CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Diferencias de género en el Trastorno de Juego:
Desde los aspectos clínicos hasta la respuesta al
tratamiento
Gender differences in Gambling Disorder: From clinical aspects into
treatment response
Anders Hakansson, MD, PhD
Recibido: 12/08/2015
Aceptado: 18/11/2015
Resumen
Es posible que en el trastorno de Juego Patológico existan diferencias entre hombres y mujeres, ya que se ha demostrado que los tipos de juegos utilizados por los hombres y las mujeres
son diferentes y, tradicionalmente, una gran mayoría de pacientes que buscan tratamiento han
sido hombres. El presente artículo discute la literatura describiendo las diferencias de género en
los diferentes tipos de juegos, el desarrollo y prevalencia del trastorno de Juego Patológico, así
como el plan de tratamiento y el resultado del tratamiento en los hombres y mujeres que buscan
iniciar terapia.
La problemática con los juegos de azar se ha descrito con mayor prevalencia en hombres y,
de hecho, en los centros terapéuticos llegan más hombres que mujeres buscando tratamiento
para dicha patología. Sin embargo, mientras los hombres suelen tener un inicio más temprano
en cualquier juego de azar, estudios identificaron una aceleración más rápida en dicha conducta
por parte de mujeres que desarrollaron problemas en el juego. Así mismo, el Juego Patológico
en mujeres está más asociado con depresión, ansiedad o conducta suicida comórbida, y en el
caso de los hombres se utiliza más comúnmente como una forma de escapar de problemas psicológicos. Además, la violencia de género ha sido asociada en mujeres con problemas con el juego.
En resumen, mientras que los datos de prevalencia y tratamientos comúnmente implican una
mayoría de hombres jugadores, los datos existentes actualmente indican la necesidad de futuras
investigaciones y de mejorar el tratamiento para mujeres con problemas con el juego.
Pal abras cl av e: Juego patológico, azar, género, diferencias.
Dept of Clinical Sciences Lund, Lund University, Suecia
Malmö Addiction Center, Södra Förstadsgatan 35,
S-205 02 Malmö, Suecia
anders_c.hakansson@med.lu.se
C. Med. Psicosom, Nº 117 - 2016
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Summary
Gambling disorders are likely to differ between men and women, as the types of games played by men and women have been shown to differ, and traditionally, a large majority of treatment-seeking gamblers have been men. The present paper discusses the literature describing
gender differences in types of gambling, development and prevalence of gambling disorder, as
well as treatment and treatment outcome in treatment-seeking men and women.
Problematic gambling has been described to be more prevalent in males, and treatment centers appear to reach more men than women for treatment of gambling disorder. However, while
men typically have an earlier onset of any gambling, studies have identified a more rapidly
accelerating gambling behaviour in women who develop gambling problems. Also, gambling
disorder in women is more commonly associated with co-morbid depression, anxiety, or suicidal
behaviour, and gambling is more commonly a way of escaping mental health problems than in
males. In addition, intimate partner violence has been associated with gambling problems in
women.
Altogether, while prevalence and treatment data commonly involve a majority of male gamblers, present data indicate a need for further research and enhanced treatment efforts in women
with gambling problems, given a rapid course and a high degree of co-occurring problems in
women.
Key wo rds : Patological gambling, gender, differences.
La ludopatía, o juego patológico, es un trastorno psiquiátrico que está categorizado en el DSM-5
como un trastorno adictivo (American Psychiatric
Association, 2013). Como ocurre en muchas otras
afecciones, se puede pensar que el género influye
en las características individuales de los pacientes
afectados por estos trastornos, como la gravedad
del problema y los resultados del tratamiento.
Durante muchos años, en las fases iniciales de la
investigación sobre el juego patológico y los
problemas de ludopatía, el conocimiento de esta
se derivaba principalmente de estudios realizados
con sujetos varones en su mayoría, o exclusivamente con sujetos varones (Tavares, Zilberman,
Beites y Gentil, 2001; Ibáñez, Blanco, Moreryra
y Sáiz-Ruiz, 2003). En los primeros años de la
investigación sobre juego patológico, se daba por
sentado que la mayoría de los sujetos serían varones, simplemente porque el tipo de juegos asociados normalmente a adicciones conductuales eran
preferidos por los hombres y generalmente eran
juegos relacionados con los deportes (Moran,
1970). Cuando empezó a aumentar la literatura
sobre el juego patológico a partir de la década de
los noventa, los estudios siguieron reflejando que
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una gran mayoría de los sujetos en tratamiento
por un trastorno patológico del juego en Estados
Unidos eran varones y, aunque se creía que solo
una cuarta parte de los jugadores patológicos eran
mujeres, según estimaciones sobre problemas de
juego entre la población general, la predominancia de los varones entre los jugadores sometidos a
tratamiento era aún mayor. Esto condujo a prestar
mayor atención a las jugadoras que no recibían
tratamiento (Volberg, 1994).
¿EXISTE UNA MAYOR PREVALENCIA DE
LOS PROBLEMAS DEL JUEGO ENTRE
LOS VARONES?
En general, hay una mayor incidencia de varones que de mujeres afectados por el trastorno de
juego patológico, como se describe en varios estudios realizados entre la población general (Petry, Stinson y Grant, 2005; Ekholm, Eiberg, Davidsen, Holst, Larsen y Juel, 2014; Sherba y Martt,
2015; Husky, Michel, Richard, Guignard y Beck,
2015), y los jóvenes varones adultos se consideran un grupo de riesgo particularmente alto en lo
que se refiere a la ludopatía (Götestam y Johan-
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sson, 2003). En el amplio estudio de la población
general derivado de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC,
Encuesta nacional epidemiológica sobre el alcoholismo y trastornos asociados), el sexo masculino era un factor de riesgo independiente para el
juego patológico; además, datos recientes han demostrado que los hombres pueden tener hasta tres
veces más propensión que las mujeres a desarrollar problemas de ludopatía (Husky et al., 2015),
una cifra comparable con la de informes anteriores sobre una prevalencia de vida de 0,64 % en
hombres y un 0,23 % en mujeres (Blanco, Hasin,
Petry, Stinson & Grant, 2006).
Aunque las diferencias en la prevalencia de la
afición al juego no patológica entre los sexos son
menores, la conducta de juego en los varones
parece más intensa y con más propensión a volverse patológica (Welte, Barnes, Wieczorek,
Tidwell y Parker, 2002). Sin embargo, este no es
un hallazgo universal: en un estudio anterior, se
demostró que aunque los sexos puedan presentar
diferencias en lo relativo a la intensidad del juego
entre la población general, esto podría no aplicarse a los hombres y mujeres que presenten una conducta de juego patológico (Hreba y Lee, 1996).
nos (Potenza et al., 2001). Cuando Ladd y Petry
(2002) examinaron una muestra clínica de hombres y mujeres con juego patológico, los tipos de
actividades de juego preferido eran claramente
diferentes entre los sexos. Las máquinas tragaperras eran la opción mayoritaria entre las mujeres,
pero solo entre algunos hombres, en tanto que las
competiciones de carreras de animales, otros juegos de dados y deportes no se observaron entre las
mujeres en absoluto. Una gran mayoría de los sujetos que eligieron los juegos de cartas eran hombres (Ladd y Petry, 2002). La representación mayoritaria de los varones en el juego patológico relacionado con deportes y juegos de cartas se ha constatado repetidamente (Grant y Kim, 2002; Toneatto y Wang, 2009).
El tipo de juegos depende del contexto cultural en un entorno determinado y, aunque se observan ciertas tendencias, se ha sugerido que cuando
se realiza un control de otros factores individuales
y de contexto, el sexo solo es un débil predictor
del tipo de juego que prefiere un individuo (LaPlante, Nelson, LaBrie y Schaffer, 2006).
DISTINTAS CONDUCTAS DE JUEGO
La imagen clínica total en sujetos que necesitan un tratamiento por juego patológico parece
ser muy diferente entre los sexos. Ladd y Petry examinaron a 115 sujetos con trastorno de juego patológico, y los datos sobre el índice de severidad de
la adicción (ISA) demostró que las mujeres presentaban una severidad considerablemente superior en el juego, pero una severidad significativamente inferior en los problemas legales, con grandes diferencias en lo que se refiere a la probabilidad
de cometer delitos relacionados con el juego (Ladd
y Petry, 2002).
Estudios anteriores han indicado que la comorbilidad psiquiátrica es más prevalente en las mujeres que en los hombres con juego patológico (Grant,
Odlaug y Mooney, 2012; Díez, Aragay, Soms,
Prat y Casas, 2014). En contraste, en cierta medida
con esto, Husky y colaboradores determinaron
que entre la población general había un aumento
comparable en el trastorno de ansiedad y conductas suicidas en hombres y mujeres con juego patológico (Husky et al., 2015). Sin embargo, Desai
Es probable que los tipos de juego sean diferentes entre hombres y mujeres, por motivos que
probablemente estén relacionados con factores culturales o por una diferencia en los intereses de unos
y otros. No obstante, también es probable que los
tipos de juego preferidos cambien con el tiempo
y en función de la ubicación geográfica. El sexo
femenino se vincula a las máquinas tragaperras y
el bingo (Potenza, Steinberg, McLaughlin, Wu,
Rounsaville y O’Malley, 2001). Sin embargo, entre los pacientes españoles se determinó que el bingo era la opción de juego prevalente entre las mujeres, pero entre los varones eran las máquinas tragaperras (Ibáñez et al., 2003; Echeburúa, González-Ortega, de Corral y Polo-López, 2011). Al contrario de lo que ocurre en el caso de estos juegos,
se observa una afición más extendida entre los
hombres en los juegos asociados a estrategia y
habilidades (incluidas las apuestas deportivas) y
en los juegos «cara a cara», como los de los casi-
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COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS
MENTALES Y OTRAS CONSECUENCIAS
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y Potenza (2008) observaron que en la gran base
de datos NESARC, de datos de la población general, el juego estaba relacionado con una comorbilidad psiquiátrica y que cuanto mayor era la severidad de la conducta de juego mayor era el riesgo
de un trastorno psiquiátrico dual. La vinculación
con la patología dual, además, era más fuerte entre las mujeres que entre los hombres, lo que apunta a que las mujeres con juego patológico son más
susceptibles de tener problemas psiquiátricos que
los hombres (Desai y Potenza, 2008). Entre las personas que llaman a las líneas de asistencia telefónica sobre juego patológico, hay más posibilidades de que las mujeres hayan recibido tratamiento
psicológico por problemas no relacionados con el
juego (Pontenza et al., 2001). En un estudio en
España que comparaba cifras iguales de clientes
de ambos sexos que solicitaban tratamiento, las
mujeres con juego patológico demostraron un
perfil psicológico más problemático, según la
Symptom Checklist-90 (Granero et al., 2009), y
se ha observado que es más probable que las mujeres jueguen como consecuencia de trastorno de
ansiedad o conflictos (Toneatto y Wang, 2009).
Husky también observó que la conducta suicida
era una consecuencia más común del juego patológico entre las mujeres que entre los hombres
(Husky et al., 2015).
Entre los pacientes clínicos con juego patológico, se observó que los trastornos afectivos y de
ansiedad eran más comunes entre las mujeres que
entre los hombres (Desai y Potenza, 2008), en tanto que se observó lo contrario en el caso de patologías de abuso de sustancias (Ibáñez et al., 2003;
Tavares et al., 2003; Blanco et al., 2006; Dannon,
Lowengrub, Shalgi, Sasson, Tuson, Saphir y Kotler, 2006; Jiménez-Murcia et al., 2009; Echeburúa
et al., 2011; Grant et al., 2012). Esto se refiere al
consumo de alcohol, tabaco y uso de drogas ilegales (Blanco et al., 2006). Datos sobre la población general de Estados Unidos señalan que existen trastornos de abuso de alcohol vinculados al
trastorno de juego patológico entre los hombres,
pero no entre las mujeres (Pilver, Libby, Hoff y
Potenza, 2013). Del mismo modo, en los pacientes clínicos con juego patológico de Estados Unidos, el consumo de alcohol actual y un largo historial de tratamientos por problemas del alcohol
estableció una separación entre hombres y muje-
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res, lo que indicaba claramente un vínculo más
estrecho entre el juego patológico y el abuso de
alcohol en los varones (Ladd y Petry, 2002). En
otra muestra clínica, a pesar de ser más jóvenes,
los hombres tenían más del doble de probabilidades que las mujeres de tener un historial de tratamiento por abuso de drogas o alcohol (Nelson,
Laplante, Labrie y Shaffer, 2006).
Además de la evaluación de un diagnóstico de
comorbilidad psiquiátrica en jugadores patológicos, las mujeres que solicitan un tratamiento para
el juego patológico pueden padecer también otros
problemas sociales que hay que explorar y abordar. Alguna literatura anterior ha indicado que existe una relación entre la violencia doméstica y el
juego patológico (Korman, Collins, Dutton, Dhayananthan, Littman-Sharp y Skinner, 2008), y se ha
observado que las mujeres con trastorno patológico del juego están mucho más relacionadas con
la violencia doméstica que las mujeres que no presentan un trastorno de juego patológico (Echeburúa et al., 2013). Asimismo, Ladd y Petry (2002)
observaron que la probabilidad de que las mujeres
con trastorno de juego patológico tuvieran una
pareja con problema de abuso de sustancias era
mucho mayor que entre los hombres. Esto refuerza la idea de que la patología psiquiátrica dual y
las características problemáticas en la vida social
de los jugadores patológicos se deben abordar, y
que estas pueden ser más variadas e importantes
entre las mujeres.
UN PROGRESO DIFERENTE EN EL
JUEGO PATOLÓGICO
Aunque es más probable que los problemas de
juego patológico sean prevalentes entre los hombres, nada hace pensar que la severidad clínica sea
peor entre los hombres que buscan tratamiento
que entre las mujeres que lo solicitan. Grant y Kim
(2002) observaron un grado de severidad comparable en la imagen clínica de los jugadores patológicos que buscan tratamiento. Asimismo, y siempre entre los pacientes clínicos, la severidad del
trastorno patológico del juego era significativamente superior entre las mujeres, según el ISA, y
los días de juego recientes, así como las pérdidas
actuales y acumuladas, eran comparables (Ladd y
Petry, 2002). De acuerdo con los datos de tratamien-
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tos de España, el nivel de severidad del problema
cuando se solicita tratamiento puede ser equiparable entre hombres y mujeres (Granero et al., 2009).
En general, se ha determinado que existe una
diferencia entre la aparición del trastorno del juego patológico y su continuidad entre las mujeres
y los hombres. El juego patológico aparece entre
las mujeres a una edad más avanzada, pero en el
caso de las jugadoras que derivan hacia una conducta patológica, este proceso se produce más rápidamente que entre los hombres y en un contexto fuertemente problemático. La progresión de las
mujeres desde que aparece el juego hasta la identificación de una conducta patológica es más rápi da, y al parecer las mujeres buscan tratamiento
más rápidamente que los hombres (Nelson et al.,
2006). La descripción de una aparición más tardía
y un proceso más rápido hacia el juego patológico entre las mujeres aparece en varias publicaciones (Grant y Kim, 2002; Ibáñez et al., 2003;
Tavares et al., 2003; Nelson et al., 2006; Toneatto y Wang, 2009; Grant et al., 2012; GonzálezOrtega, Echeburúa, Corral, Polo-López y Alberich, 2013; Díez et al., 2014). Entre los pacientes clínicos examinados por Ladd y Petry (2002),
la edad de inicio del juego era muy diferente entre
hombres y mujeres (16 frente a 32 años), y los
hombres también eran más jóvenes cuando intentaban dejar de jugar por primera vez o buscaban
tratamiento. Del mismo modo, Tavares y sus colaboradores observaron que, entre los jugadores patológicos, el progreso hacia una conducta patológica era al menos el doble de rápido en las mujeres que entre los hombres (Tavares et al., 2001).
Nelson y sus colaboradores observaron que la edad
de inicio en el juego se situaba entre los 22 y los
30 años para hombres y mujeres, respectivamente, en los sujetos estudiados por un trastorno patológico del juego. Los hombres son más jóvenes
que las mujeres en el momento en que su conducta de juego se percibe como problemática, y el tiempo de búsqueda de tratamiento era tres años menor
en el caso de las mujeres (Nelson et al., 2006). En
el estudio de Ibáñez y colaboradores, a partir de una
muestra clínica, las edades de inicio de la conducta patológica era comparable entre hombres y
mujeres, pero un número significativamente mayor
de hombres había probado el juego en su adolescencia (Ibáñez et al., 2003).
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Sin embargo, en cierto modo en contraste con
el rápido avance de los problemas con el juego
entre las mujeres, se ha determinado que las
mujeres tienen más probabilidades de buscar tratamiento que los hombres y de recuperarse de un
juego patológico sin recibir tratamiento formal
(Slutske, Blaszczynski y Martin, 2009). Además,
en tanto que las vías desde el inicio del juego
hasta el tratamiento son diferentes para hombres
y mujeres, se ha sugerido que el propio género
tiene un papel predictivo marginal y que actúa
más bien como una variable sustitutiva de otros
factores que influyen en el progreso y el camino
hacia el tratamiento de los individuos con juego
patológico (Nelson et al., 2006).
¿UN RESULTADO DIFERENTE DEL
TRATAMIENTO PARA HOMBRES Y
MUJERES?
En la creciente literatura sobre evaluación del
tratamiento del juego patológico (ya sea de carácter farmacológico o intervenciones psicosociales
de otro tipo), muchos estudios realizados no han
dado resultados diferentes en función del sexo o
han mostrado un resultado equiparable en el tratamiento de pacientes femeninos y masculinos (Toneatto y Wang, 2009). El resultado del tratamiento era comparable para hombres y mujeres en estudios de evaluación del nalmefeno (Grant, Odlaug,
Potenza, Hollander y Kim, 2010) o la naltrexona
(Grant, Kim, Hollander y Potenza, 2008). Hodgins
y sus colaboradores explicaron que los resultados
eran comparables entre hombres y mujeres sometidos a tratamiento psicosocial (Hodgins, Currie
y el-Guebaly, 2001). Del mismo modo, los resultados no estaban determinados por el género en una
intervención controlada del juego (Robson, Edwards,
Smith y Colman, 2002), en intervenciones motivacionales (Grant, Donahue, Odlaug y Kim, 2011),
y en un ensayo de estudio de las intervenciones
motivacionales y cognitivo-conductuales (Larimer,
Neighbors, Lostutter, Whiteside, Cronce, Kaysen
y Walker, 2012).
Por el contrario, en la comparación de Toneatto y Wang de hombres y mujeres sometidos a terapia cognitivo-conductual indicaba una prognosis más completa en las mujeres que en los hombres. Las mujeres tienen menos probabilidades de
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abstenerse del juego y cumplían más criterios
diagnósticos que los hombres en el seguimiento.
Este estudio indicaba, aunque menos nítidamente,
que entre las mujeres el índice de satisfacción con
el tratamiento era menor (Toneatto y Wang, 2009).
Por este motivo, la información relativa a los sexos en lo que se refiere a los resultados de los tratamientos es un área donde hay que mejorar en el
futuro, y hasta la fecha los resultados han sido algo
contradictorios.
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES
PARA EL FUTURO
Es evidente que el corpus de investigación sobre el juego patológico, cada vez mayor, ha mejorado el conocimiento sobre el juego y los problemas relacionados con el juego entre las mujeres. El conocimiento actual y las lagunas investigativas pendientes requieren que se preste más
atención a las mujeres jugadoras en el entorno de
los tratamientos, así como que se estudien en más
profundidad los problemas relacionados con el género dentro de las futuras investigaciones sobre el
juego patológico. En primer lugar, según varios
estudios anteriores que demuestran una prevalencia superior de la comorbilidad psiquiátrica entre
las mujeres, las evaluaciones clínicas y los tratamientos deben incluir una búsqueda activa de problemas mentales asociados, y de manera más significativa entre las mujeres que entre los hombres. En segundo lugar, algunos datos indican (para
las jugadoras, en concreto) que la violencia doméstica y una psicopatología asociada en las parejas
de los jugadores/as patológicos son asuntos que
hay que abordar en la evaluación y el tratamiento
del juego patológico. En tercer lugar, se necesita
una investigación más profunda para establecer el
resultado clínico del tratamiento del juego patológico entre las mujeres y los predictores de que los
resultados vayan a ser favorables. Hay cierta incoherencia en la literatura acerca de si los hombres
y las mujeres tienen una prognosis comparable
en el tratamiento, pero en general la literatura no
tenía este objetivo específico y al menos una de
las publicaciones señala que existe la posibilidad
de que las mujeres obtengan resultados menos
favorables con los tratamientos. Esto y el progreso claramente diferente del juego patológico
36
entre hombres y mujeres, antes de acceder al tratamiento, requieren futuros estudios diseñados y
habilitados para estudiar el papel del género en el
progreso del tratamiento clínico.
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C. Med. Psicosom, Nº 117- 2016