Patología Valvular: Clínica e Indicaciones Quirúrgicas La patología valvular cardíaca está incluida en el programa AUGE, el cual es un plan de salud universal para todos los afiliados de FONASA e ISAPRES, garantizando el acceso, oportunidad de atención, protección financiera y calidad. La garantía número 74 incluye el tratamiento quirúrgico en lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años o más. El AUGE cubre el tratamiento si hay confirmación diagnóstica con indicación quirúrgica y se garantiza cirugía y tratamiento anticoagulante dentro de 45 días, y el seguimiento desde 15 días desde la indicación médica. La garantía número 79 hace lo propio con las lesiones de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años o más. El AUGE cubre el tratamiento hasta 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica y el seguimiento hasta 15 días desde la indicación médica. Epidemiología Global - - Prevalencia general: 2,2 - 2,7% Sin diferencia por género La etiología puede variar de acuerdo con la válvula afectada. Por ejemplo, la estenosis aórtica es de origen principalmente degenerativo. En cambio, la insuficiencia aórtica, el origen degenerativo incluye sólo la mitad de los casos. Para el caso de la insuficiencia mitral, la mayoría corresponde a enfermedad degenerativa y, en estenosis mitral, un gran porcentaje está representado por origen reumático. Su incidencia aumenta con la edad La más frecuente es la insuficiencia mitral seguida por estenosis aórtica Epidemiología en Chile - Edad: 65 años es la edad promedio de cirugía, estando en un rango entre 50 y 80 años Sexo femenino 49,5% Causas: o Siglo XX: Enfermedad reumática (principalmente estenosis mitral) o Siglo XXI: Enfermedad degenerativa (principalmente estenosis aórtica) Principales patologías: o Estenosis aórtica 43,1% o Insuficiencia mitral degenerativa 31,5% Cuadros Clínicos - Asintomáticos corresponden al 30% de pacientes Sintomáticos (70%): o Disnea: Es progresiva o Al momento del diagnóstico: 28,5% en CF II, 32,9% en CF III y un 8,4% en CF IV o Insuficiencia cardíaca aguda: Endocarditis o rotura valvular (por infarto) o Angina (estenosis aórtica) o Síncope (estenosis aórtica) o Examen físico: Soplo cardíaco o AC x FA (Fibrilación Auricular) Capacidad Funcional NYHA Es importante determinar cuál es la capacidad funcional de nuestro paciente. Es individual. La CF I depende de la actividad física habitual del paciente. Los deportistas tienen CF I cuando hacen el deporte normal. Por otro lado, en personas mayores que no hacen actividad física habitual, se considera CF I cuando hacen sus actividades diarias sin problemas. Por lo mismo, la CF II va a depender de la capacidad física previa. En el caso de un deportista de élite que normalmente trota 10 km cada mañana, el cansarse a los 7-8 km es disnea. En cambio, una señora que diariamente compra el pan en la esquina, se considera disnea cuando se cansa a media cuadra. La CF III se refiere a una gran limitación física. Los pacientes generalmente se quedan en casa, pudiendo hacer actividades habituales de la casa, pero tienen limitación para hacer cosas al aire libre. La CF IV se refiere a los pacientes con disnea de reposo, que se cansan incluso cuando se lavan los dientes. Entonces, la principal diferencia de diagnóstico estará entre las CF I y CF II, para lo cual es importante comparar lo que hace hoy el paciente respecto a lo que hacía antes. Historia Natural - Enfermedades lentamente progresivas Pacientes asintomáticos: buen pronóstico (similar al de la población general) Aparición de síntomas: Deterioro progresivo de la capacidad funcional del paciente Síntomas severos (CF III-IV): Sobrevida 0-15% a 10 años Hipertensión pulmonar severa: Sobrevida <3 años Los pacientes evolucionarán a una insuficiencia cardíaca, produciéndose dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo, y luego dilatación de la aurícula izquierda. Los pacientes caen frecuentemente en arritmias, como la fibrilación auricular, la cual se asocia a la formación de trombos en la aurícula, aumentando considerablemente el riesgo de generar embolias cerebrales y sistémicas. Además, el aumento de las presiones intracardíacas se pueden transmitir al territorio pulmonar, generando hipertensión pulmonar. Algunos pueden sufrir muerte súbita. Estudio Diagnóstico a. Clínica o Pacientes asintomáticos 30% o Soplo cardíaco o Síntomas (disnea, angina, síncope) b. ECG o Crecimiento de cavidades o AC x FA c. Radiografía de tórax o Cardiomegalia o Congestión pulmonar o Derrame pleural Diagnósticos Diferenciales - Otras valvulopatías Miocardiopatía hipertrófica Defectos intracardíacos (comunicación interventricular o interauricular; congénitas) Cardiopatías congénitas (ductus, coartación aórtica) Mixoma auricular, un tumor cardíaco, puede confundirse con una estenosis mitral Pericarditis constrictiva Método diagnóstico de elección: Ecocardiograma Transtorácico Examen no invasivo, portátil, en la cama del paciente y puede repetirse muchas veces. Pero, es operador dependiente. Ecocardiograma Transtorácico - Confirma diagnóstico Cuantifica severidad Diagnostica lesiones valvulares concomitantes Permite evaluar al ventrículo izquierdo (medidas, función) y aurícula izquierda Permite estimar hipertensión pulmonar Permite evaluar presencia de trombos intracavitarios Diagnósticos diferenciales Examen seriado para la evolución Estudio Complementario - Ecocardiograma (ECO 3D): En pacientes que se requiera evaluación más precisa de anatomía valvular (insuficiencia mitral). Ecocardiograma de Stress: Para evaluar reserva contráctil en pacientes con baja FE Coronariografía (AngioTAC coronario): En pacientes >45 años para descartar enfermedad coronaria concomitante Descartar focos infecciosos (riesgo de endocarditis): Dentales, ginecológicos, sinusitis, etc. Otros exámenes de uso no rutinario: o Test de esfuerzo: En caso de duda acerca de la CF o Estudio hemodinámico: En pacientes con duda diagnóstica o test no invasivo no concluyente o Cateterismo cardíaco derecho: En pacientes con hipertensión pulmonar Etapas de la enfermedad valvular Etapa A B C Definición En riesgo Progresiva Asintomática severa D Sintomática severa Tratamiento General - Descripción Pacientes con factores de riesgo para desarrollar patología valvular Pacientes con patología valvular progresiva (leve a moderada severidad y asintomática) Asintomáticos que tienen criterios de patología valvular severa: - C1: Asintomáticos con patología valvular severa con ventrículo izquierdo o derecho compensados - C2: Asintomáticos con patología valvular severa con descompensación de ventrículo izquierdo o derecho Pacientes con síntomas de patología valvular Medicamentos: Para disminuir la precarga, disminuir la post carga y mejorar la contractibilidad del ventrículo izquierdo. Su usan betabloqueadores, digitálicos, diuréticos, vasodilatadores, IECA, etc. Actividad física y dieta Anticoagulación (pacientes en AC x FA) Control de arritmias Seguimiento Tratamiento específico - Tratamiento percutáneo o intervencional Tratamiento quirúrgico o Reparación valvular (conservación de la válvula nativa) o Reemplazo valvular con prótesis Prótesis Valvulares Cardíacas La prótesis ideal debe ser: - No obstructiva Continente No debe dañar los elementos figurados de la sangre No trombogénica Bien tolerada Fácil de implantar Inalterable (durabilidad indefinida) La prótesis ideal no existe. Por lo cual las prótesis disponibles cumplen con algunos de los criterios anteriores. Prótesis de bola (izquierda): Creada por Starr-Edwards, tiene un canasto de metal que contiene una bola que con los cambios de presión en el corazón se abre y permite el paso de la sangre, impidiendo el reflujo de esta cuando vuelve a su posición inicial. Prótesis de disco (derecha): Existe un disco con distintos soportes que le permiten abrir y cerrar, dejando orificios para el paso de la sangre. Prótesis de aletas (abajo): Son los más usados actualmente. Poseen 2 aletas con un eje central. Las aletas se abren y giran alrededor de su eje central, permitiendo el paso de la sangre. Prótesis Mecánicas Actuales Excelente hemodinamia Durabilidad “ilimitada” Disponibles en todos los tamaños Varios modelos para implante intra anular y supra anular Requieren de un tratamiento anticoagulante de por vida bien llevado, ya que tienden a ser trombogénicas (INR terapéutico, controles seriados) Uso en pacientes más jóvenes (<60 años) Prótesis Biológicas La alternativa a las prótesis mecánicas son las prótesis biológicas, hechas de tejido animal. Las primeras fueron las prótesis porcinas. Una segunda generación de prótesis biológicas está hecha de pericardio bovino, siendo las más utilizadas actualmente. Otro modelo son las prótesis porcinas sin soporte, que consisten en la raíz aórtica del cerdo, incluyendo a la válvula, con un pequeño soporte externo, pero sin stent metálico. Finalmente, otra alternativa biológica es el homoinjerto aórtico, que consiste en válvulas aórticas provenientes de donantes fallecidos, que incluyen el anillo aórtico, las valvas y la aorta, permitiendo reemplazar tanto la válvula como la raíz aórtica. - No requieren tratamiento anticoagulante No disponibles en todas las tallas Hemodinamia inadecuada en prótesis pequeñas (tienden a ser estenóticas) Deterioro estructural Duración de 10 a 15 años - Necesidad de reoperación por deterioro estructural en el mediano-largo plazo Recomendada en pacientes mayores (mayores de 65 años) Al momento de elegir cuál prótesis le pondremos a cada paciente, debemos considerar los riesgos del tratamiento anticoagulante y la expectativa de vida y riesgos de una reintervención. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VALVULOPATÍAS VÁLVULA MITRAL Tiene un anillo, que es la zona unida al ventrículo y aurícula. El velo anterior, que es la porción más grande y genera el cierre de la válvula. El velo posterior con forma de semiluna, donde se apoya el velo anterior. Hay cuerdas tendinosas a través de las cuales los bordes de los velos se unen a los músculos papilares. A su vez, la válvula mitral tiene relación con la válvula aórtica, la arteria circunfleja y el nódulo atrioventricular. La principal patología que se veía antes en esta válvula era la estenosis mitral (área valvular < 1,5 cm2) Causas - - Enfermedad reumática (60% de los pacientes); no tienen antecedentes de amigdalitis a repetición, pero si de episodios de fiebre, en concomitancia con los otros síntomas de la enfermedad reumática, como afectación neurológica, dolor articular o una carditis. Degenerativa (fibrocálcica): En aumento a medida que la población envejece Enfermedades inflamatorias sistémicas Congénita Algoritmo de tratamiento de la estenosis mitral (derecha) El tratamiento puede ser: - Percutáneo o intervencional Quirúrgico o Reparación valvular con conservación de válvula nativa o Reemplazo valvular con prótesis Tratamiento intervencional: Valvuloplastía Percutánea con Balón Consiste en introducir, a través de la vena femoral, un catéter, el cual es rastreado mediante visión de rayos, atravesando el septum interauricular a nivel de la fosa oval, posicionando un balón a nivel de la válvula mitral, el cual se abre bajo visión de rayos X, permitiendo así corregir la estenosis. En general, los pacientes con estenosis mitral serán considerados para valvuloplastía percutánea con balón si se cuenta con ello y si la válvula tiene características que aseguren el éxito del procedimiento. Dichas características dependen del grado de compromiso de la válvula (flexibilidad, calcificación, insuficiencia), valorándose con ecocardiografía mediante el Score de Palacios (abajo). Recomendaciones para el tratamiento de estenosis mitral (abajo) Indicaciones de Cirugía Pacientes sintomáticos: - Insuficiencia cardíaca CF III-IV, estenosis mitral moderada a severa no candidatos a tratamiento percutáneo. Pacientes asintomáticos: - Estenosis mitral severa (área < 1 cm2, gradiente > 20 mmHg) Hipertensión pulmonar AC x FA Tromboembolismo sistémico o trombo en AI ¿En qué consiste la cirugía? Se hace bajo anestesia general, procediéndose a monitorización invasiva. El abordaje es por esternotomía media, conectándose al corazón a circulación extracorpórea (CEC) y, una vez conectado, se pinza la aorta, se detiene el corazón y se accede a la aurícula izquierda. La válvula puede repararse cuando es posible, por cirugía conservadora, siendo el tratamiento una comisurotomía mitral, que consiste en abrir las comisuras fusionadas, separar las cuerdas tendíneas y, eventualmente, abrir los músculos papilares. Los pacientes, al largo plazo, requieren de reemplazo valvular. El reemplazo valvular mitral puede ser con prótesis biológica o mecánica. INSUFICIENCIA MITRAL Causas - Congénitas (asociadas a canal aurículoventricular) Inflamatorias (enfermedad reumática) Infecciones (endocarditis) Degenerativas (Marfán, Barlow) Isquémicas (dilatación del anillo, ruptura de músculo papilar) Estructurales (rotura de cuerdas, dilatación del anillo) Clasificación - Según tiempo de evolución: Aguda o Crónica Según mecanismo: Valvular (orgánica) o Ventricular (funcional) Isquémica: Aguda post IAM o Crónica por remodelación del VI La insuficiencia mitral se considerará leve, moderada o severa en función de criterios ecocardiográficos (izquierda). El más importante es el área del orificio regurgitante. También existe la Clasificación Funcional de Carpentier (abajo), que se basa, no por causa, sino en el movimiento de los velos en relación al anillo. Tipo I: Los velos valvulares coaptan a nivel del anillo. Se incluyen la dilatación anular y la perforación del velo. Tipo II: El movimiento de los velos está aumentado y cierran sobre el nivel del anillo. Se denomina prolapso. Incluye rotura de musculo papilar, de cuerdas tendíneas o elongación de cuerdas. Tipo III: El movimiento valvular está disminuido o restringido, incluyendo a la enfermedad reumática y a la tracción de músculos papilares por hipertrofia ventricular. Clasificación Orgánica/ (izquierda) actual: Funcional Indicaciones de cirugía - - Pacientes sintomáticos o Insuficiencia cardíaca CF III-IV o FE > 30% o Diámetro de Fin de Sístole (DFS) < 55 mm Pacientes asintomáticos o IM severa o Disfunción VI (FE < 60%) o Dilatación VI o Complicaciones: AC x FA, tromboembolia, HT pulmonar IM aguda: o Endocarditis o IM post IAM Tratamiento de elección IM: Plastía o Reparación Valvular Se ocupan diferentes técnicas para reparar y conservar la válvulas: reposicionar velos, cuerdas artificiales, poner velos, resecar zonas enfermas, implantar anillo protésico, etc. La técnica de reparación valvular es la técnica de elección si es posible, ya que permite conservar la válvula nativa. Si no es reparable, se hace reemplazo valvular mitral. VÁLVULA AÓRTICA ESTENOSIS AÓRTICA Causas - Congénita (válvula aórtica bicúspide en el 2% de la población) Degenerativa (más frecuente) Reumática Severidad de la estenosis aórtica (derecha) Indicaciones quirúrgicas - Síntomas: Angina, disnea y síncope Ecocardiograma: Estenosis severa (área < 1 cm2 o <0,6 cm2/m2); gradiente > 50 mmHg, velocidad máxima > 4 m/s. Reemplazo valvular aórtico con prótesis Se hace de la misma forma que en el caso de válvula mitral. INSUFICIENCIA AÓRTICA Causas que afectan primariamente a los velos - Aorta bicúspide y otras anomalías congénitas Degeneración ateroesclerótica Enfermedad reumática Endocarditis infecciosa Enfermedades del tejido conectivo o enfermedades inflamatorias Drogas anorexígenas Trauma torácico Lesión de jet debido a una estenosis subaórtica fija Grados de severidad de la Insuficiencia Aórtica (derecha) Al igual que en las afecciones de válvula mitral, el criterio más importante de los grados de severidad es el área del orificio. Indicaciones de cirugía para Insuficiencia Aórtica (abajo) La cirugía es la misma que en la estenosis. Resecándose la válvula nativa e implantando una prótesis mecánica o biológica. Causas que afectan primariamente a la raíz aórtica - Dilatación de la raíz aórtica Ectasia aorto-anular Enfermedad de Marfán Síndrome de Ehler-Danlos Osteogénesis imperfecta Disección aórtica Aortitis sifilítica Enfermedades del tejido conectivo En estos casos, el tratamiento no sólo incluye la válvula, sino también a la raíz aórtica. Clasificación de la Insuficiencia Aórtica y Aneurismas de la raíz Tipo I: Los velos se mueven normalmente con aneurisma variable de la raíz. Tipo II: Prolapso de los velos Tipo III: Restricción al movimiento de los velos Indicaciones de cirugía en dilatación de la raíz aórtica En estos casos, la cirugía reemplaza los velos y la raíz, siendo el abordaje de elección la operación de Bentall: reemplazo de la válvula aórtica, de la aorta ascendente y reimplante de los ostia coronarios (que nacen en los senos de Valsalva). Técnicas de remodelación de raíz aórtica con conservación de válvula De desarrollo reciente, se conserva la válvula y se reseca sólo la pared aórtica. Cuando se reinserta el tubo que reemplaza a la aorta, la válvula se remodela en el interior para hacerla competente. Al igual que en la operación de Bentall, se deben reimplantar los ostia coronarios. VÁLVULA TRICÚSPIDE INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA Rara vez se enfermará de estenosis. Lo frecuente es que sufra de insuficiencia. Sus causas pueden ser primarias o secundarias (derecha) Insuficiencia Tricuspídea Severa - Vena contracta > 0,7 cm Área de jet > 10 cm2 Dilatación vena cava inferior Flujo sistólico reverso en venas suprahepáticas Doppler espectral con señal intensa Insuficiencia Tricuspídea Secundaria - 30% de pacientes con patología mitral tienen insuficiencia tricuspídea funcional moderada a severa. A pesar de corregir la valvulopatía del lado izquierdo y la disminución de las postcarga del ventrículo derecho, la insuficiencia tricuspídea puede progresar. A pesar de la corrección de valvulopatía del lado izquierdo en ausencia de IT significativa preoperatoria, puede aparecer IT funcional en el largo plazo. La cirugía debería ser considerada en pacientes con insuficiencia tricuspídea media o moderada con anillo dilatado (>40 mm o >21 mm/m2) sometidos a una cirugía del lado izquierdo. La cirugía habitual no es un reemplazo, sino una reparación valvular con anillo. Menos frecuentemente se reemplaza la válvula con una prótesis. Hay riesgo de dañar el nodo AV y producir bloqueo AV. Resultados de la cirugía valvular - Reemplazo valvular aórtico 2-4% Reemplazo valvular mitral 5-9% Reparación válvula mitral 1-5% La mortalidad se relaciona con la función ventricular preoperatoria, urgencia, cirugías asociadas, patologías asociadas, etc. La plastía mitral tiene una mortalidad actual <1% Morbilidad 15% En el largo plazo: endocarditis, trombosis valvular, disfunción valvular estructural, disfunción valvular no estructural En grandes series no se ha observado diferencia en la sobrevida a largo plazo entre prótesis mecánicas vs biológicas. La diferencia está en los eventos. Las prótesis biológicas tienen mayor riesgo de reoperación que las mecánicas. Por otro lado, el riesgo de las prótesis mecánicas es el riesgo de sangrado debido al tratamiento anticoagulante. Seguimiento Controles - Primer control: o 2-4 meses post operatorio o Anamnesis, examen físico, ecocardiograma Controles de rutina o Anuales o Adelantar en caso de cambio en condición clínica Prótesis biológicas o Ecocardiogramas anuales después de 5to año post cirugía Tratamiento anticoagulante (TACO) - Previene la trombosis valvular y la formación de émbolos. Coumadin o neosintrón Dosis se ajusta individualmente con control periódico de tiempo de protrombina e INR Mantener INR entre 2 – 3,5 Depende de la localización, tiempo y factores de riesgo (AC x FA, AI > 55 mm, embolias previas, trombofilia, tipo de prótesis, número de prótesis, edad, etc.). En INR bajo, existe riesgo alto de accidente cerebrovascular isquémico o embólico. A medida que el INR aumenta, disminuye ese riesgo, pero aumenta el riesgo de ACV hemorrágico. Por eso es que el rango terapéutico de INR es tan estrecho. La tasa de tromboembolismo, sumado a la tasa de sangrado, suman una tasa de 3,5% por año Rango terapéutico estrecho Gran variabilidad entre individuos Requiere control seriado estricto Riesgo en el embarazo Tasa de adherencia baja Tasa de complicaciones 2 – 3% por año Pacienes en rango adecuado < 50% El 80% de las complicaciones de las prótesis mecánicas se relacionan con el TACO Objetivo del TACO - - Prótesis aórticas de aleta o disco: INR 2,5 (2 - 3) Prótesis mitrales de aleta o disco: INR 3 (2,5 – 3,5) Agregar aspirina: o Pacientes coronarios o Enfermedad vascular periférica o Embolías sistémicas a pesar de TACO o Factores de riesgo adicional Prótesis aórticas biológicas: Aspirina x 3 meses Prótesis mitrales biológicas: TACO x 3 meses Prótesis biológica + factores de riesgo: INR 2,5 (2 – 3) El futuro de la cirugía en la patología valvular N.A.C.O. (NOAC) En el esquema se muestran las partes de la cadena donde actúan los anticoagulantes nuevos, como rivaroxaban, apixaban, dabigatran, etc. En un estudio, se comparó el dabigatran con la warfarina en pacientes con válvula mecánica. Mostró que dabigatran presentaba mayor incidencia de muerte y ACV, además de eventos tromboembólicos y hemorrágicos. Con la evidencia actual, los nuevos anticoagulantes no están indicados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas. NUEVAS PRÓTESIS Prótesis de pericardio sin soporte Las válvulas se reconstruyen utilizando el pericardio del paciente. Por ejemplo, en el caso de la válvula aórtica, se realiza una neocuspidización con técnica de Ozaki, donde se extrae parte del pericardio, se fija en glutaraldehído, se utilizan unos moldes diseñados por el mismo Ozaki, se cortan los velos y se suturan directamente al anillo aórtico. Prótesis sin suturas Son implantes de mayor rapidez de instalación, ya que no hay que poner puntos. Normalmente tienen un anillo autoexpandible y se fijan por presión al anillo aórtico y raíz aórtica. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA Cirugía mitral mínimamente invasiva Ha ido avanzando desde la toracotomía hasta la cirugía por puertos, que son incisiones pequeñas (menos dolor, recuperación más rápida, etc.). TÉCNICAS PERCUTÁNEAS Prótesis percutáneas Se realiza en un pabellón híbrido (puede transformarse en pabellón quirúrgico en caso de emergencia) o de hemodinamia. Básicamente se avanza a través de la arteria femoral, primero una guía y luego una serie de catéteres, se llega a la válvula aórtica, donde se despliega la prótesis. La válvula no se reseca ni se saca el calcio, pero este queda comprimido, desplegándose los velos valvulares. En el estudio PARTNER, donde se comparó para pacientes de alto riesgo los resultados de el uso de prótesis transcatéter vs cirugía tradicional, y se vio que la sobrevida a 1 y 2 años fue casi exactamente igual. Sin embargo, una de las ventajas del procedimiento percutáneo fue la recuperación. En el estudio SURTAVI, se comparó cirugía vs reemplazo percutáneo en paciente de riesgo moderado. Y también se mostró que tanto la sobrevida como complicaciones fueron similares. Sin embargo, aquellos que fueron a cirugía tenían una tasa de ACV mayor a los pacientes sometidos a procedimiento percutáneo. El estudio PARTNER 2 mostró que, a 5 años, no hay diferencias en sobrevida o tasa de ACV. Para el caso de la válvula mitral, todavía no existen prótesis percutáneas aprobadas. Sin embargo, se dispone de un dispositivo para insuficiencia mitral, el mitraclip, el cual se introduce a través de la misma vía que el balón para solucionar la estenosis. Bajo visión de rayos y ecocardiografía, se coloca el mitraclip, juntando al velo anterior con el velo posterior, a nivel de A2P2, cerrando la válvula y transformándola en un “8” o válvula de 2 orificios, lo que permite disminuir significativamente la insuficiencia mitral. Está indicado en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Futuro de la cirugía de patología valvular La cirugía valvular actual funciona, pero tiene una serie de problemas que deben ser solucionados. En el futuro, se espera que: 1. 2. 3. 4. 5. Ojalá todas las valvulas mitrales y aórticas puedan ser reparadas. Aparición de nuevos anticoagulantes mejores que los actuales Aparición de nuevas prótesis mecánicas y biológicas, sin soporte, sin suturas, pericardio autólogo y homoinjertos Desarrollo de cirugía mínimamente invasiva Desarrollo de prótesis y reparaciones valvulares percutáneas
