6/23/2022
โครงการพั ฒนาทักษะการค้นหาและใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ทางการพยาบาล
และหลักการ-เทคนิคการอ่านบทความ/วิจัยทางการพยาบาล
EvidenceBased Practice
in Healthcare
Kwankaew Wongchareon, PhD, MSN, RN
Department of Adult and Gerontology Nursing
Naresuan University
kwankaeww@nu.ac.th
1
AT THE END OF THIS LECTURE,
YOU SHOULD BE ABLE TO:
Audit
Ask
• ตังคําถามทางคลินิกโดยใช้กรอบ PICO framework ได้
• อธิบายชนิดของคําถามเบืองต้นทางคลินิกทัง 5 ชนิดได้
• ระบุวิธีการวิจัยในการตอบคําถามทางคลินิกทีตังไว้ได้อย่างเหมาะสม
Apply
Acquire
• แยกความแตกต่างระหว่าง systematic reviews, meta-analyses และ
narrative/clinical topic reviews ได้
• ค้นหาหลักฐาน งานวิจัยทีเกียวข้องบนฐานข้อมูล Medline/PubMed ได้
Appraise
• ระบุและเลือกหลักฐาน หรืองานวิจัยทีทันสมัย สามารถตอบคําถามทาง
คลินิกได้ มีความถูกต้อง น่าเชือถือ และนํามาใช้ได้จริง
(Straus, Glasziou, Richardson & Haynes, 2011)
2
1
6/23/2022
HOW TO IMPLEMENT EVIDENCEBASED PRACTICE
ค้นหาข้อสงสัย หรือ
ปญหาทางคลินิก
ประเมินขันตอนที 1-4 ซํา หา
วิธีการปรับปรุงแต่ละขันตอนให้
ดีขน
ึ เพื อให้การทํางานครังต่อไป
มีประสิทธิภาพมากขึน
นําความรู้ทได้
ี มาปรับใช้เพื อช่วย
ตัดสินใจทางคลินิก
Audit
Ask
เปลียนข้อสงสัย หรือปญหาทางคลินิก
ให้เปนคําถามทีชัดเจน สามารถหา
คําตอบได้
Apply
Acquire
Appraise
หาหลักฐานทีดีทีสุดมาช่วยตอบคําถาม
ทางคลินิก
พิจารณาคุณภาพของหลักฐานว่ามีความตรง เกียวข้องกับคําถาม
น่าเชือถือ เปนประโยชน์กับผู้ใช้บริการกลุ่มเปาหมาย และสามารถนํามาใช้ได้
(Straus, Glasziou, Richardson & Haynes, 2011)
3
WHAT IS
EVIDENCE-BASED
PRACTICE
The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care
of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external
clinical evidence from systematic research
(Sackett, Rosenberg & Gray, 1996)
การเลือกข้อมูลความรู้ทีถูกต้อง ชัดเจน มีความเปนไปได้ และมีความทันสมัย ทีได้มาจากการสืบค้นข้อมูลอย่างเปนระบบ มาผนวกเข้ากับ
ประสบการณ์ทางคลินิก เพื อใช้ประกอบการตัดสินใจ และเปนแนวทางในการดูแลผู้ใช้บริการ
4
2
6/23/2022
EVIDENCE-BASED PRACTICE
Best research
evidence
EBP
Clinical expertise
Information from
the practice context
Clinical Reasoning
Patient’s values
and circumstances
การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ไม่ใช่เปนเพียงกระบวนการทีใช้ขอ
้ มูลหรืองานวิจย
ั ทีดีทสุ
ี ดมาช่วยในการตัดสินใจทางคลินก
ิ เท่านัน แต่เปนกระบวนการที
นําความรู้ความเชียวชาญทางคลินิก รวมทังทักษะและประสบการณ์ทเกิ
ี ดจากการสังสมมาเปนเวลายาวนานของบุคลากรทางสุขภาพ มาผนวกเข้า
กับบริบทของผู้ใช้บริการทางด้านความเชือ แหล่งสนับสุนทางสังคม และสถานะทางเศษฐกิจ รวมทังบริบทของแหล่งให้บริการ เช่น งบประมาณและ
ข้อจํากัดด้านการดูแล มาเปนเหตุผลทางคลินิก (clinical reasoning) เพือใช้ตัดสินใจให้การดูแลผู้ปวยหรือผู้ใช้บริการ
(Hoffman, Bennett, & Del Mar, 2013)
5
บุคลากรสุขภาพทํางานตามความรู้ทเคยเรี
ี
ยนมา เชือตามคําแนะนําของ
บุคลากรรุ่นพีทีมีประสบการณ์มากกว่า และทําตามสัญชาตญาณหรือ
ความเชือส่วนบุคคลว่าวิธีการทีตนทําอยู่นันถูกต้องเหมาะสม
WHAT HAPPENED
BEFORE
EVIDENCE-BASED
การใช้ประสบการณ์ทมี
ี อยู่ไม่ว่าจะเปนประสบการณ์ของตนเองหรือ
บุคลากรรุ่นพีเปนวิธีทดี
ี ในการดูแลผู้ใช้บริการ แต่การพึ งสิงเหล่านีเปน
หลักก็อาจก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ใช้บริการได้ เนืองจากประสบการณ์
หรือความรู้ทีมีอยู่เดิมอาจไม่ทันสมัย หรือไม่ถูกต้องเพียงพอในการดูแล
ปญหาเฉพาะของผู้ใช้บริการทีมีความซับซ้อนมากขึน หรือในสภาวะที
ทรัพยากรการดูแลมีจํากัด
PRACTICE
6
3
6/23/2022
EBP มีเปาหมายเพือให้ผ้ใู ช้บริการได้รับการดูแลทีมีประสิทธิภาพสูงสุด
เท่าทีมีอยู่ในขณะนัน โดยมีความคาดหวังว่าเมือให้การดูแลโดยใช้ EBP
เปนหลักแล้ว จะทําให้ผลลัพธ์ทางการดูแล (patient outcomes) ดีขึน
EBP ช่วยส่งเสริมและกระตุ้นให้บุคลากรสุขภาพตังคําถามต่อการ
WHY IS
EVIDENCE-BASED
PRACTICE
IMPORTANT
ทํางานของตนเองว่า เพราะอะไรเราจึงดูแลผู้ใช้บริการด้วยวิธีนี?
มีหลักฐานหรือข้อมูลอะไรทีช่วยให้เราทํางานได้อย่างมีประสิทธิภาพมาก
ขึนบ้าง?
EBP เปนแนวทางให้เราปฏิบัติงานหรือเลือกวิธีการดูแลทีคุ้มค่า
เหมาะสมกับระยะเวลาและทรัพยากรของหน่วยงานมากทีสุด
7
งานวิจัยทีมีอยู่ในปจจุบันนีไม่ใช่ว่าทุกเรืองสามารถหรือสมควรนํามาใช้
เปนแนวทางในการดูแลผู้ใช้บริการ ดังนันบุคลากรสุขภาพจึงควรมี
ทักษะและความเข้าใจในการเลือกใช้งานวิจัยชนิดต่างๆ ให้เหมาะสม
เกณฑ์สําคัญทีใช้ในการพิจารณาเลือกหลักฐานหรืองานวิจัยเพื อ
นํามาใช้เปน EBP สามารถจําแนกออกเปน 3 เรืองสําคัญ ได้แก่
IS NOT ALL
PUBLISHED
RESEARCH OF
GOOD QUALITY
• Validity (ความตรง) – หลักฐานหรืองานวิจัยเรืองนีสามารถเชือถือ
ได้ไหม?
• Impact (ผลทีมีตอ
่ ผูใ้ ช้บริการ) – ผลลัพท์ทีได้ทางคลินิกจากการนํา
หลักฐานหรืองานวิจัยเรืองนีมาใช้มีมากน้อยเพียงใด?
• Applicability (ความเปนไปได้ในการนํามาใช้) – เราสามารถนํา
ข้อมูล แนวทาง หรือผลการศึกษาของงานวิจัยนีมาใช้ในหน่วยงาน
ของเราได้หรือไม่? เพราะอะไร?
8
4
6/23/2022
ASKING STRUCTURED AND
FOCUSED CLINICAL QUESTIONS
การตังคําถามทางคลินิกเปนขันตอนหนึงทีสําคัญทีสุดในการเริมต้นนํา
หลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ การตังคําถามทีเหมาะสม จะช่วยให้พยาบาล
สามารถระบุชนิดของข้อมูลทีควรนํามาใช้ หรือแม้แต่กําหนดขอบเขตของ
คําถามทีชัดเจนเพื อให้ง่ายต่อการสืบค้นข้อมูลได้
คําถามทางคลินิกทีดีควรมีลักษณะ ได้แก่
• มีความน่าเชือถือ
• มีความเกียวข้อง ตรงกับสิงทีต้องการพั ฒนาหรือตรงกับปญหาทีอยาก
แก้ไข
• มีโครงสร้างในการตังปญหาทีทําให้การสืบค้นข้อมูลทําได้ง่าย และได้
หลักฐานทีมีคุณภาพ
(Geddes, 1999; Schardt, Adams, Owens, Keitz & Fontelo, 2007)
9
STEPS IN FORMULATING A
CLINICAL QUESTION
1. จําแนกส่วนต่างๆ ของคําถามอย่างเปนระบบโดยใช้ PICO framework
2. เรียบเรียงส่วนต่างๆ ของคําถามทีได้ให้เปนประโยค เพื อให้ง่ายต่อการ
สือสารในทีม เกิดความเข้าใจเปนไปในทิศทางเดียวกัน
3. ระบุ/เลือกชนิด (domain) ของคําถามทีตังไว้
PICO มาจาก
o Patient problem or Population
o Intervention
o Comparison or Control
o Outcome
(Geddes, 1999; Schardt, Adams, Owens, Keitz & Fontelo, 2007)
10
5
6/23/2022
FRAMEWORK
ITEM
THINK ABOUT
EXAMPLE
Patient problem - คุณลักษณะของผู้ปวยกลุ่มเปาหมายเปนแบบใด? เช่น เพศ อายุ โรคอะไร
คือปญหาของคนกลุ่มนี?
or Population
- ประเภทของปญหาคืออะไร? เช่น การรักษา การปองกัน พยากรณ์โรค
ื อะไร ? เช่น ยาชนิดต่างๆ กิจกรรม
Intervention or - วิธีการแก้ไขปญหาทีอยากนํามาใช้คอ
การดูแล (การออกกําลังกาย การดูดเสมหะ) วิธีการตรวจวินิจฉัยโรค
Exposure
- ปจจัยเสียงทีทําให้เกิดโรค
ี ัวเปรียบเทียบหรือไม่ โดยตัว
Comparison or - วิธีการแก้ไขปญหาทีอยากนํามาใช้มต
เปรียบเทียบนีเปนวิธีการมาตรฐานทีใช้กันมาอย่างแพร่หลาย หรือเปนวิธีที
Control
ดี ถูกต้องทีสุดในขณะนัน?
เช่น ยา x, การดูดเสมหะโดยใช้ NSS หรือการตรวจพยาธิสภาพด้วย CT
scan
- เปาหมายสูงสุดทีคาดว่าจะเกิดขึนหลังแก้ปญหาคืออะไร ?
Outcome
- ผลลัพธ์ใดทีไม่อยากให้เกิด ?
- มีผลข้างเคียงใดทีอาจเกิดขึนจากการใช้วิธีนแก้
ี ปญหาหรือไม่ ?
ผู้ปวย COVID-19 ทีมี
ภาวะการหายใจ
ล้มเหลว
การใช้เครืองช่วย
หายใจแบบพ่วงต่อ 1
เครือง: ผู้ปวย 2 คน
การใช้เครืองช่วย
หายใจ 1 เครือง:
ผู้ปวย 1 คน
อัตราการเกิดภาวะ
Hypoxia, ผล
Arterial blood gas
11
Points to keep in mind:
• ในหัวข้อ Patient นอกจากจะพิจารณาคุณลักษณะด้านเพศ อายุ หรือโรคแล้ว ควร
คํานึงถึงปจจัยอืนๆ เช่น เศรษฐานะ ความเชือ ระดับการศึกษา หรือปจจัยอืนๆ ทีอาจ
มีผลต่อการปฏิบัตต
ิ ามแนวทางการแก้ปญหาทีบุคลากรสุขภาพอยากนํามาใช้ดว้ ย
 ช่วยในการประเมินความเปนไปได้ของ intervention
• คําถามทางคลินิกบางลักษณะอาจจะไม่มี Comparison ก็ได้
• Outcome ควรเปนสิงทีสามารถวัดได้แบบเปนรูปธรรม มีเกณฑ์มาตรฐานทียอมรับ
ชัดเจน สามารถนําข้อมูลมาวิเคราะห์ทางสถิติได้
• Outcome อาจเปนความรู้สึกเฉพาะตัวของผู้ปวยเปาหมาย เช่น quality of life
หรือ ตัวชีวัดด้านพยาธิสรีรวิทยา เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจ
พิ เศษ ก็ได้
(Fineout-Overholt & Johnston, 2005)
12
6
6/23/2022
PICO ELEMENTS CHANGE ACCORDING TO QUESTION TYPE (DOMAIN)
Question
type
Patient problem Intervention or
or Population
exposure
Comparison or
Control
Outcome
Therapy (การ
รักษา)
โรคหรือภาวะทีเปนปญหา
วิธีการรักษา เช่น ยา การ
ผ่าตัด กิจกรรมการพยาบาล
การปรับพฤติกรรม
การรักษามาตรฐาน หรือ
การดูแลตามปกติ หรือยา
หลอก
อัตราการเสียชีวิต ระดับความ
เจ็บปวด/พิการ จํานวนวันนอน
ในโรงพยาบาล
Prevention
ปจจัยเสียงทีทําให้เกิดโรค
หรือพฤติกรรมเสียง
วิธีการปองกันปญหา เช่น การ การดูแลตามปกติ หรืออาจ อัตราการเสียชีวิต อัตราการ
ปรับพฤติกรรม การใช้ยา
ไม่มีวิธเี ปรียบเทียบก็ได้
เกิดโรค
Diagnosis
โรค หรือภาวะทีเปนปญหา
วิธีการตรวจวินิจฉัย
วิธีการตรวจมาตรฐาน หรือ ความเทียงตรงของการตรวจ
การตรวจทีดีทสุ
ี ดใน
เช่น sensitivity, specificity,
ปจจุบัน
AUC, odd ratio
ไม่มี
Prognosis (การ ระยะเวลา หรือความรุนแรง ระยะเวลาทีเก็บข้อมูล หรือ
ทํานายพยากรณ์ ของโรคหรือภาวะทีสนใจ
ระยะเวลาทีรอให้เกิด outcome
โรค)
ศึกษา
Etiology
(สาเหตุ)
ปจจัยเสียงทีทําให้เกิดโรค
หรือพฤติกรรมเสียง
ระยะเวลา หรือความรุนแรง
ของปจจัยเสียงทีมี
อัตราการรอดชีวิต/เสียชีวิต
ความก้าวหน้าของโรค
ไม่มี
อัตราการรอดชีวิต/เสียชีวิต
ความก้าวหน้าของโรค
(Fineout-Overholt & Johnston, 2005)
13
WRITING QUESTION STATEMENT
Question
type
Patient problem
or Population
Intervention or
exposure
Comparison or
Control
Outcome
Therapy
ผู้ปวยโรคข้อเข่าเสือม
การรักษาด้วยวิธีธาราบําบัด
(hydrotherapy)
การทํากายภาพบําบัด
ตามปกติ
ระดับความเจ็บปวด
การให้ความรู้เรืองการ - ความเสียงในการ
ปรับเปลียนอาหารและ
เปนโรคเบาหวาน
กิจกรรม
- % การลดลงของ
นําหนักตัว
การใช้แบบประเมิน Modified Hemoculture
sensitivity,
Sepsis
early warning scores
specificity, AUC
system (MEWS)
ผู้สูงอายุหญิงสุขภาพดี ภายในระยะเวลา 1 ปหลังได้รับ
อัตราการเสียชีวิต
บาดเจ็บ
ทีมี hip fracture
Prevention เด็กทีเปนโรคอ้วน
Diagnosis
Prognosis
Etiology
ชายและหญิงอายุ 18 ป
ขึนไป
การออกกําลังกายโดยใช้
เกมส์แอพลิเคชันบน
โทรศัพท์มือถือ
ทีดืมแอลกอฮอล์หนักเปน
ประจํา
บุคคลทัวไปทีไม่ดม
ื
หรือดืมเปนครังคราว
อัตราการเสียชีวิต
14
7
6/23/2022
WRITING QUESTION STATEMENT
Question type
Clinical question
Therapy
การรักษาผู้ปวยโรคข้อเข่าเสือมด้วยวิธีธาราบําบัด (hydrotherapy) มีประสิทธิภาพในการลดอาการ
ปวดดีกว่าการทํากายภาพบําบัดตามปกติหรือไม่ ?
Prevention
การออกกําลังกายโดยใช้เกมส์แอพลิเคชันบนโทรศัพท์มอ
ื ถือสามารถลดความเสียงในการเปน
โรคเบาหวาน และเพิ มร้อยละการลดลงของนําหนักตัวในเด็กทีเปนโรคอ้วนได้ดก
ี ว่าการให้ความรู้เรือง
การปรับเปลียนอาหารและกิจกรรมหรือไม่ ?
แบบประเมิน Modified early warning scores system (MEWS) มีความสามารถในการวินิจฉัยภาวะ
Sepsis ได้เทียบเท่ากับการเจาะเลือดตรวจ Hemoculture หรือไม่ เมือพิ จารณาจากค่า sensitivity,
specificity และ AUC ?
ผู้สูงอายุหญิงสุขภาพดีทมี
ี hip fracture ภายในระยะเวลา 1 ปหลังได้รับบาดเจ็บ จะมีอัตราการ
เสียชีวิตเปนอย่างไร ?
Diagnosis
Prognosis
Etiology
ชายและหญิงอายุ 18 ปขึนไปทีดืมแอลกอฮอล์หนักเปนประจํา เมือเปรียบเทียบกับบุคคลทัวไปทีไม่ดืม
หรือดืมเปนครังคราว จะมีอัตราการเสียชีวิตแตกต่างกันหรือไม่ อย่างไร ?
15
TYPES OF EVIDENCE BEST TO ANSWER THE QUESTION
Question
type
Explanation
Types of evidence to
answer the question
Therapy (การ คําถามเกียวกับประสิทธิภาพในการรักษา หัตถการ หรือการดูแลด้วยวิธีต่างๆ ทีมีผลต่อ
ผูป
้ วยหรือผู้ใช้บริการกลุ่มเปาหมาย
รักษา)
Prevention
Diagnosis
Randomized controlled trial
(RCT)
คําถามเกียวกับประสิทธิภาพของการทํากิจกรรม วิธีการ หรือปจจัยต่างๆ ทีจะช่วยปองกัน RCT หรือ Prospective study
ไม่ให้เกิดอัตราการเจ็บปวยหรือการเสียชีวิตทีสูงขึน คล้ายกับคําถามชนิด Therapy แต่มี
ความพิเศษคือ คําถามชนิดนีจะมุ่งประเมินข้อดี-ข้อเสียของ intervention ด้วย
คําถามเกียวกับความสามารถของวิธีการตรวจ วิธีการวินิจฉัย หรือเครืองมือต่างๆ ทีมีต่อ RCT หรือ Cohort study
โรคหรือภาวะใดภาวะหนึง เปนคําถามว่าเครืองมือนีสามารถจําแนกคนทีหรือไม่มีภาวะที
อยากศึกษาหรือไม่
Prognosis
(การทํานาย
พยากรณ์โรค)
คําถามว่าหากผู้ปวยหรือผู้ใช้บริการมีการสัมผัส (expose) หรือมีปจจัยนี จะมีแนวโน้มหรือ
โอกาสมากแค่ไหนทีผู้ปวยหรือผู้ใช้บริการรายนันจะเกิดโรค หรือมีภาวะทีต้องการศึกษา
Cohort study และ/หรือ Casecontrol series
Etiology
(สาเหตุ)
คําถามทีเกียวกับผลเสียหรืออันตรายทีอาจเกิดขึน หากผู้ใช้บริการกลุ่มเปาหมายมีการ
สัมผัส (expose) หรือมีปจจัยทีเกียวข้องกับการเกิดอันตรายนี
Cohort study
Meaning
คําถามเกียวกับประสบการณ์เฉพาะ หรือข้อสงสัย ความกังวลของผู้ใช้บริการ
Qualitative study
(Fineout-Overholt & Johnston, 2005)
16
8
6/23/2022
TYPES OF EVIDENCE
Design
Key feature
Survey study
การศึกษาทีให้ข้อมูลเชิงปริมาณเพืออธิบาย/บรรยายแนวโน้ม ทัศนคติ ความคิดเห็นของกลุ่ม
ตัวอย่างทีศึกษาเปนตัวเลข เช่น ร้อยละ ค่าเฉลีย
Cohort study
• ระบุกลุ่มตัวอย่างทีสนใจศึกษาแล้วติดตามเก็บข้อมูลในช่วงระยะเวลาหนึง
• กลุ่มตัวอย่างอาจแบ่งเปน กลุ่มทีมีคุณลักษณะ/ปจจัยทีสนใจศึกษา กับกลุ่มเปรียบเทียบซึงไม่มี
ปจจัยนัน
• การเก็บข้อมูลอาจเก็บไปข้างหน้า (prospective) หรือเก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective) ก็ได้
Cross-sectional study
ระบุกลุ่มตัวอย่างทีสนใจศึกษาแล้วเก็บข้อมูลในขณะนันเพียงครังเดียว ไม่มีการเก็บข้อมูลต่อเนือง
Case-control study
• ระบุผลลัพธ์ (outcome) ทีต้องการศึกษา จากนันระบุกลุ่มตัวอย่างโดยกลุ่มหนึงมี outcome
นัน อีกกลุ่มหนึงไม่มี แล้วจึงวิเคราะห์วา่ กลุ่มตัวอย่างทังสองมีคุณลักษณะแตกต่างกันอย่างไร
• การเก็บข้อมูลทําได้แบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective) เท่านัน
• ไม่สามารถสรุปได้ว่าตัวแปรต้นเปนสาเหตุทาํ ให้เกิดตัวแปรตาม (causality) ได้
Randomized controlled trial
กลุ่มตัวอย่างถูกสุ่มเลือกเข้ากลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม โดยทีไม่ทราบว่าใครอยู่กลุ่มใด
(blinded intervention)
(Cummings, Browner, Grady, Newman, & Hulley, 2013)
17
EVIDENCE
HIERACHY
ระดับของหลักฐานเปนหัวใจสําคัญของการนํา EBP มาใช้
การจัดระดับของหลักฐานเปนไปตามความเข้มข้นของ
วิธีการวิจัยหรือการได้มาของผลการศึกษาของหลักฐาน
นันๆ
คําถามทางคลินิกแต่ละชนิด จะมีระดับหลักฐานในการหา
คําตอบแตกต่างกัน
หลักฐานทีมีระดับสูงสุดเรียงลําดับจากบนลงล่าง
บน  มีความน่าเชือถือมากทีสุด
ล่าง  มีความน่าเชือถือรองลงมา
(National Health and Medical Research Council, 2009)
18
9
6/23/2022
REVIEWS AND META ANALYSIS
Narrative review
Focus
Systematic review
ตอบคําถามกว้าง ค้นหา/สรุปความรู้ทมี
ี อยู่ ตอบคําถามทางคลินิกทีเฉพาะเจาะจง
ในปจจุบัน
Meta analysis
ระบุความเหมือน ความแตกต่างของผลที
เกิดขึนจากเรืองทีศึกษา
Method มีการค้นหาเรืองทีเกียวข้อง มีการเลือกและ มีการค้นหาเรืองทีเกียวข้องอย่างเปนระบบ มีการใช้วิธีการทางสถิติมาใช้เพือสรุปว่เมือ
ทบทวนข้อมูลตามเกณฑ์ทตั
ี งไว้ก่อนหน้า มี มีการเลือกและทบทวนข้อมูลตามเกณฑ์
การสังเคราะห์ความรู้ แต่กระบวนการ
ทีตังไว้ก่อนหน้า มีการสังเคราะห์และ
ตรวจสอบความรู้อย่างเปนระบบ
ทังหมดอาจมีระบบหรือไม่ก็ได้
เปรียบเทียบจากผลลัพธ์ทีเกิดขึนควร
ตัดสินใจเลือก หรือปฏิบัติ intervention
ใด
Bias
ผลการศึกษามี bias สูง จากอคติของผู้
รวบรวมและสรุปข้อมูล
ผลการศึกษามี bias น้อย เนืองจากมี
ผลการศึกษามี bias ได้ เนืองจากอาจไม่มี
รวบรวมและสรุปความรู้ทีได้อย่างเปนระบบ ระบบในขันตอนการเลือกหรือค้นหาข้อมูล
Number
of
authors
หนึงคนขึนไป
สามคนขึนไป
Timeline สัปดาห์หรือเดือน
Value
เปนข้อมูลสรุปว่าปจจุบันความรู้ในเรืองที
ศึกษานีเปนอย่างไร
หนึงคนขึนไป
เดือนหรือป (ค่าเฉลียส่วนใหญ่ประมาณ 18 สัปดาห์หรือเดือน
เดือน)
เปนแนวทางในการช่วยตัดสินใจทางคลินิก
เปนแนวทางในการช่วยตัดสินใจทางคลินิก
(Davidson & Iles, 2013)
19
PRIMARY STUDIES
อย่างไรก็ดี การใช้หลักฐานประเภท systematic review ก็อาจ
ไม่ใช่ระดับของหลักฐานทีดีเสมอไป เนืองจาก
• กระบวนการทํา systematic review อาจใช้เวลายาวนาน
หลายป ดังนันผลการศึกษาทีได้จึงอาจไม่ทันสมัย หรือ
เหมาะสมกับสถานการณ์ในขณะนัน
• ผู้ทนํ
ี าหลักฐานไปใช้ต้องพิ จารณาถึงกระบวนการทํา
systematic review ของเรืองทีจะนํามาใช้ก่อนทุกครังว่ามี
ความถูกต้อง น่าเชือถือ เนืองจากไม่ใช่ systematic review
ทุกเรืองทีมีกระบวนการทําทีดี ได้มาตรฐาน
• RCT 1 เรืองทีมีระเบียบวิธวี ิจัยทีเคร่งครัด มีการเก็บข้อมูลใน
กลุ่มตัวอย่างจํานวนมาก และมีการตรวจสอบการวิเคราะห์
Question type
Types of evidence to
answer the question
Therapy (การรักษา)
Randomized controlled trial (RCT)
Prevention
RCT หรือ Prospective study
Diagnosis
RCT หรือ Cohort study
Prognosis (การทํานาย
พยากรณ์โรค)
Cohort study และ/หรือ Case-control
series
Etiology (สาเหตุ)
Cohort study
Meaning
Qualitative study
และสรุปข้อมูลทีถูกต้อง อาจมีคุณภาพดี เหมาะสมในการ
นํามาใช้ทางคลินิกมากกว่า systematic review ทีรวบรวม
ข้อมูลมาจากงานวิจัยไม่กเรื
ี อง หรือ RCTs ทีมีกลุ่มตัวอย่าง
น้อย
(Davidson & Iles, 2013; Fineout-Overholt & Johnston, 2005)
20
10
6/23/2022
SEARCH
STRATEGY
เมือกําหนดขอบเขตของคําถามตามกรอบ PICO แล้ว ขันตอนต่อไปคือการ
ค้นหาหลักฐานหรือความรู้เพือตอบคําถามทางคลินิก
ปจจุบันแหล่งค้นหาข้อมูล หรือ search engine ในสาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ
ทีน่าเชือถือ ได้แก่
• MEDLINE หรือ PubMed
• Ovid
• Web of Science
• Science Direct
• Scopus
• Cochrane Library
• Google Scholar
• The Thailand Centre for Evidence Based Health Care: A JBI Center
of Excellence (TCEBH: JBI EC)
21
22
11
6/23/2022
SEARCH TERMS
PICO
Search terms
Patient problem Knee, osteoarthritis
or Population
Intervention
Hydrotherapy, water therapy, whirlpool baths, aquatherapy
Comparison or
Control
Physiotherapy, physical therapy
Outcome
pain
Type of question therapy
Type of study
Randomized controlled trial
23
24
12
6/23/2022
25
26
13
6/23/2022
CRITICAL APPRAISAL
PROCESS
การวิเคราะห์คุณภาพของหลักฐานเปนขันตอนสําคัญของ EBP
วัตถุประสงค์ของขันตอนนีคือการระบุข้อบกพร่องทางด้านกระบวนวิธี
วิจัยทีทําให้ได้มาซึงผลลัพธ์ของการศึกษา เพื อเปนข้อมูลประกอบการ
พิจารณานําหลักฐานนันมาใช้
แนวทางการประเมิน
• วิธีการวิจัย
• ความตรงของการศึกษา
• ประโยชน์ต่อผู้ปวย หรือผู้ใช้บริการกลุ่มเปาหมาย
(Voutier, 2013)
27
แนวคําถามในการวิเคราะห์คณ
ุ ภาพของหลักฐาน
CRITICAL APPRAISAL
GUIDE
• การศึกษานีมีวัตถุประสงค์เพืออะไร – กลุ่มตัวอย่าง,
intervention, ตัวชีวัดผลลัพธ์
• วิธีการวิจัยของการศึกษานีเปนอย่างไร – ตรงกับประเภท
ของหลักฐานทีควรนํามาใช้ในการตอบคําถามทางคลินก
ิ
หรือไม่
• หากเปนการวิจัยเชิงทดลอง การศึกษานันระบุรายละเอียด
ทีปองกันไม่ให้เกิด bias หรือไม่ เช่น การกําหนดคุณสมบัติ
สามารถใช้ PICO framework เปนแนวทางในการวิเคราะห์คุณภาพหลักฐานได้
กลุ่มตัวอย่างมีคุณลักษณะเปนอย่างไร และมีกระบวนการ
P คัดเลือกเข้ามาในงานวิจัยอย่างไร
I
C
O
Intervention ในการศึกษานันคืออะไร
ของกลุ่มตัวอย่างเหมาะสมหรือไม่, มีการสุ่มกลุ่มตัวอย่าง
(randomized), กลุ่มตัวอย่างไม่ทราบว่าตนอยู่กลุ่มใด
(blind), คุณลักษณะกลุ่มตัวอย่างกับกลุ่มทดลอง
คล้ายกันหรือไม่ (matching), การวิเคราะห์ข้อมูลเหมาะสม
ไหม
• เครืองมือทีใช้ในการประเมินผลลัพธ์ (outcome) เหมาะสม
มีกลุ่มควบคุม หรือวิธก
ี ารเปรียบเทียบมาตรฐานหรือไม่
ผลลัพธ์ของการศึกษาคืออะไร มีวิธีการประเมินอย่างไร
น่าเชือถือ และตรงกับวัตถุประสงค์การวิจัย
• ค่า effect size หรือผลของของ intervention นันมีมาก
แค่ไหน
• ประเมินค่า confidence interval และ p-value
• ผลการศึกษานีนําไปใช้กับประชากรกลุ่มใหญ่ได้หรือไม่
การนําไปใช้มีข้อดี-ข้อเสีย หรืออันตรายอย่างไร ต้องใช้
ทรัพยากรอะไรบ้าง
(Voutier, 2013)
28
14
6/23/2022
CRITICAL APPRAISAL
TOOLS
https://casp-uk.net/#!casp-tools-checklists/c18f8
29
EVIDENCE SYNTHESIS
คําถามเพือการสืบค้นงานวิจย
ั
1. ผู้ปวยกลุ่มใดบ้างทีมีความเสียงต่อการเกิดภาวะ IAH และ ACS
2. มีหัตถการใดบ้างทีเสียงทําให้เกิดภาวะ IAH และ ACS
3. อาการและอาการแสดงของภาวะ IAH และ ACS เปนอย่างไร
4. เกณฑ์การประเมินภาวะ IAH และ ACS เปนอย่างไรบ้าง
กรอบการสืบค้นงานวิจย
ั
P : ผู้ปวยศัลยกรรมทุกระบบ
I : ปจจัยทํานายการเกิดภาวะ IAH และ ACS
C:O : อัตราการตาย, ระยะเวลานอนในโรงพยาบาล
ขอบเขตการสืบค้นงานวิจย
ั
1. ครอบคลุมงานวิจัยทังเชิงทดลอง กึงทดลองและเชิงบรรยาย
2. สืบค้นจากฐานข้อมูลทางอิเลกโทรนิก ได้แก่ Ovid, Nursing consult,
Medscape และ Science direct
3. เปนงานวิจัยทีตีพิมพ์ตงแต่
ั
ป 2000 – 2022
30
15
6/23/2022
EVIDENCE
SYNTHESIS
คําทีใช้ในการสืบค้น
Keyword = “Intraabdominal
hypertension” and
“Abdominal
compartment
syndrome” and
“surgical” and “Urinary
bladder measurement”
31
EVIDENCE SYNTHESIS
32
16
6/23/2022
EVIDENCE SYNTHESIS
33
EVIDENCE SYNTHESIS
สรุปประเด็นทีได้จากการสังเคราะห์งานวิจย
ั
ประเด็นที 1 ปจจัยเสียงทีทําให้เกิดภาวะ IAH และ ACS
ผู้ทีถูกยิง ได้รับอุบต
ั เิ หตุทางจราจร และตกจากทีสูง หรือผูป
้ วยภายหลังได้รบ
ั การผ่าตัดช่องท้อง และมีประวัตก
ิ ารได้รับสาร
นําทางหลอดเลือดดํามากกว่า 3.5 ลิตรภายใน 24 ชม.
ประเด็นที 2 อาการและอาการแสดงของภาวะ IAH และ ACS
PaO2/FiO2 < 150 mmHg. PAP > 45 cmH2O มีภาวะลําไส้และตับทํางานผิดปกติ ปสสาวะออกน้อยกว่า 30 ml./hr.
ประเด็นที 3 เกณฑ์ในการประเมินภาวะ IAH และ ACS
IAH > 12 mm.Hg. และ ACS > 20 mm.Hg. ร่วมกับมีอาการแสดง ถึงการทํางานผิดปกติของอวัยวะอย่างน้อย 1 อวัยวะ
ประเด็นที 4 วิธีการประเมินเวลาและความถีของการประเมินภาวะ IAH และ ACS
วัด urinary bladder pressure โดยวัด IAP ก่อน 1 ครัง อีก 3 นาทีวด
ั ซํานําค่าทีได้มาหาค่าเฉลีย ทําการวัดซําทุก 6 ชัวโมง หากมี
IAP น้อยกว่า 20 mmHg. และไม่มอ
ี าการแสดงถึงความผิดปกติของอวัยวะต่างๆภายใน 24 ชม. จึงยุตก
ิ ารวัด
ประเด็นที 5 ผลลัพธ์ของการเกิดภาวะ IAH และ ACS
ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลนานกว่านอกจากนันยังมีอต
ั ราการเสียชีวต
ิ สูงกว่าผูป
้ วยทัวไปอีกด้วย
34
17
6/23/2022
APPLYING THE
EVIDENCE
Patient’s values
and circumstances
ภายหลังจากการตรวจสอบคุณภาพหลักฐานและสังเคราะห์
ความรู้ทได้
ี จากงานวิจัยแล้ว ขันตอนต่อมาทีถือว่ามีความท้าทาย
เปนอย่างมากสําหรับบุคลากรสุขภาพ คือ การนําหลักฐานเชิง
ประจักษ์ไปใช้
Best research
evidence
EBP
Clinical expertise
ก่อนทีจะนํา EBP ไปใช้จริง ควรถามตัวเองว่า
• กลุ่มตัวอย่างในงานวิจัยมีคุณสมบัติคล้ายกับผู้ใช้บริการ
เปาหมายหรือไม่ ?
• ผลการศึกษามีความสําคัญทางคลินิกไหม ?
Information from
the practice context
• ผลดีของงานวิจัย เมือชังนําหนักแล้วมีมากกว่าผลเสียหรือ
อันตรายทีอาจเกิดขึนไหม ?
• สามารถนํา intervention มาใช้ในหน่วยงานได้หรือไม่
ี
?
• ผู้ใช้บริการชอบวิธีนไหม
• มีวิธีการให้ข้อมูลอย่างไรเพื อจูงใจให้ผู้ใช้บริการและผู้ร่วมงาน
ใช้ EBP นี ?
35
APPLYING THE
EVIDENCE
36
18
6/23/2022
APPLYING THE
EVIDENCE
37
AUDIT
เปนขันตอนสุดท้ายของวงรอบการใช้ EBP วัตถุประสงค์ของ
ขันตอนนีคือการประเมินว่า EBP ทีนํามาใช้สามารถตอบคําถามทาง
คลินิกได้ดีหรือไม่ ควรมีการพัฒนาปรับปรุงในด้านใด
การประเมินตนเองนีสามารถทําได้โดยการตังคําถามว่า
• คําถามทางคลินิกมีโครงสร้างทีเหมาะสม ครอบคลุม หรือตรง
กับปญหาทีเกิดขึนหรือไม่ ?
• กระบวนการค้นหาหลักฐานครอบคลุม เหมาะสม และได้มาซึง
หลักฐานทีดีทสุ
ี ดในขณะนีไหม ?
• มีการประเมินคุณภาพของหลักฐานแต่ละเรืองทีนํามาใช้หรือไม่
แต่ะละเรืองให้ข้อมูลทีเปนประโยชน์ น่าเชือถือไหม ?
• มีการนําผลการสังเคราะห์ข้อมูลมาใช้ในหน่วยงานจริงหรือไม่ มี
ปญหา/อุปสรรค อย่างไร ?
• การนํา EBP นีมาใช้ในหน่วยงาน ทําให้เกิด outcome ทีดีขึน
หรือไม่ ?
(Straus, Glasziou, Richardson & Haynes, 2011)
38
19
6/23/2022
HOW TO IMPLEMENT EVIDENCEBASED PRACTICE
ค้นหาข้อข้อสงสัย หรือ
ปญหาทางคลินิก
ประเมินขันตอนที 1-4 ซํา หา
วิธีการปรับปรุงแต่ละขันตอนให้
ดีขน
ึ เพื อให้การทํางานครังต่อไป
มีประสิทธิภาพมากขึน
นําความรู้ทได้
ี มาปรับใช้เพื อช่วย
ตัดสินใจทางคลินิก
Audit
Ask
เปลียนข้อสงสัย หรือปญหาทางคลินิก
ให้เปนคําถามทีชัดเจน สามารถหา
คําตอบได้
Apply
Acquire
Appraise
หาหลักฐานทีดีทีสุดมาช่วยตอบคําถาม
ทางคลินิก
พิจารณาคุณภาพของหลักฐานว่ามีความตรง เกียวข้องกับคําถาม
น่าเชือถือ เปนประโยชน์กับผู้ใช้บริการกลุ่มเปาหมาย และสามารถนํามาใช้ได้
(Straus, Glasziou, Richardson & Haynes, 2011)
39
REFERENCES
Chrisman, J., Jordan, R., Davis, C., & Williams, W. (2014). Exploring evidence-based practice research. Nursing made Incredibly Easy, 12(4), 8-12.
doi:10.1097/01.NME.0000450295.93626.e7
Cummings, S. R., Browner, W. S., Grady, D., Newman, T. B., & Hulley, S. B. (2013). Designing clinical research (Fourth edition. ed.). Philadelphia: Philadelphia : Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Davidson, M., & Iles, R. (2013). Evidence-based practice in therapeutic health care. In, Liamputtong, P. (ed.). Research Methods in Health: Foundations for Evidence-Based
Practice (2nd ed.). South Melbourne: Oxford University Press.
Fineout-Overholt, E., & Johnston, L. (2005). Teaching EBP: asking searchable, answerable clinical questions. Worldviews On Evidence-Based Nursing, 2, 157-160.
Geddes, J. (1999). Asking structured and focused clinical questions: essential first step of evidence-based practice. Evidence Based Mental Health, 2, 35-36 doi:
http://dx.doi.org/10.1136/ebmh.2.2.35
Hoffman, T., Bennett, S., & Del Mar, C. (2013). Evidence-based practice: across the health professions (2nd ed.). Chatswood, NSW: Elsevier.
National Health and Medical Research Council. (2009). NHMRC Levels of Evidence and Grades for Recommendations for Developers of Clinical Practice Guidelines. Retrieved
2 July, 2021 from: https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/guidelines/developers/nhmrc_levels_grades_evidence_120423.pdf
Sackett, D., Rosenberg, W., Gray, J., et al. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't: it's about integrating individual clinical expertise and the best
external evidence. BMJ, 312, 71-72. doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Schardt, C., Adams, M. B., Owens, T., Keitz, S., & Fontelo, P. (2007). Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Medical
Informatics and Decision Making, 7, 16. doi: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6947-7-1
Straus, S., Glasziou, P., Richardson, W., & Haynes, R. (2011). Evidence-based medicine: how to practice and teach it (4th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier
Voutier, C. (2013). Critical appraisal. Evidence Direct: A Service of the RMH Health Sciences Library. Retrieved 2 July 2021 from:
http://library.mh.org.au/index.php?option=com_content&view=article&id=272&Itemid=537
40
20
6/23/2022
QUESTIONS?
Kwankaew Wongchareon, PhD, MSN, RN
Department of Adult and Gerontology Nursing
Naresuan University
kwankaeww@nu.ac.th
41
21