Examen Físico de la Boca
En el examen físico de la boca estaremos aplicando la inspección y la
palpación. Este es un tema importante, ya que las múltiples alteraciones
de la boca pueden corresponder a enfermedades tanto locales como
sistémicas. En este aspecto de la semiología, tenemos un ejemplo de la
equivalencia del síntoma y la enfermedad, pues en muchos casos al
identificar un síntoma objetivo determinado, se puede directamente
hacer un diagnóstico nosológico definido.
ANATOMIA
La cavidad oral está dividida en la boca y el vestíbulo, el espacio
comprendido entre la mucosa oral y la superficie externa de los dientes y
las encías. La boca, en la que se alojan la lengua, los dientes y las
encías, es la abertura anterior de la orofaringe. El arco óseo, constituido
por los paladares duro y blando fibroso, forma el techo de la boca. La
úvula cuelga desde el borde posterior del paladar blando. Por su parte,
el tejido laxo y móvil que cubre el hueso de la mandíbula forma el suelo
de la boca. La lengua está fijada en la parte posterior de la cavidad oral
por su base y al suelo de la boca por el frenillo. La superficie dorsal de la
lengua se encuentra recubierta por una membrana mucosa gruesa, en la
que se encuentran una serie de estructuras denominadas papilas, hay
distintos tipos de papilar que corresponden a una zona en específico y a
sabores, las fungiformes se encuentran la punta de la lengua y tienen
receptores para el sabor dulce, las papilas foliadas se encuentra en la
zona anterolateral y se encargaran de captar lo salado, por otra parte
las caliciformes o circunvaladas que normalmente son entre 7 y 12 se
encargan de captar el sabor amargo y se encuentra en el surco terminal,
y por ultimo las filiformes que no tienen un receptor de sabor.. Las
papilas fungiformes (receptores gusto) se encuentran dispersas entre
las papilas Filiformes de la lengua, con zonas específicas sensibles a los
cinco sabores básicos: dulce, amargo, salado, ácido y umami
(saborizante). La superficie ventral de la lengua tiene venas visibles y
pliegues fimbriados.
FISIOLOGIA
La boca y la orofaringe liberan aire para la vocalización y para la
espiración. También permiten el paso de los alimentos, los líquidos y la
saliva (ya sea para la deglución o para el vómito); inician la digestión
mediante la masticación de los alimentos y la secreción de las glándulas
salivales e identifican los sabores.
LABIOS
Para iniciar el examen aplicamos la inspección en con la boca cerrada
donde estaremos observando los labios
Coloración: estos serán pálidos cuando haya presencia de anemia,
azulados por aumento de la hemoglobina reducida, serán rojos cuando
una persona se encuentre policitémica, observaremos máculas
pigmentadas como lo es en el Síndrome de Peutz Jeghers es una
enfermedad autosómica dominante con múltiples pólipos
hamartomatosos en estómago, intestino delgado y colon, junto con
lesiones cutáneas pigmentadas características. La mayoría (66 a 94%)
de los casos parecen ser causados por una mutación en la línea
germinal del gen supresor tumoral STK11/LKB1 (serina/treonina cinasa
11). Los pacientes presentan un riesgo significativamente mayor de
cánceres digestivos y no digestivos; es posible que el defecto genético
afecte a un gen supresor de tumores. Los cánceres digestivos
comprometen el páncreas, el estómago, el intestino delgado y el colon.
Los cánceres no digestivos incluyen los que afectan la mama, el pulmón,
el útero, los ovarios y los testículos.
Las lesiones cutáneas son máculas melanóticas de las mucosas que
parecen pecas que también pueden aparecer en la piel pero es más
normal en la boca, en especial de la región peribucal, labios y encías.
Todas las lesiones, excepto las bucales, tienden a desaparecer en la
pubertad, por otra parte en la enfermedad de Addison, es un trastorno
hipofuncionante insidioso y en general progresivo de la corteza
supracrrenal que puede desencadenar una crisis suprarrenal con
colapso cardiovascular. El diagnóstico es clínico y se basa en el hallazgo
de concentraciones plasmáticas elevadas de hormona
adrenocorticotrofina (ACTH) con concentraciones plasmáticas bajas de
cortisol La reducción de la cortisolemia estimula la producción
hipofisaria de ACTH y aumenta la concentración sanguínea de betalipotropina, que tiene actividad estimulante de los melanocitos y, junto
con la ACTH, causa la hiperpigmentación de la piel y de las mucosas
característica de la enfermedad de Addison. Se descuben manchas
pardas de disposición asimétrica en la mucosa labial, en las necias y
también en el paladar..
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Forma y Tamaño: dentro de las deformaciones congénitas se
establece el labio leporino que es la ausencia de la unión del
mamelón nasal central y los mamelones maxilares superiores
laterales, explicado de una mejor manera El mamelón nasal
externo y el maxilar superior, entre la 7ª y 8ª semana, se fusionan
totalmente, cerrándose la hendidura que los separaba, siendo la
fusión tan perfecta que enseguida forman un mamelón único sin
dejar vestigios de sus límites. El resultado de esta fusión es la
formación de los dos mamelones o macizos laterales. El
crecimiento de los macizos laterales hace que lleguen a contactar
con la extremidad externa del mamelón nasal interno, quedando
entre ambas estructuras, de forma transitoria, un surco
denominado buconasal. Este surco va desapareciendo al ir
produciéndose la fusión entre ambas estructuras, macizo lateral y
mamelón nasal interno, resultando de dicha fusión la formación
del suelo de la narina y de la propia narina u orificio de entrada a
las fosas nasales. Este proceso embrionario es el que verá
afectado y que hará que exista el labio leporino, que puede
presentarse como una hendidura del borde libre o como una fisura
unilateral o también bilateral, que se extiende desde el borde libre
del labios superior hasta uno de los orificios nasales que incluso
esta fisura puede continuarse con una hendidura de la arcada
dentaria y del paladar, con la existencia de comunicación buco
nasal que le imposibilitaría la succión al lactante.
Con respecto al tamaño, se puede observar un aumento del
volumen labial o macroquilia que normalmente es consecuencia
de la existencia de un linfangioma que son malformacion es
congénitas hamartomatosas lo que quiere decir que es un
crecimiento beningno, es decir, no canceroso, que se compone
por una mezcla anormal y tejidos, que en este caso del sistema
linfático que afectan la piel y el tejido subcutáneo, también puede
ser causas de un hemangioma que son tumoraciones vasculares
benignas, que tienen un color rojo intenso que aparece al nacer o
en la primera o segunda semana de vida. Parece una
protuberancia gomosa y está compuesta por vasos sanguíneos
adicionales en la piel.
Tumefacciones: el volumen labial puede aumentar por causas de origen
general como puede ser un edema por causas renales, como ocurre en
el síndrome nefrótico, también puede ser por causas anafilácticas, es
decir, reacciones alérgicas, dónde se incluyen la urticaria y el edema de
Quincke o angioedema: que es un edema generalmente localizado, de la
dermis produnda y de los tejidos subcutáneos debido al aumento de la
permeabilidad vascular y la extravasación de líquido intravascular. Los
mediadores conocidos del aumento de la permeabilidad vascular
incluyen los siguientes Mediadores derivados de los mastocitos (p. ej.,
histamina, leucotrienos, prostaglandinas) y Bradicinina y mediadores
derivados del complemento, Los mediadores derivados de los
mastocitos tienden a afectar también capas superficiales del tejido
subcutáneo, incluyendo la unión dermoepidérmica. Allí, estos
mediadores causan urticaria y prurito, que en consecuencia suelen
acompañar el angioedema mediado por mastocitos.
En el angioedema mediado por bradicinina, la dermis suele no verse
afectada, por lo que la urticaria y el prurito están ausentes.
Otra causa son las endocrinopatías como puede ser el mixedema
hipotiroideo que se manifiesta junto con los parpados, produciendo
también magroglosia lo que ocasiona el babeo formando la facies de la
idionicia, también podemos observar un aumento de volumen en la
acromegalia.
La inflación aguda de los labios puede establecerse debido a
traumatismos o inflamaciones locales como puede ser una contusión
con hematoma, forúnculo de labio que básicamente son abscesos
cutáneos que son ocasionados por una infección por El Staphylococcus
aureus meticilino resistente (SARM), donde compromete el folículo
piloso y al tejido circundante. Por otra parte encontramos al impétigo,
con costras melicéricas, que es una infección superficial de la piel
causada por el Staphylococcus aureus, el Streptococcus pyogenes, o
ambos; provoca la aparición de úlceras costrosas, amarillentas y a
veces pequeñas ampollas llenas de un líquido amarillo.
Debemos tener en cuenta que en los edemas inflamatorios vamos a
notar que presencia de rubefacción, calor y dolor más intensos en el
centro el foco inflamatorio, diferente a la dermitis erisipelatosa en la que
también va a haber rubor pero el dolor es mayor en la periferia de la
placa que se presenta, la dermitis erisipelatosa es lesiones en placa
brillantes, elevadas, induradas y dolorosas con bordes bien
delimitados, que son ocasionados generalemnete por estreptococos
beta-hemolíticos del grupo A (con menos frecuencia, de los grupos G y
C).
Las tumefacciones crónicas pueden deberse al edema consecutivo a
un foco séptico inaparente (dentario, granuloma apical, Es un
crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento
periodontal resultante de muerte pulpar. Contiene tejido de granulación
y tejido inflamatorio crónico (tejido granulomatoso). Es una reacción
lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritación del conducto
radicular. O sinusal) y este desaparecerá junto con la eliminación de la
patología inicial, otra causa es el sifiloma terceario difuso .
Las tumefacciones benignas se palpan como esferoides con un tamaño
que puede variar estas no son doloras ni adherentes a los planos
superficiales además pueden desplazarse sobre el plano muscular
cuando se habla de lipomas (Los lipomas son depósitos blandos de
material graso que crecen bajo la piel y forman masas redondas u
ovaladas)., o estar incluidas él, por ejemplo es el caso de los fibromas
traumáticos u orales que es el tumor más común de los tejidos orales y
se clasifica como una hiperplasia reactiva generalmente causada por
irritación local crónica. Aunque el fibroma de irritación desaparece
normalmente si se elimina la causa de fricción, algunos fibromas o
proliferaciones fibrosas (crecimiento de los tejidos) no están asociados
con un traumatismo oral crónico, como son el fibroma de células
gigantes o la fibromatosis, o Los leiomiomas son neoplasias benignas
derivadas de músculo liso, frecuentes en ciertas partes del cuerpo pero
muy raros en cavidad bucal. Se pueden dividir en 3 subtipos: leiomioma
sólido, leiomioma vascular y leiomioma epitelioide. Se presentan
principalmente entre la 5ª y 6ª década de vida, sin predilección por
género o raza. Su localización más frecuente es el labio, aunque pueden
encontrarse en otros sitios incluso intraóseos. El tumor no se ulcera y se
parece a la mucosa adyacente tanto en color como en textura, sin
embargo en algunos casos puede presentar color rojo, azul o púrpura y
en la minoría de los casos como blanco-gris. El tamaño varía de pocos
milímetros a pocos centímetros (generalmente 1 a 2 cm). Por lo regular
es asintomático, aunque algunos autores han reportado casos de
lesiones dolorosas.
Cuando están próximas a la superficie mucosa pueden ser quísticas
como el mucocele que es también conocido como fenómeno de
retención mucosa, es una cavidad llena de moco, de tumoración nodular
producida por algún traumatismo a la mucosa y glándulas salivales
menores, son mas comunes de encontrar en el labio inferior y Aparecen
como tumoraciones únicas o múltiples con aspecto característico como
lo son grisáceas y hasta casi trasparentes, la lesión puede estar situada
profundamente en el tejido, o ser muy superficial y dependiendo de su
localización presentaran un aspecto variable. La lesión superficial
aparece como una vesícula circunscrita de varios milímetros ó
centímetros de diámetro (el tamaño de la misma se modifica de forma
periódica), con un tinte traslucido de color azulado. La lesión más
profundas se manifiesta también como un abultamiento, pero debido al
grosor del tejido que lo cubre, el color y el aspecto de la superficie son
los de la mucosa normal.
Las tumefacciones más comunes son los angiomas de origen congénito
que son de tamaño variable están revestidos por la mucosa de color
normal o rojo violáceo, estos ocuparan regularmente el borde libre del
labio inferior, son indoloros estos si no han sufrido transformación
quística o fibrosa pueden atenuarse al comprimirlos y exacerbarse con
los esfuerzos como la tos, pujos entre otros.
Los tumores malignos por otra parte comienzan en el borde
cutaneomuchoso, ya sea como una prominencia verrugosa o como una
placa blancuzca de consistencia mayor que la mucosa como se mira en
la leucoplasia, también puede mirarse como un nódulo submucoso.
Cualquiera que sea su forma de comienzo, estarán cubiertas de costra,
que al removerla quedara una superficie sangrante. Con el tiempo el
tamaño será variable con limites indefinidos, duro e irregular y de
crecimiento rápido e invasor. Cuando estos se prolongan se fusionan
con los tejidos profundos generando ulceraciones superficiales de
bordes irregulares, gruesos, de fondo sucio y con brotes, que estarán
recubiertos por una costra negruzca en las partes expuestas al aire y
maceradas en la cara bucal por el contacto con la saliva que puede ser
sangrante espontáneamente o al roce. El dolor será tardío pero se
palparan adenopatías submaxilares o submentonianas rápidamente,
cuando este tumor tiene un crecimiento infiltrante invade las células
vecinas y llega al hueso, haciéndose fijo.
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Alteraciones del Revestimiento cutáneomucoso: primero
tenemos a las fuliginosidades que se desarrollan en pacientes
graves, adinámicos, que no mastican, que presentan estado de
desnutrición, privados de vitaminas y deshidratados, donde se
producen costras amarillentas u oscuras, pardas o negruzcas,
que son consecuencia a la desecación, por la respiración bucal,
por saliva escasa, densa, acida, a lo que se le agrega la
descamación celular, los gérmenes y sufusiones sanguíneas
Por otra parte, el herpes labial Está constituido por pequeñas
vesículas agrupadas que son del tamaño de una cabeza de alfiler
que pueden ir entre un milímetro a 2 mm, son transparentes
estarán rodeadas de un halo rojo que por lo común se abren y
secan cubriéndose de una costra y otras veces pueden dejar al
descubrimiento una erosión policíclica ardiente o dolorosa los
herpes virus son patógenos humanos comunes que pueden causar
una morbilidad considerable e incluso la muerte, estos tienen la
capacidad de establecer una latencia desde la infección primaria
cuya infección puede reactivarse tiempo después ya sea por
medicamentos, exposición al sol, cansancio, comidas
condimentadas, estrés e inmunodepresión.
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Ulceras: Las erosiones y úlceras agudas pueden deberse a
distintas causas: están los traumatismos que incluyen mordeduras
o contusiones contra las piezas dentarias o las infecciones. Si
éstas son subagudas o crónicas estarán vinculadas generalmente
con la sífilis, tuberculosis o cáncer. Cuando hablamos de la
erosión sífílica o chancro, representa la lesión primaria o la puerta
de entrada de la infección esta va a tener unos bordes
redondeados netos, no será invasora su fondo va a ser limpio y su
base va a ser de implantación poco indurada esta no es sangrante,
es indolora y va acompañada de adenopatía satélites que puede
ser tanto submaxilar o submentoniana. En la ulceración labial
sífilítica se puede también asentar sobre una placa de leucoplasia
o un goma terciario necrosado, la úlcera neoplásica es irregular,
rápidamente invasora, es sangrante ya sea espontáneamente o al
contacto, de fondo sucio y según su evolución será pluriginosa,
ardorosa o dolorosa; en cambio las ulceraciones tuberculosas no
son frecuentes en los labios .
ABERTURA LABIAL Y COMISURAS
Los labios dan forma al orificio bucal o, hendidura labial: normalmente
aproximados cierran la boca en reposo. Pueden estar separados cuando
se hace necesaria la respiración bucal por obstrucción nasal o por
disnea. La abertura permanente de la hendidura labial se presenta
también en adinamias, estados agónicos, luxación del hueso maxilar
inferior e idiocia. La boca puede, inversamente, permanecer cerrada por
contractura tónica labial en la epilepsia, en la eclampsia que son
Convulsiones que se producen durante el embarazo o poco después de
dar a luz. La eclampsia puede aparecer como resultado de la presión
arterial elevada y el exceso de proteína en la orina durante el embarazo
(preeclampsia). Por el histerismo donde la persona tiene una
preocupación crónica por síntomas físicos que no tienen ningún origen
identificable presentaran síntomas tanto motores, como psíquico y uno
de esos síntomas son convulsiones o parálisis, y negativismo catatónico
que es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades
motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la
conciencia, el afecto y el pensamiento. Otra de las causas es la
esclerosis musculocutánea en estados avanzados de esclerodermia:
que es una enfermedad autoinmune que afecta la piel y otros órganos
del cuerpo, lo que significa que el sistema inmunitario del organismo
está causando inflamación y otras anormalidades en esos tejidos. El
principal efecto de la esclerodermia es el engrosamiento y
endurecimiento de la piel, e inflamación y cicatrización de muchas
partes del cuerpo que causan problemas en los pulmones, riñones,
corazón, aparato digestivo y otras áreas; o dermatomiositis: que es una
enfermedad inflamatoria que afecta a la piel y el músculo. Se incluye
dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas o miositis idiopáticas,
que son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares de
etiología desconocida que se caracterizan por la aparición progresiva
de debilidad muscular e inflamación.
Normalmente, las comisuras labiales son simétricas, separadas
de las mejillas por el suave surco nasogeniano. En el tétanos y la
intoxicación por estricnina se observarán contracciones intensas
y bilaterales que marcan estos surcos tironeando ambas
comisuras hacia fuera y alargando la hendidura labial dando a la
cara el aspecto de risa sardónica. En la parálisis facial , de origen
periférico o central, la comisura labial se desvía hacia el lado
sano, separándose los labios del lado paralizado en forma de
Raqueta; existe babeo y, durante la espiración los labios y las
mejillas se elevan confiriendo a las facciones el aspecto de fumar
la pipa.
Una lesión bastante común en las comisuras labiales es la Quielitis
angular, también conocida como estomatitis angular y perleche que
regularmente es dada por streptococcus donde encontramos lesión
eritematosa con fisuras cutaneomucosas, otras veces pueden tener
costras mielicéricas cuando se trata de impétigo por streptococus
también. Esta manifestación ha adquirido mucha importancia ya que los
pacientes que poseen SIDA pueden presentar esta lesión bucal.
También, por la reducción ósea maxilar ante la falta de dientes, la
retracción de las encías y la falta de ajuste de las prótesis dentarias, se
observa en los ancianos un exagerado cierre de la boca: se humedece la
comisura y se establece la lesión.
CAVIDAD BUCAL
Está comprendida por dos partes, la región vestibular y la cavidad
bucal propiamente dicha, primero vamos a desglosar lo que es la
región vestibular para continuar entonces con la cavidad bucal .
La región vestibular está comprendida por un límite externo que
está representado por los labios y las mejillas, mientras que el
limite interno son los dientes y las encías, en algunas literaturas
establecen que esta es una cavidad virtual debido a lo pequeña
que puede llegar a ser.
Empezaremos describiendo las mejillas o carrilos que Cuando
hablamos de manchas de koplik lesiones pequeñas e irregulares
de tipo granular, de color rojizo con el centro blanco-azuláceo,
aparecen en la mucosa oral, en la cara interna del carrillo, a nivel
del primer molar inferior, aproximadamente el décimo día
posterior a una infección por el virus del sarampión, 2 a 3 días
antes de que aparezca el exantema característico y desaparecen
al iniciar el exantema dejando una lesión eritematosa. Las
manchas de Koplik son consideradas el signo patognomónico del
sarampión. También podemos llegar a observar erosiones
blanquecinas correspondientes a aftas o mejor dicho a la
estomatitis aftosa recidivante que La estomatitis aftosa
recidivante (aftas bucales o úlceras aftosas) consiste en la
aparición de lesiones pequeñas y dolorosas (úlceras) en el interior
de la boca. Generalmente comienza en la infancia y recurre con
frecuencia.
En enfermedad de Addison se van a observar máculas apizarradas,
También pueden verse Placas leucoplásicas que según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) precisó su definición como una mancha
blanca que no puede caracterizarse como otra entidad clínica ni
patológica. La leucoplasia oral como lesión precancerosa, fue definida
en Uppsala en 1994 por un grupo de expertos en patología oral, como
una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede
ser caracterizada como ninguna otra lesión, ni clínica ni
histopatológicamente, y que tiene tendencia a la transformación
maligna. El hecho de que algunos carcinomas escamosos aparezcan
junto a lesiones leucoplásicas y que leucoplasias orales hayan sufrido
con el paso del tiempo una transformación hacia lesiones cancerosas,
es razón suficiente para considerar a la leucoplasia oral como una lesión
premaligna. Por otra parte el liquen plano oral es una enfermedad
mucocutánea inflamatoria crónica, de piel, faneras y mucosas que
evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la población. De etiología
desconocida, en su patogénesis existe un desorden inmunológico con
ataque al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotóxicos. Puede
asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a hepatitis C.
Clínicamente se distinguen lesiones papulares y reticulares que suelen
alternar con áreas de eritema y atrofia y que poseen un cierto
dinamismo.
Pueden distinguirse las «formas de predominio blanco» (papula/reticulo)
asintomáticas y las «formas de predominio rojo» (eritema/atrofia) que
cursan con escozor. No es infrecuente que ambas se den en el curso
evolutivo de la enfermedad en un mismo enfermo. Pueden presentarse
las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la
propia mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por fármacos,
mucoceles superficiales, sinequias y cicatrices así como leucoplasias y
carcinoma oral de células escamosas.
Por otra parte veremos el conducto de Stenon y su alteración,
tenemos entendido que a la altura del cuello del segundo molar
superior se va a observar la desembocadura de conducto de
Stenon que es donde va a desembocar la saliva proporcionada por
la glándula parotídea, cuando hay una enfermedad parotídea
como en la sialolitiasis, los conductos externos pueden palparse
en la mejilla cuando se encuentra infiltrado por procesos
inflamatorios o dilatados por la presencia de un cálculo en su
interior lo que va a impedir la salida de la saliva parotídea.
Por otra parte tenemos las erosiones las úlceras tumores y las
fistulas
Son frecuentes las ulceraciones que están vinculadas con
procesos inflamatorios crónicos o tumorales como es el caso de la
tuberculosis, el sífilis o el cáncer. También es bastante común
observar ulceraciones a causa de mordeduras o traumatismos
dentarios que pueden sufrir una transformación maligna, por otra
parte también se pueden observar el tumores benignos como es el
caso de los hemangiomas o papilomas en el caso del VPH pero
también malignos como es el caso de los carcinomas.
En el caso de la fístulas en el surco yugal a la altura de Los
premolares superiores puede existir un orificio que va a señalar la
presencia de un trayecto fistuloso que une el piso del seno maxilar
con la cavidad bucal esta puede ser una alteración congénita o
más frecuentemente adquirida y vinculada con procesos quísticos
inflamatorios de seno maxilar o las raíces dentarias.
ENCIAS
Con respecto a su aspecto y color, Las encías normales tienen un
aspecto moteado, con un tono rosado y consistencia firme. El
ribete bismútico u Orla de Burton, en este se observa un ribete
pigmentado a nivel del engarce del diente Y esto es debido a la
absorción prolongada de metales pesados ya sea por terapéutica,
profesional o accidental con mercurio, bismuto, plomo o cobre.
Acá también vamos a poder observar lo que sería la enfermedad
de addison donde se observan las máculas apizarradas, también
podemos observar gingivorragias y máculas equimóticas debido a
enfermedades hemorragiparas.
Por otra parte puede haber presencia de sarro qué es una
sustancia terrosa que suele acumularse en el límite gingivo
dentario esta está constituida por depósitos de microorganismos
variados y sales alcalinoterreas (tartaro dentario).
Con respecto a las tumefacciones vamos a poder observar que
cuando hay una carencia de vitamina c O escorbuto se va a
producir un enrojecimiento y una tumefacción en las encías que se
van a despegar del cuello dentario y van a sangrar con facilidad
espontáneamente o ante la presión leve cubriéndose de coágulos
o fuliginosidades. La tumefacción inflamatoria localizada en la
proximidad de una pieza dentaria o del maxilar va a exteriorizar un
acceso dentario u osteomielitico que puede abrirse y fístularse
mientras que persista el foco inflamatorio, muchas veces las
encías se van a retraer y dejan al descubierto el cuello dentario
coincidiendo con la resolución y necrosis del reborde alveolar y de
los ligamentos paradentarios esto va a constituir la paradentosis.
En la proximidad de caries dentarias sobre todo en los diabéticos
y urémicos en los que la acidez del medio favorece la infección se
producen inflamaciones gingivales localizadas con brotes
fungosos.
Por otra parte tenemos el epulis que es un tumor que surge en el
surcogitivo dentario que es rojizo y está cubierto de mucosa
normal y este es de origen perióstico fibroso este tumor tiene
importancia por experimentar con frecuencia la degeneración
maligna.
Partiendo ahora de las fístulas tenemos que en el reborde alveolar
superior o en el surco gingivoyugal pueden observarse pequeños
orificios que comunican el Seno maxilar con la boca y son fístulas
consecutivas a procesos inflamatorios o las retracción del
segundo premolar superior o tumorales incluso por esos orificios
burbujas el aire al sonar la nariz y se produce un avenamiento de
diferentes líquidos acumulados en la cavidad del seno maxilar
En las encías podemos presenciar de igual manera otras
alteraciones que se presentan también en la mucosa bucal, como
El fibroma traumático es considerado un crecimiento tumoral
benigno que aparece en cualquier órgano, pero lo hace con mayor
frecuencia en la cavidad oral. Se define como, una hiperplasia
reactiva de tejido conectivo fibroso, siendo su factor etiológico el
traumatismo o la irritación local. Se presenta generalmente
asintomático, en sitios como, mucosa de revestimiento, bordes
laterales de lengua y reborde alveolar de pacientes edéntulos
Por otra parte en toda la mucosa bucal pueden existir
alteraciones difusas extendidas a toda la mucosa bucal,
denominadas Estomatitis, que son causadas comúnmente por una
infección local favorecida por las alteraciones del estado general
ya sea Dada por infecciones prolongadas cómo en estados
carenciales, sida, diabetes, uremia, caquexia) o también con la
saliva por medio de la eliminación de sustancias químicas, que
normalmente son medicamentos introducidos por otras vías.
La más común es la úlcera traumática, seguida de la úlcera aftosa
o afta. Su tamaño es variable, pero las segundas suelen medir
menos de 1 cm. Ambas son relativamente superficiales y
presentan bordes elevados. Las aftas suelen aparecer en la
mucosa bucal o en los labios, mientras que las úlceras
traumáticas surgen en cualquier zona de la boca. A pesar de su
pequeño tamaño, pueden ser muy dolorosas; además, en muchos
casos, las aftas son lesiones recurrentes. Ambos tipos suelen
curar en 2 o 3 semanas sin dejar cicatriz. se puede ver un afta
gigante o solitaria en el paladar en un caso de periadenitis mucosa
necrótica recurrente, también conocida como estomatitis aftosa
recurrente mayor o aftosis de Sutton. Estas lesiones son más
grandes que las aftas normales y empiezan como un problema
submucoso que va creciendo hasta formar una zona ulcerada.
Puede persistir durante varias semanas hasta que, finalmente,
cura por segunda intención. Puede afectar cualquier zona de la
orofaringe, aunque es más frecuente en las amígdalas y el paladar
blando.
DIENTES
Los dientes se componen de varios tipos de tejidos: esmalte,
dentina, pulpa y cemento. El esmalte recubre el diente y es el
tejido más calcificado de todo el cuerpo. El grueso del diente está
formado por la dentina, y por debajo de ella está la pulpa, que
contiene terminaciones nerviosas del trigémino, o V par craneal, y
capilares. El cemento recubre la raíz del diente y lo fija al hueso.
La dentición de leche, o decidua, se compone de 20 piezas
dentales que brotan entre los 6 y los 30 meses de edad. En cada
cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino y dos
premolares. Estas piezas se pierden entre los 6 y los 13 años. La
dentición definitiva, o permanente, se compone de 32 piezas que
brotan entre los 6 y los 22 años. En cada cuadrante
encontraremos dos incisivos, un canino, dos premolares y tres
molares.
La ausencia completa de dientes por falta o inclusión de gérmenes
dentarios es un trastorno sumamente raro y se cita en algunos
casos familiares y es denominado anodoncia. Puede existir solo la
ausencia de alguna pieza dentaria aislada Y esto es más frecuente
y también puede ser de carácter familiar, si se tiene presencia de
gérmenes supernumerarios se puede hacer que aumente el
número de dientes definitivos citándose un caso raro que sería el
de doble hilera de dientes.
Como ya sabemos la erupción de los dientes temporarios es un
hecho fisiológico que no debería estar acompañado de
alteraciones generales, este regularmente produce trastornos
locales como puede ser enrojecimiento de la mucosa, dolor,
edema y salivación abundante, que cuando son intensos pueden
tener repercusión sobre la salud y generar trastornos
gastrointestinales, fiebre o incluso convulsiones.
La precocidad de la erupción dentaria donde realmente no tiene
un significado especial y esta es molesta para la succión, además
puede llegar a acontecer también un niño que nazca con alguna
pieza dentaria, de manera tal que cuando hay un retardo es indicio
de una falla nutricional dentaria, por debilidad general, raquitismo
y puede constituir un carácter familiar.
También puede haber una persistencia de los dientes de leche,
que puede deberse a la falta del germen deltario definitivo, esto
puede ser inexacto. La caída de los dientes por temporarios se
produce sin mayor molestia, la erupción del tercer molar si va a
traer trastornos locales como dolor y a veces trismo, con cierta
frecuencia permanece incluido en posición paralela al cuerpo del
maxilar apoyando su corona en el segundo molar al cual perturba,
pero generalmente es un hallazgo radiológico
Con respecto a su aspecto y tamaño como los dientes son
normalmente blancos, opacos y cuando tenemos la muerte del
diente o un trastorno nutritivo por caries o prótesis los dientes se
van a oscurecer. Podemos llegar a observar que en dientes tanto
transitorios como definitivos pueden estar veteados con alguna
pigmentación parda rayada o punteada y esto se ve cuando hay
una ingestión de agua con más de 0.006 gramos de flúor por litro
durante varios años en la primera de dentición, esto también
puede llegar a ser visto por la hipervitaminosis C .
Cuándo existe una absorción prolongada de ciertos metales
pesados como lo puede ser sales de plata, hierro, cobre o
mercurio, ya sea consecutivamente a razones terapéuticas
profesionales o accidentales esto puede oscurecer los dientes y
estas pigmentaciones son indelebles, es decir que no van a volver
a su color normal. El hábito de fumar o la masticación de
alcauciles, oscurece también transitoriamente los dientes.
Tendremos que existe un macrodontismo cuando hay más piezas
dentarias de lo normal. Y microdentismo cuando su tamaño es
menor. Incluso esto puede, ambos generalmente están vinculados
con la sífilis congénita.
Con respecto a la implantación:
Con respecto al eje de la misma una o todas las piezas pueden
estar en anteversión retroversión o la versión y es posible que
esté alterada su situación normal con respecto a otras piezas o
migrar alejándose de su posición primitiva si existe lugar para ello,
por otra parte existe diastema cuando hay una separación
exagerada entre los dientes.
Alteraciones dentarias: estos son procesos que se desarrollan en
dientes ya erupcionados puede haber una alteración en el esmalte
en su revestimiento o disolución que pueden ser consecutivos
enfermedades infecciosas sobre todo de la infancia. El embarazo
y los vómitos y el aumento de acidez bucal, predisponen la
aparición de caries, por otra parte la saliva se va a encargar de
proteger los dientes por una triple acción de lavado alcalinización
y poder de microbicida.
Por otra parte las caries dentarias la periodontitis los granulomas
apicales y la paratentosis son los procesos dentarios más
frecuentes.
Las caries inician como una alteración del esmalte que al dejar sin
protección, el cemento se hace menos resistente y produce una
pérdida de sustancia más o menos profunda que deja al
descubierto la cámara pulpar, en esto tiene un papel importante a
la placa microbiana, esto origina un dolor intenso por la
compresión irritación o infección de la pulpa que se continúa con
la infección periapical que se propaga a tejidos vecinos, dando
lugar a un absceso o flemón dentario con síntomas de tumefacción
inflamatoria en labios, mejilla, párpado o cuello.
Por otra parte los granulomas apicales son procesos infecciosos
que se ubican en el ápice sedentario que producirán una
resolución de los tejidos que lo rodean, a veces estos no van a
ocasionar síntomas clínicos y otras veces acusarán dolores
esporádicos aún en piesas que aparentemente son sanas.
La paradentosis es un proceso inflamatorio también y atrófico de
los tejidos que rodean al diente, este altera el aparato de
sustentación de modo que la pieza se afloja y moviliza hasta que
se cae espontáneamente, los rebordes gingivales se retraen y
dejan al descubierto al cuello y parte de la raíz de los dientes lo
cual predispone a las caries por ser zonas sin esmalte. Las encías
se van a presentar tumefactas, sangrantes y existen bolsas de
retención purulentas alrededor de los dientes que se hacen
ostensibles al comprimirlas, los dientes por su parte se mueven
con facilidad a la palpación y están prácticamente luxados y
apenas sostenidos por partes blandas, estos focos sépticos
pueden ocasionar síndrome febril o simplemente febrículas,
trastornos masticatorios por dolor, incluso absceso pulmonar por
punto de partida en el mismo proceso periapical o en gérmenes
locales en las papilas interdentarios necrosadas.
Las alteraciones del sistema máxilo dentario pueden darse por un
estrechamiento transversal de la arcada superior complexión de
los dientes anteriores hacia adelante y parladar ojival esta va a ser
frecuente en personas con obstrucción nasal precoz. El
prognatismo superior puede llegar como el inferior a la no
coincidencia de las arcadas trayendo una mala articulación de los
dientes exteriorizada por el llamado signo del alcaucil.
CAVIDAD BUCAL PROPIAMENTE DICHA
es el espacio limitado anterior y lateralmente por los dientes y que
se extiende hacia atrás hacia el itsmo bucofaríngeo, detrás del
itmo corresponde a la orofaringe que estaremos estudiando
posteriormente. Empecemos entonces a estudiar las estructuras
que pertenecen a este espacio iniciando por la lengua
LENGUA
La lengua es un órgano piramidal que tiene bordes romos y en su
dorso tiene un surco longitudinal medio, en el fondo se observa
entonces la V lingual, forma de 7 a 12 papilas caliciformes y el
agujero ciego en su vértice posterior, que separa hacia atrás la
base de la lengua donde reside en el plexos venosos y folículos
linfáticos. La cara inferior de la lengua se va a encontrar a unida
en la línea media con el piso de la boca por un repliegue mucoso
denominado frenillo de manera tal que se muestra a ambos lados
venas las carátulas donde desembocan las glándulas
submaxilares y las elevaciones correspondientes a las glándulas
sublinguales. En la lengua va a recibir el sentido del gusto se
perciben los sabores dulces amargos salado y ácido por la vía de
los nervios lingual cuerda del tímpano facial e intermediario para
dos tercios anteriores Y glosofaríngeo para el tercio posterior.
En el examen físico de lengua si vamos a emplear tanto la
inspección como la palpación entonces se le debe de pedir al
paciente que proyecte la lengua hacia afuera arriba o lateralmente
o se puede llegar a deprimir con una paleta o un bajo lenguas para
observar mucho mejor la base o sus caras laterales o para
separar las mejillas para una mejor observación. Su palpación se
efectúa en forma unitdigital o bidigital tomando la lengua si es
posible entre El pulgar y el índice. Se debe de contar con guantes,
y también nos podemos ayudar con una gasa para sujetar la
lengua con una mano y con la otra realizar la palpación.
Con respecto a su aspecto y tamaño, es normal que algunos
pacientes consulten creyendo que las papilas caliciformes de la V
lingual sean tumores, En condiciones normales el dorso de la
lengua está cubierto por una capa blanquecina grisácea que será
resultante de la acumulación de la descamación epitelial, hongos y
restos alimenticios de la refracción luminosa que puede ser
variable según la longitud de las papilas filiformes. En algunos
pacientes se puede observar una lengua más blanquecina por
exageración de descamación y aumento de las papilas Y esto es
causado por falta de barrido mecánico de la masticación durante
el ayuno y dietas blandas comunes a muchas enfermedades
,acumulándose la llamada se saburra lingual, la cual es
interpretada erróneamente como síntoma digestivo, básicamente
la Saburra va a desaparecer al restituirse la masticación de
sólidos y la formación del bolo alimenticio lo cual va a producir el
barrido necesario.
Muchas veces en fumadores y en personas con respiración bucal
encontraremos una lengua áspera y seca mientras que en
personas que tienen un exceso de secreción de saliva
encontramos un aspecto rojizo en la lengua. Por otra parte la
lengua escrotal con surcos profundos no tienen significado
patológico, esta es una lengua que se observa como si estuviese
arrugada. La lengua en situaciones normales cuando está en
reposo va a recibir dentro de la boca por detrás de las arcadas
dentarias pero cuando esta tiene un aumento exagerado de
tamaño que se denomina macroglosia, muchas veces impide
cerrar la boca coincidiendo con un babeo como se ve
regularmente en individuos con síndrome de down. Y por otra
parte cuando observamos una microglosia o una lengua pequeña
es generalmente por causas congénitas, sin embargo cuando el
frenillo es grande dificulta la movilidad lingual y la articulación de
las palabras determinando el laleo.
Hablando ahora de las tumefaccciones, la lengua puede aumentar
de tamaño en forma difusa por un edema de causa general o local
y se ven entonces en sus bordes las impresiones de las piezas
dentarias. Los procesos inflamatorios por otra parte locales como
lo pueden ser la glositis, flemones o abscesos de doble lengua
cuando aumenta su tamaño se van a observar con enrojecimiento
de formación asimétrica localizado difusa poca movilidad por el
dolor espontáneo que dificulta la fonación en la masticación y
Dolorosa a la palpación, habrá fluctuación si hay pus y
encontraremos que la boca se observará entreabierta y es
frecuente el ptialismo y el babeo.
Otra alteración que podemos notar podrían ser la ránula que es
una tumefacción quística fluctuante que a veces puede ser
translúcida y que se encuentra en la cara inferior de la lengua,
esta puede estar producida por la acumulación de la saliva al
obstruirse un conducto excretorio.
La lengua también puede ser asiento de tumores benignos como
los lipomas, leiomiomas o fibromas traumáticos, o malignos como
puede ser sarcoma de kaposi o el epitelioma que culminan con la
invasión destructora de los tejidos vecinos y su ulceración.
Por delante de la V lingual las tumefacciones generalmente van a
corresponder a esporotricosis, absceso frío tuberculoso, lipoma
actinomicoma y gomas sífílico.
En cambio en el límite de la V lingual van a estar asociados a
tumores con el agujero ciego y tracto tirogloso, que puede ser de
origen embrionario congénito o en general quísticos que se van a
desarrollar en plena masa lingual.
Y por otra parte tendremos que por detrás de la V lingual suelen
ser fibromas duros sarcomas o tumores epiteliales malignos.
Y los de la cara inferior de la lengua son por lo común quísticos
congénitos o por cierre adquirido de los conductos salivales o
ránulas.
Con respecto a su aspecto y color la mucosa lingual puede variar
de color por trastornos generales o locales y esta se puede volver
pálida en la anemia y azulada en la cianosis y puede encontrarse
rojiza y brillante en inflamaciones denominadas glositis
La glositis simple o glostitis superficial aguda, encontramos la
lengua con una superficie roja brillante y papilas prominentes las
cuales producen sensación de calor, sequedad, ardor y dolor que
van a dificultar la movilidad lingual y entorpecerán la fonación y la
alimentación esta se acompañan de ptialismo. Esta es
consecuencia a factores mecánicos como pueden ser prótesis mal
ajustadas, factores químicos como puede ser el consumo de
tabaco y alcohol o incluso infecciones, como como lo es en
escarlatina que simultáneamente con el exantema se produce una
descamación epitelial que se inicia en la punta de la lengua y se
propaga por los bordes hasta que finalmente se propaga por el
dorso y se completa hacia el tercer día de la enfermedad con el
aspecto final de una lengua roja brillante y pelada.
En la fiebre tifoidea se puede llegar a observar una lengua seca
caracterizada por una grandes avión requebrajaduras dolorosas y
sangrantes que a veces están cubiertas de secreciones que
forman una costra blanquecina por acumulación de hongos y
células descamadas o de color negro cuando contiene sangre
seca, en realidad esto puede presentarse en cualquier
enfermedad grave y prolongada que altere seriamente la
masticación, nutrición, hidratación, acidez del medio e ingestión
vitamínica y que por obstrucción nasal obligue la respiración
bucal. Hablando de características de la lengua que acabo de
describir de la fiebre es una lengua saburral febril, deshidratada
carencial y desecada que en este momento de el tiempo no se
presenta con frecuencia.
Por otra parte la glositis superficial crónica que es una lengua
atrófica lisa desnuda o pelada es una afección descamativa de las
papilas predominante en el dorso los bordes y la punta delante de
la de lingual la lengua se va a presentar roja ardorosa y sensible al
calor y al contacto con los alimentos ácidos y salados.
Ahora con la glositis exfoliatriz marginada o lengua geográfica la
cual es poco frecuente y consiste en una descamación papilar
parcial en áreas de forma irregular estas van a ser más frecuentes
en la infancia y en la mujer y tiene a veces carácter familiar esta no
produce síntomas subjetivos y a veces va a persistir toda la vida
ignorándose su causa.
Ahora tenemos la glositis superficial eritematosa crónica se
presenta generalmente como síntoma carencial y forma parte de
una enfermedad, en particular de la anemia perniciosa o
megaloblástica y además de la anemia gravídica, que se puede
dar en Esprúe enfermedades de mala absorción de nutrientes, en
la, en la pelagra que es causa por deficiencia de vitamina B3 o de
triptófano, por deficiente vitamina y disentería. Acá observamos
un proceso inflerativo congestivo del corium y mucosa con
descamación atrofia adelgazamiento que explican el color rojizo
brillante de la lengua su aspecto liso Y el dolor o ardor que con
frecuencia motivan a la consulta al médico y dificultan la palabra y
la alimentación, esta alteración acompaña el 75% de los casos a la
anemia megaloblástica.
Podremos llegar a observar también la lengua negra que es una
lengua que en su dorso será de un color amarillento negruzco será
sintomática subjetivamente y es producida por el alargamiento de
las papilas filiformes con espesamiento en su capa córnea.
Por otra parte la leucoplaquia vellosa oral como también se le
denomina la lengua negra diosa se da en pacientes con infección
de VIH, y también es una forma clínica benigna de infección de por
el virus de epstein-barr.
Bien, en la mucosa lingual también pueden aparecer pequeñas
placas blanquecinas, brillantes que se denominan muguet, que
son producidas por la proliferación de un hongo denominado
cándida albicans, este frecuente en los lactantes y en adultos con
trastornos nutritivos que acentúan la acidez del medio bucal como
puede ser el caso de la acetonemia la diabetes y uremia, esto
simultáneo con una mala masticación, también es manifestación
inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ya que
la candidiasis es la infección oral más habitual de esta
enfermedad.
Pueden incluso también presentarse fuliginosidades y placas
leucoplásicas como se presenta también en los labios.
Debemos mencionar que La lengua es índice del estado
inmunitario en pacientes inmunodeprimidos como por ejemplo
aquellos que tienen sida o que están pasando por una
quimioterapia la aparición de candidiasis oral va a ser bastante
común en el caso del sida va a formar parte de las alteraciones
bucales que lo caracterizan por otra parte un signo de
empeoramiento de estos enfermos es la aparición de candidiasis
esofágica que puede extenderse al resto del aparato digestivo y a
la vagina en la mujer.
Las erosiones y ulceraciones, por ejemplo el chanclo sifílico se
ubicará generalmente en la punta con los caracteres de una
erosión indurada en su base y bordes de fondo limpio no será
sangrante cera blanco rosado acompañado de un ganglio satélite
submentoniano submandibular. La erosión lingual y el ganglio van
a ser indoloros y van a remitir espontáneamente al cabo de los 20
días aproximadamente. Las astas también pueden presentarse en
la lengua y estas van a tener un borde blanquecino un fondo rojizo
y será muy dolorosas.
Las úlceras por su parte también se podrán observar y estas
pueden ser debidas a traumas por prótesis mordeduras o por
caries y pueden desaparecer una vez anulada la causa que las
produce, b en el caso de las mordeduras está el antecedente del
dolor ocasionado al producirse excepto cuando han acontecido en
estado de inconsciencia es decir que por ejemplo se han
ocasionadas por un epilepsia.
Específicamente hay cuatro ulceraciones que se deben de tener
presentes porque son bastante frecuentes y se utilizan para
obtener un diagnóstico diferencial.
La primeraque mencionaremos será la ulceración sífílica por
abertura de un goma esta será profunda con bordes cortados a
pico su fondo será sañoso es decir no estará sangrante será
grisáceo y rosado será indolora y con pequeña reacción
ganglionar satélite.
Las úlceras tuberculosas son generalmente múltiples son
superficiales de bordes desflecados o en alero con un fondo
sañoso gris pálido serán poco sangrantes y poco dolorosas
estarán rodeados por una gran cantidad de pequeños nódulos
amarillentos que también se van a observar en el fondo y en los
bordes y que son pequeños tuberculomas. Regularmente son
secundarios a TBC pulmonar.
La tercera es menos frecuente, son las úlceraciones formadas por
micosis ya sea por levaduras actinomicosis histoplasmosis y
paracoccidioides, lo más común entre estos es la actinomicosis
que es infiltrante acartonada de fondo sucio y generalmente
fístulada por varios orificios por los que se eliminan los
característicos granos amarillos de actinomices, la infiltración
invadirá hasta el tejido óseo. Y por último la lesión más seria y
relativamente común es la úlcera consecutiva al epitelioma o
cáncer de lengua comienza por lo general con un pequeño nódulo
por una prominencia papilomatosa o por una placa leucoplásica
cualquiera de ellos aumenta de tamaño adquiere un aspecto de
una úlcera de bordes irregulares duros con fondos sanioso
cruento y sangrante con base indurada infiltrante adherente a los
planos profundos que produce un dolor intenso esta rápidamente
va acompañada de infartos ganglionares El aliento es fétido y la
cianorrea es frecuente.
Después de una inspección cuidadosa de la lengua, pasaremos a
la palpación. Para ello, el paciente debe sacar la lengua y el
médico sujetarla con la mano derecha, con la ayuda de una gasa.
Con la mano izquierda se procederá a palpar e inspeccionar la
cara lateral de la lengua, como se aprecia en la figura 9-29. Para
explorar el otro lado, se intercambiarán las manos. Los dos tercios
anteriores y los bordes de la lengua se pueden explorar sin llegar
a desencadenar el reflejo nauseoso. Hay que palpar con cuidado
los bordes laterales, ya que más del 85% de los cánceres de
lengua nacen en esta zona. Hay que palpar cualquier lesión
blanquecina. ¿Hay signos de induración? La induración y la
ulceración son altamente sugestivas de carcinoma. Después de la
palpación, se libera la lengua y se desecha la gasa. Cualquier
lesión, úlcera o masa de más de 2 semanas de evolución se debe
biopsiar y remitir a anatomía patológica.
Con respecto a la inspección del piso de la boca se le debe pedir
al paciente que levante la lengua hacia el paladar, observando
sigue alguna zona edematosa localizando el orificio de drenaje de
la glándula submandibular conducto de wharton y despertando la
presencia de leucoplasias eritoplasias o masas observándose
existencia de una ranura que es un quiste de contenido mucoso
que aparece en el suelo de la boca y está relacionado con las
glándulas submandibulares y sublinguales esta suele ser una
lesión unilateral de tono azulado e indolo y normalmente se va a
situar lateral al frenillo y más grande que un mucocele típico si
este aumenta de tamaño puede llegar a limitar los movimientos de
la lengua y dificultar el lenguaje y la deglución.
por otra parte en la palpación del suelo de la boca se debe
explorar mediante una palpación bimanual colocando un dedo
debajo de la lengua y el otro por debajo de la barbilla para así
poder valorar la presencia de cualquier masa o engrosamiento
cuando se realiza este tipo de palpación el médico debe sujetar
las mejillas del paciente esto sirve como medida de seguridad en
caso de que el paciente intenta hablar o cerrar la boca atrapando
así el dedo explorador el índice derecho debe se debe colocar por
debajo de la lengua mientras que El pulgar y el tercer dedo
izquierdo empuja en la mejilla hacia adentro para prevenir la
mordedura.
También Al pedir al paciente que saque la lengua, ¿se desvía hacia algún lado? La
paresia del nervio hipogloso, o XII par craneal, impide la contracción de la musculatura
lingual de ese lado, por lo que los músculos contralaterales «empujan» la lengua hacia
el lado enfermo.
PALADAR
Con respecto a la forma el tamaño y el color del paladar cuando
vemos un paladar que es estrecho se denomina paladar ojival, que
es un trastorno morfológico familiar o consecutivo a la
obstrucción respiratoria nasal temprana y prolongada, por otra
parte tenemos, que cuando se nota un paladar amarillento, se
investiga la ictericia por depositarse selectivamente en su dermis
bilirrubina, también podemos llegar a observar petequias, estas
lesiones se pueden ver en casos de endocarditis infecciosa, leucemia, infecciones
virales como la mononucleosis o cuando hay antecedentes de sexo oral; en este caso,
las petequias aparecen típicamente en la unión de los paladares duro y blando.
En pacientes con déficits inmunitarios como los individuos con SIDA o con alteración
de la flora microbiana a consecuencia de un tratamiento antibiótico, la Candida
albicans, un comensal habitual del tracto gastrointestinal, puede volverse muy
invasivo, afectando patológicamente el paladar. Cabe destacar también las
eritroplasias masivas en el paladar, que regularmente se establecen personas
fumadoras o que mastican tabaco.
El labio leporino puede complicarse por la presencia de una
hendidura palatina con comunicación buconasal, que dificulta la
masticación y la deglución por el pasaje de alimentos fluidos a la
cavidad nasal así como la articulación de las palabras lo cual se
exterioriza por la llamada voz nasal o rinolalia
La observación de tumor en el paladar óseo sobre todo en su
parte media debe hacer pensar en fibromas Y si la tumefacción es
dura invasora y dolorosa se pensará en un sarcoma de Kaposi
signo que se presenta en el SIDA.
Un hallazgo frecuente es el torus palatino, que consiste en una tumoración bien
definida, dura y lobulada, situada en la línea media del borde posterior del paladar
duro. Esta lesión benigna es una hipertrofia del hueso palatino, indolora y
asintomática. Es dos veces más frecuente en mujeres que en varones y suele pasar
desapercibida hasta que interfiere con la colocación de las prótesis dentales. Más del
20% de la población tiene al menos un pequeño torus palatino. No es raro que
aparezca más de una lesión en el mismo individuo. El torus mandibular es una
tumoración ósea que sobresale desde la cara lingual de la mandíbula a la altura de los
premolares. Es mucho más rara
Con respecto al paladar blando parte de las alteraciones de forma
asimetría vigidez o gran longitud de la En el paladar blando, que
viene a continuación, interesa ver sus movimientos que
dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal)
y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X
par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH...
", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace,
y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva
Orofaringe
La exploración de la faringe se limita a su inspección. Para poder ver adecuadamente
el paladar y la orofaringe, suele ser necesaria la ayuda de un depresor lingual. Se
pedirá al paciente que abra bien la boca, saque la lengua y respire lentamente por la
boca; a veces, la visión mejora si se pega la lengua al suelo de la boca. Habrá que
sujetar el depresor con la mano derecha, mientras la mano izquierda sujeta la linterna.
El depresor se colocará en el tercio medio de la lengua y la empujará hacia abajo y
hacia atrás, hasta situarla por detrás de los incisivos. Hay que tener cuidado de no
aplastar el labio inferior o la lengua contra los dientes con el depresor. Si se coloca
demasiado delante, la base de la lengua se elevará e impedirá la visualización de la
faringe, y si está muy atrás, puede desencadenar el reflejo nauseoso.
Hay que valorar el tamaño amigdalar, que puede aumentar en caso de infecciones o
tumores. En caso de infección crónica, sus profundas criptas pueden contener detritos
(descomposición sólida de materia orgánica como los alimentos y cáseum
(Protuberancia de material calcificado en las amígdalas muestra unas amígdalas de
gran tamaño, conocidas como «amígdalas besuconas», que casi llegan a contactar, un
caso de mononucleosis infecciosa con gran hipertrofia amigdalar en la que se puede
ver el cáseum en el fondo de las criptas. ¿Se pueden ver placas seudomembranosas
sobre las amígdalas? Estas membranas pueden aparecer en casos de amigdalitis
agudas, mononucleosis infecciosa y difteria. Aca se muestra la cavidad oral de un
paciente con difteria, en la que se aprecia un intenso eritema y el típico exudado
membranoso de tono grisáceo.
¿Existe algún tipo de supuración, masa, úlcera o infección? Para poder valorar la
movilidad del paladar blando, habrá que pedir al paciente que diga «Aahhh».
Y para para finalizar la exploración, hay que avisar al paciente de que se va a explorar
este reflejo. Al tocar suavemente la base de la lengua o la pared posterior de la faringe
con la punta del depresor se provocará una arcada