Endoftalmitis
Se refiere a una infección bacteriana o fúngica del humor vítreo o acuoso. En
contraste, las infecciones por virus o parásitos son usualmente consideradas un tipo
de uveítis infecciosa antes que una endoftalmitis.
En la mayoría de casos son exógenas, resultado de inoculación de organismos de
una fuente externa o de la superficie ocular. Por ejemplo, posterior a una cirugía
ocular, inyecciones intravítreas o un trauma penetrante del ojo. Los casos
resultantes son de forma endógena en la cual las bacterias u hongos colonizan la
coroides primero y se diseminan de manera anterior hacia el vítreo.
Los pacientes con endoftalmitis tienen usualmente aparición súbita de los síntomas
con pérdida de la visión y dolor ocular en horas a días. Se considera una
emergencia debido al riesgo de pérdida de la visión.
Los tipos más comunes de endoftalmitis son: posterior a cirugía de catarata,
inyección intravítrea y trauma ocular.
Endoftalmitis aguda posterior a cirugía de
catarata
El humor vítreo es más susceptible de infección que el humor acuoso debido a su
falta de regeneración, en cambio el humor acuoso pasa a través de un ciclo
especializado de producción, reabsorción y renovación en minutos.
Factores de riesgo
Si durante la cirugía de catarata se crea una comunicación del humor vítreo con el
humor acuoso (rotura de la cápsula posterior del cristalino), el riesgo de
endoftalmitis aumenta considerablemente. Las cirugías que involucran a la retina y
cristalino poseen alto riesgo de endoftalmitis.
Otros factores de riesgo incluyen, diabetes, falla renal y dehiscencia de heridas.
Signos y síntomas
La aparición de los síntomas ocurre generalmente una semana posterior a la cirugía.
Los pacientes tienen un historial de 12 a 24 hrs en el cual reportan pérdida
progresiva de la visión y dolor ocular, sin sensación de malestar general o febriles.
En la exploración física, los hallazgos se limitan al ojo afectado. Los párpados están
normales aunque pueden estar ligeramente hinchados. La conjuntiva puede estar un
poco edematosa (quemosis), estos hallazgos pueden ser confundibles con
procesos normales postoperatorios. Disminución de la agudeza visual, así como
hipopión (formación de capas de leucocitos en la cámara anterior).
La exploración de la retina la puede mostrar difusa (borrosa), y en la mayoría de los
pacientes no son apreciables los vasos retinales. El examen con lámpara de
hendidura revela leucocitos y proteínas intraoculares (denominados "células" y
"bengala", respectivamente, por los oftalmólogos).
Hallazgos de imagen y laboratorio
Un tercio de los pacientes tendran un conteo de leucocitos >10,000/microL.
Ultrasonido ocular puede mostrar ecogenicidad aumentada del vítreo debido a la
inflamación intraocular. Este test es útil cuando el vítreo no es visualizable desde el
segmento anterior.
Diagnóstico
Clínica, signos y síntomas, así como un cultivo de humor acuoso o vítreo positivo,
sin embargo un cultivo negativo de estos, no descarta endoftalmitis.
Se puede realizar PCR, aunque no hay tanta disponibilidad de esta aún. También se
reporta que la mayor parte de los cultivos por vitrectomía son positivos en
comparación con la de aspirado.
Diagnóstico diferencial
La entidad de mayor relevancia en el diferencial de la endoftalmitis posterior a
cirugía de catarata, es el Síndrome de segmento anterior tóxico (TASS).
Microbiología
La mayoría de organismos aislados son Staphylococcus coagulasa negativos. Debido a
la flora conjuntival.
Staphylococcus aureus
Estreptococos
Otros organismos grampositivos
Organismos gramnegativos
Tratamiento
Debe ser visto como una emergencia y tratarse lo antes posible.
Inyección directa de antibióticos en el vítreo
Debe ser realizado inmediatamente. Se incluye en el esquema vancomicina1 mg más
ceftazidima 2.25 mg. Amikacina 0.4 mg pueden ser dados en lugar de ceftazidima.
Vitrectomía en casos severos
Debe ser llevada a cabo en casos de pérdida severa de la visión. Los antibióticos
deben ser inyectados a final de este procedimiento.
Si no mejora en las primeras 24-48 hrs después de haber sido realizados los
procedimientos anteriores, deben repetirse.
La ceftazidima se prefiere sobre la amikacina por el bajo riesgo de infarto macular
con aminoglucosidos inyectados. Se debe evitar una segunda inyeccíón de
amikacina por toxicidad retinal.
ENDOFTALMITIS PSEUDOFÁQUICA
CRÓNICA
Etiología
Es una rara complicación de una cirugía de catarata. Pseudofaquia se refiere al lente
intraocular. Esta entidad es usualmente causada por Cutibacterium acnes. Esta
infección es caracterizada por un bajo grado de inflamación intraocular que puede
persisitir por meses. Se maldiagnostica comunmente con iritis no infecciosa y
mejora comunmente con terapia con corticosteroides.
Signos y síntomas
Decremento de la visión y dolor leve. Examinación con lámpara de hendidura revela
una característica capa de leucocitos en cámara anterior y en la cápsula posterior
del cristalino. Hipopión, así como vitreítis anterior.
Durante años, se pensó que este proceso era una reacción al tejido del cristalino
nativo remanente y se denominó síndrome del cristalino tóxico o endoftalmitis
facoanafiláctica. El hecho de que la inflamación disminuyera normalmente con el
tratamiento tópico con corticosteroides reforzaba este diagnóstico erróneo.
Diagnóstico
Se basa en clínica, los cultivos son negativos comunmente. Los cultivos anaerobios
deben ser realizados de ser posible. Se debe tomar de la placa que se forma en la
cápsula posterior mediante cirugía.
Tratamiento
Requiere vitrectomía y vancomicina intravítrea. Capsulectomía.
ENDOFTALMITIS POST-INYECCIÓN
INTRAVÍTREA
Etiología
Degeneración macular neovascular o húmeda, representan un 10% de casos de
degeneración macular. Para tratar la degeneración macular húmeda suelen utilizarse
inyecciones periódicas (normalmente mensuales) de medicamentos contra el factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el vítreo. Cada inyección conlleva un
riesgo de endoftalmitis similar al de la cirugía de cataratas.
Los corticosteroides pueden inyectarse por vía intravítrea por diversos motivos, y
estas inyecciones pueden conllevar una mayor tasa de endoftalmitis postinyección
que las inyecciones de anti-VEGF.
Microbiología
Es similar la endoftalmitis postquirúrgica de cataratas.
Tratamiento
El tratamiento idóneo es desconocido pero se recomienda el mismo para
endoftalmitis postquirúrgica de cataratas. Para casos severos se recomienda
vitrectomía.
Prevención
Los Streptococos viridans son parte de la flora oral normal y se pueden transmitir al
hablar. Usar cubrebocas disminuye el riesgo de infección.
Endoftalmitis relacionada con válvula (?)
Etiología
La válvula filtrante se utiliza para tratar el glaucoma grave en el que ha fracasado el
tratamiento médico. Se trata de un defecto creado quirúrgicamente en la
esclerótica, cubierto únicamente por la conjuntiva, que permite que el exceso de
humor acuoso salga de la cámara anterior y sea absorbido por la circulación
sistémica. Suele situarse en la porción superior del ojo y, al levantar el párpado
superior, puede verse como una pequeña protuberancia en la esclerótica. En raras
ocasiones puede producirse una ampolla como complicación de otros tipos de
cirugía ocular.
Una ampolla puede infectarse (blebitis) y las bacterias pueden entrar en el ojo,
provocando una endoftalmitis. La aparición de la endoftalmitis suele ser brusca y
suele producirse meses o años después de la intervención quirúrgica. En un estudio
retrospectivo de endoftalmitis de aparición tardía relacionada con la ampolla, la
infección se desarrolló repentinamente una media de dos años después de la
intervención (intervalo de un mes a ocho años).
Signos y síntomas
Se presenta con inicio súbito de dolor y pérdida de la visión. El ojo rojo es
normalmente purulento sonbre la valvula.
Diagnóstico
El diagnóstico debe ser clínico y mediante cultivos. Normalmente los cultivos vítreos
son negativos. Deben ser del material purulento. Son normalmente por
estreptococos (estreptococos viridans o S. pneumoniae). Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis.
Tratamiento
Similar al postquirúgico de cataratas. Recuerda que debe preferirse la ceftazidima
sobre la amikacina.
Endoftalmitis post-traumática
Etiología
Ocurren en traumas oculares penetrantes. Es más probable que ocurra con una
herida lacerante con un objeto metálico que con vidrio o traumatismo contundente.
El riesgo de endoftalmitis aumenta con la presencia de cuerpos extraños que no son
retirados.
Microbiología
Bacillus cereus es uno de los principales implicados en causas de endoftalmitis
fulminante. Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas 12-24 hrs después del
trauma y el infiltrado corneal.
Tratamiento
Debido a la naturaleza de la entidad, el tratamiento debe ser agresivo, mismo que
se recomienda para el postquirúrgico de catratas y por válvula.
Prevención
Se recomienda profiláxis por dos días de vancomicina IV más ceftazidima IV o
ciprofloxacina oral, después del trauma.
ENDOFTALMITIS BACTERIANA ENDÓGENA
Etiología
Resulta por colonización de una infección sistémica, una bacteremia. La incidencia
es más común en pacientes con bacteremia por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina.
Las fuentes de bacteremia imcluyen endocarditis, ITU, abcesos abdominales
(incluyendo el hepático), meningitis, cateters, procesos como endoscopías que
causan bacteremia trasciente, uso de drogas IV.
Microbiología
Depende de la población.
Signos y síntomas
Pueden presentar los de la bacteremia o solo pueden reportar dolor ocular con
pérdida de la visión. Puede que no haya síntomas sistémicos.
Diagnóstico
Se establece mediante clínica, y debe sospecharse ante uso de drogas IV. También
puede haber hipopión, cultivos positivos, en aquellos que no tengan historial
reciente de trauma o cirugía.
Tratamiento
Incluir antibióticos intravítreos y sistémicos. Se deben escoger aquellos que cruzen
la barrera sangre-ojo. Los antibióticos sistémicos deben ser los nromales de
elección para la etiología de la bacteremia.
Se debe tomar en cuenta la vitrectomía.
Endoftalmitis fúngica
La endoftalmitis fúngica debida a levaduras (por ejemplo, Candida albicans) es muy
diferente de la debida a mohos (por ejemplo, Aspergillus o Fusarium). Mientras que
la endoftalmitis por Candida suele tratarse con éxito, la endoftalmitis por mohos
suele provocar la pérdida de visión.