ANAFILAXIA Y ANESTESIA
Semestre Medio interno 2022 - Dra. Mariana Monteiro
Hola a todos, vamos a hablar de anafilaxia y anestesia.
La importancia de este tema radica en la morbimortalidad que le implica al paciente que
realiza una reacción anafiláctica. Además, el anestesiólogo es el especialista que mas
frecuentemente enfrenta este tipo de reacciones por la gran variedad de fármacos que se
utilizan en una anestesia.
La incidencia es variable. Va de 1 cada 1250 a 1 cada 20.000 anestesias y esto no solo esta
relacionado a subdiagnostico sino tambien a sub reportes.
Es mas frecuente en mujeres con una relacion a 3:1 esto en adultos, sin embargo en los niños
no hay diferencias por sexo. Podría explicarse hay quienes proponen una teoría hormonal pero
no que no esta del todo demostrado.
Los FR para hacer una reacción anafiláctica el principal como siempre es haber tenido una
reacción anafiláctica previa. Otros son el asma, la alergia alimentaria, la múltiples
intervenciones o los antecedentes de familiares de atopia en caso de los niños, mientras que
en los adultos además tenemos la dermatitis crónica de manos que por supuesto se agrega el
asma, la atopia o la exposición reiterada. Por ejemplo, uno de los pacientes que mas esta en
riesgo de padecer estas reacciones son los pacientes portadores de espina bífida o
mielomeningnocele que van a requerir múltiples intervenciones quirúrgicas o tambien
intervenciones por ejemplo el autocateterismo vesical repetido, entonces al estar en
permanente contacto con sustancias como el latex o fármacos les implica mayor riesgo de
paecer reacción anafiláctica.
Dentro de los principales agentes causales son los relajantes musculares, antibióticos y el latex.
Sin embargo queda sin diagnostico a pesar de que se busca el agente causal hasta un 50% de
las reacciones intrahospitalarias.
Como les decía tiene una mortalidad que no es despreciable y que varia entre un 3 hasta un
9%.
Desde un punto de vista FSP, se clasifica en reacciones de hipersensibilidad utilizando la
clasificación de Gell y Coombs en tipo I, II, III y IV.
Las reacciones de HS tipo I es una reacción inmediata mediada por IgE con activación de
mastocitos y basófilos. Se caracteriza por ser una reacción bifásica por lo que tendrá un pico
tardío a las 6-12hrs, lo cual tendrá implicancias en el posoperatorio, tenemos que enviar al
paciente a un área monitorizada o vigilada en donde se le pueda brindar ayuda rapidamente si
es que lo necesita. No se puede enviar un paciente que tuvo broncoespasmo, hipotension
luego de la exposición a un fármaco de alta para su casa. Tienen que quedarse monitorizado
sobre todo cuando tienen riesgo de tener un pico tardío. Quienes son esos pacientes?, los
niños, ancianos o los que tuvieron hipotension o edema laríngeo en la primer reacción.
Las reacciones tipo II son reacciones tardías mediadas por IgG
Las reacciones tipo III es una reacción mediada por IgG-droga por activación del complemento
Las reacciones de tipo IV es una reacción de hipersensibilidad tardía vinculada a activación de
linfocitos T.
Es asi que las reacciones de tipo I-III son reacciones humorales mientras que las IV estan
mediadas por células.
El 60% de las reacciones anafilácticas intraoperatorias son mediadas por IgE. De todas formas
sean o no mediadas por esta inmunoglobulina son indistinguibles clínicamente y ambas elevan
la triptasa serica.
En cuanto a la etiología hay diferentes reportes que informan diferentes frecuencias o
incidencias de fármacos que dan cuenta a estas reacciones. Este primer reporte fue un estudio
restrospectivo que se realizo en 2011 a 2012 a cargo del grupo de estudio de reacciones
anafilácticas perioperatorias francés que viene estudiando desde hace muchos años las
reacciones anafilácticas en el perioperatorio. El último reporte fue de 2011 a 2012 involucro
714 pacientes y vieron que el 60% de las reacciones anafilácticas tenían como responsables los
RM mientras que los ATB quedaban en un segundo lugar con un 18%, en tercer lugar las tintas
y el látex con una frecuencia muy similar, mientras que los hipnóticos, opioides, gelatinas y los
anestésicos locales eran mucho menos frecuente.
Sin embargo en reino unido, se hacen auditorias anuales, el NAP 6 que se publico en 2018 que
involucro 3 millones de anestesias durante esos 12 meses y durante los cuales hubieron 10
muertes, 40 paros en 266 pacientes con reacciones anafilácticas graves, es decir en una escala
de severidad grado 3 a 5 que vamos a ver luego. Ellos lo que vieron fue que el 46% de las
reacciones anafilácticas perioperatorias tanto en niños como adultos tenían como
responsables a los adultos, mientras que los RM quedaban en un segundo lugar. La explicación
que le dan esta vinculada a la profilaxis ATB en el preoperatorio o en el intraoperatorio que se
utiliza habitualmente entonces la exposición reiterada podría explicar este cambio en la
incidencia respecto a las reacciones anafilácticas.
AHORA VAMOS A HABLAR DE CADA UNO DE LOS FARMACOS:
En cuanto a los RM en la mayoría de las series siguen siendo los que mas frecuentemente se
asocian a este tipo de reacciones sin embargo tiene una incidencia variable y esto va de la
mano de que fármaco o que RM se utiliza mas frecuentemente en cada región. Cuando existe
una reacción anafiláctica a estos fármacos puede ser tanto mediada por IgE o no. Por
activación mastocitaria directa. Ahora, cuando sucede que es mediada por IgE el sitio de
reconocimiento es el amonio cuaternario y esto es importante porque explica la sensibilidad
cruzada que se presenta en diferentes pacientes que no han tenido exposiciones previas pero
que sin embargo presentan una reacción anafiláctica alérgica, o sea inmunomediada, en la
primera exposición. Esto es debido a que el amonio cuaternario o terciario esta presente en
cosméticos, desinfectantes y derivados alimenticios y puede generar sensibilidad cruzada. Hay
quienes explican que por eso esta vinculado a mayor incidencia en el sexo femenino, lo cual no
queda del todo claro, pero, mas allá de eso, la anafilaxia a los RM es tres veces mas frecuentes
en las mujeres. Tambien explica un poco la teoría hormonal, que explicaba en la primera
dispositiva, que es mas frecuente en mujeres adultas, sin embargo en los niños no hay
diferencias por sexo. Mas allá de estas discusiones, lo que podemos ver es que hay pacientes
que tienen una sensibilidad cruzada entre los relajantes musculares hasta en un 70%. Esto es
importante porque una vez que se presenta una reacción anafiláctica a un RM, en primer lugar
tenemos que confirmarlo con una prueba cutánea pero además de ser positivo tenemos que
buscar alternativas que sean seguras. También hay hasta un 7% de pacientes que presentan
reactividad a todos los RM. Dentro de este grupo los mas vinculados a la anafilaxia son la
succinilcolina y el rocuronio, mientras que el atracurio y el cisatracurio y el pancuronio son e
menor riesgo. Tengan en cuenta que el atracurio es liberador de histamina y muchas veces las
reacciones que podemos ver son debido a liberador de histamina pero no a una reacción
anafiláctica de causa alérgica; lo cual clínicamente es indistinguible pero estas cosas se pueden
ver luego con las pruebas cutáneas.
En cuanto a los ATB habíamos visto que es la causa mas frecuente de anafilaxia en reino unido
como mostraba el NAP6, pero tambien en España dando cuenta del 55% de reacciones
anafilácticas. En estos países la primer causa estaba vinculada a los betalactámicos,
específicamente a la cefazolina. En Francia en 1980 daban cuenta del 2% de las reacciones
anafilácticas pero han aumentado al 18% en el ultimo reporte como vimos anteriormente. En
este país, estaba vinculado a las penicilinas y cefalosporinas y la vancomicina tambien pero
tiene testeo dificultoso vinculado a la amplia lieracion de histamina que presentan que ustedes
saben pueden producir hasta el síndrome de hombre rojo. La mayor parte de las reacciones de
los ATB ocurren a los 5 minutos de administrados que pueden demorarse mas y presentarse
hasta los 15 minutos después hasta en un 5% de los casos.
En cuanto al latex hubo un pico de reacciones anafilácticas en los años 90 vinculados a la
epidemia de HIV, esto era por el uso reiterado de guantes de latex.
Actualmente los grupos de riesgo son los pacientes con espina bífida, pacientes con múltiples
intervenciones, trabajadores de la salud, no trabajadores de salud expuestos al latex.
Este tipo de reacciones cuando se dan en el intraoperatorio se dan en una fase tardía porque
primero se tiene que absorber esta sustancia desde la mucosa.
Ahora que hacer cuando tenemos un paciente coordinado para un procedimiento y es alergico
al latex. En primer lugar debiéramos identificar la sala, coordinarlo a primera hora. La
preparación de la sala tiene algunas consideraciones como lavado del área, ventilacion de
dispositivos laminar o filtros de aire. Por supuesto utilizar dispositivos libres de latex. La técnica
anestésica no tiene que estar influida por este antecedente. Tampoco se debe usar
monitorización invasiva únicamente por ser alergico al latex. Sí vamos a preferir fármacos no
liberadores de histamina y vamos a contar con carro y drogas de reanimación.
En cuanto a los antisépticos, la clorhexidina es ampliamente utilizada. Inicialmente hubo
reportes de reacciones localizadas en zonas de contacto (hipersensibilidad tipo IV), luego se
reportaron reacciones tipo I, desde prurito hasta shock anafiláctico. Las reacciones de
hipersesibilidad por clorhexidina son mas frecuentes en procedimientos urológicos y en sexo
masculino. Se dan en la fase temprana del introperatorio y tambien puede haber sensibilidad
cruzada por enjuagues bucales, pasta dental, antiséptico de heridas. Se produce por absorción
de mucosas, sobre todo si la clorhexidina no se seco previo a incisiones.
En cuanto a la iodopovidona, las reacciones anafilácticas son menos frecuentes, y tambien
ocurren por contracto a través de la piel o mucosas. Ocurren en fases variadas del
procedimiento. Puede ser utilizada en pacientes alérgicos a los mariscos.
En cuanto a las tintas, el estudio NAP6 se vio que el azul patente es la 4ta causa de anafilaxia.
El azul de metileno es estructuralmente diferente pero se ha reportado reacción cruzada.
Producen reacciones tardías por absorción lenta desde subcutáneo y linfáticos.
En cuanto al propofol esta formulado con vehículo lípidico que contiene aceite de soja, lecitina
y glicerol. Las reacciones alérgicas al propofol se deben en su mayoría a los grupos 2 isopropilo.
Las alergias al huevo son frecuentes en niños, prevalencia de 2%. La mayoría no se mantienen
en la adultez. Habitualmente se deben a las proteínas de la clara. Mientras que la lecitina que
es el vehículo del propofol es un fosfato purificado que está en la yema y es infrecuente que
determine reacciones alérgicas. No hay evidencia suficiente para evitar propofol en alérgicos al
huevo. Sin embargo haría alguna recomendación que si se puede elegir otro hipnotico o
realizar una pequeña dosis y probar tolerancia.
La alergia a la soja es mas frecuente en niños, también es habitual que desaparezca en la
adultez y tampoco hay evidencia para evitar el propofol en alérgicos a la soja.
Tambien hubo preocupación en cuanto a los alérgicos al mani, porque la soja y el mani son
leguminosas. Sin embargo, mas allá de que la alergia al mani se mantiene a lo largo de la vida,
no hay evidencia fuerte para evitar este hipnotico en los alérgicos al mani.
En cuanto a los opiaceos tienen una incidencia baja que va de 1- 100.000 a 200.000
exposiciones. Muchos son liberadores de histamina como la morfina y meperidina) pueden
producir urticaria, prurito y vasodilatación, pero no desencadenan CBO ni angioedema.
En cuanto a los medios de contraste, tienen una incidencia de reacciónes anafilácticas que
varían de 0,7-3%. Los contrastes tienen una osmolaridad muy diferente a la del plasma varían
entre 1500 a 25.000 y muchas reacciones adversas se explican a esta diferencia de
osmolaridad. Se clasifican en contrastes iónicos y no iónicos. En este ultimo caso son mas
seguros, mejor tolerados, mas costosos, por lo cual estan limitados su uso. Sin embargo las
reacciones severas son muy raras pero una vez que se presentan no hay diferencias a
morbimortalidad de si se trata de un contraste iónico o no iónico. La clínica habitual son:
Clínica habitual: prurito, urticaria, angioedema (70% de los casos). Se pueden presentar con
otros sintomas como: náuseas, vómitos, disnea, CBO, taquicardia, hipotensión. Lo mas
frecuente es que ocurran a los 5 minutos de administrado y hasta en el 96% de los casos se
dan en los primeros 20 minutos. La mayoría por liberación de histamina, activación no
inmunológica del complemento. Dentro de los FR para padecer una reacción alérgica al
contraste tenemos ser mujer, asmática, insuficiencia renal, alergia alimentaria, fármacos u
otros medios de contraste.
En cuanto a los coloides, las gelatinas y los dextranos son las mas vinculadas a reacciones
anafilácticas, aunque los dextranos menos frecuentes que las gelatinas. Sin embargo la
albumina es la menos asociada con estas reacciones.
Si bien hay reacciones cruzadas entre coloides, son mas frecuentes en el mismo grupo,
ejemplo: Hemaccel y Geloplasma.
En cuanto a la protamina, ustedes saben que existe que no puede ser administrado a pacientes
alérgicos al pescado. La alergia a los productos de mar se explican por la presencia de
diferentes componentes. Cuando los pacientes son alérgicos al pescado las posibilidades de las
reacciones son vinculadas a la parvalbumina mientras que a los mariscos a la tropomiosina.
No hay reactividad cruzada entre ambos. La protamina es un polipéptido alcalino que esta
formulado a partir del esperma de salmón y esta presente en la insulina NPH tambien.
Si bien las reacciones anafilacticas a la protamina son mas frecuentes en pacientes que reciben
NPH, no hay evidencia que apoye evitar la protamina en pacientes que reciben insulina así
como tampoco en alérgicos al pescado, incluido salmón.
Ahora hablemos de la presentación clínica:
En primer lugar tenemos que tener en cuenta que es una afectación multisistémica.
Van a tener afectaciones cutaneomucosas, respiratorias y cardiovasculares.
Sin embargo la presentación variada de acuerdo a comorbilidades, procedimiento quirúrgico,
técnica anestésica.
Lo mas frecuente es que sea diagnostico tardío cuando sucede en el intraoperatorio y esto
sucede porque el paciente paciente intubado, sedado, no nos puede repetir sintomas como
disnea o prurito y además esta tapado (signos cutáneos ocultos).
Por otra parte se utilizan drogas anestésicas que pueden producir hipotension, las mayorías de
estas reacciones se producen posinduccion y muchas veces se responsabiliza a la inducción de
ese episodio de hipotension. Además la hipotensión aislada o repercusión CV puede ser el
síntoma inicial de este tipo de reacciones y las manifestaciones cutáneas aparecer una vez que
se recupera la hemodinamia.
En cuanto a la clasificación de severidad habitualmente se utiliza la escala de Ring y Messmer
modificada. Clasifica a las reacciones en grado I a grado IV. Las grado I son aquellas que estan
limitadas a elementos cutaneomucosos y la grado II y grado III agregan además hipertensión,
taquicardia e hiperreactividad bronquial. La grado IV es el colapso cardiocirculatorio con PCR.
Vieron que las grado II las refiere como daño visceral moderado y las grado III como grado
visceral grave, pero en realidad la diferencia entre ambas no es clara, y el grupo australiano y
neozelandes de alergia y anestesia hace la critica que no solo es importante distinguir las
reacciones grado II y grado III por una cuestión de clasificación de severidad sino de dosis de
fármacos, entonces propone una nueva clasificación que elimina las reacciones grado I que no
requieren maniobras de reanimación ni administración de adrenalina y las clasifica en tres
grados como veremos a continuación.
En esta diapositiva ven la escala propuesta que las agrupan en grado A, B y C. Siendo las grado
A reacciones perioperatorias moderadas, las grado B las que amenazan la vida y la C es el paro
cardiaco con o sin PCR asociado con anafilaxia. Si ustedes ven, por ejemplo en las reacciones
de grado B, marca un limite de PA sistólica menor de 60mmHg, refiere que se presenta con
bradiarritmias, a nivel respiratoria una SaO2 menor a 90 con presiones inspiratorias altas; es
mucho mas clara como para poder clasificarlas y en base a eso actuar en consecuencia. Les
dejo la bibliografía por si quieren leerlo particularmente.
Siguiendo con la clínica, el momento en que ocurren los sintomas pueden ser orientadores de
cual puede ser el fármaco que esta causando la reacción pero solamente orientadores.
Primeros 30 minutos: vinculados a inducción, por frecuencia uno asume que es el RM.
Luego de los 30 minutos considerar clorhexidina, látex, tintas, coloides, hemoderivados,
sugammadex.
De todas formas deben considerarse todos los fármacos administrados hasta el momento.
Pero nos sirve una primera orientación porque una de las primeras maniobras que tenemos
que hacer es suspender el fármaco que creemos responsable.
En cuanto al tratamiento la rápida instauración del tratamiento condiciona el pronóstico.
Se realizaran las medidas generales.
En caso de que no este intubado se puede considerar la IOT y dependiendo del estado
hemodinámico, la monitorización invasiva.
En cuanto al tratamiento farmacológico, se dividen en fármacos de primera y segunda línea.
Acá la droga mas importante que tenemos que administrar es la adrenalina. Es la mas eficaz
para las reacciones anafilácticas alérgicas y no alérgicas. El retraso de su administración influye
negativamente en el pronostico. La administración precoz reverte o previene el
broncoespasmo o colapso cardiovascular y mejora la supervivencia.
El efecto alfa 1 sirve por su vasoconstricción y porque revierte el edema. En estos casos hay un
aumento de la permeabilidad vascular que puede determinar el pasaje al intersticio de hasta el
50% del volumen de liquido intravascular por lo tanto debe estar acompañado de una
importante aporte de líquidos. No van a haber contraindicaciones para el uso de adrenalina
cuano se esta a una anafilaxia. Si debemos de ajustar la dosis de acuerdo a la severidad y la
historia del paciente sobre todo en aquellos portadores e cardiopatías.
En cuanto al glucagón lo tenemos que considerar en pacientes con betabloqueantes.
La adrenalina actúa a nivel del receptor beta y aumenta el AMPc a nivel de mastocitos y
basófilos y es asi que disminuye la liberación de mediadores inflamatorios, con todos los
efectos que conlleva como vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular, extravasación
de volumen circulante y demás.
Ahora el glucagón es relevante en pacientes que usen betabloqueantes porque generan el
mismo efecto de aumento de AMPc por la inhibición de la degranulacion de estas células por
una via independiente de los receptores beta.
La vasopresina tiene un uso aceptado dado que se consume durante la reacción anafiláctica lo
cual en ultima instancia a generar una ausencia a vasopresores.
El azul de metileno tambien es importante porque inhibe la liberación de oxido nitrico sobre el
musculo liso vascular y por lo tanto contrarresta su efecto vasodilatador.
Dentro de los fármacos de segunda línea tenemos los antihistamínicos y corticoides, por
supuesto no deben retrasar los fármacos de primera línea. La dexametasona o hidrocortisona
no es la primera droga a administrar frente a una hipotension que esta vinculada a una
reacción anafiláctica. Si se puede usar en reacciones leves, grado I, y si se puede administrar
durante la primer reacción en la fase aguda, después de usar las drogas de primera línea,
porque nos va a permitir que empiece actuar y poder tratar los sintomas que se van a
presentar de forma mas tardía. Vamos a elegir un corticoide de accion rápida:
metilprednisolona e hidrocortisona. El salbutamol lo vamos a usar en broncoespasmo que no
responde a la adrenalina o cuando el broncoespasmo es el único síntoma de una reacción
anafiláctica. La atropina la vamos a tener en cuenta a bradicardia extrema que no responde a
fluidos y adrenalina y pacientes que reciben betabloqueantes.
Hoy mas temprano hablamos de cual es la clasificación en cuanto a los grados de severidad
para determinar la dosis de adrenalina. En el caso de la clasificación de Messmer sabemos que
en la grado I las reacciones leves, la adrenalina no esta indicada, mientras que en la grado II el
grupo francés recomienda dosis de 10 a 20 gammas, mientras que los ingleses recomiendan
mayores dosis 50mcg iv en bolos repetidos. Cuando son reacciones mas graves se aumentan
las dosis de adrenalina dando de 100 a 200mcg en bolos cada 1 o 2 minutos y luego vamos a
valorar administrar una infusion de ente 0,05 a 0,1 mcg/kg/min ajustando hasta lograr un
objetivo de PAM mayor a 60mmHg. Cuando tenemos un colapso o PCR, empezaremos
protocolo de reanimación.
Ahora hay fármacos que puede estar recibiendo el paciente que puede estar interfiriendo con
el cuadro clínico. Por ejemplo antihistamínicos o corticoides pueden interferir con el desarrollo
de urticaria, angioedema y broncoespasmo, sin afectar repercusión cardiovascular.
Los antihipertensivos como los pacientes con IECA, van a acentuar la hipotension, sobre todo
cuando se asocian a betabloqueantes. Los betabloqueantes previenen la aparición de
taquicardia e interfieren la respuesta a la adrenalina.
Ahora bien, una vez instaurado el tratamiento, como seguimos?
Vamos a solicitar:
- triptasa
- IgE especifica, esta ultima no esta disponible en nuestro medio.
La triptasa se mantiene por 2 horas y se normaliza luego de las 24hrs. Si no es asi habría que
pensar en un desorden macrocitario. En el 60% de los adultos se eleva pero que sea de valor
normal no excluye el diagnostico de reacción anafiláctica. Es el único diagnostico que hace, no
habla del mecanismo de accion.
En un posoperatorio alejado, en conjunto con alergista o anestesiólogo especialista en alergias
vamos a coordinar la pruebas cutáneas que se van a hacer luego de 4-6 semanas luego de la
reacción para evitar falsos negativos.
Lo otro que hay que tener en cuenta es que el paciente no esta recibiendo corticoides o
antialérgicos que puedan falsear la reacción.
En este caso vemos una paciente que estaba coordinada para una cirugía ginecológica benigna
que no estaba valorada en policlínica de anestésica y que refiere haber tenido una reacción
alérgica en una anestesia previa. Se decidió suspender el procedimiento para poder estudiarse
y ven como reacciona a múltiples fármacos. De hecho se realizo el estudio en la espalda
porque eran muchos los fármacos que se tenían que estudiar, ya se había usado el anteabrazo.
Si la reacción fue grado I, el alta se le puede dar resolucionado los sintomas.
Sin embargo reacciones mas severas tiene que permanecer o en sala de internación o en un
área monitorizada, ya sea SRPA, CI o CTI para estar monitorizada, sobre todo teniendo el
segundo pico tardío que veíamos al principio de las reacciones tipo I, que dijimos eran las que
mas frecuentemente se producían en anestesia. Hay que informar al paciente, convendría la
historia por escrito para que pudieran para ser visto por alergólogo, sino ante un
procedimiento nuevo que se vea lo que sucedió y la consulta con el alergista. Vamos a evitar
hasta entonces los procedimientos coordinados y haremos consulta con alergólogo.
Que tipo de reacciones hay que estudiar? No todas tienen indicación de estudio? No. Las de
tipo I no. Se van a estudiar las reacciones grado II en adelante o los síndromes de alergia a
múltiples drogas, los pacientes que refieran reacciones anafilácticas previas que no fueron
valorados, los pacientes que van a recibir fármacos al que dicen que son alérgicos, cuando hay
sospecha de reacciones cruzadas, o alergia al latex (hay que confirmarlas), o los pacientes con
angioedema.
Tenemos que tener en cuenta que la tolerancia a los fármacos no exluye que se presente esta
reacción.
Y ante procedimientos que no son posponibles, si tenemos un paciente que nos refiere alergia
a algún fármaco, sobre todo cuando no se acuerdan de cuales fueron pero tuvieron una
reacción alérgica previa en una anestesia previa en una anestesia previa, bueno e ese caso
habría que ver si es posible aplicar una técnica regional como vimos los anestésicos locales y
opioides son fármacos que menos se asocian a este tipo de reacciones o de requerir anestesia
general vamos a preferir anestésicos inhalatorios, vamos a evitar RM y vamos a evitar los
fármacos que liberan histamina. Vamos a contar con carro de paro y vamos a realizar
premedicacion en el preoperatorio inmediato. La premedicacion no va a evitar una reacción
anafiláctica alérgica pero si puede atenuar la reacción anafiláctica de causa no inmunomediada
por lo menos a su severidad.
En el hospital de clínicas existe un protocolo de profilaxis que se comienza una semana antes
con fexofenadina y ranitidina, a los 3 dias agregamos corticoides y dos horas antes del estudio
o procedimiento quirúrgico vamos a administrar hidrocortisona y clorfeniramina. Luego del
estudio o cirugía vamos a continuar con hidrocortisona por 24hrs.