[성인간호학] 체액, 전해질, 산염기 4. 세포외액량 결핍 - 진단 세포외액량 결핍(ECF volume deficit) - 혈관내액과 간질액이 감소된 상태로 흔히 탈수와 저혈량증을 말함 (가장 흔하고 심각한 수분 불균형 중 하나) - 세포외액량 결핍이 갑자기 발생하거나 정도가 심각하다면 세포내액량 결핍을 초래할 수 있음 (세포 안에 있던 수분이 세포 밖으로 이동하므로 / 심각) 고삼투질 체액량 결핍 수분 손실 비율 > 전해질 손실 비율 등삼투질 체액량 결핍 수분 손실 비율 = 전해질 손실 비율 저장성 체액량 결핍 수분 손실 비율 < 전해질 손실 비율 1. 세포외액량 결핍 - 원인 비정상적인 수분손실 - 구토, 설사, 발한, 출혈, 고열, 화상, 과호흡, 이뇨제 투여 등 불충분한 수분섭취 - 오심, 수분섭취 부족, 금식, 혼수 등 제3공간으로의 체액 이동 - 심낭, 흉강, 복강, 관절강 등 기타 요인 - 요붕증, 에디슨병, 갑상선기능항진증, 부신성 위기, 삼투성 이뇨 등 2. 세포외액량 결핍 - 병태생리 ① 불충분한 수분섭취 혹은 과다한 수분손실 ② 세포외액량(ECF) 결핍으로 인한 혈청 나트륨 농도 증가 ③ 고나트륨 상태를 희석하기 위해 세포에서 혈관으로 체액이 이동하면서 발생 3. 세포외액량 결핍 - 증상 및 징후 - 갈증, 근육 약화, 피부 탄력성 저하 및 건조, 안구 함몰, 빈맥, 체중감소, 핍뇨(~30㎖/h) - 체위성 수축기(이완기) 혈압 차이 25(20)mmHg 이상 경미한 결핍 - 1~2ℓ의 수분손실과 2% 정도의 체중감소 중정도 결핍 - 3~5ℓ의 수분손실과 5% 정도의 체중감소 심각한 결핍 - 5~10ℓ의 수분손실과 8% 정도의 체중감소 (뇌, 심장, 신장과 같이 대사 요구가 많은 세포에서는 조직 관류 장애 증상 발생하므로 즉각적인 치료가 필요함) 임상/진단검사 결과 및 참고치 소변 삼투질 농도 혈청 내 나트륨 농도 ↑ ↑/- - 295mOsm/㎏ 이상 - 145mEq/L 이상 BUN(혈액요소질소) ↑ - 25㎎/㎗ 이상 CVP(중심정맥압) ↓ - 2cmH2O 이하 PCWP(폐동맥쐐기압) ↓ - 6mmHg 이하 고혈당 ↑ - 120㎎/㎗ 이상 Hct(헤마토크리트) ↑ - 55% 이상 요비중 ↑ - 1.030 이상 (저장성 체액 손실을 의미함) 5. 세포외액량 결핍 - 치료 - 수분손실이 경미하면 경구로 수분을 섭취하여 교정한다. - 갑자기 발생하였거나 심각할 경우 정맥내로 수액을 공급하여 교정한다. - 환자의 일반적 상태를 고려하여 수분 공급량을 결정해야 한다. (심장·간·신장질환의 경우 많은 양의 수분과 나트륨을 견딜 수 없으므로) 경구수분공급 수액요법 - 콜라, 육수, 젤라틴, 게토레이 등을 섭취하도록 한다. 고형 음식을 먹을 수 있으면 하루에 1,200~1,500㎖의 수분을 구강으로 섭취하도록 한다. 유동식만 먹을 수 있으면 하루에 2,500㎖의 수분을 섭취하도록 한다. 설사가 있는 환자의 경우 유제품이나 기름진 음식, 튀긴 음식은 피하도록 한다. Ÿ 고삼투성 체액량 결핍일 경우 → 5DW 또는 5DW/0.2% NaCl: 시간당 0.5~1mEq/L 속도로 주입 (너무 빠르게 투여하면 뇌부종, 폐수종의 위험이 있으므로) Ÿ 출혈로 인한 체액량 결핍일 경우 → 혈액손실량이 1ℓ이상: 혈액제제 주입 이후 저장액 주입 → 혈액손실량이 1ℓ이하: 생리식염수(NS) 또는 lactated Ringer’s solution 6. 세포외액량 결핍 - 간호 Ÿ 간호사정 - 건강력: 투약력, 기저질환, 수분섭취량, 증상 등을 사정한다. - 신체검진: 활력징후, 몸무게, I/O, 말초맥박 및 모세혈관 재충만, 경정맥, 피부 상태, 의식수준 등을 확인한다. [성인간호학] 체액, 전해질, 산염기 Ÿ 간호진단 & 간호중재 체액부족 비효과적 신장관류의 위험 손상 위험성 세포외액량 과다(ECF volume excess) - 수액 종류, 주입 부위, 환자의 반응을 매시간 살핀다. - 필요시 주입 펌프를 사용할 수 있다. - 빠른 수액 주입을 나타날 수 있는 호흡곤란, 과호흡, 빈맥, 중심정맥압 증가, 경정맥 확장, 부종과 같은 수액과다 증상이 있는지 확인한다. - 의식수준의 변화와 혈청 크레아티닌, BUN, 심장효소 수치를 관찰한다, - 2시간마다 주기적으로 환자의 체위 변경, 구강 간호를 한다. (단, 알코올이 포함된 구강세척제를 사용하지 않도록 한다.) - 뇌관류 감소로 인한 어지러움과 균형감각 소실로 손상의 위험이 있다. - 자세를 변경할 때 서서히 움직이도록 하고 침대의 높이는 낮게 유지하며 기관의 안전 지침을 따르도록 한다. 7. 세포외액량 결핍 - 노인을 위한 고려 - 갈증기전의 약화, 소변 농축능력의 감소, 항이뇨호르몬 반응 장애, 약물간의 상호작용, 여러 만성 질환으로 인해 세포외 액량 결핍의 위험이 증가되어 있으므로 더욱 주의가 필요함 - 혈관과 간질강에 체액정체가 증가한 상태로 흔히 과혈량증과 부종을 말함 - 세포외액량 과다가 갑자기 발생하거나 정도가 심각하다면 세포내액량 과다를 초래할 수 있음 (세포 밖에 있던 수분이 세포 안으로 이동하므로 / 심각) 고장성 세포외액량 과다* - 수분 증가 비율 < 전해질 증가 비율 등장성 세포외액량 과다 - 수분 증가 비율 = 전해질 증가 비율 *나트륨 농도가 증가했더라도 과다한 수분 축적으로 인해 혈장 나트륨 농도가 정상으로 나타날 수 있음 1. 세포외액량 과다 - 원인 수분 과다 공급 - 과도한 수액공급 및 나트륨 섭취 - 과다한 물 관장 수분 배설 감소 - 쿠싱증후군, 알도스테론 과다증, 항이뇨호르몬 부절적분비 증후군(SIADH) - 당류코르티코이드 복용 수분의 이동·분비조절 장애 - 간경화, 혈장단백질 감소, 심부전, 림프관 및 정맥폐쇄, 신장장애 2. 세포외액량 과다 - 병태생리 (참고) 수액의 종류 저장액 - ½ NS(0.45% sodium chloride Solution) 등장액 - NS(0.9% Sodium Chloride Solution) - 5DW(5% Dextrose & water) - lactated ringer’s solution(젖산링거액) 고장액 - 정질액 - NaCl 같은 작은 입자들이 포함되어 있는 수액 교질액 - 알부민과 같은 큰 입자들이 포함되어 있는 수액 - 순환계에 남아 있으면서 동일한 용량의 효과를 얻기 위해서 매우 적은 양을 사용함 삼투질 농도에 따라 용질 입자 크기에 따라 Hypertonic saline(3% Sodium Chloride, 5% Sodium Chloride) 5DS(5% Dextrose & 0.9% Sodium Chloride Solution) 10DW(10% Dextrose & water) Total Parenteral Nutrition ① 체액 과부하 - 모세혈관 동맥쪽 끝의 정수압 증가 정맥압이 교질삼투압보다 높아 모세혈관 정맥 쪽에서 체액 재흡수가 이뤄지지 않음 좌심실과 좌심방의 압력 증가 → 폐부종 발생 체액이 조직강 내로 강한 힘으로 밀려나가면서 말초부종, 폐부종 발생 ② 혈장 알부민 감소 - 간경변, 신장질환, 화상, 단백질 부족의 경우 혈장 단백질과 알부민 수치 저하 - 혈류의 교질삼투압 감소 - 모세혈관 정맥 쪽에서 체액 재흡수가 적게 일어나면서 말초부종, 복수 발생 ③ 림프관 폐쇄 - 조직 교질삼투압 상승으로 인해 부종 발생 ④ 조직 손상 - 모세혈관 투과성이 증가하여 혈장 단백질이 조직으로 이동 - 조직의 교질삼투압 증가로 인해 부종 발생 [성인간호학] 체액, 전해질, 산염기 3. 세포외액량 과다 - 증상 및 징후 호흡기계 신경계 - Ÿ 간호진단 & 간호중재 계속되는 자극적인 기침 호흡곤란 폐에서 악설음 청색증 흉막 삼출 심혈관계 - 의식수준의 변화 (권태감, 혼돈, 두통, 무기력, 경련) - 반좌위에서 경정맥의 팽만 모세혈관 재충전 시간 강한 맥박과 혈압상승 제3심음 하지에 요흔성 부종 천골부위에 부종 체중증가 중심정맥압과 폐모세관쐐기압 증가 체액과다 가스교환 장애 피부통합성 장애 - 이뇨제를 투여하고 수분을 제한하며 수분과다 상태와 영향을 관찰한다. 호흡곤란 및 뇌부종의 완화를 위해 반좌위를 취해 머리를 30~45° 정도 올리도록 한다. 구강간호를 제공하고 수분섭취 시 찬물이나 얼음조각을 제공한다. 정맥으로 수액을 주입할 때 주입량 조절을 위해 주입 펌프를 사용한다. - 청진 시에 악설음(crackles)이나 천명음(wheeze)은 폐울혈과 폐부종을 나타낸다. - 호흡곤란이나 기좌호흡이 있으면 반좌위를 취하도록 하며 필요시 산소를 투여한다. - 압박부위와 뼈 돌출 부위를 자주 사정한다. - 주기적으로 피부 간호를 제공하고 2시간마다 체위를 변경한다. 4. 세포외액량 과다 ­ 진단 임상/진단검사 결과 및 참고치 소변 삼투질 농도 혈청 내 나트륨 농도 ↓ ↓/↑ - 275mOsm/㎏ (수분량에 비해 용질이 적은 희석된 체액를 의미) [출처 및 참고문헌] - 윤은자 외. (2019). 『성인간호학Ⅰ·Ⅱ』. 파주:수문사 - ~135mEq/L / 145~mEq/L (정체된 나트륨이나 수분의 양에 따라 값이 감소되거나 상승할 수 있음) BUN(혈액요소질소) ↓ - 8㎎/㎗ 이하 Hct(헤마토크리트) ↓ - 45% 이하 요비중 ↓ - 1.010 이하 5. 세포외액량 과다 - 치료 - 체액과다의 원인에 따라 적절한 치료방법을 선택한다. 식이요법 - 수분과 나트륨 섭취를 제한한다. 약물요법 - 수분과 나트륨 배설을 촉진하기 위해 이뇨제를 투여한다. (칼륨과 마그네슘 같은 전해질의 배설도 초래하므로 주의한다.) 6. 세포외액량 과다 - 간호 Ÿ 간호사정 - 건강력: 투약력, 기저질환, 관련 증상(체중 증가, 기침, 호흡곤란, 말초 부종 등)을 사정한다. - 신체검진: 활력징후, 몸무게, I/O, 말초맥박 및 모세혈관 재충만, 제3심음, 경정맥 팽만, 부종, 폐음(수포음 또는 천명음) 호흡 양상, 의식수준 등을 확인한다. (참고) 항상성 장애의 분류 체액 불균형 (총량의 변화) - 세포외액량 결핍/과다 - 세포외액량 이동 - 세포내액량 결핍/과다 전해질 불균형 (농도의 변화) - 산·염기 불균형 (조성의 변화) - 호흡성 산증/알칼리증 - 대사성 산증/알칼리증 나트륨 불균형 칼륨 불균형 칼슘 불균형 인 불균형 마그네슘 불균형