Oftalmología práctica
6.ª edición
Dr., Fred M. Wilson, II
Profesor emérito de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Indiana y consultor del
Roudebush Veterans Administration Medical Center, Indianápolis. Se formó en la Universidad
de Indiana, donde se graduó como médico, y en la Francis I. Proctor Foundation de San
Francisco. Formó parte durante 15 años del profesorado del Curso de Ciencias Básicas y
Clínicas de la American Academy of Ophtalmology, incluidos 5 años como supervisor de la
sección «Enfermedades de superficie ocular y córnea»
Dr., Preston H. Blomquist
Profesor asociado de Oftalmología y director del programa de residencia de Oftalmología en el
Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas en Dallas. Trabaja como jefe del
Servicio de Oftalmología del Parkland Memorial Hospital y como director médico de
oftalmología del Parkland Health and Hospital System de Dallas
Elsevier
Table of Contents
Title page
Copyright
Prefacio
Capítulo 1: Introducción a la práctica de la oftalmología
La práctica de la oftalmología
Las responsabilidades del residente
El estrés en la formación durante la residencia
Superar el desánimo inicial
Consideraciones éticas
Formación y entrenamiento
Fallos y consejos útiles
Capítulo 2: Generalidades de la evaluación oftalmológica
Anamnesis
Exploración
Equipamiento oftalmológico
Equipamiento auxiliar
Actitud del médico y trato con el paciente
Documentación médica
Fallos y consejos útiles
Capítulo 3: Historia clínica
Objetivos de la historia clínica
Métodos de registro de la historia clínica
Componentes de la historia clínica
Fallos y consejos útiles
Capítulo 4: Exploración de la agudeza visual
Convenciones y material para la exploración
Procedimientos de medida
Pruebas de agudeza en pacientes especiales
Variables en la medición de agudeza
Agudeza visual no corregible
Otras pruebas de función visual sensorial
Fallos y consejos útiles
Capítulo 5: Refracción
Generalidades de la refracción
Nociones de óptica ocular
Estado refractivo del ojo
Notación de lentes
Frontofocómetro
Retinoscopia y refinamiento
Neutralización con un retinoscopio
Normas para la graduación de gafas
Consideraciones ópticas sobre las gafas
Fallos y consejos útiles
Capítulo 6: Exploración de los movimientos oculares
Terminología en estrabismo
Terminología en movilidad ocular
Función de los músculos extraoculares
Exploración de los movimientos oculares
Pruebas de binocularidad y fusión
Pruebas de alineación
Evaluación de los movimientos oculares (movilidad)
Fallos y consejos útiles
Capítulo 7: Exploración pupilar
Anatomía de las vías pupilares
Exploración de las pupilas
Pupilas anómalas
Fallos y consejos útiles
Capítulo 8: Examen del campo visual
El campo visual
Pruebas de cribado
Perimetría manual
Perimetría automatizada
Defectos campimétricos frecuentes
Fallos y consejos útiles
Capítulo 9: Examen externo
Colocación del paciente
Observación general
Inspección
Palpación
Auscultación
Fallos y consejos útiles
Capítulo 10: Biomicroscopia con lámpara de hendidura
Usos de la lámpara de hendidura
Partes de la lámpara de hendidura
Preparación y colocación del paciente
Principios de iluminación con la lámpara de hendidura
Técnicas especiales
Fallos y consejos útiles
Capítulo 11: Exploración del segmento anterior
Generalidades de la exploración del segmento anterior
Glándula lagrimal y piel
Párpados y pestañas
Conjuntiva
Epiesclerótica y esclerótica
Película lagrimal
Córnea
Cámara anterior
Iris
Cristalino
Espacio retrolenticular y vítreo anterior
Gonioscopia
Tinciones
Fallos y consejos útiles
Capítulo 12: Tonometría
Convenciones en la medición de la PIO y medias poblacionales
Tipos de tonómetros
Tonometría de aplanamiento de Goldmann
Tonometría de indentación de Schiøtz
Paquimetría corneal
Fallos y consejos útiles
Capítulo 13: Exploración del segmento posterior
Referencias anatómicas
Dilatación pupilar
Instrumentación
Oftalmoscopia indirecta
Exploración del segmento posterior con la lámpara de hendidura
Oftalmoscopia directa
Dibujo del fondo de ojo
Pruebas de imagen
El fondo normal y sus variantes comunes
Fallos y consejos útiles
Capítulo 14: Urgencias oftalmológicas
Equipamiento y evaluación general
Traumatismos oculares en urgencias
Infecciones oculares en urgencias
Las verdaderas urgencias oculares
Fallos y consejos útiles
Capítulo 15: Medicamentos oculares comunes
Anestésicos
Colorantes
Antiinfecciosos
Antiinflamatorios
Midriáticos y ciclopléjicos
Antiglaucomatosos
Descongestionantes, vasoconstrictores y antialérgicos
Lubricantes y lágrimas artificiales
Deshidratadores corneales
Fármacos administrados por inyección intravítrea
Índice alfabético
Copyright
Edición en español de la sexta edición de la obra original en inglés
Practical Ophthalmology A Manual for Beginning Residents
Copyright © 2009 American Academy of Ophthalmology. All rights reserved.
Esta publicación es una traducción de la obra de la American Academy of
Ophthalmology titulada Practical Ophthalmology. A Manual for Beginning Residents . Esta
traducción refleja la práctica actual en EE. UU. Desde la fecha de su publicación original
por la Academia. La American Academy of Ophthalmology no traduce esta publicación al
idioma utilizado en esta publicación y no se hace responsable de los errores, omisiones u
otros posibles fallos de traducción.
This publication is a translation of a publication of the American Academy of
Ophthalmology entitled Practical Ophthalmology. A Manual for Beginning Residents. This
translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its
original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not
translate this publication into the language used in this publication and disclaims any
responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation.
Revisión científica
Rafael Morcillo Laiz
Doctor por la Universidad Autónoma de Madrid
Médico Oftalmólogo
Hospital Ramón y Cajal (Madrid)
© 2013 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de
ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el
precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el
consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción,
fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje
de información.
WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of
national and international copyright law.
ISBN edición original: 978-1-56055-987-0
ISBN edición española: 978-84-8086-991-1
Depósito legal: B. 25.273 - 2012
Traducción y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en
los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más
indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni
los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
Editorial Elsevier
Prefacio
La sexta edición de Oftalmología práctica pretende ayudar a los residentes del
primer año de Oftalmología a funcionar eficazmente lo antes posible durante los primeros
meses de su residencia. Los nuevos residentes suelen tener pocos conocimientos
oftalmológicos y habilidades clínicas, aunque se espera de ellos que empiecen a trabajar
como médicos casi inmediatamente. Confiando en facilitar esta exigente transición brusca
y comprensible, este manual trata los principios prácticos y las técnicas esenciales o
útiles para llevar a cabo diversas exploraciones y pruebas oftalmológicas e interpretar sus
resultados. Se incluye información clínica y general que ayude a que los residentes
entiendan la información práctica que se presenta.
Los autores de este manual y de la edición previa (5.a) son oftalmólogos con gran
experiencia e interés en la formación de residentes de Oftalmología: Dr. Preston H.
Blomquist (Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas, Dallas), Dr. Steven
J. Gedde (Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami, Miller School of Medicine,
Miami, Florida), Dr. Karl C. Golnik (Universidad de Cincinnati y Cincinnati Eye Institute,
Cincinnati, Ohio), Dr. David K. Wallace, MPH (Duke Eye Center, Durham, Carolina del
Norte) y Dr. Fred. M. Wilson II (Facultad de Medicina de Indiana, Indianápolis, Indiana).
Se ha actualizado el texto para esta edición, especialmente los capítulos sobre
urgencias oftalmológicas y medicamentos oculares habituales. También se han
actualizado las tablas, las referencias de consulta y ciertas ilustraciones. Para intentar
potenciar al máximo el valor instructivo de este manual, hemos incorporado varias
características específicas como:
• Capítulos sobre cada elemento de la exploración oftalmológica completa, organizados
en el orden en que suelen realizarse.
• Protocolos clínicos, en varios capítulos, con instrucciones paso a paso para algunos de
los procedimientos clínicos más importantes.
• Fallos y consejos útiles, en el que se exponen algunos trucos para evitar o resolver
los problemas comunes en ciertas áreas.
• Bibliografía recomendada, con una lista de lecturas relevantes y útiles para buscar
información más detallada.
Este manual lógicamente no pretende cubrir todos los procedimientos que debe
dominar el nuevo residente de Oftalmología. Por ejemplo, los residentes deben aprender
sobre codificación de diagnósticos e intervenciones, atención de pacientes, registros
electrónicos y prescripción electrónica, confidencialidad del paciente, medicina basada en
la evidencia y datos de resultados e investigación. Aunque estos temas van más allá del
objetivo de este libro, la Academia publica materiales formativos sobre estas cuestiones.
El lector debe consultar la bibliografía y recursos recomendados al final de cada capítulo
para más información.
Esperamos que este manual sea útil sobre todo dentro de los primeros 3 a 6 meses
de experiencia de los nuevos residentes. Estos también deben centrar su atención en el
Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (CCBC) de la Academia y en los principales libros de
texto y revistas de Oftalmología, teniendo en cuenta que aprenderán sobre todo de sus
compañeros residentes, miembros del departamento y otros profesores. Habremos
cumplido nuestro objetivo si este manual facilita la transición de los nuevos residentes de
Oftalmología hacia una gratificante y emocionante carrera como oftalmólogos.
Agradecimientos
Este manual es una revisión de la quinta edición de Oftalmología básica para
estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria, que surgió de una publicación
anterior de la Academia titulada Manual para el nuevo residente de Oftalmología (del que
se publicaron tres ediciones).
Los editores quieren dar las gracias a los autores de las ediciones cuarta y quinta,
cuyo trabajo sigue siendo visible en este manual: Dra. Judith E. Gurland, Dr. Latif M.
Hamed, Dra. Karla J. Johns y Dr. Kirk R. Wilhelmus. Los editores también quieren
agradecer su trabajo como revisores del manuscrito a los siguientes miembros del Comité
de Relaciones de Oftalmología: Donna M. Applegate, COT; Dr. James W. Gigantelli; Kate
Goldblum, RN; Dra. Karla J. Johns; Dr. David Sarraf, FACS; Dra. Mary A. O’Hara; Judy
Petrunak, CO; Dra. Miriam T. Schteingart, y Dr. Samuel P. Solish.
La Academia desea agradecer al Dr. Daniel F. Goodman, MD de San Francisco,
California, que cediera sus salas de exploración al equipo de fotógrafos. Dan McGarrah
fue el fotógrafo de las siguientes figuras: 4.2, 4.5, 5.11 (B), 5.12, 5.13, 7.3, PC 9.3 (1, 2),
9.11 (1), 13.6(A), 13.7(A), 13.15, 13.16.
Capítulo 1
Introducción a la práctica de la oftalmología
Como la mayoría de las nuevas empresas, empezar la residencia de Oftalmología genera
ilusión, pero también miedos. Este capítulo ofrece una panorámica sobre lo que supone
convertirse en oftalmólogo y practicar la oftalmología de forma ética, responsable y
competente. También describe de qué modo puede ayudarle este manual en sus
primeros meses de residencia (y más adelante, si lo desea) y aporta consejos prácticos
para afrontar algunos de los retos que se le plantearán. Aquí encontrará unas normas
generales para enfrentarse a la tarea de asimilar una gran cantidad de conocimientos,
habilidades y actitudes necesarios para la práctica de la oftalmología, la especialidad que
ha elegido. Ya habrá solventado con éxito pruebas similares cuando se embarcó en su
formación como médico, y sin duda habrá desarrollado su propio sistema de adquirir y
asimilar conocimientos sobre la marcha. El material de este capítulo puede resultar
familiar para muchos nuevos residentes, pero sin duda es lo suficientemente importante
como para insistir sobre él.
La práctica de la oftalmología
Le felicitamos por su decisión de estudiar oftalmología, una disciplina con antiguas raíces
que provienen de hace 2.000 años. El innegable éxito de la oftalmología como disciplina
se basa en dos elementos entrelazados: la potencia intrínseca de la oftalmología como
especialidad médico-quirúrgica y su faceta competitiva que no deja de atraer a personas
con talento hacia este campo. La oftalmología ha interesado a algunas de las mentes
más brillantes de la historia. Varios premios Nobel lo han sido por sus investigaciones
sobre la visión. A la oftalmología puede atribuirse el haber sido pionera en varios
aspectos entre las disciplinas médicas. Por ejemplo, fue la primera especialidad médica
del mundo con un consejo examinador (1916), el denominado originalmente American
Board for Ophthalmic Examinations, que en 1935 fue rebautizado como American
Board for Ophthalmology. La oftalmología fue la primera disciplina médica en la que se
realizaron ensayos clínicos aleatorizados, la primera en usar láseres, la primera en
emplear fármacos antivíricos y la primera en llevar a cabo homoinjertos con éxito
(trasplante de córnea).
La práctica de la oftalmología es un privilegio, y los oftalmólogos están familiarizados
con las recompensas y la satisfacción personal que les brindan sus esfuerzos. El vasto
campo de la oftalmología práctica combina la medicina y la cirugía para el tratamiento
tanto de niños como de adultos. Su naturaleza permite establecer relaciones médicopaciente duraderas y gratificantes, a menudo para toda la vida. La Oftalmología como
materia de estudio supone un desafío intelectual muy satisfactorio, lo suficientemente
amplio como para garantizar que cualquiera puede hallar un nicho intelectual en su vasta
relación de temas. La fuerza inherente a la especialidad que ha elegido, así como la
pasión que inspira en los que la practican, asegurarán el progreso incesante de la
oftalmología.
Los servicios oftalmológicos se entienden enfocados hacia el paciente. La visión es
un bien tan preciado entre los norteamericanos que, según una encuesta de la National
Society to Prevent Blindness, esta es la enfermedad más temida después del cáncer. Este
miedo emana de la creencia de que la ceguera tiene un efecto catastrófico sobre la vida
social, económica y personal. Es especialmente importante que el nuevo residente
comprenda este temor, ya que la práctica de la oftalmología implica el cuidado de
pacientes con trastornos que amenazan su visión. Tales pacientes pueden creer, con
razón o sin ella, que se van a quedar ciegos. El tratamiento de sus dolencias no requiere
solo habilidades técnicas por parte del médico, sino también su compasión, comprensión
y asesoramiento.
La comunicación es una pieza clave en la práctica de la medicina, y la oftalmología
no es una excepción. La comunicación puede darse con el paciente, con la familia, con
otros profesionales sanitarios o con diversos sectores sociales. Dicha comunicación
siempre debe ser clara, directa, oportuna y libre de tecnicismos. La comunicación con los
pacientes en general, pero sobre todo con los pacientes o padres de niños a los que se
les diagnostican enfermedades oftalmológicas graves, es un arte que se adquiere a lo
largo de muchos años de experiencia. Sin embargo, hay algunas normas generales que
pueden resultar útiles para el nuevo residente. Este quizá prefiera postergar la
transmisión de malas noticias sobre una enfermedad ocular grave o la interpretación de
una situación clínica complicada, dejando estas tareas al médico responsable, que
debería tener más experiencia en este tema y posiblemente una interpretación diferente
sobre la enfermedad del paciente. Es difícil tener que rectificar el mensaje dado
inicialmente al paciente, además de lo confundido que puede quedar éste al oír dos
opiniones posiblemente contrapuestas con implicaciones distintas. Cuando tenga que dar
malas noticias, debe armarse de confianza y transmitirlas con claridad, empatía,
compasión y gentileza profesional. La comunicación debe hacerse en privado y sin
agobios de horario. Trate de alcanzar un equilibrio entre ser demasiado exhaustivo y ser
extremadamente conciso. Por último, la mayoría de los niños con enfermedades que
causan ceguera conservan cierta función visual, aunque sea tan escasa como la simple
percepción luminosa. Es legalmente correcto considerarlos ciegos, pero este no es un
término apropiado cuando se informa a los padres que buscan un resquicio de esperanza
en el cuadro que el médico les presenta. La mayoría de los pacientes interpretan la
palabra «ceguera» como ausencia de percepción luminosa, por lo que son preferibles
términos como deterioro visual, baja visión o visión limitada.
Los resultados de interconsultas con otros médicos deben escribirse en un lenguaje
claro, con pocas o ninguna abreviatura. Una hoja de consulta mal escrita o repleta de
abreviaturas y tecnicismos sirve de bien poco si su destinatario no puede entenderla, y lo
que consigue es levantar barreras entre la oftalmología y otros campos de la medicina.
Las responsabilidades del residente
Al empezar su residencia, será un nuevo miembro de un servicio sanitario con docencia.
Su objetivo es adquirir los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos
necesarios para practicar la oftalmología. Conviene familiarizarse con los objetivos
generales del programa de residencia y con el personal que influye en la misión
académica de las facultades de Medicina y los programas de residencia. Los objetivos de
los programas de residencia suelen ser la atención al paciente, la formación científica y la
investigación. En primer lugar se enuncia la atención al paciente porque es la meta
principal de la formación y porque la investigación en definitiva va encaminada a mejorar
su cuidado.
La atención al paciente es una magnífica fuente de formación clínica, pero los nuevos
residentes deben ser capaces de reconocer sus limitaciones para garantizar que todos
reciban una asistencia de gran calidad. Usted debe estar dispuesto a ser supervisado sin
restricciones, porque el oftalmólogo supervisor tiene la responsabilidad ética y profesional
de asegurarse de que la calidad de la atención médica no se resiente como consecuencia
del aprendizaje del residente.
Los oftalmólogos son médicos. Debido a las estrechas interrelaciones entre la salud y
la patología ocular y sistémica, la moderna práctica de la oftalmología requiere una
amplia base de conocimientos médicos. Debe conservar sus conocimientos y actitudes ya
adquiridos sobre medicina general e integrarlos con sus nuevos conocimientos
oftalmológicos. Los residentes tienen que esforzarse por mantener un equilibrio entre sus
responsabilidades familiares y domésticas, por un lado, y las que deben al equipo de
atención sanitaria del que son miembros, por otro. Un sistema de apoyo bien
desarrollado debe favorecer este equilibrio, y usted no debe dudar a la hora de transmitir
a los supervisores correspondientes cualquier preocupación que tenga sobre situaciones o
sucesos que pueden afectar a su rendimiento o bienestar. Planifique sus actividades
como residente durante la residencia y las de después. Desarrolle su espíritu de
colaboración y servicio con sus compañeros residentes. No desaproveche la oportunidad
de construir relaciones duraderas con facultativos, residentes y otros trabajadores. Tales
relaciones suelen ser tan gratificantes como cualquier otra que establezca durante su
residencia.
El estrés en la formación durante la residencia
La bibliografía sobre el tema del estrés durante la residencia ha aumentado
espectacularmente desde el caso de Libby Zion en 1984, cuando murió inesperadamente
un paciente de 18 años al parecer por culpa de médicos en formación sobrecargados de
trabajo y sin supervisión. El coste que el estrés durante la residencia puede tener para la
sociedad ha sido muy analizado desde entonces, y se han adoptado diversas medidas
para reducirlo. Numerosos factores pueden contribuir al estrés durante la residencia,
entre los que se incluyen:
• Falta de sueño. La falta de sueño se considera una de las causas más importantes de
estrés durante la formación del residente. Las llamadas nocturnas pueden someter a
los residentes a un grado de acumulación de pérdida de sueño inédito en otros
grupos laborales. El Accreditation Council for Graduate Medical Education (Consejo
de Acreditación de la Educación Médica Graduada, ACGME) ha establecido normas
sobre el horario laboral para reducir al mínimo esta privación de sueño. Así, la
semana laboral no sobrepasará las 80 h de trabajo, con descanso mínimos de 10 h
entre turnos, un día a la semana sin labores asistenciales y no más de 30 h
consecutivas de guardia.
• Conflicto y ambigüedad de roles. El conflicto de roles surge cuando la imagen que el
residente tiene del médico se parece a una especie de superhéroe que choca con la
realidad cotidiana. La ambigüedad de roles se produce por la situación del residente,
a la vez médico en prácticas y estudiante. Este puede desempeñar el importante y
digno papel del médico de cabecera para pacientes muy enfermos, y al mismo
tiempo se espera de él que realice un trabajo menos excelso, como transportar
pacientes y materiales, y además responder ante enfermeros y otras personas a las
que el residente puede considerar con menores conocimientos y estatus. La
ambigüedad de su rol da lugar a una sobrecarga creciente de trabajo. Esta clara
discrepancia entre los diversos roles es a menudo una fuente de estrés e
insatisfacción para el residente.
• Nuevas causas de estrés. La mayoría de los estudios se han centrado en el estrés
generado por el ambiente laboral del residente. Están apareciendo otros factores que
pueden influir en la actitud y las sensaciones que el residente tiene sobre su
profesión y sus pacientes. La rápida evolución de la atención sanitaria, la actitud de
la sociedad hacia los médicos, el coste creciente de la formación y la incertidumbre
sobre la disponibilidad de empleo y las retribuciones futuras son factores de estrés
cada vez más importantes.
Reconocer el estrés y sus causas
Las consecuencias del estrés durante la residencia afectan negativamente al residente,
su familia, los pacientes y la sociedad. Así, pueden aparecer adicciones (alcoholismo y
consumo de drogas), divorcios y rupturas sentimentales, conductas y trastornos
psicopatológicos (ansiedad, depresión y suicidio) y disfunción profesional. Los síntomas y
signos pueden ser sutiles o evidentes. Los residentes y sus maestros deben aprender a
reconocer las señales de estrés y establecer métodos eficaces para solucionarlo. Estas
señales pueden dividirse en cuatro categorías:
• Problemas físicos como trastornos del sueño y la alimentación, deterioro de la higiene
y la imagen personal, incapacidad para concentrarse, múltiples síntomas físicos y
propensión a los accidentes.
• Problemas familiares como los que pueden afectar a las relaciones de pareja
(separación o divorcio, impotencia y aventuras extramatrimoniales).
• Problemas sociales como aislamiento por parte de los compañeros, abandono de
actividades extraprofesionales, comportamientos poco fiables e impredecibles en el
trabajo y carencia de habilidades sociales.
• Problemas laborales como retrasos, ausencias sin explicación, pérdida de interés en
el trabajo, mal tono al dar órdenes o responder las llamadas telefónicas sobre la
atención a los pacientes, pasar demasiado tiempo en el hospital y cambios de
humor, como mal genio, irritabilidad, ira, hostilidad y dificultad para tolerar a los
demás.
En vista de las consecuencias negativas del estrés en la residencia que hemos
señalado, puede resultar sorprendente que no exista unanimidad entre maestros y
discípulos sobre el efecto del estrés. Algunos consideran que este es necesario y
beneficioso, mientras que otros creen que es perjudicial. No obstante, la mayoría
coincidirá en que, más allá de cierto punto, el estrés se vuelve patológico.
El estrés daña la relación médico-paciente. Los pacientes pueden ser percibidos
como imposiciones forzosas durante los períodos de estrés. Es muy importante la
capacidad de tener empatía con los pacientes para proporcionar una atención sanitaria
compasiva. Puede entenderse que un médico estresado y falto de sueño esté poco
dispuesto a tener o mostrar empatía, y que a menudo considere que las quejas del
paciente son frívolas y banales en comparación con las suyas. Debido a los sacrificios que
arrastran, los residentes pueden volverse egocéntricos y pensar que «el mundo está en
deuda con ellos».
Es esencial reconocer las posibles causas del estrés y sus efectos nocivos para poder
combatirlas eficazmente. Pueden ser circunstancias que no pueda resolver el residente
por sí solo, en cuyo caso deberá valorar buscar ayuda externa. Los residentes en
ocasiones caen víctimas del tópico erróneo de que el médico debe tener respuesta para
todo y ser capaz de afrontar independientemente cualquier problema. Este error se
refleja en el dicho «Médico, cúrate a ti mismo», que puede dar lugar a que algunos
residentes y médicos en prácticas crean que pedir ayuda es admitir una debilidad, lo que
les hace reacios a buscar ayuda, reconocer culpas o aceptar consejos. Aunque muchos
opinen que esta aura de infalibilidad es esencial en la relación médico-enfermo y que
incluso tiene valor terapéutico para el paciente, debe admitirse claramente que, al igual
que otras muchas tradiciones y mitos médicos, esta percepción no se ha sometido a
examen científico y podría ser completamente falsa.
Superar el desánimo inicial
Al principio de la residencia es fácil caer en el desánimo, sobre todo por el impacto
psicológico de tener que asimilar un novedoso volumen de conocimientos sobre anatomía
y fisiología de una zona con la que no se está familiarizado y aprender a usar una
terminología, equipamiento, instrumental y procedimientos especializados. Las
diferencias de base que cada residente trae al principio de la residencia pueden
desanimar a los que consideren que salen por detrás de sus compañeros. El desánimo
puede provenir de cualquiera de las causas de estrés descritas anteriormente. A lo largo
de la historia de la formación médica, los residentes han descubierto que este desánimo
es casi siempre transitorio, y suele desaparecer al cabo de pocos meses si se reconoce y
superan sus causas.
El mejor método para vencer cualquier abatimiento inicial es un acercamiento
maduro, metódico y a largo plazo al proceso de aprendizaje. Es útil comparar y compartir
experiencias con colegas con diversos niveles de experiencia y formación. No obstante,
sigue siendo cierto que la tarea de dominar la oftalmología puede resultar titánica para el
nuevo residente. No hay sustitutos para el trabajo duro y el aprovechamiento eficiente
del tiempo. La disciplina a la hora de adquirir conocimientos, atender al paciente y llevar
a cabo una medicina ética conducirá a una vida profesional llena de satisfacciones.
Consideraciones éticas
La ética refleja nuestros valores morales. Su nivel de ética es un reflejo de sus actos y
actitudes. El médico en formación debe tener siempre presente la práctica ética de la
oftalmología. Es la salvaguarda de una relación saludable entre médico y paciente. Los
principios que la guían, formalizados en el «Código ético» de la American Academy of
Ophtalmology, tratan de garantizar que el interés del paciente sea primordial. Estos
principios pueden resumirse en los siguientes:
• Atienda con compasión, honradez, integridad y respeto a la dignidad humana.
• No llame a un paciente el desprendimiento de retina; hágalo siempre por su nombre,
salvo en circunstancias públicas en las que deba preservarse su intimidad.
• Mantenga un estilo de vida saludable. Un médico enfermo o con problemas
difícilmente mostrará empatía hacia las quejas banales de los pacientes.
• Comprenda la psicología de la enfermedad. Los pacientes o sus familiares pueden
mostrar miedo, enfado u hostilidad. Aprenda a reconocer y enfrentarse eficazmente a
estas emociones sin ponerse a la defensiva ni ser hostil.
• Mantenga la competencia clínica y moral para evitar causar daños (el principio
hipocrático de primum non nocere) y garantizar que se proporciona una atención
excelente. La competencia clínica se alcanza mediante el estudio continuado y las
consultas apropiadas. La competencia moral obliga a que el médico practique el
discernimiento moral (que entienda y resuelva las implicaciones éticas de sus actos
médicos), tenga un comportamiento moral (que actúe con lealtad y respeto al
paciente) y cuide la relación médico-enfermo.
• Comuníquese con honradez y franqueza con sus pacientes. Nunca oculte su estatus.
Preséntese por su nombre e identifíquese como residente. Proporcione información
completa y precisa sobre las opciones de tratamiento.
• Vele por el derecho del paciente a su intimidad dentro de los límites legales y
mantenga la confidencialidad de su historial según las normas de la Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996.
• No admita pagos por sus servicios oftalmológicos para explotar a pacientes u otros
pagadores.
• Luche siempre por preservar, proteger y avanzar en el interés de su paciente. Que
esto se refleje en sus actos y actitudes, anteponiendo el bienestar del paciente a sus
propias ambiciones y deseos.
• Adopte medidas juiciosas para que puedan corregirse los comportamientos de
colegas que se desvíen de los estándares profesionales o éticos comúnmente
aceptados.
Formación y entrenamiento
El médico en formación debe luchar para lograr el equilibrio entre la formación y el
entrenamiento. El entrenamiento consiste en aprender a realizar tareas concretas, como
los pasos de una exploración y las intervenciones quirúrgicas. El significado de la
formación es mucho más amplio, e incluye la integración razonada de los nuevos
conocimientos con las propias experiencias, opiniones y actos de cada uno. El
entrenamiento de la residencia debe complementarse con la formación dirigida
individualmente. Puede afirmarse que el factor aislado más importante para conseguir un
excelente entrenamiento en la residencia es la aportación personal de cada uno en su
formación y entrenamiento. Puede obtenerse una formación equilibrada diversificando las
fuentes de aprendizaje para conjugar de forma razonable el estudio de libros y revistas,
la asistencia a cursos y conferencias y la participación en conversaciones informales. Una
forma consagrada de formación continuada es leer sobre las enfermedades que vaya
encontrando en sus pacientes. Cada año habrá que pasar el examen de conocimientos
del Ophthalmic Knowledge Assessment Program (OKAP, Programa de Evaluación de
Conocimientos Oftalmológicos) de la Academia. Esto servirá para que el residente
identifique las áreas que domina y aquellas que requieren más estudio. Todos los
residentes deben esforzarse para obtener la acreditación del American Board of
Ophtalmology. Esta acreditación se basa en la formación continuada, las licencias, la
verificación de credenciales por el director del programa de residencia, el examen escrito
de cualificación y el examen oral. Para garantizar la formación continuada tras
la residencia, el American Board of Ophthalmology inició un proceso de mantenimiento de
la acreditación (MDA). Para tomar parte hay que presentar la licencia estatal y
documentación acreditativa de formación médica continuada. Este proceso incluye
revisión de historias de consulta, exámenes prácticos con consulta de libros y exámenes
sin libros. El proceso se repite cada 10 años.
El interés por avanzar en su formación y entrenamiento debe continuar más allá de
la residencia. El nuevo residente debe comprometerse a mejorar sus habilidades y
conocimientos médicos mediante el estudio continuado, la instrucción y la experiencia.
Mantener la competencia profesional es esencial para una práctica ética de la
oftalmología y para promover el crecimiento como científico y oftalmólogo. Es necesario
estar al tanto de los descubrimientos y avances médico-quirúrgicos, que parece que están
modificando casi día a día la práctica de la medicina, para seguir siendo competitivos en
un mercado que demanda resultados excelentes.
Las peticiones de reformas de la atención sanitaria afectarán al reto de convertirse
en un oftalmólogo excelente. Las crecientes restricciones de tiempo y recursos
económicos disponibles para la formación se ven agravadas por la necesidad de
mantenerse actualizado y plenamente competente en un campo en continua evolución.
La American Academy of Ophtalmology ofrece una serie de recursos para ayudar a sus
miembros a conseguir sus metas de formación continuada frente a los nuevos desafíos y
obligaciones. Para consultar una lista de los productos y servicios de la Academia, visite
la página web www.aao.org.
Fallos y consejos útiles
• Evite los atajos y simplificaciones en su práctica como nuevo residente. Aprenda
correctamente desde el principio.
• No ponga en peligro la salud del paciente en aras de su entrenamiento u otros
beneficios personales. Consulte siempre con un médico con más conocimientos y
experiencia si tiene dudas en alguna situación clínica.
• No se avergüence de usar este o cualquier otro manual de iniciación. Adopte una
predisposición favorable al aprendizaje de por vida.
• No oculte las limitaciones en sus habilidades y conocimientos al empezar la
residencia. Esfuércese por mejorarlas y sea receptivo a las críticas.
• Recuerde que el éxito profesional se basa en algo más que aprender datos médicos y
técnicas quirúrgicas. El arte de la medicina solo llegan a dominarlo los médicos
íntegros, maduros y compasivos que además saben sobre medicina.
• No denuncie o menosprecie públicamente el tratamiento de otros colegas diciendo
cosas del estilo de «Su médico no sabía lo que hacía» o «Esto es mala praxis».
Infórmese bien de los hechos antes de emitir juicios de valor, pero no olvide que
usted es un médico residente, no un juez.
Bibliografía recomendada
Appropriate Examination and Treatment Procedures [Advisory Opinion]. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2003.
Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology web site.
http://one.aao.org/CE/EducationalProducts/BCSC.aspx. Accessed June 15, 2009.
Code of Ethics. American Academy of Ophthalmology web site. http://www.aao.org/about/ethics/code_ethics.cfm.
Accessed June 15, 2009.
Duty hours language. Accreditation Council for Graduate Medical Education web site.
http://www.acgme.org/acWebsite/dutyHours/dh_Lang703.pdf. Accessed June 15, 2009.
Ethical Obligations in a Managed Care Environment [Advisory Opinion]. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 1997.
Learning New Techniques Following Residency [Advisory Opinion]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
2003.
OKAP exam. American Academy of Ophthalmology web site. http://one.aao.org/CE/Educational Content/oKAP.aspx.
Accessed June 15, 2009.
Parke D.W., II., eds. The Profession of Ophthalmology: Practice Management, Ethics, and Advocacy. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology, 2005.
The Ethical Ophthalmologist: A Primer. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1999.
The Moral and Technical Competence of the Ophthalmologist [Information Statement]. San Francisco: American Academy
of Ophthalmology; 1999.
Capítulo 2
Generalidades de la evaluación oftalmológica
El objetivo de la evaluación oftalmológica es registrar datos objetivos y subjetivos sobre
la función visual y la salud ocular. Los objetivos concretos de la evaluación oftalmológica
completa son:
• Obtener una anamnesis ocular y sistémica.
• Determinar el estado óptico y de salud del ojo, el sistema visual y las estructuras
relacionadas.
• Identificar los factores de riesgo de enfermedades oculares y sistémicas.
• Detectar y diagnosticar las alteraciones y enfermedades oculares.
• Establecer y documentar la presencia o ausencia de signos y síntomas oculares de
enfermedades sistémicas.
• Comentar con el paciente la naturaleza de los hallazgos y sus implicaciones.
• Reaccionar correctamente, pidiendo nuevas pruebas diagnósticas, iniciando el
tratamiento o derivando al paciente si está indicado. Los pacientes a menudo solo
necesitan que se les tranquilice, lo que se consigue mejor una vez completada la
exploración; si no es así, estos intentos de tranquilizarle no serán creíbles.
El médico alcanzará estos objetivos realizando la anamnesis del paciente y llevando
a cabo las exploraciones necesarias, usando equipamiento especial si es necesario. Para
que el acto médico sea satisfactorio también se requiere que el médico trate al paciente
con una actitud profesional. Finalmente, es importante recoger los hallazgos de forma
oportuna y exacta.
Anamnesis
Obtener una historia completa del paciente es el primer y fundamental paso de la
evaluación oftalmológica (v. cap. 3). En general, la anamnesis debe incluir la siguiente
información:
• Datos demográficos, como nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza/etnia y
profesión.
• La identidad de otros profesionales sanitarios que atiendan al paciente, incluido el
nombre del médico que solicitó la consulta, si es pertinente.
• El síntoma principal o el motivo por el que el paciente acude a consulta.
• La historia de la enfermedad actual, que es una descripción más detallada del
síntoma (o síntomas) principal.
• El estado actual de la visión, incluida la percepción que tiene el paciente sobre su
estado visual, sus necesidades visuales y cualquier síntoma ocular.
• Los antecedentes oculares, incluidas enfermedades oculares previas, accidentes,
diagnósticos, tratamientos, operaciones, medicamentos oculares y uso de gafas.
• Antecedentes generales previos, incluidas alergias, reacciones adversas a fármacos,
uso de medicamentos (tanto con receta como sin receta, productos de herboristería
y suplementos nutricionales), y problemas médicos pertinentes y hospitalizaciones.
• Los antecedentes familiares, incluidos los de mala visión (y si es posible su causa) y
otras enfermedades familiares, oculares o sistémicas, relevantes.
Exploración
La evaluación oftalmológica completa incluye un análisis de la función fisiológica y el
estado anatómico del ojo, el sistema visual y las estructuras relacionadas. A continuación
exponemos las partes de la evaluación y los capítulos en los que se tratan en este libro:
• Examen de la agudeza visual (se determinará la agudeza visual con y sin la
corrección actual, si la hay, para lejos y para cerca; v. cap. 4).
• Determinación de la agudeza visual mejor corregida utilizando la retinoscopia y la
refracción (v. cap. 5).
• Alineamiento ocular y examen de los movimientos oculares (v. cap. 6).
• Exploración pupilar (v. cap. 7).
• Examen del campo visual (v. cap. 8).
• Examen externo del ojo y los anejos oculares (v. cap. 9).
• Exploración del segmento anterior (v. caps. 10 y 11).
• Tonometría para determinar la presión intraocular (v. cap. 12).
• Exploración del segmento posterior (v. cap. 13).
Equipamiento oftalmológico
La sala de exploración oftalmológica y su equipamiento se denominan en ocasiones la
unidad de oftalmología. Aunque el equipamiento de una consulta puede ser muy variable,
típicamente consta de lo siguiente:
• Escalas de optotipos de Snellen. Esta escala en forma de cartel colgado, proyectada o
presentada en una pantalla de vídeo se usa para determinar la agudeza visual y la
refracción (v. cap. 4).
• Escala de agudeza visual cercana. Esta escala impresa portátil se usa para
determinar la agudeza visual de cerca y para ayudar en la refracción (v. cap. 4).
• Linterna o transiluminador de Finnoff. Estos instrumentos se usan para comprobar los
reflejos fotomotores y el reflejo luminoso corneal. También sirven para el examen
externo y la transiluminación del globo ocular (v. caps. 6, 7 y 9).
• Biomicroscopio con lámpara de hendidura. Este instrumento óptico de aumento se
usa principalmente para realizar la exploración del segmento anterior. Cuando se
combina con una lente auxiliar, como la de Hruby, +90 dioptrías, +78 dioptrías o
lente de tres espejos de Goldmann, puede emplearse para explorar el segmento
posterior. También se usa junto a la lente de gonioscopia para examinar el ángulo
de la cámara anterior (v. caps. 10, 11 y 13).
• Tonómetro de aplanamiento de Goldmann. Este instrumento acoplado al
biomicroscopio con lámpara de hendidura se usa para medir la presión intraocular.
También puede usarse un dispositivo portátil para medir la presión intraocular (v.
cap. 12).
• Retinoscopio de franja. Este instrumento portátil se usa para realizar la retinoscopia,
una medición objetiva del estado refractivo del paciente (v. cap. 12).
• Foróptero. Este aparato (también llamado refractor) contiene un juego de lentes de
prueba y se usa para la retinoscopia y la refracción (v. cap. 5).
• Montura de pruebas y caja de lentes. Se usan para realizar la retinoscopia y la
refracción y para confirmar los hallazgos refractivos (v. cap. 5). También sirve para
realizar pruebas de alineamiento ocular en pacientes con y sin gafas.
• Distómetro. Este aparato portátil se usa para medir la distancia al vértice, es decir, la
distancia entre el ojo del paciente y la superficie posterior del cristal de la gafas (v.
cap. 5).
• Oftalmoscopio directo. Este instrumento portátil se usa para explorar el segmento
posterior y también para valorar el reflejo rojo (v. cap. 13).
• Oftalmoscopio indirecto. Este aparato, que se coloca en la cabeza, se usa para
explorar el segmento posterior con ayuda de una lente de condensación manual (v.
cap. 13).
• Queratómetro. Este aparato mide la curvatura corneal y normalmente se usa para
adaptar lentes de contacto y diagnosticar enfermedades como el queratocono.
• Prismas. Estos dispositivos ópticos, sueltos o agrupados en una barra, se usan para
medir el estrabismo (v. cap. 6).
• Equipamiento para pruebas sensoriales. La prueba de cuatro puntos de Worth
requiere unas gafas rojo-verde y cuatro puntos coloreados iluminados. La prueba de
Titmus se hace con un cuaderno de pruebas estereoscópicas y un par de gafas
polarizadas. Ambas pruebas sirven para estudiar la visión binocular cuando se
explora la motilidad ocular (v. cap. 6).
• Pruebas de visión cromática. Los cuadernos estandarizados de láminas coloreadas,
como el de la prueba seudoisocromática de Ishihara, se usan cuando se sospechan
defectos congénitos o adquiridos de la visión cromática (v. cap. 4).
• Exoftalmómetro. Este instrumento sirve para valorar la posición anteroposterior de
los globos oculares midiendo la distancia entre el reborde orbitario lateral y el vértice
de la córnea (v. cap. 9).
Equipamiento auxiliar
Es habitual usar otros equipamientos para medir la función visual o estudiar ciertas
estructuras oculares:
• Campímetro (perímetro). Suele emplearse un aparato automatizado, aunque también
los hay manuales. Se usa para estudiar el campo de visión central y periférico (v.
cap. 8).
• Topógrafo corneal. Este sistema automatizado se usa para medir la curvatura de la
córnea. Es especialmente útil para cirugía refractiva, tras la cirugía de trasplante
corneal y para estudiar a pacientes con queratocono.
• Tomografía de coherencia óptica (TCO). Este sistema proporciona una imagen en alta
resolución de cortes del nervio óptico y la retina. Es muy útil para estudiar
retinopatías como el edema macular y para el seguimiento de las alteraciones
glaucomatosas de la papila óptica. La TCO también puede usarse para visualizar
estructuras del segmento anterior.
• Ecografía. Esta modalidad de imagen proporciona vistas unidimensionales o
bidimensionales del ojo. Se emplea con frecuencia para evaluar la estructura
retiniana cuando no se puede ver el polo posterior por opacidades de córnea,
cristalino y/o vítreo (v. cap. 13).
• Microscopio especular. Este dispositivo se usa para estudiar el endotelio corneal.
Muestra la morfología celular y calcula la densidad de células endoteliales (v. cap.
11).
• Paquímetro. Este instrumento sirve para medir el espesor corneal. Puede encontrarse
como un aditamento de la lámpara de hendidura o en forma de aparato portátil.
Actitud del médico y trato con el paciente
Cuando examine a un paciente, el oftalmólogo debe tratarlo de forma compasiva y
profesional. Escuche con atención sus preocupaciones sin hacer otra cosa a la vez. La
descripción que el paciente hace de sus problemas oculares, en sus propias palabras, es
de vital importancia. Tras completar la evaluación oftalmológica y aconsejarle, conviene
invitarle a preguntar sobre cualquier duda o preocupación que tenga en ese momento.
Como en cualquier acto médico, es importante mantener la confidencialidad sobre toda la
información e interacciones con el paciente.
Ciertas situaciones pueden crear barreras para una comunicación médico-paciente
eficaz. Cuando el médico y el paciente no hablen el mismo idioma, a menudo puede
recurrirse a algún pariente o miembro del personal bilingüe que actúe como intérprete. Si
se necesita un traductor para conseguir el consentimiento informado para una operación,
consulte con la administración del hospital sobre la política de la institución. En estas
situaciones no debe permitirse que los familiares sean los únicos intérpretes, sobre todo
si son menores de edad.
En algunas ocasiones, el estado mental del paciente impide obtener una historia en
primera persona. En estos casos, los parientes, tutores o cuidadores pueden aportar
información importante. Algunos pacientes son tan aprensivos que les resulta difícil
comunicarse, mientras que otros tienen tal miedo a quedarse ciegos que pueden quitar
importancia o exagerar sus síntomas oculares. El oftalmólogo debe crear un ambiente de
confianza, respeto y franqueza para que el paciente se anime a expresarse libremente,
logrando una comunicación médico-enfermo eficaz.
Pacientes pediátricos
Los pacientes pediátricos merecen una especial consideración. Los padres o cuidadores
pueden ser la principal fuente de información sobre niños que aún no hablan. Los niños
mayores deben intervenir en la medida de lo posible cuando se recoja la historia y en las
conversaciones sobre los hallazgos y planes de tratamiento, según su edad, su capacidad
para comunicarse y su grado de comprensión.
Pacientes ancianos
Los oftalmólogos normalmente atienden a pacientes de todas las edades, muchos de
ellos ancianos. Con la edad, aumenta la prevalencia de las principales causas de
deterioro visual (como retinopatía diabética, glaucoma, cataratas y degeneración macular
asociada a la edad). El oftalmólogo en formación debe tener en cuenta las necesidades
especiales y el impacto funcional de la pérdida de visión en los pacientes ancianos.
La palabra «senil», como en la expresión catarata senil, forma parte del vocabulario
médico desde antiguo, pero tiene connotaciones desagradables que aconsejan no usarla
en presencia de los pacientes. Es preferible hablar de involutivo o asociado a la edad si
se requiere un adjetivo equivalente.
La pérdida de función visual influye en la incidencia y severidad de las caídas y
fracturas. Las caídas se producen en un número significativo de ancianos (hasta el 35%
al año), y la mala visión es un claro factor de riesgo para las mismas, que se asocian a
una considerable morbilidad e incluso mortalidad. Es mucho más eficaz prevenir las
caídas que tratarlas. Las posibles medidas para reducir el riesgo de caídas serían las
siguientes:
• Aumentar la iluminación y reducir el deslumbramiento.
• Aumentar el contraste en zonas peligrosas como peldaños y esquinas.
• Eliminar obstáculos y objetos desperdigados por el suelo.
• Fijar las alfombras sueltas y eliminar las superficies irregulares.
• Colocar barandillas y otros elementos de seguridad como suelos no deslizantes.
• Usar ayudas apropiadas para caminar (como bastones y andadores).
• Evitar calzados como los zapatos de tacón alto.
La pérdida de visión y de oído a menudo coinciden, y la presencia de ambos déficits
sensoriales es peor que su presencia por separado. Los oftalmólogos deben reconocer a
estos pacientes y derivarlos si es necesario para que sean tratados.
La pérdida de visión también se asocia a menudo con depresión, sobre todo en
pacientes ancianos. La depresión no debe ser pasada por alto, ya que es una enfermedad
grave pero tratable. Los pacientes rara vez le dicen al oftalmólogo que están deprimidos
(y a veces ni siquiera lo saben ellos mismos), por lo que a veces basta con preguntarles:
«¿Se siente triste o deprimido?». Si la respuesta apunta a una posible depresión, se debe
valorar y comentar la posibilidad de derivar al paciente.
La ausencia de referencias visuales puede empeorar los síntomas de demencia, y el
deterioro visual se asocia a la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con demencia
pueden quejarse de que les cuesta trabajo leer, que se pierden fácilmente o que pueden
ver pero no leer. Hay técnicas de cribado rápido que permiten que el oftalmólogo
identifique a los pacientes con posible demencia. Una de ellas es la de «dibujar un reloj».
Se pide al paciente que pinte la esfera de un reloj con los números de las horas (del 1 al
12) y ponga las manecillas a las once y diez. Los pacientes que no superen esta prueba
deben ser estudiados por una posible demencia.
La pérdida de visión puede afectar sobremanera a muchas actividades cotidianas,
como caminar, salir de paseo, acostarse y levantarse de la cama, ir a comprar comida,
pagar facturas, limpiar la casa, contestar al teléfono, cocinar y conducir. El deterioro
visual aumenta el riesgo de accidentes de tráfico, sobre todo en ancianos. Muchos de
estos problemas pueden aliviarse mediante un estudio de baja visión y un tratamiento
con diversas ayudas de rehabilitación óptica y no óptica. Una de las más eficaces es la
prescripción de una lupa para leer. El apoyo de la familia y los servicios sociales o
comunitarios a menudo consiguen mejorar la calidad de vida de los pacientes
discapacitados.
Documentación médica
La documentación oportuna, legible y exhaustiva de los datos de la evaluación
oftalmológica permite que el oftalmólogo y otros profesionales sanitarios puedan
consultar los datos en el futuro, por lo que es de tremenda importancia para el cuidado y
la atención continuada del paciente. Muchos oftalmólogos realizan actualmente historias
clínicas electrónicas (computarizadas), por las ventajas de estos sistemas: mayor
legibilidad, accesibilidad desde múltiples sitios y menor necesidad de espacio para
almacenamiento. Aunque hay abreviaturas de uso generalizado, los documentos
oftalmológicos deben escribirse con terminología que pueda ser entendida por otros
profesionales sanitarios que accedan a ellos. Hay que evitar el uso excesivo de
tecnicismos. Al tratarse de un documento médico-legal, la historia clínica debe presentar
los hallazgos suficientemente detallados y las recomendaciones terapéuticas. Debe ser lo
bastante completa para justificar los niveles de codificación para pagos y reembolsos.
La comunicación con el médico de atención primaria y otros profesionales sanitarios,
sea verbal o escrita, es fundamental para que el paciente disfrute de una atención
continuada y coordinada. Esta comunicación debe ser clara, oportuna y procedente.
Algunos trastornos oculares son manifestaciones de enfermedades sistémicas que
representan una amenaza para la salud pública, como la conjuntivitis gonocócica y las
infecciones oculares por VIH. Algunas de dichas enfermedades se consideran legalmente
de declaración obligatoria. Algunos estados también piden informes sobre los pacientes
que acaban de ser declarados ciegos desde el punto de vista legal, y el oftalmólogo debe
ponerse en contacto con el departamento estatal de sanidad para dar su asesoramiento.
Fallos y consejos útiles
• El nuevo residente debe esforzarse por aprender a realizar de forma sistemática y
exhaustiva la historia clínica y la exploración de cada paciente. De este modo es muy
improbable que se omitan datos de la historia o hallazgos exploratorios que podrían
resultar fundamentales.
• Los nuevos residentes de Oftalmología al principio pueden sentirse agobiados por no
estar familiarizados con las técnicas diagnósticas, el equipamiento y la terminología.
Esta reacción es normal, pero mediante el trabajo duro, la perseverancia y el estudio
diligente, lo que al comienzo resulta poco familiar terminará siendo algo natural en
un plazo relativamente breve.
• Mientras se esfuerza en dominar las nuevas técnicas y habilidades oftalmológicas, no
pierda de vista el hecho de que hay un paciente sentado detrás del foróptero.
Bibliografía recomendada
Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2005.
Miller AM. Clinical Pearls for Pediatric Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology YO Info Newsletter, July 2008.
Movaghar M, Lawrence MG. Eye Exam: The Essentials. In The Eye Exam, Basic Ophthalmic Instruments [DVD]. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2001. Reviewed for currency 2007.
Parke D.W., II., eds. The Profession of Ophthalmology: Practice Management, Ethics, and Advocacy. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology, 2005.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Screening and comprehensive ophthalmic evaluation. In: Pediatric Eye Evaluations: Screening and Comprehensive
Ophthalmic Evaluation. [Preferred Practice Pattern] San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2007.
Capítulo 3
Historia clínica
Aunque sea similar a la historia médica general estudiada en la facultad de Medicina, la
historia oftalmológica se centra en los síntomas de enfermedades oculares, problemas
oculares presentes o pasados y medicamentos oculares. Su propósito es poner de relieve
cualquier información que pueda resultar útil para evaluar y tratar al paciente, y será
breve o extensa en función de los problemas de cada paciente. Este capítulo muestra una
visión general sobre la historia clínica oftalmológica y sus objetivos, métodos de recogida
y componentes.
Objetivos de la historia clínica
La historia clínica debe permitir la recogida de información importante que pueda afectar
al diagnóstico y tratamiento del paciente. Sus cinco objetivos principales son:
1 . Identificar al paciente. Si no se han recogido aún, tome nota de la información
demográfica sobre el paciente, como el nombre, dirección, fecha de nacimiento,
sexo, raza y número de registro médico. Debe mantenerse la estricta
confidencialidad de esta información conforme a lo establecido por la HIPAA.
2. Identificar a otros profesionales que hayan atendido al paciente o puedan hacerlo en
el futuro. Puede ser necesario ponerse en contacto con estas personas para recabar
más información sobre el paciente, sobre todo si el paciente fue derivado, en cuyo
caso debe haber un informe escrito. A menudo estos informes también son
necesarios cuando el paciente es remitido por abogados, aseguradoras o agencias
gubernamentales.
3. Llegar a un diagnóstico. A menudo puede sospecharse el diagnóstico probable o, al
menos, un diagnóstico diferencial razonable, basándose solo en una buena historia
clínica. Eso permite planificar y ajustar la exploración para que sea más provechosa y
eficaz.
4. Seleccionar el tratamiento. Es fundamental conocer los tratamientos que ya se han
probado, y si fueron o no útiles (y en qué medida) para planificar el tratamiento
futuro. Resulta embarazoso que el médico recomiende un tratamiento que ya sido
intentado sin éxito. La falta de conocimientos sobre el resultado de las medidas
terapéuticas previas también puede hacer errar en el diagnóstico.
Respecto al tratamiento, es importante tratar de averiguar lo que el paciente
quiere y espera del médico, bien preguntándolo directamente o, en muchas ocasiones,
de forma indirecta al escuchar atentamente e interpretar lo que el paciente dice.
Algunos pacientes requieren un tratamiento definitivo, mientras que otros solo
necesitan que se les informe y tranquilice, que se les haga un informe de su problema
o la observación periódica.
5. Valorar los factores socioeconómicos y médico-legales. Los pagos de la aseguradora,
las indemnizaciones laborales, las pagas por incapacidad y similares (en beneficio del
paciente), así como procedimientos legales, a menudo dependen de que el médico
emita informes (o incluso testimonios) detallados y precisos (o de que testifique).
Estos informes pueden ser poco adecuados, y a veces hasta desacreditadores para el
médico, si no se obtiene una historia clínica completa. Además, una anamnesis bien
hecha puede ahorrar tiempo y dinero al evitar tener que hacer pruebas diagnósticas
y exploraciones innecesarias. Esta eficiencia y contención del gasto es importante en
las circunstancias actuales de asistencia sanitaria. Además, Medicare puede auditar
los componentes y la exhaustividad de la historia para determinar si se han
codificado y cobrado correctamente los servicios.
Métodos de registro de la historia clínica
No tiene importancia el método de registrar la historia a menos que existan normas
concretas en la consulta o el hospital. La historia puede ser manuscrita en un papel en
blanco o en un formulario impreso, dictada para ser transcrita más adelante o archivada
en una base de datos informática. La figura 3-1 muestra un ejemplo de formulario
impreso para historia clínica que puede resultar útil para algunos médicos.
Figura 3-1
Formulario de historia clínica.
Componentes de la historia clínica
Como se ha señalado, los componentes de la historia clínica oftalmológica son en esencia
los mismos que los de cualquier historia médica general, salvo por los aspectos oculares
que, como es lógico, se resaltan. Estos componentes son los siguientes:
• Síntoma principal.
• Enfermedad actual.
• Antecedentes oculares.
• Medicamentos oculares.
• Antecedentes generales médicos y quirúrgicos.
• Medicamentos sistémicos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales.
• Antecedentes familiares.
Síntoma principal
El síntoma (o síntomas) principal debe anotarse con las mismas palabras del paciente o
parafraseándolas de forma no técnica. No conviene en esta etapa de la anamnesis que el
oftalmólogo saque conclusiones precipitadas usando términos médicos que apunten a
diagnósticos prematuros. Por ejemplo, el síntoma principal puede recogerse como
enrojecimiento, escozor, legañas o destellos de luz, en vez de como conjuntivitis o
fotopsias. La descripción del paciente es importante para conocer y registrar su punto de
vista, que puede diferir del que tenga el médico. La impresión del médico es más
apropiada posteriormente, una vez que se ha recogido la historia clínica correctamente y
se ha llevado a cabo una exploración completa.
Como es lógico, los pacientes a veces sufren más de un síntoma o problema o
incluso pueden tener varios síntomas principales. Incluso deben anotarse los problemas
más banales junto al principal motivo de consulta. Algunos ejemplos de preguntas que
ayudan a desvelar el síntoma principal del paciente son:
• ¿Cuál es el principal problema que tiene en los ojos?
• ¿Qué otros problemas tiene en los ojos?
• ¿Por qué ha venido (o por qué le han mandado) aquí?
• ¿De qué modo cree que podemos ayudarle?
• ¿Qué le preocupa de sus ojos? (Este tipo de pregunta a veces revela temores
totalmente infundados, como a la ceguera o al cáncer.)
• ¿Cuál es el principal problema que le gustaría tratar conmigo?
Enfermedad actual
La evaluación de la enfermedad actual del paciente consiste sobre todo en obtener
detalles e información adicional sobre el síntoma o los síntomas principales. Si se desea,
pueden usarse las propias palabras del paciente en este momento, aunque con
frecuencia el médico lo expresa a su manera, con terminología y abreviaturas médicas.
La información obtenida sobre la enfermedad actual permite al oftalmólogo tener una
impresión diagnóstica preliminar.
Puede interrogarse sobre los siguientes aspectos para obtener información sobre la
enfermedad actual:
• Momento y forma de aparición. ¿Fue repentino o gradual?
• Gravedad. ¿El problema ha mejorado, empeorado o permanecido estable con el
tiempo?
• Factores que lo afectan. ¿Hay algo que desencadene, mejore, empeore o no influya
en la enfermedad? Es especialmente importante preguntar sobre tratamientos
previos, así como saber cuándo le cambiaron las gafas al paciente por última vez.
• Constancia y variaciones temporales. ¿El problema es intermitente o estacional?
¿Empeora a alguna hora del día? Si es así, ¿hay factores que parezca que precipitan
los empeoramientos o las remisiones?
• Lateralidad. ¿El problema es unilateral o bilateral?
• Aclaraciones. A veces es necesario aclarar lo que el paciente quiere decir al exponer
sus síntomas. Por ejemplo, ¿al decir legañas quiere decir que se le pegan los ojos por
la secreción, la mera presencia de hebras de moco de vez en cuando o simplemente
que nota pequeños gránulos sobre los párpados (como cuando se seca la mucosidad
o se secan y cristalizan los colirios)? Hay incontables situaciones en las que es
importante aclarar lo que el paciente quiere decir, por lo que hay que hacer un
interrogatorio concienzudo.
• Documentación. Los informes anteriores o incluso fotografías antiguas pueden ser
útiles para comprobar la presencia o ausencia de problemas concretos en el pasado
(p. ej., ptosis, movimientos oculares anormales, proptosis, parálisis facial,
anisocoria).
Los síntomas concretos que pueden anotarse como «enfermedad actual» son
demasiado numerosos para poder enunciarlos en su totalidad. No obstante, deben
tenerse en cuenta ciertas categorías generales de síntomas, que se exponen a
continuación junto a ejemplos de motivos de consulta concretos.
Trastornos de la visión
• Visión central disminuida o borrosa (de lejos o de cerca).
• Disminución de la visión periférica.
• Alteración del tamaño de la imagen (micropsia, macropsia, metamorfopsia; esta
última se refiere a distorsión de la imagen).
• Diplopía (monocular, binocular, horizontal, vertical, oblicua).
• Moscas volantes (líneas o manchas móviles en el campo de visión).
• Fotopsias (destellos de luz).
• Visión iridiscente (halos, arco iris).
• Problemas de adaptación a la oscuridad.
• Dislexia (incapacidad patológica para la lectura comprensiva).
• Trastornos de la visión cromática.
• Ceguera (ocular, cortical, perceptiva).
• Oscilopsia (movimiento aparente o temblor de las imágenes).
Dolor o malestar ocular
• Sensación de cuerpo extraño (sensación de raspado, como si hubiera alguna partícula
sobre la superficie del ojo).
• Dolor ciliar (profundo; dolor sordo, a menudo intenso, dentro y alrededor del ojo, a
veces se irradia a la sien ipsolateral, frente, área malar e incluso la nuca, secundario
a espasmo de los músculos ciliares).
• Fotofobia (una forma menos intensa de dolor ciliar presente solo al exponerse a la
luz).
• Cefalea (no atribuible a dolor ciliar).
• Escozor.
• Sequedad.
• Picor; debe distinguirse el verdadero picor, que hace que el paciente se frote los ojos
vigorosamente (y que suele indicar alergia) del escozor, la sequedad y la sensación
de cuerpo extraño.
• Astenopía (fatiga visual).
Secreciones oculares anormales
• Lagrimeo (ojos llorosos, con acumulación de lágrimas sobre la superficie ocular).
• Epífora (rebosamiento de las lágrimas desde el borde del párpado sobre la cara).
• Sequedad (también considerada como malestar; v. anteriormente).
• Secreción (purulenta, mucopurulenta, mucoide, serosa, acuosa; las dos primeras
clases de secreción se asocian a neutrófilos y hacen que los párpados aparezcan
pegados por las mañanas).
Aspecto anormal
• Ptosis (caída del párpado).
• Proptosis o exoftalmos (protrusión de uno o ambos ojos).
• Enoftalmos (lo contrario a la proptosis).
• Blefaritis (a veces el paciente la describe como párpados con granos).
• Desalineación de los ojos.
• Enrojecimiento, otras coloraciones, opacidades, bultos.
• Anisocoria (desigualdad de las pupilas).
Otras dolencias
• «Algo que mi médico quiere que me revisen».
• La necesidad de una segunda opinión sobre un diagnóstico, una operación u otros
tratamientos.
Traumatismos
En los casos de traumatismo ocular, especialmente, puede ser necesario hacer informes
muy detallados basados en una historia clínica (y una exploración) exhaustivas. Desde el
punto de vista médico, médico-legal y de pago de indemnizaciones, es importante
obtener información sobre:
• La fecha, hora y lugar (incluida la dirección exacta) del accidente.
• Descripción de lo sucedido en palabras del paciente (sobre todo en caso de
traumatismos, las palabras del paciente son útiles en la enfermedad actual, así como
en el síntoma principal).
• Qué medidas de seguridad se habían tomado, incluida la utilización de gafas de
protección.
• Qué medidas se adoptaron en el tratamiento de urgencia (v. cap. 14), aunque la
historia clínica siga siendo importante.
• El tipo y velocidad aproximada de cualquier cuerpo extraño.
• Si hay o no afectación de la visión.
Antecedentes oculares
Los problemas oculares pasados pueden haber influido en la situación actual del
paciente. Debe dilucidarse la existencia de cualquier problema de este tipo para valorar
su importancia en la enfermedad actual, con el fin de que pueda ser tratado en caso de
que fuera necesario.
Para empezar, basta con preguntar al paciente si ha padecido problemas en los ojos
anteriormente, pero a menudo conviene indagar más con las siguientes cuestiones:
• Uso de gafas o lentes de contacto (la fecha de la última prescripción puede anotarse
aquí o en el apartado de enfermedad actual).
• Uso de medicamentos oculares en el pasado.
• Operaciones oculares (incluida la cirugía con láser).
• Traumatismos oculares.
• Antecedentes de ambliopía (ojo vago) o de uso de parches en la infancia.
Si el paciente responde afirmativamente a alguna de las anteriores preguntas, puede
ser conveniente preguntarle por qué, cuándo, cómo, dónde y por quién, si es pertinente.
Medicamentos oculares
Es esencial conocer si el paciente está usando medicamentos oculares por dos motivos.
Primero, es necesario saber cómo ha respondido a los tratamientos anteriores. Además,
los tratamientos recientes (en las últimas 6 semanas aproximadamente) pueden influir
en su estado actual, porque las reacciones tóxicas y alérgicas a los medicamentos tópicos
y sus conservantes a veces desaparecen muy lentamente.
Deben anotarse todos los medicamentos oculares actuales y pasados que se han
usado para la enfermedad actual, incluyendo dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
También hay que preguntar sobre el uso de cualquier medicamento sin receta, remedios
caseros, hierbas medicinales o suplementos dietéticos.
Los pacientes a veces no saben el nombre de sus medicamentos. En tal caso, el
médico puede averiguar el tipo de fármaco preguntando por el color del tapón, ya que los
botes de colirios tienen tapones de colores diferentes para facilitar su identificación:
• Verde: colinérgicos (mióticos), como la pilocarpina, carbacol y yoduro de ecotiofato.
• Rojo: anticolinérgicos (ciclopléjicos o midriáticos), como atropina, homatropina,
escopolamina, ciclopentolato, tropicamida y fenilefrina.
• Amarillo: β-bloqueantes como el timolol al 0,5%, levobunolol al 0,5%, metipranolol.
• Azul: timolol al 0,25%, betaxolol (un β-bloqueante β1), levobunolol al 0,25%,
combinación de timolol/brimonidina.
• Blanco: muchos medicamentos, como ciertos antibióticos, lágrimas artificiales,
corticoides y colirios antialérgicos.
• Morado: α-agonistas como la brimonidina.
• Azul verdoso: prostaglandinas (latanoprost, travoprost, bimatoprost).
• Naranja: inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida, brinzolamida).
• Marrón: fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino).
• Gris: antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco, nepafenaco, diclofenaco).
• Rosa: loteprednol (un corticoide).
Antecedentes generales médicos y quirúrgicos
Es importante la historia médica general del paciente, presente y pasada, por dos
motivos. En primer lugar, muchas enfermedades oculares son manifestaciones o se
asocian a enfermedades sistémicas. Además, debe conocerse el estado general para un
estudio preoperatorio correcto.
Hay que anotar todos los problemas médicos y quirúrgicos, así como la fecha
aproximada de aparición y los tratamientos médicos y quirúrgicos si es posible. Debe
realizarse una revisión pertinente por sistemas, según los síntomas del paciente,
incluyendo preguntas sobre diabetes mellitus e hipertensión arterial, tumores malignos y
enfermedades
dermatológicas,
cardíacas,
renales,
hepáticas,
pulmonares,
gastrointestinales, del sistema nervioso central o autoinmunitarias. Hay que identificar si
la diabetes es o no insulinodependiente, así como la duración de la diabetes o la
hipertensión. Es importante averiguar el grado de control glucémico. En ciertas
situaciones puede estar indicado preguntar por los antecedentes sexuales, en concreto si
ha padecido enfermedades venéreas.
La evaluación de un paciente pediátrico puede requerir información histórica sobre la
salud materna durante el embarazo (cuidados prenatales, fármacos empleados,
complicaciones obstétricas, prematuridad, tipo de parto y período neonatal). También
puede ser importante la historia familiar, aunque suele anotarse por separado, como se
describe más adelante.
Medicamentos sistémicos
Los medicamentos sistémicos pueden causar problemas oculares, preoperatorios,
intraoperatorios o postoperatorios, así como dar una idea de qué enfermedades
generales padece el paciente. Hay que preguntar especialmente por el uso de aspirina u
otros fármacos anticoagulantes, ya que pueden causar hemorragias durante o después de
la cirugía. Si el paciente toma medicamentos sistémicos (como acetazolamida o
vitaminas) para sus problemas oculares, pueden anotarse aquí o, preferiblemente, en el
apartado de «Medicamentos oculares».
A veces basta con preguntar qué medicinas generales toma el paciente, pero en
ciertos casos puede ser útil indagar específicamente sobre el consumo de antibióticos,
tranquilizantes, narcóticos, somníferos, antiepilépticos, antiinflamatorios, anticonceptivos
orales o vitaminas, sobre todo cuando el paciente no está seguro de qué medicamentos
está recibiendo. Algunos fármacos, como el sulfato de hidroxicloroquina, las fenotiacinas,
amiodarona, tamoxifeno y corticoesteroides sistémicos, pueden causar toxicidad ocular.
Los pacientes también pueden estar tomando medicamentos alternativos, compuestos de
hierbas medicinales y vitaminas, que deben ser anotados.
Alergias
Es importante apuntar si el paciente ha tenido alergia a algunos medicamentos para
evitarlos en caso afirmativo. Sin embargo, el paciente a menudo no puede distinguir
entre una verdadera reacción alérgica y otros efectos secundarios o reacciones adversas
no alérgicas de los medicamentos por lo que es importante preguntar (y anotar) las
características de la supuesta alergia. El prurito, los habones, los exantemas, los
estornudos o una clara parada cardiorrespiratoria apuntan a una verdadera alergia, cosa
que no ocurre con frases del tipo de «las gotas escocían» o «esas pastillas me sentaron
mal al estómago».
Además de preguntar sobre reacciones alérgicas a medicamentos tópicos y
sistémicos, el médico debe averiguar si hay alergias a agentes ambientales (atopia) que
puedan manifestarse como:
• Dermatitis atópica.
• Asma alérgica.
• Rinitis alérgica, conjuntivitis (fiebre del heno).
• Urticaria (habones).
• Conjuntivitis vernal.
En ocasiones la presencia de este tipo de trastornos puede que ya se haya puesto de
manifiesto al preguntar sobre la enfermedad actual, los antecedentes médicos o la
revisión por sistemas, en cuyo caso no es necesario anotarlo también en el apartado de
«Alergias».
Antes de inyectar fluoresceína u otros colorantes para angiografía, hay que averiguar
si el paciente se ha sometido anteriormente a dicha prueba y si ocurrió algún tipo de
reacción alérgica.
Antecedentes sociales
Los antecedentes sociales no siempre son necesarios, aunque Medicare obliga a recabar
esta información para ciertos niveles de codificación para reembolsos. Si es relevante,
debe anotarse información sobre el consumo de tabaco y alcohol, adicciones a drogas,
historia sexual (incluidas enfermedades de transmisión sexual y, quizá, infección por
VIH), tatuajes, piercing, factores ambientales y profesión. El interrogatorio no debe
parecer inquisitivo, pues ha de realizarse con prudencia y el debido respeto a la
privacidad. Salvo que sea requerido judicialmente o medie autorización del paciente, esta
información no debe ser revelada a terceras personas.
Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares de enfermedades oculares o extraoculares son importantes
cuando se sospeche algún trastorno hereditario. El médico puede empezar con alguna
pregunta general como: «¿Algún familiar suyo ha tenido problemas en los ojos, aparte de
tener que llevar gafas?» antes de indagar específicamente sobre enfermedades de la
córnea, glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina u otras enfermedades
hereditarias.
Puede ser útil conocer posibles enfermedades generales hereditarias para la
evaluación y el diagnóstico oftalmológico, como por ejemplo en casos de atopia,
enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, ciertos tumores malignos, diversos síndromes
hereditarios y muchos otros. Si el paciente es incapaz de dar información sobre sus
antecedentes familiares, no debe anotarse que estos son negativos, sino que el paciente
no lo sabe. En ocasiones conviene examinar a otros familiares presentes con posibles
enfermedades hereditarias.
Fallos y consejos útiles
• Evite hacer una historia clínica poco detallada. Esta no debe ser muy extensa, pero sí
contener todos los detalles pertinentes sobre los síntomas y problemas del paciente.
• Aunque es importante que la historia sea detallada, conviene no anotar minucias que
distraigan del problema principal (es decir, por qué viene el paciente y qué es lo que
espera del oftalmólogo).
• A veces se requiere el concurso de padres, tutores, otros parientes o amigos para
hacer la historia de aquellos pacientes incapaces de expresarse por sí mismos debido
a su edad u otros motivos. Puede ser imprescindible contar con un intérprete si el
paciente no habla bien el idioma del médico.
• Una buena historia puede ser breve o extensa, en función de su meta fundamental de
ayudar al paciente. La habilidad para hacer una historia básicamente completa de
forma eficiente es un importante aspecto del arte de la medicina. No obstante, el
nuevo residente en Oftalmología cuyas historias disten mucho de ser óptimas no
debe desanimarse: esta habilidad mejora mucho y casi de forma automática con la
experiencia.
• Cuando pregunte por los antecedentes prenatales y gestacionales, evite formular las
preguntas de forma que la madre se sienta culpable o pueda pensarse que existe
alguna relación entre la enfermedad ocular del niño y algo que la madre haya hecho
o dejado de hacer.
Bibliografía recomendada
Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 2. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; published annually.
Intraocular Inflammation and Uveitis. Basic and Clinical Science Course, Section 9. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Trobe J.D. The Physician’s Guide to Eye Care, 3rd ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2006.
Capítulo 4
Exploración de la agudeza visual
La visión es un sentido complejo con muchas facetas que no pueden medirse. Los
oftalmólogos recurren a una serie de pruebas psicofísicas y expresan la visión como un
valor de agudeza visual, aunque la agudeza es solo uno de los componentes de la visión.
La visión incluye, entre otras funciones, la agudeza visual, la visión periférica, el campo
visual y la sensibilidad al contraste. Este capítulo se ocupa principalmente de la medición
de la agudeza visual lejana y cercana, los puntos próximos de acomodación y
convergencia y la estereopsia.
Convenciones y material para la exploración
El término agudeza visual se refiere a la medición angular que relaciona la distancia de
prueba con el mínimo tamaño de objeto visible a dicha distancia. Los oftalmólogos suelen
referirse a la agudeza de Snellen como una medida de la capacidad de resolución del ojo.
La medición tradicional de la agudeza lejana se basa en una prueba visual en la que un
objeto subtiende sobre la retina un ángulo visual de 5 min de arco cuando el paciente
está a 6 m de ese objeto. La distancia al objeto de prueba puede ser arbitraria, pero el
ángulo visual subtendido por un objeto estándar correspondiente a 20/20 debe ser de
5 min de arco. Por eso, el tamaño del objeto de prueba de 20/20 puede variar de altura,
según la distancia a la que esté del ojo, de forma que el tamaño de la imagen retiniana
será el mismo para cualquier objeto que se proyecte en los mismos 5 min de arco. La
expresión que relaciona el tamaño del objeto de prueba con la distancia a la que se ve es
la notación de agudeza de Snellen, que se describe más adelante.
Se han desarrollado gran variedad de métodos de medición y notación, de objetos de
prueba y de abreviaturas para estudiar la agudeza y la función visual y registrar los
resultados. Este apartado presenta un repaso general de las convenciones estándar y la
forma en que se llevan a cabo estas pruebas.
Notación de la medición
La notación de Snellen es el método más habitual de expresar la medida de la agudeza
visual. Por convenio se escribe como una fracción, pero no es una expresión matemática.
El número en el numerador equivale a la distancia de prueba entre el ojo y la escala
empleada, expresada en metros. En el denominador se escribe la distancia a la que una
persona con la visión sana puede leer la misma figura. Esta notación cuantifica la
discriminación visual de detalles finos.
Además de la notación de Snellen, se usan otros tipos de notaciones de agudeza
visual. La notación decimal convierte la fracción de Snellen en un número decimal: por
ejemplo, 20/20 de Snellen equivale al decimal 1,0; 20/30 a 0,7; 20/40 a 0,5 y así
sucesivamente. Otras expresiones de la agudeza son las notaciones M o métricas y las
logMAR. Esta última expresa la agudeza visual como el logaritmo del mínimo ángulo de
resolución (logMAR). El mínimo ángulo de resolución es la inversa de la fracción de
Snellen. La agudeza de 20/20 es igual a un valor de 0 (log10 1 = 0), 20/50 equivale a 0,4
(log10 2,5 = 0,4) y 20/200 equivale a 1 (log10 10 = 1). La notación de Jaeger (J), que
asigna números arbitrarios a figuras similares a las de Snellen, es usada por muchos
médicos para expresar la agudeza visual cercana. Pueden consultarse los métodos para
calcular estas agudezas y compararlas con la agudeza de Snellen en libros de texto más
extensos.
Optotipos
Se usan gran variedad de objetos de prueba para determinar la agudeza visual (fig. 4-1).
Cada letra, número o dibujo de una escala de prueba se denomina optotipo. Las escalas
con estos optotipos se usan de forma casi universal en EE. UU. Algunos optotipos son
más difíciles de reconocer que otros. Así, la B (una letra de forma relativamente
compleja) es la más difícil de identificar, y no es raro confundirla con una E o el número
8. Las letras C, D y O a menudo se confunden entre ellas porque tienen formas similares.
La letra más fácil de reconocer es la L, que apenas se confunde con otra letra que no sea
la I. Esto quiere decir que el examinador puede considerar que tiene menos
trascendencia confundir una B que una L en la prueba de agudeza visual.
Figura 4-1
Escalas para agudeza visual lejana. (A) Escala de letras de Snellen. (B) Escala de dibujos de Allen.
La mayoría de las escalas de letras y números requieren cierto grado de lectura y
capacidad de verbalización. Las pruebas de la E iletrada y la C de Landolt pueden hacerse
por imitación, pero implican cierto grado de lateralidad y por tanto intervienen otros
componentes psicofísicos aparte de la visión. Las escalas de dibujos no intimidan a los
niños pequeños, pero sus resultados pueden sobreestimar la agudeza visual, ya que,
como sucede con las letras, no todos los optotipos se reconocen con la misma facilidad;
los niños aprenden rápidamente el número limitado de optotipos usados, lo que puede
dar lugar a mediciones imprecisas de la agudeza por adivinación. La prueba consistente
en hacer coincidir el objeto de la escala con alguna de las letras H, O, T y V de una
tarjeta es muy útil en niños pequeños. Estas letras se eligieron porque son simétricas, y
pueden usarse para pruebas de coincidencia en niños que no hablen o pacientes
analfabetos. El protocolo de estudio de agudeza visual del Amblyopia Treatment Study
(ATS, «estudio de tratamiento de la ambliopía») es un nuevo procedimiento para
determinar la agudeza visual basado en optotipos aislados HOTV rodeados por barras, y
se está popularizando su uso en niños pequeños. Hay estudios que demuestran que este
protocolo es muy fácil de aplicar a niños entre 3 y 7 años y que muestra una excelente
fiabilidad al repetirlo.
La mayoría de las escalas tienen una cifra anotada a un lado o debajo de cada línea
de optotipos. Esta cifra compara el tamaño del optotipo con la línea estándar de 20/20.
Cuando el paciente puede leer correctamente al menos la mitad de las letras en cada
línea, el tamaño de este optotipo será el denominador de la expresión de agudeza de
Snellen para dicho paciente. La distancia a la que se coloca el paciente respecto a la
escala es el numerador de la expresión de Snellen. Por ejemplo, si un paciente a 6 m de
la escala de prueba puede leer correctamente la mitad de los optotipos de la línea de
20/40, se anota una agudeza de 20/40, pero si el paciente está a 5 m de la escala y lee
la misma lineal, la visión se considerará de 15/40. El explorador también debe anotar si
el paciente falló en algunas letras de la línea, escribiendo el número de letras falladas en
forma de superíndice junto a la agudeza registrada. Así, si el paciente falló dos letras de
la línea de 20/40, puede expresarse la agudeza visual como 20/40−2. Si el paciente se
equivocó en dos letras de la misma línea pero estaba a 5 m de la escala, la expresión
resultante será 15/40−2. Si el paciente lee algunas letras de la siguiente línea más
pequeña, el examinador puede modificar el superíndice con un signo positivo en vez de
negativo para reflejar el número de letras leídas correctamente.
Abreviaturas estándar
Además de la notación de Snellen o numérica de otro tipo, se emplean de forma
convencional ciertas abreviaturas y notaciones para registrar en la historia del paciente el
tipo, las circunstancias y los resultados de las pruebas de agudeza o función visual. Las
más habituales se recogen en la tabla 4-1. El uso de estas abreviaturas en la historia del
paciente se detalla a lo largo de este capítulo cuando se explique cada prueba. Otras
abreviaturas son C, Es, M (fijación central, estable y mantenida) y F/S (fija y sigue),
usadas en niños pequeños o que no hablan.
Tabla 4-1 Notaciones y abreviaturas de agudeza visual
Procedimientos de medida
Las dos pruebas básicas de agudeza visual son la de lejos y la de cerca. Aunque exploren
diferentes aspectos de la visión central de detalle fino, ambas pruebas se aplican de
forma parecida, usando lentes correctoras y en un orden establecido para cada ojo. Este
apartado presenta una visión general y los pasos concretos para realizar las pruebas de
agudeza visual lejana, con estenopeico y cercana, así como para medir los puntos
próximos de acomodación y convergencia.
Agudeza visual lejana
En la primera visita hay que determinar la agudeza del paciente con y sin lentes. Cuando
se anoten los resultados de estas pruebas en la historia clínica, la abreviatura
indica
que el paciente llevaba puestas lentes para la prueba.
Cuando se mide la visión sin el uso de lentes correctoras, se emplea la abreviatura
. En las pruebas siguientes, el paciente que habitualmente lleve gafas o lentes de
contacto se las dejará puestas, y esto debe reflejarse en la historia. Debe llevar su
corrección de lejos para la visión lejana. Para evitar confusiones al registrar la
información, conviene establecer una sistemática de exploración. El ojo derecho se
examina en primer lugar por convención. El protocolo clínico 4.1 expone las instrucciones
para realizar la prueba de agudeza visual lejana.
Protocolo clínico 4.1 Medición de agudeza visual lejana
1. Pida al paciente que se coloque, de pie o sentado, a la distancia de prueba establecida (lo ideal es a 6 m de una
escala de pared bien iluminada). Si se usa un proyector de optotipos, la distancia puede variar; el tamaño del
optotipo proyectado debe enfocarse y ajustarse para que sea equivalente a la agudeza de Snellen correspondiente
para la distancia empleada.
2. Ocluya el ojo izquierdo. Compruebe que el oclusor no toca ni presiona sobre el ojo. Observe al paciente durante la
prueba para asegurarse de que no mira de reojo de forma consciente o involuntaria.
3 . Pida al paciente que diga en voz alta cada letra, número o nombre del dibujo en las líneas de optotipos
sucesivamente más pequeños, de izquierda a derecha o, como alternativa, al ir señalando al azar cada objeto,
hasta que el paciente identifique correctamente por lo menos la mitad de los optotipos de una línea. Si el paciente
vacila (a veces por miedo a equivocarse), dígale que no pasa nada por probar.
4. Anote la correspondiente medición de agudeza que figura en esa línea de la escala. Mida el valor de agudeza de
cada ojo por separado, con y sin corrección, como se muestra abajo. Si el paciente falla la mitad o menos de la
mitad de las letras de la línea más pequeña que puede leer, anote cuántas letras falló; por ejemplo, 20/40 –2. En el
caso de que la agudeza sea menor de 20/20, vuelva a tomarla con un estenopeico de 2,4 mm (v. protocolo clínico
4.2).
5. Repita los pasos 1 a 4 en el ojo izquierdo, tapando el ojo derecho.
6. Si lo desea, vuelva a tomar la agudeza con los dos ojos abiertos a la vez y anote la agudeza OU (v. el ejemplo de
abajo).
7. Anote la potencia de las lentes correctoras usadas para la determinación de la agudeza lejana (v. protocolo clínico
5.1).
Pueden usarse diversos oclusores, como un trozo de papel, una paleta o un parche
ocular, sostenidos por el paciente o el examinador, para tapar el ojo que no se está
explorando. También puede taparse el ojo no explorado con la palma de la mano del
paciente o el examinador. Si no se dispone de un oclusor estándar, es importante
asegurarse de que el paciente no puede ver a través de él. Todo oclusor que se use en
más de un paciente debe limpiarse antes de volver a utilizarlo.
Antes de empezar la prueba, pregunte al paciente si está familiarizado con los
optotipos que van a usarse, sobre todo si es un niño. Si el paciente se siente cómodo con
las letras, utilice esta escala, mientras que si prefiere los números, emplee la escala
numérica. Como la gente tiende a memorizar la secuencia de imágenes que ha visto
varias veces, presente diferentes escalas o secuencias de optotipos siempre que sea
posible. Si solo se dispone de un tipo de escala, el paciente puede memorizar
rápidamente el orden de los optotipos, de forma consciente o no. En este caso, conviene
pedir al paciente que lea las letras en sentido contrario con el segundo ojo. En la historia
debe anotarse el tipo de escala y el método de presentación empleados, por ejemplo,
con expresiones tales como «números aislados», «letras lineales» o «dibujos».
Agudeza con estenopeico
Si la agudeza está por debajo de lo normal, puede ser debido a la presencia de un
defecto de refracción; para valorar esta posibilidad, puede hacerse que el paciente lea la
escala de prueba a través de un oclusor con estenopeico. El estenopeico solo deja pasar
los rayos de luz centrales que no tienen que ser refractados por la córnea o el cristalino.
Si el estenopeico mejora la agudeza del paciente en dos o más líneas, probablemente
éste tenga un error refractivo. Si la mala agudeza visual sin corrección no mejora con el
estenopeico, probablemente se deba a un defecto refractivo extremo o a causas no
refractivas (p. ej., una catarata). Debe emplearse un estenopeico de no más de 2,4 mm
de diámetro, en un oclusor con uno o múltiples orificios. Un tipo de oclusor con
estenopeico muy utilizado tiene en una abertura central rodeada por dos anillos de
agujeritos.
La prueba de agudeza con estenopeico se describe en el protocolo clínico 4.2. Los
pacientes se colocan igual que para la prueba de agudeza lejana, con su corrección óptica
original. Se explora cada ojo por separado y no se repite en condiciones binoculares.
Protocolo clínico 4.2 Medición de agudeza visual con estenopeico
1. Coloque al paciente y ocluya el ojo que no se explora, como se hizo en la prueba de agudeza lejana.
2. Pida al paciente que sujete el oclusor con estenopeico delante del ojo que se va a explorar. El paciente puede llevar
su corrección habitual para la prueba.
3. Pida al paciente que mire a la escala de lejos a través del estenopeico único o cualquiera de los orificios múltiples.
4. Indique al paciente que mueva un poco la mano o el ojo para alinearse con el estenopeico y obtener así la imagen
más nítida de la escala.
5. Pida al paciente que empiece a leer la línea con letras más pequeñas leídas en la prueba anterior de visión sin el uso
del estenopeico.
6. Anote la agudeza de Snellen obtenida escribiendo delante o detrás la abreviatura est.
Agudeza visual cercana
La agudeza visual cercana indica la capacidad del paciente para ver con nitidez a la
distancia normal de lectura. El examinador debe determinar si el paciente usa gafas de
cerca y, en ese caso, hacer que las lleve puestas durante la prueba. En ocasiones, con
pacientes encamados o en la sala de urgencias, solo puede determinarse la agudeza
visual cercana.
Las pruebas suelen llevarse a cabo a una distancia de unos 40 cm con una escala
impresa que sostiene el paciente (fig. 4-2). Si la distancia no es correcta, los valores de
agudeza cercana no coincidirán con los de agudeza lejana. La mayoría de las escalas
especifican a qué distancia deben sostenerse para una correcta correlación de las
medidas obtenidas con las de agudeza lejana. Algunas escalas de lectura llevan un cordel
de 40 cm de longitud para facilitar que la distancia de prueba sea la adecuada.
Figura 4-2
Para explorar la visión cercana, el paciente puede sujetar la pequeña escala de cerca a la distancia
normal de lectura.
Para explorar la agudeza visual cercana puede usarse una pantalla de bolsillo de
Rosenbaum, una escala de Lebensohn o algo similar. El protocolo clínico 4.3 da las
instrucciones para explorar la agudeza cercana en adultos. En el caso de los niños, puede
determinarse la agudeza cercana con las escalas reducidas de dibujos de Allen, la escala
de dibujos Lighthouse, las tarjetas HOTV o el juego de figuras de Lea.
Protocolo clínico 4.3 Medición de agudeza visual cercana
1. Mientras el paciente lleva su lente correctora habitual para cerca y con la escala de cerca iluminada uniformemente,
indique al paciente que sostenga la escala de prueba a la distancia que se especifique en ella.
2. Pida al paciente que se tape el ojo izquierdo.
3. Pida al paciente que diga cada letra o lea cada palabra de la línea con los caracteres más pequeños que pueda leer
en la escala.
4. Anote el valor de agudeza para cada ojo por separado en la historia del paciente según el método de notación
aceptado (v. el ejemplo de abajo).
5. Repita la operación con el ojo derecho ocluido y mirando la escala con el ojo izquierdo.
6. Repita la operación con ambos ojos mirando la escala de prueba.
7. Anote la agudeza binocular obtenida (v. el ejemplo siguiente).
Al igual que la escala de Snellen, las escalas de agudeza de cerca muestran
notaciones numéricas junto a cada línea de optotipos. La mayoría incluyen una fracción
equivalente a la de Snellen junto a cada línea. Además pueden llevar otras notaciones,
siendo la de Jaeger, también expresada como agudeza J (número), la más empleada.
Otras pruebas de visión cercana
La visión cercana no depende solo de la capacidad de enfoque de los ojos, sino también
del punto próximo de acomodación (PPA), una característica monocular, y el punto
próximo de convergencia (PPC), una propiedad binocular. El PPA es el punto más cercano
en el que el ojo puede enfocar para conseguir que se forme una imagen nítida sobre la
retina. Con la edad, el PPA retrocede, hablándose entonces de presbicia. El protocolo
clínico 4.4 describe el método para medir los puntos próximos de acomodación y
convergencia. La distancia obtenida al medir el PPA, si se expresa en metros, puede
convertirse en dioptrías. La regla Prince o la de la RAF (Royal Air Force), con la distancia y
las dioptrías anotadas a un lado, va fija entre los oculares de algunos forópteros y puede
usarse para esta conversión. Esta información es útil para determinar la potencia de la
adición necesaria para las lentes correctoras, o para valorar la capacidad acomodativa
residual. El PPC es el punto más cercano hacia el que pueden moverse nasalmente
(converger) ambos ojos manteniendo la visión de una sola imagen. El PPC normalmente
se sitúa entre 6 y 10 cm, con independencia de la edad.
Protocolo clínico 4.4 Medición del PPA y PPC
Determinación del punto próximo de acomodación (PPA)
1. Mientras el paciente lleva su corrección para lejos y con el ojo izquierdo tapado, coloque la escala de prueba de
cerca a una distancia de 40 cm del paciente y pídale que lea la línea de 20/40 con el ojo no ocluido.
2. Mueva la escala de prueba lentamente hacia el paciente pidiéndole que diga cuándo se vuelven borrosas las letras.
3. Anote esta distancia en centímetros.
4. Repita los pasos 1-3 para el otro ojo como se ha descrito anteriormente.
5. El PPA es aquel punto (en centímetros) en el que el paciente ya no puede enfocar con nitidez la imagen.
Determinación del punto próximo de convergencia (PPC)
1. Mientras el paciente lleva su corrección para lejos y tiene los dos ojos abiertos, sujete un objeto, como la punta de
un lápiz, a una distancia de unos 40 cm delante del paciente y pídale que fije la vista en él.
2. Mueva el objeto lentamente hacia delante y pida al paciente que le diga cuándo lo ve doble.
3. Observe que ambos ojos están convergiendo.
4. Anote la posición en la que la imagen se dobla o un ojo se desvía hacia fuera del objeto de fijación. El PPC es aquel
punto en el que ya no puede mantenerse una imagen única. Anote la distancia en centímetros entre dicho punto y
el puente de la nariz en el punto medio entre los ojos.
Pruebas de agudeza en pacientes especiales
Los pacientes con visión muy deteriorada necesitan pruebas especiales. También se
requieren métodos y procedimientos especiales en bebés y niños pequeños, así como en
pacientes analfabetos o que no pueden hablar.
Pruebas de baja visión
Si un paciente es incapaz de leer la línea más grande de la escala de agudeza visual a la
distancia estándar, se repetirá la prueba a distancias cada vez más cortas. Por ejemplo,
se va reduciendo a la mitad sucesivamente la distancia entre el paciente y la escala. En
esta situación se anota la distancia a la que se consiga tomar satisfactoriamente la
agudeza. Esta distancia será el numerador de la fracción de Snellen. Por ejemplo, la
notación 5/200, indica que el paciente puede leer correctamente la línea 20/200 a 2 m de
la escala.
Si el paciente es incapaz de leer la escala estándar incluso a distancias muy cortas,
el examinador le mostrará los dedos para que los cuente. Si la visión es extremadamente
baja, se le preguntará al paciente si percibe los movimientos de la mano del examinador
o si identifica la posición de una linterna. En la tabla 4-1 se recogen las abreviaturas
aceptadas para anotar los resultados con pacientes con baja visión. El protocolo clínico
4.5 describe los pasos a seguir para determinar la agudeza visual en este tipo de
pacientes.
Protocolo clínico 4.5 Medición de agudeza en pacientes con baja visión
1. Si el paciente no puede distinguir el optotipo más grande de la escala de agudeza para lejos a la distancia de prueba
convencional, pídale que se coloque de pie o sentado a unos 3 m de la escala de prueba bien iluminada. En esta
situación es preferible usar una escala impresa a un proyector de escalas. Si se dispone de ella, es mejor usar una
escala de prueba para baja visión en estos pacientes.
2. Ocluya el ojo que no esté explorando.
3. Sucesivamente reduzca la distancia (hasta 1 m) y vuelva a medir la agudeza lejana en cada fase hasta que el
paciente identifique correctamente la mitad de los optotipos de una línea.
4. Anote la medición de agudeza correspondiente que figura en esa línea de la escala. Registre el valor de agudeza
para cada ojo por separado, con corrección y sin ella, como haría en una prueba de agudeza lejana estándar,
anotando la distancia a la que el paciente leyó la escala en el numerador de una fracción de agudeza Snellen, por
ejemplo, 5/80.
5. Si el paciente no puede ver los optotipos más grandes de la escala a 1 m, muéstrele dos o más dedos de una
mano y pídale que los cuente. Anote la distancia mayor a la que cuenta correctamente, por ejemplo, CD a 50 cm.
6 . Si el paciente no puede contar dedos, mueva su mano horizontal o verticalmente delante del paciente a una
distancia de unos 50 cm. Anote la distancia a la que el paciente dice que ve el movimiento de la mano, por ejemplo,
MM a 50 cm.
7. Si el paciente no puede detectar el movimiento de la mano, ilumine con una linterna a la cara del paciente desde
unos 30 cm, encendiéndola y apagándola para determinar si existe percepción luminosa. Si el paciente no puede ver
la luz, apague las luces de la habitación e ilumine otra vez el ojo del paciente con la luz más brillante disponible
(normalmente la del oftalmoscopio indirecto). Si el paciente sigue sin ver esta luz más brillante, anote el resultado
con NPL (no percepción luminosa). Si el paciente consigue ver la luz, anote la respuesta como PL (percepción
luminosa). No es necesario anotar la distancia.
8. Si la luz es percibida al frente, muévala secuencialmente a cada uno de los cuadrantes del campo visual. Apague y
encienda la linterna en cada campo y pregunte al paciente si puede ver la luz.
9 . Si el paciente identifica correctamente la dirección de la que procede la luz, anote el resultado como PL con
proyección. Especifique el cuadrante o cuadrantes en los que existe proyección luminosa. Si el paciente no consigue
identificar ninguna dirección pero sí la percibe desde el frente, anote su respuesta como PL sin proyección.
10. Si la luz puede verse desde el frente, pueden colocarse filtros coloreados delante de la luz y se pregunta al
paciente si puede identificar el color. Anote si existe o no percepción cromática.
11. Repita los pasos 1-10 para el otro ojo, si es pertinente.
Agudeza visual en niños y adultos especiales
Muchos niños pequeños se sienten incómodos ante los extraños, y la mayoría no quieren
que les toque alguien al que no conocen. Por eso, el examinador debe dejar que estos
niños se sienten con alguno de sus padres u otro familiar, y acercarse a ellos lentamente
para no asustarles. Debe preguntarles a los padres sobre la conducta visual del niño: si
reconoce las caras de lejos, si reacciona a sus sonrisas o si se vale de pistas visuales o
auditivas para identificar objetos y personas.
En bebés y niños que no hablen, puede estimarse aproximadamente la función visual
comprobando la capacidad de mirar directamente (fijar) un objeto visual, de seguir el
objeto y de mantener una fijación estable. Los lactantes con función visual normal fijan
de forma estable y siguen los objetos en torno a los dos o tres meses de edad.
Los recién nacidos deben mostrar un reflejo de cierre palpebral frente a una luz
intensa, incluso a través de los ojos cerrados cuando duermen. Pueden usarse las tarjetas
de agudeza de Teller (de las que se hablará más adelante en este capítulo) para obtener
una medición más formal de la agudeza visual en lactantes. En el protocolo clínico 4.6 se
describen los procedimientos estándar para explorar la visión en bebés.
Protocolo clínico 4.6 Comprobación de la fijación y el seguimiento en un
lactante
1. Siente al bebé en el regazo de un familiar adulto, para que esté cómodo.
2. Elija un juguete pequeño u otro objeto llamativo pero solo visualmente; no emplee objetos que hagan ruido. Sujete
el objeto a unos 30-60 cm delante de la cara del bebé y muévalo horizontalmente a cada lado.
3. Observe los ojos del niño para ver la fijación y los movimientos de seguimiento.
4. Tape un ojo y repita la prueba. Tape el otro ojo y vuelva a repetirla. Observe cualquier diferencia entre los ojos
respecto a la calidad de la fijación y el seguimiento lento o en el grado de resistencia a la oclusión. Si sospecha que
hay diferencias pero duda, utilice un juguete diferente para mantener el interés del bebé.
5 . Cuando se explora monocularmente, los bebés muy pequeños responderán con mejores movimientos de
seguimiento a los objetos que se desplazan desde el campo temporal al nasal; esta preferencia disminuye después
de los 6 meses de vida.
Hay que comparar las respuestas de seguimiento del lactante, explorando cada ojo
por separado mientras se tapa el otro ojo con la mano o un parche. Si un ojo fija o sigue
mejor que el otro, debe sospecharse ambliopía u otra causa de disminución de visión. Si
el bebé solo protesta cuando se tapa uno de los ojos, es muy probable que exista
diferencia de visión entre ambos ojos. La prueba de preferencia de fijación, normalmente
mediante la tropia inducida, es una herramienta útil para detectar la ambliopía en niños
que no hablan. Los protocolos clínicos 4.7 y 4.8 describen la prueba de tropia inducida.
Protocolo clínico 4.7 Realización de la prueba de tropia inducida en
lactantes sin estrabismo
1. Esta prueba se emplea para detectar una preferencia de fijación (y una ambliopía) en un niño sin estrabismo o con
un ángulo de estrabismo muy pequeño. Coloque al niño y elija un juguete de forma similar a la descrita en el
protocolo anterior y enseñe el objeto al niño para que lo fije de cerca.
2. Coloque un prisma de 15 o 20 DP de base inferior delante del ojo derecho. Compruebe si el bebé mira hacia arriba
a través del prisma para fijar el objeto (mantiene la fijación con el ojo derecho), si mira el objeto sin mover el ojo
hacia arriba (mantiene la fijación con el ojo izquierdo) o si mueve el ojo arriba y abajo espontáneamente (alterna la
fijación).
3. Repita la prueba colocando el prisma delante del otro ojo.
4. Combine los resultados de los dos ojos y anótelos como sigue:
a. Fijación alternante (ambliopía improbable).
b. Alterna, pero domina OD/OS (sospecha de ambliopía).
c. Fija solo con OD/OS (ambliopía probable).
Protocolo clínico 4.8
estrabismo
Determinación del ojo fijador en pacientes con
1. Esta prueba se utiliza para detectar la preferencia de fijación (y la ambliopía) en un niño pequeño con estrabismo.
Coloque al niño y elija un juguete de forma similar a la descrita para explorar la fijación y el seguimiento y presente
el objeto de interés para fijación de cerca.
2. Determine qué ojo fija el objeto (ojo dominante).
3. Tape el ojo preferido. Observe si hay movimiento del otro ojo (no dominante) para volver a fijar el objetivo.
4. Destape el ojo preferido. Determine si se mantiene la fijación con el ojo previamente no preferido o si cambia al ojo
dominante, observando cuánto tarda en cambiar la fijación. Observe si parpadea o no antes de cambiar la fijación.
5. Anote los resultados del siguiente modo:
a. Fijación alternante (ambliopía improbable).
b. Domina OD/OS; mantiene OS/OD después de un parpadeo (ambliopía improbable).
c. Domina OD/OS; mantiene OS/OD hasta que parpadea (sospecha de ambliopía).
d. Domina OD/OS; mantiene OS/OD brevemente (sospecha de ambliopía).
e. Domina OD/OS; no mantiene OS/OD (ambliopía probable).
Si se dispone de tarjetas de agudeza de Teller ( fig. 4-3), pueden usarse para estimar
la agudeza. Estas tarjetas son grandes láminas (de unos 30 × 90 cm) con una rejilla
impresa a un lado. Se van presentando al niño tarjetas con rejillas de líneas cada vez
más pequeñas. El examinador mira a través de un orificio central de las tarjetas para
determinar en qué dirección mira el bebé, ya que este suele mirar preferentemente hacia
el lado de la tarjeta en el que hay una imagen discernible. Una vez que se sobrepasa la
capacidad de resolución del ojo, la mirada del niño será aleatoria. Estas tarjetas son
fiables en niños de hasta aproximadamente 1 año de edad. El examinador debe tener
experiencia para que los resultados sean fiables, la iluminación debe ser buena, y las
tarjetas deben mantenerse escrupulosamente limpias. El juego de tarjetas incluye
instrucciones detalladas para la realización e interpretación de la prueba.
Figura 4-3
Tarjetas de agudeza de Teller.
Un método alternativo es la inducción de nistagmo optocinético (NOC) mediante un
objeto con bandas regulares, tan sencillo como unas líneas dibujadas en un papel o una
cinta métrica estándar o bien más formal como el tambor de NOC comercializado (fig. 44). De cualquier forma, se hacen pasar las bandas lentamente por delante del niño
mientras el examinador observa el movimiento de sus ojos. Los movimientos oscilatorios
finos, con la fase lenta hacia la dirección de rotación de las bandas, indican que el bebé
puede discriminar detalles tan pequeños como la anchura de dichas bandas. Las
implicaciones neurológicas de la interpretación de la respuesta de NOC se tratan con más
detalle en textos más avanzados. El NOC horizontal debe estar presente antes de los 3
meses de edad, mientras que el nistagmo optocinético vertical no puede ponerse de
manifiesto hasta que el niño no tenga en torno a 6 meses de vida.
Figura 4-4
Tambor de NOC (arriba) y cinta de NOC casera usadas para explorar a niños pequeños o a pacientes
que no pueden hablar.
La agudeza visual en niños pequeños y adultos analfabetos o que no hablen puede
determinarse usando una escala de dibujos, la prueba de anillos de Landolt, la escala de
la E iletrada o la escala y la tarjeta HOTV. En este último caso, se le da al paciente una
tarjeta con cada una de las cuatro letras escritas en grande, y se le pide que vaya
señalando en ella la letra que el examinador le presenta en una pantalla separada o en
una tabla desde una distancia concreta. Se anota la expresión Snellen equivalente,
indicando que se usaron los optotipos HOTV.
El protocolo de prueba de agudeza visual ATS puede utilizarse en pantallas de
ordenador para agudeza visual como el examinador de agudeza visual electrónico (EVA)
o el M & S Technologies Smart System II PC-Plus. El protocolo se desarrolla de forma
automática en estos instrumentos, por lo que basta con que el examinador señale si la
respuesta es correcta o incorrecta. Las barras circundantes se usan para inducir el
fenómeno de apiñamiento, lo que hace que la prueba sea más sensible para detectar
ambliopía.
En la fase de cribado del protocolo de agudeza visual ATS, se presentan letras
aisladas en tamaños logMAR decrecientes hasta que se produce algún fallo. En la fase de
prueba, se muestran letras empezando dos niveles logMAR por encima del nivel fallado
en la fase de cribado, para determinar el tamaño más pequeño en que pueden
identificarse correctamente tres de las cuatro letras de ese nivel. En la fase de refuerzo
se muestran tres letras más grandes dos niveles por encima del nivel mínimo detectado
correctamente en la fase de prueba para que el niño, que puede estar distraído, vuelva a
estar concentrado en la tarea. En la fase de reprueba se le da al niño una segunda
oportunidad en el último nivel en el que falló durante la fase de prueba; si identifica
correctamente tres de las cuatro letras, se continúa la prueba hasta que el niño vuelva a
fallar. El valor de agudeza visual es el nivel más bajo en el que se identifican tres de las
cuatro letras presentadas en la fase de prueba o reprueba.
Para determinar qué prueba es la más apropiada, el examinador debe preguntarle al
paciente si conoce las letras o los números, pero muchos pacientes pueden identificar
letras concretas o números aunque no sepan leer. Algunos de los dibujos son más
fácilmente reconocibles que otros, y solo se utiliza un número limitado de dibujos. Por
eso, el uso de escalas de dibujos tiende a sobreestimar la agudeza visual del niño y es un
método menos sensible para detectar la ambliopía leve.
Los niños pequeños a menudo se aburren con rapidez en las pruebas de agudeza
visual. Algunos prefieren los números y otros las letras. Si un niño se aburre o parece que
duda con un tipo de escala, debe probarse otra. Si se está usando la escala de la E
iletrada, colóquese a un lado de la escala opuesto al de los padres y pregunte al niño:
«¿A qué dirección apuntan las patas: al techo, al suelo, hacia mí o hacia mamá?».
También puede pedir al niño que señale con la mano o el dedo en la misma dirección que
las patas de las letras. Cuando se usen los anillos de Landolt, puede colocarse usted y el
padre en la misma posición que hemos descrito para la E iletrada y pida al niño que diga
en qué lado de la «galleta» hay un mordisco. Algunos niños muy tímidos no hablan pero
puede conseguirse que susurren la respuesta al oído de uno de sus padres. Los refuerzos
positivos, por ejemplo felicitando al niño cada vez que acierta, pueden animarle a
completar la prueba.
Variables en la medición de agudeza
Pueden obtenerse unas mediciones de agudeza falsamente altas o bajas por diversas
circunstancias. En general, las agudezas lejana y cercana deben ser semejantes a no ser
que exista miopía. Las posibles causas de que la agudeza visual cercana sea peor que la
lejana son:
• Presbicia/presbicia precoz.
• Hipermetropía no corregida o elevada.
• Miopía hipercorregida.
• Cataratas pequeñas de localización central.
• Insuficiencia acomodativa.
• Fármacos sistémicos o tópicos con acción anticolinérgica.
• Insuficiencia de convergencia (para la agudeza visual binocular).
• Pupila de Adie.
• Pérdida visual funcional.
Otras circunstancias pueden hacer que varíen las condiciones de medición para cerca
y lejos. Ejemplos de estas variables externas son los siguientes:
• Deben mantenerse las mismas condiciones de iluminación para que las pruebas de
agudeza sean comparables.
• Las escalas con mayor contraste se ven más fácilmente que aquellas menos
contrastadas.
• Si la tabla no está limpia, es más difícil identificar las letras más pequeñas. Cuando
se usa un proyector de escalas, la limpieza de la bombilla de proyección y la lente,
así como el estado de la pantalla afectarán al contraste de las letras vistas por el
paciente.
• La distancia entre el proyector y la tabla influye en el tamaño de las letras. La nitidez
del enfoque de la escala proyectada y los reflejos sobre la pantalla también influirán
en la capacidad del paciente para leer los optotipos.
• Las escalas que tienen las letras más agrupadas pueden ser más difíciles de leer.
• La fatiga o el aburrimiento del paciente son variables difíciles de valorar que también
pueden influir en las mediciones de la agudeza, por lo que deben anotarse a
discreción del examinador.
También hay consideraciones ópticas que influyen en la capacidad del paciente para
discernir el detalle, como las siguientes:
• Si el paciente lleva gafas, asegúrese de que están limpias. La suciedad en cualquier
tipo de lentes, sean lentes de prueba, del foróptero, de gafas o de contacto,
disminuirá la agudeza, obteniéndose mediciones falsamente bajas.
• Los efectos de las alteraciones de la película lagrimal, como en los síndromes de
sequedad ocular, pueden atenuarse mediante el uso abundante de lágrimas
artificiales.
• Las alteraciones de la superficie corneal pueden producir distorsiones.
• El astigmatismo corneal o lenticular pueden requerir el uso de gafas o lentes de
contacto especiales. Puede consultarse sobre la prescripción de estas lentes en
textos clínicos especializados.
• Otras interferencias secundarias a opacidad de medios pueden precisar un
tratamiento médico o quirúrgico.
Los pacientes con trastornos neurológicos pueden tener problemas de movilidad o
anomalías del sistema nervioso central que influyan en la medición de la agudeza, como
se describe a continuación:
• Normalmente puede detectarse una agnosia visual o expresiva mientras se obtiene la
anamnesis según se responda o no a las preguntas.
• Los defectos de movilidad ocular como el nistagmo (presencia de oscilaciones
espontáneas de los ojos) u otras anomalías que afecten a la capacidad de alinear la
fóvea con el objeto de fijación reducirán la agudeza visual.
• Puede ser difícil detectar el nistagmo si es de pequeña amplitud. En el nistagmo
latente, solo hay oscilaciones cuando se tapa un ojo, momento en el que el ojo
descubierto presenta nistagmo, por lo que la agudeza visual medida será menor de
lo esperado y significativamente inferior que la agudeza binocular.
Otros posibles trastornos neurológicos serían:
• Defectos del campo visual.
• Lesiones del nervio óptico.
• Anomalías pupilares.
• Alteraciones por drogas, legales o ilegales.
Si se sospecha o confirma la existencia de nistagmo latente, puede nublarse la visión
del otro ojo con una lente de +10 o +20 dioptrías en vez de usar un oclusor estándar. El
«emborronamiento» del otro ojo de esta forma no induce nistagmo latente porque no
impide que entre luz en ambos ojos, por lo que se obtendrá la mejor agudeza visual
monocular posible. Como alternativa pueden proyectarse diapositivas vectográficas para
examinar la agudeza visual con imágenes polarizadas, de modo que se presenten a cada
ojo imágenes con diferente polarización.
Cuando hay nistagmo, el paciente puede tener una posición neutra. En este caso el
paciente mantiene la cabeza en la posición que disminuye la amplitud del nistagmo. La
agudeza visual mejorará cuando la cabeza se mantenga en dicha posición. Si el paciente
presenta tortícolis al mirar los objetos, debe determinar si así mejora la agudeza dejando
que el paciente mantenga esa posición de la cabeza mientras se mide la agudeza visual
binocular de cerca y de lejos. También puede permitirse esta posición anómala para
estudiar la agudeza monocular, siempre que no sirva para que el paciente mire de reojo
por fuera del oclusor o la lente de emborronamiento. A menudo los pacientes con
nistagmo congénito tienen agudeza significativamente mejor de cerca que de lejos,
debido a que el nistagmo se atenúa con la convergencia.
Hay factores psicológicos, tanto conscientes como inconscientes, que afectan a la
medición de la agudeza visual. El niño puede intentar mirar de reojo por fuera del oclusor
para agradar al examinador o a los padres o bien para conseguir mejor «nota» en la
prueba. La repetición de la prueba puede hacer que el paciente memorice
involuntariamente las líneas. También deben tenerse en cuenta variables externas como
la distracción, la fatiga o la edad del paciente cuando se obtenga una mala agudeza
visual sin causa aparente.
Agudeza visual no corregible
La agudeza estándar de Snellen 20/20 se considera una visión normal. A veces, no puede
alcanzarse esta agudeza con corrección óptica como gafas o lentes de contacto, en cuyo
caso se habla de déficit visual o de agudeza visual. Déficit no equivale a discapacidad
visual, término que implica un juicio subjetivo por parte del examinador. La Organización
Mundial de la Salud divide la baja visión en tres categorías según la agudeza visual (AV)
y el campo visual. Los criterios de clasificación para estas categorías son los siguientes:
• Déficit visual moderado: AV corregida menor de 20/60 (entre 20/70 y 20/160, ambos
inclusive).
• Déficit visual severo: AV corregida menor de 20/160 (entre 20/200 y 20/400, ambos
inclusive).
• Déficit visual profundo: AV corregida menor de 20/400 (entre 20/500 y 20/1.000,
ambos inclusive).
La agudeza visual es un factor importante a la hora de determinar la discapacidad
visual del paciente. Se tendrá en cuenta el nivel de agudeza para establecer la adición y
la distancia de lectura. Estos factores se resumen en la tabla 4-2. Se requiere un
deterioro visual severo en ambos ojos para entrar en la categoría de «ceguera legal»,
que es el criterio que suele emplearse para determinar la concesión de ayudas por
discapacidad.
Tabla 4-2 Déficit visual y estimación de la discapacidad visual
El efecto incapacitante del déficit visual depende de cada individuo, que puede
percibir su problema visual como incapacitante o no. En la tabla 4-2 se resumen también
los niveles de déficit y discapacidad visual, importantes al evaluar las limitaciones legales
o físicas de un paciente. La definición de ceguera legal varía según los estados, sobre
todo a la hora de conceder el permiso de conducir. En la mayoría de estados la agudeza
visual corregida debe ser de 20/40 o mejor para un permiso sin restricciones, siendo este
el nivel propuesto por el Comité de rehabilitación de baja visión de la American Academy
of Ophtalmology en un informe sobre los requisitos visuales para conducir. Las
recomendaciones para obtener un permiso de conducir no comercial también incluyen
que el diámetro horizontal del campo visual sea de 140° sin interrupciones en individuos
con agudeza visual de 20/40 o mejor.
Ambliopía
La ambliopía unilateral es un trastorno visual definido por una diferencia de la agudeza
visual corregida mayor de dos líneas entre los dos ojos debido a una alteración de la
visión durante la primera infancia. La ambliopía se conoce popularmente como ojo vago.
El desarrollo normal de la visión tiene lugar en los primeros años de vida gracias a la
estimulación de las células receptoras visuales del cerebro. Si este proceso se
interrumpe, aparece ambliopía. Un paciente con ambliopía muestra un déficit visual no
explicable por lesión orgánica del ojo, ya que el problema radica principalmente en el
cerebro, que no recibe información visual apropiada del ojo afectado.
Entre las causas de ambliopía unilateral se encuentran la anisometropía, el
estrabismo o las opacidades de medios unilaterales como las cataratas congénitas
monoculares. La ambliopía también puede ser bilateral y asociarse a diversos trastornos,
como defectos de refracción no corregidos durante mucho tiempo y nistagmo. Las causas
de ambliopía se tratan más a fondo en otros libros de oftalmología clínica. En general,
cuanto más joven sea el paciente, más éxito tendrá el tratamiento de la ambliopía.
Muchos pacientes con ambliopía muestran el fenómeno de apiñamiento, en el que
pueden identificarse correctamente optotipos más pequeños si se ven aislados que
cuando se presentan en una línea con figuras a ambos lados. Por eso, muchos pacientes
ambliopes identifican correctamente la primera y última letra de una línea con más
facilidad que las que están en medio. Si se explora la agudeza visual usando figuras
aisladas, debe anotarse en la historia clínica. El fenómeno de apiñamiento no es
patognomónico de ambliopía.
Aunque la mayoría de los oftalmólogos finalizan el tratamiento cuando el paciente
llega a los 8 o 10 años de edad, hay pruebas recientes de que puede conseguirse cierta
mejoría de visión en niños mayores y adolescentes. Por eso debe intentarse una prueba
terapéutica de ambliopía en un niño mayor tras explicar a los padres y al niño los
posibles beneficios e inconvenientes de dicho tratamiento.
Otras pruebas de función visual sensorial
La capacidad de usar ambos ojos a la vez se denomina fusión o visión binocular única. La
visión binocular única se produce por la estimulación simultánea de elementos retinianos
correspondientes que tienen la misma dirección visual. Por ejemplo, un objeto a la
izquierda de la persona estimula un punto en la retina temporal del ojo derecho y otro
punto correspondiente en la retina nasal del ojo izquierdo. El cerebro percibe entonces el
objeto como una imagen única en el espacio. Se han diseñado muchas pruebas para
valorar distintos aspectos de la visión binocular, que se describen más a fondo en la
mayoría de los libros de estrabismo.
L a estereopsia es la percepción de profundidad o tridimensional que tiene lugar
cuando se estimulan a la vez elementos retinianos ligeramente dispares (no
correspondientes). Para lograr estereopsia, deben usarse ambos ojos simultáneamente.
Las pruebas para medir la estereopsia consisten en imágenes polarizadas o
estereogramas de puntos aleatorios que pueden ser polarizados o no. La figura 4-5
muestra la prueba de Titmus (de la mosca), que es la más empleada para estereopsia de
cerca. En el protocolo clínico 4.9 se resume el procedimiento clínico para determinar la
estereoagudeza con la prueba de Titmus. Las pruebas de estereogramas de puntos
aleatorios también sirven para medir la estereoagudeza cercana. Para determinar la
estereoagudeza de lejos se proyectan diapositivas vectográficas polarizadas. La agudeza
estereoscópica se expresa en segundos de arco pero, a diferencia de las escalas de
agudeza de Snellen, no hay estándares para las pruebas de estereoagudeza que
permitan comparar entre las diferentes pruebas.
Figura 4-5
Prueba de estereopsia de Titmus. (A) Gafas y objetos de prueba polarizados. (B) El paciente mira el
objeto a través de los filtros polarizados y dice si percibe en profundidad.
Protocolo clínico 4.9 Medición de la estereoagudeza
1. Compruebe la polarización de las gafas usadas para asegurarse de que cada ojo ve una imagen diferente; el ojo
izquierdo solo debe ver la L abajo a la izquierda de la mosca de Titmus y el ojo derecho debe ver solo la R.
2. Póngale las gafas polarizantes al paciente. Si este lleva gafas normalmente, coloque las gafas polarizantes encima
de ellas.
3. Sostenga la imagen de la mosca delante del paciente a unos 40 cm, con la superficie de la página paralela a la
superficie de las gafas.
4. Pida al paciente que toque o pellizque las de la mosca. Tranquilice a los niños pequeños que pueden sorprenderse o
asustarse si la imagen les parece demasiado real. Si el paciente ve la imagen con altura, intentará tocar las alas
como si estuvieran por encima de la superficie de la página.
5. Si la prueba de la mosca es positiva, muestre al paciente las tres filas de animales. Pregunte qué dibujo en cada fila
se sale o está por encima de la página.
6. Tras anotar la respuesta a los animales, dirija la atención del paciente a los cuadrados con cuatro círculos en su
interior. Pida al paciente que le diga qué círculo sale hacia delante en cada cuadrado. Alternativamente, puede pedir
al paciente que señale el círculo correcto o, sobre todo con niños, que empuje el botón que está hacia arriba.
7. Anote el resultado como el último cuadrado identificado antes de fallar dos círculos consecutivos.
8. Anote la estereopsia en segundos de arco según las instrucciones del cuaderno que se incluye en cada prueba.
Conviene copiar el cuadro de puntuación de cada prueba y pegarlo a la parte de atrás para consultarlo con facilidad;
probablemente no recordará los números de cada objeto, y si está usando una prueba que no sea estándar, estos
valores pueden variar.
9 . Asegúrese de que el paciente tiene los dos ojos abiertos al hacer la prueba. Algunos pacientes están tan
acostumbrados a las pruebas monoculares que automáticamente cierran uno de los ojos.
10. Puede sospechar que algún paciente se vale de pistas monoculares para adivinar la respuesta correcta. En ese
caso ponga el libro al revés y pídale que describa las imágenes. Si no describe las imágenes como que se van hacia
atrás o hundidas en la página, habrá confirmado su sospecha de que se estaban usando pistas monoculares en
lugar de la estereopsia.
Los fenómenos entópticos consisten en la visualización de imágenes de los propios
vasos sanguíneos retinianos o corpúsculos al aplicar una luz. Aunque la presencia de
estas imágenes implica que la retina funciona, no sirve para medir la agudeza y rara vez
se usa para clasificar la visión, aunque la inducción de estos fenómenos sí puede valer
para determinar si hay un grado razonable de funcionamiento visual en ojos con medios
muy opacos.
Sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visión cromática
La sensibilidad al contraste es la capacidad de discernir la oscuridad o brillantez relativas
y de ver detalles, bordes o límites de las imágenes. La sensibilidad al contraste puede
deteriorarse incluso en presencia de una agudeza de Snellen excelente. Las alteraciones
de la sensibilidad al contraste implican anomalías en los sistemas visuales receptores
anteriores, desde la película lagrimal al nervio óptico. Los patrones específicos de
alteración de la función de sensibilidad al contraste se describen con más detalle en libros
más avanzados.
En las pruebas de sensibilidad al contraste más sencillas, se presentan al paciente
escalas impresas con líneas contrastadas, denominadas rejillas, con diferentes
orientaciones. Se va disminuyendo gradualmente la diferencia de intensidad entre el
fondo y las líneas impresas, y se pide al paciente que identifique la dirección de las
líneas. La prueba finaliza cuando el paciente no es capaz de seguir identificando
correctamente la presencia de líneas o su orientación. Los métodos de medida más
sofisticados presentan patrones de rejillas o letras en la pantalla de un osciloscopio. El
punto final y los métodos de anotar los resultados son similares para ambas técnicas.
Se produce deslumbramiento cuando se dispersa una luz desde una fuente luminosa
intensa por el campo visual, reduciendo la calidad de la imagen visual. Los problemas
causados por deslumbramiento, como distorsión de la visión y, a veces, dolor leve,
pueden ser síntomas de catarata. Al igual que en la prueba de sensibilidad al contraste,
las pruebas de deslumbramiento (exponiendo al paciente a una luz brillante en
circunstancias controladas) pueden apuntar a la presencia de catarata u otra opacidad.
Las alteraciones más frecuentes de la visión cromática son las deficiencias o
confusiones congénitas de la visión rojo-verde ligadas al cromosoma X, aunque existen
muchas otras anomalías. Las neuropatías ópticas o retinopatías pueden dar lugar a
defectos de la visión cromática adquiridos o asimétricos. La mayoría de los pacientes con
defectos hereditarios de la visión cromática ven el rojo con menos brillo que las personas
no afectadas y, según un estándar establecido en personas normales, fallan al identificar
mezclas de colores que incluyan el rojo. Aunque no son incapacitantes, las anomalías de
la visión cromática pueden afectar a la realización de ciertas profesiones o actividades.
Sin embargo, por lo menos pueden modificarse los colores para adaptarlos a aquellos con
dificultades para discriminar matices, como se hace en muchos programas informáticos
para gráficos.
La evaluación de la visión cromática a menudo se lleva a cabo con un cuaderno que
muestra círculos de patrones multicolores, llamados láminas seudoisocromáticas. Los
pacientes con visión normal detectan fácilmente ciertos números y cifras formadas en una
matriz de puntos, pero aquellos con visión cromática defectuosa no ven los mismos
números. Se usan diversas combinaciones de colores para identificar la naturaleza del
déficit de visión cromática.
Otras pruebas de visión cromática, la prueba de 15 tonos (prueba D-15 de
Farnsworth-Munsell), consta de 15 botones de color pastel que el paciente debe ordenar
en una secuencia cromática. El orden es evidente para los pacientes con visión cromática
normal, pero aquellos con defectos del color los ordenan de forma diferente.
Los principios y métodos para realizar las pruebas de sensibilidad al contraste,
deslumbramiento y visión cromática se describen más extensamente en libros de textos
más detallados y en las instrucciones que el fabricante adjunta a los materiales de
prueba.
Fallos y consejos útiles
• Tenga en cuenta todas las posibles variables en la medición de la agudeza visual.
Asegúrese de que todas las lentes, proyectores y escalas están limpios.
• Evite los reflejos que deslumbran sobre la pantalla o la escala de optotipos.
• Evite que los pacientes se deslumbren por las luces cenitales o las ventanas al
exterior.
• Aprenda modos adecuados para interactuar con pacientes ciegos o con baja visón.
Avise al paciente de sus movimientos, sobre todo si hay un déficit visual grave.
Ofrezca el brazo al paciente, pero sin tratar de sujetarlo de la mano.
• Compruebe que está usando las pruebas adecuadas según la capacidad del paciente.
• Absténgase de usar el término ceguera cuando asesore a los pacientes o a los padres
de niños con déficit visual grave. La mayoría de estos niños conserva alguna visión
útil, y muchos de ellos le sorprenderán con sus habilidades.
• Tenga una actitud apropiada y use una prueba de función visual acorde a la edad del
paciente. Los bebés y niños pequeños responderán mejor a un acercamiento suave y
gradual, así como a juguetes llamativos para explorar su fijación y seguimiento.
Bibliografía recomendada
Amblyopia [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Frisen L. Clinical Tests of Vision. New York: Raven Press; 1990.
Clinical Optics.Basic and Clinical Science Course, Section 3. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; published
annually.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; updated annually.
Visual Rehabilitation for Adults [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2007.
Capítulo 5
Refracción
La refracción es el proceso en el que se le hacen diversas pruebas con lentes al paciente
para conseguir la mejor agudeza visual posible de lejos y de cerca. Se compone de
mediciones objetivas y subjetivas. La parte objetiva del proceso de refracción se llama
retinoscopia y puede llevarse a cabo con métodos manuales o automatizados. Las
mediciones obtenidas con la retinoscopia pueden refinarse a través de métodos
subjetivos para llegar a la graduación final de gafas u otras ayudas ópticas. Este capítulo
enseña las técnicas básicas de refracción, además de consejos para la graduación de
lentes para gafas. Como la refracción requiere un conocimiento básico sobre los estados
refractivos del ojo y las características de las lentes usadas para la corrección óptica, se
revisan brevemente estos conceptos y se instruye sobre el manejo del frontofocómetro,
necesario para determinar la graduación de las gafas previas.
Generalidades de la refracción
En física la refracción se define como la desviación que sufren los rayos de luz cuando
encuentran interfases entre materiales con diferentes índices refractivos. En oftalmología
clínica, el término refracción se emplea para describir el proceso para medir el defecto
refractivo de un paciente, determinar la corrección óptica necesaria para enfocar los
rayos de luz de los objetos distantes y cercanos sobre la retina y proporcionar al paciente
una visión nítida y confortable. El proceso clínico de la refracción comprende varias
actividades, que se exponen con más detalle a lo largo de este capítulo.
1. La retinoscopia (o refracción objetiva) es una prueba clínica usada para determinar
la naturaleza y el grado aproximado del defecto refractivo de un paciente (es decir,
miopía, hipermetropía o astigmatismo). A veces se denomina refracción objetiva
porque no requiere una respuesta subjetiva por parte del paciente. La retinoscopia
se realiza principalmente con un retinoscopio, instrumento portátil que consta de una
fuente de luz y un sistema de lentes. A veces se emplea un aparato automatizado
para la retinoscopia.
2. El refinamiento (o refracción subjetiva) proporciona una medición exacta del defecto
refractivo y la corrección adecuada con lentes. El refinamiento requiere la
participación y las respuestas del paciente («Puedo ver mejor con esta lente que con
esa otra») para obtener la corrección refractiva que consigue la mejor agudeza
visual. Los instrumentos empleados en el refinamiento son el foróptero o las lentes y
montura de pruebas y una escala de agudeza visual. Como el refinamiento requiere
la participación subjetiva del paciente, no es posible realizar esta parte de la
refracción en bebés, la mayoría de los niños pequeños y otros pacientes incapaces de
comunicarse correctamente.
Tanto la retinoscopia como el refinamiento pueden hacerse con o sin cicloplejía. La
cicloplejía consiste en el uso de colirios que paralizan temporalmente la acomodación,
permitiendo al refraccionista determinar el defecto refractivo basal del paciente sin
acomodación. Si no se usan colirios ciclopléjicos, se dice que la refracción es manifiesta
(o «seca»).
3 . E l equilibrio binocular es el paso final de la refracción para determinar si la
acomodación se ha relajado de forma similar en ambos ojos.
4. La graduación de lentes para gafas es el resultado del proceso clínico de refracción.
Se le da al paciente una graduación óptica (una descripción por escrito de los
requisitos ópticos para corregir su defecto refractivo) basada en los resultados de los
pasos 1-3.
Nociones de óptica ocular
Para llevar a cabo una retinoscopia y un refinamiento correctos y prescribir la corrección
óptica necesaria debe poseerse un conocimiento básico sobre las propiedades de los
rayos de luz, los tipos y propiedades de las lentes ópticas y de la interacción entre
ambos. Este capítulo repasa brevemente los principios de la óptica ocular; puede
encontrarse más información en la sección 3, Óptica clínica, del Curso de Ciencias Básicas
y Clínicas publicado por la American Academy of Ophtalmology.
Principios de vergencia
Cuando se aplica a rayos luminosos, el término vergencia describe la dirección de un rayo
cuando pasa a través de una lente. La vergencia es la inversa de la distancia desde la
lente hasta el punto de convergencia de la luz. Los rayos de luz que se alejan entre sí se
llaman divergentes, mientras que los que se acercan se denominan convergentes. Los
rayos paralelos tienen una vergencia cero, por tanto, ni se acercan ni se separan unos de
otros. La figura 5-1 muestra estos tres tipos de rayos. Los rayos de luz que proceden de
una fuente luminosa puntual son divergentes. En la naturaleza no suele haber rayos
convergentes, pues aparecen por la acción de un sistema óptico (como una lente). Los
rayos de sol procedentes del sol son básicamente paralelos y tienen una vergencia cero.
Figura 5-1
Los rayos de luz pueden ser divergentes (A), convergentes (B) o paralelos (vergencia cero) (C).
La potencia (o potencia de vergencia) describe la capacidad de una lente curva para
converger o divergir los rayos luminosos. Por convenio, la divergencia se expresa como
potencia negativa, mientras que la convergencia se expresa en positivo. Una dioptría
(abreviada como D) es la unidad de medida de la potencia refractiva de una lente. La
distancia focal de una lente es la distancia entre dicha lente y la imagen formada por un
objeto situado en el infinito:
donde f = distancia focal (en metros) y D = potencia de la lente (en dioptrías).
Tipos de lentes
Las lentes pueden ser esféricas, cilíndricas o esferocilíndricas. Una lente esférica tiene la
misma curvatura por toda su superficie, y por tanto, la misma potencia refractiva en
todos sus meridianos. Las lentes esféricas convexas hacen converger los rayos de luz y se
llaman lentes positivas; las lentes esféricas cóncavas hacen divergir los rayos de luz y se
llaman lentes negativas (fig. 5-2). El punto focal de una lente positiva es la posición en la
que los rayos de luz paralelos que la han atravesado convergen para formar una imagen.
El punto focal de una lente negativa es el punto desde el que parecen divergir los rayos
de luz paralelos que entran en la lente. En la figura 5-3 se muestran ejemplos de lentes
positivas y negativas y de la relación entre la potencia de la lente y la distancia focal. En
el caso de las lentes convexas o positivas, usando la fórmula matemática D = 1/f, una
dioptría de potencia positiva hace converger los rayos de luz paralelos a un foco situado a
1 m de la lente. Una lente de +0,25 D enfoca los rayos paralelos de luz a 1/0,25 m = 4 m
de la lente. Una lente de +4 D hace converger los rayos de luz paralelos a un foco a
1/4 m, o 0,25 m de la lente. En el caso de lentes cóncavas o negativas, los rayos de luz
paralelos que entran en la lente divergen; se considera que aparece una imagen virtual
en el punto focal por delante de la lente. Una lente negativa con una distancia focal de
1 m tiene una potencia de −1 D; una lente negativa con distancia focal de −0,25 m tiene
una potencia de 1/(−0,25) o −4 D.
Figura 5-2
Los tipos de lentes pueden ser (A) convergentes (convexas o positivas) y (B) divergentes (cóncavas
o negativas). El punto focal de una lente positiva se sitúa donde los rayos paralelos que han atravesado la lente
convergen para formar una imagen. El punto focal de una lente negativa se localiza donde parece que divergen los rayos
paralelos que entran en la lente.
Figura 5-3
Relaciones entre la potencia de la lente y la distancia focal para lentes positivas (A, B, C) y lentes
negativas (D, E, F). F, punto focal.
L a s lentes cilíndricas tienen potencia de vergencia solo en un meridiano, el
perpendicular al eje del cilindro. No tienen potencia en el meridiano paralelo al eje (fig.
5-4). Las lentes cilíndricas enfocan los rayos de luz en una línea (fig. 5-5). La orientación
del eje de la lente cilíndrica se asigna por convenio, cuando se mira al paciente, como se
indica en la figura 5-6. La orientación de las lentes cilíndricas correctoras es la misma
para los ojos derecho e izquierdo; es decir, 0 a 90° corresponde a la izquierda del
paciente, mientras que 90 a 180° quedan a la derecha del paciente.
Figura 5-4
Potencia refractiva (vergencia) de una lente cilíndrica. La máxima potencia refractiva se sitúa en el
Figura 5-5
Como una lente cilíndrica solo tiene potencia refractiva en un meridiano (el perpendicular al eje), enfoca
meridiano perpendicular al eje del cilindro (línea curvada continua, A). El cilindro no tiene potencia refractiva en el
meridiano que corresponde al eje del cilindro (líneas verticales continuas, B).
los rayos en una línea focal.
Figura 5-6
Convenio de asignación de la orientación del eje de las lentes cilíndricas, mirando al paciente.
Las lentes esféricas y cilíndricas pueden combinarse formando una lente
esferocilíndrica, también llamada lente compuesta
o lente tórica. Una lente
esferocilíndrica enfoca la luz en dos líneas focales. La forma de los rayos de luz cuando se
enfocan por una lente esferocilíndrica se denomina conoide de Sturm (fig. 5-7). Entre las
dos líneas focales del conoide de Sturm se sitúa un punto llamado círculo de mínima
confusión, que representa el punto de mejor foco global para una lente esferocilíndrica.
Figura 5-7
Como sus dos radios de curvatura no son iguales (x, y), la lente esferocilíndrica no enfoca la luz en un
punto, sino en dos líneas (línea focal x, línea focal y) de diferente localización. La imagen más nítida se forma entre las
dos, en el círculo de mínima confusión. El conoide de Sturm es el nombre que recibe la forma que adoptan los rayos
luminosos enfocados por una lente esferocilíndrica.
Los prismas técnicamente no se consideran lentes, pero los efectos prismáticos son
propiedades intrínsecas de las lentes. Un prisma es una cuña de material refractivo de
sección triangular que desvía la luz hacia su base. Los objetos que se ven a través de un
prisma parecen desplazarse hacia el vértice del prisma (fig. 5-8). Las lentes esféricas
pueden considerarse formadas por un par de prismas, siendo las lentes convergentes
(positivas) la unión de dos prismas base con base, y las lentes divergentes (negativas) la
unión de dos prismas por sus vértices. Por eso, una lente esférica tiene una potencia
prismática en cada punto de su superficie salvo en el centro óptico de la lente.
Figura 5-8
(A) Debido a su forma, un prisma refracta los rayos de luz hacia su base. (B) Si se ve un objeto a
través de un prisma, el objeto aparece en el espacio como si estuviera desplazado hacia el vértice del prisma.
La potencia de un prisma para desviar los rayos de luz se expresa en dioptrías
prismáticas (que se abrevian como DP o con el superíndice delta ∆). Un prisma de 1 DP
(1∆) desvía los rayos de luz paralelos 1 cm cuando se mide a una distancia de 1 m desde
el prisma (fig. 5-9). Un prisma que desvía los rayos de luz 1 cm a una distancia de 2 m
mide 0,5 DP; un prisma que desvía los rayos de luz 1 cm a 0,5 m mide 2 DP.
Figura 5-9
Medición de la potencia de un prisma. Un prisma de 1 DP desvía un rayo de luz 1 cm a una distancia
de 1 m.
Estado refractivo del ojo
En el ojo normal, los rayos de luz paralelos se enfocan nítidamente en la retina, estado
denominado emetropía. Cuando el ojo relajado o sin acomodación es incapaz de enfocar
los rayos de luz paralelos procedentes de un objeto alejado, se habla de ametropía. Las
tres situaciones básicas que pueden dar lugar a ametropía son:
• Miopía.
• Hipermetropía.
• Astigmatismo.
Un ojo miope tiene una potencia convergente excesiva; los rayos de luz se enfocan
por delante de la retina. Se usa una lente negativa (divergente) para corregir la miopía
(fig. 5-10 A, B). El ojo hipermétrope no tiene suficiente potencia convergente para
enfocar los rayos de luz sobre la retina, haciéndolo por detrás de esta. Se usa una lente
positiva (convergente) para corregir la hipermetropía (fig. 5-10 C, D).
Figura 5-10
(A, B) Las lentes cóncavas (negativas) sirven para corregir la miopía, en la que los rayos paralelos
se enfocan por delante de la mácula. (C, D) Las lentes convexas (positivas) se usan para corregir la hipermetropía, en la
que los rayos paralelos se enfocan por detrás de la mácula. (E, F) Se usan lentes cilíndricas (o esferocilíndricas) para
corregir el astigmatismo, en el que los rayos paralelos no se enfocan uniformemente en todos los meridianos.
La córnea (y a veces el cristalino) pueden no tener el mismo radio de curvatura en
todos sus meridianos. La aberración de las superficies corneal o lenticular que produce
diferentes radios de curvatura se denomina astigmatismo. Se usa una lente cilíndrica
para neutralizar el astigmatismo (fig. 5-10 E, F). En la mayoría de los pacientes, el eje del
cilindro positivo necesario para corregir el astigmatismo está próximo a 90°
(astigmatismo con la regla) o próximo a 180° (astigmatismo contra la regla). En la
práctica clínica muchos pacientes miopes e hipermétropes también tienen astigmatismo.
Se usa una lente esferocilíndrica para corregir el astigmatismo miópico e hipermetrópico.
L a acomodación es el mecanismo por el que el ojo cambia su potencia refractiva
alterando la forma del cristalino. El punto focal se acerca al ojo durante la acomodación y
permite enfocar los objetos próximos. La presbicia es la pérdida progresiva de
acomodación del cristalino causada por el proceso normal de envejecimiento. Suele
manifestarse como una dificultad para el trabajo visual cercano, como la lectura. La
presbicia puede coincidir con miopía, hipermetropía y astigmatismo. Puede solucionarse
ópticamente con lentes.
Notación de lentes
La prescripción por escrito de unas lentes para gafas tiene un formato estándar. Primero
se escribe la potencia de la esfera (esf.), junto con su signo (+ o −). Luego se pone la
potencia del cilindro, si se requiere, con su signo y eje. A veces el cilindro viene precedido
por el signo
, que significa «combinado con». El eje del cilindro se designa
con × seguido del grado de orientación del eje del cilindro. El símbolo de grados suele
omitirse y solo se escribe el número. Se anota una graduación para cada ojo, usando las
abreviaturas OD (oculus dexter) para el ojo derecho y OS (oculus sinister) para el
izquierdo. La tabla 5-1 muestra ejemplos de graduaciones de gafas. Al escribir la receta
de gafas, muchos médicos omiten el signo «combinado con».
Tabla 5-1 Notaciones en la prescripción de gafas
Hipermetropía
Miopía
OD
+2 esf.
OS
+2,25 esf.
OD
−2,5 esf.
OS
−3 esf.
Astigmatismo hipermetrópico
OD +1
OS plano
+1 × 90 o +2
−1 × 180
+1 × 180 o +1,5
−1,5 × 90
Astigmatismo miópico
OD −0,75
+0,5 × 150 o −0,25
−0,5 × 60
OS −1
+0,5 × 120 o −0,5
−0,5 × 30
Al escribir las graduaciones de gafas, algunos profesionales omiten el signo «combinado con
astigmatismo miópico se escribiría de esta forma:
». El ejemplo de
OD −0,75 +0,5 × 150 o −0,25 −0,5 × 60
OS −1 +0,5 × 120 o −0,5 −0,5 × 30
Transposición de lentes
En la prescripción de lentes por escrito, la potencia del cilindro puede anotarse en forma
positiva o negativa. Muchos oftalmólogos tienen la costumbre de anotar los cilindros con
notación positiva, salvo para las lentes de contacto, mientras que los ópticos y
optometristas suelen usar la notación negativa. El cilindro positivo se talla en la superficie
anterior de la lente, mientras que el cilindro negativo se talla en la superficie posterior. A
menos que se indique expresamente al escribir la receta, se montan lentes con cilindros
negativos, ya que así se consigue una lente estéticamente más aceptable, porque los
cilindros positivos producen más ampliación que sus equivalentes en cilindro negativo. La
conversión de la graduación de una forma a la otra se llama transposición de lentes y
consta de tres pasos:
1. Sume algebraicamente las potencias de la esfera y el cilindro.
2. Invierta el signo del cilindro.
3. Sume 90° al eje del cilindro. Si el número resultante es mayor de 180°, réstele 180°.
Ejemplos de transposición de lentes:
Equivalente esférico
La potencia media de una lente esferocilíndrica se denomina equivalente esférico.
Representa la posición dióptrica del círculo de mínima confusión del conoide de Sturm. El
equivalente esférico es útil para comparar o tratar de equilibrar los dos ojos, o cuando se
quiere reducir una corrección cilíndrica excesiva. El equivalente esférico se usa a menudo
en la prescripción de lentes de contacto. Se calcula del siguiente modo:
Frontofocómetro
El frontofocómetro es un instrumento empleado para medir la potencia de las gafas que
trae el paciente. Existen modelos manuales y automatizados (fig. 5-11). El
frontofocómetro mide cuatro propiedades principales de las lentes de gafas:
• La potencia esférica y cilíndrica.
• El eje del cilindro si este existe.
• La presencia y orientación del prisma.
• El centrado óptico.
Figura 5-11
(A) Partes del frontofocómetro manual. (B) Uso del frontofocómetro.
E l protocolo clínico 5.1 describe los pasos para usar un frontofocómetro manual
estándar para gafas monofocales. El protocolo clínico 5.2 describe la medición de gafas
multifocales. El protocolo clínico 5.3 expone los pasos para medir la potencia y
orientación del prisma, y el protocolo clínico 5.4 describe cómo determinar el centro
óptico de las lentes.
Protocolo clínico 5.1 Uso del frontofocómetro manual
Enfoque del ocular
Siempre que vaya a usarse este instrumento, debe comprobarse que el ocular del frontofocómetro está enfocado:
1. Sin colocar ninguna lente, mire a través del ocular del instrumento. Gire la rueda de potencia hasta que las miras
(líneas cruzadas perpendiculares) vistas por el ocular están claramente desenfocadas.
2. Gire el ocular en dirección positiva, normalmente en el sentido contrario de las agujas del reloj. Así se nublará la
diana vista por el ocular.
3. Gire lentamente el ocular en dirección opuesta hasta que la diana esté clara y entonces pare. Así queda enfocado
el ocular.
4. Gire la rueda de potencias para enfocar las miras. Las miras deben estar enfocadas cuando la rueda de potencias
marque cerco. Si no es así, repita la operación.
Colocación de las gafas
1. Coloque el borde inferior de las gafas sobre la plataforma móvil con las patillas alejándose de usted. Así estará en
disposición de medir la superficie posterior de la lente, que suele ser la que debe medirse.
2 . Mirando por el ocular, alinee la lente de las gafas de forma que las miras se crucen en el centro de la diana
moviendo las gafas sobre la plataforma.
Medición de la potencia esférica y cilíndrica
Los pasos siguientes describen la técnica del cilindro positivo
1. Gire la rueda de potencia para leer el negativo más alto (hacia −10 D).
2. Enfoque con nitidez las miras menos separadas (a menudo llamadas líneas simples) rotando la rueda de potencias
en sentido contrario a las agujas del reloj mientras rota la rueda de cilindro para enderezar las líneas simples cuando
cruzan el grupo de miras más separadas (a menudo llamadas líneas triples).
3. Si las líneas simples y las triples se enfocan a la vez, la lente es una esfera (fig. 5-21). Si solo se enfoca la línea
simple, ha identificado la porción esférica de una lente esferocilíndrica. Anote lo que marque la rueda de potencias
en este punto como la potencia de la esfera.
4. Si existe potencia cilíndrica, después de anotar la lectura de la rueda de potencias para la esfera, mida la potencia
del cilindro girando la rueda de potencia más en sentido contrario a las agujas del reloj (menos negativo o más
positivo) hasta enfocar las líneas triples (fig. 5-22).
5. Calcule la diferencia entre la primera lectura de la rueda de potencia para las líneas simples enfocadas y la segunda
lectura para el enfoque de las líneas triples. Anote esta cifra como la potencia cilíndrica positiva de la lente.
6. Lea el eje del cilindro en la rueda del eje.
Figura 5-21
Medición de la esfera.
Figura 5-22
Medición de la potencia del cilindro.
Protocolo clínico 5.2 Medición de la potencia del bifocal
1. Después de medir la esfera y el cilindro de la parte para lejos de una lente bifocal, centre la parte para cerca del
bifocal de la parte inferior de la lente sobre el soporte circular del frontofocómetro y vuelva a enfocar las líneas
triples.
2. La diferencia entre la lectura para lejos del enfoque de las líneas triples y la nueva línea triple enfocada es la adición
o potencia bifocal.
3. Si la parte para lejos de la gafa es una esfera, basta con reenfocar el segmento bifocal y calcular la diferencia
algebraica entre la potencia del segmento anterior y la del bifocal.
4 . Para una lente trifocal, siga el mismo procedimiento del segmento bifocal para medir el segmento trifocal
directamente. Lo habitual es que el trifocal tenga la mitad de potencia del bifocal.
Nota: este método es aplicable a bifocales estándar. Las lentes de adición progresiva (también llamadas lentes de
foco variable o bifocales sin línea) se leen según las instrucciones del fabricante. Muchas tienen la potencia de la adición
impresa en la misma lente.
Protocolo clínico 5.3 Medición de la potencia y la orientación de prismas
La existencia de un prisma incorporado en una lente de gafa suele ponerse de manifiesto cuando no pueden centrarse
las miras del frontofocómetro en la porción central de la diana del instrumento. Una vez que se ha determinado la
presencia de un prisma, mida su potencia y determine la orientación del modo siguiente:
1. Con un marcador no permanente marque la posición de la lente a través de la que mira el paciente con la vista al
frente. Centre esta marca en la diana del frontofocómetro.
2. Cuente el número de círculos negros concéntricos desde la cruz central de la diana del frontofocómetro hasta el
centro de las miras cruzadas verticales u horizontales (fig. 5-23). Cada círculo representa 1 dioptría prismática.
3. Anote la dirección de la porción gruesa (base) del prisma determinando la dirección de desplazamiento de las miras.
Por ejemplo, si las miras están desplazadas hacia arriba, la base del prisma es superior; el desplazamiento hacia
abajo indica que el prisma es de base inferior; el desplazamiento nasal, prisma de base interna, y el desplazamiento
temporal, prisma de base externa.
Algunos frontofocómetros incorporan dispositivos de compensación de prismas. Tales dispositivos permiten la
medición de prismas sin usar los círculos concéntricos. Para no registrar una potencia prismática inexistente, asegúrese
de que el dispositivo compensador de prismas está en cero. Hay frontofocómetros que disponen de unos prismas
auxiliares para medir las lentes con prismas de potencia mayor que el número de círculos concéntricos.
Figura 5-23
Medición de la potencia prismática.
Protocolo clínico 5.4 Medición del centro óptico de las lentes de gafas
A veces es importante conocer la posición correcta del centro óptico de las lentes de gafas para ver si se alinea con la
pupila del paciente. La mayoría de los frontofocómetros cuentan con un dispositivo de marcado o punteado que puede
usarse para señalar temporalmente el centro óptico de una lente. La técnica para hacerlo es como sigue:
1. Coloque la lente de gafas contra el tope del frontofocómetro.
2. Asegúrese de que la montura de las gafas está correctamente ajustada sobre la plataforma, con el borde inferior
para abajo y las patillas hacia atrás.
3 . Enfoque las miras y céntrelas con la diana enfocada del ocular (fig. 5-24). Use el dispositivo de marcado para
marcar la lente sostenida en esa posición. La marca de centrado (normalmente formada por tres puntos) es el
centro óptico de la lente. Si el frontofocómetro no dispone de un sistema de marcado use un rotulador no
permanente para señalar el centro aproximado de la lente, marcando el punto donde brilla la luz del
frontofocómetro al atravesar la lente.
Figura 5-24
Medición del centro óptico de la lente de gafa.
Retinoscopia y refinamiento
El objetivo de la retinoscopia (refracción objetiva) es determinar la naturaleza del defecto
refractivo del paciente (si lo hay) y la potencia aproximada de la lente que reducirá
(neutralizará) este error y proporcionará visión nítida. En el proceso de refinamiento
(refracción subjetiva) el examinador determina con mayor exactitud la corrección
refractiva final del paciente probando varias lentes hasta que el paciente responda que
ha alcanzado la mejor agudeza visual de Snellen (y equilibrada si el paciente tiene visión
binocular).
El dominio de la retinoscopia y el refinamiento, quizá más que ninguna otra técnica
de exploración oftalmológica, requiere bastante experiencia. Se necesitan habilidades
motrices, destreza con ambas manos, capacidad de observación clínica, conocimiento de
los principios ópticos y buen criterio. La retinoscopia y el refinamiento se aprenden mejor
mediante el entrenamiento dirigido por un oftalmólogo experto. Este texto solo puede
presentar una visión general de la instrumentación y los pasos necesarios para estas
técnicas. Al final del capítulo se da una lista de libros y material audiovisual
recomendados para tratar estos temas más a fondo.
Instrumentación
El examinador debe estar familiarizado y manejar con soltura diversos instrumentos
especializados que se usan en la retinoscopia y el refinamiento, como el retinoscopio, las
lentes y la montura de prueba, el foróptero, los cilindros cruzados de Jackson y el
distómetro. Otros instrumentos que se usan ocasionalmente en la refracción son un
oclusor con uno o múltiples estenopeicos y un frontofocómetro. Hay forópteros que
combinan muchos de los instrumentos refractivos o realizan sus funciones de forma
automática.
Retinoscopio
El retinoscopio de franja portátil consta de un visor (mirilla), un espejo ensamblado y una
bombilla con un fino filamento que se puede rotar y enfocar manipulando un manguito en
el mango del instrumento (fig. 5-12). Produce una franja de luz, a diferencia del punto
producido por el retinoscopio de punto que se usa menos habitualmente. La vergencia de
la hendidura (es decir, el foco del haz) del retinoscopio de franja se ajusta subiendo o
bajando el manguito del mango del instrumento. Para llevar a cabo la retinoscopia, el
examinador mira a través de la mirilla del retinoscopio y alinea la franja de luz con el eje
visual del paciente. Cambiando la posición del instrumento, manipulando las
características de su haz luminoso y observando cómo se modifica el reflejo del ojo del
paciente, el examinador puede determinar el estado refractivo del paciente y estimar sus
necesidades de corrección.
Figura 5-12
Retinoscopio de franja estándar.
Lentes y montura de prueba
Durante la retinoscopia (y el posterior refinamiento), el examinador hace que el paciente
mire a través de diversas lentes hasta que se consigue una corrección óptica apropiada.
Un modo de hacer esto es usando una montura de pruebas, gafas que pueden portar
diversas lentes de un juego de esferas, cilindros y prismas de prueba (fig. 5-13). Las
monturas de prueba tienen oculares, patillas y soporte nasal ajustables que el
examinador debe manipular para alinear la montura correctamente sobre la cara del
paciente.
Figura 5-13
La montura de pruebas puede ajustarse para que se adapte a la anatomía del paciente y permita
insertar manualmente múltiples lentes para formar una graduación de prueba.
Los clips de Halberg, que pueden acoplarse sobre las gafas del paciente, también
pueden portar lentes de prueba y usarse para modificar las gafas del paciente sin
quitárselas, en un procedimiento llamado sobrerrefracción. Este término también se
emplea para designar a la refracción, con una montura de prueba o un foróptero, de un
paciente que lleva puestas lentes de contacto.
Foróptero
El foróptero representa una alternativa a la montura de prueba y las lentes sueltas.
Consta de una máscara facial que puede suspenderse delante de los ojos del paciente.
Contiene gran variedad de lentes esféricas y cilíndricas que el examinador puede rotar
delante del ojo del paciente (fig. 5-14). La mayoría de los forópteros permiten ajustar la
distancia interpupilar y cambiar su inclinación para que los ojos puedan converger cuando
se quiere determinar la corrección para visión cercana. Hay otros accesorios que varían
bastante según las marcas y modelos. La tabla 5-2 enumera los principales controles del
foróptero y su utilidad.
Figura 5-14
Foróptero, visto del lado del examinador. Los controles más usados se muestran en la tabla 5-2.
Tabla 5-2 Controles más frecuentes en el foróptero
Control
Función
Ajuste DP
Ajusta las aberturas de visión a la distancia interpupilar del paciente
Botón de nivelado
Inclina la máscara frontal si los ojos no están al mismo nivel
Botón de apoyo frontal
Mantiene constante la distancia desde la superficie posterior de las lentes del refractómetro
Palancas de
convergencia
Ajustan el ángulo de las aberturas de visión unos 150° para las mediciones en visión
cercana (no presentes en todos los modelos)
Dial de esfera
Varía la esfera en incrementos de 0,25 D
Escala de potencia
esférica
Muestra la potencia de la esfera
Dial de cilindro
Varía la potencia cilíndrica en incrementos de 0,25 D
Escala de potencia
cilíndrica
Muestra la potencia del cilindro
Dial de eje cilíndrico
Ajusta y muestra el eje del cilindro
Escala del eje del cilindro
Muestra el eje del cilindro
Control de esfera de
gran magnitud
Varía la esfera en incrementos de 3 D
Botón y escala de lente
auxiliar
O = abierto (para examinar el ojo)
OC = ocluido (para tapar el ojo)
R = lente refractiva (normalmente +1,5 esf.)
Cilindro cruzado de Jackson
Este instrumento es una lente especial que se usa en el proceso de refinamiento para
confirmar primero el eje y luego la potencia de la lente cilíndrica correctora del
astigmatismo (fig. 5-15). El cilindro manual consta de un mango sujeto a una lente que
contiene dos cilindros de igual potencia, uno negativo y otro positivo, separados en
ángulo recto. El foróptero también suele incluir un cilindro cruzado.
Figura 5-15
Cilindro cruzado de Jackson con los ejes marcados sobre la lente y la correspondiente representación
de la potencia cruzada. El mango del cilindro cruzado se inserta en un ángulo de 45° respecto a los meridianos principales,
lo que permite girarlo rápidamente de una orientación a otra con el cilindro cruzado exactamente opuesto.
Distómetro
El distómetro es un pequeño instrumento portátil usado para determinar la distancia al
vértice, es decir, la distancia entre el ojo del paciente y la parte trasera de la lente
correctora. En la figura 5-16 se muestra un distómetro. Se considera que la distancia al
vértice es por término medio de 13,5 mm, pero puede variar mucho según los pacientes.
Es importante mantener constante la distancia al vértice de las gafas del paciente
durante la refracción. Si difieren las distancias al vértice usadas para cada ojo, la
potencia efectiva de las lentes correctoras del paciente será diferente y, probablemente,
inaceptable. Cuando se escribe la graduación, a menos que se anote un valor específico,
se presupone una distancia de 13,5 mm para cada ojo. La distancia al vértice es
especialmente importante en pacientes con grandes defectos refractivos (más de 5 D de
esfera positiva o negativa). El método para medir la distancia al vértice con el distómetro
se explica en el protocolo clínico 5.5.
Figura 5-16
El distómetro sirve para medir con exactitud la distancia al vértice, es decir, la separación entre el ojo
del paciente y la superficie posterior de la lente refractiva. La escala del distómetro tiene en cuenta el grosor promedio del
párpado.
Protocolo clínico 5.5 Medición de la distancia al vértice
1. Pida al paciente sentado que cierre los dos ojos.
2. Coloque con suavidad la rama fija del compás del distómetro sobre el párpado cerrado y ponga la rama móvil del
compás contra la superficie posterior de la lente de prueba, la lente del foróptero o la lente de las gafas del paciente
(v. fig. 5-16).
3 . Anote la distancia entre estas dos superficies leída en la escala milimétrica del distómetro. (La escala asigna un
espesor promedio a los párpados.)
Técnica de retinoscopia
Para la retinoscopia, deben apagarse las luces de la habitación. Son muy importantes las
posiciones relativas del paciente y el examinador. El paciente se sienta en la silla de
exploración y se le pide que mire más allá de la oreja del examinador a un punto de luz
situado en el infinito óptico (a efectos prácticos, 6 m o más). El examinador se sienta
delante, con los ojos a la misma altura que los del paciente, a una distancia estándar,
normalmente la longitud de su brazo. En la mayoría de los casos se procede del siguiente
modo:
• Para examinar el ojo derecho: siéntese ligeramente a la derecha del paciente,
sosteniendo el retinoscopio con la mano derecha y mirando con su ojo derecho. Use
su mano izquierda para manipular el foróptero y las lentes de prueba.
• Para examinar el ojo izquierdo: siéntese ligeramente a la izquierda del paciente,
delante de su hombro izquierdo, sosteniendo el retinoscopio con la mano izquierda y
mirando con su ojo izquierdo. Use su mano derecha para manipular el foróptero y las
lentes de prueba.
Es fundamental estar seguro de que se está examinando el ojo fijador, sobre todo si
el paciente tiene estrabismo. Si el paciente no puede controlar la alineación ocular, como
en el caso de una exotropia manifiesta, el reflejo retinoscópico no estará en el eje visual
sino más bien en el eje de la desviación. La medición del defecto refractivo del ojo en
dicho eje no será correcta. Si el ojo no está alineado con el reflejo retinoscópico, el
examinador puede sentarse más directamente delante del paciente y puede ocluir el ojo
que no se explora, bien con la mano o con un oclusor. Si se ha usado cicloplejía, se pide
al paciente que mire directamente a la luz.
Distancia de trabajo
La distancia entre el examinador y el ojo del paciente debe medirse y convertirse en
dioptrías. Para el examen, se le pondrá al paciente una «lente de trabajo» cuya potencia
equivaldrá a la distancia entre el examinador y el paciente. La potencia de esta lente se
elimina luego de la cantidad dióptrica final obtenida. Si no se usa lente de trabajo,
simplemente se restará del punto de neutralización alcanzado en la retinoscopia el
equivalente dióptrico de la distancia de trabajo.
Para mayor comodidad al cambiar lentes del foróptero o la montura de pruebas, la
mayoría de los examinadores usan una distancia de trabajo equivalente a la longitud de
su brazo, normalmente unos 66 cm (2/3 m), y asignan al paciente una lente de trabajo
correspondiente de +1,5 D. Si la distancia de trabajo es de 0,5 m, la lente de trabajo
será de +2 D, y una distancia de trabajo de 1 m requerirá una lente de trabajo de +1 D.
La distancia de trabajo debe mantenerse constante durante toda la exploración, aunque
el examinador puede moverse ligeramente hacia delante o atrás de esta posición para
evaluar el movimiento del reflejo luminoso del paciente.
Neutralización con un retinoscopio
El término neutralización designa la consecución de un punto en el que la lente colocada
delante del ojo del paciente «neutraliza» eficazmente el reflejo retinoscópico y la pupila
del paciente se llena con la luz reflejada. Debido a su complejidad y sutilezas, como
mejor se aprende la retinoscopia es con la práctica supervisada. De cualquier forma, a
continuación se esbozan los pasos básicos de la neutralización retinoscópica.
1. Ajuste el retinoscopio para que los rayos de luz sean paralelos. Esto se comprueba si
no se puede enfocar la franja en ninguna superficie, como la pared o la palma de la
mano.
2 . Coloque al paciente y luego a usted mismo de forma cómoda en la posición y
distancia correctas (como se ha expuesto anteriormente). Coloque la montura de
pruebas o el foróptero si es necesario.
3. Indique al paciente que mire a la diana de fijación lejana, que puede ser un optotipo
en una escala de agudeza. Si se ha usado cicloplejía, puede pedir al paciente que
mire a su luz.
4 . Mire a través del ocular del retinoscopio y dirija la luz a la pupila del paciente.
Recuerde sentarse delante del paciente (como se ha resumido anteriormente). Si no
es fácil ver el reflejo de la pupila del paciente, valore las siguientes explicaciones
posibles:
a. La bombilla del retinoscopio luce poco, está sucia o apagada.
b. El paciente tiene un gran defecto de refracción.
c. No se han atenuado lo suficiente las luces de la habitación.
d. El paciente tiene catarata u otra opacidad de medios.
Si ve varios reflejos, los «parásitos» pueden provenir de otras superficies, como la
córnea o la lente de prueba utilizada. Intente moverse ligeramente a un lado u otro o
inclinar levemente la lente de prueba para asegurarse de que la superficie de dicha
lente está limpia o comprobar que no ve reflejos de otras luces en la habitación.
5 . Oriente la franja del retinoscopio horizontalmente y muévala arriba y abajo.
También puede empezar con la franja vertical moviéndola a derecha e izquierda. Sea
cual sea la dirección en que oriente la franja, debe mover la mano
perpendicularmente a esa dirección.
6. Observe si el movimiento del reflejo es igual («a favor») u opuesto («en contra») a
la dirección de su mano. Si el reflejo se mueve en sentido opuesto, añada lentes
negativas delante del ojo en pasos de media dioptría hasta que no vea movimiento
«en contra». Si el movimiento del reflejo luminoso coincide con el del barrido de la
luz del retinoscopio, los rayos que salen del ojo son demasiado divergentes, por lo
que deben añadirse lentes positivas. Se añadirán en incrementos de 0,5 D hasta que
sea difícil decir si el movimiento del reflejo es «a favor» o «en contra», usando a
partir de entonces incrementos de 0,25 D. La figura 5-17 muestra los reflejos
producidos por la franja del retinoscopio.
7 . Es útil hacer movimientos pequeños si la banda del reflejo parece ensancharse.
Cuando el movimiento del reflejo llena la pupila y no puede detectarse, los rayos de
luz que salen del ojo son paralelos, y la combinación de lentes usadas para alcanzar
este punto (con el equivalente dióptrico de su distancia de trabajo) es la medición
objetiva del defecto refractivo del ojo. Se habla entonces de neutralización.
8 . Para confirmar que se ha alcanzado la neutralización, puede acercarse algunos
centímetros al paciente con el retinoscopio. En este punto, deberá reaparecer el
movimiento «a favor» de la franja de reflejo cuando mueva el retinoscopio. Vuelva a
la distancia original de trabajo, sin dejar de hacer barridos, y observe que el reflejo
llena otra vez la pupila sin movimiento aparente. Puede confirmarse aún más la
neutralización alejándose algunos centímetros del ojo, repitiendo el movimiento de
barrido, y observando cómo el reflejo ahora es «en contra» de la dirección del
retinoscopio.
9. Anote la potencia de la lente o lentes usadas para alcanzar la neutralización. Réstele
el equivalente dióptrico de su distancia de trabajo. Así obtendrá el error refractivo en
el eje en el que estaba barriendo. Por ejemplo, si estaba sentado a 66 cm del
paciente y ha necesitado una lente de −1 D para obtener un reflejo neutro con la
franja en dirección horizontal y vertical, el defecto refractivo del paciente es −2,5
esférico. Si obtiene diferentes reflejos al orientar la franja horizontal y verticalmente,
existe un astigmatismo que debe ser neutralizado con cilindros en la graduación final
de gafas.
Figura 5-17
Reflejos producidos por el retinoscopio de franja. (A) Posición normal de comienzo, antes de
empezar los movimientos de barrido. (B) Movimiento «a favor»: el reflejo se mueve en la misma dirección que la franja
de luz, lo que indica la necesidad de una lente más convergente (positiva). El ojo es relativamente más hipermétrope que
la corrección de las lentes. (C) Movimiento «en contra»: el reflejo se mueve en dirección opuesta a la franja, indicando la
necesidad de una lente más divergente (negativa). El ojo es relativamente más miope que las lentes correctoras. (D)
Punto de neutralización: no hay movimiento aparente del reflejo y la pupila está llena de una luz roja.
Determinación del cilindro
En presencia de un astigmatismo se seguirán los siguientes pasos:
1 . Colóquese usted y al paciente e ilumine la pupila del paciente con el retinoscopio
como se indicó en los pasos 1-4 anteriores. Oriente la franja horizontalmente y
muévala arriba y abajo. Cambie a la orientación vertical y barra a derecha e
izquierda.
2 . Compare la intensidad y dirección de los reflejos. Si son similares, hay un
astigmatismo insignificante.
3. Si la franja es más brillante en una dirección que en otra, o si los reflejos se mueven
en direcciones opuestas, existe un defecto cilíndrico o astigmático.
a. Neutralice el reflejo con la franja del retinoscopio orientada horizontal o
verticalmente como se describió en los pasos 1-8 de «Neutralización con un
retinoscopio». Si está usando cilindros negativos, neutralice primero el reflejo que
se mueve más lentamente o más «a favor» de la franja. Luego neutralice el reflejo
perpendicular a este.
b. Si trabaja con cilindros positivos, neutralice primero el reflejo más «en contra» de
su retinoscopio y luego el perpendicular.
4 . Rote el manguito del retinoscopio para que la franja quede orientada
perpendicularmente a la dirección de la orientación inicial. En otras palabras, si
neutralizó primero con la franja horizontal, oriéntela ahora verticalmente.
a. Si está haciendo la retinoscopia solo con esferas, neutralice el reflejo en una
orientación y anote la potencia de la esfera usada en ese eje. Cambie la orientación
de la franja 90°, repita el procedimiento de neutralización como se indicó
anteriormente, anote la potencia de la esfera usada en esta orientación y sume
luego la potencia de las dos esferas como se especifica más adelante.
5 . Si no puede neutralizar la franja horizontal ni verticalmente, puede haber un
astigmatismo oblicuo. Pueden determinarse los dos ejes rotando el manguito del
retinoscopio para modificar la orientación de la franja. Serán perpendiculares entre
sí. En los textos y materiales audiovisuales sobre retinoscopia se detallan métodos
para neutralización del astigmatismo oblicuo, que requieren más tiempo y práctica
que las técnicas habituales.
6 . Anote la potencia de la combinación de lentes usadas en cada eje. Si escribe la
graduación en forma de cilindro positivo, apunte la potencia y el eje de la lente
menos positiva que usó para neutralizar el reflejo. Por ejemplo, si sentado a 66 cm
del paciente necesitó una lente de −1 D para obtener un reflejo neutro con la franja
en dirección horizontal (es decir, moviéndola arriba y abajo), el defecto refractivo del
paciente a 180° es −2,5 D. Si necesitó una lente de −0,5 D en vez de −1 D para
neutralizar el reflejo con la franja orientada verticalmente, el defecto refractivo del
paciente a 90° es −2 D. Tiene entonces una esfera de −1 D con un cilindro de −0,5
D de eje vertical. La graduación resultante se escribe −2,5 +0,5 × 90.
Como se deduce de lo expuesto anteriormente, otro método para determinar la
potencia del astigmatismo es averiguar primero la potencia esférica en una dirección. Si
usa lentes positivas, debe lograr neutralizar en una dirección y que siga habiendo
movimiento «a favor» cuando rote la franja del retinoscopio 90°. Si trabaja con cilindros
negativos, percibirá un movimiento «en contra» después de neutralizar el movimiento «a
favor» y rotar la franja 90°. El eje del cilindro debe colocarse de forma que esté alineado
con la dirección en que mueve el reflejo retinoscópico. La dirección del movimiento de
barrido coincide con el meridiano, y está en ángulo recto con el eje del cilindro.
Resumen de las etapas de la retinoscopia
1. Alinéese delante de la pupila del paciente.
2 . Ilumine con el retinoscopio el ojo del paciente manteniéndose a una distancia
constante de este.
3. Rote la franja para determinar qué meridiano quiere neutralizar primero. Dependerá
de si trabaja con cilindros positivos, cilindros negativos o solo con esferas. Cuando
suba y baje la franja, neutralizará el meridiano vertical con el eje en o próximo a
180°. Al mover la franja a izquierda y derecha, estará neutralizando el meridiano
horizontal, cuyo eje está a 90°.
4. Neutralice el reflejo en el eje escogido.
5. Oriente la franja a 90° de la orientación original y neutralice el reflejo en dicho eje.
6. Anote la potencia de las lentes necesarias para neutralizar en ambas orientaciones.
7. Calcule la potencia de la graduación de gafas resultante.
Los residentes deben ver material audiovisual sobre retinoscopia, leer libros de texto
más avanzados y practicar a menudo para poder dominar los sutiles detalles de la
neutralización, estimar la potencia y el eje del cilindro e interpretar las aberraciones.
Refinamiento
El refinamiento o refracción subjetiva puede realizarse con o sin gotas ciclopléjicas. El
refinamiento sin cicloplejía a menudo se denomina refracción «manifiesta» o «seca». La
refracción ciclopléjica (o «mojada») puede sustituir o complementar a la refracción
manifiesta. Como la cicloplejía paraliza la acomodación, el examinador puede hacer una
medición precisa del estado refractivo sin acomodación del ojo mientras dure el efecto de
las gotas ciclopléjicas. Más adelante se comentan algunas de las situaciones en las que
está indicado llevar a cabo una refracción ciclopléjica, en los apartados «Refracción
ciclopléjica» y «Normas para la graduación de gafas».
Existen diversos métodos para la refracción subjetiva. Algunos, como la esfera
astigmática de Lancaster o la hendidura estenopeica, apenas se emplean. Una de las
técnicas más frecuentes consiste en usar el foróptero y el cilindro cruzado de Jackson
para ajustar y refinar la esfera y refinar el eje y la potencia del cilindro. Las instrucciones
para refinamiento que damos a continuación sirven para cuando se usa un foróptero,
aunque también puede realizarse el refinamiento con una montura y lentes de prueba. Al
igual que para la retinoscopia, este texto solo da una visión general de este
procedimiento, por lo que los residentes deben consultar libros más avanzados y material
audiovisual y practicar bajo la supervisión de un médico con más experiencia.
Ajuste de la esfera
1. Coloque una de las siguientes lentes en el foróptero:
a. Resultados retinoscópicos.
b. Graduación previa de gafas.
c. Refracción manifiesta previa (útil en pacientes sometidos a catarata o
queratoplastia penetrante, sobre todo si se han hecho múltiples refracciones pero
aún no se han prescrito gafas).
2. Ocluya el ojo que no se está examinando, seleccionando OC (lente oclusora) en el
control del foróptero. Seleccione la posición O (abierta) para el ojo que se va a
explorar.
3. Mida la agudeza visual en el ojo que se examina, usando la escala de Snellen y la
técnica habitual. Use los optotipos uno o dos líneas más grandes que la mejor
agudeza visual del paciente para esta prueba, ya que la introducción del cilindro
cruzado produce borrosidad, y el paciente será más consciente de los cambios con
este nivel de agudeza levemente borroso.
4. Ajuste el dial de esfera del foróptero en el positivo mayor o el menor negativo con el
que el paciente consiga la máxima agudeza visual. Pregunte al paciente: «¿Con qué
lente ve las letras más nítidas, con la primera, con la segunda, o con las dos igual?»
y gire dos «clics» o una esfera de +0,5 D. El paciente tendrá que elegir entre la lente
original (primera) o la adición de una esfera de +0,5 D (segunda opción).
a. Si el paciente prefiere la primera opción, repita el proceso, girando el mando otros
dos clics (+0,5 D) y pregunte: «¿Cuál es mejor, la tercera, la cuarta o las dos
igual?». Siga añadiendo esferas de +0,5 D hasta que el paciente note que ambas
opciones son equivalentes.
b. Si el paciente prefiere la opción primera, reste dos clics de esfera (es decir, −0,5 D)
y pregúntele: «¿Con cuál ve más claro, con la tercera, la cuarta o las dos igual?».
Continúe restando esferas de −0,5 D hasta que el paciente note que las dos
opciones son equivalentes. Puede que tenga que advertir a muchos pacientes
miopes que deben elegir la lente que les haga ver más nítido, no con la que vean
las letras más pequeñas y oscuras. Si el paciente refiere que las letras son más
pequeñas y oscuras, se ha añadido demasiada potencia negativa.
c. Evite confusiones con las opciones anteriores dando diferentes números para las
opciones sucesivas, preguntando: «¿Cuál prefiere: la primera o la segunda, la
tercera o la cuarta?» y así sucesivamente. Si el paciente siempre elige la primera o
segunda lente que se le presenta, invierta el orden de presentación para comprobar
que es fiable. Presente las dos opciones rápidamente, dando tiempo suficiente para
que el paciente vea los optotipos y luego cambie con rapidez a la segunda opción.
d. Si no está bajo cicloplejía y el paciente tiende a acomodar (como sucede con
pacientes jóvenes o hipermétropes), puede ser útil empezar con una potencia
mayor de la necesaria y disminuirla lentamente hasta encontrar la mejor esfera.
Esta técnica, llamada de la niebla o de emborronamiento, favorece que el paciente
relaje la acomodación.
Refinamiento del eje del cilindro
1. Coloque el cilindro cruzado de Jackson delante del ojo que va a examinar, con el eje
a 45° de los meridianos principales del eje del cilindro (esta posición se denomina a
horcajadas sobre el eje). En el ejemplo de la figura 5-18A el eje de 90° está «a
horcajadas».
2 . Gire el cilindro cruzado (de delante hacia atrás) y pregunte al paciente: «¿Qué
posición es mejor, la uno, la dos o las dos igual?».
3 . Rote el cilindro cruzado 5-10° hacia el eje positivo (punto blanco) de la opción
preferida.
4 . Continúe con el proceso hasta que el paciente refiera que ve igual de borroso con
ambas opciones.
Figura 5-18
(A) Cilindro cruzado de Jackson del foróptero «a horcajadas» sobre el eje de 90°. Se ha trazado
una línea imaginaria para indicar la posición de los ejes del cilindro negativo y positivo. (B) Cilindro cruzado «sobre el eje»
de 90°, mostrando los puntos blancos del eje del cilindro positivo alineados con el eje de 90°. (C) Puntos rojos del eje del
cilindro negativo alineados con el eje de 90°.
Refinamiento de la potencia del cilindro
1. Alinee el eje del cilindro con el eje del cilindro cruzado de Jackson. Esto a veces se
denomina sobre el eje. En la figura 5-18 B y C, el eje del cilindro cruzado está
alineado «sobre el eje» con el eje de 90° de la lente del foróptero.
2 . Gire el cilindro cruzado y pregunte al paciente: «¿Cuál es mejor: la opción una, la
dos, o las dos igual?».
3 . Si el paciente prefiere el cilindro positivo (eje del punto blanco), gire un clic la
potencia cilíndrica (+0,25 D). Si el paciente prefiere el cilindro negativo (eje del
punto rojo), reste un clic de potencia cilíndrica (−0,25 D).
4. Por cada dos clics (+0,5 D) de potencia cilíndrica añadida, reste un clic (−0,25 D) de
potencia esférica, usando el mando esférico del foróptero para mantener el mismo
equivalente esférico. La adición de cilindros requiere modificar la esfera para evitar
errores al final.
5 . Se alcanza el punto final cuando el paciente percibe que ambas opciones son
iguales. Cuando se pregunta al paciente si es mejor la opción uno o la dos, o si
ambas son iguales, puede decir que es imposible elegir. Fuércelo a hacerlo hasta que
el paciente diga que las dos son iguales. A veces los pacientes creen que están
haciendo mal la prueba porque no pueden decidir qué lente es mejor. Explíqueles
que están buscando el punto concreto en el que no noten diferencia y que, por tanto,
lo han hecho realmente muy bien.
Si el paciente no tiene cilindro en sus gafas actuales o en la retinoscopia, conviene
comprobar si hay astigmatismo durante el refinamiento para ver si mejora la agudeza
visual añadiendo un cilindro. Se coloca el cilindro cruzado de Jackson arbitrariamente a
90 y 180°, se gira y se pide al paciente que elija. Si prefiere alguna posición, se añade un
cilindro con el eje paralelo al eje positivo o negativo respectivamente del cilindro cruzado
hasta que las dos opciones al girar sean iguales. Si no se encuentran preferencias con los
cilindros cruzados en los ejes de 90 y 180°, compruebe en los ejes de 45 y 135° antes de
dar por hecho que no hay astigmatismo. Si se encuentra potencia cilíndrica, puede
refinarse tanto la potencia como el eje de la forma habitual. Primero se define el eje del
astigmatismo, y luego la potencia. Después de determinar la potencia, debe volver a
comprobarse el eje y reajustarse si es preciso.
Refinamiento de la esfera
Después de refinar el eje y la potencia del cilindro, se realiza un refinamiento adicional
de la esfera.
1. Pregunte al paciente: «¿Con qué lente se ven las letras más nítidas: con la número
uno, la dos o con las dos igual?», y gire uno o dos clics (añada +0,25 o +0,5 D) el
dial de esfera del foróptero. Se le presentan dos opciones al paciente, que tendrá
que elegir la lente original (opción uno) o más potencia esférica (opción dos).
2. Si el paciente prefiere la opción número dos, repita el proceso, añadiendo uno o dos
clics más (+0,25 o +0,5 D), y pregúntele: «¿Cuál es mejor: la uno, la dos, o las dos
igual?». Siga añadiendo incrementos de +0,25 o +0,5 D esféricas hasta que el
paciente note que las dos opciones son equivalentes.
3. Si el paciente prefiere la opción número uno, reste uno o dos clics esféricos (es decir,
añada −0,25 o −0,5 D) y pregunte: «¿Con cuál ve más claro: con la uno, la dos o
ambas por igual?». Siga sustrayendo incrementos de −0,25 o −0,5 D hasta que el
paciente note que las dos opciones son equivalentes.
Resumen del refinamiento
1. Ajuste la esfera.
2. Refine el eje del cilindro.
3. Refine la potencia del cilindro.
4. Refine la esfera.
Refracción ciclopléjica
La cicloplejía puede ser un complemento útil de la refracción en casi cualquier paciente,
pero sobre todo en aquellos con acomodación activa. Debe hacerse una refracción
ciclopléjica por lo menos una vez en todo paciente, preferiblemente en la primera visita.
La cicloplejía obtenida al dilatar la pupila para la exploración del fondo de ojo puede
servir para verificar la refracción no ciclopléjica en adultos, y es el momento ideal para
realizar la retinoscopia en niños.
La refracción ciclopléjica está indicada en las siguientes situaciones:
• En cualquier paciente menor de 15 años al que se le prescriban gafas (la refracción
manifiesta rara vez es fiable por debajo de los 10 años y no suele ser necesario
hacerla).
• En pacientes hipermétropes de hasta 35 años, sobre todo si tienen síntomas.
• En la presbicia precoz y la pre-presbicia, especialmente si no se han usado gafas
anteriormente.
• Siempre que la refracción obtenga resultados variables, sobre todo por debajo de los
50 años.
• Siempre que los síntomas del paciente parezcan desproporcionados para el defecto
refractivo manifiesto, o si los síntomas apuntan a un problema acomodativo.
• En aquellos pacientes que tiendan a acomodar durante la refracción.
• En casos claros o solo sospechados de desequilibrio de los músculos extraoculares
• Siempre que el refraccionista se vea obligado a basar toda la información refractiva
en los datos de la retinoscopia.
• En una asimetría refractiva bilateral, o siempre que no pueda alcanzarse un buen
equilibrio binocular.
Al igual que con cualquier otra medicamento, hay que preguntar al paciente si sufre
alergias antes de administrar ciclopléjicos. Es importante averiguar si se usan otros
medicamentos o existen enfermedades, porque entre los efectos secundarios de los
fármacos ciclopléjicos, sobre todo el ciclopentolato, se incluyen la aparición de
convulsiones, arritmias cardíacas y precipitación de glaucoma por cierre angular. La tabla
5-3 resume los efectos sistémicos de los ciclopléjicos más comunes. Los ciclopléjicos
usados más a menudo son la tropicamida, el ciclopentolato, la atropina (en colirio o
pomada) y las combinaciones.
Tabla 5-3 Efectos sistémicos de los ciclopléjicos
Fármaco
Síntomas y signos
Atropina
Sequedad bucal y cutánea
Fiebre
Delirio
Retención urinaria
Taquicardia
Enrojecimiento facial
Depresión respiratoria
Nota: si se traga, induce vómitos y debe tratarse de forma urgente
Ciclopentolato
Trastornos del SNC (sobre todo hipersensibilidad) en lactantes, niños pequeños y niños con parálisis
espástica o lesiones cerebrales
Reacciones psicóticas (sobre todo al 2%), ataxia, habla incoherente, inquietud, convulsiones,
alucinaciones, hiperactividad
Desorientación, imposibilidad de reconocer a personas
Intolerancia a alimentos (los vómitos son más frecuentes varias horas después de su administración a
neonatos)
Distensión abdominal en bebés por íleo paralítico
Otras similares a las de la atropina
Tropicamida
Similares a las del ciclopentolato pero menos frecuentes y severas
Fenilefrina
No usar hasta 21 días después de los IMAO porque la fenilefrina puede potenciar el efecto de los
antidepresivos tricíclicos
Taquicardia
Miosis de rebote
Hipertensión, respuesta vasopresora sistémica (sobre todo al 10%)
Prueba duocromática
La prueba duocromática (fig. 5-19) es un método rápido de determinar si el paciente
tiene excesiva potencia negativa o positiva en su corrección de gafas. La prueba se basa
en la proyección de una franja de luz roja y otra verde superpuestas sobre los optotipos
de agudeza visual. Se pregunta al paciente: «¿Qué letras se ven más nítidas, las de la
zona roja, las de la zona verde o las dos igual?». Si el paciente responde que las de la
zona verde se ven más definidas, probablemente se ha añadido demasiada potencia
negativa, por lo que habrá que añadir lentes positivas. Si la respuesta es que el lado rojo
está más negro o nítido, entonces probablemente haya un exceso de potencia positiva, y
habrá que añadir lentes negativas.
Figura 5-19
Prueba duocromática. (A) La luz verde se refracta más que la luz roja cuando atraviesan medios
con densidad óptica. (B) El punto final de la prueba duocromática se alcanza cuando las letras sobre fondo rojo y las
letras sobre fondo verde se enfocan a la misma distancia respecto a la mácula.
(Ilustración de Mark M. Miller.)
Esta prueba se basa en el principio de que las longitudes de onda más cortas se
refractan más que las más largas cuando entran en medios ópticamente más densos,
como sería el caso de la luz al pasar desde la córnea a la retina. Por eso, respecto a la
mácula, las letras vistas en la luz verde se refractan más y, en consecuencia, quedan más
anteriores que las letras de la zona roja. Si uno ve más nítidas las letras negras sobre el
fondo verde, estas se han enfocado más cerca de la mácula que las del fondo rojo, cuya
imagen en este caso quedaría por detrás de la mácula. En esta situación se necesitan
lentes positivas para enfocar la imagen en la mácula. El punto final de la prueba
duocromática se alcanza cuando las letras rojas y verdes están equidistantes de la
mácula.
Como esta prueba se basa en la aberración cromática y no en la discriminación de
colores, puede usarse también en pacientes con discromatopsias. Un inconveniente de la
prueba duocromática es que la acomodación puede reducir la fiabilidad de los resultados.
La prueba duocromática es más fiable cuando se lleva a cabo después de administrar
gotas ciclopléjicas al paciente.
Equilibrio binocular
El paso final de la refracción subjetiva, llamado equilibrio binocular, garantiza que se ha
relajado la acomodación por igual en ambos ojos. El método de la niebla, la disociación
con prismas o la cicloplejía son tres de los numerosos métodos usados normalmente; la
mayoría de las técnicas para el equilibrio requieren que la visión corregible sea
básicamente igual en ambos ojos.
Método de la niebla
Nublando (haciendo más borrosa) la refracción final con esferas de +2 D en cada ojo, la
agudeza visual se reducirá hasta aproximadamente 20/100. Se coloca primero una esfera
de −0,25 D en un ojo y luego en el otro y mediante una rápida oclusión alternante de los
ojos, se hará que el paciente pueda identificar que ve mejor con el ojo de la esfera de
−0,25 D. Si los ojos no están equilibrados, deben añadirse o sustraerse esferas en pasos
de 0,25 D hasta alcanzar el equilibrio.
Disociación con prismas
El método más sensible para el equilibrio binocular se basa en nublar la refracción final
con esferas de +1 D y colocar luego un prisma vertical de 4 o 5∆ delante de un ojo. Se
proyecta una sola línea de optotipos, normalmente la de 20/40. El paciente entonces es
capaz de ver una única línea con ambos ojos simultáneamente, pero si se desplaza una
de las imágenes verticalmente, habrá una línea encima de otra. Las dos imágenes deben
ser comparables en tamaño y nitidez. El paciente puede identificar fácilmente diferencias
entre las imágenes nubladas en los dos ojos de 0,25 D esféricas o incluso menos. Se
coloca una esfera de +0,25 D delante de un ojo y luego del otro. En cada caso, si los ojos
están equilibrados, el paciente referirá que la imagen correspondiente a la esfera
adicional de +0,25 D se verá más borrosa. Una vez que se ha establecido el equilibrio
entre los dos ojos, se quita el prisma. Se van reduciendo gradualmente las lentes de
niebla de ambos ojos en pasos de 0,25 D. Se alcanza el punto final cuando el paciente
logra la máxima visión con el la menor esfera negativa o la mayor esfera positiva.
Cicloplejía
Se consigue fácilmente el equilibrio binocular con los hallazgos monoculares obtenidos
mediante cicloplejía completa. Es importante asegurarse de que la cicloplejía es completa
en ambos ojos si se usa este método. Puede determinarse si hay acomodación residual
pidiendo al paciente que mire a un objeto lejano mientras se neutraliza el reflejo (la
forma estándar de realizar la retinoscopia) y pedirle luego que mire directamente a la luz
del retinoscopio comprobando si existe movimiento «a favor» del barrido. Si se observa
un movimiento «a favor» adicional, no se ha eliminado por completo la acomodación.
Punto próximo y adición para la lectura
Cuando se va acercando un texto con letra pequeña al paciente, llega un punto en el que
las letras se ven borrosas. Este punto se llama punto próximo de acomodación (PPA).
Debido a la presbicia, los pacientes de en torno a 40-45 años típicamente requieren una
«adición para leer» de lentes positivas, además de su graduación de gafas para lejos,
para poder ver bien los objetos cercanos. El punto próximo binocular suele estar más
cerca que el punto próximo monocular y puede estimarse de un modo fácil y práctico
pidiendo al paciente que fije la vista en un texto de letras pequeñas y que diga cuándo se
ven borrosas al irse acercando al ojo.
Para medir el PPA, ponga la graduación de lejos del paciente en el foróptero. La
mayoría de los forópteros dispone de una palanca de control de convergencia en la parte
frontal que permite ajustar la inclinación frontal de forma que los ojos converjan (v. fig.
5-14). Ajuste esta palanca para que converjan los ojos o disminuya la distancia
interpupilar un mínimo de 5 mm para compensar la convergencia asociada naturalmente
a la acomodación. Mantenga la escala de prueba de agudeza cercana a unos 50 cm del
ojo del paciente y pida a este que mire las letras pequeñas (de 5 puntos); acerque la
escala de prueba al ojo hasta que el paciente refiera que las letras están borrosas. Esta
posición, medida en metros, es el PPA, que puede convertirse a dioptrías usando la
fórmula D = 1/f. Por ejemplo, un paciente que dice ver borroso a 25 cm (0,25 m) tiene un
PPA de 1/0,25 = 4 dioptrías.
La mayoría de los forópteros van equipados con una regla de acomodación, como la
de Prince. Esta combinación de escala de prueba para cerca y regla calibrada en
centímetros y dioptrías representa un método cómodo para medir el PPA. La regla puede
estar acoplada a la parte delantera del foróptero o usarse por separado.
Para seleccionar la adición apropiada para la lectura, siga estos pasos:
1 . Determine los requisitos de acomodación para las tareas cercanas. Por ejemplo,
para leer a 40 cm se requieren 2,5 dioptrías de acomodación (1/0,4 m = +2,5 D).
2 . Mida la amplitud acomodativa de forma independiente en cada ojo. Un modo
sencillo de hacerlo es que el paciente fije en un texto de prueba (p. ej., una línea de
20/25 sostenida a 40 cm) con cada ojo. Estimule la acomodación colocando esferas
negativas cada vez más potentes hasta que la letra se vea borrosa. Relaje entonces
la acomodación con lentes cada vez más positivas. Las letras se verán más claras,
pero si siguen añadiéndose lentes positivas llegará un momento en que vuelvan a
ponerse borrosas. La suma de las dos lentes usadas para llegar a este punto de
borrosidad determina la amplitud acomodativa. Por ejemplo, si el paciente admite
−3 D hasta ver borroso (estimulando la acomodación) y +2,5 D para volver a
borroso (relajando la acomodación), la amplitud sería de 5,5 D.
3. Deje la mitad de la amplitud de acomodación medida en reserva y considere que la
otra mitad es la acomodación disponible. Hay otras técnicas para medir con mayor
precisión las amplitudes acomodativas y la amplitud binocular que superan el
objetivo de esta obra, pero en general teniendo en cuenta el PPA y la edad del
paciente puede predecirse bastante bien la adición necesaria. En la tabla 5-4 se
resumen las amplitudes acomodativas medias para diferentes edades.
4 . Reste la acomodación disponible del paciente (paso 3) de la cantidad total de
acomodación necesaria para las tareas de cerca (paso 1), obteniendo así la adición
de prueba necesaria.
5. Añada esta potencia positiva extra (la adición de lectura) a la esfera de la corrección
refractiva para lejos ya puesta en el foróptero y vuelva a determinar la agudeza
visual cercana. Si está usando una montura de pruebas, asegúrese de que ha
colocado la lente esférica de lejos en la ranura correcta de la montura, y la lente
cilíndrica por delante, como haría normalmente para determinar la corrección lejana.
Ponga la lente positiva apropiada como lente adicional por delante de la combinación
de lentes ya colocada.
6 . Acerque el material de lectura y luego aléjelo del paciente, para comprobar si la
adición proporciona al paciente un intervalo adecuado de visión cercana nítida.
Tabla 5-4 Amplitudes medias de acomodación según la edad
Edad
Amplitud acomodativa mediaa
8
14 (±2 D)
12
13 (±2 D)
16
12 (±2 D)
20
11 (±2 D)
24
10 (±2 D)
28
9 (±2 D)
32
8 (±2 D)
36
7 (±2 D)
40
6 (±2 D)
44
4,5 (±2 D)
48
3 (±2 D)
52
2,5 (±2 D)
56
2 (±2 D)
60
1,5 (±2 D)
64
1 (±2 D)
68
0,5 (±2 D)
aCon menos de 40 años, la acomodación aumenta 1 D por cada 4 años; después de los 40 años la disminución de la
acomodación es algo más rápida. A partir de los 48 años se pierde 0,5 D cada 4 años. Por tanto, se puede recordar la
tabla entera memorizando las amplitudes a los 40 y 48 años.
Normas para la graduación de gafas
Para evitarle muchos problemas frecuentes y facilitar que empiece a prescribir gafas de
forma correcta, este apartado presenta unas normas generales y consejos para prescribir
en la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia. Consulte los libros de texto más
completos referidos al final de este capítulo si quiere un análisis más a fondo de lo
expuesto aquí.
Normas generales de graduación
• Si el paciente tiene buena visión y está asintomático, no le prescriba gafas nuevas ni
cambie las antiguas (es difícil mejorar al paciente satisfecho y asintomático).
• No prescriba cambios mínimos (menos de 0,5 D) salvo que el paciente refiera
claramente una mejoría respecto a su corrección previa.
• Especifique la distancia al vértice para lentes de potencia mayor o igual que 5 D.
• Intente evitar cambiar el eje del cilindro más de 10°. Si debe hacerse un cambio
mayor, haga que el paciente se dé una vuelta con la graduación en una montura de
prueba durante 20 a 30 min y adviértale que probablemente será necesario un
período de adaptación.
• Compruebe la graduación final en las gafas con la prueba duocromática.
• Ponga la graduación en una montura de prueba y deje que el paciente pasee por la
sala de espera si cree que la graduación es dudosa, si es la primera graduación o si
se ha cambiado más de 0,5 D respecto a las gafas anteriores.
• Compruebe y vuelva a comprobar la precisión de la graduación. A menudo se
cometen errores al copiar la graduación del foróptero o la montura de pruebas a la
historia clínica o al impreso de la receta.
Graduación en miopía
La miopía no corregida se presenta típicamente con visión lejana borrosa y buena visión
cercana. Los pacientes a menudo cuentan que tienen que entrecerrar los ojos para ver
objetos alejados.
• En general, prescriba la refracción manifiesta que obtenga la mejor agudeza sin
hipercorregir. Los pacientes miopes jóvenes a menudo prefieren más potencia
negativa en la refracción manifiesta de la que requieren para que la agudeza sea
máxima, porque así aumenta el contraste de las letras oscuras de pruebas sobre el
fondo luminoso más claro. Durante la refracción subjetiva, para evitar la
hipercorrección, pregunte al paciente si las letras se ven realmente más nítidas y con
más detalle o únicamente más oscuras y pequeñas. La hipercorrección hace que el
paciente acomode, lo que puede dar lugar a astenopía (fatiga visual).
• Use los resultados de la retinoscopia ciclopléjica y la refracción ciclopléjica para evitar
la hipercorrección.
• En adultos jóvenes miopes mayores de 40 años, asegúrese de que al aumentar la
potencia negativa no se inducen síntomas de presbicia. Compruebe que todos los
pacientes pueden leer cómodamente con su nueva graduación para lejos.
Graduación en hipermetropía
La mayoría de los niños pequeños son hipermétropes, pero pueden compensar fácilmente
su ametropía mediante la acomodación. Las indicaciones para corregir la hipermetropía
en niños son:
• Hipermetropía mayor de 5 D, o grados menores de hipermetropía si hay síntomas
(astenopía o molestias oculares vagas, como borrosidad intermitente o problemas
para leer).
• Disminución de agudeza visual no corregida que mejora con gafas hipermetrópicas.
• Anisometropía (prescriba gafas si el defecto hipermetrópico en un ojo supera en 1,5
D o más a la del otro ojo durante el período ambliogénico —antes de los 6-7 años de
edad— sobre todo si existen diferencias en la agudeza medida).
• Endotropia.
Los adultos hipermétropes pueden compensar parcialmente su hipermetropía con la
acomodación. La hipermetropía manifiesta es la cantidad de potencia positiva necesaria
para una visión lejana nítida. Después de la cicloplejía, puede detectarse un componente
latente adicional en la hipermetropía al hacer la retinoscopia y el refinamiento. Esta
porción de la hipermetropía es la que el paciente supera mediante la acomodación.
Pueden aparecer síntomas por la imposibilidad de mantener la acomodación necesaria
para compensar la hipermetropía. Entre estos síntomas se encuentran una disminución
de visión lejana o una borrosidad intermitente al hacerse manifiesta la hipermetropía
latente, dificultad para el trabajo cercano como parte de la pérdida de acomodación que
acompaña al proceso de envejecimiento normal, presbicia precoz en jóvenes adultos
hipermétropes no corregidos, astenopía o malestar visual, con escozor o lagrimeo e
incluso cefaleas bifrontales exacerbadas por el trabajo de cerca, y fatiga después de leer
durante períodos breves.
Los niños de menos de 4 años que requieren gafas de hipermetropía suelen aceptar
la medición ciclopléjica completa. Una vez que el niño alcanza la edad escolar, valore
reducir la potencia positiva de la graduación aproximadamente un tercio, pero no deje
que el niño tenga que acomodar más de 2,5 D continuamente para lejos. Si el niño
colabora puede ser útil probar una refracción manifiesta, porque la graduación
hipermetrópica completa puede originar visión borrosa de lejos. En adultos, mande la
refracción manifiesta. Corrija para el infinito en vez de para la longitud de 6 m de la
consulta reduciendo la refracción manifiesta en −0,25 D.
Graduación en astigmatismo
Los síntomas del astigmatismo no corregido son visión borrosa de lejos y cerca. Los
astígmatas sin corregir a menudo refieren que tienen que guiñar los ojos para mejorar la
visión lejana y cercana. El paciente con astigmatismo no corregido también se queja a
menudo de cefalea bifrontal tras el trabajo prolongado de cerca. Observe las siguientes
normas de graduación en casos de astigmatismo:
• En niños de menos de 4 años, prescriba la corrección astigmática completa y
recomiende llevar puestas las gafas todo el tiempo. En general, si se detecta un
cilindro mayor de 1,5 D, están indicadas las gafas.
• Sea prudente a la hora de cambiar el eje de la corrección astigmática, sobre todo en
adultos, porque tales cambios a menudo se toleran mal. En este caso es útil pedir al
paciente que se dé una vuelta de pocos minutos con la graduación puesta en la
montura de pruebas.
• Cerciórese de que cualquier corrección astigmática nueva produce una mejoría
significativa en la agudeza tanto lejana como cercana.
• Tenga cuidado al introducir una nueva corrección astigmática en adultos, ya que
puede dar lugar a distorsión visual intolerable incluso aunque mejore la agudeza.
• Advierta a los pacientes que puede ser necesario un período de adaptación a la
nueva corrección.
Graduación en presbicia
El síntoma predominante de la presbicia no corregida es la dificultad para leer de cerca.
Los pacientes con presbicia precoz a veces también dicen que necesitan más luz para leer
y que pueden leer bien por la mañana, pero no por la noche después de una jornada de
esfuerzo acomodativo (trabajo cercano). Los pacientes tienen problemas al leer letras
pequeñas, como la guía telefónica, y al ensartar una aguja. En la presbicia muy
incipiente, el paciente nota que sus ojos tardan en enfocar la letra cercana, y que luego
tardan en cambiar el foco cuando miran objetos más lejanos. La presbicia comienza
habitualmente entre los 40 y 45 años, pero puede presentarse antes en hipermétropes no
corregidos o más tarde en miopes sin corregir. Pueden ser útiles las siguientes
orientaciones a la hora de determinar la corrección para la presbicia:
• Los pacientes miopes con defecto menor de −3 D pueden no referir problemas en las
tareas cercanas porque se quitan por sistema las gafas para leer. Recuerde
preguntar por esto, ya que estos pacientes pueden tener síntomas con el esfuerzo
acomodativo si llevan sus gafas todo el tiempo.
• Varios medicamentos pueden exacerbar los síntomas de presbicia, como los
barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos y descongestionantes
(incluyendo medicinas sin receta).
• Rara vez se requieren bifocales con adición de +0,75 D o menos, aunque pueden ser
necesarias para tareas concretas, como leer una partitura en un atril.
• Las alternativas para los pacientes emétropes con presbicia son los lectores de
monovisión, los bifocales con borde plano y las semigafas.
• Las alternativas para los miopes e hipermétropes con presbicia son gafas separadas
para lejos y cerca o las bifocales. Los pacientes miopes también pueden quitarse las
gafas o usar semigafas para leer.
En la figura 5-20 se muestran varios tipos de gafas bifocales y trifocales. En general,
es mejor dejar que sea el óptico quien elija el tipo y la colocación del segmento bifocal o
trifocal, ya que este comentará al paciente las diversas opciones. Hay que sugerir al
paciente que explique al óptico sus necesidades concretas de visión cercana, como puede
ser ver la pantalla del ordenador a una distancia concreta. La mayoría de los pacientes
han oído hablar de las «bifocales sin raya», refiriéndose a alguno de los tipos de lentes
progresivas (fig. 5-20 H). Estas lentes no tienen líneas de demarcación visibles y no solo
son estéticamente más aceptables para el paciente, sino que también eliminan gran
parte del salto de imagen, o desplazamiento que puede ocurrir al cambiar la mirada del
segmento para lejos al de cerca. Aunque el paciente puede pedir que se le prescriban
cristales de una marca, las bifocales progresivas disponibles son similares, y la decisión
de cuáles usar suele dejarse en manos del óptico. Como es crucial una correcta
adaptación de estas lentes para un uso satisfactorio, la experiencia personal del óptico
puede ser tan importante como la elección de la propia potencia del bifocal. Los bifocales
fundidos también carecen de línea de demarcación ostensible y son más económicos que
las lentes progresivas, aunque tienen un área de borrosidad en la zona de unión de los
segmentos de lejos y de cerca, aproximadamente en la misma posición en la que el
paciente puede notar un salto de la imagen al mover la fijación de un segmento del
bifocal al otro.
Figura 5-20
Tipos frecuentes de lentes multifocales. (A, B) Bifocal y trifocal tipo ejecutivo. (C, D) Bifocal y
trifocal redondeadas por arriba. (E, F) Bifocal y trifocal de borde superior plano (segmento en «D»). (G) Bifocal invisible
o fundido. (H) Lente multifocal de adición progresiva. (1) Corrección para lejos. (2) Pasillo de potencia positiva creciente.
(3) Máxima potencia positiva del segmento para cerca. (4) Zona de distorsión significativa.
Los trifocales pueden ser útiles en pacientes que necesiten buena visión intermedia,
como los usuarios de ordenadores. A veces se requieren adiciones específicas para ciertas
tareas, como leer música, examinar huellas dactilares o ver objetos de museos. Intente
reproducir estas situaciones especiales cuando pruebe las gafas. Es útil pedir al paciente
que mida las distancias para las tareas en las que tendrá que llevar las gafas, lo que le
ayudará a determinar la adición más apropiada.
Consideraciones ópticas sobre las gafas
Inclinación pantoscópica
Las lentes en las monturas de las gafas a menudo están levemente inclinadas para
adaptar la rotación del ojo al eje óptico de la lente. Así se reduce el astigmatismo
oblicuo, una aberración que puede aparecer en mirada inferior si las lentes se montan
perpendiculares al eje visual para lejos. Los cambios en la distancia al vértice también se
atenúan con este ajuste. La parte superior de las lentes de gafas se inclina
deliberadamente hacia delante, lo que ayuda a conseguir un plano que permita una
distancia más constante entre la superficie posterior de las gafas y la superficie anterior
de la córnea. La inclinación pantoscópica no es una medición exacta, pero como la
mayoría de los ópticos la incorporan a las gafas que montan, debe tenerse en cuenta
cuando se usa un foróptero o una montura de pruebas. En general, la mayoría de las
gafas se montan con una inclinación hacia abajo de entre 5 y 10° respecto al eje visual.
Esto implica que la parte superior está ligeramente adelantada en comparación con la
parte inferior de la lente de la gafa.
Distancia interpupilar
Es importante saber la distancia entre las pupilas para alinear y centrar las lentes de las
gafas correctamente. Debe ajustarse la distancia interpupilar (DIP) cuando se use una
montura de prueba o un foróptero. Un método rápido y eficaz de medir la DIP es
colocarse justo delante del paciente, sujetar una regla milimetrada a la distancia del
brazo y apoyarla en la base de la nariz del paciente, con los números hacia usted.
Indique al paciente que mire directamente a su ojo izquierdo y mantenga la mirada fija
mientras alinea la marca de cero de la regla con el borde nasal de la pupila derecha del
paciente. Luego, sin mover la regla, pida al paciente que le mire al ojo derecho. Observe
la posición del borde temporal de la pupila izquierda del paciente. La distancia entre el
borde nasal de una pupila y el borde temporal de la otra es una buena estimación de la
DIP. Recuerde alinear su ojo izquierdo con el ojo derecho del paciente y su ojo derecho
con el ojo izquierdo del paciente. No se acerque demasiado al paciente para no inducir
una convergencia excesiva que acarreará una subestimación de la DIP de varios
milímetros. La DIP debe ajustarse en el foróptero o la montura de pruebas antes de
realizar la retinoscopia. La mayoría de las monturas de pruebas requieren que cada
ocular se ajuste por separado, mientras que en los forópteros hay un único mando que
ajusta los dos oculares simultáneamente.
Más del 90% de los adultos tienen una distancia interpupilar de entre 60 y 68 mm.
Esta medición no es exactamente igual que la DIP geométrica, que solo es importante si
se adaptan lentes de gran potencia. Si unas lentes de más de 4 D están descentradas, se
inducirá un efecto prismático, que puede ser suficiente para afectar a la binocularidad.
Normalmente la nariz está a mitad de camino entre ambas pupilas, pero en ocasiones
existe una asimetría facial significativa. Si es así, deben hacerse ajustes especiales al
montar las gafas. En el protocolo clínico 9.2 se dan instrucciones para medir la DIP
binocular. Puede consultarse más información sobre la determinación de la DIP y el
centrado óptico en la bibliografía que se presenta al final de este capítulo.
Fallos y consejos útiles
• Los ojos del examinador y el paciente deben estar correctamente alineados entre sí
para la retinoscopia. Si no, el examinador puede sufrir dolores de espalda o de cuello
después de varias exploraciones. Además, si los ojos no están alineados, las
aberraciones de la lente del paciente, el deslumbramiento y los reflejos parásitos
afectarán a la precisión de las mediciones retinoscópicas.
• La retinoscopia es más fácil de llevar a cabo bajo cicloplejía con las pupilas del
paciente dilatadas.
• Recuerde que el movimiento «a favor» en retinoscopia indica que se necesita añadir
más lentes positivas, mientras que el movimiento «en contra» indica la necesidad de
añadir más potencia negativa.
• Si se observa un reflejo irregular o muy apagado en la retinoscopia, sospeche la
presencia de miopía o hipermetropía altas, queratocono, síndrome de deformación
corneal, otras irregularidades superficiales o catarata.
• Manifiesto quiere decir sin cicloplejía. Este término a menudo se usa incorrectamente
como sinónimo de refracción subjetiva. Si se hace refracción bajo cicloplejía, debe
consignarse. Se supone que se hace un refinamiento subjetivo de todas las
refracciones, salvo que se indique que nos hemos limitado a la retinoscopia.
• Aunque la retinoscopia y la refracción subjetiva parecen técnicas difíciles, con la
práctica pueden dominarse. No se desanime si parecen desconcertantes al principio.
Bibliografía recomendada
Clinical Optics. Basic and Clinical Science Course, Section 3. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; published
annually.
Corboy J.M. The Retinoscopy Book: An Introductory Manual for Eye Care Professionals, 5th ed. Thorofare, NJ: Slack;
2003.
Guyton D.L. Retinoscopy and Subjective Refraction [DVD]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2007.
Guyton D.L., West C.E., Miller J.M., Wisnicki H.J. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction, 2nd ed. Baltimore, MD: Prism
Press; 1999.
Milder B., Rubin M.L. The Fine Art of Prescribing Glasses Without Making a Spectacle of Yourself, 3rd ed. Gainesville, FL:
Triad; 2004.
Refractive Errors and Refractive Surgery [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2007.
Rubin M.L. Optics for Clinicians, 25th Anniv. ed. Gainesville, FL: Triad; 1993.
Capítulo 6
Exploración de los movimientos oculares
En una exploración de la alineación y los movimientos oculares se examinan tres
propiedades del sistema visual del paciente: la binocularidad (fusión), la alineación ocular
y los movimientos del ojo (movilidad). Como es un tema complejo, en este capítulo se
empieza exponiendo la terminología usada normalmente y la función básica de los
músculos extraoculares antes de pasar a las técnicas concretas de exploración para
determinar la binocularidad, la alineación y la movilidad.
Terminología en estrabismo
Estrabismo es un término general usado para describir la mala alineación de los ojos, en
la que estos no se dirigen al mismo objeto de atención. La palabra griega estrabismo
quiere decir mirada oblicua o torcida, y en algunos países se habla indistintamente de
estrabismo o bizquera. El estrabismo puede ser la causa o la consecuencia de la falta de
visión binocular. Además puede desembocar en una ambliopía.
Ambliopía es un término que describe la pérdida de visión debida a una entrada
deficiente de información visual en la infancia. En términos fisiológicos, la ambliopía
representa un fracaso de las conexiones visuales por falta de uso o la incapacidad de
formar una imagen nítida en la retina durante los primeros años de vida, período crítico
en el desarrollo de las vías visuales. Ni la ambliopía ni el estrabismo originan problemas
de aprendizaje, aunque sí pueden coexistir con ellos.
El estrabismo se mide con prismas y se expresa en dioptrías prismáticas. Un prisma
oftálmico es una cuña de plástico o vidrio transparente de sección triangular con un
vértice y una base (v. cap. 5). La potencia prismática se mide por el número de
centímetros que se desvía un rayo de luz medidos a 1 m de distancia del prisma y se
expresa como DP (dioptrías prismáticas) o el superíndice delta (∆). La notación DP o ∆ se
añade al valor numérico de la desviación. Los prismas y las barras de prismas de plástico
se calibran según el ángulo de mínima desviación, mientras que los prismas de vidrio lo
hacen según la regla de Prentice. La calibración del prisma dicta la orientación en la que
debe sostenerse cuando se mide el estrabismo. Los prismas de plástico deben sostenerse
con su superficie posterior perpendicular a la dirección del objeto de fijación a lo largo de
la línea de visión. Esta es la posición del plano frontal, y se aproxima mucho al ángulo de
mínima desviación. Los prismas de vidrio se colocan con la superficie posterior
perpendicular al eje visual o paralelo al eje al plano del iris (posición de Prentice). Los
prismas se comercializan sueltos o en barras de pequeños prismas orientados horizontal
o verticalmente unidos entre sí y de potencia creciente. Los prismas rotatorios (de Risley)
producen un aumento continuo de la potencia prismática. El prisma rotatorio puede
sujetarse en la mano, pero también va montado en la parte delantera de la mayoría de
los forópteros. El prisma rotatorio está formado por dos prismas de igual potencia rotados
en sentidos opuestos entre sí. La potencia prismática producida varía desde cero hasta la
suma de ambas potencias.
Se usan diversos términos para clasificar y describir el estrabismo. El estrabismo es
concomitante cuando el ángulo de desviación es aproximadamente igual en todas las
posiciones de la mirada. Se habla de estrabismo incomitante cuando el ángulo de
desviación varía según la dirección de la mirada.
El estrabismo también se clasifica como heteroforia o heterotropia. Una foria (o
heteroforia) es la tendencia latente a la desviación que solo aparece cuando se
interrumpe la binocularidad. Durante la visión binocular los dos ojos de un paciente con
heteroforia están perfectamente alineados. El término estrabismo suele referirse a una
tropia (o heterotropia), desviación manifiesta presente con ambos ojos abiertos (fig. 6-1).
La heterotropia que aparece solo durante parte del tiempo se llama intermitente,
mientras que la que siempre está presente se denomina constante. Las heterotropias y
heteroforias se subdividen según la dirección de la desviación. La endotropia, o
estrabismo manifiesto con el ojo desviado hacia la nariz, es el tipo más frecuente de
desviación ocular en la infancia. La exotropia, en la que el ojo se desvía afuera hacia la
sien, es intermitente más a menudo que la endotropia. La desviación de un ojo hacia
arriba se llama hipertropia. Por convenio, una desviación vertical se denomina hipertropia
derecha o izquierda según el ojo más alto, no en función del que se utilice para fijar. En
realidad, si el paciente usa el ojo más elevado para fijar, el otro ojo estará hipotrópico,
aunque no suele emplearse el término hipotropia. La tabla 6-1 resume los tipos de
heteroforias y heterotropias. La tabla 6-2 da una lista de abreviaturas usadas
habitualmente en la descripción del estrabismo.
Figura 6-1
Tipos de heterotropia. (A) Endotropia. (B) Exotropia. (C) Hipertropia izquierda. (D) Hipertropia
derecha (hipotropia izquierda).
Tabla 6-1 Tipos de heteroforia y heterotropia
Tabla 6-2 Abreviaturas clínicas usadas en la descripción del estrabismo
Alineación de los ojos
Endodesviaciones
Exodesviaciones
Abreviaturas
Uso
E
Endoforia de lejos
ET
Endotropia de lejos
E(T)
Endotropia intermitente de lejos
E’ o ET’ o E(T)’
Endodesviaciones para cerca
X
Exoforia para lejos
XT
Exotropia para lejos
X(T)
Exotropia intermitente de lejos
X’ o XT’ o X(T)’
Exodesviaciones para cerca
Hiperdesviacionesa
Músculos extraocularesa
Otras abreviaturas
H
Hiperforia para lejos
HT
Hipertropia para lejos
H(T)
Hipertropia intermitente de lejos
H’ o HT’ o H(T)’
Hiperdesviaciones para cerca
Orto
Ausencia de desviación
RI
Recto inferior
RL
Recto lateral
RM
Recto medial
RS
Recto superior
OI
Oblicuo inferior
OS
Oblicuo superior
DVD, DHD
Desviación vertical disociada, desviación horizontal disociada
DIP
Distancia interpupilar
PPA
Punto próximo de acomodación
PPC
Punto próximo de convergencia
HiperF, HipoF
Hiperfunción, hipofunción
DP
Dioptría prismática o distancia pupilar (queda claro según el contexto)
aGeneralmente, estas abreviaturas van seguidas de D (derecho) o I (izquierdo).
Terminología en movilidad ocular
Los movimientos de los ojos pueden ser monoculares (solo un ojo) o binoculares (ambos
ojos a la vez). Los movimientos monoculares se llaman ducciones e incluyen seis tipos:
• Aducción (movimiento del ojo nasalmente).
• Abducción (movimiento del ojo temporalmente).
• Elevación (sursumducción; movimiento del ojo hacia arriba).
• Depresión (deorsumducción; movimiento del ojo hacia abajo).
• Intorsión (inciclotorsión; rotación nasal de meridiano vertical superior de la córnea).
• Extorsión (exciclotorsión; rotación temporal del meridiano vertical superior de la
córnea).
Los movimientos binoculares pueden ser versiones y vergencias. Las versiones son
movimientos binoculares en la misma dirección (p. ej., hacia la derecha, hacia la
izquierda, etc.). Un músculo de cada ojo es el principal responsable del movimiento del
ojo a un campo determinado de la mirada. Dos músculos (uno de cada ojo) que actúan
simultáneamente se denominan músculos yunta, y se dice que su movimiento es
conjugado, es decir, que trabajan a la vez para mover los dos ojos en la misma dirección.
Por ejemplo, el recto medial derecho y el recto lateral izquierdo se contraen
simultáneamente para mover los ojos a la izquierda. Las seis posiciones de la mirada en
las que actúan a la vez los músculos yunta, conocidas como campos cardinales de la
mirada, son arriba a la derecha, a la derecha, abajo a la derecha, arriba a la izquierda, a
la izquierda y abajo a la izquierda.
Las vergencias son movimientos binoculares desconjugados normales, en los que los
ojos se mueven en direcciones opuestas. Los dos tipos principales de vergencias
exploradas habitualmente son la convergencia, o movimiento nasal de ambos ojos, y la
divergencia, o movimiento temporal de los ojos.
Función de los músculos extraoculares
Existen siete músculos extraoculares: cuatro músculos rectos, dos músculos oblicuos y el
músculo elevador del párpado superior. Los músculos rectos y oblicuos mueven el globo
ocular, mientras que el elevador levanta el párpado y solo afecta indirectamente a la
movilidad del ojo. En la figura 6-2 se muestran las posiciones relativas de los músculos
extraoculares.
Figura 6-2
Músculos extraoculares y tróclea del ojo izquierdo.
Los músculos rectos medial y lateral solo tienen acción horizontal. La contracción del
músculo recto medial produce aducción, y la contracción del recto lateral, abducción. Los
músculos rectos superior e inferior se originan nasalmente respecto a sus inserciones, por
lo que dan lugar a movimientos más complejos. La acción primaria del recto superior es
la elevación, y sus acciones secundarias, la aducción y la intorsión. La acción primaria del
recto inferior es la depresión, y las acciones secundarias, la aducción y la extorsión.
Los músculos oblicuos, como su nombre indica, se insertan en la esclerótica en
ángulos oblicuos. El músculo oblicuo superior pasa a través de la tróclea, una polea
cartilaginosa situada en el reborde orbitario nasal superior, antes de insertarse en el
cuadrante superoposterior del globo ocular. La acción primaria del oblicuo superior es la
intorsión, y secundariamente produce depresión (sobre todo en aducción) y abducción. El
oblicuo inferior se inserta en el ojo posterolateralmente, cerca de la mácula. Su acción
primaria es la extorsión, y las secundarias, la elevación (sobre todo en aducción) y la
abducción.
La tabla 6-3 resume las acciones básicas de los músculos extraoculares; la figura 6-3
es un diagrama de las parejas de músculos yunta de cada ojo que son los principales
responsables del movimiento en los campos cardinales de la mirada.
Tabla 6-3 Acciones de los músculos extraoculares en posición primaria
Figura 6-3
Posiciones cardinales de la mirada y músculos yunta que actúan en esas posiciones.
Exploración de los movimientos oculares
La anamnesis detallada es parte esencial de la exploración de todo paciente con
sospecha de estrabismo. Al obtenerse la historia, el examinador tiene la oportunidad de
observar al paciente de forma relajada y espontánea. Hay que prestar especial atención
a la presencia de cualquier posición o movimiento anormal de la cabeza, observando la
dirección del movimiento o la posición y si se manifiesta como una inclinación de la
cabeza o un giro de la cara. También es importante reparar en cualquier tendencia del
paciente a cerrar uno o ambos ojos parcial o completamente.
El examinador debe obtener información sobre la historia obstétrica y el desarrollo
posterior del paciente, sobre todo si este es un niño. En estos casos hay que prestar
especial atención a los antecedentes de prematuridad, rubéola o epilepsia. También
obtenga información sobre cualquier medicación que se esté recibiendo actualmente, o si
la madre tomó alguna durante la gestación. Es importante averiguar el momento de
aparición del estrabismo (a este respecto pueden ser muy útiles las fotografías antiguas),
así como si la desviación es constante o intermitente, si ocurre en mirada lejana, cercana
o ambas, si es alternante o unilateral y si empeora cuando el niño está cansado o
enfermo. Debe interrogarse sobre tratamientos previos con oclusiones, gafas o cirugía. En
el caso de un paciente adulto, habrá que investigar la existencia de diplopía, el estado de
salud general o cualquier antecedente de traumatismos o problemas médicos como
diabetes o enfermedades tiroideas. En todos los casos debe preguntarse sobre cualquier
antecedente familiar de estrabismo o ambliopía.
Visión global de la exploración
Si se está viendo al paciente en una exploración rutinaria, suelen hacerse pruebas de
agudeza visual antes de evaluar la motilidad. Pero si se sospecha concretamente un
problema de movilidad ocular o estrabismo, es mejor realizar las pruebas de
binocularidad antes de cualquier otra en la que haya que tapar un ojo, ya que la
disociación de los ojos causada por la oclusión monocular puede influir en los resultados
de las pruebas de binocularidad.
Después de la anamnesis y la inspección general, el examinador debe empezar por
realizar pruebas de binocularidad y fusión (v. siguiente apartado). Luego, se estudiará la
alineación ocular para lejos y cerca (v. más adelante en este capítulo). Si existe una
desviación, se medirá, preferiblemente usando la prueba del cover test alternante con
prismas. Finalmente, se exploran los movimientos oculares en las posiciones cardinales y
en la línea media.
Pruebas de binocularidad y fusión
Las pruebas subjetivas de la capacidad fusional del paciente son una parte importante de
la exploración ocular. Estas pruebas evalúan tanto la estereopsia del paciente, o
disposición relativa de los objetos visuales en el espacio (comúnmente llamada visión
tridimensional), como el estado global de binocularidad. Como se señaló anteriormente,
es mejor llevar a cabo estas pruebas antes que otras disociativas que requieran oclusión.
Estereopsia
El término estereopsia designa el uso simultáneo de los ojos para percibir los detalles de
profundidad, independiente de las pistas monoculares como la superposición de
contornos y los tamaños de objetos conocidos que nos permiten apreciar
aproximadamente los volúmenes. De este modo, ordenamos las cosas en el espacio y
juzgamos su cercanía relativa. La fusión sensorial describe la capacidad del cerebro para
mezclar (fusionar) imágenes separadas de los dos ojos en una única imagen. La
supresión es la inhibición central activa de las imágenes procedentes de un ojo, que evita
la diplopía en casos de estrabismo. La fusión sensorial es necesaria para lograr una
estereopsia fina, definida por un mínimo de 40 s de arco (la estereopsia siempre se
cuantifica en segundos de arco). Los pacientes sin fusión demostrable se valen de pistas
monoculares para la percepción de profundidad, como las diferencias de tamaño de
objetos conocidos. La capacidad para identificar correctamente las dianas
estereoscópicas no indica automáticamente la presencia de fusión sensorial, pero sí
implica que existe cierto grado de binocularidad. Es posible fusionar sin tener estereopsia
fina, pero esta no puede existir sin fusión sensorial.
Algunas pruebas de estereopsia, como la prueba polarizada de Titmus y los
estereogramas de puntos aleatorios, están diseñados para su uso de cerca; otras pruebas
menos comunes se emplean en visión lejana. Para consultar información adicional sobre
la prueba de Titmus y cómo realizarla, véase el capítulo 4.
Otras pruebas del estado binocular
Hay otra serie de pruebas para evaluar el estado binocular. Las más usadas son la
prueba de cuatro puntos de Worth, la prueba de la varilla de Maddox y la prueba del
prisma de 4∆ de base externa. Como las respuestas a estas pruebas son subjetivas, a
menudo se hace más de una de ellas para confirmar o rechazar sus resultados. La prueba
menos disociativa, es decir, la que permite que el paciente vea igual o casi igual con cada
ojo, obtendrá una respuesta que se aproximará más a las condiciones de visión
habituales.
Prueba de las cuatro luces de Worth
La prueba de cuatro luces de Worth, realizada tanto para cerca como para lejos,
proporciona información sobre el estado binocular general del paciente. Este se pone un
par de gafas con un filtro rojo en un ojo y otro verde en el otro (fig. 6-4) La luz roja solo
es visible para el ojo detrás del filtro rojo, que no verá la luz verde ya que la lente roja
absorbe estas longitudes de onda. La luz verde es visible para el ojo de la lente verde,
pero no así la luz roja. El paciente mira a una diana compuesta por cuatro círculos
coloreados: uno rojo, dos verdes y uno blanco. Al mirar a la diana a lo lejos se explora la
fusión central (foveal). Si el paciente realiza la prueba a 40 cm, se estudia su fusión
periférica. Pueden obtenerse respuestas diferentes. Los pacientes con alineación ocular y
estado sensorial normales referirán que ven cuatro luces, lo que indica fusión. Si se
suprime el ojo detrás del cristal verde, se verán dos luces rojas. Si el ojo suprimido es el
de la lente roja, el paciente dirá que ve tres luces verdes. Si el paciente refiere ver cinco
luces, dos rojas y tres verdes, el examinador debe averiguar si las ve todas a la vez. Si se
ven dos luces rojas y tres verdes simultáneamente, existe diplopía. Si se ven en sucesión
rápida hay una supresión alternante. En caso de diplopía, esta se clasifica como cruzada
o no cruzada. Cuando la diplopía es cruzada (como en la endotropia), las imágenes se
ven a la izquierda con el ojo derecho y a la derecha con el ojo izquierdo. Si la diplopía no
es cruzada (como en la exotropia), las imágenes se ven a la izquierda con el ojo
izquierdo, y a la derecha con el ojo derecho. La única luz blanca puede verse como roja o
verde si un ojo es claramente dominante. También puede describirse como rosada o
mezcla de los dos colores cuando no hay dominancia franca de ningún ojo. Los resultados
se registran (tanto de lejos como de cerca) como fusión, supresión de un ojo (derecho o
izquierdo) o diplopía.
Figura 6-4
La prueba de cuatro luces de Worth para cerca. El examinador sostiene la linterna que ilumina los
cuatro puntos. Puede usarse la misma linterna o un dispositivo iluminado con cuatro luces similares (no se muestra) para
la prueba de lejos. El paciente lleva las mismas gafas rojo-verde para ambas pruebas.
Prueba de la varilla de Maddox
La prueba de la varilla de Maddox es una prueba binocular que solo puede hacerse a
pacientes capaces de dar respuestas subjetivas fiables. Se realiza de lejos (6 m) y cerca
(40 cm) fijando la vista en la luz de una linterna. Los pacientes llevan sus gafas
habituales para la prueba. Se coloca delante del ojo preferido del paciente una varilla
estriada de Maddox, usualmente de un color diferente a la luz de fijación blanca, y se
indica al paciente que mire la luz. La orientación horizontal de las estriaciones hace que
el paciente vea una línea verticalmente; si se colocan las estriaciones verticalmente, se
verá una línea horizontal. Se pregunta al paciente si ve una línea cuando mira a la luz de
fijación. Puede dar cuatro posibles respuestas:
• No ve la línea (indica supresión del ojo que mira por la varilla de Maddox).
• La línea atraviesa la luz (indica fusión y posiblemente ortoforia).
• La línea está por encima o debajo de la luz (indica diplopía vertical y normalmente la
presencia de una desviación vertical).
• La línea queda a la izquierda o la derecha de la luz (indica diplopía horizontal y
normalmente la presencia de una desviación horizontal).
El examinador anota las respuestas del paciente para lejos y cerca igual que para la
prueba de cuatro luces de Worth.
Prueba del prisma de 4 ∆ de base externa
La prueba del prisma de 4∆ de base externa sirve para diagnosticar un escotoma de
supresión foveal en pacientes sin estrabismo, como sucede en aquellos con síndrome de
monofijación. Se coloca un prisma de 4∆ y base externa delante de un ojo mientras el
paciente fija un objeto. La respuesta típica en un paciente normal es un movimiento de
versión (ambos ojos) seguido de una convergencia para restablecer la fusión. Un paciente
con un escotoma de supresión foveal en el ojo contralateral mostrará una versión sin
convergencia, mientras que si el escotoma de supresión está en el mismo ojo, no habrá
ningún movimiento. Se han descrito varias respuestas atípicas en esta prueba, que se
comenta con más detalles en algunos de los libros reseñados al final del capítulo.
Pruebas de alineación
Los métodos más usados para valorar y cuantificar la alineación ocular son la prueba del
reflejo rojo (de Bruckner), la prueba de reflejos luminosos corneales y los distintos tipos
de cover test. Las pruebas de reflejos luminosos corneales suelen hacerse a pacientes
con mala fijación o incapaces de colaborar en el cover test. Las pruebas de tapado (cover
test) requieren que el paciente pueda colaborar y fijar con cada ojo un objeto de forma
que se controle la acomodación. Para medir una desviación, el examinador debe elegir la
prueba que mejor pueda aplicarse a cada paciente, por este orden descendente de
preferencia: 1) co-ver test alternante con prismas; 2) prueba de Krimsky, y 3) prueba de
Hirschberg.
Prueba del reflejo rojo
La prueba del reflejo rojo, también conocida como prueba de Bruckner, es la más rápida,
pero menos sensible, de las existentes para detectar estrabismo. Es especialmente útil
para el cribado del estrabismo. Se lleva a cabo con el oftalmoscopio directo, ajustando
las lentes a cero y con la luz blanca al máximo, para obtener simultáneamente un reflejo
rojo en ambos ojos. Si hay estrabismo, el ojo desviado tendrá un reflejo diferente (más
luminoso, más oscuro, más brillante o más apagado) que el ojo fijador, en función del
problema subyacente (fig. 6-5). Esta prueba también detecta opacidades en el eje visual
y la anisometropía moderada o severa.
Figura 6-5
Prueba del reflejo rojo. Este niño tiene una endodesviación, como se pone de manifiesto por el reflejo
más rojo y brillante del ojo no fijador.
Prueba de reflejos luminosos corneales
La prueba de reflejos luminosos corneales compara la posición de estos reflejos en
ambos ojos. En los ojos con alineación normal, los reflejos deben ser simétricos en ambas
córneas y tener la misma posición relativa respecto a la pupila. La observación de los
reflejos luminosos corneales representa un método objetivo de valorar la alineación
ocular. En recién nacidos y niños que no colaboren puede ser la única forma de explorar y
medir el estrabismo. Las dos pruebas más habituales de reflejos luminosos corneales son
las de Hirschberg y Krimsky.
Prueba de Hirschberg
La prueba de Hirschberg estima la alineación ocular analizando directamente el ángulo
de descentramiento del reflejo luminoso corneal. La figura 6-6 muestra cómo se estiman
las desviaciones, y el protocolo clínico 6.1 describe cómo medir la alineación de la córnea
con esta prueba. El método se basa en el hecho de que cada milímetro de
descentramiento equivale aproximadamente a 7° o 15∆ de desviación respecto al eje
visual. Un reflejo luminoso en el borde pupilar (a unos 2 mm del centro pupilar) equivale
más o menos a 15° (30∆) de desviación; un reflejo en mitad del iris indica una desviación
de unos 30° (60∆), y un reflejo en el limbo equivale a una desviación de 45° (90∆).
Figura 6-6
Prueba de reflejos luminosos corneales de Hirschberg para estimar la desviación. (A) Alineación
normal. (B) Borde pupilar, endotropia de 30 ∆ (15°). (C) Mitad del iris, endotropia de 60∆ (30°). (D) Limbo, en- dotropia
de 90∆ (45°).
Protocolo clínico 6.1 Realización de la prueba del reflejo luminoso corneal
(Hirschberg)
1. Haga que el paciente se siente delante de usted con la cabeza recta y los ojos en posición primaria.
2. Sostenga una linterna delante de los ojos del paciente a una distancia de unos 60 cm, apuntando con la luz al
punto medio entre los ojos del paciente. Alinéese usted con la linterna. Indique al paciente que mire directamente a
la luz.
3 . Compare la posición de los dos reflejos luminosos corneales y anote el resultado estimado como dioptrías
prismáticas o grados de desviación. Indique entre paréntesis detrás de la medición el método empleado: (mediante
Hirschberg).
Prueba de Krimsky
La prueba de Krimsky se basa en los reflejos en ambas córneas y es el método preferido
para valorar la desviación ocular en un paciente con mala visión en el ojo desviado. Se
obtienen reflejos en ambos ojos colocando correctamente una linterna cuya luz fija el
paciente con su mejor ojo. Se sitúan prismas de potencia creciente o decreciente delante
del ojo fijador hasta que el reflejo corneal quede centrado en el ojo desviado (fig. 6-7).
En el protocolo clínico 6.2 se resume la prueba de Krimsky modificada para medir el
reflejo luminoso corneal.
Figura 6-7
Prueba modificada de Krimsky para estimar la desviación. Se va centrando gradualmente un reflejo
corneal descentrado en el ojo izquierdo (A) colocando prismas cada vez más potentes delante del ojo fijador derecho
(B, C).
Protocolo clínico 6.2 Realización de la prueba de Krimsky
1. Colóquese al paciente, la linterna y usted mismo como se ha descrito para la prueba de Hirschberg.
2. Elija un prisma de la potencia estimada en la prueba de Hirschberg.
3 . Coloque el prisma de prueba delante del ojo fijador (no desviado), con el vértice del prisma (extremo más
estrecho) apuntando hacia la dirección de la desviación. Si dispone de una barra de prismas, úsela con la superficie
plana (posterior) hacia el paciente, y los vértices apuntando en la dirección de la desviación, al igual que los prismas
sueltos.
4 . Aumente o disminuya la potencia del prisma de prueba hasta que la luz se refleje simétricamente en ambas
córneas.
5. Apunte la potencia de prisma utilizado, escribiendo detrás entre paréntesis (Krimsky). Por ejemplo, si necesitó un
prisma de 30∆ para centrar los reflejos corneales de un paciente con exotropia, anote los resultados del modo
siguiente:
XT 30∆ (Krimsky)
Cover test (pruebas de tapado)
Para que el cover test dé resultados significativos, el examinador debe observar
atentamente los movimientos oculares del paciente cuando se tapa un ojo. La validez del
cover test depende de la capacidad del paciente para mantener la fijación constante en
una diana acomodativa. En niños pequeños, esta puede ser un juguete o un dibujo
pequeño, y puede ser necesario contar con varios objetos diferentes que se van
presentando sucesivamente si se quiere garantizar una buena fijación. Cada ojo debe ser
capaz de moverse cuando fija la luz. Estas pruebas se realizan para lejos y cerca,
habitualmente a 6 m y 33 cm. Debe emplearse un oclusor estándar, pero a veces el
examinador puede usar su mano o su dedo como oclusor.
El cover test debe llevarse a cabo con el paciente llevando sus gafas habituales y sin
ellas, si el paciente es hipermétrope, y solo con sus gafas si es miope. Los resultados se
anotan de forma universalmente aceptada para que otros profesionales puedan entender
con facilidad la historia clínica del paciente y comparar rápidamente sus hallazgos.
Primero se realiza la prueba de cover-uncover (tapar-destapar) para establecer la
presencia de una desviación manifiesta (heterotropia) o latente (heteroforia). Luego se
lleva a cabo el cover test alternante para medir la desviación.
Prueba cover-uncover
El protocolo clínico 6.3 describe cómo se hace la prueba cover-uncover. Esta prueba suele
realizarse con el paciente erguido y sentado, pero también puede hacerse a pacientes
acostados. El único requisito es que el paciente pueda mantener la fijación con cada ojo
en un objeto. Al tapar un ojo, se observa cuidadosamente cualquier movimiento del otro
ojo descubierto. Si se mueve este ojo no tapado para retomar la fijación, hay una
heterotropia. Concéntrese en el ojo descubierto y no haga caso a cualquier movimiento
del ojo tapado al retirar el oclusor. No es necesario detectar una heteroforia con esta
prueba, ya que luego se explorará con el cover test alternante. Algunos pacientes
empiezan con el ojo derecho antes del cover-uncover, pero luego manifiestan una
desviación clara en las pruebas o espontáneamente, lo que indica que la fusión se rompe
con facilidad; dichos pacientes tienen una heterotropia intermitente. La desviación
correspondiente debe reseñarse con paréntesis, por ejemplo: X(T) o E(T).
Protocolo clínico 6.3 Realización del cover-uncover test
1. Cerciórese de que el paciente lleva su corrección refractiva habitual.
2. Haga que el paciente mire un objeto de fijación lejano, y colóquese directamente en el lado opuesto, a la distancia
de un brazo, sin tapar la vista del paciente.
3. Tape rápidamente el ojo fijador con un oclusor o con la mano y observe cualquier movimiento del otro ojo. Fíjese
atentamente en su dirección.
4. Destape el ojo y deje pasar 3 s con los dos ojos descubiertos.
5. Tape rápidamente el otro ojo y observe si el ojo no tapado hace algún movimiento.
6. Compruebe que el paciente mantiene la fijación en el mismo punto del paso 1.
7. Memorice los resultados pero no los apunte hasta completar otros tipos de cover test.
8. Repita la prueba para cerca, usando un punto de fijación próximo.
Cover test alternante
El cover test alternante se lleva a cabo tapando alternativamente cada ojo. La desviación
detectada mediante el cover test alternante pero no con el cover-uncover es por
definición una foria. Cuando hay una tropia, el cover test alternante mide la desviación
total, tanto latente (foria) como manifiesta (tropia). El cover test alternante es una
prueba disociativa, por lo que a menudo conlleva que la desviación medida sea
considerablemente mayor que la observada inicialmente con la prueba de cover-uncover.
En los ejemplos de la tabla 6-4 se muestran cómo se anotan los resultados del cover
test alternante. En el protocolo clínico 6.4 se describe la técnica para realizar el cover test
alternante.
Tabla 6-4 Modo de anotar los resultados del cover test alternante
Protocolo clínico 6.4 Realización del cover test alternante con prismas
1. Con el paciente erguido en la silla y mirando un punto de fijación lejano, cambie rápidamente un oclusor de un ojo a
otro varias veces, no dejando ningún momento de binocularidad. Asegúrese de que cada ojo fija el objeto después
de cada movimiento del oclusor. El examinador debe sentarse ligeramente por fuera de la línea media, delante del
paciente y a la distancia de un brazo.
2 . Coloque un prisma de prueba sobre un ojo (normalmente el ojo dominante del paciente), mientras sigue
cambiando el oclusor de un ojo a otro. Recuerde orientar el prisma con el vértice en la dirección de la desviación.
Elija la potencia del prisma de prueba inicial según la desviación estimada por la posición de los reflejos luminosos
corneales.
3 . Siga colocando prismas de potencia creciente delante del ojo hasta que no se note movimiento en ningún ojo
(neutralización). Pueden introducirse prismas adicionales hasta que se invierta el movimiento. A menudo es
necesario usar prismas horizontales y verticales para neutralizar el movimiento por completo. En las desviaciones
grandes no deben juntarse dos prismas verticales u horizontales porque se inducen errores en la medida, sino que
habrá que colocar prismas delante de ambos ojos.
4. Anote los resultados como en los ejemplos de la tabla 6-4; además puede dibujar un diagrama con los resultados
en las distintas posiciones diagnósticas de la mirada (v. ejemplos en la fig. 6-9).
5. Repita la prueba para cerca.
Cover test simultáneo con prismas
En algunos pacientes, el grado de desviación medido con el cover test alternante con
prismas es considerablemente mayor que la desviación normalmente manifiesta (es
decir, que la desviación se refuerza con el cover test alternante). En estos casos, el cover
test alternante con prismas es útil para determinar la heterotropia realmente existente
con los dos ojos abiertos. Se realiza tapando el ojo fijador al mismo tiempo que se coloca
un prisma delante del ojo desviado. La prueba se repite usando potencias prismáticas
cada vez mayores (o menores) hasta que deja de moverse el ojo desviado cuando se
tapa el ojo fijador.
Otras consideraciones sobre pruebas de alineación
Los padres de niños pequeños a veces cuentan que su bebé desvía el ojo cuando no hay
realmente estrabismo. A menudo estos padres han observado un seudoestrabismo, que
es una falsa apariencia de desalineación ocular. La seudoendotropia suele deberse a
pliegues epicantales pronunciados o un puente nasal ancho. En estos casos, los reflejos
luminosos corneales estarán centrados en la prueba de Hirschberg y no se observará
desviación mediante la prueba de cover-uncover.
La seudoexotropia suele explicarse por la existencia de un ángulo kappa positivo,
que es una disparidad entre el eje visual y el eje anatómico del ojo (fig. 6-8). El reflejo
luminoso corneal parecerá descentrado si hay un ángulo kappa, pero no habrá estrabismo
en las pruebas de tapado. El descentramiento nasal simula una exotropia (ángulo kappa
positivo) y el temporal una endotropia (ángulo kappa negativo). Es habitual encontrar un
pequeño ángulo kappa positivo en muchos individuos normales.
Figura 6-8
El ángulo kappa positivo es una disparidad entre los ejes visual y anatómico (pupilar) del ojo.
A menudo se presenta un paciente con una tortícolis secundaria a estrabismo. Hay
que apuntar en la historia del paciente cualquier inclinación de la cabeza o giro de la
cara. Se han diseñado muchos esquemas para anotar los hallazgos de las pruebas de
alineación. En la figura 6-9 se muestran dos ejemplos. La notación puede hacerse
mediante un esquema de este tipo, pero hay que alinear correctamente la cabeza del
paciente antes de hacer mediciones con el cover test. Si se hacen estas medidas con otra
posición de la cabeza, aunque sea la habitual del paciente, hay que consignarlo.
Figura 6-9
Dos esquemas diferentes para anotar los resultados de la exploración de la alineación ocular y los
movimientos ocu- lares.
A veces el examinador inclinará a propósito la cabeza del paciente para obtener
medidas, normalmente cuando esté evaluando los músculos cicloverticales. Esto es útil
sobre todo para diagnosticar una parálisis del oblicuo superior en la prueba de los tres
pasos, que consiste en valorar la alineación de los ojos en posición primaria, en mirada a
la derecha y a la izquierda, y por último con la cabeza inclinada a la derecha y a la
izquierda.
Hay que anotar la presencia de cualquier nistagmo (movimientos oculares rítmicos e
involuntarios). El nistagmo latente (por oclusión) es un nistagmo en resorte horizontal y
conjugado que aparece en condiciones de visión monocular. En este trastorno, cuando se
tapa un ojo (como en el cover test), aparece nistagmo en ambos ojos, con la fase rápida
que bate hacia el ojo destapado.
La convergencia acomodativa de los ejes visuales es parte normal del reflejo de
proximidad. Se produce un incremento bastante uniforme de la convergencia
acomodativa (CA) por cada dioptría de acomodación (A), y la relación entre ambas puede
expresarse como cociente convergencia acomodativa/acomodación (CA/A). Este cociente
normalmente es de 3 a 5∆ de convergencia acomodativa por cada dioptría de
acomodación. Las alteraciones de este cociente son frecuentes y una causa importante
de estrabismo. Si el cociente CA/A es demasiado alto, el exceso de convergencia tiende a
producir endotropia durante la acomodación o al enfocar objetos cercanos. Si la CA/A es
anormalmente baja, los ojos tienden a la exodesviación cuando el individuo mira a
objetos cercanos. En el protocolo clínico 6.5 se describen dos técnicas para medir el
cociente CA/A. Pueden consultarse otros métodos y un análisis más a fondo de las
implicaciones clínicas de esta interrelación en libros de texto más avanzados, como los
reseñados al final del capítulo.
Protocolo clínico 6.5
Medición
acomodativa/acomodación
del
cociente
de
convergencia
Método del gradiente
1. Mida la desviación con la corrección refractiva apropiada usando una diana acomodativa a 33 cm.
2. Vuelva a medir la desviación añadiendo +3 D a las gafas.
3. Vuelva a medir la desviación añadiendo −3 D a las gafas.
4. Calcule CA/A = (∆−3−∆+3)/6D.
Método de la heteroforia
1. Mida la desviación en fijación lejana, con la corrección refractiva colocada.
2. Vuelva a medir la desviación a 33 cm.
3. Calcule la CA/A = 1/3(c∆−1∆)+ distancia interpupilar (cm).
Evaluación de los movimientos oculares (movilidad)
En el protocolo clínico 6.6 se describe la valoración de la movilidad ocular. La frase
posiciones diagnósticas de la mirada se aplica al conjunto de estas posiciones o
movimientos. Las posiciones de la mirada se describen como sigue:
• Posición primaria (al frente).
• Posiciones secundarias (arriba al frente, abajo al frente, a la derecha y a la
izquierda).
• Posiciones terciarias (las cuatro posiciones oblicuas de la mirada: arriba a la derecha,
arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda).
• Posiciones cardinales (arriba a la derecha, arriba a la izquierda, a la derecha, a la
izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda).
• Posiciones de la línea media (arriba y abajo al frente desde la posición primaria).
Protocolo clínico 6.6 Tipos de evaluación
1 . Siéntese delante del paciente. Muestre un pequeño objeto de fijación a nivel de los ojos a unos 30-40 cm del
paciente, mientras este mira en dirección primaria (al frente).
2. Pida al paciente que siga el objeto mientras lo mueve a los seis campos cardinales y luego arriba y abajo en la línea
media. Levante el párpado superior con un dedo de su mano libre para observar los movimientos en mirada inferior.
3 . Observe si la amplitud de los movimientos oculares es normal o anormal en ambos ojos. Para consignar la
hipofunción o hiperfunción relativa en cada posición de la mirada, designe la normalidad como 0 (sin hiperfunción ni
hipofunción) y use el 4 para describir la máxima hiperfunción o hipofunción. Las hipofunciones se clasifican por tanto
con una escala de −1 a −4, y las hiperfunciones, con una escala de +1 a +4.
Fallos y consejos útiles
• Las pruebas de agudeza visual para detectar ambliopía son esenciales en todos los
casos con sospecha de estrabismo.
• Puede ser imposible detectar una desviación de ángulo muy pequeño con las pruebas
de reflejos luminosos corneales y muy difícil hacerlo con el cover test en niños muy
pequeños.
• El examinador debe hacerse el ingenuo para que un paciente muy joven muestre
interés y fije la mirada en un objeto. Algunos trucos son usar juguetes o dibujos de
colores llamativos y contar historias sobre ellos. Una buena regla es «un juguete,
una mirada». Un examinador bien preparado tendrá siempre a mano varios juguetes
o dibujos interesantes.
• Cuando realice los cover tests, el examinador debe estar seguro de que el paciente
está mirando realmente el objeto de interés con cada ojo. Se obtendrán resultados
erróneos si el paciente es incapaz de fijar la vista en el objeto de forma fiable por
mala agudeza de visión o falta de atención.
• Cuando explore la binocularidad con la prueba de Titmus, el examinador debe
comprobar que la estereofotografía está limpia (sin arañazos ni huellas dactilares) y
que las gafas polarizan correctamente la luz.
Bibliografía recomendada
Adult Strabismus Surgery [Clinical Statement]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2003.
Amblyopia [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Esotropia and Exotropia [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Veronneau-Troutman S. Prisms in the Medical and Surgical Management of Strabismus. St Louis: CV Mosby Co; 1994.
von Noorden G.K., Campos E.C. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus, 6th ed. St
Louis: CV Mosby Co; 2001.
Wright W.W., Spiegel P.H., eds. Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2nd ed., New York: Springer, 2002.
Capítulo 7
Exploración pupilar
La pupila es la ventana al interior del ojo, a través de la cual pasa la luz que llega a los
fotorreceptores retinianos. Como puede revelar graves enfermedades neurológicas o de
otro tipo, la exploración de la pupila es un elemento importante del examen
oftalmológico integral, por lo que hay que estudiarla atentamente. Puede haber
alteraciones patológicas de su tamaño, forma y localización, además de en el modo de
responder la pupila a la estimulación de la luz y del enfoque próximo. El paciente con una
anomalía pupilar generalmente consulta al oftalmólogo por anisocoria (diferencia de
tamaño de las dos pupilas) o por mala reacción pupilar a la luz.
Este capítulo ofrece un breve repaso básico sobre la anatomía de la vía pupilar, así
como instrucciones para realizar las principales pruebas de evaluación de las reacciones
pupilares. También expone una sucinta revisión de las anomalías pupilares que se
encuentran con más frecuencia en la exploración de la pupila.
Anatomía de las vías pupilares
Las alteraciones pupilares generalmente se deben a disfunciones de las vías pupilares
aferentes o eferentes. La vía aferente está formada por los axones del nervio óptico que
salen de la retina y la papila óptica, atraviesan el quiasma y abandonan la cintilla óptica
antes del cuerpo geniculado lateral para hacer sinapsis en el mesencéfalo dorsal. La vía
eferente está compuesta por las señales simpáticas y parasimpáticas para los músculos
del iris.
El tamaño de la pupila está controlado por las acciones opuestas de los sistemas
nerviosos simpático y parasimpático, que controlan el tono de dos músculos lisos, el
músculo esfínter pupilar y el músculo dilatador de la pupila. El esfínter pupilar está
inervado por fibras colinérgicas del sistema parasimpático a través del III par craneal
(nervio motor ocular común); el músculo dilatador de la pupila recibe su inervación de
fibras adrenérgicas del sistema simpático. Además, las pupilas tienden a ser más
pequeñas en los neonatos y más grandes en niños y adultos jóvenes, disminuyendo de
diámetro con el envejecimiento.
Vía parasimpática (vía del reflejo fotomotor)
La vía parasimpática pupilar se ocupa del reflejo fotomotor (fig. 7-1). El arco aferente
empieza en la retina y termina en el tectum mesencefálico. Cuando la luz estimula los
fotorreceptores retinianos (conos y bastones), se transmiten impulsos eléctricos de la
retina a través de los axones de sus células ganglionares, que incluyen fibras
pupilomotoras. Las fibras pupilares y visuales pasan del nervio óptico al quiasma, donde
se produce una semidecusación, y luego a la cintilla óptica. Las fibras pupilares
abandonan la cintilla antes de llegar al cuerpo geniculado lateral, donde las fibras
visuales hacen sinapsis, y pasan el mesencéfalo. La primera sinapsis tiene lugar en los
núcleos pretectales, cerca del tubérculo cuadrigémino superior. Las fibras luego se
decusan por segunda vez en la comisura posterior y hacen sinapsis en los núcleos de
Edinger-Westphal ipsolateral y contralateral, centros motores parasimpáticos del III par
craneal.
Figura 7-1
Vía del reflejo fotomotor. En este corte esquemático, la línea continua representa la vía aferente, y la
línea punteada, la vía eferente. La luz que estimula la retina izquierda genera impulsos que viajan por el nervio óptico
izquierdo y se dividen en el quiasma. Algunos impulsos siguen por la cintilla óptica izquierda y otros cruzan y discurren por
la cintilla derecha. Los impulsos llegan a cada núcleo pretectal y estimulan células, que a su vez mandan impulsos a los
núcleos de Edinger-Westphal y hacia abajo por el III par craneal a cada esfínter del iris, haciendo que se contraigan las
pupilas. Debido a la doble decusación, la primera en el quiasma y la segunda entre los núcleos pretectales y los núcleos
de Edinger-Westphal, la respuesta pupilar directa en el ojo izquierdo es igual que la respuesta consensuada en el ojo
derecho.
(Reproducido a partir de Immediate Eye Care: An Illustrated Manual, Ragge NK, Easty DL, p. 185, © 1990, con
autorización de Elsevier.)
Las fibras eferentes procedentes de los núcleos de Edinger-Westphal discurren luego
superficialmente en el III par cuando sale del troncoencéfalo y penetran en la órbita
dentro de la división inferior del nervio motor ocular común, para hacer sinapsis en el
ganglio ciliar. Las fibras posganglionares viajan un corto trayecto en los nervios ciliares
posteriores, atravesando el espacio supracoroideo para inervar el músculo esfínter pupilar
y el músculo ciliar. Este complejo patrón anatómico, con cruces parciales en el quiasma y
la comisura posterior, es el origen de la simetría de las reacciones pupilares directa y
consensuada.
Vía del reflejo de proximidad
La vía del reflejo de proximidad se encarga de la contracción pupilar cuando se mira un
objeto cercano. Está peor definida que la vía fotomotora. La vía final común está formada
por el III par craneal, que hace sinapsis en el ganglio ciliar. Sus fibras centrales se
localizan más ventralmente en el mesencéfalo que las de la vía fotomotora; o sea, por
delante de los núcleos de Edinger-Westphal. A diferencia de la vía fotomotora, que es
totalmente subcortical, la vía del reflejo de proximidad manda fibras a la corteza cerebral
bilateralmente.
Vía simpática
El dolor, el miedo y otros estímulos psíquicos producen dilatación pupilar por la inervación
simpática del músculo dilatador de la pupila. La vía oculosimpática está formada por un
arco de tres neuronas (fig. 7-2). Las neuronas de primer orden de la vía simpática se
originan en el hipotálamo posterior, descienden a la columna gris intermediolateral de la
médula espinal y hacen sinapsis en el centro cilioespinal de Budge a nivel medular C8-T2.
Las neuronas preganglionares de segundo orden surgen de la columna intermediolateral,
dejan la médula espinal por las raíces espinales anteriores y entran en las ramas
comunicantes. Atraviesan el área del vértice pulmonar y se unen a la cadena simpática
cervical paravertebral para ascender hasta hacer sinapsis en el ganglio cervical superior.
Las neuronas posganglionares de tercer orden se originan en este ganglio y entran en el
cráneo con la arteria carótida interna. Las fibras se unen a la división oftálmica del V par
craneal (nervio trigémino) dentro del seno cavernoso, alcanzando el músculo ciliar y el
músculo dilatador de la pupila a través del nervio nasociliar y los nervios ciliares
posteriores largos. Algunas fibras simpáticas podrían discurrir transitoriamente con el VI
par craneal (nervio motor ocular externo) dentro del seno cavernoso.
Figura 7-2
Vía oculosimpática.
Exploración de las pupilas
La exploración pupilar empieza con una inspección general. Los reflejos pupilares se
estudian mediante la prueba del reflejo fotomotor y la prueba de la luz alternante (para
evaluar los reflejos pupilares directo y consensuado), junto a la prueba del reflejo de
proximidad (para evaluar la respuesta a la visión cercana).
Examen general
En una habitación con luz ambiente normal se observan en primer lugar las pupilas,
prestando atención a la forma de cada pupila y el color de los iris. Haga que el paciente
fije un objeto lejano al otro lado de la habitación para reducir la acomodación y la miosis
asociada. Siéntese a un lado de la silla del paciente e ilumine difusamente ambas pupilas
desde debajo de la nariz con una linterna, usando la mínima cantidad de luz necesaria
para distinguir el tamaño pupilar (fig. 7-3). Mida cuidadosamente el diámetro pupilar de
ambos ojos con una regla milimetrada, el pupilómetro normalmente impreso en la escala
de agudeza cercana o una galga pupilar de Iowa. Anote el tamaño en milímetros en la
historia del paciente, consignándolo como «tamaño (mm)», como se ve en el ejemplo de
la figura 7-4.
Figura 7-3
Las pupilas pueden verse en una habitación en penumbra enfocando una linterna en la cara del
paciente desde abajo mientras el paciente mira hacia la oscuridad.
(Reproducido con autorización a partir de Thompson HS, Kardon RH. Clinical importance of pupillary inequality. Focal
Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, Vol. 10, Module 10. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
1992.)
Figura 7-4
Ejemplo de registro de las principales pruebas pupilares.
Si el paciente tiene anisocoria, deben medirse los diámetros pupilares con luz tenue
e intensa. Un grado sutil de anisocoria (normalmente menor de 1 mm) puede ser un
hallazgo normal y se denomina anisocoria esencial o fisiológica. En la anisocoria
fisiológica, la desigualdad en el tamaño pupilar se mantiene similar en todas las
condiciones de iluminación, y los reflejos fotomotores son igualmente vivaces.
Si existe anisocoria, el examinador debe medir el tamaño en milímetros de la
hendidura palpebral y anotar la presencia y grado de cualquier ptosis. La ptosis asociada
a una pupila más grande y perezosa en el mismo lado apunta a la posibilidad de una
paresia del III par. La ptosis de un ojo con una pupila pequeña obliga a realizar pruebas
farmacológicas para descartar un síndrome de Horner, que se debe a una lesión de la vía
simpática.
Prueba del reflejo fotomotor
Si se ilumina un ojo, normalmente se contraen de forma equivalente ambas pupilas,
debido a la semidecusación de las fibras pupilomotoras tanto en el quiasma como en el
tectum mesencefálico. La reacción pupilar en el ojo iluminado se denomina reflejo
directo, mientras que la que tiene lugar en el ojo no iluminado representa el reflejo
consensuado. La prueba básica para evaluar estos reflejos fotomotores simultáneamente
en ambos ojos se describe en el protocolo clínico 7.1.
Protocolo clínico 7.1 Exploración del reflejo fotomotor
1. Con la habitación en penumbra, pida al paciente que mantenga la fijación en un objeto alejado, como una letra
grande de la escala de agudeza de Snellen.
2. Ilumine con una luz brillante directamente sobre el ojo derecho aproximándose desde un lado o desde abajo. No se
coloque delante del paciente ni deje que este mire directamente a la luz, lo que podría estimular el reflejo de
proximidad y restar precisión a la prueba del reflejo fotomotor.
3. Observe la reacción pupilar directa a la luz en el ojo derecho según la vivacidad de la respuesta, graduando desde
0, que indica ausencia de respuesta, hasta 4 + , que indica una respuesta vigorosa (v. «Vivacidad del reflejo
fotomotor» en la fig. 7-4).
4. Repita los pasos 1-3 para el ojo izquierdo.
5. Repita los pasos 1-2 en el ojo derecho, observando el reflejo consensuado en la respuesta a la luz de la pupila no
iluminada (izquierda). La rapidez de la respuesta y el cambio del tamaño pupilar normalmente debe ser equivalente
al visto con la reacción fotomotora directa y se gradúa según la misma escala numérica.
6. Repita los pasos 1, 2 y 5 en el ojo izquierdo.
Prueba de iluminación alternante
La prueba de iluminación alternante se realiza después de explorar el reflejo fotomotor y
comparar las respuestas directa y consensuada en cada ojo por separado (protocolo
clínico 7.2). Esta prueba se usa para detectar la presencia de un defecto pupilar aferente
relativo (también llamado pupila de Marcus Gunn), un signo neuroftalmológico
fundamental. Durante la prueba de iluminación alternante el examinador cambia
rápidamente la iluminación de un ojo al otro varias veces, observando la respuesta
pupilar. La reacción normal es que las pupilas se contraigan inicialmente y sigan así al
cambiar la luz de un ojo al otro. Sin embargo, si una pupila se dilata constantemente y la
otra se contrae cuando se alterna la iluminación, existe un defecto pupilar aferente
relativo en el mismo lado de la pupila que se dilata (v. protocolo clínico 7.2).
Protocolo clínico 7.2 Realización de la prueba de iluminación alternante
1. Con la habitación en penumbra y el paciente mirando a un objeto alejado, ilumine directamente el ojo derecho del
paciente con una luz brillante portátil, de modo idéntico a como se hace al explorar el reflejo fotomotor (fig. 7-5A ).
Observe la contracción pupilar en ambos ojos.
2 . Mueva inmediatamente con rapidez el haz de luz por encima del puente nasal del paciente al ojo izquierdo,
observando la respuesta pupilar en dicho ojo. Tenga cuidado de iluminar cada pupila desde el mismo ángulo.
Normalmente, la pupila se contraerá ligeramente o permanecerá del mismo tamaño (fig. 7-5B). Si, en vez de eso,
la pupila se dilata cuando es iluminada (o sea, que el reflejo fotomotor directo es más débil que el consensuado),
existe un defecto pupilar aferente relativo que suele indicar una neuropatía óptica o patologías retinianas graves (fig.
7-5C).
3. Vuelva a iluminar rápidamente el ojo derecho y valore la respuesta. Una reacción normal vuelve a ser una leve
contracción o la ausencia de cambios de tamaño. La contracción clara o la dilatación pupilar son respuestas
anormales.
4. Repita los pasos 1-3 rítmicamente, empleando el mismo tiempo al iluminar cada pupila, hasta que quede claro que
las respuestas pupilares son normales o que una pupila se dilata de forma repetida.
5. Registre el defecto pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4 + , con 1+ indicando un defecto aferente leve y
4+ indicando una pupila amaurótica, defecto severo en el que el ojo afectado no muestra reflejo fotomotor directo
(v. «DPAR» en la fig. 7-4).
Figura 7-5
Prueba de la luz alternante. (A) Se ilumina el ojo derecho del paciente. (B) Se ilumina el ojo izquierdo
del paciente. (C) La dilatación del ojo iluminado indica un defecto pupilar aferente relativo.
Puede detectarse un defecto pupilar aferente relativo incluso cuando una pupila está
fija por adherencias, paralizada o dilatada farmacológicamente, siempre que no lo esté la
pupila contralateral. Al pasar la luz al ojo con neuropatía óptica, su pupila no mostrará
cambios si está inmóvil, pero en este caso, el grado de respuesta consensuada en el ojo
normal refleja la actividad del nervio óptico en el lado afectado, y al mover la iluminación
al ojo intacto, este mostraría un aumento de la miosis.
Prueba del reflejo de proximidad
Cuando una persona mira un objeto cercano, normalmente ocurren tres reacciones:
• Acomodación (contracción del músculo ciliar, que da lugar a aumento del grosor y
curvatura del cristalino).
• Convergencia (contracción de los músculos rectos mediales).
• Miosis (por contracción del esfínter pupilar).
Esta combinación de acciones se llama sincinesia de proximidad. El término
sincinesia quiere decir movimientos o contracciones coincidentes. El reflejo pupilar de
proximidad debe ser normal si lo es el reflejo fotomotor, pero lo contrario no es cierto (v.
disociación luz-proximidad más adelante). El protocolo clínico 7.3 describe la prueba del
reflejo de proximidad.
Protocolo clínico 7.3 Exploración del reflejo de proximidad
1. Con la habitación con iluminación normal, pida al paciente que mire un objeto lejano.
2. Sentado al lado del paciente, mueva un objeto con detalles hacia la línea de visión cercana del paciente. (El pulgar
del paciente puede ser una diana excelente, al proporcionar pistas propioceptivas y visuales que aseguran que se
estimula el reflejo de proximidad.) No debe usarse una luz para este propósito.
3. Indique al paciente que cambie la fijación al objeto cercano. Si está usando el pulgar del paciente como diana, el
examinador sostendrá el pulgar y lo moverá, pidiendo al paciente que lo mire atentamente.
4. Observe el reflejo pupilar cuando el paciente cambia la fijación al objeto cercano. Las pupilas normales se contraen
cuando miran la diana cercana.
5. Repita los pasos 1-4 varias veces.
6 . Registre la reacción de proximidad según la vivacidad de la respuesta, graduando desde 0, o ausencia de
respuesta, hasta 4 + , para la respuesta vigorosa (v. «Reflejo de proximidad» en la fig. 7-4).
Pupilas anómalas
La evaluación pupilar puede revelar gran variedad de anomalías oculares y neurológicas,
como lesiones musculares del iris, lesiones de las vías simpáticas o parasimpáticas,
patología del nervio óptico o la retina y lesiones del mesencéfalo dorsal. Este apartado
comenta los hallazgos principales que se encuentran con más frecuencia al examinar las
pupilas y sus implicaciones. La tabla 7-1 resume las características de las pupilas en
diversas situaciones clínicas.
Tabla 7-1 Hallazgos pupilares en situaciones clínicas habituales
Alteraciones del iris
Los traumatismos, la cirugía, las inflamaciones o la isquemia pueden dañar al iris y
alterar su aspecto. La pupila puede estar algo dilatada, reaccionar lentamente o ser
irregular por rotura traumática del esfínter. Puede haber muescas en el borde pupilar.
Otras posibles secuelas traumáticas pueden ser la iritis y la miosis reactiva. La
inflamación puede dar lugar a sinequias anteriores y posteriores, que afectan al aspecto y
la reactividad de la pupila. Diversos trastornos pueden causar neovascularización del iris
con cierre del ángulo camerular. Las anomalías congénitas y del desarrollo pueden
asociarse a anomalías del iris como coloboma (ausencia congénita de parte de un tejido
ocular), aniridia (ausencia de iris), policoria (más de una abertura pupilar en el iris),
manchas de Brushfield (puntos blancos en el iris periférico, más frecuentes en el
síndrome de Down), nódulos de Lisch (nódulos melanocíticos del iris en la
neurofibromatosis) o transiluminación del iris. Las anomalías del iris se observan mejor
con la lámpara de hendidura.
Defecto pupilar aferente relativo
El defecto pupilar aferente relativo (DPAR), o pupila de Marcus Gunn, se detecta con la
prueba de iluminación alternante, como se describió anteriormente. Un DPAR indica
lesión unilateral o asimétrica de la vías visuales anteriores (p. ej., neuropatía óptica o
lesión extensa de la retina). Por eso, la falta de DPAR denota que hay un daño simétrico
del sistema visual aferente o ausencia de lesiones. No ocurre en lesiones simétricas de la
vía visual anterior ni aparece en pacientes con catarata u otra opacidad de medios,
defectos refractivos, pérdida visual funcional o lesiones corticales. El DPAR a menudo es
proporcional al grado de pérdida de visión. Se gradúa de +1 a +4, correspondiendo el +4
a la pupila amaurótica, ejemplo extremo en el que el ojo no muestra reflejo fotomotor
directo debido al profundo daño del nervio óptico.
Disociación luz-proximidad
La disociación luz-proximidad aparece en aquellos casos en que el paciente tiene un
reflejo fotomotor pupilar significativamente mejor que el reflejo de proximidad. Puede
deberse a lesión de estructuras bilaterales que constituyen la rama aferente de la
reacción fotomotora (p. ej., atrofia óptica bilateral) o a daño de las fibras que median el
reflejo fotomotor en la parte dorsal del mesencéfalo. Las fibras mesencefálicas del reflejo
de proximidad se localizan más ventralmente que las fibras fotomotoras, por lo que a
veces se salvan las primeras del efecto de lesiones compresivas o inflamaciones
superficiales que afecten al mesencéfalo dorsal.
La disociación luz-proximidad es evidente en el síndrome mesencefálico dorsal (de
Parinaud), que normalmente se origina por tumores de la región pineal que comprimen el
mesencéfalo por detrás, aunque también puede deberse a esclerosis múltiple, ictus o
hidrocefalia. El paciente tiene pupilas semidilatadas con disociación luz-proximidad,
parálisis de la mirada superior, retracción palpebral y nistagmo de convergenciaretracción. La disociación luz-proximidad se produce por la compresión de las fibras
localizadas superficialmente que intervienen en el reflejo fotomotor, mientras se
conservan las fibras más ventrales del reflejo de proximidad.
Otro síndrome con disociación luz-proximidad es la pupila de Argyll-Robertson, un
signo infrecuente pero clásico de la neurosífilis (sobre todo de la tabes dorsal). A
diferencia de la compresión mesencefálica dorsal, ambas pupilas son mióticas. Otras
posibles causas de disociación luz-proximidad serían la pupila tónica de Adie (v. más
adelante en este capítulo), las lesiones aferentes severas y la encefalopatía de Wernicke.
Ciertos trastornos como la diabetes mellitus (probablemente la causa más común de
disociación luz-proximidad) y la amiloidosis cursan con disociación luz-proximidad por la
neuropatía autonómica periférica asociada.
Síndrome de Horner
El síndrome de Horner se debe a una lesión de las fibras simpáticas oculares a cualquier
nivel de la vía simpática (neuronas centrales, preganglionares o posganglionares). Las
características de este síndrome son:
• Ptosis leve (por paresia del músculo de Müller).
• Miosis (por parálisis del músculo dilatador de la pupila).
• Disminución ipsolateral de la sudoración facial (anhidrosis o hipohidrosis).
• Enoftalmos aparente.
• Heterocromía de iris (normalmente en casos congénitos).
Otros posibles signos serían la ptosis inversa del párpado inferior (cuyo borde está
más alto de lo normal) y la disminución transitoria de la presión intraocular. La anisocoria
asociada es más ostensible con iluminación tenue. Se observa un retraso en la dilatación
al cambiar de una iluminación intensa a la penumbra.
Pruebas
Las pruebas farmacológicas para confirmar el diagnóstico de síndrome de Horner
consisten en la instilación de una gota de solución de cocaína al 4-10% en cada ojo,
dilatándose solo el ojo normal. Funciona por bloqueo de la recaptación de noradrenalina
de las terminales nerviosas simpáticas, permitiendo que la noradrenalina siga en
contacto con su músculo efector más tiempo. Si la vía simpática de un lado está
interrumpida a cualquier nivel, no se libera noradrenalina de sus terminaciones nerviosas,
por lo que la cocaína no hará ningún efecto y la pupila de ese lado seguirá relativamente
miótica.
Una vez confirmado el diagnóstico de síndrome de Horner con la prueba de la
cocaína, puede usarse la hidroxianfetamina para diferenciar las lesiones centrales y
preganglionares de las posganglionares. La prueba de la hidroxianfetamina no puede
llevarse a cabo el mismo día que la de la cocaína porque esta última interfiere con la
acción de la hidroxianfetamina. Se instila una gota de hidroxianfetamina al 1% en cada
ojo. Como este fármaco estimula la liberación de noradrenalina desde las terminaciones
nerviosas simpáticas posganglionares, no podrá dilatar la pupila en pacientes con lesión
de estos nervios, pero sí la dilatará en aquellos con lesión central o preganglionar.
La diferenciación de estas lesiones es útil clínicamente porque las lesiones centrales
y preganglionares tienen más riesgo de asociarse a enfermedades graves que las
lesiones posganglionares. Por ejemplo, las lesiones centrales se deben a accidentes
vasculares y tumores del sistema nervioso central. Las lesiones preganglionares se
producen por tumores del vértice pulmonar (tumor de Pancoast), cirugía torácica y
aneurisma de la arteria torácica. Entre las causas de lesiones posganglionares se
encuentran las cefaleas en racimo, la disección de la arteria carótida interna y los
traumatismos cervicales.
No realice tonometría de aplanamiento o pruebas de sensibilidad corneal ni irrite o
toque las córneas antes de las pruebas farmacológicas, ya que cualquier defecto epitelial
puede dar lugar a una absorción desigual de las gotas diagnósticas y quizá a resultados
falsos negativos o falsos positivos en las pruebas.
Pupila en midriasis fija
Es importante dominar el diagnóstico diferencial de la pupila fija y dilatada. Este signo
puede darse en las siguientes situaciones:
• Pupila tónica de Adie.
• Parálisis del III par craneal.
• Bloqueo farmacológico.
• Rotura traumática del esfínter pupilar.
• Glaucoma por cierre angular.
Pupila tónica de Adie
La pupila tónica de Adie se presenta típicamente como una midriasis unilateral en una
mujer joven por lo demás sana. En fases agudas la pupila es grande, pero disminuye de
tamaño con los meses o años hasta terminar siendo miótica. La pupila muestra
reacciones perezosas, sectoriales o ausentes a la luz y una mejor respuesta a la
acomodación. La redilatación después de una reacción de proximidad es tónica (lenta).
Cuando aparecen, las contracciones lentes y vermiformes (parecidas a gusanos) del iris
ayudan a hacer el diagnóstico. Se desconoce la causa exacta de este trastorno. Existe
una denervación parasimpática posganglionar, y se cree que la lesión se localiza en el
ganglio ciliar o los nervios ciliares posteriores cortos. Muchos pacientes con pupila tónica
de Adie muestran hiporreflexia rotular o en los tobillos e hipoestesia corneal. Puede
diagnosticarse este trastorno por la hipersensibilidad a los mióticos débiles
(hipersensibilidad por denervación): la pupila tónica de Adie se contrae con las gotas de
pilocarpina al 0,05-0,1%, que apenas afectan a una pupila normal.
Parálisis del III par
La compresión del III par craneal produce los signos típicos de la parálisis de este nervio,
con ptosis severa y déficit de elevación, depresión y aducción, junto a una pupila fija y
dilatada en el lado afectado. Como las fibras parasimpáticas se localizan en la porción
periférica (superficial) del III par cuando sale del tronco cerebral, se afectan típicamente
por las lesiones compresivas (como tumores, aneurismas), mientras que son respetadas
por lesiones vasculares (p. ej., diabetes mellitus). Cuando una parálisis aguda del III par
se acompaña de midriasis pupilar, debe sospecharse la presencia de un aneurisma en la
unión de la carótida interna y las arterias comunicantes posteriores e investigarse de
forma urgente y exhaustiva mediante pruebas de neuroimagen. Otras posibles causas de
parálisis del III par serían tumores cerebrales, meningitis basal o herniación del uncus. La
parálisis vasculopática (diabética, hipertensiva) del III par suele respetar la pupila.
Bloqueo farmacológico
El bloqueo farmacológico es una de las causas más frecuentes de pupila fija y dilatada en
un paciente por lo demás sano. Se debe a la instilación deliberada o accidental de
sustancias con efecto atropínico en los ojos. Puede diferenciarse de la midriasis de la
parálisis del III par o el síndrome de Adie por la ausencia de ptosis o anomalías de la
movilidad y por la ausencia de contracción pupilar tras instilar gotas de pilocarpina al 1%,
que sí contraerían la pupila midriática de la parálisis del III par.
Otras causas
Otra causa de midriasis pupilar es la rotura traumática del esfínter del iris. El examen
minucioso con lámpara de hendidura puede revelar irregularidades en los bordes
pupilares en el sitio de la rotura. El glaucoma por cierre angular agudo se presenta
clásicamente con una pupila en semimidriasis y poco reactiva; debe buscarse
enrojecimiento del ojo con edema corneal e hipertensión ocular.
Fallos y consejos útiles
• La ceguera unilateral o un defecto pupilar aferente relativo unilateral no causan
anisocoria. Mientras que la pupila en el lado afectado apenas puede reaccionar o no
lo hace en absoluto a la iluminación directa, se contraerá de forma consensuada
cuando se estimule el ojo contralateral normal (debido a la doble decusación de las
fibras pupilomotoras).
• Un defecto pupilar aferente relativo indica que la vía visual aferente está afectada en
un lado en comparación con la vía del otro lado (como recalca el adjetivo «relativo»).
No existe el defecto pupilar aferente relativo bilateral.
• Cuando realice la prueba de iluminación alternante, tenga cuidado de iluminar
durante el mismo tiempo cada pupila para evitar blanquear de forma diferente los
fotorreceptores e inducir un defecto pupilar aferente relativo por artefacto. La
anisocoria acusada o la oclusión prolongada también pueden ocasionar
blanqueamiento diferencial de fotorreceptores que puede confundir en las pruebas
pupilares.
• No olvide que una parálisis del III par con afectación pupilar a menudo anuncia un
aneurisma cerebral. Pida las pruebas pertinentes de forma inmediata y curse
interconsulta urgente a neurocirugía; el retraso en el diagnóstico puede acarrear el
fallecimiento del paciente.
• Cuando realice pruebas farmacológicas pupilares, instile gotas en ambos ojos para
comparar.
• Las opacidades de medios como la catarata o incluso una hemorragia vítrea densa
casi nunca causan un defecto pupilar aferente relativo.
• No administre hidroxianfetamina el mismo día que la cocaína (para el diagnóstico del
síndrome de Horner), porque la cocaína interfiere en la acción de la
hidroxianfetamina.
Bibliografía recomendada
Burde R.M., Savino P.J., Trobe J.D. Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology, 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book; 2002.
Neuro-Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 5. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
published annually.
Capítulo 8
Examen del campo visual
El campo visual es la parte del entorno del sujeto que este puede ver en un momento
dado. El campo visual incluye normalmente la fijación central o visión foveal, medida
convencionalmente con las pruebas de agudeza visual, y la visión extrafoveal (o
periférica). La agudeza visual, o visión foveal, y el campo visual periférico se exploran de
modo diferente y proporcionan información sobre aspectos distintos de la función visual.
Las pruebas de agudeza visual miden la mejor resolución del ojo, la capacidad de
identificar formas. Las pruebas de campo visual miden la sensibilidad periférica, la
capacidad de detectar luz o movimiento en diferentes localizaciones.
El campo visual de cada ojo se explora por separado mediante una o más pruebas.
Los campos visuales pueden examinarse para cribado mediante pruebas de
confrontación. Si se sospecha un defecto del campo visual central causado por una
maculopatía, se utiliza la llamada rejilla de Amsler para explorar el área central del
campo visual de cada ojo. Si se detecta un defecto de campo visual en una prueba de
cribado, o si los síntomas sugieren una probable pérdida de campo periférico, se realizará
un estudio más detallado mediante un procedimiento manual o automatizado que se
conoce como perimetría (o campimetría) y que sirve para documentar la presencia y
gravedad de cualquier defecto de campo visual y para vigilar la progresión de un defecto
campimétrico previamente conocido.
El campo visual
El campo visual es un mapa invertido y vuelto del revés de los puntos retinianos
correspondientes. El campo visual normal se extiende unos 50° superiormente, 60°
nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente desde la fijación. El campo visual
puede dividirse en zonas central, intermedia y periférica. La zona central es un círculo de
30° alrededor del punto de fijación (con radio de 5 mm desde la fóvea). La zona central
contiene la mancha ciega fisiológica temporal, que corresponde a la cabeza del nervio
óptico, situada unos 15° nasalmente desde la fóvea. La zona intermedia se extiende
desde los 30 a 50°, siendo la zona periférica la que queda más allá de los 50°.
Un escotoma, uno de los tipos de defectos campimétricos, es una zona del campo
visual donde no puede verse un objeto rodeado por campo visual normal. Un escotoma
relativo es un área del campo visual en que no pueden verse objetos de poca luminancia,
pero sí los más brillantes. Un escotoma absoluto es un área donde no puede verse ningún
objeto de prueba (p. ej., la mancha ciega fisiológica). Otros tipos de defectos
campimétricos serían los defectos arciformes y las hemianopsias.
L a perimetría es la medición del campo visual usando objetos móviles (perimetría
cinética) o estímulos de prueba estacionarios (perimetría estática). En la perimetría
cinética se determinan los puntos limítrofes del campo visual buscando el estímulo
luminoso más débil (umbral visual) que produce una sensación visual. La línea que une
puntos con el mismo umbral se denomina isóptera. En perimetría estática, el uso de
objetos estáticos que cambian de intensidad proporciona un mapa de umbrales en
diferentes puntos.
El campo normal de visión varía según el tamaño, color, brillo y movimiento del
estímulo de prueba o diana, la iluminación de fondo y la atención y experiencia del
paciente en la prueba. A diferencia de otras partes de la exploración oftalmológica, los
campos visuales se registran convencionalmente en gráficos que representan el campo
como lo ve el paciente (o sea, el campo temporal del ojo derecho queda a la derecha), y
el campo del ojo derecho siempre se coloca a la derecha cuando se comparan los mapas
del campo visual de ambos ojos.
El campo visual es un concepto tridimensional que se representa bidimensionalmente
(fig. 8-1A). Los diferentes tipos de perimetría obtienen mapas de aspecto distinto. El
campo visual obtenido mediante perimetría cinética (p. ej., con el campímetro de
Goldmann) se dibuja en una gráfica polar (fig. 8-1B) con meridianos radiales (medidos en
sentido horario desde 0° en la línea horizontal derecha). Con un mapa como este,
obtenido mediante perimetría cinética, el examinador mira desde arriba a la «colina de
visión», cuyos contornos son representados mediante isópteras. La mayoría de mapas
obtenidos con perimetría estática automatizada presentan un grupo de valores de
sensibilidad; estos valores también pueden ser dibujados como tonos de gris-escala de
grises (fig. 8-1C). Los tonos más oscuros indican menor sensibilidad visual.
Figura 8-1
Campo visual normal y los mapas obtenidos con los distintos tipos de perimetría. (A) Modelo
tridimensional de la «isla de visión rodeada por un mar de oscuridad» del ojo derecho. El plano horizontal indica los grados
(círculos) de excentricidad y los meridianos. En el eje vertical se representan decibelios de sensibilidad visual. (B)
Topografía de la isla de visión representada con isópteras trazadas con coordenadas polares usando la perimetría
cinética. (C) Escala de grises obtenida mediante perimetría automatizada.
Pruebas de cribado
El cribado del campo visual se realiza sistemáticamente en la primera visita del paciente.
La prueba del campo visual por confrontación puede detectar defectos campimétricos
moderados o severos, pero suele ser poco fiable para encontrar pérdidas leves de campo
visual, como en el glaucoma incipiente. La rejilla de Amsler, usada cuando el paciente
tiene síntomas de distorsión o pérdida de visión central, ayuda a evaluar la función
macular. Ambas pruebas de cribado se comentan en los apartados siguientes.
Campo visual por confrontación
La prueba del campo visual por confrontación se realiza poniéndose frente al paciente a
1 m de distancia. Por convenio se empieza con el ojo derecho, aunque si hay una
acusada diferencia de agudeza visual es recomendable comenzar por el ojo mejor. El ojo
que no se está explorando debe estar completamente tapado, colocando un parche con
goma elástica o pidiendo al paciente que se tape el ojo con la palma de la mano. Cuando
se tape el ojo izquierdo del paciente, el examinador cierra su ojo derecho, y viceversa,
para comparar. Entonces mostrará sus dedos a medio camino entre él y el paciente,
explorando los cuatro cuadrantes (fig. 8-2).
Figura 8-2
Prueba de campos por confrontación. (A) Presentación correcta de los dedos, alineados en el plano
frontal. (B) Presentación incorrecta, en que un dedo oculta a los otros.
(Reproducido con autorización a partir de Walsh TJ, ed. Visual Fields: Examination and Interpretation. 2nd ed.
Ophthalmology Monograph 3. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1996.)
Para evaluar el campo visual del paciente, se comparan sus respuestas con el campo
visual normal del examinador. En este método de cribado, para delimitar el campo visual
por confrontación el examinador mueve lentamente su mano hacia el centro desde
diferentes direcciones, explorando cada uno de los meridianos del paciente. En el
protocolo clínico 8.1 se dan instrucciones para realizar los campos visuales por
confrontación.
Protocolo clínico 8.1 Exploración del campo visual por confrontación
Preparación de la prueba
1. Siente al paciente y tape el ojo que no se explore.
2. Colóquese enfrente del paciente a 1 m aproximadamente, y tápese el ojo que esté justo delante del ojo tapado del
paciente.
3. Pida al paciente que fije la mirada en su nariz o en su ojo abierto.
Búsqueda de escotomas
1. Contar dedos. Mantenga sus manos a medio camino entre usted y el paciente, en cuadrantes opuestos a unos
30° de la fijación central (60 cm del eje entre usted y el paciente). Presente rápidamente y luego esconda uno o
varios dedos de la mano en un cuadrante del campo monocular, pidiendo al paciente que diga cuántos había. Para
evitar confusiones, limite el número de dedos mostrado a 1, 2 y 5, y mantenga los dedos alineados en el plano
frontal. Repítalo en los cuatro cuadrantes, explorando al menos dos veces cada cuadrante.
a. En los pacientes que no puedan contar dedos, explore el campo visual moviendo su mano y preguntando al
paciente si ve movimiento. En los pacientes que solo perciben la luz, explore la capacidad para determinar la
dirección de la luz proyectada con una linterna hacia la pupila mientras tapa completamente el otro ojo del
paciente. Repítalo en los cuatro cuadrantes.
b. Explore a los niños pequeños con un procedimiento de imitación. Primero enseñe al niño a levantar el mismo
número de dedos que usted y luego haga la prueba de la forma habitual. Actúe con rapidez, porque el niño pronto
mirará directamente a la mano (este movimiento involuntario también puede indicar una respuesta normal).
2. Contar dedos simultáneamente. Presente los dedos simultáneamente en cuadrantes opuestos, pidiendo al paciente
que diga el número total, usando las siguientes combinaciones: 1 + 1, 1 + 2 y 2 + 2. Esta prueba puede revelar un
defecto campimétrico más sutil que el contar dedos en cuadrantes por separado. A veces el paciente con un
escotoma relativo puede detectar los dedos presentados en el hemicampo defectuoso, pero tiene problemas con
estímulos simultáneos.
3. Comparación simultánea. Mantenga ambas palmas hacia el paciente, cerca de la línea de visión en los cuadrantes
opuestos, primero superiores y luego inferiores. Pida al paciente que diga si una mano parecía más apagada o
borrosa. Esta prueba es muy subjetiva y se basa en iluminación uniforme, pero puede revelar defectos sutiles en
un hemicampo.
a. Puede hacerse una prueba similar pidiendo al paciente que compare el color o el brillo relativos de dos objetos
coloreados idénticos, como los tapones rojos de dos botes de colirio. Mantenga los objetos en cuadrantes
separados. Si hay una hemianopsia, el paciente puede describir un tapón como rojo y el otro como desleído o sin
color. Esta prueba también puede hacerse con un objeto coloreado que se trae desde un área sin visión a otra
normal, para determinar cuándo hay un cambio súbito de intensidad.
b. Explore un escotoma central comparando las localizaciones central y excéntrica, usando las manos u otros objetos
idénticos.
Dibuje el campo por confrontación
1 . Si se detecta alguna anomalía, dibuje un esquema de 360° del campo visual, identificando el ojo derecho e
izquierdo y el campo temporal y nasal, y represente el campo visual como lo percibe el paciente (fig. 8-10). Si el
paciente puede contar dedos en los cuatro cuadrantes, pueden anotarse los resultados como contar dedos × 4.
Figura 8-10
Gráfico para dibujar el campo visual tal como lo ve el paciente.
Prueba de la rejilla de Amsler
La rejilla de Amsler se usa para explorar los 10 o 20° centrales del campo visual de cada
ojo. Es una prueba útil cuando se sospeche una maculopatía que produzca escotoma o
metamorfopsia (distorsión) central. La rejilla de Amsler es una cuadrícula blanca o roja
con un punto central impresa sobre un fondo negro (fig. 8-3A). Cuando se observa a unos
30 cm con la corrección de cerca, las líneas están separadas 1°. Un paciente sin
alteraciones ve las líneas rectas y completas. Los pacientes con anomalías refieren que
algunas líneas faltan o están distorsionadas, y pueden dibujarlo en una versión impresa
de la cuadrícula (fig. 8-3B). En el protocolo clínico 8.2 se dan las instrucciones para la
prueba con la rejilla de Amsler.
Figura 8-3
Rejilla de Amsler. (A) La cuadrícula de la prueba tiene líneas blancas o rojas sobre un fondo negro. (B)
El paciente dibuja el defecto del campo central en la hoja impresa con líneas negras sobre fondo blanco.
Protocolo clínico 8.2 Realización de la prueba de la rejilla de Amsler
Preparación de la prueba
1. Con el paciente llevando sus gafas para cerca o una montura de pruebas con la corrección cercana, pídale que
sostenga la rejilla de prueba perpendicular a la línea de visión, aproximadamente a 30 cm del ojo. Tape el ojo que
no se explore.
Búsqueda de escotomas
1. Pida al paciente que mantenga la vista fija en el punto central de la rejilla.
2. Pregunte al paciente si falta alguna de las líneas rectas o se ve distorsionada.
Diagrama de los resultados de la prueba
1. Haga que el paciente dibuje el área de distorsión o pérdida de visión en una rejilla de Amsler impresa (v. fig. 8-3B).
Asegúrese de anotar la fecha, el nombre del paciente y el ojo explorado. Explore ambos ojos y apunte los
resultados, sean anómalos o no.
Situaciones especiales
Las pruebas de confrontación para cribado de defectos del campo visual no son factibles
en bebés, pacientes obnubilados o con enfermedad del nervio óptico. A continuación se
describen métodos alternativos para este tipo de pacientes.
Prueba del movimiento ocular reflejo en bebés
Explore el campo visual de los lactantes y niños pequeños aprovechando sus reflejos de
fijación involuntarios. Primero llame la atención del paciente en mirada frontal. Mientras
el niño le está mirando, introduzca sigilosamente un juguete u otro objeto interesante
desde la periferia para inducir movimientos de fijación de la cabeza y los ojos.
Prueba del parpadeo reflejo para pacientes obnubilados
Al mover rápidamente la mano hacia el ojo abierto y con visión de un paciente,
normalmente se produce un parpadeo reflejo. Esta prueba puede servir para detectar una
hemianopsia o cuadrantanopsia densa.
Perimetría manual
Un perímetro (o campímetro) es un instrumento que mide el campo visual según las
respuestas subjetivas del paciente. Se usa para cuantificar o confirmar un defecto
campimétrico descubierto o sospechado en la prueba de cribado, para detectar defectos
campimétricos sutiles que no se han visto en la prueba de confrontación como los
asociados a lesión glaucomatosa incipiente y para seguir los cambios de una enfermedad
ya conocida. El perímetro de Goldmann se usa para realizar una perimetría cinética.
El perímetro de Goldmann explora todo el campo visual, usando dianas de diferentes
tamaños e intensidades. El perímetro de Goldmann representa el campo visual en grados
de arco.
El perímetro de Goldmann es una cúpula hemisférica con un fondo blanco que se
ilumina cerca del límite inferior de la visión fotópica. Un dispositivo móvil pantográfico
permite proyectar un punto luminoso dentro de la cúpula, de forma continuada o
intermitente, con varios tamaños o niveles de intensidad (fig. 8-4). El examinador
observa directamente la fijación visual del paciente desde detrás de la cúpula a través de
un telescopio, y el paciente responde a los estímulos con un zumbador.
Figura 8-4
Perimetría de Goldmann. (A) Desde el lado del paciente. (B) Desde el lado del examinador.
Existen seis tamaños diferentes del objeto de prueba, cada uno cuatro veces mayor
que el anterior: 0 (0,0625 mm2), I (0,25 mm2), II (1 mm2), III (4 mm2), IV (16 mm2) y V
(64 mm2). El brillo (intensidad) de la diana se mide en decibelios (dB). Unos filtros grises
permiten reducir la intensidad del objeto en pasos de 0,5 dB desde 4 a 1, y en pasos de
0,1 dB desde e hasta a. La perimetría casi siempre se empieza con un tamaño de objeto
de I y una intensidad de 4e (esta isóptera se marcará como I4e en el diagrama). Si dicha
isóptera está contraída, se elegirán dianas mayores (II a V). La elección de dianas suele
limitarse a dos o tres de las siguientes: I2, I4, II4, IV4 y V4.
Perimetría automatizada
La perimetría estática automatizada a menudo detecta defectos más pequeños o menos
profundos que la perimetría cinética. Como la prueba es tediosa y prolongada, la mayoría
de los perímetros estáticos modernos son computarizados, y siguen diseñándose nuevos
aparatos. El análisis de campo visual de Humphrey es el sistema computarizado más
usado, y posee varios programas para estudios estadísticos. La automatización permite
comparar estadísticamente los resultados con los de individuos normales del mismo
grupo de edad y con pruebas previas del mismo paciente. Además, la perimetría
automatizada no requiere un técnico muy bien formado como ocurre con la perimetría
manual, eliminando ciertos errores del operador. Algunos pacientes, como los niños
pequeños y las personas a las que hay que recordar continuamente que mantengan la
fijación, no son buenos candidatos para la perimetría automatizada.
Objetos de prueba y estrategias
El tamaño estándar de la diana en la perimetría automatizada equivale al estímulo
blanco de tamaño III de Goldmann (4 mm2). El número de puntos explorados determina
la duración de la prueba. Como la perimetría estática automatizada fatiga al paciente,
debe limitarse el número de puntos explorados en la medida de lo posible. Las pruebas
más usadas exploran entre 50 y 120 puntos. Diferentes programas exploran distintas
áreas del campo visual, según la enfermedad diagnosticada o que se sospecha. La
selección del programa depende de si el campo visual se va a examinar en una prueba
diagnóstica de un defecto que se sospecha o en un seguimiento de una condición
progresiva. Por ejemplo, una prueba de glaucoma incluye puntos extra para detectar
defectos campimétricos glaucomatosos típicos como el escalón nasal o un defecto
arciforme, mientras que los campos visuales neurológicos insisten en puntos a lo largo
del meridiano vertical y dentro del campo central, donde se encuentran muchos defectos
campimétricos de origen neurológico.
Para la mayoría de los pacientes con glaucoma o enfermedades neurológicas es
adecuado usar un campo de 30 o 24°. La prueba central 30-2 es un ejemplo de programa
que explora los 30° centrales con 76 puntos; se usa a menudo para el seguimiento de
pacientes con glaucoma y para detectar defectos campimétricos de origen neurológico.
La prueba 24-2 (54 puntos) abarca un campo de 24° desde la fijación con una extensión
al campo nasal hasta los 30°, mediante una rejilla de 6°. El 2 en el nombre 24-2 indica
que la rejilla se sitúa a horcajadas de los meridianos horizontal y vertical. La prueba 24-2
suele ser la preferida en la mayoría de los pacientes (en vez de la 30-1 o la 24-1, que
alinean la rejilla sobre los meridianos horizontal y vertical).
Los defectos de menos de 6° de diámetro o localizados en la periferia extrema
pueden pasarse por alto con las pruebas 30-2 o 24-2. En los pacientes con pérdida de
campo visual central, la prueba central 10-2 puede servir para el seguimiento, ya que
explora los 10° centrales del campo con una rejilla de 2°. En pacientes con defectos
periféricos del campo visual, puede ser útil la perimetría de Goldmann.
Interpretación del campo impreso
Al imprimirse los resultados de la prueba aparece también información básica del
paciente como la edad y el diámetro pupilar. Los datos en bruto de la perimetría estática
automatizada se muestran como índices de fiabilidad y una gráfica numérica, con los
valores reales de sensibilidad en cada punto explorado (fig. 8-5). En la hoja impresa
también se presentan cálculos estadísticos que indican cuánto se aleja el paciente de lo
esperable en condiciones normales. El examinador debe mirar los índices de fiabilidad, la
gráfica numérica, los mapas de probabilidad y los índices globales.
Figura 8-5
Impresión de los resultados de una perimetría estática automatizada.
(Por cortesía de California Pacific Medical Center.)
Los índices de fiabilidad son la proporción de pérdidas de fijación, errores falsospositivos y errores falsos negativos. Hay pérdida de fijación cada vez que el paciente
responde incorrectamente a un estímulo supuestamente en la mancha ciega porque no
deja de mover el ojo. La tasa de falsos positivos es la proporción de veces que el
paciente responde cuando no se presenta ningún estímulo. El índice de falsos negativos
es la proporción de veces que el paciente no respondió cuando se le presentó un estímulo
supraumbral (o sea, con una luminancia que había visto antes en la prueba). En la
impresión se marcan estos parámetros con xx cuando se sospecha que la fiabilidad es
baja. La exploración no es fiable si se dan tres o más de los siguientes parámetros:
• Preguntas totales ≥400.
• Pérdidas de fijación ≥20%.
• Respuestas falsas-positivas ≥33%.
• Respuestas falsas-negativas ≥33%.
• Fluctuación a corto plazo ≥4 dB (se describe a continuación).
La gráfica numérica muestra los valores de umbral medidos en cada punto
explorado. Tenga en cuenta que una cifra más alta quiere decir una luz menos intensa, y
por tanto, mayor sensibilidad visual. Las mediciones repetidas se dan entre paréntesis
debajo del valor determinado anteriormente. Cuanto más oscura esté un área, mayor es
la pérdida de sensibilidad para un tamaño dado de estímulo. Como los datos entre los
puntos de la prueba son extrapolaciones, la escala de grises puede ser incorrecta.
Los índices globales son la DM (desviación media respecto a lo normal ajustada por
edades), la DEP (desviación estándar del patrón), la FC (fluctuación a corto plazo) y la
DEPC (desviación estándar del patrón corregida). La DM es el valor promedio en
decibelios de la gráfica total de desviación e informa de si hay una depresión significativa
de la sensibilidad, sea local o generalizada. La DEP mide la variabilidad por toda la
gráfica de desviación total. La FC es una medida de la variabilidad en las mediciones
repetidas en 10 localizaciones estándar. La DEPC se deriva de la DEP y la FC para indicar
la variabilidad entre puntos adyacentes que pueda ser de origen patológico más que por
errores al repetir la determinación. Para cada índice global se asigna una significación
estadística, que es la probabilidad de encontrar el valor obtenido en una persona normal.
Los resultados del campo visual automatizado no pueden interpretarse directamente.
El examinador debe distinguir entre los artefactos y los cambios patológicos para poder
considerar una prueba como anormal.
Defectos campimétricos frecuentes
El resultado anormal de una prueba de campo visual puede describirse en la historia
clínica según el ojo afectado, la forma de las anomalías del campo visual, su localización
y su simetría. Estas propiedades y ciertos patrones perimétricos típicos sirven para
localizar la lesión a lo largo de la vía visual. La tabla 8-1 da una lista de defectos
campimétricos frecuentes, algunos de los cuales se comentan en los apartados
siguientes.
Tabla 8-1 Términos empleados para describir defectos del campo visual
Tipo de defecto
Términos
Defectos
campimétricos
monoculares
Defectos localizados: cuña temporal, escotoma arciforme nasal, escotoma central, aumento
de la mancha ciega, escotoma centrocecal, escotoma anular.
Defectos generalizados: depresión difusa, contracción periférica
Defectos
campimétricos
binoculares
Hemianopsias homónimas: con división macular, con respeto macular, con conservación de
semiluna temporal unilateral
Hemianopsias bitemporales
Hemianopsias binasales
Cuadrantanopsias
La figura 8-6 muestra diversas formas de defectos campimétricos frecuentes junto a
un diagrama de su localización anatómica. Una de las formas más habituales es el
escotoma, o defecto localizado rodeado de campo visual detectable. En la figura 8-7 se
muestran algunos ejemplos de escotomas comúnmente asociados a glaucoma. Estos
escotomas a menudo se extienden desde la mancha ciega o parecen reducir el campo
visual (contracción periférica).
Figura 8-6
Figura 8-7
Campos visuales anómalos producidos por lesiones de las vías visuales.
Defectos campimétricos producidos por la neuropatía óptica glaucomatosa (ojo derecho). (A)
Escotomas paracentrales. (B) Escalón nasal superior. (C) Escotoma arciforme. (D) Contracción periférica avanzada.
El escotoma de Bjerrum, un defecto paracentral monocular aislado, es un tipo de
escotoma arciforme, llamado así porque su representación adopta una forma de arco.
Esta configuración semilunar se debe al trayecto normal de las fibras nerviosas de las
células ganglionares retinianas. Los defectos en la zona arciforme pueden conectarse con
la mancha ciega (escotoma de Seidel), presentarse como uno o más escotomas
paracentrales dispersos o terminar en el rafe horizontal (escalón nasal de Rønne). El
escalón nasal es un escotoma que en la gráfica se interrumpe en el meridiano horizontal
y se ve como un defecto en escalón en el límite nasal del campo visual. El defecto
altitudinal es aquel que causa la pérdida del campo visual superior o inferior. También
puede haber una depresión generalizada en la que la sensibilidad retiniana está
disminuida de forma difusa.
Un defecto del campo visual binocular en un hemicampo de cada ojo se llama
hemianopsia. Las hemianopsias incompletas pueden ser cuadrantanopsias o defectos
sectoriales. Las lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas producen defectos
campimétricos que respetan el meridiano vertical y se mantienen dentro de un
hemicampo en cada ojo (v. fig. 8-6). Las lesiones de la retina y el nervio óptico producen
defectos campimétricos que pueden atravesar el meridiano vertical (v. fig. 8-7).
Una hemianopsia puede ser homónima (o sea, que afecta a la función visual del
mismo lado en cada ojo), bitemporal o binasal. Las cuadrantanopsias y los defectos
altitudinales se describen como superiores e inferiores.
Los defectos campimétricos retroquiasmáticos que son similares entre los dos ojos se
denominan congruentes, mientras que los que son asimétricos o de diferente tamaño en
cada ojo son incongruentes. Como las fibras correspondientes de ambas retinas están
muy próximas cuando se acercan a la corteza visual, las lesiones de las radiaciones
ópticas posteriores tienden a ser congruentes, mientras que las lesiones
retroquiasmáticas anteriores son incongruentes más a menudo.
Defectos campimétricos con valor localizador
El médico debe conocer los patrones típicos obtenidos en la perimetría para determinar la
posible localización de la lesión. La toma de decisiones basada en el conocimiento de la
neuroanatomía ayuda al examinador a interpretar correctamente los resultados. La figura
8-8 muestra varios defectos campimétricos comunes y sus probables orígenes
anatómicos.
Figura 8-8
Diagrama de ramas para interpretar los defectos campimétricos.
(Tomado de Trobe JD, Glaser JS. The Visual Fields Manual: A Practical Guide to Testing and Interpretation. Gainesville,
FL: Triad; 1983.)
Progresión
Hay que explorar el campo visual en varias ocasiones para obtener una idea fiable del
estado del paciente. Las enfermedades crónicas como el glaucoma pueden producir
defectos campimétricos progresivos que a veces se detectan antes de observar
alteraciones del nervio óptico o de otro tipo (fig. 8-9).
Figura 8-9
Pérdida progresiva de campo visual detectada mediante perimetrías automatizadas sucesivas en un
paciente con glaucoma crónico.
Fallos y consejos útiles
Recuerde las «reglas de oro» para interpretar los defectos del campo visual:
• Las neuropatías ópticas unilaterales causan defectos unilaterales del campo visual.
• Las fibras nerviosas de la retina nasal se cruzan en el quiasma hacia la cintilla óptica
contralateral, mientras que las fibras de la retina temporal no se cruzan.
• Las lesiones del quiasma y las vías retroquiasmáticas producen defectos
campimétricos que respetan el meridiano vertical.
• Las lesiones retroquiasmáticas dan lugar a hemianopsia homónima contralateral.
• Cuanto más posterior sea la lesión de la vía retroquiasmática, más probable es que
los defectos sean congruentes.
Bibliografía recomendada
Anderson D.R., Patella V.M. Automated Static Perimetry, 2nd ed. St Louis: CV Mosby; 1999.
Choplin N.T., Edwards R.P. Visual Field Testing With the Humphrey Field Analyzer. Thorofare: NJ: Slack; 1999.
Glaucoma. Basic and Clinical Science Course, Section 10. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; published
annually.
Henson D.B. Visual Fields. New York: Oxford University Press; 1993.
OTAC Glaucoma Panel. Automated Perimetry. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2002. [Ophthalmic
Technology Assessment]
Walsh T.J., ed. Visual Fields: Examination and Interpretation. Ophthalmology Monograph 3, 2nd ed., San Francisco:
American Academy of Ophthalmology, 1996.
Capítulo 9
Examen externo
El examen ocular externo consta de tres partes secuenciales en las que los sentidos del
examinador se centran en el paciente: inspección (mirar), palpación (tocar) y
auscultación (oír). Estos métodos se acompañarán de mediciones clínicas concretas si es
necesario. La secuencia fija de exploración ayuda a garantizar que el examinador cubra
todos los detalles anatómicos y funciones fisiológicas de la parte externa del ojo. Con la
práctica, la exploración de las características externas del paciente se hará casi
automáticamente. La historia y el aspecto del paciente deben guiar al examinador para
hacer las técnicas de exploración más apropiadas, de modo que no será necesario aplicar
íntegramente en todos los pacientes muchas de las técnicas descritas en este capítulo.
El examen externo realizado de forma razonada y exhaustiva puede proporcionar
bastante información que guiará el resto de la exploración. Este capítulo detalla la
aplicación de los tres principales pasos del examen oftalmológico externo y enseña
diversas técnicas de medición y evaluación que se usan frecuentemente en el examen
oftalmológico integral.
Colocación del paciente
El paciente suele sentarse en el sillón de exploración. Los niños pequeños a menudo
pueden sentarse en el regazo de sus padres. Un bebé o niño pequeño que no colabore
puede acostarse en una cama o una mesa y ser inmovilizado haciendo que uno de los
padres estire de los brazos del niño hacia arriba contra los lados de la cabeza mientras se
inclina sobre las piernas y el cuerpo del niño. Los bebés pueden ser envueltos en una
sábana (fig. 9-1).
Cómo envolver a un bebé para explorarlo. (A) Doble una sábana de forma triangular y coloque al niño
en ella boca arriba, con la cabeza justo por encima del borde superior. (B) Doble un lado sobre el bebé y sujétele un
brazo contra el cuerpo, metiendo el borde de la sábana bajo el cuerpo del niño y doblando el vértice inferior de la sábana
sobre los pies. (C) Sujete el otro brazo contra el lado pasando el resto de la sábana por encima del cuerpo del bebé y
metiéndola bajo el cuerpo.
Figura 9-1
Observación general
Antes de empezar un examen ocular externo detallado, el examinador debe dar un
vistazo general al paciente, prestando atención a cualquier signo de enfermedad médica,
dermatológica o neurológica. Esta observación física general puede hacerse durante la
conversación informal previa a la exploración o al tomar la historia. Al observar el
comportamiento y el aspecto del paciente, sobre todo en la zona de la cara alrededor de
los ojos, el examinador a menudo encuentra pistas sobre su personalidad, su estado de
salud general y posibles problemas médicos u oculares. A veces el examinador puede
reconocer un patrón patológico de forma intuitiva. Otras veces, la historia clínica dirigirá
la atención del examinador a alguna anomalía concreta.
La observación del paciente en una habitación iluminada antes de la inspección
ocular reglada puede dar muchos datos sobre deformidades anatómicas y enfermedades.
Durante esta fase, observe el comportamiento del paciente, su estado mental,
complexión y aparente es- tado de nutrición, así como cualquier movimiento anormal,
discapacidad o estigma. Algunas enfermedades con rasgos evidentes son fácilmente
reconocibles, como el albinismo y el síndrome de Down. Las extremidades, sobre todo las
manos, pueden informar sobre enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide. Si
se presta atención a la cara y los anejos oculares, pueden descubrirse dermopatías, como
la rosácea, y otros trastornos que pueden afectar a los ojos.
Durante el examen externo, el examinador buscará alteraciones en el orden
siguiente:
• Cabeza y cara: huesos, músculos, nervios y vasos sanguíneos, piel, ganglios
linfáticos, boca, nariz y senos paranasales.
• Órbita.
• Párpados.
• Sistema lagrimal.
• Globo ocular.
Inspección
La inspección es un examen visual de la parte externa del ojo y, al igual que la
observación general, a menudo empieza mientras se charla con el paciente. Debe
disponerse de un equipamiento básico para el examen externo (tabla 9-1). Las
mediciones clínicas que se toman durante el examen externo sirven para comprobar la
simetría y hacer comparaciones con los valores normales. Toda masa visible o palpable
se medirá en su diámetro mayor y el perpendicular.
Tabla 9-1 Equipamiento para el examen externo del ojo
Equipamiento
Uso
Iluminadores
Luz de la habitación o
exterior
Observación simple de anomalías cutáneas y otras enfermedades; evaluación del globo
ocular
Transiluminador de
Finnoff («luz macular»)
Evaluación de masas o lesiones del párpado y el globo ocular; iluminación transescleral;
estimación de profundidad de la cámara anterior
Linterna de bolsillo
Iluminación difusa de pacientes encamados; evaluación de masas o lesiones del párpado o
el globo ocular; medición de la DP de cerca
Iluminador portátil con
hendidura
Valoración de la cámara anterior axial y periférica
Fuente de luz azul o UV
Prueba de drenaje lagrimal con fluoresceína
Oftalmoscopio directo
Retroiluminación transpupilar; examen a mayor aumento de lesiones cutáneas u oculares
Retinoscopio
Detección de cambios refractivos causados por anomalías topográficas corneales y
opacidades del cristalino
Ampliadores de imagen
Lente condensadora
Valoración de lesiones palpebrales
Lupas (2-3 aumentos)
Valoración de lesiones palpebrales y oculares
Biomicroscopio de
lámpara de hendidura
Valoración de lesiones cutáneas y oculares externas
Instrumentos de medida
Regla milimetrada
Medición de dimensiones de lesiones, posición de los párpados, distancias intercantal e
interpupilar, desplazamiento del globo ocular y diámetro corneal
Exoftalmómetro
Medición del exoftalmos y la distancia intercantal
Compases o galgas
Medición del diámetro corneal
Oftalmodinamómetro
Medición de la presión de la arteria oftálmica
Instrumentos de auscultación
Estetoscopio
Auscultación de la órbita, cuello y tórax
Esfigmomanómetro
Medición de la tensión arterial braquial
Retractores
Bastoncillos de algodón
Separación de párpados, eversión palpebral
Retractores metálicos
Doble eversión palpebral, apertura ocular en niños pequeños
Productos farmacéuticos y de un solo uso
Solución o tiras de
fluoresceína
Exploración de película lagrimal y del estado de la superficie ocular
Tiras de Schirmer
Exploración de la película lagrimal
Papel indicador de pH
Medición del pH lagrimal
Colirio anestésico
Exploración de la película lagrimal y alivio del dolor
Gel anestésico
Sondaje lagrimal
Escobillón
Exploración nasal
Depresor lingual
Exploración de la boca y la garganta
Instrumentos lagrimales
Dilatador puntal
Dilatación de puntos lagrimales
Sondas lagrimales
Sondaje lagrimal
Cánula lagrimal con
jeringa de 3 ml
Irrigación lagrimal
Espéculo nasal
Exploración nasal
Elementos de protección
Guantes de exploración
Protección del paciente y el examinador
Gafas protectoras
Protección del examinador
Cabeza y cara
Obtenga diferentes perspectivas de la cabeza y la cara del paciente, empezando a la
distancia de conversación y luego acercándose para ver con más detalle. Puede hacerse
un dibujo o fotografía de la cara del paciente para documentar cualquier anomalía. La
medición de la circunferencia occipitofrontal con una cinta métrica, y otras medidas de
crecimiento, como el peso y la talla, sirven para valorar a los niños con retraso del
desarrollo.
Inspeccione la cara para ver si es simétrica y el desarrollo óseo craneofacial,
buscando signos de traumatismos antiguos, síndromes de hendiduras faciales y atrofia
hemifacial. Tras esto, evalúe la movilidad de los músculos faciales. Cualquier sospecha de
anomalía motora o sensorial se estudiará con técnicas especiales (protocolo clínico 9.1).
En esta fase puede explorarse la sensibilidad corneal si es necesario.
Protocolo clínico 9.1 Realización de una exploración neurosensorial de la
cabeza y la cara
Valoración de la función del nervio facial
1. Pida al paciente que cierre los ojos con fuerza y observe si el músculo orbicular ocular consigue juntar los párpados
completamente.
2. Compare la fuerza relativa de ambos músculos orbiculares oculares abriendo los ojos del paciente con los dedos.
Debe requerirse la misma fuerza en ambos lados.
3. Pida al paciente que sonría y le enseñe sus dientes. Observe la simetría de la expresión facial.
4. Cuando haya debilidad de un lado de la mitad inferior de la cara, compruebe si hay una lesión supranuclear pidiendo
al paciente que levante las cejas y arrugue la frente. La parálisis facial central no afecta a la frente ni a los
orbiculares oculares, cosa que sí sucede a menudo en las lesiones periféricas.
Exploración de reflejos de parpadeo
1. Sin decir nada al paciente, observe la frecuencia y extensión de los parpadeos normales. Lo normal es que haya un
parpadeo completo cada 4 s.
2 . Si no hay parpadeos voluntarios, acerque su mano con rapidez hacia el paciente para estimular un parpadeo
reflejo.
3 . Golpee con el dedo sobre la glabela del paciente si sospecha una enfermedad del sistema nervioso central. La
respuesta normal es de solo unos pocos parpadeos; los parpadeos repetitivos (como en el parkinsonismo) son
anormales.
Exploración de la sensibilidad facial
1. Con la punta del dedo, un pañuelo de papel o un trozo de algodón, toque con suavidad un lado de la cara del
paciente y luego el contralateral. Pida al paciente que compare el lado afectado con el normal (p. ej., preguntando
cuánto vale el lado afectado si el lado normal vale un dólar). Repita esta maniobra en los tres dermatomos del
nervio trigémino y en el territorio de cada nervio sensitivo principal (fig. 9-8).
2 . Delimite el área con disminución de sensibilidad (p. ej., la zona de hipoestesia secundaria a lesión del nervio
infraorbitario por una fractura del suelo de la órbita).
3. Estimule simultáneamente ambos lados de la cara si sospecha alteración de la función cortical.
Exploración de la sensibilidad corneal
1. Sin tocar las pestañas y sin estimular ni asustar al paciente, toque la córnea con un hilo de algodón limpio, el pico de
un pañuelo de papel, un fragmento de seda dental o un chorro de aire de una jeringuilla. El contacto breve induce
un parpadeo reflejo con una débil sensación subjetiva. La respuesta puede graduarse según una escala de 0 a
4+.
2. Use un estesiómetro, instrumento con un filamento de nailon de longitud ajustable, para cuantificar el grado de
sensibilidad en pacientes en los que prevea que la sensibilidad pueda empeorar o mejorar.
Figura 9-8
Exploración de la sensibilidad facial.
Inspeccione la piel de la cara en busca de cambios dérmicos y vasculares. Observe el
color, textura, tono y humedad de la piel. Pueden valorarse las lesiones cutáneas aisladas
con una lente de aumento como la de +20 del oftalmoscopio indirecto, el oftalmoscopio
directo, lupas binoculares de 2-3 aumentos y el biomicroscopio de lámpara de hendidura
a pocos aumentos. Las anomalías cutáneas más frecuentes se clasifican según sus
características distintivas (tabla 9-2). Deben anotarse los rasgos diferenciadores de las
alteraciones cutáneas, como tamaño, elevación, color, bordes, profundidad, distribución,
cambios superficiales o grado de destrucción tisular.
Tabla 9-2 Características de las alteraciones frecuentes de la piel
Alteraciones
Características
Eritema
Vasos sanguíneos dilatados
Mácula
Área focal de dilatación vascular, sin elevación palpable
Pápula
Área focal de dilatación vascular con acumulación sobreelevada de células inflamatorias y de otros
tipos
Nódulo
Lesión inflamatoria sólida que se extiende a la dermis profunda
Vesícula
Pequeña ampolla llena de líquido transparente
Bulla
Ampolla grande llena de líquido transparente
Pústula
Ampolla o absceso lleno de pus
Quiste
Lesión encapsulada con contenido líquido o viscoso
Papiloma
Epidermis y vasos hipertróficos con superficie normal
Verruga
Crecimiento papilomatoso cubierto por epidermis queratósica
Hiperqueratosis
Acumulación de células epidérmicas queratinizantes
Descamación
Células escamosas secas
Costra
Sangre, pus o sebo secos
Eccema
Costras sobre una base eritematosa
Erosión
Vesícula o bulla rota
Úlcera
Pérdida de epidermis y capa papilar de la dermis
Fisura
Úlcera lineal
Escara
Ulceración hemorrágica
Los ganglios linfáticos normales no son visibles ni palpables. Debe registrarse
cualquier aumento significativo de tamaño. El examinador puede palpar las adenopatías
preauriculares y cervicales antes de inspeccionar otras características externas, sobre
todo si sospecha infección, enfermedad granulomatosa o cáncer.
Examine el interior de la boca y las fosas nasales con una linterna en busca de
cambios en las mucosas oral y nasal. Compruebe si la parótida u otras glándulas salivales
están hipertróficas o dolorosas a la palpación.
Es posible examinar los senos con una luz muy potente y la habitación
completamente a oscuras. Para explorar el seno frontal, apunte con el transiluminador
hacia arriba a través de la cresta supraorbitaria mientras cubre la órbita con su mano.
Para examinar cada seno maxilar, apunte con el transiluminador hacia abajo detrás del
reborde infraorbitario y mire el interior de la boca del paciente y a través del paladar para
ver el resplandor de los senos llenos de aire.
Órbita
Deben comprobarse las relaciones anatómicas entre ambas órbitas. Las mediciones que
suelen tomarse con este objetivo son las distancias intercantales y la distancia
interpupilar.
La distancia intercantal (o sea, la distancia entre los dos cantos mediales y entre los
dos cantos laterales) se mide con una regla milimetrada. La distancia normal entre los
cantos mediales (aproximadamente 30 mm) es casi la mitad de la distancia interpupilar.
La distancia entre los cantos laterales se mide por sistema durante la exoftalmometría
(se comenta más adelante).
La distancia interpupilar (DIP o DP) es la que hay entre los centros de ambas
pupilas. La DP se determina rutinariamente para montar las lentes de gafas usando un
pupilómetro de reflejos corneales, instrumento óptico que mide la distancia entre ambos
reflejos corneales (suponiendo que hay ortoforia). En la práctica, conviene medir la
distancia entre el borde temporal de la pupila o el limbo de un ojo y el borde nasal de la
pupila o el limbo del otro ojo con una regla milimetrada mientras el paciente mira a un
objeto alejado (fig. 9-2). La técnica binocular se describe en el protocolo clínico 9.2. La
media de la DP para lejos es de 61 mm, con diferencias sexuales y raciales, mientras que
la correspondiente DP para cerca es unos 4 mm menor.
Figura 9-2
Medición de la distancia interpupilar determinando la distancia entre los dos reflejos luminosos
corneales. La DIP también puede medirse entre el limbo nasal de un ojo y el temporal del otro.
Protocolo clínico 9.2 Medición de la distancia interpupilar binocular
1. Pida al paciente que fije la mirada en un objeto lejano.
2. Delante del paciente a la distancia de un brazo, colóquese justo por debajo de la línea de visión del paciente. Alinee
sus ojos con los del paciente mientras este sigue con la vista fija por encima de su cabeza.
3. Apoye suavemente una regla milimetrada sobre el puente nasal del paciente.
4 . Cierre el ojo derecho y usando su ojo izquierdo alinee el punto cero de la regla con el limbo temporal del ojo
derecho del paciente (fig. 9-9).
5. Sujete la regla con firmeza. Cierre el ojo izquierdo y abra el derecho.
6. Lea la medida que se alinea con el limbo nasal del ojo izquierdo del paciente (fig. 9-10).
7. Repita la secuencia anterior para confirmar los resultados.
8. La DP de cerca se mide de forma similar haciendo que el paciente mire a la nariz del examinador en vez de a un
objeto lejano.
Figura 9-9
Alineado con el ojo derecho del paciente.
Figura 9-10
Alineado con el ojo izquierdo del paciente.
Compruebe la posición de ambos ojos, primero mirando directamente al paciente.
Busque un posible exoftalmos o enoftalmos con el siguiente método:
1. Pida al paciente que incline la cabeza hacia delante.
2. Mire desde arriba la frente y las cejas del paciente, observando el plano de la cara.
Puede ser necesario que el examinador se ponga de pie.
3 . Eleve ambos párpados superiores mientras el paciente mantiene la posición
primaria.
4. Fíjese en la posición de cada ojo respecto al otro. Anote cualquier disparidad entre
los globos oculares mayor de 2 mm.
La medición de la posición axial (anteroposterior) de los globos oculares mediante
exoftalmometría es importante para documentar y seguir la evolución de las orbitopatías.
El exoftalmómetro mide la distancia desde el borde lateral de la órbita al vértice corneal
(fig. 9-3) El valor medio es de 17 mm. Los valores son mayores en personas altas,
aquellas con el cráneo grande o las órbitas pequeñas y personas con miopía axial.
Aunque los valores absolutos sirven para el seguimiento de un paciente concreto, la
medición inicial más importante es la diferencia entre ambos ojos. Una diferencia mayor
de 2 mm se considera anormal. El examinador debe asegurarse de que los rebordes
orbitarios son estables y simétricos, porque los traumatismos y las deformidades faciales
pueden influir en las mediciones. Las instrucciones para llevar a cabo la exoftalmometría
se detallan en el protocolo clínico 9.3.
Figura 9-3
Exoftalmómetro.
(Reproducido con autorización a partir de Vaughan DG, Asbury T. General Ophthalmology. 10th ed. Stamford, CT:
McGraw-Hill/Appleton & Lange, 1983. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies.)
Protocolo clínico 9.3 Realización de la exoftalmometría
1. Colóquese justo delante del paciente. Con su ojo izquierdo medirá el ojo derecho del paciente, y con su ojo derecho
el ojo izquierdo del paciente.
2 . Sostenga el exoftalmómetro de forma que los espejos angulados se orienten hacia arriba, por encima de las
plataformas de apoyo.
3. Si conoce la distancia intercantal previa del paciente, ajuste la última distancia registrada entre los cantos laterales
del paciente sobre la escala. Si es la primera medición del paciente, coloque el instrumento de forma que las
plataformas se apoyen sobre los rebordes orbitarios laterales a nivel del canto externo (fig. 9-11).
4 . Con su ojo izquierdo, mire en el espejo del instrumento que queda a su derecha el reflejo del ojo derecho del
paciente.
5 . Indique al paciente que cierre su ojo izquierdo con la mano o un oclusor y le mire a su ojo para conseguir un
alineamiento al frente.
6. Con su ojo izquierdo abierto, alinee las dos marcas verticales del instrumento (normalmente una línea vertical larga
en el centro de la escala de proptosis y otra marca en la base del instrumento).
7. Lea la distancia desde el borde orbitario lateral hasta el vértice de la córnea observando en el espejo en qué punto
de la regla milimetrada queda la imagen de la parte más anterior de la curvatura corneal (fig. 9-12). Observe que
está viendo la superficie corneal anterior desde un lado, y que la lectura es la elevación anterior del vértice corneal
respecto al instrumento.
8 . Obtenga una medida similar para el ojo izquierdo del paciente usando su ojo derecho para alinear las marcas
verticales correspondientes en el espejo opuesto del instrumento.
9. Anote los resultados para cada ojo y la distancia entre los cantos laterales como se muestra abajo (fig. 9-13).
Figura 9-11
Posición de las plataformas de apoyo.
Figura 9-12
Se ve la imagen especular de la curvatura corneal en la regla.
Figura 9-13
Anotación de los resultados de la exoftalmometría.
Los tumores orbitarios pueden producir no solo proptosis, sino también
desplazamiento vertical u horizontal del globo ocular. El examinador debe medir el
desplazamiento del globo en cualquier dirección, siguiendo las instrucciones recogidas en
el protocolo clínico 9.4. Se comprobará si hay pulsaciones del globo ocular. A menudo hay
que examinar al paciente en varias posiciones sentado y tumbado para poner de
manifiesto las pulsaciones oculares.
Protocolo clínico 9.4 Medición del desplazamiento del globo ocular
Desplazamiento horizontal
1. Imagine una línea recta vertical por mitad de la cara del paciente que pase por el centro de la glabela y el philtrum
del labio superior.
2. Sostenga una regla milimetrada horizontalmente sobre el puente nasal del paciente, perpendicular a la línea vertical
imaginaria (fig. 9-14).
3. Mida la distancia desde el centro del puente nasal hasta el limbo medial del ojo derecho mientras el paciente mira
un objeto lejano. Ocluya el otro ojo si existe estrabismo.
4 . Repita la medición para el ojo izquierdo. La diferencia entre las dos medidas es la cantidad de desplazamiento
horizontal.
Desplazamiento vertical
1. Sostenga un objeto con el borde recto horizontal sobre el puente nasal del paciente para alinear visualmente los
cantos laterales.
2. Sostenga una regla milimetrada verticalmente y perpendicular al borde recto horizontal, de modo que pase por el
centro de la pupila del ojo derecho del paciente.
3. Mida la distancia desde el borde horizontal hasta el centro pupilar (o el reflejo luminoso corneal).
4. Repita la medición para el ojo izquierdo. La diferencia entre ambas medidas es el grado de desplazamiento vertical.
Figura 9-14
Medición del desplazamiento horizontal.
(Reproducido con autorización a partir de Clinical Tests: Ophthalmology by Huber and Reacher, 1989. Mosby-Wolfe
Limited, London, UK.)
Párpados
Evalúe la simetría y la posición relativa de las cejas. Compruebe si hay alguna elevación
compensatoria o pliegues en un lado en comparación con el otro. Observe la posición de
las pestañas respecto al ojo, su número, densidad y color. Fíjese en la posición,
movimiento y simetría de los párpados, incluida la presencia de cicatrices por cirugías o
traumatismos previos.
Se describirán, dibujarán o fotografiarán las alteraciones concretas de los párpados y
pestañas en la historia clínica. La transiluminación del párpado puede servir para
diferenciar una masa quística de una sólida. La tabla 9-3 da una lista de las anomalías
palpebrales más frecuentes.
Tabla 9-3 Alteraciones frecuentes de los párpados, pestañas y cejas
Alteración
Descripción
Posición o función anormal de los párpados
Lagoftalmos
Insuficiencia o debilidad del cierre palpebral
Blefaroespasmo
Contracción involuntaria del músculo orbicular ocular
Blefaroptosis
Caída anormal del párpado (puede ser congénita, mecánica, miógena, aponeurótica o neurógena)
Ptosis
protectora
Caída del párpado superior (debido a malestar o inflamación de la superficie ocular)
Seudoptosis
Párpado que parece caído (por retracción palpebral contralateral, globo pequeño o desplazado o ceja
colgante)
Ptosis de la
ceja
Caída de la ceja
Ectropión
Rotación hacia fuera del borde palpebral (involutivo, cicatricial o paralítico)
Entropión
Rotación hacia dentro del borde palpebral (involutivo, cicatricial o espástico)
Retraso
palpebral
Movimiento retardado del párpado superior en el seguimiento lento hacia abajo
Anomalías de pestañas o cejas
Triquiasis
Desviación de una o más pestañas
Madarosis
Pérdida focal o difusa de pestañas
Poliosis
Blanqueamiento de pestañas
Distiquiasis
Fila extra de pestañas
Sinofridia
Cejas confluentes que se unen en la línea media
Pliegues palpebrales anormales
Dermatocalasia
Piel palpebral redundante
Blefarocalasia
Linfoedema crónico con arrugas en la piel palpebral
Epicanto
Pliegue vertical en el canto interno
Epibléfaron
Pliegue horizontal cerca del borde palpebral inferior
Con los ojos abiertos, el párpado superior suele tapar los 1,5 mm superiores de la
córnea. Los surcos palpebrales superior e inferior dividen la piel del párpado en la zona
tarsal más adherente y la zona preseptal más suelta. El surco palpebral inferior es más
marcado en los jóvenes. Los pliegues nasoyugal y malar del párpado inferior se hacen
más prominentes con los años. La tabla 9-4 enumera algunos valores normales de las
estructuras y función de los párpados en adultos.
Tabla 9-4 Valores normales de la estructura y función de los párpados en el adulto
Tasa de parpadeo
15-16 parpadeos por minuto
Longitud de la hendidura palpebral
25-30 mm
Altura de la hendidura palpebral
8-12 mm
Distancia del borde palpebral superior al reflejo luminoso corneal
35 mm
Distancia del borde palpebral superior al surco palpebral superior
8-11 mm
Función del elevador del párpado
8-15 mm
Para valorar el cierre de los párpados, indique al paciente que parpadee y que
después cierre con suavidad los ojos. El movimiento normal de los párpados es necesario
para el bombeo de lágrimas a la punta, los canalículos y el saco lagrimal. Cualquier
discontinuidad que permita la exposición de la superficie ocular (p. ej., lagoftalmos) se
anota y se mide.
La posición del párpado respecto a la córnea se calcula mirando la situación de los
bordes palpebrales superior e inferior respecto al limbo corneal superior e inferior,
respectivamente. La valoración de las distancias entre borde libre y limbo son útiles para
el cribado. En cualquier paciente con blefaroptosis el examinador debe medir la altura de
la hendidura palpebral, la distancia entre el borde del párpado superior y el reflejo
corneal, la posición del surco palpebral superior y la función del elevador del párpado.
Estos pasos se detallan en el protocolo clínico 9.5. La figura 9-4 muestra un método para
registrar los resultados de estas mediciones en la historia clínica. El grado de
blefaroptosis se clasifica como se expone en la tabla 9-5.
Protocolo clínico 9.5 Medición de la posición del párpado
Altura de la hendidura interpalpebral
1. Pida al paciente que fije la mirada en posición primaria sobre una linterna.
2. Sostenga una regla milimetrada verticalmente, cerca del ojo abierto del paciente, para medir la distancia entre el
centro de los bordes palpebrales superior e inferior (fig. 9-15).
3. Anote la altura de la hendidura interpalpebral en milímetros para cada ojo.
4. Para comprobar los resultados, obtenga las dos medidas siguientes y súmelas:
a. La distancia entre el borde palpebral superior y el reflejo luminoso corneal (normalmente de unos 4 mm).
b. La distancia entre el borde palpebral inferior y el reflejo luminoso corneal (normalmente de unos 6 mm).
Distancia entre el borde palpebral superior y el reflejo corneal
1. Sostenga una linterna justo delante del paciente para que este la mire en posición primaria y se produzca un reflejo
luminoso corneal.
2. Mida con una regla milimetrada la distancia entre el centro del borde palpebral superior y el reflejo luminoso corneal
(fig. 9-16).
3. Anote la distancia entre el borde y el reflejo para cada ojo. Use un número negativo si el reflejo es ocultado por el
párpado.
Posición del surco palpebral superior
1. Con una linterna u otro objeto cercano haga que el paciente mire en posición primaria.
2. Mida la distancia entre el borde palpebral superior y el surco palpebral superior (fig. 9-17).
3 . Anote la posición del surco palpebral superior para cada ojo. Observe si este surco está ausente y no puede
medirse correctamente.
Función del elevador del párpado
1. Apoye su pulgar en la ceja del paciente o ponga la palma de su mano sobre su frente. Esta maniobra impide que el
músculo frontal contribuya a la elevación del párpado superior, por lo que se aísla la acción del músculo elevador del
párpado.
2 . Pida al paciente que mire hacia abajo, y alinee el punto cero de una regla milimetrada con el borde palpebral
superior del paciente, con cuidado de no llegar a tocar los párpados ni las pestañas del paciente (fig. 9-18A).
3. Sin mover la regla, diga al paciente que mire arriba todo lo que pueda. Mantenga la regla firme y mida la nueva
localización del borde palpebral superior (fig. 9-18B). La diferencia entre las dos medidas (o sea, la extensión total
de movimiento del párpado superior) corresponde a la función del elevador.
4. Anote la función del elevador del párpado en milímetros para cada ojo.
Figura 9-15
Medición de la altura de la hendidura palpebral.
Figura 9-16
Medición de la distancia margen palpebral superior-reflejo corneal.
Figura 9-17
Medición de la posición del pliegue palpebral superior.
Figura 9-18
Medición de la función del elevador del párpado. (A) Alineación con el borde palpebral superior del
paciente. (B) Alineación con la nueva posición del borde palpebral superior.
Figura 9-4
Método para anotar las mediciones de la ptosis.
Tabla 9-5 Método para medir el grado de ptosis del párpado superior
Intensidad
Altura de la hendidura interpalpebral
Distancia borde-reflejo
Leve
7 mm
+1,5 mm
Moderada
6 mm
+0,5 mm
Severa
5 mm
-0,5 mm
La retracción del párpado superior se valora con la mirada del paciente en posición
primaria, observando dónde cruza el borde del párpado superior el ojo respecto al limbo
superior. La retracción palpebral se clasifica según se indica en la tabla 9-6. Los pacientes
con retracción palpebral también pueden presentar retraso del párpado (signo de von
Graefe), que es un retraso o temblor del movimiento palpebral al mirar hacia abajo.
Tabla 9-6 Método para medir el grado de retracción del párpado superior
Intensidad
Posición del borde palpebral superior
Leve
El borde palpebral cruza el limbo superior
Moderada
Hasta 4 mm de esclerótica superior visibles
Severa
Más de 4 mm de esclerótica expuesta
Para detectar la retracción del párpado inferior, primero haga que el paciente fije la
mirada en un objeto, como puede ser su dedo. Observando el ojo que cree afectado,
haga que el paciente siga su dedo mientras lo mueve hacia abajo hasta que el borde del
párpado inferior del otro ojo queda a la altura del limbo inferior. Observe si se ve
esclerótica expuesta entre el borde palpebral y el limbo en el ojo afectado, lo que
indicaría retracción palpebral.
Sistema lagrimal
Observe la glándula lagrimal levantando el párpado superior del paciente y pidiéndole
que mire hacia abajo y medialmente, para comprobar si hay prolapso del lóbulo
palpebral. El lóbulo orbitario a veces puede palparse en el reborde orbitario
superotemporal. Observe y anote cualquier masa de la glándula lagrimal (v. también
«Sistema lagrimal» en el apartado «Palpación», más adelante en este capítulo).
Observe si hay aposición de los puntos lagrimales al globo ocular y si son
permeables. Busque la presencia de eversión, estenosis, oclusión y obstrucción funcional
de los puntos por conjuntiva redundante. Inspeccione si el área del saco lagrimal está
hinchada y eritematosa. Compruebe si hay rebosamiento de lágrimas.
Globo ocular
Para explorar toda la superficie ocular y la esclerótica, separe los párpados del paciente y
pídale que mire arriba, abajo, a derecha y a izquierda. Si rota un bastoncillo de algodón
en los surcos palpebrales superior e inferior es más fácil separar los párpados evitando
tocar directamente la piel y el ojo con los dedos. Esta técnica se muestra en la figura 9-5.
Figura 9-5
Técnica de elevación del párpado superior sin contacto. (A) Coloque un bastoncillo de algodón sobre la
piel del párpado en el surco palpebral mientras el paciente mira hacia abajo. (B) Rote el bastoncillo entre el pulgar y el
índice para juntar la piel redundante y elevar el borde palpebral superior; a continuación levante la piel del párpado
subiendo el bastoncillo hasta el reborde orbitario superior.
Debe valorarse mediante inspección el volumen del menisco lagrimal. Pueden usarse
tiras indicadoras después de una causticación para examinar el pH lagrimal.
Inspeccione la conjuntiva bulbar, fijándose en el tipo y severidad de cualquier
secreción conjuntival, que deberá clasificarse como acuosa, serosa, mucoide,
mucopurulenta o purulenta.
La conjuntiva palpebral se examina primero inferiormente. Pida al paciente que mire
hacia arriba mientras usted tira suavemente del párpado inferior hacia abajo. Evalúe la
conjuntiva tarsal, normalmente de unos 3-4 mm en su parte central, y tanto como sea
posible del resto de la conjuntiva palpebral inferior. Para exponer la conjuntiva tarsal
superior, evierta el párpado mientras el paciente mira hacia abajo. En el protocolo clínico
9.6 se exponen diferentes técnicas para la eversión del párpado. El tarso superior suele
tener una anchura central de 9-10 mm, y la conjuntiva tarsal que lo recubre es el mejor
sitio para buscar papilas y folículos conjuntivales. Puede ser necesario exponer la
conjuntiva retrotarsal y el fondo de saco superior con ayuda de un retractor palpebral
(eversión doble del párpado).
Protocolo clínico 9.6 Eversión del párpado
Para examinar la conjuntiva y el fondo de saco inferior
1. Con el paciente mirando hacia abajo, use el pulgar o el índice para presionar la piel por debajo del párpado inferior
contra el hueso maxilar y tire hacia abajo (fig. 9-19A).
2. Pida al paciente que mire arriba, con lo que se producirá un prolapso del fondo de saco inferior y se expondrá la
mayor parte de la conjuntiva palpebral inferior (fig. 9-19B).
Para examinar la conjuntiva superior
Pasos para realizar el método bimanual:
1. Pellizque algunas pestañas con el pulgar y el índice y tire del borde palpebral superior separándolo del ojo (fig. 920A).
2 . Coloque un bastoncillo horizontalmente en el surco palpebral superior para hacer palanca (fig. 9-20B). Sujete el
bastoncillo con la mano que quede temporal al ojo que se examina.
3. Tire del borde palpebral superior hacia afuera y arriba para doblar el párpado sobre el bastoncillo (fig. 9-20C). Retire
el bastoncillo y mantenga el borde superior en esta posición apretándolo contra la piel por encima del reborde
orbitario superior con el pulgar, con lo que podrá ver la conjuntiva tarsal superior ( fig. 9-20D). La eversión del
párpado superior es más fácil si el paciente está mirando hacia abajo.
Pasos para realizar el método con una mano:
1. Con el paciente mirando hacia arriba, use la mano que quede temporal al ojo que vaya a examinar y coloque el
pulgar contra el párpado inferior para mantenerlo fijo (fig. 9-21A).
2. Coloque la punta del dedo índice contra el párpado superior tirando de él hacia arriba y pida al paciente que mire
hacia abajo y mantenga esa posición (fig. 9-21B).
3. Pellizque para juntar los párpados superior e inferior de modo que el párpado superior quede por encima del borde
palpebral inferior (fig. 9-21C).
4. Coloque la parte lateral de la punta del dedo índice en el párpado superior justo por encima del borde del tarso y
empuje sobre el borde tarsal superior.
5. Pellizque el párpado superior entre el índice y el pulgar (fig. 9-21D).
6 . Rotando el dedo y la muñeca, dé la vuelta al párpado superior para exponer la conjuntiva palpebral superior.
Mantenga una presión constante hacia abajo sobre el surco palpebral superior con el dedo índice mientras lo retira.
El pulgar realiza la fuerza rotatoria hacia arriba para que el párpado esté evertido. El pulgar mantiene el borde
palpebral superior en esta posición apretándolo contra el reborde orbitario superior (fig. 9-21E).
Para exponer el fondo de saco superior
Pasos para realizar el método con una mano:
1. Evierta el párpado superior con una sola mano o la técnica bimanual.
2. Apriete con el pulgar el borde palpebral superior contra el reborde orbitario.
3. Con el dedo índice de su mano libre presione hacia arriba el párpado inferior sobre parte de la córnea y hacia atrás
contra el ojo. Esta acción comprimirá los contenidos orbitarios lo suficiente como para que protruya casi todo el
fondo de saco superior.
Pasos para realizar el método del retractor:
1. Con el paciente mirando hacia abajo, pellizque con el pulgar y el índice algunas pestañas del párpado superior y tire
para separar el borde palpebral del ojo.
2. Con la mano libre, coloque el borde de un retractor palpebral en el borde superior del tarso superior, con el mango
del retractor hacia abajo (fig. 9-22A).
3. Rote el mango del retractor hacia arriba y déjelo colocado para ver la conjuntiva tarsal superior (fig. 9-22B).
4 . Continúe rotando el retractor y deje que su extremo curvo presione hacia fuera sobre el fondo de saco. Esta
acción evierte el párpado y expone el fondo de saco superior al apoyar el párpado sobre el retractor (fig. 9-22C). La
presión sobre el ojo desde abajo aumenta la protrusión del fórnix superior.
Figura 9-19
Examen de la conjuntiva y el fondo de saco inferior. (A) Posición del párpado inferior. (B) Se pide al
paciente que mire hacia arriba.
Figura 9-20
Examen de la conjuntiva superior, método bimanual. (A) Posición del párpado superior. (B) El
bastoncillo de algodón sirve como punto de apoyo. (C) Se pliega el párpado superior sobre el bastoncillo de algodón. (D)
Se mantiene el párpado en esa posición con el pulgar.
Figura 9-21
Examen de la conjuntiva superior, método bimanual. (A) Posición del párpado inferior. (B) El
examinador separa los párpados con los dedos. (C) Se aproximan los párpados. (D) Se pellizca el párpado superior y se
tira hacia fuera. (E) Se evierte el párpado superior.
Figura 9-22
Exposición del fondo de saco superior con un retractor. (A) Colocación del retractor palpebral. (B)
Se rota el mango hacia arriba. (C) Al continuar la rotación, se empuja el fondo de saco hacia fuera.
Examine la parte anterior del ojo con suficiente luz ambiental. Los cambios sutiles de
coloración de la conjuntiva y la esclerótica (como ictericia o placas hialinas seniles en la
inserción de los músculos rectos horizontales) se ven mejor a simple vista y con luz solar
que con la lámpara de hendidura. A menudo hay una o más asas nerviosas
intraesclerales, normalmente a 4 mm del limbo superior.
El diámetro corneal suele medirse, cuando es necesario, con una regla milimetrada,
aunque los compases y galgas obtienen una medida más exacta. El observador debe
mirar perfectamente perpendicular a la regla para evitar errores por paralaje. El diámetro
corneal horizontal es de unos 10 mm en el recién nacido y alcanza la longitud adulta de
11-12 mm hacia los 2-3 años de edad. El diámetro vertical es más difícil de valorar
porque cuesta más definir la posición exacta del limbo superior e inferior. El diámetro
corneal se mide en los pacientes con sospecha de trastornos del desarrollo ocular.
Hay métodos mejores que la simple inspección para estudiar la topografía corneal,
pero un vistazo rápido desde el lado, alineando la mirada con el plano del iris, ayuda a
descubrir ectasias graves, como el queratocono. Otro modo de detectar una deformidad
corneal es observar el contorno del borde palpebral inferior mientras el paciente mira
hacia abajo. Por ejemplo, el signo de Munson es la incurvación angular del párpado
inferior causada por un queratocono. También pueden usarse el oftalmoscopio directo y
el retinoscopio para detectar cambios refractivos producidos por una topografía corneal
anómala.
La profundidad de la cámara anterior puede valorarse durante el examen externo. En
el protocolo clínico 9.7 se describen técnicas para hacerlo usando iluminación difusa o un
hendidura de luz. En la técnica con linterna, el ángulo de la cámara anterior se clasifica
según las posiciones relativas de las superficies anterior del iris y posterior de la córnea
(tabla 9-7). Se llevará a cabo una gonioscopia siempre que se sospeche alguna anomalía
del ángulo camerular (v. cap. 11).
Protocolo clínico 9.7 Estimación de la profundidad de la cámara anterior
Con haz de luz difuso
1. Mirando de frente al paciente, sostenga una linterna cerca del limbo temporal e ilumine por delante del ojo derecho
hacia la nariz. Mantenga la luz paralela al plano normal del iris.
2. Observe la parte medial del iris. Normalmente el iris se ilumina completamente (fig. 9-23A). Un ojo con la cámara
anterior poco profunda tendrá dos tercios de la parte nasal del iris en sombra (fig. 9-23B).
3. Gradúe el ángulo como abierto (grado IV o III), intermedio (grado II) o estrecho (grado I).
4. Repita la prueba para el ojo izquierdo.
Con un haz de luz en hendidura
1. Dirija la hendidura de luz perpendicular a la córnea periférica.
2. Observe la periferia de la cámara anterior con el haz en un ángulo de 60°.
3. Clasifique la anchura del ángulo periférico comparando la distancia entre el endotelio corneal y el iris con el espesor
corneal. En un ángulo abierto, la profundidad de la cámara periférica es igual al espesor corneal. Cuando la
profundidad periférica es un cuarto o menos del grosor normal de la córnea, debe hacerse una gonioscopia para
evaluar el ángulo.
Figura 9-23
Estimación de la profundidad de la cámara anterior. (A) Iris normal iluminado completamente. (B)
Iris con zona en sombra, que indica cámara anterior poco profunda.
Tabla 9-7 Método para medir el ángulo de la cámara anterior
Puede usarse un transiluminador o una linterna potente para valorar las posibles
lesiones intraoculares. El protocolo clínico 9.8 describe las técnicas específicas de
iluminación transescleral y retroiluminación transpupilar.
Protocolo clínico 9.8 Iluminación del interior del ojo para examen externo
Iluminación a través de la esclerótica
1 . En una habitación oscura, coloque la punta del transiluminador contra el párpado. También puede apoyar
directamente la luz sobre el ojo anestesiado del paciente si la bombilla no está caliente.
2. Identifique el reflejo rojo, que normalmente se ve en la pupila dilatada y resplandece a través de la mayor parte de
la esclerótica.
3. Si hay alguna opacidad corneal que dificulta la visión del interior del ojo, observe la forma de la pupila.
4. Busque una masa en la pared del ojo usando la iluminación transescleral. Mueva la luz sobre la superficie del globo
mientras examina la luz reflejada a través de la pupila y la esclerótica. La pupila está oscura cuando se coloca el
transiluminador sobre una lesión sólida. Una lesión sólida dentro de la pared ocular también ocultará el débil
resplandor escleral cuando se coloca la luz contra la esclerótica adyacente u opuesta.
Iluminación a través de la pupila
1. Ilumine el ojo del paciente con una luz coaxial intensa, como la del oftalmoscopio directo, a una distancia de unos
50 cm.
2. Busque cualquier sombra en la luz reflejada. Las opacidades próximas al eje pupilar se ven como sombras oscuras
en el plano pupilar sobre el reflejo rojo normal.
3. Localice cualquier opacidad pidiendo al paciente que mire lentamente arriba y abajo o cambiando la dirección de la
luz; las opacidades visibles contra el reflejo rojo se desplazarán con los movimientos oculares según su posición
respecto al plano pupilar (fig. 9-24). Determine en qué dirección parece moverse la opacidad en relación con el eje
pupilar:
a. Sin movimiento. Una opacidad en la pupila, como una opacidad anterior del cristalino, permanecerá estable.
b. Misma dirección. Una opacidad anterior a la pupila (p. ej., en la córnea) se moverá en la misma dirección que la
mirada del paciente.
c. Dirección opuesta. Una opacidad posterior a la pupila (como en el cristalino posterior o el vítreo) se desplazará en
dirección contraria.
Figura 9-24
Iluminación a través de la pupila. (A) Paciente mirando hacia abajo. (B) Paciente mirando al frente.
(C) Paciente mirando hacia arriba.
Palpación
Al palpar lesiones se aprecian sensaciones táctiles, propioceptivas y térmicas. El
examinador atento evita tocar de forma inesperada y repentina alrededor o encima de
los ojos, sobre todo en pacientes con mala visión y en personas que ven pero están con
los ojos cerrados. Si se explica al paciente lo que se pretende con la exploración, este se
sentirá más tranquilo durante la palpación.
El examen de cribado se realiza sistemáticamente del modo siguiente:
1. Use los dedos medios para buscar adenopatías preauriculares.
2. Use los índices y los pulgares para separar los párpados.
3. Pida al paciente que mire en diferentes direcciones para exponer la mayor parte de
la superficie ocular al inspeccionar el ojo.
4. Valore y anote cualquier masa según su tamaño, forma, composición, sensibilidad y
movilidad.
Se hará un examen más minucioso cuando sea necesario, como ante sospechas de
traumatismos o anomalías congénitas. También puede ser necesario valorar la función de
los pares craneales (v. protocolo clínico 9.1).
Cabeza y cara
Observe si hay abombamiento frontal u otras anomalías óseas. El dolor al palpar sobre
los senos maxilar o frontal puede ser signo de sinusitis.
La palpación de la arteria temporal en pacientes ancianos puede revelar dolor con
endurecimiento y tortuosidad durante los episodios agudos de arteritis de células
gigantes. La palpación de los vasos del cuello se hace para tomar el pulso carotídeo y el
murmullo de la vena yugular (fig. 9-6).
Figura 9-6
Palpación del pulso carotídeo. (A) El examinador coloca el pulgar por delante. (B) El examinador coloca
los dedos desde atrás.
Ciertos tipos de infecciones producen hipertrofia de los ganglios linfáticos. La
palpación de una adenopatía preauricular (parotídea superficial) se hace colocando los
dedos debajo de la sien del paciente, justo por delante del trago. Este ganglio no suele
ser doloroso ni palpable. Palpe los ganglios submandibulares situados justo debajo del
ángulo de la mandíbula. Se palparán los ganglios cervicales superficiales (yugulares,
postesternocleidomastoideos y supraclaviculares) en pacientes con sospecha de
adenopatías. En la figura 9-7 se muestra la localización de estos ganglios.
Figura 9-7
Ganglios linfáticos inspeccionados o palpados durante el examen externo oftalmológico. Las áreas
sombreadas indican el drenaje linfático de los anejos oculares a los ganglios preauricular y submandibulares.
Órbita
El protocolo clínico 9.9 describe los métodos para palpar los bordes y contenidos de la
órbita en pacientes con traumatismos craneoencefálicos que puedan tener fracturas. Un
escalón puede ser signo de fractura facial. La palpación simultánea de ambos lados
facilita la detección de anomalías. En todos los casos con sospecha de traumatismo
orbitario, el examinador debe estar seguro de la integridad del globo ocular antes de
hacer ninguna manipulación. Si se sospecha rotura del globo, no lo palpe directamente:
abra los párpados del ojo lesionado tirando del párpado superior sobre la ceja y del
párpado inferior sobre la mejilla, sin presionar sobre el globo ocular. Anote en la historia
cualquier discrepancia de la anatomía normal.
Protocolo clínico 9.9 Palpación de la órbita
Reborde orbitario
1. Palpe la porción anterior de la órbita colocando un dedo entre el reborde orbitario y el ojo. Si se pone de pie detrás
del paciente puede ser más fácil hacer rodar un dedo pequeño por el reborde orbitario
2. Empiece lateralmente. El borde orbitario lateral suele estar a unos 5 mm del canto lateral.
3 . Muévase despacio hacia arriba (en sentido horario en la órbita derecha del paciente y antihorario en la órbita
izquierda). Localice la hendidura o agujero supraorbitario, moviendo suavemente la punta del dedo por el reborde
orbitario, en la unión del tercio medial y los dos tercios laterales del borde orbitario superior.
4. Mueva la punta de los dedos medialmente a la hendidura supraorbitaria. Palpe la tróclea, normalmente a 4 mm por
detrás del reborde orbitario. Justo por debajo de este punto puede notarse el borde superior del ligamiento cantal
interno.
5 . Mueva la punta del dedo por el borde orbitario inferior, que debe tener un contorno liso y continuo. Una línea
vertical desde la hendidura supraorbitaria cruza por el orificio infraorbitario, que puede palparse 4 mm por debajo del
reborde orbitario inferior.
6 . Mueva el dedo a lo largo del reborde orbitario lateral y note el tubérculo marginal del hueso cigomático.
Aproximadamente 6 mm por encima de este punto está la unión de los huesos frontal y cigomático, que puede
palparse en el reborde orbitario superior. La sutura frontocigomática está a unos 10 mm del canto externo.
Contenido de la órbita
1. Después de completar la circunferencia del reborde orbitario, toque suavemente sobre los párpados cerrados del
paciente.
a. Notará cualquier vibración o pulsación existente.
b. Si se sospecha fractura de seno, mueva los dedos alrededor del globo ocular para detectar crepitación por dentro
de los confines de la órbita.
c. Presione con suavidad en los tejidos perioculares para notar la extensión anterior de una masa retrobulbar o de la
órbita anterior.
2. Valore la resistencia de los tejidos retroorbitarios empujando con cuidado el globo ocular hacia atrás a través de los
párpados cerrados. El ojo normalmente puede desplazarse unos 5 mm en la grasa orbitaria. Al comparar las dos
órbitas, puede valorarse el grado y la facilidad de retropulsión del globo.
3. Pida al paciente que haga una maniobra de Valsalva. Juzgue si se transmite presión a las órbitas dejando que sus
dedos presionen sobre los ojos con los párpados cerrados durante la maniobra.
Párpados
La palpación cuidadosa de los párpados cerrados se hace deslizando el dedo con el que
se examina sobre la piel palpebral. Esta maniobra se ve facilitada si se estira la piel y se
hace que el paciente rote el ojo para que el examinador no presione sobre la córnea. A
veces puede palparse una masa difícil de ver. El examinador debe anotar la presencia de
cualquier masa palpebral y si está afectado el borde del párpado o la conjuntiva. Se
medirán las lesiones del párpado con una regla milimetrada. En general, se anotan el
diámetro mayor y el perpendicular a este, así como la consistencia y movilidad de la
lesión.
Para explorar la presencia de fenómeno de Bell (contracción del recto superior
cuando se intenta abrir los párpados contra una resistencia), pida al paciente que cierre
los ojos y los mantenga así mientras usted intenta abrirlos y mirar la posición de los ojos.
Es importante averiguar qué parte del globo ocular está detrás de la hendidura palpebral
si existe cierre palpebral incompleto (para poder saber si se produce exposición corneal).
Sistema lagrimal
Se evaluará el tamaño y sensibilidad de cualquier masa de la glándula o el saco lagrimal.
En los pacientes con epífora, hay que presionar sobre el saco para ver si salen sustancias
por los puntos. El protocolo clínico 9.10 describe la compresión del saco lagrimal y la
prueba de desaparición de colorante, que son las principales pruebas diagnósticas en
pacientes con lagrimeo excesivo.
Protocolo clínico 9.10 Medición del drenaje lagrimal en pacientes con
epífora
Compresión del saco lagrimal
1. Presione suavemente con el índice o un bastoncillo de algodón sobre la fosa lagrimal por dentro del reborde orbitario
inferomedial (no sobre la parte lateral del hueso nasal).
2. Observe si refluye material mucoso o mucopurulento por los canalículos y puntos lagrimales. El reflujo confirma que
hay una obstrucción completa del conducto nasolagrimal (fig. 9-25). Si no hay reflujo, haga la prueba de
desaparición del colorante.
Prueba de desaparición del colorante
1. Instile fluoresceína en los dos ojos con una tira de fluoresceína humedecida o un bote de colirio.
2 . Observe la película lagrimal, preferiblemente con una luz azul cobalto, para comprobar que puede verse la
fluoresceína en la lágrima de ambos ojos.
3. Espere 5 min. El paciente puede parpadear normalmente pero no debe frotarse los ojos.
4. Use una luz azul cobalto para examinar el menisco lagrimal.
a. La película lagrimal debe estar transparente, lo que indica desaparición completa de la fluoresceína.
b. Si las lágrimas siguen teñidas de amarillo, el sistema de drenaje lagrimal tiene un bloqueo anatómico o funcional
(fig. 9-26).
c. Anote cualquier asimetría en el aclaramiento indicando qué lado retiene el colorante más tiempo.
5. En los pacientes con retraso en la eliminación de fluoresceína, determine el nivel de la oclusión mediante sondaje e
irrigación lagrimal.
Figura 9-25
Compresión del saco lagrimal.
(Por cortesía de Francis C Sutula, MD. Reproducido a partir de Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical
Science Course, 1996.)
Figura 9-26
Prueba de desaparición del colorante.
(Reproducido a partir de Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical Science Course, 1996.)
Globo ocular
Si se presiona con la punta del dedo sobre el ojo a través del párpado, puede
comprobarse si los vasos congestivos se blanquean (lo que apunta a dilatación vascular
conjuntival) o no (como en la inyección ciliar o epiescleritis) y si un nódulo es móvil
(como las flicténulas conjuntivales o un nódulo epiescleral) o no (como en la escleritis
nodular). Debe apuntarse la localización de cualquier masa.
La prueba de Schirmer, usada en pacientes con ojo seco, se describe en el protocolo
clínico 9.11. El examinador usa tiras de papel de filtro estéril (de 30 mm de longitud y
una pestaña de 5 mm) para valorar la cantidad de lágrima. La prueba de Schirmer sin
anestesia mide la secreción lagrimal tanto basal (de las glándulas lagrimales accesorias)
como refleja (de la glándula lagrimal principal). La prueba con anestesia mide
principalmente la secreción basal de lágrimas. El examinador normalmente selecciona
solo una de estas pruebas. Cada una mide el grado relativo de producción de lágrima
acuosa, porque la cantidad de moco conjuntival y lípidos de las glándulas de Meibomio
recogida en las tiras de prueba es despreciable. Una medición (con anestesia) >10 mm a
los 5 min se considera normal. Un resultado de 5-10 mm a los 5 min es equívoco y puede
ser normal o no, ya que la producción de lágrima varía según la edad y otros factores. Un
valor <5 mm a los 5 min apunta a un estado de sequedad ocular. Las mediciones sin
anestésico tienden a ser 5 mm/5 min mayores porque las tiras causan cierta irritación.
Protocolo clínico 9.11 Realización de pruebas de secreción lagrimal en ojo
seco
Prueba de Schirmer I («Schirmer sin anestesia»)
1. Siente al paciente en una habitación en penumbra apoyando la cabeza en el respaldo del sillón de exploración.
2. Elimine cualquier exceso de líquido del borde palpebral del paciente y el fondo de saco con un pañuelo de papel o un
bastoncillo de algodón. No instile ningún colirio dentro del ojo antes de la prueba.
3. Doble una tira de papel de filtro estéril envuelta. Para que no se contaminen las tiras estériles, doble el extremo
redondeado de las tiras de prueba en la muesca de 120° antes de abrir el envoltorio.
4. Abra el envoltorio y saque la tira. Use la tira con el extremo angulado para el ojo derecho. Sujete la tira por el
extremo plano para evitar contaminar el extremo de la pestaña con los dedos.
5. Pida al paciente que mire hacia arriba. Tire con suavidad del párpado inferior hacia abajo, asegurándose de que ha
secado correctamente el borde palpebral con un bastoncillo de algodón. Por convenio, la tira con el extremo
recortado se usa para el ojo derecho.
6. Enganche el extremo redondeado doblado de la tira de prueba en el borde palpebral inferior de cada ojo y suelte el
párpado inferior para que la tira quede sujeta. La tira se coloca por lo general en la unión de los dos tercios internos
y el tercio externo del borde palpebral. No debe tocar la córnea. La muesca debe apuntar hacia el canto externo.
Compruebe que el extremo corto de la tira está insertado totalmente hasta la muesca.
7. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba con los ojos abiertos en la habitación en penumbra (fig. 9-27). El
paciente puede seguir parpadeando con normalidad y se le puede dejar que tenga los ojos cerrados, pero sin
apretar.
8. Anote la hora. A los 5 min, retire ambas tiras.
9. Mida la distancia entre la muesca y el límite del humedecimiento. Las tiras estándar se comercializan envueltas y
con una escala milimétrica. No incluya la pestaña doblada en la medición final.
10. Anote el resultado en la historia de la forma siguiente: prueba de Schirmer I (sin anestesia): ojo derecho: X
mm/5 min; ojo izquierdo: Y mm/5 min. Si se humedece toda la tira antes de los 5 min, puede anotarse cuándo.
Prueba de secreción básica («Schirmer con anestesia»)
1. Instile una gota de proparacaína al 1% en ambos ojos.
2. Espere 1 min mientras el paciente tiene los ojos cerrados.
3. Seque suavemente el fondo de saco con un pañuelo de papel o un bastoncillo.
4. Realice los pasos 1-10 de la prueba de Schirmer I.
Figura 9-27
Prueba de Schirmer.
Auscultación
La auscultación de un soplo orbitario se realiza colocando la campana del fonendoscopio
sobre los párpados cerrados mientras el paciente contiene la respiración. Puede usarse
un pequeño estetoscopio pediátrico. Puede eliminarse el ruido de los movimientos
oculares pidiendo al paciente que abra los párpados del otro ojo y fije la mirada en un
objeto situado al frente. La campana del fonendoscopio también puede situarse sobre el
seno frontal o la sien para oír alrededor de la órbita.
Puede ser normal oír algunos murmullos débiles sobre el globo ocular. Un soplo
orbitario puede indicar la existencia de una fístula carotidocavernosa o de una
malformación arteriovenosa. El soplo suele acentuarse durante la sístole y disminuye al
comprimir la arteria carótida ipsolateral o ambas venas yugulares.
Puede auscultarse el cuello para detectar un soplo carotídeo sobre la bifurcación
carotídea justo por debajo del ángulo mandibular. Es necesario auscultar el tórax para
asegurarse de que no hay un murmullo cardíaco que se transmite al cuello. Algunos
oftalmólogos realizan una toma de la tensión arterial en su primera exploración del
paciente.
Fallos y consejos útiles
• Sea profesional y no juzgue durante el examen externo. El paciente también está
observando al examinador y puede apreciar una actitud displicente o signos no
verbales que puede malinterpretar. Conviene charlar con el paciente para distraerle
mientras se realiza la inspección y la palpación.
• Lávese las manos entre paciente y paciente. Si se lava las manos en la consulta justo
antes de empezar la exploración le demuestra al paciente que cumple con las
precauciones recomendadas y puede calmar así su ansiedad. A todo el mundo le
gusta que las manos estén templadas, limpias, secas y con las uñas cuidadas.
• No se precipite y explore solo una lesión evidente ignorando el resto del examen
externo. Siéntese, haga una inspección general y luego lleve a cabo una exploración
cuidadosa y sistemática.
• No olvide comparar el ojo anormal con el otro. Las comparaciones repetidas entre los
dos lados de la cara pueden revelar una asimetría sutil.
• Compare sus hallazgos con datos previos. Las fotografías antiguas, como las del
permiso de conducir, pueden revelar una ptosis o asimetría no conocida pero de
larga evolución. Si es necesario, haga que el paciente traiga fotografías antiguas de
su casa. El examinador también debe tomar fotografías siempre que sea posible para
documentar traumatismos, el aspecto preoperatorio y cualquier lesión que pueda
estar creciendo.
• Sea cuidadoso al medir la altura de la hendidura palpebral. La posición de los
párpados cambiará según la posición del ojo, la actividad de los músculos faciales, el
grado de atención y estímulos externos como las gotas de fenilefrina. Mida la
hendidura palpebral en posición primaria mientras el paciente mira a un objeto
distante. No olvide observar la ceja por si presenta ptosis, elevación compensadora o
arrugas.
• Sea delicado. La presión sobre el globo ocular puede desencadenar un reflejo
oculocardíaco con la consiguiente bradicardia en individuos susceptibles. Asegúrese
de avisar al paciente de lo que va a pasar cuando haga maniobras como la eversión
palpebral.
Bibliografía recomendada
Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical Science Course, Section 7. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Capítulo 10
Biomicroscopia con lámpara de hendidura
El biomicroscopio con lámpara de hendidura (generalmente llamado lámpara de
hendidura) es un instrumento que permite examinar el ojo con ampliación usando varios
tipos de iluminación. Una característica especial de este aparato es que su haz de luz en
forma de hendidura permite examinar en vivo cortes de los tejidos oculares que son
transparentes o traslúcidos. La lámpara de hendidura supera al examen externo al
permitir una visión binocular y estereoscópica, gran variedad de aumentos (de 10 a 500)
y una iluminación de forma e intensidad variables.
En este capítulo se comentan en detalle los usos de la lámpara de hendidura en
general y sus componentes y funciones, incluyendo los principios de iluminación de la
lámpara de hendidura. También se abordan diversas pruebas diagnósticas y mediciones
realizadas con la lámpara de hendidura. Las técnicas específicas con lámpara de
hendidura para examen del segmento anterior se tratan en el capítulo 11. En el capítulo
12 se dan instrucciones para realizar la tonometría por aplanamiento de Goldmann con la
lámpara de hendidura. En el capítulo 13 se explica la biomicroscopia con lámpara de
hendidura del segmento posterior.
Usos de la lámpara de hendidura
La lámpara de hendidura es indispensable para un examen minucioso de prácticamente
todos los tejidos del ojo y algunos de sus anejos. Se usa sistemáticamente para el
examen del segmento anterior, incluyendo el vítreo anterior y las estructuras por delante
de él. La mayoría de los tejidos del segmento anterior (excepto el ángulo de la cámara
anterior y la superficie posterior del iris) pueden verse directamente con la lámpara de
hendidura sola, sin variaciones especiales en la técnica ni accesorios o lentes no
estándar. Las limitaciones ópticas del instrumento y del ojo a examinar impiden la
visualización correcta del ángulo de la cámara anterior y de aquellas estructuras
posteriores al vítreo anterior, a menos que se usen diversos accesorios (como se comenta
más adelante en este capítulo y en los capítulos 11 y 13).
Además del examen físico (visual), la lámpara de hendidura se usa a menudo para la
tonometría, mediciones lineales de tejidos o lesiones, fotografía oftalmológica y terapia
con láser. También puede usarse para adaptar lentes de contacto, aunque este tema
supera el objetivo de este manual.
Partes de la lámpara de hendidura
En la figura 10-1 se muestra una lámpara de hendidura típica. Se trata de la Haag-Streit
900, uno de los modelos más comunes, aunque existen otras buenas lámparas de
hendidura cuyas diferencias con el instrumento de Haag-Streit suelen ser mínimas o
fáciles de dominar.
Figura 10-1
Partes de la lámpara de hendidura (Haag-Streit 900). Los números corresponden a las descripciones
del texto.
(Por cortesía de Haag-Streit USA Inc.)
El biomicroscopio de lámpara de hendidura consta de tres partes principales: el brazo
de observación, que contiene los oculares y los elementos de ampliación, el brazo de
iluminación, que contiene la fuente de luz y muchos de sus controles, y el soporte para el
paciente. Estas tres partes se sujetan a una base que dispone de una palanca de control
para que el examinador mueva los brazos de visualización e iluminación. Toda la unidad
se conecta a un transformador eléctrico sobre una plataforma de soporte. A continuación
se detallan las partes específicas del instrumento, correspondiendo los números entre
paréntesis a los de la figura 10-1.
Brazo de observación
El examinador mira a través de un par de oculares (1), montados en la parte superior del
brazo de observación (2); hay oculares de 10, 16 o 25 aumentos, según las preferencias
del examinador. El anillo de enfoque de cada ocular puede girarse para adaptarse al
defecto refractivo del examinador, y los dos oculares pueden juntarse o separarse, de
forma similar a los oculares de unos prismáticos, para acomodarse a la distancia
interpupilar del examinador. Los oculares se acoplan a una carcasa que contiene los
elementos de ampliación del instrumento (3). Por debajo de esta carcasa hay una
palanca (o a veces un mando) para ajustar los aumentos (4).
Brazo de iluminación
El brazo de iluminación (5) y el brazo de observación son parafocales, es decir, que la
imagen de la fuente de iluminación y la imagen vista por el examinador se enfocan en la
misma localización en todo momento, siempre que se hayan enfocado previamente los
oculares. El brazo de iluminación también puede girarse 180° lateralmente sobre su base
de rotación, consiguiendo que el examinador pueda dirigir el haz de luz a cualquier punto
desde el borde nasal al temporal del ojo explorado. Encima del brazo de iluminación hay
un compartimiento (6) que contiene la bombilla que proporciona la iluminación del
instrumento. En la base de este compartimiento, una ventana expone un disco con una
escala calibrada (7) que indica la altura del haz empleado; esta escala también sirve para
medir lesiones. En un compartimiento independiente por debajo de la escala hay una
palanca para variar la intensidad del haz de luz (8); en algunos instrumentos, esta
palanca también permite acceder a varios filtros, como el azul cobalto y el aneritro. En la
base de este compartimiento sobresale un mando estriado (9) que, al girar, controla la
longitud (altura) del haz de luz; en algunos modelos este mando también sirve para
activar el filtro azul cobalto. La barra a la que se conecta este mando puede empujarse a
los lados para variar la orientación y rotación del haz de luz.
En la parte inferior de la carcasa del brazo de iluminación existe un mando frente al
examinador (10) que al aflojarse permite descentrar el brazo de iluminación nasal o
temporalmente (o sea, haciendo que no sea parafocal con el brazo de visualización); esta
propiedad también es útil para la retroiluminación del fondo de ojo y para la técnica de
iluminación por dispersión escleral. Hay dos botones estriados iguales, accesibles con
ambas manos, para cambiar la anchura del haz de luz (11), situados en la parte inferior y
a cada lado de las varillas metálicas que soportan el compartimiento de la bombilla y se
acoplan a la parte inferior del brazo de iluminación. Con estos mandos puede variarse la
anchura del haz desde una pequeña hendidura hasta 8 mm.
Soporte para el paciente
El soporte para colocar al paciente (12) consta de dos barras de metal verticales a las
que se sujeta una tira frontal (13), para que el paciente apoye la frente durante la
exploración, y una mentonera (14). A menudo se coloca un taco de papeles desechables
en la mentonera, que pueden arrancarse de uno en uno para que cada nuevo paciente
tenga una superficie limpia. Justo por debajo de la mentonera hay un mando para ajustar
su altura (15). La luz de fijación (16) está sujeta a un brazo móvil que sale de la pieza
que une por arriba las dos barras del soporte del paciente; el examinador colocará esta
luz delante del ojo que no está siendo explorado para orientar la mirada del paciente
durante la biomicroscopia. Otra alternativa es pedir al paciente que mire a la oreja del
examinador.
Base
La palanca de control (o joystick) de la lámpara de hendidura (17) se sitúa sobre la base
del instrumento para que sea fácilmente accesible al examinador que mira por los
oculares. Esta palanca sirve para desplazar los brazos de iluminación y observación hacia
delante, hacia atrás, lateralmente y diagonalmente. En algunos instrumentos, el joystick
puede rotarse o girarse para elevar o bajar el haz de luz. Un seguro (18) en la base,
cerca del soporte común de los brazos de iluminación y observación, puede aflojarse para
facilitar la movilidad del enfoque. Este seguro puede apretarse para evitar que la lámpara
de hendidura se mueva cuando no se está usando. Bajo la plataforma de soporte del
instrumento hay un mando para encender y apagar el transformador de la lámpara de
hendidura (no se muestra); suele tener tres posiciones para variar la intensidad de la
iluminación, aunque la más utilizada es la menos potente (5 V), ya que el uso prolongado
de la más intensa puede hacer que se funda antes la bombilla.
Otros accesorios
Pueden acoplarse diversos accesorios a la lámpara de hendidura, como el tonómetro de
aplanamiento para medir la tensión intraocular y la lente de Hruby para examinar el
fondo del ojo. No se muestran en la figura 10-1, pero se explican más adelante en este
capítulo; en los capítulos 12 y 13, respectivamente, se dan instrucciones para usarlos.
Preparación y colocación del paciente
Se coloca y se fija la cabeza del paciente para la exploración con lámpara de hendidura
mediante la mentonera y la banda frontal. La mentonera suele consistir en una
concavidad de plástico que sostiene gran cantidad de papeles desechables. El papel
usado para el último paciente se arranca y queda expuesto un nuevo papel para el
siguiente paciente; es mejor hacerlo delante de este para que sepa que la mentonera va
a estar limpia. A veces la mentonera no dispone de estos papeles, pero el paciente
agradecerá que el médico la limpie con una gasa con alcohol o un pañuelo de papel. En
raras ocasiones, el paciente quiere que también se limpie la banda frontal.
Con la frente y la barbilla del paciente colocadas firmemente en su sitio, puede
elevarse o bajarse la altura de la mentonera mediante un control cercano; así se nivelará
el ojo del paciente con la marca negra en una de las barras de apoyo del soporte del
paciente justo por debajo de la altura de la banda frontal.
La barbilla del paciente debe estar bien asentada en la mentonera y la frente
apoyada con firmeza sobre la banda frontal. Algunos pacientes tienden a irse hacia atrás
y puede ser necesario que, bien el mismo examinador o un auxiliar, les ayude o anime a
mantener la frente adelantada. Los brazos de iluminación y observación de la lámpara de
hendidura deben estar suficientemente retrasados de la mentonera y la banda frontal
antes de intentar colocar al paciente; si no, la nariz o incluso el ojo del paciente pueden
chocar con la lámpara.
Puede ser difícil acercar la lámpara de hendidura y su soporte para la cabeza a los
pacientes obesos, porque su pecho tiende a empujar todo hacia fuera. En esos casos
puede retirarse un poco la lámpara de hendidura y pedírsele al paciente que se incline
hacia delante y extienda el cuello lo que pueda.
Los pacientes con torsos relativamente cortos a menudo no pueden colocarse bien
en el soporte para la cabeza porque la tabla sobre la que está montado el instrumento
les molesta, al apretarles en los muslos o rodillas. En estos casos puede ser útil también
pedir al paciente que se incline hacia delante o plegar el reposapiés del sillón del
paciente para que sus piernas puedan colgar (quedando más sitio para los muslos y las
rodillas). También puede pedirle al paciente que se gire hacia un lado (o rotar el sillón
del paciente hacia fuera del ángulo de aproximación a la lámpara de hendidura) para que
la lámpara de hendidura se aproxime de modo oblicuo al paciente (en vez de
directamente) y sus piernas queden a un lado de la mesa. Los niños a menudo no pueden
alcanzar la mentonera y la banda frontal, y es más fácil que se pongan de rodillas sobre
el sillón de exploración.
Ajuste los mandos de la lámpara de hendidura de modo que el paciente no reciba
inicialmente una luz demasiado intensa al encender el aparato. Para ello, seleccione un
haz de luz estrecho o un filtro azul-cobalto o aneritro (verde) o bien reduzca la intensidad
de la luz si va a utilizar una iluminación difusa.
Siempre resulta cortés preguntar al paciente si se encuentra cómodo antes de iniciar
la exploración. Los pacientes a menudo quieren que se le suba o baje un poco la
mentonera. La banqueta del examinador debe ajustarse a una altura confortable, y hay
que adaptar los oculares de la lámpara de hendidura a la distancia interpupilar del
examinador.
Principios de iluminación con la lámpara de hendidura
La lámpara de hendidura puede iluminar los tejidos oculares de diversos modos, cada
uno de los cuales será útil según la situación clínica. El residente principiante debe
esforzarse por dominar cuanto antes todas estas técnicas de iluminación, para poder
sacar todo el rendimiento a la lámpara de hendidura.
La lámpara de hendidura ofrece seis opciones principales de iluminación, cada una
con sus propiedades especiales y sus indicaciones de uso:
• Iluminación difusa.
• Iluminación focal directa.
• Reflexión especular.
• Transiluminación o retroiluminación.
• Iluminación lateral indirecta.
• Dispersión escleral.
Además, oscilando el haz de hendidura el examinador puede observar propiedades
de ciertos tejidos oculares que no se ven solo con la iluminación estática. Todas estas
técnicas de iluminación se describen detalladamente a continuación.
Iluminación difusa
La iluminación difusa se usa principalmente para obtener una visión general de la
superficie ocular (p. ej., la conjuntiva bulbar y palpebral), aunque también puede servir
para examinar estructuras intraoculares (iris, cápsula del cristalino). Puede usarse con luz
blanca o con los filtros azul cobalto o aneritro. La iluminación difusa con luz blanca
consiste en el uso de un haz ancho de luz de altura máxima que se dirige sobre la
superficie el ojo o los anejos desde el lado temporal o nasal (fig. 10-2). Debe reducirse la
intensidad de la luz, o el haz ancho deslumbrará al paciente.
Figura 10-2
Iluminación difusa con luz blanca. Se ha ensanchado el haz al máximo para valorar una conjuntivitis
membranosa (adenovírica).
El filtro azul cobalto produce luz azul en la que el colorante fluoresceína tiene una
fluorescencia verde amarillenta. La iluminación difusa con luz azul se usa para evaluar la
tinción con fluoresceína de los tejidos oculares superficiales o la película lagrimal (fig. 103) y para distinguir el patrón de fluoresceína durante la tonometría de aplanamiento de
Goldmann (v. cap. 12).
Figura 10-3
Iluminación difusa con el filtro azul cobalto (para resaltar la fluorescencia de la fluoresceína), usada
aquí para demostrar la rotura irregular de la película lagrimal en una distrofia corneal de la membrana anterior. La película
lagrimal teñida se ha disgregado formando puntos secos (áreas de rotura, sin fluorescencia).
El filtro aneritro produce una luz verde que facilita la evaluación de la tinción con
rosa de Bengala (fig. 10-4).
Figura 10-4
Iluminación difusa con luz aneritra (verde) usada aquí para resaltar la visibilidad del colorante rosa de
Bengala, que ha teñido la queratina de una neoplasia (escamosa) intraepitelial.
Iluminación focal directa
La iluminación focal directa se consigue enfocando oblicuamente al ojo un haz de luz de
intensidad media, altura máxima y anchura intermedia, y enfocándolo sobre la córnea, de
forma que se observe un bloque cuadrilátero de luz (paralelepípedo o prisma corneal)
que ilumina la córnea (fig. 10-5).
Figura 10-5
(A) Paralelepípedo corneal (anchura media del haz) obtenido mediante iluminación focal directa; la
superficie 1-2-3-4 representa la superficie del epitelio corneal; la superficie 5-6-7-8 es el endotelio corneal; las caras 2-6-4-8
y 1-5-3-7 representan secciones ópticas de la córnea. (B) Fotografía clínica del paralelepípedo corneal originado desde la
dirección nasal (ojo derecho) que muestra una distrofia corneal de la membrana anterior (en mapa-punto-huella dactilar).
La superficie anterior del paralelepípedo representa la superficie anterior de la
córnea; la superficie posterior corresponde a la superficie posterior de la córnea, mientras
que las otras dos caras del paralelepípedo (perpendiculares a las caras superficiales)
muestran un corte sagital de la córnea. Puede usarse este mismo tipo de iluminación
para examinar la cámara anterior y el cristalino. Cuando se reduce el haz 1 × 1 mm, la
iluminación focal directa sirve para graduar la turbidez y celularidad en la cámara anterior
(v. cap. 11).
Después del examen focal directo con un haz intermedio se estrecha el
paralelepípedo de forma que sus superficies anterior y posterior sean muy finas,
quedando solo un corte sagital de la córnea iluminado. Este haz fino, llamado sección
óptica, es especialmente útil para valorar la profundidad de lesiones (fig. 10-6) y
examinar el cristalino. El epitelio corneal se ve como una delgada línea ópticamente vacía
(negra) en la superficie de la sección óptica. El resto de la córnea, el cristalino y (hasta
cierto punto) el vítreo brillan (reflejan la luz) y tienen un aspecto plateado. La cámara
anterior normalmente está ópticamente vacía o casi.
Figura 10-6
La sección óptica proporciona una visión puramente sagital. Aquí se usa para visualizar la queratina
superficial (intraepitelial) de una neoplasia intraepitelial (escamosa) corneal.
La iluminación focal directa, sea con un haz medio o una sección óptica, es el tipo de
iluminación más empleado con la lámpara de hendidura.
Reflexión especular
La reflexión especular o iluminación reflejada se usa principalmente para examinar el
endotelio corneal, aunque también puede servir para examinar la superficie anterior de la
córnea o el cristalino. Se basa en la creación de una zona de reflexión especular, o área
de iluminación muy intensa causada por la reflexión de la luz directamente hacia los ojos
del examinador. Existen zonas de reflexión especular por ejemplo en la superficie de un
lago soleado. La mayoría de la superficie de lago se ve relativamente oscura debido a
que la luz solar reflejada no va directamente a los ojos del observador, aunque también
se ven parches muy brillantes en partes del lago en que la luz se refleja directamente
hacia el observador —las zonas de reflexión especular—. Cuando se crea una zona similar
de reflexión especular en el endotelio corneal, el examinador puede conseguir ver células
endoteliales individuales con sus bordes. Esto se debe a que las pequeñas irregularidades
del tejido hacen que la luz en la zona de reflexión no se refleje hacia el examinador, y las
irregularidades destacan como áreas oscuras en una zona brillante.
Para conseguir una reflexión especular, el examinador enfoca un haz medio o
estrecho de luz (debe ser más grueso que el una sección óptica) hacia el ojo desde el
lado temporal. El ángulo de iluminación debe ser amplio (50-60°) respecto al eje de
observación del examinador (que debe situarse ligeramente nasal al eje visual del
paciente). Se producirá una zona brillante de reflexión especular en el epitelio corneal
temporal de la periferia media. Colocando la superficie del paralelepípedo en esta zona
de reflexión epitelial se obtendrá una zona de reflexión especular en las caras epitelial
(anterior) y endotelial (posterior) del paralelepípedo (fig. 10-7). Si enfoca
cuidadosamente con la palanca de control, el examinador puede visualizar las células
endoteliales, que forman un patrón en mosaico. La técnica requiere cierta práctica, por lo
que los principiantes no deben desanimarse si no consiguen ver las células las primeras
veces que lo intenten.
Figura 10-7
La reflexión especular puede hacer visibles gotas corneales profundas (indentaciones oscuras en piel
de naranja del endotelio causadas por excrecencias focales de la membrana de Descemet) en la distrofia corneal de
Fuchs incipiente.
Transiluminación
La transiluminación o retroiluminación alumbra desde atrás los tejidos para su examen.
Esta técnica permite detectar fácilmente vacuolas de edema en el epitelio corneal, vasos
sanguíneos en la córnea, depósitos u otras anomalías en la superficie corneal posterior
(fig. 10-8) y desgarros o áreas de atrofia del iris. Se proyecta un haz de luz de anchura
media sobre una parte del ojo que esté más profunda que la zona que se va a estudiar,
de forma que esta pueda verse por la luz reflejada mientras el examinador enfoca en los
tejidos que debe explorar. Por ejemplo, para examinar la córnea, se proyecta luz sobre el
iris al tiempo que se enfoca la luz en la córnea. Igualmente, puede explorarse el iris
dirigiendo la luz sobre la superficie del cristalino o la retina (fig. 10-9).
Figura 10-8
Retroiluminación desde el fondo de ojo (reflejo rojo) que alumbra desde atrás las anomalías
Figura 10-9
Calcio superficial (en la membrana de Bowman) resaltado mediante transiluminación de la córnea por
vesiculares orientadas horizontalmente en la córnea posterior (en la parte superior del área pupilar), correspondientes a
una distrofia polimorfa posterior de la córnea.
la luz reflejada desde el iris; el paralelepípedo corneal queda a la izquierda del depósito ovoideo de calcio, realzado por la
luz (desenfocada) procedente del iris.
La transiluminación desde el fondo de ojo (retina) se consigue mejor con la pupila
dilatada y sin que estén parafocales los sistemas de observación e iluminación de la
lámpara de hendidura. Estos sistemas generalmente son parafocales; si se gira el mando
situado en la parte inferior del brazo de iluminación de la lámpara de hendidura se puede
rotar la fuente de luz y descentrarse nasal o temporalmente, de modo que deje de ser
parafocal con el sistema de observación de la lámpara de hendidura. Por ejemplo, puede
enfocarse el centro del iris nasal mientras el haz de luz está en la parte temporal de la
pupila. Así se consigue transiluminar el iris con un resplandor rojizo (reflejo rojo)
procedente del fondo de ojo. La técnica funciona mejor cuando el haz de luz entra por la
pupila casi directamente desde el frente (con solo una pequeña angulación o casi
paralelo al eje visual del paciente).
Iluminación lateral indirecta
Para la iluminación lateral indirecta, la luz se enfoca justo a un lado de la lesión que va a
examinarse. Parte de la luz atraviesa la lesión, que brillará internamente (fig. 10-10).
Este tipo de iluminación es más útil para lesiones translúcidas, como ciertas opacidades
corneales o nódulos del iris.
Figura 10-10
Iluminación lateral indirecta que hace visibles dos infiltrados de origen inmunológico (catarrales) a la
derecha del haz, debidos a hipersensibilidad a antígenos bacterianos en una conjuntivitis estafilocócica.
Dispersión escleral
La dispersión escleral es especialmente útil para detectar opacidades corneales sutiles.
Las áreas menos transparentes se destacan porque dispersan la luz que se refleja
internamente (fig. 10-11). Al igual que la transiluminación, la dispersión escleral requiere
que el brazo de iluminación no esté parafocal con el brazo de observación. Se dirige un
haz de anchura media sobre el limbo rotando el brazo de iluminación temporalmente,
mientras el examinador observa el centro de la córnea. La luz desde el limbo atraviesa la
córnea reflejándose sucesivamente en las superficies anterior y posterior de la córnea
(reflexión interna total), de modo que la córnea actúa como si fuera una fibra óptica. El
resultado es que el limbo brilla en toda su circunferencia y se aprecia también un
resplandor interno en la córnea.
Figura 10-11
La dispersión escleral produce un resplandor difuso del limbo y un brillo en cualquier opacidad
corneal, como en esta córnea verticilada (patrón vermiforme) secundaria a depósito epitelial del fármaco amiodarona.
Iluminación oscilante
Moviendo el haz (normalmente un corte óptico) de lado a lado se pueden resaltar
opacidades sutiles al verlas alternativamente con iluminación directa e indirecta. El
barrido de una sección óptica de limbo a limbo varias veces puede poner de manifiesto
grados sutiles de adelgazamiento corneal, como en el queratocono incipiente. Puede
verse cómo varía ligeramente el grosor de la sección óptica al pasar por las zonas más
delgadas.
Técnicas especiales
Ciertos accesorios y aditamentos de la lámpara de hendidura permiten exploraciones que
no pueden llevarse a cabo solo con la lámpara de hendidura. En este apartado se
detallará cómo utilizar la lámpara de hendidura para la medición de estructuras o
anomalías. El uso de la lámpara de hendidura para gonioscopia, con la lente de Hruby y
para otros exámenes del fondo de ojo, tonometría y fotografía solo se mencionarán
brevemente, bien porque se tratan más a fondo en otras partes de este libro o bien
porque superan el objetivo de este manual.
La lámpara de hendidura como instrumento de medida
Pueden medirse las dimensiones de estructuras o lesiones oculares y anotarse en la
historia en milímetros o décimas de milímetro, ajustando la longitud del haz de la
lámpara de hendidura a la extensión horizontal o vertical de la estructura de interés. La
mayoría de las lámparas de hendidura tienen un mando que, cuando se gira, cambia la
altura del haz y se asocia a una escala milimetrada (normalmente por encima del mando;
v. [9] y [7] en fig. 10-1). Puede hacerse una medición lineal bastante exacta variando la
altura del haz hasta que coincida con la altura de la lesión. Esto se consigue fácilmente
para mediciones verticales porque esta es la orientación habitual del haz de la lámpara
de hendidura. Las mediciones horizontales pueden hacerse rotando la parte cilíndrica más
alta de la lámpara de hendidura que contiene la bombilla (en el caso de la lámpara
Haag-Streit 900), para producir un haz horizontal (otros modelos pueden tener
mecanismos algo diferentes para obtener haces horizontales). En el protocolo clínico 10.1
se dan instrucciones para medir lesiones con este método.
Protocolo clínico 10.1 Medición de lesiones con la lámpara de hendidura
1. Ajuste el mando de intensidad debajo de la mesa de la lámpara de hendidura al nivel primero (intensidad mínima).
2. Ajuste la palanca de intensidad del brazo de iluminación a su posición máxima.
3. Ajuste el haz de la lámpara de hendidura a una anchura algo mayor que para la sección óptica, usando uno de los
mandos estriados de la parte inferior del brazo de iluminación (Haag-Streit 900).
4. Coloque el brazo de iluminación directamente delante del brazo de observación para que el haz de luz sea paralelo
al eje visual del paciente.
5. Enfoque el haz orientado verticalmente en la lesión que vaya a medir.
6. Gire el mando estriado que sobresale (justo debajo de la palanca de intensidad en la Haag-Streit 900) para variar la
altura del haz hasta que coincida con la de la lesión.
7. Lea la escala (en la base del compartimento de la bombilla) que indica la altura del haz en décimas de milímetro.
8. Rote el compartimiento de la bombilla 90° y repita los pasos 6 y 7 para medir la dimensión horizontal de la lesión; el
compartimento de la bombilla puede rotarse menos de 90° para realizar mediciones diagonales.
9. Anote los resultados en la historia del paciente.
Otra forma de medir lesiones es usar un ocular que contenga una escala milimétrica
(fig. 10-12). La imagen de la escala está superpuesta a la visión del ojo de examinador,
permitiendo una medición directa.
Figura 10-12
El ocular con retícula usado para medir con la lámpara de hendidura muestra una escala de 15 mm
dividida en unidades de 0,5 mm.
(Por cortesía de Haag-Streit USA Inc.)
A la lámpara de hendidura Haag-Streit 900 se le puede acoplar un accesorio llamado
paquímetro que permite medir el espesor corneal (fig. 10-13). Emplea un dispositivo que
parte el haz (fino) de la lámpara de hendidura en dos secciones ópticas, una por encima
y otra debajo de la línea divisoria horizontal. Estas imágenes se enfocan en la córnea y se
juntan rotando una placa metálica calibrada, que se monta en la lámpara de hendidura
en la posición normal para el tonómetro de Goldmann. Las imágenes se sitúan de modo
que la línea epitelial de la imagen inferior se alinea con la línea endotelial de la imagen
superior. Como los haces de luz que delimitan la córnea se mueven una distancia igual a
la anchura del haz corneal, puede medirse el grosor corneal. El grosor se lee en la escala
de la placa metálica rotatoria. Este procedimiento también requiere el uso de un ocular
especial que debe tener +1,5 D más que la refracción del examinador. Hoy en día apenas
se usa el paquímetro de la lámpara de hendidura porque existen paquímetros
electrónicos ópticos y ultrasónicos (independientes de la lámpara de hendidura). Los
instrumentos electrónicos son más fáciles de usar y probablemente más exactos (v. cap.
12).
Figura 10-13
(A) Paquímetro para medir el espesor o profundidad corneal montado en la lámpara de hendidura.
(B) Las imágenes partidas de la sección óptica que produce el paquímetro se juntan para medir el espesor corneal.
(Por cortesía de Haag-Streit USA Inc.)
Gonioscopia
La gonioscopia es la exploración del ángulo de la cámara anterior (donde se unen la
córnea y el iris periféricos) mediante una lente refractiva o reflectante (gonioprisma o
goniolente) que se coloca sobre la córnea anestesiada del paciente. La goniolente
permite que la luz de la lámpara de hendidura entre y salga del ángulo, lo que no sería
posible de otro modo. Algunas goniolentes también permiten visualizar el vítreo
posterior, la retina (incluyendo el vítreo periférico, la periferia retiniana, la mácula y la
papila óptica) y la coroides. En el capítulo 11 se dan instrucciones para realizar la
gonioscopia.
Oftalmoscopia con la lámpara de hendidura
Es posible explorar el segmento posterior (vítreo y retina) con la lámpara de hendidura y
dos tipos de lentes auxiliares: la de Hruby y las lentes manuales condensadoras. La lente
de Hruby es una lente plano-cóncava que a menudo se acopla a la lámpara de hendidura.
Cuando se sitúa delante del ojo del paciente, permite enfocar la luz de la lámpara de
hendidura en el segmento posterior del ojo, haciendo factible el examen del fondo. En el
capítulo 13 se dan más detalles e instrucciones para el uso de la lente de Hruby con la
lámpara de hendidura.
Las lentes hiperpositivas para el fondo son lentes manuales que se emplean para
explorar el fondo de ojo mediante biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura.
Las más usadas son las de +90D y +78D, pero existen lentes desde +60D hasta +132 D.
Estas lentes funcionan de forma similar a la de Hruby, aunque hay diferencias ópticas
entre ambos tipos. El protocolo clínico 13.3 explica su uso.
Tonometría de Goldmann
El tonómetro de Goldmann acoplado a la lámpara de hendidura se usa para medir la
presión intraocular. El procedimiento requiere el uso de fluoresceína y del filtro azul
cobalto de la lámpara de hendidura. En el protocolo clínico 12.1 se explica cómo hacerlo.
Fotografía con lámpara de hendidura
Algunas lámparas de hendidura llevan acopladas cámaras de 35 mm o digitales que
permiten hacer fotografías clínicas. El uso de tales cámaras con la lámpara de hendidura
posibilita tomar fotografías estereoscópicas. A veces se conecta una cámara de vídeo a la
lámpara de hendidura.
Fallos y consejos útiles
• Recuerde ajustar los oculares a su error refractivo o a plano si está mirando con las
gafas puestas; si no, será difícil ver con un enfoque nítido.
• Habrá problemas si el paciente no está razonablemente cómodo justo antes y
durante la exploración con lámpara de hendidura. Es importante colocar
adecuadamente al paciente antes de empezar el examen. Debe mantenerse la
intensidad de la luz a niveles que no deslumbren al paciente siempre que sea
posible.
• Es importante observar los párpados, otros anejos y la conjuntiva con una iluminación
tenue y difusa antes de enfocar la córnea con un paralelepípedo o sección óptica.
• Para sacar el máximo partido a la lámpara de hendidura, el examinador debe
dominar todos los métodos de iluminación y comprender cuándo es mejor emplear
cada uno de ellos.
Bibliografía recomendada
The Eye Exam and Basic Ophthalmic Instruments. This clinical DVD features 3 titles: Fundamentals of Slit-Lamp
Biomicroscopy (1993), Goldmann Applanation Tonometry (1988), and Eye Exam: The Essentials (2001). Reviewed for
currency 2007. San Francisco: American Academy of Ophthalmology.
Capítulo 11
Exploración del segmento anterior
Mientras que el examen externo permite distinguir anomalías relativamente evidentes de
los anejos y algunas de las estructuras oculares más anteriores, la exploración del
segmento anterior consiste en un estudio más detallado de prácticamente todos los
tejidos de la parte anterior del ojo y algunas de las estructuras del vítreo intermedio,
mediante la lámpara de hendidura.
La exploración del segmento anterior siempre debe ser minuciosa, pero no tiene por
qué ser siempre completa. Algunas áreas solo se exploran cuando esté indicado por los
resultados de la historia clínica, el examen externo o algún otro dato de la exploración,
como ocurre con la glándula lagrimal, la piel alejada de los bordes palpebrales o el
ángulo de la cámara anterior (mediante gonioscopia).
En el capítulo 10 se detallaron los componentes del biomicroscopio de la lámpara de
hendidura y sus principios básicos de iluminación. Este capítulo describe el orden y los
elementos anatómicos de la exploración biomicroscópica del segmento anterior,
incluyendo el aspecto anatómico normal y las alteraciones más frecuentes e importantes.
De forma breve y cuando es pertinente, se recuerda cómo aplicar mejor los diversos tipos
de iluminación y técnicas con la lámpara de hendidura para examinar cada una de las
estructuras anatómicas.
Generalidades de la exploración del segmento anterior
La exploración con lámpara de hendidura del segmento anterior debe empezar con una
visión anatómica general y descender luego a los detalles. Esto implica que para cada
región anatómica se comenzará la exploración con relativamente pocos aumentos y una
iluminación difusa con un haz ancho o una iluminación focal directa, según sea más
conveniente. Al empezar con una visión general, es más difícil que el examinador pase
por alto alguna alteración evidente o, en otras palabras, que los árboles no le dejen ver
el bosque. Cuando la exploración biomicroscópica inicial sugiere la posibilidad de una
anomalía que requiera un estudio más detallado, pueden emplearse las técnicas de
iluminación más avanzada y mayores aumentos.
Los componentes de la exploración del segmento anterior, enumerados a
continuación, siguen un orden anatómico lógico:
1. Glándula lagrimal y piel.
2. Párpados y pestañas.
3. Conjuntiva.
4. Epiesclerótica y esclerótica.
5. Película lagrimal.
6. Córnea.
7. Cámara anterior.
8. Iris.
9. Cristalino.
10. Espacio retrolenticular y vítreo anterior.
A partir de ahora el texto describirá la exploración del segmento anterior, atendiendo
a las estructuras y hallazgos que se deben valorar, además de dar instrucciones sobre
diversas técnicas biomicroscópicas y de otro tipo que puedan ser necesarias para una
evaluación completa.
Glándula lagrimal y piel
El estudio biomicroscópico de la glándula lagrimal y la piel alejada de los bordes
palpebrales solo es necesario si la historia del paciente o alguna exploración previa
sugieren la presencia de alguna anomalía que deba investigarse.
La parte más anterior de la glándula lagrimal (el lóbulo palpebral) es la única zona
de esta estructura que puede examinarse biomicroscópicamente. Puede verse al tirar
hacia arriba (no hacia fuera) de la parte temporal del párpado superior con el pulgar
mientras el ojo del paciente se dirige inferonasalmente; para examinar el lóbulo
palpebral de la glándula lagrimal del ojo derecho del paciente, por ejemplo, le pedirá que
mire abajo y a la izquierda.
El lóbulo palpebral normal de la glándula es ligeramente rosado. Puede presentar
hipertrofia o inflamación (fig. 11-1), exudados, tumores o cuerpos extraños.
Figura 11-1
Lóbulo palpebral de la glándula lagrimal derecha hipertrófico e inflamado.
Para explorar la piel alejada de los párpados, emplee pocos aumentos e iluminación
difusa con luz blanca y un haz ancho. Pueden investigarse diversas manifestaciones de
dermatitis, como eritema (enrojecimiento cutáneo); eccema, que ocurre por ejemplo en
dermatitis de contacto o atópica y se caracteriza por diversas combinaciones de
enrojecimiento, pápulas y vesículas pequeñas, exudación, escamas, liquenificación
(engrosamiento) y a veces pigmentación (fig. 11-2); urticaria (habones, edema
epidérmico); angioedema (urticaria más profunda, con mayor afectación de la dermis);
dermatitis vesiculares o ampollosas (como herpes simple, varicela zóster o dermatosis
ampollosas como el pénfigo vulgar o el penfigoide), y otras formas de dermatitis
(atrófica, exfoliativa, pustular, necrosante, hemorrágica, seborreica, discoide).
Figura 11-2
Blefaroconjuntivitis eccematoide (alérgica de contacto) causada por un medicamento oftalmológico
tópico (atropina).
Pueden encontrarse en la piel periocular secreciones secas procedentes del ojo. En la
misma piel pueden originarse trasudados serosos y, mucho más raramente, exudados
purulentos.
Puede usarse la lámpara de hendidura con pocos aumentos, haz ancho y luz blanca
para examinar equimosis (hemorragias intracutáneas u «ojos morados») o tumores
cutáneos. Entre los tumores que pueden estudiarse biomicroscópicamente se encuentran
las queratosis actínicas, carcinomas epidermoides, de células basales o sebáceos,
papilomas escamosos benignos (colas cutáneas), papilomas víricos (verrugas), molusco
contagioso, quistes, lesiones pigmentadas (nevo, melanoma), lesiones vasculares y
tumores neurógenos.
Las alteraciones pigmentarias también pueden estudiarse biomicroscópicamente.
Entre los cambios pigmentarios de la piel no debidos a tumores se incluyen el vitíligo
(parches de pérdida de pigmento cutáneo), la hiperpigmentación secundaria a
inflamación crónica o traumatismos, nevos planos, enfermedad de Addison y argirosis
(coloración causada por depósito de compuestos de plata).
Párpados y pestañas
El párpado está formado por dos regiones laminares: anterior y posterior (fig. 11-3). Las
láminas están separadas aproximadamente por una división sutil llamada línea gris
(surco intermarginal de von Graefe) que discurre horizontalmente a lo largo del borde
palpebral, posterior a los folículos de las pestañas y por delante de los orificios de las
glándulas de Meibomio. La línea gris representa la parte más superficial de músculo
orbicular ocular (músculo de Riolano). Una incisión a través (o más exactamente, justo
por detrás) de la línea gris separa el párpado en dos láminas. La lámina anterior
(cutáneo-muscular) contiene las pestañas con sus folículos, las glándulas sebáceas de
Zeis (que drenan a dichos folículos) y las glándulas sudoríparas de Moll. La lámina
posterior (tarsoconjuntival) contiene las glándulas sebáceas de Meibomio que se sitúan
dentro de la placa fibrosa tarsal y se abren a la superficie posterior del borde palpebral.
Figura 11-3
Corte transversal del párpado.
Los tumores (incluidas las masas no neoplásicas) y la blefaritis (inflamación
palpebral) son las alteraciones más frecuentes de los párpados. Para examinarlos se usa
la lámpara de hendidura con pocos aumentos, haz ancho y luz blanca.
Tumores
Los mismos tumores que afectan a la piel (véase anteriormente) pueden aparecer en la
piel palpebral. Además, los párpados pueden presentar tumoraciones producidas por
abscesos de las glándulas y folículos de las pestañas.
E l orzuelo es un absceso agudo de un glándula sebácea (de Zeis o Meibomio)
palpebral. Existen dos tipos:
• Orzuelo externo: inflamación aguda en el área de una glándula de Zeis de la lámina
anterior del párpado (fig. 11-4).
• Orzuelo interno, también llamado chalazión agudo, o inflamación aguda de una
glándula de Meibomio en la lámina posterior del párpado (fig. 11-5). Para explorar
un orzuelo interno debe evertirse el párpado (v. cap. 9).
Figura 11-4
Orzuelo externo.
Figura 11-5
Orzuelo interno (chalazión agudo).
E l chalazión (chalación, calacio) es un granuloma subagudo o crónico que rodea
lípidos extruidos a los tejidos por el bloqueo de una glándula sebácea palpebral (fig. 116). Los orzuelos son lesiones agudas asociadas a inflamación intensa que puede ser
purulenta, si se debe a infección bacteriana (normalmente estafilocócica), o
granulomatosa, si la causa es solo la extrusión de lípidos. Por el contrario, los chalaziones
(excepto el erróneamente denominado chalazión agudo) son granulomas no purulentos
con una inflamación leve. Los orzuelos que no se reabsorben en pocos días van
disminuyendo gradualmente su componente inflamatorio durante varias semanas y
pueden evolucionar a chalaziones.
Figura 11-6
Chalazión.
Los chalaziones que protruyen anteriormente (hacia la piel palpebral) producen una
elevación cupuliforme con diversos grados de eritema (v. fig. 11-6). Los chalaziones que
se desarrollan más posteriormente se manifiestan como una masa amarillenta de lípidos
e inflamación granulomatosa (visible a través de la conjuntiva palpebral) con o sin
hiperplasia polipoidea de la conjuntiva palpebral. Los chalaziones posteriores muy
grandes también pueden causar elevación cutánea en el párpado.
La foliculitis es un absceso agudo del folículo de una pestaña, más que de una
glándula sebácea. Casi siempre se debe a una infección estafilocócica y no evoluciona a
chalazión, a menos que también se obstruya una glándula de Zeis en el curso de la
infección.
Blefaritis
La blefaritis (inflamación del párpado) se manifiesta de diversas formas, según su causa.
La blefaritis anterior o marginal puede ser de origen bacteriano, seborreica, debida a
ácaros o piojos y por dermatitis.
La blefaritis estafilocócica es una enfermedad frecuente caracterizada por la
presencia de «collaretes» —escamas finas de color miel que rodean y se sitúan entre las
pestañas (fig. 11-7)—. Las escamas están formadas por desecación de la fibrina y el
suero extravasados debido a la inflamación que producen las bacterias en los folículos de
las pestañas.
Figura 11-7
Collarete de blefaritis estafilocócica (con escamas justo por dentro del borde derecho del haz en
hendidura).
En la blefaritis seborreica se encuentra «caspa» o acumulaciones amorfas de una
sustancia grasienta distribuidas aleatoriamente sobre las pestañas y sus alrededores (fig.
11-8). La meibomitis y la disfunción meibomiana (ver más adelante) también son formas
de blefaritis seborreica pero que afectan al párpado posterior.
Figura 11-8
Material sebáceo adherido a las pestañas en una blefaritis seborreica (parte temporal del párpado
superior); obsérvense también madarosis (pérdida de pestañas) y poliosis (blanqueamiento de pestañas) por una
blefaritis estafilocócica previa.
La blefaritis por Demodex folliculorum, ácaro que puede infestar las pestañas, es
especialmente frecuente en ancianos (fig. 11-9). Esta forma de «blefaritis» en realidad
cursa con poca o ninguna inflamación, y se cree que suele ser asintomática. Se
caracteriza por la presencia de manguitos cilíndricos de aspecto céreo (epitelio folicular
hipertrófico) alrededor de la base de las pestañas (fig. 11-10). La figura 11-11 representa
esquemáticamente las diferencias entre collaretes, caspa y manguitos en las pestañas.
Figura 11-9
Demodex folliculorum cerca de una pestaña depilada a un paciente con blefaritis por este ácaro (sin
teñir, 200 aumentos).
Figura 11-10
Manguito en una blefaritis por Demodex (base de la pestaña, justo a la izquierda de donde el haz
de luz contacta con la piel del párpado).
Figura 11-11
Diagrama que muestra collaretes en pestañas (izquierda), material seborreico (centro) y
manguitos de pestañas (derecha).
Todas las manifestaciones de dermatitis expuestas anteriormente en el apartado
«Glándula lagrimal y piel» pueden afectar a la piel de los párpados. Por tanto, pueden
encontrarse lesiones vesiculares (herpes simple, varicela zóster, impétigo), lesiones
ulcerativas o necrosantes (varicela zóster, picaduras de insectos o arañas, carbunco),
urticaria o angioedema (a menudo de origen alérgico), lesiones polimorfas (eritema
multiforme), celulitis, etc.
La blefaritis posterior se debe a trastornos de las glándulas de Meibomio. La
meibomitis, que consiste en la inflamación de dichas glándulas, puede presentarse en
forma de abscesos bacterianos o, rara vez, micóticos, o bien, más comúnmente, como
chalaziones. La disfunción meibomiana implica hipersecreción de las glándulas, a menudo
con secreciones demasiado espesas y quizá con alguna otra alteración bioquímica. La
disfunción cursa con repleción, secreción excesiva o dilatación de las glándulas, así como
por irregularidad de sus orificios (fig. 11-12). Aunque puede ocurrir como un problema
aislado, se da sobre todo en pacientes con acné rosácea.
Figura 11-12
Disfunción de glándulas de Meibomio en el párpado superior de un paciente con acné rosácea; se
aprecia claramente repleción, dilatación e irregularidad de varios orificios meibomianos (cerca de la parte posterior del
borde palpebral).
La blefaritis angular afecta principalmente a los cantos interno o externo de los
párpados, que muestran cambios eccematoides o ulcerativos en la piel. Se asocia a
ciertas formas de conjuntivitis bacteriana (sobre todo estafilocócica o por Moraxella).
Los siguientes signos se asocian casi siempre a blefaritis estafilocócica de larga
evolución, aunque también pueden verse en otras clases de inflamación palpebral:
• Madarosis (pérdida de pestañas; v. fig. 11-8).
• Poliosis (blanqueamiento de pestañas; v. fig. 11-8).
• Triquiasis (desviación de pestañas, que suele causar irritación). La triquiasis puede
producirse porque las pestañas crecen hacia atrás (p. ej., si una cicatriz distorsiona
los folículos) o por distorsión del propio borde palpebral (como en el entropión, o
rotación hacia atrás del borde del párpado).
Conjuntiva
La conjuntiva se explora mejor de forma escalonada, siguiendo un orden anatómico que
empieza por la conjuntiva palpebral (tarsal) y pasa luego a la conjuntiva límbica y bulbar.
Conjuntiva palpebral
La superficie conjuntival de los párpados (conjuntiva palpebral o tarsal) se examina tras
evertirlos (v. instrucciones en el capítulo 9). La conjuntiva palpebral puede afectarse por
papilas, folículos, granulomas, membranas y seudomembranas, cicatrización o cuerpos
extraños.
Papilas
L a conjuntivitis papilar es el término para designar cualquier inflamación subaguda o
crónica de la conjuntiva palpebral que da lugar a la formación de papilas, que son
pequeños nódulos cupuliformes que hacen que la conjuntiva tenga un aspecto irregular
(figs. 11-13 y 11-14). Cada papila está formada por un núcleo central de vasos
hiperémicos que protruye hacia arriba, perpendicular al tarso, rodeado por edema y
células inflamatorias y, en casos crónicos, fibrosis.
Figura 11-13
Diagrama de un corte transversal de un folículo y papilas conjuntivales.
Figura 11-14
Representación esquemática del aspecto clínico de un folículo y papilas conjuntivales.
Las papilas aparecen porque la conjuntiva palpebral (y límbica) suele estar adherida
a los tejidos subyacentes por gran cantidad de pequeños tabiques fibrosos verticales.
Estos tabiques impiden que los tejidos puedan hincharse de forma difusa y regular, con el
resultado de que solo se inflaman las áreas donde no hay tabiques, produciéndose
muchos nodulitos inflamatorios (papilas).
Las papilas pueden ser muy pequeñas (micropapilas), pequeñas (llamadas «finas»),
medianas o «gigantes». Las micropapilas (menos de 0,3 mm de diámetro) no tienen
importancia clínica porque son un hallazgo normal. Las papilas pequeñas (finas) tienen
un diámetro de 0,3-0,6 mm y se consideran anormales (fig. 11-15). Sin embargo, son un
signo inespecífico que aparece en muchos tipos diferentes de inflamación conjuntival.
Suelen graduarse en una escala de 1 a 3 (modificada si es necesario con el signo más),
siendo 3 la más severa. Una reacción moderada puede catalogarse como P2 pequeñas (o
finas) o como reacción papilar 2 + .
Figura 11-15
Reacción papilar fina en la conjuntiva palpebral inferior.
Las papilas medianas tienen 0,6-1 mm de diámetro. Son un hallazgo anormal que
representa la confluencia precoz de pequeñas papilas que crecen y rompen los tabiques
fibrosos interpuestos (fig. 11-16).
Figura 11-16
Papilas de tamaño mediano en la conjuntiva palpebral superior (áreas pálidas irregulares), como
reacción a depósitos en una lente de contacto blanda. La palidez se debe a que las papilas son bastante gruesas y
fibróticas como para ocultar los núcleos vasculares.
Las papilas gigantes miden más de 1 mm de diámetro y son claramente patológicas
(fig. 11-17). La conjuntivitis papilar gigante (CPG) se da en la conjuntivitis vernal y
atópica, en respuesta a los depósitos acumulados en las lentes de contacto o prótesis
oculares, o como reacción a las suturas. Las papilas gigantes se forman por la
coalescencia de muchas papilas pequeñas o medianas y tienden a volverse poligonales
cuando sus lados presionan entre sí.
Figura 11-17
Papilas gigantes de la conjuntiva palpebral superior, como reacción a una prótesis ocular.
Folículos
La conjuntiva normalmente contiene islotes de tejido linfoide subepitelial. Cuando crece
hasta hacerse visible se forman folículos. Los folículos son varias veces más grandes que
las papilas pequeñas y están compuestos por masas de linfocitos, linfoblastos y algunos
macrófagos (fig. 11-18). Son miniadenopatías y no tienen un núcleo vascular como las
papilas. Los folículos crecen hacia arriba desde el estroma conjuntival, formando
elevaciones cupuliformes de la superficie conjuntival. Los vasos conjuntivales normales
también son empujados hacia arriba, por lo que se puede ver cómo discurren sobre la
superficie de cada folículo.
Figura 11-18
Reacción folicular de la conjuntiva palpebral inferior secundaria al uso de un colirio de dipivalil
epinefrina.
Los niños mayores y los adolescentes a menudo tienen folículos conjuntivales
relativamente prominentes (foliculosis fisiológica), que no se asocian con ninguna
inflamación.
Los folículos que aparecen en la conjuntivitis suelen ser más prominentes en el fórnix
y la conjuntiva palpebral inferiores. Puede haber una reacción folicular en la conjuntiva
palpebral superior, pero siempre menos acusada que en la inferior, salvo en el tracoma.
Los folículos conjuntivales patológicos representan un signo clínico útil porque solo se
asocian a ciertos tipos concretos de inflamación conjuntival, sobre todo causada por
clamidias, adenovirus, herpes simple (primoinfecciones), molusco contagioso y reacciones
tóxicas a algunos medicamentos oftalmológicos tópicos.
Granulomas
La conjuntivitis granulomatosa se caracteriza por la presencia de uno o más granulomas
conjuntivales que no son simples chalaziones. Los granulomas que aparecen en las
conjuntivitis tienen el mismo aspecto que los chalaziones, salvo la mayor tendencia de
los primeros a ser polipoides (fig. 11-19). A menudo se ven algunos folículos en el área
del granuloma cuando la causa es infecciosa.
Figura 11-19
Granuloma conjuntival (gran lesión poligonal con palidez central) con folículos adyacentes, debido a
una enfermedad por arañazo de gato.
La mayoría de los casos de conjuntivitis granulomatosa se deben a Bartonella
henselae, responsable de la enfermedad por arañazo de gato. Entre otras causas menos
comunes estarían la tuberculosis, sífilis y tularemia. Pueden aparecer granulomas
conjuntivales en pacientes con sarcoidosis. Los granulomas sarcoideos no suelen ser
polipoideos, sino que recuerdan a folículos pero con el centro amarillento.
Membranas y seudomembranas
Algunos tipos de conjuntivitis intensa causan trasudación de fibrina dentro y en la
superficie conjuntival (fig. 11-20) Se ve como un depósito blanco-pardusco, a veces
gomoso, que se adhiere a la conjuntiva y oculta los vasos conjuntivales subyacentes.
Figura 11-20
Reacción seudomembranosa de la conjuntiva palpebral superior en una conjuntivitis adenovírica. La
seudomembrana se ha pelado parcialmente y puede verse su borde doblado sobre ella cerca del borde superior de la
placa tarsal (parte inferior de la fotografía).
La capa de fibrina, siempre mezclada con neutrófilos, se denomina seudomembrana
si únicamente se sitúa sobre la superficie conjuntival, en cuyo caso puede pelarse sin que
sangre. La membrana verdadera incluye al epitelio conjuntival y no puede arrancarse sin
sangrado. Por lo demás, la diferencia entre una membrana y una seudomembrana es solo
de grado, correspondiendo esta última a una menor intensidad de inflamación.
Con la excepción de la difteria ocular, que se dice que siempre causa una verdadera
membrana, las causas de esta clase de conjuntivitis pueden dar lugar a la formación de
membranas o seudomembranas, según la severidad de la reacción inflamatoria. Las
principales causas son adenovirus, herpes simple (primoinfecciones), clamidias (en
neonatos), estreptococos β-hemolíticos, causticaciones y eritema multiforme.
Cicatrización
La cicatrización conjuntival puede estar causada por diversos procesos traumáticos o
inflamatorios que afectan al estroma conjuntival, donde se encuentran los fibroblastos.
La cicatrización conjuntival se manifiesta por áreas blanquecinas o grises de fibrosis.
Puede ser parcheada, reticular, lineal, estrellada o en placa. Los grados más severos de
cicatrización pueden asociarse a contracción de los tejidos circundantes. La cicatrización
intensa en el fórnix conjuntival inferior puede dar lugar a acortamiento o incluso pérdida
del fondo de saco. El mismo proceso puede ocurrir en el fórnix superior, pero es difícil de
ver a no se que se haga una doble eversión del párpado. Los grados extremos de
cicatrización pueden dar lugar a la formación de una banda de tejido fibroso, llamado
simbléfaron, entre las conjuntivas palpebral y bulbar; en ocasiones, estos tejidos pueden
adherirse estrechamente entre sí (fig. 11-21).
Figura 11-21
Simbléfaron (adherencia entre la conjuntiva bulbar y el párpado inferior) en un penfigoide ocular
cicatricial.
Entre las causas de cicatrización conjuntival se incluyen las causticaciones y otros
traumatismos (incluso quirúrgicos), chalaziones, tracoma, conjuntivitis membranosas,
conjuntivitis atópica, eritema multiforme, penfigoide ocular cicatricial y algunas
reacciones a medicamentos oculares o sistémicos.
Cuerpos extraños
Aunque los cuerpos extraños pueden alojarse en cualquier parte del saco conjuntival, a
menudo lo hacen en la conjuntiva palpebral del párpado superior, que debe evertirse
para descartar esta posibilidad. Cuando se explora a un paciente en el que se sospeche
un cuerpo extraño, también deben examinarse los puntos lagrimales con gran aumento
de la lámpara de hendidura, porque en ocasiones queda atrapada una pestaña suelta en
el orificio del punto y roza el ojo. Si se sospecha un cuerpo extraño y no se encuentra,
debe barrerse el saco conjuntival con un bastoncillo de algodón humedecido para retirar
cualquier partícula extraña o hebra de moco que pueda contener cuerpos extraños. Este
proceso se describe en el protocolo clínico 11.1.
Protocolo clínico 11.1 Barrido de cuerpos extraños del fondo de saco
conjuntival
1 . Con el paciente sentado o en decúbito supino, instile algunas gotas de anestésico tópico. Si el paciente está
sentado, debe extender el cuello y apoyar la nuca en un reposacabezas.
2. Separe los párpados con el pulgar y el dedo índice de una mano o con un blefaróstato.
3 . Humedezca un bastoncillo de algodón con anestésico tópico, suero salino estéril o lágrimas artificiales. Los
bastoncillos secos tienden a dejar fibras de algodón en el ojo.
4. Limpie cualquier hebra visible de moco rotando el bastoncillo para enrollarla; las hebras se adherirán fácilmente al
bastoncillo pero a menudo se rompen si nos limitamos a tirar de ellas. Las hebras se encuentran sobre todo en las
áreas cantales interna y externa o en el fórnix inferior.
5. Barra con el bastoncillo a través de los fondos de saco superior e inferior para eliminar cualquier residuo.
6. Como medida adicional, puede irrigarse el saco conjuntival con cualquier solución isotónica estéril.
Conjuntiva límbica
La conjuntiva límbica puede afectarse por inyección ciliar (hiperemia límbica), papilas y
puntos de Horner-Trantas y folículos límbicos.
Inyección ciliar (hiperemia límbica)
Los vasos ciliares anteriores forman un plexo perilímbico dentro de la conjuntiva y la
epiesclerótica. Cuando están hiperémicos, puede verse cómo se extienden 1-2 mm desde
el limbo hacia fuera con un patrón radial. La hiperemia de este plexo se manifiesta como
un anillo pericorneal violáceo de vasos dilatados (fig. 11-22). Indica inflamación corneal,
epiescleral, escleral o intraocular.
Figura 11-22
Inyección ciliar (se ve mejor aquí en el limbo superior); vasos radiales muy juntos que se
extienden aproximadamente 1 mm hacia fuera desde la córnea.
Papilas límbicas y puntos de Horner-Trantas
La conjuntiva límbica, al igual que la palpebral, tiene tabiques fibrosos de anclaje, por lo
que también pueden formarse papilas (incluso papilas gigantes) en ella (fig. 11-23). Las
papilas límbicas tienen la misma estructura y aspecto que las palpebrales, pero no se
aplanan por arriba como algunas papilas gigantes palpebrales. En casos extremos, las
papilas gigantes del limbo pueden adoptar el aspecto de una masa gelatinosa que cubre
toda el área límbica.
Figura 11-23
Papilas límbicas con varios puntos de Horner-Trantas (puntitos blancos) en una conjuntivitis alérgica
(vernal).
En algunos casos de conjuntivitis alérgica crónica aparecen masas focales de
eosinófilos sobre la superficie de las papilas límbicas (v. fig. 11-23). Estas acumulaciones
celulares, llamadas puntos de Horner-Trantas, son blanco-amarillentas y suelen medir 12 mm de diámetro, aunque pueden ser mayores. Las papilas límbicas suelen indicar
conjuntivitis vernal o atópica.
Folículos límbicos
A veces se forman folículos en el área límbica, pero no es frecuente. Tienen el mismo
aspecto que los folículos de otras localizaciones. Aparecen típicamente en infecciones por
clamidias o reacciones tóxicas foliculares a medicamentos oftalmológicos tópicos. Los
folículos límbicos son frecuentes en el tracoma; al curar, dejan cicatrices límbicas
redondeadas, y a menudo deprimidas, conocidas como fositas de Herbert. Los folículos no
tracomatosos no sufren necrosis, por lo que no dan lugar a estas fositas.
Conjuntiva bulbar
Aunque tanto la conjuntiva bulbar como la palpebral pueden producir secreciones y
exudaciones, estas son más llamativas en el tejido bulbar más extenso. Además de
secreciones, la conjuntiva bulbar puede presentar quemosis, linfangiectasias y
linfoedema, telangiectasias, hiperemia, defectos epiteliales y úlceras y diversas
alteraciones menos frecuentes.
Secreciones y exudaciones
Las características de las secreciones conjuntivales son muy diversas y pueden tener
valor diagnóstico para el examinador.
La exudación acuosa de la conjuntiva en realidad es una secreción más que un
exudado, ya que representa el lagrimeo reflejo de la glándula lagrimal. El término
lagrimeo se usa cuando parece que se acumula un exceso de lágrimas en el saco
conjuntival, mientras que se habla de epífora si las lágrimas rebosan por encima del
borde palpebral sobre la cara.
El lagrimeo y la epífora pueden deberse a cualquier irritación de la superficie ocular,
por ejemplo, inflamaciones o cuerpos extraños. Otras causas pueden ser el viento frío, al
bostezar, estornudar o atragantarse, humos irritantes u obstrucción del drenaje lagrimal.
Esta última suele manifestarse con epífora.
La exudación mucoide también es una secreción de las células caliciformes
conjuntivales. Estas células normalmente secretan moco (mucina), pero en cantidades
tan pequeñas que pasan desapercibidas.
La secreción serosa está formada por un líquido proteináceo más viscoso que las
lágrimas. En su forma pura, la secreción serosa es acelular y aparece en inflamaciones
conjuntivales leves, aunque puede contener células inflamatorias si la inflamación es más
intensa (secreción seromucopurulenta, seropurulenta), así como sangre.
El moco conjuntival forma una sustancia pegajosa y casi transparente sobre la
superficie ocular (fig. 11-24). Suele verse como hebras de varios milímetros o centímetros
de longitud, aunque también puede haber glóbulos amorfos. El moco se encuentra sobre
todo en el fórnix conjuntival inferior o el área del pliegue semilunar y la carúncula.
Figura 11-24
Secreción mucosa en queratoconjuntivitis seca, teñida aquí con rosa de bengala (hebra curvilínea
nasal al limbo). Obsérvese también la tinción con rosa de bengala de la conjuntiva y la córnea en el área de exposición
interpalpebral (típica del ojo seco).
El moco es un hallazgo inespecífico, ya que prácticamente cualquier irritación de la
superficie ocular puede producirlo. Se encuentra generalmente en los cuadros de alergia
y sequedad ocular.
La exudación mucopurulenta está compuesta por neutrófilos mezclados con moco,
por lo que representa una combinación de secreción y exudados. Un término antiguo para
mucopurulento es catarral, que quiere decir que la exudación no llega a ser purulenta.
Este término sigue empleándose en ocasiones, normalmente en la expresión
«conjuntivitis catarral», sinónima de conjuntivitis relativamente leve (normalmente
bacteriana o alérgica).
La secreción mucopurulenta tiene el mismo aspecto que el moco, salvo que los
neutrófilos le confieren un color más blanquecino (fig. 11-25). Tiende a acumularse
durante la noche, por lo que puede ser más ostensible al levantarse; si el paciente se
limpia el ojo en ese momento, puede ser difícil de detectar en la exploración, ya que este
tipo de secreción suele ser escasa. En estos casos, el examinador puede concluir que hay
secreción mucopurulenta si el paciente cuenta que se despierta con los párpados pegados
(lo que indica presencia de neutrófilos).
Figura 11-25
Exudación mucopurulenta en una conjuntivitis bacteriana.
La secreción mucopurulenta es más frecuente en la conjuntivitis bacteriana simple o
en formas más severas de conjuntivitis alérgica. También se encuentra asociada a
cualquier conjuntivitis membranosa o seudomembranosa y otras muchas enfermedades
externas.
La secreción verdaderamente purulenta está formada casi totalmente por neutrófilos
y suele ser copiosa (fig. 11-26). Si se limpia, a menudo reaparece antes de 5 o 10 min. La
exudación purulenta suele ser blanquecina, pero el color puede alterarse por pigmentos
microbianos (amarillento en el caso de Staphylococcus aureus o blanco-verdosa por
Pseudomonas). Se da sobre todo en conjuntivitis gonocócicas o meningocócicas, úlceras
corneales bacterianas o micóticas y abscesos.
Figura 11-26
Exudación purulenta, también llamada blenorrea (flujo de pus), en una conjuntivitis gonocócica.
Quemosis
La quemosis es el edema en la conjuntiva o por debajo de ella (fig. 11-27). Aparece
como un engrosamiento e hinchazón conjuntival. Como la conjuntiva bulbar carece de
tabiques de anclaje, la tumefacción puede ser difusa, pero es más acusada en el área de
la hendidura palpebral, donde la presión de los párpados no la limita. El color de la
conjuntiva edematosa puede ser normal o adoptar un matiz levemente amarillento.
Figura 11-27
Quemosis (edema conjuntival) en una conjuntivitis aguda por fiebre del heno.
La quemosis se debe generalmente a alergia, aunque también puede aparecer en
diversas enfermedades inflamatorias, como conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, uveítis,
endoftalmitis y celulitis orbitaria.
Linfangiectasias y linfoedema
Uno o más canales linfáticos de la conjuntiva pueden dilatarse (linfangiectasia),
adoptando el aspecto de una estructura tubular transparente y levemente sobreelevada.
A menudo es saculada, recordando a un segmento intestinal. En ocasiones se ve sangre
en las linfangiectasias, normalmente por traumatismos o inflamaciones. Las
linfangiectasias suelen ser idiopáticas, aunque a veces su origen es traumático.
El linfoedema de la conjuntiva se produce por obstrucción del drenaje linfático, que
da lugar a una especie de quemosis de color pajizo. El problema suele deberse a
cicatrización o, más raramente, a tumores en la órbita.
Telangiectasias
Las telangiectasias son dilataciones permanentes de pequeños vasos sanguíneos. Pueden
ocurrir en la conjuntiva palpebral o en la piel de los párpados, pero quizá son más
frecuentes en la conjuntiva bulbar. A menudo se desconoce la causa, pero pueden ser
congénitas o secundarias a inflamación crónica, hipertensión, ateroesclerosis, anomalías
vasculares de la órbita, acné rosácea, discrasias sanguíneas o hemoglobinopatías
(drepanocitosis). Pueden aparecer en al menos cuatro enfermedades raras: ataxiatelangiectasia, enfermedad de Fabry, síndrome de Sturge-Weber y enfermedad de OslerWeber-Rendu.
Hiperemia
El aumento del flujo sanguíneo con la consiguiente dilatación vascular (hiperemia) en la
conjuntiva produce un enrojecimiento más o menos difuso que suele ser más prominente
en la periferia, tendiendo a atenuarse al aproximarse al limbo (fig. 11-28). Esto se debe a
que la irrigación conjuntival es más abundante y se inicia en la conjuntiva bulbar
periférica; esta vascularización es diferente de la que da lugar a la inyección ciliar.
Figura 11-28
Hiperemia de la conjuntiva bulbar en una conjuntivitis bacteriana.
En la conjuntiva bulbar no se forman papilas por la ausencia de tabiques fibrosos. La
hiperemia conjuntival es un hallazgo totalmente inespecífico que puede ocurrir en
prácticamente cualquier tipo de inflamación ocular, sequedad, irritación ambiental o
causas similares.
Defectos epiteliales y úlceras
La ausencia o disrupción de una parte del epitelio conjuntival se denomina defecto o
erosión epitelial. El término úlcera implica además cierta pérdida de estroma conjuntival.
Los defectos epiteliales y las úlceras se detectan por la ausencia del brillo conjuntival
normal y por una depresión en el área afectada, a menudo rodeada de hiperemia. La
tinción con fluoresceína (comentada más adelante en este capítulo) también puede poner
de manifiesto defectos o úlceras. Se deben a muchas causas, pero son especialmente
frecuentes las de origen traumático, incluyendo las causticaciones.
Otras alteraciones conjuntivales
El estudio en profundidad de otras posibles alteraciones de la conjuntiva bulbar supera el
objetivo de esta obra, pero puede consultarse en la sección 8, Enfermedades de
superficie ocular y córnea, del CCBC de la American Academy of Ophthalmology y otros
muchos textos. A continuación se dará una lista de las alteraciones más importantes que
también pueden encontrarse. Algunas de ellas tienden a ocurrir solo en ciertas
localizaciones, pero muchas pueden aparecer en la conjuntiva bulbar o palpebral.
• Folículos, granulomas y reacciones membranosas (raras en la conjuntiva bulbar).
• Cicatrización.
• Pigmentación y depósitos (acumulaciones de melanina, fármacos o metales pesados
tópicos o sistémicos).
• Tumores dermoides (coristomas o tumores congénitos benignos).
• Concreciones (quistes de inclusión epiteliales, raros en la conjuntiva bulbar).
• Pinguécula (lesión límbica amarillenta y a menudo algo sobreelevada debida a
exposición a luz ultravioleta).
• Terigión (crecimiento fibrovascular triangular de la conjuntiva bulbar que se extiende
sobre la córnea, asociado a pinguécula).
• Flicténulas (o flictenas, infiltrados subepiteliales blancos o blanco-amarillentos
redondeados u ovoideos que a menudo se asocian a blefaritis o conjuntivitis
estafilocócica o a tuberculosis sistémica).
• Queratinización (alteración seca, deslustrada y de color gris perla de la superficie
epitelial conjuntival o corneal, a veces cubierta por una sustancia sebácea
espumosa).
• Tumores,
neoplasia
carcinoma
linfomas o
incluidos quistes, papilomas, neoplasias escamosas (la denominada
intraepitelial conjuntival o corneal o NIC), carcinoma epidermoide,
sebáceo (con afectación secundaria de la conjuntiva), nevos, melanomas,
hiperplasia linfoide benigna y angiomas.
Epiesclerótica y esclerótica
La mayoría de las alteraciones epiesclerales y esclerales puede observarse fácilmente
incluso con una linterna. Existen algunas diferencias que permiten al médico distinguir los
signos conjuntivales de los epiesclerales o esclerales. El epiesclerótica y la esclerótica
tienen una vascularización más profunda e independiente de la conjuntival. Los vasos
sanguíneos de la conjuntiva suelen ser más finos y menos tortuosos que los más
profundos. Además, la hiperemia conjuntival tiene un color rojizo, mientras que la más
profunda (epiescleral y escleral) suele ser más violácea. Los vasos conjuntivales pueden
desplazarse masajeando la conjuntiva a través del párpado o directamente con un
bastoncillo de algodón, cosa que no sucede con los vasos más profundos. Por último, los
vasoconstrictores tópicos afectan a los vasos conjuntivales mucho más que a los
profundos.
Epiescleritis
La epiescleritis es una inflamación de origen inmunitario del tejido que se sitúa entre el
estroma conjuntival profundo y la esclerótica (fig. 11-29). Suele ser benigna y de corta
duración y no se asocia a dolor en la ceja o a la palpación ni a turbidez o células en la
cámara anterior, características que permiten su diagnóstico. Aunque se cree que casi
siempre es idiopática, también puede haber epiescleritis asociadas a disfunción de
glándulas de Meibomio, con o sin rosácea.
Figura 11-29
Epiescleritis nodular; la lesión es nodular pero superficial a la esclerótica; también es un ejemplo de
epiescleritis sectorial porque solo afecta la parte nasal superior del ojo izquierdo.
La epiescleritis se presenta en tres formas, dependiendo de la distribución y
extensión de la hiperemia profunda, y de si hay o no elevación nodular por el edema:
difusa (que afecta a toda o gran parte de la epiesclerótica), sectorial y nodular (v. fig. 1129).
Escleritis
La escleritis es una inflamación mediada inmunológicamente de la propia esclerótica
(siempre asociada a inflamación secundaria de la epiesclerótica). Se ve también
hiperemia profunda, además de dolor ciliar o a la palpación (o al menos fotofobia), y, a
menudo, proteínas y células en la cámara anterior. La escleritis tiende a tener una
evolución más prolongada que la epiescleritis y puede causar lesiones como
adelgazamiento escleral (que confiere un aspecto azulado a la esclerótica) y
complicaciones de la uveítis (incluido glaucoma).
A diferencia de la epiescleritis, la escleritis se asocia y es producida por
enfermedades sistémicas detectables en cerca de la mitad de los pacientes afectados.
Las causas más frecuentes son colagenopatías autoinmunitarias (conectivopatías),
enfermedades granulomatosas como sífilis o tuberculosis, y gota o hiperuricemia.
Aproximadamente el 50% de los casos son idiopáticos, en pacientes por lo demás sanos.
También puede haber escleritis posteriores, pero no se comentan en este capítulo
sobre exploración del segmento anterior. La escleritis anterior puede ser difusa, sectorial
(fig. 11-30), nodular (fig. 11-31) o necrosante. La escleritis necrosante con inflamación
(escleritis isquémica) ocurre en pacientes con vasculitis sistémicas de origen
autoinmunitario y se caracteriza por inflamación severa y necrosis escleral (fig. 11-32). A
menudo puede identificarse la necrosis en el área afectada por la presencia de focos de
tejido blanquecino avascular en el seno de zonas intensamente hiperémicas. También
puede producirse necrosis conjuntival.
Figura 11-30
Escleritis sectorial (afecta solo a la parte nasal del ojo izquierdo).
Figura 11-31
Escleritis nodular; obsérvese también el adelgazamiento escleral (área azulada nasal al nódulo) por
Figura 11-32
Escleritis nodular y necrosante (isquémica) con inflamación en una artritis reumatoide severa con
episodios previos de escleritis.
vasculitis ocular y sistémica. Obsérvense las áreas avasculares y el área azulada de adelgazamiento y necrosis escleral
(parte inferior de la fotografía).
La escleritis necrosante sin inflamación (escleromalacia perforante, fig. 11-33) ocurre
casi exclusivamente en pacientes con artritis reumatoide crónica de muchos años de
evolución. Apenas hay escleritis llamativa o sintomática, pero la esclerótica se va
adelgazando gradualmente, de forma que se producen abombamientos por
adelgazamiento escleral. Como estas áreas adelgazadas están recubiertas por tejido
uveal, tienen un aspecto azulado y se denominan estafilomas (porque recuerdan a
racimos de uvas).
Figura 11-33
Escleritis necrosante sin (aparentemente) inflamación (escleromalacia perforante), debida a una
artritis reumatoide de larga evolución. Obsérvese el estafiloma nodular azulado en un ojo relativamente sin inflamación.
La inflamación de la escleritis puede afectar secundariamente al estroma corneal,
produciendo infiltración celular, con o sin vascularización (escleroqueratitis).
Pigmentaciones
En ocasiones, una rama de un nervio ciliar largo, a menudo asociada a una arteria ciliar
anterior, forma un asa dentro o a través de la esclerótica, acompañada habitualmente
por cierto pigmento uveal, que da lugar a una mancha negro-azulada en la esclerótica
superficial a 3-4 mm del limbo. Esta anomalía suele denominarse asa nerviosa de
Axenfeld.
La melanosis ocular congénita (melanocitosis ocular) es una anomalía caracterizada
por parches profundos de pigmentación escleral y epiescleral de color gris pizarra, casi
siempre unilaterales. Puede asociarse a hiperpigmentación ipsolateral del iris, el fondo de
ojo y la piel periocular (nevo de Ota o melanocitosis oculodérmica).
El nevo azul se localiza en la conjuntiva profunda o en la epiesclerótica, por lo que
tiene un color azul oscuro. Puede haber pigmentaciones de color marrón o marrónnegruzco producidas por tumores pigmentados de la capa uveal (p. ej., melanomas del
cuerpo ciliar), que en ocasiones erosionan la esclerótica o epiesclerótica y pueden
asociarse a vasos epiesclerales dilatados, llamados vasos centinela.
Placas hialinas involutivas
A veces se observan placas involutivas de aspecto hialino o calcificado en pacientes
ancianos. Se forman en las áreas de inserción de los músculos rectos medial y lateral
(rara vez el inferior) y tienen un aspecto translúcido de color marrón grisáceo o marrónamarillento (fig. 11-34).
Figura 11-34
Placa escleral hialina involutiva.
Película lagrimal
La película lagrimal tiene tres componentes principales —lípidos, agua y mucina— y dos
capas. Los lípidos, que se originan en las glándulas sebáceas palpebrales, forman la capa
más superficial de la película lagrimal y sirven para retardar la evaporación del
componente acuoso. La segunda capa de la película lagrimal está formada
principalmente por una mezcla de agua y mucina. La concentración de mucina es mínima
bajo la capa lipídica y máxima sobre la superficie ocular. Esta área profunda de mucina
concentrada se considera a veces la tercera capa de la película lagrimal.
La fracción acuosa de la película lagrimal se origina en la glándula lagrimal principal
y las glándulas lagrimales conjuntivales accesorias. La mucina se produce en las células
caliciformes conjuntivales y sirve para estabilizar la película lagrimal y hacer humectable
la superficie epitelial hidrófoba.
El cierre palpebral (parpadeo) extiende la película lagrimal sobre la superficie ocular.
A continuación empieza la evaporación, con adelgazamiento progresivo de la película
lagrimal. Cuando se hace tan fina que su tensión superficial ya no puede mantenerla
intacta, se rompe en áreas focales, produciendo puntos de desecación momentánea.
Estos estimulan un nuevo parpadeo, y el ciclo vuelve a empezar.
La prueba de Schirmer se usa para evaluar la producción de lágrima y suele formar
parte del examen externo (v. cap. 9). En la exploración del segmento anterior se estudia
la película lagrimal con la lámpara de hendidura para ver el grado de humedad, la
presencia de meniscos y el tiempo de rotura, así como otras anomalías menores.
Grado de humedad
La presencia o ausencia general de humedad sobre la superficie ocular puede evaluarse
mediante iluminación difusa, buscando el brillo característico de la película lagrimal, en
contraste con el aspecto mate del ojo con sequedad acusada.
Menisco lagrimal
Cuando se observa en un corte sagital con un haz fino de la lámpara de hendidura
(sección óptica), la película lagrimal forma un menisco más o menos triangular o «lago»
entre el borde palpebral inferior y el sitio donde este borde contacta con el globo ocular
(fig. 11-35). La ausencia de menisco o un tamaño menor de lo normal indican que hay
deficiencia de lágrimas. Cuando hay lagrimeo o epífora, el menisco lagrimal es más alto
de lo normal. El mejor modo de familiarizarse con el aspecto del menisco normal es
observarlo en muchos pacientes con película lagrimal normal.
Figura 11-35
Normalmente la película lagrimal forma un menisco más o menos triangular a lo largo del borde
posterior del párpado; este menisco está reducido o ausente en el ojo seco, y aumentado (más alto y convexo) en el
ojo húmedo.
Tiempo de rotura lagrimal
La película lagrimal se rompe entre parpadeos. Si se aplica fluoresceína a la superficie
ocular y se mide el tiempo entre el último parpadeo y la aparición del primer punto de
desecación, se puede saber si hay suficiente producción de lágrimas, ya que los ojos
secos tienen una película lagrimal más fina que se disgrega antes. En el protocolo clínico
11.2 se dan instrucciones para medir el tiempo de rotura lagrimal.
Protocolo clínico 11.2 Medición del tiempo de rotura lagrimal
1. Tiña la película lagrimal del paciente tocando con una tira humedecida de papel impregnado con fluoresceína en la
conjuntiva palpebral inferior. No se usan colirios de fluoresceína porque aumentan el volumen de la película lagrimal.
2 . Coloque al paciente en la lámpara de hendidura y ajuste el instrumento para iluminación difusa con filtro azul
cobalto.
3. Pida al paciente que mire al frente y parpadee una vez.
4. Mientras observa el ojo a través de los oculares de la lámpara de hendidura, cuente el número de segundos que
transcurren entre el parpadeo y la aparición del primer punto de desecación. El punto seco se verá de color azulnegro (debido a la iluminación azul oscura) cuando la película lagrimal teñida de verde se retire del área de rotura.
5. Repita la prueba una o más veces en cada ojo, porque una única medida puede ser falsamente alta o baja. El
tiempo de rotura normal (TRN) debe ser como mínimo de 10 s.
Otras alteraciones de la película lagrimal
Pueden verse diversos tipos de residuos en la película lagrimal. Los ejemplos más
frecuentes son partículas de rímel u otros cosméticos, cuerpos extraños transportados por
el aire o grumos de moco. Se forman depósitos jabonosos cuando el exceso de secreción
sebácea produce un capa lipídica más gruesa de lo normal en el película lagrimal; esto
puede deducirse por la presencia de lípidos multicromáticos sobre la superficie de la
película lagrimal («signo de la mancha de aceite»). La presencia de una cantidad aún
mayor de sustancia sebáceas da lugar a la formación de una emulsión parcial de grasas y
lágrimas acuosas, con la consiguiente acumulación de una sustancia espumosa formada
por burbujas blanco-amarillentas que se denomina espuma meibomiana.
Córnea
La córnea consta de las siguientes cinco capas, de delante hacia atrás:
• Epitelio y membrana basal epitelial (capa más superficial de la córnea).
• Capa de Bowman (parte más superficial del estroma corneal).
• Estroma (múltiples láminas de fibras de colágeno, que representan el 90% del grosor
corneal).
• Membrana de Descemet (membrana basal del endotelio corneal formada por
colágeno).
• Endotelio (capa única de células endoteliales que actúan como bombas metabólicas
para regular el contenido acuoso de la córnea).
En las siguientes páginas se repasan detalladamente las anomalías que pueden
encontrarse en cualquiera de estas cinco capas.
La iluminación difusa y la dispersión escleral (v. cap. 10) son técnicas útiles para
empezar la exploración con lámpara de hendidura de la córnea y detectar áreas que
deban ser estudiadas más a fondo. Tales áreas se examinarán entonces con un
paralelepípedo (prisma corneal) de tamaño pequeño o medio y con una sección óptica
fina. Está última es especialmente útil para determinar el nivel de cualquier lesión.
Epitelio
Los defectos epiteliales y las úlceras corneales se parecen mucho a las mismas lesiones
de la conjuntiva. Se ven mejor con ayuda de colorantes (se comenta más adelante en
este capítulo). Los filamentos epiteliales son colas en forma de lágrima de epitelio
parcialmente desprendido con moco. Aparecen en ojos secos y diversas enfermedades
inflamatorias.
Las lesiones en huella dactilar y mapa son anomalías curvilíneas, traslúcidas o
ligeramente opacas por dentro o inmediatamente debajo del epitelio, que adoptan el
aspecto de una huella dactilar o del mapa de una isla (fig. 11-36). Ocurren en la distrofia
corneal de la membrana anterior primaria (llamada también distrofia de la membrana
basal epitelial o distrofia en mapa-punto-huella dactilar) y a veces después de
traumatismos.
Figura 11-36
Las huellas dactilares representan una distrofia corneal de la membrana anterior (bandas de un
exceso de membrana basal epitelial y colágeno por debajo o dentro del epitelio corneal).
Los quistes intraepiteliales pueden ser desde microquistes de fracciones de milímetro
hasta macroquistes de diámetro mayor de 1 mm. Pueden ser transparentes (como en la
distrofia corneal de Meesmann) u opacos y de color blanco o pardo si están llenos de
detritos celulares (como en la distrofia de mapa-punto-huella dactilar).
La queratitis epitelial punteada (QEP) y las erosiones epiteliales punteadas (EEP)
aparecen en gran variedad de inflamaciones corneales y trastornos de la superficie
ocular. La QEP es el resultado de pequeño focos de inflamación, normalmente con
linfocitos, dentro del epitelio. El examinador ve múltiples puntos finos o algo más toscos
de color blanco-grisáceo que pueden teñirse o no con fluoresceína o rosa de bengala. Las
EEP, sin embargo, no pueden verse sin colorantes (fig. 11-37).
Figura 11-37
Erosiones epiteliales punteadas (EEP) puestas de manifiesto mediante tinción con fluoresceína, en
este caso debidas a los efectos tóxicos de un colirio de neomicina.
Se produce edema epitelial cuando un edema estromal afecta secundariamente al
epitelio, por lo que se asocia a engrosamiento estromal (se comenta más adelante). El
edema epitelial precoz se manifiesta por la aparición de muchas burbujitas de líquido
transparente (rocío) dentro del epitelio. La retroiluminación y la iluminación lateral
indirecta sirven para detectar grados leves de edema epitelial. El edema epitelial también
causa rotura de la película lagrimal teñida con fluoresceína, que se ve mejor con una
iluminación azul difusa. El edema más avanzado da lugar a la formación de bullas
(queratopatía ampollosa) en las que se desprende el epitelio del tejido subyacente,
creando una ampolla en la superficie epitelial (fig. 11-38).
Figura 11-38
Edema corneal en una disfunción endotelial postoperatoria, puesto de manifiesto al teñir la película
lagrimal con fluoresceína. Se ve leve edema epitelial (rocío) en las áreas nasal superior y temporal superior, y
queratopatía ampollosa en las posiciones horarias de las 12, 3-5 y 8-10 h.
El término córnea verticilada describe el patrón en remolino (vermiforme) causado
por el deslizamiento de células epiteliales transparentes que se vuelven visibles en forma
de QEP extensa, depósitos de ciertos medicamentos o en la rara enfermedad metabólica
de Fabry.
Los pacientes que no son de raza blanca a menudo tienen pigmentación por
melanina perilímbica (melanosis racial). Parte de este pigmento puede extenderse
siguiendo un patrón en remolino por un área traumatizada o inflamada de la córnea, lo
que se conoce como melanoqueratosis estriada.
A veces se ven depósitos curvilíneos marrones de hierro en la capa basal del epitelio
corneal. Normalmente se forma una línea férrica horizontal (línea de Hudson-Stähli), más
acusada con la edad, aproximadamente en la unión de los dos tercios superiores con el
tercio inferior de la córnea. Las otras líneas férricas de la córnea aparecen alrededor de
irregularidades superficiales como el queratocono (anillo de Fleischer), una ampolla
filtrante (línea de Ferry) o la cabeza de un terigión (línea de Stocker).
Capa de Bowman
Aunque a veces se llama membrana de Bowman, la capa de Bowman no es una
membrana verdadera o independiente, sino un área superficial de estroma modificado en
el que las fibras de colágeno son un poco más irregulares que a niveles más profundos.
En consecuencia, la capa de Bowman es algo más reluciente (refleja luz) que el estroma
cuando se mira con la lámpara de hendidura; clínicamente, esto le confiere un aspecto
sutilmente granular.
La vascularización corneal superficial, normalmente asociada a fibrosis, se denomina
pannus (paño) si se extiende más de 1,5 mm en la córnea, o micropannus si es menor
(fig. 11-39). Este tipo de vascularización se forma a nivel de la capa de Bowman
superficial, y está formada por vasos que tienden a bifurcarse. La vascularización corneal
superficial se produce en respuesta a necrosis o hipoxia superficial, por lo que puede
asociarse a muchos procesos patológicos diferentes.
Figura 11-39
Pannus extenso por hipersensibilidad a los conservantes de una solución para lentes de contacto.
Los depósitos corneales de calcio se encuentran en la capa de Bowman, a veces con
afectación secundaria del epitelio. Suelen empezar justo en el interior del limbo nasal y
temporal en la zona interpalpebral de exposición y, en muchos casos, terminan por
extenderse a través de toda la córnea (queratopatía calcificada en banda).
Los depósitos son blancos y, al principio, formados por gránulos finos. Más tarde, las
motas de calcio confluyen y forman placas sólidas. El calcio tiende a no acumularse
alrededor de los nervios corneales que atraviesan la capa de Bowman hacia el epitelio,
por lo que las placas tienen típicamente pequeñas áreas transparentes («agujeros de
queso suizo»). Los depósitos de calcio se desarrollan generalmente por alteraciones
degenerativas o hipercalcemia.
Cualquier trastorno de la capa de Bowman puede causar fibrosis (cicatrización). La
fibrosis de la capa de Bowman ocurre espontáneamente en la distrofia corneal de ReisBücklers, una enfermedad hereditaria. Las cicatrices focales en esta capa también son
típicas del queratocono. La cicatrización corneal puede afectar asimismo al estroma.
Las cicatrices corneales son blanco-grisáceas y permanentes, aunque a veces se
vuelven menos densas y opacas con el tiempo. Las cicatrices corneales se clasifican
según su gravedad. La menos severa es la nubécula (o cicatriz nebulosa), una débil
turbidez que solo puede verse a gran aumento y afecta poco o nada a la visión. La
cicatriz más marcada se llama leucoma. Los leucomas son blancos, visibles sin ampliación
y afectan a la visión cuando se sitúan en el eje visual. El tipo intermedio de cicatriz es la
mácula. Una cicatriz macular puede verse también sin aumentos, pero no es blanca, sino
grisácea, y tiene efectos variables sobre la visión.
Una forma especial de cicatrización nebulosa de la córnea se observa tras la cirugía
refractiva mediante queratomileusis in situ con láser (LASIK). A menudo es difícil de ver si
no se busca específicamente, y forma un sutil anillo fino de cicatrización circular en la
membrana de Bowman y el estroma.
Estroma
El estroma representa el 90% del grosor corneal. Está formado por múltiples laminillas de
fibras de colágeno rodeadas de una sustancia fundamental de proteoglicanos. También
hay queratocitos (fibroblastos modificados) dispersos. La disposición regular normal de
las fibras de colágeno es necesaria para mantener la transparencia corneal. Cualquier
alteración de este patrón regular da lugar a cierta pérdida de transparencia.
El cinturón límbico de Vogt es un cambio elastósico estromal que aparece justo por
dentro del limbo en ancianos. Se ve como una línea blanco-amarillenta concéntrica al
limbo que se extiende desde las 2 hasta las 4 h y desde las 8 hasta las 10 h.
Puede haber infiltración de células inflamatorias en la córnea en respuesta a
infecciones o enfermedades estériles de origen inmunitario. El infiltrado puede ser
purulento (neutrófilos), no purulento (linfocitos) o granulomatoso (células epitelioides y
células gigantes multinucleadas).
Los infiltrados catarrales (o marginales) son un tipo particular de infiltrados
neutrofílicos estériles (fig. 11-40). Son similares a las flicténulas, pero aparecen
típicamente por dentro del limbo, con mayor tendencia a ser múltiples y originan menor
cicatrización y vascularización. Mientras que las flicténulas son lesiones por
hipersensibilidad de tipo IV (mediada por células), los infiltrados catarrales son de tipo III
(mediado por inmunocomplejos). Representan una reacción de hipersensibilidad frente a
una conjuntivitis bacteriana activa coexistente.
Figura 11-40
Infiltrados catarrales (reacciones mediadas por complejos de antígenos microbianos y anticuerpos)
en una conjuntivitis estafilocócica.
La vascularización estromal es más profunda que el pannus. Los vasos estromales
suelen ser relativamente rectos y paralelos, como las barbas de un cepillo, y se ramifican
menos que los vasos superficiales. La vascularización estromal también se conoce como
vascularización intersticial. El término queratitis intersticial se usa a menudo para
describir este crecimiento vascular asociado a inflamación estromal (fig. 11-41).
Figura 11-41
Queratitis intersticial: infiltración celular, vascularización y edema en el estroma corneal en una sífilis
congénita.
Al igual que su contrapartida superficial, la vascularización estromal indica necrosis o
hipoxia estromal y puede deberse a muchas causas. Es especialmente frecuente en
queratitis purulentas o asociada a tuberculosis o sífilis congénita. Después de que se
inactive el proceso patológico, los vasos pueden hacerse exangües (vasos fantasma) y se
ven como túbulos trasparentes que discurren por el estroma.
El grosor corneal normal es de 0,54-0,56 mm (540-560 µm), pero las córneas
edematosas a menudo tienen espesores de 0,7 mm o más. El engrosamiento estromal no
siempre es visible si el edema es leve, pero puede medirse con un paquímetro, descrito
en el capítulo 10.
El grosor corneal es casi proporcional al contenido hídrico de la córnea, por lo que
sirve para determinar si hay o no edema corneal. El edema estromal precoz a menudo
puede detectarse biomicroscópicamente en forma de finas estrías ondulantes en el
estroma profundo y la membrana de Descemet (queratopatía estriada profunda), debido
a que la córnea se expande posteriormente con el engrosamiento. Después de buscar
estas estrías con un haz de la lámpara de hendidura de cualquier anchura, el examinador
puede tratar de discernir mediante una sección óptica fina si la córnea es más gruesa de
lo normal. Este método de detectar el edema corneal solo suele ser posible cuando el
edema es sustancial y el examinador tiene experiencia para evaluar el grosor corneal tras
haber explorado a muchos pacientes con espesor corneal normal.
Los métodos descritos anteriormente sirven para detectar edema del estroma
corneal. El edema estromal termina por extenderse al epitelio corneal, produciendo focos
vesiculares o incluso bullosos de edema en la superficie corneal. La instilación de
fluoresceína en el ojo ayuda al examinador a apreciar el edema epitelial, porque el
colorante se acumula alrededor de la base de las lesiones prominentes del edema (la
llamada tinción negativa). Además de por engrosamiento estromal, el edema estromal
también hace que el estroma sea más reluciente y plateado y que pierda algo de
transparencia, por lo que la córnea toma un aspecto algo ahumado.
El edema corneal en casos de hipertensión ocular extrema (como en el glaucoma por
cierre angular agudo) se caracteriza por intenso edema epitelial (que también adopta un
aspecto esmerilado) con grosor corneal normal (o casi normal). El estroma es comprimido
por la gran presión, forzando mucho líquido hacia el epitelio. El edema corneal suele
indicar disfunción del endotelio corneal, normalmente por distrofias, inflamaciones o
traumatismos.
El adelgazamiento estromal se ve en distrofias corneales ectásicas (como
queratocono, queratoglobo y degeneración marginal pelúcida), en necrosis (como en las
úlceras corneales infecciosas) y como resultado de la producción de colagenasas que
causan queratólisis (una «lisis» del estroma que ocurre en ciertas infecciones y procesos
autoinmunitarios). El adelgazamiento estromal puede ser tan extremo que no quede en
una zona más que la membrana de Descemet, que tiende a abombarse hacia delante
(descemetocele).
Hay numerosos tipos de depósitos metabólicos corneales que pueden aparecer por
enfermedades locales (corneales) o sistémicas. Pueden verse lípidos en el tan frecuente
arco corneal (antes llamado arco senil). Los depósitos metabólicos más habituales son los
de tres distrofias estromales clásicas de la córnea: distrofia macular
(glucosaminoglucanos), distrofia reticular (amiloide) y distrofia granular (proteína de
naturaleza incierta).
Los nervios corneales se ven como finas líneas blancas que se ramifican en los dos
tercios anteriores del estroma de la córnea. Si se ven líneas similares en el tercio
posterior del estroma probablemente se trate de vasos fantasma más que de nervios
corneales. Los nervios corneales a veces pueden agrandarse y ser más ostensibles de lo
habitual, normalmente por causa de la edad, queratocono o neurofibromatosis.
El área más profunda del estroma (pre-Descemet) presenta en ocasiones una córnea
farinácea, consistente en diminutos puntos blanco-grisáceos de lipoproteínas que se ven
mejor con iluminación lateral indirecta. Se han comunicado cambios similares en el
queratocono y la ictiosis.
Membrana de Descemet
La membrana de Descemet, o membrana basal de colágeno del endotelio, se explora
mejor con iluminación focal directa o retroiluminación. La membrana de Descemet se
pliega cuando la córnea está edematosa o si hay hipotonía ocular. Los traumatismos
(incluidas las lesiones obstétricas por fórceps), necrosis, distrofias corneales ectásicas
(queratocono, queratoglobo) y glaucoma congénito pueden hacer que la membrana de
Descemet se rompa. Cuando sucede esto, puede instaurarse un intenso edema corneal
repentino (hidropesía corneal aguda) que persiste hasta que cicatriza el defecto (tras
varias semanas o meses).
Puede haber una producción excesiva de colágeno en la membrana de Descemet por
traumatismos, distrofias corneales o inflamaciones. Las roturas cicatrizadas dejan una o
más crestas engrosadas en la membrana, que se denominan estrías de Haab en casos de
glaucoma congénito.
En las fases precoces de la distrofia corneal de Fuchs aparecen áreas focales de
engrosamiento (gotas), situación que se denomina cornea guttata. Su aspecto es similar
al metal batido o a los hoyuelos de la piel de naranja. Es normal encontrar algunas gotas
corneales en la periferia corneal de pacientes ancianos, que se llaman cuerpos de
Hassall-Henle.
La membrana de Descemet termina normalmente por detrás del limbo opaco, de
forma que la terminación en cresta (línea de Schwalbe) no es visible sin gonioscopia (v.
«Gonioscopia» más adelante en este capítulo). El anillo de Schwalbe puede estar
desplazado hacia delante a la córnea periférica en la anomalía congénita llamada
embriotoxón posterior. Su aspecto clínico es el de una banda arciforme de membrana de
Descemet engrosada justo por dentro del limbo (normalmente nasal o temporal).
El anillo de Kayser-Fleischer es un depósito de cobre en la membrana de Descemet
periférica. Suele ser de color beis o marrón-amarillento, pero puede tener matices rojos,
verdes o dorados. Se presenta en la degeneración hepatolenticular de Wilson.
Endotelio
El endotelio, o capa más posterior de la córnea, está formado por una capa única de
células endoteliales que actúan como bombas metabólicas para regular el contenido
normal de agua en la córnea. El estroma corneal hidrófilo se vuelve edematoso siempre
que el endotelio no funciona correctamente. El endotelio se examina mejor mediante
reflexión especular, que permite visualizar las células endoteliales individuales (v. cap.
10).
Las células endoteliales normalmente son de forma hexagonal y tamaño bastante
uniforme. Tienen poca capacidad regenerativa, por lo que, a medida que van muriendo,
las células adyacentes se agrandan para ocupar los huecos. Esto da lugar a células más
grandes de lo normal (polimegatismo) y gran variedad de tamaños celulares
(polimegetismo), así como a células con formas variadas y anormales (pleomorfismo). La
figura 11-42 muestra un caso de polimegatismo y pleomorfismo.
Figura 11-42
Microscopia especular del endotelio corneal en vivo (los puntos y motas blancas son artefactos).
Obsérvense las formas normales hexagonales, el leve polimegatismo (células más grandes) y el pleomorfismo.
Puede observarse pigmento del iris, a veces en forma de «polvo» marrón, sobre el
endotelio con iluminación directa difusa. En el síndrome de dispersión de pigmento y el
glaucoma pigmentario, la pigmentación suele adoptar una forma de huso vertical justo
por debajo del centro de la córnea (huso de Krukenberg).
Los precipitados queráticos (PQ) son acumulaciones de células inflamatorias sobre el
endotelio corneal que aparecen en inflamaciones intraoculares. Los PQ pueden ser finos,
medianos o grandes y de forma variable. Los PQ grandes suelen asociarse a inflamación
granulomatosa y pueden medir más de 1 mm; tienen un aspecto grasiento y amarillento,
por lo que se denominan PQ en grasa de carnero. El resto de PQ suelen ser blancos;
pueden ser redondos, punteados o estrellados. Los PQ se localizan casi siempre sobre la
córnea inferior o central. Tras la inactivación de la inflamación, los PQ pueden
desaparecer, hialinizarse (hacerse trasparentes) o pigmentarse. En casos de rechazo de
un trasplante corneal, a veces se ve una línea de PQ linfocíticos que van cruzando el
endotelio (línea de rechazo de Khodadoust).
Cámara anterior
La cámara anterior es el área entre el iris (y la superficie anterior del cristalino) y el
endotelio corneal. Está llena de humor acuoso.
Profundidad de la cámara anterior
Es importante estudiar la profundidad de la cámara anterior para valorar el riesgo o
predisposición de un paciente al glaucoma por cierre angular. La profundidad de la
cámara puede evaluarse enfocando un haz de sección óptica de la lámpara de hendidura
con un ángulo de 60° sobre la córnea periférica (justo por dentro del limbo). Se considera
que la cámara anterior es poco profunda si la distancia entre el endotelio corneal y la
superficie del iris es menor de un cuarto del grosor corneal.
Esta prueba es útil antes de instilar gotas ciclopléjicas para asegurarse de que el
paciente no está predispuesto al glaucoma por cierre angular, pero solo es una prueba de
cribado que no debe reemplazar a la gonioscopia cuando se sospeche glaucoma. La
gonioscopia se estudia a fondo más adelante en este capítulo.
Tyndall proteico y celular
La inflamación intraocular produce aumento de proteínas y aparición de células
inflamatorias en la cámara anterior. La cámara anterior normal es ópticamente vacía, es
decir, que se ve casi negra cuando la atraviesa el haz de la lámpara de hendidura. Sin
embargo, el haz luminoso va haciéndose cada vez más visible cuando se incrementa el
contenido proteico del humor acuoso. Esta visibilidad del haz se denomina Tyndall
proteico (o flare). Cuando hay células inflamatorias, se ven con el haz de la lámpara de
hendidura como puntos blancos que ascienden y descienden en corrientes de convección
del humor acuoso en la cámara anterior (suben cerca del iris más cálido y bajan cerca de
la córnea más fría). Estos dos hallazgos con lámpara de hendidura constituyen el llamado
Tyndall proteico y celular, que recuerda a las partículas de polvo en el haz de luz de un
proyector. El Protocolo clínico 11.3 describe los pasos para evaluar y anotar la turbidez y
celularidad. Las células inflamatorias (blancas) deben distinguirse del pigmento (marrón)
o los hematíes (rojos).
Protocolo clínico 11.3 Medición del Tyndall celular y proteico
1. Ajuste en la lámpara de hendidura un haz de 1 × 1 mm, con la iluminación al máximo.
2. Sitúe al paciente cómodamente en la lámpara de hendidura y dirija el haz con un ángulo de 45-60° sobre la córnea
temporal intermedia y el iris nasal.
3. Estime la intensidad del Tyndall proteico blanco-grisáceo, usando la pupila negra como fondo, y gradúela (v. tabla
11-1).
4. Sin cambiar los ajustes de la lámpara de hendidura, examine la presencia de células (puntos blancos que suben y
bajan en la cámara anterior) y gradúe el Tyndall celular (v. tabla 11-2).
Sangre y otras sustancias extrañas
La hemorragia en la cámara anterior, normalmente por traumatismos, se llama hipema.
Si la cantidad de sangre es suficiente, sedimenta inferiormente, formando una capa de
sangre aplanada por arriba en la cámara anterior (fig. 11-43). A veces se llena toda la
cámara anterior de sangre. Si la hemorragia es reciente será roja, mientras que si es
antigua, será negra. La ocupación de toda la cámara anterior por sangre negra se llama
«hipema en bola de preso».
Figura 11-43
Gran hipema traumático (hemorragia en la cámara anterior).
Pueden acumularse exudados purulentos (neutrofílicos) en la cámara anterior,
normalmente asociados a infecciones corneales o intraoculares o a enfermedad de
Behçet. Al igual que con la sangre, puede haber un depósito sedimentario de material
purulento blanco o blanco-amarillento que se denomina hipopión (fig. 11-44).
Figura 11-44
Hipopión en una queratitis bacteriana.
La inflamación intraocular grave a menudo se asocia a hipopión o a presencia de
fibrina en la cámara anterior, que se ve como hebras o grumos mal definidos de material
blanco-amarillento o blanco-grisáceo.
Material del cristalino y vítreo
A veces se ven fragmentos de material del cristalino o humor vítreo en la cámara anterior
después de traumatismos u operaciones de catarata. El material del cristalino consiste en
grumos blancos varias veces mayores que las células inflamatorias. El vítreo puede verse
como una hebra única, que normalmente se extiende a través de la pupila hasta una
herida corneal o escleral, u ocupar toda la cámara anterior. Es una sustancia
transparente, pero en grandes cantidades puede contener algunas hebritas grisáceas.
Cuerpos extraños y quistes
La cámara anterior a veces contiene cuerpos extraños, incluidas lentes artificiales. La
implantación traumática de células epiteliales en la cámara anterior puede dar lugar a la
formación de un quiste por proliferación celular; dichos quistes epiteliales al principio son
pequeños (menos de 1 mm de diámetro), redondeados y blancos (perlas quísticas). Los
quistes más grandes son relativamente transparentes y pueden ocupar gran parte de la
cámara anterior, indentando y empujando el iris hacia atrás.
Iris
Casi siempre se usa la iluminación focal directa para examinar el iris. La iluminación
indirecta es útil para evaluar el interior de lesiones no transparentes. La transiluminación
puede revelar áreas de atrofia de parte o todo el espesor del iris u otros defectos. Las
sinequias son secuelas inflamatorias consistentes en adherencias fibrosas entre el iris y la
córnea (sinequias anteriores) o entre el iris y el cristalino (sinequias posteriores). Las
sinequias posteriores a veces afectan a toda la circunferencia pupilar (seclusión pupilar),
impidiendo que el humor acuoso alcance la cámara anterior; como resultado aparece un
glaucoma, y la acumulación de humor acuoso por detrás del iris hace que este se curve
hacia delante (iris bombé). El iris bombé también puede aparecer cuando toda la pupila
queda cubierta por una membrana fibrosa (oclusión pupilar).
Nódulos
Los nódulos inflamatorios suelen ser granulomas. Aparecen en algunos casos de
inflamación intraocular intensa. Pueden ser blancos, amarillentos o pigmentados. Los
nódulos en el borde pupilar se llaman nódulos de Koeppe, y aquellos sobre la superficie
del iris, nódulos de Busacca.
Neovascularización
La rubeosis del iris es la neovascularización del iris, normalmente causada por isquemia
retiniana. Los vasos anormales son finos, irregulares y abundantes. Aparecen sobre la
superficie del iris, primero en el área del borde pupilar y periféricamente en la raíz del
iris. A menudo desemboca en la formación de extensas sinequias anteriores y glaucoma
por cierre angular secundario.
La rubeosis del iris debe distinguirse de la hiperemia de los vasos normales del iris.
La hiperemia se manifiesta por la presencia de uno o más vasos aislados en forma de
cordón que discurren por las criptas del iris en algún punto entre el borde pupilar y el iris
periférico. Los vasos rubeóticos se ven más como masas compactas de vasos finos y
enmarañados.
Quistes y tumores
Los quistes «del iris» suelen ser quistes de implantación epitelial en la cámara anterior
(comentados anteriormente). La mayoría de los tumores del iris son nevos o melanomas.
Tienen pigmentación variable, desde pardusca a marrón-negra (fig. 11-45). Suelen causar
engrosamiento del iris y pueden arrastrar el epitelio pigmentado negro de la superficie
posterior del iris sobre la superficie frontal del iris (ectropión uveal).
Figura 11-45
Lesión pigmentada (melanoma) del iris.
Vestigios de membrana pupilar persistente
Durante la embriogénesis suele haber una membrana sobre la pupila. Generalmente
desaparece, pero en ocasiones persisten algunos restos. No suelen ser extensos, aunque
no es raro ver algunos filamentos de tejido en forma de telaraña que se originan en el iris
peripupilar; el otro extremo puede flotar libremente en la cámara anterior o fijarse a
algún punto del iris, la cápsula anterior del cristalino o incluso la córnea. A menudo se
aprecian depósitos estrellados de pigmento marrón sobre la cápsula anterior del cristalino
(estrellas epicapsulares) formando parte de esta alteración.
Otras alteraciones
La corectopia (pupila desplazada) puede deberse a anomalías congénitas, enfermedades
degenerativas o contracción de sinequias anteriores. También puede verse atrofia del iris
en anomalías congénitas o problemas degenerativos, y como secuela de inflamaciones o
traumatismos. Si la atrofia es incompleta, se ve un resplandor rojizo en el área del
adelgazamiento en la retroiluminación del iris. Los verdaderos agujeros del iris aparecen
en áreas de atrofia completa, y pueden dar la impresión de que existen varias pupilas
(seudopolicoria).
El término heterocromía designa a la diferencia de color entre los iris de cada ojo.
Puede deberse a anomalías congénitas, atrofia del iris (que hace que un iris azul se vea
de un azul oscuro y un iris marrón, de color marrón claro o incluso azul) o
hiperpigmentación (como por un melanoma difuso del iris).
La iridodonesis es un temblor del iris que puede verse con los movimientos oculares
en pacientes afáquicos (sin cristalino) o con subluxación o luxación del cristalino. Se debe
a la falta de soporte del iris por el cristalino o sus anclajes zonulares.
Cristalino
El cristalino es una estructura encapsulada que contiene varias láminas o capas que se
forman durante diferentes períodos del desarrollo embrionario y la vida posnatal (fig. 1146). La capa externa es la cápsula. La capa siguiente o corteza continúa creciendo a lo
largo de la vida. Con fines prácticos, los médicos a menudo hablan del núcleo para
referirse a las capas del cristalino central por delante y detrás de la corteza.
Figura 11-46
Representación esquemática de las principales capas y núcleos del cristalino, tal como se ven con
la sección óptica de la lámpara de hendidura.
El cristalino se examina mejor después de dilatar la pupila, normalmente con la
sección óptica. La iluminación difusa directa y la retroiluminación son útiles para evaluar
la cápsula posterior y el área subcapsular. Empezando desde delante, el haz de la
lámpara de hendidura atraviesa la cápsula anterior, la corteza anterior, el núcleo adulto
anterior, el núcleo infantil anterior, el núcleo fetal anterior, la sutura en Y erecta anterior,
la sutura en Y invertida posterior, el núcleo fetal posterior, el núcleo infantil posterior, el
núcleo adulto posterior, la corteza posterior y la cápsula posterior del cristalino.
Catarata
Una catarata es una opacidad del cristalino. Puede ser o no visualmente importante
según su localización y severidad. Excepto en los raros casos en los que la catarata puede
suponer una amenaza para el ojo (glaucoma o uveítis inducidos por el cristalino), la mera
presencia de catarata no justifica la indicación de cirugía. Actuar así no es ético a menos
que el paciente no pueda satisfacer sus necesidades visuales. De hecho, siempre debe
explicarse a los pacientes que la cirugía de catarata no es necesaria ni recomendable
hasta que ellos mismos decidan que quieren operarse para ver mejor.
Una catarata puede afectar a la cápsula (catarata capsular), al propio cristalino
(catarata lenticular) o a ambos (catarata capsulolenticular). Las cataratas lenticulares
pueden ser corticales, nucleares o epinucleares y subcapsulares.
Cataratas capsulares
Las cataratas capsulares suelen ser áreas blancas superficiales y bien delimitadas, casi
siempre congénitas. También pueden aparecer de forma secundaria a inflamaciones y
fibrosis (organización de fibrina). La cápsula posterior a veces presenta un pequeño punto
blanco inferonasal al eje visual (punto de Mittendorf), vestigio de la adherencia al
cristalino de la arteria hialoidea embrionaria.
Cataratas corticales
Las cataratas corticales se forman en la corteza anterior y posterior y se asocian
generalmente a envejecimiento y diabetes. En el tipo senil se acumula líquido entre las
fibrillas del cristalino, dando lugar a separación de las laminillas, lo que se traduce en la
aparición de líneas más o menos paralelas relucientes (se parecen a bolsas de aire
lineales en un cubito de hielo). Estas áreas luego se opacifican, produciendo cataratas
corticales de orientación radial (fig. 11-47). También pueden desarrollarse opacidades
floculentas parecidas a copos de nieve, sobre todo en pacientes diabéticos con
cetoacidosis (la verdadera e infrecuente catarata diabética); estas opacidades a veces
son reversibles si se trata la cetoacidosis.
Figura 11-47
Catarata nuclear y cortical incipiente (senil). Los puntos superficiales blancos radiales representan
radios corticales incipientes; la turbidez central corresponde a una esclerosis nuclear.
Los glaukomflecken son puntos blanco-grisáceos en la corteza anterior que aparecen
después de episodios de hipertensión ocular acusada. Suelen indicar un glaucoma por
cierre angular agudo previo.
Cataratas nucleares
La catarata nuclear es la forma más común y clásica de catarata senil. Se cree debida a
la compresión de la parte más central del cristalino por la formación continuada durante
toda la vida de nuevas fibras corticales de localización más periférica, aunque también
puede haber diversas alteraciones bioquímicas. La llamada esclerosis nuclear aparece
primero como un blanqueamiento del área nuclear (subcortical) normalmente plateado,
seguida de cambios progresivamente más severos a un color blanco-amarillento,
amarillo, amarillo- marrón y, finalmente marrón, (brunescente) (v. fig. 11-47). Las
cataratas nucleares tienden a progresar lentamente, pasando a menudo años antes de
que afecten a la visión.
Cataratas subcapsulares
Las cataratas subcapsulares suelen localizarse en la parte central del área subcapsular
posterior del cristalino y se ven como burbujas opacificadas, plateadas y granulares en el
eje visual. El paciente puede ver bien mientras quede algún área transparente, pero la
visión cae rápidamente en cuanto estas áreas se opacifican. Las cataratas subcapsulares
posteriores aparecen, al igual que la esclerosis nuclear, en algunos casos de catarata
senil, pero también pueden deberse a terapia con corticoesteroides (tópicos o sistémicos)
y a uveítis previa.
Cataratas congénitas
Las cataratas congénitas pueden afectar a las áreas polares de la corteza (anterior y
posterior), las suturas en Y, los núcleos fetal o embrionario o la cápsula (normalmente
anterior). Es frecuente la forma laminar (también llamada zonular) de catarata congénita.
Se observa opacifiación de la periferia de alguna zona en particular (p. ej., el núcleo
fetal) del cristalino, pero el interior de esta zona es trasparente (fig. 11-48). Estas
cataratas a menudo se asocian a «jinetes», opacidades en forma de herradura que
pueden coronar la opacidad zonular; los jinetes se localizan a un nivel ligeramente más
periférico del cristalino que la propia opacidad zonular.
Figura 11-48
Catarata laminar (o zonular), que afecta principalmente a una capa del cristalino (núcleo infantil
anterior), aunque también se ven algunas opacidades puntiformes en el área de las suturas fetales en Y.
Anillo de Soemmering
El anillo de Soemmering es un anillo de material del cristalino ecuatorial (periférico)
opacificado atrapado en la cápsula. Se produce por traumatismos que causan ruptura de
la cápsula del cristalino con la consiguiente reabsorción de la mayoría del cristalino, o
tras una extracción extracapsular de catarata incompleta.
Seudofaquia y afaquia
Los pacientes sometidos a extracción de catarata con implantación de una lente
intraocular se dice que tienen seudofaquia. El implante se coloca casi siempre por detrás
del iris, aunque en ocasiones se ven lentes de cámara anterior. En los pacientes
seudofáquicos conviene comprobar si existe cápsula posterior del cristalino y si está
trasparente u opaca. Puede estar indicada una capsulotomía con láser en casos de
opacificación de la cápsula posterior. La afaquia es la ausencia de cristalino (y su
cápsula) y se ve en pacientes que tuvieron una extracción intracapsular (completa) de
catarata, que hoy en día apenas se hace.
Subluxación y luxación
El cristalino está sujeto en su posición normal por múltiples fibrillas delgadas que forman
la zónula (fibras zonulares) de Zinn. Las fibras pueden romperse por traumatismos o
enfermedades sistémicas (sobre todo el síndrome de Marfan o la homocistinuria),
causando dislocación parcial o completa del cristalino de su posición normal. En caso de
subluxación, puede ser visible el borde del cristalino en la pupila. La dislocación completa
o luxación permite que el cristalino se desplace al vítreo o, rara vez, a la cámara anterior.
Otras enfermedades
La anomalía de Peters es una anomalía congénita que se manifiesta por un leucoma
corneal que a menudo se adhiere a un cristalino cataratoso mediante una banda fibrosa
que cruza la cámara anterior. La banda a veces se adhiere al iris en lugar de al cristalino.
El síndrome de seudoexfoliación (o exfoliación) produce depósitos de una sustancia
fibrilogranular parecida a una membrana basal que se acumulan sobre diversos tejidos
intraoculares, pero sobre todo en la cápsula anterior del cristalino, donde forman un disco
de pequeñas motas blanco-grisáceas centrales o paracentrales. Este trastorno se asocia a
pequeñas áreas de atrofia del iris cerca del borde pupilar (visibles con retroiluminación),
hiperpigmentación del iris y la malla trabecular, glaucoma y fragilidad de las fibras
zonulares. Esta última es responsable del mayor riesgo de rotura zonular durante la
extracción extracapsular de catarata (incluida la facoemulsificación).
Espacio retrolenticular y vítreo anterior
Pueden verse signos de inflamación en el espacio retrolenticular y el vítreo anterior
mediante la exploración con lámpara de hendidura, al igual que sucede en la cámara
anterior. La presencia de proteínas y células únicamente en la cámara anterior es típica
de una forma de uveítis llamada iritis. Si también afectan al espacio retrolenticular o
vítreo anterior, pasa a hablarse de iridociclitis. Las uveítis del segmento posterior pueden
asociarse igualmente a proteínas y células en la cámara anterior, espacio retrolenticular y
vítreo anterior, pero la inflamación es más acusada posteriormente. La tabla 11-1 resume
el esquema de gradación de la reacción proteica en la cámara anterior, y la tabla 11-2, el
de la reacción celular en la misma cámara.
Tabla 11-1 Sistema de graduación de la reacción proteica en la cámara anterior del grupo SUN
Grado
Descripción
0
Ninguna
1+
Débil
2+
Moderada (se ven nítidos los detalles del iris y el cristalino)
3+
Marcada (se ven borrosos los detalles del iris y el cristalino)
4+
Intensa (fibrina o humor acuoso plasmoide)
Tomado de The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of nomenclature for
reporting clinical data: results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140:509–516: Table 4. Copyright
2005, reproducido con autorización de Elsevier.
Tabla 11-2 Sistema de graduación de la reacción celular en la cámara anterior del grupo SUN
Grado
Células por campo (haz de hendidura de 1 x 1 mm y gran intensidad)
0
<1
0,5+
1-5
1+
6-15
2+
16-25
3+
26-50
4+
>50
Tomado de The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of nomenclature for
reporting clinical data: results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140:509–516: Table 3. Copyright
2005, reproducido con autorización de Elsevier.
Gonioscopia
La gonioscopia es el examen del ángulo de la cámara anterior (las estructuras entre el
iris periférico y la córnea, sobre todo de la malla trabecular, a través de la cual sale del
ojo el humor acuoso). La gonioscopia puede ser innecesaria en una exploración rutinaria
del ojo, pero es fundamental en el estudio del glaucoma (para diferenciar entre los tipos
de ángulo abierto y por cierre angular, por ejemplo). También se usa para estudiar
tumores del iris y otras anomalías en la región angular. Además, la gonioscopia puede
visualizar el iris posterior, el cuerpo ciliar y los procesos ciliares.
La anatomía y las propiedades ópticas del segmento anterior del ojo impiden la
visualización directa del ángulo sin el uso de lentes especiales (goniolentes). Estas
lentas, también llamadas gonioprismas, o refractan la luz hacia el ángulo (lente de
Koeppe) o la reflejan (lente de Goldmann), iluminándolo y permitiendo observarlo (fig.
11-49). La lente de tres espejos de Goldmann, probablemente la más empleada, puede
usarse para ver el ángulo camerular o el fondo del ojo (fig. 11-50).
Figura 11-49
Los dos métodos principales de gonioscopia. (A) Con la lente de Koeppe (gonioscopia directa), los
rayos de luz procedentes del ángulo se refractan hacia los ojos del examinador. (B) Con la lente de Goldmann
(gonioscopia indirecta, más utilizada), la luz del ángulo se refleja hacia el examinador mediante un espejo.
(Reproducido con autorización a partir de Kolker AE, Hetherington J, eds. Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the
Glaucomas, 6th ed. St Louis: CV Mosby Co; 1989.)
Figura 11-50
(A) Lente gonioscópica de contacto de tres espejos de Goldmann. (B, C) Los tres espejos de la
lente tienen diferente angulación, permitiendo examinar diferentes partes del interior del ojo; el espejo 4 permite explorar
el ángulo de la cámara anterior y el área del cuerpo ciliar; el espejo 3 se usa para ver la periferia del fondo de ojo; el
espejo 2 sirve para la zona intermedia del fondo, y la lente 1 (no es un espejo) permite ver el polo posterior del fondo.
(Parte A, por cortesía de Haag-Streit AG, Bern, Switzerland.)
La gonioscopia debe realizarse normalmente después de la refracción y la
oftalmoscopia sin midriasis, ya que se usa metilcelulosa o hidroxietilcelulosa viscosas
para acoplar la lente de contacto a la córnea, por lo que durante varios minutos pueden
quedar restos de estas sustancias gelatinosas sobre el ojo que emborronan la visión del
paciente y dificultan al examinador la visualización del ojo. La gonioscopia suele
realizarse antes de dilatar la pupila, pero si repite tras esta puede proporcionar
información adicional (el efecto de la midriasis en el ángulo y una mejor visualización de
la región del cuerpo ciliar). En el protocolo clínico 11.4 se dan las instrucciones para llevar
a cabo la gonioscopia.
Protocolo clínico 11.4 Realización de la gonioscopia
1. Limpie la goniolente con jabón suave y agua, aclare bien y seque con un pañuelo de papel o un paño suave.
2. Instile anestésico tópico en uno de los ojos del paciente.
3. Colóquese usted y al paciente en las posiciones normales en el biomicroscopio de lámpara de hendidura.
4. Ajuste la lámpara de hendidura a 10 aumentos de ampliación.
5. Ponga en la parte cóncava de la goniolente una pequeña cantidad de gel para gonioscopia, como metilcelulosa, con
cuidado de que no se formen burbujas de aire, que impedirán una buena visualización. (Guarde por costumbre el
bote de gel al revés para que no se acumulen burbujas de aire cerca de la punta.)
6 . Pida al paciente que mire hacia arriba. Separe los párpados del paciente con el pulgar y el índice (v. fig. 1 en
protocolo clínico 13.5).
7. Sostenga la goniolente entre el pulgar y el índice de su otra mano y coloque el borde inferior de la lente sobre la
parte inferior expuesta del ojo del paciente. Dirija la lente sobre el globo ocular desde abajo (v. fig. 2 en protocolo
clínico 13.5).
8 . Pida al paciente que mire al frente. Suelte sus párpados, dejando que sea la goniolente la que los mantenga
abiertos. Cambie de mano, si es preciso, para sujetar la lente de contacto con la mano más próxima al ojo que
está explorando (p. ej., la mano izquierda para el ojo derecho del paciente), de modo que su brazo no estorbe
para usar la lámpara de hendidura.
9. Elimine cualquier burbuja de aire atrapada entre la goniolente y la córnea inclinando levemente la lente para que
salga. Deje que la lente de contacto vuelva a apoyarse suavemente sobre la córnea, evitando presionar
excesivamente en la lente con los dedos que la mantienen fija.
10. Use la palanca de control para enfocar la lámpara de hendidura hacia el paciente y dirija un haz ancho y poco
intenso hacia el espejo en forma de semiluna de la goniolente de Goldmann o directamente a la goniolente de
Koeppe.
a. Recuerde que con la lente de Goldmann se ve el ángulo de la cámara anterior a través de un espejo, por lo que,
si el espejo está en la posición de las 12 h, se verá el ángulo inferior, y si está a las 4 h, se verá el ángulo de las
10 h. Para ver todas las áreas del ángulo basta con rotar la goniolente sobre la superficie ocular.
b. Obtenga primero una visión general del ángulo con un haz ancho y poco intenso. Compruebe cuál es la estructura
angular más posterior visible sin inclinar la lente; esto da una idea de si el ángulo es estrecho, teniendo en cuenta
que se pueden ver algunas estructuras algo más posteriores inclinando o empujando la goniolente.
11. Si le cuesta trabajo localizar la línea de Schwalbe, estreche el haz hasta una sección óptica (con intensidad media).
El haz fino produce dos líneas curvilíneas que representan las superficies anterior y posterior de la córnea; la línea de
Schwalbe se localiza donde las dos líneas luminosas corneales se juntan en la parte anterior del ángulo camerular.
12. Gradúe la amplitud del ángulo (v. tabla 11-2 y figs. 11-52 y 11-53). Retire la goniolente del ojo del paciente y
anote la achura del ángulo en la historia del paciente. Registre también cualquier otra característica reseñable del
ángulo (pigmento, sinequias, neovascularización, etc.). Un simple diagrama en la historia del paciente es útil cuando
el ángulo no es uniforme; dibuje un círculo y escriba al lado el grado del ángulo en las posiciones de las 12, 3, 6 y
9 h.
13. Repita los pasos 1-12 para el otro ojo.
14. Lave y seque la goniolente como en el paso 1 después de completar la exploración de ambos ojos.
L a figura 11-51 es un dibujo esquemático de la anatomía del ángulo. La malla
trabecular (o trabeculado) está limitada superiormente por la línea de Schwalbe
(terminación periférica de la membrana de Descemet) e inferiormente por el espolón
escleral (en el que se inserta el músculo longitudinal del cuerpo ciliar). La línea de
Schwalbe se ve como una fina cresta lineal opaca y blanquecina. El espolón escleral
también es blanco y opaco. Entre las dos estructuras, la malla trabecular tiene un aspecto
grisáceo y algo traslúcido. La malla puede mostrar diversos grados de pigmentación
(desde ninguno a intenso). Si la pigmentación es escasa o ausente, a veces puede verse
una línea de un gris algo más oscuro en la parte inferior de la malla trabecular; es el
canal de Schlemm, túbulo en el que entra el humor acuoso después de atravesar el
trabeculado y del que pasa a la circulación sanguínea. Por detrás del espolón escleral a
menudo existen algunos vasos normales y procesos del iris (finos filamentos que se
extienden desde el iris a la parte inferior de la malla trabecular). Algo más posterior hay
un área conocida como el receso angular, que representa una depresión del iris periférico
al insertarse en el cuerpo ciliar.
Figura 11-51
Anatomía gonioscópica de la cámara anterior y estructuras circundantes.
El ángulo puede describirse en la historia clínica del paciente señalando cuál es la
estructura más posterior que consigue verse. Por ejemplo, si solo se ve la línea de
Schwalbe, el ángulo es muy estrecho, pero si se puede ver el espolón escleral, el ángulo
está abierto. Sin embargo, lo normal es graduar la anchura del ángulo, sobre todo con el
método de Shaffer, descrito en la tabla 11-3 y mostrado en la figura 11-52. El sistema de
graduación de Spaeth añade información sobre la configuración e inserción del iris
periférico (fig. 11-53).
Tabla 11-3 Método de Shaffer para clasificar los ángulos de la cámara anterior
Grado
Descripción
Grado IV
El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 45° (normal)
Grado III
El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es mayor de 20°, pero menor de 45° (normal).
Grado II
El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 20°. Cierre angular posible (normal).
Grado I
El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 10°. Cierre angular probable con el tiempo.
Hendidura
El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es menor de 10°. Cierre angular muy probable.
Grado 0
Aposición del iris y la malla trabecular. Existe cierre angular.
Figura 11-52
Clasificación de los ángulos de la cámara anterior de Shaffer: ángulo estrecho (0-20°), ángulo
Figura 11-53
Clasificación gonioscópica de Spaeth del ángulo de la cámara anterior, basado en tres variables.
abierto (20-45°).
(A) Anchura del receso angular. (B) Configuración del iris periférico. (C) Inserción de la raíz del iris (a, inserción más alta;
e, inserción más baja).
(Reproducido con autorización a partir de Shields MB. Textbook of Glaucoma, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1992.)
Tinciones
Las tinciones (colorantes) de la película lagrimal pueden facilitar la exploración de la
superficie ocular al resaltar y hacer más ostensibles ciertos cambios patológicos. Los
colorantes más usados son la fluoresceína, el rojo rosa de bengala (al que normalmente
se llama solo rosa de bengala) y verde de lisamina.
Fluoresceína
La fluoresceína puede usarse en colirio mezclada con anestésico tópico o en tiras de
papel impregnadas del colorante. Las tiras se humedecen con una gota de suero salino,
lágrimas artificiales o anestesia tópica para tocar luego por dentro del párpado inferior.
La fluoresceína no tiñe el epitelio corneal o conjuntival, sino que entra directamente
y tiñe el estroma en áreas que carecen de epitelio (o incluso áreas con células epiteliales
con uniones intercelulares débiles). Por eso, es muy útil para detectar defectos epiteliales
como, por ejemplo, en casos de abrasión corneal, erosión corneal recidivante o queratitis
epitelial por herpes simple (dendrítica).
La tinción con fluoresceína se ve mejor con la iluminación difusa de la lámpara de
hendidura y un filtro azul cobalto, ya que la luz azul hace que este colorante emita una
fluorescencia verde brillante. El patrón y la morfología de la tinción tienen valor
diagnóstico (fig. 11-54).
Figura 11-54
Patrones típicos de tinción con fluoresceína y rosa de Bengala y su importancia diagnóstica. (A)
Tinción dendritiforme (lesiones que se bifurcan a menudo con bulbos terminales), típica de la queratitis por herpes simple.
(B) Tinción en la zona de exposición interpalpebral en la queratoconjuntivitis seca (suele teñirse mejor con rosa de
Bengala que con fluoresceína). (C) Tinción punteada lineal en la córnea superior (causada por un cuerpo extraño
atrapado en la conjuntiva palpebral superior). (D) Abrasión o erosión corneal (defecto epitelial grande), normalmente
justo por debajo del centro de la córnea. (E) Alergia o toxicidad por colirios (tinción de la conjuntiva bulbar inferonasal del
ojo derecho), donde se acumulan los fármacos por gravedad para drenarse por el sistema lagrimal.
La fluoresceína es útil para detectar perforaciones corneales o fugas por heridas
(prueba de Seidel). Se instila fluoresceína en la película lagrimal y se observa con
iluminación azul difusa. Cualquier escape de humor acuoso sobre la superficie ocular
puede detectarse como un goteo de líquido transparente no teñido en la película lagrimal
verde. La fluoresceína también puede usarse para medir la presión intraocular con el
tonómetro de Goldmann (v. cap. 12). El uso de este colorante para medir el tiempo de
rotura de la película lagrimal se expone en el Protocolo clínico 11.2.
El Tyndall proteico y celular en la cámara anterior debe graduarse antes de instilar
fluoresceína, ya que esta puede entrar en la cámara y producir un falso flare verdoso. La
fluoresceína no es irritante y puede usarse sin anestesia tópica.
Rosa de Bengala
El rosa de Bengala está disponible como colirio al 1% o en tiras de papel impregnadas.
La tira se usa del mismo modo que las de fluoresceína. A diferencia de esta, el rosa de
bengala tiñe las células epiteliales anormales y desvitalizadas. Por eso, es útil en
enfermedades como el ojo seco (queratoconjuntivitis seca), en la que hay células
epiteliales pero anormales. El rosa de bengala también tiñe el moco y la queratina.
La tinción con rosa de Bengala se observa mejor usando la iluminación difusa de la
lámpara de hendidura con el filtro verde (aneritro) (v. fig. 10-4). Las áreas teñidas son
rojas con luz verde o blanca. El rosa de Bengala (al menos la solución al 1%) es algo
irritante y no debe usarse sin instilar primero un anestésico tópico.
Verde de lisamina
El verde de lisamina está disponible como solución al 1% o en tiras de papel
impregnadas. Al igual que el rosa de Bengala, tiñe las células epiteliales desvitalizadas,
por lo que es útil para evaluar los ojos secos. Las células anormales se tiñen de azul. El
examen se realiza con luz blanca o azulada. El verde de lisamina es menos irritante que
el rosa de Bengala.
Fallos y consejos útiles
• Venza la tendencia a limitar la exploración del segmento anterior a un barrido somero
de la córnea y la cámara anterior usando solo un tipo de iluminación. Examine otros
tejidos importantes (párpados, conjuntiva, etc.) y utilice varios métodos de
iluminación que pueden aportar información muy valiosa.
• A menudo conviene explorar el segmento anterior (al menos la zona por detrás del
iris) después, además de antes, de dilatar la pupila. De otro modo, se pasarán por
alto o no se estudiarán correctamente ciertas alteraciones del cristalino, el espacio
retrolenticular y el vítreo anterior.
Bibliografía recomendada
Alward W.L.M., Longmuir R.A. Color Atlas of Gonioscopy, 2nd ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
2008.
Bacterial Keratitis [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Blepharitis [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Conjunctivitis [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Dry Eye Syndrome [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
External Disease and Cornea. Basic and Clinical Science Course, Section 8. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Glaucoma. Basic and Clinical Science Course, Section 10. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; published
annually.
Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course, Section 11. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
published annually.
Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical Science Course, Section 7. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; published annually.
Capítulo 12
Tonometría
La tonometría es la medición de la presión intraocular (PIO). Forma parte de la
exploración ocular completa y sirve para detectar casos de hipertensión ocular y
glaucoma y para diagnosticar hipotonía ocular (PIO baja) en trastornos como iritis,
desprendimiento de retina, escapes por heridas postoperatorias y perforaciones ocultas
del globo ocular. Estudios recientes han resaltado el efecto del espesor corneal central
(ECC) sobre la medición de la PIO.
Este capítulo comenta las convenciones en la medida y las medias poblacionales de
la PIO y del ECC. Además, presenta los diversos instrumentos y métodos existentes hoy
en día para medir la PIO y las instrucciones para usarlos.
Convenciones en la medición de la PIO y medias poblacionales
Por convenio, la PIO se mide en milímetros de mercurio (mmHg). La presión intraocular,
como muchos parámetros biológicos, varía en el conjunto de la población. En grandes
estudios epidemiológicos se ha establecido que la PIO media es de 16 mmHg, con una
desviación estándar de 3 mmHg. Diversos elementos pueden influir en la PIO, como la
hora del día, la edad y factores genéticos. Aunque no hay un valor de corte estricto entre
las presiones intraoculares normales y anormales, la mayoría de la gente tiene un valor
de PIO entre 10 y 21 mmHg.
Tipos de tonómetros
Se emplean diferentes tipos de instrumentos oftalmológicos para realizar la tonometría.
Estos instrumentos se clasifican en dos grupos según su modo de determinar la PIO. Los
tonómetros de aplanamiento miden la fuerza necesaria para aplanar un área pequeña de
la córnea central. Cuanta más fuerza se requiera para aplanar un área conocida de
córnea, mayor será la PIO; los tonómetros de indentación miden el grado en que un peso
conocido indenta la córnea.
Tonómetros de aplanamiento
A continuación se exponen algunos de los tipos más comunes de tonómetros de
aplanamiento y sus características:
• E l tonómetro de aplanamiento de Goldmann es el tonómetro más habitual. Suele
montarse en la lámpara de hendidura estándar y mide la PIO del paciente sentado
con gran precisión en la mayoría de las situaciones clínicas. Las medidas son menos
precisas en córneas edematosas y cicatriciales.
• El tonómetro de Perkins es un instrumento portátil de aplanamiento. La técnica de
uso, el mecanismo de acción y la precisión relativa son similares a los del tonómetro
de Goldmann de la lámpara de hendidura, y puede usarse con pacientes sentados o
acostados. Su portabilidad hace que sea útil en pacientes encamados o en el
quirófano. Sin embargo, como no se monta en un dispositivo estable, es más difícil
controlar la firmeza del paciente y el examinador. No obstante, con cierta práctica,
resulta un instrumento muy útil.
• El tonómetro neumático o neumotonómetro es un aparato con un sensor electrónico
de presión consistente en una cámara llena de gas cubierta por un diafragma de
Silastic. El gas en la cámara sale a través de un orificio de ventilación. Cuando el
diafragma toca la córnea, disminuye el tamaño del orificio de salida y aumenta la
presión en la cámara. Este instrumento proporciona directamente una medición en
mmHg. El tonómetro neumático es portátil, puede usarse con pacientes sentados o
tumbados y es especialmente útil en presencia de cicatrices o edema en la córnea.
• El Tonopen, al igual que muchos aparatos electrónicos portátiles de aplanamiento,
contiene un sensor a tensión que produce una señal eléctrica cuando la punta del
instrumento aplana la córnea. Este tonómetro usa capuchones desechables de goma
estéril para la punta de aplanamiento, puede usarse en pacientes sentados o
acostados y es útil en presencia de cicatrices corneales o edema. Algunos estudios
han encontrado que este instrumento subestima la PIO en los valores más altos.
Aunque es más fácil de dominar que el tonómetro de Goldmann, no resulta tan
preciso.
• El tonómetro sin contacto (de soplo de aire) determina la PIO midiendo el tiempo
necesario para que una fuerza determinada de aire aplane un área dada de la
córnea. Como no contacta con la córnea del paciente, no se requiere colirio
anestésico para usar este instrumento. Las mediciones obtenidas se correlacionan
bien con las del tonómetro de aplanamiento de Goldmann, salvo para valores muy
altos y muy bajos de presión intraocular.
Tonómetros de indentación
E l tonómetro de Schiøtz es un instrumento barato, portátil y fácil de usar. El paciente
debe estar acostado para la tonometría de indentación de Schiøtz. Una desventaja de
esta técnica es que presupone que la rigidez escleral del paciente es normal y que la
curvatura corneal se aproxima a valores estándar, lo que limita su precisión en
situaciones como miopía magna, cirugía ocular previa o edema corneal. Además, también
se reduce su precisión por una técnica incorrecta, una limpieza defectuosa (es difícil
limpiar el instrumento de forma correcta y rápida) y una mala calibración. La aplicación
de una pesa relativamente grande sobre el ojo también induce un aumento de la PIO.
Debido a estos problemas prácticos y teóricos, el tonómetro de Schiøtz se usa mucho
menos en la actualidad que hace años.
Aunque no son un instrumento en el sentido habitual del término, pueden usarse los
dedos del examinador para indentar el globo ocular y estimar de forma aproximada la
presión intraocular; esto se denomina tensión digital. Puede recurrirse a ella en pacientes
que no colaboren o si no se dispone de otros instrumentos, pero puede ser imprecisa
incluso en manos muy experimentadas. En general, la estimación digital de la PIO solo
sirve para detectar grandes diferencias de PIO entre los dos ojos.
Tonometría de aplanamiento de Goldmann
El tonómetro de aplanamiento de Goldmann consta de cuatro partes principales, que se
describen a continuación y se muestran en la figura 12-1:
• L a punta del tonómetro, parte del instrumento que contacta con la córnea del
paciente, contiene un biprisma (dos prismas que dividen el haz de luz) que convierte
el área de contacto entre la punta del tonómetro y la córnea del paciente en dos
semicírculos. Si se alinean correctamente los semicírculos, el examinador puede
determinar el área de aplanamiento corneal y medir la presión intraocular con gran
precisión.
• Una varilla metálica conecta la punta del tonómetro con la carcasa del instrumento.
• La carcasa del tonómetro contiene un mecanismo que puede proporcionar una fuerza
mensurable, controlada por un mando de control de la carcasa, a la punta del
tonómetro.
• E l mando de control de la fuerza de la carcasa se usa para variar la cantidad de
fuerza necesaria para aplanar la córnea. El valor de la escala de lectura sobre el
mando se multiplica por 10 para expresar la PIO en mmHg.
Figura 12-1
Tonómetro de aplanamiento de Goldmann y principios de funcionamiento. (A) Partes principales del
instrumento, que se muestra en contacto con la córnea del paciente. (B) Se ve a mayor aumento el menisco de película
lagrimal creado por el contacto del biprisma con la córnea. (C) A través del biprisma (1) se ve el menisco circular (2),
que se convierte en dos semicírculos por la acción de los prismas (3).
(Reproducido con autorización a partir de Shields MB. Textbook of Glaucoma. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1992.)
En el protocolo clínico 12.1 se dan las instrucciones para medir la presión intraocular
con el tonómetro de aplanamiento de Goldmann.
Protocolo clínico 12.1 Realización de la tonometría de aplanamiento de
Goldmann
1. Inserte una punta limpia de tonómetro en el soporte del biprisma. La señal de 180° sobre el cono del tonómetro
debe alinearse con la línea blanca del soporte del biprisma.
2. Instile una gota de colirio anestésico y de fluoresceína en cada ojo del paciente. Muchos médicos usan un único
colirio que contiene anestésico y el colorante para esta prueba.
3. Siente al paciente en la lámpara de hendidura con su frente firmemente pegada al soporte de la cabeza y la barbilla
cómoda sobre la mentonera. El ojo del paciente debe estar alineado con la marca negra de la columna del soporte.
Indique al paciente que mire al frente y abra mucho los ojos. El examinador debe sentarse delante del paciente, por
detrás de los oculares de la lámpara de hendidura.
4. Seleccione el filtro azul cobalto en el brazo de iluminación de la lámpara de hendidura. La luz azul cobalto hace que
la fluoresceína en el ojo del paciente emita una brillante fluorescencia de color verde-amarillento.
5. Ajuste la lámpara de hendidura con pocos aumentos y un haz de luz intensa e ilumine la punta del tonómetro con
un ángulo amplio (unos 60°).
6. Mirando lateralmente, use la palanca de control de la lámpara de hendidura para alinear la punta del tonómetro con
la córnea derecha del paciente. Ajuste los números en el control de fuerza del tonómetro en un punto cualquiera
entre 1 y 2 (10 y 20 mmHg).
7. Indique al paciente que mire a su oreja derecha, que parpadee una vez (para extender la fluoresceína) y que
intente no parpadear más, guiñar o contener la respiración. Si es necesario sujetar los párpados del paciente,
apriételos contra la órbita ósea, sin aplicar presión sobre el ojo.
8. Mediante la palanca de control de la lámpara de hendidura, mueva lentamente el biprisma hacia delante hasta que
llegue a contactar con la córnea. Mirando a través de los oculares de la lámpara de hendidura, confirme que el
biprisma ha tocado la córnea: la mancha de fluoresceína se partirá en dos semicírculos, uno por encima y otro por
debajo de una línea horizontal. Suba y baje el biomicroscopio de la lámpara de hendidura con la palanca hasta que
los semicírculos sean del mismo tamaño. Los semicírculos pueden verse monocularmente a través de uno los
oculares de la lámpara de hendidura; en la mayoría de las lámparas de hendidura, los semicírculos se ven a través
del ocular izquierdo.
a. Si el paciente tiene mucho astigmatismo corneal, el examinador verá los semicírculos a través del ocular de forma
elíptica más que circular, lo que inducirá un error en la medición de la presión. En estos casos, rote la punta del
tonómetro de modo que la línea divisoria de los semicírculos esté a 45° del eje mayor de la elipse.
9. Gire lentamente el mando de control de la fuerza en la dirección necesaria para mover los semicírculos hasta que
sus bordes internos contacten sin solaparse (fig. 12-3A).
a. Si los semicírculos están separados, como en la figura 112-3B, la lectura de la presión será demasiado baja; si los
semicírculos se solapan, como en la figura 12-3C, la lectura de la presión será demasiado alta.
b. Si hay demasiada fluoresceína o el examinador ejerce presión al abrir el ojo del paciente, los semicírculos se verán
más gruesos y la medición de la presión será incorrecta. Puede haber un pequeño movimiento pulsátil de los
semicírculos, sincronizado con el pulso del paciente.
10. Con la palanca de control de la lámpara de hendidura, retire el biprisma del tonómetro del ojo del paciente. Mire la
lectura en la escala numérica del mando de ajuste de la fuerza. Multiplique el número por 10 para obtener la presión
intraocular en mmHg y anótela en la historia del paciente.
11. Repita el procedimiento en el ojo izquierdo.
Figura 12-3
Ajustes de la visión monocular de los semicírculos de fluoresceína vistos por los oculares de la
lámpara de hendidura. (A) Posición correcta. (B) Posición incorrecta. (C) Posición incorrecta.
Desinfección de la punta de aplanamiento
La desinfección de la punta del tonómetro es fundamental para evitar la diseminación
involuntaria de patógenos oculares como adenovirus o virus del herpes simple tipo 1.
Además, estas medidas eliminan la posible propagación de otros patógenos, como los
virus de la hepatitis B y de inmunodeficiencia humana (VIH). En el protocolo clínico 12.2
se dan instrucciones concretas para desinfectar la punta del tonómetro de aplanamiento.
Protocolo clínico 12.2 Desinfección de la punta de aplanamiento
1. Quite la punta del tonómetro de su soporte después de cada uso.
2. Desinféctela por uno de los siguientes métodos:
a. Frote la punta con una toallita de alcohol o un bastoncillo de algodón empapado en alcohol isopropílico.
b. Sumerja la punta del tonómetro en una solución de hipoclorito sódico al 10% (lejía doméstica), o peróxido de
hidrógeno al 3% o alcohol isopropílico durante 10 min.
3. Aclare la punta del tonómetro con agua y séquela con papel o una gasa para eliminar cualquier residuo de solución
desinfectante, que podría lesionar el epitelio corneal.
Tonometría de indentación de Schiøtz
El tonómetro de indentación de Schiøtz es un instrumento manual compuesto de varias
partes metálicas. A continuación se describen sus principales componentes, que se
muestran en la figura 12-2.
• Una plataforma metálica curva se coloca sobre la córnea del paciente.
• Un émbolo metálico sube y baja por dentro de un cilindro y reposa sobre la córnea
del paciente en el centro de la plataforma de apoyo.
• E l armazón del instrumento se sujeta entre el pulgar y el índice del examinador
mediante unas asas.
• Hay disponibles diversas pesas para montar en el tonómetro que proporcionan la
fuerza de indentación. La pesa de 5,5 g es la primera que se usa.
• Una escala numerada en el extremo del instrumento muestra el grado de indentación
mediante una aguja indicadora, movida por un martillo que se desplaza según se
indente la córnea por la pesa. La escala de lectura del instrumento debe
transformarse en mmHg usando una tabla de conversión de Schiøtz impresa, que se
surte con el tonómetro.
Figura 12-2
Partes del tonómetro de Schiøtz.
El protocolo clínico 12.3 explica cómo realizar la tonometría de Schiøtz.
Protocolo clínico 12.3 Realización de la tonometría de indentación de
Schiøtz
1. Compruebe la correcta calibración del instrumento colocando la plataforma de apoyo del tonómetro con el émbolo
montado sobre la superficie lisa convexa (placa de prueba) que viene en el estuche del instrumento. Si la calibración
no da un resultado de 0 en depresión completa, es necesario recalibrar el tonómetro en fábrica.
2. Instile una gota de anestésico tópico en los ojos del paciente.
3. Coloque una pesa de 5,5 g en el tonómetro de Schiøtz.
4. Acueste al paciente boca arriba o recline el sillón de exploración, y pida al paciente que mire al techo.
5. Con la punta de los dedos de la mano no dominante, abra suavemente el ojo derecho del paciente, con cuidado de
no presionar sobre el globo ocular ni la órbita.
6. Sujete las asas del tonómetro con el pulgar y el índice de la mano dominante y ponga el tonómetro de forma que
pueda leer la escala.
7 . Con el instrumento orientado verticalmente, bájelo con cuidado sobre la córnea del paciente hasta que la
plataforma repose sobre la córnea. Puede apoyar el pulgar sobre el puente nasal del paciente y los otros dedos en
su frente para mantener la mano firme.
8. Lea la escala y retire el instrumento del ojo del paciente.
9. Usando la tabla de calibración que viene con el instrumento, determine la presión intraocular en mmHg y anote los
resultados en la historia del paciente. Observe que, cuanto más baja sea la lectura en la escala, mayor será la
presión intraocular en la tabla de calibración.
10. Si la lectura de la escala es menor de 4 (lo que indica que la presión intraocular es alta), añada la pesa de 7,5 g y
repita la medición. Con presiones intraoculares muy altas, el tonómetro de Schiøtz es más preciso si lleva montada
una pesa más grande.
11. Repita los pasos 5-10 para el ojo izquierdo.
Desinfección del tonómetro de Schiøtz
Al igual que la punta del tonómetro de aplanamiento, el tonómetro de Schiøtz debe
desinfectarse después de cada uso para evitar la propagación de microorganismos
patógenos. El protocolo clínico 12.4 da instrucciones sobre cómo desinfectar la punta del
tonómetro.
Protocolo clínico 12.4 Desinfección del tonómetro de Schiøtz
1. Quite el émbolo del cilindro tras retirar la pesa y desenroscar el tornillo que lo rodea.
2. Limpie la plataforma de apoyo y el émbolo con alcohol o acetona. Es útil usar un limpiador con un tubo para limpiar
completamente el émbolo incluido en el cuerpo del tonómetro.
3. Después de la limpieza, aclare la plataforma y el émbolo con agua, séquelos con un papel seco y limpio o deje que
se sequen al aire, y vuelva a montar el instrumento. Tenga cuidado de no tocar la plataforma o la punta del
émbolo con los dedos.
Paquimetría corneal
La paquimetría corneal es la medición del espesor de la córnea. Se ha usado para
estudiar las alteraciones del grosor corneal, ya sean adelgazamientos patológicos como
el queratocono o trastornos con aumento de grosor como la distrofia endotelial de Fuchs.
Más recientemente se ha reconocido su importancia para el tratamiento del glaucoma en
córneas que por lo demás pueden estar sanas.
Existen dos métodos principales de paquimetría: óptica y por ultrasonidos. Los
métodos ópticos de paquimetría usan ondas luminosas para determinar el espesor
corneal, y tienen la ventaja de que no requieren contacto con la córnea. Las técnicas
ecográficas emplean ondas ultrasónicas mediante un transductor colocado en la punta de
una sonda que toca la córnea. Actualmente, se considera que la paquimetría ultrasónica
es el patrón de referencia, ya que se ha demostrado que es más exacta y presenta una
variabilidad significativamente menor que los métodos ópticos. También tiene las
ventajas de su mayor portabilidad y su facilidad de uso, por lo que se ha convertido en el
método predominante para determinar el espesor corneal. El protocolo clínico 12.5
explica cómo realizar la paquimetría corneal.
Protocolo clínico 12.5 Realización de la paquimetría corneal
1. Desinfecte la punta de la sonda de paquimetría con un bastoncillo empapado en alcohol y séquela con un pañuelo
de papel.
2. Instile una gota de anestésico tópico en cada ojo del paciente.
3. Pida al paciente que mire al frente con los ojos bien abiertos.
4. Toque cuidadosamente el centro de la córnea con la punta de la sonda orientada perpendicularmente a la córnea.
El instrumento emitirá un pitido cuando haya hecho la medición.
El grosor corneal varía según la localización, y suele medirse en micras (µm). La
córnea es más gruesa en la periferia y más fina en la zona central. El espesor corneal
central (ECC) es el que más empleado para el manejo del glaucoma, por lo que será este
valor el que se comentará más a fondo. Los estudios poblacionales han mostrado una
amplia variación de los valores normales del ECC, entre 537 y 554 µm.
La paquimetría como medio para determinar el ECC es una parte importante de la
exploración ocular en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma, ya que influye en
la medición de la PIO. El EEC afecta a la tonometría con cualquiera de los métodos
modernos de medición de la PIO, incluidos el tonómetro de Goldmann, el tonómetro de
Perkins, el neumotonómetro, el Tonopen y el tonómetro sin contacto. El patrón de
referencia para medir la PIO es el tonómetro de Goldmann, cuya exactitud es máxima
con un ECC de 520 µm. Como se ha explicado antes, el ECC varía considerablemente
incluso entre córneas normales. Como la tonometría de aplanamiento estima la PIO
según la fuerza necesaria para aplanar la córnea central, las desviaciones respecto al
valor de 520 µm pueden afectar a la precisión de la medida. Un ECC alto puede deparar
una PIO artificialmente elevada, y un ECC fino puede dar una lectura de la PIO
falsamente baja.
Se han propuesto diversos factores de corrección del efecto del ECC sobre la
medición de la PIO. Algunos han sugerido corregir 0,5 mmHg por cada 10 µm de
diferencia respecto a 542 µm. Otros recomiendan una corrección de 3 mmHg por cada
50 µm de diferencia respecto a 550 µm. Pero la relación entre ECC y la PIO no es lineal,
por lo que estos factores de corrección no dejan de ser estimaciones aproximadas en el
mejor de los casos. Además, las propiedades biomecánicas de la córnea, su rigidez o
elasticidad relativas, pueden variar entre individuos y afectar a la PIO. Actualmente no
hay un factor de corrección validado para el efecto del ECC sobre la medición de la PIO, y
cualquier corrección debe usarse con cautela y en el contexto del cuadro clínico general.
Sin embargo, es importante tener en cuenta el ECC en un sentido general. Por ejemplo,
en un paciente con un ECC muy fino y lesión glaucomatosa progresiva del nervio óptico, a
pesar de parecer razonablemente bien controlada, la PIO podría estar subestimada, y el
paciente podría beneficiarse de un descenso adicional de la PIO. A la inversa, en un
paciente con hipertensión ocular con una córnea muy gruesa, la PIO elevada podría ser
menor que la medida, por lo que se consideraría que el paciente tiene menos riesgo de
desarrollar glaucoma que si el ECC fuera delgado. Se ha estimado que entre el 30 y el
57% de los aumentos de la PIO en pacientes hipertensos oculares pueden en realidad ser
artefactos.
El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) descubrió que el ECC era un
importante factor predictivo para la aparición de glaucoma en pacientes con hipertensión
ocular. Los pacientes con ECC menor de 555 µm tenían un riesgo significativamente
mayor de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto. Por eso, actualmente se
considera que la determinación del ECC es una parte esencial del estudio de los pacientes
hipertensos oculares para conocer su riesgo de sufrir glaucoma.
Fallos y consejos útiles
• La gonioscopia prolongada puede alterar la PIO; durante la exploración ocular
completa, la tonometría debe preceder a la gonioscopia.
• Si usa los dedos para separar los párpados del paciente durante la tonometría, evite
ejercer presión sobre el globo ocular, pues puede incrementar la PIO y llevar a una
medición falsamente elevada.
• Evite realizar la tonometría en pacientes con ojos infectados siempre que sea posible.
• Trate de ser breve y conciso en el examen tonométrico; la reposición excesiva del
tonómetro sobre la córnea del paciente puede alterar en ocasiones el epitelio
corneal.
• Si el paciente lleva apretado el cuello de la camisa o contiene la respiración, puede
elevarse falsamente la PIO; asegúrese de que el paciente se afloja cualquier prenda
que le apriete el cuello antes de llevar a cabo la tonometría y pídale que no
contenga la respiración durante la medición de la PIO.
• La precisión del tonómetro de aplanamiento de Goldmann es mala en pacientes con
córneas irregulares (como en el queratocono), cicatrizadas por traumatismos o
edematosas. Se considera que el tonómetro neumático y el Tonopen son más
precisos en estas situaciones clínicas.
• Debe realizarse una paquimetría corneal central en los pacientes con hipertensión
ocular o glaucoma porque la medición de la PIO se ve afectada por el espesor
corneal central del paciente. La PIO real es subestimada mediante tonometría de
aplanamiento en pacientes con córneas delgadas centralmente (p. ej., después de
cirugía refractiva), y es sobreestimada en pacientes con córneas más gruesas.
Bibliografía recomendada
Allingham R.R., Damji K.F., Freedman S., eds., The glaucoma suspect: when to treat? Shields’ Textbook of Glaucoma, 5th
ed., Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005:191–196.
Dueker D.K., Singh K., Lin S.C., et al. Corneal thickness measurement in the management of primary open-angle
glaucoma. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.. 2007:1779–1787.
Glaucoma. Basic and Clinical Science Course, Section 10. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; published
annually.
Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J., et al. The Ocular Hypertension Treatmen Study: a randomized trial determines
that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol.. 2002:701–713.
Lewis R.A. Goldmann applanation tonometry. In In: Eye Exam & Basic Ophthalmic Instruments [DVD]. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology; 1988. [reviewed for currency: 2004]
Primary Angle Closure [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005.
Primary Open-Angle Glaucoma [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2006.
Primary Open-Angle Glaucoma Suspect [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
2008.
Capítulo 13
Exploración del segmento posterior
La exploración del ojo por detrás del cuerpo ciliar y el cristalino es importante para
valorar el estado de salud ocular y para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades
específicas del nervio óptico, la retina, neurológicas o sistémicas. La oftalmoscopia es el
examen del segmento posterior del ojo, realizada con un instrumento llamado
oftalmoscopio. El segmento posterior también puede verse con el biomicroscopio de la
lámpara de hendidura si se usan lentes especiales. El examen del segmento posterior o
exploración del fondo de ojo suele realizarse con las pupilas del paciente dilatadas
farmacológicamente, por lo que debe hacerse después del examen pupilar. Se utilizan
luces brillantes, lo que obliga a que la oftalmoscopia suceda a la medición de agudeza
visual, ya que la luz intensa puede causar una pérdida transitoria de visión por
postimágenes y blanqueamiento retiniano.
Este capítulo presenta las características y referencias anatómicas del segmento
posterior y los diversos instrumentos y métodos para explorarlo. El examen eficaz del
segmento posterior requiere bastante habilidad y experiencia. Aunque este capítulo
instruye sobre muchos aspectos concretos de la oftalmoscopia y la biomicroscopia
indirecta, el residente de Oftalmología debe aprender a dominarlas practicando bajo
supervisión y registrando minuciosamente los hallazgos, normalmente mediante dibujos
detallados.
Referencias anatómicas
El término fondo de ojo designa a la superficie interna de la parte posterior del globo
ocular. Las estructuras del fondo de ojo son el nervio óptico, la retina, el epitelio
pigmentario retiniano, la coroides y la esclerótica. El área denominada polo posterior es
una zona mal definida que incluye la papila óptica y la mácula (fig. 13-1).
Figura 13-1
Elementos del polo posterior.
El nervio óptico sale del ojo a través de la esclerótica posterior, con su centro justo
por encima del meridiano horizontal. La papila óptica, o cabeza del nervio óptico, está
ligeramente ovalada verticalmente y suele tener un color rosado. La depresión central de
la papila óptica normal se llama excavación papilar. Las dimensiones de la papila óptica
son aproximadamente 1,5 mm horizontalmente y 1,75 mm verticalmente, con ligeras
diferencias sexuales y raciales. Para estimar las distancias y medir el tamaño de las
lesiones durante la oftalmoscopia, puede usarse como referencia el tamaño de la papila
óptica (un diámetro papilar = 1,5 mm aproximadamente). Las dimensiones y la
localización relativa de una lesión del fondo de ojo pueden, por tanto, estimarse en
diámetros papilares (DP). Cualquier efecto óptico que el error refractivo del paciente
pueda causar se aplicará a la lesión del fondo de ojo y la papila óptica.
La capa de fibras nerviosas retinianas contiene los axones de las células
ganglionares que discurren hacia la papila óptica; las fibras temporales siguen un
trayecto arciforme alrededor de la fóvea. La capa de fibras nerviosas retinianas se ve
como estriaciones brillantes, sobre todo donde es más gruesa, en los polos verticales de
la papila. Aunque las fibras individuales son demasiado pequeñas para distinguirse
mediante oftalmoscopia, sí son normalmente visibles los haces de fibras nerviosas en las
arcadas temporal superior y temporal inferior.
La mácula no tiene bordes definidos. Ocupa un área limitada por los grandes vasos
temporales de aproximadamente 5,5 mm de diámetro (unos 18° de ángulo visual). La
fóvea es el área central de la mácula donde hay un adelgazamiento progresivo de las
capas retinianas internas. Mide aproximadamente 1,5 mm (5°) de diámetro, centrados
4 mm temporalmente y 0,8 mm por debajo del centro de la papila óptica. Un reflejo
luminoso circular o ligeramente ovalado indica dónde empieza la depresión retiniana. En
l a zona avascular foveal, que normalmente varía entre 0,4 y 0,5 mm (400-500 µm), la
retina depende únicamente de la coriocapilar, la capa más interna de la coroides, para
sus requerimientos metabólicos. La fovéola, o área central de la fóvea que queda justo
por dentro de la zona avascular libre de capilares, contiene un punto central donde se
refleja la luz más intensamente; este reflejo luminoso foveal corresponde
aproximadamente al punto anatómico llamado umbo. La tabla 13-1 correlaciona el
aspecto clínico de estas regiones anatómicas con sus características histológicas.
Tabla 13-1 Características anatómicas del polo posterior
Término Descripción clínica
Definición histológica
Mácula
Área mal definida de unos 5,5 mm de diámetro,
centrada a 4 mm temporal y 0,8 mm por debajo
del centro de la papila óptica; la zona entre las
arcadas vasculares temporales puede ser más
oscura
Área central de la retina que contiene dos o más
capas de células ganglionares y pigmento xantófilo
(mácula lútea); a menudo se asocia a mayor
pigmentación de las células del epitelio pigmentario
retiniano
Fóvea
central
Depresión retiniana central de unos 1,5 mm (un
diámetro papilar) rodeada por un reflejo luminoso
ovalado
Depresión de la retina interna en la que la retina va
disminuyendo desde su grosor máximo al mínimo
Fovéola
Área central de la fóvea de unos 0,35 mm de
diámetro que queda justo por dentro de la zona
angiográfica sin capilares
Suelo central de la fóvea donde no hay capa nuclear
interna ni capa de células ganglionares y todos los
fotorreceptores son conos
Umbo
Punto bajo el reflejo luminoso puntiforme en el
centro de la fóvea
Pequeña concavidad central (clivus) en la fovéola
El ecuador es la mayor circunferencia de latitud del ojo, localizada a medio camino
entre el vértice corneal y la fóvea. Como el ecuador no es una estructura anatómica, su
posición se describe en relación con otras estructuras. Externamente, el ecuador de un
ojo normal queda a unos 13 mm del limbo, unas dos veces más lejos que las inserciones
de los músculos rectos. Estas zonas topográficas se ilustran en la figura 13-2.
Oftalmoscópicamente, el ecuador está unos 4 DP por detrás de la ora serrata, o
perímetro festoneado de la retina, y justo por delante de las ampollas de las venas
vorticosas. La retina periférica al ecuador constituye casi un tercio de toda la superficie
retiniana.
Figura 13-2
Dimensiones topográficas del globo ocular. (A) La esclerótica se divide según las estructuras internas
del ojo en la zona del cuerpo ciliar (hasta 5-6 mm del limbo), la zona de la ora serrata y las inserciones de los músculos
rectos (una banda que se extiende hasta 8 mm del limbo), y el ecuador (a unos 13 mm del limbo). Las venas vorticosas
salen del globo ocular en varias posiciones; el par superior suele hacerlo 5-8 mm por detrás del ecuador en las posiciones
horarias de la 1 y las 11, y el par inferior, a 5-6 mm detrás del ecuador a las 5 y 7 h. (B) Aunque no son exactamente
paralelas al limbo, las inserciones de los músculos rectos forman una espiral sobre la ora serrata; la distancia desde el
limbo hasta las inserciones es la siguiente: recto medial a 5,5 mm, recto inferior a 6,5 mm, recto lateral a 6,9 mm y
recto superior a 7,7 mm.
Para la localización diagnóstica, conviene dividir el fondo de ojo en cuadrantes
mediante dos líneas, vertical y horizontal, centradas en la fóvea. Los vasos ciliares largos
discurren por las líneas horarias de las 3 (0°) y las 9 (180°) y son visibles entre el
ecuador y la pars plana. Los vasos y nervios ciliares cortos se localizan cerca de los
meridianos verticales superior e inferior. La figura 13-3 muestra las principales
referencias anatómicas del segmento posterior.
Figura 13-3
Referencias del segmento posterior normal.
(Adaptado a partir de Rutnin U, Schepens CL: Fundus appearance in normal eyes. Am J Ophthalmol. 1967;64:840–
852,1040–1078. Publicado con autorización de Elsevier.)
Los medios oculares incluyen el cristalino y el humor vítreo. El humor vítreo no es
uniforme y cambia con los años. El vítreo central (conducto de Cloquet) es un embudo
semilíquido que gradualmente se mezcla con la zona intermedia (fig. 13-4). La corteza
vítrea puede ser ópticamente más densa. La base del vítreo se extiende a ambos lados
de la ora serrata adhiriéndose a la retina y la pars plana subyacentes como una tira de
velcro.
Figura 13-4
Estructura del cuerpo vítreo normal.
Dilatación pupilar
Las pupilas deben estar dilatadas para una exploración adecuada del segmento posterior.
Para ello, se prefiere combinar un fármaco simpaticomimético (fenilefrina) con uno
parasimpaticolítico (tropicamida) debido a su rápido efecto y corta duración. Si se hace
que el paciente tenga los ojos cerrados durante 1 min después de la instilación se puede
retardar el drenaje nasolagrimal y reducir la absorción sistémica. La absorción sistémica
de fenilefrina puede elevar la tensión arterial, sobre todo en pacientes con hipotensión
ortostática (que son más sensibles a los agonistas α-adrenérgicos) o que estén tomando
fármacos que pueden potenciar los efectos adrenérgicos (p. ej., reserpina, antidepresivos
tricíclicos, cocaína o inhibidores de la monoaminooxidasa). Es preferible la concentración
de fenilefrina al 2,5% que la más potente al 10%, que se ha asociado a angina de pecho,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Se consigue una dilatación adecuada al
cabo de 20-45 min. Puede que no sea recomendable dilatar la pupila en pacientes con
lentes intraoculares fijas al iris o la cámara anterior muy aplanada (para evitar causar un
glaucoma por cierre angular), o en aquellos bajo observación de un neurólogo o un
neurocirujano (p. ej., por un traumatismo craneoencefálico).
La pupila dilatada va recuperando su reactividad normal después de 4-8 h. El αantagonista dapiprazol al 0,5% se puede utilizar para revertir parcialmente la midriasis,
pero es frecuente que induzca una leve hiperemia conjuntival. El dapiprazol ya no está
disponible en EE. UU. La pilocarpina al 1% no se emplea para volver a contraer la pupila
o revertir la cicloplejía después de la dilatación diagnóstica, por el mayor riesgo de
desprendimiento regmatógeno de retina y el posible dolor ciliar.
Los lactantes, sobre todo si son prematuros, son más susceptibles a los efectos
adversos de los midriáticos. Nunca debe usarse en ellos fenilefrina al 10% por el riesgo
de hipertensión. Las concentraciones de ciclopentolato mayores del 0,5% pueden causar
intolerancia a la alimentación.
La tabla 13-2 enumera los colirios para dilatar según su utilidad. La tabla 15-4, del
capítulo 15, compara los midriáticos más empleados. La tabla 13-3 muestra el protocolo
de cicloplejía propuesto para lactantes y niños.
Tabla 13-2 Fármacos para dilatar y contraer la pupila
Indicación
Fármacos más usados
Refracción ciclopléjica
Ciclopentolato al 0,5% o 1% o combinación de ciclopentolato al 0,2% y fenilefrina al 1%
Oftalmoscopia
Fenilefrina al 2,5% y tropicamida al 1%
Dilatación preoperatoria
Ciclopentolato al 1% y fenilefrina al 2,5%
Dilatación terapéutica
Escopolamina al 0,25%, homatropina al 2% o 5%, o atropina al 1%
Tabla 13-3 Protocolo de cicloplejía en lactantes y niños
Edad
Pretérmino
3-12 meses
>12 meses
Pigmentación del iris
Colirios
Clara
Ciclopentolato 0,2% + fenilefrina 1%
Oscura
Añadir tropicamida 0,5%
Clara
Ciclopentolato 0,5% + fenilefrina 2,5%
Oscura
Añadir tropicamida 1%
Clara
Ciclopentolato 1% + fenilefrina 2,5%
Oscura
Añadir tropicamida 1%
Instrumentación
Se dispone de tres instrumentos para explorar el segmento posterior: el oftalmoscopio
indirecto, el biomicroscopio de la lámpara de hendidura y el oftalmoscopio directo. Todos
se usan con la habitación a oscuras. Con el oftalmoscopio indirecto y la lámpara de
hendidura se utilizan lentes manuales auxiliares para conseguir ver el segmento
posterior. En la tabla 13-4 se comparan las propiedades y usos de los tres instrumentos y
las lentes empleadas con ellos. La ampliación y el campo de visión varían según los
instrumentos (fig. 13-5). Para la oftalmoscopia indirecta, se calcula la ampliación del
examinador dividiendo la potencia del ojo del paciente (unas 60 D) entre la potencia de
la lente de aumento usada (p. ej., con la lente condensadora manual de +20 D usada en
la oftalmoscopia indirecta, la ampliación es 60/20 = 3 aumentos).
Tabla 13-4 Comparación de instrumentos para el examen del segmento posterior
Figura 13-5
Campo de visión del segmento posterior con oftalmoscopios y lentes para lámpara de hendidura. El
límite más externo representa el área vista con el oftalmoscopio indirecto y una lente condensadora de +20 D. El círculo
más interno es el área vista con el oftalmoscopio directo. El área vista con la lámpara de hendidura y diversas lentes
varía entre estas dos dimensiones.
Oftalmoscopia indirecta
El oftalmoscopio indirecto consta de un casco con un dispositivo de visión binocular que
reduce ópticamente la distancia interpupilar del examinador y un sistema de iluminación
ajustable conectado a un transformador de corriente eléctrica. Existen oftalmoscopios
portátiles con baterías recargables, así como instrumentos montados en gafas.
Para la oftalmoscopia indirecta, el examinador sujeta diversas lentes diagnósticas
convexas de ampliación («condensadoras») cerca del ojo del paciente (fig. 13-6). A la
distancia de un brazo, el examinador inclina la cabeza para mover el haz de luz del casco
y distinguir una imagen ampliada, invertida y revertida, de la parte del fondo de ojo en el
foco de la lente condensadora. Las lentes normalmente usadas en oftalmoscopia
indirecta van desde +14 D a +30 D, que proporcionan una ampliación entre 4 y 2
aumentos. La lente de +20 D es la usada en exploraciones rutinarias; las de +28 D y
+30 D se emplean para explorar a los pacientes a través de pupilas pequeñas y obtener
una vista panorámica de la retina, y la de +14 D se emplea para ver detalles de la papila
óptica o lesiones individuales.
Figura 13-6
(A) Exploración con un oftalmoscopio indirecto. (B) Oftalmoscopio indirecto: transformador de
corriente con reóstato (izquierda), lente condensadora manual con su estuche (centro) y casco (derecha).
El oftalmoscopio indirecto permite visualizar estereoscópicamente un campo amplio
(40-50°), explorar la retina periférica y penetrar a través de medios turbios. El
instrumento también puede usarse como lupa de aumento y obtener una imagen real no
invertida, si el examinador coloca los ojos a unos 30 cm del paciente y enfoca la lente
condensadora en el segmento anterior.
Biomicroscopia con lámpara de hendidura
Puede llevarse a cabo la exploración del segmento posterior en pacientes sentados
mediante el biomicroscopio de la lámpara de hendidura (v. cap. 10 para información
detallada sobre este instrumento). Al igual que el oftalmoscopio indirecto, la lámpara de
hendidura permite al examinador una visión estereoscópica. Pueden usarse lentes
condensadoras manuales hiperpositivas, que proporcionan al biomicroscopista una
imagen retiniana revertida e invertida horizontalmente de un campo de entre 30 y 40°
con una ampliación de entre 7,5 y 10 aumentos. El examen con lámpara de hendidura y
una lente hiperpositiva es la técnica más útil para explorar la papila óptica y la mácula.
Dos tipos de lentes especializadas que se usan a veces con la lámpara de hendidura
son la de Hruby y la lente de contacto de fondo de ojo. La lente cóncava hipernegativa de
Hruby está fija a un brazo móvil del biomicroscopio y sirve para examinar la excavación
papilar, lesiones maculares y alteraciones del vítreo. La lente de contacto manual para
fondo de ojo se aplica sobre la córnea del paciente, igual que las lentes de gonioscopia, y
se usa casi siempre para examinar la microanatomía de la mácula y evaluar la papila
óptica y otras partes del polo posterior en pacientes cuyas pupilas se dilatan mal. Las
lentes de contacto de fondo de ojo que tienen espejos inclinados permiten explorar la
retina ecuatorial y periférica.
Oftalmoscopia directa
El oftalmoscopio directo es un instrumento portátil, a veces conectado a la corriente pero
normalmente con baterías. Consta de un mango y un cabezal con una fuente de luz, una
mirilla con una serie de lentes y filtros montados en un disco giratorio y un dispositivo
reflector para dirigir la luz hacia el ojo del paciente.
El instrumento se usa para explorar directamente el fondo de ojo (fig. 13-7).
Proporciona mayor ampliación (15 aumentos) que el oftalmoscopio indirecto y una
imagen erecta y virtual de la retina. El campo de visión solo es de unos 5° y no es posible
que el examinador tenga una visión estereoscópica. Proporciona una iluminación
aproximada de medio vatio, varias veces inferior a la del oftalmoscopio indirecto y la
lámpara de hendidura. El oftalmoscopio directo se usa sobre todo para explorar la papila
óptica y los vasos sanguíneos del polo posterior.
Figura 13-7
(A) Exploración con un oftalmoscopio directo. (B) Oftalmoscopio directo. La rueda para seleccionar
el filtro y el patrón del haz de luz está en el lado del instrumento opuesto al que se muestra en la fotografía.
El oftalmoscopio Panoptic proporciona un campo de visión cinco veces mayor (25°)
que el oftalmoscopio directo estándar, así como un incremento del 26% en la ampliación.
Es más fácil ver la retina a través de pupilas pequeñas con el oftalmoscopio Panoptic y la
distancia de trabajo entre el examinador y el paciente se incrementa en comparación con
el oftalmoscopio directo estándar.
Oftalmoscopia indirecta
El oftalmoscopio indirecto se utiliza mucho para explorar el segmento posterior por su
campo amplio, profundidad de foco, estereopsia, buena iluminación y facilidad de uso con
un depresor escleral (un utensilio para facilitar el examen de la periferia retiniana). La
oftalmoscopia indirecta produce una imagen real revertida e invertida horizontalmente
que el examinador debe acomodar. La distancia entre la imagen y el examinador
depende del defecto refractivo y la corrección del examinador y del defecto refractivo del
paciente.
La oftalmoscopia indirecta puede realizarse con el paciente sentado erguido en el
sillón de exploración. Sin embargo, si el examen va a durar más de pocos minutos o
cuando vaya a realizarse depresión escleral, conviene que el paciente esté tumbado. Un
sillón totalmente reclinable o una camilla acolchada de exploración tienen la suficiente
altura y anchura para que el examinador se mueva con libertad alrededor del paciente.
La sala de exploración debe estar en penumbra y el oftalmólogo adaptado a la oscuridad.
Ajuste del casco
El examinador debe colocarse el casco del oftalmoscopio indirecto en la cabeza de forma
cómoda. Las ruedas con muelles o botones de ajuste del casco permiten ajustarlo de
forma que casi todo el peso sea aguantado por la banda cruzada superior más que por la
banda circular. El examinador debe poder usar el músculo frontal para subir y bajar
levemente el casco.
Ajuste de los oculares
Los oculares deben colocarse lo más cerca posible de los ojos del examinador,
perpendiculares al plano pupilar sin tocar el puente nasal. Una bisagra permite al
examinador ajustar el ángulo de la carcasa de iluminación y separarlo o alejarlo de su
cara. La posición correcta consiste en dejar la carcasa con una leve inclinación
pantoscópica. Si la carcasa de los oculares con la iluminación se queda floja, se
balanceará hacia la cara del examinador, en cuyo caso habrá que apretar los tornillos de
ajuste en la unión con el casco.
Algunos examinadores no llevan sus gafas para la oftalmoscopia indirecta porque
cuanto más cerca se sitúen los oculares de los ojos del examinador, mayor será el campo
de visión. En cada uno de los oculares estándar se monta una lente de +2 D para reducir
la cantidad de acomodación necesaria para ver la imagen en la lente condensadora. Los
examinadores presbiópicos con problemas para acomodar la imagen del fondo de ojo a
33 cm pueden necesitar una adición intermedia o cercana. Los examinadores miopes e
hipermétropes deben llevar sus gafas o ponerse en contacto con el fabricante para que
les cambie la potencia de los oculares a otra que coincida con el equivalente esférico de
sus propias gafas a la distancia de un brazo.
Ajuste la distancia interpupilar de los oculares enfocando el haz de luz ovalado en el
pulgar extendido de su brazo estirado. Cierre el ojo izquierdo y ajuste la barra del ocular
derecho deslizándola hasta que el pulgar iluminado esté centrado horizontalmente en el
campo del ojo derecho. Repita esta operación para el otro ocular. El examinador debe
tener ahora una visión binocular cómoda con la luz centrada horizontalmente a la
distancia de trabajo de un brazo.
Ajuste del haz de luz
El haz de luz se alinea con la rueda estriada que inclina el espejo reflector del cabezal.
Con los ojos abiertos, ajuste el haz de luz verticalmente hasta que la luz ocupe la mitad
superior del campo de visión a la distancia de trabajo de un brazo. Para esto suele usarse
el pulgar como objetivo. Mirando a través de los oculares y la lente condensadora, dirija
la luz hacia la uña del pulgar cuando el nudillo esté en el centro del campo. Un campo
correctamente iluminado tendrá una iluminación difusa en la mitad superior, y la imagen
del filamento de la bombilla debe estar difuminada.
La potencia del transformador se ajusta con una rueda continua o a pasos, según el
instrumento. La intensidad más utilizada es la de 4 voltios. En niños y pacientes sensibles
a la luz puede ser necesario usar una iluminación más débil (p. ej., 2,5 voltios), lo mismo
que si la exploración va a durar más de 15 min. Se usa un voltaje mayor (p. ej., 6,5
voltios) para penetrar en medios oculares turbios y para explorar el fondo periférico.
Conviene limitar la duración de la oftalmoscopia indirecta para reducir el malestar
subjetivo del paciente. En un examen prolongado debe usarse una potencia menor de luz
del cabezal y una lente condensadora con un filtro ultravioleta o un revestimiento
amarillo. También se reduce cualquier riesgo de fototoxicidad causada por la
oftalmoscopia indirecta si el examinador evita enfocar varias veces la luz sobre la fóvea.
Selección y colocación de la lente de condensación
En la exploración general del segmento posterior mediante oftalmoscopia indirecta suele
usarse la lente de +20 D. Las lentes asféricas de +30 D y +28 D tienen menor
ampliación, pero a veces se prefieren porque ofrecen un campo más amplio (p. ej., con
lesiones retinianas largas o difusas), cuando la pupila no dilata bien, o cuando deber
verse el fondo periférico a través de una pupila oblicua. Las lentes de menor potencia (p.
ej., +14 D) proporcionan más aumentos pero un campo de visión más estrecho, y se
reservan para examinar el nervio óptico o lesiones aisladas. Las lentes deben mantenerse
impecables, sin polvo ni huellas de dedos.
Sujete el borde de la lente indirecta entre el pulgar y el índice, con el lado más
convexo hacia usted (el anillo blanco mirando al paciente). Puede sujetar la lente con la
mano no dominante, reservando la mano dominante para la depresión escleral y el dibujo
del fondo de ojo (v. «Depresión escleral» y «Dibujo del fondo de ojo» más adelante en
este capítulo). El dedo corazón de la mano que sujete la lente se usa para abrir el
párpado superior o inferior, y el pulgar de la otra mano puede tirar del otro párpado ( fig.
13-8). Según donde se sitúe el examinador, la mano que sujeta la lente puede apoyarse
sobre el reborde orbitario superior o inferior del paciente para mantener la distancia focal
apropiada y la imagen centrada. La figura 13-9 enseña cómo centrar la imagen en la
lente condensadora. La lente de +20 D requiere una distancia de trabajo de unos 6 cm
para un ojo emétrope. El protocolo clínico 13.1 resume cómo obtener una imagen del
fondo de ojo con el casco y la lente.
Figura 13-8
Técnica para sujetar la lente condensadora durante la oftalmoscopia indirecta mientras se mantienen
abiertos los párpados del paciente. (A) Elevación del párpado superior con el tercer dedo de la mano que sujeta la lente
y retracción del párpado inferior con el pulgar de la otra mano. (B) Elevación del párpado superior con el pulgar de la
mano libre mientras se retrae el párpado inferior con el tercer dedo de la mano que sujeta la lente.
Figura 13-9
Instrucciones para practicar el enfoque de la lente condensadora para oftalmoscopia indirecta. (A)
Un cuadrado pequeño, como este, es la diana sobre la que tiene que sujetar la lente. (B) Centre el cuadrado en la lente
y acerque y separe la lente de la página para hacer que toda la imagen rellene uniformemente la lente, como en este
ejemplo. (C) Si la imagen en la lente se ve así, usted está demasiado lejos o cerca del cuadrado. (D) Si la imagen en la
lente se ve así, está demasiado ladeado.
Protocolo clínico 13.1
oftalmoscopia indirecta
Obtención de la imagen del fondo de ojo en
1. Pídale al paciente, reclinado y con la pupila bien dilatada, que concentre su mirada en un punto del techo. Si hace
que el paciente mire a lo lejos justo por encima de su hombro (el hombro derecho del examinador cuando explore
el ojo derecho del paciente), le será más fácil alinearse para observar el polo posterior. Si el paciente tiene mala
visión, pídale que extienda el brazo, levante el pulgar y lo mire fijamente.
2. De pie mirando desde arriba al paciente, dirija la luz del casco inclinando la cabeza para que se ilumine el fondo al
enfocarlo a través de la lente condensadora.
3. Sujete la lente condensadora de la forma estándar, colóquela justo delante del ojo del paciente y céntrela en la
pupila.
4. Separe lentamente la lente del ojo del paciente flexionando la muñeca y doblando los dedos que al sujetan (fig. 1327) hasta que vea una imagen nítida y estereoscópica del fondo del ojo flotando en el aire delante de la lente
condensadora (fig. 13-28). Si la lente es de +20 D, la imagen se verá cuando la lente se sitúe a unos 5 cm por
delante del ojo del paciente.
5. Acomode en esa imagen con ambos ojos, y consérvela manteniendo la luz del casco en la pupila del paciente.
6. Si los reflejos luminosos de las superficies anterior y posterior de la lente condensadora están en el centro (fig. 1329A), incline la lente levemente para apartarlos (fig. 13-29B).
7. Cambie el campo de visión moviendo la cabeza y la lente condensadora a lo largo de un eje fijo. Use el dedo
extendido de la mano que sujeta la lente condensadora como pivote para mantener centrado el eje de visión en la
pupila del paciente (fig. 13-30).
8. Recuerde que la imagen del fondo de ojo del paciente está invertida horizontal y verticalmente.
Figura 13-27
La lente se separa lentamente del ojo del paciente.
(Reproducido a partir de The technique of binocular indirect ophthalmoscopy, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of
Ophthalmology, 1966;9:213, por cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)
Figura 13-28
de ojo.
La lente se deja quieta en el aire cuando se ve una imagen estereoscópica y enfocada del fondo
Figura 13-29
Posiciones de los reflejos luminosos en la pupila. Si los reflejos están centrados (A), el examinador
inclina ligeramente la lente (B) para separarlos.
(Modificado de The technique of binocular indirect ophthalmoscopy, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of Ophthalmology,
1966;9:219, por cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)
Figura 13-30
Mantenimiento del eje de visión centrado.
(Reproducido a partir de The technique of binocular indirect ophthalmoscopy, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of
Ophthalmology, 1966;9:222, por cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)
Se ven dos reflejos luminosos parásitos correspondientes a las imágenes de la
bombilla del oftalmoscopio en las superficies anterior y posterior de la lente
condensadora cuando la lente está perpendicular a la línea de visión. Incline la lente para
apartar estos reflejos. Algunas lentes tienen un revestimiento antirreflectante para
reducir estos reflejos molestos.
Cambio de posición para ver diferentes áreas del fondo
Alineación
Durante la oftalmoscopia indirecta, el examinador mantiene el eje de visión a través de
la lente condensadora mientras se desplaza alrededor de la pupila del paciente para
explorar diferentes partes del fondo de ojo (fig. 13-10). Mueva la cabeza e incline la lente
usando su tercer dedo como punto de apoyo. Si mantiene la pupila centrada en la lente
condensadora, el haz de luz y su reflejo en el fondo de ojo permanecerán alineados con
los ojos del examinador (fig. 13-11). Algunos examinadores prefieren mover el torso para
abordar al paciente desde diferentes direcciones y ángulos en vez de hacer que el
paciente mire en distintas direcciones. El examen del fondo ecuatorial y periférico puede
obligar a cambiar la dirección del haz de luz o la lente condensadora o bien a inclinar la
cabeza (fig. 13-12).
Figura 13-10
En la oftalmoscopia indirecta, el examinador mantiene un eje fijo con el punto de apoyo en la
pupila del paciente para observar distintas partes adyacentes del fondo de ojo.
(Reproducido a partir de The technique of binocular indirect ophthalmoscopy, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of
Ophthalmology, 1966;9:223, por cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)
Figura 13-11
(A) Oftalmoscopio indirecto con los oculares estándar separados 15 mm y el filamento de la
bombilla reflejado en el espejo inclinado. (B) El examinador debe ver en la pupila dilatada del paciente las posiciones
correspondientes de la luz entrando en la pupila superiormente y de las imágenes binoculares producidas por la luz
reflejada desde el fondo de ojo inferiormente.
Figura 13-12
Oftalmoscopia indirecta en posición excéntrica de la mirada. Cuando se mira el ojo rotado, la pupila
se ve más elíptica que circular, reduciéndose el tamaño pupilar efectivo. (A) Problemas para ver la periferia superior con
el paciente mirando hacia arriba porque los ejes de iluminación y visión están demasiado separados respecto a la pupila.
(B) Se redirige el haz de luz para acercarlo y alinearlo con el eje de visión. (C) Si se cambia a una lente condensadora
más potente (como la de +30 D), se reduce la imagen. (D) Si no funcionan las maniobras B o C, incline la cabeza para
que parte de la luz pase por la pupila del paciente, y así podrá ver con un ojo.
Distancia de trabajo
La exploración oftalmoscópica se lleva a cabo a la longitud del brazo, normalmente unos
40-50 cm entre el casco del examinador y el ojo del paciente. Las dificultades para ver a
través de una pupila pequeña pueden superarse en parte si se aumenta la distancia de
exploración o se usa una lente de mayor potencia.
La distancia de trabajo entre el examinador y la lente no tiene por qué ser fija.
Puede acortarse (acercar la lente al examinador) para ver con más aumentos los detalles
del fondo de ojo, aunque en ese caso el campo se estrechará y se perderá la
binocularidad más fácilmente. El examinador puede desplazar la lente para calcular de
forma aproximada la altura de una lesión. Cada centímetro de desplazamiento arriba o
abajo necesario para enfocar el vértice o el fondo de una lesión equivale
aproximadamente a 1 mm de elevación o excavación respectivamente.
Secuencia de la exploración completa
En los pacientes cuyo fondo de ojo haya que explorar, evite usar pomadas o enturbiar la
córnea instilando ciertos anestésicos tópicos o aplicando lentes de contacto diagnósticas.
Asegúrese de que las pupilas del paciente están bien dilatadas y pídale que mantenga los
ojos abiertos. Avise al paciente de lo que le espera explicándole que va a usar una luz
muy brillante pero que no es perjudicial. Conviene que el paciente esté tumbado en una
posición relajada con el plano de la cabeza perfectamente horizontal. Así se consigue
sostener la lente sin fatigarse y moverse con más facilidad alrededor de la cabeza del
paciente para tener una visión óptima. Por convenio, se explora primero el ojo derecho.
Muchos examinadores empiezan la oftalmoscopia indirecta sin lente condensadora
enfocando primero la luz del oftalmoscopio indirecto en el ojo del paciente para obtener
un reflejo rojo y detectar cualquier alteración del segmento anterior o los medios. Luego
se interpone la lente condensadora (v. protocolo clínico 13.1). Con la práctica, el
examinador coloca automáticamente la lente en el sitio justo. El principiante debe
sostener la lente condensadora cerca del ojo del paciente, alejándola luego lentamente
hasta que vea una imagen enfocada. Tenga en cuenta que la imagen del fondo de ojo
que el examinador ve está completamente invertida, tanto vertical como
horizontalmente.
El examinador empieza la exploración del fondo de ojo identificando la papila óptica,
y luego cambia el eje de visión de una parte del fondo a otra, manteniendo dicho eje
centrado en la pupila del paciente. Más que hacer que el paciente mire en una dirección y
observar luego esta parte del fondo, el examinador debe seguir cada meridiano desde el
polo posterior a la periferia sin cambiar el eje de visión. Esto permite explorar
completamente cada meridiano, siguiendo los vasos retinianos desde la papila hasta el
ecuador. Una buena coordinación cuerpo-lente ayuda a obtener una imagen de barrido
continuo en todo un meridiano del fondo de ojo, desde la papila óptica hasta la periferia.
A menudo se explora primero la periferia nasal o superior porque el paciente sufre menos
fotofobia que en la zona inferior y temporal.
Al explorar el fondo periférico, el examinador debe cambiar de posición para ver a
través de la pupila inclinada. Si mueve el cuerpo alrededor de la cabeza del paciente o
inclina la cabeza conseguirá que entre el haz de luz y le permita ver el fondo. Si solo
alinea el eje visual de un ojo con la imagen reflejada, no tendrá visión estereoscópica.
Después de examinar cada ojo, se evalúan las posibles alteraciones como la
excavación o palidez papilar alternando rápidamente la visión de los dos ojos con el
oftalmoscopio indirecto para comparar los nervios ópticos y otros detalles del fondo.
Finalmente, se realiza la depresión escleral para examinar el fondo periférico y la ora
serrata de cada ojo.
Depresión escleral
La depresión (o indentación) escleral se hace para explorar el área entre el ecuador del
fondo de ojo (a 14 mm del limbo) y la ora serrata (a 8 mm del limbo). La depresión
escleral permite ver la zona próxima a la ora serrata sin las distorsiones ópticas
producidas por los bordes de la lente condensadora.
Se necesita un depresor escleral (fig. 13-13). Uno de los más usados es una especie
de dedal metálico corto con una varilla curva que sale de la parte superior cerrada y
termina en un engrosamiento en forma de T (o punta del depresor). Este tipo de
depresor puede ponerse en el dedo índice o medio de la mano dominante, dejando libres
los otros dedos para abrir los párpados del paciente. También puede sujetarse entre el
pulgar y los dedos índice y medio. El lápiz depresor, otro tipo de instrumento, también es
metálico y tiene un mango largo y fino con un botón en forma de T o de aceituna en el
extremo. El mango se sujeta como si fuera un lápiz entre el pulgar y los dos primeros
dedos de la mano dominante (es decir, la que no sujeta la lente condensadora). Este tipo
de depresor puede alinearse fácilmente con el eje de visión. También puede emplearse
un bastoncillo de algodón para la depresión, aunque su extremo es demasiado ancho
para usarlo por sistema.
Figura 13-13
Instrumentos para depresión escleral (de arriba abajo): dedal escleral, lápiz depresor y bastoncillo
de algodón.
Para realizar la depresión escleral, se coloca la punta del depresor sobre el párpado
justo pasado el borde del tarso, y el examinador presiona suavemente para indentar la
esclerótica. El grado de presión no debe exceder el usado en la tonometría digital. En el
protocolo clínico 13.2 se dan instrucciones para explorar el segmento posterior con
depresión escleral.
Protocolo clínico 13.2 Realización de la depresión escleral
1. De pie enfrente de la zona que vaya a explorar, pida al paciente reclinado que le mire. Puede ser útil hacer que el
paciente gire la cabeza en dirección opuesta a la zona de interés.
2. Aumente el voltaje del transformador del oftalmoscopio hasta la intensidad más alta que pueda tolerar el paciente
para compensar la pérdida de iluminación al entrar oblicuamente por la pupila.
3. Con la mano dominante, sujete el depresor escleral en dedal metiendo dentro el dedo índice, como si fuera un
dedal, o sujetándolo por fuera entre el pulgar y el índice, como si fuera un instrumento quirúrgico (fig. 13-31).
4. Apoye la punta del depresor escleral suavemente sobre el surco cutáneo del párpado (fig. 13-32). Alinee la varilla
del instrumento con su eje visual y mantenga el depresor casi paralelo a la superficie del ojo del paciente (fig. 1333A).
5. Pida al paciente que mueva los ojos hacia la punta del depresor escleral (fig. 13-33B). A menudo basta con que
retome la posición primaria al frente, más que mirar forzado en la dirección del meridiano explorado.
6. Apriete suavemente con el depresor, con lo que creará un montículo en el fondo de ojo (fig. 13-33C).
7. Al igual que en la oftalmoscopia indirecta del polo posterior, mantenga el haz el oftalmoscopio en la parte superior
del campo y obtenga primero un reflejo rojo, para interponer luego la lente condensadora (fig. 13-34).
8 . Mientras mantiene el depresor tangencial al globo ocular y apretando sobre el ecuador, aparecerá un montículo
grisáceo en la parte inferior del reflejo rojo, lo que indica que la punta del depresor está alineada con el eje de
observación (fig. 13-35).
9. Modifique la posición de la lente para enfocar la parte indentada del fondo periférico.
10. Para ver la ora serrata, indique al paciente que mire algo más excéntrico en la dirección de la punta del depresor
escleral. Siga con la imagen del fondo enfocada y deslice la punta del depresor hacia delante hasta que se vea la
ora serrata en la parte inferior de la imagen del fondo de ojo (fig. 13-36A).
11. Para ver el fondo ecuatorial, pida al paciente que mire al frente sin mover el depresor escleral (fig. 13-36B).
Figura 13-31
El depresor escleral se usa como un dedal (A) o se sostiene como un instrumento quirúrgico (B).
Figura 13-32
La punta del depresor se apoya con suavidad en el pliegue palpebral superior.
Figura 13-33
La punta del depresor se mantiene casi paralela al ojo del paciente (A). El paciente mueve el ojo
hacia la punta (B) y el examinador presiona suavemente con el depresor (C).
(Tomado de The technique of binocular indirect ophthalmoscopy, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of Ophthalmology,
1966;9:243, por cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)
Figura 13-34
Técnica de oftalmoscopia indirecta.
Figura 13-35
La visualización de un montículo grisáceo indica que la punta del depresor está correctamente
Figura 13-36
Posición de la punta del depresor para visualizar la ora serrata (A) y el fondo ecuatorial (B).
alineada.
La depresión escleral puede ser incómoda para el paciente, y algunos incluso la
encuentran dolorosa, sobre todo si el examinador no la hace con cuidado y no está
atento a las reacciones del paciente. Puede mejorarse la colaboración del paciente
acercándose gradualmente al límite de su tolerancia. Tenga cuidado sobre todo de que el
depresor no resbale fuera de los párpados sobre la córnea.
Secuencia de la depresión escleral
Como la ora serrata se ve más fácilmente en la parte nasal superior, suele empezarse por
esta zona en un orden circunferencial. Para comenzar la depresión escleral, el
examinador se coloca de pie a la derecha del paciente. La mano derecha sujeta el
depresor escleral. Se pide al paciente que mire hacia la parte temporal inferior. Se aplica
el depresor en el borde tarsal superior en la parte interna del párpado. Entonces se indica
al paciente que mire al frente. Al moverse el párpado superior, la punta del instrumento
resbala sobre el ojo. El examinador inclina entonces la cabeza para dirigir la luz del casco
a la pupila del paciente e interpone la mano izquierda con la lente condensadora, de
forma que puede ver el fondo ecuatorial nasal superior. Se ejerce entonces una presión
suave con el depresor escleral. Debe verse el fondo indentado, momento en el que el
examinador se acerca la lente condensadora para enfocar este montículo. Se pide
entonces al paciente que mire en dirección nasal superior, mientras el examinador
mantiene su ojo abierto con los dedos. La punta del instrumento se desliza entonces
hacia delante hasta que se vea la ora serrata nasal superior.
Esta secuencia completa se repite en todos los meridianos principales, manteniendo
siempre alineados el eje visual del examinador y el depresor escleral. Para ello hay
moverse alrededor de la cabeza del paciente y pedirle que mire en la dirección apropiada
cada vez que se explora una zona nueva. Después de examinar la ora serrata nasal,
levante y vuelva a colocar el depresor en las posiciones superior, temporal superior,
temporal inferior, inferior y nasal inferior para ver toda la ora serrata y el tercio posterior
de la pars plana (fig. 13-14). Los meridianos horizontales nasal y temporal normalmente
se dejan para el final porque suelen ser los más difíciles de explorar para el principiante.
Figura 13-14
Secuencia de la indentación escleral circular a través de los párpados superior e inferior. (A)
Exploración de la periferia superior. La punta del depresor se coloca primero en la parte nasal superior (1) y luego se
mueve a la parte superior (2) y temporal superior (3). (B) Exploración de la periferia inferior. La punta del depresor se
coloca primero en la parte temporal inferior (4) y luego en la inferior (5) y nasal inferior (6). (C) Exploración de la periferia
en los meridianos horizontales colocando la punta del depresor nasal (7) y luego temporalmente (8).
Compruebe periódicamente si el paciente tiene molestias. Se pondrá una gota de
anestésico tópico si es necesario colocar el depresor directamente sobre el globo ocular.
Después de haber examinado toda la circunferencia de la ora serrata y el fondo
periférico, se volverá a examinar cualquier lesión del fondo. El examinador localiza la
lesión sobre el montículo producido mediante depresión escleral y va desplazando la
indentación por la lesión con pequeño movimientos del depresor delante y atrás y hacia
los lados. Si cambia el ángulo de observación de una lesión indentada, el examinador
podrá determinar la elevación o depresión relativa de la lesión y se resaltarán sus bordes.
Consejos para la depresión escleral
• Si no puede ver el área de indentación, resista la tentación de apretar más; en vez de
eso, mueva suavemente el depresor hacia la línea de visión, acercándose al borde
del tarso.
• Afloje la presión sobre el depresor si el paciente empieza a apretar los párpados.
• Como la pupila se ve ovalada cuando se explora la retina periférica, puede que sea
necesario inclinar algo la cabeza para mantener enfocados los dos ojos sobre la
imagen del fondo. Si ladea la lente un poco por fuera de la alineación directa, se
consigue un efecto prismático que puede servir para obtener una visión más
periférica.
• En cada localización, mantenga inicialmente el depresor en un sitio y apriete
levemente sobre el ojo, indentando unos 2,5 mm. Luego mueva la punta del
depresor lateralmente (la mitad de su diámetro) y anteroposteriormente. El
montículo rodante que se forma con estos pequeños movimientos puede poner de
manifiesto detalles de las lesiones fundoscópicas y aumentar el contraste alrededor
de una rotura retiniana.
• El montículo producido con la depresión escleral debe mantenerse visible en todo
momento. Pequeños movimientos del depresor pueden hacer que la imagen del
montículo desaparezca. Para evitarlo, desplace siempre el depresor en dirección
opuesta a la dirección en que quiere que se mueva el área indentada, sea lateral,
anteroposterior u oblicuamente. El eje de observación también puede desplazarse en
la misma dirección en que el examinador quiere que se mueva el área visiblemente
indentada. Estos movimientos laterales mantienen una relación colineal entre los
oculares del oftalmoscopio, la lente condensadora y la punta del depresor, que
pivotan en la pupila.
Transiluminación
La iluminación transescleral ayuda a diferenciar lesiones coroideas. Se coloca un
transiluminador de Finoff contra la conjuntiva bulbar en el meridiano a explorar. El
examinador observa este cuadrante del fondo mediante oftalmoscopia indirecta. Se
enciende entonces la luz del transiluminador para estudiar el resplandor rojizo y valorar
la transmisión relativa de luz a través de la pared del ojo por el transiluminador.
Exploración del segmento posterior con la lámpara de hendidura
Este apartado revisa la biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura y la
biomicroscopia con lente de Hruby y lente de contacto.
Biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura
Las lentes condensadoras hiperpositivas sirven para explorar el segmento posterior con el
biomicroscopio de lámpara de hendidura. Las lentes más usadas son las de +90 D y +78
D, pero hay otras lentes de potencias desde +60 D hasta +132 D. La imagen
estereoscópica y ampliada permite examinar muy bien la papila óptica y el polo posterior.
Estas lentes convexas pueden ser transparentes o amarillas; el filtro amarillo absorbe la
luz ultravioleta y visible de longitud de onda menor de 480 nm, pero distorsiona
considerablemente los colores de la imagen del fondo. Casi todas las lentes
condensadoras usadas con la lámpara de hendidura son asféricas dobles, por lo que no
importa qué lado mira hacia el paciente. Las lentes de menor potencia (como la +60 D)
permiten una visión más ampliada, aunque son más difíciles de enfocar. Algunas lentes
tienen adaptadores que expanden el campo o aumentan la ampliación.
Para la biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura, la lente condensadora se
sujeta en la mano de forma similar a como se hace en oftalmoscopia indirecta; los dedos
pueden servir asimismo para mantener abiertos los ojos del paciente (fig. 13-15). Puede
variarse la anchura del haz de la lámpara de hendidura, aunque las imágenes se
degradan cuando esta anchura es mayor de 10 mm. La potencia de la lente determina el
campo de visión, y la ampliación puede variarse cambiando los aumentos de la lámpara
de hendidura. Suelen escogerse 10 o 16 aumentos para empezar la exploración, ya que
mayores aumentos no mejoran la resolución. Al igual que en otras técnicas exploratorias
del segmento posterior, suele empezarse por el ojo derecho.
Figura 13-15
Uso de una lente condensadora para ver el fondo de ojo con el biomicroscopio de lámpara de
hendidura.
Si se mueven los brazos de observación e iluminación de la lámpara, la
oftalmoscopia indirecta se convierte en una exploración dinámica y creativa. La
intensidad de luz de la lámpara de hendidura a menudo supera a la del oftalmoscopio
indirecto, por lo que la duración del examen no debe exceder 5 min por ojo para evitar la
fototoxicidad. En el protocolo clínico 13.3 se dan instrucciones para explorar el segmento
posterior con el biomicroscopio de lámpara de hendidura.
Protocolo clínico 13.3 Realización de biomicroscopia indirecta con lámpara
de hendidura
1. El paciente y el examinador deben adoptar las posiciones estándar para la biomicroscopia con lámpara de hendidura
(v. cap. 10).
2. Compruebe que las pupilas del paciente estén bien dilatadas.
3. Ajuste la ampliación de la lámpara de hendidura a 10 o 16 aumentos.
4. Enfoque y centre un haz de luz de unos 4 mm de ancho sobre la superficie corneal en una posición central casi
coaxial. Use la mayor intensidad de luz (sin llegar al máximo) que el paciente pueda tolerar bien.
5. Sujete la lente condensadora de +78 D o +90 D entre el pulgar y el índice, a unos 5-10 mm de la córnea del
paciente, apoyando la mano en la varilla de la lámpara o la mejilla del paciente y descansando el codo
cómodamente en un soporte. Esto le permitirá ver el segmento anterior y asegurarse de que la lente está centrada
en la pupila. El tercer y cuarto dedo ayudan a mantener abierto el ojo del paciente.
6. Con el haz de luz centrado en la lente condensadora y la córnea, mueva la palanca de control con la mano libre y
separe la lámpara de hendidura del paciente hasta que se vea un reflejo rojo, momento en el que debe parar.
7. Mueva la lente condensadora hacia usted hasta que el reflejo rojo se convierta en una imagen nítida del fondo de
ojo. La distancia entre la lente y la córnea del paciente será menor cuanto mayor sea la potencia de la lente. Si
encuentra algún reflejo molesto, incline la lente condensadora unos 6° y oriente la hendidura.
8. Pida al paciente que fije la vista un poco más allá de su oreja. Así aparecerá la papila óptica en el campo de visión.
Centre la imagen del fondo en la papila realineando el brazo de observación o haciendo que el paciente mire en la
dirección apropiada.
9 . L a figura 13-37 muestra una secuencia posible para la exploración. Empezando en la papila óptica (1), avance
temporalmente a través del polo posterior para hacer un barrido circular alrededor del polo posterior (2 a 6),
terminando en la mácula (7). Esta secuencia obliga a cambiar la dirección de la mirada del paciente, dándole
instrucciones verbales o con un objeto de fijación como la luz de fijación o la punta del dedo. Dirija la mirada del
paciente a la posición primaria usando el objeto de fijación después de completar la exploración central del fondo de
ojo.
10. Para examinar la cavidad vítrea, incline el haz de luz unos 10-20° respecto al eje de observación. Acerque un poco
la lente condensadora hacia usted para examinar el vítreo. Si hace que el paciente siga un objeto que se mueve
algunos grados, podrá ver mejor las bandas de humor vítreo. Para visualizar opacidades o el anillo de Weiss en un
desprendimiento del vítreo posterior, mueva la palanca de control de la lámpara de hendidura y el brazo de
iluminación para producir de forma alternante iluminación directa y retroiluminación. La exploración del vítreo también
puede facilitarse con un poco de rotación circular de la lente condensadora en un plano.
11. Para explorar el vítreo y el fondo periféricos, reduzca el ángulo entre los brazos de observación e iluminación y
rote el haz de luz al meridiano que vaya a examinar. Puede realizarse depresión escleral para visualizar el fondo de
ojo ecuatorial.
Figura 13-37
Secuencia propuesta para el examen con biomicroscopio de lámpara de hendidura.
Biomicroscopia con lente de Hruby
La lente de Hruby es una lente hipernegativa plano-cóncava (−55 D o −58,6 D) que
neutraliza la potencia óptica del ojo normal (+60 D) y forma una imagen virtual y erecta
del fondo de ojo. Esta lente sin contacto se fija a un brazo móvil de la lámpara de
hendidura (fig. 13-16). Se usa para examinar el polo posterior y la cavidad vítrea con
ayuda de una diana de fijación para el otro ojo. En el protocolo clínico 13.4 se explica
cómo examinar el segmento posterior con la lente de Hruby acoplada al biomicroscopio
de lámpara de hendidura.
Figura 13-16
Uso de la lente de Hruby acoplada a la lámpara de hendidura.
Protocolo clínico 13.4 Realización de biomicroscopia con lente de Hruby
1. El paciente y el examinador deben adoptar las posiciones estándar para la biomicroscopia con lámpara de hendidura
(v. cap. 10).
2. Compruebe que las pupilas del paciente estén bien dilatadas.
3. Ajuste la ampliación de la lámpara de hendidura a 10 o 16 aumentos.
4. Enfoque y centre un haz de luz de unos 4 mm de ancho sobre la superficie corneal en una posición central casi
coaxial. Use una luz de intensidad media que el paciente pueda tolerar bien.
5. Coloque la lente de Hruby como sigue:
a. Si está fija a la parte superior de la lámpara de hendidura, deslice la barra hacia el soporte de la cabeza y rote la
lente hasta que encaje en su sitio.
b. Si la lente está en un brazo lateral articulado, ponga el brazo en el surco de la carcasa de la lámpara de hendidura,
asegurándose de que el lado plano de la lente mira al paciente y el lado cóncavo hacia usted.
6. Dirija la mirada del paciente a la posición primaria con la luz de fijación del instrumento u otra diana.
7. Empuje o tire de la palanca de control para enfocar la imagen del fondo de ojo en la lente de Hruby.
8. Mueva la diana de fijación para que el nervio óptico esté centrado en el campo. Redirija la mirada del paciente para
explorar el centro de la mácula.
9. Mueva la palanca hacia usted para reenfocar la imagen en la cavidad vítrea. Si mueve el brazo de iluminación a un
ángulo de 10° y hace que el paciente mire arriba y abajo rápidamente y luego vuelva a fijar, le será más fácil ver
los filamentos y opacidades vítreas.
Generalidades de la exploración
Primero se evalúa la excavación y otros cambios del nervio óptico. Luego se examinan la
retina peripapilar y las fibras nerviosas que entran circunferencialmente en la papila.
Estas fibras se ven mejor junto al borde temporal superior y temporal inferior de la
papila, y son más evidentes cuando el fondo tiene una pigmentación oscura. Los haces
compactos de fibras presentan reflejos lineales; si se adelgaza la capa de fibras nerviosas
por una neuropatía óptica, se verán hendiduras oscuras. Puede aumentarse la iluminación
o colocarse un filtro aneritro en el brazo de iluminación de la lámpara de hendidura para
ver mejor la capa de fibras nerviosas.
Luego se presta atención a la mácula. Tras explorarla con un haz de 4 mm de
anchura, se enfoca una hendidura fina sobre la fóvea. El movimiento lateral de la
hendidura estrecha puede ayudar a visualizar la relativa convexidad o concavidad de una
lesión macular. Si se sospecha que el paciente tiene un agujero u otra lesión macular, se
le pregunta si un haz fino y enfocado que atraviese directamente la fovéola se ve
completo, si tiene una interrupción o estrechamiento central o si está distorsionado
(prueba de Watzke-Allen). La iluminación la- teral indirecta de la fóvea puede servir para
identificar un edema macular cistoide.
Luego se examina el vítreo. Para entonces el examinador debe haberse adaptado a
la oscuridad lo suficiente para valorar la cavidad vítrea posterior. Se comprueba la
movilidad de los filamentos de vítreo pidiendo al paciente que mire arriba y abajo y
retorne rápidamente a la posición primaria. En la mirada hacia arriba el gel tiende a
desplazarse hacia abajo, mientras que en la mirada superior se desplaza en sentido
opuesto; al detenerse el ojo en mirada al frente, las fibrillas siguen ondeando durante
unos 10 s. Un ángulo de más de 10° entre el eje de observación y la línea de iluminación
ayuda a visualizar las opacidades vítreas. Pueden resaltarse las estructuras vítreas
usando un filtro verde o azul.
Biomicroscopia con lente de contacto
La lente de contacto de fondo de ojo usada con el biomicroscopio de lámpara de
hendidura es muy útil para estudiar el polo posterior, sobre todo si la pupila es pequeña.
La biomicroscopia con lente de contacto combina la estereopsia, una buena iluminación y
una gran ampliación con las ventajas de una hendidura de luz. En el protocolo clínico 13.5
se dan instrucciones para la exploración del segmento posterior con una lente de
contacto de fondo de ojo y el biomicroscopio de lámpara de hendidura.
Protocolo clínico 13.5 Realización de biomicroscopia con lente de contacto
1. Instile anestesia tópica en el ojo.
2. El paciente y el examinador deben adoptar las posiciones estándar para la biomicroscopia con lámpara de hendidura
(v. cap. 10).
3. Compruebe que las pupilas del paciente están bien dilatadas.
4. Ajuste la ampliación de la lámpara de hendidura a 10 o 16 aumentos.
5 . Ponga en la parte cóncava de la lente de contacto una pequeña cantidad de gel para gonioscopia, como
metilcelulosa, con cuidado de que no se formen burbujas de aire. Explique al paciente, para que se quede tranquilo,
lo que va a hacer.
6. Indique al paciente que mire hacia arriba. Sepárele los párpados con los dedos pulgar e índice.
7. Sujete la lente de contacto entre los dedos pulgar e índice y ponga su borde inferior sobre la parte expuesta del ojo
del paciente (fig. 13-38).
8. Incline la lente de contacto sobre el globo ocular desde abajo y pida al paciente que mire al frente (figs. 13-39).
Suelte los párpados del paciente y deje que sea la lente la que los mantenga abiertos. Cambie de mano, si es
necesario, para sostener la lente de contacto con la mano más próxima al ojo del paciente (p. ej., la mano
izquierda para el ojo derecho del paciente), de forma que no le estorbe el brazo para usar la lámpara de hendidura.
9. Si hay alguna burbuja de aire atrapada entre la lente de contacto y la córnea, incline ligeramente la lente para dejar
que salga. Vuelva a apoyar con cuidado la lente sobre la córnea, sin apretarla demasiado con los dedos que sirven
para mantenerla estable.
10. Use la palanca de control para enfocar la lámpara de hendidura hacia el paciente. Empiece con el brazo de
iluminación en posición coaxial para examinar el polo posterior. Incline ligeramente la lente para manipular los reflejos
de la superficie de la lente y alejarlos de la parte central del área de visión.
11. Si usa una lente de tres espejos, coloque la fuente de luz en el mismo lado del ojo que esté explorando para que
el haz de luz rebote en el espejo. Empiece con el espejo más grande y menos angulado para explorar el área
próxima al polo posterior.
12. Para examinar el área adyacente del fondo de ojo, gire la lente en el ojo con un movimiento rotatorio cada 1 o
2 h. Vuelva a alinear el haz de luz para ver la nueva zona del fondo de ojo.
13. Después de un examen circular del fondo de ojo con un espejo, repítalo con los otros dos espejos para explorar la
retina ecuatorial y periférica. Puede ser necesario ladear o rotar la lente para ver todas las partes del fondo.
14. Retire la lente de la córnea inclinándola un poco. Limpie y desinfecte la lente antes de volver a usarla.
Figura 13-38
Colocación de la lente de contacto en la parte inferior del ojo (A); vista lateral (B).
Figura 13-39
Lente de contacto ya colocada, con los ojos del paciente mirando al frente (A); vista lateral (B).
Existen varios tipos de lentes de contacto, como la lente de fondo de ojo de
Goldmann (con −64 D de potencia) y la lente de tres espejos de Goldmann. La parte
central de esta última lente permite examinar el vítreo central y posterior además del
polo posterior. Los espejos angulados permiten estudiar las relaciones vitreorretinianas
en el ecuador y la periferia. Cada espejo presenta diferente inclinación (59, 67 y 73°)
para poder visualizar la retina periférica, el fondo ecuatorial y el área que rodea al polo
posterior, respectivamente. Consulte la figura 11-50 del capítulo 11 para más información
sobre la lente de tres espejos de Goldmann y la gonioscopia.
Hay lentes de contacto para oftalmoscopia indirecta con campo amplio
(panfundoscópicas) que proporcionan un campo de hasta 130° y se usan para explorar el
fondo y para la fotocoagulación con láser, aunque la imagen del fondo está invertida. Es
posible examinar el fondo periférico con depresión escleral (existe un soporte cónico
especial con un depresor escleral incorporado que se puede usar con la lente de tres
espejos de Goldmann).
Oftalmoscopia directa
El oftalmoscopio directo da aproximadamente 15 aumentos de ampliación (según el
defecto refractivo del paciente) y sirve sobre todo para explorar la papila óptica y el polo
posterior. El reóstato suele colocarse en la posición de mayor intensidad, a no ser que el
paciente sea muy sensible a la luz. Algunos instrumentos tienen un filtro polarizante que
puede deslizarse para reducir el deslumbramiento. Además de la luz normal, hay filtros
con diferentes tamaños del haz, una hendidura de luz, una retícula graduada, una diana
de fijación y un filtro aneritro. Estas opciones de iluminación y su utilidad se exponen en
l a tabla 13-5. Las cuadriculas servirían para localizar y determinar el tamaño de las
lesiones del fondo, pero no suelen usarse porque la costumbre es describir las lesiones en
términos de diámetros papilares. La abertura en hendidura no se utiliza apenas porque es
difícil apreciar el perfil del fondo monocularmente.
Tabla 13-5 Aberturas de iluminación en el oftalmoscopio directo
Abertura Descripción Uso
Círculo
completo
Visión a través de pupila dilatada
Círculo
pequeño
Visión a través de pupila pequeña
Filtro
aneritro
Ayuda a detectar cambios en la capa de fibras nerviosas e identificar microaneurismas y
otras anomalías vasculares
Hendidura
Estudio del perfil retiniano
Retícula o
rejilla
Medición del calibre vascular o el diámetro de una lesión retiniana pequeña (con incrementos
de 0,2 mm)
Diana de
fijación
Identifica si hay fijación central o excéntrica
El oftalmoscopio directo monocular es especialmente útil para ver a través de una
pupila pequeña y determinar la forma y el relieve de la papila óptica. Incluso con
dilatación pupilar, el examinador no podrá ver más allá del ecuador con el oftalmoscopio
directo.
Generalidades
Para la oftalmoscopia directa se utiliza el ojo que corresponde al ojo que se examina,
acercando la mejilla a la del paciente. Aunque se tenga una clara dominancia monocular,
hay que aprender a hacer la oftalmoscopia directa con el ojo correcto y en una posición
cómoda.
El oftalmoscopio directo se enfoca rotando el dial del disco de Rekoss (llamado así en
honor a Egbert Rekoss, que inventó el disco rotatorio de lentes cóncavas y convexas que
se añadieron al oftalmoscopio de Hermann von Helmholtz en 1852). La lente de enfoque
óptimo del disco de Rekoss depende del defecto refractivo del paciente y del examinador,
así como de la distancia utilizada (tabla 13-6).
Tabla 13-6 Enfoque del oftalmoscopio directo
Oftalmoscopio directoa
Defecto refractivo del paciente
−30 D
−15 D
−20 D
−12 D
−10 D
−8 D
−5 D
−4 D
0
plano
+5 D
+6 D
+10 D
+15 D
aComparación de la potencia refractiva del oftalmoscopio directo con el equivalente esférico del paciente, suponiendo que el
ojo del examinador es emétrope o va corregido y la distancia entre el oftalmoscopio y la córnea es de 20 mm.
Para empezar una exploración básica con el oftalmoscopio directo, se coloca la lente
de enfoque en cero (o el defecto refractivo del examinador), y se busca el reflejo rojo del
paciente a una distancia de unos 60 cm (fig. 13-17A). Enfocando el oftalmoscopio en el
iris, pueden verse las opacidades de los medios refractivos como sombras oscuras. Los
cuerpos flotantes del vítreo se ven cuando el paciente mira hacia arriba y hacia abajo.
Esta técnica va especialmente bien con la pupila dilatada. El examinador se acerca
entonces al ojo del paciente sin acomodar, para lo que puede imaginarse que está
mirando a lo lejos a través de una cerradura o dejando el otro ojo abierto para mirar una
pared distante. El instrumento se mantiene fijo sobre la cara del paciente apoyando el
borde cubital de la mano que sostiene el oftalmoscopio en la mejilla del paciente (fig. 1317B). Se indica al paciente que mire con los ojos muy abiertos a lo lejos. En muchas
consultas hay un objeto de fijación en la pared frente al sillón de exploración o en el
techo con este fin.
Figura 13-17
Oftalmoscopia directa. (A) Comprobación del reflejo rojo para detectar cualquier opacidad en los
medios refractivos. (B) Enfoque en la papila óptica.
Mientras separa los párpados del paciente, el examinador va girando las lentes de
enfoque del oftalmoscopio hasta que ve con nitidez la imagen del fondo de ojo. Se usan
lentes negativas, por ejemplo, para corregir la miopía del paciente y la acomodación
involuntaria del examinador. Si el examinador es emétrope o va corregido, la lente de
enfoque es aproximadamente la refracción de lejos del paciente en casos de miopía o
hipermetropía leves. La visión será óptima a una distancia de 2-3 cm del ojo del paciente.
Mientras el paciente mira al objeto de fijación lejano, se angula el oftalmoscopio
unos 15° temporalmente a la fijación para que la papila óptica esté en el primer campo
visible o cerca de él. El haz de luz debe mantenerse centrado en la pupila, aunque si se
inclina ligeramente el oftalmoscopio pueden evitarse molestos reflejos de la córnea. En
este momento, el examinador está en condiciones de empezar a explorar el fondo de ojo;
en el protocolo clínico 13.6 se describen los pasos para hacerlo.
Protocolo clínico 13.6 Exploración del fondo de ojo con oftalmoscopio
directo (fig. 13-40)
1 . Encuentre la papila óptica siguiendo un vaso sanguíneo retiniano. Las flechas formadas por las bifurcaciones
vasculares apuntan hacia la papila. Según la refracción del paciente, podrá ver toda la papila o solo una parte cada
vez.
2 . Examine la retina peripapilar. Use un filtro aneritro para explorar los defectos arciformes de la capa de fibras
nerviosas que aparecen en el glaucoma y otras neuropatías ópticas.
3. Desde la papila, siga los vasos sanguíneos hacia fuera para examinar las áreas nasal superior (1), nasal inferior (2),
temporal inferior (3) y temporal superior (4) alrededor del polo posterior (fig. 1). Observe el color, calibre,
bifurcaciones y cruces de los vasos y el fondo circundante.
4. Use la luz aneritra para resaltar los cambios refringentes en la pared vascular causados por arterioesclerosis, sobre
todo en los puntos de compresión arteriovenosa.
5 . Examine la mácula (5) en busca de irregularidades. Use una hendidura de luz para detectar distorsiones de la
superficie retiniana. Las diferencias de nivel pueden verse como una borrosidad de parte de la franja de luz, aunque
es difícil estimar si una lesión del fondo es cóncava o convexa solo con la hendidura del oftalmoscopio monocular
directo.
6 . Si se sospechan alteraciones de la coroides o el epitelio pigmentario, dirija el oftalmoscopio a la zona del fondo
adyacente a la que quiera estudiar. La iluminación indirecta puede ayudarle a distinguir entre lesiones traslúcidas y
opacas.
7. Calcule la altura aproximada de una lesión sobreelevada (p. ej., un tumor coroideo o un edema papilar) usando la
rueda de enfoque.
a. Primero enfoque en la retina plana y luego reenfoque en la superficie de la lesión.
b. Reste los dos valores dióptricos para averiguar la diferencia de nivel (en un ojo fáquico o seudofáquico, 3
dioptrías = 1 mm).
Figura 13-40
Secuencia propuesta para el examen del fondo de ojo con el oftalmoscopio directo.
La capa de fibras nerviosas retinianas se ve como finas estriaciones brillantes que se
abren desde la papila. La reflectividad de la membrana limitante interna puede dificultar
la visión de los haces en los pacientes más jóvenes. El filtro verde (es decir, aneritro)
mejora la visibilidad de la capa de fibras nerviosas. La exploración debe iniciarse donde
se visualiza mejor la capa de fibras nerviosas, en la región temporal inferior cerca de la
papila óptica; luego se avanza a la región temporal superior, siguiendo por las zonas
nasal superior y nasal inferior. Salvo pequeñas hendiduras en forma de cuña entre los
haces, en los ojos normales no deben existir defectos en la capa de fibras nerviosas
retinianas.
Dibujo del fondo de ojo
Haya realizado una oftalmoscopia indirecta, una exploración con lámpara de hendidura
del segmento posterior o una oftalmoscopia directa, debe dibujar el fondo de ojo y la
papila óptica para registrar los hallazgos de la exploración. La retina se dibuja en un
círculo centrado en la fóvea que muestra las posiciones relativas de la papila óptica, los
grandes vasos retinianos y la ora serrata. Los gráficos estándar para fondo de ojo o
gráficos vitreorretinianos, contienen tres círculos concéntricos que representan el
ecuador, la ora serrata y el límite anterior de la pars plana (fig. 13-18). Se indican con
números romanos los meridianos del fondo en las posiciones horarias. También se
incluyen dos cortes esquemáticos horizontal y vertical para registrar las alteraciones del
vítreo.
Figura 13-18
Gráfico para el dibujo vitreorretiniano. El círculo interno identifica la localización relativa del ecuador,
el círculo medio representa la ora serrata y el círculo externo corresponde a los procesos ciliares (límite anterior de la pars
plana). Los números romanos indican los meridianos del fondo de ojo en las posiciones horarias. Los cortes horizontal y
vertical se usan para registrar los cambios en el vítreo.
Se usa un gráfico distinto para registrar el aspecto de la papila óptica (fig. 13-19).
Este gráfico tiene cinco círculos concéntricos, correspondiendo el más externo al límite de
la papila. Se dibuja el tamaño relativo y la forma de la excavación papilar, usando las
líneas secantes como referencias para el centrado y los círculos concéntricos interiores
para ajustar las dimensiones de esta área. Pueden dibujarse los vasos principales para
reflejar su relación con los límites de la papila. Deben identificarse las zonas de palidez
papilar y los defectos de la capa de fibras nerviosas.
Figura 13-19
Gráfico para el dibujo de la papila óptica. Los círculos concéntricos (óvalos en realidad) y las líneas
de división en cuadrantes sirven como referencias para dibujar los límites de la excavación. Estos círculos representan un
diámetro de la excavación de 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 y 1; los porcentajes del diámetro papilar y las áreas contenidas por ellos
serían respectivamente del 4%, 16%, 36%, 64% y 100%.
El uso de un código de colores estándar en el dibujo del fondo de ojo facilita la
interpretación y comparación de los hallazgos por examinadores distintos. La tabla 13-7
recoge los colores empleados y lo que representan; la figura 13-20 muestra un dibujo
como modelo. El dibujo se empieza esbozando el fondo por detrás del ecuador,
incluyendo la localización de los vasos retinianos principales. Se dibujan los hallazgos en
cada meridiano a medida que se procede a la exploración del fondo periférico (fig. 1321). Los residentes deben representar correctamente el color, tamaño, forma,
localización, elevación y relaciones de las lesiones con los vasos retinianos y coroideos.
La forma esférica del fondo de ojo no puede cartografiarse fácilmente de forma
anatómicamente correcta en un dibujo plano. Por ejemplo, el ecuador del ojo tiene una
circunferencia mayor que la ora serrata, pero en el dibujo estándar del fondo sucede al
revés. Debido a ello, las lesiones por delante del ecuador se dibujan con un tamaño
exagerado.
Tabla 13-7 Código de color para el dibujo del fondo de ojo
Color
Representación
Rojo
Arteriolas retinianas, retina aplicadaa, hemorragia retiniana, microaneurismas, rotura o agujero retiniano
Azul
Vénulas retinianas, retina desprendida, contorno de una rotura o agujero retiniano
Naranja
Neovascularización sobreelevada
Morado
Neovascularización plana
Amarillo
Exudados, edema
Verde
Opacidad vítrea (p. ej., hemorragia)
Marrón
Pigmentación, coroides desprendida
Negro
Ora serrata, drusas, hiperpigmentación
aDe color rojo suave o sin colorear.
Figura 13-20
Ejemplo de un dibujo retiniano que muestra un desprendimiento bulloso de retina con exudados
periféricos (amarillos) y desgarros en herradura grandes y pequeños.
(Dibujo por cortesía de Fred M. Wilson Sr, MD.)
Figura 13-21
El gráfico vitreorretiniano se pone al revés sobre el pecho del paciente en decúbito supino para que
el examinador pueda dibujar en él la imagen que ve en la lente condensadora.
Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia indirecta
La imagen en oftalmoscopia indirecta está invertida vertical y horizontalmente. Para
registrar el resultado de la exploración deben dibujarse correctamente todas las
referencias y anomalías como si el paciente estuviera mirando al examinador tras
habérsele retirado el segmento anterior. Si se plasma la imagen tal como se ve en el
gráfico rotado 180°, se representará correctamente el aspecto del fondo de ojo (fig. 1322).
Figura 13-22
Trasposición de los hallazgos de la oftalmoscopia indirecta a un gráfico vitreorretiniano. (A) Fondo
de ojo del paciente visto directamente como si se hubiera quitado el segmento anterior. (B) Tres imágenes
correspondientes como las vería el examinador (a, b, c). (C) Cada imagen se dibuja directamente tal como se ve sobre
el gráfico invertido.
La técnica de dibujo del fondo durante la oftalmoscopia indirecta depende de que el
examinador conozca la posición relativa desde el polo posterior a la periferia. Para pintar
las imágenes invertidas se requiere práctica. Al explorar a un paciente en decúbito
supino, el residente principiante debe colocar el gráfico al revés sobre el pecho del
paciente, de modo que el meridiano de las 12 h del gráfico apunte a los pies del
paciente, listo para hacer un dibujo invertido de una imagen invertida (v. fig. 13-22). El
protocolo clínico 13.7 resume los pasos para realizar el dibujo del fondo de ojo.
Protocolo clínico 13.7 Dibujo del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta
1. Ponga el gráfico vitreorretiniano al revés sobre el pecho del paciente.
2. Mire y luego dibuje una referencia inicial, como los vasos nasales superiores del polo posterior.
3. Siga los vasos anteriormente y continúe dibujando sus bifurcaciones y ramas en un cuadrante.
4. Haga lo mismo en el resto de cuadrantes.
5 . Mediante depresión escleral, localice los vasos sanguíneos ya dibujados en cada meridiano y trace sus ramas
terminales.
6. Dibuje la ora serrata.
7 . Vuelva a explorar cualquier lesión del fondo de ojo y trace sus bordes y detalles en relación con los vasos
sanguíneos y otras referencias ya dibujadas.
La retina periférica se explora desplazándose alrededor del paciente, siempre
enfrente del meridiano que se está examinando. Como los detalles más periféricos se ven
con la parte inferior de la lente condensadora, la imagen se dibuja en la parte del gráfico
más próxima al examinador (v. fig. 13-22). Después de haber hecho muchos dibujos, el
examinador con experiencia aprenderá a corregir mentalmente la imagen invertida.
Dibujo de los hallazgos en biomicroscopia con lámpara de hendidura
En la biomicroscopia indirecta con la lámpara de hendidura, la imagen del polo posterior
vista en una exploración cara a cara se dibuja en una gráfica invertida de fondo de ojo
colocada junto al biomicroscopio. Para que el examinador dibuje el fondo ecuatorial y
periférico en biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura (o con una lente de
contacto con espejo), debe rotar el papel cuando cambie la dirección de la mirada del
paciente (o al rotar la lente de contacto), de modo que el meridiano que dibuje
corresponda a la posición horaria que se está explorando.
Empleando la lente de Hruby y la biomicroscopia con lente de contacto, la imagen se
dibuja tal como se ve.
Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia directa
Se hará un dibujo preciso de la papila óptica. El examinador debe registrar las
dimensiones de la excavación, el área del anillo neurorretiniano y otras alteraciones del
nervio óptico y peripapilares. Como la oftalmoscopia indirecta a menudo subestima la
excavación, también se recurrirá a la exploración estereoscópica con lente de +78 D,
lente de Hruby o lente de contacto de fondo de ojo para añadir información a este dibujo.
Pruebas de imagen
Hay muchos tipos de estudios de imagen útiles para evaluar y documentar los hallazgos
vitreorretinianos y coroideos, como la fotografía del fondo de ojo, la angiografía, la
ecografía y la tomografía de coherencia óptica, que se comentan a continuación. La
radiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) también
aportan información para el diagnóstico de las enfermedades oculares, pero el estudio de
estas técnicas supera el objetivo de este manual.
Fotografía
La fotografía ayuda a documentar las anomalías del fondo de ojo. Se toman fotografías
ampliadas de la papila óptica y la mácula; también pueden ser útiles los pares
estereoscópicos. Además del campo estándar de 30°, existe la posibilidad de hacer
fotografías de campo amplio. Hay que darle al fotógrafo oftalmológico instrucciones
claras sobre los motivos de la fotografía para que seleccione correctamente los campos y
los aumentos. Suelen tomarse fotografías correspondientes de ambos ojos para
comparar.
Angiografía
La angiografía con fluoresceína (AGF) es una prueba fundamental para estudiar las
enfermedades retinianas y coroideas. Se inyecta por vía intravenosa una solución de
fluoresceína sódica y se captan las propiedades fluorescentes del colorante (usando filtros
especiales en la cámara de fondo de ojo) cuando atraviesa las circulaciones retiniana y
coroidea.
El endotelio de los vasos retinianos y las uniones estrechas de las células del epitelio
pigmentario de la retina (EPR) mantienen las barreras hematorretinianas interna y
externa, respectivamente, que en condiciones normales son impermeables al colorante.
Puede medirse el tiempo de circulación o de tránsito del colorante a medida que pasa por
los sistemas arteriales, capilares y venosos de la retina. Las oclusiones vasculares de la
retina pueden prolongar el tiempo de tránsito, y las microvasculopatías retinianas, como
la retinopatía diabética o hipertensiva, pueden causar una extravasación anormal de
colorante.
La coroides es más difícil de estudiar mediante AGF debido a la extravasación normal
a nivel de la coriocapilar fenestrada, que oculta los vasos coroideos que la cubren. Sin
embargo, varias coroidopatías causan alteraciones del EPR y producen extravasación
subretiniana que pueden identificarse con la AGF, como las membranas neovasculares
coroideas, la retinopatía serosa central y las coroidopatías inflamatorias.
La angiografía con verde de indocianina (AVI) ayuda a revelar alteraciones
coroideas, ya que este colorante se liga casi totalmente a proteínas tras su inyección
intravenosa y apenas difunde a través de las pequeñas fenestraciones de los vasos
coroideos. El verde de indocianina tiene una fluorescencia con longitud de onda del
espectro electromagnético próxima al infrarrojo. Puede definirse con más precisión la
neovascularización coroidea, como en la degeneración macular asociada a la edad de tipo
exudativo, en presencia de lesiones que bloquean la fluorescencia como hemorragias o
cuando la membrana es oculta o difícil de identificar mediante AGF.
Ecografía
La ecografía es una técnica útil cuando la opacificación de los medios impide una
oftalmoscopia adecuada del segmento posterior. Existen dos modalidades: el modo A es
una representación unidimensional que sirve para caracterizar los tejidos, mientras que el
modo B proporciona una imagen en dos dimensiones que aporta información estructural
(fig. 13-23).
Figura 13-23
Ecografía del ojo. (A) En el modo A, un haz de ultrasonidos de alta frecuencia entra en el ojo
(arriba) y se refleja en las interfases tisulares del ojo con diferentes amplitudes (abajo). (B) En la ecografía
bidimensional, el transductor se mueve de un lado a otro en un plano (arriba) y se forma una imagen compuesta por
puntos de los patrones del eco en las interfases tisulares (abajo).
(Reproducido con autorización a partir de Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA. Retinal Detachment. St. Louis: Mosby-Year
Book; 1990.)
La ecografía bidimensional suele realizarse a través de los párpados usando
metilcelulosa como gel de acoplamiento (fig. 13-24). Se puede aumentar la resolución
colocando la sonda directamente sobre el ojo anestesiado o usando una técnica de
inmersión en agua. La imagen bidimensional muestra un corte del globo ocular y la
órbita. Al mover la sonda, el examinador puede crear mentalmente una imagen
tridimensional. La movilidad de los defectos intraoculares se aprecia durante la
exploración. A menudo se toman fotografías de la imagen de la pantalla, pero el
examinador debe registrar todos los hallazgos en un dibujo vitreorretiniano.
Figura 13-24
Aplicación de la sonda de ultrasonidos sobre los párpados cerrados con la imagen de un corte
seccional en la pantalla.
La ecografía unidimensional se emplea para medir amplitudes ecográficas en las
interfases tisulares que va atravesando un frente de onda lineal. La línea basal horizontal
de la pantalla representa la distancia recorrida, mientras que la dimensión vertical
corresponde a la intensidad del eco.
La tecnología ultrasónica es fundamental para estudiar clínicamente diversos
tumores coroideos, como el melanoma.
Tomografía de coherencia óptica
La tomografía de coherencia óptica (TCO) es una técnica de imagen no invasiva y sin
contacto que se vale de la interferometría y una luz láser de baja coherencia para
visualizar cortes (tomogramas) de la retina con una resolución de micras. La luz
retrodispersada produce una imagen bidimensional de las diferentes capas retinianas con
un aspecto similar a las muestras histopatológicas. La más reciente tecnología de Fourier,
o dominio espectral, consigue mayor detalle con un tiempo de adquisición más corto que
los aparatos de TCO de dominio temporal (fig. 13-25).
Figura 13-25
Tomografía de coherencia óptica de la mácula normal. (A) Corte que muestra la depresión foveal.
Se distinguen claramente las capas de la retina por encima del epitelio pigmentario retiniano más oscuro (muy
reflectante). (B) Imagen de la mácula reconstruida tridimensionalmente.
La TCO es un instrumento muy valioso para estudiar las interfases vitreomacular y
retina-EPR. Resulta muy útil para el diagnóstico del agujero macular inminente, precoz o
avanzado y su respuesta al tratamiento quirúrgico. La imagen de TCO también ha
mejorado notablemente la precisión diagnóstica y el seguimiento del edema macular
secundario a diversas patologías como retinopatía diabética y oclusión venosa retiniana.
Puede crearse un mapa de grosores retinianos determinando la distancia entre los límites
interno y externo de la retina. Puede calcularse el volumen macular y vigilarse su
evolución temporal para determinar la eficacia del tratamiento. Además, la TCO permite
conocer mejor enfermedades subretinianas como la neovascularización coroidea y sus
secuelas.
En la neuropatía óptica glaucomatosa, la capa de fibras nerviosas retinianas se
adelgaza a medida que dichas fibras van muriendo, con el consiguiente aumento de
tamaño de la excavación papilar. La TCO puede medir el espesor absoluto de la capa de
fibras nerviosas alrededor de la papila. Las mediciones pueden compararse con valores
normales ajustados por edad y seguirse en el tiempo para detectar la progresión clínica
del glaucoma. El polarímetro con láser de barrido también sirve para valorar la capa de
fibras nerviosas retinianas. Este aparato combina un oftalmoscopio láser de barrido con
un modulador y detector de polarización, lo que le permite aprovechar las propiedades
birrefringentes de la capa de fibras nerviosas retinianas para medir su espesor relativo. El
oftalmoscopio con láser de barrido confocal puede crear una imagen tridimensional de la
cabeza del nervio óptico. Aunque estos instrumentos parecen muy prometedores, en el
estado actual de la tecnología no nos podemos basar solo en los dispositivos de imagen
de la papila y la capa de fibras nerviosas para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.
La observación clínica atenta y minuciosa y la comparación con las estereofotografías
basales de las papilas siguen siendo cruciales para revisar a los pacientes con glaucoma.
El fondo normal y sus variantes comunes
Para hacer una oftalmoscopia exhaustiva, el examinador debe registrar una serie de
características de las principales estructuras del segmento posterior. La tabla 13-8
expone los principales datos que deben recogerse durante una exploración secuencial del
segmento posterior. Hay que anotar la presencia de vestigios embrionarios y otras
variantes normales del desarrollo. A menudo se encuentran alteraciones seniles, y
aunque la mayoría no requieren tratamiento, también deben ser dibujadas o descritas
(tabla 13-9).
Tabla 13-8 Características principales del segmento posterior
Estructura Características reseñables
Papila
óptica
Excavación: cociente excavación/papila, forma y profundidad de la excavación, visibilidad de la lámina
cribosa
Rodete: forma o superficie, palidez, demarcación del borde
Área circundante: estado coriorretiniano yuxtapapilar, visibilidad de la capa de fibras nerviosas
Vasos sanguíneos: pulsaciones venosas, calibre y permeabilidad, hemorragias y exudados,
neovascularización
Retina
Vasos sanguíneos: calibre y permeabilidad de arteriolas y vénulas, cruces AV, opacidades intravasculares,
perivasculares y extravasculares y hemorragias, integridad de la red capilar, neovascularización
Fondo
Áreas pálidas: composición, tamaño, número
Áreas rojas: profundidad, tono, límites
Áreas oscuras: elevación, tamaño, localización
Mácula
Reflejo luminoso, nivel, color y opacidades
Vítreo
Transparencia y uniformidad
Tabla 13-9 Cambios degenerativos normales del ojo senil
Localización
Alteración
Polo posterior
Pérdida del reflejo foveal, drusas
Vasos retinianos
Estrechamiento, aumento del reflejo luminoso
Ecuador
Drusas, degeneración pigmentaria reticular
Periferia
Degeneración coriorretiniana, degeneración pavimentosa
Humor vítreo
Licuefacción, cuerpos flotantes, desprendimiento vítreo posterior
Papila óptica
La papila óptica se describe según su color y morfología. La mitad nasal tiende a verse
más rosada y algo menos definida que el borde temporal. Las fibras nerviosas
mielinizadas son haces blancos de aspecto plumoso que suelen extenderse en una o más
direcciones desde la papila. También pueden aparecer separados de la papila. Los
cuerpos hialinos (a menudo denominados drusas incorrectamente) del nervio óptico son
concreciones de esfingomielina calcificada que se encuentran a veces en la cabeza del
nervio óptico. La presencia de fibras nerviosas mielinizadas o cuerpos hialinos se debe
registrar en el dibujo de la papila óptica o describir en la historia.
Excavación papilar
La excavación fisiológica de la papila es la pequeña depresión en su centro, a través de la
cual entran y salen del ojo los vasos mayores de la retina. La excavación normal ocupa el
30-50% del área papilar. Las variaciones genéticas dan lugar a veces a excavaciones
normales que ocupan casi el 70% del área papilar. Como la determinación de la
excavación papilar mediante oftalmoscopia a menudo es imprecisa, el examinador debe
esforzarse por ser arbitrario de modo uniforme (o sacar fotografías para comparar y
realizar biometrías). El análisis mediante TCO también puede ayudar a valorar con
precisión la lesión glaucomatosa del nervio óptico. Además de la excavación, pueden
registrarse otras medidas.
Las medidas normales de la papila en personas de ascendencia europea son las
siguientes: área papilar, 2,6 mm 2; área de la excavación, 0,7 mm 2, y área del anillo
neurorretiniano, 1,9 mm2. La población negra tiene papilas y excavaciones un 10% más
grandes, mientras que las papilas de la población asiática tienden a ser algo menores.
Una asimetría en el cociente excavación-papila mayor de 0,2 entre ambos ojos solo
ocurre en menos del 1% de los individuos normales.
Anillo escleral
Se observa un anillo fisiológico de esclerótica cuando la coroides y el EPR no alcanzan el
borde de la papila. Su límite externo está formado por el borde del EPR y el interno por el
canal escleral del nervio óptico. Si cualquiera de estas capas pigmentadas está
engrosada, se verá una semiluna (cono) pigmentada. Puede haber un área muy
pigmentada si el EPR se extiende más de lo habitual, o una zona despigmentada si el EPR
se detiene antes de lo normal y se expone la coroides. Otras variantes normales serían la
borrosidad leve de los bordes papilares, debida a una abertura escleral estrecha en ojos
hipermetrópicos y a una inclinación papilar en ojos miópicos.
Polo posterior
La mácula tiene un diámetro de unos 18°, y su zona central o fóvea, de 5°. El color
amarillo de la mácula lútea no es visible con luz blanca, pero puede apreciarse con
iluminación intensa a través de un filtro aneritro. La capa de fibras nerviosas sana es algo
más opaca, con estriaciones paralelas con patrón arciforme por encima y debajo de la
mácula. El punto central de la fovéola a menudo tiene un reflejo que es una imagen
invertida de la fuente de luz empleada. La pérdida del reflejo luminoso foveal es un
cambio senil frecuente en el polo posterior, así como los puntos de atrofia del EPR. Las
drusas, que son depósitos blanco-amarillentos entre el EPR y la membrana de Bruch,
constituyen un cambio anormal, la forma seca de la degeneración macular asociada a la
edad. La forma húmeda causa una pérdida de visión central grave secundaria a
hemorragias y cicatrización de membranas neovasculares coroideas.
Vasos sanguíneos retinianos
Los vasos retinianos irradian de la papila óptica, bifurcándose en un patrón ramificado
único para cada individuo. Aunque las capas retinianas internas suelen recibir el riego de
la arteria central de la retina y sus ramas, las arterias ciliorretinianas, derivadas de la
circulación ciliar y que solo se ven en un 20% de todos los ojos, pueden irrigar una parte
de la retina interna entre la papila óptica y la fóvea. A veces se observa tortuosidad
congénita de las arteriolas y vénulas retinianas. La anchura de la arteria central de la
retina (o al menos de la columna sanguínea visible, porque la pared vascular normal es
transparente) es de en torno a 0,1 mm.
Vénulas retinianas
En condiciones normales de presión intraocular y circulación aórtica y carotídea, no se
ven pulsaciones en las arterias retinianas, aunque sí son frecuentes las pulsaciones
venosas. Durante la sístole, la presión del pulso en las arterias retinianas se transmite un
poco a la presión intraocular. Cuando la presión intraocular supera a la presión venosa
retiniana durante la diástole, las venas retinianas se colapsan. Se ve pulso venoso
espontáneo en la papila del 80% de las personas normales. Cuando aparecen, estas
pulsaciones indican que la presión venosa retiniana (es decir, la presión intracraneal) es
normal.
Arteriolas retinianas
Se registra el calibre y la reflectividad de las arteriolas retinianas. La hipertensión arterial
crónica produce estrechamiento de dichas arteriolas. En la arterioesclerosis, un proceso
senil de engrosamiento de la pared arteriolar, el reflejo luminoso ocupa más parte de la
arteria porque la anchura de la luz reflejada hasta el centro de la columna hemática es
proporcional al grosor de la pared vascular. Los vasos con un reflejo luminoso ancho se
denominan en hilo de cobre. Cuando el reflejo luminoso desaparece y la arteriola fibrótica
se ve como un fino cordón blanquecino, se habla de arteriolas en hilo de plata.
Cruces vasculares
Las arterias retinianas suelen situarse a un nivel y las venas pasan por debajo; se
observa compresión de la vénula en forma de muescas en sujetos hipertensos. Cuando la
vena pasa por encima de la arteria, se ve una «joroba».
Coloración del fondo de ojo
Es normal encontrar variaciones fisiológicas de color en el fondo de ojo. En un fondo poco
pigmentado (rubio o albinoide), se observan los vasos retinianos y coroideos sobre un
fondo prácticamente blanco. El fondo de ojo de una persona muy pigmentada tiene un
color oscuro uniforme, sobre todo en el polo posterior. La distribución no uniforme de
melanina coroidea, como en algunos fondos miópicos, produce un fondo atigrado o en
mosaico.
Las venas tributarias de la coroides drenan en las ampollas vorticosas, normalmente
en número de cuatro (en las posiciones horarias de la 1, 5, 7 y 11), pero pueden ser más.
El círculo que conecta las ampollas vorticosas corresponde aproximadamente al ecuador
del globo ocular. Los nervios ciliares posteriores largos son líneas anchas y amarillas a lo
largo de los meridianos horizontales. Las arterias ciliares posteriores largas suelen estar
por debajo del nervio temporal y encima del nervio nasal.
Drusas
Las drusas son pequeñas excrecencias amarillentas en la membrana de Bruch. Son más
comunes en el ecuador, sobre todo nasal, que en el polo posterior. Las drusas maculares
se encuentran más a menudo en ancianos y pueden ser punteadas o geográficas.
Cambios pigmentarios y nevos
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina se ve como una mancha
plana y bien definida de color negro intenso; la agrupación de varias de estas lesiones se
describe en ocasiones como huellas de oso. La degeneración pigmentaria reticular es una
degeneración senil del epitelio pigmentario de la retina. También llamada degeneración
en panal, se caracteriza por un patrón en red o panal más ostensible en el ecuador nasal.
Un nevo coroideo es una lesión oscura mínimamente elevada que puede asociarse a
drusas y que no suele crecer.
Periferia
L a ora serrata se caracteriza por la presencia de unos cincuenta dientes que apuntan
hacia delante y por las bahías que se forman entre ellos. Los dientes de la retina
periférica suelen ser más pronunciados nasalmente, a veces con crestas o pliegues
meridionales, siendo menos dentada la ora temporal. La transición de las bahías orales
pronunciadas de la zona nasal a las bahías más suaves temporales suele ocurrir hacia las
5 y las 11 h en el ojo derecho y las 1 y 7 h en el ojo izquierdo.
Entre las variantes normales de los dientes de la ora se encuentran los dientes en
horquilla, los dientes conectados, los dientes gigantes y los dientes en anillo. Una bahía
de la ora serrata puede confundirse con un agujero retiniano. La periferia temporal es
donde suelen localizarse la degeneración en empalizada y los quistes de la pars plana. En
la periferia nasal suelen encontrarse los dientes de la ora y los pliegues meridionales más
ostensibles, sobre todo en el cuadrante nasal superior.
Existe una zona pigmentada (demostrable mediante transiluminación del globo
ocular) situada a lo largo de la ora serrata. Esta área de adherencia retinocoroidea tiene
3-4 mm de ancho en la periferia temporal y 1 mm de ancho en la periferia nasal, y
representa la fusión normal de la retina y el epitelio pigmentario retiniano.
Pueden encontrarse diversas alteraciones en el fondo periférico (fig. 13-26). Pueden
identificarse una o más perlas en la ora serrata. Estas perlas son drusas que se ven como
pequeñas esférulas blancas y relucientes cerca de la ora serrata. No tienen importancia
clínica a pesar de su llamativo aspecto.
Figura 13-26
Variantes normales del fondo ecuatorial y periférico. (A) Perlas de la ora. (B) Degeneración
coriorretiniana. (C) Degeneración pigmentaria reticular. (D) Drusas ecuatoriales. (E) Degeneración pavimentosa. (F)
Blanco con/sin presión. (G) Quistes de la pars plana.
(Reproducido a partir de Rutnin U, Schepens CL: Fundus appearance in normal eyes. Am J Ophthalmol. 1967; 64:840–
852, 1040–1078. Publicado con autorización de Elsevier.)
L a degeneración cistoide se ve como un área de tejido granular; este cinturón de
quistes aglomerados aparece en el límite de la retina, sobre todo temporalmente. La
degeneración cistoide puede coalescer y formar una retinosquisis senil, o partición
benigna de la retina. Los quistes de la pars plana son quistes transparentes y
sobreelevados que miden uno o dos diámetros papilares. Suelen ser múltiples, bilaterales
y confinados a la mitad posterior de la pars plana temporal. Son difíciles de visualizar sin
una correcta depresión escleral.
El blanco con presión es un término empleado para describir el color blanqueado de
un área plana de retina periférica durante la depresión escleral. Esta alteración suele
deberse a opacificación vítrea prerretiniana. El blanco sin presión es un fenómeno
parecido visible sin indentación escleral.
L a degeneración coriorretiniana es una alteración pigmentada punteada que se ve
adyacente a la ora serrata. La degeneración pavimentosa, también llamada degeneración
coriorretiniana periférica o degeneración en adoquinado, está formada por grupos de
puntos numulares, atróficos y despigmentados en la periferia. Como hay pérdida de la
retina externa, epitelio pigmentario retiniano y coriocapilar, se ve un parche de
esclerótica blanca con los vasos coroideos al descubierto. Puede haber grumos
pigmentarios alrededor de estas áreas circunscritas. La coalescencia de varias manchas
forma una zona alargada con un borde festoneado paralelo a la ora serrata. La
degeneración en empalizada es un área fusiforme de adelgazamiento retiniano que
puede contener vasos blancos esclerosados.
Humor vítreo
Los reflejos luminosos de la membrana limitante interna son más ostensibles en jóvenes
y, con menor iluminación, también se ve un halo reluciente que rodea la mácula.
Puede haber vestigios de la arteria hialoidea fetal, como la membrana o velo
epipapilar, también llamada papila de Bergmeister. El conducto hialoideo va desde la
cabeza del nervio óptico hasta el cristalino, y a menudo se ve un punto residual de
adherencia sobre la cápsula posterior (punto de Mittendorf).
En el humor vítreo normal no puede verse el límite anterior ni el posterior de la base
del vítreo. En el desprendimiento vítreo posterior, se observa a veces una línea blanca en
la retina justo por detrás de la ora serrata y que representa el borde posterior de la base
del vítreo. El limite anterior de la base del vítreo se ve rara vez como una línea blanca en
mitad de la pars plana. Los límites de la base del vítreo varían según las personas, pero
normalmente se extienden unos 2 mm a cada lado de la ora serrata.
La licuefacción senil del vítreo, que suele empezar en la parte central posterior,
produce cavidades ópticamente vacías. El vítreo líquido que entra en el espacio por
detrás de la corteza vítrea produce colapso vítreo (sinéresis). El desprendimiento vítreo
posterior es una separación entre la corteza vítrea posterior y la membrana limitante
interna, y puede dar lugar a la aparición de moscas volantes. Su incidencia aumenta
típicamente después de los 50 años. La hialosis asteroide consiste en la presencia de
pequeñas bolas blancas compuestas por cristales de fosfato cálcico y fosfolípidos que no
suelen afectar a la visión.
Fallos y consejos útiles
• En la tabla 13-10 se resumen otros problemas de imagen y sus causas. Existen ojos
modelo para entrenar, y un espejo de aprendizaje muestra al principiante
exactamente lo que tendría que verse. Para dominar el arte y poder interpretar bien
la oftalmoscopia indirecta es imprescindible la práctica diaria con pacientes.
• La luz brillante daña al paciente. Sea considerado y evite deslumbrar al paciente con
voltajes innecesariamente altos. Si empieza la exploración en el ecuador y la
periferia, puede dar al paciente la oportunidad de adaptarse a la luz antes de
examinar el polo posterior. Normalmente se puede colocar correctamente la lente en
un momento, lo que acorta el tiempo de exposición a la luz brillante. Al cambiar de
posición, no debe dirigirse la luz innecesariamente al ojo. Deje pequeños períodos de
descanso para que el paciente se recupere.
• A menudo el examinador solo puede conseguir un vistazo rápido del polo posterior en
niños pequeños. Puede facilitarse la oftalmoscopia indirecta bajando el nivel de
iluminación, sentando al niño en el regazo de uno de sus padres y evitando tocarle la
cara. En niños que no dejen de mover los ojos, intente usar un flash de luz brillante,
como el transiluminador de Finoff; mientras mira el haz de luz dirigido a la pupila
dilatada del niño, interponga una lente condensadora para ver el polo posterior.
• Durante la depresión escleral, si no se ve el área indentada, puede interpretarse
incorrectamente que no se está apretando lo suficiente. Si el examinador aprieta
más, el paciente mueve el ojo, haciendo imposible encontrar la periferia retiniana. Si
no puede ver el área de depresión escleral, el examinador debe realinear el eje de
visión o el depresor.
• Para evitar confundirse al situar la lesión en el fondo de ojo, recuerde que la lesión se
localiza según los meridianos horarios. Su emplazamiento a lo largo de un meridiano
anteroposterior se estima en el diámetro del disco con relación a la ora serrata, el
ecuador y la fóvea. Si mantiene el eje de observación fijo al retirar la lente, el
examinador sabrá qué parte de la periferia estaba siendo iluminada. La localización
anteroposterior se verifica luego colocando el depresor escleral en la lesión y
mirando qué distancia hay entre el depresor y el limbo. La ora serrata está a 8 mm
del limbo, y el ecuador, a unos 12-14 mm.
• Aunque el oftalmoscopio directo es fácil de usar y proporciona una imagen erecta y
de gran aumento de la retina, la falta de estereopsia, el pequeño campo de visión y
la mala visualización de la periferia retiniana limitan su utilidad. Muchos oftalmólogos
recurrirán a la biomicroscopia con lámpara de hendidura y una lente manual de +78
D o +90 D para examinar la mácula y la papila en lugar del oftalmoscopio directo,
sobre todo si la pupila está dilatada.
• Aunque es raro que se produzca bradicardia por un reflejo oculocardíaco durante la
exploración, puede haber casos de síncope vasovagal al colocar una lente de
contacto para fondo de ojo. Dichas lentes de contacto deben sostenerse sobre el ojo
sin apretar y retirarse en caso de que el paciente empiece a marearse.
Tabla 13-10 Problemas frecuentes en oftalmoscopia indirecta
Problema
Motivo
Gran parte de la imagen está oscura o distorsionada
Mala colocación lateral o vertical de la lente
Imagen demasiado pequeña
Lente condensadora demasiado cerca o lejos del ojo
Reflejos centrales que ocultan la imagen
Lente no inclinada
Reflejos irregulares y turbidez
Lente sucia
Imagen sin brillo
Mal centrado de la luz en la pupila
Trama vascular extraña
Se está mirando la conjuntiva
Pérdida repentina de la imagen
El paciente ha movido el ojo
Imposibilidad para ir de una parte del fondo a otra
Se está moviendo el eje de visión en dirección equivocada
Bibliografía recomendada
Retinopatías
Age-Related Macular Degeneration [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;
2008.
Diabetic Retinopathy [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration [Preferred Practice Pattern]. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology; 2008.
Oftalmoscopia indirecta
Friberg T.R. Examination of the retina: Ophthalmoscopy and fundus biomicroscopy. In Albert D.M., Miller J.W., Azar D.T.,
Blodi B.A., eds.: Albert & Jakobiec’s Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd ed., Philadelphia: WB Saunders Co,
2008.
Regillo C.D., Benson W.E., Edmunds W. Retinal Detachment: Diagnosis and Management, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1998.
Rubin M.L. The optics of indirect ophthalmoscopy. Surv Ophthalmol. 1964:449–464.
Oftalmoscopia directa
Orient J.M. Sapira’s Art and Science of Bedside Diagnosis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Angiografía fluoresceínica
Berkow J.W., Flower R.W., Orth D.H., Kelley J.S. Fluorescein and Indocyanine Green Angiography: Technique and
Interpretation. Ophthalmology Monograph 5, 2nd ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1997.
Tomografía de coherencia óptica
Lin S.C., Singh K., Jampel H.D., et al. Optic nerve head and retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American
Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2007:1937–1949.
McDonald H.R., Williams G.A., Scott I.U., et al. Laser scanning imaging for macular disease: a report by the American
Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2007:1221–1228.
Capítulo 14
Urgencias oftalmológicas
Este capítulo hace un repaso general de las urgencias que suelen encontrarse los nuevos
residentes de Oftalmología, e incluye explicaciones sobre cómo evaluar al paciente en
urgencias y cómo tratar las urgencias más comunes, aunque no de forma exhaustiva.
Puede haber diferentes opiniones sobre ciertos aspectos terapéuticos (como en el
tratamiento del hipema), pero la información servirá de base para adquirir nuevos
conocimientos a medida que avance su entrenamiento. Los tratamientos de la mayoría
de los problemas descritos en este capítulo no dejan de evolucionar y, en muchos casos,
son controvertidos; deben consultarse otras fuentes de información de forma continuada.
Algunas entidades abordadas aquí no son urgencias médicas, aunque se ven a menudo
en la sala de urgencias.
El diagnóstico y el tratamiento de las urgencias oftalmológicas requieren un abordaje
disciplinado y metódico para garantizar una atención correcta y evitar fallos. La necesidad
de hacer una exploración rápida en los casos urgentes no justifica que sea incompleta. Es
necesario registrar correctamente los hallazgos, ofrecer un tratamiento a tiempo y estar
muy atento a los detalles para proporcionar una atención médica óptima y también por
motivos medicolegales (v. cap. 3). Si no está seguro de cómo tratar una urgencia
oftalmológica, está obligado a buscar cuanto antes la ayuda de un oftalmólogo
experimentado y realizar las consultas pertinentes a otros especialistas médicos cuando
la situación lo exija.
Equipamiento y evaluación general
Lo ideal sería que los pacientes que llegaran a la sala de urgencias fueran evaluados en
la consulta de oftalmología o una sala de exploración completa con una escala de
optotipos de pared, una lámpara de hendidura y un oftalmoscopio indirecto. Esto no
siempre es posible, pero puede disponerse de equipamiento portátil para explorar a los
pacientes en urgencias. Para ello, prepare una bolsa que contenga el equipamiento y los
utensilios esenciales, como los siguientes:
• Fuente de luz (p. ej., una linterna, un flash pequeño).
• Oftalmoscopio directo.
• Escala de visión cercana.
• Estenopeico.
• Lentes de +2,5 D y de +20 D.
• Juguetes pequeños u otros objetos de fijación pediátricos.
• Tiras de fluoresceína.
• Retractor palpebral.
• Regla pequeña (milimetrada).
• Ciertos medicamentos oftalmológicos, como proparacaína, maleato de timolol al
0,5%, pilocarpina al 2% y tropicamida al 1%.
Otro equipamiento más difícil de transportar, como el oftalmoscopio indirecto y la
lámpara de hendidura con tonómetro de Goldmann, suele encontrarse en las salas de
exploración, aunque es buena idea llevar en la bolsa un tonómetro de Schiøtz o un
Tonopen.
La evaluación de los pacientes con lesiones o enfermedades oculares se empieza
haciendo una historia minuciosa. Pregunte siempre cómo veía el paciente anteriormente;
si sabemos que un paciente con un traumatismo contuso y visión de 20/200 tenía
ambliopía en ese ojo, cambia drásticamente el cuadro clínico. Sin embargo, nunca difiera
el tratamiento de una verdadera urgencia ocular (causticación, oclusión de la arteria
central de la retina o glaucoma por cierre angular agudo) para tomar la historia. En todos
los casos urgentes, la anamnesis debe ajustarse a la naturaleza del problema. Si se
plantea una intervención quirúrgica, pregunte al paciente cuándo ingirió algo por última
vez o prescriba ayuno absoluto hasta que se tome la decisión terapéutica. También debe
preguntar por la última dosis de la vacuna del tétanos en todos los casos de traumatismo
penetrante o perforante.
Al igual que la anamnesis, la exploración irá orientada al problema que presente el
paciente. En primer lugar, debe medirse la agudeza visual en cuanto sea posible, antes
de que empeore algún problema (opacidad corneal, hipema, edema palpebral) que
pueda impedir la medición. Para valorar la agudeza en una situación urgente, es útil
disponer de un estenopeico para solventar defectos refractivos, una lente de +2,5 D para
compensar la presbicia y una escala de lectura para cerca. Si la visión del paciente está
muy deteriorada, debe explorarse la visión cromática con los tapones verdes y rojos de
los botes de colirio y la percepción de luz en todos los cuadrantes. A continuación se
estudiarán, si es pertinente, el aspecto externo, los movimientos oculares, los campos
visuales por confrontación, las pupilas, el segmento anterior, la tonometría y la
oftalmoscopia, por este orden. Si existe un traumatismo craneoencefálico significativo, no
dilate las pupilas para no afectar a las reacciones pupilares con vistas a posibles
exploraciones neurológicas periódicas. En los pacientes con posible ruptura del globo
ocular o hipema no debe aplicarse presión sobre el ojo con maniobras como la depresión
escleral o la tonometría de Schiøtz.
Evaluación en niños
Se necesitan técnicas especiales para evaluar a los niños que acudan por urgencias. Es
esencial tener tacto y paciencia y hacerse cargo de las preocupaciones de los padres.
Para evitar que empiece a llorar, intente recoger tanta información como pueda
observando atentamente al niño sin tocarle. Evite las actitudes y gestos intimidatorios,
no apresurándose en la exploración, si es posible, sino actuando tranquila y
pausadamente. Los juguetes u otros objetos llamativos para fijación pueden simplificar
las exploraciones pediátricas, y puede ser más fácil examinar a los bebés si se les
tranquiliza con un chupete o un biberón. Sin embargo, evite que tomen nada si se
plantea una reparación quirúrgica.
Use un dispositivo de restricción en niños no colaboradores para la exploración, a no
ser que el globo ocular esté abierto, porque el niño podría apretar con el consiguiente
aumento de la presión intraocular y riesgo de extrusión de los contenidos oculares. Otra
opción es envolver con fuerza al niño que no colabore (v. cap. 9) o pedir a la enfermera o
la madre que ayuden a sujetarlo. Considere la sedación solo como último recurso. Si es
necesario, sede al niño en condiciones controladas, con monitorización estricta y
disponibilidad de equipamiento para urgencias y personal entrenado en soporte vital
pediátrico avanzado para evitar complicaciones. Puede ser preciso consultar con el
anestesista. Si el niño es candidato a la cirugía, algunas de las exploraciones más difíciles
de realizar pueden demorarse hasta que el niño esté anestesiado.
Puede ser más fácil explorar el segmento anterior y el fondo de ojo usando un
blefaróstato pediátrico y, en niños pequeños y bebés que no puedan verse con la lámpara
de hendidura, una lámpara de hendidura portátil.
Traumatismos oculares en urgencias
Los pacientes vistos en la sala de urgencias por traumatismos oculares pueden tener
otras lesiones extraoculares. Debe darse prioridad a los problemas con riesgo vital, y
conviene que haya coordinación entre los distintos médicos que atienden al paciente para
establecer la mejor secuencia terapéutica en caso de lesiones múltiples. Debe colocarse
un protector ocular con esparadrapo hasta que el paciente esté estabilizado, momento en
el que ya puede prestarse atención al traumatismo ocular. A continuación se exponen con
detalle las lesiones traumáticas oculares más frecuentes y su tratamiento.
Abrasión corneal
Las abrasiones corneales son defectos epiteliales de origen traumático, como arañazos
con la uña, lesiones por abuso de las lentes de contacto o quemaduras ultravioletas por
soldaduras. Las abrasiones corneales suelen acompañarse de dolor importante, sensación
de cuerpo extraño, lagrimeo, blefaroespasmo y a veces disminución de visión. Descarte la
queratitis por virus del herpes simple, que puede simular una abrasión. La erosión corneal
es un defecto epitelial espontáneo que a menudo es recidivante y puede producirse en el
sitio de una lesión corneal previa o asociada a una distrofia corneal.
La evaluación se facilita instilando una gota de anestésico tópico, que mejora los
síntomas espectacularmente. Si se sospecha una queratitis por herpes simple, compruebe
la sensibilidad corneal antes de poner el anestésico tópico, siguiendo las instrucciones
que se dan en el protocolo clínico 9.1. Luego puede medirse mejor la visión y explorar
más a fondo el ojo con la lámpara de hendidura. El diagnóstico se facilita aplicando
fluoresceína, que tiñe la parte de la córnea carente de epitelio.
Es fundamental distinguir entre una abrasión corneal típica y una úlcera corneal. Esta
última implica que hay una infección de la córnea asociada al defecto epitelial, que
generalmente se manifiesta como una opacidad blanca en la córnea, a menudo con
hipopión. En pacientes con abrasiones corneales verticales, descarte un cuerpo extraño
atrapado en la conjuntiva tarsal del párpado superior o inferior explorando el párpado
evertido con el biomicroscopio y barriendo los fondos de saco con un bastoncillo de
algodón húmedo. En el protocolo clínico 9.6 se dan instrucciones para evertir el párpado,
y en el protocolo clínico 11.1 se explica cómo limpiar el saco conjuntival y los fórnices.
Los cuerpos extraños de la conjuntiva tarsal pueden causar abrasiones corneales con un
patrón vertical lineal, debido al roce arriba y abajo del cuerpo extraño sobre el epitelio
corneal con el parpadeo.
Tratamiento
El tratamiento de una abrasión corneal típica es el siguiente:
1. Instile una gota de anestésico tópico en el ojo afectado.
2. Descarte un cuerpo extraño en el ojo afectado. Inspeccione los fondos de saco.
3 . Instile una gota de ciclopléjico (como homatropina al 5%) para aliviar el malestar
causado por el espasmo ciliar.
4. Coloque un parche sobre el ojo cerrado para reducir las molestias producidas por el
roce de los párpados sobre la córnea. Esta técnica se describe en el protocolo clínico
14.1.
a. Deje el parche colocado hasta la revisión. No es necesario tapar el ojo si la
abrasión es menor de 3-4 mm de diámetro. Tenga en cuenta que se ha puesto en
entredicho la necesidad de tapar los ojos de pacientes con abrasiones menores de
10 mm.
b. Nunca tape un ojo con infección bacteriana o micótica (como conjuntivitis o
blefaritis).
c. Debido al riesgo de infección, no deben taparse los ojos con abrasiones por lentes
de contacto o de origen vegetal (como la rama de un árbol).
5. Como alternativa, coloque una lente de contacto terapéutica de vendaje, sobre todo
si la abrasión es bilateral.
6. Retire el parche y revise al paciente a las 24 h. Los parches no deben mantenerse
más de 24 h por el riesgo de infección. Si el paciente está más molesto con el parche
puesto, debe quitárselo antes de la revisión. Suspenda la oclusión si la abrasión está
casi curada. Hay controversia sobre la necesidad de aplicar colirio o pomada
antibiótica.
Protocolo clínico 14.1 Colocación de parches y protectores oculares
1. Tome dos parches oculares estériles y esparadrapo quirúrgico. Corte un trozo de unos 12-15 cm de largo.
2. Pida al paciente que cierre ambos ojos.
3 . Limpie la frente y el cigoma con una gasa con alcohol para eliminar la grasa cutánea. Esto ayuda a que el
esparadrapo se pegue a la piel.
4. Puede usarse cualquiera de las tres técnicas siguientes, según el grado de compresión deseado y lo que resulte
más cómodo para el paciente:
a. Un parche sin plegar (presión mínima).
b. Dos parches sin plegar (algo más compresivo).
c. Dos parches, plegado el de debajo (aún más compresivo).
5 . Con el esparadrapo, sujete firmemente a la frente y al cigoma el parche sin doblar (fig. 14-14). Para evitar el
parpadeo, resangrados o edema, el parche debe ejercer una leve presión sobre los párpados. El paciente no debe
poder abrir el ojo bajo el parche. El esparadrapo no debe extenderse a la mandíbula o cerca de la comisura de la
boca porque el movimiento de la mandíbula puede aflojar el parche.
6 . Si el paciente tiene una contusión o laceración del globo ocular o sus anejos, coloque sobre el globo ocular un
protector de aluminio fenestrado sujeto con esparadrapo, en vez de un parche, para proteger estos tejidos de
nuevas lesiones hasta que se produzca la curación o se lleve a cabo la reparación definitiva. Apoye el protector
sobre el reborde orbitario superior y el cigoma (fig. 14-15). No ponga parches apretados sobre un ojo abierto.
Figura 14-14
Colocación y sujeción con esparadrapo de un parche sin plegar.
Figura 14-15
Colocación de un protector de aluminio encima del parche.
En abrasiones asociadas al uso de lente de contacto, retírela y examine con la
lámpara de hendidura si hay defectos en la lentilla o la córnea. Si el paciente usa lentes
de contacto rígidas, trate la abrasión como se acaba de describir. Si lleva lentes blandas,
puede ser necesario descartar una posible queratitis microbiana (p. ej., por
Pseudomonas) cultivando la córnea y el estuche de las lentes si el aspecto clínico lo
aconseja. Si sospecha una queratitis microbiana, deben administrarse los antibióticos
apropiados hasta que se disponga del resultado del cultivo.
Cuerpo extraño corneal
Los cuerpos extraños (metálicos, detritos, madera, sustancias vegetales, cristal o incluso
pelos de oruga) enclavados en la córnea pueden saltar al ojo al golpear metal o piedra,
al ser arrastrados por el viento o de muchos otros modos aparentemente inocuos. Es
importante conocer la naturaleza del cuerpo extraño porque los cuerpos extraños
metálicos enclavados en la córnea pueden dejar un anillo de óxido, y los de origen
vegetal, como las astillas de madera, conllevan mayor riesgo de queratitis microbiana
(fig. 14-1). Intente averiguar el origen del cuerpo extraño al tomar la historia y valore la
posibilidad de que haya un cuerpo extraño intraocular asociado a un cuerpo extraño
corneal. Deben evertirse los párpados superior e inferior para descartar la posibilidad de
cuerpos extraños en los fondos de saco o la conjuntiva tarsal. Si se sospecha una
queratitis microbiana asociada, debe rasparse la córnea para tinción y cultivo como si
fuera una úlcera corneal.
Figura 14-1
Cuerpo extraño metálico en la córnea rodeado por un anillo de óxido y edema corneal grisáceo.
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza, localización y profundidad en la córnea del
cuerpo extraño. Los cuerpos extraños superficiales que no hayan penetrado más allá del
estroma superficial pueden retirarse en la consulta del modo descrito en el protocolo
clínico 14.2. Si el cuerpo extraño está muy profundo o se sospecha perforación corneal,
trate al paciente en las condiciones estériles de un quirófano equipado para tratar
perforaciones corneales. El paciente debe llevar un protector rígido de aluminio
fenestrado hasta el momento de la cirugía (v. protocolo clínico 14.1).
Protocolo clínico 14.2 Extracción de cuerpos extraños corneales
1. Aplique gotas de colirio anestésico en el ojo afectado.
2. Separando los párpados del paciente con el pulgar y el índice, retire un cuerpo extraño suelto no enclavado de uno
de los modos siguientes:
a. Barra suavemente la superficie corneal con un bastoncillo de algodón empapado en suero salino o cualquier colirio
oftálmico suave.
b. Haga un lavado con suero salino, inspeccionando la córnea periódicamente hasta que no se vea el cuerpo extraño
(protocolo clínico 14.3).
3. Retire un cuerpo extraño bien enclavado mediante una extracción cuidadosa con una aguja de 27 G en un mango
o una jeringa de tuberculina usando la ampliación de la lámpara de hendidura. Haga un movimiento rápido hacia
fuera con la aguja y evite enterrar más el cuerpo extraño o clavar la aguja a más profundidad de la estrictamente
necesaria (fig. 14-16).
4. Si queda un anillo de óxido, puede intentar rasparlo con la aguja o usar alguna de las fresas disponibles para este
fin. No es necesario eliminar todo el anillo de óxido. Es preferible dejar un pequeño resto de óxido en el eje visual
que arriesgarse a crear una cicatriz estromal densa después de la extracción.
5. Trate la abrasión causada por el cuerpo extraño como cualquier abrasión corneal.
Figura 14-16
Extracción del cuerpo extraño.
Laceración palpebral
Todos los pacientes con laceraciones palpebrales deben ser explorados minuciosamente
para descartar lesiones asociadas, como laceraciones canaliculares, traumatismos ocultos
del globo ocular, fracturas de las paredes orbitarias, laceración de músculos extraoculares
o cuerpos extraños enclavados. Pregunte sobre el objeto causante de la laceración, el
momento y la gravedad de la lesión y cualquier síntoma o signo asociado.
Tratamiento
Se tratarán las posibles lesiones oculares asociadas (como un cuerpo extraño enclavado)
de la forma adecuada. No es necesario reparar las laceraciones palpebrales
inmediatamente, y es mejor que lo haga un médico especializado en tales
intervenciones. Puede diferirse la reparación 12-24 h, sobre todo si la herida está
contaminada o ha sido por mordedura humana. Debido a la gran vascularización de los
párpados, son raras las infecciones, y el desbridamiento, en caso de que sea necesario,
será mínimo. No deben extirparse los tejidos con pedículos o colgajos.
Contusión ocular
Las contusiones oculares se producen por impactos directos en el ojo de un objeto romo.
Las posibles secuelas oftalmológicas incluyen hemorragia subconjuntival, hipema (v. más
adelante), luxación del cristalino, rotura del globo ocular, fracturas de la pared orbitaria
(v. más adelante), iridodiálisis, recesión angular con el consiguiente glaucoma, rotura del
esfínter del iris, iritis traumática, alteraciones del segmento posterior y neuropatía óptica
traumática.
Las dos primeras cuestiones que deben responderse ante un paciente con un
traumatismo contuso son:
1. ¿Está el globo ocular roto?
2. ¿Existe hipema?
La crepitación al palpar apoya el diagnóstico de fractura de la pared orbitaria o del
suelo de la órbita. Retraiga con cuidado los párpados manualmente o con un retractor
palpebral para exponer el globo ocular. Mida la agudeza visual si es posible. Inspeccione
la superficie ocular buscando signos de perforación. Explore la pupila en busca de
midriasis traumática con rotura del esfínter, miosis asociada a iritis traumática,
iridociclitis y defecto pupilar aferente, que indicaría una neuropatía óptica traumática.
Evalúe el segmento anterior con la lámpara de hendidura, buscando la presencia de
hipema, iridociclitis traumática y subluxación del cristalino. Aunque el edema agudo de
los párpados puede impedirla, debe realizarse una gonioscopia en el momento oportuno
para descartar una recesión angular, que aumenta el riesgo de glaucoma en el futuro.
Explore los movimientos oculares. Un déficit aislado de la elevación apunta a una fractura
orbitaria inferior por estallido; puede haber una leve o moderada limitación generalizada
de la movilidad ocular asociada a edema o hematoma orbitario.
La tonometría de aplanamiento es difícil si la órbita está edematosa y los párpados
muy cerrados (fig. 14-2), y la presión intraocular puede elevarse artificialmente al
intentar abrir los párpados para obtener la medición. Una presión por debajo de 15 o
menos de 10 mmHg en el contexto de una contusión ocular sugiere la posibilidad de una
ruptura escleral; en estos casos será necesario hacer un examen minucioso del fondo de
ojo, aunque la depresión escleral debe posponerse en pacientes con hipema o sospecha
de rotura escleral. Entre los trastornos del segmento posterior que pueden acompañar a
las contusiones oculares se encuentran la conmoción retiniana, hemorragias retinianas,
rotura coroidea, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traumático (v. más
adelante).
Figura 14-2
El intenso edema orbitario después de un traumatismo contuso puede hacer difícil o imposible la
exploración del ojo.
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones oculares contusas depende de sus características, como se
detalla a lo largo de este capítulo. El oftalmólogo puede recomendar medidas
sintomáticas, como la aplicación de bolsas de hielo sobre la órbita los primeros 1-2 días
(si el globo ocular está intacto), la elevación del cabecero de la cama y el tratamiento
analgésico. El paciente debe evitar tomar anticoagulantes o ácido acetilsalicílico.
Hipema traumático
El hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior (fig. 14-3). La hemorragia
puede producirse espontáneamente (como en pacientes con neovascularización del iris o
xantogranuloma infantil), tras una intervención intraocular (como cirugía de catarata,
lensectomía o vitrectomía) o después de lesiones traumáticas, sobre todo contusiones
oculares. Los hipemas traumáticos pueden tener diversas manifestaciones clínicas y
complicaciones. Su tamaño puede ser desde microscópico hasta completo, y pueden
desaparecer espontáneamente o con tratamiento médico o bien requerir una evacuación
quirúrgica. A menudo se asocian a otros signos de contusión ocular, como abrasiones
corneales, iritis traumática, recesión angular, rotura del esfínter pupilar y anomalías del
segmento posterior.
Figura 14-3
Hipema (hemorragia en la cámara anterior).
(Fotografía por cortesía del W K. Kellogg Eye Center, University of Michigan.)
La presión intraocular puede elevarse sobre todo en hipemas grandes, tras un
resangrado o en pacientes con drepanocitosis. Por eso, hay que vigilar estrechamente la
tensión ocular en los casos de hipema. Si hay antecedentes de trastornos de la
coagulación, solicite un análisis que incluya hemograma completo, estudios de
coagulación, recuento plaquetario y pruebas de función hepática. En los pacientes de raza
negra se hará una preparación para células falciformes y electroforesis de hemoglobina.
Debe determinarse el nitrógeno ureico y la creatinina plasmática si se va a prescribir
ácido aminocaproico, para vigilar la posible toxicidad de este medicamento.
El resangrado es la principal preocupación después de un hipema traumático y suele
tener mal pronóstico visual. Tiende a ser más severo que la hemorragia inicial y hay más
riesgo de que se asocie a hipertensión ocular. Puede estar indicado hospitalizar a los
pacientes en estos casos. El resangrado suele producirse a los 2-5 días del traumatismo
inicial, por lo que hay que revisar a los pacientes con hipema diariamente al menos
durante los 5 primeros días y, si se hace en régimen ambulatorio, se les indicará que
vuelvan inmediatamente si se produce una pérdida súbita de visión o aumenta el dolor.
Los pacientes pueden sufrir aumento de la PIO con posible lesión del nervio óptico. Puede
producirse una tinción hemática de la córnea, sobre todo si coexisten disfunción
endotelial y aumento de la PIO.
Tratamiento
El tratamiento de los hipemas traumáticos es controvertido. No se ha establecido
claramente si es conveniente hospitalizar al paciente, prescribir ciclopléjicos, reposo
estricto en cama o sedación. En general, es razonable poner un protector ocular y
recomendar al paciente que restrinja moderadamente la actividad física y eleve el
cabecero de la cama durante los 5 primeros días.
Los pacientes con hipema deben ser revisados diariamente al menos los 5 primeros
días. Cuando la presión intraocular esté elevada, pueden empezar a administrarse
fármacos para el glaucoma si es necesario. Los betabloqueantes tópicos (como el
maleato de timolol) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida) o
sistémicos (acetazolamida, metazolamida) pueden disminuir suficientemente la tensión
ocular en algunos pacientes. Es preferible la metazolamida a la acetazolamida en
pacientes con sospecha o confirmación de drepanocitosis o rasgo falciforme para evitar el
efecto secundario de acidosis metabólica, que puede favorecer la deformación de los
hematíes y exacerbar la hipertensión ocular al bloquear la malla trabecular. El drenaje
quirúrgico está indicado en casos específicos, como aquellos con elevaciones prolongadas
de la presión intraocular o que no se reabsorban con el tratamiento médico.
Las medidas terapéuticas para intentar reducir la probabilidad de resangrado
consistirían en la administración oral y/o tópica de corticoesteroides (prednisona) o de
ácido aminocaproico; los pacientes no deben recibir ácido acetilsalicílico u otros
antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes tratados con ácido aminocaproico deben
ser informados de la posibilidad de hipotensión ortostática, que puede ser especialmente
molesta durante el primer día de tratamiento.
Fractura orbitaria
Los traumatismos craneoencefálicos cerrados a menudo se asocian a fracturas de los
huesos de la región orbitaria y periorbitaria. Las más frecuentes son las que afectan al
suelo orbitario pero respetan el reborde de la órbita (fracturas en estallido). La delgada
pared medial de la órbita o lámina papirácea es la segunda estructura que se fractura
más a menudo. Se necesita mucha más fuerza para romper el reborde orbitario que las
delgadas paredes orbitarias. Las fracturas en estallido se deben a objetos más grandes
que el diámetro de la abertura orbitaria, como un puño, el salpicadero del coche o una
pelota de tenis, que golpeen la órbita anterior. Los objetos más pequeños tienden a
romper el globo ocular.
Los síntomas y signos de las fracturas en estallido del suelo de la órbita incluyen
equimosis y edema de los párpados y mejilla, hemorragia nasal, enfisema orbitario y
palpebral, limitación de la mirada hacia arriba o hacia abajo (con diplopía asociada),
enoftalmos o exoftalmos y pérdida de sensibilidad en el territorio del nervio infraorbitario
(mejilla y labio superior ipsolaterales). La limitación de los movimientos oculares puede
deberse a un estrabismo restrictivo secundario a atrapamiento de los músculos
extraoculares en la fractura de la pared orbitaria (lo más frecuente), edema generalizado
y lesión de los tejidos blandos, lesión de la tróclea o daño de los nervios oculomotores.
Puede haber pérdida de visión por lesión del nervio óptico o el globo ocular.
Conviene hacer una exploración completa. Se obtendrá una exoftalmometría basal
( v . protocolo clínico 9.3). Debe pedirse una tomografía computarizada orbitaria y
cerebral, sobre todo si se plantea la reparación quirúrgica.
Tratamiento
El oftalmólogo debe valorar si prescribe descongestionantes nasales durante 1-2 semanas
y la aplicación intermitente de bolsas de hielo durante 1-2 días. Advierta al paciente de
que no se suene la nariz con fuerza, para evitar el enfisema orbitario. Valore la profilaxis
con antibióticos de amplio espectro, sobre todo si coexiste una infección de senos. Hay
controversia sobre qué fracturas en estallido requieren una reparación quirúrgica. Las
indicaciones generales serían la diplopía en posición primaria o de lectura, el enoftalmos
significativo y la presencia de una fractura grande. Tampoco hay unanimidad sobre el
mejor momento para la cirugía, aunque la reparación no se considera urgente y suele
demorarse sin peligro durante varias semanas.
Laceración del globo ocular
Como algunos globos oculares con laceración pueden tener un aspecto relativamente
normal, debe sospecharla por los datos de la anamnesis. Los posibles síntomas y signos
de perforación ocular serían disminución de visión, hipotonía, cámara anterior poco
profunda o plana, alteración del tamaño, forma o posición de la pupila, trayectos visibles
en el cristalino o el vítreo que sugieren que ha pasado un cuerpo extraño, y quemosis
(líquido transparente bajo la conjuntiva) o hemorragia conjuntival intensas. Otro signo
sospechoso de laceración del globo ocular es un hipema total (o extenso) con presión
intraocular normal o baja; los hipemas totales con el globo ocular intacto casi siempre se
asocian a hipertensión ocular.
La prueba de Seidel puede detectar una perforación ocular o el escape por una
incisión. Consiste en aplicar directamente sobre la zona sospechosa de perforación una
tira húmeda de fluoresceína y observar el sitio con la lámpara de hendidura usando el
filtro azul cobalto. Si existe una fuga, el colorante se diluirá en el humor acuoso y
aparecerá una corriente verdosa en el seno del colorante naranja concentrado. Es
importante identificar la presencia de vítreo o tejido uveal sobre la superficie ocular; no
confunda el vítreo con moco ni tire de él con fuerza, sino que, en caso de duda, consulte
con alguien más experimentado o espere a tener al paciente en el quirófano.
En un paciente con sospecha de rotura del globo ocular no cometa los siguientes
errores:
• Aplicar presión sobre el globo ocular durante la exploración (p. ej., tonometría,
depresión escleral, gonioscopia) o al colocar el parche.
• Solicitar una resonancia magnética en pacientes con posibles cuerpos extraños
metálicos intraoculares. En estos casos, la prueba de elección es la tomografía
computarizada (TC). Debe dejarse un protector ocular de aluminio sobre el ojo
afectado durante la TC.
Determine en primer lugar la agudeza visual y luego realice el resto de la
exploración como hemos descrito anteriormente en este capítulo. Si es necesario tome
muestras para cultivo del fondo de saco o el sitio de la herida. Mantenga el protector
rígido sobre el ojo mientras no lo esté explorando.
El médico siempre debe tener en cuenta la posibilidad de un cuerpo extraño retenido
en cualquier paciente con laceración del globo ocular, incluso aunque parezca improbable
por la historia. Deben realizarse las pruebas de imagen indicadas en pacientes con
sospecha de cuerpo extraño intraocular. La resonancia magnética está contraindicada si
sospecha que el cuerpo extraño es metálico y de naturaleza magnética, en cuyo caso se
prefiere la TC. También puede ser útil la ecografía. Indique en la petición radiológica las
características del traumatismo y si sospecha un cuerpo extraño; esto ayuda al radiólogo
a elegir la técnica de imagen más conveniente y a interpretar los resultados. Cuando se
sospeche un cuerpo extraño intraocular, pueden solicitarse cortes finos (1-1,5 mm). En
general, no se requiere contraste en los traumatismos agudos del globo ocular y la órbita.
Tratamiento
En casos urgentes, valore la administración de antieméticos para suprimir las náuseas y
vómitos. Los sedantes y analgésicos deben administrarse con cautela. Se hará profilaxis
antitetánica si es preciso. Debe colocarse un protector rígido sobre el ojo. También puede
colocarse un parche sin apretar sobre el protector, aunque, según las circunstancias,
puede incluso estar contraindicado (para evitar una presión excesiva sobre el globo
ocular). Administre los antibióticos parenterales profilácticos pertinentes. La reparación
definitiva se hará en el quirófano. En casos de gran desestructuración del globo ocular,
debe obtenerse del paciente o sus familiares un consentimiento informado para una
posible enucleación primaria después de explicarles la situación detalladamente. Sin
embargo, hay que esforzarse al máximo para conservar el ojo si hay la más remota
esperanza de mantener algo de visión.
Infecciones oculares en urgencias
Las infecciones oculares que se presentan en la sala de urgencias van desde casos
normalmente inocuos, como infecciones bacterianas leves que cursan con conjuntivitis u
orzuelos, hasta aquellas infecciones que amenazan a la visión, como úlceras corneales o
endoftalmitis. Este apartado comenta algunas infecciones oculares agudas que suelen
encontrarse en la unidad de urgencias.
Conjuntivitis aguda
Los pacientes con conjuntivitis aguda suelen presentarse al médico de urgencias por ojo
rojo con secreción e irritación ocular. Los signos y síntomas específicos de cada tipo de
conjuntivitis se comentan en el capítulo 11. En general, la conjuntivitis bacteriana aguda
se caracteriza por hiperemia conjuntival y secreción mucopurulenta. La conjuntivitis vírica
presenta secreción acuosa o mucoide y, a diferencia de la conjuntivitis bacteriana, puede
asociarse a una adenopatía preauricular ipsolateral.
Tratamiento
La conjuntivitis bacteriana responde a la antibioterapia tópica. Una excepción sería la
conjuntivitis gonocócica, que requiere antibióticos sistémicos (p. ej., en neonatos,
ceftriaxona en dosis de 25-50 mg/kg al día i.v. o i.m. en una única dosis)
complementados con antibióticos tópicos. Al igual que en la conjuntivitis neonatal por
clamidias, la madre del niño con conjuntivitis gonocócica y su pareja también deben ser
tratados.
Los pacientes con conjuntivitis vírica deben ser considerados contagiosos durante los
10 primeros días desde el comienzo, y se les darán instrucciones para evitar la
propagación del virus. Generalmente, la conjuntivitis vírica solo requiere medidas
sintomáticas, como compresas frías, lágrimas artificiales o vasoconstrictores tópicos para
aliviar las molestias.
Queratitis dendrítica
La queratitis por herpes simple (QHS) se debe a la replicación activa del virus VHS-1 o
VHS-2. Los pacientes suelen presentarse con síntomas oculares unilaterales como dolor,
fotofobia, lagrimeo y disminución de visión. Los pacientes pueden tener una lesión
herpética cutánea y antecedentes de episodios previos.
Entre los signos clínicos de queratitis epitelial se incluyen adenopatía preauricular,
hiperemia conjuntival, iritis leve, hipoestesia corneal y una lesión epitelial. La úlcera
epitelial puede ser dendrítica o geográfica. La úlcera dendrítica es la lesión corneal
clásica. Esta lesión es lineal y con ramificaciones dicotómicas, cada una de las cuales
termina en un bulbo. Los límites de la lesión están elevados por células epiteliales
hinchadas que se tiñen con rosa de Bengala o verde de lisamina. El centro de la lesión
carece de células epiteliales y se tiñe positivamente con fluoresceína (fig. 14-4). La úlcera
geográfica suele ser de mayor tamaño, con forma ameboidea y un borde dendrítico.
Normalmente el estroma corneal subyacente tiene poca o ninguna inflamación.
Figura 14-4
Tinción con fluoresceína de una queratitis dendrítica por herpes.
(Reproducido con autorización a partir de Reidy JJ, Basic and Clinical Science Course, Section 8: Cornea and External
Disease. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2009–2010. Fotografía por cortesía de James Chodosh,
MD.)
El diagnóstico de la queratitis epitelial por VHS suele basarse en los hallazgos
clínicos, siendo innecesarias las pruebas de laboratorio; sin embargo, en casos atípicos o
difíciles puede ser útil confirmar el diagnóstico mediante cultivo vírico, pruebas con
anticuerpos fluorescentes, amplificación del ADN o frotis de Tzanck.
Tratamiento
La queratitis epitelial por VHS es autolimitada y a menudo se soluciona
espontáneamente. El objetivo del tratamiento es acelerar la resolución y evitar en lo
posible la cicatrización corneal. Suele recomendarse el desbridamiento del epitelio
afectado. Las células epiteliales infectadas se adhieren mal al estroma subyacente, por lo
que suele bastar con frotar suavemente con un bastoncillo de algodón (tras instilar
anestesia tópica) para eliminar la mayoría de las células infectadas sin dañar el epitelio
sano adyacente. También son opciones terapéuticas aceptables los antivíricos tópicos y
orales. El colirio de trifluridina al 1% cada 2 h o la pomada de vidarabina al 3% cinco
veces al día son los tratamientos más empleados en EE. UU., mientras que en el resto del
mundo el fármaco de elección es la pomada de aciclovir al 3%. El aciclovir tópico causa
menor toxicidad epitelial, pero actualmente no está disponible en EE. UU. La trifluridina
es tóxica para el epitelio corneal, y no debe usarse durante más de 1 o 2 semanas.
Algunos autores recomiendan la administración de aciclovir oral (400 mg cinco veces al
día) en lugar de agentes tópicos debido a esta toxicidad. Parece que combinar el
tratamiento oral y el sistémico no aporta ninguna ventaja. Puede añadirse un ciclopléjico
si se aprecia inflamación de la cámara anterior. Los corticoides tópicos pueden empeorar
la infección y deben suspenderse en el momento del diagnóstico. Finalmente, pueden
usarse dosis profilácticas de aciclovir (400 mg dos veces al día) en pacientes con
enfermedad recidivante, pues se ha comprobado que reduce la tasa de recurrencias en
torno a un 40%.
Oftalmía neonatal
El término oftalmía neonatal describe un tipo de conjuntivitis que se presenta en el
primer mes de vida (fig. 14-5). Las causas más comunes son Chlamydia trachomatis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y virus del
herpes simple. Los bebés afectados muestran exudación purulenta (gonocócica) o
mucopurulenta, hiperemia conjuntival, edema palpebral y quemosis. Hay que interrogar a
la madre sobre posibles antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
Figura 14-5
Conjuntivitis gonocócica en un bebé (oftalmía neonatal).
Se harán raspados conjuntivales para tinción de Gram y de Giemsa y prueba con
anticuerpos inmunofluorescentes para clamidias. Se tomarán muestras para cultivo en
agar sangre y agar chocolate. Si está indicado, se pedirán cultivos para virus o pruebas
de anticuerpos fluorescentes.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la oftalmía neonatal depende de la impresión clínica y los
resultados de las tinciones de Gram y Giemsa. A veces se pedirá una interconsulta al
pediatra. En los neonatos con conjuntivitis causada por Chlamydia trachomatis se
recomienda el tratamiento sistémico con eritromicina, ya que a menudo coexisten
neumonía y otitis media. La dosis oral recomendada es de 50 mg/kg al día durante 2
semanas (divididas en 4 tomas diarias mezcladas con la fórmula del bebé), combinada
con pomada de eritromicina o sulfacetamida cuatro veces al día. También hay que tratar
a la madre y su pareja sexual. Pueden sospecharse abusos sexuales en ciertas
infecciones infantiles, en cuyo caso habrá que alertar a las autoridades correspondientes,
pero solo tras la aprobación del comité responsable del centro.
Celulitis preseptal y orbitaria
La celulitis preseptal es una infección que afecta a los tejidos blandos de los párpados
pero no a las estructuras orbitarias (fig. 14-6). Se limita a los párpados y tejidos
periorbitarios anteriores al tabique orbitario, una barrera fibrosa que separa los párpados
y tejidos faciales por delante de la propia órbita. Los pacientes presentan eritema, edema
y dolor a la palpación de los párpados y el área circundante. La celulitis preseptal no
suele requerir más pruebas diagnósticas.
Figura 14-6
Celulitis preseptal.
La presencia de proptosis, oftalmoplejía (limitación de los movimientos oculares),
pérdida de visión, dolor significativo al mover los ojos o reflejos pupilares anormales
indica celulitis orbitaria, una infección mucho más grave que denota la extensión
posterior de la infección por detrás del tabique orbitaria al interior de la órbita (fig. 14-7).
Suele deberse a propagación de infecciones desde estructuras adyacentes, como dientes,
senos o saco lagrimal. En niños casi siempre proviene de los senos etmoidales. Otros
posibles síntomas y signos serían enrojecimiento ocular, fiebre, somnolencia, edema
palpebral oscuro, congestión conjuntival, quemosis y diplopía.
Figura 14-7
Celulitis orbitaria.
En el estudio diagnóstico de la celulitis orbitaria debe incluirse un hemocultivo y, si
hay una herida palpebral, cultivos y tinciones de Gram de la herida. Está indicada la
tomografía computarizada de la órbita para descartar retención de algún cuerpo extraño,
absceso subperióstico, afectación intracraneal e infección de los senos adyacentes.
Tratamiento
Los pacientes con celulitis preseptal leve pueden tratarse con antibióticos orales en
régimen ambulatorio. Se escogerán los antibióticos para cubrir los microorganismos más
probables, como Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Streptococcus pyogenes. En
niños pequeños, también debe valorarse la cobertura de Haemophilus influenzae.
El tratamiento de la celulitis preseptal grave o la celulitis orbitaria debe ser urgente,
ya que los pacientes tienen riesgo de trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso
cerebral. El paciente debe ser ingresado para administración de antibióticos intravenosos
de amplio espectro que cubran grampositivos, gramnegativos y anaerobios hasta que se
identifique el agente concreto. Pueden añadirse antibióticos tópicos en pomada.
Como en los casos graves puede ser necesario el drenaje de senos, se cursará una
interconsulta al otorrinolaringólogo en pacientes con mucocele o sinusitis. Si el paciente
con celulitis orbitaria tiene diabetes, sobre todo con cetoacidosis, o está
inmunodeprimido por alguna causa, hay que plantearse la posibilidad de mucormicosis,
una infección por hongos muy grave, ya que puede requerirse un desbridamiento
quirúrgico inmediato con terapia antifúngica para salvar la vida del paciente. Los
pacientes con esta infección pueden tener una escara negra en la nariz o el cielo de la
boca.
Endoftalmitis
La endoftalmitis es la infección interna del ojo, que afecta al vítreo pero no a la
esclerótica. La panoftalmía es la infección de todas las cubiertas del ojo. Estas graves
infecciones pueden ser endógenas (p. ej., por sepsis en pacientes debilitados),
postoperatorias o exógenas (p. ej., tras cirugía de catarata) o bien postraumáticas. El
residente debe sabe reconocer estos trastornos porque requieren un tratamiento
inmediato para poder salvar el ojo. Los pacientes con endoftalmitis acuden normalmente
con dolor ocular, disminución de visión, hiperemia conjuntival, inflamación de cámara
anterior con hipopión y vitritis.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con cultivos
perioculares, paracentesis de cámara anterior y punción o biopsia vítrea para cultivo y
tinción. Los factores sistémicos de riesgo de endoftalmitis endógena incluyen debilidad
generalizada, catéteres permanentes o antecedentes de drogadicción por vía parenteral,
inmunodeficiencia, valvulopatía y consumo crónico de antibióticos; en estos casos, deben
realizarse pruebas para detectar una posible sepsis. La endoftalmitis exógena aguda se
presenta clásicamente entre 2 y 7 días después de una cirugía intraocular y requiere una
punción vítrea urgente con inyección de antibiótico para erradicar el agente infeccioso
(típicamente de los géneros Staphylococcus o Streptococcus). La endoftalmitis exógena
crónica puede deberse a bacterias (como Propionibacterium acnes) o a hongos.
Tratamiento
El tiempo es vital. La endoftalmitis exógena aguda requiere una paracentesis vítrea
urgente con inyección de antibióticos de amplio espectro (p. ej., vancomicina,
1 mg/0,1 ml, y ceftacidima, 2 mg/0,1 ml) con o sin inyección de corticoides
(dexametasona, 400 µg/0,1 ml). Puede ser necesario consultar con un especialista (como
un cirujano de retina) para valorar la realización de una vitrectomía, especialmente si hay
una severa pérdida de visión hasta un nivel peor que el de contar dedos. Por desgracia el
riesgo de ceguera en la endoftalmitis aguda es muy alto, sobre todo si se demora la
inyección de antibióticos.
Las verdaderas urgencias oculares
Las urgencias oculares pueden dividirse arbitrariamente en dos categorías. Las
verdaderas urgencias oculares requieren un tratamiento en cuestión de minutos
(quemaduras químicas, oclusión de la arteria central de la retina o glaucoma por cierre
angular agudo). El resto de urgencias deben tratarse antes de varias horas (diversos
traumatismos o infecciones). Este apartado describe los cuadros verdaderamente
urgentes que suelen presentarse.
Desgarros retinianos y desprendimiento de retina regmatógeno
Con el envejecimiento, el vítreo central sufre una sinéresis y se va produciendo
lentamente un desprendimiento vítreo posterior (DVP). El gel vítreo suele permanecer
anclado a la base del vítreo, una zona circunferencial a ambos lados de la ora serrata que
se extiende unos 2 mm por delante y 4 mm por detrás de esta. Al desplazarse la parte
líquida del DVP con los movimientos oculares, se produce tracción en la zona posterior de
la base del vítreo y otros puntos de adherencia firme a la retina (como vasos sanguíneos,
bordes de degeneración en empalizada), causando a veces un desgarro o rotura de la
retina. La mayoría de estas roturas retinianas ocurren en el cuadrante temporal superior.
Los síntomas de DVP con desgarro retiniano consisten en fenómenos entópticos en forma
de fotopsias (por tracción mecánica sobre la retina) o aparición brusca de múltiples
moscas volantes (por posible hemorragia vítrea o liberación de células gliales y del
epitelio pigmentario retiniano). La figura 14-8 muestra un desgarro retiniano en
herradura con un desprendimiento de retina asociado.
Figura 14-8
Desgarro retiniano en herradura con desprendimiento de retina asociado.
(Reproducido con autorización a partir de Schubert HD, Basic and Clinical Science Course, Section 12: Retina and Vitreous.
San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2009–2010.)
Los traumatismos son otra causa posible de roturas retinianas. Mientras que las
roturas asociadas a DVP suelen ocurrir en pacientes mayores de 50 años, los
traumatismos oculares pueden causar roturas retinianas a cualquier edad. Los
traumatismos penetrantes directos que atraviesan completamente la esclerótica y la
retina producirán una rotura. Las contusiones también pueden originar roturas al
comprimir el ojo en sentido anteroposterior con la consiguiente expansión en el plano
ecuatorial; esta deformación rápida genera una tracción acusada en la base del vítreo y
puede dar lugar a desgarros, diálisis o agujeros maculares. Las roturas traumáticas a
menudo son múltiples y se sitúan normalmente en los cuadrantes nasal superior y
temporal inferior.
Una vez que se ha formado un desgarro en la retina, el vítreo licuado puede
atravesarlo y pasar al espacio subretiniano potencial entre la retina neurosensorial y el
EPR, causando un desprendimiento de retina regmatógeno (DRR). Al irse desprendiendo
la retina, el paciente puede tener la sensación de un velo, cortina o sombra que va
avanzando por su campo visual.
Tras una detenida anamnesis y una exploración que incluya agudeza visual, examen
pupilar y de anejos, estudio de movilidad, campos visuales por confrontación y examen
del segmento anterior, el oftalmólogo debe dilatar las pupilas. También es importante
realizar una tonometría correcta, ya que la PIO a menudo está relativamente disminuida
en ojos con DRR al compararla con la del otro ojo. Una vez dilatadas las pupilas, se
examinará el vítreo anterior con la lámpara de hendidura; la presencia de sangre o
pigmento (también conocida como «polvo de tabaco» o signo de Schaffer) sugiere la
posibilidad de una rotura retiniana. A continuación se procederá a un examen
concienzudo del segmento posterior mediante oftalmoscopia indirecta con depresión
escleral, bien en la lámpara de hendidura con una lente de tres espejos o con el
oftalmoscopio indirecto binocular y una lente manual de 20 o 28 D. Si se dispone de
ecografía puede ser útil para detectar un desgarro o desprendimiento de retina.
Tratamiento
Si después de un examen minucioso no se encuentran roturas o desgarros, se indicará al
paciente que debe regresar inmediatamente si nota cambios en sus síntomas, como
nuevas fotopsias, aumento de moscas volantes o la aparición de un velo, una cortina o
una sombra. Si no, se repetirá el examen del fondo de ojo con dilatación a las 3 o 4
semanas.
Si se encuentra un desgarro retiniano sintomático, debe ser tratado, sobre todo si
hay tracción residual sobre la retina. El objetivo del tratamiento es crear una cicatriz
coriorretiniana alrededor de cada rotura parar impedir que el vítreo licuado pueda pasar
al espacio subretiniano y crear un DRR. Los desgarros pueden tratarse mediante
demarcación con láser o bien con crioterapia. Si existe líquido subretiniano, el área
tratada debe extenderse más allá del líquido hasta una zona de retina aplicada. Si la
extensión del líquido es mayor que un diámetro papilar, se derivará al paciente de modo
urgente a un especialista en retina. Después del tratamiento, se advertirá al paciente que
debe regresar inmediatamente si nota nuevas fotopsias, aumento de moscas volantes o
la aparición de un velo, una cortina o una sombra. Si no, se repetirá el examen del fondo
de ojo con dilatación a la semana y otra vez al mes. Hay que avisar al paciente del riesgo
de sufrir un desgarro en el otro ojo, por lo que deberá acudir inmediatamente si presenta
síntomas.
Si se ha producido un DRR, es necesario un tratamiento precoz para evitar la pérdida
de visión. El estudio detallado de la cirugía del desprendimiento de retina supera el
objetivo de este libro; sin embargo, hay que describir lo mejor que se pueda los hallazgos
de la exploración física y consultar con un especialista en vítreo-retina cuanto antes.
Según la localización del desgarro o desgarros, el estado del cristalino, la presencia de
degeneración en empalizada y el grado de miopía, la estrategia terapéutica consistirá en
una combinación de varios de los siguientes procedimientos: láser, crioterapia,
retinopexia neumática, explantes esclerales y vitrectomía por pars plana.
Hemorragia vítrea
La aparición repentina de moscas volantes y luces brillantes o fotopsias con pérdida de
visión asociada puede indicar la presencia de hemorragia vítrea, que es la causa más
común de ceguera en pacientes diabéticos. Por otro lado, la hemorragia vítrea puede
presentarse como complicación de un DVP en pacientes mayores de 50 años por lo
demás sanos.
Está indicado examinar a fondo la retina para descartar desgarros o desprendimiento
de retina (como se ha explicado antes). Si no se puede ver el segmento posterior, debe
hacerse una ecografía bidimensional para descartar un desprendimiento de retina. Si el
paciente es diabético, la causa probable del sangrado es una retinopatía diabética
proliferativa. Si la visualización del fondo de ojo lo permite, se confirmará la existencia de
neovasos retinianos mediante el examen clínico y angiografía fluoresceínica, y se
programará una fotocoagulación panretiniana urgente con láser. El paciente será
candidato a una vitrectomía por pars plana si la hemorragia es densa y no es posible el
tratamiento con láser.
Glaucoma por cierre angular agudo
El humor acuoso normalmente atraviesa la pupila desde la cámara posterior y luego se
drena por la malla trabecular del ángulo de la cámara anterior. Se produce un glaucoma
por cierre angular cuando hay aposición del iris a la malla trabecular, bloqueando el
drenaje del humor acuoso (fig. 14-9). El bloqueo pupilar es la causa más importante de
glaucoma agudo por cierre angular. En este cuadro, el flujo de humor acuoso no puede
atravesar la pupila, por lo que se acumula detrás del iris y hace que este se abombe
hacia delante contra la malla trabecular. Algunos pacientes están anatómicamente
predispuestos al bloqueo pupilar. Los factores predisponentes incluyen un ojo pequeño
hipermetrópico y un ángulo camerular estrecho. Hay más riesgo de que ocurra un
bloqueo pupilar cuando la pupila está semidilatada. Por eso, los ataques pueden
precipitarse por midriáticos tópicos, anticolinérgicos sistémicos, estrés, estados de
excitación (descarga simpática) o iluminación tenue.
Figura 14-9
En un glaucoma agudo por cierre angular, la raíz del iris ocluye la malla trabecular, impidiendo el
drenaje del humor acuoso.
Debido al aumento agudo de la PIO, los pacientes pueden acudir con cefaleas, dolor
ocular intenso, náuseas y vómitos. Hay hiperemia ocular y la córnea está turbia por causa
del edema epitelial (fig. 14-10). Esto hace que el paciente perciba halos de colores
alrededor de las luces y la visión borrosa o ahumada.
Figura 14-10
El glaucoma agudo por cierre angular produce edema corneal y ojo rojo.
A la exploración, los pacientes tienen PIO alta e inyección ciliar (enrojecimiento
violáceo perilímbico). La pupila está semidilatada y perezosa. La cámara anterior está
aplanada y puede haber proteínas y células en el humor acuoso. El ángulo de la cámara
anterior se ve cerrado en la gonioscopia y el otro ojo casi siempre tiene un ángulo
estrecho. El edema epitelial corneal puede impedir la visión de la cámara anterior,
haciendo imposible la gonioscopia o el tratamiento mediante iridotomía con láser. Si
ocurre esto, puede ser necesario reducir la PIO con tratamiento médico y mejorar el
edema epitelial con glicerina tópica para permitir la exploración detallada de la cámara
anterior. El edema corneal secundario a hipertensión ocular se caracteriza por un edema
epitelial difuso sin engrosamiento estromal, ya que la presión alta comprime el estroma,
a diferencia del edema asociado a disfunción de células endoteliales (es decir, distrofia
de Fuchs).
Tratamiento
Se empieza el tratamiento médico para romper el ataque agudo, preparando el camino
para el tratamiento quirúrgico definitivo. El tratamiento médico secuencial consta de los
siguientes pasos:
1. Intente abortar el ataque comprimiendo la córnea central (después de la anestesia
corneal) con un gancho muscular o una goniolente de Zeis. Esto puede funcionar en
casos de comienzo reciente.
2. Instile un β-bloqueante tópico (p. ej., una gota de timolol al 0,5%).
3. En pacientes fáquicos, instile pilocarpina al 1-2% cada 15 min tres veces; solo en los
pacientes seudofáquicos o en bloqueo pupilar afáquico, instile midriáticos y
ciclopléjicos tópicos (p. ej., fenilefrina al 2,5% o tropicamida al 1%) cada 15 min tres
veces.
4. Instile corticoesteroides tópicos (acetato de prednisolona al 1%).
5 . Administre inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos (p. ej., acetazolamida
250 mg vía oral dos veces o i.v.).
6 . Administre agentes hiperosmóticos (como isosorbida 50-100 mg vía oral en hielo
machacado, para beber despacio; o manitol intramuscular). Evite estos
medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia
renal.
7. Administre analgésicos sistémicos (como paracetamol).
8 . Aplique glicerina tópica, que puede reducir transitoriamente el edema corneal,
permitiendo una buena visualización para la exploración y la iridotomía con láser. La
glicerina tópica es dolorosa a causa de su hipertonicidad, por lo que deberá
administrar primero anestésico tópico.
El tratamiento definitivo, que se realizará cuando se aborte el ataque agudo,
consiste en una iridotomía con láser o, si no es posible, una iridectomía quirúrgica. El otro
ojo debe ser tratado profilácticamente a corto plazo por el gran riesgo de que también
sufra un cierre angular agudo.
Causticación ocular
Las quemaduras químicas del ojo están entre las verdaderas urgencias oculares. Empiece
la irrigación inmediatamente, incluso antes de completar la historia o tomar la visión.
Las quemaduras por ácido desnaturalizan las proteínas tisulares, que actúan
entonces como una barrera que impide la posterior difusión del ácido. Por este motivo,
suelen ser menos devastadoras que las causticaciones por álcali, aunque también pueden
ser muy graves. Los álcalis no desnaturalizan las proteínas de los tejidos, por lo que
tienden a penetrar a mayor profundidad que las quemaduras por ácidos y suelen causar
más destrucción de los tejidos oculares. Pueden producir lisis corneal, blanqueamiento de
la conjuntiva, cicatrización corneal y conjuntival grave y complicaciones intraoculares
como uveítis y glaucoma secundario (fig. 14-11).
Figura 14-11
Causticación por álcali.
Los hallazgos clínicos en las causticaciones leves de cualquier tipo consisten en
hiperemia conjuntival, quemosis y erosiones del epitelio con leve turbidez corneal.
También puede haber leve edema estromal y reacción de cámara anterior. Los casos más
severos presentan opacificación corneal e isquemia límbica.
Tratamiento
El paso más importante del tratamiento de las quemaduras químicas agudas de cualquier
tipo es una irrigación inmediata y abundante de todos los tejidos expuestos. Las
instrucciones para realizar la irrigación ocular se exponen en el protocolo clínico 14.3.
Después de irrigar, examine el ojo detenidamente, comprobando si hay defectos
epiteliales, lisis corneal u otras lesiones. Administre ciclopléjicos tópicos, antibióticos y
corticoesteroides y luego tape el ojo. Pueden administrarse otros medicamentos para
promover la síntesis de colágeno, inhibir la enzima colagenasa y estimular la epitelización
(como gotas de acetilcisteína al 10-20% cada 4 h).
Protocolo clínico 14.3 Irrigación de la superficie ocular
1. Con el paciente en decúbito supino, instile gotas de colirio anestésico en el fondo de saco.
2. Separe cuidadosamente los párpados manualmente o usando un retractor de Desmarres o un blefaróstato.
a. Evite apretar sobre el globo ocular o abrir los párpados a la fuerza si sospecha una rotura del ojo.
b. Mantenga el ojo abierto con un blefaróstato y administre analgésicos y anestésicos tópicos para conseguir una
irrigación eficaz con mínimas molestias para el paciente.
c. Inspeccione la superficie ocular y el fondo de saco rápidamente en busca de partículas de sustancias químicas.
Retire las pequeñas partículas rotando un bastoncillo de algodón húmedo por la conjuntiva y las partículas grandes
con unas pinzas.
3. Empiece a irrigar abundantemente el ojo con suero salino normal u otra solución isotónica similar.
a. Puede apretar un bote de plástico o usar un frasco de salino con un tubo de plástico.
b. Pida al paciente que cambie de vez en cuando la dirección de la mirada para lavar todo el fondo de saco.
4. Después de irrigar durante 15-20 min, usando no menos de 1 l de líquido, vuelva a examinar el ojo, sobre todo en
los fondos de saco, en busca de partículas. Puede ser necesario evertir el párpado superior para irrigar o retirar
manualmente partículas alojadas allí.
5 . Si se encuentran partículas, vuelva a irrigar después de extraerlas. Continúe irrigando hasta que el pH del saco
conjuntival sea neutro (es decir, 7,4). Pueden usarse las tiras de pH urinario para esta medición.
Oclusión de la arteria central de la retina
Los pacientes con oclusión de la arteria central de la retina acuden con una pérdida
severa de visión unilateral, aguda e indolora. Puede deberse a episodios embólicos en
pacientes con enfermedad carotídea o cardíaca o bien asociarse a arterioesclerosis,
arteritis (temporal) de células gigantes, conectivopatías, estados de hipercoagulabilidad,
émbolos de talco en adictos a drogas por vía parenteral o traumatismos.
Los pacientes afectados muestran un defecto pupilar aferente. El examen del fondo
de ojo revela estrechamiento de arteriolas retinianas y segmentación de la columna
sanguínea. La retina está blanca o gris salvo una mancha rojo-cereza en la fóvea, con
aporte sanguíneo de la coroides, y en las áreas irrigadas por una arteria ciliorretiniana
(fig. 14-12). Busque placas de Hollenhorst u otros tipos de émbolos. Con el tiempo, los
pacientes desarrollarán atrofia de la retina interna y atrofia óptica. El pronóstico de la
oclusión de la arteria central de la retina suele ser malo.
Figura 14-12
Oclusión de la arteria central de la retina. Obsérvense la palidez retiniana y la mancha rojo-cereza
en la fóvea.
(Fotografía de Sally A. Stanley, CRA. Por cortesía del W.K. Kellogg Eye Center, University of Michigan.)
Tratamiento
El tratamiento de la oclusión de la arteria central de la retina debe ser inmediato. Se dice
que ocurre un daño irreversible después de 90 min, pero debe valorarse el tratamiento en
todo paciente que se presente antes de 24 h del comienzo. Los objetivos del tratamiento
son restaurar el flujo sanguíneo en la retina y desplazar distalmente un posible émbolo
retiniano. El tratamiento de urgencia se inicia como sigue:
1. Disminuya la presión intraocular para mejorar la perfusión retiniana con una o más
de las medidas siguientes:
a. Haga un masaje en el globo ocular con el dedo o una lente de contacto para fondo
de ojo. Además de reducir la presión intraocular, también puede hacer que se
desplace una placa embólica.
b. Administre acetazolamida (500 mg i.v.) o instile timolol tópico al 0,5%.
c. Valore la realización de una paracentesis de cámara anterior (protocolo clínico
14.4).
2. Produzca dilatación arterial haciendo que el paciente inhale una mezcla de oxígeno
al 95% y dióxido de carbono al 0,5% (carbógeno) o que respire en una bolsa de
papel. (Este tratamiento puede tener complicaciones y se ha dejado de realizar en
muchos servicios de urgencias.)
3. Todos los pacientes con oclusión de la arteria central de la retina deben someterse a
un estudio médico exhaustivo después del tratamiento de urgencia. En los pacientes
mayores de 55 años, hay que determinar la velocidad de sedimentación globular en
el momento de la presentación para descartar la arteritis de células gigantes. Si la
velocidad de sedimentación indica una posible arteritis temporal, administre
megadosis de corticoesteroides.
Protocolo clínico 14.4 Realización de una paracentesis de cámara anterior
1. Coloque al paciente en decúbito supino.
2. Instile un colirio anestésico tópico (como proparacaína) en el ojo, y mantenga un bastoncillo de algodón empapado
en anestésico (p. ej., proparacaína, tetracaína) aplicado sobre la inserción del músculo recto medial.
3. Coloque un blefaróstato.
4. Con el microscopio quirúrgico, fije el ojo sujetando el tendón anestesiado del músculo recto medial.
5. Con una aguja corta de 30 G en una jeringa de tuberculina, penetre en la cámara anterior en el limbo temporal con
el bisel de la aguja hacia arriba y la aguja paralela al plano del iris. Mantenga la punta de la aguja sobre la zona
intermedia del iris, evitando tocar el cristalino en todo momento.
6. Retire líquido de la cámara anterior hasta que observe que se aplana ligeramente (0,1-0,2 cm3 de humor acuoso).
7. Retire la aguja.
Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica
La neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (NOIAA) se presenta como una pérdida
de visión unilateral indolora que se instaura durante varias horas o días. Ocurre en
pacientes mayores de 50 años (edad media de 70 años), y es más común en mujeres. La
pérdida de visión a menudo va acompañada de otros síntomas, como cefalea (lo más
sensible), claudicación mandibular (lo más específico), sensibilidad a la palpación del
cuero cabelludo, dolores musculares proximales, pérdida de peso o fiebre.
El examen clínico de la NOIAA revela una severa pérdida de visión monocular,
presentando más del 60% de los pacientes una agudeza visual inferior a 20/200 en el ojo
afectado. Habrá un defecto pupilar aferente en los casos unilaterales, y también puede
observarse un defecto altitudinal del campo visual. El examen del fondo de ojo muestra
típicamente un edema pálido de papila con hemorragias en llama en el borde papilar (fig.
14-13).
Figura 14-13
Neuropatía óptica isquémica anterior. Obsérvese el edema pálido de la papila óptica con
hemorragias en llama asociadas.
(Reproducido con autorización a partir de Bradford CA, Basic Ophthalmology. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology, 2004.)
Si se sospecha una NOIAA, debe solicitarse al laboratorio de forma inmediata la
determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva
(PCR). La VSG se considerará positiva si es mayor que los valores obtenidos con las
siguientes fórmulas:
Hombres:
VSG > (Edad del paciente)/2
Mujeres:
VSG > (Edad del paciente +10)/2
Sin embargo, la VSG es un marcador inespecífico, y puede estar elevada en cualquier
proceso inflamatorio agudo (como infecciones, vasculitis, neoplasias malignas). La PCR
puede apoyar aún más el diagnóstico de NOIAA; así, los pacientes con VSG y PCR
positivas tienen una especificidad del 97%. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante
biopsia de la arteria temporal, que debe realizarse antes de que transcurra una semana
en todos los pacientes con sospecha de NOIAA.
Tratamiento
Todo paciente con sospecha de NOIAA y VSG/PCR positivas debe empezar a recibir
inmediatamente megadosis de corticoides, con el objetivo de evitar la pérdida de visión
isquémica en el otro ojo. Una pauta terapéutica típica empieza con metilprednisolona
intravenosa (1 g/día) durante 3-5 días, seguida de prednisona oral (100 mg/día) que se
va reduciendo lentamente durante 3-12 meses. Si no se trata, hasta el 95% de los
pacientes sufrirá pérdida de visión en el otro ojo en el plazo de días o semanas. Por lo
tanto, no hay que demorar el tratamiento con corticoides hasta disponer del resultado de
la biopsia de la arteria temporal.
Fallos y consejos útiles
• Programe las citas de revisión necesarias después de evaluar al paciente en la sala
de urgencias.
• Haga una historia clínica suficientemente detallada por motivos medicolegales y para
la aseguradora (v. cap. 3).
• No deje que coma ni beba el paciente que podría requerir una intervención
quirúrgica.
• No use relajantes musculares despolarizantes (como succinilcolina) en un paciente
con rotura del globo ocular.
• Los cuerpos extraños enterrados u ocultos pueden pasarse por alto. En casos de
traumatismo perforante, debe realizarse una TC si se sospecha un posible cuerpo
extraño.
• Los estudios de resonancia magnética están contraindicados en pacientes con
cuerpos extraños metálicos (magnéticos).
• Si existe un traumatismo craneoencefálico importante, evite dilatar las pupilas del
paciente para la oftalmoscopia hasta que se complete la evaluación neurológica.
Cuando dilate, asegúrese de notificarlo al resto del personal que atiende al paciente
y anótelo en la historia.
• El hipema traumático en niños a veces se asocia a somnolencia; evite confundir estos
síntomas con los asociados a lesiones neurológicas y viceversa.
• No ejerza presión (p. ej., palpación ocular, depresión escleral) en un globo ocular que
podría tener una rotura o en un ojo con hipema.
• No use un dispositivo restrictivo para sujetar a un niño con una rotura del globo
ocular confirmada o posible.
• Dé prioridad al tratamiento de los problemas que supongan riesgo vital antes de
ocuparse de las lesiones oculares.
• No prescriba ni dé a un paciente un bote de colirio anestésico. Mantenga todos los
medicamentos oftalmológicos fuera de su alcance.
• Ingerir el contenido de un bote de atropina o pilocarpina puede ser mortal.
• No administre acetazolamida a individuos con posible o probada drepanocitosis o
rasgo falciforme, ni en los alérgicos a las sulfamidas.
• Ante todo, no cause daño. Conozca sus límites y no dude en pedir ayuda cuando sea
necesario.
Bibliografía recomendada
Bacterial Keratitis [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Catalano R.A., Belin M., eds. Ocular Emergencies. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
Conjunctivitis [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Deutsch T.A., Feller D.B., eds. Paton and Goldberg’s Management of Ocular Injuries, 2nd ed., Philadelphia: WB Saunders,
1985.
Kunimoto D.Y., Kanitkor K.D., Makar M., et al. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and
Treatment of Eye Disease, 4th ed., Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.
Primary Angle Closure [Preferred Practice Pattern]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005.
Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration [Preferred Practice Pattern]. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology; 2008.
Capítulo 15
Medicamentos oculares comunes
Este capítulo hace un breve repaso de las clases de medicamentos más comunes que
probablemente encontrará el nuevo residente de Oftalmología:
• Anestésicos.
• Colorantes.
• Antiinfecciosos.
• Antiinflamatorios.
• Midriáticos/ciclopléjicos.
• Antiglaucomatosos.
• Descongestionantes, vasoconstrictores y antialérgicos.
• Lubricantes y lágrimas artificiales.
• Deshidratadores corneales.
• Fármacos administrados mediante inyección intravítrea.
Los medicamentos oculares pueden emplearse con fines diagnósticos o terapéuticos.
Existen cuatro posibles modos de administración:
• Como colirios o pomadas tópicas.
• Como cápsulas de pared fina llenas del fármaco que se depositan en el saco
conjuntival para una liberación prolongada del medicamento.
• Como fármacos inyectables que se administran directamente por vía subconjuntival,
intravítrea, subtenoniana o en los espacios peribulbar o retrobulbar.
• Como medicamentos sistémicos, sobre todo para tratar inflamaciones graves
intraoculares, del nervio óptico u orbitarias, así como infecciones.
Anestésicos
La anestesia tópica se usa para ciertos procedimientos habituales, como la medición de
la presión intraocular o la retirada de cuerpos extraños corneales. Instile 1-2 gotas en el
ojo para obtener una anestesia transitoria (15-20 min) que facilite la exploración ocular.
Entre los fármacos más empleados se encuentran el clorhidrato de tetracaína al 0,5%, el
clorhidrato de proparacaína al 0,5%, el benoxinato al 0,4% con fluoresceína y la cocaína
al 1-4%. Estos agentes son tóxicos para el epitelio corneal cuando se usan de forma
continuada, por lo que no deben prescribirse para que el paciente se los ponga en casa.
Colorantes
Ciertos colorantes ayudan al diagnóstico oftalmológico. La fluoresceína es un colorante
amarillo-anaranjado que emite un color verde cuando se expone a una luz azul. Se usa
por vía tópica para la tonometría de aplanamiento y el diagnóstico de abrasiones
corneales, erosiones epiteliales punteadas y otros defectos del epitelio. El colorante tiñe
el estroma corneal o conjuntival en las áreas con ausencia de epitelio, y se usa
intravenosamente para la angiografía fluoresceínica.
El rosa de Bengala es un tinte rojo que mancha epitelio desvitalizado y moco. Es
tomado por células epiteliales anómalas, pero no por áreas de ausencia, en
enfermedades tales como queratoconjuntivitis seca. El verde de lisamina es otro
colorante que tiñe las células epiteliales muertas y desvitalizadas; sin embargo, es
bastante menos irritante que el rosa de Bengala.
Antiinfecciosos
Los fármacos usados para infecciones oculares comprenden fundamentalmente
antibacterianos, antivíricos y antifúngicos. También existen agentes antiprotozoarios y
antiparasitarios, pero se usan poco. En las tablas 15-1, 15-2 y 15-3 se resumen los
nombres y propiedades de los fármacos antifúngicos, antibacterianos y antivíricos más
comunes, respectivamente. Los antibacterianos tópicos deben usarse con prudencia para
evitar sensibilizaciones y la aparición de microorganismos resistentes. Existen
medicamentos que combinan un antibiótico y un antiinflamatorio, como tobramicina más
dexametasona y sulfacetamida más acetato de prednisolona, pero deben usarse con
precaución debido a los importantes efectos secundarios de los corticoides, como se
señala más adelante.
Tabla 15-1 Fármacos antifúngicos
Nombre
Formulación Comentarios
Anfotericina
B
Solución o
crema al
0,0750,3%%
La solución puede hacerse en la farmacia hospitalaria. Puede ser muy molesta para el
paciente pero es más eficaz que la nistatina. Puede darse por vía intravítrea en
endoftalmitis fúngica, aunque es retinotóxica
Clotrimazol
Solución o
crema al 1%
Preparado oftálmico no disponible
Fluconazol
Oral
Eficaz frente a Candida
Ketoconazol
Miconazol
Oral
Solución
intravenosa
al 1%
Eficaz frente a Candida, Cryptococcus, Histoplasma
La solución intravenosa puede usarse tópicamente
Natamicina
Suspensión
al 5%
Usada tópicamente para levaduras y formas filamentosas (úlceras corneales)
Nistatina
Pomada
oftálmica
no disponible
El preparado dermatológico (100.000 U/g) puede usarse en queratitis fúngicas
Tabla 15-2 Antibacterianos oftálmicos tópicos
Antibiótico
Formulación Espectro cubierto
Aminoglucósidos
Enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus
Gentamicina
Pomada o
solución
Pueden prepararse colirios reforzados para uso tópico a partir de
preparados intravenosos. Muy usadas en infecciones oculares
graves (p. ej., úlceras corneales por bacterias G − ) Cubre muchos
estafilococos G + , pero no estreptococos
Tobramicina
Pomada o
solución
Más eficaz contra estreptocos y Pseudomonas que gentamicina
Bacitracina
Pomada
Cocos G+ (estafilococos, estreptococos)
Bacitracina/polimixina B
Pomada
Véase la acción de cada fármaco por separado
Cloranfenicol
Pomada o
solución
Amplio espectro: bacilos G− (H. influenzae, N. meningitidis), S.
pneumoniae, Salmonella y anaerobios (B. fragilis). Se han
comunicado casos raros de anemia aplásica
Eritromicina
Pomada
Organismos G + , clamidias, micoplasmas, varias micobacterias
atípicas, H. ducreyi, C. jejuni, N. gonorrhoeae, Actinomyces.
Particularmente eficaz en conjuntivitis estafilocócica. Bacteriostático
Ciprofloxacino
Solución o
pomada
Amplio espectro; anaerobios normalmente resistentes, puede no ser
eficaz frente a algunos cocos G+ (estreptococos)
Gatifloxacino
Solución
Igual que el ciprofloxacino, pero mejor cobertura de G+ y
micobacterias atípicas
Levofloxacino
Solución
Igual que ofloxacino
Moxifloxacino
Solución
Igual que el ciprofloxacino, pero mejor cobertura de G+ y
micobacterias atípicas
Ofloxacino
Solución
Igual que el ciprofloxacino, pero también cubre Chlamydia y
Bacteroides
Neomicina/bacitracina/polimixina
B
Pomada
La neomicina puede causar alergias de contacto hasta en el 10% de
los usuarios. La neomicina tiene un amplio espectro frente a
organismos G+ y G−
Neomicina/gramicidina/polimixina
B
Gotas
Polimixina: bacterias entéricas G − , P. aeruginosa. Inactiva frente a
organismos G + . Véase más arriba acerca de la neomicina
Sulfacetamida
Solución
Sulfamidas: organismos G+ y G− pero no P. aeruginosa ni
Fluoroquinolonas
o pomada
enterococos. Bacteriostática
Tetraciclina
Solución
o pomada
Organismos G + , enterobacterias, vibrios, rickettsias. Inactiva
frente a P. aeruginosa, Bacteroides y estreptococos del grupo B
Trimetoprim/polimixina B
Solución
Trimetoprim: organismos G+ y G − , pero no P. aeruginosa ni
enterococos
Tabla 15-3 Fármacos antivíricos
Antiinflamatorios
Estos fármacos pueden usarse por vía tópica o sistémica para reducir la inflamación
ocular.
Corticoesteroides
Los corticoesteroides tópicos se usan en inflamaciones del segmento anterior, incluyendo
casos refractarios de conjuntivitis alérgica, iridociclitis, epiescleritis, escleritis y queratitis
tanto no infecciosas como infecciosas (una vez que se ha tratado apropiadamente la
infección). Existen muchos preparados diferentes para uso ocular; a continuación se
exponen algunos ejemplos de las tres categorías más comunes:
• Prednisolona
— Suspensión de acetato de prednisolona al 0,125%
— Suspensión de acetato de prednisolona al 1%
— Solución de fosfato sódico de prednisolona al 0,125%
— Solución de fosfato sódico de prednisolona al 1%
• Dexametasona
— Solución de fosfato sódico de dexametasona al 0,1%
— Pomada de fosfato sódico de dexametasona al 0,05%
— Suspensión de dexametasona al 0,1%
• Con acción progestágena
— Medrisona al 1%
— Suspensión de fluorometolona al 0,1%
— Suspensión de fluorometolona al 0,25%
— Acetato de fluorometolona al 0,1%
— Pomada de fluorometolona al 0,1%
Algunos corticoesteroides también pueden darse por vía subconjuntival,
subtenoniana, intravítrea, peribulbar o retrobulbar y sistémica. La dosis y la vía de
administración dependen de la localización y gravedad de la inflamación. Se instilarán
gotas o pomada cada 1, 2 o 4 h (entre otras pautas), con retirada gradual según la
respuesta. Incluso una pequeña exposición a corticoesteroides tópicos puede empeorar la
queratitis epitelial por herpes simple y la queratitis fúngica, llegando en ocasiones a
causar ulceración severa o incluso perforación. En algunas personas, el uso de
corticoesteroides produce hipertensión ocular o glaucoma. El loteprednol es un
corticoesteroide tópico que tiene menor riesgo de inducir un aumento secundario de la
presión intraocular. El uso prolongado de corticoesteroides puede causar cataratas
subcapsulares posteriores. Otros posibles efectos secundarios serían retraso en la
cicatrización de heridas, lisis corneal, prolongación de la evolución natural de la
enfermedad, midriasis y ptosis.
Ciclosporina
Es un fármaco inmunomodulador con efectos antiinflamatorios. Se comercializa como
emulsión oftálmica al 0,05% y se pauta dos veces al día para la queratoconjuntivitis
seca. La ciclosporina sistémica actúa como inmunosupresor.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la inflamación principalmente porque
inhiben la enzima ciclooxigenasa, que interviene en la síntesis de prostaglandinas. Desde
hace algunos años existen preparados tópicos con cada vez más indicaciones. Ciertos
fármacos como el flurbiprofeno se usan tópicamente para reducir la contracción pupilar
durante la cirugía intraocular. El ketorolaco trometamina se ha aprobado para el
tratamiento de las alergias oculares. El diclofenaco sódico, el nepafenaco y el bromfenaco
se usan para la inflamación postoperatoria. Se han descrito casos de lisis corneal como
complicación del uso de AINE tópicos.
Midriáticos y ciclopléjicos
La midriasis (dilatación pupilar) se obtiene paralizando el esfínter del iris (con
parasimpaticolíticos [ciclopléjicos]) o estimulando el dilatador del iris (con
simpaticomiméticos [midriáticos]). Se consigue la máxima midriasis usando una
combinación de ambos tipos de fármacos. Además de causar midriasis, los
parasimpaticolíticos paralizan el músculo ciliar, que controla la acomodación. La
cicloplejía es útil para la refracción en niños, cuya potente acomodación impide medir
correctamente los defectos refractivos. Los ciclopléjicos (pero no midriáticos) también
sirven para aliviar el dolor por espasmo del músculo ciliar que acompaña a los defectos
epiteliales de la córnea, las inflamaciones corneales y la inflamación intraocular. La
dilatación pupilar también ayuda a prevenir la sinequias posteriores en pacientes con
inflamación del segmento anterior. Los agentes que dilatan la pupila deben emplearse
con cautela en personas con ángulo camerular estrecho, ya que pueden precipitar un
glaucoma por cierre angular. La tabla 15-4 muestra una lista de los fármacos más usados
y sus características.
Tabla 15-4 Midriáticos y ciclopléjicos
Antiglaucomatosos
Los medicamentos para el glaucoma reducen la presión intraocular para prevenir la lesión
del nervio óptico. Se usan cinco tipos diferentes de fármacos para tratar el glaucoma de
ángulo abierto. Además, los agentes hiperosmóticos sirven para bajar la presión
intraocular en el glaucoma agudo. Estas seis clases de antiglaucomatosos se exponen a
continuación y se revisan en la tabla 15-5. Existen preparados que combinan fármacos
antiglaucomatosos de diferentes clases, como timolol más dorzolamida y timolol más
brimonidina. El cloruro de benzalconio es el conservante más usado en los fármacos para
el glaucoma. Sin embargo, algunos antiglaucomatosos contienen un conservante distinto
o no tienen conservantes, lo que los hace especialmente indicados para los pacientes
afectados de glaucoma especialmente sensibles a la toxicidad del cloruro de benzalconio.
Tabla 15-5 Fármacos antiglaucomatosos
Fármaco
Concentración y dosis
Comentarios
Agonistas colinérgicos
Pilocarpina
Solución al 0,5-6%, gel al 4%, también
en cápsulas de liberación prolongada
Las potencias más usadas son entre 1 y 4%, 4/día
Carbacol
Yoduro
de ecotiofato
Solución al 0,75-3%, normalmente 13/día
Solución al 0,03-0,25%, 1-2/día o
menos
Usado cuando la pilocarpina es ineficaz
Apenas usado por su intenso efecto colinérgico y efectos
secundarios, como salivación, náuseas, vómitos y diarrea.
Actúa de modo indirecto como inhibidor irreversible de la
colinesterasa
Antagonistas adrenérgicos
Adrenalina
Solución al 0,25%, 0,5%, 1%, 2/día
Agonista adrenérgico no selectivo
Dipivefrina
Solución al 0,1%, 2/día
Profármaco de adrenalina. Cuando entra en el ojo se
escinde la forma activa, dando en teoría menos efectos
secundarios locales y sistémicos
Apraclonidina
Solución al 0,5% y 1%
Normalmente usada para profilaxis de picos de PIO tras
láser. La alta incidencia de taquifilaxia y alergia limita su uso
en la terapia a largo plazo del glaucoma
Brimonidina
Solución al 0,15% y 0,2%, 2-3/día
Útil en tratamiento a largo plazo del glaucoma. Puede
causar apnea en lactantes
Antagonistas β-adrenérgicos
Timolol
Solución al 0,25% y 0,5%, 2/día
β-bloqueante no selectivo; debe usarse con precaución en
pacientes con asma, insuficiencia cardíaca y bloqueo
cardíaco. Tiene cierta toxicidad corneal; también disponible
en monodosis
Carteolol
Solución al 1%, 2/día
Efectos comparables al timolol
Metipranolol
Solución al 0,3%, 2/día
Efectos comparables al timolol
Betaxolol
Solución al 0,25% y 0,5%, 2/día
β-bloqueante selectivo, con menor riesgo de efectos
secundarios pulmonares, sobre todo en pacientes con
cuadros reactivos o EPOC
Levobunolol
Solución al 0,25% y 0,5%, 2/día
Efectos comparables al timolol
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Comprimidos de 125 y 250 mg;
cápsulas de liberación retardada de
500 mg; los comprimidos, 2-4/día; las
cápsulas, 1-2/día
Metazolamida
25-50 mg, 2-3/día
Diclorfenamida
50 mg, 1-3/día
Dorzolamida
IAC tópico (solución al 2%), 2-3/día
Brinzolamida
IAC tópico (solución al 1%), 2-3/día
Puede darse también i.v. en ampollas de 500 mg
Incidencia de alergia del 10%
Análogos de prostaglandinas
Bimatoprost
Solución al 0,03% por la noche
Puede causar enrojecimiento ocular, hiperpigmentación de
iris y párpados, y crecimiento de pestañas.
Latanoprost
Solución al 0,005% por la noche
Eficacia y efectos secundarios similares a los de bimatoprost
Travoprost
Solución al 0,004% por la noche
Eficacia y efectos secundarios similares a los de bimatoprost
Agentes hiperosmóticos
Manitol
Glicerina
Urea
Solución intravenosa al 20% en dosis
de 1,5-2 mg/kg i.v.
Solución al 50% normalmente por vía
oral con agua, zumo de naranja, o
suero salino con hielo, en dosis de 11,5 g/kg
Máximo efecto hipotensor a la hora y dura 5-6 h
Máximo efecto hipotensor a la hora y dura 4-5 h. Puede
producir náuseas, vómitos y cefalea ocasionalmente
Polvos o solución intravenosa al 30%
en dosis de 0,5-2 g/kg i.v.
Fármacos más usados
Análogos de prostaglandinas
Los análogos de prostaglandinas son la clase más reciente de medicamentos para el
glaucoma. Reducen la presión intraocular aumentando el drenaje de humor acuoso por la
vía uveoescleral. Entre ellos están el latanoprost, el bimatoprost y el travoprost. Sus
efectos secundarios oculares incluyen enrojecimiento ocular, iritis, hiperpigmentación del
iris y la piel de los párpados, crecimiento de pestañas y edema macular cistoide.
Antagonistas β-adrenérgicos
Los antagonistas β-adrenérgicos, también llamados β-bloqueantes, disminuyen la presión
intraocular al reducir la producción de humor acuoso por el epitelio ciliar. El timolol,
levobunolol, carteolol y metipranolol son β-bloqueantes no selectivos, mientras que el
betaxolol bloquea selectivamente los receptores β1. Entre sus efectos secundarios
sistémicos se encuentran bradicardia, disminución del gasto cardíaco, intolerancia al
ejercicio, broncoespasmo, hipotensión arterial, síncope, disminución de libido,
somnolencia y depresión. Estos efectos pueden sumarse a los producidos por los βbloqueantes sistémicos que el paciente puede estar tomando para la hipertensión
arterial. Los antagonistas β1 selectivos en teoría causan menos broncoespasmo.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos
Los inhibidores tópicos de la enzima anhidrasa carbónica actúan reduciendo la producción
de humor acuoso. Son derivados de las sulfamidas y deben evitarse en pacientes con
alergia a estos fármacos. Entre ellos estarían la dorzolamida y la brinzolamida. Se cree
que pueden tener al menos un ligero efecto adverso sobre la función de las células
endoteliales de la córnea.
Agonistas α2-adrenérgicos
Los agonistas α2-adrenérgicos bajan la presión intraocular reduciendo la producción de
humor acuoso y posiblemente aumentando el drenaje uveoescleral. Entre ellos están la
apraclonidina y la brimonidina. Sus efectos secundarios son fatiga, sequedad bucal y
conjuntivitis alérgica.
Fármacos usados menos habitualmente
Agonistas colinérgicos
Estos fármacos, también llamados mióticos
o parasimpaticomiméticos, actúan
aumentando el drenaje de humor acuoso a través de la malla trabecular. A esta clase
pertenecerían la pilocarpina, el carbacol y el yoduro de ecotiofato. Sus efectos
secundarios oculares son miosis (que puede producir descenso de visión, sobre todo si el
paciente tiene catarata) y espasmo ciliar (que da lugar a dolor en la ceja y a
miopización). Los jóvenes son especialmente sensibles al espasmo ciliar.
Simpaticomiméticos
Los simpaticomiméticos bajan la presión intraocular porque aumentan el drenaje
trabecular convencional y el uveoescleral. Entre ellos están la adrenalina y la dipivefrina.
La dipivefrina es un profármaco que se convierte en adrenalina por la acción de las
esterasas corneales. Los efectos secundarios en el nivel ocular son hiperemia de rebote
que causa ojo rojo, edema macular cistoide en pacientes afáquicos y dilatación pupilar,
que puede desencadenar un ataque de glaucoma por cierre angular en pacientes con
ángulos estrechos. Son poco frecuentes los efectos secundarios sistémicos como
taquicardia, hipertensión arterial, temblor, ansiedad y contracciones ventriculares
prematuras.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden administrarse por vía sistémica a
aquellos pacientes con glaucoma que no respondan suficientemente a la medicación
tópica. A esta categoría corresponden la acetazolamida, la metazolamida y la
diclorfenamida. Sus posibles efectos secundarios incluirían náuseas, hormigueo de los
dedos de manos y pies, anorexia, alteraciones del gusto, hipopotasemia, nefrolitiasis,
acidosis, somnolencia, pérdida de libido, depresión y (muy raramente) anemia aplásica.
Sustancias hiperosmóticas
La urea, la glicerina y el manitol reducen la presión intraocular haciendo que el plasma
sea hipertónico respecto al humor acuoso y el vítreo, con el consiguiente trasvase de
líquidos desde el ojo hacia el espacio intravascular. Estos fármacos se usan por vía oral o
intravenosa para reducir la presión intraocular en casos de glaucoma agudo y en el
preoperatorio o postoperatorio de ciertos pacientes. Deben administrarse con cautela en
pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva y nefropatías.
Descongestionantes, vasoconstrictores y antialérgicos
Existen diversos preparados oftálmicos sin receta que disminuyen el enrojecimiento, el
prurito y la irritación ocular. La mayoría contiene nafazolina, tetrahidrozolina o fenilefrina.
Algunos llevan también un antihistamínico, como maleato de feniramina o fosfato de
antazolina.
Las combinaciones de antihistamínico-descongestionante pueden consistir en
clorhidrato de nafazolina al 0,025% más maleato de feniramina al 0,3% o en clorhidrato
de nafazolina al 0,05% más fosfato de antazolina al 0,5%. Entre los antihistamínicos (sin
descongestionantes) estarían la levocabastina y la emedastina.
Los estabilizadores del mastocito se usan en trastornos alérgicos como la
conjuntivitis vernal. Entre ellos están el cromoglicato sódico, el fumarato de ketotifeno, la
lodoxamida trometamina y el pemirolast potásico. Existen fármacos que aúnan los
efectos antihistamínico y estabilizador del mastocito, como la acelastina, la epinastina, el
ketotifeno, el nedocromilo y la olopatadina.
Lubricantes y lágrimas artificiales
Numerosas formulaciones de lágrimas artificiales y pomadas lubricantes pueden ser útiles
en pacientes con ojos secos. La mayoría se puede conseguir sin receta. Los ingredientes
principales serían soluciones amortiguadas hipotónicas o isotónicas, surfactantes y
sustancias viscosas como la metilcelulosa, carboximetilcelulosa o etilcelulosa, que
prolongan el tiempo de contacto corneal. En general, las pomadas y las soluciones
viscosas se adhieren mejor a la córnea y pueden administrarse con menos frecuencia,
pero tienen la desventaja de que degradan transitoriamente la visión. Los medicamentos
oleosos (como pomadas) también pueden desestabilizar la película lagrimal. Las lágrimas
artificiales a menudo tienen conservantes (como cloruro de benzalconio) que pueden
causar toxicidad epitelial si se usan demasiado. Esto es especialmente problemático en
pacientes con sequedad ocular y uso crónico de lágrimas, aunque se han comercializado
preparados sin conservantes.
Deshidratadores corneales
Los fármacos hipertónicos pueden instilarse en el ojo para eliminar osmóticamente el
edema corneal. Un ejemplo sería el cloruro sódico hipertónico al 2 o 5%. Con fines
diagnósticos puede administrarse glicerina anhidra sobre la córnea para aclararla
transitoriamente y permitir la visualización de estructuras intraoculares; este preparado
es tan hipertónico que puede causar un dolor considerable si se instila sin usar primero
un anestésico tópico.
Fármacos administrados por inyección intravítrea
La administración de medicamentos directamente en la cavidad vítrea mediante
inyección (inyecciones intravítreas) ha revolucionado muchos aspectos de la oftalmología
clínica. Estas inyecciones pueden realizarse en la consulta con agujas de 27 G o 30 G,
aplicando colirio anestésico para reducir las molestias del paciente y un antiséptico para
disminuir en lo posible el riesgo de infección. En muchos casos, son necesarias varias
inyecciones. Los medicamentos se inyectan a través de la pars plana para evitar los
vasos del cuerpo ciliar en la parte anterior y la retina neurosensorial en la posterior. Hay
que tener cuidado de dirigir la aguja a la parte posterior, hacia el centro de la cavidad
vítrea, para no lesionar el cristalino. Aunque suelen ser seguros, estos procedimientos
comportan cierto riesgo de endoftalmitis, inflamación estéril, desprendimiento de retina,
traumatismo del cristalino, hemorragia, aumento de presión intraocular, fugas por la
herida e hipotonía. Existen cuatro clases de medicamentos que se administran a menudo
por vía intravítrea: fármacos antiangiogénicos (anti-factor del crecimiento del endotelio
vascular), antiinflamatorios, antimicrobianos (antibacterianos y antifúngicos) y antivíricos.
Antiangiogénicos
Las inyecciones intravítreas se emplean cada vez más en pacientes con retinopatías.
Muchos de estos tratamientos actúan inhibiendo el factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF). El VEGF es una citocina difusible de origen celular que estimula la
angiogenia y la exudación desde los vasos sanguíneos. Esta molécula desempeña un
papel importante en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) de tipo
húmedo, la retinopatía diabética y otras vasculopatías retinianas. Muchos inhibidores del
VEGF pueden administrarse por vía intravítrea.
Pegaptanib
El pegaptanib es un aptámero pegilado que consiste en una sola hebra de ácido nucleico
que se une selectivamente e inhibe el VEGF-165. Fue el primero de estos fármacos que
estuvo disponible, tras su aprobación por la FDA en 2004. El pegaptanib se ha visto
sustituido por fármacos más eficaces como el bevacizumab y el ranibizumab.
Ranibizumab
El ranibizumab es el más moderno de los fármacos anti-VEGF, aprobado por la FDA en
2006 para el tratamiento de la DMAE húmeda. Es un fragmento de anticuerpo monoclonal
que se une e inhibe todos los subtipos de VEGF. El ranibizumab fue el primer tratamiento
para la DMAE exudativa que consiguió una mejoría considerable de la agudeza visual,
provocando así un cambio de paradigma en la primera línea de tratamiento de esta
enfermedad, que pasó de las modalidades basadas en láseres al tratamiento
farmacológico.
Bevacizumab
El bevacizumab fue aprobado por la FDA para uso intravenoso en el cáncer de colon
metastásico en 2004. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al
VEGF y lo inhibe. El bevacizumab deriva del mismo anticuerpo murino que el ranibizumab,
y tiene mayor tamaño y menor afinidad por el VEGF que este, aunque su vida media
dentro del ojo es más prolongada. El bevacizumab se usa de modo compasivo (no
aprobado por la FDA) para tratar una amplia variedad de vasculopatías retinianas, y
supone una alternativa con mejor relación coste-eficacia que el ranibizumab para el
tratamiento de la DMAE húmeda. Recientemente se han publicado los resultados de un
ensayo prospectivo multicéntrico que ha demostrado una eficacia clínica similar para
ambos fármacos en el tratamiento de la DMAE húmeda.
Antiinflamatorios
Los corticoides son muy utilizados en oftalmología. El acetónido de triamcinolona y la
dexametasona a menudo se administran por vía intravítrea como tratamiento compasivo
de ciertos cuadros de inflamación ocular y edema macular y en la DMAE húmeda. El
acetónido de triamcinolona (un corticoide sintético sin conservantes) fue aprobado en
2007 por la FDA para mejorar la visualización durante la vitrectomía y para tratar ciertas
enfermedades inflamatorias del ojo. El acetónido de fluocinolona (un implante
intravítreo) es un dispositivo estéril aprobado por la FDA que libera fluocinolona en el
segmento posterior del ojo a una velocidad sostenida durante más de 2 años.
La inyección intraocular de corticoides comporta importantes riesgos que el
oftalmólogo debe tener en cuenta. La mayoría de los pacientes presentarán cataratas en
los años siguientes y muchos de ellos sufrirán una elevación de la presión intraocular que
requerirá tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Antibacterianos y antifúngicos
Aunque la administración de antibióticos en la cavidad vítrea para tratar la endoftalmitis
fue comunicada por primera vez en la década de 1940, no fue hasta 1970-1980 cuando
se generalizó su uso. Actualmente se administran por vía intravítrea de forma habitual
antibacterianos y, con menos frecuencia, antifúngicos en casos de endoftalmitis
postoperatoria, postraumática o endógena. Los antibióticos intravítreos más utilizados
son la vancomicina (1 mg/0,1 ml), la ceftacidima (2,2 mg/0,1 ml) y la amikacina
(0,4 mg/0,1 ml). El antimicótico que más se emplea por vía intravítrea es la anfotericina
B (la dosis habitual es de 5-10 µg) (v. tabla 15-1).
Antivíricos
Los antivíricos pueden administrarse por vía intravítrea como alternativa o complemento
al tratamiento sistémico de la necrosis retiniana aguda (NRA), la necrosis retiniana
externa progresiva (NREP) y la retinitis por CMV. Los fármacos más empleados son los
inhibidores de la ADN-polimerasa vírica, como el ganciclovir (200-2.000 µg), el foscarnet
(1.200-2.400 µg) y el cidofovir (10-20 µg) (v. tabla 15-3). Se ha comprobado que las
inyecciones intravítreas repetidas de ganciclovir para el tratamiento de la retinitis por
CMV no tienen efectos secundarios de importancia. La llegada de un implante intraocular
de liberación sostenida, que libera ganciclovir durante varios meses, ha reducido
significativamente el número de intervenciones necesarias para administrar el fármaco en
ciertas situaciones clínicas, y puede ser más eficaz que los antivíricos sistémicos aislados
para el tratamiento de la retinitis por CMV.
Bibliografía recomendada
Intravitreal Injections [Clinical Statement]. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008.
Netland P.A. Glaucoma Medical Therapy. Principles and Management, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2008.
O’Connor Davies P.H., Hopkins G.A., Pearson R.M. Ophthalmic Drugs: Diagnostic and Therapeutic Uses, 4th ed. Boston:
Butterworth-Heinemann; 1998.
Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1995.
Índice alfabético
(f = figura; t = tabla; c = protocolo clínico)
A
Abducción, 85
Abrasiones corneales, 271-272
Abreviaturas
en evaluación
de estrabismo, 84-85
oftalmológica, 14
en examen de agudeza visual, 29-30 , 29t
Accreditation Council for Graduate Medical Education, 3-4
Acetazolamida, 300t
Aciclovir, 279 , 296t
Ácidos, quemaduras, 286
Acomodación
definición, 54
efecto de ciclopléjicos, 64
punto próximo, 32 , 43c , 71
relajación, 66
Actitud del paciente, 12-14
Actividades cotidianas, 14
Adenopatía(s)
cervicales superficiales, 137 , 137f
preauricular, 137 , 137f
submandibulares, 137 , 137f
Adición de lectura, 71-72
Adie
pupila tónica, 109
síndrome, 107t
Adrenalina, 300t
α2-adrenérgicos, agonistas, 301 , 300t
Aducción, 85
Afaquia, 202
Agentes
hiperosmóticos, 302 , 301t
progesterónicos, 297
Agnosia
expresiva, 36
visual, 36
Agudeza
cercana, pruebas
escalas, 10
ilustración, 31f
objetivo, 31
procedimiento, 43c
variables, 35
estereoscópica, 39-40
lejana, pruebas
descripción, 30
procedimiento, 42c
variables que afectan, 35
visual
sin corrección, 37-39
definición, 27
examen
abreviaturas usadas, 29-30 , 29t
agudeza visual sin corrección, 37-39
cercana, 31 , 31t
convenciones y materiales, 27-30
factores psicológicos, 36-37
con hendidura estenopeica, 29t , 30-31 , 42c
lactantes, 33
lejana, 30 , 35 , 42c
en niños, 32-35
en nistagmo, 36
notación, 27-28 , 29t
objetos de prueba empleados, 28-29
pacientes
analfabetos, 34
especiales, 32-35
que no hablan, 34
procedimientos, 30-32
protocolo del Amblyopia Treatment Study, 29 , 34
pruebas de baja visión, 32 , 37 , 44c
punto próximo
de acomodación, 32 , 43c , 71
de convergencia, 32 , 43c
recién nacidos, 33
variables, 35-37
Álcalis, quemaduras, 286 , 286f
Alergias
anamnesis, 24
por colirios, 208f
Alzheimer, enfermedad, 13
Ambigüedad de rol, 4
Ambliopía
causas, 37-39
definición, 37 , 83
fenómeno de apiñamiento, 39
Amblyopia Treatment Study, protocolo de exploración de agudeza visual, 29 , 34
American Academy of Ophtalmology
Código ético, 6
examen Ophthalmic Knowledge Assessment Program, 7
American Board of Ophthalmology, 1
Ametropía, 53
Amikacina, 304
Aminoglucósidos, 295t
Ampliadores, 129t
Ampollas vorticosas, 254
Amsler, rejilla, 113 , 115-116 , 116f , 125c
Anamnesis
alergias, 24
antecedentes
familiares, 10 , 24-25
médicos y quirúrgicos, 23
oculares, 10 , 22
sistémicos, 10
sociales, 24
componentes, 9-10 , 19-25
enfermedad actual, 9 , 19-22
formularios impresos, 18f
medicamentos
oculares, 22-23
sistémicos, 24
métodos de registro, 18
en niños, 23
objetivos, 17-18
síntoma principal, 9 , 19
Ancianos
blefaritis por Demodex, 174 , 174f
caídas, 13
evaluación oftalmológica, 13-14
placas hialinas involutivas, 187 , 187f
Anestésicos, 293
Anfotericina B, 294t
Angioedema, 170-171
Angiografía, 248-249
con verde de indocianina, 249
Ángulo de la cámara anterior
anatomía, 205f
graduación, 136 , 136t , 206f , 206t
método de clasificación
de Shaffer, 206t
de Spaeth, 206 , 207f
receso, 206
Ángulo κ positivo, 94-95 , 95f
Aniridia, 106
Anisocoria
definición, 21
esencial, 104 , 107t
fisiológica, 104 , 107t
medición de diámetros pupilares, 104
Anomalías
conjuntivales
bulbar, 181-184
cicatrización, 179 , 179f
cuerpos extraños, 179-180 , 209c
defectos epiteliales, 184
diversas, 184-185
flicténulas, 185
folículos, 177f , 177-178 , 180-181
granulomas, 178 , 178f
hiperemia, 183-185 , 184f
límbicas, 180f , 180-181
linfangiectasias, 183
linfoedema, 183
mucosidad, 181f , 181-182
papilas, 175-176 , 176f-177f , 180 , 180f
quemosis, 182-183 , 183f
queratinización, 185
secreción, 181-182 , 182f
seudomembrana, 178-179
simbléfaron, 179 , 179f
telangiectasia, 183
tumores dermoides, 184
pupilares
defecto pupilar aferente relativo, 106 , 107t
disociación luz-proximidad, 106 , 108
iris, 106
pupila(s)
de Argyll Robertson, 107t , 108
dilatadas, 109-110
fijas, 109-110
mesencefálicas, 107t
tónica, 107t
de Adie, 109
resumen, 106 , 107t
síndrome de Horner, 107t , 108-109
Antecedentes
familiares, 24-25
oculares, 10 , 22
quirúrgicos, 23
sistémicos, 10
socioeconómicos, 24
Anti-factor crecimiento del endotelio vascular, agentes, 303-304
Antibióticos
características, 295t
intravítreos, 304
en tratamiento
de celulitis, 281
de endoftalmitis, 282 , 304
Antifúngicos, 294t , 304
Antihistamínicos, 302
Antiinfecciosos, 294 , 294t-296t
Antiinflamatorios, 304
no esteroideos, 298
Antivíricos, 296t , 304
Aparato lagrimal, 134
Apiñamiento, fenómeno, 39
Apraclonidina, 300t
Aprendizaje, 5
Arco senil, 194
Argirosis, 171
Argyll Robertson, pupila, 107t , 108
Arteria(s)
ciliares, 226f
ciliorretiniana, 287 , 287f
hialoidea fetal, 256
temporal, 137
Astenopía, 73
Astigmatismo
corneal, 36
definición, 54
determinación del cilindro, 63-64
examen de agudeza visual, consideraciones, 36
lentes cilíndricas, 53f , 54
lenticular, 36
en niños, 74
prescripción de lentes de gafas, 54t , 74
con la regla, 54
retinoscopia, 63-64
Atropina, 69t , 299t
Auscultación, 139
Axenfeld, asa nerviosa, 187
B
Baja visión
clasificación, 37
pruebas exploratorias, 32 , 44c
Balance binocular, 48 , 70
Barreras idiomáticas, 12
Bartonella henselae, 178
Bell, fenómeno, 138
Bergmeister, papila, 256
Betaxolol, 300t
Bevacizumab, 303-304
Bimatoprost, 300t
Binocularidad, pruebas, 88-90
Biomicroscopia con lente de contacto, 230 , 241 , 265c-266c
Bjerrum, escotoma, 120
Blanco
con presión, 255 , 256f
sin presión, 255 , 256f
Blefaritis, 21 , 173-175 , 173f-175f
angular, 174
estafilocócica, 173 , 173f
posterior, 174
seborreica, 173-174 , 173f
Blefarocalasia, 133t
Blefaroconjuntivitis, 170f
eccematoide, 170f
Blefaroespasmo, 133t
Blefaroptosis, 133t-134t
β-bloqueantes en tratamiento
de glaucoma, 299 , 300t
de hipema, 276
Bowman, membrana, 189 , 191-192
Brazo
de iluminación, de la lámpara de hendidura, 156f , 157
de observación, de la lámpara de hendidura, 156-157 , 156f
Brimonidina, 300t
Brinzolamida, 300t
Bromfenaco, 298
Bruch, membrana, 254
Bruckner, prueba See Reflejo rojo, prueba
Brushfield, manchas, 106
Bullas, 130t
Busacca, nódulos, 198
C
Cabeza
exploración neurosensorial, 140c--141c
inspección, 128 , 130-131
del nervio óptico, 223 , 226f
palpación, 137
Caídas, 13
Calcio, depósitos, en córnea, 191-192
Cámara anterior
cuerpos extraños, 197
definición, 196
hemorragia, 197 , 197f
hipema, 197 , 197f , 274-276 , 275f
material del cristalino, 197
paracentesis, 292c
profundidad, 149c-150c , 196
proteínas y células, 196 , 203t , 207 , 210c
quistes, 197
vítreo, 197
Campímetro, 11
Campo(s)
cardinales de la mirada, 86 , 87f
de visión/visual
central, 11
por confrontación, 115 , 115f , 124c-125c
descripción, 113
dimensiones, 114
exploración, 11
periférico, 11
pruebas de cribado, 115-116
variaciones, 114
zonas, 113
Cánula lagrimal, 129t
Capa de fibras nerviosas retinianas, 223-224 , 244
Cara
exploración neurosensorial, 140c-141c
inspección, 128 , 130-131
palpación, 137
Carbacol, 300t
Carteolol, 300t
«Caspa», 173
Catarata(s)
capsular, 200
congénita, 201-202
cortical, 200-201 , 201f
definición, 200
nuclear, 201 , 201f
subcapsular, 201
Causticaciones, 286f , 286-287
Ceftacidima, 304
Ceguera
legal, 37
miedo, 2 , 12
terminología preferida, 2
Ceja, anomalías, 133t
Celulitis, 280-281 , 281f
orbitaria, 280-281 , 281f
preseptal, 280-281 , 281f
Centrado óptico, 81c
Chalazión, 172 , 172f-173f
Cicatrización
conjuntival, 179 , 179f
corneal, 192
Ciclopentolato
descripción, 68 , 299t
para dilatación pupilar, 227 , 227t
efectos sistémicos, 69t
Cicloplejía
balance binocular, 70
definición, 48
en niños, 298
refinamiento, 64-65
Ciclopléjicos
alergia, 68
características, 298 , 299t
efectos sistémicos, 69t
Ciclosporina, 297
Cidofovir, 304
Cierre angular, glaucoma, 194 , 284-286 , 285f
Cilindros cruzados de Jackson, 58 , 59f , 66f
Ciprofloxacino, 295t
Círculo de mínima confusión, 52 , 52f
Citomegalovirus, retinitis, 304
Cloquet, conducto, 225 , 226f
Cloranfenicol, 295t
Clotrimazol, 294t
Cocaína, para síndrome de Horner, 108
Cociente convergencia acomodativa/acomodación, 95 , 98c-99c
Código ético, 6
Colinérgicos, agonistas, 300t , 301
Colirios, alergia, 208f
«Collaretes», 173 , 175f
Coloboma, 106
Colorante, 294
Compás, 129t
Competencia
clínica, 6
moral, 6
Comunicación
ambiente, 12
barreras, 12
lingüísticas, 12
importancia, 2
con niños, 2 , 12-13
Conducción, 37
Confidencialidad, 6
Conflicto de rol, 4
Conjuntiva
bulbar, 171f , 181-184
anatomía, 171f
anomalías, 181-184
flicténula, 138
inferior, 146c
límbica, 180f , 180-181
palpebral
anatomía, 135 , 171f
anomalías, 175-180 , 176f-180f
cicatrización, 179 , 179f
cuerpos extraños, 179-180
folículos, 177-178
granulomas, 178 , 178f
reacción seudomembranosa, 178 , 178f
superior, 146c-147c
tarsal, 135
Conjuntivitis
aguda, 278
alérgica, 182
bacteriana, 182f , 278
catarral, 182
gonocócica, 182 , 183f , 280f
granulomatosa, 178
papilar, 175-176
gigante, 176
vírica, 278
Conocimientos médicos, 3
Contar dedos, 29t , 124c
Convergencia (movimiento ocular), 86
Convergencia (óptica), 48 , 48f
Convergencia acomodativa, 95
Corectopia, 199
Córnea
abrasiones, 207 , 208f , 271-272
anatomía, 189-196
capas, 189
células inflamatorias, 193
cicatrices, 192
cuerpos extraños, 272-273 , 291c
curvatura, 12
depósitos
de calcio, 191-192
metabólicos, 194
deshidratación con fármacos, 302-303
distrofia de la membrana anterior, 190 , 190f
edema, 190-191 , 191f , 193-194 , 273f , 285f
endotelio, 189 , 195-196
epitelio, 161 , 161f , 189-191
estroma, 189 , 192-194
fibrosis, 192
huellas digitales, 190 , 190f
infiltrados catarrales, 193 , 193f
líneas de hierro, 191
medición de diámetros, 135
melanoqueratosis estriada, 191
membrana
de Bowman, 189 , 191-192
de Descemet, 189 , 194-195
nervios, 194
pannus, 191 , 192f , 193
paquimetría See Paquímetro/paquimetría
posición relativa del párpado, 133
topografía, 12
vascularización superficial, 191 , 192f
verticilada, 191
Cornea guttata, 195
Coroides, 247
Corticoesteroides
características, 297
inyección intravítrea, 304
en tratamiento de neuropatía óptica isquémica anterior arterítica, 288-289
Costras, 130t
Cover test, 92-94 , 94t
alternante, 94 , 94t , 98c
con prisma, 94
simultáneo, 94
Cover-uncover test, 93 , 98c
Cristalino
anatomía, 199-200 , 200f
anomalías, 200-203
cápsula, 199 , 200f
cataratas See Catarata(s)
luxación, 202
material, en cámara anterior, 197
núcleo, 199
subluxación, 202
Cuadrantanopsia, 116 , 120 , 122
Cuerpo(s)
extraño(s)
anamnesis, 21
en cámara anterior, 197
conjuntival, 179-180 , 209c
corneal, 272-273 , 291c
flotantes vítreos, 242
hialinos, 252
Cuidado del paciente, 3
Custodia
de documentación, 14
de historias clínicas, 14
D
Defecto(s)
campimétricos
binoculares, 120t , 120-121
congruentes, 122
cuadrantanopsia, 116 , 120 , 122
descripción, 113
escotomas, 113
hemianopsia, 116 , 120 , 122
incongruentes, 122
localización, 122 , 122f
monoculares, 120t
progresión, 122 , 123f
retroquiasmáticos, 122
términos para describirlos, 120t
pupilar aferente relativo, 106 , 107t
de refracción, 47 , 62
sectoriales, 120
y úlceras epiteliales, 184 , 190
Degeneración
cistoide, 255
coriorretiniana, 255 , 256f
periférica, 255 , 256f
en empalizada, 256
pavimentosa, 255 , 256f
pigmentaria reticular, 255
Demencia, 13
Demodex, blefaritis, 174 , 174f
Denervación, hipersensibilidad, 109
Depresión
escleral
consejos, 238-239
equipamiento, 236-237 , 238f , 261c-262c
propósito, 236
secuencia, 237-238 , 238f , 261c-263c
mental, 13
movimiento, 86 , 87
Derivaciones, 17
Dermatitis
ampollosa, 171
vesicular, 171
Dermatocalasia, 133t
Dermoides, tumores, 184
Desánimo, durante la residencia, 5
Desaparición del colorante, prueba, 153c
Descamación, 130t
Descemet, membrana, 189 , 194-195
Descongestionantes, 302
Deslumbramiento, 40
Desprendimiento vítreo posterior, 256-257 , 282-284
Deterioro visual
clasificación, 37
definición, 37
discapacidad visual según el nivel, 38t
Dexametasona, 297
Diabetes mellitus, 23
Diagnóstico, 17
Diámetros papilares, 223
Dibujo
del fondo de ojo
código de colores, 244 , 246t
objetivo, 244
visión
con biomicroscopio con lámpara de hendidura, 246-247
con oftalmoscopio
directo, 247
indirecto, 244-246 , 248f , 267c-268c
del reloj, prueba, 13
Diclofenaco sódico, 298
Diclorfenamida, 300t
Difteria ocular, 179
Dilatador del punto lagrimal, 129t
Dioptría
definición, 49
prisma, 52
Dipivefrina, 300t , 301
Discapacidad visual, 37 , 38t
Disociación
luz-proximidad, 106 , 108
con prisma, 70
Dispersión
escleral, 163-164 , 164f
de pigmento, síndrome, 195-196
Dispositivo de restricción, 270
Distancia
borde palpebral superior-reflejo corneal, 144c
focal, 49
interpupilar, 77 , 131 , 131f , 141c-142c , 232
de trabajo
en oftalmoscopia indirecta, 234-235
en retinoscopia, 60-61
al vértice, 58 , 77 , 81c
Distiquiasis, 133t
Distómetro, 11 , 58-59 , 60f
Distrofia
corneal de la membrana anterior, 190 , 190f
granular, 194
macular, 194
mapa-punto-huella digital, 190
de la membrana basal epitelial, 190
reticular, 194
Divergencia
movimiento ocular, 86
óptica, 48 , 48f
Dolor
ciliar, 21
ocular, 21
Dorzolamida, 300t
Drenaje lagrimal, mediciones, 152c-153c
Drusas, 253-254
Duocromática, prueba, 68-70 , 69f
E
E iletrada, escala, 28 , 29t , 34
Eccema, 130t
Ecografía
examen del segmento posterior, 249 , 250f
en modo A, 249
en modo B, 249
usos, 12
Ecotiofato, yoduro, 300t
Ectropión, 133t
Ecuador, 224
Edema corneal, 190-191 , 191f , 193-194 , 273f , 285f
Edinger-Westfal, núcleos, 102
Educación, 6-7
Eje del cilindro, 66
Elevación, 86
Embriotoxón posterior, 195
Emetropía
definición, 53
presbicia, 75
Endodesviaciones, 85t
Endoftalmitis, 281-282 , 304
Endotelio corneal, 189 , 195-196
Endotropia
definición, 84 , 85t
ilustración, 84f
Enfermedad
actual, 9 , 19-22
por arañazo de gato, 178
Enoftalmos, 131
Entrenamiento
en la residencia, 3-5
del residente, 6-7
Entropión, 133t
Epibléfaron, 133t
Epicanto, 133t
Epiescleritis, 185 , 185f
Epiesclerótica, 185-187
Epífora, 21 , 181
Epitelio
corneal, 161 , 161f , 189-191
pigmentario retiniano, 249 , 253
Equimosis, 171
Equipamiento
auxiliar, 11-12
evaluación oftalmológica, 10-11
examen
externo, 129t
del segmento posterior See Examen del segmento posterior, instrumentación
Equivalente esférico, 55
Eritema, 130t
Eritromicina, 295t
Erosión(es), 130t
epiteliales punteadas, 190 , 190f
Escalas
descripción, 28-29
E iletrada, 28 , 29t , 34
HOTV, 28-29 , 34
letras de Snellen, 10 , 28f
limpieza, 35
optotipos, 28-29
pruebas de sensibilidad al contraste, 40
Escalón nasal superior, 121f
Escara, 130t
Escleritis, 186 , 186f-187f
anterior, 186 , 186f
isquémica, 186
necrosante, 186 , 187f
nodular, 138 , 186 , 186f-187f
posterior, 186
sectorial, 186f
Escleromalacia perforante, 186 , 187f
Esclerosis nuclear, 201
Esclerótica
anomalías, 185-187
de pigmentación, 187
iluminación interna del ojo, 150c
placas hialinas involutivas, 187 , 187f
Escopolamina, 299t
Escotoma
absoluto, 113
arciforme, 121f
arciforme, 121f
Bjerrum, 120
en campo visual por confrontación, 115 , 115f , 124c-125c
definición, 113
paracentral, 120 , 121f
relativo, 113
Seidel, 120
Escucha, 12
Esfera
medición, 79c
refinamiento, 67
Esfigmomanómetro, 129t
Esfingomielina, 252
Espacio retrolenticular, 203
Espéculo nasal, 129t
Espesor corneal
central, 217-218
estromal, 192
medición con paquimetría, 165 , 166f , 217-218
normal, 193
Espolón escleral, 206
Espuma meibomiana, 189
Estabilizadores del mastocito, 302
Estafilomas, 186
Estenopeico, prueba, 29t , 30-31 , 42c
Estereogramas de puntos aleatorios, 39-40
Estereopsia
definición, 39 , 88
prueba de Titmus, 11 , 39-40 , 39f , 46c , 89
Estrabismo
abreviaturas usadas para evaluación, 85
concomitante, 84
definición, 83
incomitante, 84
medición con prismas, 11 , 83-84
Estrellas epicapsulares, 199
Estrés
consecuencias, 4
efecto en la relación médico-paciente, 5
identificación, 4-5
en la residencia, 3-5
Estroma, 189 , 192-194
Ética, 5-6
Evaluación oftalmológica
actitud del paciente, 12-14
anamnesis See Anamnesis
custodia de historias clínicas, 14
documentación, 14
equipamiento usado, 10-11
exploración, 10
en niños, 12-13
objetivos, 9
pacientes ancianos, 13-14
Eversión de párpados, 135 , 146c-149c
Examen
externo
aparato lagrimal, 134 , 138
auscultación, 139
cabeza y cara, 128 , 130-131 , 137 , 137f
colocación del paciente, 127
equipamiento, 129t
generalidades, 127
globo ocular, 135-136 , 138-139
inspección, 128-136
en lactantes, 127 , 128f
observación general, 127-128
órbita, 131-132 , 138 , 152c
palpación, 136-139 , 152c
párpados, 132-134 , 133t-134t , 138
pupilar
observación general, 104-105
prueba de la luz alternante, 105 , 111c-112c
reflejo(s)
fotomotor, 105 , 111c-112c
de proximidad, 105 , 112c
del segmento
anterior
cámara anterior, 196-197
conjuntiva See Anomalías conjuntivales Conjuntiva
córnea See Córnea
descripción, 169
epiesclerótica, 185-187
esclerótica, 185-187
espacio retrolenticular, 203
generalidades, 169-170
glándula lagrimal y piel, 170-171
gonioscopia See Gonioscopia
iris, 198-199
lámpara de hendidura, 155 , 169
párpados See Párpado(s)
película lagrimal, 188-189
vítreo anterior, 203
posterior
angiografía, 248-249
capa de fibras nerviosas retinianas, 223-224 , 244
descripción, 223
dilatación pupilar, 227 , 227f
ecografía, 249 , 250f
estudios de imagen, 247-251
fondo de ojo
anatomía, 223-224 , 224f , 225t
cuadrantes, 224
registro See Dibujo del fondo de ojo
fotografía, 248
fóvea, 224 , 225t
instrumentación
comparación, 228t
lámpara de hendidura, 230 , 239-241
oftalmoscopia indirecta See Oftalmoscopio/oftalmoscopia indirecta
oftalmoscopio directo, 230 , 231f , 241-244
lámpara de hendidura, 166
mácula, 224
polo posterior, 223-224 , 224f , 225t
referencias anatómicas, 223-226 , 225f-226f
tomografía de coherencia óptica, 249-251 , 251f
Excavación papilar, 223 , 253
Exciclotorsión, 86
Exodesviaciones, 85t
Exoftalmometría, 142c-143c
Exoftalmómetro, 11 , 129t , 131 , 132f
Exoftalmos, 21 , 131
Exotropia
definición, 84 , 85t
ilustración, 84f
Exploración
del campo visual
cribado, pruebas, 115-116
generalidades, 113-114
en lactantes, 116
perimetría See Perimetría
rejilla de Amsler, 113 , 115-116 , 116f , 125c
resultados anómalos, 120 , 121f
neurosensorial, 140c-141c
F
Factor de crecimiento del endotelio vascular, 303-304
Falta de sueño, 3-4
Famciclovir, 296t
Farnswort-Munsell D-15, prueba, 41
Fatiga visual See Astenopía
Fenilefrina
características, 299t
para dilatación pupilar, 227 , 227t
efectos sistémicos, 69t
Fenómenos entópticos, 40
Ferry, línea, 191
Fibras
nerviosas mielinizadas, 252
posganglionares, 102
Fijación y seguimiento, 29t , 33 , 45c
Filtro
azul cobalto, para iluminación con lámpara de hendidura, 159 , 160f
rojo-verde, para iluminación con lámpara de hendidura, 160 , 160f
Finnoff, transiluminador, 10 , 129t , 239
Fístula carotidocavernosa, 139
Flash de la lámpara de hendidura, 150c
Fleischer, anillo, 191
Flicténulas, 185 , 193
Fluconazol, 294t
Fluoresceína, tinción
angiografía, 248-249
descripción, 207 , 208f , 294
queratitis herpética, 279f
Fluorometolona, 297
Fluoroquinolonas, 295t
Flurbiprofeno, 298
Foco variable, lentes, 80c
Foliculitis, 173
Folículos
límbicos, 180-181
palpebrales, 177f , 177-178
Foliculosis, 177
Fondo de ojo
anatomía, 223-224 , 224f , 225t
coloración, 254-255
cuadrantes, 224
definición, 223
drusas, 253-254
lámpara de hendidura, examen, 166-167
oftalmoscopia
directa, 230 , 231f , 266c-267c
indirecta See Oftalmoscopio/oftalmoscopia indirecta
periférico, 255-256 , 256f
transiluminación, 163
Fonendoscopio, 129t , 139
Formación continuada, 7
Fórnix, 146c , 147c-148c
Foróptero
descripción, 11 , 47
función, 57-58
ilustración, 58f
mandos, 59t
Fotofobia, 21
Fotografía
de fondo de ojo, 248
con lámpara de hendidura, 167
Fóvea
anatomía, 224 , 224f , 226f , 253
central, 225t
en oclusión de la arteria central de la retina, 287f
zona avascular, 224
Fovéola, 224 , 224f , 225t
Frontofocómetro
compensación de prismas, 80c
definición, 55
medición
de esfera, 79c
de potencia cilíndrica, 79c
ocular, 78c-79c
partes, 56f
técnica, 78c-79c
Fuchs, distrofia corneal, 195
Fusión
pruebas, 88-90
sensorial, 88
G
Gafas
centrado óptico, 81c
consideraciones para adaptación, 76-77
distancia interpupilar, 77
inclinación pantoscópica, 76-77
potencia cilíndrica, 54-55
prescripción See Prescripción de gafas
Ganciclovir, 296t , 304
Ganglio(s)
cervical superior, 103
linfáticos
adenopatías, 137
inspección, 130
palpación, 137 , 137f
Gatifloxacino, 295t
Gentamicina, 295t
Glándula lagrimal, 170-171
Glaucoma
cierre angular agudo, 284-286 , 285f
espesor corneal central como factor predictivo, 218
gonioscopia, 204
medicamentos, 298-302 , 300t-301t
perimetría automatizada, 118
pigmentario, 196
Glaukomflecken, 201
Glicerina, 286 , 301t
deshidratada, 302-303
Globo ocular
desplazamiento, 143c-144c
horizontal, 143c-144c
vertical, 143c-144c
inspección, 135-136
laceración, 277-278
mediciones topográficas, 225f
palpación, 138-139
Goldmann
lente
de oftalmoscopia, 241
de tres espejos, 204f , 241
perímetro/perimetría, 114 , 117 , 117f
tonómetros/tonometría de aplanamiento
descripción, 11 , 213
desinfección de la punta, 216 , 220c
lámpara de hendidura, 167
partes, 215f , 215-216
técnica, 219c-220c
Goniolente, 11 , 166 , 204f , 205
Gonioprismas, 205
Gonioscopia
anillo de Schwalbe, 195
definición, 204
directa, 204f
glaucoma, 204
indicaciones, 136
indirecta, 204f
lámpara de hendidura, 166
lente de tres espejos de Goldmann, 204f , 241
línea de Schwalbe, 205f , 205-206
técnica, 210c-211c
Gráfico para el dibujo vitreorretiniano, 247f
Granuloma, 178 , 178f
H
Haab, estrías, 195
Halberg, clips, 57
Hassall-Henle, cuerpos, 195
Haz difuso, 149c
Health Insurance Portability and Accountability Act, 6
Hemianopsia, 116 , 120 , 122
homónima, 121f
Hemorragia(s)
intracutáneas, 171
vítrea, 284
Hendidura, 130t
estenopeica, 64
interpalpebral, altura, 144c
Herbert, fositas, 181
Herpes simple, queratitis, 278-280
Heterocromía, 199
Heteroforia
cociente convergencia acomodativa/acomodación, 98c-99c
cover-uncover test, 93 , 98c
Heterotropia, 84 , 84f , 85t
Hialosis asteroide, 257
Hidroxianfetamina, prueba, 108
HIPAA See Health Insurance Portability and Accountability Act
Hipema
descripción, 197 , 197f , 275f
riesgo de resangrado, 275
traumático, 274-276
Hiperdesviaciones, 85t
Hiperemia, 183-185 , 184f
Hipermetropía
definición, 53f
lentes positivas, 53f
en niños, 73
presbicia, 75
prescripción de gafas, 54t , 73-74
Hiperqueratosis, 130t
Hipertropia, 84 , 84f , 85t
Hipoacusia, 13
Hipopión, 197 , 197f
Hipotonía ocular, 213
Hipotropia, 84-85 , 84f , 85t
Hirschberg, prueba, 91-92 , 92f , 97c
Historia clínica electrónica, 14
Hollenhorst, placas, 287
Homatropina, 299t
Horner, síndrome
características, 107t , 108
diferenciación de la lesión, 108-109
pruebas farmacológicas, 108-109
signos, 108
Horner-Trantas, puntos, 180 , 180f
HOTV, escalas y tarjetas, 28-29 , 34
Hruby, lente, 166-167 , 228t , 230 , 240f , 240-241 , 264c-265c
Hudson-Stähli, línea, 191
Huellas digitales, 190 , 190f
Humphrey, análisis del campo visual, 117
I
Idoxuridina, 296t
Iluminación
difusa, en lámpara de hendidura, 159-160 , 160f
focal directa
descripción, 160-161 , 161f
examen
del cristalino, 199
del iris, 198
lateral indirecta, 163 , 164f , 190
oscilante, 164
reflejada, 162
Iluminadores, 129t
Inciclotorsión, 86-87
Inclinación pantoscópica, 76-77
Indentación, tonómetros, 214-215
Infecciones, 278-282
Infiltrados catarrales, 182 , 193 , 193f
Inflamación
intraocular, 196
iris, 198
Inhibidores de la anhidrasa carbónica, 276 , 299 , 300t , 301-302
Inspección de estructuras oculares externas, 128-136
Instrumentos lagrimales, 129t
Inyección ciliar, 180 , 180f
Iridociclitis, 203
Iridodonesis, 199
Iris
anomalías, 106
atrofia, 199
bombé, 198
esfínter, rotura traumática, 110
examen, 198-199
inflamación, 198
melanoma, 198 , 199f
membrana pupilar persistente, 198-199
neovascularización, 198
nódulos, 198
quistes, 198
Iritis, 203
Irrigación ocular, 287 , 292c
Isóptera, 114
J
Jaeger, notación, 28 , 29t , 31
«Jinetes», 202
K
Ketoconazol, 294t
Ketorolaco trometamina, 298
Koeppe
lente, 204f
nódulos, 198
Krimsky, prueba, 91-92 , 93f , 97c
Krukenberg, huso, 196
L
Laceraciones
globo ocular, 277-278
párpado, 273
Lactantes See also Niños
dilatación pupilar, 227
examen
de agudeza visual, 33 , 45c
externo, 127 , 128f
exploración del campo visual, 116
inmovilización, 128f
prueba(s)
de movimientos oculares reflejos, 116
de preferencia de fijación, 33 , 45c-46c
de tropia inducida, 33 , 45c
Lagoftalmos, 133t
Lágrimas artificiales, 302
Lagrimeo, 181
Láminas, 171 , 171f
seudoisocromáticas, 41
Lámpara de hendidura
biomicroscopia
base, 156f , 157-158
brazo
de iluminación, 156f , 157
de observación, 156-157 , 156f
descripción, 155
dibujo del fondo de ojo, 246-247
estructura para colocar al paciente, 156f , 157
examen
del fondo de ojo, 166-167
del segmento
anterior, 155 , 169
posterior, modo de empleo, 230 , 239-241
fotografía, 167
gonioscopia, 11 , 166
indirecta, 163 , 164f , 190 , 239
como instrumento de medida, 164-165
lente(s)
auxiliares, uso, 10-11
de contacto, 230 , 241 , 265c-266c
de Hruby, 166-167 , 230 , 240f , 240-241 , 264c-265c
positiva, 239 , 240f
medición de lesiones, 168
mentonera, 158
oculares, 156
paquímetro, 165 , 166f
partes, 156-158 , 156f , 230
preparación y colocación del paciente, 158-159
profundidad de la cámara anterior, evaluación, 196
retícula del ocular, 165 , 165f
técnica, 263c-264c
tinción con fluoresceína, 207 , 208f
tonometría de Goldmann, 167
usos, 10-11 , 129t , 155
iluminación
filtro azul cobalto, 159 , 160f
epitelio corneal, 161 , 161f
difusa, 159-160 , 160f
focal directa, 160-161 , 161f , 198-199
lateral indirecta, 163 , 164f , 190
oscilante, 164
principios, 159-164
filtro rojo-verde, 160 , 160f
reflejada, 162
dispersión escleral, 163-164 , 164f
reflexión especular, 162 , 162f
transiluminación, 162-163 , 163f
Lancaster, reloj astigmático, 64
Landolt, prueba C, 28
Latanoprost, 301t
Lente(s)
adición progresiva, 80c
bifocal, 75 , 76f
cilíndrica, 50 , 51f
para corrección del astigmatismo, 53f , 54
descripción, 50 , 51f
compuesta, 52
condensadora
descripción, 129t
lámpara de hendidura, 239 , 240f
oftalmoscopia indirecta, 233-234 , 233f-234f , 236 , 259c-260c
de contacto para oftalmoscopia
biomicroscopia con lámpara de hendidura, 241 , 265c-266c
oftalmoscopia indirecta, 230
distancia focal, 49
esférica, 49
esferocilíndrica, 52
para corrección de astigmatismo, 53f , 54
descripción, 52
foco variable, 80c
multifocal, 75-76 , 76f
negativas
en corrección de miopía, 53f
descripción, 49 , 49f
punto focal, 49
notación, 54-55
positivas
en corrección de hipermetropía, 53f
descripción, 49 , 49f
punto focal, 49
prescripción, 54-55
de prueba, 11 , 57 , 57f
tipos, 49f-52f , 49-52
tórica, 52
trifocal, 75-76 , 76f
Leucoma, 192
Levobunolol, 300t
Levofloxacino, 295t
Linfangiectasias, 183
Linfoedema, 183
Linternaángulo de la cámara anterior, evaluación, 136usos, 10, 129t
Lisch, nódulos, 106
Lisis corneal, 298
LogMAR, 27-28
Lubricantes, medicamentos, 302
Lupas, 129t
Luxación del cristalino, 202
Luz
alternante, prueba, 105 , 111c-112c
blanca, iluminación difusa, 159-160 , 160f
M
M, como expresión de agudeza, 27
Mácula, 130t
anatomía, 224 , 224f , 225t , 226f , 252t , 253
biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de Hruby, 240-241
drusas, 254
Madarosis, 133t , 173f , 174
Maddox, varilla, prueba, 90
Malformación arteriovenosa, 139
Malla trabecular, 205 , 205f
«Mancha de aceite», signo, 189
«Manguitos», 174 , 175f
Manitol, 301t
Mantenimiento de certificación, 7
Marcus Gunn, pupila, 105 , 106 , 107t
Medicamentos
administración intravítrea, 303-304
agonistas colinérgicos, 300t , 301
anamnesis, 22-23 , 22-24
anestésicos, 293
antiangiogénicos, 303-304
antifúngicos, 294t , 304
antihistamínicos, 302
antiinfecciosos, 294 , 294t-296t
antiinflamatorios, 304
no esteroideos, 298
antivíricos, 296t , 304
ciclopléjicos See Ciclopléjicos
corticoesteroides, 288-289 , 297
descongestionantes, 302
deshidratantes corneales, 302-303
estabilizadores del mastocito, 302
glaucoma, 298-302 , 300t-301t
inhibidores de la anhidrasa carbónica, 276 , 299 , 300t , 301-302
lágrimas artificiales, 302
lubricantes, 302
midriáticos, 298 , 299t
simpaticomiméticos, 301
sistémicos, 24
tapones de colores, 22-23
Medicare, 24
Medios oculares, 225
Medroxiprogesterona, 297
Meesmann, distrofia corneal, 190
Meibomio, glándulas, 171 , 171f , 174
Meibomitis, 173-174
Melanoma, 198 , 199f
Melanoqueratosis estriada, 191
Melanosis
ocular congénita, 187
racial, 191
Membrana pupilar persistente, 198-199
Menisco lagrimal, 188 , 189f
Meridiano(s), 64
radiales, 114
Metazolamida, 276 , 300t
Metipranolol, 300t
Miconazol, 294t
Micropapilas, 176
Microscopio especular, 12
Midriasis, 298
Midriáticos, 298 , 299t
Miedo a la ceguera, 2 , 12
Miopía
definición, 53
lentes negativas, 53f
presbicia, 75
prescripción de gafas, 54t , 73
Mióticos, 301
Mittendorf, punto, 200 , 256
Montura de prueba, 11 , 57 , 57f
Movimientos
binoculares, 85-86
conjugados, 86
de mano, 29t
monoculares, 85-86
oculares, 85-86 , 96
exploración
binocularidad y fusión, pruebas, 88-90
cover test, 92-94 , 94t
alternante, 94 , 94t , 98c
descripción, 91
generalidades, 87-88
prueba(s)
de alineación, 91-96
de reflejo rojo, 91 , 91f
de reflejos luminosos corneales, 91-92 , 92f , 97c
Moxifloxacino, 295t
Mucosidad conjuntival, 181f , 181-182
Multifocales, lentes, 75-76 , 76f
Munson, signo, 136
Murmullo yugular, 137
Músculos
extraoculares
abreviaturas, 85t
acciones, 86-87 , 87t
función, 86-87
yunta, 86 , 87f
N
Necrosis retiniana
aguda, 304
externa progresiva, 304
Neomicina/bacitracina/polimixina B, 295t
Neoplasia corneal intraepitelial, 161f , 185
Neovascularización
coroidea, 249
de iris, 198
Nepafenaco, 298
Nervio(s)
ciliares, 226f
facial, 140c
óptico
biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de Hruby, 240-241
descripción, 223
Neumotonómetro, 214
Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica, 288-289 , 289f
Neurosífilis, 108
Neutralidad, 62
Neutralización, 61-64
Niebla, 36 , 66 , 70
Niños See also Lactantes
anamnesis, 23
cicloplejía, 298
comunicación, 2 , 12-13
corrección
del astigmatismo, 74
de hipermetropía, 73
escalas de dibujos, 28-29
evaluación, 270-271
oftalmológica, 12-13
examen de agudeza visual, 32-35
prueba(s)
de movimientos oculares reflejos, 116
de tropia inducida, 33 , 45c
tratamiento de la ambliopía, 39
urgencias, 270-271
Nistagmo
examen de agudeza visual en pacientes, 36
latente, 95
optocinético, 33-34 , 33f
Nistatina, 294t
Nódulo(s), 130t
epiesclerales, 138
Normas para declaración, 14
Notación
examen de agudeza visual, 27-28
de lentes, 54-55
para medición de agudeza visual, 29t
superíndices, 29t
O
Oblicuo
inferior, músculo, 86f , 87
superior, músculo, 86f , 87
Oclusión de la arteria central de la retina, 287f , 287-288
Oclusores, 30
Oculus
dexter, 29t , 54
sinister, 29t , 54
Ofloxacino, 295t
Oftalmía neonatal, 280 , 280f
Oftalmodinamómetro, 129t
Oftalmología
entrenamiento en la residencia, 3-5
ética, 5-6
práctica, 1-2
Oftalmoscopia con láser de barrido confocal, 251
Oftalmoscopio panóptico, 230
Oftalmoscopio/oftalmoscopia
directo/a
aberturas, 242f
descripción, 230
dibujo del fondo de ojo, 247
enfoque, 241-244 , 243t
examen
del fondo de ojo, 230 , 231f , 266c-267c
del segmento posterior, 241-244
filtros, uso, 241-242
técnica, 243f , 242-244
usos, 11 , 129t
indirecta
ajuste
del casco, 231
del haz de luz, 232
de oculares, 232 , 235f
alineamiento del examinador, 233-234 , 234f
características, 228t , 229-230
colocación del paciente, 231
depresión escleral See Depresión escleral
descripción, 231
dibujo del fondo de ojo, 244-246 , 248f , 267c-268c
distancia
interpupilar, 232
de trabajo, 234-235
duración, 232
lente(s)
positiva, 233 , 233f-234f , 236 , 259c-260c
usadas, 229-230
en posición excéntrica de la mirada, 235f
problemas, 257t
secuencia, 235-236
técnica, 229 , 229f , 259c-260c , 261c
transiluminación, 239
usos, 11
Ojo
seco
examen de agudeza visual en pacientes, 35
pruebas de producción lagrimal, 153c-154c
vago See Ambliopía
Ophthalmic Knowledge Assessment Program, examen, 7
Óptica oftálmica, 48-52
Optotipos, 28-29
Ora serrata, 224 , 226f , 255
Orbicular ocular, músculo, 171
Órbita
contenidos, 152c
fractura, 276-277
inspección, 131-132
palpación, 138 , 152c
Orzuelo, 172 , 172f
P
Paciente(s)
actitud física, 12
analfabetos, 34
confidencialidad, 6
escucha, 12
identificación, 17
que no hablan, 34
Palpación, 136-139 , 152c
Pancoast, tumores, 109
Pannus, 191 , 192f , 193
Papel indicador de pH, 129t
Papila(s)
conjuntiva
límbica, 180 , 180f
palpebral, 175-176 , 176f-177f
gigantes, 176 , 177f , 180
óptica
anatomía, 252 , 252t
definición, 223
registro del aspecto, 244 , 246f
Papiloma, 130t
Pápula, 130t
Paquimetría
óptica, 217
ultrasónica, 217
Paquímetro/paquimetría
definición, 217
espesor corneal central, medición, 217
lámpara de hendidura, 165 , 166f
óptica, 217
técnica, 221c
ultrasónica, 217
usos, 12
Paracentesis, de cámara anterior, 292c
Paralelepípedo, 160-161 , 161f
Parálisis oculomotoras, 107t , 109-110
Parasimpaticomiméticos, 301
Parche(s), 290c-291c
ocular, 290c-291c
Parinaud, síndrome, 108
Parpadeo reflejo
estimulación, 140c
pruebas exploratorias, 116
Párpado(s)
anatomía, 171 , 171f
anomalías, 133t , 171-175
blefaritis, 21 , 173f-175f , 173-175
celulitis preseptal, 280-281 , 281f
chalazión, 172 , 172f-173f
eversión, 135 , 146c-149c
función del elevador, 145c
indentación escleral, 238
inspección, 132-134 , 133t-134t
laceración, 273
láminas, 171 , 171f
medidas de la posición, 144c-145c
orzuelo, 172 , 172f
palpación, 138
retracción, 134 , 134t
superior(es)
indentación escleral, 238
retracción, 134 , 134t
técnica de elevación sin contacto, 135f
tumores, 172f-173f , 172-173
Pars plana
anatomía, 224 , 226f
quistes, 255 , 256f
Pediatría See Lactantes Niños Recién nacidos
Pegaptanib, 303
Película lagrimal
anomalías, 189
componentes, 188
espuma meibomiana, 189
tiempo de rotura, 188 , 210c
Penfigoide ocular cicatricial, 179f
Percepción luminosa, pruebas, 29t
Pérdida visual
efecto sobre las actividades cotidianas, 14
e hipoacusia, 13
riesgo de caídas, 13
Periferia retiniana, 245
Perimetría
automatizada, 117-120
cinética, 114
descripción, 114
Goldmann, 117 , 117f
manual, 116-117
Perímetro, 11 , 116-117
Perkins, tonómetro, 214
Perlas de la ora, 255 , 256f
Pestañas, anomalías, 133t
Peters, anomalía, 202
Piel
anomalías, 130t
cambios pigmentarios, 171
glándula lagrimal, 170-171
Pilocarpina, 286 , 300t
Pinguécula, 184
Placas hialinas involutivas, 187 , 187f
Pliegue palpebral superior, posición, 144c-145c
Polarímetro láser de barrido, 251
Policoria, 106
Poliosis, 133t , 173f , 174
Polo posterior, 223-224 , 224f , 225t , 253
Posición(es)
diagnósticas de la mirada, 96
nula, 36
Potencia
bifocal, 80c
del cilindro
anotación, 54-55
medición, 79c
refinamiento, 66-67
definición, 49
de lente, 50f
prismática, 52 , 53f , 80c , 83
Precipitados queráticos, 196
en grasa de carnero, 196
Prednisolona, 297
Preferencia de fijación, prueba, 33 , 45c-46c
Preganglionares, neuronas de segundo orden, 103
Prentice, regla, 83
Presbicia
corrección, 75-76
definición, 32 , 54
edad de comienzo, 75
emetropía, 75
hipermetropía, 75
medicamentos que afectan, 75
miopía, 75
prescripción de gafas, 74-76
Prescripción
de gafas
astigmatismo, 54t , 74
consejos, 72-76
descripción, 54-55
hipermetropía, 54t , 73-74
miopía, 54t , 73
notaciones, 54t
potencia cilíndrica, 54-55
presbicia, 74-76
de lectura, 14
Presión intraocular
convenciones, 213
espesor corneal central, efectos, 217-218
en glaucoma por cierre angular agudo, 285
hipema, efectos, 275
medición, 11 , 213
nivel normal, 213
Prince, regla, 32
Prisma(s)
de 4∆ de base externa, prueba, 90
corneal, 160
definición, 52
para medición del estrabismo, 83-84
potencia, 52 , 53f , 80c , 83
de Risley, 83
rotatorio, 83-84
usos, 11
Prostaglandina, análogos, 298-299 , 300t-301t
Protectores oculares, 290c-291c
Protectores, 290c-291c
Proteína C reactiva, 288
Proteínas y células, 196 , 203t , 207 , 210c
Prueba(s)
de alineación
consideraciones, 94-96
cover test, 92-94 , 94t
descripción, 91
prueba de reflejo(s)
luminosos corneales, 91-92 , 92f , 97c
rojo, 91 , 91f
de movimientos oculares reflejos, 116
de reflejos luminosos corneales, 91-92 , 92f , 97c
sensoriales, 11
de tropia inducida, 33 , 45c
Ptosis
de la ceja, 133t
descripción, 105
medición, 134f
protectora, 133t
Pulso carotídeo, 137f
Punto
focal, 49
próximo
de acomodación, 32 , 43c , 71
de convergencia, 32 , 43c
Pupila(s)
amaurótica, 106
dilatación, 227 , 227t , 298
farmacológica, 107t
dilatadas
anómalas, 109-110
procedimiento, 227 , 227t , 298
fijas, 109-110
iluminación interna del ojo, 150c-151c
mesencefálicas, 107t
tamaño, 101 , 104 , 104f
tónica, 107t
vía(s), 101-104
parasimpática, 101-103 , 102f
oculosimpática, 103 , 103f
del reflejo de proximidad, 103
simpática, 103f , 103-104
Pústula, 130t
Q
Quemosis, 182-183 , 183f
Queratina superficial, 161f
Queratinización, 185
Queratitis
bacteriana, 197f
dendrítica, 278-280
epitelial punteada, 190
herpes simple, 278-280
intersticial, 193 , 193f
microbiana, 272-273 , 273f
queratitis epitelial punteada, 190
Queratoconjuntivitis seca, 181f
Queratómetro, 11
Queratopatía
ampollosa, 191
en banda, 192
estriada profunda, 193
Quiste(s)
cámara anterior, 197
descripción, 130t
intraepitelial, 190
iris, 198
pars plana, 255 , 256f
R
RAF, regla, 32
Ranibizumab, 303
Reacción papilar, 176
Reborde orbitario, 152c
Receso angular, 206
Recién nacidos, 33 See also Lactantes Niños
Recto
inferior, músculo, 86 , 86f
medial, músculo, 86 , 86f
superior, músculo, 86 , 86f
Refinamiento
balance binocular, 70
cicloplejía, 64
definición, 64
descripción, 47
del eje del cilindro, 66
de esfera, 67
instrumentación, 56-59
lentes y monturas de prueba, 57 , 57f
objetivo, 55
de potencia cilíndrica, 66-67
técnica, 65-67
Reflejo
consensuado, 105
directo, 105
luminoso
corneal, 10
foveal, 253
pupilar
pruebas exploratorias, 105 , 111c-112c
vía, 101-103 , 102f
de proximidad
fibras mesencefálicas, 106
pruebas exploratorias, 105 , 112c
vía pupilar, 103
pupilar a la luz
descripción, 10 , 101 , 102f
pruebas exploratorias, 105
rojo, prueba, 91 , 91f
Reflexión especular, 162 , 162f
Refracción
ciclopléjica, 64 , 68
definición, 47
generalidades, 47-48
manifiesta, 64 , 73
objetiva, 47
prueba duocromática, 68-70 , 69f
subjetiva, 47-48
Refractómetro
cilindro cruzado de Jackson, 58 , 59f , 66f
ilustración, 58f
mandos, 59t
objetivo, 58
Regla milimetrada, 129t , 131
Reis-Bücklers, distrofia corneal, 192
Rejillas, 40
Relación médico-paciente, 2 , 5
Residente
acreditación, 7
desánimo, 5
entrenamiento, 6-7
falta de sueño, 3-4
formación, 6-7
responsabilidades, 3
sistema de apoyo, 3
Retícula del ocular, 165 , 165f
Retina
anatomía, 252t
angiografía con fluoresceína, 248-249
arteriolas, 254
cambios pigmentarios, 255
cruces vasculares, 254
degeneración en empalizada, 256
desgarros, 282-284 , 283f
desprendimiento, 282-284
dibujo, 247f
oclusión de la arteria central de la retina, 287f , 287-288
transiluminación, 163
vasos sanguíneos, 253-254
vénulas, 254
Retinoscopio de franja, 11 , 62f
Retinoscopio/retinoscopia
colocación
del examinador, 59-60
del paciente, 59-60
definición, 47
descripción, 11 , 47 , 56-57
determinación
del astigmatismo, 63-64
del cilindro, 63-64
distancia de trabajo, 60-61
de franja, 11 , 62f
ilustración, 48f
instrumentación, 56-59
lentes y monturas de prueba, 57 , 57f
neutralización, 61-64
objetivo, 55
pasos, 64
propósito, 47
técnica, 59-61
usos, 129t
Retractores, 129t
Retraso palpebral, 133t
Retroiluminación, 162 , 163f , 190 , 199
Risley, prismas, 83
Rocío, 190-191
Rønne, escalón nasal, 120
Rosa de bengala, 181f , 208 , 294
Rubeosis de iris, 198
S
Saco lagrimal, compresión, 138 , 152c
Schaffer, signo, 283
Schiøtz, tonómetro/tonometría de indentación, 214 , 216f , 216-217 , 221c
Schirmer, prueba, 129t , 138-139 , 153c-154c , 188
Schwalbe
anillo, 195
línea, 205f , 205-206
Seclusión pupilar, 198
Secreción(es), 21 , 181-182 , 182f
anómalas, 21
conjuntivales, 181-182
mucoide, 181
mucopurulenta, 182
serosa, 181
Segmento posterior
anillo escleral, 253
elementos, 252 , 252t
excavación papilar, 223 , 253
humor vítreo See Vítreo
mácula See Mácula
papila óptica See Papila óptica
Seidel
escotoma, 120
prueba, 207 , 277
Senos, 130-131 , 139
Sensibilidad
al contraste, 40
corneal, exploración, 141c
facial, 140c-141c
Seudoendotropia, 94
Seudoestrabismo, 94
Seudoexfoliación, síndrome, 202-203
Seudoexotropia, 94
Seudofaquia, 202
Seudomembrana, 178-179
Seudoptosis, 133t
Shaffer, clasificación del ángulo de la cámara anterior, 206t
Simbléfaron, 179 , 179f
Simpaticomiméticos, 301
Sincinesia, 105
de cerca, 105
Sinequias
anteriores, 198
posteriores, 198
Sinofridia, 133t
Síntoma principal, 9 , 19
Sinusitis, 137
paranasal, 137
Snellen
escala de agudeza, 10 , 28f
notación, 27
Sobrerrefracción, 57
Soemmering, anillo, 202
Sondas lagrimales, 129t
Soplo
carotídeo, 139
orbitario, 139
Spaeth, sistema de clasificación, 206 , 207f
Stocker, línea, 191
Sturm, conoide, 52 , 52f
Subluxación del cristalino, 202
Sulfacetamida, 295t
Sulfacetamida/acetato de prednisolona, 294
Superíndices, en la notación, 29t
Supresión, 88-89
T
Tapón
amarillo, 22
azul, 22
verdoso, 23
blanco, 23
gris, 23
marrón, 23
morado, 23
naranja, 23
rojo, 22
rosa, 23
verde, 22
Telangiectasias, 183
Teller, tarjetas de agudeza, 33 , 33f
Tensión táctil, 214
Terigión, 184
Tetraciclina, 295t
Timolol, 300t
Tinción(es)
dendritiforme, 208f
descripción, 207
fluoresceína, 207 , 208f , 294
negativa, 194
punteada lineal, 208f
rosa de bengala, 208 , 294
verde de lisamina, 208 , 294
Titmus, prueba de estereopsia, 11 , 39f , 46c , 89
Tobramicina, 295t
Tobramicina/dexametasona, 294
Tomografía de coherencia óptica, 12 , 249-251 , 251f
Tonometría
de aplanamiento See Tonómetros/tonometría de aplanamiento
definición, 213
Tonómetro
de aplanamiento, 213-214
sin contacto, 214
de Goldmann (de aplanamiento) See Goldmann, tonómetros/tonometría de
aplanamiento
de indentación, 214-215
neumático, 214
neumotonómetro, 214
de Schiøtz, 214 , 216f , 216-217 , 221c
de soplo de aire, 214
Tonómetros/tonometría de aplanamiento
sin contacto, 214
en contusiones oculares, 273-274
de Goldmann
descripción, 11 , 213
desinfección de la punta, 216 , 220c
lámpara de hendidura, 167
partes, 215f , 215-216
técnica, 219c-220c
de Perkins, 214
tipos, 213-214
Tonopen, 214
15 tonos, prueba, 41
Traductor, 12
Transiluminación
descripción, 162-163 , 163f
del fondo de ojo, 163
oftalmoscopia indirecta, 239
procedimiento, 150c-151c
Transiluminadores, 129t
Transposición de lentes, 54-55
Traumatismo(s)
anamnesis, 21-22
contuso, 273-274 , 275f
hipema, 274-276
ocular(es)
rotura
del esfínter del iris, 110
retinianas, 282-283
Travoprost, 301t
Triamcinolona, acetónido, 304
Trifluridina, 279 , 296t
Trifocal, lente, 75-76 , 76f
Trimetoprim/polimixina B, 295t
Triquiasis, 133t , 175
Tropicamida, 69t , 299t
Tumores
dermoides, 184
de Pancoast, 109
de párpado, 172f-173f , 172-173
U
Úlcera
características, 130t , 184
corneal, 271
dendrítica, 279
Umbo, 224 , 225t
Urea, 301t
Urgencias
abrasiones corneales, 271-272
causticaciones, 286f , 286-287
celulitis, 280-281 , 281f
orbitaria, 280-281 , 281f
preseptal, 280-281 , 281f
cuerpos extraños corneales, 272-273
desgarros retinianos, 282-284 , 283f
desprendimiento
de retina regmatógeno, 282-284
vítreo posterior, 282-284
endoftalmitis, 282 , 304
equipamiento usado, 269-271
fractura orbitaria, 276-277
glaucoma por cierre angular agudo, 284-286 , 285f
hemorragia vítrea, 284
hipema, 274-276
infecciones, 278-282
laceración(es)
del globo ocular, 277-278
del párpado, 273
neuropatía óptica isquémica anterior arterítica, 288-289 , 289f
oftalmía neonatal, 280 , 280f
pediátricas, 270-271
traumatismo contuso, 273-274 , 275f
Urticaria, 170
V
Vancomicina, 304
Varilla de Maddox, prueba, 90
Vascularización intersticial, 193
Vasos
centinela, 187
ciliares, 224 , 226f
fantasma, 193
Velocidad de sedimentación globular, 288
Verde de lisamina, 208 , 294
Vergencia, 48f , 48-49 , 86
Verruga, 130t
Versiones, 86 , 99c
Vesícula, 130t
Vía
oculosimpática, 103 , 103f
pupilar
parasimpática, 101-103 , 102f
simpática, 103f , 103-104
Vidarabina, 296t
Visión
binocular única, 39
campo, 11
componentes, 27
de color See Visión cromática
cromática
anomalías, 40
defectos hereditarios, 40
pruebas exploratorias, 11 , 41
desarrollo, 37
trastornos, 20
Vitíligo, 171
Vítreo
anatomía, 226f
anterior, 203
biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de Hruby, 240-241
en cámara anterior, 197
central, 225
descripción, 225
licuefacción senil, 256-257
Vogt, guirnalda límbica, 192
von Graefe
signo, 134
surco intermarginal, 171
W
Watzke-Allen, prueba, 241
Worth, prueba de 4 puntos, 11 , 89f , 89-90
Z
Zeis, glándula, 171f , 172
Zidovudina, 296t
Zinn, zónula, 202