ABA 매뉴얼

문제행동 치료의 표준지침 및 치료 매뉴얼 이 매뉴얼은 국립서울병원「문제행동 치료의 표준지침 및 치료 매뉴얼 개발」 학술연구사업의 일환으로 연세대학교 심리학과에서 제작되었으며, 저작권은 국립서울병원에 있습니다. 본 지침서는 국립서울병원 홈페이지(http://www.snmh.go.kr) 「부서안내 → 국립정신보건교육연구센터 → 연구결과물」에서 다운받으실 수 있습니다. Seoul National Hospital 발간사 그동안 국립서울병원은 1996년 소아청소년진료소를 개소한 이후 소아정신질환에 대한 전문치료교육을 실시하였으며 사회에 적응할 수 있도록 하는 동시에 동 질환에 대한 체계적인 연구와 치료기법을 개발하여 국민정신보건향상에 기여해 왔습니다. 하규섭 소아정신질환 중 큰 비중을 차지하는 지적장애 및 자폐성장애 등의 발달장애를 가진 장애인은 자기의사 결정권이나 권익보호가 심각하게 어려워 사회 취약 계층으로 삶 전 영역에 걸쳐 지원이 필요한 대상입니다. 국립서울병원 원장 이에 발달장애인의 특성과 요구에 맞추어 인권 침해를 예방하고 권익을 보호하며 개성에 맞는 다양한 서비스를 체계적으로 지 원하기 위해 발달장애 전문 치료프로그램을 운영하여 조기개입 및 치료를 시행 중, 2013년 발달장애아의 문제행동에 대한 재활 치료 체계구축의 일환으로 「행동발달증진센터」를 설립·운영하게 되었습니다. 최근 발달장애인은 90% 이상이 부모에게 의존하고 있어 어려움 을 겪고 있는 사례가 급증하고 있다는 보도가 나오고 있습니다. 하지만 각 발달장애 아동의 문제행동 특성별로 필요한 매뉴얼 이 개발되지 않아 부모나 치료 전문가에게 보급이 어려운 시기에 응용행동분석 문제행동치료에 대한 표준지침 확립과 매뉴얼을 새롭게 개발하고 보급하게된 것을 뜻 깊은 일이라 여겨집니다. 비록 본 매뉴얼이 발달장애치료와 관련된 다양한 사례들을 모두 다루지는 못하였지만 발달장애의 문제행동치료를 위해 늘 애쓰 는 자폐성 및 지적 장애 아동과 부모, 발달장애 관련된 정신건강 분야의 모든 전문가들에게 도움이 되기를 바랍니다. 그동안 이 매뉴얼이 나오기까지 문제행동 치료 연구 사업에 참여해 주신 정경미 교수님과 관계자 여러분께 진심으로 감사 를 드리며 그동안 추진 중인 발달장애인 권리보장 및 지원에 관 한 법률이 하루빨리 재정되어 국가가 앞장서 발달장애인의 권리 를 보호하고 그 보호자 등의 삶의 질을 향상시키는데 기여할 수 있도록 우리 모두 노력하여 국민 전체가 행복한 나라가 될 수 있기를 희망합니다. Seoul National Hospital 문제행동 치료지침서 발간에 부쳐 발달장애 아동들이 보이는 문제행동은 사회적 상호작용의 질적인 결함으로 인해 나오는 행동으로 공격행동 및 신체 감각기관계를 통한 매너리즘적인 자기자극행동, 자신을 공격하는 자해행동으로 거의 대다수의 발달장애 아동들은 크고 작은 다양한 문제행동을 보이고 있지만 그 심각성에 비추어 충분한 개입이 이루어지지 못하고 있습니다. 김예니 국립서울병원 소아정신과장 한편, 발달장애 치료는 다양한 직능의 전문가들에 의해 이루어지는 경우가 많은데 각 직능별로 개념차이가 존재 하는 점과 문제행동에 대해 이해하는 정도 등이 문제행동 예방 효율성을 떨어뜨리는 요인으로 작용합니다. 또한 국내 문제행동 치료기관 부족으로 문제행동을 효과적으로 해결 하지 못하여 더 악화되는 악순환이 반복되고 있으며 이로 인해 당사자와 가족들이 심각한 고통을 겪고 있습니다. 이에 정부가 “발달장애인 지원 대책”에 따른 신규 정책 추진사업으로 국립서울병원이 연구와 조사, 임상의 중 심기능을 수행함에 따라 발달장애 아동 재활치료 병원 으로서 자·타해 중증 문제행동치료실을 설치하여 운영 하게 되었습니다. 최근 발달장애아동 문제행동 개선 및 수정에 있어 가장 효율적인 치료방안으로 응용행동분석 치료기법이 주목 되고 있으며 대한 소아청소년 정신의학회에서 2007년 전반적 발달장애의 한국형 치료 권고안으로도 발표된 바 있습니다. 이러한 시점에 문제행동 치료의 표준지침 및 치료 매뉴얼 발간은 매우 시기 적절하고 의미 있는 일이라 생각됩니다. 본 지침서가 발달장애인 부모님, 발달장애인의 치료와 보호에 종사하고 있는 많은 전문가, 실무자들에게 실질적 도움이 될 수 있는 안내서로 활용되길 기원합니다. Seoul National Hospital 머리말 정경미 연세대학교 심리학과 자폐증이나 발달장애 아동과 함께 생활하는 이들은 누구나 문제행동을 가장 큰 어려움으로 꼽는데 동의할 것이다. 이 아이들이 보이는 특성을 생각하면 문제행동이 이해가 가지 않는 것은 아니지만, 일상에서 반복적으로 보이는 문제행동을 경험하게 되면, 아무리 좋은 마음 을 가지고 있어도 반복되는 어려움에 몸과 마음이 지쳐가고, 아이에 대한 부정적인 감정이 생겨나는 것을 막을 수는 없다. 그리고, 반복된 일상에서 우리는 희망이 사라지는 고통스런 경험을 한다. 큰 포부와 자만심으로 시작한 첫 만남에서, 예측 불가능한 행동으로 나를 철저하게 무기 력하게 만들었던 5살 박이 WJ가 생각난다. 묶여 있는 냉장고, 너덜거리던 찬장 문, 여기저 기 얼룩진 카펫에 덩그러니 놓여 있던 부서진 가구들. 그리고 억지로 웃음짓던 지쳐가는 WJ 부모님의 얼굴. 충격이었고 도전이었다. 그리고 배우면서 싸우면서 진심으로 노력했던 시간들, 초보 치료자인 내가 시행착오를 겪으면서 얻는 결과는 다소 통제된 WJ의 행동과, 동시에 내가 보상으로 줬던 그 많은 과자와 사과로 무겁게 커 버린 WJ. 몰라서 힘든 시간들이었다. WJ는 내게 풀어야 할 숙제를 주었고, 그리고 다행스럽게, 운이 좋게 나는 답을 찾는 길 을 걸을 수 있었다. 응용행동분석은 문제행동에 대한 명쾌한 설명과, 다시 배우기를 통해 나아질 수 있다는 희망을 주었다. 내가 일했던 Johns Hopkins대학 부설 Kenney Krieger Institute에서는 그 이론이 어떻게 현장에 적용될 수 있는지를 보여주었고, 효과성에 대한 객관적인 자료는 내게 확신을 주었다. 그리고 연구와 임상에서 스스로 경험하며 나는 매일 희망을 쌓고 있다. 그리고 이 매뉴얼은 이제까지 경험과 지식의 모음이다. 아는데, 효과적인데, 그런데 전달은 참으로 쉽지 않음을 배운 시간들이었다. 완벽과는 거리가 멀지만, 그래도 이제까지 정리된 것들을 토대로 했기에 이것만큼 손쉽게 정리된 것이 없음에 자부심을 느낀다. 할 일은 태산 이다. 이 매뉴얼이 쉽게 내용을 전달하는지 의견도 들어야 하고, 정말 효과적인지도 확인해야 하고, 보다 힘들고 다양한 문제행동에 대한 추가적인 방법도 넣어야 하고. 그러나, 지금은 이 작은 노력이 넓은 쓰임이 된다면 그 보다 더한 보람은 없겠다. 시작은 국립서울병원의 공모였다. 언제나 머리 속으로 생각만 하던 일에 동력을 주었고, 그래서 희망사항이 손에 잡히는 매뉴얼이 될 수 있었다. 기회 주심에 깊은 감사 드린다. 그리고, 이 과제는 이 치료가 그렇듯, 끈끈한 팀웍과 협동에서 나올 수 있었다. 현실적인 조언을 주신 부모님들과 전문가분들, 실제 문제를 보여주신 안동 영명학교 배영철 교장 선생님과 선생님들, 다 각도에서 매뉴얼을 보게 해 주신 김민아 선생님, 그리고 무엇보다도 실전에서 얻는 경험을 마음껏 발휘해 주신 한국ABA행동발달연구소 김유나 선생님께 감사 드린다. 마지막으로, 배움에 대한 열정으로 호기심으로 겁없이 달려든 정다이, 허소영, 김하 림 대학원생. 이들의 꿈이 있어 갈 길이 밝다. Contents 이 책의 목차 1부 표준지침 및 매뉴얼 소개 2부 문제행동의 기능(원인) 파악 1장 기능평가 - 문제행동의 원인 찾기 2장 환경개선을 통한 문제행동 대처법 3부 14 20 문제행동의 치료 문제행동의 정의 및 측정 3장 관심에 의해 유지되는 행동의 치료 4장 과제회피에 의해 유지되는 행동의 치료 5장 요구에 의해 유지되는 행동의 치료 6장 자기자극에 의해 유지되는 행동의 치료 7장 기타 원인에 의해 유지되는 행동의 치료 8장 문제행동 응급대처법 4부 06 26 34 39 45 50 55 60 사 례 사례 1. 과제회피와 요구(분노폭발), 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문제를 보이는 4세 여아 사례 2. 과제회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문제를 보이는 6세 남아 사례 3. 관심을 받기 위해 문제행동(짜증내기)을 보이는 분리불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과제회피(수업시간에 떠들기, 욕하기)를 이유로 문제행동을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과제회피와 요구(공격행동)를 이유로 문제를 보이는 16세 남자 청소년 64 68 71 74 79 I 문제행동 치료의 표준지침 및 치료 매뉴얼 I 5부 부 록 부록 1. ABC 관찰 기록 부록 2. 행동원인규명척도 부록 3. 행동원인규명척도 채점 방식 부록 4. ABC 관찰기록과 행동특성에 대한 설문 한눈에 보기 부록 5. 문제행동 구체적으로 기술하기 연습 부록 6. 일일행동측정표(DBC-M) 작성 안내 및 측정표 부록 7. 칭찬할 행동 목록 부록 8. 나의 칭찬하기 기록표 부록 9. 지시 따르기 훈련 기록표 부록 10. 의사소통 방법 체크리스트 부록 11. 시각스케쥴 부록 12. 놀이행동 목록 부록 13. 이완 지시문 부록 14. 자기 관찰 기록지 부록 15. 떨어져있는 시간 늘이기 연습 기록지 부록 16. 행동 관찰 기록표 부록 17. 행동 계약서 부록 18. 과제 선택표 부록 19. 적절한 행동 습득을 위한 상황 연습 부록 20. 수면 일지 부록 21. 타임아웃 수칙 부록 22. 현재 보이는 문제 행동에 대한 응급 대처 90 91 92 93 94 95 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 110 111 112 113 118 1부 표준지침 및 매뉴얼소개 표준 지침 매뉴얼 소개 개발된 치료 매뉴얼 내용 08 09 11 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 표준지침 • 문제행동은 환경에 의해 크게 영향을 받습니다. 따라서, 문제행동을 줄이기 위해선 문제행동이 발생하는 환경을 개선해야 합니다. • 문제행동을 대신할 바람직한 행동을 가르쳐주지 않으면, 새로운 문제행동이 나타날 가능성이 매우 높습니다. • 처벌, 체벌, 훈육 등의 방식은 문제행동을 일시적으로 줄일 수는 있지만, 행동을 절대 변화시키지 않습니다. • 처벌, 체벌 등은 다른 긍정적인 방법이 효과가 없을 때 최후의 수단으로 사용되어야 합니다. • 문제행동 치료에 대한 첫 번째 단계는 문제행동의 기능, 즉, 환경적 원인을 파악하는 것입니다. • 기능을 고려해 세운 치료 계획이 가장 효과적입니다. • 문제행동을 줄이거나 없애기 위해선, 대상자의 주변에 있는 모든 사람들이 동일한 방식을 일관적으로 사용해야 합니다. • 문제행동의 개선을 위해선, 대상자가 변해야 하기도 하지만, 주변 사람들이 먼저 문제 행동에 반응하는 방법을 바꿔야 합니다. • 문제행동이 개선되기 위해선 적어도 66일 이상의 노력이 필요합니다. • 문제행동에 대해 지속적 일관적으로 대처하지 않으면, 효과적으로 통제되었던 문제 행동이 재발할 수 있습니다. • 문제행동이 심각하거나 역사가 오래된 경우, 문제행동을 감소시키는데 더 오랜 시간이 소요됩니다. • 새로운 치료방법이 사용될 때, 문제행동이 감소되기 전에 일시적이나 강도, 빈도, 지속 시간 측면에서 문제행동이 악화될 수 있습니다. • 어린아이나 기능수준이 낮은 대상자들에게는 반응을 보다 일관적으로 즉각적으로 해 주어야 합니다. • 부모나 양육자 등 대상자를 직접적으로 돌보는 사람들의 협조 없이는 문제행동의 감소가 불가능 합니다. • 한 대상자에게 효과적인 방법은 다른 대상자에게 효과적일 수도 아닐 수도 있습니다. • 가장 효과적인 치료방법은 대상자에 맞게, 수 많은 시행착오를 거쳐서 완성됩니다. 처음부터 효과적인 방법을 찾는 경우는 흔하지 않습니다. 8 Seoul National Hospital 1부 매뉴얼 소개 거의 대다수의 자폐증과 발달장애 아동들은 크고 작은 문제행동을 보인다. 그리고 대부분의 경우, 이 문제행동이 효과적으로 다뤄지지 않으면, 신체적인 성장 및 발달과 함께 강도나 빈도가 심각해 진다. 일반아동의 행동문제를 다루는 방법이 효과적일 경우도 있기는 하지만, 자폐증과 발달장애 아 동들이 가진 특성으로 인해 효과를 보지 못하거나, 오히려 문제를 악화시키는 경우가 매우 흔하다. 자폐증 및 발달장애 아동의 문제행동을 효과적으로 다루기 위해서는 철저하고 체계적인 분석과 관 찰, 일관적 적용, 그리고 지속적인 효과성 검증과 치료 수정 및 재적용 과정이 필수적이다. 문제행동을 치료하는데 가장 효과적이라고 알려진 방법은 응용행동분석(Applied Behavior Analysis)이다. 응용행동분석은 문제행동에 대해 분석적, 체계적, 일관적으로 접근하며, 다음 세 가 지 절차를 포함한다. 첫째, 문제행동의 기능(원인)을 파악하고, 둘째, 기능(원인)에 따라 치료 계획을 세우고 적용하며, 셋째, 다양한 문제행동 예방법을 적용하여 문제행동의 발생을 방지한다. 본 지침서는 상기 세 가지 절차에 따라 치료자, 교사, 부모가 실제 현장에서 관찰되는 문제행동에 대 해 응용행동분석을 적용하여 효과적으로 대응할 수 있는 실용적이고 구체적인 방법을 제시한다. 실 제 적용성을 높이기 위해 8장에는 문제행동 응급 대응법, 그리고 부록에는 기록지, 평가도구 등을 포함하였으며, 이해를 돕기 위해 9장에서는 기능이 서로 다른 문제행동을 보이는 5명의 아동 청소 년에 대한 사례를 통해 평가에서 구체적인 치료대책 확립까지 구체적인 절차를 소개하였다. 아동 청소년이 보이는 문제의 종류와 원인이 다양하며, 행동이 발생하는 장소, 사람, 시간에서 차이 가 날 뿐 아니라, 행동의 강도와 심각도 측면에서 모두 다 다르다. 따라서, 모든 문제에 다 적용될 수 있는 지침서를 만드는 것은 불가능하다. 그러나, 이제까지의 연구와 임상적 경험을 통해, 많은 사례 에서 공통적으로 적용될 수 있는 지침이나 효과적인 방법에 대한 지식이 축적되어 있다. 본 지침서 는 문제행동을 다루는데 효과적이라 알려진 일반적인 방법을 소개한다. 사용자는 문제행동을 다루 는 초기 대입 방법으로 이 지침서를 사용할 수 있으며, 이를 통해 시행착오에 따른 시간과 비용 노력 을 최소화 할 수 있다. 사용자는 지침서에 소개된 내용을 각각의 사례에 맞게 응용하여 적용할 것을 권한다. 사용자가 이 지침서에 나온 모든 방법을 철저하게 사용했으나 문제행동을 통제할 수 없다면 이 문제행동은 상당히 심각한 수준으로 사용자 수준에서 다루기 어렵다고 보는 것이 맞고, 이 경우 대상자를 행동치료 전문가에게 의뢰할 것을 권한다. 이 지침서는 국립서울병원이 지원한 사업의 일환으로 개발되었다. 이 지침서가 문제행동을 현장에 서 다루는 부모, 교사, 치료사 등에게 유용하게 사용되길 바란다. 그리고, 이를 기반으로 추후로 기 능, 연령 및 심각도를 고려한 지침서와 이를 보여주는 동영상 등이 지속적으로 개발되어 나올 수 있 기를 기대한다. 본 지침서는 접근성을 높이기 위해 앱("문제행동치료매뉴얼") 및 국립서울병원 홈페이지에서 전자 파일로 다운로드 받을 수 있다. 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 9 표 준 지 침 및 매 뉴 얼 소 개 다음은 이 지침서의 구성을 요약한 것이다. 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 1부 표준지침 및 매뉴얼 소개 2부 문제행동의 기능(원인) 파악 : 1장 - 2장 문제행동에 대한 가장 효과적인 치료방법은 평가를 통해 문제행동의 기능(원인)을 찾 고, 이를 근거로 행동주의 원리에 기반한 치료방법을 선택하는 것이다. 이 장에서는 자폐증 및 발달장애 아동의 문제행동의 기능을 파악하는 다양한 방법을 소개한다. 어떤 문제행동의 경우, 치료과정 없이 단순히 환경을 조절해 주는 것만으로도 없어 지거나 통제될 수 있다. 그러나, 이 방법은 모든 대상자에게 일괄적으로 적용되는 방법은 아니다. 2장에서는 간단한 환경조절로 문제행동을 성공적으로 감소시킬 수 있었던 구체적인 방법을 소개한다. 사용자들은 각각의 사례에 맞게 응용하여 사용 할 수 있다. 3부 문제행동의 치료 : 3장 - 8장 응용행동분석에서는 치료자나 보호자의 주관적인 느낌이나 판단(예, 좋아진 것 같 다는 보고)보다는 실제로 행동을 관찰하고 기록하면서 행동의 향상 여부를 결정한 다. 따라서, 치료에 들어가기 전에 먼저 문제행동의 정의와 측정방법을 다룬다. 3장 부터 7장까지는 문제행동의 원인이 된다고 밝혀진 5가지 기능에 따른 효과적인 치 료 전략을 설명한다. 사용자는 기존 연구들은 자폐증 및 발달장애 아동이 보이는 문 제행동의 기능(원인)으로 5가지 요소를 밝혀내었다. 1장에서 실시한 기능검사의 결과에 따라, 해당 장을 선택하여 그 장에 기술된 치료방법 중 적절한 것을 선택하 거나, 그 방법들을 각 사례에 맞게 변형하여 적용한다. 8장에서는 문제행동에 대한 응급 대응방법을 소개한다. 일단 문제행동이 발생하게 되면, 치료에는 시간이 걸리므로 당장 그 행동을 개선시키기는 어렵다. 따라서 치료 가 진행되는 동안, 문제행동에 대한 응급대처방식을 가지고 있어야 한다. 본 장에서 는 대처방식을 설명하고, 부록에서는 현장에서 용이하게 사용할 수 있도록 지시문 의 형태로 제시하였다. 4부 사례 : 9장 9장에서는 이 지침서의 가장 마지막으로 여기서 소개된 방법을 이용해 문제행동을 줄이기 위해 대책을 보여주는 사례 5편을 소개하였다. 이해를 돕기 위해 연령과 문 제행동 및 기능이 다른 사례를 선정하였다. 비록 이 사례가 각각의 사례와 동일할 수 는 없지만, 독자들에게 문제행동 치료와 관련된 방향을 제시하기에 충분할 것이다. 5부 부록 1장부터 8장까지 독자들이 이 지침서를 보다 손쉽게 사용할 수 있도록 관련 평가지 나 서식을 포함하였다. 사용자들은 각 서식을 기초로 자신이 치료해야 하는 대상에 적합하게 수정하여 사용할 수 있다. 10 Seoul National Hospital 개발된 치료 매뉴얼 내용 제1부 1부 표 준 지 침 및 매 뉴 얼 소 개 표준지침 및 매뉴얼 소개 제2부 제 1장 기능평가 - 문제행동의 원인 찾기 제 2장 환경개선을 통한 문제행동 대처법 문제행동의 정의 및 측정 제3부 제 3장 관심에 의해 유지되는 행동의 치료 제 4장 과제회피에 의해 유지되는 행동의 치료 제 5장 요구에 의해 유지되는 행동의 치료 제 6장 자기자극에 의해 유지되는 행동의 치료 제 7장 기타 원인에 의해 유지되는 행동의 치료 제 8장 문제행동 응급 대처법 사례 1. 과제회피와 요구(분노폭발)와 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문제를 보이는 4세 여아 사례 2. 과 제회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문제를 보이는 6세 남아 제4부 제 9장 사례 3. 관심을 받기 위해 문제행동(짜증내기)을 보이는 분리 불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과제회피(수업시간에 떠들기, 욕하기)를 이유로 문제행동을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과제회피와 요구(공격행동)를 이유로 문제를 보이는 16세 남자 청소년 부록 평가 및 치료에 관련된 양식 1부. 표준지침 및 매뉴얼 소개 11 2부 문제행동의 기능 파악 1장 기능평가 - 문제행동의 원인 찾기 14 2장 환경개선을 통한 문제행동 대처법 20 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 : 1장 – 2장 1장: 기능평가 - 문제행동의 원인 찾기 1. 문제행동의 원인은 무엇일까? 우리 아이는 도대체 왜 문제행동을 하는 걸까? 아이들의 문제행동에 지친 교사, 치료사, 부모님들은 자주 이 질문을 한다. 선행연구들은 문 제행동이 ‘생물학적 요인’(타고난 기질, 유전적 요인 등)과 ‘환경적 요인’(부모나 주위사람들 의 대처방식 등)의 상호작용으로 발생한다고 한다. 물론 우리는 이 문제를 모두 변화시키길 원하지만, 생물학적 요인은 아직 밝혀진 바가 뚜렷하지도 않을 뿐 아니라, 행동수정/치료로 다루어질 수 있는 문제가 아니다. 응용행동분석/행동치료에서는 현실적으로 변화가 가능한 환경적 요인을 찾아 문제행동을 감소시키는데 초점을 맞춘다. 응용행동분석에 근거한 치료 효과연구들은 문제행동의 원인(기능)을 파악하고 원인에 맞는 대처방법을 실시했을 때 문제 행동이 가장 효과적으로 감소하였다고 보고한다. 이러한 효과는 일상생활의 많은 사례에서 도 입증되고 있다. 따라서 조금 시간이 걸리더라도 우리 아이들이 왜 문제행동을 하는지 그 원인을 찾아보는 것이 반드시 필요하다. 문제행동의 환경적 원인을 평가하는 과정을 “기능 평가”라고 부른다. 이제까지 연구결과는, 발달장애나 자폐증 아동의 경우 문제행동을 하는 주된 원인(기능)이 다음과 같이 몇 가지로 요약됨을 보여준다. •다른 사람의 관심이나 반응을 끌기 위해 •자신에게 요구되는 과제나 활동을 하기 싫어 피하기 위해 •원하는 것을 얻기 위해 •감각적 자극을 얻기 위해 •그 밖에 특정 자극이나 상황, 질병 등을 이유로 이 5가지 이외에도 다른 원인이 있을 수도 있으나, 먼저 이 5가지를 조사한 후, 이 원인이 해 당되지 않는다고 판단할 때 다른 원인을 찾도록 한다. 아동의 기능이 높을수록, 보다 다양하 고 복잡한 원인으로 인해 문제행동이 발생한다. 다음 기능평가 과정을 통해 문제행동의 원인 을 파악할 때, 위의 5가지 원인에 의한 가능성을 먼저 조사한 후, 다른 가능성에 대해 조사하 는 것이 적절하다. 다른 원인으로는 “다른 활동으로 바꾸기 싫어서 (자폐증의 경우)”, “자기 가 가진 규칙과 어긋나서(자폐증)” 등이 있다. 2. 우리 아이의 문제행동 원인 찾아보기 문제행동이 발생하면 이 문제행동을 어떻게 없앨까 고민하기 전에 우선 행동의 원인이 무엇 일까 생각해 보고, 위에서 제시된 원인 중 어떤 가능성이 있는지 찾아보자. 문제행동의 원인 을 찾는 방법에는 크게 두 가지가 있다. 직접 아이의 행동을 관찰하고 기록해서 찾는 방법과 설문지를 통해 간접적으로 원인을 찾는 방법이다. 다음의 방법을 통해 일상생활에서 아이의 문제행동 원인을 간단히 확인해 볼 수 있다. 14 Seoul National Hospital 2부 (1) 직접 아이의 행동을 관찰하고 기록해서 찾는 방법 : ABC관찰기록 ABC관찰기록은 일상생활에서 아이의 문제행동과 그 행동이 일어나기 전과 후의 상황을 관찰하고 기록하여 문제행동의 원인을 찾는 방법이다. 먼저 기록지를 작성하고 작성한 기록지를 바탕으로 문제행동의 원인을 찾아보자. ABC기록은 행동이 발생했을 당시 즉각적으로 기록해야 유용하다. 몇 시간 혹은 며칠이 지난 후 기억에 의존해 기록하는 것은 많은 정보가 정확하지 않을 수 있어 유용하지 않 다. 그러나, 행동 발생 직후 즉각적인 기록은 쉽지 않은데, 다음의 팁을 이용해 보자. •ABC기록지는 잘 보이는 장소 여러 곳에 붙여둔다. •기록지 옆에 반드시 필기구를 둔다. (벨크로 등을 사용해 붙여 놓으면 좋다) •아동을 돌보는 모든 사람들이 문제행동이 발생했을 때 마다 기록하는 것이 좋다. •3일 정도 기록하는 것이 적당하다. •가장 문제가 되는 행동을 1-2가지 선택하여 기록한다. •한꺼번에 너무 많은 행동을 기록하지 않는다. •가능하면 일어난 행동을 모두 기록하는 것이 좋다. 그러나 현실적으로 불가능하면 특별히 문제행동이 자주 일어나는 시간, 사람 및 장소를 선택한다. •매일 일과가 끝난 후, 기록을 살펴보고 기록에 문제가 없는지, 혹은 문제행동의 원인 파악이 가능한지 평가한다. 가능한 돌보는 모든 보호자가 함께 의논하는 것이 좋다. 가. ABC관찰기록지 작성하기 (부록1) ① 다음의 예시를 참고하여 문제행동의 전후 상황을 기록해보자 I 예시 I ABC 관찰 기록 아이 이름: ○○○ 날짜/시간 기록자: ○○○ 사전상황(A) 문제행동(B) 결과(C) 사건이 일어 난 날짜 와 시간을 적는다. 문제행동이 일어 나기 바로 전 상황을 적는다. 아이가 보인 문제행동을 적는다. 문제행동을 보였을 때 주위사람들이 어떻게 행동했는지 적는다. 3/ 4 오후5시~5시30분 대형 마트에서 집 에 있는 비싼 장난 감을 또 사달라고 조르기 시작. 엄마가 안 된다고 함 소리를 지르며 바닥에서 데굴데굴 구름 아무리 설명도 하고 야단쳐도 그치질 않 아서 결국 다른 장난 감을 사주고 달래서 겨우 집으로 데려옴. 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 15 문 제 행 동 의 기 능 파 악 나. 작성한 기록지에서 문제행동의 원인 찾기 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ① 위의 <예시>에서 아이는 원하는 물건을 가질 수 없을 때 문제행동을 하고, 그 행동 을 하면 결과적으로 원하는 것을 갖게 되는 것을 볼 수 있다. 며칠 동안 ABC관찰기 록을 하고 그 내용에서 이러한 패턴이 반복적으로 보인다면, 이 아이의 문제행동 은 주로 원하는 것을 요구하기 위한 것이라고 볼 수 있다. ② ABC관찰기록지를 다 작성했다면, 사전상황에서 문제행동을 하기 직전의 상황이 다음 중 어떤 패턴을 가장 많이 보이는지 찾아보자. •만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 다른 사람의 관심이나 반응을 끌기 위해 문제행동을 할 가능성이 높다. - 문제행동을 하며 다른 사람의 눈치를 본다. - 사람들이 있을 때 문제행동이 더 심하다. - 주위 사람들이 그 행동에 대해 이야기를 하거나 반응을 보이면 문제행동이 더 오래 가거나 심해진다. - 혼자 있을 때는 문제행동을 보이지 않는다. - 아이에게 오랫동안 관심을 보이지 않거나 혼자 두었을 때 문제행동을 보인다. •만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 자신에게 주어진 과제나 활 동을 하기 싫을 때 피하려고 문제행동을 할 가능성이 높다. - 무언가를 하라고 시키면 문제행동을 보인다. - 과제나 활동을 하다가 어려워지면 문제행동을 한다. - 과제나 활동을 하다가 시간이 길어지면 문제행동을 한다. - 과제나 활동을 할 시간이 되면 문제행동을 한다. - 지시했던 과제나 활동을 하지 말라고 하면 문제행동을 멈춘다. •만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 원하는 것을 얻기 위해 문제행 동을 할 가능성이 높다. - 원하는 것을 주지 않을 때 문제행동을 한다. - 다른 사람이 어떤 물건이나 좋아하는 음식 등을 가지고 있을 때 달라고 문제행 동을 한다. - 원하는 물건이나 음식 등을 자신이 꺼낼 수 없을 때 문제행동을 한다. - 좋아하는 활동(컴퓨터 게임, 과자 먹기 등)을 하는 것을 방해하거나 빼앗겼을 때 문제행동을 한다. - 갑자기 늘 하던 일상생활의 규칙이나 패턴을 바꾸었을 때 문제행동을 한다. - 원하는 것을 주면 문제행동을 멈춘다. •만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 감각적 자극을 얻기 위해 문제행동을 할 가능성이 높다. - 때와 장소를 안 가리고 반복적으로 계속 그 행동을 한다. - 사람이 있든 없든 상관없이 그 행동을 계속한다. •만약 아이가 다음과 같은 패턴을 가장 많이 보인다면, 그 밖에 특정 자극이나 상 황, 질병 때문에 문제행동을 할 가능성이 높다. - 어떤 소리(빛, 옷, 장소, 사람 등)만 있으면 문제행동을 한다. - 생리통, 복통, 두통 등 어딘가 아프면 문제행동을 한다. 16 Seoul National Hospital ※ Tip (부가 설명) 문제행동의 원인은 한가지로만 나타나지 않는다. 여러 가지 패턴이 모두 섞여서 복 잡하게 나타날 수도 있다. 이럴 경우 몇 가지 방법으로 문제행동의 원인을 더 찾아 볼 수도 있고 전문가에 의한 심층적인 평가가 필요할 수도 있다. (2) 설문지를 통해 간접적으로 원인을 찾는 방법 : 행동 원인 규명 척도 ABC관찰에 의한 문제행동의 원인평가가 가장 좋은 방법이긴 하지만, 시간이 없거나 많 은 사람들에게 정보를 얻는 경우, 행동 원인 규명 척도를 사용할 수 있다. 행동원인 규명 척도는 총 16문항으로 된 자기보고 설문지로, 비교적 간단하게 문제행동의 원인을 확인 할 수 있게 해 준다. 보호자에 의해 작성되는 이 설문지는 4가지의 문제행동 유형으로 나 누어 측정을 하는데, 점수가 높은 유형일수록 문제행동의 원인일 가능성이 크다. 가. 설문지 작성하기 (행동 원인 규명 척도. 부록2, 3) ① 먼저 아래 사항과 예시를 참고하여 각 문항마다 해당하는 숫자에 표시해 보자. •대상행동 : 1장에서 정한 목표행동을 한 가지만 적는다. (예: 물건 던지기) •관찰일 : 표시하는 날짜를 적고 이 날을 기준으로 문제행동의 정도를 표시한다. •평가 : 각 문항마다 아이의 행동을 O, X 중 하나에 표시한다. 문항에서 설명하는 내용이 아이가 하는 행동의 상황과 꼭 맞지 않더라도 아이의 행동에 가장 근접한 응답에 표시한다. 모든 문항을 하나도 빠짐없이 체크해야 한다. I 예시 I 행동 원인 규명 척도 아이 이름: ○○○ 목표행동 생년월일: ○○.○○.○○ 관찰일: ○○.○○.○○ 목표행동은 무엇입니까? 한가지만 선택하기: ① 자해 V② 공격 ③ 파괴 ④ 상동 ⑤ 기타 선택한 목표행동을 구체적으로 적기: 이 행동을 왜 한다고 생각하십니까? 응답 1. 어떤 형식이든 사람들이 자신에게 관심을 갖는 것이 좋아서 X V 2. 그 행동의 결과로 얻는 감각이 좋아서 V 3. 타인에게 주목 받는 것을 즐기기 때문에 V 4. 자기가 원하는 것을 즉각적으로 얻지 못해서 O V 5. 시키는 일을 거부하려고 V 6. 하라고 하는 일이 힘들어서 V 7. 그 행동 자체가 주는 느낌이 좋아서 V 8. 관심의 대상이 되고 싶어서 V 9. 자신이 원하는 장난감/물건을 가질 수 없어서 V 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 17 2부 문 제 행 동 의 기 능 파 악 나. 작성한 점수결과로 문제행동의 원인 찾기 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ① 점수표를 작성했으면 채점을 해보자. - 채점표에서 각 기능에 해당하는 문항을 찾고 기능별로 O에 체크한 문항을 세어본다. ② 다음은 문제행동의 원인(기능)에 대한 설명이다. 합계 점수가 이 중 어느 유형에서 가장 높은지 확인해보자. •관심 ▶ 주변 사람들의 관심을 얻기 위해 문제행동을 한다. •과제 회피 ▶ 어떠한 과제나 활동을 하기 싫어서 회피하려고 문제행동을 한다. •자기자극 ▶ 스스로 감각 자극을 얻기 위해 문제행동을 한다. •요구 ▶ 원하는 것을 얻기 위해 문제행동을 한다. 다음의 예시를 통해 문제행동 원인을 찾는 여러 가지 경우를 살펴보자. I 예시 1 I 한가지 유형의 점수가 다른 유형에 비해 크게 높은 경우 ▶ 대상행동 : 공격행동 (친구 때리기) 행동원인 (기능)유형 관심 과제회피 자기자극 요구 점수 0 1 0 4 위 점수표에서 000의 경우 요구유형의 점수가 가장 높았다. 관심과 과제회피 유형은 요구유형보다는 낮은 점수가 나타났다. 자기자극 유형에서는 점수가 나타나지 않았 다. 이러한 결과로 볼 때 000은 자신이 원하는 것을 얻기 위해 문제행동을 할 가능성 이 가장 높은 것으로 볼 수 있다. I 예시 2 I 두 개 이상의 유형이 모두 비슷하게 높은 점수를 보이는 경우 ▶ 대상행동 : 울기 행동원인 (기능)유형 관심 과제회피 자기자극 요구 점수 2 3 0 4 이 예시에서는 자기자극을 제외한 모든 유형에서 점수가 나타났으며 과제회피와 요 구유형은 3점 이상의 점수가 나타났다. 이러한 경우 아이의 우는 행동은 복합적인 원 인이 있는 것으로 볼 수 있다. 과제를 회피하거나 원하는 물건을 얻기 위해, 또는 자 신에게 관심을 요구하기 위해 우는 행동이 나타날 가능성이 크다. I 예시 3 I 모든 유형의 점수가 너무 낮을 때 ▶ 대상행동 : 물건 부수기 행동원인 (기능)유형 관심 과제회피 자기자극 요구 점수 0 1 1 0 18 Seoul National Hospital 이 경우는 과제회피와 자기자극 유형에서 점수가 나타나긴 했으나 아주 낮고, 나머지 다른 유형에서는 점수가 나타나지 않았다. 이러한 결과는 문제행동의 정도가 약하거 나 그 외의 다른 요인들이 있을 때 나타날 수 있다. 만약 이러한 점수유형을 보이는데 도 문제행동이 심각하다면 전문가의 도움을 받는 것이 좋다. I 예시 4 I 모든 유형의 점수가 너무 높을 때 ▶ 대상행동 : 떼쓰기 (소리지르기, 물건 던지기, 발로 차기 ) 행동원인 (기능)유형 관심 과제회피 자기자극 요구 점수 3 4 4 4 모든 영역에서 높은 점수가 나타나는 경우에는 문제행동이 다양한 원인에 의해 발생 하며 매우 심각한 경우이다. 이 경우, 가장 문제가 되는 행동에 치료의 초점을 맞추어 진행해야 하며 전문가의 집중적인 도움이 필요하다. ※ Tip (부가 설명) •본 설문지는 문제행동의 원인을 간편하게 찾아보는데 목적이 있다. 평가결과가 평가자 개인의 주관 적인 생각을 반영한 것이기 때문에 정확한 원인을 파악하는 데는 한계가 있다. 결과가 복합적이고 분명하지 않을 경우에는 전문가에 의한 심층적인 평가가 필요하다. •보호자들의 보고는 때로 정확하지 않을 수 있고, 보호자간 차이가 있을 수 있으므로 기본적으로 ABC 설문을 모두 다 할 것을 권한다. 서로 다른 측면을 측정하기도 하고, 서로 다른 평가방법이 동 일한 기능을 보여준다면 문제행동의 원인에 대해 보다 확신을 가질 수 있다. 다. 아이의 문제행동 원인 한 눈에 보기 •ABC관찰기록과 설문지(행동 원인 규명 척도) 모두를 했다면, 그 결과를 한 곳에 표 시해 보자. 아이의 문제행동 유형을 좀더 쉽게 파악할 수 있을 것이다. (부록 4) 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 19 2부 문 제 행 동 의 기 능 파 악 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 2장. 환경개선을 통한 문제행동 대처법 1장에서 강조한 바와 같이 문제행동을 효과적으로 치료하기 위해선 먼저 기능을 파악한 후 치료 책을 마련해야 한다. 그런데, 어떤 문제행동의 경우, 복잡한 과정의 치료를 거치지 않고 단순히 그 행동이 일어나는 환경을 정리해 주는 것, 특히 시각적 정보제시 만으로도 유의미하게 줄거나 없어질 수 있다. 어떤 행동을 이런 단순한 방법으로 다룰 수 있는지 예측하는 것은 매우 어렵다. 사례에 따라 다 르고, 환경조절 여부에 따라서 달라지기 때문이다. 그러나, 주로 문제행동이 단순할 때 적용이 용이하다. 일반적으로, 발달장애와 자폐증을 진단받은 아동들은 시각적 정보처리에 능하다. 따 라서 시각적인 자료나 방법을 이용한 환경 개선하는 방법은 대부분의 대상자들에게 효과적일 것 이다. 본격적인 치료를 시작하기 전에, 다음 사례에서 보이는 환경조절방법이 각 사례에 적용될 수 있을 지를 테스트해 볼 것을 권한다. 아래 예들은 환경조절의 일례이고, 어떤 사례에는 적용 할 수 있겠지만, 모든 사례에 적용되지는 않는다. 또한 동일한 방법도 대상자의 연령이나 기능, 그리고 동기 정도에 따라 효과가 다를 수 있다. 사용자는 아래 예시를 참조하여 각 사례에 맞게 적절한 방법을 고민해 볼 것을 권한다. 각 대상자에게 맞는 방법은 한 번에 찾아지기 보다는 시 행착오를 거쳐 발견될 수 있음을 기억하자. I 사례 1 I 약을 스스로 알아서 못 챙겨 먹는 22세 성인 : 부모나 주변인들이 10년 가까이 약 복용과 관련해 지속적으로 잔소리를 해왔으 나, 독립적인 약 복용행동은 보이지 않음. 또한, 때로는 잔소리로 시작해 몸싸움이 되기도 함. •환경조절: 요 일 별로 약을 먹을 수 있게 요일 숫자만큼 자르거나, 7개짜리 요일별 약통 (사진참조)을 이용 (이 방법은 요일과 숫자를 알고 있을 때 더 효 과적으로 사용될 수 있음) ▶ 스스로 알아서 약 복용, 자신이 월요일마다 일주일 분을 준비함. ▶ I 사례 2 I 신발 아무데나 벗는 5살 아이 : 유치원에서 계속해서 신발정리에 대해 지도했으나 효과가 없었음. •환경조절: 신발 크기 스티커 현관바닥에 붙임 ▶ 스티커에 맞게 신을 놓기 시작 20 Seoul National Hospital 2부 문 제 행 동 의 기 능 파 악 I 사례 3 I 한 가지 음식만 먹던 유아 : 음식을 차려주면 자기 앞에 있는 그릇 중 한 개만 가져가서 한 가지만 먹음 •환경조절: 칸이 분리되었으나 전체적으로 연결된 식판 사용 ▶ 음식을 골고루 먹기 시작 반찬 반찬 반찬 ▶ 밥 국 I 사례 4 I 식탁에 식구들 숟가락 놓기 : 학습이 전혀 안되어 엄마가 지속적으로 혼내고 잔소리를 한 경우 •환경조절: 식탁 유리 밑에 식구 수 대로 접시와 식기 사진을 찍어 넣음 ▶ 바로 다음날부터 지시 없이 숟가락과 식기 놓기 시작 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 21 I 사례 5 I 학교 갔다 와서 교복 등 정리를 하지 못하는 여중생 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 : 복장정리를 제대로 하지 않아서 엄마와 갈등. 엄마에게 혼날 때 폭발적인 공격 행동을 보이기도 함 •환경조절: 매직옷걸이(아래 그림) 설치 ▶글 씨를 읽을 수 있었으므로, 해당 부분에 옷 걸기 시작. 아이도 만족스러워 하고 엄마하고 싸울 일이 없어짐. I 사례 6 I 저녁에 잠자는 시간에 발구르기, 소리지르기, 자해행동 : 취침 시 오랜 시간 동안 여러 가지 문제행동을 보였고, 잠들기가 매우 어려웠음 •환경조절: 자리에 누우면 모든 불을 꺼서 깜깜하게 하기 ▶스 탠드 켜 놓아 주변을 밝게 유지하자, 아동의 문제행동이 사라짐 I 사례 7 I 아침에 일어나기 힘들어 머리 때리는 자해행동을 보이는 청소년 : 약 10년 동안 아침에 동일한 행동패턴을 보임. 자해가 너무 심해서 신체적 손상을 입기도 함. •환경조절: ① 정신과 약물 시간 조절: 자기 직전에서 자기 3시간 전으로 시간 옮김. ② 기상시간 예고하기: 작은 시각 스케줄표를 만들어 침대 옆 탁자에 놓고, 기상시간 5분 전에 타이머(음악)를 울리게 함. 타이머가 울리면 기분 좋게 머리를 쓰다듬 으면서 5분 후에 깨우러 올 것임을 예고. 그리고 5분 뒤로 타이머를 설치. ▶며 칠 지나지 않아 자해행동 감소. 타이머 소리 나서 가보면 이전과는 다르게 깰 준비를 하고 있었고, 부모는 이 행동을 매우 강화함. 점차 아빠나 다른 식구들도 예고하는데 참여. 점차 아침에 기분 좋게 일어나서 학교 준비를 해서 지각하지 않고, 자발적인 학교 등교 가능해 짐 I 사례 8 I 치킨을 시키면 치킨 무를 자기가 먼저 뜯겠다고 주장하는 아동 : 자신의 요구를 들어주지 않으면 공격 및 자해 행동을 보임 •환경조절: 가족 내에서 치킨 무를 뜯을 순서를 정하고 이를 냉장고에 붙임. ▶처 음엔 힘들어 했으나 점차 가족 수만큼 순서대로 자신의 차례가 온다는 것을 알게 됨. 점차 문제가 사라짐 22 Seoul National Hospital 2부 문 제 행 동 의 기 능 파 악 2부. 문제행동의 기능(원인) 파악 23 3부 문제행동의 치료 문제행동의 정의 및 측정 3장 관심에 의해 유지되는 행동의 치료 4장 과제회피에 의해 유지되는 행동의 치료 5장 요구에 의해 유지되는 행동의 치료 6장 자기자극에 의해 유지되는 행동의 치료 7장 기타 원인에 의해 유지되는 행동의 치료 8장 문제행동 응급대처법 26 34 39 45 50 55 60 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 3부. 문제행동의 치료 : 3장 – 8장 치료를 시작하기 전에 문제행동을 치료하는 가장 효과적인 방법은 응용행동분석이고, 응용행동분석에서는 객 관적인 방법으로 자료를 축적하여 이를 근거로 치료효과평가 하는 것을 강조하고 있다. 따라서, 치료에 앞서, 문제행동을 직접적인 관찰을 통해 측정할 수 있도록 구체적으로 정 의하고 각 문제행동에 적절한 측정방법을 선택해야 한다. 다음은 그에 대한 구체적인 절 차에 대한 설명이다. 문제행동의 정의 및 측정 1. 문제행동이란 무엇인가? 문제행동을 변화시키기 위해서는 제일 먼저 문제행동이 무엇인지 파악해야 한다. 문제행동을 파악하는 것은 어떤 문제행동을 치료할 것인지를 정하는 데도 도움이 될 뿐 아니라, 문제행동 이 변화했는지 아닌지를 판단하는 데에도 필수적이다. 행동수정에서는 치료효과를 부모나 보 호자의 보고에 의존하여 결정하지 않고, 객관적인 관찰 자료에 의해 결정한다. 따라서 문제행 동을 파악하고 이를 지속적으로 관찰하면서 기록하는 것이 필요하다. 문제행동을 직접 관찰 하고 기록하기 위해서는 먼저 문제행동에 대해 분명하게 정의를 내려야 한다. 그런데, 어떤 문 제행동을 보이는지 보호자에게 물어보면, 다음과 같이 기술하는 것이 일반적이다. •학교에서 아이들을 못살게 군다. •아이가 지독하게 말을 안 듣는다. •집중력이 없다. •산만하다. •우리 아이는 사회성이 없다. •화장실문제가 있다. 이런 표현은 아이가 어떤 행동을 보이는지 미루어 짐작할 수 있게 하나, 문제행동을 관찰하 고 기록하여 치료하는 데는 적절하지 않다. 행동의 변화를 효과적으로 관찰하기 위해서는 언 제, 누가, 어디서든 동일하게 아이의 문제행동을 평가할 수 있어야 한다. 문제행동을 이야기 할 때에는 추상적인 개념을 구체적인 표현으로 바꾸어 보자. 처음에는 익숙하지 않아 어렵게 느껴지겠지만 반복하다 보면 아이의 행동을 바라보는 관점이 달라지는 것을 느낄 수 있다. 아이의 문제행동을 구체적으로 표현하기 위해서는 다음의 과정을 거친다. (1) 객관적이고 관찰 가능한 행동으로 표현한다. 문제행동이 추상적이거나 주관적일 경우에는 객관적이고 관찰 가능한 행동으로 표현 해야 한다. 아래 예시에서와 같이 “위험한 행동”은 객관적이지 않다. 위험한 행동은 보 는 사람이 누구인지에 따라 달라지기도 하고 언제 관찰하는지에 따라 달라지기 때문이 다. 문제행동은 ‘높은 가구에서 뛰어 내리기’와 같이 누가 언제 보아도 분명하고 관찰 가 능한 행동으로 기술되어야 한다. 예를 들어, “우리 아이는 불안하다” 라고 생각하여 아 26 Seoul National Hospital 3부 이의 문제행동을 “불안해 하는 행동”이라고 정의하고 “불안해 보이는 횟수”를 기록한다 면, 사람에 따라 다른 횟수를 기록하게 될 것이다. 아래의 예시와 같이 아이의 문제행동 을 관찰 가능한 행동으로 표현해 보자. 이러한 방법은 정확한 의사소통과 일관적인 관찰 을 가능하게 하여 항상 같은 측정 결과를 얻게 한다. I 예시 I 일반적인 형태로 표현하기 객관적이고 관찰 가능한 행동으로 표현하기 위험한 행동 가구 위에 서기, 가구 끝에서 서 있기, 높은 가구에서 뛰어 내리기, 물건을 천장으로 던지기 순응하기/ 말 잘 듣기 어른이 지시를 내린 후 5초안에 지시한 내용을 수행하기 불안해 보이는 행동 다른 사람이나 물건이 무섭다고 말하는 행동 땡깡부리기 울기, 던지기, 소리지르기, 짜증내기, 방문 소리내어 닫기 등의 행동 (2) 분명한 용어를 사용한다. 문제행동의 정의가 아주 분명해서 측정에 익숙하지 않은 사람들도 읽고 이해할 수 있을 정도로 분명하게 기술한다. 행동이 상대적으로 단순한 경우, (1)에서 객관적이고 관찰 가능한 행동으로 기술했을 경우, (2)에서 추가적으로 기술하지 않을 수 있다. 그러나, 여 러 가지 행동이 동시에 나타나는 복잡한 행동일 경우 행동을 관찰하고 기록할 수 있게 보 다 분명한 용어로 자세한 정보를 제공할 수 있어야 한다. I 예시 I 일반적인 형태로 표현하기 분명한 용어로 표현하기 땡깡 부리기 원하는 것을 얻고자, 혹은 자신이 하고 싶은 일이 저지 당했을 때, 소리를 지르거나, 짜증담긴 소리를 내거나, 발을 구르거나 물건을 던지거나 방문을 소리 내어 닫는 등의 행동이 하나 혹은 동시에 여러 가지가 한꺼번에 발생하는 경우, 하루에 1회 이상 발생하며, 아동이나 보호자의 상해가 걱정이 될 정도의 강도를 보임 (3) 기준을 정확하게 정한다. 행동치료에서는 치료자가 행동을 관찰하고 기록하는 것이기 때문에, 관찰하는 행동에 포함되고 포함되지 않는 행동에 대한 기준을 명확하게 해놓지 않으면 기록이 매우 어려 워진다. (1)과 (2)에서 포함되는 행동을 기술하였다면, (3)에서는 포함되지 않는 행동에 대한 기준을 제시한다. 3부. 문제행동의 치료 27 문 제 행 동 의 치 료 I 예시 I 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 일반적인 형태로 표현하기 땡깡 부리기 기준을 정확하게 정하기 땡깡 부리기에 포함되지 않는 행동: TV를 보면서 흥분해서 소리를 높이는 것 (4) 연습하기 가. 순서 ① 아이의 문제행동을 머릿속에 떠오르는 표현 그대로 적는다. ② 위에서 설명한 (1)(2)(3)의 3가지 기준에 따라 문제행동을 구체적인 표현으로 바꾸어 적는다. I 예시 I 에서 예를 들었던 아이의 문제행동은 다음과 같이 구체적인 표현으로 바꾸어 볼 수 있다. 위 (부록 5) 일반적인 형태로 표현하기 구체적으로 표현하기 학교에서 아이들을 못살게 군다 또래 친구들이 자기 물건을 만지면 발로 차고 손으로 때린다. 아이가 지독하게 말을 안 듣는다 선생님이 지시했을 때 바로 (5초안에) 따르지 않는다. 집중력이 없다 아이가 산수과제를 하는 시간이 짧다. 장난감을 가지고 노는 시간이 짧다. 산만하다 수업시간에 고개를 자꾸 돌리고 책을 들었다 놨다 한다. 우리 아이는 사회성이 없다 사람을 보면 인사를 하지 않는다. 친구가 말을 걸었을 때 대답하지 않는다. 선생님이 불러도 대답하지 않는다. 화장실 문제 소변보러 화장실 갈 때 거실에서부터 바지를 내리면서 뛰어 가는 행동 2. 문제행동을 측정하고 기록하기 문제행동의 변화를 지속적으로 측정하고 기록하기 위해서는 문제행동의 어떤 측면에 초점을 둘 것인지를 결정해야 한다. 문제행동을 측정하는 방법에는 여러 가지가 있지만, 가장 대표적 인 방법은 행동의 횟수, 지속시간, 행동이 발생할 때까지 걸린 시간을 측정하거나 행동의 강도 나 결과물을 측정하는 것이다. 목표행동을 정했다면 다음의 측정 방법 중 아이의 문제행동을 가장 잘 측정하고 기록할 수 있는 방법을 선택하자. (1) 문제행동의 횟수 기록하기 측정하고자 하는 문제행동이 셀 수 있는 것이라면 총 횟수를 기록하는 방법이 가장 정확하 다. 예를 들어, 장난감 던지기, 주먹으로 자기 머리 때리기, 친구 때리기, 수업시간에 자리 에서 일어나기 등과 같이 시작과 끝이 명확할 때 주로 횟수를 기록하는 방법을 사용한다. 28 Seoul National Hospital 가. 문제행동의 총 횟수를 기록하기 행동치료를 치료실에서 엄격하게 적용한 경우 아무리 횟수가 많더라도 계수기와 같 은 도구를 사용하여 모든 행동을 정확히 세어서 기록한다. 가정이나 학교에서 적용하 는 경우 현실적인 이유로 총 횟수는 하루 동안 발생한 행동의 전체 횟수를 기록한다. 그러나 모든 행동을 일일이 측정하기 어렵기 때문에 측정하고자 하는 행동의 횟수가 아주 많지 않을 때 사용할 수 있다. 예를 들어, 아동이 하루에 1회에서 5회 정도 친구 를 때리는 행동을 보일 경우 횟수를 이용한 기록이 적당하다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 47 1. 친구 때리기 1 0 3 2 0 5 2 비고 ※세부사항 - 단위: 횟수 - 시간기준: 하루 동안 - 친구를 때린 총 횟수를 기록, 세게/살살 모두 포함 나. 문제행동의 횟수를 몇 단계로 나누어 기록하기 문제행동의 횟수가 약 10회 이상이 되면 행동의 횟수를 정확히 세거나 기억하기가 어 려워진다. 예를 들어, 자해행동이 너무 빈번하여 1시간 당 300회를 넘는다든지, 공격 행동이 너무 빈번하여 시간당 40-50회를 넘으면 총 횟수를 기록하는 것은 현실적으 로 불가능하다. 이런 경우에는 아래의 예시와 같이 정확한 기준을 정해놓고 행동이 일 어나는 횟수의 대략적인 정도를 측정하여 그 정도를 객관적으로 비교할 수 있다. <기준 정하기> •문제행동의 정도를 약 3-5개의 단계로 나눈다. 몇 개의 단계로 나눌지는 기록하는 사람이 정할 수 있다. •평균을 이용하는 것이 도움이 된다. 예시의 아동은 하루에 보통 5-10회 정도 친구를 때리는 것이 관찰되었다. 이 경우, 5회 미만은1, 5-10회 정도는 2, 더 많이 관찰될 때는 3 이나 4로 표시할 수 있다. •기준을 정한 뒤 기준에 따라 아이의 목표행동을 매일 기록한다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 1. 친구 때리기 0 2 3 1 4 4 2 비고 ※세부사항 - 단위: 행동기준 점수(0-4) - 시간기준: 하루 종일 - 친구를 때린 총 횟수를 기록, 세게/살살 모두 포함 3부. 문제행동의 치료 29 3부 문 제 행 동 의 치 료 I 예시-행동기준 I 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 1. 친구 때리기 0 친구 때리기 행동이 하루 종일 한 번도 없었을 때 1 친구 때리기 행동이 하루에 1회~5회 미만 2 친구 때리기 행동이 하루에 5회 이상~10회 미만 3 친구 때리기 행동이 하루에 10회 이상~20회 미만 4 하루 종일 친구 때리기 행동을 셀 수 없을 정도로 함 (2) 행동의 지속시간 기록하기 측정하고자 하는 행동을 정확하게 셀 수 없을 경우 행동의 지속시간을 기록할 수 있다. 행 동의 지속시간을 측정할 때에는 측정하고자 하는 행동이 시작할 때부터 끝날 때까지의 시 간을 잰다. 예를 들어, 아이가 울며 소리지르는 행동이 하루에 한 두 번 정도 있지만 한 번 울기 시작하면 오랫동안 그치지 않을 경우 다음과 같이 지속시간을 기록할 수 있다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 1. 울며 소리지르기 0 0 2 4 1 0 0 비고 ※세부사항 - 단위: 행동기준 점수(0-4) - 시간기준: 하루 - 한번 울 때 가장 긴 시간을 기록, 울다 말다 하지만 울음이 아주 끝났을 때까지의 시간을 기록한다 I 예시-행동기준 I 1. 울며 소리지르기 30 Seoul National Hospital 0 하루 종일 한 번도 없었을 때 1 0분~ 5분 이하 2 5분~ 10분 이하 3 10분~30분 이하 4 30분 이상 지속됨 (3) 행동이 발생할 때까지 걸린 시간 기록하기 지시에 대한 순응과 같이 아이에게 어떤 지시를 내렸을 때 (숙제, 이리와, 양치해 등) 아이 가 지시한 행동을 실제로 실행할 때까지의 시간이 중요한 경우, 그 행동이 발생할 때까지 걸린 시간을 기록하는 것이 적당하다. 치료가 진행됨에 따라 지시한 행동을 수행한 시간 이 얼마나 짧아졌는지로 아이의 향상 정도를 평가한다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 1. 지시 따르기 5 5 4 3 2 2 2 비고 ※세부사항 - 단위: 행동기준 점수(0-5) - 시간기준: 학교 갔다 와서 1시간 동안 - 지시는 한가지만 : 00야~, 손 씻어라~ -꼭 기억하자 : 지시는 한번만하고 시작할 때까지 걸리는 시간을 적자. 가장 길게 걸린 시간을 적기 (지시 후 손 씻는데 까지 가장 오래 걸린 시간) I 예시-행동기준 I 1. 지시 따르기 0 학교 다녀오면 스스로 알아서 닦는다. 1 10초 안에 시작한다. 2 30초 안에 시작한다. 3 1분 안에 시작한다 4 1분~5분 안에 시작한다. 5 5분이 되어도 안 닦는다. (4) 행동의 강도 기록하기 문제행동의 횟수만으로 정확한 행동의 변화를 알아보기 힘들 때 행동의 강도를 함께 측 정할 수 있다. 예를 들어 상해를 입을 정도로 심한 자해행동을 하는 아이가 중재 후 심각 한 자해행동은 줄어들었지만 살짝 때리는 행동이 늘었다고 하자. 이럴 경우 자해행동의 횟수만 측정했다면 총 횟수가 증가하였기 때문에 오히려 자해행동이 심해진 것으로 보일 수 있다. 이렇게 중재의 전후 행동을 비교하여 정확한 중재효과를 알아보기 위해서는 행 동의 강도를 함께 측정하는 것이 도움이 된다. 행동의 강도는 도구를 사용하여 보다 정확 히 측정할 수 있다. 예를 들어, 소리지르는 행동의 강도를 측정하기 위해서 소음계를 사용 하는 것이 바람직하다. 그러나 현실적으로는 이것이 불가능하므로 강도를 추측해서 기록 하는 것이 일반적이다. 문제행동의 강도를 측정하는 것은 일반적으로 쉽지 않고 정확성 이 떨어질 수 있지만, 아래의 예시와 같이 기준을 정하여 행동의 강도를 측정할 수 있다. 3부. 문제행동의 치료 31 3부 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 예시: 행동기준에서 보면 10cm 이하의 거리에서 자기얼굴을 때릴 경우 강도가 약하고, 30cm 이상의 거리에서 주먹으로 때릴 경우 강도가 아주 세다는 것을 알 수 있다. 이러한 측정 기준에 따라 4/4일과 4/5일에는 자해행동이 평소보다 심각했음을 알 수 있다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 1. 주먹으로 자기 얼굴 때리기 0 1 1 3 3 0 2 비고 ※세부사항 - 단위: 행동기준 점수(0-3) - 시간기준: 하루 - 하루 중 강도가 가장 센 행동을 기록 I 예시-행동기준 I 1. 주먹으로 자기 얼굴 때리기 0 하루 종일 한 번도 없었을 때 1 주먹으로 10cm이하 거리에서 얼굴을 때림 2 주먹으로 10~30cm이하 거리에서 얼굴을 때림 3 주먹으로 30cm이상 거리에서 얼굴을 때림 (5) 행동의 결과물 기록하기 한가지 이상의 목표행동이 있을 경우, 지시 후 일정 시간이 지난 이후의 결과물을 측정하 면 비교적 편리하고 쉽다. 예를 들어 “방 치우기”의 결과물을 측정하는 방법은 아이에게 방을 치우라고 시킨 후 일정 시간(매일 저녁 9시 정각)에 결과를 확인하는 것이다. 이 경 우에 “방 치우기”의 항목을 구체적으로 정해주는 것이 좋다. 예를 들어 “방 치우기”는 방 바닥에 있는 책을 책꽂이에 모두 꽂기, 휴지통 비우기, 책가방 정해진 자리에 놓기, 벗은 옷을 옷장에 넣기 등으로 정의하고 이 중 몇 개의 항목을 수행했는지 평가한다. I 예시 I 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 1. 방 치우기 0 1 1 3 2 2 4 비고 ※세부사항 - 단위: 행동기준 점수(0-4) - 시간기준: 저녁 9시 정각 - 정해준 4가지의 항목 중 몇 가지를 수행했는지 기록 • 방바닥에 있는 책 책꽂이에 모두 꽂기 • 휴지통 비우기 • 책가방 정해진 자리에 놓기• 벗은 옷 옷장에 넣기 32 Seoul National Hospital I 예시-행동기준 I 1. 방 치우기 3부 0 한가지도 안 함 1 1가지만 함 2 2가지 3 3가지 4 4가지 모두 함 문 제 행 동 의 치 료 ※ 측정할 때의 tip (부가설명) • 욕심을 부리지 말자. 할 수 있는 만큼만! 대신 오랫동안 지속하자~ • 문제행동 한 가지 행동을 정해서 시작한 후, 점차 행동의 개수를 늘여간다. • 측정 방법을 한 가지만 선택해서 꾸준히 실행한다. • 측정할 수 있는 시간 정하기 : 문 제행동 횟수가 많은데 하루 종일 측정하기로 할 경우 며칠 못 가서 포기하 게 될 수도 있다. 가능한 시간을 정해서 장기간 꾸준히 실행하는 것이 좋다. <예시1> 자해행동: 저 녁 식사 후 7시~8시 (거의 하루 종일 나타나는 행동이므로 어느 시간에 측정해도 비슷 하다. 엄마가 가장 관찰하기 편한 시간을 정한다.) <예시2> 엄마 때리기: 하 교 후 30분 동안 (보통 이 시간이 가장 많이 나타나기 때문에 행동의 변화를 보고 싶을 경우에 측정한다.) • 문제행동 중 고치고 싶은 행동의 우선순위를 정한다. • 목표행동을 정할 때 처음부터 너무 심각한 행동을 선택하지 않는다. 측정도 힘들고 변화가 빨리 오지 않으 면 좌절하기 쉽다. 처음에는 오래되지 않고 비교적 분명한 문제행동을 선택하는 것이 실행하는 사람이 자 신감을 갖게 하는데 도움이 된다. • 기록하는 시간은 그때 그 때 바로 하는 것이 좋다. 그러나 현실적인 여건이 어렵다면, 일정한 시간을 정해 놓고, 혹은 측정시간이 끝날 때 바로 하는 것이 가장 정확하다. 만약 6-7시까지 1시간 동안 행동을 측정하 고자 했다면 기록하는 시간이 7시를 넘지 않도록 한다. 3. 연습하기 (DBC-M: 부록 6) (1) 순서 가. 목표행동을 적는다. 나. 측정방법을 선택한다. (횟수, 지속시간, 지시 후 걸리는 시간, 강도, 마지막 결과물) 다. 기준을 정한다. (시간기준과 행동의 기준) 라. 기록지에 매일 적는다. 3부. 문제행동의 치료 33 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 3장- 관심에 의해 유지되는 행동의 치료 아이가 주로 다른 사람의 관심이나 반응을 얻기 위해 문제행동을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. ● 처치의 핵심 •문제행동을 통해 다른 사람의 관심이나 반응을 얻지 못하도록 한다. •다른 적절한 행동을 통해 주위 사람들의 관심이나 반응을 얻도록 가르친다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 관심(반응)을 보이지 않는다 •문제행동을 안 할 때 : 충분한 관심(반응)을 보인다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법: 관심(반응)을 보이지 않는다. 가. 눈을 맞추지 않는다 . 나. 손을 잡지 않는다. 다. 야단을 치거나 어떠한 언어적인 표현을 하지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. 바. 문제행동에 대해 뒤돌아서 이야기 하지 않는다. 사. 문제행동 직후 달래지 않는다. (2) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 문제행동은 야단을 쳐서 잘못된 것을 알려줘야 하는데 이런 방법으로 될까? ▶ 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면 방법을 바꿔야 한다. 나. 무관심하게 다 해봤지만 문제행동이 줄지 않는다. 무관심이 효과가 없던데.. 문제행동의 원인이 관심(반응)때문인지 확인한다. ▶ 위에 제시한 대처방법처럼 “눈을 마주치지 않기” 부터 확실하게 관심을 주지 않아야 한다. ▶ 일관성 있게 지속적이고 장기적으로 관심을 주지 않아야 한다. ▶ 대체행동을 함께 가르쳐야 한다. ▶ 다. 이거 얼마나 계속해야 하지? 문제행동이 없어질 때까지 몇 달이라도 지속한다. ▶ 일관성있게 주위사람들이 함께 지속하는 것이 효과적이다. ▶ 34 Seoul National Hospital 라. 이 방법은 결국 아이를 무시하고 관심을 안 갖게 하는 것이 아닌가? 니다. 아이가 문제행동을 할 때만 관심을 주지 않는 것이다. 아이의 행동 전체, 혹은 아 아이를 무시하는 것이 아니며 만약 그렇다면 이 방법을 잘못 사용하고 있는 것이다. ▶ 문제행동이 끝나면 이전과 같은 관심을 준다. (그렇다고 달래는 것은 아니다.) ▶ 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 문제행동을 하지 않는 보통 때, 충분한 관심을 준다. - 칭찬하기 가. 칭찬할 행동 적기 문제행동이 많을 경우 칭찬할 행동을 찾기 어려울 수도 있다. 그럴 때 구체적으로 칭 찬할 행동을 적어놓으면 그렇지 않았을 때보다 칭찬을 쉽게 할 수 있다. ※ 주의: 아이가 문제행동을 하지 않는 모든 행동이 칭찬대상이 될 수 있다. 칭찬할 기준이 모범생의 행동이 되어서는 안 된다. 모범생의 수행은 아이보다 훨씬 높기 때문에, 모범생의 행동을 기 준으로 삼으면 아이가 칭찬 받을 가능성이 매우 희박하다. <칭찬할 행동 목록> 칭찬 할 행동 행동을 할 때마다 칭찬 1 학교 가기 전에 인사하기 O 2 문 살살 닫기 3 밥 천천히 먹기 가끔 칭찬 O O 4 5 6 7 8 나. 칭찬하는 방법 연습하기 ① 구체적 행동에 대해 칭찬한다. ② 적절한 행동 즉시 칭찬한다. ③ 눈을 쳐다보며, 웃는 얼굴로, 되도록 가까운 거리에서 칭찬한다. ④ 칭찬의 예시 • 수업시간에 일어나지 않고 앉아 있다. : “ 와~ 우리 ○○○ 잘 앉아있네~” • 스케줄에 맞춰 준비물을 꺼내놓기: “○○○ 준비물 벌써 다 꺼내놨구나! 멋지다!” • 심부름을 했을 때: “○○○가 ○○○이 시킨 거 진짜 잘 사왔네~ 고마워~!” •시 간에 맞춰서 공부하러 가기: “이야~ ○○○ 벌써 가는 거야. 우리 아들 시간도 잘 지키고 진짜 잘한다~” ⑤ 좀처럼 칭찬할 것이 없을 때: 몇 가지를 적어 놓고 칭찬한다. • 우리 ○○○은 눈이 참 이쁘네 3부. 문제행동의 치료 35 3부 문 제 행 동 의 치 료 • ○○○은 손이 참 이쁘다. • ○○○아~. 넌 진짜 멋진 사람이야. 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 다. 칭찬 횟수 정해 놓고 실천하기 (부록 7, 8) ①하 루에 칭찬할 회수를 정해놓으면 문제행동을 하지 않을 때 적절한 관심을 주기가 훨씬 쉽다. (이때 목표를 너무 높이 잡지 않는다. 하루 1회라도 꾸준히 한다.) ② 이와 함께 아이가 문제행동을 할 때 해야 할 행동을 구체적으로 적어놓으면 실행 할 가능성이 좀더 높아진다. 적어놓지 않았을 때보다 문제행동 감소에 훨씬 효과 적인 방법이다. I 예시 I 나의 칭찬하기 기록표 아이 이름: ○○○ 나의 이름: ○○○ 12월 하루 칭찬횟수 목표: 1 회 문제행동을 하지 않을 때 해야 할 행동 날짜 요일 00년 12 월 문제행동을 할 때 해야 할 행동 칭찬하기 "하지마"말 안 하기 10초간 고개 돌리기 0 1 2 3 4~ 0 1 2 3 4~ 0 1 2 3 4~ 전혀 안함 - - - 4번 이상 전혀 안함 - 50% 정도 - 항상 말함 전혀 안함 - 50% 정도 - 항상 돌림 1 일 일 - 0 - - - - - 0 - - 0 - - - - 2 일 월 - - - - 0 - - - 0 - - - 0 - - (2) 적절한 방법으로 관심 받기를 표현했을 때 관심을 준다 : 대안행동 가르치기 가. 문제행동이 아닌 적절한 방법으로 관심 받기를 표현했을 때는 항상 관심을 준다. (적절한 방법으로 표현하기가 안정될 때까지는 아주 짧게라도 관심을 준다.) 나. 아이가 적절한 표현방법을 모른다면 구체적으로 가르친다. ① 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 36 Seoul National Hospital 3부 ■ 훈련방법 ① 그림카드를 만든다. 문 제 행 동 의 치 료 ② 의사소통카드를 잘 보이는 곳에 붙여놓는다. ③ 카드를 떼도록 유도한다. (처음엔 아이 바로 앞에 놓고 연습한다.) ④ 카드를 떼어주면 일정 시간 동안 (예: 15초) 적극적인 관심과 반응을 준다. ⑤ 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. ⑥ 이를 여러 번 반복한다. (예: 하루에 10분 정도) ⑦ 문제행동을 하면서 관심을 요구할 때에는 카드를 떼도록 지시하고 순응하면 관심을 준다. ※ 참고 : 그 림을 이용한 의사소통훈련은 언어치료를 받고 있거나 간단한 의사표현을 할 수 있는 아동에게도 유용하다. 언어적인 방법으로 의사표현을 하기 위해서는 많은 시간과 노력이 필요하기 때문에 아 동은 요구가 즉각적으로 수용되기 위하여 떼쓰기, 공격 등 언어보다 쉬운 의사소통 수단을 사용하 게 된다. 그림카드의 경우에는 언어적인 방법보다 쉽고 빠르게 의사를 전달할 수 있으므로 부적절 한 행동 대신 사용하기가 편리하다. ② 적절한 언어표현 가르치기 • 공격행동이나 짜증이 나올 경우를 대비해서 평소에 미리 연습한다. • 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. • 예시 ▶ “선생님, 심심해요.” “엄마, 심심해요. 같이 놀아주세요” : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 관심을 준다. 시간이 없을 때는 언제 줄지 약속하고 꼭 지킨다. ▶ “때리지 않고 말로 한다.” : 공격행동이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. “ 때리지 말고 어떻게 하라고 했지?”- 말로 잘 했을 경우 크게 칭찬한다. ▶ “ 네, 알겠어요.” :이 경우에는 말을 잘 들은 것에 대해 아주 크게 칭찬해서 잘 참는 것이 칭찬 받는 좋은 행동임을 알게 해야 하다. • 언제나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예: 화가 나지만 공격행동 없이 잘 참았을 때) ③ 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기 3부. 문제행동의 치료 37 (3) 관심을 받을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분해 준다 : 시각적 표시 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 가. 만약 적절한 방법으로 관심 받기를 표현하며 문제행동을 보이지 않는 기간이 지속 될 때 시작한다. 나. 시각적 표시로 분명히 구분해준다. (예: 빨간색-관심 받을 수 없는 시간, 파란색- 관심 받을 수 있는 시간) ■ 훈련방법 ① 시각적 표시를 만든다. : 파란색(관심 받을 수 있는 시간) / 빨간색(관심 받을 수 없는 시간) •벽 부착용 •탁상용 ② 처음엔 .관심 받을 수 없는 시간이 아주 짧아야 한다. (예: 전체 5분 --- 파란색: 4분 30초, 빨간색: 30초 ) ③ 빨간색(관심 받을 수 없는 시간)시간에 문제행동이 없다면 (예: 연속 8회) 관심 받을 수 없는 시간을 점차 늘려간다. 38 Seoul National Hospital 4장- 과제회피에 의해 유지되는 행동의 치료 3부 아이가 주로 주어진 과제나 활동이 싫어서 피하려고 문제행동을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. ● 처치의 핵심 •문제행동을 통해서 싫어하는 과제나 활동을 피할 수 없어야 한다. •주어진 과제나 활동이 싫을 경우 문제행동 대신 할 수 있는 적절한 행동을 가르친다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 과제나 활동을 계속 하도록 한다. •문제행동을 안 할 때 : 지시 따르기나 적절한 방법으로 표현하기 등 대안행동을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법 1: 하던 활동이나 과제를 계속 시킨다. (2) 대처방법 2: 과제를 계속 시키는 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 주로 책상에 있는 연필 등을 던지며 화를 낸다면 ① 던질 물건을 충분히 준비해 옆에 놓는다 •던진 물건, 행동에 말하거나 화내지 않는다. ② 하던 과제를 계속 시킨다. ③ 다 마친 후 던진 물건을 모두 집도록 한다. •이때도 물건을 주우라는 지시 이외엔 표현하지 않는다. •이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다. 나. 옆에 있는 사람을 공격하며 안 하려고 한다면 ① 막으면서 하던 과제, 활동을 끝까지 마치도록 한다. •이때도 지시(예: 이거 해) 이외에 다른 표현을 하지 않는다. •이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다 3부. 문제행동의 치료 39 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ②그 동안 연습했던 대안행동이 있으면 사용하도록 시킨다. (예: 의사소통카드(쉬기카드. 바꿔주세요 카드 등)제시, 언어표현(쉬고 싶어요 등)) •적절히 표현한다면 과제, 활동을 일정시간(예: 1분) 중단하거나 과제를 바꾸어 준다. 다. 자주 과제를 시켰을 때 오줌을 싼다면 ① 미리 수건, 걸레, 바지 등을 준비해 놓는다. ② 하던 과제나 활동을 끝까지 마치도록 한다. •오줌 싼 행동, 젖은 바지 등에 대해 말하거나 화내지 않는다. •만약 양이 많아서 바닥에 많이 흘렀다면 준비한 걸레로 재빨리 덮어 놓고 과제를 계속 시킨다. ③ 다 마친 후 바지를 갈아입고 오줌을 모두 닦게 한다. •이때도 옷을 갈아입고 바닥을 닦으라는 지시 이외엔 표현하지 않는다. •이 과정에서 당분간 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다. (4) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 야단을 쳐서라도 못 피하게 해야 하는데 야단 안치는 방법으로 될까? 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. ▶ 야단을 치는 동안 결과적으로 아이가 주어진 과제나 활동을 피하게 될 수도 있다. ▶ 나. 계속 시키는 과정에서 문제행동만 더 심해지지 않을까? 이의 체격, 나이, 문제행동의 정도에 따라 처음엔 주위사람의 도움이 필요할 수 아 도 있다. ▶ 아 래와 같은 대안행동을 함께 가르쳐야 한다. 적절한 방법을 통해서 싫어하는 과제나 활동을 피하거나 참는 방법을 배우도록 해야 한다. ▶ 다. 적절히 표현하면 다 들어줘야 하나? 기에는 문제행동 대신 할 경우 짧은 시간이라도(예: 15초 쉬기) 들어주는 것이 초 좋다. ▶ 지시따르기, 기다리기 훈련과 병행하는 것이 효과적이다. 점차 지시에 잘 따르고 문제행동 없이 기다리는 시간이 늘어나게 되고, 여기에 과제 난이도 조절이 병행 되면 문제행동은 점차 감소할 것이다. ▶ 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 아이에게 주어진 과제나 활동을 살펴보고 조절한다. 가. 먼저 주어지는 지시가 아이가 받아들일 수 있는 것인지 살펴본다. ① 아이가 받아들일 수 있는 수준인지 •예: 큰 아이에게 유아용 작은 의자에 앉으라고 하는 경우의 거부 ② 난이도가 적절한가, 어렵지는 않은가. •아이의 기능수준 평가를 통해 적응연령을 확인하여 조절한다. ③ 아이가 감당할 수 있는 것보다 시간이 오래 걸리는가. •예: 아이가 과제를 시작한 후 평균 20분이 지나면 자리에서 일어나는 경우 ▶ 15분 동안 할 수 있는 과제를 제시한다. ▶ 15분마다 과제를 바꿔주거나 잠깐 쉴 수 있도록 한다. ▶ 시간이 지날수록 난이도를 낮춰준다. 40 Seoul National Hospital ④ 아이가 충분히 할 수 있는 양 인가. ⑤ 지시가 일관적으로 주어지는가. 3부 나. 난이도 등을 조절한 후 충분히 할 수 있는 것이고 무리한 것이 아니라고 판단되면 ▶ 끝까지 시킨다. (2) 지시 따르기 훈련을 시킨다. 가. 다음의 훈련방법에 따라 지시에 대한 순응훈련을 시킨다. ■ 훈련방법 1 ● 3단계 지시 따르기 훈련법 •1단계 : 언어적 지시 수행했을 때 •2단계 : 손짓 등 모델을 보여줌 칭찬 •3단계 : 손을 잡고 같이 한다. 칭찬 안 함 크게 칭찬 ● 주의사항 •각 단계의 지시는 한번씩만 한다. (예: 앉아 (적절), 앉아, 앉으라니까. 앉아야지…. (부적절) ) •3단계 후에는 다시 1단계 언어적 지시를 한다. •익숙해 질 때까지 반복한다. (1단계 지시의 순응률 80% 정도) •매일 조금씩 시행한다. ■ 훈련방법 2 ● 지시 따르기 훈련을 위한 효과적인 방법 ① 지시는 짧고 간결하게 한다. (예- 앉아, 국어책 꺼내. 의자 집어 넣어.) •그러나 화난 얼굴이나 목소리로 지시하지 않는다. 밝지만 분명한 목소리로 지시한다. ② 한번에 한가지만 시킨다. ③ 지시에 따랐을 때 : 한 번이라도 따르면 굉장한 일을 한 것처럼 칭찬한다. ④ 지시에 따르지 않았을 때 : 지시를 완성하도록 끝까지 시킨다. (이때 공격행동이 일어날 수 있으므로 처음에는 바로 옆에 있는 작은 물건을 주도록 한다. 예: 볼펜) ● 주의사항 •끝까지 수행하지 못 할 지시는 처음부터 시키지 않는다. •반복해서 시키거나 지시에 따르지 않게 되더라도 화를 내지 않는다. •문제행동이 심할 경우 - 초기에는 아이가 충분히 할 수 있는 쉬운 것부터 시작한다. (예1: 처음에는 가까운 곳에서 “이리 와” 한 후 오면 잘 왔다고 칭찬하며 과자 하나 주고 그냥 가도록 한다. 하루에 한 번 정도씩 반복하며 익숙해 지면 거리를 조금씩 늘인다. 예2: 아이가 옆에 앉아 바로 앞에 있는 볼펜을 달라고 한다.) 3부. 문제행동의 치료 41 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 나. 훈련내용 기록하기 훈련내용을 다음의 기록표에 작성하면 지시수행 정도와 시기 등을 한 눈에 파 악할 수 있어 효과적이다. (부록 9) I 예시 I 지시 따르기 훈련 기록표 아이 이름: ○○○ 기록자: ○○○ 행동목록 - 지시하기 시작 날짜 끝낸 날짜 1 (컵 앞에 놓고) 컵 줘 2020. 1. 1. 2020. 1. 20. 2 퍼즐 맞춰 (4조각) 2020. 2. 1. - 3 수건 접어 (반 만 접기) 2020. 3. 1. 2020. 3. 7. (3) 적절한 표현 방법을 가르친다.- 대안행동 싫어하는 과제나 활동을 피하고자 할 때 문제행동 대신 표현할 수 있는 적절한 방 법을 구체적으로 가르친다. 가. 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 ■ 훈련방법 1 ① 그림카드를 만든다. <탁상용> ② 의사소통카드를 과제 하는 책상 위, 손이 닿는 곳에 놓는다. ③ 카드를 떼도록 유도한다. (처음엔 아이 바로 앞에 놓고 연습한다.) ④ 카드를 떼어주면 일정 시간 동안 (예: 15초) 과제를 쉬도록 한다. ⑤ 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. ⑥ 이를 여러 번 반복한다. ⑦ 문제행동을 하면서 과제를 피하고자 하면, 카드를 떼도록 지시하고 순응하면 잠깐 쉬도록 한다. ● 주의사항 •수업시간, 혹의 과제하는 시간 동안 사용할 수 있는 카드 수를 정해 놓는 것이 좋다. (예: 40분 동안 3개) 42 Seoul National Hospital 나. 적절한 언어표현 가르치기 • 공격행동이나 짜증이 나올 경우를 대비해서 평소에 미리 연습한다. • 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. • 예시 ▶ “선생님, 심심해요.” “엄마, 힘들어요. 쉬고 싶어요.” : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 쉴 수 있게 한다. 계속 해야 하는 상황이라면 언제 쉴지 약속하고 꼭 지킨다. ▶ “때리지 않고 말로 한다.” : 공격행동이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. “ 때리지 말고 어떻게 하라고 했지?”- 말로 잘 했을 경우 크게 칭찬한다. ▶ “ 네, 알겠어요.” : 이 경우에는 말을 잘 들은 것에 대해 아주 크게 칭찬해서 잘 참는 것이 칭찬 받는 좋은 행동임을 알게 해야 하다. •언 제나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예- 화가 나지만 공격행동 없이 잘 참았을 때) 다. 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기. (4) 자신이 할 일, 과제나 활동을 선택해서 스스로 할 기회를 준다. 순응 훈련과 함께 아이가 지시를 받기 보다는 자신이 해야 할 활동을 선택해서 스 스로 할 수 있게 되면 지시 따르기로 인한 공격행동이 감소될 수 있다. 가. 학교에서의 예 ① 아이가 선택할 수 없는 경우 •수 업시간을 바꾼다. ② 아이가 선택할 수 있는 경우 •같 은 과목 내에서 과제 둘 중 하나 고르기, 만들기 내용 고르기. 나. 가정에서의 예 ① 아이가 선택할 수 없는 경우 •학 교를 간다 혹은 안 간다. 병원에 예약된 시간 등 ② 아이가 선택할 수 있는 경우 •입 을 옷, 저녁 메뉴 등은 어머니가 제시한 몇 가지 중에서 선택할 수 있다. 다. 스스로 선택하기를 잘하지 못한다면 가르친다. 3부. 문제행동의 치료 43 3부 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ■ 훈련방법 1 ① 글씨를 쓸 수 있는 카드, 혹은 그림을 붙일 수 있는 카드를 만든다. ② 순서를 고려하여 선택하게 할 활동을 고른다. (예: 3가지) •순서 상관없이 세가지 중 하나만 하면 될 때 (예: 간식 메뉴 중 하나) •세 가지를 모두 꼭 해야 하지만 순서가 바뀌어도 될 때 (예: 저녁식사, 운동, TV보기) ③ 카드에 선생님(부모님)이 제시한 활동을 적어 고르게 한다. ④ 고른 카드를 잘 보이는 곳에 붙여놓고 즐겁게 시행한다. ● 주의사항 •아이가 고른 것을 선생님(부모님)이 다시 다른 것을 고르라고 하지 않는다. 제시하기 전에 충분히 여러 상황을 고려한 후 고르게 한다. 44 Seoul National Hospital 5장- 요구에 의해 유지되는 행동의 치료 3부 아이가 주로 원하는 것을 얻기 위해 문제행동을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중 점을 두어야 한다. ● 처치의 핵심 •문제행동을 통해서 원하는 것을 얻을 수 없어야 한다. •원하는 것을 얻기 위해 문제행동 대신 할 수 있는 적절한 행동을 가르친다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 원하는 것을 주지 않는다. •문제행동을 안 할 때 : 적절한 방법으로 표현하는 대안행동을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법 1: 가. 원하는 것을 주지 않는다. 나. 적절한 방법으로 표현하도록 지시하고, 지시에 따랐을 때만 원하는 것을 준다. (예: 주세요~ 하고 말해, “과자주세요” 카드 가져와) (2) 대처방법 2: 이 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 야단을 쳐서라도 다시는 달라고 남을 때리지 못하게 해야 하는 것 아닌가. 너무 수동적인 방법이 아닌가. 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. ▶ 야단이나 체벌 등 심하게 벌을 받은 아이가 더욱 분노폭발하게 되는 과정이 결과 적으로는 문제행동을 더 증가시킬 수도 있다. ▶ 3부. 문제행동의 치료 45 문 제 행 동 의 치 료 나. 적절히 표현하면 언제까지 다 들어줘야 하나? 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 기에는 문제행동 대신 할 경우 짧은 시간이라도(예: 15초 쉬기) 들어주는 것이 초 좋다. ▶ 적 절한 표현 방법을 함께 가르쳐야 효과적이다. 만약 문제행동이 아니라 다른 표현방법을 통해 원하는 것을 얻을 수 있다는 것을 알게 되면 그 방법을 사용하게 될 것이다. ▶ 그 후엔 원하는 것을 얻을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분하도록 가르친다. ▶ 그러기 위해서는 주위사람들의 협조가 필요하며 지속적으로, 일관적으로 지켜져야 아이가 적절한 표현 방법을 배울 수 있다. ▶ 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 적절한 표현 방법을 가르친다. - 대안행동 원하는 것을 얻고 싶을 때 문제행동 대신 표현할 수 있는 적절한 방법을 구체적으로 가르친다. 가. 현재 아이가 사용하는 의사소통 방법 찾아보기 (부록 10) ① 원하는 것이 있을 때, 아이가 어떤 의사소통방법으로 표현하는지 살펴보자. (의사소통방법 목록에 현재 사용하는 방법이 없다면 맨 아래 빈칸에 적는다.) •적절한 방법을 얼마나 많이 사용하고 있는가. •부적절한 방식은 어떤 것을 사용하며 얼마나 자주 사용하는가. •문제행동으로 표현하지는 않지만, 현재 사용하는 방법이 아이 자신의 의사를 효과적으로 표현하고 전달하는가. •만약 효과적이지 않다면 어떤 방식을 사용할 수 있는가. 나. 대체의사소통훈련(FCT: Functional Communication Training) 시키기 ① 훈련방법 (그림 카드) ■ 훈련방법 ① 그림카드를 만든다. •처음엔 집기 쉽도록 약간 두께가 있도록 한다. •원하는 것 중 구체적이며, 자주 훈련할 수 있으며, 크기가 작고 원하는 강도가 큰 행동 을 선택한다. (예: 만약 과자는 수시로 달라고 하지만 놀이터는 며칠에 한번 가는 경우 라면, 과자 카드가 놀이터 카드 보다 더 초기 훈련에 적합하다.) ② 의사소통카드를 책상 위에 놓는다. ③ 훈련을 시작할 때, 카드를 주면 과자를 주겠다고 말하고 카드를 떼어 달라고 지시한다. •카드 훈련은 아래의 “3단계 지시따르기 훈련법”을 사용한다. ④ 카드를 떼어주면 과자를 준다. 46 Seoul National Hospital 3부 •이 때 한번에 너무 많은 양을 주지 않는다. ⑤ 일정한 시간이 지나면 카드를 도로 있던 자리에 놓는다. ⑥ 1단계부터 다시 반복한다. •익숙해 지면 조금씩 거리를 늘린다. •지시를 하지 않아도 과자 먹고 싶을 때 카드를 가져오게 되면 점차 카드의 종류와 개수를 늘린다. •거리 늘리기나 카드의 개수 늘리기 등은 아이의 기능수준에 따라 다르게 적용한다. 어떤 경우는 더 많은 단계가 필요하고, 어떤 경우는 좀더 빠른 속도로 배울 수 있다. ※ 참고 : 그 림을 이용한 의사소통훈련은 언어치료를 받고 있거나 간단한 의사표현을 할 수 있는 아동에게도 유용하다. 언어적인 방법으로 의사표현을 하기 위해서는 많은 시간과 노력이 필요하기 때문에 아 동은 요구가 즉각적으로 수용되기 위하여 떼쓰기, 공격 등 언어보다 쉬운 의사소통 수단을 사용하 게 된다. 그림카드의 경우에는 언어적인 방법보다 쉽고 빠르게 의사를 전달할 수 있으므로 부적절 한 행동 대신 사용하기가 편리하다. <3단계 지시 따르기 훈련법> 단계 지시 언어적 지시 1 단계 언어적 지시만 2 단계 3 단계 수행했을 때 과자 칭찬 과자카드 줘 준다 크게 모델 보여주기손으로 카드를 가르키며 말한다. 과자카드 줘 준다 중간정도 같이 손을 잡고 카드를 떼며 말한다. 과자카드 주는 거야 안준다 없음 ② 카드 개수가 늘었을 때 사용할 수 있는 휴대용 대체의사소통카드 모음집 예시 <그림카드 모음집> <글씨카드 모음집> 3부. 문제행동의 치료 47 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 <작은 그림카드 모음집> <누르면 음성이 나오는 대체의사소통 기구> 다. 적절한 언어표현 가르치기 • 평소에 미리 연습한다. • 연습은 아이가 안정된 상태일 때 한다. • 예시 ▶ “선생님, ○○○ 주세요.” “엄마, ○○○ 먹고 싶어요” : 말로 표현이 경우에는 잠깐이라도 원하는 것을 준다. 만약 지금 줄 수 없는 상황 이라면 언제 줄 수 있는지 약속하고 꼭 지킨다. ▶ “때리지 않고 말로 한다.” : 공격행동이 나오려고 하면 이 말을 하도록 한다. “때리지 말고 어떻게 하라고 했지?”--- “선생님, ○○○ 주세요.” 말로 잘 했을 경우 즉시 크게 칭찬하고 원하는 것을 준다. • 언제나 평소와 다른 긍정적인 변화가 조금이라도 있으면 크게 칭찬한다. (예: 화가 나지만 공격행동 없이 잘 참고 적절히 표현했을 때) 라. 손짓, 몸짓 등 다른 적절한 방법 연습시키기. (2) 원하는 것을 얻을 수 있는 시간과 없는 시간을 구분해 준다 : 시각적 표시 가. 만약 적절한 방법으로 원하는 것을 달라고 표현하며 문제행동을 보이지 않는 기간이 지속될 때 시작한다. 나. 시각적 표시로 분명히 구분해준다. (예: 파란색- 원하는 것을 얻을 수 있는 시간, 빨간색-원하는 것을 얻을 수 없는 시간) 48 Seoul National Hospital 3부 ■ 훈련방법 ① 시각적 표시를 만든다. •파란색 : 원하는 것을 얻을 수 있는 시간 •빨간색 : 원하는 것을 얻을 수 없는 시간 •벽 부착용 문 제 행 동 의 치 료 •탁상용 ② 의사소통카드는 파란색일 때 사용할 수 있다. ③ 처음엔 카드를 사용할 수 없는 시간(빨간색)이 아주 짧아야 한다. (예: 전체 5분 --- 파란색: 4분 30초, 빨간색: 30초 ) ④ 빨간색(카드를 사용/원하는 것을 얻을 수 있는)시간에 문제행동이 없다면 (예: 연속 8회) 이 시간을 점차 늘려간다. 3부. 문제행동의 치료 49 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 6장- 자기자극에 의해 유지되는 행동의 치료 아이가 주로 스스로 감각적인 자극을 얻으려고 문제행동을 하는 것으로 나타났다면 다음 사항에 중점을 두어야 한다. ● 처치의 핵심 •문제행동을 통해서 감각적인 자극을 얻을 수 없어야 한다. •감각적인 자극은 적절한 놀이를 통해서 얻도록 한다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 감각적인 자극을 차단시키거나 줄여준다. 적절한 장소로 이동시키거나 시간을 준다. •문제행동을 안 할 때 : 할 일을 주고, 놀이기술 향상 등 대안행동을 가르친다. 사적인 행동을 해도 되는 장소와 안 되는 장소를 구분 하도록 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법 1: 가. 감각적인 자극을 차단시키거나 줄여준다. (예: 피 부 긁기, 물건 두드리기, 빛을 쳐다보며 깡총깡총 뛰기, 발을 쿵쿵거리기, 물건 핥기 등) 나. 적절한 장소로 이동시키거나 시간을 준다. (예: 자위행위, 혼자 중얼거리기 등 ) (2) 대처방법 2: 과제를 계속 시키는 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 자기 팔을 계속 피가 나도록 긁는다. ① 약을 발라주거나 붕대 혹은 긴 팔 옷, 팔 토시를 착용시킨다. •이때 긁는 행동에 대해 말하거나 화내지 않는다. •만약 이 과정에서 아이가 계속 관심이나 반응을 얻게 되면, 자기 자극 이외에 주위사람의 관심(반응) 때문에 이 행동을 지속하게 될 수도 있다. 50 Seoul National Hospital ② 아이가 잠시 후에 착용시킨 것을 빼면 아무 말 없이 다시 위의 처치를 한다. •처치에 사용될 옷, 약, 붕대, 팔토시 등을 충분히 준비한다. ③ 점차 붕대 크기를 줄이거나 팔토시 등의 길이 등을 짧게 줄인다. 나. 장난감 등 물건을 계속 두드린다. ① 소리 나지 않는 푹신한 인형, 쿠션 등으로 바꾸어 준다. •이때도 바꿀 때 하는 말 (예: 이거 갖고 놀아) 이외에 두드리는 행동에 대해 말하 거나 화내지 않는다. ② 아이가 던지고 다른 물건으로 두드리면 아무 말 없이 인형 등으로 다시 바꿔준다. •처치에 사용될 소리 나지 않는 폭신한 인형, 쿠션 등을 충분히 준비한다. 다. 사람들이 있는 데서 바지에 손을 넣거나 자위행위를 한다. ① 바지에 손을 넣을 경우 : “손 빼” 하고 지시한 후 빼도록 한다. •이때 손 넣는 행동에 대해 훈육하거나 화내지 않는다. •물론 처음엔 간단한 설명이 필요하지만, 아이가 이 행동을 반복한다면 설명, 훈육은 효과적이지 않다. ② 자위를 할 경우 : 사람들이 없는 장소(방)로 가도록 한다. •이 때도 “방으로 가” 라는 말 이외에 길게 말하지 않는다. (4) 이러한 대처방법에 대한 의문들 가. 아이가 바꿔준 것을 집어 던지거나 빼버리면 언제까지 계속 바꿔 줘야 하나? ▶ 가능하면 아이가 던지거나 긁거나 하지 않을 때까지 계속 하는 것이 좋다. ▶ 그러나 현실적으로 지속이 어렵다면 이 처치방법을 하루 중 일정시간이라도 매일 사용하도록 한다. 아이가 처음엔 짜증을 낼 수도 있고 계속 더 자극적인 것을 찾을 수 있겠지만 지속적으로 하는 것이 문제행동 감소에 도움이 된다. ▶ 대체물로 바꾸어 주는 것은 일시적이므로, 아이의 놀이기술 향상과 같은 대안 행동을 함께 증가시키도록 한다. 나. 더 심하게 야단을 쳐서라도 못 하게 해야 하지 않을까? ▶ 만약 지금 하고 있는 행동이 자기자극 행동이라면 야단을 쳐서 중단되기는 어렵다. 중단된다 하더라도 다른 종류의 자기자극 행동으로 바꾸어 계속 할 가능성이 높다. ▶ 몇 번 야단을 쳐서 고쳐지지 않는다면, 방법을 바꿔야 한다. 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 할 일 주기 - 구조적인 일과표 사용 (부록11) 자기자극 행동은 집중해서 어떤 일을 할 때보다 무료한 시간을 보낼 때 나타나는 경향이 있으므로 이 행동을 감소시키기 위해 적절하고 규칙적인 생활을 하는 것이 필요하다. 3부. 문제행동의 치료 51 3부 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ■ 훈련방법 ① 시각적인 일과표를 만든다. • 아이의 기능수준에 따라 그림 혹은 글씨를 적절히 사용할 수 있다. •일 정은 과목이나 활동 별, 시간 별로 할 수도 있다. 그러나 때에 따라선 한 과목(활동) 안에서도 더 작은 일정을 구체적으로 나누어 주는 것이 문제행동 감소에 효과적이다. •특 히 학교라면 선생님이 점심시간과 같이 자유시간이 길 때, 가정이라면 방과 후부터 잠들기 까지 일과를 (예: 디보 드럼 치기→ 손씻기 → 저녁식사하기 → 컴퓨터 게임 (노래듣기) → 운동하기 → 잠자기 준비 등 ) 좀더 세부적으로 작성한다. ② 잘 보이는 곳에 순서대로 붙여놓고 다음의 일과를 미리 알 수 있도록 알려준다. ③ 이미 수행한 활동에 대한 사진/그림카드는 떼어놓아 활동이 끝났음을 알 수 있도록 한다. (2) 놀이기술 가르치기- 대안행동 아이가 할 수 있는 놀이활동을 증진시키기 위한 기본적인 활동으로, 도구를 사용한 놀이 활동이나 모방 훈련을 할 수 있다. 장난감을 가지고 노는 방법을 익히는 것과 동시에 아 이가 할 수 있는 기술을 늘려나갈 수 있으며, 반복적으로 경험하게 되면 적절한 놀이방법 을 익혀서 실생활에도 적용될 수 있다. ■ 훈련방법 1 ● 놀이방법 구체적으로 가르치기 ① 하루 중 일정 시간( 10~20분간)을 정하여 놀이기술을 훈련하는 시간을 만든다. ② 처음에 놀이에 기본이 되는 누르기나 돌리기, 넣기 등의 기술을 중심으로 행동의 목록을 정한다. • 이 때, 아이가 가지고 있는 장난감을 사용하며, 아이의 발달에 맞는 행동부터 시작한다. 52 Seoul National Hospital ③ 3단계 지시 따르기 방법을 사용하여 연습한다. •이 때 과제가 되지 않도록, 즐겁게 연습하는 것이 중요하다. ④ 1단계에서 지시한 행동을 수행하는 게 익숙해지면 행동을 할 줄 아는 것으로 여기고, 아래의 놀이행동 목록(부록 12)에 아이가 할 수 있는 행동을 체크해가며 다음 단계 를 진행한다. •한가지를 마친 후 다음 단계를 진행할 지, 2,3가지를 병행할 지는 아이의 기능수준 과 특성, 진행 정도에 따라 결정한다. I 예시 I 놀이행동 목록 아이 이름: ○○○ 기록자: ○○○ 놀이 행동 시작 날짜 끝낸 날짜 비 고 1 두드리기 3/5 3/10 드럼 2 누르기 3/11 3/24 누르면 구슬 나오는 자판기 3 돌리기 3/20 - - 4 컵쌓기 - - 컵 한 개 쌓기 5 넣기 - - 누르면 구슬 나오는 자판기 6 꺼내기 - - - 7 퍼즐 맞춰 - - 4조각 퍼즐 중 1조각 8 고리 끼우기 - - 고리 끼우기 ■ 훈련방법 2 ● 놀이 행동 촉진하기 ① <훈련방법 1>에서와 같이 놀이방법을 구체적으로 가르쳤다면 그 장난감을 일상생활 에서 잠깐이라도 접촉했을 때 크게 칭찬한다. ② 가르친 장난감이 아니라 다른 장난감이라도 적절하게 놀았을 때 크게 칭찬한다. •선 생님, 부모님, 형제, 친구 등이 재미있게 노는 모델을 보여주면 놀이행동을 더욱 촉진할 수 있다. •이 때 놀이를 하라고 강요해서는 안 된다. 아이가 놀이를 과제로 여기고 회피하게 될 수도 있다. 3부. 문제행동의 치료 53 3부 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 (3) 사적인 행동(속옷 갈아입기, 자위행동 등)을 해도 되는 장소와 안 되는 장소 가르치기 ■ 훈련방법 ① 그림카드를 만든다. 교실 화장실 X O “벽 부착용”과 크기가 작은 “휴대용” 2가지를 만든다. •학교라면 교실/화장실(다른 장소), 집일 때는 거실/방으로 바꿀 수 있다. •아이가 언어사용을 어느 정도 할 수 있더라도 초기엔 그림카드 사용이 좀더 빠른 습득을 도와줄 수 있다. ② 훈련 기간에는 해당 장소에 위의 그림카드를 붙여 놓는다. •만약 붙여놓기 어렵다면 선생님(부모님)이 빨리 집을 수 있는 위치에 놓는다. ③ 먼저 해야 할 행동 알려준다. •교실, 거실과 같이 다른 사람들이 있는 장소 해서 안 되는 장소 : X표시 •자기 방, 화장실 안과 같이 혼자 있는 장소 해도 되는 장소 : 0표시 •만약 아이가 설명을 알아듣기 어렵다면 카드를 보여주며 간단하게 말하고, 반복 연습을 통해 배우도록 한다. ④ 자위행위를 하려고 할 때, X카드를 가리키며(보여주며) 화장실로 가라고 지시한다. (가정에선 방으로 가라고 지시한다.) •만약 속옷/바지 벗는 행동을 하는 경우, 여러 사람이 있는 곳이라면 즉시 입으라고 해야 하겠지만, 평소에는 옷을 갈아입을 때 방(혹은 사람들이 안 보는 곳)에서 갈아입도록 반복 연습시켜야 한다. ⑤ 아이가 스스로 장소를 가려서 행동 할 때까지 반복한다. •휴대용 카드를 가지고 다니면 좀더 일관적으로 훈련을 지속할 수 있다. 54 Seoul National Hospital 7장- 기타 원인에 의해 유지되는 행동의 치료 3부 아이는 3-7장에서 다룬 문제행동의 원인이 외에, 상황이나 자극에 대한 반응 혹은 의학 적인 원인 등 여러가지 이유로 문제 행동을 할 수 있다. 이 장에서는 2가지 원인에 대해 살펴보고 대처방법을 소개하고자 한다. ▣ 어떤 상황이나 자극에 대한 반응으로 문제행동이 유지될 때 어떤 특정 사람을 만났을 때나 특정 장소 등에 갔을 때 문제행동을 하는 경우이다. 이 러한 행동이 어떤 상황에서 혹은 어떤 자극이 있을 때 일관성 있게 나타나는가를 관 찰하고, 그 행동에 분명한 결과가 따르지 않을 경우에도 계속 그 행동이 나타난다면, 이 범주에 속할 가능성을 고려해야 한다. ● 처치의 핵심 •문제행동을 일으키는 요인에 대한 분노 정도를 약화시킨다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 그 행동을 일으키는 요인으로부터 분리시킨다. •문제행동을 안 할 때 : 분노를 조절하는 적절한 방법을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법 1: 그 행동을 일으키는 요인으로부터 분리시킨다. (2) 대처방법 2: 이 과정에서 관심(반응)을 최소한으로 한다. 가. 지시 이외의 다른 언어표현을 하지 않는다. 나. 눈을 맞추지 않는다. 다. 손을 잡지 않는다. 라. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 마. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 화났을 때 할 수 있는 대처 행동을 연습한다. - 이완훈련 이완훈련은 아이의 기능수준이 낮거나 나이가 어려도 가능하다. 선생님(부모님) 이 함께 연습하며, 화가 날 때 아이뿐만 아니라 가르치는 사람도 사용한다는 것을 알려주고, 실제로 화가 났을 때 사용하는 모습을 보여주는 것이 좋다. 3부. 문제행동의 치료 55 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ■ 훈련방법 1 ① 카드를 만든다. <예시> 손을 쥐었다 펴요 (3번) 숨을 크게 쉬어요 (3번) 눈을 감고 숫자를 세요(10까지) 참아요 •아이의 기능수준에 따라 그림만, 혹은 글씨,그림을 같이 사용해도 좋다. ② 평소에 연습한다. (하루에 10분 정도) •여러 명에 게임처럼 재미있게 연습할 수 있다. ③ 화가 날 때 평소에 연습한 대처행동을 하도록 유도한다. ④ 배운 대로 대처행동을 잘 사용했을 때, 크게 칭찬하고 토큰(점수)등으로 보상한다. ⑤ 대처행동 사용에 대한 결과를 기록한다. •직접 보는 경우가 아니라면, 화가 난 상황에서 대처행동을 사용했는지 묻고 그 결과를 기록하도록 한다. ■ 훈련방법 2 ① 이완요법의 지시문을 듣고 따라 할 수 있도록 준비한다. •인터넷에서 찾아 다운받거나 CD를 구입할 수 있다. •지시문 예시 : 부록13 참고 ② 지시문에 따라 아이와 함께 매일 이완연습을 한다. (15-20분) ③ 화가 날 때 평소에 연습한 대처행동을 하도록 유도한다. ④ 대처행동을 사용했는지 기록한다 (부록 14) ⑤ 배운대로 대처행동을 잘 사용했을 때 크게 칭찬하고 토큰(점수)등으로 보상한다. 56 Seoul National Hospital I 예시 I 3부 자기 관찰 기록지 나의 이름 : ○○○ 날짜 화가 나거나 속상할 때 어떻게 했나요? 손을 3번 쥐었다 폈어요 참았 어요 3/5 ○ 3/6 ○ 3/7 화가 난다고 말했 어요 숨을 3번 크게 쉬었 어요 ○ 마음속 으로 천천히 A-Z까 지세 었어요 나의 조절 결과 0 1 2 확인 3 ○ ○ ○ ○ <나의 조절결과> 0. 화가 났지만 바로 중학생다운 행동을 했다. 1. 화가 나서 소리를 한번 질렀지만 곧 이완훈련을 했다. 2. 화가 나서 소리를 조금 지르고 욕을 했지만 조금 후에 이완훈련을 했다. 3. 화가 너무 나서 소리지르고 욕하고 공격행동을 했다. (2) 이완하고 있는 상태에서 분노를 유발하는 사람을 상상하도록 한다. 가. 이완연습이 잘 되면 실시한다. 나. 이 과정은 아이의 기능수준이나 상황에 따라 진행한다. (3) 문제행동을 일으키는 상황에 대한 노출훈련을 시킨다. 이 방법은 분노를 유발시키는 요인의 위계를 약한 것에서 강한 것으로 바꿔나가 면서 아이를 그 상황에 노출시키는 것이다. 이 연습을 통해 같은 상황에서 문제행 동을 할 가능성을 줄일 수 있다. ■ 훈련방법 ① 아이가 분노를 일으키는 사람이나 장소의 사진을 준비한다. ② 처음엔 그 사람의 사진만 제시한다. ③ 만약 문제행동이나 반응이 정한 기준 이하가 되면, 다음엔 그 사람을 아주 멀리 떨어진 거리에서 볼 수 있도록 한다. ④ 그 사람과의 거리를 점차 줄인다. 3부. 문제행동의 치료 57 문 제 행 동 의 치 료 ▣ 의학적 원인, 즉 질병에 의해 문제 행동이 유지될 때 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 문제행동이 갑자기 나타나고 환경의 변화와 관련이 없는 것으로 보일 때, 이 범주에 속할 가능성을 고려해 보아야 한다. 생리 주기나 변비, 음식물 알레르기, 약물복용 등이 이 경우에 해당한다. ● 처치의 핵심 •의학적인 처치를 먼저 고려한다. •의학적인 처치를 통해서도 문제행동에 변화가 없다면 다른 원인을 찾아본다. ● 대처방법은 다음으로 요약된다. •문제행동을 할 때 : 의학적인 처치를 한다. •문제행동을 안 할 때 : 아이의 행동변화 시기, 정도 등을 관찰한다. 적절한 표현 방법을 가르친다. 다음은 구체적인 감소방법이다. 문제행동을 할 때 어떻게 대처해야 하는 것도 중요하지만, 문제행동을 예방하는 것도 치료에 포함되어야 한다. 1. 문제행동을 감소시키는 방법 1 : 지금 문제행동을 할 때 (1) 대처방법 1: 의학적인 처치를 한다. (2) 대처방법 2: 당황하는 모습이나 큰 관심(반응)을 보이지 않는다. 이 과정에서 주위사람이 크게 당황하는 모습이나 관심을 크게 보일 경우 공격 등의 문제행동이 더 증가할 수 있다. 가. 큰소리를 내거나 질문을 계속 하지 않는다. 나. 화를 내거나 감정적인 표현을 하지 않는다. 다. 체벌 등 신체적인 표현을 하지 않는다. (3) 대처방법 예시 가. 갑자기 주위사람을 심하게 공격하는 경우 ① 상황: 평소에 공격행동이 어느 정도 있었으나 그 정도가 갑자기 일어났으며 폭발적이고 거의 본 적이 없는 수준이다. ② 주위의 반응: 공 격행동이 심한 만큼 중지시키려는 과정에서 심한 몸싸움, 체벌 등. 그러나 아이의 공격행동이 더욱 심해짐. ③ 고려할 사항: 의학적인 문제는 없는지 확인한다. •최근에 신체적인 변화가 있었는지- 몇 달 동안 생리를 하지 않았음 •복용하는 약의 변화가 있었는지- 전날 호르몬 약을 조절함 •음식의 변화가 있었는지- 없음 ④ 처치: 진통제 복용시킴. (의사와 상의한 후, 생리통 가능성) ⑤ 결과: 시간이 지나면서 문제행동이 가라앉음. (다음날부터 생리 시작함) 58 Seoul National Hospital 나. 갑자기 항문에 손을 넣고 변을 옷이나 벽에 묻힐 때 ① 상황: 평소에 대소변 처리에 큰 문제가 없었는데, 어느 날부터 바지 뒤쪽으로 손을 넣음. 손에 변이 묻어 옷이나 벽에 묻힘. ② 주위의 반응: 하 지 말아야 할 행동임을 설명하거나 야단치기 그러나 그 행동이감소되지 않음. ③ 고려할 사항: 먼저 의학적인 처치가 필요한 경우인지 확인하기. •회충 등의 이유로 항문이 가려워서 인지, •엉덩이나 항문부위의 피부에 알레르기나 염증이 있는지, •치질이 있는지 ④ 처치: 구충제를 복용시킴. ⑤ 결과: 문제가 되었던 행동이 없어짐. 2. 문제행동을 감소시키는 방법 2 : 문제행동을 하지 않을 때 (1) 아이의 행동변화 시기, 정도 등을 관찰하고 기록한다. 가. 2장에서 제시한 일일행동기록표(DBC-M: 부록6)를 매일 작성한다. 나. 평소에 아이의 행동을 관찰하고 기록해두면, 행동의 변화를 민감하게 알 수 있기 때문에 큰 문제행동이 되기 전에 미리 예방할 수 있다. (2) 적절한 표현 방법을 가르친다. - 대안행동 가. 아이가 자신의 신체적 고통을 문제행동이 아닌 다른 적절한 방법을 통해 표현 할 수 있도록 가르친다. (훈련방법 - 4장 참조) 나. 대체의사소통 훈련을 통해 아플 때 그림카드 (약 그림, 병원 그림 등)를 사용 하거나, “약 주세요” 혹은 “아파요,” 하고 말할 수 있도록 평소에 연습시킨다. 3부. 문제행동의 치료 59 3부 문 제 행 동 의 치 료 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 8장- 문제행동 응급 대처법 문제행동의 치료에는 시간이 걸리며, 치료 초반부에는 행동이 악화될 수 있다. 부록 22는 문제행동에 대한 일반적인 지침을 사용이 용이하도록 간단히 정리해 놓았다. 사용자는 이 지침을 근거로 각각의 사례에 맞게 수정하여 사용할 수 있을 것이다. 60 Seoul National Hospital 3부 문 제 행 동 의 치 료 3부. 문제행동의 치료 61 4부 사례 사례 1. 과제회피와 요구(분노폭발), 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문제를 보이는 4세 여아 사례 2. 과제회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문제를 보이는 6세 남아 사례 3. 관심을 받기 위해 문제행동(짜증내기)을 보이는 분리불안을 가진 10세 남아 사례 4. 관심과 과제회피(수업시간에 떠들기.욕하기)를 이유로 문제행동을 보이는 13세 남자 청소년 사례 5. 과제회피와 요구(공격행동)를 이유로 문제를 보이는 16세 남자 청소년 64 68 71 74 79 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 4부. 사 례 사례 1 과제회피와 요구(분노폭발)와 자기자극(물건 입에 넣기)을 이유로 문제를 보이는 4세 여아 1. 배경정보 •자폐성장애 1급 진단을 받은 4세 여아이다. •전반적인 영역에서 발달이 지연되어 사회적 상호작용(눈맞춤, 의사소통 등)이 거의 이루어 지지 않으며, 학습에 필요한 기초적인 기술(착석, 지시 따르기, 모방 등)역시 매우 제한적인 수준이다. •언어적 발화 보이지 않는다. 2. 문제행동 •떼쓰기 : 울기, 바닥에 누워 발버둥치기, 자기 머리 때리기, 옷 소매 물기, 깨물기 등 •물건 입에 넣기, 손가락 빨기, 머리 흔들기, 귀 누르기 등 3. 문제행동의 원인 평가 결과 •떼쓰기 : 싫어하는 과제나 활동을 피하기 위함. 원하는 것을 얻기 위함. •물건 입에 넣기, 손가락 빨기, 머리 흔들기, 귀 누르기 : 스스로 감각 자극을 얻기 위함. ※ 평가결과는 행동기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능행동평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰, 한국판 적응 행동검사(K-SIB-R) 를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) 떼쓰기 행동에 대한 대처방법 가. 기본적인 대처방법 ○○이의 떼쓰기 행동에 큰 반응(소리치기, 잘못된 점 설명하기, 달래기 등)을 보이지 않는 것이 중요한데 그 이유는 다음과 같다. ①떼 쓰기 행동으로는 아무 것도 얻지 못한다는 것을 학습하는 것이 중요한데 양육 자가 두드러지는 반응을 하거나 긴 시간 훈계를 하는 경우 불필요한 상호작용을 늘림으로써 원하는 것 외의 다른 것(사회적 관심)을 얻게 하는 결과가 야기될 수 있다. ②지 시를 한 상황에서 떼쓰기 행동으로 주의가 전환될 경우 ○○이가 더 이상 지시 를 수행하지 않아도 되는 결과가 발생한다. 즉, 싫은 과제를 회피하는 경험을 하 게 된다. 따라서 떼쓰기 행동에 대해서는 최대한 감정적으로 중립적인 상태를 유 지한 상태에서 지시를 끝까지 수행하도록 해야 한다. 64 Seoul National Hospital 4부 사 나. 원하는 것을 얻기 위해 떼를 쓸 경우 다음과 같이 대처한다. 례 ① 떼쓰기 행동을 보일 때는 원하는 것 또는 그것을 대체할 만한 어떤 것도 주지 않는다. ② 원하는 것을 적절하게 표현하였을 때만 얻을 수 있도록 한다. 적절한 표현은 언어 적인 표현뿐 아니라 몸짓 등의 비언어적 표현도 포함된다. ③ 적절한 표현을 돕기 위해 의사소통카드(그림이나 사진이 있는)를 사용할 수 있도록 연습한다. 의사소통카드는 언어적인 의사표현이 어렵거나 감정의 폭발로 적절하 게 의사표현을 하지 못하는 아동에게 유용하다. 언어를 사용할 수 있는 아동이라 고 하더라도 언어를 능숙하게 사용하는 단계가 아니라면 카드를 사용하여 원하는 것을 얻도록 하는 방법이 언어적 표현능력을 촉진시킬 수 있다. ④ 떼쓰기를 무시하기 어려운 환경(ex. 마트, 대중교통 등)에서는 떼쓰기 행동을 하기 전에 원하는 것을 처음 표현하였을 때 즉시 들어주는 것이 좋다. ⑤ 만약 원하는 것을 들어주지 못하는 상황이라면, ‘지금은 안돼’라고 3차례 정도 단호 하게 말하고 그 뒤에 나타나는 행동에는 설명하거나 혼내는 말, 달래는 행동 등 의 반응을 하지 않는다. 문제행동을 심하게 보이는 경우 조용하고 안전한 장소로 아동을 이동시켜 진정될 때까지 기다린다. 다. 지시한 활동이 하기 싫어서 떼를 쓸 경우 다음과 같이 대처한다. 제시된 지시의 양/ 지시의 난이도/ 수행에 걸리는 시간 등이 00이에게 적합한지 확인 한다. 이 내용들이 적합한 경우에는 떼쓰는 행동이 나타나도 지시를 멈추지 않고 3 단계 지시하기를 통해 끝까지 수행을 완료하도록 한다. <3장 참조> 떼쓰기 행동을 해도 지시를 따라야만 한다는 것을 경험 해야 지시 따르기가 필요한 상황에서 떼쓰 기가 감소되고 순응 행동이 증가할 수 있다. 라. 깨물기 행동에 대한 특별한 주의가 요구된다. 깨물기 행동은 주로 떼쓰기의 마지막 단계에 나타나므로 어느 정도 예측이 가능하다. 따라서 떼쓰기에 반응하지 않은 상태에서라도 가까운 거리에 머무르며 깨물기 시도를 보이는지 확인해야 한다. 타인을 깨물려는 시도를 보이면 거리를 두어 피하게 하고 00 이 본인의 신체를 물려고 하면 최대한 빨리 접촉을 차단해야 한다. 이미 타인 또는 본인 을 깨물었을 때는 안전수칙에 따라 떼어낸다. 이 때, 신체적인 안전조치를 제외한 어떠 한 반응도 하지 않는 것이 중요하다. (2) 감각추구 행동(머리 흔들기, 귀 누르기, 손가락 빨기, 물건 입에 넣기)에 대한 대처방법 가. 풍부한 환경을 만들어 준다. 관찰 결과 00이는 장난감을 가지고 놀거나 과제를 수행하는 등 다른 활동을 하는 동 안에는 감각 추구 행동을 적게 하는 경향을 보였다. 따라서 놀이기술을 개발하고 다 양한 활동을 할 수 있도록 환경을 풍부히 만들어줄 경우 스스로 자극을 얻기 위해 해 오던 문제 행동이 감소할 수 있다. 4부. 사 례 65 나. 자극을 최대한 차단해준다. 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 환경을 풍부하게 해줌과 동시에 최대한 자극을 차단(머리 살짝 잡기, 손가락 빼기, 귀에서 손 떼기, 입의 물건 빼기)해주는 것이 좋다. 행동을 통해 자극을 느끼는 기회 가 줄어들면 행동이 감소할 수 있다. 이 때, 다른 반응을 보이지 않는 것이 중요한데 행동이 자극을 추구하기 위하여 발생했다고 하더라도 주변 사람들이 지속적으로 반 응을 보일 경우, 행동과 관심의 관련성을 학습하여 행동의 기능이 변할 수 있기 때문 이다. 즉, 감각을 추구함과 주변 사람들의 반응을 끌어내기 위해 행동을 더욱 자주할 수 있으므로 주의하여야 한다. 손가락 빨기와 물건 입에 넣기와 같이 상해를 입을 수 있는 고위험 행동은 자극 차단 만 실시할 경우 또 다른 문제행동을 유발할 수 있으므로 적절한 대체 행동을 함께 습 득시키는 것이 중요하다. 다. 대체행동을 개발시켜준다. 자극을 얻을 수 있는 행동 중 사회적으로 바람직한 대체 행동을 평상시에 훈련하고 이 를 손쉽게 사용할 수 있도록 한다. 예: 손가락 빨기 및 물건 입에 넣기 → 그래버(치발기) 사용을 알려주고 이를 자발적으로 사용할 때 자주 칭찬함. 라. 물건 입에 넣기 행동에 대한 주의가 요구된다. 물건을 입에 넣는 행동은 특별한 개입 없이 발달 과정 중에 사라질 수도 있으나 경우에 따라서 먹지 못하는 물건을 지속적으로 먹게 되는 이식증으로 발전할 수도 있다. 따라 서 다음과 같은 조치가 필요하다. ① 가정 내에 있는 삼킬 수 있는 물건은 최대한 00이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다. ② 물건을 입에 대는 것을 발견할 때마다 눈을 마주치거나 말을 하는 등의 반응을 보이지 않은 채 행동을 차단해준다. ③ 물건을 기능에 맞게 사용하는 방법을 보여주고 모방하도록 한다. 특별한 기능이 없는 물건일 경우 제거한 후 그래버 등의 대체물을 준다. ④ 평상시에 먹을 수 있는 것과 먹을 수 없는 것을 구별하도록 자주 학습시킨다. ■ 훈련방법 ① 빨간 그릇에 먹을 수 없는 것(자주 입에 무는 장난감을 사용), 초록색 그릇에 먹을 수 있는 것을 올려놓는다. ② 3초 내에 음식을 먹으면 칭찬을 해주고, 장난감을 입에 가져가려 하면 ‘안돼’라고 말하며 올바른 작동법을 알려준다. •빨간 그릇에 있는 것이 자동차라면 함께 밀기를 하면 변별학습과 함께 놀이기술을 향상 시키는데 효과적인 훈련이 될 수 있다. ③ 매일 5분~10분씩 위의 반복한다. •재미있게 진행한다. 아이가 잘못하더라도 화를 내지 않아야 지속적으로 진행할 수 있다. 66 Seoul National Hospital (3) 적절한 행동은 크게 칭찬한다. 문제행동에 대한 개입은 행동을 직접적으로 감소시키는 방법 외에도 긍정적인 행 동을 증가시키는 방법을 반드시 함께 포함시켜야 한다. 문제행동의 감소에만 초 점을 둘 경우 강화 받을 기회가 줄어들어 오히려 문제행동이 악화되거나 다른 문 제행동이 발생할 우려가 있다. 그러므로 적절한 행동을 가르치거나 현재 ○○이 가 할 수 있는 행동들을 증가시키는 것이 중요하다. 이 때, 긍정행동을 적극적으로 발견하고 칭찬해주는 방법은 쉽고 간단하게 사용할 수 있어서 매우 효과적이다. 흔히 아동들이 보이는 긍정행동은 당연히 해야 할 행동으로 여겨져 그냥 지나치 기가 쉬운데 이러한 행동에 크게 반응해주고 칭찬해줄 경우 행동이 강화되어 더 빈번히 나타날 수 있게 된다. (4) 효과적인 행동개선을 위해 부모교육이 병행되어야 한다. 적응 기술의 습득과 행동의 변화에는 긴 시간이 요구되므로 일상적인 환경에서 일관적이고 지속적인 치료적 개입을 유지하는 것은 매우 중요하다. 또한 ○○이 가 새롭게 학습한 것들을 다양한 환경에서 직접 경험해보는 일반화 훈련은 치료 의 성패 및 치료 효과의 지속 여부에 직접적인 영향을 미친다. 따라서 ○○이를 보 살피는 모든 보호자(부모님, 선생님 등)들이 치료적 개입을 충분히 이해하고 이를 일관적으로 적용할 수 있도록 하는 것은 치료의 필수적인 과정이다. 부모교육은 이와 같은 목적을 가지고 발달장애아동의 행동 문제를 다루는데 필요한 이론적인 지식 및 구체적인 기술을 교육하여 일상생활에서 아동을 효과적으로 양육을 할 수 있도록 돕는 적극적인 부모 참여 프로그램이 도움이 된다. (5) 집중적인 조기행동치료가 요구된다. 조기행동치료 프로그램은 취학 전 발달장애아동을 대상으로 진행되며 아동의 문 제행동을 예방하고, 현재의 기능을 향상시키며 학습에 필요한 기본 행동을 익 힘으로써 아동의 일상생활과 사회생활의 적응을 돕는 프로그램이다. 이는 미국 UCLA대학교의 Lovaas교수가 1988년 발표한 연구를 바탕으로 한 프로그램이 며, 부모와 아이가 1:1로 프로그램을 시행할 수 있도록 가르침으로써 가정으로 직접 치료의 효과를 연결할 수 있도록 하였다. 4부. 사 례 67 4부 사 례 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 사례 2 과제회피와 요구(분노폭발)를 이유로 문제를 보이는 6세 남아 1. 배경정보 •소아기 자폐증 진단을 받은 6세 남아다. •신체적 문제 없음. 20개월에 혼자 걷음. 대소변 가리지 못함. •간단한 카드변별과 블록 쌓기 가능. •언어적 발화 전혀 없음. •복용 중인 약물은 없다. 2. 문제행동 •떼쓰기 : 바닥에 눕기, 구르기, 소리지르기, 밖에 나가자고 손 끌기 등 •치료실이나 공공장소에서 심함. 3. 문제행동의 원인 평가 결과 •싫어하는 과제나 활동을 피하기 위함. •원하는 것을 얻기 위함. ※ 행동기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능행동평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) ○○이가 실제로 견디기 힘들어하는 장소가 있는지 구체적으로 관찰한다. 인터뷰 결과 00이는 공간이 좁은 밀폐된 공간이나, 특정한 치료실 등의 장소에서 지속적으로 밖으로 나가길 요구하였고, 이러한 상황에서 문제행동이 나타났다. 따라서 실제로 00이가 견디기 힘들어 하는 장소가 있는지, 그렇다면 그 특징은 무엇인지 확실하게 파악하는 것이 필요하다. 가. ○○이가 지속적으로 나가길 원하는 공간의 특징이 무엇인지 관찰한다. 나. 어느 정도 크기의 밀폐된 공간, 낯선 공간, 특정한 물건이 있는 공간 등 ○○이가 지속적으로 나가길 요구하는 공간의 특성이 무엇인지 구체적으로 기록한다. 다. ○○이가 나가길 요구하는 특정한 공간이 있다면, 그 곳에서 00이가 늘 나가길 요구하는지, 종종 나가길 요구하는지 빈도를 기록한다. 라. ○ ○이가 나가길 요구하는 특정한 공간이 있다면, 그 곳에 주변환경은 어떠한지 관찰한다. 예를 들어 주변에 사람이 많거나 적거나, 시끄럽거나 조용하거나 등 을 확인한다. 마. ○○이가 나가길 요구하는 특정한 공간이 있다면, 그곳을 보호자와 함께 갔을 때 요구하는지, 아버지와 함께 있을 때 요구하는지, 친구들과 함께 있을 때 요구 하는지 등 함께 있는 사람을 관찰한다. ○○이가 나가길 원하는 동일한 공간의 특징이 있고, 빈도가 높아 매번 나가길 요 구한다면, 실제로 00이가 견디기 힘들어하는 공간일 수 있다. ○○이가 실제로 68 Seoul National Hospital 나가길 지속적으로 원하며 힘들어하는 공간이라면, 사전에 이와 같은 공간에 가 는 횟수를 줄이는 것이 좋다. 4부 (2) 떼쓰는 행동을 할 때 대처방법 가. 실내에서 떼를 쓸 때 인터뷰결과 ○○이는 주로 보호자와 함께 있는 상황에서 떼를 쓰는 경향이 나타났 다. 따라서 보호자의 반응이 ○○이의 떼쓰기 행동에 영향을 미칠 가능성이 있기 때 문에, 떼를 쓰는 행동을 통해 ○○이가 보호자의 관심을 받을 수 없도록 해야 한다. ① 떼쓰는 행동에 대해 관심을 주지 않는다. •눈을 맞추거나 신체접촉(안아주기, 업어주기)을 하거나, ○○이에게 말(이름 부르기, “하지마”라고 말하기)을 하지 않는다. •화를 내거나 소리를 지르거나 체벌을 하지 않는다. •간식을 주거나 달래지 않는다. ② 떼쓰는 행동을 하지 않을 때 ○○이를 칭찬한다. •○○이가 떼를 쓰지 않을 때 ○○이를 크게 칭찬하고, 많은 관심을 준다. (예 : “○○이가 오늘은 기분 좋구나!”라고 말하기, 안아주기, 함께 신체적으로 놀아주기 등) 나. 실외에서 떼를 쓸 때 실외에서 ○○이가 떼를 쓰면, 실내에서보다 보호자가 대처하기 어렵다. ○○이는 실외에서 바닥에 눕거나, 떼를 쓰는 행동을 하여 걷지 않고, 안아주는 등의 보호자의 관심을 받는 결과를 얻고 있다. 따라서 떼를 쓰는 행동으로 이러한 결과를 받을 수 없게 해야 한다. ① ○○이가 떼를 쓸 때 ○○이를 안아 주지 않는다. 실외에서 ○○이가 떼를 쓸 때에는 위험한 상황이 발생할 가능성이 있다. 따라서 가까운 안전한 곳(주변이 트이지 않은 막혀있는 장소, 위험한 사물이 없는 곳 등) 으로 이동한다. 이동하는 동안 ○○이를 안아주거나, 관심을 주지 않는다. 이동한 후에는 00이가 진정될 때까지 잠시 기다린다. ② ○○이가 떼를 쓰기 이전에 미리 안아주거나, 칭찬하는 등으로 많은 관심을 준다. (3) 지시 따르기 훈련이 필요하다. 지시 따르기는 기분이 좋을 때뿐만 아니라 기분이 좋지 않을 때나 힘들 때도 지시를 받았을 때 한, 두 번안에 따르거나, 못 하더라도 따르려고 노력하는 것이다. 00이는 자신이 하고 싶을 때는 지시에 잘 따르지만 하던 활동을 제지 당했거나 원하지 않는 상황에서 떼쓰기 행동을 통해 지시 따르기를 거부하는 모습을 보였다. 따라서 아래 의 지시 따르기 훈련 방법에 따라 과제나 지시를 시행하는 것이 필요하다. 가. 다음과 같은 원칙에 따라 지시 따르기를 가르치기를 권한다. ① 지시는 짧고 간결하게 한다. (예- 일어나.) 그러나 화난 얼굴이나 목소리로 지시해 서는 안 된다. 밝지만 분명한 목소리로 지시한다. ② 한번에 한가지만 시킨다. ③ 지시에 따랐을 때 : 한 번이라도 따르면 굉장한 일을 한 것처럼 칭찬을 한다. ④ 지시에 따르지 않았을 때 : 지시를 완성하도록 끝까지 시킨다. ⑤ 지시 따르기를 시킬 때는 “3단계 지시 따르기” 를 적용한다. 4부. 사 례 69 사 례 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 3단계 지시 따르기 1단계 말로 지시함 ▶ 2단계 모델을 보여줌 3단계 ▶ 손을 잡고 같이 함 (강제로 하도록 함) ● 주의사항 •끝까지 수행하지 못 할 지시는 처음부터 시키지 않는다. •반복해서 시키게 되더라도 화를 내지 않는다. •과도한 지시 따르기 훈련이 되지 않도록 00이가 충분히 할 수 있는 쉬운 지시를 하여 난이도를 조절한다. (4) 대체의사소통을 가르친다. 지시 따르기는 기분이 좋을 때뿐만 아니라 기분이 좋지 않을 때나 힘들 때도 지시를 받았을 때 한, 두 번안에 따르거나, 못 하더라도 따르려고 노력하는 것이다. ○○이 는 자신이 하고 싶을 때는 지시에 잘 따르지만 하던 활동을 제지 당했거나 원하지 않 는 상황에서 떼쓰기 행동을 통해 지시 따르기를 거부하는 모습을 보였다. 따라서 아 래의 지시 따르기 훈련 방법에 따라 과제나 지시를 시행하는 것이 필요하다. 가. ○○이가 원하는 것을 스스로 표현할 수 있도록 몇 가지 카드로 의사소통 하는 방법을 가르침으로 좀 더 원활하게 의사소통 할 수 있을 것으로 보인다. 가. ○○이가 일상생활에서 자주 요구하는 것이나, 좋아하는 것들을 사진이나 그림으로 만들어 두고, ○○이가 알고 있는 일정한 장소에 두거나, ○○씨가 소지하게 할 수 있다. (예 : 과자, 안아주기 등의 카드) 나. ○○이가 원할 때 적절한 그림카드를 떼서 주면 요구를 들어준다. 70 Seoul National Hospital 사례 3 4부 관심을 받기 위해 문제행동(짜증내기)을 보이는 분리불안을 가진 10세 남아 사 1. 배경정보 례 •발달장애 1급 진단을 받은 10세, 초등학교 남학생이다. •단어수준의 언어적 의사소통이 가능하다. •카드나 사물 변별 가능함. •신체적인 모델도 잘 모방하는 편임. •복용 중인 약은 없다. 2. 문제행동 •엄마와 안 떨어지려고 하는 행동 : 신체적으로 떨어져 있기 싫어함, 치료실 등에서 엄마 찾고 수업 거부, 엄마의 관심을 지속적으로 받으려 함- 엄마 전화 못 받게 하거나 TV 집중해서 못 보게 함, 새로운 환경에 적응하기 힘들어 함. •자해행동: 손 물기, 몸 꼬집기, 머리 때리기 •짜증내기: 소리지르기, 울기, 자해(손 물기, 몸 꼬집기, 머리 때리기) 행동이 순서대로 나타남 3. 문제행동의 원인 평가 결과 •엄마와 안 떨어지려고 하는 행동 : 불안 로 다른 사람의 관심이나 반응을 얻기 위함. •짜증내기 : 주 싫어하는 과제나 활동 피하기 위함도 약간 나타남. ※ 평가결과는 행동기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능행동평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) ○○이의 짜증 내는 행동은 지속적인 관리와 주의가 필요하다. 소리지르기, 울기, 손 물기가 함께 나타나는 행동의 경우, ○○이가 자라면서 부모 님이나 선생님이 감당하기 힘들 수 있으며, 앞으로의 학교 생활이나 사회생활에서 문제가 될 것이다. 따라서 지금부터 지속적으로 주의를 기울여 문제행동을 다른 행 동으로 대체하고, 관리해 나갈 필요가 있다. (2) 문제 행동에 대해 관심을 주지 않는다. 짜증 내는 행동(소리지르기, 울기, 손 물기)을 할 때에는 엄마의 관심(말, 달래기, 신 체접촉 등)을 얻을 수 없어야 한다. 대신에 관심을 얻기 위해 적절한 행동을 할 때(예; “나랑 놀자.” 말로 표현 했을 때), 문제행동을 스스로 그쳤을 때에 칭찬을 하고 관심을 준다. : 행동기능척도 설문 결과 ○○이의 문제행동은 주로 엄마의 관심을 얻기 위한 것으로 나타났다. 짜증 내는 행동으로 관심을 얻게 될 경우, 앞으로 ○○이가 이 행동을 계 속 할 가능성이 많다. 따라서 문제행동이 아닌 다른 행동을 했을 때, 평소에 관심을 많이 주되, 문제행동을 했을 때에는 관심을 얻을 수 없도록 해야 한다. 4부. 사 례 71 (3) 엄마와 떨어져 있는 시간 연습하기(하루 한 번) (부록15) 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 가. 최종 목표: 엄마가 00이와 떨어져 ( )분 동안 전화 통화 가능 나. 기저선 측정: 엄 마가 현재 평균적으로 ○○이에게 관심을 기울이지 않고 몇 분간 통화할 수 있는지를 측정한다. 다. 처음 목표는 측정해서 나온 평균 시간 보다 더 적은 시간으로 정한다. (예; 평균이 1분이라면, 30초부터 시작) 라. 목표 시간만큼 ○○이가 잘 기다리고 있으면, “○○이 잘 기다렸구나!” 말하며 크게 칭찬해준다. ○○이가 아주 좋아하는 물건이나 음식을 주어도 좋다. (이 때, 목표시간은 ○○이와 엄마 모두 확인할 수 있도록 타이머를 맞춰 놓는다.) 마. 만약 목표 시간 이전에 ○○이가 기다리지 못하고 문제행동(소리지르기-울기자해)을 보인다면, 문제행동은 무시하고 ○○이에게 관심을 주지 않는다. 바. 처음 설정한 목표 시간 내에 문제 행동 없이 연속적으로 3일 가능했다면, 시간을 아주 조금씩(예; 5초씩 또는 10초씩, ○○이가 변화를 감지하기 어렵도록) 늘린다. 사. 연습한 후 함께 제공할 기록지에 결과를 간단히 기록한다. 아. 매일 한 번씩 꾸준히 연습하는 것이 ○○이에게 도움이 될 것이다. <연습 기록지 작성 예> 날짜 목표 시간 문제행동 여부 08/10/24 30초 X 08/10/25 30초 X 08/10/26 30초 X 08/10/27 35초 X 08/10/28 35초 O 08/10/29 35초 X 문제행동종류 비고 - 소리지르기-울기 학교에서 돌아와서부터 기분이 안 좋았음, 문제 행동 할 때 관심 주지 않음 (4) 새로운 환경에 적응하기 ○○이가 새로운 환경(치료실, 캠프 등)에 갈 일이 생겼을 때나 변화가 있을 때, 가기 힘들어 하는 곳에 가야 할 때에는 한꺼번에 변화시키지 말고 체계적으로 계 획을 짜서 조금씩 적응할 수 있도록 도와주어야 한다. 반복적으로 아주 조금씩 새로운 환경을 접하게 해야 한다. 예를 들어 새로운 치료 실에 가야 한다면, ①치료실 문 앞에만 있기, ②치료실 안에 1분 있기, ③치료실 안에 5분 있기 등으로 점차 늘려주어 조금씩 익숙해지도록 한다. (5) 어떤 상황에서 어떤 행동이 나타났는지에 대해 기록한다. (부록1) 문제 행동이 나타난 상황을 기록 해두면 추후에 치료가 시작되었을 때 원인을 파악 하기가 더 수월할 것이다. 특별하게 문제 행동이 보인 경우를 다음의 A-B-C 기록지에 기록한다. 72 Seoul National Hospital <엄마와 떨어져 있는 시간 늘이기 연습 기록지 예시> 날짜 목표 시간 문제행동 여부 08/10/24 30초 X 08/10/25 30초 X 08/10/26 30초 X 08/10/27 35초 X 08/10/28 35초 O 08/10/29 35초 X 4부 문제행동종류 비고 사 례 소리지르기-울기 학교에서 돌아와서부터 기분이 안 좋았음, 문제행 동 할 때 관심 주지 않음 <ABC 관찰기록표 예시> 날짜 시간 선행 사건(A) (환경, 상황) 문제 행동(B) 결과(C) (B행동 후 아이에게 한 일) 12. 3. 8 오후 3시 동생 장난감을 가지고 놀고 싶은데 동생이 주지 않음 바닥에 머리를 박고 소리를 지름 엄마가 동생 장난감을 뺏어서 길동이에게 줌 12. 3. 12 오후 5시 마켓에서 과자를 사달라고 했지만 엄마가 안 된다고 함 소리를 지르고, 자신의 얼굴을 때림 엄마가 과자를 사줌 4부. 사 례 73 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 사례 4 관심과 과제회피(수업시간에 떠들기. 욕하기)를 이유로 문제행동을 보이는 13세 남자 청소년 1. 배경정보 •발달장애 2급 진단을 받은 13세, 남자 중학생이다. •복잡한 문장으로 의사소통이 가능하며, 글을 읽고 쓸 수 있다. •재활용 쓰레기 분류, 물건 사오기, 밥 하기, 스스로 밥 챙겨 먹기 등도 할 수 있다. •전체지능 지수는 70로 경도 정신지체 수준이다. •복용 중인 약은 없다. 2. 문제행동 •다른 사람에게 욕하기, 협박하기 •혼자 중얼거리며 이상한 말 하기, 노래 부르기 (교실, 교회 등에서) •수업시간에 부적절한 행동하기: 수업 시간에 혼자 떠들기, 다른 친구들에게 욕하기, 혼자 노래 부르기 등 3. 문제행동의 원인 평가 결과 •주로 다른 사람의 관심이나 반응을 얻기 위함. •싫어하는 과제나 활동 피하기 위함도 약간 나타남. ※ 평가결과는 행동기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능행동평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰, 담당특수교사의 서면보고를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) ○○○ 스스로 자신의 행동을 관찰하고 조절하기 :인 터뷰, 관찰 및 지능 검사 결과로 보아 ○○○는 스스로 자신의 행동을 통제할 인지 능력이 있는 것으로 보인다. 자기 통제 훈련은 “어른이 아이 스스로 정확히 행동 관찰을 할 수 있도록 함→문제행동 통제에 대해 어른이 강화→아이 스스로 자기 강화”의 과정을 거침으로써, 아이가 문제행동에 대한 통제를 어른에게 의존하지 않고 스스로 할 수 있는 능력을 길러준다는 장점이 있다. 그 절차와 방법은 다음과 같다. 가. 정확하게 자신의 행동 기록 (부록 16) ①관 찰할 행동(감소 시킬)을 정한다. → 욕하기, 난폭 행동(물건 파괴 등), 위험 행동(창틀 올라가기, 종이 먹기) 등 ②관 찰할 행동을 정확하고 구체적으로 정의한다: 000와 보호자 모두가 동의할 수 있도록 함(예; 창틀 올라가기-창틀에 엉덩이를 걸치고 앉음 등) ③○ ○○가 하루 동안 자신이 몇 번(또는 심각도를 0~4 사이의 점수로 기록) 이 행동을 했는지 기록하고, 보호자도 같은 기록지에 본인이 생각하는(확인한) 심각도를 기록한다. ④○ ○○가 기록한 자료가 보호자 기록과 얼마나 일치하는 지 매일 저녁(또는 2~3일, 일주일 한 번; 시간을 정해놓기) 확인한다. ⑤ 기록이 80% 이상 일치할 경우 보상을 준다. 74 Seoul National Hospital 나. 문제 행동 감소시키기 ① 목표 정하기: 처 음엔 조금만 감소하도록 목표하고(기저선 기록과 비슷하게), 점차 기준을 높인다. ② 엄마와 계약 및 토큰경제 사용: 목표를 달성했을 경우 매일 점수로 보상한다. 어느 정도 점수를 모으면 용돈 또는 원하는 것으로 교환 가능하게 한다. (행동 계약서: 부록17) (2) 화날 때 할 수 있는 대처 행동 연습 가. 평소에 화날 때 할 수 있는 대처행동을 연습한다. : 고개 돌리기, 손 쥐었다 펴기, 손 털기, 기지개 켜기, 숨 크게 쉬기 등 나. 화가 날 때 평소에 연습한 대처 행동을 하도록 유도하며, 대처행동을 사용했는지 기록하고, 적절할 때 대처 행동을 했을 경우 칭찬하고 점수로 보상한다. (3) 사회기술훈련 : ○○○는 현재 또래와의 상호작용이 적절하게 이루어지지 않는 것으로 보인다. ○○○에게 적절한 의사소통 방법을 알려주고, 실행하도록 할 필요가 있다. 점차 적으로 ○○○의 자기 행동 관찰에 아래의 적절한 행동을 추가하고, 체계적으로 관리하는 것이 ○○○의 사회기술을 증진시키는 데 도움이 될 것이다. 가. 다른 사람과 말 할 때 지켜야 할 것 ① 말 하는 사람(말 걸려는 사람)을 쳐다본다. ② 다른 사람의 말을 잘 듣고 기억한다. ③ 다른 사람의 말이 끝나면 말을 한다. (중간에 끼어들지 않는다.) ※ 위와 같은 사항을 알려주고, 실제로 어른들이나 친구들과 이야기할 때 이런 것들을 잘 지켰을 경우 칭찬한다. 나. 또래와의 상호작용에 대한 보상 : 학교나 다른 곳에서 또래 친구들과 대화하거나, 먼저 말을 걸 수 있도록 한다. ○○○의 현재 상호작용 수준을 확인한 후, ‘하루에 몇 번 먼저 말 걸기’ 등을 목표로 하여 시행할 수 있다. ▣ 가정에서 지켜야 할 사항 (1) 문제 행동 시 그 문제행동에 대해 반응하지 않는다. 인터뷰 결과 ○○○가 문제행동을 할 때마다 주변 사람들이 여러 가지 반응을 보이고 있으며, ○○○는 이러한 관심을 받기 위해 문제행동을 하는 측면이 많은 것으로 보 이다. 따라서 ○○○가 문제행동을 할 경우, 쳐다보거나 말을 걸거나, 신체접촉을 하 지 않도록 한다. 이는 가정에서 ○○○와 함께 생활하는 모든 사람들이 지켜야 한다. (2) 처벌 사용을 최소화하고, 대안행동을 가르쳐주어야 한다. 현재 가정과 학교에서 사용하고 있는 처벌(특히 신체적인)은 계속 사용할 경우 여러 가지 다른 문제점들이 발생할 수 있다. 처벌은 문제행동 감소에 일시적인 효과만 있 을 뿐, 행동 자체를 없앨 수 없으며, 처벌을 사용할 때에는 필히 문제행동 대신에 할 수 있는 행동들을 알려주어야만 한다. ○○○는 점점 커가고 있으므로 앞으로 보호자 4부. 사 례 75 4부 사 례 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 나 선생님이 힘으로 감당하기 어려울 수 있으며, 처벌 행동을 모방할 가능성, 그리고 ○○○의 공격성을 유발할 가능성이 있으며, 실제로 이런 일들이 발생했던 것으로 보 인다. 앞으로는 처벌의 사용을 최소화하고, ○○○에게 적절한 행동을 먼저 가르쳐주 는 것이 필요하다. (3) 평소에 칭찬을 많이 한다. ○○○는 현재 문제행동을 통해서 사람들에게 관심을 받고 있다. ○○○가 이미 잘 하고 있는 행동들에 대해서 평소에 칭찬을 함으로써, ○○○에게 문제행동이 아닌, 적절한 행동들을 통해서 관심을 얻을 수 있음을 알려주어야 한다. 칭찬할 수 있는 행 동의 예는 다음과 같다. ① 스케줄에 맞춰 준비물을 준비해놓기: “○○○ 준비물 벌써 다 챙겨놨구나! 멋지다!” ② 엄마 심부름을 했을 때: “○○○가 엄마가 시킨 거 잘 사왔네~ 고마워~!” ③시 간에 맞춰서 공부하러 가기: “이야~ ○○○ 벌써 가는 거야. 우리 아들 시간도 잘 지키고 진짜 잘한다~” ④ 착석을 잘 하고 있을 때: “와~ ○○○ 잘 앉아 있네. 모범생이야~” ▣ 학교에서 지켜야 할 사항 (1) 도움반 선생님과 함께 자기 통제 프로그램을 진행한다. 가정에서 진행할 자기 관찰 및 통제 프로그램을 학교에서도 함께 진행하는 것이 ○○○의 문제행동 감소에 도움이 될 것이다. 가. 도움반에 있을 때 나타나는(감소시켜야 할) 문제행동을 ○○○와 함께 정하고, 구체적으로 그 행동에 대해 정의한다. →처음에는 한 가지만 목표로 하고 점점 통제할 행동의 수를 늘려간다. 나. 도움반에 있는 동안 ○○○와 선생님이 각각 ○○○의 문제행동 정도를 기록한다. <예시> 수업 방해하기 횟수(노래 부르기, 혼잣말 하기) 1교시 V VV 2교시 V 3교시 V VVVVV 다. 매일 하교 전에 관찰한 행동 수를 맞춰보고, 선생님과 ○○○의 기록이 80%이상 일치할 경우 강화한다. (칭찬, 스티커 등) 라. ○ ○○의 기록이 1주일 정도 매일 연속적으로 정확도가 유지될 경우, 행동 감소 목표를 정하고 시행한다. (예; 첫 주 평균이 하루 10회→문제행동 9회 이하로 발생 할 경우 보상하기) 76 Seoul National Hospital (2) 부적절한 행동은 무시하고, 적절한 행동에 대해서 칭찬한다. 가정에서와 마찬가지로 문제행동이 발생했을 경우, 그 행동에 대해 크게 혼을 내거나 감정적인 반응을 보이지 않는다. 대신에 아주 사소하더라도, 적절한 행동 을 했을 경우(착석을 잘 하고 있을 때, 혼잣말을 하지 않고 있을 때, 친구를 도와주 었을 때 등) 크게 칭찬하여, 평소에 충분히 관심을 받을 수 있도록 한다. 문제행동의 감소를 위해서는 주변 사람들의 일관성이 매우 중요하다. ○○○는 선생님뿐만 아니라 친구들에게도 관심을 얻고 싶어하는 측면이 매우 큰 것으로 나타났기 때문에, ○○○ 주변의 친구들의 도움이 매우 필요한 상황이다. ○○○의 문제행동에 대해서는 같은 반 친구들이 모두 반응하지 않도록 하고, 대신에 평소에 ○○○에게 말을 걸거나 관심을 보여주도록 유도하면 문제행동 감소에 도움이 될 것이다. <행동 관찰 기록표 예시> 길동이 행동 관찰 기록표 4 3 2 1 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20 7/21 7/22 7/23 7/24 7/25 7/26 7/27 7/28 7/29 7/30 7/31 8/1 8/2 8/3 8/4 8/5 8/6 8/7 8/8 8/9 8/10 8/11 8/12 8/13 8/14 8/15 8/16 8/17 8/18 8/19 8/20 0 물건 던지기 사 례 (3) 원 반에서도 선생님과 아이들 모두 일관적으로 대처한다. 공격 행동 4부 사물 깨물기 < 행동 관찰 기준 > •공격 행동 0: 하루 0회 1: 하루 3회 미만 2: 하루 3~5회 3: 하루 6~9회 4: 하루 10회 이상 •물건 던지기 0: 하루 0회 1: 하루 5회 미만 2: 하루 5~10회 3: 하루 11~15회 4: 하루 16회 이상 •사물 깨물기 0: 하루 0회 1: 하루 5회 미만 2: 하루 5~10회 3: 하루 11~15회 4: 하루 16회 이상 4부. 사 례 77 <행동 계약서 예시> 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ○○이와 보호자의 행동 계약서 1. 계약자 부 : 모 : 학생: 2. 계약 내용 (1) 이 계약은 이의 친구 꼬집기와 종이 찢기를 줄이고, 깨끗하게 손 씻기를 많이 해서 학교에서 잘 지낼 수 있도록 하기 위한 것임. (2) 이를 위해 이는 <점수 사용>에 쓰여 있는 내용을 하고자 할 때 <점수 벌기>에 쓰여 있는 활동으로 점수를 벌어 반드시 교환권을 산 후 한다. (3) 아빠와 엄마는 이의 좋은 행동이 잘 유지될 수 있도록 깨끗하게 손 씻기를 할 때마다 즉시 점수를 준다. 3. 계약 기간 2011년 1월 1일부터 2011년 1월 31일까지 이는 이 계약을 유지할 지, 변경할 지 여부를 결정한다.) (이후 보호자와 4. 위 계약은 매주 요일 저녁에 계약자가 함께 검토하며, 변경을 원할 경우, 계약 내용을 바꿀 수 있다. 2011년 1월 1일 <점수 벌기> ① 그 날 기록한 것이 엄마 혹은 아빠와 80% 이상 맞았을 경우: 5점 ② “친구 꼬집기” 를 하루에 3회 이하로 했을 경우: 5점 ③ “깨끗하게 손 씻기” 를 할 때마다: 2점 ④ “종이 찢기” 를 하루에 5회 이하로 했을 경우: 5점 <점수 사용> ① 0점: 용돈 없음 ② 1~5점: 용돈500원 ③ 6~10점: 용돈1,000원 ④ 11~15점: 용돈1,500원 ⑤ 16점 이상: 용돈2,000원 78 Seoul National Hospital 계약자 부: (서명) 모: (서명) 학생: (서명) 사례 5 과제회피와 요구(공격행동)를 이유로 문제를 보이는 16세 남자 청소년 4부 사 1. 배경정보 례 •자폐성장애 2급 진단을 받은 16세 남자 고등학생이다. •글씨를 읽을 수 있고 제한적이나 복잡한 문장을 사용하여 의사소통이 가능하다. 자발적인 의사소통에 어려움이 있다. •간단한 조리 (예: 라면 끓이기)와 사과 깎기를 할 수 있다. •전체지능 지수는 40으로 중등도 정신지체 수준이다. •복용 중인 약은 벤즈트로핀(Benztropine)과 리스페리돈(Risperidone)이다. 2. 문제행동 •공격행동: 다른 사람 꼬집기 •가정보다는 학교에서 많이 나타남. •그 외에 나타난 문제의 보고 : 수면문제 3. 문제행동의 원인 평가 결과 •싫어하는 과제나 활동을 피하거나 원하는 것 (특히 음식)을 얻기 위한 원인이 가장 크나 여러 가지 원인이 복합적으로 함께 있는 것으로 나타남. ※ 평가결과는 행동기능척도(QABF), ABC관찰기록, 기능행동평가, 직접관찰, 보호자와의 인터뷰를 종합한 결과임. 4. 중재방법 (1) ○○이의 문제행동 원인 파악을 위해서 정확한 평가가 필요하다. :○ ○이의 문제행동에 대한 기능행동평가, 어머니 인터뷰, 관찰, 행동기능척도 결과, 여러 가지 원인이 혼합되어 나타났다. 치료를 위해서는 ○○이가 어떤 상황에서 문제행동을 하는 지 원인을 정확히 파악해야 한다. 그 방법으로는 치료실에서 직 접 평가를 하는 방법과, 학교와 가정에서 문제행동이 나타나는 상황을 기록하는 방법이 있을 수 있다. 가. 직접 평가: 기능행동분석 기능행동분석은 실제로 ○○이의 문제 행동을 유지하는 기능적인 원인을 알아보 기 위해서 실시하는 평가로, 여러 회기에 걸쳐 심층적으로 실시된다. 나. ABC 기록하기 (부록 1) ① 문제행동이 나타났을 때 전후 상황을 기록하는 것이다. ② A 선행사건: 문제 행동이 나타나기 직전의 상황을 말한다. 문제행동이 나타난 시간, 장소, 직전에 있었던 일 등을 기록한다. ③ B 문제행동: 나타난 문제행동을 구체적으로 적는다. (형태, 강도, 지속시간 등) ④ C 결과: ○○이가 문제행동을 한 직후에 선생님, 보호자 또는 다른 사람이 어떻 게 반응했는지, 어떤 것을 얻거나 잃은 것이 있는 지 기록한다. (예; 혼이 남, 하던 과제를 그만둠 등) 4부. 사 례 79 <ABC 관찰기록표 예시> 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 결과(C) (B행동 후 아이에게 한 일) 날짜 시간 선행 사건(A) (환경, 상황) 12. 3. 8 오후 3시 동생 장난감을 가지고 놀고 싶은데 동생이 주지 않음 바닥에 머리를 박고 소리를 지름 엄마가 동생 장난감을 뺏어서 길동이에게 줌 12. 3. 12 오후 5시 마켓에서 과자를 사달라고 했지만 엄마가 안 된다고 함 소리를 지르고, 자신의 얼굴을 때림 엄마가 과자를 사줌 문제 행동(B) (2) ○○이의 행동 변화를 위해서는, 주변의 협조가 필요하다. : 행동 치료는 환경적인 접근으로, 문제행동을 수정하기 위해서는 ○○이를 돌보는 모든 사람(보호자, 선생님)이 효과적인 방법을 일관적으로 사용하는 것이 필요하다. 특히, 학교에서 문제행동이 가장 많이 발생하기 때문에, 보호자와 더불어 학교 선 생님이 도움이 꼭 필요하다. 가. 학교 선생님과 보호자의 협조 나. 문제행동 대처 및 예방을 위한 교육 참여 (3) 공격행동 발생 전에 사용할 수 있는 대처 방법 가. ○○이가 할 수 있는 과제의 난이도와 양을 평가한 후, 그 결과에 맞게 조절한다. (부록 18) : 행동 관찰과 어머니의 보고에 따르면, ○○이의 문제행동이 주어진 과제를 하는 상 황에서 발생할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 특히, 어렵거나 힘든 과제에 있어서 는 더욱 그러할 가능성이 높다. 따라서 1)○○이가 현재 충분히 할 수 있는 과제가 어 느 정도인지 파악한 후, 2)과제를 제시할 때 그에 맞는 난이도와 양을 선택해야 한다. 만약, 새롭거나 어려운 과제를 제시할 경우에는, 충분히 버틸 수 있을 만큼 적은 양을 주는 것으로 시작하여 점진적으로 늘려나가야 한다. 과제 제시 시 다음과 같이 하면 더욱 효과적일 수 있다. ① 지시어를 짧고 분명하게 말한다. 설명을 많이 하는 것은 오히려 비 효과적일 수 있다. 때문에 되도록이면 간단하고 명료하게, 꼭 필요한 말로 지시한다(예; ‘이거 해’, ‘문 제 풀어’). 또한, 한 번에 한 가지 과제만 시키도록 하며, 그 과제가 완료된 후 다른 과제나 지시를 하는 것이 적절하다. ② 시작과 끝, 또는 해야 할 것이 분명한 과제를 준다. 어디서부터 어디까지 하는 것이 과제의 완성인지가 분명한 것을 주는 것이 좋다. 예를 들어, ‘수학 책을 몇 쪽부터 몇 쪽 까지 풀기’, ‘책상 위의 책을 모두 책꽂이에 꽂기’, ‘수건 5개 접기’와 같은 것이 있다. 80 Seoul National Hospital ③ 과제나 지시를 완성한 후 충분히 칭찬을 한다. 잘 한 행동에 대해서 분명하고 긍정 적인 결과를 주는 것은 ○○이의 바람직한 행동을 늘리는 데 도움이 될 것이다. ○○이가 스스로 잘 했다는 것을 인식할 수 있도록 밝은 표정과 상냥한 어조로 칭 찬을 많이 해주는 것이 좋다. 4부 사 <과제 선택표 예시> 례 과제 종류 과제 수행 정도 문제행동 여부 우선순위 퍼즐10조각 상 중 하 O X 3 수학문제(덧셈) 상 중 하 O X 5 색칠하기 상 중 하 O X 1 글씨 따라 쓰기 상 중 하 O X 4 색 분류하기 상 중 하 O X 2 상 중 하 O X 상 중 하 O X 나. 적절한 의사 표현 연습과 사회 기술 훈련이 필요하다. (부록 19) : ○ ○이는 말을 알아듣고, 표현하는 것이 가능하긴 하지만, 자신이 필요한 상황 마다 원활하게 사용하지는 못하는 것으로 보인다. 특히 ○○이가 과자 봉지에서 읽은 그대로를 따르는 행동은 사회상황에서 융통성의 부족으로 타인과의 관계나 학교 및 지역사회에서 생활하는데 지속적인 어려움을 보일 것을 시사한다. 따라서 평소에 상 황마다 어떤 요구 또는 말을 할 수 있을지를 연습을 충분히 해야 하고, 필요하다면 역 할놀이(Role-play)을 통해 필요한 상황을 만들어 연습을 할 필요가 있다. 학교에서 아이들과의 상호작용을 통해 습득하는 사회기술로는 부족하며, 반드시 개별 치료, 또 는 집단 치료를 통해 각 상황에 필요한 기술을 습득해야 한다. <상황에 따른 언어표현 연습> ○○이가 힘들어하는 상황에서 적절한 언어 표현을 하도록 가르치기 위해 다음과 같은 방법을 사용하기를 권한다. 상황 연습은 하루에 5~10분 정도 매일 하면 더욱 효과적일 것이다. 엄마와 ○○이를 포함하여 3~4인 정도가 함께 연습한다면 더 도움이 될 수 있다. 먼저 ○○이가 화를 많이 내는 상황들을 공통적으로 정리한다. 예를 들어, ‘엄마가 전화 통화를 오래 하고 있다.’, ‘학교에서 선생님이 내가 푼 문제를 틀렸다고 했다.’와 같은 상 황들을 적은 후, 각각의 상황을 카드나 스크랩북 형태로 만든다. 4부. 사 례 81 <적절한 행동 습득을 위한 상황연습 예시> 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 상황 선생님이 옆 반 선생님과 대화를 오래해서 집에 못 가고 있다. 선생님이 내가 문제 푼 것을 고치라고 했다. 적절한 행동 부적절한 행동 고등학생이 하는 행동 유치원생이 하는 행동 ① 조용히 기다린다. 화내면서 물건을 던진다. ② 선생님께 언제 갈 수 있는지 묻는다. 소리지르며 욕한다. ① 네, 알겠습니다 하고 고친다. 때린다. ② 맞게 푼 것 같다고 말한다. 소리지르며 문제지를 찢는다. ③ 싫더라도 참고 고친다. 주먹을 3번 쥐었다 펴며 이완연습 한다. ① 참는다. 지하철에서아저씨가 담배 피우는 것을 보았을 때 아저씨를 때린다. ② 어머니에게 담배냄새가 나서 힘들다고 조용히 말한다. ① 주먹을 3번 쥐었다 편다. <상황연습 카드 예시> 만들어 놓은 상황카드(혹은 스크랩북)에서 하루에 1~2가지 상황을 골라 제시한 후, 이에 적절한 답변 을 한 사람 씩 돌아가며 말해보고, 자신이 말한 답을 종이에 적는다. 그 후, 각 표현들이 적힌 종이를 접어 무작위로 뽑고, 주어진 상황과 답변을 번갈아 말해보 는 역할 놀이(회화 연습과 유사)를 진행한다. ○○이 가 이러한 상황 연습에 잘 참여하고, 적절한 답변을 적고 말할 때마다 크게 칭찬한다. 한 가지 상황에 사 용할 수 있는 적절한 표현을 여러 형태로, 반복적으로 연습해봄으로써 ○○이가 화가 날 때 문제행 동 대신에 적절한 표현을 할 수 있도록 도와줄 수 있을 것이다. <언어 표현 예시 시각적으로 제시하기> 언어 표현을 증가시키기 위한 방법은 예시를 말로 제시하기 보다는 시각적으로 줄 경우 더 효과적이 다. 종이에 답변을 여러 가지 적은 후 고르도록 하는 방법을 사용한다. < '보기' 주기 예시> 배가 고파요 더 먹고 싶어요 하기 싫어요 친구가 힘들게 했어요 그만 할래요 쉬고 싶어요 82 Seoul National Hospital 다. 공격행동 이전에 화를 통제 할 수 있도록 대체행동학습과 이완연습을 꾸준히 한다. ① 화가 났을 때 할 수 있는 행동의 목록을 정한 후, 평소에 연습한다. <예시> •대체 행동: 산책하기, 음악 듣기, 참기 등 •이완 연습: 큰 숨 쉬기, 주먹을 꽉 쥐었다 펴기, 목을 좌 우로 돌리기, 기지개 펴기 등 4부 사 례 ○○이가 화날 때 할 수 있는 행동 화가 난다고 말해요 / 참아요 / 크게 숨을 3번 쉬어요 / 산책해요 좋아하는 음악을 들어요 / 속상하다고 말해요 / 주먹을 3번 쥐었다 펴요 전화로 왜 화났는지 말해요 / 조용히 울어요 / 낙서를 해요(낙서 장에) ※ 이러한 대체행동 및 이완연습의 경우, 평소에 충분히 연습이 되어야 실제로 화가 나는 상황에서 사용하기가 용이하다. 몸에 익숙해질 수 있도록 꾸준히 반복적으로 연습하도록 한다. 라. 가정에서 일과표를 만들고, 일과 중 혼자 할 수 있는 일을 늘려준다. (부록 11) :○ ○이는 현재 동일 연령의 아이들에 비해 특별히 집에서 하는 활동이 많지 않으며, 혼자서 시간을 보낼 때 어머니를 방해하는 행동을 하기도 한다고 보고되었다. 따라 서 가정에서 일과표를 만들고, 일과 중 ○○이가 혼자서 할 수 있는 일을 집에 있는 동안 수행할 수 있도록 한다. <예시> •빨래 개기, 빨래 널기, 자기 방 청소, 밥 하기, 식사 준비 돕기 등 <시각 스케쥴 예시> (4) 전조 증상이 나타났을 경우 가. 다른 주제나 활동으로 관심 돌리기 :○ ○이의 경우 화가 났을 때 몸을 부르르 떨거나 소리를 지르는 현상이 먼저 나타난 다고 보고되었다. 00이에게 공격행동 이전에 일정한 패턴이 있다면, 순서가 정해진 틀을 끊어주는 것이 중요하다. 전조증상 전에 공격행동으로 이어지는 연결을 끊어줌 으로써 심한 공격으로 진행되는 것을 미리 막을 수 있다. 이 방법은 패턴이 매번 똑같 을 때 효과가 있다. 예) 공격행동이 아주 심한 남학생의 경우: 공격의 전조증상이 나타나려고 할 때마다 가장 싫어하는 소음을 들려주었는데, 두 손으로 귀를 막느라고 다음으로 진행을 못해 공격행동이 현저히 감소함 4부. 사 례 83 나. 화낼 대상과 분리하기 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 이 경우는 누군가에게 공격행동의 조짐이 있을 때 화를 낼 대상이 없어짐으로써 문제행 동이 일어날 상황에서 시간과 공간을 단절시켜, 갑자기 감정이 격화되는 것을 막고 스 스로 감정이 가라앉도록 하는 것이다. 예) 동생이 타당한 이유로 잠시 외출하기 (문구점 가기 등) 다. 대체행동과 이완 요법 사용하기 서 말한 대체행동과 이완 요법을 전조 증상이 발생하는 시점에 시작하도록 유도할 경우, 앞 ○○이가 화를 가라앉히는 데 도움이 될 수 있다. 단, 이것을 사용할 때에는 ○○이가 충분히 이 방법들을 숙지한 다음이어야 한다.(예; ‘이완 시작’이란 말 한마디와 같은 약간의 단서만 주어져도 ○○이가 이완 요법을 실시할 수 있을 시기) 라. 관찰과 기록하기 ○○이에게 어떤 전조증상이 있는지, 어떻게 시작하는지 세밀하게 관찰하여 기록하는 것이 공격행동의 패턴을 찾는데 아주 중요하다. 또한 전조증상이 있을 때 ○○이의 관심을 확 돌릴 만한 것이 어떤 것이 있을지 관찰하여 기록하면 ○○이의 공격행동을 사전에 막는데 도움이 될 것이다. (5) 공격행동이 발생했을 경우 ○○이가 공격행동을 할 경우 다음과 같이 원칙이 필요하다. 가. ○○이가 공격행동을 보일 때, 공격을 최소화하기 위한 방어를 하고 ○○이와 상호작용을 최소화한다. 감정적인 언어적 표현(예-야단치기)이나 비언어적인 표현(예-놀라는 표정, 눈 쳐다 보기)은 ○○이의 공격성을 증대시킬 수 있다. 나. 만약 과제를 하던 중이었다면, 가능한 끝까지 과제를 완성하게 한다. 공격행동을 하여 주어진 과제가 철회된다면, 앞으로 하기 싫은 과제가 있을 때마다 공격행동을 할 가능성이 높아진다. 다. 공격행동 직후에는 좋아하는 것(음식, 컴퓨터와 같은 활동, TV 보기)을 주지 않는다. 공격행동을 한 직후에 좋은 결과가 온다면, 앞으로 공격행동이 증가할 수 있다 라. ○○이가 공격행동을 보일 때, 더 심한 공격적인 벌을 사용하지 않는다. ○○이의 공격행동에 대해 더 심한 공격행동(육체적인 체벌)으로 그 행동을 막을 경우, ○○이의 공격행동이 더 심해지는 악순환으로 발전될 수도 있다. 마. 어떤 상황에서 어떤 행동이 나타났는지에 대해 기록한다. 공격행동발생을 방지하기 위해서 기록을 해두면 추후 대비에 도움이 될 것이다. ※ 이와 더불어 전조 증상이나 공격행동이 발생했을 때 ‘너 그러면 00 안 사줄 거야.’와 같은 위협은 반복 될수록 그 효과가 떨어질 가능성이 있고, 어머니와 00이와의 부정적인 상호작용을 증가시킬 수 있기 때문에 가급적 하지 않는다. (6) 음식 제한과 관련되어 문제행동을 할 때 보고에 따르면, ○○이는 원하는 음식(피자 등)을 사주지 않을 때, 좋아하는 음식 먹는 양을 제한할 때 문제행동을 보이는 것으로 나타났다. 이러한 열량 높은 간 식 종류의 섭취를 제한하기 위해서 규칙을 정하고, 잘 보이는 곳에 붙여두는 것 84 Seoul National Hospital 이 좋다. 예를 들어 ‘배달 음식(피자, 치킨 등) 또는 ○○이가 좋아하는 인스턴트 음식(햄버거 등)은 일주일에 두 번 먹을 수 있다’, ‘아이스크림은 하루에 1개 먹 을 수 있다’와 같은 규칙을 정하는 것이다. 시간표와 같은 형태로 일주일 단위의 ‘음식표’를 집에 붙여 놓고 사용하는 것도 좋은 방법이다. 일주일 단위로 횟수가 제한된 음식의 경우, 먹고 싶은 날을 본인에게 정할 수 있도록 하고, 그 요일 칸 에 스스로 적도록 하여 선택권을 주는 것이 도움이 될 수 있다. 한 번에 먹는 음식의 양도 규칙으로 정해주는 것이 필요한데, 예를 들어 한 가지 요리에 대해 ‘같이 먹는 사람의 수만큼 똑같이 나눈다(4명이면, 4등분)’, ‘개인 접시에 담긴 만큼만 먹는다’와 같은 규칙을 정할 수 있다. 이 경우에도 ○○이가 규칙을 잘 지킬 때마다 크게 칭찬한다. <음식표 예시> 월 화 수 목 금 토 일 아이스크림 아이스크림 아이스크림 아이스크림 아이스크림 아이스크림 아이스크림 1개 1개 1개 1개 1개 1개 1개 피자 햄버거 (7) 수면 위생 실시 (부록 20) ○○이는 현재 수면문제를 약으로 조절하고 있고, 수면시간과 문제행동이 크게 관련 있는 것으로 나타났다. 따라서 수면문제에 대한 행동적 개입이 필요하다. 다 음은 수면위생법으로 연구에 의해 효과가 증명된 잠자는 습관과 환경을 조성하는 방법이다. 가. ○○이가 잠들기 전까지의 일과를 규칙적이고 지속적으로 따르게 한다. 현재 00이가 잠들기 전까지의 정해진 일과가 있으면 그대로 진행해도 좋다. ○○ 이가 10시에 잠든다고 했을 때 항상 저녁 9시가 되면 “잠자기 준비 시작하자”라고 ○○이에게 말한 후, 매일 같은 순서의 일을 진행한다. 예를 들어 다음과 같은 행동 들이 있다. ① 화장실에서 양치, 세수, 샤워나 목욕 ② 잠옷 입기 ③ 침대나 이불 위에 눕기 ④ 이완CD 듣기 ※ ○○이가 잠들 때까지 어머니가 정하신 일과대로 행동하면서 ○○이가 이제 잠 잘 시간이며 잠잘 준비를 해야 한다는 것을 알 수 있도록 지속적으로 하는 것이 중요하다. 나. ○○이가 자다가 깨더라도 위험한 상황이 아닌 한 어머니가 같이 깨어있지 않고 무시하는 반응으로 일관하는 게 좋다. 다. 낮잠은 자지 않으며, 낮 시간 동안 많이 움직여서 잠을 자고 싶은 신체적인 상 황을 만들어 준다. 라. ○○이가 잠자는 방에 자극이 될만한 물건들은 치운다. (장난감, 음식, 텔레비 전 등) 또한 자극적인 놀이는 피하는 것이 바람직하다. 마. "수면일지(sleep diary)"을 만들어 00이가 잠자는 시간이나 깨서 한 행동 등을 4부. 사 례 85 4부 사 례 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 기록하면 잠자는 패턴이나 양상을 확인해 볼 수 있다. 일지를 따로 쓰기 어려 우면 뒤에 첨부된 기록지에 수면의 질이나 상태를 함께 기록해 주는 것도 좋다. <수면일지 예시> 날짜 요일 잠자리에 누운 시간 잠 든 시간 일어난 시간 낮잠 여부 2011.2.5 토 10:30PM 1:00AM 9:00AM O 2011.2.6 일 10:00PM 10:30AM 7:00AM X 86 Seoul National Hospital 4부 사 례 4부. 사 례 87 5부 부록 부록 1. ABC 관찰 기록 부록 2. 행동원인규명척도 부록 3. 행동원인규명척도 채점 방식 부록 4. ABC 관찰기록과 행동특성에 대한 설문 한눈에 보기 부록 5. 문제행동 구체적으로 기술하기 연습 부록 6. 일일행동측정표(DBC-M) 작성 안내 및 측정표 부록 7. 칭찬할 행동 목록 부록 8. 나의 칭찬하기 기록표 부록 9. 지시 따르기 훈련 기록표 부록 10. 의사소통 방법 체크리스트 부록 11. 시각스케쥴 부록 12. 놀이행동 목록 부록 13. 이완 지시문 부록 14. 자기 관찰 기록지 부록 15. 떨어져있는 시간 늘이기 연습 기록지 부록 16. 행동 관찰 기록표 부록 17. 행동 계약서 부록 18. 과제 선택표 부록 19. 적절한 행동 습득을 위한 상황 연습 부록 20. 수면 일지 부록 21. 타임아웃 수칙 부록 22. 현재 보이는 문제 행동에 대한 응급 대처 90 91 92 93 94 95 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 110 111 112 113 118 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 5부. 부 록 부록 1 ABC 관찰 기록 아이이름: 기록자: 날짜/시간 사전상황(A) 사건이 일어난 날짜와 시간을 적는다. 문제행동이 일어나기 바로 전 상황을 적는다. 90 Seoul National Hospital 문제행동(B) 아이가 보인 문제행동을 적는다. 결과(C) 문제행동을 보였을 때 주위사람들이 어떻게 행동했는지 적는다. 5부 부 부록 2 록 행동 원인 규명 척도 아이이름: 목표행동 생년월일: 관찰일: 목표행동은 무엇입니까? 한가지만 선택하기: ① 자해 ② 공격 ③ 파괴 ④ 상동 ⑤ 기타 선택한 목표행동을 구체적으로 적기: 이 행동을 왜 한다고 생각하십니까? 응답 O X 1. 어떤 형식이든 사람들이 자신에게 관심을 갖는 것이 좋아서 2. 그 행동의 결과로 얻는 감각이 좋아서 3. 타인에게 주목 받는 것을 즐기기 때문에 4. 자기가 원하는 것을 즉각적으로 얻지 못해서 5. 시키는 일을 거부하려고 6. 하라고 하는 일이 힘들어서 7. 그 행동 자체가 주는 느낌이 좋아서 8. 관심의 대상이 되고 싶어서 9. 자신이 원하는 장난감/물건을 가질 수 없어서 10. 주어진 일(과제)을 하기 싫어서 11. 그 행동을 하는 것 자체가 좋아서 12. 다른 사람의 관심을 끌려고 13. 어떤 장난감/물건을 갖기 위해서 14. 시키는 일이 어려워 피하려고 15. 본인이 갖고 싶은 장난감/물건을 얻으려고 16. 그 행동이 주는 자극을 추구하기 위해 5부. 부 록 91 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 3 행동원인규명척도 채점 방식 행동원인규명척도는 문제행동의 원인을 측정하고자 하는 검사이다. 크게 행동의 원인은 대표적으로 네 가지 기능으로 구분되며, 행동원인규명척도에서는 행동에 해당하는 원인 을 파악하는 문항으로 구성되어 있다. •과제 회피 (5, 6, 10, 14 문항) •요구 (4, 9, 13, 15 문항) •관심 (1, 3, 8, 12 문항) •자기자극 (2, 7, 11, 16 문항) 각 기능에 해당하는 문항은 다음과 같으며, 문항에 해당하는 경우 ○으로 표시(1점)하고 해당하지 않은 경우 x(0점)로 표시한다. 해당 기능의 문항 총점이 높을수록, 그 기능을 위하여 문제 행동을 하는 것으로 해석될 수 있다. 92 Seoul National Hospital 부록 4 5부 ABC 관찰기록과 행동특성에 대한 설문 한눈에 보기 ※ 주의: 행동 원인 규명 척도의 행동원인(기능) 유형 중 요구, 자기자극, 기타의 위치가 위의 점수표와 다르다. 문제행동 원인 파악과 이해를 돕기 위해 ABC관찰기록과 동일한 순서로 바꾸었다. ABC 관찰기록 그 밖에 특정 다른 사람의 과제나 활동 행동원인 원하는 것을 감각적 자극 자극이나 관심, 반응을 을 하기 싫을 (기능)유형 얻기 위해 을 얻기 위해 상황, 질병을 끌기 위해 때 피하려고 피하려고 결과 행동 원인 규명 척도 행동원인 (기능)유형 관심 과제 회피 요구 자기자극 기타 결과 5부. 부 록 93 부 록 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 5 문제행동 구체적으로 기술하기 연습 일반적인 형태로 표현하기 94 Seoul National Hospital 구체적으로 표현하기 부록 6 5부 일일 행동 측정표(DBC-M) 작성 안내 <그림.1 DBC-M의 예> 부 0=없음, 1=평소보다 적음, 2=평소와 비슷함 3=평소보다 심함, 4=아동이 일상생활을 못할 만큼 심함 록 날짜 행동 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 합계 1. 지시 따르기 1 2 1 3 3 4 1 15 2. 같은 말 반복하기 0 3 1 2 2 2 1 11 3. 친구 때리기 3 3 3 3 3 3 3 21 4. 물건 두드리기 3 3 3 3 3 3 3 21 5. 1. 기록할 행동 정하기 : 행동란에 어머니께서 앞으로 기록하실 주 문제행동들을 적습니다. 최대 5개까지 적을 수 있으며, 문제행동을 정할 때에는 다음의 규칙을 따릅니다. ① 객관적으로 관찰이 가능한 행동을 정합니다. 예) 자기 머리 때리기, 물건으로 바닥을 두드리기, 지시 따르기(O) 짜증내기, 감정기복(X) ② 어디서부터 어디까지 문제행동으로 정할 것인지 기준이 있어야 합니다. 예) 자해: 자기 머리를 손으로 때리는 것 공격: 다른 사람을 손으로 때리기, 깨물기, 꼬집기 지시 따르기: 엄마가 5회 이상 이야기 하고 크게 소리를 질러도 듣지 않음 2. 날짜란에 위와 같이 매일의 날짜를 적습니다. 3. 기록하기 ① 점수 별 기준을 정합니다. 예) 0: 친구 때리기 행동이 하루 종일 한 번도 없었을 때 1: 친구 때리기 행동이 하루에 1회~5회 미만 2: 친구 때리기 행동이 하루에 5회 이상~10회 미만 3: 친구 때리기 행동이 하루에 10회 이상~20회 미만 4: 하루 종일 친구 때리기 행동을 셀 수 없을 정도로 함 ② 기준에 맞춰 기록을 해야만 나중에 변화를 알 수 있습니다. : 만약 문제행동이 개선되어 처음에 정한 기준이 맞지 않을 경우, 다시 기준을 잡아 표시한 후 기록합니다. 5부. 부 록 95 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 일일 행동 측정표 아동 이름 : 기록자: 날짜 행동 ■ 세부사항 •시간기준: • • <행동의 기준> 0: 1: 2: 3: 4: 96 Seoul National Hospital / / / / / / / 합계 / / / / / / / 합계 / / / / / / / 합계 / / / / / / / 합계 부록 7 5부 칭찬할 행동 목록 칭찬 할 행동 행동을 할 때마다 가끔 부 록 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5부. 부 록 97 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 8 나의 칭찬하기 기록표 아이 이름: ______________ 나의 이름: ______________ _____월 날 짜 하루 칭찬횟수 목표: _____ 회 요 일 문제행동을 하지 않을 때 해야 할 행동 문제행동을 할 때 해야 할 행동 칭찬하기 0 년 전혀 월 안함 1 2 보통 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 98 Seoul National Hospital 3 4 0 아주 전혀 많이 안함 1 2 50% 정도 3 4 0 항상 전혀 말함 안함 1 2 50% 정도 3 4 항상 돌림 부록 9 5부 지시 따르기 훈련 기록표 아이 이름: ______________ 행동목록 - 지시하기 기록자: ___________ 시작 날짜 끝낸 날짜 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5부. 부 록 99 부 록 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 10 의사소통 방법 체크리스트 의사소통 방법 현재 아이가 목록의 의사소통 방법을 얼마나 사용하는지 표시하기 항상 복잡한 문장으로 말하기 다의어 구문 사용하기 한 단어의 말 반향언어 알아들을 수 없는 소리내기 손으로 단순한 표시하기 가리키기 이끌기 고개 흔들기 잡거나 접근하기 사물 제시하기 멀어지기/자리 피하기 응시하기 표정으로 표현하기 공격적인 행동하기 자해행동하기 울기, 떼쓰기 물건 던지기, 혹은 부수기 소리지르기 대체의사소통카드 (FCT, PECS) 대체의사소통기구 (AAC) 수화 그림 그리기 100 Seoul National Hospital 자주 가끔 사용 안함 비고 부록 11 5부 시각 스케줄 __________의 시간표 부 록 1 2 3 4 5 6 7 8 5부. 부 록 101 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 12 놀이행동 목록 아이 이름: ______________ 번호 놀이 행동 102 Seoul National Hospital 기록자: ___________ 시작 날짜 끝낸 날짜 사용 장난감 부록 13 5부 이완 지시문 (Paul, 1966) 근육군 긴장 훈련 부 1. 우세 손 주먹을 꽉 쥔다. 2. 다른 쪽 손 주먹을 꽉 쥔다. 3. 우세 팔 팔을 감아 올리고 이두근(bicep)을 조인다. 4. 다른 쪽 팔 팔을 감아 올리고 이두근을 조인다. 5. 얼굴 상부와 이마 눈썹을 가능한 한 높이 올린다. 6. 얼굴 중앙 부분 눈으로 곁눈질하고 코를 찡그린다. 7. 얼굴 하부 과장된 가짜 미소를 짓고 이를 악문다. 8. 목 a. 머리를 살짝 앞으로 당긴 후 이완한다. b. 머리를 살짝 뒤로 당긴 후 이완한다. 9. 가슴과 어깨 c. 어깨뼈가 거의 닿을 만큼 어깨를 뒤로 젖힌 후 이완한다. d. 어깨를 한껏 앞으로 당긴 후 이완한다. 10. 복부 복부를 조여 단단하게 한다. 11. 엉덩이 조인다. 12. 오른쪽 다리 상부 위아래 다리 근육을 모두 긴장시키며 다리를 몸 밖으로 뻗는다. 13. 왼쪽 다리 상부 위아래 다리 근육을 모두 긴장시키며 다리를 몸 밖으로 뻗는다. 14. 왼쪽 다리 하부 발가락을 들어 몸 쪽으로 당긴다. 15. 왼쪽 다리 하부 발가락을 들어 몸 쪽으로 당긴다. 16. 오른쪽 발 발가락을 몸 바깥 방향으로 오그린다. 17. 왼쪽 발 발가락을 몸 바깥 방향으로 오그린다. 록 우선 각 근육군에 대해, 근육을 긴장시키고 5분간 유지한다. 긴장을 느껴 본다. 주의 깊게 느껴 본다. 이제 이완한다. 긴장이 모두 빠져나가도록 한다. 차이를 느껴 본다. 이완 시 기분 좋은 따뜻함을 느낀다. 같은 근육군에 대해 이 과정을 반복한다. 다시 반복한다. 각 근육 군마다 이 과정을 세 번씩 반복한다. 긴장시킨다. 이완한다. 차이를 느껴 본다. 이완의 따뜻함을 느껴 본다. 다음은 몸 전체 차례이다. 이제 모든 근육을 한꺼번에 긴장시키고 5분간 유지한다. 긴장을 느껴 본다. 주의 깊게 느껴 본다. 이완 한다. 긴장이 모두 빠져나가도록 한다. 남아 있는 긴장이 없는지 살핀다. 남은 긴장도 이완시킨다. 깊 은 숨을 들이마신다. 숨을 내쉬면서 “편안하다.”라고 속으로 부드럽게 말한다. 완전한 이완을 유지한 다. 완전히 이완된 채 “편안하다.”라고 말하며 천천히 숨을 들이마시고 내쉬는 것을 반복한다. 이를 세 번 반복한다. 연습이 끝났다. 이완 상태를 즐기도록 한다. 일상에서, 다양한 상황에서, 몸의 긴장을 인식한다. 긴장된 근육군을 파악한다. “편안하다.”라고 속으로 부드럽게 말한다. 긴장된 근육군을 이완시킨다. 이완을 느끼고 즐긴다. 5부. 부 록 103 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 14 자기 관찰 기록지 나의 이름 : ______________ 화가 나거나 속상할 때 어떻게 했나요? 날짜 손을3번 쥐었다 폈어요 참았 어요 화가 숨을3번 난다고 크게 말했어요 쉬었어요 합계 <나의 조절결과> 0. 화가 났지만 바로 _______________행동을 했다. 1. 화가 나서 2. 화가 나서 3. 화가 너무 나서 104 Seoul National Hospital 나의 조절 결과 0 1 2 확인 3 부록 15 5부 떨어져 있는 시간 늘이기 연습 기록지 날짜 목표 시간 문제행동 여부 문제행동 종류 비고 부 록 5부. 부 록 105 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 16 행동관찰 기록표 4 3 2 1 0 0월 0일 행동 1 행동 2 행동 3 < 행동 관찰 기준 > •행동 1 •행동 2 •행동 3 0: 0: 0: 106 Seoul National Hospital 1: 1: 1: 2: 2: 2: 3: 3: 3: 4: 4: 4: 부록 17 5부 행동 계약서 부 록 내가 할 일 ▶ 누가: 누가: 무엇을: 무엇을: 언제: 언제: 어떻게: 어떻게: 엄마의 보상 이름: 싸인: 날짜: 이름: 싸인: 날짜: 5부. 부 록 107 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 와 보호자의 행동 계약서 1. 계약자 부 : 모 : 학생: 2. 계약 내용 (1) 이 계약은 ㅇㅇ이의 나쁜 행동을 줄이고, 좋은 행동을 많이 해 학교에서 잘 지낼 수 있도록 하기 위한 것임. (2) 이를 위해 ㅇㅇ이는 <점수 사용>에 쓰여 있는 내용을 하고자 할 때 <점수 벌기>에 쓰여 있는 활동으로 점수를 벌어 반드시 교환권을 산 후 한다. (3) 아빠와 엄마는 ㅇㅇ이의 좋은 행동이 잘 유지될 수 있도록 <1>의 활동이 끝났을 때 즉시 점수를 준다. 3. 계약 기간 년 월 일부터 년 월 일까지 (이 후 보호자와 ㅇㅇ이는 이 계약을 유지할 지, 변경할 지 여부를 결정한다.) 4. 위 계약은 매주 요일 저녁에 계약자가 함께 검토하며, 변경을 원할 경우, 계약 내용을 바꿀 수 있다. 년 108 Seoul National Hospital 월 일 계약자 부: (서명) 모: (서명) 학생: (서명) 5부 <점수 벌기> ① 그 날 기록한 것이 엄마 혹은 아빠와 80% 이상 맞았을 경우:____점 ② 행동1을 하루에 ____점 이하로 했을 경우:____점 ③ 행동2를 하루에 ____점 이하로 했을 경우:____점 ④ 행동3을 하루에 ____점 이하로 했을 경우:____점 ⑤⑥⑦⑧- 부 록 <점수 사용> ① 용돈 __________원: _________점 ②_ ③_ ④_ ⑤_ 5부. 부 록 109 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 18 과제 선택표 과제 종류 110 Seoul National Hospital 과제 수행 정도 문제행동 여부 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 상 중 하 O X 우선순위 부록 19 5부 적절한 행동 습득을 위한 상황연습 상황 적절한 행동 부적절한 행동 부 록 5부. 부 록 111 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 20 수면 일지 날짜 요일 112 Seoul National Hospital 잠자리에 누운 시간 잠 든 시간 일어난 시간 낮잠 여부 부록 21 5부 타임아웃 수칙 부 1. 타임아웃의 효과적인 실시를 위하여 록 ● 임아웃은 문제행동 감소를 목적으로 철저한 계획하에 이루어지는 중재방법 타 이다. 따라서 즉흥적으로 이루어 져서는 안되며 학생의 문제행동 감소에 타임 아웃이 가장 효과적이라는 판단 하에 실시되어야 한다. ● 지침은 여러 가지 타임아웃 방법 중 부적절한 목표행동을 한 학생을 일정 본 시간 동안 다른 장소(방)으로 분리시키는 방법(배제타임아웃 exclusion time-out)에 대한 안내이다. ● 중재방법은 학생이 문제행동에 대한 결과로서 자신이 그 동안 누리고 있던 이 좋은 상태를 박탈당하게 되면, 그것을 박탈당하지 않으려고 점차 문제행동을 덜 하게 될 것이라는 가정하에 실시하는 것이다. ● 따라서 타임아웃이 효과적이기 위해서는 다음의 몇 가지 요소가 필요하다. •타임아웃 이전의 상태 즉, 타임인(Time In)상태가 좋아야 한다. 만약에 타임아웃을 실시하기로 계획하였다면 풍부한 타임인(Time In) 상태를 함께 계획하고 제공하여야 한다. •타임아웃 시키려는 문제행동의 종류가 타임아웃에 적합한지를 판단하여야 한다. •타임아웃 시키려는 문제행동의 원인이 타임아웃에 적합한지를 평가하여야 한다. (이를 위해서 기능평가가 필요하다. - 문제행동 지침서 2회기 참고) •타임아웃 시키려는 장소의 구성요소와 거리가 적절한지를 살펴보아야 한다. •타임아웃 시키는 과정에서 주위사람들의 태도와 대처가 적절해야 한다. •타임아웃 과정에 대한 관찰과 기록이 필요하다. 이를 통해 객관적인 실시가 가능하며 효과가 없을 때 즉시 중지할 수 있다. •타임아웃을 실시하기로 계획하였다면 학생을 아는 주위의 모든 사람들이 타임아웃 기준에 따라, 일관성 있게 적용해야 한다. ● 러한 요소가 지켜지지 않는다면 타임아웃의 실시가 오히려 문제행동을 증가 이 시키는 결과를 가져올 수도 있다. 2. 타임아웃이 필요한 경우 전에 대한 위협으로 인해 다른 사람으로부터 분리시킬 필요가 있을 때 안 ● 문제행동의 원인이 다른 사람의 관심(반응)을 얻고자 할 때 ● ※ 주의할 점!! •정도가 심하다고 하여 원인과 상관없이 무조건 타임아웃을 실시하면 문제행동이 오히려 증가할 수 있다. •문제행동이 심각해지기 전의 “전조증상” 상태에서의 중재가 우선되어야 한다. 5부. 부 록 113 3. 타임아웃 대상이 되는 목표행동 정하기 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 ● 목표행동 기준을 정하기 전에 •타임아웃은 벌의 한 방법이다. 아동의 문제행동 감소를 위해 타임아웃이 꼭 필요 한지, 다른 긍정적인 중재방법은 없는지 먼저 판단한다. ● 1가지 행동만을 타임아웃 대상으로 정한다. •2,3가지 행동을 타임아웃 대상으로 정하면 어떻게 행동해야 할 지 아동이 배우지 못할 가능성이 높다. ● 분명한 행동을 대상으로 한다. (자해, 공격, 파괴행동 등) •타임아웃을 통해 자신이 하는 행동의 결과를 분명히 학습할 수 있어야 한다. ● 임아웃 시키기로 한 행동이 정해지면, 문제행동의 강도와 상관없이 1번만 타 일어나도 타임아웃을 실시한다. •기준이 분명하지 않은 경우 학생이 타임아웃을 통해 자신이 해야 할 행동을 배우기 어렵다. (예, 자해행동을 5번하면 타임아웃 시킨다.) 4. 타임아웃 방의 필수구성요소 ● 크기: 가로2.5m(~3m) x 세로 2.5m(~3m) ● 바닥에 매트, 4벽과 문에 패딩 (안전확보) 일방향 거울, 영상 모니터, 모니터 교사 (부록사진 참고) ※ 주의 !! ● 반드시 영상모니터 등으로 학생의 상태를 확인하여야 하며, 타임아웃 상태의 학생을 두고 자리를 비워서는 안 된다. ● 위험요소 및 감각자극 추구 요소 제거 (콘센트, 전기 스위치, 줄, 책상, 의자 등) ● 조명: 보통 교실과 같은 정도로 한다. ● 무섭거나 공포스러운 분위기 안되도록 한다. (불을 모두 끄거나 너무 좁은 공간이 되어서는 안 된다. ) •타임아웃은 행동의 결과를 통해 자신이 할 행동을 학습하도록 하는 것이다. 위협이나 공포를 느끼게 하는 것이 목표가 아니다. 5. 타임아웃 방까지의 거리 ● 목표행동이 일어난 장소와 최대한 가까운 곳에 있는 것이 가장 좋다. ▶ 행동 즉시 타임아웃 결과가 제시되어야 효과적 ● 약 타임아웃 방까지의 거리가 멀어서 데리고 가는 동안 문제행동이 더 심해 만 지거나 지속적으로 반응을 보일 수 밖에 없다면, 타임아웃을 실시하지 않는 것이 더 낫다. 114 Seoul National Hospital 6. 타임아웃 시간 5부 학생의 나이, 문제행동에 따라 3-5분 실시 ● 길어도 10분을 넘지 않는다. ● 정확한 실시가 필요하다. ● 부 •타이머가 울리면 즉시 학생이 나오도록 한다. 록 7. 타임아웃을 실시할 때 주위사람들의 태도 : 반응하지 않기(반응 최소화) ● 임아웃 방에 데리고 갈 때까지, 방에 들어가도록 하면서, 방에서 데리고 나 타 오면서 반응을 최소화 해야 한다. 체격이 크거나 공격이나 자해 등이 심할 경우 다른 사람의 도움을 받을 필요가 있으며 잡는 행동 이외에 어떠한 반응도 보이 지 않도록 한다. •눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. •이름을 부르거나 어떠한 말도 하지 않는다. •간식을 주거나 달래지 않는다. •화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 약 반응을 많이 보일 수 밖에 없는 상황이 계속된다면 타임아웃 실시가 만 부적절하므로 중지하는 것이 좋다. 8. 타임아웃 실시 순서 ① 학생이 목표행동을 한다. (자해, 공격행동 등) ② 타임아웃 방으로 데리고 간다. (이때 주의점 ▶ 반응 안 하기 ) ③ “방에 들어가” 지시하고 들어가도록 한다. ④ 방에 혼자 둔다. ⑤ 정해진 일정시간이 지난 후 타이머가 울린다. ⑥ 즉시 밖으로 나오게 한다. ※ 학생이 밖으로 나오자 마자 다시 자해, 공격행동을 할 때: 위의 순서를 반복한다. ※ 학생이 시간이 울려도 나오지 않을 때 : 다른 사람의 도움을 받아서 데리고 나온다. 이를 통해 학생이 실시하는 사람의 지시와 타임아웃의 규칙에 따르는 것을 배우도록 한다. 9. 그 밖에 타임아웃 시행과 관련해 생길 수 있는 의문사항 타임아웃 실시할 때 계속 규칙을 알려주면 더 좋지 않을까? ▶ 처음에만 간단히 알려준다. ● 5부. 부 록 115 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 (타임아웃은 설명을 통해서가 아니라 경험을 통해 학습하는 과정이다. 설명이 반복 되면 오히려 역효과가 생길 수 있다. ) ● 방을 아늑하게, 조명도 약간 어둡게, 편안한 소파를 놓으면 더 좋지 않을까? ▶ 이러한 시설은 문제행동 감소를 목표로 하는 타임아웃 중재방법에는 효과 적이지 않다. (같은 방을 다른 목적으로 사용하는 것은 피하는 것이 좋으며, 만약 정서적인 지원 이 필요한 경우에 다른 방을 사용하기를 권한다. ) 10. 학 생이 자신이 해야 할 행동을 배울 수 있을 만큼 단순하고 명확하게!! 116 Seoul National Hospital <타임아웃 방 예시> 5부 ■ KK L.E.A.P. program (미국 볼티모어시 소재 특수학교) : Kennedy Krieger - Life Skills and Education Students with Autism and Pervasive Behavioral Challenges-program 모니터 실 ■ KK school (미국 볼티모어시 소재 특수학교) : Kennedy Krieger School 모니터 실 모니터 실 5부. 부 록 117 부 록 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 부록 22 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 문제행동이 개선되고 적절한 행동을 가르치기까지 상당한 시간이 소요된다. 문제행동을 치료하는 초반에는 문제행동이 더 악화될 수 있으며, 주변 사람들이 비일관적으로 문제 행동에 대응할 때 더 심각해 질 수 있다. 따라서, 문제행동이 잦아들고 자리 잡힐 때까지 주변 모든 사람들이 일관적이고 동일하게 사용할 수 있는 간단하면서 효과적인 지침이 반드시 필요하다. 아래에 제시된 지침은 각 문제행동에 대한 일반적인 지침으로, 사용자 는 각 사례에 맞게 수정하여 사용하기를 권한다. 지침은 개별 문제행동에 대한 가장 효과 적인 방법은 아닐 수 있으므로, 임시적으로 사용하되 효과적인 방법이 밝혀지면 이를 대 체하도록 한다. 이 지침에 대한 가장 좋은 사용법은 다음과 같다. 1. 아래 지침을 각 대상자에 맞게 적절하게 수정한다. 2. 지침은 한 쪽을 넘지 말아야 하며, 중요한 포인트를 컬러로 만든다. 3. 지침을 인쇄한 후 코팅한다. 4. 대상자가 활동하는 모든 세팅에서 가장 잘 보이는 장소에 지침을 붙인다. 5. 각 세팅에서 대상자와 상호작용하는 모든 사람들에게 지침에 대해 알린다 6. 효과적인 치료법을 찾아내면, 즉시 지침을 수정해 같은 방식으로 붙인다. 7. 지침이 지켜지는지 수시로 확인하고, 교육한다. 118 Seoul National Hospital 5부 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 공격행동을 할 때 부 록 1. 어떤 상황이던 반응하지 않는다. 혹은 최소로 반응한다. 반응하지 않기는 다음과 같다! 눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. ● 이름을 부르거나 말을 하지 않는다. ● 간식을 주거나 달래지 않는다. ● 화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 2. 친구에게 공격행동을 할 때 ● 대신, 공격받은 친구에게 관심을 준다. 3. 과제를 하고 있는 중일 때 ● 하고 있던 과제를 끝까지 수행하게 한다. 4. 원하는 것을 요구하면서 공격행동을 할 때 ● 적절한 방식으로 원하는 것을 요구하게 시키고, 이에 순응하면 원하는 것을 준다. 5. 공격행동이 심할 때 (분노발작) 공격행동 초기: 눈을 마주치지 않고 말없이 막는다. ● 심해질 때: 분노가 가라앉을 때까지 혼자 둔다. ● 단, 공격으로 자신이나 타인이 위험한 경우는 안전을 위해 막거나 피하되, 눈을 맞추거나 말하거나 신체적 접촉을 최소로 한다. ● 6. 공격행동을 하지 않을 때, 수시로 칭찬을 한다. 7. 이 원칙은 강도가 더 세지거나 약해지는 것과 관계없이 일관성 있고 지속적으로 적용한다. 5부. 부 록 119 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 파괴행동을 할 때 1. 반응하지 않기 눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. ● 이름을 부르거나 말을 하지 않는다. ● 간식을 주거나 달래지 않는다. ● 화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 2. 과제를 하고 있는 중일 때 하고 있던 과제를 끝까지 수행하게 한다. ● 과제수행이 끝나면 던진 물건을 모두 치우게 지시한다. ● 3. 원하는 것을 요구하면서 파괴행동을 할 때 원하는 것을 절대 주지 않는다. ● 적절한 행동으로 요구하는 법을 교육하고, 이 방법을 사용할 때 원하는 것을 준다. ● 4. 부서진 물건 때문에 ____의 안전이 위험할 때 _____을 재빨리 다른 장소로 이동시킨 후 치운다. ● _____에게 파괴행동에 대해 혼내거나 언급하지 않는다. ● 5. 파괴행동을 하지 않을 때 수시로 칭찬 한다. 6. 이 원칙은 강도가 더 세지거나 약해지는 것과 관계없이 일관성 있고 지속적으로 적용한다. 120 Seoul National Hospital 5부 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 자기자극행동을 할 때 부 록 1. 반응하지 않기 눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. ● 이름을 부르거나 말을 하지 않는다. ● 간식을 주거나 달래지 않는다. ● 화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 2. 자기자극행동을 차단하거나 줄인다. 바르기, 반창고 붙이기, 긴 팔 옷이나 장갑 착용 등 자기자극을 최소화할 수 약 있는 방법을 쓴다. ● 심한 경우, _____와 상호작용을 최소화 하면서 막는다 ● 3. 과제를 하고 있는 중일 때 과제 수행 시 피드백을 준다. ● 자기자극 행동에는 반응하지 않는다. ● 4. 자기자극행동 대신 할 수 있는 대체행동을 가르치고 이를 사용하게 교육한다. 5. 자기자극행동을 할 수 있는 적절한 장소, 시간을 준다. 6. 자기자극행동이외의 적절한 행동을 할 때 칭찬을 많이 한다. 7. 이 원칙은 강도가 더 세지거나 약해지는 것과 관계없이 일관성 있고 지속적으로 적용한다. 5부. 부 록 121 문 제 행 동 치 료 매 뉴 얼 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 자해행동을 할 때 1. 반응하지 않기 눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. ● 이름을 부르거나 어떠한 말도 하지 않는다. ● 간식을 주거나 달래지 않는다. ● 화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 2. 과제를 하고 있는 중일 때 ● 하고 있던 과제를 끝까지 수행하게 한다. ※ 이 과정에서 다른 사람의 도움이 필요할 수도 있다. 3. 원하는 것을 요구하면서 자해행동을 할 때 ● 적절한 행동으로 요구하도록 시킨 후 순응하면 준다. 4. 보호장구 (헬멧, 장갑 등) 착용 꼭 필요한 경우에만 자해행동 즉시 착용시킨다. ● 자해행동이 멈추면 보호장구를 제거하고 일상적인 일과로 돌아가야 한다. ● ※ 이 과정이 반복 되어도 반응하지 않기는 필수적! 착용과정에서 불필요한 관심을 주지 않는다. ※ 보호장구착용은 최소한으로! 장기화하지 않는다. 5. 자해행동을 하지 않는 평소에 칭찬을 많이 한다. 6. 이 원칙은 강도가 더 세지거나 약해지는 것과 관계없이 일관성 있고 지속적으로 적용한다. 122 Seoul National Hospital 5부 현재 보이는 문제행동에 대한 응급대처 공격, 자해, 파괴행동이 함께 나타날 때 부 록 1. 반응하지 않기 눈을 맞추거나 손을 잡아 주지 않는다. ● 이름을 부르거나 어떠한 말도 하지 않는다. ● 간식을 주거나 달래지 않는다. ● 화를 내거나 체벌을 하지 않는다. ● 2. 과제를 하고 있는 중일 때 ● 하고 있던 과제를 끝까지 수행하도록 한다. 3. 공격, 자해행동의 강도가 너무 세서 위험할 때 눈을 마주치지 않고 말없이 막기만 한다. ● 공격행동의 경우, 보호장갑이나 겉옷 착용한다. ● 4. 물건을 던지는 파괴행동을 할 때 ● 던진 것을 다 줍도록 한다. 5. 강도가 더 세지거나 약해지더라도 일관성 있게 장기적으로 적용되어야 한다. 6. 공격, 자해, 파괴행동이 없는 평소에 칭찬을 많이 한다. 5부. 부 록 123 서울시 광진구 능동로 398 TEL:02)2204-0114 FAX:02)458-2240 www.snmh.go.kr

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