PRESENTASI KASUS
Anestesi Umum pada Laparatomi
Kolesistektomi dan Ekstirpasi CBD
Pembimbing : dr. Irma Lusiana Tantri, Sp. An
Disusun Oleh : Marcellino Febriananda Susanto
(01073210115)
01
BAB
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. KW
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 28 Tahun
Tanggal Lahir : 4 Agustus 1994
No. Rekam Medis : RSUS.01-13-75-XX
Anamnesis
Autoanamnesis
●
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas dan
kekuningan sejak 1 bulan SMRS
●
Riwayat Penyakit Sekarang :
■ Nyeri perut hilang timbul dan terasa
seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar
■ Skala nyeri 6/10
■ Pasien post rawat inap dari RS Balaraja
dan dirujuk untuk tindakan di RSU
Siloam
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
●
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus Tipe II (-),
Penyakit jantung (-)
●
Alergi (-)
●
Riwayat operasi SC pada tahun 2019
Riwayat Penyakit Keluarga :
●
Keluhan serupa (-)
●
Riwayat Operasi (-)
Anamnesis
Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
●
Merokok (-)
●
Alkohol (-)
Riwayat Pengobatan :
●
Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 sehari
●
Lansoprazole 30 mg 2 x 1 sehari
●
Domperidon 10 mg 3 x 1 sehari
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5)
Tanda Tanda Vital :
●
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
●
Nadi : 88 x/menit
●
Laju Nafas : 20 x/menit
●
Suhu : 36.8 C
●
SpO2 : 100% on Room Air
●
Berat Badan : 87 kg
●
Tinggi Badan : 160 cm
●
IMT : 34 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
●
Kepala : normosefali, normofasies
●
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), ptosis (-/-)
●
THT : sekret (-/-), deviasi septum (-/-), pernafasan cuping hidung (-/-)
●
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
●
Thoraks : bentuk dada normal, pengembangan simetris, retraksi (-)
●
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
●
Paru-paru : VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
●
Abdomen : datar, supel, NT RUQ dan epigastrik (+), BU (+), Murphy sign (+)
●
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Lab
Nilai
Referensi
Unit
Hb
12.50
11.70 - 15.50
mg/dL
Ht
38.60
35.00 - 47.00
%
Bleeding Time
PT
6
RBC
4.88
3.80 - 5.20
10 / uL
WBC
7.37
3.60 - 11.00
103 / uL
Diff Count
APTT
1.30
1.00 - 3.00
seconds
C 10.60
9.3 - 12.5
seconds
P 9.60
9.4 - 11.3
seconds
C 25.20
21.0 - 28.4
seconds
P 27.70
23.40 - 31.50
seconds
INR
Basofil
0
0-1
%
Eosinofil
4
1-3
%
Band Neutrofil
2
2-6
%
0.92
SGOT
278 (H)
0 - 32
U/L
SGPT
411 (H)
0 - 33
U/L
Ureum
16.0
<50
mg/dL
Creatinine
0.68
0.5 - 1.1
mg/dL
eGFR
121.6
>= 60
mL/mnt/1.73 m2
106
<200
mg/dL
Segment
Neutrofil
59
50 - 70
%
Limfosit
29
25 - 40
%
Monosit
6
2-8
%
Platelet
443 (H)
150 - 440
103 / uL
ESR
35 (H)
0 - 20
mm/hours
Random Blood
Glucose
MCV
79.10 (L)
80.00 - 100.00
fL
Na
138
137 - 145
mmol/L
MCH
25.60 (L)
26.00 - 34.00
pg
K
4.1
3.6 - 5.0
mmol/L
MCHC
32.40
32.00 - 36.00
g/dL
Cl
103
98 - 107
mmol/L
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Sinus Rhythm
X-Ray Thorax PA :
●
Tidak tampak opasitas maupun konsolidasi
pada kedua lapangan paru
●
CTR 52%
RESUME
Ny KW, Perempuan, Usia 28 tahun, datang sebagai pasien post rawat inap dari RSUD
Balaraja dan dirujuk untuk tindakan bedah di RSUS Siloam. Pasien sebelumnya
memiliki nyeri di perut kanan atas dan kekuningan sejak 1 bulan SMRS, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan seperti tertusuk-tusuk tidak menjalar dengan skala nyeri
6/10.
Pasien sebelumnya memiliki riwayat operasi SC pada tahun 2019 dan riwayat
pengobatan rutin Asam Mefenamat 3x500 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Domperidon 3x10
mg.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan NT pada RUQ dan epigastrik (+), Murphy sign (+),
ikterik (+).
Pada hasil lab ditemukan peningkatan ESR, platelet, SGOT dan SGPT, dan penurunan
MCV dan MCH.
Diagnosa :
Ikterus Obstruktif et causa Cholelithiasis
●
Rencana Anestesi :
Anestesi Umum (general anesthesia)
●
Prosedur :
Laparatomi Kolesistektomi dan Ekstirpasi Common
Bile Duct
●
02
BAB
LAPORAN ANESTESI
EVALUASI PRE ANESTESI
Nama : Ny. KW
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 87 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 34 kg/m2
●
Prosedur yang akan dilakukan : Laparatomi Kolesistektomi dan Ekstirpasi Common
Bile Duct
●
Riwayat Operasi : SC (2019)
●
Komplikasi sedasi / anestesi : ●
Riwayat komplikasi sedasi / anestesi pada keluarga : ●
Riwayat pengobatan rutin : Asam mefenamat 3x500 mg, Lansoprazole 2x30 mg,
Domperidone 3x10 mg
●
Riwayat alergi : ●
Riwayat merokok dan alkohol : -
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Obstruksi jalan nafas : Thoraks / Abdomen : dalam batas normal
Wajah : dalam batas normal
Buka mulut : 3 jari
Jarak Thyro-mental : 3 jari
Skor Mallampati : IV
Pergerakan leher : dapat menggerakan rahang ke depan, dapat flexi dan
ekstensi kepala dan leher, tidak menggunakan penyangga leher
Kesimpulan : Jalan nafas tidak sulit
SISTEM
Normal
Normal
Normal
Ikterus
Normal
Normal
Normal
SKOR ASA
EVALUASI ANESTESI
Tanggal : 24 Oktober 2022
Ruang Operasi : OT E RSUS Siloam
Operator : dr. IR, Sp.B
Anestesi : dr. M, Sp.An
Prosedur : Laparatomi kolesistektomi dan ekstirpasi CBD
Pengkajian pra-induksi
●
Pasien sudah diidentifikasi
●
Informed consent sudah di tanda-tangani
●
Rekam medis sudah dibaca ulang
●
Pasien telah puasa 6 jam
●
Skor Mallampati IV
●
Kondisi pasien tenang dan sadar
●
TTV pasien (TD : 129/97, N : 89, Resp : 28, SpO2 : 99%, alergi : -)
EVALUASI ANESTESI
Evaluasi Keselamatan Pasien
●
Pengecekan mesin anestesi
●
Tali pengaman terpasang
●
Penyangga lengan
●
Tangan terlindungi
●
Perawatan mata : tapped
Alat Monitoring
●
Stetoskop
●
NIBP di kanan
●
EKG lead II
●
Pulse oxymeter
●
Sensor oksigen
●
Gas analyzer
●
NGT
●
Intravena
Teknik Sedasi
●
Umum dengan pre-oksigenasi, intravena dan
inhalasi
Manajemen Jalan Nafas
●
Intubasi : Oral dengan sleep apnea
●
ETT : reguler ukuran 7 dengan batas 22 cm di
cuffed dengan udara
●
Stylet
●
Laringoskop Macintosh ukuran 3
●
Berhasil pada percobaan ke-1
●
Suara nafas sama
Cairan, Transfusi, dan Kehilangan Darah Intra
Operatif
●
Intake : Kristaloid 2300 ml, Output :
Kehilangan darah +/- 350 ml
MONITORING DURANTE ANESTESI
Mulai :
●
Tanggal : 24/10/2022
●
Anestesi : 08.30
●
Operasi : 09.00
Antibiotik Profilaksis
●
Ceftriaxone 2 gram
●
Pukul 08.40
Selesai :
●
Tanggal : 24/10/2022
●
Anestesi : 14.35
●
Operasi : 14.20
Posisi : Supine
MONITORING DURANTE ANESTESI
MONITORING DURANTE ANESTESI
MONITORING DURANTE ANESTESI
PERAWATAN PASCA ANESTESI
Skor Aldrete
Skor Pemulihan Pasca Anestesi
Tekanan darah <20% dari pra anestesi
Sirkulasi
20 - 50%
>50%
Sadar dan Orientasi Baik
Kesadaran
Sadar setelah dipanggil
Tidak berespon
Warna kulit merah muda
Saturasi O2
Pucat
Sianosis
Dapat bernafas dalam dan batuk
Dangkal namun pertukaran udara
Pernafasan
adekuat
Apnea atau Obstruksi
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas
Mampu menggerakkan 2 esktremitas
Aktivitas
Tidak mampu menggerakkan
ekstremitas
Total
Skor
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
0"
15"
30"
45"
60"
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
10
10
10
10
0
2
1
0
PERAWATAN PASCA ANESTESI
TTV :
●
TD : 110/80 mmHg
●
N : 85 x/menit
●
Resp : 18 x/menit
Discharge ke bangsal
Instruksi :
●
Terapi sesuai IMR
●
Boleh makan dan minum langsung
03
BAB
TINJAUAN PUSTAKA
CHOLELITHIASIS
Definisi
Pembentukan dan
penumpukan cairan
empedu yang mengeras
pada kantung empedu
Faktor Resiko
•
•
•
•
•
•
Hamil
Obesitas
Gen
Jenis
Kelamin
perempuan
Puasa
berkepanjangan
Crohn Disease
Etiologi
3 jalur pembentukan batu empedu :
• Supersaturasi dari kolesterol
• Bilirubin yang berlebihan
• Hipomotilitas atau gangguan
kontraktilitas
dari saluran
empedu
CHOLELITHIASIS
Manifestasi
Klinis
•
•
•
•
•
Nyeri kanan atas setelah
makan makanan pedas
dan berlemak
Mual dan Muntah
Nyeri
epigastric
yang
menjalar ke bagian tengah
belakang atau scapula
kanan
Murphy sign (+)
Jaundice
Evaluasi
•
•
•
USG
CT-Scan Abdomen
MRCP / ERCP
Pengobatan
•
•
Cholecystectomy
Ursodeoxycholic
acid
LAPAROSKOPI CHOLECYSTECTOMY
Indikasi :
● kolesistitis (akut/kronik)
● simptomatik kolesistitis
● Gallstone pankreatitis
● Massa pada gallbladder
Kontraindikasi :
● Tanda perforasi gallbladder (abses, fistula, peritonitis)
● kecurigaan pada malignancy
● penyakit liver tahap akhir dengan hipertensi poetal dan gangguan koagulopati parah
LAPAROSKOPI CHOLECYSTECTOMY
Laparoskopi Kolesistektomi
Keuntungan :
● mengurangi infeksi pada luka
● mengurangi morbiditas dan nyeri
● recovery yang lebih cepat
Resiko dari operasi laparoskopi kolesistektomi yaitu :
● kerusakan organ visceral dan vaskuler
● gagal ginjal akut
● atelektasis dari paru
Operasi laparoskopi membutuhkan insuflasi gas (CO2) yang masuk ke rongga peritoneum dengan
rate 4 - 6 liter / menit dengan tekanan 10 - 15 mmHg
PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA
LAPAROSKOPI
Fisiologis efek pada rongga peritoneum
● CO2 yang masuk -> meningkatkan tekanan intraabdominal -> hypercapnia -> aktivasi sistem
saraf simpatetik -> menaikkan tekanan darah, nadi, kontraktilitas otot jantung
● tekanan intraabdominal yang naik -> menekan pembuluh vena -> meningkatkan preload
Fisiologis efek pada pernafasan
● menurunkan volume dan compliance paru
● tekanan intra abdomen yang naik -> penutupan dini dari jalan nafas yang kecil -> atelektasis
intraoperatif -> menurunkan kapasitas fungsional residu
PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA
LAPAROSKOPI
Fisiologis efek pada kardiovaskular
● CO2 pneumoperitoneum berhubungan dengan meningkatnya preload dan afterload tetapi tidak
berefek pada cardiac output
● apabila tekanan intraabdomen > 15 mmHg -> akan menurunkan venous return -> menurunkan
cardiac output dan hipotensi
● Respon kardiovaskular saat LC -> menaikkan resistensi vaskular sistemik, MAP, tekanan
pengisian myocardial
ANESTESI UMUM
Indikasi :
●
Membutuhkan operasi yang
memerlukan relaksasi yang dalam
untuk waktu yang Panjang
●
Tidak dapat di anestesi secara local
maupun regional
●
Operasi yang akan menghasilkan
perdarahan dalam jumlah banyak
atau operasi yang mempengaruhi
pernafasan
●
Pasien tidak ko-operatif
●
Pilihan pasien
•
•
•
•
Kontraindikasi :
Pasien dengan jalur nafas yang sulit
Pasien dengan komorbid (CHF,
stenosis aorta berat, penyakit paru
berat)
Pasien menolak
Prosedur operasi dapat dilakukan
dengan anestesi local atau regional
OBAT INDUKSI
Midazolam
●
Golongan : Benzodiazepine
●
MOA : Berikatan dengan reseptor GABA-A -> meningkatkan frekuensi
pembukaan Cl ion channel -> influx dari Cl -> hiperpolarisasi dari
membrane sel -> aktivitas GABA meningkat -> efek inhibisi (sedasi,
relaksasi otot, amnesia)
●
Onset : 5 menit
●
Durasi : 1-6 jam
●
Dosis : Premedikasi secara IM 0.07 – 0.15 mg/kgBB, Sedasi secara IV 0.01-0.1
mg/kgBB, Induksi secara IV 0.1 – 0.4 mg/kgBB
OBAT INDUKSI
Fentanyl
●
Golongan : Opioid
●
MOA : Berikatan dengan reseptor opioid Mu -> GTP diubah menjadi GDP ->
hiperpolarisasi dari membrane sel dan inhibisi aktivitas saraf -> efek
analgesic
●
Onset : 3 menit
●
Durasi : 45 menit
●
Dosis : 2 – 50 mcg/kgBB
OBAT INDUKSI
Propofol
●
Golongan : isopropylphenol
●
MOA : meningkatkan afinitas dari ikatan GABA dengan reseptor GABA-A ->
pembukaan dari Cl ion channel -> hiperpolarisasi membrane sel -> sedasi,
relaksasi otot
●
Onset : 15 – 30 detik
●
Durasi : 10 menit
●
Dosis : Induksi secara IV 1 – 2.5 mg/kgBB
OBAT INDUKSI
Atracurium
●
Golongan : Non-depolarizing Neuromuscular Blocker
●
MOA : berikatan dengan reseptor nikotinik dari kolinergik -> penurunan
asetilkolin dan mencegah depolarisasi membrane sel -> kontraksi otot
tidak terjadi
●
Onset : 2 – 3 menit
●
Durasi : 45 menit
●
Dosis : 0.5 mg/kgBB
OBAT INDUKSI
Sevofluorane
●
Golongan : Halogenated Inhalation Anesthetic
●
MOA : meningkatkan aktivitas GABA dan glycine serta menurunkan aktivitas
NMDA, asetilkolin, serotonin dan glutamate -> menurunkan kontraktilitas
miokardium dan resistensi sistemik vascular -> relaksasi otot
●
Onset : 2 – 3 menit
●
Dosis : MAC 2%
OBAT INTRA OPERASI DAN POST
OPERASI
Ceftriaxone
●
Golongan : Cefalosporin generasi III
●
MOA : berikatan dengan carboxypeptidase, endopeptidase, transpeptidase ->
menghambat sintesis peptidoglikan pada dinding sel bakteri -> lisis dan
matinya bakteri
●
Dosis profilaksis : 1 – 2 gram
Ranitidine
●
Golongan : H2 receptor blocker
●
MOA : menghambat histamin pada H2 reseptor untuk berikatan pada sel
parietal lambung -> menghambat sekresi asam lambung, volume lambung
dan mengurangi konsentrasi ion hydrogen
●
Dosis : 50 mg secara IV tiap 6 – 8 jam
OBAT INTRA OPERASI DAN POST
OPERASI
Ketorolac
●
Golongan : Non-steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID)
●
MOA : menghambat sintesis prostaglandin dengan inhibisi COX-1 dan COX-2
●
Dosis : Loading dose : 30 mg IV, Maintenance : 15 – 30 mg setiap 6 jam
Ketoprofen
• Golongan : Non-steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID)
• MOA : menghambat sintesis prostaglandin dengan inhibisi COX-1 dan COX 2
• Dosis : suppositoria 100 mg, max 200 mg
Terima Kasih