Anestesia Clinica 8a Edicion

ERRNVPHGLFRVRUJ Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Traducción Martha Elena Araiza Martínez Médico Cirujano Germán Arias Rebatett Cirujano General José Rafael Blengio Pinto Médico Cirujano Bernardo Muñoz Médico Cirujano José Luis González Cirujano general Revisión científica Dr. Oscar Giovanni Calvo Arias Médico anestesiólogo. Hospital General de Zona 29 IMSS, México Dra. Iliáda Guadalupe Cantarell Martínez Médico Anestesiólogo; Jefe de Servicio de Anestesia e inhaloterapia. Hospital General de Zona 29 IMSS; Anestesióloga adscrita. Hospital General de Balbuena, México Dr. Antonio Castellanos Olivares Médico anestesiólogo; Maestro en Ciencias Médicas; Jefe del Servicio de Anestesiología. UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G”. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; Profesor titular del Curso universitario de especialización en Anestesiología; Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología; Presidente del Colegio de Médicos Postgraduados del IMSS, México Dr. Juan Carlos de la Cuadra Fontaine Profesor Asociado Adjunto, División de Anestesiología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile Dra. Alma Delia Domínguez Marín Médico Anestesiólogo, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Juárez de México, México Dra. Diana Finkel Médico Anestesiólogo; Médica Experta en Medicina del Dolor. Universidad de Buenos Aires; Diplomada en Cuidados Paliativos. Universidad del Salvador; Especialista en Estadística en Ciencias de la Salud. Instituto del Cálculo, Facultad de Ciencias Exactas. Universidad de Buenos Aires, Argentina Dra. Leticia Leal Gudiño Médico Anestesiólogo; Posgrado en Medicina del Dolor y en Anestesia Regional; Médico Adscrito; Profesora Titular del Curso de Alta Especialidad en Anestesia Regional. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, México Dr. Alberto Martínez Hernández Médico Anestesiólogo; Presidente del Colegio Potosino de Anestesiología; Médico adscrito al Hospital General de Zona 50 IMSS; Médico adscrito al Hospital General del ISSSTE. San Luis Potosí, México Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas Médico Anestesiólogo-Algólogo, Maestro en Ciencias Médicas. Clínica del Dolor. Hospital Ángeles. México Dra. Jaqueline Morales Nuño Médico Anestesióloga; Posgrado en Anestesia Regional; Médico Adscrito en el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, México Dr. Christian Nilo Schultz Médico Anestesiólogo, MBA Facultad de Economía y Negocios. Universidad de Chile; ex Presidente de la Sociedad de Anestesiología de Chile, Chile Dr. Edwin Enrique Peñate Suárez Especialista de Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia; Profesor Asociado. Universidad del Quindío, Colombia; Magister en Educación Superior, Mención Docencia Universitaria. Universidad Arturo Prat, Chile Dra. Blanca Estela Rico Arroyo Hospital General de Zona 29 IMSS; Maestra en Gestión directiva en servicios de salud; Staff médico. Hospital Ángeles Mocel, México Dra. Aurora Roan González Médico Anestesióloga. Hospital General de Zona 29 IMSS; Profesora de asignatura de campo clínico; Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México, México Dra. Frida Mariana Romero Loyola Médico Anestesiólogo General; Maestría en Gestión Directiva en Salud. Hospital General Regional 196 IMSS, México Dr. Antoni Sabaté Pes Profesor de Anestesiología. Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona; Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación, Dolor. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona, España Dra. María Margarita Viteri Toro Médica Cirujana; Anestesióloga. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A. de C.V. Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A. de C.V. Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-35-4 Depósito legal: M-2879-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Clinical Anesthesia de Paul G. Barash, Michael K. Cahalan, Bruce F. Cullen, M. Christine Stock, Robert K. Stoelting, Rafael Ortega, 8ª ed., publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-3700-9 Para todos los estudiantes de anestesiólogía Ramon Abola, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Stony Brook Medicine Stony Brook, New York Ron O. Abrons, MD Associate Professor Department of Anesthesiology The University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa Shamsuddin Akhtar, MD Associate Professor Department of Anesthesiology and Pharmacology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Michael L. Ault, MD, FCCP, FCCM Associate Professor of Anesthesiology, Medical Education, Neurological Surgery and Surgery Chief and Fellowship Program Director, Section of Critical Care Medicine Department of Anesthesiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Douglas R. Bacon, MD, MA Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi Gina C. Badescu, MD Division of Cardiothoracic Anesthesiology Maui Memorial Medical Center Wailuku, Hawaii Dalia Banks, MD, FASE Clinical Professor Division Chief of Cardiothoracic Anesthesiology Director of Cardiothoracic Anesthesiology Fellowship Clinical Director of Sulpizio CVC and PTU University of California San Diego San Diego, California Paul G. Barash, MD Professor Emeritus and Past Chair Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Honorary Attending Anesthesiologist Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut John F. Bebawy, MD Associate Professor of Anesthesiology & Neurological Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Itay Bentov, MD, PhD Associate Professor Anesthesiology and Pain Medicine Adjunct Associate Professor Department of Medicine University of Washington School of Medicine Harborview Medical Center Seattle, Washington Honorio T. Benzon, MD Professor of Anesthesiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Marcelle E. Blessing, MD Assistant Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Michelle Y. Braunfeld, MD Professor and Vice Chair Department of Anesthesiology David Geffen School of Medicine at UCLA Chair, Department of Anesthesiology Greater Los Angeles VA Hospital Los Angeles, CA Ferne R. Braveman, MD Vice-Chair for Clinical Affairs Director of Division of Obstetrical Anesthesiology Professor of Anesthesiology and Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine Department of Anesthesiology Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon) Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Florida Jacksonville, Florida Brenda A. Bucklin, MD Professor of Anesthesiology University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Michael K. Cahalan, MD Professor and Chair Department of Anesthesiology The University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Levon M. Capan, MD Professor of Clinical Anesthesiology New York University School of Medicine Associate Director of Anesthesia Service Bellevue Hospital Center New York, New York Louanne M. Carabini, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Christopher G. Choukalas, MD, MS Associate Clinical Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco VA Medical Center San Francisco, California Amalia Cochran, MD, MA Associate Professor of Surgery Vice-Chair of Education and Professionalism University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Edmond Cohen, MD Professor of Anesthesiology and Thoracic Surgery Director of Thoracic Anesthesia Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Christopher M. Conley, MD Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Christopher W. Connor, MD, PhD Associate Professor of Anesthesiology and Biomedical Engineering Department of Anesthesiology Boston Medical Center Boston, Massachusetts C. Michael Crowder, MD, PhD Allan J. Treuer Endowed Professor and Chair Department of Anesthesiology and Pain Medicine Adjunct Professor of Genome Sciences University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Marie Csete, MD, PhD President and Chief Scientist Huntington Medical Research Institutes Pasadena, California Professor of Anesthesiology Keck USC School of Medicine Los Angeles, California Visiting Associate Medical Engineering California Institute of Technology Pasadena, California Bruce F. Cullen, MD Emeritus Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Albert Dahan, MD, PhD Department of Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands Rossemary De La Cruz, MD Academic, Media, and Risk Management Associate Department of Anesthesiology Boston Medical Center Boston, Massachusetts Steven Deem, MD Director, Neurocritical Care Swedish Medical Center Physicians Anesthesia Service Clinical Professor of Anesthesiology University of Washington Seattle, Washington Stephen F. Dierdorf, MD Professor of Clinical Anesthesia Department of Anesthesia and Perioperative Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Karen B. Domino, MD, MPH Professor and Vice-Chair for Clinical Research Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Thomas J. Ebert, MD, PhD Vice-Chair for Education Professor of Anesthesiology Medical College of Wisconsin and Zablocki VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin Jan Ehrenwerth, MD Professor Emeritus Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut John H. Eichhorn, MD Professor of Anesthesiology College of Medicine Provost’s Distinguished Service Professor Department of Anesthesiology University of Kentucky Medical Center Lexington, Kentucky James B. Eisenkraft, MD Professor Department of Anesthesiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Alex S. Evers, MD Henry S. Mallinckrodt Professor and Head Department of Anesthesiology Professor of Developmental Biology and Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ana Fernandez-Bustamante, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesiology University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Lynne R. Ferrari, MD Chief, Perioperative Anesthesia Medical Director, Operating Rooms and Perioperative Programs Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Scott M. Fishman, MD Professor, Department of Anesthesiology and Pain Medicine Chief, Division of Pain Medicine Vice-Chair, Department of Anesthesiology and Pain Medicine Director, Center for Advancing Pain Relief University of California Davis School of Medicine Sacramento, California Michael A. Fowler, MD, MBA Assistant Professor Residency Program Director VCU Department of Anesthesiology Richmond, Virginia J. Sean Funston, MD Professor Department of Anesthesiology The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Tong J. Gan, MD, MHS, FRCA Professor and Chairman Department of Anesthesiology Stony Brook University Stony Brook, New York Steven I. Gayer, MD Professor of Anesthesiology University of Miami Health System Miami, Florida Sofia Geralemou, MD Department of Anesthesiology Stony Brook University Hospital Stony Brook, New York Loreta Grecu, MD Clinical Associate Professor of Anesthesiology Stony Brook University School of Medicine Stony Brook, New York Dhanesh K. Gupta, MD Professor of Anesthesiology Chief of Neuroanesthesiology Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Carin A. Hagberg, MD Joseph C. Gabel Professor and Chair Department of Anesthesiology UTHealth Medical School Houston, Texas Matthew R. Hallman, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Kylene E. Halloran, MD Assistant Professor of Anesthesiology Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire Stephen C. Haskins, MD Assistant Anesthesiologist Hospital for Special Surgery Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York, New York J. Steven Hata, MD, MSc Vice Chairman, Education Continuum Center for Critical Care Anesthesiology Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Tara M. Hata, MD Clinical Assistant Professor Department of Pediatric Anesthesia Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Laurence M. Hausman, MD Professor of Anesthesiology Vice-Chair, Academic Affiliations Director, Ambulatory Anesthesia Department of Anesthesiology Perioperative and Pain Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Salim M. Hayek, MD, PhD Professor Department of Anesthesiology Case Western Reserve University Chief, Division of Pain Medicine University Hospitals Cleveland Medical Center Cleveland, Ohio Christopher L. Heine, MD Assistant Professor Department of Anesthesia and Perioperative Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Thomas K. Henthorn, MD Professor, Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Colorado Aurora, Colorado Simon C. Hillier, MB, ChB Professor Departments of Anesthesiology and Pediatrics Geisel School of Medicine Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire Natalie F. Holt, MD, MPH Assistant Professor Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Medical Director Ambulatory Procedures Unit VA Connecticut Healthcare System West Haven, Connecticut Robert S. Holzman, MD, MS (Hon), FAAP Senior Associate in Perioperative Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Professor of Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts Harriet W. Hopf, MD Professor and Vice-Chair Department of Anesthesiology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Robert W. Hurley, MD, PhD Professor and Vice-Chair Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Adam K. Jacob, MD Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Farid Jadbabaie, MD Associate Professor of Medicine (Cardiology) Director of Echocardiography Laboratory VA Connecticut Healthcare System Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Rebecca L. Johnson, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Sharma E. Joseph, MD Instructor of Anesthesia Boston University School of Medicine Boston Medical Center Boston, Massachusetts Jonathan D. Katz, MD Clinical Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine Professor of Anesthesiology Frank H. Netter MD School of Medicine at Quinnipiac University Attending Anesthesiologist St. Vincent’s Medical Center Bridgeport, Connecticut Christopher D. Kent, MD Associate Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Meghan A. Kirksey, MD, PhD Assistant Attending Anesthesiologist Hospital for Special Surgery Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York, New York Sandra L. Kopp, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Catherine Kuhn, MD Director & Associate Dean, Graduate Medical Education Designated Institutional Official Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Duke University Durham, North Carolina Jerrold Lerman, MD, FRCPC, FANZCA Clinical Professor of Anesthesiology Women and Children’s Hospital of Buffalo State University of New York Buffalo, New York Jerrold H. Levy, MD, FAHA, FCCM Professor of Anesthesiology Associate Professor of Surgery Division of Cardiothoracic Anesthesiology and Critical Care Duke University School of Medicine Co-Director, Cardiothoracic ICU Duke University Hospital Durham, North Carolina Adam D. Lichtman, MD, FASE Associate Professor of Anesthesiology Director of Vascular Anesthesia Weill Cornell Medical College New York Presbyterian Hospital New York, New York J. Lance Lichtor, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Yi Lin, MD, PhD Assistant Attending Anesthesiologist Hospital for Special Surgery New York, New York Spencer S. Liu, MD Clinical Professor of Anesthesiology Weill College of Medicine at Cornell University Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York, New York Justin B. Long, MD, FAAP Assistant Professor Emory University School of Medicine Department of Pediatric Anesthesiology Children’s Healthcare of Atlanta at Henrietta Egleston Hospital for Children Atlanta, Georgia Stephen M. Macres, MD, PharmD Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of California Davis Medical Center Sacramento, California Peter Mancini, MD Assistant Clinical Professor Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, CT Aaron J. Mancuso, MD Assistant Professor of Anesthesiology Geisel School of Medicine Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire Gerard Manecke, MD Chair, Department of Anesthesiology UCSD Medical Center San Diego, California Melissa M. Masaracchia, MD Assistant Professor of Anesthesiology Dartmouth-Hitchcock Medical Center Geisel School of Medicine Lebanon, New Hampshire Joseph P. Mathew, MD, MHSC, MBA Jerry Reves, MD, Professor and Chairman Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Kathryn E. McGoldrick, MD, FCAI (Hon) Professor and Chair of Anesthesiology, Emeritus Advisory Dean, Emeritus New York Medical College Valhalla, New York Accreditation Council for Graduate Medical Education Department of Institutional Accreditation Chicago, Illinois Joseph H. McIsaac III, MD, MS Associate Clinical Professor of Anesthesiology Associate Adjunct Professor of Biomedical Engineering University of Connecticut Avon, CT Sanford M. Miller, MD Clinical Professor (Emeritus) of Anesthesiology NYU School of Medicine Former Assistant Director of Anesthesiology Bellevue Hospital Center New York, New York Shawn L. Mincer, MSW Research Coordinator Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Peter G. Moore, MBBS, PhD, FANZCA, FICM Professor of Anesthesiology and Pain Medicine and Internal Medicine University of California, Davis Health System Sacramento, California Candice Morrissey, MD, MSPH Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Utah Salt Lake City, Utah Michael J. Murray, MD, PhD Department of Critical Care Medicine Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Sawyer A. Naze, MD Resident Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois Steven M. Neustein, MD Professor of Anesthesiology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Marieke Niesters, MD, PhD Department of Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands Mark C. Norris, MD Director of Obstetric Anesthesia Boston Medical Center Clinical Professor of Anesthesiology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts E. Andrew Ochroch, MD, MSCE Professor of Anesthesiology, Critical Care, and Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Rafael Ortega, MD Professor Vice-Chairman of Academic Affairs Department of Anesthesiology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Charles W. Otto, MD, FCCM Professor of Anesthesiology Associate Professor of Medicine Department of Anesthesiology University of Arizona College of Medicine Tucson, Arizona Frank Overdyk, MSEE, MD Department of Anesthesiology Roper St. Francis Health System Charleston, South Carolina Nathan Leon Pace, MD, MStat Professor Department of Anesthesiology University of Utah Salt Lake City, Utah Paul S. Pagel, MD, PhD Staff Physician Anesthesiology Service Clement J. Zablocki VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin Ben Julian Palanca, MD, PhD, MSc Assistant Professor Department of Anesthesiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Raymond S. Park, MD Assistant in Perioperative Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Instructor in Anaesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts Jeffrey J. Pasternak, MS, MD Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Albert C. Perrino Jr Professor Yale University School of Medicine Chief, Anesthesiology VA Connecticut Healthcare System New Haven, Connecticut Carly Peterson, MD, FRCPC Division of Cardiothoracic Anesthesia Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Andrew J. Pittaway, BM, BS FRCA Associate Residency Program Director Associate Professor University of Washington Attending Anesthesiologist Department of Anesthesiology & Pain Medicine Seattle Children’s Hospital Seattle, Washington Mihai V. Podgoreanu, MD Perioperative Genomics Program Division of Cardiothoracic Anesthesia and Critical Care Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Wanda M. Popescu, MD Associate Professor of Anesthesiology Director, Thoracic and Vascular Anesthesia Division Co-Director, Grand Rounds Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Karen L. Posner, PhD Research Professor Laura Cheney Professor in Anesthesia Patient Safety Department of Anesthesia and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Jamie R. Privratsky, MD Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Donald S. Prough, MD Rebecca Terry White Distinguished Professor Chair of Anesthesiology The University of Texas Medical Branch at Galveston Galveston, Texas Glenn Ramsey, MD Professor Department of Pathology Feinberg School of Medicine Northwestern University Medical Director Blood Bank Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Kevin T. Riutort, MD, MS USAP Colorado Greenwood Village, Colorado Gerardo Rodriguez, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Boston University School of Medicine Director, East Newton Surgical Intensive Care Unit Boston Medical Center Boston, Massachusetts G. Alec Rooke, MD, PhD Professor of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Stanley H. Rosenbaum, MA, MD Professor of Anesthesiology, Internal Medicine and Surgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Meg A. Rosenblatt, MD Site Chair, Department of Anesthesiology, Mount Sinai West Professor of Anesthesiology Professor of Orthopaedics Mount Sinai St. Luke’s New York, New York William H. Rosenblatt, MD Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Richard W. Rosenquist, MD Chairman Pain Management Department Anesthesiology Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Antonio F. Saad, MD, MFM/CCM Fellow, Anesthesia and Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Aaron Sandler, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Duke University Durham, North Carolina Barbara M. Scavone, MD Professor of Anesthesia and Critical Care, and Obstetrics and Gynecology University of Chicago Chicago, Illinois Corey Scher, MD Clinical Professor of Anesthesiology New York University School of Medicine-Bellevue Hospital Center New York, New York Jeffrey J. Schwartz, MD Associate Professor Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Sam R. Sharar, MD Professor Vice-Chair for Faculty Affairs and Development Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Aarti Sharma, MD Associate Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York Presbyterian Hospital New York, New York Benjamin M. Sherman, MD Cardiothoracic Anesthesiology TeamHealth Anesthesia Legacy Good Samaritan Hospital Portland, Oregon Nikolaos J. Skubas, MD, DSc, FASE, FACC Professor of Anesthesiology and Cardiothoracic Surgery Weill Cornell Medicine Director, Cardiac Anesthesia NewYork-Presbyterian Hospital New York, New York Hugh M. Smith, MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic Rochester, Minesota Terry Smith, PhD Associate Professor Department of Anesthesiology Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands Ellen M. Soffin, MD, PhD Assistant Attending Anesthesiologist Hospital for Special Surgery New York, New York Karen J. Souter, MB, BS, FRCA, MACM Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington Seattle, Washington Bruce D. Spiess, MD, FAHA Professor and Associate Chair (Research) Department of Anesthesiology University of Florida Gainesville, Florida Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCP Professor of Anesthesiology Vice-Chair of Education Fellowship Education Director Adult Cardiothoracic Anesthesiology Fellowship Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Andrew F. Stasic, MD Associate Professor of Clinical Anesthesia Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana Randolph H. Steadman, MD, MS Professor and Vice-Chair Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine UCLA Health System Los Angeles, California Robert K. Stoelting, MD Emeritus Professor and Past Chair Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana M. Christine Stock, MD Professor Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois David F. Stowe, MD, PhD Professor of Anesthesiology and Physiology Anesthesia Service, Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center Departments of Anesthesiology and Physiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Wariya Sukhupragarn, MD Associate Professor Department of Anesthesiology Faculty of Medicine Chiang Mai University Chiang Mai, Thailand Santhanam Suresh, MD, FAAP Arthur C. King Professor and Chair Department of Pediatric Anesthesiology Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Christer H. Svensén, MD, PhD, Lt Cdr, EDA, MBA Professor, Senior Consultant Director of Doctoral Education KarolinskaInstitutet Department of Clinical Science and Education Section of Anaesthesiology and Intensive Care Södersjukhuset, Stockholm, Sweden Associate Professor, University of Texas Medical Branch, UTMB Health, Department of Anesthesiology Galveston, Texas Martin Szafran, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Stony Brook University Stony Brook, New York Paul C. Tamul, DO Assistant Professor Departments of Anesthesiology and Neurological Surgery Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois Stephen J. Thomas, MD Topkin-Van Poznak Professor and Vice-Chairman Department of Anesthesiology Weill Medical College Cornell University Attending Anesthesiologist New York Presbyterian Hospital New York, New York Ban C. H. Tsui, Dip Eng, BSc, MSc, MD, FRCP Pediatric and Adult Anesthesiologist Alberta Heritage Foundation for Medical Research Clinical Scholar Site Chief, Anesthesia Cross Cancer Institute, Edmonton Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine Stollery Children’s Hospital/University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canada Cristiane M. Ueno, MD Assistant Professor Division of Plastic, Hand and Reconstructive Surgery West Virginia University Morgantown, West Virginia Elizabeth A. Valentine, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Perelman School of Medicine at the Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Amy E. Vinson, MD, FAAP Assistant in Perioperative Anesthesia Department of Anesthesia, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Instructor in Anaesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts J. Scott Walton, MD Associate Professor Department of Anesthesia and Perioperative Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Cindy J. Wang, MD Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medicine New York, New York Mary E. Warner, MD Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Cynthia A. Wong, MD Professor and Chair Department of Anesthesia University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa James R. Zaidan, MD, MBA Professor and Chair Emeritus Department of Anesthesiology Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Joshua Zimmerman, MD Associate Professor Director of Perioperative Echocardiography Department of Anesthesiology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah El uso innovador de recursos audiovisuales es la marca distintiva de la serie Clinical Anesthesia. La integración de diversos materiales educativos en la estructura de cada capítulo sirve para enriquecer la experiencia del lector y ha sido parte de la serie desde la 2ª edición de Clinical Anesthesia en 1995, en la que los editores introdujeron la Lippincott Raven Interactive Library en CD-ROM. Con el libro como publicación clave, se agregaron otros libros relevantes a la biblioteca, lo que facilitó los temas con referencias cruzadas de Clinical Anesthesia. Este CD recibió el prestigioso International Folio Infobase Industry Award como el Mejor CD-ROM de Ciencia, Tecnología, Medicina. Con la 4ª edición de Clinical Anesthesia en 2002, introdujimos el primer software de anestesia diseñado específicamente para asistentes digitales personales (Palm Pilot PDA) y, junto con la 6ª edición en 2009, implantamos otro elemento novedoso en los libros de anestesia: el podcast. En 2013 publicamos la 7ª edición de Clinical Anesthesia con la plataforma electrónica más robusta hasta ahora. Esta nutrida historia de avances vanguardistas en la presentación de material educativo en diversos formatos para enriquecer los distintos estilos de aprendizaje continúa en la 8ª edición de Anestesia clínica. Las nuevas Viñetas clínicas interactivas narradas son un producto audiovisual innovador que sumerge a los espectadores en un aula de clases virtual en el que un maestro los guía por una exposición enfocada sobre temas clínicos frecuentes e infrecuentes. Se presenta una pregunta clínica y se da tiempo a los espectadores para que desarrollen una respuesta apropiada. Luego, los espectadores ven y escuchan la aparición de la respuesta paso a paso. La prueba inicial de este concepto tuvo una retroalimentación muy positiva y en la actualidad contamos con más de 175 viñetas en la biblioteca. En la 8ª edición de Anestesia clínica usamos una serie de iconos en los márgenes del texto para alertar al lector sobre puntos clave y sobre material audiovisual disponible: Video Viñeta clínica interactiva Punto clave Aunque el libro representa el trabajo y la aportación de todos los editores, es esencial reconocer al Dr. Rafael Ortega y su personal, a las doctoras Faina Kotova y Rosemary De La Cruz (Departamento de Anestesiología, Boston University) por su inmensa contribución a la creación de las viñetas clínicas interactivas narradas de esta edición. Las actualizaciones importantes en el libro impreso incluyen capítulos nuevos sobre farmacología cardiovascular y una exposición enfocada sobre fármacos del sistema nervioso autónomo en el capítulo de farmacología autonómica. Hemos ampliado los apéndices con secciones de video sobre ecocardiografía transtorácica, incluidos los exámenes FAST y FOCUS, así como más de 90 ejemplos de video adicionales de ecocardiogramas transesofágicos que demuestran las principales aplicaciones clínicas de esta poderosa técnica de imagen. La sección Actualizaciones clínicas es popular entre nuestros lectores como una forma de mantenerse actualizado en la bibliografía médica contemporánea, y en la 8ª edición tiene un perfil más amplio. Un elemento importante es que el capítulo sobre riesgos laborales se amplió para ejercer énfasis sustancial en el tema del bienestar del médico (consideraciones emocionales, nutrición, intervenciones para el estilo de vida y concientización). Con algo de tristeza, tras 25 años nos despedimos del título acompañante de Anestesia clínica, el Manual de anestesia clínica. Debido a los avances en las plataformas digitales y la publicación de la 8ª edición completada con todos los recursos adicionales, los editores consideraron que era momento de dejarlo ir. En esta edición damos la bienvenida a dos editores nuevos: el Dr. Sam Sharar y la Dra. Natalie Holt. Tanto Sam como Natalie tienen experiencia en la logística de la serie Clinical Anesthesia. Sam fue fundamental en el nuevo libro dirigido a estudiantes jóvenes y residentes en anestesiología, Barash. Fundamentos de anestesia clínica, mientras que Natalie ha estado a cargo de las actualizaciones clínicas mencionadas antes. Deseamos expresar nuestro aprecio a todos nuestros colaboradores, cuyo conocimiento, trabajo intenso, dedicación y presentaciones puntuales de los capítulos nos permitieron mantener una alta calidad durante el trabajo con un programa de producción ajustado. Nuestros lectores proporcionaron comentarios esenciales para el proceso editorial de mejora continua de Anestesia clínica. También agradecemos a nuestros asistentes administrativos, incluida Gail Norup. Deseamos agradecer a nuestro editor en Wolters Kluwer, Keith Donnellan, por su compromiso con la excelencia. Por último, tenemos una deuda de gratitud con los editores de desarrollo Grace Caputo y Brendan Huffman, el administrador de mercadotecnia Dan Dressler y con Chris Miller, gerente de producción en Aptara. Su gestión cotidiana de este proyecto resultó en una publicación que rebasó las expectativas de los editores. Como se indicó en las ediciones anteriores, el descubrimiento y la aplicación de anestesia es la contribución individual más importante de la medicina estadounidense a la humanidad. Los principales logros de la cirugía contemporánea no podrían haber ocurrido sin la visión de los pioneros en la anestesiología. Esta declaración fue retomada por el cirujano autor Atul Gawande, que en el artículo “Two Hundred Years of Surgery” (New England Journal of Medicine), señala: La chispa transformadora crucial – el momento que cambió no sólo el futuro de la cirugía, sino el de la medicina en su conjunto – fue la publicación del 18 de noviembre de 1846 del estudio revolucionario de Henry Jacob Bigelow “Insensibilidad durante las cirugías, producida por inhalación”. Los editores esperan que cada página de Anestesia clínica evoque el orgullo de ser parte de la especialidad de la anestesiología y sus logros para la mejora de la humanidad. Paul G. Barash, MD Bruce F. Cullen, MD Robert K. Stoelting, MD Michael K. Cahalan, MD M. Christine Stock, MD Rafael Ortega, MD Sam R. Sharar, MD Natalie F. Holt, MD Sección 1 INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES 1 Historia de la anestesia ADAM K. JACOB • SANDRA L. KOPP • DOUGLAS R. BACON • HUGH M. SMITH 2 Alcance de la práctica profesional JOHN H. EICHHORN 3 Medicina laboral JONATHAN D. KATZ • ROBERT S. HOLZMAN • AMY E. VINSON 4 Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales KAREN L. POSNER • CHRISTOPHER D. KENT • SHAWN L. MINCER • KAREN B. DOMINO 5 Medidas de seguridad relacionadas con la energía eléctrica y los incendios JAN EHRENWERTH Sección 2 BASES CIENTÍFICAS Y FUNDAMENTOS 6 Bases genómicas de la medicina perioperatoria MIHAI V. PODGOREANU • JOSEPH P. MATHEW 7 Diseño experimental y estadística NATHAN LEON PACE 8 Inflamación, cicatrización e infección HARRIET W. HOPF • AMALIA COCHRAN • CRISTIANE M. UENO • CANDICE MORRISSEY 9 La respuesta alérgica JERROLD H. LEVY 10 Mecanismos de la anestesia y la conciencia C. MICHAEL CROWDER • BEN JULIAN PALANCA • ALEX S. EVERS 11 Principios básicos de la farmacología clínica DHANESH K. GUPTA • THOMAS K. HENTHORN Sección 3 PRINCIPIOS DE CUIDADOS BÁSICOS 12 Anatomía y fisiología cardiaca PAUL S. PAGEL • DAVID F. STOWE 13 Farmacología cardiovascular PAUL S. PAGEL • LORETA GRECU 14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo LORETA GRECU 15 Función respiratoria en la anestesia PAUL C. TAMUL • MICHAEL L. AULT 16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico DONALD S. PROUGH • J. SEAN FUNSTON • ANTONIO F. SAAD • CHRISTER H. SVENSÉN 17 Hemostasia y medicina transfusional LOUANNE M. CARABINI • GLENN RAMSEY Sección 4 FÁRMACOS ANESTÉSICOS Y ADYUVANTES 18 Anestésicos inhalados THOMAS J. EBERT • SAWYER A. NAZE 19 Anestésicos intravenosos RAMON ABOLA • SOFIA GERALEMOU • MARTIN SZAFRAN • TONG J. GAN 20 Opioides ALBERT DAHAN • MARIEKE NIESTERS • TERRY SMITH • FRANK OVERDYK 21 Bloqueadores neuromusculares SORIN J. BRULL 22 Anestésicos locales YI LIN • SPENCER S. LIU Sección 5 VALORACIÓN PREOPERATORIA Y VIGILANCIA PERIOPERATORIA 23 Valoración y tratamiento preoperatorios del paciente TARA M. HATA • J. STEVEN HATA 24 Enfermedades concurrentes raras STEPHEN F. DIERDORF • J. SCOTT WALTON • ANDREW F. STASIC • CHRISTOPHER L. HEINE 25 La estación de trabajo de anestesia y sistemas de administración de anestésicos inhalados KEVIN T. RIUTORT • JAMES B. EISENKRAFT 26 Técnicas de monitorización comúnmente utilizadas en anestesia CHRISTOPHER W. CONNOR • CHRISTOPHER M. CONLEY 27 Ecocardiografía ALBERT C. PERRINO JR • WANDA M. POPESCU • FARID JADBABAIE • NIKOLAOS J. SKUBAS Sección 6 MANEJO BÁSICO EN ANESTESIA 28 Manejo de la vía respiratoria WILLIAM H. ROSENBLATT • RON O. ABRONS • WARIYA SUKHUPRAGARN 29 Posición del paciente y lesiones potenciales MARY E. WARNER • REBECCA L. JOHNSON 30 Cuidados anestésicos monitorizados MELISSA M. MASARACCHIA • KYLENE E. HALLORAN • AARON J. MANCUSO • SIMON C. HILLIER 31 Anestesia ambulatoria J. LANCE LICHTOR • PETER MANCINI 32 Anestesia extrahospitalaria LAURENCE M. HAUSMAN • MEG A. ROSENBLATT 33 Anestesia fuera del quirófano KAREN J. SOUTER • ANDREW J. PITTAWAY • CARLY PETERSON 34 Anestesia del paciente anciano ITAY BENTOV • G. ALEC ROOKE 35 Anestesia del neuroeje MARK C. NORRIS 36 Bloqueo de nervios periféricos BAN C. H. TSUI • RICHARD W. ROSENQUIST Sección 7 ATENCIÓN EN SUBESPECIALIDADES ANESTÉSICAS 37 Anestesia para neurocirugía JOHN F. BEBAWY • JEFFREY J. PASTERNAK 38 Anestesia para cirugía torácica JAMES B. EISENKRAFT • EDMOND COHEN • STEVEN M. NEUSTEIN 39 Anestesia para cirugía cardiaca NIKOLAOS J. SKUBAS • ADAM D. LICHTMAN • CINDY J. WANG • AARTI SHARMA • STEPHEN J. THOMAS 40 Anestesia para cirugía vascular y endovascular ELIZABETH A. VALENTINE • E. ANDREW OCHROCH 41 Anestesia en obstetricia FERNE R. BRAVEMAN • BARBARA M. SCAVONE • MARCELLE E. BLESSING • CYNTHIA A. WONG 42 Anestesia neonatal JUSTIN B. LONG • SANTHANAM SURESH 43 Anestesia pediátrica JERROLD LERMAN Sección 8 ANESTESIA PARA CIRUGÍA ESPECIALIZADA 44 Anestesia para cirugía laparoscópica y robótica GERARDO RODRIGUEZ • SHARMA E. JOSEPH 45 Anestesia y obesidad ANA FERNANDEZ-BUSTAMANTE • BRENDA A. BUCKLIN 46 El hígado: cirugía y anestesia RANDOLPH H. STEADMAN • MICHELLE Y. BRAUNFELD 47 Función endocrina JEFFREY J. SCHWARTZ • SHAMSUDDIN AKHTAR • STANLEY H. ROSENBAUM 48 Anestesia en cirugía otorrinolaringológica LYNNE R. FERRARI • RAYMOND S. PARK 49 Anestesia en cirugía oftalmológica KATHRYN E. McGOLDRICK • STEVEN I. GAYER 50 Aparato urinario y anestesia para cirugía urológica MARK STAFFORD-SMITH • AARON SANDLER • JAMIE R. PRIVRATSKY • CATHERINE KUHN 51 Anestesia para cirugía ortopédica MEGHAN A. KIRKSEY • STEPHEN C. HASKINS • ELLEN M. SOFFIN • SPENCER S. LIU 52 Anestesia para trasplante MARIE CSETE • GERARD MANECKE • DALIA BANKS 53 Traumatismo y quemaduras LEVON M. CAPAN • SANFORD M. MILLER • COREY SCHER Sección 9 TRATAMIENTO POSTANESTÉSICO, CUIDADOS INTENSIVOS Y TRATAMIENTO DEL DOLOR 54 Recuperación postanestésica MICHAEL A. FOWLER • BRUCE D. SPIESS 55 Tratamiento agudo del dolor STEPHEN M. MACRES • PETER G. MOORE • SCOTT M. FISHMAN 56 Tratamiento del dolor crónico HONORIO T. BENZON • ROBERT W. HURLEY • SALIM M. HAYEK 57 Medicina de cuidados intensivos MATTHEW R. HALLMAN • CHRISTOPHER G. CHOUKALAS • STEVEN DEEM 58 Reanimación cardiopulmonar CHARLES W. OTTO 59 Preparación para desastres JOSEPH H. McISAAC III • CARIN A. HAGBERG • MICHAEL J. MURRAY Sección 10 APÉNDICES APÉNDICE 1: Fórmulas APÉNDICE 2: Atlas de electrocardiografía GINA C. BADESCU • BENJAMIN M. SHERMAN • JAMES R. ZAIDAN • PAUL G. BARASH APÉNDICE 3: Protocolos del uso de marcapasos y de desfibriladores cardiacos implantables GINA C. BADESCU • BENJAMIN M. SHERMAN • JAMES R. ZAIDAN • PAUL G. BARASH APÉNDICE 4: Estándares, directrices y declaraciones de la American Society of Anesthesiologists APÉNDICE 5: Algoritmo para la ventilación y la intubación difícil APÉNDICE 6: Protocolo para hipertermia maligna APÉNDICE 7: Productos fitoterapéuticos APÉNDICE 8: Atlas de ultrasonido y ecocardiografía (en línea) JOSHUA ZIMMERMAN • ROSSEMARY DE LA CRUZ • MICHAEL K. CAHALAN Índice alfabético de materias El material audiovisual en línea se encuentra disponible en inglés Viñetas clínicas interactivas 1.1 2.1 3.1 5.1 5.2 5.3 5.4 6.1 7.1 8.1 8.2 9.1 9.2 9.3 10.1 11.1 12.1 12.2 13.1 13.2 13.3 13.4 14.1 14.2 15.1 15.2 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 17.1 17.2 17.3 Historically Important Articles Perioperative Surgical Home Needlestick Injuries Electrosurgical Unit Convective Warming Blankets Methylene Blue Airway Fire Genetic Variability and Pain Response Statistical Methods Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Surgical Site Infection Transfusion Reaction Anaphylaxis Latex Allergy Mechanism of Anesthesia Serotonin Syndrome Junctional Rhythm Wolff-Parkinson White Syndrome Catecholamines Dopamine Dexmedetomidine Nitroprusside Catecholamines Postoperative Delirium Venous Air Embolism Postoperative Pulmonary Complications Fluid Replacement Hypertonic Saline Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) Hyperkalemia in ESRD Hypercalcemia Carcinoid Syndrome Anti-thrombin III deficiency Blood Type, Screening and Crossmatching Amniotic Fluid Embolism 17.4 17.5 17.6 17.7 18.1 18.2 18.3 Jehovah’s Witness Von Willebrand Disease Heparin-Induced Thrombocytopenia Tranexamic Acid Xenon Postoperative Cognitive Dysfunction CO2 Elevation 19.1 19.2 19.3 20.1 20.2 21.1 22.1 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9 25.1 25.2 26.1 26.2 26.3 27.1 27.2 27.3 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 29.1 Etomidate Ketamine Dexmedetomidine Methadone Naloxone Sugammadex Local Anesthestic Systemic Toxicity Herbal Supplements Bleomycin Subacute Bacterial Endocarditis Prophylaxis Implantable Cardiac Defibrillators (ICD) Cigarette Smoking Asthma Obstructive Sleep Apnea Preoperative Medication Management Lithium Prevention of Pulmonary Aspiration Duchenne Muscular Dystrophy Myasthenia Gravis Multiple Sclerosis Malignant Hyperthermia Acute Intermittent Porphyria Pseudocholinesterase Deficiency G6PD Deficiency Sickle Cell Disease Rheumatoid Arthritis Anesthesia Machine Checkout Loss of Pipeline Oxygen Central Venous Access Pulmonary Artery Catheter Complications Processed EEG Monitoring Transesophageal Echocardiography (TEE) Atrial Myxoma Patent Foramen Ovale Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) Endobronchial Intubation Aspiration Pneumonitis Endotracheal Tube Cuff Methemoglobinemia Ulnar Nerve Neuropathy 29.2 29.3 30.1 31.1 31.2 32.1 32.2 33.1 33.2 34.1 34.2 34.3 35.1 35.2 35.3 35.4 36.1 36.2 36.3 37.1 37.2 37.3 38.1 38.2 38.3 38.4 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 39.7 39.8 39.9 40.1 40.2 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6 41.7 41.8 42.1 42.2 42.3 Sitting Position Venous Air Embolism Failed Monitored Anesthesia Care Ambulatory Anesthesia Pediatric Upper Respiratory Infection Office-Based Anesthesia Tuberous Sclerosis MRI Safety Electroconvulsive Therapy Elderly Changes Elderly Changes 2 Geriatric Anesthesia Loss of Resistance Nausea after Spinal Postdural Puncture Headache (PDPH) Myomectomy Trigeminal Neuralgia Interscalene Block Bier Block Evoked Potentials Mannitol Postoperative Visual Loss One Lung Ventilation Bronchial Blocker Anterior Mediastinal Mass Mediastinoscopy Aortic Stenosis Aortic Stenosis 2 Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM) Mitral Stenosis Hypotension on Bypass Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) Protamine Reaction Cardiac Tamponade Dextrocardia Carotid Endarterectomy Aortic Dissection Nalbuphine C-Section Difficult Airway Preemclampsia Placental Abruption Uterine Atony Electronic Fetal Monitoring Neonatal Resuscitation Pregnancy and Non-obstetrics Surgery Caudal Block TAP Block Bronchopulmonary Dysplasia 42.4 42.5 42.6 42.7 42.8 43.1 43.2 43.3 44.1 44.2 45.1 46.1 47.1 47.2 48.1 48.2 48.3 48.4 49.1 49.2 49.3 49.4 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 51.1 51.2 51.3 51.4 52.1 52.2 52.3 53.1 53.2 53.3 53.4 54.1 54.2 54.3 54.4 54.5 54.6 55.1 55.2 55.3 56.1 Retinopathy of Prematurity Tracheoesophageal Fistula Neonatal anesthesia Pyloric Stenosis Patent Ductus Arteriosus (PDA) Pediatric Airway Superior Vena Cava Syndrome Negative Pressure Pulmonary Edema Carbon Dioxide Nissen Fundoplication Morbid Obesity Cirrhosis Thyroid Storm Pheochromocytoma Tympanoplasty Epiglottitis Vocal Cord Polyp Laser Surgery Ruptured Globe Oculocardiac Reflex Wrong Surgical Site Corneal Abrasion Robotic Prostatectomy TUR Syndrome Autonomic Hyperreflexia Extracorporeal Shock Wave Testicular Torsion Spinal Anesthesia for Total Hip Replacement Fat Embolism Bone Cement Implantation Syndrome Pulmonary Embolism Brain Death Organ Transplantation Awareness Massive Transfusion Cardiac Arrest Burns Ruptured Globe Obstructive Sleep Apnea Corneal Abrasion Hypothermia Delayed Emergence PACU Seizure Postoperative Nausea and Vomiting Surgical Stress Response Opioid-Dependent Patient Buprenorphine Myofascial Pain Syndrome 56.2 56.3 56.4 56.5 57.1 57.2 57.3 57.4 58.1 58.2 59.1 Fibromyalgia Postherpetic Neuralgia Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Cancer Pain Septic Shock Hemodynamic Changes Weaning from Mechanical Ventilation Acute Respiratory Distress Syndrome Cardiac Arrest Cardiac Arrest Ebola Virus Vídeos tutoriales 1.1 1.2 1.3 2.1 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6.1 7.1 8.1 9.1 9.2 10.1 11.1 11.2 12.1 12.2 12.3 14.1 14.2 14.3 14.4 15.1 15.2 15.3 Ether Monument Ether Controversy ASA Seal AIMS Fixation Errors ASA Seal Needle Stick Chain of Communication Rates of Selected Anesthetic Complications Accident Causation Grounded Electrical Power Electric Plugs Line Isolation Line Isolation Monitor Return Plate Fire in the Operating Room Host Response to Injury Graphing Data Oxygen Tension in Wound Module Type 3 Immune Complex Reaction Anaphylaxis Meyer-Overton Rule Dose Response Relationships Drug Concentration and Effect Coronary Blood Flow Laplace Pressure-Volume Loop Catecholamine Chemical Structures Renin Angiotensin Antimuscarinics Reversible Anticholinesterases Law of Laplace Lung Volumes Lung Blood Flow Distribution 15.4 15.5 16.1 16.2 16.3 17.1 17.2 18.1 18.2 19.1 20.1 20.2 20.3 21.1 21.2 21.3 22.1 22.2 23.1 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9 25.10 25.11 25.12 25.13 25.14 26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 26.6 26.7 26.8 Continuum of Ventilation and Perfusion Flow Volume Renal Regulation of Water Hyponatremia Rapid Correction Hyperkalemia Cerebral Aneurysm Coiling Formation and Lysis of Fibrin Inhaled Anesthetic Formulas Inhaled Anesthetic Rate of Rise Drug Concentration and Effect Dose-Effect Curves Drug Concentration and Effect Vomiting Pharmacology Neuromuscular Blocking Agents Fasciculations Monitoring Nerve Block Peripheral Nerve Cross-Section Ankle Block Airway Exam Duchenne Muscular Dystrophy Dantrolene Mixing Removing Anesthetics from the Breathing Circuit Raynauds Scleroderma Epidermolysis Bullosa Pemphigus Bourdon Tube Circle System Liquid Oxygen Storage Tank E-Cylinder Oxygen Proportioning Systems Oxygen Flush Valve Vaporizer Interlocking Mechanism Desflurane CO2 Absorber Rebreathing CO2 Ventilator Bellows Ascending Bellows Ventilator Wire Anenometers Scavenger System Oximetry Galvanic Oxygen Analyzers Capnogram Cardiac Oscillation Arterial Line Tracing Arterial Line Insertion Ultrasound Guided Radial Artery Cannulation Transducer 26.9 Arterial Line Infection 26.10 26.11 26.12 26.13 26.14 26.15 26.16 26.17 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10 27.11 27.12 27.13 27.14 27.15 27.16 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9 28.10 28.11 28.12 28.13 28.14 28.15 28.16 28.17 28.18 28.19 28.20 28.21 28.22 Arterial Line Complications NIBP Oscillations Swan Pressure Tracing Swan Real Life CVP Waveforms Ultrasound Guided IJ Insertion Thermodilution Cardiac Output Respiratory Variation TEE Probe Movements ME Four Chamber ME Two Chamber ME LAX ME Ascending Aortic LAX and SAX ME AV SAX ME RV Inflow-Outflow ME Bicaval TG Mid SAX TG Basal SAX Deep TG LAX Desc Aortic SAX and LAX PLAX PSAX Apical 4-Chamber Subcostal 4-Chamber Indirect Laryngoscopy Airway Evaluation Vocal Chord Polyp Preoxygenation Preoxygenation Errors ETT LMA Pressures LMA Laryngoscopy Pitfalls Laryngoscopy Right Endotracheal Intubation Colorimetric CO2 Detection Airway Trans-Illumination GlideScope Channel Scopes - Airtraq Rapid-Sequence Intubation Aspiration Loose Teeth Endotracheal Extubation Procedures Tracheostomy O2 Dissociation Curve Nasal Intubation FOB 28.23 Esophageal Intubation 28.24 Bougie 28.25 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 30.1 31.1 32.1 33.1 34.1 34.2 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 36.9 36.10 36.11 37.1 37.2 37.3 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 38.6 38.7 38.8 38.9 39.1 39.2 39.3 39.4 Jet Ventilation Brachial Plexus Injury Upper Extremity Neuropathy Ulnar Nerve Compression Ventilation and Perfusion in the Lateral Position Prone Position Facial Prone Position Continuous Infusion Vomiting Pharmacology Levels of Sedation Anesthesia in Remote Locations Age-Related Changes in Body Composition Cardiovascular Response to Orthostasis Dermatomes Subarachnoid Block Paresthesias Continuous Spinal Hanging Drop Neck Anatomy Brachial Plexus Block Interscalene Block Supraclavicular Block Sensory Innervation of the Hand TAP Block Penile Block Femoral Nerve Block Ultrasound-Guided Saphenous Nerve Block Ultrasound-Guided Popliteal Nerve Block Ankle Block Intracranial Compliance Mayfield Clamp Neuro Final Tumor Excision Position Double-lumen Tube Bronchial Blocker Univent CPAP Bronchoscopy Jet Ventilation Fiberoptic Intubation Mediastinal Mass Mediastinoscopy Aortic Stenosis Aortic Insufficiency Mitral Stenosis Mitral Regurgitation 39.5 Cardiopulmonary Bypass 39.6 Cardioplegia 39.7 Centrifugal and Roller Pumps 39.8 40.1 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 42.1 43.1 44.1 45.1 45.2 46.1 47.1 47.2 47.3 47.4 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6 49.1 50.1 50.2 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.6 52.1 53.1 53.2 53.3 54.1 54.2 55.1 55.2 55.3 55.4 55.5 55.6 IABP Aortic Criss Cross Clamp for Blood Volume Redistribution Lung Volumes Pudendal Nerve Block C-Section Spinal Fetal Heart Rate Surgery Recommendations in Pregnancy Inhalation Induction Single Breath Inhalational Induction Laparoscopy Sequelae of Obesity Sleep Apnea Left Liver Lobe Donation NIM Thyroid Vitamin D Metabolism Catecholamines Metabolism of Endogenous Catecholamines Airway Abscess Facial Nerve Jet Ventilation Epiglottis Laser ENT Tracheostomy Open Eye Injury Laparoscopy Robotic Prostatectomy Scoliosis Brachial Plexus Injury Prone Position Prone Position Facial Injury Interscalene Block Ankle Block Left Liver Lobe Donation Management of the Major Trauma Patient Nail Trachea Case Pneumothorax Tracheostomy Aspiration Nociceptive Pathways Pain Sensitization Pain Processing Universal Pain Assessment Tool Brachial Plexus Interscalene Block 55.7 55.8 55.9 55.10 Supraclavicular Block Femoral Nerve Block Ultrasound-Guided Saphenous Nerve Block Ultrasound-Guided Popliteal Nerve Block 55.11 56.1 56.2 57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 57.6 58.1 58.2 59.1 TAP Block Nociceptive Pathways Pain Sensitization Cerebral Blood Flow Swan Pressure Tracing Swan Real Life A-line Insertion Mechanical Ventilation Pressure A-line Infection Adult Bradycardia Algorithm Tachycardia Algorithm Disaster Preparedness Vídeos del apéndice 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Atrial Fibrillation Atrial Flutter Atrioventricular Block (First Degree) Atrioventricular Block (Second Degree), Mobitz Type I/Wenckebach Block Atrioventricular Block (Second Degree), Mobitz Type II Atrioventricular Block (Third Degree), Complete Heart Block Bundle Branch Block—Left (LBBB) Bundle Branch Block—Right (RBBB) Transmural Myocardial Infarction (TMI) 10 Subendocardial Myocardial Infarction (SEMI) Myocardial Ischemia Myocardial Ischemia Digitalis Effect Potassium Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT) Pericarditis Premature Atrial Contraction (PAC) Premature Ventricular Contraction (PVC) Premature Ventricular Contraction (PVC)—Multifocal Premature Ventricular Contraction (PVC)—Triplet Premature Ventricular Contraction (PVC)—Bigeminy Premature Ventricular Contraction (PVC)—Couplets Sinus Bradycardia Bradycardia Leading to Arrest Agonal Rhythm Sinus Arrhythmia Sinus Tachycardia Torsades de Pointes Ventricular Fibrillation Ventricular Tachycardia 31 32 33 34 Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) Atrial Pacing: Pacemaker Tracings Ventricular Pacing DDD Pacing Anestesia antes del éter Anestesia física y psicológica Primeros analgésicos y soporíferos Anestésicos inhalados Avances científicos: Hickman, Clarke, Long y Wells Demostración pública de anestesia con éter Cloroformo y obstetricia Principios, equipo y estándares anestésicos Control de las vías respiratorias Intubación traqueal Dispositivos avanzados para vías respiratorias Primeros sistemas de suministro de anestesia Circuitos alternativos Respiradores Absorción de dióxido de carbono Medidores de flujo Vaporizadores Monitores del paciente Electrocardiografía, oximetría del pulso y capnografía Estándares de seguridad Historia de los anestésicos y los adyuvantes Anestésicos inhalados Anestésicos intravenosos Anestésicos locales Opioides Relajantes musculares Antieméticos Subespecialidades de la anestesia Anestesia regional Anestesia cardiovascular Neuroanestesia Anestesia obstétrica Medicina de transfusión Profesionalismo y práctica de la anestesiología Anestesiología organizada Anestesiología académica La creación de una sociedad Conclusiones ASPECTOS CLAVE 1 Desde el punto de vista histórico, la anestesiología es una especialidad joven, sobre todo cuando se la compara con la cirugía o la medicina interna. 2 Los descubrimientos en el campo de la anestesiología han tardado décadas en desarrollarse bajo las observaciones y experimentos de muchas personas, y en algunos casos la investigación continúa. Por ejemplo, aún queda por descubrir el anestésico volátil ideal. 3 Gran parte del equipo de anestesia actual es resultado directo de la insatisfacción de los anestesiólogos con las herramientas existentes y la necesidad de alternativas mejores para una buena anestesia. 4 Muchos de los estándares de seguridad existentes se han establecido gracias al trabajo de anestesiólogos frustrados por el statu quo. 5 La anestesia regional es la consecuencia directa de la observación casual de un médico residente que se convertiría en un oftalmólogo exitoso. 6 La medicina del dolor comenzó como una ramificación de la anestesia regional. 7 Las organizaciones de profesionales de anestesia han sido críticas a la hora de establecer estándares educacionales y de aptitud elevados, que a su vez han definido la especialidad. 8 La medicina de cuidados intensivos respiratorios comenzó con base en la necesidad de los anestesiólogos de usar la ventilación con presión positiva a fin de ayudar a las víctimas de poliomielitis. 9 La anestesia quirúrgica y la especialización de los médicos para su administración han permitido realizar cirugías cada vez más complejas en pacientes cada vez más graves. La cirugía sin el control adecuado del dolor puede parecer cruel para el lector contemporáneo, y en la práctica actual se tiende a olvidar la realidad de la cirugía preanestésica. Fanny Burney, una conocida escritora de principios del siglo XIX, describió la mastectomía que soportó después de recibir un “vino cordial” como único anestésico. Mientras siete asistentes masculinos la retenían, el cirujano comenzó: “Cuando el terrible acero fue hundido en la mama, cortando venas, arterias, carne, nervios, no necesitaba una orden para no limitar mis gritos. Lancé un grito que duró de manera intermitente durante todo el tiempo de la incisión ¡y casi me maravilla que no resuene todavía en mis oídos! Tan insoportable fue la agonía. ¡Oh, Dios! Luego sentí la navaja resbalar contra el hueso del pecho, ¡raspándolo! Mientras yo sentía una tortura totalmente indescriptible”.1 La descripción de Burney ilustra la dificultad para exagerar el impacto de la anestesia en la condición humana. Un epitafio en un monumento a William Thomas Green Morton, uno de los fundadores de la anestesiología, resume la contribución de la anestesia: “ANTES DE QUIEN la cirugía era en todo momento una agonía”.2 Aunque la mayoría de las civilizaciones humanas desarrolló algún método para disminuir la molestia del paciente, la anestesia, en su significado moderno y efectivo, es un descubrimiento relativamente reciente con orígenes identificables a mediados del siglo XIX. El tema de este capítulo es una historia fascinante sobre cómo han cambiado las perspectivas, desde una en la que el dolor quirúrgico era terrible y esperado, hasta otra en la que los pacientes asumen razonablemente que estarán seguros, sin dolor e inconscientes durante cirugías extensas. Los anestesiólogos no se parecen a otros médicos: son expertos en controlar las vías respiratorias y en la reanimación de urgencia; son cardioneumólogos en tiempo real que alcanzan la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente anestesiado; son farmacólogos y fisiólogos que calculan las dosis correctas y las respuestas deseadas; son los gurús de la atención postoperatoria y la seguridad del paciente; son internistas que realizan evaluaciones médicas perianestésicas; son los expertos en el dolor en todas las disciplinas médicas y aplican técnicas especializadas en clínicas para el dolor y unidades tocoquirúrgicas; tratan al paciente grave y lesionado en las unidades de cuidados intensivos; son neurólogos que bloquean de manera selectiva las funciones simpáticas, sensitivas o motoras con sus técnicas regionales; y son investigadores entrenados que exploran el misterio científico y el fenómeno clínico. La anestesiología es una amalgama de técnicas, equipos, fármacos y conocimientos especializados que se han acumulado con el tiempo, como los anillos de crecimiento de un árbol. La práctica actual de la anestesia es la suma de los esfuerzos individuales y los descubrimientos fortuitos de siglos. Cada componente de la anestesia actual ha sido un nuevo descubrimiento en algún momento y refleja la experiencia, conocimiento e inventiva de los médicos predecesores. El estudio de la historia permite comprender cómo evolucionaron estos componentes individuales de la anestesia. El conocimiento de la historia de la anestesia mejora la apreciación de la práctica actual y puede anticipar la dirección de la especialidad. Anestesia antes del éter Anestesia física y psicológica El Papiro Quirúrgico Edwin Smith, el escrito sobre cirugía más antiguo conocido, describe 48 casos realizados por un cirujano egipcio entre los años 3000 y 2500 a.C. Aunque este notable tratado quirúrgico no menciona las medidas para reducir el dolor o el sufrimiento del paciente, los pictogramas egipcios de la misma era muestran un cirujano que comprime un nervio en la fosa antecubital de un paciente mientras opera su mano. Otra imagen muestra un paciente que comprime su propio plexo braquial mientras se realiza un procedimiento en su palma.3 En el siglo XVI, el cirujano militar Ambroise Paré se volvió experto en la compresión nerviosa como medio para causar anestesia. La ciencia médica también se ha beneficiado de las propiedades refrigerantes naturales del hielo y la nieve. Durante siglos, las disecciones anatómicas se realizaron solo en invierno porque las temperaturas bajas retrasaban el deterioro del cadáver. En el siglo XVII, Marco Aurelio Severino describió la técnica de “anestesia por refrigeración”, en la que se colocaba nieve en líneas paralelas a través del plano de la incisión, de tal manera que el sitio quirúrgico se insensibilizaba en minutos. La técnica nunca se volvió muy usual, quizá por la dificultad para mantener reservas de nieve todo el año.4 También es conocido que Severino salvó muchas vidas durante una epidemia de difteria al realizar traqueostomías e insertar trócares para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.5 A finales de la década de 1820, los médicos franceses Charles Dupotet y Jules Cloquet recurrieron a la manipulación formal de la psique para aliviar el dolor quirúrgico mediante hipnosis, denominada hasta entonces mesmerismo. Aunque el trabajo de Anton Mesmer fue desacreditado por la Academia Francesa de Ciencia después de una investigación formal varias décadas antes, los defensores como Dupotet y Cloquet continuaron sus experimentos con el mesmerismo y solicitaron a la Academie de Medicine que reconsiderara su utilidad.6 En una demostración concurrida en 1828, Cloquet extirpó la mama de una paciente de 64 años de edad mientras permanecía en un sueño mesmérico tranquilo. Esta demostración dejó una impresión duradera en el médico británico John Elliotson, que se convirtió en una figura protagónica del movimiento mesmérico en Inglaterra en las décadas de 1830 y 1840. Innovador y rápido en adoptar los nuevos avances, Elliotson realizó demostraciones mesméricas y en 1843 publicó Numerous Cases of Surgical Operations Without Pain in the Mesmeric State. El apoyo al mesmerismo se desvaneció cuando en 1846 el renombrado cirujano Robert Liston realizó la primera cirugía con anestesia por éter en Inglaterra y señaló “Este truco americano supera por completo al mesmerismo”.7 Primeros analgésicos y soporíferos Dioscórides, un médico griego del siglo I d.C, comentó sobre la analgesia de la mandrágora, una droga preparada con la corteza y las hojas de la planta del mismo nombre. Observó que la sustancia de la planta podía hervirse en vino, colarse y usarse “en el caso de personas... a punto de hacerles una incisión o ser cauterizadas, cuando se desea producir anestesia”.8 La mandrágora todavía se usaba para beneficiar a los pacientes en el siglo XVII. Desde el siglo IX hasta el XIII, la esponja soporífera se mantuvo como método predominante para aliviar el dolor durante la cirugía. Las hojas de mandrágora, junto con hierba mora (Solanum nigrum), amapolas y otras hierbas, se hervían juntas y se cocinaban en una esponja. La esponja se reconstituía en agua caliente y se colocaba bajo la nariz del paciente antes de la cirugía. Antes de la existencia de agujas hipodérmicas y de que el acceso intravenoso fuera habitual, la ingestión y la inhalación eran las únicas vías conocidas para administrar medicamentos con efectos sistémicos. Preparada como indicaban los informes publicados de la época, la esponja casi siempre contenía cantidades variables de morfina y escopolamina, fármacos que se usan en la anestesia moderna.9 El alcohol era otro elemento de los recursos anteriores al éter, ya que se consideraba que inducía sopor y amortiguaba el impacto del dolor. Aunque es un depresor del sistema nervioso central, en las cantidades administradas produce poca analgesia ante el dolor quirúrgico real. El relato de Fanny Burney resalta la inefectividad del alcohol como anestésico. El alcohol no solo ejerció un control mínimo de su dolor, sino que para nada atenuó su recuerdo de los hechos. El láudano era una solución alcohólica de opio preparada por primera vez por Paracelso en el siglo XVI. Tuvo una enorme popularidad en los periodos victoriano y romántico, y se prescribía para una gran variedad de padecimientos, desde el resfriado común hasta la tuberculosis. Aunque se usaba de manera apropiada como analgésico en algunos casos, con frecuencia se utilizaba mal y se abusaba de él. El láudano era suministrado por las nodrizas para tranquilizar el llanto de los lactantes, y muchas mujeres de clase alta, poetas y artistas abusaban de él, víctimas de su potencial adictivo. En las primeras tres décadas del siglo XIX, en Japón, Seisyu Hanaoka realizó cirugías bajo lo que se describió como anestesia general.10 A finales de los años 1900, el manuscrito Sobre el uso de mafutsuto, el nombre otorgado al método anestésico de Hanaoka, se tradujo al inglés. Escrito por Hajime Matsuoka, el manuscrito detalla la evaluación preanestésica, la programación de la anestesia y la duración propuesta de la cirugía. El manuscrito señalaba que debía tenerse el cuidado de asegurar que la iluminación fuera apropiada, por lo que recomendaba que las cirugías se realizaran al mediodía. Asimismo, señalaba que éstas no debían durar más de dos horas, ya que no había forma de reponer las pérdidas transoperatorias de líquido o sangre. El manuscrito también contiene una sección sobre atención postoperatoria.11 Anestésicos inhalados Durante muchos años, el óxido nitroso ha sido conocido por su capacidad para inducir mareo y a menudo lo inhalan personas que buscan la excitación. Se producía por calentamiento de nitrato de amonio en presencia de limadura de hierro. El gas producido pasaba por agua para eliminar los óxidos tóxicos del nitrógeno antes de almacenarlo. Joseph Priestley, un clérigo y científico inglés, preparó por primera vez el óxido nitroso en 1773; Priestley se encuentra entre los grandes pioneros de la química. Sin entrenamiento científico formal, preparó y examinó varios gases, incluidos el óxido nitroso, amoniaco, dióxido de azufre, oxígeno, monóxido de carbono y dióxido de carbono. A finales del siglo XVIII había un gran interés en Inglaterra en los supuestos efectos saludables del agua mineral y los gases, sobre todo con respecto al tratamiento del escorbuto, la tuberculosis y otras enfermedades. Thomas Beddoes abrió su Instituto Neumático cerca del pequeño gimnasio de Hotwells, en la ciudad de Bristol, para estudiar los efectos beneficiosos de los gases inhalados. Contrató a Humphry Davy en 1798 para conducir proyectos de investigación para el instituto. Davy realizó brillantes investigaciones de varios gases, pero enfocó mucho su atención en el óxido nitroso. Sus resultados experimentales en humanos, combinados con la investigación sobre las propiedades físicas del gas, se publicaron en Nitrous Oxide, un libro de 580 páginas publicado en 1800. Este impresionante tratado se recuerda ahora por unas cuantas observaciones incidentales. Davy comentaba que el óxido nitroso producía alivio transitorio de la cefalea intensa, anulaba una cefalea menor y aminoraba brevemente un dolor dental intenso. El pasaje citado con mayor frecuencia fue una entrada casual: “Como el óxido nitroso en esta cirugía extensa parece capaz de anular el dolor físico, es probable que pueda usarse con provecho durante intervenciones quirúrgicas en las que no se produce un gran derramamiento de sangre”.12 Quizá esta sea la más famosa de las “oportunidades perdidas” para descubrir la anestesia quirúrgica. El legado duradero de Davy sobre el óxido nitroso fue la frase “gas de la risa” para describir su propiedad única. Avances científicos: Hickman, Clarke, Long y Wells Conforme avanzaba el siglo XIX, las actitudes de la sociedad ante el dolor cambiaron, y quizá el mejor ejemplo esté en los escritos de los poetas románticos.13 Por tanto, se hicieron esfuerzos para aliviar el dolor y hubo varios avances científicos que ameritan mención. Un cirujano inglés llamado Henry Hill Hickman buscó intencionalmente un anestésico inhalado para aliviar el dolor de sus pacientes.14 Hickman usó concentraciones altas de dióxido de carbono en sus estudios de ratones y perros. El dióxido de carbono tiene algunas propiedades anestésicas, como lo muestra la ausencia de respuesta a una incisión en los animales del estudio de Hickman, pero nunca se determinó si los animales estaban insensibles por la hipoxia y no por anestesia. El concepto de Hickman fue magnífico; su elección del agente fue lamentable. El descubrimiento de los anestésicos quirúrgicos en la era contemporánea permanece vinculado con los anestésicos inhalados. El compuesto que ahora se conoce como éter dietílico se conoce desde hace siglos; es posible que fuera sintetizado por primera vez por el filósofo árabe del siglo VIII Jabir ibn Hayyan, o quizá por Raymond Lully, un alquimista europeo del siglo XIII. Pero es seguro que el éter dietílico era conocido en el siglo XVI por Valerius Cordus y por Paracelso, que lo preparaban mediante la destilación de ácido sulfúrico (aceite de vitriol) con vino fortificado para producir un oleum vitrioli dulce (aceite dulce de vitriol). En una de las primeras observaciones “perdidas” de los efectos de los agentes inhalados, Paracelso observó que el éter hacía que los pollos se quedaran dormidos y despertaran sin daño. Debía ser consciente de sus cualidades analgésicas, porque informó que podía recomendarse su uso en enfermedades dolorosas. Durante tres siglos después de lo anterior, este compuesto simple permaneció como agente terapéutico solo con uso ocasional. Científicos británicos distinguidos como Robert Boyle, Isaac Newton y Michael Faraday, examinaron algunas de sus propiedades, pero sin interés sostenido, y ninguno estableció una relación conceptual con la anestesia quirúrgica. Su única aplicación rutinaria fue como droga recreativa de bajo costo entre los británicos e irlandeses pobres, que a veces bebían una o dos onzas de éter cuando los impuestos hacían que la ginebra fuera prohibitivamente cara.15 Una variación americana de esta práctica ocurría entre grupos de estudiantes que mantenían toallas empapadas con éter sobre sus caras en “jolgorios nocturnos”. Es posible que William E. Clarke, un estudiante de medicina de Rochester, Nueva York, aplicara la primera anestesia con éter en enero de 1842. Con las técnicas aprendidas como estudiante de química en 1839, Clarke invitaba a sus compañeros con óxido nitroso y éter. Envalentonado por estas experiencias, administró éter en una toalla a una mujer joven llamada Hobbie, antes que un diente le fuera extraído sin dolor por un dentista llamado Elijah Pope.16 Sin embargo, se sugirió que la inconsciencia de la mujer se había debido a la histeria y se recomendó a Clarke no realizar más experimentos anestésicos.17 Dos meses más tarde, el 30 de marzo de 1842, Crawford Williamson Long administró éter con una toalla para producir anestesia quirúrgica en Jefferson, Georgia. Su paciente, James M. Venable, era un joven que ya estaba familiarizado con los efectos hilarantes del éter, ya que informó en un certificado que lo había inhalado antes y que le gustaba. Venable tenía dos pequeños tumores en el cuello, pero se mostraba reacio a su escisión porque temía al dolor que acompañaba a la cirugía. Al saber que Venable estaba familiarizado con el efecto del éter, el Dr. Long le propuso que el éter podría aliviar el dolor y obtuvo el consentimiento de su paciente para proceder. Después de inhalar éter de una toalla y una vez que se completó el procedimiento con éxito, Venable informó que no estuvo consciente de la extracción de los tumores.18 Al establecer la primera tarifa por la anestesia y la cirugía, Long fijó un costo de 2.00 dólares.19 Un problema frecuente que enfrentaban los dentistas a mediados del siglo XIX era que los pacientes rechazaban el tratamiento beneficioso de sus dientes por temor al dolor del procedimiento. Desde la perspectiva de un dentista, el dolor, más que amenazar la vida, fastidiaba la existencia. Uno de los primeros dentistas en encontrar una solución fue Horace Wells, de Hartford Connecticut, cuyo gran momento de descubrimiento llegó el 10 de diciembre de 1844. Presenció la conferencia-exhibición con óxido nitroso de un “científico” itinerante, Gardner Quincy Colton, que alentó a los miembros del público a inhalar una muestra del gas. Wells observó a un hombre joven lesionarse la pierna sin dolor mientras estaba bajo la influencia del óxido nitroso. Al considerar que podría aliviar el dolor durante los procedimientos dentales, Wells se comunicó con Colton y con osadía le propuso un experimento en el que Wells sería el sujeto. El día siguiente, Colton suministró a Wells óxido nitroso antes que un colega dentista, William Riggs, extrajera un diente.20 Más tarde, Wells declaró que no había sentido dolor y consideró que el experimento había sido un éxito. Colton enseñó a Wells a preparar óxido nitroso, que el dentista administró con éxito a los pacientes de su consulta. Es probable que su aparato se pareciera al usado por Colton: un tubo de madera colocado en la boca a través del cual se respiraba el óxido nitroso de una pequeña bolsa llena con el gas. Demostración pública de anestesia con éter Otro habitante de Nueva Inglaterra, William Thomas Green Morton, compartió por poco tiempo un consultorio dental con Wells en Hartford. La agenda de Wells muestra que le dio a Morton un curso instructivo en anestesia, pero al parecer Morton se mudó a Boston sin pagar por las lecciones.21 En Boston, Morton continuó su interés en la anestesia y buscó instrucción del químico y médico Charles T. Jackson. Después de aprender que el éter goteado sobre la piel producía analgesia, comenzó a experimentar con éter inhalado, un agente que resultó mucho más versátil que el óxido nitroso. Los frascos de éter líquido eran fáciles de transportar y la volatilidad del fármaco permitía su inhalación efectiva. Las concentraciones requeridas para la anestesia quirúrgica eran tan bajas que los pacientes no experimentaban hipoxia cuando respiraban éter vaporizado en el aire. También tenía lo que más tarde se reconocería como una propiedad única entre todos los anestésicos inhalados: la calidad de producir anestesia quirúrgica sin causar depresión respiratoria. Estas propiedades, junto con una inducción lenta, daban al paciente un margen de seguridad significativo, incluso en manos de anestesiólogos relativamente inexpertos.22 Después de anestesiar a un perro, Morton confió en sus habilidades y anestesió con éter a los pacientes de su consultorio dental. Alentado por su éxito, Morton buscó una invitación para dar una demostración pública en el anfiteatro Bullfinch del Massachusetts General Hospital (el sitio donde se cree erróneamente que ocurrió la demostración fallida de Wells sobre la eficacia del óxido nitroso como anestésico quirúrgico completo).146 Muchos detalles de la demostración del 16 de octubre de 1846 son bien conocidos. Morton obtuvo la autorización para suministrar un anestésico a Edward Gilbert Abbott, un paciente del cirujano John Collins Warren. Warren planeaba extirpar una lesión vascular de la parte lateral izquierda del cuello de Abbott y estaba a punto de proceder cuando Morton llegó tarde. Se había retrasado porque se vio obligado a esperar a que un fabricante de instrumentos terminara un nuevo inhalador (fig. 1-1). Consistía en un bulbo de vidrio grande que contenía una esponja empapada en aceite de naranja mezclado con éter y una boquilla que se colocaba en la boca del paciente. Una abertura en el lado contrario del bulbo permitía, en cada respiración, la entrada y salida del aire sobre la esponja empapada con éter.23 No hay un registro exacto de las conversaciones de esa mañana; sin embargo, los relatos populares señalan que el cirujano respondió de manera irritable a la disculpa de Morton por su retraso al indicar “Señor, su paciente está listo”. Morton dirigió su atención al paciente y primero realizó una evaluación preoperatoria muy abreviada. Le preguntó “¿Tiene miedo?” Abbott respondió que no y se llevó el inhalador a la boca. Después de unos pocos minutos, Morton se dirigió al cirujano y dijo “Señor, su paciente está listo”. Más tarde, Gilbert Abbot informaría que estuvo consciente de la cirugía, pero que no sintió dolor. Se ha declarado que cuando el procedimiento terminó, Warren se dirigió de inmediato al auditorio y dijo: “Caballeros, esta no es una estafa”, pero esto se ha puesto en duda.24 Figura 1-1 Inhalador de éter de Morton (1846). Había ocurrido lo que se consideraría como la mayor contribución americana del siglo XIX a la medicina. Sin embargo, Morton deseaba capitalizar su “descubrimiento” y se negó a divulgar qué agente había en su inhalador. Pasaron algunas semanas antes que Morton admitiera que el componente activo del líquido coloreado, que había llamado “leteón”, era solo éter dietílico. Morton, Wells, Jackson y sus defensores pronto se vieron envueltos en un debate contencioso, prolongado e infructuoso sobre la prioridad del descubrimiento. Este debate se denominó luego la controversia del éter. En resumen, Morton había solicitado una patente para el leteón y cuando se le otorgó, intentó recibir regalías por el uso del éter como anestésico. Cuando los detalles de la técnica anestésica de Morton se hicieron del dominio público, la información se transmitió por tren, diligencia y barcos costeros a otras ciudades de Norteamérica, y por barco a todo el mundo. Como el éter era fácil de preparar y administrar, se aplicó anestesia en Gran Bretaña, Francia, Rusia, Sudáfrica, Australia y otros países casi tan pronto como los cirujanos escucharon las bienvenidas noticias del extraordinario descubrimiento. Aunque ahora la cirugía podía realizarse al “poner el dolor a dormir”, la frecuencia de las cirugías no aumentó con rapidez y pasarían varios años antes de la recomendación universal de la anestesia. Cloroformo y obstetricia James Young Simpson fue un obstetra exitoso en Edimburgo, Escocia, y estuvo entre los primeros en usar éter para aliviar el dolor del trabajo de parto. Insatisfecho con el éter, Simpson pronto buscó un anestésico más placentero y de acción más rápida. Él y sus colaboradores realizaron una audaz búsqueda mediante la inhalación de muestras de varios compuestos volátiles recogidos para Simpson por los farmacéuticos británicos. David Waldie sugirió el cloroformo, que se había preparado por primera vez en 1831. Simpson y sus amigos lo inhalaron después de cenar en una fiesta en la casa de Simpson la noche del 4 de noviembre de 1847. Pronto quedaron inconscientes y al despertar se sintieron encantados con su éxito. Simpson se dedicó a alentar el uso del cloroformo. En 2 semanas presentó el primer informe sobre su empleo para su publicación en The Lancet. En el siglo XIX, el alivio del dolor obstétrico tuvo repercusiones sociales significativas e hizo de la anestesia durante el parto un tema de controversia. Simpson argumentaba en contra de la noción prevalente, que mantenía que el alivio del dolor se oponía a la voluntad de Dios. El dolor de la parturienta se consideraba como un componente del castigo y un medio para expiar el Pecado Original. Menos de un año después de la primera anestesia durante el parto, Simpson presentó estas preocupaciones en un panfleto titulado Respuestas a las objeciones religiosas presentadas contra el uso de agentes anestésicos en la partería y en la cirugía y la obstetricia (Answers to the Religious Objections Advanced Against the Employment of Anaesthetic Agents in Midwifery and Surgery and Obstetrics). En él, Simpson reconocía el libro Génesis como la raíz de este sentimiento y señalaba que Dios prometió aliviar a los descendientes de Adán y Eva de la maldición. Además, Simpson afirmaba que el dolor del trabajo de parto era resultado de causas científicas y anatómicas, y no de la condena religiosa. Señalaba que la posición vertical de los humanos requería músculos pélvicos fuertes para sostener el contenido abdominal. Como resultado, argumentaba que el útero había debido desarrollar musculatura potente para vencer la resistencia del suelo pélvico y que la gran potencia contráctil causaba un enorme dolor. Es probable que el panfleto de Simpson no tuviera un efecto significativo en las actitudes prevalecientes, pero explicó muchos conceptos que sus contemporáneos debatían en esa época.25 El cloroformo obtuvo notoriedad considerable después que John Snow lo usara para el nacimiento de los dos últimos hijos de la Reina Victoria. El consorte de la Reina, el Príncipe Alberto, entrevistó a John Snow antes de ser llamado al Palacio de Buckingham para administrar cloroformo a solicitud del obstetra de la Reina. Durante el trabajo de parto de la soberana, Snow suministró dosis analgésicas de cloroformo en un pañuelo plegado. Esta técnica pronto se denominó cloroformo a la reina. Victoria aborrecía el dolor del parto y disfrutó el alivio que le proporcionó el cloroformo. Escribió en su diario: “El Dr. Snow administró ese bendito cloroformo y el efecto fue calmante, tranquilizador y agradable más allá de lo mensurable”.26 Cuando la Reina, como cabeza de la Iglesia de Inglaterra, respaldó la anestesia obstétrica, el debate religioso sobre el tratamiento del dolor en el trabajo de parto terminó de manera súbita. John Snow, que ya era un médico respetado, se interesó por la práctica anestésica y pronto fue invitado a trabajar con muchos cirujanos prominentes de la época. En 1848, Snow introdujo un inhalador de cloroformo. Había reconocido la versatilidad del nuevo agente y lo prefirió en su práctica. Al mismo tiempo, inició lo que se convirtió en una serie extraordinaria de experimentos que fueron notables por su alcance y por anticipar la investigación sofisticada que se realizaría un siglo después. Snow se dio cuenta de que la anestesia exitosa aboliría el dolor y los movimientos indeseables. Anestesió varias especies de animales con potencias distintas de éter y cloroformo a fin de determinar la concentración requerida para prevenir el movimiento reflejo por estímulos agudos. Este trabajo se aproximó al concepto moderno de la concentración alveolar mínima.27 Snow valoró la acción anestésica de muchos anestésicos potenciales, pero no encontró ninguno que rivalizara con el cloroformo o el éter. Sus estudios lo llevaron a reconocer la relación entre la solubilidad, la presión de vapor y la potencia anestésica, lo que no se apreció del todo hasta después de la Segunda Guerra Mundial. Snow publicó dos libros notables, On the Inhalation of the Vapour of Ether (1847) y On Chloroform and Other Anaesthetics (1858). Este último estaba casi completo cuando murió por un accidente vascular cerebral a los 45 años de edad y se publicó de manera póstuma. Principios, equipo y estándares anestésicos Control de las vías respiratorias El control definitivo de las vías respiratorias, una habilidad que los anestesiólogos actuales consideran primordial, se desarrolló solo después que muchos episodios horrorosos y apneicos impulsaran el desarrollo de técnicas más seguras para el control de éstas. Sin embargo, antes de la intubación traqueal se propusieron varias técnicas importantes hacia el final del siglo XIX que se mantienen como parte integral de la educación y práctica de la anestesiología. Joseph Clover fue el primer inglés que instó al uso de la práctica ahora universal de empujar la mandíbula del paciente hacia el frente para resolver la obstrucción de las vías respiratorias superiores con la lengua. Clover también publicó el informe de un caso fundamental en 1877 en el que creó una vía respiratoria quirúrgica. Una vez que el paciente estaba dormido, Clover descubrió que tenía un tumor en la boca que obstruía por completo las vías, a pesar de su maniobra de empuje mandibular. Evitó el desastre al insertar una pequeña cánula curva de su propio diseño a través de la membrana cricotiroidea. Continuó la anestesia a través de la cánula hasta que se extirpó el tumor. Clover, el modelo del anestesiólogo preparado, señaló: “Nunca había usado la cánula antes, aunque me ha acompañado en varios miles de casos anestésicos”.28 Intubación traqueal El desarrollo de técnicas e instrumentos para la intubación traqueal se encuentra entre los principales avances en la historia de la anestesiología. Las primeras cánulas traqueales se desarrollaron para la reanimación de víctimas de ahogamiento, pero no se usaron en la anestesia hasta 1878. El primer uso de intubación oral electiva para una anestesia la realizó el cirujano escocés William Macewan. Había pasado la práctica de tubos metálicos flexibles a través de la laringe de un cadáver antes de intentar la maniobra en un paciente despierto con un tumor bucal en la Glasgow Royal Infirmary el 5 de julio de 1878.29 Como no se conocía todavía la anestesia tópica, la experiencia debe haber demandado fortaleza por parte del paciente de Macewan. Una vez que la cánula estuvo bien colocada, un asistente comenzó la anestesia con cloroformo y aire a través de la cánula. Ya anestesiado, el paciente pronto dejó de toser. Desafortunadamente, Macewan abandonó la práctica después de una fatalidad en la que un paciente había sido intubado con éxito mientras estaba despierto, pero la cánula se desalojó una vez que el paciente estuvo dormido. Después de retirar la cánula, el intento por suministrar cloroformo por mascarilla fue infructuoso y el paciente murió. Un cirujano estadounidense llamado Joseph O’Dwyer es recordado por su extraordinaria dedicación al avance de la intubación traqueal. En 1885, O’Dwyer diseñó una serie de cánulas laríngeas metálicas que insertó a ciegas entre las cuerdas vocales de niños que sufrían una crisis diftérica. Tres años más tarde, O’Dwyer diseñó una segunda cánula rígida con una punta cónica que ocluía la laringe de manera tan efectiva que podía usarse para ventilación artificial cuando se aplicaba con los fuelles y la pieza en T diseñada por George Fell. El aparato Fell-O’Dwyer, como llegó a ser conocido, fue usado por Rudolph Matas de Nueva Orleans durante la cirugía torácica. Matas estaba tan complacido con él que lo refirió como “El procedimiento que promete el mayor beneficio para prevenir el colapso pulmonar en las cirugías del tórax es... el mantenimiento rítmico de la respiración artificial por un tubo en la glotis conectado directamente a un fuelle”.147 Después de la muerte de O’Dwyer, el sobresaliente pionero de la intubación traqueal fue Franz Kuhn, un cirujano de Kassel, Alemania. Desde 1900 hasta 1912, Kuhn148 publicó varios artículos y una monografía clásica, Die perorale Intubation, que no fueron muy conocidos durante su vida pero que han llegado a ser muy apreciados. Su trabajo podría haber tenido un efecto más profundo si se hubiera traducido al inglés. Kuhn describió técnicas de intubación oral y nasal que realizó con cánulas metálicas flexibles compuestas de un tubo helicoidal similar a los que se usan ahora en la boquilla de las latas metálicas de gasolina. Después de aplicar cocaína a las vías respiratorias, Kuhn introducía su cánula sobre un estilete metálico curvo que dirigía hacia la laringe con su dedo índice izquierdo. Aunque conocía los manguitos subglóticos que Victor Eisenmenger había usado por poco tiempo, Kuhn prefería sellar la laringe con la colocación de un reborde supralaríngeo cerca de la punta de la cánula antes de tapar la faringe con gasa. Kuhn incluso vigilaba los ruidos respiratorios del paciente todo el tiempo mediante un auricular monoaural conectado a una extensión de la cánula traqueal mediante un tubo estrecho. La intubación de la tráquea por palpación era un acto incierto y a veces traumático; los cirujanos incluso creían que desde el punto de vista anatómico sería imposible visualizar las cuerdas vocales de manera directa. Este malentendido lo resolvió Alfred Kirstein en Berlín en 1895, quien diseñó el primer laringoscopio de visión directa.30 Kirstein estaba motivado por el informe de un amigo en el que la tráquea de un paciente había sido intubada por accidente durante una esofagoscopia. Kirstein fabricó un instrumento manual que al principio se parecía a un esofagoscopio cilíndrico corto. Pronto lo sustituyó con una hoja semicircular que se abría en la parte inferior. Ahora, Kirstein podía examinar la laringe si se colocaba de pie detrás del paciente sentado, cuya cabeza se había colocado en una actitud cercana a lo que ahora se conoce como “posición de olfateo”. Aunque el “autoscopio” de Alfred Kirstein no fue usado por los anestesiólogos, fue el antecesor de todos los laringoscopios modernos. La endoscopia fue refinada por Chevalier Jackson en Filadelfia, quien diseñó un laringoscopio en forma de U al agregar un mango paralelo a la hoja. La hoja de Jackson se ha mantenido como un instrumento estándar para los endoscopistas, pero no fue favorecido por los anestesiólogos. En 1910 y 1913, dos cirujanos estadounidenses, Henry Janeway y George Dorrance, diseñaron dos laringoscopios que se parecen mucho a los instrumentos en L modernos, pero ninguno se usó por mucho tiempo, a pesar de sus excelentes diseños.31 Antes de la introducción de los relajantes musculares en la década de 1940, la intubación traqueal era complicada. Sin embargo, este desafío se facilitó un poco con el advenimiento de las hojas de laringoscopio de diseño específico para aumentar la visualización de las cuerdas vocales. Robert Miller, de San Antonio, Texas, y Robert Macintosh, de la Oxford University, crearon las hojas con sus nombres respectivos en un intervalo de 2 años. En 1941, Miller presentó la hoja recta más delgada con una ligera curva cerca de la punta para facilitar el paso de la cánula por la laringe. Aunque la hoja de Miller fue un refinamiento, la técnica para usarla era idéntica a la de modelos anteriores, ya que la epiglotis se elevaba para exponer la laringe.32 La hoja Macintosh, que se coloca en la valécula y no bajo la epiglotis, se inventó como resultado incidental de una amigdalectomía. Más tarde, Sir Robert Macintosh describió las circunstancias de su descubrimiento en un documento de reconocimiento a la carrera de su técnico, el Sr. Richard Salt, quien construyó la hoja. Como recordó Sir Robert: “Se introdujo una mordaza de Boyle-Davis de tamaño mayor de lo pretendido, y cuando la boca estaba bien abierta, las cuerdas quedaron a la vista. Esto fue una sorpresa, ya que habría sido imposible la laringoscopia convencional, con esa profundidad de anestesia, en esos días anteriores a los relajantes. En cuestión de horas, Salt había modificado la hoja de la mordaza de Davis y la conectó al mango del laringoscopio; una vez que la perfeccionó (después de probar varios modelos), el resultado final ganó un uso muy difundido”.33 Macintosh subestimó la popularidad de la hoja, ya que se han producido más de 800 000 y se han comercializado muchas versiones para propósitos especiales. El innovador más distinguido en la intubación traqueal fue el anestesiólogo autodidacta británico Ivan (luego Sir Ivan) Magill.34 En 1919, mientras servía en la Armada Real como director médico general, Magill fue asignado a un hospital militar cerca de Londres. Aunque solo tenía entrenamiento rudimentario en anestesiología, Magill fue obligado a aceptar una asignación al servicio de anestesia, donde trabajó con otro novato, Stanley Rowbotham.35 Juntos, Magill y Rowbotham atendieron heridos desfigurados por lesiones faciales graves que se sometieron a cirugías reconstructivas repetidas. Estos procedimientos requerían que el cirujano, Harold Gillies, tuviera acceso irrestricto a la cara y las vías respiratorias. Estos pacientes representaban desafíos formidables, pero tanto Magill como Rowbotham se volvieron expertos en intubación traqueal y comprendieron pronto sus limitaciones. Como aprendieron de observaciones fortuitas, pronto ampliaron el campo de la anestesia traqueal. Adquirieron pericia en la intubación nasal a ciegas después de aprender a reblandecer las cánulas de insuflación semirrígidas para pasarlas por una narina. Aunque su intención original era colocar las puntas de las cánulas nasales en la faringe posterior, los tubos delgados a menudo terminaban en la tráquea. Estimulados por esta experiencia casual, desarrollaron técnicas de intubación nasotraqueal deliberada. En 1920, Magill diseñó un auxiliar para manipular la punta del catéter, las “pinzas anguladas de Magill”, que todavía se fabrican según su diseño original de hace más de 90 años. Con el fin de la guerra, Magill ingresó a la práctica civil e inició el desarrollo de una cánula de calibre amplio que resistiera las torceduras, pero que se adaptara a los contornos de las vías respiratorias superiores. Mientras estaba en una ferretería, encontró mangueras de hule rojo mineralizado, que cortó, biseló y suavizó para producir cánulas que los médicos de todo el mundo denominarían “sondas de Magill”. Sus sondas se mantuvieron como el estándar universal durante más de 40 años, hasta que los productos de hule fueron sustituidos por plásticos inertes. Magill también redescubrió la ventaja de aplicar cocaína a la mucosa nasal, una técnica que facilitaba mucho la intubación nasal a ciegas en el paciente despierto. En 1926, Arthur Guedel comenzó una serie de experimentos que condujeron a la introducción de la sonda con manguito. Guedel transformó el sótano de su casa en Indianápolis en un laboratorio, donde sometió a una revisión rigurosa cada paso de la preparación y aplicación de sus manguitos.36 Fabricó manguitos con el hule de los diques dentales, condones y guantes quirúrgicos que pegaba a la pared exterior de las sondas. Utilizó tráqueas animales donadas por el carnicero familiar como su modelo y consideró si el manguito debía situarse arriba, abajo o al nivel de las cuerdas vocales. Recomendó colocarlo justo por debajo de las cuerdas vocales para sellar las vías respiratorias. Más tarde, Ralph Waters recomendaría construir los manguitos con dos capas de hule suave pegadas entre sí. Estos manguitos desprendibles fueron fabricados primero por los hijos de Waters, que los vendían a la compañía Foregger. Guedel buscó maneras de constatar la seguridad y utilidad de la sonda con manguito. Primero llenó la boca de un paciente anestesiado e intubado con agua y mostró que el manguito sellaba las vías respiratorias. Aunque esta exhibición fue exitosa, buscó una técnica más dramática para llamar la atención de los que no conocían las ventajas de la intubación. Razonó que si el manguito impedía la entrada de agua a la tráquea de un paciente intubado, también impediría el ahogamiento de un animal, aunque estuviera sumergido en agua. Para alentar a los médicos que acudían a una convención para que usaran sus técnicas traqueales, Guedel preparó la primera de varias demostraciones de “perro sumergido” (fig. 1-2). Un perro anestesiado e intubado, Airway, la propia mascota de Guedel, fue sumergido en un acuario. Después de terminar la demostración, se suspendió el suministro del anestésico antes de sacar al perro del agua. Según la leyenda, Airway despertó pronto, al sacudirse el agua mojó a los testigos, marcó un poste y trotó fuera de la sala ante el aplauso del público. Figura 1-2 El “perro hundido”. Después de la intubación endobronquial accidental de un paciente, Ralph Waters reflexionó que una cánula con manguito demasiado larga podía usarse para aislar los pulmones. El pulmón en posición inferior podía ventilarse mientras se extirpaba el pulmón en posición superior.37 Al saber del éxito de su amigo con la anestesia unipulmonar intencional, Arthur Guedel propuso una modificación importante para la cirugía torácica, la cánula de luz sencilla y manguito doble, introducida por Emery Rovenstine. Estas cánulas eran fáciles de colocar, una ventaja sobre los bloqueadores bronquiales que debía introducir un broncoscopista experto. En 1953, las cánulas de una sola luz se sustituyeron con cánulas endobronquiales de doble luz. La cánula de doble luz más popular en la actualidad fue diseñada por Frank Robertshaw de Manchester, Inglaterra, y se fabrica en sus versiones derecha e izquierda. Al principio, las cánulas de Robertshaw se fabricaban de hule rojo mineralizado, pero ahora se hacen con plástico extruido, una técnica refinada por David Sheridan. Sheridan también fue la primera persona en grabar marcas de centímetros en un costado de las cánulas traqueales, una medida de seguridad que redujo el riesgo de colocación incorrecta de la cánula. Dispositivos avanzados para vías respiratorias Los laringoscopios convencionales resultaron inadecuados para los pacientes con “vías respiratorias difíciles”. Algunos adjudican a las experiencias torturantes de intubación el estímulo para la invención. En 1928 se diseñó un broncoscopio rígido específicamente para examinar las vías respiratorias grandes. Los neumólogos refinaron y usaron broncoscopios rígidos. Aunque en 1870 se sabía que una fibra de vidrio podía transmitir la luz en toda su longitud, las limitaciones tecnológicas no se franquearon hasta 1964, cuando Shigeto Ikeda desarrolló el primer broncoscopio de fibra óptica flexible. La intubación traqueal asistida por fibra óptica se convirtió en una técnica frecuente en el tratamiento de pacientes con vías respiratorias difíciles que se someten a cirugía. Roger Bullard quería un dispositivo para examinar la laringe e intubar las cuerdas vocales al mismo tiempo. Se sentía frustrado por los intentos fallidos para visualizar la laringe de un paciente con síndrome de Pierre-Robin. Como respuesta, desarrolló el laringoscopio de Bullard, cuyos haces de fibra óptica se localizan junto a una hoja curva. De igual manera, el endoscopio Wu fue diseñado por Tzu-Lang Wu en 1994 para combinar y facilitar la visualización e intubación de la tráquea en pacientes con vías respiratorias difíciles.38 El Dr. A.I.J. “Archie” Brain reconoció por primera vez el principio de la mascarilla laríngea (LMA, laryngeal mask airway) en 1981, cuando, como muchos médicos británicos, proporcionó anestesia dental a través de una mascarilla nasal de Goldman. Sin embargo, a diferencia de todos antes de él, se dio cuenta que tal como la mascarilla dental podía ajustarse alrededor de la nariz, una mascarilla comparable conectada a una sonda de calibre grande podía colocarse alrededor de la laringe. No solo concibió esta desviación radical en el control de la vía respiratoria, que describió por primera vez en 1983,39 sino que también necesitó años para fabricar solo a mano y probar varias modificaciones graduales. Las notas de los prototipos de Brain se exponen en el Royal Berkshire Hospital, en Reading, Inglaterra, donde presentan un registro detallado de la evolución de la LMA. Fabricó sus primeros modelos con cánulas de Magill y mascarillas de Goldman, luego refinó su forma en estudios postmortem de la hipofaringe para determinar la forma del manguito que fuera más funcional. Antes de elegir hule de silicona, Brain incluso había dominado una técnica para formar mascarillas con látex líquido. Cada detalle de la LMA, el número y posición de las barras de abertura, y la forma y tamaño de las mascarillas, necesitaron repetidas modificaciones.40 Figura 1-3 Inhalador de John Snow (1847). La cámara de éter (B) contenía una espiral para que el aire que entrara por el tubo de latón (D) estuviera saturado con éter antes de ascender al tubo flexible (F) hasta la mascarilla (G). La cámara de éter descansaba en un baño de agua tibia (A). Primeros sistemas de suministro de anestesia La transición de los inhaladores de éter y los pañuelos empapados en cloroformo al equipo más sofisticado para administración de anestesia ocurrió poco a poco, con avances graduales que iban sustituyendo a los métodos anteriores. Uno de los primeros diseños de aparato de anestesia fue el de John Snow, quien se dio cuenta de las deficiencias de los inhaladores de éter a través de los cuales los pacientes reinhalaban a través de una boquilla. Después de aplicar anestesia durante solo 2 semanas, Snow creó el primero de su serie de ingeniosos inhaladores de éter.41 Su aparato más conocido tenía válvulas unidireccionales dentro de una mascarilla maleable bien ajustada de su propio diseño, que se parece mucho a la forma de una mascarilla moderna. La pieza facial estaba conectada con el vaporizador mediante un tubo de respiración, que Snow diseñó de manera deliberada con mayor calibre que la tráquea humana para que no impidiera incluso la respiración rápida. Una espiral metálica dentro del vaporizador aseguraba que el gas inspirado por el paciente pasara por una superficie amplia para favorecer la captación del éter. El dispositivo también incorporaba un baño de agua tibia para mantener la volatilidad del agente (fig. 1-3). Snow no intentó capitalizar su creatividad, en contraste con William Morton; cerraba la descripción de su preparación con la generosa observación: “No hay restricción para su manufactura”.42 Joseph Clover, otro médico británico, fue el primer anestesiólogo en administrar cloroformo en concentraciones conocidas a través de la “bolsa de Clover”. Obtuvo una concentración de 4.5% de cloroformo en aire bombeando un volumen medido de aire con un fuelle a través de un recipiente tibio evaporador que contenía un volumen conocido de cloroformo líquido.43 Aunque se sabía que el óxido nitroso diluido en aire a menudo producía una mezcla hipóxica y que la mezcla de oxígeno con óxido nitroso era más segura, el cirujano de Chicago Edmund Andrews se quejó sobre las limitaciones físicas del suministro de anestesia a los pacientes en sus casas. La bolsa grande llamaba la atención y llevarla por las calles concurridas resultaba incómodo. Observó que, “sin embargo, en la práctica en la ciudad, entre las clases altas, no hay obstáculo, ya que la bolsa siempre puede trasladarse en carruaje, sin llamar la atención”.44 En 1872, Andrews se sintió encantado al informar la disponibilidad de óxido nitroso licuado comprimido a 750 libras (52.75 kg/cm2) de presión, lo que permitía llevar un suministro suficiente para tres pacientes en un solo cilindro. Un elemento crítico para mejorar la seguridad de los pacientes fue el desarrollo de una máquina capaz de suministrar una cantidad calibrada de gas y anestésico volátil. A finales del siglo XIX, las demandas de la odontología impulsaron el desarrollo de las primeras máquinas de anestesia independientes. Tres dentistas emprendedores estadounidenses, Samuel S. White, Charles Teter y Jay Heidbrink, desarrollaron la serie original de instrumentos estadounidenses que usaban cilindros de óxido nitroso y oxígeno comprimido. Antes de 1900, S.S. White Company modificó el aparato de Frederick Hewitt y comercializó su máquina de flujo continuo, refinada por Teter en 1903. Heidbrink agregó válvulas reductoras en 1912. En ese mismo año, los médicos iniciaron otros desarrollos importantes. Los medidores de flujo con burbujas en agua, introducidos por Frederick Cotton y Walter Boothby de la Harvard University, permitieron la administración de gases y conocer la velocidad aproximada del flujo. El aparato de Cotton y Boothby fue transformada en una práctica máquina portátil por James Tayloe Gwathmey de Nueva York. La máquina Gwathmey llamó la atención del anestesiólogo londinense Henry E.G. “Cockie” Boyle, quien reconoció su deuda con el estadounidense cuando incorporó los conceptos de Gwathmey en la primera de la serie de máquinas “Boyle”, comercializadas por Coxeter and British Oxygen Corporation. Durante el mismo periodo en Lubeck, Alemania, Heinrich Draeger y su hijo Bernhaard adaptaron la tecnología de gas comprimido, que habían desarrollado en un principio para equipo de rescate en minas, para fabricar máquinas de oxígeno con éter y cloroformo. En los años siguientes a la Primera Guerra Mundial, varios fabricantes de Estados Unidos continuaron la producción de máquinas de anestesia muy admiradas. Richard von Foregger fue un ingeniero con una receptividad excepcional de las sugerencias de los médicos para las características adicionales de las máquinas. Elmer McKesson fue uno de los primeros especialistas en anestesiología de ese país en 1910 y desarrolló una serie de máquinas de gas. En una era de anestésicos inflamables, McKesson llevó la anestesia con óxido nitroso a su límite terapéutico al realizar inducciones con óxido nitroso al 100% para luego agregar pequeños volúmenes de oxígeno. Si la cianosis resultante era excesiva, McKesson oprimía una válvula en su máquina que liberaba un pequeño volumen de oxígeno en el circuito. Aunque estas técnicas de saturación primaria y secundaria con óxido nitroso ya no se usan, la válvula de descarga de oxígeno es parte del legado de McKesson. Circuitos alternativos Un dispositivo sin válvulas, la pieza en T de Ayre, tiene aplicaciones amplias en el control de los pacientes anestesiados. Phillip Ayre ejerció la anestesia en Inglaterra cuando las limitaciones del equipo para pacientes pediátricos producían lo que se describió como una “prolongada y sangrienta batalla entre el cirujano y el anestesiólogo, con el pobre bebé desafortunado como campo de batalla”.45 En 1937, Ayre introdujo su pieza en T sin válvulas para reducir el esfuerzo respiratorio de los pacientes neuroquirúrgicos. La pieza en T pronto se volvió muy popular para reparaciones de paladar hendido, ya que el cirujano tenía acceso libre a la boca. La ventilación con presión positiva podía lograrse cuando el anestesiólogo obstruía la extremidad espiratoria. Con el tiempo, este ingenioso dispositivo ligero sin reentrada del aire evolucionó con más de 100 modificaciones para distintas situaciones especiales. Una modificación significativa fue el circuito de Gordon Jackson Rees, que permitió mejorar el control de la ventilación al sustituir una bolsa respiratoria en la extremidad de salida.46 Un método alternativo para reducir la cantidad de equipo cercano al paciente se obtiene con el circuito coaxial del aparato de BainSpoerel.47 Este “tubo dentro de tubo” ligero funcionaba muy bien en muchas situaciones desde que sus innovadores canadienses lo describieron en 1972. Respiradores Ahora, los respiradores mecánicos son parte integral de la máquina de anestesia. Los pacientes se ventilan durante la anestesia general con dispositivos eléctricos o activados por gas que son sencillos de controlar, pero de función sofisticada. La historia de la ventilación mecánica con presión positiva comenzó con los intentos para reanimar a las víctimas de ahogamiento con un fuelle conectado con una mascarilla o cánula traqueal. Durante muchos años estos experimentos tuvieron poca aplicación en la atención anestésica. Sin embargo, a principios del siglo XX se exploraron varias modalidades antes de que surgieran las máquinas de presión positiva intermitente. Se crearon una serie de ambientes artificiales como respuesta a la frustración de los cirujanos torácicos, quienes encontraban el pulmón colapsado cuando cortaban la pleura. Entre 1900 y 1910 se crearon los dispositivos de presión positiva o negativa continua para mantener la inflación de los pulmones en un paciente con respiración espontánea una vez que se abría el tórax. Brauer (1904) y Murphy (1905) colocaron la cabeza y cuello del paciente en una caja en la que se mantenía una presión positiva continua. Sauerbruch (1904) diseñó una cámara quirúrgica de presión negativa que abarcaba al equipo quirúrgico y cuerpo del paciente, y de la cual sobresalía la cabeza del paciente.48 En 1907 se desarrolló el primer dispositivo de presión positiva intermitente, el “pulmotor” de Draeger, para inflar de manera rítmica los pulmones. Este instrumento y los modelos estadounidenses posteriores, como el E&J Resuscitator, fueron usados casi de manera exclusiva por bomberos y trabajadores en rescate de minas. En 1934, un equipo sueco desarrolló el “spiropulsator”, que C. Crafoord modificó más tarde para usarlo en la anestesia con ciclopropano.49 Su actividad estaba regulada por una válvula de control magnético llamada the flasher, un tipo usado primero para producir flujo intermitente de gas para las luces de las boyas de navegación. Cuando Trier Morch, un anestesiólogo danés, no pudo obtener un spiropulsator durante la Segunda Guerra Mundial, fabricó el “respirador Morch”, que usaba una bomba de pistón para suministrar de manera rítmica un volumen fijo de gas al paciente.48 Una epidemia devastadora de poliomielitis que azotó Copenhague, Dinamarca, en 1952, estimuló de forma sustancial el desarrollo de los respiradores. Conforme llegaban veintenas de pacientes, el único apoyo ventilatorio que podían recibir los pacientes con parálisis bulbar era la ventilación manual continua a través de traqueostomía con dispositivos como el circuito “en vaivén” de Waters. Esto solo alcanzó el éxito con los esfuerzos dedicados de cientos de voluntarios. Los estudiantes de medicina acudían en relevos a ventilar a los pacientes paralizados. La crisis de Copenhague estimuló un amplio interés en Europa para el desarrollo de respiradores portátiles como anticipación a otra epidemia de poliomielitis. En ese momento, la práctica común en los hospitales estadounidenses era colocar a los pacientes con polio y afectación respiratoria en “pulmones de hierro”, cilindros metálicos que rodeaban todo el cuerpo por debajo del cuello. La inspiración se producía con presión negativa intermitente generada por un motor eléctrico que actuaba en un dispositivo semejante a un pistón que ocupaba la parte inferior de la cámara. Algunos respiradores estadounidenses iniciales eran adaptaciones de máquinas de asistencia ventilatoria diseñadas en un principio para el suministro de fármacos en aerosol como terapia respiratoria. Dos tipos usaban las válvulas “sensibles al flujo” de Bennett o Bird. La válvula Bennett se diseñó durante la Segunda Guerra Mundial cuando un equipo de fisiólogos en la University of Southern California enfrentó dificultades para separar la inspiración de la espiración en un aparato experimental diseñado para producir respiración con presión positiva para los aviadores a grandes alturas. Un ingeniero, Ray Bennett, visitó su laboratorio, observó su problema y lo resolvió con una válvula automática sensible al flujo. Más tarde, el ingeniero aeronáutico Forrest Bird dise ñó un segundo mecanismo de válvula. El uso de las válvulas de Bird y Bennett se aplicó a la anestesia cuando el flujo de gas de la válvula se dirigió a un frasco de plástico rígido que contenía una bolsa respiratoria o fuelle como parte de un circuito de anestesia. Estos dispositivos de “bolsa en frasco” simulaban la acción de la mano del médico cuando el flujo de gas comprimía la bolsa, lo que producía la inspiración con presión positiva. El descenso de un peso sobre la bolsa o fuelle favorecía la espiración pasiva. Absorción de dióxido de carbono La absorción de dióxido de carbono (CO2) es un elemento básico de las máquinas de anestesia modernas. Al principio se desarrollaron para permitir la reentrada de gas y minimizar la pérdida de gases inflamables hacia la habitación, lo que redujo el riesgo de explosión. En la práctica actual, permite reducir el uso de oxígeno y anestésico, lo que disminuye el costo. El primer absorbente de CO2 en la anestesia surgió en 1906 por el trabajo de Franz Kuhn, un cirujano alemán. Su uso de canastas desarrolladas por Draeger para el rescate en minas fue innovador, pero su circuito tenía limitaciones: tubos respiratorios demasiado estrechos y un extenso espacio muerto. Por ello, el dispositivo de Kuhn fue ignorado. Unos cuantos años más tarde, un farmacólogo llamado Dennis Jackson fabricó de manera independiente la primera máquina estadounidense con un absorbente de CO2. En 1915, Jackson desarrolló una técnica pionera de absorción de CO2 que permitió usar un circuito de anestesia cerrado. Utilizó soluciones de hidróxido de sodio y calcio para absorber CO2. Debido a que su laboratorio se localizaba en un área de San Luis Misuri, saturado con humo de carbón, Jackson informó que el aparato le permitió las primeras respiraciones de aire completamente limpio que había disfrutado en esa ciudad. La complejidad del aparato de Jackson limitó su uso en la práctica hospitalaria, pero su trabajo pionero en este campo alentó a Ralph Waters a introducir un dispositivo más sencillo con gránulos de cal sodada 9 años más tarde. Waters colocó una canasta con cal sodada (fig. 1-4) entre la mascarilla y una bolsa respiratoria adyacente a la que se conectaba el flujo de gas fresco. Mientras la mascarilla se mantuviera contra la cara, solo se requerían pequeños volúmenes de gas fresco y no se necesitaban válvulas.50 El dispositivo de Waters requería una posición extraña de la canastilla cerca de la cara del paciente. Brian Sword51 resolvió esta limitación en 1930 con una máquina independiente con válvulas unidireccionales para crear un sistema circular y un absorbente de CO2 en línea. James Elam y sus colaboradores en el Roswell Park Cancer Institute en Búfalo, Nueva York, refinaron aún más el absorbente de CO2, lo que aumentó la eficiencia de eliminación de CO2 con un mínimo de resistencia para la respiración.52 Por consiguiente, el sistema circular introducido por Sword en la década de 1930, con unos cuantos refinamientos, se convirtió en el circuito anestésico estándar en Norteamérica. Medidores de flujo Conforme los circuitos cerrados y semicerrados se volvieron prácticos, el flujo de gas pudo medirse con mayor exactitud. Los medidores de flujo de burbuja fueron sustituidos por bobinas secas o medidores de flujo de esfera que, aunque no permiten la fuga de líquidos, podían causar mediciones inexactas si se adherían a la columna de vidrio. En 1910, M. Neu había sido el primero en aplicar los rotámetros en la anestesia para la administración de óxido nitroso y oxígeno, pero su máquina no fue un éxito comercial, quizá por el costo elevado del óxido nitroso en Alemania en ese momento. Los rotámetros designados para uso en la industria alemana fueron usados primero en Gran Bretaña en 1937 por Richard Salt, pero conforme se aproximaba la Segunda Guerra Mundial, se negó el acceso de los ingleses a estos medidores de flujo sofisticados. Pasados esos años, los rotámetros empezaron a usarse de manera regular en las máquinas de anestesia británicas, aunque casi todos los equipos estadounidenses aún tenían flotadores no rotatorios. La práctica ahora universal de mostrar el flujo de gas en litros por minuto no era una parte habitual de todas las máquinas estadounidenses hasta más de una década después de la guerra. Figura 1-4 Lata de absorción de dióxido de carbono de Waters. Vaporizadores El arte de una inducción suave con un anestésico potente fue un gran desafío, sobre todo si no era posible determinar con exactitud la concentración inspirada. Incluso la introducción clínica del halotano después de 1956 podía haberse frustrado, de no ser por una coincidencia afortunada: el desarrollo anterior de los vaporizadores calibrados. Dos tipos de vaporizadores calibrados diseñados para otros anestésicos se habían presentado en los 5 años anteriores a la comercialización del halotano. La rápida aceptación del halotano se debió en parte a la posibilidad de proporcionarlo en concentraciones tituladas con cuidado. La marmita de cobre fue el primer vaporizador exacto con temperatura compensada. La había desarrollado Lucien Morris en la University of Wisconsin como respuesta al plan de Ralph Waters para probar el cloroformo mediante su administración en concentraciones controladas.53 Morris alcanzó este objetivo cuando hizo pasar el flujo medido de oxígeno por una cámara vaporizadora que contenía un disco de bronce sinterizado para separar el oxígeno en burbujas diminutas. El gas se saturaba por completo con el vapor anestésico mientras se filtraba por el líquido. La concentración del anestésico inspirado por el paciente podía calcularse al conocer la presión de vapor del anestésico líquido, el volumen de oxígeno que fluía por el líquido y el volumen total de gases de todas las fuentes que entraban al circuito de anestesia. Aunque los modelos experimentales del vaporizador de Morris usaban un baño de agua para mantener la temperatura estable del vaporizador, en los modelos posteriores se sustituyó por la excelente conductividad térmica del cobre, sobre todo cuando el dispositivo estaba conectado a una máquina anestésica de metal. Cuando se comercializó por primera vez, la marmita de cobre no tenía un mecanismo que indicara los cambios en la temperatura (y en la presión de vapor) del líquido. Shuh-Hsun Ngai propuso la incorporación de un termómetro, una sugerencia que más tarde se agregó a todos los vaporizadores de esa clase.54 La marmita de cobre (Foregger Company) y el Vernitrol (Ohio Medical Products) eran vaporizadores universales que podían cargarse con cualquier líquido anestésico, y como se conocían la presión de vapor y la temperatura, era posible calcular con rapidez la concentración inspirada. Poco antes de que el halotano se comercializara por primera vez en Gran Bretaña, en la práctica clínica ya se utilizaba un vaporizador efectivo con temperatura compensada y para agentes específicos. El vaporizador TECOTA (TEmperature COmpensated Trichloroethylene Air) tenía una franja de dos metales compuesta por latón y una aleación de níquel y acero, dos metales con distintos coeficientes de expansión. Conforme el vapor anestésico se enfriaba, la tira se flexionaba para alejarse del orificio, lo que permitía la entrada de más gas fresco a la cámara de vaporización. Esto mantenía una concentración inspirada constante a pesar de los cambios en la temperatura y la presión de vapor. Cuando el vaporizador TECOTA se aceptó en la práctica anestésica, se usó la tecnología para crear el “Fluotec”, la primera serie de vaporizadores “tec” de agentes específicos para usarlos en el quirófano. Monitores del paciente La historia de la anestesiología de finales del siglo XIX y principios del siglo XX consiste en la diversa búsqueda del anestésico más seguro. El descubrimiento y uso difundido de la electrocardiografía, la oximetría del pulso, el análisis de gases sanguíneos, la capnografía y la monitorización del bloqueo neuromuscular redujeron la morbilidad y mortalidad del paciente, así como revolucionaron la práctica de la anestesia. Aunque las máquinas más seguras aseguraron a los médicos el suministro de mezclas gaseosas apropiadas al paciente, los monitores proporcionaban una advertencia temprana sobre el deterioro fisiológico agudo antes que los pacientes sufrieran un daño irreversible. Joseph Clover fue uno de los primeros médicos en aplicar la monitorización hemodinámica básica de manera rutinaria. Clover desarrolló el hábito de vigilar el pulso de sus pacientes, pero sorprendentemente, ese fue un tema controvertido en esa época. Los prominentes cirujanos escoceses se burlaron del énfasis de Clover en la acción del cloroformo en el corazón. El Barón Lister y otros preferían que estudiantes de medicina de último año aplicaran la anestesia y los instaban a “cumplir de manera estricta ciertas instrucciones sencillas, entre las cuales la de nunca tocar el pulso, a fin de no distraer la atención de la respiración”.55 Lister también aconsejaba: “Parece que la exploración preliminar del tórax, a menudo considerada indispensable, es innecesaria y es más probable que induzca el temido síncope al alarmar a los pacientes, en lugar de prevenirlo”.56 Era poco el progreso que podía haber en la anestesia con tales declaraciones reaccionarias. En contraste, Clover había observado el efecto del cloroformo en los animales y urgía a otros anestesiólogos a vigilar el pulso en todo momento y a suspender el anestésico de manera transitoria en caso de detectar cualquier irregularidad o debilidad en la fuerza del pulso. Dos cirujanos estadounidenses, George W. Crile y Harvey Cushing, desarrollaron un marcado interés en medir la presión sanguínea durante la anestesia. Ambos escribieron exploraciones minuciosas y detalladas sobre la monitorización de la presión sanguínea; sin embargo, la contribución de Cushing se recuerda mejor porque fue el primer estadounidense en aplicar el manguito de Riva Rocci, que vio en una visita a Italia. Cushing introdujo el concepto en 1902 y registró las mediciones de la presión sanguínea en los expedientes de anestesia.57 En 1894, Cushing y un compañero estudiante de la Harvard Medical School, Charles Codman, iniciaron un sistema de registro del pulso de los pacientes para valorar la evolución de los anestésicos que administraban. En 1902, Cushing continuó la práctica de la monitorización y registro de la presión sanguínea y pulso del paciente. La transición de los dispositivos manuales a los automáticos para medir la presión sanguínea, que aparecieron en 1936 y funcionaban con un principio oscilométrico, ha sido gradual. Se cree que el primer estetoscopio precordial fue usado por S. Griffith Davis en la Johns Hopkins University.41 Adaptó una técnica desarrollada por Harvey Cushing en un laboratorio en el que se habían fijado estetoscopios a la pared torácica de perros con lesiones valvulares inducidas por medios quirúrgicos para que los estudiantes de medicina pudieran escuchar los soplos característicos de una malformación específica. La técnica de Davis se olvidó, pero fue retomada por el Dr. Robert Smith, un enérgico pionero de la anestesiología pediátrica en Boston, en la década de 1940. Un contemporáneo canadiense, Albert Codesmith del Hospital for Sick Children, en Toronto, se sentía frustrado por el desalojo repetido de la pieza torácica bajo los campos quirúrgicos y fabricó su primer estetoscopio esofágico a partir de catéteres uretrales y drenajes Penrose. Su breve informe anunció su papel clínico como monitor de los ruidos respiratorios y cardiacos normales y adventicios.58 Electrocardiografía, oximetría del pulso y capnografía La electrocardiografía clínica comenzó con la aplicación de Willem Einthoven del galvanómetro de cuerda en 1903. En dos décadas, Thomas Lewis había descrito su papel en el diagnóstico de los trastornos del ritmo cardiaco, mientras que James Herrick y Harold Pardee atrajeron la atención por primera vez a los cambios producidos por la isquemia miocárdica. Después de 1928 se contaba ya con osciloscopios de rayos catódicos, pero el riesgo de explosión debido a la presencia de anestésicos inflamables impidió la introducción del electrocardiograma en la práctica anestésica de rutina hasta después de la Segunda Guerra Mundial. En esa época, la pequeña pantalla del osciloscopio “bala” con protección sólida presentaba solo 3 segundos de datos, pero esa información era muy apreciada. La oximetría del pulso, la medición óptica de la saturación de oxígeno en los tejidos, es una de las adiciones más recientes al conjunto de monitores de rutina del anestesiólogo. Aunque la investigación en esta área comenzó en 1932, su primera aplicación práctica ocurrió durante la Segunda Guerra Mundial. Un fisiólogo estadounidense, Glen Millikan, respondió a la solicitud de sus colegas británicos en la investigación de la aviación. Millikan se dedicó a preparar una serie de dispositivos para mejorar el suministro de oxígeno que se proporcionaba a los pilotos que volaban a gran altura en aeronaves no presurizadas. Para vigilar el suministro de oxígeno e impedir que el piloto sucumbiera a un fallo no detectado en su suministro de oxígeno, Millikan creó un monitor sensible al oxígeno que los pilotos usaban en el lóbulo de la oreja y acuñó el nombre oxímetro para describir su función. Antes de su trágica muerte en un accidente de alpinismo en 1947, Millikan había empezado a valorar las aplicaciones anestésicas de la oximetría. Los refinamientos de la oximetría realizados por un ingeniero japonés, Takuo Aoyagi, condujeron al desarrollo de la oximetría del pulso. Como John Severinghaus relató el episodio, Aoyagi había intentado eliminar los cambios en una señal causados por las variaciones pulsátiles cuando se dio cuenta que esta fluctuación podía usarse para medir tanto el pulso como la saturación de oxígeno.56 Los anestesiólogos reconocieron la necesidad de la medición respiración a respiración de los gases respiratorios y anestésicos. Después de 1954, las técnicas de absorción infrarroja permitieron presentaciones inmediatas de la concentración espirada de CO2. La capacidad para confirmar la intubación endotraqueal y para vigilar la ventilación, reflejadas en las concentraciones de CO2 en el gas respirado, comenzó en 1943. En ese momento, Luft59 describió el principio de absorción infrarroja por CO2 y desarrolló un aparato para medición. La aplicación rutinaria de la capnografía en la práctica anestésica fue iniciada por Smalhout y Kalenda en los Países Bajos. La monitorización continua respiración a respiración y la presentación en onda de los valores de CO2 ayudan a los anestesiólogos a reconocer anomalías en el metabolismo, ventilación y circulación. En fecha más reciente, el análisis infrarrojo se perfeccionó para permitir también la medición respiración a respiración de los gases anestésicos. Esta tecnología ya casi sustituyó a la espectrometría de masas, que al principio solo tenía aplicaciones industriales antes que Albert Faulconer de la Mayo Clinic la usara por primera vez para vigilar la concentración de un anestésico espirado en 1954. Estándares de seguridad La introducción de características de seguridad fue coordinada por el Comité Z79 del American National Standards Institute (ANSI), patrocinado desde 1956 hasta 1983 por la American Society of Anesthesiologists. Desde 1983, representantes de la industria, gobierno y profesiones de atención a la salud se han ido reuniendo en el Comité Z79 de la American Society for Testing and Materials. Establecen objetivos voluntarios que pueden convertirse en estándares nacionales para la seguridad del equipo de anestesia. Durante la Segunda Guerra Mundial, Ralph Tovell hizo la primera solicitud de la necesidad de estándares, mientras era el Consultor en Anestesiología para Europa del ejército estadounidense. Tovell encontró que como había cuatro dimensiones distintas de conectores, tubos, mascarillas y bolsas respiratorias, los suministros enviados a los hospitales de campaña podrían no coincidir con sus máquinas de anestesia. Como observó Tovell,60 “cuando surgía la necesidad súbita de equipo accesorio, era probable que, al responder a ellas, las enfermeras y los médicos del ejército trajeran partes que no se ajustaban bien”. Aunque los informes de Tovell no obtuvieron una respuesta inmediata, después de la guerra Vincent Collins y Hamilton Davis aceptaron esta preocupación y formaron el Comité Z79 del ANSI. Uno de los miembros más activos del comité, Leslie Renderll-Baker,61 escribió un relato de los logros nacionales e internacionales del comité. Él informó que Tovell había alentado a los fabricantes a seleccionar el orificio ahora uniforme de 22 mm para todas las mascarillas faciales de adulto y pediátricas, y a que el conector de todas las cánulas endotraqueales tuviera 15 mm de diámetro. Por primera vez, el adaptador en codo para mascarilla-tubo diseñado por el Z79 se ajustaría a todas las mascarillas y conectores de cánula traqueal. El Comité Z79 introdujo otros avances. Las cánulas traqueales de plástico no tóxico llevan una marca Z79 o IT (implantation tested). El comité también estableció la identificación táctil de la perilla de control de flujo de oxígeno en la máquina de anestesia a sugerencia de Roderick Calverley,62 lo que disminuyó el riesgo de elegir el gas equivocado antes que los controles mecánicos internos impidieran la selección de una mezcla hipóxica. La indexación por broches redujo el riesgo de conectar el cilindro equivocado en lugar de oxígeno. La indexación por diámetro de los conectores previno errores similares con las mangueras de alta presión. Sin embargo, durante muchos años los errores cometidos en el reensamble de las líneas de suministro de oxígeno en los hospitales causaron una serie de tragedias antes que se agregaran analizadores polarográficos de oxígeno al extremo inspiratorio del circuito de anestesia. Historia de los anestésicos y los adyuvantes Anestésicos inhalados Durante la segunda mitad del siglo XIX se examinó el potencial anestésico de otros compuestos. Así, continuaba el patrón de descubrimiento fortuito que condujo al óxido nitroso, el éter dietílico y el cloroformo entre 1844 y 1847. Los siguientes anestésicos inhalados en usarse de manera rutinaria, el cloruro de etilo y el etileno, también se descubrieron como resultado de observaciones inesperadas. El cloruro de etilo se usó como anestésico tópico y como agente contra la irritación; era tan volátil que la piel se “congelaba” de manera transitoria después de rociarla con cloruro de etilo. Su redescubrimiento como anestésico se dio en 1894, cuando un dentista sueco llamado Carlson roció con cloruro de etilo la boca de un paciente para “congelar” un absceso dental. Carlson se sorprendió al descubrir que su paciente perdió la consciencia de forma súbita. Conforme se redefinieron los mecanismos para suministrar fármacos, también se desarrollaron clases nuevas de medicamentos con la intención de producir un control del dolor más seguro y placentero. El gas etileno fue la primera alternativa al éter y al cloroformo, pero tenía algunas desventajas mayores. El redescubrimiento del etileno en 1923 también se debió a una observación casual. Después de saber que el gas etileno se había usado para inhibir la abertura de los botones de clavel en los invernaderos de Chicago, se especuló que un gas que pone a dormir a las flores también podría tener acción anestésica en humanos. Arno Luckhardt fue el primero en publicar un estudio clínico en febrero de 1923. En un mes, Isabella Herb en Chicago y W. Easson Brown en Toronto presentaron dos estudios independientes más. El etileno no fue un anestésico exitoso porque se requerían concentraciones altas y era explosivo. Una desventaja significativa adicional era su olor muy desagradable, que solo podía ocultarse en parte con el uso de aceite de naranja o un perfume barato. Cuando se introdujo el ciclopropano, el etileno se abandonó. La acción anestésica del ciclopropano se descubrió de manera no intencional en 1929.63 Brown y Henderson habían demostrado previamente que el propileno tenía propiedades deseables como anestésico cuando estaba recién preparado. No obstante, después de almacenarlo en un cilindro de acero, se deterioraba y formaba un material tóxico que causaba náusea e irregularidades cardiacas en humanos. Velyien Henderson, un profesor de farmacología de la University of Toronto, sugirió que se identificara el producto tóxico. Después que un químico, George Lucas, identificó el ciclopropano entre las sustancias del tanque, preparó una muestra en baja concentración con oxígeno y lo administró a dos gatitos. Los animales se quedaron dormidos tranquilamente, pero se recuperaron pronto sin daño. En lugar de ser un contaminante tóxico, Lucas vio que el ciclopropano era un anestésico potente. Después de probar sus efectos en otros animales y de constatar que el ciclopropano se mantenía estable después de su almacenamiento, comenzó la experimentación en humanos. Henderson fue el primer voluntario; Lucas le siguió. Posteriormente organizaron una demostración pública en la que se anestesió a Frederick Banting, ganador del Premio Nobel por el descubrimiento de la insulina, ante un grupo de médicos. A pesar de este inicio prometedor, la investigación adicional se detuvo de forma súbita. Varias muertes anestésicas en Toronto se habían atribuido al cloruro de etilo y la preocupación sobre los estudios clínicos canadienses con el ciclopropano impidió el avance de los estudios. En lugar de abandonar el estudio, Henderson alentó a un amigo estadounidense, Ralph Waters, a usar ciclopropano en la University of Wisconsin. El grupo de Wisconsin hizo una investigación minuciosa del fármaco e informaron de su éxito clínico en 1934.64 En 1930, Chauncey Leake y MeiYu Chen realizaron pruebas exitosas en el laboratorio de Vinethene (éter divinílico), pero un profesor de cirugía en San Francisco detuvo el desarrollo adicional. Lo curioso es que los canadienses, que habían perdido el ciclopropano ante Wisconsin, aprendieron de Vinethene de Leake y Chen en California y realizaron su primer estudio en humanos en 1932, en la University of Alberta, en Edmonton. La investigación colaborativa internacional permitió el uso anestésico temprano del ciclopropano y del éter divinílico, avances que no habrían ocurrido de manera independiente ni en Estados Unidos ni en Canadá. Todos los anestésicos potentes de este periodo eran explosivos, salvo por el cloroformo, cuya toxicidad hepática y cardiaca limitaba su uso en América. Las explosiones anestésicas se mantuvieron como un riesgo raro, pero devastador, para el anestesiólogo y el paciente. Para reducir el peligro de explosión durante los violentos días de la Segunda Guerra Mundial, los anestesiólogos británicos recurrieron al tricloroetileno. Este anestésico no inflamable se aplicó de forma limitada en América, ya que se descomponía y liberaba fosgeno cuando se calentaba en presencia de cal sodada. Sin embargo, al final de la Segunda Guerra Mundial, se preparó otra clase de anestésicos no inflamables para pruebas de laboratorio. Diez años más tarde, los hidrocarburos fluorados revolucionaron la anestesia inhalada. El flúor, el halógeno más ligero y reactivo, forma enlaces muy estables. Aunque dichos enlaces a veces se crean con fuerza explosiva, resisten la separación por medios químicos o térmicos. Por esa razón, muchos intentos tempranos para fluorar los hidrocarburos de manera controlada se vieron frustrados por la intensa actividad química del flúor. En 1930, llegó la primera aplicación comercial de la química del flúor en forma del refrigerante freón. A esto le siguió el primer intento de Harold Booth y E. May Bixby de preparar un anestésico fluorado en 1932. Aunque su fármaco, el monoclorodifluorometano, carecía de acción anestésica, como otros compuestos estudiados en esa década, su informe predijo avances futuros. “Un examen de las propiedades de 166 gases conocidos ha sugerido que la mejor posibilidad de encontrar un nuevo gas anestésico no combustible está en el campo de los compuestos orgánicos del flúor. La sustitución del flúor por otros halógenos reduce el punto de ebullición, aumenta la estabilidad y casi siempre reduce la toxicidad”.65 Después de la guerra, un equipo de la University of Maryland dirigido por el profesor de farmacología John C. Krantz, Jr., investigó durante varios años las propiedades anestésicas de docenas de hidrocarburos, pero solo uno, el éter etilvinílico, se comenzó a utilizar en 1947. Debido a que era inflamable, Krantz solicitó que se fluorara. Como respuesta, Julius Shukys preparó varios análogos fluorados. Uno de éstos, el éter trifluoroetilvinílico, o fluoroxeno, se convirtió en el primer anestésico fluorado. El fluoroxeno, que no era inflamable en las concentraciones requeridas para la anestesia, se comercializó de 1954 hasta 1974. A pesar de su inflamabilidad en concentraciones altas, se volvió popular porque, a diferencia del halotano, tenía propiedades depresoras respiratorias y circulatorias favorables similares a las de su “primo”, el éter dietílico. En 1951, se solicitó a Charles Suckling, un químico británico de Imperial Chemical Industries, que creara un nuevo anestésico. Suckling, que tenía un conocimiento experto de la fluoración, comenzó por pedir a los médicos que describieran las propiedades de un anestésico ideal. En esta indagación aprendió que debía considerar varios factores limitantes, incluidos la volatilidad, inflamabilidad, estabilidad y potencia de los compuestos. Tras 2 años de investigación y pruebas, Charles Suckling creó el halotano. Primero determinó que éste tenía acción anestésica, para lo cual anestesió gusanos de la harina y moscas domésticas antes de enviarlo al farmacólogo James Raventos. Suckling también hizo predicciones exactas sobre las concentraciones necesarias para anestesiar a animales más grandes. Tras completar una revisión favorable, se ofreció el halotano a Michael Johnstone, un anestesiólogo respetado de Manchester, Inglaterra, quien reconoció sus grandes ventajas sobre los otros anestésicos disponibles en 1956. Después del respaldo de Johnstone, el uso del halotano se difundió rápida y ampliamente en la práctica de la anestesia.66 En 1960, al halotano le siguió el metoxiflurano, un anestésico que mantuvo su popularidad durante una década. Sin embargo, para 1970 se descubrió que la nefrotoxicidad relacionada con la dosis después de la anestesia prolongada con metoxiflurano se debía al flúor inorgánico. De igual manera, debido a la preocupación persistente de que algunos casos raros de hepatitis después de la anestesia fueran resultado de un metabolito del halotano, la búsqueda de nuevos anestésicos inhalados se enfocó en la resistencia a la degradación metabólica. La búsqueda de una mayor estabilidad resultó en dos anestésicos líquidos fluorados, el enflurano y su isómero isoflurano. Fueron sintetizados por Ross Terrell en 1963 y 1965, respectivamente. Debido a que el enflurano era más fácil de sintetizar, precedió al isoflurano. Su aplicación se limitó cuando se demostró que era un potente depresor cardiovascular y que tenía algunas propiedades convulsivas. El isoflurano casi se abandonó por las dificultades para su purificación, pero una vez Louise Speers resolvió este problema; se publicaron varios estudios exitosos en 1971. El uso clínico del isoflurano se retrasó de nuevo más de una década por las requisiciones de pruebas repetidas en animales por una preocupación infundada de que el fármaco pudiera ser carcinógeno. Como consecuencia, el isoflurano se sometió a más pruebas minuciosas que cualquier otro fármaco usado anteriormente en la anestesia. La era en que un anestésico podía introducirse después de una sola observación fortuita había dado lugar a un programa cauteloso de valoración y revaloración. Se necesitaron 20 años más para que un nuevo anestésico se introdujera en la práctica clínica. Por último, el desflurano se liberó en 1991 y el sevoflurano, en 1994. El xenón, un gas que tenía muchas de las propiedades del anestésico ideal, se administró a unos cuantos pacientes a principios de la década de 1950, pero nunca alcanzó la popularidad por los costos extremos que implicaba su eliminación del aire. Sin embargo, el interés en el xenón se renovó ahora que las concentraciones de los gases pueden medirse con exactitud si se administran en flujos bajos, y se cuenta con dispositivos para eliminar y reutilizar el gas. Anestésicos intravenosos Antes de la descripción de William Harvey de un circuito intravascular completo y continuo en De Motu Cordis (1628), era una creencia aceptada que la sangre emanaba del corazón y era impulsada a la periferia mientras se consumía. Es probable que la idea de que las sustancias pudieran inyectarse por vía intravascular y que viajaran por todo el sistema fuera originada por Christopher Wren. En 1657, Wren inyectó opio acuoso en un perro a través de una pluma de ganso conectada a una vejiga de cerdo, lo que dejó al animal “pasmado”.67 Wren también inyectó crocus metallorum, una preparación impura de antimonio, y observó a los animales vomitar y luego morir. El conocimiento de un sistema circulatorio y el acceso intravascular impulsó investigaciones en otras áreas y el contemporáneo de Wren, Richard Lower, realizó las primeras transfusiones de sangre de corderos a perros y otros animales. A mediados del siglo XIX se concibió el equipo necesario para las inyecciones intravasculares efectivas. Los bisturís de vacunación se usaron en los años 1830 para puncionar la piel y empujar una pasta de morfina por vía subcutánea como analgésico.68 La aguja hueca y la jeringa hipodérmica se desarrollaron en las décadas siguientes, pero al principio no estaban diseñadas para uso intravenoso. En 1845, el cirujano de Dublín Francis Rynd creó una aguja hueca para inyectar morfina en los nervios en el tratamiento de las “neuralgias”. De igual manera, Charles Gabriel Pravaz diseñó la primera jeringa funcional en 1853 para inyecciones perineurales. Sin embargo, casi siempre se otorga el crédito a Alexander Wood por perfeccionar la jeringa hipodérmica de vidrio. En 1855, Wood publicó un artículo sobre la inyección de opiáceos en puntos dolorosos mediante una aguja hueca y su jeringa de vidrio.69 En 1872, Pierre Oré de Lyons realizó lo que quizá fue la primera anestesia quirúrgica intravenosa exitosa al inyectar hidrato de cloral justo antes de la incisión. Su publicación de 1875 describe su empleo en 36 pacientes, pero varias muertes postoperatorias acreditaron poco a la recomendación de este método a otros médicos.70 En 1909, Ludwig Burkhardt produjo anestesia quirúrgica con inyecciones intravenosas de cloroformo y éter en Alemania. Siete años más tarde, Elisabeth Bredenfeld de Suiza informó del uso de morfina y escopolamina intravenosas. Los estudios no pudieron constatar una mejora sobre las técnicas inhaladas, sobre todo por la falta de fármacos apropiados. Esto cambiaría en las décadas siguientes. En 1903, Fischer y von Mering sintetizaton el primer barbitúrico, el barbital. El fenobarbital y todos los demás sucesores del barbital tenían un efecto muy prolongado y tuvieron poca aplicación en la anestesia. Después de 1929, el pentobarbital oral se usó como sedante preoperatorio, pero cuando se administraba en concentraciones anestésicas se inducían largos periodos de inconsciencia. El primer oxibarbitúrico de acción corta fue el hexobarbital (Evipal), disponible en el ámbito clínico en 1932. El hexobarbital fue recibido con entusiasmo por las comunidades anestésicas de Europa y Norteamérica porque su tiempo corto de inducción no era alcanzable por ninguna otra técnica. Un anestesiólogo de Londres, Ronald Jarman, encontró que tenía una enorme ventaja sobre las inducciones por inhalación en procedimientos menores. Jarman instruía a sus pacientes para que elevaran un brazo mientras inyectaba hexobarbital en una vena del antebrazo contralateral. Cuando el brazo elevado caía, indicativo del inicio de la hipnosis, el cirujano podía comenzar. Los pacientes también se maravillaban, ya que muchos despertaban sin poder creer que habían sido anestesiados.71 Aunque la acción rápida del hexobarbital tenía un efecto drástico en la conducción de la anestesia, pronto fue sustituido por dos tiobarbitúricos. En 1932, Donalee Tabern y Ernest H. Volwiler de Abbott Company sintetizaron el tiopental (Pentothal) y el tiamilal (Surital). Los barbitúricos sulfatados resultaban más satisfactorios, potentes y de efecto rápido que sus análogos oxibarbitúricos. El tiopental se administró por primera vez a un paciente en la University of Wisconsin en marzo de 1934, pero la introducción exitosa del tiopental en la práctica clínica ocurrió después de una investigación minuciosa conducida por John Lundy y sus colegas en la Mayo Clinic en junio de 1934. Cuando se introdujo por primera vez, el tiopental a menudo se administraba en incrementos repetidos como anestésico primario para procedimientos prolongados. Pronto se descubrieron sus riesgos. Al principio, la posible depresión respiratoria se monitorizaba mediante un método sencillo de observación del movimiento de un fragmento de algodón colocado bajo la nariz. Solo unos cuantos médicos hábiles estaban preparados para introducir una cánula traqueal si el paciente dejaba de respirar. Tales médicos se dieron cuenta que el tiopental sin complementación no suprimía los reflejos de las vías respiratorias, por lo que alentaban la aplicación profiláctica anticipada de anestesia tópica en éstas. Los efectos vasodilatadores de los tiobarbitúricos fueron muy apreciados solo cuando el tiopental causó el colapso cardiovascular en pacientes civiles y militares quemados hipovolémicos en la Segunda Guerra Mundial. Como respuesta, se usó el reemplazo de líquidos más intensivo y se administró el tiopental con más cautela. En 1962, el Dr. Calvin Stevens sintetizó la ketamina en Parke Davis Laboratories, en Ann Arbor, Michigan. Como uno de los compuestos, ciclohexilamina, que incluye la fenciclidina, la ketamina fue el único fármaco de este grupo que alcanzó utilidad clínica. Los otros compuestos producían un delirio posanestésico indeseable y reacciones psicotomiméticas. En 1966, Guenter Corrsen y Edward Domino acuñaron el neologismo “anestesia disociativa” para describir el estado de analgesia profunda semejante al trance producido por la ketamina.72 Se comenzó a emplear en 1970 y, aunque se mantiene sobre todo como inductor anestésico, sus propiedades analgésicas se estudian cada vez más y especialistas en dolor lo aprovechan también. El etomidato fue descrito por primera vez por Paul Janssen y colaboradores en 1964, y al principio recibió el nombre de hipnomidato. Sus ventajas clave, la depresión hemodinámica mínima y la falta de liberación de histamina, explican su utilidad continuada en la práctica clínica. Se comenzó a usar en el ámbito clínico en 1974 y, a pesar de sus limitaciones (dolor con la inyección, mioclono, náusea y vómito postoperatorios (NVPO) e inhibición de esteroidogénesis suprarrenal), el etomidato a menudo es el fármaco de elección para anestesiar a pacientes con inestabilidad hemodinámica. El propofol, o 2,6-diisopropilfenol, fue sintetizado por primera vez por Imperial Chemical Industries y sometido a pruebas clínicas en 1977. Los investigadores encontraron que produce hipnosis con rapidez y con excitación mínima, y que los pacientes despiertan pronto una vez que se suspende el fármaco. Además de sus excelentes características de inducción, la acción antiemética del propofol lo convirtió en un anestésico de elección en poblaciones de pacientes proclives a náuseas y vómitos. Lamentablemente, Cremophor EL, el solvente con el que se formuló, produjo varias reacciones anafilácticas graves y se suspendió su empleo. Una vez que el propofol se reformuló con lecitina de huevo, glicerol y aceite de soya, el fármaco se reintrodujo en la práctica clínica con notable éxito. Su popularidad en Gran Bretaña coincidió con la introducción de la mascarilla laríngea, y pronto se notó que el propofol suprime los reflejos laríngeos a un grado que permite la inserción de una mascarilla laríngea sin necesidad de relajantes musculares ni anestésicos inhalados potentes. Anestésicos locales Siglos después de la conquista de Perú, los europeos se dieron cuenta de las propiedades estimulantes de una planta indígena local que los peruanos llamaban khoka. Khoka, que significaba la planta, pronto se conoció como coca en Europa. En 1860, poco después que el austriaco Carl von Scherzer importara hojas de coca suficientes para permitir su análisis, los químicos alemanes Albert Niemann y Wilhelm Lossen aislaron el alcaloide principal y lo llamaron cocaína. Veinticinco años después, por recomendación de su amigo Sigmund Freud, Carl Koller se interesó en los efectos de la cocaína. Después de varios experimentos en animales, Koller demostró con éxito las propiedades analgésicas de la cocaína aplicada al ojo de un paciente con glaucoma.73 Desafortunadamente, casi simultáneos a los primeros informes sobre el uso de cocaína, aparecieron informes sobre toxicidad cardiovascular y en el sistema nervioso central.74,75 Conforme creció la popularidad de la cocaína, también aumentó la frecuencia de las reacciones tóxicas y las adicciones a la misma.76 El escepticismo sobre el uso de la cocaína creció con rapidez en la comunidad médica, lo que obligó a la industria farmacéutica a desarrollar anestésicos locales alternativos. En 1898, Alfred Eihorn sintetizó la nivaquina, el primer anestésico local de tipo amino amida.77 La nirvaquina resultó irritante para los tejidos y su empleo se suspendió de inmediato. Al regresar la atención al desarrollo de anestésicos locales amino éster, Eihorn sintetizó la benzocaína en 1900 y la procaína (Novocaine) poco después, en 1905. Lo aminoésteres se usaban a menudo para la infiltración local y la anestesia raquídea, a pesar de su baja potencia y alta probabilidad de causar reacciones alérgicas. La tetracaína, el último (y quizá el más seguro) anestésico local aminoéster desarrollado, resultó bastante útil durante muchos años. En 1944, Nils Löfgren y Bengt Lundquist desarrollaron la lidocaína, un anestésico local amino amida.76 La lidocaína obtuvo popularidad inmediata por su potencia, inicio rápido, baja incidencia de reacciones alérgicas y efectividad general para todo tipo de bloqueo anestésico regional. Desde la introducción de la lidocaína, todos los anestésicos locales desarrollados y comercializados han sido de la variedad amino amida. Debido al aumento de la longitud y sofisticación de los procedimientos quirúrgicos, creció el interés en el desarrollo de anestésicos locales de acción prolongada. Debido a esta demanda, se introdujo la bupivacaína en 1965. Sintetizada por B. Ekenstam78 en 1957, al principio se descartó porque se observó que era muy tóxica. En 1980, varios años después de su introducción en Estados Unidos, había varios informes de convulsiones casi simultáneas y colapso cardiovascular después de la inyección intravascular accidental.79 Poco después de esto, como resultado de la toxicidad cardiovascular relacionada con la bupivacaína y el profundo bloqueo motor causado por la etidocaína, la industria farmacéutica empezó a buscar una nueva alternativa de acción prolongada. Así, se introdujo la ropivacaína en 1996, con una estructura similar a la mepivacaína y la bupivacaína pero preparada como isómero único levógiro y no como mezcla racémica. El isómero levógiro tiene menor toxicidad que el dextrógiro.80 La seguridad potencial de la ropivacaína es controvertida porque su potencia es casi un 25% menor que la de bupivacaína. Por lo tanto, con dosis de potencia equivalente, el margen de seguridad entre la ropivacaína y la bupivacaína se vuelve menos aparente, aunque la toxicidad sistémica de la ropivacaína puede responder con más rapidez a la reanimación convencional.81 Cada anestésico local desarrollado tiene sus atributos positivos y negativos propios, razón por la que algunos todavía se utilizan y otros han caído en desuso. La industria farmacéutica está en proceso de desarrollar anestésicos locales de liberación prolongada usando liposomas y microesferas.81-83 Opioides Los opioides (antes denominados narcóticos, aunque semánticamente es incorrecto, véase cap. 19) se mantienen como el caballo de batalla analgésico en la práctica anestésica. Se usan de manera habitual en el periodo perioperatorio, en el tratamiento del dolor agudo y en diversos estados con dolor terminal y crónico. La disponibilidad de los opioides de acción corta, intermedia y prolongada, así como las múltiples vías de administración, otorga a los médicos una flexibilidad considerable para el uso de estos fármacos. Las propiedades analgésicas y sedantes del opio se conocen desde hace más de dos milenios. Las civilizaciones griega y china aprovecharon estas propiedades en las prácticas médica y cultural. El opio proviene de las semillas de la amapola (Papaver somniferum) y es una amalgama de más de 25 alcaloides farmacológicos. El primer alcaloide aislado, la morfina, fue extraído por el químico prusiano Freidrich A.W. Sertürner en 1803. Nombró este alcaloide en honor del dios griego del sueño, Morfeo. La morfina se usó con frecuencia como complemento a la anestesia inhalada y para controlar el dolor postoperatorio durante la segunda mitad del siglo XIX. La codeína, otro alcaloide del opio, fue aislada en 1832 por Robiquet, pero su potencia analgésica relativamente baja y las náuseas que causa con dosis altas limitan su función en el tratamiento del dolor quirúrgico perioperatorio de moderado a intenso. La meperidina fue el primer opioide sintético, desarrollado en 1939 por dos investigadores alemanes en IG Farben, Otto Eisleb y O. Schaumann. Aunque muchos farmacólogos son recordados por la introducción de un solo fármaco, un investigador prolífico, Paul Janssen, ha presentado más de 70 compuestos de entre los 70 000 creados en su laboratorio. Sus productos han tenido efectos profundos en disciplinas tan distintas como la parasitología y la psiquiatría. El ritmo de la productiva innovación en el laboratorio de investigación de Janssen es asombrosa. El compuesto R4263 (fentanilo), sintetizado en 1960, fue seguido solo un año después por el R4749 (droperidol) y luego por el etomidato en 1964. Innovar, la combinación fija de fentanilo y droperidol, es popular, pero los derivados de Janssen de la fenilpiperidina de fentanilo, sufentanilo y alfentanilo, son bases de la farmacopea anestésica. El remifentanilo, un opioide de acción ultracorta introducido por Glaxo-Wellcome en 1996, se distingue de otros opioides por su inicio y final de acción muy rápidos debidos a su metabolismo por esterasas tisulares inespecíficas. El ketorolaco, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) aprobado para su uso en 1990, fue el primer AINE parenteral aprobado para el dolor postoperatorio. Con una potencia analgésica equivalente a 6-8 mg de morfina, el ketorolaco produce un control significativo del dolor postoperatorio y tiene una aplicación particular cuando es esencial una alternativa ahorradora de opioides. El uso de ketorolaco está limitado por sus efectos colaterales y puede ser inadecuado en pacientes con disfunción renal subyacente, problemas hemorrágicos o cicatrización ósea comprometida. Relajantes musculares Los relajantes musculares se introdujeron en la práctica anestésica casi un siglo después de los anestésicos inhalados (tabla 1-1). El curare, el primer bloqueador neuromuscular conocido, al principio era usado por nativos de Sudamérica en la caza y en armas tribales. Consiste en un conjunto de alcaloides preparado a partir de plantas nativas de las selvas pluviales ecuatoriales. El refinamiento de la savia inocua de varias especies de enredaderas para obtener toxinas mortales (por inducción de parálisis muscular total y apnea) solo cuando se inyectaba fue un triunfo extraordinario logrado por paleofarmacólogos en taparrabos. Su descubrimiento fue más notable porque se repitió de manera independiente en tres continentes separados: Sudamérica, África y Asia. Estas tribus selváticas también desarrollaron métodos casi idénticos de inocular la toxina mediante dardos que, después de ser sumergidos en curare, mantenían su potencia durante un tiempo indefinido hasta que eran propulsados por cerbatanas para clavarse en el cuerpo de monos y otros animales en las copas de los árboles. Además, los indios americanos conocían el jugo de una hierba que contrarrestaba los efectos del veneno, si se administraba a tiempo.84 El primer uso clínico del curare en humanos se hizo para aminorar los espasmos musculares del tétanos infeccioso. En 1858, el médico neoyorkino Louis Albert Sayres informó de dos casos en los que intentó tratar el tétanos grave con curare en el Bellevue Hospital. Ambos pacientes murieron. Se realizaron esfuerzos similares con el uso de relajantes musculares en el tratamiento de la epilepsia, rabia y trastornos coreiformes. El tratamiento de la rigidez similar al Parkinson y la prevención de traumatismos por el tratamiento de las convulsiones también precedieron al uso del curare en la anestesia.85 Un dato interesante es que los antagonistas del curare se desarrollaron mucho antes de que los relajantes musculares se usaran en la cirugía. En 1900, Jacob Pal, un médico vienés, reconoció que el efecto del curare podía contrarrestarse con fisostigmina. Esta sustancia había sido aislada de la semilla de Calabar unos 36 años antes por el farmacólogo escocés Sir T.R. Fraser. El metilsulfato de neostigmina se sintetizó en 1931 y resultó ser mucho más potente para contrarrestar los efectos del curare.86 En 1938, Richard y Ruth Gill regresaron a Nueva York desde Sudamérica. Traían con ellos 11.9 kg de curare crudo obtenido cerca de su rancho en Ecuador. Su motivación era una mezcla de objetivos personales y altruistas. Unos meses antes, durante una visita anterior a Estados Unidos, Richard Gill descubrió que tenía esclerosis múltiple. Su médico, el Dr. Walter Freeman, mencionó la posibilidad de que el curare pudiera tener una función terapéutica para controlar los trastornos espásticos. Cuando los Gill regresaron a Estados Unidos con su suministro de curare crudo, alentaron a los científicos de E.R. Squibb & Co. para interesarse en sus propiedades singulares. Pronto, Squibb ofreció curare semirrefinado a dos grupos de anestesiólogos estadounidenses, quienes valoraron su acción pero abandonaron rápidamente sus estudios cuando produjo parálisis respiratoria total en dos pacientes y la muerte de animales de laboratorio. Tabla 1-1 Acontecimientos en el desarrollo de relajantes musculares Año Acontecimiento 1516 Peter Martyr d’Anghera, De orbe novo, relato publicado sobre los venenos en las flechas de los indios de Sudamérica. 1596 Sir Walter Raleigh presenta una descripción detallada de los efectos del veneno de las flechas y de su antídoto. 1745 Charles-Marie de la Condamine regresa de Ecuador y conduce experimentos con curare en pollos e intenta usar azúcar como antídoto. 1780 Abbe Felix Fontana introduce curare directamente en el nervio ciático expuesto de un conejo sin efecto y concluye que el mecanismo es la destrucción de la irritabilidad de los músculos voluntarios. Publica On the American Poison Ticunas (nombre de la tribu de Sudamérica). 1811 Benjamin Collins Brodie demuestra que los animales con ventilación mecánica pueden sobrevivir a dosis significativas de curare. 1812 William Sewell sugiere el uso del curare en la “hidrofobia” (rabia) y el tétanos. 1844 Claude Bernard determina que la muerte ocurre por insuficiencia respiratoria, los nervios motores son incapaces de transmitir estímulos de los centros superiores; efecto diferencial en los músculos, los músculos periféricos y torácicos se afectan antes que los músculos respiratorios. Bernard concluye que el sitio de acción es la unión entre los músculos y los nervios, la unión neuromuscular. 1858 Louis Albert Sayres, médico neoyorkino, usa curare para tratar el tétanos en dos pacientes. 1864 Fisostigmina aislada de las semillas de Calabar por Sir T.R. Fraser, un farmacólogo escocés. 18861897 R. Boehm, un químico alemán, demostró tres clases separadas de alcaloides en cada uno de los tres tipos de recipientes indígenas: curares de tubo, curares de olla y curares de calabaza. 1900 Jacob Pal reconoce que la fisostigmina puede antagonizar los efectos del curare. 1906 La succinilcolina, preparada por Reid Hunt y R. Taveau, experimentó en conejos tratados antes con curare para conocer los efectos cardiacos, por lo que la parálisis pasó inadvertida. 1912 Arthur Lawen usó el curare en la cirugía, pero el reporte se publicó en alemán, por lo que casi pasa inadvertido. 1938 Richard y Ruth Gill traen una gran cantidad de curare a Nueva York para su estudio adicional por parte de una compañía farmacéutica. 1939 Abram E. Bennett usa curare en niños con trastornos espásticos y para prevenir el traumatismo por el tratamiento con metrozol (precursor de la terapia electroconvulsiva). 1942 Harold Griffith y Enid Johnson usan curare para inducir relajación abdominal en la cirugía. 1942 H.A. Holladay desarrolla la prueba de la caída de la cabeza en el conejo para la estandarización y producción a gran escala de curare y d-tubocurarina. 1948 Se sintetiza el decametonio, un relajante despolarizante. 1949 Succinilcolina preparada por Daniel Bovet y el año siguiente por J.C. Castillo y Edwin de Beer. 1956 William D.M. Paton hace la distinción entre el bloqueo neuromuscular despolarizante y no despolarizante. 1964 Se libera el pancuronio para uso en humanos, sintetizado por Savage y Hewett. 1979 Se introduce el vecuronio, diseñado específicamente para que tuviera mayor metabolismo hepático que el pancuronio. 1993 Se libera el mivacurio para uso clínico. 1994 Se introduce el rocuronio en la práctica clínica. La primera aplicación clínica efectiva del curare en la medicina se produjo en el campo de la fisioterapia y la rehabilitación. Después que A.R. McIntyre refinara una parte del curare crudo en 1939, Abram E. Bennett de Omaha, Nebraska, lo inyectó en niños con trastornos espásticos. Aunque no pudo observarse un beneficio persistente en estos pacientes, a continuación lo aplicó a pacientes que estaban a punto de recibir metrazol, un precursor de la terapia electroconvulsiva. Como eliminó las fracturas inducidas por las convulsiones, lo llamaron “absorbente de choque”. En 1941, otros fisioterapeutas siguieron esta práctica y, al observar que la acción del curare era prolongada, a veces usaban neostigmina como antídoto. El curare fue usado por primera vez en cirugía por Arthur Lawen en 1912, pero el informe publicado fue escrito en alemán y fue ignorado durante décadas. Lawen, fisiólogo y médico de Leipzig, usó el curare en su laboratorio antes de producir temerariamente relajación abdominal en un plano elevado de anestesia en un paciente quirúrgico. Los esfuerzos de Lawen fueron ignorados durante décadas y, aunque su trabajo pionero anticipó la aplicación clínica posterior, el uso seguro tendría que esperar a la introducción de la intubación traqueal regular y la ventilación pulmonar controlada.87 Treinta años después de Lawen, Harold Griffith, el anestesiólogo en jefe del Montreal Homeopathic Hospital, conoció el uso exitoso del curare que hizo A.E. Bennett y decidió aplicarlo en el campo de la anestesia. Como Griffith ya era un maestro en la intubación traqueal, estaba mucho mejor preparado que la mayoría de sus contemporáneos para atender las posibles complicaciones. El 23 de enero de 1942, Griffith y su residente, Enid Johnson, anestesiaron e intubaron la tráquea de un hombre joven antes de inyectar curare al inicio de su apendicectomía. Se obtuvo una relajación abdominal satisfactoria y la cirugía procedió sin incidentes. El reporte de Griffith y Johnson sobre el uso exitoso del curare en los 25 pacientes de su serie inició una revolución en la atención anestésica.88 Los anestesiólogos que ejercían antes de los relajantes musculares recuerdan la ansiedad que sentían cuando un primer intento de intubar la tráquea bajo el efecto del ciclopropano causaba espasmo laríngeo persistente. Antes de 1942, la relajación abdominal solo era posible si el paciente toleraba concentraciones altas de un anestésico inhalado, lo que podría causar depresión respiratoria profunda y recuperación prolongada. El curare y los fármacos que le siguieron produjeron una transformación profunda en el campo de la anestesia. Debido a que ahora la intubación traqueal podía enseñarse de manera deliberada, un novicio podía fallar en el primer intento sin comprometer la seguridad del paciente. Por primera vez, podía obtenerse la relajación abdominal cuando el curare se complementaba con un plano ligero de anestesia inhalada o con una combinación de fármacos intravenosos que proporcionaban una “anestesia balanceada”. Se abrieron nuevas fronteras. Ahora, los pacientes sedados y paralizados podían someterse al abuso fisiológico de la circulación extracorpórea, la hipotermia deliberada o el apoyo respiratorio prolongado después de la cirugía. El crédito por la introducción exitosa y segura del curare y la d-tubocurarina a la anestesia debe otorgarse en parte a un investigador de Squibb: F. A. Holladay. Las preparaciones crudas y no estandarizadas de curare tenían efectos clínicos inciertos y efectos colaterales indeseables causados por las diversas impurezas. El aislamiento de la d-tubocurarina en 1935 renovó el interés clínico, pero todavía debía desarrollarse un método para estandarizar el Intocostrin y su derivado más puro, la d-tubocurarina. A principios de los años 1940, en parte como resultado de los estudios exitosos de Griffith y Johnson, Squibb inició una producción a gran escala. Holladay desarrolló un método confiable y fácil de reproducir para estandarizar las dosis de curare que se conoció como la prueba de “la caída de la cabeza del conejo” (fig. 1-5). La prueba consistía en la inyección intravenosa de una solución acuosa de curare en dosis de 0.1 mL cada 15 s hasta alcanzar el criterio de valoración, cuando el conejo era incapaz de elevar la cabeza.89 El uso clínico exitoso del curare condujo a la introducción de otros relajantes musculares. Para 1948 se habían sintetizado la galamina y el decametonio. Metubine, un curare “redescubierto” en la década de 1970, se usó en la clínica el mismo año. La succinilcolina fue preparada por el ganador del Premio Nobel Daniel Bovet en 1949 y había alcanzado ya uso internacional amplio antes que los historiadores notaran que el fármaco se había sintetizado y probado mucho tiempo antes. En 1906, Reid Hunt y R. Taveaux prepararon succinilcolina entre una serie de ésteres de colina, que habían inyectado a conejos para observar sus efectos cardiacos. Si sus conejos no hubieran estado paralizados antes con curare, habrían reconocido la acción despolarizante de la succinilcolina décadas antes. La capacidad para vigilar el bloqueo neuromuscular durante la cirugía con estimuladores nerviosos apareció en 1958. Cuando trabajaban en el St. Thomas’ Hospital en Londres, T.H. Christie y H. Churchill-Davidson desarrollaron un método para vigilar el bloqueo neuromuscular periférico durante la anestesia. Sin embargo, no fue hasta 1970 que H.H. Ali y sus colaboradores90 desarrollaron la técnica para aplicar cuatro impulsos supramáximos a 2 Hz (a intervalos de 0.5 s), o “tren de cuatro”, como método para cuantificar el grado de bloqueo neuromuscular residual. La investigación sobre los relajantes se reinició en 1960 cuando los investigadores se dieron cuenta de la acción de la maloetina, un relajante de la cuenca del Congo. Resultó notable porque tenía un núcleo esteroideo. Las investigaciones sobre la maloetina condujeron al pancuronio en 1968. En las décadas de 1970 y 1980, la investigación derivó hacia la identificación de la bioquímica de receptores específicos y el desarrollo de fármacos para receptores específicos. De estas isoquinolinas emergieron cuatro productos relacionados: vecuronio, pipecuronio, rocuronio y rapacuronio. El rapacuronio, liberado a principios de 1900, se retiró del uso clínico después de varios casos de broncoespasmo intratable que condujeron a daño cerebral o muerte. Cuatro productos clínicos basados en el compuesto esteroide original d-tubocurarina (atracurio, mivacurio, doxacurio y cis-atracurio) también se aplicaron en la clínica. La confirmación de que el atracurio y el cis-atracurio se someten a degradación espontánea por eliminación de Hoffmann definió el papel de estos relajantes musculares en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Antieméticos El tratamiento efectivo de las náuseas y los vómitos postoperatorios se desarrolló en años relativamente recientes y ha estado impulsado por los incentivos para limitar los gastos de hospitalización y mejorar la satisfacción del paciente. No obstante, la NVPO es un problema antiguo para el cual los médicos de finales del siglo XIX reconocían muchas causas, incluidos la ansiedad, dolor intenso, cambios súbitos en la presión sanguínea, íleo, ingestión de sangre y efectos residuales de los opioides y los anestésicos inhalados. El riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico y la muerte subsiguiente por asfixia o neumonía por aspiración era una consecuencia temida de la anestesia, sobre todo antes del uso de las cánulas endotraqueales con manguito. Los vómitos y la aspiración durante la anestesia condujeron a la práctica de mantener el estómago vacío antes de la cirugía, una política que continúa en la actualidad, a pesar de la evidencia de que los líquidos claros antes hasta 3 horas antes de la cirugía no aumentan el volumen gástrico, cambian el pH gástrico o elevan el riesgo de aspiración. Figura 1-5 La prueba de la caída de la cabeza del conejo. H.A. Holladay de la compañía farmacéutica de Squibb desarrolló un método para estandarizar las dosis de curare y d-tubocurarina. Un conejo normal (A) recibía una inyección de 0.1 mL de solución acuosa de curare cada 15 segundos hasta que ya no podía elevar la cabeza (B). Los primeros anestesiólogos propusieron diversos tratamientos para las náuseas y los vómitos. La publicación de James Gwathemy en 1914, Anesthesia, comentaba que los cirujanos británicos acostumbraban aplicar tintura de yodo en una cucharada de agua cada media hora en tres o cuatro dosis. También se consideraba que la inhalación de vapores de vinagre y la inyección rectal de 30 a 40 gotas de tintura de opio con 60 granos de bromuro de sodio apaciguaba el centro del vómito.91 Otros médicos intentaron lograr el control olfatorio mediante la colocación de una gasa humedecida con esencia de naranja o un aceite aromático en el labio superior del paciente.92 Un libro de texto de anestesia de 1937 alentaba el tratamiento de la NVPO con la posición lateral, “agua de soda helada, café negro fuerte y cloretone*”. También se creía que la contrairritación, como la aplicación de una hoja de mostaza en el epigastrio, limitaba los vómitos.93 Incluso en 1951, los textos de anestesia recomendaban la administración de oxígeno, inhalaciones cortas de vapores de amoniaco y el control de la presión sanguínea y la posición.94 Los complejos mecanismos centrales de las náuseas y los vómitos no se modificaron mucho con la mayoría de estos tratamientos. Se necesitaban nuevos fármacos capaces de intervenir en vías específicas para tener un efecto en la NVPO. Conforme se desarrollaron más anestésicos de acción corta, el problema se enfocó más en los pacientes despiertos ya operados que estaban en la sala de recuperación. Las náuseas que provocaban el uso de los nuevos fármacos para quimioterapia dieron un impulso adicional al desarrollo de medicamentos antieméticos. En 1955, un estudio aleatorizado de pacientes demostró que el antihistamínico ciclizina reducía de manera significativa la NVPO. El año siguiente, un estudio más riguroso de Knapp y Beecher informó de un beneficio significativo por la profilaxis con el neuroléptico clorpromazina. En 1957, se observó que la prometazina y la clorpromazina reducen la NVPO cuando se usan de manera profiláctica. Trece años más tarde se publicó un estudio doble ciego que evaluó la metoclopramida, la cual se convirtió en un fármaco de primera línea para el tratamiento de la NVPO. El droperidol, comercializado a principios de la década de 1960, se utilizó mucho hasta 2001, cuando las preocupaciones sobre la prolongación de los intervalos QT dieron lugar a una advertencia por parte de la Food and Drug Administration (FDA) sobre su uso continuado. Los efectos antieméticos de los corticoesteroides fueron inicialmente identificados por los oncólogos que trataban el edema intracraneal por tumores.95 Estudios posteriores mostraron las propiedades antieméticas de esta clase de fármacos para el tratamiento de la NVPO. La identificación de la vía de 5-HT3 de la serotonina en la NVPO condujo a una clase única de fármacos dedicados solo a tratar este problema particular. El ondansetrón, el primer representante de esta clase de fármacos, fue aprobado por la FDA en 1991. Se han aprobado otros antagonistas 5HT3 de la serotonina, disponibles en la actualidad. Subespecialidades de la anestesia Anestesia regional La cocaína, un derivado de la hoja de la coca, fue el primer anestésico local efectivo. Después de que Albert Niemann refinara el alcaloide activo y lo denominara cocaína, varios investigadores la usaron en experimentos. Se observó que la cocaína produce anestesia tópica e incluso produce insensibilidad local cuando se inyecta, pero fue Carl Koller, un interno de cirugía vienés, quien reconoció por primera vez la utilidad de la cocaína en la práctica clínica. En 1884, Carl Koller completaba su entrenamiento médico en una época en que se realizaban muchas cirugías en el ojo sin anestesia general. Casi cuatro décadas después del descubrimiento del éter, la anestesia general por mascarilla todavía tenía limitaciones para la cirugía oftálmica: la falta de cooperación del paciente, interferencias del aparato de anestesia con el acceso quirúrgico y una elevada incidencia de NVPO. En esa época, como no se contaba con suturas finas y las incisiones quirúrgicas en el ojo no se cerraban, el vómito postoperatorio implicaba una amenaza de extrusión del contenido del globo ocular, lo que ponía al paciente en riesgo de sufrir ceguera irrevocable.96 Aún como estudiante de medicina, Koller había trabajado en un laboratorio vienés en la búsqueda de un anestésico oftálmico tópico para superar las limitaciones de la anestesia general. Desafortunadamente, las suspensiones de morfina, hidrato de cloral y otros fármacos que había usado no habían sido efectivos. En 1884, Sigmund Freud, amigo de Koller, se interesó en los efectos estimulantes cerebrales de la cocaína y le dio una pequeña muestra en un sobre, que él colocó en su bolsillo. Cuando parte del contenido escapó del sobre, unos cuantos granos de cocaína se adhirieron al dedo de Koller, que de manera distraída limpió con su lengua. Cuando su lengua se entumeció, Koller se dio cuenta al instante de que había encontrado el objeto de su búsqueda. En su laboratorio preparó una suspensión de cristales de cocaína que él y un asociado de laboratorio probaron en los ojos de una rana, un conejo y un perro. Satisfecho con los efectos anestésicos observados en los modelos animales, Koller dejó caer gotas de la solución en su propia córnea. Para su sorpresa, sus ojos fueron insensibles al contacto con un alfiler.97 Como interno, Carl Koller no pudo pagar su asistencia al Congreso de Oftalmólogos Alemanes en Heidelberg el 15 de septiembre de 1884. Sin embargo, un amigo presentó su artículo en la reunión y comenzó una revolución en la cirugía oftálmica y otras disciplinas quirúrgicas. En el año siguiente, más de 100 artículos que respaldaban el uso de cocaína aparecieron en revistas médicas europeas y americanas. En 1888, Koller migró a Nueva York, donde practicó la oftalmología el resto de su carrera. Los cirujanos estadounidenses pronto desarrollaron nuevas aplicaciones para la cocaína. Su eficacia para anestesiar nariz, boca, laringe, tráquea, recto y uretra se describió en octubre de 1884. El mes siguiente se publicaron los primeros informes sobre su inyección subcutánea. En diciembre de 1884, dos jóvenes cirujanos, William Halsted y Richard Hall, describieron bloqueos de los nervios sensitivos de la cara y el brazo. Halsted98 incluso realizó un bloqueo del plexo braquial, pero lo hizo bajo visualización directa mientras el paciente recibía un anestésico inhalado. Desafortunadamente, la autoexperimentación con cocaína fue peligrosa, ya que ambos cirujanos se volvieron adictos.99 La adicción fue un problema mal comprendido, pero frecuente, a finales del siglo XIX, sobre todo cuando la cocaína y la morfina estaban presentes en muchos medicamentos de patente y remedios caseros. A finales del siglo XIX se realizaron intentos con otras técnicas anestésicas regionales. En 1985, Leonard Corning, neurólogo que había observado a Hall y Halsted, acuñó el término anestesia raquídea. Corning deseaba valorar la acción de la cocaína como tratamiento específico para problemas neurológicos. Después de valorar primero su acción en un perro, en el que produjo un bloqueo de inicio rápido confirmado en las patas traseras del animal, realizó un bloqueo neuroaxial con cocaína en un hombre “adicto a la masturbación”. Corning administró una dosis sin efecto; tras una segunda dosis, las piernas del paciente se “sintieron dormidas”. El sujeto presentó una disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores durante cerca de 20 minutos y salió del consultorio de Corning “no peor por la experiencia”.100 Aunque Corning no describió la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) en ningún caso, es probable que el perro hubiera experimentado una anestesia raquídea y el hombre, una epidural. No se describió ningún beneficio terapéutico, pero Corning cerró su relato y su atención al tema al sugerir que, con el tiempo, la “cocainización” podría ser un “sustituto a la eterización en la cirugía genitourinaria y otras ramas de la cirugía”.101 Dos autores más, August Bier y Theodor Tuffier, describieron la anestesia raquídea auténtica, con mención del LCR, inyección de cocaína y un inicio de acción corto apropiado. En una revisión comparativa de los artículos originales de Bier, Tuffier y Corning, se concluyó que la inyección de Corning fue extradural, y que Bier merecía el crédito por la introducción de la anestesia raquídea.102 Tuvieron que pasar 14 años para que la anestesia raquídea se usara en el ámbito de la cirugía. Durante ese tiempo, Heinrich Quincke de Kiel, Alemania, describió su técnica de punción lumbar. Ofreció la valiosa observación de que era más seguro realizarla al nivel del tercero o cuarto espacios lumbares porque la entrada a ese nivel se encontraba por debajo del final de la médula espinal. La técnica de Quincke se usó en Kiel para la primera cocainización intencional de la médula espinal en 1899 por su cirujano colega, August Bier. Se aplicaron pequeñas dosis de cocaína por vía intratecal a seis pacientes, pero como algunos lloraron durante la cirugía y otros vomitaron y tuvieron cefaleas, Bier consideró necesario realizar más experimentos antes de continuar su técnica en la cirugía. El profesor Bier permitió que su asistente, el Dr. Hildebrandt, realizara una punción lumbar, pero después que la aguja penetrara la duramadre, Hildebrandt no pudo conectar la jeringa a la aguja. Como consecuencia, se escapó un volumen grande de líquido espinal del profesor. Estaban a punto de abandonar el estudio cuando Hildebrandt se ofreció como voluntario para un segundo intento. Su persistencia fue recompensada con un éxito asombroso. Veintitrés minutos después de la inyección espinal, Bier señaló: “Un fuerte golpe con un martillo de hierro contra la tibia no fue percibido como dolor. Después de 25 minutos: la presión y tracción fuertes de un testículo no fueron dolorosas”.92 Celebraron su éxito con vino y cigarros. Esa noche, ambos desarrollaron cefaleas intensas, que al principio atribuyeron a su celebración. La cefalea de Bier se alivió después de 9 días de reposo en cama. Hildebrandt, como médico en jefe, no tuvo el lujo del reposo continuado. Bier postuló que sus cefaleas fueron resultado de la pérdida de grandes volúmenes de LCR e instó a evitar esto en lo posible. La elevada incidencia de complicaciones después de la punción lumbar con agujas de calibre grande y las reacciones tóxicas atribuidas a la cocaína explican su posterior pérdida de interés en la anestesia raquídea.103 Cirujanos de diversos países practicaron pronto con la anestesia raquídea y hubo progreso por muchas pequeñas contribuciones a la técnica. Theodor Tuffier publicó la primera serie de 125 anestesias raquídeas en Francia y más tarde recomendó que la solución no debía inyectarse antes de observar el LCR. El primer informe estadounidense fue el de Rudolph Matas de Nueva Orleans, cuyo primer paciente desarrolló meningismo postanestésico, una complicación frecuente que se resolvió en parte con el uso de soluciones estériles selladas de manera hermética recomendado por E. W. Lee de Filadelfia, y de guantes estériles, como recomendaba Halsted. Durante 1899, Dudley Tait y Guidlo Caglieri, de San Francisco, realizaron estudios experimentales en animales y bloqueos espinales terapéuticos para pacientes ortopédicos. Alentaron el uso de agujas finas para reducir la fuga de LCR e instaron a infiltrar previamente la piel y los tejidos profundos con anestesia local.104 Esto había sido sugerido con anterioridad por William Halsted y el principal defensor de la anestesia por infiltración, Carl Ludwig Schleich de Berlín. Uno de los primeros especialistas estadounidenses en anestesia, Ormond Goldan, publicó en 1900 un expediente de anestesia apropiado para registrar la evolución de la “cocainización intraespinal”. Ese mismo año, Heinrich Braun supo de un extracto recién descrito de la glándula suprarrenal, la epinefrina, que usó con éxito para prolongar la acción de los anestésicos locales. Braun desarrolló diversos bloqueos nerviosos nuevos; acuñó el término anestesia por conducción y es recordado por los autores europeos como “el padre de la anestesia por conducción”. Braun fue la primera persona en usar la procaína, que, junto con la estovaína, fue el primer anestésico local sintético producido para reducir la toxicidad de la cocaína. Antes de 1907, los anestesiólogos a veces se sentían decepcionados al observar que su anestesia raquídea era incompleta. Antes de que la propiedad bárica fuera investigada por Arthur Barker, un cirujano de Londres, la mayoría creía que el fármaco se extendía solo por difusión local.105 Barker construyó un tubo de vidrio con la forma de las curvaturas de la columna vertebral humana y lo usó para constatar la diseminación limitada de las soluciones coloreadas que había inyectado a través de una pieza en T en la región lumbar. Barker aplicó esta observación para usar soluciones de estovaína a las que volvió hiperbáricas al agregarles un 5% de glucosa, lo que funcionó de manera más predecible. Después de completar la inyección, Barker colocó la cabeza de su paciente sobre almohadas para contener el anestésico por debajo de la línea de los pezones. Lincoln Sise reconoció el trabajo de Barker en 1935 cuando introdujo el uso de soluciones hiperbáricas de tetracaína. John Adriani avanzó más en el concepto en 1946 al usar una solución hiperbárica para producir “bloqueo en silla de montar”, o anestesia perineal. Los pacientes de Adriani permanecían sentados después de la inyección, mientras el fármaco descendía a los nervios sacros. Tait, Jonnesco y otros de los primeros maestros de la anestesia raquídea usaron una técnica cervical para la tiroidectomía y procedimientos torácicos, pero esta técnica radical fue sustituida en 1928 por G. P. Pitkin por la inyección lumbar de soluciones hipobáricas de nupercaína “ligera”. Aunque el uso de soluciones hipobáricas ahora se limita sobre todo a pacientes colocados en posición de navaja de muelle, su uso anterior para los procedimientos torácicos requería habilidad y programación precisas. Los entusiastas de la anestesia hipobárica diseñaron fórmulas para intentar predecir el tiempo en segundos necesario para que una solución tibia de nupercaína hipobárica se extendiera en pacientes de tamaños diversos desde el sitio de la inyección en la región lumbar hasta el nivel del cuarto dermatoma torácico. Había un problema recurrente en la anestesia raquídea: la duración insuficiente de una sola inyección. Esto condujo a que el cirujano de Filadelfia William Lemmon diseñara, en 1940, un aparato para la anestesia raquídea.106 Lemmon comenzó con el paciente en posición lateral. Se realizaba la punción espinal con una aguja maleable de plata, que se dejaba instalada. Mientras el paciente se colocaba en posición supina, la aguja se colocaba a través de un orificio en el colchón y la mesa. Así era posible aplicar inyecciones adicionales de anestésico local según se requiriera. Asimismo, en 1942 se descubrió que las agujas maleables de plata podían aplicarse más fácil y frecuentemente, cuando Waldo Edwards y Robert Hingson alentaron el uso de las agujas de Lemmon para la anestesia caudal continua en obstetricia. En 1944, Edward Tuohy, de la Mayo Clinic, introdujo dos modificaciones importantes a las técnicas espinales continuas. Desarrolló la ahora conocida aguja Tuohy107 como un medio para facilitar el paso de catéteres ureterales de seda laqueada a través de los cuales se inyectaban dosis crecientes de anestésico local.108 En 1949, Martínez Curbelo de la Habana, Cuba, usó la aguja de Tuohy y un catéter uretral para realizar la primera anestesia epidural continua. Los catéteres elásticos de seda y goma eran difíciles de esterilizar y a veces causaban infecciones durales antes de ser sustituidos por plástico desechable. No obstante, la anestesia peridural deliberada con una sola inyección se había practicado de manera ocasional durante décadas antes de que las técnicas continuas alcanzaran una gran popularidad. Al principio del siglo XX, dos médicos franceses experimentaron de manera independiente con la anestesia caudal. El neurólogo Jean Athanase Sicard aplicó la técnica a un propósito no quirúrgico: el alivio del dolor de espalda. Fernand Cathelin usó la anestesia caudal como una alternativa menos peligrosa a la anestesia raquídea para reparaciones de hernias. También demostró que el espacio epidural termina en el cuello al inyectar una solución de tinta de India en el conducto caudal de un perro. La técnica lumbar se usó primero solo para múltiples bloqueos nerviosos paravertebrales, antes que se aceptara la técnica de una sola inyección de Pagés-Dogliotti. Como trabajaban por separado, la técnica lleva los nombres de ambos expertos. El capitán Fidel Pagés preparó una elegante demostración de anestesia peridural con inyección única segmentaria en 1921, pero murió poco después de la publicación de su artículo en una revista militar española.109 Diez años más tarde, Achille M. Dogliotti de Turín, Italia, publicó un estudio fundamental que dio a conocer la técnica epidural.72 Mientras Pagés usaba una técnica táctil para identificar el espacio epidural, Dogliotti lo identificaba con la técnica de pérdida de resistencia. La cirugía de las extremidades se prestó a otras técnicas de anestesia regional. En 1902, Harvey Cushing acuñó la frase anestesia regional para su técnica de bloqueo, ya fuera del plexo braquial o del ciático, bajo visualización directa durante la anestesia general para reducir los requerimientos de anestesia y producir alivio del dolor postoperatorio.57 Quince años antes de su publicación, George Crile presentó una técnica similar para reducir el estrés y el choque de la cirugía. Crile, un defensor dedicado de las técnicas regionales y de infiltración durante la anestesia general, acuñó el término anoci-asociación.110 En 1908, August Bier, el cirujano pionero en la anestesia raquídea, publicó una técnica regional intravenosa con procaína. Bier inyectó procaína en una vena de la extremidad superior entre dos torniquetes. Aunque la técnica se llama bloqueo de Bier, no se usó durante muchas décadas. Mackinnon Holmes fue el responsable de reintroducirla 55 años después. Lo logró al modificar la técnica introduciendo la exsanguinación antes de aplicar un solo manguito proximal. Holmes usó lidocaína, el anestésico local tipo amida tan exitoso sintetizado en 1943 por Lofgren y Lundquist, de Suecia. Varios investigadores produjeron anestesia en las extremidades superiores mediante inyecciones percutáneas del plexo braquial. En 1911, con base en su conocimiento íntimo de la anatomía de la región axilar, Hirschel promovió una inyección axilar “ciega”. En el mismo año, Kulenkampff describió una técnica supraclavicular en la que el operador buscaba parestesias del plexo mientras mantenía la aguja en un punto superficial a la primera costilla y la pleura. El riesgo de neumotórax con la técnica de Kulenkampff llevó a Mulley a intentar los bloqueos en una parte más proximal, con una técnica paravertebral lateral, precursora de la que ahora todos conocen como bloqueo de Winnie (en honor a Alon Winnie, de Chicago). Heinrich Braun escribió el primer libro de anestesia local, que apareció en su primera traducción al inglés en 1914. Después de 1922, Regional Anesthesia de Gaston Labat dominó el mercado estadounidense. Labat migró de Francia a la Mayo Clinic en Minnesota, donde trabajó poco tiempo antes de asumir un puesto permanente en el Bellevue Hospital en Nueva York. Él formó la primera American Society for Regional Anesthesia.112 Después de la muerte de Labat, Emery A. Rovenstine fue llamado a Bellevue para continuar su trabajo, entre otras responsabilidades. Rovenstein creó la primera clínica estadounidense para el tratamiento del dolor crónico, donde él y sus colegas refinaron las técnicas de inyecciones líticas y terapéuticas, y usaron la American Society of Regional Anesthesia para impulsar el conocimiento del tratamiento del dolor en todo Estados Unidos.112 El desarrollo de la clínica multidisciplinaria para el dolor fue una de las múltiples contribuciones a la anestesiología que hizo John J. Bonica, un renombrado maestro en técnicas regionales. Durante sus periodos de servicio militar, civil y universitario en la University of Washington, Bonica formuló una serie de mejoras en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Su texto clásico The Management of Pain se considera un estándar en la bibliografía sobre anestesia. Anestesia cardiovascular Los primeros intentos para operar el corazón se limitaron a reparar heridas cardiacas. Por lo general, estos intentos fallaron hasta que en septiembre de 1896 el cirujano Ludwig Rehn reparó una herida penetrante en el ventrículo derecho.113 A pesar de este éxito, el campo no estaba listo para avanzar. El tabú de la cirugía cardiaca fue resumido por Theodore Billroth cuando supuestamente dijo: “Cualquier cirujano que intente una cirugía del corazón debe perder el respeto de sus colegas”.114 La resistencia a tales procedimientos se debía en parte a los medicamentos anestésicos incipientes, la falta de monitores adecuados e incluso la comprensión clara de la fisiología cardiovascular que permea la práctica contemporánea de la anestesiología. Por fortuna, la llegada del siglo XX trajo muchos avances en la práctica de la anestesia: tipificación sanguínea y transfusión; anticoagulación, y fármacos antibióticos, además de instrumentación y técnica quirúrgicas. A pesar de la llegada de estos avances, algunos continuaron intentando procedimientos como la valvotomía mitral cerrada, pero los resultados todavía eran muy pobres, con tasas de mortalidad por encima del 80%. Muchos creían que la ligadura exitosa del conducto arterioso de una niña de 7 años de edad por Robert Gross en 1938 servía como caso de referencia para la cirugía cardiaca contemporánea. Poco después del logro de Gross, se desarrollaron muchos nuevos procedimientos para reparar lesiones cardiacas congénitas, incluida la primera derivación de Blalock-Taussig en 1944, realizada en un “bebé azul” de 15 meses de edad.68 Aunque la derivación se había constatado con éxito en modelos animales, Austin Lamont, jefe de anestesia de Johns Hopkins, no apoyó el procedimiento. Señaló, de manera empática: “No voy a llevar a ese niño a la muerte”, y dejó la anestesia de éter-oxígeno por goteo abierto al residente en anestesiología Merel Harmel.115 Lamont asistió a la segunda derivación de Blalock-Taussig 2 meses más tarde. Juntos, Harmel y Lamont116 publicarían el primer artículo de anestesia para cirugía cardiaca en 1946 basado en 100 casos con Alfred Blalock y la reparación de estenosis pulmonares congénitas. Luego vino la cirugía cardiaca cerrada. Pioneros de la anestesiología, como McQuiston y Kenneth Keown, trabajaron lado a lado con los cirujanos durante procedimientos como la primera anastomosis aorticopulmonar transmiocárdica. Nunca antes profesionales de la anestesia habían trabajado de manera tan estrecha con cirujanos por el bienestar del paciente. El anestesiólogo y médico de la Segunda Guerra Mundial Max Samuel Sadove señaló: “El fuego de las pequeñas armas del anestesiólogo se une al sistema de espionaje del laboratorio para respaldar la gran artillería del cirujano en un ataque coordinado para conquistar la enfermedad”.117 Durante las décadas de 1930 y 1940, John Gibbon había experimentado con varios diseños de circuito extracorpóreo, y para 1947 logró colocar con éxito, a perros, una máquina de circulación extracorpórea (derivación cardiopulmonar). El primer uso exitoso de esta máquina de Gibbon en humanos, en mayo de 1953, representó un avance monumental en el tratamiento quirúrgico de la patología cardiaca compleja. El éxito de este avance estimuló el interés internacional con respecto a la cirugía cardiaca abierta, así como en la especialidad de la anestesiología cardiaca. En la década siguiente, el rápido crecimiento y las aplicaciones ampliadas de la cirugía cardiaca, incluidas las válvulas artificiales y el injerto para revascularización arterial coronaria, requirieron que muchos más anestesiólogos se familiarizaran con estas técnicas especiales. En 1967, J. Earl Wynands publicó uno de los primeros artículos sobre tratamiento anestésico de pacientes que se someten a cirugía por enfermedad coronaria. Conforme evolucionó la cirugía cardiaca, también lo hizo la monitorización perioperatoria y la atención de pacientes que se someten a cirugía cardiaca. La ventilación mecánica postoperatoria y las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos aparecieron a finales de los años 1960. Los dispositivos como el monitor de presión auricular izquierda y la bomba con globo intraaórtico ofrecieron nuevos métodos para comprender la fisiología cardiopulmonar y tratar la insuficiencia ventricular postoperatoria. Los anestesiólogos cardiacos no tardaron en introducir el catéter arterial pulmonar (CAP) en el quirófano, lo que permitió una monitorización hemodinámica e intervención más precisas. Joel Kaplan, ya conocido por usar la derivación V5 para vigilar la isquemia miocárdica y las infusiones de nitroglicerina para tratar la isquemia, popularizó el uso del CAP para detectar la isquemia miocárdica. En el Texas Heart Institute, Stephen Slogoff y Arthur Keats constataron el efecto negativo de la isquemia miocárdica en el resultado clínico. A finales de la década de 1980, el mismo dúo revelaría que la elección del anestésico tenía poco impacto en el resultado, lo que pondría a prueba el paradigma anterior de “robo de isoflurano” propuesto por Sebastian Reiz. Avances como la cardioplejía fría con potasio, la monitorización y la reversión de la heparina, así como la reducción de la pérdida sanguínea con la aprotinina, cambiarían la práctica de la anestesia cardiaca. La ecocardiografía transeosfágica, introducida en el ámbito de la cirugía cardiaca por Roizen, Cahalan y Kremer en la década de 1980, ayudó a definir mejor la subespecialidad de la anestesia cardiaca. Neuroanestesia Algunos consideran que la cirugía cerebral es la más antigua de las artes médicas. La evidencia de trepanación, una forma de neurocirugía en la que se taladra un orificio o se raspa el cráneo para tener acceso a la duramadre, se descubrió en cráneos que datan del año 6500 a.C. en un sitio funerario en Francia. La cirugía cerebral prehistórica también fue practicada por civilizaciones en Sudamérica, África y Asia.118 Con la introducción de la anestesia inhalada a mediados de los años 1800, el cirujano escocés y pionero de la neurocirugía Sir William Macewen usó esta nueva práctica en 1879 mientras realizaba la primera craneotomía exitosa para extirpar un tumor cerebral. Macewen, bien conocido por introducir la técnica de intubación orotraqueal, promovió la idea de enseñar a los estudiantes de medicina de la Glasgow Royal Infirmary el arte de la anestesia con cloroformo. Como Macewen, Sir Victor Horsely fue un neurocirujano con interés en la anestesia. Sus experimentos sobre cómo el éter, el cloroformo y la morfina influyen en el contenido intracraneal lo llevaron a concluir que “el agente de elección era el cloroformo y que la morfina tenía cierto valor por sus efectos de constricción cerebral”.119 Publicó primero su técnica anestésica para cirugía cerebral en el British Medical Journal en 1886.120 Más tarde omitió la morfina de su régimen después de descubrir que podía provocar depresión respiratoria. Mientras tanto, el estudiante de medicina en Harvard y aspirante a neurocirujano Harvey Cushing desarrolló sus primeras tablas para registrar la frecuencia cardiaca, la temperatura y la respiración durante la anestesia. Poco después agregaría al registro las lecturas de la presión sanguínea. Cushing fue uno de los primeros cirujanos en reconocer la importancia del personal de anestesia dedicado y especialmente entrenado, conocedor de la neurocirugía. Charles Frazier,121 un neurocirujano contemporáneo de Cushing, también reconoció esta necesidad; señaló que “no se realice ninguna cirugía [craneal] a menos que se cuente con los servicios de un anestesiólogo diestro”. Como la anestesia con éter y cloroformo tenía limitaciones significativas, a partir de 1918 Cushing y sus contemporáneos exploraron las ventajas de la anestesia regional o local para la cirugía intracraneal. Parte de la motivación que impulsó este cambio fue la mayor duración del tiempo quirúrgico. Cushing y sus colegas usaron una técnica quirúrgica “lenta” para la mayoría de los procedimientos, en la que la duración promedio de las cirugías intracraneales era de 5 horas.122 En contraste, los primeros neurocirujanos como Horseley y Sir Percy Sargeant realizarían procedimientos similares en menos de 90 minutos. Por lo tanto, era probable que la exposición prolongada del paciente a la anestesia con cloroformo o éter aumentara la hemorragia, la cefalea postoperatoria, la confusión y los vómitos. Cushing y sus contemporáneos pensaron que el uso de anestesia local o regional reducía el riesgo de estas complicaciones. Después de una década se reconoció que la posición remota del anestesiólogo era problemática para controlar las vías respiratorias de un paciente despierto o bajo sedación ligera que se sometía a cirugía craneal con anestesia regional. Además, aunque las cánulas endotraqueales se habían introducido a principios del siglo, se habían vuelto instrumentos muy usuales para asegurar las vías respiratorias de un paciente y para proporcionar anestesia inhalada. En combinación, estas circunstancias condujeron al resurgimiento rápido de la popularidad de la anestesia general para la cirugía craneal, una tendencia que continúa hasta el presente. Aunque la introducción de agentes como el tiopental, el curare y el halotano impulsó la práctica general de la anestesiología, el desarrollo de métodos para medir la actividad eléctrica cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la tasa metabólica por parte de Kety Schmidt, y de la presión intracraneal por parte de Lundburg, “otorgó base científica a la neuroanestesia y abrió las puertas a la investigación en este campo”.123 Médicos científicos como John D. (Jack) Michenfelder, más tarde conocido como el padre de la neuroanestesia, realizaron investigación básica y clínica sobre el flujo sanguíneo cerebral y la función y protección cerebral como respuesta a varias técnicas y compuestos anestésicos. Muchas lecciones aprendidas durante este periodo de investigación innovadora todavía se aplican a menudo en la práctica neuroanestésica actual. Anestesia obstétrica Las actitudes sociales acerca del dolor relacionado con el parto comenzaron a cambiar en la década de 1860 y las mujeres empezaron a demandar anestesia para el parto. La presión social era tan grande que, aunque los médicos no estaban convencidos de los beneficios de la analgesia, comenzaron a sentirse obligados a ofrecer este servicio a sus pacientes obstétricas.124 En 1907, un médico austriaco, Richard von Steinbüchel, usó una combinación de morfina y escopolamina para producir Dämmerschlaff o “sueño crepuscular”.125 Aunque estos dos fármacos eran bien conocidos, los médicos ponían en duda que el sueño crepuscular fuera esencial para el trabajo de parto y el parto, lo que desafortunadamente contrastaba con la opinión de la mayoría de las mujeres. Este método ganó popularidad después que los obstetras alemanes Carl Gauss y Bernhardt Krönig publicitaran ampliamente la técnica. Muchos anuncios declaraban los beneficios del sueño crepuscular (analgesia, alivio parcial del dolor y amnesia) en comparación con el éter y el cloroformo, que causaban inconsciencia total.126 Gauss reconoció el margen terapéutico estrecho de estos medicamentos y daba instrucciones precisas para su uso: la primera inyección (morfina 10 mg y escopolamina) debía aplicarse poco después del inicio del trabajo de parto activo, para reducir el dolor del trabajo de parto. Las inyecciones subsiguientes consistían en escopolamina sola, que se dosificaba para bloquear el recuerdo del trabajo de parto. Debido a los efectos de la escopolamina, muchas pacientes se sentían desorientadas y gritaban y forcejeaban durante el trabajo de parto y el parto. Gauss creía que podía minimizar esta reacción si reducía los estímulos sensitivos; por lo tanto, colocaba a las pacientes en una habitación oscura, cubría sus ojos con gasa e introducía en sus oídos algodón empapado en aceite. Las pacientes a menudo eran confinadas a una cama acolchada y se les restringía con tiras de piel durante el parto.127 Con el tiempo, las dosis de morfina administrada parecían aumentar, aunque había pocos informes (si acaso) de efectos neonatales adversos. La publicación de Virgina Apgar de 1953 sobre un sistema para evaluar a los recién nacidos (la calificación Apgar) ayudó a constatar que en realidad existe una diferencia en los recién nacidos de madres que recibían anestesia general y las que recibían anestesia regional.128 La mayor parte del interés en el sueño crepuscular parece haber sido popular, más que médico, y por un breve periodo fue muy socorrido en Estados Unidos.129 El entusiasmo público por el sueño crepuscular se apagó pronto, después que una prominente defensora del método muriera durante el parto. Sus médicos declararon que su muerte no podía relacionarse con complicaciones del método de sueño crepuscular que se usó.130 Los primeros artículos que describen la aplicación obstétrica de los bloqueos nerviosos espinal, epidural, caudal, paravertebral, parasacro y pudendo aparecieron entre 1900 y 1930. Sin embargo, sus beneficios no se apreciaron hasta muchos años después debido a que los obstetras pocas veces usaban estas técnicas.130 La anestesia caudal continua fue introducida en 1944 por Hingson y Edwards,131 y la anestesia raquídea se popularizó poco después. Al principio, la anestesia raquídea podía ser administrada por personal inexperto sin vigilancia. La combinación de profesionales inexpertos y la falta de monitorización de la paciente condujo a tasas más altas de morbilidad y mortalidad que las observadas con la anestesia general.132 Por lo tanto, en la década de 1950 se redujo el uso de la anestesia raquídea, lo que condujo a las “épocas oscuras de la anestesia obstétrica” en la que el alivio del dolor en este campo casi se abandonó y se obligó a las mujeres a soportar el “parto natural” para evitar complicaciones graves relacionadas con la anestesia.133 Con el mayor conocimiento de la anestesia neuroaxial, la participación de anestesiólogos bien entrenados y la consideración de los cambios fisiológicos durante el embarazo, la seguridad materna y fetal mejoraron mucho. A principios del siglo XXI, se informó que las muertes durante cesáreas bajo anestesia general eran más probables que con anestesia neuroaxial, lo que hizo de la anestesia regional el método de elección.134,135 Con la disponibilidad de opciones seguras y efectivas para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y el parto, el enfoque actual se centra en mejorar la calidad de la experiencia del parto para los futuros progenitores. Medicina de transfusión Los dibujos en cuevas paleolíticas encontrados en Francia muestran un oso que pierde sangre por múltiples heridas de lanza, lo que indica que el hombre primitivo comprendía la simple relación entre la sangre y la vida.136 Más de 10 000 años después, los anestesiólogos actuales intentan conservar esta estrecha relación mediante la reposición de líquidos y derivados sanguíneos cuando se enfrentan a la deficiencia del volumen intravascular o la baja capacidad transportadora de oxígeno por la pérdida de sangre. La transfusión de sangre fue intentada por primera vez en 1667 por el médico de Luis XIV, Jean Baptiste Denis. Denis sabía que el año anterior Richard Lower había realizado una transfusión de sangre de cordero a un perro. La sangre de cordero era la que se usaba con mayor frecuencia porque se pensaba que las cualidades esenciales del animal donador se transferían al receptor. A pesar de esta peligrosa transfusión interespecie, el primer paciente de Denis mejoró. Sin embargo, sus dos pacientes siguientes no tuvieron tanta fortuna y Denis no hizo más intentos. Debido a los malos resultados de estas transfusiones sanguíneas iniciales y a la acalorada controversia religiosa sobre las implicaciones de transferir cualidades de animales específicos entre especies, la transfusión sanguínea en humanos se prohibió durante más de 100 años, tanto en Francia como en Inglaterra, a partir de 1670.68 En 1900, Karl Landsteiner y Samuel Shattock ayudaron de manera independiente a establecer la base científica de todas las transfusiones subsiguientes al reconocer que la compatibilidad sanguínea se basaba en los distintos grupos sanguíneos. Al principio, Landsteiner, un médico austriaco, organizó la sangre humana en tres grupos con base en sustancias presentes en los eritrocitos. El cuarto tipo, el grupo AB, fue identificado en 1902 por dos estudiantes, Decastrello y Sturli. A partir de estos hallazgos, Reuben Ottenberg realizó su primera transfusión sanguínea de tipo específico en 1907. La transfusión de soluciones fisiológicas se dio en 1831; fue realizada de manera independiente por O’Shaughnessy y Lewins en Gran Bretaña. En su carta a The Lancet, Lewins describió la transfusión de grandes volúmenes de soluciones salinas a pacientes con cólera. Informó de la inyección en adultos de 2 000 g a 4 500 g de solución salina, las cuales repetía según fuera necesario.137 A pesar de su publicación en una revista prominente, la técnica de Lewins pasó inadvertida durante décadas, y la disponibilidad de solución fisiológica equilibrada tendría que esperar hasta la llegada de la química analítica. Profesionalismo y práctica de la anestesiología Anestesiología organizada Los anestesiólogos buscaban obtener el respeto entre sus colegas quirúrgicos mediante su organización en sociedades profesionales y la mejora en la calidad de su entrenamiento. La primera organización estadounidense fue fundada por nueve miembros el 6 de octubre de 1905, y se denominó Long Island Society of Anesthetists, con tarifas anuales de un dólar. En 1911, la valoración anual se elevó a 3 dólares, cuando la Long Island Society se convirtió en la New York Society of Anesthetists. Aunque la nueva organización aún llevaba un título local, atrajo miembros de varios estados y tenía una membrecía de 70 médicos en 1915.138 Una de las figuras más notables en la lucha por profesionalizar la anestesiología fue Francis Hoffer McMechan. McMechan había practicado la anestesiología en Cincinnati hasta 1911, cuando sufrió un primer ataque grave de artritis reumatoide, que al final lo dejó confinado a una silla de ruedas y le obligó a retirarse del quirófano en 1915. McMechan había ejercido solo durante 15 años, pero había escrito 18 artículos clínicos en este corto periodo. Investigador y escritor prolífico, McMechan no permitió que su enfermedad incapacitante arruinara su carrera. En lugar de buscar metas en la medicina clínica, aplicó sus talentos a establecer sociedades de anestesiología.139 McMechan se sostuvo a él mismo y a su devota esposa mediante la edición del Quarterly Anesthesia Supplement desde 1914 hasta agosto de 1926. Se convirtió en editor de la primera revista dedicada a la anestesia, Current Researches in Anesthesia and Analgesia, precursora de Anesthesia and Analgesia, la revista más antigua de la especialidad. Además de impulsar la organización de la International Anesthesia Research Society (IARS) en 1925, McMechan y su esposa Laurette se convirtieron en embajadores internacionales de la anestesia estadounidense. Como Laurette era francesa, era comprensible que McMechan combinara sus propias ideas sobre la anestesiología con conceptos del extranjero.123 En 1926, McMechan organizó el Congreso de Anestesiólogos en una conferencia conjunta con la sección de anestesia de la Brittish Medical Association. Más tarde viajó por Europa, donde dio conferencias y estableció redes con médicos en el campo. A su regreso final a América se encontraba muy enfermo y permaneció en cama durante 2 años. Sin embargo, su arduo trabajo y viajes constantes dieron dividendos: en 1929, la IARS que McMechan fundó en 1922 tenía miembros no sólo de Norteamérica, sino también de varios países europeos, Japón, India, Argentina y Brasil.119 Lo más notable fue que McMechan influyó a un joven anestesiólogo australiano, Geoffry Kaye, en una reunión en 1929 en Melbourne. Kaye se volvió un devoto seguidor de McMechan y en las décadas siguientes ayudó a establecer la Australian Society of Anesthesiologists; en el primer piso de su casa creó un espacio para reuniones, taller, biblioteca y museo.140 En la década de 1930, McMechan amplió su misión de la organización de anestesiólogos a la promoción de los aspectos académicos de la especialidad. En 1931 comenzó el trabajo sobre lo que convertiría en el International College of Anesthetists. Este organismo comenzó a otorgar membrecías en 1935. Por primera vez, los médicos eran reconocidos como especialistas en anestesiología. Las calificaciones para la certificación eran universales, y los miembros eran reconocidos como especialistas en varios países. Aunque los criterios para la certificación no eran estrictos, el colegio fue un éxito para elevar los estándares de la práctica anestésica en muchos países.141 Anestesiología académica Muchos estadounidenses promovieron el crecimiento de la anestesiología organizada. Ralph Waters y John Lundy, entre otros, participaron en esta evolución. La mayor contribución de Waters a la especialidad fue elevar sus estándares académicos. Después de completar su internado en 1913, inició la práctica médica en Sioux City, Iowa, donde limitó poco a poco su práctica a la anestesia. Su experiencia personal y extensas lecturas se complementaron con el único entrenamiento posgraduado disponible, un curso de un mes impartido en Ohio por E.I. McKesson. En ese momento era frecuente la costumbre de volverse un especialista autoproclamado en medicina y cirugía. Waters, que estaba frustrado por los bajos estándares y que al final tendría una gran influencia en el establecimiento de la residencia para entrenamiento en anestesia y el proceso de examen formal, recordaba que, antes de 1920, “los requerimientos para la especialización en muchos hospitales del medio oeste consistían en la posesión de la audacia suficiente para intentar un procedimiento y poder de persuasión para obtener el consentimiento del paciente o su familia”.142 En un esfuerzo por mejorar la atención anestésica, Waters mantuvo correspondencia regular con Dennis Jackson y otros científicos. En 1925 se mudó a Kansas City con la finalidad de obtener un puesto académico en la University of Kansas, pero el profesor de cirugía no respaldó su propuesta. La ciudad más grande le permitió iniciar su instalación quirúrgica ambulatoria independiente, The Downtown Surgical Clinic, que tenía una de las primeras salas de recuperación postanestésica.130 En 1927, Erwin Schmidt, profesor de cirugía en la escuela de medicina de la University of Wisconsin, alentó al Decano Charles Bardeen para contratar a Waters. Al aceptar la primera posición académica en anestesia de Estados Unidos, Waters describió los objetivos que desde entonces han sido adoptados por muchos otros departamentos académicos. Sus objetivos eran los siguientes: “(1) proporcionar el mejor servicio posible a los pacientes de la institución; (2) enseñar lo que se sabe sobre los principios de la anestesiología a todos los candidatos para su grado médico; (3) ayudar a los estudiantes graduados de largo plazo no solo a obtener el conocimiento fundamental del tema, sino a dominar el arte de la administración y también aprender lo más posible sobre los métodos efectivos de enseñanza; (4) acompañar estos esfuerzos apoyando la investigación cooperativa, tanto como sea necesario para el logro de los primeros objetivos”.129 Las cualidades personales y profesionales de Waters impresionaron a hombres y mujeres jóvenes y talentosos que buscaban puestos de residencia en su departamento. Alentó a los residentes a iniciar intereses de investigación. Colaboró con dos farmacólogos a los que había conocido antes de llegar a Wisconsin, Arthur Loevenhart y Chauncey Leake, así como con otros con los que se asoció en Madison. También se investigaron cuestiones clínicas. Por ejemplo, se codificaron los registros de anestesia en tarjetas perforadas para formar una base de datos que se usó para analizar las actividades departamentales. Las reuniones sobre morbilidad y mortalidad, ahora un requerimiento de todos los programas de entrenamiento, también se originaron en Madison. Miembros del departamento y visitantes distinguidos de otros centros acudían a estas reuniones. Como consecuencia de sus revisiones críticas de la conducción de la anestesia, la responsabilidad de una tragedia quirúrgica pasó poco a poco del paciente al médico. En ocasiones más casuales, un médico podía quejarse: “El paciente murió porque no recibió una buena anestesia”. Otra opción es que la muerte se atribuyera a una fuerza misteriosa, como el “estado linfático”, del cual Arthur Guedel, un maestro del humor sardónico, observó: “Ciertamente el estado linfático a veces es una gran ayuda para el anestesiólogo. Cuando tiene un fallecimiento durante la anestesia sin otra explicación liberadora, está feliz de reconocer esa condición como una entidad”.129 En 1929, John Lundy en la Mayo Clinic organizó el Anaesthetists’ Travel Club, cuyos miembros eran maestros de anestesia estadounidenses o canadienses prominentes. Cada año, un miembro era el hospedador de un grupo de 20 a 40 anestesiólogos que se reunían para un programa de discusiones informales. Había demostraciones de innovaciones prometedoras para el quirófano y el laboratorio, todas las cuales se sometían a lo que se recuerda como una “revisión crítica, enérgica y alegre”.127 El Travel Club sería crucial para superar la batalla para formar el American Board of Anesthesiology. Incluso durante los años magros años de la Depresión, visitantes internacionales también acudieron al departamento de Waters. Para Geoffrey Kaye de Australia, Torsten Gordh de Suecia, Robert Macintosh y Michael Nosworthy de Inglaterra y veintenas de otros, el departamento de Waters fue su “meca de la anestesia”. Ralph Waters entrenó a 60 residentes durante los 22 años que fue “el Jefe”. A partir de 1937, los alumnos, que se declaraban “Acualumnos” (Water significa “agua” en inglés) en su honor, regresaban cada año para una reunión profesional y social. Treinta y cuatro acualumnos asumieron puestos académicos y, de ésos, 14 se convirtieron en jefes de departamentos de anestesia. Mantuvieron los principios profesionales de Waters y alentaron las carreras académicas de muchos de sus propios graduados.143 Su legado duradero fue reconocido alguna vez por el decano que lo había contratado en 1927, Charles Bardeen, quien señaló: “Ralph Waters fue la primera persona de la universidad que fue contratada para poner a las personas a dormir, pero en lugar de eso despertó un interés mundial en la anestesia”.144 La creación de una sociedad Waters y Lundy, junto con Paul Wood, de Nueva York, tuvieron un papel importante en el establecimiento de la anestesia organizada y en la definición de la especialidad. En plena Gran Depresión, estos tres médicos se dieron cuenta que la anestesiología necesitaba un proceso para determinar quién era un especialista en anestesia con respaldo de la American Medical Association (AMA). Mediante la New York Society of Anesthetists, de la cual Paul Wood era secretario-tesorero, se creó una nueva clase de participantes, los “miembros”. Los criterios para los miembros siguieron las directrices de la AMA establecidos para certificación de especialidad. Sin embargo, la AMA quería una organización nacional que patrocinara un consejo de la especialidad. La New York Society of Anesthetists cambió su nombre a la American Society of Anesthetists (ASA) en 1936. Combinada con la American Society of Regional Anesthesia, cuyo presidente era Emery Rovenstein, se organizó el American Board of Anesthesiology (ABA) como consejo subordinado al American Board of Surgery en 1938. Con la muerte de McMechan en 1939, la AMA favoreció la independencia del ABA, la cual se otorgó en 1940.126,131 Años más tarde, los directores de la American Society of Anesthetists fueron desafiados por el Dr. M.J. Seifert, quien escribió: “Un anestesista es un técnico y un anestesiólogo es la autoridad específica en anestesia y anestésicos. No puedo comprender por qué no se autonombran American Society of Anesthesiologists”.133 Ralph Waters fue declarado el primer presidente de la recién nombrada ASA en 1945. En ese año, cuando terminó la Segunda Guerra Mundial, 739 (37%) de los 1 977 miembros de la ASA se encontraban en las fuerzas armadas. Ese mismo año, el primer Distinguished Service Award de la ASA fue entregado a Paul M. Wood por su incansable servicio a la especialidad, un elemento del cual puede examinarse hoy en los extensos archivos conservados en el Society’s Wood Library-Museum en la sede de la ASA, en Park Ridge, Illinois.144 Conclusiones Esta revisión del desarrollo de la anestesiología es solo un esbozo breve de las funciones actuales que tienen los anestesiólogos en los hospitales, clínicas y laboratorios. El quirófano y la unidad tocoquirúrgica se mantienen como el interés central de la mayoría de los especialistas. Aparte de ser el lugar donde suelen aplicarse las técnicas descritas en este capítulo, el servicio en estas áreas pone al anestesiólogo en contacto regular con los nuevos avances en la farmacología y la bioingeniería. Después de la cirugía, los pacientes se trasladan a la unidad de cuidados postanestésicos o sala de recuperación, un área que ahora se considera el “pabellón” del anestesiólogo. Hace 50 años, los pacientes eran llevados directamente del quirófano a un pabellón quirúrgico para ser atendidos solo por una enfermera novata. Esa persona carecía de las habilidades y el equipo para intervenir cuando surgían complicaciones. Después de las experiencias de la Segunda Guerra Mundial que mostraron el valor de la atención centralizada, los médicos y enfermeras crearon salas de recuperación, que pronto fueron obligatorias para todos los grandes hospitales. Para 1960, la evolución de los cuidados intensivos progresó por el uso de los respiradores mecánicos. Los pacientes que requerían muchos días de cuidados intensivos médicos y de enfermería eran atendidos en una esquina cubierta con cortinas de la sala de recuperación. Con el tiempo, las cortinas que cubrían una o dos camas dieron lugar a divisiones fijas y a la relocalización de esas áreas para convertirse en las unidades de cuidados intensivos. Los principios de la atención de reanimación y de soporte de los anestesiólogos transformaron la medicina de cuidados intensivos. El futuro de la anestesiología es brillante. Los fármacos más seguros que alguna vez revolucionaron la atención de pacientes que se sometían a cirugía se mejoran de manera constante. El papel del anestesiólogo continúa en crecimiento conforme los médicos con antecedentes en la especialidad desarrollan clínicas para control del dolor crónico y centros para cirugía ambulatoria, y asumen una función como directores administrativos de unidades perioperatorias en centros médicos principales. El campo de la práctica de la anestesia continúa en crecimiento, dentro y fuera del quirófano, por lo que los anestesiólogos se han vuelto parte cada vez más importante de la experiencia perioperatoria entera. REFERENCIAS 1. Joyce H. The journals and letters of Fanny Burney. Oxford: Clarendon; 1975. As quoted in: Papper EM. Romance, Poetry, and Surgical Sleep. Westport, CT: Greenwood Press; 1995:12. 2. Epitaph to W.T.G. Morton on a Memorial from the Mt. Auburn Cemetery. Cambridge, Massachusetts. 3. These Egyptian pictographs are dated approximately 2500 BC. See Ellis ES: Ancient Anodynes: Primitive Anaesthesia and Allied Conditions. London, UK: WM Heinemann Medical Books; 1946:80. 4. Bacon DR. Regional anesthesia and chronic pain therapy: a history. In: Brown DL, ed. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996:11. 5. Rutkow I. Surgery, an Illustrated History. St. Louis, MO: Mosby; 1993:215. 6. Winter A. Mesmerized: Powers of Mind in Victorian Britain. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1998:42. 7. Marmer MJ. Hypnosis in Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1959:10. 8. Dioscorides. On mandragora. In: Dioscorides Opera Libra. Quoted in: Bergman N. The Genesis of Surgical Anesthesia. Park Ridge, IL: Wood Library-Museum of Anesthesiology; 1998:11. 9. Dote K. General anesthesia in Japan around 1830. Anesth Hist. 2015;1:88. 10. Dote K. Mafutsutoron. Japan: Ehime University School of Medicine; 2016. 11. Infusino M, O’Neill YV, Calmes S. Hog beans, poppies, and mandrake leaves: a test of the efficacy of the soporific sponge. In: Atkinson RS, Boulton TB, eds. The History of Anaesthesia. London, UK: Parthenon Publishing Group; 1989:31. 12. Davy H. Researches Chemical and Philosophical Chiefly Concerning Nitrous Oxide or Dephlogisticated Nitrous Air, and Its Respiration. London, UK: J Johnson; 1800:533. 13. Papper EM. Romance, Poetry, and Surgical Sleep. Westport, CT: Greenwood Press; 1995. 14. Hickman HH. A letter on suspended animation, containing experiments showing that it may be safely employed during operations on animals, with the view of ascertaining its probable utility in surgical operations on the human subject, addressed to T.A. Knight, Esq. Imprint Ironbridge, W. Smith, 1824. 15. Strickland RA. Ether drinking in Ireland. Mayo Clin Proc. 1996;71:1015. 16. Lyman HM. Artificial Anaesthesia and Anaesthetics. New York, NY: William Hood; 1881:6. 17. Stetson JB, William E. Clarke and the discovery of anesthesia. In: Fink BR, Morris L, Stephen ER, eds. The History of Anesthesia: Third International Symposium Proceedings. Park Ridge, IL: Wood Library-Museum of Anesthesiology; 1992:400. 18. Long CW. An account of the first use of sulphuric ether by inhalation as ananaesthetic in surgical operations. South Med Surg J. 1849;5:705. 19. Robinson V. Victory Over Pain. New York, NY: Henry Schuman; 1946:91. 20. Smith GB, Hirsch NP. Gardner Quincy Colton: pioneer of nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg. 1991;72:382. 21. Menczer LF. Horace Wells’s “day book A”: a transcription and analysis. In: Wolfe RJ, Menczer LF, eds. I Awaken to Glory. Boston, MA: Boston Medical Library; 1994:112. 22. Greene NM. A consideration of factors in the discovery of anesthesia and their effects on its development. Anesthesiology. 1971;35:515–522. 23. Fenster J. Ether Day. New York, NY: Harper Collins; 2001:76. 24. Haridas RP. “Gentlemen! This Is no humbug!”: Did John Collins Warren, M.D., proclaim these words on October 16, 1846, at Massachusetts General Hospital, Boston? Anesthesiology. 2016;124:553–560. 25. Caton D. What a Blessing She Had Chloroform. New Haven, CT: Yale University Press; 1999:103. 26. Journal of Queen Victoria. In: Strauss MB, ed. Familiar Medical Quotations. Boston, MA: Little Brown; 1968:17. 27. Eger EI, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concentration: a standard of anesthetic potency. Anesthesiology. 1965;26:756–763. 28. Clover JT. Laryngotomy in chloroform anesthesia. Br Med J. 1877;1:132–133. 29. Macewan W. Clinical observations on the introduction of tracheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br Med J. 1880;2:122, 163–165. 30. Hirsch NP, Smith GB, Hirsch PO. Alfred Kirstein, pioneer of direct laryngoscopy. Anaesthesia. 1986;41:42–45. 31. Burkle CM, Zepeda FA, Bacon DR, et al. A historical perspective on use of the laryngoscope as a tool in anesthesiology. Anesthesiology. 2004;100:1003–1006. 32. Miller RA. A new laryngoscope. Anesthesiology. 1941;2:317. 33. Macintosh RR. Richard Salt of Oxford, anaesthetic technician extraordinary. Anaesthesia. 1976;31:855. 34. Thomas KB. Sir Ivan Whiteside Magill, KCVO, DSc, MB, BCh, BAO, FRCS, FFARCS (Hon), FFARCSI (Hon), DA: a review of his publications and other references to his life and work. Anaesthesia. 1978;33:628–634. 35. Condon HA, Gilchrist E. Stanley Rowbotham: twentieth century pioneer anaesthetist. Anaesthesia. 1986;41:46–52. 36. Calverley RK. Classical file. Surv Anesth. 1984;28:70. 37. Gale JW, Waters RM. Closed endobronchial anesthesia in thoracic surgery: preliminary report. Curr Res Anesth Analg. 1932;11:283. 38. Wu TL, Chou HC. A new laryngoscope: the combination intubating device (letter). Anesthesiology. 1994;81:1085–1087. 39. Brain AIJ. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J Anaesth. 1983;55:801–805. 40. Van Zundert TC, Briacombe JR, Ferson DZ, et al. Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways. Anaesthesia. 2012;67(12): 1375–1385. 41. Calverley RK. An early ether vaporizer designed by John Snow, a Treasure of the Wood Library-Museum of Anesthesiology. In: Fink BR, Morris LE, Stephen CR, eds. The History of Anesthesia. Park Ridge, IL: Wood Library-Museum of Anesthesiology; 1992:91. 42. Snow J. On the Inhalation of the Vapour of Ether. London, UK: J Churchill; 1847:23. Reprinted by the Wood Library-Museum of Anesthesiology. 43. Calverley RK, Clover JT. A giant of Victorian anaesthesia. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, Erdmann W, eds. Anaesthesia: Essays on Its History. Berlin: Springer-Verlag; 1985:21. 44. Andrews E. The oxygen mixture, a new anaesthetic combination. Chicago Med Exam. 1868;9:656. 45. Obituary of T. Philip Ayre. Br Med J. 1980;280:125. 46. Rees GJ. Anaesthesia in the newborn. Br Med J. 1950;2:1419–1422. 47. Bain JA, Spoerel WE. A stream-lined anaesthetic system. Can Anaesth Soc J. 1972;19:426–435. 48. Mushin WW, Rendell-Baker L. Thoracic Anaesthesia Past and Present. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1953:44. Reprinted by the Wood LibraryMuseum of Anesthesiology, 1991. 49. Shephard DAE. Harvey Cushing and anaesthesia. Can Anaesth Soc J. 1965;12: 431–442. 50. Waters RM. Clinical scope and utility of carbon dioxide filtration in inhalation anesthesia. Curr Res Anesth Analg. 1923;3:20. 51. Sword BC. The closed circle method of administration of gas anesthesia. Curr Res Anesth Analg. 1930;9:198. 52. Sands RP, Bacon DR. An inventive mind: The career of James O. Elam, M.D. (1918–1995). Anesthesiology. 1998;88:1107–1112. 53. Morris LE. A new vaporizer for liquid anesthetic agents. Anesthesiology. 1952; 13:587–593. 54. Sands R, Bacon DR. The copper kettle: a historical perspective. J Clin Anesthesiol. 1996;8:528–532. 55. Duncum BM. The Development of Inhalation Anaesthesia. London, UK: Oxford University Press; 1947:538. 56. Severinghaus JC, Honda Y. Pulse oximetry. Int Anesthesiol Clin. 1987;25: 205–214. 57. Cushing H.I. On the avoidance of shock in major amputations by cocainization of large nerve trunks preliminary to their division: with observations on blood-pressure changes in surgical cases. Ann Surg. 1902;36:321–345. 58. Codesmith A. An endo-esophageal stethoscope. Anesthesiology. 1954;15:566. 59. Luft K. Methode der registrieren gas analyse mit hilfe der absorption ultraroten Strahlen ohne spectrale Zerlegung. Z Tech Phys. 1943;24:97. 60. Tovell RM. Problems in supply of anesthetic gases in the European theater of operations. Anesthesiology. 1947;8:303–311. 61. Rendell-Baker L. History of standards for anesthesia equipment. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, et al., eds. Anaesthesia: Essays on Its History. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1985:161. 62. Calverley RK. A safety feature for anaesthesia machines: Touch identification of oxygen flow control. Can Anaesth Soc J. 1971;18:225–229. 63. Lucas GH. The discovery of cyclopropane. Curr Res Anesth Analg. 1961;40: 15–27. 64. Seevers MH, Meek WJ, Rovenstine EA, et al. Cyclopropane study with special reference to gas concentration, respiratory and electrocardiographic changes. J Pharmacol Exp Ther. 1934;51:1. 65. Calverley RK. Fluorinated anesthetics. I. The early years. Surv Anesth. 1986; 29:170. 66. Suckling CW. Some chemical and physical factors in the development of fluothane. Br J Anaesth. 1957;29:466–472. 67. Wren PC. Philosophical Transactions. Vol 1. London, UK: Anno; 1665 and 1666. 68. Keys TE. The History of Surgical Anesthesia. New York, NY: Dover Publications; 1945:38. 69. Dundee J, Wyant G. Intravenous Anesthesia. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1974:1. 70. Oré PC. Etudes, cliniques sur l’anesthésie chirurgicale par la methode des injection de choral dans les veines. Paris: JB Balliere et Fils; 1875. As quoted in: Hemelrijck JV, Kissin I. History of intravenous anesthesia. In: White PF, ed. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:3. 71. Macintosh RR. Modern anaesthesia, with special reference to the chair of anaesthetics in Oxford. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, et al., eds. Anaesthesia: Essays on Its History. Berlin: Springer-Verlag; 1985:352. 72. Hemelrijck JV, Kissin I. History of intravenous anesthesia. In: White PF, ed. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:3. 73. Fink BR. Leaves and needles: the introduction of surgical local anesthesia. Anesthesiology. 1985;63:77–83. 74. Koller C. Über die Verwendung des Cocain zur Anästhesirung am Auge. Wien Med Wochenschr. 1884;34:1276. 75. Calatayud J, Gonzalez A. History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf. Anesthesiology. 2003;98:1503–1508. 76. Fink BR. History of local anesthesia. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1980:12. 77. Ruetsch YA, Boni T, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: The history of local anesthetic drugs. Curr Top Med Chem. 2001;1:175. 78. Ekenstam B, Egnev B, Pettersson G. Local anaesthetics: I. N-alkyl pyrrolidine and N-alkyl piperidine carboxylic acid amides. Acta Chem Scand. 1957;11:1183. 79. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285. 80. Aberg G. Toxicological and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anaesthetic compounds. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh). 1972;31: 273–286. 81. Polley LS, Santos AC. Cardiac arrest following regional anesthesia with ropivacaine: here we go again! Anesthesiology. 2003;99:1253–1254. 82. Castillo J, Curley J, Hotz J, et al. Glucocorticoids prolong rat sciatic nerve blockade in vivo from bupivacaine microspheres. Anesthesiology. 1996;85:1157–1166. 83. Mowat JJ, Mok MJ, MacLeod BA, et al. Liposomal bupivacaine: extended duration nerve blockade using large unilamellar vesicles that exhibit a proton gradient. Anesthesiology. 1996;85:635–643. 84. McIntyre AR. Curare, Its History, Nature, and Clinical Use. Chicago: University of Chicago Press; 1947:6, 131. 85. Thomas BK. Curare: Its History and Usage. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; 1963:90. 86. Rushman GB, Davies NJH, Atkinson RS. A Short History of Anaesthesia. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1996:78. 87. Knoefel PK. Felice Fontana: Life and Works. Trento: Societa de Studi Trentini; 985:284. 88. Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiolo gy. 1942;3:418. 89. McIntyre AR. Historical background, early use and development of muscle relaxants. Anesthesiology. 1959;20:409–415. 90. Ali HH, Utting JE, Gray C. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block (part II). Br J Anaesth. 1971;43:478–485. 91. Gwathmey JT. Anesthesia. New York, NY: Appleton and Company; 1914:379. 92. Flagg PJ. The Art of Anaesthesia. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; 1918:80. 93. Hewer CL. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA: P Blakiston’s Son & Co. Inc; 1937:237. 94. Collins VJ. Principles and Practice of Anesthesiology. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1952:327. 95. Raeder J. History of postoperative nausea and vomiting. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:1–12. 96. Koller C. Personal reminiscences of the first use of cocaine as local anesthetic in eye surgery. Curr Res Anesth Analg. 1928;7:9. 97. Becker HK. Carl Koller and cocaine. Psychoanal Q. 1963;32:309–373. 98. Halsted WS. Practical comments on the use and abuse of cocaine; suggested by its invariably successful employment in more than a thousand minor surgical operations. N Y Med J. 1885;42:294. 99. Olch PD, William S. Halstead and local anesthesia: Contributions and complications. Anesthesiology. 1975;42:479–486. 100. Marx G. The first spinal anesthesia: Who deserves the laurels? Reg Anesth. 1994;19:429–430. 101. Corning JL. Spinal anaesthesia and local medication of the cord. N Y Med J. 1885;42:483. 102. Bier AKG. Experiments in cocainization of the spinal cord, 1899. In: Faulconer A, Keys TE (trans), eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1965:854. 103. Goerig M, Agarwal K, Schulte am Esch J. The versatile August Bier (1861– 1949), father of spinal anesthesia. J Clin Anesth. 2000;12:561–569. 104. Larson MD. Tait and Caglieri. The first spinal anesthetic in America. Anesthesiolo gy. 1996;85:913–919. 105. Lee JA. Arthur Edward James Barker, 1850–1916: British pioneer of regional anaesthesia. Anaesthesia. 1979;34:885–891. 106. Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia: a preliminary report. Ann Surg. 1940;111:141–144. 107. Martini JA, Bacon DR, Vasdev GM. Edward Tuohy: The man, his needle, and its place in obstetric anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:520– 523. 108. Tuohy EB. Continuous spinal anesthesia: Its usefulness and technique involved. Anesthesiology. 1944;5:142. 109. Pagés F. Metameric anesthesia, 1921. In: Faulconer A, Keys TE (trans), eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1965:927. 110. Crile GW, Lower WE. Anoci-Association. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1915. 111. Brown DL, Winnie AP. Biography of Louis Gaston Labat, M.D. Reg Anesth. 1992;17:249–262. 112. Bacon DR, Darwish H. Emery Rovenstine and regional anesthesia. Reg Anesth. 1997;22:273–279. 113. Rehn L. On penetrating cardiac injuries and cardiac suturing. Arch Klin Chir. 1897;55:315. 114. Naef AP. The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: part 1. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003;2:219–226. 115. Baum VC. Pediatric cardiac surgery: An historical appreciation. Pediatr Anesth. 2006;16:1213–1225. 116. Harmel M, Lamont A. Anesthesia in the treatment of congenital pulmonary stenosis. Anesthesiology. 1948;7:477–498. 117. With gas & needle. Time. Monday, October 19, 1953. 118. Tracy PT, Hanigan WC. The history of neuroanesthesia. In: Greenblatt SH, ed. The History of Neurosurgery. New York, NY: Thieme; 1997:213. 119. Samuels SI. The history of neuroanesthesia: a contemporary review. Int Anesthesiol Clin. 1996;34:1–20. 120. Horsley V. Brain surgery. Br Med J. 1886;2:670. 121. Frazier C. Problems and procedures in cranial surgery. JAMA. 1909;52:1805. 122. Bacon DR. The World Federation of Societies of Anesthesiologists: McMechan’s final legacy? Anesth Analg. 1997;84:1130–1135. 123. Seldon TH. Francis Hoeffer McMechan. In: Volpitto PP, Vandam LD, eds. Genesis of American Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1982:5. 124. Canton D. The history of obstetric anesthesia. In: Chestnut DH, ed. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2004. 125. Barnett R. A horse named ‘Twilight Sleep’: the language of obstetric anaesthesia in 20th century Britain. Int J Obstet Anesth. 2005;14:310–315. 126. Canton D. What a Blessing She Had Chloroform. New Haven: Yale University Press; 1999. 127. MacKenzie RA, Bacon DR, Martin DP. Anaesthetists’ Travel Club: a transformation of the Society of Clinical Surgery? Bull Anesth Hist. 2004;22:7– 10. 128. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32:260–267. 129. Guedel AE. Inhalation Anesthesia: A Fundamental Guide. New York, NY: Macmillan; 1937:129. 130. Waters RM. The down-town anesthesia clinic. Am J Surg. 1919;33:71. 131. Hingson RA. Continuous caudal analgesia in obstetrics, surgery, and therapeutics. Br Med J. 1949;2:777–781. 132. Gogarten W, Van Aken H. A century of regional analgesia in obstetrics. Anesth Analg. 2000;91:773–775. 133. Little DM Jr, Betcher AM. The Diamond Jubilee 1905–1980. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1980:8. 134. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology. 1997;86:277–284. 135. Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol. 2003;46: 679–687. 136. Gottlieb AM. A Pictorial History of Blood Practices and Transfusion. Scottsdale, AZ: Arcane Publications; 1992:2. 137. Jenkins MT. Epochs in Intravenous Fluid Therapy: From the Goose Quill and Pig Bladder to Balanced Salt Solutions. Park Ridge, IL: The Lewis H. Wright Memorial Lecture, Wood Library-Museum Collection; 1993:4. 138. Betcher AM, Ciliberti BJ, Wood PM, et al. The jubilee year of organized anesthesia. Anesthesiology. 1956;17:226–264. 139. Bacon DR. The promise of one great anesthesia society. Anesthesiology. 1994;80: 929–935. 140. Edwards ML, Waisel DB. 49 Mathoura Road: Geoffrey Kaye’s letters to Paul M. Wood, 1939–1955. Anesthesiology. 2014;121:1150–1157. 141. Bacon DR, Lema MJ. To define a specialty: a brief history of the American Board of Anesthesiology’s first written examination. J Clin Anesth. 1992;4:489–497. 142. Waters RM. Pioneering in anesthesiology. Postgrad Med. 1948;4:265–270. 143. Bacon DR, Ament R. Ralph waters and the beginnings of academic anesthesiology in the United States: the Wisconsin template. J Clin Anesth. 1995;7: 534–543. 144. Bamforth BJ, Siebecker KL. Ralph M. Waters. In: Volpitto PP, Vandam LD, eds. Genesis of American Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1982. 145. Haridas RP: Horace wells’ demonstration of nitrous oxide in Boston. Anesthesiolo gy. 2013;119:1014–1022. 146. Duncum RM. The development of inhalation anaesthesia. London: Oxford University Press; 1947:86. 147. Kuhn F. Nasotracheal intubation (trans). In: Faulconer A, Keys AE, eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas. 1965:677. __________ *El cloretone (clorobutano) se prepara al mezclar cloroformo y acetona, y tiene un olor semejante al alcanfor, que algunos consideran agradable. Ahora el clorobutano se usa a menudo para la eutanasia de reptiles y anfibios. Cambios en la práctica de la anestesiología Modelo de pago combinado Modelo de práctica para anestesiólogos: el hogar quirúrgico perioperatorio Modelo de práctica que implica a los anestesiólogos: la línea de servicio Prácticas en grandes grupos: anestesia y multiespecialidad Aspectos adicionales Componentes administrativos de la práctica de la anestesiología Recursos operativos y de información El proceso de acreditación y privilegios clínicos Mantenimiento de la certificación en anestesiología Participación y relaciones del personal profesional Establecimiento de estándares de la práctica y comprensión del estándar de atención Política y procedimiento Reuniones y revisión de casos Personal de apoyo Equipo de anestesia y mantenimiento del equipo Seguro contra negligencia médica Respuesta a un acontecimiento adverso Fundamentos para la práctica El “mercado laboral” para los profesionales de la anestesia Tipos de práctica Facturación y cobro Consideraciones antimonopólicas Contratos de servicio exclusivo Subsidios hospitalarios Disposiciones para la práctica en evolución Organizaciones de atención responsable Complejidades de la administración Health Insurance Portability and Accountability Act Expedientes médicos (“de salud”) electrónicos Expansión a la medicina perioperatoria y atención hospitalaria Administración del quirófano Organización Programación de casos Problemas con el personal de anestesiología Aspectos de costo y calidad Conclusiones ASPECTOS CLAVE 1 Los pasantes y muchos residentes de anestesiología tienden a carecer de conocimientos suficientes (a veces con resultados desafortunados) sobre los modos de práctica o empleo, aspectos financieros de todo tipo y las fuerzas que los determinan, pero, en particular, sobre la contratación. Deben aprender por cuenta propia y también buscar la orientación y asesoramiento de expertos para sobrevivir (y, si todo va bien, prosperar) en el contexto de la práctica médica, tan intrincado hoy en día. 2 La alarma por el aumento insostenible del costo de la atención médica en Estados Unidos ha generado un renovado hincapié en el valor (obtener más y mejores resultados a un menor costo) y la calidad (evitar complicaciones costosas, por medio de la mejora de la atención y de la reducción de los costos). Se han propuesto, y avanzan hacia su aplicación, nuevos modelos de atención quirúrgica que influyen de manera significativa en la práctica de la anestesia clínica y en lo que se paga por ella. Los anestesiólogos deben conocer y hacerse cargo de estos modelos, así como de los posibles cambios para la práctica y el campo de la anestesia. 3 La American Society of Anesthesiologists y otras fuentes ofrecen varios recursos con información detallada muy útiles respecto de la práctica y la administración del quirófano. Los factores que influyen en las condiciones de la práctica de la anestesiología cambian con rapidez, y en la actualidad los anestesiólogos deben contar con información pormenorizada de conceptos que no existían hace unos cuantos años (como “organizaciones de atención responsable”, “informe de calidad” y “pago por desempeño”). 4 El hecho de asegurar los privilegios hospitalarios es mucho más que una molestia burocrática y los anestesiólogos deben tomarlo con seriedad. 5 La anestesiología es la especialidad médica que va a la vanguardia en el establecimiento y la promulgación de estándares que han tenido importantes repercusiones positivas en la práctica. 6 La respuesta inmediata a un acontecimiento adverso anestésico mayor es crucial para el resultado final. Se cuenta con un protocolo muy valioso en www.apsg.orfg, “Resource Center: Clinical Safety Tools”. 7 Los anestesiólogos deben ser participantes y líderes comprometidos, preocupados y activos en su institución y comunidad médica para mejorar la función y la imagen de su práctica. 8 Aunque el impacto que se temía que tuviera la “atención gestionada” en la práctica de la anestesiología no se concretó, hay otros tipos de reorganización que serán importantes. El impacto de la “Gran recesión” en el sistema de salud fue sustancial y repercutirá en el futuro en los presupuestos, la disponibilidad de recursos y la economía de la práctica médica. 9 Los anestesiólogos deben participar en la administración de los quirófanos en sus instituciones y deben desempeñar una función central de liderazgo. La programación, asignación de personal, utilización y flujo de pacientes en el quirófano son aspectos complejos, y los anestesiólogos deben esforzarse por comprenderlos completamente e influir de manera positiva en ellos. 10 Los asuntos relacionados con el personal de anestesiología exigen un equilibrio complicado que está sujeto a fuerzas contradictorias complejas. Los grupos/departamentos de anestesiología deben dedicar a estos asuntos, y a su personal, más atención y energía de lo que se ha hecho hasta ahora. 11 La atención a los múltiples detalles, a menudo subestimados, de infraestructura, organización y administración pueden transformar una práctica de anestesia meramente soportable en una que sea segura, eficiente, efectiva, productiva, colaborativa e incluso divertida. La estructura y función de la práctica anestésica evolucionan con rapidez en Estados Unidos, junto con la reorganización de todo el sistema de salud. Conforme cambia el panorama, muchos directivos de las organizaciones profesionales de anestesia, junto con algunos médicos generales, se han convertido en activistas que intentan influir en las decisiones que al final repercutirán en la práctica de la anestesiología. Esto contrasta con el pasado, cuando los anestesiólogos como grupo tenían poca participación en la administración y gestión de muchos de los componentes de su práctica, aparte de los elementos estrictamente médicos de la fisiología y farmacología aplicadas, la fisiopatología y la terapéutica. Quizá esto era en cierta medida comprensible porque los anestesiólogos suelen pasar la mayor parte de sus muy largas horas de trabajo en el quirófano. Los aspectos comerciales y regulatorios a menudo se delegaban a uno o dos miembros del grupo de práctica privada tradicional, que estaban interesados, o dispuestos, a tratar con una agencia externa de facturación por contrato, la administración del hospital, etc. En esa época, había muy poca enseñanza formal sobre los factores que afectaban la anestesiología o la gestión de la práctica. Hoy en día, el Anesthesiology Residency Review Committee del Accreditation Council on Graduate Medical Education exige que los planes de estudios de las residencias en anestesiología incluyan material sobre la “administración de la práctica”. Los programas de entrenamiento ofrecen al menos una introducción a estos temas, pero puede ser insuficiente para preparar de manera satisfactoria a los profesionales para hacer frente a las difíciles tareas de infraestructura, administrativas, comerciales y de gestión de la práctica actual de la anestesiología. Todos los cambios drásticos en la práctica de la anestesiología ponen de relieve la necesidad de información y comprensión. Este capítulo presenta una amplia variedad de temas que hace una generación no se incluían en los libros de anestesiología ni en el plan de estudios del programa de residencia. Se describen varios componentes básicos de los antecedentes y los aspectos administrativos, organizacionales (que incluyen tanto los arreglos para la práctica como el funcionamiento diario del quirófano) y, en particular, los aspectos financieros del ejercicio de la anestesiología en el ambiente moderno complejo. Aunque muchos aspectos experimentan un cambio constante y a veces impredecible, es importante conocer el vocabulario básico y los principios de este universo dinámico. El desconocimiento de estos temas puede dejar a los anestesiólogos en una posición de desventaja cuando intenten aumentar al máximo la eficiencia y el efecto de sus actividades diarias, tomar decisiones importantes sobre la organización para su práctica y conseguir una compensación justa en un sistema de salud cuya complejidad aumenta día con día y en el que hay una competencia cada vez mayor por recursos cada vez más escasos. Cambios en la práctica de la anestesiología Hay una presión importante sobre el sistema de salud estadounidense para que se aleje de los modelos tradicionales de organización y financiamiento. La preocupación por el pocentaje del producto interno bruto nacional que se destina a la atención de la salud ha impulsado el drástico énfasis en el “valor”1 (más y mejores resultados a un menor costo) al momento de analizar y plantear la “industria” de la atención médica. Hay una percepción generalizada de que los esfuerzos ineficientes, mal coordinados y redundantes, que se dividen en “silos” que no se comunican bien generan resultados subóptimos en la atención de la salud, en el plano individual y en la población. Muchos líderes estadounidenses con muy diversas perspectivas han pedido que se comience por detener el crecimiento de los costos de la atención de la salud y luego se reduzcan a un nivel mucho más manejable. Por consiguiente, hay muchas iniciativas centradas en mejorar el proceso y los resultados de la atención médica, y casi siempre llevan aparejados los conceptos de “calidad” (mejores resultados y menores complicaciones costosas) y también de “valor”. Este tipo de reformas es uno de los principales objetivos del Gobierno Federal de Estados Unidos al promover la creación de una red integrada multidisciplinaria de entidades de atención de la salud llamadas Organizaciones de Atención Responsable (ACO, Accountable Care Organizations), una característica central de la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) de 2010.2-4 Las iniciativas para mejorar la calidad y el valor en general a menudo sugieren la estandarización de la atención mediante la adopción de las “mejores prácticas” basadas en evidencia. Esto incorpora el deseo de reducir mucho la variabilidad individual en la práctica entre los médicos, lo que a veces se considera como algo negativo entre los profesionales de la salud, incluidos los anestesiólogos, que por lo general desarrollan sus propios hábitos y preferencias de práctica con base en su formación, entrenamiento y experiencia personales. Aun así, es posible que pase mucho tiempo antes de que haya esfuerzos serios para imponer protocolos nacionales que indiquen, por ejemplo, qué bloqueador neuromuscular y qué anestésico inhalable usar en todas las colecistectomías laparoscópicas. Sin embargo, no puede ignorarse la idea que prevalece en la actualidad de que el sistema de salud debe ser “más inteligente, mejor, más seguro, más rápido y más barato”, y anclarse en el valor. Aparte de ir más rápido, reducir los costos de los medicamentos, colocar menos monitores invasivos y evitar complicaciones, el valor en la práctica de la anestesia clínica puede ser difícil de definir.5 En general, los profesionales de la anestesia necesitan conocer las fuerzas y propuestas implicadas en los patrones de práctica para poder participar de manera constructiva en favor de los intereses de sus pacientes y de sus prácticas, en lugar de convertirse en víctimas pasivas de los cambios inevitables que vienen. Modelo de pago combinado Uno de los principales cambios que afectan la práctica anestésica es el concepto de que las organizaciones (y al final, los individuos) que pagan la atención de la salud intentan hacer cambios radicales al mecanismo para hacer tales pagos. Al principio, esto no implica un cambio en quién paga (p. ej., el Gobierno Federal de Estados Unidos, el Gobierno estatal, aseguradoras privadas, planes de salud, incluidas organizaciones de conservación de la salud y cooperativas de muchos tipos), sino cuánto se paga y a quién. No se sabe, y es imposible predecirlo, si esta situación podría ser el anuncio de un intento de revolucionar por completo el sistema de salud de Estados Unidos mediante la creación de un sistema con un solo pagador con cobertura universal (administrado por el Gobierno Federal) financiado con los impuestos. Un programa modelo ilustra el concepto de pagos combinados para la atención médica. La agencia del Gobierno Federal de Estados Unidos denominada Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) introdujo, a finales de 2015, para que entrara en vigor en abril de 2016, su modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular. El objetivo declarado es “apoyar una atención mejor y más eficiente para los beneficiarios que se someten a las cirugías intrahospitalarias más frecuentes entre los beneficiarios de Medicare: reemplazos de cadera y rodilla... Este modelo evalúa el pago combinado y la medición de calidad de un episodio de atención relacionado con reemplazos de cadera y rodilla para alentar a los hospitales, médicos y profesionales de atención postaguda a trabajar de manera conjunta a fin de mejorar la calidad y coordinación de la atención desde la hospitalización inicial hasta la recuperación”.6 El lanzamiento inicial es complejo, y todos los proveedores implicados continuarán facturando y cobrando a Medicare, como siempre, hasta el final del año del plan, cuando los CMS compararán un gran total de pagos por el episodio de atención (en cuya definición se incluyen los 90 días posteriores a la salida del hospital) para todos los pacientes cubiertos en un hospital determinado dentro de las áreas de prueba con referencias históricas calculadas. Si el costo total es inferior a la referencia, los CMS pagarán la diferencia al hospital para que se distribuya como se determine internamente. Por otra parte, si el total pagado por los CMS rebasa la referencia, se exigirá al hospital que reembolse (de lo que ya cobró) la diferencia a los CMS.7 La fuente del dinero rembolsado a los CMS se determinaría en el hospital, y probablemente implique el cobro (“recuperación”) de dinero a los diversos proveedores, incluidos los anestesiólogos privados, que ya cobraron sus honorarios a los CMS. En general, la idea de este sistema es establecer un modelo para el futuro. Los CMS son una fuente fundamental de ingresos para la mayoría de los hospitales y para muchos consultorios de anestesiología. Además, muchos planes de salud/sistemas de salud estructuran sus pagos por servicios de manera paralela a las cantidades de pago del sistema CMS, y cada vez más compañías aseguradoras lo hacen así también. El concepto fundamental introducido por el modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular de los CMS es claro. El objetivo final es transitar a un “modelo de pago combinado” previsible de todos los clientes de atención médica para todos los “episodios de atención” definidos, en particular los que implican procedimientos quirúrgicos. Por tanto, con la implantación de tal sistema, cuando un paciente se someta a una cirugía, los médicos participantes (médico de atención primaria y/o internista, radiólogo, especialista en medicina física o rehabilitación, etc.) no enviarán ninguna factura al pagador responsable de sus servicios profesionales. Su relación directa tradicional con el pagador se terminará. En lugar de eso, se pedirá a cada uno de esos médicos especialistas que negocie una parte del pago combinado que llegue directamente al hospital por el episodio de atención de cada paciente al que el médico especialista brindó cualquier tipo de atención. Es obvio que este cambio tendría un efecto profundo en lo que antes era la práctica anestésica privada tradicional de pago por servicio, un modelo que aún es muy frecuente en Estados Unidos. Aunque es imposible predecir el resultado de tal cambio, dentro de la anestesiología organizada de Estados Unidos se conjetura que los ingresos de los anestesiólogos implicados disminuirían, tal vez de manera significativa. Una cuestión importante relacionada que se aborda en detalle más adelante es la referencia a la práctica privada tradicional de la anestesiología en la que se cobran honorarios por servicio, y casi siempre abarca a grupos organizados de anestesiólogos (muchos emplean personal de enfermería anestesiólogos certificado [CRNA, Certified Registered Nurse Anesthetist]). Antes, estos grupos incluían a la gran mayoría de los anestesiólogos de Estados Unidos. Los grupos a menudo tenían contratos para proporcionar atención anestésica en hospitales privados, pero eran “médicos independientes”, no empleados del hospital. Los grupos facturaban y cobraban a pagadores externos (y a veces directamente a los pacientes) los servicios de anestesia. En esas ocasiones, el pequeño porcentaje de anestesiólogos estadounidenses que eran empleados de una organización de atención médica casi siempre trabajaba en hospitales universitarios o en las “clínicas” o “sistemas” integrados (p. ej., Mayo, Cleveland, Kaiser, Inter-Mountain, Geisinger). Esos empleados recibían salarios, a veces con componentes variables (incentivos). Autorizaban a su empleador a facturar y cobrar los servicios profesionales de anestesia. Ahora existe una tendencia notoria de los anestesiólogos a convertirse en empleados a tiempo completo de hospitales privados y sistemas de salud con salarios negociados por anticipado. También autorizan a su empleador a facturar y cobrar sus servicios. Estos empleados pueden esperar de manera razonable que una transición a los pagos combinados directos de pagadores externos al hospital por episodios de atención quirúrgica tuvieran un menor impacto, si acaso, en sus ingresos, en comparación con los anestesiólogos que todavía ejercen su práctica privada de manera independiente de acuerdo con el modelo tradicional de pago por servicio. El concepto de pagos combinados de la atención médica avanzó de manera muy acelerada en Estados Unidos después de la promulgación de la Patient Protection and Affordable Care Act (Ley de Protección al Paciente y Atención Accesible) en 2010, que señalaba: “La iniciativa de Pagos combinados para mejorar la atención (BPCI, Bundled Payments for Care Improvement) fue desarrollada por el Center for Medicare and Medicaid Innovation... [que]...fue creado por la Ley de Atención Accesible para probar modelos innovadores de pago y servicio que tienen el potencial de reducir...[CMS]... gastos, al tiempo que conservan o mejoran la calidad de la atención a los beneficiarios”.8 La iniciativa BPCI busca participantes voluntarios, y hasta el 1 de enero de 2016 había establecido contratos con cientos de hospitales, instituciones de enfermería capacitada y grupos médicos. Existe una evolución en cuatro etapas o “modelos” de pago en la transición del modelo tradicional de pago por servicio al modelo final en el que “los CMS hacen un solo pago acumulado determinado de manera anticipada al hospital que abarca todos los servicios proporcionados por el hospital, médicos y otros profesionales durante el episodio de atención”, y el hospital divide y entrega el pago, como se describió antes. Este sistema puede aplicarse a cualquiera de los 48 episodios intrahospitalarios frecuentes del “Grupo relacionado con servicio-diagnóstico de Medicare”, desde “infarto agudo del miocardio” hasta “infección de vías urinarias”, incluidos muchos episodios quirúrgicos. Aunque este programa es una iniciativa, está en expansión. El modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular descrito antes, que influye de manera directa en los anestesiólogos, es un porcentaje de un campo de prueba mucho más grande para la eliminación completa final del modelo tradicional de rembolso de pago por servicio por parte de todos los pagadores de atención médica y la adopción de un modelo de pago acumulado universal. Los anestesiólogos en Estados Unidos deben estar al tanto de esta probable reestructuración drástica inminente/final de la manera de cobrar sus servicios profesionales a los pacientes y cómo afectaría en su futuro financiero. Modelo de práctica para anestesiólogos: el hogar quirúrgico perioperatorio Hay un nuevo modelo de práctica que tiene que ver con la atención que brindan los anestesiólogos al paciente y con la forma en que se pagará, y que se relaciona en algunos aspectos con el concepto básico de pagos combinados. El modelo de Hogar quirúrgico perioperatorio (PSH, Perioperative surgical home) es un controvertido constructo promovido intensamente por la American Society of Anesthesiologists (ASA) que describe un papel ampliado de los anestesiólogos en la atención del paciente.9 En esencia, el objetivo es una experiencia totalmente coordinada e integrada del paciente que comienza con la decisión de una cirugía planificada y continúa por las fases preoperatoria, transoperatoria, postoperatoria y posterior al alta hospitalaria de la experiencia quirúrgica. La intención aparente, tal como la interpretan muchos, es que los anestesiólogos sean los médicos perioperatorios que supervisen todo el proceso y que lleven a cabo la coordinación e integración de la atención, por lo que recibirán una compensación financiera adicional del pagador correspondiente, por su nuevo papel y responsabilidad. El comité de la ASA que promueve esta nueva estrategia señala: “El modelo PSH es un sistema multidisciplinario y basado en un equipo centrado en el paciente y dirigido por el médico para la atención coordinada que guía al paciente durante toda la experiencia quirúrgica, desde la decisión de la necesidad de la intervención hasta el alta hospitalaria e incluso después. El objetivo es crear una mejor experiencia para el paciente y hacer que la atención quirúrgica sea más segura, eficiente y uniforme para promover un mejor resultado quirúrgico a un menor costo”.10 Un análisis del concepto propuesto por el PSH11 se enfocaba en un proceso de atención sin contratiempos que redujera la variabilidad (impusiera la estandarización) como una manera de reducir errores y complicaciones, lo que mejoraría la atención y disminuiría el costo. Este informe señalaba: “Esto puede lograrse con un equipo encabezado por anestesiólogos que controlen todos los aspectos de este proceso, desde el momento en que el paciente y el cirujano deciden la cirugía hasta 30 días después del alta hospitalaria...[Durante todo el proceso], a los pacientes se les brindará información y se les involucrará en las decisiones y la planificación terapéutica...Mediante la aplicación de estos conceptos, los anestesiólogos tienen una oportunidad única de mejorar los resultados, acortar la estancia y otros parámetros, y mejorar la satisfacción del paciente.” La posibilidad de reducir los costos de la atención quirúrgica12 se ha promovido como una característica muy positiva que aumentaría el valor de los anestesiólogos y mejoraría la estabilidad y la seguridad de su posición en el ámbito de la atención a la salud en el futuro. Los elementos del modelo PSH implican nuevas funciones y responsabilidades para los anestesiólogos. Los que lo proponen sostienen que los anestesiólogos están en la mejor posición para tener una perspectiva general y el máximo conocimiento de todo el periodo perioperatorio y su proceso (fig. 2-1). Si los anestesiólogos, como líderes de equipo, coordinaran y dirigieran al médico de atención primaria del paciente, al internista, al cirujano y al especialista (cardiólogo, endocrinólogo, etc.), disminuiría el número de pasos en la secuencia, lo que prevendría la duplicación y desperdicio de recursos. La verificación del estado nutricional y la optimización de los medicamentos crónicos (para hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) aumentarían la probabilidad de que la cirugía transcurriera sin contratiempos y se obtuviera un buen resultado. Luego, las consultas preoperatorias indicadas serían solicitadas por el líder del equipo para facilitar la “prehabilitación” (p. ej., consulta neumológica y tratamiento, incluido suspensión del tabaquismo) para optimizar la condición del paciente antes de la cirugía, lo que facilita una recuperación planificada más rápida y un alta hospitalaria más temprana, además de que se reduce el riesgo de complicaciones (costosas). La prescripción de protocolos estandarizados de “la mejor práctica” para el tratamiento anestésico transoperatorio, como la restricción de benzodiazepinas, transfusiones, administración excesiva de líquidos y monitores invasivos innecesarios, no sólo aceleraría la recuperación, sino que también disminuiría los costos de anestesia en el quirófano. El tratamiento multimodal del dolor después de la cirugía con cantidad mínima de narcóticos tiene los mismos objetivos. La intervención intensiva para favorecer la recuperación y el alta rápidas serían dirigidos por los anestesiólogos que estén al frente del equipo, quienes coordinarían la información y los planes con el cirujano, el médico de base del hospital, el médico de atención primaria, los especialistas implicados y los consultores médicos, así como los que planifican la rehabilitación, servicios sociales y la familia del paciente. Con esto se evitan confusiones y, a veces, indicaciones contradictorias de las diversas fuentes potenciales. La planificación del alta debe centrarse de manera específica en la reconciliación de fármacos y en el cumplimiento terapéutico, la programación de las citas necesarias de seguimiento y los tratamientos, y, en general, en hacer lo posible para prevenir reingresos no planificados. Figura 2-1 Elementos del modelo quirúrgico perioperatorio. TF, terapia física; TO, terapia; TEV, tromboembolia venosa; NG, nasogástrica. (Reproducida con autorización de Kain ZN, Vakharia S, Garson L, et al. The perioperative surgical home as a future perioperative practice model. Anesth Analg. 2014;118:1126-1130. Copyright © 2014 International Anesthesia Research Society.) Como era de esperar, aparte del interés en las dificultades administrativas, interprofesionales y financieras de la aplicación de un modelo de práctica que se ha ampliado de una manera tan drástica, parece que algunos anestesiólogos no aceptan el concepto del PSH. Entre las reservas expresadas se encuentra la preocupación de que en la actualidad los anestesiólogos clínicos no tienen el entrenamiento ni la experiencia para asumir algunas de las responsabilidades y funciones de médicos de atención primaria, internistas, médicos de base en el hospital o consultores especialistas. Contrario a esa opinión está la sugerencia de que los grupos más grandes de anestesiología contratarían nuevos miembros capaces y dispuestos a realizar esas funciones. Además, existe preocupación sobre la tensión de las relaciones entre los anestesiólogos y los cirujanos (y médicos del hospital), sobre todo si los pagos de éstos se reducirían para destinar las cantidades que se resten al anestesiólogo o al grupo que supervise el proceso perioperatorio. De igual manera, hay la inquietud recíproca de que la transferencia de los pagos al final no ocurra según lo planificado o prometido y que los anestesiólogos supervisores/coordinadores hagan mucho más trabajo por un pequeño o nulo aumento de sus honorarios. Por último, algunos anestesiólogos simplemente no quieren ampliar su campo de práctica de esta manera; señalan que están contentos de continuar su práctica como la vislumbraron cuando se convirtieron en anestesiólogos: la atención del paciente al momento de la cirugía o los procedimientos. Las propuestas para poner en marcha los programas PSH generaron un gran escrutinio, análisis y discusión que todavía continúan. Parece haber un consenso en cuanto a que, esencialmente, aunque la profesión ha tenido una cierta evolución, el modelo de práctica actual en la anestesiología no es sostenible y hay que hacer cambios. El problema es, ¿exactamente cuáles cambios y cómo hacerlos?13-15 Dentro de los argumentos estaba la afirmación de que con todo lo atractiva que pueda ser la idea general, sólo tendrá éxito si se cuenta con la cooperación entusiasta de cirujanos y administradores hospitalarios.16 La bibliografía citada aquí, así como muchas publicaciones más, están repletas de análisis exhaustivos y minuciosos de muchos aspectos del modelo PSH. Para lograr avanzar en esa dirección parece que se necesita, al menos en parte, que los futuros anestesiólogos tengan estudios más amplios y completos (residencia más prolongada), pues serían ellos quienes ejercerían de acuerdo con este modelo. Una propuesta de agregar “medicina perioperatoria” al nombre de la especialidad “anestesiología” incluía una larga lista de nuevas competencias, personales, clínicas, administrativas y gerenciales, que serán necesarias para que los anestesiólogos ejerzan su profesión de manera cabal en el modelo PSH.17 Todos los autores que abordan el concepto del PSH subrayan la importancia crucial que tienen estos aspectos para la práctica futura de la anestesia. La evolución será compleja y controvertida. Aún está por determinarse qué repercusiones tendrá y a dónde llevará a la profesión. Modelo de práctica que implica a los anestesiólogos: la línea de servicio Otra manera de organizar la atención quirúrgica puede considerarse un híbrido del modelo de pago combinado y el modelo PSH. La implantación de un modelo de “línea de servicio” (“paquete todo incluido” o “vía clínica”) para algunos procedimientos quirúrgicos mayores electivos ha tenido éxito en varias grandes instituciones de salud en Estados Unidos. Los anestesiólogos participan como cuidadores integrales dentro del modelo, pero por lo general está organizado y administrado por directivos financieros de un hospital o centro médico. La American Hospital Association impulsa esta estrategia organizacional.18 El concepto es claro. La organización de atención a la salud brinda atención completa a un paciente que se somete a un procedimiento específico, como un reemplazo total de cadera, una colectomía o una cirugía bariátrica, por un precio del paquete preestablecido. Por lo general, este precio es un poco menor que el total acumulado promedio de los pagos por servicio (instalación, materiales y profesionales) que acostumbran cobrar a los pagadores externos para ese procedimiento en particular. El costo limitado establecido (que probablemente incluye la cobertura de cualquier estancia prolongada necesaria o complicaciones en los 30 días postoperatorios, por ejemplo) es muy atractivo para los pagadores externos, quienes tienen un incentivo para alentar o dirigir a sus pacientes a esa institución de salud. No hay facturas separadas de pago por servicio ni una contabilidad desglosada por cada departamento o consultorio. La institución cobra la tarifa global y distribuye un componente de ella a los diversos profesionales que integran el equipo, quienes en el modelo tradicional habrían presentado facturas por el importe de sus servicios al pagador externo. Con este modelo se obtienen beneficios mutuos. Los pagadores externos se benefician por el posible ahorro por cada paciente, pero sobre todo por la posibilidad de predecir sus pagos y elaborar el presupuesto correspondiente. Esto les da una ventaja en la fijación de precios y en la comercialización de sus planes de seguros, que esperan se traduzcan en más negocios. Se espera que la organización de la atención médica sea atractiva para los pagadores y así tener más referencias de pacientes por parte de los pagadores implicados. En general, el centro médico invierte un gran esfuerzo en optimizar la atención de los pacientes en una línea de servicio determinada. Esto comprende la mejora de la eficiencia mediante la coordinación de esfuerzos y servicios, junto con la eliminación de la duplicación y desperdicios, en muchas de las formas descritas antes en los otros modelos. Se pone un énfasis particular en disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones (y el gasto relacionado) y reducir la duración de la estancia del paciente en el hospital, lo que reduce de manera drástica el costo de atención para la institución. La estandarización de la atención por parte de los equipos interdisciplinarios de varios departamentos con miembros consistentes, sobre todo en el quirófano, con base en protocolos detallados implica la aplicación de técnicas cuya eficiencia se haya demostrado en la institución. El concepto de “estandarización” de la práctica mediante los protocolos de “la mejor práctica” todavía es controvertida. Algunos anestesiólogos se resisten a la idea y la consideran una invasión a sus hábitos y preferencias personales desarrolladas durante su formación, entrenamiento y experiencia. Sin embargo, las evidencias de las investigaciones sugieren en algunos puntos que la estandarización de la atención puede mejorar el resultado del paciente.19 En la aplicación del modelo, los protocolos y patrones de atención exitosos se replican en cada paciente que pasa por una línea de servicio determinada. Por tanto, el equipo acumula cada vez más experiencia y facilidad para desplazar a los pacientes por la línea. La satisfacción de los pacientes debe aumentar porque, desde el punto de vista funcional, se desplazan por una “maquinaria bien aceitada” y coordinada, en la que todos son muy capaces y experimentados en sus funciones. Los costos por paciente dentro de la institución deben descender, pero la ganancia se mantiene en el precio del paquete, lo que aporta a la institución márgenes mayores. A menudo, un elemento significativo de la estrategia de la vía clínica en una línea de servicio quirúrgico es la optimización de la recuperación después de la cirugía (ORDC), y que consiste en organizar de manera específica las actividades postoperatorias para limitar las intervenciones, reducir estrictamente al mínimo las posibles complicaciones y acelerar el alta hospitalaria. Divulgada al principio en Europa e Inglaterra,20 la ORDC ponía un énfasis específico en la nutrición y la homeostasis metabólica.21 La ORDC se ha promovido de manera generalizada como una estrategia que mejora la eficiencia y los resultados clínicos.22 La aplicación de los principios de la ORDC en Estados Unidos ha acortado la estancia después de la cirugía colorrectal, sobre todo por el énfasis en la movilización temprana y la alimentación.23 Los regímenes creativos y minimalistas para controlar el dolor, dirigidos por los anestesiólogos del equipo, a menudo son un elemento central de la ORDC. De igual manera, las infecciones en el sitio quirúrgico después de la cirugía colorrectal (y sus costos) disminuyeron de manera significativa con la aplicación de un modelo de práctica de línea de servicio.24 El modelo de línea de servicio, en particular como se practica en un sistema de salud regional grande, ha recibido atención y elogios en los medios legos.25 Aparte de sus instituciones de práctica específicas, es razonable que los anestesiólogos esperen un crecimiento significativo continuo del modelo en línea de servicio en la atención quirúrgica estadounidense, ahora y en el futuro próximo. Deben estar preparados para contribuir de manera constructiva, al igual que los cirujanos implicados. La resistencia y la oposición por la mera conservación del modelo tradicional de pagos desglosados por servicio pueden conducir a situaciones en las que los médicos que no están dispuestos a cooperar se sientan incómodos cuando intenten continuar con la práctica en esa institución. Prácticas en grandes grupos: anestesia y multiespecialidad Una tendencia importante en la práctica de la anestesiología en Estados Unidos que se entrelaza con todos los modelos de práctica en evolución descritos antes es la drástica proliferación de prácticas en grandes grupos (en algunos casos, muy grandes). Esto comenzó como un modelo de negocio pujante, igual que en otras industrias, como la consolidación de la fusión de grandes líneas aéreas comerciales en Estados Unidos o de cadenas de farmacias. En la atención médica ha habido y se ha extendido un movimiento bien conocido en el que los sistemas de salud o los grandes hospitales, casi siempre en zonas urbanas, compran, se fusionan o absorben hospitales comunitarios hasta entonces independientes en las áreas circundantes. Sin embargo, hay que observar que en lo que se refiere a la práctica anestésica concreta, y sobre todo al “campo de práctica” en su sentido tradicional, hay muchas repercusiones que se extienden a la administración cotidiana de episodios anestésicos individuales y la mejora de la calidad organizacional, así como a aspectos relacionados con las investigaciones de la atención anestésica. El argumento comercial para que los grandes hospitales urbanos absorban a hospitales comunitarios periféricos e incorporen a su personal médico en una red centralizada es evidente. La institución “central”, “base” o “de origen” amplía su “cartera de negocios”, tanto porque aumenta de volumen su atención primaria como porque asegura las referencias de algunos centros de atención secundaria y la mayoría de los de atención terciaria a la institución central y su personal médico especializado. Las economías de escala (eliminación de la duplicación, ventaja de negociar precios con los proveedores, etc.) se amplían tal como sucede con muchas otras industrias. Además, en la ACA se percibe que los incentivos financieros importantes de la implantación y uso de expedientes médicos electrónicos (EME) hacen obligatorios estos sistemas informáticos integrados en plataformas múltiples. Muchos hospitales pequeños no pueden cubrir el costo de la instalación y mantenimiento de su propio sistema de EME, lo que aumenta la ventaja financiera de la fusión en un sistema médico en red. Aunque los detalles varían de un sitio a otro, cuando un hospital comunitario en el que los especialistas de base (anestesia, radiología, patología y medicina de urgencias) son médicos privados que no son empleados del hospital se fusiona en un sistema de red, casi siempre se revalúan las disposiciones para la práctica de estos especialistas. Cuando un hospital comunitario tiene un contrato exclusivo con un grupo de anestesiólogos privados, pueden surgir varios imprevistos. El grupo podría tratar de mantener el mismo contrato con la administración del sistema de salud, o podría disolverse y sus integrantes convertirse en empleados directos del sistema de salud. Sin embargo, cuando la institución central tiene un contrato con un grupo de anestesiología, lo más probable es que el grupo de anestesiólogos del hospital comunitario se fusione con el grupo más grande del hospital “central”. Este concepto fue el impulso original que dio inicio a lo que se convirtió en algunos de los grupos de práctica anestésica regionales y nacionales más grandes. A medida que varios de los grupos de práctica anestésica consolidados crecían fusión tras fusión, el personal administrativo y financiero de apoyo desarrollaba esas economías de escala y organización tan acabadas. En esencia, se convirtieron en empresas nuevas exitosas. Quedó claro para el médico y los líderes no médicos de estas organizaciones que un grupo así podía aproximarse a otros hospitales y centros de cirugía ambulatoria que no formaban parte de la red del sistema médico original y ofrecer servicios de anestesia contratados exclusivos a esas instituciones, donde quiera que estuvieran. El grupo grande buscaría absorber o desplazar al grupo de práctica anestésica que hubiera podido tener un contrato exclusivo en un hospital comunitario por muchos años. Debido a las economías de escala (sobre todo recursos humanos y gestión financiera), el grupo grande a menudo intenta ofrecer un “mejor trato” al hospital comunitario que el grupo local, ya sea que las condiciones impliquen más y más flexibilidad en la asignación de personal (mejor adaptación a los deseos de los cirujanos), menor subsidio salarial del hospital u otras consideraciones relevantes. Aunque la posibilidad de conflicto es clara, el grupo grande a menudo puede ofrecer emplear a la mayoría o a todos los miembros existentes del grupo local, cuyo sitio y condición de trabajo se alteran un poco, pero quedan liberados de todas las cargas administrativas y de gastos generales que implica el ejercicio de su profesión. Los acuerdos para la compensación individual cambian y algunos anestesiólogos están dispuestos a cambiar un ingreso impredecible (aunque con posibles ventajas para los socios) por un ingreso garantizado predecible que a menudo se acompaña de un horario de trabajo más previsible. De igual manera, los servicios (incluido el educativo), apoyo y beneficios derivados de ser un empleado, junto con cientos o incluso miles de otros anestesiólogos, pueden significar mejora respecto de lo que había en el grupo pequeño. En los casos (relativamente raros) en los que el pequeño grupo local de anestesia se resiste y se rehúsa a cooperar, pero el hospital establece un contrato exclusivo con el grupo regional o nacional grande, esa organización grande aporta un nuevo conjunto de anestesiólogos empleados, que puede ser sobre todo personal temporal hasta que los reemplazos permanentes procedentes de la reserva de empleados del grupo grande se reubican en la comunidad del hospital. Aparte de los detalles de la práctica descritos antes, los grandes grupos de anestesia pueden dirigir nuevos recursos especiales. Es probable que tengan directores especializados dedicados a la mejora de la calidad y a esfuerzos y proyectos de seguridad del paciente. Pueden asociarse a una institución académica y luego organizar y ofrecer su propia educación médica continua (EMC) interna. Además, los integrantes pueden ir desarrollándose o incluso pueden ser contratados de manera específica para realizar investigación clínica, epidemiológica y organizacional con la base de datos sofisticada, que es un componente esencial del éxito de los grandes grupos. Tales actividades de investigación pueden apoyar el desarrollo de protocolos estandarizados de la mejor práctica basada en evidencia, centrales para los modelos PSH y el de práctica en línea de servicio. Los resultados de las investigaciones pueden mandarse para su publicación y presentarse en reuniones estatales, regionales o nacionales de anestesiólogos, lo que pone de relieve la tesis de que los grandes grupos de anestesia no son sólo entidades comerciales, sino que también contribuyen al desarrollo de la profesión en general. Una variante del concepto del grupo anestésico grande implica parte de un constructo similar, pero en el que se le considera como un componente de un grupo extenso de múltiples especialidades que forma parte de un sistema de salud.26 Pueden ser redes regionales (p. ej., Kaiser Permanente o Inter-Mountain) o “clínicas” (p. ej., Mayo o Cleveland) con sedes de base y satélites. Los anestesiólogos, empleados de tiempo completo como todo el resto del personal titulado, pertenecen a un departamento dentro de esas organizaciones. Algunas de las características y beneficios de los grandes grupos de anestesia existen, pero el concepto de crecimiento mediante fusiones o absorción de entidades más pequeñas se aplica a hospitales enteros o a organizaciones de atención médica. La incorporación de esos departamentos de anestesiología al grupo de múltiples especialidades en su totalidad y al sistema de salud puede tener muchas de las características del enfoque de línea de servicio en cuanto a la prestación de la atención médica. Además, los recursos con los que cuentan estos sistemas de salud con especialidades múltiples pueden ser enormes y, por tanto, pueden financiar investigaciones grandes, fomentar la salud poblacional y apoyar iniciativas de divulgación, lo que puede brindar a los anestesiólogos nuevas oportunidades para participar e influir que no tendrían de otra manera. Como sucede con todos los aspectos del cambio en la práctica de la anestesiología, la evolución continúa respecto de los grupos. La ASA27 realiza un esfuerzo concertado para atraer y comprometer a los grandes grupos, incluso con la creación de un Committee on Large Group Practice permanente que pone énfasis en las oportunidades educativas, la promoción, la formación de redes, la participación en el Anesthesia Quality Institute y el Qualified Clinical Data Registry, encuestas entre los médicos y la mejora de la gestión de la práctica. En general, en vista de la realidad del financiamiento, la organización y la política de la atención médica que prevalece en Estados Unidos, parece poco probable que algún día los acontecimientos conduzcan a la disolución de los grandes grupos médicos y se regrese a los pequeños grupos de anestesia con contratos exclusivos más locales. Lo más probable es que la proliferación y crecimiento de los grandes grupos continúe. Aspectos adicionales Maquinaciones para el pago Durante las últimas décadas se ha puesto mucha atención en los pagos del programa federal estadounidense Medicare por los servicios de los médicos en la estructura actual de pago por servicio. Si bien parece que el pago por servicio está destinado a desaparecer, como se explicó antes, en la actualidad persiste la preocupación porque es muy probable que algunos elementos de la modalidad de pago por servicio de Medicare se mantengan al menos hasta 2019. Hay mucho interés porque en algunos grupos médicos un porcentaje importante del ingreso proviene de Medicare. Además, un problema más importante es que muchas compañías aseguradoras privadas toman en consideración las tarifas de pago de Medicare para determinar el valor relativo de varios servicios que prestan los médicos. Por consiguiente, la mayor parte del establishment (grupos de poder) de la atención médica en Estados Unidos se sintió complacida en 2015 cuando el Congreso de ese país revocó el llamado componente de la fórmula de la tasa de crecimiento sostenible (SGR, sustainable growth rate) de los pagos de Medicare y que cada año generaba la preocupación y el drama de que los pagos de Medicare por los servicios profesionales se redujeran de manera drástica, con la aprobación de último minuto por parte del Congreso de una ley para impedirlo. Sin embargo, la ley que arregló el problema de la SGR conocida como Medicare Access and CHIP Reauthorization Act de 2015 (MACRA) introdujo nuevos motivos de preocupación. Los CMS citan la ley MACRA como “La creación de una nueva base para recompensar a los profesionales de la salud por dar una mejor atención, no sólo más atención.”28 Se pretende que sea un puente que una la calidad con la modalidad de pago por servicio y que incorpore en la salud de la población una “trayectoria de valor” y que a la larga cambie por completo la manera como Medicare paga a los médicos. MACRA especifica reducciones anuales automáticas moderadas en los pagos de Medicare a los médicos hasta 2019, cuando está programada la puesta en marcha de un nuevo modelo de pago de Medicare. El nuevo sistema es muy complejo. Supone que los médicos elijan entre dos modelos que determinarán su pago. Primero está el Sistema de Pago por Incentivo Basado en el Mérito, que conserva algunos elementos del pago por servicio, pero crea un juego funcional de suma cero. Los médicos que eligen este método para determinar su pago serán calificados con base en cuatro elementos (Sistema de Informe de Calidad del Médico, Modificadores Basados en el Valor, Uso Pertinente de los EHR y Actividades para la mejora de la Práctica Clínica). Los grupos cuyas calificaciones rebasen la referencia mediana recibirán bonos, en tanto que, en forma recíproca, los grupos con un desempeño inferior a la referencia serán penalizados con un monto equivalente. El otro método para determinar los pagos de Medicare será el de “Modelos de Pago Alternativos”,29 cuyos detalles están en proceso de establecerse, pero que probablemente recompense de manera significativa los modelos de práctica configurados de acuerdo con los pagos en paquete, el PSH y el modelo de línea de servicio. Los directivos de la ASA expresaron su preocupación por las repercusiones que tendrán todos estos cambios en las ganancias de los anestesiólogos, pero al mismo tiempo están preparando a sus miembros para la transición al nuevo sistema de pago de Medicare ordenado por los CMS.30 Repercusiones del modelo de consenso de las APRN Como en Estados Unidos las CRNA están incluidas en la clasificación amplia de “personal de enfermería certificado de práctica avanzada” (APRN, advanced practice registered nurses), los cambios en las políticas y regulaciones sobre el campo de práctica de las APRN son relevantes para la práctica profesional de la anestesia. En 2008, el APRN Consensus Work Group y el National Council of State Boards of Nursing APRN Advisory Committee publicaron un documento extenso titulado “Modelo de consenso para la regulación de las APRN: licencia, acreditación, certificación y educación”,31 que tenía el respaldo de 48 organizaciones profesionales de enfermería. Describe un modelo regulatorio que, en esencia, a la larga amplía el campo de práctica de las APRN a la práctica completamente independiente con autoridad total para prescribir. Uno de los temas principales es la uniformidad en todo Estados Unidos, porque, a menudo, las regulaciones que se aplican a las APRN varían mucho de un estado a otro. La aplicación de este modelo ha recibido el respaldo del American Nurses Credentialing Center,32,33 subsidiario de la American Nurses Association, que conduce el proceso de certificación, incluidos los exámenes, para las APRN (en un sentido análogo al American Board of Anesthesiologists [ABA]). Las actividades principales que están en marcha y que avanzan a un ritmo acelerado son promover y asegurar una legislación en cada estado que adopte el modelo de certificación, acreditación y licencia de las APRN. El National Council of State Boards of Nursing mantiene un mapa nacional y un sistema de calificación en línea que muestra cómo va la aplicación del Modelo de Consenso de las APRN en cada estado, y de esta forma se indica el “avance hacia la uniformidad”.34 Uno de los principales objetivos estipulados de este esfuerzo nacional es aumentar el acceso a la atención primaria, sobre todo en áreas con menor densidad poblacional de Estados Unidos, y para lograrlo se permitiría que las APRN ejercieran su profesión “aprovechando en toda su magnitud su educación y entrenamiento”. El énfasis está en las áreas de práctica familiar, pediatría, medicina interna, geriatría y salud de la mujer. Además, incluidas en las mismas políticas y regulaciones propuestas están las Enfermeras Comadronas Certificadas y las CRNA. La American Association of Nurse Anesthetists (AANA) fue una de las organizaciones participantes en la creación y aprobación del Modelo de Consenso de las APRN. La relación de las CRNA y los médicos anestesiólogos en Estados Unidos es larga y compleja, y escapa al alcance de este capítulo. La AANA está a favor de una práctica más independiente de las CRNA y señala que hacia el final de 2012, 17 estados de Estados Unidos habían adoptado la llamada regla de exclusión que elimina el requisito regulatorio federal de que las CNRA sean supervisadas por un médico. Esta “exclusión” siempre ha enfrentado la oposición de los líderes de los anestesiólogos organizados, como sucedió también ante la posibilidad de un cambio similar en el sistema de salud de la Veteran’s Administration. Si bien es natural que estén preocupados por los ingresos profesionales y el bienestar financiero de sus integrantes, ambas organizaciones profesionales, la AANA y la ASA, sostienen que sus posturas respecto de las características de la práctica anestésica en general, y en particular de las CRNA, están basadas en el interés por la calidad de la atención, así como por la seguridad y los resultados del paciente. Parece ya casi seguro que estos análisis exhaustivos de muchos aspectos de estos temas y su relación con la práctica de la anestesia continuarán en el futuro próximo. Componentes administrativos de la práctica de la anestesiología Recursos operativos y de información En este apartado se ofrece un resumen general a manera de introducción a la organización, administración y gestión de la práctica en la anestesiología. Además, la ASA, la asociación profesional de médicos anestesiólogos de Estados Unidos, durante muchos años ha puesto a disposición de sus miembros materiales extensos sobre la práctica en general y medidas específicas para su ejecución. Las citas y la disponibilidad de este material se encuentra en el sitio web de la ASA, www.asahq.org. Los elementos son actualizados de manera periódica por la ASA a través de sus directores médicos, comités, equipos de trabajo, personal administrativo y de apoyo, y sus diversas oficinas. Aunque muchos de los documentos, e incluso el asesoramiento suministrado en respuesta a las solicitudes de ayuda de sus integrantes, contienen aspectos muy generales que deben interpretarse en cada situación particular de la práctica, constituyen aun así el fundamento sobre el que se han basado muchos grupos de anestesiología. La previsible familiaridad con los principios descritos en el material de la ASA quizá ayude a evitar algunos de los problemas que dan origen a las solicitudes de ayuda. Además, cada primavera, la ASA ofrece una Conferencia sobre Gestión de la Práctica en la que se abordan revisiones y actualizaciones de una amplia variedad de temas administrativos y financieros relevantes. Antecedentes La ASA35 publica el Manual for Anesthesia Department Organization and Management, una descripción somera de muchos factores relevantes para la práctica de la anestesiología y una gran cantidad de enlaces con documentos de la ASA relacionados, como información sobre las responsabilidades del médico en la atención del paciente y sobre la organización y responsabilidades médicas-administrativas; los Guidelines for the Ethical Practice of Anesthesiology de la ASA (que incorpora secciones sobre los principios de la ética médica); la definición de la dirección médica de personal no médico (incluida la indicación específica de que un anestesiólogo que está ocupado con la dirección médica no debe estar administrando anestesia); la relación del anestesiólogo con los pacientes y otros médicos; los deberes y las responsabilidades del anestesiólogo, así como su relación con el hospital; la relación del anestesiólogo con enfermeras anestesiólogas y otro personal no médico, y la mejora de la calidad y los recursos para la comunicación de los datos. Además, aparte de los resúmenes como este capítulo del libro, la consulta de una gran cantidad de material creado y presentado por la ASA es un excelente punto de partida para ayudar a los anestesiólogos jóvenes durante su entrenamiento a prepararse para los rigores cada vez más severos que impone el inicio y el manejo de su trayectoria profesional. En el sitio web de la ASA, dentro del área “For Members”, la sección “Practice Management” es una mina de oro, desde el punto de vista funcional. Incluye información extensa sobre la organización, la administración y la actividad de la práctica anestésica con referencia a un amplio catálogo de documentos, webinarios y podcasts. Las secciones incluyen el Qualified Clinical Data Registry (QCDR) de la ASA, el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry (NACOR) y el Physician Quality Reporting System (PQRS) en lo que se refiere a calidad y comunicación de datos. También se incluyen recursos educativos para la gestión de la práctica; temas oportunos sobre pago y administración de la práctica; acuerdos de empleo; codificación y facturación; plantillas que cumplen con las “guías interpretativas” de CMS; parámetros para la práctica; el instrumento Quality Management and Departmental Administrative (QMDA); Recovery Audit Contractor (RAC), y una bibliografía con artículos sobre pago y administración de la práctica. Asimismo, hay una gran cantidad de información sobre el sitio web de la ASA referente a las regulaciones gubernamentales más recientes, resoluciones y códigos para facturación. Además, la publicación periódica ASA Monitor (enviada a sus miembros por correo electrónico y disponible en el sitio web de la ASA) contiene muchos artículos sobre los avances administrativos, de calidad y regulatorios, organizacionales y financieros relacionados. Además de la ASA y la AANA, las sociedades de subespecialidades de la anestesia y grupos de interés tienen páginas web, igual que la mayoría de las revistas. En particular, se ha mencionado que la página web de la Anesthesia Patient Safety Foundation, www.apsf.org, es especialmente útil para promover la práctica clínica segura. Los boletines electrónicos permiten que los anestesiólogos de todo el mundo intercambien ideas en tiempo real sobre temas diversos, tanto médicos como administrativos. Uno de los sitios originales que permanece disponible es “GASNet” (http://anestit.unipa.it/homepage.html) y una búsqueda en la red (“anesthesiology + bulletin board”) muestra un gran número de sitios que contienen diversos análisis sobre todo tipo de temas relacionados con la anestesiología, incluida la organización de la práctica, administración, finanzas y gestión. Además, cualquier médico puede consultar con facilidad toda la bibliografía médica (p. ej., comenzar con www.nlm.nih.gov para ingresar a Medline). El ejercicio contemporáneo de la anestesiología no puede darse de un modo razonable si no se cuenta con conexiones a Internet de alta velocidad. El proceso de acreditación y privilegios clínicos El sistema de acreditación de un profesional médico y la concesión de privilegios clínicos en una institución de atención médica está impulsado por la premisa fundamental de que cuando la persona tiene la educación, la capacitación y la experiencia adecuados, y no ha tenido un número excesivo de resultados adversos en pacientes, es más probable que brinde una atención de calidad aceptable. El proceso de acreditación de los profesionales de la salud ha sido centro de atención pública (sobre todo en los medios masivos de comunicación), en parte como consecuencia de incidentes infrecuentes de personas sin entrenamiento (impostores) que infiltran el sistema de salud y a veces dañan a los pacientes. Sin embargo, la situación más frecuente tiene que ver con profesionales que exageran su experiencia y credenciales, o que no revelan experiencias adversas pasadas. Antes se divulgaba de manera justificada información sobre médicos que perdían su licencia de manera consecutiva en varios estados y tan sólo se cambiaban en cada ocasión para iniciar su práctica en otra parte (lo cual debe de ser mucho, mucho más difícil en la actualidad). Se ha ejercido una intensa presión pública y política en varios órganos legislativos; agencias regulatorias y acreditadoras, y administraciones de instituciones de salud para encontrar y deshacerse de 1) proveedores de atención médica fraudulentos, delincuentes y deshonestos, y 2) médicos incompetentes o simplemente de baja calidad cuyos antecedentes muestran suficientes resultados malos en pacientes para llamar la atención, casi siempre mediante demandas por negligencia. El objetivo es identificar y evitar o corregir a un médico incompetente. La verificación de la educación, entrenamiento y experiencia apropiados de un prospecto para un puesto en la anestesia clínica adquiere importancia particular en vista de la doctrina jurídica de la responsabilidad legal indirecta, que puede describirse de la siguiente manera: si un individuo, grupo o institución contrata a un anestesiólogo o siquiera aprueba a tal persona (p. ej., al otorgarle privilegios clínicos a través del personal médico de un hospital), los implicados en la decisión podrían ser responsables luego en las cortes, junto con el individuo, por las acciones de éste. Esto ocurriría sobre todo si después se descubriera que los resultados adversos anteriores del médico en cuestión no se habían investigado de manera adecuada durante el proceso de acreditación. El proceso a veces engorroso de obtener una licencia estatal para ejercer, así como los privilegios hospitalarios, es resultado de estos diversos problemas antiguos. El estricto proceso de acreditación para la práctica médica pretende proteger a los pacientes y salvaguardar la integridad de la profesión. Se desarrollaron sistemas centrales de acreditación, como los afiliados a la American Medical Association, American Osteopathic Association y, en particular, el Federation Credentials Verification Service of the Federation of State Medical Boards. Estos sistemas verifican las credenciales básicas de un médico (p. ej., su identidad, ciudadanía o estado migratorio, formación médica, entrenamiento de posgrado, exámenes de acreditación, licencias anteriores y resoluciones del consejo) una vez y luego pueden certificar la validez de estas credenciales ante un consejo de acreditación estatal o institución médica. Unos cuantos estados no aceptan esta verificación y la mayoría busca información complementaria específica. Hay listas de verificación de los requisitos para que los hospitales otorguen privilegios de personal médico (véase American Hospital Association Resource Center, www.aha.org/research/rc/index.shtml). Además, el National Practitioner Data Bank y el sistema de informes administrado por el gobierno de Estados Unidos contienen mucha información. Este banco de datos es un depósito central de información sobre matrículas y credenciales de los médicos. Deben notificarse (a través del consejo estatal particular de registro/certificación médica) al National Practitioner Data Bank todas las situaciones adversas que implican a un médico, en particular litigios por negligencia profesional y la revocación, suspensión o limitación de la licencia para ejercer la medicina o para conservar privilegios hospitalarios. Es un requisito legal que todas las solicitudes de privilegios de personal hospitalario se verifiquen contra este banco de datos nacional. No llevar a cabo esta verificación conlleva una posibilidad importante de incurrir en responsabilidad medicolegal por parte del personal médico de una institución, y el grupo de anestesiología en particular. Sin embargo, el banco de datos no sustituye en lo absoluto la verificación directa de la documentación y los antecedentes. A menudo, los médicos llegan a soluciones negociadas en privado después de algún problema con el personal médico por la mala calidad del servicio, con lo que evitan el informe público obligatorio. En tales casos, un médico puede recibir la opción de renunciar a los privilegios de personal médico y evitar la notificación al banco de datos, en lugar de sufrir la revocación involuntaria completa de los privilegios (aunque la mayoría de las solicitudes de licencias y privilegios contiene una pregunta específica al respecto). Documentación La documentación para el proceso de acreditación de cada médico anestesiólogo debe ser completa. Los privilegios para administrar anestesia deben otorgarse de manera oficial y describirse por escrito. Esto puede ser sencillo o más complejo para adaptarse a las necesidades institucionales e identificar a los médicos muy calificados para ejercer en una subespecialidad anestésica determinada, como la cardiaca, infantil/pediátrica, obstétrica, de cuidados intensivos o para el tratamiento invasivo del dolor. Se exige una documentación específica del proceso de otorgamiento o renovación de los privilegios clínicos y, a diferencia de otros expedientes administrativos, es probable que la documentación esté protegida como información confidencial para su revisión por pares. Cualquier pregunta sobre aspectos delicados complejos como este debe referirse a un abogado experimentado que conozca la ley federal y estatal aplicable. Es obligatorio verificar las credenciales y experiencia de un solicitante. Debido a otro tipo de procesos jurídicos que tienen que ver con las referencias, y de los que algunos ejemplos han sido muy conocidos, es probable que los médicos duden en hacer una evaluación honesta (o cualquier evaluación) de personas que conocen y solicitan un puesto profesional en otra parte. Es obvio que alguien que escribe una carta de referencia para un compañero de trabajo actual o pasado debe ser honesto. Se recomienda apegarse a hechos documentados de manera clara. La declaración de un hecho que está en los registros públicos (como un caso de negligencia profesional perdido en juicio) no debe justificar una objeción por parte del sujeto de la referencia. Es difícil señalar si la persona que escribe la carta de referencia puede omitir tales hechos potencialmente “negativos”. Por supuesto que no hay problema en incluir opiniones positivas y recomendaciones entusiastas. Algunos temen que la inclusión de hechos que puedan percibirse como negativos (p. ej., un caso de negligencia profesional perdido o problemas personales, como un antecedente de tratamiento por abuso de sustancias) y de opiniones negativas provocará una demanda en represalia (p. ej., por calumnia, difamación o pérdida del medio de subsistencia) por parte del sujeto de la referencia. Además, hay casos en que la institución que hace la contratación demanda a quienes escribieron la referencia por no mencionar información negativa (lo que se considera como ocultamiento) sobre un solicitante que más tarde es acusado de práctica inferior al estándar. Debido a las complejidades, incluso contradicciones aparentes, muchos médicos que redactan referencias en estas situaciones cuestionables limitan su material escrito a hechos breves y sencillos, como las fechas de empleo y los puestos ocupados. Como siempre, las preguntas sobre aspectos sensibles complejos como este deben referirse a un abogado experimentado y familiarizado con la ley federal y estatal aplicable. Además, una estrategia relevante para investigar a un profesional de la anestesia que solicita un puesto en una nueva institución es el solicitar opiniones informales, pero importantes, del personal de enfermería en el quirófano donde el solicitante trabaja o ha trabajado. Una llamada al jefe de enfermería del quirófano a menudo permite identificar a las enfermeras que han trabajado con el solicitante. Luego, al hablar con ellas, una pregunta sencilla, como si estarían cómodos al permitir que el solicitante atendiera a un miembro querido de su familia, permite obtener información valiosa e iniciar una conversación útil. Como un profesional que da una referencia no debe dudar en incluir hechos y opiniones positivas, en algunos casos la recepción de una referencia que incluya sólo fechas y puestos ocupados sugiere que puede haber algo más (aunque algunas entidades adoptaron esta política en todos los casos sólo para eliminar cualquier juicio de valor sobre lo que constituye información positiva o negativa). La recepción de una referencia así que “sólo tiene fechas y puestos” sobre una persona que solicita un puesto, casi siempre da lugar a una llamada telefónica al redactor de la referencia. Es probable que sea recomendada una llamada telefónica al redactor en todos los casos, al margen de lo que incluya la referencia escrita. Con frecuencia, las preguntas pertinentes por vía telefónica pueden generar información más honesta. En casos raros, quien proporciona la referencia puede ser deshonesto por omisión, incluso en estos casos. Esto podría ocurrir cuando un individuo, un departamento o grupo, o una institución ya no quieren trabajar con el solicitante. En todos los casos, el personal nuevo en un ambiente de práctica anestésica debe recibir una orientación minuciosa y documentada, además de someterse a verificación. Es posible que la política, procedimientos y equipo sean desconocidos, incluso para el médico mejor entrenado, experimentado y seguro. En ocasiones, esto puede parecer tedioso, pero es una política de seguridad sólida y crucial. El encontrarse en medio de una situación crítica causada por desconocimiento con el ambiente nuevo no es la mejor sesión orientativa. Después del otorgamiento inicial de privilegios clínicos para ejercer la anestesiología, los profesionales de la anestesia deben renovar de manera periódica sus privilegios dentro de la institución o instalación (p. ej., cada año o cada dos años). La entidad que otorga los privilegios tiene obligaciones morales, éticas y sociales, por lo que debe tomar en serio este proceso. Los organismos certificadores estatales a menudo averiguan sobre problemas con profesionales de la salud muy tarde en el curso de alguna dificultad. Es mucho más probable que los compañeros del profesional en anestesia del hospital o la institución noten los problemas cuando aparecen. Sin embargo, las renovaciones de privilegios a menudo son automáticas y reciben poca de la atención que necesitan. La verificación prudente de las solicitudes de renovación y el conocimiento de la información de revisión de los colegas relevantes son indispensables. Es posible que los profesionales de la anestesia o los administradores responsables de evaluar a los miembros del personal y de revisar sus prácticas y privilegios tengan una preocupación justificada por las acciones legales en represalia de un miembro del personal censurado o al que se le niega la renovación de los privilegios. Por consiguiente, tales grupos de evaluación deben mantener una objetividad cuidadosa (con eliminación total de cualquier tinte de motivos políticos o financieros) y deben tener documentación de que el miembro del personal en cuestión en realidad tiene un ejercicio inferior al estándar de atención. Las decisiones judiciales han adjudicado la responsabilidad legal a un hospital, su personal médico o ambos cuando la incompetencia de un miembro del personal era conocida o debía haberse detectado, y no se tomaron medidas. De nuevo, las preguntas sobre aspectos complejos y sensibles como este deben referirse a un abogado experimentado y familiarizado con la ley federal y estatal aplicable. Un problema sustancial para otorgar privilegios clínicos, sobre todo en especialidades orientadas a procedimientos, como la anestesiología, es si resulta razonable continuar la práctica alguna vez frecuente de privilegios “cobertor”. En realidad, este proceso autoriza al médico a intentar cualquier tratamiento o procedimiento que en condiciones normales se considere dentro del ámbito de la especialidad médica del solicitante. Estas consideraciones pueden tener implicaciones políticas y económicas profundas en la medicina, como cuál tipo de cirujano debe realizar las endarterectomías carotídeas o las disectomías lumbares. Sin embargo, más importante es si el médico en evaluación está calificado para hacer todo lo que suele relacionarse con la especialidad. En particular, ¿el otorgamiento de privilegios para ejercer la anestesiología aprueba en automático al médico para encargarse de casos pediátricos, de recién nacidos graves (como un prematuro de un día de edad con una hernia diafragmática grande), tratamiento ablativo del dolor (como el bloqueo alcohólico del plexo celiaco con guía fluoroscópica), casos obstétricos de alto riesgo, etc.? Esta pregunta genera el problema de los privilegios limitados o específicos para algunos procedimientos. El aseguramiento de calidad (AC) y las consideraciones para la gestión de riesgo en estos casos son gravosos si se permite o incluso se espera que médicos inexpertos o con calificaciones insuficientes enfrenten desafíos grandes para los que no está preparado, ya sea por presiones de sus colegas o de la agenda. La probabilidad de complicaciones y resultados adversos será mayor y aumentará mucho la dificultad para defender al médico contra una demanda por negligencia médica en caso de una catástrofe. No hay una respuesta clara a la pregunta de la acreditación y otorgamiento de privilegios para procedimientos específicos. El ignorar problemas referentes a las calificaciones para realizar procedimientos complejos y difíciles tiene un potencial negativo evidente. Por otra parte, la acreditación estricta para procedimientos específicos es poco práctica en los grupos pequeños, y en los grandes grupos fomenta muchos “feudos” pequeños, con una mayor atrofia consecuente de las habilidades clínicas fuera del área específica del médico. Cada departamento o grupo de anestesia necesita resolver estos problemas. Como mínimo, debe revisarse la práctica frecuente de todo solicitante de privilegios (nuevos o renovados) en cada línea de la lista impresa de los procedimientos anestésicos. Además, ahora la certificación de consejo para los médicos es un estándar para asegurar la calidad de las habilidades mínimas requeridas para la práctica consultiva de la anestesiología. Los consejos de subespecialidad, como los de tratamiento del dolor, cuidados intensivos y ecocardiografía transesofágica, aumentan más la objetividad del proceso de certificación. Esto es significativo porque la certificación de consejo inicial de la ABA después del año 2000 es por tiempo limitado y está sujeta a pruebas y recertificación periódicas (véase Mantenimiento de la certificación en anestesiología, más adelante). Muchos estados, algunas instituciones e incluso algunas organizaciones regulatorias tienen requerimientos de un número mínimo de EMC. La documentación para cumplir este estándar también funciona como un mecanismo de AC para el médico individual, al tiempo que representa otra medición objetiva de la acreditación para los que otorgan las licencias o privilegios. Mantenimiento de la certificación en anestesiología Los anestesiólogos estadounidenses certificados por el ABA después del 1 de enero de 2000 tienen una “certificación temporal” del consejo, válida por 10 años. Se desarrolló un proceso formal que culmina con la recertificación del anestesiólogo por 10 años más, llamado Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA). Como es de esperarse, o en realidad se requiere, la certificación por parte de un consejo de especialidad médica mediante los estatutos del personal médico para obtener y conservar los privilegios en una institución médica, exige que incluso los anestesiólogos certificados (sin límite temporal) antes del año 2000 participen en el proceso MOCA. En 1999, el American Board of Medical Specialties (ABMS) inició un proceso para asegurar un mejor desarrollo profesional continuo de diplomados certificados por los consejos de miembros. Como mejora al proceso tradicional de educación médica continua (ECM), esta iniciativa del ABMS está diseñada para establecer un sistema público transparente de responsabilidad; así, la habilidad y conocimientos del médico no se desvanecerán después de completar su entrenamiento formal. Centrado en las competencias centrales del American Council for Graduate Medical Education de 1) atención centrada en el paciente, 2) conocimiento médico, 3) habilidades interpersonales y de comunicación, 4) profesionalismo, 5) práctica basada en un sistema y 6) mejora del aprendizaje basado en la práctica, cada consejo de miembros diseña un proceso curricular para mejorar y evaluar el desarrollo continuo de las competencias durante toda la carrera profesional del médico certificado. El programa MOCA del ABA ha evolucionado mucho desde su introducción (http://www.theaba.org/MOCA/MOCA-Timeline); gran parte de esta evolución ha sido impulsada por las aportaciones de los participantes en el programa. Hasta la actualización “MOCA 2.0” de 2016, los elementos del programa incluían Profesionalismo y posición profesional; Aprendizaje de por vida y autoevaluación basadas en la EMC; Evaluación del conocimiento, juicio y habilidades (con base en el concepto de las Actas MOCA que implica que el anestesiólogo responda en línea 30 preguntas por trimestre, las cuales incluyen un módulo explicativo de aprendizaje, lo que sustituye el examen escrito del proceso) y Mejoría en la práctica médica, para la que los participantes completan actividades (cada una con un valor en puntos que forma parte del total requerido) durante el ciclo de 10 años; lo anterior demuestra la participación en actividades para mejorar de la práctica y evaluaciones de su práctica clínica. También existe un proceso MOCA para los médicos con entrenamiento en una subespecialidad de Cuidados intensivos y Medicina del dolor. La versión actualizada, también “MOCA 2.0”, se publicará en 2017 y tendrá muchos de los mismos tipos de características que el MOCA regular, pero orientado a la subespecialidad particular. Es razonable anticipar que el proceso MOCA continuará en evolución y es probable que se haga más completo con el tiempo, conforme aumenta el énfasis general en asegurar la calidad y eficiencia de la atención médica en Estados Unidos debido a las expectativas de los organismos acreditadores, las regulaciones gubernamentales, pagadores externos, aseguradoras contra negligencia profesional y sobre todo, del público. Participación y relaciones del personal profesional Por supuesto que todas las instituciones de atención médica e instalaciones de práctica dependen de su personal profesional para sus actividades diarias de atención médica, pero un aspecto importante es que también dependen de ese personal para la estructura y soporte administrativos. Las actividades del personal médico son cada vez más importantes para lograr el estado de acreditación favorable de la “Joint Commission” (antes llamada Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations o JCAHO) y para cumplir con una amplia variedad de regulaciones y revisiones gubernamentales. Las principales actividades del personal médico a veces implican esfuerzos que ocupan mucho tiempo, como los deberes de un director de personal o un miembro del comité. Los anestesiólogos deben participar, y de hecho deben tener una participación sustancial, en la acreditación, revisión por pares, revisión de tejidos, revisión de transfusiones, administración del quirófano y dirección médica de las unidades quirúrgicas de estancia corta, unidades de cuidados postanestésicos (PACU, postanesthesia care units), unidades de cuidados intensivos (ICU, intensive care units) y unidades de administración de dolor. Además es muy importante que el personal de anestesiología participe en actividades para captación de fondos, beneficios, proyectos de participación en la comunidad patrocinados por la institución, publicidad y acontecimientos sociales del personal de la institución. Los anestesiólogos como grupo tienen reputación por su falta de participación en aspectos del personal médico y la institución, supuestamente por falta de tiempo debido a las largas horas en el quirófano o tan sólo por falta de interés. En realidad, con mucha frecuencia se percibe a los anestesiólogos como aquellos que entran y salen del edificio de forma anónima (a menudo con ropa muy casual o incluso en pijama quirúrgica) y sin ser notados. Esto es desafortunado; a menudo esta situación se ha revertido de diversas maneras dolorosas contra aquellos que no participan, o ni siquiera son notados, en la propia institución donde laboran. En ocasiones, los anestesiólogos responden que las demandas del servicio de anestesiología son tan grandes que nunca tienen tiempo u oportunidad de participar en su institución y con sus colegas. Si esto es verdad, está claro que deben agregarse más anestesiólogos en esa institución, aunque al hacerlo se reduzcan un poco los ingresos de los que ya están ahí. Si los anestesiólogos no participan ni se perciben como “jugadores en equipo” interesados y dedicados, serán excluidos de las negociaciones y decisiones críticas relevantes para su práctica. Aunque un caso obvio en el que otros podrían tomar decisiones clave para los anestesiólogos poco participativos es la distribución del pago profesional en grupo que cobra una organización médica central extensa o incluso la administración misma de la institución, existen muchas situaciones de esta clase y los anestesiólogos no comprometidos excluidos se verán forzados a cumplir con las órdenes resultantes. De igual manera, la participación en una institución, con el personal profesional o un grupo de especialidades múltiples va más allá de la gobernanza organizada y la actividad de comités. Las relaciones académicas con profesionales de otras especialidades y con los administradores son esenciales para mantener una posición reconocida y para evitar la exclusión. Es muy importante estar disponible para las consultas formales e informales, sobre todo respecto al estudio preoperatorio del paciente y la manera más eficiente para trasladar a los pacientes del cirujano al quirófano de manera expedita y oportuna. Nadie puede estar en todas partes al mismo tiempo, pero el grupo o departamento de anestesiología debe esforzarse por responder siempre a cualquier solicitud de ayuda por parte de los médicos o administradores. A menudo parece que los anestesiólogos no aprecian qué tan grande puede ser el efecto positivo de una participación relativamente sencilla (establecer una vía intravenosa para un pediatra, ayudar a un internista a manejar un ventilador en la ICU o ayudar a un administrador de la institución a liberar una sala de recuperación saturada). Algo tan simple como tener una extensión telefónica del departamento dentro de la institución, que siempre sea respondida por alguien, quienquiera que sea, que pueda conducir al que llama hacia la ayuda necesaria, es una respuesta positiva muy efectiva para los anestesiólogos de la institución. Establecimiento de estándares de la práctica y comprensión del estándar de atención La frecuencia e intensidad crecientes de la “presión de producción”,36 con la instrucción tácita (incluso explícita) para el personal de anestesia de “avanzar con rapidez” sin importar qué, y “hacer más con menos”, genera situaciones en las que los anestesiólogos pueden concluir que deben tomar atajos y comprometer la atención segura del paciente sólo para mantenerse en el negocio. Este tipo de presión ha crecido aún más con la implementación de más y más protocolos o parámetros para la práctica, algunos de sociedades profesionales como la ASA y otras requeridas o desarrolladas junto con los pagadores de atención médica (gobierno, compañías aseguradoras, planes de salud u organizaciones de atención gestionada [MCO, managed care organizations]). Muchos de estos protocolos se diseñaron para acelerar el paso de los pacientes por el sistema de atención médica, sobre todo cuando se trata de un procedimiento electivo, al menor tiempo posible, lo que minimiza los costos. ¿Estos protocolos acelerados constituyen o establecen estándares de atención que los profesionales de salud deben implementar? ¿Cuáles son las implicaciones de aplicarlos y de no realizarlos? Para una comprensión más clara de las respuestas a tales preguntas, es importante tener los fundamentos básicos del concepto de estándar de atención. El estándar de atención es la conducta y habilidad que un paciente razonable puede esperar de un médico cauteloso (o “razonable”). Éste es un concepto medicolegal muy importante porque un mal resultado médico debido a la falta de cumplimiento del estándar de atención es negligencia médica. Los tribunales confían en expertos médicos conocedores del punto en cuestión para dar su opinión sobre lo que constituye el estándar de atención y si se cumplió en un caso particular. Este tipo de estándar es un poco distinto de aquellos promulgados por diversos organismos fijadores de estándares sobre, por ejemplo, el color de las llaves de gas conectadas con una máquina de anestesia en Estados Unidos o la incapacidad para abrir al mismo tiempo dos vaporizadores en esa máquina. Sin embargo, la ignorancia de los estándares del equipo y la tolerancia de una situación insegura es una violación al estándar de atención. Los estándares promulgados, como los diversos códigos de seguridad y especificaciones de la máquina de anestesia, se convierten pronto en el estándar de atención, ya que los pacientes (a través de sus abogados en caso de un resultado adverso), esperan que un médico cauteloso cumpla los estándares publicados. Al final, el estándar de atención para cada médico es lo que un jurado dicta. Sin embargo, es posible anticipar, al menos en parte, qué conocimiento y acciones se esperan. Existen dos fuentes principales de información sobre qué es el estándar de atención anticipado. Por lo general, las creencias presentadas por testigos expertos en juicios por negligencia médica sobre lo que se hace en la vida real (estándares de atención de facto) son la información principal que los jurados tenían para decidir lo que es razonable esperar del acusado. El problema consecuente es bien conocido: excepto en los casos más atroces, casi siempre es posible que los abogados encuentren expertos que apoyen cualquiera de los dos lados, lo que hace que el proceso sea más subjetivo que objetivo. (Debido a esto, existen incluso las Guidelines for Expert Witness Qualifications and Testimony de la ASA y un documento equivalente de la AANA.) Por supuesto que pueden existir diferencias de opinión legítimas entre expertos considerados y perspicaces, pero incluso en estos casos el jurado debe decidir quién es más verosímil, se ve mejor o suena mejor. La segunda fuente, mucho más objetiva, para definir ciertos componentes del estándar de atención son aquellos que se refieren a la atención, directrices/guías, parámetros de práctica y protocolos publicados que se han vuelto cada vez más frecuentes desde que se introdujo la idea por primera vez.37 Éstos sirven como evidencia más objetiva de lo que es razonable esperar de los médicos y puede facilitar al jurado evaluar si el acusado de negligencia profesional falló en cumplir el estándar de atención aplicable. Existen varios tipos de documentos y tienen distintas implicaciones. Liderando el camino Es probable que la anestesiología sea la especialidad médica más vinculada con estándares de atención publicados. Se ha sugerido que la naturaleza de la anestesia (con ciertas funciones centrales críticas relativamente bien definidas y comunes a todas las situaciones, y también con énfasis en la tecnología) la convierte en la más susceptible de todos los campos de la medicina a la aplicación de los estándares publicados. Los estándares de monitorización transoperatoria originales38 son un ejemplo típico. La ASA adoptó por primera vez su propio conjunto de estándares para monitorización transoperatoria básica en 1986 y los ha modificado muchas veces. El texto de todos los estándares, directrices, declaraciones, parámetros para la práctica, asesoramiento para la práctica y otros documentos de la ASA está disponible en la página inicial del sitio web de la asociación: se debe seleccionar “Resources” y luego los encabezados “Standards, Guidelines, Statements, Practice Parameters”. Los estándares para el documento de Monitorización anestésica básica incluyen especificaciones claras para la presencia de personal durante el episodio anestésico y para la evaluación continua de la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura. Estos estándares de monitorización de la ASA se convirtieron muy pronto en parte del estándar de atención aceptado en la práctica anestésica. Esto significa que son importantes para la gestión de la práctica porque tienen implicaciones medicolegales profundas: un accidente catastrófico que ocurra mientras se ignoran los estándares es muy difícil de defender en la demanda consecuente por negligencia médica, mientras que un accidente que ocurre durante el cumplimiento total bien documentado de los estándares, de manera automática tiene una defensa sólida porque se cumplió con el estándar de atención. En Estados Unidos, varias entidades tienen como obligación el cumplimiento de los estándares de la ASA según las regulaciones estatales, incluso en estatutos. Varias compañías de seguros para negligencia médica ofrecen descuentos en las primas de las pólizas para negligencia médica si se cumple con estos estándares, algo muy natural para las aseguradoras porque están familiarizadas con la idea de gestionar los riesgos conocidos a fin de minimizar las pérdidas financieras para la compañía. Nótese también que algunas aseguradoras para negligencia médica ofrecen descuentos a sus anestesiólogos asegurados por participar en entrenamientos simulados, sobre todo en gestión de recursos de crisis de urgencias médicas durante la atención anestésica. Con base casi en los mismos elementos de pensamiento, la ASA adoptó los “Basic Standards for Preanesthesia Care”. Esto se complementó con otro tipo de documento, la Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation de la ASA.39 Además, la ASA adoptó los “Standards for Postanesthesia Care”, en los que se considera y se colabora con los estándares tan detallados de la práctica para la atención en la PACU publicados por la American Society of Post Anesthesia Nurses (otro buen ejemplo de las fuentes de los estándares de atención). Esto fue complementado con un extenso lineamiento para la práctica.40 Existe una situación un poco distinta respecto a los estándares para aplicar anestesia en obstetricia. En un principio, la ASA emitió estos estándares en 1988, de la misma manera que los otros estándares del mismo organismo, pero al final los miembros de la asociación cuestionaron si reflejaban un estándar de atención realista y deseable. Por consiguiente, los estándares de anestesia obstétrica se “degradaron” en 1990 a “guías”, en particular para eliminar la naturaleza obligatoria del documento. No existe un acuerdo sobre lo que debe prescribirse como estándar de atención, por lo que el imperativo medicolegal de los estándares publicados en este caso se dejó de lado de forma temporal. Desde la perspectiva administrativa, esto no hace menos valioso el lineamiento, ya que la intención de optimizar la atención al evitar las complicaciones no es menos operativa. Sin embargo, en caso de necesidad de defenderse contra una demanda por negligencia médica en esta área, con base en esta secuencia de acontecimientos, queda claro que el estándar de atención exacto es debatible y no se ha establecido (una consideración medicolegal en extremo importante). Desde entonces, la ASA ya generó un documento distinto, Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, más detallado y específico, además de incluir un énfasis en la estrategia metaanalítica.41 Guías/directrices para la práctica Más allá de los estándares formales que señalan el estándar de atención, un tipo importante de documento relacionado de la ASA es el Practice Guideline (antes “Practice Parameter”). Tiene algunos de los mismos elementos que el estándar de práctica, pero está más dirigido a guiar el criterio, sobre todo mediante algoritmos con cierto elemento de guías, además de dirigir los detalles de procedimientos específicos como lo haría un estándar formal. Aparte de los detalles de los estándares mínimos para realizar el procedimiento, estos parámetros de práctica establecen algoritmos y directrices para ayudar a determinar en qué circunstancias y en qué momento realizarlos. Es comprensible que los pagadores de la atención médica (gobierno, compañías aseguradoras, planes de salud y MCO) con un intenso deseo de limitar los costos de la atención médica tengan gran interés en los parámetros de práctica como vehículos potenciales para ayudar a eliminar procedimientos “innecesarios” y limitar incluso los necesarios. La ASA ha sido muy creativa para generar y practicar guías de práctica. El primer parámetro publicado (revisado desde entonces) se refería al uso de catéteres en la arteria pulmonar (PA, pulmonary artery).42 Consideraba la efectividad clínica de los catéteres PA, los aspectos de la política pública (costos y preocupaciones de pacientes y proveedores) y recomendaciones (indicaciones e instalaciones de práctica). Además, el Difficult Airway Algorithm de la ASA se actualiza de manera periódica.43 Este minucioso documento sintetiza una estrategia resumida en un diagrama de decisiones para resolver problemas agudos referentes a las vías respiratorias. El algoritmo para la vía respiratoria difícil se ha discutido mucho en la bibliografía, incluso hay sugerencias sobre la función de las vías respiratorias supraglóticas y en fecha más reciente, la adición de varias tecnologías de imágenes con video de las vías respiratorias. Esto ilustra que todas las guías para la práctica de la ASA implican conceptos fluidos sujetos a reconsideración, reinterpretación y revisión conforme evolucionan la experiencia y la tecnología. Sin duda, el algoritmo para la vía respiratoria difícil tiene un gran valor clínico y ayuda a muchos pacientes. Sin embargo, existe la preocupación de que, como con muchos elementos modernos, empiece a resultar anticuado tan pronto se publique. Tales consideraciones son importantes en la práctica clínica porque todos estos documentos se consultan con facilidad por abogados de demandantes como relevantes para establecer el estándar de atención aplicable. Una pregunta importante es si las guías y los parámetros de práctica de entidades reconocidas como la ASA definen el estándar de atención. No hay una respuesta sencilla. Esto se decidirá con el tiempo y las acciones de los médicos, los debates en la bibliografía, las órdenes judiciales de las aseguradoras contra negligencia médica y, por supuesto, de las decisiones de los tribunales. Algunas directrices, como los conceptos de la verificación del aparato preanestésico de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, se aceptan como el estándar de atención. Habrá debate entre los expertos, pero el médico debe tomar la decisión sobre cómo aplicar los parámetros y guías de práctica, igual que los de la ASA. Los médicos han asumido de manera errónea que deben hacer todo lo especificado. Está claro que esto no es verdad, aunque existe una preocupación válida de que algún día, estos documentos se mantendrán como definitorios del estándar de atención. Por consiguiente, la atención prudente dentro de lo razonable en los principios de las normas y parámetros colocará al médico al menos en una posición defendible, mientras que la desviación radical de tales principios debe basarse sólo en exigencias evidentes de la situación en ese momento o en nociones alternativas claras y defendibles (con documentación). El tipo más reciente de documento es el “asesoramiento para la práctica”, que parece tener una función similar a la norma, pero tiene implicación más de un acuerdo por consenso que los documentos anteriores, impulsados por el metaanálisis de la bibliografía relevante. Los ejemplos de la Practice Advisories de la ASA incluyen “Consciencia transoperatoria y monitorización de la función cerebral”, “Tratamiento perioperatorio de pacientes con dispositivos para control del ritmo cardiaco: marcapasos y cardioversores-desfibriladores implantables”, “Pérdida visual perioperatoria relacionada con la cirugía espinal” y “Asesoramiento para la práctica en la atención anestésica para imágenes por resonancia magnética”. En cualquier momento determinado existirán varios temas más en consideración y nuevo asesoramiento en proceso de preparación. Las posibles implicaciones de QA y medicolegales de estos documentos son tan importantes para los anestesiólogos y sus prácticas, que la ASA tiene un lineamiento para las normas en su actualización de 2013 de la “Policy Statement on Practice Parameters”, en el que se hace la distinción entre documentos basados en evidencia y documentos basados en consenso, con explicaciones sobre los fundamentos y procesos de formulación para cada uno. Por otra parte, los protocolos de práctica, como los que hay para el tratamiento acelerado de pacientes con injerto para revascularización arterial coronaria, entregados por MCO o compañías aseguradoras, son un asunto diferente. Aunque la implicación deseada es que los médicos deben observarlas (o al menos considerarlas con seriedad), no tienen las mismas implicaciones para definir el estándar de atención que los otros documentos. Los médicos deben evitar quedar atrapados. Bien puede no ser una defensa legal válida justificar la acción o la falta de acción con base en un protocolo de una compañía o institución. Tan difícil como pueda ser congeniar con el pagador, el médico está sujeto a las definiciones clásicas del estándar de atención. Los otros tipos de estándares relacionados con la atención médica son los de la Joint Commission, que es la agencia regulatoria de calidad de la atención médica más reputada. Como se indicó, por muchos años estos estándares se enfocaron sobre todo en la estructura (p. ej., tanques de gas fijados) y procesos (p. ej., documentación completa), pero en años recientes se incluyen revisiones del resultado de la atención y también revisiones de los procesos de la atención intrahospitalaria individual mediante secuencias “rastreadoras” durante una inspección. Los estándares de la Joint Commission también se enfocan en la acreditación y los privilegios, en la verificación de que los servicios de anestesia tengan calidad uniforme en toda la institución, en las calificaciones del director del servicio, la educación continua y las normas básicas para la atención anestésica (necesidad de valoraciones preoperatorias y postoperatorias, documentación, etc.). La acreditación completa de la Joint Commission de una institución de salud casi siempre dura tres años, aunque el proceso se considera “continuo”. Incluso los mejores hospitales e instalaciones reciben algunas referencias de problemas o deficiencias que se espera se corrijan, y también se requiere un informe provisional de los esfuerzos para hacerlo. Si existen problemas suficientes, la acreditación puede ser condicional por un año, con una reinspección completa después de ese plazo. El estar listo para una inspección de la Joint Commission (que se produce sin anuncio y en cualquier momento) comienza con la verificación de que la estructura esencial de un grupo/departamento es apropiada. Al final, el proceso de “preparación constante” implica mucho trabajo, pero como los estándares casi siempre promueven la atención de alta calidad, la mayor parte de este trabajo es muy constructivo y beneficia a la institución y al personal médico. Implicaciones de la revisión Las “organizaciones de revisión por pares”44 se establecieron en las décadas de 1980 y 1990 en cada estado, casi siempre afiliadas a las asociaciones médicas estatales o a las agencias acreditadoras estatales para vigilar la calidad de la atención médica y realizar revisiones de utilización (RU), que se orientan a reducir los costos de la atención médica. En los últimos años, estas funciones migraron en gran medida a las aseguradoras gubernamentales Medicare y Medicaid, y se fijaron casi de manera exclusiva en aspectos de costos. Además, cada compañía aseguradora médica privada tiene funciones de RU, ya sea internas o contratadas con una compañía que ejerce esa función para la aseguradora. La interacción más probable entre una agencia u oficina de RU y los profesionales de anestesia incluirá una solicitud para ingreso perioperatorio de un paciente cuya atención está prescrita como cirugía ambulatoria (esto también puede ocurrir al tratar con un plan de salud o MCO). Por ejemplo, si el anestesiólogo considera que 1) el internamiento preoperatorio para el tratamiento u optimización del estado cardiaco, pulmonar, diabético u otro problema médico, o 2) ingreso postoperatorio para monitorización de situaciones lábiles, como hipertensión descontrolada, reducirán los riesgos anestésicos claros para el paciente, debe hacerse y apoyarse de manera vigorosa una solicitud a RU para que apruebe el internamiento. Sin embargo, con demasiada frecuencia estos problemas surgen un día antes del procedimiento programado en una clínica de detección preanestésica, incluso en el área de espera preoperatoria fuera del quirófano el día del procedimiento. Esto continuará ocurriendo hasta que los anestesiólogos eduquen a la comunidad quirúrgica sobre los tipos de trastornos médicos relacionados que descalifican a un paciente para una cirugía ambulatoria. Si el cirujano da el aviso adecuado, el paciente puede ser atendido con la anticipación suficiente por un anestesiólogo para permitir la planeación apropiada. En la circunstancia en la que se sabe por primera vez de un paciente cuestionable uno o dos días antes de la cirugía, el anestesiólogo puede intentar que se posponga el procedimiento, de ser posible, o puede iniciar la prolongada tarea de múltiples llamadas telefónicas para obtener la aprobación del cirujano, de RU y hacer los arreglos necesarios. Cono ninguna de las alternativas es muy atractiva, sobre todo desde el punto de vista administrativo y de rembolso, existe la intensa tentación de “dejarlo pasar” e intentar tratar al paciente como ambulatorio, aunque sea cuestionable. En casi todos los casos, es probable que no haya resultados adversos (el fenómeno de “salirse con la suya”). Sin embargo, el paciente podría estar expuesto a un riesgo evitable. Debido a la probabilidad y a la tendencia inevitable de permitir que pacientes cada vez más enfermos pasen por el proceso mientras los médicos “se salen con la suya” una y otra vez, adquieren un falso sentido de seguridad, pero tarde o temprano habrá un resultado desafortunado o alguna morbilidad mayor prevenible, incluso una muerte. La situación se agrava cuando el primer contacto con un paciente ambulatorio cuestionable es preoperatorio (quizá incluso ya esté en el quirófano) el día de la cirugía. Es posible que haya una fuerte presión por parte del paciente, el cirujano o el administrador y el personal del quirófano para proceder con un procedimiento para el cual el anestesiólogo considera que el paciente no está preparado. Los argumentos que se hacen sobre la inconveniencia y ansiedad del paciente son válidos. Sin embargo, no deben rebasar los mejores intereses médicos del paciente. Aunque éste es un punto a favor de la valoración de todos los pacientes ambulatorios antes del día de la cirugía, el anestesiólogo que enfrenta esta situación el día del procedimiento debe declarar de manera clara a todos los implicados las razones para posponer la cirugía, con énfasis en el aspecto del riesgo evitable y los estándares de atención, y luego ayudar con los arreglos alternativos (incluido el trato con RU o la MCO, de ser preciso). La responsabilidad legal potencial en estos casos es el otro lado del tema del estándar de atención. Un elemento muy pertinente es la cuestión del internamiento postoperatorio de pacientes ambulatorios que se encuentran inestables. Una defensa insuficiente contra una demanda por negligencia médica es declarar que el paciente regresó a su casa, para sufrir una complicación más tarde, debido a que el proceso de RU, un plan médico o una MCO, consideraron ese procedimiento quirúrgico como ambulatorio y no como cirugía intrahospitalaria. Tan burocráticamente molesto como pueda parecer, una estrategia administrativa prudente es hospitalizar al paciente si existe cualquier duda legítima, con lo que se minimiza la probabilidad de complicaciones y un regateo posterior con la burocracia de RU. Política y procedimiento Un punto organizacional importante que a veces pasa inadvertido en la práctica anestésica es la necesidad de una política completa y un manual de procedimientos. Esta compilación de documentos es necesaria para todas las prácticas, desde los más grandes departamentos que cubren muchos hospitales hasta una instalación ambulatoria de una habitación con sólo un anestesiólogo. Dicho manual puede ser muy valioso, por ejemplo cuando aporta información crucial durante una urgencia. Deben incluirse elementos de organización y procedimientos. Existe una tabla de contenido en el manual de la ASA, a manera de ejemplo.35 Los elementos organizacionales que debe contener incluyen un diagrama de la organización y una explicación clara sobre quién y cuándo es responsable de cuáles funciones del departamento, con atención en detalles como las expectativas sobre la presencia del médico en la institución en horarios designados, disponibilidad telefónica, disponibilidad en radiolocalizador, la distancia máxima permisible hasta la institución cuando esté de guardia, etc. La experiencia sugiere que es muy importante que haya una especificación clara de la disponibilidad de personal de anestesiología calificado para una cesárea de urgencia, sobre todo en los arreglos para la práctica en los que existen varias personas de guardia que cubren múltiples zonas. Por desgracia, a menudo estos aspectos sólo se consideran después de un desastre que implicó una mala comunicación y la creencia errónea de una o más personas de que alguien más atendería un problema agudo. El componente organizacional del manual de políticas y procedimientos también debe incluir una explicación clara del procedimiento de orientación y verificación del personal nuevo; los requerimientos y oportunidades de EMC; mecanismos para evaluar al personal y para comunicarles esta evaluación; planes de desastre (o referencia a un manual o protocolo separado de desastres); actividades de QA del departamento y el formato para llevar registros estadísticos (número de procedimientos, tipos de anestesia aplicada, tipos de pacientes anestesiados, número y tipos de procedimientos de monitorización invasiva, número y tipo de respuestas a llamadas de urgencia, complicaciones o cualquier cosa que el grupo o departamento decida). El componente de procedimientos del manual de políticas y procedimientos debe incluir consejos prácticos y normas específicas de las acciones propuestas para circunstancias particulares; también debe conservar información usada pocas veces, pero valiosa. Debe hacerse referencia a las declaraciones, normas, parámetros y asesoramiento para la práctica y estándares que aparecen en el sitio web de la ASA. También deben incluirse referencias a protocolos específicos para las áreas mencionadas en los estándares de la Joint Commission: valoración preanestésica, revaloración inmediata antes de la inducción, seguridad del paciente durante el periodo anestésico, liberación del paciente de cualquier PACU, registro de todos los acontecimientos pertinentes durante la anestesia, registro de las visitas postanestésicas, normas que definen la función de los servicios de anestesia en el control de infecciones en el hospital y normas para el uso seguro de los anestésicos generales. Otros temas apropiados incluyen los siguientes: 1. Recomendaciones para la verificación de aparatos antes de la anestesia, como las de ASA. 2. Normas para ingreso, monitorización mínima y duración de la estancia de un lactante, niño o adulto a PACU, y para su salida posterior. 3. Procedimientos para transportar pacientes hacia y desde el quirófano, PACU o ICU. 4. Política sobre los pacientes quirúrgicos ambulatorios; por ejemplo, detección, uso de anestesia regional, criterios para la salida a casa. 5. Política sobre la evaluación y procesamiento de los ingresos el mismo día. 6. Política sobre el ingreso y salida de la ICU. 7. Política sobre los médicos responsables de redactar las indicaciones en la sala de recuperación y la ICU. 8. Política sobre el consentimiento informado para la anestesia y su documentación. 9. Política sobre el uso de pacientes en la investigación clínica (si es aplicable). 10. Normas para el apoyo a donadores cadavéricos de órganos y su terminación (más donación de órganos después de la muerte cardiaca, si es aplicable). 11. Normas sobre la seguridad ambiental, incluida la contaminación con gases traza e inspección del equipo eléctrico, su mantenimiento y prevención de riesgos. 12. Procedimiento para cambio de personal durante un episodio anestésico y su documentación (sobre todo si se usa un formato impreso de entrega). 13. Procedimiento para la introducción de equipo nuevo, fármacos o prácticas clínicas. 14. Procedimiento para administración epidural y espinal de narcóticos, y monitorización posterior del paciente (p. ej., tipo, tiempo mínimo, unidades de enfermería). 15. Procedimiento para tratamiento inicial de paro cardiaco o respiratorio (Guías para el apoyo cardiaco vital avanzado). 16. Política para conducta ante el rechazo de sangre o derivados sanguíneos por parte del paciente, incluido un mecanismo para obtener una orden judicial para la transfusión. 17. Procedimiento para el tratamiento de la hipertermia maligna. 18. Procedimiento para inducción y mantenimiento del coma barbitúrico. 19. Procedimiento para la evaluación de la sospecha de deficiencia de seudocolinesterasa. 20. Protocolo para responder a un resultado anestésico adverso (como una copia de la actualización del “Protocolo para acontecimiento adverso” [Eichhorn JH. Organized response to major anesthesia accident will help limit damage: Update of “Adverse Event Protocol” provides valuable plan. APSF Newsletter, 2006;21:11.]). 21. Política para la reanimación en el quirófano de pacientes con órdenes de no reanimar. Los departamentos individuales agregarán y modificarán estas sugerencias, según dicten sus necesidades específicas. Un manual de políticas y procedimientos minucioso y concebido con cuidado es una herramienta valiosa. El manual debe ser revisado y actualizado según se requiera, pero cuando menos cada año. Cada miembro de un grupo o departamento debe revisar el manual al menos una vez al año y firmar en una bitácora que indique su conocimiento de las políticas y procedimientos vigentes. Reuniones y revisión de casos Debe haber reuniones departamentales o grupales regulares. Aunque las conferencias didácticas y las reuniones de educación continua son valiosas y necesarias, también debe haber oportunidades regulares para la revisión clínica abierta sobre casos interesantes y problemáticos. Además, la Joint Commission requiere que haya reuniones al menos cada mes en las que se documenten e informen actividades para gestión de riesgo y QA. Ya sea que estas reuniones se llamen conferencias de casos o conferencias de muertes y complicaciones, el departamento o grupo completo debe reunirse para un intercambio de ideas. En fecha más reciente, estas reuniones se han denominado reuniones de QA. Debe hacerse una revisión abierta de las estadísticas del departamento, incluidas todas las complicaciones, incluso las que pudieran parecer triviales. Los patrones inusuales de los acontecimientos pequeños podrían señalar un problema más grande o sistemático, sobre todo si se relacionan más a menudo con un médico en particular. Un caso problemático presentado en la reunión del departamento podría ser un accidente evidente, casi un accidente (incidente crítico) o un resultado adverso de origen desconocido. Deba mantenerse una discusión honesta, pero constructiva, incluso de las deficiencias técnicas o la falta de conocimiento de un anestesiólogo, en el espíritu de una revisión por pares constructiva. La pregunta típica “¿Qué harías de manera distinta la próxima vez?” es una buena manera de iniciar la revisión. Puede haber situaciones en las que es provechoso invitar al cirujano o al internista implicado en un caso específico. La oportunidad de cada tipo de profesional para escuchar la perspectiva de otra disciplina no sólo es educativo, también puede fomentar la comunicación y cooperación en posibles casos problemáticos en el futuro. Deben conservarse registros de estas reuniones para fines de acreditación, pero la consagración de minutas demasiado detalladas (que pueden ser descubiertas por el abogado de un demandante en una fecha posterior) puede inhibir los intercambios educativos y correctivos sobre los acontecimientos adversos. En caso de la revisión de un caso con probabilidad de provocar un litigio, es apropiado asegurar que la reunión se clasifique como una “revisión por pares” oficial y quizá incluso invitar al abogado del hospital o al asesor legal de la aseguradora de negligencia profesional relevante (para garantizar la privacidad de la discusión y las minutas). Personal de apoyo Existe una necesidad fundamental de personal de apoyo en toda práctica anestésica. Incluso los médicos independientes dependen en cierta medida de las instalaciones, equipo y servicios que proporciona la organización que mantiene la locación de anestesia. En los departamentos grandes y bien organizados, la dependencia del personal de apoyo a menudo es muy grande. Sin embargo, lo que a menudo pasa inadvertido es un proceso análogo al de la acreditación y privilegios para los anestesiólogos, aunque en un nivel distinto. Las personas que proporcionarán apoyo a la práctica anestésica clínica deben estar calificadas y siempre deben comprender qué se espera que hagan y cómo se espera que lo realicen. Es muy desafortunado darse cuenta sólo hasta que ocurre una catástrofe anestésica que siempre se ignoraron los detalles básicos de las asignaciones laborales sencillas, como el cambio del absorbente de dióxido de carbono. Esto indica la necesidad de supervisión y monitorización del personal de apoyo por parte de los médicos implicados. Además, dicho personal de apoyo es el blanco favorito de los administradores que cortan gastos y no comprenden la función de los técnicos en anestesia o su equivalente. En la era moderna, muchos administradores parecen motivados solo por la “línea de saldo” y no aprecian la conexión entre los trabajadores valiosos como éstos y la “corriente de ingresos”. Aunque es obvio para todos los que trabajan en un quirófano que el personal anestésico de apoyo hace posible el flujo de pacientes en el quirófano, es su responsabilidad convencer al administrador fiscal de la institución que la eliminación de tales puestos es engañosa desde un punto de vista económico por la pérdida consecuente de eficiencia, sobre todo en el recambio de la sala entre procedimientos. Además, también pertenece a una economía falsa reducir el número de personal por debajo del realmente necesario para recuperar, limpiar, organizar, desarmar, esterilizar, rearmar, almacenar y distribuir las herramientas de la práctica anestésica diaria. Los profesionales de la anestesia deben hacer una defensa vigorosa (o en inicio de puestos nuevos, si el personal es insuficiente), a veces incluso con la conciencia de que en algunos casos puede ser necesario para ellos complementar el presupuesto de la institución con parte de sus ingresos por la práctica para garantizar un conjunto adecuado de trabajadores competentes. Los aspectos empresariales y organizacionales de la administración de un grupo anestésico dependen mucho de un número suficiente de personal de apoyo bien entrenado. Como se mencionó, un aspecto a menudo descuidado que contribuye a la impresión negativa generada por algunos grupos anestésicos es la certeza de que hay alguien disponible para responder el teléfono en todo momento durante las horas en que es probable que llamen los cirujanos, otros médicos y personas encargadas de la programación del quirófano. Este componente en apariencia trivial de la administración de la práctica es muy importante para el éxito de un grupo anestésico como empresa, cuyos principales clientes son los cirujanos. Es cierto que existe una relación comercial entre proveedor y cliente, tanto con el paciente como con el pagador de la atención médica; sin embargo, la naturaleza simbiótica única entre los cirujanos y los anestesiólogos es tal que la disponibilidad, incluso cuando llaman porque “sólo quería informarte…”, tiene gran importancia. La persona que responde el teléfono representa al grupo ante el mundo y debe tomar esa responsabilidad con seriedad. Desde el punto de vista administrativo, estos detalles a menudo impactan de modo significativo en el éxito empresarial de la práctica. Además, los anestesiólogos siempre deben tener una forma confiable de comunicación personal, ya sea por localizadores electrónicos (de preferencia con texto e incluso mejor de dos vías) o teléfonos móviles (o el equivalente de radio) para facilitar las comunicaciones de otros miembros del departamento o grupo y del personal de apoyo o de la institución. Esto puede sonar invasivo, pero la posición inusual de los anestesiólogos en el espectro de los trabajadores de la salud obliga a esta característica para gestionar una práctica anestésica. Los anestesiólogos no deben dudar en gastar sus propios ingresos profesionales para hacerlo. El mero simbolismo es obvio. Equipo de anestesia y mantenimiento del equipo Los problemas con el equipo de anestesia se han discutido ampliamente por muchos años.45-47 Sin embargo, en comparación con el error humano, los fallos evidentes del equipo rara vez causan incidentes críticos transoperatorios48 o muertes debidas a la atención anestésica. Aparte de los errores humanos evidentes por el uso equivocado o el desconocimiento del equipo, en los casos inusuales de fallo de éste, a menudo parece que no se realizó el mantenimiento o servicio correctos. Estos problemas son parte de los esfuerzos de la administración de la práctica anestésica, que deben tener implicaciones de responsabilidad legal significativas porque con frecuencia existe confusión, incluso disputas, sobre quién es responsable de organizar el mantenimiento del equipo de anestesia: la institución o el médico que lo usa y obtiene ingresos por esa actividad. En muchos casos, la institución asume la responsabilidad. Sin embargo, en situaciones en las que esto no es así, es necesario que los médicos reconozcan esa responsabilidad y busquen ayuda para llegar un acuerdo de servicio, ya que es probable que los médicos no estén familiarizados con esta obligación. Hay que distinguir entre el fallo derivado del deterioro progresivo del equipo, que debe ser prevenible porque es visible y debe generar la acción correctiva apropiada, y el fallo catastrófico, que en términos realistas muchas veces no puede predecirse. El mantenimiento preventivo de las partes mecánicas es crítico e implica revisiones periódicas de desempeño cada cuatro a seis meses. Además, es necesaria una inspección anual de seguridad de cada locación de anestesia y del equipo mismo. Respecto al servicio del equipo, un mecanismo excelente es un sistema de referencia cruzada relativamente elaborado (quizá mantenido por escrito en un cuaderno, pero ideal para mantenerlo en un programa electrónico de hoja de cálculo) para identificar el dispositivo que requiere servicio y también el mecanismo para asegurar el mantenimiento o la reparación necesarios. Sin embargo, lo más importante es el simple requerimiento de que exista cierto tipo de programa confiable para el mantenimiento y servicio del equipo en cada organización de anestesia que proporcione atención clínica. La suposición de que “alguien debe estar a cargo” sin una certeza establecida propicia una posible pesadilla por responsabilidad medicolegal. Los principios para el manejo del equipo son evidentes. Antes de la compra, debe verificarse que un equipo propuesto cumple todos los estándares aplicables, lo que casi siempre ocurre cuando se trata de equipo nuevo de los grandes fabricantes reconocidos. Los esfuerzos renovados de los administradores de algunas instituciones para ahorrar dinero mediante la obtención de máquinas de anestesia y sistemas de monitorización “renovados” (sobre todo para locaciones “periféricas”, “satélites” o “en consultorio”) deben generar una revisión minuciosa por parte de los médicos implicados. Al llegar, el equipo eléctrico debe revisarse para confirmar la ausencia de riesgos (sobre todo fuga de corriente) y el cumplimiento con los estándares eléctricos aplicables. El equipo complejo, como las máquinas de anestesia, ventiladores y monitores, debe ensamblarse y verificarse por parte de un representante del fabricante o un agente del mismo. Existen implicaciones medicolegales adversas potenciales cuando el personal sin entrenamiento adecuado certifica como funcional un equipo nuevo particular sin especificación, aunque su funcionamiento sea perfecto. A su llegada, debe crearse una página o sección en la bitácora maestra de equipo del departamento que incluya el fabricante, modelo, número de serie e identificación interna de cada pieza de equipo capital (cualquier cosa con número de serie). Esto no sólo permite la identificación inmediata de cualquier equipo implicado en una recuperación o alerta de equipo en el futuro, también sirve como depósito permanente del registro de todo problema, resolución de problema, mantenimiento y servicio que ocurra hasta que se elimine un equipo particular. Esta bitácora debe mantenerse actualizada siempre. Existen ejemplos raros, pero atemorizantes, de problemas potencialmente letales con máquinas de anestesia que derivaron en avisos de alerta de un producto que requería la identificación inmediata de cierto equipo y su estado de servicio. También es muy importante implicar a los representantes del fabricante en el entrenamiento anterior y durante el servicio para las personas que usarán el equipo nuevo. Los sistemas de anestesia, con sus componentes de ventilación y monitorización, se han vuelto mucho más integrales y complejos, sobre todo porque cada vez tienen más componentes electrónicos y menos mecánicos. Por consiguiente, es crucial que los profesionales de la anestesia estén bien entrenados para usar el equipo de manera segura. La percepción de que la capacitación inadecuada es frecuente y que esto representa una amenaza para la seguridad del paciente llevó a la Patient Safety Foundation a iniciar una campaña que urge a los departamentos y grupos anestésicos a asegurar la capacitación completa verificada y organizada de todos los profesionales que usarán esta nueva tecnología.49 Servicio Aparte de las implicaciones administrativas de responsabilidad legal, existe un intenso debate sobre el tipo de personal de apoyo que debe mantener y dar servicio al equipo mayor de anestesia. Algunos grupos o departamentos confían en los representantes de servicio de los fabricantes del equipo para toda la atención al equipo, otros emplean contratistas de servicio independientes y otros más (a menudo los más grandes) tienen acceso a personal (ingenieros o técnicos) permanente en su instalación. El único principio subyacente es claro: las personas que realizan el mantenimiento preventivo y el servicio del equipo de anestesia deben estar calificados. Los anestesiólogos pueden preguntarse cómo pueden valorar estas calificaciones. La mejor manera es no dudar en hacer preguntas pertinentes sobre la educación, capacitación y experiencia de los implicados, incluso pedir referencias y hablar con los supervisores y directivos responsables de quienes hacen el trabajo. El que un técnico en ingeniería que pasó una semana en un curso en la fábrica puede realizar las reparaciones más complejas depende de varios factores, que pueden ser investigados por los médicos que usan el equipo para la atención de los pacientes. La falta de cumplimiento de esta función supervisora expone al grupo a una mayor responsabilidad legal en caso de un resultado adverso relacionado con el mantenimiento o servicio inadecuados del equipo. El reemplazo de las máquinas de anestesia y equipo de monitorización obsoletos es un elemento clave de un programa para modificación de riesgo. A veces se citan 10 años como la vida útil calculada de una máquina de anestesia, pero, aunque una declaración de la ASA repita esa idea, también señala que las Guidelines for Determining Anesthesia Machine Obsolescence promulgadas por la ASA en 2004 no suscriben un intervalo de tiempo específico. Es probable que las máquinas de anestesia muy viejas no cumplan ciertos estándares de seguridad que aplican ahora (como el cierre del vaporizador, la protección del cociente del gas fresco y la activación automática del analizador de oxígeno). Además, es probable que continúe el avance de esta tecnología, sobre todo por la adopción de los estándares para la estación de trabajo anestésico por parte de la Unión Económica Europea que afectan los diseños de máquinas de anestesia en todo el mundo. Nótese que algunos fabricantes de equipo de anestesia, ansiosos por minimizar su propia responsabilidad legal potencial, se han rehusado a respaldar (con partes y servicio) algunos de sus equipos más viejos (sobre todo máquinas de gases) que todavía se usan. Esta negación del servicio al equipo por parte de su propio fabricante es un mensaje muy fuerte a los médicos de que esa pieza debe sustituirse lo antes posible. En caso de fallo del equipo, debe retirarse del servicio para introducir un reemplazo. Los grupos, departamentos e instituciones están obligados a tener equipo de respaldo suficiente para cubrir cualquier incidencia o fallo razonable. El equipo retirado de servicio debe marcarse de manera clara con una etiqueta prominente (para que un técnico o médico bienintencionado no lo regrese al servicio) que contenga la fecha, hora, persona que detectó el problema y los detalles del mismo. Debe notificarse al personal responsable para que puedan retirar el equipo, hacer las notas en la bitácora e iniciar la reparación. Como se indica en el protocolo de respuesta a un acontecimiento adverso,50 una pieza de equipo con participación confirmada o sospechada de un accidente anestésico causante de alguna lesión debe aislarse de inmediato y no debe ser tocada por nadie, en particular por nadie del personal de servicio al equipo. Si hubiera un accidente grave, podría ser necesario que el equipo en cuestión sea inspeccionado después por un grupo formado por representantes certificados del fabricante, personal de servicio, el abogado del demandante, las compañías aseguradoras implicadas y el abogado defensor del médico. Por tanto, el equipo debe ser confiscado después de un acontecimiento adverso catastrófico; se le debe tratar de manera similar a un objeto en una “cadena de evidencia forense”, con documentación cuidadosa de las partes que tuvieron contacto con él y responsables de asegurar el equipo en cuestión después del acontecimiento. Además, en algunas circunstancias los problemas mayores con el equipo pueden ser reflejo de un parón de fallo debido a un defecto en el diseño o en la manufactura. Estos problemas deben informarse al Medical Device Problem Reporting System de la FDA a través de MedWatch en el formato 3500 (se encuentra en www.fda.gov/Medwatch/index.html o al teléfono 800-FDA-1088). Este sistema acepta los informes voluntarios de usuarios y exige informes de los fabricantes cuando hay conocimiento de un dispositivo médico implicado en un incidente grave. Es imposible saber si la presentación o no de tal informe tendrá un efecto positivo en el litigio posterior, pero es un punto de la gestión de la práctica que vale la pena y debe ser considerado en el caso improbable, pero importante, de un acontecimiento relevante por un fallo del equipo. Seguro contra negligencia médica Todos los médicos necesitan un seguro con cobertura de responsabilidad legal específica para la especialidad y la función que ejercen. Es crucial que los solicitantes de un seguro de responsabilidad legal médica sean del todo honestos al informar a la aseguradora los deberes y procedimientos que realizan. De no hacerlo, por descuido o por el tonto deseo mal guiado de reducir la prima resultante, puede conducir a la negación retrospectiva de la cobertura del seguro en caso de un resultado adverso de una actividad que la aseguradora no sabía que el asegurado practicaba. Casi siempre se requiere una prueba de cobertura adecuada del seguro para garantizar o renovar los privilegios para ejercer en una institución médica. Es posible que la institución tenga ciertos límites mínimos en la póliza como un intento por limitar su propia exposición a la responsabilidad legal. Es difícil sugerir una cantidad específica en dólares para los límites de la póliza porque los detalles de la práctica varían mucho entre las situaciones y lugares. La crisis de negligencia médica la década de 1980 mejoró mucho a principio de 1990 para los anestesiólogos, sobre todo por el descenso en el número y gravedad de demandas por negligencia médica derivadas de catástrofes anestésicas conforme la atención anestésica en Estados Unidos se volvió más segura.51-53 El análisis exacto de este fenómeno está sujeto a debate,54,55 pero es un hecho claro que las calificaciones del riesgo para el seguro por negligencia médica disminuyeron y las primas para los anestesiólogos no han aumentado al mismo ritmo que para otras especialidades en el mismo tiempo, en muchos casos de hecho han disminuido más. Una encuesta del ASA Committee on Porfessional Liability reveló que “En 2013, el 72% de los anestesiólogos tenía pólizas con límite de 1 millón/3 millones de dólares, el 20% de los anestesiólogos tenía límites más altos y más del 8% tenía pólizas con límites más bajos”.56 Esta especificación de pólizas casi siempre significa que la aseguradora cubrirá una responsabilidad legal hasta por 1 millón de dólares por demanda y hasta 3 millones en total por año, pero esta terminología no es universal. Por lo tanto, los anestesiólogos deben tener certeza absoluta de lo que adquieren cuando solicitan un seguro para negligencia médica. Existen partes en Estados Unidos conocidas por un patrón de arreglos y veredictos del jurado exorbitantes, y pueden considerarse prudentes límites de cobertura por responsabilidad legal de 2 a 5 millones de dólares, incluso más, en algunas circunstancias. Nótese también que las primas de los seguros por negligencia médica para los anestesiólogos que ejercen en el tratamiento del dolor crónico son moderadamente más altas por las posibles responsabilidades legales vinculadas con los procedimientos para el dolor.56 Un elemento más para elegir los límites de la póliza de seguro es la posibilidad de emplear una cobertura de responsabilidad legal “extendida” sobre los límites de la póliza base, como se indicará. Antecedentes El mecanismo fundamental del seguro por negligencia médica cambió mucho hace algunos años por la necesidad de las compañías de seguros de tener mejores formas para predecir sus “pérdidas” (cantidades pagadas en los acuerdos y los juicios). Antes, el seguro de responsabilidad legal médica se vendía con base en “incidentes”, lo que significa que si la póliza estaba vigente al momento del incidente que originara la demanda, cuando fuera que se presentara la demanda dentro del estatuto de limitaciones, el médico estaba cubierto. De alguna manera, el seguro por incidentes era más costoso que las pólizas alternativas “por demandas”, pero a muchos médicos les parecía que valía la pena. Estas políticas crearon cierta exposición abierta para la aseguradora que a veces derivó en grandes pérdidas inesperadas, incluso lo bastante grandes para poner en peligro la existencia de la compañía. Como resultado, con los años las aseguradoras para negligencia médica cambiaron casi de manera exclusiva al seguro “por demandas”, que cubre sólo las demandas que se presentan mientras el seguro está en vigor. Las tasas de las primas para el primer año de práctica de un médico son relativamente bajas porque es menos probable que haya una demanda (la mayoría de las demandas por negligencia se presentan 1 a 3 años después del acontecimiento en cuestión). Por lo general, las primas aumentan cada año durante los primeros cinco años y luego la póliza se considera “madura”. El problema viene cuando más tarde el médico debe cambiar de aseguradora por cualquier razón (p. ej., por cambio de residencia a otro estado). Si el médico simplemente suspende la póliza y la demanda se presenta el año siguiente, no tendrá cobertura. Por lo tanto, el médico debe asegurar una “cobertura de seguimiento”, a veces por un mínimo de años (p. ej., 5) o más a menudo por tiempo indefinido para garantizar la protección contra responsabilidad legal en caso de demandas presentadas cuando esa ya no sea la póliza de seguro principal del médico. En algunos casos es posible comprar cobertura residual de una aseguradora distinta a la de la póliza primaria, pero es mucho más frecuente que se extienda el seguro existente por el periodo residual. Muy a menudo, esto genera una factura para la prima completa de la cobertura residual, que puede ser considerable, lo que puede implicar un desequilibrio para el médico que sólo quiere mudarse a otro estado donde su compañía de seguros no está autorizada o donde se rehúsa a contratar otro seguro para trabajar. Las situaciones individuales varían mucho, pero es razonable que los anestesiólogos organizados en una entidad fiscal consideren este aspecto al momento de ingresar al grupo y registrar por escrito sus decisiones sobre la póliza con una cobertura residual como beneficio, en lugar de enfrentar la situación potencialmente difícil de cómo tratar a un individuo más tarde. En ocasiones se han usado otras estrategias para asegurar un periodo residual, como la conversión de la póliza previa a un estado de tiempo parcial por varios años, o comprar cobertura “frontal” de la nueva aseguradora; es decir, pagar una prima anual inicial más alta con una nueva compañía que luego cubrirá las demandas que puedan surgir durante el periodo residual. Cualquiera que sea la estrategia que se adopte, es crucial que el médico individual la verifique para tener certeza absoluta de que está asegurado al momento de cualquier transición. Los riesgos son muy grandes para dejar temas tan importantes sólo a un oficinista. Además, un médico que llega a una nueva institución a menudo cubre una necesidad o un vacío y los que han estado cubriendo una carga excesiva lo presionan para iniciar su trabajo lo antes posible. Es indispensable que el recién llegado verifique con una confirmación por escrito (a menudo llamado “liga”) que la cobertura de seguro por responsabilidad legal médica está vigente antes de tener cualquier contacto con un paciente. Otro componente de la situación de seguro para negligencia médica es considerar si es recomendable adquirir el seguro de cobertura extendida, que se activa cuando es necesario pagar una demanda que rebasa los límites de cobertura en la póliza de seguro de responsabilidad por negligencia médica estándar. Como es muy improbable una demanda tan grande, muchos médicos se sienten tentados a omitir el costo comparativamente modesto de esta cobertura en favor de la economía. Como ya se indicó, es fácil ver que esto puede ser una economía muy engañosa, si hay una demanda enorme. Los médicos deben consultar con sus gestores financieros y asesores, pero es probable que se considere prudente adquirir una cobertura de seguros “extensa” para negligencia médica. Las compañías de seguros de negligencia médica tienen cada vez mayor actividad para intentar prevenir incidentes que generen reclamaciones del seguro. A menudo patrocinan seminarios de gestión de riesgo para enseñar prácticas y técnicas que reducen la probabilidad de demandas por negligencia y en algunos casos, sugieren (incluso exigen) prácticas específicas, como cumplimiento estricto documentado con los Standards for Basic Anesthetic Monitoring de la a cambio de la asistencia a tales acontecimientos o la firma de contratos en los que se indica que el médico seguirá ciertas guías o estándares, la aseguradora a menudo otorga un descuento en la prima del seguro de responsabilidad legal. Está claro que una estrategia administrativa sólida para los médicos es participar al máximo en tales programas. Asimismo, algunas aseguradoras condicionan la cobertura a la implementación consistente de ciertas estrategias, como la monitorización mínima, incluso con estipulación de que el médico no estará cubierto si se encuentra que ignoraba de manera consciente las directrices en el momento del acontecimiento adverso. De nuevo, es evidente que desde el punto de vista de la gestión de la práctica es prudente cooperar por completo con tales estipulaciones. Respuesta a un acontecimiento adverso A pesar de la menor incidencia de catástrofes anestésicas, incluso con el mejor ejercicio, existe la probabilidad estadística de que cada anestesiólogo se vea implicado al menos una vez en su vida profesional en un accidente anestésico mayor. Justo porque tales acontecimientos son raros, muy pocos están preparados para eso. Es probable que el personal implicado no tenga experiencia relevante sobre lo que debe hacerse. Aunque un recurso evidente es otro anestesiólogo que haya tenido alguna exposición o experiencia, a veces no se cuenta con uno de ellos. Hay sugerencias publicadas sobre qué hacer en tal caso.57-59 Cooper et al.,60 presentaron la respuesta inmediata apropiada a un accidente en un formato claro, lógico y compacto (que se ha actualizado50) que deben revisar de manera periódica todos los anestesiólogos y debe incluirse en todos los manuales de políticas y procedimientos de anestesiología. Este “protocolo de acontecimientos adversos” también está disponible en www.apsysf.org (“Resources Center”, luego “Clinical Safety Tools”). Sin embargo, y aunque es desafortunado, el personal principal implicado en un acontecimiento adverso significativo puede reaccionar con sorpresa o conmoción y perder de vista la lógica de manera transitoria. Al momento de reconocer que hubo o hay una complicación anestésica mayor, debe pedirse ayuda. Debe reunirse un número suficiente de personas para tratar la situación lo más pronto posible. Por ejemplo, en el caso improbable, pero posible, de que una intubación esofágica pase inadvertida el tiempo suficiente para causar un paro cardiaco, lo que requiere suficiente personal capacitado para realizar los esfuerzos de reanimación, incluso para hacer el diagnóstico y reponer la cánula en la tráquea. El que el anestesiólogo aparentemente responsable de la complicación deba dirigir los esfuerzos de reanimación inmediatos dependerá de la persona y la situación. En estas circunstancias, sería prudente que un anestesiólogo experimentado o supervisor evalúe con rapidez las circunstancias y tome una decisión. Esta persona se convierte en el “supervisor del incidente” y tiene la responsabilidad de ayudar a prevenir la continuación o recurrencia del mismo, investigarlo y asegurar la documentación, mientras que el anestesiólogo principal y los auxiliares se enfocan en atender al paciente. Como se indicó, el equipo implicado debe aislarse y no tocarse hasta que se tenga la certeza de que no participó en el incidente. Con la esperanza de prevenir o mitigar accidentes anestésicos catastróficos, ha crecido mucho la atención en el uso de manuales de urgencia, que casi siempre incluyen listas de verificación, como “auxiliares cognitivos” en la aplicación de la “gestión de recursos en crisis”61 cuando surge una situación adversa intimidante durante un episodio anestésico.62,63 Aunque tales documentos que contienen los protocolos sugeridos pueden almacenarse en formato electrónico para acceder a ellos en una computadora o teléfono inteligente al momento de una crisis en el quirófano, muchos anestesiólogos que desean mantener estas herramientas accesibles prefieren las copias impresas, a menudo en páginas laminadas gruesas que en realidad se adhieren a la máquina de anestesia en cada quirófano. Aunque el supervisor del incidente puede buscar guía en un manual en tiempo real durante una crisis, puede ser útil contar con un “lector”, que puede o no ser otro anestesiólogo cuya única actividad durante la crisis es leer en voz alta las sugerencias diagnósticas y terapéuticas del protocolo que se apliquen a la situación de crisis. En general, la evidencia de estudios en situaciones de crisis anestésica simuladas indica que el uso de auxiliares cognitivos del tipo “manual de urgencias” mejora el resultado del paciente en una crisis anestésica transoperatoria.64,65 Si el accidente no es mortal, es crucial la atención continuada del paciente. Pueden instituirse medidas que ayuden a limitar el daño por hipoxia cerebral. Los consultores son útiles y deben llamarse sin dudarlo. Si no participa ya, debe avisarse al jefe de anestesiología, así como al administrador de la institución, el gestor de riesgo y la compañía aseguradora del anestesiólogo. Esto último es primordial para permitir que la consideración de los esfuerzos inmediatos limite la pérdida financiera posterior. (De igual manera, a menudo existen provisiones en las pólizas de seguro por negligencia médica que podrían limitar o incluso negar la cobertura del seguro si no se notifica de inmediato a la compañía sobre cualquier acontecimiento de informe obligado.) Si hay un cirujano implicado, es probable que primero deba notificar a la familia, pero el anestesiólogo y otros (gestor de riesgo, administrador de control de pérdidas de seguros e incluso el asesor legal) podrían incluirse al inicio. Muchos todavía creen que lo mejor es una declaración completa de los hechos tal como ocurrieron, sin confesiones, opiniones, especulación o asignación de culpa. Cualquier intento por ocultar o matizar la verdad sólo confundirá después una situación de por sí difícil. Es obvio que deben ofrecerse consuelo y apoyo, incluidos, cuando sean apropiados, los servicios de personal de la institución como un clérigo, trabajadores sociales y asesores. Nótese que existe un fuerte movimiento en la gestión de riesgo médico y los seguros de responsabilidad profesional que sugiere la declaración completa a la víctima o los supervivientes, incluidas “confesiones” del criterio médico y los errores en el desempeño, junto con disculpas sinceras. Si está indicado, puede incluirse la oferta inicial de una compensación razonable. Han existido casos en los que esta estrategia general ha prevenido la presentación de una demanda por negligencia médica y ha sido aplaudida por todos los implicados como un ejemplo del cambio de la “cultura de la culpa” con un castigo a una “cultura justa” con una restitución. Se ha apoyado un extenso movimiento para implementar la declaración y una disculpa inmediatas.66,67 Ciertos estados han promulgado o propuesto la legislación llamada “¡Lo siento!” destinada a prevenir que cualquier explicación o disculpa por parte de los médicos implicados sea usada como evidencia de los demandantes en una demanda posterior por negligencia médica. La importancia de la perspectiva del paciente sobre un acontecimiento adverso anestésico se resaltó en un cautivador relato de las historias de los supervivientes de catástrofes anestésicas y las familias de pacientes que murieron.68 En todos los casos, un mensaje principal fue el enorme impacto negativo de la falta percibida de los anestesiólogos implicados y sus instituciones para compartir información detallada sobre lo que ocurrió en realidad. Una revisión general resumió lo que los pacientes quieren y esperan después de un acontecimiento adverso.69 Tan loable como pueda sonar esta política de declaración completa y disculpa inmediatas, sería obligatorio que el médico verificara con la aseguradora de responsabilidad profesional, el grupo de práctica y los directivos de gestión de riesgo de la institución y la administración antes de intentarlo. El anestesiólogo principal y cualquier otro implicado deben documentar la información relevante. Nunca se debe cambiar ninguna entrada del expediente médico. De ser necesario, se escribe una nota de enmienda con una explicación cuidadosa de la razón por la que se requiere la enmienda, con énfasis particular en las explicaciones de los criterios profesionales implicados. Señalar sólo los hechos tal como se conocen. No emitir juicios sobre las causas o la responsabilidad y no “señalar a alguien”. Las mismas directrices se aplican para la presentación del incidente (“acontecimiento”) en la institución, lo cual debe hacerse tan pronto como resulte práctico. Además, todas las discusiones con el paciente o la familia deben documentarse con cuidado en el expediente médico Como los recuerdos detallados de los acontecimientos pueden desvanecerse en los tres años que pueden pasar antes que el médico enfrente las preguntas para la destitución sobre los hechos exactos, se recomienda que el personal clínico implicado se siente justo después del incidente y escriba sus notas personales, que incluirán opiniones e impresiones, además de los relatos más detallados posibles sobre los acontecimientos tal como trascurrieron. Estas notas personales no son parte del expediente médico ni de los archivos de la institución. Estas notas deben escribirse en presencia física de un abogado que represente al médico, incluso aunque no sea el abogado defensor específico fijado por la compañía aseguradora, y luego ese abogado debe tomar posesión de las notas para conservarlas como material del caso. Esta estrategia busca que las notas personales se conviertan en un “producto del trabajo abogadocliente”, por lo que no están sujetas a su “divulgación” (revelación) forzada por otras partes del caso. El seguimiento posterior a la gestión del incidente incluirá al anestesiólogo principal, pero también debe ser dirigido por un supervisor experto, quien puede o no ser la misma persona que el supervisor del incidente. El “supervisor de seguimiento” verifica la calidad y coordinación de la atención continua al paciente y facilita la comunicación entre todos los participantes, sobre todo con el gestor de riesgo. Por último, es necesario verificar que se haga la documentación apropiada posterior al acontecimiento. Por supuesto que se espera que tal acontecimiento adverso se revise en la reunión aplicable de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, es necesario coordinar esta actividad con el gestor de riesgo y el abogado para estar del todo seguro de que el contenido y las conclusiones de la discusión se consideren con claridad como una actividad de revisión por pares y por tanto, estén protegidas (en la mayoría de los casos) de su conocimiento por parte del abogado del demandante. Desagradable como esto puede parecer, es mejor tener un plan claro y ejecutarlo en caso de un accidente que produzca una lesión al paciente. La intervención inmediata vigorosa puede mejorar el resultado para todos los implicados. Fundamentos para la práctica El “mercado laboral” para los profesionales de la anestesia Aunque hay y es probable que siempre haya debate sobre las consideraciones del suministro y demanda de los anestesiólogos en Estados Unidos, el envejecimiento de la generación del Baby Boom y la extensión de la cobertura de los seguros médicos a un gran número de personas sin servicios adecuados por el ACA da lugar a la idea de que puede haber una escasez de todos los profesionales médicos en Estados Unidos, y esto incluye a los anestesiólogos. Por esto, se han abierto varias escuelas nuevas de medicina en los últimos años en Estados Unidos. Además, el número total de residentes de anestesiología y miembros en capacitación aumentó un 13% entre el año académico 2007-2008 y el 2014-2015.70 Nótese también que la caída económica drástica (la “Gran recesión”) a finales de la primera década del siglo XX complicó los aspectos del suministro y la demanda. Algunos residentes que terminaron su formación buscaron una beca de capacitación para ser “más competitivos” cuando buscaran un puesto para la práctica. Los anestesiólogos clínicos de mayor antigüedad que en condiciones normales se habrían retirado y abierto puestos en la práctica, posponían su retiro debido a la incertidumbre financiera. Con la “recuperación” económica de Estados Unidos en los años recientes, ésta es una consideración menor. Además, el presupuesto estatal y federal que respaldan a las escuelas de medicina y los puestos de residencia para capacitación era y aún es amenazado por la incertidumbre económica; las presiones en el presupuesto hospitalario podrían influir en los subsidios para los grupos anestésicos. Otro factor en Estados Unidos que puede afectar la decisión de los estudiantes de medicina para elegir la anestesiología, o de los residentes en anestesiología para proyectar su carrera, es el problema complejo señalado antes sobre la práctica independiente de las CRNA y su posible efecto. Aunque siempre habrá necesidad de anestesiólogos, y quizá esté en aumento ahora y lo siga en el futuro próximo, es probable que ahora haya más factores a considerar que antes en la búsqueda de un puesto en la práctica. En un esfuerzo por ayudar a los anestesiólogos a elegir un modo de práctica, la ASA creó un curso de capacitación en línea, Practice Management for Residents—Evaluating a Practice, cuyo propósito es “Proporcionar al anestesiólogo recién graduado el conocimiento y habilidades básicas para hacer una elección informada sobre el tipo de práctica anestésica que mejor se ajuste a sus objetivos y preferencias profesionales y personales”. (http://www.asahq.org/shop-asa/detail? productId=133892) Tipos de práctica Los anestesiólogos que terminan su capacitación aún deben elegir entre tres posibilidades fundamentales: práctica académica en un ambiente hospitalario de enseñanza, ejercicio de atención al paciente en el mercado laboral privado o una práctica con atención al paciente como empleado de un sistema de atención médica, ejercicio en un grupo grande, organización o institución. Los hospitales académicos con programas de residencia en anestesiología constituyen sólo un porcentaje muy pequeño del número total de instituciones que requieren servicios de anestesia. Estos departamentos académicos tienden a estar entre los grupos más grandes de anestesiólogos, pero el porcentaje agregado de la población completa de anestesiología es pequeña. Sin embargo, es interesante que por la naturaleza del sistema, la mayoría de los residentes y miembros que terminan su capacitación se han expuesto sólo a la anestesiología académica. Por consiguiente, los médicos que terminaban la especialidad en el pasado a menudo estaban poco preparados para evaluar e ingresar al mercado laboral de la anestesiología. La certificación de la especialidad por parte del ABA debe ser el objetivo de todos los graduados de la residencia de anestesiología. Algunos médicos que terminan su capacitación (residentes) y que saben que al final se dirigirán hacia la práctica privada ya comenzaron sus carreras profesionales como profesores auxiliares de tiempo completo en un departamento académico. Esto les permite obtener cierta práctica clínica y experiencia en la supervisión, y les da la oportunidad de prepararse para los exámenes del ABA en el ambiente académico nutricio y protegido con el que están familiarizados. Sin embargo, la mayoría de los residentes no se convierten en profesores auxiliares; aceptan puestos en la práctica de inmediato. No obstante, deben tomar en cuenta la necesidad de certificarse en el ABA y estipular en sus acuerdos laborales que deberán tener tiempo y consideración para cumplir este objetivo. Práctica académica Para los que eligen permanecer en la práctica académica, pueden usarse varias características específicas de los departamentos académicos de anestesiología como preguntas de detección. ¿Qué tamaño tiene el departamento? A veces los profesores auxiliares pueden perderse en departamentos muy grandes y ser tratados poco mejor que a los residentes mayores. Por otra parte, la disponibilidad de oportunidades para el servicio en una subespecialidad y los recursos significativos de investigación y educación pueden hacer que los grandes departamentos sean muy atractivos. En los departamentos académicos más pequeños, es probable que haya menos recursos, pero la probabilidad de ser aceptado pronto como un miembro valioso y contribuyente de la facultad (y del equipo de investigación, si es apropiado) es mayor. En los departamentos muy pequeños, el número de expectativas, proyectos y compromisos puede ser abrumador. Además, es posible que un departamento pequeño carezca de una infraestructura de investigación específica, por lo que quizá sea necesario que los académicos contribuyan con otros departamentos más grandes para lograr un trabajo académico significativo. ¿Qué se espera exactamente de un profesor auxiliar? Si la norma es presentar una clase a los residentes cada dos semanas, el prospecto debe aceptar con entusiasmo la asignación, así como el trabajo de preparación y el tiempo frente a la clase. De igual manera, si se espera que el profesor auxiliar, por definición, participe de manera activa en la investigación publicable, deben hacerse planes específicos para proyectos a los que el candidato esté dispuesto. En tales situaciones, deben establecerse estipulaciones lo más claras posibles sobre el patrocinio de la investigación de inicio y el tiempo de trabajo no clínico para realizar los proyectos (aunque las demandas de la carga de trabajo clínico y las expectativas de generación de ganancias pueden dificultar esto en algunas instituciones). Es muy importante identificar cuál es la expectativa respecto al patrocinio externo. Por ejemplo, puede ser un duro golpe saber que los proyectos se detendrán de manera súbita después de dos años si no se asegura el patrocinio externo. ¿Cuáles son las expectativas para crecer profesionalmente? Muchos nuevos profesores auxiliares recién salidos de la residencia comienzan su trabajo en la escuela médica como instructores, a menos que haya algo más en sus antecedentes que los califique de inmediato como profesores asistentes. Es prudente comprender desde el principio lo que se requiere en ese departamento o escuela de medicina para facilitar el progreso académico. Es posible que haya más de un “camino” académico; por ejemplo, la vía del ejercicio casi siempre depende de la investigación publicada, mientras que la vía clínica o académica depende más en el valor del profesional en la atención de pacientes y como educador clínico. Es posible que la institución indique con claridad los criterios para la promoción (número de artículos necesarios, participación y reconocimiento en varios planos, becas presentadas y obtenidas, etc.) o que el sistema sea menos rígido y dependa mucho de las evaluaciones y recomendaciones del jefe del departamento y otros profesores. En cualquier caso, la investigación cuidadosa antes de aceptar el puesto puede evitar sorpresas y decepción posteriores. ¿A cuánto asciende la paga? Por lo general, los anestesiólogos académicos no ganan tanto como los que ejercen la práctica privada, a cambio de la ventaja de horarios más predecibles, estimulación intelectual continua y las recompensas intangibles del éxito académico. Ahora existe mucha actividad y atención referente al rembolso para los anestesiólogos, y es difícil predecir los ingresos futuros para cualquier situación de práctica en la anestesiología. Sin embargo, todos los factores que influyen en el pago por atención anestésica podrían disminuir de manera significativa la diferencia habitual de ingresos entre la práctica académica y la privada. En muchos casos, un miembro de la facultad es sólo un empleado de la institución o una entidad financiera componente que factura y cobra o negocia contratos grupales para la atención del paciente que proporciona el miembro de la facultad, y luego paga la cantidad negociada (ya sea una cifra absoluta en dólares o una cantidad fluctuante basada en el volumen, muchas veces la combinación de ambas) que constituye el ingreso completo de los miembros de la facultad. Según otros arreglos cada vez menos frecuentes, los miembros de la facultad pueden facturar y cobrar o negociar contratos por su trabajo clínico. Algunas instituciones tienen un salario académico (comparativamente pequeño) de la escuela de medicina por estar en la facultad, aunque muchas no; algunas derivan cantidades variables de dinero (de las ganancias clínicas llamadas Parte A) a la práctica académica como reconocimiento de la enseñanza y administración o sólo como subsidio por un servicio necesario. Por lo general, los integrantes de la facultad son miembros de algún tipo de grupo o plan de práctica (ya sea el departamento de anestesia solo o para toda la facultad como unidad) que factura y cobra o negocia contratos y luego distribuye el ingreso de la práctica a la facultad según el arreglo, que debe ser revisado por el prospecto. En la mayoría de las instituciones académicas, los gastos de práctica como los gastos generales y el seguro por negligencia médica, así como los beneficios razonables, como los fondos discrecionales para reuniones, suscripciones, libros, cuotas, etc., son parte automática del paquete de compensación, lo cual a menudo no ocurre en la práctica privada y debe considerarse cuando se hace cualquier comparación. Un corolario importante es la fuente de los salarios de los anestesiólogos principales del departamento, residentes y en algunos casos enfermeras anestesiólogas. Aunque el hospital casi siempre paga al menos una parte y a menudo la mayor parte de ellos, los acuerdos varían y es importante confirmar si también se espera que el ingreso de la práctica de la facultad cubra el costo de los profesionales primarios. En general, es apropiado que el prospecto haga preguntas sobre el compromiso de la institución con el mantenimiento de una compensación razonable para la facultad. Práctica privada en el mercado laboral Es obvio que las rotaciones a un hospital privado en el año final de la residencia en anestesiología pueden ayudar mucho respecto a las realidades de la práctica privada, pero no todos los programas de residencia ofrecen estas oportunidades. En ese caso, el residente que termina su capacitación y está seguro de dirigirse a una práctica privada tradicional debe buscar información sobre el desarrollo de la carrera y mentores del sector privado. Antes, la práctica individual independiente era una opción para algunos, a diferencia de un puesto en un grupo (de un solo propietario, sociedad o corporación) que funciona como una sola entidad financiera. La práctica independiente se volvió cada vez menos viable en muchos sitios por la necesidad de ofrecer contratos a los sistemas de salud, instituciones médicas o entidades de atención gestionada. Sin embargo, donde la práctica independiente todavía es posible, casi siempre implica primero intentar asegurar los privilegios clínicos en varios hospitales o instituciones en la zona en la que se elige vivir. Esto no siempre es fácil y este problema ha sido el tema de muchas demandas antimonopolio (a menudo infructuosas) en años recientes (véase Consideraciones antimonopólicas). Luego, el anestesiólogo da a conocer a las comunidades de cirujanos respectivas que está disponible para prestar servicios de anestesia y espera hasta que se solicitan sus servicios. El anestesiólogo obtiene la información financiera necesaria del paciente y luego factura y cobra de manera individual por los servicios prestados o emplea un servicio que haga la facturación y cobro por un porcentaje (que varía según las circunstancias, sobre todo el volumen de trabajo; para facturar [sin servicios de programación] sería improbable que fuera más del 7%, 8% como mucho, de los cobros reales). Ha cambiado mucho el equipo y suministros necesarios que son proporcionados por el hospital o institución y los proporcionados por el anestesiólogo independiente. Si un anestesiólogo dedica mucho tiempo al quirófano, puede comprar una máquina de anestesia para su uso exclusivo y trasladarla de una sala a otra según requiera. Es probable que resulte impráctico mover una máquina de anestesia ya equipada de un hospital a otro todos los días. Entre las características de este estilo de práctica están el compañerismo y las relaciones de una práctica privada genuina basada en referencias y en la capacidad para decidir de manera independiente cuánto tiempo se desea trabajar. La desventaja es el posible carácter impredecible de la demanda de servicio y el tiempo necesario para establecer patrones de referencia y obtener citas suficientes para generar un ingreso consistente. Cuando se busca un puesto en un grupo privado, el solicitante debe indagar posibles oportunidades para la práctica mediante la comunicación de una persona a otra; cartas de incorporación recibidas por el programa de capacitación; anuncios en revistas y en línea, y servicios de colocación, comerciales o profesionales, como el proporcionado por el ASA Carreer Center (http://careers.asahq.org/). La disponibilidad creciente y la facilidad de acceso para buscar empleo en línea han permitido que los anestesiólogos prospectos y los posibles empleadores a menudo localicen candidatos adecuados sin el gasto en servicios de contratación comerciales. Sin embargo, la tendencia más reciente parece la dependencia creciente de los servicios de colocación porque investigan al solicitante y a los grupos, lo que ahorra tiempo y energía, ya que sólo presentan “candidatos calificados” que parecen adecuados para la práctica. Los anuncios tradicionales de práctica privada publicados en las revistas desaparecieron en 2016. Algunas de las preguntas de selección del solicitante son las mismas que para un puesto académico, pero es probable que haya más énfasis en los detalles exactos de las expectativas clínicas y las condiciones financieras. Algunos médicos terminan la residencia (o más aún la subespecialidad) con grandes habilidades para procedimientos anestésicos complejos y difíciles. Pueden sorprenderse al encontrar que en algunos grupos de práctica privada, el anestesiólogo nuevo debe esperar algún tiempo, quizá incluso años, antes de ser elegible para ejercer la anestesia a corazón abierto, por ejemplo, mientras se asigna a la mayoría a tareas anestésicas más sistemáticas o menos difíciles. Las condiciones financieras en los grupos privados varían mucho. Unos cuantos grupos todavía son alianzas organizacionales laxas de médicos independientes que facturan y cobran por separado y rotan las asignaciones clínicas y llamados según la conveniencia mutua. Muchos grupos también actúan como una entidad fiscal oculta y existen muchas variaciones posibles en ese aspecto. Antes, en muchas circunstancias, los miembros nuevos iniciaban como empleados funcionales del grupo durante un periodo de prueba, antes de ser considerados miembros o socios. Esta no es la situación laboral típica porque se pretende que sea temporal como preludio a la participación financiera total en el grupo. Sin embargo, se han documentado casos suficientes de grupos establecidos que abusan de este arreglo para que la ASA incluya en su “Statement of Policy” fundamentales la condición: “La explotación de los anestesiólogos por otros anestesiólogos es impropia”.35 De esto deriva que después de un periodo de prueba razonable, el ingreso debe reflejar los servicios prestados. Algunos grupos tienen un antecedente de demandar periodos de prueba demasiado largos durante los cuales el ingreso de los anestesiólogos nuevos es artificialmente bajo para luego negar la membresía y terminar la relación, para emplear un nuevo anestesiólogo a prueba y reiniciar el ciclo. Por consiguiente, el personal nuevo que intente unirse a un grupo debe prever que este “modo de colaboración” se detalle con cuidado en el acuerdo bosquejado por el experto que represente al anestesiólogo. Un aspecto clave es la “compra” de la alianza una vez que ésta se ofrece. Por lo general, esto representa un porcentaje de los cobros pendientes (facturas emitidas pero aún no cobradas). Como el gasto en efectivo puede ser sustancial, a menudo se “toma prestado” del grupo y se paga con el tiempo mediante una reducción en el ingreso, lo que retrasa la participación equitativa real de las ganancias del grupo. Sin embargo, en épocas de gran incertidumbre económica y recortes, en teoría podría ser posible que los socios igualitarios de un grupo acepten una reducción en sus ingresos mientras los empleados junior cobran su compensación contratada completa. Es obligatoria una investigación minuciosa y la comprensión de la relación, como mínimo. La solicitud de ayuda de un abogado experto en contratos para la práctica médica antes de cualquier compromiso puede ser una inversión muy redituable. Práctica privada como empleado Como se indicó en la sección introductoria, ha crecido la tendencia a que los anestesiólogos se conviertan en empleados permanentes de cualquiera de las diversas entidades fiscales. La diferencia clave es que no hay intención ni esperanza de lograr una posición igualitaria (participación de propiedad, casi siempre de una sociedad, con lo que se convierte en un socio). Los sistemas de salud, hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, clínicas multidisciplinarias, otras instituciones fijas a un lugar específico donde se realiza la cirugía, grupos médicos con entidades fiscales “sombrilla” creadas de manera específica para funcionar como el empleador de médicos, e incluso los cirujanos pueden buscar contratar anestesiólogos como empleados permanentes. La amenaza frecuente de este planteamiento, es que estas entidades fiscales quieren servicios anestésicos garantizados que puedan controlar. Además, es probable que consideren a los anestesiólogos como componentes adicionales para generar ganancias o peor aún, como una responsabilidad legal financiera que debe mitigarse. En ocasiones se ha argumentado que en algunos casos puede parecer que los empleados no reciben una compensación proporcional a su producción de cuentas por cobrar, al menos al considerar el cobro usual por servicios de anestesia. Es decir, la entidad fiscal pagará un salario más gastos generales apropiados que son mucho menores a los cobros generados con el trabajo del anestesiólogo. Estos acuerdos parecen muy favorecidos por algunas MCO grandes en ciertas zonas geográficas, que de manera insensible consideran a los anestesiólogos sólo como necesidades costosas que impiden que las instalaciones generen las máximas ganancias (aunque a veces existe una promesa de un horario de trabajo más ligero o manejable en estos puestos que en la práctica privada). La negociación por un puesto como empleado permanente de tiempo completo es un poco más sencillo y claro que en el mercado laboral de la práctica privada. Es paralelo a los acuerdos que aplican a la mayoría de las situaciones empleador-empleado regulares: descripción del empleo, expectativas del puesto, condiciones de trabajo, horarios, paga y beneficios. Aunque algunos de los puestos en los grandes grupos de anestesiólogos pueden ser muy semejantes al mercado laboral habitual de la práctica privada, la idea de que los anestesiólogos se conviertan en trabajadores numerados por turnos trastorna a muchos de éstos porque contradice el modelo profesional tradicional. De nuevo, la naturaleza compleja y los múltiples niveles de tales consideraciones lo convierten en un problema personal que debe evaluar con cuidado cada individuo con el conocimiento y la consideración total de los aspectos descritos aquí, y la investigación proporcional de los recursos de la ASA y datos disponibles sobre las circunstancias y detalles regionales frecuentes de una comunidad médica específica (a menudo incluye esfuerzos para buscar a los empleados activos y pasados de una entidad determinada como fuentes de información relevante). Práctica como empleado de un hospital Aunque en algunos sitios los CRNA siempre han ejercido como empleados de los hospitales, hasta hace poco era menos frecuente fuera de las MCO con estructura vertical que los anestesiólogos fueran empleados de un hospital (o institución). Una de las posibles respuestas de los hospitales a las solicitudes de subsidios de grupos de práctica privada de anestesiólogos con contrato exclusivo ha sido ofrecer a los anestesiólogos un estado de empleo de tiempo completo, en lugar de subsidiar un grupo de práctica independiente que tiene sus propios gastos administrativos y generales significativos. Es probable que el hospital sugiera que sería muy rentable la integración de las funciones de facturación, cobro y administración, así como los gastos generales mayores, como el seguro de negligencia médica, en la operación más grande ya existente del hospital; además, permitiría la derivación de mayores recursos financieros a los salarios de los médicos y quizá también daría una mayor predictibilidad en épocas de incertidumbre financiera. El hospital también puede garantizar la disponibilidad de atención anestésica (un requerimiento para mantener el quirófano, una de las principales fuentes de ganancias del hospital) en una era en la que algunos grupos de anestesiólogos pueden alejarse de un hospital en busca de un mayor ingreso en otro sitio, por lo que el hospital debe buscar un contrato, quizá con una de las compañías de gestión anestésica grandes y costosas. Por supuesto que a cambio del estado de empleados, los anestesiólogos renuncian a cierto grado de independencia y también, para los socios de grupos, su participación en acciones en caso de un aumento posterior en las ganancias del grupo. Un hospital podría contrarrestar esa preocupación, sobre todo en la era de instalaciones que subvencionan a los grupos anestésicos, con la opinión de que la práctica privada anestésica de tarifa por servicio tradicional que ha sido tan frecuente durante tanto tiempo nunca más aportará ganancias suficientes para mantener los niveles de compensación que los anestesiólogos esperan, por lo que no perderán nada. Práctica para una compañía de gestión grupal de gran tamaño Como se indicó en la sección introductoria, en años recientes han proliferado grandes compañías administrativas estatales, regionales y nacionales que proporcionan servicios de anestesia integrales por contrato con hospitales, centros quirúrgicos y clínicas. Estas compañías, algunas iniciadas o administradas por profesionales de la anestesia, prometen a la institución la disponibilidad de atención anestésica durante las horas especificadas a cambio de un contrato para hacerlo. Esto pretende liberar a la institución de cualquier preocupación sobre la captación, contratación y conservación de anestesiólogos, lo que elimina la preocupación sobre la interrupción de los horarios en el quirófano por escasa disponibilidad de atención anestésica. El único requerimiento de la institución es aprobar la información de acreditación ya preparada de cada anestesiólogo. A diferencia de muchas compañías de médicos suplentes en las que los anestesiólogos se consideran contratistas independientes y cobran cantidades contratadas fijas por hora, día o por trabajo por un tiempo limitado sin beneficios, muchas de las grandes compañías administrativas de grupos pueden emplear anestesiólogos de tiempo completo con un salario y beneficios (vacaciones pagadas, seguro médico, contribución al retiro, etc.). El acuerdo del empleo estipula si se requieren traslados para asignaciones temporales en sitios alejados del hogar permanente del empleado como condición del empleo de tiempo completo o si el puesto siempre estará en la comunidad donde vive el médico. Cuando una compañía ya existente contrata un grupo anestésico y los miembros anteriores de un grupo privado aceptan convertirse en empleados de la compañía casi siempre los miembros permanecen en la comunidad y ejercen en la misma institución en la que estaban antes. Práctica en un consultorio Cada vez con más frecuencia se contrata a los anestesiólogos para aplicar sedación y anestesia general en un consultorio para una cantidad creciente de procedimientos. Aunque la gobernanza y la supervisión de esta práctica están en evolución, existen varios aspectos claros. Debe señalarse un director médico que determine la adecuación de las instalaciones y asegure que los procedimientos puedan realizarse de manera segura y efectiva en el espacio determinado, con el equipo disponible y la capacitación del personal implicado. El anestesiólogo es un elemento clave para la selección de los pacientes. Deben evitarse situaciones de práctica en las que el anestesiólogo no tenga una aportación real en la toma de decisiones sobre el paciente y el procedimiento. Un peligro del ejercicio en consultorio es que el anestesiólogo contratado pueda sentir una intensa presión de producción si el propietario/cirujano (p. ej., cirujano plástico, gastroenterólogo, cirujano bucal) es inflexible acerca de proceder con un paciente determinado a pesar de una discusión sobre preocupaciones clínicas. Deben cumplirse los estándares de monitorización básica en todo momento, y la supervisión del paciente hasta su salida de la institución debe considerarse en el tiempo programado por parte del anestesiólogo. Además, es necesario asegurar que todo el equipo de anestesia esté actualizado y funcione de manera correcta, y que los protocolos para urgencias cardiopulmonares y traslado del paciente a una institución externa sean apropiados, antes de aceptar un puesto o asignación en un consultorio. Algunos centros de consultorios permiten que el anestesiólogo cobre al paciente o a su pagador externo directamente por los servicios, en un modelo más antiguo e independiente de tarifa por servicio. Los que consideren el ejercicio en consultorio deben revisar la información y guías publicadas por la ASA.71 Facturación y cobro Los grupos en que los anestesiólogos participan de manera directa en la gestión financiera, necesitan comprender lo más posible sobre el complejo mundo del rembolso por atención médica. La tarea significativa se facilita con la sección mayor del sitio web de la ASA dedicada a “Practice Management” (http://www.asahq.org/quality-andpractice-management/practice-management). Una de sus funciones es ayudar a los miembros de la ASA a comprender y trabajar con los aspectos a veces confusos y complicados de la facturación efectiva por servicios del anestesiólogo. Existen varias secciones relevantes en el sitio web de la ASA sobre la facturación y codificación, incluido un manual básico para residentes (https://www.asahq.org/shop-asa/detail?productid=133891). Aunque se han desarrollado planes y propuestas drásticas para cambios significativos en el pago por la atención anestésica (v. más adelante), los fundamentos tradicionales han cambiado poco en los últimos años. Es importante comprender que muchos de los aspectos más polémicos, como el requerimiento de la supervisión médica de enfermeras anestesiólogas y las implicaciones de eso para el rembolso, aplican a muchas circunstancias, sobre todo con Medicare y en algunos estados, con Medicaid. Por tanto, el porcentaje de la población de pacientes cubierta por estos pagadores gubernamentales es importante en cualquier consideración. Las distintas situaciones de práctica tienen diferentes acuerdos sobre las relaciones financieras entre los anestesiólogos y las enfermeras anestesiólogas, y esto puede afectar la compleja situación de quién factura qué. Las enfermeras pueden ser empleadas de un hospital o centro quirúrgico, de los anestesiólogos de quien reciben la dirección médica o de nadie, si son contratistas independientes que facturan por separado (incluso en casos en los que se requiere supervisión médica, no dirección, pero en las que los médicos no facturan por ese elemento). En 1998, Medicare exigió que un equipo de atención anestésica con una enfermera anestesióloga bajo la dirección médica de un anestesiólogo podía facturar como equipo no más del 100% de la tarifa que aplicaría si el anestesiólogo atendiera el caso solo. Las implicaciones de este cambio fueron complejas y variables entre los grupos de anestesia. Sin embargo, la práctica antes frecuente de un anestesiólogo que ejercía la dirección médica de dos a cuatro CRNA y facturaba una tarifa profesional completa por cada caso terminó en ese momento. Además, después de eso surgieron problemas relacionados complejos. En 2001, el gobierno federal publicó una nueva regulación que permitía a estados individuales “rechazar” el requerimiento de que las enfermeras anestesiólogas estuvieran supervisadas por médicos y varios estados lo hicieron, como se indicó antes. La ASA se opuso a esto. Como la atención perioperatoria del paciente (un componente de la cual es la aplicación de la anestesia) siempre se considera campo de la medicina, se consideró que no eran claras las implicaciones de este cambio en cuanto a la función de los cirujanos (o de nadie) como supervisores de las enfermeras anestesiólogas y el estado de responsabilidad legal por negligencia de las enfermeras anestesiólogas que ejercen de manera independiente. Además, las implicaciones de todo esto para las aseguradoras que facturan, aparte de Medicaid y Medicare, son demasiado complejas. Metodología clásica Como todavía se aplica el método antiguo de facturar por servicios de anestesiología, puede ser importante comprender esto para los anestesiólogos que ejercen o empiezan a hacerlo. En este sistema, cada episodio anestésico genera un valor en “unidades”, que representa esfuerzo y tiempo. Un factor de conversión (dólares por unidad) que puede variar mucho se multiplica por el número de unidades y se obtiene la cantidad de dólares que va a facturarse. Cada episodio anestésico tiene un valor base en número de unidades (que incluye el pago por la valoración preoperatoria estándar y la atención postoperatoria inmediata; p. ej., 8 para una colecistectomía), y luego el tiempo dedicado al episodio anestésico se divide en unidades, casi siempre 15 min por unidad. Por lo tanto, una colecistectomía con tiempo anestésico de 1 h y 10 min tendría 8 unidades base y 4.66 unidades de tiempo para un total de 12.66 unidades. En algunas instituciones de práctica, se permite agregar modificadores, como unidades adicionales por pacientes complejos con múltiples problemas reflejados en la clasificación del estado físico de la ASA de 3 a 5 y E (“urgencia”), o por la colocación de un catéter arterial o PA. La suma de todos los factores es el valor en unidades de la factura total. La determinación del valor base para un episodio anestésico en unidades depende de la comprensión total y correcta de la cirugía que se realizó. Aunque esto suena sencillo, es el componente más difícil de la facturación anestésica tradicional. El proceso de determinar el procedimiento realizado se conoce como codificación porque al nombre del procedimiento listado en el expediente de anestesia se le asigna un número de código de identificación del libro de codificación “terminología de procedimientos vigente” (CPT-4, current procedural terminology). Este código se traduce luego mediante la Relative Value Guide de la ASA, que asigna un valor unitario base al tipo de procedimiento identificado en el código CPT-4. Antes, algunos anestesiólogos no comprendían la importancia de la codificación correcta para el éxito del proceso de facturación. Es fácil que la asignación de esta tarea a alguien que no está familiarizado con el sistema y la terminología quirúrgica conduzca a la codificación incorrecta. Esto puede impedir que se capturen cargos y el ingreso resultante al que tiene derecho el anestesiólogo o peor, puede generar un cargo excesivo sistemático a los pagadores, lo que traería sanciones, penalizaciones y en ciertos casos, una acusación legal. La terminología de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) es el método por el que los médicos y pagadores se comunican respecto al tipo y clasificación de un diagnóstico determinado. Por lo general, los códigos de diagnóstico los ingresa la institución que factura por el tiempo en el quirófano según los códigos CIE-10, efectivos a partir de octubre de 2015. El gobierno ha mantenido una actitud oficial de que no existen errores de codificación simples e inocentes. Todo exceso en la codificación (cobrar por servicios más caros de los que en realidad se proporcionaron) se considera evidencia prima facie de fraude y está sujeto a acciones disciplinarias y legales graves. Todos los grupos deben tener programas de cumplimiento detallado para asegurar la codificación correcta de los servicios que proporcionan. El sitio web de la ASA tiene varias secciones relevantes con información. Además, la asistencia experta externa (como la de una firma de abogados de atención médica que se especializa en programas de cumplimiento) puede ser muy conveniente en el proceso de formulación e implementación de un plan de cumplimiento de la codificación y facturación correctas. La recopilación y transferencia de información necesaria para generar las facturas debe ser eficiente y completa. Antes, este trámite implicaba el archivo y una copia impresa adicional del expediente anestésico en un lugar seguro, junto con una “hoja de facturación”, en la cual se inscribían los nombres de todo el personal implicado y cualquier información adicional sobre otros servicios facturables, como la monitorización invasiva. Cualquier grupo vinculado con un sistema computarizado integral de gestión electrónica de información perioperatoria en la institución debe usar eso para conformar esta información para facturación “frontal”. Aparte de eso, algunos grupos recopilan información electrónica generada específicamente por los anestesiólogos para ese fin. Equipan a cada miembro del personal con un dispositivo electrónico manual en el que se ingresan los datos y luego el dispositivo se sincroniza con una computadora en el departamento al final del día. Si el quirófano tiene “wi-fi” (conexión electrónica inalámbrica), puede realizarse la misma función en tiempo real cuando los médicos ingresan la información requerida en un programa en una computadora o una tableta fija en cada máquina de anestesia (o portada por cada miembro del personal), o en un teléfono inteligente con la aplicación apropiada. Una vez que se asegura la información, debe usarse un mecanismo para generar la factura real y transmitirla al pagador (en papel, en disco o por lo general, de una computadora a otra: “Electronic claims submission”). Los acuerdos exactos para hacerlo son muy variables. Existe un debate interminable acerca de si el grupo anestésico que factura y cobra por los servicios de anestesia debe emplear su propio personal de oficina y contabilidad para realizar esta función o si debe contratar una compañía externa cuya única función sea la facturación y recaudación médica (quizá sólo de anestesiología, en el caso ideal). Cualquiera que sea la opción elegida, es necesario que los anestesiólogos que al final reciben su ingreso de las ganancias obtenidas hagan una supervisión experta. Al final, la entidad que en realidad presenta la factura verificará que se haya pagado (presentación de recibos) y puede o no gestionar el dinero entrante. Muy a menudo, los grupos de anestesia o las personas que usan un servicio de facturación (e incluso algunos que tienen personal de facturación interno) harán los arreglos para que los pagos reales lleguen directamente a una “caja fuerte” bancaria, que es un apartado postal para cheques (mejor individual que compartido, aunque sea más costoso) al que llegan los pagos y luego pasan de manera directa a la cuenta bancaria del grupo, la cual también recibe pagos electrónicos. Este sistema evita la necesidad de que las personas que generen la factura manipulen en realidad los recibos entrantes, una práctica que ha permitido robos y fraudes en unos cuantos casos. Las decisiones finales sobre la firmeza con la que se intenta cobrar a pagadores que niegan la cobertura y luego de los pacientes de manera directa dependerá de las circunstancias, incluidas las costumbres locales y el gasto relacionado, equilibrados con lo que se espera recuperar. Las estadísticas de resumen detalladas del trabajo realizado por un grupo de anestesiología son cruciales para la administración logística del personal, programación y análisis financiero. Los programas computacionales de hojas de cálculo y bases de datos adaptados a las características del grupo individual son invaluables. En la tabla 2-1 se presenta un resumen de los tipos de datos que un grupo de anestesia debe seguir. Una vez que se recopilan y revisan todos los datos, el análisis por lo menos mensual a cargo de un administrador de empresas o su equivalente, además de los jefes o directivos del grupo, permite identificar tendencias muy pronto para poder hacer la corrección o planeación apropiadas. A menudo, los miembros responsables de un grupo de anestesiología cuestionan la efectividad real de la operación de sus servicios financieros, sobre todo respecto a los cobros netos. Éste es un problema complejo72 que de nuevo requiere asistencia externa. Las revisiones internas habituales pueden ser útiles, pero también autocomplacientes. Ninguna oficina o compañía de facturación que sea honesta y clara debe objetar nunca a un cliente, en este caso un grupo de anestesiología, la presentación de un auditor externo para que examine la eficiencia de la operación y “los libros” respecto a la corrección y exhaustividad de los datos. La facturación y cobro de la anestesia están entre las dificultades más complejas en el campo del rembolso médico. El rembolso por anestesia tradicional es único en toda la medicina. La experiencia de muchas personas a lo largo de los años ha sugerido que a menudo es recomendable tratar con una entidad que no sólo tenga mucha experiencia en la facturación por anestesia, sino que también se dedique a la facturación de la anestesia de manera exclusiva o como un porcentaje sustancial de su trabajo. Es muy difícil que un anestesiólogo o un miembro de la familia haga la facturación y cobre como actividad adicional a una vida normal. Esto ha derivado en esfuerzos ineficientes e inadecuados en muchos casos, lo que ilustra el valor de pagar una tarifa razonable a un profesional que dedicará mucho tiempo y energía a esta difícil tarea. Tabla 2-1 Tipos de datos que un grupo de anestesiología debe seguir y conservar respecto a su propia práctica Tipos de datos que el sistema computarizado del grupo de anestesiología debe seguir Tipo de información a generar a partir de estos datos • Sistema basado en la transacción (rastrear cada caso y cobrar como un registro separado) ▪ Rastrear los cargos individuales por código CPT-4 ▪ Rastrear pagos individuales del pagador • Rastrear todos los datos interrelacionados ▪ Por lugar de servicio ▪ Por cargo, desglosado ∘ Por número de unidades (tiempo y base) ∘ Por modificadores de la ASA ∘ Por número de líneas ▪ Por código CPT-4 ▪ Por pagador ▪ Por código de pago (pago completo, descuento, penalización o rembolso) ▪ Por diagnóstico (código CIE-9) ▪ Por cirujano ▪ Por anestesiólogo ▪ Por proveedor del equipo de atención anestésica ▪ Por horas de inicio y final ▪ Por edad ▪ Por género ▪ Por empleador ▪ Por código postal • Sumar el número de casos por año para el grupo • Número total de casos por año para cada proveedor del grupo ▪ Número de casos atendidos por anestesiólogos ▪ Número de casos atendidos por el equipo de atención anestésica • Número promedio de unidades por caso (como medida de intensidad por caso) • Número promedio de unidades por código CPT-4 • Unidades de tiempo promedio por caso y por código CTP-4 ▪ El grupo debe poder calcular las unidades de tiempo por cirujano individual • Cargo promedio de línea por caso • Cargos por caso por código CTP-4 • Pagos por caso por pagador • Mezcla de pacientes ▪ Porcentaje con indemnización tradicional ▪ Porcentaje de atención gestionada (desglosado por cada MCO para la que se dieron los servicios) ▪ Pago personal porcentual ▪ Porcentaje de Medicare ▪ Porcentaje de Medicaid • Tasa de cobro por cada población atendida • Tasa general de cobro • Costos por unidad (costos totales, excepto compensación + unidades totales) (los costos incluyen seguro de responsabilidad legal, renta, costos de recaudación y tarifas legales y contables) • Costos de compensación por unidad (compensación total + unidades totales) para poblaciones de MCO, patrones de utilización por edad, género y diagnóstico. CPT, terminología de procedimientos vigente; ASA, American Society of Anesthesiologists; CIE-9, clasificación internacional de enfermedades, novena revisión; MCO, organización de atención gestionada. Reimpresa con autorización, pero sin la revisión de la vigencia del material, de Managed Care Reimbursement Mechanisms: A Guide for Anesthesiologists. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1994. Consideraciones antimonopólicas Puede haber implicaciones antimonopólicas de los arreglos empresariales que implican a los anestesiólogos, sobre todo con todas las realineaciones, consolidaciones, fusiones y contratos relacionados con el intento de implementación de la atención gestionada, la expansión de los sistemas de salud, el impulso para la eficiencia de costos y en fecha más reciente, el aumento de las ACO. Los estatutos y regulaciones aplicables a menudo no se comprenden bien. Contrario a la creencia popular, las leyes antimonopólicas no afectan los derechos de los individuos para participar en negocios. Las leyes se refieren sólo a conservar la competencia dentro de un mercado laboral definido y los derechos del consumidor, al margen de que esté implicado un vendedor o proveedor de servicio. Cuando se excluye a un anestesiólogo del personal de un hospital particular o un grupo de anestesia y luego se demanda con base en una supuesta violación a la ley antimonopólica, el anestesiólogo pierde casi de manera automática. Esto se debe a que todavía existe competencia en el mercado laboral (comunidad o región) relevante de atención médica y la competencia en ese mercado no está amenazada por la exclusión de un médico del personal. En esencia, si existen varios hospitales que ofrecen servicios semejantes a una comunidad inmediata (el mercado), la negación de privilegios a un médico en un hospital no va contra la competencia. Si por otra parte existe sólo un hospital en un mercado más pequeño, el mismo acto, las mismas circunstancias podrían considerarse de manera muy distinta. En ese caso, habría una limitación de la competencia porque el hospital domina y en realidad puede controlar el mercado de los servicios hospitalarios. La exclusión de un médico podría limitar el acceso de los consumidores a servicios competitivos alternativos y por tanto, es probable que se juzgue una violación a las leyes antimonopólicas. El Sherman Antitrust Act es una ley federal con antigüedad mayor de 100 años. La sección 1 trata sobre los contratos, combinaciones, conspiración y restricción del comercio. Por definición, dos o más entidades económicas separadas deben participar en un acuerdo que se considera ilegal para que esta sección aplique. La sección 2 prohíbe los monopolios o la conspiración para crear un monopolio, y es posible que esto pudiera aplicarse a una sola entidad económica que obtuvo el dominio de un mercado de forma ilegal. La consideración de posible dominación monopólica de un mercado implica una situación en la que una sola entidad controla al menos el 50% del negocio de ese mercado. Los riesgos son altos, ya que la legislación antimonopólica señala la imposición de daños triples si una demanda tiene éxito. El Departamento de Justicia de Estados Unidos y la Federal Trade Commission están muy interesados en la rápida evolución actual y consolidación de la industria de atención médica, por lo que participan de manera activa en la evaluación de situaciones de posibles violaciones antimonopólicas. La posibilidad de un “informante” que presente una demanda legal y reciba una fracción del pago de las penalizaciones financieras finales contra la parte culpable, en algunos casos ha provocado que los empleados o antiguos empleados de un sistema de salud o grupo de práctica presenten estas demandas. Existen dos formas de juzgar las violaciones. Según la regla per se, que se aplica raras veces, una conducta que limita de manera evidente la competencia en un mercado es automáticamente ilegal. El otro tipo de violación se basa en la regla de la razón, que implica un análisis cuidadoso del mercado y el estado de la competencia. La mayoría de las demandas contra médicos se juzgan por esta regla. Mientras más competidores haya en un mercado, menos probable es que la acción de cualquiera sea anticompetitiva. En una comunidad con dos hospitales, uno menor que el otro, con un grupo de anestesiólogos exclusivo para cada uno, si el grupo de anestesia más grande compra y absorbe al pequeño y deja sólo un grupo para los dos hospitales en la comunidad, eso puede ser anticompetitivo, sobre todo si un nuevo anestesiólogo busca ejercer de manera individual en esos hospitales y se le niegan los privilegios. Implicaciones legales En el área actual de rápidos cambios en los arreglos para la práctica, las leyes antimonopólicas son importantes. Si los médicos (individuales o grupos), que en condiciones normales serían competidores porque son entidades económicas separadas, se reúnen y acuerdan los precios que cobrarán o los términos que buscarán en una atención gestionada, sistema de salud o contrato institucional, eso puede ser anticompetitivo, monopólico y por tanto, quizá ilegal. Nótese que el mero hecho de compartir una oficina y un servicio de facturación no es suficiente para constituir un grupo verdadero. Por otra parte, si el mismo médico se une a una sociedad económica real para formar un nuevo grupo (integración total) que es una sola entidad económica (y cumple ciertos criterios más) que establecerá precios y negociará contratos, eso es legal. Los otros criterios son críticos. Debe haber una inversión de capital y también compartimento de los riesgos (si existe una ganancia o pérdida, se distribuye entre los miembros del grupo); es decir, la integración total en una sociedad genuina (que casi siempre es incorporada, a veces es una corporación con responsabilidad legal limitada). Este aspecto es muy importante cuando se considera impulsar nuevas organizaciones para establecer redes de médicos que luego busquen contratos con empleadores mayores para proporcionar atención médica. A veces, los hospitales o clínicas intentan formar una red que incluya a todos los miembros del personal médico para que la entidad resultante pueda hacer una oferta global para contratos de atención total. Cualquier red es una empresa conjunta de médicos independientes. Si los médicos participantes de una especialidad en una red son entidades económicas separadas y la red anuncia un precio por sus servicios, esto podría sugerir una violación de las leyes antimonopólicas (fijación de precios horizontales). Antes, si una red incluía menos del 20% de un tipo de especialistas médicos en un mercado, eso se llamaba puerto seguro, lo que significaba que era permisible que los que no eran socios se reunieran y negociaran precios. El gobierno federal ha intentado alentar la formación de tales redes para ayudar a reducir los costos de la atención médica y como resultado hizo algunas excepciones relevantes a la aplicación de estas reglas. Mientras la red no sea exclusiva (otros médicos que no están en la red de una especialidad determinada son libres de ejercer en las mismas instituciones y competir por los mismos pacientes), la red puede abarcar hasta el 30% de los médicos de una especialidad en un mercado. Nótese que esto no permite que una sociedad local de la especialidad en una ciudad grande sirva como agente negociador sobre las tarifas para sus miembros porque es muy probable que más del 30% de los especialistas de la región sean miembros de la sociedad. La única excepción real a esta provisión se da en zonas rurales con población escasa, en las que es probable que sólo haya una red de médicos. En tales casos (que hasta ahora son menos frecuentes porque la principal atención gestionada, de sistemas de salud y redes ocurre sobre todo en áreas urbanas más pobladas), no hay límite al porcentaje de una especialidad que puede convertirse en miembros de la red y permitir que la red negocie las tarifas, siempre que la red no sea exclusiva. La legislación, regulaciones y acciones judiciales relevantes ocurren de manera rápida y frecuente. Las fusiones entre grupos de anestesia en un área de mercado con el fin de aumentar su eficiencia y su fuerza en la negociación de las tarifas han sido muy populares como respuesta al mercado que cambia con rapidez. Debe responderse una lista de preguntas para determinar si tal fusión tendría implicaciones anticompetitivas. Puede haber cierta información disponible para los miembros de la ASA, pero es importante considerar asesoramiento y asistencia de expertos independientes. Es obvio que los anestesiólogos que contemplan una fusión o que enfrentan alguna de las muchas otras situaciones en la arena de la atención médica moderna deben asegurar la asistencia de asesores profesionales, casi siempre abogados, cuyo trabajo es conocer los avances más recientes, cómo se aplican y la mejor forma para desarrollar acuerdos en los contratos formales. Los anestesiólogos que esperan encontrar asesores reputados pueden iniciar su búsqueda con referencias de otros colegas que hayan usado tales servicios. Las sociedades médicas locales o estatales con frecuencia conocen abogados que se especializan en esta área y es posible obtener una referencia en la oficina de la ASA en Washington, D.C. Contratos de servicio exclusivo A menudo, uno de los problemas más grandes que enfrentan los anestesiólogos en el modelo de práctica privada tradicional de tarifa por servicio que buscan definir sus acuerdos para la práctica se refiere a la conveniencia de considerar un contrato exclusivo con una institución de salud para proporcionar servicios de anestesia. Un contrato exclusivo señala que los anestesiólogos que participan en una institución determinada deben ser miembros del grupo que tiene el contrato exclusivo y a veces, que los miembros del grupo no ejercerán en otro sitio. Es posible que un hospital quiera dar un contrato exclusivo a cambio de una garantía de cobertura como parte del contrato. Además, el hospital puede creer que dicho contrato ayuda a asegurar la calidad de los anestesiólogos porque el contrato puede contener criterios de acreditación y desempeño. Es importante comprender que es probable que el hospital ejerza cierto grado de control sobre los anestesiólogos con un contrato así, como el exigirles que participen como proveedores en cualquier contrato que el hospital establezca con pagadores externos y vincular los privilegios hospitalarios a la existencia del contrato (la llamada “provisión de limpieza” que evita cualquier proceso debido del personal médico en caso que el hospital termine el contrato). Algunos de estos tipos de cláusulas constituyen la acreditación económica, que se define como el uso de criterios económicos no relacionados con la calidad de la atención o la competencia profesional de los médicos para otorgar o renovar los privilegios hospitalarios (como la aceptación de tarifas inferiores a las del mercado debido a un contrato de atención negociado con el hospital, incluso el exigir contribuciones financieras de alguna forma al hospital). En el pasado, la ASA se opuso a la acreditación económica. Sin embargo, los anestesiólogos implicados pueden aceptar un contrato de servicios exclusivos así para garantizar que sólo ellos obtengan el trabajo de los cirujanos del personal del hospital, lo que genera ingresos. Existen otras consideraciones posibles por ambos lados, y hay información en el sitio web de la ASA (http://www.asahq.org/.../06/exclusive-contracts-and-closed-open- departments/en/1). Sin embargo, es primordial que los anestesiólogos que enfrentan decisiones importantes para la gestión de su práctica, como aceptar un contrato exclusivo, deben buscar asesoramiento y consejo externo. Estos aspectos tienen muchos matices73-75 y los anestesiólogos están en riesgo si intentan negociar asuntos tan complejos por sí mismos, tal como los pacientes estarían en riesgo si un abogado de contratos intentara inducir la anestesia general. La negación de los privilegios hospitalarios debido a la existencia de un contrato exclusivo con los anestesiólogos de la institución ha sido motivo de muchas demandas legales, incluido el conocido caso en Luisiana de Jefferson Parish Hospital District v Hyde. En ese caso, la Suprema Corte de Estados Unidos encontró que no había violación antimonopólica por parte de los anestesiólogos y el hospital acusados, porque no existía un efecto adverso real en la competencia en lo concerniente a los pacientes debido a la existencia de varios hospitales más en el mercado al que podían acudir, por lo que ellos podían ejercer sus derechos de aprovechar la competencia en el mercado relevante. Por tanto, la existencia de un contrato exclusivo sólo en la situación rara en que puedan demostrarse efectos anticompetitivos en los pacientes podría conducir a una demanda antimonopólica legítima por parte de un médico al que negaron privilegios. Esto resultó cierto en el caso Kessel v Monogahela County General Hospital en Virginia Occidental, en el que un contrato de anestesiología exclusivo se consideró ilegal. Por lo tanto, estos argumentos son por definición complejos y plagados de riesgos. Por consiguiente, siempre son necesarios asesoramiento y consejo externo. Subsidios hospitalarios Las realidades económicas modernas han obligado a muchos grupos de anestesia (tanto en instituciones privadas como académicas) a reconocer que sus compensaciones por atención a los pacientes, después de cubrir los gastos generales, no es suficiente para atraer y conservar el número y calidad de personal necesario para proporcionar el servicio clínico esperado (y cumplir la misión de cualquier otro grupo/departamento). Intentar hacer el mismo (o más) trabajo con menos personal podría aumentar la compensación financiera. El corte de beneficios (gastos profesionales personales discrecionales, contribuciones al retiro e incluso cobertura de seguros) también puede ser un componente de la respuesta a las ganancias insuficientes de la práctica. Sin embargo, los decrementos resultantes en la seguridad personal, conveniencia y en calidad de vida referente a la fatiga aguda y crónica, menor tiempo para la familia y recreación, y tensión entre los colegas por temor a que alguien más obtenga “un mejor trato” pronto contrarrestan cualquier ventaja breve de un ingreso un poco más alto. Por lo tanto, muchos grupos de anestesia en tales situaciones solicitan a su hospital (o a otra instalación de atención médica en la que ejerzan) que les pague un subsidio directo en efectivo que se usa para aumentar las ganancias del ejercicio a fin de mantener los beneficios y comodidades al tiempo que se conserva o incluso se incrementa la compensación directa a los miembros del personal, quizá a un nivel competitivo en el mercado que fomentará la incorporación y la conservación de los miembros del grupo. Es obvio que las solicitudes de un grupo de anestesia subsidiados de modo directo deben estar muy bien justificadas ante la administración de la institución que recibe la petición. La operación empresarial del grupo debió examinar con cuidado cualquier posible defecto o medio para mejorar la generación de ingresos. La explicación de la tendencia general a declinar los rembolsos por servicios de anestesia debe documentarse con cuidado. Los hechos y las cifras sobre ese y los temas relacionados pueden obtenerse de artículos en revistas y en el sitio web y publicaciones de la ASA, incluido Monitor. La demanda de cobertura de anestesia para el programa quirúrgico es un componente clave de esta propuesta. La programación y utilización, sobre todo si se requiere personal temprano en la mañana para muchos quirófanos que por lo general no se usan en horarios posteriores de los días laborales habituales, es un problema mayor que debe comprenderse y presentarse. También debe resaltarse cualquier otra ineficiencia en el quirófano generada por el personal de apoyo del hospital y los esfuerzos previos para corregirlos. Con frecuencia, la mezcla de pagadores desfavorable, el efecto de los contratos y los programas iniciados por el hospital también son factores sustanciales en situaciones con ganancias insuficientes de la práctica. Siempre debe hacerse énfasis en la buena voluntad del grupo para con los cirujanos y la comunidad en general, así como los servicios indirectos o “detrás de escena” y los beneficios que el grupo de anestesia proporciona al hospital. Nótese la necesidad de que tal solicitud de subsidio se haga en el momento apropiado, cuando los anestesiólogos se beneficiarán al ser percibidos como “buenos elementos” de la institución de salud. Un esfuerzo demasiado agresivo que rebase la lógica podría provocar que la institución considerara acuerdos alternativos, incluso al grado de señalar la propuesta de otros grupos de anestesiología. Por lo tanto, es necesario hacer cálculos minuciosos y alcanzar un equilibrio cuidadoso que busque apoyo financiero suficiente para complementar las ganancias de la práctica a fin de que la compensación de los miembros sea competitiva, pero no tanto para que resulte excesivo. Las declaraciones y documentos de apoyo sobre ofertas y posibles ganancias en otros sitios deben ser honestas y no exageradas, de lo contrario se perderán la credibilidad y la buena fe. Además, parte de cualquier acuerdo será el compartir por completo la información financiera detallada del grupo con la administración de la institución, al momento de la solicitud y después de manera continua, si el pago es más que un “rescate”. Deben hacerse planes para la revisión y renovación una vez que se pague el subsidio. Es probable que cualquier subsidio requiera un contrato formal. Es posible que haya preocupación sobre las implicaciones de la responsabilidad legal por negligencia para el hospital, incluso si el grupo de anestesia permanece como una entidad independiente, igual que antes. Puede haber preocupaciones sobre la “habituación” o un “beneficio privado” que podrían percibirse como una amenaza al estado de exención de impuestos de un hospital sin afán de lucro. La falta de conocimiento de las leyes aplicables puede generar temores de que un subsidio podría ser un “soborno” ilegal o una violación a la prohibición Stark II de autorreferencia. Como ocurre casi siempre, el asesoramiento profesional externo, casi siempre de un abogado especializado sólo en contratos y finanzas de la atención médica, es obligatoria en tales circunstancias. La oficina de la ASA en Washington, D.C. puede ser de utilidad para identificar consultores potenciales; al respecto, la ASA tiene información básica sobre subsidios a los grupos de anestesiología.76-78 Disposiciones para la práctica en evolución Aunque los planes de atención gestionada no han tenido el gran efecto que se esperaba, todavía existen varias repeticiones e implicaciones vigentes para la práctica de la anestesia. Además, la preocupación sobre los aumentos desproporcionados del gasto en atención médica como porcentaje del producto interno bruto estadounidense indicado antes y el temor de la bancarrota postulada de Medicare y Medicaid impulsan el espectro persistente de nuevos esfuerzos para imponer la atención gestionada (nacionalizada o descentralizada) u otros acuerdos diseñados para controlar los costos En las etapas iniciales de la evolución del mercado de la atención gestionada, las MCO casi siempre buscan contratos con proveedores de acuerdo con la tarifa por servicio con descuentos. Esto conserva la idea tradicional básica de rembolso al médico basado en su producción (hacer más, cobrar más), pero el precio de cada acción de servicio es menor (se induce a los médicos a dar mayores descuentos con la promesa de un volumen significativo de pacientes); asimismo, los médicos de atención primaria guardianes de la MCO y los revisores de la MCO están motivados para limitar los servicios complejos y costosos lo más posible. Existen otras características intermitentes en el camino, como los modelos de pago agrupado descritos antes. En una aplicación del concepto de compartimento de riesgos (gastar demasiado en la atención de pacientes y perder ingresos), por lo general esto se manifiesta al principio en forma de “retenciones”, la práctica de la MCO de retener una parte del pago acordado a los proveedores (p. ej., 10% o 15%) y conservar este dinero hasta el final del año fiscal. En ese momento, si resta dinero en la reserva de riesgos o cuenta de retención después de cubrir todos los gastos de la MCO y los pagos a los proveedores (parciales), se distribuye a los proveedores en proporción a su participación durante el año. Éste es un incentivo inteligente y potente para que los proveedores reduzcan sus gastos de atención médica. Sin embargo, no es tan poderoso como la situación de compartimento total de riesgos. En algún momento, los expertos predijeron que los mercados de atención gestionada madurarían y que las MCO crecerían y tendrían éxito; que las organizaciones existentes y en particular cualquiera nueva, intentarían cambiar al modelo de pagos capitados prospectivos para los proveedores. Aunque ahora es menos probable que este tipo particular de modelo de superestructura se apruebe en Estados Unidos, las fuerzas que impulsan el control de costos y la reconfiguración fundamental del establecimiento de la atención médica en ese país son poderosas. Es valioso que los anestesiólogos comprendan los modelos principales sugeridos por los llamados reformistas. Pagos prospectivos Los pagos capitados prospectivos constituyen todo un mundo nuevo para los proveedores de atención médica; implican el pago prospectivo capitado de grandes poblaciones de pacientes en las que cada grupo de profesionales de la MCO recibe una cantidad fija por vida cubierta (miembro) por mes (PMPM) y acepta, salvo en las circunstancias más raras, proporcionar cualquier atención necesaria a esa población por ese pago prospectivo. Las circunstancias más inusuales incluyen arreglos “separados”, en los que trastornos o procedimientos específicos muy costosos e inusuales (como el nacimiento de un lactante con múltiples anomalías congénitas desastrosas) están cubiertos por separado en un formato de tarifa por servicio con descuento. Si alguna vez se llega a la capitación total, todos los principios financieros de la atención médica estadounidense darían un giro completo respecto a las gratificaciones usuales por dar más atención y realizar más procedimientos, además de nuevas recompensas para dar y hacer menos. Algunos contratos de atención gestionada contienen otras características destinadas a proteger a los médicos contra la sobreutilización inesperada por parte de los pacientes que recurrirían a los proveedores más allá de los límites del contrato original con la MCO. Las provisiones que establecen los límites se llaman corredores de riesgo, y las “cláusulas para limitar pérdidas” agregan cierto pago de tarifa por servicio con descuento para la atención que rebasa el corredor de riesgo (límite del contrato capitado). Los profesionales que acostumbraban cobrar más por hacer más ahora reciben una cantidad fija sin importar qué tanto o qué tan poco hagan respecto a una población específica; por tanto, existe el incentivo percibido para hacer menos y en consecuencia, gastar menos. Si los proveedores proporcionaran demasiada atención dentro del límite definido del contrato, trabajarían casi de manera gratuita, la máxima distribución de riesgos. Es claro que existen conflictos internos potenciales en un sistema así; la manera en que los pacientes reaccionaron al principio a este cambio radical en la actitud por parte de los médicos en los sitios donde en realidad se implementó demostró la improbabilidad de que el mecanismo total sea aceptado por el público general. A su vez, los proveedores de atención a la salud (médicos, otros profesionales médicos e instituciones) se aliaron en una gran variedad de organizaciones para generar la fuerza y recursos convenientes para presentar a las MCO en las negociaciones del contrato. Las “Management service organizations” y los acuerdos representan una red conjunta que no conlleva una integración económica real entre los médicos, sino sólo ofrecen servicios comunes a los médicos que, como un grupo de organización laxa, elige buscar contratos con MCO. Las “Preferred provider organizations” son acuerdos en red de otros médicos económicamente independientes que forman una nueva entidad corporativa para buscar contratos de atención gestionada en los que hay incentivos financieros considerables para los pacientes que recurren a los proveedores de la red y penalizaciones financieras por acudir con proveedores fuera de la red. Éste ha sido un modelo relativamente popular y parece ganar aceptación. Las organizaciones médico-hospital son entidades similares, pero implican acuerdos entre grupos de médicos y un hospital para constituir un paquete o conjunto grande de servicios en un solo punto de atención. Las asociaciones de práctica independiente son como las organizaciones de proveedor preferido, pero están orientadas en particular a los contratos capitados para vidas cubiertas con distribución sustancial del riesgo entre los proveedores. Los grupos (o clínicas) “sin paredes” son conjuntos de médicos con una integración económica para formar una sola entidad fiscal (sociedad verdadera) y luego compiten por contratos de MCO con base en los incentivos de distribución de riesgo entre los socios. Los grupos integrados u organizaciones para mantenimiento de la salud (como Kaiser Permanente en California o Harvard Pilgrim Health en Nueva Inglaterra) alojan un grupo de médicos asociados y personal de apoyo en un solo sitio para la conveniencia de los pacientes, un argumento de venta atractivo cuando se buscan contratos de las MCO o empleadores. Cambio de paradigma Es improbable que las MCO contraten sólo un anestesiólogo independiente. Además, los grupos privados pequeños de anestesiólogos pueden encontrarse en desventaja de competencia,79 a menos que se vuelvan parte de una organización vertical (de múltiples especialidades) u horizontal (con otros anestesiólogos). Las negociaciones con las MCO requieren asesoramiento experto, quizá incluso más que los contratos exclusivos usuales con hospitales, como ya se indicó. Antes de considerar cualquier negociación, la MCO debe proporcionar información suficiente sobre la población de pacientes cubierta. El patrón de servicios médicos proyectado para un grupo grande de trabajadores de oficina (y sus familias) cuyos empleadores son de alto nivel en una zona urbana será muy distinto al de una población relativamente rural con Medicaid. Es obligatorio presentar las características demográficas específicas y los historiales de uso de cada población que se propone cubrir; esta información debe proporcionarse a los asesores expertos para su evaluación, ya sea que la negociación propuesta sea de tarifa por servicio con descuento, un esquema de tarifas, tarifas agrupadas globales o capitación completa. La supuesta revolución con reorganización de la atención/práctica gestionada generó preguntas explícitas significativas sobre las implicaciones para el rembolso de los anestesiólogos. Gran parte de esa discusión se volvió irrelevante por la falta de adopción amplia del modelo de pago capitado prospectivo puro. Sin embargo, si alguna vez se pide a un grupo de anestesia o su entidad financiera matriz que participe en la negociación de un pago “por miembro por mes” por los servicios de anestesia, debe hacerse una consulta inmediata a expertos independientes. Los acuerdos de tarifa por servicio con descuento son más fáciles de comprender para los anestesiólogos ya que hacen referencia directa a las estructuras existentes de tarifas. De nuevo, cualquier tipo de negociación requiere asistencia externa. Otro elemento frecuente de esta revisión es la tendencia de las organizaciones contratistas privadas (no gubernamentales) a vincular sus pagos por servicios profesionales a la tarifa de Medicare del gobierno para códigos CPT-4 específicos. Es frecuente que las entidades de seguros con indemnización comerciales (p. ej., Blue Shield, Aetna, Humana, United Health) y las MCO ofrezcan a los médicos de atención primaria, por ejemplo, un 125% de la tarifa de pago de Medicare por servicios específicos. Aunque los grupos de médicos de atención primaria pueden considerar razonable esto y por tanto, firman muchos contratos, los anestesiólogos enfrentan dificultades únicas al respecto. Muchos líderes entre los anestesiólogos creen que la tasa de rembolso de Medicare es injustamente baja para el trabajo que conlleva la atención anestésica. Es probable que la tarifa de Medicare se mantenga en menos de la mitad del “factor de conversión” por unidad que los grandes operadores de indemnización han pagado por la atención anestésica en años recientes. Por lo tanto, 125% de lo que muchos anestesiólogos consideran muy inadecuado aún sería insuficiente. Así, a pesar de la presión a veces intensa, los anestesiólogos se han rehusado a aceptar tarifas por contratos de seguros de indemnización vinculadas con las tarifas de Medicare. Como siempre, los anestesiólogos enfrentan situaciones y decisiones complejas sobre la remuneración y deben buscar asesoramiento experto en las oficinas nacionales de sus organizaciones de práctica profesional, así como de consultores y abogados expertos. Pago por desempeño Las entidades aseguradoras de indemnización comerciales, MCO y en particular el CMS federal de Estados Unidos hacen énfasis en el concepto de “pagos basados en el desempeño” como una forma significativa para limitar el crecimiento (e incluso reducción) de los costos de atención médica,80 sobre todo al disminuir las complicaciones costosas de la atención médica. Este movimiento de “pago por desempeño” comenzó con la Tax Relief and Healthcare Act de 2006 federal y continuó con la Physician Quality Reporting Initiative en 2008. Las posibles implicaciones para la práctica de la anestesia son diversas.81 En general, CMS hizo grandes esfuerzos para definir y promulgar medidas de calidad objetivas que pudieran documentarse como indicadores de la “calidad” de la atención médica proporcionada. El problema principal es la promoción de elementos de atención con “las mejores prácticas” específicos que ayuden a evitar resultados costosos o complicaciones que ahora generan una fracción desproporcionada (prevenible) de costos en atención médica. La administración de ácido acetilsalicílico y bloqueadores β en un intervalo corto fijo después de la llegada de un paciente con infarto del miocardio agudo es un buen ejemplo, igual que varios parámetros en la atención de pacientes con neumonía extrahospitalaria o insuficiencia cardiaca congestiva (elementos de las “medidas centrales” de CMS con los que se juzga la calidad). Ha sido más difícil la definición y validación de las llamadas medidas de calidad objetivas y fáciles de cuantificar que prevendrán las complicaciones costosas de la atención anestésica. El primer parámetro enfocado fue un poco indirecto: el momento de administración de antibióticos profilácticos antes de la incisión quirúrgica. Se considera que el anestesiólogo cumple cuando administra el antibiótico dentro del límite temporal prescrito antes de la incisión. Esto debe documentarse de manera verificable en el registro anestésico. Los miembros del grupo deben cumplir los criterios de referencia, como el cumplimiento del 95% para una entidad financiera específica que factura a Medicare y Medicaid; de lo contrario, la remuneración por servicios de anestesia de esa entidad financiera se reducirá en una fracción específica (o se omitirá el “bono” prometido) como incentivo para el cumplimiento, pero también como un contrapeso al costo elevado de las complicaciones consecuentes relacionadas con la falta de cumplimiento. Si el desempeño se cumple, CMS casi siempre paga la remuneración máxima permisible (pago por desempeño). El segundo objetivo fue la infección sanguínea relacionada con un catéter; el comportamiento de desempeño anticipado de los anestesiólogos es el cumplimiento de un estricto protocolo aséptico durante la colocación de un catéter vascular central (y así evitar la vía femoral siempre que sea posible). El tercer parámetro objetivo de la calidad de la atención anestésica se refiere al control de la temperatura del paciente quirúrgico; la conducta a observar se logra cuando se alcanza uno de tres objetivos posibles: uso de calentamiento activo transoperatorio o temperatura documentada de 36 °C o más en los últimos 30 min de anestesia o en los primeros 30 min de PACU. Otros posibles criterios de desempeño objetivos que intentan evitar complicaciones costosas de la atención anestésica incluyen el control de la glucosa en una cirugía mayor, uso de agujas espinales con punta de lápiz en la anestesia obstétrica, el uso (“significativo”) de registros electrónicos de salud, detección preoperatoria de apnea del sueño, instrucciones para el ayuno preoperatorio, administración de meperidina para el escalofrío y varios más. En todos los casos en que se adopta un parámetro, se establecerán criterios de referencia sobre el grado de cumplimiento y la remuneración se reducirá de una u otra manera por la falta del mismo, documentada en los registros relevantes e informados por la entidad financiera de facturación (sujeta a auditoría, por supuesto). Los hospitales tendrán aún más factores en juego en el sentido de que el movimiento de pago por desempeño ha creado paradigmas en que los hospitales no recibirán pagos por atención relacionada con complicaciones prevenibles, como infección relacionada con un catéter (sanguíneo o urinario), neumonía relacionada con el ventilador y úlceras por decúbito. Este concepto tiene varias implicaciones. En primer lugar, aumentará la probabilidad de que los hospitales pequeños, a menudo usados por pacientes con enfermedades menos graves, transfieran pronto a los pacientes más enfermos a instalaciones más grandes para no perder el pago relacionado con el desarrollo de complicaciones. Al mismo tiempo, la documentación sobre el marco temporal del desarrollo de las complicaciones se ha vuelto crítica. Si un hospital o departamento documentó la existencia preexistente de una complicación al momento del ingreso del paciente, no debe penalizarse por el desarrollo de este trastorno. En este contexto, los anestesiólogos pueden tener una función importante al documentar la existencia de neumonía, úlceras sacras por decúbito o infección en sus expedientes cuando atienden a un paciente recién llegado, casi siempre para valoración preoperatoria. Esto se percibirá como una colaboración institucional excelente por parte del anestesiólogo porque puede prevenir una reducción considerable de las remuneraciones al hospital. Organizaciones de atención responsable El Patient Protection and ACA (llamada “ObamaCare”) se incluyó en la ley en 2010. Un área relevante para los anestesiólogos se refiere a la creación de organizaciones de atención responsable (ACO). Después de revisar la regulación final de 698 páginas, quedó claro para la ASA que había poca consideración a la atención preoperatoria y postoperatoria. Éste fue uno de los factores originales que condujo a la adaptación del “Patient-Centered Medical Home” inspirado por el ACA (http://www.hhs.gov/about/news/2014/08/26/the-affordable-care-act-supports-patientcentered-medical-homes-in-health-centers.html) a una sugerencia del “Perioperative Surgical Home”, descrito con detalle en la sección introductoria. Como se indicó, en el modelo PSH los anestesiólogos se identifican (y al final son compensados) por sus funciones en la valoración preoperatoria de poblaciones de pacientes cada vez más complejas, en el control transoperatorio de la anestesia y en el tratamiento postoperatorio del dolor y aspectos de cuidados intensivos del paciente quirúrgico. Lo anterior incluye la idea de que incluso la atención postoperatoria habitual del paciente está en el dominio del anestesiólogo, igual que el seguimiento de los pacientes que sufren dolor subagudo después de los procedimientos quirúrgicos. Está claro que en años recientes, una cantidad creciente de instituciones dependen de las clínicas de valoración preoperatoria dirigidas por anestesiólogos para asegurar la preparación adecuada del paciente quirúrgico antes del procedimiento. De igual manera, la mayoría de las instituciones tienen médicos (casi siempre anestesiólogos) que ejercen la medicina/tratamiento del dolor en su personal. El modelo PSH sólo busca reunir estos elementos junto con los cuidados intensivos para llegar a una integración vertical de la atención durante el periodo perioperatorio. Aunque la mayoría de los departamentos académicos de anestesiología y algunos hospitales comunitarios grandes pueden reunir estos equipos en un modelo “PSH”, aún está por verse cómo puede ejecutarse este modelo en el hospital comunitario mediano o pequeño, o qué sociedades habría que desarrollar para lograr estos objetivos. Aunque el texto actual del ACA analiza el concepto de la atención primaria y no comenta nada sobre la atención quirúrgica, en esencia el formato AOC sería similar al paradigma de pago prospectivo descrito antes, con el pago distribuido entre los miembros del equipo de atención médica con base en su participación en la atención del paciente, y cualquier ahorro derivado de la atención eficiente distribuido entre los accionistas de una ACO determinada. Complejidades de la administración Las complejidades de la práctica médica moderna son considerables y aumentan con rapidez. Los consultores administrativos, tanto de las grandes firmas nacionales que tratan todas las industrias, como de las pequeñas firmas selectas que se especializan sólo en grupos médicos, anuncian sus servicios para grupos de anestesiología. Un análisis reciente (que podría parecer más apropiado como estudio de caso de la escuela de administración de empresas) de las estrategias empresariales relevantes para los grupos de anestesiología sugirió la presencia de elementos clave que dañan al pasar inadvertidos.82 Es evidente que cada grupo de anestesia debe considerar con cuidado la decisión individual de contratar un consultor administrativo externo para ayudar a reforzar la función, eficiencia y rentabilidad de la práctica. Sin embargo, incluso esta sugerencia es un fenómeno reciente, reflejo de las tensiones del mercado laboral médico moderno. Como en otras advertencias relacionadas, siempre que se considere obtener asistencia externa, se requiere un riguroso proceso de selección, en particular con revisiones de las referencias y discusión sobre los grupos atendidos antes por ese consultor. Health Insurance Portability and Accountability Act La implementación en 2003 del Privacy Rule of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996 requirió cambios sustanciales sobre la manera en que se manejan los expedientes médicos y la información del paciente en la práctica cotidiana de la atención médica. La ASA publicó una actualización sobre las implicaciones para los anestesiólogos titulada “Payment and Practice Management Memo, October 2013: You Can’t Be Too Careful When it Comes to HIPAA Privacy and Security” (http://www.asahq.org/.../ttpm/Protected Health Information October 2013/en/1). La atención se enfoca en la “información médica protegida” (identificable para un paciente específico por nombre). Debe notificarse a los pacientes sobre su derecho a la privacidad. Por lo general, esto es cubierto por la institución médica en la que trabajan los anestesiólogos, pero si se mantienen registros privados separados, es necesaria una notificación separada. Deben crearse, adoptarse y promulgarse políticas de privacidad para todos los médicos, que deben recibir capacitación para la aplicación de esas políticas. A menudo, los grupos de anestesia pueden combinarse con las instituciones en las que ejercen como “acuerdo de atención médica organizado” para que los anestesiólogos queden cubiertos en parte por las actividades de cumplimiento del HIPAA de la institución. Debe señalarse un “directivo de privacidad” para el grupo médico. Por último y lo más importante, los expedientes médicos que contienen información de salud protegida deben estar seguros para que no sean accesibles a los que no los necesitan para la atención del paciente. Una de las aplicaciones más evidentes para muchos anestesiólogos es la preocupación sobre la información preoperatoria y notas reunidas para los casos del día siguiente que a menudo se colocan en un sitio destacado en el área de espera del quirófano al final del día laboral como preparación para los casos del día siguiente. Las disposiciones del HIPAA requieren que toda la información de los pacientes esté bajo llave durante la noche. Otro ejemplo típico es lo que en muchos quirófanos se conoce como “el pizarrón”. Con frecuencia, un pizarrón blanco grande ocupa una pared prominente cerca del escritorio frontal de un quirófano, en el que se escriben los números de habitación, casos y asignaciones personales al inicio del día, para luego modificarlos o tacharlos conforme avanza el día. Según el HIPAA, no deben usarse los nombres de los pacientes en ese pizarrón si existe la posibilidad de que alguien que no participa directamente en el caso los vea. Como alternativa, algunas instituciones fijan una copia del horario del día del quirófano (que incluye los nombres, edades y procedimientos de los pacientes) en la pared, lo que también puede constituir una violación. Lo mismo ocurre con tableros similares o programaciones colocadas en las áreas de espera de los quirófanos y PACU. Otro aspecto que a menudo pasa inadvertido y que es muy problemático y quizá el que más preocupa a los pacientes es la obtención de información en sitios como “una cama” sólo detrás de una cortina en el área de espera del quirófano, donde se menciona en voz alta información médica y personal sensible al alcance del oído de otros pacientes, los familiares de otros pacientes y cuidadores no implicados. Esta preocupación es difícil de resolver y no hay una sugerencia aplicable en todos los casos. Sin embargo, los anestesiólogos que interactúan con pacientes en tales situaciones deben ser sensibles para permitir las condiciones físicas ante la posibilidad de ser escuchados, además de presentar tales preocupaciones a los administradores de la institución. Además, muchos grupos de anestesia también deben aplicar provisiones del HIPAA a sus operaciones de facturación; los detalles varían según los mecanismos usados y en gran medida dependen del tipo de software para presentar los requerimientos electrónicos que use la entidad de facturación que en realidad presenta los requerimientos. Las llamadas telefónicas y los envíos de fax a los consultorios deben controlarse, sobre todo si contienen información que permita identificar al paciente. La presentación de los datos de un paciente con fines de aseguramiento de calidad o de enseñanza debe carecer de cualquier identificador, a menos que se obtenga un permiso individual específico en formas impresas predeterminadas. Las solicitudes de información de una gran variedad de entidades externas, incluidas compañías de seguros y agencias de recopilación, deben procesarse de manera que cumplan con el HIPAA. La política y acciones del HIPPA, así como las actividades para aplicarlas, se han desarrollado con el tiempo y conforme evolucionan las situaciones. Este sistema depende en parte de las quejas de los pacientes sobre la aplicación y la evolución de la política. En muchos grupos de práctica e instalaciones de práctica, se han presentado pocas o ninguna queja por violaciones a la privacidad del paciente, lo que indica que la implementación inicial del cumplimiento del HIPAA ha tenido el efecto deseado. Expedientes médicos (“de salud”) electrónicos Las bases de datos, hojas de cálculo y transferencias electrónicas de información son rasgos inespecíficos que se han aplicado a la atención médica. Por otra parte, la sustitución del expediente médico clásico ha requerido la creación de software como un intento para duplicar y ampliar la función de las “notas” usuales escritas a mano o dictadas. Esto generó oportunidades a múltiples entidades comerciales que compiten para intentar cubrir esta necesidad. Por lo general, los sistemas patentados son incompatibles y “no se comunican entre ellos”. Este hecho limita mucho los beneficios declarados de los grupos médicos que “cambian a medios electrónicos”. El costo es otra gran barrera, igual que la formidable tarea de ingresar la información necesaria de los antiguos expedientes en papel al sistema electrónico. Ha existido presión del gobierno y el público para que las instituciones, instalaciones y prácticas de salud adopten los expedientes electrónicos por la posibilidad de que una mayor legibilidad permita reducir los errores y la confusión; una mayor velocidad de archivo y recuperación; transmisión sencilla de grandes cantidades de información (p. ej., del consultorio de un cirujano a la oficina de programación de un grupo de anestesia y también a la clínica preoperatoria del hospital o el área de espera del quirófano), y vigilancia de aseguramiento de calidad o revisión de enormes bases de datos. La mayor facilidad de transmisión y archivo de las reclamaciones de pagos y los ahorros en los costos por reducción del personal de oficina son algunas razones que intentan alentar a los grupos de médicos para adoptar expedientes médicos electrónicos (EHR). Sin embargo, la experiencia sugiere que los sistemas de software disponibles en el mercado (para instituciones y para grupos médicos) no son tan confiables como lo declaran a menudo sus agresivos fabricantes. Por consiguiente, los beneficios anticipados no se materializan según lo predicho, en particular porque los costos han sido grandes, a menudo mucho mayores a lo calculado, y los ahorros en costos han sido mínimos, en el mejor de los casos. No obstante, hubo una orden federal para que las instituciones y grupos médicos implementen el “uso significativo” de los EMR o enfrenten penalizaciones en forma de pagos reducidos de Medicare y Medicaid. Los grupos de anestesiólogos deben considerar todos los puntos señalados antes de invertir en un sistema EMR (que a veces se llama “AIMS” por Anesthesia Information Management System). Como mínimo, debe hacerse un estudio y evaluación cuidadosos del mismo sistema ya instalado en otro grupo de anestesia. La ASA ha intentado responder las preguntas de sus miembros ((http://www.asahq.org/…/Advocacy/Electronic Health Records/ASAEHRFAQ/en/1); existen muchos otros recursos en el sitio web de la ASA, pero el objetivo ha sido como un blanco en movimiento, por lo que los médicos deben verificar la información más actualizada cuando tomen decisiones sobre sus EHR. Si la implementación de EHR básico ha sido problemático para los grupos médicos, los verdaderos AIMS electrónicos han sido más difíciles. Estos sistemas incluyen componentes preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio, de facturación y de aseguramiento de calidad (QA). Para el expediente de anestesia real existen varias versiones comerciales. Los diversos profesionales de la anestesia tienen distintas opiniones sobre la facilidad de implementación y su uso posterior. A menos que se instale un enorme bolo de nueva tecnología integrada de un solo fabricante de una sola vez, la integración de un nuevo EHR a las máquinas de anestesia y monitores existentes para asegurar la captura exacta completa de todos los datos a menudo puede ser difícil y frustrante. Puede debatirse sobre la función y el valor de los expedientes electrónicos de anestesia sin terminar nunca. Hoy en día, todos requieren computadoras sobre o dentro de la máquina de anestesia. Estas computadoras deben tener conexión a Internet para que la información demográfica y de facturación pueda ingresarse de manera automática a la base de datos de la institución y del grupo médico. Cualquier sistema así también debe integrar los sistemas de facturación de la institución y el grupo médico; de lo contrario no se usarán los beneficios declarados. Además, estos sistemas pueden configurarse para informar (subir) de manera automática información del caso (sin identificación) a depósitos centrales de información clínica, como QCDR y NACOR, lo que facilita los proyectos de mejora de calidad potencial y también satisface los requerimientos (“uso significativo de EHR” que deben prevenir penalizaciones de los pagos y quizá incluso calificar para bonos. De nuevo, la mejor, y en algunos sentidos la única, manera de evaluar en forma seria y minuciosa una inversión mayor de dinero, esfuerzo y tiempo es visitar una instalación en funciones de un AIMS electrónico determinado y hablar con los usuarios directamente y con detalle. Los costos, en todos los sentidos de la palabra, son tan grandes que todavía es una apuesta arriesgada ser el primero en comprar e implementar tal sistema. Expansión a la medicina perioperatoria y atención hospitalaria El concepto de PSH se describe con detalle en la sección inicial y se considera como posible modelo futuro en algunos grupos. Ahora, algunos anestesiólogos ejercen al menos parte de su tiempo en clínicas de detección preoperatoria por la fracción sustancial de los pacientes quirúrgicos que no pasan en el hospital la noche anterior a la cirugía o que no acuden al hospital en ningún momento. En tales instituciones, los anestesiólogos a menudo asumen una función análoga a la del médico de atención primaria, planifican y llevan a cabo el estudio de uno o más problemas médicos o quirúrgicos importantes antes que sea razonable esperar que el paciente pueda someterse a cirugía. De manera semejante, este concepto puede aplicarse en el periodo postoperatorio. Un anestesiólogo emplazado en el hospital, disponible y libre de deberes en el quirófano y de otro tipo, no sólo podría hacer rondas al menos dos veces al día a los pacientes sometidos a cirugía y proporcionar un servicio muy completo para control del dolor, también podría vigilar la evolución quirúrgica y hacer informes (quizá mediante el EHR, mensajes instantáneos o correo electrónico) al consultorio o teléfono inteligente del cirujano. Un aspecto fundamental de la práctica de la anestesiología es el control de problemas agudos en el hospital. Aunque es controversial, algunos sugieren que es lógico sostener que los anestesiólogos estarían entre los médicos mejor preparados para proporcionar atención primaria a los pacientes quirúrgicos hospitalizados. Se intenta que el PSH haga más eficiente todo el episodio quirúrgico. Los anestesiólogos participantes necesitarían relaciones laborales estrechas con los cirujanos participantes para que éstos puedan aportar detalles técnicos y quirúrgicos de la fase postoperatoria con la que los anestesiólogos están menos familiarizados. Como se señala, los aspectos financieros de tales acuerdos podrían ser complejos, ya que es improbable que los pagadores externos acepten nuevos costos para una nueva clase de profesionales y los cirujanos podrían rehusarse a que su compensación se redujera de manera proporcional, incluso si el nuevo acuerdo les libera tiempo para atender más pacientes nuevos y atender más casos. Podría argumentarse que un grupo de anestesia con una gran visión podría estar dispuesto a proporcionar este servicio que requiere tanto trabajo sin esperar una compensación adicional porque con esto ayuda a garantizar la seguridad de sus puestos y sus ingresos relativamente altos, como siempre. En la Rovenstine Lecture de la reunión anual de la ASA en 2005,83 hubo una petición enfática para ampliar de manera significativa el campo de práctica de los anestesiólogos en la atención perioperatoria, en la atención del paciente en general y en los sistemas de salud (facilitada por el aumento en el número de anestesiólogos entrenados y el uso creciente de profesionales no médicos supervisados por los anestesiólogos para atender a los pacientes sanos) como una manera de asegurar la función de los anestesiólogos entre los líderes del futuro de la atención médica estadounidense. Los conceptos se reforzaron en la Rovenstine Lecture de 2014, en la que se enfatizó en la obligación de los anestesiólogos para cambiar o ser dejados de lado por la realidad de los costos insostenibles del sistema de salud estadounidense (https://education.asahq.org/drupal/2014/Rovenstine). En general, hasta ahora parece que se ha progresado poco en este aspecto. El desafío persiste para la próxima generación joven de anestesiólogos. Una oportunidad más en progreso dentro de los hospitales de atención crítica es la creación e implementación de “equipos de respuesta rápida”. En esencia, los estudios revelaron que los pacientes en los pisos con atención de enfermería general a veces empiezan a deteriorarse y por una u otra razón (pero a menudo porque el médico responsable no está disponible o está a una gran distancia en ese momento), los pacientes no son valorados o tratados de manera oportuna, con frecuencia hasta que ya se deterioraron más, a veces hasta un estado crítico. Por lo tanto, se ha desarrollado una tendencia nacional en la que los hospitales crean un equipo de profesionales expertos (que tienen otras responsabilidades regulares) que casi nunca tienen conocimiento anterior del paciente que se deteriora, pero que responden en minutos al llamado del personal de enfermería (casi siempre) del piso, que detecta el deterioro del paciente (p. ej., ascenso rápido de fiebre, hipotensión y taquicardia relativas, ausencia de gasto urinario). Con frecuencia, el equipo de respuesta rápida instituye un tratamiento sintomático inmediato, organiza un mayor nivel de atención y se comunica con el médico responsable. Un hecho importante es que en los hospitales más grandes se ha sugerido que los anestesiólogos internos tengan una calificación única para ser miembros clave del equipo de respuesta rápida porque las intervenciones casi siempre incluyen medidas de reanimación usuales. Aunque muchos anestesiólogos pueden creer que ya tienen mucho trabajo en el quirófano, cuando es posible, esta participación sería una contribución sobresaliente y muy visible a la misión del hospital respecto a una mejor atención del paciente. Además, en teoría tales intervenciones podrían ser episodios separados facturables como consultas o por otra parte, un apoyo excelente en la argumentación para mantener o incluso aumentar el subsidio financiero del hospital a su grupo profesional de anestesiología. Administración del quirófano La función de los anestesiólogos en la administración del quirófano ha cambiado con el tiempo. Si se considera la posible escasez de anestesiólogos, los hospitales que subsidian muchos grupos de anestesiología y una carga de trabajo creciente, la participación en la administración del quirófano es obligatoria. El énfasis actual en la contención de costos y la eficiencia obliga a los anestesiólogos a tomar una participación activa en la eliminación de muchos aspectos disfuncionales de la práctica en el quirófano que antes se ignoraban. Los horarios matutinos para el primer caso han cambiado de una sugerencia esperanzada a un requerimiento genuino. Ahora, los retrasos de cualquier clase a menudo son vigilados por medios electrónicos en tiempo real y examinados con cuidado para eliminar el desperdicio y la ineficiencia. Juntos, los anestesiólogos, cirujanos, enfermeras del quirófano y técnicos, y cada vez más los administradores profesionales, necesitan determinar quién es el más calificado para ser un líder en la organización cotidiana del quirófano.84 Está claro que distintos grupos tienen perspectivas diferentes. Sin embargo, los anestesiólogos están en la mejor posición para ver la “imagen general”, tanto en conjunto como en cualquier día determinado. Con frecuencia, los cirujanos están en otra parte antes y después de sus casos individuales (y a veces para el inicio y final de sus casos), el personal de enfermería y los administradores carecen del conocimiento médico para tomar decisiones apropiadas y oportunas, a menudo “al momento”. Es el anestesiólogo con la información, visión general y perspectiva única quien está mejor calificado para ejercer el liderato en una comunidad del quirófano. Es claro que el reconocimiento y la apreciación posterior de los otros grupos (sobre todo de la administración del hospital) establecerán a los anestesiólogos como los médicos con interés genuino en el bienestar del quirófano y la institución. Organización La relación simbólica entre los anestesiólogos y los cirujanos permanece sin cambio. Ambos grupos reconocen este hecho y también el objetivo común de hacer que el quirófano funcione en forma segura y expedita. La pregunta antigua “¿quién está a cargo del quirófano?” todavía confronta a muchos hospitales/instituciones. Como algunos grupos de anestesia están subsidiados por el hospital, la organización del quirófano en tales casos ha cambiado en consecuencia. Muchos administradores hospitalarios desean tener información sobre quién está a cargo del quirófano para aumentar la eficiencia y el rendimiento, al tiempo de reducir costos. Sus deseos tienen más relevancia incluso cuando se destina más de sus ganancias al subsidio de grupos de anestesiología. A veces no existe una respuesta real a “¿quién está a cargo?” por la complejidad de las relaciones interpersonales en el quirófano. Algunas instituciones tienen un administrador profesional (que a menudo fue enfermera quirúrgica certificada) cuya única función es organizar y dirigir el quirófano. Este individuo puede tener autoridad suficiente para ser reconocido por todos como la persona a cargo. Otras instituciones tienen un “director médico del quirófano”. Sin embargo, las implicaciones para los cirujanos de que un anestesiólogo esté a cargo, o viceversa, ha llevado a muchas instituciones a abandonar el título o a conservar el puesto, pero sin autoridad asignada. En tales casos, las instituciones casi siempre resuelven las disputas a través de alguna autoridad con una perspectiva médica. Si no existe un director médico con autoridad para tomar decisiones, la autoridad central casi siempre reside en el comité de quirófano, por lo general formado por médicos, personal de enfermería experimentado y administradores. Todo quirófano tiene este foro para la toma de decisiones mayores sobre aspectos de políticas o fiscales. Como parte de la función del comité, por lo general realiza las prácticas estándar de negociación, diplomacia y cabildeo de votos. El efecto de tal comité de quirófano varía mucho de una institución a otra. A pesar de la dinámica con cambios constantes de la administración del quirófano y las grandes frustraciones que conlleva, los anestesiólogos deben buscar una mayor participación en la gestión cotidiana en toda posible práctica médica aplicable. Un anestesiólogo que es capaz de facilitar el inicio de los casos con retrasos mínimos y solución de problemas “al momento” cuando surjan estará en una excelente posición para servir a su departamento. El éxito de esta función tendrá un drástico efecto positivo en todos los constituyentes del quirófano. Los cirujanos estarán menos preocupados sobre quién está a cargo porque sus casos se llevan a cabo. La administración del hospital aceptará con gusto el esfuerzo porque desean algo adicional a cambio por el dinero que ahora entregan a los grupos de anestesiología como subsidio. Además, el comité del quirófano (o cualquier sistema instituido para la resolución de disputas) todavía es funcional y no se le relega (y agradecerá la ausencia de disputas que requieren solución). Algunas instituciones usan el término Director clínico del quirófano. La persona con este título debe ser un individuo experto con conocimiento de primera mano sobre el ambiente y función del quirófano. Los anestesiólogos tienen un mejor entendimiento del proceso perioperatorio. Tienen el conocimiento médico para tomar decisiones apropiadas. Su relación estrecha con los cirujanos y sus pacientes les permite asignar mejor los recursos. Contacto y comunicación Un aspecto importante para los anestesiólogos de cualquier quirófano es qué miembro del grupo será la persona de contacto para interactuar con el quirófano y sus funciones administrativas relacionadas. En situaciones en las que cada quien es un contratista independiente, puede haber un jefe titular que se designa como la persona de contacto. Por lo general, el anestesiólogo en este puesto cambia cada año para distribuir los deberes entre todos los miembros. Los grupos o departamentos grandes que funcionan como entidad proveedora única para ese hospital/instalación a menudo identifican a un individuo como la persona de contacto que actúe como la voz del departamento. Además, estos mismos grupos señalan a alguien todos los días para ser el director clínico operativo, o la persona que “controla el pizarrón”. Con frecuencia, esta función es cubierta mejor por alguno de una pequeña fracción del grupo (p. ej., tres personas), sin rotar la responsabilidad a todos los miembros del grupo. Los “encargados de pizarrón” experimentados tienen una mejor perspectiva instintiva sobre las dificultades de manejar el horario quirúrgico en tiempo real. Ciertos procedimientos requieren capacitación específica (p. ej., habilidades para ecocardiografía transesofágica) que no todos los miembros del grupo tienen. Está claro que a veces es preciso hacer cambios en tiempo real para equiparar la habilidad del anestesiólogo con los requerimientos del procedimiento cuando se presentan casos urgentes. Otro beneficio de un número muy pequeño de directores clínicos diarios es una consistencia relativa en la aplicación de las políticas del quirófano, sobre todo en relación con la programación de casos y en particular con las adiciones. Uno de los aspectos más frustrantes para los cirujanos y el personal del quirófano es un carácter impredecible e inconsistente en las decisiones de los miembros del grupo/departamento de anestesia. Un paciente considerado inaceptable para cirugía por el anestesiólogo X el lunes podría ser del todo aceptable, en la misma condición médica, para el anestesiólogo Y el martes. Las diferencias de opinión son inevitables en cualquier grupo grande. Sin embargo, el funcionamiento cotidiano del quirófano puede obstaculizarse por un gran número de situaciones de este tipo. El que haya un miembro de un grupo muy pequeño a cargo generará más consistencia en este proceso, sobre todo si el director del consejo/director clínico tiene la autoridad para cambiar el personal a fin de adaptarse a la situación. Sin prácticas, filosofías y niveles de comodidad individuales rígidos, cierta consistencia aplicada a situaciones clínicas similares mejorará mucho la función del quirófano. Estos pocos directores específicos deben ser capaces de alcanzar ambos objetivos mejor que un número grande de personas en rotación. Un nuevo componente potencial de las comunicaciones dentro del quirófano es el concepto de las listas de verificación y las sesiones informativas del equipo. Análogo al “tiempo fuera” ahora requerido en cada quirófano antes de la incisión quirúrgica, cuando se verifican la identidad del paciente, el procedimiento planeado y la lateralidad si aplica en el caso, algunos quirófanos intentan tener una comunicación similar entre los profesionales que incluya a todo el personal relevante del quirófano (el equipo) antes que el paciente entre al quirófano. Durante esta reunión, el cirujano, el anestesiólogo, la enfermera circulante, enfermera instrumentista y personal de apoyo declara un resumen de lo que se planea hacer en este caso, cualquier necesidad de equipo o recursos adicionales o inusuales, cualquier dificultad anticipada o riesgo elevado y los planes específicos para enfrentar cualquier aspecto de estos puntos que requiera intervención. En muchos modelos se usa una lista de verificación de una página con recordatorios y casillas para marcar a fin de facilitar el proceso. Un estudio informó una reducción de dos tercios en las “fallos de comunicación” que de otra manera podrían causar problemas, riesgos e ineficacia.85 La muy difundida “Lista de verificación de seguridad para cirugía” de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en) es una herramienta para prevenir accidentes, pero también fomenta la comunicación entre todos en el quirófano, sobre todo respecto a la planeación antes, durante y después del procedimiento, lo cual se relaciona con la conducción eficiente y segura del procedimiento. Administración de materiales Por lo general, el componente institucional del servicio de anestesia crea, mantiene y suministra el personal para una locación (“la sala de trabajo”) con los suministros únicos para la práctica de la anestesia. Los objetivos necesarios para la gestión eficiente de materiales incluye la estandarización del equipo, fármacos y suministros. También vale la pena la compra por volumen, la reducción del inventario y la prevención de la duplicación. Es necesario que haya coordinación con el personal del quirófano respecto a la persona responsable de adquirir los suministros hospitalarios habituales, como jeringas, agujas, mangueras para venoclisis y líquidos intravenosos. Lo ideal es que las decisiones sobre qué marcas comprar se haga como grupo. A menudo, cuando varias compañías compiten entre sí en un mercado abierto, es posible negociar precios más bajos. Sin embargo, en muchos casos los hospitales pertenecen a grandes grupos compradores que determinan qué marcas y modelos de equipo y suministro estarán disponibles, sin excepciones posibles, salvo a un costo muy elevado. A veces, ésta resulta una falsa economía, si los artículos proporcionados son inferiores (económicos) o difíciles de usar; por ejemplo, si siempre deben abrirse tres o cuatro cánulas intravenosas para iniciar una vía intravenosa preoperatoria, a diferencia de usar una cánula de mejor calidad y más confiable que puede costar más por unidad, pero es menos costosa en general porque se usarán muchas menos. La presentación imparcial de estos argumentos lógicos por parte de un anestesiólogo experto respetado que sabe formar parte de un equipo al comité del quirófano o al director de la administración de materiales puede ayudar a resolver muchas dificultades. Programación de casos Los anestesiólogos necesitan participar en el proceso de programación del quirófano de la institución donde trabajan. En algunas instituciones, la oficina de programación y el personal de oficina relacionado trabajan para el grupo de anestesia. Por lo general, la programación es responsabilidad del personal del quirófano. El “control” directo del programa momento a momento a menudo recae en el supervisor del quirófano o la persona a cargo, muchas veces una enfermera. Cualesquiera que sean los acuerdos, el grupo de anestesia debe tener información y una línea directa de comunicación con el sistema de programación. El número necesario de anestesiólogos que deben tenerse a menudo cambia día a día con base en la carga de trabajo y a veces por políticas de la institución. Debe disponerse sobre los llamados en horario no laboral; también deben considerarse los cambios en las políticas y las adiciones o sustracciones a la carga quirúrgica (día a día, por semana y en el largo plazo, conforme cambian las prácticas quirúrgicas en ese quirófano). Estos aspectos son importantes incluso cuando todos los anestesiólogos se contratan de manera independiente y no están afiliados entre sí. En tales situaciones, el jefe titular de anestesia debe ser el que funcione como enlace con el sistema de programación. Cuando el grupo/departamento de anestesia funciona como una sola entidad, el jefe, director clínico o vocero señalado será la persona que represente a su grupo en las reuniones en las que se toman decisiones de programación, junto con los supervisores del quirófano, cirujanos y administradores del hospital. Hay tantas formas distintas de crear políticas de programación como salas de operaciones. La mayoría de los hospitales/instalaciones siguen patrones particulares establecidos con los años. A pesar de todos los esfuerzos dirigidos a su creación, el programa del quirófano (tanto las asignaciones semanales de tiempo como la programación cotidiana de casos específicos) permanece como uno de los temas más controvertidos en el quirófano. Luego de reconocer que es imposible satisfacer a todos, el grupo de anestesia debe encargarse de facilitar el proceso lo más posible. Al principio, es necesario que los anestesiólogos sean empáticos con las demandas o deseos de los cirujanos (señalados o implícitos) e intenten coordinar estas solicitudes con la capacidad de la institución para proporcionar salas, equipo y personal. Segundo, el grupo de anestesia debe hacer los esfuerzos necesarios para proporcionar servicios y personal de anestesia suficientes para cumplir de manera realista los objetivos de la institución. En vista de la posible escasez de profesionales de anestesia en Estados Unidos, estos esfuerzos deben hacerse con una gran comunicación abierta entre todas las partes del comité del quirófano, y con cada miembro del grupo de anestesia. Respecto a la programación, los cirujanos caen en uno de tres grupos. Un grupo quiere operar en cualquier momento que puedan programar sus casos. Este grupo quiere el quirófano abierto las 24 h los siete días de la semana. Otro grupo más grande quiere “el primer caso del día” con la mayor frecuencia posible para que luego puedan acudir a sus consultorios. Un tercer grupo más pequeño quiere el primer turno o un espacio disponible después del primero con un espacio de varias horas para regresar luego al quirófano después de su trabajo en consultorio para completar sus otros casos, por lo general después de las 5:00 pm. Está claro que debe alcanzarse un acuerdo entre estos elementos dispares. Los anestesiólogos que acuden al comité del quirófano con este dilema con una actitud sin confrontación facilitarán mucho un acuerdo. Tipos de programas La mayoría de los quirófanos usan una programación de bloqueo (tiempo de quirófano garantizado preasignado para un cirujano o servicio quirúrgico que programa sus casos antes de una hora límite acordada; p. ej., 24 h o 48 h antes) o como alternativa, un programa abierto (se atiende al primero que llegue). La mayoría de las instituciones grandes tienen una combinación de ambas. La programación con bloqueo tiene varias ventajas para generar el programa; permite que la función diaria del quirófano sea más predecible, además de una revisión sencilla de la utilización del tiempo asignado. Es necesario revisar los datos históricos de utilización con los cirujanos, personal del quirófano y comité del quirófano para determinar su validez. Para muchas salas de operaciones resulta útil generar estadísticas integrales sobre lo que ocurre en cada quirófano. Algunos sistemas computarizados de programación (véase más adelante) son parte de un sistema computarizado de gestión de información perioperatoria que genera estadísticas de manera automática. Los ejemplos gráficos son “gráficas de control estadístico” de 13 meses o “gráficas de corridas” que muestran el número de casos, número de minutos de quirófano usados para esos casos (y cuándo, p. ej., en bloque, con excedente del bloque, tardes, noches, fines de semana, etc.), número de cancelaciones (y muchos otros parámetros relacionados, si se desean) por servicio, por cirujano individual y en total para el mes en curso y en los 12 meses precedentes, siempre con indicación clara de los “límites de control” (por lo general dos desviaciones estándar del promedio de movimiento en 13 meses). Todos estos datos son valiosos porque generan una imagen clara de lo que en realidad ocurre en el quirófano. También es muy valioso, ya que la asignación de tiempo en bloque debe revisarse de manera periódica y ajustarse con base en los cambios, grado de utilización y necesidades proyectadas. La programación inflexible por tiempo en bloque puede crear un punto de confrontación considerable si los bloques asignados no se revalúan con regularidad. El cirujano o el servicio quirúrgico con el bloque que empieza temprano y que suele rebasar su tiempo asignado generarán problemas para los casos siguientes. Si este cirujano se programara en el bloque en un horario más tardío de manera rotatoria, los retrasos para iniciar sus procedimientos causados por otros podrían mejorar su exactitud posterior para casos en horarios tempranos. También pueden hacerse ajustes en la disponibilidad del tiempo en bloque en el “tiempo de liberación”, el momento anterior a la fecha quirúrgica en que un bloque determinado se declara no lleno y queda disponible para programación abierta. Los cirujanos prefieren que el tiempo de liberación sea lo más tardío posible para mantener su acceso al tiempo en bloque en el quirófano. Sin embargo, el tiempo en bloque reservado y no usado es un desperdicio de recursos e impide que otros servicios programen casos. Es raro que un solo tiempo de liberación se ajuste a todas las circunstancias, pero la negociación de tiempos de liberación específicos por servicio puede mejorar la satisfacción de todos. En el sistema ideal, debe haber tiempo y equipo de quirófano suficiente para las necesidades genuinas de cada servicio quirúrgico, al tiempo que conserva la capacidad de agregar a la programación (mediante la programación abierta), en caso necesario. Un ambiente así no existe. En los ambientes atareados, las demandas quirúrgicas siempre rebasan el tiempo en bloque y el tiempo abierto disponibles, lo que lleva a los servicios a solicitar tiempo en bloque adicional. Cuando no se otorga este tiempo, los servicios pueden programar procedimientos de manera perversa en el horario abierto antes de llenar su tiempo en bloque. Por tanto, los cirujanos que prefieren el horario abierto deben dejarse sin tiempo en el quirófano. La programación abierta puede recompensar a los cirujanos que dirigen un servicio eficiente, pero también puede ser motivo de problemas para los cirujanos con un porcentaje sustancial de casos que llegan sin programación, como los cirujanos ortopedistas. Cualquiera que sea el sistema usado, se requiere cierto grado de flexibilidad. El grupo de anestesia debe adoptar una posición neutral en estas discusiones, mientras mantiene una actitud realista sobre lo que puede lograrse dado el número de quirófanos y la duración del día quirúrgico normal. El manejo de la programación de casos urgentes desencadena una gran discusión en la mayoría de los quirófanos. No hay estudios que permitan determinar con exactitud la tasa de utilización del quirófano más rentable. Sin embargo, algunas instituciones suscriben los siguientes parámetros: las tasas de utilización ajustadas con promedio inferior al 70% no se relacionan con el uso completo del tiempo en bloque disponible y desperdicia recursos, mientras que las tasas superiores al 90% a menudo se relacionan con la necesidad de horas extra. Las distintas conformaciones de los quirófanos tienen diferentes zonas de confort para los grados de utilización. La mayoría de las instituciones no puede permitirse tener uno o dos quirófanos abiertos, con personal y en espera, a menos que exista un suministro constante y confiable de adiciones tardías a la programación abierta; es decir, casos urgentes durante el día laboral regular. Será necesario adoptar un algoritmo claro y acordado con anticipación para aceptar y ordenar estos casos. En general, las urgencias que ponen en peligro la vida y las adiciones electivas son casos bastante claros y los dos extremos del espectro. La urgencia crítica se deriva a la siguiente sala disponible, mientras que el caso electivo se agrega al final del programa. El llamado paciente “urgente” requiere la aplicación del mejor juicio. Los servicios individuales deben proporcionar directrices y limitaciones para sus casos urgentes esperados. Estas directrices de la “política de casos adicionales” deben ser conocidos por todos los participantes en la gestión del quirófano. Por consiguiente, estos casos, como los embarazos ectópicos, fracturas expuestas, obstrucción intestinal y las lesiones oculares, pueden derivarse e insertase en el programa electivo cuando sea necesario y con discusión mínima por parte del cirujano pospuesto. Los cirujanos cuyo caso urgente se presenta como uno que debe relegar de inmediato a un paciente de otro servicio, pero que puede esperar varias horas si el paciente relegado es propio, tendrán que enfrentar sus propios estándares preestablecidos en una reunión futura del comité del quirófano. Una manera simple de expresar una política lógica para los casos urgentes (p. ej., apendicitis aguda, embarazo ectópico no roto, obstrucción intestinal) es: 1) relegar el caso electivo programado del mismo cirujano; 2) si no hay alguno, relegar un caso programado del mismo servicio; 3) si no lo hay, relevar un caso programado de un servicio quirúrgico del horario abierto; y 4) si no lo hay, relegar un caso programado de un servicio con programa en bloque. Algunas instituciones requieren que el cirujano tratante del paciente urgente hable en persona con el cirujano de cualquier caso relegado. Otra área en rápido crecimiento que debe considerarse en el programa diario de trabajo es la prueba diagnóstica o intervención terapéutica “externas” y fuera del quirófano que requieren atención anestésica. (En algunos sitios, los gastroenterólogos esperan servicios de anestesia para casos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y otras endoscopias en pacientes muy enfermos, sobre todo después de alguna urgencia adversa que escapó a las capacidades de su personal de enfermería para sedación y atrajo la atención en la institución.) En algunos casos, los procedimientos externos sustituyen a operaciones que antes tendrían que haberse programado en el horario del quirófano como casos urgentes. Por ejemplo, la colocación de una espiral en un aneurisma cerebral y el drenaje de un absceso bajo guía de tomografía computarizada, entre otros procedimientos, se realizan en las salas de imágenes; algunos pacientes, adultos y pediátricos, requieren sedación profunda, incluso anestesia general, para obtener imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada en salas radiológicas, o para procedimientos invasivos en laboratorios de cateterismos. Además, según las distancias y la logística implicada, puede ser necesario asignar dos personas, un médico primario y un asistente, sólo a esa locación remota cuando de haber llegado el caso al quirófano, el médico principal podría haber supervisado uno o más casos también. La administración del hospital o el comité del quirófano pueden intentar considerar estos casos externos como no relacionados con la función del quirófano y por tanto, un problema que sólo compete resolver al grupo de anestesia. Estos casos deben tratarse igual que todos los procedimientos en la sala de operaciones. Para distribuir los recursos anestésicos del hospital de manera razonable, estos procedimientos externos deben someterse a las mismas directrices y procesos para el acceso y priorización que cualquier caso programado en el quirófano. Se ha sugerido la integración del proceso de programación con un programa maestro institucional como una alternativa muy útil para maximizar la eficiencia.86 La mayoría de las instituciones agregaron al menos una locación anestésica (“línea” en el programa impreso) a su programa quirúrgico formal para designar estos procedimientos externos (a veces con una clasificación imaginativa, como “satélite”, “gira”, “jardín” o “safari”, que es acrónimo de Safe Anesthesia For All Remote Interventions”). Para algunos de estos casos externos puede haber un menor o ningún rembolso por la atención anestésica. Por ejemplo, es probable que los planes gubernamentales y las aseguradoras privadas no paguen para que el adulto claustrofóbico reciba atención anestésica vigilada, incluso anestesia general, para una imagen por resonancia magnética diagnóstica necesaria, aunque el paciente, el cirujano y el hospital se beneficien de los resultados de la prueba. El grupo anestésico, el comité del quirófano y la administración del hospital necesitan llegar a acuerdos para los procedimientos externos, respecto a la programación, asignación de recursos anestésicos que de lo contrario irían al quirófano, e incluso el subsidio de los costos del personal para continuar este servicio, obviamente beneficioso, que también produce remuneración para los profesionales que realizan el procedimiento y la institución. Informatización Es probable que la programación computarizada beneficie a todos los quirófanos, cualquiera que sea su tamaño. El que esta función de programación deba ser un componente del sistema EHR integral es una pregunta compleja, como se indicó. Sin embargo, en el quirófano la informatización permite un método más rápido y eficiente para programar casos que cualquier sistema escrito. Pueden hacerse cambios al programa con rapidez sin perder información. El reordenamiento del programa diario es mucho más sencillo en una computadora que borrar y reescribir en una hoja del libro. Además, la mayoría de los hospitales adoptaron un tiempo promedio determinado por la computadora para un procedimiento quirúrgico determinado y un cirujano particular. A menudo, este tiempo es el promedio de los últimos 10 (o 10 de los últimos 12, con eliminación del más prolongado y el más corto) de los procedimientos específicos (p. ej., reemplazo total de la rodilla), con la posibilidad de agregar un modificador (p. ej., si es una cirugía repetida) que muestre una diferencia material en el tiempo proyectado (casi siempre más prolongado) para un tipo de paciente en particular. Supóngase que el cirujano X tiene un tiempo en bloque de 8 h en un día determinado y desea programar cuatro procedimientos en ese tiempo asignado. El programa computarizado de programación examina el desempeño anterior del cirujano X y determina una duración proyectada para cada uno de los procedimientos que se identifica en la computadora, casi siempre con códigos CPT-4 o quizá algún otro código local para procedimientos frecuentes realizados por el cirujano X. (Nótese que el tiempo registrado incluye el tiempo de cambio, lo que define el tiempo del caso desde el momento que entra al quirófano hasta que ingresa al quirófano el paciente siguiente [a menos que se ingrese una “excepción” específica para una circunstancia inusual].) El uso de códigos acordados en lugar de una descripción textual ayuda a asegurar la exactitud porque elimina la necesidad de un oficinista para averiguar lo que intenta hacer el cirujano. En la mayoría de las circunstancias, las reservaciones no deben hacerse sin los códigos acompañantes (sin considerar las objeciones de los consultorios de los cirujanos). La computadora calcula si el cirujano X terminará los cuatro procedimientos en el tiempo en bloque asignado. Si la computadora concluye que el cuarto caso terminará mucho después (la definición del retraso significativo puede ingresarse en el programa) del tiempo en bloque disponible, no aceptará el cuarto caso en el programa de esa sala ese día particular. El cirujano aceptará los tiempos asignados por la computadora y se ajustará en consecuencia, con la planificación de sólo tres casos, o solicitará una “excepción” basada en algún factor que no está en la reservación y que reducirá el tiempo necesario al menos en uno de los cuatro casos, lo que el cirujano debe explicar al “zar de la excepción” (el director clínico de anestesiología o la enfermera a cargo del quirófano) del día. En un método alternativo, la computadora sólo suma (a cada caso, excepto el último) un tiempo de cambio proyectado, acordado por todos los implicados en una reunión del comité del quirófano (a menudo con intensas discusiones). La informatización del proceso de programación reduce mucho cualquier sesgo personal y debe suavizar el día quirúrgico completo. El ritual antiguo de las disputas por la tarde entre los cirujanos, el grupo de anestesia y el personal del quirófano sobre si se inicia o no el último caso programado puede eliminarse, o al menos reducirse, con este método de programación prospectiva más realista del quirófano. Hay muchas variables que considerar en cualquier sistema de programación del quirófano. La población de pacientes que atiende y la naturaleza de la institución dictan la estructura general del programa del quirófano. Los centros de traumatología urbanos de primer nivel deben adaptarse a las urgencias de manera regular, las 24 h del día. Es improbable que estos centros generen un programa laborable con más de un día de anticipación. Un centro de cirugía ambulatoria que atiende pacientes electivos de cirugía plástica puede atender una urgencia sólo en los casos raros en que un paciente regresa con una hemorragia. Su programa puede ser exacto con muchos días de anticipación, con un alto grado de probabilidad de que el paciente llegue a tiempo y bien preparado para la cirugía. El grupo de anestesia en este centro ambulatorio rara vez tiene que hacer cambios en el programa, lo que les permite proceder con una carga de trabajo diaria bastante predecible. En un hospital urbano de traumatología se requiere mucha flexibilidad y comunicación constante con los cirujanos en un intento por terminar los casos en un marco temporal razonable, con las limitaciones inherentes aplicadas a los recursos del personal del quirófano y el tiempo disponible. Estos dos ejemplos extremos de los opuestos en el espectro del proceso de programación permiten establecer guías para la mayoría de las instituciones que caigan en algún sitio intermedio. Más allá de la comunicación abierta, la mejor forma de trabajar hacia la comprensión mutua depende de los factores particulares de las personas involucradas y el ambiente, pero algunos quirófanos informan beneficios derivados de los ejercicios de formación de equipo, retiros de liderazgo e incluso acontecimientos sociales que incluyen a todos en el quirófano. Los quirófanos con un historial muy malo de señalamientos y resentimientos entre los grupos del personal pueden constituir uno de los pocos casos en que un consultor externo en realidad puede ser valioso; existen psicólogos laborales que se especializan en analizar los ambientes laborales disfuncionales e implementar cambios para mejorar la situación de todos los implicados. Clínica preoperatoria Una clínica de valoración preoperatoria anestésica (APEC, anesthesia preoperative evaluation clinic) que realice una evaluación médica preoperatoria integral casi siempre permite un flujo más eficiente del programa del quirófano.87-89 Las cancelaciones o retrasos inesperados se evitan cuando el grupo anestésico evalúa a los pacientes complejos antes de la cirugía. Incluso si el paciente llega al quirófano el día de la cirugía, la autorización preoperatoria inadecuada que solicita pruebas adicionales consumirá tiempo valioso del quirófano durante el retraso por la espera de los resultados. Las cancelaciones o retrasos afectan la eficiencia de cualquier quirófano. Los casos siguientes en la sala retrasada, ya sean del mismo cirujano o uno distinto, pueden rezagarse mucho o incluirse de manera forzada en el programa ya ocupado de otro día. El impacto financiero de los retrasos y las cancelaciones para la institución es considerable. Se pierden remuneraciones sin la ausencia de gastos que las contrarresten. Peor aún, los gastos en realidad pueden aumentar cuando es preciso pagar horas extras, o cuando el equipo estéril debe desecharse o empacarse de nuevo después de ser abierto para el procedimiento que se canceló. Todavía peor, el paciente y el cirujano a los que se causa la inconveniencia pueden irse a otra institución. El momento óptimo para la valoración preoperatoria debe relacionarse con las preferencias de programación de la institución, la conveniencia para el paciente y la salud general del mismo. Es probable que la valoración preoperatoria más temprana no reduzca la tasa general de cancelaciones en comparación con una valoración más próxima. Sin embargo, la valoración y autorización más tempranas pueden generar una reserva más grande de pacientes disponibles para incluir en el programa del quirófano (en bloque o abierta), lo que permite el uso más eficiente del tiempo del quirófano. Además, la valoración más temprana crea una oportunidad para “prehabilitar”, como se mencionó antes. La diabetes, hipertensión, asma e incluso la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que parecían problemáticas en la valoración a menudo pueden mejorarse incluso en unos cuantos días, a veces lo bastante pronto para que la fecha original programada no deba posponerse. Además, un proceso de evaluación dirigido por un protocolo permite anticipar la necesidad posible o probable de investigaciones que requieren tiempo (como una valoración cardiaca del paciente con probable angina no detectada antes). La identificación temprana de una prueba preoperatoria fallida y la necesidad de posponer el procedimiento proporciona el tiempo para que otro paciente se ingrese en el espacio vacante. Además, la identificación temprana de ciertos problemas que requieren atención especial el día de la intervención (p. ej., epidural preoperatoria, bloqueo nervioso o colocación de monitorización invasiva) debe reducir los retrasos inesperados. Por desgracia, muchos problemas que causan retrasos casi siempre se descubren el día de la cirugía. Algunos de estos retrasos prevenibles no se relacionan con el estado de salud del paciente. Algunos aspectos administrativos en apariencia sencilla, como la verificación de un traslado a casa o la información financiera incompleta también contribuyen a retrasos inesperados. Una APEC con buen funcionamiento también puede eliminar la mayoría de estas causas molestas de retrasos prevenibles. Al margen de los aspectos específicos institucionales que rodean el servicio que proporciona la APEC, puede ahorrarse más en costos si el grupo de anestesia la usa de manera apropiada. La APEC a menudo reduce mucho el número de pruebas preoperatorias realizadas porque se enfoca en las pruebas diagnósticas y las consultas médicas que en realidad son necesarias para un paciente específico (a diferencia de una “estrategia en escopeta” de algunos cirujanos o de los médicos generales o internistas consultados para dar su “autorización médica”, que solicitan pruebas excesivas sólo con la intención de evitar alguna solicitud de más datos en el último momento, cualesquiera que sean). En algunas circunstancias, la APEC puede funcionar como fuente adicional de remuneración para el grupo de anestesia cuando el cirujano solicita una consulta preoperatoria formal con mucha anticipación para un paciente complicado, de la misma manera que se habría dirigido a un médico general para la “autorización para cirugía”, a menudo nada tranquilizadora. La capacidad para centralizar la información pertinente, incluidos la precertificación o autorización de internamiento, datos financieros, resultados diagnósticos y de laboratorio, informes de consultas y recomendaciones preoperatorias, mejora la función del quirófano porque reduce el tiempo que se ocupa en buscar todos estos elementos después de hacer cambios en el programa. La educación al paciente y su familia que realiza la APEC a menudo mejora la satisfacción general del paciente con la experiencia perioperatoria. Además, es posible reducir la ansiedad del paciente con el contacto más profundo inherente al proceso en la APEC, en comparación con los anestesiólogos que ven a un paciente ambulatorio por primera vez en un área de espera antes de la sala de operaciones justo antes del procedimiento. El modelo APEC permite que el grupo de anestesia sea más activo y proactivo en el proceso perioperatorio, lo que mejora sus relaciones con los otros elementos del quirófano. Problemas con el personal de anestesiología En vista de la supuesta escasez de anestesiólogos, es prioritaria la creación, gestión y mantenimiento de un suministro suficiente de estos profesionales. Los números de solicitantes de puestos en programas de residencia parecían sólidos en la primera mitad de la segunda década del siglo XXI. El número de programas de residencia para entrenamiento en anestesiología se mantuvo bastante estable durante ese periodo. Sin embargo, en 2016 se ocuparon casi 100 puestos menos que en 2015 y unos cuantos programas no llenaron todos sus puestos. Los programas de entrenamiento en anestesiología aún enfrentan la dificultad de mantener el apoyo de sus misiones educativas.90 Además, el suministro relativo de profesionales de anestesia no médicos también parece ir en descenso. Con el envejecimiento de la población de enfermeras anestesiólogas y el número limitado de solicitudes en las escuelas para esa profesión, así como el número muy limitado de instalaciones de capacitación para asistentes en anestesiología, el suministro general de profesionales de la anestesia parece insuficiente para cubrir las demandas actuales y las del futuro próximo, al menos. Es probable que aumente la necesidad de que los grupos de anestesia generen un ambiente laboral flexible y atractivo para ayudar a retener a los profesionales, que de lo contrario podrían irse. Sin embargo, nótese que la “Gran Recesión” condujo a un menor recambio dentro de los grupos de práctica durante unos cuantos años porque algunos anestesiólogos, por temor a la incertidumbre financiera, eligieron continuar en puestos que quizá habrían dejado vacantes en condiciones económicas normales. Otro aspecto es considerar qué constituye una carga laboral razonable para un anestesiólogo y cuál es la mejor forma de medir, si es posible, la productividad clínica de un grupo o departamento de anestesia. Estas preguntas han sido tema de discusión considerable.91-93 Más allá del simple número de equivalentes de tiempo completo, casos y minutos en quirófano, deben considerarse factores como la naturaleza de la institución, tipos de práctica quirúrgica, gravedad del paciente y velocidad de los cirujanos para permitir las comparaciones justas. Es preciso hacer una filtración minuciosa de los datos de los resultados antes de divulgar la información recopilada a todos los miembros de un grupo por la sensibilidad extrema comprensible entre los anestesiólogos tensos y fatigados a una sugerencia de que no trabajan tanto como sus colegas del grupo o departamento. Salvo en circunstancias muy inusuales, la programación flexible de los anestesiólogos y también el cumplimiento de las demandas al grupo por la institución se mantienen como un acto de equilibrio constante. Esta demanda adquiere más relevancia porque las instituciones subsidian muchos grupos de anestesia. Aunque la mayoría de los médicos de una institución son contratistas independientes cuando un cirujano específico solicita sus servicios, existen conflictos de tiempo que van desde la falta de disponibilidad hasta el tiempo desocupado indeseable. Cuando el grupo o departamento de anestesia acepta la responsabilidad de proporcionar servicios de anestesia a una institución, deben programar médicos suficientes para esa sala de operaciones cada día requerido. Lo ideal es que se contrate un número suficiente de profesionales para que siempre haya personal suficiente que cubra un número mínimo de salas programadas en cada día determinado, así como las guardias en horas no laborales. Esta situación rara vez existe porque implicaría una desventaja financiera el tener un número excesivo de anestesiólogos con actividad clínica mínima o nula. El contar con el número correcto exacto de anestesiólogos en un grupo para la carga de trabajo funciona bien hasta que uno (o más) de ellos tiene una ausencia no planeada, como una enfermedad prolongada o una urgencia familiar. Muchos departamentos académicos tienen un amortiguador natural con algunos médicos asignados a tiempos clínicos para investigación, enseñanza o labores administrativas. Sin embargo, la pérdida repetida de estos días no clínicos debido a la insuficiencia de personal clínico en el quirófano socava la misión académica o de investigación del departamento. Al final, la pérdida continuada de este tiempo conducirá a renuncias de la facultad (y quizá migración a la práctica privada), lo que elimina el amortiguador original. Por consiguiente, los grupos o departamentos de anestesia necesitan anticipar el personal clínico disponible y equipararlo con las demandas del quirófano. Lo ideal es que esta información sea exacta para varios meses en el futuro. Los administradores del hospital deben ofrecer al grupo de anestesia que proporciona el servicio una seguridad razonable de la tasa probable de utilización del quirófano, así como datos exactos sobre el rembolso (la mezcla de pagadores y cualquier contrato en paquete negociado por el hospital). Estos datos deben ser exactos y actualizarse con frecuencia para que una institución médica adquiera y conserve un grupo de anestesia equipado con el personal que cumpla las demandas anticipadas. Programación Cada ambiente quirúrgico tiene su propio sistema de programación de personal y expectativas para el grupo de anestesia. La coordinación diaria entre el director médico del grupo de anestesia y el supervisor del quirófano permite construir un programa razonable que muestre el número de salas de operaciones para el día y cuándo se espera que termine cada una. De modo invariable, algunos casos tardan más de lo esperado o se incluyen casos adicionales que requieren el trabajo en el quirófano hasta el final de la tarde o el principio de la noche. Muchos anestesiólogos aceptan esto como algo esperado; pocos toleran esta secuencia de acontecimientos como rutina diaria, ya sea que reciban un pago extra o no. Estos médicos se agotan y resienten las cargas que se les imponen todo el tiempo. Si el programa del quirófano es tal que son frecuentes los casos adicionales y los casos electivos se retrasan hasta la noche, muchos anestesiólogos optarán por proteger su tiempo personal y familiar, y reducir sus horas de trabajo o renunciar. Ninguna de estas decisiones sería bienvenida en un mercado ajustado. En estas circunstancias, la contratación de personal adicional programado para llegar más tarde, por ejemplo a las 11:00 am, con un descanso para la comida y permanencia hasta tarde (p. ej., 7:30 pm o más, en caso necesario) para terminar el programa podría ser una inversión redituable. Otra posible solución a las demandas de un programa extendido del quirófano sobre el personal del grupo de anestesia puede ser la contratación de anestesiólogos de medio tiempo. Este tipo de oportunidades mejoran la capacidad del grupo para atraer a más personal. Algunos anestesiólogos tienen situaciones personales o familiares, u obligaciones que les impiden aceptar un puesto de tiempo completo, pero que desean ejercer en horarios que les resulten adecuados. Las concesiones (incluido el pago, bonos y beneficios apropiados para el tiempo trabajado) para esta valiosa fuente potencial de ayuda puede prevenir la tensión sobre el personal de tiempo completo y suavizar la función general del grupo o departamento. La programación de cobertura de las horas extra aumenta las dificultades de personal que enfrenta el grupo de anestesia. Las variaciones de los esquemas de llamados son infinitas. La naturaleza de la institución y la carga de trabajo determinan el grado de cobertura nocturna. Los principales centros de referencia y los hospitales de traumatología de primer nivel requieren médicos internos. Si éstos incluyen residentes y enfermeras anestesiólogas, es probable que el personal supervisor también esté en el hospital las 24 horas. Una solución frecuente usada en muchas instituciones es tener personal para los turnos de guardia nocturnos para una carga de trabajo promedio basada en las estadísticas del historial, a sabiendas que en ocasiones habrá quirófanos ociosos y en otras noches la demanda quirúrgica excederá el número de los equipos de guardia. También hay aspectos medicolegales que rodean la disponibilidad del equipo de guardia. Aunque este modelo tradicional va en descenso, todavía existe; en un pequeño hospital comunitario con un número limitado de anestesiólogos independientes, estos médicos pueden aceptar cubrir las guardias de manera rotatoria. Las personas que no están de guardia casi nunca están obligadas a acudir al quirófano, en realidad pueden estar ilocalizables. ¿Qué ocurre cuando el anestesiólogo aplica una anestesia y llega otro caso que es una urgencia real al quirófano y todos los demás anestesiólogos están legítimamente no disponibles? ¿El anestesiólogo deja al paciente actual bajo la atención de una enfermera de quirófano y acude a la sala vecina a atender un paciente más grave (quizá en situación crítica)? ¿No debería trasladarse el paciente de la sala de urgencias a otro hospital (ojalá cercano)? Estas preguntas no tienen respuestas sencillas. Está claro que los médicos en la escena tienen que valorar en tiempo real los riesgos y beneficios, y tomar decisiones difíciles. A menudo en tales situaciones, si es posible, un segundo anestesiólogo estará como “respaldo” de la guardia y disponible por localizador o teléfono, en el entendido de que puede llegar antes de 30 min para ayudar en una situación de urgencia real. En general, si el trabajo de guardia requiere que los anestesiólogos trabajen gran parte o toda la noche y queden tensos y fatigados, no se les debe requerir en el quirófano al día siguiente durante el horario laboral normal. Una respuesta más complicada se refiere a qué hacer cuando la asignación de guardia rara vez requiere trabajo nocturno prolongado y los anestesiólogos de guardia suelen tener quirófanos asignados para el día siguiente, pero al menos uno de ellos acaba de terminar un difícil turno de 24 h despierto y trabajando toda la noche. Los grupos de anestesia necesitan decidir cómo manejar las posibles situaciones con cambios de guardia, con permutas y combinaciones, y comunicar por anticipado de manera clara sus decisiones al comité del quirófano, antes que deba tomarse una decisión difícil una mañana. Como siempre, es preciso considerar los aspectos medicolegales de cualquier decisión como ésta. Ya sea que la fatiga sea un factor o no, el médico que trabajó la noche anterior y pareció contribuir a una catástrofe anestésica al día siguiente tendría una defensa muy difícil en la corte. Además, el grupo de anestesia también puede tener responsabilidad legal, ya que aplicaba su práctica/política, con lo que se supone que autorizó la situación peligrosa. Aspectos de costo y calidad Como se señaló al principio, uno de los aspectos más extendidos de la atención médica estadounidense en el ambiente actual es el impulso por mantener y mejorar la atención a la salud de alta calidad, al tiempo que se reduce el costo de esa atención. En 2015, los costos por atención a la salud representaron una cifra notable del 17.5% del producto interno bruto (CMS. National Health Expenditure Data: Historical. Véase https://www.cms.gov/researchstatistics-data-and-systems/statistics-trends-andreports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccounthistorical.html) casi tres veces el porcentaje de hace una generación. Aún más alarmante resulta que si los costos continúan en aumento al ritmo actual, para 2024 será del 19.6% del producto interno bruto.94 Por consiguiente, es urgente que todos los médicos, incluidos los anestesiólogos, incluyan la consciencia de los costos en las decisiones que equilibran el deseo natural de proporcionar la atención de mayor calidad posible con las prioridades generales del sistema de salud y el paciente individual, todo eso mientras se enfrentan recursos cada vez más limitados. Se requieren decisiones complicadas sobre cuáles pacientes son adecuados para cirugía ambulatoria, qué estudios preoperatorios solicitar, qué fármacos anestésicos o técnica son mejores para el paciente, qué monitores o equipo son necesidades razonables en un quirófano, y la lista sigue. Con esto como antecedente, es legítimo que los anestesiólogos puedan incluir consideraciones económicas en sus procesos de decisión sobre la gestión de su práctica. Cuando se le presentan múltiples opciones para realizar una intervención terapéutica o la valoración de un paciente, no debe elegirse de manera automática la estrategia más costosa (sólo para “cubrir todas las bases” o defenderse sobre una crítica posterior, incluso una demanda), a menos que haya evidencia contundente que pruebe su valor. Las decisiones que aumentan claramente el costo sólo deben tomarse cuando el beneficio rebase el riesgo. En la atención anestésica como en la medicina en general, tales decisiones pueden ser difíciles respecto a intervenciones que proporcionan un beneficio marginal, pero conllevan aumentos significativos en los costos. Como al principio la contención de costos requiere una consciencia exacta sobre el costo, los anestesiólogos necesitan averiguar los costos y beneficios reales de sus técnicas de atención anestésica. Los detalles serán únicos para cada institución de práctica. Como la institución aceptará de buena manera que los anestesiólogos en realidad se interesan, es posible que obtengan la cooperación de los miembros del departamento financiero de la administración, para investigar y calcular el costo real de la atención anestésica, para poder iniciar evaluaciones minuciosas de las posibles reducciones. Los gastos en fármacos anestésicos representan una pequeña parte de los costos perioperatorios totales (los costos del personal son, por mucho, la mayor parte). Sin embargo, el gran número de dosis administradas contribuye de manera considerable a elevar el costo total en dólares para la institución. La selección prudente de fármacos, combinada con la técnica anestésica apropiada permite disminuir los costos. Se calcula que la reducción del flujo de gas fresco de 5 L/min-2 L/min, siempre que sea posible, puede ahorrar cerca de 150 millones de dólares (con ajuste inflacionario) cada año en Estados Unidos.95 La mayoría de los anestesiólogos casi siempre intentan un enfoque práctico para cortar costos, pero con mucha frecuencia se enfrentan a opciones difíciles sobre los métodos anestésicos que probablemente conduzcan a los mismos resultados, pero con un costo distinto. Cuando se comparan los costos totales de los fármacos anestésicos y técnicas más costosos con los menos costosos, es necesario incluir muchas variables a la fórmula. El costo de los anestésicos debe incluir los del equipo adicional, como otras bombas de infusión y el mantenimiento que conllevan, así como el costo a menudo no considerado del desperdicio del fármaco anestésico en el quirófano.96,97 Existen otros costos directos que pueden ser difíciles de cuantificar y a menudo pasan inadvertidos. Algunos de éstos incluyen el mayor tiempo de preparación, quizá la prolongación del tiempo de cambio, el tiempo de recuperación más prolongado en la PACU y los fármacos costosos adicionales que se requieren para tratar los efectos colaterales. En ocasiones, las técnicas más costosas reducen los costos indirectos. Aunque una infusión de propofol es más costosa que el vapor inhalado, a menudo deriva en una estancia más corta en la PACU después de un procedimiento con penetración corporal corto. Si se requiere menos personal en la PACU o se aumenta la salida de pacientes, es posible que el fármaco más costoso reduzca los costos totales. Por el contrario, no parece justificado el uso de una infusión continua de propofol más costosa para un procedimiento prolongado que de cualquier manera amerita ingreso postoperatorio a la ICU y para el cual el vapor inhalado habría sido una opción igual de adecuada. El efecto de los fármacos de acción más corta y de aquellos con menos efectos colaterales es específico para cada contexto. Durante los procedimientos quirúrgicos largos, estos fármacos pueden ofrecer beneficios limitados sobre las alternativas más antiguas, menos costosas y de acción más prolongada. Aunque los fármacos más nuevos y costosos pueden ser más fáciles de usar, no hay evidencia objetiva que apoye o refute la hipótesis de que estos medicamentos proporcionan una “mejor” experiencia anestésica que los fármacos más antiguos titulados con cuidado, menos costosos, de acción más prolongada de la misma clase. Este tema se ha discutido por muchos años98 y es probable que esto continúe por varios más. La evaluación de los resultados y su aplicación posterior al análisis de costos puede provenir de dos fuentes principales: los datos publicados en la bibliografía y los datos obtenidos de la experiencia. Como se explicó, los sistemas computarizados de gestión de la información son herramientas útiles para rastrear los resultados y analizar el efecto en el libro de costo/beneficio; las grandes bases de datos sofisticadas con ingreso automático están instaladas y van en aumento, con la intención de permitir que la “minería de datos” revele las tendencias nacionales. Con el uso de los datos recopilados en una institución determinada de la misma manera que para la utilización de quirófanos y la carga de casos, los médicos pueden aplicar con facilidad un proceso estadístico para evaluar los resultados en su práctica, quizá incluso la correlación con el costo. Esta información puede asumir más importancia, ya que es probable que no haya estudios de incidencia publicados para la complicación o resultado específicos que busca un grupo de anestesia. Los diagramas de causa y efecto pueden rastrear los parámetros participantes en el proceso y relacionarlos con los diversos resultados deseados. Un ejemplo posible proviene de la abundante bibliografía sobre los factores que contribuyen a la náusea y vómito postoperatorios, y las posibles prevenciones y tratamientos, los cuales incluyen medicamentos costosos. La información se recopilaría y almacenaría en la base de datos (local y nacional). Lo ideal es que ésta identificara y rastreara la mayor cantidad de variables como fuera necesario o posible para delinear las fuentes de posibles mejoras y su análisis de costo final. Una vez que se conocen estas fuentes de mejora y el efecto consecuente en el costo, el grupo de anestesia puede determinar si busca el cambio en su práctica o no. También pueden vigilarse varios resultados adversos. Si el análisis revela una diferencia importante en la tasa de un resultado adverso entre los médicos después de eliminar otras variables como el cirujano, la mezcla de pacientes, etc., la base de datos de resultados puede investigar las técnicas anestésicas usadas por ese médico (o grupo, si se compara en la base de datos nacional). Si se identifican variaciones significativas, los médicos pueden aprender de estas variaciones de una forma no amenazadora porque se usan datos derivados de la computadora, no el análisis de un caso específico que podría hacer que los anestesiólogos se sintieran señalados por la crítica pública. La base de datos puede convertirse en una herramienta para el aseguramiento de la calidad y la educación profesional. Estos conceptos son los fundamentos del programa del gobierno federal estadounidense dentro de CMS y del Physician Quality Reporting System,99 y los múltiples programas dentro de la ASA que comienzan con un informe a NACOR.100 Estos dos programas tienen implicaciones financieras para el pago a los anestesiólogos por su atención clínica, pero la idea de usar tales bases de datos para su potencial de valoración y mejora genuinas de la calidad (que por supuesto también deben reducir los costos) es significativa y debe ser aceptada por todos dentro de la profesión de la anestesia clínica. Conclusiones La práctica y la “administración” del quirófano en la anestesiología actual son más complejas y más importantes que nunca. Es probable que la atención a los detalles que antes no existían, se desconocían o no se consideraban importantes pueda hacer una diferencia entre el éxito y el fracaso en la práctica de la anestesiología. En este capítulo se delinean las descripciones y conocimientos básicos de muchos componentes y factores administrativos, organizacionales, financieros y de personal en la práctica de la anestesiología actual. Los significativos cambios continuos en el sistema de salud proporcionarán un conjunto continuo y creciente de desafíos. La aplicación del conocimiento y principios presentados aquí permitirá que los anestesiólogos extrapolen de manera creativa estos elementos básicos a sus circunstancias individuales y luego forjen una práctica de la anestesiología que sea segura, eficiente, efectiva, productiva, educada e incluso divertida. REFERENCIAS 1. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363:2477–2481. 2. CMS. Summary of final rule provisions for accountable care organizations under the Medicare shared savings program. https://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-payment/sharedsavingsprogram/downloads/aco_summary_factsheet_icn907404.pdf. Accessed June 6, 2016. 3. Greaney TL. Accountable care organizations: the fork in the road. N Engl J Med. 2011;364:e1. 4. Inglehart JK. Assessing an ACO prototype: Medicare’s physician group practice demonstration. N Engl J Med. 2011;364:198–200. 5. Meyer MJ, Hyder JA, Cole DJ, et al. The mandate to measure patient experience: how can patients “value” anesthesia care? Anesth Analg. 2016;122:1211–1215. 6. CMS. Comprehensive care for joint replacement model. https://innovation.cms.gov/initiatives/cjr. Accessed June 6, 2016. 7. American Health Care Association. Comprehensive care for joint replacement (CJR) final rule summary. https://www.ahcancal.org/facility_operations/medicare/Documents/AHCA%20Summary%20of%20CJR%20Final%20Rule.pdf. Accessed June 6, 2016. 8. CMS. Bundled payments for care improvement (BPCI) initiative: general information. See: https://innovation.cms.gov/initiatives/bundled-payments. Accessed June 6, 2016. 9. ASA. The need for the perioperative surgical home. http://www.asahq.org/~/media/sites/psh/files/psh-white-paper.pdf?la = en. Accessed June 6, 2016. 10. Schweitzer M, Fahy B, Leib M, et al. The perioperative surgical home model. ASA Monit. 2013;77:58–59. 11. Kain ZN, Vakharia S, Garson L, et al. The perioperative surgical home as afuture perioperative practice model. Anesth Analg. 2014;118:1126–1130. 12. Dexter F, Wachtel R. Strategies for net cost reductions with the expanded role-and expertise of anesthesiologists in the perioperative surgical home. Anesth Analg. 2014;118:1062–1071. 13. Prielipp RC, Morell RC, Coursin DB, et al. the future of anesthesiology: should the perioperative surgical home redefine us? Anesth Analg. 2015;120:1142–1148. 14. Warner MA, Apfelbaum JL. The perioperative surgical home: a response to a presumed burning platform or a thoughtful expansion of anesthesiology? Anesth Analg. 2015;120:1149–1151. 15. Vetter TR, Pittet J-F. The perioperative surgical home: a panacea or Pandora’s box for the specialty of anesthesiology? Anesth Analg. 2015;120:968– 973. 16. Butterworth JF, Green JA. The anesthesiologist-directed perioperative surgical home: a great idea that will succeed only if it is embraced by hospital administrators and surgeons. Anesth Analg. 2014;118:896–897. 17. Kain ZN, Fitch JCK, Kirsch JR, et al. Future of anesthesiology is perioperative medicine: a call for action. Anesthesiology. 2015;122:1192–1195. 18. Aston G. Service-line management: a behind the scenes road to value. Hospitals and Health Networks. http://www.hhnmag.com/articles/3757-servicelinemanagement-a-behind-the-scenes-road-to-value. 2015. Accessed June 6, 2016. 19. Cook DJ, Pulido JN, Thompson JE, et al. Standardized practice design with electronic support mechanisms for surgical process improvement: reducing mechani cal ventilation time. Ann Surg. 2014;260:1011–1015. 20. Knott A, Pathak S, McGrath JS, et al. Consensus views on implementation and measurement of enhanced recovery after surgery in England: Delphi study. BMJ Open. 2012;2(6):e001878. 21. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society reco mmendations. World J Surg. 2013;37:240–258. 22. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010;29:434–440. 23. Miller T, Thacker JK, White WD, et al. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol. Anesth Analg. 2014;118:1052–1061. 24. Keenan JE, Speicher PJ, Thacker JK, et al. The preventive surgical site infection bundle in colorectal surgery: an effective approach to surgical site infection reduction and health care cost savings. JAMA Surg. 2014;149:1045–1052. 25. Abrams L. Where surgery comes with a 90-day guarantee. http://www.theatlantic.com/health/archive/2012/09/where-surgery-comes-with-a-90dayguarantee/262841/. Accessed June 6, 2016. 26. Szokol JW, Stead S. The changing anesthesia economic landscape: emergenceof large multispecialty practices and Accountable Care Organizations. Curr Opin Anesthesiol. 2014;27:183–189. 27. ASA. Large group practices and the ASA: our futures are intertwined. ASA Monit. 2016;80(1):42–44. 28. CMS. MACRA. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-Programs/MACRA-MIPS-andAPMs/MACRA-MIPS-and-APMs.html. Accessed June 6, 2016. 29. American Medical Association. Medicare alternative payment models. http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/topics/medicare-alternativepaymentmodels. page. Accessed June 6, 2016. 30. ASA. SGR reform with MACRA: implications for anesthesiologists. http://www.asahq.org/…/aa2015bod/board-webinar-081015-macra/en/1. Accessed June 6, 2016. 31. National Council of State Boards of Nursing. https://www.ncsbn.org/Consensus_Model_for_APRN_Regulation_July_2008.pdf. Accessed June 6, 2016. 32. American Nurses Credentialing Center. About AANC. http://www.nursecredentialing.org/About-ANCC. Accessed June 6, 2016. 33. American Nurses Credentialing Center. Consensus model for APRN regulation: frequently asked questions. http://www.nursecredentialing.org/APRN Regulation-Consensus.pdf. Accessed June 6, 2016. 34. The National Council of State Boards of Nursing. Implementation status map. https://www.ncsbn.org/5397.htm. Accessed June 6, 2016. 35. ASA. Manual for anesthesia department and organization and management 2015. http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/quality%20improvement/madom-summer-2015/2015–05–26_madom_summer-2015full-version.pdf. Accessed June 6, 2016. 36. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment. Anesthesiology. 1994;81:488–500. 37. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Anesthesia practice standards at Harvard: a review. J Clin Anesth. 1988;1:55–65. 38. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017– 1020. 39. ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology. 2012;116: 522–538. 40. ASA. Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology. 2013;118: 291–307. 41. ASA. Practice guidelines for obstetrical anesthesia. Anesthesiology. 2007;106: 843–863. 42. ASA. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology. 2003;99:988–1014. 43. ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2013;118:251–270. 44. Dans PE, Weiner JP, Otter SE. Peer review organizations: Promises and potential pitfalls. N Engl J Med. 1985;313:1131–1137. 45. Spooner RB, Kirby RR. Equipment-related anesthetic incidents. In: Pierce EC, Cooper JB, eds. Analysis of Anesthetic Mishaps. Boston, MA: International Anesthesiology Clinics; 1984;22:133. 46. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology. 1984;60:34–42. 47. Caplan RA, Vistica M, Posner KL, et al. Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery equipment: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1997;87:741–748. 48. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. 49. Olympio MA, Reinke B, Abramovich A. Challenges ahead in technology training: a report on the training initiative of the Committee on Technology. APSF Newslett. 2006;21:43. 50. Eichhorn JH. Organized response to major anesthesia accident will help limit damage: Update of “Adverse Event Protocol” provides valuable plan. APSF Newslett. 2006;21:11. 51. Eichhorn JH. Influence of practice standards on anesthesia outcome. Baillieres Clin Anaesthesiol Int Pract Res. 1992;6:663. 52. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989;70:572–577. 53. Keats AS. Anesthesia mortality in perspective. Anesth Analg. 1990;71:113–119. 54. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? Anesthesiology. 2002;97:1609. 55. Cooper JB, Gaba DM. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety. Anesthesiology. 2002;97:1335–1337. 56. Domino KB. Medical liability insurance: the calm before the storm? ASA Newslett. 2013;77:54–56. 57. Bacon AK. Death on the table: Some thoughts on how to handle an anaesthetic-related death. Anaesthesia. 1989;44:245–248. 58. Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21:579–592. 59. Davies J, Webb RK. Adverse events in anaesthesia: the wrong drug. Can J Anaesth. 1994;41:83–86. 60. Cooper JB, Cullen DJ, Eichhorn JH, et al. Administrative guidelines for response to an adverse anesthesia event. J Clin Anesth. 1993;5:79–84. 61. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden AR, eds. Crisis Management in Anesthesiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2014. 62. Harrison TK, Manser T, Howard SK, et al. Use of cognitive aids in a simulated anesthetic crisis. Anesth Analg. 2006;103:551–556. 63. Mulroy MF. For the Emergency Manual Implementation Collaborative. Emergency manuals: the time has come. APSF Newslett. 2013;28:9–10. 64. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK. Implementing emergency manuals: can cognitive aids help translate best practices for patient care during acute events? Anesth Analg. 2013;117:1149–1161. 65. Marshall S. The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: a review of the literature. Anesth Analg. 2013;117:1162–1171. 66. Kraman SS, Hamm G. Risk management: Extreme honesty may be the best poli cy. Ann Intern Med. 1999;131:963–967. 67. Lazare A. Apology in medical practice: an emerging clinical skill. JAMA. 2006;296:1401–1404. 68. Eichhorn JH. Patient perspective personalizes patient safety. APSF Newslett. 2005;20:61. 69. Cox W. The five A’s: what do patients want after an adverse event? J Healthcare Risk Manag. 2007;27:25–29. 70. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Data Resource Book, Academic Year 2014–2015. Chicago, IL: ACGME; 2015. 71. ASA. Guidelines for office-based anesthesia. http://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/guidelinesforoffice-based-anesthesia.pdf. October 15, 2014. Accessed June 6, 2016. 72. Locke J. The net collections fallacy and other performance metric myths. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2003 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2003:141. 73. Willett DE. Exclusive contracts: Update on legal issues. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2001 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2001:8. 74. Scott SJ, Blough GG. Exclusive contracts: Survey of hospital contracts. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2001 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2001:9. 75. Bierstein K. Pros and cons of exclusive contracts. ASA Newsletter. 2006;70(8):36. 76. Everett PC. Securing a hospital stipend: The business-like approach. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2003 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2003:189. 77. Semo JJ. Hospital stipend negotiations: Practical and legal issues. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2004 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2004:51. 78. Laden J, Monea M. Preparing the financial case for hospital support. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2008 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2008:258. 79. Adessa A. The vulnerability and potential extinction of independent, hospital-based practices. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2008 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2008:65. 80. Epstein AM, Lee TH, Hamel MB. Paying physicians for high-quality care. N Engl J Med. 2004;350:406–410. 81. Hannenberg AA. Progress report: Quality incentives in anesthesiology. Procedings of the American Society of Anesthesiologists 2008 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2008:57. 82. Scurlock C, Dexter F, Reich D, et al. Needs assessment for business strategies of anesthesiology groups’ practices. Anesth Analg. 2011;113:170–174. 83. Warner M. Who better than anesthesiologists? The 44th Rovenstine lecture. Anesthesiology. 2006;104:1094–1101. 84. Sexton J, Makary MA, Tersigni AR, et al. Teamwork in the operating room. Anesthesiology. 2006;105:877. 85. Lingard L, Regehr G, Orser B, et al. Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Arch Surg. 2008;143:12–17. 86. Dexter F, Xiao Y, Dow A, et al. Coordination of appointments for anesthesia care outside of operating rooms using an enterprise-wide scheduling system. Anesth Analg. 2007;105:1701–1710. 87. Pollard JB, Zboray AL, Mazze RI. Economic benefits attributed to opening a preo perative evaluation clinic for outpatients. Anesth Analg. 1996;83:407–410. 88. Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology. 1996;85:196–206 89. Yen C, Tsai M, Macario A. Preoperative evaluation clinics. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:167–172. 90. Kheterpal S, Tremper K, Shanks A, et al. Workforce and finances of the United States anesthesiology training programs: 2009–2010. Anesth Analg. 2011;112:1480–1486. 91. Abouleish AE, Prough DS, Zornow MH, et al. Designing meaningful industry metrics for clinical productivity for anesthesiology departments. Anesth Analg. 2001;93:309–312. 92. Abouleish AE, Prough DS, Whitten CW, et al. Comparing clinical productivity of anesthesiology departments. Anesthesiology. 2002;97:608–615. 93. Abouleish AE, Prough DS, Barker SJ, et al. Organizational factors affect comparisons of clinical productivity of academic anesthesiology departments. Anesth Analg. 2003;96:802–812. 94. Keehan SP, Cuckler GA, Sisko AM, et al. National health expenditure projections, 2014–24: spending growth faster than recent trends. Health Aff. 2015;34:1407–1417. 95. Baum JA. Low flow anaesthesia: The sensible and judicious use of inhalation anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;111:264–267. 96. Weinger MB. Drug wastage contributes significantly to the cost of routine anesthesia care. J Clin Anesth. 2001;13:491–497. 97. Rinehardt EK, Sivarajan M. Costs and wastes in anesthesia care. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25:221–225. 98. Johnstone R, Jozefczyk KG. Costs of anesthetic drugs: experiences with a cost education trial. Anesth Analg. 1994;78:766–771. 99. CMS. Physician quality reporting system. https://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient-assessment-instruments/pqrs/. Accessed June 6, 2016. 100. ASA. Quality reporting: NACOR. http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/quality-reporting-nacor. Accessed June 6, 2016. Introducción Riesgos físicos Gases anestésicos residuales Sustancias químicas Reacciones alérgicas Radiación Contaminación acústica Factores ergonómicos/humanos Horas laborales, trabajo nocturno y fatiga Riesgos infecciosos Estándares de OSHA, precauciones normales y otras basadas en la transmisión Virus en las vías respiratorias Infecciones intestinales Virus de ADN Rubéola Sarampión Hepatitis viral Retrovirus patógenos de seres humanos Enfermedades por priones Tuberculosis Virus en columnas de humo Consideraciones emocionales Estrés Impacto de los acontecimientos adversos Síndrome de desgaste profesional (burnout) Consumo, abuso y adicción de sustancias Alteraciones (insuficiencia) y discapacidades El anestesiólogo anciano Mortalidad entre anestesiólogos Suicidio Bienestar Nutrición, dieta y buena condición física Práctica de intervenciones vitales en enfermedades vinculadas con el tipo de vida Atención plena Conclusiones ASPECTOS CLAVE 1 Es posible reducir el contacto con posibles gases anestésicos residuales a concentraciones menores que las recomendadas por el National Institute for Occupational Safety and Health de Estados Unidos. Para ello, debe utilizarse un equipo de eliminación de gases, realizar la conservación sistemática de los aparatos de anestesia y llevar a cabo prácticas laborales apropiadas. 2 La monitorización es una de las tareas de mayor trascendencia que realizan los anestesiólogos, y puede verse afectada por varios aspectos laborales, que incluyen deficiencias en la conservación y el diseño deficiente de equipos, ruido excesivo, conflictos interpersonales, grandes tensiones en la realización y fatiga. 3 La falta de sueño y la fatiga son frecuentes en los anestesiólogos, y afectan negativamente la seguridad del paciente por sus efectos nocivos en las funciones cognitivas, el ánimo y la salud del médico. 4 Es posible disminuir el riesgo de exposición a patógenos infecciosos por medio del uso sistemático de precauciones estándares y otras basadas en la transmisión en enfermos infectados, y de dispositivos de seguridad diseñados para evitar lesiones por pinchazo de agujas. 5 Se recomienda que todo el personal de anestesia sea vacunado frente a la hepatitis B, por el mayor riesgo de transmisión laboral de dicho patógeno de transmisión hemática. 6 El trastorno por consumo de drogas o la dependencia de sustancias químicas es un riesgo laboral importante, y a menudo mortal, entre los anestesiólogos. En programas de preparación de la especialidad se ha señalado, en repetidas ocasiones, una incidencia de abuso de fármacos controlados del 1%–2%. Las cifras no han cambiado a pesar de intervenciones educativas y sistemáticas. 7 Hay una cifra desproporcionadamente grande de anestesiólogos que se suicidan. Entre los factores que intervienen se incluyen los rasgos preexistentes de la personalidad, los trastornos por consumo de drogas o estupefacientes y el estrés. 8 El bienestar del médico es un factor esencial en la medicina laboral y la seguridad de los pacientes. Existe un compromiso profesional cada vez mayor para optimizar el estilo laboral y el tipo de vida del médico, así como de su salud física (por medio de la mejora de la nutrición, una buena condición física y el reposo). 9 Las técnicas de reducción de estrés basadas en la atención plena (mindfulness) han mejorado el bienestar del médico, su rendimiento y también la seguridad de los pacientes. Introducción En Estados Unidos, la industria de atención de la salud tiene la dudosa distinción de constituir una de las entidades de mayor peligro como fuente de trabajo. Según datos del Bureau of Labor de dicho país, quienes intervienen en la industria de atención de la salud y de ayuda social muestran la cifra más alta y el número máximo de lesiones laborales no mortales entre todos los trabajadores del sector de la industria privada.1 Por desgracia, a diferencia de otros sitios laborales peligrosos perfectamente identificados como la agricultura y la construcción, la frecuencia de lesiones laborales en el sector de la salud va en aumento. Además de los riesgos profesionales a los que están expuestos otros miembros del personal asistencial, los riesgos laborales reconocidos por lo general entre el personal de anestesia incluyen el contacto con gases anestésicos residuales (WAG, waste anesthetic gases), la radiación ionizante, los incendios y los agentes infecciosos. Además, el personal de anestesia es vulnerable a trastornos emocionales y psicológicos como el desgaste profesional (burnout) y el trastorno por consumo de drogas. A pesar de la mayor conciencia y de los esfuerzos establecidos para minimizar las enfermedades laborales de este tipo, los anestesiólogos aún presentan una cantidad desproporcionada de afecciones relacionadas con su trabajo. Este capítulo abordará dichos riesgos, así como los intentos que se están llevando a cabo para disminuir los de tipo profesional en el sitio laboral y para mejorar la seguridad del paciente por medio de la promoción del bienestar entre los médicos. Riesgos físicos Gases anestésicos residuales Concentraciones de los gases anestésicos residuales En caso de no haber un intercambio adecuado de aire y una correcta eliminación de los WAG, el ambiente de las zonas que rodean la unidad de anestesia puede presentar concentraciones altas de vapores anestésicos. En 1969, antes de que comenzaran a utilizarse los dispositivos de eliminación de gases de modo sistemático, Linde y Bruce2 observaron, en el aire alrededor del aparato activo de anestesia, una concentración promedio de 10 ppm de halotano y 130 ppm de óxido nitroso, y muestras de televentilación de aire de los anestesiólogos que tenían a 12 ppm de halotano. Estudios posteriores han señalado concentraciones todavía mayores en sitios mal ventilados, sin eliminación de gases o que muestran las dos características.3 El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), ante las graves preocupaciones con respecto a la salud, recomendó en 1977 que los límites de exposición o contacto fueran de 2 ppm en el caso de anestésicos halogenados cuando se utilizaban solos, o de 0.5 ppm en el caso de un agente halogenado y 25 ppm de óxido nitroso cuando se utilizaban en combinación (promedio ponderado en el tiempo [TWA, Time Weighted Average] en el periodo de aplicación del anestésico).4 En su notificación se incluyeron especificaciones del equipo de eliminación y métodos para la monitorización de las concentraciones de WAG. En una publicación posterior, NIOSH planteó una alerta al personal asistencial al señalar que la exposición y el contacto con anestésicos por inhalación, y en particular el óxido nitroso, pueden ocasionar “efectos dañinos”, e incluyó recomendaciones para la medición del aire en los quirófanos, implementó controles de organización apropiados, implantó algunas prácticas laborales y métodos de mantenimiento de equipo, y emprendió un programa de enseñanza para trabajadores.5 Otras organizaciones en Estados Unidos, como la American Conference of Governmental Industrial Hygienists y algunos departamentos estatales de salud, establecieron sus propios límites de exposición o contacto laboral respecto a las WAG, cifras en muchos casos mayores que las recomendadas por NIOSH. Se ha constatado de forma sólida que por lo regular las concentraciones de WAG disminuyen a concentraciones aceptables si se cumplen rigurosamente las recomendaciones de NIOSH.6 Sin embargo, persisten algunas fuentes posibles de contaminación del quirófano y situaciones inevitables como la inducción con mascarilla (frecuente en anestesia de niños), en que las concentraciones de WAG exceden de los límites mencionados (tabla 3-1).3 Se han identificado también mayores concentraciones de WAG en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU),7 en general por acción de los gases espirados por los pacientes en fase de recuperación.8 Es posible disminuir las concentraciones de WAG en la PACU garantizando una ventilación en el quirófano adecuada, así como interrumpiendo el uso de los gases anestésicos con suficiente antelación antes de que el paciente salga del quirófano. Consecuencias sobre la salud de la exposición a WAG La primera notificación publicada de los efectos tóxicos específicos de la exposición laboral crónica prolongada a WAG apareció en un artículo de 1967, que describió una elevada incidencia de fatiga, náusea, cefaleas y abortos espontáneos entre anestesiólogas rusas.9 Más adelante se cuestionó la metodología del estudio, pero inició un diálogo constante en cuanto a si la exposición prolongada a WAG hace a los responsables de la anestesia más vulnerables a mostrar lesión celular, efectos tóxicos en órganos, efectos adversos en la función reproductora, deterioro de las capacidades psicomotoras, trastorno por consumo de sustancias y muerte prematura. No es sorpresivo que los anestésicos, sustancias químicas con amplios y profundos efectos fisiológicos, posean propiedades tóxicas si se aplican en concentraciones adecuadas a los tejidos. Por ejemplo, existen evidencias sólidas de la posibilidad de daño celular por la exposición prolongada a concentraciones elevadas de diversos gases anestésicos de células cultivadas y animales de experimentación.10-12 Sin embargo, ninguna publicación ha podido ofrecer datos concluyentes en cuanto a un efecto de causalidad entre los efectos adversos sobre la salud y el nivel de exposición laboral a WAG al que está sometido gran parte del personal de anestesia. Algunas de las limitaciones de los estudios clínicos incluyen exposición laboral en la población de estudio a otros factores de riesgo como la radiación, un exceso de horas laborales, estrés y hábitos nocivos del personal, así como el posible sesgo del informante (del que responde), que a veces se produce en los estudios retrospectivos. Tabla 3-1 Fuentes de contaminación en el quirófano Técnicas anestésicas • Llenado de vaporizadores de la anestesia • “Purga” del circuito • Comienzo del flujo gaseoso antes de colocar la mascarilla en el paciente • Adaptación defectuosa de las mascarillas y la mascarilla/cánula laríngea • Sondas traqueales sin manguito o con fugas • Circuitos abiertos para niños • Descuido de no interrumpir el flujo de gases por no usar las válvulas de control al final de una anestesia Sistemas de suministro del aparato y de eliminación de gases • Sistema abierto • Funcionamiento defectuoso del sistema de eliminación hospitalario • Fugas en tubos y conectores de alta presión • Depósitos de absorbentes de CO2 • Montaje de tanques de gas Otras fuentes • Unidades de criocirugía • Circulación extracorporal Muchas de las investigaciones sobre las posibles consecuencias sobre la salud de la exposición laboral a WAG en seres humanos se han centrado en la probabilidad de cambios citotóxicos, cáncer y consecuencias en las funciones reproductivas. Las directrices sobre los posibles efectos genotóxicos de la exposición a cantidades mínimas de anestésicos son desiguales. Por ejemplo, en un estudio, la exposición laboral al sevoflurano (8.9 ppm ± 5.6 ppm) y al óxido nitroso (119 ppm ± 39 ppm) se acompañó de mayores concentraciones de intercambio de cromátides hermanas (marcador de genotoxicidad) y de anomalías citológicas que se normalizaron después tras 2 meses sin contacto con el interior del quirófano.13 Sin embargo, otros estudios no han señalado signos de daño celular en médicos expuestos a concentraciones de gases anestésicos en quirófanos con ventilación y eliminación adecuadas de gases.14 Una posible explicación a estos resultados desiguales es que el riesgo de genotoxicidad es mínimo si la exposición a WAG es menor, por lo común dentro de quirófanos cuyo sistema de eliminación es satisfactorio.15,16 La probabilidad de resultados adversos en las funciones reproductoras ha sido objeto de investigación intensa en relación con la exposición laboral a WAG. Los trabajos iniciales sugirieron un vínculo entre la exposición laboral prolongada a WAG y la esterilidad, abortos espontáneos y alteraciones congénitas.17 En Estados Unidos, la American Society of Anesthesiologists (ASA) y NIOSH publicaron un análisis retrospectivo en 1974 en que se compararon 49 585 personas del personal de quirófano con exposición laboral a WAG, y un grupo no expuesto de 23 911 profesionales asistenciales.18 Entre los hallazgos del estudio se encuentran un mayor riesgo de aborto espontáneo y anomalías congénitas en hijos de mujeres que trabajaban en los quirófanos, y un mayor riesgo de anomalías congénitas en los hijos de esposas del personal quirúrgico masculino no expuestas. En 1985, en respuesta a las críticas sobre la metodología y el análisis de datos en los trabajos mencionados y otros, y al reconocer el hecho de que muchos de los estudios se realizaron antes de que la eliminación de WAG se tornara sistemática, la ASA inició un metaanálisis con los datos existentes.19 El estudio en cuestión señaló que los riesgos relativos de aborto espontáneo en el caso de médicas y de enfermeras que trabajaban en el quirófano fueron de 1.4 y 1.3, respectivamente. El mayor riesgo relativo de anomalías congénitas no tuvo una significación estadística suficiente para los médicos expuestos solamente. El riesgo global generado por la exposición a WAG fue pequeño, en comparación con otros factores de riesgo mejor documentados para embarazadas, como el tabaquismo y largas horas de trabajo. La revisión también destacó que en los estudios no se midieron la duración y las concentraciones de exposición a anestésicos, y que no se hizo un control adecuado de otros factores confusos. La importancia de la eliminación adecuada de gases residuales quedó patente en un metaanálisis posterior sobre el riesgo de aborto espontáneo en trabajadoras de hospital, auxiliares dentales, veterinarias y auxiliares de veterinaria.20 El estudio identificó un riesgo significativo de aborto espontáneo en las investigaciones hechas antes de iniciarse la eliminación sistemática de gases; este mismo riesgo no fue mayor en el personal de entornos en los que sí se practicaba tal eliminación. No han cesado de aparecer informes de mayores riesgos de resultados adversos de las funciones del aparato reproductor. Muchas provienen del personal de lugares donde no se practica la eliminación sistemática y adecuada de WAG. En concreto, se han identificado grupos, como auxiliares de odontología21 y veterinarias que trabajan en grandes hospitales,22 que muestran un mayor riesgo. Más allá de los WAG, existen otras situaciones laborales que también podrían explicar muchos de los resultados adversos en las funciones reproductoras, como estrés, infecciones, muchas horas en el trabajo, trabajo en turnos nocturnos y exposición a radiaciones. Una encuesta realizada en 3 985 parteras suecas constató que trabajar por la noche guardaba un vínculo significativo con abortos espontáneos después de 12 semanas de embarazo (razón de posibilidades, 3.33), mientras que, al parecer, la exposición al óxido nitroso no tiene efecto alguno.23 El nacimiento prematuro entre enfermeras obstetras y especializadas en cuidados neonatales se relacionó con un incremento en el número de horas de trabajo, horas con la persona erguida y fatiga laboral.24 Además, en un estudio en mujeres veterinarias, los riesgos de anomalías congénitas alcanzaron su máximo entre las expuestas a radiaciones y muchas horas laborales (>45 h/semana), pero no en las que estuvieron expuestas a WAG.22 Las publicaciones sobre el tema no permiten llegar a conclusiones. Muchos de los estudios epidemiológicos siguen teniendo deficiencias importantes de diseño; por ejemplo, a menudo no se conoce el nivel de exposición a WAG o no se publica, y la naturaleza retrospectiva del cuestionario origina por sí misma un sesgo del informante. Aun así, la prueba tomada en su totalidad sugiere que hay un leve incremento en el riesgo relativo de aborto espontáneo y alteraciones congénitas en los hijos de mujeres expuestas a WAG, riesgo que alcanza su mínimo cuando se aplica la tecnología apropiada para eliminar los gases residuales.25 Una de las razones principales identificadas por NIOSH en la publicación original sobre WAG fue la preocupación respecto a la “disminución del rendimiento psíquico, las funciones cognitivas, y la capacidad audiovisual y destreza”.26 El efecto de la exposición a WAG en el rendimiento psicomotor de seres humanos varía de modo considerable con base en la concentración del gas anestésico a la cual estuvieron expuestos los sujetos. Los síntomas más comunes descritos después de exposiciones breves a concentraciones subanestésicas de los gases mencionados fueron letargo y fatiga temporales. Exposiciones más prolongadas y concentraciones más altas originaron síntomas como cefalea, depresión, ansiedad, inapetencia, amnesia, disminución del lapso de reacción y reducción de las funciones cognitivas. Muchas de las alteraciones psicomotoras y cognitivas mensurables producidas por exposiciones breves tuvieron corta duración y desaparecieron al cabo de 5 min de haber terminado la exposición.27 Otra implicación de los WAG en la salud está relacionada con el impacto ambiental y la contribución al calentamiento global. De entre los gases anestésicos, el que más contribuye a dicho efecto es el óxido nitroso, porque se utiliza en volúmenes relativamente elevados, por el lapso más duradero de su uso en comparación con otros anestésicos por inhalación, y por el hecho de que en la actualidad el óxido nitroso proveniente de fuentes extramédicas constituye el gas dominante que agota el ozono.28 El óxido nitroso empleado en anestesia constituye solo una fracción pequeña del identificado en la estratosfera, aunque, a pesar de ello, contribuye al efecto de invernadero.29 Sustancias químicas En muchas técnicas quirúrgicas se utiliza el metilmetacrilato, y entre las complicaciones cardiovasculares de su uso en pacientes quirúrgicos se encuentran hipotensión, bradicardia y paro cardiaco. Entre los riesgos publicados que provienen de la exposición laboral repetida a dicha sustancia se incluyen irritación y quemaduras cutáneas, reacciones alérgicas sistémicas, irritación de ojos, cefaleas, signos neurológicos, resultados adversos en la función reproductora y daño en órganos. Un informe mostró neuropatía importante en extremidades pélvicas en un técnico dental tras la exposición laboral repetida al metilmetacrilato.30 Las concentraciones señaladas en los quirófanos modernos que utilizan dispositivos de eliminación de gases están muy por debajo del límite recomendado por la Environmental Protection Agency de Estados Unidos, de una exposición de 8 h a TWA de 100 ppm. Reacciones alérgicas Entre las reacciones alérgicas que se han atribuido a anestésicos volátiles y algunos miorrelajantes en anestesiólogos se incluyen dermatitis por contacto, hepatitis y anafilaxia.31,32 El análisis de suero de anestesiólogos pediatras expuestos al halotano señaló una mayor prevalencia de autoanticuerpos a la fracción 2EI del citocromo P450 y la proteína del retículo endoplásmico del hígado (ERp58).33 Al parecer, la fisiopatología es más compleja que la generación de anticuerpos, y pudiera tratarse más bien de una reacción autoinmunitaria a hidrocarburos halogenados que dañan el hígado. Los autoanticuerpos en cuestión también se detectan en el 33% de los pacientes con hepatopatía alcohólica avanzada y hepatitis C crónica.34 A pesar de la presencia de dichos autoanticuerpos, solamente 1 de cada 105 anestesiólogos presentó signos de lesión hepática de cualquier tipo. En consecuencia, a pesar de que los autoanticuerpos aparecen en ocasiones en anestesiólogos expuestos con frecuencia a anestésicos volátiles, no constituyen una causa común de hepatitis inducida por anestésicos. El látex de los guantes quirúrgicos y de exploración se ha vuelto una fuente frecuente de reacciones alérgicas entre el personal de cirugía. En muchos casos, el personal médico con alergia al látex presenta sus primeras reacciones adversas cuando ellos mismos se vuelven pacientes a quienes se realiza una cirugía. La mayor parte de los síntomas son leves, pero pueden surgir urticaria, broncoespasmo y rinitis. Los síntomas más intensos guardan relación importante con el antecedente de atopia individual y familiar. La prevalencia de sensibilidad al látex en el personal médico va del 16%-20%.35,36 En el caso de los anestesiólogos, es cercano al 12%.37 En realidad, el látex que está presente en productos médicos es un conjunto de proteínas, poliisoprenos, lípidos y fosfolípidos, combinados con conservadores, aceleradores, antioxidantes, compuestos de vulcanización y lubricantes (como el almidón de maíz o el talco). El contenido proteico es el que ocasiona muchas de las reacciones alérgicas generalizadas a los guantes quirúrgicos de látex, reacciones exacerbadas por la presencia del talco, que intensifica la aerolización. La dermatitis por irritación o por contacto explica la mayor parte de las reacciones que se producen como consecuencia de los guantes de látex (tabla 3-2). Las reacciones alérgicas verdaderas asumen la forma de dermatitis por contacto mediada por linfocitos T (tipo IV), o de reacción anafiláctica mediada por inmunoglobulina E (tipo I). Los anestesiólogos que al parecer son alérgicos al látex deben evitar el contacto directo con los productos que lo contienen. Asimismo, es importante que otros colaboradores usen guantes sin látex, sin talco y con poco alérgeno para limitar las concentraciones de alérgenos en el ambiente. Radiación El personal de anestesia está expuesto al peligro de la radiación por haces radiográficos primarios y por la radiación dispersa que proviene de superficies como mesas, otro equipo y el paciente. Las consecuencias biológicas de la exposición a la radiación varían con la edad, el género y el órgano específico expuesto. Entre las consecuencias corroboradas de las situaciones de ese tipo se incluyen lesión del ADN, muerte celular y daño en órganos. La aparición de cáncer es un ejemplo de daño inducido por radiación que pasa por un largo periodo de latencia y en el cual no existe un umbral identificado por debajo del cual desaparece del todo dicho riesgo. En Estados Unidos, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ha publicado límites laborales para los trabajadores expuestos a radiación ionizante.38 El límite anual es de 5 rem, con un límite permisible a largo plazo de (N-18) × 5 rem, expresión en la que N es la edad en años. La exposición laboral máxima recomendada para una embarazada o para una trabajadora que amamanta a su hijo no debe exceder de un límite mensual de 0.5 rem (después de excluir la radiación natural del entorno y la médica). Estudios iniciales indicaron que la exposición a la radiación en el personal de anestesia es segura si se encuentra por debajo de los límites de OSHA.39 Sin embargo, estudios posteriores que han analizado una mayor utilización de la radiación ionizante en quirófanos, cateterismo cardiaco y salas de radiología para intervenciones, han revelado una tendencia a mayor exposición del personal de anestesia (aunque todavía muy por debajo de los límites de OSHA).40,41 En un estudio, la exposición agregada a la radiación se duplicó en los miembros de un departamento de anestesiología, en el año que siguió a la introducción de un laboratorio de electrofisiología.42 Las estrategias preventivas para anestesiólogos con objeto de minimizar el riesgo de lesión inducida por radiación incluyen limitar la intensidad y el lapso de exposición, distanciar a la persona del punto de origen de la misma, y ofrecer una protección máxima de las fuentes primarias y dispersas de la radiación. La segunda forma de radiación que puede tener consecuencias en la salud proviene de la exposición prolongada a campos electromagnéticos de baja frecuencia como los emitidos por el equipo de resonancia magnética (RM).43 Se han señalado síntomas transitorios como vértigo, náuseas, mareos y fosfenos (destellos de luz), cuya intensidad depende de la potencia del campo del escáner, la proximidad a este último y la rapidez del movimiento dentro del campo magnético. En la actualidad no hay normas publicadas en Estados Unidos que limiten la exposición laboral. Las guías de la International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection aportan algunas sugerencias en cuanto a la técnica y prácticas laborales para limitar los efectos neuroconductuales.44 Hasta la fecha ningún estudio ha identificado efectos adversos a largo plazo sobre la salud de la exposición prolongada a campos magnéticos de gran intensidad. Sin embargo, mientras no se cuente con más información, es prudente cumplir con las recomendaciones generales que conciernen a todas las formas de exposición a radiación: conservarlas en el nivel más bajo razonable. Contaminación acústica La magnitud del ruido depende de la intensidad del mismo (en decibeles [dB]) y la duración de la exposición a éste. La norma aceptada para el nivel máximo de exposición sonora segura es de 90 dB durante 8 h.45 Cada incremento de 5 dB de ruido disminuye a la mitad el tiempo de exposición permisible, de tal forma que son aceptables 100 dB solamente 2 h al día. La máxima exposición permisible en el entorno industrial es de 115 dB. Los niveles promedio de ruido en un quirófano moderno rebasan, los recomendados (tabla 3-3). Incluso los niveles ambientales de 90 dB se deben a factores como sistemas de acondicionamiento de aire y calefacción de alta capacidad, ventiladores, equipo de aspiración, dispositivos de calentamiento con aire forzado, música y conversaciones. A este ruido se le suman otros como el de instrumentos al caer, sierras y taladros quirúrgicos, y alarmas de anestesia, de modo que en el 40% de las veces se observan niveles de ruido de 100 dB o más en quirófanos, y los puntos máximos rebasan los 120 dB.46 El ruido excesivo distrae, en especial, al personal en entrenamiento y a médicos inexpertos.47 También interfiere en la capacidad crítica de los mismos para percibir conversaciones, sonidos y alarmas vitales.48,49 Para captar e interpretar con precisión las voces y otras señales auditivas, habrá que elevar el volumen de tales sonidos a 20 dB por arriba del ruido de fondo.50 Los miembros del personal de anestesia son especialmente vulnerables a la contaminación acústica a través de sus efectos adversos relacionados con la eficiencia, la memoria a corto plazo y la capacidad de realizar tareas psicomotoras complejas.51 Estos elementos negativos tienen un mayor impacto durante la inducción y la recuperación de la conciencia del enfermo, que suelen ser los momentos más ruidosos en el quirófano. La exposición prolongada al ruido excesivo constituye un riesgo para la salud. La complicación más directa de ese contacto es la hipoacusia,52 factor de deterioro que surge poco a poco y que afecta inicialmente las frecuencias más altas (300 Hz-6 000 Hz), se intensifica con la exposición ininterrumpida, no se detecta hasta que ha surgido daño significativo, y es un trastorno irreversible. No se ha establecido una relación causal directa de la exposición prolongada y el ruido excesivo en el quirófano, pero es interesante saber que en un estudio sobre la audición entre anestesiólogos señaló que en el 66% sus audiogramas eran anómalos.53 En el 7% de las personas estudiadas la alteración auditiva pudo interferir en la capacidad de percibir las alarmas corrientes del quirófano. También se ha demostrado que presentan hipoacusia acelerada otros miembros del personal de cirugía, como cirujanos e instrumentistas.54 Conviene prestar consideración especial a la música como una forma de ruido.55 Si se escoge de forma apropiada, la música de fondo es útil para que algunos de los miembros del personal quirúrgico se concentren en sus tareas y contribuyan a la eficiencia laboral.56,57 Sin embargo, la música incrementa de forma sustancial los niveles de ruido ambiental de por sí considerables en el quirófano. Muchos miembros del personal de cirugía, en particular los que están en fase de entrenamiento o con poca experiencia, perciben que la música no constituye un elemento de distracción autoescogido, y que es un estorbo en su rendimiento laboral.58 En particular, los anestesiólogos señalan a menudo que la música entorpece la comunicación entre los miembros del personal e interfiere en algunas de sus tareas.59 En caso de que se necesite la música en el quirófano, es importante que el volumen y el tipo de música sea consensuado por todas las partes presentes. Tabla 3-3 Niveles comparativos de ruidos Fuente Intensidad del ruido Recomendación de EPA 45 dB Aspiración continua 75 dB-85 dB Choque de instrumentos 75 dB-85 dB Sierra quirúrgica 80 dB-105 dB Música 75 dB-105 dB Ruido promedio en quirófano 77 dB Límite de OSHA (8 h) 90 dB Tren subterráneo 100 dB Límite de OSHA (0 h) 115 dB EPA, Environmental Protection Agency; OSHA, Occupational Safety and Health Administration; dB, decibelios. Factores ergonómicos/humanos El análisis del factor humano, denominado también ergonómico, es el estudio de la interacción entre los seres humanos y los aparatos, y el impacto que tiene el diseño del equipo en su empleo. Es una ciencia multidisciplinaria que aplica diversos principios provenientes de la antropometría, la etnografía, la biomecánica, la psicología industrial y social, la arquitectura, la educación y la tecnología de la información. El análisis del factor humano ha tenido su mayor aceptación en industrias como la aviación y la fuerza nuclear, en que algunas de las catástrofes más difundidas han sido monitorización, con errores humanos. Las labores realizadas por un anestesiólogo comparten muchas de sus características que se detectan en tales industrias, como por ejemplo el carácter intricado de las tareas, un pequeño margen de error y la vulnerabilidad al error humano. En el sitio de trabajo del anestesiólogo existen diversas deficiencias relacionadas con factor humano. Por ejemplo, con frecuencia los equipos de anestesia están diseñados o colocados de forma inadecuada. Los monitores de control de la anestesia y los registros electrónicos clínicos a menudo están situados de modo que el anestesiólogo desvía su atención y la aleja del campo quirúrgico. Entre las tareas más vulnerables al efecto de las distracciones causadas por el diseño inadecuado de la estación laboral está la monitorización,a tarea de importancia tan grande para la conducción de una anestesia segura que el sello de ASA posee solamente una palabra: “monitorización”. Hay otros factores ergonómicos que interfieren en la capacidad del anestesiólogo para realizar de forma óptima tareas complejas. Cualquier impedimento que obligue al consumo excesivo de energía mental o física terminará por disminuir el rendimiento laboral. Las deficiencias en el diseño de los monitores y sus pantallas con una forma de presentación subóptima agravan la dificultad de extraer información pertinente e influyen de forma negativa en la capacidad laboral del operador. Incluso las alarmas creadas con el objetivo específico de mejorar la tarea de monitorización muestran deficiencias considerables. En términos generales, son inespecíficas (la misma alarma puede llegar a señalar 12 desviaciones diferentes de lo “normal”) y son susceptibles a la influencia de artefactos y de situaciones falsas positivas que originan “fatiga de la alarma” y distraen al observador al alejarlo de información de mayor importancia clínica. Es frecuente que las personas no concedan importancia o inactiven las alarmas que distraen.60 Una tendencia positiva que ha emergido en la tecnología de alarmas es la creación de los sistemas “basados en conocimientos” que integran información de varios monitores y sugieren una lista de posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Los aspectos organizacionales, como los fallos en la comunicación con otros miembros del personal, entorpecen de manera negativa el rendimiento y el trabajo del anestesiólogo. En varias catástrofes de aeronaves se ha ilustrado en detalle la posibilidad de un desastre como consecuencia de este tipo de deficiencias. La posibilidad de errores en la comunicación y los errores resultantes se advierten con toda nitidez en el quirófano como consecuencia de la superposición de áreas de responsabilidad profesional que pudieran no concordar con las jerarquías establecidas. La comunicación deficiente puede generar conflictos y poner en riesgo la seguridad del paciente, y se ha identificado como una causa fundamental de muchos problemas centinela vinculados con la anestesia. Para abordar este problema se ha recurrido a la preparación en el control de recursos y crisis, que es un elemento perfectamente establecido en la industria aeroespacial.61,62 La resolución eficaz de conflictos constituye un elemento importante del trabajo en grupo, necesario para que se obtengan resultados quirúrgicos de calidad. En áreas de gran actividad, como el quirófano o unidades de cuidados intensivos, surge cierto grado de conflicto durante las maniobras y los tratamientos hasta en el 78% de los pacientes.63 Entre los aspectos de mayor tensión durante la práctica del anestesiólogo se incluyen interacciones interpersonales conflictivas y desagradables entre los miembros del grupo, que pueden disminuir la seguridad y calidad de los cuidados anestésicos. La resolución exitosa de un conflicto es una habilidad que es necesario aprender.64 Es indispensable el respeto mutuo entre los miembros del grupo, así como la buena voluntad de reconocer diferencias de opinión. Suele ser útil la intervención de un tercero neutral, para lograr una solución innovadora. En la industria aeronáutica se ha logrado implementar programas de control de recursos de tripulación para mejorar el rendimiento de grupos en discordia en la cabina de los pilotos,65 los cuales también se pueden aplicar al personal quirúrgico. La “presión para la producción” puede generar un entorno en que los aspectos de productividad tengan mayor peso que los de seguridad, lo que ocasiona errores como consecuencia de desviaciones deliberadas, apresuradas o con ambas características, en relación con una práctica segura.66 El empleo sistemático de una lista de revisión desde antes de la cirugía permitirá evitar múltiples fuentes de error potencial que incluyen las vinculadas directamente con la presión relacionada con la producción.67 Horas laborales, trabajo nocturno y fatiga El patrón circadiano de vigilia y sueño es un elemento fundamental de la fisiología humana. El sueño inadecuado causado por diversos factores que incluyen la apnea obstructiva del sueño u horarios laborales conflictivos contribuyen a la aparición de efectos adversos en la salud que se manifiestan a través de enfermedades cardiovasculares y trastornos psicológicos. Los trabajadores con dificultades para conciliar el sueño están expuestos a un mayor riesgo de errores laborales y de accidentes en el trabajo.68 La susceptibilidad a accidentes va más allá de las horas del trabajo y puede extrapolarse a otras actividades de la vida diaria, como la conducción de vehículos. Los cambios debidos a la privación del sueño guardan una notable semejanza con los observados con la intoxicación alcohólica.69 Se han identificado notables variaciones individuales en las alteraciones causadas por fatiga.70 En muchas catástrofes industriales muy difundidas se ha corroborado la contribución de la falta de sueño y la fatiga en los accidentes. La privación del sueño constituyó un factor que contribuyó a los accidentes catastróficos de industrias como Chernobyl y la Isla de las Tres Millas, el de la cisterna de combustible Exxon-Valdez y el Challenger, transbordador espacial. Diversos informes han identificado la falta de sueño como factor causal de errores que se han manifestado en la industria asistencial.71 Desde 1971, Friedman et al.72 indicaron que los médicos internos cometían el doble de errores en la interpretación de electrocardiogramas cuando trabajaban más horas de las establecidas en su turno que después de una noche de sueño normal. En los médicos de las salas de urgencia que trabajaban turnos nocturnos las capacidades de intubación se vieron reducidas en comparación con otros médicos que trabajaban durante el día; hubo una mayor probabilidad de que los médicos de los dos grupos cometieran errores durante una prueba de selección simulada que se realizó al final de los turnos laborales.73 En un estudio que exploró el tratamiento que hicieron internos clínicos a las admisiones médicas, se produjeron un 36% más de errores médicos si se seguía el programa “tradicional” (turnos laborales que excedían las 24 h) que cuando se seguía un plan que eliminaba los turnos muy prolongados y aminoraba el número de horas trabajadas por semana.74 Los anestesiólogos que trabajan en guardias nocturnas suelen presentar tres clases definidas de falta de sueño: total, parcial y selectiva. La interrupción del sueño durante la guardia suele acaecer entre las 02:00 a.m. y 04:00 a.m., lapso en que los seres humanos muestran mayor vulnerabilidad a los errores inducidos por fatiga. No hay certeza de la intervención precisa de la falta de sueño en el punto final específico de los resultados clínicos. Diversos estudios han identificado consecuencias de la falta de sueño que influirían de manera adversa en la conducción de una anestesia segura, que incluyen disminución de la capacidad cognitiva y de la memoria a corto plazo y de las decisiones clínicas, prolongación del tiempo de reacción, y acortamiento del lapso de atención, vigilia y rendimiento. En un informe de Howard et al.,75 los residentes con falta de sueño que trabajaron durante 4 h en una anestesia simulada mostraron una disminución progresiva del estado de alerta, del ánimo y de su rendimiento laboral, y mostraron una latencia reactiva más larga a las sondas de monitorización. En un estudio de anestesiólogos estadounidenses, más de la mitad señalaron haber cometido un error en sus opiniones clínicas atribuible a la fatiga,76 el 58% de los anestesiólogos de Nueva Zelanda indicaron que habían rebasado su límite autodefinido para la aplicación segura y continua de anestésicos, y el 86% de ese grupo indicó que habían cometido un error por fatiga.77 En las publicaciones quirúrgicas aparecieron informes similares de complicaciones por fatiga, e incluso el 16% de los problemas quirúrgicos adversos evitables se atribuyeron a la fatiga del cirujano.78,79 Sin embargo, otros investigadores han señalado que no se tienen pruebas de tratamiento clínico subóptimo o malos resultados por parte de médicos que no durmieron. Chu et al.80 no detectaron un incremento en la cifra de mortalidad o complicaciones graves en 4 000 procedimientos quirúrgicos consecutivos en el corazón realizados por cirujanos que mostraron grados diversos de sueño (de 0 h a más de 6 h) la noche anterior a la cirugía. Otros estudios de cirujanos y especialistas en cuidados intensivos corroboraron tales datos.81,82 Son varios los factores que podrían explicar la diferencia aparente entre los informes de reducción del rendimiento por fatiga y el hecho de no poder confirmar un vínculo concluyente de ésta con errores médicos o resultados adversos. La falta de sueño se ha definido de forma arbitraria y muestra diversas caracterizaciones del estado sin reposo. De igual forma, se advierten grandes dificultades para eliminar variables de confusión como la trascendencia de la pérdida de continuidad de la atención clínica, errores que surgen durante los periodos de cambios de turno en la atención del enfermo y la reasignación de muchas tareas médicas de médicos a personas sin tal formación profesional. Por último, es difícil extrapolar los datos de estudios de simulación de voluntarios en un laboratorio a médicos en una situación laboral real. Poco a poco, la industria asistencial ha aprovechado lo que brindan otras, en particular las del transporte y líneas aéreas, para identificar y regular prácticas laborales que permiten periodos de trabajo excesivamente largos. Solo cuando ocurrió el famoso caso publicitado de Libby Zion en 1984 (que planteó la aparición de graves errores evitables cometidos por residentes exhaustos sin supervisión), fue que las organizaciones médicas y las legislaturas estatales intervinieron para limitar el exceso de horas trabajadas entre los residentes. En el año 2000, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) planteó el primer grupo de normas para limitar las horas laborales de los residentes. Tales normas fueron revisadas por ACGME en 2011 y actualizadas en 2014,83 y detallan una lista de restricciones en las horas laborables que incluyen un límite conocido de 80 h por semana. La imposición de tales normas ha generado controversias y algunos autores han comentado la ineficacia de estos cambios para mejorar los resultados clínicos. Como un hecho irónico, al final de una larga lista de restricciones en las horas trabajadas, el punto VI.G.5.c señala: “en los años finales de su enseñanza, los residentes deben estar preparados para la práctica no supervisada de la medicina y la atención de pacientes en lapsos irregulares o ampliados”; esta declaración reconoce que las restricciones de los periodos de trabajo son válidas solamente para los médicos en fase de entrenamiento, y que las horas laborables en la práctica clínica siguen sin regulación. El exceso de horas laborables y la falta de sueño constituyen un componente muy frecuente de la vida profesional de muchos anestesiólogos. En la actualidad, diversos miembros del profesorado académico trabajan más horas de lo que hicieron antes de las limitaciones de las labores dentro del personal interno, por el cambio de actividades de residencia a profesorado. Una encuesta reciente constató una semana promedio de 57 h trabajadas en anestesiólogos y de 51 h en anestesiólogas de Estados Unidos.84 Se han elaborado diversas estrategias para aminorar la fatiga y limitar los efectos adversos de la falta de sueño cuando se necesitan periodos laborales largos. Las recomendaciones incluyen minimizar la deuda de sueño, maximizar el sueño antes de los cambios y guardias, y utilizar maniobras para superar la inercia hípnica, como mejorar los niveles luminosos del ambiente, realizar estiramientos o tener pequeños lapsos de descanso y siestas, cuando sea posible. Se han aprobado, para uso militar y solo bajo supervisión y monitorización cuidadosa, diversos complementos de auxilio como cafeína y modafinilo (un fármaco de la fracción IV), los cuales podrían también ser útiles para médicos que tienen problemas del sueño en los cambios nocturnos de turnos laborales.85 Riesgos infecciosos El personal de anestesia está expuesto a contagio de infecciones de los pacientes, sus familiares y otro personal del sitio de trabajo. Es muy probable que dicho riesgo aumente porque, a medida que los antimicrobianos se vuelvan más eficaces, los patógenos terminarán por mostrar resistencia y desarrollar nuevas estrategias de supervivencia. Un número cada vez mayor de pacientes inmunodeficientes se han convertido en vectores de tales microorganismos oportunistas existentes. Aún más, gracias a la globalización, hay una propagación cada vez más amplia de microorganismos desde zonas menos desarrolladas del planeta, como ocurrió en el brote de 1999 de encefalitis por el virus del Nilo Occidental, en Nueva York, y la epidemia del 2003 del síndrome respiratorio agudo y grave (SARS, severe acute respiratory syndrome), en Hong Kong. Por último, enfermedades consideradas alguna vez como no infecciosas, como la úlcera péptica (Helicobacter pylori), el cáncer cervicouterino invasor (virus de papiloma humano), el sarcoma de Kaposi (virus herpético humano de tipo 8) y algunos linfomas como el de Burkitt de variedad no hodgkiniana (VEB), han sido consecuencia de largos periodos de infección, dato que se ha podido esclarecer mejor y aspecto en que asumen importancia todavía mayor las precauciones de medicina laboral. Las infecciones por virus, que muy a menudo se propagan por las vías respiratorias, constituyen la amenaza más grave para el personal médico. Otras infecciones se diseminan por transmisión manual, y la estrategia protectora de mayor importancia en este sentido es el lavado de las manos.86 Por medio de la vacunación, se logra la inmunidad frente a algunos virus patógenos como el de la hepatitis B.87 Por empleo de barreras mecánicas puede impedirse la transmisión de patógenos hematógenos, como los virus de hepatitis B (VHB), el de hepatitis C (VHC) y el de inmunodeficiencia (VIH). Es importante conocer las recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos en aspectos como la detección sistemática antes de empleo, prácticas de control de infecciones, vacunaciones, tratamiento después de la exposición y restricciones laborales, en aspectos como información específica sobre cada patógeno.88,89 Estándares de OSHA, precauciones normales y otras basadas en la transmisión A finales de la década de 1980 los CDC plantearon recomendaciones (“Precauciones universales”) para impedir la transmisión de infecciones hematógenas al personal médico. Las guías se basaron en las características epidemiológicas del VHB como modelo de peor caso para la transmisión de infecciones hematógenas y los conocimientos disponibles hasta ese momento, y sobre las características epidemiológicas de VIH y VHC. Es imposible identificar a muchos portadores asintomáticos de innumerables virus hematógenos; por este motivo se recomendó la práctica de precauciones universales durante todos los contactos con pacientes. La exposición a la sangre conlleva el máximo riesgo de transmisión de patógenos de tipo laboral, pero se reconoció que también había que aplicar las precauciones universales al contacto con saliva, semen, secreciones vaginales, tejidos humanos, así como líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Más adelante, los CDC agruparon las principales características de las precauciones universales en un apartado denominado “Precauciones estándares” (tabla 3-4), que había que aplicar a todos los pacientes,90 se actualizó para incluir el virus del Ébola (tabla 3-5).91 Tabla 3-4 Precauciones estándares Formas de transmisión Transmisión por contacto directo Transmisión de un agente infeccioso en forma directa de una persona a otra; puede ser por contacto con sangre o secreciones con las mucosas, cortes abiertos o ácaros Transmisión por contacto indirecto Transmisión de un agente infeccioso por un objeto intermedio (fómite) contaminado; puede incluir (pero no exclusivamente) dispositivos para los cuidados del paciente, superficies del entorno y ropa El tamaño de la partícula de las secreciones emitidas de vías respiratorias va desde las del diámetro de aerosol (≤5 µm) hasta las gotículas de Pflügger (>5 µm) Transmisión de gotículas de Pflügger Las gotitas mencionadas (>5 µm) permanecen suspendidas en lapsos breves y tienden a depositarse a una altura de un metro del sitio en que fueron generadas. La distancia que recorre una gotita puede ser modificada por factores como temperatura, humedad y corrientes de aire. Las gotitas se depositan preferentemente en la porción superior de las vías respiratorias, en tanto que las del tamaño de aerosoles penetran a zonas más profundas en la porción inferior de dichas vías Transmisión por el aire Microorganismos que conservan su carácter infeccioso si se diseminan a alguna distancia y tiempo como las gotitas secas (partículas <5 µm) y que son dispersadas por las corrientes de aire Precauciones estándares Disminuir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos de un paciente a otro; del paciente a un miembro asistencial, y del miembro asistencial al paciente. Esto es válido para todos los pacientes, porque cualquiera puede estar infectado o colonizado con el microorganismo de una enfermedad transmisible. Usar guantes para todo contacto con sangre, líquidos corporales (excepto sudor), piel con solución de continuidad y membranas mucosas. Cambiar guantes cuando se ensucien o se pongan en contacto con partes limpias del cuerpo, después de la parte contaminada. Quitarse los guantes después de tener contacto con el paciente, minimizar la contaminación ambiental. Emprender la higiene de la mano antes del contacto con el paciente y después de quitarse los guantes. La bata, la protección de la cara y los ojos se utilizarán si existe el riesgo de salpicaduras o nebulización. Limpieza ambiental después de contaminación por sustancias corporales. Utilizar la mascarilla quirúrgica estándar cuando se conecte un catéter en la vena central o se haga anestesia del neuroeje. Seguridad de agujas y objetos cortantes: No colocar de nuevo el capuchón de la aguja (cuando sea necesario, utilizar técnica con una mano). No doblar ni romper los objetos cortantes usados. Desechar los objetos cortantes en recipientes resistentes a pinchazos. Practicar e instar que se cumplan las técnicas de higiene respiratoria y tos. Precauciones de contacto (además de las precauciones estándares) Colocar señales fuera de la estancia para indicar el nivel de precauciones. Usar bata y guantes al penetrar en una estancia y con cualquier contacto del paciente o el entorno. Protección de cara y ojos si existe el riesgo de salpicaduras o nebulización. Quitarse los guantes y la bata antes de salir de la estancia. Evitar la contaminación personal cuando se quite el equipo protector personal (EPP). Realizar higiene de manos después de quitar EPP. Personalizar el equipo del paciente en la medida de lo posible. Limpiar apropiadamente el equipo antes de su empleo con otros pacientes. Mantener las precauciones de contacto durante el transporte y todo el periodo perioperatorio. Comunicar el nivel de precaución a personas que atenderán a pacientes en el postoperatorio. Precauciones propias de las gotículas de Pflügger (además de las precauciones estándares) Una norma óptima es que haya un solo paciente por estancia. Cuando es necesario puede haber una cohorte (grupo pequeño) o el paciente con un compañero de cuarto desde antes. Los pacientes deben estar separados por un espacio de un metro. En caso de haber cortinas, conservarlas corridas. Colocar señales fuera de la estancia para indicar el nivel de precauciones. Colocar señales fuera de la estancia para indagar el nivel de precauciones. HCW deben utilizar mascarilla quirúrgica, guantes, bata y protección ocular corriente según se necesiten para este tipo de precauciones. El paciente debe utilizar la mascarilla estándar (si la tolera) cuando se necesite su transporte fuera de la estancia. Modalidad de higiene de vías respiratorias/tos. Mantener las precauciones durante todo el periodo perioperatorio. Comunicar el nivel de precaución para las personas que recibirán al paciente en el postoperatorio. Precauciones propias en caso de la transmisión por aire (además de las precauciones estándares) Colocar al paciente en una estancia aislada para infecciones que se transmiten por el aire (AIIR). Colocar señales fuera de la estancia para indicar el nivel de precauciones. Es necesario utilizar un respirador N95 o protección mayor cuando se sitúe en la misma estancia que el paciente. El paciente debe permanecer en AIIR con la puerta cerrada en todo momento, excepto cuando se practiquen métodos necesarios desde el punto de vista médico. Las técnicas planeadas deben diferirse hasta que el paciente ya no necesite el aislamiento de tipo respiratorio. Los pacientes deben utilizar una mascarilla quirúrgica corriente cuando sean transportados fuera de AIIR, y con ello se busca evitar la emisión de gotitas de vías respiratorias en el entorno cuando se tornen núcleos secos. Los quirófanos están diseñados para contar con presión positiva en relación con el entorno. En consecuencia, es importante escoger la sala más adecuada para llevar al mínimo el riesgo de contaminar la instalación operatoria. Entre las opciones están el quirófano más alejado de otros, algún otro con una antecámara, o instalar una cámara portátil de aislamiento con presión negativa en la puerta de un quirófano. El método operatorio debe programarse para una fecha en que se minimizará el contacto o exposición con otros pacientes y personal médico, a alguna enfermedad infecciosa que se transmita por el aire. Es importante que la recuperación postanestésica siga el mismo nivel de precauciones de tipo respiratorio. Comunicar el nivel de precaución al personal de entrada. La estancia debe estar vacía cuando el paciente no esté en ella, hasta que haya transcurrido tiempo suficiente para que haya un recambio casi total de aire, un 99% (la duración depende del número de intercambios de aire por hora en la estancia). Las precauciones estándares comprenden la aplicación apropiada y el uso del lavado de manos, de equipo protector personal (EPP), así como la combinación de higiene de índole respiratoria/en relación con la tos. La selección de barreras específicas o EPP debe ser compatible con la tarea que se realice. Los guantes pueden bastar durante muchos procedimientos que entrañan el contacto con membranas mucosas o líquidos de la boca, como serían la intubación endotraqueal sistemática o la colocación de un catéter en una vena periférica. Sin embargo, a veces durante la intubación endotraqueal habrá que aportar protección personal adicional como la que se obtiene con la bata quirúrgica, la mascarilla y el protector facial si el paciente tiene hematemesis, o durante la broncoscopia o la aspiración endotraqueal. El estándar de OSHA de patógenos hematógenos (29 CFR 1910.1030) plantea protecciones a los trabajadores para impedir los riesgos de salud causados por patógenos hematógenos.92 Las normas en cuestión exigen que exista un plan de control de exposiciones que describa los métodos específicos que el empleador aportará para disminuir el riesgo de exposición de patógenos hematógenos a sus empleados. El empleador debe estimular estrategias para disminuir el contacto con la sangre, brindar medios para EPP apropiados (como guantes, batas quirúrgicas), vacunar frente al VHB de modo gratuito al personal y seguir un programa de enseñanza anual para informar a sus empleados de los riesgos de la infección hematógena. El testimonio que realizó OSHA ante el Congreso estadounidense indicó la disminución de la magnitud de infecciones por hepatitis B en un lapso de 8 años (1987-1995).93 Para realizar y registrar los datos de anamnesis de enfermedades contagiosas respecto a nuevos empleados y plantear vacunaciones y la cutirreacción anual a base del derivado proteínico purificado (PPD) se necesita el servicio de salud para empleados de la institución en cuestión. Además, el servicio mencionado debe cumplir protocolos para atender a trabajadores expuestos a enfermedades contagiosas y también a los que pueden entrar en contacto con la sangre de pacientes infectados por VIH, VHB O VHC. En la PostExposure Prophylaxis Hotline (PEPline) de los CDC pueden realizarse consultas telefónicas de modo gratuito (1-888-448 (VIH)-4911). Tabla 3-5 Precauciones frente al virus del Ébola Fiebre hemorrágica de Ébola Sitios de infecciones; mecanismo de transmisión Por norma general aparece la infección después de contacto de las membranas mucosas, las vías respiratorias, o por piel con solución de continuidad o daños percutáneos Periodo de incubación 2-19 días, por lo común 5-10 días Manifestaciones clínicas Cuadro febril con malestar general, mialgias, cefaleas, vómito y diarreas, complicado rápidamente por hipotensión, choque y signos hemorrágicos. En menos de la mitad de los pacientes, la hemorragia es masiva Diagnóstico El diagnóstico etiológico se hace por empleo de RT-PCR; detección serológica de anticuerpos y antígeno; valoración patológica con inmunohistoquímica y cultivos de virus con confirmación EM o de su morfología Infecciosidad La transmisión directa de una persona a otra se hace más bien por el contacto sin protección con sangre y líquidos corporales; lesiones percutáneas (como el pinchazo de aguja) que se acompaña de una cifra grande de transmisión; según informes se produce la transmisión en el entorno asistencial, pero se puede evitar con el uso de barreras precautorias Precauciones recomendadas Precauciones de barrera específicas de fiebre hemorrágica: si se piensa que la enfermedad depende de la propagación intencional de armas biológicas, es impredecible la epidemiología de la transmisión mientras se observa la propagación de la enfermedad. Mientras no se conozca la naturaleza del patógeno y su perfil de transmisión, habrá que utilizar precauciones estándares, por contacto y de microorganismos que viajan por el aire (tabla 3-4). Una vez identificado el patógeno, si las características epidemiológicas de la transmisión son compatibles con la enfermedad natural, el nivel de las precauciones propias del microorganismo del aire se sustituye por precauciones de gotículas de Pflügger. Se insistirá en: 1) uso de dispositivos de seguridad cortantes o prácticas seguras en el trabajo; 2) higiene de las manos; 3) protección de barrera contra sangre y líquidos corporales, una vez que se entra a una estancia (un guante y bata resistente a líquido o impermeable; protección de cara/ojos con mascarillas, gafas protectoras o escudos para la cara) y 4) eliminación adecuada de desperdicios y basura. Cuando se practiquen métodos que generen aerosoles utilizar respiradores N95 u otros de índole mayor. En situaciones con que no se cuenta con AIIRS o es imposible acomodar a gran número de pacientes a las AIIRS existentes, se cumplirán las Precauciones de gotículas de Pflügger (además de las precauciones estándares y de las de contacto) y se segregará a los pacientes, de aquellos en quienes no se sospecha la infección por FHV. Es importante llevar al mínimo las extracciones de sangre, a las esenciales para la asistencia. Fuente: Infection Prevention and Control Reccomendations for Hospitalizer Patients Under Investigation (PUIs) for Ebola Virus Disease (EVD) in U.S: Hospitals (last reviewed January 24, 2016). http://www.cdc.gov/vht//ebola?healthcare-us/hospitas/infection-control.html Virus en las vías respiratorias Los virus de esta categoría son los que causan la mitad o más de todas las enfermedades agudas, y suelen ser transmitidos por dos vías. Virus como los de la gripe (influenza) y el sarampión, por mecanismos como la tos, el estornudo o la conversación, producen aerosoles de partículas finas que pueden recorrer grandes distancias. Las gotitas grandes que han sido producidas por la tos o el estornudo contaminan las manos del donante o algún fómite (superficie inanimada), y de ahí son transferidas a las mucosas de la boca, la piel, las vías nasales o la conjuntiva de una persona susceptible, por autoinoculación. Este proceso es el que se sigue en la propagación de los rinovirus y del virus sincicial respiratorio humano (VSRH). Virus de la gripe Los virus de este tipo (Orthomyxoviridae) reciben las designaciones de tipo A, B o C según las características de los antígenos nucleoproteínicos (NP) y de proteínas de la matriz (M). Los virus de la gripe tipo A se subdividen con base en los antígenos de hemaglutinina (H) y neuraminidasas superficiales. Las cepas individuales se clasifican con base en el sitio de origen, el número de las partículas, el año de aislamiento y el subtipo; por ejemplo: influenza A/California/07/2009 (el conocido virus H1N1 del año 2009). El virus de gripe tipo A tiene 18 subtipos H y 11 subtipos N, y de ellos solamente las subvariedades H1, H2, H3, N1 y N2 se han vinculado con epidemias de la enfermedad en seres humanos. Los virus de la gripe tipo B no se dividen en subtipos, sino en líneas y cepas, mientras que las infecciones de la gripe tipo C originan cuadros respiratorios leves, pero no ocasionan epidemias. Los pacientes en fase aguda propagan virus incluso a los cinco días de comenzar sus síntomas, y en ello intervienen aerosoles de partículas finas. Dado el contacto que los anestesiólogos tienen con secreciones nasofaríngeas, pueden ser víctimas fáciles y también vectores de la propagación de la gripe. En la vacuna anual de la gripe se incluyen los subtipos de gripe A (H1N1 o H3N2) y uno o dos virus de gripe B (según la vacuna). En Estados Unidos, el Advisory Committee on Immunization Practices y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC) recomendaron vacunar cada año a los trabajadores asistenciales estadounidenses, y aplicarles la vacuna del virus inactivado de la gripe (virus muertos). Gracias a los esfuerzos de la Society for Healthcare Epidemiology of America, se ha sentado un precedente evolutivo que hacen de esta situación una condición para ser empleado, y de acreditación obligatoria por parte del personal médico.94,95 La vacuna utilizada en Estados Unidos y otros países se prepara a partir de huevos de ave, y por ello las personas con hipersensibilidad verdadera a tales productos deben ser desensibilizadas y no recibir la vacuna. Ahora se cuenta con una vacuna de virus vivos atenuados aprobada para utilizar en personas sanas no embarazadas de 2 a 49 años de vida, que se aplica por nebulización intranasal. Los criterios de inclusión y exclusión se enlistan en la página web http://www.cdc.gov/flu/about/qa/nasalspray.htm Pandemias de la gripe Prácticamente cada año surgen brotes de gripe, aunque varían ampliamente en extensión y gravedad. En el siglo pasado, hubo tres grandes pandemias de gripe (1918, 1957 y 1968), y la “gran gripe española” en 1918 causó la muerte a 40 a 50 millones de personas en el mundo. La pandemia más reciente se produjo en marzo de 2009 y fue causada por el virus de gripe A/H1N1, que se propagó con rapidez en el mundo en cuestión de meses. Las prácticas de control obligan a la identificación y el aislamiento temprano de las personas infectadas. El personal, durante actividades o técnicas que posiblemente generen aerosoles de partículas infectantes de vías respiratorias, deben usar respiradores certificados por NIOSH (N95 o más alto). Gripe A aviaria En 1997 fueron detectados, en Hong Kong, casos de gripe en seres humanos causados por los virus aviarios (A/H5N1) durante un brote de gripe en aves de corral. Más adelante, a nivel mundial, se notificaron unos 850 casos en seres humanos con una mortalidad que excedió el 50%, prácticamente todos por contacto con aves infectadas. No se ha observado una transmisión directa eficiente de una persona a otra. Ante el hecho de que no hay inmunidad amplia frente a los virus H5, H7 y H9, persiste la preocupación de que la transmisión de aves a humanos contribuya a que surja una cepa pandémica.96 En 2007, en Estados Unidos se aprobó el empleo de una vacuna para profilaxis frente a H5N1 de gripe aviaria. Virus sincicial respiratorio humano El virus mencionado (VSRH) es la causa más frecuente de bronquiolitis grave y afectación de la zona inferior de las vías respiratorias en lactantes y niños de corta edad en todo el mundo. Durante los lapsos en que el VSRH prevalece en la comunidad (finales de noviembre al mes de mayo en Estados Unidos), muchos lactantes y niños hospitalizados pueden portar el virus. En las secreciones de las vías respiratorias de los niños infectados se identifican grandes cantidades del virus. En superficies contaminadas del entorno pueden identificarse y recuperarse virus viables después de 6 h. La partícula puede inactivarse fácilmente con jabón, agua y desinfectantes. La infección de personas susceptibles se produce por autoinoculación, cuando se transfiere a las manos el virus presente en las secreciones, y, a partir de ese momento, puede producirse el contacto con las membranas mucosas de los ojos o vías nasales. Muchos de los niños han quedado expuestos a VSRH desde los comienzos de su vida, pero la inmunidad no es permanente y es frecuente la reinfección. El VSRH también puede constituir una causa importante de enfermedad en adultos mayores sanos y en aquellos con cardiopatías o neumopatías crónicas.96 El virus es propagado durante unos siete días después de la infección. Se ha constatado que el lavado cuidadoso de manos y las precauciones estándares disminuyen la frecuencia de infección por el virus en el personal hospitalario. Síndrome respiratorio agudo grave El SARS es una infección de las vías respiratorias causada por el coronavirus vinculado con SARS (SARS-CoV). El cuadro típicamente surge con fiebre mayor de 38 °C, a la que siguen cefalea, malestar generalizado y tos. La neumonía grave puede originar el síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte. No se conocen del todo los mecanismos de transmisión de SARS. El trastorno puede propagarse por aerosoles de partículas grandes o pequeñas y también por vía fecal-bucal, así como por el contacto muy cercano de una persona con otra. La dispersión de aerosoles de las secreciones de vías respiratorias durante la tos o la aspiración endotraqueal se ha vinculado con la transmisión de la enfermedad al personal médico, que incluye anestesiólogos y personal de enfermería que trabajan en unidades de cuidados intensivos.97 Después de que a finales de 2002 se notificaran los primeros casos en Asia, la enfermedad se propagó rápidamente en todo el mundo en 2003, antes de que se controlara. A partir de 2004 no se han vuelvo a confirmar casos, gracias a la monitorización global de la SARS-CoV. Infecciones intestinales La enfermedad diarreica ocupa el segundo lugar después de las infecciones de la zona inferior de las vías respiratorias, como la causa infecciosa más frecuente de muerte en el mundo. Los agentes infecciosos comprenden virus, bacterias y parásitos, que actúan por medio de mecanismos no inflamatorios (enterotoxinas), inflamatorios (citotoxinas) o penetrantes. La diarrea de los viajeros es el cuadro infeccioso más común, y está vinculada con los viajes (20%-50%), y el microorganismo patógeno que interviene con mayor frecuencia es Escherichia coli. El rotavirus es el agente más común en niños menores de dos años de vida, en particular los atendidos en guarderías. Los rotavirus se propagan con rapidez en las guarderías y las salas de pediatría. En niños de mayor edad es más frecuente detectar Giardia lamblia, pues es un norovirus; hay una cifra mayor de casos secundarios entre miembros de la familia. Clostridium difficile es la causa principal de diarrea nosocomial en adultos hospitalizados en Estados Unidos. Se sabe que el 33% de los adultos mayores en instituciones como residencias terminan por mostrar un cuadro diarreico cada año, y más de la mitad de los trastornos de esa índole son causados por Clostridium difficile, en particular después de un tratamiento con antibióticos. La higiene personal por parte de los médicos se orienta a limitar la propagación fecal-bucal secundaria. Virus de ADN Los virus de herpes simple (VHS-1, VHS-2) ocasionan infecciones muy diversas de las superficies mucocutáneas, el sistema nervioso central (SNC) y las vísceras. La exposición al VHS en las superficies mucosas o las pérdidas de continuidad de la piel permiten la penetración de los virus y el comienzo de su replicación. La infección primaria por VHS de tipo 1 suele manifestarse clínicamente, pero puede abarcar lesiones graves bucales, fiebre y adenopatías. Después de que la infección primaria ceda, el virus persiste en fase latente en los ganglios de nervios sensitivos. La gingivoestomatitis y la faringitis son las manifestaciones clínicas más comunes del primer episodio de infección por VHS-1, mientras que el herpes labial recurrente es la manifestación clínica más común de reactivación del VHS-2. El panadizo herpético, es decir, la infección por VHS de la yema de los dedos, puede ser una complicación de la infección primaria por herpes de la boca o los genitales, por inoculación del virus gracias a la solución de continuidad de la superficie epidérmica, o por introducción directa del virus en la mano, punto de importancia particular en relación con el personal médico. La infección de los ojos por VHS es causa frecuente de ceguera de origen corneal en Estados Unidos. De todas las poblaciones infectadas por VHS, la de lactantes menores de seis semanas de vida es la que muestra una mayor frecuencia de infección de vísceras, SNC o ambas estructuras. Como un aspecto destacable en la anestesia obstétrica, se ha detectado el anticuerpo frente a VHS-2 en el 32% de las embarazadas sin antecedentes de herpes genital. En el 0.43% de las mujeres en la última fase del embarazo y durante el parto, hubo dispersión del virus VHS, y en el 16% de las estudiadas durante el embarazo98 se identificó el primer episodio de herpes genital clínico. El personal médico puede ser inoculado por contacto directo con líquidos corporales que tengan abundantes VHS de tipos 1 o 2. El virus de varicelazóster (VVZ) ocasiona dos trastornos clínicos propios: varicela y herpes zóster. La varicela, que es un trastorno muy difundido y muy contagioso, suele ser una enfermedad infantil benigna, que se transmite por las vías respiratorias. La reactivación del VVZ latente (herpes zóster), más a menudo después de la sexta década de la vida, aparece originalmente en forma de vesículas en los dermatomas, muy dolorosas. La infección durante el embarazo puede culminar en la muerte del feto o, en contadas ocasiones, en defectos congénitos. Los pacientes y el personal médico que tengan infección activa por VVZ transmiten el virus a terceros. Los anestesiólogos que trabajan en clínicas del dolor pueden estar expuestos al contagio por VVZ cuando atienden a personas con molestias propias del herpes zóster. La posibilidad de transmisión comienza uno o dos días antes de que lo haga la erupción, y termina cuando todas las lesiones presentan la fase de costra, por lo común de cuatro a seis días después de que aparezca la erupción.99 Puede realizarse un aislamiento de tipo respiratorio en pacientes de varicela o de herpes zóster diseminado.90 El uso de guantes para evitar el contacto con líquido de vesículas es adecuado para impedir la propagación del VVZ de personas con herpes zóster localizado. Muchos adultos de Estados Unidos presentan anticuerpos protectores frente a VVZ. Se han sucedido muchos informes de transmisión nosocomial de dicho virus; por esta razón, se recomienda que todo el personal médico se haya inmunizado frente a tal partícula. Hay que considerar el estudio serológico del personal de anestesia con antecedentes negativos o un antecedente desconocido de la infección.99 Es necesario que el personal médico cuyas concentraciones serológicas sean negativas se abstenga de atender a pacientes con infección activa por VVZ, y hay que plantearle la vacunación con dos dosis de la vacuna hecha con virus de varicela vivos atenuados. El personal susceptible con exposición importante a una persona con infección por VVZ puede causar infección de 10 a 21 días después de tal hecho, y no debe establecer contacto con pacientes en ese lapso. El periodo después de la exposición en el cual la persona puede recibir concentrado inmunoglobulínico de varicelazóster (VariZIG) fue ampliado recientemente de 4 a 10 días, aunque dicho concentrado puede administrarse tan pronto sea posible después de la exposición.100 El virus de Epstein-Barr (VEB), miembro también de la familia Herpesviridae, causa mononucleosis infecciosa con positividad de heterófilos, que se caracteriza por fiebre, faringitis, linfadenomegalia y linfocitosis atípica. Un 15% de los casos del linfoma de Burkitt en Estados Unidos y el 90% de los que surgen en África provienen de la asociación con WEB.101 El carcinoma nasofaríngeo anaplásico es frecuente en la zona meridional de China, y se vincula siempre con la presencia de VEB. La participación de dicho virus se ha corroborado con la aparición de enfermedad de Hodgkin, en particular la del tipo celular mixto. El VEB se propaga por contacto con secreciones bucales. La partícula es transmitida con frecuencia de adultos asintomáticos a lactantes y, entre adultos jóvenes, por transferencia en la saliva durante el beso. La transmisión por contacto menos íntimo es rara. El virus también se transmite por transfusión sanguínea y trasplante de médula ósea. Más del 90% de las personas seropositivas asintomáticas propagan el virus a través de secreciones bucofaríngeas. El virus citomegálico (CMV) infecta del 50%-85% de las personas en Estados Unidos antes de que cumplan 40 años, pero la mayor parte de las infecciones casi no producen síntomas.102 Después de la infección primaria el virus queda inactivo, y la recidiva surge solo cuando se deteriora el sistema inmunitario de la persona. El virus no se propaga con facilidad por contacto casual, sino más bien por exposición íntima repetitiva o prolongada. Es poco probable que la transmisión de la partícula se haga por aerosoles o gotitas pequeñas. La infección primaria o recurrente de CMV durante el embarazo culmina en infección fetal hasta en el 2.5% de tales casos.103 El síndrome congénito por este virus se detecta a veces incluso en el 10% de los lactantes infectados. Por lo comentado, a pesar de que la infección por CMV no origina complicaciones en adultos sanos, puede tener secuelas graves en embarazadas; en consecuencia, se transforma en un problema de medicina laboral propio del personal médico. Las dos grandes poblaciones infectadas por CMV en los hospitales incluyen los lactantes afectados y las personas inmunodeficientes. Los métodos corrientes de control de infecciones (precauciones sistemáticas) bastan para evitar la infección por CMV en el personal asistencial.104 El personal que trabaje con mujeres embarazadas debe conocer los riesgos propios de la infección por CMV durante la gestación y las precauciones apropiadas para controlarla y contenerla, cuando atienda personas de alto riesgo. Rubéola Casi todos los adultos estadounidenses son inmunes a la rubéola, pero siguen siendo susceptibles a ella el 20% de las mujeres en edad reproductiva; ello permite la replicación viral en la placenta y la infección de órganos fetales (síndrome de rubéola congénita [SRC]). La infección persiste durante todo el desarrollo fetal e incluso durante 12 meses después del nacimiento. En consecuencia, solamente las personas inmunes a la rubéola deben entrar en contacto con lactantes que tienen SRC o que presentan infección congénita por el virus de esta enfermedad pero que no muestran signos del síndrome en cuestión.105 La rubéola se transmite por contacto con gotitas nasofaríngeas propagadas por sujetos infectados a través de la tos o los estornudos. Los pacientes son contagiosos mientras persiste la erupción cutánea o de otros sitios, y pueden transmitir el virus una semana antes de que comience tal signo, hasta de cinco a siete días después de que se manifestó. Hay que utilizar las precauciones frente a las gotitas para evitar la transmisión (tabla 3-6).90 Los antecedentes obtenidos por anamnesis son indicadores inadecuados de posible inmunidad. Por esa razón, asegurar su existencia para la fecha del empleo (pruebas de vacunación previa con la vacuna hecha de virus vivos o confirmación serológica), evitará la transmisión nosocomial de la rubéola al personal. Se cuenta con una vacuna de virus vivos atenuados de la rubéola (compuesta de vacuna frente al sarampión, la parotiditis o la rubéola [MMR]) para inmunizar al personal suceptible.106 Muchos departamentos estatales o de salud local obligan a la vacunación frente a la rubéola en todo su personal médico, por lo que se deben consultar las normas y reglas locales. Sarampión El virus del sarampión puede transmitirse con facilidad por grandes gotículas y por las vías respiratorias. El virus aparece en el moco de las vías nasales y la faringe de personas infectadas, y se propaga por la tos y el estornudo. La enfermedad se transmite cuatro días antes de que comience la erupción hasta cuatro días después de manifestarse. En el caso de pacientes infectados (tabla 3-6)90,104 se seguirán las precauciones de tipo respiratorio. Las cifras de ataque secundario en contactos familiares e institucionales susceptibles rebasa generalmente el 90%.107 En el año 2014 se notificó en Estados Unidos un número máximo de casos de sarampión; de ellos, hubo 668 casos de 27 estados que fueron señalados al National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD) de los CDC.108 Todos ellos constituyen el mayor número de casos desde que se notificara la eliminación de la enfermedad en Estados Unidos en 2000. De enero a agosto de 2015 se señaló el ataque de sarampión en 188 personas de 24 estados y el distrito de Columbia.108 Más de la mitad de tales pacientes fueron parte de un gran brote de múltiples estados vinculados con un parque de diversiones de California.108 El entorno médico constituye un sitio perfectamente identificado de transmisión del virus del sarampión. Los niños con infecciones muy intensas pueden ser llevados a instituciones asistenciales durante el pródromo, en que todavía no se manifiesta la enfermedad ni se hace el diagnóstico. El personal médico está expuesto a un riesgo cada vez mayor de que se contagie de sarampión y de transmitir el virus a colaboradores y pacientes susceptibles. Los CDC recomiendan que el personal médico haya sido inmunizado de forma adecuada frente al sarampión, lo cual se corrobora con los elementos siguientes: pruebas de que se aplicaron dos dosis de vacuna elaborada de virus vivos de sarampión, indicación de diagnóstico de sarampión por parte de un médico, o prueba serológica de inmunidad frente a la enfermedad (tabla 3-6).106 El personal susceptible que nació en el año 1957 o después de esa fecha debe recibir dos dosis de la vacuna elaborada con virus vivos de sarampión, para la fecha que comience su empleo.109 Hepatitis viral Muchos virus producen hepatitis. Los tipos más comunes son el A (hepatitis infecciosa), el B (VHB, hepatitis sérica) y el C (VHC) y hepatitis no A ni B (HNANB), que son los causantes de gran parte de los casos de hepatitis de transmisión parenteral en Estados Unidos. La hepatitis delta (VHD), causada por un virus incompleto, afecta solo a personas infectadas por VHB. El virus de hepatitis E (VHE) denominado con anterioridad HNANB, de transmisión epidémica o entérica, es un virus de transmisión entérica que afecta predominantemente en la India, Asia, África y América Central. En las regiones mencionadas, el VHE es la causa más común de hepatitis aguda. Todos los tipos de hepatitis viral ocasionan cuadros clínicamente similares que varían desde infecciones asintomáticas y no manifiestas, hasta otras fulminantes y mortales, y también hepatopatías persistentes subclínicas o crónicas con cirrosis y carcinoma hepatocelular frecuente con los tipos hematógenos (VHB, VHC y VHD). El riesgo máximo de transmisión laboral del personal de anestesia lo representan las variedades VHB y VHC (tabla 3-7). Tabla 3-6 Prevención de infecciones por contagio laboral Infección/enfermedad Precauciones Comentario Abscesos Mayor/húmedo Contacto Menor/húmedo Estándares Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) Estándares Profilaxis después de exposición (PDE) en algunas exposiciones Gripe por virus aviarios Gotículas de Pflügger Intensificación de precauciones (se recomienda a veces la que corresponde a partículas que viajan por el aire) Bronquiolitis Contacto Clostridium botulinum Estándares difficile Contacto perfringens Estándares No se transmite de una persona a otra No se transmite de una persona a otra Conjuntivitis Bacteriana Estándares Viral Contacto Muy a menudo: adenovirus, enterovirus, virus Coxsackie A24 Enfermedad de CreutzfieldJakob Estándares Se prefiere utilizar solo una vez el equipo; limpieza especial (NaOH, calor y exigencias cronológicas) para instrumentos y entorno contaminados Difteria, faringe Gotículas de Pflügger Hasta que sean negativos dos cultivos con una diferencia mayor de 24 h Escherichia coli Estándares Precauciones por contacto si el paciente está incontinente Estacional Gotículas de Pflügger Cuarto para un solo paciente o una cohorte; bata y guantes Pandémica Gotículas de Pflügger Precauciones reforzadas (se puede recomendar las de las partículas que viajan por el aire) A Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes B Estándares C Estándares E Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes Diseminada Partículas que viajan por el aire, contacto El personal asistencial (HCW) no inmune no debe atender al paciente si se dispone de HCW inmune Localizada Estándares Haemophilus influenzae Hepatitis, viral Herpes zóster (varicelazóster) Impétigo Contacto Enfermedad de los legionarios Estándares No se transmite de una persona a otra Piojos De la cabeza Contacto Del cuerpo Estándares Del pubis Estándares Enfermedad de Lyme Estándares Paludismo Estándares Sarampión Partículas que viajan en el aire El personal susceptible no debe atender al paciente si se cuenta con miembros inmunes. Mantener las precauciones durante 4 días después de haber comenzado la erupción. Las personas expuestas no inmunes pueden provocar infección en los días 5-21 después de la exposición. Se dispone de PDE (vacuna, concentrado inmunoglobulínico). Meningitis Bacteriana Estándares Micótica Estándares Por Neisseria Gotículas de Pflügger Por Streptococcus Estándares Se cuenta con PDE Microorganismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO: MRSA, VRE, VISA/VRSA, ESBL, Streptococcus pneumoniae resistente) Estándares/ contacto Parotiditis Gotículas de Pflügger Mycoplasma Gotículas de Pflügger Mycobacterium tuberculosis Partículas que viajan por el aire Virus de parainfluenza Contacto Tos ferina Gotículas de Pflügger Poliomelitis Contacto Rabia Estándares Virus sincicial respiratorio Contacto Rhinovirus Gotículas de Pflügger Rubéola Gotículas de Pflügger El personal susceptible no debe atender al paciente si se cuenta con miembros inmunes. Se dispone de vacuna. Los sujetos expuestos no inmunes pueden ser contagiosos de 5-21 días después de la exposición Salmonella Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes SARS-CoV Partículas que viajan por el aire, gotículas de Pflügger, contacto Conservar precauciones hasta 10 días después de que mostró resolución la fiebre Shigella Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes Varicela Partículas que viajan en el aire, contacto Mantener las precauciones hasta que todas las lesiones muestren costra y se desprendan (3-4 semanas). El personal no vacunado no debe atender al paciente si se cuenta con miembros inmunes. Estafilococos Mayores-herida Contacto Estreptococos Mayores-herida Contacto, gotículas de Pflügger El personal susceptible no debe atender a pacientes si se cuenta con miembros inmunes Un paciente en una sola estancia o una cohorte. Se dispone de PDE y se recomienda la vacuna TDAP Es necesario utilizar la mascarilla estándar MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; VRE, enterococo resistente a vancomicina; VISA/VRSA, Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina-intermedios; ESBL, microorganismos productores de lactamasa β de espectro extendido; SARS-CoV, virus corona que causa el síndrome respiratorio agudo grave Adaptada con autorización de CDC Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings; 2007. Para una lista completa de los microorganismos consúltese el apéndice A. El tipo y la duración de las precauciones recomendadas para infecciones y situaciones escogidas se localiza en: http://www.cdc.gov/incidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation 2007.pdf. Tabla 3-7 Riesgos de infecciones laborales por patógenos hematógenos 1. El riesgo máximo de transmisión de infecciones por microorganismos hematógenos se observa con VIH, VHB y HCVG, a través de lesiones percutáneas contaminadas de sangre. 2. El riesgo depende del tipo de patógeno particular y se agrava si el paciente original mostró una gran carga viral (de VIH, VHB y VHC, respectivamente; si la enfermedad por VIH es aguda o terminal; si el origen incluye hepatitis con positividad del antígeno Be, y si hay grandes concentraciones de ARN de VHC), y cuando es grande el volumen del inóculo transferido desde el paciente. Riesgo promedio después del contacto parenteral accidental (pinchazo de aguja o un corte): Paciente infectado con VIH (confirmado) 0.3%a Riesgo de hepatitis clínica Riesgo de seroconversión Presencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)/ausencia de antígeno de hepatitis Be (HBeAg) 1%-6% 23%-37% Presencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)/presencia del antígeno de hepatitis Be (HBeAg) 22%-31% 37%–62% Hepatitis C positiva 0.3%–0.74%b aExcede del 0.3% de una exposición con una dosis infectante muy grande, por transferencia de un gran volumen de sangre, un mayor número de virus VIH en la sangre del paciente original, o ambas circunstancias. (Actualizado de U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.) bJagger J, Puro V, De Carli G. Occupational transmission of hepatitis C virus. JAMA. 2002;288:1469. El VHA causa del 20%-40% de las hepatitis virales en adultos en Estados Unidos. Por lo común, origina una enfermedad autorremitente y no existe un estado de portador crónico. La propagación se hace de modo predominante a través de la vía fecal-bucal, por contacto directo de una persona con otra, o por ingestión de alimentos o agua contaminados. En general los brotes aparecen en instituciones de atención a largo plazo u otros grupos cerrados, en los que se ha producido una transgresión de las normas sanitarias. Al parecer, el personal nosocomial no está expuesto a un mayor riesgo de hepatitis A, y la transmisión hospitalaria es rara. El personal expuesto a pacientes de hepatitis A debe recibir concentrado inmunoglobulínico por vía intramuscular tan pronto sea posible, pero en una fecha que no exceda de dos semanas después de la exposición, para disminuir la posibilidad de la infección.110 La hepatitis B es un riesgo laboral significativo para los anestesiólogos no inmunes y otro tipo de personal médico que tiene contacto frecuente con sangre y hemoderivados. La prevalencia de hepatitis B en Estados Unidos de 1999 a 2006 (anticuerpo anti-HBc = 4.7% y antígeno superficial de hepatitis B [HBsAg] = 0.27%) no fue estadísticamente diferente de la observada durante 1988 a 1994 (5.4% y 0.38%, respectivamente).111 Después de una disminución a partir de 1990 gracias a vacunaciones eficaces, en 2013 el número de casos agudos aumentó un 5.4% en Estados Unidos.111 Tal incremento podría deberse a un número cada vez mayor de brotes por sustancias y cuidados asistenciales vinculados con la transmisión de hepatitis B, pero probablemente sea muy temprano para interpretar las causas.111 La infección aguda por VHB puede ser asintomática y por lo común muestra resolución sin dejar daño hepático notable. Los pacientes con infección aguda que terminan por presentar hepatitis fulminante no alcanza el 1%.112 Un 10% se transforman en portadores crónicos de VHB (signos serológicos durante >6 meses). En un término de dos años la mitad de los portadores crónicos muestra resolución de su infección sin dejar daño hepático notable. La hepatitis crónica activa que puede culminar en cirrosis y está vinculada con el carcinoma hepatocelular aparece más a menudo en individuos con infección viral crónica que ha durado más de dos años. El diagnóstico y la estadificación de la infección por VHB se realizan con base en los datos de estudios serológicos. El primer marcador se detecta en suero en un lapso de 1 a 12 semanas (HBsAg). Uno a dos meses después de comenzar la ictericia no se detecta el antígeno mencionado, y rara vez persiste más allá de seis meses. Después de que el antígeno desaparezca, se detecta en el suero el anticuerpo frente al mismo (anti-HBs) y permanece detectable de forma indefinida. Cuando la enfermedad aguda muestra resolución se produce el anticuerpo frente al antígeno superficial (anti-HBs), el cual confiere inmunidad prolongada frente a infecciones subsecuentes por VHB (fig. 3-1). Es posible que los portadores crónicos de VHB tengan HBsAg y anticuerpo frente al antígeno central (anti-HBc) en las muestras de suero. La presencia del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) en suero denota la replicación viral activa en los hepatocitos. El personal de anestesia está expuesto al riesgo de presentar infección por VHB adquirida en el ámbito laboral como resultado del contacto accidental percutáneo o de mucosas con sangre o líquidos corporales de pacientes infectados. Entre los grupos de sujetos que tienen una gran prevalencia de VHB se incluyen inmigrantes que provienen de áreas endémicas, consumidores de drogas parenterales ilícitas, homosexuales y pacientes sometidos a hemodiálisis.112 La hospitalización no permite, a menudo, identificar a los portadores, debido a que los datos de la anamnesis y de los estudios de laboratorio sistemáticos en el preoperatorio no son suficientes. El riesgo de infección después del contacto percutáneo con contaminación por VHB, como el que ocurre con un pinchazo accidental de aguja, es del 37%-62% si el paciente original es HBeAg-positivo, y del 23%-37% si es negativo (tabla 3-7).112 El VHB puede estar en la saliva, pero la frecuencia de transmisión es significativamente menor cuando se produce el contacto de mucosas con secreciones infectadas de la boca que después de exposición percutánea a la sangre. El VHB es un virus persistente que puede provocar infección, como mínimo, una semana en la sangre seca en superficies ambientales. Figura 3-1 Evolución clínica y perfiles serológicos de la hepatitis B aguda y crónica. ALT, alanina aminotransferasa. (Modificada con autorización de Liang T. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology, 2009, 49{5};S13-S21). La vacuna frente a la hepatitis B es la estrategia principal para impedir la transmisión laboral de dicho virus al personal de anestesia y de otro tipo expuesto a riesgo mayor. La aplicación de tres dosis de la vacuna produce anticuerpos protectores (anti-HBs) en más del 90% del personal asistencial. Los hospitales o los departamentos de anestesia deben tener normas para orientar, practicar la detección sistemática y aconsejar al personal en cuanto a los riesgos de contagio de la infección por VHB, y deben tener los medios para vacunar al personal suceptible.113 Si no se confirma la inmunidad adecuada después de la vacunación, se emprenderá una segunda serie con tres dosis de la vacuna. Quienes no muestran inmunidad con la vacunación siguen expuestos al riesgo de infección por VHB y recibirán consejo sobre estrategias para evitar infecciones, así como la necesidad que tienen de profilaxis después de la exposición (PDE). La concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna disminuye con el tiempo. En Estados Unidos, los CDC declaran que en el caso de adultos vacunados cuyo estado inmunitario es normal, no se necesitan dosis sistemáticas de refuerzo, así como no se recomienda la medición periódica de la concentración de anticuerpos.113 El VHC provoca casi todos los casos de HNANB de transmisión parenteral, y es la causa principal de hepatopatía crónica en Estados Unidos. A pesar de que el anticuerpo frente a HCV (anti-HCV) se detecta en casi todos los sujetos con hepatitis C, su presencia no se vincula con la resolución de la infección aguda o la evolución de la enfermedad, y no confiere inmunidad frente a la infección por VHC.114 La seropositividad del ARN del VHC es un marcador de infección crónica y presencia viral ininterrumpida. Después de la seroconversión del VHC, solo del 15%-25% de las personas eliminará el virus de manera espontánea;115 de las que terminan por mostrar hepatitis crónica, el 20% presentará cirrosis en los siguientes 20 años-30 años, y de ellas, del 1%-2% terminará por mostrar carcinoma hepatocelular.115 De forma parecida al VHB, el VHC es transmitido por la sangre, pero la frecuencia de infección laboral por esta partícula es menor que la observada con el VHB. La transmisión del VHC se ha corroborado en el entorno asistencial, pero la prevalencia de anticuerpo anti-VHC en el personal médico en Estados Unidos no es mayor que la observada en la población general (1.6%).113 El mayor riesgo de transmisión laboral del virus de tipo C se vincula con el contacto con la sangre de origen VHC-positivo. El virus se ha transmitido por sangre derramada en salpicaduras a los ojos y por contacto con la piel no intacta. La partícula infectante en la sangre seca presente en las superficies del entorno puede conservar su potencial infeccioso hasta 16 h, pero, al parecer, la contaminación con el entorno no constituye una vía frecuente de transmisión. El VHC puede identificarse en la saliva de personas infectadas, pero se piensa que no representa un riesgo mayor de transmisión laboral.113 La prevención del contacto o exposición constituye la estrategia principal de protección frente a la infección por VHC. El personal que ha presentado un contacto o exposición percutánea o de mucosas a sangre con el VHC debe ser orientado y sometido a pruebas serológicas en concordancia con las guías de la sección de Tratamiento después de la exposición y administración de antirretrovirales con finalidad profiláctica.116 Retrovirus patógenos de seres humanos La familia Retroviridae comprende siete subfamilias de las cuales dos producen enfermedad en humanos: los virus linfotrópicos T humanos (HTLV)-I y HTLV-II, que son retrovirus transformantes, y HIV-I y HIV-II, que originan efectos citopáticos de manera directa o indirecta. La destrucción hística puede ser consecuencia directa de la infección viral o indirecta por transformación maligna de células infectadas y un estado de inmunodeficiencia en reacción al virus, lo cual culmina en una enfermedad neoplásica e infecciosa. La infección por HTLV-1 es transmitida al menos de tres maneras: de madre a hijo (en particular, por la leche materna), por actividad sexual, y por vía parenteral a partir de transfusiones por sangre contaminada o por agujas con el virus contaminante. A finales de 2014 se calculó que 36.9 millones de personas vivían con infección por VIH, según el Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS).117 La prevalencia global ha aumentado unas cuatro veces desde 1990; ello refleja los efectos combinados de las frecuencias siempre altas de nuevas infecciones por VIH y el impacto beneficioso (prolongación de la vida) de la administración de antirretrovirus. En el año 2014 se calculó que había unos dos millones de casos nuevos de infección por VIH a nivel mundial, que incluyeron 220 000 niños menores de 15 años.117 De media, 1.1 millones de individuos en Estados Unidos viven infectados con el VIH y prácticamente el 20% no sabe que lo está. La infección inicial por VIH comienza con un síndrome similar a la mononucleosis con linfadenopatía y erupciones. En la fase siguiente, el paciente inicia un periodo asintomático, pero los monocitos-macrófagos actúan como un depósito o reservorio del virus, y los linfocitos T CD4+ lo albergan en la sangre. Varias semanas después puede detectarse el anticuerpo por medio de un enzimoinmunoanálisis o por una prueba de anticuerpos rápidos de VIH, pero el resultado positivo debe ser confirmado con una prueba de inmunotransferencia o técnica con inmunofluorescencia. Después de un lapso variable de infección asintomática por VIH, la cantidad de virus aumenta y se produce un deterioro de la inmunidad del hospedador; ello origina infecciones oportunistas y neoplasias características del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Riesgo de infección laboral por VIH Existe un pequeño pero definido riesgo laboral de transmisión de VIH al personal médico o de laboratorios y otras personas que trabajan con materiales que contienen el virus. Se calcula que en Estados Unidos de 600 000 a 800 000 personas que trabajan en el ámbito de medicina pueden sufrir pinchazos con agujas u otros instrumentos médicos cortantes. Las exposiciones por contacto que colocan al personal en una situación de riesgo posible de infección por VIH incluyen lesiones percutáneas (pinchazo de aguja o corte con un objeto afilado) o el contacto de la membrana mucosa o de la piel con solución de continuidad, con sangre, tejidos u otros líquidos corporales que pueden producir infección. El riesgo de transmisión de VIH después de punción de la piel con una aguja o un objeto cortante contaminados es del 0.3%, y después de la exposición de membranas mucosas es del 0.09% si la persona lesionada, la expuesta o ambas no son tratadas en un término de 24 h con fármacos antirretrovirales118. Se ha corroborado la transmisión de VIH después de exposición de la piel con alguna solución de continuidad, pero no se ha calculado con precisión el riesgo promedio de transmisión por esta vía. Tampoco se ha documentado la transmisión del virus a través de la piel intacta. En Estados Unidos, entre 1985 y 2013, 58 personas del personal médico, para todas las cuales se completaron investigaciones de caso, mostraron seroconversiones confirmadas a VIH después de contacto por cuestiones profesionales, y se notificaron a los CDC 150 posibles casos adicionales de infección por VIH adquirida en el sitio de trabajo.119 Desde 1999 se ha publicado solamente un caso. Las vías de contacto o exposición fueron: 49 percutáneas (lesión por pinchazo/ corte); cinco mucocutáneas (membranas mucosas, piel o ambas); dos percutáneas y mucocutáneas de consuno; y dos por una vía desconocida. Las personas con seroconversiones corroboradas incluyeron 20 trabajadores de laboratorio (16 en laboratorios clínicos), 24 enfermeras, seis médicos (no cirujanos), dos técnicos quirúrgicos, un técnico en diálisis, un inhaloterapeuta, un auxiliar sanitario, un técnico embalsamador/prosector (trabajador de morgue) y dos trabajadores de mantenimiento/economía doméstica.119 El personal de anestesia con frecuencia está expuesto a la sangre y líquidos corporales durante técnicas penetrantes como la introducción de catéteres en vasos, punciones arteriales e intubación endotraqueal.120-122 Muchas exposiciones son de tipo mucocutáneo y pueden evitarse con el empleo de EPP, pero tales barreras no impiden los contactos percutáneos. El personal de anestesia, dadas las tareas que realiza, probablemente tenga que utilizar agujas de calibres gruesos y huecas, como los estiletes de catéteres intravenosos, agujas y jeringas, que pueden producir lesión. Para sustituir los dispositivos estándares y disminuir el riesgo de lesiones por pinchazo, pueden utilizarse dispositivos sin aguja o algunos con protectores de este instrumento. Los dispositivos de seguridad son más costosos, en comparación con otros similares, no seguros, pero puede ser una inversión más rentable cuando se considera el costo económico de la investigación de una lesión por pinchazo y la atención médica del personal infectado. El riesgo laboral de infección por VIH oscila en función del número anual de contactos con la sangre, la cifra de transmisión por VIH con cada exposición a la sangre infectada, y la prevalencia de infección por VIH en la población específica de pacientes. Greene et al.120 reunieron datos prospectivos de 138 lesiones percutáneas contaminadas presentadas por el personal de anestesia. La frecuencia anual de lesiones percutáneas contaminadas por parte de un trabajador de tiempo completo equivalente de anestesia fue de 0.42, y el riesgo anual promedio de infección por VIH y VHC, según cálculos, fue del 0.0016% (0.16:10 000) y del 0.15% (1.5:10 0000), respectivamente. Aunque es posible identificar el VIH en pequeñas cantidades de saliva en un pequeño número de sujetos infectados, no hay pruebas convincentes de que por la saliva se transmita la infección por VIH, aunque pueda serlo por besos u otras formas de exposición como las que se suceden en el sitio de trabajo. La saliva contiene algunos factores antivirales que comprenden inmunoglobulinas con especificidad por VIH (isotipos IgA, IgG e IgM). Aún más, no hay pruebas de que el virus pueda transmitirse como consecuencia de contacto con lágrimas, sudor u orina. No obstante, se sabe de casos aislados de transmisión de la infección por VIH a través de líquidos corporales que pudieran haber sido contaminados con sangre. Desde el comienzo de la epidemia de VIH, se sabe de casos aislados en que personal médico pudiera haber transmitido el virus a pacientes. Existe el caso de un dentista infectado por VIH en Florida que pudo haber infectado hasta a seis de sus pacientes, supuestamente por medio de instrumentos contaminados.123,124 A pesar de ello, el riesgo de transmisión médico-paciente es muy pequeño. Tratamiento después de la exposición y administración de antirretrovirales con finalidad profiláctica En el caso de exposición a la sangre o líquidos corporales de pacientes, habrá que señalar el incidente, tan pronto sea posible, al servicio sanitario o la persona designada dentro del mismo. Con base en la naturaleza de la lesión, el trabajador expuesto y el individuo que sirvió de “fuente” deben ser estudiados en busca de pruebas serológicas de infección por VIH, VHB y VHC.118 Es necesario consultar las leyes locales vigentes para determinar las políticas de estudio del paciente original, y debe mantenerse la confidencialidad. Las recomendaciones del Public Health Service de los Estados Unidos incluyen:118 1. Se recomienda profilaxis después de la exposición (PDE) cuando acaecen contactos laborales con el VIH. 2. De ser posible, es importante identificar el estado de VIH del paciente original de la exposición, para así orientar en la necesidad de PDE por VIH. 3. Tras la exposición laboral a VIH, deben comenzarse lo antes posible los regímenes farmacológicos de PDE, y se alargarán durante unas cuatro semanas. 4. Los regímenes farmacológicos de PDE deben contener tres fármacos antirretrovirales (o más) en todas las exposiciones laborales al VIH. 5. Se recomienda la consulta con expertos en todo caso de exposición laboral al VIH. 6. También se emprenderá la vigilancia minuciosa del personal expuesto, la cual incluye orientación, pruebas iniciales y de vigilancia respecto al VIH, y técnicas de monitorización de toxicidad de medicamentos; deben iniciarse visitas de seguimiento dentro de las primeras 72 h después de la exposición. 7. Si se utilizó una combinación nueva de la cuarta generación de antígeno P24 de VIH-anticuerpo de VIH para las consultas de monitorización para identificar VIH en el personal médico expuesto, pueden concluirse los estudios en busca de dicho virus cuatro meses después de la exposición; si no se dispone de nuevas plataformas de prueba, se concluirán los estudios de monitorización en busca de VIH seis meses después de exposición a dicho virus. En un intento para tratamiento y prevención tempranos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó sus guías para iniciar el tratamiento de modo más oportuno (lo más pronto posible después del diagnóstico) en personas sustancialmente en peligro y no las de alto riesgo (profilaxis antes de la exposición [PAE]) después de los buenos resultados obtenidos con emtricitabina/tenofovir en seres humanos.125 La ineficacia de la PDE se atribuyó a un gran inóculo viral, al empleo de un antiviral único, a la resistencia farmacológica del virus del paciente original, y al retraso en el inicio de la terapia de PDE o a su corta duración. Para consultar sobre el tratamiento de exposiciones laborales al VIH u otros patógenos hematógenos, en Estados Unidos los médicos que tratan al paciente expuesto pueden llamar a la línea telefónica del National Clinician PostExposure Profilaxis Hot Line (PEPline): 1-888-448-4911. Enfermedades por priones Los priones (vocablo tomado de protein + infection) están compuestos de proteínas con plegamiento erróneo sin ácido nucleico. Son los que ocasionan las encefalopatías espongiformes transmisibles, e incluyen la que afecta bovinos o “enfermedad de las vacas locas”, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en seres humanos. No existe tratamiento y son mortales. Cuando un prion penetra en un organismo sano, sirve como plantilla para orientar en el plegado erróneo de una proteína normal hasta convertirse en un prion extremadamente estable, altamente resistente a la desnaturalización por agentes químicos y físicos. Lo anterior hace que la desinfección y la esterilización de instrumentos médicos no desechables acontezcan un gran reto, porque la descontaminación eficaz frente a los priones depende de la hidrólisis de proteínas o la destrucción de una estructura terciaria de tales sustancias. Los priones causan enfermedad neurodegenerativa al acumularse fuera de las células dentro del SNC y formar placas de amiloide que ocasionarán la característica estructura histológica esponjosa. Muchas veces no se sospecha la presencia de ECJ causada por una proteína o prion infectante en pacientes cuyo cuadro inicial es de demencia.126 Se conocen guías específicas para la desinfección y esterilización de instrumentos médicos contaminados por priones.127 Tuberculosis La tuberculosis (TB) es una causa importante de muerte en todo el mundo, pero, si es tratada de forma adecuada, casi siempre es curable. Sin tratamiento, puede ser mortal en un término de cinco años en el 5%-65% de los casos.128 En el año 2009 se notificaron a la OMS más de 5.8 millones de casos nuevos de la enfermedad; el 95% de los mismos provinieron de países en desarrollo. En el 2014 fueron notificados a los CDC en Estados Unidos129 9 421 casos de tuberculosis (0.3:10 000), y, de esa cifra, el 66% de los casos correspondieron a personas extranjeras. Mycobacterium tuberculosis suele transmitirse de una persona con infección pulmonar a otra por gotitas secas en aerosol y por medio de la tos, estornudos o al conversar. Cada vez que se tose, hasta 3 000 gotitas infectantes pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas, y llegar a las terminaciones de las vías respiratorias cuando son inspiradas. Los pacientes con más capacidad de infección tienen neumopatía cavitada o, con menor frecuencia, tuberculosis laríngea; producen esputo que contiene hasta de 105 a 107 bacilos acidorresistentes (AFV, acid-fast bacilli)/mL. Otras vías de transmisión son poco comunes. La enfermedad clínica que se produce de manera directa después de la infección se clasifica en TB primaria, y es frecuente en niños en los primeros años de vida y personas inmunodeficientes. La mejor forma de evitar la tuberculosis es diagnosticar y aislar con rapidez los casos con potencial de infección, y emprender el tratamiento apropiado hasta que la persona no sea infectante, algo que suele ocurrir de dos a cuatro semanas después de comenzar el tratamiento apropiado. En países con baja prevalencia y recursos apropiados, se recomienda la detección sistemática de grupos de alto riesgo, como immigrantes que provienen de países con elevada prevalencia de la enfermedad, trabajadores de immigración, prisioneros, personas sin hogar, toxicómanos y personas VIH-seropositivas. Los brotes de tuberculosis en instituciones asistenciales se han atribuido al diagnóstico tardío de la enfermedad en el paciente original, el comienzo tardío o la práctica inadecuada de precauciones de elementos que cursan por el aire, transgresiones en las precauciones durante métodos que generan aerosol, y falta de protección adecuada de vías respiratorias del personal asistencial. Para la prevención eficaz de la transmisión al personal médico se necesita la identificación oportuna de pacientes infectados y el comienzo inmediato de medidas de aislamiento de la infección de tipo aerógeno (tabla 3-4). Los pacientes deben permanecer aislados hasta que se corrobore que el tratamiento es adecuado. El personal debe portar dispositivos de protección de vías respiratorias perfectamente ajustados cuando penetren en una estancia con aislamiento o realicen técnicas que pueden inducir la tos, como la intubación endotraqueal o la aspiración traqueal. En Estados Unidos, los CDC recomiendan que los dispositivos de protección respiratoria protejan frente a la tuberculosis y tengan la capacidad de filtrar el 95% de partículas de 0.3 µm de diámetro con velocidades de 50 L/min, y deben adaptarse a la cara con un número de fugas menor del 10% alrededor de la zona sellada, corroborada por las pruebas de ajuste.130 Los respiradores de alta eficiencia para partículas (HEPA, high efficiency particulate air) (clasificados como N95) son dispositivos aprobados por NIOSH que cumplen con los criterios de CDC como dispositivos de protección de las vías respiratorias frente a la tuberculosis.131 Es razonable diferir cirugías planificadas hasta que los pacientes infectados hayan sido sometidos a un ciclo adecuado de tratamiento farmacológico. Si la cirugía es necesaria antes de completar el tratamiento, habrá que recurrir a filtros de bacterias (filtros HEPA) en el circuito de anestesia para pacientes tuberculosos. Los enfermos deben recuperarse en una sala que cumpla todas las exigencias de las precauciones aerógenas. La detección periódica y sistemática de los empleados en busca de TB suele ser parte de las normas administrativas del hospital; la frecuencia de detección depende de la prevalencia de sujetos infectados en la población hospitalizada. Cuando por medio de cutirreacciones se identifica un caso nuevo de conversión, habrá que buscar el antecedente de exposición o contacto para identificar al paciente original. El tratamiento o las medidas preventivas se basan en el perfil de susceptibilidad a fármacos del microorganismo infectante en el paciente original, si se conoce. Virus en columnas de humo El uso de láseres y aparatos electroquirúrgicos conlleva algunos riesgos para pacientes y personal del quirófano. Los riesgos físicos incluyen quemaduras térmicas, lesiones oculares, riesgos por electricidad, incendios y explosiones. El contenido las columnas de humo consiste en agua y vapores orgánicos, fragmentos carbonizados de células, formaldehído, acroleína, benceno, hidrocarburos poliaromáticos y monóxido de carbono. En las columnas mencionados de láser no se han detectado células cancerosas transmitidas por el aire, pero sí se han identificado partículas que pueden ser dañinas, cuyo diámetro varía de 0.5 µm-5.0 µm (en comparación, un eritrocito mide 7.5 µm). En el tratamiento de verrugas con láser se han detectado virus de ADN intactos e infectantes. Los virus viables son transportados en grandes partículas que se desplazan a menos de 100 mm desde el sitio de la vaporización.131,132 Los sistemas de eliminación de humos por vacío, así como los EPP, son recomendables para el personal muy cercano a la generación de humos en cirugía.133,134 Los sistemas de eliminación mencionados deben acercarse incluso 1 cm junto al objetivo, porque a 2 cm la capacidad de evacuación disminuye a la mitad. Se utilizarán HEPA o filtros de aire con penetración ultrapequeña y también filtros con carbón vegetal para eliminar olores y absorber gases. El sistema de ventilación debe estar en la parte externa, al aire libre de ser posible, y los sistemas de ventilación también deberán tener la capacidad de detectar sobrecarga de los filtros (p. ej., disminución de la tensión). Las guías de filtración comentadas no incluyen la aspiración de líquidos, que debe realizarse de manera independiente. Además, el personal quirúrgico que trabaja muy cerca de la columna del láser debe utilizar guantes, gafas protectoras y mascarillas de filtración de alta eficiencia (respiradores N95).133 Consideraciones emocionales Estrés La práctica de la anestesia impone grandes tensiones psíquicas, emocionales y físicas. El estrés es continuo y cambia de forma dinámica durante las fases de la vida y la profesión. Algunos aspectos de la vida diaria pueden ser estresantes desde antes: una catástrofe perioperatoria, una negligencia médica y conflictos interpersonales. El efecto que se manifiesta en el individuo depende de la forma en que la persona reacciona a dichos contratiempos, es decir, de forma constructiva o inadaptada. El estrés laboral es inevitable y a menudo es un elemento de motivación, pero cuando rebasa las capacidades del trabajador puede originar alteraciones psíquicas o físicas, accidentes y síndrome de desgaste laboral. Hans Selye describió tres componentes del síndrome de estrés: elemento estresor, apreciación psicológica y mecanismos de abordaje y enfrentamiento utilizados por la persona para superar el reto.135 Todo lo anterior es extraordinariamente individual, es decir, lo que constituye el estrés para una persona puede, para otra, ser una simple distracción. El estrés se ha relacionado con trastornos cardiovasculares, musculoesqueléticos y de vías gastrointestinales; perturbaciones del sueño y del ánimo, y alteraciones de las relaciones personales. También es un elemento costoso y anticipa más absentismo laboral, lesiones, alteraciones incapacitantes y disminuciones de la productividad. En respuesta a la percepción de la prevalencia de depresión, suicidio y trastornos por toxicomanías entre anestesiólogos, Jackson exploró los factores individuales vinculados con el estrés.136 Definió al estrés como “la respuesta de adaptación inespecífica del cuerpo a cualquier cambio, exigencia, presión, dificultad, amenaza o traumatismo”, y describió el impacto que tenía la respuesta personal a la situación en aspectos como el tipo de personalidad, el género, el ciclo vital y los programas para reducir el estrés. El entorno perioperatorio provoca estrés constante de bajo nivel, que se caracteriza de manera impredecible por episodios de estrés extremos que en gran medida no son controlables por los anestesiólogos. El hecho de no contar con una respuesta apropiada puede conllevar consecuencias inevitables, y los anestesiólogos citan algunas de las siguientes como particularmente estresantes: impredecibilidad del trabajo, temor de que surja un hecho adverso con un mal resultado para el paciente, miedo de demandas legales, necesidad de monitorización sostenida, presiones de la producción, incertidumbre económica y relaciones sometidas a tensión. Los residentes y los médicos del hospital han constatado signos objetivos de estrés en algunas fases críticas durante la anestesia.137,138 Hay pruebas de que el estrés agudo inhibe el aprendizaje y la mejora laboral en la corteza prefrontal, de tal forma que el tratamiento adecuado de tal situación asume importancia máxima para el anestesiólogo.139 Los rasgos de la personalidad, el comportamiento obsesivo-compulsivo y la dependencia se han vinculado con respuestas de adaptación defectuosa al estrés como pesimismo, duda personal, internalización y depresión. Tales características guardan relación futura con la aparición del trastorno por consumo de sustancias, cuadros psiquiátricos y alteraciones en las relaciones en estudiantes de pregrado.140,141 Impacto de los acontecimientos adversos Uno de los problemas del estrés intenso para el anestesiólogo es el acontecimiento adverso con consecuencias graves. Wu, en un artículo editorial del 2000, describió la situación conocida como “segunda víctima”, que es el proveedor médico afectado, y la “tercera víctima”, que es el paciente atendido en fecha posterior. La situación propuesta fue consecuencia de investigaciones en el Reino Unido sobre la trascendencia de hechos en cirujanos y anestesiólogos después de la pérdida centinela en 1998 de dos pacientes ortopédicos el mismo día. Después de una muerte transoperatoria, el 27% de los cirujanos y el 26% de los anestesiólogos pensaron que tenían que abandonar sus labores el resto del día, y el 53% de los primeros y el 22% de los segundos interrumpieron la atención clínica el resto del día.143 En un estudio en miembros de la American Society of Anesthesiologists, el 84% afrontó alguna vez una “catástrofe perioperatoria”, y en el 88% de las veces se necesitó tiempo para la recuperación; en el 19% de las veces no hubo recuperación absoluta, y en el 12% la persona consideró cambiar de profesión; el 67% pensó que la atención clínica en las 4 h siguientes había disminuido, y solo el 7% obtuvo un permiso para abandonar sus labores.144 Las respuestas emocionales intensas son normales después de un error médico, y se ha mencionado que las conversaciones con homólogos constituyen el mecanismo de afrontamiento más útil.145 Esto quedó bien reflejado en un estudio en el que se detectó que el apoyo de homólogos y las reuniones individuales con directivos del departamento constituyeron las modalidades más eficaces de apoyo para residentes después de un acontecimiento adverso.146 Los sistemas de apoyo de homólogos médicos han tenido grados variables de participación y logro.146-148 Síndrome de desgaste profesional (burnout) El estrés y el desgaste profesional, aunque guardan relación causal, son entidades diferentes. El desgaste es el “agotamiento de la fuerza física o emocional, o de la motivación, como consecuencia de grandes sobretensiones prolongadas o frustración”,149 lo cual define su naturaleza multidimensional y resultados motivacionales. El concepto de síndrome de desgaste profesional fue estudiado inicialmente en la década de 1970,150 y la investigación cuantitativa comenzó en la década de 1980 con el Maslach Burnout Inventory (MBI),151 que estratifica las tres características principales del síndrome: agotamiento emocional, despersonalización/cinismo y sentido mínimo de logro o realización personal. Por lo general, el síndrome de desgaste surge en industrias de servicio donde la dinámica interpersonal y los factores de estrés se ven desequilibrados por la satisfacción laboral y el equilibrio entre la vida laboral y familiar. Freudenberger describe una serie de hechos que culminan en el síndrome de “desgaste profesional”.150 De modo irónico, las primeras fases son esencialmente requisitos para alcanzar de forma satisfactoria la matrícula en la facultad de medicina; comienza por una compulsión para probarse a sí mismo la valía, para trabajar con mayor ahínco y para dejar a un lado necesidades personales, y termina con retraimiento, cambios de comportamiento, despersonalización y depresión. Según Maslach, el compromiso es el opuesto psicológico del desgaste profesional.152 Los efectos del desgaste en los médicos son graves. Shanafelt publicó datos del primer gran estudio (7 288 personas que respondieron) sobre los niveles de desgaste de los médicos estadounidenses, y observó que el 45.8% expresaron uno o más síntomas importantes del problema, a nivel mucho mayor de la cifra de fondo o comparativa para personas sin formación médica.153 Entre todos los médicos, la puntuación de los anestesiólogos correspondió a un nivel por encima de la media en relación con el síndrome de desgaste, y cerca de la media en relación con el equilibrio trabajo/vida. En informes posteriores se constató el desgaste en anestesiólogos (el 40% estuvo expuesto al riesgo de desgaste),154 directivos académicos de anestesiología155, directores de programas,156 personal de enfermería anestesiólogo157 y anestesiólogos, de forma global.158-160 Se han corroborado las consecuencias que tiene el desgaste en la salud (enfermedades cardiovasculares, musculoesqueléticas y psicológicas, trastornos por consumo de sustancias y alteración de la excreción de cortisol).161-163 También se ha constatado una correlación entre el desgaste y la negligencia médica164 errores médicos percibidos y atención de pacientes por parte de residentes de medicina interna,165,166 empatía, ideas suicidas y conducta profesional en los estudiantes de medicina,167,168 y satisfacción con la carrera y errores médicos entre cirujanos.169,170 Dyrbye171 afirmó que el síndrome de desgaste constituye una amenaza para la reforma asistencial, y Wallace172 propone el bienestar del médico como indicador de calidad. Un modelo canadiense indicó el impacto del desgaste, que fue mayor de 200 millones de dólares y que se manifestaba en forma de reducción de las horas laborales y jubilación a edades más tempranas.173 Un estudio de cohortes con base poblacional en Finlandia vinculó el desgaste con ausencias por enfermedad y comienzo de pagos de discapacidad.174,175 Se han propuesto innumerables soluciones para abordar la crisis del desgaste en la industria médica, y que las soluciones abarquen probablemente un “conjunto” individualizado de intervenciones. Consumo, abuso y adicción de sustancias La predilección por el tipo de drogas ha ido cambiando según la época, pero la sociedad sigue luchando frente al problema de su consumo. El término abuso denota el consumo de una droga, a pesar de sus consecuencias negativas, y adicción se caracteriza por el abuso continuado a pesar de los intentos de abstención y disminución de su consumo, la necesidad de incrementar las dosis, la dependencia física (surge el síndrome de abstinencia en caso de no consumir la droga) y mayor energía gastada en obtener la satisfacción por medio de ésta. En la actualidad, el consumo desorbitado, el uso erróneo y la adicción a los analgésicos opiáceos que se obtienen con receta (OPR, opiate pain relievers) ha cuadriplicado las muertes por sobredosis de OPR entre 1999 y 2011.176 Se calcula que del 10%-12% de los médicos terminarán por mostrar, en algún punto de su carrera, una forma de trastorno por consumo de sustancias.177 Dicha prevalencia es semejante a la de la población general estadounidense, pero las sustancias escogidas más a menudo son de receta y fármacos controlados,178 mientras que muchos estudios sugieren cifras mayores que las observadas en la población general.179-181 Desde hace mucho tiempo la comunidad médica ha mostrado un enorme interés por el problema de consumo de sustancias por parte de médicos y, en particular, de anestesiólogos.182,183 Como punto desconcertante de tal situación, no se han salvado celebridades de la medicina como Sigmund Freud, Freeman Allen y William Halsted, como ejemplos de médicos de alto perfil, aunque adictos.182,184 Los datos han sugerido incluso que la excelencia académica (p. ej., calificaciones altas en pruebas y la pertenencia a sociedades médicas como Alpha Omega Alpha) constituye un elemento de anticipación independiente de admisión para el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias.185,186 En la década de 1980 comenzó la recopilación de datos más amplia, y en el programa de médicos adictos de la Medical Association of Georgia se observó que, en los primeros 1 000 participantes, los anestesiólogos tuvieron representación desproporcionada (el 12.1% de participantes, pero solamente un 3.9% de médicos estadounidenses; el 33.7% de participantes residentes, pero solo un 4.6% de residentes estadounidenses). Aún más, hubo una posibilidad mucho mayor de que los anestesiólogos abusaran de narcóticos, de múltiples drogas, y que utilizaran la vía intravenosa, en comparación con otros médicos que abusaron del etanol con mayor frecuencia.181 En fecha reciente ha surgido como una droga de abuso el propofol, lo cual destaca la naturaleza más peligrosa de las drogas y de las que abusan los anestesiólogos.180,187-189 A diferencia del abuso del alcohol, el de narcóticos e hipnóticos por vía intravenosa tiene un inicio breve hasta la fase de descubrimiento, conlleva mortalidad elevada y entraña diversificación de drogas. Cuando se solicitó un informe en 2002, los directores del programa de anestesiología académica revelaron una incidencia conocida de abuso de drogas del 1% entre el profesorado y del 1.6% entre los residentes.109 Datos más recientes refuerzan este dato al rastrear los resultados de todos los médicos que se incorporaron al programa de residencia en anestesia en un lapso de 40 años. El trastorno de consumo de sustancias se produjo en 2.16 de 1 000 residentes/año, y la incidencia máxima se observó desde 2003, a pesar de intervenciones educativas, terapéuticas y de registro de contabilización de drogas. De los 384 residentes identificados con un trastorno por consumo de drogas (0.86% de la cohorte), 28 fallecieron en el periodo de entrenamiento (todos por causas vinculadas por las drogas). Si se considera que la muerte por el trastorno mencionado constituye un riesgo laboral de la anestesia, resulta que esta profesión es más peligrosa que la de un bombero.191,192 La prevalencia desproporcionada del problema entre los residentes de anestesiología es preocupante, y se ha repetido incansablemente.181,190,193 En un estudio retrospectivo de 260 graduados de un solo programa de anestesia, el 32% admitió haber consumido drogas ilícitas; el 15.8% indicó antecedentes de abuso problemático de estupefacientes, y el 20% reconoció descuidar los niveles de enseñanza a causa del consumo de drogas por parte del profesorado.194 Se desconoce por qué los anestesiólogos podrían estar particularmente predispuestos a presentar trastornos por consumo de sustancias, si bien la existencia de un hospedador vulnerable expuesto a un entorno “favorable” podría explicar la mayor parte del riesgo. Factores corroborados incluyen antecedentes del consumo de drogas con fin recreativo u otros comportamientos de alto riesgo que comprueban que la persona es susceptible a la dependencia química. Entre los factores teóricos planteados están un entorno estresante en el trabajo, falta de reconocimiento externo y baja autoestima, aunque no existe ningún instrumento anticipatorio que permita identificar a todas las personas que están en peligro de presentar trastorno por consumo de sustancias.195 Explicaciones adicionales de la prevalencia del trastorno mencionado entre anestesiólogos incluyen la disponibilidad de sustancias controladas como motivador para continuar la carrera de anestesiología,193,196 acceso fácil y contacto prolongado con los anestésicos,197 y administración personal real de fármacos psicoactivos potentes. Las sustancias preferidas por los anestesiólogos han cambiado según su disponibilidad. Los informes iniciales indicaron preferencias por la meperidina, el diazepam y los barbitúricos;178 le siguieron los opiáceos sintéticos y fármacos por inhalación;190 en fecha más reciente, se ha popularizado el propofol.189 La identificación oportuna de la adicción es de suma importancia para emprender intervenciones que salven la vida. Es importante que los especialistas reconozcan, no solo en sí mismos, sino también en sus colegas, el complicado conjunto de características fisiológicas, conductuales y relacionales que presentan los trastornos por consumo de sustancias (tabla 3-8). Un signo típico es el retraimiento profesional y personal a la vez que se conserva la fachada de normalidad en el trabajo, para así mantener el acceso a las drogas. Para la fecha en que se detecta la disfunción en muchos de los colegas, la enfermedad ya ha iniciado sus etapas finales y suele ser mortal. Tabla 3-8 Signos de abuso y dependencia de sustancias En la práctica de la anestesia • Elaboración de recetas con cantidades cada vez mayores de narcóticos/hipnóticos (a menudo en dosis demasiado altas para el paciente) • Ofrecerse de forma voluntaria a la atención de casos en que se necesitan dosis grandes de narcóticos • Llegar pronto, permanecer hasta tarde, asumir guardias y brindar espacios adicionales para tener acceso a sustancias (o atender a personas enfermas en el caso de alcohólicos) • Rechazar bocadillos ocasionales, administrar personalmente fármacos en la sala de recuperación, preferir actuar solo para disimular el comportamiento de desviación de drogas • Solicitar el uso repetido y adicional de las instalaciones sanitarias o permanecer en ellas por periodos prolongados para consumir drogas • Difícil de localizar después de los periodos de los lapsos de descanso, como las siestas que se toman después del consumo de drogas • Utilizar camisas con manga larga para esconder pinchazos de aguja • Letra ilegible u ondulante en el expediente • Cambios frecuentes de trabajos para conservar el secreto Cambios conductuales • Ánimo inconstante y labilidad emocional • Aislamiento social (de personas y de actividades que se disfrutaban) • Mayor impulsividad • Dejar la parafernalia de drogas (aplicadores con sangre, jeringas y agujas, etc.) en áreas comunes • Menor apetito sexual • Mayores problemas en el hogar Signos físicos • Miosis • Mangas largas por sensibilidad al frío (por el uso de narcóticos) • Aliento con olor a alcohol o presenciar el consumo de drogas IV • Pérdida de peso o palidez • Síndrome de abstinencia de narcóticos (sudación excesiva, temblores) • Coma y muerte (por desgracia, no constituye un síntoma raro) En comparación con los internistas, los anestesiólogos tienen una tasa relativamente mayor (RR, relative rate) de suicidio por todas las causas (RR, 1.45); suicidio por drogas (RR, 2) y muerte por drogas (RR, 2.79).198 Como aspecto notable, la muerte por drogas es mucho más prevalente en los cinco años que siguen a la graduación en la facultad de medicina, y explica 2 000 años/vida perdidos por parte de anestesiólogos menores de 65 años. Warner detectó 28 fallecimientos por drogas en residentes que se habían reincorporado a la residencia de anestesia después de un tratamiento de dependencia química,191,192 y ello concordó con un estudio en que se señalaron nueve fallecimientos en 100 residentes que volvieron a la residencia de anestesia después de recibir tratamiento.193 Los profesionales que se reincorporaron y sobrevivieron la etapa de aprendizaje en la residencia mostraron un riesgo significativamente mayor de muerte con un cociente de riesgo instantáneo de 7.9.192 Han surgido innumerables ramificaciones legales específicas de cada estado estadounidense para las disfunciones por sustancias químicas (toxicomanías) en médicos, situación que puede ser aligerada si el profesional interesado solicita voluntariamente tratamiento. El hecho de no notificar la situación de los colegas con tal problema puede conllevar castigos disciplinarios y penales en algunos estados. Según las leyes federales de Estados Unidos, es importante avisar al National Practitioner Data Bank respecto a acciones disciplinarias que se emprendan contra un médico con ese problema. No hay disposición para solicitar ayuda, y es un hecho muy arraigado en la cultura médica, reforzado por años de autorrechazo necesarios para la preparación completa y la práctica de la medicina. Un mecanismo de defensa desarrollado permite a muchos médicos adictos conceder muy poca importancia a la disfunción en evolución y no solicitar tratamiento de manera oportuna, todo ello a menudo con consecuencias devastadoras de manera oportuna.199 Una estrategia orientada a evitar y detectar de forma oportuna los trastornos por consumo de sustancias entraña el uso de los métodos de detección sistemática en anestesiólogos, que son obligatorios antes de obtener un empleo, y la detección aleatoria de drogas, práctica corriente en otras industrias de perfil elevado (aviación, ejército, industria nuclear).199 La detección sistemática y aleatoria de drogas es un elemento para los contratos de reincorporación, pero pocos departamentos de anestesia someten a los anestesiólogos a dicha detección.200 A pesar de problemas persistentes en cuanto a la legalidad y eficacia de este enfoque, muchos directores académicos de anestesiología se inclinan por realizar tales pruebas.194 Subsiste la controversia en cuanto al compromiso apropiado de un anestesiólogo que completó con buen éxito el tratamiento por consumo de drogas. El pronóstico para la recuperación perdurable es mayor para los médicos que para el público en general,101 pero la recidiva suele ser mortal entre quienes retornan a la práctica de la anestesia. Las cifras de muerte incluso son del 9% para residentes de anestesia que vuelven a su programa de entrenamiento después del tratamiento por consumo de drogas,193 están sobrios y avivan el argumento de que constituye un riesgo demasiado grande para aceptarlo.202 Como elemento contrario a tal argumento, puede utilizarse el enfoque de estratificación de riesgos que tome en consideración los tres factores de mayor importancia vinculados con la recaida:203 antecedentes familiares de abuso de drogas; un opioide mayor como droga de la que se abusa, y un trastorno psiquiátrico coexistente.204 La persona puede retornar a la práctica con cifras de recidiva similares a los de otros especialistas médicos, en lo que a anestesiólogos se refiere, después de un régimen terapéutico riguroso.205 La reincorporación a la práctica por parte de un médico que se recupera debe entrañar colaboración por parte del propio médico, el orientador que trata la adicción, personas de medicina laboral, directores del departamento, junta de organización de acreditación profesional y otras más. Las leyes federales como la Americans with Disabilities Act imponen consideraciones adicionales. Es esencial, un contrato perfectamente redactado debería incluir consideraciones de los aspectos siguientes: Monitorización continua de la sobriedad (p. ej., detección aleatoria de drogas, antagonistas de opiáceos). Tratamiento ininterrumpido (consejo de adicciones, alcohólicos anónimos [AA] o narcóticos anónimos [NA]). Un periodo de práctica supervisada (p. ej., no manipular personalmente narcóticos) o disminución de las guardias (p. ej., ninguna guardia nocturna ni en fines de semana). A pesar de las precauciones, es importante prever las posibles recidivas; puede ser útil la orientación de un centro de tratamiento de médicos. Las personas con mayor posibilidad de lograr la reincorporación a la práctica aceptan y entienden su enfermedad, no padecen trastornos psiquiátricos concurrentes, poseen medios de apoyo social sólidos, están auspiciados y están comprometidos con su recuperación, y tienen relación con AA (http://www.aa.org/) o NA (http://www.na.org/). Además, el personal de su departamento y del hospital debe apoyar su retorno. Las personas con enfermedad activa, cuadros psiquiátricos coexistentes graves, consumo prolongado de drogas intravenosas o recidivas previas o ineficacias terapéuticas, deben reorientarse a otra especialidad.206,207 La prevención del trastorno por consumo de sustancias obliga al control estricto de las sustancias que crean hábito. Son esenciales la regulación y la contabilización meticulosa de sustancias controladas, en particular con el advenimiento de situaciones como las farmacias satélites, donde pueden obtener productos con facilidad y que cuentan con aparatos automatizados para obtener fármacos. Se han creado sistemas para detectar patrones y episodios de diversificación de fármacos.208,209 Son escasos los datos que vinculan el trastorno por abuso de sustancias y la atención inadecuada de enfermos.210 Sin embargo, la trascendencia de la enfermedad en el médico individual afectado es grande. El impacto del trastorno de ese tipo es particularmente importante en la anestesiología, y al parecer no está en vías de desaparecer. Habrá que hacer intentos en múltiples frentes para disminuir este riesgo laboral, que incluyen enseñanza, monitorización de sustancias controladas, y sistema de detección, tratamiento y recuperación. Alteraciones (insuficiencia) y discapacidades Las alteraciones (insuficiencias)b y las discapacidadesc pueden tener origen en causas físicas, mentales, emocionales, sensoriales o del desarrollo. Su comienzo puede ser repentino, con lesiones o enfermedades agudas, o más gradual, como ocurre con muchas enfermedades crónicas. Es difícil obtener datos relativos al número de médicos con alteracionesd, y muchos casos son consecuencia del trastorno por sustancias o estupefacientes (v. párrafos anteriores). Otros factores que originan la alteración personal y profesional incluyen enfermedades físicas o psíquicas. Una forma de tal alteración sería la poca voluntad o la incapacidad de estar actualizado con publicaciones y técnicas estándares. La depresión es un signo destacado entre médicos con tales alteraciones. Por desgracia, muchos de los rasgos de personalidad que garantizan el buen éxito como médico, como el autosacrificio, la competitividad, la orientación hacia el logro, el rechazo de sentimientos y la racionalización de las emociones, también pueden transformarse en factores de riesgo de depresión. Las observaciones de médicos alcohólicos han aportado algunos datos del vínculo de la orientación hacia el logro y las alteraciones emocionales. En un estudio, más de la mitad de los médicos alcohólicos se graduó como parte del tercio superior de su clase, el 23% se ubicó en el decil superior, y solo el 5% estuvo en el tercio inferior.211 De forma similar, un informe sobre consumo de alcohol en la facultad de medicina señaló mejores grados y calificaciones durante el primer año que en las pruebas de la parte I de la National Board of Medical Examiners de Estados Unidos, en estudiantes calificados como alcohólicos a nivel de abuso.186 Puede ser extraordinariamente difícil responder de manera apropiada a todos los problemas que impone la existencia de un anestesiólogo con alteraciones o inseguro.212 En la serie de artículos de Canavan y Baxter213 se perfila el tema de los protocolos de gestión, para afrontar el problema del médico con alteraciones. El anestesiólogo anciano Los cambios naturales e inevitables que acompañan al proceso de envejecimiento trascienden en la práctica de la anestesiología.214 Los más notables son las modificaciones anatómicas y funcionales observadas con frecuencia que se manifiestan en el SNC, como disminuciones de la memoria a corto plazo, la ideación creativa y la capacidad de resolución de problemas. La rapidez intelectual, el razonamiento inmediato, el aprendizaje y el tiempo de reacción se lentifican, y todo ello suele acompañarse de otras modificaciones fisiológicas como son alteraciones auditivas y sobre la visión, que exacerban cualquier deterioro cognitivo. El anestesiólogo que envejece y que presenta los cambios neurológicos mencionados puede estar más predispuesto a dificultades para asimilar y aplicar nuevos conocimientos, el procesamiento rápido de información, la toma de decisiones complejas y el comienzo de una respuesta apropiada.215 Las alteraciones posibles se manifiestan particularmente en el exigente entorno del quirófano. También se producen cambios importantes en el aparato cardiovascular y el sistema musculoesquelético que afectan la práctica del anestesiólogo en fase de envejecimiento. Los especialistas ancianos quizá no tengan ya la fuerza para realizar algunas de las tareas de mayor exigencia física, como serían turnos laborales prolongados y guardias nocturnas, y pueden ser más susceptibles a errores al final de la noche. La alteración de la visión, las artritis y artrosis, y los temblores, pueden disminuir la capacidad del especialista para realizar métodos de precisión como el acceso a vasos o el bloqueo nervioso. Los cambios fisiológicos mencionados y otros más que son comunes, y que surgen con el envejecimiento normal, pueden constituir obstáculos para el anestesiólogo, si bien a menudo se acompañan de otras modificaciones que pudieran ser ventajosas, entre ellas la sabiduría, el buen juicio y la experiencia. Se advierte una gran correlación positiva entre estos últimos atributos y algunos elementos de la práctica clínica.215 No hay certeza de que tal ventaja abarque algunas de las habilidades cognitivas más completas que se necesitan para realizar una anestesia segura. Como destacó Weinger,210 experiencia no equivale a pericia. El envejecimiento en los médicos y, en particular, los anestesiólogos, plantea problemas legales y éticos complejos. Factores como los elementos curriculares acreditables o las prerrogativas hospitalarias resienten limitaciones específicas por la edad cronológica del médico. En muchos casos, la decisión de limitar la actividad profesional o jubilarse sigue estando a discreción de cada médico. Diversas leyes federales influyen en los derechos del médico anciano y sus responsabilidades en cuanto a la continuación de sus labores, y en Estados Unidos incluyen las siguientes: Age Discrimination Act, el capítulo VI del Civil Rights Act y el Medical and Family Leave Act, el Fair Labor Standards Act y el Employee Retirement Income Security Act. La edad y el envejecimiento constituyen factores importantes en las decisiones de la jubilación. En el año 2012, la mediana de edad para tal decisión en los anestesiólogos era de unos 64 años.217 Entre las razones citadas más a menudo para ese fin en los anestesiólogos ancianos se incluyen responsabilidades de guardias, aspectos monetarios, insatisfacción profesional, preocupaciones por la salud y cambios en las normas gubernamentales, así como el entorno laboral asistencial. La decisión de jubilación de un anestesiólogo suele estar desencadenada por preocupaciones en relación con el deterioro de las capacidades clínicas. En muchos casos, el anestesiólogo, al jubilarse, simplemente sintió que era el momento de hacerlo.218 Los anestesiólogos que retrasan su jubilación mencionan, como razones principales para seguir trabajando, satisfacción con sus actividades, el problema de algunas obligaciones monetarias no satisfechas, y la necesidad de continuar con el seguro médico para miembros de la familia. Mortalidad entre anestesiólogos Hay informes divergentes en cuanto a la forma y la edad en que los anestesiólogos fallecen. Muchos de los estudios indican una mayor cifra de suicidios.198,219 Estudios anteriores señalaron una mayor incidencia de cáncer, en particular leucemia y linfoma, que atribuyeron al lapso entre la exposición a largo plazo con WAG, la radiación y el estrés.18,19,220 Informes posteriores no han confirmado un mayor riesgo de muerte por cáncer, aunque se sigue citando a las drogas o a los fármacos como las causas del número desproporcionado de muertes y suicidios.198,221,222 También han surgido trabajos contradictorios en cuanto a la longevidad promedio de los anestesiólogos. Con el uso de diferentes bases de datos, poblaciones testigo y metodología, los estudios han señalado de manera heterogénea una esperanza de vida más breve,198,223 promedio224,225 o prolongada.219,222 Un estudio publicado en 2006 indicó un incremento considerable de la longevidad en anestesiólogos que fallecieron en el periodo de 10 años del estudio, de 1992 a 2001, de tal forma que el promedio de edad al morir en el último año del estudio fue de 78 años, que es igual al promedio nacional para todos los estadounidenses.226 Suicidio Se sabe que entre los médicos hay una incidencia desproporcionadamente grande de suicidio.221,228 En este sentido, se han destacado los anestesiólogos como profesionistas particularmente vulnerables.198 Una explicación parcial de dicha observación está en el grado enorme de estrés que es parte integral de la actividad profesional. También se han identificado diversas características de la personalidad que hacen al individuo más susceptible a tener ideas suicidas en situaciones de estrés extremo; entre éstas se incluyen enorme ansiedad, inseguridad, baja autoestima, impulsividad y autocontrol deficiente. En un estudio que exploró los rasgos de personalidad entre anestesiólogos, el 20% mostró perfiles psicológicos que reflejaron una predisposición a la desintegración conductual e intentos de suicidio cuando estaban sometidos a estrés máximo.229 El estudio anterior plantea la incómoda idea de que existen características de la personalidad “premorbosas” antes de incorporarse a la preparación de la especialidad que podrían identificarse durante el proceso de admisión. Un tipo específico de estrés para los anestesiólogos que es consecuencia de un resultado catastrófico adverso en sus tareas, una demanda por negligencia o ambas situaciones, podría tener un vínculo causal directo con el suicidio.144,230 El abuso de estupefacientes por parte del personal de anestesia podría ser otro factor que contribuya a la mayor frecuencia de suicidios. Las personas con dependencias de drogas u otras sustancias que no han sido identificadas y que están en las fases finales de su enfermedad, podrían fallecer de una sobredosis, causa de muerte difícil de diferenciar del suicidio. El abuso de drogas constituye una de la causas de mayor trascendencia y comunes de muerte y la forma más frecuente de suicidio entre los anestesiólogos.198 La sobredosis de drogas y la muerte constituyeron las manifestaciones iniciales de recidivas en el 16% (13 de 79) de quienes abusaban de otros opioides parenterales y que se reincorporaron a la residencia de anestesiología.231 En una encuesta más reciente que exploró los resultados de residentes que terminaron por mostrar el trastorno por consumo de estupefacientes, 14.1% murieron en el término de 12 años de haber comenzado su problema192. Los médicos con alteraciones por abuso de drogas y cuyos privilegios y permisos para la práctica de medicina fueron revocados, también están expuestos al máximo riesgo de intento de suicidio.232 Bienestar Sir William Osler señaló que “en ninguna relación el médico está más desamparado que en sus obligaciones para consigo mismo”.233 Ha surgido énfasis en el bienestar como un componente codificado de la preparación anestésica a nivel internacional,234 y en Estados Unidos con la adopción del ACGME Milestones Project,235 que exige que el profesional debe constatar “responsabilidad para conservar su salud personal, emocional, física y mental”. A pesar del énfasis en cuestión, se brinda muy poca orientación concreta en aspectos como enseñanza y práctica, y existen varios obstáculos para el bienestar que surgen en diferentes fases del ciclo de la vida, lo cual complica más el tema. Elementos de estrés externos como enfermedades, discapacidades, divorcios, muerte, negligencia y deudas financieras pueden provocar mecanismos de adaptación y afrontamiento deficientes, con consecuencias graves a corto y largo plazo.136 Se calcula que la mitad de las muertes en Estados Unidos son prematuras y podrían haberse diferido si se hubieran podido modificar 10 comportamientos: tabaquismo, características de la alimentación, nivel de actividad física, consumo de alcohol, contacto con microbianos, exposición a tóxicos, uso de armas de fuego, comportamiento sexual, colisiones con vehículos motorizados y consumo de drogas ilícitas.236,237 Nutrición, dieta y buena condición física Se anticipa que en el 2025 la pandemia de obesidad alcanzará la cifra de 380 millones de casos.238 Más de la cuarta parte (27.7%) de los trabajadores estadounidenses cumplirán los criterios de obesidad según su índice de masa corporal, y entre los factores de obesidad se incluyen trabajar más de 40 h por semana, así como un entorno asistencial como factor de riesgo independiente.239 Sin duda, los anestesiólogos forman parte de esta crisis de salud. A nivel celular, los efectos beneficiosos de la actividad física son evidentes. En hombres sedentarios y en los activos aumenta la cantidad de óxido nítrico (NO), uno de los elementos corporales que participan de modo considerable en el estrés oxidativo, y que intervienen también en el ejercicio agudo y el crónico. Las personas que se ejercitan de forma constante muestran niveles basales mayores del óxido mencionado.240 En un modelo de ratón, la actividad física permitió la modulación de la regeneración del hipocampo, lo cual denota mejoría de la capacidad de aprendizaje.241 En un gran estudio longitudinal (n = 17 549) de hombres que comenzaron sus estudios en la Universidad de Harvard entre 1916 y 1950, se demostró un beneficio significativo en la supervivencia cuando había mayores niveles de actividad física, y hubo una disminución del 32% en la tasa de mortalidad entre los tercios inferior y superior.242 Un estudio de residentes y becarios señaló que el 31% de los participantes cumplió con los niveles de actividad física del Department of Health and Human Services en Estados Unidos, y el 23% de los alumnos invitados participó en un programa de esa índole.243 Las personas que intervinieron en el programa de ejercicios mostraron una mayor calidad objetiva de vida y una tendencia a disminuir las probabilidades de sufrir síndrome de desgaste. Un estudio longitudinal de trabajadores asistenciales en Suecia, en que se utilizaron medidas objetivas de actividad física, desgaste, depresión y ansiedad, indicó que la actividad física, en particular su aumento, se acompañaba de mejora de la salud psíquica.244 No hace falta cumplir la abrumadora idea de convertirse en deportista de élite; existen datos alentadores de que periodos más largos de actividad física moderada (como la marcha) conllevan un beneficio global semejante en la supervivencia, en comparación con los extremos más breves de actividad (como la carrera) y un menor número de lesiones (fig. 3-2).245 Práctica de intervenciones vitales en enfermedades vinculadas con el tipo de vida Ante el número de muertes prematuras que pudieron evitarse, producto del tabaquismo, tipo de vida sedentario y alimentación inadecuada, los cambios en el tipo de vida deben orientarse a tales factores.236,237 Una revisión Cochrane demostró que se podían perder de forma sostenida de 3 kg-4 kg de peso por un sistema multifacético orientado a tal fin en que había orientación con componentes conductuales, dietéticos y de ejercicio.246 El metaanálisis de 33 estudios indicó que la dieta y el ejercicio permitían una mayor pérdida de peso que la dieta sola, y una posibilidad mayor de que la misma fuera sostenida.247 Las estrategias para disminuir, modificar o seguir ambas tendencias en cuanto al consumo calórico (como los alimentos de bajo índice glucémico, la dieta mediterránea y raciones menores), mejoran los factores de riesgo cardiovasculares, evitan la diabetes de tipo 2, reducen la hipertensión y permiten una pérdida de peso sostenida.248 Dejar de fumar es una tarea difícil. La revisión y el metaanálisis de 26 estudios indicaron que los que lo lograron presentaban una mejora de su salud mental (disminución del grado de ansiedad, depresión y estrés), un estado de ánimo más positivo y una mejor calidad de vida, en términos globales.249 En la actualidad, en la industria asistencial subsiste la controversia en cuanto a contratar o no a fumadores. Algunos argumentan discriminación, respecto a que otros se declaran partidarios porque tal medida puede salvar la vida.250,251 Sin importar la motivación, abandonar el tabaquismo es difícil, pero puede lograrse plenamente al seguir sistemas farmacológicos y no farmacológicos integrados.252 Atención plena La atención plena (mindfulness), cuyo origen se sitúa en prácticas budistas, es una práctica que consiste en poner atención de forma intencionada y sin juzgar, con objetivo de poner atención en el momento presente.253 La introducción de técnicas de reducción del estrés basadas en la atención plena (MBSR, mindfulness-based stress reduction) para mejorar la calidad de vida, reducir el desgaste y complementar técnicas integrativas de tratamiento médico comenzó a manifestarse en las publicaciones clínicas en la década de 1980, y el impulso provino más bien de las investigaciones de Jon Kabat-Zinn.254-256 Se ha demostrado que las técnicas de atención plena cambian los perfiles de transcripción génica y el entorno bioquímico (particularmente en caso de reducción del estrés oxidativo y de reparación del daño celular),257-259 y también modifica la estructura y la función corticales (en particular todo lo referente al aprendizaje, la memoria, la estabilidad emocional y la positividad).260-262 El empleo de MBSR en personal asistencial ha sido prometedor para reducir el desgaste y mejorar la salud física y emocional.263 Un programa diseñado para mejorar la comunicación a través de la atención plena en estudiantes de medicina permitió reducir el desgaste, intensificar la empatía y mejorar en términos globales la atención centrada en el paciente.264 Figura 3-2 Demostración de una disminución similar de la mortalidad por todas las causas durante periodos más largos de actividad física moderada, después de compararlo con lapsos más breves de actividad vigorosa. (Modificada con autorización de Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, et al. Minimal amount of exercise to prolong life: to walk, to run, or just mix it up? J Am Coll Cardiol. 2014;64{5};482-484.) La práctica de la atención plena exige orientación y guía por fases progresivas que van desde negación hasta generalizaciones, conciencia interior, nuevos comportamientos, compasión y presencia.254 Muchas organizaciones asistenciales tienen la intención válida de orientarse para transformarse en una “organización de gran credibilidad”,265 todo lo cual ha sido definido como consecuencia de la “atención plena colectiva”.266 Se ha planteado el argumento de que, bajo el nombre de la seguridad del paciente, la práctica meditativa constituye una responsabilidad ética del anestesiólogo.267 Conclusiones Los entornos asistenciales del perioperatorio y de cuidados intensivos pueden intensificar los peligros físicos a los que el anestesiólogo está expuesto, como serían el contacto con sustancias tóxicas (WAG) y diversas formas de agentes de radiación e infecciosos. Además, las exigencias cognitivas, emocionales y psicológicas sostenidas pueden imponer su costo al trabajo diario y el rendimiento profesional. En el capítulo presente se revisan algunos de los aspectos dinámicos y emergentes vinculados con enfermedades ocupacionales y el bienestar de personal de anestesia en las situaciones mencionadas. REFERENCIAS 1. Gomaa AE, Tapp LC, Luckhaupt SE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in health care facilities - United States, 2012–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(15):405–410. 2. Linde HW, Bruce DL. Occupational exposure of anesthetists to halothane, nitrous oxide and radiation. Anesthesiology. 1969;30(4):363–368. 3. Hoerauf KH, Wallner T, Akça O, et al. Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg. 1999;88(4):925–929. 4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic Gases 9 and Vapors. http://www.cdc.gov/niosh/docs/1970/77–140.html. Accessed November, 2015. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NIOSH alert: request for assistance in controlling exposures to nitrous oxide during anesthetic administration. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43(28):522. 6. Panni MK, Corn SB. Scavenging in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16(6):611–617. 7. McGlothlin JD, Moenning JE, Cole SS. Evaluation and control of waste anesthetic gases in the postanesthesia care unit. J Perianesth Nurs. 2014;29(4): 298–312. 8. Sessler DI, Badgwell JM. Exposure of postoperative nurses to exhaled anesthetic gases. Anesth Analg. 1998;87(5):1083–1088. 9. Vaisman AI. [Working conditions in the operating room and their effect on the health of anesthetists]. Eksp Khir Anesteziol. 1967;12(3):44–49. 10. Matsuoka H, Kurosawa S, Horinouchi T, et al. Inhalation anesthetics induce apoptosis in normal peripheral lymphocytes in vitro. Anesthesiology. 2001; 95(6):1467–1472. 11. Sanders RD, Weimann J, Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic review. Anesthesiology. 2008;109(4):707–722. 12. Culley DJ, Raghavan SV, Waly M, et al. Nitrous oxide decreases cortical methionine synthase transiently but produces lasting memory impairment in aged rats. Anesth Analg. 2007;105(1):83–88. 13. Eroglu A, Celep F, Erciyes N. A comparison of sister chromatid exchanges in lymphocytes of anesthesiologists to nonanesthesiologists in the same hospital. Anesth Analg. 2006;102(5):1573–1577. 14. Wiesner G, Hoerauf K, Schroegendorfer K, et al. High-level, but not low-level, occupational exposure to inhaled anesthetics is associated with genotoxicity in the micronucleus assay. Anesth Analg. 2001;92(1):118–122. 15. Task Force on Trace Anesthetic Gases of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Waste Anesthetic Gases: Information for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU). Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1999 16. Burm AGL. Occupational hazards of inhalational anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(1):147–161. 17. Cohen EN, Bellville JW, Brown BW. Anesthesia, pregnancy, and miscarriage: a study of operating room nurses and anesthetists. Anesthesiology. 1971;35(4):343–347. 18. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Report of an Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel, American Society of Anesthesiologists. Anesthesiolo gy. 1974;41(4):321–340. 19. Buring JE, Hennekens CH, Mayrent SL, et al. Health experiences of operating room personnel. Anesthesiology. 1985;62(3):325–330. 20. Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med. 1997;54(8):541–548. 21. Rowland AS, Baird DD, Shore DL, et al. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol. 1995;141(6):531–538. 22. Shirangi A, Fritschi L, Holman CDJ. Associations of unscavenged anesthetic gases and long working hours with preterm delivery in female veterinarians. Obstet Gynecol. 2009;113(5):1008–1017. 23. Axelsson G, Ahlborg G, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occup Environ Med. 1996; 53(6):374–378. 24. Luke B, Mamelle N, Keith L, et al. The association between occupational factors and preterm birth: a United States nurses’ study. Research Committee of the Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(3 Pt 1):849–862. 25. Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):327. e1–e8. 26. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic Gases and Vapors. Cincinnati, Ohio, Department of Health, Education, and Welfare (NIOSH), Publication No. 77–140. 1977. http://www.cdc.gov/niosh/docs/1970/77–140.html. 27. Zacny JP, Yajnik S, Lichtor JL, et al. The acute and residual effects of sub-anesthetic concentrations of isoflurane/nitrous oxide combinations on cognitive and psychomotor performance in healthy volunteers. Anesth Analg. 1996;82(1):153–157. 28. Ravishankara AR, Daniel JS, Portmann RW. Nitrous oxide (N2O): the dominant ozone-depleting substance emitted in the 21st century. Science. 2009;326(5949):123–125. 29. Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. 2010;111(1):92–98. 30. Sadoh DR, Sharief MK, Howard RS. Occupational exposure to methyl methacry-late monomer induces generalised neuropathy in a dental technician. Br Dent J. 1999;186(8):380–381. 31. Klatskin G, Kimberg DV. Recurrent hepatitis attributable to halothane sensitization in an anesthetist. N Engl J Med. 1969;280(10):515–522. 32. Vellore AD, Drought VJ, Sherwood-Jones D, et al. Occupational asthma and allergy to sevoflurane and isoflurane in anaesthetic staff. Allergy. 2006;61(12):1485–1486. 33. Njoku DB, Greenberg RS, Bourdi M, et al. Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the sera of a large cohort of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg. 2002;94(2):243–249. 34. Sutti S, Rigamonti C, Vidali M, et al. CYP2E1 autoantibodies in liver diseases. Redox Biol. 2014;3:72–78. 35. Amarasekera M, Rathnamalala N, Samaraweera S, et al. Prevalence of latex allergy among healthcare workers. Int J Occup Med Environ Health. 2010;23(4):391–396. 36. Filon FL, Radman G. Latex allergy: a follow up study of 1040 healthcare workers. Occup Environ Med. 2006;63(2):121–125. 37. Brown RH, Schauble JF, Hamilton RG. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists. Anesthesiology. 1998;89(2):292–269. 38. Occupational Safety and Health Administration, United States Department of Labor. Maximum Permissible Dose Equivalent for Occupational Exposure. http://www.osha.gov/SLTC/radiationionizing/introtoionizing/ionizingattachmentsix.html. Accessed November, 2015. 39. McGowan C, Heaton B, Stephenson RN. Occupational x-ray exposure of anaesthetists. Br J Anaesth. 1996;76(6):868–869. 40. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology. 2011;114(3): 512–520. 41. Ismail S, Khan F, Sultan N, et al. Radiation exposure to anaesthetists during interventional radiology. Anaesthesia. 2010;65(1):54–60. 42. Katz JD. Radiation exposure to anesthesia personnel: the impact of an electro-physiology laboratory. Anesth Analg. 2005;101(6):1725–1726. 43. Gorlin A, Hoxworth JM, Mueller J. Occupational hazards of exposure to magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2015;123(4):976–977. 44. International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. Guidelines on limits of exposure to static magnetic fields. Health Phys. 2009;96(4):504–514. 45. U.S. Department of Labor. Occupational Noise Exposure.29 CFR x1910.95. http://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/standards.html. Accessed November, 2015. 46. Kracht JM, Busch-Vishniac IJ, West JE. Noise in the operating rooms of Johns Hopkins Hospital. J Acoust Soc Am. 2007;121(5 Pt 1):2673–2680. 47. Gillie T, Broadbent D. What makes interruptions disruptive? A study of length, similarity, and complexity. Psychol Res. American Medical Association; 1989;50(4):243–250. 48. Way TJ, Long A, Weihing J, et al. Effect of noise on auditory processing in the operating room. J Am Coll Surg. 2013;216(5):933–938. 49. Stevenson RA, Schlesinger JJ, Wallace MT. Effects of divided attention and operating room noise on perception of pulse oximeter pitch changes: a laboratory study. Anesthesiology. 2013;118(2):376–381. 50. NIOSH Publication No. 98–126. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Noise Exposure: Basis for the Exposure Standard. Chapter 3.3. http://www.cdc.gov/iosh/docs/98–126chap3.html. Accessed May 2, 2009. 51. Katz JD. Noise in the operating room. Anesthesiology. 2014;121(4):894–898. 52. Fritsch MH, Chacko CE, Patterson EB. Operating room sound level hazards for patients and physicians. Otol Neurotol. 2010;31(5):715–721. 53. Wallace MS, Ashman MN, Matjasko MJ. Hearing acuity of anesthesiologists and alarm detection. Anesthesiology. 1994;81(1):13–28. 54. Willett KM. Noise-induced hearing loss in orthopaedic staff. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(1):113–115. 55. Moris DN, Linos D. Music meets surgery: two sides to the art of “healing”. Surg Endosc. 2013;27(3):719–723. 56. Allen K, Blascovich J. Effects of music on cardiovascular reactivity among surgeons. JAMA. 1994;272(11):882–884. 57. George S, Ahmed S, Mammen KJ, et al. Influence of music on operation theatre staff. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(3):354–357. 58. Miskovic D, Rosenthal R, Zingg U, et al. Randomized controlled trial investigating the effect of music on the virtual reality laparoscopic learning performance of novice surgeons. Surg Endosc. 2008;22(11):2416–2420. 59. Hawksworth C, Asbury AJ, Millar K. Music in theatre: not so harmonious. A survey of attitudes to music played in the operating theatre. Anaesthesia. 1997;52(1):79–83. 60. Edworthy J, Hellier E. Alarms and human behaviour: implications for medical alarms. Br J Anaesth. 2006;97(1):12–17. 61. Gaba DM. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010;105(1):3–6. 62. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgicalcrisis checklists. N Engl J Med. 2013;368(3):246–253. 63. Breen CM, Abernethy AP, Abbott KH, et al. Conflict associated with decisions to limit life-sustaining treatment in intensive care units. J Gen Intern Med. 2001;16(5):283–289. 64. Katz JD. Conflict and its resolution in the operating room. J Clin Anesth. 2007;19(2):152–258. 65. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol. 1999;9(1):19–32. 66. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81(2):488–500. 67. Russ S, Rout S, Sevdalis N, et al. Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? A systematic review. Ann Surg. 2013;258(6):856–871. 68. Fisman DN, Harris AD, Rubin M, et al. Fatigue increases the risk of injury from sharp devices in medical trainees: results from a case-crossover study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(1):10–17. 69. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388(6639):235. 70. King AC, Belenky G, Van Dongen HPA. Performance impairment consequent to sleep loss: determinants of resistance and susceptibility. Curr Opin Pulm Med. 2009;15(6):559–564. 71. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. 2006;3(12):e487. 72. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med. 1971;285(4):201–203. 73. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, et al. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med. 1994;24(5):928–934. 74. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351(18):1838–1848. 75. Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al. Simulation study of rested versus sleep-deprived anesthesiologists. Anesthesiology. 2003;98(6):1345–1355. 76. Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK. Work and rest cycles in anesthesia practice. Anesthesiology. 1990;72(4):737–742. 77. Gander PH, Merry A, Millar MM, et al. Hours of work and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care. 2000;28(2):178–183. 78. Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003;133(6):614–621. 79. Haynes DF, Schwedler M, Dyslin DC, et al. Are postoperative complications related to resident sleep deprivation? South Med J. 1995;88(3):283–289. 80. Chu MWA, Stitt LW, Fox SA, et al. Prospective evaluation of consultant surgeon sleep deprivation and outcomes in more than 4000 consecutive cardiac surgical procedures. Arch Surg. 2011;146(9):1080–1085. 81. Ellman PI, Law MG, Tache-Leon C, et al. Sleep deprivation does not affect operative results in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2004;78(3):906– 911;discussion 906–911. 82. Schieman C, MacLean AR, Buie WD, et al. Does surgeon fatigue influence outcomes after anterior resection for rectal cancer? Am J Surg. 2008;195(5):684– 687; discussion 687–688. 83. The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). Common Duty Hour Requirements. Effective July 1, 2011. Updated June 18, 2014. https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/dh-faqs2011.pdf. Accessed December, 2015. 84. Baird M, Daugherty L, Kumar KB, et al. Regional and gender differences and trends in the anesthesiologist workforce. Anesthesiology. 2015;123(5):997–1012. 85. Caldwell JA, Caldwell JL. Fatigue in military aviation: an overview of U.S. military-approved pharmacological countermeasures. Aviat Space Environ Med. 2005;76(7 Suppl):C39–C51. 86. Katz JD. Hand washing and hand disinfection: more than your mother taught you. Anesthesiol Clin North America. 2004;22(3):457–471; vi. 87. Prevention: Recommended Adult Immunization Schedule-United States-2015. U.S. Department of Health and Human Services; 2015. http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf. Accessed No vember, 2015. 88. Centers for Disease Control and Prevention. Updated CDC recommendations for the management of Hepatitis B virus–infected healthcare providers and students. MMWR Recomm Rep. 2012;61:1–10. 89. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1–11. 90. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M. Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007;35(Suppl 2):S65–S164. 91. Centers for Disease Control and Prevention. Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients Under Investigation (PUIs) for Ebola Virus Disease (EVD) in U.S. Hospitals. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention; 2015. 92. Occupational Safety and Health Administration. Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens; Needlestick and Other Sharps Injuries; Final Rule. 29 CFR Part 1910. Washington, D.C: U.S. Government Printing Office; 2001. 93. Occupational Safety and Health Administration. Statement of Charles N. Jeffress, Assistant Secretary, Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Subcommittee on Workforce Protections, House Education and the Workforce Committee, 2000. 94. Quach S, Pereira JA, Kwong JC, et al. Immunizing health care workers against influenza: a glimpse into the challenges with voluntary programs and considerations for mandatory policies. Am J Infect Control. 2013;41(11):1017–1023. 95. Talbot TR, Babcock H, Caplan AL, et al. Revised SHEA position paper: in fluenza vaccination of healthcare personnel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(10):987–995. 96. Abdel-Ghafar A-N, Chotpitayasunondh T, Gao Z, et al. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2008;358(3): 261–273. 97. Kamming D, Gardam M, Chung F. Anaesthesia and SARS. Br J Anaesth. 2003;90(6):715–718. 98. Frenkel LM. Clinical reactivation of Herpes simplex virus type 2 infection in seropositive pregnant women with no history of genital herpes. Ann Intern Med. 1993;118(6):414–418. 99. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;1–40. 100. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FDA approval of an extended period for administering VariZIG for postexposure prophylaxis of varicella. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(12):212. 101. Brady G, MacArthur GJ, Farrell PJ. Epstein-Barr virus and Burkitt lymphoma. J Clin Pathol. 2007;60(12):1397–1402. 102. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Viral Diseases: Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection. Originally published July 28, 2010. http://www.cdc.gov/cmv/index.html. Accessed November, 29, 2015. 103. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010;20(4):202–213. 104. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, et al. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19(6):407–463. 105. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, et al. Measles, mumps, and rubella–vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1998. 1–57. 106. Immunization of HealthCare Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep. 2011. 107. Measles (Rubeola) Fact Sheet, CDC. http://www.cdc.gov/measles/. Accessed November, 29, 2015. 108. Clemmons NS, Gastanaduy PA, Fiebelkorn AP, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measles - United States, January 4–April 2, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(14):373–376. 109. Advisory Committee on Immunization Practices. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of healthcare personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011. 1–45. 110. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006. 1–23. 111. Centers for Disease Control and Prevention. Viral Hepatitis Surveillance: United States, 2013. Atlanta, GA: U.S. Government Printing Office; 2013. 112. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV. HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1–52. 113. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001. 1–52. 114. Scott JD, Gretch DR. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection: a systematic review. JAMA. 2007;297(7):724–732. 115. World Health Organization. Hepatitis C. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002. 116. Diseases AAFTSOL. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Revised March; 2014. 117. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS): Global Aids Response Progress Reporting: 2014. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014. 118. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infection control and hospital epidemiology. Cambridge University Press; 2013. pp. 875–892. 119. Joyce MP, Kuhar D, Brooks JT. Notes from the field: occupationally acquired HIV infection among health care workers - United States, 1985–2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;63(53):1245–1246. 120. Greene ES, Berry AJ, Jagger J, et al. Multicenter study of contaminated percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesthesiology. 1998;89(6):1362–1372. 121. Greene ES, Berry AJ, Arnold WP, Jagger J. Percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesth Analg. 1996;83(2):273–278. 122. Task Force on Infection Control of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Recommendations for Infection Control for the Practice of Anesthesiology, 3rd ed. Park Ridge, Ill: American Society of Anesthesiologists; 2011. 123. Barr S. The 1990 Florida Dental Investigation: is the case really closed? Ann Intern Med. 1996;124(2):250–254. 124. Ciesielski C, Marianos D, Ou CY, et al. Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann Intern Med. 1992;116(10):798–805. 125. Guideline on When to Start Antiretroviral Therapy and on Pre-Exposure Prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015. 126. Johnson RT, Gibbs CJ. Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med. 1998;339(27):1994–2004. 127. Rutala WA, Weber DJ, Society for Healthcare Epidemiology of America. Guideline for disinfection and sterilization of prion-contaminated medical instruments. Infection control and hospital epidemiology. 2010. 107–117. 128. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;603–662. 129. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, 2015. 130. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, et al. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings, 2005. MMWR. 2005. 1–141. 131. Register F, U.S. Department of Health and Human Services. Respiratory protective devices; final rule and notice. Washington D.C, U.S. Government Printing Office; 1995:30336. 132. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991;248(7):425–427. 133. Sehulster L, Chinn R, Arduino MJ. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. MMWR Recomm Rep. 2003;52:1–48. 134. Control of smoke from laser/electric surgical procedures. National Institute for Occupational Safety and Health. Applied occupational and environmental hygiene. Taylor & Francis Group; 1999:71. 135. Selye H. The Stress of Life. New York: McGraw-Hill Book Co; 1984. 136. Jackson SH. The role of stress in anaesthetists’ health and well-being. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583–602. 137. Kain ZN, Chan KM, Katz JD, et al. Anesthesiologists and acute perioperative stress: a cohort study. Anesth Analg. 2002;95(1):177–183. 138. Eisenach JH, Sprung J, Clark MM, et al. The psychological and physiological effects of acute occupational stress in New Anesthesiology Residents: A pilot trial. Anesthesiology. 2014:1. 139. Arnsten AF. Catecholamine modulation of prefrontal cortical cognitive function. Trends Cogn Sci (Regul Ed). 1998;2(11):436–447. 140. McDonald JS, Lingam RP, Gupta B, et al. Psychologic testing as an aid to selection of residents in anesthesiology. Anesth Analg. 1994;78(3):542– 547. 141. Vaillant GE, Brighton JR, McArthur C. Physicians’ use of mood-altering drugs. A 20-year follow-up report. N Engl J Med. 1970;282(7):365–370. 142. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000;320(7237):726–727. 143. Goldstone AR, Callaghan CJ, Mackay J, et al. Should surgeons take a break after an intraoperative death? Attitude survey and outcome evaluation. BMJ. 2004;328(7436):379. 144. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists. Anesth Analg. 2012;114(3):596–603. 145. Schwappach DL, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss Med Wkly. 2009;139(1–2):9–15. 146. Vinson AE, Mitchell JD. Assessing levels of support for residents following adverse outcomes: a national survey of anesthesia residency programs in the United States. Med Teach. 2014;36(10):858–866. 147. van Pelt F. Peer support: healthcare professionals supporting each other after adverse medical events. Qual Saf Health Care. 2008;17(4):249–252. 148. Saadat H, Snow DL, Ottenheimer S, et al. Wellness program for anesthesiology residents: a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(9):1130–1138. 149. burnout. 2015. In Merriam-Webster.com. Retrieved Dec 3, 2015, from http://www.merriam-webster.com/dictionary/burnout. 150. Freudenberger HJ. Staff BurnOut. J Soc Issues. 1974;30(1):159–165. 151. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach burnout inventory. 1986. 152. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol. 2001;52:397–422. 153. Shanafelt TD, Boone S, Tan L, et al. Burnout and satisfaction with work-life ba lance among U.S. physicians relative to the general U.S. population. Arch Intern Med. 2012;172(18):1377–1385. 154. Nyssen AS, Hansez I, Baele P, et al. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;90(3):333–337. 155. De Oliveira GSG, Ahmad SS, Stock MCM, et al. High incidence of burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better care of our leaders? Anesthesiology. 2011;114(1):181–193. 156. De Oliveira GS, Almeida MD, Ahmad S, et al. Anesthesiology residency program director burnout. J Clin Anesth. 2011;23(3):176–182. 157. Chipas A, McKenna D. Stress and burnout in nurse anesthesia. AANA J. 2011;79(2):122–128. 158. Chiron B, Michinov E, Olivier-Chiron E, et al. Job satisfaction, life satisfaction and burnout in French anaesthetists. J Health Psychol. 2010;15(6):948–958. 159. Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia. 2003;58(4):339–345. 160. Walsh AM, McCarthy D, Ghori K. Anesthesiology resident burnout-an Irish pers pective. Anesth Analg. 2014;118(2):482–483. 161. Shirom A. Burnout and health: expanding our knowledge. Stress and Health. John Wiley & Sons, Ltd; 2009;25(4):281–285. 162. Honkonen T, Ahola K, Pertovaara M, et al. The association between burnout and physical illness in the general population—results from the Finnish Health 2000 Study. J Psychosom Res. 2006;61(1):59–66. 163. McCall SV. Chemically dependent health professionals. West J Med. 2001;174(1):50–54. 164. Jones JW, Barge BN, Steffy BD, et al. Stress and medical malpractice: Organizational risk assessment and intervention. J Appl Psychol. 1988;73(4):727–735. 165. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA. 2006;296(9):1071–1078. 166. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, et al. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med. 2002;136(5):358–367. 167. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med. 2008;149(5):334–341. 168. Dyrbye LN, Massie FS, Eacker A, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among U.S. medical students. JAMA. 2010;304(11):1173–1180. 169. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg. 2009;250(3):463–471. 170. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg. 2010;251(6):995–1000. 171. Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: a potential threat to successful health care reform. JAMA. 2011;305(19):2009–2010. 172. Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet. 2009;374(9702):1714–1721. 173. Dewa CS, Jacobs P, Thanh NX, et al. An estimate of the cost of burnout on early retirement and reduction in clinical hours of practicing physicians in Canada. BMC Health Serv Res. 2014;14(1):254. 174. Ahola K, Kivimäki M, Honkonen T, et al. Occupational burnout and medically certified sickness absence: a population-based study of Finnish employees. J Psychosom Res. 2008;64(2):185–193. 175. Ahola K, Gould R, Virtanen M, et al. Occupational burnout as a predictor of disability pension: a population-based cohort study. Occup Environ Med. 2009;66(5):284–290; discussion 282–283. 176. Kolodny A, Courtwright DT, Hwang CS, et al. The prescription opioid and he roin crisis: a public health approach to an epidemic of addiction. Annu Rev Public Health. 2015;36(1):559–574. 177. Hughes PH, Baldwin DC, Sheehan DV, et al. Resident physician substance use, by specialty. Am J Psychiatry. 1992;149(10):1348–1354. 178. Hughes PH, Brandenburg N, Baldwin DC, et al. Prevalence of substance use among U.S. physicians. JAMA. 1992;267(17):2333–2339. 179. Gold MS, Melker RJ, Dennis DM, et al. Fentanyl abuse and dependence: further evidence for second hand exposure hypothesis. J Addict Dis. 2006;25(1):15–21. 180. McLellan AT, Skipper GS, Campbell M, et al. Five year outcomes in a cohort study of physicians treated for substance use disorders in the United States. BMJ. 2008;337(nov04 1):a2038–8. 181. Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, et al. The Medical Association of Georgia’s Impaired Physicians Program. Review of the first 1000 physicians: analysis of specialty. JAMA. 1987;257(21):2927–2930. 182. Schonwald G, Skipper GE, Smith DE, et al. Anesthesiologists and substance use disorders. Anesth Analg. 2014;119(5):1007–1010. 183. Brewster JM. Prevalence of alcohol and other drug problems among physicians. JAMA. 1986;255(14):1913–1920. 184. Morris SD, Morris AJ, Rockoff MA. Freeman Allen: Boston’s pioneering physician anesthetist. Anesth Analg. 2014;119:1186–1193. 185. Arnold WP. Substance abuse survey in anesthesiology training programs: A brief summary. ASA Newsl. 1995;59(10):12–13; 18. 186. Clark DC, Eckenfels EJ, Daugherty SR, et al. Alcohol-use patterns through medical school. JAMA. 1987;257(21):2921–2926. 187. Skipper GE, Campbell MD, Dupont RL. Anesthesiologists with substance use disorders: a 5-year outcome study from 16 state physician health programs. Anesth Analg. 2009;109(3):891–896. 188. Earley PH, Finver T. Addiction to propofol: a study of 22 treatment cases. J Addict Med. 2013;7(3):169–176. 189. Wischmeyer PE, Johnson BR, Wilson JE, et al. A survey of propofol abuse in academic anesthesia programs. Anesth Analg. 2007;105(4):1066–1071. 190. Booth JV, Grossman D, Moore J, et al. Substance abuse among physicians: a survey of academic anesthesiology programs. Anesth Analg. 2002;95(4):1024–1030. 191. Warner DO, Berge K, Sun H, et al. Substance use disorder among anesthesiology residents, 1975–2009. JAMA. 2013;310(21):2289–2296. 192. Warner DO, Berge K, Sun H, et al. Risk and outcomes of substance use disorder among anesthesiology residents: A matched cohort analysis. Anesthesiology. 2015;123(4):929–936. 193. Collins GB, McAllister MS, Jensen M, et al. Chemical dependency treatment outcomes of residents in anesthesiology: results of a survey. Anesth Analg. 2005;101(5):1457–1462. 194. Lutsky I, Abram SE, Jacobson GR, et al. Substance abuse by anesthesiology residents. Acad Med. 1991;66(3):164–166. 195. Moore RD, Mead L, Pearson TA. Youthful precursors of alcohol abuse in physicians. Am J Med. 1990;88(4):332–336. 196. Yarborough WH. Substance use disorders in physician training programs. J Okla State Med Assoc. 1999;92(10):504–507. 197. Hughes PH, Storr CL, Brandenburg NA, et al. Physician substance use by medical specialty. J Addict Dis. 1999;18(2):23–37. 198. Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, et al. Cause-specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology. 2000;93(4):922. 199. Scott M, Fisher KS. The evolving legal context for drug testing programs. Anesthesiology. 1990 Nov;73(5):1022–1027. 200. Fitzsimons MG, Baker KH, Lowenstein E, et al. Random drug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results from one program. Anesth Analg. 2008;107(2):630–635. 201. Marshall EJ. Doctors’ health and fitness to practise: treating addicted doctors. Occup Med. 2008;58(5):334–340. 202. Berge KH, Seppala MD, Lanier WL. The anesthesiology community’s approach to opioid-and anesthetic-abusing personnel: time to change course. Anesthesiology. 2008;109(5):762–764. 203. Fitzsimons MG, Baker KH. Not all strikes are easy to call. Anesth Analg. 2009;109(3):693–694. 204. Domino KB, Hornbein TF, Polissar NL, et al. Risk factors for relapse in health care professionals with substance use disorders. JAMA. 2005;293(12): 1453–1460. 205. Paris RT, Canavan DI. Physician substance abuse impairment: anesthesiologists vs. other specialties. J Addict Dis. 1999;18(1):1–7. 206. Angres DH, Talbott GD, Bettinardi-Angres K. Anesthesiologist’s Return to Practice, in Healing the Healer: The Addicted Physician. Madison, CT: Psychosocial Press; 1998. 207. Task Force on Chemical Dependence of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Chemical Dependence in Anesthesiologists: What You Need to Know When You Need to Know It. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1998. 208. Epstein RH, Gratch DM, Grunwald Z. Development of a scheduled drug diversion surveillance system based on an analysis of atypical drug transactions. Anesth Analg. 2007;105(4):1053–1060. 209. Epstein RH, Gratch DM, McNulty S, et al. Validation of a system to detect scheduled drug diversion by anesthesia care providers. Anesth Analg. 2011;113(1):160–164. 210. Sivarajan M, Posner KL, Caplan RA, et al. Substance abuse among anesthesiologists. Anesthesiology. 1994;80(3):704. 211. Bissell L, Jones RW. The alcoholic physician: A survey. Am J Psychiatry. 1976. 212. Atkinson RS. The problem of the unsafe anaesthetist. Br J Anaesth. 1994;73(1):29–30. 213. Canavan DI, Baxter LE. The twentieth anniversary of the Physicians’ Health Program of the Medical Society of New Jersey. N J Med. 2003;100(10):27–29. 214. Katz JD. Issues of concern for the aging anesthesiologist. Anesth Analg. 2001;92(6):1487–1492. 215. Eva KW. The aging physician: changes in cognitive processing and their impact on medical practice. Acad Med. 2002;77(10 Suppl):S1–S86. 216. Weinger MB. Experience not equal expertise: can simulation be used to tell the difference? Anesthesiology. 2007;107(5):691–694. 217. Orkin FK, McGinnis SL, Forte GJ, et al. United States anesthesiologists over 50: retirement decision making and workforce implications. Anesthesiology. 2012;117(5):953–963. 218. Travis KW, Mihevc NT, Orkin FK, et al. Age and anesthetic practice: a regional perspective. J Clin Anesth. 1999;11(3):175–186. 219. Carpenter LM, Swerdlow AJ, Fear NT. Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of 20000 NHS hospital consultants. Occup Environ Med. 1997;54(6):388–395. 220. Bruce DL, Eide KA, Linde HW, et al. Causes of death among anesthesiologists: a 20-year survey. Anesthesiology. 1968;29(3):565–569. 221. Bruce DL, Eide KA, Smith NJ, et al. A prospective survey of anesthesiologist mortality, 1967–1971. Anesthesiology. 1974;41(1):71–74. 222. Lew EA. Mortality experience among anesthesiologists, 1954–1976. Anesthesiology. 1979;51(3):195–199. 223. Svärdsudd K, Wedel H, Gordh T. Mortality rates among Swedish physicians: a population-based nationwide study with special reference to anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(10):1187–1195. 224. Katz JD. Do anesthesiologists die at a younger age than other physicians? Ageadjusted death rates. Anesth Analg. 2004;98(4):1111–1113. 225. Mostafa MS, Freeman RA. The specialty of physicians in relation to longevity and mortality, 1978–1979. Ala Med. 1985;54(11):13–18; 23. 226. Katz JD, Slade MD. Anesthesiologists are living longer: mortality experience 1992 to 2001. J Clin Anesth. 2006;18(6):405–408. 227. Center C, Davis M, Detre T, et al. Confronting depression and suicide in physicians: a consensus statement. AMA. 2003;3161–3166. 228. North CS, Ryall JE. Psychiatric illness in female physicians. Are high rates of depression an occupational hazard? Postgrad Med. 1997;101(5):233– 236;239– 240; 242. 229. Reeve PE. Personality characteristics of a sample of anaesthetists. Anaesthesia. 1980;35(6):559–568. 230. Birmingham PK, Ward RJ. A high-risk suicide group: the anesthesiologist involved in litigation. Am J Psychiatry. 1985;142(10):1225–1226. 231. Menk EJ, Baumgarten RK, Kingsley CP, et al. Success of reentry into anesthesiology training programs by residents with a history of substance abuse. JAMA. 1990;263(22):3060–3062. 232. Crawshaw R, Bruce JA, Eraker PL, et al. An epidemic of suicide among physicians on probation. JAMA. 1980;243(19):1915–1917. 233. Osler W, Silverman ME, Murray TJ, et al., 2003 ACOP. The quotable Osler. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 2008. 234. Frank JR, Jabbour M, Frechette D. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. 2014. 235. The anesthesiology milestone project. J Grad Med Educ. 2014;6(1 Suppl 1):15–28. 236. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993;270(18):2207–2212. 237. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238–1245. 238. Hossain P, Kawar B, Nahas El M. Obesity and diabetes in the developing world— a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3):213–215. 239. Luckhaupt SE, Cohen MA, Li J, et al. Prevalence of obesity among U.S. workers and associations with occupational factors. Am J Prev Med. 2014;46(3):237–248. 240. Jenkins NT, Witkowski S, Spangenburg EE, et al. Effects of acute and chronic endurance exercise on intracellular nitric oxide in putative endothelial progenitor cells: role of NAPDH oxidase. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009;297(5):H1798–H1805. 241. Ni H, Li C, Tao L-Y, et al. Physical exercise improves learning by modulating hippocampal mossy fiber sprouting and related gene expression in a developmental rat model of penicillin-induced recurrent epilepticus. Toxicol Lett. 2009;191(1):26–32. 242. Paffenbarger R. Physical exercise to reduce cardiovascular disease risk. Proc Nutr Soc. 2000;59(3):421–422. 243. Weight CJ, Sellon JL, Lessard-Anderson CR, et al. Physical activity, quality of life, and burnout among physician trainees: the effect of a team-based, incentivized exercise program. Mayo Clin Proc. 2013;88(12):1435–1442. 244. Lindwall M, Gerber M, Jonsdottir IH, et al. The relationships of change in physical activity with change in depression, anxiety, and burnout: a longitudinal study of Swedish healthcare workers. Health Psychol. 2014;33(11):1309–1318. 245. Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, et al. Minimal amount of exercise to prolong life: to walk, to run, or just mix it up? J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):482– 484. 246. McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring). 2006;14(9):1485–1497. 247. Curioni CC, Lourenço PM. Long-term weight loss after diet and exercise: a systematic review. Int J Obes. 2005;29(10):1168–1174. 248. Avenell A, Broom J, Brown TJ, et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess. 2004;8(21):iii–iv; 1–182. 249. Taylor G, McNeill A, Girling A, et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348:g1151. 250. Asch DA, Muller RW, Volpp KG. Conflicts and compromises in not hiring smokers. N Engl J Med. 2013;368(15):1371–1373. 251. Schmidt H, Voigt K, Emanuel EJ. The ethics of not hiring smokers. N Engl J Med. 2013;368(15):1369–1371. 252. Rennard SI, Daughton DM. Smoking Cessation. Clin Chest Med. 2014;35(1): 165–176. 253. Rapgay L, Bystrisky A. Classical mindfulness: an introduction to its theory and practice for clinical application. Ann N Y Acad Sci. 2009;1172:148– 162. 254. Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999;282(9):833–839. 255. Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, et al. Effectiveness of a meditationbased stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 1992;149(7):936–943. 256. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982;4(1):33–47. 257. Dusek JA, Otu HH, Wohlhueter AL, et al. Genomic counter-stress changes induced by the relaxation response. Awadalla P, ed. PLoS ONE. 2008;3(7):e2576. 258. Sharma H, Datta P, Singh A, et al. Gene expression profiling in practitioners of Sudarshan Kriya. J Psychosom Res. 2008;64(2):213–218. 259. Bhasin MK, Dusek JA, Chang B-H, et al. Relaxation response induces temporal transcriptome changes in energy metabolism, insulin secretion and inflammatory pathways. PLoS ONE; 2013;8(5):e62817. 260. Luders E, Kurth F, Toga AW, et al. Meditation effects within the hippocampal complex revealed by voxel-based morphometry and cytoarchitectonic probabilistic mapping. Front Psychol. 2013;4:398. 261. Hölzel BK, Carmody J, Vangel M, et al. Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Res. 2011;191(1):36–43. 262. Kilpatrick LA, Suyenobu BY, Smith SR, et al. Impact of mindfulness-based stress reduction training on intrinsic brain connectivity. Neuroimage. 2011;56(1):290–298. 263. Irving JA, Dobkin PL, Park J. Complementary Therapies in Clinical Practice. Complement Ther Clin Pract. 2009;15(2):61–66. 264. Krasner MS, Epstein RM, Beckman H, et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA. 2009;302(12):1284–1293. 265. Christianson MK, Sutcliffe KM, Miller MA, et al. Becoming a high reliability organization. Critical care. 2011;15(6):314. 266. Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D. Organizing for high reliability: Processes of collective mindfulness. Crisis management. 2008:267. 267. Vinson AE, Wang J. Is Mindful Practice Our Ethical Responsibility as Anesthesiologists? Int Anesthesiol Clin. 2015;53(3):1–11.1 __________ a La vigilancia es la capacidad de detectar cambios en un estímulo durante una monitorización prolongada cuando el individuo no tiene conocimiento previo de cuándo o si acaso ocurrirá alguna modificación.. bLa alteración/insuficiencia es la pérdida de uso de cualquier parte corporal, órgano, sistema o función de órganos. cLa discapacidad es una alteración que limita sustancialmente una o más de las principales actividades vitales. médico con alteración/insuficiencia es aquel que tiene merma de su rendimiento como profesional y como practicante de artes médicas a causa del alcoholismo, abuso de drogas, enfermedades psíquicas, senilidad o trastornos discapacitantes. dEl Riesgos de la anestesia Mortalidad y morbilidad graves en anestesia Gestión de riesgos National Practitioner Data Bank Mejora de la calidad en la atención y seguridad del paciente durante la anestesia Estructura, procesos y resultados: elementos básicos de la calidad en la atención Dificultad para medir los resultados en la anestesia Requisitos de la Joint Commission para mejorar la calidad Modelos alternativos de retribución económica Responsabilidad profesional Sistema de agravio indemnizable Causas de demandas legales vinculadas con la anestesia Medidas por adoptar ante una demanda Reconocimientos ASPECTOS CLAVE 1 La mortalidad por anestesia ha disminuido, pero aún ocurren muertes y complicaciones incapacitantes que pueden evitarse. 2 Los programas de gestión de riesgos se orientan, en sentido amplio, a disminuir la vulnerabilidad a responsabilidades de la organización. Los programas mencionados complementan los de mejora de la calidad en la atención para minimizar la vulnerabilidad de responsabilidades, mientras se maximiza la calidad de la atención al paciente. 3 La mejora continua de la calidad es un enfoque de sistemas que identifica y mejora la calidad asistencial. Los programas con tal objetivo se orientan a mejorar la estructura, la realización o los procesos, y los resultados en la atención. 4 Los programas de mejora de la calidad por lo común son direccionados por las exigencias de la Joint Commission que acredita las organizaciones asistenciales, y la notificación de exigencias profesionales de los centros de Servicios Medicare y Medicaid estadounidenses. 5 El término negligencia médica entraña el concepto legal de práctica profesional defectuosa o deficiente. El paciente demandante debe probar que el anestesiólogo tenía una responsabilidad que no cumplió, que las acciones del mismo ocasionaron daño y que este último produjo una transgresión de las normas de la asistencia médica en anestesia. 6 Las demandas más comunes contra los anestesiólogos (después de descartar las que ocurren por lesiones dentales) se refieren a muerte, daño cerebral, daño neurológico y lesión de las vías respiratorias. El tratamiento del dolor crónico es el punto de partida de un número cada vez mayor de demandas por negligencia contra anestesiólogos. En la anestesia, como en otros aspectos de la vida, las cosas no siempre ocurren como se planifican. Pueden surgir resultados indeseables sea cual sea la calidad de la atención brindada. Los programas de mejora continua de la calidad (CQI, continuous quality improvement) intentan maximizar el aprendizaje colectivo de errores pasados y sus resultados indeseables para evitarlos en el futuro. El programa de control de riesgos en la anestesia puede actuar conjunto con otros programas que busquen la mejora de la calidad y así minimizar el riesgo de negligencias en la práctica. Los proveedores, como los centros de servicios Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services [CMS]), dependen cada vez más de la acreditación a través de organismos como la Joint Commission para asegurar que existen y se llevan a cabo mecanismos para que la atención sea de buena calidad y segura para todos los pacientes. Los aspectos legales de la práctica médica estadounidense son importantes para la comunidad de anestesiología porque el público recurre a los tribunales en solicitud de compensaciones económicas cuando no se cumplen sus expectativas planteadas con el tratamiento médico. En este capítulo se exponen datos de mortalidad y morbilidad en anestesia, gestión de riesgos, mejora continua de calidad, medición del rendimiento laboral y responsabilidad médica. Aporta bases para el anestesiólogo respecto a la importancia de la gestión de riesgos para minimizar y superar la exposición a demandas. También se describe el sistema legal médico, que constituye la causa más frecuente de demandas contra anestesiólogos y las acciones apropiadas que debe emprender el personal médico en caso de ser demandado por negligencia. Riesgos de la anestesia Mortalidad y morbilidad graves en anestesia Es difícil obtener las cifras de morbilidad y mortalidad por situaciones ocurridas durante la anestesia. Además de diferencias para obtener los datos de complicaciones, existen diferentes métodos para obtener distintas estimaciones del riesgo anestésico. Para empezar, los estudios difieren en sus definiciones con respecto a los eventos adversos, el seguimiento de los pacientes, y especialmente, en los enfoques para evaluar la contribución de la atención en los resultados indeseables sobre los pacientes. Rebasa los límites de este capítulo hacer una revisión integral de las publicaciones propias de la anestesia. Por lo tanto, se presentará una muestra de estudios de mortalidad y morbilidad por anestesia para obtener una perspectiva histórica y otra dedicada sólo a hallazgos relativamente recientes. Los estudios iniciales estimaron que la cifra de mortalidad durante la anestesia era de 1 caso por 1 560 anestesias realizadas.1 Estudios más recientes que utilizan datos de la década de 1990 y otros posteriores estiman que la tasa de mortalidad vinculada con la anestesia en Estados Unidos es menor de 1 caso por 10 000 anestesias.2-7 La tabla 4-1 muestra algunos ejemplos de estimaciones actuales de dicha variable (muerte durante la anestesia) a nivel mundial.225 Las diferencias en las estimaciones reciben la influencia de diferentes métodos de estudio, definiciones, prácticas de anestesia y poblaciones de pacientes, así como diferencias reales en las cifras de complicaciones. Una revisión sistemática y metaanálisis de la mortalidad atribuible a la anestesia general (AG) desde antes de la década de 1970 hasta el 2011 sugirió una disminución de la variable a nivel mundial, en especial, en países desarrollados.8 Dicho enfoque brindó apoyo a la idea generalmente aceptada de que en los últimos 50 años la seguridad en la anestesia ha mejorado. En fecha reciente se ha prestado atención a otras complicaciones relacionadas con la anestesia, que incluyen lesión de los nervios en el postoperatorio, el estado consciente durante la anestesia general, lesiones oculares y déficit visuales, lesión dental, disfunción cognitiva postoperatoria en ancianos y secuelas cognitivas duraderas en niños (tabla 4-2).26-60 Se ha calculado que la incidencia de neuropatía cubital es de 47 casos por 10 000 pacientes.27 En 151 casos entre 10 000 pacientes hubo neuropatía de extremidad pélvica después de cirugía en que se utilizó la posición de litotomía.28 Se estima que la frecuencia de lesión neurológica permanente después de anestesia del neuroeje es de 0 a 4.2 por 10 000 anestesias raquídeas y de 0 a 7.6 por 10 000 anestesias epidurales.20,30,31 Se calculó que la lesión nerviosa después de un bloqueo de nervios periféricos (PNB, peripheral nerve blocks) tuvo una frecuencia de 1.7 a 4.2 casos por 10 000 anestesias.29,30,33 Se calcula que los síntomas neurológicos en el postoperatorio vinculados con PNB orientado por ecografía es de 18/10 000 y 9/10 000 para síntomas que duraron menos de cinco días y más de seis meses, respectivamente.32 La persistencia de la consciencia durante la anestesia general, según estimaciones, tuvo lugar en 15 a 100 casos por 10 000 pacientes.34-41 La incidencia de consciencia informada por el paciente durante la anestesia general fue de 0.51 a 14.9 casos por 10 000 sujetos en el National Audit Project en Inglaterra e Irlanda.41 Las lesiones oculares constituyen un riesgo durante la anestesia, e incluyen abrasión de la córnea y complicaciones más raras como ceguera por neuropatía óptica isquémica (NOI) u oclusión de la arteria central de la retina.42-52 La abrasión corneal se produjo en 1.4 a 15.1 por cada 10 000 anestesias.42,44,50 Se observó la aparición de NOI en 0.57 a 2.8 por cada 10 000 cirugíasde la columna.42,45 En fecha reciente se han identificado factores de riesgo de aparición de NOI después de una fusión espinal, e incluyen diversos factores relacionados con el paciente, la cirugía y la anestesia.61 Entre ellos se encuentran el uso de la mesa quirúrgica de Wilson, obesidad y duraciones largas de la anestesia, factores que contribuyeron al incremento de la congestión venosa en el conducto óptico y que probablemente aminoraron la presión de riego del nervio óptico. No hay pruebas suficientes para concluir que la anemia transoperatoria o los periodos transitorios de hipotensión constituyan factores causales. Hay algunos datos que sugieren que la pérdida visual en el postoperatorio ha disminuido en Estados Unidos.47 El daño de piezas dentales o de prótesis es la lesión más común que motiva demandas por negligencia en anestesia. Las quejas por este problema suele resolverlas un departamento de gestión de daños de cada hospital. Se ha observado que la frecuencia de lesiones odontológicas después de intubación endotraqueal es de alrededor de 1 por 2 000 a 3 000 pacientes en Estados Unidos.53,54 Un estudio prospectivo de daños odontológicos diagnosticados por un dentista después de una laringoscopia directa clásica en Portugal indicó una elevada cifra de 2 500/10 000.60 El interés sobre los posibles efectos de la anestesia en la función cognitiva aumenta, en especial en niños y ancianos. Es difícil identificar las posibles contribuciones de la cirugía, la anestesia y la enfermedad en la función neurocognitiva. En muchos adultos, después de cirugía mayor se observó disfunción de la esfera cognitiva, por lo común breve, y se ha planteado la hipótesis de que los ancianos pueden estar expuestos a un mayor riesgo de desarrollo de problemas cognitivos a largo plazo.62 No se ha precisado de forma definitiva la participación de la anestesia en la disfunción cognitiva postoperatoria, pero datos recientes basados en estudios en gemelos sugieren que la cirugía mayor con anestesia causa un efecto poco trascendente en la función cognitiva en personas en etapa media de la vida y en ancianos.63 Aunque hay interés, son escasos los datos del efecto a largo plazo de la anestesia en la función cognitiva de los niños. En una investigación comparativa con asignación al azar no se obtuvieron pruebas reales del aumento del riesgo de déficit en el desarrollo del sistema nervioso a los dos años de vida, después de una hora de anestesia general en lactantes sanos a quienes se practicó herniorrafia inguinal. No se cuenta todavía con los datos de monitorización a los cinco años.64 Para tener datos actuales de investigación y analizar la declaración de consenso promovida por un grupo diverso de expertos con respecto al uso de fármacos anestésicos en lactantes y preescolares, convendría consultar la página web Smart Tots en smarttots.org. Tal institución es un organismo privado/público por consenso entre la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y la International Anesthesia Research Society. Gestión de riesgos Introducción conceptual La gestión de riesgos y los programas de mejora de la calidad en la atención actúan de forma sinérgica para minimizar la exposición a demandas y al mismo tiempo maximizar la buena calidad de la atención. Las funciones de tales programas varían de una institución a otra, pero coinciden en el nivel alto que se concede a la seguridad del paciente. En términos generales, no se diferencian por sus enfoques básicos en la orientación; el programa de gestión hospitalario de riesgos se orienta a disminuir la exposición de la organización a demandas; ello incluye no sólo la responsabilidad profesional (y, en consecuencia, la seguridad del paciente), sino los contratos, la seguridad de empleados y del público, y otros factores de exposición a demandas por parte de la institución. Los programas de mejora de calidad han tenido como objetivo principal el mantenimiento incesante y la mejora de la calidad de la atención clínica. Los programas en cuestión pueden tener mayor amplitud en sus objetivos de seguridad, en comparación con la gestión estricta del riesgo. Los departamentos de mejora de la calidad (denominada en ocasiones seguridad del paciente) son responsables de proveer los recursos para que el paciente reciba una atención segura, oportuna, eficiente, eficaz y equitativa.65 Gestión de riesgos en la anestesia Entre los aspectos de la gestión de riesgos que tienen importancia directa con la exposición a demandas al anestesiólogo están prevenir la lesión a pacientes, cumplir las normas asistenciales, realizar documentación escrita y optimizar la relación médico-paciente. Los factores básicos para evitar las lesiones al paciente son vigilancia, monitorización adecuada y actualización de conocimientos.66 Cabe esperar que la monitorización fisiológica de la función cardiopulmonar, en combinación con la monitorización de la función del equipo, reduzca al mínimo la frecuencia de lesión por anestesia. Ello constituyó el aspecto teórico de la adopción de los Standards for Basic Anesthetic Monitoring adoptados por la American Society of Anesthesiologists (ASA).67 En el capítulo 26 de esta obra se ofrece información detallada sobre las técnicas de vigilancia y monitorización de la anestesia. La página web de la ASA es un recurso accesible que puede revisarse periódicamente en busca de cambios en las Guías y Directrices publicadas. Cabe señalar que aunque la afiliación a la ASA, no es necesaria para la práctica de la anestesiología, el testimonio de expertos recomienda con bastante certeza que cualquier médico practicante conozca estándares de ASA. Es posible que, como parte de la estrategia de gestión de riesgos, una compañía de seguros profesionales o el propio hospital haga que el anestesiólogo por sí solo cumpla con las normas en un grado superior a lo que plantea la ASA. Otro instrumento para la gestión de riesgos es el uso de “listas de chequeo” para evitar errores. En el ejército se elaboraron por primera vez listas de recordatorio de pilotos de aviación, pero han sido adoptadas por muchas industrias que manejan innumerables procesos, complejos o ambos factores, y que dependen de la memoria humana. La lista de chequeo es un instrumento sencillo, pero de gran fuerza, que asegura que se tienen presentes todos los detalles importantes, elimina la variabilidad, mejora la congruencia y aminora la posibilidad de errores. Este instrumento, muy útil en la seguridad del paciente, permite al personal asistencial recordar las fases decisivas y, con ello, facilita una atención clínica segura y eficaz. La incorporación de listas de chequeo en la práctica estándar de la anestesia, y su uso en los procesos estándares diarios, ha sido una medida recomendada para mejorar la seguridad del paciente.68 Desde el punto de vista histórico, las listas de chequeo se utilizaron en técnicas para revisar todas las partes de la máquina de anestesia. En el capítulo 25 se incluyen datos sobre los métodos previos a la utilización de la estación de trabajo de anestesia, así como los sistemas de suministro de anestésicos inhalados. En fecha reciente se han difundido listas de chequeo de atención clínica para mejorar la seguridad del paciente y el tratamiento médico en diversas situaciones hospitalarias, como el caso de cateterismo de vena central, urgencias transoperatorias y cuidados perioperatorios. La práctica de los procesos estandarizados que incluyeron lista de chequeo para la colocación y tratamiento de catéteres disminuyó significativamente la frecuencia de infecciones septicémicas por dichos dispositivos.69 La ASA también elaboró un algoritmo para el cuidado de los catéteres de acceso venoso central.70 Durante situaciones de urgencia simuladas, las listas de chequeo mejoraron la ejecución en aspectos como los efectos tóxicos sistémicos de la anestesia local71 y también la solución de crisis transoperatorias como hipertermia maligna, hemorragia masiva, embolia aérea y paro cardiaco.72,73 El uso perioperatorio de la lista de chequeo de seguridad quirúrgica en diversos entornos hospitalarios globales disminuyó el número de complicaciones quirúrgicas y, con ello, la mortalidad.74 De forma escalonada (realización previa a la inducción, a la incisión de la piel y antes del cierre de la incisión y antes de que la persona sea retirada del quirófano), la lista de verificación confirma los datos sobre el paciente y la presencia del personal, esclarece aspectos posibles de duda en cada caso, e incorpora procesos significativos que van desde una suspensión temporal, hasta una revisión después de cada técnica (tabla 4-3). La lista de verificación en cuanto a seguridad quirúrgica ha sido incorporada ampliamente en la práctica de Estados Unidos. También se han elaborado listas de verificación específicas antes de la inducción de la anestesia, y han sido sometidos a prueba para mejorar el intercambio de información y la seguridad del paciente.75 Tabla 4-3 Elementos de recordatorio de seguridad quirúrgica planteados por la OMS Preinducción El paciente confirma su identidad, el sitio, el procedimiento y su consentimiento Se marca el sitio Se revisa el aparato de anestesia y los fármacos Se activa el oxímetro de pulsos para que funcione Se interroga al paciente para saber si: ¿Tiene alguna alergia identificada? ¿Existe el riesgo de intubación difícil o broncoaspiración? Antes de hacer la incisión Los miembros del grupo se presentan con su nombre y actividad Confirmar la identidad del paciente, la técnica por realizar y el sitio de la incisión Administrar antibióticos en los últimos 60 minutos Problemas críticos previstos: Etapas críticas o fuera de lo común en el procedimiento Duración prevista de la cirugía Pérdida prevista de sangre Puntos de preocupación con la anestesia Se confirma la esterilidad del campo quirúrgico Problemas o aspectos difíciles con el equipo Presentación de imágenes esenciales Momento anterior a la salida del quirófano Confirmar el método Completar el número de instrumentos, torundas y agujas (recuento) Marcado de piezas Ocuparse de problemas de equipo ¿Cuáles son las preocupaciones básicas para la recuperación? Adaptada con permiso de WHO Surgical Safety Checklist, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf. Aunque parezca un aspecto obvio, durante la realización de todas las anestesias se requiere la presencia constante del personal calificado de la especialidad. Las únicas excepciones serían las que podrían ser comprendidas por legos (como el juez y los jurados), como el riesgo de la radiación o una situación de urgencia mortal e inesperada en cualquier lugar. Incluso en tales situaciones hay que tomar medidas para la monitorización y la vigilancia adecuadas del paciente. Otro aspecto importante es la supervisión satisfactoria de personal de enfermería y de los residentes de anestesia, así como asegurar una comunicación adecuada con los cirujanos, en particular si durante la anestesia surgen resultados adversos. Consentimiento informado El denominado consentimiento informado sobre la anestesia debe ser corroborado con un documento de consentimiento quirúrgico general que incluya una indicación en estos términos: “Entiendo que todas las anestesias comprenden riesgo de complicaciones, daños graves o, en ocasiones, la muerte por causas conocidas o desconocidas.” Además, debe haber una nota en el expediente del paciente de que se expusieron y comentaron los riesgos de la anestesia y las posibles alternativas, además debe quedar consignado que el paciente aceptó el plan propuesto. Es útil una documentación escrita y breve en el expediente de las complicaciones comunes y el riesgo de la técnica que se propone realizar. En algunas instituciones y estados norteamericanos debe utilizarse una hoja adicional escrita de consentimiento de la anestesia, que puede incluir más detalles sobre riesgos. Si es necesario cambiar significativamente el plan anestésico aceptado por el paciente después que se haya premedicado o anestesiado, en el expediente habrá que dejar constancia escrita de las razones de tal modificación. El consentimiento informado conlleva dificultades porque los pacientes no siempre comprenden bien los formatos y porque sus expectativas y conocimiento de los riesgos y beneficios de sus tratamientos difieren de los de los médicos.76-78 Las quejas de los pacientes por lo común se basan en algunos elementos del consentimiento informado, pero consumen recursos destinados a la atención médica, incluso si no culminan en una demanda por negligencia.79 Las quejas del paciente pueden aprovecharse para saber si es de alto riesgo y orientar las intervenciones a mejorar las habilidades de comunicación.80,81 La toma de decisiones compartida es una forma amplia de consentimiento informado aplicable en situaciones seleccionadas en que el paciente cuenta con opciones en su tratamiento. Las decisiones compartidas son una estrategia que concede al paciente la facultad de participar de forma activa en la selección de su tratamiento con base información oportuna.82 En este tipo de decisión, el paciente recibe información basada en pruebas, y para ello se utilizan materiales educativos (“ayudas a la decisión”) y el paciente pone en juego sus preferencias y valores durante el proceso comentado. Cuando todas las partes están satisfechas y entienden las opciones y expectativas, puede tomarse una decisión informada respecto al tratamiento.83,84 Cada vez hay más indicios de que compartir información con los pacientes puede ser beneficioso, en particular si hubo algún resultado adverso que implicara un error médico. La declaración eficaz mejora las relaciones entre médico y paciente, facilita el mejor conocimiento de los sistemas y puede disminuir costos por negligencia médica.85 Registros Los registros con un seguimiento correcto constituyen una defensa importante si son adecuados; si no lo son, pueden propiciar desastres. El propio registro de anestesia debe ser un documento preciso, completo y lo más limpio posible. Además de señalar por escrito los signos vitales al menos cada 5 min, se debe prestar atención especial para asegurar que se registre la clasificación de ASA de los pacientes, se utilicen los monitores adecuados, de igual forma que el uso de fluidos, las dosis y tiempos de administración de todos los fármacos estén registrados con precisión en el expediente. Las causas principales del daño cerebral hipóxico y la muerte durante la anestesia provienen de los problemas en la ventilación, de la oxigenación o de ambos factores, y por ello hay que dejar constancia precisa y escrita de las variables respiratorias sometidas a monitorización. Es importante destacar que, si durante la realización de una anestesia, cambia el personal, los registros pueden ser inexactos y apresurados, con deficiencias durante hechos de suma importancia, situación que puede ser totalmente perjudicial para la defensa cuando se amplía y se expone ante un jurado. En el cuidado sanitario se ha impuesto la obligación del uso de registros médicos electrónicos (EHR, electronic health records) de manera que hoy, en la mayor parte de los quirófanos de Estados Unidos, los registros tradicionales de papel ya han sido desplazados por sistemas informáticos de anestesia (AIMS, anesthesia information management systems). Los CMS han impulsado bonificaciones económicas para los médicos que logren demostrar un “uso significativo” del EHR, de igual forma, pueden generar multas para aquéllos que no cumplan con las normas. En algunas áreas de la práctica de la anestesia ha habido una exención de la norma de uso significativo del EHR, pero no se sabe si tal tendencia continuará. Los AIMS básicos están conectados con los monitores y la máquina de anestesia y captan datos perioperatorios específicos de esta técnica (como signos vitales, fecha u hora de inducción, intubación y recuperación de la consciencia, medicamentos y soluciones). En instituciones en las que se han incorporado plenamente los EHR, la atención clínica ha mejorado, así como se han ahorrado costos.86 Los AIMS perfectamente configurados pueden incrementar la eficiencia del personal,87 generar una mayor calidad de la atención,88 mejorar la precisión de la facturación,89,90 disminuir los trámites, asi como facilitar una documentación legible y cronológica del cuidado clínico. Los AIMS tienen la posibilidad notable de llegar a ser un mecanismo de apoyo en las decisiones clínicas.91 Por medio de esta técnica puede procesarse información de múltiples dispositivos, y los EHR incorporan algoritmos para ayudar a los médicos a recordar la realización correcta de algunos procesos clínicos de importancia decisiva92,93 y alertarlos respecto a cambios en el estado clínico del paciente.94 Algunos médicos no son partidarios de los EHR por la creencia de un mayor riesgo de exposición a demandas al usarlos. También ha surgido preocupación por la cantidad profusa de datos y el riesgo de que el descubrimiento electrónico se utilice durante el litigio.95,96 Se ha acumulado una cantidad grande de datos y opiniones, pero no se ha llegado a conclusiones definitivas sobre la trascendencia de los EHR y el riesgo de negligencia.97 Según un estudio98 en Estados Unidos, la práctica de EHR se acompañó de un número menor de demandas económicas por negligencia. Los datos digitales revisados en un tribunal pueden ser perjudiciales para la defensa del médico acusado cuando cualquier anomalía en la introducción de datos, como los horarios, puedan arrojar dudas sobre la integridad del registro.99 Fuera del quirófano, al documentar valoraciones preoperatorias, medidas para aliviar el dolor y notas de consulta de situaciones críticas, mediante la utilización de los EHR pueden representar un riesgo médico-legal, y de cumplimiento económico si los médicos se encargan de copiar y pegar, clonar o recopilar información anticipada de otras notas sin una revisión muy cuidadosa de su exactitud e importancia para los cuidados que intentan documentar. Medidas a adoptar después de un resultado adverso Si surge un incidente muy grave durante la realización de la anestesia, el encargado debe señalar por escrito y de forma detallada lo que ocurrió, los fármacos que utilizó, la sucesión cronológica y las personas presentes. Si no hay espacio ni un formato apropiado para resumir con precisión un problema catastrófico y complejo presentado durante la anestesia, habrá que señalarlo en el registro estándar correspondiente a las notas de evolución del paciente. El incidente crítico debe registrarse por escrito lo antes posible. Si no hay certeza de su origen, las especulaciones escritas respecto a sus causas deben limitarse sólo al planteamiento de un diagnóstico diferencial que contribuya a la atención médica. La indicación debe ser lo más congruente posible, con los registros simultáneos como los de la anestesia, quirófano, sala de recuperación y registro de paro cardiaco. Si existen incongruencias notables, habrá que explicarlas. Una vez ocurrido el hecho, nunca se modificarán los registros y, si se hace un error en su redacción, habrá que subrayar con una línea el dato, dejarlo legible e iniciar y señalar oportunamente la corrección. Un litigio es un proceso largo, y la comparecencia ante un tribunal para explicar el incidente a un jurado puede durar años, durante los cuales se enturbian los recuerdos. Siempre que surja alguna complicación neta de la anestesia hay que obtener inmediatamente la consulta apropiada y notificar al grupo de gestión de riesgos del departamento de la institución; si la complicación propicia alargamiento de la hospitalización o un daño permanente, habrá que notificar al encargado de protección y responsabilidad. El paciente debe ser vigilado con gran detalle durante su estancia en el hospital, y con monitorización telefónica, si así conviene, después de su alta. Es importante la coordinación entre anestesiólogos, cirujanos, médicos consultores y la institución, de modo que sean congruentes en sus explicaciones al paciente o su familia, respecto a la causa de cualquier complicación. En caso de surgir complicaciones de la anestesia, el encargado de tal técnica debe ser honesto con el paciente y la familia respecto a la causa. Los miembros del personal deben señalar los hechos en relación con el problema, expresar su pena al paciente y a la familia respecto a los resultados y disculparse formalmente si un resultado no anticipado fue consecuencia de un error o de fallo del sistema.85,100 Algunos estados tienen leyes que indican la revelación obligatoria de hechos graves y adversos para los pacientes, y tal situación ha sido incorporada en las indicaciones de calidad. Otros estados prohíben la divulgación de discusiones como pruebas de litigio por negligencia. Se considera que la revelación es una situación éticamente adecuada y puede disminuir los riesgos de negligencia,101 aunque sigue siendo objeto de debate si tal efecto es por la misma divulgación.102 Algunas instituciones, sistemas asistenciales y aseguradores, han adoptado métodos formales de “comunicación y resolución” respecto a hechos adversos.103,104 Los detalles de tales enfoques son variables, pero comparten la premisa básica de que la revelación temprana y la promesa de compensación permiten a veces una resolución satisfactoria para el paciente y evitan procedimientos litigiosos formales.105 Circunstancias especiales: “Orden de no reanimar” y atención a testigos de Jehová Es importante aceptar que los pacientes tienen derechos perfectamente establecidos y entre ellos está el derecho a usar tratamientos específicos. Existen dos situaciones importantes en la anestesia: la “orden de no reanimar” (ONR) y la circunstancia especial de las transfusiones de sangre en el caso de testigos de Jehová. Las personas con trastornos médicos graves a veces deciden rechazar los intentos de reanimación en el caso de paro cardiaco. Tales ONR pueden quedar especificadas antes de la admisión hospitalaria en las indicaciones de hospitalización o pueden estar en forma de una orden por adelantado. Las ONR o las instrucciones anticipadas pueden ser generales o específicas, como el rechazo de la intubación traqueal o la ventilación mecánica. Cuando la persona en estado de ONR se presenta para ser anestesiada, es importante comentar con ella o su representante los hechos que aclaren sus intenciones. En muchos hospitales la norma institucional es suspender la ONR durante el perioperatorio inmediato, porque puede identificarse y tratarse la causa del paro cardiaco. En otras instituciones, el paciente puede aceptar que se suspenda la orden durante todo el periodo perioperatorio. Es importante esclarecer el momento en que se le instalará la ONR (p. ej., alta de la recuperación o posiblemente más adelante cuando la persona se recupere totalmente del procedimiento), lo cual se señalará por escrito en el expediente del paciente. El estado perioperatorio de las ONR también se esclarecerá con el cirujano y el personal que participe en la atención perioperatoria del paciente, para esto la ASA ha publicado Ethical Guidelines of the Anesthesia Care of Patients with Do-Not-Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment.106 En el caso de los testigos de Jehová, el tratamiento que puede ser rechazado por el paciente es la administración de sangre o hemoderivados.107 Una idea central en las creencias de muchos de los testigos de Jehová es que los dogmas anularán la salvación en caso de que la persona reciba sangre o sus productos. En este sentido, para ellos recibir sangre en transfusión es un pecado mortal, y muchos preferirán morir en gracia que vivir sin posibilidad de salvación. Los anestesiólogos deben conocer y respetar estas creencias, pero también estar conscientes de que tales convicciones pueden chocar con sus códigos personales, religiosos o éticos. Por regla general, los médicos no están obligados a tratar a todos los pacientes que solicitan tratamiento en situaciones electivas. Está dentro del derecho de cada facultativo decidir no atender a un paciente que desea imponer restricciones de gran peso, o que limiten de manera inaceptable la capacidad del profesional para brindar atención óptima. El médico, al afrontar la oportunidad de brindar atención planificada a un testigo de Jehová, puede declinar tal tarea o limitar por consentimiento mutuo con el paciente sus obligaciones para cumplir con las creencias religiosas del mismo. Si se alcanza tal acuerdo, debe ser corroborado por escrito claramente en el expediente clínico, y es deseable que el paciente firme la nota. No todos los testigos de Jehová tienen creencias idénticas sobre las transfusiones de sangre o los métodos permisibles de conservación o secuestro del líquido hemático. Algunos pacientes no permiten en absoluto que quede sangre alguna para reintroducirla, mientras que otros aceptarán la autotransfusión si su sangre permanece en contacto constante con su cuerpo (por medio de tubos).107 En consecuencia, es importante llegar a un entendimiento claro de las técnicas por utilizar en caso de conservación de la sangre y corroborar por escrito el plan en el expediente clínico. Los padres de un menor de edad quizá no puedan impedir legalmente que el niño reciba sangre, y puede que en esta circunstancia sea necesario obtener una orden o permiso de un tribunal. National Practitioner Data Bank En Estados Unidos suele ser obligación del departamento de gestión de riesgos emitir indicaciones y averiguaciones al National Practitioner Data Bank (NPDB),108 un sistema de información a nivel nacional que en teoría permite a las juntas de acreditación de los hospitales contar con un medio para detectar información adversa para los médicos.109 El hecho de desplazarse a otro estado del país no es un método confiable para ocultar la información desfavorable de la actuación médica. El NPDB exige la notificación de diversos actos adversos entre los que se incluyen pagos por negligencia médica, acciones sobre acreditación por juntas médicas o de gobiernos estatales, acciones negativas o hallazgos por una organización de revisión externa por expertos o entidades de acreditación privada, acciones adversas en cuanto a prerrogativas o exigencias para realizar una tarea, así como acciones adversas sobre los socios de alguna agrupación profesional.110 Se han realizado grandes esfuerzos para definir una paga mínima en situaciones de negligencia, por debajo de la cual no se necesita la notificación, pero hasta la fecha, hay que dejar constancia y notificar cualquier pago hecho a nombre de un médico en respuesta a una queja o demanda escrita. No se consideran pagos cuantificables los acuerdos hechos por cancelación de facturas, o los basados en indicaciones verbales. Una vez que se envía la notificación, se avisa al médico y puede estar en desacuerdo con la exactitud de la misma. En ese momento, la entidad que notifica puede corregir la forma o no. En caso de que no suceda así, el médico tiene la opción de hacer una declaración breve en el archivo y apelar a la US Secretary of Health and Human Services, para corregir o invalidar tal documento. El médico puede argüir en cualquier momento lo referente a su archivo y también puede agregar alguna declaración a la notificación cuando lo desee. Dichas declaraciones quedarán incluidas en todos los informes que se envíen en respuesta a las consultas. La existencia de normas de notificación del NPDB ha hecho que los médicos no acepten conciliaciones o convenios de demandas difíciles, porque ello hará que se agreguen sus nombres en la base de datos. Mejora de la calidad en la atención y seguridad del paciente durante la anestesia El concepto de calidad continuamente ha eludido una definición precisa en la práctica médica. Sin embargo, suele aceptarse que la atención de calidad mejorará la seguridad del paciente y la satisfacción del proceso anestésico. El campo de mejora de la calidad está en evolución constante, así como la terminología utilizada para describir tales intentos. Una tendencia reciente es la que concede énfasis a la seguridad del individuo y a la prevención de cualquier daño derivado de la atención médica. Al redactar esta obra, las iniciativas de seguridad del paciente están en evolución, y los CMS han adoptado la denominada tendencia de “pago por desempeño” (vinculación directa entre los procesos y los resultados de la atención y el pago), situación que se expondrá en una sección por separado. Los programas de mejora de calidad en la anestesia suelen estar orientados por exigencias de la Joint Commission, que acredita los hospitales y organizaciones asistenciales. Los programas de la mejora se orientan básicamente a optimizar la estructura, los procesos y los resultados de la atención clínica. El conocimiento de los principios fundamentales de mejora de la calidad puede esclarecer la relación entre las exigencias de la Joint Commission, en evolución constante, y la mejoría en las exigencias de calidad y otras iniciativas de notificación. Estructura, procesos y resultados: elementos básicos de la calidad en la atención Es difícil definir la calidad en la atención clínica, pero suele aceptarse que está compuesta de tres elementos: estructura, realización (proceso) y resultados.111 La estructura es la situación en la cual se brindó la atención; por ejemplo, el personal y las instalaciones utilizadas por los servicios asistenciales y la forma en que estuvieron organizados; ello incluye las certificaciones y elementos curriculares acreditables, proporción entre el personal asistencial y los pacientes, normas para las instalaciones y el equipo utilizado en la atención y estructura de organización en la cual se llevaron a cabo los cuidados. Los procesos incluyen la sucesión y coordinación de las actividades asistenciales, es decir, lo que se hizo en la realidad: ¿Se realizó y corroboró por escrito la valoración preanestésica? ¿Hubo atención y monitorización continua del paciente durante la anestesia? Los resultados se refieren a las modificaciones en el estado de salud del paciente después de recibir atención médica. El programa de mejora de la calidad se orienta a medir y a mejorar estos componentes básicos de la atención. La CQI asume un enfoque de sistemas para identificar y mejorar la calidad de la atención.112,113 El operador es sólo una parte del proceso. Una premisa básica importante es que los resultados deficientes pueden ser consecuencia de un error aleatorio o sistemático, los primeros son difíciles de evitar, y los programas que se dirigen en esta dirección a menudo son erróneos. Sin embargo, los errores sistemáticos deben ser controlables y también factibles de disminución. La CQI es básicamente el proceso de valorar de manera continua la práctica de la anestesia para identificar problemas sistemáticos (oportunidades de mejora) y llevar a la práctica estrategias para evitarlos. Los programas CQI pueden orientarse a resultados indeseables como una forma de identificar oportunidades para mejorar la estructura y el proceso asistencial. Lo que se busca no es culpar de los resultados indeseables, sino más bien explicar sus causas; en vez de indagar sobre los médicos que tienen las cifras mayores de mortalidad de pacientes, el programa CQI puede orientarse hacia la relación entre el proceso asistencial y la mortalidad mencionada. ¿Qué proporción de los fallecimientos son ocasionados por procesos patológicos propios del paciente o cuadros de debilitamiento? ¿Los pacientes fueron valorados adecuadamente para la práctica de anestesia y cirugía? ¿Hubo alguna causa controlable, como la falta de asistencia adicional durante la reanimación? Todo lo anterior puede originar una modificación de los recursos de personal (estructura) o asignamientos (procesos) para asegurar que en todo momento se cuente con el personal adecuado. Desde el punto de vista formal, el proceso de CQI comprende la identificación de oportunidades para hacer mejoras gracias a la valoración continua de aspectos importantes de la atención. Es un proceso que se instituye desde los niveles inferiores, quienes están interesados realmente en la mejora del proceso, y no es de arriba hacia abajo, es decir, a partir de los administradores. La identificación de oportunidades de mejora puede realizarse de varias formas, desde sesiones creativas en que se generen ideas orientadas a la valoración sistemática de actividades asistenciales, hasta la medición cuidadosa de indicadores de calidad (como la morbilidad y la mortalidad). Sea como sea, una vez identificadas las zonas de mejora, habrá que medir y corroborar su estado actual, y para ello puede necesitarse la medición de resultados, como la recuperación tardía de la anestesia o la lesión de nervios periféricos. En este punto se analiza el proceso de asistencia que culmina en tales problemas. Si se identifica un cambio puede generar en una mejora, se le lleva a la práctica. Después de un lapso apropiado, se medirá el estado de la situación para saber si realmente hubo mejora. En este momento se orienta la atención a continuar la mejora del proceso o cambiar a otros cuyo destino sea el perfeccionamiento. Dificultad para medir los resultados en la anestesia Las mejoras en la calidad asistencial suelen medirse por una disminución en la cifra de problemas adversos. Sin embargo, dichos resultados adversos son relativamente raros en la anestesia, lo cual dificulta cuantificar la mejora. Por ejemplo, si en una institución disminuye la cifra de mortalidad de pacientes operados de 1 caso en 1 000 a 0.5 en 1 000, la diferencia posiblemente no sea estadísticamente significativa. En otras palabras, puede ser imposible saber si el cambio en los resultados fue consecuencia de modificaciones en la asistencia o simplemente una fluctuación aleatoria. Muchos resultados adversos en la anestesia son lo bastante raros como para considerarlos problemáticos e incluirlos en los índices de mejora en calidad. Para complementar la medición de resultados, los programas de CQI en anestesia pueden orientarse a incidentes críticos, hechos centinelas y errores humanos. Los incidentes críticos son situaciones que causan o pueden causar daño al paciente si no se les identifica y corrige de forma apropiada y oportuna. Por ejemplo, la desconexión parcial del circuito respiratorio puede ser corregida antes de que surja lesión en el paciente, aunque tiene la posibilidad de ocasionar lesión o muerte cerebral por hipoxia. Los incidentes de suma gravedad (críticos) son más comunes que los resultados adversos. La medición de la frecuencia de incidentes críticos importantes puede constituir un índice indirecto de resultados adversos poco frecuentes, herramienta que puede ser utilizada por los programas de CQI con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y evitar lesiones. Los hechos centinela son situaciones aisladas únicas que pueden señalar un problema a nivel general (“sistémico”). La Joint Commission tiene una definición específica para los mismos (muchas situaciones inesperadas en que hay muerte o lesión grave física o psicológica o riesgo alto de que esto ocurra), y se expondrá más adelante. En términos generales, un hecho centinela puede ser un incidente crítico significativo o alarmante que no causa daño al paciente, como sería un intercambio de jeringas o la administración de una dosis de fármacos que puede ser mortal, pero que se identifica y trata inmediatamente y con ello se evita una catástrofe. Un hecho centinela también puede ser una lesión inesperada y grave como sería la muerte en el transoperatorio. En uno y otro casos, el programa de la CQI puede investigar hechos centinela que pueden ser corregidos en un intento de identificar problemas a nivel general en la práctica asistencial. Por ejemplo, puede analizarse el intercambio de jeringas respecto al etiquetado confuso o borroso de fármacos o medicamentos innecesarios guardados rutinariamente en el carrito de anestesia y, con ello, se prepara una situación de intercambio no intencional. En el caso de muerte, habrá que analizar todos los aspectos de la evolución de un paciente dentro del hospital, desde la selección para la cirugía hasta las medidas para la anestesia, y así dilucidar si será posible evitar fallecimientos similares por cambios en el sistema asistencial. Los errores humanos han recibido enorme atención desde la información oficial de 1999 por parte del gobierno de que 98 000 estadounidenses pueden fallecer cada año por errores médicos en hospitales.114 Los errores humanos son inevitables, aunque pueden impedirse mediante protocolos de protección sistémicos apropiados. Los errores en la planificación abarcan el uso equivocado de un proceso para alcanzar una meta. Los de ejecución son la imposibilidad de completar una acción planeada. El equipo actual de anestesia está diseñado con elementos de seguridad como alarmas para detectar errores que pudieran culminar en daño del paciente. Otros procesos asistenciales en anestesia también pueden ser influenciados por los principios de este diseño, como son los códigos de color o el etiquetado de fármacos. Un programa de mejora de la calidad puede identificar los errores humanos y emprender sistemas de seguridad para evitarlos. En fecha reciente, muchas instituciones en Estados Unidos han llevado a la práctica “Programas de Comunicación y Resolución” que, según se ha demostrado, disminuyen de forma significativa la incidencia de errores médicos.115 En las instituciones en cuestión, cuando surge un error, las partes interesadas se comunican el error entre sí (que incluyen personal médico, gestión de riesgos, seguros de responsabilidad médica y el paciente), y se investiga en detalle la causa del mismo, se hace una remuneración económica al paciente (si es necesario) y se emprenden mecanismos para evitar que se repita un error semejante. Los datos de las instituciones han demostrado una disminución significativa en la incidencia de errores y en la de litigios importantes, así como una mayor satisfacción de los pacientes. Requisitos de la Joint Commission para mejorar la calidad La Joint Commission es un organismo no lucrativo cuyos orígenes se remontan a una iniciativa de comienzos del siglo XX del American College of Surgeons. Tal organismo se transformó en la Joint Commission on Accreditation of Hospitals en 1951, para conservar su nombre como parte de las organizaciones asistenciales en 1987, cuando amplió sus actividades de acreditación a otras instituciones ajenas a ellos. El nombre del organismo se sintetizó en el de Joint Commission en 2007,116 y aunque la acreditación de hospitales y centros quirúrgicos por dicha Joint Commission oficialmente es voluntaria, es un requisito para participar en la facturación del programa Medicaid en muchos hospitales. Los requisitos de la Joint Commission para actividades de mejora de calidad son actualizados cada año y están disponibles online. En términos generales, un hospital debe adoptar un método para la valoración sistemática y mejora de sus funciones y procesos asistenciales, así como reporte cíclico de sus resultados. El perfil de los reportes realizados por la CQI está incluido dentro del diseño del proceso, con medición del rendimiento, evaluación de las medidas de desempeño a través del análisis estadístico o la comparación con otras fuentes de datos y la mejora del proceso o la función. El ciclo se repite en el mismo orden. La Joint Commission aporta normas específicas que es necesario cumplir, con ejemplos de medidas adecuadas de ejecución. El objetivo de este ciclo de diseño, medición, valoración y mejora de la realización de importantes funciones y procesos es mejorar la seguridad del enfermo y la calidad de la atención. Muchas de las exigencias específicas de la Joint Commission se incluyen en los National Patient Safety Goals.117 Comprenden elementos de realización de todos los aspectos de la atención hospitalaria, como son los procesos para realizar la atención perioperatoria, por ejemplo, el etiquetado de medicamentos, evitar infecciones por sondas en vejiga y catéteres en venas centrales, y “participación” del grupo antes de cualquier técnica.117 Dicho lapso de participación asegura que todos los miembros del grupo (anestesiólogo, cirujano y personal asistencial) aceptan el método, al paciente y los aspectos técnicos. La lista de verificación quirúrgica, descrita al comienzo del capítulo, suele utilizarse para ese fin. Desde 2006, la Joint Commission hace visitas de acreditación inesperadas o con un aviso muy breve, que abarcan al grupo que inspecciona y revisa las maniobras de la atención para corroborar que son prácticas seguras y aceptables que se hacen sistemáticamente. Los revisores también se comunican con cualquier miembro del personal para hablar sobre normas de organización y métodos. Aunque las visitas de acreditación son episódicas por necesidad, la ORYX Performance Measurement Initiative,118 que es un antiguo programa de la Joint Commission, cambió su objetivo del proceso de acreditación, de tomar simplemente una muestra del rendimiento institucional en la fecha de una inspección, a un proceso continuo de informar datos de desempeño mediante el empleo de la herramienta ORYX. A diferencia de muchos programas de calidad que se conocen principalmente por sus siglas, el ORIX recibe su nombre del animal cuya ligereza y elegancia son memorables y evocan atributos positivos.118 La Joint Commission también exige que los hechos centinela (cualquier hecho inesperado en que hubo muerte o daño físico o psicológico grave o riesgo de presentarse) sean analizadoa hasta sus orígenes.119 El análisis de la causa hasta su origen es facilitado típicamente por el hospital, e incluye a toda persona que participó en la atención del paciente afectado, para reconstruir los hechos y así identificar transgresiones del sistema que facilitaron el error médico. En tal norma se incluyen cirugías que se hicieron en pacientes equivocados o en zonas corporales diferentes. La Joint Commission publica alertas de hechos centinelas de tal manera que las organizaciones asistenciales aprendan de experiencias ajenas y eviten errores médicos. Modelos alternativos de retribución económica Los modelos alternativos de retribución (APM, Alternative Payment Models) son parte de los cambios que se han sucedido en los sistemas de pago por honorarios con adopción de otras fórmulas que tienen la finalidad de inducir la calidad, conceder valor al paciente y buscar la eficiencia de la asistencia. Los modelos intentan hacerlo cambiando los costos excesivos causados por complicaciones y atención ineficiente, por educación, capacitación y paquetes de pagos. Algunos modelos también comparten el ahorro de costos que se logra por medio de la mejora de la eficiencia con los pagadores. Rebasa los límites de este capítulo hacer una exploración más detallada de la tendencia actual en los pagos y la organización asistencial y su influjo posible en la forma en que los anestesiólogos practicarán su especialidad en el futuro; lo mencionamos por su importancia como parte de los esfuerzos que han modificado programas de mejora de calidad. El pago por desempeño (P4P) es un término amplio que engloba programas e iniciativas destinadas a mejorar la calidad y la eficiencia asistencial al plantear incentivos económicos a los hospitales y profesionales asistenciales para medir y notificar resultados de la asistencia y cumplir objetivos y normas específicas respecto a resultados y procesos. En el sector privado se conoce un gran número de iniciativas, pero históricamente los programas P4P conocidos son los del CMS; el programa Value-Based Purchasing, de hospitales e instituciones, y el Physician Quality Reporting System (PQRS), para profesionales y prácticas grupales. Dentro de dichos programas los parámetros de desempeño se dividen en los dominios de: proceso clínico de la atención, estructura, resultado, eficiencia y experiencia con el paciente. Inicialmente fueron introducidos los programas con una fórmula de que se señalaba el pago de una bonificación porcentual a instituciones y pagadores, y que cumplía con los objetivos de realización solicitables. Conforme los programas han evolucionado se han ido introduciendo ajustes de pago negativo o penalizaciones para participantes que no notifiquen datos o que no cumplan con los objetivos de realización en la práctica. Los parámetros de realización directamente aplicables a la práctica de medidas perioperatorias constituyen sólo un pequeño subgrupo de todos los parámetros en estos programas. No se incluirán en este texto las definiciones globales con especificidad de temas de todos los parámetros y los objetivos que son importantes en la atención perioperatoria, porque han ido cambiando y seguirán haciéndolo, de tal manera que han perdido importancia a largo plazo. Por ejemplo, uno de los parámetros de ejecución antes perennes, casi siempre alineados con el Surgical Care Improvement Project (SCIP) de la Joint Commission, fue la difusión del tema de profilaxis con antibióticos para prevenir infecciones quirúrgicas dentro de los 60 min previos a realizar la incisión. Los CMS abandonaron este parámetro porque su cumplimiento se acercaba al 100%, de tal manera que no se brindó información que podía diferenciarse entre las prácticas de los pagadores participantes.120,121 El próximo programa P4P del CMS que probablemente se realizará en 2018 combinará y abordará de forma directa el programa PQRS y el de Value-Based Purchasing, en un sistema creado gracias al Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). En un plazo de 10 años, con este sistema los médicos recibirán el incentivo por medio de Merit-Based Incentive Payments (MIPS) o por participación en APM, y así se sustituirán los pagos tradicionales de tarifas por servicio. El sistema de MIPS valorará la ejecución o rendimiento de un médico individual en cuatro aspectos o categorías: calidad, uso de recursos, uso significativo de tecnología certificada de EHR y actividades de mejora de la práctica clínica para generar una puntuación compuesta de 0 a 100 en una escala puntual. Después de la realización completa del programa en 2019, los médicos que participarán en MIPS contarán con ajustes en sus pagos de Medicare de forma positiva o negativa, con arreglo a su rango por arriba o por debajo de la calificación media compuesta. Se crearon los APM ostensiblemente para inducir a los médicos a cambiar su práctica y basarla en la calidad en lugar de la cantidad, y por ello los que recibirán una “fracción significativa” de sus pagos en el sistema Medicare por una entidad elegible de APM ya no serán objeto de las exigencias de MIPS y serán considerados como “participantes de los APM calificados”. El concepto de P4P ha estado vigente el tiempo suficiente para que se hayan acumulado pruebas sobre cómo ha evolucionado en relación con el cumplimiento de los objetivos propuestos. Tales pruebas se refieren principalmente a iniciativas generales y no a parámetros específicos que son válidos en la prestación de medidas perioperatorias. Las pruebas tienen características mixtas en relación a que los procesos y el comportamiento de los médicos han cambiado gracias a las iniciativas de su P4P, y que son datos muy escasos porque apoyan la idea de que han mejorado los resultados en el paciente. En un estudio de hospitales en Inglaterra122 se observó que la cifra de mortalidad por neumonía mejoró después de la introducción de las iniciativas P4P. Sin embargo, un estudio importante en Estados Unidos123 no demostró ninguna mejora similar, y en la Revisión Cochrane124 no se detectó prueba alguna de la eficacia de los programas P4P. Algunos investigadores han sugerido que existieron graves transgresiones y diferencias entre la documentación de la asistencia y la práctica de la misma,125 y que P4P estimula a los médicos a centrarse más en la documentación de algunos elementos de la misma y que, por lo tanto, desvía recursos que deberían ir encaminados a esfuerzos para la prestación real de asistencia.121 Con independencia de la falta actual de pruebas sobre la eficacia de estas medidas, MACRA y MIPS asegurarán que seguirán siendo parte de las tareas asistenciales, y los anestesiólogos deben adoptar un enfoque proactivo para modelar y mejorar cualquier programa futuro de este tipo (P4P). En Estados Unidos, el Anesthesia Quality Institute (AQI) ha creado un Registro Nacional de Resultados Clínicos de la Anestesia (National Anesthesia Clinical Outcomes Registry, NACOR) que servirá como recurso innovador para los anestesiólogos. El AQI es un recurso planteado por la ASA en 2009.126 Fue elaborado para ayudar a los miembros a conservar su certificación, cumplir con las normas emergentes y reunir información digital de casos. El RNRCA es el registro de datos digitales acumulados, resultado de la transferencia periódica de informes con especificidad de casos, directamente de un sistema electrónico a otro (facturación electrónica y registros sanitarios, EHR, AIMS y otros más). Los datos del RNRCA pueden utilizarse para cubrir las medidas actuales de P4P de CMS. El registro RNRCA es un banco abundante de datos para el análisis futuro de resultados que pueden utilizarse para incentivos personales, comparar la calidad de la asistencia, conservar los elementos probatorios y la certificación y la investigación. Por medio del RNRCA es posible analizar, hacer cambios y mejorar la función clínica gracias a datos adquiridos (demografía en la práctica, datos específicos de casos y de resultados y de ajuste de riesgos). Responsabilidad profesional La sección presente se ocupa de los conceptos básicos de riesgos y responsabilidad profesional. Un comentario más detallado de estos temas y los pasos de los procesos de demanda y acciones adecuadas por parte de los médicos cuando son demandados se localizan en el Manual de la ASA de Riesgos y Responsabilidad Profesionales.127 Sistema de agravio indemnizable Los médicos pueden quedar involucrados en un sistema legal criminal respecto a su capacidad profesional, pero en general se les incorpora dentro de un sistema legal de leyes civiles. Estas últimas se dividen, a grandes rasgos, en leyes contractuales y leyes de agravios o daños. El agravio puede definirse como un delito civil, y la negligencia es uno de sus tipos. La negligencia denota cualquier conducta profesional equívoca, pero su uso, en términos legales, se refiere típicamente a negligencia profesional. Para ganar una demanda por negligencia, el paciente demandante debe probar cuatro situaciones: 1. Obligación: que el anestesiólogo tenía una obligación con el paciente. 2. Incumplimiento de la obligación: que el anestesiólogo no cumplió con su obligación. 3. Causalidad: que entre los actos del anestesiólogo y el daño resultante existió una relación causal razonablemente cercana. 4. Daños: que el daño real fue consecuencia de una transgresión o incumplimiento de una norma asistencial. El hecho de no probar cualquiera de los cuatro elementos anteriores culminará en una decisión en favor del anestesiólogo demandado. Obligación En su desempeño como médico, el anestesiólogo establece una obligación con su paciente cuando existe una relación mutua médico-paciente. Cuando el enfermo es atendido en el preoperatorio y el anestesiólogo acepta encargarse de la anestesia, para él se establece una obligación. En términos generales, la obligación que tiene el anestesiólogo con su paciente requiere cumplir con las “normas asistenciales o de cuidado” para el tratamiento. Es prácticamente imposible definir normas específicas para todos los aspectos de la práctica médica y sus eventualidades, y por ello los tribunales han creado el concepto del médico razonable y prudente. En el caso de todas las especialidades, se cuenta con una norma nacional que ha sustituido a la local. Incumplimiento En las acciones por negligencia, los expertos revisarán los registros clínicos del caso y decidirán si el anestesiólogo actuó de forma razonable y prudente en la situación específica y si cumplió con su obligación con el paciente. En caso que detecten que hizo algo indebido o que lo omitió cuando debió haberlo hecho, se definirá que se ha transgredido la obligación de cumplir la norma asistencial. En consecuencia, se ha cumplido la segunda condición para que el paciente gane una demanda. Causalidad Los jueces y los jurados se interesan por determinar si el incumplimiento de obligaciones fue la causa próxima de la lesión. Si las probabilidades son mejores que aquellas que condujeron incluso al incumplimiento, por más tortuoso que hubiera sido, se cumple tal exigencia. Para establecer la causalidad se utilizan dos pruebas comunes. La primera es la llamada salvo por y la segunda es la del factor sustancial. Si la lesión no hubiera ocurrido, salvo por la acción del anestesiólogo demandado o si la acción de dicho profesionista constituyó un factor sustancial en la lesión a pesar de otras causas, queda establecida la causa próxima. El peso de la prueba respecto a la causalidad es generalmente tarea del paciente-demandante, pero en circunstancias especiales puede corresponder al médico-acusado, según la doctrina de “el hecho habla por sí solo” (en latín, res ipsa loquitur). La aplicación de la doctrina anterior obliga a probar lo siguiente: 1. La lesión pertenece a un tipo que típicamente no aparecería en caso de no haber negligencia. 2. La lesión debe ser causada por algún elemento bajo el control exclusivo del anestesiólogo. 3. La lesión no debe atribuirse a contribución alguna por parte del paciente. 4. La prueba de la explicación de los hechos debe ser más accesible para el anestesiólogo que para el paciente. El anestesiólogo hace que su paciente quede insensible al entorno e incapaz de protegerse por sí mismo de lesiones, y por ello se puede aducir, en casos de negligencia en anestesia, la doctrina de que el hecho habla por sí solo. Si el demandante puede argüir probadamente que la lesión no habría ocurrido en ausencia de negligencia, el anestesiólogo demandado debe probar que no mostró negligencia en el caso en consideración. Daños La ley señala tres tipos de daños. Los generales son aquéllos en que el dolor y el sufrimiento son consecuencia directa de la lesión. Los especiales son los daños reales que son consecuencia de la lesión, como gastos médicos, pérdida de ingresos y gastos de funeral. Los punitivos son los que intentan castigar al médico por negligencia porque tuvo un comportamiento imprudente, cruel, fraudulento o deliberado. Los daños punitivos son muy raros en demandas por negligencia médica. Una situación más probable en el caso de negligencia evidente es la pérdida del permiso para practicar la anestesia. En casos extremos pueden realizarse acusaciones penales contra el médico, aunque es una situación rara. La fijación o cálculo de la cantidad en dólares por lo común se basa en alguna valoración de la situación del demandante, en comparación con la situación que hubiera tenido en ausencia de negligencia. En general, los abogados de los demandantes cargan un porcentaje de los daños y, en consecuencia, intentan maximizar la adjudicación concedida. Algunos estados tienen cantidades legisladas para daños, y son más comunes en lo que concierne a daños generales, si bien los hay en que se establece un tope de compensación total respecto a las recompensas por negligencia. Normas asistenciales Normalmente las negligencias médicas incluyen aspectos que van más allá de la comprensión de jueces y jurados legos, pero el tribunal establece la norma asistencial en un caso particular por el testimonio de un testigo experto. Los testigos de este tipo difieren de los reales porque pueden emitir opiniones. El juez y el tribunal procesal tienen la potestad particular para decidir si un testigo cumple con las exigencias de experto. Cualquier médico titulado puede ser experto, pero habrá que recabar información sobre la educación y preparación del testigo, la naturaleza y amplitud de la práctica personal, la pertenencia a afiliaciones o membresías y publicaciones. La finalidad de reunir dicha información, además de definir las aptitudes del testigo para brindar testimonio experto, incluye conocer el peso que el jurado puede asignar a dicho testimonio. En muchos casos, los resultados de una demanda dependen más de la importancia y credibilidad de los testigos expertos. Por desgracia, los expertos tienden a vincular el daño grave con atención inapropiada (es decir el sesgo de que “los malos resultados significan mala atención”). Para investigar la influencia de la gravedad del daño en la evaluación de la norma asistencial, un grupo de 112 anestesiólogos en activo juzgaron el carácter apropiado de la asistencia en 21 casos en que la anestesia generó resultados adversos.128 El resultado original en cada caso fue temporal o permanente. Por cada caso original se elaboró otro caso equiparable que era idéntico en todos los aspectos, excepto en que se sustituyó un resultado posible contrario. Los revisores juzgaron el estándar de atención en cada caso. El conocimiento de la gravedad de la lesión produjo un efecto inverso significativo en el juicio sobre la adecuada atención.128 La proporción de calificaciones para el cuidado apropiado disminuyó cuando los resultados cambiaron de temporales a permanentes, y aumentó cuando cambiaron en sentido inverso. Los resultados en cuestión sugieren que el sesgo de resultados en la valoración de la norma asistencial puede contribuir a la frecuencia y magnitud de los pagos. En algunas circunstancias la norma asistencial también puede depender de las directrices publicadas en la sociedad médica, normas escritas de un hospital o departamento, o material de textos y monografías. Algunas sociedades de especialidades médicas han evitado con gran cuidado aplicar el término estándares a sus directrices, con la esperanza de no generar un comportamiento vinculante o prácticas obligatorias. La diferencia esencial entre guías y normas es que las primeras deberían y las segundas deben cumplirse. La ASA tiene disponible una base de datos de todas las normas, directrices y parámetros de práctica en su página web.67 También ofrece material extenso sobre mejora de la calidad y la gestión.129 Causas de demandas legales vinculadas con la anestesia Un número relativamente corto de resultados adversos culmina en una demanda por negligencia. Se ha calculado que menos de 1 de cada 25 lesiones de pacientes generará una demanda por negligencia.130 Desde 1985, el Committee on Professional Liability de la ASA ha realizado un análisis a nivel nacional de los litigios por negligencia contra anestesiólogos, que excluyen daño de dientes (como el llamado Closed Claims Project).131-133 Casi todas las demandas de este tipo están relacionadas con la anestesia en cirugía y obstétrica, y el tratamiento del dolor agudo y crónico, que representan en conjunto el 33% de las demandas por negligencia en anestesia (fig. 4-1). Figura 4-1 Tipos de atención anestésica en demandas por negligencia en el año 2 000 o después. Casi todas la demandas se vincularon con la atención de la anestesia para cirugía. Proyecto de Demandas Juzgadas de Anestesia (n = 10 546). OB, obstétricas. Las principales lesiones incluidas en las demandas de negligencia en anestesia en la década de 2000 fueron muerte (30%), lesión de nervios (22%), lesión cerebral permanente (10%) y daño de vías respiratorias (6%) (fig. 42). En comparación con lo observado en décadas anteriores, aumentó el número de quemaduras por incendios por cauterización, en particular, durante la monitorización anestésica.134,135 Las causas de muerte y daño cerebral permanente fueron problemas sobre todo relacionados con la ventilación y la intubación (ventilación inadecuada, intubación difícil o extubación prematura) y otras complicaciones como embolia pulmonar, manejo inadecuado de líquidos, accidente cerebrovascular, hemorragia e infarto del miocardio.136 El daño de nervios, y en particular el cubital, puede suceder a menudo a pesar de la colocación aparentemente adecuada del cuerpo del paciente.137,138 El daño a los nervios también constituye la complicación más común que culmina en demandas después de un PNB.139 En la década de 1990, la lesión medular constituyó la causa más común de demandas contra los anestesiólogos por daño de nervios.137 Figura 4-2 Lesiones más comunes que originan demandas por negligencia en anestesia del año 2000 o después. Se excluyó la lesión a piezas dentales y prótesis. Proyecto de Demandas Juzgadas de Anestesia (n = 10 546). El tratamiento del dolor crónico es una fuente cada vez más frecuente de demandas por negligencia contra anestesiólogos.133,140,141 Las inyecciones no neurolíticas más comunes en la década de 2000 fueron las intervenciones en la columna cervical contra el dolor crónico y representaron el 27% de las demandas recientes por negligencia en medicina del dolor. El daño permanente de nervios, particularmente de la médula espinal, constituyó el 54% de tales demandas.141,142 El tratamiento farmacológico representó el 17% de las demandas recientes por tratamiento de dolor crónico, y la muerte constituyó el resultado más común.141,143 En el transcurso del tiempo disminuyó el número de inyecciones lumbares y representó el 17% de las demandas en medicina del dolor en la década de 2000, y la lesión nerviosa permanente y discapacitante constituyó el 26% de las demandas por inyecciones lumbares.141 Las demandas por dispositivos implantados aumentaron en el transcurso del tiempo y representaron el 16% de las demandas planteadas en medicina de dolor en la década de 2000.141 Es posible que el anestesiólogo sea demandado si se produjo un resultado adverso, porque la relación entre él y su paciente, en el mejor de los casos, haya sido superficial. Raras veces el paciente escoge al anestesiólogo, la visita preoperatoria es breve y el especialista que atiende al paciente antes de la cirugía en realidad no lo anestesia. A menudo no existe comunicación entre anestesiólogos y cirujanos respecto a complicaciones, y el cirujano tiende a “culpar a la anestesia”. Además, a menudo se demanda al anestesiólogo junto con el cirujano en el caso de un resultado adverso; ello puede suceder incluso si el resultado no guardó relación absolutamente con los cuidados anestésicos. Sin embargo, como se ha mencionado, se han acumulado muchas pruebas, que concluyen que una divulgación plena y temprana de hechos adversos a los pacientes, que quizá la realicen personas preparadas adecuadamente en ese proceso, puede disminuir en grado significativo la incidencia de demandas por negligencia.85,100,115 Medidas por adoptar ante una demanda Una demanda comienza cuando el abogado del paciente redacta una querella o agravio y la lleva ante un juicio en los tribunales. A continuación, el anestesiólogo recibe la denuncia y un citatorio en que se le pide respuesta. Mientras sucede esto no se ha planteado una demanda. Es importante notificar a la aseguradora inmediatamente después de recibirse la querella. El anestesiólogo necesitará ayuda para contestarla, y existe un plazo para dar la respuesta. En este punto, las acciones específicas incluyen: 1. No comentar la situación con nadie, incluidos colegas que pudieran estar involucrados, personal de quirófano o amigos. (A pesar de que en muchas jurisdicciones los tribunales consideran como un hecho favorable que el médico haya comunicado al paciente la situación poco después de ocurrido el hecho adverso, y que haya brindado empatía y se haya disculpado, sin necesariamente admitir su culpa.)115 2. Nunca alterar los registros escritos. 3. Es importante reunir todos los registros pertinentes, que incluyen una copia del registro de la anestesia, declaraciones de presupuestos y pagos, y la correspondencia habida en el caso. 4. Se harán notas que registren todos los hechos recordados en relación con el caso. 5. Se establecerá una colaboración plena con el abogado que aporte la compañía aseguradora. La primera tarea que debe realizar el anestesiólogo con el abogado es preparar una respuesta a la querella. Éste contiene algunos hechos y alegatos, con los cuales la defensa puede concordar o discordar. Los abogados de la defensa dependen de las observaciones francas y totalmente honestas del médico para preparar una respuesta al agravio. El médico tendrá la voluntad de enseñar y orientar a los abogados sobre los hechos clínicos y médicos del caso, aunque muchos de los abogados expertos en este tipo de demandas tienen conocimientos y experiencia al respecto. La fase siguiente de la demanda por negligencia recibe el nombre de indagatoria. En ella se intenta reunir hechos y esclarecer puntos antes del juicio. Con gran probabilidad el anestesiólogo será sometido a un interrogatorio escrito, en el que se solicitará información sobre hechos. En consulta con el abogado de la defensa, habrá que contestar por escrito dicho interrogatorio, porque más adelante hechos descuidados o redactados de forma inadecuada e inadvertida pueden generar problemas. Las declaraciones son el segundo mecanismo de la averiguación. El acusado-anestesiólogo hará declaraciones como testigo de hecho, y también se obtendrán declaraciones de otros colegas que actuarán como testigos expertos. Será de gran utilidad un experto reconocido a nivel nacional en el punto en cuestión, recomendado por el demandado, pero que no sea amigo personal, y que concuerde con la posición de la defensa. El abogado del demandante, pero no el de la defensa, se encargará de que el anestesiólogo haga declaraciones. A pesar de la informalidad aparente de la declaración, el profesional debe estar constantemente consciente de que lo declarado posee todo el peso que se le atribuya en el tribunal. Es importante estar preparado sobre los hechos de la declaración al revisar las notas personales, el registro de la anestesia y el registro clínico. El médico debe vestirse de forma moderada y acorde a su profesión, porque su imagen y apariencia tienen una gran importancia. La oposición valorará al médico para saber la forma en que aparecerá o será captado por el jurado. Es necesario contestar únicamente cada pregunta, es decir, no se aportará información no pedida. Cuando se prepare una declaración hay que depender de un solo abogado. Se sucederán declaraciones de los expertos testigos del demandante y de la defensa. El anestesiólogo debe trabajar con su abogado para sugerir preguntas y objeciones. Cuanta más preparación tenga el abogado en relación con hechos médicos, el fundamento de las razones por las que el anestesiólogo hizo lo que hizo y los enfoques alternativos, estará en mejor situación para conducir tales declaraciones de expertos. Si hay algún mérito en el caso, pero los daños son mínimos o si será difícil probar la inocencia, quizá convenga plantear un acuerdo. Los demandantes y los demandados gastan dinero y tiempo para sostener una demanda por negligencia mediante un juicio con un jurado. Salvo que exista una elevada posibilidad de obtener una gran compensación, es posible que los abogados contratados por los demandantes no ganen un juicio. Entonces, incluso en tal situación, si el médico piensa que es totalmente inocente de cualquier hecho perjudicial, no debe sentirse ofendido ni enfadado por el arreglo extrajudicial: simplemente es cuestión de dinero, no de medicina. Si en la fase de los alegatos o la indagatoria no se llegó a un acuerdo, vendrá el juicio. Sólo 1 de cada 20 casos de negligencia llega al juicio con un jurado y sólo cuando ambas partes creen que ganarán y se beneficiarán del impacto económico, seguirán en su intento. Los comentarios del testimonio de las declaraciones también son válidos como testimonio en los tribunales, aunque hay unos cuantos puntos adicionales por considerar durante el juicio. Los miembros del jurado quizá no tengan los mismos conocimientos médicos que los abogados que interrogaron al anestesiólogo durante los alegatos. Sin embargo, no hay que subestimar la inteligencia del jurado. La humillación a dicho personal generará una impresión desfavorable. Si se desconoce la respuesta a una pregunta será mejor no hacer suposiciones. Si es imposible acordarse de hechos específicos, se señalará tal cual. Nadie espera el recuerdo total de hechos consumados años antes. El médico-demandado debe estar presente durante todo el juicio, incluso si no testifica, y debe llevar una vestimenta profesional. Para el médico en el tribunal serán adversas exhibiciones de ira, remordimiento, alivio y hostilidad. Debe ser capaz de dar su testimonio y testificar sin usar notas ni documentos. Si se necesita acudir al registro clínico, se admitirá dentro de las pruebas. El objetivo del anestesiólogo es convencer al jurado de que se comportó en este caso como lo hubiera hecho cualquier anestesiólogo competente y prudente. Es importante no olvidar que la prueba en un caso de negligencia significa sólo “más probablemente que no”. El paciente-demandante debe “probar” los cuatro elementos de la negligencia y no la certeza absoluta, pero sólo con una probabilidad mayor del 50%. En el lado positivo, ello significa que el anestesiólogo-demandado debe constatar lo que fueron sus acciones, con mayor probabilidad de que lo fueron dentro de una norma aceptable de cuidado. Reconocimientos Los autores agradecen a los doctores F.W. Cheney y D.A. Kroll, cuyo material de ediciones anteriores de este capítulo se conservó en la edición actual. REFERENCIAS 1. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599,548 anesthesias in 10 institutions 1948– 1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2–35. 2. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, et al. Perioperative cardiac arrests in children between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: a study of 92,881 patients. Anesthesiology. 2007;106:226–237. 3. Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al. Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology. 2002;97:108–115. 4. Lagasse RS. Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology. 2002;97:1609–1617. 5. Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry. Anesthesiology. 2000;93:6–14. 6. Li G, Warner M, Lang BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology. 2009;110(4):759– 765. 7. Ellis SJ, Newland MC, Simonsen JA, et al. Anesthesia-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2014;120;829–838. 8. Bainbridge D, Martin J, Arango M, et al. Perioperative and anesthesia-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;380:1075–1081. 9. Biboulet P, Aubas P, Dubourdieu J, et al. Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia. Can J Anaesth. 2001;48:326–328. 10. Eagle CC, Davis NJ. Report of the Anaesthetic Mortality Committee of Western Australia 1990–1995. Anaesth Intensive Care. 1997;25:51–59. 11. Khan M, Khan FA. Anesthetic deaths in a developing country. Middle East J Anesthesiol. 2007;19:159–172. 12. Ahmed A, Ali M, Khan M, et al. Perioperative cardiac arrests in children at a university teaching hospital of a developing country over 15 years. Paediatr Anaesth. 2009;19:581–586. 13. Davis NJ, ed. Anaesthesia Related Mortality in Australia 1994. Report of the Committee convened under the auspices of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Melbourne: Capitol Press; 1999. 14. Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M, et al. Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:809–817. 15. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia. 2001; 56:1141–1153. 16. Braz LG, Modolo NSP, do Nascimento P, et al. Perioperative cardiac arrest: a study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital. Br J Anaesth. 2006;96:569–575. 17. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology. 2006;105:1087–1097. 18. Kawashima Y, Seo N, Morita K, et al. Annual study of perioperative mortality and morbidity for the year of 1999 in Japan: THE outlines report of the Japan Society of Anesthesiologists Committee on Operating Room Safety (in Japanese). Masui. 2001;50:1260–1274. 19. Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, et al. Annual mortality and morbidity in operating rooms during 2002 and summary of morbidity and mortality between 1999 and 2002 in Japan: a brief review (in Japanese). Masui. 2004;53:320–335. 20. Charuluxananan S, Chinachoti T, Pulnitiporn A, et al. The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) of perioperative death: ANALYSIS of risk factors. J Med Assoc Thai. 2005;88(7):S30–S40. 21. Gibbs N, ed. Safety of Anaesthesia: A Review of Anaesthesia-Related Mortality Reporting in Australia and New Zealand 2003–2005. Report of the mortality working group convened under the auspices of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2009. 22. Rukewe A, Fatiregun A, Osunlaja TO. Cardiac arrest during anesthesia at a university hospital in Nigeria. Niger J Clin Pract. 214;17:28–31. 23. Gonzalez LP, Braz JR, Modolo MP, et al. Pediatric perioperative cardiac arrest and mortality: a study from a tertiary teaching hospital. Pediatr Crit Care Med. 2014;18:878–884. 24. van der Griend BF, Lister NA, McKenzie IM, et al. Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital. Anesth Analg. 2011;112:1440–1447. 25. de Bruin L, Pasma W, van der Werff DBM, et al. Perioperative hospital mortality at a tertiary paediatric institution. Br J Anaesth. 2015;115:608–615. 26. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, et al. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg. 2007;104:965–974. 27. Warner MA, Warner DO, Matsumoto JY, et al. Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology. 1999;90:54–59. 28. Warner MA, Warner DO, Harper CM, et al. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology. 2000;93:938–942. 29. Welch MB, Brummett CM, Welch TD, et al. Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology. 2009;111:490–497. 30. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology. 2002;97:1274–1280. 31. de Sèze MP, Sztark F, Janvier G, et al. Severe and long-lasting complications of the nerve root and spinal cord after central neuraxial blockade. Anesth Analg. 2007;104:975–979. 32. Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks: an analysis from a prospective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:478–482. 33. Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al. Preliminary results of the Australasian Regional Anaesthesia Collaboration: a prospective audit of more than 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurologic and other complications. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:534–541. 34. Errando CL, Sigl JC, Robles M, et al. Awareness with recall during general anesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J Anaesth. 2008;101:178–185. 35. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet. 2000;355:707–711. 36. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg. 2004;99:833–839. 37. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358:1097–1108. 38. Xu L, Wu AS, Yue Y. The incidence of intraoperative awareness during general anesthesia in China: a multicenter observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:873–882. 39. Mashour GA, Shanks A, Tremper KK, et al. Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: a randomized comparative effectiveness trial. Anesthesiology. 2012;117:717–725. 40. Pandit JJ, Cook TM, Jonker WR, et al. A national survey of anaesthetists (NAP5 Baseline) to estimate an annual incidence of accidental awareness during general anaesthesia in the UK. Br J Anaesth. 2013;110:501–509. 41. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014;113:549–559. 42. Chang SH, Miller NR. The incidence of vision loss due to perioperative ischemic optic neuropathy associated with spine surgery: the Johns Hopkins experience. Spine. 2005;30:1299–1302. 43. Warner ME, Warner MA, Garrity JA, et al. The frequency of perioperative vision loss. Anesth Analg. 2001;93:1417–1421. 44. Roth S, Thisted RA, Erickson JP, et al. Eye injuries after nonocular surgery: a study of 60,965 anesthetics from 1988 to 1992. Anesthesiology. 1996;85:1020–1027. 45. Patil CG, Lad EM, Lad SP, et al. Visual loss after spine surgery: a population-based study. Spine. 2008;33:1491–1496. 46. Holy SE, Tsai JH, McAllister RK, et al. Perioperative ischemic optic neuropathy: a case control analysis of 126,666 surgical procedures at a single institution. Anesthesiology. 2009;110:246–253. 47. Shen Y, Drum M, Roth S. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10-year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic, cardiac, and general surgery. Anesth Analg. 2009;109:1534–1545. 48. Warner ME, Fronapfel PJ, Hebl JR, et al. Perioperative visual changes. Anesthesiology. 2002;96:855–859. 49. Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, et al. Incidence and risk factors for perioperative visual loss after spine fusion. Spine J. 2014;14:1866– 1872. 50. Martin DP, Weingarten TN, Gunn PW, et al. Performance improvement system and postoperative corneal injuries: incidence and risk factors. Anesthesiology. 2009;111:320–326. 51. Yu HD, Chou AH, Yang MW, et al. An analysis of perioperative eye injuries after nonocular surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2010;48:122–129. 52. Kara-Junior N, Espindola RF, Valverde Filho J, et al. Ocular risk management in patients undergoing general anesthesia: an analysis of 39,431 surgeries. Clinics (Sao Paulo). 2015;70:541–543. 53. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, et al. Perianesthetic dental injuries: frequency, outcomes, and risk factors. Anesthesiology. 1999;90:1302– 1305. 54. Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, et al. Dental injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years. J Clin Anesth. 2007;19: 339–345. 55. Adolphs N, Kessler B, von Heyman C, et al. Dentoalveolar injury related to general anaesthesia: a 14 years review and a statement from the surgical point of view based on a retrospective analysis of the documentation of a university hospital. Dent Traumatol. 2011;27:10–14. 56. Vogel J, Stubinger S, Kaufmann M, et al. Dental injuries resulting from tracheal intubation—a retrospective study. Dent Traumatol. 2009;25:73–77. 57. Gaudio RM, Barbieri S, Feltracco P, et al. Traumatic dental injuries during anaesthesia. Part II: medicolegal evaluation and liability. Dent Traumatol. 2011;27: 40–45. 58. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, et al. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114:42–48. 59. Vallejo MC, Best MW, Phelps AL, et al. Perioperative dental injury at a tertiary care health system: an eight-year audit of 816,690 anesthetics. J Healthcare Risk Manag. 2012;31:25–32. 60. Mourao J, Neto J, Luis C, et al. Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study. Anaesthesia. 2013;68:1059– 1065. 61. The Postoperative Visual Loss Study Group. Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology. 2012;116:15–24. 62. Avidan MS, Evers AS. The fallacy of persistent postoperative cognitive decline. Anesthesiology. 2016;124:255–258. 63. Dokkedal U, Hansen TG, Rasmussen LS, et al. Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins. Anesthesiology. 2016;124:312–321. 64. Davidson AJ, Disma N, de Graff JC, et al. Neurodevelopmental outcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regional anaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2016; 387:239–250. 65. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001. 66. Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology. 1987;66:670–676. 67. Standards & Guidelines. American Society of Anesthesiologists website http://asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines. Accessed February 19, 2016. 68. Krombach JW, Marks JD, Dubowitz G, et al. Development and implementation of checklists for routine anesthesia care: a proposal for improving patient safety. Anesth Analg. 2015;121:1097–1103. 69. Provonost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725–2732. 70. American Society of Anesthesiologists (ASA). Task Force on Central Venous Access: practice guidelines for central venous access. Anesthesiology. 2012;116: 539–573. 71. Neal JM, Hsiung RL, Mulroy MF, et al. ASRA checklist improves trainee performance during a simulated episode of local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:8–15. 72. Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al. Crisis checklists for the operating room: development and pilot testing. J Am Coll Surg. 2011;213:212–219. 73. Arriga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgical trial checklists. N Engl J Med. 2013;368:246–253. 74. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491–499. 75. Tscholl DW, Weiss M, Kolbe M, et al. An anesthesia preinduction checklist to improve information exchange, knowledge of critical information, perception of safety, and possibly perception of teamwork in anesthesia teams. Anesth Analg. 2015;121:948–956. 76. Etchells E, Ferrari M, Kiss A, et al. Informed decision-making in elective major vascular surgery: analysis of 145 surgeon-patient consultations. Can J Surg. 2011;54:173–178. 77. Ankuda CK, Block SD, Copper Z, et al. Measuring critical deficits in shared decision making before elective surgery. Patient Educ Couns. 2014;94:328–333. 78. Whittle J, Conigliaro J, Good CB, et al. Understanding of the benefits of coronary revascularization procedures among patients who are offered such procedures. Am Heart J. 2007;154:662–668. 79. Posner KL, Severson JR, Domino KB. The role of informed consent in patient complaints: Reducing hidden health system costs and improving patient engagement through shared decision-making. J Healthcare Risk Manag. 2015;35:38–45. 80. Hickson GB, Jenkins DA. Identifying and addressing communication failures as a means of reducing unnecessary malpractice claims. NC Med J. 2007;68:362–364. 81. Pichert JW, Moore IN, Karrass J, et al. An intervention model that promotes accountability: peer messengers and patient/family complaints. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013;39:435–446. 82. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44: 681–692. 83. Cooper Z, Sayal P, Abbett SK, et al. A conceptual framework for appropriateness in surgical care: reviewing past approaches and looking ahead to patient-centered shared decision making. Anesthesiology. 2015;123: 1450–1454. 84. Fowler FJ Jr, Levin CA, Sepucha KR. Informing and involving patients to improve the quality of medical decisions. Health Aff. 2011;30:699–706. 85. Souter KJ, Gallagher TH. The disclosure of unanticipated outcomes of care and medical errors: what does this mean for anesthesiologists? Anesth Analg. 2012;114:615–621. 86. Hillestad R, Bigelow J, Bower A, et al. Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits, savings and costs. Health Aff (Millwood). 2005;24:1103–1117. 87. McLellan S, Galvin M, McMaugh D. Benefits measurement from the use of an automated anaesthetic record keeping system (AARK). Electron J Health Inform. 2011;6(1):e6. 88. Chaudhry B, Wang J, Wu S, et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006;144:742–752. 89. Reich DL, Kahn RA, Wax D, et al. Development of a module for point-of-care charge capture and submission using an anesthesia information management system. Anesthesiology. 2006;105:179–186. 90. Spring SF, Sandberg WS, Anupama S, et al. Automated documentation error detection and notification improves anesthesia billing performance. Anesthesiolo gy. 2007;106:157–163. 91. Wanderer JP, Sandberg WS, Ehrenfeld JM. Real-time alerts and reminders using information systems. Anesthesiol Clin. 2011;29:389–396. 92. Nair BG, Grunzweig K, Peterson GN, et al. Intraoperative blood glucose management: impact of a real-time decision support system on adherence to institutional protocol. J Clin Monit Comput. 2015. 93. Nair BG, Newman SF, Peterson GN, et al. Feedback mechanisms including real-time electronic alerts to achieve near 100% timely prophylactic antibiotic administration in surgical cases. Anesth Analg. 2010;111:1293–1300. 94. Nair BG, Horibe M, Newman SF, et al. Anesthesia information managementn system-based near real-time decision support to manage intraoperative hypotension and hypertension. Anesth Analg. 2014;118:206–214. 95. Vigoda MM, Lubarsky DA. Failure to recognize loss of incoming data in an anesthesia record-keeping system may have increased medical liability. Anesth Analg. 2006;102:1798–1802. 96. Miller AR, Tucker CE. Electronic discovery and the adoption of information technology. J Law Econ Organ. 2014;30:217–243. 97. Mangalmurti SS, Murtagh L, Mello MM. Medical malpractice liability in the age of electronic health records. N Engl J Med. 2010;363:2060–2067. 98. Virapongse A, Bates DW, Shi P, et al. Electronic health records and malpractice claims in office practice. Arch Intern Med. 2008;168:2362–2367. 99. Vigoda MM, Lubarsky DA. The medicolegal importance of enhancing timeliness of documentation when using an anesthesia information system and the response to automated feedback in an academic practice. Anesth Analg. 2006;103: 131–136. 100. Gallagher TH, Studdert D, Levinson W. Disclosing harmful medical errors to patients. N Engl J Med. 2007;356:2713–2719. 101. Kachalia A, Bates DW. Disclosing medical errors: the view from the USA. Surgeon. 2014;12:64–67. 102. Studdert DM, Mello M, Gawande AA, et al. Disclosure of medical injury to patients: an improbable risk management strategy. Health Aff. 2007;26:215–226. 103. Mello MM, Gallagher TH. Malpractice reform: opportunities for leadership by health care institutions and liability insurers. N Engl J Med. 2010;362:1353–1356. 104. Boothman RC, Blackwell AC, Campbell DA, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan experience. J Health Life Sci Law. 2009;2:125–159. 105. Quinn RE, Iechler MC. The 3Rs Program: the Colorado experience. Clin Obstet Gynecol. 2008;51:709–718. 106. Ethical Guidelines of the Anesthesia Care of Patients with Do-Not-Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment. American Society of Anesthesiologists website. http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/ethical-guidelines-for-the-anesthesiacare-ofpatients.pdf. Updated October 16, 2013. Accessed February 19, 2016. 107. Lawson T, Ralph C. Perioperative Jehovah’s Witnesses: a review. Br J Anaesthesia. 2015;115(5):676–687. 108. National Practitioner Data Bank for Adverse Information on Physicians and Other Health Care Practitioners. Code of Federal Regulations. Title 45, Subtitle A, Subchapter A, Part 60 (2002). http://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?tpl=/ecfr-browse/Title45/45cfr60_main_02.tpl. Accessed February 19, 2016. 109. Baldwin LM, Hart LG, Oshel RE, et al. Hospital peer review and the National Practitioner Data Bank: clinical privileges action reports. JAMA. 1999;282:349–355. 110. Health Resources and Services Administration (HRSA), HHS. National Practitioner Data Bank for adverse information on physicians and other health care practitioners: reporting on adverse and negative actions. Final rule. Fed Regist. 2010;75(18):4655–4682. 111. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988;260:1743–1748. 112. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology; 1986. 113. Juran JM. Juran on Planning for Quality. New York: Free Press; 1988. 114. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999. 115. Mello MM, Boothman RC, McDonald T, et al. Communication and resolution programs: the challenges and lessons learned from six early adopters. Health Aff. 2014:1;11–19. 116. Roberts JS, Coale JG, Redman RR. A history of the Joint Commission on Accreditation of Hospitals. JAMA. 1987;258:936–940. 117. National patient safety goals. The Joint Commission website. http://www.jointcommission.org/standards_information/npsgs.aspx. Accessed February 19, 2016. 118. What does “ORYX” stand for? The Joint Commission website. March 29, 2013. https://manual.jointcommission.org/Manual/Questions/UserQuestion100049. Accessed February 19, 2016. 119. Sentinel event policy and procedures. The Joint Commission website. http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Policy_and_Procedures./Updated January 6, 2016. Accessed February 19, 2016. 120. Hospital value-based purchasing. The Centers for Medicare & Medicaid Services website. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-PatientAssessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/index.html?redirect = /Hospital-Value-Based-Purchasing. Updated October 30, 2015. Accessed February 19, 2016. 121. Schonberger RB, Barash PG, Lagasse RS. The Surgical Care Improvement Project antibiotic guidelines: should we expect anything more than good intentions? Anesth Analg. 2015;121:397–403. 122. Sutton M, Nikolova S, Boaden P, et al. Reduced mortality with hospital pay for performance in England. N Engl J Med. 2012;367:1821–1828. 123. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The long-term effect of Premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med. 2012;366:1606–1615. 124. Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD009255. 125. Hawkins RB, Levy SM, Senter CE, et al. Beyond surgical care improvement program compliance: antibiotic prophylaxis implementation gaps. Am J Surg. 2013; 206:451–456. 126. Dutton RP, DuKatz A. Quality improvement using automated data sources: the Anesthesia Quality Institute. Anesthesiol Clin. 2011;29:439–454. 127. Committee on Professional Liability, American Society of Anesthesiologists. Manual on Professional Liability. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists, 2010. 128. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA. 1991;265:1957–1960. 129. Quality and practice management. American Society of Anesthesiologists website. http://www.asahq.org/quality-and-practice-management. Accessed on February 19, 2016. 130. Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence: results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med. 1991;325:245–251. 131. Cheney FW, Posner K, Caplan RA, et al. Standard of care and anesthesia liability. JAMA. 1989;261:1599–1603. 132. Cheney FW. The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project: what have we learned, how has it affected practice, and how will it affect practice in the future? Anesthesiology. 1999;91:552–556. 133. Metzner J, Posner KL, Lam MS, et al. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:263–276. 134. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al. Injury and liability associated with monitored anesthesia care: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006;104:228–234. 135. Mehta SP, Bhananker SM, Posner KL, et al. Operating room fires: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2013;118:1133–1139. 136. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006;105:1081–1086. 137. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, et al. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999;90:1062–1069. 138. Warner MA, Warner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy: incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology. 1994;81:1332–1340. 139. Lee LA, Posner KL, Kent CD, et al. Complications associated with peripheral nerve blocks: Lessons from the ASA closed claims project. Int Anesthesiol Clin. 2011;49:56–67. 140. Fitzgibbon DR, Posner KL, Domino KB, et al. Chronic pain management: American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project. Anesthesiology. 2004;100: 98–105. 141. Pollak KA, Stephens LS, Posner KL, et al. Trends in pain medicine liability. Anesthesiology. 2015;123:1133–1141. 142. Rathmell JP, Michna E, Fitzgibbon DR, et al. Injury and liability associated with cervical procedures for chronic pain. Anesthesiology. 2011;114:918– 926. 143. Fitzgibbon DR, Rathmell JP, Michna E, et al. Malpractice claims associated with medication management for chronic pain. Anesthesiology. 2010;112:948–956. Principios de la electricidad Corriente directa y corriente alterna Impedancia Capacitancia Inductancia Peligros del choque eléctrico Corriente directa y corriente alterna Origen del choque Descarga a tierra Energía eléctrica: con descarga a tierra Energía eléctrica: sin descarga a tierra Monitor de aislamiento de la línea Interruptor del circuito de descarga defectuosa Aislamiento doble Microchoques Electrocirugía Suelos (pisos) conductores Peligros ambientales Interferencias electromagnéticas Construcción de quirófanos nuevos Medidas de seguridad contra incendios ASPECTOS CLAVE 1 Se conoce como ley de Ohm al principio básico de la electricidad (voltaje = corriente × resistencia). 2 Para contar con el circuito completo necesario para que la corriente fluya debe existir un bucle cerrado, además de una fuente de voltaje que impulse la corriente a través de la impedancia. 3 Para que una persona reciba un choque, debe permanecer en contacto con el circuito eléctrico en dos puntos, además de existir una fuente de voltaje que permita a la corriente atravesar todo el cuerpo. 4 En la terminología eléctrica, la expresión conexión a tierra o toma de tierra se aplica en dos situaciones diferentes: la descarga a tierra de la energía eléctrica, y la descarga a tierra del equipo eléctrico. 5 Como medida adicional de seguridad para evitar choque eléctrico de gran intensidad (macrochoque), la energía utilizada en casi todos los quirófanos no tiene descarga a tierra. 6 El monitor del aislamiento de la línea es el dispositivo que vigila de modo continuo la integridad de un sistema eléctrico aislado. 7 El interruptor del circuito de descarga defectuoso es un aparato de uso generalizado que evita el choque eléctrico a las personas en un sistema de electricidad con descarga a tierra. 8 Un paciente expuesto a la energía eléctrica (aquel que tiene una conexión externa directa con el corazón) está expuesto al riesgo de corrientes muy bajas, situación conocida como microchoque. 9 Pueden surgir problemas si la placa de retorno electroquirúrgica no está aplicada de manera apropiada al paciente, o si el cordón que conecta dicha placa a la unidad electroquirúrgica está dañado o roto. 10 En la actualidad, los incendios en el quirófano conllevan el mismo peligro que el de hace 100 años, cuando se anestesiaba a los pacientes con fármacos inflamables. 11 Los componentes necesarios de un incendio son tres: una fuente de emisión o calor, un combustible y un oxidante. 12 En el quirófano, las dos fuentes principales de ignición para incendios son la unidad electroquirúrgica y el láser. 13 El absorbente seco (polvo) de bióxido de carbono reacciona ocasionalmente con el sevoflurano y puede producir un incendio. 14 Todo el personal de quirófano debe conocer en detalle cómo se manejan los extinguidores de incendios. Los innumerables aparatos eléctricos y electrónicos en el quirófano contemporáneo mejoran la atención y la seguridad del paciente de modo extraordinario. Sin embargo, todos estos aparatos exponen al individuo y al personal de quirófano a mayores riesgos. Para disminuir el riesgo de choque eléctrico, en muchos quirófanos se han instalado sistemas eléctricos que incorporan elementos especiales de seguridad. El anestesiólogo debe conocer en detalle los principios básicos de la electricidad y también valorar los conceptos de seguridad en relación con la energía eléctrica aplicables al ambiente del quirófano. Principios de la electricidad Se conoce como ley de Ohm al principio básico de la electricidad; está representada por la ecuación: E=I×R en donde E es la fuerza electromotriz (en voltios), I es la corriente (en amperios) y R es la resistencia (en ohmios). La ley de Ohm sentó las bases para la ecuación fisiológica de que la presión arterial PA = GC × RVS es igual al gasto cardiaco (GC) multiplicado por la resistencia vascular sistémica (RVS). En este caso, la presión del sistema vascular es análoga al voltaje, el gasto cardiaco a la corriente y RVS a las fuerzas que se oponen al flujo de electrones. La fuerza eléctrica (P) se mide en vatios (W). La fuerza es el producto del voltaje (E) y la corriente (I) definidos por la fórmula: P=E×I La cantidad de trabajo eléctrico realizado se mide en vatios multiplicado por una unidad de tiempo. La expresión vatios-segundo (julios, J) es una designación frecuente para la energía eléctrica necesaria para realizar algún trabajo. La energía producida por un desfibrilador se mide en vatios-segundos (o julios). Las compañías de servicios eléctricos utilizan el kilovatio-hora para medir grandes cantidades de energía eléctrica. La energía se concibe como una medida de trabajo realizado, pero también del calor producido en cualquier circuito eléctrico. Si se sustituye la ley de Ohm en la fórmula, el resultado será: P=E×I P = (I × R) × I P = I2 × R De este modo, la potencia es igual al cuadrado de la corriente I2 (amperaje) multiplicado por la resistencia (R). Con estas fórmulas es posible calcular el número de amperios y la resistencia de un aparato particular si se conoce el vatiaje y el voltaje. Por ejemplo, una bombilla luminosa de 60 W que funciona en un circuito residencial de 120 V necesitará 0.5 A de corriente para funcionar. Despejando la fórmula, queda de este modo: I = P/E y resultará: I = (60 vatios)/120 voltios I = 0.5 amperios Si se utilizan los datos anteriores de la ley de Ohm: R = E/I Se calcula que la resistencia es de 240 ohmios: R = (120 voltios)/(0.5 amperios) R = 240 ohmios Así, se advierte que 1 V de fuerza electromotriz (FEM) a través de un ohmio de resistencia generará 1 A de corriente. De modo similar, 1 A de corriente inducida por 1 V de FEM generará 1 W de energía. Corriente directa y corriente alterna Cualquier sustancia que permita el flujo de electrones recibe el nombre de conductor; una corriente se caracteriza porque los electrones fluyen por él. Si el flujo de electrones se hace siempre en la misma dirección se le conoce como corriente directa (CD). Sin embargo, si a intervalos regulares el flujo de electrones sigue una dirección inversa, se le denominará corriente alterna (CA). Cualquiera de los dos tipos de corriente puede generarse en pulsos o de manera continua. Los comentarios anteriores sobre la ley de Ohm son precisos y se aplican a los circuitos de CD. Sin embargo, cuando se trabaja con circuitos de CA la situación es más compleja, porque al flujo de la corriente se opone una forma más compleja de resistencia conocida como impedancia. Impedancia La impedancia, designada con la letra Z, se define como la suma de las fuerzas opuestas al movimiento de electrones en un circuito CA. Consiste en la resistencia (ohmios), aunque también toma en consideración la capacitancia y la inductancia. En realidad, cuando se refiere a los circuitos de CA, la ley de Ohm se define de este modo: E=I×Z Un aislante es una sustancia que se opone al flujo de electrones. Por consiguiente, ella tiene gran impedancia contra el flujo de electrones, mientras que una sustancia conductora tiene poca impedancia a dicho flujo. En los circuitos de corriente alterna, la capacitancia y la inductancia son factores importantes para conocer la impedancia total. Ambos elementos reciben la influencia de la frecuencia (ciclos por segundos o hertzios, Hz), con los cuales la corriente CA invierte su dirección. La impedancia es directamente proporcional a la frecuencia (f) multiplicada por la inductancia (IND): Z α (f × IND) y la impedancia son inversamente proporcionales al producto de la frecuencia (f) y la capacitancia (CAP): Z α l/(f × CAP) Conforme aumenta la frecuencia de la corriente CA, también lo hace el efecto neto de la capacitancia y la inductancia. Sin embargo, dado que una y otra guardan relación inversa, la impedancia total disminuye conforme aumenta el producto de la frecuencia y la capacitancia. Por lo expuesto, a medida que se incrementa la frecuencia, se reduce la impedancia y permite el paso de más corriente. Capacitancia Un condensador está compuesto de dos conductores en paralelo separados por un elemento aislante (fig. 5-1). Tal dispositivo tiene la capacidad de almacenar carga. La capacitancia es la medida de la capacidad de dichas sustancias para almacenar carga. En un circuito CD las placas del condensador están cargadas por una fuente de voltaje (p. ej., una batería) y sólo hay un flujo momentáneo de corriente. El circuito no está completo por lo que no fluye más corriente, salvo que se conecte una resistencia entre las dos placas y se descargue el condensador. A diferencia de los circuitos de CD, el condensador en un circuito de CA permite el flujo de la corriente incluso si al circuito no lo completa una resistencia. Lo anterior se debe a la naturaleza de los circuitos de CA, en los que el flujo de la corriente se invierte constantemente. La corriente es resultado del movimiento de electrones; por ello las placas del condensador tienen carga alterna, es decir, en primer lugar positivas y después negativas con cada inversión de la dirección de la corriente CA, lo que ocasiona un flujo eficaz de corriente a pesar de que el circuito no esté completo. El efecto de la capacitancia en la impedancia varía de modo directo con la frecuencia de CA en hertzios; por ello, a mayor frecuencia, menor será la impedancia. En consecuencia, las corrientes de alta frecuencia (0.5 a 2 millones de Hz) como las utilizadas en unidades electroquirúrgicas (UEQ) originarán una disminución extraordinaria en la impedancia. Los aparatos eléctricos usan condensadores para algunos fines útiles. Sin embargo, existe un fenómeno conocido como capacitancia desviada o extraviada, es decir, que no estaba incluida de manera intencional dentro del sistema, sino que es accidental en la estructura del equipo. Todo equipo operado por CA produce este tipo de capacitancia. Por ejemplo, un cordón común de electricidad consiste en dos cables aislados que transcurren juntos y generarán capacitancia significativa al ser conectados a un circuito de 120 V, a pesar de que no se ponga en funcionamiento la pieza del equipo. Otro ejemplo de capacitancia desviada se observa en los motores eléctricos. El cableado de su circuitos genera capacitancia desviada para la carcasa metálica del motor. La importancia clínica de la capacitancia se destacará en párrafos siguientes de este capítulo. Figura 5-1 Un capacitor consiste en dos conductores paralelos separados por un aislante. Este dispositivo puede almacenar cargas que le llegan de una fuente de voltaje. Inductancia Siempre que fluyan electrones en un cable, se inducirá un campo magnético alrededor del mismo. Si el cable se enrolla repetidamente alrededor de un núcleo de hierro, como ocurre en un transformador, el campo magnético será muy intenso. La inductancia es una propiedad de los circuitos de CA en la que una FEM opuesta se puede generar dentro del mismo que genera FEM contraria en el circuito. El efecto neto de la inductancia es aumentar la impedancia. Dado que el efecto de la inductancia en la impedancia también depende de la frecuencia de la CA, los aumentos de ésta incrementarán la impedancia total. Como resultado, la impedancia total de un espiral de alambre será mucho mayor que su resistencia sencilla. Peligros del choque eléctrico Corriente directa y corriente alterna Siempre que una persona establezca contacto con una fuente externa de electricidad es posible que surja un choque eléctrico. La corriente eléctrica estimula a los miocitos de fibra estriada para contraerse. En consecuencia, puede utilizarse en aparatos, como marcapasos y otros desfibriladores. Sin embargo, el contacto casual con una corriente eléctrica, sea CA o CD, puede ocasionar lesión o muerte. Se necesita una corriente directa tres veces mayor que una alterna para ocasionar fibrilación auricular, pero ello no significa que la corriente directa sea inocua. Los aparatos, como baterías de automóviles o un desfibrilador de CD, pueden causar choque por corriente directa. En Estados Unidos, las compañías de servicios públicos suministran energía eléctrica a través de CA de 120 V, con una frecuencia de 60 Hz. Los 120 V de FEM y 1 A de corriente constituyen el voltaje y el amperaje eficaces de un circuito de CA; a esto se le conoce como media cuadrática (RMS, root-mean-square). Se necesitan 1.414 A de amperaje máximo en la curva sinusoidal para obtener un amperaje eficaz de 1 A. De igual forma, se necesitan 170 V (120 × 1.414) en el punto máximo de la curva de CA para lograr un voltaje eficaz de 120 V. La cifra 60 Hz indica el número de veces en un segundo que la corriente invierte su dirección de flujo. Las ondas de voltaje y de corriente forman un trazo sinusoidal (fig. 5-2). Para completar un circuito necesario para el flujo de corriente, debe existir un bucle y el origen del voltaje debe impulsar a la corriente a través de la impedancia. Si la corriente fluye en el circuito eléctrico habrá un diferencial de voltaje o disminución de la tensión de impulsión a través de la impedancia. Según la ley de Ohm, si la resistencia es constante, será mayor el flujo de corriente y también más grande la disminución del voltaje. Las compañías de servicio eléctrico intentan conservar constante el voltaje de la corriente a 120 V. En consecuencia, según la ley de Ohm, el flujo a través ella es inversamente proporcional a su impedancia. Un cable típico tiene dos conductores. El primero, denominado caliente, transporta la corriente hasta el nivel de impedancia. El segundo es neutro y devuelve la corriente a su origen. La diferencia de potenciales entre los dos es eficazmente de 120 V (fig. 5-3). Suele conocerse como carga a la cantidad de corriente que fluye a través de un aparato particular. La carga del circuito depende de su impedancia y si ella es muy elevada permitirá el flujo de una corriente baja y en consecuencia una carga pequeña. El circuito con muy baja impedancia atraerá una gran corriente; tal situación resulta en una gran carga. Se manifiesta un cortocircuito si la carga de impedancia es nula, pero el flujo de la corriente es muy grande.1 Figura 5-2 Flujo de onda sinusoidal de electrones en una corriente alterna de 60 Hz. Figura 5-3 Circuito típico de corriente alterna con una diferencia de potencial de 120 V entre los lados caliente y neutro del circuito. La corriente fluye a través de una resistencia, la cual en los circuitos de CA se le conoce con mayor precisión como impedancia, para retornar a la compañía de suministro eléctrico. Origen del choque Los accidentes o choques eléctricos se producen cuando una persona se vuelve parte de un circuito eléctrico o lo completa. Para que reciba el choque debe estar en contacto con el circuito eléctrico en dos puntos y también debe haber una fuente de voltaje que haga fluir la corriente a través del individuo (fig. 5-4). Cuando la persona establece contacto con una fuente de electricidad aparece daño por uno de dos mecanismos. En primer lugar, la corriente puede alterar la función eléctrica normal de las células. Dicha corriente, según su magnitud, originará contracción de músculos, alteraciones de la función cerebral, paralizará la respiración y trastornará la función normal del corazón, lo que finalizará con fibrilación ventricular. El segundo mecanismo consiste en la disipación de la energía eléctrica en todos los tejidos corporales. Una corriente eléctrica que pasa a través de cualquier punto de resistencia eleva la temperatura de esta sustancia. Si se libera suficiente energía térmica, la temperatura aumentará lo suficiente para generar una quemadura. Por lo regular, los accidentes de corrientes eléctricas en el hogar no originan quemaduras graves. Sin embargo, éstas son frecuentes en accidentes con muy altos voltajes (p. ej., cables gruesos de transmisión de energía). La intensidad de un choque eléctrico depende de la cantidad de corriente (número de amperios) y la duración con que fluyó ésta por el cuerpo. Para fines de este capítulo, se han divido los choques eléctricos en dos categorías. Macrochoque hace referencia a, grandes flujos de corriente pasan a través del cuerpo de la persona y originan lesiones o muerte. Por otro lado, el término microchoque denota cantidades muy pequeñas de corriente y se aplica sólo para el paciente expuesto a la electricidad. Se trata de un individuo que posee un conducto externo que está en contacto directo con el corazón. Podría ser un cable estimulador o un catéter lleno de solución salina como el que se coloca en una vena central o arteria pulmonar. En el caso del paciente expuesto a la electricidad, incluso cantidades muy pequeñas de corriente (microchoque) pueden originar fibrilación ventricular. Figura 5-4 Una persona completa un circuito eléctrico si recibe un choque al entrar en contacto con el lado caliente del circuito (punto A); lo anterior se debe a que está de pie en el suelo (punto B), y el punto de contacto A y el punto de tierra B constituyen los dos puntos de contacto necesarios para cerrar un circuito. La intensidad del choque que la persona reciba dependerá de la resistencia de su piel. Tabla 5-1 Efectos de una corriente de 60 Hz en un ser humano promedio durante el contacto de un segundo Corriente Efecto Macrochoque 1 mA (0.001 A) Umbral de percepción 5 mA (0.005 A) Aceptado como la intensidad máxima de corriente inofensiva 10–20 mA (0.01–0.02 A) Corriente que “separa” a la persona de la fuente, antes de contracción muscular sostenida 50 mA (0.05 A) Dolor, posible lipotimia, lesión mecánica; persisten las funciones cardiaca y respiratoria 100–300 mA (0.1–0.3 A) Comenzará la fibrilación ventricular, pero permanecerá intacto el centro respiratorio 6 000 mA (6 A) Contracción sostenida del miocardio seguida de ritmo normal; parálisis respiratoria temporal; si la intensidad de corriente es elevada aparecerán quemaduras Microchoque 100 μA (0.1 mA) Fibrilación ventricular 10 μA (0.01 mA) Máximo recomendado de 60 Hz de corriente de dispersión A, amperios; mA, miliamperios; μA, microamperios. La tabla 5-1 señala los efectos producidos por corrientes diversas después de contacto durante un segundo con una corriente de 60 hertzios, de forma típica. Cuando la persona entra en contacto con una corriente casera de 120 V, la intensidad del choque dependerá de su resistencia cutánea, la duración del contacto y la densidad de la corriente. La resistencia cutánea varía de unos cuantos miles de ohmios a 1 millón de ellos. Si la persona con una resistencia cutánea de 1 000 ohmios establece contacto con un circuito de 120 V recibirá 120 mA de la corriente, lo que podría ser letal. Sin embargo, si la resistencia cutánea de esa persona es de 100 000 ohmios, el flujo de corriente sería de 1.2 mA, apenas perceptible. I = E/R = (120 voltios)/(1 000 ohmios) = 120 mA I = E/R = (120 voltios)/(100 000 ohmios) = 1.2 mA Cuanto más tiempo la persona esté en contacto con la fuente de electricidad, más temibles serán las consecuencias, porque se liberará más energía y habrá una cantidad mayor de tejido dañado. También habrá mayor posibilidad de fibrilación ventricular, por excitación del corazón durante el periodo vulnerable del ciclo electrocardiográfico (ECG). El término densidad de corriente expresa la cantidad de corriente aplicada por unidad de área hística. La corriente en el cuerpo tiende a dispersarse en todas las direcciones. Cuanto mayor sea la corriente o menor el área donde se aplica, mayor será la densidad de la misma. Respecto al corazón, por lo común se necesita una corriente de 100 mA (100 000 μA) para producir fibrilación ventricular cuando se aplica a la superficie corporal. No obstante, sólo se necesitan 100 μA (0.1 mA) para producir fibrilación ventricular cuando esa corriente es directamente aplicada al miocardio a través de un instrumento que posea una zona de contacto muy pequeña, como sería el electrodo de estimulación externa. En ese caso, la densidad es 1 000 veces mayor cuando se aplica directamente al corazón; en consecuencia, se necesita 1/1 000 de la energía para causar fibrilación ventricular. En tal caso, se puede electrocutar con corriente mucho menor de 1 mA al paciente expuesto a la electricidad, pues es el umbral de percepción de los seres humanos. Así mismo, la frecuencia para revertir la corriente es un factor importante para conocer la cantidad de corriente con la cual una persona puede estar en contacto seguro. Las compañías de servicio eléctrico en Estados Unidos generan electricidad con una frecuencia de 60 Hz. La cifra anterior se utiliza porque frecuencias mayores originarán mayores pérdidas de energía a través de los cables de transmisión, y menores frecuencias ocasionarán una fluctuación detectable en comparación con las fuentes luminosas.2 La corriente de “separación” es aquella por arriba de la cual se produce una contracción muscular sostenida y con la cual la persona sería incapaz de separarse o alejarse del cable electrificado. La corriente de “separación” correspondiente a energía CA de 60 Hz es de 10 mA a 20 mA,1,3,4 mientras que con una frecuencia de 1 millón de Hz se consideran seguras inclusive 3 A (3 000 mA), por lo general. Hay que destacar que las corrientes de una frecuencia muy alta no excitan el tejido contráctil, y en consecuencia no originan arritmias cardiacas. A partir de lo anterior, se advierte que la ley de Ohm domina el flujo de la electricidad. Para que exista un circuito completo debe haber un circuito vuelta con una presión de impulsión que fuerce a la corriente a través de una resistencia, exactamente de la misma forma en que en el aparato cardiovascular debe haber una presión arterial para impulsar el gasto cardiaco a través de la resistencia periférica. La figura 5-5 muestra una situación en que un cable caliente que transporta una presión de 120 V a través de la resistencia de una bombilla eléctrica de 60 W, produce un flujo de corriente de 0.5 A. El voltaje del cable neutro es de alrededor de 0 V, mientras que la corriente del cable neutro sigue siendo de 0.5 A. Lo anterior constituye una analogía con el aparato cardiovascular del ser humano, en la cual una disminución media de la presión arterial de 80 mm Hg entre la base de la aorta y la aurícula derecha “impulsa a fuerza” el gasto cardiaco de 6 L/min a través de una resistencia vascular sistémica de 13.3 unidades de resistencia. Sin embargo, el flujo (en este caso, el gasto cardiaco, o en el caso del modelo eléctrico, la corriente) sigue siendo el mismo en todo el circuito. De ello se deduce que el gasto cardiaco en el lado arterial es igual al que priva en el lado venoso. Descarga a tierra Para conocer a fondo los riesgos instantáneos de choque eléctrico y la forma de evitarlos, es importante el conocimiento minucioso del concepto de conexión a tierra o toma de tierra. Es muy probable que constituya uno de los aspectos más confusos entre los factores de seguridad sobre el uso de la electricidad, porque se utiliza el mismo término para describir principios diferentes. En la terminología eléctrica la conexión a tierra se aplica a dos conceptos diferentes. El primero es la conexión de una corriente eléctrica a tierra; el segundo es la conexión que debe hacer un equipo eléctrico a tierra. Por esa razón, no son excluyentes los conceptos de que: 1) es posible que haya conexión a tierra de la energía eléctrica o no la haya y 2) la energía puede alimentar aparatos eléctricos que por sí mismos tienen ya conexión a tierra o no la tienen. Es de máxima importancia comprender lo anterior como base de la seguridad del uso de electricidad (tabla 5-2). La energía eléctrica está conectada a tierra en el hogar, pero no siempre lo está en el quirófano. En el hogar, el equipo eléctrico puede estar conectado a tierra o no estarlo, pero en el quirófano la norma indispensable debe ser la conexión a tierra. Figura 5-5 Bombilla de 60 W que tiene una resistencia interna de 240 ohmios y consume 0.5 A de la corriente. La caída del voltaje en el circuito abarca 120 en el cable caliente a cero en el cable neutro, pero la corriente tiene 0.5 A en ambos cables (caliente y neutro). Energía eléctrica: con descarga a tierra Los aparatos eléctricos siempre generan energía que se transmite a tierra (en general, el potencial transmitido a tierra es de cero y todos los voltajes representan una diferencia entre poteciales). Lo anterior indica que uno de los cables que transporta la corriente al hogar está conectado al suelo de manera deliberada. Las compañías que suministran energía practican lo anterior como una medida de seguridad para evitar que se acumulen cargas eléctricas en los cables durante tormentas eléctricas. Esto impide la acumulación de voltajes muy elevados utilizados para transmitir la corriente de la instalación en que se genera, hasta el hogar que la recibe, en casos de que hubiera una falla de equipo en su sistema de alto voltaje. Tabla 5-2 Diferencias entre la conexión a tierra de la energía eléctrica y la que corresponde al equipo, en el hogar y en el quirófano Energía eléctrica Equipo Hogar + ± Quirófano - + +, conexión a tierra; -, sin conexión a tierra; ±, puede haber conexión o no. La corriente eléctrica llega al hogar por dos cables, unidos a un fusible principal o a la caja de un interruptor de circuito en el punto de entrada del servicio. El cable “caliente” suministra corriente a la tira de fusibles de distribución “caliente”. El alambre neutro está conectado a la tira de distribución neutra y a la tierra de la entrada del servicio (p. ej., un tubo oculto en la tierra; fig. 5-6). Desde la caja de fusibles salen tres alambres que llevan corriente a los tomacorrientes en el hogar. En Estados Unidos, el cable caliente es negro dentro del código de colores y transporta un voltaje de 120 V por arriba del potencial de tierra. El segundo cable es neutro y de color blanco; el tercero se conecta a tierra y es verde o no aislado (cable desnudo). Los cables a tierra y neutros están unidos al mismo punto en la caja de interruptores y después están conectados a un tubo de agua fría (fig. 5-7 y 5-8). Dicho sistema con conexión a tierra se conoce como sistema de corriente neutro conectado a tierra. El cable negro no está conectado a tierra porque originaría un cortocircuito; está unido a la tira de distribución caliente (es decir, 120 V por arriba de la tierra) en la cual están situados los interruptores o los fusibles. A partir de este punto, innumerables circuitos de ramal transportan corriente eléctrica a los tomacorrientes o contactos. Cada circuito de ramal está protegido por un interruptor o un fusible que limita la corriente hasta un amperaje máximo específico. Muchos de los circuitos eléctricos en el hogar tiene 15 A o 20 A y suministran energía a tomacorrientes y la iluminación interior, de forma típica. Varios circuitos de mayor amperaje también transmiten corriente a aparatos como estufas y secadoras eléctricas de ropa. Éstos utilizan circuitos de 240 V, que pueden obtener de una corriente de 30 A a 50 A. El interruptor o el fusible interrumpirán el paso de corriente en el cable caliente, en caso de un cortocircuito, o si es demasiado elevada la cantidad de energía que se intenta transmitir por el circuito. Por ejemplo, un circuito con ramales de 15 A puede soportar 1 800 W de corriente. Figura 5-6 En una red de energía conectada a tierra (neutra) la compañía de energía eléctrica suministra dos líneas o cables en el típico hogar. El cable neutro está conectado a la tierra por la propia compañía, y de nuevo se conecta a un contacto a tierra en la entrada de servicio cuando llega a la caja de fusibles. Los dos cables (neutro y a tierra) están conectados juntos en la caja de fusibles, en la barra neutra colectora, que también está unida a la conexión a tierra de entrada del servicio. Figura 5-7 Exterior de una caja de fusibles de la cual se han quitado los interruptores. Las puntas de flecha señalan los cables calientes que aportan energía a las cintas en que están situados los interruptores. Las flechas señalan la barra colectora neutra en que se conectan los cables neutro y a tierra. Si se conectaran al mismo tiempo dos secadoras de pelo de 1 500 W a un tomacorriente, la carga sería muy grande para el circuito de 15 A y se activaría el interruptor, o se quemaría el fusible. Esto evitaría que se fundieran los cables del circuito y comenzara un incendio. El amperaje del interruptor en el circuito con ramales depende del grosor de los cables que reciben electricidad. Si se utilizara un interruptor de 20 A con un cable clasificado únicamente para 15 A, él se derretiría e iniciaría un incendio antes de que se active el interruptor. Es importante destacar que un interruptor de 15 A no protege a una persona de choque mortal. Los 15 A de corriente que atraviesan el interruptor rebasarán 100 mA a 200 mA, lo cual originará fibrilación ventricular. Figura 5-8 La punta de flecha señala el alambre para descarga a tierra de la caja de interruptores, unida a un tubo para agua fría. Figura 5-9 Toma para enchufe eléctrico antiguo que consistía sólo en dos cables (uno caliente y otro neutro) y no incluía uno para descarga a tierra. Los cables que salen del interruptor se distribuyen en tomacorrientes e iluminarán el resto de la casa. En construcciones viejas, dicho cable estaba compuesto de dos alambres, uno caliente y otro neutro, que suministran energía a los tomacorrientes (fig. 5-9). En construcciones más recientes, se ha agregado un tercer cable al cordón eléctrico (fig. 5-10), de color verde o no aislado (desnudo) que sirve para descarga a tierra de todo el receptáculo de corriente (fig. 5-11). En un extremo, el cable para tierra está unido al tomacorriente (fig. 5-12) y en el otro está conectado a la tira de distribución neutra de la caja del interruptor, junto con los cables neutros (blancos) (fig. 5-13). Figura 5-10 Cable eléctrico moderno en el cual se agregó un tercer alambre o conexión a tierra. Es importante destacar que, en situaciones anteriores y nuevas, la electricidad es llevada a tierra, es decir, existe una diferencia de 120 V entre el cable caliente (negro) y el neutro (blanco) y entre el cable negro y el que va a tierra. En este caso la descarga se hace a tierra (fig. 5-14). En las construcciones actuales existe una diferencia de 120 V de potencia entre el cable caliente (negro) y el neutro (blanco) y también otra de 120 V entre el cable que descarga a tierra del equipo (que es el tercer alambre), y entre el cable caliente y el que descarga a tierra (fig. 5-15). Figura 5-11 Toma de salida moderna en la cual el cable a tierra está incorporado. La punta de flecha indica la parte del receptáculo donde se conecta el alambre a tierra. Figura 5-12 Detalle del receptáculo moderno de energía eléctrica. La flecha señala el cable de descarga a tierra (desnudo) que está unido al tornillo verde que descarga a tierra, en el receptáculo. Figura 5-13 Los cables de conexión a tierra (desnudos) de la toma de enchufes se extienden hasta la barra colectora neutra, en la cual están conectados a cables neutros (blancos) (puntas de flecha). Figura 5-14 Esquema de una caja con cableado antiguo que no contenía un cable de contacto a tierra. Existe diferencia de potencial de 120 V entre los cables caliente y neutro, así como entre el cable caliente y el que conecta a tierra. Puede utilizarse una bombilla de 60 W para ilustrar con mayor detalle el punto anterior. Por lo regular, los cables caliente y neutro están conectados a los dos cables de toma de la bombilla; los filamentos se iluminarán cuando el interruptor se conecte (fig. 5-16). De modo similar, si el cable caliente está conectado a un lado del receptáculo del enchufe y el otro cable está conectado al del equipo que va a tierra, aún así se iluminará la bombilla. En caso de no haber un equipo que haga tierra, aún se iluminará la bombilla, y un segundo alambre estará conectado a cualquier objeto metálico conectado a tierra como una tubería de agua o un grifo o llave de agua. Lo anterior ilustra el hecho de que existe una diferencia de potencia de 120 V no sólo entre los cables caliente y neutro, sino también entre el caliente y cualquier objeto conectado a tierra. Así, en un sistema con conexión a tierra la corriente fluirá entre el cable caliente y cualquier conector que tenga conexión a tierra. Como se mencionó, el flujo de corriente necesita de un bucle cerrado con una fuente de voltaje. En el caso de la persona que recibe un choque eléctrico debe estar en contacto con el bucle en dos puntos. Puede estar de pie sobre la tierra o en contacto con un objeto que termine por entrar en contacto con ella y por esa razón se necesita un contacto adicional para completar el circuito y recibir el choque de corriente. Se trata de una consecuencia desafortunada y peligrosa en sí misma que imponen los sistemas de energía con descarga a tierra. Los sistemas modernos de cableado han agregado un tercer alambre que es el de descarga a tierra del equipo, como medida de seguridad para disminuir la severidad de un posible choque eléctrico. Lo anterior se logra al contar con otra vía alternativa de baja resistencia a través de la cual la corriente podrá descargar a tierra. Figura 5-15 Esquema de una casa con cableado moderno, en la cual se ha agregado un tercer cable o de conexión a tierra. Existe diferencia de potencial de 120 V entre los cables caliente y neutro, entre el caliente y el de conexión a tierra, y entre el caliente y la tierra. Figura 5-16 Circuito sencillo de una bombilla en la cual están conectados los cables caliente (negro) y neutro (blanco) con los cables correspondientes que vienen del dispositivo accesorio para la bombilla. Con el transcurso del tiempo los cables con cubierta aislante se deterioran. Ante esto, es posible que un cable caliente y desnudo entre en contacto con un recipiente metálico o la rejilla de un aparato eléctrico. En esa situación, el recipiente se energizaría para generar un riesgo instantáneo de choque para cualquiera que entre en contacto con él. La figura 5-17 ilustra un cortocircuito típico en que el individuo se ha puesto en contacto con el recipiente caliente de un instrumento. Lo anterior muestra el tipo de cableado que tenían las casas antiguas. En el tomacorriente no hay cable a tierra, ni el aparato eléctrico cuenta con un cable similar. En este caso el individuo completó el circuito y recibió un choque grave. La figura 5-18 ilustra un ejemplo similar, excepto que el cable del equipo que va a tierra es parte del equipo de distribución eléctrica. En dicho ejemplo, el cable constituye una vía de baja impedancia a través de la cual cursa la corriente. En consecuencia, gran parte de la corriente transcurrirá por el cable que va a tierra. En este caso la persona puede recibir un choque, pero la posibilidad de que sea mortal es poca. Figura 5-17 Si se enchufa en una toma que no contiene un cable a tierra una pieza defectuosa del equipo, se calentará la caja del instrumento. La persona que toca la caja caliente (punto A) recibirá un choque porque está de pie sobre la tierra (punto B) y completa el circuito. La corriente (línea de guiones) fluirá desde el instrumento y pasará por el cuerpo de la persona que toca la caja caliente. La energía eléctrica distribuida a las zonas residenciales siempre está conectada a tierra. Existe siempre 120 V de potencia entre el conductor caliente y el cable que va a tierra o la tierra misma. El tercer cable que va a tierra y que corresponde al equipo unido a tierra utilizado en los sistemas modernos de cableado eléctrico normalmente no tiene corriente que fluya por él. En caso de un cortocircuito, un dispositivo eléctrico con enchufe o contacto de tres puntas (un alambre que va a tierra conectado a su caja o segmento hueco) conducirá la mayor parte de la corriente del cortocircuito o de falla a través del cable que va a tierra, lejos de la persona. Así, se logra un gran beneficio en la seguridad para cualquiera que entre en contacto con el dispositivo defectuoso por accidente. En caso de existir una gran corriente defectuosa, el cable que va a tierra también servirá para completar el cortocircuito de regreso al interruptor o al fusible, situación en la cual se derrite o se separa. En consecuencia, un sistema de energía con conexión a tierra puede contar con un equipo que tenga o no dicha conexión, lo cual dependerá de la época en que se instaló el cableado y se equipó el dispositivo eléctrico con un enchufe de tres puntas que tiene un cable que va a tierra. Sin duda alguna es mejor no intentar esquivar el sistema de seguridad del cable a tierra que viene en el equipo. Nunca se utilizarán dispositivos como un “enchufe barato” (fig. 5-19) porque anula la característica de seguridad del cable de tierra del equipo. Figura 5-18 Cuando una persona conecta de manera apropiada una pieza deficiente del equipo que contenga un cable de tierra propio del equipo, a una toma de enchufes con una conexión a tierra, la corriente (línea de guiones) en forma preferente fluirá hacia abajo en el cable de menor resistencia a tierra. La persona que toca la caja (punto A) estando de pie sobre la tierra (punto B) completará el circuito, pero sólo una pequeña fracción de la corriente pasará por su cuerpo. Figura 5-19 Derecha: “enchufe económico” que transforma un cordón de tres puntas en otro de dos puntas. Izquierda: el cable unido al enchufe económico rara vez se conecta al tornillo en la parte media del enchufe; ello anula la función del cable que va a tierra desde el equipo. Energía eléctrica: sin descarga a tierra Innumerables dispositivos electrónicos, junto con cables de corriente o soluciones salinas derramadas en el piso, hacen que el quirófano constituya un entorno peligroso para los pacientes y el personal por sus características eléctricas. Bruner et al.,5 observaron que 40% de los accidentes de origen eléctrico en los hospitales ocurrían en el quirófano. La complejidad del equipo eléctrico en los quirófanos modernos exige que uno de los factores de importancia máxima sea la seguridad en sus características y funcionamiento eléctrico. Como un aporte adicional a la seguridad contra el macrochoque, la energía que se distribuye en casi todos los quirófanos no tiene conexión a tierra. En ese sistema, la corriente queda aislada de la potencia de la conexión a tierra. Existe una diferencia de 120 V de potencia solamente entre los dos cables del sistema de energía aislado (SEA), pero no existe un circuito entre el cable a tierra y cualquiera de los dos cables aislados de la energía. La energía sin conexión a tierra para uso del quirófano obliga a emplear un transformador aislante (fig. 5-20), este aparato utiliza una inducción electromagnética para inducir una corriente en el bobinado sin conexión a tierra o secundario del transformador proveniente de la energía que llega al bobinado primario. No existe una conexión eléctrica directa entre la energía que distribuye la compañía de electricidad en el lado primario y la energía inducida por el transformador en el lado sin conexión a tierra o secundario. De este modo, la energía distribuida en el quirófano está aislada de la que conecta a tierra (fig. 5-21). Existen 120 V de potencia entre los dos cables del circuito aislado, por lo que ninguno de ellos es caliente ni neutro, en referencia al cable de tierra. En este caso simplemente se les conoce como línea 1 y línea 2 (fig. 5-22). Puede repetirse el ejemplo de la bombilla y si una persona conecta los dos cables del tomacorriente a los dos cables de SEA, la bombilla se iluminará. Sin embargo, si uno de los cables se conecta de un lado de la energía con aislamiento y el otro cable a la tierra, la bombilla no se iluminará. Si se conectan los cables de SEA, el cortocircuito disparará el interruptor. Figura 5-20 A: tablero de energía aislado en que se observan los interruptores, LIM, y el transformador de aislamiento (flecha). B: detalles de un transformador de aislamiento que tiene unidas las luces de alarma. La flecha señala la conexión del cable a tierra en el lado primario del transformador. Se destaca que no existe una conexión similar en el lado secundario del transformador. Figura 5-21 En el quirófano, el transformador de aislamiento transforma la fuerza que descarga a tierra en el lado primario, a un sistema de energía sin descarga a tierra en el lado secundario del aparato. Existe una diferencia de potencial de 120 V entre la línea 1 y la línea 2. No existe conexión directa desde la energía en el lado secundario, hasta la tierra. Sin embargo, aún persiste el cable que va a tierra desde el equipo. Figura 5-22 Detalle del interior de una caja de interruptores de circuito en un sistema de energía aislado. La flecha inferior señala los cables a tierra (verdes) que se reúnen en la terminal común a tierra. Las flechas 1 y 2 indican las líneas 1 y 2 (naranja y pardo) desde el interruptor aislado del circuito de energía. Las líneas 1 o 2 no están conectadas a las mismas terminales como los cables que van a tierra, situación totalmente diferente a la que se observa en la figura 5-13, en que los cables neutro y a tierra están unidos en el mismo punto. Figura 5-23 Se ilustra un signo de seguridad del sistema de energía aislado. La persona que esté en contacto con un lado del sistema de energía aislado (punto A) y que esté de pie en el suelo (punto B) no recibirá un choque. En este caso el individuo no está en contacto con el circuito en dos puntos y por ello no lo cierra o completa. El punto A es parte del sistema de energía aislado y el punto B lo es del lado primario o a tierra del circuito. Al comparar los dos sistemas, el común o normal tiene conexión directa a tierra, mientras que el aislado impone una impedancia muy elevada a cualquier corriente que fluya a tierra. En la figura 5-23 se puede observar la seguridad adicional de este sistema. En el caso señalado, la persona se pone en contacto con un lado de SEA (punto A). Estar de pie en el suelo (punto B) no constituye parte del circuito aislado. Así, la persona no completa el circuito ni recibe el choque, lo cual se debe a que la tierra es parte del circuito primario (líneas continuas) y la persona está en contacto únicamente con un lado del circuito secundario aislado (líneas de guiones diagonales). La persona no completa uno u otro circuitos (tiene dos puntos de contacto). En consecuencia, la situación no conlleva el peligro de choque eléctrico. Por supuesto, si la persona tiene contacto con las dos líneas o cables de SEA (hecho poco probable) recibirá un choque. En caso de que alguien conecte un dispositivo eléctrico defectuoso a un tomacorriente estándar que tenga un cable de tierra conectado correctamente, la cantidad de corriente eléctrica que fluirá por la persona será mucho menor que la que fluirá a través del cable de baja resistencia a tierra. En este caso la persona estaría protegida de un choque grave. Sin embargo, si el cable que va a tierra estuviera roto, el individuo recibiría un choque mortal. No se produciría choque alguno si se conectara a SEA la misma pieza defectuosa del equipo, incluso si estuviera roto el cable del equipo que va a tierra. De ese modo, SEA brinda protección contra un macrochoque. Otra característica de SEA es que la pieza defectuosa del equipo, a pesar de que pudiera estar parcialmente dentro de un cortocircuito, por lo regular no desconectaría el interruptor de corriente. Esto constituye una característica significativa porque la pieza defectuosa del equipo pudiera ser parte de un sistema de apoyo vital para un paciente. Es importante destacar que a pesar de que la energía está aislada de tierra, la caja o la cubierta del equipo sigue conectada al cable de tierra del equipo. Para que un programa de seguridad eléctrica sea total, se necesita un tercer alambre (el que va a tierra proveniente del equipo). La figura 5-24 muestra una pieza defectuosa del equipo conectada a SEA. Ello no representa un riesgo, porque simplemente transforma la energía aislada y la devuelve a un sistema con conexión a tierra, tal como existe fuera del quirófano. De hecho, se necesita un segundo dispositivo defectuoso para generar un riesgo. Figura 5-24 Una pieza defectuosa enchufada en el sistema de energía aislado no genera peligro de choque, pues simplemente transforma el sistema mencionado en otro de energía a tierra. El cuadrito señala que el sistema de energía aislado ahora es idéntico al que tiene descarga a tierra. La línea de guiones señala el flujo de corriente en el cable que va a tierra. En los párrafos anteriores se supone que el SEA está aislado de la tierra de forma perfecta. En realidad, es imposible tal situación ideal. Todos los sistemas operados con CA y dispositivos eléctricos manifiestan algún grado de capacitancia. Como se comentó, los cables de energía eléctrica, alambres y motores eléctricos, presentan acoplamiento capacitante al cable de tierra y conductos metálicos, y dejan que se “fuguen” cantidades pequeñas de corriente a tierra (fig. 5-25), situación conocida como corriente de fuga o de dispersión que que desvía parcialmente del SEA. Lo anterior suma sólo unos cuantos miliamperios en un quirófano. Por esa razón, la persona que entre en contacto con SEA sólo recibirá un choque muy bajo (1-2 mA). Esa cantidad de corriente sería perceptible, pero no peligrosa. Figura 5-25 La capacitancia que existe en los cables de energía con corriente alterna (CA) y equipo operado por ese tipo de corriente origina pequeñas “corrientes de dispersión” que degradan de forma parcial el sistema de energía aislado. Monitor de aislamiento de la línea El monitor de aislamiento de la línea (LIM, line isolation monitor) es un dispositivo que vigila la integridad de un SEA de modo continuo. Si a este último se conecta una pieza defectuosa del equipo, el sistema cambiará y lo devolverá al modo común con conexión a tierra. La pieza deficiente del equipo seguirá funcionando con normalidad. En consecuencia, es fundamental que posea un sistema de alerta para que el personal se percate que la energía eléctrica no está conectada a tierra. El LIM vigila de modo continuo la energía aislada para asegurar que sí lo está desde tierra; el aparato tiene un medidor que señala continuamente la integridad del sistema continuamente (fig. 526). En realidad, el LIM mide la impedancia a tierra de cada lado de SEA. Como se expuso, en el caso del aislamiento perfecto, la impedancia sería infinitamente elevada, y no habría flujo de corriente en el caso de la primera situación defectuosa (Z = E/I; si I = 0, Z = ∞). El cableado para CA y todos los dispositivos eléctricos operados con tal corriente tienen capacitancia moderada; por ello aparecen pequeñas fugas de corrientes que degradan el aislamiento del sistema de modo parcial. El medidor de LIM indicará en miliamperios la cantidad total de fuga en el sistema que es consecuencia de la capacitancia, del cableado eléctrico y de cualquier dispositivo conectado al SEA. La lectura del medidor de LIM no significa que en realidad está fluyendo corriente, más bien señala la cantidad de corriente que fluiría en caso de la primera situación defectuosa. El LIM se ajusta de modo que emita alarma cuando esté entre 2 mA o 5 mA, según la fecha de fabricación y la marca del sistema. Una vez que se rebasa el límite prefijado se activan alarmas visuales y audibles que indican la degradación del aislamiento de tierra más allá del límite predeterminado (fig. 5-27). Lo anterior no significa que una situación peligrosa surgió, más bien que el sistema ya no está del todo aislado de la tierra. Se necesitaría un segundo factor defectuoso para que surgiera una situación peligrosa. Por ejemplo, si se ajustara LIM de modo que se activara la alarma cuando hubiera 2 mA, con base en la ley de Ohm, la impedancia en uno y otro lado de SEA sería de 60 000 ohmios: Por lo tanto, si uno u otro lados del SEA tienen una impedancia menor de 60 000 ohmios a tierra, LIM activará una alarma; ello se producirá en dos situaciones. En la primera, cuando se conecta a SEA alguna pieza defectuosa del equipo. En este caso, existe una falla verdadera de una de las líneas que conectan a tierra. En tal situación habría que convertir el sistema al equivalente de otro con descarga a tierra. Se necesita eliminar esta pieza deficiente del equipo y repararla lo antes posible. Sin embargo, a veces se pueden utilizar de manera segura si fuera esencial para la atención del paciente. Sin embargo, no hay que olvidar que si se continúa el uso de la pieza defectuosa se generará la posibilidad de un choque eléctrico grave si se conectara de forma simultánea a SEA una segunda pieza defectuosa. La segunda situación incluye la conexión de muchas piezas perfectamente normales del equipo, a SEA. Cada pieza mencionada tiene una cantidad pequeña de fuga de corriente, pero si el total de esta última rebasa 2 mA, el LIM activará la alarma. Se debe suponer que en el mismo quirófano existen 30 aparatos eléctricos y cada uno genera una fuga de corriente de 100 µA. El total de esa corriente (30 × 100 µA) sería 3 mA. La impedancia a tierra sería todavía de 40 000 ohmios (120/0.003). La alarma de LIM se activaría porque el límite fijado de 2 mA se transgredió. A pesar de ello, el sistema seguiría siendo seguro y la situación constituiría un estado diferente del planteado en la primera situación, de modo considerable. Por esta razón, los nuevos LIM están prefijados para activar la alarma en 5 mA y no en 2 mA. Los nuevos LIM se han denominado monitores de tercera generación. El monitor de la primera generación, o estático, no podía detectar fugas equilibradas (situación en que había por igual deficiencias para conexión a la tierra de las líneas 1 y 2). Los LIM de segunda generación, o dinámicos, no tenían dicho problema, pero podían interferir en la monitorización fisiológica. Los dos monitores activaban una alarma cuando se transgredía el nivel de 2 mA, lo cual conducía a la aparición de alarmas “falsas” desconcertantes. Los LIM de tercera generación corrigen los problemas de sus antecesores y el límite de alarma se fija en 5 mA.6 El funcionamiento adecuado de LIM depende de los cables de conexión a tierra con el equipo intacto, y también que exista una conexión propia a la tierra. Los LIM de primera y segunda generación no detectaban la pérdida de conexión de LIM a tierra. La tercera generación de estos aparatos detecta esta deficiencia de contacto entre la tierra y el monitor. En este caso se activará la alarma de LIM y el aparato comenzará a emitir destellos rojos, pero el medidor de LIM señalará cero. Tal situación alentará al personal para reparar LIM. A pesar de lo señalado, el aparato de esta generación no detecta los cables rotos del equipo que van a la tierra. Un ejemplo de LIM de última generación es Iso-Gard, fabricado por Square D Company (Monroe, NC). Una vez más, el cable de conexión a tierra del equipo constituye un sistema importante del sistema de seguridad. Si está roto, o una pieza deficiente del equipo se conectara a un tomacorriente, operaría con normalidad, pero el LIM no activaría la alarma. Un segundo defecto originaría un choque sin que se activara la alarma de LIM. En el caso de que hubiera una segunda falla, el cable de tierra del equipo generaría una vía de baja resistencia a la tierra para descargar casi toda la corriente anormal (fig. 5-24). El monitor contará sólo con medios de registro de fugas de corrientes respecto a piezas del equipo que están conectados a SEA y tengan intactos sus cables de conexión a tierra. Figura 5-26 El medidor de LIM está calibrado en miliamperios. Si el aislamiento del sistema de energía se degradara y pudieran fluir más de 2 mA (5 mA en los nuevos sistemas), se activaría (iluminaría) el bulbo de peligro y comenzaría a sonar un zumbador de alarma. A: LIM antiguo activará una alarma al llegar a 2 mA. B: LIM nuevo activará una alarma al llegar a 5 mA. C: la alarma de LIM se activó y se iluminó la tira de encendido roja; el número de la derecha muestra 9.9 mA del flujo de corriente potencial. Figura 5-27 Si se enchufa una pieza defectuosa de equipo en el sistema de energía aislado, disminuirá de modo extraordinario la impedancia de las líneas 1 o 2 (a la tierra); ello lo detectará el LIM que activará una alarma. Si se activa la alarma del LIM, lo primero que debe hacer el operador es revisar el medidor para saber si existe una falla verdadera. La otra posibilidad es que se hayan conectado demasiadas piezas del equipo eléctrico al sistema y se haya rebasado el límite de 2 mA. Si el indicador está entre 2 y 5 mA es probable que un número excesivo de piezas del equipo eléctrico se haya conectado al sistema. Si el medidor señala una cifra mayor de 5 mA, es muy probable que en el quirófano exista una pieza defectuosa del equipo. El siguiente paso es identificarla, lo que se logra al desconectar cada una de las piezas del equipo hasta que la alarma pare. Si la pieza defectuosa no es indispensable para la vida, se eliminará del quirófano, pero si lo es, se le podrá utilizar de forma segura. (Nota: si se sospecha que una pieza insustituible del equipo de apoyo vital causó la alarma [como el aparato de circulación extracorpórea], no se le desconectará hasta que ya no sea necesaria.) Sin embargo, no hay que olvidar que la protección de SEA y LIM deja de funcionar. Por lo tanto, de ser posible, no se conectará más equipo eléctrico en el resto de la sesión quirúrgica o hasta que se haya eliminado de forma segura la pieza defectuosa del equipo. Interruptor del circuito de descarga defectuosa El interruptor del circuito de descarga defectuosa a tierra (GFCI, o a veces GFI, ground fault interrupter), es otro dispositivo de gran aceptación utilizado para que las personas no reciban un choque eléctrico en un sistema de energía con descarga a tierra. Los códigos eléctricos de casi todas las nuevas construcciones exigen que en zonas potencialmente peligrosas (p. ej., húmedas) exista un circuito GFCI como en baños, cocinas y tomas de corriente que estén al aire libre. El GFCI se puede instalar a través de una toma de corriente individual (fig. 5-28), o puede haber una caja especial de interruptores donde estén conectados en un solo punto las tomas de corriente individuales protegidas. El interruptor especial del GFCI está dentro de una caja principal de fusibles/circuito y se le identifica por tener un botón rojo (fig. 5-29). Como muestra la figura 5-5, por lo común la corriente que fluye es igual en los cables caliente y neutro. Los GFCI vigilan ambos lados del circuito para que el flujo de corriente sea igual. Si se detecta alguna diferencia se interrumpe el paso de energía de inmediato. En caso de que una persona establezca contacto con una pieza defectuosa del equipo de modo que la electricidad pasara a través de su cuerpo, se crearía un desequilibrio entre los dos lados del circuito y el GFCI lo detectaría. El GFCI nota diferencias de corriente muy bajas (en límites de 5 mA). Con ello abrirá el circuito en cuestión de milisegundos e interrumpirá el flujo de corriente antes de que se produzca un choque considerable. De ese modo, con este sistema se obtiene un nivel elevado de protección con un costo muy bajo. Si el quirófano tiene un GFCI que se desconectó, el primer intento será reajustarlo al comprimir el botón de reinicio. Lo anterior es porque algún incremento repentino pudo haber causado la desconexión. Si no es posible el reajuste, habrá que sacar el equipo del servicio para revisión por parte del personal de ingeniería biomédica. Es esencial que cuando se use en un quirófano el GFCI, esté protegido un tomacorriente por cada GFCI. Nunca se hará una “conexión en margarita”, es decir, que el GFCI proteja a múltiples tomacorrientes. Lo anterior se indicó en una publicación de Courtney et al.7 cuando perdieron toda la energía para sus monitores y máquinas de anestesia. La causa se originó por el pellizcamiento de un cordón de electricidad de una manta de calentamiento en la mesa quirúrgica, lo cual causó el cortocircuito. Se desconectó GFCI y con ello también se interrumpió la corriente eléctrica de la manta mencionada. Sin embargo, el GFCI también controlaba los tomacorrientes a los que estaba conectado el aparato de anestesia y los monitores. Figura 5-28 Tomacorriente GFCI de enchufe con botones de prueba integrados (negro) y de reajuste (rojo). Figura 5-29 Interruptor especial de circuito GFCI. La punta de flecha orienta hacia el botón rojo de prueba, muy notorio. La desventaja de utilizar el GFCI en el quirófano es la interrupción de la corriente sin advertencia alguna. No podrá usarse una pieza defectuosa del equipo, lo cual puede constituir un problema si es parte del apoyo vital, mientras que si se conecta la misma pieza defectuosa al SEA se activaría la alarma de LIM, pero podría utilizarse todavía el equipo. Aislamiento doble Existe una situación en que es aceptable que una pieza del equipo posea solamente dos puntas y no tres. Lo anterior se permite cuando el instrumento tenga el llamado doble aislamiento. Los instrumentos de este tipo tienen dos capas de aislamiento y por lo regular un plástico en el exterior. El doble aislamiento se incorpora en algunos instrumentos electrodomésticos y también lo posee el equipo hospitalario, como las bombas de goteo. En los quirófanos se permiten equipos con doble aislamiento si está conectados un SEA. Sin embargo, la penetración de agua o solución salina en dicha unidad constituiría un problema porque esquivaría al doble aislamiento, situación que se torna más grave si el quirófano no cuenta con aislamiento de corriente o GFCI.8 Figura 5-30 El paciente expuesto a la electricidad está protegido de microchoque por la presencia de un cable intacto que va a tierra y proviene del equipo. Dicho cable constituye una vía de baja impedancia en la cual podrá fluir la mayor parte de la corriente de dispersión. R, resistencia. Microchoques Como se expuso con anterioridad, el macrochoque se produce cuando se aplican a la superficie corporal cantidades relativamente grandes de corriente eléctrica. Dicha corriente es conducida por todos los tejidos en proporción a su conductividad y el área en el plano en sentido perpendicular a ella. En consecuencia, la “densidad” de la corriente (amperios por metro cuadrado) que llega al corazón es mucho menor de la que se aplicaría a la superficie corporal. Sin embargo, el paciente expuesto a la electricidad (la persona que tiene una conexión externa directa con el corazón, como ocurre cuando está colocado un catéter de tensión venosa central o cables de estimulación transvenosa) pudiera estar en peligro de recibir corrientes muy bajas, situación denominada microchoque.9 El orificio del catéter o el cable que transporta electricidad y que tiene una pequeña área de superficie en contacto con el corazón, genera una densidad de corriente elevada en el corazón, de modo relativo.10 Planteado de otro modo, cada vez que se apliquen directamente al miocardio cantidades de corriente muy bajas, surgirá fibrilación ventricular. El microchoque es un problema particularmente difícil, porque su peligro tiene una naturaleza insidiosa. En el paciente expuesto a la electricidad, la corriente que esté por debajo del umbral de percepción de seres humanos puede producir fibrilación ventricular. No se sabe la cantidad exacta de corriente necesaria para causar el trastorno de ese tipo. Whalen et al.11 fueron capaces de producir fibrilación con 20 µA de corriente aplicada de forma directa al miocardio de perros. Raftery et al.12 produjeron fibrilación con una corriente de 80 µA en algunos pacientes. Hull13 utilizó datos obtenidos por Watson et al.14 para señalar que la mitad de los pacientes hubiera presentado fibrilación con corrientes de 200 µA. En general, se considera que 1 000 µA (1 mA) es el límite o umbral de percepción humana con 60 Hz de CA. Por esa razón es posible electrificar al paciente expuesto a la electricidad con la décima parte de las corrientes que normalmente se perciben. Esto tiene interés académico y también práctico, porque se han notificado muchos casos de fibrilación auricular por microchoque.15-19 La capacitancia de fugas de corrientes, que son parte de cualquier instrumento eléctrico accionado por CA, pueden originar cantidades notables de carga acumulada en la caja del instrumento. Si una persona toca al mismo tiempo la caja del instrumento cuando se produzca tal fenómeno y a los pacientes expuestos a la electricidad, producirá una descarga a la otra persona involuntariamente, que ocasionará fibrilación ventricular. Una vez más, el cable del equipo de conexión a tierra constituye el elemento principal de protección contra el microchoque en el paciente expuesto a la electricidad. En el caso mencionado, el cable de conexión a tierra propio del equipo constituye una vía de baja resistencia en el que se disipará gran parte de la corriente de dispersión en vez que se le almacene como carga eléctrica. La figura 5-30 muestra una situación en que participa un paciente con un catéter lleno de solución salina en el corazón, con una resistencia aproximada de 500 ohmios. El cable de conexión a tierra, con una resistencia de 1 ohmio está conectado a la caja del instrumento. Según las resistencias relativas de dos vías, la corriente de dispersión de 100 µA se dividirá de la siguiente forma: 99.8 µA cursarán por el cable de conexión a tierra del equipo y solamente 0.2 µA lo hará a través del catéter lleno de líquido. La corriente muy baja de este equipo no pondrá en peligro al paciente. Sin embargo, si el cable de descarga a tierra del equipo estuviera roto, el paciente expuesto estaría en un riesgo mayor porque podrían fluir a través del catéter 100 µA de corriente de distorsión y originar una fibrilación ventricular (fig. 5-31). En la actualidad, se permite que el equipo electrónico descargue 100 µA de corriente dispersa. Figura 5-31 Un cable roto que va a tierra desde el equipo constituye un peligro significativo para el paciente expuesto a la electricidad. En este caso, toda la corriente de dispersión puede conducirse al corazón y originar fibrilación auricular. R, resistencia. Los monitores modernos incorporan otro mecanismo para disminuir el riesgo de microchoque en pacientes expuestos a electricidad.20 Este mecanismo comprende el aislamiento eléctrico de todas las conexiones directas que llegan a la persona, desde la fuente de alimentación del monitor, al colocar un elemento de impedancia muy grande entre ella y cualquier dispositivo. Esto limita la cantidad de corriente dispersa a través de la conexión con el paciente, hasta niveles muy bajos. En la actualidad, la cifra estándar es menor de 10 µA. Por ejemplo, se aísla del paciente la corriente de salida de la red de energía del monitor electrocardiográfico al colocar un elemento de impedancia muy elevada entre él y las derivaciones ECG propias de la persona.21 Las técnicas de aislamiento son diseñadas para inhibir las vías eléctricas peligrosas entre el cuerpo de la persona y el monitor, al mismo tiempo que permiten el paso de la señal fisiológica. El factor de mayor importancia para evitar el microchoque probablemente sea el cable intacto de conexión a tierra del equipo. Sin embargo, existen otros aspectos que el anestesiólogo realizará para disminuir la incidencia de tal problema. Nunca se tocarán de forma simultánea un aparato eléctrico y un catéter central lleno de solución salina o los cables de fibrilación externa, y siempre que el operador manipule este tipo de cables en ambas situaciones será mejor que utilice guantes de caucho, a manera de aislante. Tampoco se debe permitir que cualquier corriente externa, como la del estimulador de nervios, se ponga en contacto con el catéter o los cables. Por último, existe la posibilidad de que las fuentes de energía se transmitan al paciente. Incluso la corriente dispersa de radiofrecuencia proveniente del cauterio puede originar microchoque en las situaciones propicias.22 No hay que olvidar que LIM no está diseñado para brindar protección contra tal complicación. Las corrientes de microamperios que participan en el microchoque no alcanzan el umbral de protección de LIM. Además, LIM no registra la corriente de dispersión de monitores individuales, más bien señala el estado de toda la red. La cifra de lectura de LIM señala la cantidad total de corriente de dispersión, resultado de toda la capacitancia de la red; es la cantidad de corriente que se transmitiría a la tierra en caso de que hubiere una primera falla. El aspecto fundamental de la seguridad con el uso de electricidad es el conocimiento cabal de los principios de conexión a tierra. El objetivo de tales medidas de seguridad es bloquear al máximo el paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo de la persona. Por esa razón, el paciente y el anestesiólogo deben estar aislados de la tierra cuanto más se pueda, es decir, su resistencia al flujo de corriente debe ser más grande de la que permitan los factores tecnológicos. De manera intrínseca, en el entorno eléctrico inseguro de un quirófano habrá que emprender algunas medidas para proteger del contacto con corrientes eléctricas peligrosas. En primer lugar, la energía transmitida a tierra que suministra la compañía de electricidad puede transformarse en energía sin contacto con la tierra por medio de un transformador de aislamiento. El LIM vigilará de modo continuo el estado de tal aislamiento en relación con la tierra y alertará del momento en que se perdió el aislamiento de la corriente (en relación con la tierra), en caso de que se incorpore una pieza defectuosa del equipo a uno de los tomacorrientes del circuito aislado. Además, el choque que se aplicaría a la persona, proveniente de una pieza defectuosa del equipo, dependerá de la capacitancia de la red y se limita a pocos miliamperios. En segundo lugar, todo el equipo conectado a SEA tiene un cable de descarga a tierra propio, unido a la caja del instrumento. Dicho cable de conexión a tierra, brinda otra vía de baja resistencia que permite el paso a tierra de corrientes que pueden ser peligrosas. De ese modo, es necesario aislar a tierra al paciente y al anestesiólogo cuanto más se pueda y deben cumplir con este requisito todos los equipos eléctricos (con descarga a tierra). El cable de descarga a tierra del equipo cumple con tres funciones. La primera, constituye una vía de baja resistencia para corrientes de escape y disminuye el riesgo de macrochoque. En segundo lugar, disipa las corrientes de fuga que pueden ser dañinas para el paciente expuesto a la electricidad. El tercer lugar, aporta información al LIM sobre el estado de la red de energía no unida a tierra. Si se rompe el cable que conecta a tierra, se pierde un factor importante para evitar el choque eléctrico. Además, el SEA parecerá más seguro de lo que es en realidad, porque LIM no podrá detectar si están rotos los cables de conexión a tierra. Los enchufes de los cables de corriente y los receptáculos son objeto de abuso en el hospital, mayor que el que experimentan en el hogar, razón por la cual en Estados Unidos los laboratorios Underwriters (Melville, NY) han distribuido una especificación estricta para los enchufes y receptáculos especiales “para uso hospitalario” (fig. 5-32). Los dispositivos que cumplen con tal especificación tienen un círculo verde como marca.23 El enchufe para equipo hospitalario puede revisarse de manera visual o desensamblado para asegurar la integridad de la conexión del cable a tierra. No se aceptan enchufes opacos moldeados. Edwards24 indicó que de 3 000 receptáculos que no eran para uso hospitalario instalados en un nuevo hospital, 1 800 (60%) resultaron defectuosos después de 3 años. Cuando 2 000 de los receptáculos que no eran de grado hospitalario se sustituyeron por otros del tipo mencionado, no hubo fallas después de 18 meses de uso. Figura 5-32 A: enchufe de tipo hospitalario que puede ser revisado de manera visual. La flecha señala el cable a tierra que proviene del equipo cuya integridad se puede verificar con facilidad. Obsérvese que la punta o “diente” del cable a tierra (flecha) es más largo que el caliente o neutro, de tal forma que es el primero en penetrar en el receptáculo. B: la flecha señala el punto verde que significa que el tomacorriente es de grado hospitalario. El tomacorriente rojo a la derecha está conectado a una red de energía de emergencia (generador). Figura 5-33 Placa de retorno de la unidad electroquirúrgica aplicada de forma apropiada (UEQ). La densidad de corriente en la placa mencionada es pequeña y ello no genera problema para el paciente. Electrocirugía El día 28 de octubre de 1926, el Dr. Harvey W. Cushing empleó por primera vez la unidad electroquirúrgica (UEQ), creada por el profesor William T. Bovie, para extirpar un tumor cerebral. Esto cambió para siempre la evolución de la cirugía y la anestesia modernas.25 El empleo generalizado de la electrocirugía es prueba de los buenos resultados de la invención del profesor Bovie. Sin embargo, esta tecnología, a pesar de sus ventajas, también tiene su costo. La generalización del electrocauterio aceleró la eliminación de anestésicos explosivos del quirófano. Además, como es del conocimiento de todos los anestesiólogos, son pocas las cosas en el quirófano que no están sometidas a la interferencia que nace del “Bovie”. La energía eléctrica de alta frecuencia generada por dicha unidad interfiere con diversos aparatos y procedimientos que van desde la señal ECG hasta los ordenadores de gasto cardiaco, los oxímetros de pulso e incluso los marcapasos implantados en el corazón.26 La UEQ funciona al generar corrientes de muy alta frecuencia (rangos de radiofrecuencia) que van desde 500 000 Hz hasta 1 millón de Hz. Estas corrientes pasan a través de tejido y generan calor por la resistencia de ellos al flujo de energía. La cantidad de calor (H) producido es proporcional al cuadrado de la corriente e inversamente proporcional al área por la cual pasa la energía (H = I2/A).27 El cirujano, al concentrar la energía en la punta del dispositivo manual o “lápiz de Bovie”, puede cortar o coagular un punto particular. Esta corriente de muy alta frecuencia tiene un comportamiento diferente del de la corriente estándar CA de 60 Hz de CA y puede pasar de forma directa a través del área precordial sin ocasionar fibrilación auricular;27 tal situación se explica porque las corrientes de alta frecuencia penetran poco los tejidos y no excitan las células contráctiles. El término electrocauterio se ha utilizado de forma errónea como equivalente de electrocirugía. Por lo general, este dispositivo es pequeño, manual, accionado por baterías, que aprovecha una corriente eléctrica para calentar un cable metálico. Este último, ya caliente, se aplica al tejido de forma directa para obtener el efecto buscado. En Estados Unidos se utiliza la UEQ cientos de miles de veces cada año, pero hay pruebas que en algunas circunstancias ha sido causa de fibrilación auricular.28-31 Según se piensa, el mecanismo de tal problema es la “corriente dispersa” de baja frecuencia (50 a 60 Hz) generada cuando se activa la unidad en cuestión. Las corrientes en rangos de 50 Hz a 60 Hz originan fibrilación auricular. Los casos de este problema se han vinculado con el uso de la modalidad de coagulación, en la cual el cirujano usa el aparato cerca del corazón y cuando el paciente tiene un conductor en el corazón como un catéter CVP o en arteria pulmonar. Sin embargo, no se ha dilucidado el mecanismo exacto por el cual surge tal complicación. La gran cantidad de energía generada por la UEQ también ocasiona otros problemas para el operador y el paciente. El Dr. Cushing estaba consciente del problema de esa índole. Escribió: “una vez un operador recibió un choque que pasó a través de un separador metálico hasta su brazo y continuó a través del cable de una lámpara frontal, lo cual fue desagradable por decir lo menos”.32 La UEQ puede manejarse de forma segura sólo si la energía está “dirigida” apropiadamente desde la UEQ a través del cuerpo del paciente y de regreso a la unidad. En circunstancias óptimas, la corriente generada por el electrodo activo se concentra en la punta de la UEQ, que constituye una superficie muy pequeña. La energía tiene una densidad elevada y puede generar suficiente calor para lograr un corte o la coagulación terapéutica. Como paso siguiente, la energía recorre el cuerpo del individuo hasta un electrodo de dispersión con una gran superficie que devuelve la energía de modo seguro a la UEQ (fig. 5-33). Una peculiaridad desafortunada de la terminología se refiere a la placa de retorno (de dispersión) de la UEQ, pues se le denomina, de modo incorrecto, placa de conexión a tierra, y en realidad es un electrodo dispersor de una superficie muy grande que permite el retorno seguro de la energía generada, hasta la UEQ, por medio de una vía de baja densidad de corriente. El personal del quirófano, cuando trata de averiguar si el electrodo dispersor se unió al paciente, a menudo pregunta: “¿está conectado a tierra el paciente?”. El objetivo de la seguridad en el uso de electricidad es aislar al paciente de modo que no esté conectado a tierra, y por ello la expresión comentada es errónea porque puede originar confusión. El área de la placa de retorno es grande, por ello la densidad de corriente es baja; por ende, no se genera calor dañino ni hay destrucción hística. En un sistema con funcionamiento apropiado, el único efecto de tejidos es el que se produce en el sitio del electrodo activo sostenido por el cirujano con su mano. Los problemas surgen si la placa de retorno electroquirúrgica está aplicada de forma inapropiada al paciente o si el cable que conecta dicha placa a la UEQ está dañado o roto. En tales casos, la misma corriente de alta frecuencia generada por la UEQ buscará otra vía de retorno. Cualquier dispositivo unido al paciente, como las derivaciones ECG o una sonda térmica, pueden servir de vía de retorno alternativa. La densidad de corriente en el electrodo de ECG suele ser mucho mayor de lo normal, porque su superficie es mucho menor que la de la placa de retorno de la UEQ. Lo anterior puede provocar una quemadura grave en el sitio alternativo de retorno. De modo similar, a veces surge una quemadura en el sitio de la placa de retorno de la UEQ si no está aplicada de manera apropiada al paciente o si se desaloja parcialmente durante la cirugía (fig. 5-34). Esta situación no es una simple posibilidad teórica sino un hecho verificado por innumerables informes de pacientes que presentaron quemaduras por UEQ.33-39 Las unidades electroquirúrgicas originales se fabricaron de modo que la red de energía estuviera conectada directamente a tierra por el cable que tenía tal función, desde el equipo. En los aparatos originales era extraordinariamente fácil que la corriente de la UEQ retornara por vías alternativas. La UEQ seguirá operando con normalidad incluso si la placa de retorno no está conectada al paciente. En muchas de las UEQ modernas, la fuente de energía está aislada de tierra para proteger al paciente de quemaduras.40 Se tuvo la esperanza que, al aislar la tierra de la vía de retorno, la única vía por la cual transcurriría la corriente sería el electrodo de retorno. En teoría, eso eliminaría las vías alternativas de retorno y disminuiría la incidencia de quemaduras. Sin embargo, Michell41 detectó dos situaciones en las que la corriente retornaría a través de las vías alternativas, incluso con un circuito de la UEQ aislado. Si la placa de retorno se dejara en la parte más alta de un gabinete de UEQ no aislado, o en contacto con la parte más baja de la mesa quirúrgica, la UEQ podría operar de forma casi normal y la corriente retornaría por vías alternativas. Habrá que recordar que la impedancia es inversamente proporcional a la capacitancia, multiplicada por la frecuencia de la corriente. La UEQ opera con 500 000 Hz a más de 1 millón de Hz, lo cual intensifica mucho el efecto del acoplamiento capacitativo y origina una disminución extraordinaria de la impedancia. Por lo tanto, incluso si la UEQ está aislada, la disminución de la impedancia permite que la corriente a la UEQ retorne por vías alternativas. Además la UEQ aislada no protege al paciente de quemaduras si el electrodo de retorno no hace contacto apropiado con el paciente. La UEQ aislada brinda seguridad adicional al paciente, pero ello no significa protección absoluta contra quemaduras. Figura 5-34 Colocación inapropiada de una placa de retorno de la unidad electroquirúrgica (UEQ). El contacto deficiente con la placa mencionada origina una gran densidad de corriente y una posible quemadura para el paciente. Evitar quemaduras en el individuo, provenientes de UEQ, es responsabilidad de todo el personal del quirófano. Además del personal de enfermería circulante, también el cirujano y el anestesiólogo deben cuidar que se cumplan las técnicas apropiadas, e identificar cualquier problema posible que surja. El factor de mayor importancia es la aplicación apropiada de la placa de retorno y es indispensable que dicho dispositivo tenga la cantidad adecuada de gel electrolítico y que el cable de retorno esté intacto. Después de cada uso, hay que limpiar lo mejor posible las placas no desechables (reutilizables); las desechables deben revisarse para asegurar que el gel no se secó durante su almacenamiento. Además, es prudente colocar la placa lo más cerca posible del sitio de la cirugía. En la medida de lo posible, los electrodos del ECG deben colocarse lo más lejos del sitio quirúrgico. El personal de quirófano debe estar alerta ante la posibilidad de que cuando se use la UEQ puedan comenzar a arder los cúmulos de soluciones inflamables utilizadas para la preparación preanestésica, como el alcohol y la acetona. Si es necesario utilizar la UEQ en una persona con un marcapasos sobre demanda, el electrodo de retorno debe estar por debajo del tórax, y se contará con los medios listos para tratar posibles arritmias, que incluyan un imán para transformar el marcapasos en una modalidad de ritmo fijo, un desfibrilador y un marcapasos externo. Es mejor que el marcapasos esté lejos de la vía entre el sitio quirúrgico y la placa de dispersión. La UEQ ha originado muchos problemas en individuos con marcapasos, que incluyen la reprogramación y los microchoques.42,43 Si el cirujano solicita una cifra mayor de lo normal en la potencia eléctrica de la UEQ habrá que alertar al personal de enfermería circulante y al anestesiólogo sobre el posible problema. Se revisarán primero la placa y el cable de retorno para asegurar su funcionamiento y posición apropiada. Si las medidas anteriores no corrigen el problema, se cambiará de sitio la placa de retorno.44,45 Si persiste, se declarará fuera de servicio a toda la UEQ y se sustituirá. Por último, se retirará de manera inmediata del quirófano la unidad abandonada o dañada para que la revise minuciosamente un ingeniero biomédico calificado. El cumplimiento de estas medidas sencillas de seguridad evitará muchas de las quemaduras causadas por UEQ que puede presentar un paciente. Los comentarios anteriores sólo giraron alrededor de las UEQ unipolares. Existe un segundo tipo de unidades en las cuales la corriente pasa únicamente entre las dos hojas de un par de pinzas; este dispositivo se conoce como la UEQ bipolar. Los electrodos activo y de retorno son las dos láminas de la pinza, y por ello no es necesario aplicar otro electrodo dispersor al paciente, salvo que se utilice un UEQ unipolar. La unidad bipolar genera una cantidad mucho menor de energía que la unipolar y se le utiliza en cirugía oftalmológica y neurológica, principalmente. En 1980, Mirowski et al.46 señalaron la colocación en seres humanos, de un primer dispositivo para tratar taquiarritmias ventriculares resistentes a tratamiento. El cardioversor-desfibrilador automático implantable (CDAI) puede captar la taquicardia y la fibrilación ventriculares y desfibrilar al paciente de modo automático. Desde 1980 se han colocado miles de implantes de CDAI.47,48 Algunos de esos casos pueden necesitar cirugía extracardiaca por lo que el anestesiólogo debe estar consciente de los posibles problemas que surgen a veces.47 El uso de UEQ unipolar puede originar interferencia eléctrica, que podría ser interpretada por el CDAI como taquidisritmia ventricular; ello induciría la aplicación de un pulso de desfibrilación al paciente, que podría ocasionar un episodio real de taquicardia o fibrilación ventriculares. El paciente con un CDAI colocada está expuesto al riesgo de fibrilación ventricular durante el tratamiento electroconvulsivo.49 En ambos casos, habrá que inactivar el CDAI al colocar un imán sobre él o por medio de un protocolo específico que lo inactive. Así, es mejor consultar a expertos en el funcionamiento del aparato, antes de comenzar la cirugía. El aparato puede reactivarse al revertir el proceso. El quirófano también debe contar con un desfibrilador externo y un marcapaso no penetrante siempre que se anestesie a un paciente que tenga colocado un CDAI. La seguridad en cuestiones de electricidad en el quirófano es una combinación de sentido común y algunos de los principios básicos en este terreno. Una vez que el personal quirúrgico comprenda la importancia de la práctica segura de maniobras eléctricas, podrá tener una mayor consciencia respecto a la identificación de problemas potenciales. Es necesario que el equipo eléctrico tenga mantenimiento sistemático, de servicio e inspección, para asegurar que cumple con las normas aprobadas de seguridad en cuestiones eléctricas. Los registros de los resultados de tal revisión deben conservarse para inspección futura, porque el error humano puede con facilidad complicar los peligros del uso de electricidad. Starmer et al.30 citaron el caso del laboratorio de una instalación recién construida en que no se unió el cable a tierra a un receptáculo. En otro estudio, Albisser et al.51 detectaron una incidencia de 14% (198/1 424) de tomacorrientes con material inapropiado o con cableado incorrecto. Además, hay que identificar y corregir posibles situaciones peligrosas antes de que representen un problema. Por ejemplo, a menudo se colocan los cables de energía eléctrica en el piso, en donde pueden aplastarse por los diversos carritos o por la máquina de anestesia. Los cables deben colocarse en un plano alto o en una zona donde haya poco tránsito. Es necesario que las cajas de extensiones con múltiples tomas no estén en el suelo, pues ahí pueden ponerse en contacto con soluciones de electrólitos. El equipo mencionado puede colocarse en un carrito o en la máquina de anestesia. Los miembros del personal no deben utilizar elementos del equipo que estén descompuestos o que tengan defectos manifiestos en el cable de energía, hasta que se reparen de manera apropiada. Si todo el personal está consciente del peligro potencial, se evitarán situaciones peligrosas con mínimo esfuerzo. Las chispas generadas por UEQ pueden ser el punto de partida de ignición, con llamas que terminan quemando al paciente o al personal de quirófano. Dicho riesgo particular surge cuando se emplea UEQ en un ambiente con oxígeno abundante, como el que pudiera estar presente en las vías respiratorias del paciente o muy cerca de su cara. La administración de oxígeno en gran flujo por cánulas nasales a un sujeto sedado durante procedimientos en la cara y en los ojos, es particularmente peligrosa. Muchos materiales plásticos como los de las sondas traqueales y componentes del circuito de anestesia, no se inflamarán con el aire ambiental, pero sí lo harán en presencia de oxígeno, óxido nitroso o ambos gases. Elevar los paños de campo quirúrgico a “manera de una tienda” para que se disperse el oxígeno acumulado, que se diluya en el aire ambiental o se logren ambos fines, disminuirá el riesgo de incendio a partir de una chispa generada por una UEQ cercana. El riesgo de incendio también se reduce con el empleo de un sistema de respiración cíclico de anestesia, con fuga mínima o nula de gases alrededor de la mascarilla del paciente. Suelos (pisos) conductores En años pasados, en muchos países se exigió la colocación de suelos (pisos) conductores en quirófanos en que se utilizaban anestésicos inflamables para llevar al mínimo la acumulación de cargas estáticas que ocasionarían la ignición de un anestésico inflamable. En diversos países se han modificado las normas para eliminar la necesidad de que los pisos sean conductores en zonas de anestesia en que ya no se utilizan este tipo de fármacos. Peligros ambientales Se conocen diversos riesgos posibles en el quirófano por el uso de electricidad, que deben ser de interés del anestesiólogo. Existe la posibilidad de un choque eléctrico no sólo para el paciente sino también para el personal quirúrgico. Además, los cables y cableado del equipo eléctrico y aparatos de monitoreo se pueden volver peligrosos. Por último, es necesario que el personal quirúrgico tenga un plan de acción en caso de una falla de energía. El quirófano actual tiene en su interior docenas de equipos eléctricos. Es frecuente que en el suelo haya muchos cables de corriente, sitio donde pueden sufrir algún daño. En caso de daño del aislamiento de un cable de corriente, es muy fácil que el cable caliente entre en contacto con una pieza del equipo metálico. Si no hay aislamiento de corriente en el quirófano, esa pieza del equipo terminará por energizarse y constituir un riesgo posible de choque eléctrico.52 El aislamiento de la energía y su conducción minimiza riesgo mencionado, para el paciente y el personal de quirófano. Sin duda, es deseable que los cordones de energía eléctrica queden lejos del suelo. Lo anterior se logra al colocar el tomacorriente en el techo o contar con componentes articulados instalados en el techo que contengan tomacorrientes. También, es peligroso el hecho de que las cajas con extensiones de múltiples tomas estén en el suelo, por lo que es importante evitar tal situación. Las cajas pueden contaminarse por líquidos, y ello puede activar el interruptor del circuito. En un caso, se activó el interruptor del circuito principal de todo el quirófano y se produjo pérdida de toda la energía eléctrica, excepto en las lámparas del techo.53 Los aparatos de monitoreo actuales pueden tener muchos componentes de seguridad incorporados. Prácticamente todos han aislado el contacto de entrada de la red que aporta energía al aparato. Esto a menudo se logra por medio de circuitos de aislamiento optoacoplados que transfieren señales eléctricas por medio de ondas luminosas. Lo anterior constituye un componente importante que no tenían los monitores ECG originales. En el pasado, el paciente en realidad se podía transformar en parte del circuito eléctrico del monitor. Con el advenimiento de entradas aisladas ha habido relativamente pocos problemas en el caso de pacientes y aparatos de monitoreo. Sin embargo, entre 1985 y 1994 en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) recibió unas 24 notificaciones de choque eléctrico de lactantes y niños (incluidos cinco pequeños que fallecieron por electrocución).54,55 Los accidentes anteriores se produjeron porque los cables de electrodos provenientes del monitor de ECG o el de apnea, se enchufaron de manera directa al dispositivo de salida de 120 V eléctrico, en vez de incorporar el cable apropiado del paciente. En 1997, la FDA expidió un nuevo estándar de cirugía para cables conductores con electrodos y cables del paciente, en que se eliminarán de forma obligatoria puntas al descubierto del conductor “macho” de los cables conductores para electrodos. En consecuencia, los cables conductores deben contar con conexiones “hembra” y las puntas del conector deben estar dentro de un cable protegido que corresponda al paciente (fig. 5-35). Esto elimina de forma eficaz la posibilidad de conexión directa del sujeto con una fuente de CA, porque no existen dientes del conector al descubierto en los cables conductores o de entrada. Figura 5-35 La norma actual para la distribución de los componentes del hilo conductor para el paciente (arriba) obliga a contar con un conector hembra. El cable al paciente (abajo) tiene puntas protegidas en las cuales se introduce la conexión del hilo conductor. Todas las instalaciones asistenciales deben poseer una planta eléctrica de emergencia. Por lo regular, esto consiste en uno o más generadores de electricidad que están configurados para comenzar de modo automático el suministro de electricidad a la instalación en un lapso de 10 s de haber detectado la interrupción de la energía eléctrica. Se exige a la institución someter tales generadores a prueba a intervalos regulares. Sin embargo, en el pasado no todas las instituciones asistenciales realizaban dichas pruebas con cargas reales. Se conocen innumerables informes aislados de generadores que no funcionaron de manera apropiada durante una falla real de corriente. Si no se probaron los generadores con una carga real, es posible que transcurran muchos años antes de que la interrupción verdadera del servicio eléctrico imponga cargas excesivas en el generador. En caso de que la institución tenga algunos generadores y uno de ellos falle, la mayor demanda impuesta a los demás basta para que fallen en sucesión rápida.56 Los hospitales de Estados Unidos (que están protegidos con los 99 estándares de la National Fire Protection Association [NFPA]) deben revisar y someter a pruebas a sus redes de abasto de energía de emergencia (generadores) con una carga conectada una vez al mes durante 30 min, como mínimo. Si el generador para el simulacro tiene demasiado tamaño y es imposible que se cargue a 30% como mínimo, de su valor asignado, se le debe imponer una carga que actúe durante 2 h, cada año. Un requisito reciente obliga a someter a prueba a todas las redes de energía usadas en situaciones de emergencia, una vez cada tres años durante 4 h continuas, y la recomendación de que tal maniobra se practique durante las horas de uso máximo de la red.57-58 En Estados Unidos y otros países se exige que todos los hospitales tengan generadores de emergencia para aportar electricidad al equipo esencial en caso de falla eléctrica. No obstante, tales generadores no funcionan en todas las circunstancias. Si la compañía de suministro interrumpió el envió de energía, un relevador detectadará tal situación, que a su vez desencadenará una serie de mecanismos para activar la transferencia de energía del generador de la generación de energía al sistema de apoyo o sustitutivo. Todo lo anterior por lo regular se produce de manera uniforme sin interrupciones. Sin embargo, si fallan el interruptor de transferencia o el generador, ya no habrá electricidad de apoyo. Otra causa de la falla parcial o total del suministro eléctrico se relaciona con errores o deficiencias en la construcción de las instalaciones.56 Es frecuente que los hospitales se remodelen, se agreguen nuevos pabellones o se actualicen instalaciones antiguas; por ello siempre existirá la posibilidad de interrupción accidental de la electricidad. Tal situación podría originarse por la activación de un interruptor GFI por un trabajador, una falla del relevador que origina la transferencia de energía a un generador inactivo, o un incendio en la bóveda de servicio eléctrico del hospital.59-61 Dado que la compañía de suministro aún envía energía, es posible que los generadores no estén activados. Son innumerables las causas de falla de energía. Los problemas locales por lo común se corrigen en cuestión de horas. Sin embargo, los efectos de algún desastre natural son devastadores. A veces el hospital tiene que depender de un generador de emergencia durante días o incluso semanas. Si es imposible restaurar el suministro de energía dentro de un lapso razonable, habrá que evacuar a algunos o a todos los pacientes. Algunos desastres, como un huracán, obligarán al hospital a realizar preparativos durante varios días. Sin embargo, a veces afectan sin anticipación un tornado o un terremoto. Los directivos del quirófano deben saber cuál será el equipo que opere con un generador de emergencia. Los generadores por lo común aportan electricidad para el sistema de ventilación, pero es posible que los sistemas de aire acondicionado no funcionen. La situación anterior puede ser devastadora en los días cálidos y húmedos de verano. Habría que preguntarse, ¿por cuánto tiempo operarán los generadores? Dos días es un mínimo, pero ¿existe suficiente combustible para que funcionen por más tiempo?62 Durante un gran huracán o la inundación subsecuente, un hospital principal de la ciudad de Nueva York colocó sus generadores de forma segura en un nivel superior. Sin embargo, las bombas de combustible para que ellos trabajaran estaban en el sótano inundado, y el hospital se quedó sin corriente eléctrica en una situación de emergencia. Es de importancia fundamental que cada quirófano tenga un plan de contingencia en caso de falla eléctrica. Es necesario contar con suficientes linternas de baterías en cada quirófano. Un laringoscopio a veces sirve como una fuente luminosa de fácil acceso que permite a la persona detectar lamparillas de destello y otras piezas del equipo. Las lámparas del techo en el quirófano deben también estar conectadas a algún tipo de sistema de iluminación por baterías. Los aparatos tradicionales de anestesia tienen una batería de refuerzo que durará 30 min a 60 min. Si la falla de energía dura más de ese lapso, el anestesiólogo debe planificar la forma de continuar con la anestesia. Es posible que los nuevos aparatos electrónicos generen más problemas que los antiguos y tradicionales, porque tienen sistemas electrónicos de control de gases o de vaporización. El departamento idóneo debe contar con monitores accionados por baterías, pero es poco probable que tengan el número suficiente para todos los quirófanos. De forma típica, las bombas de jeringa tienen una batería y se puede medir la presión arterial con un esfigmomanómetro manual. Muchos de los quirófanos utilizan sistema de distribución automatizada de fármacos, pero tales aparatos no actúan sin energía eléctrica ni con un vínculo de comunicación con la red de información del hospital. Las estaciones actuales de trabajo en anestesia dependen ineludiblemente de la energía eléctrica para funcionar de modo apropiado. En consecuencia, todos cuentan con un sistema de respaldo con baterías y de modo típico generan energía para la estación durante 1 h o 2 h. Una vez agotadas las baterías, el anestesiólogo sólo contará con funciones básicas, como oxígeno para casos suma urgencia que se podrían usar con el vaporizador corriente, para iniciar la anestesia por inhalación. Sin embargo, el vaporizador Tec-6 de desfluorano y muchos de los nuevos vaporizadores electrónicos, no pueden suministrar el anestésico si no se cuentan con energía eléctrica. A pesar de ello, la Estación Arkon de Trabajo (Spacelabs Healthcare Snoqualmic, WA) tiene una característica particular, es decir, la capacidad de contar con cuatro baterías que amplían la función activa incluso 4 h. Durante una falla de la energía eléctrica, el usuario facilmente podrá agregar o cambiar las baterías. En la realidad, los generadores de refuerzo por lo común aportan energía eléctrica en caso de una emergencia. Sin embargo, existen innumerables circunstancias en las que el hospital podrá atravesar por un lapso de interrupción parcial o total de la energía. El costo de las contingencias es relativamente bajo, pero los beneficios son incomparables en una situación de emergencia. Interferencias electromagnéticas Los avances tecnológicos han originado una multiplicación asombrosa del número de aparatos inalámbricos de comunicación que pueden obtenerse a nivel comercial. Tales dispositivos incluyen teléfonos celulares o inalámbricos, radios de tipo walkie-talkie y todos los dispositivos inalámbricos con acceso a internet. Todos estos aparatos emiten ondas de interferencia electromagnética (EMI, electromagnetic interference). Lo anterior se manifiesta la mayoría de las veces al viajar en avión. Muchas de las compañías de aerotransporte exigen que los aparatos estén apagados cuando el avión despegue o aterrice y en algunos casos durante todo el vuelo. Hay preocupación de que la EMI emitida por tales aparatos interfiera en el equipo de navegación y comunicación de la aeronave. En años recientes, el número de personas que han adquirido tales aparatos ha aumentado de forma exponencial. En muchos hospitales forman un eslabón vital en el sistema de comunicación corriente o de emergencia. Es muy frecuente que los médicos, el personal de enfermería, los paramédicos y demás personal cuenten con sus propios teléfonos celulares. Además, los pacientes y los visitantes también tienen ese tipo de equipo y otros dispositivos de comunicación. El personal de mantenimiento y seguridad de los hospitales posee radios del tipo walkie-talkie. Algunos han instituido incluso una red telefónica interna de teléfonos celulares que incrementa o sustituye el sistema de llamados por altavoces. Ha surgido preocupación de que la EMI emitida por tales aparatos interfiera en los marcapasos implantados o diversos tipos de dispositivos de monitoreo y ventiladores en zonas de cuidados intensivos.63 Se notificó la muerte de un paciente cuando un ventilador funcionó de manera inadecuada como consecuencia de interferencias electromagnéticas.64 Se han realizado varios estudios para saber si los teléfonos celulares ocasionarán problemas con los marcapasos cardiacos. En un informe de Hayes et al.66 se estudió a 980 pacientes con cinco tipos de teléfonos celulares. Los autores realizaron más de 5 000 pruebas y observaron que en más de 20% de los casos fue posible detectar una moderada interferencia que partía del teléfono mencionado. Los pacientes mostraron síntomas en 7.2% de los casos y hubo interferencia clínicamente importante en 6.6% de las situaciones. Cuando se sostuvo el teléfono en posición normal contra el oído, no se detectó interferencia de importancia clínica. De hecho, la interferencia que ocasionó síntomas sólo se presentaba si se colocaba de manera directa el teléfono sobre el marcapasos. Otros estudios han demostrado cambios como la captación errónea y la inhibición del emisor de pulsos.66,67 De nuevo, tales situaciones se produjeron cuando el teléfono estaba muy cerca del marcapasos. Los cambios fueron temporales y el marcapasos recuperó su función normal cuando el teléfono celular se alejó a una distancia segura. En la actualidad, en Estados Unidos las guías de FDA indican conservar los teléfonos celulares cuando menos a 15 cm del marcapasos. En esos casos, la persona que posee uno de estos dispositivos no debe portar el teléfono celular en el bolsillo de la blusa o camisa que está muy cerca del marcapasos. Al parecer existe poco riesgo de que el personal hospitalario porte un teléfono celular, si está seguro que lo sitúa a una distancia razonable de pacientes con algún marcapasos. Otro grupo de dispositivos de interés para los ingenieros biomédicos son los CDAI. Fetter et al.68 realizaron una investigación de 41 pacientes que tenían dicho tipo de aparatos. Concluyeron que los teléfonos celulares no interferían en su funcionamiento. Sin embargo, recomendaron que el teléfono celular estuviera como mínimo a 15 cm del marcapasos. La importancia de la interferencia magnética va mucho más allá de los teléfonos celulares. Los radios de tipo walkie-talkie también emiten ondas de interferencia y los usan a menudo los servicios de mantenimiento y seguridad de hospitales, los sistemas de altavoces para localización de personas, los radios de la policía e incluso los televisores, los cuales podrían interferir en los aparatos médicos de cualquier tipo. Hay informes aislados, pero es poca la información científica publicada sobre el problema. Entre los informes de interferencia están los de ventiladores y bombas de goteo, de las cuales ha sido necesario interrumpir su función o reprogramarlas, interferencias con los monitores ECG e incluso una silla de ruedas electrónica, cuya activación se produjo de manera accidental a causa de la EMI. Es un problema difícil de estudiar, porque se conocen innumerables tipos de aparatos que emiten EMI y hay equipo médico que tiene la capacidad de interactuar con ellos. A pesar de que un aparato podría parecer “seguro” en el entorno médico, si se juntan en la misma área dos o tres teléfonos celulares o radios tipo walkie-talkie de forma simultánea, podrían surgir problemas o interferencias imprevistas. Cada vez que se activa un teléfono celular, en realidad se comunica con una red de celulares aunque la llamada no continúe. En consecuencia, existe la posibilidad de que interfiera con algunos aparatos. En octubre de 1999 el Instituto ECRI señaló que existía una posibilidad muy grande de que los radios tipo walkie-talkie ocasionaran más problemas con los aparatos médicos, que los teléfonos celulares.69 Lo anterior se debió a que funcionan con una frecuencia menor que dichos teléfonos y tienen una energía de salida mayor. El instituto mencionado recomienda conservar los teléfonos celulares a una distancia de 1 m de los aparatos médicos, y en el caso de los walkie-talkie, a una distancia de 6 m a 8 m. Algunos hospitales han impuesto normas restrictivas para el uso de los teléfonos celulares, particularmente en zonas de cuidados intensivos,60 normas basadas en escasa documentación científica y que es casi imposible de cumplir en la práctica. Tal restricción no puede realizarse, por la presencia generalizada de teléfonos celulares que el personal del hospital y los visitantes portan. Incluso si todas las personas intentaran cumplir con la norma, es casi inevitable su ineficacia, porque el público general por lo regular no se percata que un celular que está en la modalidad de espera aún comunica con la torre y genera EMI. La solución real es una mayor “selectividad” de los aparatos contra EMI, medida difícil por las frecuencias diferentes con que operan. Es esencial la enseñanza del personal médico para que cuando se trabaje en un quirófano o en una zona de cuidados intensivos, se esté perfectamente consciente de que EMI puede interferir en la función de los aparatos electrónicos y los marcapasos. Crear normas restrictivas sin duda irritará al personal y a los visitantes, y en algunos casos en realidad podría imponer obstáculos a las comunicaciones de suma urgencia.71 Construcción de quirófanos nuevos A menudo se solicita a un anestesiólogo que consulte con los administradores de hospitales y los arquitectos, lo relacionado con el diseño de quirófanos nuevos o remodelación de los antiguos. En el pasado se cumplía con un código estricto en cuanto a electricidad, debido al empleo de anestésicos inflamables. Dicho código incluía exigencias respecto a SEA y LIM. En Estados Unidos la NFPA revisó sus normas en relación con instituciones asistenciales en 1984 (NFPA 99-1984). Ellas no exigen SEA ni LIM en zonas que están destinadas únicamente al uso de anestésicos no inflamables.72,73 Las normas de NFPA, a pesar de no ser obligatorias, por lo común han sido adoptadas por autoridades locales cuando revisan sus códigos para el uso de energía eléctrica. Este cambio en las guías anteriores generó un dilema. Health Care Facilities Code de NFPA 99-2012 y NFPA 99-2015 exige que “los sitios en que se practican procedimientos húmedos deben contar con protección especial contra choques eléctricos”. La sección 6.3.2.2.8.2 declara además que: “la protección especial mencionada se puede obtener de la siguiente forma: 1) red de distribución de energía que limite de manera inherente la posibilidad de una corriente que no se dirija a la tierra, causada por la primera deficiencia a un valor bajo, sin interrumpir el suministro de energía; 2) red de distribución de energía, en la cual esta última se interrumpe si la corriente que no se conecta a tierra rebasa el valor de interrupción de GFCI de clase A”.74 La decisión de instalar o no un dispositivo que tuviera aislamiento a tierra de la corriente dependió de dos factores. El primero era saber si se consideraba al quirófano como un sitio húmedo; de considerarlo así, sí era tolerable una fuente de suministro interrumpible de la corriente. Si esta fuente era tolerable, se permitía la colocación de GFCI como medio de protección. Sin embargo, la norma también señalaba: “se permitirá el uso de un sistema de energía aislada (SEA) como un medio protector capaz de limitar la corriente de escape a tierra sin interrupción de la corriente”. Muchas personas que han trabajado en un quirófano afirmarían sin dudarlo que es un sitio adecuado para métodos húmedos. La presencia de sangre, líquidos corporales y soluciones salinas dispersas en el suelo contribuyen a que tenga tal característica. La sala de citoscopias constituye un buen ejemplo. Una vez aceptado el postulado de que el quirófano es un sitio húmedo, habrá que decidir si el GFCI constituye un medio de protección. El argumento en contra del uso de dicho interruptor en el quirófano lo ilustra el siguiente ejemplo: durante una cirugía a corazón abierto se conectan los cables de la bomba de circulación extracorpórea y los monitores de paciente en tomas del mismo circuito derivado. Durante la circulación extracorpórea, el personal de enfermería conecta el cable en una lámpara equivocada. En caso de que hubiera un GFCI que protegiera el circuito, se detectaría la falla y el interruptor haría que el paso de toda corriente a la bomba y los monitores parara. Sin duda, la situación anterior originaría enorme confusión y consternación entre el personal del quirófano y haría que el paciente quedara expuesto a sufrir una lesión. Habría que operar de forma manual la bomba mientras se resuelve el problema. Además, es posible que no se pueda reprogramar el GFCI (y restaurar el suministro de energía) hasta que se identifique que la lámpara del techo es la causa del defecto y se retire la conexión de la toma. Sin embargo, si el quirófano estuviera protegido con SEA y el LIM, la misma situación originaría que el LIM activara la alarma, pero la bomba y los monitores del paciente siguieran funcionando con normalidad. No habría interrupción de la corriente y el problema se resolvería sin ocasionar riesgos para el individuo. Es importante destacar que el GFCI es un sistema activo, es decir, que siempre está fluyendo una corriente que puede ser peligrosa y que debe interrumpirse de manera activa, mientras que SEA (con el LIM), está diseñado para ser seguro durante una situación de primera falla. Por todo lo expresado, constituye un sistema pasivo porque no se necesita acción mecánica para activar la protección.75 Muchos administradores e ingenieros especializados en hospitales desearían eliminar SEA de la construcción de nuevos quirófanos aduciendo que son innecesarios y costosos, además de incrementar los costos de mantenimiento de forma excesiva. En realidad, los costos de mantenimiento de los sistemas modernos son mínimos y los de instalación son del 1% al 2% del costo de construir un quirófano nuevo. Sin embargo, la American Society of Anesthesiologists (ASA) y otros grupos han defendido la conservación de los SEA.75-78 En 2006 la ASA por medio de sus representantes NFPA 99 y su comité técnico sobre sistemas de electricidad, financió una campaña importante para que por deficiencias dentro del quirófano se le considerara como un sitio para procedimientos húmedos. El planteamiento anterior tuvo la oposición decidida de los ingenieros de la American Hospital Association y de la American Society of Healthcare. La versión final de la edición de NFPA 99-2012 y NFPA 99-2015 contiene la siguiente expresión: “sección 6.3.2.2.8.4: se considerará a los quirófanos como sitios para procedimientos húmedos, salvo que la valoración de riesgos realizada por un organismo que gobierne la asistencia clínica determine lo contrario”. Además, la sección 6.3.2.2.8.7 indica que: “se protegerá a los quirófanos que se hayan definido como sitios para procedimientos húmedos, y para ese fin se recurrirá a interruptores de circuitos de descarga defectuosos o de descarga aislada”. El código mencionado es válido solo para quirófanos nuevos o remodelados, pero incluso así, constituye una gran victoria para ASA, los pacientes que sean atendidos o el personal de quirófano. En caso de que la institución asistencial deseara clasificar un quirófano como un sitio “seco”, habría que hacer una valoración de riesgos; el anexo de NFPA 99 (A.6.3.2.2.8.4.) declara que, entre otros, tendría que incluir a los médicos.74 El sistema de aislamiento y el monitor con la misma función, a pesar de no ser perfectos,79 protegen a los pacientes y al personal de quirófano lo suficiente contra un entorno peligroso por la presencia de energía eléctrica. El sistema de aislamiento brinda voltajes estables y limpios, punto importante en el uso de un equipo sensible para diagnóstico.80 También los monitores actuales, que se basan en microprocesadores, sólo necesitan revisarse cada año, y no cada mes. La utilidad de un sistema de aislamiento de corriente se ilustra en el informe de Day81 de 1994. El investigador señaló cuatro casos de choque eléctrico al personal de quirófano en el lapso de un año. En uno de los casos, el área quirúrgica había sido renovada e SEA eliminado y no fue sino hasta que el personal del quirófano sufrió un choque que se descubrió el problema. También en el 2010, Wills et al.82 señalaron un incidente en que una enfermera en el quirófano recibió un grave choque eléctrico cuando intentaba enchufar una pieza del equipo; el caso mencionado ilustra todavía más las consecuencias de que el suelo esté húmedo en un quirófano que no cuente con SEA ni el GFCI. Los anestesiólogos deben estar perfectamente enterados de las nuevas reglas y propiciar de modo enérgico porque se construyan nuevos quirófanos con SEA. Los ahorros relativamente pequeños que generaría la otra posibilidad, es decir, no incorporarlos, no justifica la eliminación de un sistema útil de seguridad. El empleo del GFCI en el entorno quirúrgico es aceptable si se planea y practica con gran cuidado. Para impedir la pérdida de corriente a múltiples instrumentos y monitores de forma simultánea, cada toma o salida debe ser una GFCI individual. Si se practica tal medida, cualquier falla hará que sólo una pieza del equipo deje de recibir energía. El uso de GFCI también impide el uso de tiras con múltiples enchufes en el quirófano. Por último, en 2011, August señaló la inauguración de 24 quirófanos nuevos en su institución. Para su disgusto, detectaron que el cuadro de mandos del servicio eléctrico fuera de cada quirófano estaba bajo llave y se reclasificaron a los quirófanos como sitios “secos”, sin que lo supiera el departamento de anestesia.83 Barker también señaló un incidente en el cual un monitor de la unidad de cuidados intensivos se calentó demasiado y echaba humo. En un intento de interrumpir la corriente, el operador se topó con que la caja de interruptores estaba bajo llave;84 comentó la necesidad de clasificar a los quirófanos como sitios para procedimientos húmedos. Por fortuna, con el nuevo código de NFPA 99 es posible que disminuyan notablemente los incidentes de quirófanos nuevos que hayan sido calificados de sitios “secos”, especialmente sin que lo supiera el departamento de anestesia. Toda persona que trabaje en el quirófano debe interesarse por la seguridad en el uso de electricidad. Se podrán evitar los accidentes solamente si se ha logrado la instalación y la conservación apropiadas del sistema adecuado de seguridad en ese sitio, y el personal quirúrgico conoce los conceptos de seguridad en cuestiones de electricidad y vigila los nuevos peligros.85 Tabla 5-3 Recomendaciones para evitar y controlar incendios en el quirófano Preparación • Entrenar al personal del quirófano en el control de incendios • Respuestas prácticas en caso de incendios (simulacros) • Asegurar que se cuenta con el equipo para extinguir incendios • Valorar si existe una situación de alto riesgo • El personal decide las medidas para evitar/extinguir un incendio • Se asigna una tarea a cada persona (p. ej., extraer la sonda endotraqueal o desconectar el circuito) Prevención • Esperar que se sequen los preparados cutáneos inflamables antes de colocar los campos quirúrgicos • Acomodar los paños de campo para que no se acumule el oxidante debajo de ellos • El anestesiólogo debe colaborar con el personal durante todo el método, para llevar al mínimo el entorno enriquecido con oxidante cerca de la fuente de ignición • Conservar la concentración de O2 en el nivel más bajo posible en clínica • Alejarse de N2O • Avisar al cirujano si están muy cerca el oxidante ↔ la fuente de ignición, entre sí • Humedecer la gasa y las torundas si están cerca del punto de ignición Extinción (control) • Buscar cualquier signo de incendio incipiente (p. ej., tronidos, destellos o humos) • Interrumpir el procedimiento en marcha y que cada miembro del equipo realice su tarea asignada de inmediato Airway Fire • Incendio de sonda endotraqueal • Extraer de modo simultáneo la sonda endotraqueal e interrumpir el paso de gases/desconectar el circuito • Introducir solución salina en las vías respiratorias • Extraer materiales en ignición • Ventilar con mascarilla al paciente; valorar en busca de lesiones, considerar broncoscopia, intubar de nuevo Incendio sobre el cuerpo del paciente • Interrumpir el flujo de gases • Quitar las sábanas y materiales combustibles • Extinguir las llamas con agua, solución salina o un extinguidor de incendios • Valorar el estado del paciente, elaborar un plan asistencial y revisar en busca de inhalación de humo Incapacidad para extinguir el fuego • Utilizar un extinguidor con base en CO2 • Activar la alarma de incendios • Pensar en la evacuación de la sala: cerrar la puerta y no abrirla de nuevo • Interrumpir el paso de gases de uso médico al quirófano Control de riesgos • Conservar la escena • Notificar al encargado de riesgos nosocomiales • Cumplir con las exigencias de notificación al departamento regulador local • Tratar al incendio como un hecho adverso • SIMULACROS DE INCENDIOS Adaptada con autorización de: Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires: American Society of Anesthesiologists: Schaumburg, IL. Aprobado por: the ASA House of Delegates in October 2012; publicado en: Anesthesiology, February 2013. Figura 5-36 Los tres componentes de un incendio (Copyright © ECRI Institute). Medidas de seguridad contra incendios Los incendios en el quirófano conllevan el mismo peligro que ocasionaban hace un siglo en que los pacientes eran anestesiados con fármacos inflamables.86,87 Desde hace mucho se conocen en detalle las posibles consecuencias de un incendio o una explosión con éter o con ciclopropano, que pueden ser devastadoras; por ello, se han cumplido de manera sistemática las pruebas de seguridad para evitar incendios en el quirófano.88,89 Hoy en día es probable que el riesgo de un incendio en el quirófano sea igual o mayor que el existente en los días en que se utilizaba éter y ciclopropano, en parte por el uso “sistemático” de fuentes posibles de ignición (que incluyan cauterios electroquirúrgicos) en un entorno en que abundan las fuentes de combustible (como materiales inflamables) y oxidantes (como oxígeno y óxido nitroso). Se desconoce el número de incendios que cada año se producen en los quirófanos de Estados Unidos, pero algunos cálculos sugieren que se producen de 550 a 650 incidentes de ese tipo cada año e incluso el 5% al 10% se acompañaron de daños graves o la muerte.90 A diferencia de la época en que se utilizaban anestésicos inflamables, en la actualidad al parecer no se tiene una gran consciencia de la posibilidad de un incendio en el quirófano. En respuesta a los riesgos que surgen en dicha situación, en 2008, con la actualización de 2013, en Estados Unidos la ASA publicó un Practice Advisory on the Prevention ann Management of Operating Room Fires (tabla 5-3).91 Para que comience un incendio se necesitan tres componentes. Los miembros de la “triada de fuego” son una fuente calórica o de ignición, combustible y un oxidante (fig. 5-36).92 Un incendio comienza cuando se produce una reacción química de un combustible que se combina rápidamente con un oxidante para liberar energía en la forma de calor y luz. En el quirófano hay muchas fuentes de calor o ignición, como las unidades electroquirúrgicas, los láseres y los extremos de los cables de aparatos fibrópticos. Los oxidantes principales en el quirófano son aire, oxígeno y óxido nitroso. Estos dos últimos gases funcionan igualmente bien como oxidantes, de tal forma que una combinación de los dos a mitades iguales inducirá ávidamente y perpetuará la combustión, como ocurriría con oxígeno al 100%. El combustible para el fuego se puede encontrar en cualquier punto del quirófano. Sábanas de papel que han sustituido a las de tela se incendian con mayor facilidad y se queman con gran intensidad.93,94 Otros combustibles incluyen apósitos de gasa, tubos endotraqueales, cojines de gel e incluso el cabello corporal o las barbas (tabla 5-4).95 La prevención de incendios se logra al impedir que se combinen de forma simultánea los tres elementos fundamentales.95 El gran problema en el quirófano es que a menudo cada uno de los componentes de la triada es controlado por una persona diferente. Por ejemplo, el cirujano suele encargarse de la fuente de ignición, mientras que el anestesiólogo administra el oxidante y el personal de enfermería o circulante con frecuenencia controla las fuentes combustibles. Muchas veces no se percibe que cualquiera de las personas que controla los elementos mencionados pudiera coincidir con otra en el mismo momento, y ello es especialmente válido en cualquier caso en que alrededor del sitio quirúrgico exista oxígeno o una mezcla de oxígeno u óxido nitroso. En esas circunstancias el riesgo de un incendio en el quirófano aumenta de forma extraordinaria, por lo que es esencial una comunicación más expedita y directa entre el cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería quirúrgica durante toda la cirugía. Se han identificado algunos peligros que pueden ser consecuencia de un incendio en el quirófano. El más obvio es que el paciente y el personal quirúrgico pueden sufrir quemaduras graves. Sin embargo, un riesgo menos obvio, pero potencialmente más letal, es el de los productos de la combustión (denominados tóxicos). Cuando se queman materiales como el plástico, se generan innumerables compuestos nocivos como el monóxido de carbono, amoniaco, ácido clorhídrico, e incluso cianuro. Los tóxicos provocan lesión al dañar el tejido de las vías respiratorias y el tejido pulmonar y ocasionar asfixia. Los incendios en el quirófano a menudo producen cantidades notables de humo y tóxicos, pero posiblemente no generen suficiente calor para activar los sistemas de rociamiento del techo. En el caso de que se produzca suficiente humo, posiblemente el personal tendrá que evacuar el área. Por lo tanto, es esencial contar con un plan de evacuación para el personal y el paciente, que se haya elaborado y repasado de forma minuciosa antes de que surja un incendio. Los incendios en el quirófano se dividen en dos tipos; el más común aparece en el paciente o sobre él, en particular durante métodos de alto riesgo que utilizan una fuente de ignición en un entorno con abundante oxidante. Entre ellos se incluyen incendios de las vías respiratorias (como los de las sondas endotraqueales, incendios en la zona bucofaríngea que pueden surgir durante una amigdalectomía, e incendios en el circuito de respiración) y los que se producen durante la laparoscopia. En el 2005 Katz y Campbell97 indicaron que un incendio durante una toracotomía, una gran torunda seca de laparotomía comenzó a prender fuego mientras el cirujano utilizaba el electrocauterio porque en la cavidad torácica había oxígeno al 100%. Procedimientos como el despegamiento de la pleura o la ablación de ampollas pulmonares o la fístula traqueobroncopleural, con facilidad ocasionan grandes concentraciones de oxígeno en la cavidad torácica cuando se vuelven a inflar los pulmones, a causa de la fuga de gases.98,99 Las soluciones de este problema incluyen el aseguramiento de que las torundas siempre estén húmedas y si el cirujano necesita inflar los pulmones, realizarla con CPAP con aire en vez de oxígeno. Estas medidas disminuirán en gran medida el peligro de un incendio. Los incendios que ocurren sobre el paciente pueden involucrar principalmente la cirugía de cabeza y cuello realizada con anestesia regional (AR) o con atención anestésica supervisada (AAS) cuando la persona recibe oxígeno complementario en grandes flujos. Los incendios de este tipo se producen en un entorno con abundante oxígeno. Por ello, materiales como las sábanas quirúrgicas, campos quirúrgicos o incluso el cabello corporal inician y originan graves quemaduras con facilidad. El Instituto ECRI señala como precaución que “en las atmósferas enriquecidas con oxígeno disminuya la temperatura en la cual comienza a arder el combustible”.90 Además, el fuego en los casos mencionados arderá con mayor intensidad y se propagará de forma rápida. El otro tipo de incendio en el quirófano es el que se origina en un punto distante del paciente; incluiría el incendio de alguna pieza del equipo o el que comienza en el absorbente de dióxido de carbono (CO2). Lepiane, en un informe, describe el caso en que un cordón de energía eléctrica de la mesa quirúrgica quedó atrapado en su base. Cuando se activó el control de la mesa surgió una lluvia de chispas que quemó las sábanas.100 Todos los materiales se queman en un entorno con abundante oxígeno. Wolf et al.101 sometieron a prueba diversos materiales quirúrgios, en un medio con un 21%, un 50% y un 95% de oxígeno. Observaron que cuanto mayor era la concentración del gas, con mayor facilidad se incendiaba el material. Cuando el oxígeno estuvo en concentraciones de 50% y 95%, todos los materiales se quemaron. En el caso de una toalla de algodón el lapso hasta la ignición con O2 de un 21%, transcurrió en una media de 12 s. El mismo material comenzó a arder en 0.1 s si el medio tenía un 95% de oxígeno. Estudios recientes de Goldberg102 y Culp et al.103 generaron resultados similares con diversos materiales de uso común en el quirófano. Lo anterior indica que todos los materiales se quemaron en un medio con abundante oxígeno y que hubo una intensificación impresionante en la capacidad de arder (inflamabilidad), en particular con el oxígeno al 100%. Tabla 5-4 Fuentes combustibles localizadas en el quirófano por lo general Fármacos para la “preparación preanestésica” Alcohol Desengrasadores (acetona, éter) Adhesivoss (tintura de benzoína, Aeroplast) Digluconato de clorhexidina (Hibitane) Yodoforo (DuraPrep) Campos y cubiertas Sábanas del paciente (de papel, de plástico o tela) Sábanas del equipo (papel, plástico o tela) Sábanas y coberturas Cojines, colchones y acojinamientos Batas quirúrgicas Mascarillas Botas sobre el calzado Guantes (de caucho o sin caucho) Ropas Medias compresivas (antiembolias) Paciente Cabello Gases del aparato digestivo (metano, hidrógeno) Tejido seco Apósitos Gasas y esponjas Apósitos vaselinados Xeroformo Cinta adhesiva (de tela, plástico o papel) Vendas elásticas Stockinettes Suturas Suturas cutáneas adhesivas Colodión Pomadas Vaselina Antibióticos (bacitracina, neomicina, polimixina B) Ungüento de nitroglicerina (Nitro-Bid) Lidocaína y prilocaína en crema Ungüento para labios Equipo de anestesia Tubos de circuitos para la respiración Mascarillas Sondas endotraqueales Sondas y cánulas orales y nasales Sondas/mascarillas laríngeas Sondas nasogástricas Catéteres y tubos de aspiración Tubos para extracción de gases Anestésicos volátiles Absorbentes de CO2 Tubos y catéteres intravenosos Tubos para la monitorización de la presión arterial y transductores de plástico Otros equipos Carritos con material y expedientes clínicos Cajas y gabinetes de cartón, madera y triplay Materiales de empacado (cartón, poliestireno expandido) Coberturas de cables fibrópticos Coberturas y aislamiento de cables Coberturas de endoscopios fibrópticos Manguitos y tubos de esfigmomanómetro Manguitos y tubos de torniquetes neumáticos Tubos de estetoscopios Derivaciones vasculares Circuitos de diálisis y de circulación extracorpórea Drenes de incisiones y sistemas de reunión Trapeadores y escobas Libros y manuales de instrucción Eichhorn, en un editorial que acompañaba al artículo de Culp, urgió a eliminar el aporte de oxígeno abierto en casos de AAS que abarcaba la cabeza y el cuello o la mitad superior del cuerpo. Insistió que los anestesiólogos deberían abstenerse de administrar de manera sistemática el oxígeno en esos casos porque simplemente “es lo que todo mundo acostumbra a hacer siempre”.104 Las dos principales fuentes de ignición en incendios en el quirófano son UEQ y el láser. Sin embargo, los extremos de algunos cables lumínicos fibrópticos pueden calentarse lo suficiente para iniciar un incendio si se los coloca sobre sábanas de papel. La UEQ es la que desencadena el incendio la mayor parte de las veces,105 pero es el láser el que ha sido objeto de mayor atención e investigación. La palabra láser es el acrónimo de light amplification by stimulated emission of radiation (amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación). El dispositivo comprende una fuente de energía y el material que aquella excita para emitir luz.106-108 El material que excita la energía recibe el nombre de medio del láser y es el que da su nombre a este tipo particular de dispositivo. La luz del láser posee algunas propiedades importantes. Es una radiación coherente (denota que todas las ondas poseen la misma frecuencia y fase); es monocromática (un color solo o longitud de onda) y está colimada (el haz no se dispersa conforme aumenta la distancia desde su punto de origen). Dicha luz coherente puede enfocarse en puntos muy pequeños que tienen una enorme densidad de corriente. Se conocen tipos diferentes de láseres usados en medicina; cada uno tiene una aplicación específica. El láser de argón se utiliza en procedimientos oftalmológicos y dermatológicos porque la hemoglobina lo absorbe. Su penetración hística se sitúa entre 0.05 mm y 2.0 mm. La hemoglobina también absorbe los láseres de fosfato de titanilo y potasio (KTP, potassium titanyl-phosphate) o de ytrio aluminio-granate de frecuencia doble (YAG, yttrium aluminum garnet), y su penetración hística es semejante a las del láser de argón. El láser de colorante sintonizable tiene una longitud de onda que se puede cambiar con facilidad y utilizar en aplicaciones diferentes, principalmente en procedimientos dermatológicos. El láser de ytrio, aluminio y granate con neodimio (Nd:YAG) es el más potente de los utilizados en medicina. La penetración en el tejido es entre 2 mm y 6 mm y por ello se le utiliza para citorreducción tumoral, en particular en la tráquea y bronquios o en la zona superior de las vías respiratorias. La energía es transmitida por un cable fibróptico que se coloca en la parte baja u orificio de aspiración de un broncoscopio fibróptico (BFO). En la práctica, el láser se puede utilizar en su modalidad o modo de contacto para tratar una masa tumoral. El láser de CO2 tiene una penetración hística mínima y se le utiliza cuando se necesita gran precisión. Lo absorbe el agua, de tal forma que hay mínima dispersión calórica a tejidos vecinos. El láser de CO2 se utiliza de preferencia por procedimientos de la bucofaringe, en las cuerdas vocales o alrededor de ellas. El láser de helio-neón (He-Ne) genera una luz roja intensa y se le utiliza para encauzar los láseres de CO2 y de Nd:YAG. Su potencia es muy baja por lo que no constituye un peligro para el personal del quirófano. Figura 5-37 A: una sonda endotraqueal en ignición con una gran concentración de O2 o la mezcla de O2/N2O generará un efecto de “antorcha”. (Copyright © ECRI Institute). B: una sonda endotraqueal en ignición originará una cantidad grande de restos y material de desechos. (Copyright © ECRI Institute). Figura 5-38 Sonda endotraqueal resistente al láser, Laser-Flex®. Figura 5-39 Sonda endotraqueal resistente al láser, Lasertubus®. Uno de los tipos más devastadores de incendio en el quirófano se produce cuando arde una sonda endotraqueal dentro del paciente.109-114 Si la persona se ventila con oxígeno, óxido nitroso o ambos gases, la sonda endotraqueal esencialmente emitirá una llama en forma de antorcha que lesionará gravemente la tráquea, los pulmones y tejidos vecinos (fig. 5-37). Las sondas endotraqueales de caucho rojo, cloruro de polivinilo y silicona tienen índices de inflamabilidad con oxígeno (definido como la fracción mínima de O2 en N2 que sustentará una llama similar a la de una vela respecto a una fuente dada de combustible, con el uso de una fuente corriente de ignición)115 menores de 26%.116 Desde el punto de vista histórico, los anestesiólogos intentaron mejorar la seguridad de dichos tubos al rodear los tubos de caucho rojo o cloruro de polivi nilo con algún tipo de cinta reflejante. Sin embargo, en ocasiones de modo involuntario las sondas cubiertas con cinta se acodaban, había discontinuidad de las áreas expuestas a la cinta en la sonda y el láser, y a veces se usaban sondas que no eran resistentes al láser. Para evitar esos problemas durante procedimientos de alto riesgo, se elaboraron sondas endotraqueales “resistentes al láser”.117-119 En la actualidad los anestesiólogos utilizan una sonda endotraqueal diseñado para resistir la ignición por el tipo específico de láser que se utilizará durante la cirugía. Por ejemplo, cuando se usa el láser de CO2, un dispositivo excelente por escoger es Laser-Flex (Mallinckrodt, Pleasanton, CA) (fig. 5-38). Éste es un tubo de metal flexible que tiene dos manguitos que se inflan con solución salina a la que se agregan gotas de azul de metileno. Este último, por su color, permite al cirujano identificar con facilidad si hubo una penetración accidental de alguno de los manguitos. El tubo Láser-Flex resiste enormemente a la “acción” del láser. En caso de usar el láser Nd:YAG, podrá recurrirse al Lasertubus (Rüsch Inc., Duluth, GA) (fig. 5-39). Dicho dispositivo tiene un tallo de caucho blando cubierto por una capa de plata corrugada, a su vez dentro de una camisa Merocel de esponja. Para obtener protección máxima es necesario conservar siempre húmedo el Merocel con solución salina. Es necesario destacar que solamente el segmento del tubo cubierto con el Merocel es resistente al láser. Otra fuente posible de ignición en un incendio en el quirófano es la unidad electroquirúrgica.120,121 Un ejemplo típico de la forma en que dicha unidad podría desencadenar un incendio sería durante una amigdalectomía en un niño en quien el anestesiólogo usa una sonda endotraqueal inflamable sin manguito. En este caso, el oxígeno o su mezcla con óxido nitroso puede dispersarse alrededor de la sonda endotraqueal y acumularse en el sitio de cirugía, proporcionando un ambiente enriquecido con oxidante. Cuando el cirujano utiliza el UEQ (o el láser) para cauterizar el lecho amigdalino, la combinación de un oxidante en alta concentración (oxígeno o mezcla de oxígeno y óxido nitroso), un combustible (sonda endotraqueal) y la fuente de ignición (la UEQ o el láser), fácilmente comenzará el incendio.122-124 La mejor forma de evitar este tipo de incendio es emprender medidas para impedir que actúen de modo simultáneo los tres componentes que lo originan. Por ejemplo, la mezcla del oxígeno con aire hará que la concentración inspirada de dicho gas sea la más baja posible. Así aminorará la cantidad de oxidante disponible. Otra posibilidad sería colocar tapones húmedos alrededor de la sonda endotraqueal con lo cual se evitaría la fuga de oxígeno o de la mezcla con óxido nitroso desde la tráquea y su paso al campo quirúrgico. La maniobra anterior disminuye el oxidante disponible y evita que la sonda endotraqueal y los tejidos se sequen; así, sería menor su capacidad de servir de fuentes de ignición. Sin embargo, es necesario que los tapones estén húmedos, porque si se secan, se transformarían en otra fuente más del combustible para el incendio. Una situación similar que obliga a una solución distinta surge cuando un individuo en estado crítico necesita una traqueostomia.125-128 En estos casos se necesitan concentraciones muy grandes de oxígeno inspirado para conservar la oxigenación hística, de manera que en estos casos sería intolerable cualquier disminución de la concentración del oxígeno inspirado o interrupción de la ventilación. En dicha circunstancia, la mejor opción para impedir un incendio sería no utilizar el electrocauterio (fuente de ignición) cuando el cirujano penetre la tráquea. El láser de Nd:YAG se puede utilizar para tratar tumores de la zona inferior de la tráquea y bronquios principales. Muy a menudo el cirujano utilizará un BFO y pasará la fibra del láser a través del orificio de aspiración del broncoscopio. El BFO se puede utilizar junto con un broncoscopio metálico rígido o pasarlo a través de una sonda endotraqueal de cloruro de polivinilo de 8.5 mm o 9.0 mm de diámetro. En estas circunstancias, sería mejor no utilizar un tubo especial resistente al láser, porque el BFO y la fibra del láser pasan a través de la sonda endotraqueal y se enfocan en tejidos distales al tubo. Entre las precauciones contra incendios de las que se puede disponer en esta situación, está ajustar la concentración de oxígeno inspirado hasta las concentraciones más bajas que tolere el paciente y al mismo tiempo se conserve una saturación del dicho gas entre el 90% y el 95% (en circunstancias óptimas manteniendo una fracción inspirada debajo de 30%), conservar el extremo de la sonda endotraqueal y BFO lejos del sitio de cirugía y fuera de la “línea de fuego” del láser y eliminar tejido carbonizado y seco del campo quirúrgico. El empleo de un broncoscopio metálico rígido y no una sonda endotraqueal eliminará la posibilidad de que comience a incendiarse la sonda, pero no elimina la posibilidad de imcendio del BFO. Para ello se necesitaría el uso de un sistema Venturi de chorro y con él ventilar al paciente, lo cual, a su vez, suministraría una concentración de oxígeno inspirado entre el 40% y el 60%. Existen diversas precauciones básicas de seguridad que es necesario cumplir cuando se utiliza el láser en cirugía. La luz del dispositivo se puede reflejar en cualquier superficie metálica. Por ello es importante que todo el personal quirúrgico utilice gafas protectoras específicas para el tipo de láser usado. El anestesiólogo debe saber que las gafas protectoras le dificultarán leer algunos textos de pantallas del monitor. Además, es importante cubrir los ojos del paciente con gasas húmedas o taponamientos oculares. El personal quirúrgico también debe utilizar mascarillas de alta filtración porque la “columna de humo” del láser puede contener partículas virales vaporizadas o toxinas químicas. Por último, es necesario colocar en todas las puertas del quirófano señales de advertencia del uso del láser y también cubrir todas las ventanas con celosías oscuras. La cirugía laparoscópica en el abdomen es otra situación que conlleva el riesgo potencial de un incendio relacionado con la cirugía. Por lo regular, el abdomen es inflado con CO2 que no induce ni perpetua la combustión. Es importante corroborar sin lugar a dudas que se utiliza CO2, porque la inclusión errónea de oxígeno puede generar un desastre.129,130 Asimismo, la administración de óxido nitroso en el receptáculo de anestesia durante 30 min, permitirá su difusión en la cavidad abdominal y que alcance una concentración que pudiera sustentar la combustión.131 Cuando se obtuvieron muestras del contenido del gas en el abdomen después de 30 min, la concentración media de óxido nitroso fue del 36%. Sin embargo, en algunos pacientes alcanzó el 47%. El metano y el hidrógeno son gases inflamables que aparecen con frecuencia en los gases intestinales en concentraciones considerables. La concentración del metano en el gas de los intestinos puede llegar al 56% y, según informes, la del hidrógeno puede ser incluso del 69%. Con una concentración abdominal máxima del 47% de óxido nitroso, mezclado con CO2 se necesitaría un máximo del 56% del metano para comenzar la ignición. Lo anterior representa un peligro relativamente bajo. A diferencia de lo expresado, una concentración del 69% de hidrógeno es inflamable si la del óxido nitroso está por debajo de 29%. Por lo tanto, es posible que comience un incendio si cuando el cirujano utilice la UEQ y penetre en el intestino que tiene una elevada concentración de hidrógeno y un contenido intraabdominal de óxido nitroso mayor del 29%. El riesgo es mayor durante la cirugía de colon de urgencia, cuando el colon no preparado o perforado, libere hidrógeno o metano que pueden arder por acción de UEQ.132 En años recientes el tipo más frecuente de incendio en el quirófano ha sido sobre el cuerpo del paciente. Los casos de este tipo aparecen más a menudo durante la cirugía en la cabeza o el cuello, o alrededor de los mismos, sitios donde el paciente recibe AAS y se administra oxígeno complementario por una mascarilla o cánulas nasales.133-137 Cuanto mayor sea el flujo de oxígeno, mayor será la concentración de dicho gas debajo de los campos quirúrgicos, y se necesitará más tiempo para disiparse.138,139 En los casos mencionados, el oxígeno se puede coleccionar debajo de las sábanas si no hay una ventilación apropiada, y cuando el cirujano utilice la UEQ o el láser se producirá un incendio con facilidad. La introducción una cánula nasal modificada en una sonda nasofaríngea disminuye la concentración de oxígeno debajo de las sábanas y los campos quirúrgicos.140,141 Se conocen innumerables materiales que pueden servir de combustible como los campos quirúrgicos, toallas y sábanas de papel, soluciones desinfectantes, esponjas, tubos de plástico de la mascarilla de oxígeno, e incluso el cabello corporal. Los incendios de ese origen comienzan casi de inmediato y en cuestión de segundos pueden transformarse en un verdadero infierno. Incluso si se extingue inmediatamente el incendio, por lo común el paciente sufrirá una quemadura grave. En la actualidad, la mayor parte de los incendios en el quirófano se producen con AAS durante la cirugía de cabeza y cuello. De modo invariable incluyen una atmósfera enriquecida con oxígeno, porque la mayor parte de los incendios de origen quirúrgico tienen tal característica, es decir, abundante oxígeno. En la actualidad, en Estados Unidos, la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) y el Instituto ECRI recomiendan que en esos casos no se administre el oxígeno de modo abierto.90,142 Si el paciente necesita sedación más profunda en un momento en que el cirujano utiliza UEQ o láser, habrá que iniciar una medida segura en las vías respiratorias y usar una mascara laríngea o una sonda endotraqueal. En ocasiones, existen situaciones en las cuales se necesita la comunicación entre el paciente y el anestesiólogo. Un ejemplo de ello sería la craneotomía con el sujeto consciente o una endarteriectomía carotídea con raquianestesia. En tales casos, es prudente utilizar FiO2 menor del 30%. De preferencia en estas situaciones el paciente debe recibir sólo aire ambiental. Figura 5-40 Cánula nasal conectada a otro dispositivo de salida para gas nuevo (flecha) en un aparato de anestesia GE-Datex-Ohmeda Aestiva. El Closed Claims Study de la ASA aporta más datos sobre el problema.143 En él se conservó una base de datos de demandas falladas por negligencia profesional desde 1985. El análisis de dicha base indicó que hubo 103 demandas por incendios en el quirófano entre 1985 y 2009, que constituyeron el 1.9% de las demandas totales (n = 5 297). De ellas, 78 (el 76%) surgieron durante AAS o AR. Se observó que 25 de los casos (el 24%) se produjeron cuando el paciente recibía anestesia general. En el 90% de los casos de incendio se detectó que la UEQ fue el punto de partida de la ignición. En años recientes se ha observado un incremento de la incidencia con que las UEQ constituyen el punto de partida del incendio. De 1985 a 1994 constituyeron el total de 1% de todas las demandas de orden quirúrgico, pero tal cifra aumentó al 4.4% de las demandas de 2000 a 2009. De los incendios por UEQ, el 85% afectaron la cabeza, el cuello o la mitad superior del tórax y el 97% de los incendios por AAS/AR también se produjeron en esas mismas regiones. El oxígeno fue el oxidante en el 95% de los incendios inducidos por UEQ, y en el 84% había un suministro abierto de dicho gas. El principio más importante que no debe olvidar el anestesiólogo para llevar al mínimo el riesgo de un incendio, es ajustar la concentración del oxígeno inspirado a la concentración más baja necesaria para conservar la oxigenación dentro de límites seguros. Si el aparato de anestesia puede suministrar aire, entonces la cánula nasal o la mascarilla se podrá conectar al circuito de anestesia por medio de un adaptador de sonda endotraqueal números 3 o 4 de 15 mm144 y la unión se hará al codo en ángulo recto del circuito. Si dicho aparato cuenta con un flujómetro auxiliar de oxígeno que tenga un adaptador removible de niple, se instalará un humificador en vez del adaptador de niple. El humificador tiene un mecanismo de Venturi gracias al cual el aire ambiental es arrastrado y con ello se puede variar del 28% al 100% la concentración de oxígeno que llegará a la mascarilla. Por último, si la máquina tiene una salida común de gas fácilmente accesible, en ese punto se podrá unir una cánula nasal o una mascarilla con el empleo del mismo adaptador pequeño del tubo endotraqueal de 3-4 mm (fig. 5-40). Si se necesita administrar más del 30% de oxígeno al paciente, el suministro de 5 L/min a 15 L/min de aire debajo de los campos quirúrgicos disminuirá el oxígeno.145 El operador debe suspender siempre el suministro oxígeno cuando menos un minuto antes de que el cirujano utilice la UEQ. Es preferible también UEQ bipolar, a la variante monopolar. Una precaución importante es disponer de los campos quirúrgicos de forma que no se acumule el oxígeno entre una y otras sábanas. Otras de las maniobras para disminuir el riesgo de un incendio146 es ventilar los campos y hacer que el cirujano utilice una sábana fuertemente adherente que selle el sitio de la cirugía y evite el flujo de oxígeno.146 Sin embargo, dicho sello puede romperse durante el procedimiento y permitir el paso de oxígeno al campo quirúrgico. Por esa razón, es imposible depender de dicha técnica para proteger con certeza al paciente. Es posible descontinuar el uso del oxígeno antes de que el cirujano planee utilizar el electrocauterio o el láser. Tal medida debe realizarse con varios minutos de anticipación para permitir que se disipe el oxígeno acumulado. No es práctico que el cirujano planee utilizar electrocirugía o láser en todo el procedimiento. También se prefiere UEQ bipolar a UEQ monopolar. Algunas soluciones nuevas de preparación quirúrgica contribuyen a incendios vinculados con las cirugías.147-150 Dichas soluciones de manera típica se adquieren empacadas con un aplicador a manera de “rodillo para pintar” con una esponja en el extremo (como DuraPrep®, 3M, St. Paul, MN; ChloraPrep o Prevail, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ). Consisten en un yodóforo o CHG mezclado con alcohol isopropílico (como mínimo al 70%), solución muy inflamable, y que puede ser el combustible que inicie un incendio en el quirófano. En 2001, Barker y Polson133 señalaron un caso de ese tipo. Al recrear la situación en el laboratorio observaron que, si transcurrían 4 a 5 min para que se secara completamente DuraPrep®, no se producía el incendio (fig. 5-41). El otro problema con las soluciones de preparación de ese tipo es que se acumulan volúmenes pequeños de ellas si la persona no tiene el cuidado de eliminarlos en la fase de preparación. El alcohol en estos pequeños depósitos se evaporará por un lapso particular y los vapores son extraordinariamente inflamables. Es necesario dejar que la piel se seque cuando menos 3 min al aplicar las soluciones inflamables de preparación cutánea, y eliminar tales depósitos antes de colocar los campos quirúrgicos (fig. 5-42). Si la solución de la preparación llega al cabello del paciente, la fase de secado puede durar inclusive 60 minutos. Es importante no olvidar que la halogenación de anestésicos hidrocarburos confiere resistencia relativa, aunque no absoluta, a la combustión. Incluso los anestésicos volátiles nuevos “no inflamables” en algunas circunstancias se transforman en riesgos para incendios. Por ejemplo, el sevoflorano no es inflamable en el aire, pero puede servir de combustible en concentraciones incluso del 11% en oxígeno y del 10% en óxido nitroso.151 Además, el sevoflorano y el absorbente seco de CO2 (carbonato de sodio o Baralyme) pueden experimentar reacciones químicas exotérmicas que al parecer han sido el punto de partida de varios incendios que afectaron el circuito de respiración de la anestesia.152-155 En 2003 el fabricante de sevoflorano publicó una carta denominada “Querido proveedor de asistencia” y una alerta orientadora.156 Para evitar futuros incendios recomendó que los anestesiólogos utilizaran algunas medidas que incluyeran no utilizar el absorbente seco de CO2 y medir de forma seriada la temperatura de los absorbentes y la concentración inspirada de sevoflorano; si se detectaba una mayor temperatura o una concentración de sevoflorano inspirado que difería de manera inesperada con las cifras de los controles del vaporizador, recomendaba que desconectara al paciente del circuito de anestesia y buscara sitios de daño químico o térmico, eliminara el absorbente de CO2 y reemplazara el circuito, o hiciera ambas maniobras. Otro método para evitar este tipo de incendio es usar un absorbente de CO2 que no contenga un álcali potente como la cal sodada y el Baralyme (Chemetron Medical Division, Allied Healthcare Products, St. Louis, Missouri). El Amsorb® (Armstrong Medical Limited, Coleraine, Northern Ireland) es un absorbente de CO2 que contiene hidróxido y cloruro de calcio, pero no un álcali potente.157 En estudios experimentales se observó que dicho producto no reaccionaba con los anestésicos volátiles de uso común ni producía monóxido de carbono o compuesto A con el absorbente seco. Por esa razón, no interactuaba con el sevoflorano y no inducía una reacción química exotérmica.155 En caso de que un incendio comience es importante extinguirlo con la mayor rapidez posible. La primera medida es separar los tres elementos del incendio, al eliminar uno de los componentes, medida que por lo regular se logra mejor al alejar el oxidante del fuego. Por lo tanto, si se está quemando una sonda endotraqueal, la desconexión del circuito de la sonda o del componente inspiratorio del circuito producirá la extinción del fuego de inmediato. Como medida simultánea, el cirujano debe extraer la sonda endotraqueal que se quema. Una vez extinguido el fuego, se inspeccionarán las vías respiratorias por medio de broncoscopia y se intubará de nuevo al paciente. Figura 5-41 Simulacro de incendio causado por un electrodo de UEQ durante una cirugía. A: maniquí preparado y cubierto con paños de campo para cirugía. Aplicación al sitio por operar al comenzar la cirugía, de un electrodo en forma de lápiz monopolar de la unidad electroquirúrgica. B: después de 6 s de la aplicación de la unidad electroquirúrgica aparece humo debajo de los paños de campos. C: después de 14 s de la aplicación de la unidad electroquirúrgica. Las llamas surgen debajo de los paños de campos. D: después de 24 s de la aplicación de la unidad electroquirúrgica. La cabeza y los campos del paciente arden. (Reimpresa con autorización de: Barker SJ, Polson JS. Fire in the operating room: A case report and laboratory study. Anesth Analg. 2001;93:960. Copyright © 2001, International Anesthesia Research). Figura 5-42 Demostración del calor y la llama intensos que aparecen en un incendio originado por alcohol. (Fotografía obtenida por cortesía de Mark Bruley of Emergency Care Research Institute. Reimpresa con autorización, Copyright 2009, ECRI Institute. www.ecri.org) Si el incendio se produjo sobre el paciente, su extinción con solución salina constituye el método más rápido y eficaz para eliminar este tipo de incendio. También existe el método en que se usan una sábana o toalla y con ellos se extingue el incendio. Si las cortinas quirúrgicas se queman, en particular si es de papel, habrá que quitarlo y colocarlas en el suelo. Las sábanas de papel son impermeables al agua y arrojarles ese líquido o solución salina prácticamente no extinguirá el incendio. Una vez que se eliminen las sábanas que arden, el fuego podrá extinguirse con un extinguidor. En casi todos los casos de incendio en el quirófano, no se activa el sistema de rociado, y se debe a que los aparatos que se encargan de él no están situados directamente sobre la mesa de cirugía y porque los incendios en ese sitio rara vez alcanzan una temperatura suficiente para activar los aparatos de riego. Todo el personal quirúrgico debe recibir instrucciones sobre medidas de seguridad contra incendios en el quirófano, que incluya el entrenamiento en los protocolos de seguridad institucionales y aprender el sitio y el funcionamiento de los extinguidores de incendios. La enseñanza de medidas de seguridad para estos casos, que incluya simulacros, permitirá a cada miembro del personal aprender y practicar cada una de sus responsabilidades y acciones en el caso de que surgiera un incendio.158 Los simulacros son parte importante del plan y permiten al personal conocer en detalle las puertas, las vías de evacuación, los sitios donde están los extinguidores y la forma de interrumpir los abastos de gases médicos y electricidad. Son variables los protocolos de seguridad institucionales, pero se pueden resumir los principios generales de medidas de extinción de un incendio con las siglas nemotécnicas ERASE: Extinguish, rescue, activate, shut, and evaluate (extinguir, rescatar, activar, ocluir y evaluar). En sucesión: en primer lugar el personal intentará extinguir un incendio que esté sobre paciente, en el interior de su cuerpo o cerca de él. Con base en la situación ello puede incluir el uso de solución salina o un extinguidor de fuego con CO2 (v. comentarios posteriores). Si los intentos iniciales para apagar el fuego son infructuosos, es importante rescatar al paciente y a otras personas expuestas al riesgo y evacuar el quirófano, si es posible activar la alarma de incendio. Una vez que se aleja a todo el personal del quirófano, habrá que cerrar las puertas y también interrumpir el aporte de gases médicos a la sala. Hecho todo lo anterior, habrá que evaluar al paciente y tratar de la manera apropiada cualquier lesión que haya surgido. Figura 5-43 Dispositivo de protección en un incendio por CO2. Los conjuntos A y B señalan un modelo tridimensional y los conjuntos C y D indican el prototipo de polímero. El número 1 es el barril para UEQ; el número 2 es la entrada para el CO2. Los números 3 a 6 son la camisa y el orificio de salida de CO2. (Reimpresa con autorización de Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire safety device. Annals of Surgery. 2014;260:214–217.) Figura 5-44 Dispositivo de protección contra un incendio a base de CO2 en el cual se advierte expulsión del humo blanco por parte del dispositivo (simula el flujo de bióxido de carbono) y que rodea la punta del lápiz UEQ. (Reimpresa con autorización de Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire safety device. Annals of Surgery. 2014;260:214–217. El aspecto fundamental de todos los programas y preparación de seguridad contra incendios, es evitarlos. La primera fase es identificar si existe una situación de alto riesgo, que se puede lograr por medio de un “lapso para apagar incendios” antes de iniciar la averiguación. Los factores de riesgo incluyen: 1) suministro abierto de oxígeno/entorno enriquecido con ese gas; 2) una fuente de ignición/calor, como UEQ, láser o electrocauterio; 3) cirugía de cabeza, cuello o la mitad superior del tórax; 4) soluciones alcohólicas para la preparación preanestésica. En caso de estar presentes tres o más de los factores comentados, existe un gran riesgo de incendio y el personal debe emprender medidas necesarias para evitarlo. Otras medidas de seguridad para evitar un incendio incluyen conservar la concentración de oxígeno en el nivel clínico más bajo posible. Se avisará al cirujano en caso de que el entorno enriquecido con oxígeno esté muy cerca de la fuente de ignición. Se contará con tiempo suficiente para que el medio enriquecido con oxígeno se disipe antes de activar UEQ o láser. También se tendrá la seguridad de que todas las preparaciones alcohólicas aplicadas estén secas antes de cubrir al paciente, y se humedecerán todas las esponjas que estén muy cerca de la fuente de ignición.159-161 Se ha atribuido a UEQ ser la fuente de ignición incluso en el 90% de todos los incendios en el quirófano.143 La situación anterior se exacerba cuando existe un entorno enriquecido con oxígeno, porque las fuentes de combustible arderán con mayor rapidez, y se quemarán con rapidez y calor considerable. Si se cuenta con una solución técnica para aplacar el problema, mejorará en gran manera la seguridad contra incendios.162 Culp et al.163,164 crearon un dispositivo de este tipo que consiste en una camisa de polímero sobre un lápiz de UEQ. Después se conecta el flujo continuo de bióxido de carbono a la camisa, gas que fluirá alrededor de la punta de lápiz de UEQ. En este caso el CO2 actuó como supresor del fuego y en pruebas de laboratorio ninguno de los materiales estudiados comenzó a arder, incluso en presencia de oxígeno al 100% (fig. 5-43 y fig. 5-44). Los extinguidores se dividen en tres clases que son A, B, C, con base en los tipos de incendio que coinciden con sus características. Los de la clase A se utilizan en papel, ropa y material plástico; los de la clase B se usan en incendios en que participan líquidos o grasa; los de la clase C se emplea en el equipo eléctrico energizado. Un solo extinguidor puede ser útil en cualquiera de los tres tipos de incendios, individualmente o en conjunto. Es probable que el mejor extinguidor en el quirófano sea el que apaga el CO2. Se puede utilizar en los incendios de clase B y C y algunos de la clase A. Otros incluyen niebla en aspersión y los nuevos fluorocarbonos que no dañan el entorno y que han sustituido al extinguidor Halon. Por último, muchos quirófanos cuentan con una manguera para incendios que expulsa agua a presión de 50 galones por minuto. Será mejor que el departamento de incendios sea el encargado de usar tal equipo, salvo que surja la necesidad de rescatar a alguna persona del fuego. Para el uso eficaz de un extinguidor se ha usado el acrónimo “PASS”, que designa a: tirar de la espiga para activar el aparato; dirigir el chorro a la base del fuego, comprimir el elemento inductor y dispersar el chorro hacia uno u otros lados en la base del incendio. Cuando se trate de extinguir un incendio es útil el acrónimo RACE que significa: rescate; alarma; confinar; extinguir. Sin duda, contar con un plan que conozca en detalle todo el personal facilitará mucho la extinción del incendio y llevará al mínimo el peligro y el daño para el equipo y el paciente. No se debe confiar en los simulacros y en la presencia y el uso de extinguidores para lograr que el entorno y el equipo estén a salvo de incendios. Solamente por medio de factores como la consciencia máxima, la enseñanza ininterrumpida y la comunicación constante, se podrán separar los componentes de incendio y así se llevará al mínimo la posibilidad de que ocurra en el quirófano. REFERENCIAS 1. Harpell TR. Electrical shock hazards in the hospital environment. Their causes and cures. Can Hosp. 1970;47:48–53. 2. Buczko GB, McKay WP. Electrical safety in the operating room. Can J Anaesth. 1987;34:315–322. 3. Wald A. Electrical safety in medicine. In: Skalak R, Chien S, ed. Handbook of Bioengineering. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. 4. Dalziel CF, Massaglia FP. Let-Go Currents and Voltages. IEEE Transactions on Education. 1956;75. 5. Bruner JM, Aronow S, Cavicchi RV. Electrical incidents in a large hospital: a 42 month register. J Assoc Adv Med Instrum. 1972;6:222–230. 6. Bernstein MS. Isolated power and line isolation monitors. Biomed Instrum Technol. 1990;24:221–223. 7. Courtney NM, McCoy EP, Scolaro RJ, et al. A serious and repeatable electrical hazard–compressed electrical cord and an operating table. Anaesth Intensive Care. 2006;34:392–396. 8. Gibby GL. Shock and electrocution. In: Lobato EB GN, Kirby Robert R, eds. Complications in Anesthesiology. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 9. Weinberg DI, Artley JL, Whalen RE, et al. Electric shock hazards in cardiac catheterization. Circ Res. 1962;11:1004–1009. 10. Starmer CF, Whalen RE. Current density and electrically induced ventricular fibrillation. Med Instrum. 1973;7:158–161. 11. Whalen RE, Starmer CF, McIntosh HD. Electrical hazards associated with cardiac pacemaking. Ann N Y Acad Sci. 1964;111:922–931. 12. Raftery EB, Green HL, Yacoub MH. Disturbances of heart rhythm produced by 50 Hz leakage currents in human subjects. Cardiovasc Res. 1975;9: 263–265. 13. Hull CJ. Electrocution hazards in the operating theatre. Br J Anaesth. 1978;50: 647–657. 14. Watson AB, Wright JS, Loughman J. Electrical thresholds for ventricular fibrillation in man. Med J Aust. 1973;1:1179–1182. 15. Furman S, Schwedel JB, Robinson G, et al. Use of an intracardiac pacemaker in the control of heart block. Surgery. 1961;49:98–108. 16. Noordijk JA, Oey FT, Tebra W. Myocardial electrodes and the danger of ventricular fibrillation. Lancet. 1961;1:975–977. 17. Pengelly LD, Klassen GA. Myocardial electrodes and the danger of ventricular fibrillation. Lancet. 1961;277:1234. 18. Rowe GG, Zarnstorff WC. Ventricular fibrillation during selective angiocardiography. JAMA. 1965;192:947–950. 19. Hopps JA, Roy OZ. Electrical hazards in cardiac diagnosis and treatment. Med Electron Biol Eng. 1:133–134. 20. Baas LS, Beery TA, Hickey CS. Care and safety of pacemaker electrodes in intensive care and telemetry nursing units. Am J Crit Care. 1997;6:302– 311. 21. Leeming MN. Protection of the “electrically susceptible patient”: a discussion of systems and methods. Anesthesiology. 1973;38:370–383. 22. McNulty SE, Cooper M, Staudt S. Transmitted radiofrequency current through a flow directed pulmonary artery catheter. Anesth Analg. 1994;78: 587–589. 23. Cromwell L, Weibell FJ, Pfeiffer EA. Biomedical Instrumentation and Measurements. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1973. 24. Edwards NK. Specialized electrical grounding needs. Clin Perinatol. 1976;3:367–374. 25. Goldwyn RM. Bovie: the man and the machine. Ann Plast Surg. 1979;2:135–153. 26. Lichter I, Borrie J, Miller WM. Radiofrequency hazards with cardiac pacemakers. Br Med J. 1965;1:1513–1518. 27. Dornette WHL. An electrically safe surgical environment. Arch Surg. 1973;107: 567–573. 28. Klop WM, Lohuis PJ, Strating RP, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2002;16:362. 29. Fu Q, Cao P, Mi WD, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation during thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:256. 30. Yan CY, Cai XJ, Wang YF, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation in monopolar mode during laparoscopic subphrenic mass resection. Surg Endosc. 2011;25:309–311. 31. Dalibon N, Pelle-Lancien E, Puyo P, et al. Recurrent asystole during electro-cauterization: an uncommon hazard in common situations. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:476–478. 32. Cushing H, Bovie W. Electrosurgery as an aid to the removal of intracranial tumors: With a preliminary note on a new surgical-current generator. Surg Gyn Obs. 1928;47:751. 33. Meathe EA. Electrical safety for patients and anesthetists. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia. 2nd ed. Boston: ButterworthHeinemann; 1984. 34. Rolly G. Two cases of burns caused by misuse of coagulation unit and monitoring. Acta Anaesthesiol Belg. 1978;29:313–316. 35. Parker EO 3rd. Electrosurgical burn at the site of an esophageal temperature probe. Anesthesiology. 1984;61:93–95. 36. Schneider AJ, Apple HP, Braun RT. Electrosurgical burns at skin temperature probes. Anesthesiology. 1977;47:72–74. 37. Bloch EC, Burton LW. Electrosurgical burn while using a battery-operated Doppler monitor. Anesth Analg. 1979;58:339–342. 38. Becker CM, Malhotra IV, Hedley-Whyte J. The distribution of radiofrequency current and burns. Anesthesiology. 1973;38:106–122. 39. Russell MJ, Gaetz M. Intraoperative electrode burns. J Clin Monitor Comp. 2004;18:25–32. 40. Jones CM, Pierre KB, Nicoud IB, et al. Electrosurgery. Curr Surg. 2006;63: 458–463. 41. Mitchell JP. The isolated circuit diathermy. Ann R Coll Surg Engl. 1979;61:287–290. 42. Titel JH, el-Etr AA. Fibrillation resulting from pacemaker electrodes and electrocautery during surgery. Anesthesiology. 1968;29:845–846. 43. Domino KB, Smith TC. Electrocautery-induced reprogramming of a pacemaker using a precordial magnet. Anesth Analg. 1983;62:609–612. 44. ECRI Institute. Damaged reusable ESU return electrode cables. Health Devices. 1985;14:214. 45. ECRI Institute. Sparking from and ignition of damaged electrosurgical electrode cables. Health Devices. 1998;27:301–303. 46. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980;303:322–324. 47. Crozier IG, Ward DE. Automatic implantable defibrillators. Br J Hosp Med. 1988;40:136–139. 48. Elefteriades JA, Biblo LA, Batsford WP, et al. Evolving patterns in the surgical treatment of malignant ventricular tachyarrhythmias. Ann Thorac Surg. 1990;49:94–100. 49. Carr CM, Whiteley SM. The automatic implantable cardioverter-defibrillator. Implications for anaesthetists. Anaesthesia. 1991;46:737–740. 50. Starmer CF, McIntosh HD, Whalen RE. Electrical hazards and cardiovascular function. N Engl J Med. 1971;284:181–186. 51. Albisser AM, Parson ID, Pask BA. A survey of the grounding systems in several large hospitals. Med Instrum. 1973;7:297–302. 52. McLaughlin AJ, Campkin NT. Electrical safety—a reminder. Anaesthesia. 1998; 53:608–609. 53. Nixon MC, Ghurye M. Electrical failure in theatre—a consequence of complacency? Anaesthesia. 1997;52:88–89. 54. ECRI Institute. Medical devices; establishment of a performance standard for electrode lead wires and patient cables. Federal Register. 1997;62:25477. 55. ECRI Institute. FDA establishes performance standards for electrode lead wires. Health Devices. 1998;27:34. 56. Tye JC, Chamley D. Complete power failure. Anaesthesia. 2000;55:1133–1134. 57. National Fire Protection Association. NFPA-99, Health Care Facilities Code, 2015 Edition, Article 6.4.4.1.1. Maintenance and Testing of Alternate Power Source and Transfer Switches. Quincy, MA. 58. National Fire Protection Association. NFPA-110, Standard for Emergency and Standby Power Systems. Chapter 8, 2016 Edition. Quincy, MA. 59. Pagan A, Curty R, Rodriguez MI, et al. Emergency—total power outage in the OR. AORN Journal. 2001;74:514–516. 60. Carpenter T, Robinson ST. Case reports: response to a partial power failure in the operating room. Anesth Analg. 2010;110:1644–1646. 61. Eichhorn JH, Hessel EA 2nd. Electrical power failure in the operating room: a neglected topic in anesthesia safety. Anesth Analg. 2010;110:1519– 1521. 62. Mathias JM. Blackout, Isabel offer lessons in preparing for emergencies. Or Manager. 2003;19:1, 7–8. 63. Jones RP, Conway DH. The effect of electromagnetic interference from mobile communication on the performance of intensive care ventilators. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:578–583. 64. Lawrentschuk N, Bolton DM. Mobile phone interference with medical equipment and its clinical relevance: a systematic review. Med J Aust. 2004;181: 145–149. 65. Hayes DL, Wang PJ, Reynolds DW, et al. Interference with cardiac pacemakers by cellular telephones. N Engl J Med. 1997;336:1473–1479. 66. Schlegel RE, Grant FH, Raman S, et al. Electromagnetic compatibility study of the in-vitro interaction of wireless phones with cardiac pacemakers. Biomed Instrum Technol. 1998;32:645–655. 67. Chen WH, Lau CP, Leung SK, et al. Interference of cellular phones with implanted permanent pacemakers. Clin Cardiol. 1996;19:881–886. 68. Fetter JG, Ivans V, Benditt DG, et al. Digital cellular telephone interaction with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol. 1998;31:623–628. 69. ECRI Institute. Cell phones and walkie-talkies. Is it time to relax your restrictive policies? Health Devices. 1999;28:409–413. 70. Adler D, Margulies L, Mahler Y, et al. Measurements of electromagnetic fields radiated from communication equipment and of environmental electromagnetic noise: impact on the use of communication equipment within the hospital. Biomed Instrum Technol. 1998;32:581–590. 71. Schwartz J, Ehrenwerth J. Electrical safety. In: Lake C, Hines R, Blitt C, eds. Clinical Monitoring: Practical Applications for Anesthesia and Critical Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000. 72. Kermit E, Staewen WS. Isolated power systems: Historical perspective and update on regulations. Biomed Tech Today. 1986;1:86. 73. National Fire Protection Association. NFPA-70:National Electric Code (NEC). 2014 Edition, Article 6.4.4.1.1. Maintenance and Testing of Alternate Power Source and Transfer Switches. Quincy, MA. 74. National Fire Protection Association. NFPA-99:Health Care Facilities Code. 2015 Edition. Quincy, MA. 75. Bruner JMR, Leonard PF. Electricity, Safety and the Patient. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; 1989. 76. Matjasko MJ, Ashman MN. All you need to know about electrical safety in the operating room. In: Barash PG, Deutsch S, Tinker J, eds. ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1990:251. 77. Lennon RL, Leonard PF. A hitherto unreported virtue of the isolated power system. Anesth Analg. 1987;66:1056–1057. 78. Barker SJ, Doyle DJ. Editorial: electrical safety in the operating room: Dry versus wet. Anesth Analg. 2010;110:1517–1518. 79. Gilbert TB, Shaffer M, Matthews M. Electrical shock by dislodged spark gap in bipolar electrosurgical device. Anesth Analg. 1991;73:355–357. 80. Van Kerckhove K. Re-evaluating the isolated power equation. Electrical Products and Solutions. 2008;25–27. 81. Day FJ. Electrical safety revisited: a new wrinkle. Anesthesiology. 1994;80: 220–221. 82. Wills JH, Ehrenwerth J, Rogers D. Electrical injury to a nurse due to conductive fluid in an operating room designated as a dry location. Anesth Analg. 2010; 110:1647–1649. 83. August DA. Locked out of a box and a process. Anesth Analg. 2011;112:1248–1249. 84. Barker SJ. In response to August DA. Anesth Analg. 2011;112:1249. 85. Litt L, Ehrenwerth J. Electrical safety in the operating room: important old wine, disguised new bottles. Anesth Analg. 1994;78:417–419. 86. Seifert HA. Fire safety in the operating room. In: Eisenkraft J, ed. Progress in Anesthesiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994. 87. Neufeld GR. Fires and explosions. In: Orkin FK, Cooperman LH, eds. Com plications in Anesthesiology. Philadelphia: Lippincott; 1983:671. 88. Moxon MA, Ward ME. Fire in the operating theatre. Evacuation pre-planning may save lives. Anaesthesia. 1986;41:543–546. 89. Vickers MD. Fire and explosion hazards in operating theatres. Br J Anaesth. 1978;50:659–664. 90. ECRI Institute. New clinical guide to surgical fire prevention. Patients can catch fire—here’s how to keep them safer. Health Devices. 2009;38:314– 332. 91. Apfelbaum JL, Caplan RA, Barker SJ, et al. Practice advisory for the prevention and management of operating room fires: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires. Anesthesiology. 2013;118:271–290. 92. de Richemond AL. The patient is on fire! Health Devices. 1992;21:19. 93. Cameron BG, Ingram GS. Flammability of drape materials in nitrous oxide and oxygen. Anaesthesia. 1971;26:281–288. 94. Johnson RM, Smith CV, Leggett K. Flammability of disposable surgical drapes. Arch Ophthalmol. 1976;94:1327–1329. 95. Simpson JI, Wolf GL. Flammability of esophageal stethoscopes, nasogastric tubes, feeding tubes, and nasopharyngeal airways in oxygen-and nitrous oxide-enriched atmospheres. Anesth Analg. 1988;67:1093–1095. 96. Ponath RE. Preventing surgical fires. JAMA. 1984;252:1762. 97. Katz JA, Campbell L. Fire during thoracotomy: a need to control the inspired oxygen concentration. Anesth Analg. 2005;101:612. 98. Errando CL, Garcia-Covisa N, Del-Rosario E, et al. An infrequent case of fire in the operating room during open surgery of a tracheobronchopleural fistula. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;19:556–557. 99. Hudson DW, Guidry OF, Abernathy JH 3rd, et al. Case 4–2012. Intrathoracic fire during coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26:520–521. 100. Lepiane SE. Fire in the OR: this can’t be happening to me. ORL - Head & Neck Nursing. 2001;19:18–19. 101. Wolf GL, Sidebotham GW, Lazard JL, et al. Laser ignition of surgical drape materials in air, 50% oxygen, and 95% oxygen. Anesthesiology. 2004;100:1167–1171. 102. Goldberg J. Brief laboratory report: surgical drape flammability. AANA Journal. 2006;74:352–354. 103. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S. Flammability of surgical drapes and materials in varying concentrations of oxygen. Anesthesiology. 2013;119:770–776. 104. Eichhorn JH. A burning issue: preventing patient fires in the operating room. Anesthesiology. 2013;119:749–751. 105. Food and Drug Administration. Surgical Fires Reported January 1995-June 1998. FDA Databases MDR/MAUDE. 1999. 106. Rampil IJ. Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg. 1992; 74:424–435. 107. Pashayan AG, Ehrenwerth J. Lasers and electrical safety in the operating room. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft, JB, eds. Anesthesia Equipment: Principles and Applications. St. Louis, MO: Mosby; 1993. 108. ECRI Institute. Lasers in medicine—An introduction. Health Devices. 1984; 13:151. 109. Casey KR, Fairfax WR, Smith SJ, et al. Intratracheal fire ignited by the Nd-YAG laser during treatment of tracheal stenosis. Chest. 1983;84:295–296. 110. Burgess GE 3rd, LeJeune FE Jr. Endotracheal tube ignition during laser surgery of the larynx. Arch Otolaryngol. 1979;105:561–562. 111. Cozine K, Rosenbaum LM, Askanazi J, et al. Laser-induced endotracheal tube fire. Anesthesiology. 1981;55:583–585. 112. Geffin B, Shapshay SM, Bellack GS, et al. Flammability of endotracheal tubes during Nd-YAG laser application in the airway. Anesthesiology. 1986;65:511–515. 113. Hirshman CA, Smith J. Indirect ignition of the endotracheal tube during carbon dioxide laser surgery. Arch Otolaryngol. 1980;106:639–641. 114. Krawtz S, Mehta AC, Wiedemann HP, et al. Nd-YAG laser-induced endo-bronchial burn. Management and long-term follow-up. Chest. 1989;95: 916–918. 115. Goldblum K. Oxygen index: Key to precise flammability ratings. Soc Plast Eng J. 1969;25:50–52. 116. Wolf GL, Simpson JI. Flammability of endotracheal tubes in oxygen and nitrous oxide enriched atmosphere. Anesthesiology. 1987;67:236–239. 117. de Richemond AL. Laser resistant endotracheal tubes—Protection against oxygen enriched airway fires during surgery? In: Stoltzfus JM, McIlroy K, eds. Flammability and Sensitivity of Material in Oxygen-Enriched Atmospheres, vol 5 (ASTM STP 1111). Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials; 1991:157. 118. ECRI Institute. Airway fires: reducing the risk during laser surgery. Health Devices. 1990;19:109–139. 119. ECRI Institute. Laser-resistant tracheal tubes. Health Devices. 1992;21:4–14. 120. Aly A, McIlwain M, Duncavage JA. Electrosurgery-induced endotracheal tube ignition during tracheotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100:31– 33. 121. Simpson JI, Wolf GL. Endotracheal tube fire ignited by pharyngeal electrocautery. Anesthesiology. 1986;65:76–77. 122. Gupte SR. Gauze fire in the oral cavity: a case report. Anesth Analg. 1972;51:645–646. 123. Snow JC, Norton ML, Saluja TS, et al. Fire hazard during CO2 laser microsurgery on the larynx and trachea. Anesth Analg. 1976;55:146–147. 124. Kaddoum RN, Chidiac EJ, Zestos MM, et al. Electrocautery-induced fire during adenotonsillectomy: report of two cases. J Clin Anesth. 2006;18:129– 131. 125. Lew EO, Mittleman RE, Murray D. Endotracheal tube ignition by electrocautery during tracheostomy: case report with autopsy findings. J Forensic Sci. 1991;36:1586–1591. 126. Marsh B, Riley RH. Double-lumen tube fire during tracheostomy. Anesthesiology. 1992;76:480–481. 127. Thompson JW, Colin W, Snowden T, et al. Fire in the operating room during tracheostomy. Southern Med J. 1998;91:243–247. 128. Paugh DH, White KW. Fire in the operating room during tracheotomy: a case report. AANA Journal. 2005;73:97–100. 129. Neuman GG, Sidebotham G, Negoianu E, et al. Laparoscopy explosion hazards with nitrous oxide. Anesthesiology. 1993;78:875–879. 130. Di Pierro GB, Besmer I, Hefermehl LJ, et al. Intraabdominal fire due to insufflating oxygen instead of carbon dioxide during robot-assisted radical prostatectomy: case report and literature review. Eur Urol. 2010;58:626–628. 131. Greilich PE, Greilich NB, Froelich EG. Intraabdominal fire during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology. 1995;83:871–874. 132. Raghavan K, Lagisetty KH, Butler KL, et al. Intraoperative fires during emergent colon surgery. American Surgeon. 2015;81:E82–E83. 133. Barker SJ, Polson JS. Fire in the operating room: a case report and laboratory study. Anesth Analg. 2001;93:960–965. 134. Bruley ME, Lavanchy C. Oxygen-Enriched Fires During Surgery of the Head and Neck. Symposium on Flammability and Sensitivity of Material in Oxygen-Enriched Atmospheres(ASTM STP 1040). Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials; 1989:392. 135. de Richemond AL, Bruley ME. Head and neck surgical fires. In: Eisele DW, ed. Complications in Head and Neck Surgery. St. Louis, MO: Mosby; 1993. 136. ECRI Institute. Fires during surgery of the head and neck area (hazard). Health Devices. 1979;9:50. 137. Ramanathan S, Capan L, Chalon J, et al. Minienvironmental control under the drapes during operations on the eyes of conscious patients. Anesthesiology. 1978;48:286–288. 138. Greco RJ, Gonzalez R, Johnson P, et al. Potential dangers of oxygen supplementation during facial surgery. Plast Reconstr Surg. 1995;95:978–984. 139. Barnes AM, Frantz RA. Do oxygen-enriched atmospheres exist beneath surgical drapes and contribute to fire hazard potential in the operating room? AANA Journal. 2000;68:153–161. 140. Engel SJ, Patel NK, Morrison CM, et al. Operating room fires: part II. Optimizing safety. Plastic & Reconstructive Surgery. 2012;130:681–689. 141. Meneghetti SC, Morgan MM, Fritz J, et al. Operating room fires: optimizing safety. Plastic & Reconstructive Surgery. 2007;120:1701–1708. 142. Anesthesia Patient Safety Foundation. Prevention and management of operating room fires (Video). apsf.org; 2010. 143. Mehta SP, Bhananker SM, Posner KL, et al. Operating room fires: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2013;118:1133–1139. 144. Lampotang S, Gravenstein N, Paulus DA, et al. Reducing the incidence of surgical fires: supplying nasal cannulae with sub-100% O2 gas mixtures from anesthesia machines. Anesth Analg. 2005;101:1407–1412. 145. Rinder CS. Fire safety in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:790–795. 146. Tao JP, Hirabayashi KE, Kim BT, et al. The efficacy of a midfacial seal drape in reducing oculofacial surgical field fire risk. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013; 29:109–112. 147. Patel R, Chavda KD, Hukkeri S. Surgical field fire and skin burns caused by alcohol-based skin preparation. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:305. 148. Prasad R, Quezado Z, St Andre A, et al. Fires in the operating room and intensive care unit: awareness is the key to prevention. Anesth Analg. 2006;102: 172–174. 149. ECRI Institute. Improper use of alcohol-based skin preps can cause surgical fires. Health Devices. 2003;32:441–443. 150. Rocos B, Donaldson LJ. Alcohol skin preparation causes surgical fires. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:87–89. 151. Wallin RF, Regan BM, Napoli MD, et al. Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent. Anesth Analg. 1975;54:758–766. 152. Fatheree RS, Leighton BL. Acute respiratory distress syndrome after an exothermic Baralyme-sevoflurane reaction. Anesthesiology. 2004;101:531– 533. 153. Castro BA, Freedman LA, Craig WL, et al. Explosion within an anesthesia machine: Baralyme, high fresh gas flows and sevoflurane concentration. Anesthesiology. 2004;101:537–539. 154. Wu J, Previte JP, Adler E, et al. Spontaneous ignition, explosion, and fire with sevoflurane and barium hydroxide lime. Anesthesiology. 2004;101: 534–537. 155. Laster M, Roth P, Eger EI 2nd. Fires from the interaction of anesthetics with desiccated absorbent. Anesth Analg. 2004;99:769–774. 156. Abbott A. Dear healthcare provider (letter). November 17, 2003. [http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHuman-MedicalProducts/UCM169499.pdf]. 157. Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, et al. Amsorb: a new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology. 1999;91: 1342–1348. 158. Flowers J. Code red in the OR—implementing an OR fire drill. AORN Journal. 2004;79:797–805. 159. ECRI Institute. ECRI’s latest audio conference targets surgical fires. Training and communication are key, say speakers. Health Devices. 2003;32:396–398. 160. ECRI Institute. A clinician’s guide to surgical fires. How they occur, how to prevent them, how to put them out. Health Devices. 2003;32:5–24. 161. Guglielmi CL, Flowers J, Dagi TF, et al. Empowering providers to eliminate surgical fires. AORN Journal. 2014;100:412–428. 162. Feldman JM, Ehrenwerth J, Dutton RP. Thinking outside the triangle: a new approach to preventing surgical fires. Anesth Analg. 2014;118:704–705. 163. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire safety device. Annals of Surgery. 2014;260:214–217. 164. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Mitigating operating room fires: development of a carbon dioxide fire prevention device. Anesth Analg. 2014; 118:772–775. __________ *El capítulo presente y sus imágenes han sido reproducidos en su totalidad de Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK, et al., eds. Clinical Anesthesia, 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins, and Ehrenwerth J. Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment. Principles and Aplications, 2nd ed. Philadelphia, PA. Elsevier. Con permiso de los directores de la edición y los editores. Bases científicas para la medicina perioperatoria de precisión Variación genómica humana Perfil del genoma regulador para comprender la biología perioperatoria y descubrir los biomarcadores de resultados adversos Epigenética: el vínculo entre el medio ambiente y los genes Generalidades de epidemiología genética y metodología genómica funcional Genómica y análisis del riesgo perioperatorio Biomarcadores pronósticos para episodios cardiacos adversos en el perioperatorio Variantes genéticas y supervivencia sin efectos adversos en el postoperatorio Susceptibilidad genética a los resultados neurológicos adversos en el perioperatorio Susceptibilidad genética a los resultados renales adversos en el perioperatorio Variantes genéticas y riesgo de lesión pulmonar en el postoperatorio Farmacogenómica y anestesia Variabilidad genética en respuesta a los fármacos anestésicos Variabilidad genética en la respuesta al dolor Variabilidad genética y la respuesta a otros fármacos utilizados en el perioperatorio Conclusiones y directrices futuras Reconocimientos ASPECTOS CLAVE 1 Los estudios clínicos y los estudios recientes de asociación genómica amplia sugieren que la susceptibilidad a diversos efectos perioperatorios adversos comunes, que incluye entre otros, problemas cardiacos (infarto miocárdico, disfunción ventricular, fibrilación auricular), efectos neurológicos y renales, están determinados por factores genéticos y epigenéticos. Se ha hecho gran énfasis en priorizar las variantes genéticas que justifican la acción clínica. 2 Las aplicaciones potenciales de los biomarcadores en la medicina perioperatoria incluyen el pronóstico, diagnóstico y monitorización de efectos adversos, así como la toma de decisiones terapéuticas informadas. Sin embargo muy pocos biomarcadores se han sometidos a valoración rigurosa para constatar una mayor precisión de la discriminación cuando se añaden a los modelos de estratificación de riesgo existentes (validez clínica) o para modificar el tratamiento (utilidad clínica). Entre los más promisorios se encuentran la proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein) y el péptido natriurético para la predicción del riesgo cardiovascular, la monitorización de la troponina en el postoperatorio para diagnosticar lesión miocárdica y procalcitonina para valorar la infección en pacientes con enfermedades críticas. 3 La variabilidad interindividual en respuesta a los fármacos anestésicos es de hasta 24% y tiene mecanismos genéticos subyacentes. 4 La variabilidad individual en la respuesta a los analgésicos se atribuye al control genético de las vías nociceptivas periféricas y de las vías moduladoras centrales descendentes del dolor. 5 La variación farmacogenómica en los genes que modulan la acción farmacológica explica parte de la variabilidad en la respuesta a los fármacos y ha mostrado utilidad clínica promisoria para varias clases de fármacos utilizados en el perioperatorio. 6 Para facilitar su aplicación a la práctica médica, se requiere valoración sistemática de la evidencia genómica existente para la toma de decisiones clínicas durante el periodo perioperatorio, actualizar las guías de práctica clínica e identificar las fuentes de ingresos para costear la producción y uso de información genómica. Bases científicas para la medicina perioperatoria de precisión Existe variabilidad intrínseca entre la población de seres humanos en cuanto a morfología, conducta, fisiología, desarrollo y susceptibilidad a las enfermedades. De particular relevancia para la anestesiología, existe una gran variabilidad en las respuestas a los estímulos productores de estrés y a la farmacoterapia. En la práctica cotidiana dentro de las salas de cirugía y en las unidades de cuidados intensivos, se aprecia una amplia variabilidad fisiológica en las respuestas de los pacientes a las exposiciones agudas y en ocasiones repetidas, incluyendo un amplio grupo de alteraciones notables, como son: la variación homeostática inducidas por la lesión quirúrgica, las alteraciones hemodinámicas, cateterismos vasculares, apoyo circulatorio mecánico, uso de bombas de contrapulsación intraaórtica, ventilación mecánica, resección parcial o total de un órgano, isquemia-reperfusión o transitoria de una enfermedad o de un órgano, transfusiones, fármacos anestésicos y los diversos fármacos utilizados en el periodo perioperatorio (exposoma perioperatorio). Esto se traduce en variabilidad interindividual sustancial en los efectos adversos en el periodo perioperatorio inmediato (mortalidad o incidencia de disfuncion multiorgánica), así como de los resultados a largo plazo (fenotipos; v. la tabla 6-1). Por décadas se ha atribuido esta variabilidad sólo a factores que incrementan la susceptibilidad biológica del individuo o que reducen la capacidad de adaptación al trauma quirúrgico (como la edad, género, fragilidad, estado de función cardiopulmonar, estado nutricional, enfermedades asociadas) que en conjunto se han denominado “protoplasma” o a la heterogeneidad en la intensidad de la exposición a los factores que incrementan la tensión fisiológica en el perioperatorio. Hoy en día se ha apreciado que las variaciones genómica y epigenómica también son causantes en parte de esta variabilidad observada en la vulnerabilidad y en los resultados del paciente. La susceptibilidad de un individuo a efectos perioperatorios adversos se origina no sólo de la contribución genómica al desarrollo de los factores de riesgo asociados con la enfermedad misma (como arteriopatía coronaria o disminución de la reserva cardiopulmonar en el preoperatorio) a lo largo de su vida, sino también por la variabilidad genómica en vías biológicas específicas que participan en la respuesta del paciente a la lesión quirúrgica (fig. 6-1). El incremento en la evidencia sugiere que la regulación genómica y epigenómica puede modular de manera significativa el riesgo de efectos adversos en el perioperatorio;1-7 el surgimiento del campo de la genómica perioperatoria tiene por objeto aplicar la genómica funcional para descubrir los mecanismos biológicos que explican por qué pacientes similares tienen resultados tan diferentes después de una cirugía, lo que se justifica por una combinación singular de exposición ambiental y fenotipos postoperatorios que caracterizan a las poblaciones de pacientes quirúrgicos y con enfermedades críticas. Tabla 6-1 Categorías de fenotipos perioperatorios Resultados perioperatorios inmediatos • Mortalidad hospitalaria • Infarto miocárdico perioperatorio • Síndrome de bajo gasto cardiaco perioperatorio/insuficiencia cardiaca aguda descompensada/disfunción ventricular • Síndrome vasopléjico perioperatorio • Arritmias perioperatorias (fibrilación auricular, prolongación del intervalo QTc) • Hemorragia postoperatoria • Trombosis venosa perioperatoria • Apoplejía aguda postoperatoria • Delirio postoperatorio • Lesión renal aguda perioperatoria • Lesión pulmonar aguda perioperatoria/ ventilación mecánica postoperatoria prolongada • Disfunción/rechazo agudos de aloinjerto • Septicemia postoperatoria • Síndrome de falla orgánica múltiple • Náusea y vómito postoperatorios • Dolor postoperatorio agudo • Variabilidad en la respuesta a los anestésicos, analgésicos y otros fármacos administrados en el perioperatorio • Fenotipos intermedios (concentraciones plasmáticas de biomarcadores) Resultados postoperatorios a largo plazo • Supervivencia sin efectos adversos mayores de tipo cardiaco • Progresión de enfermedad del injerto venoso • Disfunción crónica del aloinjerto

Anestesia Clinica 8a Edicion

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