Universitatea "Ovidius" Constanța
Facultatea de Medicină "Ovidius" Constanța
Specialitatea BFKTR
Recuperare post operatorie
Referat: Recuperarea
post operatorie a pacienților cu
hernie de disc L4-L5 și L5-S1
Hernia de disc reprezintă o afecțiune de natură ortopedico-neurologică și se
caracterizează prin fisurarea inelului fibros, care duce la migrarea materialului din
nucleul pulpos în canalul vertebral, cu directă consecință comprimarea rădăcinilor
nervoase. Acest nucleu pulpos are rol de tampon, contribuind la diminuarea șocurilor
coloanei vertebrale.
Discopatia vertebrală are la bază procese degenerative, leziuni osteo-articulare
precum artroze, și unele dereglări circulatorii precum ischemia, staza venoasă sau
edemul. După gradul de severitate al conflictului disc-rădăcină nervoasă se descriu 3
stadii de herniere:

stadiul 1 - prezintă doar durere pe traiect radicular.

stadiul 2 - prezintă durere și parestezii pe traiect radicular cu modificări ale
reflexelor osteo-tendinoase datorită compresiei rădăcinii.

stadiul 3 - pareză pe membrul inferior cauzată de paralizia rădăcinii.
Debutul poate fi brutal, legat de un factor declanșator, sau insidios, care are caracter
progresiv. Orice pacient cu herniere lombară prezintă clinic 5 sindroame:
1) vertebral = prezintă durere, tulburări de statică
precum scolioză și tulburări de dinamică cu
limitarea mișcărilor de flexie/extensie.
2) radicular = semnele și simptomele ce exprimă
suferința rădăcinilor nervoase precum tulburările
de sensibilitate dar și neuro-motorii. (Laseque +)
3) dural = creșterea presiunii la care este supus
lichidul cefalorahidian.
4) miofascial = dureri localizate la nivelul
musculaturii, hipotonie, contracturi musculare
paravertebrale.
5) neuropsihic = modificări comportamentale.1
Apariția unui sindrom de coadă de cal cauzată de HD reprezintă o indicație absolută a
operației de discectomie care trebuie efectuată de urgență. Debutul acut al unei pareze
severe a mușchilor importanți funcțional reprezintă cealaltă situație în care chirurgia
rămâne indicată de urgență.
Scopul operației este de a îndepărta discul herniat, dar și porțiunea degenerată a
nucleului pulpei, păstrând annulusul. Tratamentul chirurgical prezintă mai multe
tehnici care includ discectomie standard, microchirurgie, discectomie percutanată și
endoscopică. Cele mai bune rezultate au fost descrise în discectomia standard și
micro-discectomie, acest ultima este minim invazivă. Alături de discectomie se
efectuează și o laminectomie, pentru a permite accesul la discul intervertebral, cu
înlăturarea porțiunii osoase pentru a permite vizualizarea zonei herniate.2
1
Program complex de recuperare fizical kinetica la un pacient cu hernie de disc lombara L5 (radiculopatie S1),
cardiopatie ischemica si HTA esentiala sub tratament, referat Rotaru Claudiu Alberto
2
Discectomia, Dr. Stiuriuc Simona, 07-01-2013 https://proceduri.romedic.ro/discectomia
Micro-discectomia poate fi indicată pacienților care au următoarele semne:

Durere la membrul inferior timp de 6 săptămâni.

Dificultate sau incapacitate în a se ridica pe vârfuri sau călcâie.

Pierderea progresivă a forței, sensibilității și reflexelor.

Simptome stabile după tratamentul conservator (cortizonul oral, AINS și
fizioterapia ).

Dacă după trei luni de tratamente conservatoare nu există nici o îmbunătățire3
În general, chirurgia minim invazivă permite o recuperare funcțională mai rapidă, dar
trebuie luat în considerare faptul că nu este potrivit pentru toate patologiile.
Tratamentul chirurgical al HD are următoarele obiective:
1.
îndepărtarea principalului element compresiv asupra rădăcinilor plexului lombosacrat.
2.
îndepărtarea țesutului care ulterior poate hernia pentru a evita recidive iritative
sau controlaterale.
3.
identificarea și îndepărtarea factorilor care contribuie la suferința plexului lombosacrat precum osteofite, varice, periostite, malformații.
4.
realizarea unei intervenții care să respecte integritatea formațiunilor anatomice și
care să evite tulburările de dinamică și statică.4
Deși rămâne o controversă o revizuire sistematică a studiilor controlate și randomizate
a relevat faptul că un program intensiv de exerciții fizice inițiat devreme după operație
facilitează recuperarea funcțională și revenirea la muncă, fără a crește riscul de
reintervenții. 5
Tratamentul fizio-kinetic al pacienților operați se poate împărți în 3 etape:
I.
Primele zile postoperator care se execută în spital cu personal calificat
II. După 4-6 săptămâni de la operație
III. Kinetoterapie profilactică secundară sau terapie pentru eventualele complicații
sau sechele postoperatorii.
În faza postoperatorie, întâlnirile periodice cu fizioterapeutul pot servi pentru a liniști
pacientul precum și pentru a-l educa la posturile corecte. Deși nu sunt deosebit de
riscante, exercițiile de fizioterapie trebuie propuse treptat și constant. 6
3
Linea Guida: appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica.
Ministero della Salute; Documento 9 – Ottobre 2005, Washington State Departement of Labour and Industries;
Washington Sate Medical Association – Medical Speciality Society. Criteria for entrapment of a single nerve
root.
4
Satoh I1, Yonenobu K, Hosono N, Ohwada T, Fuji T, Yoshikawa H. Indication of posterior lumbar interbody
fusion for lumbar disc herniation. J Spinal Disord Tech. 2006 Apr;19(2):104-8.
5
(Oosterhuis et al. 2014)
6
Ebenbichler et al. 2014; Oosterhuis et al. 2014; Snowdon et Paeiris 2016; Paulsen et al. 2019
Majoritatea exercițiilor de pe sol provoacă o sarcină minimă pe implant, cele aflate în
poziția cvadruplă implică o sarcină mai mare, în timp ce flexia frontală și extensia în
picioare sunt mișcările care provoacă cea mai mare sarcină, deci ar trebui să fie
executate ultimele 7.
Faza I
În prima zi este important schimbarea poziției de decubit lateral din maxim 2 în 2 ore
cu o pernă poziționată între genunchi, iar apoi se poate alterna și cu decubitul dorsal.
Exerciții care se recomandă în aceste zile sunt cele de respirație și de ameliorare a
circulației periferice. În prima săptămână se protejează zona operată și nu se udă rana.
Se menține lordoza lombară normală în timpul posturilor și mișcărilor, evitând flexia
inferioară a spatelui. Se execută mobilizări ale membrelor inferioare și rotiri ușoare.
Scopul tratamentului în acestă fază este de a reduce durerea și inflamația, de a educa
mișcarea și de a gestiona principalele activități de îngrijire zilnică. În spital pacientul
învață să se îmbrace și să se dezbrace, să se spele, să meargă la baie etc. Inițial, poziția
de ședere prelungită, conducerea mașinii și mișcările de ridicare, îndoire și rotire vor
fi evitate. În această fază, caracterizată prin favorizarea înrădăcinării plantei, sunt
încurajate mobilizările și mersul. Dacă durerea și inflamația locală persistă, se poate
utiliza gheață pentru 20 minute, de 3/4 ori pe zi și TENS. 8
Faza II
Pe măsură ce procesul inflamator și iritația țesuturilor scad, este posibil să se înceapă
masajul cicatricii și părților moi înconjurătoare, cu scopul de a îmbunătăți circulația
locală și de a reduce sensibilizarea țesuturilor. Treptat și în siguranță, este necesar să
se crească nivelul de activitate, încurajând plimbatul cu distanțe mai mari progresiv
dar cu o bandă lombară elastică care va înlocui corsetul din prima fază.
Exercițiile de mobilizare pot fi mai intense, acordând atenție mobilizării segmentare
Primele mobilizări active ale coloanei vertebrale trebuie să fie implementate lent,
numai în primele grade de mișcare și acordând cea mai mare atenție asupra percepției
mișcării și controlului motor.
Această fază este fundamentală pentru recuperarea funcțională corectă, iar
fizioterapeutul trebuie să combine exercițiul fizic inițial cu strategiile educaționale și
cognitive, folosind comportamente care reduc emoția patologică, îmbunătățirea
managementului abilităților de suferință și de combatere. 9 În activitățile zilnice, însă,
pacientul nu trebuie să ridice mai mult de 5 kg și mai ales nu peste cap . 10
Faza III
Această fază care începe în jur de 6-8 săptămâni după operație trebuie să urmărească
recuperarea completă a mobilității, a controlului motor și a rezistenței prin
îmbunătățirea rezistenței, dexterității și abilității. Întinderea flexorilor șoldului trebuie
să înceapă, ușor, și numai atunci când pacientul poate controla corect zona lombară.
În jur de 10-12 săptămâni pot fi utilizate, treptat, exerciții care angajează simultan
7
( Rohlmann și coll, 2002 )
( Donatelli & Wooden, 2010 )
8
9
( Monticone și colab. 2008 )
10
( Maxey & Magnusson, 2001 ).
trunchiul, membrele superioare și inferioare. Percepția și proprietatea se vor
îmbunătăți folosind exerciții pe minge și pe planuri instabile.
Exercițiile de întărire a mușchilor abdominali și dorsali începe cu conștientizarea
contracției izometrice. În a doua parte a acestei faze se pot folosi exerciții izotonice
cu benzi sau greutăți elastice, crescând numărul de repetări sau rezistență.
S-a demonstrat că o pregătire de întărire și rezistență a permis persoanelor supuse
intervenției, după un antrenament de 4 săptămâni, ridicarea de 25 kg la 80% dintre ei ,
și 50 kg la 37% . 11
Înotul, mersul rapid, ciclismul sunt cele mai recomandate activități aerobice. Pacientul
încheie tratamentul de reabilitare atunci când poate desfășura toate activitățile
normale ale vieții de zi cu zi, fără durere sau impedimente și se poate întoarce din nou
la serviciu. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că remodelarea țesuturilor și
adaptarea la modificările induse de operație necesită timp, cel puțin 1 an.
Încălzirea se va executa mereu, la începutul ședinței, în toate etapele programului de
recuperare. Durata este de 10 minute și se poate face pe bicicleta ergometrică sau pe
covorul rulant, cu o intensitate care sa permită un respir normal.
Relaxarea contracturii musculare lombare este importantă deoarece reduce durerea. Se
execută tehnicii de facilitare "hold-relax", cu rezistență minimă sau moderată.
Abordarea grupelor musculare se va prin pozițiile diagonalelor Kabat.
EXEMPLU DE CAZ:
Pacientul în vârstă de 75 de ani, cunoscut cu obezitate, diabet zaharat tip II, probleme
cardiace, în perioada 2013-2014 a fost operat de 5 ori pentru hernie de disc L4-L5
stânga și hernie de disc L5-S1 stânga. După operațiile repetate și recidivele de hernie
reoperate, starea pacientului a continuat să se agraveze. La anamneză se prezintă cu :
dureri insuportabile de spate în regiunea lombară, la mers și ortostatism,
imposibilitatea de a merge singur mai mult de câțiva pași, pareza pe laba stângă a
piciorului, instabilitate marcata a coloanei vertebrale lombare inferioare, amorțeli în
jurul anusului și a zonei inghinale, sindrom de coadă de cal. După un EMG, un CT și
un RMN s-au constat o cicatrice compresiva în jurul sacului dural și rădăcinilor L4,
L5, S1 stânga, instabilitate vertebrala, dispariția lordozei fiziologice la nivel lombar
inferior. S-a practicat o intervenție de
chirurgie cu redeschidere, îndepărtarea sub
microscop operator a cicatricii compresive de
pe măduvă la nivel L4-L5-S1 stânga,
stabilizarea coloanei vertebrale prin 6
șuruburi prin pediculi în corpii vertebrali la
nivel L4-l5-S1 conectați prin 2 tije din titan.
Pacientul a mers din ziua a 2-a postoperator,
durerile pe picioare și șchiopătarea au
dispărut, durerile de la spate s-au ameliorat,
pacientul s-a externat după 7 zile.12
EXEMPLU DE EXERCIȚII ÎN FAZA III:
11
( Cole și colab., 2009 )
12Clinica
SANADOR, https://www.sanador.ro/blog/interventie-de-chirurgie-spinala-laboroiasa
Din aşezat sprijinit pe palme la nivelul bazinului, se aduc genunchii la piept și se
apucă cu mâinile. Se execută o rulare dorsală, cu menținerea genunchilor la piept. În
ultimul timp se revine din ghemuit până la poziția inițială.13
Poziția inițială este din așezat cu picioarele întinse-apropiate, cu un baston apucat de
capete sprijinit pe coapse. Se face îndoirea trunchiului pe coapse, concomitent cu
rularea bastonului spre glezne. La revenire se rulează bastonului înapoi, cu trecerea
peste genunchi.
13
CRISTIAN B., 2006, Kinetoterapia în afecțiunile ortopedico traumatice, Editura Fundației România de Mâine,
București