Penyakit Autoimun pada Anak dr. Margareth Silaen Pembimbing : dr. Wistiani, MSi. Med, Sp.A(K) dr. Galuh Hardaningsih, MSi. Med, Sp.A(K) Outline Lupus Eritematosus Sistemik Artritis Idiopatik Juvenil Henoch Schonlein Purpura Immune Thrombocytopenic Purpura Inflammatory Bowel Disease Sjogren Syndrome Lupus Eritematosus Sistemik Definisi penyakit autoimun sistemik • autoantibodi • menyerang multiorgan LES anak terdiagnosis saat usia ≤ 16 tahun Charras A, Smith E, Hedrich CM. Systemic lupus erythematosus in children and young people. Current rheumatology reports. 2021 Mar;23(3):1-5. Mina R, Brunner HI. Update on differences between childhood-onset and adult-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis research & therapy. 2013 Aug;15(4):218. Epidemiologi Insidensi : 0.3-0.9 tiap 100.000 anak per tahun Prevalensi : 3.3-8.8 tiap 100.000 anak. • Kejadian LES anak lebih tinggi pada ras Asian, AfrikaAmerika, Hispanics dan native Americans. Tahun 2012-2015 : 210 kasus LES anak dari 12 provinsi di Indonesia • kejadian LES pada anak perempuan 9x lebih banyak dari pada anak laki-laki. Osio-Salido E, Manapat-Reyes H. Epidemiology of systemic lupus erythematosus in Asia. Lupus. 2010 Oct;19(12):1365-73 Setiabudiawan, B., and R. Ghrahani. "Indonesian epidemiologic data of paediatric systemic lupus erythematosus." Lupus. 2017;4(Suppl 1): A201-A201 Patogenesis Batu ED. Monogenic systemic lupus erythematosus: insights in pathophysiology. Rheumatology International. 2018 Oct;38(10):1763-75. Manifestasi Klinis Tanda & Gejala Umum Muskuloskeletal Mukokutan • Demam, rambut rontok difus, lemah, berat badan turun, limfadenopati, hepatosplenomegali • Artritis, atralgia, tenosinovitis • Ruam malar/kupu-kupu, ruam discoid, fenomena Raynaud, fotosensitivitas, ruam anular, alopesia, vaskulitis Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Manifestasi Klinis (lanj.) Ginjal Patogenesis • GLOMERULONEFRITIS LUPUS (NEFRITIS LUPUS) : adanya kompleks imun antibody-antigen pada glomerulus Pola nefritis lupus (dimulai dari yang tersering): • proliferative glomerulonephritis (Kelas III & IV), • mesangial proliferative glomerulonephritis (Kelas II), • membranous nephropathy (Kelas V) 5 Tanda Utama Nefritis Lupus: • Hematuria & proteinuria • Sindrom nefritik akut • Sindrom nefrotik • Gross Hematuria • Gagal Ginjal Kronis Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Manifestasi Klinis (lanj.) Jantung • Perikarditis, miokarditis, endocarditis non-infektif Paru-paru • Pleuritis, pneumonitis lupus, pulmonary hemorrhage, shrinking lung syndrome, infeksi, hipertensi pulmonal Hematologis • Anemia penyakit kronis, trombositopenia, leukopenia, thromboemboli pada vena ekstremitas bawah, vena cerebri, dan vena pulmo. Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Manifestasi Klinis (lanj.) Neuropsikiatri Gastrointestinal • Nyeri kepala hebat, psikosis, disfungsi kognitif, acute confusional state, depresi, penyakit serebrovaskular (stroke, vasculitis system saraf pusat, thrombosis vena cerebri), kejang, dan ggn. gerak (chorea) • Peritonitis lupus (peritonitis non-infektif/steril), pankreatitis, splenomegaly, hepatomegali Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Manifestasi Klinis (lanj.) Endokrin • Hipotiroidisme, ggn. tumbuh kembang, hipo-/hiperparatiroidisme, penyakit Addison, Diabetes melitus tipe I Mata • Vaskulitis retina (ditandai dengan cotton-wool spots), keratokonjungtivitis sicca (dry-eye syndrome), skleritis, episkleritis, neuritis optikus, ischemic optic neuropathy (anterior/posterior) Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Pemeriksaan Penunjang • Darah Lengkap, Laju Endap Darah (LED) • Urinalisis, tes Esbach (protein total/24 jam) Ureum, Creatinin, USG Ginjal, Biopsi ginjal • ANA, Anti ds-DNA, Anti-Sm, antifosfolipid • Titer komplemen (CH50, C3, C4), IgM, IgG, IgA • Uji Coombs • EKG, Echokardiografi • Rontgen thorax/CT-scan thorax Petty RE, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier Health Sciences; 2015 Apr 14. Kriteria Diagnosis – EULAR/ACR (2019) Terdiagnosis LES bila ANA positif dan nilai skor ≥ 10 dengan minimal 1 kriteria klinis Aringer M, Johnson SR. Systemic Lupus Erythematosus Classification and Diagnosis. Rheumatic Disease Clinics. 2021 Aug 1;47(3):501-11.. Diagnosis Banding DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LES ANAK INFEKSI KEGANASAN Virus CMV EBV Parvovirus B19 HIV HHV6 Bakteri Sepsis (Streptoccous, Salmonella) Brucella Leptospira Lainnya Q fever (Coxiella) Tuberkulosis (Mycobacterium) Lyme disease (Spirocheta) Toxoplasmosis (protozoa) Leukemia Limfoma (Hodgkin/NonHodgkin) Neuroblastoma Langerhans’ cell histiocytosis AUTOIMUN / INFLAMASI LAINNYA Levy DM, Kamphuis S. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatric Clinics. 2012 Apr 1;59(2):345-64. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LES ANAK Antiphospholipid Syndrome Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) Juvenile Dermatomyositis (JDMS) Sjogren’s Syndrome Mixed connective tissue disease Vaskulitis sistemik Penyakit Crohn Demam Rematik Akut Sarcoidosis Hemolytic Uremic Syndrome Antiphospholipid Synrome Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) Common Variable Immunodeficiency (CVID) Defisiensi imum primer lainnya Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) Chronic (widespread) pain syndrome Tata Laksana Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) • Bila hanya mengenai kulit dan sendi cukup dengan AINS atau kombinasi AINS dengan hidroksiklorokuin. Naproksen. • Dosis 10-20 mg/kgBB/hari, po, dibagi 2-3 dosis. Tolmetin sodium (Tolektin) • Dosis 20-30 mg/kgBB/hari, po, dibagi 3-4 dosis. Lang BA, Silverman ED. A clinical overview of systemic lupus erythematosus in childhood. Pediatrics in Review. 1993 May;14(5):194-201. Tata Laksana Kortikosteroid Dosis Rendah : <0,5 mg/kgBB/hari • Indikasi • Gejala konstitusional yang berat • Demam berkepanjangan • Kelainan kulit • Pleuritis Kortikosteroid Dosis Tinggi : 2 mg/kgBB/hari (maksimal 60-80 mg/hari), dalam dosis terbagi selama 3-4 minggu, dilanjutkan dengan tapering-off • Indikasi : kerusakan organ yang berat, misalnya glomerulonephritis proliferative difus Lang BA, Silverman ED. A clinical overview of systemic lupus erythematosus in childhood. Pediatrics in Review. 1993 May;14(5):194-201. Tata Laksana Jenis Obat Dosis Indikasi Utama Efek Samping Utama Hidroksiklorokuin 5 mg/kg/hari (maksimum 400 mg/hari) PO Semua pasien tanpa kontraindikasi Retinopati observasi kondisi retina mata tiap 6 bulan Azathrioprine 2-3 mg/kg/hari (maksimum 150 mg/hari) - Steroid-sparing untuk derajat ringan/sedang - Terapi maintenance pada Nefritis Lupus - Infeksi - Supresi sumsum tulang Methotrexate 15-20 mg/m2/minggu PO atau subkutan Steroid-sparing untuk derajat ringan/sedang, terutama yang disertai keterlibatan manifestasi muskuloskeletal - Hepatotoksik - Intoleransi gastrointestinal - Supresi sumsum tulang Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47. Tata Laksana Jenis Obat Dosis Indikasi Utama Efek Samping Utama Mycophenilate mofetil 1200 – 1800 mg/m2/hari (maksimum 3000 mg/hari) PO - Terapi Induksi dan Maintenance pada Nefritis Lupus proliferative dan membranous - Ada manifestasi neuropsikiatri - Steroid-sparing untuk derajat ringan/sedang - Infeksi - Supresi Sumsum Tulang Siklofosfamid 500 mg/dosis intravena (6 - Derajat berat dosis, tiap 2 minggu, - Terapi induksi pada durasi 3 bulan) Nefritis Lupus ATAU proliferatif 500-750 mg/m2/dosis intravena (total 6 dosis diberikan tiap bulan, durasi 3 tahun) - Infeksi - Menurunnya jumlah ovum pada ovarium - Abnormalitas sperma - Supresi sumsum tulang - Keganasan Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47. Tata Laksana Jenis Obat Dosis Indikasi Utama Efek Samping Utama Rituximab 750 mg/m2 (2 dosis, dengan interval 14 hari) ATAU 375 mg/m2/minggu (4 dosis dengan interval 7 hari) Derajat Berat dan refrakter - Infeksi - Infusion reaction - Hipogamaglobulinemia persisten Kondisi penyakit aktif secara klinis, tanpa keterlibatan manifestasi neuropsikiatri ataupun keterlibatan nefritis lupus akut derajat berat - Infeksi diberikan intravena, durasi terapi 1 bulan Belimumab 10 mg/kg tiap 4 minggu, intravena Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, Silva CA. An update on the management of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Pediatric Drugs. 2021 Jul;23(4):331-47. Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) Definisi Arthritis persisten pada 1 atau lebih sendi selama minimal 6 minggu, dengan onset sebelum usia 16 tahun.1 Kelompok kondisi heterogen yang mencakup semua bentuk radang sendi yang tidak diketahui etiologi yang berlangsung selama minimal 6 minggu dan dengan onset sebelum usia 16 tahun .2 • Penyakit rematik kronis yang paling umum pada anak dan penyebab utama kecacatan jangka pendek dan jangka Panjang. 2 1Sartika, I N; Santoso, Hendra; Kumara Wati, Dewi. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Medicina, [S.l.], v. 39, n. 1. 2012 Nov;. ISSN 2540-8321. Gabriella, et al. Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy. 2016 Aug; 3(2):187-207. 2Giancane, Epidemiologi insiden dan prevalensi : di Eropa dan Populasi Amerika Utara 2-20 dan 16-150 per 100.000 anak.1 • Di Asia, arthritis sistemik menyumbang lebih banyak proporsi arthritis masa kanak-kanak.1 Data literatur menunjukkan insidens JIA 1-22 per 100.000 dan prevalensi JIA 7-150 per 100.000.2 • Di Indonesia Belum ada data morbiditas JIA2 Giancane, Gabriella, et al. Juvenile idiopathic arthritis: diagnosis and treatment. Rheumatology and therapy. 2016 Aug; 3(2):187-207. Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132. Etiologi • JIA merupakan penyakit autoimun. • JIA diperkirakan akibat interaksi rumit antara genetika non-Mendelian dan faktor lingkungan yang mengakibatkan inflamasi kronik sendi dan jaringan lain. Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132. Kriteria Diagnosis Kriteria diagnosis JIA yaitu: artritis pada usia <16 tahun pada setidaknya 1 sendi selama kurang lebih 6 bulan tanpa penyebab lain (seperti arthritis septic, hemofilia, leukemia, demam reumatik akut). The International League of Association for Rheumatology Menyusun klasifikasi JIA (Tabel 1) Sastri NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Mar; 48(3):128-132. Patogenesis Tabel 2. Differences in the pathogenesis between oligoarticular, polyarticular rheumatoid factor (RF)-negative and positive, systemic (sJIA), psoriatic arthritis and enthesitisrelated arthritis (ERA). As an autoinflammatory disease sJIA is different in pathogenesis, clinical manifestations, and therapeutic strategy compared to non-systemic subtypes of JIA. ANA - Antinuclear antibodies, anti-MCV - antibodies against mutated citrullinated vimentin, anti-CCP - anti-cyclic citrullinated peptide, IL - interleukin, MIF macrophage migration inhibitory factor, PsJIA – psoriatic JIA, RF – rheumatoid factor, sJIA – systemic JIA, TNF - tumour necrosis factor Zaripova, Lina N, et al. Juvenile idiopathic arthritis: from aetiopathogenesis to therapeutic approaches. Pediatric Rheumatology, 2021 Jan, 19(1): 1-14. Manifestasi Klinis GEJALA UMUM 1. Nyeri dan kaku sendi pada pagi hari selama 15 menit bertambah terutama jika beraktivitas 2. Bengkak sendi penurunan ROM GEJALA SISTEMIK 1. Demam tinggi intermitten selama 2 minggu atau lebih 2. Ruam yang khas (Salmon-macular rash) 3. Limfadenopati simetris 4. Pembesaran hati atau limpa 5. Serositis (perikarditis, efusi pleura atau perikard, peritonitis) 6. Uveitis nongranulomatosa anterior kronis Salmon Macular Rash Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Artritis Lutut Kanan Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM 1. Darah tepi anemia ringan/sedang (Hb 710g/dl), leukositosis dengan predominasi netrofil, trombositosis hebat pada tipe sistemik berat atau poliartritis 2. Laju sedimentasi eritrosit meningkat 3. LED dan CRP meningkat 4. Kadar IgG dan IgA serum 5. Kadar ferritin peningkatan aktivitas inflamasi 6. Komplemen C3 meningkat 7. Urinalisis 8. Protein total 9. Albumin 10. ANA/ANF sering positif 11. RF sangat jarang posif 12. Anti-CCP 13. HLA B-27 RADIOLOGI 1. Foto rontgen 2. USG dan MRI identifikasi sinovitis aktif terutama pada sendi yang sulit dievaluasi seperti panggul, bahu, atau temporomandibular joint (TMJ) 3. Skintigrafi diagnosis lebih dini 4. Ekokardiografi jika diduga sistemik dan disertai demam Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Diagnosis Banding 1. Infeksi • Septikemia • Endokarditis Bakterial • Brusellosis • Demam Tifoid • Leishmaniosis • Infeksi Virus 5. Inflammatory Bowel Disease 6. Penyakit Castleman’s 7. Sarkoidosis 8. Sindrom Autoinflamasi 2. Kanker • Leukemia • Limfoma • Neuroblastoma 3. Demam Rematik Akut 4. Penyakit Jaringan Ikat • Lupus Eritematosus Sistemik • Sindrom Kawasaki • Vaskulitis Sistemik Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Tata Laksana Non-farmakologi • Pendekatan multidisiplin ahli reumatologi anak, dokter mata, bedah orthopedi, perawat, terapis fisik,terapis okupasi dan psikologi • Memerlukan terapi non farmakologi dan farmokologi Non Farmakologi Terapi Fisik dan Okupasi menjaga atau mengembalikan fungsi sendi Terapi Psikologis dan berbasis latihan efektif mengurangi nyeri Latihan ROM stretching dan isometrik, isotonik, dan aerobik Latihan akuatik memperbaiki gerak panggul Program weight-bearing conditioning 8 minggu meningkatkan kapasitas aerobik pasien polyarticular arthritis 6. Alat bantu (wheelchairs, walkers), aerobic conditioning, dan splinting membantu mempertahankan fungsi dan mencegah disabilitas 7. Konsultasi psikiatri jika anak mengalami anxietas/depresi ec nyeri kronis + gangguan emosi karena penurunan kemampuan aktivitas normal 8. Konsultasi berkala ke spesialis mata (3 bulan sekali) untuk deteksi dini uveitis 1. 2. 3. 4. 5. Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Tata Laksana Farmakologi • Tujuan terapi yaitu mengurangi nyeri dan disabilitas, meminimalkan efek samping, mencegah perkembangan penyakit serta mencapai remisi klinis. Farmakologi 1. 2. 3. 4. NSAID Kortikosteroid DMARD Biologi DMARD Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Tata Laksana Farmokologi 2. Kortikosteroid (Glukokortikoid) 1. NSAID • Indikasi: Keluhan sistemik yang dapat • Contoh: ibuprofen, naproxen, membahayakan nyawa, uveitis kronik dan indometasin • Injeksi intra-articular (Triamsinolon Hexacetonid) EFEKTIF pada • ES: Nyeri abdomen serta keluhan oligoarthritis. ES: Perubahan kulit atrofi subkutan pada tempat penyuntikan, pada sistem lain seperti kalsifikasi periartikular, sinovitis yang hematologi; ginjal, hepar, dan diinduksi kristal, dan artritis septik saraf • KS sistemik indikasi: manifestasi ekstraartikular (artritis sistemik), • Jika keluhan GI berat mis IBD khususnya demam, anemia, perikarditis atau miokarditis, dan dapat gunakan NSAID Cox2 Macrophage Activation Syndrome inhibitors (celecoxib) (MAS) Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Tata Laksana Farmokologi (cont) 3. DMARD • Memperlambat progresi radiologi penyakit • Contoh: sulfasalazine, azathioprine, hydroxychloroquine, leflunomide, cyclosporin, dan methotrexate (MTX) • MTX paling sering diberikan pada artritis agresif, 1x/minggu (oral/SC) • Efek MTX dalam 6-12 minggu ES MTX: keluhan GI dan disfungsi hepar • Jika refrakter thd MTX diberikan Leflunomide • Anak yang mendapat MTX imunosupresan tidak diberikan live vaccine 4. Biologic DMARD • IV atau SC • Risiko: imunosupresi dan sitopenia • Tidak boleh mendapat live vaccine dan jika sakit akut disarankan tidak diberi agen biologis Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Tata Laksana Farmokologi (cont) Agen Biologik yang digunakan Sastri N. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthrtis. Cermin Dunia Kedokteran. 2021; 48(3):128 Tata Laksana Pembedahan Indikasi Pembedahan • Sendi kontraktur yang ireversibel, dislokasi, atau penggantian sendi mungkin diindikasikan, meskipun peran dokter ortopedi sekarang jauh lebih terbatas Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016 Dec;3(2):187-207 Henoch-Schonlein Purpura Definisi • Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah penyakit vaskulistik sistematik (inflamasi vaskuler) ditandai dengan deposisi komplek imun yang terdiri dari IgA pada kulit • Manifestasi HSP berupa ruam berwarna merah atau ungu pada kulit karena terjadi peradangan pembuluh darah pada kulit, sendi, usus dan ginjal. • Nama lain penyakit ini anaphylactoid purpura, purpura rheumatic, Schonlein-Henoch purpura • Penamaan penyakit ini dibuat berdasarkan gabungan dua orang ahli yang banyak meneliti tentang penyakit ini yaitu Henoch dan SchÖnlein. Purpura pada ektremitas inferior McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun. 169(6):643-50. Gambar : http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/140.01ClinicalDermatology/MODULES%20UCSF/Petechia%20Purpura%20Vasculitis.pdf Epidemiologi • Penyakit ini lebih sering mengenai anak dibanding dewasa, dan biasanya terjadi setelah infeksi saluran napas atas • Insiden pada populasi anak diperkirakan 13,5/100.000/tahun dan dilaporkan meningkat hingga 20/100.000/tahun pada akhir-akhir ini. • Rentang usia yang sering terkena adalah 2-15 tahun • Usia < 17 tahun : insiden 20,4/100.000/tahun • Usia < 14 tahun : insiden 22,1/100.000/tahun • Setengah dari kasus berusia dibawah 6 tahun, dan 90% kasus terjadi pada usia dibawah 10 tahun. • Insidensi berdasarkan ras adalah sebagaii berikut • • • Anak Asia : insiden 24/100.000/tahun. Anak kulit putih : insiden 17,8/100.000/tahun Anak kulit hitam : insiden 6,2/100.000/tahun. • Prevalensi kejadian pada laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan, dengan perbandingan berkisar antara 1,5-2 : 1 Piram M, Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein): current state of knowledge. Curr Opin Rheumatol 2013; 25:171. Etiologi • Penyebab pasti HSP belum diketahui • Beberapa keadaan yang dikaitkan sebagai faktor etiologi antara lain : • Infeksi : streptokokus (β-haemolytic, Lancefield group A), bartonella henselae, herpes simplex virus, campak, rubela, mikoplasma, koksaki, adenovirus, toksokara, amebiasis, helikobakter pilori, tuberkulosis, hepatitis B, varisela • Obat-obatan : vankomisin, ranitidin, streptokinase, sefuroksim, diklofenak, ACE inhibitor (enalapril dan kaptopril) • Makanan : reaksi alergi terhadap makanan tertentu • Imunisasi : Typhoid and paratyphoid A dan B, campak, yellow fever, Kolera • Lain-lain : Keganasan (leukemia, limfoma), paparan dengan dingin • Pada penelitian retrospektif terhadap populasi Cina di Taiwan didapatkan 40,5% PHS didahului oleh infeksi, 8,3% karena pemberian obat-obatan, sisanya 59,5% tidak diketahui. • Pada pemeriksaan patologi didapatkan adanya endapan anti bodi IgA1 polimer yang menyebabkan vasculitis, namun belum diketahui jelas karena produksi berlebihan dari sumsum tulang atau GI, atau berkurangnya klirens dari sirkulasi Yang YH, Yu HH, Chiang BL. The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura: an updated review. Autoimmun Rev 2014; 13:355. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun. 169(6):643-50 Kriteria Diagnosis • Kriteria diagnosis berdasarkan klasifikasi terbaru European League Against Rheumatism (EULAR) dan Pediatric Rheumatology Society (PReS) 1994 yaitu palpable-purpura / petechiae (dengan dominasi pada ekstremitas bawah dan tanpa adanya trombositopenia atau koagulopati ), bersama satu atau lebih keadaan berikut : • nyeri perut akut • nyeri sendi akut pada sendi manapun • perdarahan gastrointestinal • endapan IgA pada biopsi kulit • kelainan ginjal (ditemukannya darah atau protein dalam urine). Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69:798. Patogenesis • Patofisiologi yang jelas belum diketahui. • Berbagai kelainan seperti peningkatan kadar IgA serum, aktivasi komplemen jalur alternatif, diduga berperan pada proses inflamasi pembuluh darah kecil pada penyakit ini. • Pada keadaan lanjut IgG atau IgM juga terlibat dalam mengaktivasi komplemen jalur klasik. • Keadaan ini ditunjang dengan ditemukannya deposit imun IgA pada lesi di kulit, ginjal, kapiler usus halus, dan peninggian kadar C3 atau properdin tanpa ditemukannya C1q dan C4 pada fase akut. • IgA yang terlibat ternyata adalah bentuk polimerik IgA1(pIgA1). • Kompleks imun dan aktivasi komplemen akan menghasilkan beberapa mediator inflamasi. Mediator inflamasi yang diduga terlibat antara lain interleukin 1(IL-1), IL-6, tumor necrosis factor, oksigen radikal bebas, prostanoids, leukotrins, vascular cell adhesion molecule-1, membrane attack complex (C5b-9) dan protein imunostimulator sirkulasi (90K). Song, Y., Huang, X., Yu, G., Qiao, J., Cheng, J., Wu, J., & Chen, J. (2021). Pathogenesis of IgA Vasculitis: An Up-To-Date Review. Frontiers in Immunology, 12(November), 1–10. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.771619 Manifestasi Klinis Tetrad Klasik Henoch Scholein Purpura: • Purpura palpable nonthrombositopenik (90-100% kasus) • Distribusi lesi simetris • Ditemukan terutama pada bokong dan ekstrimititas bawah • Arthritis dan athralgia (70-90% kasus) • Terutama melibatkan lutut dan pergelangan kaki • Distribusi simetris, non destruktif dan non migratori • Keterlibatan saluran cerna (10-40% kasus) • Nyeri perut kolik • Pendarahan saluran cerna • Keterlibatan ginjal / IgAV Nephritis (10-55% kasus) • Hematuria mikroskopis • Proteinuria Yang HR. What We Know about Henoch-Schönlein Purpura in Children up to Date? J Korean Med Sci. 2018 Jun 7;33(25):e199 Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15;97(10):1160-1166 Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis Jarang Pada HSP: • Keterlibatan susunan saraf pusat (2% kasus) • • • Kejang Penurunan kesadaran Gangguan penglihatan • Keterlibatan paru (<1% kasus) • • • • Hemoptisis Dispneu Nyeri dada Gagal nafas akut • Keterlibatan saluran genitourinary (ditemukan pada 26% pasien laki-laki) • Orchitis Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15;97(10):1160-1166 McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50 Pemeriksaan Penunjang • Dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mendeteksi komplikasi • Pemeriksaan Laboratorium • • • • • • Darah Lengkap WBC meningkat, PLT normal LED meningkat CRP meningkat Urinalisis mendeteksi proteinuria dan hematuria Uji benzidin mendeteksi pendarahan saluran cerna Pemeriksaan fungsi ginjal • Biopsi jaringan temuan vasculitis leukoclastik Hanya dilakukan pada kondisi dengan manifestasi klinis atipikal • Pemeriksaan radiologis abdomen dilakukan bila terdapat kecurigaan perforasi usus Oni L, Sampath S. Childhood IgA Vasculitis (Henoch Schonlein Purpura)-Advances and Knowledge Gaps. Front Pediatr. 2019 Jun 27;7:257 Reamy BV, Servey JT, Williams PM. Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis): Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2020 Aug 15;102(4):229-233 Diagnosis Banding The diagnosis and classification of Henoch–Schönlein purpura: An updated review☆ Yao-Hsu Yang a , Hsin-Hui Yu a , Bor-Luen Chiang b, ⁎ Tatalaksana Sohagia AB, Gunturu SG, Tong TR, Hertan HI. Henoch-schonlein purpura-a case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010:597648 Prognosis • HSP merupakan self limited disease prognosis baik dengan fiveyear survival rate 95% • Dalam 4 bulan setelah resolusi penyakit sekitar sepertiga pasien akan mengalami kekambuhan dengan gejala yang lebih ringan dan durasi lebih singkat • Kerusakan ginjal permanen dilaporkan terjadi pada 20% pasien dengan manifestasi klinis fitur nefritik atau nefrotik Shi D, Chan H, Yang X, Zhang G, Yang H, Wang M, Li Q. Risk factors associated with IgA vasculitis with nephritis (Henoch-Schönlein purpura nephritis) progressing to unfavorable outcomes: A meta-analysis. PLoS One. 2019 Oct 1;14(10):e0223218. Gohari A, Matsell DG, Mammen C, Goldman RD. Henoch-Schönlein purpura in children: Use of corticosteroids for prevention and treatment of renal disease. Can Fam Physician. 2020 Dec;66(12):895-897 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura/ Immune Thrombocytopenic Purpura Definisi • Penyakit ITP merupakan kelainan perdarahan yang disebabkan oleh penurunan jumlah trombosit. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Immune Thrombocytopenic Purpura • ITP yang mulanya adalah singkatan dari idiopathic thrombocytopenic purpura karena belum diketahui penyebabnya. Saat ini, berubah menjadi immune thrombocytopenic purpura, sering disebut juga sebagai immune thrombocytopenia. • The American Society of Hematology mendefinisikan imun trombositopenia purpura (ITP) sebagai trombositopenia terisolasi (jumlah trombosit <100.000/µL) dengan nilai leukosit dan hemoglobin normal. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Pietras NM, Pearson-Shaver AL. Immune Thrombocytopenic Purpura. Definisi Newly Diagnosed ITP • Menggantikan terminologi ITP akut • Jumlah trombosit < 100.000/uL yang berlangsung hingga 3 bulan ITP Persisten • ITP yang berlangsung 3-12 bulan ITP Kronik • ITP yang berlangsung >12 bulan Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances. 2019 Nov 26;3(22):3780-817. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Epidemiologi Insidensi pada anak paling tinggi di usia 2-6 tahun. Di Eropa, ITP terjadi pada 5-10/ 100.000 anak/ tahun dan 3,3/100.000 orang dewasa/ tahun. Anak Perempuan = laki-laki Dewasa Perempuan > laki-laki Prognosis pada anak lebih baik daripada dewasa. Remisi spontan lebih banyak terjadi pada anak dibandingkan dengan dewasa. Kemungkinan ITP pada dewasa menjadi kronis lebih tinggi. Berdasarkan data dari Pediatric and Adult Registry on Chronic ITP (PARC-ITP) angka komorbiditas pada dewasa (30%) > anak (3.9%) Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Zainal A, Salama A, Alweis R. Immune thrombocytopenic purpura. Journal of community hospital internal medicine perspectives. 2019 Jan 2;9(1):59-61. Etiologi • ITP adalah gangguan hematologi yang ditandai dengan jumlah trombosit yang menurun, disebabkan destruksi imunologi terhadap trombosit normal dan produksi trombosit yang tidak optimal. • Meskipun patofisiologi ITP tidak sepenuhnya dipahami, diyakini hasil dari produksi antibodi autoreaktif yang menargetkan endogen trombosit untuk penghancuran dan sejumlah perubahan dalam imunitas seluler, gangguan megakariopoiesis, dan produksi trombosit, mengakibatkan trombositopenia berat dan gejala perdarahan yang bervariasi. Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11. Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598. Etiologi Primer • ITP primer adalah keadaan trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya. Primer ITP Sekunder Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Sekunder • ITP sekunder adalah keadaan trombositopenia yang disebabkan oleh penyakit primer. • Penyakit primer yang sering berhubungan dengan ITP, antara lain, penyakit autoimun (terutama sindrom antibodi antifosfolipid), infeksi virus (termasuk Hepatitis C dan human immunodeficiency virus [HIV]), dan obat-obat tertentu Patogenesis Peningkatan destruksi trombosit • Disregulasi pengaturan dan fungsi sel T menyebabkan hilangnya toleransi imun. Ditemukan ketidakseimbangan antara aktivasi dan inhibisi limfosit T, serta didapatkan efek toksik langsung limfosit T terhadap trombosit dan megakariosit. • Sel T helper di limpa memicu diferensiasi sel B menjadi autoreaktif dan menghasilkan sel antibodi secara berlebihan. Kemudian sel B menghasilkan autoantibodi yang spesifik terhadap glikoprotein yang diekspresikan pada trombosit dan megakariosit. • Trombosit yang bersirkulasi diikat oleh autoantibodi trombosit kemudian terjadi pelekatan pada reseptor FC makrofag limpa yang mengakibatkan penghancuran trombosit. Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598. Patogenesis Penurunan produksi trombosit • Autoantibodi menyerang megakariosit di sumsum tulang yang mengurangi kemampuan megakariosit untuk menghasilkan trombosit. • Selain itu, kadar trombopoietin (TPO) yang rendah diduga juga terlibat dalam patogenesis ITP. Rendahnya kadar TPO menyebabkan minimnya respon kompensasi terhadap trombositopenia. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598. Manifestasi Klinis Anamnesis: • Didapatkan keluhan perdarahan/ Riwayat perdarahan. • Dapat terjadi pada anak yang tampak sehat, dengan gambaran perdarahan yang beragam, seperti hematom dan petekiae. • Sebagian besar kasus (hampir 2/3 kasus) mempunyai riwayat penyakit infeksi yang terjadi hingga 4 minggu sebelumnya. Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Manifestasi Klinis Pemeriksaan fisik • petekiae (89%) • episktaksis (18%) • perdarahan mukosa mulut (12%) • perdarahan subkonjungtiva (8%) • hematemesis/melena (6%) • hematuria (5%) • Komplikasi perdarahan berat, seperti: perdarahan intrakranial (0,6%) perdarahan saluran cerna (0,4%) hematuria (1,3%) • Sebanyak 85% pasien ITP anak tidak mengalami perdarahan Sari TT. Immune Thrombocytopenic Purpura. Sari Pediatri. 2018 Aug 10;20(1):58-64. Zainal A, Salama A, Alweis R. Immune thrombocytopenic purpura. Journal of community hospital internal medicine perspectives. 2019 Jan 2;9(1):59-61. Pemeriksaan Penunjang • Darah lengkap + hitung retikulosit + apusan darah tepi • Fungsi liver dan ginjal • Tes koagulasi • Imunoglobulin kuantatif • Profil Limfosit B dan T dan sel NK • Tes serologi CMV, EBV, parvovirus B19, HCV, HBV • Pengecekkan sumsum tulang pada ITP atipikal • Pengecekkan dengan melihat symptom dominan : H. pylori, TSH, T4, ANA, celiac disease Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP?. Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. 2018 Nov 30;2018(1):405-11. Kriteria Diagnosis ITP didefinisikan dengan kondisi persisten trombositopenia selama 3-12 bulan sejak diagnosis awal. ITP refrakter didefinisikan sebagai kondisi perdarahan pada anak yang tidak respon dengan pemberian terapi lini pertama. ITP didiagnosis dengan menyingkirkan penyebab lain dari trombositopenia melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lain. Berrueco R, Dapena JL, Sebastián E, Sastre A. Controversies in the treatment of paediatric immune thrombocytopenia. Anales de Pediatría (English Edition). 2018 Sep 1;89(3):189-e1. Diagnosis Banding • Penyakit berkaitan dengan trombositipenia : infeksi (HIV, HCV, HBV), autoimun/imunodefisiensi (COVID, SLE, APS) atau malignansi (lymphoproliferative disorder) • Penyakit liver (sisosis heaptis, hipertensi portal) • Splenomegali • Penggunaan obat heparin, asam valproat, abciximab, alembtuzumab, penyalahgunaan alcohol, terpapar toxin, kemoterapi • Penyakit sumsum tulang : MDS, leukimia, anemia aplastic, metastatic tumor, anemia megaloblastic, Gaucher disease. • Baru mendapat transfusi atau vaksinasi • Kelainan trombositopenia lain seperti DIC, TTP, HUS, evan syndrome Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, Ghanima W, Godeau B, González-López TJ, Grainger J, Hou M. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances. 2019 Nov 26;3(22):3780-817. Tatalaksana Lini Pertama 1. Kortikosteroid digunakan sebagai terapi lini pertama pada ITP. Metilprednisolon diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/KgBB/hari (maksimal 1000 mg). Deksametason dapat diberikan dengan dosis 0,7 mg/KgBB/hari (maksimal 40 mg/hari). Pemberian kortikosteroid diberikan selama 2-3 minggu. 2. Trombosit konsentrat : Transfusi trombosit dapat diberikan untuk menghentikan perdarahan jika diberikan Bersama steroid atau immunoglobulin G intavena (IGIV). Tidak ada patokan resmi akan jumlah pemberian TC. Pemberian TC disesuaikan dengan manifestasi perdarahan srta resiko perdarahan. 3. Imunoglobulin G intavena (IGIV) : Terapi IVIG diberikan pada keadaan darurat saat diperlukan peningkatan cepat jumlah trombosit atau sebagai terapi tambahan pada keadaan kortikosteroid tidak mampu memberikan efek terapi. Dosis rekomendasi adalah 0 8-1 g/KgBB/hari selama 1-2 hari. Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598. Tatalaksana Lini Kedua 1. Splenektomi sudah lama digunakan sebagai terapi ITP pada pasien yang mengalami refrakter dengan terapi lini pertama. 2. Rituximab merupakan antibody monoklonal terhadap protein CD20 dipermukaan sel limfosit B. Rituximab dikombinasikan dengan deksametason digunakan untuk terapi ITP refrakter. Kombinasi rituximab dengan deksametason memberikan jumlah platelet lebih banyak pada bulan ke 6 dan 12 terapi bila dibandingkan dengan dengan terapi deksametason saja. 3. Agonis reseptor trombopietin (TPO-Ras) merupakan stimulant produksi trombosit. Dengan kombinasi dengan dosis tinggi deksametason dapat memberikan respon terapi yang lama. Terrell DR, Neunert CE, Cooper N, Heitink-Pollé KM, Kruse C, Imbach P, Kühne T, Ghanima W. Immune thrombocytopenia (ITP): current limitations in patient management. Medicina. 2020 Nov 30;56(12):667. Prognosis • Secara umum prognosis anak dengan ITP tergolong baik. • Prognosis berkaitan dengan usia : semakin dini anak terkena ITP peluang penyembuhan sempuran semakin besar. Onset ITP pada remaja akan cenderung menjadi kronik. • Resiko perdarahan masif sangat jarang (<3%) • Angka kematian anak akibat ITP 0% • Anak dengan ITP akut resolusi spontan terjadi dalam 6 bulan • Anak dengan ITP kronik 1/3-2/3 akan mengalami remisi parsial atau kompli. Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada Anak. CKD-279, 2019; vol. 46 no 9:592-598. Inflammatory Bowel Disease Definisi Penyakit autoimun dengan kondisi peradangan pada sistem pencernaan yang kronik dan idiopatik Kolitis Ulserativa Chrohn’s Disease Respons peradangan dan perubahan morfologi terbatas pada usus besar Respons peradangan dan perubahan morfologi dapat melibatkan bagian manapun dari saluran cerna, dari orofaring sampai perianal Typical UC,atypical UC, clear CD including colonic CD, normal, or IBD–unclassified Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Hegar, B. (2014). Inflammatory Bowel Disease pada Anak. In Practical Management in Pediatrics (pp. 86–92). essay, Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang DKI Jakarta. Epidemiologi Insidensi : 23 tiap 100.000 anak per tahun di Eropa Tabel 1. Prevalensi Kasus IBD di Unit-Unit Endoskopi 15 tiap 100.000 anak per tahun di Amerika Utara 11 tiap 100.000 anak per tahun di Asia dan Oseania Terjadi tren peningkatan kasus dalam 20 tahun terakhir di Eropa, Amerika, Oseania, dan negara negara berkembang di Asia, Timur Tengah, dan Afrika Prevalensi IBD pada anak laki-laki dan anak perempuan sama dan tidak didominasi oleh ras. Prevalens lebih tinggi ditemukan di negara maju, daerah perkotaan, dan iklim dingin.Rata-rata usia saat diagnosis adalah 11,8 tahun Djojoningrat Dharmika.Inflammatory Bowel Disease.Dalam : Sehati S, Alwi I,Sudoyo AW,dkk.penyunting.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV.Jakarta Pusat : Interna Publishing: 2014;1814-1825 Studi Epidemiologi di Indonesia masih belum tersedia masih berupa hospital based data. Sýkora J, Pomahačová R, Kreslová M, Cvalínová D, Štych P,Schwarz J. Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2018;24(25): 2741-2763 Hegar, B. (2014). Inflammatory Bowel Disease pada Anak. In Practical Management in Pediatrics (pp. 86–92). essay, Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang DKI Jakarta. Etiopatologi (1) • Etiologi dari IBD belum jelas. Patogenesis IBD diduga akibat adanya aktivasi yang berlebihan dari sistem imun mukosa usus yang menyebabkan inflamasi pada usus tanpa adanya penyebab yang jelas. Beberapa faktor lainnya diduga berpengaruh, yaitu faktor genetik dan lingkungan. Sistem imun pada penderita IBD bekerja secara abnormal dan berlangsung kronis yang menyebabkan inflamasi dan ulserasi saluran cerna Russo P. The Pathology of Chronic Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE Baldassano RN, editors. PediatricInflammatory Bowel Disease. Philadelphia: Springer; 2008. 241-58 Etiopatologi (2) Yan, Y., & Amy, M. (2019). Inflammatory Bowel Disease: Ulcerative Colitis and Crohn's Disease. The Calgary Guide to Understanding the Disease. Etiopatologi (3) Yan, Y., & Amy, M. (2019). Inflammatory Bowel Disease: Ulcerative Colitis and Crohn's Disease. The Calgary Guide to Understanding the Disease. Manifestasi Klinis • Hingga 80% anak-anak dengan penyakit Crohn akan datang dengan diare. Kotoran mungkin mengandung darah mikroskopis, meskipun mungkin tidak terlalu berdarah, terutama tanpa adanya penyakit kolon sisi kiri yang signifikan. • Pada kolitis ulserativa, diare merupakan gambaran yang lebih konsisten, sering kali dalam perkembangannya tidak diketahui tetapi akhirnya berkembang menjadi hematokezia. • Manifestasi ekstraintestinal hadir pada hingga 23% anak-anak saat diagnosis, dengan frekuensi yang lebih tinggi pada mereka yang berusia di atas 6 tahun. Rosen, Michael J, et. al. Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2015 Nov; 169(11): 1053–1060. Manifestasi Klinis (2) Menifestasi Inflammatory Bowel Disease Manifestasi Keterangan Gastrointestinal Diare dengan atau tanpa Isolated small bowel Crohn disease mungkin tidak bermanifestasi darah dengan diarematau tinja yang sangat berdarah Abdominal pain Hematochezia Lebih sering pada colitis ulseratif Anoreksia, BB turun, dan Lebih sering pada Penyakit Crohn mudah lelah Gagal tumbuh dan pubertas Lebih sering pada Penyakit Crohn terlambat Massa di abdomen Hanya pada Penyakit Crohn Demam dan keringat pada Lebih sering pada Penyakit Crohn malam hari Vomiting and nausea Pada keduanya Ekstraintestinal Iritis dan uveitis Lebih sering pada Penyakit Crohn Apthous ulceration Lebih sering pada Penyakit Crohn Eritema nodosum Lebih sering pada Penyakit Crohn Pyoderma gangrenosum Lebih sering pada colitis ulseratif Musculoskeletal • Axial arthropathy and ankylosing spondylitis • Polyarticular arthritis • Pauciarticular arthritis • Osteoporosis FAKHOURY, Marc, et al. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and treatments. Journal of inflammation research, 2014, 7: 113. Menifestasi Inflammatory Bowel Disease Manifestasi Ekstraintestinal Musculoskeletal • Axial arthropathy and ankylosing spondylitis • Polyarticular arthritis • Pauciarticular arthritis • Osteoporosis Liver • Primary sclerosing cholangitis • Autoimmune hepatitis and overlap syndrome • Cholelithiasis Pankreatitis autoimun Cardiovascular • Myocarditis • Pericarditis Penyakit Chrohn Pulmonar Renal • Nephritis • Amyloidosis • Urolithiasis (especially oxalate stones) Hematologic • Iron-deficiency anemia, anemia of chronic disease, vitamin B12 deficiency or folate deficiency • Immune thrombocytopenia • Deep vein thrombosis Keterangan Umumnya melibatkan saluran nafas besar, tetapi penyakit parenkim, seperti pneumonia, penyakit interstisial, dan nodul nekrobiotik pernah ditemukan Lebih sering pada Penyakit Crohn Pemeriksaan Penunjang • IBD adalah diagnosis klinis yang mengintegrasikan riwayat dan temuan pemeriksaan fisik dengan data objektif dari studi pencitraan, evaluasi laboratorium, dan temuan endoskopi termasuk histopatologi. • Diagnosis tidak boleh dikonfirmasi atau dikecualikan pada satu variabel atau hasil: hingga 54% pasien dengan kolitis ulserativa ringan dan 21% pasien dengan penyakit Crohn ringan memiliki kadar hemoglobin, albumin, CRP, dan ESR yang normal pada saat diagnosis awal. FLYNN, Sean; EISENSTEIN, Samuel. Inflammatory bowel disease presentation and diagnosis. Surgical Clinics, 2019, 99.6: 1051-1062. Pemeriksaan Penunjang (2) • Setiap pasien dengan riwayat dan pemeriksaan sugestif IBD harus memiliki studi tinja untuk organisme menular dan permintaan khusus harus dibuat untuk kultur Yersinia jika tes PCR multipleks yang mencakup pengujian Yersinia tidak tersedia. • Pasien dengan gejala sugestif sebelum usia 6 tahun mungkin memerlukan evaluasi untuk gangguan disregulasi imun. • Biomarker feses seperti calprotectin dan laktoferin harus digunakan untuk menyingkirkan penyebab non-inflamasi sebelum mempertimbangkan prosedur endoskopi. FLYNN, Sean; EISENSTEIN, Samuel. Inflammatory bowel disease presentation and diagnosis. Surgical Clinics, 2019, 99.6: 1051-1062. Pemeriksaan Penunjang (3) Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444. Pemeriksaan Penunjang (4) • Kolonoskopi termasuk intubasi ileum terminal dan biopsi multipel untuk histologi yang diperoleh dari semua segmen saluran usus bagian bawah sangat penting untuk membedakan penyakit Crohn dari kolitis ulserativa dan mengidentifikasi lokalisasi dan luasnya penyakit. • Esophagogastroduodenoscopy harus menjadi bagian dari investigasi lini pertama pada semua kasus suspek IBD. • Pedoman The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) dan kelompok kerja dari North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)/Crohn's and Colitis Foundation of America merekomendasikan kolonoskopi total dengan intubasi ileum, endoskopi bagian atas (esophagogastroduodenoscopy ), beberapa biopsi, dan eksplorasi usus kecil lengkap sebagai prosedur diagnostik. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Kriteria Diagnosis (1) • Diagnosis IBD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, histopatologi,dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti endoskopi, kolonoskopi, dan CT scan. Namun secara garis besar, diagnosis KU dan PC didasarkan pada penampakan inflamasi kronis yang didapatkan pada saat kolonoskopi dan biopsi -Anamnesis Kecurigaan IBD pada anak adalah bila ditemukan adanya gejala yang menetap (≥4 minggu) atau berulang (≥2 episode dalam 6 bulan) berupa nyeri abdomen, diare, hematochezia, dan penurunan berat badan. Gejala lain yang mendukung adalah adanya letargi dan anoreksia. Blank C, Keljo DJ. The History and Physical Exam in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia: Springer;2008. p159-63 Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Kriteria Diagnostik (2) • Pemeriksaan Fisik : • Pucat akibat anemia • Demam • Inspeksi Perianal dan colok dubur : massa inflamasi yang nyeri, adanya skintag ≥ 0.5 cm pada tempat selain jam 12, dan Fistula Perianal (patognomonis Penyakit Crohnn’s) • Pemeriksaan rektal bisa dijumpai darah pada tinja dan stenosis anal Strople J, Benjamin D. Gold Laboratory Evaluation of Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia: Springer; 2008. 179-92. Kriteria Diagnosis (3) • Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis yaitu adalah pemeriksaan darah (hemoglobin, trombosit, laju endap darah, C-Reactive Protein, tes fungsi hati, dan tes serologi) dan tinja Strople J, Benjamin D. Gold Laboratory Evaluation of Pediatric Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia: Springer; 2008. 179-92. Kriteria Diagnosis (4) Pencitraan pada Kolitis Ulserativa GOLD STANDARD: ENDOSCOPY Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Kriteria Diagnosis (5) Pencitraan pada Penyakit Crohn’s (GOLD STANDARD: ENDOSCOPY) Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Kriteria Diagnosis (6) Endoskopi sulit dilakukan pada anak-anak sehingga perlu bantuan skoring yaitu Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) and Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) Moon JS. Clinical Aspects and Treatments for Pediatric Inflammatory Bowel Diseases. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 Jan;22(1):50-56. doi: 10.5223/pghn.2019.22.1.50. Epub 2019 Jan 10. Turner et. al. Appraisal of the pediatric Crohn's disease activity index on four prospectively collected datasets: recommended cutoff values and clinimetric properties. Am J Gastroenterol. 2010 Sep Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Interpretasi: Levine, Arie, et al. "ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents." Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.6 (2014): 795-806. Kriteria Diagnosis (6) • Pemeriksaan Histologi Abuquteish, D., & Putra, J. (2019). Upper gastrointestinal tract involvement of pediatric inflammatory bowel disease: A pathological review. World Journal of Gastroenterology, 25(16), 1928–1935. Klasifikasi The A1a group has been subdivided further into Very Early Onset IBD (age <6) and infantile IBD (age <2) Uhlig HH. Monogenic diseases associated with intestinal inflammation: implications for the understanding of inflammatory bowel disease. Gut. 2013 Dec;62(12):1795-805. Diagnosis Banding (1) Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444. Diagnosis Banding (2) OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Diagnosis Banding (3) Marcdante KJ, Kliegman RK, eds. Nelson Essentials of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Saunders; 2015:437-444. Tatalaksana • Pendekatan untuk mengobati IBD secara klasik digambarkan sebagai “top down” atau “step up.” • Pendekatan step-up menggunakan obat-obatan seperti aminosalisilat, antibiotik, atau terapi enteral dan meningkat menjadi imunomodulator, biologik, atau intervensi bedah jika penyakitnya memburuk. • Dalam pendekatan top-down, pengobatan dimulai dengan obat-obatan seperti biologik berdasarkan tingkat keparahan penyakit, dengan harapan terapi dapat diturunkan menjadi obat-obatan yang “kurang agresif”. • Dalam banyak kasus, ada lebih dari satu strategi pengobatan yang dapat diterima. Inisiatif STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in IBD) mengusulkan “pendekatan pengobatan ke target”, memberikan 12 rekomendasi termasuk tujuan seperti penyembuhan mukosa dan peningkatan kualitas hidup. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Terapi Induksi • Nutrisi enteral eksklusif Nutrisi enteral eksklusif (EEN) dapat digunakan selama enam sampai delapan minggu untuk menginduksi remisi pada pasien dengan diagnosis baru atau serangan akut penyakit. • Kortikosteroid sistemik harus digunakan hanya untuk induksi remisi. • Prednison, atau yang setara, direkomendasikan, dan pengurangan harus bertahap karena risiko insufisiensi adrenal. • Antibiotik Antibiotik seperti metronidazol dan ciprofloxacin dapat digunakan untuk menginduksi remisi pada penyakit fistulisasi perianal. Mereka sangat bermanfaat ketika inisiasi imunosupresan harus ditunda karena infeksi bersamaan dan kebutuhan untuk intervensi bedah. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Terapi Induksi (2) • Pengobatan biologis anti-TNF direkomendasikan sebagai terapi induksi pada PIBD berat. • Dua obat biologis disetujui untuk pengobatan PIBD: infliximab (25% murine/75% antibodi monoklonal manusia) dan adalimumab (100% antibodi monoklonal rekombinan manusia). OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Terapi maintenance • 5-aminosalisilat Preparat oral yang berbeda dari 5-ASA berbeda dalam lokasi kerjanya. Preparat rektal dapat digunakan untuk mengobati penyakit distal dan proktitis. • Imunomodulator, seperti tiopurin dan metotreksat, digunakan sebagai terapi pemeliharaan dan/atau sebagai terapi kombinasi bersama dengan biologis untuk mengurangi pembentukan antibodi terhadap anti-TNF pada pasien dari segala usia, sehingga mengoptimalkan terapi. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Bedah • Pada kolitis ulserativa pediatrik, pembedahan dilakukan untuk pasien dengan penyakit parah yang refrakter terhadap pengobatan medis agresif. • Pada penyakit Crohn, operasi reseksi dapat menjadi pilihan untuk menginduksi remisi penyakit lokal, meskipun tidak kuratif; ini harus dilihat sebagai "remisi yang diinduksi pembedahan" dan diikuti dengan inisiasi atau optimalisasi terapi pemeliharaan. OLIVEIRA, Stephanie B.; MONTEIRO, Iona M. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. Bmj, 2017, 357. Sjorgens Syndrome Definisi • Penyakit autoimun yang umumnya menyerang kelenjar air liur dan air mata. • Lebih sering muncul pada usia >40 th • Wanita > laki – laki • Temuan pada anak sangat jarang. Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399. https://doi.org/10.3390/jcm11020399 Epidemiologi • Global Angka insidensi sindrom Sjogren mencapai 3.9 per 100,000 penduduk dengan prevalensi 0,2% hingga 1,4%. Dengan angka kejadian 6,9 untuk perempuan dan 0,5 untuk laki-laki per 100,000 penduduk. Rerata usia 40 – 50 th. • Indonesia Saat ini belum ada data mengenai prevalensi pasien dengan sindrom Sjogren primer maupun sekunder di Indonesia. Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjögren's syndrome. Clin Epidemiol. 2014 Jul 30;6:247-55. doi: 10.2147/CLEP.S47399. PMID: 25114590; PMCID: PMC4122257. Etiologi • Sindrom Sjogren primer, disebabkan oleh reaksi autoimun berupa infiltrasi sel limfosit pada kelenjar eksokrin (air liur dan mata) • Sindrom Sjogren sekunder, disebabkan oleh reaksi dari penyakit autoimun lainnya. Utamanya Rheumatoid Arthritis & Lupus Eritomatosus Sistemik. Faktor Risiko • Genetik • individu karier gen Human Leukocyte Antigen (HLA) HLA-DR dan DQ. • Non-Genetik • Infeksi Virus Hepatitis C (HCV), HIV, & Cytomegalo virus (CMV). Nair JJ, Singh TP. Sjogren's syndrome: Review of the aetiology, Pathophysiology & Potential therapeutic interventions. J Clin Exp Dent. 2017;9(4):e584-e589. Published 2017 Apr 1. doi:10.4317/jced.53605 Patogenesis • Sindrom Sjogren berhubungan erat dengan pembentukan lesi focal lymphocytic sialadenitis (FLS) yang terbentuk di kelenjar eksokrin. • Pembentukan FLS terjadi akibat serangan limfosit dan berbagai sebukan sel radang lain yang menginfiltrasi jaringan kelenjar eksokrin di sekitar pembuluh darah dan duktus ekskretorius. Gangguan fungsi dari kelenjar lakrimalis & kelenjar saliva Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399. Manifestasi Klinis Manifestasi Glandular Xerostomia Manifestasi Ekstraglandular 1.Keratoconjungtivitis Sicca (KCS) • Manifestasi Kulit • Manifestasi Paru • Manifestasi Pembuluh Darah • Manifestasi Ginjal • Manifestasi Neuromuskular • Manifestasi Gastrointestinal • Artritis 1.Pembesaran Kelenjar Paratiroid Vivino FB, Bunya VY, Massaro-Giordano G, Johr CR, Giattino SL, Schorpion A, Shafer B, Peck A, Sivils K, Rasmussen A, Chiorini JA, He J, Ambrus JL Jr. Sjogren's syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Clin Immunol. 2019 Jun;203:81-121. doi: 10.1016/j.clim.2019.04.009. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31022578. Pemeriksaan Penunjang • Meletakkan Kertas kering di kelopak mata bawah selama 5 menit • Interpretasi : normal ≥15 mm , Mata kering : < 5mm Tes Schirmer • menggunakan bahan aniline yang dapat mewarnai epitel kornea dan konjungtiva yang tidak fungsional Rose Bengal • Terdapat gambaran infiltrasi limfosit dominan Histopatologi Tes darah • Tes darah bertujuan untuk melihat antibodi yang secara spesifik terkait dengan sindrom Sjögren, yaitu anti-Ro (SS-A) dan anti-LA (SS-B). Tes darah juga bisa dilakukan untuk mendeteksi gangguan pada liver atau ginjal. Sialometri 1. • Pemeriksaan dengan pengukuran kecepatan produksi kelenjar saliva (parotis, submandibula, sublingual, atau total) tanpa adanya rangsangan Sialografi 1. • Pemeriksaan ini menggunakan kontras larut air yang dimasukkan dengan sistem kanulasi ke kelenjar saliva kemudian mengevaluasi kelainan yang terjadi Scintigrafi 1. • Pemeriksaan ini dilakukan dengan injeksi 99mTcsodium intravena kemudian mengevaluasi ambilan 99mTcsodium setelah 60 menit Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, Dietrich T, Burmester GR, Dörner T. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(20):354-361. doi:10.3238/arztebl.2017.0354 Kriteria Diagnosis American-European Consensus Group Classification Criteria Rules for Classification Franceschini, F., Cavazzana, I., Andreoli, L. et al. The 2016 classification criteria for primary Sjogren’s syndrome: what’s new?. BMC Med 15, 69 (2017). https://doi.org/10.1186/s12916-017-0837-1 Diagnosis Banding • Sarcoidosis • Rosacea • Mumps • Dehidrasi • Penggunaan Obat antidepressants, anticholinergics • Mouth breathing • Lymphoma • Lansia • Parkinson disease • Scleroderma • Rheumatoid arthritis • AIDS • Lupus Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjögren's syndrome. Clin Epidemiol. 2014 Jul 30;6:247-55. doi: 10.2147/CLEP.S47399. PMID: 25114590; PMCID: PMC4122257. Tata Laksana • EKTRAGLANDULAR • MATA • Pengobatan untuk mata meliputi penggunaan air mata buatan bebas pengawet untuk sianghari dan salep mata untuk malam hari. • Sekretagogum Pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu Cevimelin 3 x 30mg diberikan 3 kali sehari. • MULUT • Pengobatan kelainan dimulut meliputi pengobatan dan pencegahan karies, mengurangi gejala dimulut, memperbaiki fungsi mulut • Pada kasus ringan digunakan sugar-free lozenges, cevimeline atau pilokarpin • Pengobatan kandidiasis mulut pada kasus yang masih ada produksi saliva dapat digunakan anti jamur sistemik seperti flukonazol, sedang pada kasus yang tidak ada produksi saliva digunakan anti jamur topical • OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN Freige C, Ford C. Pilocarpine for Sjögren’s Syndrome-Induced Dry Mouth and Dry Eyes: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2020 Jan 21. Prognosis • Prognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang meneliti, walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas namun perkembangannya dapat terjadi vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut dapat menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren Skarlis C, Raftopoulou S, Mavragani CP. Sjogren’s Syndrome: Recent Updates. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(2):399. https://doi.org/10.3390/jcm11020399