Penerapan 3S (SDKI, SLKI dan SIKI) Fokus Pada Area Keperawatan Ns. Riadinni Alita, M.Kes.,M.Kep.Sp.Kep.Mat Penerapan 3S pada Klien di Praktik Mandiri Gambaran Kasus Ibu R, primigravida usia 23 tahun, tinggal di Pondok Rangon, Klien mengatakan siapakah yang bisa menjelaskan banyak pertanyaan tentang persalinan termasuk rasa takut dan cemas yang kadang dirasakan. Periksa ANC sebelumnya di RS, datang ke Klinik dengan usia kehamilan masuk 36 minggu. Hasil pemeriksaan fisik: KU baik, TB/BB: 160 cm/60 kg, TD: 110/70 mmhg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 24x/menit tidak anemis dan ikterik. BJ: DBN dan Nafas: Vesikuler. Payudara: Nyeri (-), Benjolan abnormal (-), Putting menonjol dan areola kehitaman. Hasil pemeriksaan kehamilan teraba janin tunggal, memanjang, presentasi kepala, PUKA, belum masuk PAP. DJJ: 140x/menit kuat dan teratur. Kategori & sub kategori Fisiologis: Respirasi: 24x/menit. Nafas: Vesikuler Sirkulasi:Keadaan umum baik, TB/BB: 160 cm/60 kg, TD: 110/70 mmhg, Nadi: 80 x/mnt, tidak anemis Relasional Interaksi Sosial: Klien ingin memperoleh kepercayaan diri selama persalinan sehingga memiliki pengalaman positif. Neurosensori usia kehamilan masuk 36 minggu BJ: DBN Payudara: Nyeri (-), Benjolan abnormal (-), Putting menonjol dan areola kehitaman. TFU setinggi PX, teraba janin tunggal, memanjang, presentasi kepala, PUKA, belum masuk PAP. DJJ: 140x/menit kuat dan teratur. Psikologis: Ansietas: Klien mengajukan banyak pertanyaan tentang persalinan termasuk rasa takut dan cemas yang kadang dirasakan. Diagnosis Keperawatan 26 • Buku SDKI, Hal. 158 • Kode: 0070 • Diagnosis Keperawatan: Kesiapan Persalinan dibuktikan dengan menyatakan keinginan untuk belajar persiapan persalinan, menerapkan penatalaksaan ketidaknyamanan selama persalinan dan ingin lebih percaya diri menjalani persalinan. 21/06/2020 Tautan SDKI-SLKI • Buku SLKI (Bagian Belakang, Hal. 168) • Luaran Utama dan Tambahan SLKI Buku SLKI, Hal. 106 Luaran Utama: Status antepartum membaik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 (dua) minggu dengan kriteria hasil: Kelekatan emosional dengan janin meningkat Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan trimester ke3 membaik Berat badan membaik Tekanan darah membaik Hemoglobin membaik 28 SLKI,… Buku SLKI, Hal. 29 Luaran Tambahan: Harapan membaik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 (dua) minggu dengan kriteria hasil: Keterlibatan dalam aktivitas perawatan dan persiapan persalinan meningkat Verbalisasi keputusasaan menurun Perilaku pasif menurun SLKI,… Buku SLKI, Hal. 67 Luaran Tambahan: Motivasi meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 (dua) minggu dengan kriteria hasil: Pikiran berfokus masa depan, upaya menyusun rencana tindakan, mencari sumber dan dukungan sesuai kebutuhan meningkat. SLKI,… Buku SLKI, Hal. 146 Luaran Tambahan: Tingkat Pengetahuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 (dua) minggu dengan kriteria hasil: Perilaku sesuai anjuran, verbalisasi minat dalam belajar, kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang topik persiapan persalinan dan perilaku sesuai pengetahuan meningkat. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi dan persepsi yang keliru tentang persalinan menurun. Tautan SDKI - SIKI • Buku SIKI, Bagian belakang, hal. 478. • Kesiapan Persalinan • Intervesi utama: Edukasi Persalinan SIKI • Buku SIKI, hal. 101-102. • Intervensi Keperawatan: Edukasi Persalinan Tindakan: Edukasi Persalinan Observasi Identifikasi tingkat pengetahuan Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan Terapeutik Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu Edukasi Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan Jelaskan persiapan dan tempat persalinan Anjurkan ibu untuk mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu Anjurkan ibu untuk menggunakan tekhnik manajemen nyeri persalinan tiap kala Anjurkan ibu cukup nutrisi Ajarkan tekhnik relaksasi untk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan Implikasi 3S pada Praktik Mandiri Perawat • Selama proses penegakan diagnosis keperawatan, SDKI mengakomodir diagnosis yang banyak ditemukan dalam praktik mandiri yaitu promosi kesehatan. • Proses percepatan menentukan luaran dan intervensi keperawatan meningkat dan membantu kepraktisan • Sangat dinanti 3S dalam bentuk digital yg dapat diakses saat melaksanakan praktik mandiri • Digunakan sebagai referensi dalam menyusun standar asuhan keperawatan maternitas di praktik mandiri dan disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien. Contoh implementasi dalam pelayanan maternitas 15 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK IBU HAMIL • Test kehamilan • Pemeriksaan dan Konseling Perawatan Kehamilan • Pemeriksaan & Konseling di rumah (homecare) • Prenatal Class, termasuk : Prenatal Yoga, Perawatan Kehamilan, Persiapan persalinan, Persiapan Menyusui • Hypnobirthing Session • Pregnancy Massage 21/06/2020 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK IBU MELAHIRKAN o Konsultasi persiapan persalinan o Memberikan terapi komplementer untuk mengatasi nyeri persalinan : non farmakologi : pernafasan, positioning, ball birth, massage, aroma therapy, accupressure, hipnobirthing, pendampingan persalinan/Maternal Attendent Nurse. PELAYANAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR • Menerima konseling tentang perawatan bayi baru lahir (Homecare) • Perawatan bayi baru lahir • Konseling Laktasi, Pijat Laktasi • Pijat Bayi & Spa • Melakukan stimulasi tumbuh kembang bayi (perawat spesialis anak) PELAYANAN KEPERAWATAN PADA IBU SETELAH MELAHIRKAN Konsultasi dan Perawatan Ibu Nifas Perawatan luka sectio secaria Melaksanakan tindakan dan pendidikan kesehatan ibu post partum: nutrisi, perawatan payudara, menyusui, senam nifas, perawatan vulva & perineum, keluarga berencana. Kunjungan Post Partum ke Rumah (Home Visit) Perawatan tubuh paska nifas berbasis budaya dan komplementer: massage, lulur, dll PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN REPRODUKSIPEREMPUAN Menerima konseling keperawatan kesehatan reproduksi : gangguan menstruasi, seksualitas, infertilitas, menopause, deteksi dini gangguan. Skrining kesehatan reproduksi (kerjasama laboratorium): Pap Smear, IVA, osteoporosis, kesuburan, analisis sperma) Konsultasi kesehatan reproduksi pranikah Pelayanan Virtual masa Pandemi Covid-19 Menginformasikan dalam bentuk flyer, booklet, poster, leaflet Informed Concent, Identifikasi masalah Kontrak waktu untuk pertemuan virtual (Zoom, WAG) nah_Zoominar DPP PPNI_3S_Praktik Mandiri Pelayanan Virtual masa Pandemi Covid-19 Virtual mingguan sesi 1-4 22 Contoh Evaluasi Virtual melalui WAG sesuai dengan Luaran yang ingin dicapai Desri oom nar P PPNI_3 _Prakti Mandiri 21/06/2020 23 DOKUMENTASI KEPERAWATAN SECARA MANUAL DAN ELEKTRONIK Definisi Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasilkan secara elektronik yang menggambarkan status klien atau perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien tersebut (Perry &Potter, 2010). Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi klien yang ditulis atau yang dihasilkan secara elektronik yang diperoleh melalui proses keperawatan. Dokumentasi merupakan bagian integral dari praktik keperawatan. Dokumentasi tidak bersifat opsional. Documentasi sebagai Komunikasi Dokumentasi didefinisikan sebagai bukti tertulis dari: Interaksi antara dan di kalangan tim profesional kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan organisasi profesi. Pemberian tes, prosedur, perawatan, dan pendidikan pasien. Hasil atau tanggapan pasien terhadap tes diagnostik dan intervensi Documentasi sebagai Komunikasi Perawat mengandalkan form isian (charting), catatan, dan sistem yang mendukung pelaksanaan proseS keperawatan. Dokumentasi sistematis sangat penting untuk memberikan asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat secara logis. Catatan Penting! Perawat berada di semua setting dalam layanan kesehatan: 1) Perawatan rawat inap intensif, akut, dan sub- akut 2) Perawatan jangka panjang 3) Perawatan rawat jalan 4) Perawatan rawat jalan 5) Ruang Operasi dst Perawat apa yang dilakukan di setiap setting bisa sangat bervariasi Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan bukanlah fokus sistem informasi ?? Asuhan Keperawatan sering dianggap TIDAK terlihat!! Prinsip Dokumentasi Keperawatan Faktual Akurat Lengkap Saat ini (tepat waktu) Terorganisir Sesuai standar Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 1. Penggunaan Kosakata Umum Meningkatkan kualitas dokumentasi. Mendukung upaya penelitian. Meningkatkan komunikasi & mengurangi kemungkinan kesalahpahaman antara anggota tim kesehatan. Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 2. Legibilitas Ketik dan cetak jika perlu. Jangan menghapus atau melenyapkan tulisan. Coret dengan satu garis lurus pada data yang keliru. Nyatakan alasan kesalahannya. Paraf+Nama Perawat dan tulis tanggal. Memperbaiki pendokumentasian yang salah Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 3. Singkatan dan Simbol Selalu mengacu pada daftar yang dikenal dan disediakan oleh institusi setempat. Hindari singkatan yang dapat menimbulkan kesalahpahaman / tidak dimengerti oleh yang lain untuk: u/ ; antara lain: a.l ?? Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 4. Pengaturan Mulailah setiap entri dengan tanggal dan waktu. Form (chart) ditulis dalam urutan kronologis. Form diisi tepat waktu untuk menghindari kelalaian. Beri tanda pada grafik obat segera setelah pemberian. Paraf + Nama Perawat setelah setiap menulis Penulisan laporan yang tertinggal (Late Entry) Penulisan catatan perkembangan khusus pemberian pengobatan Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 5. Keakuratan Gunakan istilah faktual dan deskriptif untuk memetakan apa yang telah diamati atau dilakukan. Gunakan ejaan dan tata bahasa yang benar. Tulis kalimat lengkap. Pertahankan kelanjutan asuhan keperawatan dengan menghargai catatan yang dibuat pada shift sebelumnya Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian Obat Tulis dalam catatan perkembangan: Nama & dosis obat Nama yang melakukan kesalahan Waktu diketahuinya telah terjadi kesalahan Tindakan keperawatan atau medis Respon pasien terhadap tindakan Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif 7. Kerahasiaan Perawat bertanggung jawab utk melindungi privasi dan kerahasiaan, penilaian, dan hasil asuhan keperawatan pasien. Penting: pasien lain, perusahaan asuransi, atau pihak lain yang tidak terlibat langsung dalam perawatan yang diberikan oleh tim kesehatan tidak memiliki akses ke catatan klien. Apa saja yang dilakukan perawat? Ingat: SEMUA harus dicatat Fungsi Surveillance data kasus (lama, baru), temuan hasil prosedur terkini, dst Sistem pemberian tindakan terapeutik Pengobatan Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau tracheostomy Komponen penting dari manajemen patient safety dalam pemberian tindakan terapeutik: Memastikan benar orang, benar dosis, benar waktu, dst Pengkajian Risiko Jatuh, pressure ulcers, dukungan sosial, kemungkinan lain terduga Rencana asuhan keperawatan untuk meminimalkan risiko Pendidikan Kesehatan untuk kejadian tidak Manual VS Elektronik Mari kita saksikan video berikut ini: Dokumentasi Keperawatan Manual Dokumentasi keperawatan, secara tradisional didefinisikan sebagai lembar dan narasi catatan pasien. Awalnya dirancang untuk menunjang kebutuhan perawat berpikir, sintesis kondisi pasien, dan komunikasi tentang pasien. Contoh 1: Rencana Asuhan Kep Contoh 2: Catatan Keperawatan Temuan Hasil Penelitian 55,1% Perawat di US masih mengkomunikasikan informasi pasien yang dikumpulkan berbasis kertas. Perawat menggunakan dokumentasi keperawatan berbasis kertas sebagai alat pendukung untuk terus menilai, merencanakan, mengintervensi, dan mengevaluasi pasien untuk mengoptimalkan kesehatan mereka (Ammenwerth et al., 2011). Temuan Hasil Penelitian TETAPI….. Perawat menggunakan dokumentasi keperawatan berbasis kertas untuk mengumpulkan dan berkomunikasi tentang informasi pasien seringkali tidak dapat dipahami dengan baik Kemampuan menulis manual tidak lagi dipandang sebagai metode yang menguntungkan untuk mengkomunikasikan informasi pasien (Robles, 2009) Dokumentasi Keperawatan Elektronik Manfaat Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan dengan kemampuan untuk menyesuaikan sesuai kebutuhan Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat yang kecil Informasi dapat ditransfer secara otomatis atau “menghuni” ke area data yang lain Peningkatan keamanan seperti akses yang dilindungi kata sandi untuk masuk ke data pasien. Temuan Hasil Penelitian Dokumentasi keperawatan elektronik memperkenalkan fitur baru, seperti copy dan paste (Siegler & Adelman, 2009), tatap muka secara elektronik (Kroth, Belsito, Overage & McDonald,2001) dan pilihan menu asuhan keperawatan terstruktur (Kossman & Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan di dokumen kertas. Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana perawat menggunakan dokumentasi untuk dicatat, membuat keputusan, dan berkomunikasi dgn tim kesehatan lainnya dan oleh karena itu mungkin berdampak pada peningkatan kualitas perawatan (Nemeth, Nunnally, O'Connor, & Cook, 2006). Komponen-komponen dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik Penulisan instruksi-instruksi: perawat, tim kes lain Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan dengan Bar-coded Pendokumentasian asuhan keperawatan Format terstandar Pengingat klinis Dukungan pengambilan keputusan untuk pasien Manjemen asuhan keperawatan/pembagian beban kerja Kardex electronik Whiteboards Matrik staff Tantangan Dokkep Elektronik Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk mengembangkan aplikasi yang berguna secara luas Kurangnya pendidikan di sebagian besar program keperawatan berarti bahwa praktisi seringkali kurang mahir dalam mengoperasikan sistem Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lain Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara mengoperasikannya, pengetahuan mereka seringkali sangat spesifik dan tidak dapat dipindahtangankan Pekerjaan keperawatan sangat luas - berkisar dari tugas yang sangat spesifik hingga sangat kognitif Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep secara luas dan sesuai kedalaman yang diperlukan Membutuhkan fleksibilitas yang cukup besar dalam aplikasi tidak umum!