NO. REJIMEN
No. HP Pasien
: ___________________________________
No. Medical Record
: ___________________________________
Nama PMO
: ___________________________________
1
Orisinal
No. Register Nasional : ___________________________________
Hubungan
: ___________________________________
2
Subtitusi
Alamat
Alamat PMO
: ___________________________________
3
Switch
4
Stop
NAMA OBAT & DOSIS DALAM REJIMEN
Obat IO yang
diberikan
Infeksi
Oportunistik
Viral Load
CD4
Berat Badan
ESO Lain
Monitoring Efektifitas Obat
SGPT/SGOT/
Fungsi Liver
Anemia/HB
Lipodistrofi/
Kolesterol/
Trigliseride
Nyeri Saraf
Halusinasi/
Depresi/SSP
Alergi/
Hipersensitif
Demam/ Sakit
Kepala
Ruam/ESO di
Kulit
Monitoring Efek Samping Obat
Mual/Muntah
/GI
Adherence (%)
Jumlah Obat Yang
DIberikan
Sisa Obat Bulan
Sebelumnya
Status WHO (1/2/3/4)
Status Fungsional
(K/A/B)
: ___________________________________
Nomor Rejimen (lihat
di kanan atas)
Tanggal Kunjungan
: ___________________________________
No.
Nama
TANGGAL MULAI
DIBERIKAN
Vitamin/
Di
Obat-Obat Supplemen Dampingi
Tanda
Lain yang di /Alternatif
LSM/
Tangan
Konsumsi
Lain yang KDS/Komu Pasien
Diminum
nitas
Keterangan