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TEMA NRO: 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1
TITULO:
INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA CIRUGÍA
HISTORIA DE LA CIRUGÍA:
Para comenzar a explicar la historia de la cirugía nos remontamos a los
orígenes de la humanidad, en sus inicios la cirugía no se encontraba separada
de la medicina, pero mucho de los tratamientos que aplicaban los primeros
Pobladores de la tierra eran realmente quirúrgicos, pues curaron las heridas y
cohibieron las hemorragias que se producían accidentalmente o como
consecuencia de su lucha contra otros hombres y durante la caza de los
animales.
La cirugía se desarrolla por la aspiración del hombre de conocer la verdad
como parte de la actividad humana, la que está unida a la práctica social, al
desarrollo tecnológico y a la lucha de clases en los terrenos ideológicos,
económicos y político. Por todas estas razones es importante estudiar la
historia de la cirugía en cada una de las formaciones económicas del desarrollo
de la sociedad humana, la comunidad primitiva, la sociedad esclavista, el
feudalismo, el capitalismo y el socialismo; particularizaremos en la historia de la
cirugía en cuba y Venezuela
Al comienzo
en la SOCIEDAD PRIMITIVA los tratamientos quirúrgicos eran realizados por
un miembro de la horda o de la tribu, posteriormente al surgir la división social
del trabajo, aparecieron las primeros médicos o curanderos que se dedicaban a
tratamientos rudimentarios, la actividad de esos primeros médicos al inicio no
estaba relacionada con las prácticas religiosas, pero más tarde aparecieron los
sacerdotes primitivos y se combinaron las funciones de ambos en la misma
persona.
Observen en las láminas pinturas rupestres y restos humanos de la época
neolítica, donde se observan fracturas bien consolidadas, cráneos trepanados
con signos de regeneración óseas en sus bordes, lo que indica que los
pobladores sobrevivieron a la realización de esas técnicas.
En la SOCIEDAD ESCLAVISTA la actividad médica también se segrego de las
demás profesiones y estuvo en mano de los sacerdotes, como consecuencia
del aumento de las rivalidades y guerras entre las distintas comunidades, fue
necesario desarrollar métodos quirúrgicos más complejos, los que se aplicaban
tanto en el campo de batalla como en tiempo de paz observen los instrumentos
quirúrgicos de esa época que han encontrado los arqueólogos con los que
extraían las flechas cohibían las hemorragias y practicaban trepanaciones. Los
sacerdotes aprendieron a emplear analgésicos durante las operaciones, por
ejemplo el Opio, el Cáñamo e infusión de raíces de Mandrágora.
En la china antigua se prestó gran atención a la prevención de enfermedades y
promoción de la salud, mediante las medidas higiénicas generales, el mensaje
y la gimnasia.
En la India los conocimientos médicos fueron recogidos en el libro de Manu y
en el Manuscrito de Ayurveda. Se puede plantear que en Mesopotamia el
centro de mayor desarrollo en medicina se encontraba en Babilonia, las
medidas curativas estaban regidas por las concepciones idealistas de que la
vida, salud y la enfermedad; dependían de los espíritus, en Egipto se habian
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obtenidos grandes éxitos en la medicina y se había desarrollado la
especialización con la aparición de médicos cirujanos.
La Grecia antigua fue receptora de los avances culturales del antiguo oriente y
Egipto, los que se desarrollaron y extendieron a Roma y otros países del sur y
occidente de Europa por lo que tuvo una gran influencia en el desarrollo
histórico posterior de la humanidad; en Grecia predominaba la practica medica
separada la religión con una concepción materialista existiendo escuelas donde
se preparaba a los médicos como la de Cos, en la cual se formo el famoso
medico Hipócrates.
Cirugía en la Grecia antigua
Las primeras noticias sobre la cirugía en la Grecia antigua aparecieron en la
ilíada y en la odisea de Homero y en esculturas y grabados en vasos y otros
objetos arqueológicos. La influencia de la Grecia antigua se extendió a
Egipto, el Asia central y sub. Occidental y con las campañas de conquista de
Alejandro magno, fue en Alejandría dónde sobresalieron los médicos Herofilos
y Erasistrato, quienes realizaron estudios anatómicos sobre el cuerpo humano
y describieron los métodos de hemostasia por ligadura y torsión de los vasos
sanguíneos, lo cual constituyo un gran progreso para el tratamiento de las
heridas.
En el FEUDALISMO se comenzaron a fundar universidad por las órdenes
religiosas, la primera en Salermo las que fueron fundadas por la iglesia católica
y los estudios médicos estaban basados en el aprendizaje memorístico de los
textos de Hipócrates y Galeno; la práctica de la cirugía fue relegada a un
personal sin ninguna o escasa preparación científica que compartía su labor
con otras de inferior categoría como las de flebotomianos, dentista y barberos.
En los Califatos árabes los cirujanos más destacados fueron Rases que
describió los instrumentos para extraer los cuerpos extraños de la faringe,
utilizo algodones en los vendaje y utilizo hilos de carnero para suturar las
heridas del abdomen, por otra parte Avicena publico numerosas obras la más
famosa de todas el canon de la ciencia médica. En este periodo ocurrió un
renacimiento en la cirugía, basado en los conocimientos anatómicos de Andrea
Vesalio, adquiridos directamente de disecciones en cadáveres, la que habían
estado proscritas por la iglesia, con lo que puso fin a las falsa concepciones
anatómicas de Galeno que prevalecían hasta entonces. La expresión máxima
del desarrollo de la cirugía en este periodo lo constituyo Ambrosio Paré, quien
demostró los daños de la cauterización y del uso del aceite caliente para el
tratamiento de las heridas, y lo sustituyo por el empleo de una mezcla de yema
de huevo y trementina e introdujo .en la práctica quirúrgica las ligaduras
vasculares, la traqueostomía, la toracentesis entre otros y perfecciono las
técnica de amputación y herniotomía siendo el creador de las prótesis para los
miembros extirpados.
La cirugía en el CAPITALISMO produjo una verdadera revolución técnica, los
cirujanos de diversos países de Europa, lucharon por conquistar iguales
derechos que los médicos y obtuvieron el derecho a abrir escuelas de cirugía,
en Francia se creó la Academia de Cirugía.
En la primera mitad del siglo XIX se sentaron las bases de anestesiología, que
al suprimir el dolor humanizo el tratamiento quirúrgico y permitió a los cirujanos
realizar operaciones más laboriosas y tomarse el tiempo requerido para cumplir
cabalmente con sus objetivos siendo el 16 de octubre de 1846 que se efectuó
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primera operación bajo narcosis general con éter en el hospital de
Massachusetts.
En la segunda mitad de este siglo se desarrollaron la asepsia y la antisepsia lo
que disminuyo el riesgo de infección local y generalizada que daban al traste
con el resultado de la intervención y ocasionaban la muerte a más de la mitad
de los operados hasta esa época, se destacan en esta época los nombre del
sabio ruso Nicolai Pirogof, creando una sección especial para los pacientes
sépticos y los estudios del científico francés Luis Pasteur los que fueron
llevados a la cirugía por el cirujano Joseph Lister.
A finales del siglo XIX el cirujano alemán Theodor Bill Roth fue quien realizo por
primera vez la:
Resección del bocio
Resección del esófago
Resección del estomago
La Histerectomía
Y operaciones sobre el hígado; constituye esta una etapa de auge y gran
desarrollo de la cirugía sobresaliendo los nombres de: Theodor Kocher, William
S Halsted, Johann Von Mikulicz y John Hunter,
Profundicen todas estas etapas haciendo hincapié en este siglo por los
grandes cambios introducidos.
Durante la época de la construcción del SOCIALISMO diferentes cirujanos
hicieron aportes a la especialidad como:
La Teoría neurogénica de las úlceras
Cirugía del sistema nervioso
En Uso de la anestesia local
En Desarrollo de los transplantes de Órganos
En la Aplicación de la cibernética al diagnostico, la investigación y la gestión en
la ciruela.
HISTORIA DE LA CIRUGIA EN CUBA
La historia de la cirugía en cuba tiene su primer antecedente en la formación de
cirujanos que se realizo por los hermanos de la orden de San Juan de Dios en
el hospital de san Felipe y Santiago, pero la enseñanza formal de medicina se
inicio con la fundación de la universidad de la Habana por los frailes de lo orden
de predicadores o dominicos.
Al inicio los conocimientos de cirugía se brindaron junto con los de anatomía;
hasta que se independizo como cátedra en 1824, fundada por el Dr. Femando
González del Valle y cañizo, marca así el inicio de la enseñanza superior de
esta especialidad. Fue el Dr. José Nicolás Gutiérrez y Hernández quien ligo la
arteria ilíaca interna por un aneurisma, siendo la tercera ocasión en que se
realizo esta operación en el mundo, extirpo a demás un tumor de la mama
empleando como anestésico el cloroformo y creo la primera revista médica
cubana el "Repertorio Medico Habanero".
Durante la guerra de la independencia varios médicos se incorporaron a esa
lucha entre ellos Antonio L. Luaces e Iraola, quien opero al mayor general
Ignacio Agnamonte, cuando fue herido en el combate del Salado El 27 de
enero de 1929 fue fundada la sociedad nacional de cirugía, la que celebro su
primer congreso en esa fecha a partir de la tercera década de este siglo, se
destacaron varios cirujanos los que hicieron diferentes aportes e introdujeron
técnicas quirúrgicas en el país observen en la imagen una representación de
estos eminentes médicos.
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Con el inicio de la Lucha de la Sierra Maestra liderada por el comandante Fidel
Castro, se incorporaron a esa lucha numerosos cirujanos generales entre
ellos: René Vallejo Ortiz y Manuel Piü fajardo Rivero. Estamos presentando
otros cirujanos ilustres por sus aportes y por mantenerse fieles hasta su en la
Cuba revolucionaria.
HISTORIA DE LA CIRUGÍA EN VENEZUELA
La historia de la cirugía en Venezuela se remonta a la época pre colonial
cuando el Piache dentro de sus procedimientos mágicos realizaba masajes,
soplos y chupadas, botones de fuego y soplando el cantero y llagas; y los
Sálivas practicaban circuncisiones, se realizaban amputaciones, la reducción o
composición de las luxaciones y fracturas. En caracas se practico la primera
trepanación de cráneo de América.
Le correspondió a Lorenzo Campins y Ballester iniciar y dirigir a la juventud que
se dedicaba al estudio de la ciencia de Hipócrates y Galeno en el aula
universitaria y enseñar la practica en los hospitales los que aspiraron titularse
de médicos o cirujanos romancistas.
Con la creación de la facultad medica de Caracas de la Universidad Central en
1827, obra del libertador y de la figura cimera de la medicina venezolana José
María Vargas, que se formo como medico en Edimburgo, con estudios dirigidos
a los campos de la:
Anatomía
Cirugía
Ginecología
Obstetricia.
Química
Botánica.
Odontología.
Fue quien funda la cátedra de anatomía y reforma los antiguos estatutos de la
universidad, crea nuevas cátedras y diseña un nuevo contenido curricular para
los estudiantes de medicina; en 1827 funda la sociedad médica de Caracas y
es el creador de la cátedra de cirugía en el año 1832.
Hacia finales del siglo XIX aumenta el número de profesionales en Caracas,
quienes ejercían indistintamente la medicina interna, la obstetricia y la cirugía,
entre ellos los Dr. Pablo Acosta Ortiz, Luis Razetti, Santos Dominici,
David Lobo, Conde Flores entre otros.
Es importante que profundices en el estudio de la historia de la cirugía
Venezolana la cual está profundamente marcada por ilustres cirujano que están
observando en la pantalla.
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TEMA NRO: 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA 2
TITULO: PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO. HOMEOSTASIA.
HOMEOSTASIA:
Antes de comenzar el desarrollo de esta actividad debemos plantear la
importancia del nexo de este tema, con asignaturas precedentes como
morfofisiología y morfofisiopatología, es de suma importancia comprender los
Cambios en la homeostasia como elementos importantes para el tratamiento y
seguimiento del paciente quirúrgico. Al profundizar en el estudio de este tema
debemos comenzar por preguntándonos:
¿Qué es la homeostasia?
Es el proceso fisiológico coordinado, que mantiene la mayoría de los estados
permanentes del organismo, estos procesos o respuestas homeostáticas son
extremadamente complejos y en el interviene el cerebro, el SN, el corazón, los
pulmones, los riñones y el bazo, los cuales desarrollan sus funciones de forma
muy coordinada para mantener la constancia del cuerpo.
Repuesta homeostática:
La respuesta homeostática del organismo permite al cuerpo humano responder
frente a las diversas situaciones de estrés como son los traumas, las heridas y
las operaciones electivas.
Las respuestas homeostáticas del organismo antes las situaciones de
estrés son:
La activación de los mecanismos de coagulación para evitar la pérdida de
sangre.
La desviación de los líquidos sanguíneos del compartimiento extravascular
para restaurar los volúmenes de sangre.
La redistribución del flujo sanguíneo para asegurar la perfusión vital de los
Órganos.
Los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para mantener la
neutralidad del equilibrio ácido-base y la tonicidad del flujo sanguíneo, todo
esto se acompaña de una respuesta inmunológica, dada por la movilización de
los leucocitos; se producen los macrófagos, las células T, y síntesis por el
hígado de las proteínas plasmáticas de fase aguda.
También las células inflamatorias invaden el área afectada, crean un perímetro
de defensa y engullen las células muertas así como otros contaminantes de la
herida, estos cambios locales son seguidos por alteraciones biológicas y
metabólicas sistémicas como son: .
El aumento de gasto cardiaco.
El aumento de la ventilación pulmonar por minuto
Y el paciente se pone febril, en general se crean respuestas defensivas que
benefician al organismo y su recuperación
Composición del cuerpo humano:
Es importante tener en cuenta la composición del cuerpo humano y la repuesta
al estrés quirúrgico, elementos
Que fueron abordados en asignaturas precedentes, observa en el esquema
que el cuerpo humano está compuesto en 2 componentes; acuoso y no acuoso
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El componente no acuoso: lo conforma las grasas y los sólidos extracelulares
(minerales) entre los que
Se encuentran la matriz ósea, los tendones, fascias y el colágeno.
La fase acuosa: es la suma de 3 compartimientos:
Agua extracelular, volumen sanguíneo y liquido intracelular, las células son
mantenidas dentro de la fase acuosa y la masa heterogénea de la misma forma
la fase corporal magra; por otra parte la masa de células corporales que es la
porción del cuerpo humano metabólicamente activa está compuesta por la
masa corporal magra, menos el liquido extracelular, así tenemos que el agua
corporal total se sub. Divide en agua extracelular e intracelular.
Profundicen estos contenidos en su libro de texto.
La masa corporal magra está compuesta en un 70% de agua, un 20% de
proteínas y un 107% de minerales; es de gran importancia para nuestro
organismo y supervivencia en el trauma; en ellas están contenidas las
proteínas como son músculo esquelético, las enzimas que dirigen el
metabolismos y los anticuerpos que mantiene las funciones inmunes siendo la
síntesis de ellas esencial para cualquier reparación de tejido La masa celular
del cuerpo está compuesto por el esqueleto muscular, órganos viscerales y una
porción más pequeñas de células que yacen en la periferia que incluyen tejido
conectivo, piel, células areolares y la masa de células rojas. En el líquido
extracelular el potasio es escaso y es rico en sodio, la composición del cuerpo
que se ha explicado varia en individuos normales con la edad y el sexo.
Demostramos en la tabla la composición del cuerpo humano para el
hombre y para las mujeres:
Sexo
Indicadores
Masculino
femenino
Peso corporal (kg)
70,0
60,0
Masa corporal
54,0
40,4
magra(kg)
Masa de células
36,7
26,7
corporales(kg)
Agua extracelular(L)
17,3
14,0
Agua intracelular(L)
22,1
15,5
Total de agua
39,4
29,5
corporal(L)
Proteínas (kg)
14,6
10,9
Minerales(kg)
2,9
2,5
Grasas(kg)
13,1
17,1
Continuamos explicando las alteraciones de la composición corporal en
relación con la enfermedad por ejemplo, la obesidad aumenta la cantidad de
tejido adiposo, mientras la inanición disminuye las grasas y la masa corporal
magra, los pacientes con trastornos de fluido homeostático, tienen alteraciones
de los compartimientos acuosos, por ejemplo un paciente con fallo cardiaco
congestivo, tiene un volumen de liquido extracelular expandido con un aumento
de. Sodio (Na) corporal total.
Después de la pérdida del protoplasma corporal, ocurre una respuesta
caracterizada por pérdida de la masa celular corporal, por una disminución en
el potasio (K) y una disminución de la masa muscular esquelética, asociada
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con pérdida de grasa corporal, expansión del compartimiento del líquido
extracelular y aumento en el total del sodio cambiable, aumentado el
compartimiento del liquido extracelular y con retención de sales; mientras la
masa corporal se reduce; estos cambios son exagerados en pacientes con
fallos renales o cardiacos y pérdida de peso acelerada.
Otro elemento a explicar constituye la forma en que el organismo almacena su
energía corporal la que esta representada por los componentes de la masa de
células corporales y el tejido adiposo, recuerden que el mayor componente
energético es la grasa que produce aproximadamente 9 calorías por gramo, el
componente proteico del cuerpo sirve también de reserva energética pero solo
produce 4 calorías por gramo.
Durante el estado de catabólia las proteínas se desintegran y son usadas para
sintetizar glucosa, la conversión de aminoácidos a glucosa es una etapa
necesaria porque la maquinaria enzimática para convertir los ácidos de cadena
larga a glucosa no está presente en los humanos.
Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico conllevan a heridas, lo que
trae cambio en su función fisiológica que pueden ser mínimos con una pérdida
de hasta el 10% del peso corporal, pérdidas mayores pueden comprometer una
respuesta normal y limitan la supervivencia, las que se reflejan por pérdida de
la proteína corporal la que es excretada por la orina en forma de nitrógeno
siendo mayores en un paciente critico; si a ello se le suma no alimentarse
durante 5 días, la pérdida total de proteínas se acelera, llegando a perder el
paciente más de 2 kilogramos de tejido muscular. En la tabla que te
proyectamos se observan las complicaciones relacionada con la masa magra
perdida, donde la mortalidad aumenta mientras mayor es la perdida, la pérdida
de masa magra del 40% o más conlleva a la muerte.
Complicaciones relacionadas con la pérdida masa magra corporal
Masa magra
Complicaciones
Mortalidad asociada
(% de pérdida
(Relacionadas con la (%)
del total)
masa magra perdida)
10
Inmunidad dañada
20
e infección aumentada
20
Cicatrización disminuida, 30
debilidad e infección
30
Muy débil para sentarse, 50
escaras,
neumonías
y
mala
cicatrización
30
Muerte, con frecuencia 100
de neumonía
Te recomendamos profundices en tu estudio independiente en la
respuesta homeostática a componentes específicos del trauma que
aparecen en el libro de texto.
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Existen varios sucesos frecuentemente observados en pacientes quirúrgicos
que crean respuestas homeostáticas a diferentes cambios entre los que se
incluyen:
La pérdida de volumen.
La hipoperfusión.
La inanición.
El daño tisular
Y la infección invasiva.
Perdida de volumen:
Asociadas con las heridas accidentales o en un proceder quirúrgico electivo es
un estimulo para el mecanismo que mantiene la circulación y restaura el
volumen, está pérdida significa la disminución del volumen sanguíneo efectivo
circulante y su forma más común es la hemorragia, después de la misma se
producen varias respuestas como son la estimulación de presoreceptores en
las arterias y receptores volumétricos en el corazón que conllevan a la
elaboración de aldosterona y vasopresina con aumento consiguiente en la
retención de líquidos.
Cuando las pérdidas de volumen son del 15 al20%, existe un marcado desvió
de líquidos a través del lecho capilar hacia el torrente sanguíneo, lo que
disminuye la concentración de glóbulos rojos y diluye la concentración de
proteínas. La reducción de volumen puede ocurrir por otros mecanismos como:
La pérdida de agua producida por vómitos y diarreas, fístulas pancreáticas.
Pérdidas incontrolables por ileostomía, la obstrucción intestinal.
Las diarreas asociadas a alimentación por sondas.
La cetoacidosis diabética.
La deshidratación simple.
Excesiva exposición al calor.
Y la disfunción aguda renal.
Puede causar además el síndrome de deshidratación - disecación, donde hay
pérdida excesiva de agua por la piel o pulmones sin acompañarse de pérdida
de sales.
Hipoperfusión:
Otro de los eventos que provoca respuestas homeostática es la hipoperfusión
la cual es causada por la reducción severa del volumen sanguíneo que causa
un estado prolongado de bajo flujo, durante el cual la entrega de oxigeno es
inadecuada para los tejidos a pesar de los mecanismos compensatorios por lo
que ocurre un deterioro celular; la inadecuada perfusión causa acumulación de
ácidos, principalmente ácido láctico, lo que se asocia a una profunda acidosis
tanto en compartimento intracelular como del extracelular
Los mecanismos compensatorios:
De la acidosis son estimulados por el riñón y pulmones pero si el estado de
bajo flujo persiste, aumenta el daño celular, pequeños periodos de
hipoperfusión causan pequeños daños celulares y cuando se prolongan son
causas de acidosis, fallo renal, hipoxia del SNC y una generalizada disrupción
de la función celular, de donde no se recuperan los pacientes siendo las
alteraciones irreversibles.
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La inanición:
Provoca respuestas homeostáticas, pues en muchos pacientes quirúrgicos la
entrada de líquidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada o la
administración de proteínas y energía es insuficiente. Cuando ocurre en una
inanición simple se produce movilización de las grasas y resulta en CETOSIS,
pero después de varios días de inanición los ácidos grasos son primariamente
oxidados por el hígado para formar cuerpos cetónicos, y durante la inanición
total la concentración de cetona en sangre aumenta y disminuye el uso de
glucosas y la ruptura de proteínas, por ello a los pacientes quirúrgicos se les
indican soluciones glucosadas intravenosas, lo cual estimula la elaboración de
insulina y limita la acidosis.
El daño de tejidos
También provoca respuesta homeostática el daño de tejidos, lo pacientes
heridos o politraumatizados, presentan respuestas metabólicas, ya que el
mismo parece ser el iniciador de la respuesta catabólica ya que causa señales
nerviosas aferentes que elevan la elaboración de ACTH y otras hormonas
pituitarias.
Células inflamatorias:
Es de señalar que células inflamatorias nuevas aparecen en la herida de
inmediato al trauma, al inicio predominan los leucocitos, para luego ser
mayoritaria células como los macrófagos y los fibroblastos; todas estas células
liberan una variedad de sustancias medidoras incluyendo:
Citokinas
Interleukinas
Factor de crecimiento
Factores de necrosis tumoral alfa
Los interferones
Y otros factores de crecimiento que influyen en la proliferación y desarrollo
periférico de células para ayudar en la reparación de las heridas.
Infecciones:
Por último las infecciones provocan respuestas homeostáticas por si solas, e
inician procesos catabólicos similares a los producidos después de heridas en
los pacientes no infectados, la infección es una complicación mayor de la
cirugía, producidas por bacteria oportunistas, debido a los múltiples sitios de
entrada a través de la herida, sondas y tubos que están presentes en los
pacientes graves; así como las alteraciones en los mecanismos de defensa del
huésped aumentan la susceptibilidad de los pacientes heridos a la infección,
estos procesos causan:
Fiebre.
Hiperventilación
Taquicardia gluconeogénesis alterada.
Y aumento de la proteólisis.
Si la infección es súbita y severa la hipotermia y el shock séptico aparece
rápidamente, se conoce que los mediadores en todos estos hechos son
Citokinas, además mucho de los eventos celulares son mediados por la
reacción de la ciclooxigenasa y pueden ser atenuados con la administración de
antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean la generación de
prostaglandina.
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LA RESPUESTA NORMAL DEL ORGANISMO
La respuesta normal del organismo ante una intervención quirúrgica electiva la
que se sub. Divide en 3 aspectos fundamentales:
Cambios endocrinos y sus consecuencias metabólicas.
Los estados de recuperación quirúrgica.
Y la modificación de la respuesta postoperatoria.
En el paciente que se opera de forma electiva ocurren cambios endocrinos, que
traen consecuencia metabólica, por ello la mayorías de los pacientes operados
electivamente, están bien nutridos, pues desde la noche anterior reciben
dextrosa al5% y luego reciben la anestesia general, se prepara la piel y se hace
la incisión.
La que trae como consecuencia:
La elevación del nivel de cortisol circulante.
La activación de la corteza suprarrenal.
Elevación de las catecolamina urinarias.
Estimulación de la glucogenolisis hepática.
Estimulación de la gluconeogénesis'
Modificación de los mecanismos de la excreción de sal y agua.
Profundiza en estos mecanismos en tu libro de texto.
En todas las heridas quirúrgicas ocurren edemas en extensión variable, la
acumulación de líquidos es proporcional a la extensión del tejido disecado y el
trauma local, por lo que la administración de soluciones que contienen sodio en
el tras operatorio, restablece esta perdida de volumen funcional, mientras el
liquido extracelular se redistribuye en el cuerpo; este tercer espacio de liquido
eventualmente retorna en la circulación, mientras el edema de la herida
disminuye y la diuresis normal comienza de 2 a 4 días después de la
operación.
POSTOPERATORIO:
Se producen alteraciones endocrinas en el páncreas como son la disminución
en la elaboración de insulina y el aumento en el glucagón; lo que está en
relación con el incremento de la actividad simpática o el aumento del nivel de la
epinefrina circulante
RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA:
Los estados de la recuperación quirúrgica comienza desde el periodo de
catabolismo iniciado con la operación con combinación de inadecuada nutrición
y alteración del medio hormonal el mismo ha sido llamado fase adrenérgicocorticoide, en ausencia de complicaciones postoperatorias esta fase comienza
de 3 a 6 días después de una: laparotomía abierta de la magnitud de una
colectomía o gastrectomía; con frecuencia concomitando con el inicio de la
alimentación oral, este punto de cambio de catabolismo a anabolismo es
referido como la fase de extracción de corticoides por estas caracterizada por
una diuresis de sodio espontánea y libre de agua, un balance positivo de
potasio y una disminución en la excreción de nitroso, esta fase transicional
toma de 1 a 2 días.
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El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo
temprano caracterizado por un:
Balance positivo de nitrógeno
Recuperación de peso
La síntesis de proteínas aumenta después de la alimentación enteral y estos
cambios son relacionados al retomo de la masa muscular.
La última fase de la convalecencia quirúrgica es el anabolismo tardío donde el
paciente está en equilibrio de nitrógeno pero en un balance de carbono
positivo, seguida de la reposición de la grasa corporal.
RESPUESTA CATABÓLICA POSTOPERATORIA:
Se ha concluido que las respuestas catabólicas postoperatorias son
obligatorias e irreversibles por administración inadecuada de alimentos en el
postoperatorio y no una obligada consecuencia del estrés quirúrgicos, en los
casos de cirugía laparoscópica y toracoscopicas las respuestas catabólicas se
reducen notablemente, debido a que producen menos dolor postoperatorio,
menos complicaciones respiratorias postoperatorias, menor estadía hospitalaria
y más rápido retorno a las actividades normales, tales como ingestión de
alimentos y ejercicios.
Características:
Podemos decir que las características de la respuesta metabólica normal del
organismo ante una intervención Quirúrgicas son:
Aumento transitorio ligero de la temperatura y frecuencia cardiaca que puede
durar hasta 72 horas.
La disminución transitoria de la excreción de la orina.
La normal concentración proteica del suero.
Y la existencia perdida de nitrógeno entre 3 a 7 días y después ocurre un
balance para alcanzar el equilibrio.
Además perdida de potasio por la orina de 2 a 5 días, más tarde existe
retención y por ultimo la concentración de potasio plasmático es normal.
La disminución de la excreción urinaria de sodio de 2 a 5 días, seguido por un
aumento de su eliminación, estando la concentración de sodio plasmático
disminuida.
Hay pérdida de peso a causa de la oxidación de las grasa'
Ocurre una ligera disminución de eosinófilos por aumento de la excreción de
los productos esteroides por la hipófisis y corteza suprarrenal.
CONDUCTA A SEGUIR
Como MIC comunitario debes saber la conducta a seguir en un paciente no
complicado, teniendo en cuenta que realizaras el seguimiento postoperatorio
de muchas afecciones de cirugía ambulatoria y corta estadía en tu área de
salud.
Los mismos son:
No tratar fiebre con antibiótico u otra medida en las primeras 48 horas por ser
un proceso normal.
No administrar más de 2000ml de dextrosa al 5% en las primeras 24 horas.
No administrar electrolitos en las primeras 24 horas, es opcional la
administración de las necesidades diarias de potasio si existe una buena
diuresis.
No contrarrestar la oliguria fisiológica del postoperatorio inmediato.
Y no usar proteínas en los primeros 4 o 5 días del postoperatorio inmediato.
Hay pérdida de peso fisiológica del postoperatorio inmediato.
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Utilizar la vía oral cuando exista el peristaltismo intestinal.
Indicar movilización precoz y fisioterapia respiratoria desde el postoperatorio
inmediato.
No tratar la híper glicemia moderada del postoperatorio inmediato y en el
paciente diabético seguir las normas de su tratamiento.
No tratar la alcalosis extracelular discreta o moderada del postoperatorio
inmediato.
No tratar de cubrir las pérdidas de nitrógenos ya que no serán utilizadas por el
organismo.
No preocuparse del déficit calórico del régimen de alimentación en las primeras
72 horas, pues el organismo es capaz dé suplir cualquier deficiencia a
expensas de sus reservas, pero se debe administrar un minino de 400 calorías
diarias para disminuir el catabolismo proteico y evitar la depleción de glucógeno
hepático.
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TEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3
TÍTULO: SHOCK
EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo
celular, especialmente en órganos vitales que esta provocado por:
Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusión celular
conllevando un inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos.
Incapacidad de estas células para metabolizarlo en presencia de una perfusión adecuada.
O ambas causas a la vez.
CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en:
Cardiogénico.
Obstructivo extra cardiaco.
Hipovolémico.
Y distributivo.
EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes:
Una fase inicial o de compensación: posee tres eventos:
Primero: llenado transcapilar comienza la hemorragia el líquido intersticial pasa
hacia los capilares proceso que continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen
de un litro. La salida del líquido desde el espacio intersticial crea un déficit de volumen
en el mismo.
Segundo: como consecuencia de esta pérdida de volumen se activa el sistema RENINA
ANGIOTENSINA.
Tercer evento: donde horas después de la hemorragia la medula ósea comienza a
producir eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se
producen solamente de 15 a 50 mililitros de glóbulos rojos diarios y el reemplazo
completo puede durar hasta dos meses.
Y otra fase tardía o de descompensación: existe un deterioro metabólico, hipoxia e
isquemia de algunos territorios con la aparición de los mediadores del shock.
Existe un círculo vicioso que conduce al estado de shock dado por:
Hipotensión arterial a consecuencia de disminución brusca de la volemia lo que
desencadena una estimulación simpática por liberación de catecolaminas provocando
vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica total, esto conduce a la
reducción del flujo sanguíneo tisular, a la hipoxia histica, a la disminución del retorno
venoso, disminución del volumen de expulsión cardiaco y en consecuencia hipotensión
arterial.
DEBEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO UTILIZANDO LAS
ORIENTACIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL CD DE LA ASIGNATURA.
DE ACUERDO CON LA CALIDAD DEL LÍQUIDO PERDIDO EL SHOCK
HIPOVOLEMICO PUEDE SER:
Hemorrágico. Por pérdida de sangre total como ocurre en los politraumatismos.
Plasmático: donde predomina la pérdida de plasma como en las quemaduras extensas.
Secundario: a grandes perdidas de agua y electrolitos como ocurre en la deshidratación.
El que acompaña a la oclusión intestinal: con grandes perdidas intraluminares de
líquido.
El de la peritonitis aguda: en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis.
Y el de la pancreatitis aguda grave: en las que se conjugan plasmorragias,
hemorragias y factores tóxicos vaso activo.
LA SEMIOLOGIA CLÍNICA: de un paciente en estado de shock Hipovolémico es
expresión de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas ya explicadas entre ellos se
encuentran:
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Hipotensión.
Taquicardia.
Oliguria.
Piel fría y pálida.
Como signos de una intensa reacción adrenérgica puede existir sensación de sed y un
estado de conciencia conservada inicialmente.
En la fase tardía pueden aparecer apatía, confusión o incluso coma. La perdida de
conciencia puede observarse en los estadios terminales del shock Hipovolémico.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK: el shock se caracteriza por
Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la disminución de los fluidos a través de la
piel ósea hipo perfusión periférica, el gradiente de temperatura entre el centro del
cuerpo y la periferia es de 4 a 6 grados centígrados.
En el shock hay diferencia de 10 grados.
Fatiga y somnolencia.
Disminución de la tensión arterial.
Taquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el
corazón cuando la circulación que existe es deficiente.
Hipo perfusión a nivel del SNC como son: ansiedad, desorientación, confusión, letargo,
agitación o coma.
Otros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular
en los riñones con retención de sodio y de agua.
EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE ESTOS SÍNTOMAS Y SIGNOS
DEBEN PROFUNDIZARLOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD
DE LA ASIGNATURA.
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: los exámenes que contribuyen
al diagnostico del shock hipovolémico son:
El hemograma con cifras bajas de hemoglobina y hematocrito pudiendo estar normales
en los cuadros de deshidratación por vómitos, diarreas o quemaduras, en estos casos en
ocasiones pueden encontrarse cifras elevadas de hematocrito.
La presión venosa central esta disminuida (PVC), hasta valores menores de 8 cm de
agua.
La presión en cuña de la arteria pulmonar cuya cifra normal de 5 mas o menos 2 cm
de agua esta disminuida porque hay una reducción del volumen sanguíneo pulmonar.
El lactato en sangre arterial se encuentra aumentado.
En la gasometría arterial se encuentra la presión parcial de oxigeno disminuida, la
presión parcial de CO2 elevada y el ph se encontrara disminuido.
Los estudios imagenologicos de tórax y abdomen son útiles para el diagnostico de
shock hipovolémicos sobre todo el hemorrágicos ya que son las cavidades en que mas
frecuentemente se encuentran sus causas.
MEDIDAS PREVENTIVAS: entre las medidas terapéuticas para prevenir el shock
hipovolémico tenemos:
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroelectrolítico y acido básico en
todo paciente que por su cuadro clínico lo requiera.
Reposición de la volemia con soluciones electrolíticas, coloides, sangre y plasma entre
otros en los pacientes que presenten estas pérdidas: vómitos, diarreas, sangramientos
quemaduras entre otros además de tratar el factor causal de las mismas.
Un control hemodinámico estricto evitando variaciones marcadas en todo caso grave y
siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo.
Prevenir la hipoxia.
Evitar cambios bruscos de temperatura en particular la hipotermia.
3
Tratar profilácticamente las infecciones empleando en todos los casos que así lo
requieran los adecuados medios de asepsia y antisepsia, así como antibioticoterapia
profiláctica de ser necesario.
Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que examinemos para
precisar sus antecedentes.
Realizar las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser tratados
quirúrgicamente.
Efectuar las intervenciones quirúrgicas previo control de la normalidad de los diferentes
aparatos y sistemas.
Seleccionar la técnica anestésica más adecuada para el estado del paciente.
Evitar el dolor en todo paciente que es llevado al salón de operaciones.
Un adecuado seguimiento trans y post-operatorio inmediato y mediato
Exacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en
aquellos con elevado riesgo quirúrgico.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: existen principios generales
para el tratamiento de un paciente con síndrome de shock:
Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible estos casos deben
ser tratados en una unidad de cuidados intensivos donde se llevara a cabo:
Monitoreo electrocardiográfico continuo para detectar los trastornos del ritmo.
Canulación arterial periférica para medir presión de manera permanente.
Oximetria de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenación arterial.
Determinación seriada de las presiones de llenado de ambos ventrículos y gasto
cardiaco.
Determinación frecuente de gases en sangre arterial, electrolitos sericos, hemograma
completo, acido láctico y parámetros de la coagulación.
Otros principios generales del tratamiento incluyen:
Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
Medición de los niveles sericos de calcio, fósforo y magnesio porque la disminución
sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresión de los músculos
miocárdicos y respiratorio.
Es necesario mantener el control estricto de la diuresis en estos casos así como llevar
una adecuada hoja de balance hidromineral.
GUIAS PARA EL MANEJO DEL SHOCK: existen diversas guías para el manejo del
shock en general la clave del tratamiento de este síndrome es mantener la presión
arterial media y asegurar una adecuada perfusión y transporte de oxigeno y otros
nutrientes a los órganos vitales.
La hipo perfusión tisular y el metabolismo anaeróbico pueden conducir a la producción
y liberación de acido láctico a la sangre por lo que la reducción de los niveles elevados
de lactato sérico es un buen indicador de un adecuado tratamiento.
Además el objetivo terapéutico se dirige a:
Proteger riñón, hígado pulmón, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y
revertir el efecto toxico de los mediadores del shock.
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Anormalidad
Hipotensión
Hipo perfusión tisular
Acciones
Monitoreo UCI
Expandir.
Volumen
Agentes
Vasopresores
Igual mas agentes
inotrópicos
Disfunción sistémica
orgánica
Igual al anterior
Infección
Antibióticos
Apropiados y drenaje
quirúrgico si necesario
Inhibición del mediador
Objetivo terapéutico
PAM al menos de
60mmhg.
PCP entre 14 y 18mmhg
HB>10g/dl, saturación
oxigeno>92 ½
Índice cardiaco
>2,2L/mto/m2
Lactato sérico normal 0,52,2mmol/L
Valores normales o revertir
disfunción
Renal: urea sanguínea,
creatinina y disuria
Hepática: nivel de
bilirrubina.
Pulmón: PO2 arterial y
gradiente alveolo arterial.
SNC: estatus mental
Erradicación de la
infección
Mediadores produciendo
Revertir el efecto toxico
efecto toxico
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: incluye
La reanimación con líquidos: medida terapéutica fundamental y urgente para la
reposición de la volemia asociada a otras acciones que tratan de controlar las
consecuencias más lesivas del estado de hipo perfusión.
Solución salina: es la ideal para el tratamiento inicial del paciente en shock
hipovolémico logra el relleno vascular de forma rápida.
Ringer lactato: ideal para el aporte por su composición semejante al plasma una vez
que aseguremos la función renal.
Soluciones coloideas: almidones, dextranes (40 y 70), albúmina entre otros excedentes
expansores plasmáticos pues con menos volumen de infusión logran atraer líquido
desde el espacio extra vascular.
Sangre: una vez que se conoce el grupo sanguíneo y factor Rh se prefiere infusión de
glóbulos frescos. La velocidad de infusión de los líquidos estará en dependencia de la
demanda del paciente con el objetivo de mantener la tensión arterial diastólica entre 60
y 70mmhg.
MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CADA CAUSA:
En caso de hemorragia: yugular la misma y valorar la necesidad de intervención
quirúrgica urgente una vez precisado el sitio de sangramiento.
En los casos de deshidratación: corregir esta y el desequilibrio electrolítico.
En grandes quemaduras: realizar la reposición de líquidos según los cálculos
establecidos para este tipo de lesión.
Conjuntamente con la infusión de fluidos se realizaran acciones terapéuticas
coadyuvantes tales como:
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El uso de vasopresores no reemplaza a la resucitación con liquido se utilizan solamente
cuando existen complicaciones que requieren el uso de estos por ejemplo cuando existe
combinación de shock hipovolémico y cardiogénico. Se sugiere la posición de
TRENDELENBURG excepto si existe lesión de tórax o abdomen dicha posición
favorece la auto trasmisión de sangre desde la periferia.
Uso de pantalones antichoque en el lugar de rescate se deben utilizar presiones
moderadas y solo insuflar el almohadón abdominal si no existe lesión abdominal o
torácica esta medida solo debe ser temporal pues de uso inadecuado se han reportado
síndromes compartiméntales en miembros no lesionados.
El apoyo pulmonar: a través de mascaras faciales nunca por sonda nasal si el paciente
lo requiere se administrara por vía endotraqueal se aconseja su uso inicial hasta tanto se
identifique que las concentraciones tisulares de oxigeno son adecuadas.
Los antibióticos: se utilizan de forma sistémica pues la causa que origina este tipo de
shock así lo demanda deben utilizarse antibióticos de amplio espectro siempre
administrar analgésicos se recomienda el uso de estos por vía endovenosa sobre todo
durante el traslado y la instrumentación inicial, los esteroides fueron utilizados en un
tiempo en que se creyó que el shock agotaba los córtico esteroides estudios
subsiguientes comprobaron que en este tipo de shock existe una estimulación al máximo
de la producción de estos por tanto no se debe utilizar solo si lo demanda el paciente.
Finalmente la vigilancia continua de la eficacia circulatoria a la cabecera del
paciente incluye la valoración de:
La frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto.
La presión arterial diastolita por encima de 60mmhg.
La diuresis entre 25 a 30 mililitros por hora.
Y el riego sanguíneo periférico con adecuado relleno capilar no gradiente térmico y
hemogasometria capilar donde se muestre prensión parcial de CO2 entre 35 y 45mmhg.
Presión parcial de oxigeno superior a 80mmhg, el restablecimiento de la función
cerebral y la diuresis apropiada indican que la reanimación es adecuada.
DEBEN PROFUNDIZAR EN SU ESTUDIO INDEPENDIENTE EL
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO SIGUIENDO LAS
ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASIGNATURA.
COMPLICACIONES DEL SÍNDROME DE SHOCK: las complicaciones que
pueden surgir en el shock están relacionadas con la evolución del mismo y su
repercusión en los distintos órganos y sistemas entre estas podemos encontrar:
Pulmón de shock.
Isquemia miocárdica.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia suprarrenal.
Úlcera de estrés.
Enterocolitis necrotizante.
Síndrome de coagulación intravascular diseminada.
Daño neurológico.
Fallo multiorgánico.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: la evolución y
pronóstico del shock hipovolémico dependen de:
El factor etiológico del shock.
La edad del paciente.
APP.
Diagnostico precoz.
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Tratamiento inmediato adecuado.
Alteraciones creadas por el mismo en los distintos órganos y sistemas.
Existen CAUSAS o condiciones que pueden hacer del estado shock irreversible
entre estas tenemos:
El pulmón de shock.
La insuficiencia renal aguda.
La lactacidemia mayor de 4,4mmol/L.
La coagulación intravascular difusa con fibrinólisis y hemorragias evidentes.
Y el fallo multiorgánico.
Podemos plantear que los resultados de la evolución y pronostico de este síndrome
dependen de su diagnostico precoz de un adecuado tratamiento y de un eficaz
seguimiento.
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN SITUACIONES
ESPECIALES: el factor etiológico más frecuente del shock hipovolémico en época de
contingencia es la HEMORRAGIA la conducta a seguir esta:
En dependencia del lugar donde se encuentre el paciente.
Restringir el sangramiento con los métodos disponibles con presión, vendaje,
torniquetes y empaquetamientos entre otros.
Posición horizontal.
Vía aérea permeable extensión del cuello no forzada.
Inmovilización con los métodos disponibles en caso de tratarse de fracturas de las
extremidades.
Analgesia a cargo del personal de rescate.
Evacuación a cargo del personal de rescate.
EN EL PUESTO MEDICO DEL LUGAR DE CONTINGENCIA SE
REALIZARAN LAS SIGUIENTES ACCIONES:
Cateterizar venas periféricas usando trocales cortos y gruesos.
Curación y hemostasia de la herida si no es penetrante en cavidades hedónicas.
Reposición de volumen preferentemente el uso de cristaloides.
Permeabilidad de vías aéreas conjuntamente con el control cervical.
Antibióticos como profilaxis de la sepsis.
Analgesia sobre todo para asegurar el siguiente traslado.
Evacuación a un centro hospitalario.
Una vez recibido el paciente en el hospital se deben realizar los exámenes
complementarios necesarios para apoyar el diagnostico y tratamiento como son:
Grupo sanguíneo, hemograma, coagulograma, hemogasometria arterial y estudios
imagenológicos entre otros
Se debe mantener además monitoreo de signos vitales y medida de la presión venosa
central o de la presión en cuña de la arteria pulmonar.
En caso de requerirlo se realizara la exploración quirúrgica.
Así como la evacuación a otro nivel de asistencia médica.
En caso de necesitar traslado hacia otro nivel de asistencia médica u hospital
especializado las medidas las medidas a realizar serán:
Valorar posibles alteraciones de la coagulación.
Apoyo hemodinámico si es necesario.
Tratamiento de la anuria.
Tratamiento de la sepsis.
Realizar estudios radiográficos u otros más especializados si son necesarios.
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TEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4
TITULO: AGUA Y ELECTROLITOS
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA VIDA
La vida comenzó en un mar precamberiana el cuerpo humano esta hecho de elementos
químicos que circulan disueltos en el agua para que se produzcan las reacciones
químicas fundamentales con el objetivo de que funcione adecuadamente, los líquidos
corporales intracelulares y extracelulares tienen en su composición electrolitos que
poseen una importancia extraordinaria en los seres vivos principalmente en el hombre a
través de su largo proceso evolutivo.
CLASIFICACION DEL DESEQUILIBRIO DE LOS LÍQUIDOS: las alteraciones
del equilibrio de los líquidos se clasifican de la siguiente forma:
Anomalías de volumen dentro de las que se encuentran:
Déficit de líquido extracelular.
Exceso de líquido extracelular.
Anomalías de concentración: como hiponatremia, hipernatremia.
Anomalías de composición: dentro de las que tenemos:
La hipopotasemia.
La hiperpotasemia.
La hipocalcemia.
La hipercalcemia.
La hipomagnasemia.
La hipermagnasemia.
La hipocloremia.
La hipercloremia.
La acidosis.
La alcalosis.
ANOMALÍAS DE VOLUMENES: las cuales se clasifican de la forma siguiente:
Déficit de líquido extracelular: como por ejemplo la deshidratación o hipovolemia la
cual puede ser isotónica el sodio entre (NA+) 130 y 150mEq/L.
La hipotónica el Ion sodio (NA+) se encuentra en una concentración menor de
130mEq/L.
Y la hipertónica en la que el Ion sodio (NA+) esta en una concentración mayor de
150mEq/L.
Exceso de líquido extracelular: dentro de la que se encuentra la hiperhidratación o
intoxicación hídrica o hipervolemia la cual puede ser:
Isotónica e hipotónica.
LA DESHIDRATACION: constituye una alteración del metabolismo hidromineral en
el que se produce un balance negativo, debido a un aporte insuficiente y/o pérdida
excesiva de agua y solutos en el organismo.
Esta a su vez puede clasificarse siguiendo diferentes líneas las cuales son:
La intensidad de la deshidratación.
La interrelación entre el agua, electrolitos, ácidos y bases.
La osmolaridad del plasma.
Y de acuerdo al sodio plasmático.
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De estas clasificaciones la más práctica es aquella que utiliza el sodio plasmático
por lo que pueden ser:
Deshidratación isotónica entre 130 y 150mEq/L.
Deshidratación hipotónica por debajo de 130mEq/L.
Deshidratación hipertónica por encima de 150mEq/L.
LA DESHIDRATACION ISOTÓNICA O ISONATREMICA O ISOSMOLAR: se
define como la pérdida proporcional de agua y electrolitos lo cual le permite que se
mantenga normal la osmolaridad del plasma de 285 310 mosm/L es la forma más
frecuente de expresión de volumen que vemos en el paciente grave.
CAUSAS: dentro de su etiología se describen perdidas gastrointestinales tales como:
Sangramiento agudo.
Vómitos.
Diarreas.
Fístulas intestinales o digestivas.
Oclusiones intestinales.
E íleo paralítico.
EXISTEN ADEMÁS PÉRDIDAS RENALES LAS CUALES DEBES REVISAR
EN TU LIBRO DE TEXTO.
FISIOPATOLOGIA: se desencadena por la pérdida proporcional de agua y sodio del
compartimiento extracelular con la consiguiente disminución del volumen plasmático y
deshidratación celular para tratar de compensar las pérdidas referidas y finalmente
puede abarcar todos los compartimientos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la deshidratación isotónica se
caracteriza por un conjunto de síntomas y signos propios de las pérdidas de agua y
electrolitos entre los cuales se encuentran:
Fontanela anterior deprimida.
Globos oculares hipotónicos y hundidos.
Llantos sin lágrimas.
Mucosa oral seca.
Saliva espesa.
Perdida de la elasticidad de la piel.
Tendencia al pliegue cutáneo.
Y oliguria.
DEBEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO EN SU LIBRO DE TEXTO.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Los exámenes complementarios para su
diagnostico son:
El hemograma.
El ionograma.
La gasometría.
Y un parcial de orina.
EL TRATAMIENTO: de la deshidratación isotónica se sustenta en tres pilares
fundamentales:
El aporte de agua y electrolitos.
El aporte de calorías en forma de dextrosa al 5%.
Y garantizar la restauración rápida de la volemia y el flujo sanguíneo renal.
HIPERHIDRATACION O INTOXICACION HÍDRICA O HIPERVOLEMIA: en
la práctica médica casi siempre tiene un carácter iatrogénico y su aparición depende del
estado cardiovascular previo del paciente esta se clasifica en isotónica e hipotónica.
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CAUSAS: la etiología de la hiperhidratación es debida a:
Ingresos de grandes volúmenes de líquidos al paciente en poco tiempo.
Pacientes operados de urgencia por cuadros de sangramientos agudos sin las debidas
precauciones.
Y a la administración de agua en exceso en la anuria.
Les mostramos una tabla con los mecanismos fisiopalógicos de los estados
hipovolémicos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la hiperhidratación cursa con
un cortejo de síntomas y signos que la caracterizan según esta sea:
Ligera.
Moderada.
O severa.
ESTOS ELEMENTOS CON SU CUADRO CLÍNICO DEBEN REVISARLO EN
SU LIBRO DE TEXTO.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: para su diagnostico se usan como exámenes
complementarios de interés el hemograma y el ionograma.
TRATAMIENTO: la hiperhidratación tiene un tratamiento preventivo y un
tratamiento terapéutico.
DEBES PROFUNDIZAR EN ESTOS CONTENIDOS EN TU LIBRO DE TEXTO.
ANOMALÍAS DE CONCENTRACIÓN: recordemos que el Ion sodio (Na+) se limita
principalmente al compartimiento extracelular su concentración refleja la osmolaridad
total del líquido corporal puesto que los compartimientos de líquidos extracelular e
intracelular por una membrana libremente permeable por el agua, la osmolaridad es casi
igual en los dos espacios cualquier cambio en el numero de partículas en un
compartimiento dará inicio a una transferencia apropiada de agua entre ambos espacios.
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CLASIFICACION DE LAS ANOMALÍAS DE CONCENTRACIÓN: se clasifican
en hipernatremia y hiponatremia te remitimos a la actividad orientadora nro.4 de clínica
II para que recuerdes las funciones del Ion sodio (Na+).
DESHIDRATACION HIPERTÓNICA, HIPERNATRÉMICA O
HIPEROSMOLAR: este tipo de déficit de líquido extracelular ocurre por la mayor
pérdida de agua que de sodio con un aumento de la concentración de sodio por encima
de 150mEq/L con el consiguiente incremento de la osmolaridad plasmática superior a
350mosm/L.
FACTORES PREDISPONENTES: para el desarrollo de ella existen factores
predisponentes tales como:
La prematuridad.
Predomina en los menores de 6 meses.
Uso de formulas con excesos de solutos.
Lugares con ambientes calurosos.
Cuadros diarreicos con deposiciones extremadamente acuosas.
Fiebre mantenida.
Y la obesidad.
LA ETIOLOGÍA: de la deshidratación hipertónica se plantea que se produce por
múltiples causas:
Exceso de sodio.
Déficit de aporte hídrico.
Perdidas renales de líquidos con bajo contenido en sodio.
Perdida excesiva a través de la piel.
Perdida excesiva a través de los pulmones.
Enfermedades del SNC con hiperventilación.
Perdida excesiva a través del tubo digestivo.
Exceso de sodio y agua.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: en el cuadro clínico de la deshidratación
hipertónica predominan los síntomas y signos que pueden agruparse como síndrome de
depleción intracelular, las manifestaciones clínicas son:
Ausencia de los signos típicos de deshidratación.
Sequedad de las mucosas.
Oliguria, hipotensión
Fiebre, sed.
Perdida brusca de peso.
Y manifestaciones neurológicas.
Estos síntomas varían si es muy grave la deshidratación LOS CUALES DEBES
REVISAR EN TU LIBRO DE TEXTO.
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DIAGNOSTICO DE LA HIPERNATREMIA: para realizar el diagnostico de la
hipernatremia te mostramos el siguiente cuadro resumen:
LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: útiles para el diagnostico de la
deshidratación hipertónica son:
Ionograma en sangre y orina.
Hemogasometria.
Hemograma.
Determinación del calcio.
Osmolaridad plasmática.
Glicemia.
Urea.
Estudio del LCR.
COMPLICACIONES DE LA DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA:
encontramos.
Choque hipovolémico.
Síndrome de hiperviscosidad plasmática.
Síndrome meníngeo.
Sobreinfecciones pulmonares.
Hemólisis intravascular.
TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento de la deshidratación hipertónica consiste
en reducir la osmolaridad plasmática hasta niveles normales mediante la administración
de agua libre de solutos y/o la remoción del exceso de solutos.
La remoción de solutos generalmente se logra a través de diuréticos o de la diálisis.
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DEBES AMPLIAR TUS CONOCIMIENTOS AUXILIANDOTE DE TU LIBRO
DE TEXTO.
DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA, HIPONATRÉMIA O HIPOSMOLAR: se
considera este diagnostico cuando el sodio esta por debajo 130mEq/L.
FISIOPATOLOGIA: para que se produzca una deshidratación hipotónica deben
combinarse tres factores que contribuyen al desarrollo de un estado de hiposmolaridad
los cuales son:
La ingesta excesiva de agua libre de solutos.
El impedimento en la excreción de agua libre.
Y una mayor pérdida de sal con relación al agua.
CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: se clasifican en
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido.
Hiponatremia con volumen extracelular aumentado que esta puede ser:
Hiponatremia dilucional con insuficiencia circulatoria.
Y el signo de secreción inadecuada de ADH sin insuficiencia circulatoria.
Hiponatremia hipotónica con sodio corporal y líquido extracelular normal.
ETIOLOGÍA DE LA DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: es debida a pérdida
excesiva de solutos asociados usualmente a:
Una baja reposición de solutos.
Administración excesiva de agua.
Anormalidad en la excreción del agua.
Balance hídrico positivo.
PARA AMPLIAR TUS CONOCIMIENTOS SOBRE ESTO DEBES REVISAR
TU LIBRO DE TEXTO.
La deshidratación hipotónica es frecuente en lactantes desnutridos, en pacientes post
quirúrgicos y en pacientes con fístulas intestinales.
Dentro de sus síntomas tenemos:
Las convulsiones, paro respiratorio.
Las cefaleas, las nauseas, los vómitos.
La letargia, cansancio, indiferencia, lasitud, apatía.
Debilidad muscular y astenia entre otros.
DEBES PROFUNDIZAR EN TU LIBRO DE TEXTO.
EL TRATAMIENTO: de esta entidad debes revisarlo en tu libro de texto ya que viene
especificado según su clasificación.
ANOMALIAS DE COMPOSICIÓN: es el cambio de concentración de casi todos los
iones del líquido extracelular, sin que se altere el número total de partículas
osmóticamente activas.
Se clasifican en:
Hipopotasemia.
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Hipercalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipermagnesemia.
Hipocloremia.
Hipercloremia.
Acidosis.
Alcalosis.
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LA HIPOPOTASEMIA: es la disminución del potasio (K+) sérico por debajo de
3,5mEq/L.
LA ETIOLOGÍA. Esta dada por
Ingreso insuficiente de potasio.
Desplazamiento de potasio hacia el interior de la célula.
Perdida de potasio por el tubo digestivo.
Perdidas renales.
Administración de digitalicos.
Síndrome de bartter.
Y el uso de hiperalimentación parenteral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: las manifestaciones clínicas presentes en el
cuadro clínico de la hipopotasemia son:
Manifestaciones neuromusculares como:
La debilidad muscular, en el tronco y músculos respiratorios.
Perdida de los reflejos tendinosos profundos.
Parálisis flácida.
Y hasta tetraplejía.
El paro respiratorio por afectación de los músculos respiratorios.
Y la tetania.
También ocasiona manifestaciones cardiacas como la taquicardia, arritmias,
hipotensión postural y el aumento de la presión diferencial.
Trastornos acido base como la alcalosis generalizada.
Manifestaciones del SNC como el estupor, la analgesia, pérdida de la conciencia con
flacidez y relajación muscular, seguido de hipotensión arterial.
Y pulso débil y fino.
Así como palidez de la piel con sudoración y bradipnea.
Dentro de las manifestaciones digestivas encontramos:
Las nauseas y los vómitos, el íleo paralítico, la dilatación gástrica, la constipación y la
polidipsia.
Dentro de las manifestaciones urinarias encontramos: la poliuria y la atonía vesical.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: utilizados para su diagnostico son:
El ionograma en orina.
El ionograma sérico.
La hemogasometría.
Y el electrocardiograma.
PARA VER LOS RESULTADOS DE ESTOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS DEBES CONSULTAR TU LIBRO DE TEXTO.
TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA: se sustenta sobre cuatro pilares:
Conocer y tratar de corregirla.
Prevenir las complicaciones.
Disminuir las perdidas de potasio.
Corregir el déficit de potasio.
HIPERPOTASEMIA: se define como la concentración plasmática de potasio por
encima de 5meq/L.
LA ETIOLOGÍA: de la hiperpotasemia esta dada por:
Alteraciones del equilibrio interno del potasio dentro de estas tenemos:
Quimioterapia antineoplásica.
Acidosis metabólica.
Hipertonicidad.
Administración de digitálicos y succinilcolina.
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Déficit de insulina, el clorhidrato de arginina.
Rabdomiólisis.
Cirugía mayor.
Hemólisis intravascular.
Coma diabético.
Quemaduras.
Hipopituitarismo.
Hipoaldosteronismo.
Parálisis hiperpotasémica periódica.
Sepsis.
Shock.
Deshidratación.
Otras causas que producen hiperpotasemia es debido a las alteraciones del
equilibrio externo del potasio como:
La disminución de la excreción renal de potasio.
La insuficiencia renal aguda en fase oligoanúrica.
La insuficiencia renal crónica en fase terminal.
La nefritis intersticial crónica.
El Hipoaldosteronismo selectivo.
El uso de diuréticos no expoliadores de potasio.
La amiloidosis.
El lupus eritematoso sistémico
El aumento de la administración de potasio.
Transfusiones masivas de sangre.
Altas dosis de penicilina potásica.
Y el uso de la heparina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la hiperpotasemia esta dado
por manifestaciones neuromusculares tales como:
Astenia progresiva.
Debilidad muscular.
Calambres.
Parestesias.
Manifestaciones cardiacas como la bradicardia, la arritmia y el paro cardiaco.
Manifestaciones digestivas dadas por: las nauseas, los vómitos, los cólicos
intermitentes y las diarreas.
Y las manifestaciones del SNC: dadas por la indiferencia, la confusión mental y el
entorpecimiento.
DIAGNOSTICO DE LA HIPERPOTASEMIA: hay que hacerlo mediante el método
clínico, el ionograma y el electrocardiograma.
PUEDEN PROFUNDIZAR EN ESTOS CONTENIDOS EN SU LIBRO DE
TEXTO.
EL TRATAMIENTO: de la hiperpotasemia depende de los cambios
electrocardiográficos encontrados y los resultados del ionograma.
Existe una terapéutica urgente y una terapéutica crónica.
PARA AMPLIAR ESTOS CONOCIMIENTOS DEBES REVISAR TU LIBRO DE
TEXTO.
LA ACIDOSIS METABÓLICA: es un trastorno caracterizado por el cúmulo de iones
hidrógenos procedentes de ácidos no volátiles e hipobicarbonatemia debido a la
producción excesiva de ácidos endógenos, perdida de bicarbonato o disminución de la
excreción renal de ácidos.
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La acidosis metabólica normoclorémica: es producida por la insuficiencia renal, la
acidosis láctica: la cual es producida por el shock, la nutrición parenteral, alcohol etílico
y acetaldehído.
La cetoacidosis. Dentro de ella la diabética, alcohólica y el ayuno prolongado.
Por algunas drogas o fármacos como: el salicilato, el metanol, el paraldehído y el
etilglicol.
La acidosis metabólica hiperclorémica: es producida por perdidas gastrointestinales
de bicarbonato como puede verse en:
Las diarreas.
Las fístulas pancreáticas.
Fístulas biliares.
Fístulas intestinales.
En la ureteroenterostomía.
Y con el uso de la colestiramina.
La acidosis metabólica puede ser producida por la administración de ácidos tales
como:
El cloruro amónico.
El clorhidrato de lisina o arginina.
Y por perdidas renales durante el tratamiento con acetazolamida.
Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica hiperclorémica son:
Hiperventilación compensadora.
Hipotensión.
Arritmias ventriculares.
Deterioro del nivel de conciencia.
Confusión y cefalea.
Las formas crónicas pueden conllevar a retraso en el crecimiento en los niños.
Y desmineralización ósea en el adulto.
Tratamiento: los pilares del tratamiento en la acidosis metabólica hiperclorémica son:
Corregir la causa de la acidosis.
Y aportar el déficit de bases.
PARA AMPLIAR TUS CONOCIMIENTOS DEBES REVISAR EL LIBRO DE
TEXTO.
ALCALOSIS METABÓLICA: esta es la hipercarbonatemia resultante de una pérdida
de ácidos no volátiles o una retención excesiva de base.
Etiología: la alcalosis metabólica es producida por:
Los vómitos.
La aspiración gástrica.
El tratamiento con diuréticos.
La ingestión de bicarbonato para combatir el malestar gastrointestinal.
Por antiácidos utilizados para el tratamiento de la ulcera gastroduodenal.
Y por el hipermineralocorticismo.
Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica son:
La tetania secundaria a hipocalcemia.
La hiperirritabilidad.
Las convulsiones.
Los trastornos mentales.
La depresión respiratoria.
El diagnostico de la alteración se hace con el cuadro clínico, el ionograma, la
gasometría y el electrocardiograma.
10
El tratamiento de la alcalosis metabólica debe estar encaminado a administrar cloruro de
sodio o cloruro de potasio dependiendo de la severidad de la hipokaliemia.
Ante casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse cloruro amónico.
ACIDOSIS RESPIRATORIA: es un trastorno agudo o crónico como resultado de una
falla respiratoria que determina aumento de la presión parcial de dióxido de carbono y
de la concentración de iones hidrógenos con aumento del ph y disminución del Ion
bicarbonato plasmático.
Etiología: las causas más frecuentes que producen la acidosis respiratoria son:
La insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones a consecuencia de depresión del
SNC por el uso de determinados fármacos.
Trastornos neuromusculares como: la miopatía y el síndrome de Guillen-Barré.
Enfermedades obstructivas crónicas como: el asma bronquial, la cifoescoliosis y el
neumotórax entre otras.
Las manifestaciones clínicas de la acidosis respiratoria son:
Dependientes del nivel de la presión de CO2 y de su rapidez de instauración.
Predominan los síntomas neurológicos: asterixis, cefalea, somnolencia, confusión y el
coma, ingurgitación de los vasos retinianos y papiledema.
Y la hipercapnia crónica que se asocia a hipertensión pulmonar y cor pulmonar.
El diagnostico de la acidosis respiratoria se realiza buscando el factor causal, la
realización del ionograma y la gasometría.
El tratamiento de la acidosis respiratoria se basa en el tratamiento de la forma aguda
el cual debe dirigirse a la enfermedad causal pudiendo ser necesaria la ventilación
mecánica en las formas graves y/o acompañadas de hipoxemia.
La ventilación asistida ante una hipercapnia crónica esta indicada solo si existe un
aumento agudo de la presión de CO2 con la precaución de que la oxigenoterapia puede
disminuir o anular el estimulo respiratorio en estos pacientes.
Se entiende por alcalosis respiratoria: la hiperventilación inadecuada que provoca
disminución de la presión de CO2 con aumento del ph y disminución del bicarbonato
plasmático.
Su diagnostico se realiza con su cuadro clínico, el ionograma y la gasometría.
Etiología: las causas más frecuentes de alcalosis respiratoria son:
La histeria.
El llanto prolongado.
Los estados de ansiedad.
Intoxicación por salicilatos.
Insuficiencia hepática.
Trastornos del control del SNC, del sistema respiratorio.
Asma bronquial.
Fiebre.
Ejercicios.
Embolismo pulmonar.
Y el uso de respiradores mecánicos.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria. Esta encaminado a corregir la causa.
Se trata la hiperventilación con sedantes o haciendo respirar al paciente en una bolsa de
papel.
.
1
TEMA NRO: 3
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5
TITULO:
INTRODUCCION A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.
QUE ES LA ANESTESIA: es la pérdida temporal o definitiva de la sensibilidad táctil,
térmica, dolorosa o de otro tipo.
La cual se clasifica en general y regional.
En los pacientes que necesitan de cirugía electiva, ambulatoria o de urgencia el medico
de cabecera solicita la consulta de evaluación pre-operatoria la que es realizada por un
personal capacitado generalmente un médico anestesiólogo el cual realiza una correcta
historia clínica utilizando el método clínico lo que le permite predecir el estado físico
del enfermo para lo cual utilizara la clasificación de la sociedad americana de
anestesiología.
PROFUNDIZA EN LA MISMA POR TU LIBRO DE TEXTO.
MEDICACION ANESTÉSICA: una vez que el médico anestesiólogo decide que el
paciente esta apto para ser sometido a tratamiento quirúrgico se comienza con la
medicación preanestésica la que tiene como propósito:
Suprimir o disminuir la ansiedad del paciente.
Reducir el metabolismo celular.
Disminuir los reflejos nerviosos.
Producir un estado amnesia anterógrada. Para ello se utilizan las benzodiacepinas que
puedes recordar de la asignatura farmacología clínica.
PROFUNDIZAR EN TU LIBRO DE TEXTO.
ETAPAS DE LAS ANESTESIA: para aplicar la anestesia se tienen en cuenta tres
etapas fundamentales:
La inducción: es el espacio de tiempo en que se realizan las maniobras para que el
paciente se duerma y se le asegure una vía aérea permeable.
El mantenimiento: es el tiempo en que el paciente esta dormido relajado o no y que
permite la realización de la operación propuesta.
Y la recuperación: corresponde al espacio de tiempo en que el paciente se despierta y
se restituyen las actividades fisiológicas.
Durante estas fases son utilizados diferentes medicamentos para mantener el organismo
del paciente en un estado fisiológico lo que revisaras en tu libro de texto.
LA ANESTESIA GENERAL: se define como un estado reversible de depresión del
SNC, caracterizado por pérdida de:
La conciencia (hipnosis).
Sensibilidad, analgesia.
De la actividad refleja, protección neurovegetativa.
Y de la motilidad, relajación muscular.
La misma es utilizada para las cirugías de gran magnitud.
CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL: se clasifica de acuerdo a:
La vía de administración en: inhalatoria, endovenosa, rectal e intramuscular.
Teniendo en cuenta al circuito en: abierto, cerrado y semicerrado.
Y otra clasificación es si hay Reinhalación existiendo entonces anestesia general sin
Reinhalación, con Reinhalación parcial y con Reinhalación total.
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL: la anestesia general tiene
complicaciones que se dividen de acuerdo a la etapa de anestesia que se encuentra el
paciente:
2
En la etapa de inducción: se encuentra:
La broncoaspiración del contenido gástrico.
Laringoespasmo.
Broncoespasmo.
Hipo o hipertensión arterial.
Arritmias.
Y descompensación de afecciones del paciente.
Las complicaciones que se puedan producir por las maniobras de la intubación
son:
Las heridas de los labios de los pilares amigdalinos.
Daños al esófago o la traquea.
Sangramiento de las vías aéreas superiores.
La intubación selectiva de un pulmón.
O la intubación esofágica.
La complicación más temida de la etapa de inducción: es la imposibilidad de ventilar
o de intubar a un paciente ya anestesiado que provoca:
Hipoxia.
Y lleva a la parada cardiorrespiratoria.
Y la muerte si no se toman medidas para corregirla.
Durante la fase de mantenimiento de la anestesia: las complicaciones más
frecuentes que pueden aparecer son
Shock por pérdidas sanguíneas.
O descompensación de afecciones asociadas entre las más frecuentes se encuentran:
trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca aguda
y trombosis pulmonar.
Otras complicaciones que se pueden presentar durante la etapa de mantenimiento
de la anestesia son:
Relacionadas con afecciones endocrinas previas: como diabetes mellitus, insuficiencia
suprarrenal o hipo e hipertiroidismo.
Otras relacionadas con una mala ventilación pulmonar son:
La hipoxia.
Y la retención del dióxido de carbono.
El distress respiratorio.
Y las complicaciones propias de la operación.
LA ANESTESIA REGIONAL: es una técnica anestésica que consiste en el bloqueo
de la conducción nerviosa, sensitiva, motora y simpática, logrando con ello condiciones
óptimas para realizar una intervención quirúrgica en el área bloqueada sin necesidad de
producir inconciencia.
CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL: la anestesia regional se
clasifica en:
Anestesia raquídea.
Anestesia peridural.
Anestesia paravertebral.
Anestesia plexal.
Anestesia troncular.
Anestesia terminal.
ANESTESIA RAQUÍDEA: la cual es un bloqueo de la conducción nerviosa en la
medula espinal el que se logra al inyectar una solución de un anestésico local mediante
una punción lumbar en el espacio subaracnoideo.
3
TE RECOMENDAMOS QUE REVICES LA ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL
CANAL RAQUIDEO EN LA ASIGNATURA MORMOFISIOLOGIA, AL
IGUAL QUE LA TÉCNICA DE LA PUNCIÓN LUMBAR.
Complicaciones de la anestesia raquídea: las complicaciones que se pueden presentar
durante el periodo intraoperatorio de la anestesia raquídea son:
Hipotensión.
Bradicardia.
Extensión del bloqueo por encima de la segunda vértebra torácica.
Y anestesia raquídea total.
Entre las postoperatorias se encuentran:
Cefalea postpunción dural.
Hematoma epídural.
Sepsis local.
Absceso epídural.
Meningitis.
Aracnoiditis.
Y el síndrome de la cauda equina.
Contraindicaciones de la anestesia raquídea: se encuentra contraindicada en:
Sepsis local.
Septicemia.
Enfermedades del SNC.
Anomalías o deformidades del raquis.
Edades extremas de la vida.
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipertensión arterial no compensada.
Anemias graves.
Coagulopatias.
Sepsis generalizadas.
Aumento de la presión intracraneal.
O que el paciente no de su consentimiento.
PARA AMPLIAR TUS CONOCIMIENTOS SOBRE LAS MISMAS REVISA EL
LIBRO DE TEXTO QUE APARECE EN TU CD.
ANESTESIA PERIDURAL: se logra por un bloqueo de la conducción nerviosa a
nivel de la medula espinal.
REVISA EN TU TEXTO LA ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESPACIO
PERIDURAL DONDE SE COLOCA EL FARMACO ANESTÉSICO.
Complicaciones de la anestesia peridural: se dividen en:
Inmediatas: entre estas tenemos
Inyección subaracnoidea inadvertida.
Inyección endovenosa inadvertida.
Escalofríos, convulsiones.
Hipotensión arterial.
Síndrome de Homer.
Obstrucción nasal.
Y sobredosis de anestésicos locales.
Mediatas o tardías: entre estas tenemos
Lesiones traumáticas del SNC como:
La radiculitis.
Hematoma extradural.
4
La perforación accidental de la dura madre que produce cefalea postpunción y la
mielitis transversa.
También se pueden producir infecciones como: abscesos, meningitis.
Y las lesiones por acción química como son:
El meningismo.
La Aracnoiditis adhesiva.
El síndrome de isquemia medular en pacientes portadores de arteritis en casos de
arteriosclerosis y diabetes mellitus.
ANESTESIA LOCAL: es la que se utiliza con mayor frecuencia tanto en situaciones
de urgencia como electivas.
La misma se clasifica en anestesia troncular y terminal.
La terminal puede aplicarse por diferentes vías: tópica, infiltrativa, por bloqueos de
campos y refrigeración.
La anestesia local esta indicada para bloquear la sensibilidad en un área limitada y se
utiliza para suturar una herida, realizar la excéresis de una pequeña tumoración
superficial, tomar muestras de tejido superficial para biopsia.
Procederes que están al alcance del MIC en los escenarios de la profesión.
Para realizar la anestesia troncular es necesario conocer el lugar donde se sitúan los
troncos nerviosos y sea accesible su bloqueo.
Usualmente el MIC realizara la anestesia en troncos nerviosos finos como la anestesia
troncular de los dedos tanto de las manos como de los pies.
Para realizar la técnica de la anestesia troncular es necesario depositar el agente
anestésico junto al tronco nervioso que inerva al dedo en la base del mismo junto a la
primera falange de esta manera se bloquean los dos troncos nerviosos que inervan el
dedo pudiéndose realizar cualquier intervención en el mismo sin que el paciente sienta
dolor.
La técnica de la anestesia terminal por vía infiltrativa consiste:
En inyectar el agente anestésico en el tejido celular subcutáneo, por donde transcurren
las ramas terminales de los nervios interrumpiendo a este nivel el impulso nervioso.
Para realizar esta técnica tendrás presente:
Medidas de asepsia y antisepsia.
Y realizar la técnica adecuada.
La más utilizada para suturar heridas consiste en infiltrar el anestésico local por debajo
de los bordes de la herida sin atravesar la piel.
PROFUNDIZA EN ESTAS TÉCNICAS EN TU LIBRO DE TEXTO.
BLOQUEO DE CAMPO: es una variante de la técnica infiltrativa que permite realizar
procederes quirúrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano.
La técnica se basa en hacer cuatro habones subcutáneos que forman un rombo en el área
quirúrgica, posteriormente por cada uno de los habones se hace avanzar una aguja en
dirección del habón más próximo infiltrando el anestésico proceder que se repite con el
resto de los abones quedando el área quirúrgica lista para la operación.
LA ANESTESIA TÓPICA: es otra variante de la anestesia local que se utiliza
particularmente en las mucosas de la conjuntiva, las faringes, las encías, la uretra y la
vagina sitios donde únicamente hacen efecto los agentes anestésicos por contacto que
tienen la suficiente potencia para producir anestesia.
ANESTESIA POR REFRIGERACION: se realiza tratando de congelar el miembro a
operar empleando para ello el hielo. Ha sido utilizada para realizar operaciones mayores
como son amputaciones en pacientes muy graves o en caso de guerras en países fríos.
5
LOS ANESTÉSICOS LOCALES: son compuestos que bloquean de manera
reversible, selectiva y temporal la conducción del impulso en cualquier parte del sistema
nervioso a dosis terapéuticas sin afectar otros tejidos.
Estos se clasifican según su estructura química en:
Derivados de los esteres: Cocaína, Procaína, Tetracaína y Benzocaína.
Derivados de las Amidas: lidocaína, Bupivacaína, Mepivacaína y Divucaína.
En la se muestran los anestésicos locales más utilizados en la practica medica según su
latencia, potencia y duración de los efectos.
Clasificación de los anestésicos locales más utilizados
Latencia
Potencia
Duración de efectos
Corta
Intermedia
Larga
Clorpocaína
Mepivacaína
Etidocaína
Lidocaína
Baja
Clorpocaína
Procaína
Bupivacaína
Levobupivacaína
Ropivacaína
Procaína
Tetracaína
Intermedia
Prilocaína
Mepivacaína
Lidocaína
Intermedia
Prilocaína
Mepivacaína
Lidocaína
Alta
Bupivacaína
Levobupivacaína
Ropivacaína
Prolongada
Bupivacaína
Levobupivacaína
Ropivacaína
Corta
Clorpocaína
Procaína
Los anestésicos locales según su coeficiente de partición o solubilidad y potencia se
muestran en la siguiente tabla.
Agente
Coeficiente de partición
Lidocaína
43
Mepivacaína
21
Etidocaína
1130
Bupivacaína
346
Ropivacaína
115
Levobupivacaína
346
potencia
Relativa
2
2
6
8
6
8
In vivo
1
1
4
3
4
Para su uso racional en la práctica médica es necesario conocer las dosis máximas de los
anestésicos locales como se muestran en la tabla.
Nombre
Infiltración
Dosis máxima
mg
1000
625 a750
500
200
Concentración
%
0,5 a 1
0,5 a 1
0,5
0,25
Bloqueo de pequeños nervios
Dosis máxima
Concentración
mg
%
800
1 a 1,25
750
1
500
1
200
0,25
Procaína
Mepivacaína
Lidocaína
Bufivacaína
no recomendable para infiltración o bloqueos por su alta toxicidad
Tetracaína
Recuerda que varían en adultos, niños y pacientes debilitados.
6
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES: son leves pero
en ocasiones desencadenan efectos que pueden causar la muerte del paciente las que
tienen dos causas fundamentales:
La hipersensibilidad.
O idiosincrasia a la sustancia química.
Y la intoxicación por sobredosis.
LAS REACCIONES ADVERSAS PUEDEN SER:
Estimulación del SNC.
Depresión del SNC.
Y reacciones alérgicas.
La estimulación del SNC: puede manifestarse como:
Una embriaguez alcohólica.
Ansiedad, inquietud, cefalea.
Trastornos visuales.
Nauseas y vómitos.
Contracciones musculares.
Convulsiones.
Hipertensión arterial, bradicardia.
Y en casos graves apnea por convulsiones.
Y muerte por hipoxia.
La depresión del SNC causada por anestésicos locales se caracteriza por ser de tipo
descendente produciendo síntomas y signos como:
Estupor.
Analgesia.
Perdida de la conciencia con flacidez y relajación muscular.
Hipotensión arterial.
Pulso débil y fino.
Palidez, sudoración y bradipnea.
Las reacciones alérgicas más frecuentes con el uso de estos fármacos son:
Urticaria.
Erupciones de la piel.
Conjuntivitis.
Rinitis.
Edema angioneurótico.
Broncoespasmos.
Y reacciones anafilactoides.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
1
TEMA NRO: 4
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 6
TÍTULO:
SEMIOTECNIA QUIRÚRGICA.
Como ya es conocido la realización de una buena anamnesis y un correcto
examen físico son pilares importantes para el diagnostico de cualquier afección
sustentado en la comunicación dentro del marco de la relación médico paciente
y la obtención de hallazgos al examen físico general el que se realiza mediante
la inspección y la palpación ya estudiados por ustedes en la asignatura clínica
1. Ya ustedes han realizados interrogatorios durante la practica docente y han
evidenciado aspectos del examen físico general los que resultan de gran valor
semiológico aun cuando estos sean normales.
Para un médico resulta tan importante reconocer lo normal como encontrar las
alteraciones al interrogatorio y el examen físico.
La pericia del médico esta en identificarla la normalidad lo cual también forma
parte del diagnóstico.
EXAMEN FÍSICO DE CUELLO: durante el estudio de clínica 1 aprendieron a
realizar el examen físico del cuello en esta actividad abordaremos algunos
elementos del examen físico de la glándula tiroides la cual esta ubicada en la
parte anterior y baja del cuello por debajo del cartílago cricoides, la glándula se
puede palpar por delante del paciente o colocándose el examinador por detrás.
En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decúbito
dorsal o mejor aun estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente
a el y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glándula hacia el lado
opuesto de modo que ese nódulo se haga más prominente y sea posible
cojerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos índice y medio para
asegurarse que las estructuras que se están palpando corresponden al tiroides
se solicita al paciente que trague para evidenciar la elevación que debe ocurrir
junto con la traquea.
EN EL EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX: el cual se efectúa mediante la
inspección y la palpación mencionaremos elementos de importancia de las
glándulas mamarias particularizando en la mujer especialmente para detectar
precozmente la presencia de un nódulo este examen debe ser prolijo sin dejar
de cuidar el pudor de la paciente.
¿Que es la mama?
Es una glándula sudorípara especializada formada por tejido glandular y
fibroso grasa subcutánea y retromamaria, el tejido glandular se organiza en
lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos los que a su vez
desembocan en el pezón en algunas mujeres la grasa es el tejido que más
predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado
por grasas.
LES RECOMENDAMOS PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO EN TU
ESTUDIO INDEPENDIENTE.
PEZONES SUPERNUMERARIOS: en ocasiones se ven uno o más pezones
supernumerarios que se ubican en la línea mamaria embrionaria.
Si el pezón esta aplanado o retraído por muchos años no tiene mayor
importancia salvo la dificultad que pueda ocurrir para amamantar. Si la
retracción es del último tiempo puede deberse a un cáncer.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
2
LESIONES DE LA MAMA: para localizar las lesiones de la mama esta se
divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que
pasan por el pezón.
Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo el
cual hace a la axila que se prolongue formando una cola el drenaje linfático se
dirige principalmente a la axila pero también ocurre hacia regiones infra
claviculares y estructuras profundas del tórax.
LA INSPECCIÓN: conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus
brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados
se deben observar ambas mamas en forma simultanea para comparar la
simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles
deformaciones o retracciones o si existe compromiso de la piel.
En la areola de las mamas que es una zona pigmentada que rodea el pezón se
ven unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas
llamadas tubérculos de Montgomery y algunos folículos pilosos.
DEBES PROFUNDIZAR EN SUS CONTENIDOS EN TU LIBRO DE TEXTO.
LA PALPACIÓN: se efectúa estando la paciente en decúbito dorsal se le pide
que levante el brazo del lado que se va ha examinar y que coloque la mano
detrás de la cabeza, la mano del examinador presiona la glándula contra la
pared torácica y la recorre sistemáticamente puede ser en forma radial o por
cuadrantes la palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido
glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las
axilas.
También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente
para delimitar las características de los nódulos que se detectan.
Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de las
manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.
PUEDES PROFUNDIZAR ESTOS ASPECTOS EN TU ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN NÓDULO DE MAMA:
por la frecuencia con que esta enfermedad es motivo de consulta para el
médico expondremos aspectos del diagnostico y conducta a seguir ante un
nódulo de mama.
En las enfermedades de la mama las pacientes con frecuencia acuden a la
consulta porque se han notado una pelotita en algunas de sus mamas
apoyándose en el método clínico podrás hacer el diagnostico presuntivo de la
enfermedad de la mama en el cual es importante obtener los APP y APF.
FACTORES DE RIESGO: existen factores de riesgo de padecer un cáncer de
mama los cuales se dividen en mayores y menores.
Los mayores incluyen:
• La edad de la paciente.
• Los APP y APF.
Dentro de los menores tenemos:
• Los factores hormonales y reproductivos.
• La dieta.
• El alcoholismo.
• Los factores socios económicos, ambientales.
• Y la lactancia.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
3
LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: a realizar son
• El ultrasonido.
• La mamografía.
• Y la biopsia por aspiración con aguja fina.
Es recomendable realizar el ultrasonido antes de la biopsia por aspiración con
aguja fina para conocer el numero y tamaño exacto de la lesión o las lesiones
si es quística o no y el volumen aproximado de liquido en caso que lo fuera y si
existen otros nódulos no palpables en la misma mama o en la contra lateral
para realizar las punciones que sean necesarios en el mismo momento.
En segundo lugar ordenamos la realización de una biopsia por aspiración con
aguja fina conocida como (BAAF, CAAF o PAAF) la cual no es un método
moderno pues se conoce desde el siglo XIX cuando JAMES PAGET fue el
primero en aspirar tumores mamarios en 1.853 la confiabilidad del método
permitió primero su expansión primero por Europa y luego por America.
La BAAF de un nódulo de mama tiene tres posibilidades:
• Benigno.
• Sospechoso.
• maligno.
LA MAMOGRAFÍA: es una investigación muy importante en el estudio de una
mujer mayor de 40 años portadora de un nódulo de mama porque permite
descubrir lesiones muy pequeñas antes que sean palpables, así como conocer
su numero y características. La correcta interpretación mamográfica de un
nódulo puede predecir con bastante seguridad si se trata de una lesión benigna
o maligna.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN NÓDULO MAMARIO:
Como explicamos con anterioridad el ultrasonido resulta imprescindible para la
conducta definitiva ante un nódulo de mama cuando el resultado del contenido
es líquido se centrifuga pudiendo este ser útil o no.
En los casos en que el resultado es útil podemos tener tres posibilidades
diagnosticas:
Benigno: se mantiene el control de la paciente en consulta.
Sospechoso: se repite la punción y tiene nuevamente tres posibilidades:
benigno ya explicado. Maligno se realiza exeresis y biopsia por congelación y
sospechoso donde también se realiza exeresis y biopsia por congelación.
En los casos donde el resultado es no útil necesariamente hay que repetir la
punción.
Cuando el resultado es sólido la conducta es la siguiente:
Se realiza la citología con PAAF esta prueba arrojara dos posibilidades: no útil
en este caso entonces hay que repetirla y útil la cual tiene a su vez tres
posibilidades diagnosticas:
Benigno: se impone tratamiento médico.
Sospechoso: repetir la prueba la cual arrojara las posibilidades de benigno,
sospechoso y maligno.
Maligno: exeresis y biopsia por congelación, el tratamiento definitivo es
multidisciplinario.
EXAMEN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL DE CONJUNTO: se encuentran
fundamentalmente órganos del sistema digestivo el cual debe ser realizado
minuciosamente por la riqueza de signos que pueden estar relacionados o no
al síntoma principal atendiendo a la semiografía y semiogenesis se hace
necesario algunos recordatorios:
Transcrito por: Carlos Yépez montes
4
Aplica las reglas básicas del examen físico.
Sigue una secuencia.
Ten en cuenta la anatomía clínica para la prevención de los órganos puntos
relieves las que recordaras de la disciplinas morfofisiología humana.
Divide la pared según la escuela francesa en nueve cuadrantes. Recuerda la
parte posterior ósea las regiones lumbares a veces olvidadas en la exploración,
recuerda las regiones inguinocrurales las cuales forman parte del abdomen y
son objeto de afecciones frecuentes en la cirugía general.
Realiza siempre las cuatro maniobras de examen físico las que ejecutaras en
un orden especial específico en esta región inspección, auscultación, percusión
y palpación superficial y profunda. Siempre auscultaras primero porque la
percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos.
No olvides las condiciones inherentes al enfermo y requisitos del explorador
estos aspectos fueron estudiados ya por ti en la asignatura clínica 1.
TE INVITAMOS A PROFUNDIZAR LOS MISMOS DURANTE TU ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
Es importante durante la palpación del abdomen tener en cuenta las diferentes
maniobras empleadas en el paciente con abdomen agudo las cuales
profundizaras en la asignatura durante el desarrollo del tema síndromes
abdominales agudos.
Nunca olvidar dentro de examen físico la realización del examen vaginal y
rectal, que nos permiten confirmar o realizar el diagnóstico
carlos_yepez56@hotmail.com
yépez_carlos56@hotmail.com
c_ymontes@hotmail.com
Transcrito por: Carlos Yépez montes
5
TEMA NRO: 5
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 7
TITULO:
SÍNDROMES ABDOMINALES AGUDOS
Las afecciones del abdomen agudo constituyen la principal causa de ingreso en un
servicio de urgencia quirúrgico, y la evolución y pronostico del paciente dependen del
diagnostico oportuno y una adecuada conducta.
Primeramente nos podemos preguntas ¿A que llamamos síndrome de abdomen
agudo?
Es un proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad
peritoneal y que exige usualmente la intervención quirúrgica urgente para evitar
complicaciones graves o la muerte.
TE INVITAMOS A QUE REVICES EN LA BIBLIOGRAFÍA OTROS
CONCEPTOS EXPUESTOS SOBRE ESTA AFECCION.
Existen en la literatura múltiples clasificaciones del abdomen agudo la siguiente es la
más utilizada en nuestros servicios de urgencia porque permite el enfoque rápido del
problema real que no por su sencillez deja de ser profundamente científica la misma
divide al abdomen agudo en cuatro grandes síndromes:
• Síndrome peritoneal.
• Síndrome oclusivo.
• Síndrome hemorrágico.
• Y síndrome mixto.
FASES DEL ABDOMEN AGUDO: los pacientes portadores de un abdomen agudo
pueden pasar por tres fases que son las siguientes:
• Periodo inicial: caracterizado por un síndrome simpático dado por anorexia,
epigastralgia nauseas y vómitos.
• Periodo de estado: que se debe al desarrollo de la patología orgánica que lo
motiva dando especificidad sindrómica.
• Periodo final: caracterizado por el síndrome general post infeccioso que puede
manifestarse con o sin shock a causa de la peritonitis generalizada.
TE INVITAMOS A PROFUNDIZAR EN ESTE IMPORTANTE ASPECTO EN
TU ESTUDIO INDEPENDIENTE.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: depende de varios factores tales como
• Tiempo de evolución.
• La edad del paciente.
• Y las enfermedades asociadas.
El dolor abdominal es la manifestación clínica más importante yb frecuente de este
síndrome inicialmente de origen reflejo para luego localizarse en la proyección de la
víscera dañada se acompaña de nauseas y vómitos reflejos cuando la causa no es
oclusiva también de diarreas, constipación y anorexia.
SIGNOS LOCALES ABDOMINALES: tendrás presente que los signos locales
abdominales son muy numerosos los cuales se estudiaran en cada uno de los síndromes
específicos.
Los más frecuentes encontrados son:
• Dolor a la palpación.
• Distensión abdominal.
• Contractura abdominal.
• Reacción peritoneal.
• Alteración de los ruidos hidroáereos.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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No debes olvidar nunca la importancia de la realización del tacto vaginal y rectal que
permiten el acceso directo al peritoneo pélvico de gran valor para el diagnóstico.
DIAGNOSTICO: el diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico es fundamentalmente
clínico los exámenes de laboratorio, radiológicos, ultrasonográficos y endoscópicos
serán empleados de manera individualizada para cada afección.
TE INVITAMOS A PROFUNDIZAR EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE EN
EL EMPLEO DE LOS MEDIOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN EL
ABDOMEN AGUDO.
RESUMIENDO: el diagnóstico positivo será realizado teniendo en cuenta:
• Los antecedentes del paciente.
• Las manifestaciones clínicas.
• Y los resultados de los exámenes complementarios apropiados de acuerdo al
síndrome en cuestión.
El diagnóstico etiológico del abdomen agudo esta dado por diversas enfermedades
abdominales y con frecuencia puede ser inseguro, en la práctica puede ocurrir que se
tenga la certidumbre de estar frente un paciente con un abdomen agudo tributario de
exploración quirúrgica urgente sin conocerse el diagnóstico etiológico preciso.
El diagnostico diferencial hay que realizarlo con un grupo de enfermedades para una
mayor comprensión las dividiremos en varios grupos:
Enfermedades sistémicas tales como:
• Periarteritis nudosa.
• Precoma diabético.
• Sicklemia.
• Herpes Zoster.
Enfermedades extrabdominales entre las que se encuentran:
Las cardiovasculares como (infarto del miocardio, pericarditis)
Y las respiratorias como (las neumonías de base, pleuresía o derrame pleural e infarto
pulmonar).
Además las enfermedades retroperitoneales dentro de las que se encuentran:
• Cólicos nefríticos.
• Pielonefritis aguda.
• Aneurisma disecante de la aorta.
• Precoma addisoniano.
Dentro de las intraperitoneales se encuentran:
• La peritonitis difusa.
• La hepatitis aguda.
• Y la entero colitis.
PROFUNDIZARAS EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE EN LAS
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
DE
CADA
UNA
DE
ESTAS
ENFERMEDADES PARA UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CORRECTO:
• SÍNDROME PERITONEAL.
• SÍNDROME OCLUSIVO.
• SÍNDROME HEMORRÁGICOS.
• SÍNDROME MIXTO.
EL SÍNDROME PERITONEAL: es el conjunto de síntomas y signos que se producen
por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debido generalmente a invasión
bacteriana, irritación química o necrosis.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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Otros conceptos son: inflamación de la membrana que tapiza la cavidad abdominal y
los órganos contenidos en ellos suele ser una enfermedad aguda causada por una
infección cuyo origen es una perforación intestinal, la rotura del apéndice o de
divertículos puede deberse a la presencia de sustancias irritantes como acido gástrico
procedente de una ulcera perforada o bilis procedente de la rotura de la vesícula biliar o
la laceración del hígado.
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON:
• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda.
• Ulcera péptica gastroduodenal perforada.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Y diverticulitis aguda.
PRINCIPALES
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DEL
SÍNDROME
PERITONEAL SON:
• Dolor abdominal inicialmente reflejo y luego localizado en el abdomen en
dependencia de la víscera comprometida.
• Y radiado al hombro en las patologías del abdomen superior y acompañado por
nauseas y vómitos, no expulsión de heces y gases, diarreas, tenesmo rectal,
polaquiurea y disuria en las afecciones de origen pelviano.
LOS SIGNOS MÁS FRECUENTES AL EXAMEN FÍSICO SON:
• Dolor a la palpación.
• Contractura y reacción peritoneal.
• Distensión abdominal.
• Disminución de los ruidos hidroáereos.
• Tactos rectal y vaginal dolorosos.
• Fiebre, taquicardia y polipnea.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: es importante hacer énfasis en la importancia
del interrogatorio y el examen físico en el diagnóstico de estas afecciones dentro de los
medios auxiliares diagnóstico tenemos el laboratorio encontraremos:
• Hemograma: leucocitos con desviación a la izquierda, las cifras de
hemoglobina y hematocrito pueden estar alterados en dependencia del grado de
sepsis en el paciente.
• Parcial de orina: que puede mostrar signos de sepsis urinaria, elemento de
importancia a tener en cuenta en el diagnostico diferencial en los pacientes con
apendicitis aguda, también puede estar alterado en las afecciones de origen
pelviano.
Como planteamos inicialmente indicaras el resto de los exámenes de laboratorio para
tener una correcta evaluación de un paciente tributario de tratamiento quirúrgico urgente
generalmente.
IMAGENOLÓGICOS: dentro de los estudios imagenológicos el
• Rx postero anterior de tórax de especial importancia puede mostrar la
presencia de un neumoperitoneo en los casos de perforación gastrointestinal
entre otros hallazgos.
• El Rx de abdomen en sus tres vistas nos muestra niveles hidroáereos
escalonados, borramiento de la línea preperitoneal, ausencia de gas en el recto.
• La Ultrasonografía de gran utilidad en el estudio de la colecistitis aguda nos
muestra características de la vesícula biliar, también nos informa sobre la
presencia de liquido libre en cavidad peritoneal este estudio puede estar limitado
en sus resultados por la distensión abdominal.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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La TAC y la RMN pueden utilizarse son costosos y generalmente la clínica en
los exámenes anteriormente expuestos nos confirman el diagnóstico.
ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS:
• La Laparoscopia cobra su mayor utilidad en los casos dudosos de apendicitis
aguda, también para confirmar diagnóstico y definir conducta en la colecistitis
aguda.
Recuerda que es un método de gran utilidad pero con indicaciones bien precisas.
CONDUCTA A SEGUIR: desde tu perspectiva de MIC es importante el diagnóstico
precoz y garantizar el soporte vital en el paciente en todo pacientes que sospeches un
abdomen agudo de tipo peritoneal son importantes los siguientes elementos:
• Reposición hidroelectrolítica.
• Utilización de antibióticos.
• No debes aliviar el dolor hasta ser evaluado el paciente con el cirujano general.
• Y utilización de oxigeno en dependencia del estado del paciente y recuerda todo
paciente con dolor abdominal y otras manifestaciones sugestivas de abdomen
agudo no debe ser retirado a su hogar hasta ser evaluado por un especialista en
cirugía.
SÍNDROME HEMORRÁGICOS: es el conjunto de síntomas y signos que se
producen por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal debido a la ruptura de un
órgano o vaso sanguíneo.
Las causas más frecuentes son:
• Embarazo extrauterino roto.
• Folículo ovárico roto.
• Ruptura de quiste de ovario.
• Y ruptura de aneurisma.
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON:
• Dolor abdominal intenso, brusco, in situ, irradiado a recto, vejiga, fosas
lumbares y hombro.
• Tenesmo rectal y vesical.
• Dolor abdominal al rebote y a la percusión son indicativos de reacción peritoneal
por la presencia de sangre libre en la cavidad.
• Matidez declive a la percusión del abdomen. Es importante la realización del
tacto rectal y vaginal.
• Las manifestaciones de hipo perfusión; tales como taquicardia, hipotensión
arterial, gradiente térmico, polipnea entre otras las encontraras presentes.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: como resultado de los exámenes
complementarios encontramos en el:
• Hemograma: la hemoglobina y el hematocrito con valores bajos aunque en los
periodos iniciales pueden estar elevados por hemoconcentración.
• El ultrasonido: mostrara presencia de liquido libre en cavidad, la presencia de
tumor anexial en los casos de embarazo ectópico y otras alteraciones de los
genitales internos femeninos.
• La punción abdominal y el lavado peritoneal: resultan útiles para el
diagnóstico positivo de hemoperitoneo.
• La punción abdominal y del fondo del saco de Douglas confirman la
presencia de sangre que no coagula en cavidad. Debe realizarse una evaluación
integral a cada paciente según sus particularidades.
•
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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CONDUCTA A SEGUIR: lo más importante es el diagnóstico rápido y oportuno ante
la sospecha de este síndrome comenzaras rápidamente con:
• Reposición de volumen.
• Oxigenoterapia.
• Y trasladaras personalmente el o la paciente a un centro con disponibilidad de
quirófano y cirujano `para la solución definitiva del problema.
EL SÍNDROME OCLUSIVO: es el conjunto de síntomas y signos producidos por el
obstáculo al transito anterógrado del contenido intestinal y que puede estar debido a
causas mecánicas, las más frecuentes y las neurogénica.
También se define como el conjunto de síntomas y signos producidos por la retención
parcial o compleja de los movimientos que impulsan el contenido final hacia adelante
por un periodo suficientemente grande para originar cambios patológicos locales y
generales.
La localización topográfica de las obstrucciones mecánicas pueden radicar en el
intestino delgado y en el intestino grueso.
Las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas según la localización del
obstáculo. Importante que tengan en cuenta que la obstrucción mecánica es cuatro veces
más frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso.
CAUSAS DE OCLUSIÓN INTESTINAL: son múltiples las causas que pueden
originar una oclusión intestinal dentro de las más frecuentes se encuentran:
• Bridas postoperatorias.
• Tumores benignos y malignos.
• Hernias abdominales externas.
• Vólvulos de intestino delgado y grueso.
• Invaginación intestinal.
TE INVITAMOS A QUE REVICES EN LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
PARA EL TEMA LAS DIFERENTES CLASIFICACIONES Y QUE
PROFUNDICES EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE EN LOS ELEMENTOS
FISIOPATOLOGICOS QUE SE DESENCADENAN ANTE UNA OCLUSIÓN
INTESTINAL.
• DIAGNÓSTICO DE OCLUSIÓN INTESTINAL: el diagnóstico de este
síndrome se realiza en base ha:
• Los antecedentes.
• Las manifestaciones clínicas.
• Y los medios auxiliares de diagnóstico.
Dentro de las principales manifestaciones clínicas se encuentran:
• Dolor abdominal.
• Vómitos.
• Constipación.
• Distensión abdominal.
• Timpanismo abdominal aumentado.
• RHAE aumentados.
El dolor, al igual que en el síndrome peritoneal constituye la primera manifestación
clínica y la más importante. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar
contra el obstáculo y a la distensión de las asas intestinales siempre es de tipo cólico.
Cuando la obstrucción radica en las porciones altas del intestino delgado los vómitos
suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teñidos de sangre.
Si radica en los segmentos terminales el vomito es tardío al comienzo se vomita
contenido gástrico teñido de bilis más tarde el contenido del yeyuno e ileon se vacían al
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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estomago y desde ahí son expulsados teniendo un olor muy fétido por su contenido en
bacilos coli.
La distensión abdominal puede ser minima si la oclusión es alta en los casos de vólvulos
es asimétrica y muy marcada.
Los RHAE estarán aumentados pero es importante que tengan en cuenta que en el
periodo final pueden ser abolidos constituyendo esto un signo de muy mal pronóstico.
Es importante al examen físico exponer las regiones inguinocrurales para descubrir en
no pocas ocasiones un tumor irreducible característico de las hernias complicadas como
causa de oclusión intestinal.
TE INVITAMOS A QUE PROFUNDICES EN LOS ELEMENTOS CLÍNICOS Y
FISIOPATOLOGICOS DE ESTE SÍNDROME EN TU ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
MEDIOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS:
De laboratorio no realizan diagnóstico pero son útiles para evaluar el estado
hemodinámico del paciente debes saber que no pueden faltar el estudio de los
electrolitos y los gases en sangre, el hemograma completo estudia la coagulación, perfil
renal entre otros son indispensables.
Dentro de los estudios imagenológicos:
• El Rx de abdomen simple en sus tres vistas nos confirma la presencia de una
obstrucción mecánica donde apreciaras niveles hidroáereos escalonados,
distensión de asas delgadas o gruesas en dependencia del nivel de la oclusión y
la ausencia de gas en el recto los elementos más característicos.
En los casos de sospecha de oclusión intestinal por vólvulos del colon y tumores esta
indicado el estudio contrastado del colon por enema o con doble contraste que te
confirma el diagnóstico. No siempre disponibles y menos utilizados los estudios
angiográficos pueden ser empleados para confirmar el diagnóstico.
• El Rx de tórax vista postero anterior es imprescindible para la evaluación
integral del paciente.
• La ultrasonografía es de muy escaso valor en el diagnóstico etiológico de este
síndrome.
• La TAC con o sin contraste de mucha utilidad para la conformación y para
definir la etiología de la misma.
Debes saber como te explicamos al comienzo de la actividad que la RMN es otro
estudio a emplear.
Los estudios endoscópicos no solo como medio diagnóstico sino también como parte de
la terapéutica tiene mucha utilidad en los momentos actuales sobre todo en los vólvulos
del sigmoides entre otros.
TE INVITAMOS A QUE PROFUNDIZES EN ESTOS ASPECTOS EN TU
ESTUDIO INPENDIENTE.
CONDUCTA A SEGUIR: ante la sospecha de una oclusión intestinal debes actuar
rápido:
• El soporte vital es imprescindible para mejorar el pronóstico del paciente.
• La reposición de líquidos y electrolitos la comenzaras inmediatamente.
• Administraras oxigeno y antibióticos.
• Y debes remitir al paciente a un centro con servicio quirúrgico.
Nunca realizaras la reducción de un tumor herniario complicado esta peligrosa
maniobra debe ser realizada por el cirujano general.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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EL SÍNDROME MIXTO: se define como el conjunto de síntomas y signos
producidos por diversas afecciones que tiene como característica que aparecen
manifestaciones clínicas de los tres síndromes anteriormente estudiados.
Conlleva una gravedad extrema.
Podrás encontrar elementos de este síndrome en la literatura con el nombre de grandes
dramas abdominales.
Múltiples son las causas que lo producen pero las más frecuentes son:
Pancreatitis aguda.
Enfermedad oclusiva vascular mesentérica.
Y torsión de tumores de ovario, de epiplón entre otras.
Las manifestaciones clínicas del síndrome mixto: van a ser muchas veces imprecisas
con elementos de los tres síndromes anteriormente estudiados.
Los medios diagnósticos a utilizar se corresponden con los ya estudiados en los otros
síndromes. No obstante ocupan un papel importante los estudios angiográficos sobre
todo en la enfermedad vascular mesentérica.
Es importante para el MIC pensar en el síndrome mixto para comenzar con el soporte
vital al paciente y realizar la adecuada remisión para la valoración y seguimiento en un
centro especializado.
PANCREATITIS AGUDA: es una enfermedad grave, multicausal ocasionada por la
inflamación del páncreas, que produce graves manifestaciones clínicas, con una elevada
mortalidad.
CLASIFICACIÓN:
Para la utilización de una terminología común te sugerimos te sugerimos la clasificación
de Atlanta que recomienda el uso de las siguientes definiciones:
• Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancreático agudo en que el
hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe
minima repercusión sistémica.
• Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o
complicaciones locales como: necrosis, pseudoquistes o abscesos, generalmente
es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática.
• Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que
generalmente se asocian a necrosis grasas peripancreática.
• Colecciones liquidas agudas: colecciones de densidad liquida que carecen de
pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de el.
• Pseudoquistes: formación de densidad liquida caracterizada por la existencia de
una pared, tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las cuatro
semanas desde el inicio de la pancreatitis.
• Y el absceso pancreático: colección circunscrita de pus, en el páncreas o su
vecindad que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene
escaso tejido necrótico en su interior.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA SON:
• Dolor abdominal irradiado a los hombros y la espalda.
• Anorexia.
• Nauseas y vómitos.
• Distensión abdominal.
• Defensa muscular a la palpación.
• RHAE disminuidos.
• Ictericia.
• Y signos de shock.
Transcrito por: Carlos Yépez montes
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• El laboratorio informara aumento significativo de la amilasa sérica y la lipasa.
• Alteraciones de las enzimas de la función hepática.
• Alteración del perfil renal y la glicemia.
• Alteración de los iones y gases sanguíneos entre otros.
• Tal como te explicamos anteriormente los estudios radiológicos muestran
alteraciones diversas del patrón gaseoso intestinal.
• El ultrasonido estará limitado por la interposición gaseosa.
• Importante la utilización de la TAC pues permite establecer diagnostico o
pronostico y pautar la conducta a seguir con el paciente.
PROFUNDIZARAS
EN
ESTOS
ASPECTOS
EN
TU
ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
CONDUCTA TERAPÉUTICA: la conducta dentro de tu perspectiva de MIC esta
dada por pensar en esta frecuente afección:
• Imponer la pronta y adecuada reposición de volumen.
• Antibioticoterapia.
• Y aliviar el dolor.
• Siempre remitirás al paciente a un centro con servicios quirúrgicos.
ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO: en el recién nacido las anomalías congénitas
tales como:
• Hipertrofia congénita del píloro.
• Atresia intestinal.
• Megacolon agangliónico.
• Invaginación intestinal.
• Son las más frecuentes.
• Clínicamente hay trastornos con la alimentación del niño, retraso del
crecimiento, irritabilidad, no expulsión de meconio o heces, signos y síntomas
de contracción de volumen.
• En otras ocasiones las diarreas con sangre, masas abdominales palpables o por
obstrucción de masas tumorales por el recto nos ayudan a sospechar el
diagnóstico.
MEDIOS DIAGNÓSTICOS: serán los mismos que en el adulto te invitamos a que
revises en la en la literatura durante el estudio independiente los hallazgos de los
mismos.
La conducta estará dirigida a pensar en esta posibilidad ante niños con manifestaciones
clínicas como las explicadas.
No descuidar la hidratación del niño.
Y su rápido traslado a un centro especializado para el definitivo tratamiento
carlos_yepez56@hotmail.com
yepez-carlos56@hotmail.com
c_ymontes@hotmail.com
ACTIVIDAD ORIENTADORA 10
TEMA 8
LITIASIS BILIAR
Primeramente nos podemos preguntar a que llamamos litiasis biliar, se denomina litiasis biliar o
mas propiamente enfermedad litiásica biliar a la presencia de cálculos en el interior de la
vesícula y/o en el árbol biliar, es importante para conocer la etiología y las manifestaciones
clínicas de la enfermedad realizar un recuento anatómico de la vesícula y las vías biliares
elementos estudiados por ustedes en asignaturas precedentes.
Como recordaran el sistema biliar se extiende desde los canalículos formados por las mismas
paredes de las células hepáticas hacia la papila de Váter en la segunda porción del duodeno,
además comprende al conducto cístico y la vesícula, la porción extrahepática de las vías biliares
esta formada por conductos que se van uniendo entre si para formar canales cada vez mas
gruesos hasta llegar al hilio hepático y formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, a
partir de hay se constituye la porción extrahepática compuesta por los conductos hepáticos
derecho e izquierdo que al unirse forman el hepático común a partir de la confluencia con el
cístico toma la denominación del colédoco. Te recomendamos en tu estudio independiente lo
revises nuevamente el tema de la morfofisiología de la vesícula y las vías biliares
elementos estudiados por ti en esta asignatura.
A continuación explicaremos elementos relacionados con la etiología de la enfermedad.
La etiología de la litiasis biliar actualmente no esta bien definida pero si se conocen las acciones
y mecanismos que muchos casos lo provocan, para comprender los mecanismos de formación
de los cálculos en vesícula y vías biliares es importante recordar la composición de la bilis.
El hígado segrega diariamente entre 500 y 1500 ml. de bilis la que es producida por los
hepatocitos esta compuesta fundamentalmente por agua en un 97%, la parte sólida la forma los
ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol. La bilis sirve como medio de excreción de otros
compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y sus metabolitos además de calcio y otras
sales, el colesterol es insoluble en agua sin embargo en la bilis se mantiene en suspensión al
formar unas micelas con los ácidos biliares y la lecitina.
La permanencia del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la
concentración de este y los ácidos biliares y la lecitina, si estos 2 últimos compuestos
disminuyen o aumentan de proporción el colesterol se precipitara y será el inicio de la formación
de cálculos de esta sustancia, existen otros factores que pueden facilitar estos mecanismos
como son:
• Edad avanzada
• Sexo femenino
• Obesidad
• Algunos grupos étnicos
• Éxtasis en la vesícula biliar
• Alteración de moco biliar
• Y las Infecciones.
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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CALCULOS PIGMENTARIOS
Se forman cuando hay un aumento en la destrucción de los glóbulos rojos y una formación
exagerada de bilirrubina, sin embargo el mecanismo intimo de su reproducción todavía no esta
bien dilucidado ya que se ha visto que en el extremo oriente tiene un posible origen en el
hemisferio occidental y en Europa otro.
DIAGNOSTICO
Como en cualquier enfermedad el diagnostico lo aremos teniendo en cuenta las manifestaciones
clínicas y los exámenes complementarios. La litiasis biliar puede evolucionar sin ningún síntoma
y ser catalogada como silenciosa o asintomática según algunos autores la proporción de
enfermos de esta forma es de un 20 a un 30%, debemos señalar que esta forma clínica puede
convertirse en sintomática en cualquier momento.
FORMA SINTOMATICA
Tiene características clínicas que permiten suponer su diagnostico, el principal síntoma de esta
entidad es el dolor el cual se presenta en 2 variantes:
1. Intensidad ligera a moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se
irradia hacia la espalda en la región escapular y hombro derecho, este dolor no es
constante, se puede aliviar espontáneamente o necesitar algunos medicamentos, casi
siempre aparece después de la ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas.
2. La otra forma del dolor es muy intensa denominada también cólico biliar, vesicular o
hepático que tiene las mismas localizaciones e irradiación, no es frecuente casi siempre
aparece después de 2 o 3 horas de la ingestión de comidas ricas en grasas o alimentos
no tolerados.
Fisiopatologicamente según algunos se deben a un espasmo de algún segmento de la vía biliar,
contracción enérgica de la vesícula biliar, aumento brusco de la presión dentro de las vías
biliares o distensión de la capsula hepática de Glisson.
Estos dolores se pueden acompañar de vómitos sobre todo en forma intensa.
DISPEPSIA VESICULAR
Se describen también una serie de síntomas dados que numerosos autores han denominado
dispepsia vesicular tales como:
• Eructos
• Distensión abdominal
• Ardores
• Flatulencia
• Intolerancia a alimentos ricos en grasas por ejemplo: huevos y chocolate
• Pirosis, aerofagia, entre otros.
Según algunos autores estos síntomas no serian exclusivos de la litiasis biliar y ellos se debe
que algunos pacientes después de tratados quirúrgicamente no le desaparecen estos síntomas
dispépticos.
Al examen físico estos pacientes tienen muy poco signos así por ejemplo un numero pequeños
de ellos tienen una vesícula palpable y a un numero mayor se les despierta el dolor al practicar
la maniobra de Murphy.
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
8
LITIASIS BILIAR
Cuando la litiasis biliar evoluciona hacia otras formas como la colecistitis aguda, litiasis
coledociana entre otras, hay que sintomatologías que pueden añadir otros síntomas los cuales
estudiantes en el tema abdomen agudo y en asignaturas precedentes al abordar la temática de
esto. Te sugerimos revisar los temas en clínica 3 y 4.
TECNICAS RADIOLOGRAFICAS
Dentro de los exámenes complementarios se emplean las técnicas de imaginología entre ellas,
el ultrasonido ha venido desplazando a la colesistografía oral como primer examen a indicar en
un paciente que se sospecha tenga litiasis biliar, tiene una sensibilidad muy alta de alrededor de
un 95% y además no es invasiva. La TAC y la RMN son investigaciones que rara mente se
indican a estos pacientes y solo se emplearían en casos de que las técnicas mas
frecuentemente indicadas ofrezcan resultados dudosos.
Dentro de la radiología hay numerosas técnicas que emplean en el diagnostico de esta
enfermedad o sus complicaciones
• La radiografía simple de abdomen sobre todo en el hipocondrio derecho permite
visualizar los cálculos radiopacos pero como en el alto porcentaje son radiotransparentes
este examen es de poca utilidad.
• La colesistografía oral este examen es bastante sensible sin embargo tiene varios
inconvenientes en caso que la vesícula con el cístico obstruido no se visualiza la mismo,
a un numero relativo de pacientes que tienen alergia al yodo entonces no se puede
utilizar la investigación, algunos cálculos pequeños tampoco se ven en dicha
investigación. la colesistografía en la que se observan imágenes radiotransparentes en su
interior que constituyen cálculos de colesterina.
• La colangiografía intravenosa es otro método radiológico de gran utilidad para el
diagnostico de estas afecciones, se utilizan sales hidrosolubles del acido yopanoico.
En los pacientes ictéridos se emplean 2 investigaciones que nos pueden dar el diagnostico
etiológico y la localización de la posible obstrucción nos referimos a la Colangiografía
percutánea trans-hepática y a la Colangiografía laparoscopia que tiene las mismas indicaciones
que la percutánea pero que se hace por control visual a través de un laparoscopio por lo que
permite evitar algunos riesgos.
La otra investigación es la Colangiopancreatografía retrograda endoscópica que a sido posible
desde que se introdujeron los endoscopios flexibles además esta técnica tiene una ventaja que
permite ejecutar procedimientos terapéuticos como son la esfinterotomía, extracción de cálculos,
implantación de prótesis y extirpación de pólipos.
También se han introducido otros métodos más específicos como la Gammagrafía de las vías
biliares.
En los pacientes con litiasis biliar no complicada no existen investigaciones especificas no
obstante hay autores que recomiendan el realizarles un perfil hepático que sirva de base este
comprendería estudios de la función hepática y el tiempo de protrombina además se le harían
los exámenes de laboratorio que se hacen en cualquier preoperatorio corriente por ultimo en
casos que fuera necesario el hacer un estudio de la bilis se puede utilizar el drenaje duodenal
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
9
que al extraer los distintos tipos de bilis nos permitiría estudiar la misma sus caracteres
específicos y la presencia o no de parásitos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se hará con todas aquellas afecciones médicas o quirúrgicas que son capases de dar crisis de
dolor en el hemiabdomen superior por razones didácticas haremos una división de estas
afecciones en 2 grupos:
• Afecciones digestivas: dentro de las que se encuentran
o Úlcus péptico
o Hernia hiatal
o Pancreatitis crónica
o Colon espástico
o Divertículos del duodeno
• Afecciones extradigestivas como son
o Cólico nefrítico
o Neuralgia parietoabdominal
o Angina de pecho
o Existen otras afecciones tanto del tracto digestivo como de otros sistemas que
pudieran confundirse pero estas son las más frecuentes en la práctica médica
diaria.
Te recomendamos que en tu estudio independiente profundices en las características
clínicas de todas estas enfermedades para la realización correcta e importante del
diagnostico diferencial.
EVOLUCION DE LA LITIASIS BILIAR
• No complicada es por lo regular satisfactoria ya que una vez diagnosticada el tratamiento
quirúrgico electivo tiene baja mortalidad y morbilidad en pacientes sobre todo en
menores de 50 años.
• Complicadas: En casos de complicaciones todo cambia por ejemplo su complicación mas
frecuente es la colecistitis aguda tiene una mortalidad apreciable en mayores de 50 años,
esto mismo sucede en litiasis coledociana, íleo biliar y otras complicaciones.
Hoy día con los nuevos recursos terapéuticos los que tenemos a nuestra disposición como
son:
• Disolventes de cálculos de colesterina
• La destrucción de los mismos con litotricia extracorpórea en resultados controvertidos
• Endoscopia quirúrgica a mejorado extraordinariamente la evolución de estos
pacientes
En general podemos decir que tratados adecuadamente evoluciones de modo satisfactorio.
COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR
La litiasis biliar cuando se complica eleva notablemente su morbilidad y mortalidad. Existen
numerosas complicaciones las más frecuentes son:
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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• Colecistitis aguda
• Litiasis coledociana e íctero obstructivo secundario
• Impacto del cístico
• Íleo biliar
• Peritonitis biliar
• Perforación vesicular
• Y mas raramente Cirrosis biliar
Estas complicaciones ya fueron estudiadas por ustedes en el tema de síndromes
abdominales agudos te sugerimos profundizar estos elementos en tu estudio
independiente.
TRATAMIENTO
Es fundamentalmente quirúrgico sin embargo existen un grupo de pacientes a los cuales no se
les puede practicar este tratamiento entonces se le aplicaría el medico, el cual se divide en
higiénico-dietético y medicamentoso.
El higiénico-dietético consiste en:
• Dieta fundamental en estos pacientes que hagan una dieta pobre en grasas o de
alimentos que contribuyan a estimular la contracción vesicular y rica en residuos
• Comer lentamente y masticar bien
• Realizar su comida en horas regulares si pudiera hacer la comida principal al mediodía
• Hacer ejercicios ligeros y deportes no violentos para evitar el sedentarismo y la obesidad
Tradicionalmente a los pacientes que son portadores de litiasis biliar que rehúsan la cirugía que
por algún motivo la tienen contraindicada se la a administrado una serie de medicamentos que si
bien no son curativos contribuyen a aliviarle los síntomas dispépticos y dolorosos.
• Sales biliares en aquellos que tuvieran trastorno digestivos postpandriales tardíos
• Vitaminas la liposolubles ya que pueden haber déficit dada la restricción de alimentos
grasos
• Preparados con antiespasmódicos en aquellos que tuvieran un colon irritable
• Laxantes ligeros si son constipados. Estando contraindicados el sorbitol por su acción
colagoga
• Si hubiera síntomas de déficit de fermentos pancreáticos se puede añadir pancreatina
TRATAMIENTO EN LA CRISIS DOLOROSA O COLICO BILIAR O HEPATICO
Se usaran medicamentos antiespasmódicos, analgésicos o bloqueos nerviosos dependiendo de
la intensidad del dolor, es necesario que en estos episodios agudos dolorosos se precise bien
que no haya un componente inflamatorio ya que en ese caso seria necesario tomar otras
medidas.
Para el episodio agudo doloroso se pueden usar los medicamentos que a continuación se
unieran:
• Un ámpula de sulfato de atropina de 0,25-0,30mg por vía intramuscular
• Un ámpula de papaverina y aminofilina disuelta en solución glucosaza o fisiológica
lentamente en la vena. Si todo esto fallara se pueden hacer bloqueos para vertebrales por
un especialista en anestesiología. No se debe usar morfina por su acción contráctil sobre
esfínter de Oddi.
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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Desde 1882 en que Langebuch realizó su primera colecistectomía, desde entonces el tratamiento
quirúrgico es el de elección en las litiasis biliares. Solamente se exime a los pacientes que lo
rehúsan de una manera precisa y aquellos que por su estado general o con una enfermedad base
que constituyan un riesgo quirúrgico grave lo aconsejen.
carlos_ymontes@hotmail.com
carlos_yepez56@hotmail.com
yépez_carlos56@hotmail.com
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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Transcrito por: Carlos Yépez montes
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TEMA NRO: 6
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 8
TITULO:
TRAUMATISMOS
El termino traumatismo procede o se deriva del griego trauma que significa
herida que es un termino general comprende todas las lesiones, psicológicas o
orgánicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el
organismo, que son causadas por la acción de cualquier tipo de agente
vulnerante ya sea externo o interno.
Primeramente no podemos preguntar ¿Qué es el trauma?
Son las lesiones orgánicas provocadas por una violencia externa que pueden
provocar alteraciones fisiopatologícas y que se clasifican en contusiones y
heridas.
CONTUSIONES: estas son lesiones provocadas por agentes vulnerantes
romos que no producen desgarros o soluciones de continuidad en los
tegumentos sobre los que actúan a lo sumo pueden mostrar pequeñas
excoriaciones de la piel.
Su sintomatología se caracteriza por:
Dolor con intensidad depende de la importancia del traumatismo y de la región
que haya sufrido el daño.
Hemorragia subcutánea la que se produce por la rotura de capilares o de vasos
sanguíneos en la región que sufrió la contusión.
Se denomina equimosis cuando la hemorragia es debida a la lesión de
capilares o vasos finos.
Y hematoma cuando los vasos son de mayor calibre y más profundos la
hemorragia es de mayor volumen por lo que se añade un nuevo signo el
aumento de volumen o abombamiento de la zona.
Otro síntoma es la impotencia funcional.
CONDUCTA A SEGUIR: la conducta que debes seguir en estos casos es la
confección de una historia clínica adecuada.
La colocación de un vendaje compresivo.
Y la utilización de analgésicos y antiinflamatorios.
ESTOS CONOCIMIENTOS LOS DEBES AMPLIAR EN TU LIBRO DE TEXTO.
COMPLICACIONES DE LAS CONTUSIONES:
Los abscesos son una complicación de las contusiones cuya terapéutica seria
su incisión y drenaje asociándolo a los antibióticos.
¿Qué es una herida?
Es una solución de continuidad en los tegumentos que cubren toda la superficie
del cuerpo humano.
Producidas por:
• Objetos punzantes, cortantes.
• Herramientas.
• proyectiles primarios o secundarios.
Las heridas se clasifican en:
• Punzantes.
• Incisas.
• Y contusas.
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Las heridas punzantes: son las que presentan una solución de continuidad en
la piel de pequeño diámetro, de bordes netos. Que a veces pueden ser muy
profundas y ocasionan graves lesiones de los órganos.
Están ausentes la destrucción tisular y los cuerpos extraños.
¿Qué son las heridas incisas?
Son las secciones de los tejidos de bordes netos y dimensión variable
provocadas por instrumentos cortantes como cuchillos, fragmentos de cristal o
cualquier otro objeto de aristas vivas.
Se caracterizan por tener:
• Bordes limpios y tiene tendencia a separarse dejando ver las lesiones
profundas aponeuróticas o musculares.
• Se acompañan generalmente de lesiones vasculares por lo que sangran
abundantemente, aunque no provocan hematomas por la fácil salida de
la sangre hacia el exterior.
• Igualmente pueden acompañarse de lesiones nerviosas y tendinosas.
¿Qué son las heridas contusas?
Son vastas atriciones y desgarros de los tejidos, de bordes irregulares
producidas por múltiples objetos contundentes de orígenes y formas más
variadas y otras armas, que actúan a gran velocidad.
Las heridas contusas se caracterizan por tener:
• El orificio de entrada desflecado.
• Irregular.
• Con la piel macerada y desvitalizada en sus bordes e igualmente
deshilachada.
• Hay afectaciones de planos profundos entre cuyas anfractuosidades se
alojan hematomas y cuerpos extraños que integran u terreno fértil para
la infección.
ANTE UNA HERIDA ES NECESARIO: toda herida implica:
• Un examen clínico metódico.
• Cuyo objetivo es orientar la única exploración que puede ser completa la
exploración quirúrgica.
• Hay que informarse sobre las circunstancias en que se produjo la
contusión.
• Y la naturaleza exacta del agente vulnerante.
Precisar:
• La actitud y posición del herido en el momento de sufrir la lesión.
• Y la dirección en que actúa el agente vulnerante.
Se determinaran los tratamientos locales o generales que se hayan
utilizado tales como:
• El uso de un torniquete.
• La seroterapia preventiva.
• Y las exploraciones intempestivas todo lo cual tiene valor para el
pronostico.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS: son generales y locales
Dentro de las generales se encuentran:
• El shock hemorrágico.
• El shock séptico.
• El tétanos.
• Y la gangrena gaseosa.
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Las locales.
• Necrosis de los tejidos por isquemia.
• Y la sepsis localizada.
Es necesario:
Todas esas complicaciones requieren:
• Una prevención especifica.
• Y un tratamiento precoz y completo para controlarlas o evitarlas.
• Ya que la demora en el tratamiento aumenta la morbilidad y mortalidad
del paciente.
• Debiendo tenerse en cuenta que ninguna herida es rigurosamente
aséptica.
• Y que aun las más pequeñas pueden ser responsables de una grave
complicación séptica.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS: para el tratamiento de ellas hay que tener
en cuenta en que llegue el paciente a recibir la atención médica.
Es importante tener en cuenta la prevención del tétanos y el control de la
infección para lo cual se emplearan antibióticos de amplio espectro y se
realizara el desbridamiento local.
Si el enfermo del estadio de infección clínica de (12 a 14 horas) según los
casos se darán los pasos siguientes:
Exploración, limpieza y hemostasia con la anestesia requerida.
Desbridamiento: eliminación de hematomas y cuerpos extraños, tejidos
desvitalizados, contusos o muy contaminados.
Y reparación de la lesión si es posible.
CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LA SUTURA PRIMARIA: existen
contraindicaciones para realizar la sutura primaria de una herida ellas son.
• Heridas de mas de 12 horas de existencia.
• Imposibilidad de realizar una limpieza completa inobjetable.
• Contaminación severa y profunda.
• Lesionado en shock.
• Lesión de grandes masas musculares por ejemplo región glútea y
pantorrilla.
• Lesión vascular.
• Heridas múltiples.
• Imposibilidad de una vigilancia quirúrgica.
PREVENCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS: sabia usted que como MIC puede
hacer la prevención de los traumatismos en el hogar, en el transito y en los
centros de trabajos solo haciendo algunas recomendaciones.
Prevención de los traumatismos en el hogar: para hacer la prevención en el
hogar debes conocer sus causas y sobre ellas educar a la comunidad por lo
que te relacionamos dichas causas:
• El uso de combustibles.
• Los líquidos inflamables.
• Y los equipos eléctricos.
Prevención de los traumatismos a causa de accidentes de tránsito se
clasifican en primaria, secundaria y terciaria.
• La primaria:
Se refiere a la eliminación de los accidentes.
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La secundaria: se ajusta a reducir la gravedad de la lesión en un
accidente.
• Y la terciaria: incluye los esfuerzos que se pueden hacer una vez que
ha ocurrido el accidente.
Medidas de prevención en los centros de trabajo: la labor de prevención es
un pilar básico para garantizar y mejorar la salud del trabajador haciendo
énfasis en la educación sanitaria y el uso adecuado de los medios de
protección.
¿Cuales serian las medidas a realizar en los centros de trabajo?
Realizar audiencias sanitarias sobre las características del centro laboral y sus
riesgos.
Orientar sobre las normas y reglas de seguridad.
Advertir a los trabajadores sobre las condiciones inseguras que pudieran
existir.
Asegurar sobre el uso correcto de los medios de protección y exigir y velar por
el cumplimiento de estas normas.
POLITRAUMATIZADO: note con mucha frecuencia los pacientes que llegan a
su consultorio y CDI llegan en estas condiciones.
Se entiende como politraumatizado:
Al conjunto de lesiones provocadas simultáneamente por una violencia externa,
que afecta a dos o más órganos del mismo o de distintos sistemas, cuya
simultaneidad permite la suma de las alteraciones fisiopatologícas ocasionadas
por cada una de ellas, su interacción y reforzamiento, todo lo cual da lugar a un
cuadro clínico muy complejo que compromete seriamente las funciones vitales
del traumatizado.
CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO: pueden ser
clasificados sobre diferentes aspectos:
• Según la etiología.
• Según las regiones donde predominan las lesiones.
• Y según la gravedad y magnitud de las lesiones.
Otras clasificaciones:
Es atendiendo al grado de intensidad de las lesiones por lo que pueden ser
leves, moderadas y graves.
Además pueden ser clasificados por la prioridad de su atención y traslado en:
Estable e inestable.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GRAVEDAD DEL TRAUMA:
• Su intensidad.
• Órganos o sistemas lesionados.
• Grado de deterioro de los parámetros vitales.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS LESIONES ES:
• Por la acción directa del agente vulnerante que puede ser primaria o
secundaria.
• Provocando lesiones por aplastamiento, atrición y desgarro de los
tejidos.
• Por comprensión entre el agente vulnerante y una superficie firme y
dura.
• Por la desaceleración, es un mecanismo que siguiendo la inercia hace
que los órganos y todo el cuerpo del lesionado se proyecte en la
dirección del movimiento.
•
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Por lo que produce lesiones por contragolpe y desgarros de los órganos,
que son detenidos por la acción frenadora de los mesos y pedículos
vasculares.
LA CONDUCTA INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO: tiene como objetivo
• La reducción del tiempo de asistencia por personal capacitado, esta
debe ser sobre la base de:
• Acción en el lugar.
• Rescate del accidentado con evaluación y valoración inicial, buscando
situaciones de amenaza vital.
• Comenzar el tratamiento inicial de forma inmediata al máximo y mejor
nivel lo que se conoce como socorrismo primario de los problemas que
amenazan la vida con la mayor rapidez siempre con la finalidad de
cumplir la inestimable misión de salvarle la vida.
• Las dinámicas con las que surgen las complicaciones del
politraumatizado exigen una segunda valoración con examen físico
completo. Después de realizado este viene la decisión de la evacuación
en la que es necesario tener presente un transporte adecuado, rápido y
seguro que nos permita mantener la asistencia y estabilidad del
lesionado hasta su tratamiento en el ámbito hospitalario. Dada la
importancia de la atención pre-hospitalaria la que consiste en rescatar,
salvar, estabilizar y evacuar al paciente.
LOS REMITIMOS A QUE PROFUNDICEN SUS CONOCIMIENTOS EN EL
LIBRO DE TEXTO.
ATENCION ESPECIALIZADA AL POLITRAUMATIZADO: al llegar el enfermo
politraumatizado a un centro de atención especializada se deben cumplir las
siguientes funciones:
• Reevaluar al paciente.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Mantener la circulación sanguínea.
• Soporte ventilatorio de ser necesario entre otras medidas.
PARA PROFUNDIZAR EN ESTE CONTENIDO DEBES REVISAR LAS
ORIENTACIONES QUE SE ECUENTRAN EN EL CD DE LA ASIGNATURA
•
carlos_yepez56@hotmail.com
yépez_carlos56@hotmail.com
c_ymontes@hotmail.com
TEMA 7
ACTIVIDAD ORIENTADORA 9
INFECCIONES QUIRURGICAS SUPERFICIALES
La piel se allá en contacto directo con el ambiente, que deposita sobre ella polvos, suciedad y
bacterias, el estafilococo dorado huésped habitual en la piel aumenta su virulencia a causa de
condiciones que le favorecen y penetran en el aparato pilosebáceo donde determina 3 tipos de
lesiones que según la profundidad que alcancen son:
• Foliculitis superficial
• Foliculitis profundo
• Furúnculo
El furúnculo es la infección masiva necrotizante del aparato pilosebáceo y la dermis que lo
rodeo, su evolución es aguda y termina habitualmente por su eliminación en forma de tapón
esfacelo purulento al que se le llama clavo.
FACTORES PREDISPONENTES:
Existen causas predisponentes las cuales son locales y generales.
Dentro de las locales tenemos:
• La suciedad
• Irritación de la piel
• Frote del cuello por la ropa.
• Frote de la ropa en la cara interna de los muslos
• Rascadura por lesiones pruriginosas en cualquier región.
• Entre otras.
Dentro de las causas generales:
• Fatiga física o mental
• Deficiencia nutricional
• Convalecencia de enfermedades
• Y la Diabetes Mellitus
CUADRO CLINICO DEL FURUNCULO
Se caracteriza por síntomas generales y locales.
• Los generales son inespecíficos dados por fiebre y cefalea.
• Los síntomas y signos locales son:
o Tumefacción acuminada centrada por un pelo rojo violácea firme y dolorosa.
o Primero produce picazón y luego dolor.
o Al 3er o 4to día asoma en la cúspide del furúnculo un punto amarillento.
o Que al 5to o 6to día se abre dando salida a un pus escaso con lo que el dolor
disminuye.
o En el fondo se observa el clavo que es eliminado como un grumo esfacelito al 8vo
o 9no día.
o Queda un cráter que cierra en poco tiempo.
DIAGNOSTICO DEL FURUNCULO
El diagnostico positivo del furúnculo se realiza por sus manifestaciones clínicas, su diagnostico
diferencial hay que realizarlo con hidradenitis y el carbunco.
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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Profundizaras el diagnostico positivo y diferencial de esta infección superficial siguiendo
las orientaciones del CD de la asignatura tratamiento del furúnculo
El tratamiento del furúnculo se divide en preventivo, medico y quirúrgico.
Entre las acciones preventivas que desarrolla el MIC se encuentra:
• Control de factores predisponentes de la enfermedad
El tratamiento medico consiste en:
• Inmovilización de la zona afectada.
• Calor húmedo
• Analgésicos
• Antiinflamatorios
• Antipiréticos
• Así como la antibiótico terapia oral o parenteral en dependencia de cada paciente
El tratamiento quirúrgico solo se debe realizar:
• Cuando el clavo ya formado es muy profundo
• La lesión es muy dolorosa y tumefacta
• NO se aconseja realizar la incisión precoz
• Y jamás deberá exprimirse un furúnculo
Debes profundizar en el tratamiento de esta infección quirúrgica auxiliándote de la
bibliografía recomendada en el CD de la asignatura
Una de las infecciones quirúrgicas superficiales frecuentes en la comunidad es el ANTRAX: Es
una infección de carácter agudo que afecta simultáneamente varios folículos pilosos y al tejido
circunvecino que evoluciona hacia la necrosis y la eliminación de los tejidos afectados.
El ANTRAX se produce por la asociación de estafilococo y estreptococos, la etiología del ántrax
es similar a la del forúnculo. Te recomendamos profundizar el estudio de estos contenidos
siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura deben hacer énfasis en la alteración
metabólica de los pacientes con diabetes mellitus que influyen la presión frecuente de
esta enfermedad tales como la hiperglicemia, metabolismo hístico alterado así como
lesiones vasculares y neurológicas.
Desde el punto de vista clínico el ANTRAX se caracteriza por:
• Desarrollarse en la edad adulta
• Y con mas frecuencia en el sexo masculino
• Acompañado de síntomas locales y generales
o Síntomas locales:
Son los primeros en aparecer
La afección se inicia en la piel por una induración rojiza
Dolorosa, urente
Localizada preferentemente en sitios sometidos a fricción y roce.
En el segmento de piel afectada se observan varios aparatos pilos
sebáceos cuya raíz aparece rodeada por una pústula
Días mas tarde con una extensión de superficie y profundidad del proceso
se acentúan las manifestaciones clínicas antes expuestas.
o Síntomas generales: se encuentra
Malestar general
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Fiebre
Laxitud
Cefalea
Anorexia
Constipación, los que aparecen después de establecida la lesión en la piel
Al cabo de unos días aparecen nuevas vesículas de contenido turbio hemático las cuales se
abren dejando una pequeña ulceración que segrega escasa serosidad sanguinolenta aun no
transformada en verdadero pus.
El diagnostico positivo del Ántrax se hace teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, el
diagnostico diferencial se realiza con el furúnculo, la pústula maligna del carbúnculo bacteriano,
la linfangitis y el flemón circunscrito.
TRATAMIENTO
El tratamiento del ántrax es medico y quirúrgico.
En el tratamiento medico se incluyen:
• Medidas generales como son:
o Medidas antitérmicas
o Fomentos tibios
o Analgésia
• En la antibiótico terapia se utilizan cefalosporinas de tercera generación por vía parenteral
en la mayoría de los casos
En el tratamiento quirúrgico:
• Consiste en realizar resección en bloque en la zona afectada.
Profundiza en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la
asignatura.
HIDRADENITIS
Otra de las infecciones quirúrgicas superficiales es la HIdradenitis, esta se manifiesta como una
enfermedad crónica, recurrente, de tipo supurativo y cicatrizal, producida por obstrucción,
infección posterior de las glándulas apocrinas, el agente etiológico que con mayor frecuencia
causa esta enfermedad es el estafilococo dorado.
ETIOPATOGENIA
Existen factores predisponentes de esta enfermedad que son locales y generales que se
corresponden con los orientados para el furúnculo, las zonas del cuerpo mas expuestas son las
ricas en glándulas sudoríparas apocrinas, localizadas en las regiones axilares, márgenes del
ano, genitales y las mamas.
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico en su inicio consiste en un tumor doloroso redondeado no acumulado que se
puede movilizar bajo la piel el síntoma cardinal es el dolor que puede ser moderado o intenso
correspondiéndose con la fase subaguda de esta enfermedad.
En unas horas o días el tumor aumenta de tamaño, se acentúa el dolor aparece el resto de los
componentes de la inflamación, además de fluctuación, el proceso continua y adquiere mayor
tamaño con lo que se corresponde con la fase aguda de la enfermedad.
Si no se interviene quirúrgicamente se abre espontáneamente y da salida a un pus caliente,
cremoso y homogéneo que no contiene esfacelos evolucionando a la cronicidad.
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TRATAMIENTO DE LA HIDRADENITIS
Se realiza teniendo en cuenta la fase en que se encuentra, en la fase subaguda el tratamiento
es exclusivamente medico, antibiótico del tipo penicilinaza resistente oral o parenteral en
dependencia de cada paciente. Existen otras medidas terapéuticas generales para esta fase
que debes profundizar siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura.
En la fase aguda el tratamiento es quirúrgico el que consiste en incisión y drenaje si el paciente
presenta celulitis aguda además de la hidradenitis, el tratamiento quirúrgico no se realizara en
este momento y se prescribirá reposo, fomentos con suero fisiológico tibio en la zona afectada,
analgésico y antibiótico terapia apropiada.
La fase crónica de la hidradenitis se caracteriza por ser recidivante y resistente a tratamientos
usuales.
El tratamiento curativo se lograra con la extirpación de toda la piel y tejido afectado.
ABSCESO CALIENTE
Otra de las infecciones superficiales es el absceso caliente, es una colección de pus, producida
por una infección aguda que se caracteriza clínicamente por los síntomas de la inflamación y
anatomopatológicamente por la colección de pus en una cavidad formada por destrucción
hística provocada por el proceso infeccioso.
El absceso caliente es producido por diferentes gérmenes entre los cuales se encuentran:
• El estafilococo dorado
• El estafilococo blanco
• El estreptococo
• Y en ciertas circunstancias:
o El bacilo de Eberth
o El neumococo
o El gonococo
o El colibacilo
o Numerosos gérmenes anaerobios
Estos gérmenes penetran a través de una herida que rompe la continuidad de la piel o son
acarreados por la circulación sanguínea o linfática.
CUADRO CLINICO
Del absceso caliente se caracteriza por los signos cardinales de la inflamación aguda, dolor,
rubor, tumor, calor e impotencia funcional.
Entre sus signos locales se encuentran:
• Piel edematosa, roja y caliente.
• La digitó presión se hace muy dolorosa y desaparece el rubor de un modo pasajero.
• La tumefacción es firme antes de la colección del pus.
Estos síntomas locales provocan un síndrome infeccioso general que se manifiesta por: fiebre,
cefalea, escalofríos, anorexia, nauseas entre otros. Estas manifestaciones clínicas las debes
profundizar siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura.
A los 3 o 4 días la tumefacción que en la parte periférica permanece roja y edematosa, hacia su
porción central se torna más oscura y presenta una zona de reblandecimiento que se acentúa y
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se extiende lo que indica que el pus se a coleccionado haciéndose manifiesto este hecho
mediante la fluctuación.
El diagnostico diferencial del absceso caliente debe realizarse con el sarcoma cuando el mismo
presenta consistencia blanda, el carcinoma de evolución aguda, la mastitis carcinomatosa, el
adenoflemón, el absceso frió recalentado y el absceso tuberculoso. Las características de
estas enfermedades las debes profundizar siguiendo las orientaciones del CD de la
asignatura.
TRATAMIENTO DEL ABSCESO CALIENTE
Es la incisión y drenaje, cuando se asocia a un área de celulitis se prescriben fomentos tibios,
antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, así como el tratamiento de las
enfermedades asociadas descompensadas como la diabetes mellitus.
FLEMON DIFUSO O CELULITIS
Es otra infección quirúrgica superficial, se define como la infección aguda del tejido celular, sin
tendencia a la limitación que conduce a la necrosis de los elementos afectados. El flemón difuso
es producido por diferentes gérmenes como son, el estafilococo dorado y blanco y el
estreptococo y en ciertas circunstancias el bacilo de Eberth, el neumococo, el gonococo, el
colibacilo y numerosos anaerobios. Estos gérmenes sobretodo el estafilococo dorado
desencadenan el proceso cuando se exacerba su virulencia.
FACTORES PREDISPONENTES: para que se produzca los flemones difusos, generales y
locales.
Dentro de los generales se encuentra:
• El agotamiento
• Desnutrición
• Diabetes mellitus
• Entre otros
Los factores locales están determinados por:
• Las condiciones de las heridas cuando se acompañan de atriciones de los tejidos sucias
o maltratadas en su primera etapa.
• Y las intervenciones sépticas en regiones donde el tejido celular es abundante.
CUANDRO CLINICO:
En el cuadro clínico del flemón difuso existe un periodo prodrómico corto caracterizado por
síntomas generales discretos y aumento de volumen de la región afectada, dolor, edema y
enrojecimiento a veces con trazos de linfangitis troncular, luego se inicia un cuadro de sepsis
grave caracterizado por escalofríos intensos, elevación de la temperatura a 40-41ºC, estado
delirante, insomnio, disnea, taquicardia y a veces vómitos y diarreas. A la palpación el proceso
es: firme, caliente y doloroso.
En los días siguientes y correspondiendo al periodo de fusión purulenta la tensión local
disminuye así como la dureza, atenuándose los síntomas, aunque el estado general grave
persiste, la piel se decoda, se desfásela y da salida al pus con las características antes
señaladas.
Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
De la celulitis o flemón difuso se realiza con la erisipela flemonosa, la linfangitis reticular
supurada, la gangrena gaseosa y la osteomielitis aguda.
TRATAMIENTO
• Se indican medidas de carácter general
• Antibióticos
• Antiinflamatorios
• Analgésicos
• Antipiréticos
• Deben tratarse además las enfermedades asociadas como la diabetes mellitus
PROFUNDIZA EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS
ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASIGNATURA
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Transcrito por: Carlos Yépez Montes
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 11
TEMA 9
SANGRADO DIGESTIVO
Esta entidad es un problema frecuente en el mundo en todos los grupos de edades, aunque su
incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la
literatura medica. El Sangrado Digestivo constituye una de las principales causas de ingreso en un
servicio de urgencia quirúrgico y la evolución y pronostico del paciente dependen del diagnostico
oportuno y una adecuada conducta.
El Sangramiento digestivo es aquel que se produce en todo el tracto digestivo desde la boca hasta el
ano, esta sangre tomara distintos aspectos según el segmento del tubo digestivo donde se produzca y
la acción de los jugos y fermentos digestivos que actúan sobre ella.
El sangrado digestivo alto puede definirse como toda perdida hemática de cuantía suficiente para
producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y al
ángulo duodeno yeyunal, además de las producidas en un órgano vecino y vierten su contenido al
tracto digestivo por conductos naturales como el árbol biliopancreático o patológicos como las fístulas
espontáneas traumáticas o quirúrgicas en el tramo limitado por los 2 puntos referidos.
El sangrado digestivo bajo es aquel donde la perdida hemática se produce desde el ángulo
duodeno-yeyunal hasta el ano, el mayor por ciento de los casos son originados por un numero limitado
de afecciones y el resto son etiologías mucho mas infrecuentes.
El sangrado digestivo se acompaña de algunos síntomas característicos:
• Hematemesis: es la expulsión de sangre acompañada de vomito, esta tiene color rojo con
coágulos, cuando la sangre toma un color negrusco como borra de café se denomina
melenemesis.
• Melena: es la expulsión de sangre por el ano sobre todo si su color es oscuro debido a la acción
del acido estomacal y los demás fermentos digestivos.
• Enterorragia: es la sangre expulsada por el ano de color rojo brillante y aparece bien mezclada
con las heces.
La presencia de hematemesis y melena indican que el origen del sangramiento esta por encima de el
ángulo duodeno yeyunal y la enterorragia es del intestino delgado y del colon, esto no es así en el
100% de los casos ya que la presencia de un transito intestinal acelerado o retardado puede
enmascarar este síntoma así tendremos un sangramiento digestivo alto que aparece con enterorragia y
a la vez una bajo con melena.
CAUSAS DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
La causas que producen el sangramiento digestivo son múltiples y van desde afecciones muy
frecuentes hasta algunas sumamente raras y difíciles de diagnosticar tanto en las de localización alta
como bajas, pero si tienes en cuenta las mas frecuentes podrás realizar el diagnostico con mayor
facilidad.
Del 85 al 90% de los sangramientos digestivos están dados por:
• Ulcera péptica gastroduodenal
• Gastritis erosivas
• Varices esofágicas sangrantes
• Esofagitis
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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• Tumores benignos y malignos de esófago y estomago.
• Traumas
• Síndrome de Mallory-Weiss.
El otro 10% estaría originado por afecciones más raras como:
• Malformaciones arterio-venosas
• Ulcera de Barrett
• Divertículos
• Discrasias sanguíneas
• Hemobilia
• Tumor periampular
• Otras
CAUSAS DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO
Es originado por un número limitado de afecciones como:
• Enfermedades anorrectales como hemorroides y fisuras
• Diverticulitis del intestino grueso
• Angiodisplasias
• Tumores malignos de colon y recto
• Tumores benignos de colon y recto como los pólipos únicos o múltiples.
• Colitis ulcerativa
• Enterocolitis
• Amebiasis
• Divertículo de meckel
• Traumatismos intestinales
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Enfermedad de Crohn o enteritis segmentaría
Son numerosos las causas de sangramiento digestivo algunas muy frecuentes otras frecuentes y
algunas sumamente raras
En tu estudio independiente profundiza las particularidades de cada una de estas causas
Una vez analizado el concepto, formas de presentación y etiología nos adentraremos en las
manifestaciones clínicas de este síndrome.
Las formas de presentación del sangramiento digestivo pueden ser agudas o crónicas. El sangramiento
agudo pone en peligro la vida del paciente en poco tiempo y constituye una verdadera urgencia
medico-quirúrgica, el principal signo o síntoma es el sangramiento, ya sea por la boca o por el ano.
Puede aparecer de forma solitaria o en compañía de otros síntomas y signos.
Cuando el único signo es la hemorragia profusa la dificulta diagnostica es grande pues cualquier
enfermedad puede ser la causa del sangramiento y solo a veces el aspecto de la sangre expulsada es
lo único que nos puede dar indicios del origen del sangramiento, se deben indicar los análisis
complementarios que nos lleven al diagnostico de certeza. Junto con el sangramiento se presentan
también los síntomas y signos propios de una hipovolemia debido a la perdida de volumen sanguíneo,
como son palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión arterial.
Cuando el sangramiento es acompañado de otros síntomas es mucho más fácil identificar la posible
causa de la hemorragia como por ejemplo:
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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Antecedentes de historia dolorosa anterior que presenta ritmo o periodicidad origen ulceroso
(Ulcera péptica)
• Antecedentes de tomar distintos medicamentos como analgésicos, corticoides y
antiinflamatorios no asteroideos (Gastritis hemorrágica erosiva)
En el paciente con sangramiento digestivo se observa al examen físico:
• Hepatoesplenomegalia
• Circulación colateral
• Arañas vasculares
• Y a veces Ascitis.
Todo esto hace pensar en el origen varicoso del sangramiento (varices esofágicas). Cuando el
paciente refiere que la sangre que expulsa por el ano es roja y se produce cuando defeca y se
acompaña de dolor hace sospechar en afecciones anorectales lo que se confirmaría con el examen de
esta región.
En personas mayores de 50 años si la hemorragia se acompaña de antecedentes de trastornos del
ritmo de su defecación y de aparición de dolores en el marco cólico la hemorragia puede deberse a una
diverticulitis o a una neoplasia colon-rectal, se debe diagnosticar con certeza y rapidez el origen del
sangramiento lo que permitirá prescribir el tratamiento que hará cesar la hemorragia y salvara al
paciente.
DIAGNOSTICO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Para el diagnostico de este síndrome se debe tener en cuenta el interrogatorio y el examen físico que
aportan los mayores elementos para el diagnostico, además de los exámenes de laboratorio,
imagenológicos y endoscópicos.
Se harán exámenes de laboratorio que indiquen la magnitud de la hemorragia:
• Hematocritos y hemoglobina los cuales en los primeros momentos no se alteran pero después
irán bajando de acuerdo a la cantidad de sangre perdida.
• Leucograma con diferencial el cual arrojara una discreta leucocitosis
• Urea y creatinina se elevaran debido a la presencia de sangre en el tracto digestivo, a la
degradación de la hemoglobina y la acción de las bacterias intestinales que aumentan en la
sangre los compuestos nitrogenados.
• Glicemia para determinar si hay diabetes o no ya que esta afección agrava el pronostico
• Estudio de la coagulación en pacientes con insuficiencia hepática puede estar alterado.
• Las transaminasas sobre todo la pirubica es bastante selectiva en casos de lesión
parenquimatosa hepática.
• Puede indicársele también Ionograma
• Gasometría para si hay alteración de los mismos rectificarlos
Con el advenimiento de los endoscopios flexibles y otros implementos estos instrumentos se han
hecho imprescindibles para el diagnostico y tratamiento de este síndrome se clasifican en:
• Entre los primeros tenemos los esofagoscopios rígidos y flexible, más utilizados los por que
permiten además hacer tratamientos.
• Gastroscopios y duodenoscopios, con visión frontal y lateral. lo que han facilitado el
diagnóstico y tratamiento afecciones que producen sangramiento digestivo alto, logrando llegar
casi hasta la tercera porción del duodeno.
En los segmentos dístales también por vía endoscópica se han logrado grandes avances:
•
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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Anoscopios, resctoscopios, rectosigmoidoscopios, rígidos y flexibles y colonoscopios permiten llegar
hasta el ciego. Con estos instrumentos se pueden diagnosticar lesiones con diámetro menor un
centímetro, además de facilitar la toma de muestras para biopsias, lo que asegura el diagnóstico de
certeza.
En los últimos años se ha fabricado una cápsula que se deglute y que a medida que avanza en el tubo
digestivo va enviando imágenes, que son recogidas por un monitor de televisión y que es capaz de
poner en evidencia lesiones que no están al alcance de los otros métodos endoscópicos, sobre todo en
el intestino delgado.
• Estudios radiológicos: el más antiguo de los exámenes imagenológicos que se practican,
aunque en algunos países, han caído en desuso. los estudios contrastados con bario en relleno
aportan pocos datos, pero el doble contraste tiene valor en el examen tanto del tracto digestivo
alto como el bajo, puesto que permite visualizar lesiones superficiales y pequeñas.
• Las técnicas angiografícas son de gran utilidad para demostrar la presencia de lesiones
vasculares pequeñas, que pueden ser causa de sangramiento digestivo alto o bajo, y ofrecen
información sobre su localización y magnitud.
• La sonografía o ultrasonido es de gran utilidad, pues permitido demostrar la presencia de
lesiones sólidas, sus características.
• El hidrocolon permite con el ultrasonido diagnosticar lesiones sólidas del colon.
• La tomografía axial computarizada puede ser eficaz en el diagnóstico de algunas de estas
afecciones que pueden originar sangramiento tanto en los segmentos altos como bajos del tubo
digestivo. El uso del contraste puede elevar su sensibilidad, al igual que la generación helicoidal.
• La resonancia magnética nuclear: permitir un mejor diagnóstico de algunas afecciones raras
que causan sangramientos altos y bajos.
Existen otros métodos diagnósticos que se conocen pero sólo se emplea muy raramente, como la
gammagrafía, con hematíes marcadas con isótopos.
Para el diagnostico positivo y diferencial en estos pacientes es importante tener en cuenta que frente a
un posible sangramiento digestivo, lo primero es conocer si el líquido expulsado es sangre u otra
sustancia líquida que tenga este aspecto, así tenemos que tenemos que diferenciar la sangre alterada
por los jugos digestivos, de otras sustancias que mezcladas con ellos pueden simular un sangramiento.
Ejemplo de estas sustancias serían el hierro, bismuto, alimentos como tinta de calamar, remolacha,
entre otros.
Una vez realizado el diagnóstico positivo de sangramiento digestivo, el siguiente paso es localizar el
segmento digestivo en que produce, en ocasiones el aspecto de la sangre permite suponer de donde se
origina: si es una melena o hematemesis es del tracto digestivo superior; si es enterorragia del inferior.
El diagnóstico diferencial debe de hacerse de acuerdo al tipo de sangramiento.
Sangramiento digestivo alto (S.D.A): es necesario tener presente un número de afecciones que lo
puedan originar aunque existe un grupo más que originan el sangramiento en un 85 al 90% de los
casos.
• La primera causa es la úlcera gastroduodenal con aproximadamente un 60-65%. En esta
afección puede ocurrir como una complicación que es lo más frecuente o como primer síntoma,
mucho más raro. Los antecedentes clínicos permiten suponer el origen del sangramiento en la
mayoría de los casos.
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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La gastritis hemorrágica: es la segunda causa más importante de este síndrome, son las
medicamentosas y alcohólicas las mas frecuentes mientras que las causadas por la insuficiencia
renal crónica en su etapa terminal han desaparecido prácticamente. Siempre existe el
antecedente de la ingestión del medicamento o sustancia toxica.
• Várices esofágicas: Es una consecuencia de la hipertensión portal en cualquiera de sus
variedades: suprahepática, hepática o subhepática. Son causa de sangramientos muy
abundantes que ponen en peligro la vida del paciente, casi siempre hay estigmas de la afección
causante: hepato-esplenomegalia, arañas vasculares, circulación colateral, eritema palmar o
ascitis, como conoces de las asignatura clínica 3 y 4.
• Hernia hiatal y esofagitis por reflujo: raramente se presenta como primer síntoma,
generalmente existen antecedentes clínicos de esta entidad: sensación quemante retroesternal,
dolor en epigástrico en la posición horizontal, regurgitaciones ácidas.
Otras enfermedades mucho más infrecuentes, pero que se deben conocer también son:
• Síndrome de Mallory-Weiss: frecuentemente en los alcohólicos crónicos, que en las crisis de
vómitos, producen pequeñas lesiones de la mucosa de la unión esófago-gástrica.
• Neoplasias del esófago y del estómago: generalmente no producen sangramientos
abundantes.
• Divertículos esofágicos, gástricos o duodenales: que no originan sangramientos abundantes.
• Malformaciones vasculares: en casos extremadamente raros pueden causar sangramientos
altos.
Existen otras entidades que pudieran originar este síndrome, enfermedades hematológicas como las
leucosis, púrpuras, trastornos de la coagulación, que has estudiado en asignaturas precedentes.
•
Los traumatismos de los segmentos superiores del tubo digestivo pueden causar sangramientos como
síntomas acompañantes. Por último hay dos entidades que se pueden mencionar: el tumor
periampular de Vater y la hemobilia por traumatismo hepático.
Existen numerosas causas del sangramiento digestivo alto, siendo algunas muy frecuentes y otras
extremadamente raras. El diagnóstico positivo y diferencial se realiza en primer lugar por la
sintomatología clínica y en segundo lugar por los exámenes complementarios; es fundamental la
endoscopía que complementan el diagnostico los estudios imagenológicos: radiológicos, ecográficos e
isotópicos.
El diagnóstico diferencial en el sangramiento digestivo bajo es más difícil puesto que varias entidades
que afectan ese segmento digestivo se manifiestan clínicamente por síntomas y signos similares sin
embargo es posible tener una orientación clínica al igual que en los S.D.A nos orientaremos por la
frecuencia de las etiologías.
• Hemorroides y fisuras: De fácil diagnóstico se pueden verificar por simple inspección.
• Enfermedad diverticular: con este nombre es como se conoce actualmente tiene una fase
asintomática o diverticulosis y otra sintomática o diverticulitis. En esta última fase se producen los
sangramientos, en ocasiones bastantes severos y frecuentemente pueden comprometer la vida
del paciente.
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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Neoplasia rectosigmoidea: el sangramiento ocasionado por esta entidad no es tan severo, pero
si es de pronóstico más sombrío. La sintomatología clínica es muy similar, puede acompañarse
de cierta repercusión sobre el estado general y el examen físico puede detectarse por el tacto
rectal en los casos de localización rectal o anal o al examen físico del abdomen en los pacientes
con tumor sigmoideo.
• Colitis ulcerativa crónica idiopática: entidad, de larga evolución, que transcurre con crisis, casi
siempre coincidiendo con episodios de stress, repercute mucho en el estado general del
paciente, en los que hay antecedentes de una historia prolongada de síntomas digestivos bajos
como diarreas, dolor o tenesmo.
• Poliposis múltiple de colon: aparece casi siempre en varios miembros de la misma familia, hay
que descartarla en los demás miembros ya que es hereditario y familiar. Las hemorragias son de
medianas a severas intensidad y por lo general a veces es el único síntoma que se presenta.
• angiodisplasia del colon En países europeos se observa con relativa frecuencia el
sangramiento digestivo ocasionado por esta causa.
Otras causas de sangramiento digestivo bajo pueden ser la colitis isquémica, la enfermedad de Crohn,
las enterocolitis bacterianas o parasitarias. Te recomendamos que durante el estudio independiente
profundices en el diagnostico diferencial de las formas de presentación del sangrado digestivo.
En el sangrado digestivo bajo se hace difícil realizar el diagnostico etiológico debido a que el lugar
donde se localiza la mayoría de las causas es el colon y este segmento del intestino se encuentra
siempre llenos de heces fecales lo que dificulta su exploración radiológica o endoscópica de urgencia.
Los exámenes complementarios fundamentales son los imagenológicos y las endoscopías Un
examen que cobra mayor importancia es la angiografía mesentérica, que permite determinar con
bastante exactitud el origen del sangramiento para realizar este examen hay que tener experiencia en la
realización y en la interpretación. Los exámenes con radio isótopos, también son de utilidad.
Una vez diagnosticado el origen del sangramiento digestivo alto, se debe valorar la repercusión de la
pérdida de sangre en la volemia del paciente y si existe tratarla de inmediato.
1. Infusiones endovenosas con soluciones electrolíticas como solución salina, Ringer lactato
expansores del plasma tales como dextrán y la albúmina, plasma y si fuera necesario sangre.
2. Colocar una sonda nasogástrica, para descomprimir y evacuar el estómago de sangre y
coágulos.
3. Tomar todas las medidas terapéuticas para restablecer la volemia y los otros parámetros
cardiovasculares.
•
En el tratamiento de los pacientes con sangrado digestivo alto se tendrá en cuanta si este es producido
por varices esofágicas o no, en el sangramiento digestivo alto no varicoso de posible origen ulceroso o
gastritis erosivas, esofagitis por reflujo se indicara:
• Dieta Sippy modificada:
• 120 ml de leche alternando con 30 ml de Hidróxido de Aluminio o trisilicato de Magnesio.
• Uso de uno de los bloqueadores de receptores H2.
o Cimetidina en forma parenteral 300 mg cada 6 horas. o
o Ranitidina 150 mg cada 12 u 8 horas intravenosas. o
o Famotidina 40 mg cada 12 u 8 horas intravenosas.
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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Pueden también utilizarse otros fármacos que reducen la acidez gástrica mediante otros mecanismos,
omeprazol u otros miembros de su grupo, medicamentos que bloquean la bomba de protones
inhibiendo la secreción ante cualquier tipo de estímulo; se puede utilizar a la dosis de 20 mg
intravenosa cada 12 horas.
Existen métodos endoscópicos para tratar de urgencia los sangramientos digestivos altos como son el
uso de sustancias esclerosantes, fotocoaguladores y rayos láser.
Este tratamiento se mantiene mientras el paciente se mantenga estable y parámetros vitales se
normalicen, pero si el paciente continuo sangrando habrá que decidir una conducta quirúrgica.
Sangramiento digestivo alto varicoso:
En estos pacientes es importante valorar el funcionamiento del hígado, ya que la primera medida es
restablecer la volemia e impedir que continúe el sangramiento.
Las medidas anti shock las tomamos desde el inicio aportando líquidos, electrolitos, expansores del
plasma y en último lugar sangre.
A continuación comenzaremos a impedir que siga la hemorragia. La medida más eficaz para detener la
pérdida de sangre de modo rápido es la sonda de balón (Sengstaken-Blakemore).
Una vez puesta esa sonda y cohibida la hemorragia se procede a indicar otras medidas que
complementan el tratamiento e impiden que el paciente llegue a la insuficiencia hepática, estas medidas
serían:
• Suspensión de la ingestión de proteínas.
• Complejo B por vía parenteral.
• Vitamina K 10 mg diarios, controlar el tiempo de Protrombina.
• Suministrar líquidos y electrolitos. se administra glucosa en concentraciones altas de 30-50%
como protectora de la célula hepática.
• Enemas evacuantes para expulsar la sangre retenida en el intestino que puede desencadenar la
encefalopatía.
• Uso de antibióticos de acción local, para disminuir las bacterias del colon: Neomicina o
Metronidazol por vía oral.
• Conjuntamente con el uso de la sonda de balón se pueden indicar algunos fármacos que en
opinión de algunos autores tienen gran valor, entre estos estarían: Vasopresina, Propanolol,
Somatostatina y el Octreótide.
• Los complementarios que se indicarán serán: hemoglobina, ionograma, gasometría,
transaminansas, bilirrubina, creatinina, glicemia y fosfatasa alcalina.
Profundizaras durante el estudio independiente en los aspectos del tratamiento del sangrado
digestivo alto.
El tratamiento del S.D.B debe de iniciarse, con la estabilización de la volemia tomando las medidas
adecuadas para el caso: soluciones electrolíticas, expansores del plasma y por ultimo sangre si se
observe disminución marcada de la hemoglobina y si las anteriores medidas no estabilizan la función
cardiovascular del paciente.
Aunque se tenga el diagnóstico etiológico se debe colocar una sonda nasogástrica, que contribuye a
disminuir la distensión del tracto digestivo eliminando el aire intestinal, originado por la aerofagia.
Además se indicara reposo el tracto digestivo bajo.
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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Existen una medidas generales que se deben establecer para mejorar las condiciones del paciente y
poder actuar quirúrgicamente si es necesario. Realizar un estudio radiológico de colon por enema nos
ayudara a precisar el diagnostico y en muchas oportunidades yugula y sangrado.
Durante el estudio independiente profundizaras en la literatura recomendada para el tema
Pronostico
Las hemorragias digestivas cuando se producen en personas mayores de 65 años, tienen un pronóstico
reservado es necesario el tomar decisiones rápidas, para evitar que el paciente se deteriore y cuando
se decida intervención, esté en condiciones mejores lo que evitara la mortalidad aumente.
Complicaciones:
Las complicaciones del sangramientos digestivos, pueden ser:
• Respiratorias: Infecciones de las vías respiratorias bajas casi siempre de origen nosocomial y
distress respiratorio.
• Cardiovasculares: en los pacientes de edad avanzada, cualquier transgresión del ritmo de
hidratación, puede llevar a la hipervolemia con el consiguiente edema agudo de pulmón. El shock
puede llevarlo a la isquemia coronaria.
Renales: la insuficiencia renal es a veces consecuencia de una hipovolemia mal tratada. Estas
complicaciones pueden Llevar a la muerte del paciente.
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Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 12
TEMA 10
TITULO: AFECCIONES VACULARES PERIFERICAS
Para inicial el estudio de las afecciones vasculares periféricas recordaremos algunos conceptos que
serán de utilidad en el estudio de la misma.
La isquemia: es la supresión de la circulación sanguínea a una región de la economía es mas frecuente
en el corazón y grandes vasos produciendo la enfermedad coronaria, en el cerebro ocasionando los
accidentes vasculares y a nivel de los miembros inferiores produciendo insuficiencia arterial.
La insuficiencia arterial aguda de las extremidades es la obstrucción o interrupción busca del flujo
sanguíneo arterial a toda o a una parte de la extremidad, determinado por la existencia de un obstáculo
en el sistema arterial.
Te recomendamos que profundices en tu estudio independiente los aspectos relacionados con
este concepto y sus consecuencias.
EPIDEMIOLOGÍA
Encontramos que la insuficiencia arterial aguda afecta el 1% de la población menor de 50 años y 5%
los mayores de esa edad. En una población de un millón de habitantes ocurre una obstrucción arterial
cada 24 a 36 horas.
La insuficiencia arterial aguda de las extremidades inferiores de origen no traumático se acompaña de
una tasa de mortalidad aproximada de 25% y una tasa de amputación entre 20 y 40%.
Resulta importante para el diagnostico de la insuficiencia arterial aguda la identificación rápida y precisa
de sus manifestaciones clínicas, los síntomas que la caracterizan son:
• Claudicación
• Dolor que puede llegar a ser intenso y de aparición brusca
• Sensación de anestesia
• Impotencia funcional de la extremidad
ETIOLOGIA
El síndrome de insuficiencia arterial aguda se produce por diferentes causas tales como:
• Embolia
• Trombosis
• Traumas
• Ligaduras arterial
• Aneurismas disecante de la aorta con disección a las arterias de las extremidades
La insuficiencia arterial aguda embolica puede ser:
De origen cardiaco:
• Fibrilación auricular.
• Otras taquiarritmias.
• Infarto del miocardio con trombosis mural.
• Valvulitis aórtica y mitral.
• Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
• Entre otras.
Investiga en la bibliografía recomendada en el CD otras causas de este origen.
De origen arterial tales como
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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• Trombosis arterial.
• Aneurisma.
• Ateroesclerosis.
• Trauma.
• Procesos inflamatorios de la pared arterial.
• Desprendimiento de placa de ateromas
• Entres otros.
Entre las causas de Insufuciencia arterial aguda enbolica de origen venoso se encuentran:
• Los émbolos que pasan por un foramen oval persistente u otro defecto septal, causa muy rara en
la practica medica
Encontramos además otras causas que producen insuficiencia arterial aguda embolica como son:
• Embolismo gaseoso
• Embolismo graso
• Embolismo tumoral
• Embolismo del liquido amniótico
La insuficiencia arterial aguda de causa trombotica puede ser de origen traumático, degenerativo,
inflamatorio, hematológicos y otras causas.
Entre las traumáticas se encuentran:
• Síndrome de la cintura escapular.
• Los consecutivos a Procedimientos diagnósticos.
• Trauma externos.
• Compresión por hematomas.
• Esfuerzos.
• Y los ocasionados Heridas de arma de fuego.
Existen enfermedades degenerativas como la ateroesclerosis que peden producir insuficiencia arterial
aguda, hay un grupo de enfermedades inflamatorias como al tromboangeitis obliterante, Arteritis
granulomatosa, Poliarteritis nodosa, Arteritis infecciosa, otras arteritis que pueden desencadenar en
raras ocasiones la insuficiencia arterial aguda.
Entre las enfermedades hematológicas que son causa de insuficiencia arterial aguda tenemos:
Trastornos míelo-proliferativo. Crioglobulinemia. Púrpura trombótica trombocitopénica trombotica.
Trastorno de la coagulación. Otras causas son: Insuficiencia arterial descompensada. Cirugía
revascularizadora Atrapamiento arterial por músculos o ligamentos.
Las causas traumáticas por ligadura arterial y secundaria a neurismas disecantes de la aorta. Debes
estudiarlas siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura
Resulta importante para el MIC realizar el diagnostico presuntivo de las insuficiencia arterial aguda de
manera rápida con el objetivo de remitir al paciente hasta un centro especializado para el tratamiento
definitivo y evitar las complicaciones y la muerte a consecuencia de una conducta terapéutica tardía o
inadecuada.
Continuando con el estudio de las afecciones vasculares periféricas por su importancia hablaremos de
la insuficiencia arterial crónica conjunto de manifestaciones clínicas que resultan de la disminución
parcial y progresiva del aporte sanguíneo arterial a una extremidad con la consiguiente hipoxia tisular.
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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La isquemia crónica de las extremidades inferiores representadas casi en su totalidad por la
enfermedad ateroesclerotica, alcanza mayor prevalencia en la población mayor de 50 años siendo mas
frecuente en el sexo masculino.
La etiología de la insuficiencia arterial crónica de las extremidades esta relacionada con oclusiones o
estenosis de las arterias. Estas oclusiones pueden ser de tipo degenerativo como la ateroesclerosis
obliterante y de causa inflamatoria como en las arteritis.
Existen otros factores a los cuales se asocia con frecuencia a la insuficiencia arterial crónica como son:
• La diabetes mellitas
• HTA
• Alteraciones de las lipoproteínas
• Habito de fumar
Debes profundizar estos aspectos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura.
Para realizar el diagnostico de la insuficiencia arterial crónica resulta importante de tener en cuenta las
manifestaciones clínicas de esta enfermedad como son:
• Fatigabilidad en la extremidad
• Sensación de calambres
• Dolor
• Frialdad
• Sensación de quemazón
• Adormecimiento
• Hormigueo
• Claudicación
En la exploración física encontraras un grupo de signos entre los más frecuentes tenemos:
• Palidez de la extremidad
• Cianosis
• Rubicundez
• Cambios troficos
Investiga otros hallazgos al examen físico utilizando la bibliografía recomendada en el CD.
El tratamiento medico de la isquemia crónica de los miembros inferiores esta basado en 3 principios:
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
• Intentar mejorar la sintomatología funcional del paciente.
Se debe convencer a los pacientes sobre los serios riesgos de fumar uy la necesidad de dejar el hábito,
los pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores pueden ser diagnosticados
clínicamente por el MIC y ser remitidos a un centro especializado, la remisión precoz mejorara las
oportunidades de tratamiento exitosos. Te recomendamos profundices durante tu estudio
independiente en el tratamiento medico-quirúrgico de estos paciente los cuales seguirás en tu
área de salud.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Verdadero azote de los enfermos hospitalizado mantiene una tendencia creciente en ellas quedan
implicadas 3 entidades clínicas:
• Trombosis venosa
• Embolismo pulmonar
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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• Enfermedad postrombotica
Estudiaremos la trombosis venosa profunda de las extremidades por su importancia y frecuencia.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA:
Es la oclusión total o parcial de la luz de una vena secundaria a un trombo o coagulo sanguíneo, se
clasifica según su localización y etiología.
Según su localización la trombosis venosa aguda puede ser:
• Superficial: pueden ser de causa inflamatoria o trombotica
• Profunda dentro del grupo de las profundas se encuentran las localizadas, las extensas, las
masivas y las gangrenantes.
Según su etiología .la trombosis venosa aguda puede clasificarse en:
• Primarias: son causadas por la flebitis migratoria idiopática no recurrente
• Local: son de origen químico, mecánico, inflamatorio e isquémico
• Secundaria
Investiga en la bibliografía recomendada las causas que producen trombosis venosa aguda
secundaria. Utiliza las orientaciones del CD de la asignatura.
ETIOPATOGENIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
Existe una predisposición individual dada por las características personales y una predisposición
general como consecuencia de la susceptibilidad adquirida por estados postquirúrgicos, enfermedades
sistémicas, infecciones, traumatismos entre otras.
Profundiza en el estudio de estos contenidos apoyándote en la bibliografía recomendada en el
CD de la asignatura.
DIAGNOSTICO
Para realizar el diagnostico de la enfermedad es importante tener presente un grupo de factores
predisponentes tales como:
• Estados postquirúrgicos
• Traumatismos graves
• Inmovilizaciones prolongadas
• Las Infecciones
• Neoplasias
• Cardiopatías
• Embarazo
• Puerperio inmediato
Entre otros factores predisponentes tenemos:
• Discrasias sanguíneas
• Anemia
• Deshidratación
• Enfermedades del colágeno
• Hernia Hiatal
• Gastroesofagitis
• Colitis ulcerativa idiopática
• Neoplasias malignas
• Varices
• Uso de estrógenos
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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• Obesidad avanzada
En el cuadro clínico de la trombosis venosa encontramos síntomas y signos generales tales como:
• Intranquilidad
• Febrícula
• Taquicardia escalonada.
Dentro de los síntomas y signos locales están:
• Dolor
• Edema
• Circulación colateral
• Impotencia funcional
• Arterioespasmo
• Interferencia linfática
Es importante establecer el diagnostico diferencial entre la tromboflebitis de las venas superficiales y de
las venas profundas. Existen enfermedades especificas tales como linfangitis aguda, eritema nudoso y
la neuritis que hay que hacer el diagnostico diferencial con la trombosis venosa superficial.
En la trombosis venosa profunda es necesario hacer el diagnostico con procesos que se acompañen de
edema de miembros inferiores tales como Linfangitis, linfedema, hemorragia intersticial oclusión arterial
y ciatalgia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Para completar el diagnostico se deben realizar los siguientes estudios:
• Flebografia retrograda y anterograda,
• Estudios hemodinámicos venosos tales como plestimografia por oclusión venosa
• Dupler scaning que permite visualizar el estado de las venas a todos los niveles
• Flujo color que permite detectar el trastorno vascular periférico de localización infrainguinal pero
que no es útil en la venas pelvianas y abdominales.
• Flujometria ultrasónica Doppler mide la velocidad del flujo sanguíneo venoso.
• Pletismografia por impedancia mide los cambios de la capacitancia venosa.
• Ganmagrafia con fibrinógeno marcado con I-125 detecta la incorporación de isótopo al trombo.
• Venografia con resonancia magnética.
• Termografia.
• Pletismografia oclusiva.
• Flebografia radio isotópica.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOTICA VENOSA
Consta de 2 momentos el preventivo y el de la enfermedad ya establecida.
El tratamiento medico de la trombosis venosa superficial consiste en medidas generales no
farmacológicas para mejorar el flujo venoso e inflamación tales como el reposo venoso y la aplicación
de compresas de agua fría.
El tratamiento farmacológico de la trombosis venoso superficial consiste en el uso de acido acetil
salicílico, antiinflamatorios a las dosis habituales y el empleo de anticoagulantes.
Profundizaras estos elementos en la bibliografía recomendada durante el estudio independiente
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El tratamiento profiláctico de la trombosis venosa superficial consiste en prevenir lesiones directas y
traumas venosos. Aplicar una técnica correcta en le momento de realizar una venopunsión. No
administrar soluciones esclerosante innecesariamente. Y no mantener accesos venosos en un mismo
sitio.
El tratamiento preventivo de la trombosis venosa profunda consiste en hacer profilaxis de los factores
predisponentes y desencadenantes:
• Evitando el éxtasis a través de la movilización y deambulación precoz en el postoperatorio.
• La movilización pasiva de las extremidades en pacientes con reposo absoluto por tiempo
prolongado.
• Uso de métodos mecánicos favorecedores del flujo venoso al corazón.
Otra forma de hacer la prevención de la enfermedad es evitando la lesión endotelial realizando la
técnica de la venopunsión correctamente. Evitar la utilización de la vena femoral para la híperalimentación. El uso de catéteres por más de 7 días y la administración innecesaria de medicamentos
endovenosos sin diluir.
VARICES ESENCIALES
Un aspecto muy importante a tener en cuanta por su frecuencia en la practica medica diaria son las
VARICES ESENCIALES las cuales debes conocer y saber atender correctamente a que llamamos
varices esenciales de los miembros inferiores es la dilatación permanente localizada o difusa de un
sector venoso en este caso específicamente se trata del sector venoso superficial de los miembros
inferiores.
Cual es su etiología, es multifactorial alguno de los factores más predominantes, predisponentes o
desencadenantes de esta patología son:
• Sexo es indiscutible su alta frecuencia en el sexo femenino
• Sobrecarga estática las varices son mas frecuentes en aquellas personas que se ven obligadas
a permanecer largas horas de pie o sentadas, como parte de sus obligaciones habituales.
• Adelgazamiento y obesidad. Tanto el adelgazamiento sobre todo si es rápido por perder las
venas el soporte del tejido celular que las rodea como el sobre peso a que son sometidos los
miembros inferiores por la obesidad son causantes de varices
• Herencia u constitución el antecedente familiar sobre todo de la madre se encuentra
frecuentemente en los portadores de varices.
• En personas varicosas existe una debilidad constitucional que tiene carácter hereditario,
localizada en los tejidos de origen mesodérmico lo que explica la coexistencia en ellos de otros
tipos de varices como varicoceles, hemorroides además aparecen hernias, pie plano y habito
asténico
• Trastornos endocrinos las varices a aparecen frecuentemente en la pubertad el embarazo y la
menopausia supuestamente en relación con el desbalance hormonal propio de estos periodos
Los síntomas mas frecuentes son:
o Dolor
o Pesadez
o Cansancio
Los cuales se relacionan con la sobre carga estática prolongada y las parestesias el signo mas objetivo
y que permite que el propio enfermo en ocasiones haga el diagnostico por si mismo es la presencia de
Autor: CARLOS YEPEZ MONTES
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las dilataciones venosas que pueden tener diferentes formas las cuales puedes apreciar en la pantalla.
Puede estar presente el edema que se localiza en el dorso del pie y alrededor de los maléolos.
El EXAMEN FISICO del paciente con varices es de importancia fundamental ya que permite además de
clasificarlas según su tipo identificar los sitios donde existe el reflujo y verificar si el sistema venoso
profundo es permeable o no y por tanto decidir la estrategia terapéutica en cada caso particular.
Te recomendamos que revises en tu libro de texto las diferentes pruebas venosas que se
realizan `para completar el diagnostico positivo y definir la conducta.
La prevención de una enfermedad es tarea difícil pero con la medicina comunitaria altamente
desarrollada podemos actuar muy eficaz sobre un grupo de factores predisponentes y vulnerables como
son la obesidad, sedentarismo, multiparidad, uso de anticonceptivos orales sin debido control.
Deformidades podálicas y constipación entre otras.
COMPLICACIONES
Varias son las complicaciones que pueden presentarse en estos pacientes entre las que podemos citar:
• Varicorragia externa
• Varicorragia interna
• Varicoflebitis y varicotrombosis
• Troficas como la pigmentación
• Eczema
• Celulitis indurada
• Ulcera varicosa
Profundizaras en tu libro de texto en las características particulares de cada una de ellas.
TRATAMIENTO DE LAS VARICES
En la terapéutica de las varices se incluyen los siguientes objetivos:
• El tratamiento de la enfermedad de base, si se logra identificar la misma
• Control de los factores que predisponen
• Y el tratamiento del trastorno venoso en particular
Para lograr estos objetivos terapéuticos se disponen de los siguientes procedimientos:
• Procedimientos generales y específicos, preventivos y rehabilitativos.
• Procedimientos médicos quirúrgicos
• Y procedimientos esclerosantes.
Profundizaras en tu estudio independiente en los aspectos relacionados con el tratamiento
haciendo énfasis en el tratamiento preventivo por la importancia de tu accionar como medico
integral comunitario.
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TEMA 11
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 13
TITULO: SIDA Y CIRUGÍA
SIDA: es una afección grave de origen vírico, transmitida por vía sexual, sanguínea o
por fluidos corporales, que provoca una profunda alteración del estado vital, debido a
la ausencia de reacciones inmunitarias, por lo que sobrevienen diversas
complicaciones.
PROBLEMAS QUIRÚRGICOS
Existen 4 síndromes clínicos en los cuales el tratamiento quirúrgico juega un papel
importante estos son:
• Peritonitis: debida a la perforación intestinal secundaria a la enterocolitis
por citomegalovirus.
• Linfoma no Hodgkin del tubo gastrointestinal, generalmente en el íleon
terminal, el cual se manifiesta con obstrucción o con sangrado.
• Sarcoma de Kaposi de tubo gastrointestinal.
• Infecciones abdominales y retroperitoneales, producidas por gérmenes
oportunistas y mico bacterias.
ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES: es de consenso unánime que las
enfermedades del tracto digestivo alto y las ano-rectales son las más frecuentes, en
los pacientes portadores del VIH sida siendo estas últimas las de mayor incidencia.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LOS ENFERMOS DE SIDA PUEDEN
SER:
INFECCIOSAS COMO LAS PROVOCADAS POR:
• Micro bacterias
• Hongos
• Protozoos
• Virus.
Y OTRAS COMO:
• Linfomas
• Sarcomas
• Otros tumores
• También se describen alteraciones neurológicas y otras complicaciones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: son variadas las que se presentan en el desarrollo
de estas complicaciones entre las más frecuentes tenemos:
•
•
•
•
Dolor.
Hemorragia digestiva.
Cuadros de peritonitis.
Y la presencia de una masa intraabdominal.
OTROS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES PUEDEN SER:
• Disfagia
• Diarrea
• Fiebre
Transcrito por: carlos Yépez montes
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• Vómitos
• Ictericia
• Pérdida de peso
• Astenia
• Anorexia
Se ha considerado al PACIENTE CON VIH-SIDA como potencial fuente contaminante
al personal de salud involucrado en su atención y cuidados.
Actualmente se está planteando la visión contrapuesta, es decir, la que considera al
personal de salud como fuente que pudiera contaminar a un paciente previamente no
infectado
EL ESTUDIO PREOPERATORIO: que se le realiza a todo tipo de paciente que va ha
ser intervenido por una enfermedad quirúrgica es el test de Elisa de alta sensibilidad y
especificidad para el VIH, pero que en caso de ser positivo debe ser corroborado
mediante un test de Western Blot
CONTAGIOS: el centro para el control de la enfermedad define tres tipos de
contactos:
• La sangre.
• Los fluidos de la fuente del portador.
• Y la piel.
LA EXPOSICION: se define como el momento en que la sangre, los tejidos y los
líquidos, y secreciones del paciente-fuente se introducen a través de la piel, esto
puede ocurrir a través de:
• Punciones o lesiones en la piel.
• Por el contacto con mucosas del receptor.
Los trabajadores de la salud, sobre todo los Cirujanos, constituyen un grupo de alto
riesgo de contraer la enfermedad por estas vías.
El 85% de las exposiciones durante las cirugías corresponden a punción con agujas.
La mayor parte con agujas de sutura, el 10% a salpicaduras y el otro 5% a heridas con
bisturí o electro coagulador
FACTORES DE RIESGO DE SERO CONVERSIÓN: se consideran tres aspectos:
• La lesión
• El tiempo de uso del material previo a la exposición.
• La cantidad de sangre inoculada.
FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE FUENTE SON:
•
•
•
Estadio clínico dependiente de la enfermedad
Carga viral del paciente.
El tipo de terapia antirretroviral que esté usando.
DEL PUNTO DE VISTA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
• Depende del uso de las barreras físicas y el tratamiento que debe recibir
inmediatamente después de recibida la exposición.
Transcrito por: carlos Yépez montes
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PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS DE CONTRAER LA ENFERMEDAD ES
NECESARIO TENER PRESENTE UN GRUPO DE PRECAUCIONES COMO SON:
Lavado de manos intensivo
Utilizar guantes para evitar el contacto con secreciones corporales.
Utilizar máscaras para evitar el contacto con la mucosa ocular.
Utilizar cubrebocas para evitar las enfermedades de transmisión respiratoria.
Utilizar dispositivos o instrumentos de exploración
preferiblemente
desechables
• Desinfección con soluciones de hipoclorito de sodio del sitio de exploración y
consulta.
• Además se debe utilizar una técnica quirúrgica cuidadosa la cual debe ser
practicada por profesionales experimentados. Y siempre que sea posible
utilizar métodos no invasivos, como las técnicas toracoscópicas y
laparoscópicas.
TE PROPONEMOS QUE AMPLIES ESTOS ELEMENTOS EN TU ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
•
•
•
•
•
TRANSMISIÓN DEL VIH DE CIRUJANO A PACIENTE: otro de los aspectos a tener
en cuenta es la trasmisión de VIH de cirujano a paciente las primeras publicaciones
con respecto a la trasmisión del VIH se refieren exclusivamente a los riesgos de
trasmisión desde un paciente infectado al personal de salud entre ellos al cirujano.
Comunicaciones exteriores salen dando cuenta que los riesgos de exposición eran en
ambos sentidos y que a través de una herida provocada durante el acto quirúrgico de
un cirujano potencialmente portador se podría trasmitir la infección a un paciente
seronegativo. Por ultimo es importante insistir en la necesidad de considerar a todos
los pacientes como potenciales portadores del VIH y quizás que los pacientes
consideren también así a los cirujanos y que en el caso de una exposición durante el
acto quirúrgico y aunque sea tedioso someterse rápidamente a las normas decretadas
por nuestras autoridades de salud.
Debemos tener en cuenta que el paciente portador de la infección por VIH es un ser
humano con las mismas necesidades sentidas que los demás pacientes, por lo tanto
tienen derecho a ser tratados con:
• Decoro.
• Profesionalidad.
• Calidad como el resto de los pacientes.
Una correcta relación Médico-paciente posibilitará la confianza y comprensión mutua
para llevar a feliz término el tratamiento del paciente.
Transcrito por: carlos Yépez montes
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TEMA 11
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 14
TITULO:
CIRUGIA VIDEO LAPAROSCÓPICA Y ROBÓTICA
AVANCES TECNOLÓGICOS: los avances tecnológicos a través de los años han
permitido la aparición de diversas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas entre
ellas se encuentran:
•
CIRUGIA VIDEO LAPAROSCÓPICA
La cual se practica a través de pequeñas incisiones, usando la asistencia de una
cámara de video, que permite al equipo médico, ver el campo quirúrgico dentro del
paciente y accionar en el mismo.
Se llama MÍNIMO INVASIVA, ya que evita los grandes cortes de bisturí requeridos por
la cirugía abierta o convencional.
VENTAJAS PARA EL PACIENTE SON NUMEROSOS ELLOS SON:
•
•
•
•
•
•
•
•
Menor estadía hospitalaria.
Menor dolor postoperatorio.
Menor tasa de infección.
Menor pérdida sanguínea.
Mejor cicatrización.
Recuperación rápida y completa.
Reintegro a las actividades diarias precozmente.
El resultado estético de la cirugía es mejor.
VENTAJAS PARA EL CIRUJANO
Proporciona una mejor visión del campo operatorio lo que permite tener una visión
similar a la cirugía abierta condición panorámica y la habilidad de realizar
acercamientos y alejamientos.
Controles operativos que hacen que los procedimientos quirúrgicos invasivos
complejos se sientan mas como cirugía abierta que laparoscópica.
Movilizar los instrumentos con tal precisión que excede la definición misma de
precisión quirúrgica.
Realizar maniobras quirúrgicas a través de portales de 8mm eliminando la
necesidad de incisiones grandes.
Con la tecnología del sistema quirúrgico D`VINCI los instrumentos utilizados
reproducen los movimientos rotatorios de la muñeca a través de pequeñas
incisiones.
Repetir continuamente la ejecución de maniobras quirúrgicas precisas como la
sutura y disección endoscópica.
DESVENTAJAS:
•
Precisa un personal con formación específica no todos los cirujanos son
capaces de realizarla.
Transcrito por: carlos Yépez montes
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•
•
•
Se requiere de tecnología de avanzada por lo que el costo económico
inicial es alto aunque al final por sus ventajas el costo económico total es
menor.
No todos los pacientes pueden ser tratados por esta vía
En dependencia de la curva de aprendizaje del personal pueden
incrementarse las lesiones iatrogénicas transoperatorias.
SUS APLICACIONES:
Son diversas y su campo se amplía cada día por los beneficios ya mencionados.
Una gran cantidad de cirugías abiertas y tradicionales pueden ser realizadas de la
misma forma por esta vía.
Entre los procedimientos mas frecuentes que se realizan, se incluyen:
• Colecistectomía
• Corrección del reflujo gastroesofágico.
• Apendicetomía.
• Cirugías de colon.
• Cierre de colostomía.
• Y herniorrafia inguinal y de la pared abdominal
LA TECNOLOGIA ROBÓTICA: es otro avance quirúrgico dirigido a suplir las
limitaciones de la cirugía laparoscópica. La cirugía robótica también llamada CIRUGÍA
DE TELEPRESENCIA O CIRUGÍA ASISTIDA POR COMPUTADORAS: es un
sistema interactivo computarizado. A través de la realidad virtual, el cirujano determina
las maniobras que el ROBOT ejecutara en el paciente.
Esta basada en DOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES ELLOS SON:
• REALIDAD VIRTUAL.
• CIBERNÉTICA.
Se habla de realidad virtual porque se logran los efectos de:
Inmersión en 3ª dimensión
Navegación
Interacción
Simulación solo que ésta es sustituida por tiempo real y lo que se toca a través
del ROBOT también es real.
EN CUANTO A CIBERNÉTICA SE DIVIDE EN TRES AREAS IMPORTANTES UNA
DE ELLAS ES:
LA ROBOTICA: que estudia el desarrollo de Robots.
Mecanismos articulados programados, conectados a elementos ejecutores de tareas
específicas.
INICIO Y EVOLUCIÓN: CIENCIA
Como ciencia la robótica tuvo su origen hacia el año 1948, en EEUU, cuando el
matemático Norbert Wiener y el Dr. Rosenblueth comprobaron experimentalmente
en su laboratorio la posibilidad de reproducir los movimientos de las extremidades
generados por el complejo sistema nervioso central.
En el año 1954 el inventor estadounidense: George Devol desarrollo un brazo
primitivo que se podía programar para hacer tareas específicas.
Transcrito por: carlos Yépez montes
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En 1975 el ingeniero mecánico estadounidense: Víctor Shieman, desarrollo un
manipulador polivalente, realmente flexible conocido como “BRAZO MANIPULADOR
UNIVERSAL PROGRAMABLE (PUMA) son sus siglas en ingles. El PUMA era capaz
de mover un objeto y colocarlo en cualquier orientación en un lugar deseado que
estuviera a su alcance.
El concepto básico: multi articulado del PUMA, es la base de la mayoría de los
robots actuales.
SISTEMAS ROBOTICOS
Actualmente existen varios sistemas robóticos que se utilizan rutinariamente en
cirugía, ellos son:
• PROYECTO D`VINCI
• PROYECTO ZEUS
Cada robot tiene características y alcances específicos, y según estas son utilizados
para fines diferentes.
MOTIVOS PARA INCORPORAR LOS ROBOTS A LA CIRUGIA
¿Cuáles fueron los motivos para la incorporación de los robots a la medicina general y
en la cirugía en particular?
Las razones fueron:
• Velocidad
• Precisión
• Fiabilidad
• Buena relación con el paciente
• Costo/rendimiento.
INDICACIONES
• Colcistectomía
• Artroplastia de la cadera
• Histerectomía
• Nefrectomía
• Transplante renal
• Pieloplastia
• Piloroplastia
• Protastectomìa radical
• Ligadura de trompas.
• Reparación de la válvula mitral
• Derivación de la arteria coronaria entre otras
CONTRAINDICACION
• NO se puede emplear para algunos procedimientos complejos, como en ciertos
tipos de cardiocirugia que requieren mayor capacidad para manipular
instrumentos en el tórax del paciente.
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VENTAJAS CON EL USO DE LA CIRUGÍA ROBOTICA:
• Ayuda al cirujano a realizar sus operaciones.
• Permiten la realización de las operaciones en corto tiempo.
• Evita el temblor de las manos del cirujano.
• Permite la realización de las operaciones sin desviaciones de la trayectoria
planificada, alta seguridad con velocidades de ejecución y maniobras
totalmente predecibles.
• Los robots actuales son más robustos, rápidos, fiables, y manipulados
fácilmente.
DESVENTAJAS
• Es muy costoso para países en pleno desarrollo.
• El tiempo de duración de la programación del mismo es complicado ya que
tiene que ser muy preciso en sus funciones.
• El avance de la cirugía robótica ha quedado estancado debido a las
limitaciones de la tecnología.
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