Scienze Tecniche Dietetiche Applicate VI
Lezione 1 - 14.03.2023
LINEE GUIDA PER LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON CELIACHIA
L’assunzione di glutine è stata collegata a una serie di disturbi clinici, collettivamente indicati
come << disturbi correlati al glutine >>.
Il più famoso è la celiachia, che è una manifestazione intestinale di una alterata tolleranza al
glutine. È una enteropatia in ammatoria, i sintomi riguardano principalmente il tratto gastrointestinale ed è caratterizzata da una predisposizione genetica con tratti di autoimmunità
scatenata nei soggetti dall’ingestione di glutine.
Accanto alla celiachia ci sono una serie di altri disturbi che sono tutti correlati ad un’assunzione di
glutine, tra cui la dermatite erpetiforme che può essere una manifestazione cutanea della celiachia
caratterizzata da cluster erpetiformi di papule e vescicole pruriginose, che se si vanno ad
analizzare si nota che sono depositi granulari di IgA. Scompaiono nel momento in cui il paziente
elimina il guitine dalla dieta.
L’atassia da glutine è una manifestazione neurologica, quindi è un disturbo caratterizzato da
mancanza di coordinazione, che appare in maniera sporadica senza altre manifestazioni
neurologiche in cui c’è una sierologia positiva per celiachia anche in assenza di classici sintomi
intestinali.
Inoltre, di recente, è stata introdotta la sensibilità al glutine, in cui i sintomi e le manifestazioni, sia
intestinali che extra-intestinali, sono quelli della celiachia. Normalmente si manifestano in un
tempo abbastanza ravvicinato all’ingestione di alimenti contenenti glutine, migliorando
rapidamente con l’astensione dal glutine e recidivando subito dopo reintroduzione. Per fare la
diagnosi di sensibilità al glutine si deve escludere la celiachia e l’allergia al grano.
Glutine
Il glutine è la frazione proteica del genere tricticum, segale, orzo o dei loro ceppi ibridati o da essi
derivati.
La prolamina è una delle frazioni proteica che costituiscono il glutine ed è la responsabile
dell’e etto tossico nel celiaco.
Ogni genere di cereale che contiene glutine ha una sua speci ca prolamina, il contenuto di
prolamina nel glutine è circa il 50%.
Celiachia - epidemiologia
La celiachia ha una prevalenza dello 0,6-1% nella popolazione generale dei Paesi occidentali,
colpisce tutte le fasce d’età, compresi gli anziani e più del 70% viene diagnosticato al di sopra dei
20 anni.
Ci sono dei fattori di rischio, tra cui la familiarità, i parenti di primo grado di un paziente celiaco
hanno una probabilità maggiore di sviluppare celiachia o la presenza di altre malattie autoimmuni
come il diabete di tipo I.
La prevalenza della celiachia è signi cativamente aumentata negli ultimi 50 anni, anche per il
miglioramento dei mezzi diagnostici e screening dei soggetti a rischio.
Tuttavia, la maggioranza dei soggetti con celiachia rimane non diagnosticata.
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Sospetto clinico
La celiachia può manifestarsi a qualunque età, con segni e sintomi estremamente variabili per
intensità e localizzazione.
La malattia celiaca classica si manifesta con la tipica sintomatologia intestinale, ma sono ormavi
riconosciute forme di celiachia atipiche caratterizzate da una serie di sintomi <<extraintestinali>>.
Segni e sintomi:
• Disturbi intestinali cronici (dolore addominale, stipsi/diarrea, meteorismo)
• Stomatite aftosa ricorrente, orticaria ricorrente, dermatite erpetiforme
• Ipoplasia dello smalto
• Scarso accrescimento staturale, anomalie dello sviluppo puberale
• Alterazioni agli esami ematici (ipertransaminasemia, sideremia anche non associata a anemia
conclamata)
• Astenia
• Artite, atralgia
(poliabortività, infertilità, menarca tardivo, menopausa precoce e/o
• Disturbi della fertilità
complicanze della gravidanza)
• Disturbi del comportamento alimentare
Gruppi a rischio:
• Familiarità di primo grado per celiachia
• De cit selettivo di IgA
• Patologie autoimmuni, soprattutto diabete mellito di tipo I e tiroide
La ricerca attiva di celiachia nei pazienti con sintomi anche lievi e nei gruppi a rischio è la strategia
preferita.
Sospetto clinico/gruppo a rischio
Nei soggetti in cui c’è un sospetto clinico o comunque appartengono ad un gruppo a rischio,
anche in presenza di un assetto HLA caratteristico di suscettibilità, in assenza del quale la
celiachia è improbabile, la diagnosi si basa sulla ricerca degli anticorpi speci ci nei soggetto che
fa dieta libera, quindi il paziente non deve già essere in dieta priva di glutine.
Il primo step sarebbe il dosaggio delle IgA totali e delle IgA anti-transiglutaminasi, questo perché
se un paziente ha de cit di IgA il dosaggio, anche con IgA anti-transglutaminasi alterate
risulterebbe comunque negativo. Quindi se il valore è aumentato dieci volte il limite superiore
confermato con un ulteriore prelievo si procede anche con il dosaggio delle IgA anti-endomisio.
La presenza di questi anticorpi fa si che si abbia la diagnosi di celiachia nel bambino, dove non è
richiesta la biopsia. Nell’adulto, invece, in presenza di anticorpi positivi, ma anche in presenza di
anticorpi positivi a più basso titolo, la diagnosi viene confermata da una biopsia che deve avere
una serie di caratteristiche:
• Almeno quattro frammenti della seconda/terza porzione del duodeno e almeno uno dal bulbo
• Descrizione delle lesioni in accordo con le classi cazioni riconosciute a livello internazionale,
considerando l’in ltrazione linfocitaria, l’atro a dei villi, iperplasia delle cripte e il rapporto villi/
cripte.
Nel bambino, dal 2020, è stato ulteriormente sempli cato l’approccio diagnostico, quindi tra le
condizioni necessarie per la diagnosi, anche senza biopsia, sono stati eliminati:
• La predisposizione genetica → anche in assenza di una tipizzazione HLA, ma con il dosaggio
degli anticorpi si può fare diagnosi
• Presenza di sintomi suggestivi
Terapia nutrizionale
Il trattamento principale della celiachia è la dieta senza glutine, che deve essere intrapresa solo
quando la diagnosi di celiachia è certa, questo per non falsare ulteriori approcci diagnostici.
Deve essere adottato un regime dietetico bilanciato e non troppo restrittivo, sostituendo gli
alimenti amidacei tradizionali con quelli naturalmente privi di glutine per raggiungere la quota
adeguata di carboidrati e bra.
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Ai ni di una dieta varia ed equilibrata è consigliabile un apporto energetico da carboidrati almeno
del 55% di cui un 20% da alimenti naturalmente senza glutine (es. alimenti a base di riso, mais,
patate, etc.) e per il restante 35% da alimenti senza glutine speci catamente formulati (pasta,
pizza, cereali per la prima colazione e alimenti similari).
Obiettivi:
• Raggiungere/mantenere un buono stato nutrizionale
• Fornire adeguato apporto calorico
• Educazione alimentare
• Contribuire al controllo del disordini clinici o metabolici
Raccomandazioni principali delle Linee Guida Europee per la gestione della celiachia
• I pazienti a etti da celiachia devono aderire ad una dieta priva di glutine per tutta la vita
• I pazienti con celiachia devono essere educati a evitare i cereali e i prodotti alimentari derivati
dal grano, dall’orzo o dalla segale e dagli alimenti prodotti con cereali contaminati da glutine
che sono normalmente privi di glutine come il mais o l’avena
• L’etichettatura degli alimenti è importante, gli elenchi disponibili dovrebbero essere controllati
per gli alimenti consentiti
• L’avena non contaminata da glutine è sicura per quasi tutti i pazienti con celiachia e ben
tollerata, ma una piccola percentuale di pazienti con celiachia può essere sensibile all’avena e
sviluppare tutti i sintomi (o addirittura danni alle mucose), pertanto deve essere inserita con
cautela nella dieta, monitorando la comparsa di eventuali reazioni
• Ogni adulto con neo-diagnosi di celiachia deve essere adeguatamente valutato per escludere
eventuali de cit di micronutrienti (ferro, acido folico, vitamina D e vitamina B12)
• Ai pazienti dovrebbe essere consigliata una dieta ad alto contenuto di bre (integrate da riso
integrale, mais, patate e verdure).
Accanto a queste indicazioni, per quanto riguarda la composizione del tipo di alimenti, devono
essere fornite anche una serie di istruzioni su come utilizzar utensili da cucina, super cie di
cottura e tostapane separati oppure a pulire accuratamente con acqua e sapone tra un utilizzo e
l’altro nel caso dei primi due oggetti o utilizzando i sacchetti per tostapane. Deve essere utilizzato,
inoltre, un ripiano dedicato per riporre gli alimenti non contenenti glutine, in modo tale che siano
separati da quelli di tutto il resto della famiglia proprio per evitare la contaminazione.
La suscettibilità alla contaminazione da glutine degli alimenti varia tra i pazienti con
celiachia
La totale assunzione del glutine è sostanzialmente impossible da raggiungere, perciò è necessario
evitare di raggiungere la << soglia tossica >>.
L’assunzione giornaliera di <10 mg di glutine, ad esempio sembra non avere e etti sull’istologia
della mucosa, mentre alterazioni de nite sono causate da un’assunzione giornaliera di 500 mg e
alterazioni osservabili da 100 mg..
Nel 2008 la Commissione del Codex Alimentarius dell’OMS ha emanato delle linee guida per il
contenuto di glutine negli alimenti trasformati e una legge della Commissione Europea
(EC41/2009), in vigore da gennaio 2012, ha speci cato che gli alimenti come “senza glutine”
devono contenere < o = 20 ppm di glutine ( = 20 mg/kg), limite considerato sicuro per le persone
a ette da celiachia.
Oltre agli alimenti, anche i prodotti farmaceutici devono essere chiaramente etichettati come privi
di glutine o contenenti glutine.
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Ruolo del dietista
Si è notato che l’adesione a una dieta senza glutine è migliore in coloro che sono più informati
sulla celiachia e sulla dieta, pertanto il sostegno dei professionisti della salute ha un impatto
positivo.
I pazienti con una nuova diagnosi dovrebbero essere indirizzati a un dietista per discutere la
gestione della dieta, per valutare le possibili carenze nutrizionali attuali e future e per educare il
paziente con la famiglia su come mantenere una dieta senza glutine rigorosa con l’o erta di
alternative sane al glutine.
Una dieta senza glutine corretta deve prevedere alimenti e bevande naturalmente privi di glutine,
accanto ad alimenti e bevande appositamente prodotti senza glutine.
I cereali vietati
• Grano
• Segale
• Orzo
• Bulgur
• Farro
• Cous Cous
• Avena
• Spelta
• Triticale
• Seitan
• Tabulè
• Frik
• Greunkern
• Grano Khorasan (kamut)
• Monococco
Cerali permessi
• Miglio
• Quinoa
• Riso
• Mais
• Fonio
• Avena
• Sorgo
• Te
• Grano Saraceno
• Amaranto
Tutte queste alternative possono essere utilizzate per rendere la dieta più varia e meno monotona.
Altri alimenti permessi
• Legumi:
‣ Fagioli
‣ Lenticchie
‣ Lupini
‣ Fave
‣ Piselli
‣ Soia
• Frutta fresca e secca
• Carne, pesce, uova, formaggi
• Latte
• Zucchero, miele
Alimenti a rischio
Il glutine può essere presente come ingrediente o per contaminazione in alcuni alimenti, che sono
quindi da considerarsi a rischio.
I pazienti oltre all’esclusione dei cereali contenenti glutine, dei prodotti da questi derivati e di tutti
quegli alimenti che contengono glutine tra gli ingredienti, è necessario escludere anche piccoli
quantitativi di glutine che possono essere presenti a causa delle cosiddette “contaminazioni
accidental”. Quindi è importante per i celiaci sapere quali sono le tipologie di alimento che
potrebbero contenere glutine per cui è necessario veri care l’etichetta. Importante è, anche,
prestare l’attenzione nella preparazione degli alimenti in cucina, seguendo alcune semplici regole,
e nella scelta dei pasti fuori casa.
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In questo vengono in aiuto le associazioni ai pazienti.
In Italia l’Associazione Italiana Celiachia è molto attiva, ha anche un sito internet dedicato dove
vengono date delle indicazioni pratiche al paziente.
Uno degli obiettivi che ha realizzato l’Associazione Italiana Celiachia è quello di ottenere per una
serie di alimenti presenti sul mercato il marchio Spiga Barrata.
Questo viene concesso in seguito a varie veri che da parte di esperti dell’associazione seguendo
le indicazioni nazionali e internazionali ai prodotti che sono lavorati in maniera sicura, quindi la
presenza di questo marchio permette al paziente di scegliere in sicurezza un alimento e le aziende
possono chiedere di essere inserite per ottenere il maschio proprio per avere una maggiore o erta
nei confronti del paziente celiaco.
I prodotti alimentari confezionati contraddistinti dal logo Spiga Barrata rispettano il limite
normativo del contenuto di glutine (non superiore a 20 ppm), soddisfacendo rigorosi requisiti di
produzione, gestione e controllo previsti dal disciplinare tecnico di concessione del Marchio.
Il marchio può essere presente su alimenti e bevande che sono prodotti con ingredienti
normalmente privi di glutine, però possono prevedere nella ricetta ingredienti contenenti glutine
(es. preparati per salse, sughi), oppure su alimenti che normalmente prevedono l’utilizzo di
ingredienti contenenti glutine, ma qui vengono prodotti e lavorati con ingredienti deglutinati o privi
di glutine.
Non si troverà il marchio su:
• Alimenti e bevande non trasformati che per natura non contengono glutine (es. acqua, carne/
pesce, uova, frutta, verdura, legumi, cerali o pseudocereali quali riso, mais, grano saraceno,
etc.)
• Alimenti e bevande trasformati che per natura, composizione e processo di produzione non
prevedono l’utilizzo di ingredienti contenenti glutine (es. tè, ca è/tisane, latte, vino, olio, aceto,
formaggio, burro, margarina, panna, alcuni insaccati, miele, marmellata, etc.)
Un altro strumento che viene messo a disposizione per il paziente dall’Associazione Italiana
Celiachia è l’ABC della dieta del celiaco.
Questa è una classi cazione che l’Associazione Italiana Celiachia realizza e mantiene aggiornata,
con l’aiuto di esperti del settorue, una “classi cazione” delle tipologie di alimenti in riferimento al
rischio di contenere glutine. Vengono suddivisi in:
• Alimenti permessi → identi cati con una faccina verde e sono quegli alimenti in cui il glutine è
sicuramente assente
• Alimenti a rischio → identi cati da una faccina gialla e sono quegli alimenti con possibile
presenza di glutine, quindi il consumo viene consigliato solo se sono nel prontuario del celiaco
o se hanno il marchio
• Alimenti vietati → identi cati da una faccina rossa e sono quegli alimenti in cui il glutine è
sempre presente
Sia gli alimenti permessi, che gli alimenti vietati non sono inseriti nel prontuario.
Il prontuario degli alimento è uno strumento a disposizione dei celiaci, delle loro famiglie e degli
operatori della ristorazione per una facile consultazione dei prodotti idonei alla dieta senza glutine.
L’Associazione Italiana Celiachia ne pubblica annualmente una edizione cartacea, una versione
on-line e una per smartphone dedicate esclusivamente ai soci dell’Associazione Italiana Celiachia.
Tutti questi strumenti aiutano molto anche nella gestione della dieta ai ni di una normale vita
sociale in un paziente con celiachia.
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Il registro nazionale dei prodotti senza glutine
In aggiunta ci sono alcune possibilità messe a disposizione dal ministero della salute.
Nella maggior parte dei Paesi europei i prodotti senza glutine di alta qualità sono disponibili nei
supermercati, nei negozi specializzati in alimenti naturali e su internet, anche se di solito sono più
costosi degli equivalenti alimenti a base di grano.
In Italia il SSN garantisce al celiaco un supporto economico mensile per l’acquisto dei prodotti
senza glutine, speci catamente formulati, il cui ammontare cambia a seconda del sesso e dell’età
del soggetto.
Le categorie di alimenti senza glutine erogabili sono:
• Pane e a ni, prodotti da forno salati
• Pasta e a ni, pizza e a ni, piatti pronti a base di pasta
• Preparati e basi pronte per dolci, pane, pasta, pizza ee a ni
• Prodotti da forno e altri prodotti dolciari
• Cereali per la prima colazione
Acquisto di prodotti a carico SSN
I tetti di spesa per l’acquisto dei prodotti senza glutine attraverso l’uso di buoni erogati dal
Servizio Sanitario Nazionale sono strettamente correlati ai Livelli di Assunzione di Riferimento di
Nutrienti ed Energia (LARN). L’ammontare varia in base alla fascia d’età e al sesso ed è calcolato
in base al prezzo medio dei prodotti sostitutivi di base ed al fabbisogno calorico giornaliero di tali
prodotti (circa 35% del totale).
I buoni per l’acquisto di alimenti possono essere spesi nelle farmacie, nei negozi specializzati e in
diverse regioni anche nei supermercati convenzionati. I prodotti acquistabili attraverso questo
sistema sono pubblicati in una apposita lista, il Registro Nazionale degli Alimenti Senza Glutine.
Per ricevere i buoni mensili il celiaco neo-diagnosticato deve recarsi di solito presso l’ASL di
competenza con il certi cato di diagnosi. Le modalità di erogazione possono variare da Regione a
Regione.
La preparazione domestica dei cibi senza glutine richiede qualche piccolo accorgimento.
Alcuni consigli utili sono:
• Lavare le mani dopo aver manipolato alimenti contenenti glutine per evitare ogni
contaminazione
• Mangiare frutta e verdura, sono alimenti privi di glutine e ricchi di vitamine e sali minerali
• Eliminare il glutine da pentole e stoviglie con accurato lavaggio
• Non è necessario avere pentole dedicato solo alla cottura dei cibi senza glutine se ben lavate
Bene ci della dieta senza glutine
• L’aderenza alla dieta senza glutine porta in genere a un ampio miglioramento della
sintomatologia e della guarigione della mucosa, associato a una riduzione del rischio di
neoplasia o malattie cardiovascolari
• Una dieta senza glutine rigorosa potrebbe essere utile per raggiungere il peso corporeo ideale,
sia che un individuo sia sottopeso o obeso al momento della diagnosi
• La celiachia non trattata è associata a un’aumentata prevalenza di bassa densità minerali ossea
che migliora con la dieta senza glutine sia nei bambini che negli adulti
• La dieta senza glutine riduce il rischio di infertilità, di aborti spontanei, di parti pretermise e di
neonati di basso peso alla nascita. Al contrario una scarsa aderenza alla dieta senza glutine ha
impatto negativo sugli esiti della gravidanza. È stato riportato uno scarso risultato fetale nelle
donne on gravidanza con celiachia non diagnosticata rispetto a quelle con celiachia che
seguono una dieta senza glutine.
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Carenze e eccessi nutrizionali in celiachia e dieta senza glutine
La dieta senza glutine migliora l’assorbimento dei nutrienti, però la stessa dieta senza glutine
presenta limitazioni nel valore nutritivo.
Ad esempio la celiachia non trattata è associata a una percentuale estremamente variabile di
pazienti che hanno una carenza di ferro con o senza anemia. In questo caso l’e etto della dieta è
positivo, ovvero una volta che inizia la dieta anche l’assorbimento del ferro migliora, però può
essere necessario suggerire di integrare con alimenti ricchi di ferro o delle volte può essere
necessario suggerire l’integrazione per os.
Anche la carenza di vitamina B12 è molto variabile nei pazienti non trattati, di solito migliora con la
dieta, mentre tipicamente la dieta priva di glutine è povera di folati. In questo caso va tenuto
presente che potrebbe essere necessaria un’integrazione.
La carenza di rame e di vitamina B6 dovrebbero essere speci catamente valutati alla diagnosi,
normalmente si risolvono con la dieta, ma se la carenza è rilevante sono irreversibili anche con
una dieta adeguata.
La vitamina D è spesso carente nei pazienti con celiachia, ma si normalizza entro 1-2 anni
dall’inizio della dieta ed è possibile che ci sia il ripristino della normale densità minerale ossea. Nei
pazienti con valore particolarmente basso alla diagnosi può essere necessaria l’integrazione .
La carenza di zinco normalmente viene corretta con la dieta.
Dieta senza glutine e complicanze metaboliche
La dieta senza glutine tendenzialmente è squilibrata a favore di alimenti ad alto contenuto
proteico e di grassi, per cui deve sempre posta l’attenzione al sovrappeso e all’obesità.
Alla diagnosi il 40% dei pazienti con celiachia presenta sovrappeso, una percentuale più bassa
presenta obesità. Questo probabilmente per esclusione dei cereali in quanto hanno disturbi e
aumenta il consumo di alimenti ricchi di grassi. In questo caso la dieta deve andare anche a
ripristinare il peso corporeo adeguato.
La dieta senza glutine è spesso povera di bre, quindi si deve cercare in tutte le alternative
possibili di dare il massimo apporto di bre ottenibile con alimenti privi di glutine.
Si deve fare attenzione all’assunzione di zuccheri semplici e grassi che hanno un apporto
energetico più elevato, spesso il sovrappeso e l’obesità deriva da questa tendenza all’utilizzo di
questi alimenti.
Gli alimenti senza glutine hanno un indice glicemico maggiore quindi, soprattutto, nei pazienti con
diabete è bene tenero presente.
Crisi celiaca
Raramente la celiachia può presentarsi con un esordio acuto o una rapida progressione dei
sintomi gastro-intestinali che richiedono l’ospedalizzazione e/o la nutrizione parenterale, per la
presenza di grave disidratazione.
Non è chiaro il perché alcuni pazienti sviluppino questa presentazione, talvolta è necessaria anche
la terapia steroidea per mitigare i sintomi in ammatori intestinali.
Follow-up
• I pazienti a etti da celiachia devono essere monitorati regolarmente per veri care la persistenza
o la comparsa di nuovi sintomi, l’aderenza alla dieta senza glutine e la valutazione delle
complicanze
• La revisione della dieta deve essere eseguita sopratutto nei pazienti che rispondono
lentamente, per escludere la contaminazione da glutine
I pazienti che rispondono lentamente sono adulti a etti da celiachia in cui si continuano a
presentare sintomi, segni o anomalie di laboratorio persistenti nonostante almeno un anno di dieta
senza glutine. L’ingestione di glutine, intenzione o involontaria, è la causa più comune ma è
censuario escludere altre cause.
Ci sono anche dei questionare per capire se il paziente aderisce in maniera adeguata alla dieta.
Caso clinico
• Maschio
• 8 anni
Anamnesi patologica:
• Celiachia →recente diagnosi per comparsa di sintomatologia gastro intestinale come alvo
diarroico e meteorismo, rallentamento della crescita con calo ponderale involontario di circa 2kg
negli ultimi 6 mesi
• Allergie/intolleranze → no
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Esami ematici:
• Emocromo → alterato Hb 11g/dl (>11,5) indicativo di anemia sideropenica
• Funzionalità tiroidea → nei limiti
• Assetto lipidico → nei limiti
• Assetto renale → nei limiti
• Assetto glicemico → nei limiti
• Assetto marziale → alterato MCV 70 (>77), sideremia 35 ug/dl (50-120), Ferritina 6 ng/ml (>6)
• Anticorpi anti-transglutaminasi → IgA positivi, superiori a 10 volte il cut-o
• IgA totali → nella norma
• Anticorpi anti-endomisio → positivi
• HLA DQ2/8 → positivi
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Alvo → diarroico
Diuresi → regolare
Attività lavorativa → studente
Attività motoria → allenamento di calcio tre volte a settimana per un’ora
Terapia farmacologica → no
Anamnesi alimentare:
• Colazione → 1 buondì con 1 bicchiere di latte ps + 1 cucchiaio di nesquik
• Spuntino → panino 60g + cotto e fontina
• Pranzo → pasta/riso 80g con ragù e 1 c. Parmigiano + a volte hamburger o so cino con
prosciutto e mozzarella + 1 frutto
• Merenda → merendina e succo di frutta
• Cena → carne b/r, pesce raramente (solo bastoncini), uova 1/7, a ettati ed insaccati 3/7, legumi
1/7 (come contorno) + verdure (solo pomodori e zucchine) + pane ½ fette + frutto non sempre
• Dopo cena → /
• Acqua → 1 L/die
• Alimenti non graditi → pesce e formaggi stagionati
Misure antropometriche:
• Peso → 32 kg
• Altezza → 130 cm
• BMI → 24,6 kg/m2
Inquadramento generale dell’utente
Il paziente presenta celiachia diagnosticata in seguito alla comparsa di sintomatologia gastrointestinale e calo ponderale involontario di 2kg in 6 mesi. Gli esami del sangue evidenziano
anemia sideropenica probabilmente correlata ad un quadro di malassorbimento, per cui risulta
necessaria supplementazione.
Alvo diarroico, correlato ad un’alimentazione che deve essere corretta.
• Spiegazione teoria celiachia
• Suggerire analisi del sangue per controllo del ferro dopo 6 mesi di dieta priva di glutine
• Monitorare il peso nel tempo, leggermente alto
Identi cazione criticità
Per quanto riguarda la giornata alimentare del bambino, partendo dalla colazione è possibile
mantenere il bicchiere di latte con saltuariamente 1 cucchiaio di nesquik per non esagerare con gli
zuccheri semplici. La merendina deve essere sostituita (zuccheri semplici e conservanti), è
possibile optare per dei cereali o biscotti secchi a base di riso o mais, riso so ato e cioccolato
fondente.
Per lo spuntino, rimuovere il pane e sostituirlo con uno privo di glutine. Può essere farcito con
prosciutto cotto o crudo, bresaola, fesa di tacchino, rispettando le quantità settimanali di
insaccati. In alternativa può introdurre un frutto + frutta secca oppure uno yogurt o del
parmigiano.
A pranzo, va bene il riso, la pasta sostituirla con quella senza glutine. Per il condimento okay il
ragù fatto in casa, altrimenti attenzione a quelli già pronti perché potrebbero contenere tracce di
glutine. In alternativa può essere condita con del semplice pomodoro + parmigiano e un secondo
piatto a base di carne o pesce. Evitare so cini o bastoncini di pesce in quanto possono
contenere glutine. Accompagnare con una porzione di verdure + frutta.
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A merenda troppi zuccheri preferire una spremuta o un frutto al posto del succo di frutta, che
contiene molti zuccheri, con della frutta secca, oppure uno yogurt oppure un frullato.
A cena va bene il secondo piatto, aumentare se possibile il pesce a 2/3 volte alla settimana,
cercando di proporlo al bambino sotto forma di polpette o hamburger, così da renderlo più
invitante. Uova anche 2 volte alla settimana, a ettati 1/7, aumentare legumi a 2-3 vt/7 non come
contorno ma come proteina o carboidrato. Insieme una porzione di verdura più un carboidrato
(pane senza glutine).
Aumentare l’apporto di acqua almeno ad 1.5 L o 2.
Rilevazioni da aggiungere in corso di visita nutrizionale
• MUAC → indice di malnutrizione per difetto
• Circonferenza vita
• BIA → per la composizione corporea
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Consigli
• Per colazione mantenere il latte e saltuariamente il nesquik, in alternativa dello yogurt bianco.
Come fonte di carboidrati dei occhi di riso o mais, oppure biscotti a base di riso o mais.
Consigliare dolci fatti in casa privi di glutine. Come fonte di grasso aggiungere del cioccolato
fondente oppure della frutta secca.
• Evitare prodotti troppo ricchi in zuccheri semplici come succhi di frutta e preferire spremute o
frullati fatti in casa
• Assumere 2-3 frutti al giorno e 2 porzioni di verdura. Variare il più possibile, cercare metodi
alternativi per mangiarla, come sotto forma di sformati o hamburger o chips. Cercare di
introdurre verdure a foglia verde (spinaci) per apporto di ferro.
• Consumare carne 3 vt/settimana, rossa 1 vt a settimana. Preferire tagli magri.
• Aumentare frequenza del pesce, almeno 3 volte, cercando di prepararlo in maniera più s ziosa
sotto forma di polpette o di hamburger. Oppure realizzare bastoncini di pesce fatti in casa con
farina di mais come panatura.
• Legumi almeno 2-3 volte a settimana o come fonte proteica accompagnata da verdure e
carboidrato, oppure come carboidrato al posto del pane. Anche per contenuto di ferro.
• Uova dalle 2 alle 4 a settimana
• A ettati 1 volta a settimana
• Latticini 1 vt a settimana, preferire quelli freschi come mozzarella, stracchino
• Aumentare apporto idrico
• Aggiungere limone come condimento alla carne, pesce e anche verdure per migliorare
l’assorbimento di ferro
• Continuare attività sica
• Per gli spuntini saltuariamente va bene il panino con pane privo di glutine, farcito con a ettati
magri come bresaola, cotto o fesa di tacchino
• Attenzione alle carni o pesce già confezionati, in quanto potrebbero essere infarinati o miscelati
con pangrattato. Prepararli sempre in casa.
• Attenzione alla contaminazione; utilizzare stoviglie separate o lavarle accuratamente prima di
utilizzarle
• Cotture semplici
• Consigliare sito dell’associazione celiaci che indicano ristoratori che cucinano gluten free
• Preferire alimenti naturalmente privi di glutine (fare riferimento generale alla suddivisione dei cho
tra quelli naturalmente privi di glutine e quelli fabbricati senza glutine)
• Cercare in famiglia di mangiare più o meno le stesse cose, per invogliare il bambino e non farlo
sentire ‘escluso’
Schema dietetico da 1800/1900 kcal
Colazione
Alimento
Grammi
Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Latte
parzialmente
scremato
250
115
12,4
7,9
3,9
Fiocchi di riso
40
150
32
3,4
0,6
Cioccolato
fondente
10
44
4,4
0,6
3
309
48,8
11,9
7,5
TOTALE
Spuntino
Alimento
Grammi
Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Pera
150
52
13,2
0,5
0,2
Parmigiano
20
77
0
6,7
5,6
129
13,2
7,2
5,9
TOTALE
Pranzo
Alimento
Grammi
Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Riso
70
244
53,2
5
1,1
Pomodoro
50
20
3,5
0,7
0,2
Hamburger
80
172
0
14,9
12
Zucchine
150
40
5,1
4,8
0
Olio
15
135
0
0
15
Pane senza
glutine
50
122
22,5
1,4
2,7
733
84,3
26,8
31
TOTALE
Spuntino
Alimento
Grammi
Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Yogurt greco
0% grassi
150
90
7,1
14,1
0
Banana
150
105
27
1,3
0,4
195
34,1
15,4
0,4
TOTALE
Cena
Alimento
Grammi
Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Pasta di grano
saraceno
60
203
40,8
5,4
1,6
Ceci
30
101
12
6,6
1,7
Pomodori
150
34
7,5
1,5
0
Patate lesse
150
116
26,2
3
0,1
Olio
10
90
0
0
10
545
86,5
16,5
13,5
TOTALE
•
•
•
•
Totale Kcal → 1911
Totale carboidrati → 266 x 3,75 = 1000,9 → 53%
Totale Lipidi → 58,1 x 9 = 522,9 → 28%
Totale Proteine → 77,9 x 4,1 = 319,4 → 17%
Lezione 2 - 24.03.2023
LINEE GUIDA PER LA NUTRIZIONE NEL DIABETE MELLITO DI TIPO 1
Il diabete di tipo 1 è una forma autoimmune di diabete la cui prevalenza sta rapidamente
aumentando sia in ambito pediatrico, che è più tipica, che nell’adulto (anche sopra i 50 anni).
Quindi è una patologia che riguarda tutte le età.
È caratterizzata da una fase pre-clinca di durata variabile in cui c’è solo un’alterazione della
genetica, quindi della predisposizione HLA, su cui poi si instaura un’autoimmunità e progressivo
deterioramento della funzione beta-cellulare. Quindi va proprio a colpire le cellule che producono
insulina no a portare a un punto di non ritorno in cui si perde l’equilibrio tra la produzione di
insulina e le necessità dell’organismo.
Quando la necessità dell’organismo supera la produzione di insulina compare la fase clinica con
iperglicemia e i sintomi, che tipicamente sono rappresentati da:
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Calo ponderale
Terapia nutrizionale nel diabete mellito di tipo I
Nonostante si tratti di una malattia autoimmune dove l’andamento della terapia consiste nel
ripristinare l’insulina mancante, l’alimentazione rappresenta uno dei capisaldi anche nella terapia
del diabete di tipo I.
Sebbene le raccomandazioni nutrizionali generali (relative alla composizione della dieta in
micronutrienti) per diabete di tipo I non di eriscano da quelle valide per la popolazione generale,
un intervento nutrizionale speci co è una componente imprescindibile del trattamento di questa
forma di diabete. Quindi è suggerito un intervento nutrizionale da parte del team diabetologico
(diabetologo e dietista) per l’adozione di programmi di terapia nutrizionale nel paziente con
diabete mellito di tipo I alla diagnosi e poi anche durante il follow up perché è un qualcosa che il
paziente deve portare avanti per tutta la vita. Si è notato che questo tipo di approccio da un
miglioramento anche del controllo della glicemia, quindi riduce il rischio di iper ipoglicemie.
Obiettivi della terapia nutrizionale
Nel bambino/adolescente
Nell’adulto
• Promuovere una crescita adeguata, mantenendo
o raggiungendo la condizione di normopeso
• Mantenere/raggiungere il normopeso
• Favorire un buon controllo glicemico ed evitare
ipoglicemie e/o iperglicemie
• Favorire un buon controllo glicemico ed evitare
ipoglicemie e/o iperglicemie
• Prevenire le complicanze e le patologie cronico
degenerative legate ad errori nutrizionali
• Prevenire le complicanze e le patologie cronico
degenerative legate ad errori nutrizionali
• Prevenire i disturbi del comportamento alimentare
• Adeguare la terapia insulinica all’apporto di
nutrienti, garantendo il raggiungimento di un
soddisfacente controllo glicemico
ff
fi
fi
• Adeguare la terapia insulinica all’apporto di
nutrienti, garantendo il raggiungimento di un
soddisfacente controllo glicemico