Catatan Clinical Skill Mata
Anamnesis
1. perkenalan diri
2. tanyakan identitas pasien
a. nama
b. umur
c. jenis kelamin
d. pekerjaan
e. alamat
f. riwayat pernikahan
g. apakah sudah memiliki anak?
3. tanyakan keluhan pasien, bisa diceritakan keluhannya seperti apa? gangguannya seperti
apa?burem atau gimana?
4. SITE :
a. untuk gejalanya pertama kali timbul pada bagian mana bu/pak?boleh tolong di tunjuk
b. apakah disertai dengan rasa nyeri?kalo iya nyerinya dibagian mana boleh ditunjuk
5. ONSET :
a. awal munculnya kondisi ini kapan bu?
b. kondisinya apakah seharian apa di jam-jam tertentu?
c. apakah muncul secara tiba-tiba?
d. apakah muncul secara pelan-pelan?  progresifnya ga terlalu cepat
6. CHARACTERISTIC : karakteristiknya seperti apa  apakah gatal, seperti terbakar atau ada
rasa nyeri, kotoran
7. RADIATION : ada menyebar ke tempat lain ga?
8. pertanyaan untuk lesi
a. bentuknya atau teksturnya bagaimana
b. warnanya bagaimana
9. ASSOCIATED FEATURES : apakah ada keluhan lain yg dirasakan?
a. apakah ada merasa lemas atau mudah kelelahan?
b. apakah ada pendarahan seperti luka dibagian tertentu?
i. apakah sedang menstruasi?
c. apakah ada nyeri tulang
i. tanyakan bagian mana
d. apakah ada nyeri otot
i. tanyakan bagian mana
e. apakah ada luka?
i. apakah luka yang baru atau lama?
1. kalo lama apakah sudah dilakukan pengobatan
f. apakah ada timbul kondisi seperti bintik-bintik merah di bagian kulit?
g. apakah ada benjolan?  kalau ada
i. ukurannya bagaimana
ii. bentuknya bagaimana
iii. apakah ada perubahan pada warna
iv. apakah disertai dengan gatal
v. apakah mudah berdarah?
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
apakah ada batuk?pilek?
apakah ada sesak napas?
apakah ada pusing?atau nyeri kepala?
apakah ada mual?
apakah ada muntah?
apakah ada nyeri pada perut bagian bawah?  kalau ada
untuk buang air besarnya bagaimana bu?apakah normal?
i. konsistensinya seperti apa?
ii. apakah ada nyeri pada saat buang air besar
iii. apakah disertai dengan darah?
o. untuk buang air kecilnya, apakah normal?
i. kalau diukur menggunakan gelas aqua berapa banyak
ii. apakah disertai dengan darah
iii. apakah warna nya kental atau normal aja
iv. apakah berbau?
v. pada saat berkemih apakah sempat ada rasa nyeri atau timbul rasa seperti
berpasir?
TIME COURSE : untuk gejalanya apakah ada yang menyebabkan kondisinya makin buruk atau
mulai membaik?keluhan yang saat ini di rasakan, itu terus-terusan apa hilang timbul?
AGGREVATING FACTORS : ada ga kondisi tertentu yang menyebabkan kondisi ini atau apakah
ada faktor yang memperberat apa?mungkin pada saat melakukan aktivitas tertentu jadi terasa
sakitnya?
RELIEVING FACTORS : faktor yang memperingan apa? untuk saat ini, apakah sudah konsumsi
obat?
SEVERITY : untuk gejalanya apakah mengganggu aktivitas sehari-hari? kalo ada nyeri tanyakan
 kira-kira kalo di berikan skala dari 1-10 ada di skala berapa?
tanyakan riwayat keluarga
a. di keluarga atau di lingkungan sekitar, apakah ada yang pernah mengalami keadaan
seperti ini?
b. apakah pernah mengalami kondisi seperti diabetes, gagal ginjal, tumor, keganasan (co:
kanker kulit)?
c. adiknya anak keberapa bu?dari berapa saudara?kakak/adiknya ada dirumah bu?apakah
kakak/adiknya pernah mengalami keadaan seperti ini?
tanyakan riwayat kesehatan
diabetes, darah tinggi
a. apakah ada riwayat alergi?alergi makanan atau cuaca contohnya
b. sebelumnya pernah mengalami gejala seperti ini?
c. apakah ada riwayat penyakit sebelumnya?
d. apakah ada riwayat operasi sebelumnya?
e. apakah pernah mengalami kondisi seperti diabetes, gagal ginjal, tumor, keganasan,
trauma?
f. apakah sempat operasi mata?
g. apakah ada penggunaan kacamata?
h. tanyakan riwayat pengobatan
i. sebelumnya apakah sudah melakukan pengobatan ke dokter?apabila sudah
pada saat itu diberikan obat apa bu?kira-kira inget ga untuk dosis nya berapa
banyak bu?
i. untuk aktivitas sehari-harinya bagaimana bu/pak?apakah bekerja atau masih pelajar
16. tanyakan kondisi lingkungan
a. mohon maaf pak/bu dilingkungan pekerjaan atau dilingkungan sehari-hari terdapat
bahan-bahan berbahaya?seperti zat kimia
b. ditempat kerja apakah ada teman yang mengalami gejala yang sama?
17. tanyakan riwayat menstruasi  mohon maaf bu
a. pada saat menstruasi biasanya berapa lama bu dalam satu kali siklus?
b. apakah menstruasinya teratur?
c. apakah timbul kondisi nyeri?
d. pada saat menstruasi biasanya berapa banyak pembalut yang digunakan dalam satu hari
e. pada saat mengganti pembalut biasanya nunggu penuh atau di ganti perjam bu?
f. durasi dari menstruasinya memanjang atau engga bu? jadi kaya lebih lama
menstruasinya?
g. konsistensinya seperti apa? apakah sempat ada darah yang menggumpal yang keluar?
18. mohon maaf bapak/ibu pertanyaannya sedikit sensitive
a. apakah pernah di diagnosis terkena penyakit tertentu?
b. apakah ada konsumsi obat-obatan jangka panjang?kalo ada berapa lama?
c. apakah pernah terpapar penyakit tertentu seperti infeksi atau keganasan?
d. apakah ada konsumsi alcohol
e. apakah ada merokok?
f. apakah ada penggunaan obat-obatan terlarang?
g. apakah ada konsumsi obat-obatan herbal?
19. tanyakan riwayat kehamilan  kalau hamil
a. anak keberapa bu?ini kehamilan yang pertama kan ya bu?
b. Ada masalah/ganguan saat kehamilan?
c. Saat hamil ada infeksi apa (isk, meningitis, tokso)
d. mohon maaf bu saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang sifatnya sensitive
pada saat masa kehamilan minum alkohol, merokok
e. pada saat masa kehamilan ada penyakit yang dialami ga? (hipertensi, preeclampsia)
f. pada saat kehamilan ibu sering periksa ke dokter ga?
g. Ada minum obat tidak saat kehamilan
h. Saat hamil minum vitamin tidak
i. pada masa kehamilan ada melihara hewan peliharaan ga
j. Saat hamil pernah ada jatuh tidak
20. tambahin pemeriksaan kehamilan, kelahiran, tumbuh kembang  pasien anak
21. pertanyaan tambahan
a. ada penurunan atau kenaikan berat badan ga?
b. Untuk makan dan minumnya apakah normal?apakah ada perubahan pola makan?ada
penurunan atau bertambah?
22. bapak/ibu wawancara medis adiknya telah selesai, apakah ada yang ingin bapak/ibu
tambahkan?
23. selanjutnya akan saya lanjutkan dengan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik Mata
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
perkenalan diri
minta identitas pasien
jelaskan prosedur pemeriksaan
pemeriksa harus selalu menggunakan sarung tangan -> dan melakukan mencuci tangan
sebelum dan sesudah memeriksa.
minta pasien untuk membuka pakaian -> Pasien harus membuka pakaian dalamnya agar
dapat dilakukan pemeriksaan genitalia (pada keadaan tertentu, kadang–kadang pasien
harus membuka seluruh pakaiannya secara bertahap).
berdiri di sebelah kanan pasien
pemeriksaan kesadaran pasien
a. Pasien sakit ringan, tidak tampak kesakitan
b. Kesadaran pasien COMPOS MENTIS – normal, (stupor, koma, delirium)
c. Bentuk tubuh pasien nya ATLETICUS. – normal
cek ttv
a. “saya akan melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan mengukur
menggunakan sphygmomanometer akan saya taruh manset 3 cm diatas fossa
cubitti
b. lalu saya akan memasang stetoskop di bawah manset (diatas arteri brankialis),
selanjutnya saya akan menentukan arteri radialis, setelah itu saya akan memompa
hingga nadi sudah mulai tidak teraba akan saya pompa kira2 20 mmHg lalu akan
saya turunkan, lalu akan saya dengar bunyi suara pertama berarti sistolik hingga
suara terakhir dan nabi teraba berarti diastolic-> normal 120/80 mmHg”
i. baik, ibu/bapak dari hasil pemeriksaan tekanan darah yang telah
dilakukan, untuk hasil yang di dapat tekanan darahnya ……”
c. “selanjutnya saya akan mengecek heart rate pasien dengan mengecek atau me
palpasi dibagian arteri radialis, arteri brachialis, dan arteri karotis menggunakan 2
jari tangan selama 1 menit” (normal 60-100x/menit)
d. “selanjutnya saya akan mengecek suhu tubuh pasien menggunakan thermometer,
pada pasien suhu tubuh normal 36,5 derajat Celsius”
e. “selanjutnya saya akan mengecek RR pada pasien dengan melihat frekuensi
pernafasan pada pasien selama 1 menit (normal 16-20x/menit)”
f. melakukan pemeriksaan saturasi oksigen dengan menggunakan oxymetri -> “jadi
untuk saturasi oksigen pada ibu/bapak sekitar …”
general inspection
a. saya akan minta pasien untuk berbaring dan berdiri di sebelah kanan
pasien.
i. Dari dekat, saya akan melihat apakah ada discomfort? Apakah pasien
sedang merasakan nyeri?
ii. Dari jauh, melihat discomfort at rest? Tachypnea? Pallor? Cyanosis?
Bekas luka operasi? Alat bantu?
iii. Saya akan posisikan pasien 45 degrees, supaya dada terekspos dan naruh
tangan di samping badan pasien
iv. **Pada pasien wanita, dada ditutup dengan handuk/kain saat sedang tidak
melakukan pemeriksaan
b. pemeriksaan muka
i. apakah ada malar flush -> Mencari malar flush: karakteristik mitral valve
disease, disebut juga mitral facies.
ii. pemeriksaan mata
1. saya akan minta pasien untuk liat atas. Terus, cek conjunctiva
anemis, corneal arcus, dan sekitar mata periksa kalo ada
xanthelasma of hypercholesterolaemia.
2. Jika pasien pake kacamata, saya akan minta pasien untuk lepaskan
kacamata.
iii. pemeriksaan hidung
1. lihat apakah ada cuping hidung, secret, atau ada pembengkakan
iv. pemeriksaan mulut
1. Saya akan minta pasien untuk membuka mulut dan keluarin lidah
nya.
2. Memeriksa dental hygiene (mungkin bisa menjadi penyebab
bacterial endocarditis)
3. Memeriksa central cyanosis (bluish discoloration of mucosa) ->
apakah ada
4. pemeriksaan lidah
a. halus atau gimana
b. ada atrofi ga
c. apa papil ga
d. ada peradangan ga
e. warna nya gimana
f. liat sudut bibirnya juga -> apakah angular cheilitis?
10. Pemeriksaan visus
a. pastikan pasien tidak buta huruf -> boleh ditanyakan tapi dengan baik-baik
b. lakukan pemeriksaan dari mata yang sakit terlebih dahulu
c. pasangkan kacamata pemeriksaan kepada pasien
i. pak pemeriksaan akan saya mulai ya
ii. mata sebelahnya akan saya tutup terlebih dahulu
d. pada saat pemeriksaan, posisi pasien berjarak dengan jarak 6 m dari Snellen chart
e. kemudian minta pasien untuk membaca dari baris paling atas ke bawah dengan
maksimal salah 3 huruf perbaris
f. berikan penutup yang ada lubang kecilnya -> pasien disuruh buat liat atau
mengintip dari lubang kecilnya
g. lakukan pembacaan Snellen chart lagi -> tanyakan apakah lebih jelas?dan minta
pasien buat menyebutkan huruf nya
h. sebutkan hasil visus mata
i. kemudian periksa visus mata yang sebelumnya ditutup
i. apakah ini terlihat?
ii. ini huruf apa?
j. jika pasien tidak dapat membaca huruf pada bagian atas Snellen chart
i. pemeriksaan dilanjutkan dengan hitung jari
- posisi pasien lebih mendekat kepada pasien
- pemeriksaan hitung jari dimulai dengan jarak 1 meter lalu mundur
hingga 6 meter sampai batas maksimal penglihatan pasien
- jika pasien tidak dapat melihat hitungan jari dari 1 meter ->
pemeriksaan dilanjutkan dengan lambaian tangan
ii. pemeriksaan lambaian tangan
- arahkan ke kanan dan kiri, atas dan bawah
- pemeriksaan lambaian tangan diperiksa dengan jarak 1 meter
- tanyakan kepada pasien kemana arah lambaian tangan
- jika pasien tidak dapat melihat lambaian tangan dilanjutkan dengan
pemeriksaan light perception
iii. pemeriksaan light perception
- berikan sorotan cahaya pada pasien
- tanyakan cahayanya berasal dari daerah mana?
- bisa juga sorotannya dimatiin
a. tanya apakah ada sorotan cahaya?
11. pemeriksaan kedudukan bola mata (Hirschberg)
a. pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien untuk melihat lurus jauh kedepan
b. kemudian nyalakan penlight dan arahkan cahaya ke arah tengah glabela
c. lalu lihat pantulan cahaya di mata pasien
d. nilai kedudukan bola mata pasien apakah ortoforia, esotropia, eksotropia,
hypertropia, maupun hypotropia
12. pergerakan bola mata
a. jelaskan pemeriksaan
b. bilang ke pasien -> nanti akan ada jari saya, harap diikuti pergerakan dari jari
saya ya bu/pak
c. minta pasien untuk memfiksasikan kepala tetap menghadap kepada pemeriksa,
namun mata pasien mengikuti gerakan dari jari pemeriksa
13. pemeriksa gerak bola xxx
a. posisi pemeriksa sejajar berhadapan pasien
b. gunakan benda mudah untuk fiksasi berjarak 30 cm
c. duksi dan versi
14.
15. pemeriksa palpebra dan conjungtiva
a. gunakan kaca pembesar dan minta pasien untuk melihat ke depan
b. lakukan inspeksi palpebra superior dan inferior
c. lakukan palpasi pada palpebra -> untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau
massa yang teraba
d. lakukan inspeksi conjugtiva -> untuk melihat conjungtiva anemis, folikel,
maupun sekret
e. lakukan eversi pada palpebra superior
16. pemeriksaan COA
a. jelaskan pemeriksaan
i. ibu/bapak saya akan melakukan pemeriksaan coa nanti akan saya berikan
cahaya atau saya senterin bagian matanya nanti tolong buat lihat kearah
depan ya
b. pemeriksaan dilakukan dengan cara menyinari mata pasien dari sisi temporal
dengan sudut 90 derajat
c. jika sinar sampai ke bagian ujung iris bagian nasal -> maka COA dalam
d. jika sinar hanya sampai ke tepi pupil atau tidak tersinari sama sekali -> maka
COA dangkal
17. pemeriksaan reflek pupil
a. kondisikan cahaya ruangan redup
b. posisikan mata pemeriksa sejajar dengan mata pasien -> duduk didepan pasien
c. minta pasien untuk melihat lurus ke arah depan
d. lalu nyalakan senter ke mata yang akan diperiksa terlebih dahulu
e. periksa refleks cahaya langsung dengan cara melihat konstriksi pupil pada mata
yang dikenai cahaya
f.
g.
h.
i.
sambil memeriksa refleks tidak langsung dengan melihat mata kontralateral
pada mata normal, kedua mata akan berkonstriksi
kemudian lakukan pemeriksaan pada mata kontralateral
lakukan swing test
i. dilakukan untuk menilai relative afferent pupil
ii. indikasi dari disfungsi nervus optikus partial
iii. saat mata normal disinari oleh cahaya -> pupil pada kedua mata akan
berkonstriksi
iv. saat mata yang sakit disinari oleh cahaya -> mata akan memiliki ukuran
pupil yang sama atau dilatasi
18. pemeriksaan shadow test
a. untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa
b. sinari maa pasien dari arah temporal dengan sudut 45 derajat
c. hasil shadow test negatif (-) -> mata pasien normal atau lensa keruh seluruhnya
19. pemeriksaan lapang pandang
a. jelaskan prosedur
b. minta pasien untuk menutup salah satu matanya
c. kemudian pemeriksa juga menutup salah satu mata yang sejajar dengan mata yang
ditutup oleh pasien
d. arahkan tangan pemeriksa dari arah atas hingga kebawah (lakukan kanan dan kiri)
-> tanyakan apakah terlihat pada pasien
e. lakukan di mata lain -> dilakukan di kedua mata
20. pemeriksaan funduskopi
a. minta pasien untuk melihat 1 objek di belakang pemeriksa
b. arahkan oftalmoskop ke pupil dengan jarak 25-30 cm
c. periksa penderita dengan perlahan maju menuju pasien sampai dengan kurang
lebih 5 cm
d. sesuaikan focus pada oftalmoskop
e. amati secara sistematis struktur retina optikus, arteri dan vena sentralis, area
macula, dan retina perifer
21. tes buta warna
a. jelaskan prosedur
b. pemeriksaan menggunakan isihara test
c. minta pasien untuk melihat kartu dan menyebutkan angka atau huruf yang tertera
di dalamnya
d. angka dan huruf harus tidak disebutkan tidak lebih dari 20 detik
e. jika pasien buta huruf atau angka -> minta pasien untuk menelusuri angka atau
huruf menggunakan jari
f. jika pasien gagal menggunakan isihara test -> maka pasien memiliki red and
green color blindness
g. lakukan dengan menggunakan uji fansworth
i. untuk melihta kemampuan sesorang menyusun gradasi warna yang tepat
ii. gangguan presepsi warna dapat dilihat menggunakan skor pencatatan
bernomor yang terdapat dalam set Farnsworth
iii. periksa apakah jawaban benar atau tidak