විර ෝධතා / හිමිකම්පෑම් (අභියාචනා) ඉදිරිපත් කිරීරම් අයදුම්පත
(සුබසාධක ප්‍රතිලාභ පනරත් 11 වන වගන්තිය අනුව)
1.0.ඉදිරිපත් කරන පැමිණිේසේ ්භාවය :( අදාළ පිළිතුරු ඉදිරිසේ  ලකුණ සයොදන්න)
විර ෝධතා
හිමිකම්පෑම (අභියාචනා)
1.1. ම්පූර්ණ නම :( හිමිකම්පාන්නා / විසරෝධ්‍තාකරු/පුරවැසි)
1.2.ගෘහ ඒකක අංකය :( හිමිකම්පාන්නා / විසරෝධ්‍තාකරු)
1.3.ජාතික හැදුනුම්පත් අංකය :( විසරෝධ්‍තාකරු/පුරවැසි)
1.4.ලිපිනය :( විසරෝධ්‍තාකරු/පුරවැසි)
1.5.දුරකථන අංකය :(දැනුම්දීම් හ වැඩි වි ්තර ලබා ගැනීමට)
1.6. හිමිකම්පාන්නා විසින් ලබා දී ඇති සතොරතුරු වල වැරදි/සවන ්කම් තිසේ නම් එය නිවැරදි කර
ඇතුළත් කරන්න.
(හිමිකම්පාන්නන් සඳහා පමණි.)
(පහත වගුව පි වීමට රප රතො තුරු පද්ධතිරේ ඇති ඔබ ලබා දුන් සංගණන රතො තුරු රහොදින් බලන්න.)
ප්‍රධන මානයන්
01.පවුල
02.අධ්‍යාපනය
03.ස ෞඛ්‍ය
04.ආර්ථික
05. ත්ව පාලනය
06.නිවා තත්වය
07. නීපාරක්ෂක හ ආසලෝක තත්වය
08.පවුසේ ජන විකාශනය
දර්ශක අනු අංකය
නිවැ දි ක ඇතුළත් ක න රතො තුරු
(විර ෝධතාකරුවන් සඳහා පමණි)
1.7.විසරෝධ්‍තාවය ඉදිරිපත් කරන්සන් කවුද යන වඟ,,,?
( අදාළ පිළිතුරු ඉදිරිසේ  ලකුණ සයොදන්න)
වැඩසටහනට ලියාපදිංචි වූ ඉල්ලුම්කරුරවක්
රවනත් බාහි පුද්ගලරයක්
1.8.විසරෝධ්‍තාවයට ලක්වන්නාසේ නම :1.9.විසරෝධ්‍තාවයට ලක්වන්නාසේ ගෘහ ඒකක අංකය :1.10.විසරෝධ්‍තාවයට ලක්වන්නාසේ ලිපිනය :-
2.1.විසරෝධ්‍තාවය ඉදිරිපත් කරන්සන් කුමන කරුණුවලටද යන්න ඇතුළත් කරන්න.
( අදාළ පිළිතුරු ඉදිරිසේ  ලකුණ සයොදන්න)
01. ආදායම වියදම පිළිබඳ
02. වත්කම් පිළීබඳ
03. නිවාස පිළීබඳ
04.
05.
පවුල
සවනත් කරුණක්
2.2.විසරෝධ්‍තාවය පිළිබඳ වැඩි වි ්තර සමහි දහන් කරන්න.
වචන 50 ට අඩුරවන්
ඉහත මා විසින් ඉදිරිපත්ක ඇති රතො තුරු සතය සහ නිවැ දි බව සහතික ක මි.
......................
අත්සන
( හිමිකම්පාන්නා / විසරෝධ්‍තාකරු/පුරවැසි)
..........................
දිනය