PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento
de la hemoptisis
R.M. Gómez-García* y E. Barbero Herranz
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. (IRYCIS) Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hemoptisis
- Angio-TCMD
- Embolización
- Broncoscopia terapéutica
Keywords:
- Hemoptysis
- MDCT angiography
- Embolization
- Therapeutic bronchoscopy
La hemoptisis es la expulsión de sangre con la tos. Identificar los casos de hemoptisis amenazante es un
reto para el clínico. Una anamnesis y una exploración física dirigidas, así como la elección de las pruebas son clave para el diagnóstico etiológico de la hemoptisis. La angio-TCMD es la prueba diagnóstica
fundamental. La broncoscopia flexible tiene un papel diagnóstico primordial en la hemoptisis de cualquier
origen o cuantía. La embolización está indicada cuando se observan arterias patológicas en la angioTCMD en la hemoptisis amenazante o recurrente. La broncoscopia es la prueba de elección en el paciente crítico por hemoptisis amenazante e inestabilidad hemodinámica. Esta técnica consigue el control del
sangrado con medidas y tratamientos locales y garantiza la permeabilidad de la vía aérea aislando al árbol bronquial no afectado del área sangrante. La cirugía está reservada para casos seleccionados.
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of hemoptysis
Hemoptysis is the expectoration of blood. The identification of life-threatening hemoptysis is a challenge
to clinicians. The keys for etiological diagnosis are both careful history and directed physical
examination, and test selection. The cornstone diagnostic test is the multidetector computed tomography
angiography (MDCT angiography). Flexible bronchoscopy plays a pivotal role in the diagnosis of
hemoptysis of any origin or amount. Embolization is indicated in all patients with life-threatening or
recurrent hemoptysis in whom MDCT angiography shows artery disease. Bronchoscopy is the procedure
of choice in hemodynamically unstable patients with life-threatening hemoptysis. By the isolation of not
affected bronchial tree from the bleeding area, this procedure allows to achieve the control of bleeding
and the clearance of airways. Surgery is reserved for selected cases.
Introducción
La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del árbol
traqueobronquial mediante la tos. Se divide en 2 grupos
principales: hemoptisis amenazante y no amenazante en función del riesgo para la vida del paciente. Los principales factores pronósticos son el volumen de sangrado, la velocidad
del mismo y la reserva cardiopulmonar. La hemoptisis masiva se define por la emisión de más de 600 ml en 24-48 horas
*Correspondencia
Correo electrónico: rmgomez.hrc@salud.madrid.org
o más de 150 ml/hora1. Otros factores que determinan la
gravedad de la hemoptisis son la reserva cardiopulmonar,
la insuficiencia respiratoria y la inestabilidad hemodinámica.
La hemoptisis no amenazante es aquella que no pone en peligro la vida del paciente, y puede ir desde una pequeña cantidad de expectoración hemoptoica hasta una hemoptisis inferior a 600 ml/24-48 horas o menor de 150 ml/hora1,2. La
causa más frecuente de hemoptisis es la enfermedad de la vía
aérea secundaria a un proceso infeccioso-inflamatorio
(50-60%), seguida del cáncer de pulmón (CP) (15-20%)1-4.
Hasta en un 10% de los casos no se consigue encontrar el
origen, aunque esta cifra está disminuyendo gracias a la mejora de la tomografía computerizada (TC) de tórax2.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
La prevalencia de la hemoptisis en el CP oscila entre el
5 y 10%, incluso algunos autores refieren que hasta un 20%
de los pacientes presentarán hemoptisis a lo largo de su enfermedad. Se debe sospechar el origen tumoral en aquellos
pacientes que presentan hemoptisis y son varones mayores
de 40 años con antecedente de tabaquismo importante (índice paquete-año mayor de 20). La hemoptisis en el CP presenta una mortalidad del 3%5 y en los casos de hemoptisis
amenazante la mortalidad oscila del 59 al 100%1,2,4.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Precisa de una correcta historia clínica y una exploración física dirigidas (tabla 1). Durante la anamnesis debemos interrogar sobre las características del sangrado y los síntomas
asociados, para ser capaces de diferenciar si proviene de la vía
aérea superior, vía aérea inferior o tubo digestivo, según exista la presencia de síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración) o digestivos (náuseas, vómitos, posos de café). Debe
realizarse un examen de la cavidad oral y las fosas nasales. Es
muy importante cuantificar el sangrado mediante un recipiente medidor entregado al paciente, así como visualizar las
características del mismo (expectoración hemoptoica, sangre
fresca o coagulada)2.
Pruebas complementarias
El objetivo de las mismas es el diagnóstico etiológico de la
hemoptisis y dependerán de la localización del paciente.
Urgencias
Desde el Servicio de Urgencias se debe solicitar1,2:
1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación.
El dímero D debe solicitarse solo si existe sospecha clínica de
enfermedad tromboembólica venosa.
2. Pulsioximetría arterial. En caso de hemoptisis grave o
si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%, se
deberá solicitar una gasometría arterial.
TABLA 1
Anamnesis en pacientes con sospecha de hemoptisis
Antecedentes traumáticos
Manipulación diagnóstica/terapéutica sobre la vía
aérea o parénquima pulmonar, aspiración de cuerpo
extraño
Inmovilización
Viajes, cirugías, enfermedades, etc.
Hábitos tóxicos
Tabaco, asbesto, productos químicos orgánicos
Fármacos
AINE, antiagregantes, anticoagulantes
Antecedentes epidemiológicos Viajes, contacto/riesgo tuberculosis, parásitos
Antecedentes familiares
Coagulopatía, ETEV, hemoptisis, aneurismas
cerebrales, epistaxis, hemorragia digestiva
Patología respiratoria
Criterios de BC, tos, expectoración, broncorrea,
EPOC, bronquiectasias, neumonía, hemoptisis previa,
neoplasia
Otra patología
Cardiopatía, ETEV, inmunodepresión, enfermedad
renal, digestiva, hematológica, autoinmune o sistémica
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa;
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Modificada de Cordovilla R, et al2.
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3. Electrocardiograma, para la detección de enfermedades cardiovasculares.
4. Cultivo de esputo, si existe sospecha de causa infecciosa. Se debe solicitar la tinción de auramina o Ziehl-Neelsen
(según disponibilidad del centro) de forma urgente si existe
sospecha clínica de tuberculosis.
5. Hemocultivos, serologías o antígenos en orina si se
sospecha causa infecciosa.
6. Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral.
7. Exploración otorrinolaringológica, si se sospecha
como origen la vía aérea superior.
Consulta externa
Desde la consulta externa de neumología se debe solicitar1,2:
1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación.
Debe complementarse con estudios analíticos específicos según la sospecha diagnóstica, como marcadores tumorales,
autoanticuerpos o marcadores miocárdicos (BNP).
2. Pulsioximetría arterial y gasometría arterial si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%.
3. Cultivo de esputo si se sospecha causa infecciosa y/o
citología de esputo si se sospecha neoplasia.
4. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Según
los resultados de la misma y en función de la sospecha clínica, se valorará la necesidad de solicitar una TC de tórax.
5. Exploración otorrinolaringológica si se sospecha como
origen la vía aérea superior.
6. Espirometría. Solo puede realizarse una vez controlado el sangrado. Es importante conocer la capacidad funcional respiratoria del paciente por si fuese necesario plantear
una cirugía con intención curativa.
Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen son fundamentales en el estudio de la
hemoptisis. Dependiendo de las características de la misma,
la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) recomienda solicitar las siguientes pruebas2:
1. Hemoptisis franca: angiotomografía computadorizada
multidetector (angio-TCMD) de tórax.
2. Esputo hemoptoico con sospecha de bronquiectasias:
TC de alta resolución (TACAR) de tórax.
3. Esputo hemoptoico y alto riesgo (en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o factores de riesgo de CP –varones, mayores de 40 años y tabaquismo de más
de 30 paquetes/año–) o radiografía de tórax patológica:
TCMD con contraste intravenoso.
4. Hemoptisis amenazante y sangrado activo, susceptibles de embolización: angio-TCMD desde la base del cuello
hasta la salida de las arterias renales.
La angio-TCMD es una técnica clave en el estudio de la
hemoptisis porque obtenemos un mapa arterial que permite
identificar el origen y trayecto de las arterias, localizando
hasta en el 70-80% de los casos el origen del sangrado. También se visualizan las alteraciones parenquimatosas, de la vía
aérea y las posibles lesiones torácicas en la misma exploración radiológica. Son patológicas las arterias tortuosas, con
un diámetro igual o superior a 2 mm. Esta técnica ha sustituido a la arteriografía diagnóstica, que actualmente solo se
utiliza durante el procedimiento de la embolización de las
Hemoptisis
Amenazante
No amenazante
Tratamiento específicoa
Inestable
Estable
Broncoscopia
Angio-TCMD
Angio-TCMD
Arterias patológicas
Embolización
No control o recurrencia
Control
Tratamiento específicoa
Reembolización
Cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo de la hemoptisis.
a
Si se conoce la etiología. Angio-TCMD: angiotomografía computerizada multidetector (angio-TCMD.
Tomada de Barbero E, et al3.
arterias causantes del sangrado detectadas en la angioTCMD. Únicamente en pacientes hemodinámicamente
inestables o en casos de urgencia vital se recomienda realizar
la arteriografía diagnóstica y terapéutica sin angio-TCMD
previa2.
Fibrobroncoscopia
La broncoscopia flexible diagnóstica tiene un papel muy importante en el estudio de la hemoptisis para2,4:
1. Confirmación de la hemoptisis.
2. Localización del sangrado hasta en el 90% de los casos
en las primeras 24-48 horas. Debemos evidenciar sangrado
activo, ya que la presencia de coágulos no garantiza que sea
la fuente del sangrado.
3. Diagnóstico de la causa del sangrado con la visualización de capilares hipertróficos, engrosamiento de la mucosa
inflamatorio o infiltrativo, estenosis bronquiales, tumores
endobronquiales, etc.
4. Toma de muestras citohistológicas y microbiológicas.
5. Para el control del sangrado activo con instilación de
1-2 ml de adrenalina diluida al 1:20.000. Es una práctica extendida con poca evidencia científica sobre su efectividad.
6. Lavados con suero frío (4ºC) de la zona sangrante mediante alícuotas de 50 ml hasta la supresión del sangrado, sin
sobrepasar los 500 ml de volumen total2.
En la figura 1 se presenta el algoritmo de manejo de la
hemoptisis3.
Tratamiento
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos2,3:
1. Expectoración hemoptoica: si no existe otra causa para
manejo hospitalario, se remitirá a consultas externas de neumología de forma ambulatoria.
2. Hemoptisis franca: requieren manejo hospitalario excepto en los casos en que ha cesado el sangrado, presentan buen
estado general y puedan recibir seguimiento en 24-48 horas.
3. Hemoptisis activa: manejo hospitalario.
4. Hemoptisis amenazante: manejo hospitalario en una
unidad de vigilancia intermedia o intensiva.
Medidas generales
Son las siguientes2,3:
1. Expectoración hemoptoica: no precisa.
2. Hemoptisis franca autolimitada: antibioterapia si se
sospecha infección y reposo domiciliario.
3. Hemoptisis activa o hemoptisis amenazante: reposo en
cama en decúbito lateral del lado afecto; control de constanMedicine. 2018;12(65):3831-4
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tes y cuantificación de la hemoptisis; oxígeno suplementario;
dieta absoluta; reserva de sangre y accesos venosos de gran
calibre; agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico), intravenoso 500 mg/8-12 horas y oral 500 mg/8-12 horas; antitusígenos (codeína fosfato), oral 28,7 mg/6-8 horas; tratamiento antibiótico empírico y corrección de trastornos de
coagulación (si existieran).
Protección de la vía aérea
En caso de insuficiencia respiratoria grave es necesario proteger la vía aérea. Se valorará la necesidad de intubación orotraqueal con tubo de gran calibre que permita el acceso para
la realización de una broncoscopia terapéutica si fuese necesario2.
Broncoscopia terapéutica
Broncoscopia rígida
Es la técnica de elección pero precisa un quirófano y un
broncoscopista experto disponible de urgencias1,2,4. Permite
ventilar al paciente, aspirar los restos hemáticos, hemostasia
del punto sangrante (compresión directa, aplicación de vasoconstrictores o de terapias coagulantes) y trabajar con el
broncoscopio flexible para acceder al árbol bronquial distal.
Broncoscopia flexible
Técnica más extendida1,2,4 que, además de la vasoconstricción
local mencionada previamente, permite una vez localizado el
punto de sangrado:
1. Taponamiento del área sangrante mediante enclavamiento y aspiración continua colapsando el segmentario distal.
2. Bloqueo mediante catéteres con balón. Pueden mantenerse inflados hasta 24-48 horas para permitir la formación
del coágulo. Se retira una vez resuelto el sangrado activo.
3. Instilación de sustancias procoagulantes a nivel local,
aunque existe poca evidencia de su efectividad.
4. Otros sistemas de bloqueo bronquial: malla de celulosa o tapones de silicona.
En los pacientes con CP donde se localiza una lesión tumoral endobronquial sangrante pueden usarse otros procedimientos1,2,4. El manejo de los pacientes con CP debe ser
individualizado, valorado por equipos multidisciplinares especializados y la elección de cada estrategia terapéutica también dependerá de la disponibilidad de las diferentes técnicas
y experiencia de cada centro. Estas técnicas son:
1. Aplicación de terapias coagulantes: fotocoagulación
con láser; electrocoagulación con plasma de argón6.
2. Colocación de prótesis endobronquiales7,8.
3. Braquiterapia en casos seleccionados2.
Embolización
En la actualidad, es la técnica de elección para la hemoptisis
amenazante por su seguridad y eficacia. Esta técnica está indicada en toda hemoptisis amenazante o recurrente en pacientes con arterias patológicas en la angio-TCMD2.
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Tratamiento quirúrgico
Su indicación actual es excepcional, reservado para aquellos
pacientes en los que el tratamiento etiológico sea quirúrgico2.
Conclusiones
Para el manejo de la hemoptisis lo primordial es determinar
el tipo de hemoptisis y la repercusión clínica para establecer
el plan diagnóstico y terapéutico, siempre adaptado a la disponibilidad de las pruebas diagnósticas y terapéuticas del
centro y la experiencia del personal.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
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✔ Guía de práctica clínica
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