Ticket-Nr. Versicherungsschein-Nr. seit 1923 Bahnhofstraße 8, 26655 Westerstede, Telefon 0 44 88 / 5 37 37- 0 www.ammerlaender-versicherung.de Info@ammerlaender-versicherung.de Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit VVaG Zusatzerklärung zur Hausratversicherung Ergänzende Angaben zur Hausratversicherung für ständig bewohnten Wohnraum bei einer beantragten Versicherungssumme über 200.000 Euro, Wertsachen über 75.000 Euro oder im Einzelfall. Bitte unbedingt für die interne Zuordnung angeben! Antragsteller, Risikoanschrift Wo befindet sich das Risiko? 1. 2. 3. 4. 5. Einfamilienhaus / Doppelhaushälfte / Reihenhaus A Bestehen zusätzliche Sicherungen an den oben genannten Zugangstüren, z. B. Querriegel? nein ja, welche B Besteht an den oben genannten Zugangstüren eine Mehrpunktverriegelung? nein ja C Verfügen sämtliche Außentüren Ihrer Wohnung bzw. Ihres Einfamilienhauses (bei Einfamilienhäuser auch Kelleraußentüren) über bündig montierte – max. 5mm überstehende- Schließzylinder und Sicherheitsbeschläge, die von außen nicht abschraubbar sind? nein ja Sicherungen der Fenster / bodentiefen Fenster / Terrassenfenster A Gibt es Fenster ohne Mehrfachverglasung / Isolierverglasung? nein ja, welche B Bestehen zusätzliche Sicherungen an den Fenstern, z. B. Beschläge mit Pilzkopfzapfen oder Zusatzschlösser? nein ja, welche Sicherungen der Garage Ist eine Garage vorhanden? ja nein Ist ein direkter Zugang zum versicherten Wohnraum durch die Garage vorhanden? ja nein Ist ein Elektromotor mit Hochschiebeschutz/Hochschiebesicherung vorhanden? ja nein Sicherungen des Kellers Ist ein Keller vorhanden? ja nein Ist ein direkter Zugang zum versicherten Wohnraum durch den Keller vorhanden? ja nein Sind Kellerschachtroste vorhanden? ja nein Sind diese gegen Abheben gesichert oder besteht eine zusätzliche Sicherung der Kellerfenster? ja nein Einbruchmeldeanlage ja Hersteller / Typ: nein VdS-Anerkennungsnummer: Wertschutzschrank Ist ein Wertschutzschrank vorhanden? ja Hersteller / Typ: VHV_Zusatz_02_23 Etage Sicherungen der Außentüren im EFH / Wohnungsabschlusstüren im MFH Ist eine VdS-anerkannte Einbruchmeldeanlage vorhanden? 6. Mehrfamilienhaus in der nein VdS-Anerkennungsnummer: Widerstandsklasse VdS / ECB-S: Alternativ können Sie uns statt der o. g. Angaben auch ein Foto von der Plakette auf der Tresorinnenseite einreichen. Welches Gewicht hat der leere Wertschutzschrank? In welchem Raum befindet sich der Wertschutzschrank? Wurde dieser fachmännisch nach den Herstellervorgaben verankert? ja nein 7. Wertsachen Welche der nachgenannten Wertsachen sind vorhanden und wie werden sie aufbewahrt? Sofern in der Kategorie keine Wertsachen vorhanden sind, dies bitte mit einem Strich kenntlich machen! Bargeld aktuelles Zahlungsmittel, z. B. Euro, Dollar Urkunden einschließlich Sparbücher und sonstige Wertpapiere Schmucksachen Edelsteine, Perlen, Briefmarken, Münzen, Medaillen sowie alle Sachen aus Gold oder Platin, Uhren Pelze, handgeknüpfte Teppiche und Gobelins, Ölgemälde, Aquarelle, Zeichnungen, Grafiken und Plastiken sowie nicht unter Schmucksachen genannte Sachen aus Silber Sachen, die über 100 Jahre alt sind (Antiquitäten), jedoch ohne Möbel Wert in Euro Wert in Euro Wert in Euro Wert in Euro Wert in Euro außerhalb des Wertschutzschrankes: innerhalb des Wertschutzschrankes: in Bankschließfächern: 8. Sammlungen Sind Sammlungen, die nicht bereits unter Punkt 7 aufgeführt wurden, vorhanden? ja nein Welche Art von Sammlung ist vorhanden? Welchen Wert gemäß Anschaffungsbelege hat diese Sammlung? Sind Anschaffungsbelege vorhanden? ja nein Ideelle Werte bzw. Liebhaberwerte sowie dazugehörige Wertsteigerungen sind nicht versicherbar und können bei der Entschädigungsleistung nicht berücksichtigt werden. 9. Wertermittlung Hausrat: Wert des gewöhnlichen Hausrats: + Wertsachen insgesamt aus Punkt 7. (in Euro): + Sammlungen insgesamt aus Punkt 8. (in Euro): + Gesamtversicherungssumme Die Versicherungssumme für den gewöhlichen Hausrat wird mit mindestens 650 Euro je Quadratmeter Wohnfläche berechnet. Die Grundlage des Versicherungsschutzes bildet hingegen die vereinbarte Gesamtversicherungssumme. Innerhalb der Gesamtversicherungssumme müssen die Wertsachen und Sammlungen berücksichtigt sein. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers