L’INSUFFICIENZA RENALE
(La registrazione parte un po’ in ritardo). Quando c'è una velocità di filtrazione glomerulare
inferiore ai 60ml/min. in una superficie corporea standard che viene utilizzata come
riferimento nella formula, per più di 6 mesi con danno renale acuto, oppure senza, quindi
insufficienza renale cronica.
L'insufficienza renale cronica è una mutazione strutturale funzionale un po' più graduale
quindi i sintomi non sono subito evidenti.
In realtà nei range di laboratorio sotto 90ml/minuto c'è un'alterata funzionalità renale.
La classificazione
La malattia renale è data da danni a livello renale che sono sempre più gradualmente
ingravescenti nel danno renale cronico.
Si può fare una classificazione in:
- malattie renali dovute a difetti congeniti che rappresentano la maggior parte (15%) e
in dietetica arrivano molti bambini con questa condizione.
- Condizione irreversibile: ci sono dei livelli di mortalità maggiori se c'è un esordio di
insufficienza renale acuta o se si manifesta un evento acuto sul cronico. Si può
tamponare, nel senso che si può rendere più graduale l'aggravamento
dell'alterazione della funzionalità renale, però non c'è modo di tornare al punto d
partenza e che il danno renale venga cancellato.
- Fase finale: è rappresentata da una condizione in cui si ha un accumulo di scorie
metaboliche. Le situazioni in cui si può andare incontro sono o una dialisi temporanea
(ci sono vari tipi di dialisi) oppure il trapianto d'organo.
Perché c’è un aumento di insufficienze renali?
- I dati non sono incoraggianti perché è stato visto che la malattia renale cronica sta
aumentando, perché la popolazione sta invecchiando e il danno renale è fisiologico.
Andando avanti l'esame del sangue e delle urine della popolazione geriatrica
rappresenta di per se un aggravamento della funzionalità, ma è abbastanza normale
perché invecchiano i tessuti.
- C'è un aumento della prevalenza delle condizioni patologiche che predispongono al
danno renale come ad esempio il diabete. Aumentano le patologie croniche
irreversibili e quindi aumenta anche la malattia renale dovuta a queste patologie che
la possono causare.
- C'è anche più screening e quindi più diagnosi
- Poi ci sono anche altre patologie che stanno aumentando, come i tumori, che per
essere curati prevedono delle terapie che hanno un attività tossica, quindi abbiamo
malattia renale da trattamenti salvavita.
Stadiazione
Viene fatta la stadiazione della gravità del danno renale in base alla velocità di filtrazione
glomerulare. Vien stimato su una superficie corporea di riferimento e viene valutata sulla
raccolta delle urine e si parla di:
- Stadio 1: velocità maggiore a 90ml/min.
- Stadio 2: velocità tra i 60-89ml/min.
- Stadio 3A: tra 45-59ml/min.
- Stadio 3B: tra 44-30ml/min.
- Stadio 4: tra 29-15ml/min.
-
Stadio 5: inferiore a 15ml/min. Candidato al trapianto d'organo.
Può essere fatta una stadiazione anche in base alla quantità di albumina urinaria:
Se è maggiore di 30mg/die si inizia a parlare di albuminuria . Viene fatta una raccolta delle
urine delle 24h e viene fatta la stadiazione mettendo insieme sia la quantità di albumina
nelle urine che della velocità di filtrazione glomerulare. In base a quello viene fatta una
stadiazione di gravità.
Segni e sintomi
- Inizialmente l'IR lievi sono asintomatiche
- Si passa ad una moderata poliuria, nella fase inizlae compensatoria
- Si va ad un'ulteriore ritenzione delle urine fino ad una sospensione A quel punto è
necessario un trattamento farmacologico e di depurazione dell'organismo.
A causa della ritenzione delle urine abbiamo:
- Ritenzione di scorie azotate
- Aumento dell'azotemia a livello ematico
- Aumento della creatinina
- Aumento dell'uricemia
- Aumento del potassio
Tutto questo può portare ad alterazioni pressorie che si possono manifestare con degli
edemi e danni all'apparato cardiocircolatorio (il caso più nefasto) portando a insufficienza
d'organo e edema polmonare, che anche questo potrebbe avere un esito letale.
-
Aumento di ritenzione arteriosa e si può avere danno a livello Cardiocircolatorio
Acidosi metabolica
La velocità di filtrazione glomerulare (VFG) stima la quantità di preurina che si forma
nell'unità di tempo e ci dà un'idea dell'efficacia di filtrazione renale.
Quando si ha un aumento di VGF che succede:
- Si ha un'ipertensione arteriosa di grado piuttosto elevato
- Si ha una riduzione della pressione colloide osmotica. Un esempio è
l'ipoalbuminemia, ovvero la diminuzione di albumina circolante nelle malnutrizioni
La diminuzione della VGF porta ad alterazioni saline e si può verificare:
- Per occlusione dell'arteria renale, che può essere di tipo meccanico.
- Occlusione dei capillari glomerulari dovuti ad esempio ad un'infiammazione che porta
a compressione dei capillari
- aumento della pressione idrostatica
Formula per il calcolo della VGF:
VFG = 175 x Creatinina-1,154x Età-0,203x K1x K2
Se abbiamo a disposizione solo la creatinina si fa solo dalla raccolta delle urine eccetto in
casi di gravidanza e in paziente anziano. Non è influenzata da parametri antropometrici e
della variabilità della massa corporale e lipidica.
Le insufficienze renali acute si manifestano con prepotenza. Quando c'è un’insufficienza
renale acuta su cronica si fa spesso delle dialisi sul momento per cercare di ripulire il
sangue.
Da cosa è data l'insufficienza renale acuta?
Insorge bruscamente in seguito ad una rapida diminuzione della funzionalità renale e c'è
una riduzione della VGF quindi della formazione di preurina, e una marcata riduzione della
(penso dica clearence ?) della creatinina. La creatinina è il marker più indicativo della
funzionalità renale.
Rappresenta l'indicatore più sicuro e specifico per la funzionalità del danno renale.
Anche abusi di farmaci possono essere tra le cause di insufficienza renale acuta.
Le cause principali possono essere:
- Perirenali: prevedono una riduzione della pressione di filtrazione glomerurale e una
ritenzione di cataboliti. Le funzioni tubulari sono conservate
- Renali: vengono racchiuse tutte lesioni acute del rene che portano ad una riduzione
della funzione, in particolare tutte le fasi di lavoro
- Postrenali: è dovuto a vari tipi di ostruzione delle strutture di raccolta e svuotamento
dell'apparato urinario. Quindi possono essere ostruzioni meccaniche, per lo più
neoplasie
Le maggiormente rappresentate sono le cause perineali (60%) e tra queste rientrano:
- Ipovolinemie gravi
- Insufficienze cardiache
- Shock cardiogeno
Andando in senso decrescente abbiamo le renali, che rappresentano il 25% e possono
essere date da:
- Necrosi tubulare acuta
- Glomerulonefrite acuta
- Nefrotossine (compresi i farmaci da prescrizione e da banco
E poi ci sono le cause postrenali che rappresentano il 15% e in particolare di parla di tumore
alla prostata o utero, calcolosi pelvica ecc.
I sintomi e i segni sono:
- poliuria
- Anuria
Cosa ne consegue?
- Riduzione delle scorie azotate
- Iperazotemia
- Ipercreatinuremia
- Iperglicemia
- Ipercalemia: si manifesta con dei valori di velocità di filtrazione glomerulare inferiore
a 10ml/minu
Stesso meccanismo:
- Ritenzione idrica
- Ipertensione arteriosa dovuta ad una ridotta escrezione di sodio
- Acidosi metabolica molto grave
L'insufficienza renale acuta è reversibile quando presa in tempo. Se c'è un intervento
tempestivo e idoneo allora c'è una reversione cronica e si riporta indietro la funzionalità
renale.
Qual è il primo sintomo della ripresa della funzionalità del rene?
La ripresa della produzione dell'escrezione di urina, che è un segno di rigenerazione
dell'epiteli e di ripresa dell'attività.
Aumenti dell’uremia
La conseguenza più infausta della malattia renale è la tossicità delle scorie metaboliche, in
particolare l'aumento dell'uremia, quindi c'è un aumento della concentrazione ematica
dell'urea. Che cosa comporta? Ci possono essere conseguenze a livello di più organi con
dei processi estremamente complesssi, non riconducibili solo alla presenza delle scorie, ma
c'è propio uno scompenso metabolico totale.
Cosa può succedere a livello dei vari sistemi?
A livello del sistema nervoso centrale si può manifestare:
- Cefalea
- Apatia
- Sonnolenza
- Coma
A livello dell'apparato muscolare si può avere:
- Ipereccitabilità
- Tremori
- Convulsioni
A livello dell'apparato digerente:
- Anoressia: inappetenza progressiva dovuta alle scorie
- Vomito
- Diarrea
- Stomatite
- Gatrite
A livello cardiocircolatorio:
- Insufficienza cardiaca
- Arresto cardiaco per ipopotassemia
A livello apparato cardiorespiratorio:
- Dispnea da alterazione dei centri respiratori
- Polonite uremica
A livello del sistema emopoietico:
- Anemia da insufficiente produzione di eritropoietina
A livello dell'apparato cutaneo:
- Depositi di urea
- Pallore
A livello dell'apparato urinario:
- Sintomi variabili
Trattamento nutrizionale
Il trattamento dietetico rappresenta parte integrante e rappresenta una terapia conservativa
e non di guarigione, non è un terapia risolutiva della situazione.
Perché è importante farla subito? Perché nella maggior parte dei casi i pazienti che arrivano
sono già persone che hanno un'insufficienza renale molto grave a cui sono state date delle
indicazioni nutrizionali molto generiche e che si trovano ad avere delle diete molto più
restrittive perché ormai la funzionalità renale è andata ad aggravarsi e quindi c'è bisogno di
un intervento più prepotente.
Anche l'attività fisica è parte della terapia conservativa. Solitamente viene richiesta una
variazione dello stile di vita a 360 gradi.
Quali sono gli obbiettivi principali?
- Prevenzione dell'acidosi metabolica
- Controllo dei livelli ematici di potassio, fosforo, urea e sodio
- Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale, perché solitamente il problema in
questi pazienti è che dovendo stare attenti ad una dieta ipoproteica per cercare di
conservare la funzionalità renale, solitamente il rischio è di andare incontro a delle
malnutrizioni. Questo perché spesso si tende a sottostimare il fabbisogno energetico
di questi pazienti, oltre al fatto che non sempre vengono date proteine di qualità. Le
proteine animali hanno più fosforo e quelle vegetali più potassio.
- Si dovrebbe cercare di posticipare quanto più possibile il ricorso alla terapia
sostitutiva, che è rappresentato dalla dialisi.
Scopo della terapia nutrizionale:
- Rallentamento della progressione dell'insufficienza renale
- Riduzione dell'incidenza di ospedalizzazione e mortalità
- Controllo della comparsa di sintomi secondari, come l'ipertensione
Le caratteristiche principali della dieta nel paziente nefropatico sono:
- Ipoproteica: si è visto che con 0.2gr pro kg in meno al giorno è capace di darci dei
miglioramenti metabolici piuttosto importanti, come la riduzione dell'uremia, della
fosforemia e dei disturbi da acidosi metabolica.
- Iposodica: la diminuzione dell'apporto di sodio determina una riduzione dell'aumento
di pressione che si può avere con un alterato funzionalità renale.
- Apporto di fosforo e potassio devono essere modulati. Quello più restrittivo è il
fosforo, perché l'apporto di potassio le linee guida ci dicono finché si ha una
determinata funzionalità renale e finché i livelli ematici sono controllati non c'è grosso
bisogno di controllarlo. Quindi possono essere delle diete abbastanza fisiologiche per
quel che riguarda il potassio. Inizialmente viene chiesto di stare sotto i 20002200mg/die, mentre per l'apporto di fosforo varia in base ai livelli ematici ma
solitamente viene chiesto di stare sotto 800-1000mg al giorno.
- Si dovrebbe dare un miglioramento del profilo lipidico
- Miglioramento del metabolismo calcio-fosforo
La maggior parte dei pazienti sono tra l'insufficienza renale e l'sufficienza molto grave. Cosa
si cerca di fare? Visto che di solito arrivano che mangiano quello che gli pare, si cerca di
andare per gradi, perché la dieta è un dieta fortemente restrittiva ed è anche difficile da
seguire, perché la palatabilità di queste diete è molto bassa, quindi si cerca di stare un po'
più alti in realtà.
Partendo dall'insufficienza renale lieve (Compliance della creatinina compresa tra 60 e 89):
- apporto proteico consigliato è 0.8gr/kg/die, di cui almeno 0.5gr dati da proteine nobili.
Anche qui non si parla mai di peso ideale ma si parla di peso ragionevole. Si abbassa
piano piano e si guarda come reagisce la funzionalità renale. Solitamente si cerca di
andare per gradi, arrivandoci utilizzando prodotti aproteici, anche perché la maggior
parte dei pazienti che arriva sono diabetici.
Nel paziente diabetico le linee guida ci dicono che si può stare più alti di proteine,
anche se si ha un'insufficienza renale moderata, l'indicazione è di dare 0.8gr/kg/die
(quando si sta bassi 0.70-0.75. 0.6 già iniziano a essere delle diete molto strette),
altrimenti si rischia di creare dei picchi glicemici importanti.
Nelle insufficienze gravi e molto gravi delle diete molto ristrette e simil vegetariane.
- Quindi 0.2-0.3gr/kg di proteine nobili che sono una miseria. Poi nei pazienti diabetici
per evitare il prodotto aproteico si cerca di fare delle diete dissociate.
A questo conteggio vano aggiunte le proteine che si perdono con le urine.
Solitamente a questi pazienti vengono fatte l'analisi delle urine, si guarda quente
urine vengono perse e si reintegra con l'aimentazione.
L'altro rischio è che questi pazienti diventano fortemente catabolici, quindi queste
diete così basse se non sono perfettamente bilanciate per gli aminoacidi essenziali,
rischia di portare uno stato di malnutrizione, un aumento del catabolismo e un
aumento del catabolismo porta an aumento di scorie metaboliche, quindi vengono
dati in alcuni casi dei supplementi di amminoacidi chetoanaloghi (poi l’audio salta,
non riesco a capire cosa sono)
Non tutti i pazienti hanno lo stesso consumo energetico, quindi il prodotto aproteico
non è legato solo alle proteine, ma è legato alla quantità di proteine per cercare di
raggiungere un determinato apporto energetico. Solitamente in questi pazienti viene
data una dieta ipolipidica, perché anche con il prodotto aproteico non si riesce a
mantenere un buon apporto energetico.
Apporto proteico nei vari stadi
- Con una velocita di filtrazione glomerulare al primo stadio, si può mantenere un
apporto proteico fisiologico, tra 0.8 e 1gr/kg, non è richiesto un uso di prodotti
aproteici e neanche la supplementazione
- Secondo stadio: velocita tra 60-89. Si può dare un apporto proteico di 0.8gr pro kg.
Anche qui nessun bisogno di prodotti aproteici
- Stadio 3a e 3b: nel 3a si può stare tra le 0.7/0.75gr pro kg, non sempre c'è bisogno
di ricorrere a prodotti aproteici.
Nella 3b l'apporto proteico è 0.6gr pro kg, qui iniziano ad essere necessari i prodotti
aproteici.
- Stadio 4: diete comprese tra 0.3-04gr ro kg + 0.1gr di chetoanaloghi. Si può stare
sullo 0.6gr a margine superiore della velocità di filtrazione glomerulare. È richiesta
l'uso di prodotti aproteici
- Stadio 5: stessi apporti del 4 stadio. Le fasi meno gravi si possono lasciare 0.6gr
pro/kg se il paziente non vuole fare una dieta troppo restrittiva o non c'è la possibilità.
Ovviamente c'è il ricorso dei protti aproteici
I prodotti aproteici si cerca inizialmente a partire dalla pasta, perché è quello che fa meno
schifo. Il pane si cerca di lasciarlo alla fine perché è molto cattivo. Poi si inizia a sostituire i
prodotti da forno, quindi i prodotti per la colazione, biscotti, barrettine ecc. Questo serve per
non stravolgere troppo le abitudini del paziente, soprattutto quello anziano.
Le ditte stanno facendo prodotti di tutti i tipi, lasagne, piadine, pasta ecc. Anche perché il
15% delle malattie congenite si rivolgono a bambini e ragazzi e alle persone in crescita,
quindi stanno cercando di adattarsi a tutte le popolazioni.
Altri apporti
- L'apporto calorico non è basso, perché altrimenti c'è rischio di malnutrizioni. Quindi
solitamente si sta sulle 30-35kcal pro kg al giorno. SI può variare anche in base
all'indice di massa corporea, alla presenza o meno di obesità, però indicativamente
non si sta su diete fortemente ipocaloriche.
- Apporto glucidico: deve essere una percentuale tra il 55 e il 60% delle calorie
giornaliere e ovviamente, come nelle diete fisiologiche, deve essere rappresentato
da carboidrati complessi.
- Apporto lipidico: al 30% non ci si sta mai.
- Fosforo: 600-700mg
- Potassio: introito libero sino a velocita di filtrazione glomerulare inferiore a 10. A volte
aumenta prima, ad esempio fine estate arrivano pazienti che hanno il potassio alle
stelle perché si sfondano di zucchine, pomodori, melone e quindi bisogna agire sulla
qualità dell'alimentazione.
- Calcio: vien mantenuto regolare e fisiologico fino ad una VFG compresa tra i 20 e 50,
altrimenti viene richiesta una supplementazione orale di 1gr al giorno. Se c'è una
condizione di acidosi marcata si aumenta fino a 2-3gr al giorno.
Quindi la dieta deve essere:
- Ipoproteica
- Iposodica
- Basso contenuto di fosforo
- Potassio mediamente controllato
LA DIALISI
La dialisi ha un altro tipo di alimentazione. L'unica cosa che hanno in comune con
l'isufficienza renale dal punto di vista alimentare è il controllo dell'apporto di fosforo, del
potassio e del sodio.
La dialisi ci permette di dividere uno o più soluti presenti in un liquido, in particolare nel
sangue, tramite la diffusione attraverso una membrana semipermeabile che viene interposta
tra il liquido da pulire e un altro liquido dove i soluti sono assenti o in minor concentrazione,
in modo che vengano attirati.
Il movimento dei soluti è dato dalla pressione osmotica e quindi si arrestano al
raggiungimento dell'equilibrio delle due parti.
Lo scopo principale è la depurazione del sangue dalle sostanze tossiche.
L'emodialisi è la più diffusa e può essere settimanale, bisettimanale, trisettimanale in base
al grado di severità.
Questi sono gli apporti della dialisi:
- Iperproteica
- Ipercalorica
- Riduzione dell'apporto di liquidi 500ml massimo massimo 700ml. Quindi bisogna
cercare di dare delle indicazioni pratiche e comportamentali su come fare per non
sentire la sete e contenere l'apporto di liquidi. Quindi quali zuccheri utilizzare, come
cuocere determinati alimenti. Anche le verdure cotte al vapore poi gli vien indicato di
metterle alla griglia per cercare di asciugarle il più possibile.
- Calorie: 25-30 in sovrappeso e obeso, 35-40 in normopeso e 40 in sottopeso
- Proteine: è una dieta iperproteica, quindi si va da 1 gr a 1.5gr nel normopeso e nel
sovrappeso, mentre nel sottopeso si sta a 1.5gr fissi. Anche perché ci sono vari tipi
di membrane per fare la dialisi e in queste membrane si perdono tante cose tra cui
tante proteine, quindi si cerca di dare degli apporti maggiori per non farli andare
troppo sotto.
- Fosforo: massimo 800mg/die e va regolato in base agli esami ematici
- potassio: limitazione di assunzione di alimenti ricchi ma non vanno esclusi
- Sodio: massimo 2300mg/die