ANESTEZICE TIPURI DE ANESTEZIE ANESTEZIE LOCALĂ: 1. DE SUPRAFATA (PIELE / MUCOASE) 2. Prin infiltratie (strat cu strat) 3. De conducere (regionala) – Administrarea anestezicului in vecinatatea sau direct in trunchiul / Plexul nervos (tronculara,SPINALA,EPIDURALA 4. ANESTEZIE GENERALA – INHALATORIe (LICHIDE VOLATILE SAU GAZE) - INTRAVENOASa ANESTEZICE GENERALE - AU ROLUL DE A REALIZA O STARE DE INHIBITIE REVERSIBILA A SNC MANIFESTATA PRIN ABOLIREA RASPUNSULUI SI A PERCEPTIEI STIMULILOR EXTERNI - BENEFICIILE UTILIZARII ACESTORA : 1.reducerea anxietatii si sedare 2.abolirea starii de constienta si amnezie 3.relaxarea musculaturii scheletice 4.inhibitia reflexelor 5.ANALGEZIE Avantajele anesteziei generale : ofera comfort psihologic pacientului si amnezia momentului; ofera controlul complet al medicului anestezist asupra functiilor vitale ale pacientului; se preteaza atat interventiilor cu durata mica de timp cat si celor cu durata mare sau impredictibila; se administreaza rapid si este total reversibila; poate fi folosita ca alternativa pentru pacientii cu sensibilitate sau alergie la anestezicele locale. Dezavantajele anesteziei generale : costuri crescute; impune un grad de pregatire preoperatorie a pacientului; in primele 24 de ore dupa anestezie generala pot aparea fenomene de greata, varsatura, somnolenta, iritatie a laringelui. STADIILE SI PROFUNZIMEA ANESTEZIEI GENERALE 1. inductia – caracterizata de analgezie,amnezie,respiratie neregulata.Circulatia si respiratia nu sunt afectate negativ,reflexul de clipire este prezent, iar pacientul poate inghiti. ARE 2 FAZE : A. NALGEZIA INITIALA – CONSTIENTA ESTE DEPRIMATA PROGRESIV,PACIENTUL RAMANE PREZENT IN MEDIU, grad variabil de amnezie, PERCEPTIA SENZORIALA ESTE PASTRATA DAR SENSIBILITATEA DUREROASA ESTE REDUSA – SUFICIENTA PENTRU MICI INTERVENTII CHIRURGICALE( EXTRACTII DENTARE, TRAVALIU) B. Faza de excitatie – incepe odata cu pierderea constientei, se recomanda sa fie cat mai scurta (risc de varsaturi,incontinenta) 2. Perioada de anestezie generala propriu-zisa : bolnavul nu reactioneaza la stimuli externi,analgezia este de buna calitate prin adaugarea de opiozi(fentanyl), RESPIRATIE DEPRIMATA, PRESIUNEA ARTERIALA SCADE C.REVENIREA – SE INTRERUPE ADMINIsTRAREA AMESTECULUI ANESTEZIC SI SE MONITORIZEAZA REVENIREA LA STAREA DE CONSTIENTA. este inversul inductiei. Pacientii sunt tinuti sub observatie pentru indentificarea unor reactii intarziate( depresie respiratorie) Profunzimea anesteziei ARE 4 STADII : 1. ANALGEZIE – ABOLIREA SENSIBILITATII DUREROASE PRIN INTERFERENTA CU TRANSMISIA SENZITIVA DE LA NIVELUL TRACTULUI SPINOTALAMIC 2. STIMULARE – PACIENTUL PREZINTA DELIR, POSIBIL COMPORTAMENT AGRESIV, EXISTA RISC DE SPASM LARINGIAN, APAR NEREGULARITATI ALE PRESIUNII SANGVINE SI RESPIRATORII. pENTRU A SCURTa SAU ELIMINa ACEST STADIU SE ADMINISTREAZA IV PROPOFOL INAINTE DE ANESTEZIA INHALATORIE 3. ANESTEZIE CHIRURGICALA – ACTIVITATEA SNC SCADE, SE DIMINUA PROGRESIV TONUSUL MUSCULAR SI REFLEXELE, RESPIRATIA ESTE REGULATA, MUSCULATURA STRIATA ESTE RELAXATA SI CONTRACTIILE MUSCULARE SPONTANE DISPAR COMPLET. dIN ACEST STADIU SE VA MONITORIZA PACIENTUL CONTINUU PENTRU A PREVENI PROGRESIA CATRE STADIUL IV 4. PARALIZIA MEDULARA – DIMINUARE SEVERA A CENTRILOR RESPIRATORI SI VASOMOTORI. dECESUL SE POATE PRODUCE RAPID ANESTEZICE VOLATILE : reprezinta principala componenta a anesteziei sunt folosite pentru mentinerea anesteziei dupa un agent iv unul din principalele avantaje consta in posibilitatea de modificare rapida a profunzimii anesteziei prin variatia concentartiei agentului anestezic in aerul respirat interval terapeutic foarte ingust – diferentele intre concentartiile care nu produc efecte, cele care produc anestezie generala si cele care produc depresie cardiaca si respiratorie severa sunt foarte mici !!!!!!! NU AU ANTAGONISTI !!!!!! CARACTERISTICILE ANESTEZICELOR VOLATILE - SUNT AGENTI NEINFLAMABILI,NEEXPLOZIVI; INCLUD OXIDUL NITRIC SI HIDROCARBURI HALOGENAtE CAUZEAZA BRONHODILATATIE,SCAD VENTILATIA SPONTANA SI VASOCONSTRICTIE PULMONARA Potenta anestezicelor volatile - definit prin parametrul MAC (concentratie alveolara minima) – concentratia de gaz anestezic prezenta intraalveolar la sfarsitul expiratiei necesara pentru eliminarea miscarilor la momentul practicarii inciziei tegumentare - factori care cresc mac: hipertermie, abuz cronic de etanol, - factori care scad mac: sarcina, varsta avansata, hipotermie, sepsis, administrare concomitenta de anestezice iv Captarea si distributia anestezicelor volatile - obiectivul principal al anesteziei inhalatorii - atingerea unei presiuni partiale cerebrale optime si constante ale anestezicului - presiunea partiala a gazului anestezic in arborele respirator este forta care deplaseaza anestezicul in sange, iar sangele transporta anestezicul la creier si in diferite compartimente ale corpului - deoarece gazele se deplaseaza dintr-un compartiment in altul in functie de gradientul de presiune partiala, echilibrul este atins atunci cand presiunea partiala in fiecare din aceste compartimente este echivalenta cu cea din amestecul inspirat (de ex presiunea partiala alveolara=presiunea partiala arteriala=presiunea partiala cerebrala) Atingerea acestei stari de echilibru este determinata de urmatorii factori : 1.Distributia alveolara – inlocuirea gazelor pulmonare cu amestecul anestezic inspirat. Este direct proportionala cu functia reziduala a plamanilor si invers proportionala cu rata ventilatiei. PE masura ce presiunea partiala pulmonara creste, incepe transferul anestezicului din plamani in sange 2.CAPTAREA ANESTEZICULUI : DEPINDE DE SOLUBILITATEA ANESTEZICULUI IN SANGE , VALOAREA DEBITULUI CARDIAC SI GRADUL DE PRESIUNE PENTRU ANESTEZIC INTRE SPATIUL ALVELOAR SI TORENTUL CIRCULATOR A.SOLUBILITATEA IN SANGE : MEDICAMENTELE CU SOLUBILITATE SCAZUTA IN SANGE DIFERA FATA DE CELE CU SOLUBILITATE RIDICTA IN CEEA CE PRIVESTE VITEZA DE INDUCTIE A ANESTEZIEI.DE EXEMPLU in cazul UNui ANESTEZIC VOLATIL CU SOLUBILITATE SANGUINA REDUSA, DOAR O CANTITATE MICA SE DIZOLVA IN SANGE IAR STAREA DE ECHILIBRU ESTE ATINSA MAI RAPID DECAT IN CAZUL ANESTEZICELOR CU SOLUBILITATE CRESCUTA IN CAZUL CARORA O CANTITATE MAI MARE SE DIZOLVA IN SANGE FIIND NECESARE CANTITATI MAI MARI DE ANESTEZIC b.debitul cardiac : in cazul anestezicelor volatile cresterea debitului cardiac conduce la o preluare mai rapida a substantei active din alveole si astfel scade viteza cresterii concentratiei alveolare a gazului , ca urmare atingerea echilibrului intre alveola si creier dureaza mai mult. Cand debitul cardiac este scazut, concentratia alveolara a gazului anestezic creste deoarece captarea in sange este mai scazuta c.gradientul intre presiunea partiala alveolara si presiunea partiala venoasa a anestezicului : agentul anestezic este distribuit de circulatia arteriala catre diferite tesuturi din organism.Pe masura ce sangele venos revine la plamani avand un continut de anestezic mai mic gazul continua sa treaca din alveole in sange conform diferentei de presiune partiala.CU cat diferenta de concentratie intre sangele arterial(alveole) si sangele venos este mai mare cu atat captarea va fi mai mare si inductia se va realiza mai lent.In timp presiunea partiala din sangele venos devine aproximativ egala cu presiunea partiala din amestecul gazos inspirat, ca urmare anestezicul nu mai este captat la nivel pulmonar Mecanism de actiune -anestezicele generale nu au receptori specifici -la concentratii cu eficacitate clinica, AG cresc sensibilitatea receptorilor pentru acidul gama aminobutiric (gabaa) si pentru neurotransmitatorul specific gaba - actioneaza si pe receptorii pentru glicina (receptori inhobitori) din neuronii motori spinali HALOTANUL - agent de referinta cu care au fost comparate anestezicele volatile moderne inhalat in concentratie de 2% - induce somnul anestezic (10 min) analgezie slaba, ca urmare se coadministreaza cu oxid nitric, opioide, anestezice locale. poate fi utilizat in obstetrica daca relaxarea uterului este indicate sensibilizeaza miocardul ventricular la actiunea aritmogena a catecolaminelor (pot sa apara aritmii uneori grave) revenirea din anestezie – relativ rapida, dar functiile mentale raman deprimate cateva ore. La trezire poate prezenta cefalee, frison, varsaturi Odata cu identificarea efectelor adverse si cu aparitia altor anestezice, acesta a fost inlocuit (hipertermie maligna) Enfluran - asemanator halotanului; un efect advers caracteristic - produce excitatie motorie si chiar convulsii. Isofluran - izomer al enfluranului; are o molecula foarte stabila, nu prezinta toxicitate hepatica sau renala - nu deprima miocardul. Produce hipotensiune proportionala cu doza, stimuleaza reflexele respiratorii - Sevofluran asemanator enfluranului; are efect rapid; nu irita caile respiratorii; poate fii hepatotoxic ca halotanul. - Desfluran - Are efect rapid, de scurta durata; - are reactii adverse numeroase si frecvente: tuse, dificultate in respiratie, apnee, laringospasm, scaderea saturatiei in oxigen Gaze Protoxidul de azot (Oxidul nitros) - avantaje: nu irita mucoasele, nu este toxic pentru organele parenchimatoase, produce o excitatie cu efect placut asupra bolnavului (este denumit si gaz ilariant); - are efect analgezic marcat, dar este un anestezic general slab, are solubilitate redusa in sange Anestezice intravenoase – induc rapid anestezia, - intervalul pana la instalarea efectului este descries ca timp de circulatie brat-creier - anestezia poate fi mentinuta cu un agent inhalator adecvat - inductie – dupa ce ajung in sange, moleculele de medicament se leaga de proteinele plasmatice, iar restul raman libere. Masura atasarii la proteine depinde de caracteristicile agentului folosit - ajunge la nivelul inimii, apoi la plamani, dupa care va patrunde in circulatia sistemica moleculele libere liposolubile neionizate strabat bariera hematoencefalica cel mai rapid, unde isi pot exercita efectul la nivelul creierului. la fel ca in cazul anestezicelor volatile, mecanismele de actiune exacte ale anestezicelor iv nu sunt cunoscute Propofol - este larg folosit - produce o senzatie de euforie, iar dupa anestezie nu cauzeaza greata si voma - chiar si la doze mici poate produce efecte adverse de genul obstructie respiratorie si apnee; - are actiune antiemetica importanta; - este histamino-eliberator. - Efecte adverse: - cardio-vasculare: vasodilatatie, deprimarea miocardului; - respiratorii: deprimarea respiratiei; - reactii anafilactoide. Etomidat - este indicat la cei cu risc de hipotensiune; - spre deosebire de barbiturice i.v. si propofol, are avantajul ca ofera stabilitate cardiovasculara. - utilizata la pacienti cu boala arteriala coronariana sau disfunctie cardiovasculara Barbiturice -Cele mai des folosite sunt tiobarbituricele care sunt derivati ai acidului barbituric avand caracteristic un atom de sulf in locul atomului de oxigen. -Caracteristicile structurale le confera o liposolubilitate crescuta. -caracterizate de : - produc narcoza rapid (in 10-30 secunde); - efectul narcotic dureaza cca 20 minute; - nu au efect analgezic (din contra produc hiperalgezie); - in doze mici cresc reflexivitatea laringiana si traheo-bronsica; - se fixeaza in proportie mare de proteinele plasmatice; - creierul (fiind foarte bogat in lipide) capteaza rapid moleculele de anestezic ramase libere (nelegate); redistribuirea ulterioara a acestora dinspre creier spre tesutul adipos periferic explica disparitia rapida a efectului anestezic; - metabolizate hepatic; - eliminare pe cale renala. Benzodiazepine - produc o anestezie similara barbituricelor insa se folosesc mai mult pentru sedare deoarece in doze anestezice produc amnezie si sedare de durata lunga; - reduc presiunea arteriala modest si ocazional pot produce apnee. - metabolizate la nivel hepatic, iar efectele lor sunt prelungite de eritromicina Repreze ntanti: midazolam, diazepam, lorazepam, etc. Analgezice opioide si antagonisti de opioide Ce este durerea ? - Durerea este o senzatie cu caracter de suferinta provocata de stimuli nociceptivi, ea semnalând o leziune tisulara potentiala sau existenta Exista 2 tipuri fundamentale de durere : Acuta : –determinata de lezarea tesuturilor, inflamatie etc. Apare brusc si poate fi insotita de anxietate sau stres emotional; - poate sa devina cronica - Durerea cronica – durata mai mare de 3 luni si este medicale rezistenta la majoritatea tratamentelor TRATMENTUL DURERII ESTE UNA DIN CELE MAI MARI PROBLEME CU CARE SE CONFRUNTA MEDICINA !!!!!!!!!!!! DIN CAUZA CARACTERULUI SUBIECTIV AL DURERII MEDICUL TREBUIE SA TINA CONT INTOTODEAUNA DE MODUL IN CARE ACEASTA ESTE PERCEPUTA SI DESCRISA DE CATRE PACIENT Fiziopatologia durerii Receptorii durerii - nociceptorii - - SUNT REPREZENTATI DE TERMINATII NERVOASE LIBERE ALE FIBRELOR MIELINICE SI AMIELINICE CE POT FI SITUATE LA NIVELUL TEGUMENTELOR,STRUCTURILOR MUSCULO-SCHELTALE,VISCERALE ETC STIMULII PENTRU DURERE SUNT MECANICI, TERMICI SI CHIMICI. o MARE PARTE DIN NOCICEPTORI SUNT SENSIBILI LA TOATE CATEGORIILE DE STIMULI STIMULII MECANICI SI TERMICI DETERMINA APARITIA SENZATIEI DUREROASE PRIN STIMULAREA RECEPTORILOR ACESTORA CAILE DE CONDUCERE ALE DURERII - DUREREA SE TRANSMITE PRIN INTERMEDIUL DEnDRITELOR NEURONULUI RECEpTOR SITUAT LA NIVELUL NERVILOR SPINALI SI CRANIENI FIBRELE MIELINICE - AU VITEZA MARE DE CONDUCERE (10M/S) SI SUNT RASPUNZATOARE DE APARITIA DURERII INTENSE , LOCALIZATE SI DE DECLANSAREA REFLEXELOR DE APARARE FIBRELE AMIELINICE – AU VITEZA MICA DE CONDUCERE (0,5 M/S) SI MEDIAZA DUREREA SECUNDARA PEPTIDELE OPIOIDE - MECANISMUL ANALGEZIEI SI AL ALTOR EFECTE CENTRALE ALE OPIACEELOR SE DATOREAZA ACTIUNII ACESTORA CU RECEPTORI SPECIFICI NUMITI RECEPTORI OPIOZI PRIN INTERMEDIUL LOR ORGANISMUL DISPUNE DE UN MECANISM FIZIOLOGIC DE APARARE IMPOTRIVA DURERII REPREZINTA MOLECULE DE MICI DIMENSIUNI PRODUSE LA NIVELUL SNC SI LA NIVELUL ANUMITOR GLANDE (HIPOFIZA, SUPRARENALE) POT FI SECRETATE SI LA NIVELUL CELULELOR INFLAMATORII SAU IMUNE DUREREA CRONICA POATE SA FIE ASOCIATA CU UN DEFICIT IN SISTEMUL DE REGLARE A PEPTIDELOR OPIOIDE IN TIMP CE ANALGEZIA SE DATOREAZA ACTIUNII ACESTORA EXISTA 3 GRUPE DE PEPTIDE OPIOIDE : ENKEFALINE, ENDORFINE, DINORFINE, CE PROVIN DIN PRECURSORI CU MOLECULA MARE -PROOPIOMELANOCORTINA OPIOIDELE AU AFINITATE FOARTE MARE PENTRU RECEPTORII ENDORFINICI NUMITI SI RECEPTORI OPIOZI RECEPTORII SE GASESC IN DOUA FORME INTERCONVERTIBILE UNA CU AFINITATE MARE PENTRU AGONISTI SI UNA CU AFINITATE MARE PENTRU ANTAGONISTI, MICI MODIFICARI IN STRUCTURA ACESTORA TRANSFORMAND AGONISTII IN ANTAGONISTI SI INVERS - - - MECANISMUL DE ACTIUNE AL OPIOIDELOR ESTE INCOMPLET CUNOSCUT , SE CUNOASTE TOTUSI FAPTUL CA OPIOIDELE INTERACTIONEAZA CU RECEPTORI SPECIFICI SITUATI PE MEMBRANELE ANUMITOR CELULE DIN SNC, PE TERMINATII NERVOASE PERIFERICE, PE CELULE DIN TRACTUL GI aCTIONAREA ACESTOR RECEPTORI DETERMINA DIMINUAREA ELIBERARII DE NEUROTRANSMITATORI RESPECTIV DIMINUAREA PROCESULUI DE TRANSMITERE A EXCITATIEI PE CAILE SENSIBILATII DUREROASE EFECTELE PRINCIPALE ALE OPIOIDELOR SUNT MEDIATE DE 3 FAMILII DE RECEPTORI : -MU -KAPPA -DELTA fIECARE FAMILIE DE RECPTORI ARE SPECIFICITATE DIFERITA PENTRU MEDICAMENTELE CU CARE ACTIONEAZA rECEPTORII MU - PROVOACA ANALGEZIE SUPRASPINALA - DEPRIMARE RESPIRATORIE - DEPENDENTA FIZICA - SENZATIE DE EUFORIE - ANALGEZIE SPINALA - DEPRIMARE RESPIRATORIE SLABA - MIOZA - Sedare Reecptorii delta : - Encefalinele interactioneaza selectiv cu acesti receptori OPIoide (euforizante) - REPREZINTA SUCUL USCAT DIN CAPSULELE DE MAC ALB OPIUL OFICINal folosit ca medicament se prepara prin uscarea, pulverizarea si titrarea opiului brut Contine aproximativ 20 de alcaloizi din care cei mai importanti sunt morfina ( 10%) si codeina (0,5%) Morfina este cel mai important alcaloid din opiu, reprezentativa pentru agonistii puternici, ce determina principalele actiuni farmacologice asupra snc si tractului gi - In functie de comportamentul lor fata de recePtorii opioizi subtantele din aceasta clasa sunt agonisti (morfina,metadona) si anatgonisti (naloxona) Utilizarea lor este limitata de potentialul crescut de a produce dependenta Mecanismul de actiune al morfinei - - - Actiunea analgezica este intensa si electiva , manifestata prin inlaturarea caracterului de suferinta a senzatiei dureroase care devine suportabila Durerea continua sa fie perceputa de bolnav dar implicatiile emotionale cu caracter de suferinta –anxietate, panica, sunt attenuate Morfina actioneaza la nivelul mecanismelor fiziologice centrale care controleaza senzatia de suferinta dureroasa, mecanisme ce implica sistemele peptidelor opioide, serotoninegrgic si noradrenergic Sunt accentuate influentele inhibitorii asupra mecanismelor neuronale ale durerii Morfina actioneaza la nivelul receptorilor K Efectul analgezic maxim este la aproximativ 1 ora de la injectarea cutanata sau intramusculara si se mentine 4-6 ore In cazul administrarii orale efectul este maxim la 1-2 ore fara sa atinga valoarea obtinuta prin injectie si dureaza 3-7 ore Administrata in doze terapeutice morfina produce linistire, o senzatie de ameteala si usoara confuzie cu caracter placut sau neplacut.Uneori pot surveni tulburari psihice : pierderea gandirII logice, imaginatia exacerbeaza.Efectul linistitor si euforizant reprezinta unul din factorii care favorizeaza dezvoltarea dependentei PACIENTUL ESTE CONSTIENT DE PREZENTA DURERII DAR SENZATIA NU E NEPLACUTA DACA SE ADMINISTREAZA LA UN INDIVID FARA DURERE AU EFECTE NEPLACUTE SI POT CAUZA GREATA SI VOMA Efectele morfinei - - Analgezie – reduce durererea prin cresterea pragului de durere la NIVELUL MADUVEI SPINARII CAT SI PRIN MODIFICAREA PERCEPTIEI CEREBRALE A DURERII EUFORIE – INDUCE O STARE PUTERNICA DE MULTUMIRE SI DE BINE DIMINUAREA RESPIRATIEI – PRODUCE DEPRESIE RESPIRATORIE PRIN REDUCEREA SENSIBILITATII NEURONILOR DIN CENTRUL RESPIRATOR La dioxid de carbon .Depresia respiratorie este cea mai frecventa cauza de deces in cazul supradozarii opioidelor inhibitia reflexului de tuse Actiuni GI : amelioreza diareea si dizenteria prin diminuarea motilitatii intestinale, creste tonusul sfincterului anal. In general produce constipatie ACTIUNI CARDIOVASCULARE : NU MODIFICA PRESIUNEA SANGUINA SI FRECVENTA CARDIACA DECAT LA DOZE MARI CAND POATE PRODUCE BRADICARDIE SI HIPOTENSIUNE eLIBERARE DE HISTAMINA : PRODUCE BRONHOCONSTRICTIE SI NU TREBUIE ADMINISTRAT LA PACIENTII CU ASTM Indicatii terapeutice - Dureri viscerale puternice Cancere - Arteriopatii obliterante Traumatisme Infarct miocardic Dureri ce nu pot fi calmate cu alte analgezice Atentie: - nu se administreaza in traumatisme craniene; Morfina este contraindicata in dureri spastice (creste tonusul sfincterelor ) la sugari nu se prescrie; la copii de 2-3 ani se foloseste in mod exceptional (doza de 1 mg este potential fatala) la copii nu se va depasi o doza de 0.01 g/24 ore. la adulti doza pentru o administrare este de 10 mg, max 20 mg; doza maxima pe zi este de 60 mg. FARMACOCINETICA - MORFINA ESTE METABOLIZATA EXTENSIV IN CURSUL PRIMULUI PASAJ HEPATIC, DIN ACEST MOTIV ADMINISTRAREA IM,SC SI IV ASIGURA UN RASPUNS TERAPEUTIC MAI BUN CAND ESTE ADMINISTRATA ORAL DE OBICEI SE FOLOSESC PREPARATE CU ELIBERARE PRELUNGITA PENTRU A ASIGURA O STABILITATE MAI MARE PATRUnDE USOR IN TESUTURILE ORGANISMULUI UMAN SI TRAVERSEAZA CU USURINTA PLACENTA Este metabolizata la nivel hepatic si eliminata prin urina Efecte adverse: - Farmacodependenta (dau dependenta) Deprimarea respiratiei Greturi Voma Constipatie Hipotensiune CODEINA - are efect antitusiv (prin actiune centrala) analgezic ( de intensitate medie); antidiareic • Indicatii: tuse iritativa neproductiva, dureri de intensitate moderata ( se asociaza obisnuit cu acid acetilsalicilic sau alt analgezic-antipiretic), diaree acuta. • Contraindicatii: alergie sau intoleranta la codeina, insuficienta respiratorie marcata, copii sub 5 ani, prudenta sau se evita in prezenta hipersecretiei traheobronsice si la bolnavii cu diaree acuta toxiinfectioasa; nu se administreaza timp indelungat din cauza riscului dependentei. - dozele de codeina recomandate sunt de 15-60 mg oral la fiecare 4-6 ore. PETIDINA (MIALGIN) - - Efect analgezic de 5-10 ori mai redus ca al morfinei nu are efect antitusiv are efect antispastic efect constipant redus se indica in: dureri puternice in colici (asociat cu antispastice), infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregatirea anesteziei generale si a interventiilor chirurgicale, analgezia obstetricala, edemul pulmonar acut; reactii adverse: slabiciune, ameteli, sudoratie, uscaciunea gurii, uneori greata si voma, deprimare respiratorie, constipatie, retentie de urina. posologie: 25-100 mg i.m. sau 25-50 mg in injectie i.v. lenta. este interzisa asocierea cu neuroleptice fenotiazinice datorita riscului mare de reactii toxice. FENTANYL - ESTE CEL MAI PUTERNIC ANALGEZIC ARE O POTENTA ANALGEZICA DE 100 DE ORI MAI MARE DECAT MORFINA SI SE FOLOSESTE IN ANESTEZIE ARE ACTIUNE RAPIDA SI DE SCURTA DURATA 15-30 MIN DE OBICEI SE UTILIZEAZA CA ANESTEZIC ADITIONAL IN ANESTEZIA GENERALA SAU LOCALA Nu prezinta toleranta incrucisata cu morfina si poate fi folosit in cazul tolerantei la morfina Antagonistii opioidelor - Se leaga cu afinitate inalta de receptorii pentru opioide fara sa ii activeze La pacientii dependenti de opioide inverseaza rapid efectele agonistilor si declanseaza sindrom de abstinenta Sunt utili in intoxicatiile acute fiind capabili sa impiedice deprimarea respiratorie si alte efecte ale agonistilor, favorizeaza iesirea din coma Sunt compusi asemanatori chimic morfinei Nalorfina - Antagonizeaza rapid si evident deprimarea respiratorie si sedarea excesiva din intoxicatia cu opioizi Efectul dureaza 1-4 ore Poate declansa un sindrom acut de abstinenta Provoaca analgezie comparabila cu cea a morfinei, deprima slab respiratia, produce sedare si somnolenta Ce pot fi insotite de halucinatii Blocheaza receptorii endorfinici impiedicand actiunile morfinei La nivelul receptorilor k au effect agonist ceeea ce explica efectele sedative,deprimarea respiratorie Naloxona - Este complet lipsita de actiune de tip morfinic Antagonizeaza deprimarea respiratorie si hipotensiunea Este antidotul ales in intoxicatia acuta efectul dureaza aproximativ 2 ore ANALGEZICE,ANTIPIRETICE SI ANTIINFLAMATOARE INFLAMATIA - Reprezinta un raspuns protector normal la leziunile tisulare cauzate de traumatisme fizice,subtante chImicE, toxice sau agenti microbiologici - Reprezinta efortul organismului de a Inactiva sau distruge organismele invadatoare, de a indeparta agentii irirtanti si de a declansa repararea tisulara - Dispare cand vindecarea este completa - Activarea inadecvata a sistemului imunitar poate conduce la inflamatie si cauzeaza boli mediate imun (artrita reumatoida) - In mod normal sistemul imunitar poate face diferenta intre structurile proprii(self) si cele straine(non-self) - De exemplu in artrita reumatoida leucocitele considera tesutul sinovial ca fiind non-self si initiaza un atac inflamator asupra acestuia ceea ce determina: - Activarea leucocitelor – stimularea limfocitelor t –recrutarea si activarea monocitelor si macarofagelor Aceste celule vor secreta in cavitatea sinoviala citokine proinflamatorii –factorul de necroza tumorala ⍺ (tnf- ⍺) si interleukina-1. eLIBERAREA CITOKINELOR VA DETERMINA : 1. Eliberarea locala de histamina,kinine si prostaglandine vasodilatatoare 2. Cresterea productiei hepatice de proteina c reactiva 3. Cresterea productiei de enzime proteolitice ce determina degrdara cartilajului si ingustarea spatiului articular 4. Intensificarea activitatii osteoclastelor 5. Manifestari sistemice in cadrul carora sunt afectate inima,plamanii,ficatul 6. Alaturi de limfocitele t sunt implicate si limfocitele b ce produc factor reumatoid (marker inflamator) cu scopul mentinerii inflamatiei - aCESTE REACTII DEFENSIVE PRODUC DISTRUGERI TISULARE MANIFESTATE PRIN EROZIUNI SI LEZIUNI ARTICULARE,IMPOTENTA FUNCTIONALA, DURERE SI SCADEREA CALITATII VIETII PROSTAGLANDINE - TOATE AINS ACTIONEAZA PRIN INHIBITIA DE PROSTAGLANDINE PROSTAGLANDINELE(EICOSANOIDE) SUNT PRODUSE IN TOATE TESUTURILE ORGANISMULUI NU REALIZEAZA CONCENTRATII SANGVINE SEMNIFICATIVE,AVAND EFECT LOCAL LA NIVELUL TESUTURILOR UNDE SUNT SINTETIZATE FIIND ULTERIOR METABOLIZATE RAPID SINTEZA DE PROSTAGLANDINE - PRINCIPALUL PRECUSOR AL ACESTORA SE NUMESTE –ACID ARAHIDONIC sunt sintetizate ca raspuns la stimuli variati (ex. Injurii fizice, reactii imune) Acesti stimuli activeaza fosfolipaza din membrana celulara sau citoplasma si acidul arahidonic este eliberat din fosfolipidele meMbranare Acidul arahidonic este apoi metabolizat, existand mai multe posibile cai de metabolizare : 1.Metabolizarea la produsi de tip leucotriene pe calea lipooxigenazei 2.Metabolizarea prin ciclizare pe calea ciclooxigenazei rezultand produsi de tipul prostaglandinelor, prostaciclinei si tromboxani Calea Lipooxginazei - REPREZINTA O ENZIMA CHEIE IMPLICATA IN METABOLISMUL LIPIDIC presupune oxigenarea acizilor grasI POLINESATURATI – DE EX ACIDUL ARAHIDONIC in urma caruia rezulta derivati instabili care sunt convertiti in derivati corespunzatori – leukotriene Toate eicosanoidele cu structura inelara (prostaglandine,tromboxani si prostacicline) sunt sintetizate pe calea ciclooxigenazei Exista doua izoforme inrudite: 1.Ciclooxigenaza-1(COX-1) : responsabila pentru productia fiziologica de prostanoide, are rol homeostatic - REGLEAZA PROCESE CELULARE NORMALE enzima constitutiva cu rol benefic in sinteza : ● prostaglandinelor protectoare la nivelul mucoasei gastrice, ● a celor care intervin in reglarea circulatiei renale, ● a celor care intervin in declansarea travaliului (PG-2alfa), ● a prostaciclinei care are efect antiagregant plachetar si bronhodilatator ● a tromboxanilor (TxA2) cu rol in agregarea plachetelor si vasoconstrictor. 2.CICLOOXIGENAZA-2(COX-2) : DETERMINA CRESTEREA SINTEZEI DE PROSTANOIDE IN ZONELE AFECTATE DE BOLI CRONICE SI DE INFLAMATIE - ESTE EXPRIMATA IN ANUMITE TESUTURI (CREIER,RINICHI,OS), AVAND ACTIUNE SI IN ALTE ZONE IN CAZ DE INFLAMATIE CRONICA ESTE ACTIVATA DE MEDIATORI PROCUM TNF - ⍺, il-1 si este inhibata de glucocorticoizi Reprezinta o enzima care nu se gaseste in tesuturile normale, fiind indusa in cursul fenomenelor patologice. responsabila de sinteza PG cu rol in aparitia inflamatiilor acute, a febrei si aparitia durerii Exista insa si enzima COX-2 constitutiva la nivelul celulelor endoteliale, responsabila de antiagregarea plachetara si vasodilatatie. Actiunile prostaglandinelor - Actiunile prostaglandinelor sunt mediate de atasarea lor la o mare varietate de receptori de pe memebrana celulara care actioneaza prin intermediul proteinelor g Actioneaza ca semnale locale care realizeaza reglarea raspunsului celular Functiile lor variaza in functie de tesutul in care isi exercita functia Detin un rol major in modularea durerii, inflamatiei si febrei Au numeroase functii fiziologice cum ar fi secretia de acid gastric si productia gi de mucus, contractii uterine Mediatori eliberati in procesele alergice si inflamatorii ANTIINFLAMATOARELE NONSTEROIDIENE - - REPREZINTA O GRUPA DE AGENTI DIFERITI DIN PUNCT DE VEDERE CHIMIC SI INTRE CARE EXISTA DIFERENTE IN CEEA CE PRIVESTE PROPRIETATILE LOR ANTIPIRETICE,ANALGEZICE SI ANTIINFLAMATOARE ACTIONEAZA PRIN INHIBITIA CICLOOXIGENAZEI REDUCAND SINTEZA DE PROSTAGLANDINE CE ARE EFECTE BENEFICE DAR SI RISCURI : IFARCT MIOCARDIC,AVC, REACTII GI SEVERE CUM AR FI HEMORAGIE, ULCERATIE SI PERFORATIE GASTRICA ASPIRINA - REPREZINTA UN DERIVAT DE ACID SALICILIC INACTIVEAZA IREVERSIBIL CICLOOXIGENAZA BLOCHEAZA SECRETIA DE PROSTAGLANDINE LA NIVELUL CENTRILOR DIN HIPOTALAMUS ATENUEAza intensitatea stimulilor durerosi din talamus si hipotalamus Are 3 actiuni terapeutice majore : - reduce inflamatia (efect antiinflamator) Prin actiunea de reducere in formarea de prostaglandine moduland astfel aspectele inflamatiei in care prostaglandinele sunt mediatori Reduce durerea(efect antialgic) Se folosesc in reducerea durerii cu intensitate scazuta sau moderata produsa in afectiuni musculare sau scheletice si nu pentru durerea cu origine viscerala Reduce febra(efect antipiretic) - EFECTUL ANTIPIRETIC consta in scaderea catre valorile normale a temperaturii crescute din cadrul sindromului febril; dozele terapeutice nu influenteaza temperatura normala a organismului. Alte tipuri de efecte ale aspirinei - Efecte respiratorii La doze terapeutice creste ventilatia alveolara La doze mari produce hiperventilatie si alcaloza respiratorie La concentratii toxice apare paralizie respiratorie centrala si se instaleaza acidoza respiratorie Efecte gastrointestinale :Cresterea secretiei de acid gastric si diminuarea productiei de mucus ce pot duce la hemoragii, ulceratii Efecte renale :Retentie de sodiu si apa ce pot determina edeme Indicatii terapeutice - utilizat in: cefalee, mialgii, dureri reumatice articulare/periarticulare (poliartrita reumatoida acuta, poliartrita cronica evolutiva, reumatismul poliarticular acut – timp indelungat, doze mari), nevralgii, dureri dentare, dismenoree, in stari febrile. Efectul variaza functie de doza: - 1.3-3 g/zi = efect analgezic si antipiretic (nevralgii, mialgii, dureri dentare, febra din boli infectioase cu exceptia gripei si varicelei) 4-6 g/zi = antiinflamator (RAA, pusee de acutizare ale poliartritei reumatoide) 0.05-0.1 g/zi = efect antiagregant plachetar (pentru profilaxia trombozelor arteriale prin inhibarea ireversibila a ciclooxigenazei plachetare) → preparate ce contin acid acetilsalicilic in doza mica- aspenter Farmacocinetica - Sunt aborbiti partial in stomac dar mai ales in zona proximala a intestinului subtire(dizolvarea tabletelor fiind favorizata de ph-ul intestinal mai inalt) Aborbtia rectala este lenta si variabila Trebuie evitata la copii si adolescenti Traverseaza atat bariera hematoencefalica cat si placenta Aspirina este metabolizata hepatic si este eliminata renal la o doza mai mare de 4 grame pe zi metabolizarea hepatica devine saturata timpul de injumatatire devenind 15 ore (de la 3-4 ore la doze uzuale) Efecte adverse - Greata Voma Nu trebuie administrat cel putin o saptamana inaintea interventiilor chirurgicale La doze toxice cauzeaza depresie respiratorie Sindrom reye ( steatoza hepatica si encefalopatie. - Se excreta in laptele matern si trebuie evitata in timpul sarcinii si al perioadei de alaptare Intoxicatia cu salicilati poate fi usoara/severa: - usoara /salicilism –greata, voma, hiperventilatie, cefalee, confuzie mentala, ameteala, tinnitus severa- delir, halucinatii, convulsii, coma, acidoza metabolica, deces prin insuficienta respiratorie Ingestia de doar 10 grame de aspirina- deces la copil Derivati de acid propionic Ibuprofen - Are activitate antiinflamatoare,antipiretica si analgezica nu produce acuze gastrice, chiar la administrare indelungata Prelungeste timpul de sangerare foarte bine tolerat de persoanele varstnice Derivati de oxicam Piroxicam - folosit in tratamentul artritei reumatoide,spondilitei anchilozante si osteoartritei au timp de injumatatire lung fapt ce permite administrarea intr-o doza unica pe zi Derivati de acid fenil acetic :Diclofenac - - derivatul cu cea mai mare eficienta terapeutica efecte: antiinflamator, antipiretic, analgetic bine tolerat, producand mai rar acuze gastrice se utilizeaza in: poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoietica, artroze, criza de guta, stari inflamatorii dureroase post-operatorii, posttraumatice, dureri dupa extractii dentare, inflamatii dureroase in sfera genitala. efecte adverse: uneori tulburari gastro-intestinale, eruptii cutanate este contraindicat in ulcer gastro-duodenal, la persoanele cu hipersensibilitate alergica la AINS, boli hepatice si renale grave; de evitat in timpul sarcinii. Celecoxib - Inhiba selectiv cox-2 ceeea ce ii ofera un avantaj terapeutic deoarece nu inhibia agegrarea plachetara si nu creste timpul de sangerare - se folosesc in boala artrozica, poliartrita reumatoida Se aboarbe usor si isi atinge concentratia maxima in 3 ore Este metabolizat in ficat si exretat in scaun si in urina Are timp de injumatatire de 11 ore si poate fi administrat intr-o priza unica pe zi Cele mai fecvente efecte adverse sunt reprezentate de cefalee,dispepsie,diaree, dureri abdominale Acetaminophen (Paracetamol, Tylenol) - Desi este inclus in clasificarea AINS-urilor, nu este un AINS, nu are proprietati antiinflamatorii are proprietati analgetice si antipiretice este folosit pentru managementul durerii usoare si moderate provoaca iritatie minima la nivel gastrointestinal exercita efecte scazute asupra adezivitatii si agregabilitatii plachetare principalul efect secundar toxic: produce leziuni hepatice, in urma dozelor mari, cand rezulta metaboliti cu potential toxic hepatic (fenetidina, p-aminofenol, NAPQI); NAPQI (N-acetyl-p-benzo-quinone imine) – metabolit raspunzator de efectele toxice hepatice ale paracetamolului; la doze obisnuite, NAPQI este inactivat de catre glutation prin conjugare Supradozaj acetaminophen : simptomele supradozajului cu acetaminophen apar la doze cuprinse intre 7.5-30 g (respective 150mg/kgc/zi) Mecanism de actiune: - Inhibitor slab al COX-1 si COX-2 se pare ca exista si o a treia izoforma COX-3, localizata in creier,inhibata de acetaminophen → sta la baza ameliorarii cefaleei sub tratament cu acetaminophen disparitia efectului antiinflamator se datoreaza probabil susceptibilitatii paracetamolului la actiunea peroxizilor din leziunile inflamatorii Efectele analgezic si antipiretic comparabile cu cele ale aspirinei. Indicatii: - antipiretic de electie (ce inlocuieste aspirina) la copii si adolescenti; tratamentul durerii usoare-moderate; substituie aspirina pentru tratarea durerii de intensitate moderata la pacienti selectionati: cu intoleranta la aspirina cu antecedente de ulcer peptic sau hemofilie sub tratament anticoagulante sau cu uricozurice (aspirina antagonizeaza efectele uricozuricelor, acetaminofenul nu); cu risc crescut de sindrom Reiter (infectie virala). - Se poate administra si i.v. (in perfuzie i.v.) = preparatul Perfalgan. Noraminofenazona (Algocalmin,metamizol) - are efect analgetic marcat, fiind eficace nu numai in cefalee, dar si in nevralgii, dureri viscerale de tip spastic; nu are efect antiinflamator - - efect antipiretic (intens la administrare i.v.); efectul antipiretic al metamizolului este mai mare decat al paracetamolului si al ibuprofenului; la copii se pare ca eficacitatea metamizolului in reducerea febrei este mai mare decat a paracetamolului. se poate administra oral, rectal sau injectat i.m. profund, i.v. pentru efectul antipiretic intens; efecte adverse: alergii (rash cutanat, astm), agranulocitoza, iritatia stomacului. DIABETUL ZAHARAT • Întreaga lume se confrunta cu o pandemie de diabet zaharat tip 2 datorata îmbatrânirii populatiei , modificarilor alimentatiei, adoptarea unui stil de viata sedentar ce duce la dezvoltarea obezitatii • Predictiile pentru anul 2025 sunt ingrijoratoare si conform aprecierilor OMS, prevalenta DZ va atinge 9%. • exista cel putin 30% din cazuri cu DZ tip 2 nediagnosticat • DZ tip 2 reprezinta 80 - 90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat si este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze • Are de multe ori o perioada lunga asimptomatica • la momentul diagnosticului, mai mult de jumatate din pacienti aveau una sau mai multe complicatii cronice ale diabetului zaharat • Pancreasul este atat o glanda endocrina (prin producerea de insulina,glucagon) ca si o glanda exocrina (prin sinteza de enzime digstive) • celulele beta de la nivelul pancreasului produc insulina, deficitul relativ sau absolut de insulina cauzeaza hiperglicemie Diabetul nu reprezinta o entitate patologica unica,acesta constituie un grup de sindroame caracterizate prin cresterea glicemiei secundara deficitului relativ sau absolut de insulina Sunt recunoscute 4 tipuri de diabet: 1. Diabet tip 1 2. Diabet tip 2 3. Diabet gestational 4. Diabet cu alta etiologie (defecte genetice,cauze medicamentoase) În diabetul zaharat de tip I (denumit în trecut diabet insulino-dependent sau diabet cu debut juvenil), peste 90% din celulele pancreatice care produc insulina sunt distruse definitiv. Ca urmare, productia pancreatica de insulina este redusa sau absenta. • Numai 10% din cazurile de diabet sunt de tip I. Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip I fac boala înainte de 30 de ani. Se considera ca un factor de mediu – probabil o infectie virala sau un factor nutritional, care actioneaza în copilarie sau în adolescenta – induce distructia celulelor pancreatice care produc insulina de catre sistemul imunitar al organismului. • Dezvolta simptome clasice ale deficitului de insulina : polidispsie,polifagie, poliurie si scadere ponderala • Pacientii cu dz tip 1 sunt dependenti de insulina exogena DZ tip 2 reprezinta 80 - 90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat si este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioada lunga asimptomatica în care pacientii nu sunt diagnosticati • se caracterizeaza prin faptul ca pancreasul continua sa produca insulina, uneori chiar mai multa decât în mod natural, Însa organismul dezvolta rezistenta la efectele insulinei, astfel încât în realitate exista un deficit insulinic. • Diabetul zaharat este asociat cu un numar mare de complicatii cronice al caror rezultat final este diminuarea calitatii vietii si mortalitate prematura • Cele mai frecvente patologii asociate diabetului zaharat sunt retinopatiile, nefropatiile, neuropatii, precum si complicatii cardiovasculare Trepiedul terapeutic • 1. insulinoterapia • 2. alimentatia (dieta) • 3. exercitiul fizic La acestea se adauga • 4. educatia medicala • 5. autocontrolul glicemiei Tratamentul diabetului consta în regim alimentar, activitate fizica, educatie • în majoritatea cazurilor – medicamente. • Daca o persoana cu diabet reuseste sa îsi controleze glicemia, riscul aparitiei complicatiilor este mult diminuat. • Scopul tratamentului diabetului este asadar mentinerea glicemiei la valori normale cât mai mult timp posibil. Tratamentul hipertensiunii arteriale si hipercolesterolemiei poate preveni de asemenea unele complicatii ale boli Insulina este un hormon, secretat de insulele lui Langerhans, ce participa la metabolismul glucidelor. Insulina este cel mai important hormon în metabolismul glucidelor. Insulina contribuie în primul rând la micsorarea concentratiei glucozei în sânge. Aceasta mareste permeabilitatea membranei celulare pentru glucoza • Poate fi sintetizata prin tehnologia and-ului recombinant folosind tulpini speciale de E.Coli sau drojdii care au fost modificate genetic Administrarea insulinei : - - Se degradeaza in tractul GI dupa administrare orala, ca urmare in general se administrreaza prin injectare subcutanata Preparatele cu insulina difera intre ele prin viteza cu care actioneaza si durata efectului , ca urmare a modificarii secventelor de aminoacizi din structura acestora Doza , locul injectarii, si nivelul de activitate fizica pot afecta durata de actiune a difertielor preparate Insulina este inactivata de o enzima specifica numita proteaza insulinica prezenta la nivel hepatic si renal administrare subcutanata în regiunea abdominala si în regiunea anterioara a coapselor - administrare intravenoasa–folosita în urgenta - stiloul cu insulina îmbina rezervorul de insulina si seringa într-o singura unitate de administrare de 2 feluri: sisteme preumplute cu insulina, care se arunca dupa terminarea insulinei din rezervor si sisteme reutilizabile, având rezervoare de insulina care le pot înlocui pe cele deja epuizate; au sisteme audio pentru stabilirea dozei, precum si pentru terminarea insulinei din rezervor • -pompe automate: sistemul de perfuzie asigura introducerea programata a insulinei subcutanat, i.v. sau intraperitoneal, cu ajutorul unor pompe automate portabile, de dimensiuni mici. Sistemul de perfuzie realizeaza perfuzia i.v. continua cu insulina în functie de glicemie, doza de insulina fiind comandata printr-un mecanism feed back negativ ( un senzor citeste automat glicemia si un minicomputer stabileste cantitatea de hormon necesara). Sistemul de administrare intraperitoneala asigura absorbtia insulinelor exogene în circulatia portala. Se administreaza prin pompe implantabile cu cateter flotant în spatiul peritoneal. Exista risc de infectii, costurile sunt ridicate. - Insulina poate fi clasificate în funcție de durata de acțiune: - analogi cu acțiune rapidă insulină cu acțiune rapidă(regular) insulină cu acțiune intermediară insuline cu acțiune de lungă durată analogi de lungă durată Clasificare: 1. analogi de insulină cu acțiune rapidă a. Humalog b. novo rapid c. apidra 2. insuline cu acțiune scurtă sau regular obișnuită sau umană solubilă a. actrapid b. humulin r c. insuman rapid 3. insuline cu acțiune intermediara a. humulin N b. insulatard hm 4. analogi de insulină cu acțiune prelungită a. lantus b. levemir Antidiabetice orale - tratamentul diabetului zaharat de tip ii cuprinde un tratament nefarmacologic și unul medicamentos cel nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viață vizând în principal recomandările dietetice și exercițiul fizic în cazul pacientului cu diabet zaharat de tip ii ponderea mijloacelor terapeutice a fost eșalonată astfel: dietă, exercițiu fizic, medicația orală tratamentul nefarmacologic este indicat la glicemii moderate crescute până la 250 de miligrame per decilitru, eficiența acestui mijloc terapeutic fiind evaluat la fiecare 7 zile la 3 luni este evaluată eficiența terapiei de tratament iar atitudinea terapeutică se va modifica sau păstra în funcție de rezultat Medicația orală - alegerea medicației orale se face în funcție de valoare glicemiei a jeun, a hemoglobinei glicozilate, de durata diabetului, și de existența unei medicații anterioare inițierea monoterapiei se face dacă hemoglobina glicată este peste 7 % bun iar primele valori ale glicemiei sunt mai mari de 250 de miligrame/decilitru Biguanidele - reprezintă prima opțiune terapeutică la pacienții cu un IMC> 25kg/m2 inițial se administrează în doze mici cu posibilitatea creșterii ulterioare în funcție de toleranță și răspuns metforminul - este cea mai utilizată biguanidă și singura disponibilă pentru administrare orală acționează prin inhibarea gluconeogenezei hepatice și scăderea glicemiei corectează hiperlipemia în general toleranța este bună nu se însoțește de episoade de hiperglicemie sau creștere în greutate - Efectele adverse sunt predominant gastrointestinale contraindicat la pacienții cu afecțiuni renale și hepatice, care au suferit un infarct miocardic este utilizat cu prudență la pacienții de peste 80 de ani și consumatorii cronici de etanol Sulfonilureice: - stimulează secreția de insulină deoarece facilitează eliberarea insulinei din celule pancreatice se pot folosi la pacienți cu un IMC<25 efectul advers cel mai important în folosirea lor este hipoglicemia riscul fiind mare la vârstnici la aceștia crizele de hipoglicemie sunt prelungite și amenințătoare de viață la cele de generație mai nou efectul hipoglicemiant este mai scăzut(gliclazida, glinperidirul) pacienții pot înregistra o creștere ponderală glinde: - novonorm stimularea secreției de insulină și sulfonilureice deși au situri de legare diferite la nivelul receptorilor au timp de înjumătățire mai redus: deci necesită administrare mai frecventă efectul asupra scăderii hemoglobinei glicozilate este similar cu a celorlalte medicamente are efect secundar de creștere ponderală însă hipoglicemie apare era datorită efectului de scurtă durată TIAZOLIDINDIONELE - Cresc sensibilitatea la insulină la nivelul țesutului muscular, adipos și hepatic scade hemoglobina glicată cu aproximativ 1,5 % similar cu celelalte efecte adverse: creștere ponderală, retenție hidrică Inhibitori de alfa-glicozidaza acarboza, miglitol reduc rata de digeste a polizaharidelor la nivelul porțiunii proximale a intestinului subțire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale fără să producă hipoglicemie sunt mai puțin eficiente asupra scăderii hemoglobinei glicate cele mai frecvente reacții sunt gastrointestinale A 2-a etapă de tratament: medicația combinată - dacă în urma modificării stilului de viață și a terapiei medicamentoase maximale cu metformin nu se ating țintele terapeutice după 2 3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat a 3-a etapă de tratament: - în condiții de ineficiență a combinațiilor anterioare se propune inițierea insulinoterapiei sau intensificarea combinațiilor farmacologice în cazuri foarte rare se poate accepta și tripla asociere a preparatelor orale