이종대 66/M 165/55
이혼, 불교, 보험, 흡연, 음주x, B(Rh+), 응급실
2019년 아킬레스건 수술
과거병력, 최근투약상태, 알러지, 약물부작용 없음
가족병력: 모 DM, 형제자매 HTN
가족 이0우(조카), 최0숙(모)
치아장애 틀니(위)
HD/POD 48/41-47 (12/6 기준)
신고시각 10:03 fall down으로 수상하여 내원. 2.5-3m 나무, 뒷목쪽으로 떨어짐, 뒷목쪽에 돌 있었
음
[IMP]
cord injury 척수손상
C5-6 dislocation both locking facet 하부 경추 손상- 후관절 탈구 (양쪽에 발생)- 경추 5,6 탈구 –
위쪽 척추의 하추간관절돌기가 아래쪽 척추의 상추간관절돌기 앞ㅇ로 탈구된 것.
Steroid megadose, Tx- 척수손상 초기 8시간 이내 약물치료..
Emphysematous lung 폐기종- 척수손상의 합병증으로 보임
Concussion without open intracranial
Multiple contusions NOS
Quadriplegia, NOS
검사
10/20 ER) CT L spine +3D
CT abdomen & pelvis
CT T spine +3D
CT chest
CT C spine +3D
MRI C spine+scan
11/1 TICU) chest CT, bronchoscopy,
11/7 chest CT
11/22 sigmoidoscopic bleeding control
[ Consult ]
10/28
CS) 10/26 전신마취후 마취가에서 기관삽관 재삽입, 수술후 teeth loss, x-ray상 튜브부근 teeth 모
양 관찰 -> 재확인, 귀과적 bronchoscope 가능여부
11/1 CT에서 middle trachea 위치한 치아: tracheostomy 시행하면서 제거o, 아래 이물질 방치 시
추후 폐렴, 폐농양, 사망 -> 예방적 폐구역 절제 수술 필요
11/2 tracheostomy ->11/18 s/o(+)
11/7 GI) LFT 호전추세, op risk mild~moderate
11/8 PM) high fever, chest CT상 r/o pneumonia-tabactam(적응증: 폐렴 등 집중치료제…..
bedside PT
Foreign body in bronchus Rt segmentectomy of lung->hold
혈변등 전신상태 좋지않아 수술지연
11/10 PM) r/o pneumonia 판독 -> tabacum
11/22 segetectomy 수술 예정 but 19일부터 melena 관찰 Hb 저하로 취소 -> enema, 오후
sigmoidoscopy 필요시 EGID
NS) 간헐적 fever, 원인? (답변: 없습니다), T-cannula 변경 언제? 답변- ventilator weaning 후에..
11/23 melena 소견으로 sigmoidoscopy 해주신분으로, 귀과적으로 식이 진행 가능한지
답변: 지혈술 시행후 추가적 혈변 없을 시 식이가능합니다, rectal ulcer는 숙변으로 인해 잘 생김 > 변비약 추가, 보존적 치료필요
11/25 금일 stool blood Hb 10.8(11.0)
답변: enema 2회, SFS오더 낸 후 내시경실 전화
Rebleeding 시 APC, Clipping(지혈치료), permission 받아주세요
12/5 N/S 우측페 이물에 대한 수술 다시 고려, trachatomy tube 교체, but 목소리x tetraplegia
N/S 치아 조각 같은 물질이 우측하엽기관지에 박힘, 수술적치료로 흉부외과로 전과. 혈변 및 전
신상태 저하로 수술지연, 현재까지 특이 문제 없어…
답변: 수술 추후 고려
T-cannular로 변경하였으나 목소리 나오지 않음 -> 연관성없습니다
인계사항) T cannular 내관 EO gas 12/5,6 (+/-)
의사
LD 900 #5
처방
E.C.D.B & cold humidification
Check I/O & CVP & Bwt(6am)
BST check q6hrs
A-line-N/S 500+heparin 500u mix
Nebul q6hrs (NS 20cc+Ventolin 2cc) ( ~ + mucomyst 2cc)
10/31 sputum: klebsielaa oxitoca
매주 화 금 spt c/s나가기
11/22 all c/s: no
11.25, 29 spt c/s: no
11/29 bl, brine c/s 확인
12/2 spt c/s 확인
전일 nutria remain 20cc/hr 이어서 주세요
12/6 function electrical stimulation therapy- 부속호흡근, abdominal muscle
simple 근력강화 (Q.S.E&S.L.R),
~
Ex (1일당)
laryngoscopy
11/7~
1회량
횟수
일수
1
4
1
1
4
1
N/S 100ml
IVD
Q6hr
Tazocin 4.5G
IVD
Q6hr
N/S 100ml
IVD
Q24hrs
약제혼합용, prn
1
1
1
Paceta inj 1g
IV
Q24hrs
NRS4점이상
1
1
1
최소투여간격4, 1일최대횟수2, prn
1
1
1
Meckool inj 10mg/2ml
3회이상 오심호소 시, prn
1
1
1
PANtoloc 20mg
BFPC
1
1
1
ERdos 캅셀 300mg(DW)
TPC
1
3
1
GASRID 5mg(YH)
TPC
1
3
1
NS 20cc+4cc
4
1
1
37.8 이상 시, prn
keROmin 30mg/1ml
Mucomyst 4ml M14
IVS
Q24hrs
Q6h
Ventolin 네뷸 2.5mg/2.5ml
NS 20cc+ventolin
4
1
[수술]
1) ACDF anterior cervical discectomy 경추 전방 추간판 제거 및 유합 수술
10/20 mental: anesthesia, putil 2/2(+/+), 자극에 눈뜨지x, 사지motor none, BIPAP mode, nipple 아
래 느껴지지x, FFP
PS mode
Corid injury-> 필라델피아 적용중
Dopamine 5mcg ->2mcg
Ultian 0.03mcg->0.08
RSS3, 100<SBP<140
10/26
2) Posterior fusion(PF)
Pupil 3,3(+/+)
CMV mode
E-tube-> BIPAP
양상하지 (1) -> no(0) ultian stop상태
필라델피아 앞판 제거
양상하지 1로 돌라오면 ultian start
Dopa 2.4 mcg
BIPAP -> PS
10/27
Rt subclavian CV-cath
Rt radial A-line
Lt arm IV route
1
NS OP site H-vac*1 음압
Fio2 0.4->0.3
N/S 500ml+paceta 3V+heprnerz 2A+Nacl80mg
흔들렸던 윗니 빠짐 -> videoscope(발견x)
Dexamethasone 5mg q8hr, gaster 20mg q12hr -> 8hr
Losse한 stool -> LD->메디푸드LD
10/29 RR회/분
t-piece로 Fio2 0.6% o2 5L suction 자주
10/30 dexa, gater q12hr(감량)
8pm부터 t-piece weaning
10/30
Bronchoscope x LD식이x winuf 60cc/hr 알림
I/O 1320-1830=-520
CVP 8mmHg
Chest CT
Cord injury-> sensory check
nipple위로 감각 느껴진다. 양 팔목위로까지 느껴진다. 양손감각무디다, 양팔 저린감 간헐적 호소
11/1
CRP 6, 중간아랫니 1 흔들림,
I/O 2000/day tracheostomy 예정
T-piece -> BIPAP ventilator mode
11/2
Tracheostomy 전처치: midazolam 5mg, vecaron 4mg IVS,
PEEP ventilator 5->0
Fio2 0.4->1.0
Tracheostomy 시행
PEET 0->5 Fio2 1.0->0.4
Chest AP
ABGA 7.5-33-153-25.7
Pupil 3+/3+, mental;drowsy
11/3
Hgb 8.4g/dL
CVP 12mmHg
Winuf single 주입중
r/o PRC 1pint T/F
intake 800-1000/duty
11/16 tracheostomhy tube change
11/20 ECDB격려
사지 motor none
Both arm, leg sensory 느껴지나 말초족으로 갈수록x
T-tube 통해 T piece 적용중
[ 12/8 Lab수치 ]
PH 7.5
Nacl 138
Albumin
APTT 49
2.9
Hct 25
K3
AST 26
PT 18
PCO2 37
Ca 1.15
ALT 34
INR 1.56
PO2 61
Cl 106
ALP 112
RBC 3.09
HCO3
Creatinine
Uric
30.2
0.27
1.7
BE 6.9
Glucose
Phosphorus
109
2.3
T-protein
CRP 5.85
O2SAT94
5.7
acid
WBC 7.64
Hgb 9.8
Bct 29.3