青年医师生存手册

THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册 www.elsevier.com 目录一前言（作者：潘慧）................................................ 004 二住院医师规范化培训生涯................................. 008 1 中国大陆（作者：江华） ............................... 010 1.1 住院医师的规培简介 ................................010 1.2 应该训练的基本素质 ................................012 1.3 规培过程中的是与否 ................................013 2 台湾（作者：葉銘諺） .................................... 018 2.1 第一阶段医师国考 ....................................019 2.2 第二阶段医师国考 ....................................022 2.3 终阶专科医师考试 ....................................024 3 澳大利亚（作者：P. Watson, J. M. O'Brien) ......... 026 3.1 初级医生 Junior .........................................026 3.2 专业选择 Career ........................................032 3.3 职业素养 Professionalism .........................037 三内科................................................................................................................................................. 043 1 心血管内科 I（作者：施海峰） ...............044 4 呼吸内科 II（作者：宋玮） .....................102 1.2 症状、问诊及病历书写要点........... 046 4.2 问诊注意事项................................... 103 1.3 患者教育及诊后随访....................... 048 4.3 检查和诊治要点............................... 104 1.4 常见心血管疾病用药原则............... 049 4.4 患者教育........................................... 106 1.5 疑难危重病例讨论........................... 059 4.5 相关资料推荐................................... 107 1.1 从医感悟........................................... 045 4.1 从医感悟........................................... 102 1.6 相关资料推荐................................... 067 2 心血管内科 II（作者：储慧民） ..............070 5 普通内科（作者：焦阳） ........................114 5.1 从医感悟........................................... 115 2.1 从医感悟........................................... 071 5.2 问诊及查体注意事项....................... 116 2.2 症状、问诊及病历书写要点........... 072 5.3 如何书写病历................................... 118 2.3 常见疾病诊断及治疗....................... 074 5.4 检查和诊治要点............................... 119 2.4 患者教育及诊后随访....................... 080 5.5 如何进行后期随访........................... 120 2.5 相关资料推荐................................... 081 5.6 典型病例、疑难罕见病例、失败病例讨论 .................................. 122 3 呼吸内科 I（作者：郭忠良） ...................084 5.7 小结................................................... 124 3.1 从医感悟........................................... 085 3.2 症状、问诊及病历书写要点........... 087 3.3 患者教育及诊后随访....................... 094 3.4 相关资料推荐................................... 097 5.8 相关资料推荐................................... 124 四外科................................................................................................................................................ 129 1 肝胆胰外科（作者：华赟鹏） .................130 1.1 从医感悟........................................... 132 2 腹部外科（作者：赵东兵） .....................152 2.1 从医感悟........................................... 153 1.2 常见症状及问诊要点....................... 135 2.2 腹部肿瘤问诊注意事项及病历书写 ... 153 1.3 病历书写注意事项........................... 136 2.3 患胃癌的检查................................... 164 1.4 常见疾病诊断及治疗....................... 138 2.4 胃癌诊治要点................................... 165 1.5 患者教育及诊后随访....................... 146 2.5 胃癌后期随访................................... 166 1.6 相关资料推荐................................... 147 2.6 胃癌患者教育................................... 166 五骨科................................................................................................................................................ 173 1 脊柱外科 I（作者：白剑强） ...................174 1.1 从医感悟........................................... 175 2 脊柱外科 II（作者：余可谊） ..................190 2.1 从医感悟........................................... 191 1.2 症状、问诊及病历书写要点........... 177 2.2 如何进行患者后期随访................... 193 1.3 常见疾病诊断及治疗....................... 179 2.2 腰痛的患者教育............................... 194 1.4 患者教育及诊后随访....................... 186 2.3 相关资料推荐................................... 195 1.5 相关资料推荐................................... 187 六急诊科 .........................................................203 1 普通急诊（作者：周倩云） ....................204 1.1 从医感悟........................................... 205 1.2 症状及问诊要点............................... 208 1.3 病历书写注意事项........................... 214 1.4 患者教育及诊后随访....................... 215 1.5 相关资料推荐................................... 216 七附录..............................................................221 1. 微生物学 ............................................222 2. 常用医学助记口诀 ............................236 3. 美国医学会 (AMA) 职业道德规范 .......237 前言潘慧教授主任医师医务处处长北京协和医院内分泌科著名儿童生长发育专家，擅长矮小症、垂体下丘脑疾病、特纳综合征、肥胖症、代谢综合征、性早熟、小于胎龄儿、甲状腺等神外疾病的诊治。共发表论文 40 余篇，主编或参编“内科内分泌学”等教材或书籍 10 余本。博极医源，精勤不倦。一名从医者从选择成为医生的那一刻起就开启了一生的挑战和旅程。从青年到暮年，关怀着每一位病人， “有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。青年本就是国家之栋梁，乃推动社会进步之中坚力量。在医疗界，青年医生更是行业的基石和未来 , 继承着行业前辈身上的重任，维系着国人的健康。当前我国的青年医生绝大多数毕业于高等院校，拥有较高的理论水平和学习能力，对国内外前沿学术有着较深的研究，同时他们又充满着年轻人的活力和对工作的热情。我国现代医学领域迫切需要大量这样的人才，推动医疗卫生事业不断发展。不久前我国首个 “医师节”让我们再一次感受到党和国家对卫生健康工作和医师、医务人员队伍建设的高度重视，也激励着年轻医生在行医的道路上积极发展。 004 随着越来越多的青年医生渐渐成为医院建设与前进的主力军。对青年医生的培养就是为医院未来发展的前景奠定基石。然而，青年医生面临的困境更加不容忽视。初入职场，不论是临床还是科研，都会让青年医生感受到巨大的工作压力。每一名优秀的青年医生都会经历从医学生到主治医师身份的转换，除了承担的具体工作变多，劳动强度变大，临床经验不足等内在影响，尤其是面对临床纷杂的疾病、多学科的交叉、复杂的医患关系等常常会感到手足无措。另一方面，外在因素也在一定程度上阻碍着青年医生的进步，一些医院缺乏平台资源支持，让思想活跃的青年医生无法被激发出科研创新潜能和科研热情，在人才培养方面又缺乏有效指导和思维引导，都会让这些年轻人身心俱疲，难以快速成长。在这个时候，给这些年轻医生必要的协助，引导他（她）们品味职业的神圣感，渡过必经的挫折，奋力坚守这个充满艰辛与快乐、却成就满满的职业。 Elsevier 制作的这本“青年医生生存手册”旨在帮助刚进入规培期的青年医生快速适应规培，得到专业的指导。手册由包括内科、外科、急诊、骨科等 6 个专科的 10 位主任 / 副主任，以他们从青年医生到专业领域内 “专家”的亲身经历为切入点，介绍了包含如何问诊，如何写病历、常见疾病诊断、复杂病例、患者教育、随访等内容。《医宗金鉴 • 凡例》提到： “医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临症游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。” 希望爱思唯尔的“青年医师生存手册”成为年轻医生的手边读物之一，沿着正确的道路继续前进，成为全面发展的现代医学人才，扮演着人民内心深处的白衣天使。 005 疯狂医学生注意力范围请问是否清醒集中分散是否精神科急诊科加入 Elsevier 医学部去医院缴费变成病人那么…… 你打算成为哪一科的医生呢 006 理智喜欢孩子喜欢成人儿科内科勤奋非常勤奋不太勤奋态度热情产科喜暗不冷不热无意识患者死亡患者麻醉科病理科冷静放射科喜亮感想敢做保守务实皮肤科眼科外科 007 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路百炼成钢——住院医师的成长之路住院医师，是对毕业后的医学生在上级医师的指导下，通过基本的医疗工作进行学习、锻炼，进而成长为一名合格且能独当一面的临床医生之前的称谓，也可以说是一种初级职称。一百年前英美等国家的制度要求住院医师 24 小时住在医院，所以称之为住院医师，简称“住院医”。业内也有将获主治医师职称之前的医生称为住院医师，但在“住院医师规范化培训”的这一制度框架内，住院医师主要是指在住培基地进行为期 3 年的住院医师规范化培训的年轻医生，其职责主要是完成基本的医疗工作，包括病人接诊、病程记录、在上级医师指导下开立医嘱、进行某些临床操作等，是对病人进行全程诊治的一线医生，但需接受上级医生 ( 主治医师及以上 ) 的指导与监督。 008 住院医师的成长之路 2013 年底，国家卫生与健康委员会等 7 部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》：自 2015 年起，各省（区、市）全面实施住院医师规范化培训，要成为临床医师，毕业后必须接受为期 3 年的规范化培训。至此，我国的住院医师规范化培训全面拉开了帷幕，并且明确规定，2015 年新招收的临床医学（含中医、口腔）专业硕士学位研究生，其学历教育纳入住院医师规范化培训，实行“双轨制”。在这样的一个大背景之下，医学这条船上的莘莘学子们，要怎么做才能到达理想的彼岸呢？来听听医学前辈们的经历吧，相信他们的谆谆教导会让你的住院医师之路踏出自信而坚定的步伐。首先，来自四川省人民医院急救中心的江华副主任医师将会告诉我们怎样通过规培让自己成长为一名优秀的医生。 009 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路怎样通过住院医师规范化培训成为优秀的医生江华博士副主任医师四川省医学科学院四川省人民医院从事临床和基础医学研究十六年，研究领域涉及创伤、营养与代谢、循证医学、艾滋病、统计学、病毒分子进化以及计算生物学等多学科领域，是国内率先从事循证临床营养学、临床数据挖掘研究和分析医学的专家之一。 1.1 住院医师的规培简介我国目前的住院医师规范化培训制度起步于上世纪 90 年代，开始时，是各家医院针对于毕业后分配到本院的医学院校毕业生的培训系统。到 2000 年左右，国内华西医院等医院开始启动面向全国医学院校毕业生（即“社会人”）的住院医师规范化培训，再到 2013 年 12 月 31 日国家卫生与健康委员会等 7 部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，最终形成了我国现行的住院医师规范化培训制度。众所周知，医学是一门实践性学科，通过医学院校的 5 年或 7 年学习，只是给了毕业生初步的理论准备。由于缺乏足够的临床实践，此时，距离达到独立行医的能力，还有相当长的距离。因此，住院医师规范化培训提供了不可或缺的掌握实践技能的机会，以及达到符合业界认可的临床执业标准的基本培训。我国的住院医师规范化培训，通常是在通过医学院本科教育，获得医学学士学位后，进入住院医师规范化培训基地接受为期 3 年培训，即所谓“5+3” 培训。对于获得更高学位的人员，从 2018 年开始，国家卫生与健康委员会已明确不再做强制性要求，而是由各省级卫生行政主管部门分别制定各地的要求。多数省市对于取得医学硕士的人员，依然是要求接受住院医师规范化培训的，只是在年限上根据情形做出调整。例如，四川省卫计委目前的规定是：对于取得科研学位的硕士，要按照 3 年进行规培（与 5 年制本科没有差别）， 010 住院医师的成长之路对于取得专业学位的硕士，由培训基地按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，对其进行临床工作能力测评，根据测评结果确定实际培训时间，但培训时间不少于 2 年（即最多减少 1 年的规培时间）。对于“5+3”的学员，3 年的培训，是以临床医学下面的 2 级学科为单位展开的，此即内科、外科（单独分出了神经外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科等方向）、骨科、急诊科、皮肤科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科等。进入培训后，由培训基地的安排在有关三级学科专业科室（或专业组）进行轮转和实践，以掌握相应系统疾病的诊疗知识和技能。例如，对于参加内科规培的学员，就要求掌握呼吸、心血管、消化、泌尿、血液、内分泌等六大系统以及感染、代谢与营养、风湿免疫、理化因素等导致疾病的诊疗知识，并对神经病学、急诊医学等其他学科涉及的知识有所了解。对于参加外科规培的学员，则还需要掌握一些基本的手术操作技能。住院医师培训的“规范化”除了体现在对培训的时限、形式作出了统一的要求之外，很重要的就是对于参加规培的学员的工作量和工作内容提出了明确标准。此即通过对规培学员实际管理的病例、病种以及相应的技能操作例数给出了最低例数要求。例如，对于参加外科培训的学员，要求在普通外科的轮转时间为 16 个月，在此期间，要求诊治的病例涵盖了急性阑尾炎、胆囊结石、乳腺癌、胃肠肿瘤、腹外疝、肠梗阻等常见的普外疾病。并要求在上级医生指导下完成疝修补术、体表肿物活检、阑尾切除术、甲状腺手术等操作。在每个专科（专业组）的轮转完成后，会由科室组织出科考试。在规培期间，还需要参加并通过国家统一的执业医师资格考试。在完成所有的培训内容，并取得执业医师资格的基础上，就可以参加结业考核。 011 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 1.2 应该训练的基本素质 1.2.1 爱护病人爱护病人不只是一句口号，作为医生，首要的素质是建立一种正确的医患关系观念。在医生，处理医患关系的核心是关心和爱护，这既是医疗职业道德的内在要求，也是底线。爱护病人最首要的一条，我个人以为是设身处地的从病人的角度出发，理解病人的需求，并时常从这样的角度想想看，什么样的技术手段 / 治疗对他 / 她是最好的，而并非是单纯的只从医疗技术的层面出发去考虑问题。尤其是当需要用到复杂、昂贵和具有潜在的较大伤害性的诊疗手段时。 1.2.2 好奇心好奇心是驱动你专业成长中至关重要的动力，无论你以后是在大学教学还是在基层医院从医，保持好奇心都是你进步的最大动力。医学是一门复杂的实践性科学，对医生能力的核心要求之一是在实践中发现问题解决问题的能力。能从细微之处发现问题，探究解决问题的能力源于对好奇心的领会。保持好奇心的另外一个重要方面是不断学习，从你管理和诊治的患者中学习疾病的临床知识，从同事和上级医生那里学习临床经验，从文献中学习前沿和进展。 1.2.3 勇于动手实践手术科室（大外科下的各个外科专业、妇产科、耳鼻喉科、烧伤科、整形科等）的核心能力是手术，随着技术的快速发展，很多内科科室如心脏内科、神经内科、肾脏内科等也都引入了带有手术性质的操作。因此对于医生的动手能力的要求不断提升。掌握这些实践技能对于独立开展工作十分重要，所以，请在带教老师的指导下，尽可能多的进行操作实践 012 住院医师的成长之路 1.3 规培过程中的是与否 1.3.1 对轮转的各个科室都要给以充分的重视三年的住院医师培训中，要在多个学科进行轮转，这样的一种制度安排是为了让住院医师尽可能全面的了解临床疾病的诊疗过程，并为规培结束后进入专科医生培养打下坚实的基础。但是，在轮转的过程中，有些学员明显表现出“偏科”的倾向，认为一些学科与自己以后希望要搞的专业关系不大，所以敷衍了事，学习上也以“对付过去”的态度加以处理。常常出现在轮转 ICU 以及急诊科的学员中。这种态度是非常不可取的。一个医生在漫长的职业生涯中，并不是仅仅处理自己专科的典型疾病，而是经常会遇到一个病人同时具有多种临床情况，又或者是鉴别诊断涵盖多个临床专业。此时，就会发现，具有多学科经验的优势。需要强调的是，临床分科是专业发展中为了“专”和“精”的产物，是建立在基础知识的“广”和“博”的基础之上的。即使在大型医院中工作，需要时可以请到相应专科的专家进行会诊，然而快速、及时、准确的识别某种临床问题需要哪个专科的专家来协助诊疗，本身就是一种高级的能力，是建立在对相应专科疾病的知识基础之上的。 1.3.2 多读书（文献）在轮转的过程中，每到一个新科室，都会是一个全新的开始，进入科室学习，首要的是理解本科室的常见病和多发病的诊疗常规，此时，从一本本专业的经典教科书开始，深入全面的学习相关疾病，就显得十分必要。例如外科的学员，就应该常备《黄家驷外科学》。在这个基础之上，就要结合临床诊疗过程中遇到的疾病，利用研究文献进行深入学习。比如，在急诊科能常常遇到肠系膜血管性疾病的患者。经典教科书可以告诉你诊疗的常规流程，但是，对于在急诊环境下，如何快速识别具有高危因素的患者，这样的问题，就需要进行文献学习。这个过程有助于培养我们进行循证实践的能力。 013 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 1.3.3 深入细致的观察，认真做好临床工作的记录临床工作的能力的不断提高在于坚持、全面的认识各种疾病，尤其是复杂疾病。诊疗过程中诊断、鉴别诊断，制定个体化治疗方案，是长期积累经验和提高的过程，在这个过程中，深入细致的观察并记录具体的患者诊疗的各种资料，是提高临床诊疗水平的不二法门。老一辈医学家在谈及青年医生成才的过程时，无一不把这种从临床中总结和提高的过程摆在极为重要的位置，例如内科学大家，北京协和医院内科老主任张孝骞教授指出：“疾病是一个变化多端的过程，临床工作的基点要放在观察每一个具体的病人之上，而不是硬套书本上的描述……一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住病人，不能有任何松懈，一些同志发生医疗差错，原因往往就是放松了对病人的观察”。在养成深入细致进行临床观察的同时，最好还能坚持做好观察记录。俗话说“好记性不如烂笔头”，日常工作中的所见与思考的所得，虽然细微，但日积月累，就成为临床经验的珍贵源头之一。张孝骞教授在六十余年漫长的医生生涯中，记录这些临床心得的“小本本”累积了上百本，成为一代名医成长最好的记录。 014 住院医师的成长之路 1.3.4 摆正临床和科研的位置作为住院医师，临床训练是摆在第一位的，绝大部分的时间和精力也是花在从事临床工作上，但是怎样看待科研这件事情，成为一个引得很多人纠结的问题。在网络上、微信上不时都能看到各种各样的声音，例如“临床医生的工作就是临床，不应该也不需要做科研”，“临床医生做科研是不务正业”，“医生看好病就行，不用做科研，不用写论文”等等。那么，临床和科研就真的是如此对立吗？无论是从实事求是的逻辑还是从医学大家们的经验之谈来看，这种把临床工作和科研对立起来的态度，都是大有问题的，其中带进了很多除开了科学因素之外的“节奏”。我们不妨从临床思维说起，作为临床医生，养成临床思维是吃这碗饭的必备技能，如此定义，想必无人会反驳。那么，什么是临床思维呢？张孝骞教授提出“临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断和推理等一系列的思维行动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗”。从这个定义出发，不难发现，临床思维的过程与科研的过程实际上没有根本性的差别，此即“透过现象发现本质”。事实上，作为一门实践科学，医学总是在从发现临床问题、解决临床问题的过程中求得自身的发展。由此，作为这门学科的实践者，就不能不自觉的掌握一些科研的方法。从这个角度看，任何优秀的临床医师都应当立志成为医学科学家。医生的人生目的，是为患者解决病痛。但是，为患者解决问题，不仅限于做好手术和临床管理，更为重要的，是如何从临床问题出发，综合利用各种技术手段，通过科学研究，找到在临床上具有可操作性的解决方案。对任何一个临床问题，通过上述过程经过一番探索后，都会极大的加深认识，并得到极好的思维训练。 015 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路在数据科学迅猛发展的今天，各种数据挖掘和大数据分析技术，为支撑临床科研提供了极大的助力。事实上，从数据科学的角度看，很多临床问题的解决，并不需要什么十分高深的基础科研技术，哪怕是根据文献中的二次数据，提出对患者特征的新认识，有时候都能极大的促进临床工作的深度。因此，作为年轻医生，应该积极的拥抱这些新的研究范式。具体而言，掌握一些基本科研技能首先从学会从临床实践中提炼问题出发，提出问题是有技巧的，此时，循证医学中的“PICO” 原则就派上了用场。此即患者类型（Patient），治疗 / 干预措施（Intervention），与治疗措施相对应的对照措施（Comparison），结局评价指标（Outcome）。基本上，大多数临床治疗性问题都逃不出这样的结构化定义。在定义 PICO 的过程中，可以将临床的复杂问题抽丝剥茧。例如，当遇到重症患者不能进食时，会想到给以营养支持。对于没有经验的医生，可能会认为，对应的问题是“重症患者给 / 不给营养支持是否能改善临床解决”。当临床经验丰富一些，会想到“重症患者”其实不是“同一类”。都是住进 ICU 的患者，外科大手术后的患者和内科性感染脓毒症的患者显然是两类。进一步思考，会发现，同样是内科性感染脓毒症的患者，年龄在 80 岁以上和 80 岁以下又明显不同。而在年龄相同的患者中，是否合并代谢性疾病又不一样……这样逐层深入下去，问题会越来越具体，相应的，也会发现现有研究的数量越来越少，直到最后，可能在特定的问题点上已经没有完全一模一样的研究。经过这样的一番探索，可以很快摸清现有研究的边界。此时，结合上一些临床研究设计的知识，就可以准备好自己的研究计划了。 016 住院医师的成长之路总之，住院医师规范化培训是漫漫求医路的开始，应当做好终生学习的准备，保持旺盛的求知欲和好奇心，重视动手和实践，不断总结，最终必能成为优秀的医学专家。作为国内知名医院的副主任医师，江医生的教导不仅“干货”十足，更是十分“接地气”。由于住院医师规范化培训在我国开展的时间并不长，各个培训基地的培训能力以及经验必然会有所差异，但是，从江医生的文章中不难看出，要想不荒废这宝贵的三年，让自己经过 3 年的培训能够成长为一名优秀的住院医生，最关键的，还是自己个人的努力与付出，并且要无时无刻地培养自己的职业素养和学习实践能力。同时，还要有一颗科研的头脑，重视从临床问题中挖掘出科研的 idea，尤其是对于部分作为专业学位培养的研究生住院医而言。临床与科研不是对立而是相辅相成的，科研也不仅是一种研究工作，更是一种思维，一种发现问题、解决问题的思考方式，这也是成为一名优秀的医学专家所必须的。 017 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路江医生的建议，可以作为我们身处大陆的住院医师们的入门指南，然而，他山之石可以攻玉，作为这一制度的先行者之一，与我们隔海相望的台湾同行们又是如何经历他们的医学初涯呢？他们的医师培养制度跟内陆有何异同？是否能从他们的经历中得到些许启发呢？让我们来看看罗东圣母医院眼科主治葉銘諺医生所经历的台湾医学教育吧！台湾医生的成长之路叶铭谚主治医师中山医学大学医学系毕业台大医院新竹分院总医师圣母医院主治医师专长疾病有白内障、糖尿病视网膜病变、视网膜剥离、黄斑部皱折、黄斑部裂孔、干眼症。专长手术有微小切口白内障超音波晶体乳化手术、微创玻璃体黄斑部视网膜手术、眼部美容手术 ( 双眼皮，眼睑下垂矫正 )。 2015 年，台大医学院院长张上淳教授写了一篇文章——《台湾医学教育的回顾与前瞻》，较为系统的讲述了台湾医学教育的历史与现状：台湾的医学教育始于 1897 年（台湾的现代医学起源于当年台北医院所设立的医学讲习所，也是台大医学院的前身），迄今已有 120 年的历史，其中前 50 年是移植了日本医学教育制度，二战后则引入了美国的医学教育制度，在法律法规、医生执业方式及社会文化习俗的影响之下，日本、美国与本土教育制度相互融合，形成了具有台湾特色的医师培养模式。为了更进一步了解台湾的医学教育以及医生的个人成长之路，让我们来近距离听一听台湾罗东圣母医院的眼科主治医生叶铭谚为我们讲述他所经历的台湾医学教育吧。 018 住院医师的成长之路 2.1 第一阶段医师国考 2.1.1 医学生（大一到大四）高中毕业，经过推荐申请或指考（指定科目考试）后，方可进入台湾各医学院的医学系就读。大一、大二：属于刚踏入大学的菜鸟，学校着重人文学分以及其他普通科目的教育：普通生物学、普通物理学、有机化学、微积分等等，让我们对高中的所学内容做一个延伸，但不同以往的是，没有中文，我们得啃着厚厚的原文书，以充实自己的英文阅读能力，为未来的执医工作开始暖身。（早就听说台湾医生与国际接轨简直如履平地，原来人家啃的是厚厚的原版教材，听说基本上也都是全英文授课，对比起来，大陆的医学院在这一方面还落后很多啊！）大三，大四：大体解剖跑台、寄生虫学跑台、组织学跑台、神经学、病理学、药理学、生理学、微生物学、生物化学……每科都是绞尽脑汁的研读，考试一次又一次，扎实奠定对人体构造以及疾病的认识。（嗯，这一点深表赞同，还记得那会儿校园里流传着“生理生化必有一挂，病理病生九死一生”，瑟瑟发抖啊！） 019 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 2.1.2 第一阶段医师国考经过前面四年的学习，该验收成果了，除了补习班的课程，也和同学们常常泡在图书馆，桌上叠着厚厚的讲义，彷佛没有尽头，历届的考试题也必须熟读并融会贯通，以期能掌握出题方向。（大陆的医学教育更多的应该是“三段考”模式，大一大二完成基础医学课程后进行第一阶段考试，大三大四完成临床及相关课程后进行二第阶段考试，完成实习后，在毕业前进行第三阶段考试，不过，我们除了往届考题，还有学霸学渣都不敢漠视的题库啊——虽然也不知道是哪儿来的题库……） 2.1.3 见习医学生 (Clerk) 好不容易通过第一阶段国考，大五大六这两年称为 Clerk，这是医学生正式接触临床医学的开始，这两年期间，医学生会大部分科别都跑过一次，在老师和学长姐的指导下见习各科的运作，也能有练习照顾病人的机会，但在这个阶段并没有医嘱开立权。Clerk 在内外妇儿等大科需要比较长的学习时间。（这一点跟我们大陆的见习大同小异，大陆的普遍情况往往是在临床课程的学习过程中，学习完相应内容后，比如血液病，则安排大概一个下午的时间进入血液科病房，由带教老师进行科室特点、疾病种类及诊治、床旁教学等内容的教学，见习科室也是主要集中在内外妇儿，但见习时间多为 1 学年。） 020 住院医师的成长之路 2.1.4 实习医师 (Intern) 大七，医学系的最后一年称为实习医师，也就是传说中的音腾狗 (intern dog)。既然已经开始实习，表示已成为医院最基础的人力，Intern 必须扛起最基本的病患照顾工作，也要练习从接新病人到诊断、治疗、开药等所有的临床照顾，还有最硬的是，开始轮值班。所谓的值班就是，今天五点下班后要继续待在医院，半夜不能睡觉不能漏接电话，随时会有住院病人发生状况要去处理，然后折腾到隔天早上八点交班，再继续上一整天班。一个月里，有十个值班，加上隔天，几乎有三分之二的时间都是魂不附体的完成工作 loading。医院交到 Intern 手上的基本工作里，除了照顾病人，很多是重复性高 + 数量庞大的临床杂事，例如：心电图、放尿管、抽血、静脉注射、送检体等，基本上跟我们专业技能无关，完全是血汗劳工阶层的作业内容，这就是为什么叫作音腾狗了。（说到实习，我们何尝不是一把辛酸泪呢？内外妇儿等通科轮转，所有跑腿的活、不需要脑力的活都是我们的，带教不安排，自己也要主动，不然谁去干呢？还有必须掌握的四大操作，每天的病历、病程，上台拉钩，出院病历整理，偶尔还会被拉去门诊做助手，好不容易下班了，吃完饭还得抓紧时间学习，不然被病人瞧不起可是相当令人烦恼的事了。不过，看看葉医生所经历的实习，我们还是比较轻松的，至少值班不那么频繁，而且都是跟着，还有翘首以盼的“下夜班”！） 021 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 2.2 第二阶段医师国考终于熬过大七的乌云罩顶，一边痛苦着上班，一边还得准备国考，希望自己每天能有 48 小时用。大四时只是个学生，光准备考试就叫苦连天，现在想想，当学生好幸福。（“当学生好幸福”，曾经的不以为意，现在的后悔莫及啊，要是当初能有这觉悟，应该会觉得幸福很多！） 2.2.1 不分科住院医师 (Post Graduate Year，PGY) 顺利通过两阶段的国考后，终于拥有了医师执照，这时可以申请希望的医院进行住院医师的训练，也同时成为医院聘请的正式医师。大部分的医生都会希望在龙头医学中心就职，需要参加医院各自举办的笔试或面试，龙头医院无论教学资源或是医疗设备都是最新最好的。而 PGY 制度是因为 SARS 事件后，为了让所有医师都能拥有基础的一般临床照护能力而订制，所以第一年训练不分科，什么都得学。在这一年期间，你可以比 Intern 更完整执行侵入性的治疗，也必须为自己的医疗决策负起责任，也会了解各科的运作模式，这对于以后的选科都是很好的参考经验。（这一点，跟美国的住院医师 match 很像，进行住院医师培训需进行申请并接受考核面试，大家也都往顶尖的医院扎堆。但“不分科住院医师”这一年的单独培训似乎是台湾独有，而大陆的住院医师规范化培训刚开始起步，内外妇儿及其他专科进行单独的住院医师培训，不过，这个培训不是申请，而多是专业型研究生直接进入规培轮转，已毕业学生于工作单位轮转或外派其他单位轮转！） 022 住院医师的成长之路 2.2.2 住院医师 (Resident，R) 3-6 年运气很好，选上了眼科，一直以来都想走外科体系，但台湾的医病关系实在太差，外科动不动就会吃官司，能够选上小外科 ( 眼科 ) 简直是梦寐以求。学长姐都很照顾我，老师们非常严格，时刻提醒我医院就是战场，不容许失误，每个判别每个诊断切莫贪快，细心尤其重要，特别是在开刀的时候，没有快捷方式，就是扎实的完成每个细节。（相比于大陆的各种医闹，能以“吃官司”的方式解决问题，我们还是很羡慕的！大陆虽然医患关系也很差，但依旧有 “金眼科，银外科”之说法，当年自己也有一个“眼科梦”，不过，选择一个自己喜欢的学科，我想这会更符合我们学医的初衷吧！ 3-6 年的住院医师轮转，应该会比大陆辛苦很多，不禁想起张孝骞教授的训诫：行医如临深渊 , 如履薄冰。） 2.2.3 总医师 (Chief Resident，CR) 住院医师里的老鸟，最资深的住院医师，除了平常工作 Loading，还须肩负起病房管理和教学的行政工作。（嗯，这个不就是我们的住院总医师吗，简称“老总”，24 小时驻扎在医院，负责各种会诊、教学和科内事务等工作，除了能力要求高外，工作还很累哦！） 023 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 2.3 终阶专科医师考试顺利完成住院医师训练后，便可参加各科医学会所举办的专科医师考试，通常在总医师生崖的最后半个月会将该年度所有特休假累积在考试前，类似温书假的概念，上战场前心无旁鹜的最后冲刺。有些学长姐准备考试只花了三个月，可是我自认不如他们聪颖，所以我整整准备了一年，很累压力也很大，毕竟有了家庭和孩子，考试攸关饭碗薪水，这一年，是我人生中喝最多咖啡，最常失眠，胃食道逆流最严重的时期，头发也白了快三分之一。（在大陆，完成住院医师规范化培训之后，即可开始进行专科工作，暂时没有特定的专科医师培训和考核！不过目前已对部分专科设立了专科医师培训基地，某医学院也开始将自己的专业型博士纳入专科医师培训计划，应该是作为先期试点，后续全面铺开吧！不过，看看葉医生为准备这个考试所付出的努力和艰辛，能更深切地感受到台湾同行成为专科医师的不易！） 2.3.1 主治医师 (Visiting Staff，VS) 辛苦撑了 5 年的住院医师，当过总医师，在医院里累积足够的专科经验，顺利通过专科考试后，总算正式成为眼科主治医师。眼科基本分为：视网膜病变，青光眼，白内障，眼整形，角膜病变，小儿斜弱视等共六大科及葡萄膜炎，视神经，光学三小科，每个医师会有自己的次专科。医院部分有临床，行政跟学术。 024 住院医师的成长之路每个礼拜会有 MMC( 个案讨论 )，影像判读，跨科联合会议以及最新药物手术期刊发表的讨论，也须订定教学主题，帮助学弟妹提升实力。针对手术部分，住院医师时每天跟刀的经验，现在得亲自操作，对于随之而来的并发症，都要有实时处理的能力，手术时的细腻，将和病患症状改善程度息息相关。（葉医生一路走来，着实不易！）经过 10 几年的时间，面对着繁重的课业，以及决定生死的庞大精神压力，撑过试炼通过考验，即使成为主治，也得不断进修，累计多年看诊经验，才能期许自己往良医路上迈进。一位医师的训练养成真的很不容易，而且人体病痛常有多种不同病因造成，需要数个不同专科的医师来共同判别，台湾的医疗环境，值得社会大众的尊重及珍惜。（仁医仁术，医生总是不停地提高，日益精进，以期用最好的方式为病患解除病痛疾苦，理应得到社会的尊重与认可！目前大陆的医疗环境也正处在一个动荡变革的时期，随着医学教育的改革，医疗法律保障体系的健全，以及整个社会文明的进步，相信未来定会愈加美好！）看完葉医生的进步之路，不禁感慨，台湾的医学教育制度的确比大陆要完善很多。内陆地区的医学院除了最常见的五年制，还有七年制、八年制，甚者还有部分三年制的大专，各种学制不仅是所接受的教育时长不同，更大的差异是来源于毕业后不同的成长环境，优秀者自然可以进入大型综合医院学习锻炼，而一般水平的医学生则只能回到县级甚至乡镇的医疗卫生单位开始自己的职业生涯，所以，大陆地区的医生水平自然是参差不齐的，但好在住院医师规范化培训这一制度的铺开，让我们的医学毕业生哪怕在基层单位工作，仍然有机会进入更好的锻炼平台。因此，住院医师这一阶段是医学生成长的黄金时期，大家理应珍惜这宝贵的三年时间。最后，让我们再来看看国外的住院医生是如何成长的吧！ 025 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路澳洲医生的成长之路 3.1 初级医生 Junior Paul Watson ——The Junior Doctor Survival Guide, Chapter 2 在澳大利亚，医生的分级制度跟中国存在些许差异：在医学院最后一年的任务是 internship，也就是国内的实习，但需要注册，且注册后具有一定的医嘱权利。随后则进行第二年和第三年的 residency，即住院医师培训。因此，其第一年的实习也算是纳入了住院医师培训的范围。这些年轻的医生虽然有医嘱权，但仅限于一些常用医嘱，重大的决策仍需上级医师定夺。因此，有一个词语专门用于描述这一阶段的医生，即 junior doctor，通常意义就是指实习和住院医生，可翻译为“初级医生”或“低年资医生”。那么，澳大利亚的初级医生到底是个什么情况呢？原文链接：https://www.clinicalkey.com.au/#!/content/book/3-s2.0-B9780729542258000028 026 住院医师的成长之路 3.1.1 铁打的营盘流水的 Junior 在澳大利亚医院系统中，每个医疗网络都有自己的术语来指代初级医生，但“medical officer（医生）”的变体（如“house medical officer”[HMO]）最常见。初级医生的工作范围集中在以下三个病区： • 急诊科 • 住院病房 • 门诊诊室在每年培训的年初，初级医生通常会被分配至所在医疗网络的不同地方轮转四到五个科室。大多数医疗网络包含多个医院站点，因此通常会被分配到“外部”站点进行至少一次的轮转。医院的一个 “unit（单元）”是指医院的一个科室（department）。每个科室可能会由几个“医疗组”组成，每个组都有各自的住院及门诊工作。在全科医学和普通外科中，一个科室、多个团队比较常见，而专业科室往往只有一个大小可变的医疗组（如心脏内科或心脏外科）。医务人员通常包括表 2.1 中所列人员。表 2.1 医院内部的医务人员组成主任医师 (Consultants) 监督负责住院病人处理的临床医生、接诊门诊病人以及主持科室会议。他们确保科室的正常运行及专业水准。副主任医师 (Fellows) 正在亚专业领域积累经验的合格专家。会参与病房的日常工作、研究或门诊。主治医师 (Registrars) 正在进行专科培训的医生。因科室不同其职责有所差异，但通常包括住院病人的日常管理、门诊病人的接诊以及在主任医师的监督下进行手术操作。具有不同经验水平的初级医生，负责确保日常管住院及实习医生理计划的实施。负责协调科室的出院安排，并根 (Residents and 据需要协助入院病人的收治、门诊接诊以及手 interns) 术。实习医生是进行第一年临床实践的医生，严格来说是资格最低的住院医生。 027 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路在明白了医院的基本架构之后，作为在各个科室轮转的 junior doctor，在开始轮转前一定要提前了解好自己即将轮转科室的一些基本特点和信息，因为每一个科室对你而言都是一个陌生的环境和陌生的人，轮转到新的科室往往需要花几天的时间来适应新的工作和同事，为了缩短这个时间，让自己更快地上手，提前做好准备很有必要。那么，到新科室报道前都需要了解哪些东西呢？ 3.1.2 我们都是医院里的 ROVER 在报道或交班时应先了解所去科室的结构组成（structure）。根据科室的工作量，初级医生往往会将大部分的时间花在住院病房，以确保日常工作能够完成。部分大城市的手术科室可有多达 50 张住院病床，可确保为求知欲旺盛的初级医生提供大量的工作。其他科室（如风湿科）可能只有很少的住院床位，但门诊病人则很多。初级医生的具体角色和职责因科室不同而有所差异，但基于病房的核心工作职责基本一致。在急诊科（ED），初级医生会在主任医师的密切监督下承担更加具有自主性的工作。 028 住院医师的成长之路在开始轮转之前，即将入科的初级医生应该联系即将出科的医生以做好交接班工作。可以书面（通常称为轮转交班（rolling handover）或“ROVER”）或口头交接班，但最好是亲自到相应病房进行。住院病房的交接班应包括： • 具有实用性的工作概况介绍（例如工作场所地理位置 [ 办公室、诊室、茶水间和 / 或晨会地点 ]，寻呼机号码以及当前在该科室的其他工作人员姓名，不要忘记你的友好邻居——其他医疗组成员！） • 科室每周的时间安排表，包括查房、门诊以及科室会议 • 病房初级医生应完成的日常工作 • 长期住院或病情复杂的患者 • 相应岗位的各种定期换班 • 科室常用及特殊的药物和诊疗常规（例如消化内科的质子泵抑制剂输注用法） • 轮转中的常见“陷阱”（例如在手术前忘记查凝血功能） • 有用的学习资料（例如专业指南和诊疗常规、书籍、期刊文章或网站） • 工作、科室或特定团队成员的任何“怪癖”（例如，某位主任只看以 9 号 Helvetica Neue 字体打印的患者清单）。对于 ED 轮转，通常不需要交接班，因为科室会对位新到的轮转医生做新人指导。在 ED 的初级医生会受到很好的监督——ED 的主任医生们非常善于监督他们的仆从（呃，实习生）。轮转的过程就是一个不断学习的过程，你会学到很多实用的方法和技能，也会认识许多优秀的师长和同事。作为一个学习成长的阶段，同时也是一个规范的培训过程，除了需要各自的主观认真与勤奋之外，客观的评价和总结总是必要的，他人的评价和建议，不仅能够帮助住院医生的成长，还能对这个制度以及带教老师的教学方法提供有益的参考。 029 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 3.1.3 教学相长，共同进步医疗人力部门要求初级医生与医疗团队中的高年资成员一起完成一份评估表，以评估各自的表现。这对你而言是一个宝贵的机会，你可以提供自己轮转期间对医疗组的一些想法。评价反馈是你作为临床医生发展的一个重要方面，应该认真对待所获的任何建议。评价反馈是双向的——作为“360°反馈”计划的一部分，高年资医生也会定期要求初级员工提供反馈意见。虽然这应该受到欢迎，但在某些科室可能存在阻力，因为对于年长的临床医生来说这是一个相对较新的概念。如果你对科室工作的改善有所建议，请不要害怕提出——只是需适当选择建议对象！只有说出来，才有助于未来医患的改善。实习和住院医师轮转是你医疗事业的早期阶段，因此，不奢求知识的面面俱到。轮转 ED 时，多花时间提问、学习操作和病人接诊。经验的获取对知识的进一步理解很关键，学习的欲望表现了你对团队的热情，这会给你提供进一步的教学机会。此外，如果你在轮转开始时得到了别人提供的 ROVER，轮转结束时如果你能对其进行一定的更新就再好不过了。紧张与忙碌应该是所有低年资医生对轮转的普遍印象，因为除了科室上班与值班，业余尚有许多知识需要学习和巩固，也许你会没有周末，也许你需要经常加班，也许你会收治科室最重的病人，也许你会遇到“奇葩”的同事或上级……但是，请不要为此而郁郁寡欢，愁绪不断，不管你是“压力山大”还是“迷茫无助”，不要压抑自己，寻找适当的宣泄途径，让自己开心、乐观起来，作为 Junior，我们是一个有爱的 Family ！ 030 住院医师的成长之路 3.1.4 何以解忧？没有哪个初级医生应该觉得孤立无援。当我们开始从医学院学生转换为初级医生时，我们所面临的是自己医疗事业中最重大的挑战之一。和你所有的高年资的同事一样，我一直在那儿改你所有的高年资的同事也一样，也曾如此。当你尚未习惯于医院的日常工作时，在最初的几个月里感到不知所措是很常见的。医学是一门教学性很强的专业，也有很强的文化和专业传统来帮助初级医生克服在早期遇到的各种困难。如果你感到压力巨大、沮丧、迷茫、不知所措，请告诉你的带教老师，他有责任为你提供支持。你的初级医生同事也会有自己独特的学习经历和压力。分享你们的故事，互相汇报，适当放松。你的实习同事可能会在未来几年与你同在，轮转不同的科室也会见到一些熟悉的面孔。当你感到迷茫时，向他们寻求建议；当他们需要帮助时，鼎力相助；最重要的是，当你挣扎的时候一定要告诉他们。最需要被照顾的人其实是你自己。当你经历了糟糕的一天 / 一周轮换，一定要告诉你的小伙伴。当你值班结束时，走入社交，腾出时间摆脱工作，然后回家先睡觉，休息好了再投入到工作学习中去（也不要忘了吃饭）。如果你认为自己不能和团队或带教沟通联系，则请联系住院医师协会（RMO）或你们的培训主管寻求支持。如果你需要一个人倾诉，请发送电子邮件至 thewelljuniordoctor@gmail.com。我们每天都会对邮件进行查收。 031 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 3.2 专业选择 Career Paul Watson，Joseph M O'Brien ——The Junior Doctor Survival Guide, Chapter 3 如前文所述，junior doctor 阶段是每一位医生的必经之路，只有完成住院医师培训，你才有资格继续前行。但此时，你又走到了人生的一个十字路口：内科？外科？全科？妇幼？你将如何选择？又将何去何从？让我们先来了解一下澳洲医生普遍性的职业道路吧！ 3.2.1 金眼科银外科？澳大利亚所有的初级（低年资）医生都是以实习医生的身份开始他们在医院的职业生涯的。实习（HMO1）是进行内科、外科和急诊科通科轮转的一年。在这一年，澳大利亚医疗卫生人员管理局（AHPRA）会将你的医疗资质进行“临时”注册，并对自身执业范围进行限定。也就是说，实习医生只能在自己的医院网络中工作，并进行结构化的培训、教学以及反馈。实习结束后，初级医生将获得全科注册资质，允许进行较少的院外工作，如临时兼职（locum positions）和私人助理。部分澳大利亚医院网络会在医学生毕业后的前两年雇佣其为为初级医生。培训分为职前培训和执业培训。职前培训包括实习和住院医师岗位，需在正式执业培训之前完成，即专科医师资格所需的培训年限。大部分早期职前培训岗位采用计算机集中匹配程序进行分配。部分州，如新南威尔士州和昆士兰州，则采用彩票系统来分配实习机会。医学生毕业生的激增使得这些职位在全国范围内的竞争更加激烈。初级医生大多数岗位的职称是依据经验水平（以培训年限计算）和“方向”（如内科、外科或全科）授予的。例如，在外科方向培训的毕业后第三年住院医生的职称可能是“HMO3 外科”。应该指出的是，各个州的职称差异很大。原文链接：https://www.clinicalkey.com.au/#!/content/book/3-s2.0-B978072954225800003X 032 住院医师的成长之路实习结束后，初级医生继续其住院医师培训时会面临几种选择，以便为后续的专科或全科医师培训做准备。住院医师职位有许多不同的专业方向。常用类别列举如下： • 内科：大多数内科（HMO2 +）职位适合打算完成基础医师培训（Basic Physician Training , BPT）的医生。在获得医院的职位后，住院医师需联系该医院网络的医师教育主任（Director of Physician Education, DPE），然后向澳大利亚皇家内科医师学会（RACP）注册培训计划。 • 外科：外科（HMO2 +）职位通常适合需增长手术经验以便申请外科教育与培训（Surgical Education and Training , SET）计划的医生。在获得“高年资” （或通俗地说，“SET 培训医师”）培训资格之前，住院医师先选择“低年资” 职位磨炼技术变得越来越普遍。 • 全科：这种轮转没有专业重点，而是为初级医生提供内科、外科及其他专业领域（如产科和精神科）的各种经验。这些职位在打算进行全科医师（general practitioner, GP）培训的医生中很受欢迎。 • 重症监护：这些（HMO2 +）职位适合对麻醉、急诊和 ICU 培训感兴趣的医生。通常，培训期间包含 ICU、ED 或麻醉科的轮转，以及“全科”方向的部分科室，如疼痛科（cover/relieving）。以上并非一份详尽的清单。尚有其他可选择的培训方向，包括妇女儿童医院的相关专业。健康网络提供各种高年资住院医师职位，可供专科培训之前进一步增长经验。这些职位通常是直接向卫生网络（health network）提出申请，但部分州则通过政府网站对初级医师职位的申请进行协调。如果你不确定特定工作的申请流程，请联系该网络的医疗人力部门。 033 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路每年提供的职业培训职位数量有限，而且选拔通常竞争激烈。负责培训的相关委员会确定每年培训职位的多少。医院的外科部门通常需要更多的主治医师来担负临床工作，因此设立了高年资培训医师（accredited trainees）以外的职位，即“低年资（unaccredited）”（或“临时”）主治医师。这些职位的培训不被皇家澳大利亚外科医学院（RACS）认可，但被视做将来申请 SET 培训的宝贵经验。每个培训计划都有不同的入学要求，每年都有变化。部分培训计划目前要求申请者在申请 SET 之前具备低年资主治医师工作经验。医生的专业道路一般是越走越“窄”（越走越“专”）的，因为临床除了常见病，还存在许多疑难复杂的问题，不管是少见罕见病例的诊治，还是高度复杂的手术，客观上要求有一批训练有素的医生能够从更加专业的角度去发现和解决问题，因为只有更加专业的训练，才能保证疾病的诊治和手术得以完美地解决并促进医学的发展。所以，如果你打算在专业上不断精进，那么，你还需要申请澳大利亚的专科医师培训，实现自己的“专科医师”梦想。来了解一下澳大利亚的专科医师培训学院吧！ 3.2.2 仁心仁术，追求卓越表 3.1 概述了澳大利亚医学委员会（Australian Medical Council , AMC）认可的 15 个医学专科医师学院及其相关的专科医师资质。专科医师培训经常受到审查，且常有重大结构调整。在研究职业发展前途时，你应该定期查看培训学院的网站以获取更新。在考虑走专科医师途径时，还有许多其他方法可获得与选择和培训过程相关的信息。考虑一下以下因素： 034 住院医师的成长之路表 3.1 澳大利亚医学委员会认可的培训学院专科专科学院专科领域内科成人儿科及儿童保健普通内科、普通儿科、心脏科、临床遗传学、临床药理学、社区儿童保健、内澳大利亚皇家医师学院（RACP）分泌科、消化内科与肝病科、老年医学 (www.racp.edu.au) 科、血液科、免疫及变态反应科、感染每个初级医生都必须完成性疾病科、重症医学科、普通内科、普 BPT——为期 3 年的交叉轮转计通儿科、心脏科、临床遗传学、临床药划并承担主治医师工作；理学、社区儿童保健、内分泌科、消化内科与肝病科、老年医学科、血液科、完成 BPT 之后，才能进一步进行免疫及变态反应科、感染性疾病科、重亚专科的专科医师培训，谓之高症医学科、肿瘤内科、新生儿 / 围产医级培训（AT）；学科、肾内科、神经内科、核医学科、初级医生最早可在毕业后第二小儿急救医学科、姑息医学科、呼吸和年（PGY2）开始 BPT，培训期睡眠医学科、风湿科间的交叉轮转和主治医师职位 RACP 还协调培训以下认可的专业领域：工作量大增。成瘾医学、公共卫生、康复医学、性健康、职业和环境医学外科澳大利亚皇家外科医师学院（www.surgeons.org）全科医学妇产科学澳大利亚皇家全科医学院（www.racgp.org.au）澳大利亚农村及偏远地区医学院（www.acrrm.org.au）心胸外科、普通外科、神经外科、骨科、耳鼻咽喉头颈外科、小儿外科、整形与重建外科、泌尿外科、血管外科全科医学、农村及偏远地区医学妇产科、妇科肿瘤科、母胎医学、超声澳大利亚和新西兰皇家妇产科妇产科、生殖内分泌与不孕不育科、泌学院（www.ranzcog.edu.au）尿妇科重症医学科重症医学学院 (www.cicm.org.au) 重症医学科急诊医学科澳大利亚急诊医学学院 (www.acem.org.au) 放射科澳大利亚和新西兰皇家放射医放射诊断学、超声诊断学、核医学、放师学院 (www.ranzcr.edu.au) 射肿瘤学病理科澳大利亚皇家病理医师学院 (www.rcpa.edu.au) 普通病理学、解剖病理学（包括细胞病理学）、化学病理学、法医病理学、血液病理学、免疫病理学、微生物病理学眼科澳大利亚和新西兰皇家眼科医师学院 (www.ranzco.edu) 眼科学急诊医学 035 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路表 3.1 澳大利亚医学委员会认可的培训学院（续）专科专科学院专科领域皮肤科澳大利亚皮肤科医师学院 (www.dermcoll.edu.au) 皮肤科医疗行政人员澳大利亚皇家医疗行政人员学院 (www.racma.edu.au) 医疗行政管理澳大利亚和新西兰皇家精神科医师学院（www.ranzcp.org）精神科成人精神病学、儿童及青少年精神病学、精神科培训至少 5 年：12 个月成瘾医学、联合会诊精神病学、法医精的成人精神病学基础；24 个月神病学、老年精神病学、精神病治疗学的选修轮换以及 24 个月的高级选修及亚专科培训。麻醉科澳大利亚和新西兰麻醉医师学院 (www.anzca.edu.au) 麻醉学、疼痛医学运动医学澳大利亚运动医师学院 (acsp.org.au) 运动与训练医学 • 优先考虑该专业的轮转情况，因为其中可能包含医疗健康网络提供的职位申请服务。 • 找寻最近完成（或即将完成）该培训的高年资临床医生作为导师。这使你获得了解他们的工作量和生活方式以及医院网络的机会并参与研究。 • 一旦自己成为高年资的医生，则可反过来担当那些初级医生的导师，这样不仅可以丰富自己的经验还能为未来的转诊工作建立基础。 • 以学生或初级医生身份参加各类会议，以了解常见的研究主题。这样还能增加你对之前或许没有接触过的亚专科临床实践的了解。 • 医师学院提供的技能课程（第 6 章）将帮助你做好学员期间的培训准备，这些课程通常可在培训之前完成。 Medicine 为初级医生提供了丰富多样的职业选择，每次轮转都有可能带来惊喜和启发。即使你最终没有走上选择的那条职业之路，对新的经历也要保持一个开放的态度，技能和知识会进一步促进你作为临床医生的整体发展。 036 住院医师的成长之路 3.3 职业素养 Professionalism Paul Watson, Joseph M O'Brien ——The Junior Doctor Survival Guide, Chapter 4 作为一名医生，除了需要在专业技术上不断精进外，职业素养（professionalism）更是必不可少的基本品质。目前，澳大利亚医学院的课程非常重视对学生的职业素养进行教育。“职业素养”一词被广泛用于描述对医疗场所中的医学生和医生的行为表现的各种期望，澳大利亚医学会（AMA）也在其出版的医疗专业人员职业道德行为规范中介绍了相关准则。表 4.1 包含了该规范中的一部分，对工作场所的职业素养进行了概述（需要注意的是，新的规范将于 2017 年发布）。大医精诚，医生的职业素养除了来自病人的期望外，还包括自身对于专业精神的追求，唯有不断提高自己各方面的能力，才能在医学的道路上一路驰骋。 3.3.1 爱惜自己的羽毛 AMA 准则也有许多与初级医生的日常工作息息相关的实际运用。你所理解的职业素养（也就是声誉）受到许多工作表现相关因素的影响。医学生以及初级医生常认为职业素养被 “往死里教”了，且没完没了地进行重复。然而，必须记住的是，职业素养不仅仅是一种态度，更是一种能力。部分适用于初级医生的职业素养包括： • 沟通能力 1. 与同事及患者之间保持礼貌、清晰和持续的沟通，可确保每个人都了解团队和患者诊疗的相关事宜。主任医师，尤其是在经常有口头病例汇报的医疗团队中，应随时进行记录并反馈成员内部的沟通技巧。 2. 诚实是与同事、患者及其家人打交道的必要条件。 3. 如果你因年会、病假而无法上班，与医院管理人员进行沟通还有助于单位的人员安排。如同其他任何工作场所一样，越是提前告知，越能让单位批准你的假。 4. 应该以文件的形式进行书面沟通，包括查房、电话会诊、操作记录以及出院小结。原文链接：https://www.clinicalkey.com.au/#!/content/book/3-s2.0-B9780729542258000041 037 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路表 4.1 AMA 职业道德规范：2 医生及其专业 • 以诚信和能力为基础构建专业声誉。 • 需意识到行为表现可影响到个人和专业声誉。 • 不要发表可能损害同事声誉的不必要言论。 • 向相应的同行评审机构报告同事可疑的不道德或不专业行为。 • 如果患者声称另一位医生的不道德或不专业行为，请尊重患者的投诉权利并协助他们解决问题。 • 对自己的心理和身体健康负责，因为它可能会影响你的专业能力。 • 及时了解相关的医学知识、行为准则和法律责任。更新至：“澳大利亚医学会 , 2006. AMA 职业道德规范 . 新规范已在 2017 年发布”。<https://ama.com.au/position-statement/ama-code-ethics-2004editorially -revised-2006>. • 组织能力 1. 初级医生通常需负责创建患者名单、准备单位会议并跟进临床调查和记录。你需要有能力确定各项任务的优先级、与同事分担工作量并追踪日常任务的完成情况，这对单位的正常运作至关重要。 2. 组织能力的一个重要因素与你在接班时的准备程度有关。早到，而非迟到，是确保工作能够立即开展的关键，这一点似乎已是常识。如果团队中只需一个人早到以准备患者列表和病例讨论，那么提前一天确定责任人则有助于防止延误。这是一个简单但经常被忽略的解决方法。 038 住院医师的成长之路 • 学习能力 1. 一旦你从医学院毕业，你就要对自己的学习负全部责任。教学是医学文化的重要组成部分，但是，医学是一个学习内容繁重的职业，医学知识总是在不停地进行修订。培训计划仅提供学习课程，但学习过程则是需要自己安排的。 2. 像静脉插管和缝合这样的小操作最好是以学生的身份去学习，但是，如果你作为初级医生仍无法进行这些应会的小操作，那么就有责任去自行学习和练习。 • 行为表现 1. 作为已注册的医疗从业者，你的行为受同行审查。初级医生应定期主动获取自己的操行反馈。对于实习生来说，这是其临时注册的一种强制要求。职业素养的内容远比以上四个方面更加广泛。本次讨论旨在说明你的职业素养教育贯穿了你的职业生涯。随着你作为医生的职责越来越多，大家对你的行为表现的期望也会增加。更新知识技能并实际应用的能力对患者的诊疗有直接的影响。在整个培训过程中未按照专业标准培养自己可能会导致职业生涯的停滞，甚至有可能危及患者安全。作为初级医生，对职业发展持积极的态度对于自身的成长至关重要。多吸取他人反馈的评价，因为了解并克服自身缺点可以增加对自身行为表现的信心。随着社交媒体的广泛使用，越来越多的人喜欢将自己的喜怒哀乐分享至社交媒体，与朋友或网友互动，这也使得网络不再是一个虚拟的地方，你的一言一举都代表着你的个人立场。而医生群体由于工作的特殊性，往往很容易在这个过程中出现侵犯患者隐私的行为，有的甚至产生法律纠纷，因此，避免这类事件的发生，是提高医生群体职业素养的重要一点。如何在自媒体盛行的当下，保护好自己，也保护好患者的隐私呢？ 039 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册住院医师的成长之路 3.3.2 社交媒体也是真实的社会大多数初级医生拥有至少一个社交平台账号（无论是 Twitter、 Facebook、Instagram 还是“其他各种”），在线社交媒体不断地蔓延到我们的生活中。初级医生可能会像他们在个人生活中一样，倾向于传递工作中的胜利、情感和看法。不幸的是，由于初级医生在这些媒体中的不专业行为，导致了许多侵犯患者隐私、破坏院内人际关系以及丧失未来就业机会的情况。为了应对此现象，AMA 和许多医院制定了社交媒体政策，罗列了对初级医生的期望。常见建议总结如下： • 为了隐私保密，不能有患者或场景相关内容能从你所发布的信息摘要中被准确识别（例如，如果团队中只有一个男性主任，则不要以“去识别（de-identified）”的方式抱怨你的“病房男主任”——就算你告诉大家他是谁，你也成不了世界上最伟大的侦探！）。 • 在农村地区应特别谨慎——在小社区中更容易建立模糊的联系，并且可能会产生更大的影响。 • 匿名不会使非专业行为得到接受。 • 不要发表诽谤言论。千万不要。如果你需要发泄，考虑上一堂拳击课。 • 避免与当前或既往的患者建立网友关系（如 Facebook 好友）。可考虑创建一个专业性页面与个人帐户分开。最后，请记住：越来越多的潜在雇主会在面试阶段之前去浏览候选人的网上信息。如果第一次用谷歌搜索你的名字出现的内容除了你的照片而其他一无所有，我想你是不会希望因为这个原因而错过自己梦寐以求的工作吧！ 040 住院医师的成长之路大家应该发现了，澳洲的住院医师培养制度跟我们国内目前推行的制度之间，差异还是挺大的，这是因为澳大利亚的国情以及医学教育制度与我国存在着较大差异，但是，作为初级医生成长的必经之路，还是有很多地方值得大家借鉴和学习的，比如如何完整地进行交接班，如何处理同事和上级之间的关系，如何恰当释放工作压力或积极寻求心理支持与帮助，以及国内目前比较欠缺的职业素养培训，还有如何正确使用社交网络，这些都可谓是“放之四海而皆准”。如果将来的某一天，你萌生了到国外行医的念头，那么，这些中肯的建议必将让你受益无穷。看完以上三篇住院医师的成长宝典，不知各位新进住院医师是否获益良多呢？作为医师成长最重要的一个阶段，希望大家能够披荆斩棘，汲取前辈的经验并遵从教导，认真而努力地走过这一注定辛苦但必将成为未来人生和职业生涯宝贵财富的重要一程。雄关漫道真如铁 , 而今迈步从头越！加油！ 041 2017 年 7 月，著名杂志《柳叶刀》发表的一篇文章公布了全球 195 个国家和地区在 1990~2015 年之间医疗质量的改变和最新“全球医疗质量排行榜”，中国排名第 61 位，并且是 25 年间五个医疗质量进步最快的国家之一…… 详情请关注微信公众号“爱思唯尔医学苑” https://mp.weixin.qq.com/s/_b3z4eAc8_Ukg8JqD4b7OA THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册内科微信公众号爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 专家介绍中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，中国医师协会北京心电生理和起搏分会青委副主任委员，国家介入培训基地起搏与电生理专业指导教师。于上海交通大学获得医学博士学位。从事心施海峰北京医院心血管内科副主任医师脏介入治疗工作十余年，2006 年前往德国汉堡学习心电生理，将国外先进经验引进回国，帮助原工作单位上海市胸科医院房颤中心成为亚太地区房颤导管消融手术量最大的电生理中心。2011 年作为人才引进到北京医院，填补了院内独立开展三维标测下房颤室速消融的空白，完成了 40 余例副部级以上领导干部的射频消融手术。帮助本院心血管内科成为国家心律失常培训基地。独立完成了近 5000 例复杂心律失常病例消融（房颤、房扑、房速、室速、疑难室上速等），是房颤冷冻消融、左心耳封堵术独立术者。参编学术专著十余本。其中 2009 年编著的《心房颤动导管消融学》是该领域第一本突出介绍房颤消融的专业工具书，在业内享有盛誉。受邀在全国 20 余省市的百余家医院会诊并指导电生理手术。 044 心血管内科 I 1.1 从业感悟心血管内科是内科系统中最重要的部分之一，也是住院医师规范化培训及考核的重点。心内科基础理论艰深、疾病种类繁多、病房周转快、急症重症多，亚专科专业性强，面对厚厚的书本、如山的文献数据和不断更新的临床指南，初进临床的低年资住院医师常常感到无所适从。对于刚刚进入心内科轮转的年轻医生，在面对病情复杂且快速演变的循环系统疾病时，难免会感到紧张和不知所措，在独立值班和处理患者之前预先储备一些基础知识就显得尤其必要。熟悉临床诊断学、心电图诊断学、药理学和内科学教科书的有关章节，有助于在临床实践开始后尽快进入状态。在临床实践中应重视问病史和体格检查、心电图检查的规范性和完整性，其中往往隐藏着下一步决策的重要线索和依据。要熟悉病房结构和抢救药品、器械的放置位置，尽快学会除颤仪、简易呼吸器的使用方法，平时做完心电图要养成整理好导线的习惯，以备紧急情况下能够做出快速反应。尽快熟悉监护仪器的操作和重症患者的监护要点。由于心内科疾病具有潜在危险且症状常不典型，要求临床医生具有高度的责任心，对重点患者的病情变化要有足够警惕，把握不足时，应及时果断地请示上级医师，以免贻误病情。冠心病、高血压和心力衰竭是心内科的常见病，临床试验数据繁多，指南更新较快，既往许多的“金科玉律”当今被证实是错误的，所以住院医师在掌握教科书上的基础理论之后，还应多读文献和指南，以便及时获得更新的治疗理念和处置原则。心电图和心律失常疾病通常令人头痛和费解，理解心电图的形成机制和心电向量的概念要比死记硬背那些诊断标准的条条框框要明智的多，建议参考 1~2 本涉及上述要点的心电图学习手册；同样，在学习心律失常疾病的过程中，弄清楚正常心脏的传导和疾病状态下的传导顺序是必要的，鼓励自行画出心律失常时的传导模式图，这样可以避免进入“一碰到心律失常就蒙圈”的“死循环”。在心内科轮转期间，你会发现独自与患者进行交流的机会比其他科室要多不少，一方面因为患者的“一般状态”通常较好，另一方面因为很多上级医师查房后要去参加介入手术，常常无法事无巨细地与患者沟通交流。这对于住院医师来说是锻炼沟通能力的好机会。 045 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 1.2 症状、问诊及病历书写要点 1.2.1 常见症状及问诊要点心内科常见症状包括胸痛、胸闷、心悸、水肿、晕厥及呼吸困难等。临床问诊中，应包括以下几方面：现病史：应包括诱因、起病时间、起病缓急及程度、持续时间及频率、加重及缓解因素、伴随症状以及诊疗经过等基本要素。对于疑似心绞痛的患者，应仔细询问胸痛性质、放射部位以及胸痛与活动之间的关系。对于晕厥患者，应关注症状发作当时的具体情形，如发作时的体位和正在从事的事情、症状是黑矇还是天旋地转，以及有无胸痛、心悸、恶心、腹痛等伴随症状。既往史：包括疾病史、过敏史及手术史等，应重点关注心血管危险因素的有无、持续时间长短以及是否控制良好；个人史 ( 吸烟饮酒史 )、婚育史 ( 女性不要遗漏月经史，以及足 - 早 - 流 - 存 ) 以及家族史 ( 包括高血压、糖尿病以及冠心病等 ) 也不能遗漏。辅助检查及用药：应详细记录，重点包括：心电图、心脏超声、肌钙蛋白及 BNP 等，用药的频率及剂量。注意尽量不要随意更改患者长期用药，近期的检查结果最好不要重复检查 ( 除外部分疾病诊治过程中所需的检查 )。 046 心血管内科 I 1.2.2 病历书写注意事项患者的住院病历应尽量详细记录，病情变化或者治疗方案更改等应及时记录，应确保真实客观，以及医学术语的规范使用。入院病历：首先应注意，对于病史较长的患者而言，应从疾病最初发作的时间点开始描述，并保持现病史和主诉的描述一致。测量血压和心率应注意方法的规范性，保证患者进入病房先安静休息一段时间，而不是刚入院就着急测量，这样测出的血压和心率值往往偏高。体格检查部分要详细描述心尖搏动的位置及范围，心脏浊音界的叩诊，心率、心律、杂音、心包摩擦音等听诊内容，尤其是对于听到的心脏杂音，应描述杂音部位、响度、性质、时相、递增或递减、传导等要素，初学者往往会遗漏部分内容。另外，初学者常常误认为脉率等于心率，在书写病历时想当然的将二者写成相等，然而在包括早搏、房颤等在内的许多心律失常疾病中存在脉搏短绌的现象，这些均应客观记录。首次病程：首次病程记录是患者病情的高度归纳，最能够体现住院医师的临床思维水平和对疾病的认识水平。在电子病历时代，常犯的错误是将入院病历中的内容不加改动的全部复制到首次病程记录中，这样无法体现本例患者最具特点的部分；鉴别诊断部分不可完全引用病历书写系统的模板，应根据患者的实际情况进行鉴别分析，部分心律失常疾病 ( 包括心房颤动、房室传导阻滞等 ) 可依靠心电图确诊，可不鉴别；诊疗计划中应具体表述拟完善的检查项目和将要实施的治疗措施，包括药物种类和观察指标，切勿泛泛写成“进一步完善检查”或“请示上级医师”等。手术病程：心内科有很多患者是入院接受手术治疗的 ( 包括冠状动脉造影及支架植入术、心脏电生理检查及射频消融术和起搏器植入术等 )，病程中应体现患者的手术指征，同时关注术前检查结果回报，明确无手术禁忌才可进行手术治疗，手术患者应完成“术前讨论”“术前小结”“术后病程”等记录，术后病程需至少连续记录 3 天，应包括患者症状变化、生命体征、术前术后心电图对比、穿刺部位恢复情况等。 047 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 出院总结：出院情况应高度概括。重点是诊治经过，要将诊治经过有重点、有条理的描述出来，对于关键信息（经常是对后续随访重要的信息）如冠脉造影结果、PCI 结果（支架型号、植入个数）、心律失常电生理检查结果和射频消融的术式等，要详细描述，但是应避免流水账式的记录以及堆砌化验单结果。最后，出院时的诊断应准确、规范和完整，出院时的所有合并用药情况应如实记录。 1.3 患者教育及诊后随访心血管内科系统疾病多数为慢性病，需长期规律用药，定期随访评估疾病进展以及调整药物，此时患者教育以及随访至关重要。平时查房和沟通过程中，应向患者传递疾病管理方面的信息，注意使用通俗而形象的语言表达，使患者在出院前对所患疾病形成一个轮廓性的认识。在出院前向患者交代需要自行监测的指标，如何对这些指标进行初步的自我管理，坚持规律用药的必要性以及何时需要寻求医疗照顾。对于较为特殊的情况，比如服用华法林的患者，需向其准确交代注意事项，最好让患者及家属复述其中重点内容以确保掌握。建议按照病种将上述教育内容做成文档打印出来交给患者，如有条件可做成小册子。 048 心血管内科 I 在 21 世纪数字化时代，患者随访显得更为容易及便捷一些，但在我国当前医疗模式下仍有较大改进空间。笔者推荐临床医师使用“杏树林”旗下软件——病历夹，对就诊患者进行整合及分类管理。患者的病历资料及辅助检查资料可导入系统中，在复查时随时查看。此外，病历夹系统可定期发送患者教育科普文章及随访提醒等。建议定期将患者资料导出整理归纳，有价值的资料可以撰写论文发表与同行分享。现在市面上有很多网络医疗软件可供使用，患者可通过微信关注就诊医生，咨询疾病相关问题，医生可以在手机客户端解答，简便易行。本文最后将为大家推荐一些 ClinicalKey 系统中相关患教资源。 1.4 常见心血管疾病用药原则 1.4.1 冠心病合并室性早博：从临床意义到治疗室性早搏是希氏束分叉以下部位心室提前除极引起的心脏搏动。室性早博是冠心病最常见的心律失常，急性心肌缺血可引起室性早搏，缺血缓解后早搏数量可减少；急性心肌梗死最初的数小时室性早搏是最常见的心律失常，发生率可达 70%~100%，高龄、梗死面积大、合并心力衰竭患者常见频发、成对、多源性、R-on-T 室性早搏，可能诱发恶性心律失常；室性早搏同时也是心肌缺血再灌注的常见征象之一。合并充血性心力衰竭的患者室性早搏非常常见，复杂性室性早搏发生率可达 87%。此外，洋地黄中毒、感染或电解质紊乱（低钾、低镁血症）可诱发室性早搏。偶尔的室性早博，尤其是心功能良好的患者，可无任何不适。如早博频发，患者可感到心悸不适，心脏有较长的间歇，桡动脉搏动减弱或消失。如患者已有左室功能减退，室性早博可加重心力衰竭，引起晕厥、心绞痛与低血压。心脏听诊时，室早的第一心音增强，第二心音减弱或消失，其后有一较长间歇。需要注意的是，室性早博的症状严重程度、发作频度与心脏疾病的严重程度并非完全一致。 049 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 心电图表现为：（1）提前出现的 QRS 波前无相关 P 波；（2）提前出现的 QRS 波宽大畸形，时限 >0.12 秒；（3）T 波方向与 QRS 主波方向相反；（4）常为完全性代偿间歇。应注意观察早搏发生的同时是否伴随心率波动、ST-T 改变、QT 间期延长等现象，也可以用 Holter 记录协助诊断，并指导治疗。室性早搏的临床意义取决于基础心脏疾病的严重程度，在无明显器质性心脏病的患者中，即使频繁发生的室性早搏预后也一般良好；相反，心肌梗死合并左室射血分数下降的患者，即使室性早搏偶发，其猝死风险也将显著增加。 050 心血管内科 I 对于急性冠脉综合征（ACS）患者，应重点寻找并纠正室性早搏的潜在诱因，包括心肌缺血、电解质紊乱、合并心力衰竭等。心肌缺血是冠心病心律失常的根本原因，冠心病治疗措施包括基本药物治疗（抗栓治疗、调脂治疗和抗心肌缺血治疗）和再灌注治疗（溶栓、介入治疗或手术治疗）。ACS 的患者常见低钾血症，低钾时起搏细胞舒张期除极速度增加，并可使一般心室肌细胞成为起搏细胞，在急性心肌梗死的患者中增加室性心动过速和心室颤动的危险。另外，也应该认识到缺血心肌伴有细胞内缺钾缺镁，即使患者血钾水平无明显降低。血镁的正常浓度为 0.8 mmol/L~1.2 mmol/L，镁离子具有保护心肌、扩张冠脉、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注损伤的作用。虽然目前不主张常规静脉补镁，但由于低镁常伴心律失常，并导致低钾血症不易纠正，因而将镁离子浓度维持在 1.0 mmol/L 左右无疑是有益的。既往曾认为频发（多于 5 次 / 分）、多形、成对及 R-on-T 室性期前收缩是心室颤动的先兆，但随后的研究发现，这些所谓“警告性心律失常”无法有效预测恶性心律失常，也无有效证据表明对其进行干预可以改善患者预后，因此除非引起血流动力学紊乱，不应给予 β 受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。积极的再灌注治疗、纠正心力衰竭及电解质紊乱可能比单纯治疗心律失常本身更为重要。1989 年发表的 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 研究结果显示，Ic 类抗心律失常药物恩卡尼和氟卡尼虽然能够有效抑制心肌梗死后的室性早搏，但与安慰剂组相比，心律失常死亡率显著上升（4.5%，相对危险度 3.6）。该研究使抗心律失常药物在心脏病患者中的致心律失常作用获得极大重视，并彻底改变了既往以单纯抑制早搏为最终目的的观念。 051 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 对于合并心力衰竭的患者，治疗重点首先为改善心功能，三种 β 受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔）、ACEI ／ ARB 以及醛固酮受体拮抗剂能够改善预后，被比喻为心衰治疗的“金三角”。胺碘酮能够降低猝死发生率，并且在心功能受损的患者中较为安全，但应留意其对 QT 间期的影响以及心脏外毒副作用；Ⅰ类抗心律失常药能够增加死亡率，不应使用。对于稳定型冠心病患者，室性早搏的治疗一方面在于缓解症状，更重要的是预防猝死。因此，应首先进行危险分层，并对不同猝死危险程度的患者采取相对应的措施。既往研究中与猝死风险相关的指标包括左室收缩功能、心脏电生理检查结果、微观 T 波电交替、心室晚电位、QT 离散度、心率变异性、窦性心率震荡等，然而目前除左室收缩功能外，其他指标由于预测能力有限，尚不足以影响临床实践。左室收缩功能下降程度是目前已知最强的猝死预测因子，并被用于指导 ICD 治疗。纽约心功能分级虽然存在一定的主观性和不精确性，仍然是临床简单有用的评估方法。对于经历过不明原因晕厥而心脏收缩功能正常的冠心病患者，心室程序刺激可能有助于评估猝死风险。 052 心血管内科 I 《Cell Metabolism》最新研究 || 压力大时荷尔蒙会影响脂肪细胞分化爱思唯尔医学苑大规模临床试验已经证实 ICD 在心脏性猝死一级和二级预防方面优于任何抗心律失常药物。较早的 AVID(Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators) 研究表明植入 ICD 装置在心肌梗死患者二级预防中对生存率的提高优于药物治疗，此后包括 MUSTT(Multicenter Unsustained Tachycardiac Trial)、MADIT(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 及 MADIT- Ⅱ (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Ⅱ ) 在内的一级预防试验更是奠定了 ICD 在高危人群猝死预防中的首要地位。MADIT- Ⅱ试验表明，心肌梗死后 40 天或再灌注治疗 90 天后 EF≤30% 的患者，在使用了包括 β 受体阻滞在内的最佳内科治疗的基础上，ICD 使第 20 个月的死亡率由 19.8% 降至 14.2%，绝对数值降低 5.6%。对于心功能Ⅱ ~ Ⅲ级、LVEF≤35% 的缺血性心脏病患者，ICD 可将 45 个月时的死亡率由 28% 降至 22%。 053 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 《2015 ESC 室性心律失常及猝死防治指南》中关于 ICD 植入指征的推荐如下：二级预防：（1）室颤或血流动力学不稳定的室速：无可逆性病因，或发生于心肌梗死后 48 小时后，已接受最佳药物治疗，预期生存 >1 年（I，A）；（2）心肌梗死 48 小时后反复发作的持续性室速，已接受最佳药物治疗，LVEF 正常，预期生存 >1 年（IIa，C）。一级预防（缺血性心脏病）：NYHA 心功能 II-III 级，最佳药物治疗 3 个月后 LVEF ＜ 35%，预期生存＞ 1 年，如近期曾发生心肌梗死，则要求至少 6 周后再评估（I，A）。胺碘酮对猝死的一级和二级预防效果均不如 ICD，但是对于因各种原因无法植入 ICD 的患者，胺碘酮作为二级预防措施是合理选择。对于经静脉植入 ICD 困难的患者，皮下 ICD 预防猝死效果可靠，可作为替代，但不适于需要起搏和再同步治疗的患者以及经常性需要 ATP 治疗的患者。对于短期猝死较高风险的患者（心肌梗死 6 周内、急性心肌炎、心脏移植前、围产期心肌病等），可考虑穿戴式除颤器。对于早搏症状明显而猝死风险较低的稳定型冠心病患者，可给予 β 受体阻滞剂，治疗的终点是缓解症状而非早搏数目的减少。但应注意，过于频发的室性早搏（24 小时内超过总心搏数的 24%）可能影响左心功能，应严密监测，必要时通过服药或射频消融抑制早搏发生。考虑到致心律失常作用（如 Ia 类抗心律失常药）和心脏外的毒性（如胺碘酮），不推荐长期服用除 β 阻滞剂外的抗心律失常药物。 054 心血管内科 I 1.4.2 阵发性室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速包括所有起源于希氏束分叉以上或其发生依赖于希氏束的心动过速，尽管房扑和房颤也属于广义的室上性心动过速，但本节内容主要讨论狭义的阵发性室上性心动过速，即房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。 ANVRT 的发作与房室结双径路有关。典型的 AVNRT 常由一个房性早搏诱发，发作时心室率规则，通常在 140~250 次／分之间，QRS 波形态一般正常，但合并室内差异性传导、束支传导阻滞时 QRS 波可增宽。由于心房心室几乎同时除极，因此 90% 的情况下心电图上无可辨认的 P 波，有时心房除极稍早或晚于心室，可在 QRS 波前部形成“假 Q 波”、“假 R 波”、“假 S 波”。当慢径作为逆传通路时，RP 间期大于 70 ms。即使不合并冠心病，心动过速发作时也常有 ST-T 改变，这种改变无显著临床意义。 AVRT 是由房室旁路介导的心动过速，发作时的心室率和 QRS 波形态与 AVNRT 类似，激动经旁路前向传导可导致更快的心室率，此时 QRS 波宽大畸形。心动过速常由一个室性早搏诱发，少见情况下由房性早搏诱发。RP 间期取决于旁路逆传速度。尽管旁路不一定都具备前传能力，发作间期如果发现体表心电图上的预激图形，有助于揭示心动过速的机制。虽然 AVNRT 和 AVRT 的电生理机制不同，但是体表心电图经常难以准确鉴别，很多药物对终止两种心动过速发作和预防复发均有很好的效果。实际上在临床实践中，经常将二者一同视为机制未明的阵发性室上速进行治疗，在急诊复律时尤其如此。治疗手段主要包括药物治疗和非药物治疗（刺激迷走神经终止发作和经导管消融根治）。 055 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 1.4.2.1 用于终止急性发作的药物（1）腺苷和三磷酸腺苷（ATP）：腺苷是一种内源性核苷，静脉快速注射的腺苷半衰期仅 10 秒左右。腺苷能抑制房室结传导，对房室旁路无显著影响。腺苷对终止阵发性室上性心动过速（PSVT）有效，因为房室结是折返环路必不可少的部分。给药方式为静脉快速注射（即“弹丸注射”），控制在 1~2 秒内。成人外周静脉初始剂量 6 mg，当首次给药后心动过速未能终止时，其快速的血浆清除速率允许每隔 1~2 分钟重复给药而不会导致药物蓄积，剂量可逐渐增加至 12 mg（每次增加 37.5~50 ug/kg），仍无效可重复给予，不推荐单次注射超过 12 mg，中心静脉给药剂量宜稍低。对于成年人或儿童，腺苷终止阵发性室上性心动过速的成功率均超过 90%。本药不良反应常见，如面色潮红（18%）、胸闷（12%）、恶心（3%）、头痛（2%），心动过速终止后常出现短暂的房室阻滞、窦性停博或窦房传导阻滞，严重程度与剂量呈正相关，但多为一过性，持续时间不超过 1 分钟，毋需特殊处置。合并病态窦房结综合征、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器者，以及哮喘患者禁用本药。（2）维拉帕米：为非二氢吡啶类钙拮抗剂，药物作用机制为阻滞心肌细胞膜的钙通道，抑制钙离子内流，对窦房结和房室结有较强的抑制作用，本药通过延长房室结不应期而阻断折返，终止心动过速，对房室旁路无显著影响。静脉注射对终止阵发性室上性心动过速效果很好，用量为 5~10 mg，如注射后 20~30 min 内无效，可再注射一次，终止心动过速的时间为 5~10 min。鉴于本药主要作用于房室结，因此对大部分室性心律失常（属折返机制）和房颤伴显性预激无效，并可造成血流动力学崩溃，因此给药前除外这些情况非常重要。本药对孕妇及胎儿产生不利作用，如胎儿指（趾）发育障碍、胎心过缓及子宫收缩不良，故不宜用于孕妇。 056 心血管内科 I （3）地尔硫卓：同属非二氢吡啶类钙拮抗剂，作用与维拉帕米相似。本药起效较维拉帕米慢，但作用持续时间较长，其 t1/2 为 4~6h。常用 0.1~0.35 mg/kg 稀释后缓慢注射，时间大于 2 min，终止阵发性室上性心动过速的有效率与维拉帕米相似。（4）艾司洛尔：超短效心脏选择性 β 受体阻滞剂，无内在拟交感活性。本药仅有静脉注射制剂，静脉注射后数秒钟起效，血浆半衰期仅为 9 min。用法：首先静脉注射负荷剂量 0.5 mg/kg 大于 1 min，然后以 0.05 mg/kg/min 静脉滴注，4 min 后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量，并将维持量以 0.05 mg/kg/min 的幅度递增。维持量最大可加至 0.3mg/kg/min。（5）普罗帕酮：属 Ic 类广谱抗心律失常药物。本药既可抑制房室结也可抑制房室旁路的前向和逆向传导，从而对 AVNRT 和 AVRT 均有效。用法为 1~1.5 mg/kg 或以 70 mg 加 5% 葡萄糖注射液稀释，于 10 min 内缓慢注射，必要时 10~20 min 重复一次，总量不超过 210 mg，终止阵发性室上性心动过速的成功率在 75%~90%，终止心动过速的时间为 5~15 min，平均 8 min。用药后心动过速未终止的患者，心动过速的频率均较用药前明显减慢（减慢 20%~40%）。由于该药起效较快，转复成功率较高，且对不同机制的阵发性室上性心动过速均有效，国内使用较为普遍。然而该药对心脏的起搏与传导系统有较广泛的抑制，对有病态窦房结综合征、房室传导阻滞者应禁用。CAST 研究证实Ⅰ C 类抗心律失常药物增加器质性心脏病和心力衰竭患者的死亡率，应避免在这部分患者中使用。（6）胺碘酮：属苯并呋喃类衍生物，属于第三类广谱抗心律失常药，对各种室上性和室性心律失常均有较好疗效。本药的药代动力学特殊，原药及其代谢产物——脱乙基胺碘酮具有很强的脂溶性，使得表观分布容积和不同组织中药物的摄取差异极大。鉴于其特殊的药代动力学特点，对于阵发性室上性心动过速需要立即复律者应静脉给药，且起效相对较慢，故一般不作首选。 057 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 1.4.2.2 用于预防心动过速复发的药物尽管多数情况下射频消融是阵发性室上性心动过速的首选治疗方案且能够根治心动过速，然而对于不能或不愿接受这一治疗的患者而言，随身携带抗心律失常药物，PVST 发作时临时使用终止发作。 1.4.2.3 显性预激合并阵发性室上性心动过速的特殊情况（1）预激综合征并发心房扑动和心房颤动：室上速在发作过程中可能蜕化成心房颤动，这部分患者本身也可能同时合并房扑或房颤。由于旁路不应期短，无房室结那样的保护作用，通常产生极快的心室率，旁路前传能力较强时常伴血流动力学障碍并可导致恶性心律失常和猝死，立即同步电复律恢复窦律是当务之急。此时应禁用洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮、β 受体阻滞剂，这些药物可阻断房室结、直接或间接缩短旁路不应期，从而导致血流动力学崩溃。（2）房室逆向型 AVRT：部分预激综合征的房室旁路前传导能力很强，发生阵发性室上速时激动经旁路前传导致 QRS 波宽大畸形和心室激动顺序异常，如一时鉴别困难，可先按室速处理，血流动力学不稳定者应果断电复律，普罗帕酮等对旁路有抑制作用的药物可供选用。 058 心血管内科 I 1.5 疑难危重病例讨论急性心肌梗死后缺血性肠病 1 例病历摘要：患者男性，62 岁，因“活动后胸痛 6 年，加重 5 个月，意识障碍 4 小时”于 2012 年 12 月 29 日入院。患者近 5 月来在静息和活动中反复发作胸部闷痛，持续时间约 5~10 分钟，含服硝酸甘油或自行缓解。入院 4 小时前（凌晨 3 点）突发意图 1 2007-7-9 心电图即可见 QRS 波在 V1、V2、V3 导联呈 QS 形，提示陈旧前间壁心肌梗死识丧失，呼之不应，家属予硝酸甘油并立即行胸外按压后患者呼吸恢复，外院 MB 2.07 ng/ml，Myo 206 ng/ml，cTnI 0.012 ng/ ml，BNP 108 pg/ml，心电图示 V2、V3 导联 ST 抬高 0.1 mV，头颅 CT 平扫未见明显异常，约 4 小时后意识恢复，转入我院继续治疗。既往 6 年前因活动后出现心前区压榨样疼痛于我院诊断“心肌梗死”，于前降支中段植入支架 1 枚。有高血压病、血图 2 2012-12-29 心电图与 6 年余前比较变化不大脂异常、阵发性房颤、吸烟及饮酒史。入院查体：T 35.8℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，Bp 150/80 mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，肝区有叩痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。图 1 和图 2 分别为 2007-7-9 和入院时心电图，图 3 为入院后床旁胸片。图 3 2012-12-30 床旁胸片大致正常 059 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 根据患者有多种危险因素及明确的陈旧性心肌梗死和冠脉介入治疗史，近半年来加重的胸痛症状，心肌酶无升高，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死。患者近期胸痛发作较频繁，入院前 4 小时突发意识丧失，诊断为晕厥原因待查、心肌缺血所致心源性晕厥可能性大。首先针对不稳定型心绞痛给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，他汀调脂稳定斑块，低分子肝素或磺达肝癸钠抗凝，适当控制血压和心率，胸痛发作时使用硝酸酯类药物，随后行超声心动及动态心电图检查。超声心动结果：节段性室壁运动异常（左室下壁基底段），主动脉瓣钙化（轻），二尖瓣关闭不全（轻），EF：55%。动态心电图结果：24h 总心率 81145 次，最慢 49 次 / 分，最快 88 次 / 分，平均 59 次 / 分；室性早搏 1174 次，房性早搏 192 次，I°房室传导阻滞。患者于 2013-1-6 行冠脉造影，结果示：左主干局限 25% 病变，前降支中段原支架远端边缘区域局限 50% 病变，之后管状 50%~70% 病变，第一对角支开口及近段 50% 病变；回旋支近段管状 50%~70% 病变，远段局限 25% 病变；右冠状动脉远段管状 25% 病变，后降支两处局限 50% 病变；右冠优势型。因考虑患者晕厥可能与前降支原支架远端病变有关，为准确判断狭窄程度术中决定行冠脉血管内超声（IVUS）检查。在 IVUS 检查过程中前降支近段至左主干急性血栓形成，100% 闭塞，前降支中段至远段 50%~75% 狭窄伴血栓形成，并导致室速、室颤、逸搏心律及心源性休克。台上立即行非同步紧急电复律、心肺复苏及气管插管，予多巴胺、主动脉内球囊反搏（IABP）支持，在进行以上抢救的同时尽快行 PCI 术开通了阻塞的冠状动脉。在持续心肺复苏近 30 分钟后自主循环终于恢复，于左主干 - 前降支植入支架 3 枚，TIMI 血流 3 级，转入 CCU（心电图见图 4），予禁食、下胃管、胃肠内营养、静脉质子泵抑制剂、补充电解质等支持治疗，抗凝、抗血小板及艾司洛尔抑制交感风暴，患者病情逐渐稳定，次日撤离 IABP 及呼吸机。图 4 心肺复苏后的心电图呈现阵发性室上性心动过速， QRS 波在 V1-V4 导联呈现 QS 形 060 心血管内科 I 图 5 2013-1-8 立卧位腹平片见腹腔内多发积气肠袢并气液平面形成，提示肠梗阻 2013-1-8 晨患者诉轻微腹痛，查体腹膨隆、肠鸣音活跃，全腹压痛，反跳痛阳性，以右下腹为著，腹部立卧位片示腹腔内多发积气肠袢并气液平面形成（图 5），腹部增强 CT 示回盲部及升结肠管壁不均匀增厚，考虑不完全性肠梗阻，于禁食禁水、胃肠减压、肛管排气、静脉营养支持等治疗，患者病情逐渐好转，恢复流食。1 月 18 日再次出现右侧腹痛伴便血并进行性加重，对内科止血措施反应不佳，1 月 21 日血压降至 54/40 mmHg，血红蛋白 59 g/L，停用所有抗血小板及降压药物并予扩容、输血、血管活性药物（多巴胺及去甲肾上腺素）、抗感染（头孢米诺 + 奥硝唑）等治疗。当时考虑：患者老年、冠心病、PCI 术中冠脉急性血栓形成、心源性休克，心肺复苏术后出现腹痛、肠梗阻、便血，故可能为缺血性肠病，即当供应肠道的血管发生血运障碍时，相应肠道可发生急性或慢性缺血性损害，轻者表现为肠绞痛或缺血性肠炎，重者可发生肠梗阻、肠坏死、肠穿孔而危及生命。本病病因可以为动脉系统栓塞（如心房颤动、急性心肌梗死）、肠系膜动脉血栓形成、系统性血管炎、低血容量或休克、高凝状态、药物（洋地黄、雌激素、达那唑、升压药）等，如前所述，本患者有同时具备多种诱发因素。 061 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 为证实诊断，患者于 1 月 21 日及 22 日接受两次腹腔动脉造影（图 6）：术中依次行肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔动脉造影检查，未见明显出血及血管栓塞。1 月 22 日行床旁胃肠镜检查，见升结肠、回盲部阶段性片状粘膜充血水肿、糜烂及溃疡，表面白苔，部分疤痕样变，未见活动出血；横结肠近肝区可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表面血痂形成，无活动性出血；余肠段内可见大量血性液体及血凝块，符合缺血性结肠炎。患者有阵发性房颤史，而房颤是引起急性肠系膜缺血的最常见原因，但由于肠系膜血管造影既不支持系统性栓塞，也不支持原位血栓形成，仅见动脉收缩较明显，因此考虑与心跳骤停、心源性休克及缩血管药物的图 6 腹腔血管造影图像：肠系膜血管较纤细，但未见明显的局限性狭窄、栓塞及出血应用有关。外科会诊建议停用缩血管药物，并予以罂粟碱及前列地尔扩张血管，经治疗未再出现活动性出血，并于 3 天后加用氯吡格雷抗血小板。 1 月 25 日晚再次解血便，至 27 日总量达 3400 ml，伴血压下降，再次停用氯吡格雷，扩容输血维持生命体征。1 月 28 日行剖腹探查术，术中见末端回肠及结肠广泛水肿，壁增厚，肠腔内可及大量血块，切除部分回肠及全部结肠，全长 2.5 m，行回肠 - 直肠吻合术。病理结果：结肠组织广泛出血及坏死，伴溃疡形成、穿孔及急性腹膜炎，肠壁小血管有扩张及透明血栓形成，符合缺血性肠病（图 7A-F）。 062 心血管内科 I 1 月 29 日（术后第 1 天）加用阿司匹林及磺达肝癸钠，无消化道出血，随后加用氯吡格雷。2 月 4 日出现伤口渗液伴腹胀、腹痛，寒颤，发热，引流出血性腹水 1100 ml，立即转普外科行急诊手术，术中发现粘连性肠梗阻、肠系膜血管病变不除外，行肠粘连松解术 + 部分空肠切除吻合术，术后恢复顺利。术后第二天予低分子肝素抗凝，术后第四天加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。2 月 16 日再次便血，血红蛋白从 100 g/L 降至 59 g/L，停用抗血小板及抗凝药物，予禁食、抑酸、适当输血等治疗，出血逐渐停止，逐步恢复饮食，精神状态好转，2 月 22 日恢复氯吡格雷，复查血红蛋白 74 g/L，多次便潜血阴性，准予出院，出院后随访至今病情稳定。图 7A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比图 7B：术中切除的大体标本见肠腔溃疡图 7C：镜下见肠管透壁性坏死图 7D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成图 7E：肌层显著水肿图 7F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死 063 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 1.5.1 疑难危重病例讨论：本患者最终诊断缺血性肠病，考虑与心跳骤停、心源性休克及缩血管药物的应用有关。过去认为缺血性肠病较为少见，但随着人口老龄化、心血管疾病的增多以及临床医师对本病了解加深，近年来文献报道越来越多，但多见于严重的肠系膜动脉粥样硬化狭窄或房颤栓子脱落导致。有心血管高危因素的患者如果突然出现腹痛、腹胀、便血表现，应高度警惕本病可能。本病常见症状为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便血等，由于临床表现缺乏特异性，需要鉴别的疾病包括感染性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤等。腹部平片表现并不特异，可发现肠道积气，少数可见特征性所谓“指压迹”，能除外内脏穿孔、胆石症等，但钡灌肠有可能加重肠缺血诱发穿孔并影响血管造影检查而被视为禁忌；腹部 CT 亦无确诊意义，主要作用为除外其他腹部疾病；选择性动脉造影为诊断本病的重要手段，可发现充盈缺损（血栓栓塞、血栓形成）或血管痉挛，并为手术治疗提供参考；结肠镜检查能确定病变的部位及范围，同时活检有助于鉴别其他炎症性肠病或肿瘤，可见黏膜充血与苍白区交替、黏膜下水肿、出血，随后出现浅表糜烂及溃疡，并可发展为纵行、葡行性溃疡，与正常粘膜之间过度迅速、分界清楚为其特征。本患者诊断明确后，并没有立即考虑外科干预，其中主要涉及如何评估风险与获益的问题，即手术仅在获益大于风险的情况下进行。关于心脏患者进行非心脏手术的风险，目前常用 Goldman 心脏风险指数评估，方法如下：①术前第三心音奔马律或颈静脉怒张（11 分）；②术前 6 个月内发生心肌梗死（10 分）；③手术前任何时候记录到的室性早搏，>5 次 / 分（7 分）；④术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏（7 分）；⑤年龄超过 70 岁（5 分）；⑥急诊手术（4 分）；⑦主动脉瓣狭窄（3 分）；⑧ 内科情况不佳 ( 血清钾＜ 3.0 mmol/L 或碳酸氢根＜ 20.0 mmol/L；尿素氮＞ 18.0 mmol/L 或血清肌酐＞ 270μmol/L；AST 异常，肝病或因非心源性卧床患者）（3 分）；⑨胸、腹腔或大血管手术（3 分）。总分 53 分，按得分共分 4 级，Ⅰ级：0~5 分，重要并发症＜ 1%，心源性死亡 0.2%；Ⅱ级： 6~12 分，重要并发症 7%，心源性死亡 2%；Ⅲ级：13~25 分，重要并发症 14%，心源性死亡 2%；Ⅳ级：26 分以上，重要并发症 78%，心源性死亡 56%。该患者总分 27 分，手术风险极大，当时出血暂时停止，尚未出现腹膜炎、感染性休克征象，而文献报道经过祛除诱因（包括纠正休克状态， 064 心血管内科 I 停用缩血管药物），卧床休息、禁食、扩张血管（常用罂粟碱、硝酸甘油、前列腺素 E 等）治疗后，80% 患者可获好转，因此首选内科治疗。但随后患者再次出现危及生命的大出血，内科保守治疗已无效，而且在无任何抗栓治疗的情况下发生心脏事件的风险同样很高，为挽救生命只能冒较大风险行急诊手术。目前心血管介入治疗开展已十分普遍，但接受介入治疗的患者需要长期双联抗血小板治疗，在此过程中一旦有出血事件将对决策制定带来极大困难。药物涂层支架术后发生消化道出血的处理目前没有专门的指南。一旦消化道出血发生，首先面临的问题为是否需要停用抗血小板药物以及停用多长时间。毫无疑问，是否停用抗血小板药物取决于出血的严重程度、支架内血栓形成的风险及出血在放置支架多长时间内发生等因素。Jeremias 等研究表明，在药物涂层支架植入术后 1 个月内停用氯吡格雷者，支架内血栓的发生率可达 25%。Eisenberg 等复习了 84 篇文献中涉及 161 例晚期或极晚期支架内血栓形成的病例，分析了支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系：①如果患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷，发生支架内血栓形成的中位时间为 7 天；75% 的支架内血栓形成发生在两药停用后 10 天之内；②如果已停用氯吡格雷但无任何不良事件，再停用阿司匹林，发生支架内血栓的中位时间亦为 7 天；③ 如果停用氯吡格雷但维持使用阿司匹林，支架内血栓形成的中位时间为 122 天；仅 6% 的患者支架内血栓形成发生在氯吡格雷停用后 10 天之内。本患者入院前心脏缺血症状很不稳定，在行 IVUS 检查过程中尚有左主干 - 前降支急性血栓形成而行支架植入术，更担心停用抗血小板及抗凝治疗后冠脉血栓 065 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 的风险，因此在便血量不大，生命体征稳定的情况下继续抗血小板治疗。后因为出现了危及生命的失血性休克而必须停用所有抗血小板抗凝药物，但手术后出血一经稳定便尽早恢复了抗血小板治疗。诊治经过虽然十分曲折，但期间单次中断抗血小板治疗的最长时间均未超过 1 周，这应该也是病程中所幸未出现冠脉血栓事件的一个原因。手术时机的选择十分重要，既要充分认识围术期心脏风险，在出现明确手术指征时又能果断手术，从而尽早切除病变肠管、防止引起更加严重的后果，而且较可靠的止血对于早期恢复抗血小板治疗有利。输血治疗可能使急性冠脉综合征临床预后恶化，关于输血指征，2011 年 ESC 抗栓工作组建议对于血流动力学稳定、红细胞比容大于 25% 或血红蛋白水平大于 80 g/L 的患者应避免输血。关于多巴胺及去甲肾上腺素，在第一次腹腔动脉造影时其明显的缩血管作用使得透视下的血管显得十分纤细，但患者当时处于失血性休克状态，不得已而用之。第一次造影后出现了短暂的出血停止、血压能够稍稳定，此时不失时机的停用缩血管药物，改用罂粟碱及前列腺素等扩血管药物，不但出血未加重、循环能够稳定，重要的是为进一步检查明确病因及治疗赢得了宝贵的时间和机会。患者 2 月 16 日晚出现快速房颤，心室率 140~150 次 / 分，值班医师先后给予西地兰、阿替洛尔、普罗帕酮试图控制心室率及转复窦律但效果差，直至次日凌晨患者再次解多量血便伴血压和血红蛋白下降，方明确为消化道再次出血，给予扩容、输血治疗后心率也随之好转。这告诉我们对于有潜在诱因的心律失常，单纯针对心律失常本身治疗的效果可能很差，对于一位先前有反复消化道出血的患者，全面的评估（包括结膜、甲床、末梢循环、腹部体征的检查及尿量的精确计量）有可能更早发现隐性的再出血。 066 心血管内科 I 1.6 相关资料推荐以下是相关资料推荐，具体内容可参见 ClinicalKey 系统。 1.6.1 临床指南 • 心房颤动诊治指南：2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1s2.0-S1885585716304108 • 室上性心动过速诊治指南：2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1s2.0-S1547527115011893 1.6.2 相关图书 • Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Eleventh Edition https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20151066935 067 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 《The Lancet》最新研究 || 过量饮酒将减短寿命 1.6.3 相关视频爱思唯尔医学苑 • 永久性起搏器植入术：Implantation of Dual-Chamber Atrioventricular Pacemaker https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-020 • 电生理检查：Diagnostic Electrophysiology Study with Programmed Electrical Stimulation https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-014 • 射频消融术：Catheter Ablation of Atrial Fibrillation; Catheter Ablation of Atrial Flutter https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-017 https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-016 1.6.4 相关患者教育资源 • MANAGING YOUR ATRIAL FIBRILLATION https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_Netter_2016_ book036_handout005_en • Atrial Fibrillation, Easy-to-Read https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_Atrial_ Fibrillation_Easy_to_Read_en • Arrhythmia https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_AAFP_arrhythmia_en 审稿人：王辉主治医师北京协和医院心内科 068 ClinicalKey 以解答引领值得信赖的临床搜索引擎 ClinicalKey 临床搜索引擎能够帮助所有的临床医师和健康科学的专业人士，在任意时间、地点为每一位病患提供更好的诊治。为重要决策提供更好的解答全面快捷 Clinicalkey 能够快速解答问题，因为它能够像医生一样思考，在您输入的同时识别出相关的临床概念，提供最相关的答案。 Clinicalkey 持续更新，提供所有医学专科最新最完整的可靠内容和多媒体信息。方便无论患者床旁还是在忙碌之中，您都可以使用 Clinicalkey 方便地查找、分享和使用临床内容。值得信赖贯穿其职业生涯，全球医学专业人士信赖爱思唯尔医学内容和检索技术，支持他们制定更好的临床决策，提升患者健康。重要功能预览 A 专题页面囊括超过 1,400 余种的疾病讯息，其全面的内容包括风险因素、临床特征、治疗，以及为了快速给出医疗方案的资源链接，可迅速跳转到相应页面，提供各临床专科医师所需的深度资料。 B 浏览菜单可让你轻松地寻找到专门的图书、期刊和任意资源。你还可以对搜索结果进行筛选，例如在多种媒体中，找出操作参考视频。 www.clinicalkey.com Copyright Elsevier,Inc.2018 HSChina@elsevier.com THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册专家介绍心血管内科 II 现任卫生部心律失常介入治疗培训导师（宁波唯一），国家卫生计生委脑防委房颤卒中防治专委会委员，中华医学会心电生理与起搏分会房颤专委会、室性心律失常专业委员会、左心耳封堵专业委员会、新媒体委员会副主任委员，左心耳封堵全球导师。全国“星火计划”心律失常介入治疗规范化培训导师。浙江省医学会心脏电生理起搏分会心电生理组副组长。《中华心律失常学杂志》《实用心电图杂志》及国家卫生计生委储慧民宁波市第一医院心律失常诊疗中心主任硕士生导师《医学参考报》编委。从事心内科临床工作 20 年余，任职期间努力创新开展复杂心律失常射频、冷冻消融治疗、左心耳封堵术、起搏器植入、先天性心脏病介入术等全国领先诊疗技术，为宁波市心律失常诊疗及心血管疾病发展做出巨大贡献。受邀前往泰国胸科医院进行手术演示，并帮助北京阜外医院、中国人民解放军总医院（301 医院）等全国 300 余家三甲医院开展手术，将“宁波技术”“一院技术”发扬光大。主持并参与多项省市级课题及国际国内多中心研究，在医学核心期刊发表论文十余篇，参编专著 6 部。2007 年获宁波市科技进步二等奖。2008~2010 年，连续获浙江省“房颤导管射频消融突出贡献专家奖”。 2015 年获宁波市第一医院“优秀员工”称号，同年入选宁波市领军和拔尖人才工程第一层次。 2017 年获全国“左心耳封堵开拓奖”和“左心耳封堵突出贡献奖”。2016~2017 年，“储慧民心律失常工作室”分别落户奉化区人民医院、宁波市第七医院。 070 心血管内科 II 2.1 从业感悟心血管内科是内科系统的重要组成部分，也是公认的较难入门的学科。病种多且繁杂，关于诊断、鉴别诊断以及治疗决策的把握，都是刚参加住院医师规范化培训的低年资临床医生较难迅速掌握的内容。本篇将结合 ClinicalKey（下文简称“CK”）系统，从心内科常见症状以及问诊要点、常见疾病的诊断和治疗、患者教育和诊后随访以及相关资料推荐等方面做出归纳总结，以期为规培医师早日进入临床角色提供帮助。毕业后迈入社会这个“大染缸”，会遇到来自各行各业的形形色色的人，在医院里尤其明显。目前中国的医患大环境不容乐观，伤医事件也频繁出现，作为刚参加工作的年轻住院医师来说，怀有博爱之心对待每位患者固然重要，有时也要学会随机应变。对于患者及家属的要求，或咨询的问题，在自己力所能及范围之内的可以提供帮助，这也是锻炼自己的好机会。针对自己无法解决的问题，最好求助上级医师，千万不可打肿脸充胖子。在紧张忙碌的日常工作中，住院医师不仅要有条不紊地处理好各种事情，更要提升自己的专业素养。上级医师往往有各种其他事务，无法做到与患者事无巨细的沟通交流，这一现象在心内科尤其常见。很多上级医师查房后要参加介入手术，此时住院医师的作用更加明显，空闲的时候不应坐着闲聊，应走到病房里去，与患者多沟通，然后积极与上级医师汇报患者病情变化，讨论患者的治疗方案，提出自己的想法。尽管有时候年轻医师的部分观点存在误区，经过上级医师的纠正，可以得到很大的提升。此外，在繁琐的临床工作中，要关注国内外自己专业领域的最新研究进展，包括仔细研读权威期刊的文章；各专业协会发布的指南往往是临床决策的重要依据，一般会定期更新，对于最新的修改点应重点关注；此外，还应学会总结归纳临床中的病历资料，最好可以形成论文，发表与同行共享。只有不断的与时俱进，才不会被日新月异的医疗圈淘汰。 071 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 2.2 症状、问诊及病历书写要点 2.2.1 常见症状及问诊要点心内科常见症状包括胸痛、胸闷、心悸、水肿、晕厥及呼吸困难等。临床问诊应包括以下几方面：现病史：诱因、起病时间、起病缓急及程度、持续时间及频率、加重及缓解因素、伴随症状以及诊疗经过。既往史：包括 ( 疾病史、过敏史及手术史等 )、个人史 ( 吸烟饮酒史 )、婚育史 ( 女性勿漏月经史，以及足 - 早流 - 存 ) 及家族史 ( 包括高血压、糖尿病以及冠心病等 )。辅助检查及用药：应详细记录，重点包括：心电图、心脏超声、肌钙蛋白及 BNP 等，用药的频率及剂量。注意尽量不要随意更改患者的长期用药，近期的检查结果最好不要重复检查 ( 除外部分疾病诊治过程中所需的检查 )。《The Lancet》|| 全球医疗质量排行榜，中国排名 61，全球进步最快！爱思唯尔医学苑 072 心血管内科 II 2.2.2 病历书写注意事项应尽量详细记录患者的住院病历，及时记录病情变化或治疗方案更改等，宁愿勤记不可不记，要保证真实性，切不可造假。入院病历：体格检查部分包括心尖搏动的位置及范围，心脏浊音界的叩诊，心率、心律、杂音、心包摩擦音等听诊内容，以上均有助于疾病诊断，不可漏项。其中，病历书写中对于心律失常患者的“心律”描述经常出问题，心律齐否应以查体为准，并非所有心房颤动患者的心律都是绝对不齐的，阵发性心房颤动患者亦可有窦性心律。此外，频发房性早搏及室性早搏的患者也可出现心律不齐。首次病程：首次病程记录一般由管床住院医师书写，体现了住院医师临床思维，切不可草草了之。病例特点部分不可与入院病历中的现病史部分完全雷同，应将患者发病特点以及就诊过程等进行总结概括；鉴别诊断部分不可完全套用病历书写系统的模板，应根据患者的实际情况进行鉴别分析，部分心律失常疾病 ( 包括心房颤动、房室传导阻滞等 ) 可依靠心电图确诊，可不鉴别；诊疗计划可与上级医师一起讨论制定，应参与进去，切勿只是听从。手术病程：心内科有很多患者是入院接受手术治疗的 ( 包括冠状动脉造影及旁路移植术、心脏电生理检查及射频消融术，以及起搏器植入术等 )。病程中应体现患者的手术指征，同时关注术前检查结果回报，明确无手术禁忌才可进行手术治疗，针对手术患者应完成“术前讨论” “术前小结”“术后病程”等记录，术后病程需至少连续记录 3 天，应包括患者生命体征、穿刺部位恢复情况等。其他病程：应及时记录患者住院过程中辅助检查的危急值及处理情况，抗生素使用、停用以及相关科室的会诊等。病重、病危及病情再告知：对于危重症患者，及时进行病重 / 病危告知，阐明患者目前情况及预后，以及后续治疗措施等；对于部分必要但患者拒绝的用药及检查，最好进行病情再告知并签字为证。 073 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 2.3 常见疾病诊断及治疗心血管内科系统包括的疾病较多，本章节选取常见的四种疾病 ( 心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压及心律失常 ) 进行阐述。CK 系统对临床医生的诊疗决策等提供了很好的辅助作用，本章节将结合该系统进行总结归纳。 2.3.1 心力衰竭《2016 年欧洲心脏病协会心力衰竭诊断和治疗指南》( 具体可参考 CK 系统中指南原文 ) 根据射血分数将心衰分为射血分数 (EF) 保留的心衰 (HFpEF，EF≥50%)、射血分数中间值的心衰 (HFmrEF，EF 40%~49%) 和射血分数降低的心衰 (HfrEF， EF<40%)。心衰的诊断较为复杂，尤其是射血分数保留的心衰。常用的心衰诊断流程见图 1。 1. 临床病史 • CAD 病史（MI、血运重建） • 高血压病史 • 心脏毒性药物 / 射线暴露史 • 利尿剂的使用 • 端坐呼吸 / 夜间阵发性呼吸困难疑似心衰患者（非急性） 2. 体格检查 • 啰音 • 双侧踝关节水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉扩张 • 心尖搏动弥散 3. 心电图 • 任意异常至少一项阳性未进行常规的利钠肽水平检查利钠肽水平 • NT-proBNP≥ 125 pg/ml • BNP≥35 pg/ml 是均不存在否排除心衰考虑其他疾病正常超声心动图如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗图 1 心力衰竭的诊断流程 074 心血管内科 II 目前临床上主要针对 HFrEF 患者实施循证医学证实有效的治疗方案。神经 - 激素拮抗剂已被证明可以改善 HFrEF 患者预后，包括血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂 ( 螺内酯 )，推荐应用于所有无使用禁忌的 HFrEF 患者。对于伴有充血性心衰症状和 / 或体征的患者，可考虑加入利尿剂改善症状和运动耐量。传统老药地高辛在心衰治疗中的地位逐渐下降，在各大协会指南中的推荐力度大减，但对于那些应用 ACEI 和 β 受体阻滞剂及 β 受体阻滞剂后仍有症状的患者，可考虑加用地高辛。心衰患者容易合并心电紊乱，包括室性心律失常、心动过缓及心脏停搏等，可考虑应用植入式心脏转复除颤器 (ICD) 预防心动过缓和纠正潜在的致命性室性心律失常。此外，对于已进行优化药物治疗而仍有症状的患者，可推荐使用心脏再同步化治疗 (CRT)。这一治疗方案特别适于 QRS≥150 ms，呈左束支传导阻滞图形且射血分数 ≤35% 的患者。ICD 及 CRT 具体适应证及指南推荐详见 2016 年欧洲心脏病学协会发布的心衰指南。对于 HFpEF 患者，目前暂无改善预后的治疗方案。由于该类型心衰往往发生于老年人群，症状较多，患者生活质量较差，可以根据实际情况适当选用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂等。 075 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 2.3.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。1979 年，WHO 根据病变部位、范围和程度将冠心病分为 5 型：隐匿型或无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病及猝死。目前冠心病诊断的“金标准”为冠状动脉造影。此外，心电图、肌钙蛋白、心脏超声及冠状动脉 CTA 均有重要意义。对于稳定性心绞痛，我们需了解其发作特点：①疼痛部位：胸骨中上段后，可波及心前区，可放射至左肩、左上臂内侧及颈部等部位；②疼痛性质：主要表现为发紧或沉重感；③诱发因素：劳力活动或情绪激动可诱发；④持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不超过 15 分钟，最长不超过 30 分钟；⑤缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油可在 2~5 分钟缓解。但部分患者 ( 如老年人，糖尿病患者 ) 的疼痛部位及性质不典型，需谨慎鉴别。急性冠状动脉综合征 (ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛 (UA)、ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 和非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)。急性冠状动脉综合征患者首诊一般在急诊室，需要急诊医生迅速判断，及时检查及诊治 ( 详见表 1 及图 2)。表 2 ACS 的诊断标准 076 ACS 分类诊断标准 STEMI cTn ＞ 99th 正常参考值上限（ULN）或 CK-MB ＞ 99th ULN，心电图表现为相邻两个或两个以上导联 ST 段抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 N STEMI cTn ＞ 99th ULN 或 CK-MB ＞ 99th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的 ST 段压低或 T 波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 UA cTn 阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性 ST 段压低或 T 波低平、倒置，少见 ST 段段抬高（变异性心绞痛）心血管内科 II 症状发作首次医疗接触（FMC） 1. 评估声明体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2. 询问病史，体格检查 3. 10 min 内完成第一份心电图 4. 进行肌钙蛋白或 CK-MB 检查初诊（或拟诊）为 ACS 1. 心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理 2. 完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、D- 二聚体与凝血功能、肝肾功能等 3. 药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等 STEMI PCI 医院直接 PCI（FMC 至 PCI 时间 <90 min）是 NSTE-ACS 非 PCI 医院极高危 * 高危评估风险，预计 FMC 至 PCI 时间 <120 min，可转运至 PCI 医院 2 h 内介入治疗 24 h 内介入治疗中危 * 72 h 内介入治疗低危 * 无创检查与评估否不成功转 PCI 医院静脉溶栓（最好在到达医院 30 min 内实施）成功 3~24 h 内行冠状动脉造影和血运重建治疗补救性 PCI 图 2 ACS 的诊治流程 077 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 冠心病的预防至关重要，应根据患者临床症状及事件、治疗效果及耐受性，进行个体化治疗。临床上常用的 ABCDE 方案对于冠心病二级预防有指导意义：A(antiplatelet and ACEI)：抗血小板和 ACEI；B(βblocker and blood pressure)：使用 β 受体阻滞剂和控制血压；C(cholesterol and cigarette)：控制血脂和戒烟；D (diet and diabetes)：控制饮食和糖尿病治疗；E (education and exercise)：健康教育和运动。 2.3.3 高血压高血压目前定义为非同日三次静息状态下收缩压 ≥140 mmHg 和 / 或舒张压 ≥90 mmHg。目前临床上使用的高血压分级以及危险分层见表 2。AHA 2017 年年会上公布了新版的美国高血压指南，将高血压定义为收缩压 ≥130 mmHg 和 / 或舒张压 ≥80 mmHg，但其在临床上的指导意义仍有待验证。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。继发性高血压常见于肾实质性疾病、肾血管性疾病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症及主动脉缩窄等。对于 40 岁以下年轻高血压患者，如血压升高明显，多种降压药物联合效果欠佳，急进性或恶性高血压，病情突然变化以及症状、体征及实验室检查有怀疑线索，需考虑继发性高血压可能，应行相关检查协助鉴别。临床上常用的降压药物包括钙离子拮抗剂、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂以及利尿剂。大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用，从小剂量开始，逐步递增剂量。临床应用中，应结合患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等选则合适的降压药物。表 2 高血压分级及危险分层血压 1 级高血压收缩压 140~159 mmHg 或舒张压 90~99 mmHg 2 级高血压收缩压 160~179 mmHg 或舒张压100~109 mmHg 3 级高血压收缩压 ≥180 mmHg 或舒张压 ≥110 mmHg 无其他危险因素低危中危高危其他危险因素和病史 1~2 个危险因素中危中危很高危 ≥3 个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并发症很高危很高危很高危 078 心血管内科 II 2.3.4 心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，主要分为冲动形成异常和冲动传导异常，亦可根据发生时的心室率快慢分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。心律失常的诊断主要依靠发作时的心电图，亦可进行有创的心脏电生理检查。临床中常见的快速型心律失常包括房性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动及心房扑动等。心动过速发作可应用抗心律失常药物终止，但用药前需评估患者生命体征，如合并血流动力学不稳定情况，应慎用抗心律失常药物，可使用电复律治疗。室颤患者需行紧急电除颤转复窦性心律。临床中常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮及维拉帕米等，根据不同类型的心律失常选用不同种类的药物。需要注意的是，上述心律失常在无手术禁忌的情况下可行心内电生理检查及射频消融术根治。心房颤动患者较普通人发生脑卒中的风险显著升高，且随着房颤病程延长，发生心力衰竭的风险也大大增加。控制心室率及抗凝治疗是房颤治疗的基础。常用的控制心室率的药物包括 β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，合并心力衰竭的患者在其他药物控制欠佳时，可考虑加用地高辛。房颤患者卒中风险可根据 CHADS2 评分和 CHA2DS2-VASc 评分。目前临床上常用的抗凝药物包括华法林、达比加群和利伐沙班。参考 CK 系统的“用药专论”模块，华法林需动态监测国际标准化比值 (INR) 调整剂量，将 INR 调整至 2.0-3.0 之间，如果出现华法林过量导致 INR 过高，可使用维生素 K 静脉应用进行拮抗。新型抗凝药目前只有达比加群和利伐沙班在国内上市，无监测患者的凝血功能，肝肾功能异常的患者需酌情减量。对于卒中风险高、出血风险高、无法使用抗凝药物、反复脑卒中的患者，可考虑行左心耳封堵预防房颤引起的血栓栓塞事件。期前收缩包括房性早搏、交界性早搏和室性早搏。针对早搏患者最好建议行 24 小时动态心电图评价早搏负荷。如早搏数量较少且患者无症状，可嘱患者定期随访；如症状明显，可加用 β 受体阻滞剂等控制症状。如早搏负荷 >10% 且症状明显影响患者生活质量，可行心内电生理检查及射频消融术。缓慢型心律失常的常见症状包括窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征及房室传导阻滞等。对于该类型心律失常，首先因积极寻找病因，明确心动过缓是否可逆，同时可予阿托品及异丙肾上腺素提升心率。心动过缓的最有效治疗方案为永久性起搏器植入术，起搏器植入的指征主要包括：病态窦房结综合征，二度二型房室传导阻滞，三度房室传导阻滞，心房颤动患者清醒状态下长 RR 间歇 ≥5 秒，以及神经肌肉疾病患者出现心脏系统疾病。 079 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 2.4 患者教育及诊后随访心血管内科系统疾病多数为慢性病，需长期规律用药，定期随访评估疾病进展以及调整药物，患者教育以及随访至关重要。良好的患者教育应通过通俗易懂的语言让患者了解疾病的基本情况，用药的必要性等。如冠心病患者胸痛的特点，什么是规范的二级预防，紧急情况下应如何处理 ( 具体参考 CK 系统“患者教育”模块 ——Coronary Artery Disease)；以及心源性猝死的定义，如何处理及预防 ( 具体参考 CK 系统“患者教育”模块 —— Heart Attack)。此外，服用特殊药品 ( 如华法林 ) 的患者，需向其准确说明注意事项，最好让患者及家属复述其中重点内容，确保切实掌握服药要点。在 21 世纪数字化时代。患者随访尽管更加容易便捷，但该工作仍任重而道远。笔者推荐临床医师使用“杏树林”旗下软件—— 病历夹，对就诊患者进行整合及分类管理。患者病历及辅助检查资料可导入该系统，并在复查时随时查阅。此外，病历夹系统可定期发送患者教育科普文章及随访提醒等。建议定期将患者资料导出并整理归纳，针对有价值的资料可撰写、发表论文与同行分享。目前，市面上有很多网络医疗软件（如“好大夫”等）可供使用。患者可通过微信关注就诊医生，咨询疾病相关问题，医生可以在手机客户端解答，简便易行。 080 心血管内科 II 2.5 相关资料推荐 2.5.1 临床指南 • 心力衰竭诊断及治疗指南：2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology https://www.clinicalkey.com/#!/content/practice_guide_summary/1s2.0-S1885585716303620 • 心脏器械植入治疗指南：ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0735109708007122 • 高血压诊治指南：2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0735109717415191 • ST 段抬高型心肌梗死：2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S1885585717305303 • 非 ST 段抬高型 ACS：2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S1885585715004338 • 心房颤动诊治指南：2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S1885585716304108 081 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 II 2.5.2 相关图书 • Netter's Cardiology https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3s2.0-C20090357712 • Braunwald's Heart Disease 系列 https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3s2.0-C20151066935 2.5.3 相关视频本章节提及的相关操作及手术视频可参考 CK 系统中“操作视频”模块，部分视频名称如下： • 永久性起搏器植入术：Implantation of Dual-Chamber Atrioventricular Pacemaker https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-020 • 电生理检查：Diagnostic Electrophysiology Study with Programmed Electrical Stimulation https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-014 • 射频消融术：Catheter Ablation of Atrial Fibrillation; Catheter Ablation of Atrial Flutter https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-017 https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-016 • 冠状动脉造影及支架植入术：Radial Artery Access for Coronary Angiography; Percutaneous Coronary Intervention https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-038 https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-033 • 电复律及电除颤：Elective Cardioversion for Atrial Fibrillation https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_CR-002 审稿人：王辉主治医师北京协和医院心内科 082 ImmunoQuery 现已更新准确与及时的帮助 CME 现已上线免疫组织化学的权威专家，据证决策的支持系统正确诊断及时诊断方便诊断产品功能获得一个诊断的差别比较列表从每个诊断中学习发掘正确的抗体来使用了解每一种抗体分析诊断结果 2,300,000+ 条结果帮助你做正确的决策工作的同时获得 CME Credit 靶向明确的化疗与 ExpertPtrth 病理学无缝链接至关重要的抗体讯息用数据证明我们的成长截止到今年，ImmimoQuery 已经囊括了比以往更多有据可查的资源。这意味着更多种类的抗体，不同内容间的联系，诊断以及案例，来帮助你准确并快速的解决问题。 2,300,000+ 案例 51,000+ 抗体组合设计 4,000+ 抗体种类 2,100+ 诊断 www.immunoquery.com Copyright Elsevier,Inc.2018 HSChina@elsevier.com THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册心血管内科 I 专家介绍国家药物临床试验呼吸专业学组负责人，首批国家干细胞备案项目负责人，上海医学会呼吸分会间质性肺疾病学组委员，中国临床肿瘤学会（CSCO) 非小细胞肺癌专委会委员，中国医促会肿瘤内科分会委员，亚太医学生物免疫学会第二届学术委员会常务委员，亚太医学生物免疫学会基础免疫学分会首届委员会常务委员，中国医药郭忠良同济大学附属东方医院上海市东方医院呼吸内科执行主任主任医师，教授博士生导师教育协会呼吸病康复专业委员会慢阻肺康复分会常务委员。上海医科大学（现复旦大学上海医学院）本科及硕士、同济大学医学院博士毕业。擅长肺癌、各型呼吸衰竭的抢救，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和睡眠呼吸暂停综合征防治、胸部影像学判读和各种呼吸系统疑难杂症的诊疗。近年来，作为负责人承担国家自然科学基金 2 项、上海市自然科学基金 1 项、浦东新区科技创新基金 1 项，浦东新区社发局课题 1 项。作为负责人荣获 2014 年度浦东新区科技进步一等奖。在国内外核心期刊发表学术论文 30 余篇，其中以第一或通讯作者发表 SCI 论著 8 篇。参编《呼吸科常见病用药处方分析》《急诊医学教程》等学术专著 2 本。 084 呼吸内科 I 3.1 从医感悟一名医生的成长真心不容易，需要有坚定的信念和一步一个脚印的务实作风。年轻时不但需要洒下很多汗水，还承担了很多不为人知的生活压力、人间酸苦以及来自医护同行和患者的委屈。当然，在你苦思冥想终于领悟了疾病的真谛，或成功抢救了一名垂危的患者时，也会生出一种“春风得意马蹄疾，一夜看遍长安花”的欣喜。社会是复杂的。当你步入医师行业，走进医院，就需要慢慢习惯与人们打交道，包括医院的各级领导，新老同事，还有形形色色的患者及家属。多数领导、同事，包括患者及家属，都是非常通情达理，友善亲切的。但是一人一世界，每个人都有自己的处世哲学和精神世界，有些人宽宏大度，有些人斤斤计较，有些人善于功计，甚至还会有人不择手段。由于社会大环境的变迁，你也会接触各式各样的负面消息，包括院里院外科室成员间的勾心斗角、学术不端、红包与回扣，此时最需要的是摆正心态，科学对待，警钟长鸣，避免误入歧途。关于医患关系，近些年由于医闹、不良媒体的渲染和频发的伤医事件，对于刚参加工作的年轻住院医师来说，有时候甚至会怀疑自己的人生选择，或者全面否认我国的医疗环境。在现实生活中，社会对医师总体上还是非常尊重的，而医术是让我们赢得社会尊重的根本。 085 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 呼吸科的工作有很强的季节性，冬春季节往往患者呼吸道感染患者多、且重患者多。对于科里碰到的各式各样疑难杂症和危重抢救，一定要积极参与、刨根问底，因为这是提高临床经验和学习专业知识、积累临床经验最难得的机会，爱偷闲的医师永远成不了大咖。当然，现代医学进展很快，很多疾病每年都会更新指南，师傅带徒弟的模式也需要与时俱进。一定要主动翻阅国内外本专业领域最新研究进展，并了解各类学术研讨会发布的最新资讯。此外，还应善于对文献进行归纳总结。撰写综述论文是短期内提升某个疾病、某个领域认识的最佳方式，一定要多写多练，多请教，多投稿。另外，作为一名有追求的年轻医生，一定要在临床工作中善于发现问题、提炼问题，提出科学假设，设计科研思路，参与到科室的各种科研工作中。真正的临床大咖一定是临床、教学和科研并重的。当今时代是一个充满竞争的时代，不进则退，只有不断的学习、不停的探索，紧跟时代的脉搏，才能在医学领域占有一席之地，也才会有发自内心的荣誉感和成就感。 086 呼吸内科 I 3.2 症状、问诊及病历书写要点 3.2.1 常见症状及问诊要点问诊是体检和各种先进检查无法替代的，临床疾病诊断的大多数线索和依据来源于病史采集所获得的资料，不少疾病常常可通过问诊获得初步诊断。部分疾病仅通过问诊就可诊断。当然，问诊前要做到心中有数，除了按部就班的问诊过程，还要善于有的放矢，更要学会察言观色，抽丝剥茧，不放过蛛丝马迹。通过耐心、细心、关心、体贴和有序的问诊，有利于建立良好的医患关系，与患者建立信任感，为进一步的检查和治疗打下基础。另外，呼吸系统疾病常常与不良生活习惯和不规范用药相关。通过问诊还可教育患者，改变不良生活习惯，纠正错误用药观念，提高治疗效果及治疗依从性。呼吸系统疾病常见症状包括咳嗽、咳痰、胸痛、气促或呼吸困难、喘息、咯血，一些疾病可有全身性症状如发热、消瘦、盗汗等。疾病的发生往往与年龄、职业、感染源接触、遗传因素、生活习惯、心理情绪甚至经济收入息息相关。因此，呼吸系统疾病的问诊是每位临床医生必须掌握的基本功。咳嗽：急性发作的刺激性干咳伴发热、声嘶者，常见于急性喉炎、气管炎、支气管炎或肺炎；长年咳嗽，秋冬季加重，多考虑慢性支气管炎；体位改变时咳嗽、咳痰加剧，在支气管扩张或肺脓肿中多见；咳嗽伴胸痛，多见于肺炎、胸膜炎；发作性干咳 ( 尤其在夜间规律发作 ) 或理化刺激导致的干咳，提示咳嗽变异型哮喘；高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管；持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促，则考虑特发性肺间质纤维化或支气管肺泡癌。因此，问诊过程一定要关注咳嗽的起因、性质、持续时间和伴随症状。 087 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 咳痰：痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。一般痰由白色泡沫或粘液状转为脓性多为细菌性感染；大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张；铁锈样痰可能为肺炎链球菌感染；红棕色胶冻样痰常提示肺炎克雷白杆菌感染；伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭味；肺水肿时，咳粉红色稀薄泡沫痰；肺阿米巴病呈咖啡样痰；肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解。若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。如有可能，尽量让患者留取一份痰液，以便问诊时可以观察到痰的性状，从而帮助推断可能的诊断和下一步治疗方案。咯血：咯大量鲜血 ( 特别是 24 小时 300 ml 以上 )，多见于支气管扩张，也可见于肺结核。食道手术史患者应警惕是否与手术后食管胃压迫气道导致继发性支气管感染和缺血，进而导致咯血。持续或反复痰中带血是肺结核、肺癌的常见症状。急性支气管炎、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狭窄引起的肺淤血亦可咯血，但都是短期的。对于咯血的患者，应采集咯血的具体信息，并适时安抚患者，减少患者的焦虑情绪。大咯血患者在采集病史的同时，要求开展积极的治疗措施，不能延误抢救。呼吸困难、气促与喘鸣音：首先要区别呼吸困难、气促和喘息。一般正常成人呼吸频率为 14~20 次 /min，与心脏搏动次数的比例为 1：4。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。气促指呼吸急促，气短而不均匀，为肺病常见症状之一，正常人因活动量过大也可出现此症状，为正常现象。喘鸣（stridor）是肺部呼吸音之外的一种附加音，仅由呼吸道产生，可将喘鸣音定义为一种连续、持久、乐音性的由呼吸气道（包括大气道和喉部）产生的附加声音。喘鸣是急症，应立即检查 , 严密监测患者的生命体征，进行诊断性检查。急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液；慢性进行性气促见于 088 呼吸内科 I 慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化；支气管哮喘发作时，常出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可完全消失，下次发作时症状再次出现。呼吸困难分为吸气性、呼气性和混合性三种。喉头水肿、喉气管炎症，肿瘤或异物引起上呼吸道狭窄时，可出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。因此问诊时要区别静息时、活动后（活动强度）的呼吸困难和气促情况以及喘鸣音的性状与时项。胸痛：肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，可发生胸痛。胸痛伴高热，应考虑肺炎导致纤维素性胸膜炎。肺癌侵及壁层胸膜或肋骨时，可出现隐痛、持续加剧，甚至刀割样疼痛。炎性胸腔积液早期常引起胸廓活动刺激性胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。因此，胸痛的问诊一定要包括诱发因素、持续时间、胸痛的性状、缓解因素和胸痛的范围等。 3.2.1.1 全身与伴随症状的问诊一些呼吸系统疾病往往有前驱症状、伴随症状及全身症状。对这些症状的问诊有助于诊断并安排下一步检查。发热：呼吸系统疾病往往有发热症状，包括各种呼吸道传染性疾病、肺癌、血管炎性疾病等。发热的问诊要点如下：①起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。③应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。④患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。⑤诊治经过（药物、剂量、疗效）。⑥传染病接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 089 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 消瘦：肺癌、肺结核患者往往进行性消瘦，支气管扩张、慢性支气管炎等也会因为长期感染、摄入不足及做功增加导致营养不良。问诊中应了解体重下降是否有明确诱因可寻，在多长时间内体重下降多少，平素营养摄入，摄食总量和饮食结构如何等。前驱及伴随症状：感染性呼吸道疾病前驱可有喷嚏、鼻塞、咽干、咽部发痒和灼热感等症状。肺脓肿患者可能有拔牙或牙龈肿痛病史。过敏性哮喘发作前可有喷嚏、鼻部瘙痒等症状。问诊时应注意鉴别。 1.2.1.2 诊治经过与既往病史的问诊诊治经过：呼吸系统疾病就诊前往往有反复门急诊或住院诊治经过，这些诊治经过对下一步检查和治疗都是非常重要的。若之前已接受过其他医疗单位诊治，应询问接受过哪些诊断措施及其结果；若已进行治疗，则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。可以询问“你到过哪家医院看病 ?”“医生诊断是什么 ?”“治疗过吗 ?”“用了哪些药，你知道剂量吗 ? ”“治疗了多久 ?”“感觉有好转吗 ?”等。既往病史：呼吸系统疾病多见于老年人，很多患者往往有其他系统慢性疾病，问诊时一定要详细了解既往病史。包括正在治疗的高血压、糖尿病、冠心病等，要详细了解用药情况如剂量及频率，以及控制情况等。 3.2.2 病历书写注意事项医生承担的医疗工作的内容是多方面的，病历书写即是其中一个方面。病历书写是年轻医师提高临床技术水平的基本功，要求客观（真实反映病情）、准确（与病情、诊疗措施高度一致）、及时（真实反映病情的演变过程）、完整（全面记录患者全部的实际情况及医护人员对病情的判断及其依据）。 090 呼吸内科 I 主诉：主诉指促使患者就诊的主要症状 / 体征以及持续时间，字数原则上要求少于 20 字。通过主诉大体可以判断入院的门诊首要诊断。例如：发热、咳嗽 3 天，多为肺炎；慢性咳痰 10 年，伴活动后气促 2 年，可以判断为慢性阻塞性肺疾病；突发单侧胸痛伴气促半天可能为自发性气胸；咳嗽、咳痰伴盗汗 3 月多为肺结核；咳嗽、咳痰伴高热 1 周可能为肺脓肿，等等。主诉多于一项者，应按先后列出并注明持续时间，但一般不能超过 3 个主要症状。另外，原则上不能用诊断或检查结果代替主诉，除非入院目的及诊断已明确，如肺癌化疗；或者无症状者如体检发现肺部占位等。常见的呼吸系统主诉示例：突发左侧胸痛 8 小时；发热 4 天，皮疹 1 天（2 个）；反复咳嗽、咳痰 30 年，活动后气促 4 年，加重半天（3 个）；支气管肺腺癌第 5 次化疗；体检发现左上肺结节 2 天。现病史：现病史指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序围绕主诉进行书写，切记详细、客观，不臆测！一般包括以下几个方面： (1) 起病情况：包括起病的时间、地点、缓急，有无前驱症状，可能的原因或诱因。 (2) 主要症状的特点和演变：包括部位、性质、持续时间、程度缓解或加剧因素及演变。 (3) 伴随症状：主要症状外其他的不适反应，如肺炎的主要症状为咳嗽、咳痰、发热，而全身酸痛、乏力为伴随症状。 (4) 诊治经过：重要的检查结果要细述；重要治疗手段或药物要细述，包括剂量、给药方式、疗程、疗效。对于患者提供的药名、诊断、手术等，切记要加双引号 “”。 (5) 阴性症状：鉴别诊断需要的阴性症状一定要描述，如盗汗、消瘦、咯血、胸痛等。 (6) 一般状况：虽然多数情况不影响病情诊断，但对个体化治疗方案的选择还是非常关键的，比如目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠等。 (7) 其他要求：与现病史直接有关的病史应放在现病史中描述。其他未愈无密切关系疾病，如需治疗，可在现病史中分段叙述或综合记录。既往史：主要描述过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺类药物等）。按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。 091 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。长期用药和可能成瘾药物，应注明药名和使用情况。个人史：主要记录出生地及长期居住地，有无血吸虫等疫水接触史等，以及生活习惯及嗜好（烟酒）。呼吸系统疾病尤其要求记录吸烟史，要求记录每日多少支，共多少年，如每日 1 包，20 年，可记录为 400 年支（20 支 / 日 *20 年 =400 年支），戒烟患者应记录戒烟年数。呼吸系统疾病还要关注职业和工作条件，及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚姻史、生育史与月经史：按一般病历书写进行记录。家族史：对呼吸系统疾病主要强调家族成员有无呼吸系统疾病背景的疾病，如哮喘、肺气肿、肺癌等。对可疑结核患者，应重点记录家族成员有无结核性疾病。专科相关体格检查：应关注呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度，有无球结膜水肿、紫绀、三凹征、杵壮指。胸廓是否对称，有无畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛。胸壁有无静脉曲张、皮下气肿。呼吸运动是否对称，有无胸腹矛盾呼吸，肋间隙是否增宽或变窄，两侧呼吸活动度是否正常、触觉语颤是否正常，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。记录叩诊音情况，有无异常叩诊音并记录其部位，肺下界及肺下界移动度是否正常，记录两肺呼吸音，有无干湿啰音、胸膜摩擦音，语音传导是否正常等。初步诊断：呼吸系统疾病往往存在并发症、合并症等。诊断名称应确切，分清主次。一般按以下原则进行排列：本科疾病在前，它科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后；急性疾病在前，慢性疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；后遗症在前，原发手术或疾病在后；危及生命疾病在前，非危重在后。诊断应尽可能地包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肺结核 ?”。 092 呼吸内科 I 首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后 8h 内完成，注明书写时间。内容应包括：疾病特点，拟诊和讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。首次病程录中主诉、现病史与诊断要匹配。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写 “无需鉴别”。诊疗计划不能流于形式，要有个体化的具体的检查及治疗措施安排。日常病程记录：要反映患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。还要记录病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、骨髓穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。对于危重症患者，及时进行病重 / 病危告知，阐明患者目前情况及预后，以及今后的治疗措施等，并记录家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。对于部分有必要但患者拒绝的用药及检查，最好进行病情再告知并签字为证。其他病程包括患者住院过程中辅助检查的危急值及处理记录，抗生素使用及停用记录，相关科室的会诊记录等应及时记录。《The Lancet》||2016 全球医疗质量排行榜，中国医疗质量全球位列 48 名爱思唯尔医学苑 093 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 3.3 患者教育及诊后随访对于呼吸系统疾病而言，有许多患者需要密切随访，如肺部磨玻璃结节、慢性气道炎症、感染性疾病、肺栓塞等，在初期诊断、治疗后，均需要密切随访。患者的教育和管理是呼吸系统疾病防治工作中十分重要的组成部分。通过患者教育可以显著提高患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高依从性，达到减少发作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支的目的。这里主要列举慢性气道炎症性疾病中哮喘和 COPD，及目前普遍关心的肺部结节后期随访问题。 3.3.1 慢性气道炎症性疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）和哮喘，随访的关键在于定期复查肺功能情况。慢阻肺患者即使处于稳定期，即无明显咳嗽、咳痰等症状，亦应长期治疗，减缓肺功能下降，减少急性加重次数。慢阻肺分期根据患者症状，急性加重次数，肺功能损害程度评定。分组分为 A、B、C、D 4 组，根据分组选用相应的支气管扩张药。患者初次就诊后，应每月随访指导 1 次，向患者讲解疾病基本知识、呼吸康复锻炼、家庭氧疗、如何合理营养、正确用药等问题并鼓励患者提问，告知患者呼吸科专家门诊的时间，并嘱患 094 呼吸内科 I 者每隔 3~6 个月定期进行肺功能检查，出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、痰量增多等症状，及时到医院就诊。哮喘患者的教育与管理对预防哮喘的发作有非常积极的意义。通过教育与管理应使患者相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。哮喘患者的肺功能应在确诊时、开始治疗 3~6 个月及以后每 3~6 个月定期检测，与症状不一致要做进一步检查。这是因为哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，需要长期使用含激素的吸入制剂进行抗炎治疗。抗炎治疗需根据患者症状、体征的变化及肺功能检查评估，采取阶梯治疗方案，即不断修正吸入药物的剂量、甚至暂时停用吸入药物，以避免哮喘发作，并控制药物不良反应的发生。 3.3.2 肺部结节肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径 ≤3 cm 且周围被含气肺组织包绕的软组织影。肺结节分为良性病变与恶性病变两大类。恶性疾病主要包括：肺腺癌、细支气管肺泡 095 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 癌、肺鳞状细胞癌。良性疾病主要包括：肺错构瘤、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤、肺结核球、肺曲霉菌球、血管滤泡性淋巴结增生等。肺硬化性血管瘤虽属良性，但常有复发，故有恶性趋势。肺磨玻璃样结节是局域肺组织发生病理性改变，使肺组织含气量减少，肺泡尚未完全萎陷时的影像学改变。在 CT 上类似于磨砂玻璃，是肺组织病变的早期阶段，病理过程有时是可逆的。可由感染性疾病、纤维化及肿瘤引起。肺磨玻璃样结节分为：①纯磨玻璃样结节，密度均匀一致，可以是炎症、局灶性出血、腺瘤样不典型增生（癌前病变）；②部分实性磨玻璃样结节，肺泡完全萎陷，组织增生表现为密度不均匀，可以是良性肿瘤、原位癌或腺癌，恶性率达 60% 以上。因此，对于部分实性的磨玻璃样结节要充分重视。对于肺部结节的临床随访及处理指南：①孤立、直径小于 5 mm 的纯磨玻璃样结节，可每年随诊一次。其在病理上有腺瘤样不典型增生可能，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为 1 mm 以确定其是否为真正的肺磨玻璃样结节。老年人可不随访；②孤立、直径大于 5 mm 的纯磨玻璃样结节，3 个月后复查，以观察病变是否变化。如持续存在，则每年复查，至少持续 3 年。10 mm 以上磨玻璃样结节，3 个月后复查，如无变化则应手术治疗；③部分实性密度磨玻璃样结节，直径小于 8 mm 者，在 3、12、24 个月复查；如实性部分增大 096 呼吸内科 I 应手术治疗，直径大于 8 mm 者，在 3 个月复查；如无变化应手术治疗，包括微创胸腔镜下肺楔形、肺段和肺叶切除。大的纯磨玻璃样结节大多数为侵袭性病变；④ 多发、小于 5.0 mm、边缘清晰的纯磨玻璃样结节，应采取比较保守的方案，建议 2 年及 4 年后随诊；多发的纯磨玻璃样结节，至少一个病变大于 5.0 mm，但没有特别突出的病灶，建议 3 个月后复查，且长期随诊，至少随诊 3 年；⑤有突出病灶 ( 实性成分大于 5.0 mm, 有毛刺征、空泡征 ) 的多发磨玻璃样结节，对主要病变需要手术处理；⑥或在 3 个月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予手术处理，术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后患者每年随诊，至少持续 3 年。 3.4 相关资料推荐 3.4.1 相关指南哮喘： • 全球哮喘防治创议（GINA）2017 版 • Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management https://www.clinicalkey.com/#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-NG80 • 2016 支气管哮喘防治中国指南 COPD： • 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2017 版 • Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society guideline. • 中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南 2013 修订版 097 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 肺癌： • Complementary therapies and integrative medicine in lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. • 中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌指南 2017 版肺栓塞： • ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南 • Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing https://www.clinicalkey.com/#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-CG144 • 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 3.4.2 相关图书 • Clinical Respiratory Medicine https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C2010066874X?indexOverride=GL OBAL • Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20150012928?indexOverride=GLO BAL • Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20111081237?indexOverride=GLO BAL 098 呼吸内科 I • Netter Collection of Medical Illustrations: Respiratory System, The https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C2009035864X?indexOverride=GLOBAL • Nunn's Applied Respiratory Physiology https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20130193981?indexOverride=GLOBAL 3.4.3 相关患者教育 • Colds and the Flu | Respiratory Infections During Pregnancy American Academy of Family Physicians. November 23, 2016. https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_AAFP_respiratoryinfections-during-pregnancy_en • Upper Respiratory Infection, Adult Interactive Patient Education. May 9, 2018. https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Upper_Respiratory_Infection_Adult_Easy_to_Read_en • Upper Respiratory Infection, Infant Interactive Patient Education. May 9, 2018. https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Upper_Respiratory_Infection_Infant_en • Upper Respiratory Infection, Pediatric Interactive Patient Education. May 9, 2018. https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Upper_Respiratory_Infection_Pediatric_en • Viral Respiratory Infection Interactive Patient Education. May 9, 2018. https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_Viral_ Respiratory_Infection_en 099 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 I 3.4.4 相关期刊 • American journal of respiratory and critical care medicine • European respiratory journal • Lung cancer https://www.clinicalkey.com/#!/browse/journal/01695002/1-s2.0-S0169500219X00021 • Respirology • 《中国呼吸与危重监护杂志》 • 《国际呼吸杂志》 • 《临床肺科杂志》 3.4.5 相关视频相关操作及手术视频可参考 CK 系统中“操作视频”模块，部分视频名称如下： • Basic Airway Management https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-063 • Video 121-2: Assisted breathing (Taylor 2010) • Video 121-6: Directed breathing (Taylor 2010) 审稿人：肖毅教授北京协和医院呼吸内科 100 ExpertPathTM 为您提供专家级在线决策支持，帮助您选择适合的检查项目，更有信心做出正确诊断。依靠专家为您的诊断提供信心 ExpertPath 的内容由各专科知名病理字专家撰写，为您提供可以信赖的综合决策。支持每个诊断专题均提供相应的工具，帮助您做出更有信心的诊断。在您需要时为您提供正确的答案强大的类似于 Google 的搜索引擎、简洁的列表格式 , 帮助您在急需时更易找到关键信息。您还可以浏览疾病分类考虑一组疾病，同时预览每种疾病的关铤信息。决策支持功能特点 ExpertPath 提供基于专家建议的、综合性解剖病理学决策支持。您的病理学专家组 ExpertPath 帮助您快速获取解剖病理学专科领域专家的临床知识和经验总结。这些专家均来自全球知名机构，如哥伦比亚大字医字院、哈佛大学医字院、国立亚松森大学、西奈山医学院、圣十字圣保罗医院、艾伯特爱因斯坦医学院、以及第一儿童医学中心。 HSChina@elsevier.com app.expertpath.com THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 4.1 从医感悟专家介绍作为一名临床医生，尤其是刚刚工作的临床医生，面对临床纷杂的疾病、多学科的交叉、复杂的医患关系等常常会感到手足无措。如果你是一名刚刚从医学院校毕业的新人，可能被要求在各个专业轮转，记住，一定要认真学习，要知道，自己想要从事的专业在未来数十年都是要“从一而终”的，而对于其他专业而言，轮转可能是自己职业生涯中仅有的系统学习的机会；从长远来看，随着医学的发展，各个专业的交叉越来越多，了解更多的非专科知识，对于提高自己未来的专业技术水平很有帮助。宋玮江苏省人民医院呼吸与重症医学科副主任医师，医学博士如果你已经定了专业方向，除了上述道理，在自己科室工作中，要“多看、多学”。临床上的很多工作看似是琐碎的、“无意义”的重复劳动，但就在这日复一日的重复劳动中，每个医生逐渐积累了个人特有的临床经验，并将从书本中习得的理论知识转化为实际工作中患者的症状、体征……而且，很多行之有效的知识点，书从事呼吸内科临床、教学、科研工作 10 余年，擅上不一定有相关描述，这就需要日积月累的经验总结。再者，临床医学是一门应用性很强的学科，不是仅靠看看病历、化验单或者影像学资料就能做出疾病的诊断， “临床”，顾名思义，就要多去患者身边。很多疾病是长肺癌、肺部感染、同病异症，也可能异病同症，所以要从患者提供的线索支气管哮喘、慢性中提取有效的信息，可能患者无意中提到的职业接触、阻塞性肺病等呼吸系统疾病的诊疗。家族史等正是确诊疾病的关键，完全按照书本看病是不能成为好医生的。同时，医学是一门不断进步、变化的科学，书本上的东西不一定完全或永远正确，要用发展的眼光看待所学的知识。当然，上级医师的观点也不一定永远正确，要有自己的观点并能为此找到支持证据，这需要不断的学习。 102 呼吸内科 II 当前，中国的医生是生存在夹缝中的，社会的压力、舆论的导向、收入的悬殊，可能会让很多年轻医师难以看清未来的方向。如果你仍然对医学满怀热爱，如果仍然想做一名好医生，不要忘记这个初心。可能随着工作年限的延长，随着资历的增长，各种诱惑也会越来越多，但请记住自己的初心。 4.2 问诊注意事项问诊是临床医生采集病史的主要手段，通过问诊可以做出初步诊断。问诊中应注意的情况如下：患者基本情况：对于婚姻状况、职业等较私密性的问题，可在问诊个人史时穿插询问，同时要注意语气委婉。例如问诊老年患者婚姻状况时，可询问“您老伴身体还好吧”，同时还可以询问家族史。主诉：是反映患者此次入院最重要、最明显的症状，主诉产生第一诊断。例如该患者既往有哮喘 10 余年，此次哮喘未发作，但因肺炎住院，主诉则应从此次肺炎的发病时间写起：“发热、咳嗽、咳痰 1 周”，而不应写“发作性胸闷、气喘 10 余年，发热、咳嗽 1 周”。现病史：应详细询问患者疾病的整个过程以及治疗经过。问诊现病史时，临床医生在形成初步诊断的同时，还应问诊相关伴随症状，以便做出相应的鉴别诊断。例如，一位咳嗽超过 2 个月的慢性咳嗽患者，问诊医生首先要了解慢性咳嗽最常见的病因，从过敏相关性、上呼吸道症状、胃食管反流症状、药物相关性等多方面询问，进行诊断及鉴别诊断，通过问诊可以为诊断定一个大体的方向，同时排除部分病因。个人史：一些疾病与不良嗜好密切相关，如吸烟与肺癌、COPD，此时应详细询问具体吸烟量、年数，戒烟时间等；问诊冶游史，尤其怀疑 STD 时，则应婉转些，可以询问“有没有交往过多个朋友，有没有经常去夜店、泡吧”等。 103 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 4.3 检查和诊治要点 4.3.1 咯血咯血是呼吸系统常见症状及急症。 (1) 首先应判断是否为咯血，应与口腔、鼻腔等上呼吸道出血鉴别，也要与消化道出血鉴别。 (2) 判断出血量：尤其需注意大咯血，即 24 小时出血量超过 500 ml 或单次咯血量超过 300~500 ml。正常成年人气道容积约 150 ml，大咯血很容易造成窒息。 (3) 判断咯血原因：在国内，咯血最常见的原因包括肺结核、支气管扩张、肺癌和风湿性心脏病二尖瓣狭窄。大咯血因慢性炎症性引起多见，肺癌较少引起大咯血。除了常见原因，还应注意少见的咯血原因，尤其是无明显既往史可提供的患者。如气道子宫内膜异位症、过敏、传染性疾病、支气管 Dieulafoy's 病等。 (4) 接诊咯血患者，尤其是大咯血患者该如何处理？ ①一般治疗：对于精神紧张的咯血患者，应给予心理安慰，必要时可少量镇静。叮嘱患者勿用力，保持大便通畅，避免进食刺激性食物。同时给予吸氧、心电监护，关注生命体征，床边备吸引器。 104 呼吸内科 II ②体位：卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咳出。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如出血部位不明，可取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。 ③药物治疗：若循环稳定，应用止血药物。可选择药物很多，如垂体后叶素、酚妥拉明、血凝酶、卡络磺钠等，需注意不同药物的适应症及禁忌症。 ④若内科保守治疗效果欠佳，可考虑介入科行支气管动脉栓塞治疗，必要时外科手术切除病灶部位。 ⑤大咯血窒息需立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高 45 度左右），或侧头拍背。积极呼喊其他人员参与抢救。登录 https://www.clinicalkey.com 检索“咯血”，可找到题为“Diagnosis and Treatment of Hemoptysis” 的综述性文章。与国内教材的视角不尽相同，文章针对咯血的病因、诊断、影像学、治疗等各个方面进行了详细、深入的阐述。 105 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 4.4 患者教育 4.4.1 呼吸系统慢性病、相关症状及烟草戒断的患者教育呼吸系统疾病中有许多属于慢性病，如哮喘、COPD，但国人对于此类疾病的认识绝大多数停留在“发病时挂挂水，好了就没事”的阶段，对于此类慢病的认识远远落后于对高血压、糖尿病等慢性病的认识。因此，应大力加强对该类慢性病的患者宣教。哮喘、COPD 等疾病的发展过程是一个长期、隐匿性过程，初始阶段胸闷、气喘症状并不明显，很容易被忽视；而在症状加重就医好转后，一方面，部分医生，尤其是基层医院非呼吸专科医生，对于这类疾病的系统治疗不甚了解；另一方面，很多患者依从性差，不能坚持用药，且很多患者常常对于这类疾病治疗药物的吸入途径、吸入药物种类等产生疑问，加强患者宣教也是一项任重而道远的工程。 ClinicalKey 网站中，专门有“患者教育”一栏，点选后，输入患者教育的内容，如“哮喘”，网页会弹出多个相关内容，选择感兴趣的链接，将可供打印的语言调整为中文，创建可打印的 PDF 文件后就可打印了。打印的内容中包括哮喘的病因、症状、诊断、治疗、家庭护理指导、寻求医疗护理的情况等，简洁、易懂、实用。此外，网站还提供了针对每位患者的“特别医嘱”对话框，医生填入后合并在打印的 PDF 文件中，可让每位患者有自己“专享”的教育内容。目前该项功能暂时仅支持英文输入。除疾病的健康教育外，网站还按照症状学提供了很多健康知识。如输入症状“咳嗽”“呼吸困难”，网页会弹出多个链接，点选其中某个链接，选择相应语言类型，可看到文章以简单易懂的文字告诉读者，出现类似症状可能的病因、在家中如何进行自我救治以及何时需要就医等提示。另外，网站还提供了一些不良嗜好的戒除方法，如戒烟、酒精中毒等的健康教育。 106 呼吸内科 II 4.5 ClinicalKey 系统收录的相关资料推荐 4.5.1 呼吸系统相关症状及疾病指南咳嗽是呼吸系统最常见的症状。根据病程，咳嗽可分为急性咳嗽（<3 周）、亚急性咳嗽（3~8 周）和慢性咳嗽（>8 周）。慢性咳嗽是临床医生关注最多的一类咳嗽，它是指以咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽时间超过 8 周，且胸部 X 线检查无明显异常的咳嗽。 2015 年《咳嗽的诊断与治疗指南》中指出，慢性咳嗽最常见的原因主要包括咳嗽变异性哮喘（CVA），上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征（PNDS），胃食管反流性咳嗽（GERC），嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），变异性咳嗽（AC）五大原因，其中 CVA、EB、AC 均与过敏相关。其他原因还有气管 - 支气管结核、慢性支气管炎、ACEI 诱发的咳嗽、心因性咳嗽、心源性咳嗽等。在 ClinicalKey 网站中，也有诸多咳嗽相关的文献及指南链接。打开 https:// www.clinicalkey.com，在左侧下拉框中选择“临床指南”，输入检索词“咳嗽”或 “cough”，可检索到关于慢性咳嗽的很多相关链接，包括概论性或具体介绍某一类咳嗽的，如胃食管反流性咳嗽等。在网站“临床指南”栏目中，输入相关关键词，还可以检索到多篇呼吸科综述性英文文章，如“pulmonary hypertension”（肺动脉高压）、“idiopathic pulmonary fibrosis”（特发性肺间质纤维化）、“tuberclosis”（结核）、“chronic obstructive pulmonary disease”（慢性阻塞性肺病）等。《The Lancet Oncology》肿瘤免疫疗法居然男女有别！爱思唯尔医学苑 107 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 4.5.2 胸腔穿刺术本章节提及的相关操作及手术视频可参考 CK 系统中“操作视频” 模块。部分视频名称如下：胸腔穿刺：Thoracentesis Todd W. Thomsen. September 24, 2017. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_procedure/19-s2.0mp_EM-102 (1) 掌握胸腔穿刺的适应症及禁忌症，告知患者，签署知情同意书。准备 (2) 完善相关检查，血常规及凝血功能，对于老年患者，还应注意询问有无应用抗凝药物史。 (3) 胸部超声或胸片确定穿刺部位。穿刺前一定要再次确认穿刺部位，再次复习影像学资料，并叩诊、听诊。 (4) 穿刺前准备好穿刺包、消毒器材、留取标本所用容器、胶布等在穿刺前后所有可能用到的物品。告知患者以下内容 (1) 胸腔穿刺的必要性，如胸腔内有气体或液体，需要抽出，以缓解症状或明确积液性质。 (2) 穿刺一般在治疗室进行，穿刺本身时间不长，但完整的操作过程可能需要 10~20 分钟或更长。 (3) 穿刺会进行局部麻醉，注射麻醉药物时会有酸痛感觉。 (4) 穿刺时尽量平静呼吸，不能咳嗽，若想咳嗽，要提前告知操作医生。 (5) 穿刺过程中，如果出现头晕、心慌、胸部压迫感、气短等症状，应随时与医生沟通，以便及时停止操作，拔针。 108 呼吸内科 II (1) 胸膜反应：应立即停止操作、退针，就地抢救。并发症 (2) 复张性肺水肿：抽气或抽液过快导致，按急性肺水肿抢救。 (3) 气胸：抽液时进针过深损伤脏层胸膜或进针后针头后皮管未夹紧导致气体漏入。少量气体可观察、吸氧，气体较多则按气胸处理。 (4) 血胸：胸腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血 , 密切观察生命体征，必要时全身止血治疗。 (5) 胸腔内感染：严格无菌操作。 ClinicalKey 网站中，有“操作视频”栏，点选后，输入想要观看的内容，如“胸腔穿刺”，网站不但提供了穿刺相关完整视频，还对胸腔穿刺从器械准备、穿刺部位解剖结构特点到每一步的操作步骤及注意事项、并发症及处理、标本结果分析等进行系统的阐述，同时配有配图。另外，网页中还详细介绍了胸腔积液相关医学内容，包括病因、症状、体征、影像学特点等。 109 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 4.5.3 临床指南 • 不明原因慢性咳嗽的治疗指南：Treatment of unexplained chronic cough: CHEST guideline and Expert Panel report. American College of Chest Physicians - Medical Specialty Society. 出版 January 1, 2016. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1s2.0-S0012369215000380 • 成人肺炎指南：Pneumonia in adults National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 出版 January 19, 2016. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-CG191 • 儿童支气管炎的诊断与治疗指南：Bronchiolitis in children: diagnosis and management National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 出版 June 1, 2015. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-NG9 • 2016 BTS/ICS 指南 : 成人急性呼吸衰竭的通气管理：BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. British Thoracic Society - Medical Specialty Society; Intensive Care Society - Professional Association. 出版 April 1, 2016. 110 呼吸内科 II 4.5.4 相关图书 • Clinical Respiratory Medicine, Fourth Edition https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C2010066874X • Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C20150012928 • Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C20111081237 • Netter Collection of Medical Illustrations: Respiratory System, The Nunn's Applied Respiratory Physiology https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C2009035864X 审稿人：肖毅教授北京协和医院呼吸内科 111 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册呼吸内科 II 正常肺泡支气管上皮细胞基底膜肺泡巨噬细胞表面活性物质层肺泡 I 型肺泡细胞 II 型肺泡细胞间质毛细血管内皮细胞 112 资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323353175000132?scroll To=%233-s2.0-B9780323353175000132-f013-002-9780323353175 呼吸内科 II 急性肺损伤脱落的支气管上皮细胞失活的表面活性物质血小板活化因子坏死的 I 型肺泡细胞水肿液白三烯蛋白酶细胞碎片 TNF I L-1 中性粒细胞滞留并迁移入肺泡纤维蛋白 TNF 趋化因子透明膜成纤维细胞前胶原水肿受损、肿胀的内皮细胞 113 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册专家介绍普通内科于北京协和医学院获得医学博士学位，于香港大学获得公共卫生医学硕士学位。综合内科工作经验 13 年。日常临床工作主要负责慢性病的患者管理和随访（门诊）、风湿免疫疾病及疑难罕见病的诊断和治疗。日常带教方面，主要针对医学生和住院医生进行门诊和医院教学。焦洋北京协和医院普通内科副主任医师先后于 2008 年及 2009 年赴美国加州大学旧金山分校（UCSF）附属医院、法国巴黎六大居里医学院进行交流访问。2010~2011 年获郑裕彤博士奖助学金资助赴香港大学李嘉诚医学院公共卫生学院学习临床流行病学及卫生经济学。现兼任北京医学会临床药学分会委员、《中华临床免疫和变态反应杂志》编委。在 JAIDS、Nephron、Scandinavian Journal of Infectious Disease 等杂志发表多篇 SCI 文章。2004 年获北京协和医院科研成果二等奖，2007 年参与获得中华医学科技奖三等奖，2008 年入选北京市 “科技新星”计划，2009 年参与获得北京协和医院医疗成果二等奖及北京科学技术奖二等奖。 2013、2015 年因在疑难杂症诊治方面的突出表现两次获得北京协和医院医疗成果三等奖。 114 普通内科 5.1 从医感悟临床医学 8 年制，之后从医 10 余年，笔者从一名青涩的医学生，一步步成长为一名专攻疑难杂症、普通人眼中的内科“专家”。职业发展之路在旁人看来中规中矩又顺理成章，如今在很多青年医生眼中，面对各种挑战也是淡定无比，波澜不惊。但实际上无论任何人，选择成为一名医生都意味着选择了一条充满挑战之路。笔者在实习生和低年住院医师阶段，也曾面临过多种临床场景下不能自信应对的情况：第一次值班不知道该给发热患者哪种退热药最为合适；遇到突发房颤患者，用了最安全的胺碘酮，却还是各种不放心，只能焦虑地每隔 10 分钟检查一次患者的心律；第一次与突发抢救不期而遇，脑海中各种先前储备的知识瞬间清零，满脑一片空白…… 当上主治医生后，工作开始逐渐担重担，生活的压力也开始呈正相关的发展。职业倦怠开始不期而至，很多时候并非只是由于工作负担重的单因素原因。在辛苦的付出之后，不成比例的低报酬、社会尊重的缺失、职业晋升要求的不合理性等诸多因素都使得职业倦怠成为国内医生职业发展道路上的最大障碍之一。期盼供职机构系统性地指导，在当下的国内并不现实，单凭个人咬牙坚持也并不科学合理。了解职业倦怠的产生原因和表现，在自身出现对工作的畏难情绪、丧失工作热情或者产生多种消极态度时能够及时识别，并主动地寻求同事或者前辈的帮助，并在相互信任的基础上进行分享是有效的办法之一。笔者也曾经历过或长或短的多次职业倦怠过程，但在很多良师益友的指导下，通过寻找更多个人提升的途径以及工作中的价值亮点，让笔者多次摆脱了职业倦怠的困扰。由于性格中不喜欢日复一日地重复性工作，因此选择了疑难杂症作为自己的专业方向。虽然每日的工作多了不少困难，但每次成功解决难题后的成就感都让自己更能坚守下去，从而成为一名符合自我期望的人。相信新一代的青年医生在职业发展之路上遇到的困难具有一定的共性，希望大家能有更大的毅力坚持下去，引一句 2018 年很实在的话——“幸福都是奋斗出来的”，不忘初心，方得始终。与大家共勉！ 115 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册普通内科 5.2 问诊及查体注意事项夏洛克 • 福尔摩斯（Sherlock Holmes）是侦探小说家阿瑟 • 柯南 • 道尔（Arthur Conan Doyle）所塑造的一位善于观察及应用演绎推理来破解疑难案件的名探。同时其也是很多内科青年医生心中的理想：希望自己也能像这位大侦探一样，通过细心的问诊和查体，基于针对性筛查结果的蛛丝马迹，运用医学知识和严密的推理，分析并做出疑难疾病的诊断。千里之行，始于足下，青年医师的规范化培训就是从医学“菜鸟”蜕变成长为 Dr. Sherlock Holmes 的必由之路。以下将分享笔者基于 10 余年从医及疑难病诊治的一些经验与心得，希望青年医生通过严格、自律、高效的临床训练，让自己具备应对临床中各种挑战的能力。正如盘问嫌犯和现场搜证是破案最基本且重要的一环，接诊患者时的问诊和查体也是诊治疾病至关重要的第一环。无论高精尖的医学技术如何发展，诊断检验和检查手段如何推陈出新，都无法完全取代作为基本功的物理诊断的地位。绝大多数常见病或慢性疾病通过问诊已可以初步明确诊断，而疑难病往往也可以通过问诊获得非常重要的线索。以常见的慢性病“痛风”为例，夜间突发的第一足趾红、肿、痛，又无外伤经过，就可以让医师初步做出痛风的诊断。而发作前曾有进食海鲜或者饮酒史，反复出现且可以自行缓解的急性关节痛，单关节或寡关节为主的急性关节痛，既往体检发现的尿酸水平升高，身上的痛风石等病史或查体发现，都可以为进一步诊断提供支持依据。因此不需要进行有创性的关节穿刺或具备偏振光显微镜镜检的条件，也不需要诊所或医院里进行高大上的双能 CT 检查，门诊或急诊的接诊医生已经能够准确地诊断。国外研究表明，约 3/4 的内科全科门诊患者，可以依靠询问病史做出诊断。而疑难病的诊断更是依赖于准确全面的病史资料。曾有一位青年女性患者，从一年前开始皮肤 116 普通内科逐渐变得干燥粗糙，从手掌和脚掌开始，慢慢像撒了黑色椒盐一样出现越来越多的棕黑色色素沉着，发展到遍布全身。她从家乡开始反复就诊，先后转诊了七八家综合医院，做了包括 PET-CT 等各种花费昂贵的检查，都未能明确诊断。直到一位认真负责的实习医生重新回顾了患者发病前的各个生活细节，发现患者为缓解腹胀常年服用小儿七珍丸，而雄黄是这一中成药的主要成分，患者疑难病的谜底也由此揭开，原来是因为长期服食雄黄出现了慢性砷中毒。美国内科学教授 Lawrence Tieney 是著名的诊断大师，被称为行走的“西式内科学”。他曾反复在针对青年医师的教学中强调，当遇上病情复杂的棘手病例时，在病情允许的情况下，一定要静下心来，在床旁亲自仔细地询问一遍病史，往往可以从中获得非常重要的诊断线索。在国内，由于临床工作繁忙，相当一部分医生在询问患者病史时，常常会习惯性地打断患者的讲述，其背后一个主要的错误想法是认为患者继续讲述的内容一定与临床无关。这非常不值得提倡。首先，国外的一项研究显示，在医生不打断患者叙述病情的情况下，78% 的患者实际上在 2 分钟内可以完成叙述，我们并不需要通过这种方式节省时间；另外，患者的叙述并非一定如我们所想的毫无价值。如上述那位慢性砷中毒的患者，多位高年资教授和住院医师的问诊均在患者描述详细用药史之前结束，因此错过了明确诊断的重要线索。除了收集足够的诊断信息之外，采集病史另一个非常重要的作用是与患者建立良好的医患关系。在这一方面，19 世纪那位才华横溢却傲慢的神探反而是我们的反面典型。每位医生和患者都应该是相互尊重、协同作战的战友关系。从现代医学人文的理念来看，在采集病史的同时，我们应充分表达对患者（无论身份贵贱）的尊重，对疾病带来的痛苦的同情，以及对个人隐私和个人选择的理解。良好的医患关系有助于随后诊治工作的顺利开展。 117 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册普通内科 5.3 如何书写病历我国杰出的临床医学家、“协和泰斗”张孝骞教授曾说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 从这段话中可以看出病历记录的重要意义。其不仅仅是一份有法律效力的医疗文书，更是诊治过程有逻辑的准确记录。正如没有华生医生的准确记录和重现，我们根本无法体会案件的疑难之处和福尔摩斯的神奇一样，如果病历记录只是单纯按照时间顺序罗列症状和检查，我们也无从通过既往病历判断和学习成功或者失败的各种临床经验。因此除了客观真实、书写规范、内容完整、使用医学术语等基本规范外，准确反映整体诊治思路是对青年医师培训的最终目标。这一目标说来容易，真正实现却需要长期的临床思维训练。正如在《福尔摩斯探案集》系列中，“菜鸟”侦探华生医生尽管已尽其全力对案情与线索进行思考、分析和复盘，仍与神探的推想过程大相径庭。临床中也是如此，对一位认真的见实习医生来讲，写出一份符合基本规范要求的病历也许毫无困难。但面对病情复杂的患者时，准确记录上级医生的首次查房意见及查房教授查房意见，以及在平时病程中反映出上级医师的诊治思路和病情相应的变化，就不仅仅是光有细心和认真就能够迅速胜任的。曾经有位低年资的住院医生，在协和医院普内科轮转时，因为每日收治的均为疑难患者，无法忠实、准确地写出主治医生查房记录成为他每日最大的苦恼。他甚至尝试了在查房时录音，事后按照录音进行书写，由于未能理清诊断和治疗的真正要点，写出的病历仍然只是松散的检查结果的堆砌。由此可见，临床上真正写好病历记录还需要多学习、了解疾病情况，结合文献以及的病情进行分析，只有对疾病有了深刻了解，才能写出真正优秀的病历。 118 普通内科 5.4 检查和诊治要点随着高新技术的发展，先进的辅助检查手段层出不穷，日新月异。在 20 世纪 90 年代，曾有研究表明内科门诊患者中，病史、体检和辅助检查对诊断的贡献率分别为 76%、 12% 和 11%。而到了今天，不仅先进的辅助检查手段在很多罕见病的明确诊断中发挥了决定性的作用，在很多常见病中也成为客观评估的有效手段。例如 2 型糖尿病，绝大多数早期患者无任何自觉症状，而在治疗过程中单凭医生的问诊和查体也无法准确判断治疗的有效性，只能依赖于血糖、糖化血红蛋白等指标才能实现早期发现，早期治疗和有效控制。因此，虽然物理诊断仍是我们临床工作的重要基石，但随着时代的发展，如何善用辅助检查绝对是每位青年医师的必修课。在这里，我们所说的利用辅助检查，绝不是每次看到诊断不明的患者就不再思考，“撒大网”式地让患者花钱做检查，而是在了解每种检查的优缺点，熟悉它们的诊断敏感性和特异性的基础之上，根据询问病史和查体获得的线索，借助辅助检查弥补患者主观描述和医生自主感官的局限性，以进一步获得客观、全面的信息并补全明确诊断的最后一块拼图。在《福尔摩斯探案集》中，曾有一段描述让我记忆犹新，福尔摩斯通过一位嫌疑人鞋底所沾的泥土，判断出了嫌犯曾经去过什么地方。这一看似神奇的本领，其实是基于福尔摩斯长期坚持了解伦敦各个地方土壤成分的差别，才能最终在断案中一举在观察的基础上获得重要的破案线索。我国风湿病学的开拓者和奠基人张乃峥教授也是通过大力推广各种风湿免疫疾病抗体在临床的应用，才有效提高了多种风湿免疫疾病的临床诊断率。现代医学之父威廉 • 奥斯勒（William Osler）曾说过：“He who studies medicine without books sails an uncharted sea”。可见，学习和了解新型检查的原理和特点也成为提高诊断技能的重要组成部分。在互联网科技发达的当下，读书已不是我们高效学习的首选，权威可信的医学数据库才是我们手中的利刃。以 ClinicalKey 数据库为例，只要在有网络的地方，登录后进行检索即可获得关于各种疾病及其诊断相关检查的系统性介绍。不仅有各种检查项目对诊断的价值贡献，还可以更进一步检索筛选出更多关于检查项目的最新研究进展。借助这些医学库，批判性地、高效地钻研和掌握不同的辅助检查手段，才能让我们最终像福尔摩斯一样，将知识真正为我所用，成为解开疑难病例的那把钥匙。 119 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册普通内科 5.5 如何进行后期随访对于疑难病患者来说，出现误诊既不奇怪更不少见。所谓误诊，就是医生在收集资料、分析病情、产生假设和进行判断时，由于主观和（或）客观的原因，未能做出正确的判断，造成诊断错误、漏诊或者诊断延迟。即使福尔摩斯神探也不是次次得胜而归，有时，时间才是检验诊断正确与否的唯一标准。因此，不仅慢性病患者的管理和治疗需要随诊，具有罕见表现或非典型表现的常见病患者以及疑难病患者，同样需要密切的后期随访。通常，慢性病患者如何进行随访是有据可依的。每年随访的频次，需要评估的指标，需要达到的治疗目标等都可在相应的指南中找到具体内容。青年医生注意指南的更新和变化，严格遵从相关指导执行即可。而对后者的随诊则需要医生付出更多的耐心、时间和警惕性。相当一部分疾病之所以临床表现不典型是因为尚处在病程的初期，在这一阶段，绝大多数检查手段难以发挥甄别作用。另一方面，我们对很多疾病的认识需要漫长的过程。例如 IgG4 相关性疾病是一种累及多器官或组织的慢性、进行性自身免疫性疾病。 120 普通内科关于该疾病的研究至少可追溯到 1995 年以前，随着研究的深入，直到 2003 年才首次引入 IgG4 相关性疾病的概念。在 Medline 数据库检索 IgG4 发现， 2007 年全年发表文章仅为 15 篇，而到了 2008 年数量激增至 3756 篇；10 年前令我们百思不得其解的疾病，在 10 年后也许多数刚刚踏入行医行列的实习医师也能一眼识别。美国一项研究表明，超过 70% 的误诊并非由于医生的知识欠缺所致，而是由于医生错误的判断和分析。临床决策心理学对医生临床思维错误进行较为了系统的研究和分析，其中过于《Cell Metabolism》瘦不下来不是你的错自信（常见于临床经验较丰富的专科医生）、思维偏倚（指受知识背景、环境因素等多种因素对思维的干扰，使得临床思维出现错误和偏差），以及思维锚定都是常见原因。因此，即使基于当前证据，我们已经获得了相对满意的答案，仍应充分认识到疾病的复杂性，对患者进行细心的追踪。出现以现爱思唯尔医学苑有诊断难以解释的临床症状的新发展和新变化时，思维不能僵化，对新病情忽视不见或固执己见均不可取。必要时，我们要能够意识到自身思维的局限性，勇于否定自己，推翻自己原有的判断，尝试新的结论，从而积累更多的临床经验，提高诊断疑难病的能力。 121 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册普通内科 5.6 典型病例、疑难罕见病例、失败病例讨论在长期的教学过程中，我们常常发现青年医生们热衷于疑难罕见病例的学习。在内科大查房或者疑难病例讨论会后经常兴奋不已，期盼自己也有大显身手、一举成名的机会。殊不知，不积跬步无以致千里，不积小流无以成江海。“协和泰斗”张孝骞教授素以诊断疑难病闻名，但各种疑难病诊断传奇的背后是张孝骞教授在其六十多年的临床实践中，非常注重临床各种细节，不仅认真询问病史和查体，还会在每次门诊或查房时随身带上小本，记录一点一滴的临床资料。大师马寅初的夫人曾经患了“怪病”，每次感冒就出现休克，多家医院反复就诊仍诊断不明。患者来到协和医院，张教授询问病史了解到一个细节，患者 30 年前曾经历过产后大出血，这一线索让张教授最终将致病的元凶锁定为“Sheehan 综合征”。这是一种由于产后大出血使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征。在揭开谜底的一刻，我们都会恍然“原来如此”，但如果没有对临床知识的储备，没有对临床细节的挖掘，很难举重若轻地解决这些疑难病例。与烧脑曲折的疑难罕见病例相比，常见典型病例往往受到青年医师们的轻视，每日反复看常见病的生活被认为“寡淡无味”。记得笔者当年担任内科总值班期间，奔走于各个科室之间会诊。在 ICU 病房，无意中见到一位发热昏迷的患者，脚背上一块瘀斑被护士做了圈识。好奇之下了解到，主管医师认为患者出现了褥疮，因此护士圈识其大小，每日做褥疮变化的评估。然而，作为基本医学知识，我们知道褥疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长期受压造 122 普通内科成的，在长期卧床患者中应出现在受压部位。瘀斑位于脚背上，一定另有蹊跷。询问得知该患者长期发热原因未明，但凝血及血小板功能均正常。仔细识别，不明显的瘀斑可疑为 Janeway 损害，听诊虽然没有心脏听诊区的明显杂音，但超声心动检查却果然发现了瓣膜赘生物，最终患者确诊为感染性心内膜炎。其实，无论褥疮还是感染性心内膜炎都是常见疾病。急性感染性心内膜炎患者出现 Janeway 损害也并不罕见。但如果基本功不扎实，对常见病和典型病例不了解，临床工作又不细致，缺少了寻根探源的求索精神，临床诊断就很容易被几个想当然误导到错误的方向。工欲善其事，必先利其器。除了打好基本功，关注好临床细节，善于利用医学资源和工具才能让学习和临床工作更为高效。互联网时代的我们或许不再需要小本本和泡图书馆了，手机中的病历夹 app，以及各种医学数据库已经可以完美地取代。再次以 ClinicalKey 数据库为例，本人曾在临床中诊断过一系列的单侧面部肿胀患者（颊面部非霍奇金淋巴瘤误诊为炎性肌病六例临床特点分析 . 中华全科医师杂志，2017），所有患者从发病到最终明确诊断的平均时间超过 1 年，平均转诊 4 家医院，经历了多次活检仍未能明确诊断。如果借助数据库，以其典型表现 “unilateral facial swelling”为检索词进行检索，可即刻获得最新相关文献（如图）。 123 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册普通内科 5.7 小结神探福尔摩斯虽然是一个虚构的人物，但内科临床医生的诊断工作确实与侦探搜查取证、最终拨开迷雾找到嫌犯的工作过程非常相似。敏锐的观察和严密的推理都并非单纯依靠天赋，而需要长期的严格训练和主动对自己相关技能的雕琢。因此，对于有志成为“神探”的青年医师而言，不能只有猎奇的兴奋和一时的激情，更需要认真与坚持，用句时下很土的话来讲就是“不忘初心，方得始终”。 124 普通内科 5.8 相关资料推荐 5.8.1 相关图书 • Cardiology Secrets https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323091398000067 • Differential Diagnosis of Common Complaints https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C2009062986X • Churchill's Pocketbook of Differential Diagnosis https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20120035399 • Clinical Challenges in Therapeutic Drug Monitoring https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3s2.0-C2014000411X • Clinical Decision Support https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20120003043 • Current Clinical Medicine https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-B9781416066439X0001X • Textbook of Physical Diagnosis https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C2010066189X 125 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册 5.8.2 相关期刊 • Current Therapeutic Research https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/ journal/0011393X/1-s2.0-S0011393X17X00076 • JACC (Journal of the American College of Cardiology) https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/ journal/07351097/1-s2.0-S0735109717X00351 • The Lancet https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/ journal/01406736/1-s2.0-S0140673618X00324 • Mayo Clinic Proceedings https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/ journal/00256196/1-s2.0-S0025619617X00086 审稿人：张路主治医师北京协和医院血液内科 126 普通内科最好的药物参考实现快速、明智、安全的用药决策由 ClinicalKey® 提供支持的临床药理学是一个全面的药物参考，支持医疗保健专业人员作出合理的药物治疗决定，提供最快速的访问，最新，准确和临床相关的药物信息。支临床药理学独特的工具，确保准确性由 Clinicalkey 提供支持的临床药理学旨在以您工作的方式工作，确保生产力和无与伦比的回答速度。快速准确相关临床药理学由 ClinicalKey 提供您需要的药物信息，直接进入您的工作流程。所有你需要的信息，都在一个地方 ClinicalKey 为临床药理学提供支持为用户提供全面的内容，每天更新。没有其他的药物信息资源可以如此高效地工作 • KLAS® 最佳执行者和值得信赖的领导者 • 优越的内容给出自信的决策 • 重要的药物安全信息每小时更新一次 • 顶级应答速度提高生产力 • 灵活的交付选项 • 标准化的护理可提高效率 www.clinicalkey.com/pharmacology Copyright Elsevier,Inc.2018 HSChina@elsevier.com 钠摄入量过低，中风和心肌梗塞的风险却同时有所增加。但这是否意味着我们现在应该激励患有冠脉疾病的患者增加钠盐摄入量，或者至少避免低钠饮食呢？详情请关注微信公众号“爱思唯尔医学苑” https://mp.weixin.qq.com/s/uJAG0myjCuviiANqeXnEAQ THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册外科微信公众号爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册专家介绍肝胆胰外科广东省医学会肝胆胰外科分会青年委员会副主任委员，广东省中西医结合学会普通外科微创专业委员会副主任委员，广东省健康管理学会肝胆胰微创专业委员会常务委员、胰腺学组组长。 1998 年毕业于湖南医科大学临床专业本科， 2001 年获得中山医科大学外科学硕士学位，2004 年获得中山大学外科学博士学位，同年留在中山华赟鹏大学附属第一医院肝胆外科工作至今。2009 年获中山大学附属第一医院肝外科主任医师硕士生导师得硕士研究生导师资格，2010 年晋升为副主任医师，2016 年晋升为主任医师。担任 Oncotarget、美国南卡罗莱纳医科大学博士后外科学博士国际著名期刊以及中国核心期刊杂志、中山大学 BMC Cancer、Oncology Letters、Tumor Biology 等学报、《临床肝胆病学杂志》审稿人，《中华外科杂志》特约通讯员。熟练掌握肝胆外科、普外科常见病、多发病（肝胆胰肿瘤、肝胆管结石、门静脉高压症等）的诊断和治疗，尤其擅长应用腹腔镜、胆道镜和 ERCP 等微创技术完成肝胆胰脾外科疾病的诊断和治疗，并致力推广微创技术 130 肝胆胰外科的合理规范化应用。科研工作着重于肝胆外科的临床与应用基础研究，主要围绕临床迫切需要解决的问题，如肝硬化肝癌的发生发展以及肝细胞癌（HCC）转移和复发机制，HCC 微环境和免疫治疗等。 2012 年 4 月至 2014 年 1 月，赴美国南卡罗来纳医科大学免疫及微生物系从事博士后研究工作，完成肿瘤免疫及肿瘤分子治疗相关研究。在多本 SCI 杂志以第一作者或通讯作者发表文章 10 篇，在国内核心期刊发表文章 40 余篇。以第一负责人主持国家自然基金项目一项、省部级基金项目七项、一项中山大学青年教师培育项目。2017 年入选中山大学附属第一医院柯麟新星人才计划。《Lancet》 2003-2015 年间中国癌症生存率分析爱思唯尔医学苑 131 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.1 从医感悟我来自一个小城市的中医世家，从小的耳闻目染，使我感受到医者的崇高和神圣，并立志成为一代名医造福患者。经过自己的不懈努力和良师益友的悉心帮助，我已成长为一名全国顶尖医院的肝胆外科主任医生、研究生导师及医学科研人员，也成功救治了千百位患者，享受到医者成功的喜悦。但想到众多等待医治的患者，看到失去治疗机会的患者，仍会深深地感到距离自己的目标还有很大差距。不忘初心，撸起袖子加油干，我将继续前行，攻坚克难，为挽救更多的生命而努力奋斗。 “如临深渊、如履薄冰”，这是我进入湖南医科大学后学到的第一个医者之道，也从那时起，自己开始真正认识到为医者的责任。首先，应认真学习医学理论知识，熟练掌握临床技能，但这仅仅是作为医者的起点和本分。而更重要的是以患者为中心，牢记“生命所系、性命相托”的责任和誓言，时刻关注患者的病情变化，及时分析原因，认真警慎实施治疗，不断提高自身医疗水平，尽己所能为患者提供最优质、最安全、最有效的治疗。 “今天你以中山医为荣，明天中山医以你为荣”，这是在中山医科大学开学典礼上，我的导师黄洁夫校长给我们的勉励。我认为这应该成为每一位年轻医生应有的使命感。首先，应为学医感到自豪，感受到医者的神圣和崇高，从而认真学习和锻炼，以为解决患者痛苦为己任，以成为最优秀的医生为目标。只有在这样的荣誉感感召之下砥砺前行，才能最终成为同行和患者尊敬的医生，成为一代楷模。 “医者至精，博极医源，精勤不倦；医者至诚，视彼若己，普度众生。” 132 肝胆胰外科 1.1.1 作为一名外科医生，需要掌握的技能，职业发展的方向是什么？作为一名外科医生，需要掌握的技能包括四个方面。第一是大家熟知的，熟练掌握医学的基础知识和基本技能，这是外科医生行医救人的基本。第二要培养良好的心理，首先是在诊治过程中锻炼自己的细心，只有这样才能知微见著，及时发现并解决问题，才能积累经验不断进步；其次要有耐心，一方面学医是个苦差事，长期积累和不断的学习需要耐心，另一方面疾病的诊治有时并不是简单直接的，常常需要不断的观察分析，不断的尝试，有时还需要极其耐心的等待，这非常重要；第三，要时刻保持对患者的爱心，只有这样才能始终明确自己的目标和方向，才能尽可能为患者着想，竭尽所能减轻患者痛苦，促其早日康复；第四，更要有狮子般的雄心，要有遇事临危不乱的沉着和冷静，要有统领全局的大将风范，要有战胜一切困难的勇气和魄力。第五是医患沟通能力。很多人会不在意，但这是极其重要的。医学不仅是一门自然科学，也是一门人文艺术。很多疾病的诊治不是简单的手术和用药问题，其实治愈疾病更需要患者的理解、信任和生理心理的配合。无论你的医术如何高明，如果不注意医患沟通，治疗效果都会大打折扣，甚至引发医疗纠纷。最后一点是要保持不断学习、不断革新的能力。首先，医学是一门不断发展的科学，需要不断学习才能保持它的正确性，其次现在是个科技爆炸性发展的时代，各种新技术层出不穷，这对医学特别是外科的推动力很大，所以需要外科医生始终保持年轻的心态，不断地学习和尝试新技术，才能紧跟时代步伐，不断前行。 133 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.1.2 对于青年医生的职业发展规划您有何建议，青年医生应如何提高自身？职业发展规划首先要认识自我，了解自身的优缺点及喜好，然后选择自己的专业，以及适合自己的不同层次的医院，明确自身目标和发展高度，最后再进行职业规划。规划的步骤与之类似，第一步是做好外科的规范化培训，熟悉不同专科的基础知识和基本技能——这是行医的基础，只有这样才能进行好的诊断与鉴别诊断，并及时处理不同专科问题。第二步是专科化培训，即熟悉本专科的知识和技能，熟练完成本专科疾病的诊断和治疗。第三步是在上级医院或本专科顶尖医院进修，获得最新、最全的专科疾病治疗原则和治疗方法。第四步是从自身条件、医院条件及辐射区域患者情况出发，针对当地多发病或特殊疾病开展规范化治疗，开展临床和实验研究，提出自身特色方法和规范，并积极参加国内外的交流。 1.1.2 交接班有哪些技巧，如何做病史汇报？交接班主要针对病房的危重患者、当天大手术后患者及急诊新收患者进行。需要注意的是，外科医生的交接班一定要区别于护士交班，不能流水账，要有重点，要针对患者的症状体征和实验室检查进行分析，进行有效的诊断，然后给予针对性治疗，密切观察治疗效果，对治疗效果的可能原因展开分析。病史汇报讲究精、准、全，既要全面又要简洁，因此我主张严格按照以下几个方面展开，力求全面，同时语言要求精炼并有概括性。第一是患者基本信息，如性别、年龄、一般情况和既往病史；第二是主诉，即本次就医最主要的症状和体征，以及时间，最好概括出疾病的特点，当然也可叙述发病过程和诊治经过；第三是体格检查的阳性体征；第四是实验室检查和影像学检查，主要报告阳性结果。 134 肝胆胰外科 1.2 常见症状及问诊要点肝胆外科常见症状包括发热、寒战、腹痛、黄疸、皮肤瘙痒等。临床问诊应包括以下几方面： 1.2.1 现病史以主要症状和 / 或体征为主线展开询问，详细了解主要症状和 / 或体征出现的诱因、起病时间、起病缓急及程度、持续时间及频率、加重及缓解因素、伴随症状以及诊疗经过。特别注意阴性症状和体征的询问，以利于鉴别诊断中可疑疾病的排除。注意现病史和既往史的区别，现病史是前后有直接联系的疾病病史，如胆道疾病可以追述几十年的发作、手术等病史，均归为现病史；如既往腹部手术史引起粘连性肠梗阻发作，则应将腹部手术史归为既往史。 1.2.2 既往史关注肝炎、结核等传染病史、过敏史、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病及手术史等、个人史 ( 注意吸烟饮酒史、居留地，尤其应注意疫源地和地方病流行区，职业、劳动和工作环境、有无有毒有害物质接触史 )、婚育史 ( 女性要注意月经史、生育史，以排除妇科问题，并在术前避免因月经影响手术 ) 以及家族史 ( 详细询问家族中有无肿瘤、传染病及遗传疾病等 )。 1.2.3 辅助检查及治疗过程应尽可能详细地记录重点包括：肝胆胰脾彩超、上腹部 CT 平扫 + 增强、上腹部 MRI、消化系统肿瘤标志物检测、肝炎病毒检测、肝功能检测等。对可疑的检查结果或不清晰的影像学检查结果，应再次复查，或选择另一种更好的检查方式来进一步明确诊断并指导治疗。对于曾经的就诊经过、用药情况，特别是具体手术方式和术中所见，要详细了解。 135 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.3 病历书写注意事项患者的住院病历是对临床工作的体现。对于住院医生而言，深入临床一线是最基本的要求，因为只有密切观察患者，详细问诊和体格检查才能获得第一手的临床资料，才能把握患者的病情变化，指导临床治疗的精准实施，让患者得到最佳的治疗效果。对于肝胆外科更是极为重要，因为这可能关系到患者的手术成败甚至生命安全。因此，病历书写应在深入临床、获得最全面的一手资料后详细记录，特别是对于病情变化或治疗方案更改等重要情况，宁可写得不好，请上级医生给予修改，也必须保证真实性，切不可造假。另外要警惕目前电子病历的常见问题，盲目粘贴复制致导致张冠李戴、错误频繁，故一定要加强对病历的检查，避免不必要的错误发生。 1.3.1 入院病历除了上一节常见症状和问诊中提到的注意事项外，体格检查部分要关注身目黄染情况、腹部有无手术瘢痕、有无膨隆和包块、包块的性质（位置、大小、质地、移动度、有无压痛等）、Murphy 征、腹部压痛及反跳痛、移动性浊音、肠鸣音以及必要时的肛门指检等，有助于疾病诊断，不可漏项。 1.3.2 首次病程首次病程记录一般由管床住院医师书写，体现了住院医师的临床思维，切不可草草了之。病例特点部分不可与入院病历中的现病史部分完全雷同，应将患者发病特点、就诊过程、阳性体格检查及辅助检查等进行总结概括，提出诊断及诊断依据；对不能明确诊断者，针对可疑的几种疾病围绕一般情况、病史、体格检查和辅助检查展开鉴别诊断；针对目前的诊断情况及患者的全身情况，围绕如何进一步明确诊断、了解全身及局部状况和开展必要的术前准备，与上级医师一起讨论制定切实有效的诊疗计划，切勿盲目乱写。 136 肝胆胰外科 1.3.3 手术相关病程首次病程、术前小结应有病情评估，描述患者全身情况、肝功能情况、影像学检查结果、诊断是否明确、是否耐受手术、有无手术适应症和禁忌症、患者及家属的依从性如何等，指导进一步治疗方式的选择。手术患者应完成“术前讨论”“术前小结”“术后病程”等记录，术前签署手术和输血知情同意书，术后病程需至少连续记录 3 天，关注患者的生命体征、尿量、腹部情况、引流管引流量及性状、伤口恢复情况以及定期血常规、肝功能、生化、凝血及肿瘤标志物的监测情况等。 1.3.4 其他病程及时完善患者住院过程中危急值的处理记录，抗生素使用及停用记录，相关科室的会诊记录、主要操作记录等。 1.3.5 病重、病危及病情再告知对于危重症患者，及时进行病重 / 病危告知，阐明患者目前情况及预后，以及今后的治疗措施等，加强医患沟通，统一治疗目标，避免医患纠纷；对于部分有必要但患者拒绝的用药及检查，最好进行病情再告知并签字为证。 137 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.4 常见疾病诊断及治疗肝胆外科系统包括疾病较多，本章节选取常见的三种疾病 ( 包括原发性肝癌、胆石症、门静脉高压症 ) 进行阐述。ClinicalKey 平台对临床医生的诊疗决策等有很好的辅助作用，本章节将结合该平台进行总结归纳。 1.4.1 原发性肝癌原发性肝癌，简称肝癌，是我国常见的恶性肿瘤。根据病理组织分为三型：肝细胞癌、胆管细胞癌和两者同时出现的混合型，其中肝细胞癌约占 91.5%。肝癌早期缺乏典型临床表现，主要为肝区疼痛、全身及消化道症状、肝大等，多数患者有肝炎、肝硬化等肝病背景。对于有肝癌风险的患者，临床诊断 HCC 主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物检测。超声等影像学检查和消化系统肿瘤标志物检测有助早期诊断，甚至可以检出微小或小肝癌。其中甲胎蛋白（AFP）≥400 ug/L，持续升高且排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌诊断。目前，许多研究认为 MRI 结合普美显造影可以发现常规 CT 平扫 + 增强难以发现的微小病灶，明确肿瘤性质、数量和大小，同时可用于肝功能的评估和手术方式的选择。对于可疑肝胆胰肿瘤存在或复发但未见明确病灶者，或排查肝胆胰肿瘤有无全身转移者，或明确肝脏占位为原发还是继发者，可给予 PET-CT 检查。另外，除术前常规筛查外，患者需行肝功能、肝炎病毒定量等术前检验以排除手术禁忌症，对于 60 岁以上患者，或有心肺疾病患者，或需行腹腔镜、达芬奇手术的中老年患者，尽可能行心脏彩超和肺功能检查，评估心肺状况，以利于手术时机的选择和术前准备的完善。原发性肝癌的治疗原则是早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，但治疗方案的最终选择由患者的肝功能分级、肿瘤分期、剩余肝脏体积以及全身状况等决定。关于肝癌的分期，目前尚无统一、公认的有效方法。美国癌症联合委员会 (AJCC) 使用的肿瘤 - 淋巴结 - 转移（TNM）分 138 肝胆胰外科类对 HCC 术后患者进行分层、预测术后生存率，是目前最广泛接受和应用的 HCC 分期方法，但主要用于术后预后评估，不能用于术前治疗的选择。而另一个分期系统，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，现已被广泛应用，在指导治疗方案的制定方面有重要作用（表 1）。表 1 HCC 的 BCLC 分期分期 PS 评分 0期 0 A期 0 肿瘤状态肿瘤数目肝功能状态肿瘤大小无门脉高压单个 <2 cm Child-Pugh A-B 单个，3 个以内任何 <3 cm Child-Pugh A-B B期 0 多结节肿瘤任何 Child-Pugh A-B C期 1~2 门脉侵犯或 N1、M1 任何 Child-Pugh A-B D期 3~4 任何任何 Child-Pugh C 通过病情评分（PST）评估全身情况。PS 0：正常活动；PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间少于 50%； PS 3：白天卧床时间多于 50%；PS 4：完全卧床。表 2 Child-Pugh 肝功能分级指标肝性脑病（级）异常程度评分 1 2 3 无 1~2 3~4 腹水无轻度中重度血清胆红素（μmol/L） <34 34~51 >51 血清白蛋白（g/L） ≥35 28~34 <28 凝血酶原时间延长（秒） ≤4 4~6 ≥6 通过 Child-Pugh 分级评估肝功能水平，被认为是最经典的、应用最广的分级方法。其中 5-6 分为 A 级，7-9 分为 B 级，10 分以上为 C 级（表 2）。当然，Child-Pugh 分级也存在诸多局限，因此，目前也常使用吲哚菁绿（ICG）监测进行肝脏功能评估，通过肝细胞选择性摄取吲哚菁绿，计算染料经胆道的排泄速度，如 ICG-R15<20%，发生肝功能衰竭的几率很小。另外，剩余肝脏体积也是影响患者治疗方案的重要因素，可使用 CT、 MRI 等影像学检查估测，如剩余肝脏体积大于标准肝体积的 40%，则发生肝衰竭机会很小。通过动态与静态相结合的方法更全面地在术前评估肝脏储备功能，为手术做好准备。 139 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科不同指南针对患者是否应接受手术的观点不同，目前常用的指南包括日本高血压学会（JSH）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等（图 1）。针对上述问题，中国专家于 2017 年提出了中国肝癌分期方案和治疗选择系统等，更适合我国国情和患者需求（图 2）。图 1 肝癌指南（A. BCLC 分级肝癌指南；B. 第三版 JSH 算法的肝癌指南）（来源：ClinicalKey） 140 肝胆胰外科图 2 中国肝癌分期方案和治疗选择系统（来源：2017 年《原发性肝癌诊疗规范》）另外，术前及术后应注意抗病毒治疗、护肝、营养支持、白蛋白支持治疗，术后注意复查血常规、肝功能、生化指标、AFP 等，以便监测并发症的发生并指导治疗选择。术后严密的定期随诊复查，是早期发现残留病灶和再发病灶最有效的手段。 1.4.2 胆石症胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头。胆石症根据结石发生部位的不同分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石。胆石症的诊断主要依靠影像学检查。如果胆囊结石及肝内胆管结石患者已出现上腹胀痛等症状和（或）并发症，应首选手术治疗。对于无症状的胆囊结石，应严格把握手术指征。而肝外胆管结石则以手术治疗为主。除急性梗阻性化脓性胆管炎需急诊解除胆道梗阻外，目前认为胆石症患者行择期手术获益更多，故如患者为急性胆管炎、胰腺炎等急性发作期，应予药物治疗后情况稳定 1 个月后择期手术。 141 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科肝内胆管结石的治疗原则是尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流，预防复发。因此，肝内胆管结石的手术应尽可能在胆管炎控制 1 个月后择期手术治疗。术前应行上腹部 CT 平扫 + 增强明确结石位置、分布、数量及肝脏变形、萎缩情况，并尽可能通过磁共振胰胆管造影 (MRCP)、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）明确胆道树情况，减少术中因解剖变异引起的胆道损伤。另外，应警惕长期胆管结石、胆管炎合并恶变的可能，如怀疑，应加做超声造影及消化系统肿瘤标记物检测进行排查。非手术治疗，如解痉、利胆、纠正水电平衡、护肝以及抗生素等治疗，可以有效控制胆囊炎、胆管炎的发作，也可作为手术前的准备。常见利胆药物包括胆舒胶囊、消炎利胆片、熊去氧胆酸（优思弗）、牛黄熊去氧胆酸（滔洛特）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等，常见解痉药物包括诺士帕（屈他维林）、颠茄合剂、硫酸镁等，护肝药主要包括还原性谷胱甘肽（阿托莫兰）、甘草酸二铵（天晴甘平）、复方甘草酸苷（美能）、异甘草酸镁（天晴甘美）、多烯磷脂酸胆碱（易善复）和腺苷蛋氨酸（思美泰）等。由于护肝药的作用机制不尽相同，临床应用中提倡同时使用两种作用机制不同的护肝药，可参考 ClinicalKey 平台中“药物专论”模块。如患者术前出现胆道梗阻导致的黄疸，应根据具体情况选择经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流（ENBD）。肝外胆管结石手术方式的选择多样，主要目的是取净结石、解除胆道梗阻和通畅引流。传统术式为开腹行胆总管切开取石 + 留置 T 管。随着微创技术的发展，腹腔镜技术及 ERCP 技术在胆石症治 142 肝胆胰外科疗中获得了广泛应用。对于直径 <2 cm 的胆总管结石，可考虑行 ERCP 取出，必要时可行十二指肠乳头切开（EST）。目前也有外科医生认为腹腔镜下行胆总管切开取石 + 一期缝合可保护十二指肠乳头括约肌，但存在结石残留的风险。目前胆总管结石治疗指南繁多，但关于使用 ERCP 取石或腹腔镜下胆总管切开取石两种方法的选择尚无定论。对于直径 <1 cm 的胆总管结石，可考虑行 ERCP 取出，对于直径 ≥1 cm 的胆总管结石，可考虑先行 ERCP 检查、胆总管下段球囊微扩张并置放鼻胆管，再行腹腔镜下胆总管切开取石 + 一期缝合，术后 1 周左右即可拔除鼻胆管。对于胆总管直径 ≥2.5 cm 者，应考虑胆总管囊性扩张的可能，给予胆总管切除、胆肠吻合的治疗。如果术中留置 T 管，术后 10-14 天可行 T 管造影，造影后持续引流 24 小时以上。如有结石残留，术后 6 周待纤维窦道形成后，可行纤维胆道镜检查和取石；如无结石残留即可夹闭 T 管 24~48 小时，观察无发热、腹痛等症状，术后 2-4 周可拔除 T 管。但对于腹腔镜下置放 T 管者，由于腹腔镜创伤较小，腹腔内粘连轻，故 T 管拔除时间应延迟到术后至少 4 周，胆道镜检查时间延迟到术后 8 周左右，对于老年、体质虚弱、营养不良者，还应进一步后延。 143 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.4.3 门静脉高压症门静脉高压症指由于各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，如脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，最常见病因为各种原因所致的肝硬化。临床诊断主要依据肝炎和血吸虫等肝病病史和临床表现。外科治疗门静脉高压症的主要目的是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂（EVB）出血。出血 12-24 h 内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断 EVB 的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现血栓头。腹部超声、CT 检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助食管胃底静脉曲张的诊断。 2016 年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》指出，EVB 的防治包括：①预防首次 EVB（—级预防）；②控制急性 EVB；③预防再次 EVB（二级预防）；④改善肝功能储备。手术术式分为两类：门体分流术和断流手术。因前者引起肝性脑病的风险较高，常规实行断流手术，预防再次出血。对于急性门脉高压大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量。使用三腔二囊管压迫止血；在维持血容量稳定的同时，予血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）降低门静脉压力止血；予抗生素抗感染同时可降低再出血率。虽然对 144 肝胆胰外科于无黄疸、无明显腹水患者（Child-Pugh 分级 A、B 级）发生的大出血，可以争取即时或经短时间准备后即行手术，但外科急诊手术术后肝衰风险很大，不做常规推荐，仅可作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，并且无证据支持外科手术作为 TIPS 治疗失败的挽救治疗。具体诊疗思路见下图。图 3 肝硬化门静脉高压上消化道大出血的诊疗思路（来源：2016 年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》）作为二级预防的有效手段，手术应在患者肝功能恢复， Child -Pugh A 级或 B 级，全身情况耐受手术的情况下尽早实施。当然，不同手术方式存在不同的优缺点，如外科分流手术可以显著降低食管胃静脉曲张（GOV）再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加；以门静脉压力为指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高；肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺及肝移植技术的准入，限制了其临床应用。因此，应根据医院条件和医生经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。近年来，内镜下对于曲张血管的治疗也越来越多，并且取得了较好的效果。 145 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科术前准备除常规检查外，应注意有无脾亢、肝功能情况，以针对血小板计数低于 50×109/L 的患者给予术前半小时输注血小板 15~30 U 的处理，对于肝功能不佳者，尽早给予护肝、白蛋白支持治疗。关注有无呕血、黑便，胃镜下有无红斑征，以指导手术方式的选择。脾切除术后应注意监测血小板计数变化，术后 24 小时排除出血风险后常规给予克赛抗凝治疗，出院后予抗凝药物，如潘生丁、阿司匹林、拜瑞妥等，特别是血小板计数高于 300×109/L 者。如高于 1000×109/L，应紧急给予血小板分离术或者羟基脲等治疗。 1.5 患者教育及诊后随访行肝癌切除术后或患者本身患有肝炎等疾病，需长期规律用药，定期随访评估疾病进展以及预防复发，此时患者教育及随访至关重要。推荐术后半年内每月复查一次；术后半年至 2 年间，每 2~3 个月复查一次；术后 2 年后，每 3 个月至半年复查一次。复查内容包括血常规、肝功能、AFP、肝胆超声、胸片，3 个月至半年可行上腹部 CT 平扫 + 增强或上腹部 MRI 平扫 + 增强一次。一份良好的患者教育应通过通俗易懂的语言让患者了解疾病的基本情况，用药的必要性等，例如肝癌患者术后恢复及复查要点 ( 具体参考 ClinicalKey 系统“患者教育”模块——Managing Your Liver Cancer)。 146 肝胆胰外科 1.6 相关资料推荐以下是相关资料推荐，具体内容可参见 ClinicalKey 系统。 1.6.1 相关指南 • 肝癌： - EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma; https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1s2.0-S0168827818302150 - Sorafenib for the treatment of advanced hepatocellular carcinoma. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/practice_guide_ summary/65-s2.0-TA189 • 胆石症： - Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline; https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1s2.0-S0168827817301083 - EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1s2.0-S0168827816300320 • 门静脉高压症：EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1s2.0-S0168827815005474 147 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 1.6.2 相关图书 • Hepatocellular Carcinoma • Biliary Calculi • Portal Hypertension and Variceal Bleeding • Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Fifth Edition https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20110057204 • Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20131195238 • Abernathy's Surgical Secrets, Seventh Edition https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C20150066795 • Atlas of General Surgical Techniques https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3-s2.0-C20090307096 1.6.3 相关期刊 • Journal of the American College of Surgeons https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/10727515/1-s2.0-S1072751517X00100 • Journal of Hepatology https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/01688278/1-s2.0-S0168827818X00075 • Surgery https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/02639319/1-s2.0-S0263931918X00088 • HPB https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/1365182X/1-s2.0-S1365182X18X00082 • Gastroenterology https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/00165085/1-s2.0-S0016508518X00092 148 肝胆胰外科 1.6.4 相关视频本章节中提及的相关操作及手术视频可参考 CK 系统中“操作视频”模块，部分视频名称如下： • 腹腔镜下肝切除术中应用实时弹性成像：Supplementary Video 1 - Usefulness of Intraoperative Real-Time Tissue Elastography During Laparoscopic Hepatectomy https://www.clinicalkey.com/?#!/search/Usefulness%2520of%25 20Intraoperative%2520Real-Time%2520Tissue%2520Elastogra phy%2520During%2520Laparoscopic%2520Hepatectomy/%7B %22facetquery%22:%5B%22+contenttype:PG%22,%22+content type:VD%22%5D%7D • 腹腔镜下胆囊切除：Laparoscopic Cholecystectomy Without Cholangiography https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_GS-008 • 肝内门体分流术：Intrahepatic Portosystemic Shunt: An Endoscopic Approach https://www.clinicalkey.com/?#!/search/Intrahepatic%2520Port osystemic%2520Shunt%253A%2520An%2520Endoscopic%252 0Approach/%7B%22facetquery%22:%5B%22+contenttype:VD% 22%5D%7D • 腹腔镜下脾切除术：Laparoscopic Splenectomy https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_GS-012 1.6.5 相关文献 • Comparison of resection and ablation for hepatocellular carcinoma: A cohort study based on a Japanese nationwide survey https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1-s2.0S016882781200877X 149 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝胆胰外科 • Liver resection for hepatocellular carcinoma beyond BCLC recommendations https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ journal/1-s2.0-S1365182X16004743 • Adverse events associated with ERCP https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ journal/1-s2.0-S0016510716303352 • The best approach for splenectomy in portal hypertension https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ journal/1-s2.0-S0039606011000705 1.6.6 相关患教资源 • Managing Your Fatty Liver https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ patient_handout/5-s2.0-pe_Netter_2016_ book036_handout144_en • Nonalcoholic Fatty Liver Disease https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ patient_handout/5-s2.0-pe_AAFP_ nonalcoholic-fatty-liver-disease_en • Nonalcoholic Fatty Liver Disease Diet https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Nonalcoholic_Fatty_Liver_Disease_Diet_en • Biliary Colic, Adult https://www.clinicalkey.com/?#!/content/ patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Biliary_Colic_Adult_en 审稿人：杜顺达副教授北京协和医院肝脏外科 150 肝胆胰外科肝圆韧带肝脏胆囊门静脉左支胆囊动脉胆囊管门静脉小网膜胆总管肝动脉胆总管下腔静脉网膜孔左右胃动脉吻合十二指肠右肾胃胃网膜右动脉 A 胆管肝动脉门静脉网膜孔 B 下腔静脉资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780702033957000055?scrollTo=%233-s2.0-B9780702033957000055f05-35ab-9780702033957 151 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科专家介绍中国抗癌协会内镜专业委员会常委，中国医师协会外科分会肿瘤专业委员会委员，国际肝胆胰协会委员。于中国协和医科大学获得医学博士学位。长期致力于胃癌、胃间质瘤、结直肠癌、胰腺癌的外科治疗。在胃癌淋巴结清扫，结直肠癌保留肛门，胰腺癌根治切除等方面经验丰富，尤其擅长胃肠及胰腺肿瘤的腹腔镜微创治疗。英赵东兵中国医学科学院肿瘤医院腹部外科副主任博士生导师国皇家癌症研究所访问学者，主持国家自然科学基金及国际合作课题。《Cell》前列腺癌研究人员称赞“非常重要的发现” 爱思唯尔医学苑 152 腹部外科 2.1 从医感悟胃癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率在消化道恶性肿瘤中占第二位，好发年龄在 50 岁以上，确切病因尚不十分明确。早期胃癌与进展期胃癌预后截然不同，早期胃癌术后 5 年生存率达到 90% 以上，而文献报道 IV 期胃癌 5 年生存率仅有 10% 左右。因此，早期诊断对于胃癌极其重要，作为临床医生，接诊胃癌患者，从问诊到检查、诊断、治疗、患者教育、随访等，均需全面仔细。 2.2 腹部肿瘤问诊注意事项及病历书写 2.2.1 针对腹部肿瘤患者的问诊需注意： (1) 患者基本情况，包括年龄，职业等。有些疾病与患者年龄、职业等有关； (2) 主诉，即患者主要自觉不适，为患者第一次就诊的主要原因。主诉需要包括自第一次出现症状至今时间，如“间断上腹部不适 1 月”。也可是体检发现的异常表现 , 如“体检发现胃角溃疡”。 153 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科胃癌的主诉可能包括以下：上腹部不适：主要表现为进食后隐痛，灼烧感，需询问是否伴恶心、嗳气，是否同时有其他不适；腹胀：腹胀出现规律，严重程度，与进食关系，进食多少即出现腹胀；腹痛：需询问腹痛部位，自第一次出现症状至今时间，性质（隐痛，刀割样痛，胀痛，刺痛等），疼痛规律（持续，间断，进食后或空腹时），诱发因素，与体位的关系等；恶心、呕吐：恶心严重程度，出现规律（饭后或空腹或无规律），是否有呕吐，呕吐发生时间，发生次数，与进食关系，呕吐内容物颜色、性质、量；嗳气反酸：嗳气及反酸出现频率，出现规律（饭后或空腹）；食欲减退及消瘦：需询问食欲减退持续时间，进食量较前减少多少，在多长时间内体重下降多少；腹部肿块：肿块型胃癌体积较大，可触及上腹部包块；胃癌合并症：合并幽门梗阻会出现进食后呕吐，呕吐物为宿食，查体有胃型及胃蠕动波，有振水音；贲门癌合并梗阻可出现进食吞咽困难，进食后呕吐，完全梗阻时甚至出现饮水下咽困难；合并肿瘤出血，少量慢性出血可表现为大便潜血阳性，出血量较多时出现黑便，甚至便血，急性大量出血可表现为呕血，如失血较多、贫血较严重时可出现头晕、黑懵、乏力等；合并穿孔较少见，一些胃溃疡癌变合并穿孔可出现突发上腹部刀割样疼痛，迅速弥漫全腹，出现腹部压痛反跳痛，甚至板状腹等腹膜炎表现。 154 腹部外科胰腺癌的主诉可能包括以下：腹痛：主要是肿块压迫胰管使其梗阻扩张压力增高，问诊注意事项见胃癌部分；腰背部疼痛：由于肿瘤侵犯腹膜后神经丛所致，为晚期表现之一，需询问疼痛部位、时间、性质、疼痛规律、有无诱发因素、与体位的关系等；黄疸：由于胰头占位压迫或浸润胆总管所致，进行性加重，表现出皮肤黄染、巩膜变黄、小便深黄、大便陶土色，同时伴皮肤瘙痒，需询问及查看有无以上表现及轻重；消化道症状：如恶心、呕吐等，问诊注意事项同胃癌；食欲下降及消瘦：同胃癌部分；腹部肿块：晚期患者可触及腹部肿块，质硬，固定，部分患者甚至有大量腹水。结直肠癌的主诉可能包括以下：排便习惯与粪便性质的改变：如排便次数增多、便秘、腹泻、便中带血或粘液，直肠癌可出现大便变细、里急后重、排便不尽感等；腹痛：位置较胃癌偏下，问诊注意事项同前；腹部肿块：结肠癌肿瘤体积较大或堵塞肠道时可触及腹部肿块；梗阻表现：不完全梗阻时可能出现腹胀、腹痛及便秘，完全梗阻则表现为停止排便排气甚至呕吐；全身表现：贫血、消瘦、乏力、腹水等，肿瘤破溃感染可导致发热。 155 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科 (3) 现病史：除详细询问以上所述症状及伴随症状，变化经过外，还需询问患者所做检查，主要包括胃镜或肠镜，病理结果，CT 检查结果，以及所做治疗，如是否服用药物，是否已行化放疗，是否已行手术治疗，以及治疗后效果，症状缓解情况。现病史中需要包括患者一般情况，如食欲睡眠情况，大小便情况，体重变化情况。 (4) 既往史：患者既往所患疾病及详细情况。如高血压病史，需询问既往最高血压，服用药物及血压控制情况；糖尿病患者需询问服用药物及血糖控制情况；心肺功能不全者需询问既往治疗情况，目前症状发作情况，及近期检查结果；既往手术情况，是否行胃相关手术或其他手术，是否有食物药物过敏情况。 (5) 个人史：询问患者是否有吸烟饮酒史，吸烟年限，每日吸烟量，饮酒年限，每日平均饮酒量，是否已戒烟戒酒。 (6) 婚育史、家族史：主要注意询问有无恶性肿瘤家族史。 (7) 体格检查：详细的腹部查体可见参考 ClinicalKey 数据库中的图书 History, Physical Examination and Preventive Health Care 中的 Abdominal Exam 章节，在此不做赘述 (https://www.clinicalkey.com/?#!/content/book/3-s2.0-B9780323322874000077)。需注意胃癌患者查体应仔细检查锁骨上淋巴结有无肿大，以及常规做肛门指检。 (8) 辅助检查：书写病历时辅助检查需要有具体检查日期、检查机构名称及详细检查结果、诊断意见。 (9) 病历特点：需精确简要概括，让人一目了然，不可复制病史中的内容，冗长赘述。病历主要包括患者的年龄、起病特点（急性、慢性、隐匿性等）；患者的主要症状及变化过程，治疗效果；患者查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征；患者的检查结果；特殊既往史等。 (10) 入院诊断：最好根据 CT 及胃镜或肠镜结果写明临床分期，次要诊断需另起一行在主要诊断下空两格。 (11) 诊断依据：简要写出最具说服力的依据，如有多条诊断需分别写出其诊断依据。 (12) 鉴别诊断：如为初次就诊无病理诊断，则主要根据症状来鉴别其他可能出现类似症状的疾病，如已有病理确诊则无需鉴别。 (13) 诊疗计划：如术前有合并症则相应处理合并症，如纠正贫血等，如无特殊则排除手术禁忌限期手术。 156 腹部外科镰状韧带肝右叶肝左叶贲门肝圆韧带小网膜胆囊底胰尾肝十二指肠韧带胰头十二指肠水平部右肾大网膜胃幽门部横结肠十二指肠大网膜升结肠降结肠横结肠肠系膜回肠乙状结肠盲肠阑尾阑尾系膜直肠 - 膀胱袋膀胱直肠资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780702052521500111?scrollTo=%233-s2.0-B9780702052521500111 -f02-109-9780702052521 Paulsen, Waschke, Sobotta Atlas of Human Anatomy, 16th Edition 2018©Elsevier GmbH, Urban & Fischer, Munich. 157 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科姓名：张某某出生地：河北省承德市胃癌病历书写示例性别：男民族：满族年龄：62 岁职业：无业婚姻：已婚可靠程度：可靠入院时间：2017-11-13 10:26 记录时间：2017-11-13 11:18 病史陈述者：患者本人主诉：上腹部不适 5 月余现病史：患者于 5 月前无明显诱因出现上腹不适，间断性，伴恶心，无呕吐，无返酸，与进食无明显关系。曾于当地医院就诊以“胃溃疡”行不规律药物治疗，效果欠佳，故就诊于我院。行胃镜检查提示：1、胃体窦交界小弯侧溃疡型病变（性质待病理，上界距门齿约为 50cm），考虑为癌。病理检查提示腺癌。因患者肿瘤分期较晚，故给予术前新辅助化疗 5 个周期，化疗方案为（紫杉醇 + 奥沙利铂 + 替吉奥），化疗过程顺利，有轻度胃肠道反应，无其他明显不适。因患者行 CT 提示肝脏占位，完善检查后考虑肝转移癌，故于 2017-07 于我院行肝脏射频消融术，术后一般情况可，患者目前无不适主诉，要求手术治疗故来我科门诊就诊。门诊医师以“胃癌化疗后”收住我科，病程中患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，大小便无异常，近期体重无明显变化。既往史：否认结核、肝炎等传染病史。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，现居河北省承德市，无业人员。未到过疫区。否认放射线接触及化学药物接触史。否认吸烟及饮酒史。无不洁性生活史，未患过性病。婚育史：适龄结婚，育有 2 子，家庭成员体健。家族史：无恶性肿瘤家族史，无其他遗传性疾病家族史。 158 腹部外科体格检查发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点。淋巴结见专科情况。头颅五官无畸形，双瞳等大、等圆，对光反射灵敏，耳鼻无溢液、流脓，口唇无发绀，咽无充血 , 双侧扁桃体不大；颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，胸骨压痛阴性，双侧呼吸运动对称自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及异常博动。心尖波动最强点位于左锁骨中线上第 V 肋间内侧 0.5cm，心尖搏动正常，心率 72 次 / 分 , 律齐，无杂音。腹部检查见专科情况。脊柱正常，脊突无压痛，无叩痛，活动不受限。四肢无畸形，无杵状指 ( 趾 )。肛门及外生殖器未查。双侧肢体肌力 V 级 , 双侧肌张力正常。双侧膝腱反射对称引出，巴、布、克氏征等病理征未引出。专科情况双锁骨上无肿大淋巴结，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛、无肌紧张，无液波震颤，无振水音，无腹部包块，肝肋下未及，Murphy 氏征阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 3~5 次 / 分。直肠指诊直肠前壁未扪及结节。 159 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科辅助检查 2017-05-08 我院胃镜检查提示：胃体窦交界小弯侧溃疡型病变（性质待病理，上界距门齿约为 50cm），考虑为癌。病理提示为低分化癌。 2017-05-06 我院 CT 提示：胃角处胃壁不规则增厚，最厚处约 1.2cm（图 2-20），病变长约 2.2cm，增强呈轻度强化，局部浆膜面尚光整。胃窦部胃壁增厚，最厚处约 1.2cm（图 2-64），边界欠清。胃窦、幽门周围散在小淋巴结，大者短径约 0.4cm（图 2-23），余腹腔肠系膜、腹膜后多发淋巴结，大者短径约 0.8cm （图 2-22）。肝左内叶结节，约 1.9×1.6cm，边缘模糊。余肝脏散在微小低密度结节，大者约 0.2cm。 (1) 胃角处胃壁增厚，可符合胃癌；胃窦部胃壁略增厚，以上请结合镜检。 (2) 胃窦及幽门周围散在小淋巴结，需警惕转移；肠系膜、腹膜后多发淋巴结，建议随诊。 (3) 肝脏左内叶结节，需警惕转移，建议 MRI；余肝散在微小低密度影，建议追随。 (4) 扫描范围内双下肺多发索条影，左侧胸膜增厚，考虑慢性炎症。 2017-11-07 我院 CT 提示：1、胃角处胃壁增厚程度较前减轻，最厚处约 0.6cm；胃窦部胃壁略增厚，同前相仿。2、胃窦及幽门周围散在小淋巴结较前略缩小；肠系膜、腹膜后多发淋巴结，部分较前缩小，部分同前相仿，现大者短径约 0.6cm，建议随诊。 3、肝左内叶低密度灶，边界清晰，考虑射频消融术后改变，大小约 3.1×1.5cm，请结合临床。 160 腹部外科病例特点 (1) 患者老年男性，慢性病程，隐匿起病； (2) 主要表现为非特异性消化道症状，以上腹部不适为主，无消化道出血、梗阻等表现，已行新辅助化疗及肝脏转移灶射频消融术后； (3) 查体方面无阳性体征，双锁骨上未触及肿大淋巴结，腹部（-）； (4) 辅助检查 : 我院胃镜及活检病理确诊胃体窦交界小弯侧溃疡型病变为分化差的癌。CT 可见腹膜后多发淋巴结，胃窦、幽门周围淋巴结，左侧锁骨上区小淋巴结及肝左内叶结节，考虑转移可能； (5) 既往史无特殊，无恶性肿瘤家族史。入院诊断 (1) 胃癌化疗 5 周期后（ycT4aN3M1，No.16+） (2) 左肝转移灶 RFA 术后 161 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科诊断依据 (1) 患者老年男性，隐匿起病； (2) 主要临床表现为上腹部不适，偶伴恶心； (3) 我院胃镜及活检确诊为胃癌，CT 提示有腹腔淋巴结、左锁骨上淋巴结及肝转移，现为 5 程化疗及肝转移灶射频消融术后。诊疗计划 (1) 完善术前检查：包括血常规、血生化、病毒指标等。 (2) 应先给出初步治疗方案 (3) 请示上级医师指导下一步治疗。 162 腹部外科鉴别诊断根据患者症状、体征，结合辅助资料，诊断明确。其主要鉴别诊断如下： (1) 胃癌：常有上腹部症状，包括上腹部不适、心窝部隐痛、食后饱胀感等。胃窦癌还可引起类似十二指肠溃疡的症状。胃癌常被误诊而按胃炎或溃疡病处理，患者症状可获暂时性缓解。随着病情进展，患者可出现上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力，甚至出现呕吐及消化道出血症状。胃镜检查可发现病灶，胃镜下病理活检可明确诊断。该患者胃镜活检可确诊，考虑基本能确诊胃癌。 (2) 胃良性溃疡：与胃癌相比一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。X 线钡餐检查良性溃疡直径常小于 2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶。胃镜检查可见粘膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围粘膜水肿、充血，粘膜皱襞向溃疡集中。胃镜下病理活检可明确诊断。 (3) 胃淋巴瘤：临床上以上腹痛最多见，其次为恶心、呕吐、食欲减退、呕血等症状，内镜下可见肿块、溃疡、粘膜皱襞粗大以及类似早期胃癌外观。因胃淋巴瘤源于粘膜下层，故取材活检时常难以做出正确诊断，常需反复多次取材。 (4) 胃间质瘤：无特征性症状，常表现为上腹部疼痛或不适以及恶心与呕吐，另外多数患者以上消化道出血就诊，出血量较大，也有以上腹部肿块就诊。因胃间质瘤胃壁在性肿瘤，早期胃镜下胃粘膜无异常，肿瘤体积较大时可向胃内溃破。CT 检查可发现胃壁内肿瘤，体积较大的肿瘤常有中央低密度。 (5) 胃良性肿瘤：可有上腹部不适或腹痛，上消化道出血以及消化道梗阻等非特异性症状，主要包括粘膜上皮良性肿瘤和间叶组织良性肿瘤，如胃腺瘤、腺瘤样息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。X 线造影、胃镜及 CT 等有助于诊断。 163 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科 2.3 胃癌的检查胃癌的症状缺乏特异性，故诊断主要依靠检查，确诊则需要通过胃镜下行组织活检来确诊。如怀疑胃癌，需做的检查有： 2.3.1 内镜检查包括胃镜，超声内镜等。胃镜是确诊胃癌的必要检查，可确定肿瘤的位置、类型、大小，并可以在胃镜下取活检进行组织学检查以确诊，部分早期胃癌还可以在胃镜下切除。超声内镜则可以判断肿瘤的浸润深度，肿瘤周围淋巴结转移情况，为肿瘤临床分期提供部分依据，以及判断是否可行内镜下切除肿瘤。 2.3.2 影像学检查包括上消化道造影，腹部 CT 检查，胸片或胸部 CT，腹部核磁检查，PET/CT 检查。以往上消化道造影是诊断胃癌的常用方法，其缺点是不如胃镜直观且不能取活检。随着胃镜的发展，上消化道造影在临床应用较少，如怀疑有梗阻时可进行上消化道造影，但不宜用钡剂做造影剂，术后可用来判断是否出现吻合口狭窄及吻合口瘘。胸片或胸部 CT 可发现肺部转移灶。腹部 CT 检查首选腹部增强 CT，是胃癌临床分期的主要依据之一，可发现腹腔可能转移的淋巴结及可能的远处转移，如肝转移，腹膜转移等，如怀疑肝转移可进一步行肝脏核磁检查来判断。 PET/CT 不作为常规胃癌检查手段，如怀疑有远处转移可行此检查，或术后复查时怀疑复发或转移时可行 PET/CT 检查。 2.3.3 肿瘤标记物可为术后复查提供依据，胃癌没有特异性肿瘤标记物，常用的有 CEA、CA199、CA724 等，如术前肿瘤标记物 CEA 偏高，术后降至正常，此后复查 CEA 如再升高，可能起到提示作用。 164 腹部外科 2.4 胃癌诊治要点 2.4.1 病史可有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便或大便潜血阳性病史。 2.4.2 症状上腹部疼痛、食欲缺乏、体重下降和头晕乏力等。 2.4.3 体征上腹部压痛、包块；幽门梗阻可有腹部膨隆、振水音等；晚期可有左锁骨上淋巴结肿大和腹盆转移体征。 2.4.4 检查主要结合胃镜及组织活检来确诊。 2.4.5 治疗目前胃癌以手术治疗结合放化疗的综合性治疗策略为主，如肿瘤具备切除条件，尽量考虑切除干净，结合病理结果决定是否再行放疗或化疗；如不具备切除条件或已有远处转移，则考虑行放化疗。具体关于胃癌的治疗，包括放化疗、手术方式等，如有兴趣可参考 ClinicalKey 中的 Oesophagogastric Surgery, Fifth Edition 图书 (https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3- s2.0-C20110057393)。 165 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科 2.5 胃癌后期随访患者治疗完成后需要进行规律复查，一般术后 2 年内每 3 个月门诊复查 1 次，复查内容包括血常规、肝肾功能、肿瘤标记物、胸片或胸部 CT、腹部增强 CT 及内镜检查，术后 2 年到 5 年可每半年复查 1 次，之后可每年复查 1 次，终生需随诊。 166 腹部外科 2.6 胃癌患者教育（针对患者） 2.6.1 关于胃癌胃癌是指胃壁上的细胞发生癌变后呈不正常的生长，较正常胃细胞生长更快，呈线性生长，具有癌性的侵袭性，存在远处转移的风险，晚期会危及生命。 2.6.2 致病原因关于导致胃癌的确切因素现在尚未明确。 2.6.3 危险因素一些危险因素包括：年龄大于 50 岁，男性，经常食用高盐、熏制、腌制的食物，吸烟，过度饮酒，有胃部手术史，慢性胃炎病史，胃息肉，恶性贫血，幽门螺旋杆菌感染，胃癌家族史，A 型血等。 167 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科 2.6.4 症状和体征在肿瘤导致症状前，可能已经生长了很长时间。在早期阶段，胃癌可能导致以下症状：恶心，嗳气，食欲下降，上腹部不适（如胃部灼烧感），易疲乏等。肿瘤进一步增长可导致以下症状：腹痛（尤其是进食后），进食后呕吐，包括呕血；吞咽困难；大便变黑或便血；不明原因体重下降，体弱乏力等。胃癌缺乏特异性症状，需结合检查才能诊断。 2.6.5 诊断医生可能会询问患者病史并做一些体格检查，其他检查可能包括：食管钡餐造影，胃镜检查，CT 检查，组织活检等。如果胃癌通过组织活检被确诊，需通过分期确定其严重程度及范围，分期的评估包括：肿瘤大小，肿瘤是否有扩散，扩散程度。 168 腹部外科 2.6.6 治疗胃癌的治疗取决于其类型及肿瘤分期，可能包括以下措施： ①手术治疗，是主要措施之一，通过手术来尽可能切除肿瘤（胃切除术），早期胃癌经严格评估后可采用内镜下切除病灶。 ②化疗，通过药物来杀灭肿瘤细胞。 ③放疗，通过放射治疗来杀灭肿瘤细胞。 ④靶向治疗，靶向治疗药物能阻断肿瘤的生长和扩散，治疗方式不同于标准的化疗。 ⑤免疫治疗，也称为生物疗法，是一种新兴的治疗方法，通过增强身体的抵抗力（免疫系统）来对抗肿瘤细胞。 ⑥抗生素的使用，治疗幽门螺旋杆菌感染。 169 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册腹部外科 2.6.7 预防胃癌不能预防，但是可以通过改变生活习惯来减少一些危险因素，如戒烟，限制饮酒，少食用高盐、熏制、腌制食物，多进食新鲜蔬菜及水果，不要自行随意服用药物等。 2.6.8 手术胃癌术前检查完善后，如可行手术则应限期手术切除，部分不可手术者可考虑先行放化疗，化疗 2~4 周期后可再次评估是否可手术。胃癌患者术后饮食应以易消化的半流食及软食为主，少食多餐，食物种类无明显限制，避免食用质硬、难消化、不新鲜、辛辣等食物，如家庭饮食无法耐受，可采用肠内营养剂逐渐过渡到正常饮食。 2.6.9 胃癌预后胃癌患者的预后除了手术切除是否干净外，还与胃癌的分期和病理分型密切相关。手术切除病灶及清扫淋巴结达到指南标准，其预后好于未达到标准的手术；早期胃癌的预后明显好于进展期胃癌；分化好的类型预后好于分化差的预后。评价患者预后的指标主要是生存期与生活质量，两者之间相互统一。另外胃癌的预后也与患者心态密切相关，术前保持良好心态，配合医生，术后恢复快，住院时间短，应激性创伤也小。出院后患者心态好，食欲佳，也有利于长期生活质量的提高。审稿人：刘子文教授北京协和医院普通外科 170 拥有医学教科书、影像与视频的庞大图书馆 Medical Education 将学习转化为知识 ClinicalKey Medical Education 简介 ClinicalKey Medical Education 是新时代的医学学习平台，能使学生更轻松地学习，将信息转变为知识。这个平台专为医学生设计，围绕著他们的生活与日程，随时随地，从最完整与可信赖的医学内容资料库中，帮助他们找出所需的答案。参与（ENGAGE）整合 OneNote 强大的笔记 EN G 庞大的影像资源库确保医学生能活跃地参 CO N CT NE 功能，可制作学习卡片， E AG 连结（CONNECT) 无论在线或离线，每个学生都能随时随地得到所需的内容。与学习并得到帮助。准备（PREPARE) 学习及案例学习来拓展知识。 COL LA B 分享笔记、互助学习、团体 E AR 的学习伙伴联系，通过 PR EP 学生能与校内和全球 ATE OR 学生可在海量的内容合作 (COLLABORATE) 中进行搜索，帮助他们为课程与考试作准备，同时也能熟悉病症，并建立他们在临床实践中所需的知识。 ClinicalKey Medical Education 有什么？涵盖 40 种医学专科，超过 200 本备受赞誉的教科书，包含 Gray's Anatomy for Students、Medical Physiology 与 Kumar and Clark's Clinical Medicine 超过 850 个从解剖实操示范到临床检测教学范例的相关影片超过 85000 张影像图片，原本必须购买各个纸本书籍才能取得，现在完全开放使用，可用于学习 Study Tools ClinicalKey MedEd app 可供下载超过 1500 个可快速获取的摘要，将复杂的病症精简为简易明了的概要 www.elsevier.com/ckme Copyright Elsevier,Inc.2018 HSChina@elsevier.com 2018 年 6 月，Elsevier 旗下知名期刊《Lancet Respiratory Medicine》刊登了一项由中国学者进行的中国慢性阻塞性肺病（COPD）流行情况研究…… 详情请关注微信公众号“爱思唯尔医学苑” https://mp.weixin.qq.com/s/WS6y6L5uYgZtZD19zs-2wA THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册骨科微信公众号爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 专家介绍国际脊髓学会中国脊髓损伤学会青年委员会委员，中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会委员，中华医学会骨科专业委员会天津骨科分会委员。于北京大学医学部获得医学博士学位。从事白剑强脊柱外科工作十七年，熟练掌握脊柱常见疾病的天津医院脊柱外科副主任医师诊治，对于脊柱疑难高难疾病的诊断及手术有独到的理解与体会。2015 年在美国德州脊柱研究所作为研究员参观学习，2014 年参加亚太马来西亚脊柱疾病学习班，参加 2012 美国旧金山 ORS、 AAOS 学术会议，并就相关论文进行壁报交流。以第一作者发表论著及综述十余篇篇，其中两篇为 SCI 索引，另一篇为 EI 索引。获“天津市骨科年会中青年优秀论文评选”一等奖、“第五届中华骨科杂志全国优秀论文评选”二等奖。主持并开展了脊柱在体运动学的研究，发表数篇相关论文。主持和参加国家自然科学基金，天津市自然科学基金，卫生局科学基金等多项科研项目。 174 脊柱外科 I 1.1 从医感悟医学是一门博大精深的学科，选择从医这条路就意味着选择了终身学习，巨大的责任，以及不断的进步。当我们踏进医学院校大门的那一刻起，当老师带领我们第一次宣誓希波克拉底誓言的时候，我们就进入了医学神圣的殿堂。因为这个职业可以改变许许多多患者的命运，甚至可以决定患者的生死，所以不论你愿不愿意，从你进入医疗行业起，就必须要经过严酷的训练，让这些正确的知识深入你的骨髓，才能在关键时刻不手软，操作时精准，不会差之毫厘失之千里。回顾这些年的从医经历，既要不断向高年资的老师学习，也要勇于实践，把新的理念和新的技术运用到临床中去。外科既是一门技术，更是一门艺术，不但要求手术技术好，还要把握好术前术后的管理，掌握好手术指征，同时要有为患者服务的意识。 1.1.1 作为一名外科医生，需要掌握哪些技能？现代的外科医生，要能够更加快速地接受新生事物、观念更开放、视野更开阔、想法也更大胆，除了要有扎实的医学解剖、生理、病理基础学知识以外，还必须要掌握医学互联网技术，善于利用更为便捷的互联网来获取医学知识。 175 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 1.1.2 对于青年医生的职业发展规划您有何建议，青年医生应如何提高自身素养？外科医学是一门实践科学，青年医生要尽可能利用临床实践的机会，不断地发现问题，解决问题；对于学校所学的知识，必须应用到临床中才能在脑海中生根发芽。三甲教学医院是磨炼临床技能最佳的培养基地，在“传帮带”方面是无可非议的行业翘楚，要尽可能在这些医院完成技能的训练。同时，也要不断提升自己的人文社会科学素养，包括学会如何与患者交流。“明日复明日，万事成蹉跎”，应把握青春，珍惜每个时间段。在当今复杂的就医环境下，还需要学会保护自己，理性与患者沟通。 1.1.3 交接班有哪些技巧？应如何做病史汇报？青年医生参与值班、交接班是非常重要的，可以让接班医生迅速掌握病区的重点患者的情况，了解每位患者的病情，对于重点患者甚至需要床边交班。需要注意交接班记录本上有无交待的事项，大部分医院都会设立夜间的总值班或住院总，专科一般也有备班或一线、二线、三线班等。遇到疑难问题，应及时通知上级医生或者总值班。为保证可在第一时间联系到，需牢记电话号码。此外，有时需要麻烦行政值班人员。充满未知的夜班，是每个医生的必经之路。进行病史汇报，需按以下流程： (1) 站位。首先，来到患者床边，主任位于患者右侧，汇报者未于患者左侧。 (2) 介绍患者一般资料，按主诉、现病史、既往史的顺序汇报。 (3) 体格检查。按体格检查的顺序汇报阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 (4) 辅助检查。报告一些阳性检查结果，以及阳性的影像学、病理学结果。 176 (5) 汇报初步诊断，以及已做何处理。 (6) 必要时可以适当提出自己的诊疗方案。脊柱外科 I 1.2 症状、问诊及病历书写要点 1.2.1 常见症状及问诊要点脊柱外科常见症状包括颈肩部疼痛、腰及双下肢疼痛、双上肢及下肢的麻木、行走无力、严重者出现大小便障碍等。临床问诊应包括以下几方面：现病史：诱因、起病时间、起病缓急及程度、持续时间及频率、加重及缓解因素、伴随症状以及诊疗经过。既往史（疾病史、过敏史及手术史等）、个人史（吸烟饮酒史）、婚育史（女性勿遗漏月经史）以及家族史（包括颈椎病，腰椎间盘突出症，脊柱结核等）。辅助检查及所做的治疗详细记录，重点包括脊柱的 X 线片（包括正侧位及动力位，有的需要双斜位及全长像，脊柱的 CT，MRI，强化 CTMRI）。多数患者已经过各种保守治疗方法，也应详细记录。另外，如进行过脊柱的局部侵入性治疗如封闭，椎间盘的臭氧、等离子消融等，也需详细记载。 1.2.2 病历书写注意事项患者的住院病历应详细记录，同时也要记录其它相关疾病，病程中要反映病情变化或者治疗方案更改等，宁愿勤记不可不记，但要保证真实性，切不可造假。入院病历：体格检查部分对于脊柱的大体外观，局部皮肤有无凸起凹陷的记录有助于疾病诊断。病历书写中，对于下肢感觉异常患者的描述经常出现问题，下肢的感觉异常不能笼统描述，需要区分针刺觉，轻触觉，位置觉等，每种感觉所对应的疾病类型不同，详细确切的记录对于疾病的诊断与鉴别诊断有巨大的帮助。例如，腰椎间盘突出症 177 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 的入院诊断需要根据患者的症状、体征及影像学检查进行神经定位，将责任节段以“（）”形式标注于诊断后方。如：腰椎间盘突出症（L4/5）。首次病程：首次病程记录一般由管床住院医师书写，体现了住院医师临床思维，切不可草草了之。病例特点部分不可与入院病历中的现病史部分完全雷同，应将患者发病特点以及就诊过程等进行总结概括；鉴别诊断部分不可完全套用病历书写系统的模板，应根据患者的实际情况进行鉴别分析，脊柱的肿瘤，脊柱的结核，下肢的周围神经炎，维生素的缺乏等均可引起感觉运动的缺失；诊疗计划可与上级医师一起讨论制定，要参与进去，切勿只是听从。手术病程：病程中应体现患者的手术指征，同时关注术前检查结果回报，明确无手术禁忌才可进行手术治疗，手术患者应完成 “术前讨论”“术前小结”“术后病程”等记录，术后病程需至少连续记录 3 天，应包括患者生命体征、下肢感觉运动恢复情况等。其他病程：患者住院过程中辅助检查的危急值及处理记录，抗生素使用及停用记录，相关科室的会诊记录等应及时记录。病重、病危及病情再告知：对于危重症患者，及时进行病重 / 病危告知，阐明患者目前情况及预后，以及今后的治疗措施等；对于部分有必要但患者拒绝的用药及检查，最好进行病情再告知并签字为证。 178 脊柱外科 I 1.3 常见疾病诊断及治疗脊柱外科包括疾病较多，本章节选取常见的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊髓型颈椎病三种疾病进行阐述。 1.3.1 腰椎间盘突出症定义：腰椎间盘突出症是指椎间盘局限性突出，刺激和（或）压迫神经组织并引起相应症状的一种脊柱退变性疾病。临床表现：根据患者年龄、病程，椎间盘突出的位置、大小，对神经压迫情况及神经的炎症反应程度，腰椎间盘突出症的常见症状包括： (1) 急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限； (2) 放射性下肢疼痛，腹压增加时此症状加重； (3) 受累神经根支配的肢体区域感觉和（或）运动障碍； (4) 儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张。 179 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 体征：根据患者年龄、病程，椎间盘突出的位置、大小，对神经压迫情况及神经的炎症反应程度，腰椎间盘突出症的常见体征包括： (1) 腰椎局部压痛，腰部活动受限，姿势性侧弯，椎旁肌紧张或痉挛； (2) 受累神经根支配的肢体感觉和（或）运动障碍，反射减低或消失； (3) 神经根张力试验阳性； (4) 马尾神经综合征可出现会阴部感觉异常，肛门括约肌无力、松弛。《Cell》人脑进化的关键基因，同时也与疾病相关爱思唯尔医学苑 180 脊柱外科 I 影像学检查： X 线平片是基础，包括正侧和动力位，结合腰椎的 CT 和 MRI。神经根支配肌肉 L1-2 腰大肌，髂腰肌，缝匠肌，耻骨长收、短收肌，股薄肌关键肌髂腰肌皮节区域敏感区 L1：腹股沟韧带 L1：腹股沟韧内 1/3 带以上 L2：大腿内侧从 L2：大腿前内腹股沟至膝接近侧近端中线上反射无 L3 大腿前内侧，股四头肌，内收长、股四头肌延伸至膝内髌骨内侧短、大肌侧以下膝腱反射 L4 胫前肌，股四头肌，内收大肌，闭孔外肌，阔筋膜张肌膝腱反射 L5 足拇长伸肌，伸趾长小腿前外侧，肌，臀中、小肌，闭足踇长伸第 3 跖趾关节背延伸至足背孔内肌，腓骨肌，半肌侧侧膜肌，半腱肌，腘肌 S1 腓肠肌，比目鱼肌，臀大肌，股二头肌，半小腿后部、足腓肠肌，腱肌，胫后肌，闭孔跟、足底、足跟腱止点外侧比目鱼肌内肌，腓骨长短肌，外侧伸趾短肌胫前肌小腿内侧，延内踝近侧伸过内踝无跟腱反射治疗： (1) 保守治疗：适用于症状较轻、不伴有严重神经功能障碍的患者，或由于全身疾病、局部皮肤疾病或其他原因，无法进行手术治疗者。包括卧床休息，药物治疗，物理治疗，阻滞疗法，传统医学等； (2) 手术治疗：适用于病史长，症状反复发作，正规保守治疗 6~12 周效果不佳，症状影响正常生活及工作，疼痛剧烈，马尾综合征。包括单纯髓核摘除（间盘镜，间孔镜，显微镜），后路减压融合术。 181 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 1.3.2 腰椎管狭窄症概念：先天性或后天性因素导致的腰椎管或椎间孔狭窄刺激脊髓神经及周围血管，导致臀部及下肢疼痛，神经源性间歇性跛行。临床表现：根据患者的年龄、病程，椎间盘突出的位置、大小，对神经压迫情况及神经的炎症反应程度，腰椎管狭窄症的常见症状包括： (1) 急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限； (2) 双下肢渐进性无力、麻木； (3) 间歇性跛行，行走困难； (4) 部分患者有排尿不畅、男性性功能障碍及会阴部感觉异常；体征： (1) 腰椎局部压痛，腰部活动受限，姿势性侧弯，椎旁肌痉挛； (2) 腰部后伸试验阳性； 182 脊柱外科 I 影像学检查： (1)X 线平片是基础，包括正侧和动力位，两者结合可见脊柱侧凸、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙狭窄、骨质增生、骨折脱位、脊柱滑脱； (2) 腰椎 CT：黄韧带及后纵韧带肥厚及钙化，马尾神经及神经根受压，中央椎管矢状径小于 11.5 mm，横径小于 16 mm； (3) 腰椎 MRI：黄韧带及后纵韧带肥厚，硬膜外脂肪减少消失，马尾神经及神经根受压。治疗： (1) 保守治疗：药物治疗，平卧休息，腰背肌功能锻炼； (2) 手术治疗。手术治疗主要适用于：①有较重的神经功能障碍，特别是马尾神经功能障碍者；②长期非手术治疗无效，症状严重者；③多数混合性椎管狭窄症。手术方式：包括椎板切除、肥厚黄韧带切除、上关节突部份切除、神经根管扩大及神经粘连松解等。在此基础上行融合固定术。预防：保持良好的坐姿和站姿，积极锻炼腰背部肌肉可能有助于减缓引起腰椎管狭窄的因素。 183 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册 1.3.3 脊髓型颈椎病定义：由于颈椎骨性结构退化及相邻软组织（如椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等）的退变造成对脊髓的直接压迫，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍。临床表现： (1) 颈痛 (2) 单侧或双侧上肢疼痛 (3) 上肢无力、麻木、笨拙 (4) 下肢僵硬、无力、麻木 (5) 尿频、尿急、尿失禁体征： (1) 蹒跚步态（下肢痉挛所致） (2) 下肢和 / 或上肢和 / 或躯干感觉减退 (3) 单侧或双侧超过单根神经根支配区的上肢力弱 (4) 下肢上运动神经元支配区力弱 (5) 肢体（尤其是下肢）肌张力增高 184 脊柱外科 I 脊柱外科 I 脊髓感觉和运动支配区脊髓节段感觉支配区 C1 无运动支配区颈部屈 / 伸 C2 枕部和耳后颈部屈 / 伸，膈肌 C3 颈部上 1/3 肩上举，膈肌 C4 颈部下 2/3 肩上举，膈肌 C5 肩、臂前面肩外展 C6 臂外面和拇指屈肘、伸腕 C7 臂后面和 2、3 指伸肘、屈腕 C8 臂内面和 4、5 指伸拇、腕尺偏影像学检查： (1)X 线平片：X 线片可发现椎间隙变窄、骨赘形成、后凸、关节半脱位、椎管狭窄等改变。而在过伸过屈位片上，当一个椎体相对于邻近椎体位置变化超过 3.5 mm 时，被认为存在颈椎不稳定。 (2) 颈椎 CT：CT 有助于评价椎管狭窄，与 X 线平片相比可更清晰地显示骨赘情况，而且可以显示椎间孔以及帮助发现后纵韧带骨化。 (3) 颈椎 MRI：MRI T2 加权像上脊髓信号强度增加，而动态 MRI 中屈曲位 MRI 可以发现在中立位 MRI 上未发现的 T2 加权像高信号区。 (4) 脊髓造影：脊髓造影可用于不能进行 MRI 检查的患者，它具有类似 MRI 的敏感性和特异性，并且可同时进行脑脊液检查。 (5) 神经电生理检查：肌电图、神经传导速度、运动诱发电位和体感诱发电位可用于区别脊髓型颈椎病和外周神经病变以及肌肉病变。 185 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I 治疗： (1) 保守治疗：避免颈部过度活动，药物治疗如非甾体类，营养神经类，肌肉松弛剂和阿片类药物。 (2) 手术治疗：脊髓型颈椎病患者一经确诊，需要手术治疗。特别是中、重度脊髓损害（JOA 评分＜ 15 分）或脊髓损害进行性加重表现的患者，应尽快接受手术治疗。手术方案的选择取决于病变节段、病变严重程度、颈椎矢状面力线、颈椎稳定性、既往手术史以及医生的手术熟练程度。手术方式可分为后路开门或全椎板减压，前路单间隙或椎体次全切除，前后路联合手术。 1.4 患者教育及诊后随访脊柱外科疾病大多是一些慢性病，特别是脊柱畸形的患者，通过长期随访和患者教育可以使医生全面把控疾病进展，及时对患者提供治疗意见，同时患者也能充分理解并配合治疗，达到治病防病的目的。此外，脊柱外科手术术式繁多，效果究竟如何还需要进行长期的随访。评价某种手术方法的优劣或展示其优越性，应提供循证医学的证据，而现阶段在国内很难做到。循证医学等级最佳的是随机、对照、双盲研究。一份好的患者教育需要用通俗易懂的语言让患者了解疾病的基本情况，治疗的必要性等。如腰椎间盘突出症的特点，什么是规范的二级预防，为什么游泳是锻炼腰背肌肉的有效手段之一。 186 脊柱外科 I 1.5 相关资料推荐以下是相关资料推荐，具体内容可参见 ClinicallKey 系统。 1.5.1 相关指南 • 2013 北美脊柱外科学会（NASS）：腰椎间盘突出症诊疗指南 • Clinical guidelines for diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. North American Spine Society - Medical Specialty Society. January 1, 2012 1.5.2 相关文献 • Deyo RA, Mirza SK. CLINICAL PRACTICE. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1763-72. • Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016 Jan 4;352 • Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, Kotter MR. Degenerative cervical myelopathy. BMJ. 2018 Feb 22;360 1.5.3 相关视频 • 腰椎管狭窄症：https://www.allinmd.cn/html/video/2018/02/27/1519722548574.html?alc ode=a1.96.165.1.jeoezuyi • 腰椎间盘突出症：https://www.allinmd.cn/html/video/2015/03/13/1426222702774. html?alcode=a1.72.115.32.jeof20zc 1.5.4 相关图书 • Operative Techniques: Spine Surgery https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20140047570 • Rothman-Simeone and Herkowitz’s The Spine https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20131191599 187 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 I • Spine Secrets Plus https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20090550660 • Surgical Anatomy and Techniques to the Spine https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/book/3s2.0-C20100686020 1.5.5 期刊 • International Journal of Spine Surgery https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/22114599/1-s2.0-S2211459913X00025 • Seminars in Spine Surgery https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/10407383/1-s2.0-S1040738318X00033 • Spine Deformity https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/2212134X/1-s2.0-S2212134X18X00033 • Spine https://www.clinicalkey.com/?#!/browse/journal/15299430/1-s2.0-S1529943018X00060 1.5.6 患者教育资源推荐 • Cervical Spine Fracture, Stable https://www.clinicalkey.com/?#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Cervical_Spine_Fracture_Stable_en • Spear Tackler's Spine With Rehab https://www.clinicalkey.com/?#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_ Spear_Tackler_s_Spine_en • Vertebroplasty for Spine Fracture Pain https://www.clinicalkey.com/?#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_AAFP_ vertebroplasty-for-spine-fracture-pain_en 审稿人：高鹏副教授北京协和医院骨科 188 脊柱外科 I 上关节突横突前纵韧带椎弓板椎弓根 ( 截面 ) 下关节突腰椎 L1 椎体后纵韧带椎弓板椎间孔椎间盘棘突棘间韧带 L2 脊神经棘上韧带上关节突 ( 左右不对称 ) 棘突椎弓板横突腰椎 L5 椎体下关节突黄韧带骶棘韧带 L5 脊神经髂脊骶骨耳状面 ( 与髂骨形成关节 ) 髂后上棘骶骨尾骨髂后下棘后骶髂韧带坐骨大孔骶尾坐骨棘骶棘韧带坐骨小孔骶结节韧带坐骨结节侧、后韧带资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9781437722185000119?scrollTo=%233-s2.0-B9781437722185000119 -f011-001-9781437722185 189 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 II 专家介绍中国协和医科大学医学博士。师从著名的骨科专家邱贵兴院士，擅长脊柱外科，包括脊柱侧弯、脊柱后凸、颈椎病、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱肿瘤、脊柱创伤，近年来致力于脊柱疾病的微创治疗。主持和参与多项科研基金，多次获得北京协和医院医疗成果奖，曾在国际顶余可谊级学术大会第 21 届 IMAST 大会上进行英文发言，北京协和医院骨科副主任医师与国际同行交流脊柱畸形治疗的中国经验。近年来致力于脊柱微创手术，在国内较早开展各种脊柱内镜手术，取得良好的临床效果。《Lancet》 || 小酌怡情？不存在的。最新研究对适量饮酒提出有力反驳爱思唯尔医学苑 190 脊柱外科 II 2.1 从业感悟住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，在医生的终身教育中居于承前启后的重要地位。在实施住院医师规范化培训中，应注重职业素养的培养，强调包括“基础知识、基本理论和基本技能”在内的三基训练，加强临床实践，循序渐进。下面将结合医学信息平台 ClinicalKey 的应用，阐述骨科常见疾病的指南、手术、相关期刊书籍及患者教育和随访的相关问题，为低年资住院医师的培训提供帮助。我们所处的时代，医学正处于快速变革的阶段，基因组学、蛋白组学、大数据、3D 打印都是令人兴奋的技术名词，互联网和医学的结合又将深度改变现有的医疗模式，这些都充满着巨大的机遇和挑战。然而，回望国内，我们又面临中国医疗环境复杂、不尽如人意的现实，医院暴力频发、医学人才流失，社会地位和工作收入与长期的投入与艰辛的劳动不相匹配，这些都考验着每一颗热爱医学的青年医师的心。面对复杂而剧变的时代，反而要我们沉下心去，才能抓住时代的机遇，在职业生涯中有所作为。一名优秀的青年医生应当时时刻刻思考着自己职业的本质，包括医生职业素养和医学人文素养。医生职业素养的养成不是一蹴而就，它是一个过程。它可能是在你作为一名医学生时播下的种子，然后在你做实习医师、住院医师、主治医师的过程中茁壮成长。它不是你的负担，而会成为你职业生涯中最可信任的伙伴，为你赢得声誉，在困难的时候帮助你坚持下去；它不是一种知识，而更像一种智慧，你必须从内心去追求它，而不是仅仅停留在纸面上或者嘴角边。职业素养是一种毕生的修炼，当我们还是医学生、住院医师的时候，它是外在的规范，是老师的言传身教，是行业协会的督导，但最终它应该转化成我们身心的一部分，成为我们的职业习惯与本能。 191 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 II 医学人文则是每个医生都应该拥有的另外一种基本素养。但是，医学人文素养不是一个医生先天就拥有的能力，它需要后天的培养，我们不是“生而知之”，而是 “学而知之”。医学人文这种基本素养，重要不是知，而在于行，如果我们不是真正地在实践中体现出医学人文的东西，而只是停留在说的层面，没有从自身做起，实际上就没有真正地做到“知”。知行合一才是真正的知，这是王阳明提出的非常重要的哲学理念。作为一名医生，应坚持患者利益至上、公众利益至上，不能辜负患者的信任、大众的信任，这种信任是我们执业必备的基石，我们要格外珍惜这种信任。作为青年一代的医生，我们必须面对中国的医生公众形象不够理想的现实，我们努力做好自己，还要有意识地去维护医生整体的形象。但外在的形象不是刻意营造就能塑造出来，而是来自于我们的内心，我们要自律、自省，真正从内心坚持患者利益至上，做到知行合一，才能最终改变我们的社会公众形象，重新赢得大众的信任。只有那些去坚守、去奋斗的医学新青年，才能在时代的大潮中，心有静气、不动如山，勤奋而专注地走在行医的道路上，抵达医学事业的巅峰。路漫长，且行且珍惜我们的医生职业生涯。 192 脊柱外科 II 2.2 如何进行患者后期随访患者随访工作是对患者病情变化的追踪及指导诊疗的手段，也是医院内医疗、科研、教学等各项医学科学活动的重要组成部分。通过患者随访，可以全面了解患者出院后的治疗和恢复情况，观察医院对患者诊断、治疗的准确性和疗效。同时积累医学科研资料，总结临床经验。此外，开展出院患者的随访工作可以加强与出院患者的联系和沟通，推行人性化服务，建立和谐的医患关系，提升医院品牌形象，体现医院的公益性。北京协和医院骨科充分秉承“以患者为中心”的办院理念，重视患者后期随访工作。传统的随访方式包括长期的电话、信件及患者主动来院等，其依从性较差，容易造成失访；且手工查找及归档工作量极大，容易出现疏漏。不仅随访效率不高，而且不利于随访信息的统一存储和管理，已不能满足医护人员和患者的实际需求。因此，建立行之有效的随访制度，结合信息技术平台已成为后期随访的核心环节，具体包括： (1) 依托信息平台的随访方式：该平台依托数据库，根据患者诊断提示常规随访时间、次数、检查内容，患者结合自身情况，通过系统进行预约复诊。该方式采用先进的网络化信息管理，建立患者资料的查询和跟踪反馈，在患者走出医院后继续给予指导，提供疾病的相关信息、诊治方案等。医生和患者能够通过此系统进行沟通。 (2) 除信息平台的随访方式外，还包括电话随访、接受咨询、门诊随诊等，随访内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药，如何进行康复锻炼，何时回院复诊，以及病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 (3) 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院患者信息档案随访记录部分。登陆 https://www.clinicalkey.com 网站，输入“如何进行随访”，可免费下载相关的国内外文章，如在检索相关内容的基础上限定“专科”为 “骨科”，可获取多篇专科领域具有长期随访资料的临床研究，以供学习和参考。 193 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 II 2.3 腰痛的患者教育腰痛是骨科最常见的疾病诊断之一，美国国家健康情报调查（NHIS）结果显示腰痛为最常见的疼痛类型，超过 1/4 的成年人在被调查前 3 个月出现过至少 1 日的腰痛。每年约 2% 的美国劳动力会发生代偿性的腰部损伤，因腰痛的直接医疗支出超过 250 亿美元。因此，减少急性症状向慢性疼痛和功能损害进展已成为治疗方面明确而最为关键的目标。事实上，社会心理层面的改变相比结构上的改变更为重要。以消除灾难和恐惧心理为特征的应对措施尚未得到完善，因而容易诱发慢性症状的进展。因此，关于腰痛的患者教育至关重要，可从以下几方面进行： (1) 告诉患者导致疼痛的可能原因，包括从解剖学角度简要解释疼痛的产生机制。患者一旦理解了疼痛产生的原因，可能更加积极地参与疼痛的治疗。应当鼓励患者主动承担管理康复的责任，而不是期待医务人员提供一个固定不变的治疗方案。 (2) 探讨消除或减少今后下腰痛或颈痛发作的危险因素，并促使患者终生向这一目标努力。 194 脊柱外科 II (3) 应当安抚患者，说明腰痛是一种常见疾病，预后良好，而且大多数病例随着时间推移而缓解。 (4) 应当告知患者，因为腰痛的病因学是多因素的，所以需要不止一种的干预措施或治疗方法。无论选择哪种治疗措施，必须进行随访观察。此外，还应鼓励患者尽早恢复工作，因为这关系到腰痛能否减轻、是否能获得良好的治疗效果，同时也可以帮助患者消除疑虑，让他们认为自己可以重新回到日常的生活或活动中。在 ClinicalKey 平台中，输入关键词“腰痛”，并在左侧选择“患者教育”一栏 (https://www.clinicalkey.com/#!/search/%25E8%2585%25 B0%25E7%2597%259B/%7B%22facetquery%22:%5B%22+contenttype :PE%22%5D%7D)，可检索出约 100 篇相关资料，每篇资料下方均有可供打印的不同语言版本，包含英文、中文、西班牙文等，但并不是每项资料均设有中文版打印。患者教育内容详实，包括腰痛的病因分类、家庭护理指导、出现哪些问题时需寻求医疗护理、需要注意的动作以及姿势等，简洁、实用并配有相应插图。此外，ClinicalKey 平台还提供了针对每位患者的“特别医嘱”对话框，医生填入后合并在打印的 PDF 文件中，可以做到个体化治疗和帮助。 2.4 ClinicalKey 系统收录的相关指南推荐： 2.4.1 骨科相关疾病指南随着现代医学的发展，对疾病的诊断和治疗已不再由临床医师的个人经验决定，而需要有经过正确评价的科学证据的支持。科学性强的最佳证据包括随机对照试验（RCT）的系统综述、荟萃分析和临床指南。临床指南针对某种疾病诊断试验的开展和不同治疗手段的有效性提供明确、清晰的推荐意见，以帮助医务人员或患者选择特殊情形下的合适的医疗方案。临床指南是将大量的医学知识转 195 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 II 化为一种规范或者惯用的形式，因此不是一成不变的。随着临床研究证据的扩展和更新，以及医疗条件的改善，指南也将不断地获得更新。美国预防医学工作组的分级方法可用于评价治疗或筛查的证据质量： I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究获得的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果，有时也可作为这一等级的证据；III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组的推荐评价标准包括：A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为；B 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应向无症状的患者常规实施该医疗行为。I 级推荐（不推荐）：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 196 脊柱外科 II 通过 ClinicalKey 平台，我们选择检索关键词为“腰椎间盘突出症”，在左侧下拉框中选择“临床指南”一栏，可筛选出最新的指南链接。例如，诊断及影像学：何种病史和查体结果可诊断为腰椎间盘突出且伴有神经根性症状？（https://www.clinicalkey.com/#!/content/nice_guidelines/65-s2.0IPG555）。肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧 Lasegue 征等体格检查结果可帮助诊断腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A 级。仰卧位直腿抬高试验和坐位直腿抬高试验进行比较，对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B 级目前并无足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell 试验，过度牵张试验，股神经牵拉试验，腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出伴神经根性症状方面的作用。推荐等级：I 级（证据不足）。此外，在该平台“临床指南”一栏中还可以检索骨科专业其他关键词，获得相关综述性英文文章及最新指南，如“腰痛”“腰椎滑脱”“脊柱侧弯”“颈椎损伤”“马凡综合征”等。 2.4.2 腰椎间盘突出症的手术视频对于腰椎间盘突出症，目前有多种手术治疗方法。其中，经皮椎间孔镜技术作为治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术，应用一系列扩张工具建立工作通道，通过成像系统将术野放大，使术者可以更准确地辨认硬脊膜和神经根，保证手术医师可以更精确地完成手术操作。该技术避免了传统手术对骨关节和肌肉的破坏，最大程度保留了脊柱后纵韧带复合结构的完整性，在不破坏脊柱稳定性的情况下保留了病变阶段的活动度，从而有效 197 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脊柱外科 II 降低术后腰椎不稳定和相邻节段间盘退变发生率，故临床上被广泛采用。根据手术入路的不同，椎间孔镜技术可分为经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术（PETD）和经皮椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除术（PEID）。登陆 ClinicalKey 平台，输入关键词“腰椎间盘突出症”、在左侧栏选择“视频”，可获得关于腰椎间盘突出症患者 PETD 和 PEID 两种手术入路的视频 (https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_OR-024)。手术视频不但提供了镜下完整操作过程，还对患者基本资料、病史、影像学资料、穿刺部位以及各环节操作步骤及注意事项、并发症及处理等进行了系统的讲解。另外，检索关键词“脊柱侧弯”、“腰椎滑脱”，平台还对相关开放手术视频等进行了详细介绍。 198 脊柱外科 II 2.4.3 ClinicalKey 系统相关专业经典图书、期刊推荐登陆 ClinicalKey 平台，以关键词“腰椎间盘突出症”为例，在左侧栏选择“图书”，可获得 900 余条符合要求的检索结果，单击链接可直接阅读相应章节。图书类型涵盖解剖、病理生理、手术技术、解剖及手术图谱等。《坎贝尔骨科学》（https://www.clinicalkey. com/#!/browse/book/3-s2.0-C20131234092）、《奈特人体解剖学图谱》（https://www.clinicalkey.com/#!/ browse/book/3-s2.0-C20140050319）等经典书籍均收录在内。通过该平台，部分图书可免费下载 PDF 版本并打印供学习之用。图书阅读界面左侧为整本图书的章节索引，读者可根据需要直接浏览，更换章节进行阅读。此外，还可以点击保存检索功能，将相关页面保存。以关键词“脊柱”为例，在左侧栏选择“期刊”，可获得 15000 余条符合要求的检索结果，包括全文和 MEDLINE 文摘。该相关图书及期刊的推荐功能为专科知识的学习提供了良好而便捷的平台。审稿人：高鹏副教授北京协和医院骨科 199 Clinical Pharmacology 椎前神经丛椎前神经节 ( 交感神经 ) 主动脉椎体前根交感神经节内脏神经前支后支后根脊神经硬膜外隙椎弓板蛛网膜硬脑膜白质蛛网膜下腔软脊膜棘突资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780702029134000021?scrollTo=%233-s2.0-B9780702029134000021 -f02-07-9780702029134 Elsevier全面的肿瘤解决方案帮助您提供高价值的以病人为中心的癌症治疗癌症早期发现和诊断的临床路径可床旁使用，提供个体化的决策支持工具癌症治疗和支持的护理流程可进行连续性测量并做出反馈以已发表的证据为基础并采纳医师共识确定优先次序 Elsevier的Arezzo Pathways动态临床决策支持系统可即 1,500+肿瘤专科医师时访问个体化的、基于证据的指南，帮助医生将难以全美29个州共45个实践基地诊断的特定患者EHR数据与临床指南和更为广泛的最 14个学术医疗中心佳临床实践中的相应部分进行匹配，为诊断和转诊提 18个医院系统供个性化建议——即使是存在合并症的患者。 13个社区服务中心 Via Oncology Clinical Pathways被美国 1500多家癌症治疗中心广泛采用，可提供基于证据的临床决策支持。该系统与现有EHR临床工作流程相整合并涵盖了 95％以上的癌症类型。Via Pathways是基于证据的治疗路径，以最新的研究为基础，由临床肿瘤学专家组开发并定期更新。向系统拥有者确保质量和价值的可靠性，保持在“网络内”，吸引更多的推荐制定并使用新的补偿策略，为先前授权使用者提供更好的替代方案确保医生在日益复杂的领域中保证循证医疗的一致性促进临床试验的入组，并通过站点预测入组水平精确跟踪护理模式和结果早期发现 &诊断转诊管理检验检查治疗& 症状管理生存预立医疗计划 www.elsevier.com Copyright Elsevier,Inc.2018 HSChina@elsevier.com 2018 年 5 月，Elsevier 旗下知名期刊《Lancet》子刊《Lancet Global Health》发布了 2003-2015 年间中国癌症患者生存率数据，反映了 12 年间中国的癌症患者生存实况…… 详情请关注微信公众号“爱思唯尔医学苑” https://mp.weixin.qq.com/s/8TWEfvcTd21GQ4BGOwuLbg THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册急诊科微信公众号爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科专家介绍于北京大学医学部获得医学硕士学位，内科学专业。自 2004 年毕业至今，一直工作在一线。专业特长为内科急危重症的诊治及床旁超声心动图的应用，钟情于临床病例收集及总结，在疑难病的诊治方面具有较丰富的临床经验。在国内核周倩云北京大学人民医院急诊科，急诊带组组长。心期刊发表论文十余篇，2011 年主编出版《急诊科疑难病例分析》。《Lancet》女性接种 HPV 疫苗的效果与年龄相关爱思唯尔医学苑 204 急诊科 1.1 从业感悟什么是急诊科？怎样做一个优秀的急诊科大夫？我相信这个问题对于很多尚未踏入或刚刚踏入临床的医学生来说，答案并不清楚。14 年前，我从人民医院心内科专业硕士毕业时，也是带着对上述问题的困惑意外地撞进急诊科。工作至今，我对急诊工作有了自己的理解与感悟：急诊工作不是其他专科工作的简单模仿，急诊医学是一门新兴的、独立的专业学科，它有其独特的理论体系和思维模式。急诊医生的工作重点是症状的鉴别诊断和对症处理，而培训重点则是危重病情的评估与识别。随着医学分科越来越细，患者在未明确诊断之前通常很难收入专科病房，因此急诊科便成为了一个“症状鉴别库”。在症状面前，急诊医生的思维通常不限系统、不限学科，甚至不限于医学本身。在治疗方面，与专科相比，急诊治疗更强调时效性，尤其是对于危重疾病，倡导早期识别，提前干预。急诊科患者流动性大，病种繁多，这对于轮转医师来说有利有弊： “利”是指见得多，能扩展住院医师的眼界，迅速建立临床思维；“弊” 是指疾病太过分散，住院医师容易有走马观花、浅尝辄止的感觉，很多来急诊轮转的住院医师普遍认为急诊工作太过繁杂，不知从哪方面着手学习。对此，我的感受和建议是：用好“患者”这本教科书！学校教科书教的是概论，而患者则是一个个丰满立体的个论。不要无视患者身上的特殊表现，而要重视、尊重并寻求解释。通过一个个病例的积累，将教科书看厚、看透。 205 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科因为急诊工作繁忙，患者流动性大，如果指望抽专门时间去收集整理病例和查阅资料，结局往往不是你忘了就是患者走了，所以一定要养成随手收集、即时解惑的习惯。在智能手机时代，有很多手机 APP 和数据库链接方便了我们的日常工作。资料检索方面，推荐使用 ClinicalKey 手机 APP。ClinicalKey 是 Elsevier 在 2012 年推出的全医学平台，整合了 8 种以上的数据库，囊括了 Elsevier 几乎全部医学内容，可以浏览、下载各种文献资源，还可以观看视频、导出图片制作课件，非常方便临床医生开展科研和教学。在一名临床医生的成长道路上，我认为最重要的几个品质是认真、真实和担当。2008 至 2011 年，我收集了所在科室近十几年的疑难病例，主编出版了《急诊科疑难病例讨论》专著。书中收集的很多病例受当时诊治水平所限，可能存在很大瑕疵，但我力保每个数据的真实性。在日常临床工作中，我也希望住院医师能用这些品质来要求自己。临床医学不是一门完美的科学，它无法做到尽善尽美，一位临床医生的成长总是伴随着犯错和改错。犯了错误，不回避、敢于承认和承担，会有助于我们更快地成长。作为一名急诊科医生，需要掌握哪些专业技能？其职业发展的方向是什么？与专科相比，急诊科重在前沿、迅速，危重患者在急诊的救治是否及时、有效直接决定其预后。因此，急诊科医生需要掌握一些与危重病情诊治相关 206 急诊科的专业技能，如心肺复苏、深静脉穿刺、床旁超声、血液净化技术等。职业发展方向也应该围绕自己的科室特点和医院特色，如作者所在医院血液科名气较大，急诊科汇集了全国各地慕名而来的血液病患者，因此，选择血液急症（如出凝血疾病、嗜血综合征、血栓性血小板减少性紫癜等）作为专业方向将会十分便利。作者所在科室配备床旁超声仪，部分医生经专业培训后具备超声上岗资格，因此，可以选择急诊床旁超声作为专业方向。科室配备床旁血滤仪，可以自行开展床旁血液净化治疗，因此可以将血液净化技术的应用作为专业方向。急诊是诊治急危重症的前沿科室，因此也可以结合自己的专业背景，选择某个急危重症作为专业方向，如糖尿病高血糖危象的诊治、急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗、急性肾衰的诊治等等。对于刚刚踏入临床的急诊科医生，如何快速找到自己的定位并快速成长？首先，应了解自己所在科室及医院的硬件设施和专业特点。然后结合自己的专业特长及个人兴趣，来规划自己的学科发展方向。急诊科是一个实践性较强的科室，深静脉穿刺、气管插管、床旁超声及血液净化等应是年轻医生必备的专业技能。快速掌握的途径唯有熟能生巧、用心领悟。急诊科工作繁杂，患者繁多，在交接班和病史汇报时应该条理清楚、重点突出。急诊医生常常实行轮班制，因此交接班时应重点梳理患者的诊治思路、病情变化和治疗变动。住院医生在病史汇报时也应体现出自己的临床思维，切忌机械地堆积数据。 207 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科 1.2 症状及问诊要点急诊科的日常工作是跟症状打交道，症状陷阱也无处不在。同一个症状的最终诊断可能千差万别，而同一种疾病来诊时的表现又可以各式各样。准确的问诊有助于识别症状陷阱。急诊常见的症状及问诊要点包括： 1.2.1 头晕头晕是急诊患者最常见的症状之一。通常，年轻医生可能简单地将头晕与脑血管疾病联系在一起，如果不详加鉴别，容易造成误诊、误治。头晕的问诊要点包括：①要鉴别是否为眩晕？眩晕即伴视物旋转，多为前庭性眩晕或脑缺血发作；如不伴视物旋转，患者主诉头昏、头曚，则要排除其他病因。②要详问伴随症状。如有无发热、心悸、憋气？大便颜色？需排除感染、消化道出血、贫血、低血糖、肺栓塞等。③要重视查体：如伴低血压、心动过速，应想到消化道出血；伴口唇紫绀或脉氧低，应想到肺栓塞；伴乏力、头痛，应关注体温。 1.2.2 胸痛胸痛在急诊非常常见，其相关疾病谱宽泛且轻重不一，重者如急性心肌梗死、主动脉夹层极易猝死，如误诊或漏诊，容易引发医疗纠纷，而一味地对所有胸痛患者过度检查或延长留观时间，则会导致医疗资源的浪费。因此，胸痛一直是急诊诊治的重点和难点。问诊要点：①胸痛部位：胸骨后及心前区疼痛常见于心绞痛，突发的胸背部剧烈疼痛需要排除主动脉夹层，下胸部疼痛要考虑胸膜炎可能，胸壁疼痛需排除带状疱疹。②疼痛性质：持续性及间断性、压榨样、灼烧样、撕裂样…… ③促发因素：胸痛持续时间、以及缓解因素、应用治疗措施后的持续时间等……活动后疼痛加重或诱发多见于心绞痛或肺栓塞；与呼吸相关则考虑胸膜炎；卧位加重、坐位减轻支持反流性食管炎；进食后疼痛需想到食道异物；按压胸壁有压痛点，多考虑肋骨病变。④伴随症状：胸痛伴出汗或脸色变差往往提示为高危胸痛，伴吞咽困难提示食道疾患（如食道异物），伴咳嗽则需考虑肺部疾病。 208 急诊科 1.2.3 晕厥晕厥经常以症状的形式出现在年轻医生的病历中，如头晕伴晕厥 ×× 天、晕厥 ×× 次等，这当中存在一个概念混淆，即把晕厥与短暂性意识丧失（T-LOC）混为一谈！晕厥只是短暂性意识丧失中的一种。2009 年 ESC 指南明确规定了晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂性意识丧失，特点为《Lancet》维生素 D 对 " 护骨 " 完全无用发生迅速、短暂、自限性，并且能完全恢复意识。这个定义告诉我们几点：① 晕厥是一类有着独特发病机理的短暂性意识丧失。短暂性意识丧失是症状，而晕厥则是一类疾病。②低血糖、中毒、爱思唯尔医学苑脑血管疾病等都不符合晕厥的“全脑组织缺血”的发病机理，所以不能导致晕厥。③晕厥的本质是多种原因引起的全身血压的一过性降低，从而导致全脑灌注一过性减少。本人体会：在急诊遇到晕厥，首先应排除消化道出血及心源性晕厥（如肺栓塞、心律失常）。问诊要点：①晕厥两大要素（短暂性意识丧失和一过性肌张力丧失）缺一不可！这两点的识别需要一定的临床经验，常见到年轻医生考虑晕厥，等高年资医生再去问病史，发现患者表现并不符合上述两点。曾有住院医将急性脑梗死导致的混合型失语（家人问话不答）伴右侧肢体偏瘫倒地误认为是晕厥。明确这两个要素至关重要，这是诊断晕厥的第一步。 ②伴随症状：询问晕厥前后的伴随症状 209 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科对识别晕厥病因有指导意义。如晕厥前后均无任何不适症状，多见于神经反射性晕厥及某些心律失常。而失血、失液导致的晕厥及多数心源性晕厥通常能从病史中获取线索，如伴胸闷、憋气应排除肺栓塞，伴心悸要考虑心律失常可能，伴黑便或腹痛要想到消化道出血或腹腔出血。在此强调一点，有些消化道出血的患者因晕厥发作就诊，来院时尚无黑便或排黑便不自知，接诊医生如缺乏经验常误诊为脑血管病。③重视查体：伴呼吸频数应想到肺栓塞，伴睑结膜苍白、血压低要想到消化道出血。 1.2.4 肢体无力肢体无力是患者的主观感受，面对这一症状，应鉴别以下两点：①是否存在肌力下降？要排除乏力懒动、因疼痛怕动以及关节疾患。乏力懒动常见于全身性疾病，如发热、贫血；如有肢体疼痛，则需排除血管性疾病（如下肢动脉栓塞或下肢深静脉血栓）。老年人骨折有时比较隐匿，不细致查体容易误诊为脑梗死。我曾诊治 1 例老年男性患者，因右下肢无力来诊，查体右下肢不能上抬，按脑梗死留观，后查体右侧髋关节压痛，确诊为右侧股骨颈骨折。②如明确存在肌力下降，要进一步明确是单瘫，偏瘫，四肢对称瘫痪，还是截瘫？肌力下降以远端肌力为主，还是近端肌力为主？不同形式的肌力下降对应不同的病因，如单瘫或偏瘫多见于脑血管病，四肢瘫痪常见于低钾血症、重症肌无力，截瘫多见于脊髓病变。切忌简单潦草地认为肌力下降便是脑血管病。 210 急诊科四肢无力病例摘要：男性，27 岁，主因“恶心、呕吐伴四肢无力半小时”于 2008 病例一年 2 月 22 日 17:40 就诊。患者 2 天前患“上感”，今日上午在我院耳鼻喉科输左氧氟沙星（左克）及地塞米松治疗，中午进食 “南瓜瓤、苦瓜及红油耳丝”，下午 5 点左右感恶心、呕吐，伴四肢无力，就诊期间有喷射性呕吐。既往史：体健。入院查体：血压 100/60 mmHg，神清，心率 100 次 / 分，律齐，心音可，双肺未闻及干湿啰音。诊治经过：诊室开头颅 CT，血、尿常规及急诊八项。18:40 患者查完头颅 CT 回诊室途中突发意识障碍伴抽搐，查体：意识丧失，无自主呼吸，心电图为室颤，后经抢救无效死亡。之后化验回报：血钾 1.39 mmol/l(3.5~5.3)。死后查体发现患者颈部甲状腺部位可扪及 6 cm×4 cm 大小的包块，边界清楚。教训总结： 1. 对四肢无力鉴别不够，神经系统查体不到位，未写肌力。是乏力懒动还是肌力下降？肌力几级？ 2. 对于年轻患者，出现双侧对称性肌无力，不应先想到脑血管病，要首先排除低钾，进而想到甲亢。 3. 对于症状指向不明确、症状较重的患者，应先在诊室完成心电图、血糖、血气分析等床旁检查，确保结果正常的情况下再行外出检查较为安全。 211 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科病例摘要：病例二女性，61 岁，主因头晕伴短暂性意识丧失 2 小时，于 2011 年 11 月 7 日 8:30am 由家属送入我院急诊。患者入院前 2 小时上厕所时觉头晕，随后出现意识丧失，约 10 分钟后自行恢复意识，醒后感恶心，呕吐一次，为胃内容物。无视物旋转，无黑便，无肢体活动障碍。既往史：体健。否认药敏史。入院查体：血压 130/80 mmHg，脉搏 92 次 / 分，脉氧 96%，呼吸 20 次 / 分。神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。诊治经过：诊室完善血尿常规、生化 21、心肌损伤标志物、凝血分析、便常规 + 潜血、心电图（图 1）、胸片及头颅 CT 检查。结果回报：血常规提示 WBC 10.25×109/L，中性粒细胞百分比 83.1%， HGB 142g/L，PLT 正常；肝肾功能、血糖及电解质均正常。心肌标志物阴性，D 二聚体 2857 ng/mL。胸片及头颅 CT 未见异常。急诊给予抗感染、补液、止吐等对症治疗，病因考虑脑血管病可能，给予改善脑循环治疗。输液后患者症状未见明显改善，第二天复诊继续给予改善脑循环治疗，并预约头颅 MRI。留观期间发现患者呼吸频数，说话时表现气短，追问病史，患者昨日在去厕所之前即感胸闷，醒后仍觉胸闷、气短。随后查肺动脉 CT 血管造影（图 2），证实为双侧肺动脉主干栓塞。超声心动图（图 3）提示右心扩大，中度肺动脉高压（68 mmHg）。后给予阿替普酶（rtPA）50 mg 溶栓后病情好转。 212 急诊科教训总结： 1. 根据 2009 年 ESC 晕厥诊治指南，晕厥是指全脑组织的一过性缺血，而脑血管病是局部脑血管阻塞或出血，因此，从晕厥病因中去除。然而，脑源性晕厥仍在很多医生的认知中根深蒂固，遇到晕厥先查头颅 CT 在临床上非常普遍。脑血管疾病导致的意识丧失多伴神经系统定位症状和体征，如偏瘫、眩晕等。 2. 肺栓塞合并晕厥并不少见，通图 1. 入院时心电图常提示病情较重。晕厥患者出现以下情况要想到肺栓塞：伴胸闷、憋气及活动耐力下降；心电图提示窦速、右束支传导阻滞或 S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ；血气分析提示低氧血症及低二氧化碳血症； D 二聚体 >500 ng/mL；超声心动图提示右心负荷加重。确诊需要做肺动脉 CT 血管造影。图 2. 肺动脉 CT 血管造影：左右肺动脉主干栓塞图 3. 超声心动图：右室扩大，左室横断面成“D”形心，左室腔变小。 213 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科 1.3 病历书写注意事项急诊工作繁忙，患者流动性大，所以急诊病历的书写重在简洁、明了、重点突出、层次分明。急诊病历通常包括诊室病历和留观病历两部分。诊室病历：诊室病历是患者来急诊就诊的首次记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查及初步诊断和处理。①主诉及现病史：要精炼概括发病经过及来诊原因。发病时间通常为数天、数小时甚至数分钟。如果考虑为慢性疾病基础上急性加重，如慢性阻塞性肺病或慢性心力衰竭患者的喘憋发作，现病史一般仅记录本次发作，而将慢性疾病在既往史表述，避免将主诉写成“喘憋 ×× 年，加重 ×× 天”。②既往史：药敏史必填，育龄女性要记录月经史。③查体：要清晰表达自己的诊断思路和评估结果，要有重点。比如脑血管病要重点描述神经系统查体，肌力要精确描述为几级，而不能笼统写肌力下降；言语不利要区分是构音障碍还是失语。危重患者要重视生命体征，我们提倡在急诊关注“七大生命体征”，即在常规四大生命体征（体温、脉搏、呼吸和血压）基础上，建议增加意识、脉氧及尿量。留观病历：留观病历的重点是记录患者的诊治过程和病情变化，要随手记录、重点突出。一些特殊记录要及时且齐全，比如抢救记录、会诊记录、危急值记录和操作记录等。知情同意书：急诊患者病情急、变化快、医疗纠纷风险大，要特别重视及时有效地与家属沟通。急诊常用的知情同意书包括：病重通知书、输血同意书、自费药品使用同意书、有创操作知情同意书、特殊治疗知情同意书（如静脉溶栓、激素冲击等）、拒绝治疗签字、自动离院签字等。 214 急诊科 1.4 患者教育及诊后随访 1.4.1 患者教育患者经过急诊诊治后，大概有几个出处：①直接从急诊出院：这类患者通常病情较轻，经过急诊简单处理后，病情得到控制，可以直接出院或院外口服药物治疗，如上呼吸道感染、泌尿系感染、急性胃炎等；②建议门诊就诊：如高血压病、糖尿病、慢性心衰等，在经过急诊处理后患者症状缓解，但后续仍需要长期服药，可以建议患者至专科门诊进行规律治疗。③住院治疗：一些患者病情较重，需要进一步住院规范治疗，如急性心肌梗死、重症肺炎、急性脑梗等，需要积极联系病房进行收治。患者在急诊期间，我们应当对其病情、下一步诊治计划及疾病的预后转归等向患者及其家属交代。 ClinicalKey（简称 CK）系统设有独立的患者教育板块，其中收集了很多针对于患者群体的科普文章，内容通俗易懂，可以打印出来给患者传阅，或用于公益讲课。举例如下： (1) 心肺复苏（CPR）：CPR 是急诊医生在患者教育方面最重要的版块，主要是培训目击者第一时间进行心肺复苏以及如何呼救等环节。在 CK 系统的患者教育版块，输入“CPR”关键词，共检索到三十余篇相关文章，第一篇便是心肺复苏介绍（Cardiopulmonary Resuscitation，American Academy of Family Physicians. August 22, 2017.），其他还包括儿童及成人窒息的处理、气管套管的护理等内容。 (2) 急性冠脉综合征（ACS）：ACS 是急诊医生常常遇到的一类急危重症，患者教育主要包括如何识别心绞痛，在家如何自救，如何来院就诊以及了解 ACS 的治疗方案（比如溶栓及 PCI）。以“acute coronary syndrome”为关键词进行检索，可检出 7 篇相关文章。以“coronary artery disease”为关键词，可获得 18 篇相关文章。以“angina”为关键词，相关文章多达 153 篇。 215 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科 (3) 缺血性脑卒中（ischemic stroke）：缺血性脑卒中又称脑梗死，也是需要进入绿色通道紧急处理的一类急诊疾病。对于脑梗死的患者教育，主要强调早期就医，增加溶栓的可能性。以“ischemic stroke”为关键词搜索，可获得 17 篇相关文章。 1.4.2 诊后随访急诊患者出院后，如果需要定期监测某些数据，一般建议患者至专科门诊进行规律就诊，较少在急诊进行常规稳定的诊后随访。从临床医生自身成长的角度来讲，我建议急诊医生对自己感兴趣的患者进行跟踪随访，包括住院后的诊治及出院后的转归，来完善自己对该疾病的认识。 1.5 相关资料推荐 1.5.1 临床指南学习指南是住院医师进入临床后继续教育的一个重要部分。在急诊方面推荐的指南包括心肺复苏和常见的急危重症指南，如急性冠脉综合征的处理指南、急性脑梗死溶栓指南、晕厥的诊治处理指南、脓毒性休克的处理指南、高血糖危象的处理指南等。CK 系统的分类方法非常人性化，输入一个关键词，会对应不同版块的搜索结果，如期刊全文、临床指南、临床试验、图片等，方便读者查阅。推荐指南： • 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J]. Circulation, 2015, 132 (16):2-39. • Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009).European Heart Journal(2009)30,2631-2671. 审稿人：郑亮亮主治医师北京医院急诊科 216 急诊科 • Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care.2009,32(7):1135-1143. http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/12/2739 • 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With STElevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. JACC (Journal of the American College of Cardiology). October 17, 2017. Volume 70,16. 2048-2090 https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1-s2.0-S0735109717378555 • 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Spanish Journal of Cardiology December 1, 2017. Volume 70, 12. 1082-1082. https://www.clinicalkey.com/?#!/content/journal/1-s2.0-S1885585717305303 • 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke January 24 2018. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628. 1.5.2 CK 相关图书 • 朱继红，周倩云主编 . 急诊科疑难病例分析 . 人民卫生出版社出版 . 2011 年 . 1.5.3 相关视频急诊科是临床操作较多的科室，对于一名急诊医生来说，必须掌握以下技能：气管插管、电除颤、深静脉穿刺、胸穿、腰穿、腹穿等。现在床旁超声在急诊科的应用越来越受到重视，很多医院列为急诊医生的培训项目。这些操作实践性较强，单凭文字描述很难掌握。CK 系统有专门的操作视频版块，输入关键词，可找到相关视频。如输入“心肺复苏”关键词，可以找到“Defibrillation”视频；输入“超声”关键词，可找到 “Introduction to Bedside Ultrasound” https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_EM-105 “Central Venous Line Placement” https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_AN-012 “Ultrasound-Guided Breast Biopsy” https://www.clinicalkey.com/?#!/content/medical_ procedure/19-s2.0-mp_GS-044 等操作视频。 217 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册急诊科颅骨后面观矢状缝颅缝骨顶骨顶骨枕骨鳞部人字缝枕骨乳突缝枕外隆凸乳突切迹乳突枕骨上项线枕骨下项线枕骨外脊 218 枕骨隆凸尖急诊科颅骨前面观眉弓眶上切迹 ( 孔 ) 额骨眉间点颧骨 ( 额骨 ) 鼻根鼻骨额突 ( 上颌骨 ) 颧骨眶下孔鼻脊梨状孔下鼻甲前鼻棘牙槽突颧突 ( 上颌骨 ) 下颌支斜线下颌骨牙槽上颌骨下颌骨下颌角颏孔下颌骨颏隆凸颏结节资料来源：https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780702051319000080?indexOverride=GLOBAL 219 《Cell》 || 机器看病的时代不远了，人工智能辅助筛查眼部疾病的研究爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE 青年医师生存手册附录微信公众号爱思唯尔医学苑 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册附录附录：微生物学引言 Kelsey Broom ——The Junior Doctor Survival Guide, Appendix III 在现存的各种各样、庞大且分布密集的微生物种群中，本附录仅收录了最常见和最重要的人类正常菌群和疾病相关微生物。开篇部分的一系列图表概述了微生物的分类和结构，随后将重点阐述人类正常菌群、身体不同部位的感染分布及其主要病因。增加简化“归类”系统的目的在于方便查找与特定疾病相关的微生物。原文链接：https://www.clinicalkey.com.au/#!/content/book/3-s2.0-B9780729542258000788 222 附录细菌“族谱” 该流程图（图 Ⅲ .1）包含了选定数量的人类疾病和正常菌群中的重要细菌，将这些细菌按照最通用的分类法进行归类：革兰氏染色分类——这种分类法是基于细菌在实验室中经革兰氏染色技术染色后所呈现的颜色，这取决于细胞壁的成分。革兰阳性（+ ve）细菌因其细胞壁中含有较厚的肽聚糖层而呈现紫色。革兰阴性（-ve）细菌的细胞壁中仅有一层薄的肽聚糖，因此无法吸收紫色的“染料”，仍保持红色。显微镜下分类——细菌菌落经培养（繁殖）和革兰氏染色后，可在显微镜下进行观察。大多数细菌为球菌（球形）或杆菌（杆状）。部分细菌形态多样，如螺旋体（螺旋状）。根据细菌生长是否需要氧气进行分类——有一些细菌需要氧气才能复制和生长（需氧），而另一些细菌则需要二氧化碳且氧气对其有害（厌氧）。部分细菌在两种条件下均可存活（如，兼性厌氧菌在有氧条件下可利用氧气，但氧气并非其生长所必需）。 223 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册附录细菌革兰阳性菌杆菌需氧菌革兰阴性菌球菌厌氧菌芽孢杆菌属 - 蜡样芽孢杆菌 (G4) - 炭疽杆菌 (R9) 李斯特菌属 (H1) 棒状杆菌属 (N1) - 白喉棒杆菌 (R2) - 溃疡棒状杆菌诺卡菌属球菌厌氧菌厌氧菌消化球菌属消化链球菌属 (N1,N4) 肠球菌属 (N5,N7,H8,U5) - 粪肠球菌 - 屎肠球菌 - 鸡肠球菌 - 酪黄肠球菌分枝杆菌属 (U7)( 抗酸 ) - 结核分枝杆菌 (H1,R9,G6,M2,M3,B2) - 麻风分枝杆菌 (S3) - 溃疡分枝杆菌 (S3) - 海分支杆菌 (S3) 梭菌属 (M2) - 肉毒梭菌 (H3,G8) - 破伤风梭菌 (H3) - 艰难梭菌 (N5,G5) - 产气荚膜梭菌 (N2,G4) 乳酸杆菌属 (N3,N6,N7) 放线菌属 (G6) 丙酸杆菌属 (N2,S2) 双歧杆菌属 (N5) 真杆菌属 (N5) 链球菌属 (N1,N3,N6, N7,H8,U3, B2) - 肺炎链球菌 (H1,H7,R3,8 和 9,M3) - 化脓链球菌 (R2,S1) - 无乳链球菌 (H1) - 草绿色链球菌需氧菌厌氧菌韦荣球菌属 (N1) 螺旋体梅毒螺旋体 / 梅毒 (H1,H2,U2,M2) 疏螺旋体属 - 伯氏疏螺旋体 / 莱姆病 (H1,H2,M1,M2) - 奋森氏螺旋体 (R2) 钩端螺旋体属立克次体立克次体属 (M2,B1) 东方立克次体属葡萄球菌属 (N1,N2, N6,U1,U3) - 金黄色葡萄球菌 (H4,7 和 8,R9,G8,S1,M2,M3, B1,2 和 3) 凝固酶阴性葡萄球菌 - 表皮葡萄球菌 (H4,H8) - 腐生葡萄球菌无细胞壁 (N7) 支原体属 - 肺炎支原体 (H2,R7,R9) - 生殖支原体 (U2) - 人型支原体 (U3) - 柯氏支原体 (U3) 解脲支原体属 - 解脲支原体 (U7) 图Ⅲ .1 细菌“族谱” 224 杆菌附录大肠杆菌 (N5,H1, G4,G6,U1,U3,4,5 和 6) 克雷伯菌属 (U1) 拟杆菌属 (U4) - 脆弱拟杆菌 (N5,G6) 梭杆菌属 (N1) 卟啉单胞菌属 (N4) 普雷沃氏菌属 (N4) - 肺炎克雷伯菌 (R9) - 肉芽克雷伯菌 (U2) 沙门菌属 (G4,B3) - 伤寒沙门菌 (G7) - 副伤寒沙门菌 (G7) 志贺菌属 (G4,U3,B3) - 痢疾志贺氏菌奇异变形杆菌 (U1,U5) 耶尔森菌属 (G4,B3) 弧菌属 (G4) 需氧菌“肠杆菌” (N1,N7,R9,G6,U1,B2,B4) - 霍乱弧菌 - 副溶血弧菌百日咳伯德特菌 (R5) 假单胞菌属 (N5) - 铜绿假单胞 (H4,R9,U1) 奈瑟菌属 ( 双球菌 ) 嗜血杆菌属 (U3) - 淋病奈瑟菌 (H7,R2,U2,4 和 6,B2) - 脑膜炎奈瑟菌 (N1,H1) - 流感嗜血杆菌 (N1,H1, R3,4,8 和 9,B2) - 杜氏嗜血杆菌莫拉克斯菌属不动杆菌属 (N2) - 卡他莫拉菌 (R3,R9) 肺炎军团菌 (R9) 螺旋形幽门螺杆菌 (N3,G1) 空肠弯曲杆菌 (G4,B3) 特殊类型细菌衣原体属 - 沙眼衣原体 (H7,R2, R9,U2,4,6 和 7,B3) - 肺炎衣原体 (R2) 专性胞内菌噬衣原体属 (R 9) - 鹦鹉热衣原体 - 肺炎衣原体布鲁氏菌属 (R 9) 革兰氏染色不定细菌阴道加德纳菌 (N7,U3,U4) 埃立克体埃利希体属 (B1) 无形体属柯克斯体属 - 贝氏柯克斯体 / Q 热 (R9) 225 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册附录病毒“族谱” 同细菌一样，此处仅阐述了一小部分重要的病毒。流程图（图Ⅲ .2）中依据病毒的基因组由 DNA 还是 RNA 组成（这对病毒在宿主细胞内的复制方式非常重要）对病毒进行归类。真菌“族谱” 不同于其他流程图，此处是根据感染 / 定植的部位对真菌进行归类（图Ⅲ .3）。因为多种不同的真菌均可引起“癣”，但具体的真菌物种名称在实践中并不常用。寄生虫“族谱” 寄生虫通过对宿主造成伤害来复制并维持其生命周期。在人类中，寄生虫可以通过各种机制引发疾病，如机械损伤、消耗宿主营养物质（例如铁）、细胞毒性、超敏反应、细胞因子介导的反应、自身免疫性疾病或形成免疫复合物等。寄生虫通常有复杂的生命周期，可以涉及许多不同的宿主。寄生虫可分成为单细胞的原虫和多细胞的蠕虫（见图 Ⅲ .4），进一步根据形状对其进行分类。在各种不同的蠕虫中，此处仅列出了后续疾病图表中提及的少数几种。正常菌群此图包含了构成人体正常菌群的重要微生物（图 Ⅲ .5）。正常菌群是维持机体健康的一个重要方面。微生物（主要为细菌）在特定的解剖部位定植。人体内 / 体表存在大约 104 个正常菌群，其具有各种不同的作用，包括形成肠道的正常解剖和功能、与病原体竞争、建立宿主的天然免疫力、消化、代谢以及产生维生素和酶。 226 附录感染性疾病以下部分列出了不同解剖部位感染的常见病因（以及罕见但重要的病因）（图 Ⅲ .6 至Ⅲ .11）。需要注意的是，对某些部位疾病而言，感染并非唯一的病因，其他一些病因还包括自身免疫、损伤、过敏等，而且在某些临床情况下，这些病因比感染更常见。粗体显示的为最常见的致病微生物。 DNA 病毒 RNA 单链微小病毒 B19 （S4，B1） - 腺病毒 (H7,R1,2,3,7 和 8,G4) - 乙型肝炎病毒 (G2) 疱疹病毒科 - 单纯疱疹病毒 1 型和 2 型 (HSV1,HSV2) [H1,H2,H7,R2,G2,U2,S4] - 水痘带状疱疹病毒 (VZV) [H2,H7,S4] - EB 病毒 (EBV)[R2,G2,B1] - 巨细胞病毒 (CMV)[H2,R9, G2,M2,B1] 乳头瘤病毒科 - 人乳头瘤病毒 (HPV)[U2,S4] 如 : HPV1,4,6,11,16 和 18 痘病毒科 - 天花病毒 ( 天花 ) - 传染性软疣 (S4) 双链单链正链负链轮状病毒（G4）双链正义单链 RNA逆转录病毒杯状病毒科逆转录病毒科 - 人类免疫缺陷病毒 / HIV(H1,H2,M2,B1) - 人类 T 细胞病毒黄病毒科人类嗜 T 细胞病毒 / HTLV(M1,B1) - 戊型肝炎病毒 (G2) - 诺如病毒 (G4) - 冠状病毒 (H5,R1,2,3,7 和 8) - 丙型肝炎病毒 (G2) - 黄热病毒 (G2) - 登革热病毒 (S4) - 西尼罗河病毒 (H2) - 庚型肝炎病毒 (G2) 小 RNA 病毒科 - 埃博拉病毒正粘病毒科 - 脊髓灰质炎病毒 - 艾柯病毒 (M1,2,3) - 鼻病毒 (H5,R1,2,3,7 和 8) - 柯萨奇病毒 (H7,R2,S4,M12 和 3) - 甲型肝炎病毒 (G2) - 肠道病毒 (H1,H7,R2) - 风疹病毒 - 流感病毒 (H5,R1,2,3,7, 8 和 9,M11) 环状 RNA 病毒科类病毒科 - 丁型肝炎病毒 (G2) 弹状病毒科副粘病毒科 - 麻疹病毒 (S4) - 腮腺炎病毒 (H6,S4) - 副流感病 (H5,R1,2,3,7 和 8) - 呼吸道合胞病毒 (RSV) [H5,R1,2,3,6,7 和 8] - 狂犬病毒 (H2) - 丽莎病毒属 (H2) 图 Ⅲ .2 病毒“族谱” 227 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册附录真菌浅表真菌感染皮肤真菌感染毒花斑糠疹 (S6) - 如：糠秕马拉色菌 (N2) 系统性真菌感染癣 ( 癣菌病 ) 黑彼德拉菌 (S6) 头癣 (S6) 须癣 (S6) 体癣 (S6) 股癣 (S6) 足癣 (S6) 甲癣 (S6) - 如：何德毛结节菌甲真菌病 (S6) 阴道假丝酵母菌 (U3) 皮肤念珠菌黑癣菌 (S6) - 如：威尼克外瓶霉白彼德拉菌 (S6) - 如：毛癣菌 - 白色念珠菌皮下真菌感染毒组织胞浆菌 - 荚膜组织胞浆菌 (R9) - 杜波斯菌 - 粗球孢子菌 (H1) - 皮炎芽生菌 - 巴西副球孢子菌 - 马尔尼菲青霉菌机会性真菌感染 - 白色念珠菌 - 新型隐球菌 (H1,H2) - 烟曲霉 (R9) - 肺孢子虫 (R9) 孢子丝菌病 NB：假丝酵母 (N1,N2, N6,N7,H4,H8,U1,U3,S6) - 申克孢子丝菌 (S6,B2) 足分支菌 ( 多病原体 ) 图 Ⅲ .3 真菌“族谱” 寄生虫原虫（单细胞）阿米巴 - 溶组织阿米巴 (G4) - 迪斯帕阿米巴鞭毛虫锥虫属 (H2,M1,M2) - 克氏锥虫 - 冈比亚锥虫 - 罗得西亚锥虫利什曼原虫属 (S4) - 贾第鞭毛虫 (G4) - 阴道毛滴虫 (U2,U7) 蠕虫（多细胞）顶复亚门纤毛虫结肠小袋纤毛虫巴贝斯虫属 (B1) 线虫隐孢子虫属 (G4) 钩虫 (S5) - 微小隐孢子虫 - 人隐孢子虫微孢子虫属 (G4) 疟原虫属 / 疟原虫 (G3,B1) - 恶日疟原虫 - 间日疟原虫 - 三日疟原虫 - 卵形疟原虫 - 诺氏疟原虫 - 卡晏环孢子球虫 (G4) - 贝氏囊等孢球虫贝氏等孢球虫 (G4) - 弓形虫 (H2) 图 Ⅲ .4 寄生虫“族谱” 228 绦虫棘球绦虫属 (G3,M1) - 细粒棘球绦虫 - 有钩绦虫 (M1) - 十二指肠钩虫 (G9) - 美洲钩虫 (G9) 蛔虫 - 粪类圆线虫 (G9) - 蛔虫 (G9) - 鞭虫 (G9) - 蠕形住肠线虫 / 蛲虫 (G9,U3) - 盘尾丝虫 (S5) - 旋毛虫 (M1) 吸虫 / 类吸虫 / 扁虫 - 肝吸虫 (G3) - 血吸虫属 (S5) 附录每个页面和附录部分都赋予了一个“坐标”（如“上呼吸道正常菌群”为 N1，“肺炎”为 R9）。因此，如果“族谱”中某个微生物的名称后标有 N1，则可以转到相应部分，并看到该微生物被标记在上呼吸道正常菌群中。脑 & 神经系统，包括脑膜无定植菌内耳无定植菌下呼吸道无定植菌食管细菌 & 酵母菌一过性隐匿定植血液、淋巴组织无定植菌 ( 一过性隐匿定植 ) 上呼吸道口腔 / 口咽部 / 鼻咽部厌氧菌心脏组织无定植菌 - 消化链球菌属 - 韦荣氏球菌属 - 放线菌属 - 梭状杆菌属胃 N3 - 乳杆菌属 - 链球菌属 - 幽门螺杆菌需氧菌 N1 - 链球菌属 - 金黄色葡萄球菌 - 流感嗜血杆菌 - 脑膜炎奈瑟菌 - 卡他莫拉菌 - 肠杆菌 - 念珠菌 - 内阿米巴 - 滴虫皮肤 - 葡萄球菌属 N2 - 棒状杆菌属 - 丙酸杆菌属 - 产气荚膜梭菌 - 不动杆菌属 - 念珠菌 - 马拉色菌大肠其他胃肠道器官厌氧菌 ( 比需氧菌多 1000 倍以上 )N5 无定植菌 - 双歧杆菌 - 真杆菌 - 脆弱拟杆菌 - 艰难梭菌小肠 N4 - 消化链球菌属 - 卟啉单胞菌 - 普雷沃氏菌属需氧菌 - 肠球菌属 - 肠杆菌属 →大肠杆菌属 →假单胞菌属尿道 N6 - 乳杆菌属 - 链球菌属 - 葡萄球菌属 - 念珠菌 + 粪便微生物的瞬时定植骨、关节无定植菌阴道 N7 - 乳杆菌属 - 链球菌属 - 肠球菌属 - 阴道加德纳菌 - 支原体 & 脲原体 - 肠杆菌 - 念珠菌图 Ⅲ .5 人类正常菌群（坐标为 N1-N7） 229 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册脑膜炎 H1 - 肺炎链球菌 - 流感嗜血杆菌 - 单增李斯特氏菌 * - B 组链球菌（无乳链球菌）* - 大肠杆菌 * - 结核分枝杆菌 - 单纯疱疹病毒 (HSV)1,HSV 2 - 人类免疫缺陷病毒（HIV） * 儿童 & 新生儿 - 脑膜炎奈瑟菌 - 新型隐球菌 - 艰难梭菌 - 肠道病毒 - 梅毒螺旋体 - 莱姆病附录脑炎 H2 注：多数原因不明 - HSV( 最常见 ) - HIV - 狂犬病 & 狂犬病毒 - 虫媒病毒 ( 昆虫传播 ) - 锥虫属 - 梅毒螺旋体 - 伯氏疏螺旋体 ( 莱姆病 ) - 巨细胞病毒 (CMV) - 克雅氏病 - 西尼罗河病毒 - 刚地弓形虫 - 新型隐球菌 - 肺炎支原体注：由于接种疫苗，MMR 和脊髓灰质炎不常见脑脓肿急性：混合菌群（常为 URT）慢性：结核分枝杆菌，新型隐球菌，弓形虫，带绦虫（绦虫），皮炎芽生菌，星状诺卡菌，放线菌结膜炎 / 眼部感染 - 腺病毒 - 柯萨奇病毒 A24 - 水泡性口炎病毒（VSV) - HSV - 肠道病毒 70 - 淋病奈瑟菌 - 沙眼衣原体肉毒杆菌 H3 毒素介导的 CNS 疾病破伤风梭菌（破伤风）外眼 - 金黄色葡萄球菌 H7 - 肺炎链球菌外耳炎 H4 - 表皮葡萄球菌 - 金黄色葡萄球菌 - 假单胞菌 - 白色念珠菌腮腺炎 - 腮腺炎病毒 H6 中耳炎 - 见“普通感冒”病因 - 肺炎链球菌 - 流感嗜血杆菌 - 化脓性链球菌 H5 - 金黄色葡萄球菌心内膜炎 - 链球菌属 - 金黄色葡萄球菌 - 表皮葡萄球菌 - 肠球菌属 - 念珠菌 - 其他罕见病因 H8 图 Ⅲ .6 头颈部感染（+ 心内膜炎）（坐标为 H1-H8） 230 附录普通感冒 - 鼻病毒 >50% - 冠状病毒 - 副流感病毒 R1 - 呼吸道合胞病毒（RSV） - 腺病毒喉气管炎 - 可由“普通感冒”病毒、咽炎病毒或下呼吸道细菌引起鼻窦炎 “普通感冒”病毒是最常见病因 R3 - 肺炎链球菌 - 流感嗜血杆菌 - 卡他莫拉菌咽炎（70% 为病毒） “普通感冒”病毒是最常见病因 - 肠道病毒 R2 - 柯萨奇病毒 A 型 →柯萨奇病毒 A16（手足口病） - EB 病毒（腺热） - HSV1 - 化脓性链球菌（扁桃体炎） - 淋球菌 - 沙眼衣原体 - 肺炎衣原体 - 奋森疏螺旋体（奋森咽峡炎） - 白喉杆菌（未接种旅行者）会厌炎——接种疫苗后罕见 R4 慢性支气管炎急性加重 - 肺炎链球菌 - 流感嗜血杆菌 R8 - 上呼吸道感染病毒 - 流感嗜血杆菌百日咳 - 百日咳杆菌 R5 急性支气管炎 - “普通感冒”病毒 - 肺炎支原体 R7 细支气管炎 (<2 岁儿童 ) - RSV（75%） - 其他病毒 R6 肺炎相关病因（注：括号内为常见） - 肺炎链球菌（最常见） - 金黄色葡萄球菌，包括 MRSA（HAP） - 肺炎支原体（非典型） - 流感嗜血杆菌 - 铜绿假单胞菌（HAP + 其他革兰阴性杆菌（HAP）R9 - 流感 - 肺炎克雷伯杆菌 *（酗酒者） - 结核分枝杆菌 * - 沙眼衣原体（新生儿） - 嗜衣原体属（“鸟”肺） - 肺炎军团菌（空调） - 贝纳特氏立克次体（屠宰场，动物工作者） - 布鲁氏菌属（屠宰场，动物工作者） - 炭疽芽孢杆菌（动物皮毛） - 卡他莫拉菌 * - CMV * - 耶氏肺孢子菌 *（艾滋病） - 曲霉菌 * - 荚膜组织胞浆菌（蝙蝠） * 伴发于免疫力低下的患者。 HAP = 医院获得性肺炎。图 Ⅲ .7 呼吸道感染（坐标为 R1-R9） 231 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册肝炎 G2 附录胃炎 G1 - 甲型肝炎病毒 - 戊型肝炎病毒 - 乙型肝炎病毒 - 丁型肝炎病毒 - 丙型肝炎病毒 - 庚型肝炎病毒 - 黄热病病毒 - EBV - CMV - HSV - 幽门螺杆菌腹膜炎 G6 自发性细菌性 - 大肠杆菌 - 其他革兰阴性肠杆菌 2 其他细菌性腹腔内脓肿 - 脆弱拟杆菌，结核分枝杆菌放线菌及其他胃肠炎 G4 - 大肠杆菌 - 弯曲杆菌属 - 沙门菌属 - 产气荚膜梭菌 - 蜡状芽孢杆菌 - 志贺菌属 - 耶尔森菌属 - 弧菌属 - 诺如病毒 - 轮状病毒 - 腺病毒 / 星状病毒 - 贾第鞭毛虫 - 隐孢子虫属 →微小隐孢子虫 →人隐孢子虫 - 贝氏等孢球虫 / 贝氏囊等孢球虫 - 溶组织阿米巴 - 卡晏环孢子球虫 - 微孢子虫属医院相关 / 抗生素治疗 G5 - 艰难梭菌消化道蠕虫 ( 常为慢性 )G9 - 蛔虫 →人蛔虫 ( 梗阻 ) →粪类圆线虫 - 鞭虫 →毛首鞭虫 - 钩虫 →十二指肠钩虫，美洲钩虫 - 蛲虫 →蠕形住肠线虫毒素介导 - 金黄色葡萄球菌 ( 肠毒素 ) - 肉毒梭菌 ( 外毒素 ) 肝脓肿 G3 - 肝吸虫 ( 如华支睾吸虫，肝片吸虫等 ) - 棘球绦虫 ( 囊肿 ) - 疟原虫属 ( 疟疾 ) 图 Ⅲ .8 胃肠道系统感染（坐标为 G1-G9） 232 伤寒 G7 - 伤寒沙门菌 - 副伤寒沙门菌附录尿路感染 (UTI)+ →肾盂肾炎 - 大肠杆菌 U1 - 葡萄球菌属 →凝固酶阴性 ( 如腐生葡萄球菌 ) →金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 ( 医院 / 导管 ) - 奇异变形杆菌 - 克雷伯菌属 - 铜绿假单胞菌 - 肠杆菌科 - 念珠菌 ( 医院 / 导管 ) 性传播感染 ( 及其病种 )U2 - 沙眼衣原体 ( 尿道炎，宫颈炎 ) - 淋病奈瑟菌 ( 尿道炎，宫颈炎 ) - 梅毒螺旋体 ( 梅毒 ) - 生殖支原体 ( 尿道炎，宫颈炎 ) - 乳头瘤病毒 ( 生殖器疣，不典型增生 ) - HSV1，HSV2( 生殖器疣 ) - 阴道毛滴虫 ( 阴道炎，尿道炎 ) - 阴虱 ( 阴虱病 ) - 杜克雷嗜血杆菌 ( 软下疳 ) - 肉芽肿克雷伯菌 ( 肉芽肿 / 腹股沟肉芽肿 ) 急性前列腺炎 U5 - 大肠杆菌 - 肠球菌属 - 变形杆菌属附睾 / 睾丸炎 U6 - 沙眼衣原体 - 淋球菌 - 大肠杆菌 - 其他革兰阴性菌盆腔炎 U4 - 沙眼衣原体 - 淋球菌 - 拟杆菌属 - 阴道加德纳菌 - 大肠杆菌慢性前列腺炎 U7 - 分枝杆菌 - 解脲支原体 - 沙眼衣原体 - 阴道毛滴虫外阴阴道炎 U3 - 链球菌属 ( 青春期前期 ) - 其他：葡萄球菌，嗜血杆菌，志贺菌，蛲虫细菌性阴道炎 ( 由乳酸杆菌属↓引起 ) - 大肠杆菌 - 阴道加德纳菌 - 人型支原体 - 柯氏支原体念珠菌性阴道炎 - 白色念珠菌图 Ⅲ .9 泌尿生殖系统感染（坐标为 U1-U7） 233 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册常见 / 重要的细菌性皮肤感染蜂窝织炎 - 金黄色葡萄球菌 S1 - 化脓性链球菌 - 其他：口腔菌群 ( 咬伤 )，粪便菌群 - 化脓链球菌 - 金黄色葡萄球菌痤疮 S2 - 麻风分枝杆菌 ( 麻风 ) - 海分支杆菌 ( 水 ) - 溃疡分枝杆菌 ( 慢性无痛性皮肤溃疡 ) - 结核分枝杆菌 ( 皮肤结核 ) 系统性病毒感染 / 累及皮肤 - HSV - VSV - 登革热病毒 - 柯萨奇病毒 - 微小病毒 - 麻疹病毒，风疹病毒 ( 目前罕见 ) 金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌引起的其他感染 - 利什曼原虫属 - 血吸虫 ( 游泳者瘙痒 ) - 钩虫 - 盘尾丝虫 ( 河盲症 ) 其他细菌性皮肤感染 - 乳头瘤病毒 - 传染性软疣 - 金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌 + 其他多种混合菌 ( 如变形杆菌，肠杆菌，假单胞菌属，梭菌属 ) 寄生虫 ( 常通过钻孔引起皮肤感染 )S5 - 痤疮丙酸杆菌皮肤病毒性感染 S4 坏死性筋膜炎及细菌协同性坏疽 - 伤口感染 - 丹毒 - 烫伤样皮肤综合征 ( 金黄色葡萄球菌毒素 ) - 毛囊炎，疖，痈脓疱疮分枝杆菌 S3 皮肤真菌感染 S6 - 花斑糠疹 - 白毛结节病 - 黑毛结节病 - 黑廯癣：头癣，须癣，体癣，股癣，足癣，甲癣，甲真菌病 - 多种真菌可导致此类感染念珠菌申克孢子丝菌其他 - 疥螨 ( 疥疮 ) - 蜱，虱，螨等的幼虫图 Ⅲ .10 皮肤感染（坐标为 S1-S6） 234 附录附录肌炎 M1 - HIV - 人类 T 淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型 (HTLV-1) - 流感病毒 - 柯萨奇病毒 - 埃可病毒 - 伯氏疏螺旋体 ( 莱姆病 ) - 锥虫属 - 绦虫 →有钩绦虫 →细粒棘球绦虫 - 旋毛虫 / 蛔虫血液和免疫系统 B1 - 疟原虫 ( 疟疾 ) - 巴贝斯虫属 - 微小病毒 - 人类嗜 T 细胞病毒 (HTLV) - HIV - EBV - CMV - 埃立克体和立克次体属 - 中毒性休克综合征 ( 毒素介导型 - 金黄色葡萄球菌 ) 化脓性关节炎 B2 - 金黄色葡萄球菌 - 链球菌属 - 流感嗜血杆菌 - 淋球菌 - 结核分枝杆菌 - 革兰阴性杆菌 * - 申克孢子丝菌 * * 免疫功能低下心肌炎 M2 - 柯萨奇病毒 - 埃柯病毒 - CMV - HIV - 立克次体属 - 结核分枝杆菌 - 金黄色葡萄球菌 - 梭菌属 - 梅毒 - 莱姆病 ( 伯氏疏螺旋体 ) - 锥虫属 ( 美洲锥虫病 ) 心包炎 M3 - 柯萨奇病毒 - 埃柯病毒 - 结核分枝杆菌 - 肺炎链球菌 - 金黄色葡萄球菌反应性关节炎 B3 - 沙眼衣原体 - 弯曲杆菌属 - 耶尔森菌 - 沙门菌属 - 志贺菌属骨髓炎 B4 - 金黄色葡萄球菌 - 革兰阴性杆菌 - 混合细菌图 Ⅲ .11 肌肉、骨 / 关节、血液及免疫系统感染（坐标为 M1-M3，B1-B4） 235 THE JUNIOR DOCTOR SURVIVAL GUIDE | 青年医师生存手册附录附录：常用医学助记口诀主题助记口诀扩展 8 块腕骨舟月三角豆大小头状钩舟骨，月骨，三角骨，豌豆骨大多角骨，小多角骨，头状骨，钩骨颅神经一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽走副舌下十二全嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经，外展神经 , 面神经，位听神经，舌咽神经，迷走神经，副副神经，舌下神经心力衰竭的诱因感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰感染，电解质代谢及酸碱平衡紊乱，严重心律失常，过度劳累，气候急剧变化，心脏负荷加大，贫血，甲亢，肺栓塞，过多过快输液眼球的结构一孔、二体、三层膜瞳孔，晶状体、玻璃体外膜、中膜、内膜心肌梗塞的症状疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心心动过速，心律失常，左心室衰竭室间隔综合征 6P 征 Pain( 疼痛 ), Pallor( 苍白 ), Paraesthesia( 感觉异常）, Paralysis( 瘫痪 ), Pulselessness( 无脉 ), Poikilothermia( 皮温改变 ) 换算新旧血压单位血压 mmHg 加倍再加倍除 3 再除 10 即得 kpa 值舌的神经支配舌前面，舌后咽三叉神经管一般舌下神经司运动 236 面神经管理舌前 2/3，舌咽神经管理舌后 1/3 的味觉和一般感觉三叉神经管理舌前 2/3 的一般粘膜感觉附录附录：美国医学会 (AMA) 职业道德规范 • 建立一个基于诚信和能力的专业声誉。 • 认识到个人行为可能影响着自身的声誉和职业。 • 避免发表或可损害同行声誉的不必要评论。 • 向恰当的同行审查机构报告同事中可疑的不道德或不专业行为。 • 如果患者指称另一位医生存在不道德或不专业的行为，请尊重患者投诉的权利并协助他们解决问题。 • 对自身的身心健康承担应有责任，因为这可能会影响您的专业能力。 • 时常更新相关医学知识、行为规范和法律责任。引用自：澳大利亚医学会 , 2006. 美国医学会（AMA）道德规范 237 扫码购买经典原版图书京东&亚马逊 www.elsevier.com 强势上架京东JD.com www.amazon.cn HSChina@elsevier.com Impowering Knowledge www.elsevier.com HSChina@elsevier.com

青年医师生存手册

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