SVEUČILIŠTE U SPLITU Studij Vojno pomorstvo Lučano Mišlov, Matej Crnjak Sudar između USS Fitzgerald i MV ACX Crystal Seminarski rad Split, 2022 SVEUČILIŠTE U SPLITU Studij Vojno pomorstvo Smjer: Vojna nautika Sudar između USS Fitzgerald i MV ACX Crystal Seminarski rad Kolegij: Pomorski integrirani sustavi sigurnosti i nadzora Mentor: doc. dr. sc. Zaloa Sanchez Varela Student: Lučano Mišlov, Matej Crnjak Split, 2022 SAŽETAK Brod Američke ratne mornarice USS Fitzgerald na putu prema odrađivanju misije na Južnom Kineskom moru doživio je nesreću sa kontejnerskim brodom ACX Crystal na području uz japansku obalu. ACX Crystal je išao prema Tokiju. U vrijeme oko 1h američki razarač je ušao u područje s velikom gustoćom prometa, pored sebe u blizini imao je nekoliko brodova. Na straži su bila dva tima: navigacijski i tim za borbena djelovanja. Lošom komunikacijom i upravljanjem sustava do zadnjeg časa nisu vidjeli kontejneraš, smatrali su da im je jedina prijetnja brod udaljen par milja ispred njih sve dok u jednom trenutku nisu ugledali sa strane ACX Crsytal. On se sudario s njima tako što je udario pramcem u razarač s bočne strane, a prilikom udara dio posade je bio zarobljen te je utapanjem stradalo 7 članova posade. S druge strane na kontejnerskom brodu smatrali su da razarač mora se maknuti s kursa prema pravilu izbjegavanja sudara na moru. Ono što je otežalo navigacijsku situaciju je AIS razarača koji nije bio uključen da emitira svoje podatke već samo da prima podatke ostalih brodova pa se ostali nisu mogli orijentirati. Također, ono što je utjecalo na nastanak nesreće je i neiskustvo posade koje nije imalo iskustva po noćnoj plovidbi, ali nisu ni slijedili upute zapovjednika. Isto tako, posada je bila umorna odnosno nisu ispunjeni propisani kriteriji prema kojima moraju imati određenu količinu odmora u 24h i u 7 dana. Imali su svega sat vremena sna u danu prije nesreće, a sve u svrhu obavljanje veće količine zadaća od strane mornarice. Nakon nesreće dovedeno je niz mjera koje je mornarica bila primorana donijeti vezano za obuku časnika, korištenje navigacijskih sustava, ispunjavanja propisanih kriterija za rad i život na brodu itd. Ključne riječi: USS Fitzgerald, navigacijski sustav, kontejneraš, rad i odmor, mornarica ABSTRACT The US Navy vessel USS Fitzgerald, on it's mission in the South China Sea, had an accident with the container ship ACX Crystal near the Japanese coast. ACX Crystal was heading towards Tokyo. At around 1am the destroyer was in a heavily trafficked area, with several other ships around it. There were two teams on watch: navigation and combat operations. Poor communication and system management meant that they didn't see the container ship until the very last moment, thinking the only threat was a ship some miles in front of them, until they spotted ACX Crystal from the side. It collided with them, hitting the destroyer on its side and trapping some of the crew, leading to the drowning of 7 crew members. On the other hand, the container ship crew thought the destroyer had to change course, according to the rules of avoiding collisions at sea. What made the navigation situation worse was the destroyer's AIS, which was not transmitting its data, only receiving data from other ships, making it hard for the other ships to orient themselves. Also, inexperience of the crew, who had no experience with night navigation and were not following the captain's orders, contributed to the accident. Also, the crew was tired, not meeting the criteria of having a certain amount of rest in 24 hours and 7 days. They had only one hour of sleep the day of the accident, due to the large amount of tasks given by the navy. After the accident, a series of measures were enforced by the navy, related to the training of officers, usage of navigation systems, meeting the criteria for work and life on board, etc. Keywords: USS Fitzgerald, navigation system, container ship, work, rest, navy. SADRŽAJ 1. UVOD ................................................................................................................................. 1 2. Uvod u nesreću .................................................................................................................. 2 3. Nesreća ............................................................................................................................... 3 4. Oprema i osoblje ............................................................................................................... 8 5. 4.1. Oprema ....................................................................................................................... 8 4.2. Osoblje ........................................................................................................................ 9 Rad, umor i ostale okolnosti ........................................................................................... 10 5.1. Utjecaj rada i umora ............................................................................................... 10 5.2. Ostale okolnosti ........................................................................................................ 11 6. Organizacijski pogled mornarice .................................................................................. 11 7. Aktivnost mornarice nakon nesreće .............................................................................. 12 ZAKLJUČAK ......................................................................................................................... 14 POPIS LITERATURE ........................................................................................................... 15 POPIS SLIKA ......................................................................................................................... 16 POPIS KRATICA .................................................................................................................. 17 1. UVOD Nesreća USS Fitzgeralda bila je najveća nesreća mornarice u tom trenutku uzimajući u obzir prethodnih 40 godina. Stradalo je 7 članova posade te ih je dosta ozlijeđeno. Kako je takav suvremen brod suvremene ratne mornarice doživio takvu nesreću i to svojom greškom. Tako se u ovom radu onda postavlja osnovna hipoteza kako je došlo do sudara između broda američke ratne mornarice i trgovačkog kontejnerskog broda, čija je svrha upravo ovog seminarskog rada odgovoriti na to pitanje. Što je uzrokovalo navigacijsku pogrešku, jesu li slijedili upute zapovjednika, jesu li i kako su ispunjeni opći propisani kriteriji, komunikacija i ostali povezani čimbenici koji su povezani sa navigacijskom slikom, pitanja su to kojima se na njihove odgovore u radu dolazi do konačnog odgovora na postavljenu hipotezu. Ova nesreća pokazuje koliko je bitno imati stalnu situacijsku svjesnost, stalni fokus na ono što radiš, ali i brinuti se o faktorima koji utječu na taj fokus u vidu potrebnog odmora ali i potrebnog znanja. Rad je koncipiran na način da daje sliku prije nesreće, tj. uvodi čitaoca u nesreću, a nakon toga postepeno dolazi do samog trenutka nesreće te detaljno opisuje njezin nastanak. Nakon opisivanja nesreće spominju se čimbenici koji su imali utjecaj, odnosno utjecaj opreme, osoblja, vanjskih okolnosti, utjecaj količine rada i odmora, način rada i koordinacija američke ratne mornarice i sl. Metodologija izrađivanja ovog rada temelji se na deskriptivnom načinu. U obzir su uzimana više službenih izvješća mornarice, japanske istrage i ostalih radova osoba i organizacija koji se bave vojnom, nautičkom i ostalom istražnom tematikom, te je na temelju tih izvješća ovaj rad njihova jednostavnija kombinacija koja opisuje događaj i problematiku. 1 2. Uvod u nesreću Američki razarač Fitzgerald isplovio je iz luke Yokosuka na otoku Honshu u Japanu u 11:30h 16. lipnja 2017. kako bi sproveo planirane operacije u zaljevu Sagami Wan. Operacije u zaljevu koje su obavljali su primitak streljiva za vrijeme sidrenja koje je trajalo otprilike 3 sata, zatim između 18h i 21h posada se uvježbavala za djelovanja helikopterom, te između 21:30h i 23h operacije sa manjom brodicom. Nakon obavljene zadaće Fitzgerald zaprima nove dužnosti u vidu inženjerskih vježbi koje je potrebno obaviti za vrijeme rute prema operacijama na Južnom Kineskom moru i Subic zaljevu na Filipinima. Nakon odrađenih vježbi u zaljevu Sagami dolazi do izmjene posade zadužene za upravljanje brodom te se zatim upućuje prema Južnom Kineskom moru. Kako su plovili došli su do područja gdje bi se razarač u prolazu križao sa brodovima koji prolaze obalom Japana i idu prema Tokiju ili dolaze iz Tokija. Po zapovijedi zapovjednika časnik straže dužan je obavijestiti ga ako druga plovila imaju najbližu točku pristupa (CPA) manju od 3 milje. Izvješće je bilo potrebno napraviti u situacijama kada se neki brod približi na 5 milja ili 20 minuta prije izračunatog CPA. Između 23:40 i 00:25 prema sustavu upravljanja na razaraču (VMS1) razarač Fitzgerald zaprimio je dojave mogućeg kontakta s lijeve i desne strane. VMS je zatim pokazao 5 brodova kako prolaze s desnog boka na lijevi bok u odnosu na razarač i dva broda koja idu u istom smjeru kao i razarač gledajući u odnosu na njega sa desne strane na pramcu. Nakon primitka tih upozorenja časnik straže zvao je zapovjednika kako bi raspravili s obzirom na dobivena upozorenja u svrhu načina daljnje plovidbe i usmjerenja. Fitzgerald je odstupio od planirane rute i odmaknuo se za 1.8 nautičku milju u odnosu na isplaniranu rutu. Brzina broda bila je oko 20 čvorova s tim da je još uvijek bilo 5 brodova po krmi s lijeve strane broda, a najbliži razmak bio je manje od 1 milje. Kasnije časnik straže nakon promjene u odnosu na rutu nije pozivao zapovjednika iako su brodovi kasnije imali najbližu točku prolaska manje od 3 milje, iako su mu upute bile da bi ga u takvim slučajevima trebao zvati.[1] Na tom području prolaska jedan od mnogih brodova bio je i kontejnerski brod ACX Crystal koji je plovio pod filipinskom zastavom. On je isplovio iz luke Nagoya poslijepodne prije same nesreće u 16:48h, gdje je iskrcao teret i ukrcao nove kontejnere. Planirano je bilo da dođe na pilotsku stanicu oko 5h sa prijevozom od 15.3t tereta, odnosno kontejnera. Do ponoći otprilike na mostu je bio zapovjednik broda koji je rješava papirologiju ,a nakon ponoći do 1 VMS – Voyage Management System. To je aplikacija koja pomaže za planiranje putovanja s obzirom na područja plovidbe, zahtjeve i obveze ponašanja na tim područjima kao i financijske aspekte. 2 nesreće na ACX Crystal odgovoran časnik za plovidbu bio je drugi časnik, te je uz njega bio kormilar. Plovio je brzinom oko 18 čvorova, uz njega je paralelno plovio u istom smjeru još jedan kontejneraš na 2 milje od njega te također još jedan na 4 milje udaljen. Podaci VDR2 ( Voyage Data Recorder ) kao i posada ukazali su kako nije bilo problema sa sustavima za upravljanje i propulzijom broda. [1] Slika 1: Područje nesreće uz južnu obalu otoka Honshu, Japan. Izvor: National Transportation Safety Board. 2020. Collision between US Navy Destroyer Fitzgerald and Philippine-Flag Container Ship ACX Crystal, Sagami Nada Bay off Izu Peninsula, Honshu Island, Japan, June 17, 2017. Marine Accident Report NTSB/MAR-20/02. Washington, DC. 3. Nesreća USS Fitzgerald imao je AIS u sklopu svoje opreme, no on nije bio uključen te zbog toga nije slao svoje podatke drugim brodovima. Kako je inače u praksi, pa tako ni USS Fitzgerald nije učinio drugačije, brodovi ratne mornarice nisu dužni imati uključeni AIS, ali to mogu VDR – Voyage Data Recorder – sustav snimanja i pohrane podataka dizajniran za sva plovila koja podliježu SOLAS-u u svrhu analiziranja problema u nesrećama i sl. 2 3 učiniti. Obično mornarički brodovi imaju uključen AIS samo kako bi primali informacije o drugima. AIS Fitzgeralda bio je uključen u smislu primanja informacija. Ostali brodovi kako bi pratili položaj razarača koristili su elektronička, vizualna sredstva, radar i ARPA radar kao pomoć za automatsko radarsko planiranje. Na razaraču je projektirano da ciljevi tj. objekti koji nisu vojni su manjih dimenzija na radaru u odnosu na vojne brodove. Prema VDR-u (snimaču podataka) ACX Crystala, USS Fitzgerald bio je udaljen 12 milja u 01:08h. Časnik straže na Fitzgeraldu istražiteljima je rekao da je prvo primijetio dva plovila na radaru, te da je htio ih elektronički označiti, ali je s time imao problema. Obalna straža je rekla da je u to vrijeme brodu bio najbliži ACX Crystal kojeg je s druge strane sustizao drugi brod. Međutim, uspoređujući podatke s tri broda postoji vjerojatnost da je časnik straže na razaraču zaprimao brodove ACX Crystal i drugi kontejneraš Maersk Evoru, a povremeno bi se tu ubacio i Wan Hai 266. Za te trenutke postoji sumnja da je časnik umjesto ACX Crystala upravo zaprimao podatke o Wan Hai-u. Prema VDR-u časnik straže izjavljuje da je Crystal bio udaljen 10 milja u 01:12h te da ga je vidio golim okom. Oko 01:15h drugi časnik koji je bio zadužen za plovidbu u to vrijeme na ACX Crystalu krenuo je sa promjenom kursa kako bi pratio planiranu rutu, tada je s kursa 089° skrenuo u kurs 069° te je u 01:19h postavio novi kurs po planiranoj ruti. [2] Nakon izvršene promjene kursa i nastavka po planiranoj ruti Fitzgerald je bio udaljen 6.5 milja po pramcu lijevo. Kada se promjena kursa izvršila drugi časnik je primijetio vizualno zeleno svjetlo na 3 milje udaljenosti za koje se kasnije uspostavlja da je zapravo Fitzgerald. Drugi časnik je nastavio vizualno i radarski pratit, kao i osoba s druge strane te su obojica samo vizualno vidjeli zeleno svjetlo. Nadalje, časnik straže na razaraču istaknuo je da je kada se brod približio na 4 milje prema radaru došla je obavijest o najbližoj točki prolaska (CPA) od 0.75 milje s križanjem po krmi Fitzgeralda. Između 01:21 i 01:25 dolazi do preklapanja na radarskoj slici na razaraču, gdje su se preklapali ACX Crystal, Wan Hai 266 i Fitzgerald. U tom trenutku najbliži Fitzgeraldu bio je Crystal, a zatim Maersk Evora. Časnik mosta u toj situaciji raspravljao je sa mlađim časnikom (JOOD) koji je u to vrijeme obavljao trening podređenih. Mlađi časnik izašao je na desnu lastavicu i dvogledom gledao prema Crystalu te zamijetio da se iza njega nalazi i drugi brod te je časniku straže predloženo da se uspori, što je on odbio misleći da će time samo pogoršati stvari. Časnik straže se razmišljao da skrene desnu njima u krmu, ali se na kraju ipak predomislio iz razloga kako je smatrao da bi bio preblizu kopnu, iako je kopno udaljeno od njih 8.2 milje. U tom vremenu između 01:21 i 01:25 kako je zapisano po dnevniku palube u 01:22 dana je zapovijed da se kurs promijeni na 200°, sa kursa 190° kojim je u tom trenutku išao. Dvije minute kasnije prema ARPI s Wan Haija Fitzgerald je dosegao 4 željeni kurs, a zašto su mijenjali kurs nikad nije otkriveno, ali je istraga otkrila da razarač nije mijenjao svoj kurs već ostao na 190° tada bi zapravo prošao sa pola milje ispred ACX Crystala.[1] Za to vrijeme s druge strane na Crystalu drugi časnik je promatrao radar i vizualno, kada se razarač približio na 3 milje zamolio je drugu stranu da se prebaci na ručno upravljanje brodom. Nakon toga drugi časnik palube na kontejnerašu se prebacuje na lastavicu i šalje svjetlosni signal razaraču, vraća se provjeriti radar i uvidjevši da se situacija ne mijenja opet odlazi na lastavicu i dvaput signalizira razaraču, ali razarač se ponovno nije obazirao na njegove signale. Drugi časnik je očekivao da će razarač promijeniti kurs budući da je on bio zeleno svjetlo te da je razarač taj koji je presijecao put preko Crystala. U tom trenutku udaljenost između dva broda se smanjivala za 50 stopa po sekundi, a relativna brzina bila im je viša od 30 čvorova. Fitzgeraldov koordinator istražiteljima je otkrio da je tada provjeravao radar i komunicirao sa optičkim sustavom nišana kako bi bio siguran da nema kontakta, ali da je onda iznenada iskočio prozor u vidu kontakta na AIS-u te da je koordinatoru za optički sustav rekao da prati situaciju u tom smjeru. Od 80-100 ciljeva za vrijeme straže koordinatora optičkog sustava, koordinator je primijetio sporni objekt na udaljenosti oko 4,5 milja ali se ispostavilo da to isto nije bio ACX Crystal već Maersk Evora. Nakon toga je okrenuo kameru optičkog sustava u desno te se naglo šokirao vidjevši blizu ACX Crystala. Koordinator je blokirao na desetak sekundi te u tom trenutku nije reagirao zbog iznenadnog šoka. Časnik je također vidio na ekranu onda Crystala ali nije reagirao jer je bilo premalo vremena za reakciju od tog trenutka pa do trenutka kolizije. [3] 5 Slika 2: Rekonstrukcija putova Fitzgeralda, Wan Hai 266, ACX Crystal, Maersk Evora. Izvor: National Transportation Safety Board. 2020. Collision between US Navy Destroyer Fitzgerald and Philippine-Flag Container Ship ACX Crystal, Sagami Nada Bay off Izu Peninsula, Honshu Island, Japan, June 17, 2017. Marine Accident Report NTSB/MAR-20/02. Washington, DC. Na udaljenosti od 1000 metara drugi časnik na kontejnerašu zapovjedio je promjenu kursa u desno za 15°, a zatim i na sve desno. S druge strane časnik straže smatrao je da će u tom trenutku proći između dva broda, od tri koja su bila u neposrednoj blizini. Prema izjavama nakon nesreće časnik straže je otprilike minutu prije sudara ugledao nadgrađe kontejneraša i shvatio da neće izbjeći sudar. U tom trenutku zapovijeda oštro u desno, ali brzo mijenja i zapovijeda oštro u lijevo i punom snagom naprijed. Vođa palube na Fitzgeraldu istražiteljima je otkrio da je u tom trenutku časnik straže sam izvršio to, odnosno da je uzeo kormilo iz ruku kormilara te skrenuo lijevo punom snagom naprijed. [1] Pregledom inženjerskih parametarskih podataka za vrijeme istrage otkriveno je da su u trenutku neposredno prije udara oba motora Fitzgeralda radila ispravno. Brzina brodova u trenutku sudara bila je 22.1 čv. USS Fitzgeralda, a ACX Crystala 18.4 čv. Ono što također oba broda nisu napravila, osobe koje su bile zadužene za upravljanje nisu uopće oglasili alarme za opasnu situaciju, za koju bi se posada bolje pripremila te izbjegla štetu u obliku kakvom se zapravo dogodilo. 6 Sudar se dogodio u vrijeme oko 0130:30 tako što je ACX Crystal pramcem probio trup razarača i nadgrađe. Kako je sudarom probijen trup, mnoštvo posade je postalo zarobljeno uslijed deformacije i blokiranosti, a najveća posljedica i tragedija je smrtno stradanje 7 članova posade USS Fitzgeralda koji su bili zarobljeni u odjelu za vez gdje su se utopili. Brod se nagnuo za 7°, a posada se zatim aktivirala kako bi smanjila štetu, tj. spriječila poplavu te najbitnije pronašla nestale i ugrožene. Slika 3: Prikaz puta i pozicija Fitzgeralda i Crystala u neposrednom trenutku prije nesreće. Izvor: National Transportation Safety Board. 2020. Collision between US Navy Destroyer Fitzgerald and Philippine-Flag Container Ship ACX Crystal, Sagami Nada Bay off Izu Peninsula, Honshu Island, Japan, June 17, 2017. Marine Accident Report NTSB/MAR-20/02. Washington, DC. ACX Crystal koji je ukupno težio više od 30000t, stvorio je toliko silu prilikom sudara da je napravio ogromnu rupu na desnom boku razarača, a nakon sudara USS Fitzgerald koji je težak 8.300t se neko vrijeme na Pacifiku rotirao za 360°. Nakon sudara označena su crvena svjetla kojima se naznačilo da se sa brodom ne može manevrirati. Šteta koja je prouzročeno u pogledu financijske obnove razarača je koštala 300 miliona dolara. ACX Crystal nije imao žrtava na brodu, već samo oštećenja trupa u dijelovima koji su sudjelovali u sudaru. Članovi 7 posade su testirani kasnije te je ustanovljeno da nisu bili pod utjecajem opijata, alkohol, droga itd. Fitzgerald je u sastave opreme imao i AIS, što je sustav za komunikaciju u pogledu sigurnosti plovidbe. Njime se automatski prenose informacije o plovilu drugim plovilima i obalnim centrima zaduženim za sigurnost i koordinaciju, kao što su: ime, vrsta, položaj, brzina, kurs itd. AIS se može postaviti tako da emitira podatke te ih prima, dok je razarač samo primao AIS informacije o drugim brodovima ali nije odašiljao svoje. [4] Slika 4: Trenutak sudara i položaj brodova pri sudaru Izvor: T. Christian Miller, Megan Rose i Robert Faturechi: Death and valor on a warship doomed by its own Navy, 06.02.2019. https://features.propublica.org/navy-accidents/uss-fitzgerald-destroyer-crash-crystal/ ( 19.12.2022.) 4. Oprema i osoblje 4.1. Oprema Razarač USS Fitzgerald u sastavu svoje opreme imao je dva radara, jedan radar je bio SPS-73 koji je bio namijenjen za ljude zadužene za navigaciju, a drugi radar je bio SPS-67 8 namijenjen za detektiranje i informiranje u borbenim uvjetima. Mostu su bila dostupna oba radara za detekciju i pripomoć pri plovidbi i izbjegavanju sudara. Također, Fitzgerald imao je i standardu aplikaciju u vidu menadžmenta VMS (voyage management system) koja služi prilikom planiranja plovidbe, financijskog izvršenja, planiranja i isplativosti, te ostalih navigacijskih planiranja i aktivnosti vezano za put prema odredištu. VMS je primao brojne podatke iz senzora, radara, GPS-a, ARPE itd. te su se ista prikazivala na ECDIS računalu. Fitzgerald je u sastavu opreme imao i AIS, što je sustav za komunikaciju u pogledu sigurnosti plovidbe. Njime se automatski prenose informacije o plovilu drugim plovilima i obalnim centrima zaduženim za sigurnost i koordinaciju, kao što su: ime, vrsta, položaj, brzina, kurs itd. AIS se može postaviti tako da emitira podatke te ih prima, dok je razarač samo primao AIS informacije o drugim brodovima ali nije odašiljao svoje. Računalo na razaraču zaprimalo je podatke o brodovima i najbližoj točki prolaska. ACX Crystal bio je opremljen ECDIS i ARPA sustavom. Ti sustavi zaprimaju podatke o navigacijskoj situaciji preko GPS-a, X-band radara i S-band radara te ostalih izvora. Nadalje, ono što je obvezno u sklopu GMDSS-a 3(globalni sustav za uzbunjivanje) VHF radiji i AIS sve je bilo dostupno i aktivno. Kako je i propisano kontejneraš je imao uključen AIS čime je odašiljao svoje i zaprimao tuđe podatke. Upravljački i pogonski sustav te uređaji povezani s njima su radili ispravno prije samog sudara. 4.2. Osoblje Na putu prema Južnom Kineskom moru kada je razarač doživio nesreću, na njemu su bila 293 člana posade te 22 osobe zadužene za posebne djelatnosti ne vezane za djelovanja u sklopu mornarice. U trenutku nesreće na mostu je bilo 6 stražara a u centru za borbeno djelovanje 7 osoba. Na mostu su bili zaduženi za navigaciju a u centru za borbena djelovanja za izradu dijagrama i slika vezano za kontakt s površinom, tj drugih brodova. Sve osoblje imale su potrebne kvalifikacije onako kako mornarički standardi propisuju kao i Američka ratna mornarica. ACX Crystal prema međunarodnim normama trebao je imati 12 članova časničkog statusa, te 12 mornara kao podrška časnicima. Za vrijeme nesretnog puta posada se sačinjavala od 8 časnika, 10 mornara i 2 kadeta. Svi članovi ispunjavali su uvjete IMO regulacija te bili 3 Global Maritime Distress and Safety System je svjetski sustav za automatiziranu komunikaciju signala u slučaju nužde za brodove na moru koji je razvila Međunarodna pomorska organizacija Ujedinjenih naroda kao dio SOLAS konvencije 9 osposobljeni prema standardima STCW konvencije. U trenutku nesreće na straži su bili drugi časnik i kormilar. [1] Iako službeno izvješće Američke ratne mornarice o toj nesreći ne navode negativne podatke vezano za posadu, druga brojna istraživanja pokazala su da zapravo ima istaknuti stvari koje su vrlo vjerojatno i utjecali na loš pokušaj izbjegavanja nesreće. Tim kojem je povjerenja dužnost upravljanja brodom za vrijeme plovidbe noću je tim koji nije imao iskustva plovidbom noću. Zapovjednik broda ih je postavio, a u trenutku nesreće spavao je u svojoj kabini. Njegova zapovijed bila je da što brže prođu kroz plovne putove kako bi prije prošli kritično područje i kasnije imali više vremena za obučavanje mornara idući dan. Časnik palube po noći je plovio prije nesreće samo jednom, te je u paničnoj situaciji donio odluku da skrene s puta ravno na putanu kontejneraša ACX Crystala. Nadalje, posada razarača bila je iscrpljena i nedovoljno obučena, a loše iskustvo su i prije nesreće pokazali kada su u prošlim plovidbama izbjegli nesreću u zadnji čas neposredno uz drugo plovilo u tri navrata. Kasnije, pokazalo se kako stanje pripravnosti broda nije bilo na razini. Od 22 certifikacijska testa koja je bilo potrebno proći prije samog putovanja kako bi se utvrdila sposobnost za plovidbu i borbenu spremnost, prošlo se samo 7. Osim u sklopu navigacije posada nije bila ni dovoljno obučena i za primarnu svrhu njihovog putovanja tj. misije obrane od protubalističkih raketa. Tjedan dana prije kobne rute dogodio se požar koji je nesretno izazvao mornar te time uzrokovao kvar električnog sustava što je za posljedicu ostavilo neispravne sustave. Radari su bili u upitnom stanju i nepoznato je jeli se posada njima znala koristiti, nisu mogli sa njima automatski pratiti brodove, a kako bi se održavalo ažuriranost trebalo je mnogo puta stiskati po ekranu. Navigacijski sustav na brodu koji je imao primarnu funkciju imao je softver star 17 godina. [4] 5. Rad, umor i ostale okolnosti 5.1. Utjecaj rada i umora Prilikom istrage istražitelji su prema službenom izvješću mornarice ustanovili da je velik utjecaj imao i umor na sami događaj. Naime, časnik straže u trenutku nesreće koja se dogodila u 01:30 17.lipnja 2017. je dan prije također imao stražu od 04:00h te je prije kobne straže u danu odspavao samo sat vremena, a za vrijeme dana obavljao je sigurnosne poslove kod ukrcaja streljiva i administraciju. Dalje, mlađa časnica palube koja je bila na straži je isto tako radila od samog jutra dan prije nesreće te također odspavala sat vremena samo prije noćne 10 plovidbe. Tim saznanjima, došlo se do zaključka kako norme rada i odmora nisu bile ispunjene. Isto tako uz navigacijsko osoblje, i koordinator za površinsko ratovanje koji je bio na straži izjavio je da je isto bio umoran, a operater optičkog sustava je čak i zaspao tijekom straže, zbog čega je tijekom rada nadređeni mu zapovjedio da stoji tijekom rada. Po kodeksu STCW4 konvencije posada kontejneraša se pridržavala propisanih normi za rad i odmor, te norme propisuju da najmanje treba biti 10 sati odmora u razdoblju od 24 sata kao i ukupno 77 sati odmora u razdoblju 7 dana. Prema zapisima drugi časnik palube koji obnašao stražu u trenutku nesreće u zadnja 24 sata imao je odmor od 12.5 sati, od toga 9 sati prije straže, te 49.5 sati odmora u 96 sati prije nesreće čime se ustanovila ispravnost tvrdnje da su radili po STCW kodeksu. [1] 5.2. Ostale okolnosti Vremenski uvjeti u trenutku nesreće bili su povoljni, stanje mora bilo je 1-2, a vidljivost oko 10 milja. Ni jedna ni druga strana sudionika u nesreći nisu se žalila na vremenske uvjete te se to isključuje kao čimbenik koji bi utjecao na nastalu situaciju i utjecaj na odluke i ponašanje broda. Posada kontejneraša je izvijestila da problema sa sustavima upravljanja nije bilo kao i sa propulzijom prije nesreće. Također, Izvještaji sa Fitzgeralda isto ukazuju da nije bilo problema oko istih stvari, osim jednog radarskog repetitora koji je bio u kvaru, ali je bio isključen te nije sudjelovao u nesreći. Toksikološki nalazi pokazali su da ni jedna strana nije imala osobu pod utjecajem opijata i ostalih čimbenika. [1] 6. Organizacijski pogled mornarice USS Fitzgeraldov raspored plovidbe i napuštanja luke u svrhu ispunjenja kriterija djelovanja tj. certifikata bio je pretrpan, kako kaže izvješće agresivan. Takav raspored užurbani kakav je imao USS Fitzgerald razvijen je i od strane obalnog zapovjedništva brodova, odnosno obalno zapovjedništvo je znatno tome pridonijelo. Ovakav tip rasporeda je norma za operacije na tom području gdje su mornaričke vježbe učestale te se traži dobitak na vremenu za odmor i obuku. U vrijeme straže kada se nesreća dogodila nije bila dobro sinkronizacija između tima na mostu i tima iz borbenog operacijskog centra na brodu. Časnik palube na straži, pod utjecajem 4 STCW Konvencija – je Međunarodna konvencija o standardima izobrazbe, izdavanju svjedodžbi i držanju straže pomoraca 11 nedovoljnog iskustva u uvjetima noćne plovidbe, pokazao je nedovoljno poznavanje pravila izbjegavanja sudara na moru, ali i isto tako nije slijedio uputu tj. zapovijedi zapovjednika kako mu je zapovjeđeno. Ne dovoljna obučenost te loša organizacija straže i timova na straži rezultat je i ne dovoljne odgovornosti zapovjednika koji potrebne zahtjeve za takvu plovidbu nije ispunio. Osim zapovjednika, procjenjivanje i utvrđivanje organizacijskih postupaka, postupci i sustav kvalificiranja ljudi i opreme odgovornost je i organizacije za obuku u mornarici, ali i nadređenih u zapovjedništvu mornarice. Ovim događajem koje je pokazalo nesposobnost posade poljuljali su se mornarički procesi i kvalifikacije za dane zadaće čiji su sastavni dijelovi plovidba, borbena djelovanja, komunikacija, obuka itd. [1] Prema istražiteljima u početku se činilo kako su uvjeti vezano za posadu i opremu za obavljanje zadaće i plovidbu uspješno izvršeni, ali kasnijim i detaljnijim istraživanjem utvrđeno je na temelju zapisa o radu i odmoru da nisu ispunjeni kriteriji da posada ima minimalno 8 sati odmora u danu, uzimajući u obzir raspored posade za vrijeme operacije. Ne ispunjavanje uvjeta odmora za posadu rezultiralo je onesposobljavanjem straže za vrijeme noćne plovidbe, te ostalo kritično osoblje sa drugim operativnim dužnostima (reakcija nakon sudara, borbena otpornost broda i sl.), sa time kada se i pridoda neiskustvo te nedostatak obuke, te sam natrpan raspored USS Fitzgeralda dovodi do pogrešaka što je uvidjela i potvrdila sama mornarica. Može se reći da je tada stav mornarice bio „I can do“, stav u kojem se ništa ne ostavlja za sutra već sve mora biti završeno danas. U raspravi na razini mornarice zaključeno je da takav stav dovodi do pozitivnog razmišljanja i nabrijanosti za produktivnost i daljnji napredak, ali su također došli do zaključka da bez resursa kojima bi se pokrio taj stav na takvoj razini može doći do degradacije u vidu obuke, morala i same izvedbe propisanih zadaća, da se jednostavno odjednom dogodi nagli pad u sveopćem funkcioniranju. Ta degradacija u izvedbi posade onda i destabilizira rukovoditelje viših funkcija povezanih sa tim radnim okruženjem. Istražitelji su za ovu problematiku tako i zaključili u izvješću da mornarica nije osigurala kvalitetan nadzor, planiranje operacije, obuku te propisanu dozu odmora. [6] 7. Aktivnost mornarice nakon nesreće Nakon nesreće uz Japansku obalu na zapadnom Pacifiku mornarica je bila primorana napraviti kompletan pregled i analizu nesreće. Zbog toga, mornarica je oformila Odbor za reformu spremnosti i nadzor u svrhu određivanja mjera na temelju kompletne analize nesreće. Tri su razine djelovanja bile u odboru: razina za operativnu sigurnost, učinkovitost i kulturu izvrsnosti. Razine operativne sigurnosti i učinkovitosti su zaključene. One uključuju 12 izvršavanje provjera, procjenu sposobnosti, uvođenje kontrole odmora, unapređenje obuke, zadavanje AIS smjernica itd. Za razliku od prve dvije razine, treća razina kultura izvrsnosti je i dalje aktivna, ona uključuje stalna poboljšanja obuke, odgovornosti, i tehnologije broda. Poduzete mjere američke mornarice nakon nesreće: - Donesena je izmjena rasporeda brodova koji su raspoređeni na području Japana u svrhu osiguranja dovoljnog broja vremena za obuku, održavanje broda i kvalificiranje. - Donesena je procjena stanja svih brodova koji su tada raspoređeni u Japanskom području - Doneseni su novi propisi za određivanje posade koja bi bila raspoređena za djelovanje na području Japana s obzirom na ubrzani tempo i gustoću prometa - Restrukturirane su djelatnosti časnika za površinsko ratovanje (SWO- surface warfare officer) kako bi se dobilo dovoljno vremena za aktivnosti na moru i za poboljšanje obuke mornarskih vještina - Uveden program standardizacije za vještine časnika površinskog ratovanja - Uvedena poboljšanja za obuku kandidata za mjesto časnika površinskog ratovanja i drugih specijalista - Provođenje izvješća za nesreće koje su bile blizu da se ostvare i izvlačenje naučenih lekcija - Uspostavljanje odgovornosti i ovlasti za modernizaciju sustava na mostu - Izdana uputa brodovima američke mornarice za emitiranje podata preko AIS sustava u područjima s velikom gustoćom prometa, osim ako se nalazi pod prijetnjom - Provođenje rasporeda koji u obzir uzima cirkadijalni ritam - Donesene promjene vezano za način korištenja propulzijskog sustava i drugih upravljačkih sustava na brodu [1][7] 13 ZAKLJUČAK Pogreške su sastavni dio života svih osoba u svakodnevnom radu. Ali svijet je ostao zapanjen činjenicom da se dogodila takva pogreška od strane američkog ratnog broda sa posljedicom od 7 žrtava i dosta ozlijeđenih unatoč suvremenim sustavima navigacije, količini ljudi ali i odgovornosti koje opisuje općeniti rad svake mornarice. Američki razarač imao je veću količinu zadaća i gust raspored koji je bilo potrebno ispuniti. Prema svom odredištu na noćnoj plovidbi našli su se u situaciji gustog prometa. Posada koja je bila umorna nije bila u stanju imati pravu sliku situacijske svjesnosti prema kojoj bi se znali postaviti ali i donositi odluke u svrhu sigurnosti plovidbe. Da stvar bude gora, da u svom tom gustom prometu nisu ništa mijenjali, odnosno da su ostali pri istom kursu prošli bi blizu ali sigurno kraj drugog broda, ali umorna posada bila je u stanju šoka budući da drugi brod nisu vidjeli sve do zadnjeg časa. Pomoglo bi da su dijelili svoje podatke putem AIS-a kako bi druga strana bila svjesna njihovih namjera. Također, radar nije bio u najboljem stanju te na njemu nisu mogli najjasnije vidjeti razliku u brodovima na radarskoj slici. Ovaj slučaj je nastanak naglog pada odgovornosti i koncentracije budući da kontrola odmora posade nije izvršena, kao i pretrpanost obavezama što je dovelo zapravo do umora i manjak svjesnosti situacije. Američka mornarica se dala u detaljnu analizu ovog slučaja te su je detaljno promotrili i zaključili da su oni kao cjelovita odgovornost odgovorni, ali i određeni pojedinci od kojih sve kreće. Jeli mornarica nešto prešutjela u svojim izvještajima teško je saznati, ali se do zaključka u radu svakako dolazi gledajući razne izvještaje kako je propust koji se dogodio zapravo odgovornost mornarice. Da se nesreća nije dogodila, odnosno da je straža na brodu reagirala na pravi način, koliko bi vremena trebalo proći onda da se otkrije propust u kompletnoj organizaciji i načinu rada Američke ratne mornarice. Ozbiljno dugo vrijeme bez nesreće stvorilo je nesvjesnost o kvalitetnom načinu rada te rezultiralo naglim padom i propustom organizacije koje se kad-tad moralo pojaviti. 14 POPIS LITERATURE [1] National Transportation Safety Board. 2020. Collision between US Navy Destroyer Fitzgerald and Philippine-Flag Container Ship ACX Crystal, Sagami Nada Bay off Izu Peninsula, Honshu Island, Japan, June 17, 2017. Marine Accident Report NTSB/MAR-20/02. Washington, DC. [2] Japan Transport Safety Board, MARINE ACCIDENT INVESTIGATION REPORT, August 29, 2019. https://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-mar_report/2019/2017tk0009e.pdf (18.12.2022.) [3] Department of the Navy, Report on the Collision between USS FITZGERALD (DDG 62) and Motor Vessel ACX CRYSTAL, 23.10.2017. https://www.secnav.navy.mil/foia/readingroom/HotTopics/CNO%20USS%20Fitzgerald%20a nd%20USS%20John%20S%20McCain%20Response/CNO%20USS%20Fitzgerald%20and% 20USS%20John%20S%20McCain%20Response.pdf (18.12.2022.) [4] T. Christian Miller, Megan Rose i Robert Faturechi: Death and valor on a warship doomed by its own Navy, 06.02.2019. https://features.propublica.org/navy-accidents/uss-fitzgeralddestroyer-crash-crystal/ ( 19.12.2022.) [5] Vanessa Romo, Navy Drops Criminal Charges Against Officers In USS Fitzgerald Collision Case, 11.04.2019. https://www.npr.org/2019/04/11/712427067/navy-drops-criminal-chargesagainst-officers-in-uss-fitzgerald-collision-case (20.12.2022.) [6] The Editorial Team, USS Fitzgerald deadly collision: Poor seamanship in the spotlight, 22.10.2019. https://safety4sea.com/cm-uss-fitzgerald-deadly-collision-poor-seamanship-inthe-spotlight/ (20.12.2022.) [7] 4 Safety Recommendations Issued Based on Investigation of USS Fitzgerald Collision, 09.03.2020. https://www.ntsb.gov/news/press-releases/Pages/nr20200903.aspx (21.12.2022.) 15 POPIS SLIKA Slika 1: Područje nesreće uz južnu obalu otoka Honshu, Japan. ............................................... 3 Slika 2: Rekonstrukcija putova Fitzgeralda, Wan Hai 266, ACX Crystal, Maersk Evora. ........ 6 Slika 3: Prikaz puta i pozicija Fitzgeralda i Crystala u neposrednom trenutku prije nesreće .... 7 Slika 4: Trenutak sudara i položaj brodova pri sudaru ............................................................... 8 16 POPIS KRATICA USS – United States Ship CPA – Closest Point of Aproach VMS – Voyage Management System VDR – Voyage Dana Recorder AIS – Automatic Information System ARPA – Automatic Radar Plotting Aid JOOD – Junior Officer Of The Deck ECDIS – Electronic Chart Display and Information System GMDSS – Global Maritime Distress and Safety System STCW – Standard Training Certification and Watchkeeping 17