DESÓRDENES DE ANSIEDAD
Resumen
Los trastornos de ansiedad cubren un amplio espectro de condiciones caracterizadas por miedo excesivo y persistente (una respuesta emocional a amenazas
inminentes), ansiedad (anticipación de una amenaza futura), preocupación (expectativa aprensiva) y/o comportamiento de evitación. La etiología de los
trastornos de ansiedad es multifactorial y puede involucrar factores genéticos, de desarrollo, ambientales, neurobiológicos, cognitivos y psicosociales. La
terapia generalmente consiste en una combinación de farmacoterapia, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS ), y
psicoterapia , especialmente terapia cognitiva conductual ( TCC ).
Descripción general
Descripción
Miedo excesivo y persistente (una respuesta emocional a amenazas inminentes), ansiedad (anticipación de una amenaza futura), preocupación
(expectativa aprensiva) y/o comportamiento de evitación
Manifestaciones físicas desproporcionadas con respecto a la magnitud real del desencadenante
No debido a abuso de sustancias , trastorno médico (p. ej., feocromocitoma , hipertiroidismo ) u otras afecciones psiquiátricas
Los trastornos de ansiedad incluyen trastorno de pánico , fobias , trastorno de ansiedad generalizada y mutismo selectivo (para mutismo selectivo,
consulte “trastornos emocionales y del comportamiento en niños y adolescentes ”).
Resumen de los trastornos de ansiedad más importantes
Características
Trastorno de ansiedad
generalizada ( TAG )
Trastorno de pánico
Trastorno de
ansiedad social
Fobias específicas
(SAD)
Características
excesiva que no se
clínicas
centra en un solo
miedo específico
Ataques de pánico
inesperados
recurrentes
Trastorno de ansiedad
inducido por
sustancias/medicamentos
Ansiedad
Ansiedad prolongada y
Agorafobia
Miedo o
pronunciada
Miedos
ansiedad
de
persistentes e
pronunciados
situaciones
intensos a
de situaciones
sociales que
situaciones u
que se
implican el
objetos
perciben como
escrutinio de
particulares.
difíciles de
los demás.
Ansiedad prominente o
ataques de pánico
después de usar o
suspender una
sustancia/medicamento
escapar
Estar en
Interacción
disparadores
Sin disparador o
fuente definitiva
Puede no tener un
desencadenante
obvio
espacios
social y/o
Una o más
cerrados o
Alcohol
realización de
situaciones u
espacios
Cafeína
cualquier
objetos
públicos
corticosteroides
acción en
específicos
abiertos
anfetaminas , cannabis
público.
multitudes
estar solo
Duración de
Ataques de pánico :
≥ 6 meses en
los síntomas
necesarios para
varios minutos
≥2
≥ 6 meses
el diagnóstico
Miedo a ataques
≥ 6 meses
posteriores: ≥ 1 mes
Ataque de pánico
Tratamiento
≥ 6 meses
Primera línea: SNRI /
agudo :
ISRS ; TCC , terapia de
benzodiazepinas
relajación aplicada,
de acción corta (por
biorretroalimentación
ejemplo, alprazolam )
Segunda línea:
Gestión a largo plazo :
buspirona
TCC , ISRS , IRSN
,TCA
situaciones
diferentes
Dentro de 1 mes de usar
o suspender la
sustancia/medicamento
SAD: TCC ;
ISRS / IRSN
SAD solo de
desempeño :
CBT ;
propranolol o
TCC (terapia de
Interrupción de la
desensibilización)
TCC
sustancia/medicamento
Benzodiazepina o
ISRS
TCC
ISRS
clonazepam
Etiología
Factores neurobiológicos
Interrupción del sistema de serotonina .
Disfunción de la transmisión inhibitoria GABAérgica
Consumo de sustancias (que conduce a un trastorno de ansiedad inducido por sustancias/ medicamentos )
Factores ambientales y de desarrollo
Estrés
Tabaquismo ( factor de riesgo de trastorno de pánico y ataques de pánico )
Trauma psicológico , esp. durante la infancia
Otras condiciones médicas: condiciones que pueden provocar ansiedad y/o ataques de pánico
Enfermedad endocrina (p. ej., hipertiroidismo )
Trastornos cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva )
Enfermedad respiratoria (p. ej., asma )
Trastornos metabólicos (p. ej., porfiria )
Enfermedades neurológicas (p. ej., encefalitis )
ISRS / IRSN
Trastorno de ansiedad generalizada
Definición : un trastorno de ansiedad en el que los pacientes tienen ansiedad prolongada, excesiva, persistente ( > 6 meses ) y causada por varios aspectos
de la vida diaria en lugar de una situación u objeto específico único
Epidemiología [1]
Trastorno de ansiedad más común entre la población anciana
Prevalencia de por vida : 5–10%
♀ > ♂ (2:1)
Características clínicas : el diagnóstico se confirma si los siguientes síntomas ocurren la mayoría de los días durante al menos 6 meses ( ≥ 1 síntoma en
niños, ≥ 3 en adultos)
Nerviosismo, inquietud
Irritabilidad
Tension muscular
Somnolencia , fatiga
Dificultades de concentración
Insomnio
Diagnóstico diferencial
Trastorno de pánico
Los ataques de pánico también pueden ocurrir en el trastorno de ansiedad generalizada ( TAG ).
Los síntomas de pánico en el TAG generalmente son precipitados por la escalada incontrolada de ansiedad/preocupación en lugar de ocurrir de
manera espontánea o aguda en situaciones específicas como en el trastorno de pánico .
Trastornos depresivos
Las personas con GAD tienden a estar más preocupadas por el futuro.
Las personas con trastornos depresivos están más orientadas al pasado .
Los cambios de humor y las ideas suicidas son poco comunes en el TAG .
Trastorno de ansiedad social : los pacientes con TAG suelen sentirse cómodos en situaciones sociales y no se sienten particularmente perturbados por la
evaluación de los demás.
Tratamiento [2]
Primera línea: psicoterapia , farmacoterapia o ambas
Psicoterapia : TCC , terapia de relajación aplicada, biorretroalimentación
Farmacoterapia: ISRS / IRSN durante al menos12 meses [3]
Segunda linea
TCA
Las benzodiazepinas se pueden usar hasta quelos ISRSsurtan efecto, pero nunca se deben usar paraa largo plazo, ya que aumentan el riesgo de
dependencia de las benzodiazepinas .
buspirona
Antipsicóticos solo para casos refractarios
Grupos especiales de pacientes : trastorno de ansiedad generalizada perinatal
Definición: ansiedad generalizada que ocurre desde el embarazo hasta un año después del parto
Epidemiología : La prevalencia durante el embarazo es de ∼ 10% . [4]
Factores de riesgo
Antecedentes de ansiedad o trastornos del estado de ánimo
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad.
Características clínicas
Temores abrumadores y desproporcionados sobre el bienestar fetal y/o paterno (p. ej., preocupaciones excesivas sobre la
salud del bebé)
Factores de riesgo
Antecedentes de ansiedad o trastornos del estado de ánimo
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad.
Características clínicas
Temores abrumadores y desproporcionados sobre el bienestar fetal y/o paterno (p. ej., preocupaciones excesivas sobre la salud del bebé)
Deterioro funcional, como incapacidad para trabajar (en ansiedad moderada a severa)
Síntomas físicos (p. ej., fatiga, insomnio , tensión muscular )
Tratamiento
Psicoterapia para síntomas leves
Psicoterapia y/o farmacoterapia (p. ej., ISRS , IRSN ) para la ansiedad de moderada a grave
Se requiere tratamiento si los síntomas causan deterioro funcional.
No te angusties si el BUS no llega a la UNO ; simplemente tome un BUS pir ONE .
Ataque de pánico agudo
Definición
Un episodio abrupto de miedo intenso asociado con síntomas físicos y cognitivos [6] [7]
Etiología [6] [8]
Trastorno de pánico
Ansiedad debido a otra condición médica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobias específicas )
Otros trastornos psiquiátricos (p. ej., trastornos psicóticos )
Características clínicas [8]
Los ataques de pánico agudos alcanzan su punto máximo en varios minutos e involucran ≥ 4 de los siguientes síntomas cognitivos y/o somáticos:
Síntomas cognitivos
Miedo a morir
Miedo a perder el control
Desrealización o despersonalización
Síntomas somáticos : sobreestimulación del sistema simpático
Palpitaciones ,taquicardiaopalpitaciones
Sudoración o diaforesis
Temblando o temblando
Dificultad para respirar osensaciónde ahogo
sensación de asfixia
Dolor u opresión
Molestias abdominales o náuseas
Mareos , aturdimiento o desmayo
Escalofríos o sensación de calor
parestesias
“ LOS ESTUDIANTES TEMEN las 3C :” sudoración , temblores , inestabilidad ( mareos ), desrealización , frecuencia cardíaca elevada (
palpitaciones ), náuseas , hormigueo y dificultad para respirar ; MIEDO de morir o volverse loco; Dolor en el pecho , asfixia y escalofríos .
Diagnóstico
Diagnóstico clínico basado en características clínicas típicas y la exclusión de causas orgánicas de los síntomas [6] [7]
Manejo del ataque de pánico agudo [9] [10]
Descartar las causas de los síntomas que ponen en peligro la vida, por ejemplo:
Banderas rojas en disnea
Banderas rojas en el dolor de pecho
Tormenta de tiroides
Las intervenciones inmediatas pueden incluir:
Seguridades
Respiración profunda
Benzodiazepina de acción corta (p. ej., alprazolam ) si falla la intervención no farmacológica
Trastorno de pánico
Definición : ataques de pánico espontáneos e inesperados recurrentes que a menudo ocurren sin un desencadenante conocido
Epidemiología [11]
Prevalencia de por vida : aprox. 5% de la población [12]
Más frecuente en pacientes de 26 a 34 años
♀ > ♂ (2:1)
Etiología
Fuerte disposición genética.
Condiciones asociadas
Agorafobia
uso de sustancias
Depresión
Trastorno bipolar
Diagnóstico [5]
Ataques de pánico recurrentes , al menos uno de los cuales es seguido por ≥ 1 de los siguientes:
Preocupación persistente por tener otro ataque de pánico
Preocupación persistente por las consecuencias de otro ataque de pánico (p. ej., perder el control)
Cambios de comportamiento desadaptativos significativos en respuesta a los ataques (p. ej., evitar una situación en la que ocurrió un ataque anterior)
Los ataques de pánico no son atribuibles a:
Efectos de un medicamento o sustancia
Otro trastorno mental (p. ej., fobias específicas , trastorno de ansiedad social )
Gestión
Inmediato: Ver “ Manejo del ataque de pánico agudo ”.
A largo plazo
TCC
Antidepresivos : ISRS ,IRSN(venlafaxina),TCA
Las benzodiazepinas pueden usarse hasta que los antidepresivos hagan efecto .
Complicación : aumenta el riesgo de suicidio
Desorden de ansiedad social
Definición : ansiedad pronunciada que dura ≥ 6 meses de situaciones sociales que pueden implicar el escrutinio de otros
Epidemiología
Uno de los trastornos mentales más comunes .
Prevalencia de por vida : aprox. 5–10% de la población [13]
Incidencia máxima : adolescencia y edad adulta temprana
♀ > ♂ ( 2:1 )
Tipos
Trastorno de ansiedad social (SAD) : miedo/ansiedad desproporcionadaa una situación social en la que uno puede ser examinado por otros (p. ej.,
conocer gente nueva en una fiesta, comer en público)
SAD solo de actuación : síntomas de miedo/ansiedad restringidos solo a hablar en público o actuar frente a multitudes
Paruresis ( síndrome de vejiga tímida ): miedo/ansiedad asociada con orinar cuando otras personas están presentes, por ejemplo, en baños públicos
Características clínicas
Rubor, palpitaciones , sudoración durante una interacción social
Ansiedad anticipatoria (p. ej., preocuparse con semanas de anticipación acerca de asistir a un evento social)
Ansiedad impulsada por el miedo a la vergüenza y que otros noten la reacción.
Evitar los desencadenantes antes mencionados (p. ej., no asistir a fiestas, negarse a asistir a la escuela)
En niños: negarse a hablar en eventos sociales, llorar/hacer berrinches, aferrarse a su cuidador
Tratamiento
CBT para SAD ySAD solo de rendimiento
Farmacoterapia para SAD
Farmacoterapia de primera línea: ISRS / IRSN (p. ej.,venlafaxina)
Sin respuesta/respuesta parcial a ISRS / IRSN y sin antecedentes de trastorno por consumo de sustancias : clonazepam
Sin respuesta o respuesta parcial a los ISRS / IRSN y antecedentes de un trastorno por uso de sustancias : fenelzina
Farmacoterapia para el TAE solo relacionado con el rendimiento : bloqueadores beta (p. ej., propranolol ) O benzodiazepinas (p. ej., clonazepam )
Dado según sea necesario
Tomado de 30 a 60 minutos antes de un evento que causa ansiedad
Fobias específicas
Definición
Miedos persistentes ( ≥ 6 meses ) e intensos a una o más situaciones u objetos específicos (estímulos fóbicos)
Siempre ocurre durante los encuentros con el estímulo fóbico, pero ya puede surgir antes de un encuentro.
Epidemiología
Prevalencia a lo largo de la vida : hasta el 10 % de la población [15]
La edad promedio de inicio depende de la fobia específica (p. ej., las fobias a los animales se desarrollan más comúnmente en la primera infancia).
♀ > ♂ (2:1)
Fobias comunes
Animal: arañas ( aracnofobia ) , insectos ( entomofobia ), perros ( cinofobia )
Medio natural: alturas ( acrofobia ), tormentas ( astrafobia )
Sangre-inyección-lesión : sangre ( hematofobia ), agujas ( blenofobia ) , procedimientos dentales ( odontofobia ), miedo a las lesiones ( traumatofobia )
Situacional: lugares cerrados ( claustrofobia ) , volar ( aviofobia )
Otros: miedo a vomitar ( emetofobia ), el número 13 ( triskaidekaphobia ), personajes disfrazados ( masklophobia ), miedo a los payasos ( coulrophobia )
Tratamiento
Primera línea : TCC con terapia de exposición
Segunda línea : farmacoterapia (se puede intentar si los pacientes prefieren la medicación ala TCCo sila TCCno está disponible)
Preferido: benzodiazepinas
Alternativa: ISRS (evidencia limitada)
Agorafobia
Definición : miedo pronunciado o ansiedad de estar en situaciones de las que se percibe como difícil escapar o situaciones en las que podría ser difícil
buscar ayuda
Epidemiología
♀ > ♂ (2:1)
Edad de inicio: < 35 años ( 60-70% de los casos)
Características clínicas
Miedo, ansiedad o incluso ataques de pánico durante un período de ≥ 6 meses en ≥ 2 de las siguientes 5 situaciones :
Usar el transporte público
Estar en espacios abiertos
Estar en lugares cerrados
Hacer fila o estar en una multitud
Estar solo fuera de casa
Evitación activa de estos entornos a menos que haya un acompañante presente
El miedo puede llegar a ser tan intenso que la persona afectada se sienta incapaz de salir de casa.
Algunos pacientes pueden tener un trastorno de pánico comórbido .
Tratamiento
Terapia cognitiva conductual
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Si un paciente cumple los criterios de trastorno de pánico y agorafobia , ambas condiciones deben ser diagnosticadas.
síndrome de hiperventilación
Antecedentes [19] [20] [21]
Definición : condición caracterizada por un aumento en la ventilación por minuto que excede las demandas metabólicas sin un precipitante orgánico claro.
Etiología : frecuentemente asociada con el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad .
Fisiopatología : hiperventilación → hipocarbia → alcalosis respiratoria [22]
Características clínicas [23]
Característica cardinal: hiperventilación transitoria
Los síntomas adicionales incluyen:
Mareos ,aturdimiento
Dolor torácico ,palpitaciones
Parestesias (típicamente en las extremidades y/o el área perioral)
espasmo carpopedal
Ansiedad , sensación de muerte inminente
Diagnóstico [23] [24]
El síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión.
Pulsioximetría : la SpO 2 suele ser normal.
Capnografía (si está disponible): EtCO 2 bajo inicialmente (se normaliza a medida que se resuelve el episodio)
Las pruebas para descartar una causa orgánica pueden incluir:
Pruebas de cabecera
glucosa POC
electrocardiograma
Máximo flujo de expiración
Pruebas de laboratorio
CBC
BMP (incluido el cálculo de la brecha aniónica )
VBG o ABG
Imágenes (según lo indicado por la sospecha clínica), por ejemplo:
Rx de tórax
tomografía computarizada de tórax
cabeza de tomografía computarizada
Diagnóstico diferencial
Ver también “ Diagnóstico diferencial de disnea ”.
Acidosis metabólica ( respiración de Kussmaul )
Cetoacidosis diabética, alcohólica y/o por inanición
Acidosis láctica por intoxicación por salicilatos
Intoxicación por metanol o intoxicación por etilenglicol
LRA o ERC avanzada
Cardíaco
Síndrome coronario agudo ,infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
Pulmonar
Embolia pulmonar
Exacerbación aguda de asma o exacerbación de EPOC
Enfisema (debido a EPOC , deficiencia de α1-antitripsina )
Neumotórax
Síndrome de dificultad respiratoria aguda ( SDRA )
Endocrino
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipocalcemia
trastornos del SNC
PIC elevada
Tumores del tronco encefálico
ataque de epilepsia
otro
Infección (p. ej., paludismo ), sepsis
El embarazo
Respiración de Cheyne-Stokes
Manejo agudo [23]
Excluir inmediatamente las causas de disnea que pongan en peligro la vida .
Primera línea: tratamiento no farmacológico
Ofrezca tranquilidad al paciente y, si es posible, elimine los factores estresantes.
Reentrenamiento de la respiración : Centrarse en la respiración diafragmática.
Segunda línea: benzodiazepinas de acción corta (p. ej., alprazolam ) si fallan las intervenciones no farmacológicas.
Las intervenciones para reducir el pH directamente normalmente no son necesarias.
Volver a respirar en una bolsa de papel puede causar una hipoxemia significativa y, por lo tanto, no se recomienda. [25]
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Definición : ansiedad o ataques de pánico prominentes en el plazo de 1 mes desde el uso o la abstinencia de una sustancia/medicamento que es capaz de
inducir síntomas de ansiedad [26]
Etiología [27] [28]
Alcohol
Cafeína
Anticonvulsivos , opioides y sedantes
anticolinérgicos
broncodilatadores
corticosteroides
Anfetaminas ,cocaína,cannabis,fenciclidina, alucinógenos e inhalantes
Características clínicas [8] [26] [29]
Miedo, ansiedad o ataques de pánico durante un período de 1 mes después de tomar o suspender la sustancia/medicamento
Síntomas físicos como palpitaciones , mareos , temblores, dificultad para respirar y sudoración
La ansiedad generalizada o la fobia pueden acompañar a la ansiedad inducida por sustancias.
Tratamiento
Interrupción de la sustancia/medicamento
TCC
Antidepresivos (p. ej., ISRS , IRSN , TCA ,
buspirona )
Ansiedad debido a otra condición médica
Los pacientes deben ser evaluados por condiciones médicas que puedan causar ansiedad. La ansiedad debida a otra afección médica se diagnostica si la
afección se diagnosticó antes del inicio de la ansiedad. Las posibles condiciones subyacentes incluyen:
Trastornos endocrinos: por ejemplo, hipertiroidismo , feocromocitoma , hipoglucemia , hiperadrenalismo, hipercortisolismo
Trastornos cardiovasculares: por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva , embolia pulmonar , arritmia (por ejemplo, fibrilación auricular )
Trastornos respiratorios: por ejemplo, asma , EPOC , neumonía
Enfermedades infecciosas: por ejemplo, epiglotitis
Trastornos metabólicos: por ejemplo, porfiria , deficiencia de vitamina B 12
Trastornos neurológicos: p. ej., neoplasia , disfunción vestibular, encefalitis , trastornos convulsivos
Trastornos ginecológicos: p. ej., trastorno de penetración genitopélvica , mola hidatiforme
Otros: p. ej., menopausia , insomnio , fibromialgia , esquizofrenia , disforia de género
Trastorno de ansiedad por separación
Descripción : un trastorno caracterizado por miedo excesivo , ansiedad o evitación de la separación de las principales figuras de apego .
El trastorno de ansiedad por separación difiere de la ansiedad por separación no patológica en su intensidad y efecto en la vida social y académica del
individuo.
La ansiedad por separación es normal en niños menores de 3 años de edad . [30]
Por lo general, se desarrolla después de un evento vital estresante, que generalmente involucra algún tipo de pérdida (por ejemplo, la muerte de un
pariente , el divorcio de los padres, el cambio de escuela)
Comienzo: la condición puede ocurrir o persistir en la edad adulta y puede tener un efecto debilitante en la capacidad de un individuo para trabajar o
socializar en ausencia de figuras de apego.
Criterios diagnósticos ( DSM-V ) [5]
Miedo a la separación de las principales figuras de apego, que es excesivo para el nivel de desarrollo, que involucra al menos 3 de las siguientes
características :
Angustia recurrente y excesiva antes o durante la separación
Preocupación persistente por la pérdida de figuras de apego (p. ej., debido a una enfermedad, lesión o muerte )
Preocupación persistente por la separación debido a la pérdida, secuestro, lesión o enfermedad del individuo
Renuencia persistente a salir de casa por miedo a la separación
Evitar quedarse solo (p. ej., en casa o en otro lugar)
Evitación de conciliar el sueño, o dormir fuera de casa, sin mayor figura de apego
Pesadillas persistentes sobre la separación.
Síntomas somáticos persistentes (p. ej., dolores de cabeza , náuseas/vómitos, dolor abdominal )
Duración: los síntomas persisten durante al menos 4 semanas en niños/ adolescentes y 6 meses en adultos
Deterioro significativo de la vida académica, social y/o laboral (p. ej., a menudo un precursor del rechazo escolar)
Los síntomas no son atribuibles a otro trastorno psiquiátrico (p. ej., trastorno del espectro autista , psicosis , otros trastornos de ansiedad).
Tratamiento [31]
Psicoterapia
Todos los grupos de edad: terapia cognitiva conductual (p. ej., terapia de exposición )
Niños: terapia familiar y terapia de interacción padre-hijo
Farmacoterapia: ISRS (p. ej., fluoxetina ) indicados como complemento de la psicoterapia si existe un deterioro funcional de moderado a grave
Complicaciones
Niños: consecuencias académicas y sociales del rechazo escolar
Adultos: depresión y trastorno de pánico [30]
Los niños menores de 3 años suelen pasar por periodos de ansiedad por separación de las figuras de apego como parte normal de su
desarrollo. El diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación solo debe considerarse si los síntomas se vuelven excesivos para el nivel de
desarrollo. [30]
Mutismo selectivo
Descripción : un trastorno psiquiátrico caracterizado por la incapacidad de hablar en situaciones sociales específicas (p. ej., durante la clase)
Típicamente desarrollo normal del lenguaje y el habla.
Comienzo: generalmente antes de los 5 años de edad , aunque puede no volverse clínicamente relevante hasta que se requiera que el niño actúe
verbalmente (p. ej., con el comienzo de la escuela)
Criterios diagnósticos ( DSM-V ) [5]
Incapacidad constante para hablar en entornos sociales específicos donde se espera hablar (p. ej., no habla en clase pero habla en casa)
Interfiere con el rendimiento académico o profesional y la interacción social.
Duración de los síntomas: al menos 1 mes
La incapacidad para hablar no se debe a dificultades o incomodidad con el lenguaje hablado esperado en la situación social.
La incapacidad para hablar no es atribuible al trastorno del espectro esquizofrénico u otro trastorno psicótico , trastorno del espectro autista o trastorno
de la comunicación.
Tratamiento [32]
Psicoterapia
Terapia cognitiva conductual (p. ej., terapia de exposición ) en todas las edades
Niños: terapia familiar y terapia de interacción padre-hijo
Farmacoterapia: los ISRS (p. ej., fluoxetina ) pueden ser beneficiosos en quienes no responden a la psicoterapia
Complicaciones : puede coexistir con el trastorno de ansiedad social y también puede provocar el rechazo a la escuela