Catatan HT
Anemia/Trombositopenia/Leukemia DEWASA
● Perkenalkan diri
● Tanya identitas → Nama, Usia, Pekerjaan, Tempat tinggal, status perkawinan,
pekerjaan
● Minta izin → Ingin melakukan wawancara medis kepada ibu/bapak dimana sifatnya
nanti adalah rahasia dan dijaga sebagai privasi yang tidak akan disebarluaskan apakah
bersedia?
● Bapak/ibu datang kesini dengan keluhan utama apa sekarang?
➢ Keluhan utama Anemia: Pucat, kelelahan, lemas, sakit kepala/pusing)
➢ Keluhan utama Trombositopenia: Pucat, kelelahan, lemas, → khas:
pendarahan seperti Mimisan kencing/BAB darah dan gusi berdarah)
➢ Keluhan utama leukemia: Kelelahan, Lemas, pusing, → Khas: mual, batuk
Penurunan BB/nafsu makan, benjolan di leher atau paha, mudah berjerawat
pendarahan seperti mimisan, kencing/BAB darah dan gusi berdarah
Site
● (Klo sakit kepala) → Dibagian mana ada sakit kepalanya?
Onset
●
●
●
●
●
Sudah sejak kapan?
Awal ada gejalanya ini bagaimana bisa dijelaskan? → Sadarnya pas lagi apa?
Apakah muncul secara tiba-tiba atau bertahap (perlahan-lahan muncul keluhannya)?
Apakah seiring waktu semakin membaik atau memburuk?
Apakah dulu pernah mengalami seperti ini?
Character
● (Klo lemas/lemah) Bisa dijelaskan seperti apa rasa lemesnya apakah bisa melakukan
pekerjaan sehari-hari seperti berjalan dan mengangkat beban berat?
● (Klo sakit kepala) Bisa dijelaskan seperti apa nyerinya → tumpul, ditusuk”, terbakar
Radiation
● Apakah keluhan makin lama menyebar kebagian lain?
Associated Symptom
● Apakah badan jadi lemas, pusing, nyeri pada sendi badan, merasa tampak lebih pucat,
dada berdebar-debar, keringat malam atau keringat berlebih, mual, muntah, sulit
berkonsentrasi, mudah mengantuk, Perubahan warna kulit kekuningan, penurunan
BB dan nafsu makan belakangan ini?
● Apakah ada perubahan pola BAK dan BAB → (konsistensi, ada darah ga (darahnya
seberapa banyak, warnanya, disertai nyeri ga), sehari berapa kali)
● Apakah ada demam dan kesulitan bernafas, mudah berjerawat, pembengkakan pada
kulit, batuk, benjolan di leher/selangkangan, mimisan, gusi berdarah, bintik
kemerahan pada kulit, pembesaran/bengkak pada perut? (Tanda khas Leukemia)
● Apakah ada mimisan, gusi berdarah, BAB/kencing berdarah, bintik kemerahan pada
kulit, pembesaran/bengkak pada perut, kalo cewe apakah saat menstruasi darahnya
keluar banyak? (Tanda khas Trombositopenia)
Time
●
●
●
Apakah terus menerus atau hilang timbul keluhannya?
Keluhannya sudah berapa kali seperti ini (Dalam sehari)?
(Klo sakit kepala) Durasinya berapa lama saat muncul?
Elevating factor
● Apakah ada hal yang memperparah keluhan tersebut?
● Apakah ada sesuatu yang tampaknya dapat meringankan keluhan tersebut?
Severity
● (Klo ada nyeri) Untuk nyerinya jika saya berikan skala dari 1-10 dimana 1 tidak terasa
nyeri namun semakin naik seperti ke 10 menandakan nyeri sekali. Ibu berada pada
skala berapa?
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari ibu?
Riwayat penyakit terdahulu
● Apakah ibu memiliki riwayat penyakit seperti penyakit ginjal, Autoimun Diabetes dan
Darah rendah/tinggi (kelainan darah)?
● Apakah ada riwayat transfusi darah?
● Apakah memiliki riwayat kecelakaan/trauma?
● Apakah memiliki riwayat dirawat dirumah sakit?
Riwayat Keluarga
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit Darah rendah, darah tinggi, Anemia, diabetes
dan kanker?
Riwayat Kebiasaan dan lain-lain
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya? → obatnya jenis
apa?, Apakah gejalanya semakin membaik/sama aja, sehari biasanya diminum berapa
kali?, Apakah sekarang masih diminum?
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi jangka panjang?
● Apakah seorang perokok? → Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? → berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
● Apakah pernah ada pemakaian obat-obatan terlarang (narkotika)?
● Pola tidur apakah tidurnya cukup?
● Bagaimana pola makan sehari-hari?
● Apakah sedang melakukan program diet?
● Apakah sering berolahraga?
● (Klo wanita) apakah sedang hamil atau menstruasi?
● Apakah ada alergi?
● Apakah ada riwayat bepergian belum lama ini?
● Apakah belakangan ini ada stress atau tekanan emosional (mungkin di keluarga atau
lingkungan pekerjaan?
FEVE
●
●
●
●
Feeling → Perasaannya bagaimana saat ini?
Ekspectation → Harapannya ibu kedepan bagaimana?
Fear → Apa yang ibu dikhawatirkan saat ini?
Informasi → Sudah mencari tau belum ibu sak
Anemia/Trombositopenia/Acute lymphoblastic Leukemia) ANAK
● Perkenalkan diri
● Tanya identitas orang tua → Nama, Usia, Pekerjaan, Tempat tinggal
● Tanya identitas anak → Nama, jenis kelamin dan usia
● Minta izin → Ingin melakukan wawancara medis kepada ibu mengenai keluhan yang
dialami anak ibu dimana sifatnya nanti adalah rahasia dan dijaga sebagai privasi yang
tidak akan disebarluaskan apakah bersedia?
● Anaknya datang kesini dengan keluhan utama apa sekarang? (Keluhan utama: pucat,
lemah, lemas)
● Keluhan utama Anemia: Pucat, kelelahan, lemas
● Keluhan utama Trombositopenia: Pucat, kelelahan, lemas, → khas: pembesaran perut,
pendarahan seperti Mimisan kencing/BAB darah dan gusi berdarah serta bintik ruam
kemerahan di kulit)
● Keluhan utama leukemia: Kelelahan, Lemas, pusing, → Khas: mual, batuk Penurunan
BB/nafsu makan, benjolan di leher atau paha, mudah berjerawat, pendarahan seperti
mimisan, kencing/BAB darah dan gusi berdarah
Site
● Dimana letak keluhannya? (misal: pembengkakan, benjolan, ruam kemerahan)
Onset
●
●
●
●
●
Sudah sejak kapan?
Awal ada gejalanya ini bagaimana bisa dijelaskan? → Sadarnya pas lagi apa?
Apakah muncul secara tiba-tiba atau bertahap (perlahan-lahan muncul keluhannya)?
Apakah seiring waktu semakin membaik atau memburuk?
Apakah dulu pernah mengalami seperti ini?
Character
·
(Klo lemas/lemah) Bisa dijelaskan seperti apa rasa lemesnya kalo balita apakah bisa
beraktivitas (main) sehari-hari, klo bayi apakah hanya tidur terus, atau menangis terus?
Radiation
● Apakah keluhan menyebar atau tidak?
Associated Symptom
● Apakah badan jadi lemas, mudah menangis, tampak lebih pucat, keringat malam atau
keringat berlebih, mual, muntah, sulit berkonsentrasi, mudah mengantuk, penurunan
BB dan nafsu makan belakangan ini?
● (Klo anaknya sudah agak gede) tanya apakah ada nyeri pada badan dan pusing?
● Apakah ada perubahan pola BAK dan BAB →(konsistensi, warna, ada darah ga, nyeri
ga, sehari berapa kali)
● Apakah ada demam dan kesulitan bernafas, mudah berjerawat, pembengkakan pada
kulit, batuk, benjolan di leher/selangkangan, mimisan, gusi berdarah, bintik
kemerahan pada kulit, pembesaran/bengkak pada perut? (Tanda khas Leukemia)
● Apakah ada mimisan, gusi berdarah, BAB/kencing berdarah, bintik kemerahan pada
kulit, pembesaran/bengkak pada perut, kalo cewe apakah saat menstruasi darahnya
keluar banyak? (Tanda khas trombositopenia)
Time
●
●
Apakah terus menerus atau hilang timbul keluhannya?
Keluhannya sudah berapa kali seperti ini (Dalam sehari)?
Elevating factor
● Apakah ada hal yang memperparah keluhan tersebut?
● Apakah ada sesuatu yang tampaknya dapat meringankan keluhan tersebut?
Severity
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari anak?
Riwayat penyakit terdahulu
● Apakah memiliki riwayat penyakit seperti penyakit ginjal, Autoimun, Diabetes dan
Darah rendah/tinggi?
● Apakah ada riwayat transfusi darah?
● Apakah memiliki riwayat kecelakaan/trauma?
● Apakah memiliki riwayat dirawat dirumah sakit?
Riwayat Keluarga
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit Darah rendah, darah tinggi, Anemia, diabetes
dan kanker?
Riwayat kehamilan:
● Ini anak keberapa bu?
● Sebelumnya apakah pernah melakukan aborsi atau keguguran?
● Apakah ada keluhan tertentu saat hamil (pendarahan dll)?
● Saat hamil apakah ibu menderita TBC, diabetes dan darah tinggi/rendah, anemia atau
penyakit lain?
● Saat hamil apakah ibu pernah mengalami stress atau tertekan?
● Apa ada konsumsi obat-obatan tertentu saat hamil?
● Apa ibu merokok saat hamil?
● Apa ibu meminum alkohol saat hamil?
● Selama hamil apakah rutin melakukan pemeriksaan kehamilan?
Riwayat kelahiran:
● Lahirnya normal atau operasi cesar?
● Pada saat melahirkan itu dimana bu?
● Penolongnya siapa pada saat melahirkan? dokter atau bidan?
● Anaknya pas lahir apakah cukup bulan/prematur?
● Apakah ada penyulit saat melahirkan
● Saat lahir bayinya langsung nangis/ga?
● Untuk berat lahirnya dan panjang bayi lahir berapa bu? apakah masih ingat?
● Apakah ada warna kulit kuning/kebiruan saat lahir?
● Saat lahir apakah anggota geraknya (tangan kaki leher kepala) normal
Riwayat Kebiasaan, Tumbuh kembang dan lain-lain
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya? → obatnya jenis
apa?, Apakah gejalanya semakin membaik/sama aja, sehari biasanya diminum berapa
kali?, Apakah sekarang masih diminum?
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi?
● Pola tidur apakah tidurnya cukup?
● Biasanya aktivitas sehari-hari anak ngapain?
● Apakah ada alergi?
● Bagaimana pola makan sehari-hari:
o Klo masih bayi → Dikasih ASI/Susu formula (jumlahnya berapa banyak dalam
sehari) apabila dulu pernah ASI sampe berapa lama dikasih ASInya à Apakah
ada makanan lain pendamping ASI diberikan apa saja dan berapa banyak
dalam sehari diberikannya?
o Klo balita atau anak-anak → Biasanya dalam sehari dikasih menu makan apa saja
(apakah suka dikasih daging-dagingan, berapa kali makan dalam sehari, apa
ada diberikan susu formula, anaknya kalo makan habis ga, suka pilih-pilih
makanan ga, Suka diberikan multivitamin ga?
● Apakah anak sudah imunisasi lengkap?
● Untuk pertumbuhan (berat, tinggi, beraktivitas dan berbahasa seperti → mengoceh,
berdiri dan jalan) apakah normal sesuai dengan anak seusianya?
● Keadaan di lingkungan keluarga apakah baik (sering diajak main, berinteraksi dan
menghabiskan waktu dengan orang tuanya)?
HT Breast :
1. Perkenalkan diri
2. Tanya identitas pasien ( nama,umur,pekerjaan)
3. Datang dengan keluhan apa? (biasanya datang dengan benjolan di payudara)
Site :
● Benjolan sebelah mana? (kanan/kiri)
Onset :
● Pertama muncul kapan?
● Awal mula menyadarinya pada saat apa?
● Dari dulu sampai sekarang benjolannya sama aja atau semakin membesar?
○ Membesarnya jadi berapa cm?, membesarnya cepat atau lama?
○ Ukuran awalnya sebesar apa?
Character
● Sebesar apa?, konsistensinya lunak/keras?, bisa digerakkan ga?, batasnya jelas ga?
● Ada nyeri ga?, ada keluar cairan/darah dari puting ga?
● Ada perubahan warna kulit? (kemerahan, tekstur kulit jadi kaya jeruk), perubahan
pada puting? (putingnya jadi masuk kedalam)
● Apakah membesar pada saat mulai menstruasi?
Radiation
● Benjolannya disitu aja/semakin menyebar?
○ menyebar ke payudara sebelahnya?
● Benjolan di tempat lain selain di bagian payudara? (ketiak, di atas/bawah tulang
bahu)
● Bengkak di tangan?
Associated Symptom
● Ada demam, batuk, pilek, lemas, sesak nafas, nyeri kepala, kejang, benjolan di perut,
perutnya terasa tidak enak?
● kekuningan pada kulit, nyeri tulang (tulang pinggul, vertebrae)
Time :
● Terus menerus/hilang timbul?
Elevating Factor :
● Faktor yg memperberat/memperingan?
Severity :
● Seberapa mengganggu aktivitas?
● Seberapa nyeri?
Riwayat obat :
● Apakah sudah berobat sebelumnya/ meminum obat?
○ obatnya jenis apa?, apakah gejalanya semakin membaik/sama aja?, sehari
biasanya diminum berapa kali?,
○ apakah sekarang masih diminum?
● Apakah ada mengkonsumsi obat jangka panjang? (seperti terapi hormonal (ex : pil
KB), obat darah tinggi, diabetes)
RPD :
● Dulu pernah kaya gini ga?
● Apakah ada riwayat kanker, autoimun, infeksi, penyakit kelainan darah atau penyakit
berat yang lainnya?
● Apakah ada riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia? (di lingkungan/pekerjaan)
● Apakah ada riwayat operasi payudara, operasi lainnya atau pernah dirawat di RS
● Apakah ada riwayat kanker payudara atau kanker lainnya? (Kanker rahim, usus)
○ Di usia berapa tahun?
RPK
● Apakah di keluarga ada yang mengalami gejala yang sama?
● Apakah di keluarga ada riwayat kanker payudara atau kanker lainnya?
Riwayat kebiasaan sehari-hari :
● Sudah menikah atau belum?, apakah sudah memiliki anak?
○ Sudah memiliki berapa anak?
○ Pada saat melahirkan anak pertama, usianya berapa tahun?
○ Menyusui anaknya ASI eksklusif/tidak?
● Menstruasi lancar/tidak?, apakah ada perubahan menstruasinya jadi lebih
banyak/emang selalu banyak?, pada saat menstruasi sakit a?
● Menstruasi awalnya di umur berapa?, Teratur/gak?, berapa banyak pembalut dalam
sehari? Sakit/gak? Berapa lama durasi mensnya?
● Apakah merokok/minum-minuman alkohol?
● Riwayat bepergian akhir-akhir ini?
● Riwayat alergi?
● BBnya berapa?, apakah ada penurunan BB/nafsu makan?, pola makannya gimana?
● TB berapa?
FEVE
●
●
●
●
Feeling → Perasaannya bagaimana saat ini?
Ekspectation → Harapannya ibu kedepan bagaimana?
Fear → Apa yang ibu dikhawatirkan saat ini?
Informasi → Sudah mencari tau belum ibu sak
HT Demam/Zoonotic disease :
1. Perkenalkan diri
2. Tanya identitas pasien (nama,umur,pekerjaan)
3. Minta izin untuk wawancara medis
4. Datang dengan keluhan apa? → (Demam dan Zoonotic: Demam, sakit perut, mual,
diare, pusing, lemas)
Site :
● Sakit di bagian mana (pusing/sakit perut)?
Onsite :
● Sejak kapan?
● Awal mula mengetahui/menyadarinya karena apa?
● Awal mula munculnya apakah mengetahui karena apa?
● Dari awal sampai sekarang sama saja/semakin memburuk?
Characteris
● Demam apakah sudah pernah diukur demamnya berapa?
○ Apakah demamnya naik turun atau terus-menerus?
○ Apakah ada merasakan sesuatu sebelum munculnya demam,
atau langsung demam?
○ Pada saat demam, apakah demamnya langsung tinggi atau
perlahan-lahan naiknya?
○ Apakah demamnya muncul pada waktu tertentu?
● Ruam-ruam
○ warnanya seperti apa Merah/keunguan, menonjol/tidak?, gatal/tidak
○ bentuknya bulat” kecil/merah seluruh tangan/kaki secara menyeluruh (Ruam
kasar)?
● Sakit perut
○ Nyerinya seperti apa, apakah mulas, melilit, terbakar atau seperti ditimpa
beban berat?
Radiation
● Ruamnya ini semakin menyebar/tidak?
● Penyebarannya ini cepat/tidak?
Associated Symptom
● Apakah juga disertai dengan nyeri sendi, benjolan pada leher/ketiak, kemerahan
pada lidah, nyeri perut, batuk, pilek, luka parut, pengelupasan pada ruam, kejang,
menggigil.
● Nyeri kepala, di belakang mata, tenggorokan, penurunan nafsu makan, mual,
muntah, diare.
○ Muntahnya ini berapa banyak bu?, dalam muntahnya ada darah ga?.
● Apakah ada perubahan pada BAB/BAKnya?
○ Jika ada perubahan BAB (diare) → Konsistensinya seperti apa cair atau tidak,
disertai darah tidak, warnanya seperti apa, apakah ada nyeri, berapa kali BAB
dalam sehari?
Time
● Terus menerus/hilang timbul
○ Biasanya timbul karena apa? (berapa lama kalo timbul)
○ Biasanya hilang karena apa?
Elevating Factor
● Apakah ada faktor yang membuat semakin parah/semakin membaik gejalanya?
Severity
● Apakah dengan adanya gejala ini membuat aktivitas terganggu/menurun?
● Skala nyeri 1-10?
Riwayat Obat :
● Apakah sudah pernah berobat/meminum obat sebelumnya?
○ Obat apa, sehari dikonsumsi berapa kali, membuat semakin membaik/tidak?
● Apakah ada obat-obatan/jamu”an yang rutin dikonsumsi?
● Apakah dulu pernah di operasi/dirawat?
RPD
● Dulu pernah mengalami hal yang sama/tidak ?
● Apakah ada riwayat demam typhoid, DBD, campak, Infeksi pernafasan, dan
Autoimun?
RPK / lingkungan tempat tinggal
● Apakah di keluarga ada yang mengalami seperti ini?
● Apakah di keluarga/lingkungan sekitar ada yang mengalami campak, rubella, DBD,
Tifus, Autoimun?
Associated Feature
● Apakah pernah kontak langsung/bermain dengan orang yang memiliki gejala yang
sama seperti ini (yang memiliki DBD, Tifus, campak, rubella).
● Apakah ada penurunan nafsu makan?
● Apakah ada penurunan BB?
● Apakah ada riwayat bepergian ke daerah tertentu?
○ Berapa lama?
○ Lingkungan di situ gimana? Kebersihannya gimana?
○ Aktivitas apa saja yang dilakukan si situ?
○ Makanan nya seperti apa?
● Merokok/minum alkohol?
● Kebersihan tempat tinggalnya?
● Hewan peliharaan?
● Riwayat alergi?
FEVE
●
●
●
●
Feeling → Perasaannya bagaimana saat ini?
Ekspectation → Harapannya ibu kedepan bagaimana?
Fear → Apa yang ibu dikhawatirkan saat ini?
Informasi → Sudah mencari tau belum ibu sak
Anak
Riwayat kehamilan
● Apakah pada saat hamil ibu menderita penyakit tertentu?
● Apakah pada saat hamil ibu rutin konsumsi obat-obatan tertentu?
● Apakah pada saat hamil ibu merokok/minum alkohol?
● Apakah pada saat hamil ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan/tidak?
● Apakah pada saat hamil nutrisi kaya makanan, vitamin folat kaya gitunya cukup ga?
Riwayat Kelahiran
● Pada saat lahir cukup bulan/tidak?
● Apakah ada faktor penyulit saat ibu lahiran?
● Lahirnya normal/sesar?
● BB & TB pada saat lahir apakah ibu mengingatnya normal/tidak?
Riwayat perkembangan
● Ibu ini anak keberapa ?
● Apakah perkembangannya sama dengan saudara”nya/teman-temanya?
● Konsumsi ASI eksklusif/tidak?
● Makannya gimana apakah normal/ada penurunan nafsu makan?
● Imunisasinya lengkap/tidak
HT Poisoning dan overdosis (Drug/Alcohol) - Unconsciousness/Pingsan
● Anamnesis ke keluarga atau teman pasien (karena biasanya pasien tidak sadar)
● Jenis bahan kimia (toxic):
· Alkohol
· Opioid
· Benzodiazepin
● Perkenalkan diri
● Tanya identitas → Nama, Usia, Pekerjaan, Tempat tinggal
● Minta izin → Ingin melakukan wawancara medis kepada ibu/bapak dimana sifatnya
nanti adalah rahasia dan dijaga sebagai privasi yang tidak akan disebarluaskan apakah
bersedia?
● Bapak/ibu mengantar siapa dengan ada keluhan apa ini?
● Untuk yang diantaranya usianya berapa, tinggal dimana dan pekerjaannya apa?
Onset
● Sudah sejak kapan keracunan/ga sadarkan diri?
○ pingsannya berapa lama?
● Awalnya bisa seperti ini bagaimana bisa dijelaskan (apakah mabuk atau pake obatobatan?
○ Pada saat sebelum tidak sadarkan diri apakah bp/ibu mengetahui bahwa ia
mengalami → Lemas, sempoyongan, pusing, penglihatannya meredup, pucat,
kejang, mendengar suara menjadi samar/semakin kecil?
● Apakah dari awal keracunan sampai sekarang semakin membaik atau memburuk?
● Apakah dulu pernah mengalami seperti ini atau baru pertama kali?
Character
●
Zat yang dipakai jenisnya apa (misal alkohol: wine beer dll, Obat: Opioid,
benzodiazepin dan morfin), jumlah dan kandungan (Alkohol: berapa persen
alkoholnya, per gelas atau botol. Obat: berapa butir pil/gram), sudah sejak kapan
memakai dan berapa banyak selama ini yang dipakai dan kandungan obatnya apa (jika
alkohol apakah dicampur oplosan atau tidak, sudah sejak kapan pakainya, untuk Obat
apakah dikonsumsi secara oral, injeksi (suntikan) atau dihirup.
Radiation
● Associated Symptom
● Gejala Alcohol intoxication → Muntah, kejang, Kebingungan, sulit bicara, tubuh dingin
pingsan, mengamuk, menangis dan meminta tolong?
● Gejala Overdosis Opioid dan Benzodiazepin → Sesak napas, muka merah tidak
merata/kebiruan, pingsan, Kejang, tubuh dingin, mulut berbusa, pupil mata mengecil,
pingsan
● Gejala keseharian pasien → Apakah Sering lupa/hilang ingatan beberapa saat, menjadi
terkadang sangat sedih dan murung atau sangat bahagia dan percaya diri, suka
berhalusinasi, suka cemas dan paranoid, tidak banyak berbicara dan terlihat ada bekas
suntikan di tangan?
● Apabila pada saat sudah sadar → apakah mengompol?, merasa haus?, ada lidah yang
tergigit, mulut dan wajah terlihat pucat, kebingungan, terbentur dan nyeri badan
Time and Location
● Jarak waktu saat dia menunjukan gejala keracunan/overdosis sampai ditolong berapa
lama?
● Lokasi kejadiannya dimana? (Misal alkohol di bar, atau overdosis obat di kamar)
Elevating factor
● Severity
● RPD/psikiatri
● Dulu pernah mengalami hal yang sama/tidak?
● Apakah ada riwayat penyakit tertentu (hipertensi, epilepsi, jantung, ginjal dll)
● Apakah memiliki atau pernah ada riwayat didiagnosis dengan penyakit psikiatri
(depresi, bipolar, PTSD)?
● Apakah pada pasien pernah ada keinginan untuk bunuh diri?
● Apakah ada riwayat penggunaan jarum suntik bebas bersama?
● Bagaimana keseharian pasien sehari-harinya apakah sering berinteraksi dengan orang
lain?
● Apakah ada riwayat transfusi darah?
●
●
●
●
Apakah ada riwayat alergi?
Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini? (Jika ada)
Apakah memiliki riwayat kecelakaan/trauma?
Apakah memiliki riwayat dirawat dirumah sakit?
RPK / lingkungan tempat tinggal
● Apakah di keluarga ada yang mengalami seperti ini?
● Apakah ekonomi dan lingkungan tempat tinggal keluarga mendukung?
Riwayat Kebiasaan
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi (antibiotik dll)?
● Apakah seorang perokok? → Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? → berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
● Apakah pernah ada pemakaian obat-obatan terlarang (narkotika)?
● Sehari-hari pola makannya seperti apa, apakah bersih?
● Ibu pola tidurnya seperti apa bu, apakah tidur cukup?
● Apakah rutin berolahraga?
● Apakah ada riwayat Alergi tertentu?
● Apakah belakangan ini ada stress atau tekanan emosional (mungkin di keluarga atau
lingkungan pekerjaan?
HT Venereal Disease
● Perkenalkan diri
● Tanya identitas → Nama, Usia, Pekerjaan, Tempat tinggal, status perkawinan,
pekerjaan
● Minta izin → Ingin melakukan wawancara medis kepada ibu dimana sifatnya nanti
adalah rahasia dan dijaga sebagai privasi yang tidak akan disebarluaskan apakah
bersedia?
● Bapak/ibu
datang
kesini
dengan
keluhan
utama
apa
sekarang?
(Nyeri/keputihan/ulserasi/benjolan di kelamin/menstruasi abnormal)
Site
● Dibagian mana ada nyeri/benjolan?
Onset
● Sudah sejak kapan?
● Awal nyeri/keputihan/ada benjolan bagaimana bisa dijelaskan? → Sadarnya pas lagi
apa?
● Apakah Tiba-tiba atau bertahap?
● Apakah seiring waktu semakin membaik atau memburuk?
● Apakah dulu pernah mengalami seperti ini?
Character
● Bisa dijelaskan seperti apa nyerinya → tumpul, ditusuk”, terbakar
● Bisa dijelaskan seperti apa keputihan (lendir) yang keluar dari vaginanya → Warna,
Konsistensi, bercak darah. baunya, jumlahnya, Gatal tidak
● Bisa dijelaskan seperti apa pendarahan vaginanya → Jumlahnya, Warnanya,
menggumpal tidak, disertai nyeri tidak
Radiation
● Untuk nyerinya apakah disitu saja atau makin lama menyebar kebagian tubuh lain?
Associated Symptom
● Apakah ada gatal di area kemaluannya, benjolan, atau kemerahan di sekitar
kemaluan?
● Apakah ada nyeri/keluar darah saat/setelah berhubungan intim?
● Untuk BAK apakah normal → apakah ada nyeri saat berkemih/terasa panas, apakah
sulit berkemih, apakah keluar bercak darah, butiran pasir saat berkemih, warna air
seninya seperti apa dan frekuensi berkemih apakah meningkat?
● Apakah ada perubahan pola BAK dan BAB atau disertai nyeri?
● Apakah disertai pusing yang tiba2 (Seperti berputar), mual, muntah, demam,
kelelahan?
● Apakah ada penurunan BB belakangan ini?
● Apakah ada penurunan nafsu makan?
Time
●
●
●
Apakah terus menerus atau hilang timbul (nyeri/keputihan/bleeding)?
Keluhannya(nyeri/keputihan/bleeding) sudah berapa kali seperti ini (Dalam sehari)?
Durasinya jika nyeri berapa lama saat muncul?
Elevating factor
● Apakah ada hal yang memperparah keluhan tersebut?
● Apakah ada sesuatu yang tampaknya dapat meringankan keluhan tersebut?
Severity
● Untuk nyerinya jika saya berikan skala dari 1-10 dimana 1 tidak terasa nyeri namun
semakin naik seperti ke 10 menandakan nyeri sekali. Ibu berada pada skala berapa?
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari ibu?
Riwayat obat
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya?
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi (antibiotik dll)?
Riwayat Menstruasi
● Menstruasi terakhir kapan ya bu? → Tanggal pasti menstruasinya ingat?
● Apakah siklus menstruasinya lancar bu?
● Apakah darah yang keluar banyak atau sedikit bu ataukah seperti gumpalan saat
menstruasi?
● Ibu pertama kali menstruasi di umur berapa bu? apakah masih ingat?
● Setiap kali menstruasi, berapa lama bu untuk menstruasinya?
● Apakah terdapat nyeri berlebih pada saat menstruasi?
● Pada saat menstruasi biasanya menggunakan berapa banyak pembalut/panty liner
bu?
● Menjelang atau sesudah menstruasi apakah ada kelelahan yang berlebih?
Riwayat hubungan seksual
● Sebelumnya apakah sudah pernah berhubungan seksual dan apakah sampai saat ini
aktif secara seksual?
● Siapa yang menjadi pasangan seksual (Wanita/pria, PDSK, Pacar, Suami/istri)?
● Apakah pada pasangan ada riwayat mengidap IMS, penggunaan obat-obatan atau
berganti-ganti pasangan sebelumnya/mengalami gejala yang sama?
● Kapan terakhir kali kontak seksual dilakukan?
● Apakah ada riwayat berganti-ganti pasangan dalam berhubungan seksual?
● Seberapa sering hubungan seksual dilakukan dalam sebulan?
● Bagaimana cara melakukan hubungan seksual (Genital-genital, oral-genital, Anusgenital)?
● Apakah dalam berhubungan seksual suka menggunakan alat kontrasepsi kondom
(seberapa sering menggunakannya)?
● Apakah ada kebiasaan menggunakan alat-alat bantu untuk berhubungan seksual?
Riwayat Kehamilan Sebelumnya
● Apakah sudah menikah, Ibu saat menikah di usia berapa, berapa kali pernikahan?
● Apakah ada rencana untuk kehamilan kedepannya?
● Sebelumnya sudah pernah melahirkan berapa kali, jika banyak jedanya berapa lama
dan terakhir kali kapan?
● Sebelumnya apakah pernah melakukan aborsi atau keguguran?
● Untuk kehamilan dulu apakah ada keluhan?
● Untuk kehamilan dulu apakah sering dilakukan kontrol pemeriksaan kehamilan?
●
●
●
●
●
●
Dulu lahir secara normal apa sesar bu?
Untuk berat lahirnya berapa bu? apakah masih ingat?
pada saat melahirkan itu dimana bu?
Penolongnya siapa pada saat melahirkan? dokter atau bidan?
Jenis kelamin anaknya pada kehamilan dulu apa bu?
Untuk saat ini usia anak ibu berapa dan apakah dalam keadaan sehat?
Riwayat penggunaan kontrasepsi
● Apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi?
● Jenisnya apa → apakah suntik, pil kb, atau tanam spiral (AKDR → Alat kontrasepsi
dalam rahim)?
● Sudah sejak kapan digunakan?
● Apakah sekarang masih menggunakan kontrasepsi
● Ibu apakah ada riwayat pemakaian kontrasepsi/pernah di steril sebelumnya → Untuk
kontrasepsi sekarang masih dipakai tidak, jenis apa, sudah berapa lama dipakai
Riwayat penyakit terdahulu
● Apakah dulu pernah memiliki keluhan yang sama seperti ini?
● Apakah ibu memiliki riwayat penyakit seperti penyakit menular seksual, HIV, tekanan
darah tinggi, gula darah tinggi, penyakit jantung, kanker?
● Apakah ada riwayat transfusi darah, penggunaan jarum suntik bersama?
● Apakah ada riwayat alergi, kecelakaan/trauma, atau dirawat dirumah sakit?
Riwayat Keluarga
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit Hipertensi, diabetes, TB, kanker dan
ketidaksuburan?
Riwayat Kebiasaan dan lain-lain
● Apakah seorang perokok? → Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? → berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
● Apakah pernah ada pemakaian obat-obatan terlarang (narkotika)?
● Sehari-hari pola makannya seperti apa, apakah bersih?
● Ibu pola tidurnya seperti apa bu, apakah tidur cukup?
● Apakah rutin berolahraga?
● Apakah ada riwayat Alergi tertentu?
● Sehari-hari pakaian nya seperti apa? (Ketat tidak)
● Bagaimana kebersihan alat genital apa sering dibersihkan?
● Apakah belakangan ini ada stress atau tekanan emosional (mungkin di keluarga atau
lingkungan pekerjaan?
● Hubungan dengan pasangan apakah saat ini baik?
FEVE
●
●
●
●
Feeling → Perasaannya bagaimana saat ini?
Ekspectation → Harapannya ibu kedepan bagaimana?
Fear → Apa yang ibu dikhawatirkan saat ini?
Informasi → Sudah mencari tau belum ibu sak
HT Ginekologi (Vaginal Discharge)
1. Perkenalkan diri
2. Tanya identitas pasien ( nama,umur,pekerjaan)
3. Datang dengan keluhan apa?
Site :
● Dibagian mana ada nyerinya?
Onset :
● Sudah sejak kapan?
● Awal nyeri/keputihan/menstruasi abnormal bagaimana bisa dijelaskan? → Sadarnya
pas lagi apa?
● Apakah Tiba-tiba atau bertahap?
● Apakah seiring waktu semakin membaik atau memburuk?
● Apakah dulu pernah mengalami seperti ini?
Character :
● Bisa dijelaskan seperti apa nyerinya → tumpul, ditusuk”, terbakar
● Bisa dijelaskan seperti apa keputihan (lendir) yang keluar dari vaginanya → Warna,
Konsistensi (cair/kental), bercak darah, baunya, jumlahnya, Gatal tidak, berbusa ga?
● Bisa dijelaskan seperti apa pendarahan vaginanya → Jumlahnya, Warnanya,
menggumpal tidak, disertai nyeri tidak?
Radiation :
● Untuk nyerinya apakah disitu saja atau makin lama menyebar kebagian tubuh lain?
Associated Symptom :
● Apakah ada gatal di area kemaluannya?
● Apakah ada nyeri/keluar darah saat/setelah berhubungan intim?
● Untuk BAK apakah normal?
○ apakah ada nyeri saat berkemih/terasa panas, apakah sulit berkemih, apakah
keluar bercak darah, butiran pasir atau batu kerikil saat berkemih
○ warna air seninya seperti apa dan frekuensi berkemih apakah meningkat?
● Apakah ada perubahan pola BAB atau disertai nyeri?
● Apakah disertai pusing yang tiba2 (Seperti berputar), mual, muntah, demam,
kelelahan, penurunan BB & nafsu makan?
● Apakah ada benjolan, atau kemerahan di sekitar kemaluan, nyeri pinggul?
Time :
●
Apakah terus menerus atau hilang timbul (nyeri/keputihan/bleeding)?
●
Keluhannya(nyeri/keputihan/bleeding) sudah berapa kali seperti ini (Dalam sehari)?
●
Durasinya jika nyeri berapa lama saat muncul?
Elevating factor :
● Apakah ada hal yang memperparah keluhan tersebut?
● Apakah ada sesuatu yang tampaknya dapat meringankan keluhan tersebut?
Severity :
● Untuk nyerinya jika saya berikan skala dari 1-10 dimana 1 tidak terasa nyeri namun
semakin naik seperti ke 10 menandakan nyeri sekali. Ibu berada pada skala berapa?
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari ibu?
Riwayat menstruasi :
● Ibu riwayat menstruasinya bagaimana terakhir haid kapan? (apakah sudah
menopause)
○ Biasanya durasi siklus menstruasi ibu berapa lama normal tidak (teratur)?,
nyeri/tidak?
○ Kalo haid biasanya darah yang keluar banyak tidak dan seperti apa apakah ada
gumpalan”?
○ Sehari ibu bisa mengganti pembalut/panty liner seperti apa berapa kali
biasanya?
●
Ibu pertama kali haid di usia berapa?
Riwayat kehamilan
● Ibu saat menikah di usia berapa, berapa kali pernikahan?
● Ibu sudah pernah melahirkan berapa kali, Jedanya berapa lama?
● Ibu sekarang sudah punya anak berapa?
● Sekarang anaknya umur berapa masih ada semua tidak dan bagaimana kondisinya
apakah sehat?
● Terakhir kali melahirkan kapan bu?
● Ibu mohon maaf apakah pernah ada riwayat kesulitan memiliki anak sebelumnya
(masalah kesuburan)?
● Ibu apakah pernah keguguran / aborsi sebelumnya?
● Ibu apakah ada riwayat pemakaian kontrasepsi/pernah di steril sebelumnya → Untuk
kontrasepsi sekarang masih dipakai tidak, jenis apa, sudah berapa lama dipakai
RPD
● Apakah ada riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes, Penyakit hormon (tiroid)?
● Apakah ada riwayat operasi,trauma sebelumnya?
RPK
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit Hipertensi, diabetes, TB, kanker dan
ketidaksuburan?
● Suaminya juga memiliki gejala yang sama ga bu?
Riwayat obat :
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya?
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi?
● Apakah seorang perokok? → Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? → berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
● Apakah pernah ada pemakaian obat-obatan terlarang (narkotika)?
Riwayat seksual :
● Maaf bu, ibu sekarang masih berhubungan aktif?
● Ibu dulu pertama kali melakukan hubungan seksual umur berapa ya
bu?
● Terakhir kali hubungan seksual kapan? Seberapa sering?
● Pakai pengaman ga?, Setelah berhubungan, ada nyeri ga atau keluar bercak2 darah?
● Sering ganti-ganti pasangan ga?
● Apakah ada kebiasaan menggunakan alat-alat bantu untuk berhubungan seksual?
Riwayat kebiasaan :
● Sehari-hari pola makannya seperti apa, apakah bersih?
● Ibu pola tidurnya seperti apa bu, apakah tidur cukup?
● Apakah rutin berolahraga?
● Apakah ada riwayat Alergi tertentu?
● Sehari-hari pakaian nya seperti apa? (ketat tidak)
● Bagaimana kebersihan alat genital apa sering dibersihkan?
● Apakah belakangan ini ada stress atau tekanan emosional (mungkin di keluarga atau
lingkungan pekerjaan?
● Hubungan dengan pasangan apakah saat ini baik?
● Apakah ibu vaksinnya lengkap/tidak?, udah vaksin HPV buat vaksin kanker serviks?
FEVE
● Feeling → Perasaannya bagaimana saat ini?
● Ekspectation → Harapannya ibu kedepan bagaimana?
● Fear → Apa yang ibu dikhawatirkan saat ini?
● Informasi → Sudah mencari tau belum ibu sak
HT Mata
1. Perkenalkan diri
2. Tanya identitas pasien ( nama,umur,pekerjaan)
3. Datang dengan keluhan apa?
Site :
● Dibagian mana keluhan matanya (kanan/kiri/keduanya)
Onset :
● Sudah sejak kapan keluhannya terjadi?
● Awal mulai terjadi keluhannya bagaimana pak apakah bisa dijelaskan? Saat sedang
melakukan apa?
● Apakah keluhan terjadi secara tiba-tiba atau bertahap?
● Apakah seiring waktu makin membaik atau memburuk?
● Apakah dulu pernah mengalami seperti ini?
Character
● Bisa dijelaskan spesifik seperti apa keluhan penglihatannya?
○ Penglihatan buram → buramnya pas lihat benda yang jauh atau yang deket?
Radiation
● Apakah berbarengan langsung pada kedua mata atau ada salah satu bagian mata
yang terkena dulu?
Associated Symptom
● Apakah ada perubahan warna pada mata, terasa gatal, nyeri, kering/berair,
pandangan blur, sensitifif terhadap cahaya, bengkak atau benjolan disekitar mata?
● Apakah mata mengeluarkan kotoran, terasa lengket dan sulit untuk dibuka/susah
untuk membuka mata saat pagi/bangun tidur
● Apakah ada warna tertentu yang menjadi hitam/putih pada penglihatan, lapang
pandang menyempit (seperti ada titik gelap atau buram di arah pandangan
tertentu), kesulitan melihat dalam gelap, Kesulitan melihat dalam jarak dekat/jauh?,
penglihatan seperti berbayang/ganda?
● Apakah dalam penglihatan terlihat seperti ada bintik atau benang hitam
mengambang (diabetic retinopathy), penglihatan lebih jelas kalo memicingkan mata?
● Apakah dalam penglihatan kilatan atau titik cahaya dalam (scortoma)?
● Apakah dalam penglihatan saat melihat objek yang lurus tampak seperti melengkung
(metamorfopsia- masalah retina)?
● Apakah merasa atau pernah ada yang bilang bahwa kelopak mata turun?
● Apakah ada demam, mual, muntah, lemas, pusing (terutama pusing berdenyut di
bagian dalam mata?
● Apakah ada perubahan pada BAB/BAK?
Time
● Apakah keluhan terus menerus atau hilang timbul?
○ Kalo hilang timbul sudah berapa kali seperti ini? (Dalam seminggu berapa
kali)
○
Biasanya keluhan muncul kalo saat sedang apa/dipicu oleh apa/ada waktuwaktu tertentu ga? berapa lama durasinya?
Elevating factor
● Apakah ada hal yang memperparah/meringankan gejalanya tersebut?
Severity
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari?
Riwayat Obat :
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat atau memberi tetes mata untuk mengatasi
keluhannya?
● Apakah selama ini ada pengobatan dengan obat-obatan rutin yang dikonsumsi?
● Apakah sering menggunakan obat tetes mata?
RPD
● Apakah ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes, buta warna, trauma, glaucoma?
● Apakah ada riwayat operasi mata sebelumnya?
● Apakah sebelumnya pernah ada riwayat penggunaan kacamata – Lensa apa yang
digunakan (mata minus, plus, silindris dll?
RPK
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit Hipertensi, diabetes, glaukoma dan katarak?
Riwayat Kebiasaan dan lain-lain :
● Apakah sering menggunakan softlens?
● Apakah sering membaca atau melihat layar dalam gelap?
● Apakah dalam sehari sangat sering melihat layar baik hp laptop atau tv/ melihatnya
dengan jarak dekat?
● Apakah sering mengucek mata?
● Apakah ada alergi?
● Apakah seorang perokok? Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
HT Kulit
1.
2.
3.
4.
Perkenalkan diri
Informed consent
Nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan
Keluhan utama
● Rash (dermatitis, psoriasis, scabies)
● Skin growth (tumor)
Site :
● Dimana?
● Simetris atau tidak?
Onset :
● Sudah sejak kapan?, Awal mula menyadarinya gimana
● Apakah ibu/bapa mengetahui penyebab dari gejala ini?
● Dari dulu sampai sekarang sama saja/semakin memburuk?
Progresivitas
● Pertama kali timbul di bagian tubuh mana?
● Apakah ada perubahan dari pertama kali muncul hingga sekarang?
○ Perubahan pada: ukuran, bentuk, warna, …
○ (cth. cacar biasa papul → vesikel → pustula → ulkus)
Characteristics :
● Bentuk, warna, ukuran, jumlah, menonjol/tidak?
● Apalah disertai dengan rasa gatal, terbakar, atau nyeri?
● Apakah berdarah/keluar cairan?
Radiating :
● Apakah menyebar ke area lain?
○ Awal mula munculnya dimana?, penyebarannya dari mana kemana?
Associated symptoms :
● Apakah ada gejala lain seperti → Demam, diare, nyeri perut, pembengkakan pada
jari tangan/kaki, sesak nafas, wheezing (suara nafas ada kaya bunyi peluit
melengking?)
Exacerbating and relieving factors :
Apakah ada faktor yang memperberat atau memperingan gejala?
Severity :
● Dari skala 0 itu tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dan 10 sangat mengganggu, di
skala berapa keluhannya bpk/ibu?
Riwayat obat :
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya?
● Apakah selama ini ada pengobatan tertentu dengan obat-obatan rutin yang
dikonsumsi?
RPD
● Apakah dulu pernah memiliki gejala seperti ini?
● Apakah ada riwayat penyakit kanker kulit, asma, diabetes, autoimun, atau penyakit
kulit lainnya?
RPK :
● Apakah keluarga/lingkungan ada yang mengalami hal yang serupa?
● Apakah keluarga ada yang memiliki penyakit tertentu (gula, darah
tinggi, kolestrol, gagal ginjal, kanker kulit, autoimun, atau penyakit kulit yang
lainnya?
Kebiasaan sehari-hari :
Kebersihan
● Apakah sering menggunakan lotion, antiseptic, sunscreen, riasan wajah?
● Bagaimana kebersihannya? Berapa kali sekali mandi? Dengan sabun
apa?
● Lingkungan kerja dan rumah seperti apa? Kebersihannya gimana?
● Berapa kali sekali mengganti baju?
● Berapa kali sekali mengganti sprei?
● Apakah memelihara binatang di rumah?
Pekerjaan
● Apakah berkontak dengan bahan kimia di pekerjaannya?
Riwayat travelling
● Apakah ada pergi ke luar kota? Ke mana? Berapa lama?
● Aktivitas yang dilakukan di situ?
● Kebersihan di situ seperti apa?
● Kontak dengan serangga, atau binatang lain?
Other :
● Apakah merokok atau meminum alkohol?
● Ini sedikit sensitif, namun saya harus menanyakan, gimana riwayat
seksual bpk/ibu?
Pada anak :
● Riwayat imunisasi (MMR pada 15 bulan, 5 tahun , 6 tahun)
● BB pas lahir dan BB sekarang?
● Riwayat ASI
● Apakah suka main dengan tanah?
● Apakah suka ga pake sendal?
HT THT
● Perkenalkan diri
● Minta izin → ingin melakukan wawancara medis kepada bapak/ibu apakah
bersedia?
● Tanya identitas → Nama, Usia, Pekerjaan, Tempat tinggal
● Bapak/ibu datang kesini dengan keluhan utama apa sekarang?
○ Telinga: Nyeri telinga, cairan telinga, gangguan mendengar atau berdengung.
○ Hidung pilek, mimisan, tidak bisa mencium bau, sulit bernafas, nyeri hidung.
○ Tenggorokan: nyeri tenggorokan, sulit menelan, benjolan dll
Site
● Telinga di bagian mana keluhan misal (kanan/kiri/keduanya) dan (dalam/luar)
● Hidung di bagian mananya (misal kalo pilek atau mimisan apakah disalah satu atau
kedua lubang hidung) dan di sisi (kanan/kiri)?
● Tenggorokan/leher di bagian mananya (kalo nyeri atau benjolan)?
Onset
● Sudah sejak kapan keluhannya terjadi?
● Awal mulai terjadi keluhannya bagaimana pak apakah bisa dijelaskan? à Saat sedang
melakukan apa?
● Apakah keluhan terjadi secara tiba-tiba atau bertahap?
● Apakah seiring waktu semakin membaik atau memburuk?
● Apakah dulu/sebelumnya pernah mengalami seperti ini?
Character
● Bisa dijelaskan spesifik seperti apa keluhannya misal:
● Gangguan pendengaran → seperti apa, apakah tidak bisa mendengar apabila ada
suara keras, suara terdengar sangat keras ketika seseorang berbicara dengan pelan,
apakah sulit mendengar di keramaian, apakah terdengar bunyi tidak enak di telinga
seperti berdengung, gemuruh ataupun mendesis, apakah pada semua suara atau
hanya pada suara tertentu saja?
● Keluar cairannya telinga → konsistensi, warna,bau, jumlah, disertai darah atau nyeri
ga?)
● Keluar cairannya hidung/pilek/mimisan → warnanya, disertai darah, konsistensinya
(kental menggumpal atau cair), jumlahnya, baunya, cairan yang menetes secara
spontan atau dapat ditarik kembali
● Sulit menelan/nyeri tenggorokan → sulitnya apakah hanya makanan padat atau yang
lunak juga, rasa sulit menelannya apakah seperti ada yang mengganjal? apa disertai
nyeri, apakah ada rasa gatal dan kering di tenggorokannya? nyerinya dimana seperti
apa nyerinya apakah seperti terbakar atau ditusuk-tusuk,
Radiation
● Apakah berbarengan langsung pada kedua telinga atau ada salah satu bagian telinga
yang terkena dulu,, kalo di hidung apakah salah satu lubang hidung/salah satu sisi
hidung dulu kemudian menyebar atau langsung kedua-duanya?, apakah menyebar
menjadi ke organ hidung ataupun tenggorokan atau sebaliknya
Associated Symptom
Telinga:
● Apakah telinga mengeluarkan kotoran?
● Apakah telinga terasa nyeri?
● Apakah telinga mengalami penurunan pendengaran?
● Apakah ada kesulitan pendengaran?
● Apakah telinga terasa seperti penuh atau tertutup?
● Apakah telinga terasa seperti berdenging?
● Apakah telinga mengeluarkan darah?
● APakah merasa pusing berputar?
● Apakah merasa kehilangan keseimbangan
Hidung:
● Apakah ada hidung tersumbat?
● Apakah ada penurunan kemampuan penghidu (penciuman)?
● Apakah ada kesulitan atau sesak dalam bernafas?
Tenggorokan:
● Apakah ada nyeri tenggorokan?
● Apakah ada serak atau nyeri saat berbicara?
● Apakah ada sulit menelan?
● Apakah ada sensasi gatal/mengganjal pada tenggorokan?
● Apakah ada sariawan/luka pada bibir ataupun gusi?
● Apakah ada benjolan pada leher?
● Apakah ada hilangnya indera perasa?
Umum (THT):
● Apakah ada sakit kepala?
● Apakah ada mual muntah?
● Apakah ada pembengkakan?
● Apakah ada demam?
● Apakah ada batuk disertai dahak tidak?
● Apakah ada lemas?
Time
● Apakah keluhan terus menerus atau hilang timbul?
● Kalo hilang timbul sudah berapa kali seperti ini? (Dalam seminggu berapa kali)
● Biasanya keluhan muncul kalo saat sedang apa/dipicu oleh apa/ada waktu-waktu
tertentu ga? berapa lama durasinya?
Elevating factor
● Apakah ada hal yang dapat memperparah keluhan?
● Apakah ada hal yang dapat meringankan keluhan?
Severity
● Apakah keluhan ini sudah mengganggu aktivitas sehari-hari?
● Jika ada nyeri diberi skala 1-10 kira-kira berapa skala nyerinya?
RPS
● Apakah ada riwayat ISPA (batuk, pilek, demam)?
● Apakah Ada riwayat hipertensi atau diabetes?
● Apakah ada riwayat trauma jatuh kecelakaan, mengorek hidung atau telinga terlalu
dalam?
● Apakah ada riwayat operasi sebelumnya?
● Apakah ada riwayat telinga kemasukan air/ berenang belakangan ini?
● Apakah sebelumnya pernah memasukan benda asing ke telinga?
● Apakah ada riwayat bepergian keluar kota sebelumnya?
RPK
● Di Keluarga ada yang pernah seperti ini?
● Di Keluarga apa ada riwayat penyakit tertentu kanker, sinusitis, masalah
pendengaran atau diabetes?
Riwayat Kebiasaan, pengobatan dan lain-lain
● Apakah sudah pernah periksa (berobat) sebelumnya?
● Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya? → obatnya jenis
apa?, Apakah gejalanya semakin membaik/sama aja, sehari biasanya diminum
berapa kali?, Apakah sekarang masih diminum?
● Apakah selama ini ada pengobatan dengan obat-obatan rutin yang dikonsumsi?
Telinga →
○ Apakah sering terpapar suara keras (akibat pekerjaan atau di lingkungan
rumah)?
○ Apakah sering mendengarkan menggunakan earphone?
○ Apakah sering mengorek telinga dan dengan apa biasanya apakah pake jari
atau cotton bud (untuk telinganya)?
● Apakah ada alergi obat-obatan/debu/makanan tertentu?
● Apakah ada hewan peliharaan dirumah?
● Sehari-hari pola makannya seperti apa?
● Apakah seorang perokok? → Sejak kapan dan berapa batang per hari?
● Apakah konsumsi alkohol? →berapa banyak, jenis apa, seberapa sering?
BREAKING BAD NEWS
1.
2.
3.
4.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Perkenalkan diri
Informed consent
Nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan
Apakah ingin ditemani dengan keluarga? (saat wawancara medis)
Keluhan utama
Apakah bpk/ibu paling khawatirkan tentang keluhan yang dialami? Apa yang
dirasakan (ketakutan. dll)?
Apa yang bpk/ibu mengira saat mengalami keluhannya?
Apakah sudah ke dokter sebelumnya? Apa kata dokter? Diagnosis nya apa?
Apakah sudah menjalani pengobatan? Apa saja? Sejak kapan?
Apakah sudah mengetahui tentang penyakitnya? Apa saja yang dimengerti
oleh bpk/ibu mengenai penyakitnya?
Apakah sudah mengetahui tingkat keparahan penyakitnya?
Jika kondisi ini mengarah pada suatu hal yang serius, apakah bpk/ibu ingin
mengetahui lebih lanjut?
Apakah bpk/ibu ingin saya menerangkan dengan lebih rinci mengenai kondisi
bpk/ibu? Jika tidak, apakah bp/ibu ingin saya menyampaikannya pada
seseorang?
Jika kondisi bpk/ibu menurun secara drastis, apakah ingin diberitahu kepada
keluarga?
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Jika kondisi bpk/ibu memerlukan bantuan orang lain untuk menjaganya, siapa
yang bisa dihubungi?
Hasil pemeriksaan laboratorium yang ada tidak sesuai dengan apa yang kita
harapkan. Hasil ini menunjukkan bpk/ibu ____ (cth. dalam stadium 4 kanker..).
○ Edukasi mengenai penyakitnya (progresivitas, tingkat keparahan,
prognosis,...)
Saya dapat merasakan bahwa ini merupakan situasi yang sulit
Bpk/ibu terlihat (kaget/sedih/marah,...), apakah ingin ceritakan apa yang bpk/ibu
rasakan?
Saya akan mencoba untuk membantu bpk/ibu
Apa yang bpk/ibu harap untuk saya lakukan?
Apakah ada seseorang yang saya dapat bantu untuk hubungi?
Apakah bpk/ibu ingin membicarakan mengenai rencana tindak lanjut pada
saat ini atau pada lain waktu? Rencana tindak lanjut berupa:
○ Pemeriksaan lanjut untuk mengumpulkan tambahan informasi
○ Pengobatan gejala-gejala yang ada
○ Membantu orang tua mengatakan pada anak tentang penyakit dan
pengobatannya
Tawarkan harapan yang realistis. Walaupun tidak ada kemungkinan untuk
sembuh,bangun harapan pasien dan sampaikan tentang pilihan terapi apa saja yang
tersedia.
Mengatur rujukan yang sesuai
Menjelaskan rencana untuk terapi lebih lanjut
Diskusikan tentang sumber-sumber yang dapat memberikan
dukungan secara emosi dan praktis, misal keluarga, teman, tokoh yang disegani,
pekerja sosial,konselor spiritual, peer group, atau pun terapis profesional
Apakah bpk/ibu ada pertanyaan lain?
Saya berharap hasil ini berbeda, namun situasi memang demikian. Jika
bpk/ibu ada pertanyaan lagi, jangan segan-segan untuk menghubungi saya atau
petugas medis lain.
Notes:
1. SPIKES : Setting up, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy and
Summary.
2. Setting Up: Langkah ini menekankan pada persiapan pertemuan dengan cara
menggali sebanyak-banyaknya informasi tentang pasien hingga lingkungan
sekitarnya. Pertemuan sebaiknya benar-benar hanya antara dokter bersama pasien
dengan nuansa yang penuh koneksi dan konsentrasi serta tanpa jeda waktu.
3. Perception: Pada tahap ini, pasien diharapkan telah memahami kondisinya,
mempercayai dokter, menunjukkan penolakan atau harapan, serta mampu
mendengarkan dan berkonsentrasi sepenuhnya.
4. Invitation: Di langkah ini, pasien diajak untuk bersiap mendengarkan kabar buruk
yang akan diberitahukan. Dokter diharapkan mampu berempati dengan kecemasan
dan rasa ingin tahu pasien.
5. Knowledge: Dokter menjelaskan seluruh informasi mengenai kabar buruk yang
telah didengar oleh pasien. Dokter harus memaparkan secara fokus, jujur, dan
dalam bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien.
6. Emotions: Pada tahap ini, pasien akan menunjukkan reaksi emosi terhadap kabar
buruk yang baru didengarnya. Respons terbaik dari dokter ialah menunjukkan
empatinya dengan mengenali dan memberikan waktu bagi pasien untuk
mengekspresikan emosinya.
7. Strategy and Summary: Sebelum memulai menjelaskan pilihan tatalaksana yang
ada, pasien ditanyakan terlebih dahulu apakah sudah siap untuk melanjutkan
diskusi. Jenis manajemen yang dipaparkan sebaiknya persiapannya jelas sehingga
mengurangi kecemasan pasien. Jangan lupa untuk menyimpulkan di akhir
pertemuan serta membuat dokumentasi hasil pertemuan.
Edukasi
Malaria
Definisi/Penyebab:
Jadi pak/bu ini terkena penyakit yang dinamakan dengan infeksi malaria. Malaria adalah penyakit yang
disebabkan oleh suatu parasit yang termasuk kedalam golongan genus plasmodium pak/bu. Meskipun
penyakit ini jarang terjadi di daerah beriklim sedang, malaria masih umum di negara-negara tropis dan
subtropis seperti di Asia tenggara contohnya di Indonesia.
Faktor Resiko:
Faktor risiko terbesar seseorang bisa terinfeksi malaria adalah apabila tinggal atau mengunjungi
daerah di mana penyakit ini umum. Ini termasuk daerah tropis dan subtropis seperti Sub-Sahara
Afrika, Asia Selatan dan Tenggara, Amerika Tengah dan Amerika Selatan bagian utara. Tingkat risiko
tergantung pada pengendalian malaria lokal di tempat tersebut, perubahan musiman dalam tingkat
malaria dan tindakan pencegahan yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk.
Transmisi:
Parasit ini menyebar ke manusia lewat gigitan dari nyamuk anopheles betina yang terinfeksi parasit
tersebut. Parasit ini akan menginfeksi darah maka dari itu apabila sudah terinfeksi seseorang juga
dapat menularkannya lewat transfusi darah, penggunaan jarum suntik bersama atau pada ibu hamil
ke anak dalam kandungannya. Orang dewasa yang kena malaria ini nanti biasanya akan merasa sakit
seperti lemas dengan adanya demam tinggi dan akan menggigil kedinginan secara berkala dan
berlangsung lama jam seperti yang bapak/ibu alami saat ini.
Gejala:
Pada awal saat bapak mulai menimbulkan gejala itu biasanya 10-15 hari pasca bapak tertular infeksi
lewat gigitan nyamuk, nah gejala yang timbul awalnya akan mirip seperti flu yang bisa diikuti dengan
sakit kepala, kelelahan, batuk, ketidaknyamanan perut, mual, muntah dan nyeri otot.
Barulah kemudian akan ada pola gejala khas yang dinamakan paroxysm ibu/pak. Dimana nanti
bapak/ibu akan melewati tahap pertama yaitu tahap dingin 15 sampai 60 menit yang ditandai dengan
menggigil dan perasaan dingin. Berikutnya tahapan kedua yaitu panas 2-6 jam, di mana ada demam
dengan suhu kadang-kadang mencapai 41°C, kemerahan, kulit kering, dan sering sakit kepala, perut
tidak nyaman, mual, dan muntah. Akhirnya, masuk pada tahap ketiga berkeringat 2 sampai 4 jam di
mana demam turun dengan cepat dan bapak/ibu akan sangat berkeringat.
Komplikasi
Malaria bisa berakibat fatal, terutama pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Kematian akibat malaria
biasanya terkait dengan satu atau lebih komplikasi serius, termasuk:
●
Malaria serebral. Jika sel darah yang dipenuhi parasit menghalangi pembuluh darah kecil ke
otak (malaria serebral), pembengkakan otak atau kerusakan otak dapat terjadi. Malaria
serebral dapat menyebabkan kejang dan koma.
●
Masalah pernapasan. Akumulasi cairan di paru-paru (edema paru) dapat membuat sulit
bernapas yang terjadi pada 25% orang dewasa dan 40% anak-anak
●
Kegagalan organ. Malaria dapat merusak ginjal atau hati atau menyebabkan kerusakan limpa
. Salah satu dari kondisi ini dapat mengancam jiwa.
●
Anemia. Malaria dapat menyebabkan tidak memiliki cukup sel darah merah untuk suplai
oksigen yang cukup ke jaringan tubuh.
●
Gula darah rendah. Bentuk malaria yang parah dapat menyebabkan gula darah rendah
(hipoglikemia), seperti halnya kina - obat umum yang digunakan untuk memerangi malaria.
Gula darah yang sangat rendah dapat menyebabkan koma atau kematian
Diagnosis
● Dilihat melalui riwayat kesehatan klinis dan perjalanan terakhir, ditambah dapat melakukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mikroskopis darah (tes darah) menggunakan film darah,
atau dengan tes diagnostik cepat berbasis antigen.
●
Di daerah di mana malaria sering terjadi, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
merekomendasikan dokter suspek malaria pada setiap orang yang melaporkan mengalami
demam, atau yang memiliki suhu saat ini di atas 37,5 °C tanpa penyebab lain yang jelas.
Pencegahan
● Kelambu Malaria → Kelambu atau jaring seringkali diberi insektisida yang dirancang untuk
membunuh nyamuk sebelum ia sempat menemukan jalan untuk melewati kelambu. Jaring
yang diberi insektisida (ITN) diperkirakan dua kali lebih efektif daripada jaring yang tidak diberi
perlakuan dan menawarkan perlindungan lebih dari 70% dibandingkan tanpa jaring.
●
Indoor residual spraying → penyemprotan insektisida pada dinding di dalam rumah. Setelah
makan, banyak nyamuk beristirahat di permukaan terdekat sambil mencerna makanan darah,
jadi jika dinding rumah telah dilapisi dengan insektisida, nyamuk yang beristirahat dapat
dibunuh sebelum mereka menggigit orang lain dan mentransfer parasit malaria.
●
●
Oleskan obat nyamuk ke kulit → Gunakan pengusir serangga yang terdaftar di Badan
Perlindungan Lingkungan pada kulit yang terbuka.
Menggunakan obat-obatan Prophylaxis (pencegahan) saat akan berpergian ke daerah rawan
malaria lihat tabel dibawah: →
Treatment
Iron deficiency anemia
1. Perkenalan diri;
2. Apakah ibu/bapak sudah tahu dan mengerti mengenai penyakit yang di alami?
3. Saya akan jelaskan sedikit mengenai penyakit yang ibu/bapak sedang alami, apakah
ibu/bapak bersedia ?
Jelaskan IDA; “IDA adalah anemia atau kurang darah karena ada kekurangan besi,”
Penyebab :
●
Kurang nutrisi besi
●
Kehilangan darah yang banyak → sehingga zat besi juga hilang
●
Tubuh tidak bisa menyerap besi
●
Kebutuhan zat besi yang meningkat → seperti pada kehamilan,
●
Penyakit lain seperti infeksi cacing;
Gejalanya :
●
Pucat, Letih, Lesu, Sesak, Nyeri Dada,
●
Pusing dan sensasi kepala terasa ringan;
●
Tangan Dan Kaki Terasa Dingin, Rasa Nyeri Pada Lidah, Kuku Rapuh;
●
Keinginan Untuk Makan Es Batu, Nafsu Makan Turun;
●
Dan lain-lain;
Pengobatan :
●
Pengobatan yang akan diberikan adalah pemberian suplementasi zat besi seperti
ferro sulfate, ferrous gluconate, atau asam amino besi;
○
dosisnya akan disesuaikan dengan kebutuhan pasien → tapi akan
dikonsumsi sampai normal, dan 6-8 minggu setelah itu :
○
Bisa ada efek samping seperti konstipasi, rasa mual, dan BAB yang
berwarna hitam;
Konsekuensi kalau tidak mau ditangani + komplikasi :
●
komplikasi yang bisa muncul → masalah detak jantung, komplikasi
kehamilan, dan masalah pertumbuhan dan perkembangan (tidak tambah
BB/TB dan lebih mudah sakit);
●
Tidak cukup obat, dietnya juga diubah →
sering makan makanan yang
mengandung zat besi, seperti daging merah, sayur-sayuran, kacang,
kismis; disarankan juga pasien mengkonsumsi vitamin C dan makanan
yang mengandung vit. C (jeruk, brokoli, sayur- sayuran, tomat)
supaya bisa mempermudah absorbsi dari zat besi;
4. Tanyakan kepada pasien apakah pasien sudah mengerti apa yang dijelaskan dan
minta diulang; Apakah masih ada yang mau ditanyakan?