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FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL
Dr. Alejandro Gómez Ch.
Dra. Carolina Ibáñez H.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una corriente terapéutica de
rápido desarrollo en las últimas décadas y que ha generado estrategias
empíricamente validadas para diversos trastornos psiquiátricos y problemas de
salud mental (Beck, 2005) Surge de la confluencia de la terapia conductual y de
los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron
Beck. Propone que con frecuencia los síntomas y conductas disfuncionales
están mediados cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la
modificación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en
la conceptualización cognitiva de los problemas del paciente y emplea una
variedad de técnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y
emocionales que los mantienen.
Ofrece una alternativa terapéutica breve, centrada en situaciones
actuales, que puede asociarse con intervenciones psicofarmacológicas u otras.
Ha demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y es aplicable en
formatos individual y grupal.
ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES
En la actualidad, la orientación cognitivo-conductual está integrada por
un número de enfoques, entre ellos: 1) La Terapia Racional-Emotiva de Albert
Ellis; 2) El Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Donald Meichenbaum; 3)
La Terapia de Resolución de Problemas; 4) La Terapia Cognitiva de Aaron
Beck;
También se han desarrollado un número de terapias cognitivoconductuales para problemas específicos, como la terapia conductual-dialéctica
de Linehan y el sistema de psicoterapia basado en el análisis cognitivoconductual de McCulloch, para depresión crónica.
1. Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis.
Tras haber sido psicoanalista entre 1947 y 1953, Albert Ellis desarrolla
una original forma de psicoterapia que denomina Terapia Racional-Emotiva
(TRE) y después Terapia Racional-Emotiva-Conductual. Como inspiradores
menciona a los filósofos estoicos (Marco Aurelio, Epictetus y Epicuro), el
pensamiento budista e influencias contemporáneas. La causa principal de las
perturbaciones emocionales y conductuales no residiría tanto en
acontecimientos externos sino en las firmes creencias de las personas acerca
de las adversidades. Estas creencias, frecuentemente irracionales,
habitualmente están formuladas como supuestos y reglas, operando como
exigencias absolutistas (Tabla N°1).
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Tabla N°1. Creencias Irracionales en la Terapia Racional-Emotiva
CREENCIAS IRRACIONALES
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Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razón
mi valor personal depende de mi ésxito en todo lo que emprenda, y de que no cometa errores
las personas deben hacer lo correcto; cuando se comportan de modo desagradable, injusto o
egoísta, deben deber culpabilizadas y castigadas
las cosas deben resultar como yo quiero; de otro modo la vida es intolerable
mi sufrimiento se debe a factores que no controlo; no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme
mejor
es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas, desagradables o amenazantes; si
no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir
es difícil soportar las dificultades, desagrados y responsabilidades, por lo que deben ser evitadas
todos necesitamos alguien fuerte de quien depender
las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarán influyendo en mis
sentimientos y mi conducta
es lógico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas, y me sienta infeliz cuando ellas
están tristes
las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son; no contar con soluciones perfectas o
ideales es intolerable
Ellis observó que las ideas irracionales estaban íntimamente
relacionadas y derivaban, en su mayor parte, de tres exigencias básicas y
absolutistas: a) estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la
aprobación de los demás; de lo contrario soy (por completo) un inútil; b) los
demás deben tratarme de modo absolutamente amable y justo, o si no son
detestables;
c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente
confortables, sin dolor ni sufrimiento; de lo contrario el mundo es tremendo,
terrible, e insoportable.
En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en
forma directa perturban emocionalmente, sino que su efecto es mediado por las
creencias, racionales o irracionales (B). De ello resultan consecuencias
emocionales y conductuales (C), apropiadas o disfuncionales. Un conjunto de
“irracionalidades” (más adelante llamadas “distorsiones cognitivas”) asimilan los
sucesos a las creencias, reafirmándolas. Algunas de éstas: catastrofismo,
pensamiento todo-nada, salto a las conclusiones, razonamiento emocional,
personalización y perfeccionismo.
El terapeuta racional-emotivo
aborda el sistema de creencias
empleando un estilo directo y confrontativo. Emplea una variedad de técnicas:
conductuales (directas y paradójicas), el debate racional-emotivo,
dramatizaciones, resolución de problemas, y el humor. Se busca un cambio
filosófico profundo (“grandes deseos y pequeñas exigencias”), en que los
pacientes renuncien a condenarse a sí mismos o a los demás.
Ellis admite haber abrazado posturas positivistas (como que sería
posible comprobar empíricamente la corrección o falsedad de las creencias).
Se reconoce en la actualidad como postmodernista: las creencias racionales o
irracionales no existen por sí mismas, sino en tanto facilitan o alejan el logro de
objetivos individuales o sociales. Las formulaciones racional-emotivas parecen
hoy simplistas; sin embargo, su influencia es reconocible en modelos
posteriores como el de Aaron Beck.
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2. Entrenamiento en Inoculación de Estrés
A principios de los años 70, el conductista Donald Meichenbaum mostró
que en niños el autodiálogo (consistente principalmente en autoinstrucciones)
era un importante regulador de la conducta. Integró el entrenamiento en
autoinstrucciones con otros procedimientos conductuales y cognitivos en un
sistema terapéutico que denominó “Entrenamiento en Inoculación de Estrés”
(Meichenbaum, 1977).
El EIE tiene tres fases: a) conceptualización; b) adquisición y ensayo de
habilidades, y c) aplicación y seguimiento. El paciente toma conciencia de la
naturaleza del estrés y del papel que ejercen los factores cognitivos (appraisal
del estrés), aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables
de la situación estresante y se entrena en descomponer estresores complejos
en componentes abordables.
Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: técnicas de regulación
emocional, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva, resolución de
problemas, habilidades interpersonales, refocalización de la atención, etc. Ellas
serán aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo
conductual, modelling, role playing, exposición gradual y
experimentos
conductuales. Se previene recaidas anticipando situaciones de riesgo y
diseñando estrategias específicas. Se procura que los cambios alcanzados
sean atribuidos internamente.
El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos, crónicos y
secuenciales. Se ha empleado en sintomatología postraumática y control de la
ira. Se ha implementado en formatos individual, diádico y grupal. El tratamiento
dura entre 8 y 15 sesiones, más un número de sesiones de seguimiento.
3. Terapia de Resolución de Problemas
La resolución de problemas sociales (RPS) se define como “un proceso
metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la
vida y se esfuerzan por modificar a) la naturaleza problemática de la situación,
b) sus reacciones ante ella, o c) ambas cosas a la vez” (Nezu et al, 1997).
Cinco etapas intervienen en la RPS: a) orientación hacia el problema; b)
definición y formulación; c) búsqueda de alternativas; d) toma de decisiones; e)
ejecución y verificación de la solución.
La orientación hacia el problema es esencialmente motivacional.
Involucra creencias, atribuciones, y expectativas acerca de los problemas y de
la propia habilidad para resolverlos. Puede existir una orientación positiva o
negativa ante los problemas.
Las siguientes etapas consisten en la aplicación racional, deliberada,
sistemática y hábil de tareas. El problema se formula, especificando metas y
objetivos realistas. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones,
maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. La
solución escogida es implementada, afrontando las tendencias a la evitación o
la impulsividad. Por último se evalúan los resultados y se efectúan ajustes o
cambios necesarios.
La TRP se ha empleado en diversos problemas clínicos: depresión,
suicidalidad, fobia social y trastornos por uso de sustancias.
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4. La terapia cognitiva de Aaron Beck
La Terapia Cognitiva de Aaron Beck es la principal corriente cognitivoconductual. Ha estimulado la investigación básica y aplicada originando
aplicaciones efectivas para un número importante de trastornos psiquiátricos y
problemas de salud mental. Ha aportado teorías de la personalidad basadas en
esquemas cognitivos y una estrategia para su tratamiento. Diversos grupos han
investigado aspectos teóricos específicos, como la teoría de esquemas de
Young y el modelo metacognitivo de Wells.
La Tabla N°2 resume algunas características de la terapia
cognitiva (Beck y Emery, 1985; Beck J, 1995).
Tabla N°2. Características de la Terapia Cognitiva
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basada en la formulación del paciente y sus problemas en términos cognitivos
terapia breve y de tiempo limitado
requiere una óptima alianza terapéutica
se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta
estructurada, se orienta a objetivos y se focaliza en problemas
centrada principalmente en el presente
es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio
terapeuta, enfatizando la prevención de recaídas
™ enseña a identificar, evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y
conducta
™ emplea una variedad de técnicas para modificar cogniciones, emociones y conductas
La TC se originó en las investigaciones de Aaron Beck, psiquiatra y
psicoanalista, quien en la década de los 60 intentaba validar la relación entre
depresión y hostilidad dirigida hacia el self. En los sueños de sujetos
depresivos predominaban temas de pérdida, frustración y desvalorización. El
contenido verbal aludía a una visión negativa de sí mismos, el mundo y el
futuro. Tal constelación fue denominada tríada cognitiva de la depresión.
El primer componente de la tríada consiste en la negativa autoimagen
del paciente, al percibirse sin valor o defectuoso en términos físicos, morales o
psicológicos. El segundo se refleja en la interpretación negativa de las
experiencias y el mundo, percibidos como frustrantes, exigentes o implacables.
La visión negativa del futuro anticipa cualquier proyecto como una fuente
segura de fracasos. Este tercer componente (desesperanza) se asocia a
suicidalidad. La tríada se sostiene mediante distorsiones cognitivas,
elaborándose una narrativa marcadamente negativa.
Para Beck, este patrón cognitivo se manifiesta a través de un conjunto
de supuestos disfuncionales es central y explica el resto de de los síntomas y
signos del estado depresivo (p. ej. síntomas afectivos, motivacionales,
cognitivos). Como resultado de sus investigaciones, Beck
y sus
colaboradores publican “Psicoterapia Cognitiva de la Depresión” (1979), en que
proponen una estrategia terapéutica basada en el modelo cognitivo de la
psicopatología.
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MODELO COGNITIVO
El modelo cognitivo propone que emociones y conductas (normales y
patológicas) están influidas por la percepción, interpretación y construcción de
las situaciones. Ciertas estructuras cognitivas profundas, denominadas
esquemas cognitivos, ejercen un papel determinante.
En los problemas clínicos ocurre un “desplazamiento cognitivo” del
sistema normal de procesamiento de información a modos altamente
sesgados. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan
ciclos que provocan y mantienen los estados sindromáticos.
El modelo cognitivo es estructural y funcional, y se encuentra ordenado
en niveles según centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos
automáticos, distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos.
Pensamientos Automáticos
El nivel más accesible está conformado por pensamientos automáticos
(PA), corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo más
manifiesto. Los PA se presentan de manera espontánea y fugaz, en forma
verbal (taquigráfica) o como imágenes. No se basan en la reflexión o el
razonamiento, pero son aceptados como verdaderos sin mayor análisis.
Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien, L. piensa: “quizás le ocurrió
algo…”; b) ante una próxima conferencia un profesor tiene la imagen de “estar
bloqueado, haciendo el ridículo; todos se ríen de mí”.
Una tarea importante es la identificación de PA, especialmente los que
tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Un afecto que aparece o se
acentúa (p.ej. angustia) puede servir como “sonda” para explorarlos. Al
distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio
emocional y conductual. Los PA aparecen en situaciones específicas y su
contenido, idiosincrásico, se relaciona con las emociones predominantes
(peligro/preocupación en ansiedad; pérdida/desvalorización en depresión).
(Tabla N°3).
Tabla N°3. Pensamientos automáticos en ansiedad y depresión
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
ANSIEDAD
DEPRESIÓN
“me voy a enredar entero”
“no les caigo bien”
“me van a mirar raro”
“no quiero más”
“me rindo”
“debí haber tratado más”
“si me pongo colorado haré el ridículo”
“sólo he tenido fracasos”
“¿le habrá pasado algo?”
“nunca me voy a mejorar”
“voy a quedar pésimo”
“soy un imbécil”
“voy a perder el control”
“estoy atrapado”
“me viene un ataque”
“no reconocen todo lo que he hecho”
“me voy a sentir culpable si no…”
“de nuevo lo arruiné”
“no puedo equivocarme”
“mi vida es un desastre”
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Distorsiones Cognitivas
Son errores lógicos del procesamiento de la información (interna o
externa). Están a la base de los pensamientos automáticos y permiten la
expresión de los esquemas. La detección de distorsiones (o sesgos) es un
paso importante en la modificación del estilo cognitivo (por ejemplo
catastrofización y abstracción selectiva en fobia social;
pensamiento
dicotómico, personalización y visión en túnel en depresión).
Tabla N°4. Distorsiones o sesgos cognitivos.
™ abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de su contexto, ignorando
características relevantes de la situación, que es conceptualizada en base a ese
fragmento
™ pensamiento dicotómico: conceptualizar situaciones o personas en categorías
absolutas y extremas
™ sobregeneralización: evaluar un acontecimiento negativo como un patrón
interminable de fracasos
™ filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo, ignorando lo positivo
™ descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas “no
cuentan”
™ saltar a conclusiones (o inferencia arbitraria): a) lectura mental: asumir que otras
personas están reaccionando negativamente a la propia persona, sin evidencia de
ello; b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres
(catastrofización)
™ magnificación o minimización: exagerar o minimizar la importancia de determinadas
situaciones
™ razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me
produce ansiedad significa que es peligroso
™ imperativos (deberías): criticarse a sí mismo o a otras personas en base a reglas
absolutas (“debería o no debería”)
™ etiquetar: identificarse a sí mismo u otros en base a una falla o insuficiencia
™ personalización y culpabilización: culpabilizarse de algo de lo que no se es
enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia
contribución al problema
En trastornos de ansiedad se observa consistentemente sesgos
atencionales que facilitan el procesamiento prioritario de información
amenazante. En pacientes depresivos los sesgos de la memoria, son
evidentes, y se privilegia la recuperación de información negativa respecto al sí
mismo.
Esquemas Cognitivos
Los esquemas constituyen el núcleo del modelo cognitivo. Algunas de
sus características se consignan en la Tabla N° 5.
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Tabla N°5. Características de los Esquemas Cognitivos
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elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas
cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento
estructuras que asignan significados a las experiencia
modelos internos del self y el mundo
operan como reglas para percibir, codificar y recuperar información, evaluar experiencias,
seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados
™ contienen información almacenada como códigos verbales, imágenes y/o sensaciones
cenestésicas
™ su operación es tanto consciente como inconsciente
™ son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio
Componentes básicos de los esquemas son las creencias. Éstas se
organizan en diferentes niveles de complejidad. Judith Beck (1995) distingue
creencias nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son
incondicionales y absolutas (“soy incompetente”), habitualmente operan de
modo tácito y constituyen parte de la “verdad personal del sujeto”. Las
creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (“si no me
comporto de modo adecuado no me aceptarán”) actitudes (“las personas son
deshonestas”) y reglas (“debo siempre controlar mis emociones”).
Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas
rígidos, absolutistas, sobreinclusivos y concretos (esquemas desadaptativos).
El predominio excesivo de uno o más esquemas resulta en una menor
disponibilidad de representaciones de sí mismo. Esto limita la capacidad para
responder a situaciones complejas o conflictivas (Linville, 1987).
Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por
sucesos estresantes o afectos negativos. Se hacen entonces hipervalentes,
desplazando o interfiriendo la actividad de estructuras más adaptativas. Se
sesga el procesamiento de información originándose el típico contenido
cognitivo de un desorden específico. Esto puede observarse claramente en
trastornos depresivos y de ansiedad. Remitido el cuadro, los esquemas pueden
volverse inaparentes. Si
ocurren sucesivas recurrencias, el umbral de
activación de los esquemas puede disminuir. Este hecho tiene notable
importancia para la clínica.
En
los trastornos de personalidad, los esquemas están
permanentemente accesibles y operativos, activándose ante situaciones
específicas. Por ejemplo, esquemas de desvalorización pueden llevar a que
mínimas críticas sean interpretadas como descalificación. La distorsión a que
ello puede conducir respecto al sí mismo y los demás es evidente.
Pueden subyacer uno o más esquemas disfuncionales a los trastornos
de personalidad. Por ejemplo, en el trastorno evitativo la creencia nuclear es
“soy indeseable” y la estrategia o patrón conductual es evitar la intimidad. En el
trastorno límite coexisten variados esquemas disfuncionales (p.ej.
defectuosidad, incapacidad, vulnerabilidad, maldad) junto a estrategias
conductuales extremas y contradictorias.
Young (2003) ha descrito tres estrategias de afrontamiento a los
esquemas: rendición, evitación y compensación. La rendición al esquema
tiene por resultado su reforzamiento mediante distorsiones cognitivas y
patrones conductuales concordantes. Mediante estrategias de evitación se
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pretende eludir afectos negativos suscitados por la activación de esquemas,
interrumpir pensamientos o imágenes provocadoras y rehuir circunstancias o
situaciones. Las estrategias de compensación consisten en
estilos
conductuales o cognitivos que “sobrecorrigen” los esquemas, habitualmente de
modo excesivo y desadaptativo. A veces se observa oscilaciones entre
conductas (y afectos) derivados del esquema y estrategias de compensación.
Ver Tabla N°6.
Tabla N°6. Ejemplos de rendición al esquema, evitación y
sobrecompensación
Esquema
Rendición
Evitación
Sobrecompensación
Fracaso
Funcionamiento desprolijo,
descuidado
Evitación de
desafíos;
postergación
Afán desmedido de
logro
Desconfianza/
Escoger parejas abusivas;
pemitir el abuso
Evitar confiarse a
otras personas;
Utilizar y abusar de
otros
Escoger parejas
emocionalmente privadoras
Evitación de
relaciones íntimas
Comportamiento
demandante
Generosidad ilimitada, sin
esperar reciprocidad
Evitar situaciones de
intercambio
Entregar lo menos
posible a los demás
Abuso
Privación
Emocional
Autosacrificio
Puesto que los esquemas refieren tanto al sí mismo como a los demás,
condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la
creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimación
de los demás, por lo que una relación significativa sólo puede mantenerse
mediante un permanente esfuerzo y/o subyugación.
Los esquemas influyen en el procesamiento de información en distintos
momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1).
ESQUEMAS
B
expectativas
autoeficacia
autoconcepto
A
B
evaluaciones
interpretaciones
atribuciones
predicciones
inferencias
Ce
B
evaluaciones
autoinstrucciones
cogniciones ocultas
Cc
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Figura 1. Esquemas en el ciclo cognitivo-conductual.
A= eventos activantes; B= cogniciones;
Ce= consecuencia emocional; Cc= consecuencia conductual
Recientemente, Beck ha elaborado la teoría modal como complemento y
actualización a la teoría de esquemas. El concepto de modo refiere a una red
de componentes cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales que
conforman sectores integrados o suborganizaciones de la personalidad, cuya
función es atender demandas o problemas específicos. Algunos modos
primarios o mayores, comprenden patrones evolutivamente derivados
(sobrevivencia y procreación). Su activación se experimenta como reacciones
reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la información
(abstracción selectiva, inferencias dicotómicas, sobregeneralización). Otros
modos están relacionados con actividades habituales (modos menores), su
nivel de activación es menor y están bajo un control conciente más flexible.
Los diversos sistemas que constituyen el modo (cognitivo, afectivo,
motivacional, conductual, fisiológico) operan en sincronía para implementar
estrategias adaptativas. Un componente específico del modo, el “esquema de
orientación” asigna un significado preliminar a la situación-estímulo y activa el
resto de la estructura (Figura 2).
Esquema de Orientación
ESQUEMAS
MOTIVACIONALES
ESQUEMAS COGNITIVOS
Asignación de significados
Expectativas
Memoria
Creencias
ESQUEMAS
AFECTIVOS
ESQUEMAS
CONDUTUALES
FiguraSISTEMA
2. Activación
de un modo
FISIOLÓGICO
LA CONCEPTUALIZACIÓN EN TERAPIA COGNITIVA
La práctica de la TC se basa en la conceptualización de los problemas
del paciente en términos cognitivos. La conceptualización integra la información
aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de
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adquisición y mantención del problema, especificando los ciclos disfuncionales
que lo perpetúan; b) generar una estrategia terapéutica, que permita priorizar y
secuenciar intervenciones, definiendo puntos focales y técnicas; c) intervenir en
situaciones de atascamiento o refractariedad (Persons, 1989; Beck J, 1995;
Tomkins, 1997).
La conceptualización es un proceso continuo y en constante revisión
(Tabla Nª7).
Tabla N° 7. Hoja de trabajo para conceptualización cognitiva.
™ Problemas del paciente y nivel de funcionamiento
™ Perfil psicológico
¾ Perfil cognitivo
¾ Perfil emocional
¾ Perfil conductual
™ Antecedentes del desarrollo
™ Hipótesis de trabajo
™ Plan de tratamiento
¾ Objetivos
¾ Intervenciones
™ Aptitudes para la terapia cognitiva
™ Posibles dificultades y obstáculos
Problemas del paciente y nivel de funcionamiento
El problema debe cuantificarse, en términos de frecuencia y/o intensidad
(p.ej frecuencia de atracones en bulimia, periodicidad y severidad de crisis de
pánico) . Es útil el empleo de instrumentos formalizados o autorregistros que
permitan establecer una “línea base”.
El nivel de funcionamiento (actual y previo) debe considerarse en la
selección de las estrategias iniciales y planificación del tratamiento (p. ej.
estrategias conductuales en depresivos severos).
Determinadas oscilaciones sintomáticas ante situaciones específicas
pueden indicar la activación de esquemas (p.ej. intensificación de síntomas
obsesivos ante decisiones complejas). Otras variables moduladoras incluyen
claves ambientales, conductuales, cognitivas, afectivas o fisiológicas. Así, en
pacientes bulímicas los atracones pueden ser provocados por rechazo
interpersonal o por sensación de tedio: las estrategias son distintas en cada
caso.
Perfil psicológico
Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el
trasfondo psicológico del problema y contribuyen a su persistencia.
Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automáticos que
aparecen en situaciones provocadoras. Por ejemplo, viéndose expuesto ante
otros, un fóbico social puede tener PA como “voy a hacer el ridículo, no voy a
poder hablar”, o imágenes de humillación. A continuación debe indagarse el
significado personal de tales pensamientos (“qué significa para Ud. hacer el
ridículo; cuál es la consecuencia de eso… qué diría eso de Ud.…”). Ello apunta
a las creencias y supuestos del paciente.
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El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. Las
primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA.
Preguntas del tipo “¿qué pasaría si no logras tu objetivo… si no das una buena
impresión?” permiten detectar supuestos como “si no logro lo que me propongo
quiere decir que soy un fracasado, que no valgo nada”, etc. De ellos puede
desprenderse actitudes (“no puedo esperar nada de nadie”) y reglas (“debo
complacer a todos”).
A partir de la información disponible, el terapeuta propondrá las
creencias nucleares subyacentes. Los esquemas pueden ser evaluados
sistemáticamente empleando clasificaciones como la de Young.
Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo:
distorsiones o sesgos cognitivos, estilos de procesamiento metacognitivo
(rumiación; preocupación), sesgos atencionales, sesgos mnémicos, etc.
Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser
consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones.
Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal; b) reacciones emocionales
típicas; c) capacidad de modulación emocional y refocalización de la atención;
d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.
Perfil conductual: determinados patrones conductuales forman parte de
los síndromes clínicos y a la vez los refuerzan. Ejemplos: bajo nivel de
actividad en depresivos, conductas de escape, evitación y aseguramiento en
trastornos de ansiedad, conductas purgativas en trastornos de la alimentación.
Debe prestarse atención a las estrategias interpersonales generales. En
trastornos de personalidad existen patrones conductuales hipertrofiados junto a
otros infradesarrollados (por ejemplo exaltación y competitividad versus la
identificación y el compartir con el grupo en sujetos narcicistas).
Antecedentes del desarrollo
Debe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la
particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias
predominantes). Se debe indagar los siguientes aspectos:
Aspectos históricos: conformación familiar, situación socioeconómica,
historia educacional, historia de enfermedades, problemas psicológicos o
psiquiátricos, etc.
Relaciones interpersonales: con padres, figuras de autoridad, hermanos
y pares; atmósfera afectiva en la familia (p. ej. un clima de agresión y
amenaza), actitudes de los padres (p. ej. aceptación, rechazo, hipercrítica,
sobreprotección),
métodos de control conductual (castigo, recompensa,
indulgencia, inconsistencia); tipo vincular predominante (vínculo seguro,
inseguro, desorganizado); contenidos específicos del aprendizaje (ansiedad,
miedo, culpa o vergüenza); modelos parentales.
Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (p. ej. abuso
físico o sexual) o persistentes (p. ej. abuso psicológico).
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Hipótesis de trabajo
Resulta de la elaboración de la información recabada. Debe relacionar
los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos
de la historia personal y evolución de las dificultades.
S. es una paciente de 26 años, soltera, profesional. Sus dificultades
interpersonales surgen de una organización cognitiva caracterizada por:
creencias nucleares de privación emocional, abandono y defectuosidad;
creencias condicionales que la conducen a renunciar a sus propias
necesidades, preferencias y deseos, y estrategias compensatorias orientadas a
mantener una fachada de suficiencia y bienestar. Su organización cognitiva se
origina en experiencias tempranas de inseguridad de los vínculos, carencias en
el cuidado, y un patrón de aceptación condicionada. Sus efectos más notorios
se observan en las relaciones cercanas. Existe un patrón de
dependencia/evitación y subyugación, que se manifiesta en un estilo
autoderrotante de relación con el sexo opuesto y reiterados intentos fallidos de
relación de pareja.
Plan de tratamiento (objetivos e intervenciones)
El plan terapéutico fluye de la conceptualización de los problemas del
paciente. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. En el
caso reseñado incluyó: a) reducir sintomatología depresiva; b) controlar el
consumo de alcohol; c) incrementar autoexpresión y asertividad; d) modificar
creencias nucleares; e) desarrollar creencias adaptativas y realistas.
La selección de determinada intervención (cognitiva o conductual) estará
orientada por la conceptualización cognitiva, el problema o necesidad más
urgente del paciente (p.ej. intervenciones sobre la suicidalidad tienen prioridad
en depresión), su nivel de funcionamiento y la fase del proceso terapéutico.
Aptitudes para la terapia cognitiva
Ciertas cualidades del paciente favorecen el proceso terapéutico: a)
mentalidad psicológica; b) capacidad de ser objetivo; c) capacidad tomar
conciencia (awareness); d) aceptación del modelo; e) accesibilidad y
plasticidad de pensamientos automáticos y creencias; f) adaptabilidad; g)
humor.
Posibles dificultades y obstáculos
Tienen diverso origen, entre ellas tratamientos previos, motivación
terapéutica, expectativas, rasgos de la personalidad, preferencias personales,
relaciones interpersonales, situación de vida, comorbilidad. Es conveniente que
estos factores sean reconocidos y abordados tempranamente.
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LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA COGNITIVA
La alianza terapéutica es esencial para el desarrollo de la TC.
Cualidades como calidez, empatía y consideración positiva son básicas en todo
terapeuta.. En terapia cognitiva, además, debe mostrar
proactividad,
optimismo, orientación hacia la solución de problemas, perseverancia y un
estilo de comunicación directo.
El terapeuta colabora en examinar la validez de las creencias y
cogniciones empleando una metodología lógico-experiencial (empirismo
colaborativo). .
Mediante “descubrimiento guiado” el terapeuta conduce al paciente a
identificar, evaluar y responder a sus patrones disfuncionales. Para ello emplea
una variedad de técnicas cognitivas y conductuales. Utilizando cuestionamiento
socrático, lleva al paciente a confrontar pensamientos automáticos, supuestos y
creencias, evaluando la evidencia a favor o en contra, detectando distorsiones
o errores lógicos, facilitando la elaboración de nuevas interpretaciones o
explicaciones y la anticipación de desenlaces alternativos. El propósito es
lograr decentramiento y distanciamiento respecto a sus constructos
hipergenerales, considerándolos como hipótesis susceptibles de confirmación
o refutación.
Los roles del terapeuta son múltiples, entre otros: educar en el modelo,
conceptualizar
las
dificultades
en
términos
cognitivos,
proponer
interpretaciones alternativas, diseñar experimentos conductuales, entrenar en
técnicas específicas, instigar a la acción, y ofrecer un modelo de rol.
Dado el carácter limitado en el tiempo de la TCC, se procura que los
objetivos sean alcanzables y específicos. La sesión sigue una agenda
elaborada en conjunto, y al final de ella se acuerda una actividad (“tarea para la
casa”). El estilo del terapeuta es directo, solicitando y aportando feedback.
Efectúa frecuentes resúmenes durante y al final de la sesión. Sugiere tomar
notas de la sesión, ya que la revisión periódica de este material suele ser muy
provechosa.
El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboración, indicadores
de resistencia y rupturas de la alianza. Pueden incidir factores como
reduccionismo, excesiva actividad del terapeuta, temas de autonomía y
control, presión por el cambio a expensas de necesidades de validación,
anticipación de abandono, rigidez excesiva de los esquemas y problemas de
contratransferencia. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser
crítico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad (Gómez e
Ibáñez, 2003; Gómez, 2005).
TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
La terapia cognitiva emplea una variedad de recursos técnicos,
clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. La clasificación más
simple las agrupa en técnicas cognitivas y conductuales. Ésta es arbitraria pues
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en terapia cognitiva las intervenciones todas se orientan a maximizar el cambio
cognitivo.
Técnicas cognitivas
Identificar, elicitar y registrar cogniciones
El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automático
diferenciándolo de otros componentes de la situación, como cambios
emocionales y sensaciones corporales. ).
En segundo lugar, se identifican los pensamientos automáticos en situaciones
concretas y recientes, incluso suscitadas en la sesión. Para esto se puede
efectuar la técnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento
básico de la terapia cognitiva, donde se consigna la emoción experimentada, el
contexto o situación y las cogniciones o PA.
Someter las cogniciones a la prueba de realidad
Un objetivo primario de la TCC es la evaluación y modificación
decogniciones. Esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a
favor y en contra del pensamiento; b) identificando las distorsiones o sesgos
cognitivos; c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias.
Reatribución y redefinición
Las técnicas de reatribución se emplean para obtener una apreciación
más adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar
a distintos factores un peso más realista en el resultado de un evento,
diluyendo la influencia de las características personales negativas sobre este
resultado. En las técnicas de redefinición o reencuadre se anima al paciente a
generar múltiples puntos de vista respecto a su situación, lo que relativiza su
postura actual. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades
anteriormente no percibidas.
Operacionalización y gradualización
Debido al pensamiento dicotómico, el paciente se evalúa a si mismo y
las situaciones en categorías extremas y absolutas. (por ej. capaz-incapaz). Es
útil operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensión
cuantificable. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes ámbitos del
propio funcionamiento o de otro, contribuyendo a una evaluación más
matizada.
Análisis de ventajas-desventajas
Esta técnica es útil para evaluar la conveniencia de mantener
determinados pensamientos, supuestos o creencias, llevar a cabo ciertas
conductas, o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Consiste en
la consideración detallada de distintos aspectos de un constructo, observando
ambas caras. Esta técnica permite flexibilizar creencias y supuestos, y tomar
decisiones, logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de
las conductas o planes de acción.
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Análisis consecuencial
También denominado “técnica de la flecha invertida”. Se emplea para
acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos
automáticos, ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o
aspectos parciales de las creencias. A partir de un pensamiento automático, el
terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado más
profundo, tales como: “si eso fuera cierto, ¿qué implicaría?”; “¿qué
significaría?”; “¿porqué sería tan malo?”; “¿qué diría eso de usted?”.
Ensayo conductual
Consiste en el proceso de implementar una conducta o plan de acción
poco habitual para el paciente. El terapeuta le solicita repasar en imaginería o
mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutará, agregando
sucesivos obstáculos, tanto ambientales, como cognitivos, conductuales o
emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o
imágenes motivadoras. Un ejemplo de esta técnica es el ensayo de rutinas de
exposición en fobia social.
Distracción y refocalización de la atención
La distracción es un método útil para el control inmediato de síntomas,
tales como la ansiedad elevada, la rumiación y el craving. Se busca refocalizar
la atención desde el foco generador de síntomas hacia otro estímulo o una
tarea cognitiva.
Técnicas metacognitivas
Dirigidas a la modificación de estrategias metacognitivas, o de
procesamiento de la información, desadaptativas. Incluyen técnicas de
refocalización de la atención, abandono o postergación de episodios de
preocupación, interrupción de la rumiación y entrenamiento en “conciencia
plena” (mindfulness).
Técnicas conductuales
Monitoreo y programación de actividades
El paciente elabora un horario de actividades progresivamente más
complejo. Al aplicarlo, debe evaluar el nivel de agrado y sensación de logro de
cada actividad, así como pensamientos automáticos, disforia, cadenas
ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeño. Se
utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de
actividad, ya que es un factor mantenedor importante. También puede
interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas
disfuncionales o riesgosas, o utilizarse cuando la extinción de conductas
disfuncionales da origen a “vacíos conductuales”.
Exposición
Consiste en la aproximación progresiva a estímulos generadores de
ansiedad, situacionales o interoceptivos, generalmente en base a una jerarquía
de intensidad progresiva. La exposición al estímulo debe ser frecuente y
prolongada, abandonando toda estrategia de evitación, aseguramiento,
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neutralización y escape. Esta técnica es importante en la terapia de los
trastornos de ansiedad.
Experimentos conductuales
Su finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez
de una determinada creencia o perdicción.. Los resultados obtenidos
constituyen información útil para la restructuración cognitiva y para aprender a
manejar distintas variables que influyen en una situación.
Role playing
La técnica de juego de roles puede ser empleada para detectar
pensamientos automáticos, desarrollar respuestas racionales, modificar
creencias y entrenar en habilidades sociales.
Técnicas de relajación
La modalidad más empleada es la Relajación Aplicada de Ost,
consistente en un programa de relajación rápida y diferencial, que luego se
aplica en situaciones provocadoras de ansiedad.
INDICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA
Las indicaciones de la TCC pueden ser agrupadas como sigue:
1. Tratamiento único o combinado de diversos trastornos psiquiátricos.
Puede emplearse como tratamiento único en depresión leve a
moderada, y como tratamiento combinado en depresión severa. Está
acreditada su eficacia como terapia única en diversos trastornos de
ansiedad y alimentarios (bulimia), así como en trastornos por uso de
sustancias. En trastornos mentales severos (depresión severa,
trastorno bipolar y esquizofrenia) la incorporación de TCC a otras
técnicas mejora la evolución y pronóstico.
2. Estrategia para la prevención de recidivas o recurrencias. Se ha
acreditado para trastornos depresivos recurrentes, trastorno bipolar
y trastornos por uso de sustancias. Es posible que sea una estrategia
preventiva válida en esquizofrenia.
3. Control de conductas disfuncionales. Éstas incluyen: conducta
suicida, agresión/violencia, impulsividad, conductas sexuales
riesgosas.
4. Manejo de variables psicológicas asociadas a condiciones médicas,
que hayan contribuido o sean consecuencia de ellas. Por ejemplo, en
dolor crónico, fibromialgia y fatiga crónica, enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, colon irritable, cáncer, discapacidad física.
5. Alivio o resolución de problemas o dificultades: interpersonales,
sociales, educacionales o laborales, incluyendo conflicto conyugal y
disfunción familiar.
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6. Manejo de síntomas o problemas psicológicos específicos, que
pueden o no constituir un diagnóstico formal, como insomnio, baja
autoestima, timidez, vergüenza o humillación, culpa inapropiada o
excesiva, ansiedad excesiva ante situaciones específicas (p. ej.
exámenes) y dificultades en la regulación emocional. Estas
dificultades pueden formar parte de un trastorno de personalidad.
CONSIDERACIONES FINALES
Cumpliendo tres décadas de desarrollo, la terapia cognitivo-conductual
ocupa un espacio acreditado en el campo de la terapéutica psiquiátrica.
Integrando investigación y práctica clínica, ha generado estrategias
terapéuticas validadas para un número creciente de trastornos psiquiátricos y
problemas conductuales o de salud mental.
Recientes estudios neurobiológicos han conferido validez externa a las
hipótesis cognitivas. En un trabajo clásico, Baxter et al demostraron que la TCC
en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo se asociaba a reducción del
metabolismo de glucosa en núcleo caudado, hallazgo
posteriormente
replicado. En depresión, se ha observado que la presencia de actitudes
disfuncionales se asocia a un agonismo reducido para 5-HT. Este déficit sería
un factor de vulnerabilidad específico para las cogniciones negativas
observadas en pacientes depresivos (Meyer et al, 2004). Mediante estudios
neurobiológicos se ha demostrado que la mejoría clínica se correlaciona con
cambios metabólicos. Goldapple et al (2004) encuentran que la mejoría con
TCC se asocia a variaciones metabólicas en zonas específicas (aumento en
hipocampo y cingulado dorsal, y disminución en corteza frontal); por el contrario
la mejoría con paroxetina se correlaciona con cambios diferentes (disminución
en hipocampo y cingulado subgenual, y aumento en corteza prefrontal).
Existiría por tanto direccionalidad específica del cambio biológico.
La TCC enfrenta diversos desafíos. Debe perfeccionar estrategias para
el tratamiento de pacientes portadores de condiciones comórbidas y
multimórbidas, crónicamente descompensados, o afectados por estresores
ambientales persistentes. Estas poblaciones difieren de las que habitualmente
integran los protocolos de investigación.
En segundo lugar, mejorar la disponibilidad de la terapia cognitivoconductual, mediante la capacitación adecuada de profesionales y su inserción
en la red asistencial. Datos disponibles indican que una óptima formación es
indispensable para asegurar una intervención de calidad, tendiente a
resultados favorables.
La investigación neurobiológica abre la posibilidad de un diálogo
fructífero que acorte la brecha entre modelos tradicionalmente contrapuestos,
mejorando la eficacia terapéutica.