Traumatología y Ortopedia
2020/2021
Verdadera Maldad
SEMINARIOS TRAUMATOLOGÍA.
SEMINARIO 2. ESTUDIO GENERAL DE LAS FRACTURAS.
Clase impartida por el Dr. Pérez Blanco.
DEFINICIÓN
Una fractura es la interrupción de la continuidad morfológica del hueso, ocasionada por la acción lesiva de un agente
traumático que sobrepasa la resistencia de dicho hueso. Llamamos fractura a una lesión específica de los huesos (fractura
de radio, por ejemplo), sin embargo, a veces también se le llama fractura a una lesión del tendón de Aquiles o del menisco.
Así mismo, una línea de fractura es la imagen de la interrupción anatómica y radiológica (es decir, lo que vemos, ya sea el
propio hueso en una cirugía o en una imagen radiológica).
Por otro lado, tenemos el término foco de fractura, que no solamente engloba a la fractura, sino a todas las lesiones
asociadas por el agente traumático en torno a la fractura (rotura del hueso, lesiones musculares, vasos, nervios, piel…). Estas
lesiones asociadas son difíciles de observar en la imagen radiológica, pero es muy importante que las diagnostiquemos (ya
que puede haber sección de grandes vasos, por ejemplo).
Fractura de radio.
Fractura de húmero en la que también se
seccionó la arteria humeral, por lo que, a
parte de la fractura, tiene otra lesión
asociada (importante diagnosticarlo).
EPIDEMIOLOGÍA
-
-
Incidencia: 7-30 años à gente joven, debido a:
- Mayor actividad física
- Mayor riesgo
Las fracturas pueden ocurrir a cualquier edad, pero presentan características diferentes según la edad del paciente:
§ Fracturas obstétricas à neonato.
§ Epifisiolisis traumática à niño (este tipo de fractura sólo se da en
niños, ya que es la única edad en la que hay una fisis o cartílago
de crecimiento).
§ Fracturas diafisarias y articulares à adulto.
§ Fracturas osteoporóticas à anciano.
Fractura de clavícula à la más
frecuente en recién nacidos.
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Fractura de meseta tibial
Fractura de tobillo
Fractura de radio à típica fractura
de un anciano que se cae (fractura
osteoporótica).
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
Las fracturas pueden clasificarse según:
1.
2.
3.
4.
5.
Etiología.
Tipología o patrón de interrupción producida.
Desplazamiento de los fragmentos.
Estabilidad.
Lesiones asociadas de partes blandas.
1. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA
Agente etiológico: traumatismo.
Tipos de fractura según la fuerza ejercida por el traumatismo:
§
§
§
Fracturas habituales o normales.
Fracturas patológicas o por insuficiencia del hueso.
Fracturas por fatiga o estrés (microtraumatismos repetidos).
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® FRACTURAS HABITUALES
Un hueso sano es sometido a la violencia de un traumatismo capaz de vencer la resistencia elástica del mismo. Son
las fracturas que vemos habitualmente en pacientes sanos (adultos y niños).
Los distintos traumatismos van a provocar fracturas de gravedad y pronóstico muy diferente:
§
Traumatismos de alta energía à fracturas de alta energía (por ejemplo, si te pilla un coche en un paso de
cebra).
Siempre que tengamos fracturas de ALTA ENERGÍA hay que
sospechar que haya LESIONES SECUNDARIAS (vasos, nervios…).
§
Traumatismos de baja energía à fracturas de baja energía (una persona que se tropieza) à normalmente
no producen lesiones secundarias.
Fractura de alta energía: luxación de tobillo +
fractura de tibia y peroné.
® FRACTURAS PATOLÓGICAS O POR INSUFICIENCIA DEL HUESO
Son fracturas que asientan sobre un hueso previamente enfermo y se producen por traumatismos mínimos. La
patología ósea podrá deberse a:
§
§
Procesos generales: osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteomalacia, etc. En un
paciente con osteoporosis, los huesos están débiles y hay riesgo de fractura con mínimos movimientos, por
ejemplo, con una simple rotación de cadera en una persona mayor.
Procesos locales: tumores óseos primarios benignos y malignos, metástasis, paratumores, debilidades en el
hueso por cirugías, etc.
A: fractura cervical femoral.
B: no sé porque no ha dicho qué es xd.
C: fractura craneal.
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® FRACTURAS POR FATIGA O ESTRÉS
Son aquellas que asientan sobre un hueso sano o enfermo por acción reiterada de microtraumatismos.
§
§
En huesos patológicos: osteomalacia o raquitismo (líneas de Looser-Milkman).
En huesos sanos: marchas prolongadas, sobreesfuerzos en deportistas, bailarines, etc.
Fisis de
crecimiento
Fractura
por estrés
Fractura de estrés en una niña pequeña.
Fractura de estrés del 2º metatarsiano
en un soldado tras una marcha
prolongada (lesión típica de gente que
realiza mucha actividad con los pies).
Las fracturas de estrés hay que sospecharlas para diagnosticarlas, ya que el paciente vendrá con dolor reiterado,
pero sin muletas y sin ninguna deformidad aparente, por lo tanto, es muy importante sospecharlo aunque no lo
‘veamos’.
2. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS SEGÚN TIPOLOGÍA
Al producirse una interrupción ósea se dan tres hechos fundamentales:
-
Se crea una línea de fractura.
Se modifica la morfología del hueso.
Localización topográfica en el hueso: no es lo mismo una fractura en la epífisis que en la diáfisis, ya que la lesión
epifisaria afectará a la articulación, por lo que la reducción y el tratamiento que hagamos tiene que ser perfecto,
puesto que una mala recuperación conllevará a la artrosis de dicha articulación.
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® TIPOS DE LÍNEA DE FRACTURA
El tipo de línea de fractura va a depender de la fuerza a la que hayamos sometido al hueso. Además, nos dará una idea
del tratamiento definitivo que vamos a realizar:
-
Fracturas transversales: por ejemplo, en una fractura transversal de fémur podemos decirle al paciente que
apoye la pierna porque sabemos que, si le ponemos un clavo, los dos fragmentos van a estar ‘unidos’.
Fracturas oblicuas.
Fracturas espiroideas: ocurre sobre todo esquiando o jugando al fútbol, cuando la rodilla o el pie se queda
trabado y hacemos una rotación, o también se puede producir una fractura espiroidea de húmero echando
un pulso con alguien (ya hay que ser burro).
Fractura transversal
Fractura oblicua
Fractura espiroidea
® MORFOLOGÍA DE LA FRACTURA
Las fracturas ocasionan una alteración morfológica del hueso en el que se asientan y pueden ser:
-
Fracturas incompletas: la interrupción ósea no alcanza a toda la estructura ósea y los fragmentos no se
separan totalmente. Se dividen en:
§ Fracturas subperiósticas: son típicas en los niños. Se rompe un poco el periostio, pero no
completamente.
o Incurvaciones: el hueso se incurva debido a su gran elasticidad, sin llegar a romperse.
TÍPICAS EN NIÑOS
o Fractura en tallo verde
o Fractura en rodete
§ Fisuras: pequeña línea de fractura, pero sin desplazamiento de los extremos de la fractura.
§ Compresiones
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-
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Fracturas completas: la interrupción ósea es total y se producen fragmentos óseos que pueden desplazarse.
Se dividen en:
§ Fracturas únicas: una sola línea de fractura y un único foco de fractura.
§ Fracturas múltiples: dos o más focos de fractura en el mismo hueso (bifocales, multifocales). Esto
es importante ya que, por ejemplo, si una tibia o un fémur tienen dos fracturas en distinta
localización, hay que prever que el tratamiento será distinto que en un hueso con una sola fractura.
§ Fracturas conminutas: un único foco de fractura con múltiples líneas de fractura.
Ahora algunas fotitos de todo esto:
Incurvación del radio y el cúbito
de un niño tras una caída.
Fractura en rodete: aplastamiento
de las trabéculas óseas en un niño.
Fractura en tallo verde: una cortical del hueso está rota, pero,
sin embargo, la otra simplemente está doblada (no se han
roto las dos corticales de un mismo hueso). Recordad esto que
lo ha dicho por 984737 vez: esto ocurre en los niños (además
fijaros que se puede observar la fisis de crecimiento).
Fisura
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Fractura vertebral: aplastamiento vertebral.
No hay desplazamiento axial, pero sí otro tipo
de desplazamiento mínimo.
espiroidea
oblicua
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® TOPOGRAFÍA DE LA FRACTURA
Las fracturas, por su localización en el hueso, se clasifican en:
§
§
§
Fracturas epifisarias:
o Articulares
o No articulares
Fracturas metafisarias.
Fracturas diafisarias.
Fractura epifisaria no
articular: se trata de una
fractura no articular, ya que
solamente se ha roto la
base del cuello del fémur,
pero no compromete a la
articulación.
Fractura
epifisaria
articular: es muy
importante
dejarlo
bien reparado al final
del tratamiento.
Fracturas metafisarias
Fractura diafisaria
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3. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS SEGÚN DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS
Un desplazamiento es la desviación de un fragmento con respecto al otro. Los fragmentos se desplazan por la acción de
tres factores fundamentales:
-
-
La acción del agente traumático.
La acción de las masas musculares: en la urgencia son muy frecuentes las fracturas de cadera, en las cuales veremos
el miembro acortado (por la fuerte tensión que ejerce el psoas) y en rotación externa (el psoas provoca que la
pierna se ponga en rotación externa), por lo que los músculos influyen mucho en el desplazamiento de los
fragmentos.
El peso del miembro fracturado.
Las fracturas por este concepto se clasifican en:
-
Fracturas no desplazadas.
Fracturas desplazadas:
§ En desviación angular:
o Varo < >
o Valgo > <
o Antecurvatum < I
o Recurvatum > I
§ En desviación lateral.
§ En desviación axial: rotación o decalage.
§ En desviación longitudinal:
o Por alargamiento.
o Por acortamiento.
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4. CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTABILIDAD DE LA FRACTURA
Conocer la estabilidad de una fractura es importante, ya que, si tras la
reducción, esa fractura es estable, significa que esa inmovilización va a ir
bien para la consolidación definitiva de la fractura. La estabilidad de las
fracturas tras su producción o reducción puede ser de dos tipos:
-
Fracturas estables: son aquellas fracturas que no
tienen tendencia a desplazarse. Es importante tenerlo
en cuenta a la hora del tratamiento, ya que en estos
casos con un yeso o una férula bastaría.
-
Fracturas inestables: tienden a desplazarse inmediata o
secundariamente. Por ejemplo, una fractura de diáfisis
del fémur va a tender a desplazarse, por lo que habrá
que operarla quirúrgicamente.
Esta fractura por estrés (que ya
hemos visto antes), es una fractura
estable, por lo que se suele
recomendar al paciente que camine
(con cuidado, obviamente, y no
durante mucho rato).
Fractura de
fémur inestable.
5. CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIONES ASOCIADAS DE PARTES BLANDAS
La valoración de la existencia de lesiones de partes blandas asociada a la fractura es esencial para establecer el pronóstico
y planificar el tratamiento. Las lesiones pueden afectar a:
-
Masas musculares
Estructuras vasculares
Estructuras nerviosas
Estructuras cutáneas: si la piel está afectada es posible que el hueso esté contaminado, y una fractura abierta y
contaminada puede ser muy peligrosa.
Lesión cervical que ocasionó una lesión neurológica
secundaria (paraplejia).
Arteriografía que muestra sección de la arteria femoral
tras fractura de fémur.
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MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS FRACTURAS
Las fracturas se van a producir por la aplicación de una fuerza que excede el límite de la resistencia del hueso. Esta fuerza
puede actuar de dos formas:
-
-
Por mecanismo directo: la fuerza actúa directamente sobre el hueso provocando una fractura en el lugar del
impacto.
§ El objeto contusivo se proyecta sobre el hueso (martillazo).
§ El hueso se proyecta sobre un objeto (caída sobre algo).
Por mecanismo indirecto: las fracturas ocurren lejos del punto de aplicación de la fuerza. Los tipos de fuerza que
actúan indirectamente son:
§ Fuerzas de flexión: son aquellas que se producen entre dos
puntos fijos, con tensiones que se transmiten al punto más débil
en un movimiento de inflexión.
o Caída sobre la mano: fractura metafisaria de Colles.
o Línea de fractura: transversas u oblicuas.
§
Fractura
espiroidea de
fémur en un
esquiador
§
§
Fuerzas de torsión: aquellas que imprimen un movimiento de
rotación del hueso sobre su eje, estando uno de sus extremos
fijos o bien que ambos extremos giren en sentido contrario.
o Caída del esquiador cuyo pie queda fijo en la nieve y su cuerpo rota.
o Línea de fractura: espiroidea.
Fuerzas de compresión: aquellas en las que convergen sobre el
hueso, dos fuerzas ejercidas en la misma dirección y con
sentido opuesto.
o Caída por precipitación desde una altura:
aplastamiento de calcáneo, vertebral, mesetas
tibiales, etc.
o Línea de fractura: se produce en hueso esponjoso.
Fracturas por aplastamiento o hundimiento de las
trabéculas óseas que se impactan entre sí.
Fuerzas de tracción: aquellas que imprimen un movimiento
divergente por la existencia de dos fuerzas en la misma dirección
y con sentido opuesto.
o Es típica la caída con arrancamiento del olécranon al
ejercer una gran fuerza en el tríceps o el arrancamiento
de rótula.
o Línea de fractura: suele ser transversal con una gran
diástasis entre los fragmentos. Arrancamiento o
avulsión de apófisis o en los puntos óseos de inserción
de tendones o ligamentos.
o Son fracturas inestables que hay que operar.
Fractura metafisaria
de Colles
Aplastamiento vertebral y
del calcáneo
Fractura del olécranon
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CLÍNICA DE LAS FRACTURAS
Es importante realizar una correcta anamnesis (conocer el tipo de traumatismo, grado de energía, mecanismo de acción,
etc) para poder llegar a sospechar un diagnóstico correcto.
La sintomatología se deberá a:
-
Signos asociados a la rotura del hueso.
§ Chasquido
§ Dolor
§ Crepitación
§ Movilidad patológica
§ Deformidad
§ Limitación funcional
§ Contracturas musculares
§ Lesiones neurovasculares.
-
Signos asociados a la hemorragia del foco:
§ Tumefacción
§ Hematoma
§ Ampollas y flictenas
§ Equimosis:
o Precoces
o Tardías:
Hennequin
(hematoma
característico en brazo y región torácica
tras fractura de húmero proximal o
diafisaria),
Destot
(hematoma
superficial por encima del ligamento
inguinal, sobre el escroto o el perineo, o
en la parte superior del muslo tras
fractura pélvica)…
Fractura de maléolo
externo
FORMAS CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS
-
Patológicas
Fracturas de estrés
Polifracturados
-
Politraumatismos
Fracturas ipsilaterales
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico y se confirma radiológicamente.
- Estudio radiológico:
§ Proyecciones: generalmente AP y lateral.
§ Amplitud: es importante ya que, por ejemplo, si en una fractura de uno de los ligamentos del tobillo
(esguince) el paciente tiene aparte otra fractura en la zona proximal del peroné, hay que diagnosticarlo con
seguridad ya que es necesario operarlo, por lo que no solo hay que explorar la zona ‘dañada’, sino que debes
hacer una exploración completa.
§ Proyecciones especiales: oblicuas, en estrés o forzada, magnificadas, comparativas con el contralateral, etc.
- Pruebas complementarias de exploración: TAC, RNM, gammagrafía, arteriografía, EMG
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Lesión osteocondral en paciente con
esguince de tobillo (muy típico). A veces
es muy difícil de identificar en la
radiografía, pero si el dolor persiste,
tendremos que hacerle una RNM o un TC.
En algunas lesiones será muy
difícil observar la fractura
únicamente
con
una
radiografía, por ello nos
ayudaremos del TC, RNM o de la
gammagrafía, entre otros.
COMPLICACIONES
® Generales: respuesta del organismo al agente traumático. Embolia grasa, hemorragias, trombosis venosa y
embolias pulmonares, lesiones viscerales, complicaciones psíquicas, sepsis…
® Locales:
o Debido a la propia fractura o a su evolución:
§ Alteraciones del proceso de consolidación: retardo de consolidación, pseudoartrosis,
consolidación en mala posición o viciosa.
§ Trastorno de crecimiento de los huesos: acortamiento, alargamiento, afectación del cartílago de
crecimiento (epifisiodesis parcial o total).
§ Necrosis avascular, rigidez articular, artrosis postraumática.
§ Calcificaciones heterotópicas postraumáticas. Miositis osificante.
§ Infecciones: partes blandas, osteomielitis, artritis séptica.
§ Síndrome compartimental: aumento de presión intra fascial.
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Fractura de estrés con una placa
para inmovilizar el hueso. Si no se
produce la consolidación, al final,
esta placa de metal provocará una
fractura de estrés.
o
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Deformidad tibial en un niño, debido a
que el proceso de consolidación no se
ha realizado adecuadamente (habrá
que arreglarlo posteriormente).
Debido a las lesiones asociadas a las fracturas:
§ Lesiones musculares: desgarros, interposiciones.
§ Lesiones vasculares: espasmos, roturas parciales o totales, aneurismas, roturas de íntima, fístulas
arteriovenosas.
§ Lesiones neurológicas: a cualquier nivel.
§ Lesiones cutáneas: heridas en piel (fractura contaminada).
TRATAMIENTO
Prioridades del tratamiento:
- La vida del paciente (ESTO ES LA MÁXIMA PRIORIDAD): magnitud del accidente o por complicaciones. En un
politraumatizado, lo último y ‘menos importante’ es el hueso, lo primero es salvarle la vida.
- El tratamiento de la fractura.
- La recuperación funcional del miembro afectado.
Objetivos:
- Favorecer los procesos biológicos de la consolidación. Si no inmovilizamos el miembro fracturado, los factores de
crecimiento que se producen en el foco de fractura no funcionarán.
- Evitar complicaciones propias de las fracturas.
- Conseguir la máxima recuperación funcional.
Fases de tratamiento:
1. REDUCCIÓN: es la manipulación de los fragmentos fracturarios para ponerlos en su posición anatómica normal.
Está indicada en fracturas con desplazamientos que comprometan una buena consolidación. Se anestesia siempre
el foco de fractura.
o Reducción cerrada: no se realiza intervención quirúrgica para
conseguirla (se coloca el hueso mediante tracción y después
inmovilizamos mediante un yeso).
o Reducción abierta: se precisa cirugía para conseguir la reducción
(en una fractura de rótula nunca se hace una reducción cerrada,
porque no funciona, hay que realizarla quirúrgicamente).
Indicaciones de la reducción abierta:
»
Se requiere reducción anatómica (reducción perfecta):
fracturas articulares.
Fractura irreductible desplazada,
que no hay forma de reducir 14
ortopédicamente. Hay que operar.
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» Fracturas irreductibles o inestables: fracturas por arrancamiento.
»
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Otros motivos: fracaso de la reducción cerrada, lesiones vasculares asociadas, rápida movilización,
fracturas patológicas o fractura ABIERTA.
CONCEPTO DE FRACTURA ABIERTA
Una fractura expuesta o abierta es aquella en la que existe una comunicación entre el hueso afectado y el exterior,
como consecuencia de una lesión concomitante de la piel y de los tejidos blandos que recubren al foco de fractura.
Pasos en el tratamiento de una fractura abierta:
1. LIMPIEZA.
§ Mecánica: abundante lavado con suero y antisépticos de superficie.
§ Quirúrgica o desbridamiento: completa excisión de los tejidos contaminados o necróticos, hasta
obtener un lecho tisular limpio y sangrante.
2. ESTABILIZACIÓN.
§ Las fracturas abiertas no se estabilizan con metal, no se ponen clavos intramedulares, porque se
supone que estas fracturas están contaminadas siempre y, al meter el metal, infectaríamos el hueso
intramedularmente.
§ Las fracturas tipo I y II de Gustilo (clasificación de fracturas abiertas según la gravedad) pueden fijarse
de forma cerrada o abierta.
§ En las fracturas más graves frecuentemente se ponen fijadores.
3. CIERRE O COBERTURA CUTÁNEA.
§ Cierre primario: cerramos la piel con suturas o grapas para evitar que se siga contaminando.
§ Cierre diferido: a veces, debido a la gran inflamación, no podemos cerrar la lesión en la urgencia, por
lo que diferimos ese cierre en unos días o semanas à sutura secundaria, cierre diferido, cobertura
con injertos o colgajos.
2. INMOVILIZACIÓN: es la parte del tratamiento que busca impedir que los extremos fracturarios se muevan y con
ello conseguir la situación ideal para la consolidación de la fractura.
Objetivos de la inmovilización:
o Reducir el dolor (al llegar a la urgencia se le pone una férula para reducir el dolor).
o Favorecer la consolidación de la fractura.
o Mantener la reducción para que la consolidación se obtenga en buena posición.
Tipos de inmovilización:
o Inmovilización ortopédica: métodos no quirúrgicos.
»
Vendajes enyesados: inmovilizan las fracturas de forma precaria pero suficiente para muchas de ellas.
»
o
Tracción continua: es la técnica de tratamiento que por medio de pesos se tira de uno de los
fragmentos para intentar su reducción e inmovilización.
- Tracción blanda
- Tracción esquelética
Inmovilización o fijación quirúrgica: es aquella que requiere el abordaje quirúrgico para la implantación
de materiales que aseguren la fijación u osteosíntesis (agujas, placas, clavos…).
»
Ventajas: reducción anatómica, inmovilización segura.
»
Desventajas: posible infección, pérdida de potencial biológico para la consolidación (porque para
poder observar mejor la fractura, quitamos el hematoma y con ello nos llevamos células germinales,
factores de crecimiento…).
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» Tipos de fijación quirúrgica:
- Osteosíntesis o fijación interna: se actúa
directamente sobre el foco de fractura,
implantando placas, tornillos, clavos, etc.
- Fijación externa u osteotaxis: se actúa sobre el foco
desde afuera con la utilización de fijadores
externos. En lesiones muy graves o potencialmente
infectivo.
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3. RECUPERACIÓN FUNCIONAL. REHABILITACIÓN: es el proceso final del tratamiento y consiste en la recuperación
funcional de la movilidad, potencia y carga del miembro afectado.
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