1. Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke IGD setelah KLL 2 jam yang lalu. Pemeriksaan fisik
kesadaran menurun, TD 80/60, nadi 130x/menit, RR 30x/menit, tampak fraktur terbuka
tungkai kanan dan memar di wajah. Dokter kemudian melakukan tindakan resusitasi awal.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 5.5 g/dL, leukosit 14.000, trombosit 180.000.
Pasien diberikan transfusi PRC tanpa dilakukan cross match terlebih dahulu. Tidak lama
kemudian, pasien demam, menggigil, nyeri pinggang, hemoglobinuria, hipotensi, nyeri dada,
takipneu, dan takikardi. Hal yang menyebabkan kondisi tersebut adalah…
a. Transfusion-associated Circulatory Overload
b. Febrile Non-hemolytic Transfusion Reaction
c. Allergic Transfusion Reaction
d. Anaphylactic Transfusion Reaction
e. Acute Hemolytic Transfusion Reaction
Hemolytic Transfusion Reaction
Intro
Transfusi didefinisikan sebagai whole blood atau salah satu komponennya. Transfusi seperti
intervensi medis lainnya memiliki manfaat dan risiko. Reaksi transfusi hemolitik adalah salah
satu kemungkinan komplikasi dari transfusi. Hemolisis digambarkan sebagai pecahnya sel
darah merah dan kebocoran isinya. Situs hemolisis dapat intravaskular (dalam sirkulasi) atau
ekstravaskular (dalam sistem retikuloendotelial). Reaksi transfusi hemolitik dapat bersifat
imun atau non-imun.[1][2][3]
Reaksi transfusi hemolitik kekebalan terjadi karena ketidakcocokan atau ketidakcocokan
pasien dengan produk donor. Reaksi transfusi hemolitik imun dibagi menjadi reaksi hemolitik
akut versus tertunda. Reaksi hemolitik akut terjadi dalam 24 jam setelah transfusi dan reaksi
hemolitik tertunda terjadi setelah 24 jam. Reaksi yang tertunda biasanya terjadi dua minggu
setelahnya tetapi dapat berlangsung hingga 30 hari setelah transfusi. Tingkat keparahan reaksi
hemolitik tergantung pada jenis dan jumlah antigen, alloantibodi dan kemampuan untuk
berikatan dengan komplemen.
Hemolisis non-imun dapat disebabkan oleh cedera termal, osmotik, mekanis pada sel darah
merah atau produk darah lainnya. Kesalahan manusia atau mesin menyebabkan bentuk
hemolisis ini.
Reaksi transfusi hemolitik, secara umum, paling sering terjadi setelah transfusi sel darah merah
tetapi juga dapat terjadi setelah transfusi produk darah lainnya.
Etiologi
Reaksi transfusi hemolitik dapat dicegah (kesalahan manusia atau mekanik) atau tidak dapat
dihindari, misalnya ketidakcocokan imun. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, reaksi transfusi
hemolitik memiliki berbagai klasifikasi, dan klasifikasi tersebut mencerminkan etiologinya.
Mereka dapat dimediasi oleh kekebalan atau non-kekebalan. Reaksi kekebalan dibagi lagi
menjadi reaksi akut dan tertunda. Hemolisis juga diklasifikasikan menjadi hemolisis
intravaskular dan ekstravaskular. [6] [7] Kita akan membahas mekanisme klasifikasi ini di
bagian patofisiologi.
Epidemiologi
Insiden keseluruhan reaksi hemolitik imun tidak diketahui. Prevalensi reaksi transfusi
hemolitik akut diperkirakan sekitar 1 dari 70.000 per produk darah yang ditransfusikan. Insiden
reaksi transfusi hemolitik tertunda tidak diketahui karena sebagian besar pasien tidak
menunjukkan gejala, sehingga jarang dilaporkan. Ada berbagai macam penelitian dengan
perkiraan mulai dari sekitar 1:800 transfusi hingga 1:11.000 transfusi. Insiden reaksi hemolitik
non-imun juga tidak diketahui; Namun, itu dianggap sangat langka. Banyak sistem telah
diterapkan untuk mencoba mengurangi kejadian reaksi transfusi hemolitik karena kesalahan
manusia dan mesin.
Patofisiologi
Seperti yang dirujuk sebelumnya, patofisiologi untuk berbagai jenis reaksi hemolitik
tergantung pada jenisnya. Pertama, kami akan menjelaskan mekanisme dasar untuk hemolisis
intravaskular dan ekstravaskular. Hemolisis intravaskular adalah hemolisis yang dihasilkan
ketika antibodi terhadap antigen sel darah merah (RBC) berikatan dan menyebabkan aktivasi
komplemen. Hemolisis ekstravaskular adalah hemolisis yang dihasilkan ketika antibodi
terhadap antigen sel darah merah dapat mengopsonisasi sel darah merah, yang menyebabkan
sekuestrasi dan fagositosisnya oleh makrofag dan fagosit lain dari sistem retikuloendotelial
(hati dan limpa). Aktivasi makrofag juga meningkatkan produksi sitokin proinflamasi yang
menginduksi respon sistemik yang mengakibatkan gejala seperti demam, menggigil, nyeri
panggul perut, dan nyeri punggung.
Untuk reaksi hemolitik akut, inkompatibilitas yang biasa terjadi adalah sistem golongan darah
ABO. Namun, Anda juga dapat bereaksi dengan antigen lain seperti Duffy dan Kell. Reaksi
yang biasa ditemukan pada transfusi sel darah merah, tetapi juga dapat terjadi pada transfusi
produk plasma. Untuk reaksi hemolitik akut, saat terpapar, antibodi penerima berikatan dengan
antigen. Sementara topik pencocokan silang bank darah terlalu luas untuk dijelaskan di sini,
secara umum, orang memproduksi antibodi untuk antigen yang tidak mereka miliki pada
permukaan sel darah merahnya. Misalnya, pasien dengan golongan darah O membuat antibodi
terhadap A dan B, sedangkan pasien dengan golongan darah A membuat antibodi terhadap B
dan sebaliknya. Dengan ketidakcocokan ABO, ada paparan mikroorganisme usus dengan
struktur seperti antigen A dan B yang merangsang produksi antibodi yang kemudian dapat
bereaksi silang dengan antigen A dan B yang sebenarnya saat terpapar. Fenomena ini disebut
mimikri molekuler. Untuk antigen lain, pasien harus terpapar antigen lain sebelumnya,
misalnya selama kehamilan, transfusi, atau jarum suntik.
Reaksi transfusi yang tertunda biasanya disebabkan oleh respons amnestik sistem kekebalan
terhadap antigen sel darah merah asing dari paparan sebelumnya, misalnya kehamilan atau
transfusi sebelumnya. Hemolisis sebagian besar ekstravaskular dan kurang dramatis secara
klinis dibandingkan dengan reaksi hemolitik akut. Antigen yang terlibat biasanya antigen
minor seperti Rh.
Untuk reaksi non-imun, ada cedera termal, osmosis, dan mekanis. Cedera termal dibagi
menjadi panas berlebih atau beku. Panas yang berlebihan merusak membran sel darah merah,
dan ini dapat menyebabkan lisis sel darah merah secara spontan (hemolisis intravaskular). Sel
darah yang tidak lisis dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa (hemolisis ekstravaskuler). Cedera
pembekuan terjadi ketika sel darah merah terkena suhu di bawah titik beku tanpa adanya agen
krioprotektif seperti gliserol. Hal ini dapat menyebabkan cedera dehidrasi jika pembekuannya
lambat, atau pembentukan kristal es jika pembekuannya cepat, mengakibatkan hemolisis
intravaskular. Untuk cedera osmotik, larutan hipoosmolar, misalnya dekstrosa 5%,
memungkinkan air bebas masuk ke sel darah merah, menyebabkan sel darah merah
membengkak dan lisis (hemolisis intravaskular). Cedera mekanis adalah kekuatan eksternal
pada sel darah merah yang menyebabkan lisis (hemolisis intravaskular). Cedera mekanis
terjadi ketika sel darah merah terpapar trauma fisik seperti akses intravena ukuran kecil.
Sejarah dan Fisik
Secara klasik, reaksi transfusi hemolitik akut digambarkan sebagai tiga serangkai gejala;
demam, nyeri panggul, dan urin berwarna merah atau coklat. Namun, presentasi klasik ini
jarang terlihat. Gejala lainnya adalah menggigil, hipotensi, gagal ginjal, nyeri punggung, atau
tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata. Pada apusan darah tepi, tanda-tanda konsisten
dengan hemolisis imun seperti keratosit, sel helm, sel gigitan, sel lepuh, sferosit, atau
mikrosporosit. Ada hemosiderin urin pada analisis urin. Haptoglobin serum rendah, laktat
dehidrogenase dan bilirubin tak terkonjugasi tinggi.
Reaksi transfusi yang tertunda biasanya berbahaya. Pasien datang terlambat setelah transfusi,
24 jam sampai 30 hari. Gejala yang muncul biasanya penyakit kuning atau demam ringan.
Laboratorium klinis terlihat mirip dengan yang dijelaskan di atas dan konsisten dengan
hemolisis.
Pasien hemolisis non-imun hadir seperti pasien reaksi transfusi hemolitik akut.
Evaluasi
Setiap kali reaksi hemolitik transfusi dicurigai, segera hentikan transfusi. Periksa label pada
pasien, komponen darah, dan kertas kerja untuk mengetahui kesalahan administrasi kami,
karena ini adalah penyebab paling umum. Periksa juga tanda-tanda kesalahan mesin/mekanik
seperti ukuran jarum suntik intravena, cairan lain yang diberikan kepada pasien dan suhu darah
untuk menyingkirkan penyebab hemolisis yang tidak kebal. Ulangi pengujian ABO pada
sampel pasien pasca transfusi. Ulangi pencocokan silang dengan spesimen sebelum dan
sesudah transfusi menggunakan pengujian antiglobulin tidak langsung dan lakukan pengujian
antiglobulin (Coombs) langsung. Pesan apusan perifer untuk mencari tanda-tanda hemolisis.
Tren jumlah darah lengkap untuk memantau tingkat keparahan hemolisis. Tren laboratorium
hemolisis lainnya seperti bilirubin, haptoglobin, dan laktat dehidrogenase. Studi koagulasi
untuk memantau koagulasi intravaskular diseminata. Urinalisis dan mikroskop untuk
memantau hemoglobinuria. Panel metabolisme dasar untuk memantau tanda-tanda gagal
ginjal. Jika inkompatibilitas ABO negatif, maka uji antibodi lain.
Pengobatan / Penatalaksanaan
Perawatan untuk reaksi transfusi hemolitik terutama adalah perawatan suportif. Reaksi dapat
berkisar dari ringan hingga berat. Seperti disebutkan sebelumnya, langkah pertama selalu
menghentikan transfusi. Jika tidak yakin dengan diagnosisnya, maka seseorang harus
mengirimkan darah untuk pengujian seperti yang telah dibahas sebelumnya. Namun, jika
kecurigaan klinis tinggi atau gejalanya parah, misalnya hipotensi, resusitasi segera harus
dimulai. Pastikan pasien memiliki akses intravena yang baik. Hidrasi agresif biasanya
direkomendasikan dengan salin normal untuk mempertahankan keluaran urin minimal 1
ml/kg/jam. Ini untuk mengurangi kemungkinan komplikasi hemoglobin bebas dalam aliran
darah seperti cedera ginjal akut atau koagulasi intravaskular diseminata. Kadang-kadang
diuretik digunakan untuk mencapai keluaran urin yang adekuat. Jika pasien memang memiliki
koagulasi intravaskular diseminata (DIC), itu juga perlu dikelola dengan produk darah yang
sesuai
Differential Diagnosis

Acute urticaria

Anaphylaxis

Angioedema

Cardiogenic pulmonary oedema

Cold agglutinin disease

Disseminated intravascular coagulation

Food allergies

Hemolytic anaemia

Haemorrhage shock

Immediate hypersensitivity reactions

Septic shock
2. Seorang wanita, usia 27 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan batuk disertai demam dan
keringat malam sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan dan
badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, HR 100x/menit,
konjungtiva anemia dan ronki basah kasar di apeks paru kanan. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 7.3 g/dL, leukosit 5000, LED 30mm/jam, trombosit 90.000. Gambaran
morfologi anemia yang paling mungkin pada kasus di atas adalah…
a. Anemia makrositik
b. Anemia megaloblastik
c. Anemia mikrositik hipokromik
d. Anemia normositik normokromik
e. Anemia mikrositik normokrom
According to the World Health Organization (WHO), anemia is defined as hemoglobin (Hb)
levels <12.0 g/dL in women and <13.0 g/dL in men
The etiology of anemia depends on whether the anemia is hypoproliferative (i.e., corrected
reticulocyte count <2%) or hyperproliferative (i.e., corrected reticulocyte count >2%).
Hypoproliferative anemias are further divided by the mean corpuscular volume into microcytic
anemia (MCV<80 fl), normocytic anemia (MCV 80-100 fl), and macrocytic anemia (MCV>100
fl).
1) Hypoproliferative Microcytic Anemia (MCV<80 fl)

Iron deficiency anemia [1]

Anemia of chronic disease (AOCD)

Sideroblastic anemia [2] (may be associated with an elevated MCV as well, resulting in a
dimorphic cell population)

Thalassemia

Lead poisoning
2) Hypoproliferative Normocytic Anemia (MCV 80-100 fL)

Anemia of chronic disease (AOCD)

Renal failure

Aplastic anemia

Pure red cell aplasia

Myelofibrosis or myelophthisic processes

Multiple myeloma
Macrocytic anemia can be caused by either a hypoproliferative disorder, hemolysis, or both.
Thus, it is important to calculate the corrected reticulocyte count when evaluating a patient with
macrocytic anemia. In hypoproliferative macrocytic anemia, the corrected reticulocyte count is
<2%, and the MCV is greater than 100 fl. But, if the reticulocyte count is > 2%, hemolytic
anemia should be considered.
3) Hypoproliferative Macrocytic Anemia (MCV>100 fL)

Alcohol

Liver disease

Hypothyroidism

Folate and Vitamin B12 deficiency [3]

Myelodysplastic syndrome (MDS)

o
Refractory anemia (RA)
o
Refractory anemia with ringed sideroblasts (RA-RS)
o
Refractory anemia with excess blasts (RA-EB)
o
Refractory anemia with excess blasts in transformation
o
Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
Drug-induced
o
Diuretics
o
Chemotherapeutic agents
o
Hypoglycemic agents
o
Antiretroviral agents
o
Antimicrobials
o
Anticonvulsants
4) Hemolytic anemiaHemolytic anemia (HA) is divided into extravascular and intravascular
causes.


Extravascular hemolysis: red cells are prematurely removed from the circulation by the
liver and spleen. This accounts for a majority of cases of HA
o
Hemoglobinopathies (sickle cell, thalassemias)
o
Enzyemopathies (G6PD deficiency, pyruvate kinase deficiency)
o
Membrane defects (hereditary spherocytosis, hereditary elliptocytosis)
o
Drug-induced
Intravascular hemolysis: red cells lyse within the circulation, and is less common.
o
PNH
o
AIHA
o
Transfusion reactions
o
MAHA
o
DIC
o
Infections
o
Snake bites/venom
The pathophysiology of anemia varies greatly depending on the primary cause. For instance, in
acute hemorrhagic anemia, it is the restoration of blood volume with intracellular and
extracellular fluid that dilutes the remaining red blood cells (RBCs), which results in anemia. A
proportionate reduction in both plasma and red cells results in falsely normal hemoglobin and
hematocrit.
RBC are produced in the bone marrow and released into circulation. Approximately 1% of RBC
are removed from circulation per day. Imbalance in production to removal or destruction of RBC
leads to anemia. [5]
The main mechanisms involved in anemia are listed below:
1. Increased RBC destruction


Blood loss
o
Acute- hemorrhage, surgery, trauma, menorrhagia
o
Chronic- heavy menstrual bleeding, chronic gastrointestinal blood losses [6] (in
the setting of hookworm infestation, ulcers, etc.), urinary losses (BPH, renal
carcinoma, schistosomiasis)
Hemolytic anemia
o
Acquired- immune-mediated, infection, microangiopathic, blood transfusionrelated, and secondary to hypersplenism
o
Hereditary- enzymopathies, disorders of hemoglobin (sickle cell), defects in red
blood cell metabolism (G6PD deficiency, pyruvate kinase deficiency), defects in
red blood cell membrane production (hereditary spherocytosis and elliptocytosis)
2. Deficient/defective erythropoiesis

Microcytic

Normocytic, normochromic

Macrocytic
Approach to anemia includes identification of the type of anemia: [7][8]
1. Complete blood count (CBC) including differential
2. Calculate the corrected reticulocyte count = percent reticulocytes x (patient's HCT/normal
HCT)
For normal HCT, use 45% in men and 40% in women
If result > 2, this suggests hemolysis or acute blood loss, while results < 2 suggests
hypoproliferation.
3. After calculating the reticulocyte count, check the MCV.

MCV (<80 fl)


o
Iron deficiency- decreased serum iron, percent saturation of iron, with increased
total iron-binding capacity (TIBC), transferrin levels, and soluble transferrin
receptor
o
Lead poisoning- basophilic stippling on the peripheral blood smear, ringed
sideroblasts in bone marrow, elevated lead levels
o
AOCD- may be normocytic
o
Thalassemia- RBC count may be normal/high, low MCV, target cells, and
basophilic stippling are on peripheral smear. Alpha thalassemia is differentiated
from beta-thalassemia by a normal Hgb electrophoresis in alpha
thalassemia. Elevated Hgb A2/HgbF is seen in the beta-thalassemia trait.
o
Sideroblastic anemia- elevated serum iron and transferrin with ringed sideroblasts
in the bone marrow
MCV (90-100fl)
o
Renal failure: BUN/Creatinine
o
Aplastic anemia- ask for drug exposure, check for infections (EBV, hepatitis,
CMV, HIV), test for hematologic malignancies and paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH)
o
Myelofibrosis/myelophthisis- check bone marrow biopsy
o
Multiple myeloma- serum and urine electrophoresis
o
Pure red cell aplasia- test for Parvovirus B19, exclude thymoma
MCV (>100 fl)
o
B12/folate levels- B12 and folate deficiency can be differentiated by an elevated
methylmalonic and homocysteine level in B12 deficiency and only an elevated
homocysteine level in folate deficiency. Methylmalonic levels are relatively
normal.
o
MDS- hyposegmented PMNs on peripheral smear, bone marrow biopsy
o
Hypothyroidism- TSH, free T4
o
Liver disease- check liver function
o
Alcohol- assess alcohol intake
o
Drugs
Steps to evaluate for hemolytic anemia
1) Confirm the presence of hemolysis- elevated LDH, corrected reticulocyte count >2%, elevated
indirect bilirubin and decreased/low haptoglobin
2) Determine extra vs. intravascular hemolysis-


Extravascular
o
Spherocytes present
o
Urine hemosiderin negative
o
Urine hemoglobin negative
Intravascular
o
Urine hemosiderin elevated
o
Urine hemoglobin elevated
3) Examine the peripheral blood smear [9]

Spherocytes: immune hemolytic anemia (Direct antiglobulin test DAT+) vs. hereditary
spherocytosis (DAT-)

Bite cells: G6PD deficiency

Target cells: hemoglobinopathy or liver disease

Schistocytes: TTP/HUS, DIC, prosthetic valve, malignant HTN

Acanthocytes: liver disease

Parasitic inclusions: malaria, babesiosis, bartonellosis
4) If spherocytes +, check if DAT is +

DAT(+): Immune hemolytic anemia (AIHA)

DAT (-): Hereditary spherocytosis
Other investigations that might be warranted include esophagogastroduodenoscopy for the
determination of an upper GI bleed, colonoscopy for the determination of a lower GI bleed, and
imaging studies if malignancy, or internal hemorrhage is suspected. If a menstruating woman has
heavy vaginal bleeding, evaluate the presence of fibroids with a pelvic ultrasound.
reatment / Management
Management depends primarily on treating the underlying cause of anemia.
1) Anemia due to acute blood loss- Treat with IV fluids, crossmatched packed red blood cells,
oxygen. Always remember to obtain at least two large-bore IV lines for the administration of
fluid and blood products. Maintain hemoglobin of > 7 g/dL in a majority of patients. Those with
cardiovascular disease require a higher hemoglobin goal of > 8 g/dL.
2) Anemia due to nutritional deficiencies: Oral/IV iron, B12, and folate.

Oral supplementation of iron is by far the most common method of iron repletion. The
dose of iron administered depends on the patient's age, calculated iron deficit, the rate of
correction required, and the ability to tolerate side effects. The most common side effects
include metallic taste and gastrointestinal side effects such as constipation and black tarry
stools. For such individuals, they are advised to take oral iron every other day, in order to
aid in improved GI absorption. The hemoglobin will usually normalize in 6-8 weeks,
with an increase in reticulocyte count in just 7-10 days.

IV iron may be beneficial in patients requiring a rapid increase in levels. Patients with
acute and ongoing blood loss or patients with intolerable side effects are candidates for
IV iron.
3) Anemia due to defects in the bone marrow and stem cells: Conditions such as aplastic anemia
require bone marrow transplantation.
4) Anemia due to chronic disease: Anemia in the setting of renal failure, responds to
erythropoietin. Autoimmune and rheumatological conditions causing anemia require treatment of
the underlying disease.
5) Anemia due to increased red blood cell destruction:

Hemolytic anemia caused by faulty mechanical valves will need replacement.

Hemolytic anemia due to medications requires the removal of the offending drug.

Persistent hemolytic anemia requires splenectomy.

Hemoglobinopathies such as sickle anemia require blood transfusions, exchange
transfusions, and even hydroxyurea to decrease the incidence of sickling.

DIC, which is characterized by uncontrolled coagulation and thrombosis, requires the
removal of the offending stimulus. Patients with life-threatening bleeding require the use
of antifibrinolytic agents.
Mekanisme utama yang terlibat dalam anemia tercantum di bawah ini:
1. Peningkatan penghancuran sel darah merah
•
Kehilangan darah
o Perdarahan akut, pembedahan, trauma, menorrhagia
o Perdarahan menstruasi berat kronis, kehilangan darah gastrointestinal kronis [6] (dalam pengaturan
infestasi cacing tambang, bisul, dll), kehilangan urin (BPH, karsinoma ginjal, schistosomiasis)
•
Anemia hemolitik
o Diperantarai imun, infeksi, mikroangiopati, terkait transfusi darah, dan sekunder akibat hipersplenisme
o Enzimopati herediter, kelainan hemoglobin (sel sabit), defek metabolisme sel darah merah (defisiensi
G6PD, defisiensi piruvat kinase), defek produksi membran sel darah merah (sferositosis herediter dan
eliptositosis)
2. Defisiensi/cacat eritropoiesis
• Mikrositik
• Normositik, normokromik
• Makrositik
Pendekatan anemia meliputi identifikasi jenis anemia: [7][8]
1. Hitung darah lengkap (CBC) termasuk diferensial
2. Hitung jumlah retikulosit terkoreksi = persen retikulosit x (HCT pasien/HCT normal)
Untuk HCT normal, gunakan 45% pada pria dan 40% pada wanita
Jika hasilnya > 2, hal ini menunjukkan hemolisis atau kehilangan darah akut, sedangkan hasil < 2
menunjukkan hipoproliferasi.
3. Setelah menghitung jumlah retikulosit, periksa MCV.
• MCV (<80 fl)
o Defisiensi besi - penurunan serum besi, persen saturasi besi, dengan peningkatan kapasitas pengikatan
besi total (TIBC), kadar transferin, dan reseptor transferrin terlarut
o Keracunan timbal- penetapan basofilik pada apusan darah tepi, sideroblas bercincin di sumsum tulang,
peningkatan kadar timbal
o AOCD- mungkin normositik
o Thalassemia- Jumlah sel darah merah mungkin normal/tinggi, MCV rendah, sel target, dan bintik
basofilik pada apusan perifer. Talasemia alfa dibedakan dari talasemia beta dengan elektroforesis Hgb
normal pada talasemia alfa. Peningkatan Hgb A2/HgbF terlihat pada sifat beta-thalassemia.
o Anemia sideroblastik - peningkatan serum besi dan transferin dengan sideroblast bercincin di sumsum
tulang
• MCV (lantai 90-100)
o Gagal ginjal: BUN/kreatinin
o Anemia aplastik - tanyakan paparan obat, periksa infeksi (EBV, hepatitis, CMV, HIV), uji keganasan
hematologis dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH)
o Myelofibrosis/myelophthisis- periksa biopsi sumsum tulang
o Multiple myeloma- elektroforesis serum dan urin
o Tes aplasia sel darah merah murni untuk Parvovirus B19, singkirkan timoma
• MCV (>100 fl)
o Kadar B12/folat- Defisiensi B12 dan folat dapat dibedakan dengan peningkatan kadar metilmalonik dan
homosistein pada defisiensi B12 dan hanya peningkatan kadar homosistein pada defisiensi folat. Tingkat
metilmalonik relatif normal.
o PMN hiposegmentasi MDS pada apusan perifer, biopsi sumsum tulang
o Hipotiroidisme-TSH, T4 gratis
o Penyakit hati- periksa fungsi hati
o Alkohol - kaji asupan alkohol
o Narkoba