Introducción
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos 1
MÉTODOS DE ANÁLISIS
• El análisis cuantitativo informa sobre la
cantidad de una especie química (el analito)
que está contenido en una cantidad
determinada de sustancia (la muestra).
• Los resultados de un análisis cuantitativo
generalmente se expresan en términos
relativos, como tanto por ciento, tanto por
mil, partes por millón, etc. Otras formas de
expresar los resultados incluyen el peso (o el
volumen) del compuesto por unidad de
volumen de la muestra, así como la fracción
molar.
• Los métodos cuantitativos se pueden
subdividir en varios grupos, basados en la
naturaleza de la medida final del análisis, cuya
magnitud es proporcional a la cantidad de
analito en la muestra.
• En el análisis gravimétrico la medida final
implica la determinación de una masa.
• El análisis volumétrico consiste en medir el
volumen de una solución que contenga
suficiente
reactivo
para
reaccionar
completamente con el analito.
• Los métodos electroanalíticos están basados en la
medida de magnitudes eléctricas como voltios,
amperios, ohmios y columbios.
• Los métodos espectroscópicos se basan en la
medida de la interacción de la radiación
electromagnética (Rayos X, ultravioleta, visible,
infrarrojo y radiación del radio) con átomos o
moléculas del analito o en la radiación producida
por el analito.
TÉCNICAS ESPECTRALES
• ESPECTROFOTOMETRÍA DE ABSORCIÓN: Con ésta
técnica se mide la absorbancia o transmitancia de
una solución antes y después de hacerla reaccionar
con un reactivo.
Técnicas espectrales….
• La absorción espectrofotométrica en las regiones
visible y ultravioleta es un método habitual
utilizado para sustancias orgánicas e inorgánicas.
• La espectrofotometría de absorción de infrarrojo
es el adecuado para el análisis de sustancias
orgánicas, ya que los enlaces en alquenos,
ésteres, alcoholes y otros grupos funcionales,
absorben la radiación infrarroja en una gran
diversidad de frecuencias.
Técnicas espectrales…
• ESPECTROFOTOMETRÍA DE REFLECTANCIA: Es una variante de la
espectrofotometría de absorción, la única variación consiste en que
la luz remanente es reflejada y ésta es la que se mide.
• ESPECTROFOTOMETRÍA DE ABSORCIÓN ATÓMICA: Es utilizada en el
laboratorio clínico para la determinación de calcio, litio, plomo zinc
y otros metales. Los elementos a estudiar son átomos disociados
en estado basal (no excitados, no ionizados) en el que pueden
absorber radiación en un estrecho paso de banda. Se diferencía del
de la espectrofotometría de absorción en que todos los átomos
disociados pueden absorber radiación, mientras que en el de
emisión, solo una pequeña proporción de átomos resultan
excitados y son los que pueden emitir.
Técnicas espectrales…..
• FOTOMETRÍA DE LLAMA: Se basa en la
excitación de los electrones de un átomo
mediante la energía térmica obtenida de una
llama. Los electrones excitados, al volver a su
estado inicial, ceden el exceso de energía en
forma de radiación luminosa de longitudes de
onda discretas, dando lugar a un espectro
característico para cada elemento.
Técnicas espectrales…..
• Fotómetro de llama
Técnicas espectrales…..
• Fotómetro de llama
Técnicas espectrales…
• FLUOROMETRÍA: La fluorescencia se produce
cuando las moléculas de ciertas substancias
absorben luz, pueden pasar a nivel superior
de energía y emitir a un nivel de energía
ligeramente más alto que el original.
• TURBIDIMETRÍA: Mide la turbidez o
disminución de intensidad que se produce en
la radiación que atraviesa una suspensión de
partículas.
Técnicas espectrales…
• NEFELOMETRÍA: En nefelometría se cuantifica
la intensidad de radiación dispersada en un
cierto ángulo respecto a la dirección de la luz
incidente
METODOS ELECTROQUÍMICOS
• POTENCIOMETRÍA: está basada en la medida de la
diferencia de potencial (voltaje) existente entre dos
electrodos, un electrodo indicador y un electrodo de
referencia, en una solución de una determinada
sustancia.
• CONDUCTIMETRÍA: Emplea la medida de flujo de
corriente eléctrica entre dos electrodos no polarizados,
cuando entre ellos se establece un potencial eléctrico.
La intensidad de corriente resulta proporcional a la
conductividad y ésta depende de la concentración de
los iones en solución.
ELECTROFORESIS
• La electroforesis hace posible la separación y
el análisis de las substancias eléctricamente
cargadas en función de su diferente movilidad
en el seno de un campo eléctrico.
CROMATOGRAFÍA
• Es una técnica de transporte que separa los
componentes de una mezcla disueltos en una
fase móvil según su diferentes velocidad a través
de una fase estacionaria.
• La separación de una mezcla que contiene dos o
más componentes es una operación que tiene el
objetivo de producir fracciones, donde cada
fracción tiene una concentración mayor de un
componente respecto a los otros componentes
presentes en la mezcla original.
TÉCNICAS INMUNOMÉTRICAS
• Estas técnicas utilizan como base de su
metodología la reacción inmunológica, la
formación del complejo antígeno-anticuerpo,
que luego es medido por diversas técnicas.
Técnicas inmunométricas
• INMUNODIFUSIÓN: Se usa comúnmente para
determinar si el antígeno o el anticuerpo
están presentes en la muestra. También es
usado para comprobar la pureza del antígeno
o del anticuerpo. Su principal limitación es
que necesita una concentración de antígeno
superior a 45μg/ml, no siendo tan sensible
como otros métodos.
Técnicas inmunométricas
• INMUNOFIJACIÓN: Conocida como transferencia de
Wester, a menudo es usada para confirmar la presencia
de anticuerpos contra antígenos específicos, como la
detección de anticuerpos frente al virus del VIH.
• INMUNODIFUSIÓN RADIAL: Es una de las técnicas más
usadas para la cuantificación de antígenos. Se basa en
la incorporación de anticuerpos en el gel de agar y se
pone en contacto con el antígeno. Cuando ocurren la
reacción aparecen bandas de precipitación.
Técnicas inmunométricas
• AGLUTINACIÓN: Es el agrupamiento y
sedimentación del antígeno después de la
reacción antígeno-anticuerpo.
Ha sido
utilizada ampliamente por su facilidad y
versatilidad,
pero
es
un
método
semicuantitativo y solamente reproducible
dentro de un rango de dilución de 4 veces.
• Los anticuerpos pueden dirigirse frente a
antígenos que están presentes de forma
natural en la superficie de las células
(Aglutinación Directa) o contra sustancias que
se han aplicado a la superficie de las células o
de partículas inertes (Aglutinación Indirecta)
Técnicas inmunométricas
• FIJACIÓN
DEL
COMPLEMENTO:
Son
probablemente éstas pruebas, unas de las más
sensibles, aunque hoy en día existen pruebas más
sensibles como el inmunoensayo y el
radioinmunoensayo. Esta técnica se basa en la
capacidad que tienen los anticuerpos para activar
el complemento, una vez que se ha producido la
reacción antígeno-anticuerpo. No todos los
anticuerpos presentan la capacidad de activar el
complemento y no todos los que lo activan lo
hacen de la misma manera.
Técnicas inmunométricas
• INMUNOENSAYOS CON INDICADOR DE MARCADO: En
esta técnica, se introduce un antígeno o anticuerpo
marcado con un indicador y este indicador cataliza lo
que detecta. El indicador puede ser una enzima, una
molécula
fluorescente,
una
molécula
quimioluminiscente o un compuesto radioactivo.
Estos ensayos son apropiados tanto para mediciones
cualitativas como cuantitativas.
Estos ensayos son muy sensibles, reproducibles, usan
pequeñas cantidades de reactivos y son apropiados
para la automatización.
Conceptos de
Estadística
Estadística
• Es el conjunto de métodos que se utilizan
para aprender de la experiencia, cuando
se obtienen números a partir de muchas
medidas, que muestran variaciones
individuales
Población
• Desde un punto de vista analítico, población
es el conjunto de observaciones que podrían
producirse como el resultado de realizar un
procedimiento determinado.
Muestra
• Al no poder estudiar las poblaciones en su
totalidad, se toma un subgrupo, bien de
observaciones, bien de individuos, que recibe
el nombre de muestra.
• Una muestra podrá utilizarse para estudiar las
características de una población solo si se
elige adecuadamente.
El número de
observaciones o de individuos de la muestra
recibe el nombre de tamaño de la muestra (n)
Variable
• Es lo que se estudia de una muestra o una
población.
• Y puede ser cualitativa (si se le asignan
atributos) o cuantitativa (si pueden medirse
numéricamente).
Medidas de tendencia central
• Son formas de medir los valores alrededor de
los cuales se encuentra centrada una
muestras.
• Las tres más habituales son:
• Media
• Mediana
• Moda
• La media aritmética, se obtiene dividiendo la
suma de todos los valores entre el número
total.
• Es representativa de la tendencia central de la
población sólo si la distribución es simétrica.
• La mediana es el valor de la distribución que
deja la mitad de las observaciones por encima
y la otra mitad por debajo.
• La moda es el valor encontrado más
frecuentemente.
Medidas de dispersión
• Una distribución no queda totalmente
definida con las medidas de tendencia central
y debe conocerse la dispersión de los datos
alrededor del centro.
• Las principales medidas de la variación o
dispersión de unos datos son el rango, la
varianza, la desviación estándar y el
coeficiente de variación
• La desviación estándar es el mejor índice de
dispersión de una distribución.
• La
desviación
estándar
describe
adecuadamente el grado de variación entre
las observaciones individuales. Si todas tienen
el mismo valor, la desviación estándar es cero;
cuanto más apartados estén unos valores de
otros, mayor será la desviación estándar.
Evaluación de
métodos
• Los métodos nuevos deben valorarse en
términos de su practicidad y su confiabilidad,
y lo que va a determinar que se utilice el
método adecuado es:
•
•
•
•
•
•
•
La practicabilidad del método
La fiabilidad
Precisión analítica
Exactitud analítica
Especificidad
Rango de linealidad
Sensibilidad y límite de detección
• Practicabilidad de un método: Recoge los
problemas de realización e el laboratorio. Los
factores principales de los que depende la
practicabilidad de un método son la rapidez, la
dificultad técnica, el grado de dependencia, la
seguridad y el costo.
• Fiabilidad de un método: Hace referencia a
su
precisión,
exactitud,
especificidad,
interferencias, recuperación, grado de
linealidad y límite de detección.
• Precisión analítica:
Da cuenta de la
concordancia de las medidas repetidas sobre
una misma muestra.
• Exactitud analítica: Es una medida de la
concordancia entre el valor obtenido para una
determinación y su valor real.
• Especificidad: Es la capacidad de un método
para medir únicamente el componente o los
componentes que pretenden medirse. Se
encuentra relacionada con la exactitud.
• Recuperación: Demuestra la capacidad de un
método analítico para medir la sustancia pura
cuando se añade a las muestras que se
analizan de forma rutinaria.
• Rango de linealidad:
Comprende las
concentraciones o la cantidad que se mide
para las que existe una relación lineal entre el
valor real y el obtenido con el método
• Sensibilidad: Se define como una medida de
la capacidad de un método para detectar
pequeñas cantidades de la sustancia que se
analiza.
Referencias bibliográficas
• González de Buitrago José M. (1990) Tecnología y Métodos
del Laboratorio Clínico. Editorial Salvat
• Skoog y West (1989) Química Analítica. Edit Mc Graw Hill.
• Tierney Lawrence M. (2006) Diagnóstico clínico y
Tratamiento. Edit. Mc Graw Hill Interamericana
• Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos
y con fundamento en el artículo 148 fracción III de la ley
federal de derechos de autor (LFDA)
Unidades de Medida y
Preparación de
Soluciones
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Introducción
• Las medidas identifican la dimensión de una
propiedad medida.
Su conocimiento es
fundamental para el trabajo en el laboratorio.
Asimismo, un aspecto muy importante lo
constituye la preparación de soluciones.
UNIDADES DE MEDIDA
• Las unidades del sistema métrico han sido las
más utilizadas en los laboratorios. Tenían
como referencia: la longitud, la masa y el
tiempo.
• El primer sistema absoluto se denominó CGS y
tenía como unidades el centímetro, el gramo y
el segundo.
• Posteriormente se comenzó a emplear el
sistema MKS (metro, kilogramo, segundo).
• En 1960, el Comité Internacional de pesas y
medidas aceptó el Sistema Internacional de
Unidades (SI) como sistema alternativo. Las
unidades de este sistema se denominan
unidades SI y existen dos clases: básicas y
derivadas
Unidades básicas SI
• Corresponden a ocho magnitudes físicas
fundamentales,
de
dimensiones
independientes, que son la longitud, la masa,
el tiempo, la temperatura, la cantidad de
sustancia, la corriente eléctrica, la intensidad
de la luz y la cantidad catalítica.
Unidades básicas del SI
MAGNITUD
NOMBRE
SIMBOLO
Longitud
Masa
Tiempo
Temperatura
Cantidad de
sustancia
Corriente eléctrica
Intensidad de la luz
Cantidad catalítica
Metro
Kilogramo
Segundo
Kelvin
Mol
m
kg
s
K
mol
Amperio
A
Candela
cd
Katal
Kat
Unidades básicas del SI
• La aplicación de las unidades del SI
proporciona algunas veces valores muy
grandes o muy pequeños cuyo uso es
engorroso. Para evitarlo se utilizan múltiplos
o submúltiplos; los principales aceptados por
el sistema SI son los siguientes:
PREFIJO
SIMBOLO FACTOR
Tera
Giga
T
G
1012
109
Mega
Kilo
Deci
Centi
Mili
Micro
Nano
Pico
Femto
M
K
d
c
m
µ
n
p
f
106
103
10-1
10-2
10-3
10-6
10-9
10-12
10-15
Unidades derivadas del SI
• Las unidades derivadas son aquellas que se forman
con dos o más básicas, algunas de las cuales reciben
nombres especiales.
Magnitud
Nombre
Simbolo SI
Expresión en unidades
SI
Volumen
Metro cúbico
m3
m3
Velocidad
Metro por segundo
m/s
m/s
Fuerza
Newton
N
m.kg/s2
Presión
Pascal
Pa
kg/m. s2
Densidad
Kilogramo por metro
cúbico
kg/m3
kg/m3
Energía, trabajo, calor
Julio
J
m2 . kg/s2
• En la actualidad, la mayoría de los laboratorios
todavía utiliza las unidades convencionales
para expresar los resultados, mientras que
algunos países desde hace años, proporciona
los resultados en unidades SI.
• Para transformar los resultados de unidades
convencionales a unidades SI basta con
multiplicar por un factor de conversión.
Algunos ejemplos son:
Unidades
convencionales
Convencionales
a SI
Si a
Convencionales
Unidades SI
Glucosa
mg/100ml
0.055
18.0
mmol/l
Creatinina
mg/100ml
88.4
0.0113
µmol/l
Colesterol
mg/100ml
0.026
38.7
mmo/l
Acido Urico
mg/100ml
59.5
0.0168
µmol/l
Enzimas
U/l
1.67x10-8
0.6x108
katal/l
Leucocitos
1/µl
10-3
103
109/l
VCM
µ3
1
1
fl
PREPARACIÓN DE SOLUCIONES
• Un trabajo importante del laboratorio lo
constituye la preparación de soluciones y
reactivos.
Con frecuencia también es
necesaria la dilución de las muestras o de los
reactivos o disoluciones.
Diluciones
• La dilución de muestras y reactivos se realiza
muy frecuentemente en los laboratorios.
• Expresa la relación de una solución en un
volumen total.
• Así por ejemplo: una dilución 1:5 contiene un
volumen de la solución original en un volumen
total de 5.
Soluciones de concentración
expresadas en unidades físicas
• Las unidades físicas de expresión de la
concentración de las soluciones se basan en
magnitudes físicas como la masa
y el
volumen. Son las unidades clásicas de la
expresión de la concentración las que se
recomienda sean sustituidas por unidades de
concentración químicas. Las utilizadas aun en
la actualidad son:
• Porcentaje en peso: El porcentaje en peso
expresa la cantidad de soluto presente en 100
gramos de solución. Para preparar las
soluciones, cuya concentración se expresa de
esta manera, se pesan soluto y solvente en un
equivalente a 100. Por ejemplo, 5 g de sulfato
de cobre y 95 g de agua, se mezclan y se
obtiene asi, una solución de sulfato de cobre
del 5% (peso/peso)
• Porcentaje en volumen: Indica la cantidad de
soluto presente en 100 ml de una solución y
se utiliza cuando el soluto y el disolvente son
líquidos. Por ejemplo, una solución alcohólica
del 40% contiene 40 volúmenes de alcohol en
100 volúmenes de disolución.
• Peso de soluto por unidad de volumen de
disolución: La expresión que se utiliza más
frecuentemente son los gramos por litro (g/l).
En los laboratorios clínicos se emplea con
frecuencia la expresión miligramos por 100 ml
por decilitro (mg/dl)
Soluciones de concentración
expresadas en unidades químicas
• Las unidades químicas de expresión de la
concentración de las soluciones, se basan en
las magnitudes químicas mol y equivalentegramo. El uso de estas magnitudes se
fundamenta en que las sustancias reaccionan
entre ellas mol a mol o equivalente a
equivalente.
• Molaridad: Una solución molar (M) es la que
contiene un mol de soluto en un litro de
solución. Un mol de una sustancia es su peso
molecular en gramos
• Normalidad: Una solución Normal (N) es la
que contiene un equivalente-gramo de un
soluto en 1 l de solución. El equivalente
gramo de una sustancia es igual a su peso
molecular dividido por su valencia, expresado
en gramos. Cuando la valencia de una
sustancia es 1, sus soluciones poseen la misma
molaridad y normalidad.
Referencias bibliográficas
• Castaño López, M.A. Díaz Portillo, J. Paredes Salcido, F. (2008)
Bioquimica Clínica: de la patología al laboratorio. Edit. Ergon.
• González de Buitrago José M. (1990) Tecnología y Métodos del
Laboratorio Clínico. Editorial Salvat
• Skoog y West (1989) Química Analítica. Edit Mc Graw Hill.
• Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con
fundamento en el artículo 148 fracción III de la ley federal de
derechos de autor (LFDA)
Toma de muestras
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos 1
• Una adecuada recolección de muestras
condiciona la correcta obtención de las
determinaciones.
• Los laboratorios clínicos analizan una gran
variedad de líquidos biológicos: orina, sangre,
líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial,
líquido amniótico, líquido de cavidades,
semen, líquidos vaginales y otras muestras.
• Cada líquido y cada determinación requieren
unas precisas condiciones de recolección; es
fundamental, por ello, establecer unos
esmerados protocolos. Asimismo, es muy
importante cuidar el mantenimiento de la
muestra, desde la recolección hasta la
realización del análisis.
MUESTRAS DE SANGRE
• La sangre para análisis puede obtenerse de las
venas, arterias o los capilares.
• La mayoría de las muestras de sangre se
obtienen por punción venosa, que suele
realizarse en la vena antecubital, por su grosor
y superficialidad.
• El brazo debe extenderse en línea recta desde
el hombro hasta la muleca.
• La vena se detecta por palpación y, en los
casos en que no sea fácilmente localizable,
esta operación puede facilitarse con
movimientos alternativos de apertura y cierre
de la mano o frotes con algodón.
• En algunos casos pueden utilizarse las venas
de la parte superior de la mano, teniendo
mucho cuidado en la extracción, pues pueden
producirse hematomas con facilidad.
• La zona que circunda el punto de punción
debe desinfectarse con un algodón empapado
en alcohol, dejando que la piel se seque al
aire.
• Cuando la piel está limpia, se aplica un
torniquete de goma, 10-15 cm por encima del
lugar de punción, para obstruir el retorno de
la sangre venosa al corazón y para distender
las venas.
• Las muestras de sangre venosa pueden
extraerse por medio de jeringas desechables,
para evitar contagios, o tubos de vacio.
• Jeringa y aguja deben alinearse con la vena,
introduciéndose con un ángulo de unos 15
grados. Cuando se ha salvado la resistencia
inicial de la pared de la vena, la sangre fluye a
la jernga tirando suavemente del émbolo.
• Terminada la toma de sangre,
se retira el torniquete y luego
la aguja.
• La toma de muestras con
tubos al vacío permite
obtener sangre en diversas
condiciones de recogida,
usando la misma aguja y con
un mínimo de molestias.
• La aguja se enrosca en el dispositivo de
sujeción y se inserta en la vena.
• Se presiona el tubo el tubo sobre el extremo
de la aguja situado dentro del dispositivo de
sujeción hasta pinchar el tapón y liberar el
vacío.
• Los tubos de vacío están recubiertos
interiormente de silicón, para reducir la
adhesión de los coágulos a las paredes y para
disminuir el riesgo de hemólisis.
• El tamaño de los tubos permite recolectar
entre 3 y 15 ml.
• Los tubos de suero con separador contienen
un gel inerte que, cuando se centrifuga la
sangre, una vez coagulada, se interpone entre
el suero y e coágulo estableciendo entre
ambos una barrera.
• Estos tubos pueden utilizarse como tubos
primarios de los que aspirar la muestra en los
analizadores automáticos que contienen
sensores de nivel en las pipetas de aspiración.
• Para la medida de pH y gases se utilizan
extracciones de sangre arterial, que suelen
tomarse de la arteria radial del brazo o de la
arteria femoral.
• Las extracciones de sangre de la arteria deben
realizarse con mucho cuidado, debido a la
fragilidad de las arterias y al peligro de
formación de hematomas.
• La extracción de sangre arterial se debe llevar
a cabo con una jeringa de vidrio heparinizada.
• No deben usarse jeringas de plástico normales
pues el émbolo no sube solo con la presión
arterial.
• La arteria se localiza por su latido, se pincha
con la aguja y se deja que la sangre fluya por
su propia presión arterial.
• Cuando se separa la aguja de la arteria,
conviene doblarla, para evitar la entrada de
aire, o quitar la aguja y tapar con el cono de
sujeción de ésta.
• En algunas ocasiones, sobre todo en niños
pequeños, se realizan extracciones de sangre
capilar. Para ello se pincha generalmente el
talón del pie con una lanceta, dejando que
fluya la sangre y cargando un capilar
heparinizado.
• Para aumentar la circulación de la sangre
puede caldearse la zona del pinchazo con un
paño seco y caliente.
MUESTRAS DE ORINA
• La orina ha de recogerse de acuerdo con el análisis
que se va a realizar en ella.
• Debe señalarse que una correcta recolección de
orina condicionará la adecuada interpretación de los
resultados obtenidos.
• En el pasado y aún hoy en día, frecuentemente se
utilizaban todo tipo de recipientes para su
recolección, lo que originaba un gran número de
errores, debido a las interferencias producidas por
contaminantes contenidos en los recipientes.
• Para evitar estos problemas, conviene usar
recipientes de plástico desechables, de un
solo uso.
Orina de una micción
• Es la orina recogida a cualquier hora del día y que se utiliza
para los análisis cualitativos poco influenciados por las
variaciones periódicas en la excreción de las sustancias que se
valoran.
• Se trata de los denominados análisis sistemáticos de orina, en
los que se determina cualitativamente, por medio de tiras
reactivas, el pH, glucosa, proteínas, cuerpos cetónicos,
bilirrubinas, urobilinógeno, nitritos, leucocitos y hematíes, así
como la densidad, y se evalúa el sedimento obtenido tras la
centrifugación de la orina
• La orina de la primera micción de la mañana
está indicada para la determinación de
proteinuria y como forma de recolección para
pacientes ambulatorios que acuden a
consultas a revisión o de control.
Orina de tiempo determinado
• Se utiliza fundamentalmente para las
determinaciones cuantitativas metabólicas
como los aclaramientos y, en general, para la
medida de todas aquellas sustancias que
exhiben variaciones en su excreción.
• El tiempo de recogida más utilizado son 24
horas y el protocolo más común es el
siguiente:
1.- Orina al levantarse, desechar esta orina y
anotar la hora.
2.- Recoger toda la orina de las veinticuatro
horas siguientes.
3.- Al cumplirse las veinticuatro horas, orinar y
adicionar esta orina a la ya obtenida.
• Una vez recogida toda la orina, debe llevarse
lo más rápidamente posible al laboratorio,
donde se mide el volumen, se mezcla bien y se
separan alícuotas para las determinaciones
que vayan a realizarse, y el resto sobrante se
tira.
Conservadores para la orina…
• En las recolecciones de orina de 24 horas y, de
acuerdo con las determinaciones que haya que
realizar, deben adicionarse a los recipientes de
almacenamiento los conservadores adecuados.
• Estos conservadores tienen diferentes funciones; las
principales son reducir la acción bacteriana y la
descomposición
química,
solubilizar
los
constituyentes urinarios que puedan precipitar y
evitar la oxidación de compuestos inestables.
• En cualquier caso, debe procurarse mantener
la orina según se va recogiendo, en el
refrigerador.
• Los conservadores más empleados son :
– Ácido clorhídrico
concentrados para las
determinaciones
de catecolaminas,
acido
vanilmandélico,
ácido
5-hidroxiindolacético,
hidroxiprolina y calcio.
– Ácido acético glacial para los 17-cetoesteroides,
los 17-hidroxicorticoides, los estrógenos, el
cortisol libre y el pregnanetriol.
• La creatinina, el ácido úrico y el fosfato no
requieren conservadores
• Muestras para urocultivo
MUESTRAS DE HECES
• En el laboratorio de química clínica, las heces
se recogen para dos tipos principales de
análisis: determinación de sangre oculta y
estudios de grasas y nitrógeno.
• El análisis de sangre oculta se realiza con
pequeñas porciones de heces, recogidas con
una espátula.
Las heces se aplican
directamente sobre películas reactivas y se
llevan al laboratorio para su análisis.
• Los estudios de contenido de nitrógeno y
grasas fecales se realizan en heces de 24
horas.
El recipiente de recogida, sin
preservativos, se mantiene refrigerado todo el
tiempo durante la recogida. Terminado éste,
se lleva al laboratorio donde se pesan y se
homogenizan separándose alícuotas para las
determinaciones.
• Para los análisis parasitológicos deben llevarse
las muestras lo más rápido posible al
laboratorio, pues el examen conviene
efectuarlo sobre heces frescas, recién
emitidas. Cuando no pueda hacerse así, debe
utilizarse un medio de conservación que fije y
conserve los protozoos.
Recomendaciones….
• Generalmente el tiempo que transcurre entre
la obtención de las muestras y su llegada al
laboratorio suele ser corto, por lo que para la
mayoría de las determinaciones no son
necesarias
condiciones
especiales
de
transporte. Sin embargo, algunas de ellas
requieren de refrigeración después del
momento de obtención.
• El transporte de los especímenes desde los
lugares de recogida hasta el laboratorio suele
hacerse en gradillas.
• En algunos centros, principalmente hospitales,
funcionan sistemas de tubos neumáticos para
el transporte. Con ellos debe tenerse especial
cuidado y fijar bien los tubos de extracción
dentro del contenedor que viaja por el tubo
neumático, para evitar su movimiento, lo que
puede producir hemólisis.
• Otro de los aspectos importantes del trabajo
de los laboratorios es la preparación de las
muestras.
• La mayor parte de las determinaciones
hematológica se realiza en sangre total
anticoagulada, obtenida con EDTA, y no
requiere de un tratamiento previo. Estas
muestras pueden conservarse hasta 24 horas
a 4°C.
• Las extensiones para la fórmula leucocitaria
han de hacerse lo antes posible. La sangre
obtenida con citrato la medida de velocidad
de sedimentación globular puede mantenerse
hasta 4 a 5 horas a temperatura ambiente.
• Generalmente
las
determinaciones
bioquímicas se realizan en suero o plasma
sanguíneo.
• Cuando no se ha añadido anticoagulante a la
sangre extraída debe dejarse que se complete
la coagulación y se retraiga el coágulo antes
de centrifugar, ya que si no, la formación de
fibrina
puede
posteriormente
causar
problemas de obstrucción de pipetas y puntas
de aspiración de los analizadores.
• Las muestras para la determinación de gases y
pH deben colocarse en un baño de hielo y
analizarse lo más rápidamente posible.
• Cuando algún análisis no pueda realizarse en
el mismo día de la extracción de la muestra de
sangre, el suero o plasma deben almacenarse
en las condiciones adecuadas.
• Para las determinaciones bioquímicas, debe
taparse el tubo y guardarse en el congelador a
4°C o congelarse a -20°C hasta su análisis.
Anticoagulantes y
conservadores
• Cuando se requiere sangre total o plasma para
algún análisis, debe añadirse a la muestra un
anticoagulante durante el proceso de
recolección.
• Existen varias sustancias capaces de impedir la
coagulación de la sangre.
• El anticoagulante debe elegirse de acuerdo
con las determinaciones que se vayan a
realizar, asegurándose de que su presencia no
afecte la medida.
• Así por ejemplo, si se requieren medir los
iones sodio, o potasio, no se puede utilizar
como anticoagulante ninguna sustancia que
contenga esos iones.
Heparina
• Es el anticoagulante que menos interfiere en a
mayoría de las determinaciones de sustancias
químicas.
• Se trata de un polisacárido presente en la
mayoría de los tejidos, en concentraciones
menores a las necesarias para evitar la
coagulación de la sangre.
• Se presenta como una sal sódica, potásica, de
amonio o de litio, y la dosis a utilizar es de 20
U/ml de sangre extraída.
• La heparina puede usarse como solución o
secarse sobre las paredes de los tubos donde
se recoge la sangre.
• Parece ser que actúa como anticoagulante
evitando la transformación de protrombina en
trombina y, por lo tanto, evita la formación de
fibrina a partir del fibrinógeno.
Oxalato
• Actúa como anticoagulante por
la formación de complejos con
el calcio, ión que es
fundamental en el mecanismo
de la coagulación.
• La sal más utilizada es el
oxalato potásico, en una
concentración de alrededor de
2 mg/ml de sangre.
• Como en el caso de la heparina, puede
utilizarse en solución o secarse sobre las
paredes de los tubos de recolección.
• Las sales de oxalato se utilizan como
anticoagulantes en las determinaciones
hematológicas de recuentos celulares y
hematocrito.
Citrato
• El citrato es otro anticoagulante que actúa por
formación de complejos con el calcio.
Alrededor de 30 mg/ml de sangre es la
concentración que suele utilizarse.
• El citrato de sodio se emplea para las medidas
de velocidad de sedimentación y estudios de
coagulación.
EDTA
• El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)
sódico o potásico se utiliza en concentraciones
de 1 a 2 mg/ml de sangre para los recuentos
hematológicos.
• Su acción anticoagulante se debe también a la
formación de quelatos con el calcio.
Floururo
• Es un preservador que inhibe un gran número
de enzimas, por lo que impide el metabolismo
de diversas sustancias sanguíneas. Resulta
especialmente útil para las determinaciones
de glucosa cuando entre la toma y la
centrifugación de la sangre haya de transcurrir
más de una hora.
Tubos de vacío para la extracción
de sangre
TAPON
MUESTRA
ANTICOAGULANTE
O PRESERVADOR
APLICACIÓN
ROJO/GRIS
SUERO
-
QUIMICA
VERDE
PLASMA
HEPARINA
QUIMICA
VIOLETA
SANGRE
EDTA
HEMATOLOGÍA
AZUL
PLASMA
CITRATO
COAGULACION
NEGRO
SANGRE
OXALATO
VELOCIDAD
GRIS
PLASMA
FLUORURO
GLUCOSA
NARANJA
SUERO
TROMBINA
QUIMICA
Referencias bibliográficas
• González de Buitrago José M. (1990) Tecnología y Métodos
del Laboratorio Clínico. Editorial Salvat
• Skoog y West (1989) Química Analítica. Edit Mc Graw Hill.
• Tierney Lawrence M. (2006) Diagnóstico clínico y
Tratamiento. Edit. Mc Graw Hill Interamericana
• Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos
y con fundamento en el artículo 148 fracción III de la ley
federal de derechos de autor (LFDA)
Fisiopatología de la
función renal
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Cistitis y Pielonefritis
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
CISTITIS Y PIELONEFRITIS
• Las infecciones urinarias agudas
pueden subdividirse en dos
categorías anatómicas
generales:
– Infecciones bajas (cistitis,
uretritis)
– Infecciones altas (pielonefritis
aguda, prostatitis y abscesos
intrarrenales y perinéfricos)
• Pueden aparecer juntas o de forma
independiente.
• Las infecciones de la uretra y de la vejiga se
consideran a menudo superficiales, mientras
que la prostatitis, la pielonefritis y la
supuración renal implican invasión de los
tejidos.
Infección urinaria
• Microorganismos patógenos en orina, uretra,
vejiga, riñón o la próstata.
• Crecimiento
de
más
de
105
microorganismos/ml en muestras bien
recolectadas.
• En algunos casos de verdadera infección
urinaria no se detecta bacteriuria importante
• Infecciones recidivantes:
– Persistencia de la cepa infectante original
– Reinfección por una nueva cepa
– Infección renal o prostática no curada: recidivante
dos semanas después de terminado el
tratamiento ó
– Colonización vaginal o intestinal persistente.
Epidemiología
Incidencia (%)
Edad
(años)
Mujer
Hombre
Factores de riesgo
<1
0.7
2.7
Prepucio, anomalías anatómicas GU
1a5
4.5
0.5
Anomalías funcionales GU
6 a 15
4.5
0.5
Anomalías funcionales GU
16 a 35
20.0
0.5
Relación sexual, uso de diafragma
36 a 65
35.0
20.0
Cirugía, obstrucción prostática, cateterización
>65
40.0
35.0
Incontinencia, cateterización, obstrucción
prostática
• La incidencia de IVU en hombres
circuncidados en menor que en los no
circuncidados, tanto en niños como en
adultos.
• Anomalías congénitas: Reflujo vesiculoureteral
o la obstrucción.
• 7,000,000 casos de cistitis en mujeres jóvenes
al año, y no es ni el 50% de lo real.
Patogénesis
• Vías de entrada:
– Bacterias periuretrales ascendentes
– Ascenso de bacterias de la vejiga al parénquima
renal vía ureteros.
– Cercanía uretra corta con el vestíbulo vaginal y
recto.
– Diseminación hematógena en pacientes
inmunocomprometidos y neonatos.
– Abscesos intraperitoneales o vesiculointestinales o
fístulas vesiculo-vaginales
Defensas del huésped
•
•
•
•
Flujo urinario libre.
Orina normal.
Epitelio que recubre las vías urinarias
Secreción de IL-8 que recluta neutrófilos y
limita la invasión de los tejidos.
• Anticuerpos séricos y urinarios= opsonización
bacteriana.
• Entorno periuretral sano.
Factores patogénicos
bacterianos
• Capacidad de adherencia (fimbrias o pilis)
• Los pili se clasifican por su capacidad de causar
hemoaglutinación y por el tipo de azúcar que puede
bloquear este proceso
• Pili P: aglutinan la sangre humana, se enlazan con los
receptores de glucolípidos en las células epiteliales,
los eritrocitos y las células tubulares renales. Se
observan en 90% de las cepas de E. coli causantes de
pielonefritis.
• Pili de tipo I: aglutinan la sangre de cobayo, se
unen a los residuos de manósido sobre las
células uroepiteliales. Pueden ayudar a las
bacterias a adherirse a la mucosa vesical
• La mayoría de las cepas de E. coli
uropatogénicas tienen ambos pili
CISTITIS
•
•
•
•
•
•
•
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Dolor suprapúbico
La orina se opacifica y se torna maloliente.
Orina sanguinolenta en el 30% de los casos.
En orina sin centrifugar se detectan leucocitos
y bacterias.
• A la exploración física hay dolor a la palpación
de la uretra o de la región suprapúbica.
• Si existen signos de lesión genital o de
secreción vaginal con una cuenta de bacterias
inferior de 105 bacterias/ml en el urocultivo,
se considerarán como posibles patógenos a: C.
trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas,
Candida y el virus de Herpes simple
• Manifestaciones como :
– Fiebre superior a 38°C
– Náuseas
– Vómito
• A menudo indican una infección renal
concomitante, al igual que el dolor con la
palpación de la fosa lumbar. No obstante, la
ausencia de estos signos NO garantiza que la
infección esté limitada a vejiga y uretra.
Pielonefritis aguda
• Por lo general los síntomas de la pielonefritis
aguda se desarrollan con rapidez, en unas
horas o un día, y comprenden:
– Fiebre
– Escalofríos
– Náuseas
– Vómitos
– Diarrea
– A veces se detectan síntomas de cistitis
• También es común:
– Taquicardia
– Dolorimiento muscular generalizado
– Con la exploración física: dolor notable con la
presión en una o en ambas fosas lumbares o con
la palpación abdominal profunda.
• En algunos pacientes predominan los signos y
síntomas de sepsis por patógenos gram
negativos.
• Casi todos los pacientes sufren de leucocitosis
notable y presentan bacterias que se detectan
en la orina sin centrifugar teñida con gram.
• La orina de algunos pacientes contiene
cilindros
leucocitarios,
lo
cual
es
patognomónico.
• A veces se demuestra hematuria durante la
fase aguda de la enfermedad, si persiste
cuando remiten las manifestaciones agudas de
la infección, se considerará la posibilidad de
litiasis, un tumor o tuberculosis.
• Las manifestaciones de la pielonefritis aguda
suelen responder al tratamiento en 48-72
horas, salvo en los casos de necrosis papilar,
formación de abscesos u obstrucción urinaria.
• En la pielonefritis intensa, la fiebre cede con
mayor lentitud y a veces tarda varios días en
desaparecer, a pesar de que se haya
instaurado una antibioticoterapia adecuada.
Datos de laboratorio Pielonefritis
aguda
• Además de los signos y síntomas expresados,
puede ocurrir sepsis. Del 20 al 30% de todas
las sepsis son consecuencia de una IVU.
• EGO con leucocitos y eritrocitos.
• BH con leucocitosis, VSG elevada
• PCR elevada
• El microorganismos más comúnmente
recuperado es la E. coli (80% de los casos)
Pielonefritis enfisematosa
• Es una infección necrosante caracterizada por
la presencia de gas dentro del parénquima
renal o del tejido perinéfrico.
• El 80-90% de los pacientes con pielonefritis
enfisematosa tiene diabetes; el resto de los
casos está asociado con obstrucción del tracto
urinario por cálculos o necrosis papilar.
• Los pacientes presentan fiebre, dolor en el
flanco y vómito, cuyo tratamiento inicial con
antibióticos parenterales fracasa.
• La neumaturia puede estar presente.
• Las bacterias más frecuentemente aisladas
comprenden E. coli, Klebsiella pneumoniae y
Enterobacter cloacae
Pielonefritis crónica
• Es consecuencia de infección renal repetida,
que conduce a cicatrización, atrofia renal y la
consiguiente insuficiencia renal.
• El diagnóstico de realiza mediante estudio
radiológico o patológico, más que por la
presentación clínica o del laboratorio.
• Muchos individuos con pielonefritis crónica no
muestran síntomas, pero pueden tener un
historial de IVU frecuentes.
• En niños, existe una fuerte correlación entre la
cicatrización renal y las IVU recurrentes. El
riñón en desarrollo se muestra muy
susceptible al daño y ésta se encuentra
íntimamente ligada con la edad.
• Debido a que los pacientes con pielonefritis
crónica a menudo son asintomáticos, el
diagnóstico se realiza de manera incidental
cuando se inicia la investigación radiológica
para valorar las complicaciones asociadas con
la insuficiencia renal.
• En estos pacientes, el EGO puede mostrar la
presencia de leucocitos o proteinuria, aunque
es probable que sea normal.
• Las concentraciones de creatinina sérica
reflejan la gravedad del deterioro renal.
• Los cultivos de orina solo son positivos cuando
existe infección activa.
Etiología
• Cocos gram positivos:
– Staphylococus aureus
– Staphylococcus epidermidis
– Staphylococcus saprophyticus
– Streptococcus grupo D
– Enterococcus faecalis
– Streptococcus bovis
– Streptococcus grupo B
• Cocos gram negativos
– Neisseria gonorrhoeae
• Bacilos gram negativos
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Serratia
• Otros patógenos:
– Clamidias
– Micoplasmas y Ureaplasmas
– Anaerobios obligados.
Según el tipo de IVU
• Cistitis:
– E. coli
– Klebsiella
– Proteus
• Pielonefritis:
– E.coli
– Proteus
– Klebsiella
– Enterobacteria
• IVU complicada:
– E. coli
– Enterococcus
– Pseudomonas
– Estafilococos
• Prostatitis:
– E. coli
– Enterobacterias
– Pseudomonas
– Enterococos
• Epididimitis:
– E.coli
– Enterobacterias
– Enterococos
– Clamidia
– Ureaplasma
Diagnóstico
• A veces es difícil hacer el diagnóstico de una
IVU, y se basa principalmente en un EGO y un
Urocultivo.
– Orina mal recolectada
– Orina pediátrica
– Orina de bolsas recolectoras
– Punción suprapúbica
– Orina de cateter.
• Localización de un sitio de infección en tracto
superior:
– La vejiga se irriga con agua estéril
– Se coloca catéter ureteral en cada uréter.
– Se colecta muestra de la pelvis renal.
– Este cultivo indicará si está presente una infección
del tracto urinario superior.
• En hombres otra opción: orina evacuada 1,2,3
Diagnóstico/patógeno
Elección de antibiótico
Cistitis
E. coli
1ª. TMP-SMZ
Klebsiella
2ª. Fluroquinolona
Proteus
Pielonefritis
E. coli
1ª. Gluoroquinolona
Proteus
2ª. Cefalosporina de 2ª. Gener.
Klebsiella
3ª. Aminopenicilina/IBL
Enterobacteria
IVU complicada
E. coli
Enterococos
Pseudomonas
1ª. Fluoroquinolona
2ª. Aminopenicilina/IBL
3ª. Cefalosporinas de 3ª. Gen
Estafilococos
Prostatitis
E. coli
Enterobacterias
Pseudomonas
Enterococos
Aminoglucósidos
1ª. Fluoroquinolona
2ª. Cefalosporina 2ª. Gen.
3ª. Cefalosporina 3ª. Gen.
Epididimitis
E. coli
Enterobacteria
1ª. Fluoroquinilona
2ª. Cefalosporina 2ª. Gen
Enterococos
Clamidia
Ureaplasma
1ª. Doxiciclina
2ª. Macrólidos
Glomerulonefritis
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Introducción
• El glomérulo es una red calpilar modificada
que suministra un ultrafiltrado del plasma al
espacio de Bowman, la zona más proximal del
túbulo renal
• Los dos riñones maduros contienen alrededor
de 1.6 millones de glomérulos y producen,
entre ambos 120 a 180 L de ultrafiltrado todos
los días.
• El filtrado glomerular depende del flujo
sanguíneo glomerular, la presión de
ultrafiltración y la superficie.
• Las
glomerulopatías,
los
patrones
morfológicos
fundamentales
de
le
enfermedad glomerular, así como las
características clínicas de cada una de éstas,
pueden ser muy variadas.
• La glomerulonefritis fue descrita por primera
vez por Richard Bright en 1827, pero ha sido
hasta la fecha que se han logrado avances
importantes en la comprensión de la
enfermedad.
– Biopsia renal
– Microscopía de luz
– Microscopía electrónica
– Técnicas inmunohistológicas
• Los
términos
glomerulonefritis
y
glomerulopatía se utilizan casi siempre de
forma indistinta para describir la lesión
glomerular, aunque algunos expertos reservan
el primero para designar el daño que se
acompaña de una inflamación manifiesta con
infiltración de leucocitos, depósito de
anticuerpos, o activación del complemento.
• En la actualidad se reconocen más de
categorías y subcategorías histológicas
glomerulonefritis y se ha determinado
grado considerable la evolución intrínseca
la mayor parte de ellas.
20
de
en
de
• Se ha logrado poco progreso en la prevención
y tratamiento de la glomerulonefritis, y sigue
siendo ésta enfermedad la causa más común
de insuficiencia renal progresiva irreversible,
• La función del glomérulo consiste en producir
filtrado glomerular reteniendo al mismo
tiempo las proteínas del suero y los elementos
figurados de la sangre.
• Este proceso depende de flujo sanguíneo a
través del glomérulo y de la integridad
estructural de la barrera de filtración.
• En la glomerulonefritis, esta integridad puede
estar deteriorada por daño en la membrana
basal glomerular, proliferación de células
glomerulares endógenas, infiltración por
leucocitos circulantes o cicatrización
glomerular.
Alteraciones
•
•
•
•
•
Proteinuria
Hematuria
Deterioro de la filtración glomerular
Retención de sal y agua
Hipetensión.
Proteinuria
• Los factores que la inducen en la
glomerulonefritis son complejos, pero
incluyen
el
depósito
de
sustancias
inmunorreactivas
(inmunoglobulinas,
complemento) en la membrana basal
glomerular o alrededor de ésta; liberación de
enzimas de los leucocitos infiltrantes; posible
liberación de factores de permeabilidad
vascular de los linfocitos circulantes y cambios
hemodinámicos sutiles dentro del glomérulo
• Junto con la hematuria, la proteinuría es quizá
el indicador más sensible de la enfermedad
glomerular.
• Sin embargo, el grado de proteinuria no refleja
la intensidad de la glomerulonefritis.
Hematuria
• El origen los eritrocitos en la orina durante la
glomerulonefritis sigue siendo un enigma.
• Pudiera deberse a orificios en la MBG, lo cual
es poco probable.
• El grado de hematuria guarda poca relación
con la intensidad de la enfermedad excepto
quizá en la glomerulonefritis por IgA
mesangial, en donde la hematuria
macroscópica se correlaciona con la formación
de medias lunas.
Insuficiencia Renal
• Las causas de la insuficiencia renal en la
glomerulonefritis son múltiples.
1. Deterioro agudo en la filtración glomerular por
proliferación de células glomerulares.
2. Deterioro renal por cicatrización glomerular.
3. Isquemia y cicatrización por desarrollo
concomitante de hipertensión crónica.
4. Síndrome nefrótico intenso = oligohemia
Retención de sal y agua
1. Síndrome nefrótico (aumento proteinas en
sangre): relacionada por hiperaldosteronismo,
debido a la oligohemia inducido por la
hipoproteinemia.
2. IRC intensa: reducción de la velocidad de
filtración glomerular.
3. Insuficiencia cardiaca hipertensiva concomitante
4. Síndrome nefrítico (daño renal por causa
inmune): disminución de la presión hidrostática
capilar venosa peritubular
Hipertensión
• Es de origen multifactorial y a veces es
determinar cual es el factor desencadenante
más importante:
– Retención de sal y agua.
– Cicatrización capilar y arteriolar glomerular.
– Incremento de la respuesta a los mecanismos
presores normales.
– Activación del sistema renina-angiotensina
– Posible incapacidad de un riñón enfermo
crónicamente para producir un vasodilatador.
Caracteristicas clínicas
•
•
•
•
•
•
Hematuria
Proteinuria
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
Hipertensión
Síndrome nefrítico
• Aunque los indicadores principales de la
glomerulonefritis son un sedimento urinario
anormal y proteinuria, el diagnóstico final de
su presencia y tipo debe basarse en la biopsia
renal.
Síndrome nefrótico
• Se define como la excreción urinaria de
proteínas que excede 3g/24 horas.
• Hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia son
consecuencia de la fuga urinaria de proteínas,
las cuales no son indispensables para
diagnosticar el síndrome nefrótico.
Síndrome nefrítico
• Se caracteriza por las cuatro alteraciones
siguientes:
– Oliguria
– Hematuria (macro y microscópica)
– Hipertensión y
– Edema
• Se encuentra asociada enfermedad
estreptocócica o enfermedad autoinmune.
Resolución, reparación y
cicatrización
• La inflamación del glomérulo puede remitir
con la recuperación completa de la función
renal o con un grado variable de cicatrización
e insuficiencia renal crónica.
• Por desgracia, la fase de resolución de la
mayoría de las glomerulopatías inflamatorias
del adulto acaba con una cicatrización del
glomérulo.
• Lo cual culmina en la mayoría de los casos en
una insuficiencia renal terminal que precisa
diálisis o trasplante.
Referencias Bibliográficas
•
Braunwald, Fauci, Kasper et al. (2001). Principios de medicina interna de Harrison Vol II. 15ª.
Edición. Edit. Mc Graw Hill.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica: de la
patología al laboratorio. Edit. Ergon
•
Mund, Shanahan (2012). Análisis de orina y de líquidos corporales de Graff. 2ª. Edición.
Editorial Médica Panamericana
•
Tanago, Emil A., McAninch, Jack W. (2009). Urología general de Smith. 14ª. Edición. El
manual moderno.
•
Whitworth, J.A, Lawrence, J.R. (1990). Enfermedades renales. Edit. El Manual Moderno.
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en el artículo 148 fracción
III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
Diabetes mellitus
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Introducción
• La Diabetes Mellitus (DM) comprende un
grupo de trastornos metabólicos frecuentes
que comparten el fenotipo de la
hiperglucemia.
• Existen varios tipos diferentes de DM debidos
la compleja interacción entre genética,
factores ambientales y elecciones respecto al
modo de vida.
• Dependiendo de las causas de la DM, los
factores que contribuyen a la hiperglucemia
pueden comprender:
– Una disminución en la secreción de insulina.
– Una disminución en el consumo de glucosa y
– Un aumento en la producción de glucosa.
• El trastorno de la regulación metabólica que
acompaña a la DM provoca alteraciones
fisiopatológicas secundarias en muchos
sistemas orgánicos, y supone una pesada
carga para el individuo que la padece, al
aumentar su incidencia en todo el mundo, es
probable que siga siendo una de las primeras
causas de morbilidad y mortalidad en el
futuro.
Clasificación etiológica DM
• I.- Diabetes tipo 1.
– A.- Mediana inmunitariamente
– B.- Idiopática
• II.- Diabetes tipo 2
• III.- Otros tipos específicos
– A). Defectos genéticos de la función de las células
β
– B). Defectos genéticos de la acción de la insulina
– C). Enfermedades del páncreas exocrino:
pancreatitis, pacreatectomía, neoplasia, fibrosis
quística, entre otras.
– D). Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de
Cushing, hipertiroidismo, etc.
– E). Inducida por fármacos o productos químicos:
vacor, pentamidina, ácido nicotínico, etc
– F). Infecciones: Rubeola congénita,
citomegalovirus, etc.
– G). Formas infrecuentes de diabetes mediada por
inmunitariamente.
– H). Otros síndromes genéticos que a veces se
asocian a la diabetes: Síndrome de Down, Sx de
Klinefelter
• IV. – Diabetes gravídica
• Aunque todas las formas de DM se
caracterizan por la hiperglucemia, los
mecanismos por los que ésta se produce son
muy diversos.
• Los dos grandes grupos de DM se designa
como tipo 1 y tipo 2.
• La DM tipo 1A es el resultado de la
destrucción autoinmunitaria de las células β,
que suelen provocar el déficit de insulina.
• La DM tipo 1B también se caracteriza por el
déficit de insulina, así como por la tendencia a
experimentar cetosis.
• La DM tipo 2 es un
grupo heterogéneo
de trastornos que se
suelen caracterizar
por grados variables
de resistencia a la
insulina, alteración
de la secreción de
insulina y un
aumento de la
producción de
glucosa.
• La clasificación actual de la DM difiere de las
anteriores por dos aspectos:
• 1.- Los términos diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID) y diabetes
mellitus no insulino dependiente (DMNID) son
obsoletos.
• 2.- La edad ha dejado de emplearse como
criterio en el nuevo sistema de clasificación.
• Aunque la DM tipo 1 tiende a desarrollarse
con más frecuencia antes de los 30 años,
puede producirse un proceso de destrucción
autoinmunitaria de las células β a cualquier
edad.
• De hecho se estima que entre el 5 al 10% de
las personas que padecen DM después de los
30 años tienen una DM tipo 1A. De forma
similar, aunque es más típico el desarrollo de
DM de tipo 2 con el `paso de los años,
también se da en niños, en especial en
adolescentes obesos.
Diabetes gravídica
• Durante el embarazo se puede desarrollar y
descubrir por primera vez una intolerancia a
la glucosa (forma de prediabetes que maneja
valores elevados de glucosa sin llegar a la DM
(100 a 125 mg/dl en ayuno o >140 y < 200
mg/dl de glucosa postprandial con carga de 75
g de glucosa).
• La resistencia a la insulina (los tejidos del
cuerpo se han vuelto insensibles al efecto de
la insulina) relacionada con las alteraciones
metabólicas del final del embarazo aumentan
las necesidades de insulina y puede provocar
hipergluciemia o intolerancia a la glucosa.
• La Diabetes mellitus Gestacional (DMG) se ve
aproximadamente en el 4% de los embarazos
en los Estados Unidos; la mayoría de las
mujeres recupera una tolerancia a la glucosa
normal después del parto, pero tienen un
riesgo sustancial (del 30 al 60%) de padecer
diabetes en etapas ulteriores de la vida.
• El National Diabetes Data Group (NDDG)
considera la diabetes mellitus gestacional
como una intolerancia a los hidratos de
carbono que aparece o que se pone de
manifiesto por primera vez durante la
gestación y que es secundaria a la síntesis
placentaria de hormonas diabetógenas.
• La DMG se produce cuando la función
pancreática de la mujer es insuficiente para
superar la resistencia a la insulina creada por
las
hormonas
antiinsulina
(cortisol,
progesterona,
somatotropina
coriónica
humana y prolactina) y el aumento de las
necesidades de insulina para metabolizar el
mayor consumo de energía necesario para el
desarrollo de la madre y el feto.
• Aunque se han propuesto diversos métodos
de screening para la DMG, la prueba de
sobrecarga oral de glucosa presenta una
mayor eficacia.
Diagnóstico
• Los criterios revisados de diagnóstico de la DM
son publicados por grupos de consenso de
esperto del National diabetes data group y la
Organización Mundial de la Salud.
• La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres
grupos en función de la GPA:
1). GPA < 110 mg/dl se considera normal
2). Una GPA ≥ 110 mg/dl se define como glucosa
basal anómala (GBA) y
3). Una GPA >126 mg/dl justifica el diagnóstico de
DM.
• La GBA es una nueva categoría diagnóstica y
es análoga a la alteración a la tolerancia a la
glucosa (ATG) que se define como unos niveles
de glucosa plasmática de 140 a 200 mg/dl 2
horas después de una sobrecarga de 75 g de
glucosa por vía oral.
• Una concentración de glucosa plasmática ≥
200 mg/dl tomada al azar y acompañada de
los síntomas clásicos de la DM (poliuria,
polidipsia, y pérdida de peso) basta para el
diagnóstico de DM.
• Algunos investigadores han defendido la
hemoglobina glucosilada como procedimiento
diagnóstico de la DM. Aunque existe una
estrecha correlación entre las elevaciones de
la glucosa plasmática y la HBA1C, la relación
entre la GPA y la HBA1C en sujetos con una
tolerancia normal a la glucosa y con una
intolerancia leve a la glucosa está menos clara,
y la prueba no está normalizada ni disponible
de forma universal.
Diabetes insípida
• Se caracteriza por la eliminación de cantidades
copiosas de orina muy diluida. Está producida
por una síntesis muy inadecuada de
vasopresina (ADH) o por una ausencia de la
respuesta del riñón a la vasopresina.
• Las causas más habituales de diabetes insípida
son los tumores y los procedimientos
quirúrgicos en los que se cortan los conductos
nerviosos neurohipofisiarios.
Clasificación
• Diabetes insípida central: Es el resultado de
un déficit de la hormona antidiurética
(vasopresina)
• Diabetes insípida nefrogénica: La alteración
ocurre a nivel de los canales de aquaporina
tipo II en túbulo colector lo que impide el
correcto funcionamiento de la vasopresina
Diabetes insípida nefrógena
• En esta enfermedad los segmentos tubulares
que concentran la orina no responden a la
ADH circulante endógena o exógena, lo que
causa la poliuria, nicturia, polidipsia e
hipernatremia en la mayoría de los enfermos.
• El padecimiento puede ser hereditario,
idiopático, inducido por medicamentos o
causado por una diversidad de trastornos
renales y de otro tipo.
• Enlizado en las formas hereditaria y en las
inducidas por medicamentos, el defecto se ha
localizado en la enzima adenilato ciclasa, y
produce como resultado menor formación de
AMP cíclico, el segundo mensajero (celular) en
el mecanismo de concentración.
• No obstante, en muchos casos no puede
excluirse con certeza defectos de la membrana
(ya sea en el sitio receptor para ADH o en el
efector) que eviten un incremento de la
permeabilidad al agua.
• Los síntomas son poliuria, polidipsia y
deshidratación, aunque la primera es menor
(3 a 6 litros al día) en la diabetes insípida
central.
• La hereditaria se presenta en la infancia
tardía, y se presenta con deshidratación,
vómitos, fiebre e hipernatremia.
Diagnóstico
• Se basa en la demostración de una falta de
respuesta a la ADH endógena o exógena.
• Se verifica la osmolaridad de la orina como
medida de referencia de un efecto positivo de
la acción de la ADH en los túbulos
Tratamiento
• No hay tratamiento médico satisfactorio
alguno para la DIC. La ingestión adecuada de
agua libre (sin sal) constituye la base
fundamental de tratamiento y debe ajustarse
para mantener una presión arterial y
concentraciones de sodio en suero normales.
DIAGNOSTICO DE LA DM
• Los procedimiento de diagnóstico analítico de
la DM se pueden dividir en determinaciones
estáticas y determinaciones dinámicas.
Determinaciones estáticas
1. Glucosa basal
2. Glucosa postprandial
3. Insulinemia: No es útil para el diagnóstico de
la DM ni para la diferenciación de la DM tipo
1 y la DM tipo 2, pero si es muy eficaz para el
diagnóstico de hiperinsulinismos primarios
(insulinomas= tumores del páncreas que
producen demasiada insulina)
• Hay razones de tipo metodológico que no la
hacen una buena elección ya que es un
determinación económicamente costosa, no
es imprescindible y se altera con la
administración de insulina exógena
4. Péptido C:
es secretado de forma
equimolecular con la insulina en la circulación
portal, se elimina vía renal y no sufre, a
diferencia de la insulina, metabolización
hepática, lo que ha facilitado se uso en la
práctica clínica para estudiar la función beta
pancreática, especialmente en el DM tipo 1
• La determinación de péptido C también es útil para
descubrir casos de hipoglucemia ficticia, producidos
por la auto-administración deliberada de insulina,
generalmente por motivos psiquiátricos y en el
diagnóstico diferencial con el insulinoma.
• La demostración de glucemias descendentes, junto
con niveles elevados de insulina y valores bajos de
proinsulina y péptido C, son características de
hiperinsulinismo por autoadministración de insulina
exógena.
5. Cetonemia y Cetonuria: La cetoacidosis
diabética
(CAD)
es
un
trastorno
multihormonal producido por una deficiencia
absoluta o relativa de insulina, junto con un
incremento de glucagón y otras hormonas
contrarreguladoras , que conduce a la
aparición de hiperglucemia, cetosis y acidosis
metabólica.
• Los datos analíticos más característicos de la
CAD son la hiperglucemia con glucosuria y la
hipercetonemia con cetonuria, así como la
disminución del pH y del bicarbonato
plasmático.
• La determinación de cuerpos cetónicos en
sangre sirve para el diagnóstico de la
descompensación acidótica del diabético
(CAD), pero no para el diagnostico de la
diabetes mellitus.
• Una cetonuria con glucosuria significa que a
pesar de una suficiente cantidad de glucosa en
la sangre, se catabolizan depósitos de grasa
del cuerpo, y que existe el riesgo de una
cetoacidosis.
• Una cetonuria sin glucosuria y con
hipoglucemia señala el catabolismo de los
depòsitos de grasa en estados de ayuno.
• En general, la cetonuria tiene la misma
significación, retrasada por el tiempo, que la
cetonemia, y por lo tanto su utilidad clínica en
el diagnóstico de la DM es limitada.
6. Glucosuria: es el síntoma más antiguo de la
diabetes, y a menudo es el primer indicio.
No obstante una glucosuria aislada no es
evidencia concluyente; tal sospecha de
diabetes debe ser confirmada o excluida
mediante pruebas de glucemia.
Las glucosurias del embarazo son
sospechosas hasta que la presencia de una
diabetes sea excluida mediante una prueba
de sobrecarga con glucosa
• En glucosurias de origen no diabético, los
valores de la glucemia son normales.
• Por lo tanto, la detección y cuantificación de
glucosuria constituyen solo un complemento
para el diagnóstico , pero en ningún caso pieza
esencial.
7. Receptor de insulina: El efecto hipoglucemiante,
glucogénico y lipogénico de la insulina, tiene lugar
tras su actuación sobre su receptor específico
situado en la membrana citoplasmática de las
células diana.
La DM tipo 2 presenta hiperglucemia e
hiperinsulinemia, pero hay pocos receptores de
insulina.
La cuantificación del receptor de la insulina in vitro
puede realizarse incubando insulina monoyodada
con I125 que mantiene su actividad biológica y
membranas de tejidos, obtenidas por separación
subcelular o células enteras (hepatocitos,
adipocitos, linfocitos, etc.)
8. Autoanticuerpos: En los últimos años se han
identificado algunos parámetros que permiten
detectar los fenómenos inmunológicos y
metabólicos que preceden a la aparición de las
manifestaciones clínicas de las DM tipo 1
(prediabetes)
La prediabetes se caracteriza por la activación del
fenómeno autoinmune que se manifiesta con la
infiltración linfocitaria de los islotes pancreáticos y
de modo secundario por la aparición en sangre de
anticuerpos que reconocen moléculas propias del
páncreas endócrino (autoanticuerpos)
• Se ha descrito la presencia de varios
autoanticuerpos
contra
determinados
antígenos del islote. Los más importantes se
describen a continuación por orden de
frecuencia:
– Anticuerpos contra las células de los islotes.
– Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico
– Anticuerpos antiinsulina.
• La
determinación
de
todos
estos
autoanticuerpos tiene interés por dos
motivos, en primer lugar porque evidencian
un mecanismo patogénico de origen
autoinmune de la DM tipo 1 y, por otro, dada
su aparición antes de la enfermedad
(prediabetes) son marcadores de riesgo de
futura aparición de la enfermedad en los
familiares de pacientes diabéticos.
Determinaciones dinámicas
1. Pruebas de tolerancia a los hidratos de
carbono. Curva de glucemia tras la sobrecarga
oral de glucosa.
2. Prueba de tolerancia a la glucosa en el
embarazo: La mayoría de los autores están de
acuerdo en que pueden existir alteraciones
importantes en la tolerancia a la glucosa en el
embarazo que se acompañan de un aumento de
la morbilidad y la mortalidad fetal, con
tendencia a que la madre desarrolle diabetes en
el futuro
• Aunque en 1980 la OMS estandarizó la prueba
de tolerancia oral, con una dosis de 75 g, por
desgracia en el embarazo la tolerancia a la
glucosa va modificándose a medida que
progresa la gestación, no pudiéndose aplicar
dichos criterios.
Se recomienda según
O`Sullivan y Mahan, la administración de 100
g de glucosa, obteniéndose una muestra cada
hora durante tres horas y se considera que el
mejor momento para realizar la prueba es
entre las semanas 24 y 28 de gestación
• La Asociación Americana de la Diabetes
recomienda una sobrecarga de 50mg de
glucosa oral a todas las mujeres gestantes, si
ésta es positiva, hay que realizar la
determinación de glucosa basal y a la 1ª, 2ª, y
3ª hora después de una sobrecarga de 100g.
• La coincidencia de por lo menos dos valores
en la siguiente tabla diagnostica la diabetes
gestacional
Tolerancia a la glucosa en embarazadas
Glucemia
mg/dl
mmol/l
Basal
95
5.3
1 hora
160
10.0
2 horas
155
8.6
3 horas
140
7.8
Basal
95
5.3
1 horas
160
10.0
2 horas
155
8.6
Curva de 100 g
Curva de 75 g
3.
Curva de glucemia con sobrecarga
intravenosa: Tiene mucho menos utilidad que
la prueba anterior y, aunque presenta una
mayor reproducibilidad, sólo está indicada en
aquellos casos que no es posible la realización
de la prueba oral, que es la de elección.
Consiste en administrar 25 g de glucosa o 0.5
g/kg de peso ideal en solución acuosa al 50%
por vía intravenosa en 3-4 min, realizando
tomas de sangre a la 0, 10, 20, 30, 40, y 60
minutos
• Los resultados se expresan por el llamado
índice K, que es una medida de la velocidad de
desaparición de la glucosa en la sangre por
unidad de tiempo.
• El índice K es equivalente a la constante de
eliminación de la glucosa que se obtiene de
dividir 0,69 (que es una constante) por el
tiempo necesario para que el nivel de
glucemia descienda a la mitad de su valor.
• En condiciones normales K es superior a 1.5. Los
valores comprendidos entre 1 y 1.5 son sospechosos
y los inferiores a 1 son diagnósticos de diabetes
mellitus.
4. Pruebas dinámicas de Péptido C: sirve para
diferenciar la DM tipo 1 y tipo 2.
 El test de estimulación con glucagón es el más
empleado. Consiste en la utilización de glucagón
intravenoso con determinación del péptido C
basal y a los 6 minutos. Valores basales
inferiores a 0.6 ng/ml y a 1.2 ng/ml a los 6
minutos son sugestivos de DM tipo 1, mientras
que valores mayores apoyan el diagnóstico de
DM tipo 2
 Test de tolerancia oral a la glucosa y los valores de
péptido C a las 2 horas de la administración de
glucosa diferencian a los pacientes que
respondieron a la dieta sin necesidad de insulina
respecto a los que requieren insulina.
Seguimiento de la diabetes
1. Hemoglobina glicosilada: En 1958, Allen, al
realizar una cromatografía sobre columna de
intercambio iónico, puso en evidencia dos
fracciones de la hemoglobina A (HbA, 97-99%
de Hb total), caracterizado por su migración
lenta (HbA0), y una fracción pequeña o
componente minoritario que migra muy
rápidamente. A esta fracción se le llama HbA1
• Existen tres fracciones de la HbA1: HbA1a,
HbA1b y HbA1c. Esta ultima es la más
importante cuantitativamente, representando
el 80% de la HbA1 y del 3 – 6 % de la Hb total.
• La HbA1c se caracteriza por la presencia de
una molécula de hidrato de carbono a nivel
del residuo de valina, de ahí el nombre de
hemoglobina glicosilada, por lo tanto los
términos hemoglobina glicosilada y HbA1c
designan lo mismo
• La glucosilación de la Hb es un fenñomeno
adquirido, no enzimático e irreversible, que se
produce progresivamente durante los 120 días
de la vida del hematíe. La importancia de ésta
glicosilación es directamente proporcional a la
concentración
media
de
glucosa
intraeritrocitaria y no obedece a ninguna regla
genética.
• La HbA1c se forma lenta y continuamente a lo
largo de la vida del hematíe, de forma que los
hematíes más jóvenes contienen menos
HbA1c que los más viejos.
• Todos los métodos de determinación de la
HbA1c tienen, como fase preliminar, la
obtención de un hemolizado (por adición de
saponinas) y la determinación de la
concentración de la hemoglobina total, ya que
la HbA1c se expresa como un porcentaje de la
Hb total
• La sangre a analizar puede obtenerse a
cualquier hora del día, sin tener en cuenta la
ingesta de alimentos, ya que no se valora la
fracción lábil . La sangre se conserva en tubo
con EDTA o heparina, refrigerado a 4 C,
durante no más de una semana.
Equivalencia de HbA1c y la
media de la glucosa
plasmática
Media glucosa plasmática
HbA1c (%)
mg/dl
mmol/l
6
135
7.5
7
170
9.5
8
205
11.5
9
240
13.5
10
275
15.5
11
310
17.5
12
345
19.5
• La determinación de la HbA1c no es
recomendable para establecer un diagnóstico
de DM. La verdadera utilidad clínica es para
valorar el estado de compensación del
diabético, pues independientemente del valor
de la glucemia en un momento dado, la HbA1c
nos informa el grado de compensación de las
6-8 semanas anteriores.
• Cifras superiores al 7% de la Hb total indican
un mal control metabólico, existiendo
proporcionalidad directa entre los valores
altos y el grado de descompensación.
2. Fructosamina: La determinación analítica de
fructosamina consiste en valorar el nivel de
proteínas séricas que se han unido a la
glucosa por reacción química no enzimática.
La intensidad del proceso se realiza in vivo en
función de la cantidad de glucosa presente
en el suero, y depende también de la vida
media de las proteínas plasmáticas.
• La albúmina, inmunoglobulinas (IgG, IgM, e
IgA), alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina,
haptoglobina, transferrina y apoproteína B,
son las proteínas plasmáticas principalmente
glicadas.
• Las cetoaminas formadas a partir de ellas
constituyen un pool que recibe el nombre de
fructosamina.
• La fracción que se encuentra en mayor
proporción es la albúmina
• El estudio de las proteínas séricas glicadas es
un parámetro muy adecuado para valorar el
grado de compensación de un paciente
diabético, ya que suministra información útil
referente al valor medio de la glucemia dentro
del tiempo que abarca la vida media
plasmática de las proteínas.
• A diferencia de la HbA1c la fructosamina no se
modifica en los pacientes con insuficiencia
renal, es independiente de la concentración
de proteínas totales y albúmina, siempre que
la disminución no sea inferior a 3g/dl.
• Las dos principales
fructosamina son:
indicaciones
de
la
– En situaciones en que interese conocer el control
metabólico en un periodo corto de tiempo como
puede ser el seguimiento de la gestación diabética
o la valoración de nuevas terapias, y
– Circunstancias en las que la determinación de
HbA1c proporcione datos erróneos (anemia
ferropénica,
hemólisis,
anemia,
y
hemoglobinopatías)
3. Microalbuminuria: La nefropatía diabética
se define por proteinuria persistente e
irreversible y es la causa principal de muerte
en los enfermos con DM tipo 1. De ahí la
importancia de la detección precoz de las
lesiones glomerulares.
• La nefropatía diabética se desarrolla en 5 fases
características.
1. Fase de hiperfiltración glomerular a los 2 a 3
años del comienzo de la diabetes.
2. Fase silente: se manifiesta entre los 3-10
años de evolución de la diabetes; se
caracteriza por la aparición de mínimas
lesiones histológicas y puede presentarse
microalbuminuria transitoria tras esfuerzo
físico, solo de forma ocasional
3. Nefropatía diabética incipiente: aparece entre
los 10 y 15 años de inicio de la enfermedad.
La excresión de albúmina oscila entre 30 y 300
mg/24 horas y por lo tanto, en esta fase
aparece realmente la microalbuminuria.
4. Nefropatía clínica o proteinúrica, aparece
entre los 15 a 20 años del inicio de la diabetes.
La proteinuria es mayor a 500 mg/24 horas y
es de tipo glomerular no selectiva. Puede
desembocar en un síndrome nefrótico
5. El fracaso renal suele aparecer a los 25 años
de evolución de la diabetes. Se trata de una
insuficiencia renal grave, con aclaramiento de
creatinina inferior a 10 ml/min.
• La principal indicación clínica de la
microalbuminuria es como indicador precoz
de la disfunción renal con valor predictivo de
la nefropatía diabética y sus riesgos asociados.
• Generalmente
la
presencia
de
microalbuminuria sólo es detecable después
de 7 años de evolución de la enfermedad, por
ello se considera que la determinación de
microalbuminuria debe realizarse a partir de
los 5 años de evolución de la diabetes, al
menos una vez al año.
4. N-acetilglucosaminidasa: Ésta es una enzima
que se encuentra en los lisosomas con un
peso molecular de 150,000 daltons. En el
riñón se encuentra predominantemente
localizada en los túbulos proximales. Por
tanto, puede ser utilizado como un marcador
de la función tubular.
• El aumento de la NAG urinaria es un indicador
precoz de la presencia de una lesión renal. En
el caso de la nefropatía diabética, éste
parámetro permite detectar los inicios de la
misma y, en este sentido, tiene el mismo valor
predictivo que la microalbuminuria.
Referencias Bibliográficas
•
Braunwald, Fauci, Kasper et al. (2001). Principios de medicina interna de Harrison Vol II. 15ª.
Edición. Edit. Mc Graw Hill.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica: de la
patología al laboratorio. Edit. Ergon
•
McKee Trudy, McKee James (2003). Bioquímica. La base molecular de la vida . 3ª. Edición.
Editorial Mc Graw Hill.
•
Whitworth, J.A, Lawrence, J.R. (1990). Enfermedades renales. Edit. El Manual Moderno.
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en el artículo 148 fracción
III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
Insuficiencia renal
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Insuficiencia Renal Aguda
• Es un síndrome caracterizado por la
disminución rápida del filtrado glomerular
(horas o días), la retención de productos de
desecho nitrogenados y la alteración del
equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico.
• Suele ser asintomática y se diagnostica
cuando el examen bioquímico de los pacientes
hospitalizados revela un incremento reciente
de la urea y la creatinina en el plasma.
• Se divide con fines de diagnóstico y
tratamiento en tres categorías:
1. Trastornos de hipoperfusión renal, en los
que el parénquima es intrínsecamente
normal(hiperazoemia
prerrenal),
IRA
prerrenal)
2. Enfermedades
del
perénquima
renal
(hiperazoemia renal, IRA intrínseca)
3. Obstrucción de las vías urinarias (hiperazoemia
posrenal, IRA posrenal)
• La mayoría de las IRA son reversibles, puesto
que el riñón destaca entre los organos vitales
por su capacidad para recuperarse de una
pérdida casi completa de su función.
• No obstante, la IRA es una causa importante
de morbi-mortalidad intrahospitalaria debido
en gran medida a la gravedad de las
enfermedades que la desencadenan.
• Los pacientes con hiperazoemia deben ser
evaluados para determinar si la insuficiencia
renal es aguda o crónica.
• Se diagnosticará con facilidad un proceso
agudo si la revisión de los datos de laboratorio
revela una elevación reciente de la urea
sanguínea y de la creatinina sérica, aunque no
siempre se dispone de determinaciones
previas.
Datos del laboratorio
• El análisis de las determinaciones seriadas de
la creatinina sérica puede suministrar claves
etiológicas de la IRA.
• La hiperazoemia prerrenal se caracteriza a
menudo por fluctuaciones rápidas de la
creatinina, que guardan parelelismo con los
cambios en la función hemodinámica.
• La creatinina sérica se eleva rápidamente (en
24 a 48 horas) en la IRA secundaria a isquemia
renal, ateroembolización y exposición a
medios de contraste.
• La
presencia
de
hiperpotasemia,
hiperfosfatemia e hipocalcemia, y las
elevaciones de ácido úrico y de la creatina
cinasa sugieren rabdomiolisis
• Una hiperuricemia en asociación con
hiperpotasemia, hiperfosfatemia y aumento
de los niveles circulantes de las enzimas
intracelulares como la lactato deshidrogenasa
puede indicar una nefropatía aguda por uratos
o un síndrome de lisis tumoral por
quimioterapia anticancerosa.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• La enfermedad renal crónica es un proceso
fisiopatológico con múltiples causas, cuya
consecuencia es la pérdida inexorable del
número y el funcionamiento de nefronas, y
que a menudo desemboca en la insuficiencia
renal terminal (IRT)
• A su vez, la IRT es un estado o situación clínica
en la que se ha producido la perdida
irreversible de función renal endógena, de una
magnitud suficiente como para que el
paciente dependa de forma permanente del
tratamiento sustitutivo renal (diálisis o
trasplante) con el fin de evitar la uremia que
pone en peligro la vida.
• La uremia es el síndrome clínico y analítico
que refleja la disfunción de todos los sistemas
orgánicos como consecuencia de la
insuficiencia renal aguda o crónica no tratada.
• Aunque en el pasado, la glomerulonefritis era
la causa principal de IRC, en la actualidad son
causas mucho más frecuentes la nefropatía
diabética y la hipertensiva.
• A diferencia de las grasas y los hidratos de
carbono, que terminan por ser metabolizados
a anhídrido carbónico y agua, fácilmente
eliminados incluso en individuos urémicos por
los pulmones y la piel, los productos del
metabolismo de las proteínas y aminoácidos
dependen fundamentalmente de los riñones
para su excresión.
• La uremia es mucho más que un fracaso de la
excresión renal. También están alteradas
numerosas
funciones
metabólicas
y
endócrinas que normalmente desempeña el
riñón, con la consecuencia de anemia,
malnutrición, trastorno del metabolismo de
hidratos de carbono, lípidos y proteínas,
déficit de la utilización de energía y osteopatía
metabólica.
• Aunque no es la causa principal de toxicidad
manifiesta de la uremia, la urea puede
contribuir con algunas de las alteraciones
clínicas, como la anorexia, el malestar, los
vómitos y la cefalea.
• Los
niveles
elevados
del
ácido
guanidinosuccínico, puede contribuir a la
disfunción plaquetaria de la ERC.
• La creatinina puede causar efectos adversos
después de la conversión en metabolitos
como la sarcosina y metilguanidina.
• Además de que los niveles séricos de
numerosas hormonas polipeptídicas, como la
hormona paratiroidea (PTH), la insulina, el
glucagón, la hormona luteinizante y la
prolactina se elevan con la insuficiencia renal,
no solo por la disminución del catabolismo
renal, sino también por el aumento de la
secreción glandular
• De ellas, se ha sugerido que la PTH es una
importante “toxina” urémica, por su efecto
adverso al elevar los niveles de calcio en el
citosol en varios tejidos y órganos.
OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA
LOS PACIENTES EN IRT
• Con la disponibilidad de generalizada de la
diálisis, se ha prolongado la vida de cientos de
miles de pacientes con insuficiencia renal
terminal (IRT)
• En los Estados Unidos la primera causa de IRT
es la diabetes mellitus, que supone más del
40% de los nuevos casos diagnosticados de
IRT.
• La segunda causa principal es la hipertensión,
a la que se atribuye el 30% de los casos de IRT.
• Otras causas son la glomerulonefritis, la
poliquistosis renal y la uropatia obstructiva.
• La mortalidad de los pacientes en IRT en
Europa y Japón es mínima, pero muy elevada
en los países en vías de desarrollo por las
limitaciones en la disponibilidad de la diálisis.
• Los criterios comúnmente aceptados para
iniciar la diálisis comprenden: la presencia de
síndrome urémico; la hiperpotasemia que no
responde a medidas conservadoras; la
expansión del volumen extracelular; la
acidosis resistente al tratamiento médico y un
aclaramiento de creatinina menor a 10
cm3/min por 1.73 m2.
• Las opciones de tratamiento disponibles para
pacientes con insuficiencia renal dependen de
si ésta es aguda o crónica.
• En la insuficiencia renal aguda, los trataientos
comprenden la hemodiálisis y los tratamientos
sustitutivos renales continuos y la diálisis
peritoneal.
• En la insuficiencia renal crónica (IRC), las
opciones son la hemodiálisis (en un centro o
domiciliaria), la diálisis peritoneal, como
diálisis peritoneal continua ambulatoria
(PDCA) o diálisis peritoneal cíclica continua o
el trasplante.
HEMODIALISIS
• Consiste en una difusión en dos direcciones a
través de una membrana semipermeable. El
movimiento de los productos de desecho del
metabolismo se produce a favor de un
gradiente de concentración desde la
circulación al líquido de diálisis, y en la
dirección inversa.
• El procedimiento de hemodiálisis tiene como
objetivo eliminar solutos de bajo y alto peso
molecular.
• Consiste en bombear sangre heparinizada a
través del dializador a un flujo de 300 a 500
ml/min, mientras que el líquido de diálisis
fluye en dirección opuesta a contracorriente a
500 a 800 ml/min
• El aclaramiento de la urea oscila entre 200 y
350 ml/min, mientras que el de la beta-2microglobulina es más discreto, de 20 a 25
ml/min.
• La eficiencia de la diálisis está determinada
por el flujo de sangre y de líquido de diálisis a
través del dializador, así como por las
características de éste último para eliminar los
solutos
• En la mayoría de los pacientes con IRC, son
necesarias entre 9 y 12 horas de diálisis cada
semana, habitualmente repartidas en tres
sesiones iguales.
• La hipotensión es la complicación más
frecuente de la hemodiálisis. El riesgo de
hipotensión aumenta por muchos factores
como la ultrafiltración excesiva con un llenado
vascular compensador inadecuado.
• Otros factores
hipotensión son:
desencadenantes
de
la
– Las alteraciones de las respuestas vasoactivas o
autónomas
– Los desplazamientos osmolares
– La ingestión de alimentos
– La disminución de la reserva cardiaca
– El empleo de antihipertensivos
– Y la vasodilatación al emplear liquido de diálisis
caliente.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL CONTINUO
• La frecuencia del tratamiento sustitutivo renal
continuo (TSRC) ha aumentado gradualmente
para la insuficiencia renal aguda en las
unidades de cuidados intensivos.
• Las ventajas sobre la hemodiálisis son el
hecho de que facilita la corrección gradual de
las alteraciones bioquímicas; su gran eficiencia
en la eliminación de líquidos; y su fácil
ejecución desde el punto de vista técnico
• Las técnicas de TSRC comprenden la
hemodiafiltración arteriovenosa continua
(HDAVC) y la hemodiafiltración venovenosa
contínua.
• La diferencia fundamental de las técnicas
venovenosas respecto a las arteriales es que
aquellas no requieren acceso arterial. Esto
permite un acceso vascular menos peligroso y
más fácil.
• Sin embargo, como no existe la presión
arterial
sistémica
para
impulsar
la
hemofiltración, los tratamientos venovenosos
requieren una bomba de sangre en el circuito
extracorpóreo.
DIALISIS PERITONEAL
• Consiste en una infusión de 1 a 3 lts de una
solución que contiene dextrosa en el interior
de la cavidad peritoneal y permite que el
líquido permanezca en ella durante 2 a 4 hrs.
• Como sucede con la hemodiálisis, los
materiales tóxicos se eliminan a través de una
depuración
convectiva
gerenrada
por
ultrafiltración y una depuración difusiva a
favor de un gradiente de concentración
• La eliminación de solutos y agua durante un
intercambio de diálisis peritoneal depende del
equilibrio entre el movimiento de soluto y
agua al interior de la cavidad peritoneal y la
absorción desde la misma.
• La velocidad de difusión disminuye con el
tiempo y termina por cesar cuando se alcanza
el equilibrio entre el plasma y el líquido de
diálisis.
• La diálisis peritoneal puede ser :
– continua ambulatoria (DPCA),
– diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) o
– diálisis peritoneal intermitente nocturna.
• En la DPCA se realiza una infusión manual de
la solución de diálisis al interior de la cavidad
peritoneal durante el día y se intercambia 3 o
4 veces al día.
• A menudo se hace una instilación en el
momento de acostarse que se deja en la
cavidad peritoneal toda la noche.
• El drenaje del líquido se hace de forma
manual con ayuda de la gravedad para extraer
el líquido del abdomen
• En la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC)
los intercambios se realizan de forma
automatizada, habitualmente por la noche; el
paciente se conecta a la cicladora automática,
que realiza 4 o 5 ciclos de intercambio
mientras duerme.
• Las cicladoras de diálisis peritoneal
introducen de forma automática el líquido de
diálisis a la cavidad peritoneal y lo extraen de
ella.
• Al terminar se deja el ultimo intercambio y
emprende actividades cotidianas
• En la diálisis peritoneal intermitente nocturna
(DPIN) el paciente recibe unas 10 horas de
ciclos cada noche y se deja el abdomen seco
durante el día
TRASPLANTE EN EL TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA RENAL
• El trasplante de riñón humano suele ser el
tratamiento más apropiado de la insuficiencia
renal crónica avanzada.
• Después del primer año, las curvas de
supervivencia del injerto sufren una caída
exponencial a partir de la cual se calcula su
semivida.
• En el primer año las tasas de mortalidad son
máximas y están relacionadas con la edad:
– Del 2% entre los 6 y 45 años
– Del 7% entre los 46 y los 60 años
– Y del 10% en los mayores de 60 años.
• A veces el rechazo agudo irreversible ocurre
bastantes meses después de una buena
función renal, sobre todo si el enfermo
descuida la toma de los medicamentos
inmunosupresores.
• Sin embargo la mayoría de los injertos
sucumben, a una velocidad variable, a un
proceso obliterativo vascular intersticial
crónico, conocido como rechazo crónico
• En conjunto, el trasplante devuelve a la
mayoría de los enfermos una calidad y
esperanza de vida, si se compara con la
diálisis.
• El proceso del trasplante implica un protocolo
extenso y minucioso para la mejor selección
del donador ya sea vivo o de cadáver.
• En general, las etapas que comprenden este
protocolo incluyen:
– Selección del receptor
– Selección del donante
– Tipificación tisular e inmunogenética clínica
– Compatibilidad HLA y donante cadáver
– Tratamiento insmunosupresor
• En las 48 horas anteriores a la intervención
quirúrgica debe hacerse una hemodiálisis
adecuada y procurar que el nivel de potasio
en el suero no se eleve mucho, para evitar las
arritmias cardiacas intraoperatorias.
• Hay que vigilar con cuidado la diuresis que
suele aparecer después de la operación, la
cual puede ser masiva y se reflejará en niveles
bajos de potasio.
• A pesar de las fallas de cualquier tipo que se
puedan presentar al realizar un trasplante, se
justifica la afirmación de que el trasplante con
éxito debe ser el objetivo en casi todos los
pacientes con insuficiencia renal terminal.
• Es imposible comparar en forma precisa la
supervivencia de pacientes en diálisis con los
de trasplante, pues casi todos éstos han
estado en diálisis y por lo tanto “sobreviven “
a ella.
• Aún así suele aceptarse que el potencial de
supervivencia a largo plazo es tal vez similar
en las dos terapéuticas; sin embargo la
rehabilitación es mucho mejor en el grupo de
trasplante.
Referencias bibliográficas
•
Braunwald, Fauci, Kasper et al. (2001). Principios de medicina interna de Harrison
Vol II. 15ª. Edición. Edit. Mc Graw Hill.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica:
de la patología al laboratorio. Edit. Ergon
•
McKee Trudy, McKee James (2003). Bioquímica. La base molecular de la vida . 3ª.
Edición. Editorial Mc Graw Hill.
•
Whitworth, J.A, Lawrence, J.R. (1990). Enfermedades renales. Edit. El Manual
Moderno.
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en
el artículo 148 fracción III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
Gota y Artritis
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
• A pesar de las diferencias que muestran los
cristales en su morfología, su composición
química y propiedades físicas, las
manifestaciones clínicas consecutivas al
depósito de Urato monosódico (UMS),
Pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD),
hidroxiapatita cálcica (HA) y el oxalato cálcico
(OxCa) pueden resultar indistinguibles.
• Antes de que las técnicas cristalográficas se
emplearan en reumatología, gran parte de lo
que se consideraba artritis gotosa debido a
UMS no era realmente así.
• Simkin ha sugerido que el término genérico de
gota se utilice para referirse a todas las artritis
inducidas por cristales (gota por UMS, gota
por PPCD, gota por HA, y gota por Ox Ca)
• En el caso de la inflamación articular o
periarticular aguda, la aspiración del derrame
y el análisis del líquido extraído tienen la
máxima importancia para evaluar la
posibilidad de una infección y para identificar
la clase de cristales existentes.
• Usando solamente el microscopio de
polarización se pueden identificar la mayoría
de los cristales típicos y obtener el
diagnóstico; sin embargo, la HA es la
excepción.
Gota por UMS
• La gota por UMS es una enfermedad
metabólica que afecta con la máxima
frecuencia a los varones de mediana edad y a
los ancianos. Se asocia habitualmente a un
aumento del fondo común de ácido úrico, a
hiperuricemia, a una artritis episódica aguda y
crónica y al depósito de cristales de UMS en
los tofos del tejido conjuntivo y en los riñones.
• La primera manifestación clínica que suele
aparecer en la gota por UMS es la artritis
aguda.
• Al principio, lo más frecuente es que se afecte
una sola articulación, pero también se observa
gota poliarticular aguda en los varones
hipertensos que abusan del alcohol, así como
en las mujeres posmenopáusicas.
• La articulación metatarsofalángica del dedo
gordo del pie enferma muchas veces, pero
también es frecuente la afectación de la
articulación de los tobillos y las rodillas.
• En los ancianos se pueden inflamar los dedos
de las manos.
• La primera manifestación de una artritis
gotosa pueden ser los nódulos de Heberden y
de Bouchard
• Con frecuencia el primer
episodio de la artritis gotosa
aguda, comienza por la noche
con un dolor e hinchazón
articular intensísimos.
• Rápidamente las
articulaciones afectadas
aparecen calientes, rojas y
dolorosas y este aspecto
clínico es totalmente
comparable al de una
celulitis.
• Algunas
circunstancias
que
pueden
desencadenar el ataque de artritis gotosa
aguda son:
– Exceso en las comidas
– Los traumatismos
– Las intervenciones quirúrgicas
– El consumo abusivo de alcohol
– La interrupción de un tratamiento con ACTH o con
glucocorticoides.
Gota tofácea crónica
• Las mujeres constituyen
solamente del 5 al 17%
de todos los pacientes
de gota.
• La gota premenopáusica
es rara y solo se da
alrededor del 17% de
todas las mujeres con
gota;
se
observa
principalmente en las
personas que tienen
muchos antecedentes
familiares de gota.
• Aunque
las
manifestaciones
clínicas
claramente sugieran la gota, el diagnóstico
debe confirmarse por punción aspiración de
las articulaciones afectadas por una
inflamación aguda o crónica o de los depósitos
tofáceos.
• Durante los ataques de gota aguda, los
cristales de UMS, son en gran parte
intracelulares.
• El líquido sinovial es rico en
células, con cifras que
oscilan entre 2,000 y
60,000/µL.
• Los derrames son de
aspecto turbio debido a los
leucocitos y el gran
aumento de cristales que
produce en ocasiones un
líquido articular espeso o
con aspecto de pasta de
tiza.
• Junto a los cristales de uratos puede coexistir
una infección bacteriana d el líquido sinovial;
por escasa que sea la sospecha de una artritis
séptica, conviene cultivar también el líquido
sinovial.
• Las concentraciones de ácido úrico pueden ser
normales en el momento de la crisis gotosa
aguda, pues su descenso con los fármacos
hipouricémicos y otros medicamentos
disminuye el valor sérico al diagnosticar la
gota
• A pesar de estas limitaciones, casi siempre hay
momentos en que la uricemia está elevada y
sus valores se pueden utilizar para seguir el
curso del tratamiento hipouricémico.
• La cifra de ácido úrico en una muestra de
orina de 24 horas es útil para valorar el riesgo
de aparición de cálculos, para saber si existe
sobreproducción o hipoexcreción de ácido
úrico y para decidir la clase de tratamiento
que conviene aplicar.
• La excreción de más de 800 mg/24 horas de
ácido úrico con una dieta normal sugiere que
la causa de la gota es una sobreproducción de
purinas.
• Es conveniente vigilar los análisis de orina,
nitrógeno ureico, creatinina sérica, recuento
de leucocitos y los lípidos séricos dadas las
posibles secuelas patológicas de la gota y de
otras enfermedades asociadas que tambièn
deben de ser tratadas.
• Lo fundamental para tratar un ataque agudo
es la administración de un antiinflamatorio,
como la colchicina, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), o los glucocorticoides,
dependiendo de la edad del paciente y de la
existencia de otras enfermedades.
• Con el fin de normalizar la uricemia a menos
de 5 mg/dL, de evitar la repetición de las crisis
gotosas y de eliminar los tofos es necesario
que el paciente se comprometa a un
tratamiento con hipouricémicos a menudo
para toda la vida
Referencias bibliográficas
•
Braunwald, Fauci, Kasper et al. (2001). Principios de medicina interna de Harrison
Vol II. 15ª. Edición. Edit. Mc Graw Hill.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica:
de la patología al laboratorio. Edit. Ergon
•
McKee Trudy, McKee James (2003). Bioquímica. La base molecular de la vida . 3ª.
Edición. Editorial Mc Graw Hill.
•
Whitworth, J.A, Lawrence, J.R. (1990). Enfermedades renales. Edit. El Manual
Moderno.
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en
el artículo 148 fracción III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
Pruebas espermáticas
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
INFERTILIDAD MASCULINA
• La infertilidad se define como la incapacidad
para concebir después de un año de relación
sexual sin protección.
• La infertilidad afecta alrededor del 15% de las
parejas.
• Cerca del 40% de los casos involucran una
contribución o factor masculino, 40% implican
un factor femenino y el resto involucra a
ambos sexos.
• La evaluación de la infertilidad masculina se
inicia metódicamente para reunir distintos
tipos de información.
• La piedra angular de la valoración de la pareja
masculina es la historia clínica.
• Debe anotarse la duración de la infertilidad,
otros embarazos con la pareja actual o
anteriores y si hubo alguna dificultad con la
concepción.
• La mayoría de los hombres (80%) no conocen
el momento preciso en el cual intentar una
relación sexual para lograr un embarazo.
• Debido a que los espermatozoides se
encuentran en el moco cervical y están
ocultos durante 1 a 2 días, una frecuencia
adecuada del sexual es cada dos días para la
mayoría de los hombres.
• Los lubricantes pueden influir en la motilidad
de los espermatozoides y deben evitarse.
• Cualquier padecimiento generalizado como
una fiebre, viremia u otra infección aguda
puede disminuir la función testicular y la
calidad del semen.
• Los efectos de tales afecciones no se notan en
el semen hasta dos meses después del suceso,
debido a que la espermatogénesis requiere 60
días para terminarse
• Los procedimientos quirúrgicos sobre la vejiga,
el retroperitoneo o la pelvis pueden conducir
a la infertilidad, al causar eyaculación
retrógrada de los espermatozoides dentro de
la vejiga o aneyaculación (aspermia), en la
cual se inhibe la función muscular dentro de
todo el sistema reproductor.
• Las enfermedades de la infancia pueden
afectar también la fertilidad. Una historia de
parotiditis puede ser significativa si la
infección ocurre después de la pubertad.
• Después de los 11 años la orquitis unilateral se
presenta en 30% de las parotiditis y orquitis
bilateral en 10%.
• La orquitis relacionada con parotiditis al
parecer causa necrosis por presión del tejido
testicular debido a edema viral.
• La criptorquidia también está asociada con
producción disminuida de esperma
• Los antecedentes de exposición a radiaciones
y utilización de fármacos son muy importantes
para la fertilidad.
• Las cuentas disminuidas de espermatozoides
se han mostrado en trabajadores expuestos a
pesticidas específicos, de las que se piensa son
el resultado de un cambio en el equilibrio
hormonal de testosterona y estrógeno.
• Varios fármacos y algunas sustancias ingeridas
como el tabaco, cocaína y marihuana han sido
implicados como gonadotoxinas.
• Los efectos de estas sustancias son
habitualmente reversibles con la suspensión
del consumo.
• Los esteroides androgénicos, frecuentemente
tomados por los levantadores de pesas para
incrementar el volumen y el desarrollo
muscular, actúan como anticonceptivos
respecto a la infertilidad
• El exceso de testosterona inhibe el eje
hormonal hipófisis-gónada.
• Debe desalentarse el uso de rutinario de tinas
calientes o saunas, ya que estas actividades
pueden elevar la temperatura intratesticular y
deteriorar la producción de espermatozoides.
• El análisis de semen cuidadosamente
realizado es la fuente primaria de información
sobre la producción de espermatozoides y la
permeabilidad del sistema reproductor. Sin
embargo, no mide la fertilidad.
• Un análisis de semen anormal sugiere
simplemente la posibilidad de fertilidad
disminuida.
ESPERMATOBIOSCOPIA DIRECTA
• El análisis del semen es la piedra angular de la valoración
andrológica de los pacientes que presentan problemas
de infertilidad.
• Valorará la integridad del eje hipotálamo-hipófisistestículo y ayuda al diagnóstico, tratamiento y manejo de
los pacientes que presentan disfunciones prostáticas,
disfunciones eyaculatorias, varicocele, cáncer testicular,
así como pacientes vasectomizados y recanalizados
• El análisis de semen manual es un procedimiento fácil,
rápido y nada costoso pero por si solo no asegura que los
espermatozoides sean potencialmente fértiles.
Instrucciones de recolección
• La muestra se recolectará en un frasco de
vidrio o de plástico limpio y de boca ancha, de
preferencia proporcionado por el laboratorio.
• El paciente debe de abstenerse de tener
relaciones sexuales por 2 a 7 días antes de
realizar el estudio.
• La muestra se obtendrá por masturbación, el
coito interruptus está prohibido así como el
uso de condones, lubricantes, cremas o geles.
• En caso de que el paciente tenga problemas
de recolectar la muestra por masturbación,
podrá ayudarle su pareja solamente
participando en la estimulación sin que haya
contacto directo.
• La muestra se recolectará en el laboratorio, de
no ser posible, se podrá recolectar en el
domicilio siempre y cuando no transcurra más
de una hora del momento en que la tome a
que se entregue en el laboratorio.
• Si la muestra es colectada en el domicilio, se
deberá recomendar que la muestra no sea
sometida a cambios bruscos de temperatura,
por lo que se deberá procurar mantener la
muestra lo mas cercano al cuerpo.
• Es conveniente que si en la valoración inicial la
muestra presenta alguna alteración, se solicite
de nuevo análisis después de 7 días de haber
proporcionado la muestra o antes de los 30
días.
• Si el paciente refiere pérdida de la muestra
durante la recolección, es conveniente no
analizarla y solicitar nueva muestra.
Valoración macroscópica.
1) Licuefacción: Se valora rotando el frasco en
donde se recolectó la muestra. El líquido
seminal debe fluir homogénea y libremente sin
rastro alguno de coagulo dentro de los 60
minutos posteriores a su obtención, lo cual
indicará que la muestra es normal.
Las muestras normales o anormales pueden
presentar gránulos gelatinosos de los cuales se
desconoce hasta la fecha su importancia clínica
y su repercusión sobre el estudio
• Límite de referencia: La
muestra debe licuar dentro
de los 30 a 60 minutos a
temperatura
ambiente
después de haber sido
recolectada.
– Calificación 1 = Normal (si
cumple las especificaciones
anteriores.
– Calificación 2 = Anormal.
2) Volumen: Se determina vertiendo el semen
en un tubo cónico graduado o bien se puede
usar una pipeta graduada y se observa la
escala.
Límite de referencia: Normal: > 2.00 ml
Anormal: < 2.00 ml.
La disminución del volumen del líquido seminal
por debajo del límite de referencia se
denomina hipospermia.
3) Aspecto: Se valora por observación visual.
Límite de referencia: Las muestras normales
presentan una apariencia homogénea gris
opalescente.
Calificación: 1= Normal
2= Anormal
4) Consistencia o viscosidad: Se valora con
ayuda de una pipeta Pasteur o graduada.
Límite de referencia: La muestra es normal si
gotea libremente y si forma un filamento de
más de 2 cm, la muestra presenta una
viscosidad alterada y es anormal.
Calificación: 1= Normal (si la muestra gotea
libremente)
2= Anormal (si la muestra
forma un filamento de 2 cm o más.
5) pH: Se valora con papel hidrogenión con un
rango de 5 a 14.
Límite de referencia: pH de 7.2 a 8.0
Valoración Microscópica
1) Motilidad:
Se valora colocando en el
extremo de un portaobjetos de 10 µl de
muestra
de
semen
previamente
homogeneizada, se coloca un cubreobjetos y
se observa al microscopio en 40 X.
• El campo del microscopio se divide en cuatro
cuadrantes y se elige uno en el que se va a
clasificar el tipo de movimiento que presente
cada uno de los espermatozoides hasta llegar
a 100 espermatozoides, clasificándolos tal y
como se vayan observando en:
– A) Si su motilidad es progresiva rápida.
– B) si su motilidad es progresiva lenta
– C) si se mueven “In situ” (en su lugar)
– D) Si se encuentran inmóviles.
• Es necesario realizar observaciones de 4 o 6
campos en el centro de la preparación para
verificar que la distribución fue homogénea y
evitar una fuente de error.
• Es conveniente repetir el recuento de la
motilidad
contando
otros
100
espermatozoides y si los resultados no difieren
en más de 10% se pueden promediar; de ser
mayor el porcentaje es preferible montar otra
preparación.
• Límite de referencia: 50% con progresión
anterógrada (A+B) o 25% o más de progresión
lineal rápida (A) a los 60 minutos después de
haber sido recolectada.
• Si el paciente presenta disminución de la
motilidad se denomina astenozoospermia la
cual puede clasificarse en:
• Astenozoospermia leve: se observa del 40 al
50% de motilidad progresiva.
• Astenozoospermia moderada: se observa del
20 al 40% de motilidad progresiva.
• Astenozoospermia severa: se observa menos
del 20% de motilidad progresiva.
2) Valoración de otros elementos celulares:
Leucocitos, bacterias, eritrocitos, células
germinales, células epiteliales y detritus
celulares.
En la misma preparación donde se observa la
motilidad, se pueden valorar todos los
elementos
celulares
anteriormente
mencionados de los cuales los eritrocitos y
leucocitos se reportan por campo y los demás
elementos por cruces al igual que en un
general de orina.
3) Aglutinación: En esta misma preparación se
puede valorar también la presencia de
aglutinación la cual puede ser inespecífica (los
espermatozoides se aglutinan con cualquier
otra cosa que no sea otro espermatozoide:
leucocitos, células germinales, etc) o
específica (aglutinación de un espermatozoide
con otro espermatozoide puede ser cabeza
con cabeza, flagelo con flagelo, pieza media
con flagelo o cabeza, o combinaciones de
estos)
• Límites de referencia:
– Leucocitos: menos de un millón por ml (0-1
leucocitos por campo)
– Eritrocitos: no deben encontrarse
– Bacterias: no deben encontrarse
– Células germinales: máximo dos cruces
– Células epiteliales: máximo una cruz
– Detritus celulares: máximo una cruz
– Aglutinación: Inespecífica: +
Específica: Negativa
3). Viabilidad: se emplea una tinción supravital
con eosina “Y” en preparados frescos o con
eosina-nigrosina en preparados secos. Su
principio se basa en que las células muertas
cuyas membranas se la cabeza están dañadas,
permiten el paso del colorante tiñéndolas.
• La viabilidad se valora colocando en el otro
extremo del portaobjetos 10 µl de la muestra
de semen más 10 µl de eosina Y al 0.5% en
solución salina, se mezclan y se coloca un
cubreobjetos para observar al microscopio en
40X.
• Al igual que la motilidad, se deben observar
de 4 a 6 cuadrantes contando 100
espermatozoides diferenciando los que estén
teñidos (muertos) de los que no estén teñidos
(vivos).
• Calificación:
se reporta el % de
espermatozoides vivos (no teñidos)
• Límite de referencia: mayor o igual al 75%
• Es importante verificar que el porcentaje de la
viabilidad reportado debe ser mayor o igual
que la suma de la motilidad en “A” +”B”+”C”.
• Para la tinción con eosina nigrosina (eosina Y
al 1% en agua destilada, nigrosina al 10% en
agua destilada) se mezcla una gota de semen
con dos gotas de eosina, a los 30 segundos se
añaden 3 gotas de nigrosina al 10% y se
mezcla. Se coloca una gota de la mezcla
anterior en un portaobjetos, se hace un
extendido y se seca al aire, se observa al
microscopio contando 100 espermatozoides
diferenciando los que estén teñidos (muertos)
de los que no estén teñidos (vivos)
4)
Concentración: Se determinacon el
hemocitómetro, con la cámara de Makler o
con la cámara Microcell.
Hemocitómetro: Se prepara una dilución 1:20
de la muestra con solución de Sunder y
Macpmer (50 g de NaHCO3 10 ml de formalina
al 35% (v/v) y agua destilada a un litro) si en el
examen en fresco (donde se valoró la
motilidad) se observa que la concentración es
muy alta o muy baja, se puede ajustar la
dilución 1:50 o 1:10 según corresponda
• De la muestra diluida y homogeneizada se
coloca una gota en cada cámara del
hemocitómetro, se cubre y se deja reposar
tres minutos en cámara húmeda para que
sedimenten las células.
• La cuenta se hace en la rejilla central que
consta de 25 cuadros grandes contando
solamente los espermatozoides que se
observen completos. Se deben contar ambas
cámaras y si no hay diferencia mayor del 10%
se obtiene un promedio, de lo contrario se
debe preparar otra cámara.
• Para las muestras que contienen menos de 10
espermatozoides se deben contar los 25
cuadros; para los que contienen de 10 a 40
espermatozoides por cuadro pueden contarse
10 cuadros y si se observan más de 40
espermatozoides por cuadrado es suficiente
analizar 5 cuadros.
• Debido a la viscosidad del semen, es preferible
utilizar micropipetas de desplazamiento
positivo y no pipetas de glóbulos blancos.
• Para determinar la concentración de
espermatozoides por mililitro se debe dividir
el número de espermatozoides que se obtuvo
en el hemocitómetro por el factor de
corrección de la siguiente tabla tomando en
cuenta el número de cuadros que se contaron.
Factores de corrección para el
hemocitómetro
Número de cuadrados contados
Dilución (semen +
diluyente)
25
10
5
1+9
10
4
2
1 + 19
5
2
1
1 + 49
2
0.8
0.4
• El inconveniente de usar el hemocitómetro es
que se requiere de hacer diluciones y por lo
tanto para el cálculo se necesita emplear un
factor de corrección que tome en cuenta
también el número de cuadros que se
contaron
• Cámara de Makler: se toma una muestra de
10 µl de semen bien homogneizado y se
deposita sobre la cámara, se coloca el
cubreobjetos y se observa en 10X contando
los espermatozoides que se observen en 10
cuadros.
El número resultante es la concentración de
espermatozoides en millones por mililitro.
• Existe una forma más sencilla y aceptable
(aunque no tan confiable) para realizar el
cálculo de la concentración de
espermatozoides.
• Utilizando la pipeta de blancos llenar a la
marca de 0.5 con muestra y aforar a marca de
1.1 con solución de bicarbonato al 5%.
• Cargar la cámara de Neubauer y contar dos
extremos opuestos de la cuadrícula para
leucocitos.
• La cuenta se multiplica por 100,000
• Límite de referencia: 20 millones de
espermatozoides por mililitro o más.
• Si el paciente presenta disminución de la
concentración se denomina oligozoospermia y
se clasifica en:
– Leve: 11-19 millones de espermatozoides /ml
– Moderada: 5-10 millones de espermatozides/ml
– Severa: <5 millones de espermatozoides/ml
5) Morfología:
Se valora
realizando un frotis como en
hematología y se tiñe por
papanicolaou, tinción que
permite diferenciar cada una
de
las
partes
del
espermatozoide. Se observa
al microscopio a 100X y se
valoran 100 espermatozoides
examinando la forma de la
cabeza, acrosoma, parte
media y flagelo
• Con la tinción de papanicolaou el acrosoma se
tiñe de azul claro y de azul oscuro la región
posacrosomal, la pieza media media se tiñe de
rojo pálido, el flagelo de azul y la gota
citoplásmica de verde.
• Los leucocitos por presentar puentes de
cromatina
bien
definidos,
pueden
diferenciarse de las células germinales las
cuales presentan los núcleos separados y
redondos.
• Los espermatozoides normales de acuerdo a
los criterios estrictos de kruger deben poseer
una cabeza oval y sin bordes irregulares, el
acrosoma debe estar bien definido y debe
cubrir del 40 al 70 % de la cabeza, no debe
haber defectos en el cuello, pieza media, ni
cola y la gota citoplásmica no debe ser mayor
de un tercio del tamaño de la cabeza del
espermatozoide. Todas las formas dudosas
deben ser consideradas como anormales.
• Si los espermatozoides presentan más de una
alteración se le da prioridad a la alteración de
la cabeza, pero si prevalece otra alteración
también es importante reportarla aunque la
cabeza sea normal o anormal.
• Existen otras tinciones como la de Giemsa que
permiten diferenciar bien los leucocitos pero
no distinguen muy bien las partes de los
espermatozoides
• Otra tinción es la de Shorr, que es muy simple
de usar y es suficiente para evaluar de forma
rutinaria la morfología; otra tinción es la de
Bryan-Leishman que permite identificar bien a
los espermatozoides y es útil para diferenciar
células germinales inmaduras de leucocitos.
• Límites de referencia: Criterios estrictos de
kruger: 14% o más de formas normales.
• Si el paciete presenta disminución de las
formas normales, se denomina
Teratozoospermia.
EYACULACIÓN RETRÓGRADA
• La eyaculación retrógrada es originada por
una deficiencia del cierre del esfínter de la
vejiga el cual al momento de la eyaculación no
se
contrae
provocando
que
los
espermatozoides no sean eyaculados por la
uretra y se vayan hacia la vejiga.
• La eyaculación retrógrada es común
encontrarla en pacientes diabéticos, en
pacientes con vejiga neurogénica o bien que
hayan sido sometidos a una resección
transuretral de próstata.
• El estudio está indicado cuando se observa:
– A) volumenes de líquido seminal por debajo de
0.5 ml.
– Ausencia total de líquido seminal.
Instrucciones de recolección
a) Abstenerse de cualquier actividad sexual,
incluyendo la masturbación por dos a cinco
días antes de la fecha de recolección de la
muestra.
b) El día de la recolección de la muestra el
paciente deberá primero orinar en el
sanitario.
c) Masturbarse
d) Orinar en el frasco. Esta orina es la que
valora el laboratorio.
Procesamiento de la muestra
a) Homogeneizar la muestra de orina y observar
al microscopio entre cubre y portaobjetos
una muestra de orina (10 µl) en 40X
b) Cuantificar la cantidad de espermatozoides
que hay por campo.
c) Valorar la motilidad de acuerdo a los criterios
de la OMS
d) Si no se observan espermatozoides en la
muestra directa, centrifugar la orina a 1,500
rpm durante 10 minutos.
e) Decantar y resuspender el botón.
f) Observar al microscopio entre cubre y
portaobjetos una muestra de sedimento
resuspendido (10 µl)
g) Cuantificar cuantos espermatozoides hay por
campo y valorar la motilidad.
h) Si el paciente está bajo tratamiento para
alcalinizar la orina, es necesario recolectar las
muestras de orina pre y post masturbación
en dos frascos diferentes y medir en ambas el
pH
Interpretación
• Si se observan más de 20 espermatozoides por
campo en la muestra directa, se confirma
eyaculación retrógrada.
• Si en la muestra centrifugada se observan más
de 60 espermatozoides por campo se
confirma eyaculación retrógrada.
• Nota: si el paciente recolecta más de 100 ml
de orina post-masturbación, y no se observan
espermatozoides en la muestra centrifugada,
cuestionar al paciente sobre la recolección de
la muestra.
PRUEBA POST-COITAL
“SIMS HUHNER”
• El moco cervical es la primera barrera a la que
se enfrenta el espermatozoide para lograr la
fertilización.
• Sus propiedades reológicas se encuentran
influenciadas por los niveles de estrógenos y
progesterona, motivo por el cual las
condiciones
óptimas
para
que
el
espermatozoide penetre en el moco cervical
se presenta a mitad del ciclo cuando ocurre la
ovulación.
• Mucho se ha manejado que un problema de la
infertilidad está dado por la hostilidad del
moco cervical, por lo que se diseñó la prueba
post-coital o Sims Huhner, la cual nos permite
valorar la cantidad, supervivencia y longevidad
de los espermatozoides en el moco cervical,
descartando el factor cervical como causa de
infertilidad.
• Es importante mencionar que en la actualidad
esta prueba está siendo relegada debido a que
es muy controversial aunado a que hoy en día
se dispone de diversos medicamentos que
permiten formar un moco cervical más
favorable para los espermatozoides así como
de métodos más precisos que aseguren la
ovulación (ultrasonido, niveles de hormonas,
etc) o bien, se puede recurrir a
procedimientos de fertilización in vitro
• La prueba fue utilizada durante decadas para
conocer la hostilidad del moco a los espermas,
identificándose con la esterilidad de origen
inmunológico.
• El advenimiento de los test de anticuerpos ha
hecho que deje de ser recomendado.
Instrucciones
A) La prueba se realiza lo mas cercano al
momento de la ovulación (día 12 a 14 del
ciclo) de preferencia el médico debe indicar
que día se tiene que realizar la prueba.
B) La paciente y su pareja deben abstenerse de
tener relaciones sexuales por lo menos dos
días antes de la prueba
C) Antes del acto sexual la paciente de ir al baño
porque no va a poder hacerlo hasta varias
horas después.
D) La pareja deberá tener relaciones sexuales de
acuerdo con su práctica normal.
E) Después del coito debe permanecer acostada
20 minutos con las rodillas flexionadas para
evitar la pérdida del semen.
F) Al levantarse se presenta escurrimiento del
líquido seminal, recolectarlo en un frasco,
colocarse una toallita sanitaria y presentarse
al laboratorio sin aseo vaginal antes de que
transcurra 2 horas para la realización del
estudio.
Toma de muestra
1. Con una jeringa de insulina sin aguja o con
una pipeta de plástico tomar una muestra del
líquido seminal que se observe en la vulva.
2. Con un espejo se expone el cervix y se toma
una muestra del endocervix con ayuda de
una jeringa de insulina o una pipeta de
plástico, introduciéndola 1 cm en el cervix,
aspirar el moco cervical (mantener constante
la succión), evitando la contaminación con
fluido vaginal de fondo del saco
3. Con otra jeringa o pipeta tomar otra muestra
de fondo de saco
Volumen
0 = Nada
1 = 0.1 ml
2 = 0.2 ml
3 = > 0.3 ml
Viscosidad
0 = denso, muy viscoso
1 = Intermedio (viscoso)
2 = Medianamente viscoso
3 = Ovulador
Helechos
• Grado de ramificación del moco cervical que
se observa cuando se deja secar una muestra
en un portaobjetos. Se valora al microscopio
en 40X.
0 = ausencia de cristalización
1 = formación de helechos atípicos
2 = tallos de helechos primarios y secundarios
3 = tallos de helechos terciarios y cuaternarios.
Spinnbarkeit
• Tocar con un cubre o portaobjetos el moco
cervical y levantar con suavidad, se debe
observar la longitud del filamento que se
forma.
0 = <1 cm
1 = 1 a 4 cm
2 = 5 a 8 cm
3 = 9 cm o más.
Celularidad
• Se observa al microscopio en 40X una muestra
de moco cervical cuantificando la cantidad de
células
presentes
(leucocitos,
células
epiteliales, etc.)
0 = más de 20 células por campo
1 = 11 a 20 células por campo
2 = 1 a 10 células por campo
3 = 0 células por campo
pH
• Este parámetro no se toma en cuenta para
obtener la calificación final pero debe ser
valorado y reportado.
Interpretación
• Una calificación de INSLER mayor de 12
representa un moco cervical adecuado que
favorece
la
penetración
de
los
espermatozoides.
• Más de 20 espermatozoides por campo con
motilidad A (rápida y progresiva) representa
una prueba satisfactoria.
• Menos de 10 espermatozoides por campo con
motilidad en B (lenta y progresiva) representa
una disminución de la capacidad de
penetración de los espermatozoides o un
moco cervical anormal.
Escala de INSLER para valorar el
moco cervical
CALIFICACION TOTAL
0
1–8
9 – 11
12 – 15
16 ó más
RESULTADO
Negativo
Pobre
Regular
Bueno
Excelente
RANGO
0
1
2
3
4
• En general existe una buena correlación
positiva con la calidad del semen y del moco y
la presencia de 10 o más espermatozoides
móviles es una evidencia de que la hostilidad
del moco vaginal no es la causa de la
esterilidad
• Es un test pronóstico más que etiológico y solo
es recomendable antes de realizar coitos
programados o cuando existe una esterilidad
sin causa aparente.
• El test carece de valor en pacientes medicadas
con citrato de clomifene por su efecto
androgénico y con agonistas y antagonistas.
• Si el test es muy bajo, se recurre a la
inseminación intrauterina para sobrepasar la
barrera cervical
Referencias bibliográficas
•
•
Arredondo Pineda A, Bravo Galicia C. (1997). Manual básico de procedimientos
del laboratorio de andrología. Instituto de Medicina Reproductiva y Andrología
S.C.
Bonilla-Musoles, Dolz, Moreno, Raga (2010). .Reproducción asistida – abordaje en
la práctica clínica. Editorial Médica Panamericana.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica:
de la patología al laboratorio. Edit. Ergon.
•
Manual de laboratorio de la OMS para el examen del semen humano y de la
interacción entre el semen y el moco cervical (2001) 4ª. Edición. Editorial médica
Panamericana.
•
Tanago, E., McAninch, J. (2009). Urología general de Smith. 14 edición. Editorial El
Manual Moderno.
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en
el artículo 148 fracción III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
•
Patología del Amnios
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
Introducción
• El término corioamnionitis está sustituyendo
al de amnionitis o infección del líquido
amniótico, y con él se designa un cuadro
clínico febril debido a la infección de los
anejos fetales entendiendo como tales la
placenta, el cordón umbilical, el líquido
amniótico, el amnios y también la decidua,
esa estructura materna que durante el
embarazo crea, más que una frontera, unos
vínculos entre ella y su hijo
• Se está observando que las inflamaciones de
cualquiera de ellos conlleva a una patogenia y
a una clínica comunes, y si bien pueden existir
diferencias anatómicas e incluso clínicas,
dependiendo del anejo más afectado, éstas se
consideran variantes de un mismo síndrome:
la corioamnionitis aguda.
CORIOAMNIONITIS AGUDA
• Este nombre se aplica a la aparición súbita de
fiebre alta, de más de 38 grados, bien durante
la gestación, especialmente con ruptura
prematura de membranas; bien durante el
parto, especialmente en aquellos partos
tediosos con más de 6 horas de bolsa rota: o
por último, en el puerperio inmediato, antes
de las 48 horas.
• Para definir la Coriomanionitis aguda (CAA),
además de la fiebre, deben coexistir al menos
dos de los siguientes síntomas:
– Taquicardia materna
– Dolor abdominal
– Útero endurecido o con contracciones
– Líquido amniótico purulento
– Leucocitosis u otras pruebas de laboratorio
positivas y
– Taquicardia fetal
• Se trata de una infección ascendente que
desde la vagina contagia a los anejos ovulares.
• Suele
tener
una
etapa
subclínica,
asintomática, tras la que aparecen los
síntomas antedichos, lo que significa que los
gérmenes han prosperado en la madre y el
feto.
• Clásicamente se aceptaba que los gérmenes
vaginales podían ascender hasta las
membranas amnióticas o la decidua, desde allí
colonizar el líquido amniótico, el cordón
umbilical o la placenta, dando los cuadros de
amnionionitis, deciduitis, infección del líquido
amniótico, funiculitis o placentitis, según el
anejo más afectado, desde ahí podrían pasar a
la madre y al feto, desencadenando los
síntomas de la CAA
• Se sabe que la CAA se asocia a una serie de
factores predisponentes, como son:
– Nivel socioeconómico bajo
– Tabaquismo
– La incompetencia cervical
– La existencia de presión intraamniótica elevada.
– Tras coitos
– Y tras operaciones cervicales como el cerclaje.
• Los tactos vaginales, sobre todo los
intracervicales son un factor de muy alto
riesgo.
• El factor desencadenante es la inoculación de
los anejos fetales, lo cual está favorecido por
los factores predisponentes ya mencionados.
• Estos gérmenes son los mismos que podemos
encontrar en la vagina de las mujeres
asintomáticas, por lo que debe intervenir algo
más para que adquieran virulencia.
Diagnóstico
• Puede ser clínico, basado en los síntomas y
análisis antedichos, o de certeza, por el
examen bacteriológico o histológico de los
anejos fetales.
• El cuadro clínico es de sospecha dado que
todos los síntomas son inespecíficos.
• La fiebre puede provenir de una pielonefritis,
por ejemplo, y todos los demás síntomas se
observan en muy diversas patologías.
• Tan solo el líquido amniótico purulento sería
más indicativo, pero por desgracia únicamente
aparece en caso de rotura de bolsa reciente,
cuando aún se ve manar el líquido.
• Los análisis de sangre tampoco son muy
patognomónicos.
• La leucocitosis es propia del embarazo, y sólo
tiene el valor de señalar una infección
inespecífica cuando se acompaña de una
desviación de la formula leucocitaria hacia la
izquierda.
• La velocidad de sedimentación se eleva
también en la gestación por el aumento de
fibrinógeno y globulinas.
• El aumento de la Proteína C Reactiva por
encima de 2 mg/dl es un buen marcador de
infección – de cualquier infección-, lo mismo
ocurre con el marcador sérico del
complemento.
• La presencia en líquido amniótico de
leucocitos o de deshidrogenasa láctica
leucocitaria, también se observa en gestantes
no infectadas, demostrando que aparecen por
otras causas ajenas a los gérmenes, y la
detección de éstos, teñidos por gram, puede
asimismo
conseguirse
en
gestantes
asintomáticas.
• El diagnóstico de certeza del la CAA se obtiene
mediante el cultivo de aerobios y anaerobios
en el líquido amniótico, lo que demora los
resultados entre 24 y 72 horas.
• El estudio histológico de los anejos puede
indicar la zona afectada (placentitis, funiculitis,
etc.) y si la infección fue ascendente o
hematógena.
Corioamnionitis asintomáticas
• La infección ascendente pasa por una etapa
silenciosa, la cual ha sido descrita por
histólogos y bacteriólogos.
• Podemos
llamarlas
corioamnionitis
histológica y corioamnionitis bacteriológica
Corioamnionitis histológica
• Es la presencia de leucocitos en los anejos fetales,
siendo excepcional poder observar los gérmenes.
• Se observan leucocitos en el líquido amniótico teñido
de meconio, así como en los como en los casos de
hipoxia y/o muerte fetal y, por último, tras la
inyección de suero hipertónico en el líquido
amniótico para inducir el parto.
• Todos estos casos tienen en común la necrosis de los
anejos fetales por hipoxia o irritación química.
Corioamnionitis bacteriológica
• Es la identificación de gérmenes, a veces por
sus características, o lo que es más frecuente,
por inmunofluorescencia específica o por
cultivo.
• Su correlación con la CAA es casi total, no
existiendo fiebre sin gérmenes.
• Pero su presencia en los anejos fetales no
indica CAA.
• La corioamnionitis histológica es un medio de
cultivo para la bacteriológica, y si se dan
circunstancias favorables, los gérmenes
pueden
prosperar
ocasionando
la
corioamnionitis aguda o clínica.
• Desde hace tiempo se sospechaba que en el
líquido amniótico existían sustancias que
inhibían el crecimiento de los gérmenes.
• Larsen y Schlievert encontraron que dicha
acción se debe, en parte, a un complejo
polipeptídico con un núcleo de zinc.
• Hay una relación indirecta entre el ion fosfato
del líquido amniótico y la cantidad de zinc, de
manera que la actividad antibiótica es mayor
cuando disminuye el fosfato, lo cual ocurre
normalmente al término de la gestación.
• También se sabe que las bacterias inhiben el
Zn, por lo que una infestación masiva hace
desaparecer el efecto protector del líquido
amniótico contra las bacterias gram negativas,
únicas sobre las cuales es efectiva dicha
molécula.
• Los mismos autores encontraron otras
sustancias que inhibían a los gérmenes gram
positivos, como es una betalisina que actúa
sobre la membrana de dichas bacterias, y otra
lisosomal procedentes de los macrófagos.
Ruptura previa de membranas
• El útero se contrae espontáneamente desde la
26-28 semanas, preparándose pata el parto.
• El aumento de presión sobre las membranas
provoca un estiramiento, en parte por su
elasticidad, en parte por deslizamiento de sus
componentes.
• Lo primero es recuperable, pero no lo
segundo, debilitándose las membranas a
medida que van soportando contracciones.
• Se ha observado que zona donde se produce
la rotura es pobre en colágeno III, y resulta
que la elastasa de los granulocitos es
específica para digerir dicho colágeno, que a
su vez precisa del ácido ascórbico y del Cu
para mantenerse.
• Esto explica que la corioamnionitis histológica
predispone a la RPM especialmente si hay
déficit de dichos elementos.
• Por
último,
las
células
deciduales,
especialmente si hay bacterias, sintetizan
prostaglandinas E2 y F2-alfa, que estimulan las
contracciones uterinas.
• Así pues, tanto la corioamnionitis histológica
como la bacteriológica debilitan la resistencia
de las membranas digiriendo el colágeno y
aumentando la intensidad y frecuencia de las
contracciones uterinas.
• Agregado a todo el proceso mencionado, en el
proceso de la corioamnionitis bacteriológica,
las bacterias producen una fosfolipasa 2,
además de un lipopolisacárido, que también
inducen la síntesis de PG E2 por parte de las
células de la membrana amniótica. De esta
manera la infección subclínica estimulará aún
más intensamente el miometrio
• Ante esta situación, se realiza una
amniocentesis para evaluar la madurez fetal y
asimismo, se efectúa un cultivo de gérmenes.
• Se pedirá de forma constante la PCR de la
madre que es un parámetro confiable para la
CAA, repitiéndose cada 24-48 horas para
observar si la forma subclínica comienza o no
a hacerse sintomática.
• Es discutible el uso de antibióticos en ésta
primer fase, no habiéndose demostrado su
utilidad mas que disminuyendo el porcentaje
de infección puerperal.
• El parto debe inducirse si el feto está maduro.
• De una forma u otra el neonato co
corioamnionitis asintomática, y con mayor
frecuencia con CAA tienen alto riesgo de
padecer una infección congénita.
• Lo mas frecuente es que la adquieran por el
líquido amniótico infectado, dando lugar por
contacto a oftalmias y dermatitis, y, por
aspiración, a sinusitis, otitis, meningitis,
neumonías y disenterías.
• La sepsis congénita, atribuible al paso
sanguíneo de los gérmenes, es poco
frecuente.
Referencias bibliográficas
•
Arredondo Pineda A, Bravo Galicia C. (1997). Manual básico de procedimientos
del laboratorio de andrología. Instituto de Medicina Reproductiva y Andología S.C.
•
Bonilla-Musoles, Dolz, Moreno, Raga (2010). .Reproducción asistida – abordaje en
la práctica clínica. Editorial Médica Panamericana.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica:
de la patología al laboratorio. Edit. Ergon.
•
Tanago, E., McAninch, J. (2009). Urología general de Smith. 14 edición. Editorial El
Manual Moderno.
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en
el artículo 148 fracción III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)
Líquidos Corporales
Q.F.B. Miguel Angel Elías Rocha
Análisis Clínicos I
• El estudio de los líquidos corporales
representa ciertos desafíos para el laboratorio,
ya que involucra varios sectores y requiere el
conocimiento especializado de cada una de las
áreas; siendo las áreas involucradas:
hematología, análisis químico, bacteriología,
inmunología, teniendo como complemente en
caso de así requerirse del departamento de
patología.
• La composición de los líquidos corporales
varía, sin embargo poseen algunos
componentes en común.
• El papel crítico del agua y de los electrolitos es
un factor determinante de la composición y el
movimiento de los líquidos en el cuerpo, ya
que el agua y los electrolitos cumplen un rol
esencial en muchos procesos metabólicos.
• Los
líquidos
corporales
puede
ser
intracelulares o extracelulares,
con la
siguiente relación: un 55% del agua es
intracelular y un 45% es extracelular.
• El líquido extracelular se puede subdividir en
el líquido intersticial y los líquidos
transcelulares, que ocupan varias cavidades
corporales, y el plasma.
• El líquido intracelular tiene distinta
composición electrolítica y enzimática que los
líquidos extracelulares y es útil conocer estas
diferencias para comprender los procesos
patológicos.
• Por ejemplo, los niveles de potasio son más
altos en el interior que en el exterior de la
célula, y también varían las concentraciones
de sodio en el líquido intracelular y el
extracelular
• Hay distintos tipos de líquidos corporales, que
varían en aspecto físico, propiedades, tipos de
células y recuento celular.
• Los líquidos corporales se dividen en ciertas
categorías como el Líquido cefalorraquídeo,
varios líquidos serosos de las cavidades
cubiertas por membranas serosas, el líquido
seminal,
el
semen,
las
secreciones
respiratorias como el lavado broncoalveolar, el
líquido amniótico y hasta las heces
consideradas en ésta categoría.
• La cantidad de líquidos serosos que hay en el
espacio entre un órgano y la capa
membranosa de que lo rodea varía según la
parte del cuerpo.
• Normalmente hay solo una pequeña porción
de líquido:
< 30 ml de líquido pleural
< 50 ml de líquido pericárdico
< 100 ml de líquido de ascitis.
• Los líquidos corporales son necesarios para la
lubricación de la interfaz entre la cavidad
corporal y el órgano durante el movimiento.
• Los capilares y los vasos linfáticos mantienen
un delicado equilibrio.
• Cualquier obstrucción o alteración de la
presión de éstos vasos afecta la cantidad de
fluido y sus elementos constitutivos.
• La presión coloidosmótica tisular (presión del
líquido intersticial) y la presión hidrostática de
los capilares (presión de filtración), regulan el
fluir del líquido hacia el exterior de los
capilares.
• La presión coloidosmótica capilar y la presión
hidrostática tisular regulan el fluir de los
líquidos hacia el interior de los capilares
desde el tejido.
• Un desequilibrio en las presiones puede
causar un egreso excesivo de líquidos hacia los
espacios intersticiales y provocar entonces
acumulación en las cavidades corporales.
• Esa acumulación se conoce como efusión o
derrame
• La recolección de muestras de líquidos
corporales implica un procedimiento
quirúrgico menor que, por lo general, tiene un
nombre relacionado con el sitio de extracción.
LIQUIDO CORPORAL
PROCEDIMIENTO
Líquido cefalorraquídeo
Líquido pleural
Líquido pericárdico
Líquido peritoneal
Punción lumbar
Toracocentesis
Pericardiocentésis
Paracentesis (término general
usado para referirse a la
punción de una cavidad
corporal)
• El volumen del líquido corporal varía mucho
según su lugar de origen. Asimismo, las
enfermedades pueden alterar enormemente
la cantidad de líquido corporal presente, el
cual puede variar de mililitros en condiciones
normales hasta algunos litros en condiciones
patológicas.
• El color y la turbidez de los líquidos corporales
dependen de la cavidad de donde se extraen.
• El líquido cefalorraquídeo y el líquido sinovial,
por lo general son incoloros y claros, mientras
que los líquidos serosos son normalmente
algo amarillentos y claros.
• El color o la turbidez anormales pueden ser
una indicación de los cambios fisiológicos en
el transcurso de una enfermedad.
Términos comunes para describir el
aspecto del líquido corporal.
TURBIDEZ
COLOR
Claro
Incoloro
Opalescente
Rosado o rojo (hemoglobina o
eritrocitos)
Nebuloso
Seroso (asemeja el suero)
Lechoso (presencia de lípidos)
Sanguíneo (asemeja la sangre)
Oleoso (medio de contraste
radiológico)
Xantocrómico (degradación de
hemoglobina)
Purulento (leucocitos)
Amarillo-verdoso (sepsis)
Película (solo para LCR- proteínas
en exceso)
Coagulado
• El estudio de los líquidos en general se basa
en los estudios que se realizan para el LCR,
haciendo adecuaciones de los estudios
requeridos dependiendo de la naturaleza del
origen del líquido.
• Es importante realizar el conteo celular, para
lo cual se recomienda realizarlo utilizando el
colorante de UNNA, el cual tiene la ventaja de
que nos permite observar y evaluar todos los
elementos celulares del líquido, entre los
cuales incluimos leucocitos, eritrocitos, células
e incluso amibas de vida libre que pueden
estar presentes principalmente en los líquidos
cefalorraquídeos.
Celularidad
• Mezcle perfectamente el líquido y mida el pH
• Prepare una dilución 10:11 del líquido con el
colorante de UNNA para determinar la
cantidad de leucocitos y eritrocitos presentes
en la muestra:
• Mezcle nuevamente la muestra y transfiera
con una pipeta automática 100 µl del líquido a
un tubo de ensayo de 12X75
• Añada al mismo tubo 10 µl del colorante de
UNNA.
• Mezcle suavemente la dilución y con la misma
pipeta cargue la cámara de Neubauer.
• Lleve la cámara al microscopio y observe en
objetivo de 10X toda la cámara, la distribución
de la muestra debe ser homogénea.
• Defina el area de la cámara donde se realizará
el recuento celular de acuerdo a los siguientes
criterios:
• Si son escasos leucocitos y eritrocitos contar
en toda la cámara (9 cuadrantes)
• No. de células x mm3= células contadas x 1.22
• Si son moderados leucocitos y/o eritrocitos
contar un cuadrante de la cámara
• No. de células x mm3= células contadas por 11
• Si son abundantes leucocitos y/o eritrocitos
contar 1/16 del cuadrante.
• No. de células por mm3= células contadas por 176
• La muestra debe ser centrifugada 10 minutos
a 2500 rpm y con el sedimento se deben
realizar los frotis para hacer tinción de Gram,
tinción de Wright o Giemsa, tinción de Ziehl
Neelsen y Tinta China.
• Con el sobrenadante se procesarán las
pruebas químicas.
• El examen microbiológico incluye la siembra
del sedimento en placas de Gelosa Sangre,
Agar Chocolate o Thayer Martin, Agar
MacConkey, Agar Sabouraud y eventualmente
la siembra en medio de Lowenstein Jensen.
• Por último, también se realiza la prueba de
VDRL.
Colorante de UNNA
• Azul de metileno
• Carbonato de calcio
• Agua destilada
0.5 g
0.5 g
100 ml.
• Reposar 24 horas a temperatura ambiente,
filtrar y guardar en frasco ambar en el
refrigerador
Referencias bibliográficas
•
Bonilla-Musoles, Dolz, Moreno, Raga (2010). .Reproducción asistida – abordaje en
la práctica clínica. Editorial Médica Panamericana.
•
Castaño López, M.A., Díaz Portillo J., Paredes Salido, F. (2008). Bioquímica clínica:
de la patología al laboratorio. Edit. Ergon.
•
López Silva Saúl. Manual de líquidos orgánicos. Asociación Mexicana de
Bioquímica Clínica- Universidad Autónoma de Guerrero.
•
Mund, Shanahan (2012). Análisis de orina y de líquidos corporales de Graff. 2ª.
Edición. Editorial Médica Panamericana
•
Nota: las ilustraciones utilizadas son para fines académicos y con fundamento en
el artículo 148 fracción III de la ley federal de derechos de autor (LFDA)