CIRROSIS
Cuando las células se lesionan o se dañan y mueren, normalmente ese tejido muerto que antes estaba lleno de células vivas se
vuelve fibrótico, lo que significa que se engrosa con montones y montones de proteínas y forma un tejido cicatricial.
Así pues, cuando el hígado se ve obligado a procesar constantemente el alcohol , como en la hepatopatía alcohólica, o se ve sometido
a un ataque vírico durante mucho tiempo, como en el caso del VHB, o cualquier otra cosa que provoque un estado prolongado o
crónica de destrucción e inflamación de las células hepáticas o de los hepatocitos, el hígado puede quedar gravemente cicatrizado y
dañado hasta el punto de que ya no es reversible, momento en el que se vuelve fibrótico y en el hígado llamamos a este proceso
cirrosis.
Dado que suele ser irreversible, la cirrosis suele denominarse daño hepático "terminal" o "tardío".
Cuando las células del hígado se lesionan, empiezan a juntarse ya formar lo que se llama nódulos regenerativos.
Se puede pensar en ellas como colonias de células hepáticas vivas.
Estos son uno de los signos clásicos de la cirrosis y son la razón por la que un hígado cirrótico es más abultado a diferencia de un
hígado liso y sano.
También con el tejido hepático cirrótico, verás que entre estos grupos de células o nódulos, hay tejido fibrótico y colágeno.
Esta es una imagen histológica clásica de tejido cirrótico, este grupo de células en el centro es el nódulo regenerativo, y estas manchas
azules que lo rodean son las bandas de proteínas del proceso de fibrosis.
Si nos alejamos un poco y lo observamos a simple vista, volveremos a ver estos nódulos, que tienen bandas de proteínas fibróticas
entre ellos.
Pero, ¿cómo se forman estas bandas de tejido fibrótico? La fibrosis es un proceso mediado por unas células especiales llamadas
células estrelladas, que se sitúan entre el sinusoide y el hepatocito, lo que se conoce como espacio perisinusoidal.
Este es un esquema bastante básico de la unidad funcional básica del hígado, tiene la vena porta y la arteria hepática que se combinan
en un sinusoide, que luego va a la vena central, y todos estos están revestidos de hepatocitos.
Junto con estos, sin embargo, también tiene un conducto biliar, y los tres constituyen una tríada portal .
Así que el espacio perisinusoidal, que literalmente significa "alrededor del espacio sinusoidal", y las células estrelladas están por
aquí.
Y por lo general, en los tejidos sanos, la función principal de estos tipos es almacenar vitamina A y, por lo demás, se consideran
quiescentes, o algo así como inactivos.
Sin embargo, cuando los hepatocitos se lesionan, secretan factores paracrinos que "activan" y modifican las células estrelladas.
Cuando se activan, las células estrelladas pierden la vitamina A, proliferan y empiezan a secretar el factor de crecimiento
transformante beta1, o TGF-beta, que les hace producir colágeno, que es el principal ingrediente de la matriz extracelular, la fibrosis
y el tejido cicatricial.
A medida que este tejido fibrótico se acumula, comienza a comprimir las venas centrales y los sinusoides.
Se cree que, en un estado sano y normal, estas células desempeñan un papel fundamental en el proceso natural de cicatrización de
las heridas, pero cuando las células del hígado se lesionan constantemente, las células estrelladas se activan sin cesar, por lo que
producen constantemente colágeno y factores que conducen a la fibrosis.
Y es entonces cuando empiezan a surgir las complicaciones debidas a la cirrosis.
A medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen y empujan el líquido en su interior, su presión empieza a aumentar,
lo que conduce a la hipertensión intrasinusoidal (o portal ), que es esta presión más alta en las venas portales.
Una mayor presión en la vena porta significa que es más probable que el líquido de los vasos sanguíneos sea empujado hacia los
tejidos ya través de ellos hacia grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
Por ello, la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal , una afección llamada ascitis, y puede dar lugar a otras complicaciones
como la esplenomegalia congestiva y el hiperesplenismo, en donde el bazo se agranda porque todo ese líquido y esa sangre no
pueden llegar al hígado y retroceden hasta el bazo.
Del mismo modo, su sistema circulatorio comienza a desviar la sangre fuera del hígado debido a las altas presiones hepáticas, esto
se conoce como derivación portosistémica.
El flujo sanguíneo sigue el camino de menor resistencia y se desvía del sistema portal hacia el sistema circulatorio sistémico.
Aunque no se comprende del todo, estos cambios en el flujo portal desencadenan en última instancia una vasoconstricción renal,
por lo que aumenta la resistencia en la circulación renal, lo que disminuye el flujo sanguíneo a través de los riñones, provocando una
disminución de la filtración de la insuficiencia hepatorrenal, en la que la insuficiencia renal sigue a la hepática.
El tejido fibrótico, la acumulación de presión y el desvío de sangre de la circulación hepática reducen el número de venas sinusoidales
funcionales y el número de tríadas portales funcionales en general.
A medida que usted tiene menos y menos de estas unidades funcionales básicas del hígado, su hígado se vuelve menos y menos
capaz de hacer su trabajo de desintoxicación.
Cuando el hígado no desintoxica la sangre, estas toxinas pueden llegar al cerebro y empezar a causar deficiencias mentales, una
afección conocida como encefalopatía hepática.
Aunque hay varias neurotoxinas que se cree que contribuyen al desarrollo de estos cambios mentales, el factor mejor comprendido
es el amoníaco en la sangre, que se produce principalmente en el tubo digestivo; por lo general, el desempeño de un papel vital en
la eliminación del amoníaco y en impedir que pase a la circulación sistémica.
A medida que más de estas y otras toxinas llegan al cerebro, los pacientes pueden desarrollar asterixis , donde tienen temblores o
sacudidas en las manos cuando las extienden, ya medida que se acumulan aún más toxinas, eventualmente los pacientes pueden
progresar a un coma .
Además, dado que el hígado desempeña un papel importante en la metabolización de los estrógenos en metabolitos inactivos que
pueden eliminarse de la sangre y excretarse, los pacientes también pueden experimentar complicaciones debido al aumento de
estrógenos en la sangre, como ginecomastia, angiomas en araña y eritema palmar.
Y, dado que el hígado suele conjugar la bilirrubina, el aumento de la bilirrubina no conjugada en la sangre por un hígado menos
funcional puede provocar ictericia.
Otro trabajo importante del hígado es la producción de albúmina, por lo que, de nuevo, si el hígado no está funcionando bien, se
puede tener una disminución de la cantidad de albúmina en la sangre, o hipoalbuminemia.
Por último, el hígado ayuda a producir factores de coagulación o proteínas que ayudan a coagular la sangre, por lo que cuando no se
producen estos factores de coagulación, se pueden desarrollar problemas relacionados con la capacidad de coagulación de la sangre,
que se necesita para detener la perdida de sangre despues de una lesion.
Como breve resumen de los síntomas generales de la cirrosis, al principio, con una pequeña cantidad de cicatrización y fibrosis, la
llamamos cirrosis compensada, lo que significa que el hígado todavía puede hacer gran parte de su trabajo.
En este caso, una persona con cirrosis no puede tener ningún síntoma, o presentar síntomas inespecíficos como pérdida de peso,
debilidad o fatiga.
Sin embargo, más adelante, con una cicatrización extensa, el hígado evoluciona hacia una cirrosis descompensada y no puede
funcionar correctamente.
En este momento comienzan a desarrollarse muchos de los síntomas descritos, como la ictericia y el prurito o picor de la piel, la
ascitis, la encefalopatía hepática que provoca confusión y la facilidad para la aparición de hematomas debido a los bajos factores de
coagulación.
Para el diagnóstico, el "patrón de oro" es la biopsia de hígado, que consiste en tomar una pequeña muestra del tejido hepático y
examinarla al microscopio.
Los hallazgos de laboratorio más comunes son la elevación de la bilirrubina sérica, así como la elevación de las enzimas hepáticas
como la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT), donde la AST suele estar más elevada que la ALT, la
fosfatasa alcalina (ALP) y la gamma glutamil transpeptidasa, y la trombocitopenia, o recuento bajo de plaquetas.
En cuanto al tratamiento, por lo general la cicatrización de la cirrosis es irreversible, por lo que en primer lugar es importante evitar
que continúe el daño hepático identificando la causa subyacente y tratándola, por ejemplo, dejando de consumir alcohol o con un
tratamiento antivírico para los enfermos de hepatitis C.
Sin embargo, en el caso de la cirrosis avanzada, en la que el hígado deja de funcionar, puede ser necesario un trasplante de hígado.
Resumen Como breve resumen, la cirrosis se produce cuando la inflamación y el daño hepático hacen que el hígado se vuelva
fibrótico y desarrolle tejido cicatricial.
Las causas son, por ejemplo, el consumo excesivo de alcohol o un ataque vírico prolongado como el del virus de la hepatitis B o la
hepatitis C .
Con el tiempo, a medida que el hígado se vuelve menos funcional, se desarrollan síntomas como la ictericia, la ascitis, la facilidad de
aparición de hematomas y la encefalopatía hepática.
El diagnóstico suele hacerse con una biopsia o mediante pruebas de laboratorio, y el tratamiento de la cirrosis avanzada consiste en
tratar la causa subyacente, pero a veces es necesario un trasplante de hígado.
CIRROSIS 2
En la clínica de medicina de familia, un inmigrante africano de 52 años, llamado Jamar, acudió a una revisión por primera vez en una
década.
En el interrogatorio, admito unos amplios antecedentes de abuso de alcohol .
La exploración física revela ginecomastia, eritema palmar y angiomas aracniformes, así como un bazo palpable.
A continuación, una mujer caucásica de 70 años, llamada Eleanor, con antecedentes de infección crónica por hepatitis C , es llevada
al servicio de urgencias por los paramédicos debido a una lesión del estado mental.
Está completamente desorientada y es incapaz de proporcionar unos antecedentes adecuados.
El examen neurológico también revela asterixis .
Las pruebas de laboratorio de ambos muestran un aumento de la aspartato aminotransferasa, o AST, y de la alanina aminotransferasa
o ALT.
También hay una disminución de la albúmina y un aumento del tiempo de protrombina.
La diferencia es que Jamar tiene un nivel de AST dos veces mayor que el de ALT, en contraste con Eleanor, que tiene un ALT mayor
que el AST.
Eleanor, en particular, también tiene altos niveles de amoníaco en suero.
Tanto Jamar como Eleanor tienen cirrosis.
Se trata de una inflamación crónica que daña el hígado y hace que se vuelva fibrótico.
Normalmente, el hígado es muy regenerativo, pero el tejido cicatricial puede sustituir a las células hepáticas, lo que impide la
regeneración y, cuando esto se prolonga demasiado, llega a un punto en el que el daño ya no es reversible.
Si una parte suficiente del hígado es sustituida por tejido cicatricial en una cirrosis avanzada, puede ser necesario un trasplante de
hígado.
Ahora, si hacemos un zoom en un lóbulo hepático, podemos ver que está hecho de láminas de hepatocitos con sinusoides entre
ellos.
Los sinusoides están formados por ramas de la vena porta y la arteria hepática, y junto con el conducto biliar, forman la tríada portal
que se dirige hacia la vena central.
Ahora, hay un espacio alrededor de cada sinusoide, llamado espacio perisinusoidal que contiene células estrelladas.
Cuando los hepatocitos se lesionan, se agrupan y forman nódulos regenerativos.
En este caso, secretan factores paracrinos que activan las células estrelladas, las cuales proliferan y comienzan a secretar el factor de
crecimiento transformante beta1, o TGF-beta.
Esto hace que produzcan colágeno.
El colágeno se acumula alrededor de los nódulos y ayuda a formar tejido cicatricial, lo que conduce a la fibrosis.
Bien, veamos algunas de las causas de la cirrosis.
En primer lugar, está la hepatitis vírica crónica, que suele deberse a una infección por hepatitis B o C que dura más de 6 meses.
Luego está la hepatopatía alcohólica, causada por el consumo excesivo de alcohol , y la enfermedad del hígado graso no alcohólico,
o EHGNA, causada por el síndrome metabólico, que consiste en hipertensión, hiperglucemia, resistencia a la insulina y dislipidemia.
Ahora bien, el metabolismo del alcohol necesita de la alcohol deshidrogenasa y del aldehído deshidrogenasa, que consumen NAD+.
La beta oxidación en el metabolismo de los lípidos también necesita esta coenzima, por lo que cuando se agotan, los lípidos se
acumulan dentro de los hepatocitos.
Además, durante el metabolismo del alcohol también se crean especies de oxígeno libre, lo que también podría dañar los
hepatocitos.
En la EHGNA, la resistencia a la insulina hace que la grasa se acumule en los hepatocitos, por lo que ambos tipos de hepatopatía
conducen a la esteatosis, que es la infiltración de las células hepáticas con grasa, ya la esteatohepatitis, que es cuando hay infiltración
grasa junto con inflamación.
Ahora bien, la esteatosis y la esteatohepatitis son reversibles, pero cuando el daño es excesivo, pueden conducir a la cirrosis y esto
no es reversible.
También está la hemocromatosis, que es un trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen HFE que provoca un
aumento de la absorción de hierro en el intestino delgado.
Otra causa son las transfusiones frecuentes, como cuando una persona tiene talasemia.
El exceso de hierro se deposita en todas partes, pero especialmente en el hígado, el páncreas, el corazón, la hipófisis, las
articulaciones y la piel.
En su examen, las personas tendrán una triada clásica de cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación de la piel, las dos últimas
se agrupan con el término diabetes bronceada, ya que la piel parece bronceada.
El tratamiento consiste en reducir el hierro en el organismo con flebotomía o con quelantes del hierro como el deferasirox, la
deferoxamina y la deferiprona.
La enfermedad de Wilson es otro trastorno autosómico recesivo.
Está causado por una mutación en la ATPasa transportadora de cobre de los hepatocitos, necesaria para trasladar el cobre del hígado
a la bilis para su excreción, y también para sintetizar ceruloplasmina, la proteína de almacenamiento y transporte de cobre en la
sangre.
Por lo tanto, la mutación provoca una acumulación excesiva de cobre en el hígado y un nivel bajo de ceruloplasmina.
Con el tiempo, el cobre pasa a la sangre y se deposita en el cerebro y los ojos.
Un caso típico en su examen presenta una persona con cirrosis y síntomas neurológicos como disartria, distonía, temblor y
parkinsonismo o síntomas psiquiátricos como depresión y cambios de personalidad.
Y otro hallazgo de alto rendimiento es el anillo de Kayser-Fleischer, que es un anillo alrededor del iris debido a depósitos de cobre
en la córnea.
El tratamiento incluye quelantes que se unen al exceso de cobre, como la penicilamina o la trientina.
Luego está la deficiencia de alfa-1 antitripsina, que es un trastorno autosómico codominante, en el que hay una insuficiencia de alfa1 antitripsina.
Esta proteína normalmente inactiva la elastasa de los neutrófilos, pero cuando hay una deficiencia, estas elastasas pueden dañar los
alvéolos de los pulmones, dando lugar a un enfisema.
Y en el hígado, la alfa-1 antitripsina mal plegada se acumula, destruyendo a los hepatocitos y construyendo a la cirrosis.
Así, en una pregunta de prueba se realizará a menudo una persona joven con cirrosis y disnea sin antecedentes de tabaquismo.
Luego está la hepatitis autoinmune, en la que los resultados en circulación atacan a las células del hígado.
A menudo se asocia con autoanticuerpos específicos, como los ensayos antinucleares, los ensayos anti-músculo liso y los ensayos
microsómicos anti-hígado-riñón.
Por último, la cirrosis puede estar causada por enfermedades biliares como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar
primaria.
Ambos trastornos causan daños en el sistema biliar, lo que provoca la cicatrización de los conductos biliares que impide el drenaje
de la bilis.
La bilis retrocede hacia el hígado, provocando daños y, finalmente, cirrosis.
Los síntomas clave para ambos incluyen ictericia, prurito, orina oscura, heces de color arcilla y hepatoesplenomegalia.
La colangitis esclerosante primaria o CEP, es una enfermedad progresiva en la que hay inflamación, fibrosis y estenosis de las partes
intrahepáticas y extrahepáticas del árbol biliar.
Esto se describe clásicamente como fibrosis "piel de cebolla", porque se parece un poco a la piel de una cebolla, con anillos
concéntricos de fibrosis alrededor del conducto biliar.
Se observa clásicamente en hombres de mediana edad con enfermedad inflamatoria intestinal .
También está relacionado con el colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar.
Ahora bien, en la colangitis biliar primaria, o CBP, las células epiteliales que recubren los conductos biliares intrahepáticos se
destruyen gradualmente, pero se desconoce la causa.
Posiblemente sea de naturaleza autoinmune, ya que se observa clásicamente en mujeres de mediana edad con otra enfermedad
autoinmune, como la tiroiditis autoinmune o la artritis reumatoide.
Dado que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo del colesterol, la CBP puede provocar hipercolesterolemia.
Esto puede manifestarse como xantelasmas, que son depósitos de colesterol que forman nódulos en la piel, normalmente alrededor
de los ojos.
Ahora bien, a veces, el examen tratará de ponerle una prueba sobre la cirrosis presentando sus complicaciones.
Empecemos por el portal de hipertensión .
Por lo tanto, a medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen por el tejido cicatricial, su presión comienza a
acumularse.
Una mayor presión portal significa que el líquido de los vasos sanguíneos tiene más probabilidad de ser expulsado a los tejidos y de
filtrarse a grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
Así es como la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal , también conocido como ascitis.
El paciente clásico con ascitis presenta distensión abdominal, así como matidez cambiante a la percusión.
Si la distensión abdominal se acompaña también de dolor abdominal intenso y fiebre o escalofríos, podría ser un signo de peritonitis
bacteriana espontánea.
Se trata de una infección del líquido ascítico por un patógeno, más frecuentemente un Gram negativo, como Escherichia coli , o
Klebsiella pneumoniae , y, menos frecuentemente, Gram positivos, como Streptococcus pneumoniae .
Se llama espontáneo porque no hay una fuente obvia de infección como una rotura del intestino.
Una cosa importante a tener en cuenta aquí es que en una paracentesis del líquido ascítico, el recuento de células es superior a 250
neutrófilos por milímetro cuadrado.
Tiene una tasa de mortalidad muy alta y se trata con una cefalosporina de tercera generación, como la cefotaxima.
De acuerdo, con la hipertensión portal la sangre tiene más dificultades para llegar al hígado desde el tubo digestivo, por lo que
retrocede hacia el bazo, provocando esplenomegalia.
También retrocede hacia las venas colaterales portosistémicas en la superficie anterior del abdomen, provocando la cabeza de
medusa.
En la parte inferior del recto, esto da lugar a hemorroides, y en el extremo inferior del esófago a varices esofágicas.
De hecho, el único signo de hipertensión portal puede ser una hemorragia por várices esofágicas, que provoca hematemesis , o
vómitos de sangre, o melena , que es la evacuación de heces negras y alquitranadas.
El tratamiento de la hipertensión portal es la derivación portosistémica intrahepática transyugular o DPIT.
Esto crea una derivación entre la vena porta y la vena hepática, de modo que la sangre del intestino evita el hígado y pasa a la
circulación sistémica.
Otras dos complicaciones de la hipertensión portal son el síndrome hepatorrenal y el síndrome hepatopulmonar, que describen la
insuficiencia hepática y renal y la insuficiencia hepática y pulmonar.
Aunque no se entiende del todo, parece que se produce porque los cambios en el flujo portal desencadenan una vasodilatación
arterial y capilar que reduce la resistencia vascular sistémica y puede dañar los riñones y los pulmones.
Ahora, empiezan a aparecer otros tipos de complicaciones a medida que disminuye el tejido hepático funcional.
Una de ellas es la incapacidad de eliminar las toxinas, como el amoníaco, de la sangre.
Estos efectos pueden acumularse y dañar tejidos como el cerebro, provocando una encefalopatía hepática.
Cualquier cosa que aumente la producción o reabsorción de amoníaco en el intestino puede ser un factor desencadenante, como
las hemorragias digestivas, el estreñimiento o las infecciones.
La disminución de la eliminación de amoníaco por parte de los riñones también puede ser un factor desencadenante, como cuando
hay insuficiencia renal.
Por último, la DPIT utilizada para tratar la hipertensión portal también puede ser un factor desencadenante, ya que la sangre rica en
amonio procedente del intestino evita por completo el hígado.
La encefalopatía hepática se presenta con síntomas como insomnio o hipersomnia, cambios de humor, junto con confusión, e incluso
coma en algunos casos.
Para sus exámenes, recuerde que el signo revelador es la asterixis , un temblor de la mano que aparece cuando la muñeca está
extendida, como un pájaro que aletea.
Un hallazgo de laboratorio típico es el de los niveles altos de amoníaco, que pueden reducirse utilizando lactulosa.
Se trata de un no absorbible que disminuye la absorción de amoníaco en los intestinos.
También se puede utilizar rifaximina o neomicina, que son antibióticos que eliminan las bacterias productoras de amoníaco en el
intestino.
Además, dado que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo de los estrógenos en metabolitos inactivos, el
aumento de estrógenos en la sangre también puede provocar complicaciones, como atrofia testicular, disminución del vello corporal
y ginecomastia en el hombre, así como angiomas aracniformes , que son vasos sanguíneos hinchados justo debajo de la superficie
de la piel, y eritema palmar, que es el enrojecimiento de las manos.
Y, como el hígado conjuga la bilirrubina, el aumento de la bilirrubina no conjugada se acumula en la sangre, lo que provoca ictericia
o coloración amarilla de la piel y la esclerótica.
Otro trabajo importante del hígado es la producción de albúmina, por lo que la cirrosis también provoca niveles bajos de albúmina
en la sangre, o hipoalbuminemia.
Esto provoca un edema periférico, que suele observarse en las extremidades inferiores, ya que hay menos presión oncótica en los
vasos sanguíneos y el líquido se escapa.
El hígado también contribuye a la fabricación de factores de coagulación, por lo que, en su análisis, un paciente cirrótico también
podría presentar moretones con facilidad y hemorragias excesivas.
A la larga, como el hígado está en un ciclo constante de daños y reparaciones, aumenta las posibilidades de determinados genéticos,
que pueden conducir a la carcinogénesis o al desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
Es el tumor hepático primario maligno más frecuente en adultos.
Un hecho de alto rendimiento es que se asocia con altos niveles de alfa fetoproteína.
Para el diagnóstico de la cirrosis, el "criterio de referencia" es la biopsia de hígado.
Pero, para sus exámenes, hay muchas hallazgos importantes que actuarán como pistas para ayudar a identificar la causa.
En la cirrosis, suele haber indicadores de daños en las células hepáticas, como la elevación de la aspartato aminotransferasa, o AST,
y la alanina aminotransferasa, o ALT.
En la mayoría de los casos, la ALT es mayor que la AST, excepto en el caso de la hepatopatía alcohólica, en la que la relación entre
la AST y la ALT suele ser superior a 2:1.
En el caso de la hepatopatía, recuerde que la histología muestra cuerpos de Mallory, que son filamentos intermedios dañados que
se acumulan dentro de los hepatocitos.
Son eosinófilos, por lo que aparece de color rosa en la tinción de HyE.
En la EHGNA, los lípidos se acumulan en el interior de los hepatocitos, provocando su hinchazón, lo que se denomina
"abombamiento".
En el caso de la hemocromatosis, hay que buscar un nivel elevado de hierro, ferritina y transferrina en el suero, pero una capacidad
total de fijación del hierro baja.
A continuación, se utiliza tradicionalmente una biopsia de hígado con tinción de azul de Prusia que detecta el hierro, pero ésta ha
sido sustituida por la IRM, que detecta la distribución del hierro en el hígado sin necesidad de un procedimiento invasivo.
En la enfermedad de Wilson, hay que buscar el anillo de Kayser-Fleischer con un examen con lámpara de hendidura ocular.
El nivel de ceruloplasmina en suero es bajo, mientras que el cobre en suero y en orina es elevado.
En la deficiencia de alfa-1 antitripsina, una biopsia de hígado revelará glóbulos de proteína alfa-1 antitripsina mal plegada dentro de
las células del hígado, y recuerde que estos son positivos a la tinción de ácido periódico Schiff o PAS.
Para sus exámenes, recuerde que la colangitis esclerosante primaria se asocia con niveles elevados de estudios IgM y estudios
citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares, o p-ANCA.
Perinuclear significa que son pruebas específicas que se dirigen a los excedentes alrededor del núcleo de los neutrófilos.
Además, en una colangiopancreatografía por resonancia magnética, o CPRM, los conductos biliares tienen un aspecto de cuentas o
de "árbol podado", lo que significa que hay múltiples estenosis.
En cambio, la colangitis biliar primaria presenta un aumento de los estudios antimitocondriales y una CPRM normal.
Los indicadores de lesión biliar, como la elevación de la fosfatasa alcalina o ALP y la gamma- glutamil transferasa o GGT son indicios
de colangitis esclerosante primaria o colangitis biliar primaria.
Recuerde que la ALP también puede estar elevada en las osteopatías, en contraste con la GGT, que es específica de las enfermedades
biliares.
A continuación, los indicadores de una función hepática reducida incluyen la disminución de los niveles de albúmina sérica, el
aumento de los niveles de bilirrubina y el tiempo de protrombina o RNI.
Estos son los mejores indicadores del pronóstico en una persona con cirrosis.
Otro hallazgo común es también la trombocitopenia o recuento bajo de plaquetas, especialmente si hay esplenomegalia.
Muy bien, ¡es hora de una revisión! La cirrosis se produce cuando hay daños en el hígado y el tejido sano es reemplazado por tejido
cicatricial.
Las causas incluyen la infección crónica por hepatitis B o hepatitis C , hepatopatías alcohólicas, hepatopatías no alcohólicas,
trastornos genéticos, como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como la hepatitis
autoinmune y los trastornos biliares, como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar primaria.
Con el tiempo, surgen complicaciones.
La hipertensión portal puede provocar ascitis, esplenomegalia, colaterales portosistémicos, síndrome hepatorrenal o
hepatopulmonar.
La disminución de la función hepática puede provocar encefalopatía hepática, aumento de tumores, ictericia, edema y facilidad para
la aparición de hematomas.
El diagnóstico se realiza con una biopsia o mediante pruebas de laboratorio e imagen.
Es importante identificar y tratar la causa de la cirrosis porque el único tratamiento para la cirrosis avanzada es un trasplante de
hígado.
Pero no nos olvidemos de nuestros casos.
Jamar tenía la tí pica presentación de cirrosis, probablemente debida al consumo crónico de alcohol .
Esto mostró signos de niveles elevados de estrógenos, concretamente ginecomastia, angiomas aracniformes y eritema palmar, así
como esplenomegalia, que es un signo de hipertensión portal .
Mientras tanto, Eleanor llegó con un estado mental alterado y asterixis , que junto a los altos niveles de amoníaco, quizás recordarnos
la encefalopatía hepática.
Se trata de una complicación de la cirrosis, probablemente secundaria a su infección crónica por hepatitis C .
En ambos, los análisis de sangre mostraron indicadores de daño hepático, es decir, elevación de AST y ALT, y disminución de la función
hepática, es decir, disminución de la albúmina y aumento del tiempo de protrombina.
El hecho de que Jamar tenga una relación entre AST y ALT superior a 2 es indicativo de hepatopatía alcohólica.
Y si se hiciera una biopsia de hígado, mostraría nódulos regenerativos con bandas intermedias de fibrosis...
Y esa es la patología de la cirrosis en pocas palabras.
HT PORTAL
La hipertensión portal significa un aumento de la presión sanguínea en el sistema porta hepático, o sistema venoso porta .
Lo más habitual es que se producirá debido a la cirrosis hepática, en la que el tejido del hígado es reemplazado por tejido fibrótico
afuncional.
El sistema venoso porta comprende la vena porta y sus afluentes, es decir, las venas esplénica y mesentérica.
Esta sangre contiene todos los nutrientes absorbidos en el tubo digestivo, pero también transporta los tóxicos que el hígado
metaboliza para que puedan ser excretados con seguridad por los riñones.
Una vez que el hígado procese todas estas sustancias, envíe la sangre al corazón, a través de la vena cava inferior, para que entre
en el sistema venoso sistémico.
Hay algunos puntos en los límites del sistema porta hepático, donde podría conectarse con el sistema venoso sistémico que recoge
la sangre del resto del cuerpo: la porción inferior del esófago, la porción superior del conducto anal y el ligamento redondo del
hígado, que era la vena umbilical durante la vida fetal.
Al nacer, se corta el cordón umbilical y la vena umbilical se colapsa para formar el ligamento redondo.
Normalmente, el ligamento permanece cerrado porque las presiones en el sistema venoso redondo porta y el sistema venoso
sistémico son las mismas, entre 5 y 10 milímetros de mercurio.
Pero en algunas situaciones, una obstrucción puede impedir el flujo de sangre desde la vena porta hacia la vena cava inferior.
Cuando esto ocurre, la sangre venosa se acumula en el sistema portahepático , lo que hace que la presión se eleve por encima de 5
a 10-12 mmHg, lo que define la hipertensión portal de mercurio.
La hipertensión portal conduce a la formación de derivaciones portosistémicas, que es cuando la sangre se desvía del sistema
venoso portal y retrocede a las venas sistémicas.
Así, en primer lugar, llega menos sangre al hígado, lo que provoca una disminución de la función hepática y de la desintoxicación de
la sangre, lo que conduce a una acumulación de metabolitos tóxicos, como el amoníaco, en la sangre.
El amoníaco y otros tóxicos pueden atravesar la barrera hematoencefálica y provocar una encefalopatía hepática.
En segundo lugar, la sangre que se acumula en las venas sistémicas provoca derivaciones portosistémicas, que se producen en los
tres puntos en los que se conectan el sistema venoso sistémico y el sistema porta hepático .
En el esófago, esto provoca varices esofágicas, o venas esofágicas agrandadas.
De hecho, la hipertensión portal es la causa más frecuente de las várices esofágicas.
Estas varices son muy frágiles y pueden romperse fácilmente y provocar una hemorragia digestiva alta masiva.
En el recto y en el conducto anal puede haber hemorroides, que también son venas dilatadas que pueden sangrar.
Por último, la hipertensión portal hace que el ligamento redondo se recanalice, permitiendo que la sangre del sistema portal pase
a las venas sistémicas del abdomen, que se dilatan, haciendo que el abdomen parezca la cabeza de la criatura mitológica griega
"Medusa".
Por ello, esta consecuencia suele llamarse cabeza de Medusa.
La hipertensión portal también puede hacer que la sangre retroceda hacia el bazo, lo que provoca esplenomegalia congestiva, es
decir, agrandamiento del bazo.
Esto produce hiperesplenismo, que significa que el bazo atrapa elementos sanguíneos como los eritrocitos, lo que causa anemia,
los leucocitos, lo que causa leucopenia, y los trombocitos, lo que causa trombocitopenia.
Otra consecuencia de la hipertensión portal es que las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos liberan más óxido
nítrico.
La razón de esto no está clara, pero el óxido nítrico hace que las arterias periféricas se dilaten, por lo que la presión arterial
disminuye.
Esto estimula la liberación de aldosterona, que intenta volver a subir la presión arterial indicando a los riñones que retengan más y
sodio.
Con el tiempo, el volumen del plasma se expande tanto que el líquido de los vasos sanguíneos es empujado hacia los tejidos y, a
través de ellos, hacia los grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal se denomina ascitis.
Además, las bacterias también pueden invadir la cavidad peritoneal y provocar una peritonitis bacteriana espontánea.
Las características del portal de hipertensión pueden recordarse como ABCDE: donde "A" significa ascitis, "B" hemorragia (por
sangrado en inglés), "C" cabeza de Medusa, "D" disminución de la función hepática y "E" esplenomegalia.
Las causas de la hipertensión portal pueden clasificarse en prehepáticas, intrahepáticas o posthepáticas, dependiendo de dónde se
encuentre la obstrucción.
La causa prehepática más frecuente es la obstrucción de la vena porta , como cuando hay un trombo que ocluye la vena porta y
bloquea el flujo sanguíneo.
Las causas intrahepáticas comprenden la cirrosis, la esquistosomiasis, que es cuando los platelmintos invaden el hígado, y la
sarcoidosis , que es cuando las células inflamatorias forman bultos llamados granulomas dentro del hígado.
La cirrosis es, con mucho, la más frecuente de las tres.
Por último, las causas posthepáticas comprenden la insuficiencia cardíaca derecha, la pericarditis constrictiva y el síndrome de
Budd- Chiari .
Tanto la insuficiencia cardíaca derecha como la pericarditis constrictiva restringen el flujo sanguíneo del corazón a los pulmones y
al resto del cuerpo, haciendo que la sangre se acumule hacia abajo, incluso en el portal de circulación .
Y el síndrome de Budd- Chiari se produce cuando un trombo, o un tumor, dentro de las venas hepáticas obstruye el flujo venoso
hepático hacia la vena cava inferior.
La hipertensión portal puede ser asintomática hasta que se produce complicaciones.
Los signos visibles incluyen distensión abdominal con ascitis y cabeza de Medusa, o venas abdominales superficiales visiblemente
congestionadas.
La hemorragia digestiva secundaria a las várices esofágicas puede presentarse con hematemesis (o vómitos con sangre), melena o
hematoquecia (cuando hay sangre en las heces).
En caso de insuficiencia hepática, puede causar ictericia.
Y por último, en la encefalopatía hepática, puede haber asterixis , es decir, temblor de la mano cuando se extiende la muñeca,
trastornos de la conciencia, letargo, crisis convulsivas o coma .
La prueba de referencia para determinar si hay hipertensión portal es la medida del gradiente de la presión venosa hepática, en la
que se inserta un catéter dentro de la vena cava inferior y luego dentro de la vena porta para medir la diferencia entre ambas
presiones.
Una ecografía hepática puede ser útil para detectar nódulos en caso de cirrosis.
La TC o la RM ayudan a descubrir la ascitis, la cirrosis, la esplenomegalia y las alteraciones vasculares, como la dilatación de la vena
cava inferior.
Las pruebas de laboratorio, como el hemograma completo, las enzimas hepáticas y la serología, pueden ser útiles para identificar la
causa.
Y con una endoscopia digestiva alta se pueden identificar las varices esofágicas para tratarlas adecuadamente.
El tratamiento se centra en la prevención y el tratamiento de las complicaciones.
Los betabloqueantes, como el propranolol , pueden disminuir la presión venosa portal y prevenir las complicaciones.
En el caso de la ascitis, están indicados los diuréticos y la restricción de sodio para reducir la sobrecarga de líquidos.
Si las varices esofágicas sangran, se puede utilizar un fármaco llamado octreotida e irritación como el taponamiento con balón, la
escleroterapia y la ligadura de las varices.
Para evitar que la hemorragia vuelva a ocurrir, la técnica de radiología intervencionista denominada derivación portosistémica
intrahepática transyugular, o DPIT, es la intervención de elección para disminuir la presión hepática portal y evitar más
complicaciones.
La DPIT consiste en introducir una sonda a través de un catéter para permitir la comunicación entre la vena porta y la vena
hepática.
Resumen Como breve resumen...
La hipertensión portal se produce cuando la presión en el sistema porta hepático es mayor de 5 a 10 mmHg.
Esto ocurre cuando hay una obstrucción del paso de la sangre desde la vena porta hacia la vena cava.
La sangre venosa se acumula hacia abajo desde la obstrucción y produce signos característicos como ascitis, varices y hemorragias
esofágicas, cabeza de Medusa, disminución de la función hepática y esplenomegalia.
La causa más frecuente de la hipertensión portal es la cirrosis.
El diagnóstico se hace principalmente midiendo el gradiente de la presión venosa hepática.
La prevención de las complicaciones puede hacerse con betabloqueantes, y las opciones de tratamiento incluyen diuréticos para la
ascitis, y octreotida, taponamiento con balón, escleroterapia y ligadura de varices para las varices esofágicas hemorrágicas.
Para evitar que las hemorragias vuelvan a producirse, así como otras complicaciones, puede realizarse una derivación
portosistémica intrahepática transyugular, o DPIT.
HT PORTAL
En primer lugar, tenemos la hipertensión portal, que básicamente significa un aumento de la presión en
el sistema venoso portal.
La causa más común es la cirrosis hepática, pero también puede estar causada por una obstrucción
vascular.
Algunas causas de obstrucción vascular son la trombosis de la vena porta, el síndrome de Budd-Chiari, que
es una trombosis o compresión de las venas hepáticas, así como la infección parasitaria por platelmintos
conocida como esquistosomiasis.
Cuando la fibrosis en el hígado por la cirrosis obstruye la vena porta, la presión aumenta en la vena porta
y en sus afluentes.
Este gran volumen de sangre congestionada fluye desde el sistema porta hacia el sistema sistémico en los
lugares de las anastomosis portosistémicas, también llamadas anastomosis portocavas.
El primer sitio de anastomosis portosistémica es en la parte inferior del esófago.
En este punto, la alta presión en el sistema porta puede alcanzar la anastomosis entre las venas gástricas
izquierdas y las venas esofágicas en la parte inferior del esófago, provocando la congestión de las venas
varicosas que pueden llegar a romperse y provocar una hemorragia gastrointestinal superior.
En los casos más graves de hipertensión portal, las venas de la pared abdominal anterior, denominadas
venas epigástricas, que se anastomosan con las venas paraumbilicales, se vuelven varicosas y tienen el
aspecto de pequeñas serpientes que irradian desde el ombligo bajo la piel.
Este signo clínico se denomina cabeza de medusa.
Hay otra anastomosis portosistémica en el recto, que en caso de hipertensión portal, puede dar lugar a
varices anorrectales.
Otros signos y síntomas de la cirrosis hepática son el eritema palmar, las petequias, la ascitis y la ictericia.
Estos pueden estar presentes además de los signos de hipertensión portal que hemos comentado: varices
anorrectales, cabeza de medusa y varices esofágicas.
0CIRROSIS Vs HT PORTAL
*A medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen y empujan el líquido en su interior, su presión empieza a aumentar,
lo que conduce a la hipertensión intrasinusoidal (o portal ), que es esta presión más alta en las venas portales.
Una mayor presión en la vena porta significa que es más probable que el líquido de los vasos sanguíneos sea empujado hacia los
tejidos ya través de ellos hacia grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
Por ello, la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal , una afección llamada ascitis, y puede dar lugar a otras complicaciones
como la esplenomegalia congestiva y el hiperesplenismo, en donde el bazo se agranda porque todo ese líquido y esa sangre no
pueden llegar al hígado y retroceden hasta el bazo.
Del mismo modo, su sistema circulatorio comienza a desviar la sangre fuera del hígado debido a las altas presiones hepáticas, esto
se conoce como derivación portosistémica.
El flujo sanguíneo sigue el camino de menor resistencia y se desvía del sistema portal hacia el sistema circulatorio sistémico.
Aunque no se comprende del todo, estos cambios en el flujo portal desencadenan en última instancia una vasoconstricción renal,
por lo que aumenta la resistencia en la circulación renal, lo que disminuye el flujo sanguíneo a través de los riñones, provocando una
disminución de la filtración de la insuficiencia hepatorrenal, en la que la insuficiencia renal sigue a la hepática.
+*+
Empecemos por el portal de hipertensión .
Por lo tanto, a medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen por el tejido cicatricial, su presión comienza a
acumularse.
Una mayor presión portal significa que el líquido de los vasos sanguíneos tiene más probabilidad de ser expulsado a los tejidos y de
filtrarse a grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
Así es como la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal , también conocido como ascitis.
El paciente clásico con ascitis presenta distensión abdominal, así como matidez cambiante a la percusión.
De acuerdo, con la hipertensión portal la sangre tiene más dificultades para llegar al hígado desde el tubo digestivo, por lo que
retrocede hacia el bazo, provocando esplenomegalia.
También retrocede hacia las venas colaterales portosistémicas en la superficie anterior del abdomen, provocando la cabeza de
medusa.
En la parte inferior del recto, esto da lugar a hemorroides, y en el extremo inferior del esófago a varices esofágicas.
De hecho, el único signo de hipertensión portal puede ser una hemorragia por várices esofágicas, que provoca hematemesis , o
vómitos de sangre, o melena , que es la evacuación de heces negras y alquitranadas.
Otras dos complicaciones de la hipertensión portal son el síndrome hepatorrenal y el síndrome hepatopulmonar, que describen la
insuficiencia hepática y renal y la insuficiencia hepática y pulmonar.
Aunque no se entiende del todo, parece que se produce porque los cambios en el flujo portal desencadenan una vasodilatación
arterial y capilar que reduce la resistencia vascular sistémica y puede dañar los riñones y los pulmones.
Ahora, empiezan a aparecer otros tipos de complicaciones a medida que disminuye el tejido hepático funcional.
Una de ellas es la incapacidad de eliminar las toxinas, como el amoníaco, de la sangre.
Estos efectos pueden acumularse y dañar tejidos como el cerebro, provocando una encefalopatía hepática.
Cualquier cosa que aumente la producción o reabsorción de amoníaco en el intestino puede ser un factor desencadenante, como
las hemorragias digestivas, el estreñimiento o las infecciones.
La disminución de la eliminación de amoníaco por parte de los riñones también puede ser un factor desencadenante, como cuando
hay insuficiencia renal.
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Hay algunos puntos en los límites del sistema porta hepático, donde podría conectarse con el sistema venoso sistémico que recoge
la sangre del resto del cuerpo: la porción inferior del esófago, la porción superior del conducto anal y el ligamento redondo del
hígado, que era la vena umbilical durante la vida fetal.
Al nacer, se corta el cordón umbilical y la vena umbilical se colapsa para formar el ligamento redondo.
Normalmente, el ligamento permanece cerrado porque las presiones en el sistema venoso redondo porta y el sistema venoso
sistémico son las mismas, entre 5 y 10 milímetros de mercurio.
Pero en algunas situaciones, una obstrucción puede impedir el flujo de sangre desde la vena porta hacia la vena cava inferior.
Cuando esto ocurre, la sangre venosa se acumula en el sistema portahepático , lo que hace que la presión se eleve por encima de
5 a 10-12 mmHg, lo que define la hipertensión portal de mercurio.
La hipertensión portal conduce a la formación de derivaciones portosistémicas, que es cuando la sangre se desvía del sistema
venoso portal y retrocede a las venas sistémicas.
Así, en PRIMER LUGAR, llega menos sangre al hígado, lo que provoca una disminución de la función hepática y de la desintoxicación
de la sangre, lo que conduce a una acumulación de metabolitos tóxicos, como el amoníaco, en la sangre.
El amoníaco y otros tóxicos pueden atravesar la barrera hematoencefálica y provocar una encefalopatía hepática.
En SEGUNDO LUGAR, la sangre que se acumula en las venas sistémicas provoca derivaciones portosistémicas, que se producen en
los tres puntos en los que se conectan el sistema venoso sistémico y el sistema porta hepático .
En el esófago, esto provoca varices esofágicas, o venas esofágicas agrandadas.
De hecho, la hipertensión portal es la causa más frecuente de las várices esofágicas.
Estas varices son muy frágiles y pueden romperse fácilmente y provocar una hemorragia digestiva alta masiva.
En el recto y en el conducto anal puede haber hemorroides, que también son venas dilatadas que pueden sangrar.
Por último, la hipertensión portal hace que el ligamento redondo se recanalice, permitiendo que la sangre del sistema portal pase
a las venas sistémicas del abdomen, que se dilatan, haciendo que el abdomen parezca la cabeza de la criatura mitológica griega
"Medusa".
Por ello, esta consecuencia suele llamarse cabeza de Medusa.
La hipertensión portal también puede hacer que la sangre retroceda hacia el bazo, lo que provoca esplenomegalia congestiva, es
decir, agrandamiento del bazo.
Esto produce hiperesplenismo, que significa que el bazo atrapa elementos sanguíneos como los eritrocitos, lo que causa anemia,
los leucocitos, lo que causa leucopenia, y los trombocitos, lo que causa trombocitopenia.
Otra consecuencia de la hipertensión portal es que las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos liberan más óxido
nítrico.
La razón de esto no está clara, pero el óxido nítrico hace que las arterias periféricas se dilaten, por lo que la presión arterial
disminuye.
Esto estimula la liberación de aldosterona, que intenta volver a subir la presión arterial indicando a los riñones que retengan más
y sodio.
Con el tiempo, el volumen del plasma se expande tanto que el líquido de los vasos sanguíneos es empujado hacia los tejidos y, a
través de ellos, hacia los grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal .
La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal se denomina ascitis.