MANUAL DE ONCOLOGÍA
Para estudiantes de Medicina
Dr. Salvador Macias Díaz
3ª Edición, Agosto 2022, Post ASCO 2022 y ESMO 2021
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Hola a todos, sean bienvenidos a este curso de Oncología dirigido a
médicos de primer contacto. A continuación, entraremos al mundo
del cáncer y de los tumores en general, el objetivo de este manual es
brindarles las herramientas necesarias para aprender los términos
utilizados en Oncología, pero, sobre todo, conocer el abordaje
diagnóstico inicial de los tumores, determinar a qué especialista o
subespecialista referir y tener una idea general sobre el tratamiento,
con el fin de diagnosticar el cáncer en una etapa más temprana y
poder recibir un tratamiento más efectivo, disminuir la mortalidad y
la morbilidad en los pacientes. Es importante aclarar que el retardo
en el diagnóstico comprometerá el pronóstico del paciente y que
cuando ya llega con el Oncólogo, prácticamente el pronóstico ya está
dado, de ahí la importancia de tener un diagnóstico a tiempo y
recordar que “EN EL CÁNCER, EL TIEMPO ES ORO”
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Descubren un hueso de dinosaurio con un cáncer maligno
Laura Marcos
06/08/2020
3 minutos de lectura
Los dinosaurios también tenían cáncer. Una nueva investigación ha mostrado pruebas de un tumor
agresivo de hueso en un Centosaurus que vivió hace 76 millones de años.
El cáncer puede definirse como un conjunto complejo de enfermedades que se produce
por una proliferación descontrolada de células, que causa lo que conocemos como un
tumor. Pero esta patología no es exclusivamente humana.
El pasado lunes 4 de agosto, una investigación publicaba un hallazgo sorprendente: un
indicio de cáncer en el hueso de un dinosaurio. Pero no se trata de un fósil nuevo, sino de
un descubrimiento realizado en 1989, en las tierras baldías del Parque Provincial de
Dinosaurios de la provincia canadiense de Alberta. En aquel momento, los científicos
supusieron que se trataba de un hueso malformado de una pata por una fractura.
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Pero un nuevo examen realizado a esta pieza fósil ha mostrado, más de 30 años después,
algo muy diferente. Los resultados de la investigación muestran que la malformación es
una manifestación de un osteosarcoma, un cáncer agresivo de hueso. El ejemplar
de dinosario es un Centosaurus, que vivió hace 76 millones de años, durante el periodo
Cretácico. Se trata de un dinosaurio herbívoro con pico de cuatro patas y unos seis
metros de largo, que poseía un cuerno largo sobre su nariz y una cresta ósea sobre su
cuello con dos cuernos ganchudos más pequeños.
El animal poseía un tumor en el peroné más grande que una manzana, según
declaraciones del paleontólogo David Evans, del Royal Ontario Museum de Toronto, uno
de los investigadores del estudio publicado en la revista Lancet Oncology. Además, este
Centrosaurus probablemente estaba débil y cojeaba antes de morir. “Este notable hallazgo
muestra que no importa lo grandes o poderosos que puedan parecer algunos
dinosaurios, se vieron afectados por muchas de las mismas enfermedades que vemos
en los humanos y otros animales hoy en día, incluido el cáncer”, añade.
¿Por qué no lo hemos descubierto antes?
Si los dinosaurios padecían este tipo de patologías, resulta sorprendente no haberlas
hallado antes en el registro fósil de que disponemos. Pero, debido a que la mayoría de
los tumores se presentan en tejidos blandos que no se fosilizan fácilmente, existe
poca o nula evidencia previa.
Nada indica que los dinosaurios, como cualquier otro animal, hubieran estado exentos de
padecer cáncer.
Por tanto, ¿cómo han descubierto este osteosarcoma los científicos? Los investigadores
confirmaron que era un tumor usando tomografías computarizadas de alta resolución y
observando secciones delgadas bajo el microscopio. “No solo pudimos demostrar que el
tejido óseo mostraba las características del osteosarcoma, sino que el tumor se disparó
en espiral a través de la corteza ósea, descontando su identificación original de una
fractura curada”, según Evans.
Y, aunque débil y cojo, lo más probable es que este ejemplar no haya muerto por el cáncer.
Su cuerpo fue encontrado en un vasto lecho de huesos que contiene los restos de cientos
de individuos de Centrosaurus, lo que sugiere que murieron como parte de
una manada atrapada en una inundación. Pese a que su cáncer puede haber reducido su
movilidad para convertirlo en un objetivo atractivo para grandes depredadores, vivir
dentro de una gran manada, pudo haber proporcionado seguridad al Centrosaurus en su
delicada situación, a medida que el cáncer progresaba.
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ÍNDICE
Contenido
1.- Generalidades ...............................................................................................................................9
2.- Cáncer de mama .........................................................................................................................87
3.- Cáncer de pulmón .....................................................................................................................128
4.- Cáncer de colon y recto .............................................................................................................162
5.- Cáncer de próstata ....................................................................................................................196
6.- Cáncer cervicouterino ...............................................................................................................223
7.- Cáncer de endometrio ..............................................................................................................239
8.- Cáncer de ovario .......................................................................................................................246
9.- Cáncer renal ..............................................................................................................................254
10.- Cáncer de vejiga ......................................................................................................................268
11.- Cáncer de testículo..................................................................................................................279
12.- Cáncer de esófago y estómago ...............................................................................................289
13.- Cáncer de páncreas .................................................................................................................300
14.- Hepatocarcinoma ....................................................................................................................306
15.- Cáncer de tiroides ...................................................................................................................314
16.- Cáncer de cabeza y cuello .......................................................................................................328
17.- Cáncer de piel (melanoma y no melanoma)............................................................................336
18.- Sarcomas: Sarcoma de tejidos blandos / Osteosarcoma .........................................................354
19.- Primario desconocido .............................................................................................................371
20.- Urgencias oncológicas .............................................................................................................380
21.- Toxicidades .............................................................................................................................394
22.- Seguimiento del paciente oncológico .....................................................................................411
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1.- Generalidades
Para iniciar, analizaremos la portada del manual:
Según datos de GLOBCAN 2020, en México los
3 tipos de cáncer más frecuentes en México son: 1.- Cáncer de mama, 2.- Cáncer de
Próstata, 3.- Cáncer de tiroides
Este personaje representa al Cáncer de mama, sus ojos representan las
mamas y en la frente vemos la “M” de mama, más adelante aprenderemos cómo explorar
las mamas, pero siempre recordar pedirle al paciente que levante sus brazos para revisar
las axilas
Este personaje representa al Cáncer de próstata, generalmente se presenta
en hombres de edad avanzada, ya que aunque la edad promedio de diagnóstico es a los 66
años, la edad promedio de muerte es a los 80 años, entonces son pacientes generalmente
seniles, esto se representa en el personaje por el bastón que tiene, si ponemos atención el
bastón tiene forma de una “L” al revés, para que recordemos que el principal sitio de
metástasis es a nivel de columna “L”umbar. Observemos la cara y la mano derecha del
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personaje, en la cara se forma la palabra APE: la A es el ojo derecho, la P la nariz y la E está
por debajo del ojo izquierdo. En la mano derecha se observa el segundo dedo levantado,
esto hace mención al tacto rectal. Mas adelante estudiaremos la importancia y toda la
controversia del tacto rectal y la detección del APE (Antígeno Prostático Específico) en el
diagnóstico y en el cribado de los pacientes.
Este personaje representa al cáncer de tiroides, a llamar la atención la forma de sus
manos que son circulares, esto en alusión del “nódulo tiroideo”, veremos más adelante el
abordaje del nódulo tiroideo, ya que es la principal manifestación del cáncer de tiroides
En esta parte observamos los 3 tipos de tratamiento
oncológico que existen:
El tratamiento sistémico: quimioterapia, terapia endócrina (también conocida como
hormonoterapia), terapia blanco e inmunoterapia
El sol, que representa a la Radioterapia
El bisturí (lo sé, con mucha imaginación jeje), que representa a la Cirugía Oncológica
También observamos estas imágenes que hacen referencia al ADN, en
el transcurso del curso hablaremos sobre el cáncer hereditario, la importancia de los genes
en el desarrollo del cáncer y el cribado en familiares con pacientes con cáncer
En esta parte observamos dos palabras: NEO
(la O representada por la cabeza del paciente que está en quimioterapia) y la palabra ADY,
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esto hace referencia a los términos NEOadyuvancia (antes del tratamiento radical) y
ADYuvancia (después del tratamiento radical).
En esta parte observamos a los árboles, que
representan la principal diferencia entre un tumor benigno y un tumor maligno (cáncer).
Del lado derecho, tenemos al tumor benigno donde, aunque hay un aumento en el número
de células, éstas siguen manteniendo su estructura y orden, en el árbol del lado izquierdo
observamos como las células son desordenadas, con una arquitectura y estructura alterada
y que tienen la característica de poder atravesar la membrana basal y dar metástasis
(representadas por las aves)
Y este soy yo (Salvador, pero me gusta que me digan Chava), escribí este manual
para llevar un orden en el curso y para que sirva de apoyo en su próxima vida a partir de
ahora, agradezco tu tiempo por leer esto.
Ahora sí, ¡INICIEMOS CON EL CURSO!:
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Las neoplasias malignas las vamos a dividir en 2:
1. Tumores sólidos: estas son las que vamos a ver, el tratamiento lo define el Oncólogo.
2. Neoplasias hematológicas: estas no las vamos a ver, ya que el médico que establece
el tratamiento es el Hematólogo, ejemplos son las leucemias, los linfomas, mieloma
múltiple.
Los tumores sólidos en general los podemos clasificar de acuerdo con su etapa clínica en:
- Local – cuando el tumor está muy localizado, bien definido, generalmente es de
pequeño tamaño y no está comprometiendo órganos o estructuras vitales, el
tratamiento en la mayoría de los casos es quirúrgico.
-
Regional – generalmente se refiere cuando hay ganglios REGIONALES afectados por
tumor o cuando es un tumor muy grande o que está comprometiendo órganos
adyacentes o vasos sanguíneos, el tratamiento en la mayoría de los casos es iniciar
con tratamiento sistémico, radioterapia o ambos y posteriormente evaluar algún
tratamiento radical, que en la mayoría de los casos es quirúrgico. Hay algunos tipos
de cáncer que al ser regional no se llevarán a cirugía y recibirán QT+RT como
tratamiento radical.
-
Metastásico – cuando ya hay invasión a órganos a distancia o a ganglios NO
REGIONALES. El tratamiento base es el sistémico.
El mejor tratamiento, siempre que se pueda y que esté indicado será la CIRUGÍA, sin
embargo, en muchas ocasiones no es posible realizar dicho procedimiento. Uno de los
ejemplos es cuando el cáncer es metastásico. En ASCO 2020 se presentó el estudio ECOGACRIN 2108 (ASCO son las iniciales de American Society of Clinical Oncology, cada año hacen
un congreso en Chicago, EUA, donde se expone lo más reciente en avances de Oncología).
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El cual concluyó que no había beneficio en supervivencia global (es decir cuánto tiempo va
a vivir el paciente) el realizar terapia local (cirugía o radioterapia) en pacientes con cáncer
de mama metastásico.
OVERALL SURVIVAL (OS)
Supervivencia global
Sin embargo, esto no es una regla y siempre hay que individualizar el tratamiento, el mismo
estudio también considera que en casos muy bien seleccionados se pudiera realizar este
tipo de tratamiento, por ejemplo, en aquellos donde la enfermedad metastásica esté muy
bien controlada, pero el sitio primario esté progresando.
Por favor ve este video para ver la presentación del trabajo: https://youtu.be/OX-y75KEVGg
Por lo tanto, como regla general coincidimos que, si el paciente tiene una enfermedad
metastásica, el operar el primario es una conducta que no se recomienda, sin embargo,
existen algunas excepciones donde si se pudiera considerar:
Tipos de cáncer donde se podría hacer control local al primario (cirugía o radioterapia) a
pesar de ser metastásico:
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-
Cáncer renal – Cirugía.
Cáncer de próstata cuando hay pocos sitios de metástasis – Radioterapia.
Cáncer de testículo – Cirugía.
Cáncer de ovario – Cirugía.
Cáncer de tiroides – a pesar de que tenga metástasis a distancia se sugiere la
tiroidectomía total
En cáncer de colon, recto, melanoma y sarcomas, siempre y cuando también se
considere para metastasectomía – Cirugía.
Ahora revisemos algunas definiciones:
Cáncer: según el Instituto Nacional del Cáncer (NIH) cáncer es el término que describe las
enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control e invaden los
tejidos cercanos.
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La HIPERPLASIA ocurre cuando las células dentro de un tejido se dividen más rápido de lo
normal y las células adicionales se acumulan o proliferan. Sin embargo, las células y la forma
en que está organizado el tejido se ven normales al microscopio. La hiperplasia puede ser
causada por varios factores o afecciones, incluida la irritación crónica.
La DISPLASIA es una afección más grave que la hiperplasia. En la displasia, también hay una
acumulación de células adicionales. Pero las células lucen ANORMALES y hay cambios en la
forma en que se organiza el tejido. La displasia puede ser de grado bajo o de alto grado. El
riesgo de que la displasia de bajo grado se transforme en cáncer es bajo. El CARCINOMA IN
SITU es sinónimo de displasia de alto grado en la mayoría de las referencias y el riesgo de
transformarse en un cáncer invasor es alto. Una característica del carcinoma en situ es que
la membrana basal está integra.
Otro término es METAPLASIA que se refiere al reemplazo de un tipo de células maduras por
otro tipo de células maduras: por ejemplo, la metaplasia escamosa del epitelio columnar
respiratorio , como lo demuestra la tos metaplásica de un fumador, o por ejemplo en el
esófago de Barret, mientras que la displasia se refiere al reemplazo de un tipo de células
maduras por un tipo de células menos maduras: por ejemplo, displasia del epitelio del cuello
uterino, es decir, la principal diferencia entre metaplasia y displasia es que la metaplasia
son cambios iniciales de las células normales a un tipo de célula diferente pero madura, a
menudo la transformación metaplásica es bastante ordenada y, en realidad, puede
reproducir fielmente una arquitectura epitelial idéntica a la del epitelio escamoso normal.
Sin embargo, en ocasiones, sobre todo cuando hay irritación o inflamación crónica
persistente, el epitelio metaplásico es algo desordenado; esto es, las células varían en
tamaño y forma, no presentan la orientación corriente entre sí y pueden tener variaciones
pequeñas en volumen y cromaticidad del núcleo. Estos cambios se llaman “metaplasia
atípica”; corresponden a una transición entre el cuadro ordenado de metaplasia y las
formas desordenadas de displasia. La metaplasia escamosa atípica del epitelio bronquial de
los fumadores de cigarros es antecedente frecuente del carcinoma de pulmón de células
escamosas, ya que puede progresar a displasia y posterior carcinoma invasor.
Y otro término es ANAPLASIA que se refiere a la pérdida de diferenciación celular, indica
neoplasia maligna.
El CARCINOMA INVASIVO, comúnmente llamado CÁNCER, es el paso final de la secuencia.
Es una enfermedad que, invade o atraviesa la membrana basal y que se puede propagar a
los tejidos y estructuras circundantes del huésped y eventualmente puede ser letal.
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Ahora hablemos de los criterios RECIST 1.1, para poderlo entender pondremos de ejemplo
a una paciente mujer con cáncer de mama metastásico a quien por estudios de imagen se
realizó tomografía inicial o basal y se detectó múltiples lesiones pulmonares, por lo que
inicia primera línea (1L) con cierto tratamiento, posterior a recibir de 4 a 6 meses de dicho
medicamento se tiene que realizar nuevamente una tomografía de control, la cual se
requiere que se compare con la tomografía basal para evaluar la respuesta al tratamiento y
para esto el Médico Radiólogo usará unos criterios llamados RECIST 1.1, estos criterios no
son los únicos, va a depender del tipo de estudio, tipo de tratamiento y tipo de cáncer, pero
en general los criterios RECIST 1.1 son los más usados.
Para medir el tumor en una tomografía se evaluará en el corte AXIAL.
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el
programa
RadiAnt
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VIEWER:
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Este programa te permite visualizar cualquier disco que contenga estudios de gabinete en
tu computadora de forma práctica y rápida.
Ahora bien, para poder entender los criterios RECIST 1.1 revisemos algunas definiciones:
Lesión medible. El diámetro en su eje máximo es de 10 mm o mayor.
Lesión no medible. Incluyen las lesiones de tamaño pequeño (diámetro máximo menor de
10 mm) así como las realmente no medibles (derrame pleural o pericárdico, linfangitis
carcinomatosa cutánea o pulmonar).
Con respecto a los ganglios: En el caso de las adenopatías, para considerar el aumento de
tamaño patológico y ser por tanto lesiones medibles, deben medir 15 mm o más de EJE
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CORTO. El resto de las adenopatías, de eje corto entre 10 y 15 mm, se consideran lesiones
“no medibles”. Aquellos ganglios de eje corto menor de 10 mm se consideran no
patológicos y por tanto no requieren ningún tipo de evaluación. Por lo tanto, cuando se
trate de ganglios hay que fijarnos en el eje corto, una excepción es en cáncer de testículo
donde la definición del tamaño de la adenopatía se basará en el eje mayor (no importa si es
o no el eje corto).
Con respecto a las metástasis óseas: Existen metástasis líticas, blásticas o mixtas. Las
metástasis óseas con componente de partes blandas se consideran lesiones medibles
siempre y cuando el componente de partes blandas cumpla la definición anterior de lesión
medible. Las metástasis blásticas y líticas sin componente de partes blandas son lesiones no
medibles.
Pacientes con metástasis óseas son candidatos para recibir medicamentos como ácido
zoledrónico 4 mg IV cada 3 meses o denosumab 120 mg SC cada mes. El ácido zoledrónico
se ajusta a función renal, mientras que denosumab no es necesario. Uno de los efectos
secundarios de estos medicamentos es que pueden producir osteonecrosis mandibular,
por lo que se requiere una valoración dental previa. Las únicas situaciones donde no se
recomienda administrar estos medicamentos (principalmente el ácido zoledrónico) es en
cáncer de próstata metastásico sensible a castración y en caso de que el primario sea a
nivel óseo (osteosarcoma), ya que en este último incluso puede empeorar la supervivencia
global del paciente (Med Sci Monit. 2019 Feb 23;25:1429-1438).
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Lesiones diana. Son las lesiones medibles, hasta un máximo de cinco (y no más de dos por
órgano), representativas de todos los órganos implicados (por ejemplo, en pacientes con
un sólo órgano implicado se seleccionarán un máximo de dos lesiones diana y, en el caso
de dos órganos implicados, seleccionaremos hasta un máximo de cuatro en total). Las
lesiones diana son las que seleccionaremos y mediremos en el estudio de base y
posteriormente en la evaluación de los controles sucesivos. Para su selección nos basamos
en su tamaño (las de mayor tamaño) y facilidad para reproducir su medición en controles
sucesivos.
Lesiones no diana. Incluyen tanto las lesiones no medibles como las medibles; de las
lesiones medibles incluimos aquellas que excedan las dos por órgano o el total de cinco.
(Estas no necesitan medirse en los estudios de seguimiento, pero debe notificarse cualquier
cambio en ellas).
Ahora pongamos un ejemplo:
Entendiendo las definiciones anteriores, los criterios RECIST 1.1 concluirán:
Respuesta completa: desaparición de todas las lesiones.
Respuesta parcial: cuando la suma de los diámetros de las lesiones diana se reduce al
menos 30%.
Enfermedad estable: Que no cumpla con ninguna de las otras definiciones.
Progresión de la enfermedad: cuando la suma de los diámetros de las lesiones diana
aumenta 20% y/o un incremento absoluto de al menos 5 mm (en la suma de los diámetros
de las lesiones diana) y/o aparecen nuevas metástasis o progresan las lesiones no diana.
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TRATAMIENTO RADICAL: significa que es con intención curativa.
El tratamiento radical es cirugía en la mayoría de los tumores, QT/RT en CACU y pulmón en
etapas intermedias, estómago y esófago sobre todo cuando son irresecables o inoperables,
RT en tumores de cabeza y cuello, próstata, CACU y piel en etapas tempranas o en cáncer
de tiroides cuando es irresecable, QT en caso de tumores germinales o neoplasia
trofoblástica gestacional y el tratamiento con quimioembolización en hepatocarcinoma
BCLC-B.
Los tratamientos clásicos indicados antes de la cirugía pueden ser HT, QT, RT o QT/RT. Los
tratamientos indicados antes de la QT/RT cuando este tratamiento se indica como radical
es QT, sin embargo, el número de posibilidades y combinaciones de tratamientos aumenta
conforme se van publicando los resultados de los más recientes estudios, donde el uso de
otras terapias sistémicas (por ejemplo, la inmunoterapia y sus combinaciones con otros
tratamientos) se han ido posicionando en momentos más tempranos de la enfermedad, por
ejemplo, en melanoma o en cáncer de pulmón. A estos tratamientos indicados antes del
tratamiento radical se les conoce como NEOADYUVANCIA. Su uso se ha justificado para
tratar a pacientes posiblemente operables con la finalidad de disminuir el tamaño tumoral
y aumentar las tasas de resección, e incluso lograr la preservación del órgano afectado,
además de evaluar la sensibilidad in vivo del tumor. Su principal ventaja es el control
temprano de células malignas que ya se hayan empezado a diseminar. Por tanto, el
beneficio de la neoadyuvancia se mide durante el tratamiento, evaluando las respuestas
objetivas (disminución, aumento o estabilidad del tamaño tumoral).
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Hay una situación especial que es el término “INDUCCIÓN”, este tipo de modalidad, a veces
confundido con la neoadyuvancia, es cuando el tratamiento a seguir será radioterapia y no
una cirugía, no importando su finalidad o combinación.
Objetivos de la neoadyuvancia e inducción son tasa de respuesta y control local.
Los tratamientos indicados después del tratamiento radical se le conoce como
ADYUVANCIA, hay que tomar en cuenta que en la adyuvancia no hay evidencia de
enfermedad local o sistémica, ya que el tratamiento radical previamente realizado tuvo
como objetivo retirar toda la enfermedad macroscópica, sin embargo, en ocasiones puede
haber células malignas microscópicas que se hayan liberado del tumor y que aún no sean
visibles, por lo que la finalidad de este tipo de tratamiento es eliminar las posibles
micrometástasis y reforzar el control local para reducir el riesgo de recurrencia local y
sistémica. En general el inicio del tratamiento adyuvante debe de ser dentro de los primeros
3 meses de haber realizado el tratamiento radical (entre más pronto mejor).
El beneficio de la adyuvancia se mide en la tasa de supervivencia libre de recurrencia y en
la tasa de supervivencia global.
¿Quiénes no son candidatos a tratamiento radicales?: Pacientes con cáncer irresecable o
metastásico, en esta condición el tratamiento a seguir será “Paliativo”. Tratamiento
paliativo: tratamiento que tiene como finalidad mejorar la calidad de vida, disminuir los
síntomas como dolor, mejorar el estado funcional y producir respuestas objetivas en los
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sitios de actividad tumoral (disminución o estabilidad del tamaño del tumor,
principalmente, ya que la desaparición del tumor o respuesta completa es muy rara en estos
casos). Dado que se trata de una enfermedad sistémica, la progresión es la regla; sin
embargo, con esta modalidad de tratamiento se obtiene beneficio en las tasas de
supervivencia libre de progresión y en las tasas de supervivencia global.
Al referirse a medicamentos en el contexto paliativo, se referirán como “LÍNEAS”,
abreviándose con la letra “L”, por ejemplo:
Ca mama der EC IV (AT ósea y pulmonar)
1L letrozol + palbociclib
Progresión hepática
2L fulvestrant
PROGRESIÓN: CUANDO AVANZA EL CÁNCER, PUEDE SER CLÍNICA, RADIOLÓGICA O
BIOQUÍMICA.
RECURRENCIA: CUANDO REGRESA EL CÁNCER, DESPUÉS DE QUE SE REALIZÓ UN
TRATAMIENTO RADICAL.
En caso de que al paciente se le haya dado un tratamiento con intención radical, pero
vuelva a aparecer el cáncer antes de los 6 meses de dicho tratamiento se consideraría
progresión.
Ahora definimos el cáncer sincrónico y metacrónico según la definición de Moertel (1977).
Los cánceres sincrónicos se definieron como aquellos que ocurren dentro de los 6 meses
posteriores al primer cáncer primario, mientras que los cánceres metacrónicos se
definieron como aquellos que ocurren más de 6 meses después del diagnóstico del previo.
Asincrónico se toma como sinónimo de metacrónico
NOTA: EL TÉRMINO PROGRESIÓN O RECURRENCIA ES CUANDO SE TRATA DEL MISMO
CÁNCER, MIENTRAS QUE LOS TÉRMINOS SINCRÓNICO Y ASINCRÓNICO/METACRÓNICO SE
REFIERE A TUMORES TOTALMENTE INDEPENDIENTES
Ya que hablamos de tratamiento radical y paliativo ahora comentaremos definiciones muy
importantes y que son los principales objetivos de los tratamientos contra el cáncer:
Supervivencia global (Overall Survival - OS): Periodo de tiempo desde la fecha de
diagnóstico o el inicio del tratamiento hasta la muerte.
Supervivencia libre de progresión (Progression free survival - PFS): El periodo de tiempo
desde que inicia el tratamiento hasta que empeora o avanza la enfermedad, hablando en
una enfermedad irresecable o metastásica.
Supervivencia libre de recurrencia o supervivencia libre de enfermedad (Recurrence free
survival o Disease free survival – RFS/DFS): Periodo de tiempo después de que finaliza el
tratamiento primario (o radical) para un cáncer durante el cual el paciente sobrevive sin
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ningún signo (radiológico o clínico) o síntoma de ese cáncer, hablando de una enfermedad
a la que se indicó un tratamiento con intención curativa.
Tasa de respuesta (Response rate – RR) El porcentaje de pacientes cuyo cáncer se reduce
o desaparece después del tratamiento.
Beneficio clínico: incluye la respuesta completa, respuesta parcial y enfermedad estable.
Calidad de vida: Es la evaluación subjetiva de la vida entendida en un todo, aunque tomar
en cuenta que hay cuestionarios y evaluaciones que tratan de volver objetiva de manera
esquemática la calidad de vida.
El objetivo de todos los tratamientos anteriormente mencionados (Radical y Paliativo)
incluye la supervivencia global, solo que tal vez no es el objetivo primario en todos, por
ejemplo, en la adyuvancia el objetivo principal es la supervivencia libre de enfermedad,
en neoadyuvancia e inducción el objetivo principal es la tasa de respuesta y en
tratamiento paliativo el objetivo principal será tanto la supervivencia global como la
supervivencia libre de progresión y calidad de vida.
Continuamos con más definiciones:
Carcinoma: el tipo más común, se forman por células epiteliales, dependiendo del tipo de
célula epitelial tenemos a:
- Adenocarcinoma: células glandulares que producen líquidos o moco, ejemplo colon,
próstata, estómago).
- Carcinoma escamoso/epidermoide: que se forma en las células escamosas – que son
células que se encuentran justo debajo de la superficie externa de la piel, o pueden
encontrarse al recubrir órganos como estómago, intestinos, pulmones, vejiga, su
nombre viene porque se ven planas como escamas de pez.
- Carcinoma de células de transición: del urotelio.
Sarcoma: se forma en los tejidos blandos (músculo, tendones, grasa, vasos sanguíneos,
vasos linfáticos, nervios y tejidos alrededor de las articulaciones) o en hueso. Ejemplos son
osteosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma de Kaposi, liposarcoma y dermatofibrosarcoma
protuberans.
Melanoma: comienza en las células que se convierten en melanocitos.
Tumores de encéfalo y médula espinal: se nombran según el tipo de célula en la que se
formaron y dónde se formó por primera vez en el sistema nervioso central. Por ejemplo, un
tumor astrocítico comienza en unas células cerebrales en forma de estrella llamadas
astrocitos.
Tumores de células germinales: comienza en las células que dan lugar a los espermatozoides
u óvulos.
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Tumores neuroendocrinos: se forman a partir de células que liberan hormonas a la sangre
en respuesta a una señal del sistema nervioso.
Hemos terminado las definiciones, continuemos con otras cosas:
Ahora hablemos un poco más a profundidad de los tratamientos para el cáncer de forma
individual.
CIRUGÍA: Existen diferentes tipos, dependiendo del tipo de cáncer, pero en general puede
tener varias intenciones:
- Cirugía reductora de riesgo o profiláctica:
o Mutación de gen BRCA1 y BRCA2: Mastectomía bilateral, salpingoooforectomía. Solo del 5 al 10% del total del cáncer de mama se debe a
mutaciones genéticas.
o Carcinoma ductal in situ: Mastectomía.
o Lesión intraepitelial y Ca in situ de cérvix: Cono terapéutico o histerectomía.
o Mutación de gen APC – poliposis adenomatosa familiar: Colectomía o
procto-colectomía.
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o Colitis ulcerosa: Procto-colectomía profiláctica.
o Esófago de Barrett: Resección endoscópica.
o Mutación del gen CDH1: Gastrectomía.
-
Cirugía de diagnóstico y estadificación del cáncer.
Cirugía como tratamiento radical.
Cirugía con intención paliativa.
Cirugía estética.
Revisemos algunos conceptos quirúrgicos muy importantes:
RADIOTERAPIA: seis de cada diez pacientes con cáncer reciben radioterapia en algún
momento de la evolución de su enfermedad.
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La radiación ionizante desplaza un electrón de un átomo.
La radiación ionizante puede provocar a nivel celular daño en el ADN de forma directa
ionizando los átomos que forman la cadena de ADN rompiendo sus enlaces o indirecta
mediante la radiólisis del agua contenido en las células con generación de radicales libres
que dañaran al ADN.
La unidad de medida de la Radioterapia es el Gray (Gy).
La dosis total de radiación a menudo se divide (fracciona) en dosis diarias más pequeñas
para permitir que los tejidos normales reparen el daño de la radiación entre tratamientos,
generalmente se dan las fracciones de lunes a viernes descansando sábado y domingo.
Por lo que la dosis total se divide en varias fracciones: ejemplo 30 gy en 10 fracciones.
Existen varias modalidades de tratamiento:
- Braquiterapia (la fuente se encuentra cerca del área a tratar).
- Teleterapia (cuando la fuente de irradiación se encuentra a distancia, antes eran las
unidades de cobalto 60 y posteriormente fueron sustituidos por aceleradores
lineales).
- Radioterapia intraoperatoria.
- Terapia con Radionúclidos dirigidas: por ejemplo, en cáncer de tiroides.
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ANTES DE LOS ACELERADORES LINEALES SE UTILIZABA BOMBA DE COBALTO.
SUGIERO REVISAR EL VIDEO EN YOUTUBE: “Chernóbil mexicano, esta es la historia del
incidente Cobalto-60”
https://youtu.be/QRA_BztkCVg
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Ahora hablemos de MEDICAMENTOS: QUIMIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA, TERAPIA
BLANCO, INMUNOTERAPIA.
QUIMIOTERAPIA: Medicamentos que van dirigidos a afectar alguna parte del ciclo celular o
alteran la estructura o formación de ADN celular.
FASE S (SÍNTESIS) CROMOSOMAS SE REPLICAN
FASE M (MITOSIS) LA CÉLULA SE DIVIDE
GRUPO
MECANISMO DE ACCIÓN
Anti-biótico antitumoral
Interfieren con las enzimas
implicadas en la replicación del
ADN
(terminan en –ina u -ona,
como
penicilina
y
ceftriaxona)
Anti-metabolitos
Inhibe la acción de enzimas de la
síntesis de purinas (adenina y
guanina) y pirimidinas (tiamina y
uracilo)
(los más famosos)
Antimicrotúbulos
Taxanos
Alcaloides
de la vinca
Alquilante
(terminan en -mida,
“mida dinero para
alquiler”)
de
el
Interfieren en los microtúbulos
(estructuras
celulares
que
ayudan
a
mover
los
cromosomas durante la mitosis)
por lo tanto no permite la
división celular
Alteración en cadenas de ADN
incorporando grupos alquilo
FASE DEL CICLO
CELULAR
No específico
Fase S
Fase M
Fase M
No específico
EJEMPLOS
Doxorrubicina,
doxorrubicina liposomal
pegilada,
epirrubicina,
Mitomicina-C,
mitoxantrona,
dactinomicina-D,
bleomicina
Mnemotecnia:
5 Medicamentos Para
Cáncer Grave
5-Fluorouracilo,
Metotrexate Pemetrexed,
Capecitabina,
Gemcitabina,
Paclitaxel,
docetaxel,
cabazitaxel, nab-paclitaxel
Vinblastina, vinorelbina,
vincristina
Ciclofosfamida,
ifosfamida,
temozolomida,
darcabazina,
32
Platinos
Inhibidor de topoisomerasa
Se une al ADN a la posición N-7
de guanina y adenina, forma
enlaces cruzados entre la misma
cadena o entre cadenas
opuestas, inhibe síntesis y
función de ADN
El ADN para poder guardarse en
la célula se super compacta, se
super enreda, para poderse
duplicar
se
tiene
que
desenredar y quien hace eso es
la topoisomerasa, esto lo hace
cortando una cadena (tipo I) o
cortando ambas cadenas (tipo II)
y después las junta, pero el
objetivo es desenredarlas para
que se puedan duplicar, al poner
un inhibidor de topoisomerasa
no
se
permite
ese
desenrollamiento y por lo tanto
la célula no puede duplicar su
material genético y tiende a
morir
No específico
Cisplatino, carboplatino,
oxaliplatino
Fase S
Tipo
I:
Irinotecan,
topotecan
Tipo II: etopósido
Para mejor entendimiento de la función de la topoisomerasa, favor de revisar el video:
https://youtu.be/3QWA-tFdGN8
33
HORMONOTERAPIA:
ACTH, adrenocorticotropic hormone; AR, androgen receptor; ARE, androgen-response
element; CRH, corticotropin-releasing hormone; DHEA, dehydroepiandrosterone; DHEA-S,
dehydroepiandrosterone sulphate; DHT, dihydrotestosterone; GnRH, gonadotropinreleasing hormone; LH, luteinizing hormone.
34
35
TERAPIA BLANCO
36
INMUNOTERAPIA: POR FAVOR VE ESTE VIDEO EN YOUTUBE: CONFERENCIA MAGISTRAL
CORTOMETRAJE Traducción SMEO 2020
https://youtu.be/-avJg8zoNA4?t=1665
Anti CTLA4: Ipilimumab y tremelimumab.
37
Anti PD1: Pembrolizumab y nivolumab.
Anti PDL1: Atezolizumab, avelumab y durvalumab.
Por favor ve este video del Dr. Carlos Bacchi (patólogo) donde habla sobre la prueba para
PDL1: https://mocbrasil.com/es/consejos/consejo-prueba-pdl-1-prueba-pedir-interpretarresultado/
38
Ahora hablemos de las escalas para evaluar la funcionalidad del paciente con cáncer:
existen dos principales – Karnofsky y ECOG.
Escala de estado de rendimiento de Karnofsky
Valor
Nivel de capacidad funcional
Definición
100
Normal, sin quejas, sin evidencia de enfermedad
90
Capaz de llevar a cabo una actividad normal, signos o síntomas menores
de enfermedad
Capaz de llevar a cabo una
actividad normal y trabajar; no
se necesitan cuidados
especiales
80
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de
enfermedad
70
Se cuida a sí mismo, incapaz de realizar una actividad normal o realizar
un trabajo activo
60
Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender la mayoría de
sus necesidades
50
Requiere asistencia considerable y atención médica frecuente.
40
Discapacitado, requiere cuidados y asistencia especiales.
30
Gravemente discapacitado, está indicada la hospitalización, aunque la
muerte no es inminente
20
Es necesaria la hospitalización, muy enfermo, es necesario un
tratamiento de apoyo activo
10
Procesos moribundos y fatales que progresan rápidamente.
0
Muerto
Incapaz de trabajar; poder vivir
en casa y atender la mayoría
de las necesidades
personales; diversos grados de
asistencia necesaria
Incapaz de cuidar de sí
mismo; requiere el equivalente
de atención institucional u
hospitalaria; la enfermedad
puede estar progresando
rápidamente
Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Estado de
desempeño
Definición
0
Totalmente activo; sin restricciones de rendimiento.
1
Actividad física extenuante restringida; totalmente ambulatorio y apto para realizar
trabajos ligeros.
2
Capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de realizar actividad laboral. Activo
(no reposo) ≥50% de las horas de vigilia.
3
Capaz de solo cuidarse a sí mismo de forma limitada; confinado a la cama o silla> 50% de
las horas de vigilia.
4
Completamente inhabilitado; no puede realizar ningún autocuidado; totalmente
confinado a la cama o silla.
Adaptado de: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of the
Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.
39
La diferencia entre ECOG 3 y 4, sería si el paciente puede o no comer por sí mismo,
respectivamente.
La mayoría de estudios que evaluaron los diferentes tratamientos oncológicos solo incluían
paciente con ECOG 0 y 1, por lo que siendo totalmente estrictos a partir de ECOG 2 el
paciente no sería candidato a tratamiento, sin embargo, la realidad es otra y en nuestro país
gran parte de los pacientes con cáncer se encuentran con ECOG 2 o 3, por lo que los
pacientes con este estado funcional si serían candidatos a tratamiento siempre y cuando el
médico oncólogo lo considere y sobre todo si son neoplasias que tienen alta tasa de
respuesta al tratamiento como por ejemplo: germinales, neoplasia trofoblástica gestacional
y cáncer de pulmón de células pequeñas.
También hay que tomar en cuenta que el estado funcional pudiera estar limitado por otras
condicionantes del paciente como por ejemplo si el paciente sufre una amputación por
proceso infeccioso de una extremidad por lo que probablemente esté la mayor parte de
tiempo en reposo, sin embargo, si la paciente está asintomática y tomando en cuenta que
dicha condición es independente al cáncer, lo clasificaríamos como ECOG 0.
Ahora hablemos de etapificación y clasificación del cáncer. La AJCC (American Joing
Committee on Cancer) cada cierto tiempo se reúne y clasifica a los tumores y al cáncer en
base a los pronósticos y a los hallazgos científicos que vayan apareciendo, hasta el momento
de este escrito, la última versión es la 8ª edición publicada en 2017 y toma en cuenta 3
aspectos (T – tumor, N – node (ganglio) y M – metástasis).
T
T0: no tumor.
TX: desconocido.
Tis: carcinoma in situ.
T1 – T4: dependerá del tamaño o la profundidad de invasión o ambos (depende del tipo de
cáncer).
N: existe la clasificación clínica (c) y patológica (p), por lo que habrá que indicarlo con un
prefijo, por ejemplo, cN1, pN1.
N0: no ganglios regionales afectados.
N1 – N3 clínico: dependerá de las características clínicas de los ganglios, por ejemplo, si está
móvil, fijo o si se encuentra en un sitio específico.
N1 – N3 patológico: generalmente se puede conocer hasta posterior al tratamiento
quirúrgico y es en base al número de ganglios positivos a cáncer del total resecados, es
decir, por ejemplo: 3/15 significa que, de los 15 ganglios resecados, 3 resultaron con cáncer.
La diferencia entre N1, N2 y N3 dependerá del número de ganglios afectados.
TOMAR EN CUENTA QUE LA N SE REFIERE DE FORMA ESTRICTA A GANGLIOS REGIONALES,
YA QUE, SI HAY AFECCIÓN GANGLIONAR, PERO SON NO REGIONALES, SE TOMARÍA COMO
METÁSTASIS A DISTANCIA.
40
M: se refiere a la presencia o ausencia de metástasis.
M0: no metástasis.
M1: con metástasis a distancia ya se en tejido o afección de ganglios no regionales.
Por ejemplo, los ganglios regionales de la mama son los axilares, mamaria interna,
intramamarios y supraclaviculares, si la paciente ya tiene adenopatía cervical por cáncer se
tomaría como M1 porque es un ganglio no regional.
En base a los T, N y M se define la etapa clínica, así se tienen en general en la mayoría de
los tumores 4 etapas:
I
II
III
IV --- M1 es automáticamente etapa clínica IV, hay algunos tipos cáncer que el tener
ganglios positivos regionales clasifican como etapa clínica IV, sobre todo en cáncer que es
raro que afecten ganglios, por lo que, si los llegaran a afectar, estaríamos hablando de una
enfermedad muy avanzada. Algunos tipos de cáncer agrupan al T4 como etapa clínica IV,
por ejemplo, cáncer de riñón y en cáncer de cabeza y cuello, la agrupación de un T1-4 con
N2-3 pueden dar una etapa clínica IV.
Las etapas tempranas como la I y algunas II, generalmente primero se les realiza
tratamiento radical y posteriormente se puede valorar adyuvancia. En las etapas más
avanzadas como la III y algunas II, donde hay afección importante ganglionar, y el tumor
está o muy grande o infiltra a profundidad, en estos casos se prefiere iniciar con tratamiento
neoadyuvante o de inducción y posterior llevar a un intento de tratamiento radical. En la
etapa clínica IV por M1 el tratamiento es meramente paliativo.
41
LAS ETAPAS CLÍNICAS NO CAMBIAN
Por lo que, si el paciente tiene una etapa clínica inicial bien definida, sobre ella se va
indicando la respuesta, recurrencia o progresión de la enfermedad, por ejemplo:
Ca mama derecho EC IIIA (cT3 – 6 cm, cN2, M0 por TAC) triple negativo
QT neo EC 4x
--- neo docetaxel 4x
MRM der R0 – ypT1 (1.5 cm), ypN1 (1/20)
RT ady 50 Gy/25 fx
Vigilancia
Recurrencia pulmonar triple negativo
1L carboplatino + paclitaxel
Progresión hepática
2L gemcitabina
Es decir, la paciente tenía un cáncer de mama derecho EC IIIA por un T3 ya que el tumor medía 6 cm,
un N2 por conglomerado axilar fijo y M0 ya que sus estudios de imagen no demostraron metástasis
a distancia, la letra “C” previo a la T y a la N, nos indica que la etapificación (de la T y la N) fue clínica,
es decir, mediante la exploración física. Dentro del cáncer de mama existe una clasificación donde
se demuestra el subtipo molecular, en este caso es triple negativo. La paciente recibió quimioterapia
neoadyuvante con un esquema que se llama EC (epirubicina + ciclofosfamida) por 4 ciclos y
posteriormente continuó con taxano secuencial con un medicamento llamado docetaxel, igual por 4
ciclos. La paciente presentó disminución del tamaño del tumor y fue candidata a una mastectomía
radical modificada (MRM) derecha. En la pieza quirúrgica se demostró que se había retirado toda la
neoplasia, sin tumor en los márgenes quirúrgicos, por lo que se consideró R0 y el análisis de patología
reportó que el tumor ya medía 1.5 cm y de los 20 ganglios retirados, solo 1 tenía metástasis, como
la paciente recibió NEOADYUVANCIA – se coloca la letra “Y”, la letra “P” se refiere a que fue mediante
un análisis patológico (no clínico), y aunque ahora el tamaño tumoral es menor (1.5 cm – T1) y solo
1 ganglio fue positivo de 20 retirados (N1), lo cual nos daría una etapa IIA (T1N1), NO SE CAMBIA LA
ETAPA CLÍNICA, solo se indica como ypT1N1. Posteriormente recibió Radioterapia adyuvante (50
Grays en 25 fracciones) y pasó a vigilancia. Años después regresó el cáncer a los pulmones, se tomó
una biopsia de una de las lesiones pulmonares, corroborando que era el mismo cáncer de mama que
había regresado, nuevamente con el mismo perfil molecular (triple negativo). A pesar de que ya es
metastásico en este momento NO CAMBIA LA ETAPA CLÍNICA A IV, sino, se indica que tiene una
RECURRENCIA PULMONAR, a partir de este momento la intención del tratamiento es meramente
paliativo, por lo que se indica 1L (primera línea) con un esquema de quimioterapia con carboplatino
y paclitaxel, sin embargo, el cáncer sigue avanzando y ahora aparecen nuevas lesiones a nivel
hepático, por lo que se llama PROGRESIÓN HEPÁTICA y se cambia a 2L con gemcitabina.
42
Cáncer que no utiliza la
clasificación TNM o que,
si la utiliza, también se
apoya
en
otra
clasificación para definir
riesgos y establecer
tratamiento
En próstata, testículo, vejiga, riñón, tiroides, GIST,
endometrio, además del TNM, se utiliza otra clasificación (de
riesgos) para definir el tratamiento
En tumores neuroendócrinos, aunque es se usa la
clasificación TNM, la clasificación en base a la diferenciación
es más importante para definir el tratamiento médico
Los ginecológicos, estos usan en su mayoría la clasificación de
FIGO
En cáncer de pulmón cels pequeñas se utiliza la clasificación
de los Veteranos
En gliomas se utiliza la clasificación molecular y otra que
agrupa en 3: gliomas de bajo grado, anaplásico y glioblastoma
En hepatocarcinoma se utiliza la clasificación de Barcelona
(BCLC)
En neoplasia trofoblástica gestacional se utiliza la
clasificación de la FIGO y la clasificación en base a riesgos
Cáncer que usa la Cáncer de testículo
clasificación TNM pero
no tiene etapa clínica IV
Cáncer de tiroides bien diferenciados en menores de 55 años
Cáncer que usa la Cáncer de tiroides anaplásicos: todos son mínimo una EC IVA
clasificación TNM pero por la severidad de la neoplasia
no tiene etapas clínicas
tempranas
Ejemplo de una paciente con cáncer de tiroides anaplásico:
43
Ahora hablemos de Epidemiología: para esta parte, se usó información del libro: CÁNCER Y
DESIGUALDADES SOCIALES EN MÉXICO 2020, el cual está accesible en
https://desigualdades.colmex.mx/cancer/informe-cancer-desigualdades-2020.pdf
Ahora veamos este video: https://youtu.be/Ea-pgK5DEl8
También recomiendo ver estos excelentes videos:
https://youtu.be/Zd0UNeAFAWQ
https://youtu.be/XDv7ws1wZ9M
44
45
46
47
48
49
50
A nivel mundial
1
2
3
4
5
MAYOR
INCIDENCIA
Mama
Pulmón
Próstata
Colon
Estómago
A nivel México
MAYOR
MORTALIDAD
Pulmón
Hígado
Estómago
Mama
Colon
1
2
3
4
5
MAYOR
INCIDENCIA
Mama
Próstata
Tiroides
Colon
Cervicouterino
MAYOR
MORTALIDAD
Mama
Próstata
Hígado
Pulmón
Estómago
Se recomienda visitar la página de internet del SEER para revisar la epidemiología de cada
neoplasia.
Estudios de imagen: los más solicitados son los siguientes.
Ultrasonido, algunos con modalidad Doppler para visualizar las estructuras
vasculares.
Metástasis hepáticas:
51
Telerradiografía de tórax
Tomografía axial computarizada de preferencia pedirla contrastada (el contraste
generalmente es a base de yodo) para determinar la irrigación de los órganos y
tumores y para poder diferenciar estructuras, solo que habrá que tomar en cuenta
que el contraste puede producir alergia y es potencialmente nefrotóxico. ES EL
ESTUDIO MÁS UTILIZADO EN ONCOLOGÍA.
52
INVESTIGA ¿QUE SON LAS UNIDADES HOUNSFIELD Y PARA QUÉ SIRVEN?:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
53
Resonancia magnética de preferencia contrastada (el contraste generalmente es
gadolinio, condiciona menor alergia y menor riesgo de nefrotoxicidad) cuando no se
pueda realizar tomografía o cuando se sospeche en metástasis a sistema nervioso
central, columna vertebral, hígado y vía biliar y algunos tumores de cavidad pélvica.
La desventaja es que es más caro, tarda más, no se realiza en pacientes
claustrofóbicos y no se puede realizar en pacientes con implantes metálicos.
Tomografía por emisión de positrones – tomografía computarizada: para identificar
las áreas de mayor metabolismo producido por algunos tumores, se combina con la
tomografía para generar mejores imágenes, ampliamente usado en pacientes
oncológicos, sobre todo en paciente con primario no conocido, en cáncer de pulmón
y valorar respuesta en seminoma. Generalmente utiliza un radiofármaco que se
llama F18-Fluorodesoxiglucosa y mide el metabolismo glucídico de las células
tumorales (tomando en cuenta que la célula tumoral tiene un alto metabolismo con
alta captación de glucosa).
54
Gamagrama óseo: utiliza un radiotrazador que se fija a las lesiones óseas (El
radiotrazador más utilizado para la realización de la gammagrafía ósea y de la mayor
parte de las exploraciones de medicina nuclear es el 99mTc – tecnecio 99),
principalmente sirve para evaluar metástasis blástica en huesos. La desventaja es
que es inespecífica y puede resultar positivo ante lesiones óseas benignas, otra es
que, las lesiones líticas suelen captar poco el trazador y otra es que si toda la
columna está afectada como todo es del mismo color pudiera interpretarse como
negativa. Hay que tomar en cuenta que la captación lineal del radiotrazador en las
costillas contiguas es muy sugestiva de traumatismo y no de metástasis.
55
56
Marcadores tumorales: ALGUNOS PUEDEN UTILIZARSE DE MANERA COMPLEMENTARIA
PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO, PERO NO PUEDEN NI DEBEN USARSE DE MANERA
AISLADA, TOMAR EN CUENTA QUE EL SOLO HECHO DE TENER UN MARCADOR ELEVADO NO
ES INDICATIVO DE INICIAR TRATAMIENTO, EXCEPTO SI SE TRATA DE TUMORES
GERMINALES, NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Y CÁNCER DE PRÓSTATA
Otras causas de elevación de marcadores tumorales:
Ca 15.3: quistes ováricos benignos, enfermedades hepáticas, sarcoidosis y lupus.
CA 125: endometriosis, pancreatitis, cirrosis, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria,
ascitis.
ACE: también se puede elevar en cáncer páncreas, pulmón y mama, condiciones benignas
son colitis ulcerativa, pancreatitis, cirrosis, enfermedad hepática benigna, EPOC,
enfermedad de Crohn, hipotiroidismo, fumadores.
Ca 19-9: los pacientes con hemotipo negativo para grupo Lewis no lo expresan, condiciones
benignas son colangitis aguda, cirrosis y otras enfermedades colestásicas, insuficiencia renal
y fibrosis quística.
APE: hiperplasia prostática benigna, infecciones, prostatitis, instrumentación reciente,
eyaculación, trauma perineal, uso de finasteride y ketoconazol.
Tiroglobulina: hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, algunos casos de adenoma benigno.
Calcitonina: neoplasias malignas (mama, pulmón, páncreas), insulinomas, VIPomas,
tumores carcinoides, falla renal crónica, síndrome de Zollinger-Ellison, anemia perniciosa,
embarazo, farmacología (epinefrina, glucagón, anticonceptivos orales).
Cromogranina A: para tumores neuroendócrinos bien diferenciados, pero también se puede
elevar en uso de inhibidores de bomba de protones, insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, hipertirodismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, enfermedad inflamatoria
intestinal, síndromes coronarios agudos y artritis reumatoide.
57
58
Ya casi finalizamos el capítulo de Generalidades, hablaremos sobre los Hallmarks of cancer
(los distintivos del cáncer).
Todo empezó con un artículo publicado en Cell. 2000 Jan 7;100(1):57-70. por D Hanahan y
R A Weinberg:
Este artículo se convirtió en uno de los artículos más importantes y citados, ya que se
describían los distintivos del cáncer, desde que la célula era normal y evolucionaba
progresivamente a un estado neoplásico, adquiriendo capacidades distintivas. PERO ALGO
MUY IMPORTANTE ES QUE NO SOLO DEPENDE DE LA CÉLULA TUMORAL SINO TAMBIÉN DEL
“MICROAMBIENTE TUMORAL” (células endoteliales, pericitos, células inmunoinflamatorias, fibroblastos asociados al cáncer).
En este primer artículo se enumeraban 6 características del cáncer principales:
59
1. Mantenimiento de la señalización proliferativa: la característica más importante,
esto sucede normalmente para que haya un equilibrio para mantener la
arquitectura y función normal del tejido. Las células cancerosas al desregular estas
señales se convierten en dueñas de sus propios destinos. Aquí intervienen factores
de crecimiento que se unen a sus receptores tipo tirosina quinasa.
(Hacemos un paréntesis: las tirosina-quinasas son enzimas que permiten la
fosforilación, es decir la adición de grupos fosfato a una amplia variedad de
proteínas que controlan la estructura, comunicación y crecimiento celular, esta
fosforilación es una función esencial de transducción de señales para la
comunicación intracelular e intercelular).
Estos receptores emiten señales a través de vías de señalización intracelular. ¿Quién
se encarga de liberar esos factores de crecimiento?, hasta el momento se sigue
estudiando, pero al parecer son liberadas de una célula a otra. También ocurre que
el mismo receptor es hiperreactor, por lo que ante cantidades limitantes de factor
de crecimiento puede desencadenar la reacción, o lo que también puede suceder es
que sin activarse el receptor se active su vía de señalización. La continua
estimulación para señalización proliferativa también se debe a defectos en la
retroalimentación negativa.
2. Evadir supresores de crecimiento: Las células tumorales deben eludir vías que
regulan negativamente la proliferación celular, los dos supresores de tumores, pero
no únicos son RB y TP53, estas proteínas deciden si una célula debe continuar con
su ciclo de crecimiento y división.
3. Resistencia a la muerte celular: la apoptosis es una barrera natural para el
desarrolla del cáncer, al haber desequilibrios de señalización y daño de ADN. Las
células tumorales desarrollan una variedad de estrategias para limitar o evitar la
apoptosis. La más común es la pérdida de la función supresora de tumores TP53.
Hacemos un paréntesis: (Algo que hay que aclarar y que es muy importante y que
tanto puede ser beneficioso como perjudicar al organismo es la muerte celular
necrótica, la cual libera señales proinflamatorias en el microambiente del tejido
circundante, en contraste con la apoptosis y la autofagia, que no lo hacen. Las
células necróticas pueden reclutar células inflamatorias del sistema inmunológico,
para eliminar los restos necróticos asociados. Sin embargo, en el contexto de la
neoplasia, múltiples líneas de evidencia indican que las células inmuno-inflamatorias
pueden promover activamente el tumor, dado que dichas células son capaces de
fomentar la angiogénesis, la proliferación de células cancerosas y la capacidad de
invasión. En consecuencia, la muerte de las células necróticas, aunque
aparentemente es beneficiosa para contrarrestar la hiperproliferación asociada al
cáncer, en última instancia, puede causar más daño que bien)
60
4. Habilitando la inmortalidad replicativa: Múltiples líneas de evidencia indican que
los telómeros que protegen los extremos de los cromosomas están involucrados
de manera central en la capacidad de proliferación ilimitada. La telomerasa, que es
una ADN polimerasa se encarga de agregar telómeros, y en las células cancerígenas
se expresa ampliamente. Aunque la acción de la telomerasa no está limitada solo a
eso.
5. Inducir la angiogénesis: Al igual que los tejidos normales, los tumores requieren
sustento en forma de nutrientes y oxígeno, así como la capacidad de evacuar los
desechos metabólicos y el dióxido de carbono. La neovasculatura asociada a
tumores, generada por el proceso de angiogénesis, aborda estas necesidades. El
prototipo bien conocido de los inductores de la angiogénesis es el factor A de
crecimiento endotelial vascular (VEGF-A). La angiogénesis se empieza a dar desde
la lesión premaligna. Aquí actúan los pericitos que son células de soporte para la
angiogénesis. Algunas células originadas en la médula ósea como macrófagos,
neutrófilos, mastocitos y progenitores mieloides las cuales llegan a la célula tumoral
y pueden ayudar a iniciar y mantener la angiogénesis.
6. Activación de la invasión y la metástasis: existe una alteración llamada transición
epitelio → mesenquimatoso en las células tumorales con pérdida de E-cadherina,
una molécula clave de adhesión de célula a célula. El aumento de la expresión de Ecadherina es un antagonista de la invasión y la metástasis, mientras que la reducción
de su expresión potencia estos fenómenos. En las células tumorales los factores de
transcripción pueden reprimir directamente la expresión del gen E-cadherina. El
tumor primario puede liberar micrometástasis, que, de inicio no son perceptibles
hasta meses o años después, de ahí el objetivo de la adyuvancia en ciertos tipos
de cáncer, y no en otros por ejemplo en sarcomas la adyuvancia no es un estándar
por el tipo de invasión que presenta, algo nuevo para poder determinar la necesidad
de adyuvancia es la determinación de ADN tumoral circulante. Tomar en cuenta que
las células tumorales metastásicas tienen que adaptarse al nuevo ambiente al que
llegan a alojarse.
La invasión puede tener varios caminos dependiendo del tipo de cáncer:
- Contiguidad
- Linfática
- Hemática
- Transcelómica
Los sarcomas se diseminan primariamente a través de la sangre, mientras que
melanoma, cáncer de mama, pulmón, y gastrointestinales se diseminan a través
del sistema linfático. La diseminación transcelómica es poco común y aparece estar
limitada a los mesoteliomas y a los carcinomas ováricos.
Además, cada tipo histológico tiende más a tener invasión locorregional o a
distancia, por ejemplo, los carcinomas escamosos tienden a tener una invasión
locorregional, mientras que los adenocarcinomas, aunque también pueden tener
invasión local, frecuentemente tienen invasión a distancia.
61
En 2011 se agregaron 4 distintivos del cáncer adicional y se publica este artículo: Cell. 2011
Mar 4;144(5):646-74.
7. Inestabilidad genómica y mutación en las células cancerosas:
62
Genome Med. 2017 Apr 19;9(1):34.
Otro ejemplo con las mutaciones en genes supresores de tumor, por ejemplo,
BRCA1 es un gen que se encuentra en el cromosoma 17 y BRCA 2 en el cromosoma
13, que, por lo general, ayudan a suprimir la multiplicación de las células.
63
Otra situación es la discordancia de nucleótidos (Nucleotide mismatch) (ver imagen
de abajo). En caso de presentarse, entra en función el complejo proteínico del
Mismatch repair (MMR), el cual puede ser normal o deficiente, en caso de ser
normal se corrige la discordancia y se genera una estabilidad microsatelital (MSS),
sin embargo, cuando el MMR es deficiente, esto genera que no se pueda reparar la
discordancia de nucleótidos y se genere inestabilidad microsatelital (MSI). Hacemos
un paréntesis (los microsatélites son secuencias repetitivas presentes en el ácido
desoxirribonucleico (ADN) y constituidos por unidades de repetición en tándem).
La MMR (como ya se comentó) es un complejo proteínico, constituido
principalmente por 4 proteínas, que son MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, la falta de una
o varias de estas proteínas condiciona que la MMR sea deficiente y por lo tanto
provoque inestabilidad microsatelital:
A su vez, la inestabilidad microsatelital se puede clasificar en baja o alta, cuando
falta una proteína hace sospechar en baja, mientras que faltan 2 o más proteínas
hace sospechar en inestabilidad microsatelital alta
64
La determinación de la inestabilidad microsatelital se puede realizar por 2 métodos:
por inmunohistoquímica (IHQ) y por PCR, lo ideal es verificar el resultado con la PCR
Ejemplo de reportes para evaluar la inestabilidad microsatelital:
IHQ – 2 PROTEÍNAS ESTÁN AUSENTES: INESTABILIDAD MICROSATELITAL, HACE
SOSPECHA DE QUE SEA ALTA
65
IHQ - LAS 4 PROTEÍNAS ESTÁN INTACTAS: ESTABILIDAD MICROSATELITAL
IHQ - FALTA UNA PROTEÍNA (MSH6): INESTABILIDAD MICROSATELITAL BAJA
66
PCR – DONDE SE EVALÚA CÓMO SE ENCUENTRA EL LOCI – 1/5 LOCI PRESENTA
INESTABILIDAD – INESTABILIDAD MICROSATELITAL BAJA
8. Estado inflamatorio: la inflamación es evidente en las primeras etapas de la
progresión neoplásica y es demostrablemente capaz de fomentar el desarrollo de
neoplasias incipientes en cánceres. pueden liberar sustancias químicas, en particular
especies reactivas de oxígeno, que son activamente mutagénicas para las células
cancerosas cercanas.
67
68
Autoimmunity. 2013 Aug;46(5):287-93.
9. Evitar la destrucción por células inmunes: un sistema inmunitario intacto puede
interactual con las células tumorales en un proceso que se llama
“INMUNOEDICIÓN”, el cual puede tener 3 variantes: eliminación, equilibrio y
escape.
69
10. Reprogramación del metabolismo energético celular: las células tumorales deben
hacer ajustes del metabolismo para impulsar su crecimiento y su división celular,
por lo que las células tumorales aumentan los transportadores de glucosa, en
particular GLUT1, que aumenta sustancialmente la importación de glucosa al
citoplasma. De ahí el mecanismo del PET visualizando de forma no invasiva la
captación de glucosa con un análogo de glucosa radiomarcado (18 Ffluorodesoxiglucosa, FDG) como indicador.
En enero de 2022 se realiza una nueva actualización de los Hallmarks y se publica este
artículo en: Cancer Discov 2022;12:31–46
70
Donde se agregan 4 distintivos del cáncer:
11. Desbloqueo de la plasticidad fenotípica
Estos cambios pueden ser impulsados por pérdida de supresores de diferenciación,
translocaciones cromosómicas o alteraciones en la regulación de factores de
transcripción.
12. Reprogramación epigenética no mutacional
Esto quiere decir que no necesariamente los tumores se deben a mutaciones
genéticas, sino que en muchas ocasiones y secundario al microambiente los genes
71
se pueden reprogramar y expresar de diferente manera favoreciendo el desarrollo
de la célula tumoral.
13. Microbiomas polimórficos
14. Células senescentes
Las células senescentes o envejecidas pueden producir y secretar citocinas, factores
de crecimiento, metaloproteinasas, proteasas, etc., lo cual puede tener un papel
protector contra el cáncer, sin embargo, también pueden estimular de diversas
formas el desarrollo tumoral y la progresión maligna, contribuyendo en la
señalización proliferativa, evitando la apoptosis, induciendo la angiogénesis,
estimulando la invasión y la metástasis y suprimiendo la inmunidad tumoral.
Todos estos mecanismos no son aislados, es decir pueden suceder al mismo tiempo con el
objetivo de mantener y proliferar la célula tumoral, y conforme avanza la ciencia, se han
estudiado estrategias terapéuticas para atacar estos hallmarks.
72
73
Durante mucho tiempo, el tratamiento del cáncer se basó en tratamientos no específicos,
basando su uso únicamente en el sitio primario de la enfermedad. Sin embargo, en los
últimos años, con la profundización de los estudios y el mayor acceso a las plataformas de
secuenciación de genes, se ha difundido un nuevo tipo de abordaje de la Oncología de
precisión, mediante el uso de terapias dirigidas a las alteraciones génicas
independientemente del sitio primario de la patología. Este enfoque, definido como
TRATAMIENTO TUMOR-AGNÓSTICO
74
Dentro de las pruebas que se utilizan para definir el tratamiento del paciente se encuentran:
Inestabilidad microsatelital alta (MSI-H)
Candidato a Inmunoterapia
PDL1 positivo (el % para considerarse
positivo depende de cada neoplasia)
Alta carga mutacional (TMB-H)
Ahora bien, a pesar de que se hagan estas pruebas, puede que no coincidan, es decir puede
que tengamos un PDL1 positivo pero una baja carga mutacional, por ejemplo:
Por lo que habría la incertidumbre si la inmunoterapia fuera el tratamiento de elección, por
lo que siempre se tendrá que considerar al paciente de forma individualizada.
75
Secuenciación genética
De acuerdo con resultado se puede evaluar
una terapia dirigida hacia algún gen
alterado
76
77
78
Fusiones del gen NTRK (neurotrophic Candidato a larotrectinib o entrectinib
receptor tyrosine kinase)
79
Para finalizar el capítulo de generalidades hablaremos ahora sobre la VACUNACIÓN EN
PACIENTES CON CÁNCER (TUMORES SÓLIDOS)
Un paciente con inmunodepresión es más propenso a tener infecciones y que se puedan
complicar con mayor facilidad, además, la terapia antimicrobiana es menos eficaz. Por lo
tanto, es muy importante tener estrategias de prevención de infecciones en estos pacientes
como lo es la VACUNACIÓN.
El tiempo ideal para la vacunación (por ejemplo, contra influenza) en el paciente que está
recibiendo quimioterapia es incierto, hay varios estudios con resultados contradictorios
sobre el mejor día del ciclo del tratamiento para aplicar la vacuna:
80
Con respecto a la vacuna contra COVID-19, estas son las recomendaciones de la NCCN para
agosto de 2022:
Se recomienda leer el artículo completo para información más detallada, el cual está
disponible
en
https://www.nccn.org/docs/default-source/covid-19/2021_covid19_vaccination_guidance_v5-0.pdf?sfvrsn=b483da2b_116 o en su defecto en la página de
la NCCN: https://www.nccn.org/covid-19
81
Preguntas para analizar:
1.- Todas estas características pertenecen a la célula tumoral, excepto
a.
b.
c.
d.
Células anormales
Se multiplican sin control
Son células uniformes, que llevan un control de su multiplicación y estructura
Pueden presentar invasión de la membrana basal y tejidos cercanos
2.- Es el aumento en número de células anormales
a.
b.
c.
d.
Hiperplasia
Displasia
Metaplasia
Hipertrofia
3.- Seleccione la lesión medible
a.
b.
c.
d.
Adenopatía mediastinal con eje corto de 1 cm
Tumor metastásico pulmonar de 2 cm
Derrame pleural
Carcinomatosis linfangítica pulmonar
4.- Paciente con cáncer de mama metastásico a pulmón (lesión única) y con lesión lítica
aislada a nivel de T12. En la tomografía basal la lesión pulmonar medía 5 cm y en la
tomografía de control después de 4 ciclos de quimioterapia, la lesión pulmonar aumento a
5.5 cm y apareció una nueva lesión a nivel hepático, por lo que se considera:
a.
b.
c.
d.
Enfermedad estable
Progresión de la enfermedad
Respuesta parcial
Respuesta completa
5.- Paciente con cáncer de riñón con múltiples lesiones pulmonares metastásicas (en total
10) las cuales miden entre 2 y 5 cm, siendo las mayores de 4 cm y otra de 5 cm de diámetro,
inició tratamiento con sunitinib y tras 4 ciclos de tratamiento en la nueva tomografía se
observa disminución de tamaño de estas lesiones, ahora miden 2 y 3 cm respectivamente,
sin presencia de nueva lesión. Por lo que se considera
a.
b.
c.
d.
Enfermedad estable
Progresión de la enfermedad
Respuesta parcial
Respuesta completa
82
6.- Con respecto a la adyuvancia, todos los enunciados son ciertos excepto:
a.
b.
c.
d.
Tratamiento indicado posterior al tratamiento radical
Tiene el objetivo de disminución del tamaño tumoral
Tiene como objetivo eliminar micrometástasis
Tiene como objetivo dar control local
7.- Si el tratamiento a seguir es con Radioterapia ya sea con intención neoadyuvante o
radical, el término correcto es:
a.
b.
c.
d.
Neoadyuvancia
Inducción
Adyuvancia
Primera línea
8.- Tiene como objetivo disminuir el tamaño tumoral para una mayor resección, posibilidad
de preservación de órgano y valorar sensibilidad al tratamiento:
a.
b.
c.
d.
Neoadyuvancia
Tratamiento radical
Adyuvancia
Primera línea
9.- Paciente que debuta con cáncer de mama metastásico a hueso, se inició tratamiento con
palbociclib y letrozol, tras 5 meses de tratamiento se toma estudio de imagen donde se
evidencia nuevas lesiones a nivel pulmonar, por lo que se concluye:
a.
b.
c.
d.
Recurrencia pulmonar
Progresión pulmonar
Enfermedad estable
Respuesta completa
10.- Paciente que debuta con sarcoma de tejidos blandos en extremidad inferior derecha
EC II, el paciente tuvo resección completa en mayo de 2020, posteriormente se consideró
para radioterapia adyuvante concluyendo en agosto de 2020, en estudios de imagen
reciente se documenta actividad tumoral a nivel pulmonar, se toma biopsia y se reportó
positivo para actividad tumoral con características sarcomatoides, por lo que se considera
a.
b.
c.
d.
Recurrencia pulmonar
Progresión pulmonar
Enfermedad estable
Respuesta completa
11.- Tipo de carcinoma que se origina de células glandulares:
83
a.
b.
c.
d.
Carcinoma epidermoide
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Tumores de células germinales
12.- Tipo de intervención que tiene como objetivo prevenir la aparición o el desarrollo de
cáncer:
a.
b.
c.
d.
Cirugía de diagnóstico y etapificación
Cirugía radical
Cirugía estética
Cirugía reductora de riesgo o profiláctica
13.- La radioterapia es un tipo de radiación:
a.
b.
c.
d.
Radiación ionizante
Radiación no ionizante
Rayos x
Ninguna de las anteriores
14.- El 5-fluorouracilo pertenece a este grupo de medicamentos:
a.
b.
c.
d.
Antibióticos antitumorales
Antimicrotúbulos
Antimetabolitos
Platinos
15.- El ipilimumab pertenece a este grupo de medicamentos:
a.
b.
c.
d.
Antibióticos antitumorales
Antimicrotúbulos
Quimioterapia que tiene como objetivo bloquear el PD1
Inmunoterapia que tiene como objetivo el CTLA4
16.- Paciente con diagnóstico oncológico, confinado a la cama o silla >50% de las horas de
vigilia, no requiere ayuda para comer. El estado funcional de este paciente sería:
a.
b.
c.
d.
ECOG 1
ECOG 2
ECOG 3
ECOG 4
17.- Dentro de la estadificación, este cáncer no tiene etapa clínica IV:
84
a.
b.
c.
d.
Cáncer de mama
Cáncer de pulmón
Cáncer de tiroides anaplásico
Cáncer de testículo
18.- Cáncer causante del mayor número de muertes a nivel mundial:
a.
b.
c.
d.
Cáncer de mama
Cáncer de pulmón
Cáncer de tiroides anaplásico
Cáncer de estómago
19.- Alfa feto proteína, fracción beta de HCG y deshidrogenasa láctica son marcadores
tumorales muy importantes para el diagnóstico y seguimiento en este tipo de cáncer:
a.
b.
c.
d.
Hepatocarcinoma
Cáncer de testículo
Cáncer de colon
Cáncer de ovario
20.- Cáncer con mayor carga mutacional:
a.
b.
c.
d.
Cáncer de pulmón células no pequeñas
Cáncer de vejiga
Melanoma
Cáncer de mama
85
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86
2.- Cáncer de mama
Se recomienda revisar la página de internet: http://consensocancermamario.com/ y
descargar la última versión del Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y Tratamiento del
Cáncer Mamario
También se recomienda visitar la página de internet: https://www.milc.org.mx/joven-yfuerte/, un sitio dedicado a la lucha contra el Cáncer de Mama en la mujer joven,
encabezado por la Dra. Cynthia Villarreal Garza
EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en México
Edad: 52 años (1 década antes que en EUA)
Nac-muerte: 1/8 mujeres
Nac-49a=1/49
50-59a=1/42
60-69a=1/28
>70a=1/14
90% esporádico, 10% hereditario
Localmente avanzado 55-60%, temprano 30%, metástasis 10%
87
Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es ser mujer (100 veces mayor riesgo)
Grupo de riesgo
Riesgo bajo
Alto riesgo
Riesgo
relativo
Genes mutados BRCA1 / BRCA2
Negativo
Positivo
3.0 a 7.0
Madre o hermana con cáncer de mama
No
Si
2.6
Años
30 a 34
70 a 74
18.0
Edad de la menarca
>14
<12
1.5
Edad del primer nacimiento
<20
>30
1.9 a 3.5
Edad de la menopausia
<45
>55
2.0
Uso de pastillas anticonceptivas
Nunca
Uso pasado/actual
1.07 a 1.2
Terapia de reemplazo hormonal
(estrógeno + progestágeno)
Nunca
Actual
1.2
Alcohol
Ninguna
2 a 5 bebidas/día
1.4
Densidad mamaria en mamografía
(porcentajes)
0
≥75
1.8 a 6.0
Densidad ósea
Cuartil más bajo
Cuartil más alto
2.7 a 3.5
Antecedentes de una biopsia mamaria
benigna
No
Si
1.7
Antecedentes de hiperplasia atípica en la
biopsia
No
Si
3.7
Lactancia (meses)
≥16
0
0.73
Paridad
≥5
0
0.71
Ejercicio recreativo
Si
No
0.70
Índice de masa corporal
posmenopáusica (kg/m2)
<22.9
>30.7
0,63
Ooforectomía antes de los 35 años
Si
No
0.3
Aspirina
≥Una vez/semana
durante ≥6 meses
No usuarios
0.79
Factores de riesgo
Factores protectores
Adaptado de: Clemons M, Goss P. El estrógeno y el riesgo de cáncer de mama. N Engl J Med
2001; 344:276.
88
Densidad mamaria:
Revisemos un artículo sobre la relación de la terapia de sustitución hormonal en la
menopausia y cáncer de mama publicado en Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
(Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual
participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence).
Recomiendo ver el video: https://mocbrasil.com/es/consejos/consejo-reemplazohormonal-posmenopausico/ para complementar la información
89
Ahora revisemos un artículo donde se estudia la relación entre la anticoncepción hormonal
y el riesgo para cáncer de mama. Este estudio fue publicado en N Engl J Med. 2017 Dec
7;377(23):2228-2239. (Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast
Cancer) e incluyó a 1.8 millones con seguimiento durante 10.9 años. Recomiendo ver el
video: https://mocbrasil.com/es/consejos/contraceptivo-oral/ para complementar la
información y revisar la postura del Oncólogo ante los anticonceptivos
90
Con estos resultados podemos concluir que:
El uso de anticonceptivos por 1 año o más se asocia con cáncer de mama
Entre más tiempo se use más riesgo de desarrollar cáncer de mama
Si se usa por 5 años o más, el riesgo persiste a pesar de suspenderlo
Algunos anticonceptivos no encontraron relación significativa con cáncer de mama
Factores con resultados controvertidos: Trabajo turno nocturno (más de 500 noches),
infertilidad, antitranspirantes y desodorantes (aluminio)
Factores que no aumentan el riesgo: Estimulación ovárica, aborto, productos químicos,
ligadura de trompas, café, implantes mamarios, tintes de cabello
91
DIAGRAMA DE DIAGNÓSTICO:
CUADRO CLÍNICO: característica clásica es lesión única, dura con bordes irregulares.
- Presencia de algún tumor en la mama o en la axila
- Cambio en el tamaño, forma o consistencia de la mama
- Retracción de la piel o del pezón
- Alteraciones de la piel, del pezón o areola
- Secreción por el pezón
92
Sitio más común: cuadrante superior externo, esto probablemente se debe a que es el sitio
donde mayor tejido mamario hay
CRIBADO (SCREENING O PREVENCIÓN SECUNDARIA)
- Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 años (7 días después de terminada la
menstruación)
- Examen clínico mamario anual a partir de los 25 años
- Mastografía anual de tamizaje en mujer asintomática a partir de los 40 años. INVESTIGAR
HASTA QUE EDAD SE RECOMIENDA CONTINUAR CON LA MASTOGRAFÍA COMO PARTE
DEL CRIBADO, RESPUESTA= ____________________
- El ultrasonido (US) mamario es el estudio de elección inicial en mujeres menores de 35
años con patología mamaria.
- El uso de la mastografía + US en mujeres con mama densa mejora la detección de lesiones
tempranas
93
DIAGNÓSTICO
Primero se debe de realizar una historia clínica, enfatizando en los antecedentes familiares,
edad de diagnóstico de los familiares afectados por cáncer. Evolución del nódulo, tiempo
de inicio.
Posteriormente pasamos a la exploración física:
Exploración física de la mama (7 días después de terminada la menstruación)
Mujer desnuda de cintura para arriba, dar una bata a la paciente para consideración al
pudor
Paciente sentada y en posición supina
Delicadeza en todo momento
Se recomiendan ver estos dos videos:
https://youtu.be/Avw4VV8Lsdk?t=340
https://youtu.be/aGPVv_v6aco?t=1
(A) El examen de los senos se inicia con la paciente sentada con los brazos relajados. La
inspección de las mamas se ve facilitada por el posicionamiento de la paciente. Se le pide a
la paciente que levante los brazos por encima de la cabeza para que se pueda inspeccionar
la parte inferior de los senos en busca de asimetría, cambios en la piel e inversión o
retracción del pezón. Luego, la paciente se pone las manos en las caderas y presiona para
contraer los músculos pectorales de modo que se puedan visualizar otras áreas de
retracción.
(B) El examen de los ganglios linfáticos regionales se completa mientras el paciente todavía
está sentado e incluye las cuencas de los ganglios cervicales, supraclaviculares,
infraclaviculares y axilares.
94
(C) Se puede realizar un examen bimanual de las mamas mientras la paciente aún está
sentada. Esto es especialmente útil para mujeres con senos grandes y colgantes.
(D) El examen de los senos se completa con la paciente en posición supina con el brazo
ipsilateral levantado por encima de la cabeza. El área examinada debe extenderse desde la
clavícula superiormente, hasta la caja torácica inferiormente y desde el esternón
medialmente hasta la línea medioaxilar lateralmente. Un enfoque sistemático asegura que
se examine todo el seno. Esto se puede lograr con círculos concéntricos, un enfoque radial
o tiras verticales, lo que se conoce como el método de "cortacésped".
NOTA: LAS MAMAS NORMALES TIENDEN A SER MÁS NODULARES EN LOS CUADRANTES
SUPERIORES EXTERNOS, DONDE SE CONCENTRA EL TEJIDO GLANDULAR MAMARIO, EN EL
ÁREA DEL SURCO INFRAMAMARIO Y EN LA REGIÓN SUBAREOLAR. Por lo que hay que tomar
en cuenta la densidad del tejido mamario circundante, hay que comparar ambas mamas. Si
persiste la incertidumbre, la repetición de la exploración en un momento diferente del ciclo
menstrual puede aclarar la cuestión.
Si la paciente ha notado una masa que no es evidente para el médico, se le debe pedir que
indique el área donde la nota
95
Posterior a la historia clínica y exploración física, continuamos con: mastografía/US mama
Mastografía a partir de los 40 años, US por debajo de esa edad, esto no es una regla y
dependerá de la densidad mamaria, en la práctica clínica en paciente mayores de 40 años
se realiza mastografía con ultrasonido complementario. El resultado se evaluará en base a
la clasificación de BIRADS:
96
INVESTIGA ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA?
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
97
Tipos de biopsia:
¿Quién hace la biopsia?
Tumor palpable: Onco quirúrgico o el radiólogo intervencionista
Tumor no palpable: Radiólogo intervencionista
HISTOLOGÍA
De acuerdo con la información publicada en Cir Cir. May-Jun 2017;85(3):201-207, en México
(al igual que en mundo) la histología más frecuencia es el carcinoma ductal. Las histologías
de mejor pronóstico son: tubular, mucinoso, cribiforme, papilar sólido
98
Además de la clasificación histológica, existe la clasificación molecular basada en la
inmunohistoquímica.
Esta clasificación nos determinará el subtipo molecular en base al grado histológico, el
índice de proliferación (Ki67) y a la expresión de 3 receptores: receptores de estrógeno (RE),
receptores de progesterona (RP) y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico
humano (HER2). Los receptores hormonales (RE y RP) se tomarán como positivos a partir
de 1%, aunque si los tiene entre 1 y 10% se consideran bajos expresores y aunque
teóricamente son positivos, clínicamente se comportan como negativos.
El HER2 es un receptor que no solo se encuentra en las células tumorales, sino también en
células normales como en los cardiomiocitos, el problema en las células tumorales es que
puede existir una sobreexpresión de este receptor, condicionando mayor proliferación e
invasión.
99
Existen medicamentos clasificados como terapia anti-HER2 como trastuzumab y
pertuzumab que bloquean a este receptor, sin embargo, pudieran generar cardio-toxicidad
por lo que se comentó previamente. POR FAVOR REVISA ESTE VIDEO SOBRE CARDIOONCOLOGÍA:
https://youtu.be/b9W2c5Wyjq0?t=1010
Con respecto a la proteína HER2 se medirá en base a la intensidad de tinción en la
inmunohistoquímica:
3+
2+
1+
0
Tinción completa e intensa de la
membrana circunferencial
dentro de >10% de las células
tumorales
Tinción de membrana
circunferencial incompleta y/o
débil/moderada dentro de >10%
de las células tumorales
Se considera HER2
positivo o para evitar
confusiones: sobre
expresado
Se considera HER2
indeterminado
Tinción de membrana
incompleta, débil o apenas
perceptible dentro de >10% de
las células tumorales
No se observa tinción, o hay una
tinción de membrana
incompleta, débil o apenas
perceptible dentro de <10% de
las células tumorales
Se considera HER2
negativo
Se considera HER2
negativo
No requiere estudio adicional
Requiere un estudio adicional que
se llama hibridación in situ (ISH)
para determinar el resultado:
puede ser FISH (hibridación in situ
fluorescente) o SISH (hibridación in
situ mejorada con plata)
No requiere estudio adicional
No requiere estudio adicional
100
Aquellos con 1+ en el análisis inmunohistoquímico o una puntuación de 2+ y resultados
negativos en la hibridación in situ se consideran HER2-low. En ASCO 2022 se presentaron
los resultados del estudio DESTINY-Breast04, donde se incluyeron a pacientes con cáncer
de mama metastásicos o irresecables HER2-low, previamente tratados. El estudio
comparó Trastuzumab deruxtecan vs otro tratamiento, los resultados mostraron
beneficio en supervivencia global (23.4 vs 16.8 meses), supervivencia libre de progresión
(9.9 vs 5.1 meses) y tasa de respuesta (más del 50% vs 16%) a favor de Trastuzumab
deruxtecan. Los resultados fueron tan impresionantes que incluso el público ovacionó de
pie al término de la presentación.
Los participantes de ASCO 2022 dan una ovación de pie a los investigadores del estudio de
fase 3 DESTINY-Breast04 (Fuente: ASCO 2022)
101
Regresando a la clasificación molecular, existen varias, pero nos vamos a quedar con la
descrita en el Consenso de Colima 2021:
En la actualidad se considera el corte de Ki67 en 20%, previamente era 14%
Veamos algunos ejemplos de reportes histopatológicos:
102
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
PACIENTE: -------------------------------------1809-VHZ-20
DR. SALVADOR MACIAS DIAZ
ABRIL 29 DE 2020
DESCRIPCIÓN MACROSCOPICA. Se reciben cuatro fragmentos de tejido irregular, el mayor mide 1.9 x 1.0 x
0.9 cm., el mediano 1.0 x 0.7 x 0.4 cm. y ellos menores miden en conjunto 1.0 x 0.8 x 0.2 cm., son de color café
grisáceo, al corte son sólidos.
Se incluyen íntegros para su estudio histopatológico.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA. En los cortes histológicos se identifica pérdida de la morfología normal con
presencia de una neoplasia maligna infiltrante de estirpe epitelial que muestra un patrón de crecimiento
glandular en el 60 del total de la muestra y nidos. Está formada por células de citoplasma eosinófilo, con
núcleos con moderado pleomorfismo, la cromatina es fina y nucléolo evidente. Se observan mitosis atípicas
(7/10HPF). Se observa infiltración a la epidermisy permeación linfovascular. Se observa desmoplasia del
estroma e infiltrado inflamatorio crónico moderado constituido por linfocitos y células plasmáticas.
RESULTADO DE INMUNOHISTOQUÌMICA:
RECEPTOR DE ESTRÓGENO
ADECUADO.
POSITIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS (60%).
RECEPTOR DE PROGESTERONA
ADECUADO.
KI 67
HER-2
( ++) CONTROL POSITIVO
POSITIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS (35%). ( ++). CONTROL POSITIVO
POSITIVO EN CÉLULAS NEOPLÁSICAS (20%). CONTROL POSITIVO ADECUADO
2+.INDETERMINADO. CONTROL POSITIVO ADECUADO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA DERECHA:
- CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE SIN PATRÓN ESPECÍFICO GRADO 2 (Nottigham 6).
- PERMEACIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE.
-DESMOPLASIA: PRESENTE
- RECEPTOR DE ESTRÓGENO POSITIVO EN 60 (++/+++)
- RECEPTOR DE PROGESTERONA POSITIVO EN 35% (++/+++)
- HER 2: NEGATIVO 2+ INDETERMINADO.
Nota: De acuerdo con ASCO / CAP se debe realizar determinación de amplificación de HER2 NEU por técnica
de FISH para los HER 2 NEU: 2+ indeterminado por Inmunohistoquímica.
ATENTAMENTE
DRA. ROSSE MARY A. BLEICHNER S.
Anatomopatólogo
Céd. de Esp. 3223400
Consejo Mexicano de Médicos Anatomopatólogos 665.
103
104
105
106
107
DISEMINACIÓN
De acuerdo con este artículo, estos son los sitios con mayor frecuencia de metástasis
Luminal A: hueso 66.6%, hígado 28.6%, pleura/peritoneo 28.2%
Luminal B: hueso 71.4%, pleura/peritoneo 35.2%, hígado 32%
HER2 sobreepresado: hueso 59.6%, pulmón 47.1%, hígado 45.6%
Triple positivo: hueso 65%, hígado 44.4%, pulmón 36.8%
El triple negativo es una enfermedad muy heterogénea, que se ha intentado clasificar sin
mucho éxito, con base a este artículo, los triples negativos se clasifican en basal like y no
basal:
Triple negativo basal like: pulmón 42.8%, ganglios a distancia 39.6%, hueso 39%,
Triple negativo no basal: hueso 43.1%, ganglios a distancia y pulmón 35.8%
108
J Glob Oncol. 2017 Dec;3(6):757-764.
RECUERDA QUE EL CÁNCER DE MAMA CON PEOR PRONÓSTICO ES EL TRIPLE NEGATIVO
109
En caso de NO SOSPECHA DE METÁSTASIS:
En caso de SI SOSPECHA DE METÁSTASIS:
-
Ganglios axilares clínicamente positivos
Tumores grandes (por ejemplo, ≥5 cm)
Biología agresiva (grado, proliferación, invasión vascular)
Signos clínicos, síntomas o valores de laboratorio que sugieran la presencia de metástasis
(por ejemplo, elevación de fosfatasa alcalina o deshidrogenasa láctica o citopenias que
hicieran sospechar en mieloptisis)
110
Además de solicitar mamografía, US o RM y la biopsia con inmunohistoquímica, se puede
considerar TAC tórax, abdomen y pelvis +/- estudios adicionales como GGO, RM
cerebro/médula espinal en caso de haber sospecha de mets a hueso o sistema nervioso,
respectivamente. FDG-PET / TC puede resultar útil cuando los métodos convencionales no
son concluyentes
ES IMPORTANTE ACLARAR QUE CON BASE A LA NCCN Y A LOS LINEAMIENTOS DE
UPTODATE EN CASO DE NO SOSPECHA CLÍNICA O DE LABORATORIO DE METÁSTASIS, NO
HABRÍA INDICACIÓN PARA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN, SOBRE TODO SI CLÍNICAMENTE SE
ENCUENTRA EN UNA ETAPA CLÍNICA I O II. SEGÚN UPTODATE, A PARTIR DE UNA ETAPA
IIIA, INDEPENDIENTEMENTE DE SI LOS SÍNTOMAS ESTÁN PRESENTES O NO, SE SUGIERE
UN PET-CT DE CUERPO ENTERO O, ALTERNATIVAMENTE, UNA GAMMAGRAFÍA ÓSEA, ASÍ
COMO UNA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS.
111
TRATAMIENTO
Para entender el tratamiento en las pacientes con cáncer de mama luminal (que son la
mayoría), hay que definir el término MENOPAUSIA. Pongo textual lo que dice la definición
en la NCCN:
-
-
-
La menopausia es el cese permanente de la menstruación e incluye una disminución
profunda y permanente en la síntesis de estrógenos ováricos.
Es posible que se requiera la determinación del estado menopáusico para guiar la selección
de la terapia endocrina para el cáncer de mama.
La menopausia suele ser un diagnóstico clínico realizado después de ≥12 meses de
amenorrea. La menopausia natural se experimenta entre los 42 y los 58 años.
Los tratamientos para el cáncer de mama pueden afectar la función ovárica y la
menstruación.
En aquellas que son premenopáusicas al comienzo de la quimioterapia y que desarrollan
amenorrea inducida por la quimioterapia, la función ovárica puede permanecer intacta a
pesar de la amenorrea o puede reanudarse con el tiempo. La probabilidad de que se
reanude la función ovárica después de la quimioterapia es mayor entre las menores de 40
años.
El tamoxifeno puede causar amenorrea sin inducir la menopausia en personas
premenopáusicas.
La supresión de la función ovárica induce amenorrea y reduce la síntesis de estrógenos
ováricos sin causar menopausia permanente.
Doce meses de amenorrea sola son insuficientes para diagnosticar la menopausia con
amenorrea inducida por quimioterapia o con tamoxifeno ± supresión ovárica. Los niveles de
hormona estimulante del folículo (FSH) y estradiol se utilizan para respaldar el diagnóstico
de la menopausia; sin embargo, FALTAN CRITERIOS CLAROS PARA GUIAR LA
INTERPRETACIÓN DE FSH Y ESTRADIOL EN ESTA POBLACIÓN.
El tamoxifeno puede alterar los niveles de FSH, lo que limita su utilidad en la determinación
del estado menopáusico.
La FSH y el estradiol deben repetirse en serie para asegurar el estado menopáusico en
pacientes con cáncer de mama con amenorrea inducida por quimioterapia.
Faltan criterios basados en la evidencia para el diagnóstico de la menopausia en pacientes con
cáncer de mama. Los ensayos clínicos en cáncer de mama han utilizado una variedad de definiciones
de menopausia. Los criterios razonables para determinar la menopausia en pacientes con cáncer de
mama incluyen cualquiera de los siguientes:
• Ovariectomía bilateral previa
• Edad ≥60 años
• Edad <60 años con amenorrea durante ≥12 meses en ausencia de quimioterapia previa,
tamoxifeno, toremifeno o supresión ovárica y estradiol y FSH en el rango posmenopáusico
• Edad <60 años: amenorrea inducida por quimioterapia durante ≥12 meses con FSH y
estradiol en rango posmenopáusico en evaluaciones seriadas
• Edad <60 años: en tamoxifeno con FSH y nivel de estradiol en el rango posmenopáusico
El estado menopáusico no se puede determinar en aquellas que reciben supresión de la función
ovárica
112
La menopausia en mujeres que se han sometido a histerectomía o ablación endometrial no se puede
determinar utilizando los criterios de sangrado menstrual. Por lo tanto, se necesitan criterios de
apoyo, incluida la evaluación de los síntomas de la menopausia y los datos bioquímicos.
LOS RANGOS POSMENOPAUSICOS DE FSH Y ESTRADIOL SON:
FSH: > 20 mUI/ml (Cancer. 2010 May 1;116(9):2099-105)
ESTRADIOL: < 20 pg/ml, cuando se mide el estradiol de forma normal o < 10 pmol/L que es lo
mismo que < 2.72 pg/ml, cuando se mide estradiol ultrasensible (J Clin Oncol. 2006 Jun
1;24(16):2444-7)
La prueba ultrasensible de estradiol es una forma más sensible de medir los niveles de estradiol. A
diferencia de la prueba de estradiol, que utiliza una metodología de inmunoensayo, esta prueba
ultrasensible de estradiol utiliza una metodología de cromatografía líquida/espectrometría de
masas en tándem para lograr una mayor sensibilidad en los resultados.
Ahora bien, hay que tomar en cuenta que las definiciones de menopausia son muy variables, una
que también se recomienda es la tomada del International Breast Cancer Study Group (IBCSG)
publicada en J Natl Cancer Inst. 2003 Dec 17;95(24):1833-46, que define a la menopausia como:
- > 52 años, con al menos 1 año de amenorrea,
- ≤ 52 años, con al menos 3 años de amenorrea,
- ≥ 56 años con histerectomía (obviamente, sin ooforectomía) o, en caso de duda
- Evidencia hormonal de insuficiencia ovárica (estradiol < 20 pg/mL y FSH > 20 mUI/ml)
Esta definición más conservadora es importante porque los inhibidores de la aromatasa solo
funcionan cuando los niveles de estrógeno son mínimos. Por lo tanto, en caso de duda sobre la
menopausia de la paciente, verifique el nivel de estradiol y FSH. Si hay dudas sobre el estado
menopáusico hay que medir el estradiol ultrasensible (el valor debe ser inferior a 2.7 pg/ml).
Ahora sí, conociendo la definición de menopausia vamos a tratamiento: estas
recomendaciones es una combinación entre la práctica habitual y lo indicado en la NCCN
¿Quién va para neoadyuvancia? =
- Luminal, a partir de un T3 o a partir de N2
- HER2 y triple negativo, si cT≥ 2 o cN≥ 1. En triple negativo incluso se pudiera valorar
neoadyvuancia desde tumores ≥ 1 cm.
- Tumor primario grande en relación con el tamaño de la mama en una paciente que
desea la conservación de la mama
- Pacientes en los que se puede retrasar la cirugía definitiva.
¿Quién se opera primero? = El resto
113
TRATAMIENTO
ADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA
METASTÁSICO
LUMINAL
Prueba genética para valorar QT
(ej, Oncotype), si no se dispone:
evaluar en base a características
patológicas de riesgo y tamaño
tumoral:
≥2 cm, N+ o factores patológicos
de alto riesgo= QT → HT
<2 cm= HT
Prueba genética no es necesaria
si ≥pN2 = requiere QT → HT
QT, HT solo si no es candidato a
QT
- HT + iCDK 4/6
- HT + fulvestrant
- Fulvestrant + iCDK 4/6
HER2
> 1 cm= QT + TX anti HER
TRIPLE NEGATIVO
≥ 0.5 cm= QT
QT + TX anti HER
QT
QT + TX anti HER
PDL1+
(≥1%)=
Nabpaclitaxel + atezolizumab
BRCA mut= platinos o
iPARPs
PDL1neg y BRCA wt= QT
QT solo si crisis visceral
Se puede evaluar agregar inmunoterapia (pembrolizumab) en neoadyuvancia y adyuvancia en triple negativo, olaparib en
la adyuvancia en paciente con mutación de BRCA y abemaciclib en la adyuvancia en los luminales con ciertas características
Los triples positivos son un subgrupo en general poco estudiado, pero se considera tratarlos como los HER2
sobreexpresados, solo que se agrega la HT al finalizar la QT en la adyuvancia o en caso de enfermedad metastásica nos
vamos a un estudio presentado en ASCO 2021: “The sysucc-002 randomized clinical trial”, donde se concluye que
Trastuzumab (terapia anti her) más terapia endocrina no fue inferior a trastuzumab más quimioterapia y tuvo menores
efectos tóxicos
Con respecto a la HT en los pacientes con cáncer de mama luminal:
HT premenopáusica =
HT posmenopáusica =
- IA + bloqueo ovárico
- IA
- TMX + bloque ovárico
- TMX
- TMX
IA: inhibidor de aromatasa (letrozol, anastrozol, exemestano)
TMX: tamoxifeno
Bloqueo ovárico: puede ser con análogos (goserelina, leuprolide) o antagonistas de GNRH (degarelix) u ooforectomía
bilateral, lo cual la convertiría en posmenopáusica
En los pacientes que recibieron neoadyuvancia y posteriormente tratamiento quirúrgico, después de la cirugía, el
tratamiento adyuvante a recibir dependerá de la respuesta patológica al tratamiento neoadyuvante, pero se puede
considerar continuar con quimioterapia, terapia anti her, hormonoterapia, inmunoterapia, olaparib o abemaciclib.
Indicaciones para RT adyuvante:
- Cirugía conservadora
- Tamaño tumoral > 5 cm
- A partir de pN2 (recomendación Grado 1B), a partir de pN1 (Grado 2B)
- Si se indicó tratamiento sistémico neoadyuvante, ya que eso nos indicaría en la
mayoría de los casos que fue una etapa clínica avanzada independientemente de la
respuesta que haya tenido
RT neo se pudiera considerar en caso de pobre respuesta a la terapia sistémica
neoadyuvante.
114
PREVENCIÓN
PRIMARIA: ELIMINAR CAUSAS QUE CONDUCEN A LA APARICIÓN DE ENFERMEDAD
SECUNDARIA: DETECCIÓN TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD
La prevención primaria y secundaria ya se describieron previamente
En cuanto a la prevención primaria se pudiera considerar la quimioprevención que consiste
en la administración de tamoxifeno por 5 años en personas con alto riesgo de poder
desarrollar cáncer de mama:
1.- Edad >60 años
2.-Edad: 35- 59 años con riesgo en el modelo de Gail de cáncer de mama ≥ 1.66% en 5 años.
https://bcrisktool.cancer.gov/
3.- Edad ≥ 35 años con antecedentes de carcinoma lobulillar o ductal in situ, hiperplasia
atípica ductal o lobulillar.
4.- Portadoras de mutaciones BRCA-1, BRCA-2 sin mastectomía profiláctica.
DETERMINACIÓN DE BRCA
Paciente:
Ca mama mujer ≤45 a 50 años,
Ca mama a cualquier edad si es judía asquenazí
Ca mama triple negativo ≤ 60 años
Dos o más cánceres de mama primarios, el primero diagnosticado <50 años
Ca ovario, trompas de Falopio o peritoneal primario
Ca mama masculino
Ca páncreas exocrino
Ca próstata metastásico o de grado alto y ascendencia judía asquenazí
Familiar:
Un familiar de primer o segundo grado de una persona que cumple con los criterios
anteriores o que el familiar tenga la mutación
Adultos judíos asquenazíes, incluso si no tienen antecedentes personales o familiares de
cáncer
Primer grado: padres, hijos.
Segundo grado: abuelos, nietos, hermanos.
115
Ahora hablaremos de un subtema del cáncer de mama que es: CÁNCER DE MAMA IN SITU
Este tipo de tumor incluye solo al carcinoma ductal in situ, previamente también incluía al
carcinoma lobular in situ, pero en la actualidad, éste se considera una entidad benigna y fue
retirada del TNM 8ª edición.
El carcinoma ductal in situ representa el 20% de todas las neoplasias mamarias.
La edad de presentación y los factores de riesgo son similares al del carcinoma invasor.
Alrededor del 25% con Carcinoma ductal in situ aparentemente puro en la biopsia inicial,
tendrá cáncer de mama invasivo en el momento del procedimiento quirúrgico definitivo
Aunque el estado del tumor HER2 es de importancia pronóstica en el cáncer invasor, su
importancia en el carcinoma ductal in situ no se ha dilucidado, por lo que no se requiere su
evaluación.
Si se realizó mastectomía no requiere RT adyuvante, a menos que haya
quedado R+ (márgenes quirúrgicos positivos)
En BCT se podría considerar para RT adyuvante
BCT: breast conserving surgery, es decir cirugía conservadora de mama
116
Aunque la clasificación de Van Nuys / Universidad del Sur de California no se comenta en la
NCCN, se considera útil para la toma de decisión terapéutica en este tipo de tumores:
Am J Surg. 2003 Oct;186(4):337-43
117
CASOS CLÍNICOS
1.Mujer 75 años
AHF: sobrina cáncer cuello no especificado vive
APNP: originaria y residente de Puebla, soltera, tabaquismo y alcoholismo negado
AGO: G0 menarca 15 años FUM 50 años DOCMA ninguno DOCMA ninguno hasta
padecimiento actual, MPF ninguno
APP: Dm2 en tx con metoformina y glibenclamida hace 24 años. Qx ninguno. Alergias
negadas. Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace 7 años con autodetección de nódulo en mama
derecha con aumento de volumen, posteriormente con lesión cutánea en dicha región,
pérdida ponderal no especificado. Es hasta abril de 2020 cuando inicia protocolo de estudio
con mastografía y US mama bilateral, Rx columna dorsolumbar y US abdomen.
-- Mastografía y US mama bilateral (16.04.20) Nódulos irregulares en axila, región
retroareolar y cuadrante superior externo de mama derecha asociados a calcificaciones con
afectación cutánea; nódulo sólido en R12 y R9 de mama izquierda, microcalcificaciones en
CSE de mama izq. Ganglios atípicos axilares, supra e infraclaviculares bilaterales y en cadena
mamaria interna derecha. CONCLUYE BI RADS 5
-- Rx col dorsal, lumbosacra AP y lateral (16.04.20) no datos de AT, solo desminieralización
ósea
-- Us abdomen (16.04.20) colelitiasis crónica, zona heterogénea a nivel del cuerpo del
páncreas. Riñón derecho con microcalcificaciones y un quiste complicado vs lesión sólida. 2
Quistes complicados en ovario derecho, ovario izq quístico
Niega síntomas
A la exploración física ECOG 0 Peso 58 kg Talla 1.50 m SC 1.55 nódulo retroareolar de mama
derecha de 54 mm, presenta a nivel de piel lesión fungante, ulcerada. En este momento no
sangrante ni con secreción. Otro nódulo adyacente en CSE derecho de 22 mm, consistencia
pétrea, a nivel de axila derecha conglomerado de 44 mm fijo, adenopatía supraclavicular
derecha de 15 mm. Mama y axila contralateral negativas para AT. Resto sin datos de AT
DESCRIBA EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO
118
RESPUESTA: A este paciente se le realizó biopsia del nódulo retroareolar de mama derecha
reportando
--- RHP Folio 1809-VHZ-20 carcinoma ductal infiltrante sin patrón específico grado 2
(nottigham 6), permeación linfovascular: presente, desmoplasia: presente. IHQ receptor de
estrógeno positivo 60%, receptor de progesterona positivo 35%. Ki 67 positivo 20%. Her-2
2+ indeterminado. FISH/SISH negativo
También se le realizó TAC TAP SYC reportando adenopatías supraclaviculares bilaterales de
morfología redondeada y sin hilio graso (de hasta 15.1 mm). Nódulo en CSI mama izq 11.8
mm, AT retroareolar de mama derecha 42x24x26 mm con engrosamiento cutáneo 5.5 mm,
hacia cuadrantes externos lesión de similares características 20x14x9 mm (concluye
enfermedad multifocal), adenopatías en niveles I y II de región axilar derecha de hasta
37x29 mm. Adenopatías en cadena mamaria interna izquierda de 17x8 mm, AT pulmonar
múltiple bilateral de hasta 19 mm, además reporta engrosamiento de aspecto multinodular
en las cisuras y superficie pleural (grosor máximo de 6.6 mm), adenopatías mediastinales
de hasta 28x20 mm.
Por lo que se concluyó enfermedad metastásica con actividad tumoral a nivel
supraclavicular bilateral, axilar, en mamaria interna, pulmonar, mediastinal y pb actividad
tumoral en mama contralateral, al tener inmunohistoquímica luminal, la paciente no
presentaba crisis visceral, por lo que se decidió iniciar con letrozol (inhibidor de aromatasa)
monodroga por cuestiones económicas, en tomografías posteriores con respuesta parcial y
enfermedad estable, actualmente asintomática.
119
2.Mujer 59 años
AHF: padre cáncer no especificado al parecer de colon, hermana cáncer de mama vive,
hermana cáncer no especificado vive
APNP: originaria y residente de Pachuca de Soto, Hidalgo, casada, tabaquismo durante de
la juventud de forma esporádica, alcoholismo social de predominio whiskey de forma
ocasional a razón de 3-4 bebidas por ocasión, ocupación comerciante
AGO: G6P4C1A1 menarca 12 años FUM 55 años MPF DIU y posteriormente OTB DOCCU
último hace 1 año normal
APP: Cardiopatía isquémica hace 8 años no especificada, actualmente sin tratamiento,
parálisis facial en febrero de 2021. Qx colecistectomía, cesárea, OTB, fisura anal ameritó
tratamiento quirúrgico. Alergias ASA, ketorolaco, naproxeno (prurito, lagrimeo y
estornudos). Transfusionales negadas. Traumáticos fractura en extremidad superior
derecha ameritó colocación de material de osteosíntesis
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta a inicios de junio de 2021 con autodetección de nódulo
en mama izquierda y adenopatía axilar izquierdo, acompañándose de dolor en dicha región,
por lo que se inicia protocolo de estudio con:
-Mastografía bilateral y US mamario (10.06.21) hacia tercio posterior de la región central
externa de la mama izquierda a 5 cm del CAP se observa nódulo irregular, aumento en
densidad, de márgenes indistintos, asociándose a engrosamiento de la trabeculación
mamaria, así como cutánea, por el US se reporta en radio 3 a 5 cm del pezón de mama
izquierdo se observa tumoración, hipoecoico heterogéneo, de márgenes angulados y otros
de aspecto infiltrante asociándose a interfase ecogénica y corroborándose aumento en la
ecogenicidad del tejido adyacente y engrosamiento cutáneo, mide 5x2x2.7 cm, al menos 6
adenopatías axilares del nivel I izquierdo, con pérdida de su morfología y franco
engrosamiento cortical, CONCLUYE BIRADS 5.
Se realiza el 19.06.21 BAAF de mama izquierda con RHP folio PD/21/21 células de carcinoma
canalicular infiltrante
Niega síntomas, aunque refiere ha presentado desorientación ocasional
A la exploración física ECOG 0 Peso 65 kg Talla 1.54 m SC 1.66 Temp 36.4 GC SO2% al 93 %
con fio2% al 21, FC 63 lpm TA 131/76 mama izquierda con nódulo consistencia sólida en
cuadrante superior izquierdo de 6.3 cm, axila ipsilateral con adenopatía móvil de 1 cm, llama
la atención adenopatía en región IIA cervical izquierda de 1.5 cm (ESTA ÚLTIMA REFIERE LA
PACIENTE YA LA PRESENTABA DESDE HACE 5 AÑOS CON CRECIMIENTO VARIABLE), resto sin
datos de actividad tumoral, a nivel cardiopulmonar no integro síndrome pleuropulmonar,
abdomen con peristalsis blando depresible no doloroso no megalias, no datos de actividad
tumoral
DESCRIBA EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO
120
RESPUESTA: Esta paciente ya tiene el diagnóstico de cáncer, sin embargo, hay que tomar en
cuenta que la biopsia fue por BAAF, por lo que el material es insuficiente para realizar
inmunohistoquímica, por lo que se solicitó biopsia por trucut. Por la adenopatía detectada
a nivel cervical también se solicitó biopsia de ese ganglio. Y por clínica presentada, el
tamaño del tumor y el antecedente de la parálisis facial y la desorientación ocasional, se
solicitó una tomografía axial computada de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis.
Los resultados fueron los siguientes:
La nueva biopsia del nódulo mamario por trucut determinó carcinoma canalicular infiltrante
RE 90%, RP 80%, Ki67 60%, HER2neu 1+, por lo que se concluyó luminal
El mismo día de la biopsia del nódulo mamario se intentó palpar la adenopatía cervical y ya
no la presentaba, por lo que no se tomó biopsia de la adenopatía cervical
Las tomografías reportaron:
- TAC abdomen SYC (23.06.21) nódulo de 8x11 mm adyacente a la glándula
suprarrenal izquierda,
- TAC tórax SYC (23.06.21) AT mama izq y axila izq (adenomegalias de hasta 9x19 mm)
- TAC cuello SYC (23.06.21) C7 con zona hipodensa de lado derecho el cuerpo
vertebral y pedículo -277 UH en relación con infiltración grasa y como diferencial
hemangioma, ganglios de la cadena yugular interna bilateral, el de mayor tamaño
de 17x8 mm en nivel III, subcutáneo posterior bilateral, el de mayor tamaño de 5
mm de lado derecho
- TAC cráneo SYC (23.06.21) no datos de AT
Por las imágenes se descarta enfermedad a distancia, había la duda de la adenopatía
cervical, sin embargo, ya no se palpaba, como comentaba la paciente ya la tenía desde hace
años y ha tenido evolución cambiante, además, por imagen de la TAC de cuello solo
reportan como sospechoso un ganglio de 17x8 mm a nivel III, sin embargo recordar que
para considerar como enfermedad medible en ganglios, se tiene que tomar en cuenta el
diámetro del eje corto, que en este caso sería de 8 mm, por lo que no se considera lesión y
por lo tanto no se consideró como adenopatía por tumor. A llamar la atención el nódulo
(ganglio) adyacente a suprarrenal izquierda, sin embargo, tampoco cumple con criterios de
lesión. Por lo tanto, se concluyó etapa clínica IIIA.
A la paciente se le administró quimioterapia neoadyuvante y posteriormente pasó a
mastectomía radical modificada izquierda el 09.12.2021, RHP reportó: carcinoma
canalicular infiltrante grado III tamaño tumoral de 8x2 cm, con infiltración vascular capilar,
se inició con letrozol adyuvante y se refirió a Radio-oncología para evaluar tratamiento con
RT adyuvante.
121
3.Mujer 54 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria y residente de Puebla, estado civil unión libre, tabaquismo negado,
alcoholismo negado, ocupación labores del hogar
AGO: G3P3A0C0 menarca 14 años FUM en 2017, por histerectomía total con salpingoooforectomía bilateral en abril de 2017 por sangrado uterino anormal secundario a
miomatosis uterino, RHP folio QE17-02062 reportó cervicitis crónica moderada, metaplasia
escamosa focal endocervical, endometrio secretor, leiomioma intramurales (2) de tipo
convencional el mayor de 1.5 cm, ovario derecho con quiste folicular y cuerpos albicans,
ovario izquierdo con cuerpo lúteo hemorrágico e hidátide de Morgagni paratubario,
posteriormente recibió tratamiento con Despamen (estradiol y testosterona) mensual
hasta hace 1 mes. DOCCU recientemente normal, MPF hormonales inyectados por 3 años.
APP: Niega DM2, no HAS, niega otra enfermedad crónico-degenerativa previa. Qx
histerectomía total + salpingo-ooforectomía bilateral (abr 2017) ya comentada
previamente. OTB. Alergias ampicilina (exantema y edema de lengua). Transfusionales
negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en marzo de 2022 con autodetección de nódulo en mama
derecha, motivo por el cual acude al servicio de Ginecología y Obstetricia quien indica
biopsia, la cual se realiza el 30.03.22 biopsia trucut de mama derecha guiada por US con
--- RHP folio 1228 carcinoma ductal infiltrante grado II de la clasificación de BloomRichardson (7 pts)
Inicia posteriormente por indicación de Ginecología con tamoxifeno
Refiere dolor intermitente en mama derecha
A la exploración física ECOG 1 Peso 74.5 kg Talla 1.48 m SC 1.75 TA 152/98 mmHg FC 85 lpm
Temp 36.3 GC SO2% 96 con fio2% al 21 a nivel cardiopulmonar sin integrar síndrome
pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, a la exploración de
mama con nódulo en cuadrante superior externo de mama derecha de 3.5x3.1 cm, axilas
clínicamente sin datos de actividad tumoral, no palpo adenopatías, mama contralateral sin
datos de actividad tumoral, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con
peristalsis blando depresible no doloroso no megalias, extremidades íntegras sin edema
DESCRIBA EL ABORDAJE A CONTINUACIÓN
122
RESPUESTA: inicialmente se indicó suspensión de tamoxifeno, se solicitó
inmunohistoquímica para evaluar perfil molecular, laboratorios y TAC extensión completa
para definir etapa clínica, los resultados fueron los siguientes:
Inmunohistoquímica: RE 2% RP neg Ki67 del 20% HER2 3+
Laboratorios: hb 15.6 plaq 205 mil nt 5.7 alb 4.4 BT 0.4 AST 34 ALT 38 FA 87 DHL 189 glu
118 U 30 BUN 14 creat 0.8 tp 10 inr 0.87 ttp 23.7 TFG 94 ml/min
TAC: actividad tumoral en mama derecha, nódulo irregular isodenso, resto sin datos de
actividad tumoral
Con estos resultados se concluyó EC IIA
Al tratarse de un perfil molecular HER2 3+ y al tener un tamaño tumoral de 3.5 cm, se inició
con tratamiento neoadyuvante con Docetaxel + carboplatino + trastuzumab, completando
6 ciclos, posterior a estos ciclos, ya no se palpa actividad tumoral, pero, aun así, es necesario
completar con cirugía, por lo que se encuentra en espera de dicho procedimiento.
Posteriormente recibirá si todo sale bien, radioterapia adyuvante, continuaremos con la
terapia anti her a completar 1 año y agregaremos terapia endócrina adyuvante.
123
4.Mujer de 66 años
AHF: hermana con cáncer no especificado finada, sobrina con cáncer de mama finada
APNP: originaria y residente de Pachuca, Hidalgo, casada, ocupación labores del hogar,
tabaquismo y alcoholismo negado
AGO: G1P1A0C0 menarca 12 años FUM 50 años DOCCU último hace 6 años normal, MPF
hormonales orales por 2 años
APP: HAS en tratamiento con losartán, prediabetes en tratamiento con metformina, niega
otra enfermedad crónico-degenerativa previa. Qx solo los comentados en historial
oncológico. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en diciembre de 2021 mediante estudio de escrutinio con
mastografía y US mama que reportaba lesión en mama derecha BIRADS 4B, por lo que se
inicia protocolo de estudio con CA 15.3 que reportó en 8.8 y se toma biopsia dirigida por US
el 11.03.21 con el siguiente resultado:
Se solicita Rx tórax y US abdomen que resultaron negativos para actividad tumoral a
distancia, por lo que se realiza cuadrantectomía y disección radical derecha el 21.05.22
con el siguiente reporte histopatológico:
124
¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA A CONTINUACIÓN?
125
RESPUESTA: se concluye Ca mama der (lobulillar) EC IA (pT1c – 1.6 cm, N0 – 0/12, M0 por
Rx tórax y US abdomen). La fecha que llega a la consulta con un servidor es el 21.08.22, han
pasado más de 3 meses desde la cirugía, se solicita a la brevedad posible la
inmunohistoquímica para evaluar perfil molecular y en base a resultados evaluar conducta
a seguir, tomando en cuenta que pudiera ser ya extemporánea para recibir adyuvancia.
126
Preguntas para analizar:
21.- ¿Cuál de estos factores de riesgo no es uno definido para el cáncer de mama?:
a.
b.
c.
d.
Sexo femenino
Edad avanzada (+ de 50-60 años)
No embarazo
Implantes mamarios
22.- Histología más frecuente en el cáncer de mama
a.
b.
c.
d.
Carcinoma lobulillar
Carcinoma mucinoso
Carcinoma ductal
Carcinoma tubular
23.- Perfil molecular de cáncer de mama más frecuente y con mejor pronóstico en México
a.
b.
c.
d.
Luminal
HER2 sobreexpresado
Triple positivo
Triple negativo
24.- Principal sitio de metástasis del cáncer de mama en general
a.
b.
c.
d.
Hígado
Hueso
Pulmón
Serosas
25.- Mujer 70 años con cáncer de mama izq luminal A, sin sintomatología, tamaño de tumor
de 6 cm, adenopatía supraclavicular izquierda y lesiones metastásicas pulmonares, el
tratamiento que más probable tenga este paciente será
a.
b.
c.
d.
Quimioterapia
Terapia anti HER + QT
Hormonoterapia + iCDK4/6
Inmunoterapia
127
3.- Cáncer de pulmón
Recomiendo ver este video:
https://sciencelink.com/video-private.php?id=4627&sec=234234
Es una exposición sobre generalidades del cáncer de Pulmón por el Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
Dentro de la histología no escamosa (principalmente adenocarcinoma): mutación EGFR
17%, rearreglo de ALK 7%, rearreglo de ROS1 1-2%, mutación de BRAF 1-3%, mutación de
KRAS 25%
https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-inmedicine/imaging/non-small-cell-lung-cancer/
128
El adenocarcinoma es el cáncer de pulmón más común y surge en la vía aérea distal. El
carcinoma de células escamosas y el cáncer de pulmón de células pequeñas surgen en la vía
aérea proximal. El carcinoma de células grandes también surge en la vía aérea distal.
Biomed Res Int. 2016;2016:7969286.
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS NO PEQUEÑAS
EPIDEMIOLOGÍA
Hay que recordar que a nivel mundial el cáncer de pulmón es el que mayor mortalidad
presenta
Edad de mayor incidencia: 71 años (EUA), en México es a los 60 años
En México, basándonos en la investigación del Dr. Arrieta y publicado en este artículo Lung
Cancer. 2015 Nov;90(2):161-6.
129
130
Con este artículo hay que tomar en cuenta los siguientes puntos:
EC II, IIIa, IIIb y IV a tasas de 0.6, 4.8, 18.4 y 76.3%, respectivamente.
Asociado a tabaquismo 56.5% (76.7% hombres, 33% mujeres).
La exposición al humo de leña 37.2% (27.3% hombres, 48.8% mujeres).
Escamoso 13.3%. Adenocarcinoma 76.3%, células grandes 3.3%, Indiferenciado 7.2%
Mutación EGFR 27% (18.5% hombres, 36.9% mujeres), KRAS 10.5% (similar en ambos sexos)
Además de las alteraciones en los drivers moleculares (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, etc.), en el
cáncer de pulmón es muy importante determinar la expresión de PDL1
En un póster publicado en Journal of Thoracic Oncology POSTERS| VOLUME 14, ISSUE 10,
SUPPLEMENT, S504-S505, OCTOBER 01, 2019
Se determinó la frecuencia de expresión de PDL1 en la población mexicana: De un total de
948 pacientes incluidos en el estudio:
PDL1 ≥ 50% → 18%
PDL1 1-49% → 35%
PDL1 < 1% → 47%
131
En Puebla, en base a los resultados del Dr. Sergio Sánchez de LABOPAT:
132
133
134
135
CUADRO CLÍNICO
Tos 50 a 75%
Hemoptisis 25 a 50%
Disnea 25%
Dolor torácico 20%
Pero también puede ser en asintomáticos y que se haya descubierto por programa de
cribado o por realizarse un estudio por otra condición
136
PRINCIPALES SITIOS DE METÁSTASIS
Hígado: + del 50%
Pleura: 46%
Suprarrenales: 40%
Pulmón contralateral: 40%
Cerebro (principalmente adenocarcinoma) 36%
Hueso: 20%
Acta Oncol. 1997;36(3):301-6.
Radiology. 2007 Mar;242(3):882-8.
Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):137S-146S.
137
DIAGNÓSTICO
Se sugiere leer el abordaje del nódulo pulmonar en base a las guías NCCN y el capítulo de
“Nódulo pulmonar solitario” del libro ONCOLOGÍA GENERAL PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD DE PRIMER CONTACTO
El estudio inicial en la mayoría de los casos es la radiografía de tórax, si ésta demuestra
alteración o a pesar de no tener hallazgos, hay una alta sospecha de patología pulmonar,
habrá que solicitar TAC tórax y abdomen superior (hasta hígado y suprarrenales)
Si la tomografía se observa lesión pulmonar habrá que biopsiarla:
Broncoscopía en tumores centrales o con sospecha de compromiso endobronquial
Si es periférico biopsia con trucut percutánea
Si no es posible la toma de biopsia mediante broncoscopía o percutánea, se deberá
realizar mediante abordaje quirúrgico
Si el resultado es positivo para cáncer habrá que complementar con otros estudios:
PET-CT incluso desde etapas IA (en etapas IA es controversial).
RM encéfalo desde EC IB se podría considerar, y a partir de EC II a todos los pacientes
se les debería solicitar este estudio
En caso de que se reporte enfermedad ganglionar mediastinal por la tomografía o
por el PET-CT, es necesario obtener prueba histológica de la presencia o no de la
138
afectación ganglionar mediante Us endobronquial (EBUS), US esofágico (EUS) con
aspiración por aguja, mediastinoscopía o VATS – cirugía torácica video asistida. Si
ganglios sospechosos en estación 5 (subaórtica) o 6 (paraaórtico) se recomienda
VATS. EBUS negativo con PET positivo deber realizarse mediastinoscopía
SUGIERO VER ESTOS VIDEOS:
Mediastinoscopia
https://youtu.be/0YZ7lBi6uRA
TORACOSCOPIA (CIRUGIA TORACICA VIDEO - ASISTIDA)
https://youtu.be/VjGH1LREMrg
139
140
Si derrame pleural hacer toracocentésis y citología, resultado negativo no excluye. Hacemos
un paréntesis
Los derrames pleurales pueden detectarse en el surco costofrénico mediante radiografías
de tórax PA en bipedestación cuando se acumulan tan solo 200 ml. Si el diafragma está
oscurecido, se han acumulado aproximadamente 500 ml. Si el derrame es tan alto como la
cuarta costilla, entonces hay alrededor de 1000 ml de líquido.
El derrame pleural secundario a cáncer puede ser:
Maligno: invasión del tejido pleural por células malignas. La citología resulta positiva sólo
en el 40% de los casos; por tanto, un resultado negativo no descarta un derrame pleural
maligno
Para-maligno: resultado de efectos tumorales que actúan indirectamente sobre el espacio
pleural, como por obstrucción bronquial, infiltración de ganglios linfáticos mediastínicos,
tromboembolia o síndrome de vena cava superior. Citología del líquido y la biopsia pleural
son negativas
Las principales causas de derrame pleural maligno son:
141
El trasudado es causado por un aumento de la presión hidrostática o una disminución de la
presión oncótica, mientras que un exudado es el resultado de un cambio en la
permeabilidad del espacio pleural.
Mecanismo del trasudado:
142
Los derrames pleurales malignos son casi siempre exudativos, pero no todos los exudados
son por causa maligna, ya que pudiera ser secundario a procesos inflamatorios o
infecciosos.
EXUDADO (criterios de Light): con uno que resulte positivo es suficiente para sospechar en
exudado
- Proteína del líquido pleural (LP) / proteína sérica superior a 0.5, o
- Relación de DHL en LP / DHL en suero mayor de 0.6, o
- DHL del LP superior a 2/3 de los límites superiores de la DHL sérica normal
Si los 3 resultan negativos entonces se tratará de un trasudado
143
LABORATORIOS SÉRICOS
Proteína de LP: 4.1, Proteína sérica: 5.5
4.1/5.5= 0.74
DHL de LP: 200, DHL sérico: 209
200/209= 0.95
DHL sérico normal es de 120 a 246
246/3= 82
82x2= 164
DHL de LP es de 200 y es superior a 164 (que es 2/3 de los límites superiores de DHL séricos
normales)
SE CONCLUYE QUE ES UN EXUDADO – EN ESTE CASO ES UNA PACIENTE CON CÁNCER DE
MAMA Y DERRAME PLEURAL MALIGNO
144
AL TEJIDO RETIRADO EN LA BIOPSIA SE LE DEBE REALIZAR LA DETERMINACIÓN DE LOS
DRIVERS MOLECULARES Y DETERMINACIÓN DE PDL1, EN LA ACTUALIDAD EXISTE UN
PROGRAMA GRATUITO DONDE SE DETERMINA EL ESTATUS DE EGFR, ALK, ROS1, KRAS Y
EL PORCENTAJE DE EXPRESIÓN DE PDL1, A CONTINUACIÓN, DEJO EL FORMATO QUE EL
ONCÓLOGO DEBE LLENAR PARA SOLICITAR ESTOS ESTUDIOS:
145
146
147
Después de conocer esto, ahora sí, vamos al tratamiento:
EC IA y IB → QX
EC IIA-IIIA → QX → QT 4x → osimertinib si EGFR mutado por 3 años
→ en ASCO 2021, se publicaron los resultados del IMpower010
donde se observó que los pacientes en estas etapas clínicas,
posterior a la quimioterapia y si tenían EGFR no mutado y un
PDL1 ≥1% se beneficiaban con el uso de atezolizumab cada 21
días por 16 ciclos (1 año)
Pudiera evaluarse en estas etapas neoadyuvancia y posterior tratamiento quirúrgico
(protocolos de investigación actual están estudiando esta situación)
Si márgenes quirúrgicos: re-resección o RT
EC III irresecable → QT+RT → si no hay progresión → Inmunoterapia por 1 año
(durvalumab)
EC IV:
Checar drivers (para no escamosos para todos y escamosos solo sin antecedente de
tabaquismo) si alguno alterado → Terapia dirigida
148
Si drivers negativos revisar PDL1 →
≥50%:
Inmunoterapia
Inmunoterapia + QT
Inmunoterapia + QT + bevacizumab
Inmunoterapia + Inmunoterapia + QT
1-49%
Inmunoterapia + Inmunoterapia
Inmunoterapia + QT
Inmunoterapia + QT + bevacizumab
Inmunoterapia + Inmunoterapia + QT
<1%
Inmunoterapia + Inmunoterapia
Inmunoterapia + QT
Inmunoterapia + QT + bevacizumab
Inmunoterapia + Inmunoterapia + QT
En la actualidad hay una infinidad de tratamientos y combinaciones posibles que se pueden
utilizar en el cáncer de pulmón cuando los drivers son negativos.
EN CASO DE QUE RESULTE CON DRIVER POSITIVO Y PDL1 ELEVADO, SE DARÁ PRIORIDAD AL
DRIVER
149
SCREENING / CRIBADO
Proyecto National Lung Screening Trial (NLST):
El NCI de los Estados Unidos financió el NLST, que incluyó 53.000 individuos considerados
de alto riesgo que fueron asignados a tamizaje con TBDR o con radiografía de tórax (entre
2002 a 2004).
•
TCBD (Tomografía computarizada de baja dosis de radiación) (n=26,722): De forma
anual por 3 años.
•
Rx de tórax (n=26,732): De forma anual por 3 años.
Pacientes de alto riesgo en NLST: Individuos de 55 a 74 años de edad con un historial de al
menos 30 paquetes/año, e incluían fumadores actuales y aquellos que habían suspendido
el consumo en un periodo previo menor a 15 años de la fecha de inscripción.
Objetivo primario: Muertes relacionadas por cáncer de pulmón.
El estudio fue diseñado para detectar una reducción de la mortalidad del 20% en el grupo
de cribado con TBDR, y tuvo que ser detenido prematuramente en 2010 (mediana de
seguimiento de 6.5 años), al comprobar en un análisis intermedio que se había alcanzado
dicho objetivo.
Reducción relativa del 20% en la mortalidad especifica por cáncer de pulmón (p=0.004)
El 9 de marzo de 2021 se publicó en JAMA este artículo: JAMA. 2021;325(10):962-970.
(Screening for Lung Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement)
Donde se establecen los nuevos lineamientos para realizar el cribado con tomografía de
tórax de baja dosis de radiación para ca pulmón:
150
Edad 50 a 80 años, historial de tabaquismo de 20 paquetes por año y que actualmente
fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años
El estudio se realiza anual, el examen debe suspenderse una vez que la persona no haya
fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la
esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa
151
CASOS CLÍNICOS
1.Hombre 51 años
AHF: 2 hermanos ca no especificados finados, hija con LH vive
APNP: originario y residente de Zimapán, Hidalgo, estado civil unión libre, tabaquismo de
los 18 a 30 años a razón de 2 cigarros al día, ocupación exposición a minerales no
especificados por 15 añoS, alcoholismo negado
APP: No DM2, no HAS, niega otra enfermedad crónico degenerativa previa. Qx resección de
falange distal de segundo a cuarto dedo de mano derecha, secundario a accidente laboral.
Alergias negados. Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace un año con tos seca y en ocasiones hialina, previo a
cirugía expectoración era ya con hemoptoicos, sin pérdida ponderal, recibió múltiples
esquemas antibióticos sin respuesta, es hasta enero de 2021 ante la persistencia de tos se
realiza Rx tórax observando radioopacidad hiliar derecha
TAC tórax SYC del 19.01.21 reportando masa sólida parahiliar derecha dependdiente del
lóbulo inferior de 5.8x3.9x5.2 cm de bordes irregulares con algunas especulaciones de 34
UH, la cual envuelve a la arteria segmentaria basal posterior, así como a los bronquios
circundantes sin obliterarlos, en el segmento medial del lóbulo medio existe un nódulo
sólido de 9.5x8.5 mm, existen algunos ganglios pretraqueales, menores a 1 cm y que
conservan su hilio graso, no hay adenopatía mediastinal o axilar.
152
153
Con exacerbación de sintomatología y disnea progresiva es operado el 11.02.21, se realiza
lobectomía pulmonar basal derecha con
--- RHP folio VB21-146 adenocarcinoma de tipo acinar moderadamente diferenciado
invasor tamaño 6 cm, permeación linfovascular presente, infiltración perineural presente,
antracosis y congestión en el tejido pulmonar residual, bordes quirúrgicos negativos para
actividad neoplásica
¿CÓMO CLASIFICARÍA A ESTE PACIENTE Y QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?
154
RESPUESTA: con la información que tenemos lo clasificaríamos con una EC IIB por T3, sin
embargo, lo ideal sería solicitarle RM encéfalo y PET-CT para descartar enfermedad a
distancia, por cuestiones económicas no se pudieron realizar y solo se solicitó tomografía
completa de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis. También se solicitó drivers
moleculares y PDL1. Los resultados fueron los siguientes:
Tomografía: sin datos de actividad tumoral
Drivers moleculares y PDL1: EGFR neg, ALK neg, ROS1 neg, KRAS positivo para mutación
Gly12Arg, PDL1 del 5%
Con estos resultados se corrobora EC IIB, por lo que se indicó quimioterapia adyuvante por
4 ciclos, en base a los resultados publicados en ASCO 2021 (como se comentó previamente)
el paciente sería candidato para atezolizumab por 1 año en base al estudio IMpower010
155
2.Mujer 70 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria y residente de Puebla, casada, tabaquismo negado, exposición a humo de
leña por 15 años por 4 horas al día, alcoholismo negado, ocupación labores del hogar
APP: HAS en tratamiento con losartán, no DM2. Quirúrgicos negados. Alergias negadas.
Transfusionales negadas. Traumáticos negados
AGO: G5P5A0C0 menarca 12 años FUM a los 60 años de edad MPF ninguno DOCCU hace 2
años normal, DOCMA hace 2 años normal
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en abril de 2021 con dolor torácico intermitente , tos seca
y disnea ocasional por lo que se inicia protocolo de estudio con Radioterapia de tórax,
observando nódulos pulmonares, se complementa con los siguientes estudios:
TAC tórax SYC (23.04.21) AT pulmonar izquierdo nódulo de 29x31x22 mm en lóbulo inferior,
nódulos dispersos de menor tamaño multilobares, pulmón derecho con bula del segmento
superior de lóbulo inferior de 5 mm así como 2 bulas del segmento basal lateral de 18x17
mm y 6x6 mm, respectivamente.
TAC cuello SYC (23.04.21) ganglios de la cadena yugular interna bilateral niveles III y IV de
hasta 8x13 mm de 42 UH y realza a 98 UH de aspecto reactivo a descartar infiltrativo
TAC abdomen SYC (13.04.21) a nivel renal izq con 2 quistes simples, el de mayor tamaño de
54x43 mm
Biopsia del nódulo pulmonar por broncoscopía con
--- RHP adenocarcinoma IHQ CK7, CK20, TTF1, napsina, MUC5 positivo
Paciente refiere tos esporádica
A la exploración física EF ECOG 1 Peso 87 kg Talla 1.52 m SC 1.91 ruidos respiratorios
disminuidos en subescapular bilateral, no integro de forma definitiva sx pleuropulmonar,
satura al 86% con fio2% al 21
¿CÓMO CLASIFICARÍA A ESTE PACIENTE Y QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?
156
RESPUESTA: Al paciente idealmente habría que hacerle estudios adicionales como RM
encéfalo y PET-CT, sin embargo, por cuestión económica no se pudo realizar. Se clasificó
como EC IIIA por un T4 con nódulos tumorales en distinto lóbulo ipsilateral al del tumor
primario, fue valorado por Oncología quirúrgica considerándose irresecable, tampoco se
consideró para tratamiento con radioterapia por extensión de los nódulos pulmonares, por
lo que se optó por tratamiento sistémico. Se solicitaron drivers moleculares y
determinación de PDL1, nueva tomografía completa para actualizar y marcadores
tumorales, los resultados fueron los siguientes:
Drivers moleculares y PDL1: EGFR mut L858R, ALK neg, ROS1 neg, KRAS neg, PDL1 0%.
Marcadores tumorales (21.07.21) Ca 19.9 en 325.930, ACE en 19.8.
POR FAVOR INVESTIGA CUÁL ES EL PAPEL DE ESTOS MARCADORES (CA 19.9 Y ACE) EN
CÁNCER DE PULMÓN
R=_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TAC cráneo se reportó sin lesiones
TAC cuello TAP SYC (21.07.21) parénquima pulmonar en ventana pulmonar, pulmón
derecho con 3 bulas, pulmón izquierdo con 1 bula, pulmón izquierdo con 5 nódulos
distribuidos en ambos lóbulos con medida para el mayor de 32x23x29 mm con 42 a 69 UH
de fase simple a contrastada, otra menor de 13x11 mm con 46 a 79 UH de fase simple a
contratada y 7 nódulos subpleurales con medida para el mayor de 9x6 mm, presencia de
ganglios en cadena cervical IIA izquierda 2 ganglios con medida para el mayor de 8x6 mm
con 89 a 119 UH de fase simple a contrastada
Ante los resultados se inició con gefitinib y hasta el momento ha tenido respuesta parcial
por criterios RECIST 1.1, actualmente se mantiene con tratamiento
157
3.Hombre de 42 años
AHF: 2 tíos paternos ca pulmón viven, 1 tío paterno ca abdomen no especificado vive
APNP: originario y residente de Pachuca, Hidalgo, casado, tabaquismo por 10 años a razón
de 3 cigarros al día, suspendido hace 1 año, alcoholismo negado, ocupación médico
APP: no DM2, no HAS, niega otra enfermedad crónico degenerativa previa. Antecedentes
quirúrgicos, alérgicos, transfusionales y traumáticos negados.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en enero de 2021 con tos seca, en octubre de 2021 con
adenopatía cervical por lo que se inicia protocolo de estudio:
US cuello (09.11.21) en región ganglionar cervical izquierda con imagen ovalada de
36x26x36 mm pb adenopatía
TAC cuello y tórax SYC (09.11.21) imagen ovalada de 39.1x35x4 mm en región cervical
izquierda regular que desplaza paquete vascular a la derecha, pulmón izquierdo con imagen
irregular en lóbulo inferior de 47.1 mm, mediastino sin adenomegalias, resto sin datos de
actividad tumoral
Biopsia de adenopatía cervical del 19.11.21 reportó
--- RHP folio VIMA790428 metástasis de carcinoma poco diferenciado con permeación
linfovascular
Biopsia por broncoscopía del 02.12.21 reportó
--- RHP folio 15802Q1: adenocarcinoma bien diferenciado
--- IHQ folio 1234K1: CK7, TTF1, Napsina y ACE positivos, CK20, CDX2, MUC5 y P40 negativos,
concluye adenocarcinoma moderadamente diferenciado con inmunofenotipo consistente
con tumor pulmonar primario
¿CÓMO CLASIFICARÍA A ESTE PACIENTE Y QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?
158
RESPUESTA: Al paciente se le solicitó TAC completa y RM encéfalo (por cuestión económica
no se pudo realizar PET-CT), así como drivers moleculares y PDL1, laboratorios, MT (19.9 y
ACE), obteniendo los siguientes resultados
EGFR, ALK, ROS1, KRAS negativos, PDL1 de 0%
Labs: plaq 673 mil nt 8.29 glu 115 creat 0.9 FA 130 DHL 299 resto normal TFG 121 ml/min
MT: Ca 19.9 en 11.9, ACE 15
TAC cuello y TAP SYC:
Ganglio submaxilar derecha (11 mm) sospechoso, pero no concluyente de AT
Crecimiento ganglionar en región cervical nivel IV izquierdo (53 mm) con 89 UH
(simple) y 130 UH (contraste)
AT ganglionar mediastinal en todos los niveles (15-28 mm), se extienden también
por debajo de la carina y hacia ambos hilios, a este nivel en conjunto forman un
conglomerado que en plan axial mide 56x130 mm
AT pulmonar izq postero basal (76x69 mm) con 53 UH (simple) y post contraste
presenta reforzamiento heterogéneo de predominio periférico (132 UH), con centro
hipodenso (61 UH) con prolongaciones hacia pleura visceral
Derrame pleural izquierdo del 15% coeficiente de 17 UH
AT pulmonar múltiple 20 en pulmón derecho (3-21 mm), la mayor en plano axial
mide 21x21 mm, con ubicación laterobasal (lesión blanco), 12 en pulmón izquierdo,
la mayor parahiliar subpleural de 12x25 mm (lesión blanco)
A nivel hepático lesión de 15 mm en segmento VI, lava rápidamente por lo que
primera posibilidad hemangioma atípico, más remotamente mets.
159
RM cráneo SYC: mets cerebrales en el giro precentral derecho de 5x5 mm, 2x2 mm y en
cuña izquierda de 7x5 mm
Con estos estudios se concluye EC IVB y ante el resultado de los drivers y PDL1 se inició
tratamiento en base a estudio CheckMate 9LA con Inmunoterapia + Inmunoterapia + QT
(Nivolumab + Ipilimumab + Cisplatino + Pemetrexed), hasta el momento con excelente
respuesta, clínicamente ha desaparecido la adenopatía cervical y se encuentra
asintomático, continúa tratamiento. Por las mets cerebrales está en espera de Radiocirugía.
160
Preguntas para analizar:
26.- Histología más frecuente del cáncer de pulmón en México
a.
b.
c.
d.
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
27.- La mutación EGFR en cáncer de pulmón en México se presenta en:
a.
b.
c.
d.
13%
27%
50%
Se presenta en todos los pacientes
28.- La mayoría de pacientes con cáncer de pulmón en México se diagnostica en esta etapa
clínica:
a.
b.
c.
d.
EC I
EC II
EC III
EC IV
29.- A partir de que etapa clínica se podría considerar solicitar RM encéfalo en cáncer de
pulmón de células no pequeñas:
a.
b.
c.
d.
EC IA
EC IB
EC II
EC III
30.- Hombre de 51 años, inicia hace 2 meses con tos seca y disnea, posteriormente se
agrega hemoptisis, estudios de imagen reportan tumor en pulmón apical derecho de 5 cm,
derrame pleural unilateral derecho del 50%, citológico positivo para células malignas y
biopsia de tumor reportó adenocarcinoma pulmonar EGFR mutado, ALK neg, ROS1 neg,
PDL1 del 100%, ¿qué tratamiento sería el más indicado?:
a. Tratamiento quirúrgico con resección de tumor
b. Quimioterapia con radioterapia y si no hay progresión continuar con durvalumab
por 1 año
c. Osimertinib (anti EGFR)
d. Pembrolizumab monodroga (anti PD1)
161
4.- Cáncer de colon y recto
ANATOMÍA
162
163
Debido al sistema venoso del colon y recto, es por esto por lo que el principal sitio de
metástasis del colon sea el hígado, mientras que, del recto un sitio común de metástasis es
a nivel pulmonar
164
Es importante conocer la relación que tiene el peritoneo con cada parte del colon y recto,
debido a que en las localizaciones sin serosas no se le puede asignar la etapificación T4a
(ver “ETAPIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE TUMORES Y CÁNCER”), tienden a tener mayor
infiltración local y regional en la presentación inicial y a la recurrencia
165
Ganglios regionales:
CLASIFICACIÓN
Hay varias clasificaciones del cáncer de colon:
1.- En cuanto a la localización y las mutaciones que presente
En base a la localización: límite es a partir del tercio distal del colon transverso y el ángulo
esplénico
Colon derecho: presenta inestabilidad microsatelital (MSI), tiene alta frecuencia de
mutación genéticas como la de BRAF, KRAS, NRAS, P53, PIK3CA.
166
-
Colon izquierdo: ganancia de EGFR, ganancia de HER2. Alta frecuencia de que el
BRAF, KRAS y NRAS estén en estado no mutado, es decir en estado natural, salvaje
o como se conoce en la Oncología “Wild type” (WT)
167
Ann Coloproctol. 2018 Dec;34(6):280-285
Estadio II: lado izquierdo mayor mortalidad
Estadio III: lado derecho mayor mortalidad
Estadio IV: lado derecho mayor mortalidad
J Clin Oncol. 2011 Nov 20;29(33):4401-9
168
Mejor pronóstico en colon izquierdo, pb secundario a su perfil molecular y por
comportamiento clínico de la enfermedad
JAMA Oncol. 2017 Feb 1;3(2):194-201
2.- Devita en su edición 2019 lo divide en 2 grupos:
- Inestabilidad cromosómica (CIN): aneuploidía, poliploidía, deleciones,
duplicaciones, amplificaciones, inversiones o traslocaciones. Predominio en colon
izquierdo
-
Inestabilidad microsatelital (MSI): predominio colon derecho. Como ya se revisó en
el tema de generalidades, la inestabilidad microsatelital se presenta al haber
alteración de MMR y no poder reparar la discordancia de nucleótidos. ALGO MUY
IMPORTANTE ES QUE SI LA MMR ESTÁ INACTIVADA PORQUE ESTÁ MUTADA
(PRINCIPALMENTE EN LAS PROTEÍNAS MLH1 Y MSH2) PRODUCE EL SÍNDROME DE
LYNCH, PERO SI LA MMR ESTÁ INACTIVADA EPIGENÉTICAMENTE, ES DECIR POR UNA
METILACIÓN DE MLH1 ENTONCES SE LE DENOMINARÁ COMO “FENOTIPO
METILADOR DE LAS ISLAS CPG (CIMP)”, C ES DE CITOSINA, P DE FOSFATO Y G DE
GUANINA.
La epigenética se basa en mecanismos celulares que introducen variaciones en la
expresión génica sin afectar la secuencia del ADN. Entre estos mecanismos destacan
la modificación de la estructura de la cromatina a través de la modificación de
histonas, los mecanismos de acción de los miARN, y la metilación. Esta última es un
proceso reversible en el cual se introduce o elimina un grupo metilo (-CH3) en las
citosinas presentes en dinucleótidos CpG en el genoma. Estos dinucleótidos se
concentran en zonas llamadas islas CpG y frecuentemente se localizan en los
promotores génicos (regiones del ADN que facilitan la transcripción de los genes).
169
170
3.- Otra clasificación es la molecular, aunque controversial, incluye la propuesta por
Guinney y publicada en Nature Medicine en 2015, donde se divide en 4 grupos:
- CMS (consensus molecular subtypes) 1: inmunológico → peor OS tras la recaída
- CMS 2: canónico → el más frecuente
171
-
CMS 3: metabólico
CMS 4: mesenquimal → peor RFS y OS
Ahora juntando todas las clasificaciones, tenemos esta imagen publicada en Nat Rev Cancer.
2017 Feb;17(2):79-92:
EPIDEMIOLOGÍA
Edad de incidencia: 67 años
Más común en hombres (relación 4:3).
Factores de riesgo: Obesidad y sobrepeso, carne roja (más de 100 g/día), carne procesada
(más de 50 g/día), alcohol (más de 10 g/día), tabaquismo, fibrosis quística, Dm2,
Fusobacterium nucleatum, enfermedad inflamatoria intestinal (pancolitis RR 14.8),
radiación abdominopélvica
172
En abril de 2021 se publicó este artículo: Gastroenterology. 2021 Jul;161(1):27-29.
Donde, aunque tiene varias limitaciones, se encontró una asociación entre el consumo de
fructosa y bebidas endulzadas con azúcar con el cáncer colorrectal en jóvenes
Clasificación:
- Casos esporádicos 60-65%
- Historia familiar 25% (no relacionados a sx hereditarios)
- Sx hereditarios 5%:
o Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o sx Lynch (2-4%)
o Poliposis adenomatosa familiar (FAP) 1%
Hablemos un poco del Sx de Lynch: como ya comentamos hay intestabilidad
microsatelital por inactivación de MMR por mutación de alguna de las proteínas
173
Seguimos con cáncer colon y recto:
HISTOLOGÍA
La histología más frecuente es el adenocarcinoma (más del 90%)
174
Para poder entender la etapificación, es importante recordar las capas del intestino:
No confundirse: si se reporta invasión a tejidos peri colorrectales es un T3 y si invade la
serosa es un T4
175
Oncol Lett. 2018 Jul; 16(1): 9–18.
CUADRO CLÍNICO
Existen diferentes tipos de pacientes:
1.- Síntomas y / o signos sospechosos.
2.- Individuos asintomáticos descubiertos mediante pruebas de detección de rutina
3.- Ingreso de emergencia con obstrucción intestinal, peritonitis o, en raras ocasiones,
sangrado
gastrointestinal (GI) agudo.
Dentro de las manifestaciones clínicas se presentan:
Cambios en los hábitos intestinales 74%
Sangrado rectal 72.1%
Masa rectal 24.5%
Masa abdominal 12.5%
Anemia 9.6%
Dolor abdominal único 3.8%
Tumores sincrónicos en colon se encuentran del 3.3 al 5%, En los pacientes operados en
carácter de urgencia o con lesiones suboclusivas, es importante la realización de
colonoscopía completa 3 a 6 meses después de la cirugía, para que se compruebe la
ausencia de tumores o pólipos sincrónicos
176
Principales sitios de metástasis: el hígado, los pulmones y el peritoneo. Recto primero se
disemina a pulmones
DIAGNÓSTICO
Para todos: colonoscopía y biopsia con prueba MMR/MSI, ACE, TAC tórax, abdomen y pelvis
En caso de ca recto no mets: considerar RM abdomen y pélvis y US endoscópico en cáncer
de recto para valorar resecabilidad inicial ya que se pudiera operar si es un T1-2 N0
En enfermedad metástasica (sea de colon o recto): pedir análisis de RAS, BRAF
En enfermedad metastásica resecable (sea de colon o recto): PET y RM hígado si se
considera para resecabilidad tanto del primario como de las metástasis
177
Ejemplo de una colonoscopía donde se identifica un tumor a los 15 cm del margen anal, es
decir en colon sigmoides
178
Otro ejemplo de una colonoscopía con un cáncer de colon
179
Ahora un ejemplo de un ultrasonido endoscópico en un cáncer de recto:
180
TRATAMIENTO
En cáncer de colon:
De EC I a III cirugía inicial. Se realiza resección de colon afectado y de ganglios (se requiere
un mínimo de 12 ganglios linfáticos para ser evaluados) y posteriormente evaluar
adyuvancia
Las EC I no reciben adyuvancia, todas las EC III reciben adyuvancia, en EC II dependerá de
las características de riesgo y del estatus de MSI para definir requerimiento de adyuvancia
Definiciones de cáncer de colon en estadio II de "alto riesgo" de grupos de expertos
ASCO (2022)
NCCN (2022)
ESMO (2020)
Tumor primario T4
+
+
+ (mayor)
Nodos muestreados inadecuadamente
+ (<12)
+ (<12)
+ (mayor) (<12)
Tumor pobremente diferenciado o
indiferenciado *
+
+
+ (menor)
Perforación
+
+ (localizado)
+ (mayor)
Obstrucción clínica
+
+
+ (menor)
LVI
+
+
+ (menor)
PNI
+
+
+ (menor)
Márgenes estrechos/indeterminados o
positivos
+
Altos niveles preoperatorios de CEA
sérico
Alto puntaje de gemación tumoral (BD3,
≥10 yemas)
+ (menor)
+
ASCO: Sociedad Americana de Oncología Clínica; NCCN: Red Nacional Integral del Cáncer; ESMO:
Sociedad Europea de Oncología Médica; LVI: invasión linfovascular; PNI: invasión perineural; CEA:
antígeno carcinoembrionario.
* Histología pobremente diferenciada o indiferenciada (solo una característica de alto riesgo para
tumores con reparación competente de desajustes/sin inestabilidad de microsatélites).
181
Este algoritmo es de las guías europeas publicado en: Ann Oncol. 2020 Oct;31(10):12911305.
En ASCO 2022 se presentaron los resultados del estudio DYNAMIC, donde se toma en
cuenta el análisis del ADN tumoral circulante para definir la necesidad de adyuvancia en
paciente con cáncer de colon EC II sin comprometer la supervivencia libre de recurrencia
En cáncer de recto:
Si es T1-2, N0 (de ahí la importancia de realizar RM y US endoscópico) se puede realizar
cirugía inicial y posteriormente adyuvancia
Si es más o igual de T3 o N+ iniciar con neoadyuvancia con QT/RT y posteriormente cirugía,
otra opción es iniciar con QT inducción → QT/RT neo → Cirugía. Posterior a cirugía se
valoraría continuar con QT adyuvante dependiendo del RHP de la cirugía
182
En ASCO 2022 se presentaron los resultados de este estudio fase II:
Donde dostarlimab (un anti PD1) alcanzó la repuesta patológica completa en todos los
pacientes (el estudio incluyó a 12 pacientes con cáncer de recto localmente avanzado con
deficiencia de MMR)
En EC IV tanto en cáncer de colon y recto:
- Quimioterapia + Cetuximab / panitumumab solo si colon izquierdo + BRAF y RAS WT
- Quimioterapia + bevacizumab para todos los demás escenarios (que incluyen colon
derecho o izquierdo con RAS mutado, los de colon derecho RAS WT o
independientemente de la lateralidad con BRAF WT)
- Inmunoterapia (pembrolizumab de preferencia) si tiene MSI alta o dMMR
En ASCO 2022 se presentaron los resultados del estudio PARADIGM, que incluyó a pacientes
con cáncer colorrectal metastásico RAS WT, en dicho estudio se comparó un esquema de
QT llamado mFOLFOX6 + bevacizumab vs panitumumab. El estudio concluyó que la QT +
anti EGFR (panitumumab) es mejor, especialmente en colon izquierdo
En caso de enfermedad metastásica que pudiera ser resecable, tendría que ser una
enfermedad oligometastásica definida como presencia de ≤3 sitios de enfermedad, ≤5
lesiones predominantemente viscerales y ocasionalmente ganglionares
Contraindicaciones para metastasectomía hepática:
Técnico: imposibilidad de resección R0 y mantenimiento más del 30% del
parénquima hepático
Oncológico: ≥5 lesiones, progresión tumoral, enfermedad extrahepática
concomitante
Apenas el 25% de cáncer colorrectal metastásico a hígado son operables
Cuando inicialmente son irresecables solo el 5-15% serán resecables después de la QT
En pacientes RAS WT doblete con QT + anti EGFR o triplete de QT + bevacizumab
En pacientes RAS mutado triplete de QT + bevacizumab de preferencia
183
En caso de lesiones metastásicas hepáticas y/o pulmonares irresecables se recomienda
iniciar con QT y posteriormente re-evaluar la conversión a resecabilidad
En etapas con metástasis resecables de inicio, una de las diferencias importantes entre
colon y recto es que, en cáncer de RECTO, al tener enfermedad metastásica sincrónica
RESECABLE en hígado y/o pulmones, EL PRIMER TRATAMIENTO NO ES QUIRÚRGICO, se opta
por neoadyuvancia y posteriormente valorar resecabilidad de todas las lesiones. A
diferencia de cáncer de COLON donde si tiene lesiones RESECABLES, INICIALMENTE LO
IDEAL ES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO tanto del primario como de las lesiones metastásicas.
CRIBADO
Revisemos dos circunstancias: asintomáticos sin antecedentes, es decir de riesgo promedio
y en personas con antecedente de historia familiar
Asintomáticos sin antecedentes (riesgo promedio):
En base al artículo Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):137-148, se ha propuesto iniciar el
cribado a los 45 años, sin embargo, la edad de inicio para el screening es debatible:
• El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU (USPSTF) recomienda iniciar
la detección a los 45 años (Grado B) mientras que, mantiene su recomendación más
fuerte (Grado A) para iniciar a los 50 años.
• Las pautas del American College of Gastroenterology (ACG) 2021 recomiendan
iniciar la detección a los 45 años en todos los adultos con riesgo promedio.
• La Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) señala que los datos para respaldar el
inicio a los 45 años son limitados
184
•
El Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), el Consejo Europeo, la
Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) y el Colegio
Estadounidense de Médicos (ACP) recomiendan iniciar la detección a los 50 años
La NCCN opina lo siguiente:
Y en caso de historia familiar de cáncer de colon
185
CASOS CLÍNICOS
1.Hombre de 71 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Puebla, Pue. casado, tabaquismo negado, alcoholismo
negado
APP: HAS en tratamiento con losartán, DM2 en tratamiento con metformina. Qx solo la
comentada en historial oncológico. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos
negados.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Paciente que debuta en septiembre de 2020 operado de urgencia
por un cuadro de abdomen agudo por obstrucción intestinal, se realizó el 29.09.20
resección intestinal con hemicolectomía derecha, ileostomía y cierre distal con
--- RHP Adenocarcinoma de colon con invasión a tejidos pericolicos, moderadamente
diferenciado, 3 ganglios resecados ninguno con metástasis.
Posteriormente se determina ACE el 06.11.20 en 6.39
Rx tórax con nódulo pulmón derecho de 5 mm
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
186
RESPUESTA:
Varios aspectos a tomar en cuenta con este paciente:
1.- Fue operado de urgencia por lo tanto no tenemos colonoscopía inicial
2.- No se retiraron los ganglios requeridos, recordar que tiene que ser mínimo 12
2.- Tiene un ACE postquirúrgico (más de 1 mes) positivo – ¿qué lo está elevando?
3.- Tampoco tenemos tomografía de extensión para descartar enfermedad a distancia,
sobre todo por el ACE elevado post quirúrgico y el nódulo reportado en la Rx tórax
El paciente se etapificó inicialmente como un ca colon derecho EC mínimo IIA (T3, N0 – 0/3,
Mx) con factores de riesgo (por la N subóptima – no se retiraron 12 ganglios y la obstrucción
intestinal) por lo que se consideró iniciar con quimioterapia adyuvante y se solicitaron ACE,
TAC extensión y colonoscopía sobre todo para ver por qué se estaba elevando el ACE. Los
estudios reportaron actividad tumoral ósea a nivel de L5 y parrilla costal, por lo que la
intención del tratamiento cambió a ser con intención paliativa, se inició con quimioterapia
y bevacizumab, paciente falleció en enero de 2022.
187
2.Hombre 70 años
AHF: tío materno ca próstata finado, madre cacu finado, tía materna ca páncreas finada
APNP: originario y residente de Apan, Hidalgo, casado, tabaquismo negado, alcoholismo
esporádico
APP: HAS en tx no especificado, no Dm2, cardiopatía isquémica colocación de stent en 2017
en tx con clopidogrel, atorvastatina, condicionó bloqueo no especificado en tratamiento
con amiodarona. Qx colocación de stent, alergias sulfas (exantema), transfusionales
negados, traumáticos en metatarso izquierdo solo ameritó tratamiento conservador
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace 2 años con rectorragia ocasional, en marzo de 2020
con sensación de cuerpo extraño en región rectal, por lo que inicia protocolo de estudio el
14.09.20 con TAC abdomen-pelvis SYC reportando recto con zona intraluminal de 43x26x37
mm, tejido peri-rectal de apariencia dentro de la normalidad, a nivel de bases pulmonares
(en lo que se alcanza a visualizar porque fue TAC abdomen-pelvis) nódulo de 10x5 mm (a
mi consideración no es AT), colonoscopía del 15.09.20 con lesión de aspecto neoplásico
inmediatamente por arriba del margen anal, condicionando un 50% de la circunferencia del
recto se realiza biopsia con
--- RHP folio 13699Q0 adenocarcinoma con fenotipo intestinal moderadamente
diferenciado asociado a adenoma velloso con carcinoma intramucoso
US endo-rectal del 27.09.20 reportando un uT3
ACE del 14.09.20 en 1.90
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
188
RESPUESTA: Con la información hasta el momento tenemos un paciente con un
adenocarcinoma de recto inferior mínimo loco-regionalmente avanzado porque, aunque no
se ha operado y no podemos definir con exactitud la T y la N, tenemos un Us endorectal
que nos reportaba uT3, por lo tanto, este paciente no podrá llevarse a cirugía inicial
(recordar que los únicos pacientes que se pueden operar de inicio en recto son T1-2 y N0).
Este paciente se inició con QT + RT neoadyuvante, y se solicitó TAC tórax para descartar
enfermedad a distancia, la cual reportó múltiples nódulos no medibles (eran menores de 1
cm), el paciente tenía antecedente de que había trabajado como soldador por 35 años, por
lo que ante la duda si pudieran ser estos nódulos por ocupación laboral vs actividad tumoral
se decidió solicitar PET-CT, el cual reportaba como negativo estas lesiones pulmonares. El
paciente concluyó QT/RT neoadyuvante y posteriormente cirugía, después de la cirugía
continuó con quimioterapia adyuvante a completar 6 meses, finalizando sin
complicaciones, actualmente se encuentra en seguimiento y vigilancia.
189
3.Hombre 60 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario de Tetela de Ocampo, Puebla, residente de Tepeji, Hidalgo, casado,
tabaquismo aprox 1 cigarro al mes, alcoholismo esporádico
APP: no DM2, no HAS. Qx apendicectomía, resto comentado en historial oncológico.
Alergias negadas. Transfusionales 06.05.20 sin reacción adversa. Traumáticos resección de
4to y 5to dedo mano derecho ameritando procedimiento quirúrgico en mano derecha
secundario a accidente laboral.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en enero de 2020 con dolor abdominal tratado de forma
sintomática, nuevamente con exacerbación del dolor el 30.04.20 y pérdida ponderal de 7
kg en 4 meses, amerito LAPE de urgencia el 06.05.20 con hemicolectomía izquierda y
anastomosis mecánica laterolateral con
--- RHP folio BTU/20/180 adenocarcinoma moderadamente diferenciado perforado en
ángulo esplénico y colon descendente, sin tumor en bordes quirúrgicos con infiltración
serosa pericólica y vascular capilar. No se especifica estatus ganglionar
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
190
RESPUESTA: Paciente operado de urgencia por una perforación intestinal, con infiltración a
serosa, por lo que se considera T4a, se desconoce el estatus ganglionar, no se retiraron
ganglios, tampoco tenemos colonoscopía, ACE, ni estudios de extensión, por lo que mínimo
es una EC IIB (T4a Nx Mx), tiene factores de riesgo por haberse presentado la perforación
intestinal y no haberse retirado ganglios, por lo que se inició con quimioterapia adyuvante,
se solicitaron estudios de extensión y ACE los cuales se reportaron normales. A 6 meses de
la cirugía se solicitó colonoscopía la cual también se reportó normal, por lo tanto, se
concluyó que efectivamente si era una EC IIB y el paciente recibió 6 meses de quimioterapia
adyuvante y posteriormente pasó a vigilancia.
191
4.Hombre 54 años, cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Querétaro, tabaquismo aproximadamente por 34 años 15
cigarros al día, cervezas 2 bebidas semanal actualmente suspendido, ocupación
administrativo.
APP: no DM2, no HAS, hernia discal en L3-L5. Qx negadas. Alergias penicilina (exantema).
Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en mayo 2019 con sensación de cuerpo extraño en región
sacro-cóccix, en enero de 2020 inicia con dolor en dicha región, en marzo de 2020 se agrega
rectorragia y a partir de abril 2020 con disfonía. Refiere pérdida ponderal de 20 kg desde un
año.
Inicia protocolo de estudio con videosigmoidoscopía flexible el 22.04.20 reportando a los 7
cm del margen anal lesión ulcerosa, de bordes de aspecto infiltrante friable y que obstruye
aproximadamente el 90% de la circunferencia del recto no permitiendo el paso del
instrumento, se toman biopsia con
--- RHP folio Q20-695 adenocarcinoma moderadamente diferenciado del recto
TAC abdomen y pelvis SYC del 24.04.20 reporta en lo valorado de tórax múltiples nódulos
sólidos de diferentes diámetros en ambos lóbulos inferiores que realzan al contraste (no se
especifica medida), hígado con imágenes hipodensas con realce anular que tienden a ser
más numerosas en lóbulo derecho (no se especifica medida) sugerentes de metástasis.
Incremento concéntrico en el espesor de la pared en la transición rectosigmoidea con
diámetro estimado de 15 mm localizado a aproximadamente 7 cm del margen anal,
condicionando reducción en el diámetro de la luz intestinal con realce homogéneo en el
contraste endovenoso. Con aumento en la densidad del tejido adiposo perirectal
relacionado a imágenes nodulares con densidad de tejidos blandos de aspecto nodular con
eje corto no mayor 1 cm.
ACE (30.04.20) 373
En consulta previa se le había propuesto colostomía, sin embargo, no se ha realizado hasta
el momento
Se realiza colonoscopía el 29.05.20 en recto a los 10 cm del margen anal, con extensión
hasta los 18 cm y abarcando un 70% de la circunferencia de la luz, se obseva lesión ulcerada,
infiltrante, friable, con hemorragia en capas al mínimo contacto, bordes irregulares. Se
toman biopsias con
--- RHP QE20-003752 adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante y ulcerado,
permeación linfovascular presente. IHQ con estabilidad microsatelital. Negativo para
mutaciones del gen KRAS, NRAS y BRAF V600E
Nueva TAC pero completa toracoabdominopélvica SYC del 06.06.20 a nivel pulmonar
múltiples imágenes nodulares algunos parcialmente cavitadas dispersas en ambos
pulmones, con diámetro de 11 mm hasta 2 cm en sus ejes mayores (cuento al menos 25
lesiones), hígado con múltiples lesiones hipodensas, difusas hipocaptantes, distribuidas por
192
toda la glándula, engrosamiento de pared a nivel de sigmoides en la interfase con el recto
con un espesor de 18 mm con adenopatías adyacentes.
ACE (18.06.20) 230.90
Refiere dolor en sitio de actividad tumoral de leve intensidad, niega sangrado reciente
A la exploración física Peso 60 kg Talla 1.73 m SC 1.69 cardiopulmonar no integro sx
pleuropulmonar satura al 95%, abdomen no palpo AT, tacto rectal no palpo AT, sin datos
de sangrado
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
193
RESPUESTA: Con toda la información que tenemos se hace el diagnóstico de un
adenocarcinoma recto medio EC IVB (AT pulmonar y hepática) MSS / KRAS Y NRAS WT /
NEGATIVO PARA MUTACIÓN BRAF V600E, por el número de lesiones pulmonares y
hepáticas era poco probable que se pudieran resecar, por lo que la intención del
tratamiento fue meramente paliativo, se inició tratamiento con quimioterapia y
bevacizumab (no se utilizó un anti EGFR – por ejemplo panitumumab, ya que en la
institución donde se trató el paciente no están autorizados los anti EGFR para esta
indicación), completó 6 ciclos, el último lo recibió en octubre de 2020, con mejoría
importante y por tomografía se había reportado respuesta parcial, sin embargo, paciente
decidió abandonar tratamiento y continuar con terapia homeopática, el paciente falleció 3
meses después.
194
Preguntas para analizar:
31.- El recto medio e inferior tiene peritoneo alrededor
a. Verdadero
b. Falso
32.- Por su lateralidad, colon que presenta mayor tasa de mutaciones e inestabilidad
microsatelital
a. Colon derecho
b. Colon izquierdo
33.- Principales neoplasias asociadas a Sx de Lynch
a.
b.
c.
d.
Colon y mama
Ovario y pulmón
Colon y endometrio
Colon y tracto hepatobiliar
34.- Mínimo de ganglios que se deben evaluar para poder etapificar adecuadamente el
cáncer de colon no metastásico
a.
b.
c.
d.
6
10
12
20
35.- En qué etapa del cáncer de colon es indispensable conocer los factores de riesgo para
definir tratamiento adyuvante posterior a la cirugía
a.
b.
c.
d.
EC I
EC II
EC III
EC IV
195
5.- Cáncer de próstata
ANATOMÍA
La zona de transición rodea la uretra y es la menos posterior. También es el sitio de la HPB,
por lo que la micción se ve comprometida. La zona periférica es la más posterior
196
La frecuencia de malignidad en las diferentes zonas es desproporcionada al tejido glandular
presente. Muy pocos cánceres se originan en la zona central, la mayoría se origina en la
zona periférica.
Se consideran ganglios regionales “los de la pelvis verdadera”: Pélvicos, hipogástricos,
obturador, iliacos (internos y externos), sacros (lateral, presacral, promontorios-Gerota-)
EPIDEMIOLOGÍA
1
2
3
4
5
MAYOR
INCIDENCIA
Mama
Próstata
Tiroides
Colon
Cervicouterino
MAYOR
MORTALIDAD
Mama
Próstata
Hígado
Pulmón
Estómago
Edad dx: 66 años
Edad muerte: 80 años
Localizado 76%
Regional 13%
Metastásico 6%
197
FACTORES DE RIESGO
Edad: a partir de los 50 años
Etnia: raza negra
Mut BRCA
Carne roja, productos lácteos, alta ingesta de calcio, alta ingesta de zinc >100 mg/día
Alcohol más de 50 g/día
Tabaquismo dudoso, pero parece que si
Obesidad
Prostatitis
Infecciones de transmisión sexual
Rx (Enema de bario, rx cadera)
RT para ca rectal, vasectomía y depresión dudoso
No asociación con testosterona
PROTECCIÓN
Vegetales, tomates, soya, café
Estatinas
Inhibidores de 5 alfa reductasa → bloquean la conversión de testosterona en
dihidrotestosterona en las células prostáticas, reduciendo el tamaño de la próstata
aliviando los síntomas de la micción en hombres. FDA no aprueba la quimioprevención con
estos medicamentos porque incrementa el riesgo absoluto en un 5% de cáncer de alto
grado, el estudio que tuvo estos hallazgos es este:
N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):215-24. (The influence of finasteride on the development
of prostate cancer)
Eyaculaciones:
+ de 5/semana durante la década de los 20: OR 0.66
+ de 21/mes durante la década de los 20: HR 0.81
Durante la década de los 40: 0.78
198
HISTOLOGÍA
Adenocarcinoma 95%
Células pequeñas o neuroendócrinos menos del 0.3%. Tiene un comportamiento
totalmente diferente al adenocarcinoma.
CUADRO CLÍNICO
Generalmente asintomático
Puede presentarse datos urinarios (urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia, disfunción
eréctil)
En mets dolor óseo o edema de extremidades inferiores por compresión de ganglios
linfáticos
Mets: esqueleto axial (85%), menos común vísceras como hígado y pulmón
199
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE)
APE: El antígeno prostático específico (APE) es una glicoproteína que se expresa tanto en el
tejido prostático normal como en el neoplásico.
Un umbral comúnmente utilizado para un nivel “normal” de APE en hombres adultos es 4.0
ng / mL. Sin embargo, no existe un nivel "normal" ya que su valor depende de la edad y
otros factores:
<2.5 ng / ml → 40 a 49 años
<3.5 → 50 a 59 años
<4.5 → 60 a 69 años
<6.5 → 70 a 79 años
El APE es abundante en el líquido seminal, induce la licuefacción de líquido seminal y la
liberación de espermatozoides móviles, es decir protege a los espermatozoides
APE libre y APE total: El APE puede tener dos estados básicos. Puede estar unida a otra
proteína o flotar libremente, por lo tanto, APE sérico total mide ambos (generalmente
cuando nos referimos a Antígeno prostático específico se refiere a APE total):
200
Normal
Glándulas prostáticas → proAPE (proenzima) → lumen donde se quita el propéptido → se
genera:
APE activo, el cual TIENE 2 CAMINOS:
→ proteólisis → APE inactivo → pasa a torrente sanguíneo y circula como APE libre
→ puede difundirse a la circulación se une a inhibidores de la proteasa (alfa 1
antiquimiotripsina y alfa 2 macroglobulina) y se produce APE complejo (El APE complejo
siempre es inactivo puesto que la unión a las proteínas crea una proteasa inactivada)
Cáncer de próstata
Glándulas prostáticas → proAPE → por afectación de la membrana basal y de la
arquitectura del lumen → pasa al torrente circulatorio (se escapa de pasar a APE activo y la
degradación a APE inactivo, es decir se escapa del procesamiento proteolítico) por lo tanto
cuando llegue al torrente circulatorio tiene que estar unido a proteínas. Es decir, ante la
inundación de APE proveniente de las barreras rotas en el cáncer, el sistema de proteasas
y otras proteínas está ávido de ligar el exceso y el valor de APE complejo aumenta mucho
en el compartimento vascular aumentando el valor de APE total.
Es decir, en otras palabras, en el cáncer de próstata prácticamente no se libera APE libre
201
Por lo tanto:
Hiperplasia prostática benigna o normal → hay tanto APE complejo como APE libre
Cáncer de próstata → La cantidad de APE que se une a otras proteínas es mayor y los niveles
de APE libre son muy bajos. APE libre <10% (aunque no hay un valor de corte) es más
indicativos de cáncer sobre todo cuando el APE total está en un rango de 4 a 10 ng / ml que
es considerada como la zona gris.
Ejemplo: APE en 8 y Ag prostático libre en 0.9, este correspondería al 11% y aunque el APE
esté elevado, tal vez tenga una causa no neoplásica
Otro ejemplo:
En este caso el APE está en 3.454 y el antígeno prostático libre está en 0.627, que
corresponde al 18% del APE, entonces al ser más de 10% pb no sea un cáncer, aparte de
que el APE está en rangos normales.
202
Densidad de APE (PSAD por sus cifras en inglés)
El cáncer libera más APE en el suero (3 ng / g) que la hiperplasia prostática benigna (0.3
ng / g)
La PSAD puede ayudar a diferenciar el cáncer de la hiperplasia prostática benigna. Para
medir la densidad del APE, se tiene que utilizar un estudio de imagen que pudiera ser un US
transrectal o una RM
https://www.omnicalculator.com/health/psa-density
Por lo tanto, un nivel elevado de APE puede ser más preocupante en una próstata pequeña
que en una próstata de mayor volumen en la que se pueden esperar niveles más altos de
APE.
Si densidad del APE < 0.15 ng/ml/cc → mayor posibilidad de benignidad o tejido normal
Si densidad de APE > 0.15 ng/ml/cc → posibilidad de cáncer
203
DIAGNÓSTICO
El paciente llega porque en el cribado se detectó APE elevado y/o un tacto rectal con alguna
anomalía. O también puede llegar porque presenta síntomas, ya sea urinarios o secundarios
a metástasis.
Las anomalías en el tacto rectal pueden involucrar: nódulo, induración o asimetría --aunque tomar en cuenta que estas situaciones no necesariamente son cáncer
Se recomendaría repetir el APE unas semanas después (por ejemplo 1 mes) y corregir
situaciones no oncológicas que lo pudieran estar elevando
Indicaciones para biopsia:
Esperanza de vida >10 años (algunos recomiendan si tienen una esperanza de vida > 5 años)
Y
Niveles de APE elevados de acuerdo con la edad
y/o
Aumento de APE >0.75 ng/ml en un año
y/o
Alguna anomalía en el tacto rectal: Nódulos, induración o asimetría
No realizar una biopsia de próstata, incluso si el APE está elevado, puede ser apropiado en
pacientes mayores o pacientes que tienen comorbilidades significativas que limitan su
204
expectativa de vida cuando los objetivos del paciente están alineados con diagnósticos e
intervenciones menos agresivos.
Podemos complementar con densidad de APE y medir la relación del APE libre con el APE
total. Esta última tiene mayor valor al decidir si es necesaria una nueva biopsia en un
paciente mayor que tiene una biopsia negativa previa, pero con un nivel de APE que todavía
es sospechoso
También podemos apoyarnos en estudios de imagen: RM de próstata, que en algunos
países este ayuda a decidir si se debe realizar una biopsia o no. Por ejemplo, en un paciente
mayor con comorbilidades importantes, una resonancia magnética que muestre que no hay
lesión o una lesión de bajo riesgo podría ser un argumento para renunciar a la biopsia.
Otro estudio de imagen sería el US transrectal, pero tomar en cuenta que un resultado
negativo no descarta la necesidad de biopsiar si los otros factores están presentes
Ahora hablemos de la biopsia: se recomienda que sea con aguja transrectal guiada por US
transrectal, ayuda a identificar las regiones para la biopsia (se ve una zona hipoecoica en
relación con el tejido prostático normal), sin embargo, la RM ha demostrado ser más
precisa, y se pueden realizar biopsias transrectales guiadas por resonancia magnética, esto
tiene mucha importancia cuando la lesión es anterior.
Se deben tomar al menos 10 biopsias (idealmente realizar 12 núcleos o biopsias) de toda la
próstata. Cada núcleo o grupo de núcleos de una sola región debe identificarse por
separado en cuanto a ubicación y orientación para que el patólogo pueda informar la
extensión y el grado del cáncer en cada región y la presencia de cualquier invasión
perineural o extensión extraprostática.
Otra forma de tomar biopsia y que es muy frecuente es mediante una resección transuretral
de próstata o también conocida como RTUP
ALGO MUY IMPORTANTE: El cáncer de próstata no se puede diagnosticar sobre la base de
un resultado de APE, examen físico, pruebas de laboratorio complementarias, estudios
de imágenes o síntomas, SIEMPRE CONSIDERAR LA BIOPSIA
205
Gleason
El cáncer de próstata tiende a ser heterogéneos, con dos o tres patrones que ocurren dentro
de una próstata típica. Por lo tanto, el puntaje final de Gleason es la suma de las
calificaciones de los patrones primario (más grande) y secundario, que van desde 2 (1 + 1)
a 10 (5 + 5).
A lo largo de los años, el sistema de clasificación de Gleason ha sufrido varios cambios.
Actualmente, los patólogos generalmente no diagnostican el cáncer de próstata con
Gleason compuesto con puntuaciones de 2 a 5, por lo que ya no se asignan y, en la práctica,
a la puntuación total más baja ahora se le asigna un 6, que es considerado como el cáncer
de próstata en su fase más inicial, aunque la escala sigue oscilando entre 2 y 10. Esto
conduce a una suposición lógica pero incorrecta por parte de los pacientes de que su cáncer
de Gleason 6 está en el medio de la escala, lo que provoca el temor de que su cáncer sea
grave y la suposición de que el tratamiento es necesario a pesar de que la puntuación de
Gleason 6 en realidad es un riesgo favorable. Por esta situación, en la conferencia de
consenso 2014 de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) se adoptó un
nuevo sistema de clasificación de cinco niveles en función de las puntuaciones de Gleason
modificados. Este nuevo sistema de clasificación (grupo de grados ISUP) se adoptó en la
clasificación de tumores genitourinarios de la Organización Mundial de la Salud de 2016
publicado en Am J Surg Pathol . 2016 Feb;40(2):244-52
Grupos de grado ISUP
1
2
3
4
5
Gleason
≤6 (2 + 2, 2 + 3, 3 + 2 y 3 + 3)
3+4=7
4+3=7
8 (incluyendo 4 + 4 = 8, 3 + 5 = 8 o 5 + 3 = 8)
9 a 10 (4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5)
206
En la conferencia ISUP de Chicago de 2014 se acordó que los Gleason 2 a 4 "no deberían
elaborarse" en una biopsia. Aunque no se hicieron declaraciones con respecto al Gleason 5
(3 + 2 o 2 + 3), actualmente ésta puntuación también se asigna raramente en la biopsia.
British Journal of Cancer (2016) 114, 1078–1083
Puntuación de Gleason terciario: en algunos casos, un tumor puede contener un
componente pequeño (<5 por ciento) de tumor de grado superior además de los dos
patrones predominantes; el grado de este componente menor se conoce como grado
terciario de Gleason. En base a las recomendaciones recientes concluyen:
-
-
Si fue en biopsia: en 2005, la conferencia de consenso ISUP recomendó que los
hombres con biopsia de cáncer de próstata con una puntuación de Gleason 3 + 4 o
4 + 3 y un patrón terciario 5 deberían tener sus cánceres clasificados como una
puntuación de Gleason de 8 (3+5) o 9 (4+5), respectivamente
Si fue en la prostatectomía: el patrón terciario debe informarse además de la
puntuación de Gleason, por ejemplo, "Gleason 4 + 3 = 7 con patrón terciario 5 (grupo
de grado 3)".
Recomiendo ver el video:
https://youtu.be/-eMAAYoman4?t=2
“DR. Ferran Algaba ¿Está la clasificación de Gleason pasada de moda? El nuevo sistema
pronóstico.”
Ahora sí, con todo esto vamos a clasificar (hay que tomar en cuenta que la clasificación de
riesgos solo es para pacientes con N0 y M0, ya que en caso de presentar adenopatías
regionales o metástasis a distancia ya no se clasificarían por riesgo):
De las primeras clasificaciones que se usaron fue la propuesta por D´Amico, favor de
buscarla
Respuesta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En la actualidad, aunque se sigue usando esta clasificación, se han hecho algunas
modificaciones:
207
Grupo
de
riesgo
Muy bajo
Características clínicas / patológicas
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Bajo
Intermedio
favorable
▪
T1c Y
Grupo de grado 1 Y
APE <10 ng / ml Y
Menos de 3 fragmentos / núcleos de
biopsia de próstata positivos, ≤50% de
cáncer en cada fragmento / núcleo Y
Densidad de APE <0.15 ng / ml / g
T1 a T2a Y
Grupo de grado 1 Y
APE <10 ng / ml Y
No califica para riesgo muy bajo
Sin características de alto o muy alto
riesgo
No más de un factor de riesgo
intermedio:
• T2b a T2c
• Grupo de grado 2 o 3
• APE de 10 a 20 ng / ml
Y
▪
Grupo de grado 1 o 2
▪
Porcentaje de núcleos de biopsia
positivos <50%
Sin características de alto o muy alto
riesgo
Dos o tres de los factores de riesgo
intermedios:
• T2b a T2c
• Grupo de grado 2 o 3
• APE de 10 a 20 ng / ml
Y
Intermedio
desfavorable
▪
▪
Alto
Muy alto
Y/O
▪
Y/O
▪
▪
Y
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
IMAGEN
mpMRI (Resonancia Magnética
multiparamétrica de próstata) para
establecer la candidatura para la
vigilancia activa
mpMRI para establecer la
candidatura para la vigilancia activa
mpMRI para establecer la
candidatura para la vigilancia activa
Imágenes óseas: no se recomienda
para la estadificación
Imágenes pélvicas ± abdominales:
recomendadas si el nomograma
predice> 10% de probabilidad de
compromiso de los ganglios linfáticos
pélvicos
Imágenes óseas: recomendadas si T2
y APE> 10 ng / ml
Imágenes pélvicas ± abdominales:
recomendadas si el nomograma
predice> 10% de probabilidad de
afectación de los ganglios linfáticos
pélvicos
Grupo de grado 3
≥50% de núcleos de biopsia positivos
Sin características de muy alto riesgo
T3a O
Grupo de grado 4 o 5 O
APE> 20 ng / ml
T3b a T4 O
Patrón de Gleason primario 5 (no
grupo) O
Dos o tres características de alto riesgo
O
> 4 núcleos con grupo de grado 4 o 5
Imágenes óseas: recomendadas
Imágenes pélvicas ± abdominales:
recomendadas
Imágenes óseas: recomendadas
Imágenes pélvicas ± abdominales:
recomendadas
208
Hay varios nomogramas para la probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos
pélvicos, uno de ellos es el del Memorial Sloan Kettering (MSKCC):
https://www.evidencio.com/models/show/440
209
TRATAMIENTO
Hay que recordar:
El objetivo del BAT es tener un bloqueo androgénico total, generalmente se usa leuprolide
(análogo de GNRH para una castración médica) y bicalutamida (antiandrógeno). Se puede
sustituir la bicalutamida por otro medicamento (por ej. Enzalutamida), pero siempre debe
permanecer la castración, ya sea quirúrgica o médica con un análogo o antagonista de
GNRH
OJO: Al administrar un análogo de GNRH, se produce una liberación inicial de FSH y
LH, esto condiciona un aumento agudo en la concentración de testosterona,
generalmente durante la primera semana de tratamiento. Esto se acompaña de
brote de enfermedad en el 5-10% de los pacientes y agrandamiento prostático
transitorio en 30-50%, por lo que, para prevenir el brote tumoral, los pacientes
deben comenzar la terapia antiandrogénica (bicalutamida) al menos 2 semanas
antes de comenzar la leuprolide. Por otro lado, degarelix (antagonista de GNRH)
provoca una supresión rápida y sostenida de testosterona sin el aumento inicial que
se observa con la terapia con agonistas de GNRH.
210
Muy bajo riesgo: Vigilancia (preferida), pero puede generar ansiedad, puede ofrecerse RT o
prostatectomía radical en caso de que la expectativa de vida sea > 20 años
Riesgo bajo: 3 opciones (sin diferencia en supervivencia, pero en la vigilancia hubo mayor
frecuencia de enfermedad metastásica y progresión clínica)
-
Vigilancia (preferida por la NCCN), inicio de tratamiento definitivo si progresión
Prostatectomía radical (cuando haya una expectativa de vida de ≥10 años)
RT (cuando haya una expectativa de vida de ≥10 años)
Riesgo intermedio:
Intermedio favorable: RT, pudiera evaluarse vigilancia o Prostatectomía +/- linfa. Si
la expectativa de vida es menos de 10 años observación (preferida)
Intermedio desfavorable: RT + Bloqueo androgénico total (BAT) por 4 a 6 meses. La
BAT se inicia 2 meses antes de la RT. Otra opción es prostatectomía +/- linfa si la
expectativa de vida es mayor de 10 años
Alto y muy alto riesgo: RT + BAT por 1.5 a 3 años. Se puede agregar docetaxel o abiraterona
en pacientes de solo muy alto riesgo. Otra opción es la cirugía
Una opción para todos los riesgos es la prostatectomía radical con disección de ganglios
linfáticos pélvicos, pero entre mayor sea el riesgo mayor necesidad de que se realice por
cirujano experimentado y mayor probabilidad de que amerite RT ady si tiene factores
patológicos (R+, involucro a vesículas seminales, extensión extracapsular o ganglios
positivos)
Regional: RT + BAT (iniciar 2 meses antes de la radioterapia) por 18 a 24 meses +/abiraterona por 2 años. Otra opción es la cirugía
211
Metastásico:
-
Sensible a castración: El término "sensible a castración" se utiliza para definir a los
pacientes que no reciben BAT en el momento de la progresión. El Panel de Cáncer
de Próstata de la NCCN usa el término "sensible a castración" incluso cuando los
pacientes han recibido BAT neoadyuvante, concurrente o adyuvante, siempre que
hayan recuperado la función testicular.
Tratamiento es con BAT + abiraterona/enzalutamida/apalutamida, si tiene mucha
enfermedad se considera de alto volumen y se agrega docetaxel
-
Resistente a castración: puede presentarse en M0 o M1. La definición es ambigüa,
según
o NCCN: es un cáncer de próstata que progresa clínica, radiográficamente o
bioquímicamente a pesar de los niveles de castración de testosterona sérica
(<50 ng / dL), no proporciona una definición específica para la progresión del
PSA solo
o Uptodate: cáncer de próstata avanzado que tienen evidencia de progresión
de la enfermedad (progresión bq o rx) mientras se manejan con BAT y que
tienen niveles de castración de testosterona sérica (<50 ng / dL)
o Con respecto al APE, hay variación a cuándo se considera progresión, por
ejemplo, en base al Grupo de Trabajo de Cáncer de Próstata 3 (PCWG3) un
aumento del 25% desde el nadir (considerando un valor inicial de ≥1 ng / ml),
con un aumento mínimo de 2 ng / ml, en el contexto de valores de
testosterona castrada (<50 ng / ml). Con respecto a la Asociación Europea de
Urología (EAU) dos aumentos consecutivos de PSA de> 0,2 ng / ml sugieren
progresión.
Tratamiento en:
o M0 = Castración + apalutamida / enzalutamida / darolutamida
o M1 = Castración + QT/abiraterona/enzalutamida/otros medicamentos
212
CRIBADO
No se recomienda la detección para hombres de 70 años o más
CA Cancer J Clin. 2010;60(2):70.
Urology. 2001;57(2):217.
Existe una gran controversia sobre la utilidad de la detección del antígeno prostático
específico como parte del cribado. UPTODATE comenta lo siguiente: Aunque la detección
del cáncer de próstata con APE puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata, la
reducción del riesgo absoluto es muy pequeña y no está claro si los beneficios de la
detección se ven superados por los daños potenciales a la calidad de vida, incluidos los
riesgos sustanciales de sobrediagnóstico (p. ej., el diagnóstico de un cáncer que no se habría
vuelto sintomático durante la vida del paciente) y las complicaciones del tratamiento.
Recomiendo leer este artículo publicado en JAMA Oncology:
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/articleabstract/2786075?guestAccessKey=bf3f7450-8d00-44b4-9790c7e8f66ee3e8&utm_content=weekly_highlights&utm_term=112121&utm_source=silverc
hair&utm_campaign=jama_network&cmp=1&utm_medium=email
Ahora, con respecto al tacto rectal, la mayoría de las guías de sociedades no recomiendan
el tacto rectal para la detección, debido a su baja sensibilidad y especificidad
213
CASOS CLÍNICOS:
1.Hombre 72 años
AHF: madre cáncer estómago finada
APNP: originario y residente de Pachuca, Hidalgo, divorciado, tabaquismo por 3 años
aproximadamente 3 cigarros al día (no recuerda exactamente), alcoholismo de los 20 a 71
años diario sin llegar a la embriaguez, predominantemente cerveza
APP: No DM2, no HAS, ca estómago dx hace 16 años no clasificable, ameritó tratamiento
quirúrgico, sin QT ni RT adyuvante. Qx ocular derecho no especificada, resto comentado en
historial oncológico. Alergias negados. Transfusionales último hace 1 mes 3 PG sin reacción
adversa. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en febrero de 2019 con disuria, con tx no especificado sin
respuesta, por lo que se inicia protocolo de estudio con APE inicial de 96, RTUP de agosto
de 2019 con RHP folio QPI 19 35 del 03.09.19 fragmentos de tejido prostático con
adenocarcinoma acinar en aproximadamente el 80% de los fragmentos, poco diferenciado,
grado 4 sumatoria de 8 (4+4) de Gleason, infiltrante, con permeación linfática y perineural,
primario de próstata. Hiperplasia adenomatosa, fibromuscular, inflamación crónica focal,
atrofia e hiperplasia fibromuscular en tejido restante.
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
214
RESPUESTA: Sería un ca próstata de muy alto riesgo (porque mínimo tiene dos
características de alto riesgo: es grupo de grado 4 y APE de 96)
No se solicitaron estudios inicialmente, se desconoce motivo, el paciente inició con
leuprolide y bicalutamida, disminuyó APE a 12, pero 5 meses después con progresión
bioquímica con APE de 112, se realizan estudios de TAC donde se documenta AT ósea
múltiple en iliaco, sacro y columna vertebral dorsolumbar, fractura por aplastamiento de
T11 y L1. GGO reporta AT blástica múltiple e intensa en esqueleto axial y apendicular
Se agregó quimioterapia al BAT (bloqueo androgénico total) con toxicidad hematológica con
neutropenia y anemia grado 4 y trombocitopenia grado 1, se decidió suspender QT y
continuar solo BAT, paciente falleció a los pocos meses después
215
2.Hombre 60 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario de Cd de México, residente de Hidalgo, casado, tabaquismo por 20 años a
razón de 3 cigarros al día, alcoholismo negado, ocupación empresario
APP: DM2 en tratamiento con metformina, HAS en tratamiento con losartán. Qx negadas.
Alergias negadas. Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en marzo de 2020 mediante examen de escrutinio con
APE inicial (30.03.20) 19.05, por lo que se inicia protocolo de estudio US próstata y renal
(30.03.20) hiperplasia prostática grado IV, vejiga retencionista con un porcentaje de orina
residual de 59.9% Biopsia por trucut de lóbulo derecho de próstata (21.04.20) con --- RHP
folio 11437Q0 adenocarcinoma acinar, Gleason 7 (patrón primario 4, porcentaje del patrón
60%, patrón secundario 3, porcentaje del patrón 40%, grupo de riesgo 3/5), carcinoma
intraductal ausente, número de cilindros afectados 2, porcentaje de afectación por tumor
en la biopsia (cilindro) 10%, invasión linfovascular y perineural no identificada. Biopsia por
trucut de lóbulo izquierdo de próstata (21.04.20) con RHP negativo a malignidad.
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
216
RESPUESTA: Sería un riesgo intermedio desfavorable porque tiene Gleason 7 (4+3) que sería
un grupo de grado 3 y APE en 19
Al paciente se le solicitó:
TAC abdomen y pelvis SYC que reportó crecimiento prostático heterogéneo, resto sin datos
de AT.
GGO sin reportar datos de AT, solo hipercaptación en hombro derecho y en columna
cervical en relación con proceso inflamatorio y a proceso degenerativo, respectivamente
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
El paciente recibió RT y BAT por 6 meses
217
3.Hombre 73 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de San José Tepenene, El Arenal, Hidalgo, casado, tabaquismo
desde los 15 años hasta hace 40 años a razón de 6 cigarros al día, alcoholismo desde los 25
años hasta hace 40 años de forma esporádico, ocupación campesino
APP: DM2 en tratamiento con insulina y metformina, no HAS, hiperuricemia sin tratamiento
actual. Qx colocación de material de osteosíntesis en hombro derecho, apendicectomía,
resto comentado en historial oncológico. Alergias negados. Transfusionales negados.
Traumáticos hombro derecho.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta con dolor en ambas caderas en agosto de 2020,
tratamiento no especifico, a partir de oct 2020 con edema en extremidad inferior izquierdo,
se inicia protocolo de estudio con APE (12.10.20) en 91.92, US transrectal (08.12.20)
hiperplasia prostática grado III, nódulos sólidos en la zona periférica de etiología a
determinar. Biopsias prostáticas transrectales (07.01.21) adenocarcinoma acinar de
próstata, Gleason 7 (3+4), hiperplasia fibroglandular prostática, prostatitis crónica leve.
GGO (18.01.21) incremento focal anormal de la captación a nivel de arcos costal, así como
a nivel de crestas iliacas y miembros pélvicos en relación con sitios de infiltración a nivel
óseo (mets). TAC abdomen SYC (25.01.21) no reporte, en nota previa se refería con
crecimiento prostático GIV (la mido en 7.73 cm) y adenopatáis pélvicas, la de mayor tamaño
la observo izquierdo adyacente a vejiga y próstata del lado izquierdo, la mido en 5.2 x 4.76
cm.
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
218
RESPUESTA: El paciente se considera enfermedad metastásica sensible a castración, se
refirió a protocolo de investigación MK-3475-991 (enzalutamida + BAT +/- pembrolizumab),
Actualmente se encuentra en tratamiento con adecuada tolerancia y excelente respuesta.
219
4.Hombre 73 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Puebla, jubilado, ocupación previa contador, tabaquismo y
alcoholismo negado
APP: HAS en tratamiento con losartán, no DM2. Qx negadas. Alergias negadas.
Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Inicia en dolor óseo generalizado en enero de 2020 intermitente,
en abril de 2020 con exacerbación del cuadro de predominio lumbosacro, se inicia protocolo
de estudio con labs que reportaban anemia y trombocitopenia G2. TAC abdomen SYC
reportando AT cuerpos vertebrales lumbares y últimos torácicos, así como pelvis ósea y
columna sacra, crecimiento ganglionar periaórtico de 10.3 mm, próstata sin lesiones focales
o difusas, esplenomegalia. Ante hallazgos se solicita APE y GGO, los cuales reportaron APE
en 110 y GGO con rastreo óseo positivo para actividad blástica metastásica infiltrativa
intensa en el esqueleto axial y la parte proximal del esqueleto apendicular (captación en
cráneo, columna vertebral, esternón, reja costal, pelvis, húmeros, y fémur bilateral). Se
realiza aspirado de médula ósea compatible con mieloptisis, biopsia ósea reportó neoplasia
poco diferenciada compatible con carcinoma metastásico, ausencia de células
hematopoyéticas.
DEFINA EL PLAN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE
220
RESPUESTA: El paciente inició tratamiento por parte de Hematología y al considerarse con
enfermedad metastásica sensible a castración se inició con BAT y analgesia.
Tras 2 meses de tratamiento APE disminuyó a 15.20
4 meses después APE en aumento: 19.8 y posteriormente en 26.01 con testosterona en
8.97
El paciente se consideró como ENFERMEDAD METASTÁSICA RESISTENTE A CASTRACIÓN, se
suspendió bicalutamida, se mantuvo la castración médica, se agregó prednisona, pero ante
la inminente elevación de APE en 75 y posteriormente en 81.4 y ante el aumento de dolor
lumbosacro, se decidió iniciar con QT con docetaxel, ha completado 5 ciclos, recibió RT
paliativa por el dolor con adecuado control, sin embargo continúa con elevación del APE, el
último reportado en 97.96 y en tomografía cráneo con datos de pb actividad tumoral
meníngea parietal derecha,
Posteriormente presentó caída desde su propia altura con fractura costal derecha con
hemoneumotórax secundario, ameritando colocación de sonda endopleural, paciente se
complicó a los pocos días y falleció
221
Preguntas para analizar:
36.- Zona de la próstata donde se localiza con mayor frecuencia el cáncer
a.
b.
c.
d.
Zona periférica
Zona central
Zona transicional
Uretra prostática
37.- Principal sitio de metástasis de cáncer de próstata
a.
b.
c.
d.
Sistema nervioso central
Pulmón
Hígado
Esqueleto axial
38.- Indicaciones para biopsia de próstata en pacientes que tienen una esperanza de vida
>10 años
a.
b.
c.
d.
Niveles de APE elevados de acuerdo a edad
Aumento de APE >0.75 ng/ml en un año
Alguna anomalía en el tacto rectal: nódulos, induración o asimetría
Todas las anteriores
39.- Paciente con cáncer de próstata con Gleason de 7 (3+4) y APE inicial de 25, se considera
como alto riesgo, ¿qué estudios solicitaría?:
a. Solamente resonancia de próstata multiparamétrica
b. GGO + TAC abdomen y pelvis solo si nomograma predice más del 10% de
probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos pélvicos
c. GGO + TAC abdomen y pelvis
d. No amerita ningún estudio
40.- Defina la opción incorrecta que defina cáncer de próstata con resistencia a castración:
a. Término que puede aplicarse en pacientes con metástasis o sin metástasis
b. Progresión bioquímica y/o radiológica con testosterona en niveles de castración
(<50 ng/dl)
c. En caso de estar recibiendo castración médica (por ejemplo, con un análogo de
GNRH), ésta se debe suspender ya que no está haciendo efecto
d. Puede agregarse quimioterapia u otros medicamentos como abiraterona,
enzalutamida, etc.
222
6.- Cáncer cervicouterino
EPIDEMIOLOGÍA
Países que no tienen acceso a programas de detección y prevención, sigue siendo una causa
de morbilidad y mortalidad importante
Países desarrollados
Disminución en incidencia y en mortalidad
por mayor detección y vacunación contra el
VPH
Se diagnostican en etapa temprana
Países en vías de desarrollo
Mayor incidencia
La mayor parte se diagnostica en etapas
regionales
En un ensayo aleatorizado de más de
130.000 pacientes en la India rural,
publicado en N Engl J Med. 2009 Apr
2;360(14):1385-94, una prueba de
detección única de por vida con la prueba
del virus del papiloma humano redujo la
mortalidad por cáncer de cuello uterino en
un 50 por ciento en comparación con
ninguna detección (12,7 versus 25,8 por
100.000 personas-año, índice de riesgo
[HR] 0,52, IC del 95%: 0,33 a 0,83)
Cels escamosas 70%, adenocarcinoma (incluidos los adenoescamosos) 25%, otros poco
frecuentes (carcinomas neuroendócrinos o de células pequeñas)
Factores de riesgo en ambos: Virus del papiloma humano se detecta en 99.7%, periodo de
latencia de 10 a 15 años entre la exposición al VPH y el desarrollo del cacu, principales son
VPH 16 y 18, afectan la zona de transformación cervical (la unión entre el epitelio escamoso
del ectocérvix y el epitelio glandular del canal endocervical), la mayoría de las infecciones
por VPH son transitorias y el virus por sí solo no es suficiente para causar una neoplasia
cervical.
223
Otros factores son los relacionados a tener mayor riesgo de infección por VIH como por
ejemplo inicio temprano de vida sexual, varias parejas sexuales, pareja sexual de alto riesgo.
Otras infecciones de transmisión sexual como C. trachomatis y herpes genital, VIH.
Otros: son tabaquismo ≥15 cigarros al día (solo observado en cels escamosas pero no
adenocarcinoma), anticonceptivos por más de 5 años, genética (en estudio). Pareja sin
circuncisión
LA EDAD PROMEDIO DE DIAGNÓSTICO EN MÉXICO ES ALREDEDOR DE LOS 50 AÑOS (48 –
54 AÑOS) Y LA MAYORÍA ES EN ETAPA II Y III, A DIFERENCIA DE EUA DONDE LA MAYORÍA SE
LOCALIZA EN ETAPAS LOCALIZADAS
CUADRO CLÍNICO
Puede ser asintomático, cuando hay síntomas sangrado vaginal irregular o abundante,
sangrado poscoital, flujo vaginal fétido, si está más avanzado dolor pélvico o lumbar,
síntomas urinarios o intestinales.
Principales sitios de mets son ganglios no regionales y pulmón
DIAGNÓSTICO
Examen físico, tacto vaginal y rectal, antes de la especuloscopía. Cualquier lesión que sea
visible debe someterse a una biopsia independientemente de los resultados de citología
cervical benigna previa
Estudios: aunque la etapificación es clínica, a partir de 2018 se actualizó la FIGO utilizando
estudios de imagen complementarios. A partir de IB2 se podría considerar RM pelvis o PET
para mejor definición y planificación de RT, en su defecto TAC completa
TRATAMIENTO
Tumores hasta 4 cm (IA1 a IB2 y IIA1) podrían ser candidatos a Qx, dependiendo de la
fertilidad satisfecha podría ser conización, traquelectomía ambos +/- linfadenectomía o
histerectomía. Si la cirugía no es una opción podría irse a RT. Tomar en cuenta que en un
IIA1 la conización o traquelectomía no sería suficiente porque ya invadió más allá del cérvix.
En tumores mayores de 4 cm (que sería IB3 o a partir de IIA2) hasta IVA= QT/RT
En EC IVB= QT +/- Bevacizumab y solo RT paliativa en caso necesario (por ejemplo, sangrado)
Después de QT+RT ¿Se podría hacer histerectomía? Si se puede, pero es recomendación
grado 3 por la NCCN
224
Si la paciente fue operada porque clínicamente parecía etapa temprana, el valorar
adyuvancia dependerá de los siguientes criterios:
RT ady si “criterios de Sedlis”:
Invasión linfovascular
+
+
+
-
Invasión estromal
Tercio profundo
Tercio medio
Tercio superficial
Tercio medio o profundo
Tamaño tumoral
Cualquiera
≥ 2 cm
≥ 5 cm
≥ 4 cm
QT/RT ady si “criterios de Peters”:
N+ y/o R+ y/o parametrios +
NO HAY NEOADYUVANCIA EN CACU
225
TAPONAMIENTO VAGINAL
1.- Primero sonda urinaria, senósidos y analgésico
2.- Hacer tacto vaginal y hacer limpieza de cavidad (quitar coágulos)
3.- Tapón vaginal (gasa larga), sino gasas estériles desdobladas y amarrarlas con un nudo
pequeño, contar cuántas gasas vas a meter
4.- Remojarlas con alguna sustancia que pueda disminuir el sangrado, ejemplos agua
oxigenada o sales de bismuto, posteriormente ponerles lubricante
5.- Posición ginecológica, firme, pero delicadeza y se introduce de forma rápida hasta
taponear toda la vagina
6.- Máximo dejar cada tapón por 24 horas, se puede dejar por más tiempo, pero tendrá que
ser un nuevo tapón, y se puede cambiar dependiendo de lo que sea necesario
7.- Dejas tira testigo pequeña para no contaminarse con las heces cuando evacúe la
paciente
8.- Como recomendación extra se sugiere administrar antibiótico durante el tiempo que
dure el taponamiento
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Prevención primaria: Vacuna, el momento óptimo para la inmunización contra el VPH es
antes del debut sexual.
Se recomienda vacunación rutinaria contra el VPH para mujeres (grado 1A) y
hombres (grado 1B) en los siguientes rangos de edad:
•La vacuna contra el VPH debe administrarse entre los 11 y los 12 años.
Puede administrarse a partir de los 9 años.
•Para adolescentes y adultos de 13 a 26 años que no hayan sido vacunados
previamente o que no hayan completado la serie de vacunas, se recomienda
la vacunación de recuperación.
•Adultos mayores de 26 años debe tomarse de forma individual. Para los
adultos de 27 a 45 años no vacunados previamente que tienen una baja
probabilidad de exposición previa al VPH (por ejemplo, sin experiencia sexual
previa o un número limitado de parejas sexuales anteriores) pero tienen un
riesgo futuro de exposición al VPH (por ejemplo, nuevas parejas sexuales), se
sugiere la vacuna contra el VPH. También se sugiere la vacuna contra el VPH
226
para los trabajadores de la salud que puedan estar en riesgo de exposición
ocupacional al VPH, incluso si tienen más de 26 años
Menores de 15 años: es suficiente 2 dosis (con 6 meses de diferencia)
A partir de los 15 años: se requieren las 3 dosis (0, 1 a 2 meses y a los 6 meses),
debido a la menor respuesta inmunológica
Los pacientes inmunocomprometidos, independientemente de su edad, también
deben recibir una serie de tres dosis.
227
Prevención secundaria: Cribado, lo siguiente se basó en las pautas publicadas en JAMA.
2021 Dec 7;326(21):2193-2194. (Cervical Cancer Screening Guideline for Individuals at
Average Risk)
228
Papanicolaou como prueba sola: cada 3 años si está normal, una síntesis de varios
estudios en pacientes de 21 a 29 años predijo que el riesgo de muerte por cáncer de
cuello uterino de por vida sería similar: 0.03, 0.05 y 0.05 por 1000 pacientes con
detección anual, cada dos años y cada tres años, respectivamente, por lo que se
puede realizar cada 3 años. (CA Cancer J Clin. May-Jun 2012;62(3):147-72)
De menor a mayor gravedad se pueden reportar los siguientes resultados:
229
Prueba de VPH de alto riesgo como prueba sola: se detectan de 11 a 14 subtipos de
alto riesgo, solo te dice si hay o no VPH de alto riesgo, se debe de realizar cada 5
años. Varias marcas, una de ellas es “cobas”.
Si se realizan ambas: se recomienda cada 5 años
Entre las 3 medidas de cribado se han realizado estudios para tratar de demostrar
¿Cuál es la mejor?, sin embargo, los resultados han sido discordantes, pero parece
que es mejor la prueba que incluye determinación de VPH
Por edad:
En mujeres menores de 21 años e inmunocompetentes no se recomiendan pruebas,
independiente del inicio de vida sexual
En edad de 21 a 29 años varias opciones:
-
-
Iniciar a los 21 años solo con citología cervical cada 3 años. De los 21 a 29 años
tal vez realizar la prueba de VPH no sea tan útil debido puede haber tasas más
altas de infección transitoria en esta edad y podría presentar un falso positivo
Otra opción es iniciar a los 25 años con prueba de VPH cada 5 años, ya que es
más específica que la citología cervical sola, de los 20 a 24 años las pacientes
eliminan espontáneamente la infección por VPH y sus anomalías asociadas, por
lo que no tiene caso iniciar cribado con VPH solo en este rango de edad
230
En edad de 30 a 65 años:
-
Prueba para VPH cada 5 años o Prueba de PAP cada 3 años o ambas cada 5 años
En edad mayor de 65 años se puede suspender cribado solamente si:
-
-
No antecedente de neoplasia intraepitelial grado 2 o más en los últimos 25 años
Y
Prueba VPH negativa o prueba PAP o ambas negativas en los últimos 10 años
realizándose con los intervalos antes mencionados para cada prueba, es decir se
necesitarías 2 pruebas de VPH negativas, cada una realizada con intervalo de 5
años o 3 pruebas de PAP negativas, cada una realizada con intervalo de 3 años o
si se usaron ambas pruebas de manera conjunta serían 2 negativas, cada una
realizada con un intervalo de 5 años. SI EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS NO SE HA
CUMPLIDO ESTO, LA DETECCIÓN PREVIA NO CUENTA
Y tomar en cuenta que muchas veces se podría continuar después de los 65 años
si la persona está bien, en Australia por ejemplo se recomienda interrumpir el
cribado hasta después de los 74 años
Esto puede cambiar con el tiempo en base a los resultados del impacto de la vacunación
231
https://youtu.be/5M8tuCWA-bM
Si en el PAP se identifica ASC-US; la prueba de VPH se realiza automáticamente en la
muestra que se tomó para la citología cervical.
Si sale PAP- y VPH positivo varias opciones: repetición de pruebas de detección del VPH y
citología a los 12 meses o genotipificación del VPH y si esto sale positivo a 16 o 18 solicitar
colposcopía
Y hay que tomar en cuenta que, si VPH positiva puede ser por una infección nueva o una
infección adquirida previamente reactivada que estaba latente, por lo que no se puede
saber con exactitud el tiempo en que fue infectado.
Aunque la detección continua durante toda la vida de una mujer es más sensible para la
detección del cáncer de cuello uterino que la detección única durante toda la vida, las
232
edades más críticas para la detección son entre 30 y 45 años. Esta estrategia puede ser
particularmente relevante en entornos con recursos limitados
El cribado cambia cuando la paciente tiene VIH, está con terapia inmunosupresora o su
madre tomó dietilestilbestrol durante el embarazo
En personas que se les realizó:
-
Histerectomía total (con extirpación de cuello uterino) y si no tiene antecedente
de CACU o NIC ya no se recomienda cribado
Histerectomía subtotal (cuello uterino intacto) mismas recomendaciones que las
personas de riesgo promedio
Si hay duda, habrá que determinar si el cuello uterino está presente o no para
tomar en cuenta para el cribado necesario
233
HAGAMOS UN EJERCICIO, EN BASE A LAS IMÁGENES ETAPIFIQUE
1
4
6
2
3
5
7
234
RESPUESTAS:
1.- FIGO IB2
2.- FIGO IB3
3.- FIGO IIA1
4.- FIGO IIA2
5.- FIGO IIB
6.- FIGO IIIA
7.- FIGO IIIB
235
CASO CLÍNICO
1.Mujer 45 años
AHF: abuela materna ca estómago, tío paterno ca óseo no especificado finados
APNP: tabaquismo de los 18 a 32 años a razón de 4 cigarros al día, alcoholismo esporádico,
ocupación labs del hogar, previamente en limpieza en una fábrica
AGO: G1P1C0A0 menarca 10 años FUM no determinada DOCMA negado MPF hormonales
orales por 3 años
APP: Escoliosis demostrado en estudio de imagen, refiere secundario a accidente
automoviilístico a los 18 años de edad, niega otro antecedente de importancia
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en noviembre 2019 con sangrado transvaginal, toma de
biopsia de cérvix con
--- RHP folio QS-20-1072. Carcinoma epidermoide invasor moderadamente diferenciado.
Queratinizante. Invasion linfovascular ausente.
Us pélvico del 26.01.20 miomatosis uterina de tipo intramural y submucosa. Quiste simple
de ovario izquierdo, resto sin datos de AT
TAC tórax abdomen y pelvis del 02.04.20 sin datos de actividad tumoral
Refiere sangrado transvaginal moderada cantidad y dolor en región pélvica
A la exploración física ECOG 1 Peso 50.5 kg Talla 1.49 m SC 1.44 al tacto vaginal y rectal
tumor dependiente de cérvix de 6 cm, infiltra parametrio izquierdo, derecho no infiltrado,
se extiende a tercio medio de vagina, escaso sangrado, tabique recto vesical y recto vagina
aparentemente respetados
DEFINA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
236
RESPUESTA: se etapificó como FIGO IIB, la paciente recibió tratamiento con QT/RT con
intención radical, el cual completó sin complicaciones, actualmente se encuentra en
seguimiento
237
Preguntas para analizar:
41.- Histología más frecuente del cáncer cervicouterino:
a.
b.
c.
d.
Adenocarcinoma
Carcinoma de células claras
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células escamosas
42.- Paciente con cáncer cervicouterino,
estudios de imagen sin actividad tumoral a
distancia, a la exploración física se detecta lo
siguiente (Ver imagen), ¿cuál es el
tratamiento?
a.
b.
c.
d.
Tratamiento quirúrgico o radioterapia
Quimioterapia + Radioterapia
Quimioterapia
Observación
43.- Paciente con cáncer cervicouterino,
estudios de imagen sin actividad tumoral a
distancia, pero con hidronefrosis izquierda,
laboratorios con datos de lesión renal aguda, a
la exploración física se detecta lo siguiente
(Ver imagen), ¿cuál es la etapa clínica de este
paciente
y
cuál
el
tratamiento
correspondiente?
a) FIGO IIB, amerita valoración por
Urología para paliación de vía urinaria
y posteriormente QT+RT
b) FIGO IIIB, amerita valoración por Urología para paliación de vía urinaria y
posteriormente QT+RT
c) FIGO IVA, amerita QT+RT y si hay buena respuesta paliación de vía urinaria posterior
d) FIGO IVB, amerita QT + anticuerpo
238
7.- Cáncer de endometrio
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: 63 años, principalmente postmenopausicas
Factores de riesgo: el más importe es la obesidad, otros son nuliparidad y factores
genéticos (Sx Lynch)
HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Adenocarcinoma endometrioide el más frecuente (mejor pronóstico) Tipo I, otros son
serosos, carcinosarcoma y de células claras (pobre pronóstico) Tipo II
Otra clasificación que es molecular: POLE mutado, MSI hipermutado, MSS baja copia de en
números, alto número de copias pero su utilidad terapéutica está por validarse
CUADRO CLÍNICO
Sangrado uterino anormal (90% mujer postmenopausica), pero del 5 al 20% no hay
sangrado
239
DIAGNÓSTICO
-US transvaginal:
Si hay lesión o si es un sangrado persistente siempre hay que biopsiar
En pacientes postmenopáusicas:
Si sangrado + grosor ≥ 5 mm: considerar biopsia. El grosor (si no recibe
terapia de reemplazo hormonal) debe de ser igual o menor a 5 mm, si es
cercano a 20 mm más riesgo de que sea cáncer
No sangrado + grosor >11 mm: biopsia
No sangrado + líquido endometrial + grosor > 3 mm: biopsia
En pacientes premenopáusicas no hay un umbral estándar para el grosor
endometrial anormal por lo que si está asintomática no es un criterio para biopsiar.
Fase proliferativa 4 a 8 mm, fase secretora 8 a 14 mm
Si reciben terapia hormonal el US transvaginal no ayuda mucho y se recomienda
biopsiar si hay sangrado
Si reciben tamoxifeno tampoco hay un estándar de grosor, por lo que si está
sangrando se recomienda biopsiar (riesgo de cáncer 1/1000)
-Biopsia
Biopsia endometrial por histeroscopía es el estándar de oro, otros métodos son por
aspiración, o dilatación y legrado (que sería tanto dx como tx para el sangrado)
-Otros estudios
TAC tórax, abdomen y pelvis, se puede solicitar RM pélvica, PET-CT. El papel de los
marcadores tumorales no está claro, no está validado y tiene poco valor, se podría pedir CA
125 en la vigilancia si inicialmente estaba elevado
La estadificación es QUIRÚRGICA
240
TRATAMIENTO
-
Si no es metastásico: Rutina de endometrio: Histerectomía + salpingooforectomía
bilateral. Si afecta a nivel cervical se puede indicar radioterapia postoperatoria. La
evaluación de los ganglios linfáticos es tema de debate, sobre todo por el riesgo de
linfedema y el beneficio discutido que pudiera tener, sin embargo, el realizarla
aportaría más información para la estadificación. Se han propuestos factores
patológicos (criterios de Mayo) que pudieran orientar sobre realizarla:
o Histología endometrioide grado 3
o Histologías no endometrioides
o Tumores que invaden la mitad o más del miometrio
o Tumores mayores de 2 cm
En caso de no presentarse el riesgo de afección ganglionar es de 5% o menor, por lo
tanto, es razonable omitir la linfadenectomía en esta población
Tratamiento adyuvante: primero deberá clasificarse
Riesgo
BAJO
Características
FIGO IA histología endometrioide grado 1 o 2 sin invasión
linfovascular
INTERMEDIO FIGO IA histología endometrioide grado 1 o 2 con invasión
linfovascular
FIGO IA histología endometrioide grado 3
FIGO IB histología endometrioide grado 1 o 2
FIGO II histología endometrioide
ALTO
FIGO III o IVA
Histología no endometrioide independientemente de la etapa
clínica
FIGO IB histología endometrioide grado 3
241
Dentro del riesgo intermedio, se subclasifica en riesgo intermedio bajo o alto en base
a las siguientes características: invasión profunda (FIGO IB), grado 2 o 3 e invasión
linfovascular tomando en cuenta el estudio GOG 99
Si edad ≥ 70 años + solo se requiere 1 de las características para considerarse riesgo
intermedio alto
Si edad 50 – 69 años + se requieren 2 para considerarse riesgo intermedio alto
Si edad 18 a 49 años + se requieren 3 para considerarse riesgo intermedio alto
TRATAMIENTO:
RIESGO BAJO: Vigilancia
RIESGO INTERMEDIO BAJO: Vigilancia
RIESGO INTERMIEDIO ALTO: Radioterapia adyuvante
RIESGO ALTO:
QT+RT ady y posteriormente continuar con QT adyuvante (PORTEC 3)
Solo QT adyuvante (GOG 258)
-
Si es enfermedad metastásica: QT, valorar agregar terapia anti her si tiene
sobreexpresión de HER2. También se puede optar por hormonoterapia si es
histología endometrioide, enfermedad indolente, bajo grado y tiene receptores
hormonales positivos. El uso de RT o Qx solo será con intención paliativa.
EXTRA: En ocasiones hay metástasis intraabdominales (FIGO IVB) resecadas, no está claro
el tratamiento a seguir en estos pacientes, ya que este tipo de población no se incluía en
los estudios de adyuvancia
242
CASO CLÍNICO
1.Mujer 63 años
AHF: tío materno con ca próstata finado, tía materna con cacu finado
APNP: originaria y residente de Pachuca, Hidalgo, casada, tabaquismo de los 15 a 58 años a
razón de 20 cigarros al día, alcoholismo negado
AGO: G1P1C0A0 menarca 11 años FUM 50 años DOCCU último hace 2 años normal. DOCMA
último en 2015 cuadrantectomía mama izquierda por patología no maligna, MPF ninguno
APP: HAS en tx con losartán, no Dm2, incontinencia urinaria actualmente con tratamiento
irregular con estrógenos tópicos. Qx apendicetomía, esplenectomía, resección de
conductos mamarios en ambas mamas por telorrea, injerto de vena extremidad inferior
izquierda, cirugía por sx pinzamiento hombro derecho, hemorroidectomía,
cuadrantectomía mama izquierda. Alergias negadas, intolerancia al Ciprofloxacino y
TMP/SMX. Transfusionales de plaquetas en 2002 sin reacción adversa, traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta con flujo transvaginal abundante desde hace 3 años y
sangrado transvaginal intermitente, se inició protocolo de estudio con US transvaginal con
engrosamiento endometrial (no se especifican medidas) sin embargo, en múltiples
ocasiones cuando se iba a realizar biopsia o cirugía endometrial se suspendieron porque la
paciente presentó infecciones de vías respiratorias. Es hasta febrero de 2020 que se realiza
biopsia endometrial con RHP adenocarcinoma.
Paciente refiere continuar con sangrado transvaginal intermitente
A la exploración física paciente con obesidad, Peso 73 kg Talla 1.50 m, con dolor abdominal
difuso a la palpación leve intensidad, tacto vaginal y rectal sin datos de actividad tumoral
¿QUÉ HARÍA EN ESTE CASO?
243
RESPUESTA:
Paciente con Ca endometrio
Se complementó con TAC TAP SYC: reportando micronódulos pulmonares no sospechosos
de cáncer, quiste hepático segmento V de 22x25 mm, lito en vesícula biliar, quiste renal
derecho, anexo derecho con quiste de 55x48 mm.
Se le realizó rutina de endometrio: adenocarcinoma endometrioide con invasión al 50% del
miometrio, G1 con invasión linfovascular
Se clasificó como riesgo intermedio alto y se indicó tratamiento con radioterapia adyuvante
244
Preguntas para analizar:
44.- Paciente mujer de 63 años, nulípara, con obesidad. Debuta con sangrado uterino
anormal persistente, US transvaginal reporta grosor de endometrio de 15 mm, biopsia por
legrado reporta adenocarcinoma endometrioide, estudios de imagen sin demostrar
actividad tumoral a distancia, ¿cuál es el tratamiento a seguir?
a.
b.
c.
d.
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia + Radioterapia con intento radical
Rutina de endometrio (histerectomía + SOB +/- linfadenectomía)
Inmunoterapia
45.- Paciente mujer de 71 años, operada de histerectomía + SOB + linfadenectomía por un
adenocarcinoma endometrioide de endometrio con RHP que refiere invasión a 2/3 del
miometrio, grado 1, sin invasión linfovascular. ¿Cuál es el tratamiento a seguir?
a.
b.
c.
d.
No amerita adyuvancia, pasa a observación y vigilancia
Radioterapia adyuvante
Quimioterapia + Radioterapia adyuvante
Quimioterapia adyuvante
245
8.- Cáncer de ovario
CLASIFICACIÓN
Epitelial y no epitelial (germinal, cordones sexuales)
EPIDEMIOLOGÍA
En México es la segunda causa de muerte por cáncer ginecológico después del CACU, en
EUA es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico
Edad: 63 años
FIGO III y IV abarcan el 75% de los casos en el mundo
Factores de riesgo: menarca temprana, menopausia tardía, nuliparidad, uso de terapia de
reemplazo hormonal por más de 5 años (anticonceptivos orales es protector), TX POR
ESTERILIDAD (citrato de clomifeno), obesidad, sx ovarios poliquístico (RR 2.5),
endometriosis, mutación BRCA (BRCA 1 40% de riesgo, BRCA 2 15% de riesgo), Sx Lynch
CUADRO CLÍNICO
-
Masa palpable o sospechosa pélvica
Distensión abdominal o ascitis
Dolor abdominal o pélvico
Plenitud postprandial
Cambios en los hábitos intestinales
246
Hacemos un paréntesis, hablemos del “Gradiente albúmina suero – ascitis (GASA)”, esta se
calcula fácilmente restando el valor de albúmina en líquido ascítico del valor de albúmina
sérica, que debe obtenerse el mismo día.
●La presencia de un gradiente ≥1.1 g/dl (≥11 g/l) predice que el paciente tiene hipertensión
portal con una precisión del 97%
●Un gradiente <1.1 g/dl (<11 g/l) indica que el paciente no tiene hipertensión portal
Por ejemplo, si tiene albúmina en suero en 3 y en la ascitis de 2.2, el GASA será de 0.8, por
lo que concluimos que la ascitis no es por hipertensión portal y habrá que sospechar en
otras causas, incluidas la carcinomatosis peritoneal:
Gradiente de albúmina alto (GASA ≥1.1 g/dl)
Cirrosis
hepatitis alcohólica
Insuficiencia cardiaca
Metástasis hepáticas masivas
Insuficiencia cardiaca/pericarditis constrictiva
Síndrome de Budd-Chiari
Trombosis de la vena porta
Fibrosis portal idiopática
Bajo gradiente de albúmina (GASA <1.1 g/dl)
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Pancreatitis
Serositis
Síndrome nefrótico
247
DIAGNÓSTICO
-
-
-
Imagen de abdomen y pelvis (US, TAC o RM)
Imagen de tórax (Rx o TAC) si clínicamente requiere
Ca 125 u otros marcadores si se sospecha en otras histologías poco frecuentes:
inhibina (cordones sexuales), B-HCG, AFP, DHL (germinales), ACE y CA 19.9
(mucinoso)
Evaluación gastrointestinal si clínicamente requiere (por ejemplo en mucinoso) o si
tiene síntomas intestinales, PORQUE PUDIERA TRATARSE DE UN PRIMARIO
INTESTINAL CON METS A OVARIO (TUMOR DE KRUKENBERG)
Ca 125 / ACE si > 25 nos orientaría más a que es de origen ovárico
Si ya se confirmó cáncer, a todos determinar estado de BRCA
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA
Definiciones:
Cirugía etapificadora completa de ovario:
-
-
Citología peritoneal (lavados o ascitis).
Evaluación visual de la parte superior del abdomen, superficies peritoneales y
mesenterio del intestino delgado y grueso y otros órganos abdominales, con
biopsias de hallazgos anormales.
Histerectomía con salpingooforectomía bilateral.
Disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
Omentectomía infracólica o infragástrica.
Si es mucinoso, apendicectomía
Se podría optar por dejar útero y un ovario en caso de deseo de paridad solo en FIGO IA o
IB o en ciertas histologías (por ejemplo en los mucinosos o en los no epiteliales)
Citorreducción primaria: Tiene como objetivo resecar todo el tumor macroscópico antes del
inicio de cualquier otro tratamiento (ej. antes de la QT).
-
Óptima residual de 1 cm o menos
Subóptima residual de > 1 cm
El tipo de citorreducción impacta en pronóstico:
• Citorreducción R0: 99 meses
• Citorreducción 1-10 mm: 36 meses
• Citorreducción con residual >1 cm (subóptima): 29.6 meses
248
Un ca 125 por arriba de 500 es un indicador de que probablemente no se
pueda realizar citorreducción óptima
Cirugía de intervalo: Pacientes con poca probabilidad de citorreducción optima en caso de
ser llevados a cirugía primaria, se decide inicialmente tratar con QT neoadyuvante, tiene el
objetivo de remover cualquier tumor remanente.
Cirugía secundaria:
1- Citorreducción secundaria: Rescate quirúrgico de la enfermedad recurrente.
2- “Second-look” En pacientes clínica, bioquímica, y radiológicamente libres de enfermedad
tras haber completado su tratamiento con QT con el propósito de confirmar estado de la
respuesta (ensayos clínicos).
TRATAMIENTO
Después de la cirugía (si fue óptima)
A partir de FIGO II → quimioterapia adyuvante, puede agregarse otros medicamentos como
bevacizumab o inhibidores de PARP (olaparib, niraparib) si tienen mutación BRCA 1/2 o
recombinación homóloga
En pacientes que no sean candidatos a cirugía o poco probable de citorreducción óptima
deberá recibir neoadyuvancia 3 a 4 ciclos → Qx → continuar adyuvancia a completar 6
249
ciclos. Es razonable indicar los 6 ciclos de quimioterapia y posteriormente Qx, todo esto
basado en la respuesta clínica y la consideración del oncólogo
A TOMAR EN CUENTA: Que incluso en enfermedades FIGO IV SE INDICA LA
CITORREDUCCIÓN.
250
CASO CLÍNICO
1.Mujer 59 años
AHF: hermana ca mama finada, hija ca mama vive, abuela paterna cáncer no especificado,
tía materna cáncer de mama finada
APNP: originaria y residente de Puebla, casada, tabaquismo y alcoholismo negado,
ocupación ama de casa
AGO: G2P2A0C0 menarca 10 años FUM a los 55 años de edad DOCCU y DOCMA hace 1 año
normal
APP: DM2 en tratamiento con metformina, HAS en tratamiento con losartán, enfermedad
hemorroidal sin tratamiento actual, Qx ninguna, Alergias negadas, transfusionales negadas,
traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta con distensión y dolor abdominal desde hace 3 meses,
tratándose de forma sintomática sin respuesta, se inicia protocolo de estudio con US
abdominal y pélvico reportando ovario derecho aumentado de tamaño y volumen y ascitis
Paciente con dolor y distensión abdominal y disnea progresiva, acompañándose de fatiga
A la exploración física ECOG 3 Peso 85 kg Talla 1.62 m SC 1.95 a nivel cardiopulmonar sin
compromiso, satura al 92% con fio2% al 21, abdomen globoso a expensas de ascitis G2,
extremidades con edema +++
¿QUÉ HARÍA EN ESTE CASO?
251
RESPUESTA:
Se complementó con los siguientes estudios:
MT: AFP 2.86, CA 125 en 2028, ACE en 3.67
TAC TAP SYC: escaso líquido pleural bilateral de apariencia laminar, ganglios mediastinales
de 4 a 9 mm uno paratraqueal izquierdo y otros dos paraaórticos (los más grandes) con
reforzamiento moderado post contraste sospechosos de AT, hepatopatía difusa, ascitis de
moderada cantidad, crecimientos ganglionares en retroperitoneo intercavaaórtico,
retrocaval y paraaórtica miden entre 6 y 16 mm, los más grandes intercavoaórtica y
paracaval adyacente a las cisuras, miden 25 mm, ganglios mesentéricos de entre 7 y 9 mm
con mismo comportamiento sospechosos de AT, implantes peritoneales los más
representativos en fosa iliaca derecha mide 27x15 mm, otro más grande de 30x36 mm en
flanco izquierdo adherido a pared del colon, ovario derecho de 19x38 mm con aspecto
heterogéneo, CONCLUYE CARCINOMATOSIS PERITONEAL, PB PRIMARIO OVARIO DERECHO,
AT NODAL MEDIASTINAL, RETROPERITONEAL Y MESENTÉRICO
Con todos los estudios alta sospecha de un ca ovario derecho. Paciente que, por estado
funcional muy limitado, no fue candidata a cirugía y solo se le pudo realizar paracentesis
diagnóstica reportando positivo para células malignas, por lo que se inició con QT
neoadyuvante, sin embargo, posterior a primer ciclo con toxicidad importante y falleció
252
Preguntas para analizar:
46.- Paciente de 60 años, debuta con pérdida ponderal de 10 kg en los últimos 2 meses,
dolor y distensión abdominal, a la exploración con masa pélvica izquierda, no hay síntomas
respiratorios ni intestinales. Ante la sospecha de un cáncer de ovario, el abordaje inicial
incluye realizar los siguientes estudios:
a.
b.
c.
d.
Determinación de estado de BRCA en sangre
Imagen de abdomen y pelvis (US, TAC o RM) y Ca 125
Rx tórax y Colonoscopía
CA 125, B-HCG, AFP, DHL, CA 19.9 y ACE
47.- La cirugía etapificadora completa de ovario incluye:
a. Citología de ascitis o de lavado peritoneal
b. Histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral
c. Linfadenectomía, omentectómia, revisión de cavidad y biopsia de lesiones
sospechosas
d. Todas las anteriores
48.- Con respecto a la citorreducción primaria en cáncer de ovario:
a. Tiene como objetivo resecar todo el tumor macroscópico antes del inicio de
cualquier otro tratamiento
b. Puede ser óptima o subóptima dependiendo del tamaño del tumor residual,
impactando en pronóstico
c. Un Ca 125 mayor de 500 es un indicador de que probablemente no se pueda realizar
una citorreducción primaria óptima
d. Todas las anteriores
49.- Paciente mujer de 59 años, debuta con ascitis y masa pélvica derecha, tomografía
reportó tumor a expensas de ovario derecho de 13 cm y adenopatías retroperitoneales, Ca
125 en 750, se realiza cirugía etapificadora de ovario completa con citorreducción
subóptima con tumor residual a nivel paraaórtico de 3 cm irresecable, RHP concluyó
carcinoma seroso de alto grado de 12.5 cm, con ruptura capsular, linfa derecha mets a 5/8
ganglios y linfa izq mets a 5/5 ganglios resecados, citología positiva para células neoplásicas
malignas. El plan de tratamiento a seguir
a. Quimioterapia adyuvante por 6 ciclos y posteriormente vigilancia
b. Quimioterapia neoadyuvante por 3 a 6 ciclos y posteriormente evaluar cirugía de
intervalo
c. No requiere tratamiento con quimioterapia, pasa a vigilancia
d. Quimioterapia y radioterapia neoadyuvante
253
9.- Cáncer renal
EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en hombres en una relación 2:1
Edad más frecuente de diagnóstico: 64 años
Factores de riesgo: tabaquismo, HAS, IMC ≥ 25, diálisis crónica, exposición a asbesto y
gasolina, AINEs, cálculos renales. ALCOHOL ES PROTECTOR
HISTOLOGÍA
Histología más frecuente: carcinoma de células claras (75%), otros son los papilares y
cromófobos
FISIOPATOGENIA
Hablemos del gen supresor de tumor de von Hippel-Lindau (VHL), este gen se descubrió en
1993, su función normal es suprimir el crecimiento tumoral, el problema se presenta
cuando este gen está mutado. Ahora hablemos de los factores inducibles de hipoxia y la
importancia que tienen en la angiogénesis
254
Normalmente VHL degrada a los HIF y por lo tanto impide la angiogénesis de la célula
tumoral, el problema radica en que al estar mutado el VHL, no realiza esta función,
permitiendo la acumulación de HIF (a pesar de que la célula no está en hipoxia)
favoreciendo la angiogénesis, es decir, la célula piensa que no tiene suficiente oxígeno ya
que los HIF se están incrementando y responde con la formación de VEGF, el cual llega a la
célula endotelial estimulando la angiogénesis.
Por lo tanto, en el cáncer renal es indispensable la ANGIOGÉNESIS, de ahí que los
medicamentos que se utilizan como parte del tratamiento son en su mayoría antiangiogénicos
255
CUADRO CLÍNICO
En base al artículo Cancer. 1971 Nov;28(5):1165-77, las manifestaciones más frecuentes
eran dolor en flanco, masa palpable y hematuria, por lo que estableció la “tríada del cáncer
renal”, sin embargo no eran las únicas manifestaciones, ya que también se pueden
presentar:
1.- Anemia (28-88%)
2.- Sx Stauffer (disfunción hepática) (21%) ↑FA
3.- Fiebre (20%)
4.- Hipercalcemia (15%)
5.- Caquexia
6.- Eritrocitosis (1-5%)
7.- Amiloidosis secundaria (5%)
8.- Trombocitosis (raro)
9.- Polimialgia reumática
Por lo que ante la ausencia de la tríada clásica, el cuadro clínico es poco específico y
ameritaba descartar otras enfermedades, por lo que anteriormente se le conocía como el
“Tumor del Internista”, sin embargo, en épocas más recientes, ante el aumento en el uso
de auxiliares diagnósticos como tomografías, ultrasonido, resonancias magnéticas, en
muchas ocasiones se detecta un tumor renal sin haber sintomatología alguna, por lo que
actualmente se le conoce como el “Tumor del radiólogo”.
DIAGNÓSTICO
Ya sea que el paciente presente síntomas o no, el abordaje inicial incluye:
- Estudio de imagen de abdomen y pélvis (TAC o RM – similar precisión)
-
-
Es importante agregar estudios de laboratorio sanguíneo que incluyan BH, QS, DHL,
calcio, albúmina, EGO y solicitar estudio de imagen de tórax (Rx o TAC), revisar tasa
de filtración glomerular y evaluar valoración por Nefrología
En base a la clínica se solicitarán estudios adicionales como GGO, RM encéfalo, etc.
256
En base al resultado del estudio de imagen abdominal-pélvico podemos clasificar a las
masas renales en 2: masa renal pequeña o grande
Masa renal pequeña: <4 cm, se subclasifica en
- Sólidas
- Quísticas
¿Qué debemos de evaluar en una masa renal pequeña?
- Presencia de grasa: pb benigno
-
Realce al contraste: si realza de 15 a 20 unidades Hounsfield (TAC) en comparación
con el estudio sin contraste, pb cáncer
-
Componente quístico:
o Bosniak I y II: Definitivamente benignos
o Bosniak IIF: Probablemente benignos
o Bosniak III y IV: Probablemente malignos
-
Complejidad del tumor: describe tamaño y aproximación a las estructuras centrales
o hiliares del riñón
-
Tamaño de la masa renal:
Probabilidad de cáncer en base a tamaño del tumor (en hombres es mayor el riesgo de
cáncer) basado en este artículo: J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2217-20.
TAMAÑO
0 - <1 cm
1 - <2 cm
2 - <3 cm
3 - <4 cm
≥4 cm
Todos los tamaños
CANCER RENAL
54%
78%
78%
80%
90-95%
77%
TUMOR BENIGNO
46%
22%
22%
20%
5-10%
23%
257
Conducta ante una masa renal pequeña
- Cirugía, generalmente cirugía preservadora de nefronas
-
Ablación térmica
-
Vigilancia activa – sobre todo cuando <2 cm. Si bien la terapia estándar para una
masa renal es quirúrgica, el tratamiento quirúrgico puede no ser plausible en todas
las circunstancias clínicas y una opción válida es la vigilancia activa, se deberá
solicitar estudio de imagen cada tres a seis meses para establecer una tasa de
crecimiento lineal aceptable (menos de 0,5 cm por año, si creciera más de esto,
ameritaría intervención porque nos hablaría de un tumor agresivo), luego, se
recomiendan imágenes anuales cada 6 a 12 meses después de los dos años iniciales
de vigilancia.
EXTRA: en una revisión de casos se observó que el crecimiento promedio anual de
las masas renales pequeñas era de 0.28 cm por año (J Urol. 2006 Feb;175(2):425-31)
Para las masas renales grandes se recomienda en medida de lo posible tratamiento
quirúrgico.
TRATAMIENTO
Por todo lo anterior, el tratamiento inicial recomendado de toda masa renal (sea pequeña
o grande) sería el intento quirúrgico, podría ser la nefrectomía (parcial o radical) y en base
al tamaño e invasión del tumor se etapificará.
Tratamiento:
EC I – Qx
EC II – QX
EC III – QX
IV no mets – QX
IV mets – evaluar QX de acuerdo a la clasificación de riesgos
En ASCO 2021 como sesión plenaria, se expusieron los resultados del KEYNOTE 564:
258
Y en agosto de 2021 se publicó el artículo
Donde se incluyó a pacientes con: EC II con grado nuclear 4 o diferenciación sarcomatoide,
EC III o superior, metástasis de ganglios linfáticos regionales o estadio M1 post operados de
nefrectomía y metastasectomía. En todos estos grupos de pacientes se observó beneficio
de pembrolizumab adyuvante.
259
La etapa IV mets se tiene que clasificar en base a los criterios de Motzer (previamente) y
Heng (los más recientes)
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) – CRITERIOS DE MOTZER
• Intervalo desde el diagnóstico hasta el tratamiento de menos de 1 año
• Estado funcional de Karnofsky inferior al 80%
• Lactato deshidrogenasa sérica (LDH) superior a 1,5 veces el límite superior de lo normal
(LSN)
• Calcio sérico corregido mayor que el LSN
• Hemoglobina sérica menor que el límite inferior de lo normal (LIN)
J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20(1):289-96
Criterios del Consorcio Internacional de Base de Datos de Carcinoma de Células Renales
Metastásicas (IMDC) – CRITERIOS DE HENG
1. Menos de un año desde el momento del diagnóstico hasta la terapia sistémica
2. Estado funcional <80% (Karnofsky)
3. Hemoglobina <límite inferior de lo normal (Normal: 120 g / L o 12 g / dL)
4. Calcio> límite superior de lo normal (Normal: 8,5 a 10,2 mg / dL)
5. Neutrófilo> límite superior de lo normal (Normal: 2,0 a 7,0 × 10⁹ / L)
6. Plaquetas> límite superior de lo normal (Normal: 150 000 a 400 000)
J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5794-9.
NOTA. EL CALCIO SE TIENE QUE CORREGIR CON ALBÚMINA
CALCIO CORREGIDO: (0.8 X (Albúmina normal – Albúmina del paciente)) + Calcio sérico del
paciente. La albúmina normal se ha fijado en 4 g/dl
La importancia de clasificarlos es porque en base a eso, se puede dar un pronóstico y se
definirá el tratamiento requerido:
OS
OS
MOTZER
HENG
RIESGO BAJO / FAVORABLE: NINGUNO ---- 30 MESES ---- NO ALCANZADA
RIESGO INTERMEDIO: 1-2 FACTORES ------- 14 MESES ---- 27 MESES
RIESGO POBRE: 3 O MÁS FACTORES -------- 5 MESES ------ 8.8 MESES
260
EN PACIENTE METÁSTASICOS DE RIESGO FAVORABLE SE PUEDE OPTAR POR VIGILANCIA
ACTIVA CUANDO SE TRATE DE UNA ENFERMEDAD INDOLENTE DE PEQUEÑO VOLUMEN
Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1317-24. (Active surveillance in metastatic renal-cell
carcinoma: a prospective, phase 2 trial)
El papel de la nefrectomía en EC IV metastásico: es un tema controversial
Ther Adv Med Oncol. 2019; 11: 1758835919879026.
261
En este algoritmo incluso vemos la posibilidad de que, aunque sea metastásico podemos
esperar a la progresión para iniciar tratamiento
262
CASO CLÍNICO
1.Hombre 50 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario de Cd. México, residente de Tizayuca, Hidalgo, casado, tabaquismo y
alcoholismo negado
APP: HAS en tx con losartán e hidroclorotiazida, no DM2, Qx solo la comentada en historial
oncológico. Alergias negadas. Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en febrero de 2020 con dolor lumbar derecho y disuria,
posteriormente en marzo de 2020 con hematuria macroscópica, tratándose de forma
sintomática y antibiótico no especificado sin mejoría, por lo que reinicia protocolo de
estudio con Us renal bilateral el 06.03.20 con tumoración en riñón derecho heterogénea
mide 92.8x77.2x98.2 cm, se realiza Rx tórax el 10.03.20 sin datos de actividad tumoral, TAC
abdomen SYC del 31.03.20 At renal derecho en polo superior con lesión heterogénea de 10
cm, no hay datos de infiltración de vena renal ni cava inferior, ni adenopatías
retroperitoneales, pequeños nódulos en bases pulmonares menores de 6 mm (a mi
consideración observo 2 no sugerentes de AT, pero sugiero vigilancia). Es operado el
10.06.20 nefrectomía radical derecha con
--- RHP folio QS-20-2073 carcinoma de células renales variante células claras, grado
Furhman 2 tamaño tumoral 9x7.5 cm, seno y pelvis renal sin lesión, invasión extrarrenal
ausente, borde quirúrgico sin lesión
Paciente al pase de visita ya para darlo de alta de la cirugía se detecta en región VA de cuello
izquierdo nódulo bilobulado de 2.5 cm móvil no doloroso
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
263
RESPUESTA: Lo que se hizo con este paciente fue biopsia de lesión de cuello, resultando en
ganglio linfático con metástasis de carcinoma de células claras, el paciente en el transcurso
de estar esperando el resultado de patología (1 mes) presentó dolor en hombro y
extremidad superior derecho constante moderada intensidad, tos seca, pérdida ponderal
de 3 kg.
Se solicitaron estudios de imagen nuevamente ante sospecha de enfermedad metastásica
en otros sitios resultando:
Labs (09.09.20) hb 15.4 plaq 310 nt 11.41 glu 133 u 70.62 BUN 33 creat 1.5 Ca 10.1 Alb 4.5
DHL 186 TFG 54 ml/min
TAC cráneo, cuello, TAP SYC (10.09.20) lesiones líticas en cuerpo vertebral de L1 y en el L2,
adenopatías inespecíficas en región cervical Va bilateral, con pérdida de morfología hiliar
de 8 mm, conglomerado de adenopatías cervicales izquierdas en el nivel Vb mide 22 mm,
conglomerado ganglionar para traqueal anterior y a la derecha mide 70x44 mm, otro
conglomerado prevascular de 81x55 mm anterior a tronco de pulmonar, rodea la arteria y
vena pulmonar así como el bronquio izquierdo, derrame pleural bilateral, nódulos
pulmonares bilaterales miden entre 3 y 7.6 mm (a mi consideración muy sugerentes de AT),
escaso líquido libre abdominal perihepático, periesplénico y cavidad pélvica, hígado con
quiste de 6 mm en seg VIII, esplenomegalia, adenopatías mesentéricas superiores de 10
mm, extenso conglomerado ganglionar retroperitoneal mide 224x90x51 mm, riñón
izquierdo con lesión hipodensa mide 23x15 mm, con realce heterogéneo mal definido de
81 a 158 UH sin evidencia de ectasia
GGO (12.10.20) actividad tumoral en tercio proximal de húmero izquierdo y tercio proximal
de fémur derecho
El paciente con un Karnofsky de 90%
Hay que tomar en cuenta que con los estudios de marzo de 2020 el paciente al parecer no
tenía enfermedad metastásica, es hasta junio de 2020 cuando se opera (no tenemos
estudios de marzo a junio), pero como en junio de 2020 al darlo de alta se identifica esa
adenopatía en cuello, pasaron solo 3 meses, por lo que, aunque LAS ETAPAS CLÍNICAS
NUNCA CAMBIAN Y AL PARECER AL INICIO ERA ENFERMEDAD LOCALIZADA, se dejó a
historia natural de la enfermedad esos 3 meses porque no recibió tratamiento alguno, por
lo que en este escenario SÍ PUDIERAMOS CAMBIAR LA ETAPA CLÍNICA A EC IV COMO
DIAGNÓSTICO INICIAL. Se clasifico como Heng Riesgo Intermedio (por tiempo de
diagnóstico a tratamiento, y neutrófilos elevados), se intentó referir al paciente a un
protocolo de investigación, sin embargo, paciente no aceptó, por lo que fue tratado con
pazopanib, analgesia y ácido zoledrónico con poca respuesta. Paciente tuvo
empeoramiento del estado funcional, se complicó con falla renal y falleció el 25.12.20
264
2.Mujer 63 años
AHF: hermana cáncer renal finada, abuela paterna cáncer no especificado finada, hermana
cáncer renal vive
APNP: originaria y residente de Puebla, Pue, casada, tabaquismo de los 25 a 40 años a razón
de 5 cigarros al día, alcoholismo de los 25 a 40 años de edad de forma semanal hasta
intoxicación etílica, toxicomanías cocaína en una ocasión
AGO: G4P2C1A1 menarca 12 años FUM 52 años DOCCU último hace 2 años normal, DOCMA
último hace 3 años normal, MPF DIU y hormonales inyectadas por 2 años
APNP: No Dm2, no HAS, no enfermedades crónico degenerativas previas. Qx cesárea y la
comentada en historial oncológicp. Alergias negadas. Transfusionales en marzo 2020 sin
reacción adversa. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO:
Debuta en febrero de 2020 con tos y hematuria, por lo que se solicita un Rx tórax
documentando múltiples lesiones pulmonares, TAC abdomen con tumor renal derecho de
10 cm
Refiere tos seca y hematuria macroscópica intermitente
A la exploración física ECOG 1 Peso 77 kg Talla 1.58 m SC 1.83 Temp 36.7 GC A nivel
cardiopulmonar no integro sx pleuropulmonar, satura al 94% con fio2% 21. Abdomen con
peristalsis blando depresible, se palpa en flanco derecho región indurada mal definida
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
265
Respuesta: se solicitaron laboratorios incluyendo BH, QS, calcio y DHL, todos resultaron
normales, TAC tórax SYC documentando múltiples lesiones en ambos pulmones miden
entre 5 y 20 mm, por lo que se consideró para nefrectomía derecha el 13.03.20 con RHP
carcinoma de células claras. Con toda esta información se concluyó Riesgo intermedio por
el tiempo de diagnóstico a inicio de tratamiento por lo que refirió a protocolo de
investigación (nivolumab + ipilimumab + cabozantinib vs nivolumab + ipilimumab), paciente
presentó respuesta completa y tras 2 años de recibir tratamiento pasó a vigilancia.
Actualmente paciente se encuentra en vigilancia sin tratamiento y sin datos de actividad
tumoral.
266
Preguntas para analizar:
50.- Histología más frecuente en el cáncer renal
a.
b.
c.
d.
Carcinoma de células claras
Adenocarcinoma
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma cromófobo
51.- La mutación del gen von-Hippel Lindau y la pérdida de su función está relacionada con
esta neoplasia
a.
b.
c.
d.
Cáncer de testículo
Cáncer de vejiga músculo invasor
Cáncer de vejiga no músculo invasor
Cáncer renal
52.- Masa renal con componente quístico, se clasifica como Bosniak IV ¿qué significa esto?
a.
b.
c.
d.
Hallazgos definitivamente benignos
Hallazgos probablemente benignos
Hallazgos probablemente malignos
La clasificación de Bosniak no se utiliza para las masas renales
53.- Hombre de 65 años, con un cáncer renal metastásico a pulmón diagnosticado
recientemente, se le realizó nefrectomía derecha reportando carcinoma de células claras
de 15 cm limitado al riñón, actualmente con tos productiva con hemoptoicos y disnea
ocasional, a la exploración física con un Karnofsky de 90%, satura al 92% con fio2% al 21,
hemoglobina, calcio, neutrófilos y plaquetas dentro de la normalidad, usted decide iniciar
tratamiento. ¿cómo se clasificaría a este paciente?
a.
b.
c.
d.
IMDC riesgo favorable
IMDC riesgo intermedio
IMDC riesgo pobre
No requiere de clasificación
267
10.- Cáncer de vejiga
EPIDEMIOLOGÍA
Edad 73 años (SEER), México 62 años
Principal factor de riesgo: tabaquismo, otros son exposición a pinturas, tintes, metales o derivados
del petróleo, infecciones
HISTOLOGÍA
Carcinoma urotelial (o de células transicionales) 90%, raros los escamosos o adenocarcinomas
FISIOPATOGENIA
A menudo el cáncer de vejiga es multifocal y hay una cancerización de campo, 2 teorías:
1. Alteración genética que genera múltiples tumores nuevos espontáneos
2. Reimplante local de células tumorales con la resección del tumor
ANATOMÍA Y CLASIFICACIÓN
4 capas en la vejiga:
1.
2.
3.
4.
Urotelio
Lámina propia
Muscularis propia
Adventicia y serosa
En base a esto lo vamos a clasificar en 2: músculo invasor (25%) o no (75%)
268
CUADRO CLÍNICO
Principalmente hematuria (85%) generalmente es indolora, pero puede acompañarse de síntomas
irritativos. Hay que tomar en cuenta que el pigmento rojizo en la orina no siempre será por sangre
(POR FAVOR INVESTIGAR CAUSAS QUE PODRÍAN TENIR LA ORINA DE ROJO SIN SER SANGRE)
RESPUESTA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO
RECOMIENDO LEER EL ARTÍCULO “HEMATURIA IN ADULTS” publicado en julio de 2021: N Engl J
Med 2021; 385:153-163
269
Estratificación del riesgo de cáncer de vejiga:
Riesgo bajo (se deben
cumplir todos los criterios)
<40 años de edad para
hombres, <50 años de edad
para mujeres
Nunca ha fumado o fuma
menos de 10 paquetes al año
3 a 10 glóbulos rojos por
campo de gran aumento en
un análisis de orina
Sin factores de riesgo de
cáncer de urotelio
Riesgo intermedio (un
criterio eleva el riesgo a
intermedio)
40 a 59 años para hombres y
mujeres
10-30 paquete-año de fumar
11-25 glóbulos rojos por
campo de gran aumento en
análisis de orina repetidos
Factores de riesgo adicionales
para el cáncer de urotelio
Alto riesgo (un criterio eleva
el riesgo a alto)
≥60 años de edad para
hombres y mujeres
> 30 paquetes-año de fumar
> 25 glóbulos rojos por campo
de alta potencia en un único
análisis de orina
Historia de hematuria
macroscópica
270
Factores de riesgo adicionales para el cáncer de urotelio
Síntomas irritantes del tracto urinario inferior
Radioterapia pélvica previa
Quimioterapia previa con ciclofosfamida o ifosfamida
Antecedentes familiares de cáncer urotelial o síndrome de Lynch
Exposición ocupacional al benceno o aminas aromáticas
Cuerpo extraño crónico residente en el tracto urinario
El algoritmo que se mostró anteriormente se basa en las pautas actuales de la Asociación
Americana de Urología. UTI significa infección del tracto urinario.
Enfocándonos en el cáncer de vejiga, los estudios a solicitar son:
-
-
Cistoscopía (estándar de oro) con biopsia y citología (se usa como complemento,
sensibilidad baja pero alta especificidad, si la cistoscopía no demostró tumor hay
que evaluar vías urinarias superiores con cateterismo selectivo de los ureteros y
pelvis renal, tomar en cuenta que la vejiga es la fuente de una citología positiva en
80%, las muestras deben procesarse rápidamente, ya que las células se degradan en
10-15 minutos a temperatura ambiente)
Estudios de imagen de abdomen y pelvis (RM mejor para detectar tumores
superficiales y múltiples, US no es útil)
Resección transuretral del tumor vesical (RTUV) completa y con adecuada
profundidad
Después de definirá en base al RHP si es músculo invasor o no
-
Estudios de tórax si músculo invasión (rx tórax o TAC)
Demás estudios si clínicamente amerita
Riesgo de progresión (tomado de la American Urological Association – AUA): Bajo: 0-4%,
Intermedio 10-15%, Alto 30-40%
271
TRATAMIENTO
NO MUSCULO INVASOR
Riesgo bajo: RTUV + dosis única de QT intravesical (reduce 17% la recidiva temprana). Dosis
única intravesical de QT dentro de las primeras 24 horas (gemcitabina 2 g en 100 ml de sol
salina 0.9% durante 1 hora o mitomicina 40 mg en 20 cc de sol salina 0.9%)
Riesgo intermedio: RTUV + terapia intravesical adyuvante, BCG o QT intravesical
Riesgo alto: hay que repetir una RTUV en 4 a 6 semanas después (30% se subdiagnostica si
no se realiza el procedimiento). RTUV + terapia intravesical adyuvante, idealmente BCG
La RTUV también habrá que repetirla si fue incompleta o si no tiene la capa muscular
En caso de usarse BCG:
-
-
Fase de Inducción (semanal durante 6 semanas) - Iniciar a las 2-6 semanas después de la
RTUV para que sane la vejiga. Cada dosis consiste en un vial de Connaught BCG reconstituido
(81 mg) o una ampolla de 2 ml de Tice BCG (50 mg), más 50 ml de solución salina estéril
inyectada en la vejiga a través de un catéter y retenida durante dos horas.
Fase de mantenimiento. BCG semanalmente durante tres semanas en los meses 3, 6, 12,
18, 24, 30 y 36 para pacientes con enfermedad de alto riesgo. Para los pacientes con
enfermedad de riesgo intermedio, la terapia de mantenimiento se continúa durante solo un
año.
Debido a la escasez de BCG se recomienda:
-
-
Limite el uso de BCG solo a pacientes de alto riesgo.
Priorice la dosis completa para los tratamientos de inducción y mantenimiento (cuando el
suministro sea adecuado).
Es preferible administrar dosis reducidas de BCG a reducir la frecuencia de administración
de BCG: por ejemplo 27 mg (1/3 de 81 mg)
Limite el mantenimiento al menos a un año (cuando el suministro no sea adecuado): ya que
si bien en alto riesgo hay mayor riesgo de recurrencia si solo se administra por 1 año, no hay
diferencia en supervivencia global ni supervivencia libre de progresión
Ofrezca cistectomía radical a pacientes con enfermedad de muy alto riesgo
Como alternativa podrá usarse quimioterapia intravesical, sin embargo, el protocolo y la
duración de la terapia de mantenimiento no están estandarizados.
o Mitomicina 40 mg en 20 cc semanal por 6 semanas (inducción)
o Mantenimiento mensual por 1 año, pero el tiempo no está claro porque hay
estudios que lo dan hasta por 3 años a dosis de 20 mg (en riesgo intermedio y alto)
demostrando beneficio a solo dar la inducción
En alto riesgo puede considerarse a cistectomía
272
MÚSCULO INVASOR
QT neo 4x y después QX
(No es lo ideal): primero QX y si ≥pT2b y/o invasión linfovascular y/o R+ o EC III o IV:
ameritan adyuvancia con QT
En estadios patológicos II-IV expuestos a QT neoadyuvante basado en cisplatino o EC
patológicos III a IV en pacientes no elegibles para cisplatino no expuestos a QT
neoadyuvante se puede considerar nivolumab adyuvante.
Si se desea preservar la vejiga: RTUV máxima y después pasa a QT/RT y ante la falla Qx. En
ASCO 2021 se expusieron varios estudios donde la inmunoterapia tiene resultados
prometedores en este escenario
ENFERMEDAD METASTÁSICA
QT → inmunoterapia de mantenimiento (avelumab)
Inmunoterapia (atezolizumab o pembrolizumab)
273
CASO CLÍNICO
1.Hombre 76 años
AHF: hermano con tumor pulmonar finado
APNP: originario y residente de Puebla, Pue. casado, tabaquismo y alcoholismo negado,
ocupación contador
APP: HAS en tratamiento con losartán, en 2018 se realizó RTUP (resección transuretral de
próstata) por hiperplasia prostática RHP negativo para malignidad, no DM2. Niega otra
cirugía. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta a finales de febrero de 2021 con hematuria macroscópica
indolora por lo que inicia protocolo de estudio con
EGO (23.02.21) sangre +++ 12 a 14 por campo
APE (23.02.21) 0.12
Us vesico-prostático (24.02.21) nódulo vesical de 1.3x1.2 cm
Labs (27.02.21) glu 103 creat 0.86
Rx tórax (27.02.21) no datos de AT franco, solo observo aumento del trazo broncovascular
bilateral
TAC abdomen SYC (01.03.21) defecto de llenado en pared lateral izquierda el cual mide
14x13 mm con reforzamiento al contraste
Al paciente se le realizó RTUV el 13.03.21 con
--- RHP carcinoma urotelial de alto grado, con invasión a la lámina propia, capa muscular sin
evidencia de infiltración (no se especifica más información)
¿QUÉ DIAGNÓSTICO TIENE EL PACIENTE Y CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO INDICADO?
274
RESPUESTA:
El paciente tiene un CÁNCER DE VEJIGA NO MÚSCULO INVASOR DE RIESGO ALTO. El
paciente recibió mitomicina C intravesical y continúa seguimiento por parte de Urología.
275
2.Hombre de 80 años
AHF: hermano cáncer de páncreas finado
APNP: originario y residente de Pachuca, jubilado, previamente empleado de Gobierno,
tabaquismo por 40 años a razón de 2 cajetillas diarias, alcoholismo negado
APP: DM2 diagnosticado hace 15 años en tratamiento con metformina e insulina, HAS
diagnosticado hace 15 años en tratamiento con captopril. Qx negados. Alergias negadas.
Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en marzo de 2022 con hematuria macroscópica
intermitente, por lo que fue tratado con antibiótico, al no remitir y aumentar los episodios
de la hematuria acude con Urólogo quien inicia protocolo de estudio con Rx tórax y TAC
abdomen solo reportando actividad tumoral en vejiga de predominio derecho, cistoscopía
y RTUV el 26.05.22 con el siguiente RHP:
Refiere disuria y pérdida ponderal de 5 kg en el último mes
A la exploración física ECOG 1 Peso 73 kg Talla 1.54 m SC 1.76 no datos de AT
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
276
Respuesta: Si nos damos cuenta la RTUV no fue satisfactoria, ya que no llegó hasta la capa
muscular, por lo que se refirió nuevamente a Urología para repetir la RTUV
277
Preguntas para analizar:
54.- Principal factor de riesgo para cáncer de vejiga
a.
b.
c.
d.
Alcoholismo
Tabaquismo
Menarca temprana
Infección por virus del papiloma humano
55.- Clasificación inicial del cáncer de vejiga
a.
b.
c.
d.
Luminal, HER2 y triple negativo
Carcinoma de células pequeñas y carcinoma de células no pequeñas
Riesgo bajo, intermedio y alto
Músculo invasor, no músculo invasor y metastásico
56.- Tratamiento para el cáncer de vejiga músculo invasor no metastásico
a.
b.
c.
d.
Instilación de BCG intravesical
Instilación de quimioterapia intravesical
Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente cirugía
No amerita tratamiento, solo vigilancia
278
11.- Cáncer de testículo
Sugiero revisar el video: “Cáncer de testículo para estudiantes de Medicina (por Oncólogo
Médico - Dr. Salvador Macias Díaz)”
https://youtu.be/9y5GU3QeMr4
CLASIFICACIÓN
Seminoma puro (sin presencia de elementos no seminomatosos)
Tumores de células germinativas no seminomatosos, también llamado tumor germinal
mixto (sobre todo cuando está compuesto por varias histologías)
-
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Teratoma – maduro e inmaduro
Senos endodérmicos también conocido como tumor de saco de Yolk
En general puede ser que el tumor solo tenga una histología o combinación de varias, por
ejemplo: podemos tener un tumor con 20% de seminoma, 30% de carcinoma embrionario
y 50% de teratoma maduro, en este caso se consideraría como no seminomatoso (porque,
aunque tiene componente de seminoma, hay combinación de otras histologías), pero si por
ejemplo tenemos un tumor con solo componente de seminoma (sin otras histologías) se
consideraría seminoma puro
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: Seminoma puro (40 años), No seminomatosos (20 años)
Factores de riesgo: criptorquidia, historia familiar, VIH, microliatisis testicular, Sx. Down
FISIOPATOGENIA
Durante el desarrollo fetal:
-
activación el gen KIT
desmetilación de ADN
mutaciones en los genes RAS y KIT
alteraciones en el cromosoma 12p
279
Favorecen la aparición del tumor y solo se espera el estímulo hormonal durante la pubertad
para poderse desarrollar
CUADRO CLÍNICO
Tomar en cuenta que el cáncer de testículo tiene la siguiente evolución
Testículo → Ganglios retroperitoneales → Pulmón, SNC u otros sitios con afección
ganglionar (cuello, axila, etc), por lo tanto, la sintomatología dependerá de lo avanzado de
la enfermedad.
ALGO COMÚN ES QUE EL TESTÍCULO NO DUELA, SOLO ESTÉ AUMENTADO DE VOLUMEN Y
EN CONSISTENCIA, Y PARA EL PACIENTE PASA DESAPERCIBIDO, POR LO QUE, ANTE
ENFERMEDAD GANGLIONAR EN RETROPERITONEO, CUELLO, AXILA, SINTOMAS
RESPIRATORIOS O DETERIORO NEUROLÓGICO EN PACIENTE JÓVEN HAY QUE REVISAR
TESTÍCULOS
280
DIAGNÓSTICO
281
Posterior al resultado de patología se solicitan los siguientes estudios:
-
-
-
TAC abdomen y pelvis y Rx tórax. Yo recomiendo pedir TAC tórax abdomen y pelvis
desde un inicio porque si la TAC abdomen y pelvis o la Rx tórax sale con alteraciones
se tendrá que hacer TAC tórax (seminoma)
TAC TAP (no seminoma)
REPETIR MARCADORES TUMORALES (MÍNIMO 7 DÍAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA)
ESOS SON LOS QUE SE UTILIZARÁN PARA CLASIFICAR SIEMPRE Y CUANDO EL
TRATAMIENTO INICIE CERCANO, PERO SI EL TRATAMIENTO TARDA EN INICIAR, SE
USARÁN LOS MARCADORES TUMORALES MÁS CERCANOS AL INICIO DEL
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Imagen de encéfalo si:
o B-HCG > 5000 IU/L (ambos)
o Metástasis visceral no pulmonar (ambos)
o Mets pulmonar extensa (ambos)
o Síntomas neurológicos (ambos)
o Componente de coriocarcinoma (no seminoma)
o AFP > 10 000 ng/ml (no seminoma)
282
TRATAMIENTO
Seminoma y no seminoma
-
EC I: checar si hay factores de riesgo:
Si los tiene va para QT ady 1-2 ciclos.
-
EC II: QT 3 ciclos
Las EC III o IS todos van para QT, si es buen riesgo 3 ciclos, si es riesgo intermedio o
pobre riesgo 4 ciclos (IS se trata como buen riesgo).
En mets cerebrales primero QT, después se valorará RT
La clasificación de riesgos se basa en la clasificación del International Germ Cell Cancer
Collaborative Group (IGCCCG), publicado en J Clin Oncol. 1997 Feb;15(2):594-603.
En EC I aunque tenga factores de riesgo otra opción puede ser vigilancia
En EC I a IIB otras opciones son RT (solo para seminoma) o disección ganglionar
retroperitoneal (solo para no seminoma).
283
CASO CLÍNICO
1.Hombre 35 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario de Cd de México, residente de Pachuca, Hidalgo, soltero, tabaquismo de
los 15 a 30 años a razón de 6 cigarros al día, alcoholismo esporádico, toxicomanías negadas,
niega consumo de marihuana
APP: no Dm2, no HAS, no enfermedades crónico degenerativas previas. Qx solo la
mencionada en historial oncológico. Alergias negadas. Transfusionales positivo en 1
ocasión, último hace 2 semanas sin reacción adversa, traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en julio de 2019 con aumento de volumen de testículo
derecho, de crecimiento progresivo, sin dolor, en marzo de 2020 presenta dolor en cadera
y abdomen difuso, por lo que se inicia protocolo de estudio con
Rx tórax (03.04.20) sin datos de AT
Tac abdomen simple (07.04.20) se observa en lo que se alcanza a visualizar de tórax, pulmón
sin datos de AT, conglomerado retroperitoneal de 14x13 cm, con datos de uropatía
obstructiva y dilatación de pelvecilla renal de predominio derecho
284
En protocolo prequirúrgico para orquiectomía, sin embargo el 11.04.20 presentó trombosis
de vena iliaca externa, vena femoral común, vena femoral superficial superficial, unión
safeno femoral, el tercio proximal de vena safena magna y vena poplítea documentándose
en US doppler venoso de extremidad inferior izquierdo, por lo que se dio prioridad a la
atención de la trombosis con clexane y dexametasona y posteriormente se continuó con
acenocumarina. En mayo de 2020 con edema de extremidad inferiores y anuria con
creatinina en 25 por lo que se inicia hemodiálisis a finales de mayo de 2020.
Es hasta el 25.06.20 cuando se realiza orquiectomía radical derecha con
--- RHP folio 12312Q0 seminoma típico derecho unifocal, tamaño del tumor 12x10x10 cm,
necrosis presente en el 80%, neoplasia intratubular germinal no identificado, invasión a red
de testis presente, invasión a epidídimo ausente, invasión a túnica albugínea presente,
invasión a túnica vaginalis ausente, invasión a tejidos blandos de hilio presente, invasión a
cordón espermático ausente, invasión linfovascular presente, borde quirúrgico de sección
(cordón espermático) sin evidencia de neoplasia
Rx tórax (29.06.20) con radioopacidad basal izquierdo, me queda duda si es derrame pleural
izquierdo o actividad tumoral
285
Labs (17.07.20) hb 6.4 creat 9.7 U 160.5 BUN 75 ácido úrico 10 alb 3.7 ALT 8 DHL 993
MT (20.07.20) AFP 2.240, B-HCG 5.46, DHL 1148
Así es como llega a la consulta de primera vez al servicio de Oncología médica el 20.07.20:
Con dolor abdominal difuso moderada intensidad, hiporexia. A la exploración física: ECOG
3 Peso 77 kg Talla 1.66 m SC 1.88 ruidos respiratorios disminuidos, matidez, vibración vocal
disminuida en subescapular izquierdo se integra derrame pleural izquierdo de aprox 30%,
satura al 95% con fio2% 21, abdomen globoso a expensas de AT, prácticamente se toca
induración que abarca casi en su totalidad el abdomen, alcanzo a medir dicha tumoración
en 24 x 15 cm, doloroso a la palpación media y profunda, peristalsis presente, extremidad
inferior izquierda a nivel de muslo discretamente aumento de volumen, no cambio de
coloración, pulsos distales normales, llenado capilar 1 segundo, en la exploración genital en
sitio de herida quirúrgica con edema, e induración que abarca toda la región donde estaba
el testículo derecho, doloroso a la palpación.
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
286
RESPUESTA:
Primero se etapificó al paciente así: SEMINOMA TEST DER EC IIIB (PT2 CN3 M1A (AT
PULMONAR) S2 (DHL)) BUEN RIESGO
Paciente muy delicado se refirió a Urgencias para apoyo transfusional, valoración por
Urología para paliación de vía urinaria urgente, analgesia y mejoría de condiciones.
El 25.07.20 se le colocó catéter doble J bilateral (ver imagen a continuación):
El paciente con mejoría de condiciones, mejoría de la función renal se inició con
quimioterapia hospitalizado, aplicándose solo 1 ciclo, se egresó posteriormente, sin
embargo, enfermó por COVID-19 y falleció
287
Preguntas para analizar:
57.- Estudios iniciales que se requieren solicitar ante una masa testicular
a.
b.
c.
d.
Tomografía de tórax abdomen y pelvis
Resonancia magnética testicular
US testicular, MT (AFP, B-HCG, DHL) y laboratorios generales
Punción testicular vía escrotal
58.- Hombre de 22 años con un cáncer de testículo metastásico a ganglios retroperitoneales
y pulmón, se operó de orquiectomía izquierda reportando un seminoma en el 100% de la
pieza quirúrgica, marcadores tumorales postquirúrgicos tomados a los 2 días después de la
cirugía AFP, B-HCG y DHL normales, ¿cómo se clasificaría este paciente y cuál sería el
tratamiento?
a.
b.
c.
d.
IGCCCG buen riesgo, requiere quimioterapia
IGCCCG riesgo intermedio, requiere quimioterapia
IGCCCG pobre riesgo, requiere quimioterapia
No se puede clasificar y por lo tanto no se puede indicar tratamiento
288
12.- Cáncer de esófago y estómago
Si el epicentro está a >2 cm de la unión
esofagogástrica o está a <2 cm pero sin invasión de la
unión se clasifica como cáncer gástrico
Si el epicentro está a <2 cm con compromiso de la
unión si se clasifica como cáncer de esófago
CA ESÓFAGO
ANATOMÍA
Distancia de la arcada dental
Cervical (superior): 15-20 cm
Torácico (medio): 20 – 40 cm
Inferior (inferior): 40 – 42 cm
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Escamoso: esófago medio y superior. Tabaquismo y alcohol. 53 años
Adenocarcinoma: esófago inferior. Esófago de Barrett y obesidad. 62 años
50-80% localmente avanzada, irresecable o metastásica
CUADRO CLÍNICO
Disfagia (diámetro menor a 13 mm, reducción el 70% del diámetro luminal, lo que indica
una enfermedad localmente avanzada), pérdida ponderal, anemia crónica, muchos son
asintomáticos debido a que el esófago torácico no tiene serosa
289
CÁNCER DE ESTÓMAGO
EPIDEMIOLOGÍA
Más del 50% se diagnostica en enfermedad regional o metastásica
Edad: 68 años
Factores de riesgo: tabaquismo, alcoholismo, obesidad, antecedente de cirugía gástrica,
infección por H. pylori
HISTOLOGÍA
La más frecuentes es el adenocarcinoma
CUADRO CLÍNICO
Cuadro clínico: dolor abdominal y pérdida ponderal, antecedente de úlcera gástrica (25%),
disfagia si está en estómago proximal o en la UEG, anemia, masa palpable, ascitis si hay
carcinomatosis peritoneal
Sitio de mets: hígado, peritoneo y ganglios no regionales
POR FAVOR BUSCA LA CLASIFICACIÓN DE SIEWERT Y LA CLASIFICACIÓN DE LAUREN
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
290
DIAGNÓSTICO (PARA CÁNCER DE ESÓFAGO Y ESTÓMAGO)
Endoscopía digestiva alta
Biopsia del tumor. Hacer MSI, PDL1 y HER 2 si se sospecha en enf mets
Ultrasonido endoscópico - para estadificación locorregional
TAC cuello, tórax y abdomen – para evaluar si hay enfermedad metastásica
Si se identifica mets = FIN de estudios, no amerita otro
Si no hay mets se recomienda realizar:
-
PET ya que cambia la conducta de tratamiento en un 20% (a partir de un T2 por
ultrasonido endoscópico)
Laparoscopía diagnóstica – cuando:
o Esófago: T3/T4 potencialmente resecables, adenocarcinoma de la UEG,
cardias o si hay sospecha de enf mets intraperitoneal
o Estómago: para T3/T4 o si hay sospecha de enf mets intraperitoneal la
laparoscopía cambia el plan de tratamiento hasta en un 40% de los casos
Otros:
-
Broncoscopía si tumor está por arriba de la carina en esófago
Imágenes cerebrales solo si síntomas
291
TRATAMIENTO
En el contexto de tratamiento paliativo se puede agregar inmunoterapia a la QT y
trastuzumab
En el resto de los escenarios no amerita mayor tratamiento
292
CASO CLÍNICO
1.Hombre 66 años
AHF: prima con ca mama vive
APNP: originaripo de Nonoalco, residente de Zacualtiplán, Higaldo, casado, tabaquismo des
los 15 años a razón de 20 cigarros diarios, suspendido hace 4 años, alcoholismo desde los
15 años, diario, suspendido hace 35 años
APP: DM2 en tx con metformina y glibenclamida, HAS en tx con captopril. Refiere hernia
discal desde hace 36 años, no ha recibido tratamiento. Qx negadas para padecimientos
oncológico. Alergias negados. Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en julio de 2019 con disfagia progresiva hasta la
intolerancia a líquidos, pérdida ponderal no especificada, a inicios de julio de 2020 con un
cuadro de hematemesis
¿QUÉ HARÍA USTED?
293
RESPUESTA:
Al paciente se le inició protocolo de estudio con
Endoscopía el 01.07.20 reportando a nivel de tercio superior a los 26 cm de la arcada dental
superior neoplasia fungante que ocupa el 100% de la circunferencia, sin permitir paso del
endoscopio más alla, se toma biopsia con
--- RHP folio 12380Q0 carcinoma epidermoide poco diferenciado no queratinizante
TAC cuello y tórax (19.07.20) engrosamiento concéntrico de esófago torácico, con datos de
enfermedad metastásica a nivel ganglionar locorregional y pulmonar, no se describen
medidas, pero hay múltiples lesiones pulmonares bilaterales, y aunque son menores de 1
cm, la mayor la mido en 7 mm pulmón derecho son muy sugestivas de AT
Se concluyó ca de esófago medio epidermoide EC IVB por la actividad tumoral pulmonar, se
le realizó gastrostomía y posteriormente se inició con primera línea de quimioterapia,
inicialmente con adecuada tolerancia, incluso empezó a comer mejor y se decidió retirar la
gastrostomía, sin embargo, tras 8 meses de estar con primera línea presentó progresión
local y clínica, nuevamente con obstrucción completa esofágica y con dolor a nivel dorsal
bilateral, por lo que se volvió a solicitar gastrostomía y se inició con segunda línea con
docetaxel, al paciente se le perdió el seguimiento.
294
2.Hombre 75 años
AHF: hermano cáncer de pulmón finado
APNP: originario y residente de Pachuca, tabaquismo por 50 años a razón de 1 cajetilla
diaria, ocupación comerciante
APP: sin enfermedades crónico-degenerativas previas. Qx negados. Alergias negadas.
Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en julio de 2021 con disfagia sólidos que fue progresando,
por lo que se inició protocolo de estudio con
Serie esofagogástrica duodenal (05.11.21) estenosis irregular y asimétrica en esófago
torácico entre sus tercio medio y distal
Debido al resultado se realizó una panendoscopía (08.11.21) que reportó lo siguiente:
Biopsia de tumor reportó carcinoma epidermoide basaloide
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
295
RESPUESTA: A este paciente se le realizó una TAC TAP SYC el 29.11.21, que reportó tercio
medio de esófago engrosamiento parietal concéntrico pero asimétrico, espesor de hasta 20
mm y longitud de 92 mm, pb ulceraciones asociadas, dicha pared con realce de 33 a 62 UH
al contraste sin plano de separación con una pequeña porción de la tráquea, con bronquios
principales y bronquio interlobar derecho condiciona moldeamiento y leve estenosis
extrínseca de bronquio principal izquierdo contacta con la aorta descendente tronco
venoso y vena pulmonar izquierda, el engrosamiento parietal en una parte muestra
extensión subcarinal, algunos ganglios con crecimiento mediastinal homogéneos y
moderadamente vascularizados, con un paraesofágico izquierdo de 14 mm en borde
superior del engrosamiento, otro de 12 mm subaórtico así como uno de 10 mm y otros
menores a 10 mm en ventana aortopulmonar.
Con esta información se concluyó un cáncer de esófago (escamoso) de tercio medio locoregionalmente avanzado, se refirió a Neumología quien comentó que sin requerimiento de
tratamiento ni procedimiento necesario y el paciente se le indicó QT/RT neo, concluyendo
en marzo de 2022 con adecuada tolerancia, se refirió a Oncología quirúrgica para valorar
tratamiento quirúrgico. En caso de que se opere con éxito con un R0, pero que no se haya
alcanzado la respuesta patológica completa, se debería continuar con nivolumab adyuvante
296
3.Mujer 73 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria y residente de Apan, soltera, tabaquismo y alcoholismo negado
AGO: G5P5C0A0 menarca 14 años FUM 50 años por histerectomía por sangrado uterino, se
desonoce RHP, DOCCU último hace 2 años normal, DOCMA último hace 2 años normal
APP: DM2 en tx con metformina, HAS en tx con losartan y hidroclorotiazida, insuficiencia
cardiaca en ASA y digoxina, hipotrofia renal derecho en control por nefrología, absceso
hepático hace 40 años ameritó drenaje percutáneo, Qx histerectomía, cirugía de vejiga no
especificada. Alergias negadas, transfusionales último hace 40 años sin reacción adversa,
traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en junio de 2020 con dolor abdominal difuso de
moderada a gran intensidad, por lo que se inicia protocolo de estudio con
Rx tórax (03.06.20) no datos de AT
Endoscopía del 11.07.20 al ingresar en la región yuxtahiatal y abarcando región subcardial
y hacia curvatura mayor engrosamiento de la mucosa gástrica a expensas de tejido de
aspecto infiltrativo, friable, fácil sangrado, irregular, con pit pattern IV-V, desorganizado y
se extiende hacia cuerpo gástrico, se toman múltiples biopsias con
--- RHP folio QPG 20 179 adenocarcinoma mucinoso pobremente diferenciado tipo difuso,
con células en anillo de sello, ulcerado, sin permeación vascular aparente, compatible con
primario de estómago y gastritis crónica activa con bacilos + compatibles con Helicobacter
TAC abdomen SYC (28.07.20) engrosamiento de pared gástrica a nivel de la curvatura
mayor, cuyo grosor llega a ser hasta de 19.3 mm con múltiples calcificaciones, a nivel
hepática con dos pequeñas calcificaciones de 1.5 y 1.8 mm en segmento V y I, enfermedad
diverticular del colon,
Ya valorado por Onco qx quien sugiere realizar LAPE con gastrectomía y disección
ganglionar, sin embargo, paciente no acepta procedimiento quirúrgico.
Paciente asintomática
A la exploración física ECOG 0 Peso 50 kg Talla 1.46 m SC 1.42 a nivel de hipocondrio derecho
se palpa región indurada mal definida dolorosa la palpación
¿QUÉ TRATAMIENTO PROPONDRÍA A ESTE PACIENTE?
297
RESPUESTA:
Por cuestión económica no se pudo realizar PET-CT ni ultrasonido endoscópico, pero con
los estudios que contamos al parecer era un cáncer gástrico localizado, lo ideal es que la
paciente se hubiera operado, pero, al no aceptar, la intención del tratamiento a ofrecer será
solamente paliativa, se inició con quimioterapia, recibió 6 ciclos de un esquema que se llama
XELOX, sin embargo, presentó progresión local con aumento de tamaño del tumor gástrica
y ascitis, se realizó paracentesis en múltiples ocasiones, teniendo el siguiente resultado:
Gradiente alb suero - alb líquido ascítico en 0.9 -- que confirma carcinomatosas peritoneal
Se inició segunda línea de tratamiento con taxano, completó 5 ciclos, al parecer con
adecuada respuesta, con control de la ascitis, sin embargo, posteriormente con disfagia a
sólidos y líquidos, pobre estado funcional, se suspendió quimioterapia, se refirió a Cirugía
General para valorar yeyunostomía, paciente falleció a las pocas semanas.
298
Preguntas para analizar:
59.- Si el epicentro del tumor está a >2 cm por debajo de la unión esofagogástrica, se
clasifica como
a. Cáncer de esófago
b. Cáncer de estómago
60.- Con respecto al cáncer de esófago escamoso
a.
b.
c.
d.
Su ubicación más frecuente es a nivel de esófago inferior (abdominal)
Su ubicación más frecuente es a nivel de esófago superior y medio
Se relaciona a esófago de Barret y obesidad
No produce disfagia
61.- Histología más frecuente en el cáncer gástrico
a.
b.
c.
d.
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células claras
Carcinoma de células transicionales
Adenocarcinoma
62.- Estudios iniciales ante la sospecha de un cáncer de esófago o estómago
a.
b.
c.
d.
Endoscopía digestiva alta y biopsia de tumor
Realizar PDL1 en sangre
Solicitar ultrasonido de pelvis
Colonoscopía
63.- Ante un cáncer de esófago o estómago metastásico, la determinación de este receptor
es indispensable para definir el tratamiento
a.
b.
c.
d.
EGFR
VEGFR
HER2
BRAF
299
13.- Cáncer de páncreas
CLASIFICACIÓN
-
Endócrino
Exócrino: ESTE ES EL QUE VEREMOS A CONTINUACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
Muy letal incluso aunque se pueda operar
Edad 70 años
Factores de riesgo: herencia (BRCA y otros síndromes), DM2, quiste pancreático,
tabaquismo, obesidad, pancreatitis crónica, H. pylori, VHB y C
70% se ubica en cabeza de páncreas
52% Mets, 30% regional
HISTOLOGÍA
La más frecuente es el adenocarcinoma
CUADRO CLÍNICO
Cuadro clínico: astenia, pérdida ponderal, anorexia, dolor abdominal y en epigastrio, signos
más frecuentes la ictericia
DIAGNÓSTICO
-
Pruebas de funcionamiento hepático (PFHs), lipasa, Ca 19.9 (niveles por arriba de
130 U/ml pueden indicar irresecabilidad)
US abdominal
Si imágenes salen positivas:
o TAC o RM abdominal para valorar resecabilidad
▪ Tomografía computarizada helicoidal (TCMD) de corte fino con
contraste de tres fases (fila de multidetectores) es el método
preferido para diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas, esto
300
se llama “protocolo del páncreas”, son 3 fases, una es la arterial, la
otra es la pancréatica, y la final es la venosa portal.
La definición de resecabilidad será en base al involucro de la arteria
o vena mesentérica superior y/o el tronco celiaco (>180 grados de
involucro es irresecable)
o TAC tórax
o CPRE si hay ictericia, serviría para paliar la vía biliar o cuando hay duda de
una coledocolitiasis
o PET utilidad dudosa
Se puede biopsiar la masa pancreática de forma percutánea o por US endoscópico si se
necesita confirmación histológica, aunque esto no siempre es necesario en paciente con
enfermedad potencialmente resecable y que tienen hallazgos de imagen típicos, ya que
en estos casos se operan de inicio. Una preocupación teórica es que la biopsia percutánea
del páncreas puede diseminar las células tumorales por vía intraperitoneal o a lo largo del
trayecto de la aguja en pacientes que se cree que son candidatos para una resección
potencialmente curativa. Sin embargo, el riesgo parece ser bastante bajo o inexistente, aun
así, se prefiere biopsia por US endoscópico
301
TRATAMIENTO
El anterior cuadro para definir la resecabilidad se basó en: N Engl J Med. 2014
Sep;371(11):1039-49
Si enfermedad resecable: aunque se reseque la OS a 5 años es de 8-12%
Qx y después QT ady (en esta opción no requiere biopsia antes, entra directamente a Qx)
QT neo → Qx (en esta opción se requiere biopsia antes de iniciar la QT)
Si enfermedad borderline:
QT neo → valorar Qx
Irresecable o mets:
QT pal, otra opción en irresecable sería QT/RT y revaloración posterior
POR FAVOR INVESTIGA LA RELACIÓN ENTRE EL CA 19.9 Y EL ANTÍGENO DE LEWIS
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
302
CASO CLÍNICO
1.Mujer 64 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria y residente de Puebla, casada, tabaquismo a razón de 10 cigarros al día por
20 años, actualmente suspendido desde hace 3 años, niega alcoholismo
AGO: G2P2C0A0 menarca 12 años FUM 50 años DOCCU último hacd 4 años normal, DOCMA
negado, MPF DIU
APP: DM2 en tratamiento con metformina, HAS en tratamiento con losartán, niega cirugías
previas. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: debuta con dolor abdominal de intensidad progresiva y aumento
de volumen abdominal, que ha condicionado disnea ocasional y fatiga, acompañándose de
ictericia, ha requerido en 2 ocasiones paracentesis evacuadora, la primera con citológico
positivo para células neoplásicas.
Paciente refiere dolor abdominal, prurito generalizado, disnea ocasional y fatiga
A la exploración física ECOG 2 Peso 43 kg Talla 1. 43 m SC 1.3 ictericia generalizada, ruidos
respiratorios disminuidos, así como matidez y vibraciones vocales disminuidas en
subescapular bilateral, se integra sx de derrame pleural aprox del 15% bilateral, abdomen
no datos de AT palpable, con peristalsis blando depresible ascitis G2, timpánico y matidez
al cambio de posición, extremidades con edema +++
¿QUÉ HARÍA USTED?
303
RESPUESTA: Al paciente se le realizó
Us endoscópico (30.03.21) lesión sólida en cabeza y cuello de páncreas de 66x55 mm,
adenopatías peripancreáticas, se tomó biopsia de la lesión pancreática reportando
adenocarcinoma
CPRE (30.03.21) fallida, se intenta canulación selectiva de la vía biliar en múltiples ocasiones
sin éxito
TAC (01.04.21) derrame pleural bilateral, escaso, dilatación de vía biliar intrahepática,
diámetro de hasta 10 mm, y extrahepática, colédoco de hasta 16 mm a nivel de hilio
hepático, con disminución abrupta en el calibre de la luz a nivel de la porción pancréatica,
dependiente de la cabeza y cuerpo de páncreas se observa un tumor mal delimitado,
heterogéneo, sólido, con imágenes isodensas al líquido en su interior, abundante líquido
libre intraperitoneal.
En mayo de 2021 se realiza colocación de endoprótesis biliar
Se concluye adenocarcinoma páncreas EC IV por ascitis, actualmente la paciente está en
tratamiento con quimioterapia
304
Preguntas para analizar:
64.- Localización más frecuente del cáncer de páncreas exócrino
a. Cabeza
b. Cuello
c. Cola
65.- Estudios iniciales a solicitar ante la sospecha de un cáncer de páncreas
a.
b.
c.
d.
Laboratorios que incluyan pruebas de funcionamiento hepático, amilasa y lipasa
Marcador tumoral Ca 19.9
US abdominal
Todas las anteriores
66.- La resecabilidad en el cáncer de páncreas se basa en:
a. La presencia o ausencia de enfermedad metastásica
b. El estado funcional del paciente
c. El compromiso de vasos como por ejemplo la arteria y vena mesentérica superior y
el tronco celiaco
d. Todas las anteriores
67.- Ante la sospecha de un cáncer de páncreas y en caso de no considerarse para cirugía
inicial, el método ideal para realizar la biopsia es por ultrasonido endoscópico a
a. Cierto
b. Falso
68.- Tratamiento para cáncer de páncreas irresecable
a.
b.
c.
d.
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Hormonoterapia
305
14.- Hepatocarcinoma
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: 65 años
45% localizado 26% regional
Generalmente se desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática crónica (cirrosis
por alcohol, VHB o C o esteatohepatitis no asociada a alcohol – NASH)
CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal, pérdida ponderal, plenitud postprandial, masa palpable
DIAGNÓSTICO
US hígado + AFP (AFP umbral 20 ng/ml - Ann Intern Med. 2003 Jul 1;139(1):46-50.)
AFP > 400 es diagnóstico, sin embargo, solo 18% de los pacientes tienen estos valores.
Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):524-32:
N= 1158 con hepatocarcinoma
APF < 20 ng/ml
APF 21 – 400 ng/ml
APF >400 ng/ml
46%
36%
18%
Si las características de imagen son compatibles con hepatocarcinoma y la AFP es> 400 ng /
ml, es posible que no sea necesaria una biopsia en todos los pacientes, especialmente si la
lesión parece ser resecable.
306
LA TAC ES TRIFÁSICA, SI HAY DUDA = HACER RM TRIFÁSICA, SI NO ES CONCLUYENTE =
BIOPSIA
EN PACIENTE QUE NO SE CONOZCA CON CIRROSIS SE RECOMIENDA LA BIOPSIA A PESAR DE
LOS HALLAZGOS BIOQUÍMICOS Y DE IMAGEN
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO: se toma en cuenta la clasificación de Barcelona (BCLC)
Nature Reviews Disease Primers volume 7, Article number: 6 (2021)
307
POR FAVOR INVESTIGA LOS CRITERIOS DE MILAN PARA TRASPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
308
CASO CLÍNICO
1.Hombre 61 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Zimapán, Hidalgo, casado, tabaquismo negado, alcoholismo
desde los 12 años de edad hasta hace 5 meses diario, predominantemente cerveza y pulque
hasta llegar a la intoxicación etílica, toxicomanías negadas
APP: HAS en tx en nifedipino, en nov de 2019 con hemorragia periventricular derecha
cuerno anterior documentado en TAC cráneo, condicionando desde entonces crisis
convulsivas tónico clónico generalizadas, actualmente en tratamiento fenitoína, última
crisis en nov 2019. Hepatitis dx a los 28 años de edad, se desconocen más datos. Qx
apendicectomía, colocación de material de osteosíntesis en extremidad superior derecho
sec a fractura sec a traumatismo. Alergias negadas. Transfusionales negados.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: En nov de 2019 por cuadro de hemorragia periventricular
derecha cuerno anterior, al realizarle estudios se documenta al parecer lesiones hepáticas
(no cuento con ese estudio), por lo que inicia protocolo de estudio con: RM abdomen con
gadolinio (19.12.19) AT hepática de 8.1x6.5 cm a nivel de lóbulo izquierdo, además de 2
imágenes de morfología redondeada en lóbulo derecho de 3 y 2.1 cm, concluye como
primera posibilidad pb carcinoma hepatocelular con lesiones satélites en lóbulo derecho,
además de quiste Bosniak I derecho cortical superior. Us hígado (28.01.20) AT hepática
múltiple, predominio lóbulo izquierdo que comprende un área de 81x76x78 mm pb mets vs
primario hígado, estómago con paredes engrosadas e irregulares por proceso inflamatorio
gástrico, datos de pancreatitis crónica. Se realiza biopsia por trucut de hígado del 20.02.20
con
--- RHP folio 1686Q0 carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado con células
claras
Paciente niega síntomas
A la exploración física ECOG 0 Peso 73 kg Talla 1.60 m SC 1.8 no datos de AT, herida
quirúrgica (por apendicectomía) ligeramente eritematosa, no hiperémica, no dolorosa a la
palpación
¿QUÉ HARÍA USTED?
309
RESPUESTA: Al paciente se le realizó tomografía extensión completa de cráneo, cuello,
tórax, abdomen y pelvis y se solicitó alfafetoproteína y laboratorios para evaluar Child-Pugh
(bilirrubina, albúmina y tiempos de coagulación) documentándose:
Labs (14.05.20) tp 11.1 inr 1.04 ttp 31.4 creat 1.1 TFG 75 ml/min, BT 0.6 Alb 4.2 FA 203 resto
normal
Con los estos resultados se concluyó Child Pugh de 5 puntos (A)
AFP (14.05.20) 12.430
TAC cuello TAP SYC (27.05.20) adenopatías cuello nivel II bilateral, derecho de 11x7 mm e
izq de 9x6 mm, hígado con 3 lesiones en segmento II, V y VIII de 60x48, 32x30 y 28x26 mm,
respectivamente, adenopatía grasa mesentérica adyacente a curvatura mayor del
estómago miden 11x10 mm a nivel de grasa mesentérica adyacente a la arteria iliaca
primitiva derecha lesión espiculada mide 18x13 mm.
TAC cráneo SYC (27.05.20) no datos de AT
Con el resultado de la tomografía se podría concluir que es un Hepatocarcinoma BCLC-C
Child Pugh A (5 puntos), se concluyó Barcelona C por la lesión espiculada a nivel de la grasa
mesentérica adyacente a la arteria iliaca primitiva derecha y por las adenopatías
sospechosas (aunque por el tamaño del eje corto no se consideraban lesiones medibles),
por lo que se optó para evaluar posibilidad de ingreso a protocolo de investigación COSMIC
312, a donde fue aceptado, actualmente paciente se encuentra en tratamiento con
adecuada respuesta y tolerancia
310
2.Hombre 82 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario de Durango, residente de Santa Rita, Hidalgo, casado, tabaquismo y
alcoholismo negado, ocupación chofer
APP: HAS en tratamiento con isosorbide, no DM2, hipoacusia bilateral, COVID-19 dx en nov
de 2020, hace 50 años refiere patología hepática no especificada, HACE 25 AÑOS AL
PARECER SE LE DIAGNÓSTICO DE QUISTES/ABSCESOS HEPÁTICOS recibió tratamiento no
especificado estudio posterior le comentaron que había quedado con “cicatrices”. Qx en
extremidad inferior derecha no especificada, cirugía ocular en 3 ocasiones. Alergias
negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO:
Debuta con hiporexia en enero de 2021, por lo que se inicia protocolo de estudio
Us abdomen (01.03.21) masa en segmentos 6/7 de Couinaud mide 89x78 mm
Ante los hallazgos se solicita:
TAC abdomen SYC (05.03.21) lesiones calcificadas en el segmento I, VI y VII con diámetro
promedio de 38 mm, otra lesión no calcificada que muestra pared gruesa y diámetro de 96
mm, se observa en el segmento IVA, IVB y VIII, esta lesión de comportamiento mixto con
presencia de nódulos internos que muestra vascularidad y áreas de menor densidad
probablemente zonas de necrosis, CONCLUYE CAMBIOS POR HEPATOPATÍA CRÓNICA CON
PRESENCIA DE LESIÓN TUMORAL VASCULAR EN SEGMENTOS IVA, IVB Y VIII PB HEPATOCA,
PROBABLES QUITES HIDATÍDICOS CALCIFICADOS EN GLÁNDULA HEPÁTICA
Biopsia por aguja de corte grueso (09.06.21) de lesión hepática con
--- RHP folio 12571Q1 carcinoma hepatocelular poco diferenciado, necrosis coagulativa 90%
Paciente solo con fatiga G1, a la exploración física normal, no megalias
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
311
RESPUESTA: Es un paciente con hepatocarcinoma BCLC-A, viendo el algoritmo previamente
mencionado, es un paciente que se podría considerar para cirugía. El paciente fue valorado
por Oncología quirúrgica particular, quien consideró no candidato para cirugía ni para
trasplante hepático, por lo que se optó para quimioembolización con nanopartículas +
doxorrubicina, la cual se realizó el 07.07.21 sin complicaciones.
Actualmente continúa seguimiento y vigilancia por parte de Gastroenterología y Oncología
quirúrgica
312
Preguntas para analizar:
69.- Por el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, estos estudios se deben de realizar como
parte del cribado en un paciente con enfermedad hepática conocida (cirrosis por alcohol,
infección por virus de hepatitis B o C, esteatohepatitis no alcohólica, etc.)
a.
b.
c.
d.
Tomografía trifásica de hígado y alfafetoproteína
Us hígado y alfafetoproteína
Panel viral
Ninguno de los anteriores
70.- Con respecto al hepatocarcinoma, seleccione la opción incorrecta
a. En pacientes con enfermedad hepática conocida, con una AFP > 400 ng/ml y estudio
de imagen positiva se puede hacer el diagnóstico, sin requerir biopsia
b. La mayoría se diagnostica como enfermedad localizada
c. En paciente sin cirrosis ni enfermedad hepática previa se requiere de biopsia
confirmatoria
d. El tratamiento para un BCLC – D es tratamiento quirúrgico
71.- La clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) en hepatocarcinoma toma en
cuenta los siguientes parámetros:
a.
b.
c.
d.
Función hepática y extensión de la enfermedad
Estado funcional
Número y tamaño de los nódulos
Todas las anteriores
72.- Tratamiento para hepatocarcinoma BCLC – B
a.
b.
c.
d.
Solo mejores cuidados de soporte
Resección quirúrgica
Terapia sistémica (por ejemplo, sorafenib, lenvatinib o atezolizumab + bevacizumab)
Quimioembolización
73.- Tratamiento para hepatocarcinoma BCLC – C
a.
b.
c.
d.
Solo mejores cuidados de soporte
Resección quirúrgica
Terapia sistémica (por ejemplo, sorafenib, lenvatinib o atezolizumab + bevacizumab)
Quimioembolización
313
15.- Cáncer de tiroides
Sugiero revisar este video: “Cáncer de tiroides para estudiantes de Medicina (por
Oncólogo Médico - Dr. Salvador Macias Díaz)”
https://youtu.be/y7SrUVcrHng
CLASIFICACIÓN
-
Cáncer diferenciado (el más frecuente): papilar (84%), folicular (2%) y el de células
de Hurthle (2%)
Medular (4%)
Anaplásico (1%)
Otros: 7%
El sitio de mets dependerá de cada tipo, sin embargo, los principales sitios son ganglionar
cervical y pulmón
CÁNCER DE TIROIDES DIFERENCIADO
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: 51 años (papilar de los 30 a 50 años)
Hombre 1:3 Mujer
Factores de riesgo: antecedente de irradiación en cabeza y cuello, antecedentes familiares
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL NÓDULO TIROIDEO
Causas benignas: bocio multinodular, tiroiditis, quistes, adenomas
Causas malignas: carcinoma, linfoma o mets. Solo del 4 – 6.5% de los nódulos tiroideos será
cáncer
DX: estudios iniciales TSH y US tiroideo
314
TSH baja indica que hay mayor actividad de la tiroides, es decir el nódulo puede estar
hiperfuncionando y eso raramente es canceroso, por lo que un nódulo hiperfuncionante en
las imágenes de yodo no requiere biopsia
La TSH entre más elevada esté más probabilidad de cáncer y que más avanzado esté
Nódulo frío
Nódulo caliente – hiperfuncionando – no requiere biopsia
315
En base a ACR TI-RADS committee publicado en J Am Coll Radiol 2017; 14:587: parece que
es la mejor directriz para tomar una decisión en cuanto a diagnóstico y toma de biopsia con
menores tasas de falsos negativos
316
Se debe biopsiar nódulo independientemente del tamaño si:
•Ubicaciones subcapsulares adyacentes al nervio laríngeo recurrente o tráquea
•Extensión extratiroidea
•Asociado con ganglios linfáticos cervicales ecográficamente anormales
Se puede BAAF del ganglio linfático anormal si el nódulo tiroideo no es susceptible de BAAF
Si no cumple con los criterios radiográficos para toma de biopsia, mantener en vigilancia
con US tiroideo:
•
•
•
6 a 12 meses para nódulos subcentimétricos con características sospechosas
12 a 24 meses para nódulos con sospecha de baja a intermedia en la ecografía
2 a 3 años para nódulos de muy bajo riesgo
317
No se requiere la medición de forma inicial de anticuerpos séricos de peroxidasa
antitiroidea y tiroglobulina. Los anticuerpos pueden estar elevados en Tiroiditis
autoinmune, la tiroglobulina puede estar elevado en bocio benigno, hipertiroidismo y en
cualquier tiroiditis destructiva
Una vez que se toma la biopsia el resultado se reportará en base al sistema de Bethesda
Bethesda I: repetir biopsia en 4 a 6 semanas. Si biopsia por aspiración no fue diagnóstica,
considerar biopsia con aguja gruesa guiada por US
Ante un Bethesda III/IV:
-
-
Mandar a análisis mutacional (BRAF y RAS):
o Si sale positivo pasa a cirugía
o Si sale negativo repetir US de 12 a 24 meses
Si no se tiene el acceso a análisis mutacional repetir biopsia en 6 a 12 semanas
Si es FLUS o neoplasia folicular con TSH baja hacer Gamagrama tiroideo, si está frio
repetir biopsia en 6 a 12 semanas, si sale caliente repetir US en 12 a 24 meses
Si en la nueva biopsia vuelve a salir igual Bethesda III o IV y si hay posibilidad, solicitar
análisis mutacional, si no tiene acceso a análisis mutacional pasa a cirugía
DIAGNÓSTICA
Bethesda V / VI: pasa a cirugía
318
DIAGNÓSTICO
Complementar con estudio de imagen de cabeza, cuello y tórax
TRATAMIENTO
La parte de tratamiento a continuación escrita se basó en la guía ESMO publicada en Annals
of Oncology 30: 1856–1883, 2019
Tratamiento inicial:
Si es T1-T4a, N+ = Qx
Si es T4b (invasión fascia prevertebral, o invasión a carótida o vasos mediastinales) = RT,
estos pacientes no se operan
319
Para valorar adyuvancia después de la cirugía se clasifica en base a los riesgos de la ATA
2015:
320
La adyuvancia será con yodo radioactivo:
Riesgo bajo: 30 mCi
Riesgo intermedio: 100 mCi
Riesgo alto: 150 – 200 mCi
321
Ahora bien, en caso de que se realice una cirugía incompleta o con enfermedad metastásica
se deberá realizar rastreo tiroideo para definir si la actividad tumoral capta o no yodo. Hay
que tomar en cuenta que el rastreo tiroideo, aunque se pudiera parecer a la terapia con
yodo radioactivo, no es lo mismo ya que la dosis de material radioactivo que se administra
en el rastreo es menor que cuando se administra como tratamiento. En caso de que capte
yodo: se deberá administrar yodo radioactivo de 100 a 200 mCi
Pacientes refractarios a yodo:
-
-
Los pacientes que no capten yodo
Los pacientes que inicialmente captaron yodo, pero posteriormente tras recibir la
terapia con yodo radioactivo y persistan con actividad tumoral ya no capten más al
yodo
Los pacientes que progresen (es decir que aparezcan nuevas lesiones) a pesar de
que sigan captando yodo
Los pacientes que, a pesar de que sigan captando yodo y no haya progresado la
enfermedad, ya se administró una dosis mayor de 600 mCi
Que capten el yodo en algunas lesiones, pero en otras no
322
Los pacientes refractarios a yodo deben ser referidos a Oncología Médica para valorar inicio
de tratamiento sistémico, por ejemplo, lenvatinib o sorafenib.
323
CASO CLÍNICO
1.Mujer 40 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria y residente de San Pedro, Cholula, Puebla, casada, tabaquismo negado,
alcoholismo esporádico, ocupación contadora
AGO: G2P1C1A0 menarca 12 años FUM hace 15 días DOCCU hace 1 año normal, DOCMA
solo exploración médica, MPF hormonales orales
APP: No DM2, no HAS, no enfermedades crónico degenerativas previas. Qx negados.
Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta con autodetección de nódulo a expensas de lóbulo
tiroideo derecho de 2 cm, por lo que se inicia protocolo de estudio con:
-
Pruebas de funcionamiento tiroideo, TSH y T4 dentro de la normalidad
US tiroideo concluye TIRADS 5
Se realiza BAAF reportando carcinoma papilar
Tomografía de cabeza, cuello y tórax sin datos de enfermedad regional ni a distancia
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
324
RESPUESTA: A este paciente se le realizó tiroidectomía total, reporte de patología con
carcinoma papilar con extensión a músculo estriado y tejido adiposo con márgenes
negativos, por lo que se clasificó como cáncer de tiroides EC I de riesgo intermedio de la
ATA, por lo que recibió yodo radioactivo 100 mci adyuvante y posteriormente pasó a
vigilancia
325
Preguntas para analizar:
74.- Histología más frecuente en el cáncer de tiroides
a.
b.
c.
d.
Anaplásico
Medicular
Papilar
Folicular
75.- Abordaje inicial del nódulo tiroideo
a.
b.
c.
d.
Gamagrama tiroideo
Tomografía de cabeza, cuello y tórax
Tiroglobulina y TSH
US tiroideo y TSH
76.- ¿Cuál de los dos gamagramas tiroideos tiene más riesgo de ser un cáncer?
a.
b.
326
77.- Conducta a seguir ante una biopsia de nódulo tiroideo que reportó Bethesda I
a.
b.
c.
d.
Vigilancia
Solicitar análisis mutacional (BRAF y RAS)
Cirugía
Repetir biopsia
78.- ¿Cuál es el tratamiento inicial a considerar para un cáncer de tiroides que está
invadiendo la fascia prevertebral?
a.
b.
c.
d.
Tiroidectomía total y disección ganglionar
Quimioterapia
Radioterapia
Inhibidores de tirosina cinasa (lenvatinib o sorafenib)
79.- Criterios para definir enfermedad refractaria a yodo en cáncer de tiroides
a. Paciente con tumor loco-regional o metastásico con rastreo tiroideo negativo inicial
o posterior a recibir terapia con yodo radioactivo
b. Paciente con tumor loco-regional o metastásico con progresión de la enfermedad
con rastreo tiroideo positivo
c. Paciente con tumor loco-regional o metastásico con rastreo tiroideo positivo y dosis
acumulada de yodo radioactivo mayor de 600 mCi
d. Todas las anteriores
80.- Tratamiento para un cáncer de tiroides metastásico a pulmón refractario a yodo
a.
b.
c.
d.
Tiroidectomía total y disección ganglionar
Quimioterapia
Radioterapia
Inhibidores de tirosina cinasa (lenvatinib o sorafenib)
327
16.- Cáncer de cabeza y cuello
EPIDEMIOLOGÍA
Más común en hombres 3-4:1
Factor de riesgo:
-
-
Tabaquismo (activo y pasivo) – es el principal, otro es el alcoholismo. Parecen tener
efecto sinérgico y al tener contacto con la mucosa del tracto aerodigestivo superior
se presenta cancerización de campo
Virus: Virus del papiloma humano p16 – orofaringe, Virus Epstein Barr – nasofaringe
Otros: radiación, enfermedad periodontal, inmunosupresión, etc.
Cavidad oral – 44%
Faringe – 25%
Laringe – 31%
-Nasofaringe
Supraglotis (33%)
• Mucosa de labios
-Orofaringe
Glotis (66%)
• Mucosa oral
Subglotis (<2%)
• Base de la lengua.
• Encía inferior y superior
• Pared posterior faríngea.
• Dos tercios anteriores de
• Fosa
y
pilares
la lengua
amigdalinos.
• Piso de la boca
•
Paladar blando.
• Paladar duro
• Trígono retromolar
-Hipofaringe
Otros sitios anatómicos: Glándulas salivales, cavidad nasal y senos paranasales.
Cavidad oral y faringe: regional 49%, localizado 28%. Edad 64 años
Laringe: 52% localizado, 25% regional. Edad 66 años
328
HISTOLOGÍA
La más frecuente es el carcinoma de células escamosas (90-95%)
CUADRO CLÍNICO
Dependerá del sitio de la neoplasia. Los de hipofaringe se diagnostican tardíamente
Otalgia, obstrucción nasal, epistaxis, dolor, otitis, úlceras bucales, aflojamiento de dientes,
disfagia, odinofagia, pérdida ponderal, sangrado, ronquidos, adenopatías en cuello, disnea,
disfonía, estridor
DIAGNÓSTICO
1. Biopsia del primario, si no se accesible, realizar nasofibrolaringoscopía, examen de
conducto auditivo externo y biopsia del primario (por parte del servicio de
Otorrinolaringología)
2. PET-CT (serviría ante la sospecha de enf. Metastásica o para identificar un segundo
primario – tomar en cuenta que el tabaquismo es factor de riesgo para otras
neoplasias), RM, TAC del sitio de primario, cuello y tórax (en orden descendiente en
cuanto a especificidad y sensibilidad para identificar el primario y afección
ganglionar oculta)
3. Evaluación dental y nutricional
4. Suspender tabaco
5. Extras: si es nasofaringe considerar para determinación de virus de Epstein Barr del
tumor o de la sangre (PCR), si es orofaringe solicitar VPH (16)
329
TRATAMIENTO
EC I y II= Qx o RT
EC III - IVB =
Valorar Qx
Si no es posible Qx:
QT+RT radical
QT inducción y posterior RT o QT/RT o cirugía
EC IVC =
PDL1 positivo:
o QT + Inmunoterapia (pembrolizumab)
o Inmunoterapia monodroga
PDL1 negativo
o
QT + cetuximab
En caso de considerarse para cirugía con intento radical se valorará la adyuvancia con RT
ady o QT/RT ady en base a hallazgos patológicos:
Factores de riesgo adversos para RT adyuvante:
•
pT3, pT4
•
N2-N3 sin extensión extracapsular.
•
Invasión perineural.
•
Embolismo vascular.
•
Ganglios positivos en niveles IV o V (subsitios cavidad oral u orofaringe).
Para QT/RT ady: márgenes positivos y extensión extranodal
330
EXTRAS
-
Nasofaringe no se opera, aunque sea etapa temprana, en ese caso sería RT definitiva
En laringe en EC III – IVB se evalúa la posibilidad de preservación anatómica y
funcional de laringe, y si es posible, el tratamiento ideal sería QT/RT radical o QT ind
y posteriormente RT: 4 factores pronósticos relevantes para el fracaso de la
preservación de la laringe en 3 años: tumores T4, albúmina <4 g / dl, ingestión de
seis o más vasos de alcohol al día y KPS <80%, por lo que si el paciente presenta
estos factores el intento de preservar el órgano no tendrá éxito, por lo que en este
escenario si se pudiera operar, hay que operar. (Laryngoscope, 122:1043–1050,
2012)
331
CASO CLÍNICO
1.Mujer 73 años
AHF: abuela materna cáncer útero finado, hermana cáncer estómago finado, madre cáncer
útero finada
APNP: originaria de Oaxaca, residente de Atlixco, Puebla, casada, tabaquismo negado,
alcoholismo negado, ocupación labores del hogar
AGO: G3P3A0C0 menarca 15 años FUM hace 38 años, histerectomía hace 38 años
secundario a sangrado uterino anormal por miomatosis uterina, se desconoce si se realizó
ooforectomía. MPF hormonales orales por 6 años.
APP: Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 35 años en tratamiento actual con
prednisona 7.5 mg, cloroquina y leflunomida, Sx Sjögren diagnosticado hace 35 años en
tratamiento con gotas, al parecer con nefropatía izquierda secundario a LES sin tratamiento
actual, HAS diagnosticado hace 30 años en tratamiento con losartán y amlodipino. No DM2.
Qx ocular bilateral hace 30 años por astigmatismo, hace 1 año nuevamente requirió nuevo
procedimiento quirúrgico por calcificaciones, posteriormente presentó herpes ocular
derecho, actualmente en seguimiento por parte de Oftalmología, Qx ótica izquierdo hacer
3 años, apendicectomía. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace 4 años con úlcera a nivel de lengua, lo asociaba a
contacto con placa dental y a la resequedad oral por Sx Sjögren, con evolución cambiante,
a partir de diciembre de 2021 con crecimiento progresivo, sangrado y dolor por lo que se
inicia protocolo de estudio con biopsia incisional de dicha lesión el 09.06.21 con
--- RHP folio QA 2149 carcinoma escamoso invasor moderadamente diferenciado con
invasión neural, vascular, muscular y grasa
TAC cuello SYC (10.06.21) Linfonodo de 12 mm en el nivel II del cuello a nivel submandibular
derecho que refuerza en forma periférica, acompañado de un centro hipodenso, con una
densidad interna que oscila entre 38 a 112 U.H; no se identificaron otras adenomegalias en
el resto del compartimento del cuello. En la bifurcación de las carótidas izquierdas y
justamente sobre el bulbo hay un nódulo de tejido blando de 29 mm heterogéneo con zonas
de mayor y menor densidad que a la aplicación de contraste endovenoso se obtiene un gran
reforzamiento heterogéneo y gran cantidad de vasos nutricios y de drenaje. Nódulos
tiroideos bilaterales no mayores de 5.3 mm sugerentes de benignidad. CONCLUYE GLOMUS
CAROTIDEO IZQUIERDO DE 29 MM. EI LINFONODO SUBMANDIBULAR DERECHO DE 12 MM
DE COMPORTAMIENTO MALIGNO; NO SE LOGRA DEMOSTRAR EL TUMOR DE LENGUA.
332
Paciente refiere dolor retroauricular derecho desde hace 1 mes y recientemente del lado
izquierdo, dolor en región de actividad tumoral a nivel lingual y en región cervical derecha
con dificultad para pasar alimentos sólidos. A la exploración física a nivel de cavidad oral
subsitio 2/3 de la lengua borde lateral derecho se observa ulcera de 0.6 cm, a nivel cervical
en región IIA izquierdo (justo por debajo del ángulo mandibular izquierdo) se palpa tumor
de 2 cm consistencia semisólida, con latido, ligeramente dolorosa a la palpación (podría
corresponder al glomus carotídeo izquierdo), a nivel cervical en región IIA derecho (justo
por debajo del ángulo mandibular derecho) se palpa adenopatía de 1 cm fija consistencia
sólida, dolorosa a la palpación. Resto normal
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
333
RESPUESTA: A la paciente se le realizó Rx tórax descartando enfermedad metastásica, por
lo que se le hizo el diagnóstico de un cáncer escamoso de cavidad oral SS (subsitio) 2/3
anteriores de lengua borde lateral derecho EC III (ct1 – 0.6 cm, n1 – adenopatía
submandibular derecha 12 mm, M0).
Se le realizó hemiglosectomía derecha y disección ganglionar supraomohioidea el 20.07.21
con
--- RHP tumor de 1 cm, con metástasis a 1 de 7 ganglios linfáticos resecados
Posteriormente recibió Radioterapia adyuvante con tolerancia regular, actualmente se
encuentra en vigilancia por parte del servicio de Oncología quirúrgica
334
Preguntas para analizar:
81.- Principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de cabeza y cuello
a.
b.
c.
d.
Virus del papiloma humano
Radiación
Tabaquismo y alcoholismo
Virus Epstein Barr
82.- Sitio más frecuente donde se presenta el cáncer de cabeza y cuello
a.
b.
c.
d.
Cavidad oral
Faringe
Laringe
Glándulas salivales
83.- En cáncer de cabeza y cuello EC I – IV no metastásica la valoración de Oncología
quirúrgica inicial para evaluar resecabilidad es prudente
a. Cierto
b. Falso
335
17.- Cáncer de piel (melanoma y no melanoma)
CARCINOMA BASOCELULAR Y DE CÉLULAS ESCAMOSAS
EPIDEMIOLOGÍA
Principal factor de riesgo: exposición a la luz ultravioleta, en el caso del carcinoma
basocelular también se encuentra síndromes asociados, uno ejemplo es el síndrome de
Gorlin
Edad: 55 a 75 años. Principal localización: piel expuesta al sol
La mayoría de veces son localizados, el cuadro clínico dependerá del sitio de afección
DIAGNÓSTICO
Los estudios de imagen solicitados dependerán del lugar donde se encuentre el tumor y si
clínicamente hay sospecha de afección ganglionar regional
TRATAMIENTO
-
-
Si se puede operar = que se opere, idealmente con 4-6 mm de márgenes
RT ady si alto riesgo (o muy alto riesgo en caso de carcinoma escamoso – ver tablas
en la siguiente página) + R0 + Invasión perineural o afección de nervios o si hay
afección ganglionar
Si no se puede operar o quedó con R+ sin poder volver a operar = Radioterapia
Si no se puede operar ni Radioterapia o enfermedad metastásica = Terapia sistémica
336
Carcinoma basocelular:
Carcinoma escamoso:
Tratamiento sistémico
-
Basocelular: Vismodegib o sonidegib
POR FAVOR INVESTIGA SOBRE LA VÍA HEDGEHOG
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-
Escamoso: Cemiplimab (anti pd1) o pembrolizumab
Ante la falta de estos medicamentos se puede optar por terapias locales a pesar de ser
metastásico, o en su defecto quimioterapia basada en platino.
337
MELANOMA
EPIDEMIOLOGÍA
Edad 65 años
La mayoría localizado 84%, regional 9%, mets 4%
Factores de riesgo: hombre, edad mayor de 60 años, piel de Fitzpatrick tipo I,
inmunosupresión, (trasplante, VIH-SIDA), antecedentes familiares, exposición solar o camas
de bronceado
FISIOPATOGENIA
-
Daño solar crónico: principalmente mutación de KIT
Sin daño solar crónico: principalmente mutación BRAF
338
Localización:
Subtipos: diseminación superficial (más común en EUA), nodular, lentigo maligno, acral
lentiginoso (más común en México)
Metástasis satélites: metástasis cutáneas y / o subcutáneas visibles o microscópicas que
ocurren dentro de los 2 cm del melanoma primario
Metástasis en tránsito: metástasis regionales cutáneas y / o subcutáneas identificadas a una
distancia mayor de 2 cm del melanoma primario
La microsatelitosis se define en el protocolo de melanoma CAP 2016 como "la presencia de
nidos tumorales de más de 0.05 mm de diámetro, en la dermis reticular, el panículo o los
vasos debajo del tumor invasivo principal, pero separados por al menos 0.3 mm de tejido
normal”
CUADRO CLÍNICO
-
Lesión primaria: Asimetría, Bordes irregulares, Color múltiple, Diámetros mayores a
6 mm, Evolución cambiante
Siempre revisar la presencia o ausencia de adenopatías regionales
339
340
DIAGNÓSTICO
Se debe biopsiar la lesión:
-
El RHP debe contener: Los elementos mínimos que se deben informar para la
estadificación deben incluir: grosor de Breslow (informado al 0.1 mm más cercano)
y ulceración histológica (presente o ausente).
341
Estudios adicionales:
-
EC I – II: estudios de imagen y laboratorio solo si clínicamente ameritan
EC III y IV: considerar estudios de imagen basal para estadificar, determinación de
mutación BRAF, si se puede determinar KIT y PDL1, en EC IV también imagen de
encéfalo y DHL
Estudios de imagen: US de región donde se encuentren las adenopatías. PET-CT y/o TAC
tórax, abdomen y pelvis +/- cuello
342
Ejemplo de un reporte de BRAF:
343
TRATAMIENTO
QX:
EC I y II:
-
Se opera al primario.
Biopsia de ganglio centinela a partir de T1a con ILV y/o índice mitótico ≥ 2/mm2.
o Si positivo el ganglio centinela: eso te lo haría una EC III y la conducta a seguir
aceptable puede ser (cualquiera de las 2 opciones siguientes, seguidas de
terapia sistémica adyuvante):
▪ disección ganglionar
▪ seguimiento con US cada 4 meses
En EC III clínico (no por biopsia de ganglio centinela):
-
Qx primario + disección ganglionar → adyuvancia
Si lesiones en satélite o tránsito
o Resecable: Qx → adyuvancia
o Irresecable:
▪ Terapia sistémica (preferida)
▪ Terapia local como T-VEC o infusión aislada con melfalán
POR FAVOR INVESTIGA EN QUÉ CONSISTE LA TERAPIA LOCAL CON T-VEC
RESPUESTA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
344
En EC IV:
-
-
Resecable
o Cirugía y pasa a adyuvancia (idealmente con inmunoterapia, ya que fueron
los únicos que en los estudios originales incluyeron EC IV resecada)
o Tratamiento sistémico → cirugía → adyuvancia
Irresecable
o Terapia sistémica. Otros tratamientos (RT, QX) dependiendo de síntomas y
localización de tumor
NOTA:
La adyuvancia es por 1 año
-
BRAF wt: Inmunoterapia (EC III y IV resecadas)
BRAF mut: Inmunoterapia (EC III y IV resecadas) o terapia anti BRAF/MEK (solo EC
III)
Mets: el tratamiento es hasta progresión o toxicidad limitante de dosis
-
BRAF wt: Inmunoterapia
BRAF mut: Inmunoterapia o terapia anti BRAF/MEK. La elección del medicamento
dependerá de:
o Necesidad de respuesta: mejor anti BRAF/MEK
o Necesidad de usar esteroide, por ejemplo, por AT SNC: mejor anti BRAF/MEK
o AT SNC sin necesidad de esteroide o que utilicen dosis igual o inferior a 10
mg de prednisona: se puede usar inmunoterapia
o Si DHL elevada: mejor anti BRAF/MEK
o Si bajos expresores de PDL1: mejor anti BRAF/MEK
o Por costo: mejor inmunoterapia
Inmunoterapia: los medicamentos incluyen nivolumab, nivolumab + ipilimumab o
pembrolizumab
Terapia anti BRAF/MEK: los medicamentos más utilizados es la combinación de Dabrafenib
+ Trametinib
345
CASOS CLÍNICOS
1.Hombre 61 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Pachuca, Hidalgo, casado, tabaquismo durante juventud
esporádico, alcoholismo esporádico, ocupación comerciante
APP: no Dm2, no HAS, no enfermedades crónico degenerativas previas. Qx solo la reportada
en historial oncológico. Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Inicia en enero de 2020 con lesión en primer ortejo de pie
derecho de crecimiento progresivo, inicialmente recibió tratamiento no especificado por
Podólogo, sin respuesta:
En mayo de 2021 se detecta induración en región inguinal derecha, sospechándose en
cuadro de hernia inguinal se programa para cirugía, durante procedimiento se detecta que
no es una hernia, sino un conglomerado ganglionar inguinal el cual fue resecado el 28.05.21
El reporte de patología refería metástasis de melanoma maligno
Al paciente se le realiza TAC abdomen SYC el 03.06.21 reportando cambios postqx en región
inguinal derecha, pequeña colección residual, 3 ganglios adyacentes los cuales muestran
pérdida del hilio y reforzamiento hasta 80 HU en el medio contraste, resto sin datos de AT
346
Se le realiza el 05.06.21 amputación de primer dedo de pie derecho + disección ganglionar
de ingle derecha. Reporte de patología con melanoma maligno, Breslow 20 mm, ulceración
extensa, con metástasis a 7 de 19 ganglios linfáticos disecados, índice mitósico 24
mitosis/mm2, con permeación linfovascular e invasión perineural
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
347
RESPUESTA: Al paciente se le solicitaron los siguientes estudios:
RM encéfalo (21.06.21) no datos de AT
PET-CT (06.07.21) captación anormal e incrementada del radiotrazador (SUVmax de hasta
4.2) en una adenopatía de 1 cm de diámetro de la cadena iliaca externa derecha, también
en una adenopatía de 2.5 cm de diámetro (SUVmax de hasta 11) localizada en la transición
de la cadena iliaca externa derecha y la cadena inguinal profunda derecha. Se observa
captación anormal e incrementada del radiotrazador (SUVmax de hasta 5.5) en una
adenopatía de 1.5 cm de localización inguinal superficial y lateral del lado derecho. También
se observa captación anormal del radiotrazador (SUV max de hasta 5) en el muñón del
remanente del 1er ortejo del lado derecho, en una zona mide aproximadamente 3x 1.5 cm
de ejes mayores. Se observa captación anormal e incrementada del radiotrazador (SUVmax
3) en los tejidos blandos de la región lateral del pie derecho que mide aproximadamente 2
cm x 1 cm.
348
Con el resultado del PET-CT se concluye que es un melanoma EC IV por adenopatía pélvica
a nivel de cadena iliaca externa derecha (ya no es regional).
Se le comentó al paciente posibilidad de ingreso a protocolo de investigación PIVOT IO 001
(estudio de fase 3, randomizado, abierto de NKTR-214 combinado con nivolumab versus
nivolumab), sin embargo, paciente no aceptó, por lo que se inició tratamiento con
nivolumab el 06.08.21. Fue hasta abril-mayo de 2022 que presenta progresión locoregional, a nivel de páncreas, óseo (sacro) y en pulmón documentado por nuevo PET-CT,
por lo que se opta por nivolumab + ipilimumab, iniciando en mayo de 2022, sin embargo,
en agosto de 2022 con franca progresión loco-regional:
Por lo que se iniciará con quimioterapia
349
2.-
Mujer 76 años
AHF: madre cáncer de pulmón finada
APNP: originaria y residente de Pachuca, Hidalgo, casada, tabaquismo y alcoholismo
negado, ocupación labores del hogar
AGO: G7P7A0C0 menarca 12 años FUM a los 50 años de edad, MPF ninguno. DOCCU y
DOCMA hace 10 años normal
APP: HAS en tratamiento con losartán, no DM2, no enfermedades crónico degenerativas
previas. Qx resección de nevo en extremidad inferior izquierda hace 27 años, al parecer
benigno, resto comentado en historial oncológico. Alergias negadas. Transfusionales
negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: debuta en febrero de 2021 con tos intermitente, a partir de abril
de 2021 con pérdida ponderal de 12 kg desde entonces y dolor abdominal de intensidad
progresiva, acompañándose de hiporexia, astenia y adinamia, se inicia protocolo de estudio
- ECOTT: derrame pericárdico leve
- TAC abdomen SYC (22.04.21) a nivel de suprarrenal derecha masa de 91x24x77 mm
- TAC tórax SYC (22.04.21) derrame pleural bilateral más derrame intercisural de la
región anterior de la cisura mayor del pulmón derecho
El 07.05.21 se realiza adrenalectomía total con
- RHP carcinoma de corteza suprarrenal de tipo oxifílico, grado histológico alto,
extensión del tumor infiltra la cápsula
- 1er IHQ (02.06.21) melanoma epitelioide y con morfología anaplásica metastásico
HMB45 positivo ++, melan-A positivo +++
- RL y nueva IHQ: metástasis de malenoma inmunofenotipo SOX-10+/proteína
S100+/MART-1+/HMB-45+, márgenes qx positivos a neoplasia, invasión vascular
linfática y venosa si multifocal
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
350
RESPUESTA: Se le solicitó al paciente los siguientes estudios:
PDL1 (CPS): positivo 10%
Determinación de BRAF: mut P.V600E/E2/D en el exón 15
PET-CT (17.06.21) adenopatías cervicales bilaterales, las más representativas localizados a
nivel parotídeo izquierdo y a nivel V homolateral de mayor tamaño metabolismo nivel
parotídeo con diámetro en eje corto de 13.7 mm con SUVmax de 10.31, adenopatías
axilares bilaterales localizadas a nivel I y II (retropectoral), la más representativa localizadas
del lado derecho con diámetro en eje corto de 8 mm con SUVmax de 9.99, glándulas
mamarias con presencia de múltiples lesiones nodulares sólidas mal definidas diseminadas
en ambas mamas, la más representativas localizadas en cuadrante inferior interno de la
mama izquierda con diámetro máximo aproximado de 13 mm con SUVmax de 2.45,
adenopatías supradiafragmáticas izquierdas con diámetro en eje corto de 5 mm con
SUVmax de 5.28, en múltiples crecimientos ganglionares mesentéricos menores a 7 mm en
eje corto con SUVmax de 3.05, implantes tumorales diseminados en cavidad peritoneal los
más representativos localizados en ambas correderas parietocólicas, el de mayor
metabolismo del lado izquierdo con diámetro máximo en plano axial de 10 mm con SUV
max de 3.28, los tejidos blandos con presencia de múltiples e incontables lesiones nodulares
sólidas asociadas con incremento de la densidad del metabolismo diseminadas de manera
aleatoria en región cervical, pared torácica y pared abdominal, la más representativa
localizada en región glútea izquierda con diámetro máximo de 10 mm con SUVmax de 2.12,
edema trabecular de tejidos blandos
351
Paciente solo refiere dolor leve intensidad abdominal de predominio en flanco izquierdo y
cefalea ocasional se controla con analgesia. A la exploración física EF ECOG 1 Peso 49 kg
Talla 1.55 m SC 1.45 se palpan a nivel cervical bilateral, axilar bilateral, pared torácica
anterior, región inguinal múltiples lesiones nodulares subcutáneas de 7 mm diseminadas,
no integro sx pleuropulmonar satura al 95% con fio2% al 21, no se identifica lesión cutánea
en extremidades
Con toda la información, se concluye melanoma metastásico PDL1+ y BRAF mutado, de
primario no identificado, a llamar la atención el antecedente de resección de nevo hace 27
años pero que al parecer fue benigno.
Se refirió al paciente a protocolo de investigación PIVOT IO 001 (estudio de fase 3,
randomizado, abierto de NKTR-214 combinado con nivolumab versus nivolumab) y
actualmente se encuentra en tratamiento con adecuada respuesta.
352
Preguntas para analizar:
84.- Sitio más frecuente de aparición del carcinoma escamoso y del basocelular de piel
a.
b.
c.
d.
Tórax y abdomen
Extremidades inferiores
Cabeza y cuello
Mucosas
85.- Sitio más frecuente de aparición del melanoma
a.
b.
c.
d.
Tórax y abdomen
Extremidades inferiores
Cabeza y cuello
Mucosas
86.- Subtipo de melanoma más frecuente en México
a.
b.
c.
d.
Diseminación superficial
Nodular
Lentigo maligno
Acral lentiginoso
87.- A partir de esta etapa clínica en melanoma se debe considerar la adyuvancia
a.
b.
c.
d.
EC I
EC II
EC III
EC IV
88.- El tratamiento del melanoma, ya sea adyuvante o en el contexto metastásico está
determinado por:
a.
b.
c.
d.
Estatus de HER2 y PDL1
Estatus de EGFR y PDL1
Estatus de BRAF y PDL1
Solamente el PDL1
353
18.- Sarcomas: Sarcoma de tejidos blandos / Osteosarcoma
La incidencia de los sarcomas de tejidos va aumentando con respecto a la edad, mientras
que la de los tumores malignos óseos va disminuyendo con respecto a la edad, vean la
imagen de arriba, vean como las barras rojas van disminuyendo y las azules van
aumentando
Entre los 2 tipos de sarcomas es mucho más frecuente el de tejidos blandos
Clin Sarcoma Res. 2012 Oct 4;2(1):14
354
SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS
EPIDEMIOLOGÍA
MPNST: tumor maligno de la vaina del nervio periférico; GIST: tumor del estroma
gastrointestinal; UPS: sarcoma pleomórfico indiferenciado.
Las masas de tejido blando benignas son al menos 100 veces más frecuentes que los
sarcomas de tejido blando malignos
Con respecto a los sarcomas de tejido blando malignos hay más de 100 subtipos, se
clasifican según el presunto tejido de origen, importante la inmunohistoquímica para
identificar el origen, el más frecuente en México y el mundo es el liposarcoma.
Factores de riesgo: genética (muchas mutaciones específicas), radioterapia, quimioterapia
previa (antraciclinas, alquilantes), edema, irritación o trauma crónica, infecciones virales
(VIH, VH8, VEB)
CUADRO CLÍNICO
Masa indolora, algunas veces puede haber dolor. Es común el retraso en el diagnóstico de
los sarcomas de tejidos blandos, ya que los pacientes con frecuencia no buscan atención
médica inmediata debido a la naturaleza indolora del tumor, y las demoras por parte del
médico también son comunes debido a la sospecha de benignidad (aprox 21 meses OJO
CON ESO)
Localización: principalmente muslos, glúteos e ingle (dependerá de cada subtipo)
355
Mets: 10%, la mayoría a pulmón (dependerá de cada subtipo, del tamaño del tumor, grado
histológico y profundidad), rara vez hacen mets a ganglios
DIAGNÓSTICO
¿Cuándo se sospecha en malignidad? (en orden de importancia) (Ann R Coll Surg Engl. 2005
May;87(3):171-3)
1.
2.
3.
4.
5.
Una masa de cualquier tamaño que sea profundo hasta la fascia muscular
Masa de tejido blando> 5 cm (tamaño de pelota de golf o mayor)
Masa que aumenta de tamaño
Masa dolorosa
Recurrencia de una masa después de una resección previa.
Estudios que se deben solicitar:
-
-
TAC si está en retroperitoneo o vísceras / RM si está en extremidades, tronco y
cabeza/cuello. PET-CT no se recomienda de forma inicial
Imagen de tórax (idealmente TAC tórax, sobre todo si es un tumor de más de 5 cm,
profundo o grado histológico intermedio-alto)
Imagen de abdomen dependiendo del subtipo histológico (si solicitarlo en
liposarcomas de células redondas / mixoides, angiosarcomas, sarcoma epitelioide y
sarcoma de células claras)
Imagen de SNC (idealmente RM) si es angiosarcoma cardíaco o sarcoma alveolar
Imagen ósea (idealmente RM, GGO no es útil) si liposarcomas de células redondas /
mixoides
Después de los estudios de imagen: biopsia (esto se hace para evitar que haya edema
postbiopsia y no se pueda visualizar adecuadamente en las imágenes)
Biopsia:
-
-
Por aguja gruesa es la preferida (puede ser guiada por imagen si es profundo) – en
la cirugía definitiva habrá que retirar el trayecto de la biopsia, por lo que tomar en
cuenta eso
Biopsia por incisión debe ser planificada y realizada cuidadosamente por el cirujano
que realizará la resección definitiva, sobre todo para que no impida la resección
posterior, la preparación de colgajos y la reparación cosmética.
356
TRATAMIENTO
-
No mets:
EC I: Cirugía, si R+ re-resecar o RT ady
EC II, III y IV (no mets):
Cirugía → RT ady
RT neo → Cirugía
La QT neo y ady no es un estándar, pero se puede considerar si es de alto
grado, histología favorable – liposarcoma mixoide, sarcoma sinovial, edad
<65 años y en tumores grandes (>5 cm en ady y >10 cm en neo)
-
Irresecable o Mets:
Si es irresecable (mets o no) pasa a QT y se revalora posteriormente si se puede
resecar
Si es mets y se puede resecar se opera el primario y la mets y no amerita más
tratamiento
357
OSTEOSARCOMA
La mayoría de los tumores óseos son benignos (relación 100 a 1 en comparación con los
malignos)
EPIDEMIOLOGÍA
El osteosarcoma es la neoplasia maligna primaria de hueso más común en niños y
adolescentes, pero no es la única, otros son los condrosarcomas, sarcomas de Ewing, etc.
Edad: 13 y 16 años y otro pico después de los 65 años (75-79 años)
Sexo: hombre
Sitio: metáfisis de huesos largos (principalmente fémur distal)
Factores de riesgo: RT o QT previa (alquilantes), enfermedades óseas previas sobre todo en
adultos (Enf Paget, osteomielitis crónica, displasia fibrosa, tumores óseos benignos),
predisposición genética (varios síndromes – Li Fraumeni, Rothmund - Thomson)
FISIOPATOGENIA
Aunque la etiología no es clara, parece ser que se relaciona con el crecimiento rápido del
hueso (por eso la edad, el principal sitio de afección y que en niñas la edad de presentación
es más temprana)
CUADRO CLÍNICO
Dolor, masa palpable, fractura en terreno patológico en el 12%, generalmente le antecede
un traumatismo o actividad física
358
Mets: pulmón (principalmente) y óseo (1-6%: mismo hueso o hueso adyacente). Algo muy
importante es la presencia de metástasis subclínicas presentes en el momento del
diagnóstico, de ahí la importancia de la quimioterapia perioperatoria
DIAGNÓSTICO
El paciente llega con una lesión ósea sintomático:
-
Si es menor de 40 años referir a un oncólogo ortopedista
Si es mayor o igual de 40 años sospechar en mets y buscar el primario, si se sospecha
que el primario sea óseo referir al oncólogo ortopedista
Estudios iniciales:
-
Radiografía simple de la zona afectada: ningún hallazgo radiográfico es
patognomónico y se requiere una biopsia para el diagnóstico definitivo
359
https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-2812%20Tumores%20oseos%20y%20de%20partes%20blandas%20del%20sistema%20muscul
oesqueletico.pdf
o Osteosarcoma: “similar a una nube”, el tejido blando asociado se puede
osificar en un patrón radial o en “rayos de sol”. La densidad no excede a la
densidad de la corteza, a veces hay formación del triángulo de Codman (su
formación se debe a que el tumor crece muy rápido y las láminas de hueso
neoformado no son capaces de contener el tumor, se rompen y forman el
triángulo)
o Sarcoma de Ewing: imagen en “cáscara de cebolla” y “comido por polilla”,
puede haber triángulo de Codman
360
N Engl J Med 2021; 384:154-164
o Condrosarcoma: imagen en “anillos y arcos”
-
Labs: elevación de fosfatasa alcalina (40%) DHL (30%) y VSG
Resonancia magnética de toda la longitud del hueso largo afectado. Se prefiere RM
vs TAC para evaluar las mets saltonas, compromiso del haz neurovascular, de
articulaciones y de la médula ósea
361
-
TAC de tórax:
-
GGO
No requiere estudio de abdomen y pelvis por ser poco frecuente metástasis a estos
sitios
Otra opción pudiera ser PET-CT pero no es superior a los otros estudios
-
BIOPSIA
LAS BIOPSIAS DEBEN REALIZARSE DESPUÉS DE LA FINALIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE
ESTADIFICACIÓN
¿Cuándo biopsiar?
-
Siempre que exista una duda significativa sobre el diagnóstico de una lesión benigna
o maligna
Cuando la distinción histológica entre posibles diagnósticos podría alterar el curso
de tratamiento planificado
Cuando se requiere una confirmación definitiva del diagnóstico antes de emprender
un tratamiento peligroso, costoso o potencialmente desfigurante
La biopsia puede ser:
-
Abierta
Por aguja gruesa guiada por radiología intervencionista
Por aguja gruesa no guiada (sobre todo si la masa es grande y fácilmente palpable)
BAAF: principalmente para las mets óseas, recurrencias, descartar procesos
infecciosos, no usar para el tumor primario, porque se consigue poco tejido
Hay que considerar la cirugía futura definitiva a fin de realizar un procedimiento de
salvamento de la extremidad, ya que el tratamiento quirúrgico definitivo incluirá el tracto
de la biopsia previamente realizada por el riesgo de contaminación, por lo que debe de ser
un abordaje multidisciplinario y de preferencia realizarse en la misma unidad hospitalaria
362
En caso de fractura patológica, debate sobre la preservación de la extremidad o no, se han
hecho estudios donde se demuestra que es posible preservar la extremidad a pesar de la
fractura sin diferencias en tasa de recurrencias o supervivencia global
J Bone Joint Surg Am. 2002 Jan;84(1):49-57.
Bone Joint J. 2014 Oct;96-B(10):1396-403.
TRATAMIENTO
Solo el osteosarcoma de bajo grado intramedular se puede operar de inicio y si se corrobora
bajo grado no requiere de quimioterapia, para todos los demás escenarios incluyendo el
escenario metastásico resecable:
QT → Qx → QT (considerar agregar terapia local – re-resección o RT en caso de R+)
La cirugía incluye al primario y metastasectomía (en caso de que sea metastásico)
En caso de irresecabilidad (por ejemplo, en esqueleto axial) o en enfermedad metastásica
múltiple que sea irresecable hay que revalorar, tal vez en estos pacientes no irían para
cirugía por lo que habrá que iniciar con quimioterapia a la brevedad posible y revaloración
posterior
Aunque hay más clasificaciones para valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante,
en los estudios la dividían en 2 grupos en base al grado de necrosis de la cirugía definitiva:
- Buena respuesta patológica (>90% de necrosis)
- Poca respuesta (<90% de necrosis)
Tradicionalmente se dice que existe una correlación pronóstica directa entre el grado de
necrosis y la supervivencia. Sin embargo, este punto ha sido cuestionado por importantes
estudios, donde al parecer no hay diferencia en supervivencia global
363
CASOS CLÍNICOS
1.Hombre 67 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Tlacotepec de Benito Juárez, Puebla, casado, tabaquismo y
alcoholismo negado, ocupación labores en campo.
APP: niega enfermedades crónico degenerativas previas. Qx solo lo comentado en historial
oncológico. Alergias negadas. Transfusionales positivo en diciembre de 2020 sin reacción
adversas, traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en noviembre de 2020 con dolor en región inguinal
derecha y edema genital, inicia protocolo de estudio con US abdominal reportando tumor
retroperitoneal
TAC abdomen y pelvis del 26.11.20 se observa tumor en flanco y fosa iliaca derecha mide
13.5 x 12.18 cm
Es operado el 04.12.20, tumor de 19x16 cm, al parecer resecado completamente con
--- RHP folio 103927 neoplasia maligna mesenquimatosa, necrosis del 20% del material
estudiado en retroperitoneo, IHQ con actina +, PS100, CD34, H caldesmol y desmina
negativo, concluye neoplasia mesenquimatosa fusocelular epitelioide compatible con
sarcoma
TAC tórax del 20.12.20 sin evidencia de AT
El paciente acude a consulta el 10.02.21 con dolor y disestesias en región inguinal derecho,
además de polaquiuria y disuria. A la exploración física ECOG 1 Peso 64 kg Talla 1.54 m SC
1.65 SO2% 94 con Fio2% 21 FC 70 lpm a nivel abdominal herida quirúrgica cicatrizada sin
datos de infección ni sangrado, se palpa a nivel de flanco derecho región indurada mal
definida ligeramente dolorosa, mide aprox 12 x 9 cm, a nivel genital e inguinal sin datos de
actividad tumoral ni adenopatías
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
364
RESPUESTA: Al paciente se le solicitaron los siguientes estudios
-
Revisión de laminillas con IHQ: compatible con leiomiosarcoma convencional grado
2 FNCLCC, borde entintado con lesión a 1 mm IHQ actina músculo liso +, S-100, CD34,
desmina y H-caldesmon negativos
-
TAC abdomen-pelvis SYC (13.02.21) tumoración con reforzamiento heterogénea
tras la aplicación de medio de contraste endovenoso localizado hacia flanco y fosa
iliaca derecha el cual parece extenderse en el músculo psoas derecho con
dimensiones de 12.9x8x10 cm
Se concluyó que el diagnóstico del paciente era un LEIOMIOSARCOMA RETROPERITONEAL
EC IIIB (PT4 – 19X16 CM, N0 M0 G2 DE FNCLCC) que fue operado en diciembre de 2020,
pero que posteriormente presentó progresión local (recordar que sería progresión porque
han pasado menos de 6 meses desde el tratamiento radical hasta la fecha que se tuvieron
los resultados), no datos de enfermedad metastásica, por lo que se refirió a Oncología
quirúrgica para valorar re-resección
365
2.Mujer 76 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originaria de San Bernardino Tlaxcalancingo, San Andrés Cholula, Puebla, residente
de San Antonio Cacalotepec, San Andrés Cholula, Puebla, casada, tabaquismo negado,
alcoholismo esporádico, ocupación labores del hogar, biomasa positivo durante infanciajuventud por 30 años aproximadamente a razón de 3 horas diaria.
AGO: G5P5C0A0 menarca no recuerda FUM 27 años de edad, DOCCU último hace 20 años
normal, DOCMA negado. MPF ninguno
APP: Neumopatía crónica diagnosticado hace 4 años en tratamiento actual con oxígeno
suplementario intermitente. HAS diagnosticado desde los 30 años de edad, en tratamiento
con losartán 50 mg cada 12 horas, no DM2, niega otra enfermedad crónico-degenerativa
previa. Qx colecistectomía, resto comentado en historial oncológico. Alergias negadas.
Transfusionales positivo hace 35 años no recuerda motivo, sin reacción adversa.
Traumáticos negados.
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace 15 años con tumor en hombro izquierdo, con
crecimiento y dolor de intensidad progresiva, tratado de forma sintomática. En noviembre
de 2020 se realiza resección de tumor, se desconoce hallazgos quirúrgicos y no se realizó
análisis histopatológico. Meses después, en misma región nuevamente con crecimiento
progresivo de tumor llegando a su consultorio así:
¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
366
Respuesta: a la paciente se le indicó toma de biopsia de lesión, laboratorios y TAC con los
siguientes resultados
Biopsia: reportó liposarcoma desdiferenciado con amplificación del gen MDM2, grado 3 de
la FNCLCC.
Labs: hb 9.8 hto 32.3 VGM 94.2 CMH 28.6 plaq 303 mil nt 2.7 lt 1.1 tp 13.2 inr 1.05 ttp 33.3.
glu 98.5 creat 0.8 U 14.7 BUN 6.9.
TAC TAP SYC: extensa tumoración a expensas de tejidos blandos en región del hemitórax
izquierdo con involucra región escapular anterior y posterior y del hombro y brazo
izquierdos de aspecto lobulada de densidad heterogénea, con diámetros axiales de 18x15
cm y por 19 cm en sentido sagital. Refuerza con el contraste endovenoso evidenciando
trayectos vasculares de neoformación y áreas hipodensas centrales que sugieren necrosis.
Lesiones líticas en la escápula. Adenopatías axilares izquierdas aisladas de hasta 16 mm.
SIN DATOS DE ACTIVIDAD TUMORAL PULMONAR. Riñón izquierdo con 3 quistes en polo
inferior, el más representativo Bosniak I
Fue valorado por Oncología quirúrgica quien consideró que, si era candidata a cirugía, sin
embargo, con altas probabilidad de amputación de la extremidad, a lo que la paciente no
aceptó. Rápidamente con deterioro del estado funcional hasta llegar a un ECOG de 4, por
lo que se continuó solo con mejores cuidados de soporte (cuidados paliativos)
367
2.Hombre 26 años
AHF: negados para padecimientos oncológicos
APNP: originario y residente de Pachuca, Hidalgo, estado civil unión libre, tabaquismo y
alcoholismo esporádico, actualmente suspendido, ocupación auxiliar administrativo
APP: no DM2, no HAS, no enfermedades crónico degenerativas previas. Qx negadas.
Alergias negadas. Transfusionales negadas. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta hace 3 meses con aumento de volumen en región dorsal
izquierdo, acompañándose de dolor en dicha región, se realiza
--- TAC tórax SYC (19.10.20) a nivel de hemitórax izquierdo con tumor de 92.1x121x144.4
mm que genera erosión del 7mo arco costal izquierdo, condicionado destrucción del tejido
óseo, generando efecto de masa sobre paquetes musculares de la cara posterior,
desplazamiento del segmento 6 izquierdo apical del lóbulo inferior izquierdo, a nivel de
tejido óseo genera desplazamiento de los arcos costales superior inferior del mismo (sexto
y octavo arco costal izquierdo), mientras que a nivel del cuerpo vertebral T6 y T7 con erosión
parcial de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas izquierdas, NO INVOLUCRO
DE CANAL MEDULAR. PARÉNQUIMA PULMONAR SIN DATOS DE AT
Se toma biopsia de dicho tumor con
--- RHP neoplasia maligna mesenquimal compatible con Osteosarcoma
Paciente refiere color en región posterior de hemitórax izquierdo. A la exploración física
ECOG 1 Peso 115 kg Talla 1.83 m SC 2.4 tumor en región posterior de hemitórax izquierdo
de 17.5x14.5 cm, consistencia sólida, fijo, doloroso a la palpación media y profunda
¿QUÉ HARÍA CON ESTE PACIENTE?
368
RESPUESTA: Paciente con un osteosarcoma EC IB en región costal posterior izquierda, no
metastásico pero irresecable de inicio, se indicó quimioterapia en total 4 ciclos, durante el
transcurso del tratamiento se realizaron revisión de laminillas:
- RL de HGZ 01 Pachuca: escasos fragmentos de tejido con lesión de aspecto
mesenquimatoso infiltrante y bajo grado
- RL de HONSXXI: neoplasia mesenquimal maligna con producción de osteoide
Al finalizar los 4 ciclos de QT, fue valorado por Cirugía de tórax y Neurocirugía y se consideró
resecable, sin embargo, por contingencia COVID-19 se retrasó cirugía, por lo que hubo
necesidad de indicar un 5to ciclo de QT, posteriormente a ello, presentó progresión local y
regional con síndrome medular.
-
RM tórax (16.02.21) tumoración lítica voluminosa localizada en región costal
izquierda de componte quístico –sólido mide 12.5x13x15 mm, compromete a los
cuerpos vertebrales de T6 y C7 así como proceso transversos, espinosos y arcos
costales correspondientes, condicionando reducción del canal espinal, compresión
medular y radicular emergente, con colapso pulmonar del lóbulo inferior y contacto
con la aorta descendente y venas pumonares ipsilaterales, sistema ácidog dilatado
con circulación colateral costal
Por lo que se consideró irresecable, se cambió a 2da línea de tratamiento de quimioterapia
con toxicidad importante, con anemia grado 4 y desequilibrio hidroelectrolítico con
hipokalemia severa.
Paciente con empeoramiento del estado funcional, se solicitó nueva biopsia sobre todo por
la discrepancia de resultados entre las dos revisiones de laminillas, sin embargo, por estado
funcional ya no fue posible realizar dicho procedimiento.
El paciente se encuentra sin tratamiento con quimioterapia y hasta el momento se ha
mantenido estable, continúa vigilancia estrecha
369
Preguntas para analizar:
89.- Principal sitio de metástasis de los sarcomas (sarcomas de tejidos blandos y
osteosarcoma):
a.
b.
c.
d.
Sistema nervioso central
Hígado
Pulmón
Ganglionar
90.- En la radiografía se observa la imagen en “rayos de sol”
a.
b.
c.
d.
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma
Sarcomas de tejidos blandos
91.- La quimioterapia tiene un papel primordial en el tratamiento desde etapas tempranas
a. Sarcoma de tejidos blandos
b. Osteosarcoma
c. Ambos
92.- Sarcoma de tejidos blandos más frecuente en México
a.
b.
c.
d.
Leiomiosarcoma
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico
Fibrosarcoma
Liposarcoma
370
19.- Primario desconocido
Cuando ya se hicieron todos los estudios y no se identifica el primario se llama PRIMARIO
DESCONOCIDO. Si aún no se han hecho todos los estudios sería “Primario en estudio”
EPIDEMIOLOGÍA
3-5% de los tumores malignos
Hombre = Mujer
Edad: 60 años
Factor de riesgo: tabaquismo
SIEMPRE PREGUNTAR POR ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PREVIOS (POR EJEMPLO,
HISTERECTOMÍA PREVIA, RESECCIÓN DE NEVOS O LESIONES EN LA PIEL, RESECCIÓN DE
LESIONES EN LA MAMA)
FISIOPATOGENIA
Varias teorías, la más aceptada es que la inmunidad atacó al primario y lo desapareció, sin
embargo, ya había dado metástasis que tiempo después se manifestaron
CUADRO CLÍNICO
Se manifiesta generalmente como (ordenados por frecuencia):
1. Adenopatía
o Cuello: Sitio de origen probable cabeza y cuello.
o Axila: Sitio de origen probable mama
o Inguinal: Sitio de origen probable genital o anorrectal
o En otros sitios: Sitio de origen probable cuello uterino, canal anal o piel
2. Hígado metastásico
3. Mets óseas
4. Mets pulmonares
5. Otros
Sitio más frecuente del primario en general: pulmón, páncreas y hepatobiliar, sin embargo,
hasta un 27% ni siquiera en la autopsia se identifica el primario (Pentheroudakis G, et al.
Eur J Cancer 2007)
371
CLASIFICACIÓN
-
-
Adenocarcinoma: 70%. Sitio de origen probable: pulmón, páncreas, hepatobiliar,
riñón
Carcinoma de células escamosas: 5%, generalmente se manifiesta como adenopatía,
el pb sitio primario dependerá de la localización de la adenopatía (ver arriba)
Carcinoma neuroendócrino: 1%
o Bajo grado: Sitio de origen probable: intestino o páncreas, en general de
buen pronóstico
o Alto grado: Sitio de origen probable: pulmón, glándulas salivales, esófago,
vejiga, ovario, próstata y cuello uterino. Son tumores agresivos,
Tumores poco diferenciados: 20-25%
o Carcinoma poco diferenciado
o Neoplasia poco diferenciada: puede ser carcinoma, sarcoma, melanoma,
células germinales, carcinoma neuroendócrino poco diferenciado o
neoplasia hematológica
DIAGNÓSTICO
La búsqueda del primario dependerá de los síntomas presentados.
A la biopsia hay que realizar inmunohistoquímica (IHQ) y estudios moleculares para
identificar mutaciones, otras alteraciones genéticas, MSI y PDL1, por lo que habrá que
obtener una biopsia con tejido suficiente para realizar los estudios correspondientes, la
BAAF no sirve
372
373
374
Otros estudios:
-
Labs, TAC o RM de tórax, abdomen y pelvis +/- cabeza y cuello dependiendo de la
localización de la metástasis y del sitio sospechoso de primario.
Marcadores tumorales (aunque no son específicos):
o Para germinales si neoplasia poco diferenciada y/o tumor de línea media
o AFP si se sospecha en hepatocarcinoma
375
-
En caso de afección en cabeza, cuello y supraclavicular solicitar
nasofibrolaringoscopía, endoscopía digestiva alta y broncoscopía
Solo si síntomas gastrointestinales: endoscopía digestiva superior y colonoscopía
Si región inguinal afectada: hacer colonoscopía, colposcopía
-
Mujeres: examen pélvico y mastografía, si se sospecha en mama y no hay nada en
la mastografía solicitar RM mama
Hombre: examen próstata y APE
-
PET-CT si no se identifica el primario con los estudios solicitados anteriores
TRATAMIENTO
Si no se encuentra el primario con todos los estudios y el tumor está limitado a una región
se puede realizar tratamiento con intención radical (Qx, RT o QT/RT), en caso de no poder
ofrecer tratamiento radical tratar en base a la clínica y a los resultados obtenidos con los
estudios de imagen, laboratorios, marcadores tumorales, inmunohistoquímica y estudios
moleculares. En caso de que no se tenga ni idea de donde está el primario y los estudios no
son orientativos del primario tratar con tratamiento sistémico empírico
376
CASO CLÍNICO
1.Mujer 55 años
AHF: tío paterno ca piel finado, prima hermana ca mama vive
APNP: originaria en Santiago, Nayarit, residente de Cd. Sahagún, Hidalgo, casada,
tabaquismo y alcoholismo negado, ocupación labores del hogar, pensionada ex trabajador
IMSS
AGO: G4P4C0A0 menarca 11 años FUM 50 años DOCCU último en este año aún sin
resultado, MPF DIU
APP: No DM2, no HAS, fiebre reumática en la infancia, recibió tratamiento con penicilina en
dicho momento. Qx solo la mencionada en historial oncológico. Alergias negadas.
Transfusionales negados. Traumáticos negados
HISTORIAL ONCOLÓGICO: Debuta en octubre de 2020 con presencia de nódulo axilar
derecho de crecimiento progresivo acompañándose de dolor de poca intensidad tipo ardor,
el 10.07.20 se realiza biopsia al parecer escisional de dicho nódulo con
--- RHP folio BH 20 414 refiere en su descripción macroscópica mide 2.5x1x1.7 cm,
carcinoma poco diferenciado metastásico en nódulo axilar derecho
Paciente refiere dolor leve intensidad en hipogastrio, a la exploración física ECOG 1 Peso
54.5 kg Talla 1.65 m SC 1.58 se palpa a nivel de CII de mama derecho región indurada de 1.5
cm mal definido doloroso ligeramente a la palpación, se observan múltiples nevos en
plantas de ambos pies y en tercer ortejo de pie izquierdo
¿QUÉ HARÍA CON ESTA PACIENTE?
377
RESPUESTA: Hasta el momento tenemos un carcinoma poco diferenciado metastásico a
región axilar derecho, por sexo y edad y sitio de actividad tumoral, hay que pensar en
primera instancia primario de mama por lo que se solicitó:
-
-
Mastografía (10.07.20) algunas adenopatías en región axilar bilateral de
características inflamatorias, y calcificaciones dispersas en ambas mamas, concluye
BIRADS II
US cuello del 18.07.20 con ganglios de aspecto inflamatorio en los niveles II y III de
forma bilateral
Estos estudios sin documentar tumor franco, por lo que se continuó con protocolo
diagnóstico en búsqueda del primario, por lo que se realizaron los siguientes estudios:
-
-
Revisión de laminillas con IHQ: se realiza p63 concluye se pueda tratar de un
carcinoma mucoepidermoide primario en glándulas salivales accesorias
Citología cervical (18.07.20) cervicitis aguda erosiva y crónica moderada de tipo
miniliásico y atófico, atrofia cervicovaginal moderada
MT (20.07.20) AFP 7.830, CA 125 en 5.5, Ca 19.9 en 6.9, Ca 15-3 en 17.8, ACE 0.8, BHCG 3.29
TAC cuello y TAP SYC (22.07.20) glándulas parótidas, submandibulares y sublinguales
de tamaño, morfología y densidad normal, pulmón con 3 nódulos densos lóbulo
superior de 2.7 mm y otros en segmento lateral de lóbulo medio de 2.9 y 3.5 mm,
escasos ganglios axilares bilaterales, en región derecha existe uno con tendencia a
la morfología nodular y diámetro transverso de 9.1 mm, conserva parcialmente su
hilio graso, sin embargo, presenta UH de 64 en fase simple y 121 post contraste
sugestivo de AT. Engrosamiento segmentario de mucosa a nivel de fundus y
parcialmente hacia la curvatura mayor con extensión a esófago distal, a nivel del
fundus muestra espesores de hasta 20 mm y a nivel esofágico de 7 mm
GGO (23.07.20) sin datos de AT
Endoscopía (25.07.20) sin datos de AT
Colonoscopía (25.07.20) sin datos de AT
Estudios sin demostrar actividad tumoral franca, solo la adenopatía axilar derecha pero que,
aunque presenta UH 121 post contraste tiene un tamaño de 9.1 mm (no medible), y la IHQ
sospechando en primario de glándulas salivales accesorias, se solicitó PET-CT
-
PET-CT (31.07.20) parénquima pulmonar con zonas que sugieren morfología en
vidrio despulido, cambios por neumonitis en las bases, discreto engrosamiento
pleural bibasal, sin descartar pequeñas bandas de fibrosis en los ápices, nódulo
supleural en el margen lateral del hemitórax izquierdo, SIN DATOS DE AT
Con todos los estudios sin demostrar actividad tumoral, por lo que se decidió ampliación de
márgenes con resección de cicatriz de axila derecha el 18.09.20 con RHP negativo para
malignidad. La paciente actualmente continúa en vigilancia estricta.
378
Preguntas para analizar:
93.- Manifestación más frecuente de los primarios desconocidos:
a.
b.
c.
d.
Metástasis pulmonares
Metástasis óseas
Adenopatía cervical
Metástasis en sistema nervioso central
94.- Histología más frecuente en los primarios desconocidos:
a.
b.
c.
d.
Adenocarcinoma
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma neuroendócrina
Tumores poco diferenciados
95.- Sitio más frecuente del primario en estudio:
a.
b.
c.
d.
Piel y estómago
Colon y mama
Cabeza y cuello
Pulmón y hepato-pancreatobiliar
379
20.- Urgencias oncológicas
COMPRESIÓN MEDULAR
Este capítulo se basó en el contenido del artículo: J Clin Oncol. 2017 Jul 20;35(21):2419-2427
(Integrating Evidence-Based Medicine for Treatment of Spinal Metastases Into a Decision
Framework: Neurologic, Oncologic, Mechanicals Stability, and Systemic Disease)
40% de las personas con cáncer desarrollan metástasis espinales, de estos, 20% progresarán
a compresión sintomática de la médula espinal
Regiones afectadas:
-
Columna torácica 70%
-
Columna lumbar 20%
-
Columna cervical 10%
Cuadro clínico: dolor, debilidad muscular, no controla esfínteres, alteración en la sensación,
dificultad para la marcha
Etiología: Los más frecuentes son cáncer de pulmón, mama, próstata o riñón
Diagnóstico: RM, si no hay disponibilidad, realizar TAC
Tratamiento:
-
Control del dolor
Dexametasona 10 a 20 mg iv en bolo seguido de 4 mg cada 6 horas
Protector gástrico y monitorizar glucemia
Prevención del estreñimiento
Valorar anticoagulación
Referir a Radiooncología / Neurocirugía
Tratamiento definitivo:
Para el tratamiento definitivo hay que evaluar 4 puntos:
1. Consideración oncológica: Se basa en la respuesta tumoral esperada
principalmente a la radiación, pero también a la terapia sistémica, es decir, ¿el
tumor es radiosensible? o ¿radio-resistente?, o ¿previamente ya se había tratado
con radioterapia?
380
o Tumores radio-sensibles: seminoma, cáncer de mama, próstata y ovario.
o Tumores radio-resistentes: el resto.
2. Estabilidad neurológica: evalúa parámetros clínicos y radiológicos, si hay presencia
de mielopatía, radiculopatía funcional y el grado de compresión epidural basado en
la escala “Epidural Spinal Cord Compression (ESCC) scale”, para evaluar esta escala
se requiere de una resonancia magnética:
Con esta escala se pueden formar 2 grupos:
o ESCC de bajo grado (grado 0-1c): si es por tumor radio-resistente pudieran
beneficiarse de radiocirugía
o ESCC de alto grado (grado 2-3): si es por tumor radio-resistente requieren
descompresión quirúrgica de la médula espinal antes de la RT
Los tumores radio-sensibles, sin evidencia de mielopatía pueden ser tratados
con RT, sin necesidad de cirugía
3. Inestabilidad mecánica: tal como lo define el Spine Oncology Study Group es la
pérdida de la integridad de la columna como resultado de un proceso neoplásico
asociado con dolor relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o
progresiva y/o compromiso neural bajo cargas fisiológicas. Hay que tomar en cuenta
que las fracturas en terreno patológico sintomáticas no responden a radiación sola,
por lo que los pacientes con inestabilidad mecánica generalmente requieren
estabilización con cemento óseo o instrumentación espinal.
Para evaluar la inestabilidad mecánica se utiliza el sistema de clasificación para la
puntuación neoplásica de inestabilidad de la columna vertebral también conocida
como SINS (por sus cifras en inglés - Spinal Instability Neoplastic Score):
381
PUNTAJES DE COMPONENTES PARA HALLAZGOS CLÍNICOS Y
PUNTAJE
RADIOGRÁFICOS
Ubicación de la columna
De unión (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
3
Columna móvil (C3-C6, L2-L4)
2
Semirrígido (T3-T10)
1
Rígido (S2-S5)
0
Alivio del dolor con decúbito (acostado) o dolor con movimiento/carga de la columna
Si
3
No (dolor ocasional pero no mecánico)
1
Lesión sin dolor
0
Calidad de la lesión ósea
Lítico
2
Mixto (lítico/blástico)
1
Blástico
0
Alineación espinal radiográfica
Subluxación/traslación presente
4
Deformidad de novo (cifosis/escoliosis)
2
Alineación normal
0
Colapso del cuerpo vertebral
>50% colapso
3
<50% colapso
2
Sin colapso con >50% del cuerpo afectado
1
Ninguna de las anteriores
0
Compromiso posterolateral de los elementos de la columna (fractura facetaria, pedicular o de
la articulación costovertebral o sustitución por tumor)
Bilateral
3
Unilateral
1
Ninguna de las anteriores
0
La puntuación SINS se genera sumando todas las puntuaciones de los seis componentes
individuales (la puntuación mínima es 0, la puntuación máxima es 18)
Puntaje
Clasificación
Acción
0a6
Columna estable
7 a 12
Indeterminado
Posible inestabilidad
inminente, amerita
interconsulta quirúrgica
13 a 18
Columna inestable
Amerita consulta quirúrgica
Uno de los aspectos más importantes a considerar en este punto es el dolor, por lo
que es crucial diferenciar el dolor biológico del mecánico. El dolor biológico aumenta
en severidad por la noche, disminuye con la administración de glucocorticoides y no
se exacerba con el movimiento. El dolor mecánico generalmente se alivia con el
reposo, se exacerba con el movimiento y no responde a la administración de
glucocorticoides. La terapia oncolítica reduce el dolor biológico, mientras que el
dolor mecánico se trata con procedimientos de estabilización, como el aumento
percutáneo con cemento, la fijación con tornillos pediculares o la cirugía abierta
382
LA INESTABILIDAD ESPINAL ES INDICCIÓN PARA CIRUGÍA, INDEPENDIENTEMENTE
DE LA RADIO-SENSIBILIDAD DEL TUMOR O EL GRADO DE COMPRESIÓN DE LA
MÉDULA ESPINAL
4. Estabilidad de la enfermedad sistémica y comorbilidades: estas pudieran afectar la
relación riesgo-beneficio de una intervención propuesta, teniendo en cuenta la
supervivencia general esperada y la tolerancia al tratamiento propuesto.
Todo esto se resumen en la siguiente imagen:
383
HIPERCALCEMIA MALIGNA
El principal mecanismo es la resorción ósea, otros son la secreción de proteína relacionada
a hormona paratiroidea.
Cuadro clínico: deshidratación, alteración neurológica, alteración cardiaca, arritmia,
debilidad muscular
Diagnóstico: Laboratorio
Tratamiento: iniciarlo inmediatamente si aumento brusco de los niveles de calcio sérico,
presencia de síntomas o valor absoluto> 14 mg / dL o calcio iónico> 7 mg / dL.
-
Hidratación vigorosa: Sol salina al 0,9% a 200-300 mL / h con ajustes posteriores,
con el fin de mantener una diuresis de 100 a 150 mL / h (atención a alteraciones
renales y cardíacas). En caso de edema o deterioro de la función cardíaca, evaluar la
asociación de furosemida a una dosis de 20 a 40 mg hasta cada 6 h. ATENCIÓN: Los
diuréticos deben prescribirse solo después de una hidratación adecuada.
-
Bisfosfonatos: ácido zoledrónico 4 mg IV en 15 min, efecto máximo en 2 a 4 días,
precaución si hay elevación de creatinina
-
Denosumab: si es refractario a bifosfonatos o con disfunción renal severa 120 mg SC
semanal por 4 semanas y luego mensualmente
-
Calcitonina 4 UI/kg IM o SC c/6-12 horas, acción rápida
-
Corticoesteroides: 60 mg/día de prednisona durante 10 días o 200 a 300 mg/día de
hidrocortisona durante 5 días
-
Diálisis como último recurso
384
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Cuadro clínico: cefalea, nausea, vómito, papiledema, alteraciones neurológicas, TA elevada,
bradicardia, depresión respiratoria
Diagnóstico: TAC o RM
Tratamiento:
-
Mantenga el cabecero a 30 grados
-
Evite la hipertermia con antipiréticos
-
Pudiera considerarse terapia anticonvulsivante profiláctico (en masas muy grandes),
el mejor medicamento para convulsiones por cáncer es el levetiracetam
-
Dexametasona: 6 – 10 mg iv cada 6 horas
-
Manitol: Dosis inicial de 0,75 a 1 g / kg de manitol intravenoso al 20-25% cada 3 a 6
h.
-
Control del dolor, con analgesia y/o sedación
-
Tratamiento quirúrgico en algunos casos
-
Valoración por Radioterapia
-
Inicio de tratamiento sistémico a la brevedad posible sobre todo si es tumor sensible
(por ejemplo, si tiene alguna mutación y hay terapia dirigida, QT para los germinales)
385
NEUTROPENIA FEBRIL
Investiga la clasificación de MASCC. R =
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
386
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Etiología: cáncer de pulmón células no pequeña y pequeñas, timoma, germinales de
mediastino, mesotelioma
Manifestaciones: plétora facial, edema cervicofacial, circulación colateral toracobraquial,
disnea progresiva, tos, ronquera, disfagia, dolor torácico, estridor laríngeo, cianosis facial,
Diagnóstico: angiografía por TAC o por RM, venografía
Tratamiento:
-
Esteroide: dexametasona 4 mg cada 6 horas
-
Diurético
-
Restricción de líquidos
-
Stent endovacular: sobre todo cuando se requiere un rápido alivio de los síntomas,
o cuando es un tumor que responde mal a quimioterpia
-
Angioplastía, trombólisis o trombectomía si hay oclusión completa de la vena cava
o trombo
-
QT: si es tumor sensible
-
Otra opción es RT sobre todo después del stent
387
DOLOR ONCOLÓGICO
Escala analgésica del dolor de la OMS
388
REACCIONES AGUDAS DE LA INFUSIÓN
Cuadro clínico: Erupción cutánea, angioedema, fiebre, temblores, síntomas
gastrointestinales (náuseas, calambres abdominales, diarrea), secreción nasal, prurito,
taquicardia, anafilaxia (reacción de hipersensibilidad grave y potencialmente mortal) con
broncoespasmo, urticaria, hipotensión, estridor, ronquera / alteración de la voz, hinchazón
de la lengua o faringe, confusión mental, hipoxemia, cianosis, pérdida del conocimiento y
sensación de muerte inminente.
Tratamiento:
- Detenga el agente quimioterapéutico inmediatamente.
- Mantener el acceso venoso e Infundir de 500 a 1000 ml de solución cristaloide
intravenosa rápidamente.
- Utilice soporte de oxígeno.
- Administrar difenhidramina, 25 a 50 mg IV y / o hidrocortisona, 100 a 200 mg IV.
- Aplicar inhalación con agonista beta-2 (por ejemplo, salbutamol) en caso de
síntomas respiratorios.
- Traiga el carro rojo
- Reclinar al paciente manteniendo elevadas las extremidades inferiores para evitar
la hipotensión.
- Administrar epinefrina, 0,5 mg (0,5 ml de la solución 1: 1.000) IM (NO
ENDOVENOSA) en caso de hipotensión u obstrucción grave de la vía aérea (repetir
hasta tres veces si es necesario en un intervalo de 5 a 15 min, según necesidad).
- Monitorear los signos vitales a intervalos cortos (al menos cada 15 min).
- Documentar la reacción que ocurrió en la historia clínica.
389
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
El puntaje de Khorana sirve para estimar el riesgo de tromboembolismo venoso en
pacientes con cáncer
1.- Blood 2008; 111:4902, 2.- Blood 2010; 116:5377, 3.- Ann Oncol 2012; 23:1416.
A partir de un Khorana ≥ 2 pts se sugiere el uso de anticoagulación con Rivaroxabán a misma
dosis que la empleada como terapéutica (en el estudio J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):20172023, se demostró que Rivaroxabán es mejor que las heparinas de bajo peso molecular)
Ahora bien, cuando ya se tiene un evento de trombosis venosa periférica:
Cuadro clínico: Signo de Homans - Dolor que se origina en la pantorrilla o en el tendón de
Aquiles con la dorsiflexión del pie con la pierna en extensión. Signo de Olow - Dolor causado
a la opresión de los músculos de la pantorrilla contra el plano óseo.
Diagnóstico: US Doppler
Tratamiento: Idealmente heparina de bajo peso molecular, el medicamento más usado es
enoxaparina 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas (dosis terapéutica), cada 24 horas (dosis
profiláctica). Otra opción puede ser rivaroxabán 15 mg dos veces al día durante 3 semanas,
luego 20 mg una vez al día durante un total de 6 meses
390
Este artículo comparó al Rivaroxabán con la heparina de bajo peso molecular en el contexto
terapéutico
J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2017-2023.
Los resultados fueron:
A 6 meses la recurrencia fue del 11 vs 4% n (HR, 0.43; 95% CI, 0.19 to 0.99) a favor del
rivaroxaban (SI SIGNIFICATIVO)
A 6 meses el riesgo de sangrado fue del 4 vs 6% (HR,1.83; 95% CI, 0.68 to 4.96) a favor de la
heparina de bajo peso molecular (NO SIGNIFICATIVO)
Es decir, es mejor rivaroxabán, pero puede provocar un poco más de riesgo de sangrado
(sin diferencia significativa con respecto a la heparina de bajo peso molecular)
391
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
Cuadro clínico: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, letargo, hematuria, insuficiencia
cardíaca, arritmias cardíacas, convulsiones, calambres musculares, tetania, síncope y
posible muerte súbita
Diagnóstico: Se hace con base en la definición de Cairo-Bishop, propuesta en 2004
Definición de Cairo-Bishop (laboratorio)
Elemento
Valor
Cambio desde la línea de base
Ácido úrico
≥476 micromol/L (8 mg/dl)
aumento del 25%
Potasio
≥6,0 mmol/L (o 6 mEq/L)
aumento del 25%
Fósforo
≥2,1 mmol/L (6,5 mg/dl) para niños o
≥1,45 mmol/L (4,5 mg/dl) para adultos
aumento del 25%
Calcio
≤1,75 mmol/l (7 mg/dl)
25% de disminución
NOTA: Dos o más cambios de laboratorio dentro de los tres días anteriores o siete días
posteriores a la terapia citotóxica.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Directrices para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral
pediátrico y adulto: una revisión basada en la evidencia. J Clin Oncol 2008; 26:2767.
392
Definición de Cairo-Bishop (clínico)
Que cumpla criterios de laboratorio + 1 o más de los siguientes:
- Aumento de creatinina (≥1.5 veces el límite superior normal)
- Arritmia cardíaca
- Convulsiones
- Muerte súbita
Prevención:
- Hidratación IV: 2 a 3 l/m2 por día de líquidos por vía intravenosa (o 200 ml/kg por
día en niños que pesen ≤10 kg)
- Agentes hipouricémicos: alopurinol, que bloquea a la xantina oxidasa (XO), la cual
es la encargada del metabolismo para la formación de ácido úrico
-
La dosis de alopurinol en adultos es de 100 mg/m2 cada ocho horas (máximo 800
mg por día). En niños, la dosis es de 50 a 100 mg/m2 cada ocho o 10 mg/kg por día
en dosis divididas cada ocho horas
En caso de insuficiencia renal o cardíaca previa se recomienda la rasburicasa en
lugar del alopurinol. La rasburicasa es una enzima urato-oxidasa recombinante que
convierte el ácido úrico en alantoína (un metabolito inactivo y soluble del ácido
úrico); no inhibe la formación de ácido úrico.
Alcalinización de la orina: controvertido, no se recomienda, el único estudio
experimental disponible sugirió que la hidratación con solución salina sola es tan
efectiva como la alcalinización para minimizar la precipitación de ácido úrico
Tratamiento:
- Cuidados intensivos de apoyo con diuresis continua y monitorización cardíaca y
medición de electrolitos, creatinina y ácido úrico cada 4-6 horas. Uso de rasburicasa
a 0.2 mg/kg (si no se administró inicialmente) con dosis repetidas según sea
necesario, tratando de eliminar los cristales de ácido úrico obstructivos con líquidos
con o sin diurético de asa.
- Medidas anti hiperkalemia, valorar reemplazo de calcio idealmente hasta la
corrección de la hiperfosfatemia
- Diálisis en caso necesario
393
21.- Toxicidades
Siempre descartar que las manifestaciones sean por otra causa, por ejemplo, infecciones,
alteraciones morfológicas, por ejemplo, diarrea por intestino corto, constipación por
obstrucción intestinal
Los grados de toxicidad: clasificación por CTCAE versión 5.0 (Common Terminology Criteria
for Adverse Events)
En base a los grados de toxicidad por CTCAE se evaluará la conducta a seguir, de forma
general podemos decir que:
Toxicidad grado 1 y 2 tratamiento sintomático, pero generalmente puede continuar con
tratamiento sin ajuste de dosis
Toxicidad grado 3 amerita suspender tratamiento oncológico hasta mejoría y
posteriormente reintroducción a una dosis menor
Toxicidad grado 4 amerita suspender tratamiento oncológico y probablemente cambio de
tratamiento o suspensión definitiva del tratamiento
DIARREA
Hidratación, toma de laboratorios para evaluar función renal y electrolitos. Tratamiento con
loperamida dosis de carga de 4 mg, seguida de 2 mg vía oral cada 4 horas hasta que mejore
la condición. En caso de diarrea persistente:
- Racecadotril: 100 mg VO, c/8 h.
-
Ciprofloxacino : 500 mg VO, c/12 h, durante 7 días
Considerar el uso de octreótido: 100 a 150 mcg SC, c/8 h; las dosis se pueden escalar
hasta 500 mcg 3 veces al día
394
FIEBRE DURANTE INFUSIÓN
Antipiréticos (dipirona o paracetamol), AINE, ASA, quitarse el exceso de ropa o mantas y
báñese en agua tibia
FATIGA
Siempre revisar si hay anemia, hipotiroidismo
- Medidas para preservar la energía: programar actividades para las horas pico de energía,
posponer o cancelar actividades no esenciales, limitar las siestas durante el día a <1 hy
realizar una sola actividad a la vez.
- Medidas de distracción: juegos, música, lectura, etc.
- Ejercicio físico ligero y diario (horas pico de energía) para aumentar la capacidad funcional
y la tolerancia a la actividad
- Yoga
- Fisioterapia motora
- Otras posibilidades: terapia ocupacional, psicoterapia, valoración nutricional, terapia de
masajes, terapia del sueño, acupuntura
En caso de fatiga moderada o severa:
- Dexmetilfenidato, comience con 5 mg VO por la mañana
- Corticoide: dexametasona a dosis de 4 mg 2 × / día
- Antidepresivos: bupropión , 150 mg al día
- Modafinilo , 200 mg al día
- Etanercept , 25 mg subcutáneo dos veces por semana
- Ginseng, 2000 mg VO al día
- Extracto de guaraná, 50 mg VO 2 veces / día
- Acetato de megestrol , 480 a 800 mg al día
- Sulfato ferroso , dosis mínima de 80 mg diarios en pacientes con hierro sérico normal y
ferritina <50 mcg / L
- Reposición de vitamina D (7.000 a 50.000 UI / semana) en pacientes con deficiencia de
vitamina D
395
ANEMIA
Apoyar con ácido fólico o fumarato ferroso dependiendo del tipo de anemia
Evitar la transfusión de sangre cuando Hb> 10 g / dL, excepto en caso de síntomas limitantes
o comorbilidades significativas.
En pacientes con Hb entre 7 y 10 g / dL, realizar transfusión sanguínea en medidas
sintomáticas o refractarias a la clínica, considerar eritropoyetina sintética (alfaepoyetina,
40.000 UI SC 1 × / semana o betaepoetina, 30.000 UI SC 1 × / semana), aunque los
metaanálisis presentan datos contradictorios sobre los beneficios e incluso el aumento de
la mortalidad.
En pacientes con Hb <7-8 g / dL: priorizar la transfusión sanguínea y asociarla a mediciones
previas.
LEUCOPENIA
No hay un papel establecido para el uso de los factores estimulantes de colonias (FEC-G) en
pacientes afebriles que desarrollaron neutropenia grave después del QT, y no se
recomienda su uso. En caso de linfopenia menor de 1000 se pudiera considerar profilaxis
para P. jiroveci con TMP/SMX
TROMBOCITOPENIA
Transfusión de plaquetas cuando:
- <10,000 / dL
- <20,000 / dL en presencia de sangrado activo, fiebre, hiperleucocitosis, caída
abrupta de plaquetas, coagulopatía (p. Ej., Leucemia aguda pro-mielocítica) o en
caso de procedimientos invasivos – aquí llevar a 40 -50 mil
- > 20.000 / dL solo si hay sangrado activo.
MUCOSITIS ORAL
- Mantenga un cepillado de dientes suave con un cepillo suave y uso de hilo dental.
- No use soluciones de enjuague bucal que contengan alcohol en la fórmula.
- Evite los alimentos ácidos, muy salados o secos.
- Se sugiere:
Agua con bicarbonato (1 cucharadita de bicarbonato de sodio por 1 vaso de agua)
para enjuague bucal y hacer gárgaras 3 veces al día
VANTAL enjuage bucal 3 cucharaditas (15mL) puro o disuelto en agua. Permita que
el líquido circule por toda la cavidad oral durante 30 segundos y escupa. Repita 3 o
4 veces al día hasta que desaparezcan las molestias.
396
Solución oral (nistatina 25 mL + Maalox plus 120 mL + lidocaína viscosa al 2% 50 mL)
para enjuague bucal y gárgaras 4 a 6 × / día: tiene un efecto analgésico de
aproximadamente 15 a 30 min.
- Enjuague bucal con morfina al 2% puede ser eficaz para tratar el dolor en pacientes que
reciben RT para la región de la cabeza y el cuello.
- Considerar el uso de antibióiticos, antifúngicos y/o analgésicos en caso necesario
NEUROPATÍA
No hay tratamientos que hayan demostrado prevenir el desarrollo de neuropatía inducida
por QT.
El único medicamento con beneficio comprobado a través de un estudio clínico aleatorizado
en la neuropatía dolorosa inducida por QT es la duloxetina (JAMA. 2013 Apr 3;309(13):135967)
Duloxetina caps 30 mg, tomar 1 capsula vía oral cada 24 horas la primera semana, tomar 2
cápsulas vía oral cada 24 horas por 4 semanas adicionales.
Otros medicamentos son venlafaxina, gabapentina, pregabalina, ácido glutámico,
antidepresivos tricíclicos, opioide
397
NAUSEA Y VÓMITO
Por favor lean el artículo: N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1356-67.
398
399
400
401
402
403
ESTREÑIMIENTO
- Incrementar la ingesta de líquidos y fibras en la dieta.
- En caso de impactación fecal no endurecida al tacto, proceder a la desimpactación
manualmente. Si está endurecido, administre enemas a base de aceite para
suavizarlo antes de la limpieza manual. Medida no indicada en caso de neutropenia
por riesgo de translocación bacteriana.
- Ejercicio físico.
404
405
406
PRURITO
- Utilice jabones suaves (pH cercano a 5)
- Evite los baños largos y calientes o los productos con alcohol
- La ropa liviana, los ambientes con aire acondicionado y el uso de agua tibia durante
las duchas pueden reducir los síntomas
- Mantenga la piel bien hidratada con lociones y cremas humectantes, se recomienda
crema con urea al 10% aplicar 3 veces al día de forma continua
- Evitar el contacto directo con sustancias que puedan irritar la piel, como la ropa de
lana y los productos de limpieza
- Caladryl (calamina) loción. Aplicar en el área afectada donde haya más comezón 3 a
4 veces al día hasta control de los síntomas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INMUNOTERAPIA
407
Los corticosteroides son el pilar del tratamiento de la mayoría de los irAE (efectos adversos
relacionados a inmunoterapia) de alto grado.
Para los pacientes con irAE graves que no responden a los esteroides en un plazo de 48 a
72 horas, puede estar justificado el inicio de un agente inmunosupresor adicional, en
consulta con el especialista médico pertinente: rituximab, tacrolimus, tocilizumab,
ciclosporina, Ciclofosfamida, metotrexate, sulfasalazine, leflunomida
J Natl Compr Canc Netw. 2019 Mar 1;17(3):255-289.
Autoimmun Rev. 2018 Jun;17(6): 610-616.
408
Por ejemplo, para diarrea:
Se invita a revisar las recomendaciones de la NCCN para el manejo de toxicidades por
inmunoterapia
409
Las siguientes recomendaciones e indicaciones se las proporciono a todos los pacientes que
van a recibir algún tipo de terapia sistémica:
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO:
1. NAUSEA
2. VÓMITO
3. DIARREA
4. PUEDEN BAJAR SUS DEFENSAS
5. PUEDEN BAJAR SUS PLAQUETAS Y PRODUCIR SANGRADO
6. ANEMIA
7. AFECTACIÓN DEL RIÑÓN
8. NEUROPATÍA: HORMIGUEO, ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, PRINCIPALMENTE
AFECTA MANOS-PIES
9. IRRITACIÓN DE LA PIEL
10. CAÍDA DEL CABELLO
11. ALERGIA
12. COMPLICACIONES Y MUERTE
DATOS DE ALARMA – DEBERÁ ACUDIR A URGENCIAS:
1. FIEBRE MAYOR DE 38.3 GRADOS CENTÍGRADOS QUE NO RESPONDE A PARACETAMOL
2. DIARREA O VÓMITO > 7 VECES AL DÍA
3. SANGRADO POR CUALQUIER PARTE DEL CUERPO
4. LA BOCA MUY IRRITADA QUE IMPIDA TOMAR ALIMENTOS Y BEBIDAS
RECOMENDACIONES MIENTRAS ESTÉ EN TRATAMIENTO:
1. PUEDE COMER DE TODO (NO HAY UNA RESTRICCIÓN EN CUANTO A ALGÚN ALIMENTO EN ESPECIAL),
DE PREFERENCIA VARIADO Y SALUDABLE.
- EN CASO DE QUE SE ENCUENTRE EN RADIOTERAPIA AJUSTARSE A LAS RECOMENDACIONES DE
DIETA QUE LE EXPLICARON
-EN CASO DE QUE SE ENCUENTRE EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA CON UN MEDICAMENTO
LLAMADO CAPECITABINA, EL ÚNICO ALIMENTO O BEBIDA NO PERMITIDA ES LA TORONJA
2. NO SE RECOMIENDA LA INGESTA DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS, TRATAMIENTO HOMEOPÁTICO
O ALTERNATIVO, NI VITAMINAS, A MENOS QUE UN MÉDICO / NUTRIÓLOGO (A) LO AUTORICE
3. NO CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS, TODO ALIMENTO O BEBIDA BIEN LAVADA Y
DESINFECTADA, COMO UNO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ES QUE PUEDEN
BAJAR SUS DEFENSAS ESO LO (A) HACE MÁS SUSCEPTIBLE A ADQUIRIR ALGÚN GERMEN Y QUE SE
PUEDA ENFERMEDAD DE GRAVEDAD
4. TOMAR MUCHA AGUA, 1 LITRO ANTES DE LA QUIMIO Y 1 LITRO DESPUÉS DE LA QUIMIO, Y DURANTE
EL TRANSCRUSO DEL DÍA OTROS 2 LITROS DE AGUA (ES DECIR LOS DÍAS DE LA QUIMIO MÍNIMO 4
LITROS DE AGUA SIMPLE)
5. TRATAR DE NO EXPONERSE AL SOL O CUBRIRSE CON GORRA O SOMBRERO
6. SE PUEDE ACERCAR A LA TELEVISIÓN, RADIO, ESTUFA, HORNO DE MICROONDAS, ETC. PUEDE ESTAR
EN CONTACTO CON NIÑOS O MASCOTAS (SOLO CUIDAR QUE NO ESTÉN ENFERMOS)
7. PUEDE HACER SUS ACTIVIDADES LO MÁS NORMAL POSIBLE, PUEDE HACER EJERCICIO A LO QUE
TOLERE USTED
8. EL DÍA QUE VENGA A SU TRATAMIENTO HAY QUE DESAYUNAR ALGO, NO TAN ABUNDANTE, PERO SI
TENER ALGO EN EL ESTÓMAGO. TAMBIÉN HAY QUE VENIR ACOMPAÑADO SI ES POSIBLE
¡ÁNIMO! JUNTOS PODEMOS
410
22.- Seguimiento del paciente oncológico
411
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NCCN Guidelines Version 4.2022
Invasive Breast Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
SURVEILLANCE/FOLLOW-UP
Exam:
• History and physical exam 1–4 times per year as clinically
appropriate for 5 y, then annually
Genetic screening:
• Periodic screening for changes in family history and genetic
testing indications and referral to genetic counseling as
indicated, see NCCN Guidelines for Genetic/Familial HighRisk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic
Post surgical management:
• Educate, monitor, and refer for lymphedema management,
see NCCN Guidelines for Survivorship: Lymphedema.
Imaging:
• Mammography every 12 mobbb
• Routine imaging of reconstructed breast is not indicated
• See NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk
Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic
• For patients receiving anthracycline-based therapy, see
NCCN Guidelines for Survivorship for echocardiogram
recommendations.
Screening for metastases:
• In the absence of clinical signs and symptoms suggestive
of recurrent disease, there is no indication for laboratory or
imaging studies for metastases screening.
Endocrine therapy:
• Assess and encourage adherence to adjuvant endocrine
therapy
• Patients on tamoxifen:
Age-appropriate gynecologic screening
Routine annual pelvic ultrasound is not recommended
• Patients on an aromatase inhibitor or who experience
ovarian failure secondary to treatment should have
monitoring of bone health with a bone mineral density
determination at baseline and periodically thereafterccc
Lifestyle:
• Evidence suggests that active lifestyle, healthy diet, limited
alcohol intake, and achieving and maintaining an ideal
body weight (20–25 BMI) may lead to optimal breast cancer
outcomes
Communication:
• Coordination of care between the primary care provider
and specialists is encouraged. Additionally, a personalized
survivorship treatment plan including personalized
treatment summary of possible long-term toxicity and clear
follow-up recommendations is recommended. See NCCN
Guidelines for Survivorship
Engagement:
• Patients frequently require follow-up encouragement in
order to improve adherence to ongoing screening and
medication adherence
See
Recurrent
Disease
(BINV-18)
bbb Studies
indicate that annual mammograms are the appropriate frequency for surveillance of breast cancer patients who have had BCS and RT with no clear
advantage to shorter interval imaging. Patients should wait 6 to 12 months after the completion of RT to begin their annual mammogram surveillance. Suspicious
findings on physical examination or surveillance imaging might warrant a shorter interval between mammograms.
ccc The
use of estrogen, progesterone, or selective estrogen receptor modulators to treat osteoporosis or osteopenia in patients with breast cancer is discouraged. The
use of a bisphosphonate (oral/IV) or denosumab is acceptable to maintain or to improve bone mineral density and reduce risk of fractures in postmenopausal (natural
or induced) patients receiving adjuvant aromatase inhibitor therapy. Optimal duration of either therapy has not been established. Duration beyond 3 years is not
known. Factors to consider for duration of anti-osteoporosis therapy include bone mineral density, response to therapy, and risk factors for continued bone loss or
fracture. There are case reports of spontaneous fractures after denosumab discontinuation. Patients treated with a bisphosphonate or denosumab should undergo a
dental examination with preventive dentistry prior to the initiation of therapy, and should take supplemental calcium and vitamin D.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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BINV-17
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NCCN Guidelines Version 3.2022
Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
SURVEILLANCE AFTER COMPLETION
OF DEFINITIVE THERAPY
No evidence of clinical/radiographic disease
• Stage I–II (primary treatment included surgery
± chemotherapy)
H&P and chest CT ± contrast every 6 mo
for 2–3 y, then H&P and a low-dose non–
contrast-enhanced chest CT annually
• Stage I–II (primary treatment included RT) or
stage III or stage IV (oligometastatic with all
sites treated with definitive intent)
H&P and chest CTjj ± contrast every 3–6 mo
for 3 y, then H&P and chest CT ± contrast
every 6 mo for 2 y, then H&P and a low-dose
non–contrast-enhanced chest CT annually
◊ Residual or new radiographic
abnormalities may require more frequent
imaging
• Smoking cessation advice, counseling, and
pharmacotherapy
• PET/CTkk or brain MRI is not routinely
indicated
• Cancer Survivorship Care (NSCL-G)
Recurrence
Locoregional
recurrence
Therapy for Recurrence
and Metastasis (NSCL-17)
Distant
metastases
Therapy for Recurrence
and Metastasis (NSCL-17)
• PET/CT
• Brain
MRI with
contrasto
o If MRI is not possible, CT of head with contrast.
jj Timing of CT scans within Guidelines parameters is a clinical decision.
kk FDG PET/CT is currently not warranted in the routine surveillance and
follow-up of patients with NSCLC. However, many benign conditions (such as atelectasis,
consolidation, and radiation fibrosis) are difficult to differentiate from neoplasm on standard CT imaging, and FDG PET/CT can be used to differentiate true malignancy
in these settings. However, if FDG PET/CT is to be used as a problem-solving tool in patients after radiation therapy, histopathologic confirmation of recurrent disease
is needed because areas previously treated with radiation therapy can remain FDG avid for up to 2 years.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 3.2022, 03/16/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
NSCL-16
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NCCN Guidelines Version 1.2022
Colon Cancer
PATHOLOGIC STAGE
SURVEILLANCEb
Stage I
Colonoscopya at 1 y after surgery
• If advanced adenoma, repeat in 1 y
• If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
Stage II, III
• History and physical examination every 3–6 mo for 2 y, then
every 6 mo for a total of 5 y
• CEAjj every 3–6 mo for 2 y, then every 6 mo for a total of 5 y
• Chest/abdominal/pelvic CT every 6–12 mo (category 2B for
frequency <12 mo) from date of surgery for a total of 5 y
• Colonoscopya in 1 y after surgery except if no preoperative
colonoscopy due to obstructing lesion, colonoscopy in 3–6 mo
If advanced adenoma, repeat in 1 y
If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
• PET/CT scan is not indicated
• Principles of Survivorship (COL-H)
Stage IV
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
Serial CEA
elevation or
documented
recurrence
Workup and
Treatment (COL-9)
• History and physical examination every 3–6 mo for 2 y, then
every 6 mo for a total of 5 y
• CEAjj every 3–6 mo x 2 y, then every 6 mo for a total of 5 y
• Chest/abdominal/pelvic CT scan every 3–6 mo (category 2B for
frequency <6 mo) x 2 y, then every 6–12 mo for a total of 5 y
• Colonoscopya in 1 y after surgery except if no preoperative
colonoscopy due to obstructing lesion, colonoscopy in 3–6 mo
If advanced adenoma, repeat in 1 y
If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
• Principles of Survivorship (COL-H)
a All
patients with colon cancer should be counseled for family history and considered for risk assessment. For patients with suspected Lynch syndrome, FAP, and
attenuated FAP, see the NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal.
b Principles of Imaging (COL-A).
hh Villous polyp, polyp >1 cm, or high-grade dysplasia.
ii Kahi CJ, et al. Gastroenterology 2016;150:758-768.
jj If patient is a potential candidate for further intervention.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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COL-8
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NCCN Guidelines Version 1.2022
Rectal Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
SURVEILLANCEc
Transanal local
excision only
• Proctoscopy (with endoscopic ultrasound [EUS] or MRI with contrast)
every 3–6 mo for the first 2 y, then every 6 mo for a total of 5 y
• Colonoscopya at 1 y after surgery
If advanced adenoma, repeat in 1 y
If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
Stage I with full
surgical staging
Colonoscopya at 1 y after surgery
If advanced adenoma, repeat in 1 y
If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
Stage II–IV
• History and physical examination every 3–6 mo for 2 y, then every 6 mo
for a total of 5 y
• CEAjj every 3–6 mo for 2 y, then every 6 mo for a total of 5 y
• Chest/abdominal/pelvic CT
Stage II, III: every 6–12 mo (category 2B for frequency <12 mo) for a total
of 5 y
Stage IV: every 3–6 mo (category 2B for frequency <6 mo) x 2 y, then
every 6–12 mo for a total of 5 y
• Colonoscopya in 1 y after surgery except if no preoperative colonoscopy
due to obstructing lesion, colonoscopy in 3–6 mo
If advanced adenoma, repeat in 1 y
If no advanced adenoma,hh repeat in 3 y, then every 5 yii
• PET/CT scan is not recommended
• Principles of Survivorship (REC-G)
Serial CEA
elevation or
documented
recurrence
Workup and
Treatment
(REC-12)
a All
patients with rectal cancer should be counseled for family history. Patients with suspected Lynch syndrome, FAP, and attenuated FAP, see the NCCN Guidelines for
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal.
c Principles of Imaging (REC-A).
hh Villous polyp, polyp >1 cm, or high-grade dysplasia.
ii Kahi CJ, et al. Gastroenterology 2016;150:758-768.
jj If patient is a potential candidate for resection of isolated metastasis.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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REC-11
CÁNCER DE PRÓSTATA
SEGUIMIENTO DE RECURRENCIA Y/O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD (UPTODATE)
Enfermedad localizada:
La evaluación en serie del antígeno prostático específico (PSA) en suero es el pilar de las pruebas de
vigilancia en los hombres que se han sometido a una terapia definitiva para el cáncer de próstata
localizado. El PSA sérico generalmente se controla cada 6 a 12 meses durante los primeros cinco
años y luego anualmente. Los estudios de imágenes, como la gammagrafía ósea, la ecografía
transrectal, la resonancia magnética multiparamétrica de la próstata, la tomografía computarizada
(TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) no tienen ninguna función como pruebas de
detección para la recurrencia del cáncer de próstata localizado en ausencia de un suero ascendente
PSA o síntomas específicos.
Enfermedad avanzada:
Para los hombres con cáncer de próstata sensible a la castración que se someten a terapia sistémica,
la evaluación periódica debe orientarse a identificar signos y síntomas de progresión de la
enfermedad, así como los efectos secundarios del tratamiento.
Al igual que con la enfermedad en etapa más temprana, la evaluación en serie del PSA sérico es el
pilar de las pruebas. Las pautas basadas en el consenso de la National Comprehensive Cancer
Network recomiendan evaluar el PSA cada tres a seis meses durante el tratamiento del cáncer de
próstata avanzado. La mayoría de los médicos toman decisiones sobre la necesidad de una
evaluación radiográfica en función de los cambios en los valores de PSA y/o el desarrollo de nuevos
síntomas. Por lo general, los cambios terapéuticos no se realizan basándose únicamente en un
aumento del PSA.
Si los niveles de PSA no disminuyen en respuesta a la terapia o suben posteriormente, se debe
verificar la idoneidad de la supresión de testosterona. Muchos médicos comprueban de forma
rutinaria los niveles de testosterona sérica cada tres meses para asegurarse de que permanezcan
en el rango de castración (<50 ng/dL).
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NCCN Guidelines Version 1.2022
Cervical Cancer
SURVEILLANCEy
WORKUP
• Interval H&P
every 3–6 mo for 2 y,
every 6–12 mo for 3–5 y,
then annually based on patient’s risk of
disease recurrence
• Cervical/vaginal cytology screening
annuallyz,aa as indicated for the detection of
lower genital tract neoplasia
• Stage-dependent imaging for follow-upc,bb
• Laboratory assessment (CBC, blood urea
nitrogen [BUN], creatinine) as indicated
based on symptoms or examination findings
suspicious for recurrence
• Patient education regarding symptoms
of potential recurrence, periodic selfexaminations, lifestyle, obesity, exercise,
sexual health (eg, vaginal dilator use,
lubricants/moisturizers, hormone replacement
therapy), smoking cessation, nutrition
counseling, and potential long-term and
late effects of treatmentcc (Also See NCCN
Guidelines for Survivorship and NCCN
Guidelines for Smoking Cessation)
• Additional imaging as
clinically indicatedc
• Surgical exploration in
selected cases
• Consider
comprehensive
genomic profiling
(CGP) via a validated
and/or FDA-approved
assay
• If tissue biopsy of
metastatic site is not
feasible or tissue not
available, consider
CGP via a validated
plasma ctDNA assay
Persistent
or recurrent
disease
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
See Therapy for Relapse
(Local/Regional Recurrence)
(CERV-11)
See Therapy for Relapse
(Distant Metastases)
(CERV-12)
c See Principles of Imaging (CERV-B).
y Salani R et al. Gynecol Oncol 2017;146:3-10.
z Regular cytology can be considered for detection
of lower genital tract dysplasia and for immunocompromised patients, although its value in detection of recurrent
cervical cancer is limited. The likelihood of picking up asymptomatic recurrences by cytology alone is low.
aa The accuracy of cytology results may be affected in patients who have received pelvic radiation.
bb Recurrences should be proven by biopsy before proceeding to treatment planning.
cc See Principles of Gynecologic Survivorship (CERV-G).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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CERV-10
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NCCN Guidelines Version 1.2022
Endometrial Carcinoma
SURVEILLANCE
• Physical exam
every 3–6 mo for 2–3 y,
then every 6 mofor up to year 5,
then annually
• CA-125 if initially elevated
• Imaging as clinically
indicatedi
• Patient education regarding
symptoms of potential recurrence,
lifestyle, obesity, exercise, smoking
cessation, sexual health (including
vaginal dilator use and lubricants/
moisturizers), nutrition counseling,
potential long-term and late effects
of treatmentv
(Also See NCCN Guidelines for
Survivorship and NCCN Guidelines
for Smoking Cessation)
CLINICAL
PRESENTATION
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
THERAPY FOR RELAPSE
Locoregional
recurrence
• Negative for distant
metastases on
radiologic imagingi
See Therapy for Relapse (ENDO-10)
Isolated
metastases
• Consider resection
and/or EBRTg
or
Ablative therapyw
• Consider systemic
therapyh (category 2B)
Disseminated
metastases
g See Principles of Radiation Therapy for Uterine Neoplasms (UN-A).
h See Systemic Therapy for Endometrial Carcinoma (ENDO-D).
i See Principles of Imaging (ENDO-B).
v See Principles of Gynecologic Survivorship (UN-B).
w Consider ablative radiation therapy for 1–5 metastatic lesions if the primary
Not amenable to
local treatment
or
Further recurrence
Systemic therapyh
± palliative EBRTg
Treat as
disseminated
metastases
(See below)
If progression,
Best supportive
care
(See NCCN
Guidelines for
Palliative Care)
cancer has been controlled (category 2B). (Palma DA, et al. Lancet 2019;393:2051-2058.)
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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ENDO-9
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NCCN Guidelines Version 3.2022
Epithelial Ovarian Cancer/Fallopian Tube Cancer/
Primary Peritoneal Cancer
MONITORING/FOLLOW-UP
Stage I, II,
III, and
IV after
primary
treatment
• Visits every 2–4 mo for 2 y, then
3–6 mo for 3 y, then annually
after 5 y
• Physical exam including pelvic
exam
• Chest/abdominal/pelvic CT,
MRI, PET/CT, or PET (skull
base to mid-thigh) as clinically
indicateda
• CBC and chemistry profile as
indicated
• CA-125z or other tumor markers
if initially elevated
• Refer for genetic risk
evaluation, if not previously
donee
• Long-term wellness care
(See NCCN Guidelines for
Survivorship)
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RECURRENT DISEASEaa
Rising CA-125,
no previous
chemotherapy
or
Clinical relapse,
no previous
chemotherapy
• Imaging studies as
clinically indicated:a,bb
Chest/abdominal/pelvic
CT, MRI, PET/CT, or PET
• Tumor molecular testingcc
if not previously done
See Primary
Treatment (OV-1)
Clinical relapse,
previous
chemotherapy
• Imaging studies as
clinically indicated:a,bb
Chest/abdominal/pelvic
CT, MRI, PET/CT, or PET
• Tumor molecular testingcc
if not previously done
See Therapy for
Persistent Disease or
Recurrence (OV-7)
Serially rising
CA-125, previous
chemotherapy
• Imaging studies as
clinically indicated:a,bb
Chest/abdominal/pelvic
CT, MRI, PET/CT, or PET
• Tumor molecular testingcc
if not previously done
Delay treatment until
clinical relapse
or
Immediate treatment
for recurrent disease
(category 2B)m
or
Clinical trial
a Imaging performed with oral and IV contrast (unless contraindicated) and rectal
contrast as needed.
NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast,
Ovarian, and Pancreatic and NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk
Assessment: Colorectal.
m See Principles of Systemic Therapy (OV-C) and Management of Drug Reactions
(OV-D).
z There are data regarding the utility of CA-125 for monitoring of ovarian cancer
after completion of primary therapy. See The Society of Gynecologic Oncology
(SGO) position statement and Discussion.
aa Consider symptom management and best supportive care. See NCCN
Guidelines for Palliative Care. Refer for palliative care assessment, if appropriate.
e See
bb Surveillance
imaging may be indicated when tumor markers are considered
unreliable, the physical exam is unreliable, and/or there is a high risk of
recurrence.
cc Validated molecular testing should be performed in a CLIA-approved facility
using the most recent available tumor tissue. Tumor molecular analysis is
recommended to include, at a minimum, tests to identify potential benefit
from targeted therapeutics that have tumor-specific or tumor-agnostic benefit
including, but not limited to, BRCA1/2, HR status, MSI, TMB, NTRK if prior testing
did not include these markers. More comprehensive testing may be particularly
important in LCOC with limited approved therapeutic options (See OV-B).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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OV-6
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Kidney Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UPa,b
(category 2B)
Stage I (T1a)
Follow-up During Active Surveillancec
• H&P annually
• Laboratory tests annually, as clinically indicated
• Abdominal imaging:
Abdominal CT or MRI with contrast if no contraindication within 6 mo of surveillance initiation, then CT, MRI, or ultrasound (US) at least
annually
• Chest imaging:
Chest x-ray or CT at baseline and annually as clinically indicated to assess for pulmonary metastases
Consider repeat chest imaging if intervention is being contemplated
• Consider renal mass biopsy at initiation of active surveillance or at follow-up, as clinically indicated
• Follow-up may be individualized based on surgical status, treatment schedules, side effects, comorbidities, and symptoms
Follow-up After Ablative Techniquesc
• H&P annually
• Laboratory tests annually, as clinically indicated
• Abdominal imaging:
Abdominal CT or MRI with and without IV contrast (unless otherwise contraindicated) at 1–6 mo following ablative therapy, then CT or MRI
(preferred) annually for 5 y or longer as clinically indicated. If patient is unable to receive IV contrast, MRI is the preferred imaging modality
If there is imaging or clinical concerns for recurrence, then more frequent imaging, renal mass biopsy, or further treatment may be
indicated
• Chest imaging:
Chest x-ray or CT annually for 5 y for patients who have biopsy-proven low-risk pathologic features (no sarcomatoid, low-grade [grade 1/2])
renal cell carcinoma (RCC), nondiagnostic biopsies, or no prior biopsy
a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient
extended beyond 5 years (See KID-B, 5 of 5). Further study is required to define optimal follow-up duration.
c Imaging with contrast when clinically indicated.
requirements, and may be
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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Kidney Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UPa,b
(category 2B)
Stage Ic
Follow-up After a Partial or Radical Nephrectomy
• H&P annually
• Laboratory tests annually, as clinically indicated
• Abdominal imaging:
Baseline abdominal CT or MRI (preferred) within 3–12 mo of surgery, then annually for up to 5 y or longer as clinically indicated
A more rigorous imaging schedule can be considered if positive margins or adverse pathologic features (such as sarcomatoid, high-grade
[grade 3/4])
• Chest imaging:
Chest x-ray or CT annually for at least 5 y, then as clinically indicated
A more rigorous imaging schedule (CT preferred) can be considered if positive margins or adverse pathologic features
Stage II
Follow-up After a Partial or Radical Nephrectomy
• H&P annually
• Laboratory tests annually, as clinically indicated
• Abdominal imaging:
Baseline abdominal CT or MRI (preferred), every 6 months for 2 years, then annually for up to 5 y or longer as clinically indicated
A more rigorous imaging schedule can be considered if positive margins or adverse pathologic features (such as sarcomatoid, high-grade
[grade 3/4])
• Chest imaging:
Chest x-ray or CT annually for at least 5 y, then as clinically indicated
A more rigorous imaging schedule (CT preferred) can be considered if positive margins or adverse pathologic features
a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient
extended beyond 5 years (See KID-B, 5 of 5). Further study is required to define optimal follow-up duration.
c Imaging with contrast when clinically indicated.
requirements, and may be
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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Kidney Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UPa,b
(category 2B)
Follow-up for Stage III
• H&P every 3–6 mo for 3 y, then annually up to 5 y, and as clinically indicated thereafter
• Comprehensive metabolic panel and other tests as indicated every 3–6 mo for 3 y, then annually up to 5 y, and as clinically indicated
thereafter
• Abdominal imaging:
Baseline abdominal CT or MRI within 3–6 mo, then CT or MRI (preferred), or US (US is category 2B for stage III),
every 3–6 mo for at least 3 y and then annually up to 5 y
Imaging beyond 5 y: as clinically indicated
• Chest imaging:
Baseline chest CT within 3–6 mo with continued imaging (CT preferred) every 3–6 mo for at least 3 y and then annually up to 5 y
Imaging beyond 5 y: as clinically indicated based on individual patient characteristics and tumor risk factors
• Additional imaging (ie, bone scan, brain imaging):
As symptoms warrant
a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient
extended beyond 5 years (See KID-B, 5 of 5). Further study is required to define optimal follow-up duration.
requirements, and may be
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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Kidney Cancer
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Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
(category 2B)
Follow-up After Adjuvant Therapy
• Patients who received adjuvant therapy should receive clinical follow-up as for stage III disease
Follow-up for Relapsed or Stage IV and Surgically Unresectable Diseasec,d
• H&P every 6–16 weeks for patients receiving systemic therapy, or more frequently as clinically indicated and adjusted for type of systemic
therapy patient is receiving
• Laboratory evaluation as per requirements for therapeutic agent being used
• Chest, abdominal, and pelvic imaging:
CT or MRI imaging to assess baseline pretreatment or prior to observation
Follow-up imaging every 6–16 weeks as per physician discretion, patient clinical status, and therapeutic schedule. Imaging interval to be
adjusted shorter or longer according to rate of disease change and sites of active disease
• Consider MRI (preferred) or CT of head at baseline and as clinically indicated. Annual surveillance scans at physician discretion
• MRI of spine as clinically indicated
• Bone scan as clinically indicated
c Imaging with contrast when clinically indicated.
d No single follow-up plan is appropriate for all patients.
Follow-up should be individualized based on treatment schedules, side effects, comorbidities, and symptoms.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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Kidney Cancer
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Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
(category 2B)
Long-Term Follow-Up (>5 y)
• Follow-up should be considered based on assessment of competing sources of mortality, personal risk factors for RCC, patient performance
status, and patient preference.
• Follow-up may be performed by a primary care physician if appropriate.
• H&P should be performed annually.
• Laboratory tests should be performed annually in surgical patients to evaluate renal function and determine glomerular filtration rate.
• Imaging:
Abdominal imaging may continue beyond recommended follow-up with increasing intervals given low but significant risk of metachronous
tumors and/or late recurrences.
Consider chest imaging for higher stage disease and increasing intervals given low but significant risk of late recurrence.
REFERENCES
Active Surveillance
McIntosh AG, Ristau BT, Ruth K, et al. Active surveillance for localized renal masses: Tumor growth, delayed intervention rates, and >5-yr clinical outcomes. Eur Urol
2018;74:157-164.
Gupta M, Alam R, Patel HD, Semerjian A, et al. Use of delayed intervention for small renal masses initially managed with active surveillance. Urol Oncol 2019;37:18-25.
Kassiri B, Cheaib JG, Pierorazio PM. Patients with small renal masses undergoing active surveillance: Is yearly chest imaging necessary? J Urol 2019;201:1061-1063.
Chandrasekar T, Ahmad AE, Fadaak K, et al. Natural history of complex renal cysts: Clinical evidence supporting active surveillance. J Urol 2018;199:633-640.
Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. Eur Urol 2011;60:39-44.
Ablation
Lay AH, Faddegon S, Olweny EO, et al. Oncologic efficacy of radio frequency ablation for small renal masses: Clear cell vs papillary subtype. J Urol 2015;194:653-657.
Beksac AT, Rivera-Sanfeliz G, Dufour CA, et al. Impact of tumor histology and grade on treatment success of percutaneous renal cryoablation. World J Urol
2017;35:633-640.
Haddad MM, Schmit GD, Kurup AN, et al. Percutaneous cryoablation of solitary, sporadic renal cell carcinoma: Outcome analysis based on clear-cell versus papillary
subtypes. J Vasc Interv Radiol 2018;29:1122-1126.
Pierorazio PM, Johnson MH, Patel HD, et al. Management of renal masses and localized renal cancer: Systematic review and meta-analysis. J Urol 2016;196:989-99.
Locally Advanced Disease
Gershman B, Moreira DM, Thompson RH, et al. Renal cell carcinoma with isolated lymph node involvement: Long-term natural history and predictors of oncologic
outcomes following surgical resection. Eur Urol 2017;72:300-306.
Long-Term Follow-Up
McIntosh AG, Ristau BT, Ruth K, et al. Active surveillance for localized renal masses: Tumor growth, delayed intervention rates, and >5-yr clinical outcomes. Eur Urol
2018;74:157-164.
Narayan V, Puligandla M, Haas NB, et al. Patterns of relapse and implications for post-nephrectomy surveillance for patients with high-risk non-clear cell renal cell
carcinoma: Subgroup analysis of the phase 3 ECOG-ACRIN E2805 trial. J Urol 2019;201:62-68.
Dabestani S, Beisland C, Stewart GD, et al. Long-term outcomes of follow-up for initially localised clear cell renal cell carcinoma: RECUR database analysis. Eur Urol
Focus 2019;5:857-866.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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KID-B
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Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 1: AUA Risk Stratification for Non-Muscle Invasive Bladder Cancer*
Low Risk
• Papillary urothelial neoplasm of low
malignant potential
• Low grade urothelial carcinoma
Ta and
≤3 cm and
Solitary
Intermediate Risk
• Low grade urothelial carcinoma
T1 or
>3 cm or
Multifocal or
Recurrence within 1 year
• High grade urothelial carcinoma
Ta and
≤3 cm and
Solitary
High Risk
• High grade urothelial carcinoma
CIS or
T1 or
>3 cm or
Multifocal
• Very high risk features (any):
BCG unresponsive
Variant histologies
Lymphovascular invasion
Prostatic urethral invasion
Reproduced with permission from Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al. Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline. J Urol 2016;196:1021.
*Within each of these risk strata an individual patient may have more or less concerning features that can influence care.
Table 2: Low-Risk,1 Non-Muscle Invasive Bladder Cancer
Test
Year
4
1
2
3
5
5–10
>10
Cystoscopy
3, 12
Annually
As clinically indicated
Upper tract2
Baseline
and abdominal/
As clinically indicated
imaging
3
4
pelvic imaging
Blood tests
N/A
Urine tests
N/A
Intermediate Risk, Non-Muscle Invasive (BL-E 2 of 6)
Post-Bladder Sparing (BL-E 5 of 6)
High-Risk, Non-Muscle Invasive (BL-E 2 of 6)
Metastatic Disease: Surveillance (BL-E 6 of 6)
Post-Cystectomy Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (BL-E 3 of 6)
See Recurrent or Persistent Disease (BL-11)
Post-Cystectomy Muscle Invasive Bladder Cancer (BL-E 4 of 6)
1 See AUA Risk Stratification for Non-Muscle Invasive Bladder Cancer definitions on BL-2.
2 Upper tract imaging includes CTU, MRU, intravenous pyelogram (IVP), retrograde pyelography,
3 Abdominal/pelvic imaging includes CT or MRI.
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
or ureteroscopy.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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See NCCN Guidelines
for Survivorship
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 3: Intermediate Risk,1 Non-Muscle Invasive Bladder Cancer
Test
1
2
3
Cystoscopy
3, 6, 12
Every 6 mo
2
Upper tract
Baseline
and abdominal/
imaging
pelvic3 imaging4
Blood tests
Urine cytology5 Urine cytology
Urine tests
3, 6, 12
every 6 mo
Table 4: High-Risk,1 Non-Muscle Invasive Bladder Cancer
Test
1
2
Cystoscopy
Year
4
Annually
N/A
Annually
Year
4
3
As clinically indicated
5
Every 6 mo
Upper tract2
imaging4
1 See AUA Risk
5–10
>10
As clinically indicated
As clinically indicated
Every 3 mo
Baseline
imaging, and at
12 mo
Abdominal/
Baseline
pelvic3 imaging4
imaging
Blood tests
• Urine cytology5 every 3 mo
Urine tests
• Consider urinary urothelial
tumor markers (category 2B)
5
5–10
Annually
>10
As clinically
indicated
As clinically
indicated
Every 1–2 y
As clinically indicated
N/A
Urine cytology every 6 mo
Stratification for Non-Muscle Invasive Bladder Cancer definitions
on BL-2.
2 Upper tract imaging includes CTU, MRU, IVP, retrograde pyelography, or
ureteroscopy.
Annually
As clinically
indicated
3 Abdominal/pelvic
imaging includes CT, MRI, or FDG PET/CT (category 2B) (PET/
CT not recommended for NMIBC).
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
5 Urine cytology should be done at time of cystoscopy if bladder in situ.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 5: Post-Cystectomy Non-Muscle Invasive Bladder Cancer
Test
Year
1
2
3
4
5
Cystoscopy
N/A
• CTU or MRU
(image upper
tracts + axial
CTU or MRU (image upper tracts + axial imaging of abdomen/pelvis)
Imaging4
imaging of
annually
abdomen/
pelvis) at 3 and
12 mo
Blood tests
• Renal function
testing
(electrolytes
and creatinine)
every 3–6 mo
• LFT7 every
3–6 mo
• CBC, CMP
every 3–6 mo
if received
chemotherapy
Urine tests
• Urine cytology5 every 6–12 mo
• Consider urethral wash cytology
every 6–12 mo8
Post-Cystectomy MIBC (BL-E 4 of 6)
5–10
>10
Renal US
annually6
As clinically
indicated
• Renal function testing (electrolytes and creatinine) annually
• LFT7 annually
• B12 annually
B12 annually
Urine cytology as clinically indicated
Urethral wash cytology as clinically indicated
Post-Bladder Sparing (BL-E 5 of 6)
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
5 Urine cytology should be done at time of cystoscopy if bladder in situ.
6 Renal US to look for hydronephrosis.
7 Liver function testing includes AST, ALT, bilirubin, and alkaline phosphatase.
See Recurrent or Persistent Disease (BL-11)
8 Urethral
wash cytology is reserved for patients with high-risk disease. High-risk
disease includes: positive urethral margin, multifocal CIS, and prostatic urethral
invasion.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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See NCCN Guidelines
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Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 6: Post-Cystectomy Muscle Invasive Bladder Cancer
Test
Year
1
2
3
4
5
5–10
>10
Cystoscopy
N/A
• CTU or MRU (image upper tracts +
axial imaging of abdomen/pelvis)
• Abdominal/pelvic CT or MRI annually
every 3–6 mo
• CT chest (preferred) or chest x-ray annually
• CT chest (preferred) or chest x-ray
Renal US
As clinically
Imaging4
or
every 3–6 mo
annually6
indicated
• FDG PET/CT (category 2B) only if metastatic
or
disease suspected
• FDG PET/CT (category 2B) only if
metastatic disease suspected
• Renal function
testing
(electrolytes and
creatinine) every
• Renal function testing (electrolytes and creatinine) annually
Blood tests
3–6 mo
• LFT7 annually
B12 annually
7
• LFT every 3–6 mo
• B12 annually
• CBC, CMP every
3–6 mo if received
chemotherapy
• Urine cytology5 every 6–12 mo
Urine cytology as clinically indicated
Urine tests
• Consider urethral wash cytology
Urethral wash cytology as clinically indicated
8
every 6–12 mo
Post-Bladder Sparing (BL-E 5 of 6)
See Recurrent or Persistent Disease (BL-11)
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
5 Urine cytology should be done at time of cystoscopy if bladder in situ.
6 Renal US to look for hydronephrosis.
7 Liver function testing includes AST, ALT, bilirubin, and alkaline phosphatase.
8 Urethral
wash cytology is reserved for patients with high-risk disease. High-risk
disease includes: positive urethral margin, multifocal CIS, and prostatic urethral
invasion.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 7: Post-Bladder Sparing (ie, Partial Cystectomy or Chemoradiation)
Test
1
2
3
Cystoscopy
Imaging4
Blood tests
Urine tests
Every 3 mo
Year
Every 6 mo
4
5
5–10
Annually
>10
As clinically
indicated
• CTU or MRU (image upper tracts + axial
imaging of abdomen/pelvis) every 3–6 mo
• Abdominal/pelvic CT or MRI annually
for MIBC
• CT chest (preferred) or chest x-ray annually
• CT chest (preferred) or chest x-ray every 3–6
or
As clinically indicated
mo for MIBC
• FDG PET/CT (category 2B) only if metastatic
or
disease suspected9
• FDG PET/CT (category 2B) only if metastatic
disease suspected
• Renal function testing
(electrolytes and
creatinine) every 3–6 mo
• Renal function testing (electrolytes and creatinine) as clinically indicated
• LFT7 every 3–6 mo
• LFT7 as clinically indicated
• CBC, CMP every
3–6 mo if received
chemotherapy
Urine cytology5 every 6–12 mo
Urine cytology5 as clinically indicated
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
5 Urine cytology should be done at time of cystoscopy if bladder in situ.
7 Liver function testing includes AST, ALT, bilirubin, and alkaline phosphatase.
9 PET/CT not recommended for NMIBC.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 2.2022, 5/20/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network (NCCN ), All rights reserved. NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
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BL-E
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Bladder Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up tables are to provide guidance, and should be modified for the individual patient based on sites
of disease, biology of disease, and length of time on treatment. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or
symptoms of disease, regardless of the time interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 8: Metastatic Disease: Surveillance
Test
Year
1
2
3
4
5
5–10
>10
Cystoscopy • Every 3–6 mo as clinically indicated
• CTU or MRU (image upper tracts + axial imaging of abdomen/pelvis) every 3–6 mo if clinically indicated and with any
clinical change or new symptoms
Imaging4
• CT chest/abdomen/pelvic every 3–6 mo and with any clinical change or new symptoms
or
• FDG PET/CT (category 2B)
• CBC, CMP every 1–3 mo
Blood tests
• B12 annually for patients who had undergone a cystectomy
Urine tests • Urine cytology5 as clinically indicated
4 See Principles of Imaging for Bladder/Urothelial Cancer (BL-A).
5 Urine cytology should be done at time of cystoscopy if bladder in
situ.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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Testicular Cancer - Pure Seminoma
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR SEMINOMA
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up for seminoma tables is to provide guidance, and should be modified for the individual
patient based on sites of disease, biology of disease, and length of time on treatment and may be extended beyond 5 years at the discretion of the physician.
Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or symptoms of disease, regardless of the time interval from
previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration. See NCCN Guidelines for Survivorship.
Table 1 Clinical Stage I Seminoma: Surveillance After Orchiectomy
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5d
H&Pa,b
Every 3–6 mo
Every 6 mo
Every 6–12 mo
Annually
Annually
Abdominal ±
Pelvic CTc,e
At 4–6,
and 12 mo
Every 6 mo
Every 6–12 mo
Chest x-ray
Every 12–24 mo
If Recurrence, treat according to
extent of disease at relapse
As clinically indicated, consider chest CT with contrast in symptomatic patients.
Table 2 Clinical Stage I Seminoma: Surveillance After Adjuvant Treatment (Chemotherapy or Radiation)
Year (at month intervals)
1
H&Pa,b
Abdominal ±
Pelvic CTc,e
Chest x-ray
2
Every 6–12 mo Every 6–12 mo
Annually
Annually
3
4
5d
Annually
Annually
Annually
Annually
——
If Recurrence, treat according to
extent of disease at relapse
As clinically indicated, consider chest CT with contrast in symptomatic patients.
a Serum tumor markers are optional.
b Testicular ultrasound for any equivocal
c With or without contrast.
d CT is not recommended beyond 5 years unless clinically indicated.
e An MRI can be considered to replace an abdominal/pelvic CT. The MRI
protocol
should include all the nodes that need to be assessed. See Principles of Imaging
(TEST-I).
exam.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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TEST-A
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Testicular Cancer - Pure Seminoma
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR SEMINOMA
Table 3 Clinical Stage IIA and Non-Bulky IIB Seminoma: Surveillance After Radiotherapy or Postchemotherapyf
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5d
H&Pa,b
Every 3 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Abdominal ±
Pelvic CTe,g
At 3 mo, then
at 9 or 12 mo
Annually
Annually
Chest x-rayh
Every 6 mo
Every 6 mo
As clinically indicated
If Recurrence, treat according to
extent of disease at relapse
——
Table 4 Bulky Clinical Stage IIB, IIC, and Stage III Seminoma: Surveillance Postchemotherapy
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5d
H&P and
markersb
Every 2 mo
Every 3 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Annually
Abdominal/
Pelvic CTe,g,h,i,j,k
Every 4 mo
Every 6 mo
Annually
Annually
As clinically
indicated
Chest x-rayh
Every 2 mol
Every 3 mol
Annually
Annually
Annually
If Recurrence, see TEST-13.
h Chest
a Serum tumor markers are optional.
b Testicular ultrasound for any equivocal exam.
d CT is not recommended beyond 5 years unless clinically indicated.
e An MRI can be considered to replace an abdominal/pelvic CT. The MRI
protocol
should include all the nodes that need to be assessed.See Principles of Imaging
(TEST-I).
f Assuming no residual mass or residual mass <3 cm and normal tumor markers.
g With contrast.
x-ray may be used for routine follow-up, but chest CT with contrast is
preferred in the presence of thoracic symptoms.
i Patients with PET-negative residual mass measuring >3 cm following
chemotherapy should undergo an abdominal/pelvic CT scan with contrast every 6
months for the first year then annually for 5 years.
j Patients with residual masses may require more frequent imaging based on
clinical judgment.
k PET/CT scan of skull base to mid-thigh as clinically indicated.
l Add chest CT with contrast if supradiaphragmatic disease present at diagnosis.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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TEST-A
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Testicular Cancer - Nonseminoma
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR NONSEMINOMA
No single follow-up plan is appropriate for all patients. The follow-up for nonseminoma tables is to provide guidance, and should be modified for the
individual patient based on sites of disease, biology of disease, and length of time on treatment and may be extended beyond 5 years at the discretion of the
physician. Reassessment of disease activity should be performed in patients with new or worsening signs or symptoms of disease, regardless of the time
interval from previous studies. Further study is required to define optimal follow-up duration.
Table 5 Clinical Stage I without Risk Factors,a NSGCT: Active Surveillance
Year (at month intervals)
H&P and
markersb
1
2
3
4
5
Every 2 mo
Every 3 mo
Every 4–6 mo
Every 6 mo
Annually
Every 6 mo
Annually
Annually
Annually
Abdominal
Every 4–6 mo
± Pelvic CTc,d
Chest x-raye
At mo 4 and
12
As clinically indicated
Annually
If Recurrence, see TEST-13.
As clinically
indicated
Table 6 Clinical Stage I with Risk Factors,a NSGCT: Active Surveillance
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5
H&P and
markersb
Every 2 mo
Every 3 mo
Every 4–6 mo
Every 6 mo
Annually
Abdominal
± Pelvic CTc,d
Every 4 mo
Every 4–6 mo
Every 6 mo
Annually
As clinically
indicated
Chest x-raye
Every 4 mo
Every 4–6 mo
Every 6 mo
Annually
As clinically
indicated
a Risk
factors for recurrence include lymphovascular invasion or invasion of
spermatic cord or scrotum. Some centers consider predominance of embryonal
carcinoma as an additional risk factor for relapse.
b Testicular ultrasound for any equivocal exam.
c With contrast.
If Recurrence, see TEST-13.
d An
MRI can be considered to replace an abdominal/pelvic CT. The MRI protocol
should include all the nodes that need to be assessed. See Principles of Imaging
(TEST-I).
e Chest x-ray may be used for routine follow-up, but chest CT with contrast is
preferred in the presence of thoracic symptoms.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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TEST-B
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Testicular Cancer - Nonseminoma
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR NONSEMINOMA
Table 7 Clinical Stage IA/B NSGCT: Treated with 1 Cycle of Adjuvant BEP Chemotherapy or Primary RPLND
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5
H&P and
markersb
Every 3 mo
Every 3 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Annually
Abdominal ±
Pelvic CTc,d
Annually
Annuallyf
—
—
—
Chest x-raye
Every 6–12 mo
Annually
—
—
—
If Recurrence, see TEST-13.
Table 8 Clinical Stage II–III NSGCT: Surveillance After Complete Response to Chemotherapy ± Postchemotherapy RPLNDg
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5
H&P and
markersb
Every 2 mo
Every 3 mo
Every 6 mo
Every 6 mo
Every 6 mol
Abdominal ±
Pelvic CTc,d,h
Every 6 mo
Every 6–12 mo
Annually
Chest x-raye,i
Every 6 mo
Every 6 mo
Annuallyj
As clinically indicatedk
Annuallyj
b Testicular ultrasound for any equivocal exam.
c With contrast.
d An MRI can be considered to replace an abdominal/pelvic
CT. The MRI protocol
should include all the nodes that need to be assessed.See Principles of Imaging
(TEST-I).
e Chest x-ray may be used for routine follow-up, but chest CT with contrast is
preferred in the presence of thoracic symptoms.
f Optional for patients treated with primary RPLND.
g Patients who have an incomplete response to chemotherapy require more
frequent imaging than is listed on this table.
If Recurrence, see TEST-13.
—
h Patients
with clinical stage II disease treated with chemotherapy who undergo
postchemotherapy RPLND and are found to have pN0 disease or pN1 pure
teratoma need only 1 CT scan at postoperative month 3–4 and then as clinically
indicated. See Discussion.
i Chest CT with contrast if supradiaphragmatic disease at baseline.
j Chest x-ray is optional at months 36 and 48.
k For patients with unresected residual masses or resected residual masses
containing viable cancer.
l Consider annual tumor markers for years 5–10.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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TEST-B
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Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:28:38 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
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Testicular Cancer - Nonseminoma
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR NONSEMINOMA
Table 9 Pathologic Stage IIA/B NSGCT: Post-Primary RPLND and Treated with Adjuvant Chemotherapy
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5
H&P and
markersb
Every 6 mo
Every 6 mo
Annually
Annually
Annually
Abdominal/
Pelvic CTc,d,m
4 mo after
RPLND
Chest x-raye
Every 6 mo
As clinically indicated
Annually
Annually
If Recurrence, see TEST-13.
Annually
Annually
Table 10 Pathologic Stage IIA/B NSGCT: Post-Primary RPLND and NOT Treated with Adjuvant Chemotherapyn
Year (at month intervals)
1
2
3
4
5
H&P and
markersb
Every 2 mo
Every 3 mo
Every 4 mo
Every 6 mo
Annually
Abdominal/
Pelvic CTc,d
At 3–4 moo
Annually
Chest x-raye
Every 2–4 mo
Every 3–6
mo
As clinically indicated
Annually
Annually
If Recurrence, see TEST-13.
Annually
m Patients
b Testicular ultrasound for any equivocal exam.
c With contrast.
d An MRI can be considered to replace an abdominal/pelvic
CT. The MRI protocol
should include all the nodes that need to be assessed. See Principles of Imaging
(TEST-I).
e Chest x-ray may be used for routine follow-up, but chest CT with contrast is
preferred in the presence of thoracic symptoms.
who undergo RPLND and are found to have pN0 disease or pN1 pure
teratoma need only 1 CT scan at postoperative month 3–4 and then as clinically
indicated. See Discussion.
n Patients with clinical stage IIA/IIB nonseminoma who undergo primary RPLND
and are found to have pN0 disease (no cancer and no teratoma, pathologic stage
I) should revert to the surveillance schedule for low-risk NSGCT with the exception
that only 1 CT scan is needed postoperatively around month 4 (Table 5).
o This schedule assumes a complete resection has taken place.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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TEST-B
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Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:29:03 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 3.2022
Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers
FOLLOW-UP/SURVEILLANCE
RECURRENCE
FOR
SQUAMOUS CELL CARCINOMAii,jj
PALLIATIVE
MANAGEMENT
Concurrent
chemoradiationx,y
(preferred)
or
Surgeryc,d
or
Chemotherapyx
or
Palliative/
Best supportive
caregg
Locoregional
recurrence:
Prior
esophagectomy,
no prior
chemoradiation
• H&P
If asymptomatic: H&P
every 3–6 mo for 1–2 y,
every 6–12 mo for 3–5 y,
then annually
• Chemistry profile and
CBC, as clinically
indicated
• Imaging studies as
clinically indicatedgg
• Upper GI endoscopy
and biopsy as clinically
indicatedbb,ii
• Dilatation for anastomotic
stenosis
• Nutritional assessment
and counseling
Locoregional
recurrence
(Prior
chemoradiation,
no prior
esophagectomy)
Resectable
and medically
operable
Esophagectomyc,d,t,u
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RESPONSE
ASSESSMENT
Chest/
abdominal CT
with contrastii
Chest/
abdominal CT
with contrastii
Recurrence
See
Palliative
Management
(ESOPH-10)
Recurrence
See
Palliative
Management
(ESOPH-10)
Unresectable
or medically
inoperable
See
Palliative
Management
(ESOPH-10)
Metastatic disease
c See Principles of Pathologic Review and Biomarker Testing (ESOPH-B).
d See Principles of Surgery (ESOPH-C).
t Transhiatal or transthoracic, or minimally invasive; gastric reconstruction preferred.
u Feeding jejunostomy for postoperative nutritional support, generally preferred.
x See Principles of Systemic Therapy (ESOPH-F).
y See Principles of Radiation Therapy (ESOPH-G).
bb See
Post-Treatment Surveillance–Principles of Endoscopic
Staging and Therapy (ESOPH-A 4 of 5).
gg See Principles of Palliative/Best Supportive Care (ESOPH-H).
ii See Principles of Surveillance (ESOPH-I).
jj See Principles of Survivorship (ESOPH-J).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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ESOPH-9
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:29:03 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 3.2022
Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers
FOLLOW-UP/SURVEILLANCE
FOR ADENOCARCINOMASii,jj
RECURRENCE
PALLIATIVE
MANAGEMENT
Concurrent
chemoradiationx,y
(preferred)
or
Surgeryc,d
or
Chemotherapyx
or
Palliative/
Best supportive
caregg
Locoregional
recurrence:
Prior
esophagectomy,
no prior
chemoradiation
• H&P
If asymptomatic: H&P
every 3–6 mo for 1–2 y,
every 6–12 mo for 3–5 y,
then annually
• Chemistry profile and CBC,
as clinically indicated
• Imaging studies as clinically
indicatedii
• Upper GI endoscopy and
biopsy as clinically
indicatedbb,ii
• Dilatation for anastomotic
stenosis
• Nutritional assessment and
counseling
Locoregional
recurrence:
Prior
chemoradiation,
no prior
esophagectomy
Resectable
and medically
operable
Esophagectomyc,d,t,u
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RESPONSE
ASSESSMENT
Chest/
Abdominal CT
with contrastii
Chest/
Abdominal CT
with contrastii
Recurrence
See
Palliative
Management
(ESOPH-19)
Recurrence
See
Palliative
Management
(ESOPH-19)
Unresectable
or medically
inoperable
See
Palliative
Management
(ESOPH-19)
Metastatic disease
c See Principles of Pathologic Review and Biomarker Testing (ESOPH-B).
d See Principles of Surgery (ESOPH-C).
t Transhiatal or transthoracic, or minimally invasive; gastric reconstruction preferred.
u Feeding jejunostomy for postoperative nutritional support, generally preferred.
x See Principles of Systemic Therapy (ESOPH-F).
y See Principles of Radiation Therapy (ESOPH-G).
bb See
Post-Treatment Surveillance–Principles of Endoscopic
Staging and Therapy (ESOPH-A 4 of 5).
gg See Principles of Palliative/Best Supportive Care (ESOPH-H).
ii See Principles of Surveillance (ESOPH-I).
jj See Principles of Survivorship (ESOPH-J).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 3.2022, 07/19/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
ESOPH-18
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Gastric Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP/SURVEILLANCEw
Tis
(successfully
treated by
ER)v
• H&P every 3–6 months for 1–2 years, every 6–12 months for 3–5 y, and annually thereafter
• CBC and chemistry profile as clinically indicated
• Upper GI endoscopy (EGD) every 6 months for 1 year, then annually for 3 years
• Routine imaging (CT chest/abdomen/pelvis with oral and IV contrast) as clinically indicated based on
symptoms and concern for recurrence
p stage I
(T1a,T1b,
N0–1 treated
by surgical
resection or
T1a treated
by ER)v
• H&P every 3–6 months for 1–2 years, every 6–12 months for 3–5 years, and annually thereafter
• CBC and chemistry profile as clinically indicated
• For patients treated by ER, EGD every 6 months for 1 year, then annually for up to 5 years
Thereafter, as needed based on symptoms and/or radiographic findings
• For patients treated by surgical resection, EGD as clinically indicated
• CT chest/abdomen/pelvis with oral and IV contrast as clinically indicatedx
• Monitor for nutritional deficiency (eg, B12 and iron) in surgically resected patients (especially after total
gastrectomy) and treat as indicated
p stage II/III or
yp stage I–III
(treated with
neoadjuvant
± adjuvant
therapy)v
• H&P every 3–6 months for 1–2 years, every 6–12 months for 3–5 years, and annually thereafter
• CBC and chemistry profile as clinically indicated
• For patients who had partial or subtotal gastrectomy, EGD as clinically indicated
• CT chest/abdomen/pelvis with oral and IV contrast (preferred) every 6–12 months for first 2 years,
then annually up to 5 yearsx and/or can consider FDG-PET/CT as clinically indicated
• Monitor for nutritional deficiency (eg, B12 and iron) in surgically resected patients (especially after total
gastrectomy) and treat as indicated
Recurrence
(See GAST-8)
or
Survivorshipy
v For
patients undergoing total gastrectomy for curative intent, surveillance should follow these recommendations except for endoscopy. Endoscopy has no
role in routine surveillance for total gastrectomy unless patients are symptomatic.
w See Principles of Surveillance (GAST-H).
x After 5 years, additional follow-up may be considered based on risk factors and comorbidities.
y See Principles of Survivorship (GAST-I).
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GAST-7
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:29:43 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 2.2022
Gastric Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
PRINCIPLES OF SURVEILLANCE
• Surveillance strategies after curative intent resection (R0) for gastric cancer remain controversial, with sparse prospective data to construct
evidence-based algorithms that balance benefits and risks (including cost) within this cohort.
• The guidance provided on GAST-7 for stage-specific surveillance is based on the currently available retrospectively analyzed literature1-10
and expert consensus.
• While the majority of gastric cancer relapses occur within 2 years (70%–80%) and almost all recurrences by 5 years (~90%) after completion
of local therapy, it is important to note that occasionally potentially actionable relapses have been recognized more than 5 years after
curative intent therapy. Therefore, after 5 years additional follow-up may be considered based on risk factors and comorbidities.
• Differences in follow-up for early-stage gastric cancer reflect a heterogeneous potential for relapse and overall survival.1-10 Whereas
R0-resected Tis disease has a prognosis that approximates a non-cancer cohort, T1aN0 and T1b disease do not have such a favorable
prognosis. Thus, recommendations vary according to the depth of invasion and treatment modality.
References
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 2.2022, 01/11/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network (NCCN ), All rights reserved. NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
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GAST-H
1 OF 2
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:30:16 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 1.2022
Pancreatic Adenocarcinoma
POSTOPERATIVE ADJUVANT TREATMENTz
Baseline
postoperative CT
(chest, abdomen,
and pelvis) with
contrast (unless
contraindicated),
CA 19-9,f and
genetic testing
for inherited
mutations, if not
previously doneg
f Elevated
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
SURVEILLANCE
No prior
neoadjuvant
therapy
No evidence
of recurrence
or metastatic
disease
Clinical trial (preferred)
or
Chemotherapy alonet
or
Induction chemotherapyt
followed by
chemoradiationt,u,x,aa
± subsequent chemotherapyt
Prior
neoadjuvant
therapy
No evidence
of recurrence
or metastatic
disease
Consider additional
chemotherapybb
and/or
Consider chemoradiationaa,bb
in the instance of a positive
margin R1 resection
Identification
of metastatic
disease
See Metastatic Disease (PANC-8)
CA 19-9 does not necessarily indicate cancer or advanced disease. CA 19-9
may be elevated as a result of biliary infection (cholangitis), inflammation, or obstruction,
benign or malignant. In addition, CA 19-9 will be undetectable in Lewis antigen-negative
individuals (See Discussion).
g Genetic testing for inherited mutations is recommended for any patient with confirmed
pancreatic cancer, using comprehensive gene panels for hereditary cancer syndromes.
Genetic counseling is recommended for patients who test positive for a pathogenic
mutation (ATM, BRCA1, BRCA2, CDKN2A, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, STK11,
and TP53) or for patients with a positive family history of cancer, especially pancreatic
cancer, regardless of mutation status. See Discussion and NCCN Guidelines for Genetic/
Familial High Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic.
t See Principles of Systemic Therapy (PANC-F).
u See Principles of Radiation Therapy (PANC-G).
Surveillance every
3–6 mo for 2 years,
then every 6–12 mo
as clinically indicated:
• H&P for symptom
assessment
• CA 19-9 level
(category 2B)cc
• Chest CT and CT
or MRI of abdomen
and pelvis with
contrast (unless
contraindicated)
Recurrence
after
Resection
(See PANC-10)
x Based on LAP-07 trial data, there is no clear survival benefit with the
addition of conventional chemoradiation following gemcitabine monotherapy.
Chemoradiation may improve local control and delay the need for
resumption therapy (Hammel P, et al. AMA 2016;315:1844-1853).
z Adjuvant
treatment should be administered to patients who have
adequately recovered from surgery; treatment should be initiated ideally
within 12 weeks. If systemic chemotherapy precedes chemoradiation,
restaging with imaging should be done after each treatment modality.
aa If considering chemoradiation due to positive margins, chemotherapy
should be given prior to the administration of chemoradiation.
bb Patients who have received neoadjuvant chemoradiation or
chemotherapy may be candidates for additional chemotherapy
(or chemoradiation if none was delivered neoadjuvantly) following
surgery and multidisciplinary review. The adjuvant therapy options are
dependent on the response to neoadjuvant therapy and other clinical
considerations. Total duration of systemic therapy is typically 6 months.
cc CA 19-9 elevation, without other evidence of disease recurrence, is not
a clear indication for treatment.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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PANC-7
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:31:38 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 2.2022
Hepatocellular Carcinoma
CLINICAL PRESENTATION
SURGICAL ASSESSMENTu,v,w
TREATMENT
• Child-Pugh Class A, Bx
• No portal hypertension
• Suitable tumor location
• Adequate liver reserve
• Suitable liver remnant
Potentially resectable
or transplantable,
operable by
performance status
or comorbidity
• UNOS criteriaw,y
AFP level ≤1000 ng/mL
and patient has a tumor
2–5 cm in diameter or
2–3 tumors 1–3 cm in
diameter
No macrovascular
involvement
No extrahepatic disease
• Extended criteriay
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
If ineligible
for transplantz
• Refer to liver
transplant centerv,aa
• Bridge therapy as
indicatedbb
Resection, if
feasible (preferred)w
or
Locoregional
therapycc
• Ablationdd
• Arterially directed
therapies
• External beam
radiation therapy
(EBRT)ee
SURVEILLANCE
• Imagingff,gg every 3–6 mo
for 2 y, then every 6 mo
• AFPgg every 3–6 mo for 2
y, then every 6 mo
• See relevant pathway
(HCC-2 through HCC-6) if
disease recurs
• Refer to a hepatologist for
a discussion of antiviral
therapy for carriers of
hepatitis if not previously
done
Transplant
u Discussion of surgical treatment with patient and determination of whether patient is amenable to surgery.
v Patients with Child-Pugh Class A liver function, who fit UNOS criteria (www.unos.org) and are resectable could
be considered for resection or transplant. There is
controversy over which initial strategy is preferable to treat such patients. These patients should be evaluated by a multidisciplinary team.
w See Principles of Surgery (HCC-D).
x In highly selected patients with Child-Pugh Class B liver function with limited resection.
y Extended criteria/downstaging protocols are available through UNOS. See https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09.
z Consider biopsy if imaging is not consistent or to confirm imaging diagnosis if it does not meet AASLD or LIRADS-5 criteria. See Principles of Imaging (HCC-A). The
optimal diagnostic method is core needle biopsy. See Principles of Core Needle Biopsy (HCC-B).
aa Mazzaferro V, et al. N Engl J Med 1996;334:693-700.
bb Many transplant centers consider bridge therapy for transplant candidates (See Discussion).
cc See Principles of Locoregional Therapy (HCC-E).
dd In well-selected patients with small, properly located tumors, ablation should be considered as definitive treatment in the context of a multidisciplinary review.
ee See Principles of Radiation Therapy (HCC-F).
ff Multiphasic abdominal MRI or multiphase CT scans for liver assessment, CT chest, and CT/MRI pelvis. See Principles of Imaging (HCC-A).
gg Surveillance imaging and AFP should continue for at least 5 years and thereafter screening dependent on HCC risk factors. See Principles of Imaging (HCC-A).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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For relapse, see Initial
Workup (HCC-3)
HCC-4
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Hepatocellular Carcinoma
CLINICAL
PRESENTATION
TREATMENT
Transplant
candidate
Unresectable
• Inadequate
hepatic
reserves
• Tumor
locationw
• Extent of
diseasew
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
Evaluate whether
patient is a candidate for
transplant [See UNOS/
extended criteria under
Surgical Assessment
(HCC-4)]w,aa
Not a transplant
candidatez
• Refer to liver
transplant center
• Bridge therapy as
indicatedbb
SURVEILLANCE
Transplant
Options:hh
• Locoregional
therapy preferredcc
Ablation
Arterially directed
therapiesii
EBRTee
Options:hh
• Clinical trial
• Systemic therapyjj
• Best supportive
carekk
• Imagingff,gg
every 3–6 mo for 2 y,
then every 6 mo
• AFPgg every 3–6 mo for
2 y, then every 6 mo
• See relevant pathway
(HCC-2 through HCC-6) if
disease recurs
• Consider early imaging
per local protocol
Progression
on or after
systemic
therapyjj
s See Child-Pugh Score (HCC-C) and assessment of portal hypertension (eg, varices, splenomegaly, thrombocytopenia).
w See Principles of Surgery (HCC-D).
z Consider biopsy if imaging is not consistent or to confirm imaging diagnosis if it does not meet AASLD or LIRADS-5 criteria.
See Principles of Imaging (HCC-A). The
optimal diagnostic method is core needle biopsy. See Principles of Core Needle Biopsy (HCC-B).
aa Mazzaferro V, et al. N Engl J Med 1996;334:693-700.
bb Many transplant centers consider bridge therapy for transplant candidates (See Discussion).
cc See Principles of Locoregional Therapy (HCC-E).
ee See Principles of Radiation Therapy (HCC-F).
ff Multiphasic abdominal MRI or multiphase CT scans for liver assessment, CT chest, and CT/MRI pelvis. See Principles of Imaging (HCC-A).
gg Surveillance imaging and AFP should continue for at least 5 years and thereafter screening dependent on HCC risk factors. See Principles of Imaging (HCC-A).
hh Order does not indicate preference. The choice of treatment modality may depend on extent/location of disease, hepatic reserve, and institutional capabilities.
ii Use of chemoembolization has also been supported by randomized controlled trials in selected populations over best supportive care.
jj See Principles of Systemic Therapy (HCC-G).
kk See NCCN Guidelines for Palliative Care.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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HCC-5
Special article
Annals of Oncology
Table 4. Response to treatment categories in DTC patientsa
Responses to
treatment
Treatments
TT1RRA
TT alone
Lobectomy
Excellent
Negative imaging
and
Undetectable TgAb
and
Tg <0.2 ng/ml or stimTg <1 ng/ml
Negative imaging
and
Undetectable TgAb
and
Tg <0.2 ng/ml
Negative imaging
and
Undetectable TgAb
and
Stable Tg levels
Biochemical incomplete Negative imaging
and
Tg 1 ng/ml or stimTg 10 ng/ml or rising
TgAb levels
Negative imaging
Negative imaging
and
and
Tg >5 ng/ml or rising Tg values with simi- Rising Tg values with similar TSH levels or
lar TSH levels or rising TgAb levels
rising TgAb levels
Structural incomplete
Imaging evidence of disease
(regardless of Tg or TgAb levels)
Imaging evidence of disease
(regardless of Tg or TgAb levels)
Indeterminate
Nonspecific imaging findings
Nonspecific imaging findings
or
or
Faint uptake in thyroid bed on RAI scanning Tg 0.2–5 ng/ml or TgAb levels stable or
declining in the absence of structural
or
or functional disease
Tg 0.2–1 ng/ml or stimTg 1–10 ng/ml or
TgAb stable or declining in patient with no
imaging evidence of disease
Imaging evidence of disease
(regardless of Tg or TgAb levels)
Nonspecific imaging findings
a
Modified from the 2015 ATA ongoing risk stratification (response to therapy) system [8].
ATA, American Thyroid Association; DTC, differentiated thyroid cancer; RAI, radioactive iodine; RRA, radioactive iodine remnant ablation; stimTg, TSH-stimulated serum thyroglobulin; Tg, thyroglobulin; TgAb, anti-serum thyroglobulin antibody; TSH, thyroid-stimulating hormone; TT, total thyroidectomy.
•
to treat persistent or recurrent disease (treatment of known
disease) [8].
In all three cases, RAI administration must be followed by an
iodine-131 (131I) whole-body scan (WBS) to stage the disease
and document the 131I avidity of any structural lesion. The estimated level of risk for persistent/recurrent disease will determine whether and how much RAI is given. Low activities are
usually given for remnant ablation (30 mCi, 1.1 GBq); high
activities (100 mCi, 3.7 GBq) are used for treatment purposes. To optimise isotope uptake, RAI should be given after
thyroid-stimulating hormone (TSH) stimulation, which can be
achieved by withdrawing levothyroxine for 4–5 weeks, ideally
until serum TSH levels reach 30 mIU/ml. Alternatively, recombinant human TSH (rhTSH) can be given (two daily injections of 0.9 mg of rhTSH followed by RAI on day 3). The
resulting TSH level is not usually measured (unless doubts arise
as to whether the injections have been properly administered).
Levothyroxine withdrawal is preferred if distant metastases are
present. The use of rhTSH is associated with superior shortterm QoL [41].
As shown in Figure 2, practice guidelines unanimously recommend treatment with high RAI activities (100 mCi, 3.7 GBq)
for patients with high risk of recurrence [IV, A] [7–10, 42]. RAI
administration is not recommended for certain low-risk patients
[i.e. those with a small (1 cm) intrathyroidal DTC and no evidence of locoregional metastases] [II, E] [43]. The term ‘very
low-risk’ is often applied to these patients in the literature [7, 44].
Volume 30 | Issue 12 | 2019
There is less consensus regarding other low-risk DTC patients
[IV, C] (see Table 3). In 2015, the ATA guidelines advised against
the systematic use of RAI in the latter group [8]. However, the
European Association of Nuclear Medicine (EANM) has not
endorsed this recommendation [45], mainly because prospective
RCT data showing that surveillance is non-inferior to RAI administration are lacking. The ATA, the EANM, the Society of
Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) and the
European Thyroid Association (ETA) have recently published a
joint statement acknowledging the absence of high-quality evidence either for or against the postoperative use of 131I in lowrisk patients [46]. They conclude that decisions should be taken
on an individual basis, depending on tumour features (e.g. risk of
recurrence) (see Table 3), patient-related factors (e.g. comorbidities, motivation, emotional concerns), health-care setting (e.g.
availability and quality of thyroid surgeons, US, RAI imaging, Tg
assays) and the local management team’s preferences. Lastly, the
expected benefits of a given RAI dose should outweigh the risks
associated with its administration, which include adverse events
(AEs) and diminished QoL [43]. The usefulness of 131I therapy in
low-risk TC patients is now being assessed in two large RCTs
(NCT01837745—ESTIMABL2, NCT01398085—IoN). Two
other RCTs (ESTIMABL1 and HiLo) conducted in low-risk DTC
populations showed that, if RAI is given in these cases, low activities (30 mCi, 1.1 GBq) following rhTSH and high activities
(100 mCi, 3.7 GBq) following levothyroxine withdrawal are
equally likely to produce successful ablation [I, A] [47, 48]. This
equivalence is also evident at the level of recurrence-free survival,
doi:10.1093/annonc/mdz400 | 1861
Special article
Annals of Oncology
Postoperative DTC
Estimate risk
of recurrence
Treat
Assess treatment
response
(after 6-18 months)
Classify treatment
response
Plan
management
Low
Intermediate
High
Lobectomy
TT
TT
TT and RRA
TT and RAI
Neck US
Optional: ON-LT4-Tg
and TgAba
Neck US
ON-LT4-Tg and
TgAba
Neck US
ON-LT4-Tg and
TgAba
Neck US
Tg or rhTSH/Tg and
TgAbf
Neck US
Tg or rhTSH/Tg and
TgAbf
Excellent
Incomplete (biochemical)
Indeterminate
TSH 0.5–2 μIU/ml
[IV, B]b
Serum Tg and TgAb
q 12–24 months
Repeat neck US
depending on Tg/
TgAb valuesc [IV, A]
Incomplete (structural)
Treat
TSH <0.1 μIU/ml
[III, B]
Serum Tg and TgAb
q 3–6 monthsd
Repeat neck US/
imaging q 3–6
monthse [IV, B]
Excellent
TSH 0.5–2 μIU/ml
[IV, B]
Serum Tg and TgAb
q 12–24 months
Optional: repeat neck
US after 3–5 years
[IV, A]
Incomplete (biochemical)
Indeterminate
TSH 0.1–0.5 μIU/ml
[IV, B]
Serum Tg, TgAb
and neck US
q 6–12 months
FDG–PET (or
RxWBS)g if rising
Tg or TgAbs trend
[IV, B]
Excellent
TSH 0.5–2 μIU/ml
[IV, B]
Serum Tg and TgAb
q 6–12 months
Optional: repeat neck
US q 6–12 months
[IV, B]
Incomplete (structural)
Treat
TSH <0.1 μIU/ml
[III, B]
Serum Tg and TgAb
q 3–6 monthsd
Repeat neck US/
imaging q 3–6
monthse [IV, B]
Figure 3. Recommendations for postoperative management of DTC patients.
a
Isolated measurements of serum Tg cannot be reliably interpreted in the presence of normal thyroid tissue. The trend over time of basal Tg
should be used in patients with residual thyroid tissue and might also be used in case of lobectomy. Rising Tg is highly suspicious for persistent/recurrent disease, and the same may be true for rising TgAb levels.
b
Highly sensitive (<0.2 ng/ml) assays of basal Tg can be used in lieu of TSH-stimulated Tg to verify the absence of disease.
c
In patients with serum TSH level of 0.5–2 mIU/ml after lobectomy, levothyroxine replacement therapy is not mandatory.
d
In patients with excellent response to therapy, repeat neck US may be avoided.
e
Short serum Tg doubling time (<1 year) is associated with poor outcome in DTC patients [72] and should prompt imaging staging.
f
Short tumour growth doubling time (<1 year) may guide the choice of starting a treatment [95].
g
If FDG is normal, WBS can be carried out after the administration of a therapeutic activity.
DTC, differentiated thyroid cancer; FDG, fluorodeoxyglucose; FDG–PET, [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose—positron emission tomography;
ON-LT4-Tg, thyroglobulin measurement on levothyroxine; q x months, every x months; RAI, radioactive iodine; rhTSH, recombinant human
thyroid stimulating hormone; RRA, radioiodine remnant ablation; RxWBS, therapeutic whole-body iodine-131 scan; Tg, thyroglobulin; TgAb,
serum thyroglobulin antibody; TSH, thyroid stimulating hormone; TT, total thyroidectomy; US, ultrasound; WBS, whole-body scan.
absence of disease (i.e. an excellent response to therapy). When
serum Tg levels are detectable, serial measurements of Tg should
be obtained on levothyroxine treatment [IV, B] [56, 57]. A similar approach might be used following lobectomy [IV, C] [28].
Increasing Tg levels are highly suspicious for persistent/recurrent
DTC, and the same may be true for rising TgAb levels.
Neck US. Neck US is the most effective tool for detecting structural disease in the neck, particularly when remnants of normal
thyroid tissue are present. Combined with the results of FNA cytology [58] and serum Tg assays, neck US findings can achieve an
accuracy of nearly 100% [59]. The shortcomings of US include
substantial operator dependency [60], a high frequency of non-
1864 | Filetti et al.
specific findings [61] and the possibility of unsatisfactory visualisation of deep structures and those acoustically shadowed by
bone or air. The latter sites are better explored with crosssectional imaging modalities (see below). Abnormal US findings
can be classified as indeterminate or truly suspicious (Table 5)
[62, 63]. Unlike PTC, FTC metastasis is typically haematogenous
and rarely involves the locoregional lymph nodes, so neck US in
these cases serves mainly to exclude residual/recurrent thyroidbed disease.
Other imaging studies. Other imaging studies should be ordered
if locoregional and/or distant metastases are known to be present
[IV, A] or suspected (based, for example, on rising serum Tg or
Volume 30 | Issue 12 | 2019
Special article
Annals of Oncology
RAI-refractory, advanced/metastatic DTC
Asymptomatic
Stable diseasea
Active surveillance
[IV, B]
Cross-sectional imaging
at 3 months; if stable
disease, repeat
imaging at 6 months
Periodic serum Tg and
TgAb levelsc
Optional: FDG–PET-CTc
Symptomatic
Progressive diseaseb
Single lesion
Multiple lesions
Single lesion
Multiple lesions
Locoregional therapy
[IV, B]
Systemic therapy:
Lenvatinib [I, A; MCBS 3]d
Sorafenib [I, A; MCBS 2]d
Locoregional therapy
[IV, B]
Locoregional therapy to palliate symptoms
[IV, B]
Systemic therapy for disease control:
Lenvatinib [I, A; MCBS 3]d
Sorafenib [I, A; MCBS 2]d
Figure 4. Recommendations for management of RAI-refractory, advanced/metastatic DTC patients.
a
A large tumour burden may warrant either a locoregional or systemic therapy.
b
As assessed by the RECIST v1.1 [94].
c
The trend overtime of serum Tg or TgAb levels and the uptake at FDG–PET may predict disease progression and outcome.
d
ESMO-MCBS v1.1 score for new therapy/indication approved by the EMA since 1 January 2016. The score has been calculated by the ESMOMCBS Working Group and validated by the ESMO Guidelines Committee.
DTC, differentiated thyroid cancer; EMA, European Medicines Agency; ESMO-MCBS, ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale; FDG–PET,
[18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose—positron emission tomography; FDG–PET-CT, [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose—positron emission tomography–computed tomography; MCBS, ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale; RAI, radioactive iodine; RECIST, Response Evaluation
Criteria in Solid Tumours; Tg, thyroglobulin; TgAb, serum thyroglobulin antibody.
Lung metastases: The lung is a common site of TC metastasis.
The lesions are usually multiple, bilateral, of varying size (from a
few millimetres to 1 cm) and asymptomatic. Metastasectomy is
not the standard approach for these lesions, but it may be considered for oligometastasis in patients with good performance status
(PS) [V, C]. RFA is also a possibility for solitary lesions or those
causing a specific symptom due to their volume and location [V,
C]. RFA is considered for lesions <2–3 cm in patients not eligible
for surgery or those requiring an extensive resection [92].
Liver metastases: Liver metastases are rare in DTC but more
common in MTC. Liver involvement usually presents with multiple lesions, but if true solitary lesions are detected, they may be
candidates for local ablation. In MTC patients with a dominant
lesion that is growing more rapidly than the background disease, local ablation (e.g. RFA) may be useful for controlling
symptoms, systemic ones in particular, such as diarrhoea. The
outcome of RFA will depend on the size of the lesion (optimally
<30 mm), its location (at least 3 mm from all vessels) and its
visibility on US. Direct comparisons of surgery and RFA are
lacking. In general, individuals who are ineligible for surgery are
Volume 30 | Issue 12 | 2019
not the best candidates for percutaneous ablation. If both surgery and RFA are contraindicated, hepatic intra-arterial embolisation with drug-eluting beads might be an option: it has been
used in other solid tumours [93] but its efficacy in TC has not
been validated.
Invasion of upper aerodigestive tract: Invasion of the upper
aerodigestive tract should always be excluded in TC patients with
locoregional disease. Suspicious symptoms include haemoptysis
and dysphagia. Contrast-enhanced CT and/or MRI are helpful
for exploring suspicious cases, although endoscopy is more definitive. In selected cases (e.g. bleeding, exophytic lesions), local
treatment (e.g. laser excision) is advisable before starting antiangiogenic multikinase inhibitor (MKI) therapy.
Systemic therapy and personalised medicine. TSH suppression
(serum level <0.1 lIU/ml) is recommended for all TC patients
with persistent structural disease in the absence of specific contraindications [III, B] [77]. Not all patients with RAI-refractory disease require systemic MKI therapy immediately. The treatment
strategy should be based on multiple factors, including
doi:10.1093/annonc/mdz400 | 1867
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Head and Neck Cancers
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP RECOMMENDATIONSa
(based on risk of relapse, second primaries, treatment sequelae, and toxicities)
• H&P exam (including a complete head and neck exam; and mirror and fiberoptic examination):b
Year 1, every 1–3 mo
Year 2, every 2–6 mo
Years 3–5, every 4–8 mo
>5 years, every 12 mo
• Imaging (See Principles of Imaging, IMG-A)
• Thyroid-stimulating hormone (TSH) every 6–12 mo if neck irradiated.
• Dental evaluationc for oral cavity and sites exposed to significant intraoral radiation treatment.
• Consider EBV DNA monitoring for nasopharyngeal cancer (category 2B).
• Supportive care and rehabilitation:
Speech/hearing and swallowing evaluationd and rehabilitation as clinically indicated.
Nutritional evaluation and rehabilitation as clinically indicated until nutritional status is stabilized.d
Ongoing surveillance for depression (See NCCN Guidelines for Distress Management).
Smoking cessatione and alcohol counseling as clinically indicated.
Lymphedema evaluation and rehabilitation, as clinically indicated. (See LYMPH-A in the NCCN Guidelines for Survivorship).
• Integration of survivorship care and care plan within 1 year, complementary to ongoing involvement from a head and neck oncologist (See
NCCN Guidelines for Survivorship).f
a Most recurrences are reported by the patient.
b For mucosal melanoma and paranasal sinus cancers,
a physical
exam should include endoscopic inspection for paranasal sinus
disease.
c See Principles of Dental Evaluation and Management (DENT-A).
d See Principles of Nutrition: Management and Supportive Care
(NUTR-A).
e All
current smokers should be advised to quit smoking, and former smokers should be
advised to remain abstinent from smoking. For additional cessation support, refer to the
Patient/Provider Smoking Cessation Resources in the NCCN Guidelines for Smoking
Cessation.
f Cohen EE, LaMonte SJ, Erb NL, et al. American Cancer Society Head and Neck Cancer
Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin 2016;66:203-239.
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®
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FOLL-A
1 OF 2
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Head and Neck Cancers
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
PRINCIPLES OF IMAGING
Locoregionally Advanced Disease: <6 Months Post-Treatment (Short-Term)
• Following surgery in patients with locoregionally advanced cancer, short-term post-treatment imaging is recommended for those who show
signs of early recurrence or who are at high risk of early recurrence prior to starting adjuvant postoperative therapy.
• Obtain CT and/or MRI within 3–4 months after surgical treatment for patients with locoregionally advanced disease or with altered anatomy
causing challenging physical exam assessment, in order to establish a new baseline for future comparisons.
• In cases of concern for incomplete response, a CT or MRI scan may be obtained much earlier, such as 4–8 weeks post-treatment or even
immediately based on the specific clinical situation. US of the neck for targeted sampling of any suspicious tissues may also be helpful, but
results can be variably interpreted depending on the specific clinical situation.
• FDG PET/CT should be performed within 3–6 months of definitive radiation or systemic therapy/RT for assessment of treatment response
and to identify any residual tumor.3-6
Early FDG PET/CT scans before 12 weeks are associated with significant false-positive rates and should be avoided in the absence of signs
of recurrence or progression.
The optimal timing of PET scans after radiation treatment appears to be at the 3- to 6-month window.3,4 A negative PET at this time point
predicts improved overall survival at 2 years.
In patients receiving definitive RT-based treatment of mucosal squamous cell carcinoma with AJCC 7th edition N2–N3 nodal disease, FDG
PET/CT surveillance approach led to fewer neck dissections and considerable cost savings compared to a routine approach of planned
post-treatment neck dissection. The majority of cases studied were p16-positive oropharyngeal cancers.5
• In the special case of patients who are treated initially with induction chemotherapy prior to the initiation of definitive therapy, either CT or
MRI has typically been obtained after 2–3 cycles of induction. Chest CT and/or FDG PET/CT (with diagnostic-quality imaging of the regions
of the body at risk) may be obtained if there is concern for locoregional or distant metastatic progression.
Continued
3 Cheung
PK, Chin RY, Eslick GD. Detecting residual/recurrent head neck squamous cell carcinomas using PET or PET/CT: Systematic review and meta-analysis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154:421-432.
4 Heineman TE, Kuan EC, St John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127:533-534.
5 Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al. PET-CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2016;374:1444-1454.
6 Ng SP, Pollard C, 3rd, Berends J, et al. Usefulness of surveillance imaging in patients with head and neck cancer who are treated with definitive radiotherapy. Cancer
2019;125:1823-1829.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Head and Neck Cancers
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
PRINCIPLES OF IMAGING
Locoregionally Advanced Disease: ≥6 Months to 5 Years Post-Treatment (Long-Term)
• The majority of recurrences after treatment of head and neck cancer occur in the first two years. Surveillance can be challenging because
of altered anatomy and/or fibrosis from surgery, radiation, and/or chemotherapy. There are no consensus guidelines on the frequency and
modality of routine post-treatment imaging in the asymptomatic patient. Practice varies widely across institutions.
• US, CT, MRI, and PET/CT all have unique advantages and disadvantages when used as surveillance imaging. There is evidence that FDG
PET/CT may be the most sensitive of these modalities. A 12-month PET has been shown to reveal recurrent or second primary cancers in
approximately 10% of treated patients; a 24-month FDG PET/CT imaging revealed these findings in approximately 5% of treated cases.4 Most
cases of asymptomatic FDG PET/CT lesion localization occur at distant sites.7 Whether earlier detection leads to improved disease-specific
survival is not established.
• Standardized multi-institutional imaging-based trials are needed to clearly elucidate the value of routine imaging in the clinically
asymptomatic patient. There may be little proven benefit in further imaging if the initial 3-month FDG PET/CT scan was negative. Ho et al.
reported no significant difference in 3-year disease-free survival in patients undergoing imaging surveillance versus those only receiving
clinical surveillance (41% vs. 46%, P = .91) in this setting.8
• If an FDG PET/CT at 3 months post-treatment is negative, there are no data to support substantial benefit for further routine imaging in an
asymptomatic patient with negative exam. In the absence of multi-institutional prospective data, a tailored approach to surveillance with
attention to tumor type, stage, prognostic factors, symptomatology, and physical exam changes or restrictions is appropriate.
• US of the neck is useful for nodal surveillance. US is generally widely available, safe, fast, inexpensive, and an accurate modality for
examination of the neck for any suspicious nodal disease.9
• Additional post-treatment imaging is indicated for worrisome or equivocal signs/symptoms.
• Routine annual imaging (repeat use of pretreatment imaging modality) may be indicated to visualize areas inaccessible to routine clinical
examination (deep-seated anatomic locations or areas obscured by extensive treatment change).
4 Heineman TE, Kuan EC, St
7 Dunsky KA, Wehrmann DJ,
John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127:533-534.
Osman MM, et al. PET-CT and the detection of the asymptomatic recurrence or second primary lesions in the treated head and neck
cancer patient. Laryngoscope 2013;123:2161-2164.
8 Ho AS, Tsao GJ, Chen FW, et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography surveillance at 12 and 24 months for detecting head and neck cancer
recurrence. Cancer 2013;19:1349-1356.
9 Paleri V, Urbano TG, Mehanna H, et al. Management of neck metastases in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol
Otol 2016;130:S161-S169.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 2.2022, 04/26/2022 © 2022 National Comprehensive Cancer Network (NCCN ), All rights reserved. NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Basal Cell Skin Cancer
FOLLOW-UP
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RECURRENCE OR ADVANCED DISEASE
Local recurrence
Follow Primary Treatment pathway for
Local, high-risk disease (BCC-3)
Primary or recurrent
nodal metastases
Multidisciplinary consultation
to consider one or more of the following
options:
Surgery
or
If surgery is not feasible then RTj or
systemic therapyo
• Hedgehog pathway inhibitor (HHI)
Vismodegib
Sonidegib (category 2B)
• Cemiplimab-rwlcs
• Clinical trial
Distant metastases
Multidisciplinary consultation to consider:
Systemic therapyo
• HHI
Vismodegib
• Cemiplimab-rwlcs
or
RTj or surgery for limited metastatic
diseaset
or
Palliation and best supportive care
• H&P
Including complete skin
exam every 6–12 mo for
first 5 years, and then at
least annually for life
• Consider imaging if
clinical exam insufficient
for following diseaser
• Patient education:
Sun protection
Self-examination
j See Principles of Radiation Therapy (BCC-D).
o See Principles of Systemic Therapy (BCC-E).
r Imaging modality and targeted area should be
at the discretion of the treating team based on the suspected extent of disease (ie, local, regional, metastatic). Histologic
confirmation is often sufficient to diagnose local recurrence, but MRI can be considered to assess extent of local disease. For nodal or distant metastasis, histologic
analysis and/or CT imaging can be employed for confirmation and to gauge extent of disease.
s Cemiplimab-rwlc is recommended for patients with locally advanced or mBCC previously treated with an HHI or for whom an HHI is not appropriate.
t Under highly selective circumstances, in the context of multidisciplinary consultation, resection of limited metastases can be considered.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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BCC-4
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Squamous Cell Skin Cancer
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
Local disease:
• H&Pdd,ee
For low-risk patients:
Every 3–12 mo for 2 y, then every 6–12 mo for 3 y, then
annually for lifec
For high-risk patients:
Every 3–6 mo for 2 y, then every 6–12 mo for 3 y, then
annually for lifec
For very-high-risk patients:
Every 3–6 mo for 2 y, then every 6 mo for 3 y, then every
6–12 mo for lifec
• Consider imaging if clinical exam insufficient for following
diseaseg
• Patient education
Sun protection
Self examination of skin
Regional disease:
• H&Pdd,ee
Every 2–3 mo for 1 y,
then every 2–4 mo for 1 y,
then every 4–6 mo for 3 y,
then every 6–12 mo for life
• Consider imaging if clinical exam insufficient for following
diseaseg,ff
• Patient education
Sun protection
Self examination of skin
and lymph nodes
c See
Local recurrenceg
See Primary Treatment for Local
Disease (SCC-3)
New regional disease
See Primary Treatment for Regional
Disease (SCC-4)
Regional recurrence
or distant metastases
Multidisciplinary
consultationaa,bb,gg
Stratification to Determine Treatment Options and Follow-up for Local CSCC Based
on Risk Factors for Local Recurrence, Metastases, or Death from Disease (SCC-B) and
Identification and Management of Patients at High Risk for Multiple Primary CSCCs
(SCC-C).
g Imaging modality and targeted area should be at the discretion of the treating team based
on the suspected extent of disease (ie, local, regional, metastatic). Histologic confirmation
is often sufficient to diagnose local recurrence, but MRI can be considered to assess extent
of local disease. For nodal or distant metastases, histologic analysis and/or other imaging
modalities can be employed for confirmation and to gauge extent of disease.
aa Consider
palliative RT/surgery for symptomatic sites. SBRT may also
be considered in select patients.
bb See Principles of Systemic Therapy (SCC-F).
dd Including complete skin and regional lymph node exam.
ee Frequency of follow-up should be adjusted based on risk.
ff Surveillance imaging of regional nodal basin and to evaluate for
distant metastatic disease, ideally based on multidisciplinary board
recommendation, or as clinically indicated.
gg Under highly selective circumstances, in the context of
multidisciplinary consultation, resection of limited metastases can be
considered.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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NCCN Guidelines Version 3.2022
Melanoma: Cutaneous
CLINICAL/
PATHOLOGIC
STAGE
Stage 0 in situ
Stage IA–IIA NED
No evidence
of disease
(NED)
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RECURRENCEnnn
FOLLOW-UP
Patientslll
• See Common Follow-up Recommendations for All
• H&P (with emphasis on skin) at least annually
• Routine blood tests are not recommended
• Routine imaging to screen for asymptomatic recurrence or
metastatic disease is not recommended
• See Common Follow-up Recommendations for All Patientslll
• H&P (with emphasis on nodes and skin)
every 6–12 mo for 5 y, then
annually as clinically indicated
• Routine blood tests are not recommended
• Routine imaging to screen for asymptomatic recurrence or
metastatic disease is not recommended
• Imagingmmm as indicated to investigate specific signs or
symptoms
True scar recurrence
(persistent disease)nnn
See ME-12
Local satellite/
in-transit
recurrencekkk,ooo
See ME-13
Nodal
recurrencekkk
See ME-14
Distant
recurrencekkk
See ME-16
kkk Initial
presentation with stage IV disease or clinical recurrence should be confirmed pathologically whenever possible or if clinically indicated. Biopsy techniques may
include core (preferred), FNA, incisional/partial, or excisional. Tissue is always preferred over cytology for mutational analysis. Obtain tissue to ascertain alterations
in BRAF, and in the appropriate clinical setting, KIT from either biopsy of the metastasis (preferred) or archival material if the patient is being considered for targeted
therapy. Consider broader genomic profiling if the test results might guide future treatment decisions or eligibility for participation in a clinical trial.
See Principles of Biopsy and Pathology (ME-B) and See Principles of Molecular Testing (ME-C).
lll See Common Follow-up Recommendations for All Patients (ME-11).
mmm See Principles of Imaging–Follow-up (ME-D).
nnn True scar recurrence (persistent disease) at the primary tumor wide excision site is defined by the presence of in situ and/or radial growth phase abutting the surgical
scar.
ooo Local satellite/in-transit metastasis lacks in situ or radial growth phase, and is defined by intralymphatic deep dermal or subcutaneous fat recurrence within the
melanoma scar or satellite metastasis adjacent to the melanoma scar. Satellite and in-transit metastases are biologically and prognostically similar.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 3.2022, 04/11/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
ME-9
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:34:52 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 3.2022
Melanoma: Cutaneous
CLINICAL/
PATHOLOGIC
STAGE
Stage IIB–IV NED
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RECURRENCEnnn
FOLLOW-UP
• See Common Follow-up Recommendations for All Patientslll
• H&P (with emphasis on nodes and skin)
every 3–6 mo for 2 y, then
every 3–12 mo for 3 y, then
annually as clinically indicated
• Routine blood tests are not recommended
• Imagingmmm as indicated to investigate specific signs or symptoms
• Consider imagingmmm every 3–12 months for 2 years, then every 6–12
months for another 3 yearsppp (unless otherwise mandated by clinical
trial participation) to screen for recurrence or metastatic disease
(category 2B)
• Routine imaging to screen for asymptomatic recurrence or metastatic
disease is not recommended after 3–5 years, depending on risk of
relapse
True scar
recurrence
(persistent
disease)
See ME-12
Local satellite/
in-transit
recurrencekkk,ooo
See ME-13
Nodal
recurrencekkk
See ME-14
Distant
recurrencekkk
See ME-16
nnn
kkk Initial
presentation with stage IV disease or clinical recurrence should
be confirmed pathologically whenever possible or if clinically indicated.
Biopsy techniques may include core (preferred), FNA, incisional/partial, or
excisional. Tissue is always preferred over cytology for mutational analysis.
Obtain tissue to ascertain alterations in BRAF, and in the appropriate clinical
setting, KIT from either biopsy of the metastasis (preferred) or archival
material if the patient is being considered for targeted therapy. Consider
broader genomic profiling if the test results might guide future treatment
decisions or eligibility for participation in a clinical trial.
See Principles of Biopsy and Pathology (ME-B) and See Principles of
Molecular Testing (ME-C).
lll See Common Follow-up Recommendations for All Patients (ME-11).
mmm See Principles of Imaging–Follow-up (ME-D).
nnn True
scar recurrence (persistent disease) at the primary tumor wide excision site
is defined by the presence of in situ and/or radial growth phase abutting the surgical
scar.
ooo Local satellite/in-transit metastasis lacks in situ or radial growth phase, and is
defined by intralymphatic deep dermal or subcutaneous fat recurrence within the
melanoma scar or satellite metastasis adjacent to the melanoma scar. Satellite and
in-transit metastases are biologically and prognostically similar.
ppp The duration and frequency of follow-up and intensity of cross-sectional imaging
should be based on the conditional probability of recurrence at any point in time
after initial treatment. Follow-up recommendations listed here are for surveillance for
recurrence in patients with no clinical evidence of disease.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 3.2022, 04/11/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
ME-10
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:34:52 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 3.2022
Melanoma: Cutaneous
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
COMMON FOLLOW-UP RECOMMENDATIONS FOR ALL PATIENTS
• H&P (with emphasis on nodes and skin) at least annually, depending on stage.
Pre-diagnostic clinical modalities (ie, total-body photography and sequential digital dermoscopy), and other imaging technologies (eg,
reflectance confocal microscopy, electrical impedance spectroscopy) may enhance early detection of new primary melanoma in patients
with high mole count and/or presence of clinically atypical nevi.
Pre-diagnostic noninvasive patch testing may also be helpful to guide biopsy decisions.
• Patient education in regular skin and lymph node self-examination.
• Patient education in principles of sun safety, including sun avoidance during peak hours, use of sun-protective clothing/hat/eyewear,
and regular application of broad-spectrum sunscreen to exposed skin when outdoors, particularly in individuals with sun sensitivity/light
complexion.
• In patients with an equivocal lymph node exam, short-term follow-up and/or additional imaging (US [preferred] or CT) should be considered,
with imaging-directed biopsy as warranted.
• Regional lymph node US in patients with a positive SLNB who did not undergo CLND is generally preferred where expertise is available.
It would be appropriate for the frequency of clinical exam and US surveillance to be consistent with the two prospective randomized trials
(MSLT-II and DeCOG):
every 4 months during the first 2 years,
then every 6 months during years 3 through 5.
• Follow-up schedule is influenced by risk of recurrence and new primary melanoma, which depends on patient/family history of melanoma,
mole count, and/or presence of atypical moles/dysplastic nevi.
• Clinical and family history can identify patients in whom multigene testing might indicate an increased genetic risk for cutaneous and uveal
melanoma, astrocytoma, mesothelioma, and cancers of the breast, pancreas, and kidney. This information can guide recommendations for
surveillance and early detection in the patient and his/her relatives.
Consider genetic counseling referral for p16/CDKN2A mutation testing in the presence of 3 or more invasive cutaneous melanomas, or a
mix of invasive melanoma, pancreatic cancer, and/or astrocytoma diagnoses in an individual or family.
Multigene panel testing that includes CDKN2A is also recommended for patients with invasive cutaneous melanoma who have a firstdegree relative diagnosed with pancreatic cancer (see NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and
Pancreatic).
Testing for other genes that can harbor melanoma-predisposing mutations (See Risk Factors for Melanoma Development ME-A 1 of 2) may
be warranted.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 3.2022, 04/11/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
ME-11
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:36:54 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 1.2023
Osteosarcoma
SURVEILLANCE
• Physical exam, imaging of
primary site and chestn
• Follow-up schedule:
(Orthopedic and oncologic)
Every 3 mo for y 1 and 2
Every 4 mo for y 3
Every 6 mo for y 4 and 5
and yearly thereafter, as
clinically indicated
• CBC and other laboratory
studies as clinically indicated
• Consider PET/CT (head-to-toe)
and/or bone scan (category 2B)
• Reassess function every visit
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RELAPSE
Relapse
Chemotherapye
and/or resection
if possible
b See Principles of Bone Cancer Management (BONE-A).
c Chest CT with or without contrast as clinically indicated.
e See Bone Cancer Systemic Therapy Agents (BONE-B).
j See Principles of Radiation Therapy (BONE-C).
n Use the same imaging technique that was performed in the
o May include samarium.
Imaging
to assess
response:
• Radiographs
of primary
site
• CT and/or MRI
(both with
contrast) of
local sites
• Chest CTc
Response
Surveillance
Relapse/
Progression
Resection,b if possible
or
Clinical trial
or
Palliative RTj,o
or
Best supportive care
initial workup.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 1.2023, 08/02/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
OSTEO-4
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:35:59 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 2.2022
Extremity/Body Wall, Head/Neck
PRIMARY
TREATMENT
FOLLOW-UP
Oncologically
appropriate
margins
Stage IAi/Stage IBi
(low grade)
Surgical
wide
resectionj,k,l
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
Optionsm:
Failure to obtain
oncologically
appropriate margins
For R2 resection,
re-image prior to
initiating additional
treatment optionsb
• Re-resection
(See SARC-D)
or
• Observation (for
stage 1A tumors)
or
• Consider RTn,o
(category 2B for
stage 1A tumors;
category 1 for
stage 1B tumors)
• Evaluation for rehabilitation
(See SARC-D 2 of 2)
• H&P every 3–6 mo for 2–3 y,
then annually
• Consider chest imagingb
• Consider obtaining adjuvant
baseline MRI
• Imaging of primary siteb
based on estimated risk of
locoregional recurrencep,q
If recurrence,
See
Recurrent
Disease
(EXTSARC-6)
b See Principles of Imaging (SARC-A).
i See American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging, 8th Edition (ST-5 and ST-6).
j See Principles of Surgery (SARC-D).
k Resection should be tailored to minimize surgical morbidity for patients with atypical lipomatous
tumor/well-differentiated liposarcoma (ALT/WDLS). En bloc resection
with negative margins is generally sufficient to obtain long-term local control.
l Neoadjuvant RT is preferred in these selected circumstances (eg, wide resection to obtain negative margins would be technically challenging or result in significant
morbidity or prior to re-resection following R2 resection).
m Treatment options including re-resection versus observation should be presented at an experienced multidisciplinary sarcoma tumor board to determine advantages
and disadvantages of the decision.
n Randomized clinical trial data support the use of RT as an adjunct to surgery in appropriately selected patients based on an improvement in disease-free survival
(although not overall survival). (Yang J, et al. J Clin Oncol 1998;16:197-203). See Principles of Radiation Therapy (SARC-E).
o For patients with ALT/WDLS, observation is recommended for focally positive margins if re-resection, in the event of recurrence, would not be unduly morbid. RT is
reserved for selected patients with recurrent or deeply infiltrative primary lesions with a risk of local recurrence, depending on the tumor location and patient’s age.
p In situations where the area is easily followed by physical examination, imaging may not be required.
q After 10 years, the likelihood of developing a recurrence is small and follow-up should be individualized.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 2.2022, 05/17/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
EXTSARC-2
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:35:59 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 2.2022
Extremity/Body Wall, Head/Neck
PRIMARY TREATMENT (MULTIMODALITY TREATMENT IS CRITICAL)
Surgeryj
Stage IIi
Stage II, III
Resectable
with
acceptable
functional
outcomes
to obtain oncologically
appropriate margins
or
Neoadjuvant RTs
(category 1)
Stage IIIi
or select
Stage IVr
(any T, N1,
M0)
margins
FOLLOW-UP
(category 1)
or
Observationt,y
Surgeryj,x to obtain oncologically
appropriate margins
Surgeryj,u to obtain oncologically
appropriate margins
or
Neoadjuvant RTs
Surgeryt
(category 1)
to obtain
or
oncologically
Neoadjuvant
appropriate
systemic therapyv,w
margins
+ RTs
Surgeryt
or
to obtain
Neoadjuvant
oncologically
systemic therapyv,w
appropriate
b See Principles of Imaging (SARC-A).
i See American Joint Committee on Cancer
RTs
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
RTs (category 1)
or
RTs + adjuvant systemic therapyv
Consider adjuvant systemic
therapyv
• Evaluation for rehabilitation
(See SARC-D 2 of 2)
• H&P every 3–6 mo for 2–3 y,
then every 6 mo for next
2 y, then annually
• Chest imagingb
• Obtain end-of-treatment and
periodic imaging of primary
siteb based on estimated
risk of locoregional
recurrencep,q
If recurrence,
See
Recurrent
Disease
(EXTSARC-6)
RTs
or
RTs + adjuvant systemic therapyv
(AJCC) Staging, 8th Edition (ST-5
and ST-6).
j See Principles of Surgery (SARC-D).
p In situations where the area is easily followed by physical examination,
imaging may not be required.
q After 10 years, the likelihood of developing a recurrence is small and followup should be individualized.
r For management of a primary sarcoma with synchronous regional nodal
metastatic disease, see above for treatment of the primary tumor and refer to
EXTSARC-6 for management of nodal disease.
s See Principles of Radiation Therapy (SARC-E) for discussion of adjuvant
versus neoadjuvant therapy.
t A prospective
study demonstrated low rates of local recurrence with surgery alone in
carefully selected patients with high-grade tumors <5 cm (Pisters PW, et al. Ann Surg
2007;246:675-681). Consider omission of RT for tumors <5 cm resected with wide
margins if a repeat resection would be feasible with low morbidity in the case of a
recurrence.
u In selected cases when margin status is uncertain, consultation with a radiation
oncologist is recommended. Re-resection, if feasible, may be necessary to render
margins >1.0 cm.
v See Systemic Therapy Agents and Regimens with Activity in Soft Tissue Sarcoma
Subtypes (SARC-F).
w PET/CT may be useful in determining response to systemic therapy (Schuetze SM,
et al. Cancer 2005;103:339-348).
x Re-image using MRI with and without contrast (preferred for extremity imaging) or CT
with contrast to assess primary tumor and rule out metastatic disease. See Principles
of Imaging (SARC-A).
y Resections with wide negative margins may be considered for observation alone if
the risk of radiation is unacceptable.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
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Version 2.2022, 05/17/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
EXTSARC-3
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Extremity/Body Wall, Head/Neck
PRIMARY
TREATMENT
RTz
or
Stage II, IIIi or
select Stage IVi,r
(any T, N1, M0)
Resectable
with adverse
functional
outcomes
or
Unresectable
primary disease
Chemoradiationv,z
or
Systemic therapyv,w
FOLLOW-UP
Resectable
with
acceptable
functional
outcomes
See EXTSARC-3
Resectable
with
adverse
functional
outcomes
Amputationj/radical resection
or
Definitive RTz
Unresectable
primary disease
Options:
• If not previously irradiated,
definitive RTz
• Systemic therapyv
• Palliative surgery
• Observation, if asymptomatic
• Best supportive care
or
Isolated limb
perfusion/infusionaa
or
Amputationj/radical
resection
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
Consider adjuvant
systemic therapyv
• Evaluation for
rehabilitation (See
SARC-D 2 of 2)
• H&P
every 3–6 mo for 2–3 y,
then every 6 mo
for next 2 y,
then annually
• Chest imagingb
• Obtain baseline and
periodic imaging of
primary siteb,p
If recurrence
or progression,
See Recurrent
Disease
(EXTSARC-6)
b See Principles of Imaging (SARC-A).
i See American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging, 8th Edition (ST-5 and ST-6).
j See Principles of Surgery (SARC-D).
p In situations where the area is easily followed by physical examination, imaging may not be required.
r For management of a primary sarcoma with synchronous regional nodal metastatic disease, see above
for treatment of the primary tumor and refer to EXTSARC-6 for
management of nodal disease.
v See Systemic Therapy Agents and Regimens with Activity in Soft Tissue Sarcoma Subtypes (SARC-F).
w PET/CT may be useful in determining response to systemic therapy. (Schuetze SM, et al. Cancer 2005;103:339-348).
z See Principles of Radiation Therapy (SARC-E).
aa Should only be done at institutions with experience in isolated limb perfusion/infusion.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 2.2022, 05/17/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), All rights reserved. NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
EXTSARC-4
Printed by Salvador Macias on 8/16/2022 12:35:59 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN Guidelines Version 2.2022
Extremity/Body Wall, Head/Neck
PRIMARY
TREATMENT (MULTIMODALITY TREATMENT IS CRITICAL)
Single organ (primarily
pulmonary) with
limited tumor bulk that
is amenable to local
therapycc
SynchronousStage IVi,bb
disease
Disseminated
metastases
b See Principles of Imaging (SARC-A).
i See American Joint Committee on Cancer
Primary tumor management as per EXTSARC-3 and
consider the following options for metastases:
• Consider systemic therapyv for all patients
• Metastasectomycc ± RT
• For lung metastases,dd resection or stereotactic
body radiation therapy (SBRT)ee
• Ablation procedures
• Embolization procedures (non-lung metastases)
• Observation
Palliative treatment options:
• Systemic therapyv
• RT/SBRTee
• Surgery
• Observation, if asymptomatic
• Supportive care
• Ablation procedures
• Embolization procedures (non-lung metastases)
(AJCC) Staging, 8th Edition
(ST-5 and ST-6).
p In situations where the area is easily followed by physical examination,
imaging may not be required.
q After 10 years, the likelihood of developing a recurrence is small and
follow-up should be individualized.
v See Systemic Therapy Agents and Regimens with Activity in Soft Tissue
Sarcoma Subtypes (SARC-F).
bb For N1M0 patients, please refer to EXTSARC-3 or EXTSARC-4.
cc Patients with lymph node involvement (including isolated regional nodal
metastatic disease) should undergo regional lymph node dissection ± RT.
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
• Evaluation for
rehabilitation (See
SARC-D 2 of 2)
• H&P every 2–6 mo for
2–3 y, then every 6 mo for
next 2 y, then annually,
if patient remains free of
disease recurrence
• Imaging of chest and other
known sites of metastatic
diseaseb
• Consider obtaining
adjuvant baseline and
periodic imaging of
primary siteb based
on estimated risk of
locoregional recurrencep,q
If recurrence,
See
Recurrent
Disease
(EXTSARC-6)
dd Metastasectomy
is the historical standard for patients with oligometastatic disease
(primarily lung); the ultimate choice of local control modality may depend on factors
such as performance status, patient preference, lesion location/accessibility, ability
to preserve normal tissue function, and anticipated morbidity of a treatment modality.
ee In retrospective studies, various SBRT dosing regimens have been reported
to be effective for treatment of sarcoma metastases. Dose and fractionation
should be determined by an experienced radiation oncologist based on normal
tissue constraints (Dhakal S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:940-945;
Navarria P, et al. Eur J Cancer 2015;51:668-674; Baumann BC, et al. J Surg Oncol
2020;122:877-883).
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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EXTSARC-5
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NCCN Guidelines Version 2.2022
Retroperitoneal/Intra-Abdominal
SURGICAL
ADJUVANT
OUTCOMES/CLINICAL TREATMENT
PATHOLOGIC
FINDINGSi
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP
TREATMENT
FOR
RECURRENT
DISEASE
R0
R1
Adjuvant RT should not be
administered routinely with the
exception of highly selected
patients and unless local
recurrence would cause undue
morbidityl,n
R2
Adjuvant RT should not be
administered routinely with the
exception of highly selected
patients and unless local
recurrence would cause undue
morbidityl,n
or
Consider re-resection if the
biology of the cancer (grade,
invasiveness), the technical
aspects of the operation (R0
resection anticipated as a
reasonable possibility), and
the comorbidities of the patient
allow for a safe intervention at
the judgment of the operating
surgeon
or
See Primary Treatment
(Unresectable) (RETSARC-4)
Consider adjuvant
systemic therapyj,m
if high risk for
metastatic disease
Physical
examination with
imagingb every
3–6 mo for 2–3 y,
then every 6 mo
for next 2 y, then
annually
Unresectable
or
Stage IV
diseasep
(See
RETSARC-4)
Recurrent
disease
Resectablep
(See
RETSARC-5)
b See Principles of Imaging (SARC-A).
i See Principles of Surgery (SARC-D).
j Consider systemic therapy if high risk for
metastatic disease or if downstaging is needed
to facilitate resection. Systemic therapy is not recommended for low-grade tumors.
l See Principles of Radiation Therapy (SARC-E).
m See Systemic Therapy Agents and Regimens with Activity in Soft Tissue Sarcoma
Subtypes (SARC-F).
n For example, critical anatomic surface where recurrence would cause morbidity.
p If not previously administered, consider neoadjuvant RT and/or systemic therapy.
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RETSARC-3
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NCCN Guidelines Version 1.2023
Occult Primary
NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Discussion
FOLLOW-UP FOR ALL OCCULT PRIMARIES
(NO ACTIVE TREATMENT)
• For patients with active disease or
localized disease in remission, follow-up
frequency should be determined by clinical need.
H&P
Diagnostic tests based on symptomatology
• For patients with active and incurable disease,
psychosocial support, symptom management,
end-of-life discussions, palliative care
interventions, and hospice care should all be
considered and utilized as appropriate.
• See NCCN Guidelines for Palliative Care,
NCCN Guidelines for Distress Management, and
NCCN Guidelines for Survivorship.
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Table of Contents
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
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OCC-15
HEMOS TERMINADO, MUCHAS GRACIAS POR
DARTE EL TIEMPO DE LEER ESTE MANUAL,
ESPERO QUE LA HAYAS PASADO MUY BIEN
¡SUERTE Y ÉXITO!