Volume 11 Number 4 Fall 2016
Respiratory Therapy
The Journal of Pulmonary Technique
The Role of Subglottic Secretion Drainage in VAP Prevention:
ICU Experience with an Automated Intermittent Subglottic Secretion
Drainage System
Dr med Markus Wolf
Том 11 Номер 4 Осень 2016 г.
Терапия респираторных заболеваний
Журнал респираторного оборудования
Роль аспирации секрета из подсвязочного пространства в
профилактике ВАП: Опыт применения автоматизированной системы
прерывистой аспирации секрета из подсвязочного пространства в
отделении реанимации и интенсивной терапии
Доктор медицины Маркус Вольф
Роль аспирации секрета из подсвязочного
пространства в профилактике ВАП: опыт
применения автоматизированной системы
прерывистой аспирации секрета из подсвязочного
пространства в отделении реанимации и
интенсивной терапии
Доктор медицины Маркус Вольф
Аннотация
Наиболее сложные и проблемные клинические случаи в отделении
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) включают длительные
периоды искусственной вентиляции легких, которые ассоциировались с
высоким риском развития вентилятор-ассоциированной пневмонии
(ВАП). Пациенты с ВАП сталкиваются с более длительной
госпитализацией и значительно более высоким риском смертности. Меры
по профилактике ВАП включали селективную санацию ротовой полости
(ССРП), поднятие подголовника и аспирацию секрета из подсвязочного
пространства.
В настоящей статье описан новый подход, который сочетает применение
трахеальных и эндотрахеальных трубок, содержащих раздувные манжеты
и интегрированные порты для аспирации, с применением
автоматизированной системы прерывистой аспирации секрета из
подсвязочного пространства секрета в 18-коечном ОРИТ в Гамбурге,
Германия. Автор приводит обзор клинических случаев применения
автоматизированных установок с участием 16 пациентов, которых
посетили в течение одного дня в рамках обхода, а также описание
дополнительного и особенно проблемного частного случая. Клинические
случаи предназначены в качестве упрощенного представления
клинического опыта, накопленного при применении системы в течение
4 лет и для приблизительно 500 пациентов.
Ключевые слова: аппарат искусственной вентиляции, искусственная
вентиляция, пневмония, инфекции дыхательных путей, вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), вентилятор-ассоциированные
события (ВАС), аспирация секрета из подсвязочного пространства (SSD),
автоматическая прерывистая аспирация секрета из подсвязочного
пространства
Введение
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) представляют собой
наиболее распространенный и серьезный тип внутрибольничной
инфекции (ВБИ) в ОРИТ. Сообщаемая частота варьирует в разных
исследованиях, посвященных этой проблеме, что отчасти объясняется
сложностью, а также различиями в использованных критериях, например
эпидемиологических показателях, диагностических тестах, применении
противомикробных препаратов и иных стратегиях терапии. В крупном
продолжающемся наблюдательном исследовании в 27 ОРИТ в
9 европейских странах было обнаружено 18,3 эпизода ВАП в пересчете на
1000 дней вентиляции легких, а также 6%-й рост смертности и рост
продолжительности искусственной вентиляции легких и госпитализации1.
ВАП по-прежнему остается серьезной проблемой, несмотря на прогресс в
понимании ее генезиса и совершенствование протоколов терапии.
ОРИТ на 18 коек в больнице Асклепиос Клиник Бармбек в Гамбурге
специализируется на отлучении от аппарата ИВЛ пациентов на
длительной искусственной вентиляции легких. Пациенты, проходящие
там терапию, почти во всех случаях направляются из хирургических
ОРИТ в регионе Гамбурга. Как правило, на момент перевода пациенты
находятся на искусственной вентиляции легких около 20 дней.
Д-р Маркус Вольф является ведущим врачом по применению установки
по отлучению от аппарата ИВЛ отделения пульмонологии и интенсивной
терапии в клинике Асклепиос Клиник Бармбек, Гамбург, Германия.
28
Средняя продолжительность пребывания на аппарате ИВЛ составляет
34 дня. В любой момент времени около 90 % пациентов получают
инвазивную искусственную вентиляцию легких, а для 90 % пациентов
используют трахеальную канюлю. Это специализированное отделение для
отлучения от аппарата ИВЛ было создано в 2008 г. и расширено
впоследствии. Аспирацию секрета из подсвязочного пространства и
селективную санацию ротовой полости (ССРП) не применяли до 2012 г.,
когда было принято решение внедрить стратегию профилактики ВАП,
основываясь на некоторых наблюдениях в этой когорте пациентов,
находящихся на длительной искусственной вентиляции легких.
У примерно половины пациентов мы отмечали то, что было описано как
«усиленное слюноотделение». У таких пациентов всегда наблюдался
большой объем слюны в ротовой полости. Ткань вокруг трахеостомы
была всегда влажная; пациентам требовалась более высокая частота
эндотрахеальной (бронхиальной) аспирации. Кроме того, некоторые из
этих пациентов имели субфебрильную температуру, и мы не смогли
установить ее причину, а частота выявления гнойного секрета бронхов,
по-видимому, была более высокой. Дополнительные наблюдения этих
пациентов в течение нескольких минут показали, что акта глотания не
происходило. Поэтому мы сделали заключение о том, что проблемой
является затруднение глотания, а не чрезмерное слюноотделение.
Мы изучили опубликованные данные, касающиеся мер по снижению
частоты развития ВАП, и обнаружили, что все подтвержденные
вмешательства так или иначе заключались в снижении вероятности
проникновения патогенных микроорганизмов из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта в легкие. Сначала было отмечено более чем
50%-е снижение частоты развития ВАП при сравнении питания с
помощью интестинального зонда с традиционным питанием с помощью
желудочного зонда2. Кроме того, мы обнаружили, что на уровне желудка
отказ от применения ингибиторов протонной помпы, которые повышают
значение pH желудочного сока и, тем самым, благоприятствуют
выживаемости бактерий, позволяют снизить частоту развития ВАП более
чем на 50 %3. Переходя к следующему шагу предполагаемого пути,
ротоглотке, мы изучили обширный метаанализ, демонстрирующий 44%-е
снижение вероятности развития ВАП при использовании селективной
санации ротовой полости4.
После этого мы обратились к доказательствам, относящимся к
последнему этапу пути, который заключается в предотвращении от
попадания секрета из ротоглотки и подсвязочного пространства в нижние
дыхательные пути, минуя манжету. Сравнительное исследование
прерывистого и непрерывного контроля давления в раздувной манжете
показало 44%-е
снижение частоты развития ВАП при непрерывном контроле давления в
манжете5. Недавно выполненный метаанализ 17 исследований,
включавших 3369 пациентов, продемонстрировал относительный риск
0,58 развития ВАП при проведении аспирации секрета из подсвязочного
пространства6. Обобщая все эти результаты, становится очевидным, что
существует общий механизм, поскольку все эти вмешательства
препятствуют переносу патогенных микроорганизмов из желудочнокишечного тракта в легкие. Этот вывод согласуется с результатами
наблюдения о том, что частота развития ВАП не снижается при
использовании закрытой (герметичной) аспирационной системы7.
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
Гипотеза о том, что ВАП является следствием перемещения патогенных
микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в легкие,
подтверждается результатами исследования, проведенного в
Йоханнесбурге, которые были опубликованы в 1999 г.8 Исследователи в
этом исследовании изучали хронологию колонизации патогенными
микроорганизмами ротоглотки, желудка, нижних дыхательных путей, а
также внутренних полостей эндотрахеальной трубки каждые 6 часов после
интубации. После первых 12 часов после интубации грамположительные
патогенные микроорганизмы, в частности микроорганизмы Staphylococcus,
были обнаружены в глотке. После примерно 1,5 дней грамотрицательные
патогенные микроорганизмы, например микроорганизмы родов Klebsiella,
Pseudomonas, E. coli, Proteus, Enterobacter и Enterococcus, были
одновременно обнаружены в желудке и ротоглотке.
После примерно 3 дней они наблюдались в нижних дыхательных путях и
только после этого во внутренних поверхностях канюли. Эта
последовательность событий подкрепляет гипотезу о том, что патогенные
микроорганизмы, которые вызывают развитие ВАП, достигают легких,
мигрируя с контаминированным секретом из ротовой полости посредством
внешней поверхности канюли, проникая вокруг манжеты эндотрахеальной
трубки, а не вносятся персоналом через порт трубки.
Учитывая наличие лишь 6 медсестер в смене в нашем 18-коечном
отделении, ежечасная ручная аспирация была бы невозможной
(см. рисунок 1).
При обзоре научной литературы, касающейся SSD, было обнаружено, что
и настенные аспирационные регуляторы и ручные шприцы создают
большее давление на дыхательные пути, чем рекомендуется в
руководствах10. Кроме того, предшествующий опыт, накопленный в
нашем отделении при использовании настенных (подвесных)
аспирационных систем для проведения SSD разных торговых
наименований, продемонстрировал, что применения таких установок
недостаточно для контроля отрицательного давления и временных
интервалов между аспирациями. Они также неудобны для удаления
разных типов и объемов секрета у наших пациентов. Поэтому мы начали
использовать автоматизированную систему аспирации секрета из
подсвязочного пространства непосредственно после внедрения
программы профилактики ВАП.
«…предшествующий опыт, накопленный в
нашем отделении при использовании
настенных (подвесных) аспирационных
систем для проведения SSD разных торговых
наименований, продемонстрировал, что
применения таких установок недостаточно
для контроля отрицательного давления и
временных интервалов между аспирациями.
Они также неудобны для удаления разных
типов и объемов секрета у наших
пациентов…».
Основываясь на нашем обзоре данных, мы приняли решение, что наша
программа профилактики ВАП должна включать следующие этапы:
• предпочтение питания с помощью интестинального зонда и
чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) или методом
чрескожной эндоскопической еюностомии (PEJ) и последующий отказ
от использования назогастральных зондов
• систематическое применение ССРП
• непрерывный контроль давления в манжете, а также
• аспирация секрета из подсвязочного пространства
Внедрение ССРП не вызвало проблем, в то время как внедрение
непрерывного контроля давления в манжете было невозможно по
экономическим соображениям.
Рисунок 2. Автоматическая прерывистая аспирация секрета из подсвязочного
пространства
Рисунок 1. Ручная аспирация с использованием шприца. Подобно той, которую
применяли во французском исследовании9 SSD
Результаты обходов в отделении в октябре 2014 г.
В течение одного дня в октябре 2014 г. каждого пациента в нашем
18-коечном отделении наблюдали во время обходов с целью фиксации
информации о состоянии здоровья исследуемых пациентов. Эта
информация служила в качестве основы для обсуждения результатов
усилий, предпринятых для профилактики ВАП с использованием
автоматизированной аспирационной системы. В тот же день для лечения
пациентов, описанных в таблице 1, использовали 16 имевшихся
установок.
Проблемы с практическим применением аспирации секрета из
подсвязочного пространства стали очевидными при пристальном изучении
результатов рандомизированного контролируемого исследования SSD,
проведенного во Франции9. Исследование включало 333 взрослых
пациента в 4 центрах. Полученные результаты были подобным
результатам упомянутого выше метаанализа: снижение относительного
риска развития ВАП до 0,55.
Протокол исследования предусматривал ежечасную ручную аспирацию с
помощью шприца 10 мл, а также регистрацию количества удаленного
секрета. Фактическая аспирация осуществлялась приблизительно с
90-минутным интервалом. Объем секрета в среднем составлял 14 мл в
сутки (диапазон: 8–22 мл), при этом минимальное значение равнялось
0 мл, а максимальное — 197 мл. Аспирация каждого пациента по крайней
мере каждые 90 минут требует значительных людских ресурсов и
представляет большую проблему для персонала ОРИТ.
В таблице 1 представлены характеристики пациентов (которые были
зарегистрированы) для всех 16 пациентов, подключенных к
автоматизированной аспирационной системе. Эти клинические случаи
были типичными для нашего отделения в любой момент времени.
Задокументированные категории заболевания включали сердечнососудистые, респираторные, неврологические, метаболические,
онкологические заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта.
Упоминались сепсис, органная недостаточность и тяжелая
полинейропатия критических состояний.
Зарегистрированные патогенные микроорганизмы, многие из которых
были устойчивыми к действию антибиотиков, — это микроорганизмы,
часто ассоциированные с ВАП. Большие количества секрета разной
вязкости удаляли ежедневно. Дисфагия наблюдалась у большинства
пациентов.
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
29
Таблица 1. Пациенты, подключенные к автоматизированной системе аспирации секрета из подсвязочного пространства
Пациент
01
02
03
04
05
M/Ж
M
M
M
M
M
Возраст
63
85
67
74
83
Состояние
Патогенные микроорганизмы
Аортокоронарное шунтирование. Инфаркт
мозжечка
Morganella morgagnii
Протезирование сердечного клапана.
Застойная сердечная недостаточность.
Сахарный диабет
E. coli. Morganella morgagnii.
Stenotrophomonas
Объем секрета/сутки
Другие наблюдения
100 мл слизисто-гнойного секрета
(с запахом экскрементов)
Делирий
150–250 мл слизисто-гнойного
секрета
Делирий
Через 55 дней после эзофагэктомии
вследствие злокачественного образования.
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ)
400 мл
Регургитация
содержимого желудка
Аортокоронарное шунтирование в сочетании
с протезированием аортального клапана.
Острая стойкая почечная недостаточность.
Тяжелая полинейропатия критических
состояний. Медленное выздоровление
вследствие аксонального типа
150 мл слизисто-гнойного секрета.
Общий объем секрета, собранного
в течение нескольких дней:
1400 мл
Через 29 дней после экстренного
аортокоронарного шунтирования.
250–350 мл слизисто-гнойного
секрета
водянистый
Дисфагия
Дисфагия
Дисфагия
Депрессия
Тяжелая полинейропатия критических
состояний
06
Ж
79
Через 48 часов после интубации по поводу
острого обострения хронической
обструктивной болезни легких (ОБ-ХОБЛ)
07
Ж
63
Интубация по поводу развития пневмонии.
Рассеянный склероз в течение 20 лет
08
M
75
ОБ-ХОБЛ
09
M
75
ОБ-ХОБЛ. Слабость, ассоциированная с
нахождением в ОРИТ.
Полинейропатия критических состояний.
Stenotrophomonas maltohilia
Enterobacter. рserratia
E. coli. Pseudomonas. Klebsiella.
Резистентность к 3–4 основным
классам антибиотиков
50 мл слизисто-гнойного секрета.
Общий объем секрета, собранного
в течение нескольких дней: 600 мл
Дисфагия
400–600 мл водянистого секрета
Дисфагия
50–100 мл
Делирий
Слизеподобный кровянистый
секрет
Дисфагия
500–1000 мл водянистого секрета
Тяжелая дисфагия
Тревожное
расстройство
Миопатия критических состояний
10
M
71
Через 92 дня после острого респираторного
дистресс-синдрома после спондилодисцита,
осложненного сепсисом и фиброзирующим
заболеванием легких
11
M
66
Через 37 дней после пневмонии. Сепсис.
Полиорганная недостаточность. Тяжелая
слабость
12
Ж
82
Enterococcus, резистентный к 4
основным классам антибиотиков
Протезирование сердечного клапана
вследствие эндокардита. Слабость,
ассоциированная с нахождением в ОРИТ
Резистентные штаммы Klebsiella и
E. coli
13
Ж
73
Через 32 дня после операции по поводу
расслаивающейся аневризмы аорты
Stenotrophomonas в мокроте.
Неинвазивная вентиляция легких
14
Ж
69
ОБ-ХОБЛ. Чрезвычайная слабость
Чрезвычайно метициллинрезистентный Staphylococcus
aureus и Enterococcus
15
Ж
48
Через 123 дня после легочной эмболии.
Ожирение легкой степени
Klebsiella в мокроте в период
неинвазивной вентиляции легких
16
M
67
Через 26 дней после интубации вследствие
развития пневмонии и ОБ-ХОБЛ
Klebsiella oxytoca
Две популяции пациентов
Исходя из результатов клинических исследований, мы выделили две популяции
пациентов. Группа 1 пациентов отличается аспирацией большого количества
секрета в виде слюноподобной жидкости. Из порта для аспирации секрета из
подсвязочного пространства мы удаляли по 400–1000 мл секрета в сутки. Мы
корректировали настройки автоматизированной аспирационной системы до
довольно низкого давления, поскольку жидкость не очень вязкая. Кроме того, мы
используем очень короткий интервал (5 минут), поскольку водянистая жидкость
может вдыхаться и быстро просачиваться вокруг раздувной манжеты. Обращаем
ваше внимание на невозможность с практической точки зрения использовать
ручную аспирацию, когда необходимо подобное частое проведение процедуры.
Группа 2 пациентов характеризуются малым или средним количеством вязкого
слизисто-гнойного секрета, от 20 до 200 мл в сутки. Мы корректируем параметры
автоматизированной системы по-разному, используя более высокие значения
отрицательного давления, поскольку секрет является вязким, и более длительные
интервалы для обеспечения накопления секрета на раздувной манжете. Данный
подход облегчает аспирацию жидкостей, а также предотвращает случайное
засасывание стенки трахеи.
30
Канюля была удалена,
однако пациент позже
скончался, не
дождавшись
дальнейшего лечения
50–100 мл слизисто-гнойного
секрета
Делирий
50 мл
Делирий
Дисфагия
Слизеподобный кровянистый
секрет
50–150 мл слизисто-гнойного
секрета
Дисфагия
500 мл
Дисфагия
водянистый
Делирий
Секрет у пациентов группы 2, по-видимому, образуется преимущественно
в пространстве между голосовыми связками и манжетой. Объем данного
пространства составляет примерно 20 мл. В обычной жизни оно
вентилируется все время, пропуская около 15 литров воздуха в течение
минуты. При размещении манжеты это пространство больше не
вентилируется, однако слизистые оболочки продолжают вырабатывать
мокроту, которая накапливается сверху манжеты. Отсутствует
эффективный барьер для проникновения в это пространство патогенных
микроорганизмов, присутствующих в ротоглотке, и колонизации
упомянутой выше мокроты.
«Группа 1 [популяция пациентов]
отличается аспирацией большого
количества секрета в виде слюноподобной
жидкости [400–1000 мл в сутки]… Группа 2
пациентов характеризуется малым или
средним количество вязкого слизистогнойного секрета [от 20 до 200 мл в сутки]».
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
Поскольку температура в этом пространстве составляет 37 °C, а также
вследствие отсутствия вентиляции условия очень благоприятны для
бактериального роста. После этого мокрота превращается в гнойный и
высоко инфекционный материал. Критически важно предотвратить
проникновение этого материала в легкие. Поэтому регулярная аспирация
секрета над манжетой обоснована.
Рисунок 3. Пример собранного водянистого секрета (400−600 мл в сутки): пациент
№ 7 в таблице 1
Значения отрицательного давления для автоматизированной системы
прерывистой аспирации варьируют от −60 мбар до −300 мбар
(−45…−225 мм рт. ст.). Настройки цикла аспирации варьируют в границах
10–60 секунд (ON) и 3–60 минут (OFF). В руководствах AARC по
проведению SSD рекомендуется использовать значения отрицательного
давления от −80 мм рт. ст. до −150 мм рт. ст.11
Частный клинический случай
Мужчина в возрасте 58 лет изначально был госпитализирован в другое
медицинское учреждение по поводу декомпенсированной сердечной
недостаточности. Известно, что у него наблюдалась недостаточность
аортального и митрального клапанов. В выходной он отправился в поход
в горы и превысил свои физические возможности. Врачи попытались
компенсировать недостаточность лекарственными препаратами, однако
после безуспешности выбранной тактики выполнили экстренное
протезирование двух клапанов. Состояние пациента продолжало
ухудшаться и оставалось критическим. У него отмечалось тяжелое
шоковое состояние (кардиогенный или септический шок), развилась
почечная недостаточность и частичная кишечная непроходимость. Был
выявлен пневмоторакс. Тем не менее вскоре после операции его
состояние начало улучшаться.
Рисунок 4. Пример собранного водянистого секрета (500−1000 мл в сутки): пациент
№ 9 в таблице 1
На 6-й день после операции была выполнена экстубация и начата
неинвазивная вентиляция легких. На 6-й день после экстубации развилась
дисфагия, а на 10-й день после экстубации была выполнена повторная
интубация. На 12-й день проведена трахетомия. Перикардиальный выпот
был дренирован. У пациента наблюдалась фибрилляция предсердий и
катетер-ассоциированная инфекция, вызванная микроорганизмом
E. faecium.
При поступлении пациента в наше отделение у него отмечались очень
сниженная активность и чрезвычайно выраженная мышечная слабость,
поэтому у него наблюдался практически полный паралич четырех
конечностей. Было подозрение на гипервентиляцию. У него наблюдалась
лихорадка, хроническая псевдонепроходимость кишечника была очень
тяжелой степени.
Поскольку трахеотомия была выполнена лишь за несколько дней до его
перевода в наше отделение, а использованная канюля не имела порта для
аспирации секрета из подсвязочного пространства в течение первых
4 дней после его нахождения в нашем отделении, мы не могли выполнить
аспирацию секрета из подсвязочного пространства. В этот период мы
проводили частую эндотрахеальную аспирацию и аспирацию через
ротовую полость, поскольку скапливались большие количества
слюноподобного секрета. Эти процедуры были очень некомфортными для
пациента.
На 4-й день пребывания в нашем отделении мы успешно установили
трахеальную канюлю с портом для аспирации секрета из подсвязочного
пространства и, используя автоматизированную установку, выполнили
аспирацию большого количества секрета. Частота эндобронхиальной
аспирации и аспирации из ротовой полости сразу же снизилась. Из
подсвязочного пространства удалялось практически 900 мл секрета в
сутки. Далее вырабатывался только очень небольшой объем
эндобронхиального секрета. К 5-му дню мы уже смогли запустить
короткие интервалы самостоятельного дыхания, а к 6-му дню стало
возможным использовать разговорный клапан. На 7-й день по-прежнему
наблюдалось большое количество секрета в подсвязочном пространстве.
Некоторая дисфагия сохранялась, однако вентиляция легких уже не
требовалась. К 14-му дню из подсвязочного пространства было удалено
лишь 50 мл секрета.
На 18-й день мы смогли удалить трахеальную канюлю и выписать
пациента.
Рисунок 5. Пример собранного слизисто-гнойного секрета (150−250 мл в сутки):
пациент № 2 в таблице 1
Данный клинический случай является типичным в том смысле, что
пациенты часто очень положительно откликаются после удаления
больших количеств секрета, ранее опускавшихся в легкие, с помощью
аспирационной системы. Клинический случай выглядел особым и в
некотором смысле атипичным с точки зрения существенного сокращения
времени, необходимого пациенту для выздоровления от серьезного и
угрожающего жизни состояния.
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
31
Проблема этого пациента и причина того, почему его не удалось отлучить
от аппарата ИВЛ перед началом аспирации секрета из подсвязочного
пространства, заключалась в очень большом количестве секрета, который
попал в легкие вследствие тяжелой дисфагии, вызванной полинейропатией
критических состояний.
Практическое применение аспирации секрета из подсвязочного
пространства
С 2012 г. мы используем комплекс мер по профилактике ВАП. При
госпитализации пациентов мы как можно скорее устанавливали трубку с
портом для аспирации секрета из подсвязочного пространства и начинали
автоматическую прерывистую аспирацию. Мы выполняли селективную
санацию ротовой полости (ССРП) у всех пациентов с помощью
полигексанида.
Для всех пациентов перед питанием через рот мы выполняли
исследование глотательных функций при помощи волоконно-оптического
эндоскопа. Если мы обнаруживаем определенную степень дисфагии, мы
устанавливаем ЧЭГТ (чрескожную эндоскопическую гастростомическую
трубку). При наличии регургитации содержимого желудка мы переходили
к питанию через интестинального зонда. Мы начинаем обучение
применению разговорного клапана сразу после отлучения пациента от
аппарата искусственной вентиляции легких.
Даже если мы знаем о дисфагии у пациента, мы начинаем использовать у
него разговорный клапан с помощью 15-минутных интервалов для
повторной вентиляции подсвязочного пространства, что облегчает
восстанавливать чувствительность и глотательный рефлекс. Все пациенты
получают специализированный логопедический тренинг. Им выполняют
повторное исследование глотательных функций при помощи волоконнооптического эндоскопа для оценки того, эффективен ли этот тренинг.
В начале питания мы подкрашиваем пищу метиленовым синим для
наблюдения того, присутствует ли аспирация. Кроме того, мы поднимаем
подголовник и делаем упор на ранней мобилизации. Мы не проводим
терапию ингибитором протонной помпы, поскольку было показано, что
снижение кислотности желудка позволяет патогенным микроорганизмам
проникать из желудочно-кишечного тракта в ротоглотку.
В качестве общих исходных настроек автоматизированной установки мы
часто используем −200 мбар (−150 мм рт. ст.) с 20-секундными
интервалами аспирации и 5-минутной паузой между аспирациями. Ручную
аспирацию следует проводить каждые 8 часов, поскольку аппарат не
может заменить медсестру, или врача, или специалиста по терапии
респираторных заболеваний. Автоматизированная установка лишь
позволяет облегчить их труд. Ответственность за терапию по-прежнему
лежит на человеке.
Обсуждение
Накопленный нами опыт в сочетании с преимуществами аспирации
секрета из подсвязочного пространства согласуется с большим
количеством данных о применении, которые побудили Немецкую
комиссию по госпитальной гигиене и профилактике инфекций в
Институте Роберта Коха, организацию, которая подобна Центру контролю
и профилактике заболеваний США (CDC), рекомендовать применять
системы для аспирации секрета из подсвязочного пространства.
Рекомендации KRINKO12, подготовленные в 2013 г., предусматривают
использование эндотрахеальной трубки с портом для аспирации секрета из
подсвязочного пространства, если продолжительность вентиляции, как
предполагается, превысит 72 часа. Кроме того, рекомендуется
рассматривать возможность замены традиционной эндотрахеальной
трубки на трубку с интегрированным портом для аспирации секрета из
подсвязочного пространства, если предполагается, что польза превысит
риски процедуры. Категория рекомендации — 1А, максимально
возможная12.
Даже несмотря на то, что преимущества SSD для пациентов неоспоримы,
ее проведение не распространено широко настолько, насколько стоило бы.
Мы считаем, что это обусловлено практическими проблемами с
проведением аспирации в медицинском учреждении, когда недостаток
времени для осуществления медицинского ухода является ключевой
проблемой.
При использовании автоматизированной установки данная проблема в
нашем медицинском учреждении была преодолена. Наши протоколы
предусматривают ручную аспирацию лишь каждые 8 часов, что, как было
подтверждено, удобно с практической точки зрения.
Наше объяснение заключается в том, что при использовании 90-минутных
и более интервалов для ручной аспирации значительные количества
секрета проникают вокруг манжеты, при этом автоматизированная
система осуществляет аспирацию каждые пять минут, если это
необходимо для удаления секрета. Дополнительная польза
автоматизированной системы аспирации секрета из подсвязочного
пространства заключается в ее меньшей травматичности для стенки
трахеи. Было показано, что шприцы создают вакуум, который равен
отрицательному давлению 1000 мбар (−750 мм рт. ст.), в то время как
отрицательное давление, создаваемое автоматическим насосом строго
ограничено значением −300 мбар (−225 мм рт. ст.). Автоматическая
аспирация секрета из подсвязочного пространства приводит к меньшему
количеству манипуляций с инфекционным материалом, поскольку
материал находится внутри установки, а также значительно снижает
количество временных затрат, которые ранее требовалось для выполнения
аспирации. В эру роста обеспокоенности в отношении внутрибольничных
бактериальных инфекций, резистентных к действию антибиотиков,
аспирация секрета из подсвязочного пространства представляет собой
меру, позволяющую предотвратить бактериальные инфекции в очень
уязвимой популяции пациентов. Недавно проведенное исследование
продемонстрировало, что аспирация секрета из подсвязочного
пространства в сочетании с непрерывным контролем давления,
создаваемого в раздувной манжете, снижают расходы на нужды
здравоохранения. Таким образом, расходы на вмешательства больше не
должны представлять проблему13. Если рассматривать ВАП как
неизбежную угрозу для наших пациентов, нам следует предпринять все
усилия для профилактики ВАП как обязательное условие для всех
медицинских учреждений.
«В нашем отделении было
отмечено, что количество секрета,
которое мы можем удалять из
подсвязочного пространства с
помощью автоматизированной
системы, существенно превышает
количество собранного секрета,
упомянутое в публикациях».
Поэтому, исходя из накопленного нами опыта, мы настоятельно
рекомендуем проводить аспирацию секрета из подсвязочного
пространства, по крайней мере, в упомянутой выше популяции пациентов,
находящихся на длительной вентиляции легких. Мы полагаем, что
автоматическая прерывистая аспирация секрета из подсвязочного
пространства позволяет преодолеть практические проблемы, связанные с
внедрением процедуры аспирации секрета из подсвязочного пространства.
«Таким образом, расходы на
вмешательства больше не
должны представлять проблему.
Если рассматривать ВАП как
неизбежную угрозу для наших
пациентов, нам следует
предпринять все усилия для
профилактики ВАП как
обязательное условие для всех
медицинских учреждений».
Заключение
Накопленный нами опыт автоматической прерывистой аспирации секрета
из подсвязочного пространства свидетельствует о более низкой частоте
развития ВАП, чем ручные и иные методы, меньшем количестве случаев
необходимости в эндотрахеальной (бронхиальной) аспирации, реже
приводит к коллапсу легкого, упрощает использование разговорного
клапана, сокращает пребывание в ОРИТ и снижает временные затраты
персонала. Проведение дополнительных исследований и клинических
оценок автоматизированных установок для SSD является обоснованным.
В нашем отделении было отмечено, что количество секрета, которое мы
можем удалять из подсвязочного пространства с помощью
автоматизированной системы, существенно превышает количество
собранного секрета, упомянутое в публикациях.
32
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
Список литературы
Коуленти Д., Тсигоу Э., Релло Дж. Внутрибольничная
пневмония в 27 отделениях реанимации и интенсивной терапии
в Европе: перспективы по результатам исследования EUVAP/CAP. Европейский журнал клинической микробиологии и
инфекционных заболеваний. 2016; 10 июня. Предварительная
электронная публикация [Koulenti D, Tsigou E, Rello J.
Nosocomial pneumonia in 27 ICUs in Europe: Perspectives from the
EU-VAP/CAP study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016; Jun 10
Epub ahead of print].
2
Хсю С. В., Сунь С. Ф. и соавт. Питание с помощью зонда в
двенадцатиперстную кишку или желудочный зонд у пациентов в
отделении интенсивной терапии: проспективное
рандомизированное клиническое исследование. Интенсивная
терапия. 2009; 37:6:1866–1872 [Hsu CW, Sun SF, et al. Duodenal
versus gastric feeding in medical intensive care unit patients: A
prospective, randomized, clinical study. Crit Care Med. 2009;
37:6:1866–1872].
3
Хорваш Ф., Аббси С., Мейдани М., Дехдашти Ф. и соавт.
Сравнение ингибиторов протонной помпы и сукральфата с
точки зрения частоты развития вентилятор-ассоциированной
пневмонии у пациентов в критическом состоянии. Передовые
биомедицинские исследования. 2014; 27 января:3:52 [Khorvash
F, Abbasi S, Meidani M, Dehdashti F, et al. The comparison between
proton pump inhibitors and sucralfate in incidence of ventilator
associated pneumonia in critically ill patients. Adv Biomed Research
(PPI) Adv Biomed Res. 2014; Jan 27:3:52].
4
Чань Е. Й., Руэст А., Меаде М. О., Кук Д. Дж. Санация ротовой
полости для профилактики развития пневмонии у взрослых
пациентов на искусственной вентиляции легких:
систематический обзор и метаанализ. Британский медицинский
журнал. 2007; Apr 28:8:334(7599):889 [Chan EY, Ruest A, Meade
MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in
mechanically ventilated adults: systematic review and metaanalysis.
BMJ. 2007;Apr 28:8:334(7599):889].
5
Лоренте Л., Лекуона М., Хименез А., Лоренцо Л. и соавт.
Система непрерывного контроля давления в манжете
эндотрахеальной трубки защищает от развития вентиляторассоциированной пневмонии. Интенсивная терапия. 2014; Apr
21:18:R77 [Lorente L, Lecuona M, Jemenez A, Lorenzo, L, et al.
Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects
against ventilator-associated pneumonia. Critical Care. 2014; Apr
21:18:R77].
6
Карофф Д. А., Ли Л., Мусседере Дж., Кломпас М. Аспирация
секрета из подсвязочного пространства и объективные исходы:
систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия.
2016; Apr;44:4:830–840 [Caroff DA, Li L, Muscedere J, Klompas
M. Subglottic secretion drainage and objective outcomes: A
systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2016;
Apr;44:4:830–840].
7
Сиемпос И. И., Вардакас М. Э, Фалагас М. Э. Закрытые системы
для трахеальной аспирации для профилактики вентиляторассоциированной пневмонии. Британский журнал
анестезиологии. 2008; 100:3:299–306 [Siempos II, Vardakas ME,
Falagas ME. Closed tracheal suction systems for prevention of
ventilator-associated pneumonia. Br J Anaesth. 2008; 100:3:299–
306].
8
Фельдман К., Кассель М., Кантрелл Дж., Кака С., Деббат К. и
соавт. Присутствие и последовательность колонизации
эндотрахеальной трубки у пациентов на искусственной
вентиляции легких. Европейский журнал респираторных
заболеваний. 1999; 13: 546–551 [Feldman C, Kassel M, Cantrell J,
Kaka S, Debbat K, et al. The presence and sequence of endotracheal
tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation. Eur
Respir J. 1999; 13: 546–551].
9
Лачерэйд Дж. К., Де Йонгхе Б., Гвезеннец П. и соавт.
Прерывистая аспирация секрета из подсвязочного пространства
и вентилятор-ассоциированная пневмония: многоцентровое
исследование. Американский журнал критической
терапевтической медицины респираторных заболеваний. 2010;
182: 910–917 [Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et al.
Intermittent Subglottic Secretion Drainage and Ventilator-associated
Pneumonia: A Multicenter Trial. Am J Resp Crit Care Med. 2010;
182: 910–917].
10 Джентайл Г., Фендлер Х. Достижения в области аспирации
секрета из подсвязочного пространства. Терапия респираторных
заболеваний. 2016; Spring:11:2:39–47 [Gentile G, Fendler H.
Advances in subglottic secretion drainage. Resp Ther. 2016;
Spring:11:2:39–47].
11 Руководства AARC по клинической практике. Лечение
респираторных заболеваний. 2010; 55:6:758–762 [AARC Clinical
Practice Guidelines, Respiratory Care. 2010; 55:6:758–762].
12 Профилактика внутрибольничной вентилятор-ассоциированной
1
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.
33
пневмонии. Комиссия по больничной гигиене и профилактики
инфекций (KRINKO) в Институте Роберта Коха. Федеральный
вестник здравоохранения. Исследования в области
здравоохранения. Охрана здоровья. 2013; Nov:11:1578–1590
[Prevention of nosocomial ventilator-associated pneumonia. The
Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention
(KRINKO) at the Robert Koch Institute. Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013; Nov:11:1578–
1590].
13 Лоренте, Л., Лекуона, М., Хименез, А., Кабрера Х. и соавт.
Аспирация секрета из подсвязочного пространства в сочетании с
непрерывным контролем давления, создаваемого в раздувной
манжете, снижают расходы на нужды здравоохранения.
Американский журнал контроля инфекций. 2014;
Oct:42:10:1101–1105 [Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Cabrera J,
et al. Subglottic secretion drainage and continuous control of cuff
pressure used together save health care costs. Am J Infect Control.
2014; Oct:42:10:1101–1105].
Роль аспирации секрета из подсвязочного пространства в профилактике ВАП:
Опыт применения автоматизированной системы прерывистой аспирации секрета из подсвязочного пространства в отделении
реанимации и интенсивной терапии
Доктор медицины Маркус Вольф
Перепечатано из журнала «Терапия респираторных заболеваний», журнал респираторного оборудования
Том 11 Номер 4 Осень 2016 г.
34
Терапия респираторных заболеваний Том 11, № 4 ■ Осень 2016 г.