FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS LOTE MINISTERIO DE SALUD PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION FECHA PROCES. DNI DIGITADOR 2 AÑO NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 4 MES 5 JULIO 7 8 D.N.I. HISTORIA CLINICA FICHA FAMILIAR 11 DISTRITO DE PROCEDENCIA 12 CENTRO POBLADO 9 FINANC. 10 ETNIA NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ENFERMERIA 13 14 EDAD SEXO 15 PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL NUEVO CHIMBOTE 80 GARATEA A M PC F D Pab NUEVO CHIMBOTE 80 A M PC GARATEA F D Pab NUEVO CHIMBOTE 80 A M PC GARATEA F D Pab NUEVO CHIMBOTE 80 A M PC GARATEA F D Pab C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS NUEVO CHIMBOTE 80 D R P D R 99401.13 1 P D R 99401.24 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R 1 99401.19 PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE N N 1. DIAGNOSTICO P D R TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13 R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24 Hb 1 Z7II PESO PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R TALLA C C 2. P D R R R 3. P D R Hb A M PC 1 99401.19 GARATEA F D Pab PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE 1 Z7II PESO N N 1. DIAGNOSTICO P D R TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13 Hb R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 2 NUEVO CHIMBOTE A M PC M 80 GARATEA F D Pab PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R TALLA C C 2. P D R R R 3. P D R Hb NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 1 99401.19 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 2 NUEVO CHIMBOTE A M PC M 80 GARATEA F D Pab PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE N N 1. DIAGNOSTICO P D R TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13 R R 3. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24 Hb 1 Z7II PESO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 2 NUEVO CHIMBOTE A M PC M 80 GARATEA F D Pab PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 1 99401.19 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 2 NUEVO CHIMBOTE A M PC M 80 GARATEA F D Pab PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE N N 1. DIAGNOSTICO P D R TALLA C C 2. P D R 99401.13 R R 3. P D R 99401.24 Hb CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS 1 Z7II PESO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 2 NUEVO CHIMBOTE A M PC M 80 GARATEA F D Pab PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R TALLA C C 2. P D R R R 3. P D R Hb NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 1 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A 2 M PC M 80 D F ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD (*) Opcional Z7II P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 11 N 1. C NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 2 10 22 CÓDIGO CIE / CPT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 9 N NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 2 8 21 LAB. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 7 20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ PESO Hb JUANA SANTISTEBAN FALLA 40057372 TALLA NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 2 6 DNI 19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 18 SERVICIO T NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 5 6 PERSONA QUE TEME ESTAR ENFERMA,AQUIEN NO SE HACE DIAGNOSTICO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 2 4 17 ESTABLEC M FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ M 3 16 EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA CISNERO FLORIAN JORGE 2 2 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) P.S. NICOLAS GARATEA 2021 DIA 1 3 TURNO 1 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud Pab PESO N N 1. P D R TALLA C C 2. P D R Hb R R 3. P D R ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 16 ITEM 20 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO. 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL). 1 99401.19