Uploaded by margareth silaen

Jenis Penyakit Autoimun pada Anak

advertisement
Penyakit Autoimun
pada Anak
dr. Margareth Silaen
Pembimbing :
dr. Wistiani, MSi. Med, Sp.A(K)
dr. Galuh Hardaningsih, MSi. Med, Sp.A(K)
Outline
Lupus Eritematosus Sistemik
Artritis Idiopatik Juvenil
Henoch Schonlein Purpura
Immune Thrombocytopenic Purpura
Inflammatory Bowel Disease
Sjogren Syndrome
Lupus Eritematosus Sistemik
Definisi
penyakit autoimun
sistemik
• autoantibodi
• menyerang multiorgan
LES anak  terdiagnosis
saat usia ≤ 16 tahun
Charras A, Smith E, Hedrich CM. Systemic lupus erythematosus in children and young people. Current rheumatology reports. 2021 Mar;23(3):1-5.
Mina R, Brunner HI. Update on differences between childhood-onset and adult-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis research & therapy. 2013 Aug;15(4):218.
Epidemiologi
Insidensi : 0.3-0.9 tiap 100.000 anak per
tahun
Prevalensi : 3.3-8.8 tiap 100.000 anak.
• Kejadian LES anak lebih tinggi pada ras Asian, AfrikaAmerika, Hispanics dan native Americans.
Tahun 2012-2015 : 210 kasus LES anak dari 12
provinsi di Indonesia
• kejadian LES pada anak perempuan 9x lebih banyak
dari pada anak laki-laki.
Osio-Salido E, Manapat-Reyes H. Epidemiology of systemic lupus erythematosus in Asia. Lupus. 2010 Oct;19(12):1365-73
Setiabudiawan, B., and R. Ghrahani. "Indonesian epidemiologic data of paediatric systemic lupus erythematosus." Lupus. 2017;4(Suppl 1): A201-A201
Patogenesis
Batu ED. Monogenic systemic lupus erythematosus: insights in pathophysiology. Rheumatology International. 2018 Oct;38(10):1763-75.
Manifestasi Klinis
Tanda & Gejala
Umum
Muskuloskeletal
Mukokutan
• Demam, rambut rontok difus, lemah, berat badan
turun, limfadenopati, hepatosplenomegali
• Artritis, atralgia, tenosinovitis
• Ruam malar/kupu-kupu, ruam discoid, fenomena
Raynaud, fotosensitivitas, ruam anular, alopesia,
vaskulitis
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Manifestasi Klinis (lanj.)
Ginjal
Patogenesis
• GLOMERULONEFRITIS LUPUS (NEFRITIS LUPUS)
: adanya kompleks imun antibody-antigen pada glomerulus
Pola nefritis lupus (dimulai dari yang tersering):
• proliferative glomerulonephritis (Kelas III & IV),
• mesangial proliferative glomerulonephritis (Kelas II),
• membranous nephropathy (Kelas V)
5 Tanda Utama Nefritis Lupus:
• Hematuria & proteinuria
• Sindrom nefritik akut
• Sindrom nefrotik
• Gross Hematuria
• Gagal Ginjal Kronis
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Manifestasi Klinis (lanj.)
Jantung
• Perikarditis, miokarditis, endocarditis non-infektif
Paru-paru
• Pleuritis, pneumonitis lupus, pulmonary hemorrhage,
shrinking lung syndrome, infeksi, hipertensi pulmonal
Hematologis
• Anemia penyakit kronis, trombositopenia, leukopenia,
thromboemboli pada vena ekstremitas bawah, vena
cerebri, dan vena pulmo.
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Manifestasi Klinis (lanj.)
Neuropsikiatri
Gastrointestinal
• Nyeri kepala hebat, psikosis, disfungsi kognitif, acute
confusional state, depresi, penyakit serebrovaskular
(stroke, vasculitis system saraf pusat, thrombosis
vena cerebri), kejang, dan ggn. gerak (chorea)
• Peritonitis lupus (peritonitis non-infektif/steril),
pankreatitis, splenomegaly, hepatomegali
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Manifestasi Klinis (lanj.)
Endokrin
• Hipotiroidisme, ggn. tumbuh kembang, hipo-/hiperparatiroidisme,
penyakit Addison, Diabetes melitus tipe I
Mata
• Vaskulitis retina (ditandai dengan cotton-wool spots),
keratokonjungtivitis sicca (dry-eye syndrome), skleritis, episkleritis,
neuritis optikus, ischemic optic neuropathy (anterior/posterior)
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Lengkap, Laju Endap Darah (LED)
• Urinalisis, tes Esbach (protein total/24 jam) Ureum, Creatinin, USG
Ginjal, Biopsi ginjal
• ANA, Anti ds-DNA, Anti-Sm, antifosfolipid
• Titer komplemen (CH50, C3, C4), IgM, IgG, IgA
• Uji Coombs
• EKG, Echokardiografi
• Rontgen thorax/CT-scan thorax
Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14.
Kriteria Diagnosis – EULAR/ACR (2019)
Terdiagnosis LES bila ANA positif dan nilai skor ≥ 10
dengan minimal 1 kriteria klinis
Aringer M, Johnson SR. Systemic Lupus Erythematosus Classification and Diagnosis. Rheumatic Disease Clinics. 2021 Aug 1;47(3):501-11..
Diagnosis Banding
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
LES ANAK
INFEKSI
KEGANASAN
Virus CMV
EBV
Parvovirus B19
HIV
HHV6
Bakteri Sepsis (Streptoccous,
Salmonella)
Brucella
Leptospira
Lainnya Q fever (Coxiella)
Tuberkulosis
(Mycobacterium)
Lyme disease (Spirocheta)
Toxoplasmosis (protozoa)
Leukemia
Limfoma (Hodgkin/NonHodgkin)
Neuroblastoma
Langerhans’ cell
histiocytosis
AUTOIMUN / INFLAMASI
LAINNYA
Levy DM, Kamphuis S. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatric Clinics. 2012 Apr 1;59(2):345-64.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LES
ANAK
Antiphospholipid Syndrome
Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
Juvenile Dermatomyositis
(JDMS)
Sjogren’s Syndrome
Mixed connective tissue disease
Vaskulitis sistemik
Penyakit Crohn
Demam Rematik Akut
Sarcoidosis
Hemolytic Uremic Syndrome
Antiphospholipid Synrome
Autoimmune
lymphoproliferative
syndrome (ALPS)
Common Variable
Immunodeficiency (CVID)
Defisiensi imum primer lainnya
Hemophagocytic
lymphohistiocytosis (HLH)
Chronic (widespread) pain
syndrome
Tata Laksana
Anti Inflamasi Non
Steroid (AINS)
• Bila hanya mengenai kulit dan sendi cukup
dengan AINS atau kombinasi AINS dengan
hidroksiklorokuin.
Naproksen.
• Dosis 10-20 mg/kgBB/hari,
po, dibagi 2-3 dosis.
Tolmetin sodium
(Tolektin)
• Dosis 20-30 mg/kgBB/hari,
po, dibagi 3-4 dosis.
Lang BA, Silverman ED. A clinical overview of systemic lupus erythematosus in childhood. Pediatrics in Review. 1993 May;14(5):194-201.
Tata Laksana
Kortikosteroid Dosis Rendah : <0,5 mg/kgBB/hari
• Indikasi
• Gejala konstitusional yang berat
• Demam berkepanjangan
• Kelainan kulit
• Pleuritis
Kortikosteroid Dosis Tinggi : 2 mg/kgBB/hari (maksimal 60-80 mg/hari),
dalam dosis terbagi selama 3-4 minggu, dilanjutkan dengan tapering-off
• Indikasi : kerusakan organ yang berat, misalnya glomerulonephritis proliferative difus
Lang BA, Silverman ED. A clinical overview of systemic lupus erythematosus in childhood. Pediatrics in Review. 1993 May;14(5):194-201.
Tata Laksana
Jenis Obat
Dosis
Indikasi Utama
Efek Samping Utama
Hidroksiklorokuin
5 mg/kg/hari (maksimum
400 mg/hari) PO
Semua pasien tanpa
kontraindikasi
Retinopati  observasi
kondisi retina mata tiap 6
bulan
Azathrioprine
2-3 mg/kg/hari
(maksimum 150 mg/hari)
- Steroid-sparing untuk
derajat ringan/sedang
- Terapi maintenance
pada Nefritis Lupus
- Infeksi
- Supresi sumsum tulang
Methotrexate
15-20 mg/m2/minggu PO
atau subkutan
Steroid-sparing untuk
derajat ringan/sedang,
terutama yang disertai
keterlibatan manifestasi
muskuloskeletal
- Hepatotoksik
- Intoleransi
gastrointestinal
- Supresi sumsum tulang
Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47.
Tata Laksana
Jenis Obat
Dosis
Indikasi Utama
Efek Samping Utama
Mycophenilate mofetil
1200 – 1800 mg/m2/hari
(maksimum 3000
mg/hari) PO
- Terapi Induksi dan
Maintenance pada
Nefritis Lupus
proliferative dan
membranous
- Ada manifestasi
neuropsikiatri
- Steroid-sparing untuk
derajat ringan/sedang
- Infeksi
- Supresi Sumsum
Tulang
Siklofosfamid
500 mg/dosis intravena (6 - Derajat berat
dosis, tiap 2 minggu,
- Terapi induksi pada
durasi 3 bulan)
Nefritis Lupus
ATAU
proliferatif
500-750 mg/m2/dosis
intravena (total 6 dosis
diberikan tiap bulan,
durasi 3 tahun)
- Infeksi
- Menurunnya jumlah
ovum pada ovarium
- Abnormalitas sperma
- Supresi sumsum tulang
- Keganasan
Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47.
Tata Laksana
Jenis Obat
Dosis
Indikasi Utama
Efek Samping Utama
Rituximab
750 mg/m2 (2 dosis,
dengan interval 14 hari)
ATAU
375 mg/m2/minggu (4
dosis dengan interval 7
hari)
Derajat Berat dan
refrakter
- Infeksi
- Infusion reaction
- Hipogamaglobulinemia
persisten
Kondisi penyakit aktif
secara klinis, tanpa
keterlibatan manifestasi
neuropsikiatri ataupun
keterlibatan nefritis lupus
akut derajat berat
- Infeksi
diberikan intravena,
durasi terapi 1 bulan
Belimumab
10 mg/kg tiap 4 minggu,
intravena
Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47.
Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
Definisi
Arthritis persisten pada 1 atau lebih sendi
selama minimal 6 minggu, dengan onset
sebelum usia 16 tahun.1
Kelompok kondisi heterogen yang mencakup
semua bentuk radang sendi yang tidak
diketahui etiologi yang berlangsung selama
minimal 6 minggu dan dengan onset
sebelum usia 16 tahun .2
• Penyakit rematik kronis yang paling umum pada anak
dan penyebab utama kecacatan jangka pendek dan
jangka Panjang. 2
1Sartika,
I N; Santoso, Hendra; Kumara Wati, Dewi. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Medicina, [S.l.], v. 39, n. 1. 2012 Nov;. ISSN 2540-8321.
Gabriella, et al. Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy. 2016 Aug; 3(2):187-207.
2Giancane,
Epidemiologi
insiden dan prevalensi : di Eropa dan Populasi Amerika Utara
2-20 dan 16-150 per 100.000 anak.1
• Di Asia, arthritis sistemik menyumbang lebih banyak proporsi arthritis
masa kanak-kanak.1
Data literatur menunjukkan insidens JIA 1-22 per 100.000
dan prevalensi JIA 7-150 per 100.000.2
• Di Indonesia Belum ada data morbiditas JIA2
Giancane, Gabriella, et al. Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy. 2016 Aug; 3(2):187-207.
Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132.
Etiologi
• JIA merupakan penyakit autoimun.
• JIA diperkirakan akibat interaksi rumit antara genetika non-Mendelian
dan faktor lingkungan yang mengakibatkan inflamasi kronik sendi dan
jaringan lain.
Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132.
Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis JIA yaitu: artritis pada usia <16 tahun pada setidaknya 1 sendi selama kurang lebih 6 bulan
tanpa penyebab lain (seperti arthritis septic, hemofilia, leukemia, demam reumatik akut). The International
League of Association for Rheumatology Menyusun klasifikasi JIA (Tabel 1)
Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132.
Patogenesis
Tabel 2. Differences in the pathogenesis between oligoarticular, polyarticular rheumatoid factor (RF)-negative and positive, systemic (sJIA), psoriatic arthritis and enthesitisrelated arthritis (ERA). As an autoinflammatory disease sJIA is different in pathogenesis, clinical manifestations, and therapeutic strategy compared to non-systemic
subtypes of JIA. ANA - Antinuclear antibodies, anti-MCV - antibodies against mutated citrullinated vimentin, anti-CCP - anti-cyclic citrullinated peptide, IL - interleukin, MIF macrophage migration inhibitory factor, PsJIA – psoriatic JIA, RF – rheumatoid factor, sJIA – systemic JIA, TNF - tumour necrosis factor
Zaripova, Lina N, et al. Juvenile idiopathic arthritis: from aetiopathogenesis to therapeutic approaches. Pediatric Rheumatology, 2021 Jan, 19(1): 1-14.
Manifestasi Klinis
GEJALA UMUM
1. Nyeri dan kaku sendi pada pagi hari selama 15
menit  bertambah terutama jika beraktivitas
2. Bengkak sendi  penurunan ROM
GEJALA SISTEMIK
1. Demam tinggi intermitten selama 2 minggu
atau lebih
2. Ruam yang khas (Salmon-macular rash)
3. Limfadenopati simetris
4. Pembesaran hati atau limpa
5. Serositis (perikarditis, efusi pleura atau
perikard, peritonitis)
6. Uveitis nongranulomatosa anterior kronis
Salmon Macular Rash
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Artritis Lutut Kanan
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
1. Darah tepi  anemia ringan/sedang (Hb 710g/dl), leukositosis dengan predominasi
netrofil, trombositosis hebat pada tipe sistemik
berat atau poliartritis
2. Laju sedimentasi eritrosit  meningkat
3. LED dan CRP  meningkat
4. Kadar IgG dan IgA serum
5. Kadar ferritin  peningkatan aktivitas inflamasi
6. Komplemen C3  meningkat
7. Urinalisis
8. Protein total
9. Albumin
10. ANA/ANF  sering positif
11. RF  sangat jarang posif
12. Anti-CCP
13. HLA B-27
RADIOLOGI
1. Foto rontgen
2. USG dan MRI  identifikasi sinovitis aktif
terutama pada sendi yang sulit dievaluasi
seperti panggul, bahu, atau
temporomandibular joint (TMJ)
3. Skintigrafi  diagnosis lebih dini
4. Ekokardiografi  jika diduga sistemik dan
disertai demam
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Diagnosis Banding
1. Infeksi
• Septikemia
• Endokarditis Bakterial
• Brusellosis
• Demam Tifoid
• Leishmaniosis
• Infeksi Virus
5. Inflammatory Bowel Disease
6. Penyakit Castleman’s
7. Sarkoidosis
8. Sindrom Autoinflamasi
2. Kanker
• Leukemia
• Limfoma
• Neuroblastoma
3. Demam Rematik Akut
4. Penyakit Jaringan Ikat
• Lupus Eritematosus Sistemik
• Sindrom Kawasaki
• Vaskulitis Sistemik
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Tata Laksana Non-farmakologi
• Pendekatan multidisiplin  ahli reumatologi anak, dokter mata,
bedah orthopedi, perawat, terapis fisik,terapis okupasi dan psikologi
• Memerlukan terapi non farmakologi dan farmokologi
Non Farmakologi
Terapi Fisik dan Okupasi  menjaga atau mengembalikan fungsi sendi
Terapi Psikologis dan berbasis latihan  efektif mengurangi nyeri
Latihan ROM stretching dan isometrik, isotonik, dan aerobik
Latihan akuatik  memperbaiki gerak panggul
Program weight-bearing conditioning 8 minggu  meningkatkan kapasitas aerobik pasien polyarticular
arthritis
6. Alat bantu (wheelchairs, walkers), aerobic conditioning, dan splinting membantu mempertahankan fungsi
dan mencegah disabilitas
7. Konsultasi psikiatri  jika anak mengalami anxietas/depresi ec nyeri kronis + gangguan emosi karena
penurunan kemampuan aktivitas normal
8. Konsultasi berkala ke spesialis mata (3 bulan sekali) untuk deteksi dini uveitis
1.
2.
3.
4.
5.
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Tata Laksana Farmakologi
• Tujuan terapi yaitu mengurangi nyeri dan disabilitas, meminimalkan
efek samping, mencegah perkembangan penyakit serta mencapai
remisi klinis.
Farmakologi
1.
2.
3.
4.
NSAID
Kortikosteroid
DMARD
Biologi DMARD
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Tata Laksana Farmokologi
2. Kortikosteroid (Glukokortikoid)
1. NSAID
• Indikasi: Keluhan sistemik yang dapat
• Contoh: ibuprofen, naproxen,
membahayakan nyawa, uveitis kronik
dan indometasin
• Injeksi intra-articular (Triamsinolon
Hexacetonid)  EFEKTIF pada
• ES: Nyeri abdomen serta keluhan
oligoarthritis. ES: Perubahan kulit atrofi
subkutan pada tempat penyuntikan,
pada sistem lain seperti
kalsifikasi periartikular, sinovitis yang
hematologi; ginjal, hepar, dan
diinduksi kristal, dan artritis septik
saraf
• KS sistemik indikasi: manifestasi
ekstraartikular (artritis sistemik),
• Jika keluhan GI berat mis IBD
khususnya demam, anemia,
perikarditis atau miokarditis, dan
dapat  gunakan NSAID Cox2
Macrophage Activation Syndrome
inhibitors (celecoxib)
(MAS)
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Tata Laksana Farmokologi (cont)
3.
DMARD
• Memperlambat progresi radiologi penyakit
• Contoh: sulfasalazine, azathioprine,
hydroxychloroquine, leflunomide,
cyclosporin, dan methotrexate (MTX)
• MTX  paling sering diberikan pada
artritis agresif, 1x/minggu (oral/SC)
• Efek MTX dalam 6-12 minggu  ES MTX:
keluhan GI dan disfungsi hepar
• Jika refrakter thd MTX  diberikan
Leflunomide
• Anak yang mendapat MTX 
imunosupresan  tidak diberikan live
vaccine
4. Biologic DMARD
• IV atau SC
• Risiko: imunosupresi dan
sitopenia
• Tidak boleh mendapat live
vaccine dan jika sakit akut
disarankan tidak diberi agen
biologis
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Tata Laksana Farmokologi (cont)
Agen Biologik yang digunakan
Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128
Tata Laksana Pembedahan
Indikasi Pembedahan
• Sendi kontraktur yang ireversibel, dislokasi, atau penggantian sendi mungkin
diindikasikan, meskipun peran dokter ortopedi sekarang jauh lebih terbatas
Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207
Henoch-Schonlein Purpura
Definisi
• Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah
penyakit vaskulistik sistematik (inflamasi
vaskuler) ditandai dengan deposisi komplek
imun yang terdiri dari IgA pada kulit
• Manifestasi HSP berupa ruam berwarna merah
atau ungu pada kulit karena terjadi peradangan
pembuluh darah pada kulit, sendi, usus dan
ginjal.
• Nama lain penyakit ini anaphylactoid purpura,
purpura rheumatic, Schonlein-Henoch purpura
• Penamaan penyakit ini dibuat berdasarkan
gabungan dua orang ahli yang banyak meneliti
tentang penyakit ini yaitu Henoch dan
SchÖnlein.
Purpura pada ektremitas inferior
McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun. 169(6):643-50.
Gambar : http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/140.01ClinicalDermatology/MODULES%20UCSF/Petechia%20Purpura%20Vasculitis.pdf
Epidemiologi
• Penyakit ini lebih sering mengenai anak dibanding dewasa, dan biasanya terjadi setelah infeksi saluran
napas atas
• Insiden pada populasi anak diperkirakan 13,5/100.000/tahun dan dilaporkan meningkat hingga
20/100.000/tahun pada akhir-akhir ini.
• Rentang usia yang sering terkena adalah 2-15 tahun
• Usia < 17 tahun : insiden 20,4/100.000/tahun
• Usia < 14 tahun : insiden 22,1/100.000/tahun
• Setengah dari kasus berusia dibawah 6 tahun, dan 90% kasus terjadi pada usia dibawah 10 tahun.
• Insidensi berdasarkan ras adalah sebagaii berikut
•
•
•
Anak Asia : insiden 24/100.000/tahun.
Anak kulit putih : insiden 17,8/100.000/tahun
Anak kulit hitam : insiden 6,2/100.000/tahun.
• Prevalensi kejadian pada laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan, dengan perbandingan
berkisar antara 1,5-2 : 1
Piram M, Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein): current state of knowledge. Curr Opin Rheumatol 2013; 25:171.
Etiologi
• Penyebab pasti HSP belum diketahui
• Beberapa keadaan yang dikaitkan sebagai faktor etiologi antara lain :
• Infeksi
: streptokokus (β-haemolytic, Lancefield group A), bartonella henselae, herpes simplex virus, campak,
rubela, mikoplasma, koksaki, adenovirus, toksokara, amebiasis, helikobakter pilori, tuberkulosis,
hepatitis B, varisela
• Obat-obatan : vankomisin, ranitidin, streptokinase, sefuroksim, diklofenak, ACE inhibitor (enalapril dan kaptopril)
• Makanan
: reaksi alergi terhadap makanan tertentu
• Imunisasi
: Typhoid and paratyphoid A dan B, campak, yellow fever, Kolera
• Lain-lain
: Keganasan (leukemia, limfoma), paparan dengan dingin
• Pada penelitian retrospektif terhadap populasi Cina di Taiwan didapatkan 40,5% PHS didahului oleh infeksi,
8,3% karena pemberian obat-obatan, sisanya 59,5% tidak diketahui.
• Pada pemeriksaan patologi didapatkan adanya endapan anti bodi IgA1 polimer yang menyebabkan vasculitis,
namun belum diketahui jelas karena produksi berlebihan dari sumsum tulang atau GI, atau berkurangnya
klirens dari sirkulasi
Yang YH, Yu HH, Chiang BL. The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura: an updated review. Autoimmun Rev 2014; 13:355.
McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun. 169(6):643-50
Kriteria Diagnosis
• Kriteria diagnosis berdasarkan klasifikasi terbaru European League Against
Rheumatism (EULAR) dan Pediatric Rheumatology Society (PReS) 1994 yaitu
palpable-purpura / petechiae (dengan dominasi pada ekstremitas bawah dan
tanpa adanya trombositopenia atau koagulopati ), bersama satu atau lebih
keadaan berikut :
• nyeri perut akut
• nyeri sendi akut pada sendi manapun
• perdarahan gastrointestinal
• endapan IgA pada biopsi kulit
• kelainan ginjal (ditemukannya darah atau protein dalam urine).
Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114.
Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final
classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69:798.
Patogenesis
• Patofisiologi yang jelas belum diketahui.
• Berbagai kelainan seperti peningkatan kadar IgA serum,
aktivasi komplemen jalur alternatif, diduga berperan pada
proses inflamasi pembuluh darah kecil pada penyakit ini.
• Pada keadaan lanjut IgG atau IgM juga terlibat dalam
mengaktivasi komplemen jalur klasik.
• Keadaan ini ditunjang dengan ditemukannya deposit imun IgA
pada lesi di kulit, ginjal, kapiler usus halus, dan peninggian
kadar C3 atau properdin tanpa ditemukannya C1q dan C4 pada
fase akut.
• IgA yang terlibat ternyata adalah bentuk polimerik IgA1(pIgA1).
• Kompleks imun dan aktivasi komplemen akan menghasilkan
beberapa mediator inflamasi. Mediator inflamasi yang diduga
terlibat antara lain interleukin 1(IL-1), IL-6, tumor necrosis
factor, oksigen radikal bebas, prostanoids, leukotrins, vascular
cell adhesion molecule-1, membrane attack complex (C5b-9)
dan protein imunostimulator sirkulasi (90K).
Song, Y., Huang, X., Yu, G., Qiao, J., Cheng, J., Wu, J., & Chen, J. (2021). Pathogenesis of IgA Vasculitis: An Up-To-Date Review. Frontiers in Immunology, 12(November), 1–10. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.771619
Manifestasi Klinis
Tetrad Klasik Henoch Scholein Purpura:
• Purpura palpable nonthrombositopenik (90-100% kasus)
• Distribusi lesi simetris
• Ditemukan terutama pada bokong dan ekstrimititas bawah
• Arthritis dan athralgia (70-90% kasus)
• Terutama melibatkan lutut dan pergelangan kaki
• Distribusi simetris, non destruktif dan non migratori
• Keterlibatan saluran cerna (10-40% kasus)
• Nyeri perut kolik
• Pendarahan saluran cerna
• Keterlibatan ginjal / IgAV Nephritis (10-55% kasus)
• Hematuria mikroskopis
• Proteinuria
Yang HR. What We Know about Henoch-Schönlein Purpura in Children up to Date? J Korean Med Sci. 2018 Jun 7;33(25):e199
Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15;97(10):1160-1166
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis Jarang Pada HSP:
• Keterlibatan susunan saraf pusat (2% kasus)
•
•
•
Kejang
Penurunan kesadaran
Gangguan penglihatan
• Keterlibatan paru (<1% kasus)
•
•
•
•
Hemoptisis
Dispneu
Nyeri dada
Gagal nafas akut
• Keterlibatan saluran genitourinary (ditemukan pada 26% pasien laki-laki)
•
Orchitis
Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15;97(10):1160-1166
McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50
Pemeriksaan Penunjang
• Dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mendeteksi komplikasi
• Pemeriksaan Laboratorium
•
•
•
•
•
•
Darah Lengkap
 WBC meningkat, PLT normal
LED
 meningkat
CRP
 meningkat
Urinalisis
 mendeteksi proteinuria dan hematuria
Uji benzidin  mendeteksi pendarahan saluran cerna
Pemeriksaan fungsi ginjal
• Biopsi jaringan  temuan vasculitis leukoclastik
Hanya dilakukan pada kondisi dengan manifestasi klinis atipikal
• Pemeriksaan radiologis abdomen  dilakukan bila terdapat kecurigaan perforasi usus
Oni L, Sampath S. Childhood IgA Vasculitis (Henoch Schonlein Purpura)-Advances and Knowledge Gaps. Front Pediatr. 2019 Jun 27;7:257
Reamy BV, Servey JT, Williams PM. Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis): Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2020 Aug 15;102(4):229-233
Diagnosis Banding
The diagnosis and classification of Henoch–Schönlein purpura: An updated review☆ Yao-Hsu
Yang a , Hsin-Hui Yu a , Bor-Luen Chiang b, ⁎
Tatalaksana
Sohagia AB, Gunturu SG, Tong TR, Hertan HI. Henoch-schonlein purpura-a case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010:597648
Prognosis
• HSP merupakan self limited disease  prognosis baik dengan fiveyear survival rate 95%
• Dalam 4 bulan setelah resolusi penyakit sekitar sepertiga pasien akan
mengalami kekambuhan dengan gejala yang lebih ringan dan durasi
lebih singkat
• Kerusakan ginjal permanen dilaporkan terjadi pada 20% pasien
dengan manifestasi klinis fitur nefritik atau nefrotik
Shi D, Chan H, Yang X, Zhang G, Yang H, Wang M, Li Q. Risk factors associated with IgA vasculitis with nephritis (Henoch-Schönlein purpura
nephritis) progressing to unfavorable outcomes: A meta-analysis. PLoS One. 2019 Oct 1;14(10):e0223218.
Gohari A, Matsell DG, Mammen C, Goldman RD. Henoch-Schönlein purpura in children: Use of corticosteroids for prevention and treatment of
renal disease. Can Fam Physician. 2020 Dec;66(12):895-897
Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura/ Immune
Thrombocytopenic Purpura
Definisi
• Penyakit ITP merupakan kelainan perdarahan yang disebabkan oleh penurunan
jumlah trombosit.
Idiopathic
Thrombocytopenic
Purpura
Immune
Thrombocytopenic
Purpura
• ITP yang mulanya adalah singkatan dari idiopathic thrombocytopenic purpura karena
belum diketahui penyebabnya. Saat ini, berubah menjadi immune thrombocytopenic
purpura, sering disebut juga sebagai immune thrombocytopenia.
• The American Society of Hematology mendefinisikan imun trombositopenia purpura
(ITP) sebagai trombositopenia terisolasi (jumlah trombosit <100.000/µL) dengan nilai
leukosit dan hemoglobin normal.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Pietras NM, Pearson-Shaver AL. Immune Thrombocytopenic Purpura.
Definisi
Newly Diagnosed ITP
• Menggantikan terminologi ITP akut
• Jumlah trombosit < 100.000/uL yang berlangsung hingga 3 bulan
ITP Persisten
• ITP yang berlangsung 3-12 bulan
ITP Kronik
• ITP yang berlangsung >12 bulan
Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M. Updated international consensus report on the
investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances. 2019 Nov 26;3(22):3780-817.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Epidemiologi
Insidensi pada anak paling tinggi di usia 2-6 tahun.
Di Eropa, ITP terjadi pada 5-10/ 100.000
anak/ tahun dan 3,3/100.000 orang
dewasa/ tahun.
Anak
Perempuan = laki-laki
Dewasa
Perempuan > laki-laki
Prognosis pada anak lebih baik daripada dewasa. Remisi spontan
lebih banyak terjadi pada anak dibandingkan dengan dewasa.
Kemungkinan ITP pada dewasa menjadi kronis lebih tinggi.
Berdasarkan data dari Pediatric and Adult Registry on Chronic ITP
(PARC-ITP) angka komorbiditas pada dewasa (30%) > anak (3.9%)
Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Zainal A, Salama A, Alweis R. Immune thrombocytopenic purpura. Journal of community hospital internal medicine perspectives. 2019 Jan 2;9(1):59-61.
Etiologi
• ITP adalah gangguan hematologi yang ditandai dengan jumlah
trombosit yang menurun, disebabkan destruksi imunologi terhadap
trombosit normal dan produksi trombosit yang tidak optimal.
• Meskipun patofisiologi ITP tidak sepenuhnya dipahami, diyakini
hasil dari produksi antibodi autoreaktif yang menargetkan
endogen trombosit untuk penghancuran dan sejumlah
perubahan dalam imunitas seluler, gangguan megakariopoiesis,
dan produksi trombosit, mengakibatkan trombositopenia berat
dan gejala perdarahan yang bervariasi.
Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11.
Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598.
Etiologi
Primer
• ITP primer adalah keadaan
trombositopenia yang tidak diketahui
penyebabnya.
Primer
ITP
Sekunder
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Sekunder
• ITP sekunder adalah keadaan
trombositopenia yang disebabkan oleh
penyakit primer.
• Penyakit primer yang sering berhubungan
dengan ITP, antara lain, penyakit autoimun
(terutama sindrom antibodi antifosfolipid),
infeksi virus (termasuk Hepatitis C dan
human immunodeficiency virus [HIV]), dan
obat-obat tertentu
Patogenesis
Peningkatan destruksi trombosit
• Disregulasi pengaturan dan fungsi sel T menyebabkan hilangnya toleransi imun.
Ditemukan ketidakseimbangan antara aktivasi dan inhibisi limfosit T, serta
didapatkan efek toksik langsung limfosit T terhadap trombosit dan megakariosit.
• Sel T helper di limpa memicu diferensiasi sel B menjadi autoreaktif dan
menghasilkan sel antibodi secara berlebihan. Kemudian sel B menghasilkan
autoantibodi yang spesifik terhadap glikoprotein yang diekspresikan pada trombosit
dan megakariosit.
• Trombosit yang bersirkulasi diikat oleh autoantibodi trombosit kemudian terjadi
pelekatan pada reseptor FC makrofag limpa yang mengakibatkan penghancuran
trombosit.
Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598.
Patogenesis
Penurunan produksi trombosit
• Autoantibodi menyerang megakariosit di sumsum tulang yang
mengurangi kemampuan megakariosit untuk menghasilkan
trombosit.
• Selain itu, kadar trombopoietin (TPO) yang rendah diduga
juga terlibat dalam patogenesis ITP. Rendahnya kadar TPO
menyebabkan minimnya respon kompensasi terhadap
trombositopenia.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598.
Manifestasi Klinis
Anamnesis:
• Didapatkan keluhan perdarahan/ Riwayat perdarahan.
• Dapat terjadi pada anak yang tampak sehat, dengan gambaran
perdarahan yang beragam, seperti hematom dan petekiae.
• Sebagian besar kasus (hampir 2/3 kasus) mempunyai riwayat penyakit
infeksi yang terjadi hingga 4 minggu sebelumnya.
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Manifestasi Klinis
Pemeriksaan fisik
• petekiae (89%)
• episktaksis (18%)
• perdarahan mukosa mulut (12%)
• perdarahan subkonjungtiva (8%)
• hematemesis/melena (6%)
• hematuria (5%)
• Komplikasi perdarahan berat,
seperti:
perdarahan intrakranial (0,6%)
perdarahan saluran cerna (0,4%)
hematuria (1,3%)
• Sebanyak 85% pasien ITP anak
tidak mengalami perdarahan
Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64.
Zainal A, Salama A, Alweis R. Immune thrombocytopenic purpura. Journal of community hospital internal medicine perspectives. 2019 Jan 2;9(1):59-61.
Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap + hitung retikulosit + apusan darah tepi
• Fungsi liver dan ginjal
• Tes koagulasi
• Imunoglobulin kuantatif
• Profil Limfosit B dan T dan sel NK
• Tes serologi CMV, EBV, parvovirus B19, HCV, HBV
• Pengecekkan sumsum tulang pada ITP atipikal
• Pengecekkan dengan melihat symptom dominan : H. pylori, TSH, T4,
ANA, celiac disease
Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology
Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11.
Kriteria Diagnosis
ITP didefinisikan dengan kondisi persisten trombositopenia selama 3-12
bulan sejak diagnosis awal.
ITP refrakter didefinisikan sebagai kondisi perdarahan pada anak yang
tidak respon dengan pemberian terapi lini pertama.
ITP didiagnosis dengan menyingkirkan penyebab lain dari
trombositopenia melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang lain.
Berrueco R, Dapena JL, Sebastián E, Sastre A. Controversies in the treatment of paediatric immune thrombocytopenia. Anales de
Pediatría (English Edition). 2018 Sep 1;89(3):189-e1.
Diagnosis Banding
• Penyakit berkaitan dengan trombositipenia : infeksi (HIV, HCV, HBV),
autoimun/imunodefisiensi (COVID, SLE, APS) atau malignansi
(lymphoproliferative disorder)
• Penyakit liver (sisosis heaptis, hipertensi portal)
• Splenomegali
• Penggunaan obat heparin, asam valproat, abciximab, alembtuzumab,
penyalahgunaan alcohol, terpapar toxin, kemoterapi
• Penyakit sumsum tulang : MDS, leukimia, anemia aplastic, metastatic
tumor, anemia megaloblastic, Gaucher disease.
• Baru mendapat transfusi atau vaksinasi
• Kelainan trombositopenia lain seperti DIC, TTP, HUS, evan syndrome
Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M. Updated international
consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances. 2019 Nov 26;3(22):3780-817.
Tatalaksana Lini Pertama
1. Kortikosteroid digunakan sebagai terapi lini pertama pada ITP. Metilprednisolon
diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/KgBB/hari (maksimal 1000 mg).
Deksametason dapat diberikan dengan dosis 0,7 mg/KgBB/hari (maksimal 40
mg/hari). Pemberian kortikosteroid diberikan selama 2-3 minggu.
2. Trombosit konsentrat : Transfusi trombosit dapat diberikan untuk
menghentikan perdarahan jika diberikan Bersama steroid atau immunoglobulin
G intavena (IGIV). Tidak ada patokan resmi akan jumlah pemberian TC.
Pemberian TC disesuaikan dengan manifestasi perdarahan srta resiko
perdarahan.
3. Imunoglobulin G intavena (IGIV) : Terapi IVIG diberikan pada keadaan darurat
saat diperlukan peningkatan cepat jumlah trombosit atau sebagai terapi
tambahan pada keadaan kortikosteroid tidak mampu memberikan efek terapi.
Dosis rekomendasi adalah 0 8-1 g/KgBB/hari selama 1-2 hari.
Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598.
Tatalaksana Lini Kedua
1. Splenektomi sudah lama digunakan sebagai terapi ITP pada pasien
yang mengalami refrakter dengan terapi lini pertama.
2. Rituximab merupakan antibody monoklonal terhadap protein CD20
dipermukaan sel limfosit B. Rituximab dikombinasikan dengan
deksametason digunakan untuk terapi ITP refrakter. Kombinasi
rituximab dengan deksametason memberikan jumlah platelet lebih
banyak pada bulan ke 6 dan 12 terapi bila dibandingkan dengan dengan
terapi deksametason saja.
3. Agonis reseptor trombopietin (TPO-Ras) merupakan stimulant
produksi trombosit. Dengan kombinasi dengan dosis tinggi
deksametason dapat memberikan respon terapi yang lama.
Terrell DR, Neunert CE, Cooper N, Heitink-Pollé KM, Kruse C, Imbach P, Kühne T, Ghanima W. Immune thrombocytopenia (ITP):
current limitations in patient management. Medicina. 2020 Nov 30;56(12):667.
Prognosis
• Secara umum prognosis anak dengan ITP tergolong baik.
• Prognosis berkaitan dengan usia : semakin dini anak terkena ITP
peluang penyembuhan sempuran semakin besar. Onset ITP pada
remaja akan cenderung menjadi kronik.
• Resiko perdarahan masif sangat jarang (<3%)
• Angka kematian anak akibat ITP 0%
• Anak dengan ITP akut resolusi spontan terjadi dalam 6 bulan
• Anak dengan ITP kronik 1/3-2/3 akan mengalami remisi parsial atau
kompli.
Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598.
Inflammatory Bowel Disease
Definisi
Penyakit autoimun
dengan kondisi
peradangan pada sistem
pencernaan yang kronik
dan idiopatik
Kolitis Ulserativa
Chrohn’s Disease
Respons peradangan dan
perubahan
morfologi terbatas pada
usus besar
Respons peradangan dan
perubahan
morfologi dapat melibatkan
bagian manapun dari saluran
cerna, dari orofaring sampai
perianal
Typical UC,atypical UC, clear CD including
colonic CD, normal, or IBD–unclassified
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6
(2014): 795-806.
Hegar, B. (2014). Inflammatory Bowel Disease pada Anak. In Practical Management in Pediatrics (pp. 86–92). essay, Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang DKI Jakarta.
Epidemiologi
Insidensi :
23 tiap 100.000 anak per tahun di Eropa
Tabel 1. Prevalensi Kasus IBD di Unit-Unit Endoskopi
15 tiap 100.000 anak per tahun di Amerika Utara
11 tiap 100.000 anak per tahun di Asia dan Oseania
Terjadi tren peningkatan kasus dalam 20 tahun terakhir di Eropa, Amerika,
Oseania, dan negara negara berkembang di Asia, Timur Tengah, dan Afrika
Prevalensi IBD pada anak laki-laki dan anak perempuan sama dan tidak
didominasi oleh ras. Prevalens lebih tinggi ditemukan di negara maju, daerah
perkotaan, dan iklim dingin.Rata-rata usia saat diagnosis adalah 11,8 tahun
Djojoningrat Dharmika.Inflammatory Bowel Disease.Dalam : Sehati S,
Alwi I,Sudoyo AW,dkk.penyunting.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid
II. Edisi IV.Jakarta Pusat : Interna Publishing: 2014;1814-1825
Studi Epidemiologi di Indonesia masih belum tersedia masih berupa hospital
based data.
Sýkora J, Pomahačová R, Kreslová M, Cvalínová D, Štych P,Schwarz J. Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2018;24(25):
2741-2763
Hegar, B. (2014). Inflammatory Bowel Disease pada Anak. In Practical Management in Pediatrics (pp. 86–92). essay, Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang DKI Jakarta.
Etiopatologi (1)
• Etiologi dari IBD belum jelas.
Patogenesis IBD diduga akibat
adanya aktivasi yang berlebihan
dari sistem imun mukosa usus yang
menyebabkan inflamasi pada usus
tanpa adanya penyebab yang jelas.
Beberapa faktor lainnya diduga
berpengaruh, yaitu faktor genetik
dan lingkungan. Sistem imun pada
penderita IBD bekerja secara
abnormal dan berlangsung kronis
yang menyebabkan inflamasi dan
ulserasi saluran cerna
Russo P. The Pathology of Chronic Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE Baldassano RN, editors. PediatricInflammatory Bowel Disease. Philadelphia:
Springer; 2008. 241-58
Etiopatologi (2)
Yan, Y., & Amy, M. (2019). Inflammatory Bowel Disease: Ulcerative Colitis and Crohn's Disease. The Calgary Guide to Understanding
the Disease.
Etiopatologi (3)
Yan, Y., & Amy, M. (2019). Inflammatory Bowel Disease: Ulcerative Colitis and Crohn's Disease. The Calgary Guide to Understanding
the Disease.
Manifestasi Klinis
• Hingga 80% anak-anak dengan penyakit Crohn akan datang dengan
diare. Kotoran mungkin mengandung darah mikroskopis, meskipun
mungkin tidak terlalu berdarah, terutama tanpa adanya penyakit
kolon sisi kiri yang signifikan.
• Pada kolitis ulserativa, diare merupakan gambaran yang lebih
konsisten, sering kali dalam perkembangannya tidak diketahui tetapi
akhirnya berkembang menjadi hematokezia.
• Manifestasi ekstraintestinal hadir pada hingga 23% anak-anak saat
diagnosis, dengan frekuensi yang lebih tinggi pada mereka yang
berusia di atas 6 tahun.
Rosen, Michael J, et. al. Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2015 Nov; 169(11): 1053–1060.
Manifestasi Klinis (2)
Menifestasi Inflammatory Bowel Disease
Manifestasi
Keterangan
Gastrointestinal
Diare dengan atau tanpa
Isolated small bowel Crohn disease mungkin tidak bermanifestasi
darah
dengan diarematau tinja yang sangat berdarah
Abdominal pain
Hematochezia
Lebih sering pada colitis ulseratif
Anoreksia, BB turun, dan
Lebih sering pada Penyakit Crohn
mudah lelah
Gagal tumbuh dan pubertas Lebih sering pada Penyakit Crohn
terlambat
Massa di abdomen
Hanya pada Penyakit Crohn
Demam dan keringat pada Lebih sering pada Penyakit Crohn
malam hari
Vomiting and nausea
Pada keduanya
Ekstraintestinal
Iritis dan uveitis
Lebih sering pada Penyakit Crohn
Apthous ulceration
Lebih sering pada Penyakit Crohn
Eritema nodosum
Lebih sering pada Penyakit Crohn
Pyoderma gangrenosum
Lebih sering pada colitis ulseratif
Musculoskeletal
• Axial arthropathy and
ankylosing spondylitis
• Polyarticular arthritis
• Pauciarticular arthritis
• Osteoporosis
FAKHOURY, Marc, et al. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and treatments. Journal of
inflammation research, 2014, 7: 113.
Menifestasi Inflammatory Bowel Disease
Manifestasi
Ekstraintestinal
Musculoskeletal
• Axial arthropathy and ankylosing
spondylitis
• Polyarticular arthritis
• Pauciarticular arthritis
• Osteoporosis
Liver
• Primary sclerosing cholangitis
• Autoimmune hepatitis and overlap
syndrome
• Cholelithiasis
Pankreatitis autoimun
Cardiovascular
• Myocarditis
• Pericarditis
Penyakit Chrohn Pulmonar
Renal
• Nephritis
• Amyloidosis
• Urolithiasis (especially oxalate stones)
Hematologic
• Iron-deficiency anemia, anemia of
chronic disease, vitamin B12 deficiency
or folate deficiency
• Immune thrombocytopenia
• Deep vein thrombosis
Keterangan
Umumnya melibatkan saluran nafas besar,
tetapi penyakit parenkim, seperti
pneumonia, penyakit interstisial, dan nodul
nekrobiotik pernah ditemukan
Lebih sering pada Penyakit Crohn
Pemeriksaan Penunjang
• IBD adalah diagnosis klinis yang mengintegrasikan riwayat dan
temuan pemeriksaan fisik dengan data objektif dari studi pencitraan,
evaluasi laboratorium, dan temuan endoskopi termasuk histopatologi.
• Diagnosis tidak boleh dikonfirmasi atau dikecualikan pada satu
variabel atau hasil: hingga 54% pasien dengan kolitis ulserativa ringan
dan 21% pasien dengan penyakit Crohn ringan memiliki kadar
hemoglobin, albumin, CRP, dan ESR yang normal pada saat diagnosis
awal.
FLYNN, Sean; EISENSTEIN, Samuel. Inflammatory bowel disease presentation and diagnosis. Surgical Clinics, 2019, 99.6: 1051-1062.
Pemeriksaan Penunjang (2)
• Setiap pasien dengan riwayat dan pemeriksaan sugestif IBD harus
memiliki studi tinja untuk organisme menular dan permintaan khusus
harus dibuat untuk kultur Yersinia jika tes PCR multipleks yang
mencakup pengujian Yersinia tidak tersedia.
• Pasien dengan gejala sugestif sebelum usia 6 tahun mungkin
memerlukan evaluasi untuk gangguan disregulasi imun.
• Biomarker feses seperti calprotectin dan laktoferin harus digunakan
untuk menyingkirkan penyebab non-inflamasi sebelum
mempertimbangkan prosedur endoskopi.
FLYNN, Sean; EISENSTEIN, Samuel. Inflammatory bowel disease presentation and diagnosis. Surgical Clinics, 2019, 99.6: 1051-1062.
Pemeriksaan Penunjang (3)
Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444.
Pemeriksaan Penunjang (4)
• Kolonoskopi termasuk intubasi ileum terminal dan biopsi multipel untuk
histologi yang diperoleh dari semua segmen saluran usus bagian bawah
sangat penting untuk membedakan penyakit Crohn dari kolitis ulserativa
dan mengidentifikasi lokalisasi dan luasnya penyakit.
• Esophagogastroduodenoscopy harus menjadi bagian dari investigasi lini
pertama pada semua kasus suspek IBD.
• Pedoman The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) dan kelompok kerja dari North American Society
for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
(NASPGHAN)/Crohn's and Colitis Foundation of America
merekomendasikan kolonoskopi total dengan intubasi ileum, endoskopi
bagian atas (esophagogastroduodenoscopy ), beberapa biopsi, dan
eksplorasi usus kecil lengkap sebagai prosedur diagnostik.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Kriteria Diagnosis (1)
• Diagnosis IBD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, histopatologi,dan pemeriksaan penunjang
lainnya seperti endoskopi, kolonoskopi, dan CT scan. Namun secara
garis besar, diagnosis KU dan PC didasarkan pada penampakan
inflamasi kronis yang didapatkan pada saat kolonoskopi dan biopsi
-Anamnesis
Kecurigaan IBD pada anak adalah bila ditemukan adanya gejala yang
menetap (≥4 minggu) atau berulang (≥2 episode dalam 6 bulan)
berupa nyeri abdomen, diare, hematochezia, dan penurunan berat
badan. Gejala lain yang mendukung adalah adanya letargi dan
anoreksia.
Blank C, Keljo DJ. The History and Physical Exam in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel
Disease. Philadelphia: Springer;2008. p159-63
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and
nutrition 58.6 (2014): 795-806.
Kriteria Diagnostik (2)
• Pemeriksaan Fisik :
• Pucat akibat anemia
• Demam
• Inspeksi Perianal dan colok dubur : massa inflamasi yang nyeri, adanya skintag
≥ 0.5 cm pada tempat selain jam 12, dan Fistula Perianal (patognomonis
Penyakit Crohnn’s)
• Pemeriksaan rektal bisa dijumpai darah pada tinja dan stenosis anal
Strople J, Benjamin D. Gold Laboratory Evaluation of Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel
Disease. Philadelphia: Springer; 2008. 179-92.
Kriteria Diagnosis (3)
• Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis yaitu adalah pemeriksaan darah (hemoglobin, trombosit,
laju endap darah, C-Reactive Protein, tes fungsi hati, dan tes serologi)
dan tinja
Strople J, Benjamin D. Gold Laboratory Evaluation of Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel Disease.
Philadelphia: Springer; 2008. 179-92.
Kriteria Diagnosis (4)
Pencitraan pada Kolitis Ulserativa GOLD STANDARD: ENDOSCOPY
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition
58.6 (2014): 795-806.
Kriteria Diagnosis (5)
Pencitraan pada Penyakit Crohn’s (GOLD STANDARD: ENDOSCOPY)
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition
58.6 (2014): 795-806.
Kriteria Diagnosis (6)
Endoskopi sulit dilakukan pada anak-anak sehingga perlu bantuan
skoring yaitu Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) and
Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)
Moon JS. Clinical Aspects and Treatments for Pediatric Inflammatory Bowel Diseases. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 Jan;22(1):50-56. doi:
10.5223/pghn.2019.22.1.50. Epub 2019 Jan 10.
Turner et. al. Appraisal of the pediatric Crohn's disease
activity index on four prospectively collected datasets:
recommended cutoff values and clinimetric properties.
Am J Gastroenterol. 2010 Sep
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition
58.6 (2014): 795-806.
Interpretasi:
Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition
58.6 (2014): 795-806.
Kriteria Diagnosis (6)
• Pemeriksaan Histologi
Abuquteish, D., & Putra, J. (2019). Upper gastrointestinal tract involvement of pediatric inflammatory bowel disease: A pathological review. World Journal of Gastroenterology,
25(16), 1928–1935.
Klasifikasi
The A1a group has
been subdivided
further into Very
Early Onset IBD (age
<6) and infantile IBD
(age <2)
Uhlig HH. Monogenic diseases associated with intestinal inflammation: implications for the understanding of inflammatory bowel disease. Gut. 2013
Dec;62(12):1795-805.
Diagnosis Banding (1)
Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444.
Diagnosis Banding (2)
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Diagnosis Banding (3)
Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444.
Tatalaksana
• Pendekatan untuk mengobati IBD secara klasik digambarkan sebagai “top
down” atau “step up.”
• Pendekatan step-up menggunakan obat-obatan seperti aminosalisilat,
antibiotik, atau terapi enteral dan meningkat menjadi imunomodulator,
biologik, atau intervensi bedah jika penyakitnya memburuk.
• Dalam pendekatan top-down, pengobatan dimulai dengan obat-obatan
seperti biologik berdasarkan tingkat keparahan penyakit, dengan harapan
terapi dapat diturunkan menjadi obat-obatan yang “kurang agresif”.
• Dalam banyak kasus, ada lebih dari satu strategi pengobatan yang dapat
diterima. Inisiatif STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in IBD)
mengusulkan “pendekatan pengobatan ke target”, memberikan 12
rekomendasi termasuk tujuan seperti penyembuhan mukosa dan
peningkatan kualitas hidup.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Terapi Induksi
• Nutrisi enteral eksklusif Nutrisi enteral eksklusif (EEN) dapat digunakan
selama enam sampai delapan minggu untuk menginduksi remisi pada
pasien dengan diagnosis baru atau serangan akut penyakit.
• Kortikosteroid sistemik harus digunakan hanya untuk induksi remisi.
• Prednison, atau yang setara, direkomendasikan, dan pengurangan harus
bertahap karena risiko insufisiensi adrenal.
• Antibiotik Antibiotik seperti metronidazol dan ciprofloxacin dapat
digunakan untuk menginduksi remisi pada penyakit fistulisasi perianal.
Mereka sangat bermanfaat ketika inisiasi imunosupresan harus ditunda
karena infeksi bersamaan dan kebutuhan untuk intervensi bedah.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Terapi Induksi (2)
• Pengobatan biologis anti-TNF direkomendasikan sebagai terapi
induksi pada PIBD berat.
• Dua obat biologis disetujui untuk pengobatan PIBD: infliximab (25%
murine/75% antibodi monoklonal manusia) dan adalimumab (100%
antibodi monoklonal rekombinan manusia).
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Terapi maintenance
• 5-aminosalisilat Preparat oral yang berbeda dari 5-ASA berbeda
dalam lokasi kerjanya. Preparat rektal dapat digunakan untuk
mengobati penyakit distal dan proktitis.
• Imunomodulator, seperti tiopurin dan metotreksat, digunakan
sebagai terapi pemeliharaan dan/atau sebagai terapi kombinasi
bersama dengan biologis untuk mengurangi pembentukan antibodi
terhadap anti-TNF pada pasien dari segala usia, sehingga
mengoptimalkan terapi.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Bedah
• Pada kolitis ulserativa pediatrik, pembedahan dilakukan untuk pasien
dengan penyakit parah yang refrakter terhadap pengobatan medis
agresif.
• Pada penyakit Crohn, operasi reseksi dapat menjadi pilihan untuk
menginduksi remisi penyakit lokal, meskipun tidak kuratif; ini harus
dilihat sebagai "remisi yang diinduksi pembedahan" dan diikuti
dengan inisiasi atau optimalisasi terapi pemeliharaan.
OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357.
Sjorgens Syndrome
Definisi
• Penyakit autoimun yang umumnya menyerang
kelenjar air liur dan air mata.
• Lebih sering muncul pada usia >40 th
• Wanita > laki – laki
• Temuan pada anak sangat jarang.
Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399. https://doi.org/10.3390/jcm11020399
Epidemiologi
• Global
Angka insidensi sindrom Sjogren mencapai 3.9 per 100,000 penduduk
dengan prevalensi 0,2% hingga 1,4%. Dengan angka kejadian 6,9 untuk
perempuan dan 0,5 untuk laki-laki per 100,000 penduduk. Rerata usia 40
– 50 th.
• Indonesia
Saat ini belum ada data mengenai prevalensi pasien dengan sindrom
Sjogren primer maupun sekunder di Indonesia.
Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjögren's syndrome. Clin Epidemiol. 2014 Jul 30;6:247-55. doi: 10.2147/CLEP.S47399. PMID: 25114590; PMCID: PMC4122257.
Etiologi
• Sindrom Sjogren primer,
disebabkan oleh reaksi
autoimun berupa infiltrasi
sel limfosit pada kelenjar
eksokrin (air liur dan mata)
• Sindrom Sjogren sekunder,
disebabkan oleh reaksi dari
penyakit autoimun lainnya.
Utamanya Rheumatoid Arthritis
& Lupus Eritomatosus Sistemik.
Faktor Risiko
• Genetik
• individu karier gen Human
Leukocyte Antigen (HLA)
HLA-DR dan DQ.
• Non-Genetik
• Infeksi Virus Hepatitis C
(HCV), HIV, & Cytomegalo
virus (CMV).
Nair JJ, Singh TP. Sjogren's syndrome: Review of the aetiology, Pathophysiology & Potential therapeutic interventions. J Clin Exp Dent. 2017;9(4):e584-e589. Published 2017 Apr 1. doi:10.4317/jced.53605
Patogenesis
• Sindrom Sjogren berhubungan erat dengan pembentukan
lesi focal lymphocytic sialadenitis (FLS) yang terbentuk di
kelenjar eksokrin.
• Pembentukan FLS terjadi akibat serangan limfosit dan berbagai
sebukan sel radang lain yang menginfiltrasi jaringan kelenjar
eksokrin di sekitar pembuluh darah dan duktus ekskretorius.
Gangguan fungsi dari kelenjar lakrimalis & kelenjar saliva
Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399.
Manifestasi Klinis
Manifestasi Glandular
Xerostomia
Manifestasi Ekstraglandular
1.Keratoconjungtivitis
Sicca (KCS)
• Manifestasi Kulit
• Manifestasi Paru
• Manifestasi Pembuluh Darah
• Manifestasi Ginjal
• Manifestasi Neuromuskular
• Manifestasi Gastrointestinal
• Artritis
1.Pembesaran
Kelenjar Paratiroid
Vivino FB, Bunya VY, Massaro-Giordano G, Johr CR, Giattino SL, Schorpion A, Shafer B, Peck A, Sivils K, Rasmussen A, Chiorini JA, He J, Ambrus JL Jr. Sjogren's syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical
manifestations and treatment. Clin Immunol. 2019 Jun;203:81-121. doi: 10.1016/j.clim.2019.04.009. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31022578.
Pemeriksaan Penunjang
• Meletakkan Kertas
kering di kelopak
mata bawah selama
5 menit
• Interpretasi :
normal ≥15 mm ,
Mata kering : <
5mm
Tes
Schirmer
• menggunakan bahan
aniline yang dapat
mewarnai epitel
kornea dan
konjungtiva yang tidak
fungsional
Rose
Bengal
• Terdapat gambaran
infiltrasi limfosit dominan
Histopatologi
Tes darah
• Tes darah bertujuan untuk melihat antibodi yang secara
spesifik terkait dengan sindrom Sjögren, yaitu anti-Ro
(SS-A) dan anti-LA (SS-B). Tes darah juga bisa dilakukan
untuk mendeteksi gangguan pada liver atau ginjal.
Sialometri
1.
• Pemeriksaan dengan pengukuran kecepatan produksi
kelenjar saliva (parotis, submandibula, sublingual, atau
total) tanpa adanya rangsangan
Sialografi
1.
• Pemeriksaan ini menggunakan kontras larut air yang
dimasukkan dengan sistem kanulasi ke kelenjar saliva
kemudian mengevaluasi kelainan yang terjadi
Scintigrafi
1.
• Pemeriksaan ini dilakukan dengan injeksi 99mTcsodium
intravena kemudian mengevaluasi ambilan 99mTcsodium setelah 60 menit
Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, Dietrich T, Burmester GR, Dörner T. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(20):354-361. doi:10.3238/arztebl.2017.0354
Kriteria Diagnosis
American-European Consensus Group Classification Criteria
Rules for Classification
Franceschini, F., Cavazzana, I., Andreoli, L. et al. The 2016 classification criteria for primary Sjogren’s syndrome: what’s new?. BMC Med 15, 69 (2017). https://doi.org/10.1186/s12916-017-0837-1
Diagnosis Banding
• Sarcoidosis
• Rosacea
• Mumps
• Dehidrasi
• Penggunaan Obat antidepressants, anticholinergics
• Mouth breathing
• Lymphoma
• Lansia
• Parkinson disease
• Scleroderma
• Rheumatoid arthritis
• AIDS
• Lupus
Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjögren's syndrome. Clin Epidemiol. 2014 Jul 30;6:247-55. doi: 10.2147/CLEP.S47399. PMID: 25114590; PMCID: PMC4122257.
Tata Laksana
• EKTRAGLANDULAR
• MATA
• Pengobatan untuk mata meliputi penggunaan air mata
buatan bebas pengawet untuk sianghari dan salep mata
untuk malam hari.
• Sekretagogum
 Pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu
 Cevimelin 3 x 30mg diberikan 3 kali sehari.
• MULUT
• Pengobatan kelainan dimulut meliputi pengobatan
dan pencegahan karies, mengurangi gejala dimulut,
memperbaiki fungsi mulut
• Pada kasus ringan digunakan sugar-free lozenges,
cevimeline atau pilokarpin
• Pengobatan kandidiasis mulut pada kasus yang masih
ada produksi saliva dapat digunakan anti jamur
sistemik seperti flukonazol, sedang pada kasus yang
tidak ada produksi saliva digunakan anti jamur
topical
• OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM
SJOGREN
Freige C, Ford C. Pilocarpine for Sjögren’s Syndrome-Induced Dry Mouth and Dry Eyes: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health; 2020 Jan 21.
Prognosis
• Prognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang
meneliti, walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan
penyakit yang ganas namun perkembangannya dapat terjadi
vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut dapat
menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren
Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399. https://doi.org/10.3390/jcm11020399
Download