FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
2
AÑO
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
4
MES
5
JULIO
7
8
D.N.I.
HISTORIA CLINICA
FICHA FAMILIAR
11
DISTRITO DE PROCEDENCIA
12
CENTRO POBLADO
9
FINANC.
10
ETNIA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
ENFERMERIA
13
14
EDAD
SEXO
15
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
NUEVO CHIMBOTE
80
GARATEA
A
M
PC
F
D
Pab
NUEVO CHIMBOTE
80
A
M
PC
GARATEA
F
D
Pab
NUEVO CHIMBOTE
80
A
M
PC
GARATEA
F
D
Pab
NUEVO CHIMBOTE
80
A
M
PC
GARATEA
F
D
Pab
C
2.
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
R
R
3.
CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS
NUEVO CHIMBOTE
80
D
R
P
D
R
99401.13
1
P
D
R
99401.24
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P
D
R
1
99401.19
PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE
N
N 1. DIAGNOSTICO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
P
D
R
99401.13
R
R
3.
CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS
P
D
R
99401.24
Hb
1
Z7II
PESO
PESO
N
N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
Hb
A
M
PC
1
99401.19
GARATEA
F
D
Pab
PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE
1
Z7II
PESO
N
N 1. DIAGNOSTICO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
P
D
R
99401.13
Hb
R
R
3.
CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS
P
D
R
99401.24
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
2
NUEVO CHIMBOTE
A
M
PC
M
80
GARATEA
F
D
Pab
PESO
N
N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
Hb
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
1
99401.19
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
2
NUEVO CHIMBOTE
A
M
PC
M
80
GARATEA
F
D
Pab
PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE
N
N 1. DIAGNOSTICO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
P
D
R
99401.13
R
R
3.
CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS
P
D
R
99401.24
Hb
1
Z7II
PESO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
2
NUEVO CHIMBOTE
A
M
PC
M
80
GARATEA
F
D
Pab
PESO
N
N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P
D
R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
1
99401.19
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
2
NUEVO CHIMBOTE
A
M
PC
M
80
GARATEA
F
D
Pab
PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE
N
N 1. DIAGNOSTICO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
99401.13
R
R
3.
P
D
R
99401.24
Hb
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS
1
Z7II
PESO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
2
NUEVO CHIMBOTE
A
M
PC
M
80
GARATEA
F
D
Pab
PESO
N
N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
Hb
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
1
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
2
M
PC
M
80
D
F
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD
(*) Opcional
Z7II
P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
11
N 1.
C
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2
10
22
CÓDIGO
CIE / CPT
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
9
N
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2
8
21
LAB.
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
7
20
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
P
D
R
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
Hb
JUANA SANTISTEBAN FALLA
40057372
TALLA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2
6
DNI
19
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
18
SERVICIO
T
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
5
6
PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE
DIAGNOSTICO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2
4
17
ESTABLEC
M
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
3
16
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
CISNERO FLORIAN JORGE
2
2
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
P.S. NICOLAS GARATEA
2021
DIA
1
3
TURNO
1
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
Pab
PESO
N
N 1.
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P
D
R
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO)
ITEM 16
ITEM 20
1 USUARIO
4 SOAT
10 OTROS
PESO = kg
N=
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
P=
DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP
11 EXONERADO
TALLA = Cm
C=
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
D=
DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD
6 SANIDAD NAVAL
Hb = Valor
R=
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
R=
DX REPETIDO (CONTROL).
1
99401.19