Algemene vaardigheden tractus anamnese kort - circ: dyspnoe d’effort, hartkloppingen, nycturie, polyurie, pob - resp: hoesten, dyspnoe (d’effort), pijn bij ademen - dig: reflux, buikpijn, def - urogen: plasproblemen - locomotorius: pijn spieren, gewrichten - hemat: nachtzweten, afvallen, koorts, infecties - neuro: uitval motor, senso anamnese met vpk en patient: hoe gaat het, eten, drinken, plassen, poepen en vit para, pijn, op indicatie: gewicht (diuretica) lo bij hemato-onco: acuut ziek ogend of niet, hh: mucositis bij chemo en vergrote halslymfeklieren, evt hydratie; long, abd: +hepatospleno, extr: PNP en lymfeklieren in oksels en liezen glucosedagcurve - normaal glucose 4-7; dm diagnsoe als 2x>7nuchter of 1xrandom >11 - 4 punt: voor ontbijt, voor lunch, voor avondeten en voor slapen - 7 punt: voor en na ontbijt, voor en na lunch, voor en na avondeten, voor slapen - 2,4,6 regel: als glucose>15: om de 2u meten, 4EH bijspuiten als >15eh, 6eh bijspuiten als glucose >20 - hypo verschijnselen: zwak gevoel, zweten, licht in het hoofd, tremor, suf en insult - definitie: <3.9 - o/te veel insuline of SU ingespoten, weinig eten, te veel lichamelijke activiteit - r/staken/verminderen=overslaan van su of insu, bijvoeding: boterham en druivensuiker, glucosedagcurve, ernstige hypoglyk: glucose 10gr bolus iv in glucose 10% - hyper verschijnselen: - mild of matige hyper (15-25 zonder of met milde verschijnselen: urie/dipsie): voldoende drinken: halve liter in eerste uur en 100-200ml/u en bijspuiten - ernstige hyper (braken/diarree en zeer ernstig: dehydratie met anurie/oligurie en soporeus): opname voor iv behandeling tgv te hoog suiker in bloed normaalwaarde egfr - <60jr: 90 of hoger - 60-70: 80 - 70+: geleidelijk dalend elke 10jr met 10 punten Elektrolyten normaal natrium: 135-145 normaal k: 3.5-5 elektrolytstoornissen - hyperkaliemie - - o/meds (acei,arb,ksparend, nsaid, bb), dieet met kalium (draagt bij: aardappelen, groente met groene bladeren, fruit), acidose (denk aan h+k+atpase-acidotisch milieu), dm, AKI/CKI s/n/v, spierzwakte ecg: verhoogde t top r/asymp: k beperkt dieet, staak meds die hyperkaliemie geven (acei, arb, k sparend) r/symp: insuline-glucose: 10EH insuline in 50ml 50% glucose, ca gluconaat, natriumpolystyreensulfonaat specifieke situaties: hypervolemie: lis, hypovol: infuus, oligurie/anurie door AKI of CKI: dialyse monitoring asymp: 1dd monitoren geen ecg, symp: met ecg, 2dd? sondevoeding: moet eerst langs dietiste - als die vindt dat je niet genoeg kilocal binnenkrijgt dan kom je er in aanmerking voor hypokal - normaal k: 3.5-5 - o/lis of thiazide, dieet, shift hypokal (intracel opname uit bloed): - GI: diarree/braken/lax - med: diuretica en b2-agonisten (saba/laba) - hormonaal: insuline, catecholamines - metabolisch: alkalose - hypomagnesiemie - s/spierzwakte of paralyse, n/v, obstipatie, polyurie - r/ - asymp: KCL drank of slow k - symp of ecg afwijkingen (st depressie): perifeer infuus kcl - vermijd insuline en glucosehoudende vloeistoffen omdat die shift hypokal geven - specifieke situaties: hypokal+acidose: fix hypokal-hoge ph=daling k natriumbicarbonaat hyponatriemie - s/matig-ernstig: n, verward, hp - ernstig: braken, somnolent - ao: osmolaliteit bloed en urine - r/ - asymp, hyponat, hypovol: nacl 0.9% - asymp, hyponat, hypervol: vochtbeperking - symp-matig-ernst: sterk zout=nacl 3% (n, hp) - ernstig: sterk zout meerdere keren per dag hypernat - s/n/v, suf of juist prikkelbaar, dorst - r/ - hypovol: nacl inf 0.9% en water oraal - hypervol: lis - te langzame correctie: trombose, te snel: hersenoedeem pneumonie - d/xt, resp pakket naar virussen, urine sneltest - na opname: in principe amoxi iv maar bij chemo: cef hartfalen - d/xt, lo - r/wegen, furo indien overvulling longen of perifeer ECG wat doe ik ermee - notitie: ritme (sr/af), slagen p/min, hartas, geleidingstijden, top morfologie, ischemie - ritme - p-qrs-t - dep boezem, dep ventrikels, herstel ventrikels - hf 60-100 - aritmie: sinustachy of brady, asystolie=geen systole→pt gaat snel dood onwss - sinusaritmie - frequentie - geleidingstijd - pq: 0.1-0.2: verlengd = av blok 1e (pq iets verlengd altijd gevolgd door qrs), 2e graads: verlengd en soms wel en soms niet gevolgd door qrs, 3e - qrs: normaal 0.1 - qt: <0.45 - hartas - I en II het hoogst: intermediair - I en AVL hoogst: linkszijdig hartas: li ventrikelhypertrofie, onderwandinfarct, pacemakerritme, fysiologisch op oudere leeftijd, li btb - III het hoogst en avf ook: rechtszijdig: re ventrikelhypertrofie, re btb, re ventrikelbelasting bij LE - p top - niet als AF - qrs morfologie: pathologische q golven na hartinfarct = elektrisch gat - ingezakte q golf; li en re ventrikelhypertrofie - st segment: elevatie st: MCI en andere dingen - voorwandinfarct: v1-6 - lateraalinfarct: i, avl, v5 en v6 - onderwandinfarct: ii, iii, avf - achterwand: v7-v9 obstipatie - macrogol zn 2 stuks per dag - bisacodyl als 2e stap tablet of zetpil - klysma bij fecale impactie (RT volle ampul waarbij poep niet uit wil → colex of microklysma globaal-hemato onco feiten en cijfers - incidentie: huid-borst-long-prostaat-darm-hema kanker - sterfte: long-darm-hema picc lijn voor chemo ipv centrale veneuze katheter - picc: laag invasieve plaatsing - ver van organen, vroeger ontslag: picc kan je ook mee naar huis of in woonzorgcentra verzorgd maar meer kans op occlusie en dvt tov cvc → als dat gebeurt: lmwh 5dgn en 3mnd doac cancer staging - stage I kan al met lokale pos lymfeklieren zijn - daarom wil je altijd ct thorax/abdomen en fdg pet doen? - stage 4 is any t, any n, maar met m1 - c: clinical stage (TNM) preoperatively gebaseerd op LO en of imaging en of biopsie maar soms is tumor anders dan verwacht dus daarom moet je p ook gebruiken, p: pathologic stage postoperatively, y: pathologic stage post-neoadj therapie - NX: regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld bijv omdat ze zijn verwijderd - tnm stage: T zegt iets grootte tumor en of over diepte van groei lagen van weefsel - mucosa - muscularis mucosa - submucosa - muscalaris propria=echte spier=spieringroei - serosa (doorgroei naar andere organen) stamceltransplantatie - wanneer effect te verwachten - de dip: stamcellen groeien niet direct uit nadat je ze hebt, duurt 2-3wkn, heet ‘de dip’ krijgt in die periode ook g-csf voor versneld uitgroeien - afweersysteem en algehele conditie is daarna nog niet hersteld, duurt lang: na auto sct half jaar en allo 1jr - eerste 3mnd controles op infecties, gvhd - allogeen: graft vs host, stamcellen van donor, voorafgegaan door lage dosis chemo graft vs host: acuut of chronisch - acuut: - definitie: ontstaan bij <+100 dagen - o/bloedgroepantagonisme of rhesusantagonisme - orgaansystemen: huid (maculopapulaire rash <25% → gegeneraliseerde erytrodermie+bullae), lever: lage bili → hoge bili, GI: weinig diarree/dag tot >2L diarree - d/huid: evt huidbiopt, diarree: banale kweek+cdiff en virus - types: gr 1-4 obv ernst van sympts - r/graad 1: huid: cortico creme 1-2dd klasse 2/triamci of 3/betametha, graad 2 (darm en leverklachten): prednison met doseringen obv ernst - ondersteunende maatregelen: levofloxacine bij intestinale gvhd en voriconazol ivm immuunsup - chronisch: bloedgroep of rhesus? - s/huid, droge ogen, oropharynx - klachten: uitslag huid, icterus, droge ogen en mond, moeite slikken, bloed in urine - r/immuunsupp - autoloog vs allogeen - autoloog: eigen cellen: geen graft vs host reactie, geen risk van rejectie door lichaam, maar: lagere kans dat je eigen afweer de tumor nu opeens wel aankan, mogelijk dat kanker opnieuw mee wordt getransplanteerd - allogeen: grotere kans dat er graft vs tumor reactie komt, maar: graft vs host mogelijk, risk op rejectie - infectieprofylaxe na sct of bij chemo moet je vanaf dag 0 tijdens chemo ook preventief breed ab starten?: geeft profylactisch ab (cipro:gramneg+feni:grampos-smalspectrum) en bij koorts: ceftazidim - profylaxe voor: enterobacterien, pseudomonas, s aureus, schimmels en gisten: dus je geeft ab tegen gramneg en gram pos en antischimmel: voriconazol+cipro+feneticilline - bij koorts onder abs: ceftazidime - 1x/wk monitoren van igm virussen, bij igm: start antiviraal herpes simplex en vzv profylaxe: val en aciclovir - sdd: selectieve darmdecontaminatie: geven van abs om bacterien te verwijderen/enterobac waardoor infectie; pdd: profylactische darm decotaminatie met feni-cipro https://www2.hematologie-amc.nl/JHM-INF-020_infectieprofylaxe - schade aan mucosa in de darmen door mucositis door chemo geeft vnl bij neutropenie, hoge risk op infectie door commensalen? of pathogene bacterien of schimmels; omdat weinig neutrofielen, kan koorts enige response zijn op infectie; (neutropenie: <1.5) anemie bij kankerpatienten - sympt anemie: zoek naar oorzaak: bloedverlies, hemolyse, ijzer of foliumzuur/vb11 of vb12 tekort - r/vul tekorten op, ga hemolyse tegen, bij erytropoese probleem: EPO, bij groot tekort: rbc transfusie chemo geinduceerde nefrotoxiciteit (vnl cisplatin), AKI - s/stijging van kreat, elektrolytstoornissen - r/preventief: iv nacl0.9 om diurese te stimuleren - r/staken van nefrotox meds: nsaid, aminoglycosides, verlaag de dosis of staken (bij matig-ernstige AKI), cisplatin analoog=carboplatin - elektrolytstoornis opvullen transfusiegrenzen: tr<30, hb<4.3 diarree bij chemo: mg 2g, geen loperamide? virale infectie bij immuuncomp: druppel isolatie en breed resp pakket naar virale verwekkers vervolgen van cmv, vzv en andere virussen omdat??: reactivatie mogelijk van virussen bij verminderd afweermogelijkheden - je meet voordat je chemo geeft of iemand igg? pos is, als nee: klaar, als ja: reactivatie mogelijk en daarom monitoring met igm?: igm pos = behandelen met antivirale medicatie - doe je 1x/wk tot dag +100 selectie van een donor bij allo sct? colleges bestraalde bloedproducten: tegengaan van gvhd doordat je allo t cellen uitschakelt te geven bij <1jr post allo of <6mnd post auto https://www2.hematologie-amc.nl/MATCH-CMV-005_CMV https://vademecum.hematologie.nl/artikelen/allogene-hpc-transplantatie/monitoringprofylaxe-en-behandeling-van-cmv-reactivatie/ Basis principes in onco radiotherapie - acute effecten: van sneldelende cellen: huid, gi tractus, beenmerg erytheem/sunburn (heet en jeukend, vervelling), orale mucosa: droge mond, gi tractus: oesofagitis, diarree, n/v - late effecten: langzaamdelende cellen: hart, nier, cns - somnolentie, hoesten en dyspnoe - types - radicale radiotherapie: hoogste tolereerbare dosis, accepteerbare acute toxiciteit is hoog want survival benefit is wss, vaak meerdere dagelijkse fracties van 2gy - krijgt wel acute maar weinig late effecten - palliatieve radiotherapie: lage dosis geven voor vnl symptom relief: weinig acute en geen late effecten; evt kan je hoge doses rt geven als chir niet mogelijk is chemotherapie - reden: micrometastases die ongezien blijven doden - hoe combinatie chemo treatment: - verschillende mechanismes van activiteit - niet overlappen van toxiciteit patronen - werken op verschillende momenten in cel cyclus: tumor bestaat uit asynchroon celdelende cellen - multi drug resistance - - - types: alkylerende middelen: bindt covalent aan dna met crosslinking en stopt celdeling: melfalan, cyclofosfamide, busulfan, temozolamide anti tumor antibiotica: anthracyclines=doxorubicin oa anti metaboliet: mtx, fluoruracil cisplatin en carboplatin intake: kleine hapjes en hogere frequentie/minder groot eten en meer energiehoog voedsel: chips enzo resistentie: klinisch (BBB), tumorfysiologisch (slechte doorbloeding tumor waardoor weinig deling), wordt cel uitgepompt combinatietherapie: resistentievorming tegengaan en bijw. verminderen tgv hoge doses monotherapie veelvoorkomende bijw: - GI: N/V, diarree (wv loperamide) - type acuut braken: <24u chemo (vnl <2u) bij absentie van profylactica - vertraagd braken: >24u, vaak door cisplatin - anticipatoir braken: pts die meerdere chemo behandelingen hebben gehad en geconditioneerd zijn om te braken bij chemo - meest ematogeen: doxorubicin en cisplatin, cyclofosfamide - behandelen: - erg emetogeen: combinatietherapie ondansetron/granisetron+nk1r-anta+olanzapine+dexa op dag 1 en dag2-4: dexa+ola profylactisch - laag emetogeen: dexa of onda/granisetron als monotherapie profylactisch - minimaal emetogeen: geen profylaxe - anticipatoir emesis: r/geen emesis hebben; sympt: benzo Huid: hand-voetsyndroom: rode en pijnlijke handpalmen en voetzolen; hitte maakt erger: dosisvermindering chemo, koelen, niet sporten, pijnstilling, aki: - preventie: hyperhydratie, veel drinken >2l/dag en urineproductie>2l/dag - dd prerenaal: hypovol (v/diarree, bloeding), laag circ volume: ascites/peritonitis, verminderd hf: hf, lage bloedtoevoer: nierarteriestenose en hypotensie - dd renaal: nefrotox meds oa chemo, auto immuun nefritis, neerslag van eiwitten en kristallen (uraat/oxolaat) - dd postrenaal (bladderen): ureterobstructie (niersteen), blaasobstructie (prostaathyperplasie), urethraverstopping (verstopte blaaskatheter) - r/weeg pt (vloeistofophoping?), CAD alleen op indicatie, optimale vullingstoestand, staken nefrotox meds oa nsaid/acei/arb/chemo/abs - r/behandel evt hyperkal, hyperfosfat, acidose neurotox (motor en sensor, dosis en freq? gerelateerd); verbetert door dose/freq vermindering over weken-mnd; pulm tox: dyspnoe en hoest vaak self limiting evt glucocorticoid bij pneumonitis (op imaging) hepatotox (alat, asat, ggt?) myelosuppressie: neutropenie → infectie en febriele neutropenie (koorts door infectie) wv cipro+fene en G-CSF en voriconazol, anemie wv transfusie, tr penie wv tr transplantaat of cyklokapron/tranexaminezuur indien tr<10 - - mucositis in de mond: - sucralfaat/basisch mondspoelsel en fysiologisch zout spoelen - ice chips in de mond voor 30min tijdens chemo geven als preventie of als therapie - begint als inflammatie met branden in de mond en breidt uit naar ulceraties met onvermogen om eten en drinken gewichtstoename - vet vnl postmenopauzale vrouwen - diet en bewegen alopecia: pruik bij onco vpk en hoofdkoeling met mutsje hand-voet syndroom: corticos tegen schilferen en ontsteking, vette creme tegen droogheid (ook preventief) opvliegers, hoofdpijn, vaginale droogheid Endocriene therapie - castratie chirurgisch of medisch met gnrh agisten = medische castratie: eerst veel afgifte van sex hormonen die soms (prostaat, borst, endometrium) tumorgroeistimulerend werken en later: afname van sex hormoonaanmaak door testes en ovaria tot castraatlevels - steroid productie inhibitie/aromatase inhibition; voorkeur bij borstca - steroid antagonist/steroid receptor blokker bijv tamoxifen van ER - combination therapy werkt net als combination chemo beter dan monotherapie - resistance: net als bij chemo: mutaties bijv in receptoren of in tumorcellen waardoor meds de cel uit worden gepompt Targeted therapy - vaak oraal te geven, goede effecten en weinig bijw - TKI - EGF oa her2neu receptor monoklonale antilichaam - trastuzumab: bindt her2neu - bevacizumab: anti vegf activerende immuuntherapie - stimuleert een reactie op tumor met cytokines, interferons, tnf palliative care - meeste gemeta solide tumoren zijn incurable - doel: maximalizeer QOL, pallieer sympts n/v - veelvoorkomende oorzaken: hyponatriemie, siadh, hypercalciemie obstipatie, en buikpijn; opioid, abs, cytostatica, obstipatie/ileus r/ - acuut braken <24u na start chemo: ondansetron en dexa - chemo >24u: metoclopramide - anticipatoir: lorazepam obstipatie - oorzaken: med: opioid, anticholinerg; water/vezels/beweging, anorexie, onvermogen te kunnen persen, hypercalciemie, obstructie door maligniteit - behandeling: - water, vezels, bewegen - macrogol, psylliumvezels, 2dgn geen ontlasting: colex klysma diarree - oorzaken: inf (noro/cdiff, kweek van bacterie), morfine/loperamide cachexie/anorexia - laag gewicht/weinig eetlust - veel en freq maaltijden, klein, hoog calorisch en laag volume - sporten dyspnoe - o/longtumor, pleurale meta, pulmonary oedeem - dyspnoe verminderen: opioiden, benzo, o2 jeuk - o/uremie, icterus, meds: ab, opioiden r/koelzalf of andere creme symptomatisch handelen bij end of life - pijncontrole: who ladder, vaak met oxycodon voor doorbraakpijnen, fentanyl voor langere tijd als pleister, morfine - stop alle non essentiele meds - sc infusie > oraal of iv - delier/angst: haloperidol primaire hemostase schade bloedvat→vaatspasme→tr activatie: vwf van tr bindt aan vaatwand en ADP: activatie en aggregatie sec hemostase stollingscascade waarbij stollingsfactoren worden geactiveerd prostolling: TF, 7,10,11,12, 2 anamnese bij bloedingen - sinds geboorte of later verkregen hematomen of andere bloedingen=aangeboren of verworven - hematomen, spierbloeding, gewrichtsbloeding, epistaxis, menstruatie, bloeding na ingrepen: kiesextractie, bevalling, operatie: transfusies, duur bloeding in uren/dagen, latent interval - menstruatie: stolsels, leidend tot anemie, ijzersupp gehad, dagen per maand - medicatie: nsaid, coumarine, tr remmers en ssri - fam am d/aptt, pt, tr primaire hemostase: slijmvliesbloedingen (tandvlees, neus, darm, lang menstrueren) en lang nabloeden bij wondjes na ingrepen prim hemostase - trombocytopenie: aanmaak, verbruik=itp/ttp, meds, maligniteit en infectie - tr agg stoornis: oa nsaid, glanzman - afwijking vaatwand: vasculitiden - ziekte van vw sec hemostase kenmerken - gewricht, spierbloeding, spontane inwendige bloeding, nabloeden na traumata en ingrepen, hersenbloeding Allogene SCT Autologe SCT Anemie - micro: - chronische ziekte: ferr hoog, bse hoog → evt transfusie als diepe anemie - dieet, bloedverlies: maligniteit/menstruatie, lage opname ijzer: ibd en coeliakie - als >50: ontlastingspatroon, hematemesis, melena - ijzertekort: ferr laag - ferrofumaraat - - normo - hemoglobinopathie: thalassemie acuut hemolyse: ongeconj bili verhoogd, ldh hoog, reti N acuut verlies: imaging? normale andere waardes nierfalen: lage egfr <45, lage EPO, lage reti → epo aplastische anemie: schade van beenmerg met uitval van alle bloedlijnen door straling/erfelijk: lage leuko/tr/hb, reti laag + lage dichtheid in beenmergbiopt → r/bloedtransfusie, groeifactornen, sct - hematologische maligniteit: leuko hoog of laag, tr hoog of laag → sct macrocytair - lage vb11: foliumzuurdeficientie: vaak voorkomend - treedt snel op vnl bij ouderen met malnutritie en veganisten - normaal in groene bladgroentes oa spinazie, boerenkool etc - o/lage intake van groene bladgroentes, hoog verbruik in zwangerschap of hoog celturnover bij hemolyse en maligniteit, coeliakie - d/vb11 laag en mcv hoog - r/vb11 supp - lage vb12 - o/vb12 tekort door auto immuun gastritis waarbij IF niet wordt uitgescheiden; megaloblastair bb en leuko en tr penie - d/mcv hoog, vb12 laag, reti laag - o/malnutritie, tekort aan IF bij pernicieuze anemie gastritis of helicobacter pylori, terminale ileum resectie, ziekte van crohn - r/vb12 injecties en behandelen van onderliggend lijden - medicatie: cytostatica, mtx, immuunsupp - alcoholabusus - chronisch hemolyse: reti hoog pernicieuze anemie - o/lage vb12 inname bijv alcoholabusus en strikte vegetariers en lage opname van vb12 bij AI gastritis, HP, crohn - s/anemie sympts+glossitis - r/vb12 injecties - d/antistoffen vs IF of parietale cellen AIHA - o/antistoffen vs ery bij SLE/RA/hematologische b cel maligniteit=hodgekin of non hodgkin lymfoom of (b)cll, infectie of meds - autoantistoffen binden aan ery → lysis bij koude <30 of warme temperaturen >37 - s/sympts bij anemie, icterus + hepatosplenomegalie bij hematologische maligniteit, roodbruine urine: intravasc hemolyse - d/anemie, bili, icterus, ldh, reti hoog, mcv normocytair, haptoglobine laag (hb bindt hapto waardoor dat daalt), directe coombstest (AIA vs ery) pos en AIA pos - r/ - koude antistoffen: in warmte blijven evt warme plasmaferese - warme antistoffen: corticos, rituximab hemolytische anemie - s/anemie+hyperbili: moe, zwak, duizelig, dyspnoe, tachycardie, bleke huid en conj, geelzucht - o/ - erfelijk: sferocytose, g6pd, pyruvaatkinasedef, hb pathie: sikkelcelziekte en thalassemie - verworven: immunologisch: AIHA, incompatibele bloedtransufie, meds, mechanisch: hart en vaatklepprothese, infectie: malaria - d/mcv hoog/N/laag, ongeconj bili/ldh hoog, hapto laag, evt AIA en pos coombs; genetisch onderzoek op erfelijke aandoeningen, reti’s altijd hoog thalassemie - hemoglobinopathie: slecht gemaakte rode bloedcellen die zichzelf afbreken → anemie - alpha-thalassemie: alpha globuline ontbreekt of beta bij beta-thalassemie - d/dna onderzoek, mcv laag, ferr normaal, serumijzer en ijzerbindingscapaciteit normaal - r/foliumzuursupp (meer hb maken) en regelmatige bloedtransfusies g6pd def - schade aan ery door ROS - mediterrane afkomst sikkelcelziekte - afrikaanse afkomst - abnormale vorm ery = hoge afbraak - reti en ldh hoog, mcv N hemochromatose - ijzerstapeling in lever, hart en pancreas: primair/erfelijk of sec - d/ferritine hoog en ijzerverzadiging hoog - r/prim: aderlating, sec: meds of behandeling van onderliggende oorzaak - s/hepatomegalie, cirrose en leverfalen, pancreasafwijkingen trombocytopenie - immuun trombocytopenische purpura - o/AIA vs tr → tr verwijderd door milt - petechien en purpura, hematomen, slijmvliesbloeding, epistaxis - r/verminderen van antistofproductie door corticos, splenetctomie, IV IGs: binden autoimmuunantistoffen, TPO receptorantagonisten - trombotische trombopenische purpura - o/intravasale trombocytaggegatie door antistoffen vs adamts-13 - r/plasmaferese en fresh frozen plasma met ADAMTS13 - s/begin: malaise, trombocytopenie: petechien, purpura, hematomen, epistaxis, microvasc tr aggregatie: nierfunctieverlies en hersenproblemen: insult, verward - d/adamts13 verminderd - medicatie: komt vaak voor - purpura - - - o/aggregatie van tr bij heparine, asa, nsaid heparine antistoffen (5dgn na heparine), asa, bepaalde antibiotica (sulfonamides, vanco) - r/staken meds infectie: regelmatig - s/purpura, infectie, koorts - o/hiv, hepatitis, ebv, HP, sepsis, parasiet oa malaria - r/geen maligniteit: regelmatig - s/purpura en sympts maligniteit - o/lymfoom, leukemie, myelodysplastisch syndroom hemofilie A - meest voorkomend - o/genetische afwijking voor f8 - d/pt normaal, aptt hoog, factor viii/antistollingsfactor laag, vwf normaal - s/afh van stollingsactiviteit f VIII - <1%: freq hematomen vanaf geboorte, rec hemartrose, spontane spierbloedingen - 1-5%: drnstige bloeding na letsel - >5% activtietit=milde hemofilie: bloeding alleen na letsel of chir - profylac dosering f8 en bolus bij bloedingen hemofilie b - o/genafwijking f9 - s/bloeding na letsel of chir, hematomen, gewricht en spierbloedingen primaire hemostase aandoening: slijmvliesbloeding+acuut heftig bloeden: epistaxis, tandvlees, menorragie, purpura en petechie, hematomen sec hemostase: spier en gewrichtbloeding + lang nabloeden bijv na operatie tr filie - DIS: fibrineklompen sec bij andere ziekte bijv sepsis, trauma, maligniteit, obstetrisch, immunologisch: allergie en transplantaatafstoting - lab: tr en fibrinogeen omlaag; pt, aptt, d dimeer omhoog - r/onderliggende oorzaak behandelen - factor v leiden: door genmutatie kan protrombotisch fv niet inactief worden gemaakt = blijvend stollen sec trombofilie: maligniteit, immobil, postoperatie, oestro gebruik, zwanger/kraambed ziekte van vwf: prim hemostase; r/desmopressine: stimuleert vwf en f8 synthese (bij hemofilie a) all/acuut lymf leukemie - wat: woekering van b of t voorlopercellen=b-all of t-all - - - AML - - - o/verworven dna schade bijv straling of chemicalien of cumulatie van genetische mutaties risk: kind en jongvolwassenen a/hoofdpijn, botpijn, moe/anemie, buikpijn/volle buik (hepatosplenomegalie), infecties lo/anemie (bleke huid en sclerae), hematomen/bloedingen/purpura/petechien (epistaxis/mondslijmvlies/menorragie), lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, laag gewicht lab: hb/tr laag en leuko normaal met blasten in perifeer bloed; gouden std: beenmergpunctie: >20% blasten, immunofenotypering (markers van aanwezigheid van celopp receptoren), cytogenetica, moleculaire diagnostiek r/chemotherapie voor remissie inductie en corticos, hoog risk: allogene stamceltransplantatie p/behandeling bij kids succesvoller dan volwassenen, maar afh van type mutaties, leeftijd a/eerder contact met radio of chemotherapie, familiair voorkomen van aml/mds woekering van myeloblasten (voorloper van monocyten en granulocyten) s/infecties, anemie, botpijn, tandvleeszwelling lo/petechien en hematomen, koorts/infecties, anemische symptomen, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie d/ - vnl: BM biopsie (vaste deel opzuigen vs aspiraat: vloeistof deel opzuigen) en >20% blasten in perifere bloed OF beenmerg - lab: hb laag, tr laag, leuko hoog maar neutro laag - leuko op zich zegt niets - SDD: surveillancekweken - na diagnose monitoring: k, fosfaat en nucleinezuren komen vrij door TNS→ ureumkristallen die neerslaan in nier=ACI), vnl bij tumoren met hoge celturnover=hemato-onco aandoeningen=leukemie en lymfoom - meten: k, fosfaat, calcium, gfr, BUN, fosfaat, leverfunctie r/chemo tot remissie inductie en daarna consolidatie en daarna allogene sct (vroeg donor zoeken); je kan ook auto sct doen bij weinig risico op terugkeer van ziekte en CR bereikt - remissie inductie met chemo via centraal veneuze katheter - effect: CR (<5% blasten in beenmerg), PR (5-10% blasten), refractair (>10%) dmv bone marrow aspiration - bijw chemo: n/v, diarree, ulcus mond, cytopenie en infecties, tumor lysis syndrome - assessments: vaak aantal dagen na therapie met aspiratie - consolidatie therapie (geen vindbare aplastische cellen) - kort na CR: opnieuw hoge dosis chemo met cytarabine+autologe of allogene SCT - assessment van geslaagde consolidatie als er geen blasten zijn op FC - preventie: ACI: iv hydratie en diuretica, hyperkaliemie: ECG en regelmatige bloedcontroles - geen vind r/allogene sct - - - alleen als slechte prognose op aml, er een donor is en de patient sct aankan vaak jongere patient <60jr met slechte prognose=relapse na CR (graft vs host en graft vs leukemia reacties) - assessment: complete remission: post remission therapy alsnog nodig om alle onvindbare blasten af te maken - anders altijd relapse, complete remission with incomplete recovery of normal neutrophil or platelet counts, partial remission, resistant disease=refractaire ziekte - met flow cytometry - autologe sct op aml wordt niet gedaan r/supporting therapie - bij koorts bij bekende aml leukemie ondanks leukocytose, neem je bk af + geef iv ab breed - bij leukostase = sympt hyperleukocytose: dyspnoe en verlaagd bewustzijn prednison en chemo nodig cave TLS - rbc en platelet transfusie vaak wel - centraal veneuze katheter: meer bewegingsvrijheid, blijft langdurig zitten, geschikt voor hoge doses geconcentreerde chemo - n/v: oral hydration, cave: mallory weiss tear van braken en GI bloeding – metoclopramide, domperidon en diarree - allopurinol of rasburicase bij uraat p/ - 70% <60jr: krijgt CR; 50% met cr krijgt relapse vnl in eerste 2-3jr Goals AML - life ending disease for most patients maar treatment for short and long term outcomes - complete remission/CR = <5percent blast cells in bone marrow and complete blood clearance → gecorreleerd met langere survival, betere QOL en nodig voor genezen van AML - soms niet mogelijk doel: hoge leeftijd, comorbiditeit MRD: minimal residual disease: <10-4 blasten in beenmerg bepaald met FC transfusiereacties - vroeg: - ernstig: imm gemedieerd: hemolytische transfusiereactie: hapto verlagd, hemoglobulinemie en hemoglobinurie=rode urine met ACI; niet ernstig: koorts - niet immunologisch: bacteriologische verontreiniging=sepsis - laat: imm: uitgestelde hemolytische transfusie reactie; niet imm: virale infecties - bruine urine vanwege bilirubinemie, geen ACI neutropene koorts - door chemo gaat leuko productie stuk, bij infectie krijg je koorts maar leukopenie=neutropene koorts - dus koorts door bacterie/virus na chemo waarbij weinig leuko/neutro MDS/myelodysplastisch syndroom - een of meerdere cellijnen sterven af - CML - - - - CLL - s/afh van ernst en type: vermoeid, rec infecties, bloedingsneiging met auto immuunfenomenen?: vasculitis, myositis en vasculitis lab: pancytopenie, beenmerg: dysplastische cellen, cytogenetica: 50% heeft specifieke chromosomale afwijkingen r/mild: symptoombestrijding: groeifactoren, transfusies (van bloedcellen?); ernstig: intensieve chemo en allogene sct wat: woekering van volwassen granulocyten: neutrofiel, eosino, baso fases: chronische/indolente fase=85% presenteert hierin na routine volledig bb of bij klachten van anemie en buikpijn/volle buik - <10% blasten in perifere bloed, acceleratiefase=10-20% blasten van wbc in perifere bloed, blastaire fase =blastencrisis=>20% blasten van perifere bloed WBC translocatie op chromosoom met philadelphia chromosoom → bcr abl tyrosine kinase vorming → veel celdeling van myeloide stamcel = veel monocyten, granulocyten, eosinofielen en basofielen en weinig ery d/lab en beenmerg biopt: celrijk: leukocytose vaak 100 met normale hb en tr, cytogenetica: philadelphiachromosoom en bcr abl: cytogenetica; beenmerg onderzoek: hyper e/piekleeftijd: 60jr r/ - tki=imatinib: target bcr abl - geen proliferatie van bcr abl pos cellen - kan je meteen mee beginnen zonder overige indicatie? - aanvullend: allopurinol bij TLS en leukoferese indien leukostase woekering van b lymfocyten a/who performance, koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, inf lo/lymfeklieren, lever, milt d/lymfocytose van vaak 20 met normale hb, tr, neutro in beginstadium r/ - in principe alleen behandelen bij sympt ziekte: lymfocytose+hb<7 of trombocytopenie <100 - chemo+immuno, allo sct: recidief of refractair na chemo immuno of lage kans op 2jr survival - cave: tumorlyse: iv hydratie, urinezuurkristalafbrekend enzym, diuretica - cave: bacteriele infectie: antibiotica - PJP: cotrim; neutropenie: evt g-csf - warmte auto immuun anemie of trombocytopenie: prednison → rituximab bij geen respons → geen respons: cll behandeling met chemo+immuno→all sct - koude antistoffen: rituximab → cll behandeling - rec lwi: ab on demand: cotrim of azitro of doxy essentiele trombocytemie - toegenomen megakaryopoese=meer tr - o/jak2 mutatie, mpl mutatie - a/asymptomatisch vaak - ao/hoog tr; beenmergpunctie: megakaryocyten, tr, cytogenetica: jak2 en mpl mutatie - r/cvrm, asa vs tr agg; hoog risk: asa+cytoreductieve therapie bijv inf-a comps mogelijk: dvt, le, tia/cva polycythemia vera - aanmaak ery, leuko en tr is toegenomen - a/hoofdpijn, rode extremiteiten in warme omgeving, cyanose acra, botpijn, b sympts - lo/rood gelaat, splenomegalie - lab: ery, leuko en tr is toegenomen; beenmerg: celrijk beenmerg - r/cvrm, 1e keuze: aderlaten; verder: asa, cytoreductieve therapie: inf a myelofibrose - beenmerg vervangen door bindweefsel - lab: hb laag, leuko hoog, traandruppelcellen; beenmerg: - r/cvrm, asa als veel tr hodgkinlymfoom - wat: woekering b lymfocyten - stagering: ann arbor staging system: een orgaan of lymfeklier aangedaan, 2 organen/lymfeklieren aangedaan aan zelfde kant van diafragma (boven of onder), orgaan of lymfeklieren aan beide kanten van diafragma aangedaan boven en onder, widespread disease - s/b symptomen: nachtzweten, koorts, afvallen, infecties, LO/lymfadenopathie en hepatosplenomegalie - ao/histologie lymfeklierbiopt: reed sternbergcellen, fdg pet ct: stadiering: in zit ziekte in 1 of meerdere lymfeklierstations - lage stadia: chemo, hoge: intensieve chemo; refractair/niet reagerend op chemo: autologe sct - nieuwe behandeling: brentuximab: grijpt aan op cd30 van reed sternbergcellen - goede prognose - d/lo, lab: volledig bb, bse, nier en lever, ldh, hepatitis bc hiv - d/histologisch biopt van lymfeklier niet beenmerg?→ bij diagnose: fdg pet/ct - ki67: marker die zegt iets over snelheid waarmee cellen zich delen - sneller delende ziekte is sensitiever voor chemo - r/immuno-chemotherapie met r-chemo→restaging→salvage chemo of allo sct non hodgkinlymfoom - maligniteit van b, t of nk cellen waarbij geen reed sternbergcellen - 50 verschillende types oa chronische lymfatische leukemie, hairy cell leukemie en prolymfocyten leukemie - d/vnl histologische diagnose door excisie biopt van lymfeklier - meest voorkomend: CLL; zie beneden - leeftijd >60, proliferatie van monoklonale b lymfo en vaak bij toeval ontdekt - s/vermoeid, anemie sympts, rec infecties, asymptomatisch - lo/lymfadenopathie en hepatosplenomegalie - lab: hb, tr, granulo laag; lymfo hoog; beenmergpunctie celrijk - behandelindicaties: laag tr/hb of lymfocytose; laag stadium: wait and see - chemo, rituximab; jonge pts: sct folliculair lymfoom - indolent: traag groeiend/niet agressief; bij diagnose vaak al in hoog stadium - o/mutaties met translocatie 14,18 en bcl2 overexpressie - ao/compleet bloedbeeld=cytopenie, lymfeklierbiopt, fdgpet/ct=stadiering - a/asymp soms b symptomen; lo/lymfadenopathie - r/curatief niet mogelijk met chemo: R-chemo=R-CHOP; wel in principe mogelijk met allo sct - maar indien geen behandelsindicatie (asymptomatich), eerst wait and see, dan behandeling bij sympts: chemo, rt, rituximab; dan sct - indicatie behandeling: b sympts (afvallen, infecties, koorts, nachtzweten), cytopenie, bedreigd orgaan bijv lever, compressie van structuren door groei diffuus grootcellig b cellymfoom - wat: agressief snelgroeiend b cellymfoom - s/b sympts, lo/lymfadenopathie en hepatospleno - lab: cbc, lymfeklierbiopt, fdgpetct vnl voor staging via ann arbor staging system (in HL en NHL) pre en posttreatment voor response assessment (false pos bij inflammation of infectie) - r/meteen behandelen: chemo, rituximab=R-CHOP of R-chemo varianten, hiermee geneesbaar salvage therapy - wat: therapie wnr initiele therapie faalt - 2nd line - hogere doses en andere chemo diagnostiek bij lymfoom vs leukemie - bij lymfoom is alleen lymfeklierexcisie + onderzoek nodig voor diagnosestelling, petct met ann arbor stagering voor classificatie; vnl omdat HL en NHL preseteren met (asymptomatische) lymfadenopathie - hebben van b sympt correleert met ernst van ziekte - leukemie: beenmergbiopt en of aspiratie; geen stagering?∂ ziekte van waldenstrom - productie van igm paraproteine door plasmacellymfoom - a/b sympts, sympts van hyperviscositeit=suf, concentratieproblemen, epistaxis en dyspnoe - r/wait and see, chemorituximab; hyperviscositeit=plasmaferese - ao/hb laag multipel myeloom - ziekte van kahler=woekering plasmacellen in beenmerg die monoklonaal eiwit maken=m proteine - crab=hypercalciemie (dorst, n/v, verwardheid), nierfunctiestoornis, anemie door myeloom in beenmerg-verdrukt, botproblemen=fracturen - plasmacellen groeien in botten, breken die af, waarbij calcium vrijkomt en complexen worden gevormd van mineralen die neerslaan in nieren; daarbij geven antistofcomplexen nierschade - a/botpijn, vermoeid, infecties, bloeding; lo/bleek en kloppijn wervelkolom - lab: kreat en calcium en totaal eiwit en m proteine en vrije lichte ketens hoog - beenmergcytologie: monoklonale plasmacellen fdg pet/ct: waar zijn haarden r/>65: proteasoomremmer en immunomodulatoire middelen en evt daratumumab, sct rt: palliatief op bothaarden hypercalciemie: hydratie, diuretica diagnostiek - bcr abl: pcr - m proteine: gelelektroforese - sferocyt: bloeduitstrijk - transpositie 8,21 of andere: cytogenetisch onderzoek oncogenen - bcl2: is antiapoptotisch en heeft soms overexpressie: lymfoom, melanoom, borst - bcr abl: tyrosine kinase: geeft veel celdeling, mutatie bij cml - braf: stimuleert celdeling - her2neu: stimuleert groei en celdeling van tumorcellen, trastuzumab - nmyc: geeft celproliferatie kanker en diagnostiek - blaas: urethrocystoscopie: in de blaas en urethra kijken - cervixcarcinoom: hrhpv test als screening bij uitstrijkje, cytologische beoordeling na uitstrijkje - crc: ifobt prim screening → coloscopie of ct colografie met contrast - erfelijke tumoren: dna onderzoek met wanguitstrijk op mutaties - SCLC: FDG/pet met radioactief glucose - mammaca: mammografie - melanoom: dermatoscopie geen biopsie? - metas: botscan met radioactief technetium - schildklier: schildklierscintigrafie - pancreas: ERCP en ca19-9 voor monitoring T classificering Tis: in het epitheel, niet in spier t1: lamina propria t2: muscularis propria t3: door serosa t4: in omliggende structuren namen - c voor: klinisch/radiologisch bewijs voor classificering p voor: classificatie na pathologisch onderzoek: betrouwbaarder y voor: classificatie na neoadj therapie G achter: histologische gradering R achter: radicaliteit van chir resectie stadiering S0: Tis, n0m0 radiotherapie: vnl goed als sneldelende tumorcellen, niet als langzaamdelend (glioblastoom); vnl in lage doses en veel fracties kleincellig longcarcinoom - wat: erg agressief, vaak al gemetastaseerd bij diagnose >90% - s/hoest, hemoptoe, dyspnoe, sputumproductie, evt: heesheid (n laryngeus recurrens aanraken, niet larynxcarcinoom die zwelling van larynx geeft), stridor, dysfagie, horner syndroom - vena cava superior syndroom: afsluiting van vcs waardoor dyspnoe en zwelling gezicht - pancoast syndroom: pijn schouders - horner syndrome (ptosis, miosis, anhydrosis), botafbraak - paraneosplastisch syndroom: hypercalciemie, siadh, neurologische stoornissen - lo/cervicale, axillaire lymfadenopathie - meta: bot, brein (hp, braken, neuro uitval) - risk: roken, hoge leeftijd, beroep: asbest, arseen, chroom - o/fijnstofophoping in longen door roken of beroep - d/ - vaak wel begonnen met CXR → low suspicion → niks - suspicioous: doorverwijzing en CT thorax/abdomen door longarts/specialist - iv contrast: verbetert beoordeling van mediastinale meta, lymfeklieren - chest ct vs pet ct: chest ct met contrast heeft betere imaging kwaliteit/resoultie tov pet ct - beoordelen van T stadium (puur afh van grootte), vinden van pathologisch vergrote nodes voor biopsie en beoordelen van metastase (risico) - bronchoscopie (flexibele scopie door je trachea naar de kleinste bronchie waar ziekte is) bij een centrale laesie of percutane naald biopsie echo of ct geleid bij een perifere laesie - wordt preoperatief altijd? gedaan - roesje=sedatie: je bewustzijn wordt verminderd, bent wel aanspreekbaar, herinnert je niks van de ingreep, alleen bij ingrepen die niet heel pijnlijk zijn: vaak diagnostische ingrepen zoals scopie en hartkatherisatie, zelfde meds als narcose maar in lage doseringen, je ademt zelf - narcose=algehele anesthesie: kan niet zelf ademen: gebeurt met ondersteuning, diepe slaap, mogelijk dat CAD of sonde wordt geplaatst tijdens de narcose - - - - fdg pet: lymfekliermeta en overige meta vaak preoperatief voor staging en om te kijken of een operatie uberhaupt wel waard is - niet bij gemeta ziekte, CI: metformine en nierinsuf - als je geen verdere radicale behandeling wil doen als chirurgie, radicale radiotherapie - dan hoef je mogelijk geen petct te doen - ct met iv contrast + fdg pet is vaak beste om TNM stage zo goed mogelijk te bepalen ook al is de info overlappend - als je stage iii of iv cancer ziet op ct: doe je altijd pet ct; bij localized cancer stage i of ii, kan je overwegen pet ct te doen - dus false pos (infectie/inflam/false pos) vs occult disease vinden - indien klinische verdenking meta: mri/ct hersenen, bot: xray/botscan ebus/eus: mediastinale lymfeklieren; mri hersenen: hersenmeta - ebus=endobronchiaal vaak gedaan als er op ct scan geen meta’s zijn maar je wil weten of er N+ is (als wel: uitgezaaide ziekte, daarom geen curatieve therapie mogelijk en heeft chir minder zin) maar je kan ook pet doen neem ik aan om pos N+ te vinden; eus/endoscopic ultrasound door slokdarm door mdl arts wordt minder gedaan - probleem: vergrote ct lymfeklieren of fdg opnemende nodes zijn niet 100% sensitief om kanker te vinden, N+ wel - comps: bleeding, pneumothorax of sedatie related: hypotensie, resp falen - mri brein: verdenking hersenmeta met klachten of std bij s3-4 op chest ct lab: elektrolyten, nierfunctie, calcium (botafbraak), vbb, AF (botafbraak) r/ - i/ii: volledige chir resectie, alternatief als niet wenselijk om chir te doen: RT - bij SCLC is dit onwss - vaak al gemetastaseerd dus weinig resecties - resectie: een kwab: lobectomie (meestal), segment: kleiner, wig: kleinst (t1n0m0) - doel: clear margins - ii/iiia: +adj chemo - dit komt vaker voor bij SCLC en vaak wordt dan ook RT toegevoegd - iv: +chemo en immuno; isolated brain metastasis: rt of resectie - chir resectie 1e keus meestal niet mogelijk, chemo, rt - egfr pos: erlotinib - indien recurrence: sterft uiteindelijk vaak chemo: s3-s4 radical radiotherapy: unfit voor surgery; palliatief: symptoombestrijding Benodigde info stadium nsclc I-III - whole body fdgpet+diagnostische ct thorax met iv contrast - indien opname in mediastinale klieren dan ook bronchoscopie met transbronchiale naaldaspiratie via bronchoscopie of EUS of EBUS met biopsie MRI hersenen als S3 of hoger - EUS/ebus/bronchoscopie indien verricht (mediastinale klieren pos - PA verslagen indien verricht? behandeling - i-iia: chirurgie of stereotactische rt: hoge dosering rt van meerdere kanten, door hoge dosis gericht toegepast, weinig fracties iib: resectie, als irradiciaal: dan ook postop RT III: chemort tegelijk of sequentieel en adj immunotherapie - RT-oesofagitis: ppi bij voorkeur en pijnstilling - radiatiedermattitis cetomacrogolcreme of andere indiff creme i-iii sclc - d/ct chest-abdomen, zonder fdgpet maar kan ook met + mri hersenen - types: limited disease: 1 hemithorax en regionale lymfeklieren; vs extensive: tumoruitbreiding buiten dat gebied - R/ - I en II sclc: chir +adj chemo - iii sclc: concurrent/tegelijk chemoRT WHO vs KPS functiescores? random euthanasie voorwaarden - arts is overtuigd dat euthanasiewens vrijwillig is en goed over nagedacht - uitzichtloos en ondraaglijk lijden: ongeneeslijke diagnose - geen andere oplossing - onafhankelijke aarts: scenarts=consulent: houdt arts aan zorgvuldigheidseisen - medisch zorgvuldig: juiste meds glioom - s/neuro uitval obv lokalisatie tumor, epilepsie, braken, hoofdpijn risk: radiotherapie hoofd hals d/mri met contrast en histologie r/laaggradig: wait and see, bij groei: resectie, chemo en rt brca mutaties - s/mamma, ovarium of tubacarcinoom op jonge leeftijd - risk: pos fam anamnese of genetisch - o/mutatie in brca 1 of 2 - d/dna diagnostiek, periodiek onderzoek mammae >25jr: jaarlijks borstonderzoek + mri borstkanker - Achtergrond - stadiering: gaat vnl over grootte van tumor niet over invasiviteit door structuren heen (ook al heeft het hier wel mee te maken), lymfekliermeta’s maken hier niet in uit zolang er geen (oligo)meta’s zijn - risk: brca genmutatie, vroege manarche en late menopauze, nullipara, exo oestro - brca: bilaterale mastectomy vermindert incidentie met 95% - screening: BVO 50-75 om de 2jr met mammo, >30jr als genmutatiedraagster met mammo of mri - screening op ovarium/tuba ca gebeurt niet std - - - - - DCIS/ductaal carcinoma in situ: cellen die in weefsel zitten en niet invasief groeien in overige structuren - invasief ductaal carcinoom: meest voorkomend - Markers: er, pr, her2 neu positief of negatief; triple neg kan = slechte prognose risk: chemo/rt op borst, vroege menarche/late menopauze, hormoonsupp na overgang, pilgebruik diagnostiek - bij knobbel zonder aanwijzing voor maligniteit of veranderd gevoel: mammografie als >30, anders: echo - mammografie: birads - 4-5: hoge kans op maligniteit → biopsie - bioptmethodes: core needle biopsy, fine needle/dunne naald biopsie, chir biopt onder geleiding van US - dikke naald punctie meestal uitgevoerd - T stadium bepaling, marker bepaling (gebruik je alleen als T3 en hoger, N+, M1) - wel pet/ct bij t3 of T4 of N+ pre neoadj therapie Behandelsmogelijkheden en diagnostiek per stadium DCIS en stadium 1-2 als bioptuitslag: mammasparende resectie+rt (als mammasparend) of mamma ablatio/mastectomie zonder RT || ook SNP altijd - als pos oksellymfeklieren dan ook axillair rt - ablatio+RT als t4/geen vrije snijranden/eerder bestraling gehad - comp okselklierdissectie: lymfoedeem door verwijderen lymfeklieren of axillair RT; s/zwelling van ledemaat, non pitting oedeem, verminderde ROM; preventie: SNP; r/infectiepreventie, elevatie, compressie met zwachtels, geen punctie van huid; comps: lymfangitis, cellulitis en erysipeals niet gemetastaseerd T3 of N+ of oligo-metastasis: lumpectomie of mammaamputatie+neo-adj-chemo+adj chemo gemeta mammacarcinoom niet oligo-meta: mamma ablatio+neo-adj chemo+adj trastzumab mits her2 pos+hormoontherapie (mits pos, voorkeur voor aromatase inhibitors=anastrozol) → adj chemo als triple negatief - als recidief/sympt? na hormoontherapie: adj chemo - bij premenopauzale vrouwen die aromatase inhibitors gaan krijgen: eerst castratie, fysiek of chemisch/gnrh agonist - hormonale therapiemogelijkheden: AI (anastrozol etc)→receptor antagonisten (tamoxifen etc) - 75% van borstaknker tumoren is Er en of PR pos - bijw: vaginale droogheid, lage libido, verminderde botdensiteit → menopauze vroeg palliatief: RT post treatment FU - LO en mammografie meerdere keren in eerste jaar na behandeling en na 3 jr: 1x/jr + late-treatment complications: infertiliteit, hypertensie, dm, hypercholesterolemie hersenmeta - long, borst, melanoom Familiaire adenomateuze polyposis - poliepen in colon en rectum met zeer hoog risk op ontwikkelen van crc - s/>100 poliepen in colon of rectum tussen 10-30jr d/dna diagnostiek, periodiek coloscopie syndroom van lynch - crc<45jr en endometriumcarcinoom - d/dna diagnostiek, coloscopie >25jr, tve - risicoreducerende operaties: colectomie, profylactische hysterectomie en bilaterale salpingo oophorectomie prostaatca - s/vnl symptoomloos vroeg stadium, mictieklachten: urgency of andere kalchten, hematurie of spermie, pijn botmetastasen - risk: leeftijd vnl>70jr, pos fam am - d/ - rt, vanaf 50jr kan je psa uitvoeren maar moet niet - rt en psa doe je wel als meer fam met prostaatca - transrectale echo+echogeleide biopsie voor diagnose - neem meerdere biopten van meerdere kwabben mits verhoogd psa en levensverwachting >10jr - botmeta klachten: skeletscinti - r/ - t1-t2: radicale prostatectomie, uitwendige rt, brachytherapie - t3-t4: inwendige+uitwendige radiotherapie en hormonale therapie - N+: rt en androgen deprivation therapy - m+: vnl ADT - p/laag stadium: 80% survival, bij lymfekliermeta: 8jr, mediane overleving bij meta op afstand: 3jr testiscarcinoom - e/<35jr vnl, zeer maligne maar goed behandelbaar - types: seminoom en non seminoom - s/pijnloze verharding of vergroting testikel, pijn in rug en of benen: meta, gynaecomastie, gewichtsverlies, patho lymfeklieren - risk: pos fam am, piekleeftijd: 30jr, atrofische testis of niet ingedaalde testis - d/lab: non seminoom: bhcg en afp hoog, seminoom en non seminoom: ldh hoog - d/ct thorax abdomen - r/chir: orchidectomie, seminoom: adj rt regionale lymfeklierstations; meta: adj polychemotherapie - s4: 80% survival, s1: 100 peniscarcinoom - e/vnl pvcc - s/ulcus of pijnloze zwelling penis, palpabele lymfeklieren in lies - risk: wisselende seks contacten, roken, vg met hiv of hpv, genitale wratten en uwis - d/pathologie: biopt laesie, beeldvorming: echo en punctie verdachte lymfeklieren, ct/mri bij verdenking afstandmeta - r/chir: lokale excisie tis of t1, penisamputatie: t2-t4 met sentinel node procedure; neoadj bij irresectabele tumoren cervixca - s/contactbloedingen en irr bloedverlies, fluorklachten, mictie en def klachten, pijn onderbuik en rug - d/vt, rt, speculumonderzoek, inguinale lymfeklieren en supraclav - r/chir: cryochir, lisexcisie en conisatie - r/rt en chemo - CIN I: lichte dysplasie: expectatief, CIN II: matige dysplasieL lisexcisie; CIN III=CIS: conisatie of lisexcisie endometriumcarcinoom - e/meest voorkomende gyn maligniteit; vnl postmenopauzaal - s/irr bloedverlies en fluorklachten - risk: oestro stimulatie, weinig zwanger, late menopauze/vroege menarche - d/serum ca125, tve endometrium>4mm, pathologie: cervixcytologie en histologie met endometriumbiopt en hysteroscopie met biopt - r/curatief: chir: abd uterus en eadnex extirpatie, lymfadenectomie, adj chemo ovarium - s/irr bloedverlies, opgezette buik - risk: <2 zwangerschap - d/tve, ct mri vulva schildklier - s/pijnloze vaste zwelling in hals die meebeweegt met slikken, hees en stemverandering met zwelling lymfeklieren hals - risk: ioniserende straling, palpabele schildkliernodus - r/tot thyroidectomie, ablatietherapie met radioactief jodium CRC - - a/veranderde ontlasting, bloed ontlasting, afvallen types: s1: darmwand, s2: door darmwand maar niet lymfeklieren, s3: in lymfeklieren, s4: verder gelegen lymfeklieren en organen/weefsels diagnostiek: - coloscopie + ct thorax/abdomen/pelvis en geen std pet ct (of ct colografie als CI: psychische stoornis en wil niet stillliggen of <5jr levensverwachting - CRC verwijder je op optische diagnose) - rectumtumoren: endo echo en mri abdomen/bekken? - na verwijderen van poliep of CRC: tatoeage/inktmarkering om te laten zien waar je bent geweest - voor patho: tumor, meegereserceerde structuren wegens adhesie of nauwe relatie met tumor oa buikwand, omentum majus, prostaat etc; meerdere lymfeklieren - mmr immunohistochemie als je adj chemo wil geven bij s2-s3 risk: lynch syndroom, fam overgedragen of FAP r/ - - hemicolectomie rechts: rechter dikke darmhelft, dunne darm anastomose op pars transversum halverwege; laparosocopisch - ind: tumor cecum, colon ascendens, transversum prox - extended hemicol rechts: colon transversum distaal - comp: naadlekkage waardoor peritonitis op dag 3-4, bloeding, infectie, pneumonie, ileus - nabehandeling: SDD: darmdecontaminatie gaat darminfecties tegen - hemicolectomie links: colon descendens - s1 tumoren: endoscopische resectie en hemicolectomie zonder adj chemo - s2 tumoren: endoscopische resectie, hemicolectomie en evt sys therapie - s3 tumoren: scopische en chir resectie+sys therapie - s4: geen resectie, wel palliatief chemo - alternatief voor resectie: plaatsen van stent of stoma ivm obstipatie als alternatief voor acute resectie (lage kps, veel comorbiditeiten) - chemotherapie: vanaf stadium 2 en hoger met CAPOX - meta lever: leverresectie/radiofrequency ablatie als genoeg leverkwabben overblijven anders sys therapie - meta peritoneum/peritonitis carcinomatosa: hipec - post op darmfunctiestoornis: loperamide, bulkvormers, bekkenbodemft; blaasfunctiestoornis → bekkenbodemft - gemetastaseerd darmkanker/s4: palliatieve chemo en targeted therapy (egfr en vegf inhibitor) meta: lever, long, peritoneum, regionale lymfeklieren FU: coloscopie en cea: prognosis d/ct rectumcarcinoom - d/endoscopie en markeren - r/total excision of mesorectum: rectum + sleeve pancreascarcinoom - d/bij verdenking ct abdomen; niet mogelijk: EUS - r/ - resectie: geen resectie: meta of - chemotherapie: als lokaal gevorderd voor resectie - pancreasenzymen, vetoplosbare vitamines: kade melanoom - d/diagnostische excisie – bij geringste verdenking op maligniteit doe je diagnostische excisie ipv biopsie - d/na diagnostische excisie met pathologische ziekte waarneming → SNP preoperatief VOOR therapeutische resectie (waarna meteen wijde therapeutische excisie); als neg SNP: geen N+; pos N+: meer lymfeklieren verwijderd - - SNP: rondom tumor eerst radioactief technetium inspuiten, daarna kleurstof → kleurstof en radioactief stof worden teruggevonden in schildwachtklier en die wordt onderzocht alleen vanaf stadium iii: pet-ct, verder geen ct-thorax-abdomen r/ - gelokaliseerde ziekte: therapeutische re excisie na diagnostische excisie met marge obv breslowdikte (in de diepte) meta: kan naar elk orgaan, curatie vaak uitgesloten behalve bij solitaire of enkele (sub)cutane of lymfekliermeta’s: chir is dan best; targeted therapy en RT kan in sommige gevallen ook oesofaguscarcinoom - types: adeno (ontwikkelt zich vanuit een barrettoesofagus die ontstaat door metaplasie van pvcc wat er normaal ligt onder invloed van gastro oesofageale reflux door obesitas) en pvcc - d/endoscopie en biopsie → biopsie → staging op T stadium → iig met CT hals-thoraxbovenbuik/abdomen (M) evt met fdgpet (ct) (N+M): alleen als je in aanmerking komt voor in opzet curatieve behandeling (bij pos. meta’s is er geen curatieve behandeling) - r/ - resectie: t1-t3 - chemo: cross: preoperatieve/neoadj chemoRT voor verkleining tumor en wegnemen van micro-meta - 5 doses carboplatine en paclitaxel met RT - >50% van oesofagocarcinoom heeft al meta - kan chemoRT via cross geven voor langere survival - dysfagie heel belangrijk voor QOL: stent (vnl als survival <3mnd is: vrijwel onmiddelijke verbetering van sympts) of brachytherapie of uitwendige RT (>3mnd levesverwachting) - sympt behandeling - pijn: pijnladder - stenose: verwijzing voor gastroscopie en dilatatie - gewichtsverlies bij kanker: dietist - wondinfectie na operatie: overleg chir maagcarcinoom - anamnese en lo met verdenking → gastroscopie en biopsie → T stadium bepaling - daarbij ct thorax-abdomen → N en M stadium bepaling, vnl metas → FDG PET mits geen metas voor vnl N maar ook M - diagn lap: bij twijfel over resectibiliteit van tumor als t3 en t4 - dan ook meerdere lymfeklieren verwijderen (15) - chir: subtotale vs totale maagresectie - geen verschil in overleving maar betere qol, subtotaal heeft voorkeur; pancreas en miltresectie bij lokale ingroei - chemo - behandelingen - pijn: pijnladder - nabloeding na endoscopie: mdl verwijzing bij hematemesis of melena - post chir resectie: koorts: cave naadlekkage - overleg behandelend chir - wondinfectie: chir - na subtotale/totale maagresectie: vb12 post chemo - alopecia: onco vpk voor info over pruik - koorts: cave leukopenie na chemo - hand-voetsyndroom=pijnlijke zwelling en erytheem van palmen hand en voetzool met vervelling: vette indiff creme en geen heet water of sport - oorsuizen/tintelingen: dosisverlaging chemo - passageproblemen: overleg chir of mdl over stentplaatsing of operatie - ascites: oncoloog of mdl overleg over ontlastende punctie - melanoom bcc pvcc mamma crc bread and butter olvg → doorkijken + uptodate acute leukemie beenmergkanker? cll cml lymfoom pancreas cervix en uterus bcc blaas borst bot? darm eierstokkanker maag net nier prostaat schildklier slokdarm testes https://www.olvg.nl/afdelingen/hematologie/ hemonc toetsen - tamoxifen is ER-anta 1e: kan iv contrast zijn maar dan zou je dat sneller verwachten+bloedwaardes spelen mee 2d: cone excisie is wss al genoeg maar better safe than sorry 3d: 4e: omdat je bij rectum cancer altijd TME moet doen en rectum verwijderd met anastomose colo-anaal? zonder colostoma 5a 6b: zou eerst bk, uk en sk doen maar ok 7? 8a of c 9c - colonpoliepen wat doe je 10a, d of e: geen targeted therapy/imm 11? 12a of b 13 doornemen - acute en chronische gvh reacties