critical pathway

제 96 회 석사학위논문 지도교수 최 경 숙 뇌지주막하 출혈 환자의 사례관리를 위한 Critical Pathway 개발 및 적용효과 Development of A Critical Pathway for the Management of the Subarachnoid Hemorrhage and Its Application 중앙대학교 대학원 간호학과 간호학전공 김 정 숙 2001년 12월 뇌지주막하 출혈 환자의 사례관리를 위한 Critical Pathway 개발 및 적용효과 Development of A Critical Pathway for the Management of the Subarachnoid Hemorrhage and Its Application 이 논문을 석사학위 논문으로 제출함. 2001년 12월 중앙대학교 대학원 간호학과 간호학전공 김 정 숙 김정숙의 석사학위 논문을 인정함. 심사위원장 ꂙ 심사위원 ꂙ 심사위원 ꂙ 중앙대학교 대학원 간호학과 간호학전공 김 정 숙 2001년 12월 목 차 Ⅰ. 서 론 ·································································································· 1 1. 연구의 필요성 ··································································································· 1 2. 연구의 목적 ······································································································· 4 3. 용어의 정의 ······································································································· 4 Ⅱ. 문헌고찰 ···························································································· 6 1. Critical Pathway(주진료경로)와 Case management(사례관리) ················ 6 2. Critical Pathway 개발과 적용효과 ······························································· 9 Ⅲ. 연구방법 ·························································································· 16 1. 연구설계 ·········································································································· 16 2. 연구절차 ·········································································································· 16 3. 연구방법 ·········································································································· 18 Ⅳ. 연구결과 ·························································································· 26 1. Critical Pathway 개발 ··················································································· 26 2. Critical Pathway 적용효과 ··········································································· 41 Ⅴ. 논의 ·································································································· 54 1. Critical Pathway 개발 ··················································································· 54 2. Critical Pathway 적용효과 ··········································································· 57 - i - Ⅵ. 결론 및 제언 ··················································································· 64 참 고 문 헌 ····················································································· 67 부 록 ····················································································· 77 국 문 초 록 ··················································································· 104 ABSTRACT ·················································································· 109 - ii - 표 목 차 <표 1> 의무기록 분석 결과 ···················································································· 29 <표 2> 의료인용 Critical Pathway ········································································ 31 <표 3> 변이 발생기록지 ·························································································· 40 <표 4> 연구대상환자의 일반적 특성 ····································································· 42 <표 5> 간호의질 평가점수에 대한 집단간 비교 ·················································· 43 <표 6> 수술 전 합병증 발생에 대한 집단간 비교 ·············································· 44 <표 7> 합병증 발생에 대한 집단간 비교 ····························································· 46 <표 8> 재원일수에 대한 집단간 비교 ··································································· 47 <표 9> 진료비에 대한 집단간 비교 ······································································· 48 <표 10> 변이종류별 등급 ························································································ 49 <표 11> 변이내용 ····································································································· 50 <표 12> CP적용 실무자들의 일반적 특성 ···························································· 51 <표 13> CP적용에 대한 만족도 ············································································· 52 <표 14> CP적용에 대한 실무자들의 의견 분석 ·················································· 53 - iii - 그 림 목 차 (그림 1) 연구 설계 ···································································································· 16 (그림 2) 연구 절차 ···································································································· 17 (그림 3) 환자 흐름도 ································································································ 27 부 록 목 차 <부록 1> 의무기록 분석표 ······················································································ 78 <부록 2> 환자용 Critical Pathway ········································································ 83 <부록 3> 환자 및 보호자 교육자료 ······································································· 85 <부록 4> 간호의 질평가 도구 ················································································ 92 <부록 5> 합병증 평가도구 ······················································································ 98 <부록 6> 지주막하 출혈환자 CP적용에 대한 의견조사 설문지 ······················ 101 - iv - Ⅰ. 서 론 1. 연구의 필요성 현재 의료계는 국민들의 생활 및 교육수준 향상으로 건강개념을 생활의 기 본권으로 인식하게 되었고, 전국민 의료보험 실시에 따른 국민의 의료수요 증 가, 인구의 노령화 및 질병구조의 만성화에 따른 의료비 상승문제, 의료자원의 제한과 비효율적인 활용, 국민의 건강요구 증대에 대한 부응이라는 문제를 안 고 있다(성익제, 1992; 노인철, 1974). 반면 진단명기준 환자군(Diagnosis Related Group; DRG)을 지불단위로 하는 포괄수가제(이하 DRG 지불제도라 한다), 2000년 7월부터 실시된 의약분업 및 의료서비스 평가제 실시등 의료정책의 변 화는 의료기관의 수익을 계속 감소시킬 것으로 예상되어 각 의료기관에서는 비 용을 절감시켜야 함과 동시에 의료서비스의 질적 향상을 도모해야 하는 절박한 상황에 이르렀다. 이에 의료계는 의료서비스의 질을 높이고 비용을 낮추어 생산성을 향상시킬 수 있는 새로운 의료전달체계를 탐색하게 되었고 더불어 간호계에서도 새로운 환자간호전달체계의 필요성이 대두되어 전문간호사 제도의 도입을 시도하고 조 기퇴원에 따른 가정 간호사업을 활성화 시키는 등 여러 가지 방안을 모색하고 있다(성영희, 2000) 특히 미국에서는 “managed care”의 개념이 의료전달체계에 도입 되었으며, 이는 결국 입원수가, 재원일수, 객관적인 진료의 질적 평가체제, 빠르게 향상되 고 발전하고 있는 의료기술의 적용문제, 환자의 만족도 등의 고비용/고효율 문 제를 내포하고 있는 전통적인 진료체제의 획기적인 변화를 가져왔다(정진상, 1999). - 1 - 이러한 제도의 가장 큰 이점은 불필요한 의료서비스를 최소화함으로써 문제 가 되고 있는 과잉진료나 의료의 오․남용을 방지할 수 있고, 진료의 청구 및 심사에 따르는 업무량을 대폭 줄일 수 있으며, 적정 진료의 유도로 전체적인 의료비 절감을 가져올 수 있다는 점이다(김효식, 1995). 그러나 이 제도의 커다 란 단점은 의료서비스의 질(Quality)에 대한 문제이다. 즉 질병에 대해 제한된 비용 안에서 환자를 치유 시켜야 하는 의료기관의 입장에서 환자에게 부적절한 서비스가 제공될 수 있다는 것이다(Taban, 1993). 이러한 단점을 보완해 줄 수 있는 좋은 방법 중의 하나가 제한된 비용과 한정된 시간 내에 보장되는 의료전 달방법이 사례관리(Case Management)이다. 이러한 사례관리의 한 방법으로서 특정기간에 수행될 사례관리팀의 활동과 기대되는 환자의 결과를 미리 예상하여 이를 도식화 한 것이 Critical Pathway (주진료경로; 이하 CP)이다(Ethridge, 1989). 전통적인 간호계획이 간호진단에 근거하여 간호중재를 수행하는 독자적인 간호기능을 강조하는 반면 CP는 다양 한 실무유형이나 대상자들의 요구를 만족시키기 위한 협력적인 간호기능 (Collaborative Nursing Care)을 강조하고 있다. 또한 임상실무에 적용함으로서 지속적이고 체계적이며 표준화된 환자관리로 의료 및 간호의 질 향상을 기대할 수 있으며, 이로 인한 합병증 발생감소와 재원기간 단축을 유도함으로써 의료 비의 부담을 줄일 수 있다. 또한 다학제간 의사소통 개선과 여러 부서간 협력 을 증진시키고, 새로운 관련직원, 환자 및 보호자 교육을 용이하게 한다. 이러 한 결과는 환자와 직원 만족을 시킴으로써 비용과 질적인 향상을 기대할 수 있 다(Beyea, 1996; Zander, 1988). 1980년도부터 미국의 많은 병원들에서 DRG지 불제도 도입에 따라 새로운 의료전달체계인 사례관리(Case mamagement)를 적 용하면서 하나의 도구로 다양하게 CP를 개발하여 적용하고 있다. 일본에서도 1999년부터 구마모토 병원을 중심으로 CP를 개발, 적용하여 재원일수를 단축 - 2 - 시키고, 의료진의 생산성을 향상 시켰다. 국내에서는 1997년 이후 많은 병원들 이 포괄수과제 대상질환의 CP를 각 병원의 실정에 맞게 개발하여 사용하기 시 작하였으나 기대효과 및 평가에 관한 연구가 거의 이루어지지 않고 있는 실정 이다(홍성옥, 2000). 김기연(1996)이 관상동맥 우회술 환자를 위한 CP를 개발하 였고, 노기옥(1998)이 자궁적출술 환자를, 박혜옥(2001)이 요추관 협착증 환자를 대상으로 CP를 개발하여 적용하였다. 환자사례관리에 대한 연구는 성영희 (2000)가 척추후궁절제술 환자를 대상으로 CP를 개발 적용하여 처음 시행하였다. 본 연구에서는 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage; SAH) 환자를 CP개발 및 적용대상으로 선정하였는데, 그 이유는 뇌지 주막하 출혈환자에게 시행되는 뇌동맥류 직접결찰술(Aneurysm Neck Clipping) 은 1998년도 신경외과 뇌혈관수술 중 다빈도 수술(신경외과 연보, 1998)로 응급 상황, 합병증, 고비용 처치가 많고 치료과정이 복잡하며, 즉각적인 조치가 요구 되는 반면 경과와 예후에 대한 예측이 어려우며 치료과정을 정형화하기 어려워 조기에 적절한 처치를 체계적으로 시행한다면 치료과정의 향상과 합병증을 감 소시킬 수 있을 것으로 기대하였기 때문이다. 전술한 바와 같이 병원 비용절감과 의료서비스의 질 향상, 직무만족도 향상 등의 요구가 증대되는 시점에 외국에서는 환자사례관리에 관한 연구가 활발히 시행되고있는 반면 국내에서는 일부 CP개발 연구에 국한되고 있다. 이에 본 연구자는 국내 환경에 적합한 환자사례관리를 위한 CP를 개발하고 이를 실제 적용하여 그 효과를 분석하는 연구를 시도하였다. 또한 본 연구결과는 향후 지 주막하 출혈환자 환자사례관리의 기본 방향을 제시하고자 한다. - 3 - 2. 연구의 목적 본 연구의 목적은 한 종합병원의 일정기간 동안 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지 주막하 출혈환자를 대상으로 Critical Pathway를 개발하고 이를 임상에 적용하 여 의료의 질 향상과 의료비용의 절감등 그 효과를 파악함으로써 간호 및 진료 의 질 향상과 의료기관 운영의 효율성을 높이기 위한 기초자료를 제공하는데 있다. 3. 용어의 정의 1) 사례관리(Case Management) 사례관리(Case Management)란 특정사례집단에 대한 한정된 시간틀내에서 다학제간 협동하여 기대되는 결과에 도달할 수 있도록 질적향상에 초점을 둔 건강관리 전달체계로써(Latini & Foote, 1992) 환자의 결과를 미리 예상하여 목 표를 정하고 환자관리 계획을 도식화한 CP를 도구로 시간대에 따라 질적인 건 강관리를 제공함으로써, 재원기간 단축과 효율적인 자원이용을 통한 비용절감 효과를 목적으로 하는 계획된 접근이다. 본 연구에서 뇌동맥류 파열로 인한 뇌 지주막하 출혈환자를 대상으로 개발된 Critical Pathway를 이용하여 간호사, 의 사, 의료기사, 보험 심사자, 원무과직원등으로 구성된 건강관리팀이 회복을 위 한 의료서비스를 제공하는 것을 의미한다. - 4 - 2) Critical Pathway(주진료경로) Critical pathway란 특정한 환자를 관리함에 있어 목표를 미리 설정하고 그 목표를 최대한 효율적으로 달성하기 위해 수행되어져야 하는 의료행위들을 일 정한 시간순에 따라 적절하게 지정하여 놓은 다학제간 환자관리 계획표를 말한 다(Pearson, Goulart-Fisher & Lee, 1995). 본 연구에서 CP는 뇌지주막하 출혈 로 뇌동맥류 직접 결찰술을 받기 위해 입원한 환자를 대상으로 입원부터 퇴원 까지 제공되는 총체적인 의료관리내용을 신경외과 전문의, 신경외과 전공의, 간 호관리자, 신경외과 간호사, 의무기록사, 보험심사자, 원무직원으로 구성된 CP 팀의 협동적인 노력에 의하여 시간틀에 따라 지정해 놓은 표준화된 환자관리 계획표를 말한다. 3) 적용효과 적용효과는 CP를 임상현장에 적용 후 나타난 결과를 의미하며, 본 연구에서 적용효과를 세가지 측면으로 구분하였다. 의료의 질 측면은 간호의 질 평가 점 수, 합병증 발생빈도를 평가지표로 하였고 의료기관 운영의 효율성 측면에서 재원일수는 총 재원일수, 중환자실 재실기간, 수술대기 시간으로 진료비는 환자 1인당 총 진료비, 일당 진료비, 보험 삭감률을, CP운영 측면에서 변이 발생빈 도, CP적용에 대한 실무자들 의견 분석 등을 말한다. - 5 - Ⅱ. 문헌고찰 1. Critical Pathway(주진료경로)와 Case Management(사례관리) 현 의료계는 의료자원의 제한 및 국민의 건강요구 수준 증가와 의료비 상승 문제, 포괄 수가제의 시범적 적용등을 포함한 다양한 문제들에 직면해 있다. 이 러한 다양한 문제들에 대응하기 위해서는 기존의 건강관리 전달체계가 아닌 새 로운 대안적인 관리체계가 요구되는데(Cohen, 1991; Lynn-McHale, Fitzpatrick, & Shzffer, 1993) 이것이 곧 사례관리로서 질을 향상시키고 효율적인 운영의 건강관리 체계이다. Case Management(사례관리)란 특정사례집단에 대한 한정 된 시간틀내에서 다학제간 협동하여 기대되는 결과에 도달할 수 있도록 질적향 상에 촛점을 둔 건강관리 전달체계로써(Latini & Foote, 1992) 환자관리의 시간 대에 따라 양질의 의료서비스를 제공함으로써 재원기간 단축과 효율적인 자원 이용을 통한 비용절감효과를 목적으로 하는 계획된 접근으로 CP를 기본 도구 로 이용한다. CP는 특정질환 또는 특정상태의 환자군에게 목표를 미리 설정하 고 정해진 시간선상에 일정한 형태의 환자관리계획을 도식화한 표준화된 지침 (Zander, 1991; Pearson, S. D., Goulart-Fisher, D., & Lee, T. H., 1995; Anders, 1997)으로 시간대에 따라 질적인 건강관리를 제공하고, 재원기간의 단 축과 자원이용의 감소를 통한 비용절감효과(ANA, 1988), 의료의 질 향상을 기 대하며, 변이 분석을 통해 지속적인 변화를 유도한다. 미국은 1980년대 초에 DRG 지불제도를 실시하였고, 이로 인해 보험회사들 은 의료비용을 절감하면서 의료의 질을 유지하려고 의료의 과정에 관심을 갖게 되었다(Kersbergen, 1996). 동시에 의료기관들도 의료사고에 따른 비용의 증가 등으로 어려움을 겪게되자, 환자관리를 위한 통일된 임상지침이 필요하게 되었 - 6 - 다(Coffey 외, 1992). 사례관리가 특정집단에 대한 정해진 틀내에서 모든 건강관리팀의 노력을 통 합해서 환자결과를 향상시키는데 초점을 두고(Latini & Foote, 1992), 특정기간 에 수행될 건강관리팀이 활동과 기대되는 환자결과를 미리 예상하여 관리하는 것이라면 이를 도식화한 것이 CP이다. CP는 건설과 공학분야의 대규모 사업의 공정을 효율적으로 관리하기 위하여 사용하던 PERT/CPM(Program Evaluation and Review Technique/Critical pathway Method)를 환자진료분야에 적용한 것 으로 본격적으로 도입한 최초기관은 1985년 보스톤의 New England Medical Center라고 알려져 있다(Dykes & Wheeler, 1997). 초기에는 주로 간호사들에 의해 간호내용만을 기술하다가(Ethridge & Lamb, 1989) 차츰 다학제적인 팀에 의해 전반적인 입원환자의 전 치료과정을 망라할 수 있는 경로가 개발되기 시 작하였다(Zander, 1991). CP는 특정 진단명이나 처치명 하에 횡축으로 나열된 시간적 순서에 따라 정리한 시간틀로 재원기간을, 종축에 나열된 항목들 즉, 사정, 검사, 처치, 영양, 투약, 활동/안전, 교육, 퇴원계획, 의뢰, 결과평가 등으로 의료진에 의하여 제공 되는 내용으로 시간대에 따라 종류, 수준, 상황적 조건들로 세분화된다. 이외에 문헌과 미국의 여러 병원에서 사용 중인 CP고찰을 통해 종축에 나열된 항목들 을 살펴보면 1993년 St. Vincent Infirmary Medical center에서 사정, 검사, 처 치, 약물, 식이, 활동, 교육, 의뢰, 퇴원계획 및 환자결과등을 포함하여 사용하였 으며, 대부분 병원의 경우 공통적으로 사정, 퇴원계획, 환자결과등을 제외한 검 사, 처치, 약물, 식이 혹은 영양, 활동, 교육, 의뢰 등을 포함하고 있다(Beyea, 1996; Flynn & Kilgallen, 1993; Kegel, 1996; Wadas, 1993). Johns Hopkins Hospital(1992) 에서는 근치적 치골후 전립선 절제술(radical retropubic prostatectomy) 환자를 위한 CP의 종축의 항목을 건강 파라미터를 이용해 영양, 배 - 7 - 설, 구조적 통합, 성기능, 감각기능, 신경-뇌기능, 호흡기능, 정서적 반응, 사회 적 체계, 인지적 반응, 건강관리 패턴 등으로 구분하고 있기도 하다.(Nyberg, 1996; Flynn & Kilgallen, 1993; Rudisill, Phillips & Payne, 1994; Wadas, 1993). 이외에도 환자결과, 환자만족, 선/배액, 심리사회적 측면등의 항목을 설 정에 따라 종축의 항목으로 추가설정하기도 하며, 간호진단이나 간호초점을 포 함시키는 포괄적인 접근을 시도하기도 한다(Beyea, 1996).국내에서 사용중인 항 목을 살펴보면 측정및관찰, 활동, 식이, 처치, 배액, 협진의뢰, 검사, 투약, 교육/ 정서적 지지, 평가등이 포함되었으며 퇴원계획이 포함되기도 하였다. 이러한 경 로는 이들의 특정한 활동을 일일이 설명해 줄 뿐만 아니라 기대되는 환자의 중 간결과를 열거하여 줄 수 있다. CP는 포괄적으로 알기 쉽게 고안되었기 때문 에 환자기록의 일부분으로 활용될 수 있으며 종종 다른 문서작업을 대체할 수 도 있다(Coffey et al, 1992). CP는 특정 시간틀내에서 모든 건강관리팀 구성원의 노력을 통합하여 환자 의 진료목표를 개선하는데 초점을 둔다(Zander, 1988). 또한 환자의 요구를 인 식하여 정해진 재원일수내에서 표준화된 자원을 활용하여 환자의 치료목적을 성취하는 것이며(Rhea, 1986), 환자에게 맞는 적절한 서비스를 제공하며 단편적 인 관리를 감소시키고 질적인 건강관리를 제공하며, 대상자의 삶의 질 향상과 비용절감을 목적으로 한다(ANA, 1991; Yee, 1990). 또한 이러한 과정은 간호직 원들에게 전문적인 발전을 주어 직무만족도를 높이는데 있다(Giuliano & Poirier, 1991). CP의 개발은 먼저 적용대상 환자군을 선정해야 하는데, 전형적으로 다빈도, 고비용, 장기입원, 고위험 환자군을 선정하는 것이 중요하며(Coffey 외, 1992) 대상에 대한 의료서비스에 참여하게 될 건강요원을 중심으로 다학제적인 팀을 구성 하여야 한다(Blaylock, 1996). 이후 의무기록지를 분석하여 구체적인 실무 - 8 - 패턴 및 중재내용을 파악하고, 분석된 자료를 CP의 준거틀에 통합하여 예비CP 를 개발하고 타당성을 검증한 후 실제로 수행, 평가하여 최종적인 CP를 만들 게 된다(Ferguson, 1993). 2. Critical Pathway 개발과 적용효과 CP개발 및 적용과정을 5단계로(Wall & Proyect, 1998a, 1998b) 각 단계별 이루어져야 할 내용은 1단계는 대상집단 및 CP의 범위설정으로 첫째 선정기준 의 개발과 둘째 의무기록 검토, 문헌고찰 및 타병원 벤치마킹을 통한 재원일수, 환자문제, 진료 및 간호내용 등 임상적 재정적 측면에서 이용가능한 자료검토 가 필요하다. 셋째 일반적으로 대상환자를 선정할 때는 다빈도, 고비용 질환이 면서 재원일수가 길고 치료상 문제가 많은 질환을 선정하는 것이 효과적이다 (Lynn-Mchale, Fitzpatrick, Shaffer, 1993). 넷째 CP를 설계하며, 다섯째 그룹 활동을 위한 팀을 구성하는 단계이다. 팀원구성은 환자와 관련된 의사로 우선 활동에 관심이 있으며 있어야 하고 간호사는 필수적으로 참여해야 한다. 2단계 는 CP 개발 단계로 환자진료결과 목표설정, 문헌 및 비교자료 검토, 목표달성 방법에 대한 가정설정, 병원내 자료수집, 자료분석을 통한 결과와의 관계규명, CP 작성 및 승인의 과정이다. 3단계는 CP 적용으로 적용과정관리, 지원기전 또는 도구개발, 직원교육으로 의사, 간호사등 실무자들에게 최근 의료계 동향, 환자관리 기술, 비용과 임상적 결과, 그룹활동, 협동기술, 환자 및 가족교육에 대한 기술등을 교육해야 한다. 4단계는 적용결과 평가단계로서 CP의 정보수집, 개별사례의 관리, 자료의 분석을 시행하여 재원일수에 영향을 미치는 요인, 간 호사의 역할변화등을 평가하는 단계이다. 5단계는 CP 결과활용으로 바람직한 - 9 - 성과강화, 진료과정의 리엔지니어링, CP의 개선을 위한 계기 발견을 하게 된다. Lynn-Mchale과 Fitzpatrick(1993)은 CP개발을 6단계로 제시하였다. 1단계는 팀 구성, 2단계는 대상자 선정, 3단계는 CP 개발, 4단계는 직원교육, 5단계는 모형 의 적용단계로서 모형의 적용범위, 사전조사 대상 및 기간, 연구대상병원의 크 기, 환자의 전과 · 전동등 직원교육의 자원 등을 고려한다. 6단계는 모형의 평 가단계로서 의료의 질, 비용 그리고 간호사, 의사 및 환자만족도를 평가한다. CP의 적용효과는 환자관리를 위해 CP를 개발하여 활용하는 이유는 적절한 입원기간과 안전한 퇴원을 촉진하고, 자원의 활용을 극대화하며, 환자의 치료과 정에서 기대되는 결과를 표준화함으로써 결과 평가를 용이 하게하며, 치료과정 동안 발생 가능한 변수를 예측하여 예방하며, 의료비 지불기관과의 의사소통을 증진시켜 의료기관의 이익을 증대시키며, 다학제적인 실무협력으로 협력적인 간호를 증진시킴으로써 간호전문직의 발달과 만족을 증진시키기 위함이다 (Blaylock, 1996). 이와 같은 이유들은 결국 CP적용을 통해 얻을 수 있는 효과 라 말할 수 있다. CP를 임상에 적용함으로써 의료서비스에 대한 환자만족도가 상승되고, 직접간호시간이 증가하며, 환자 및 가족, 건강 관리팀간의 의사소통 이 향상되고, 불필요한 처치 및 간호의 배제로 환자관리의 질이 향상되는 등 질적효과를 거둘수 있을 뿐 아니라 재원기간이 단축되고, 환자의 의료비 부담 이 감소하며, 병원측의 수입은 증가하는 경제적인 효과를 얻을수 있다 (Kowal,1993). CP적용효과는 적용과정을 통해 성취한 환자의 결과로 나타나며 결과는 반드시 명백하게 설명할 수 있어야 하고, 측정가능 해야하며, 그 결과에 대하여 의료진간의 의사소통뿐만 아니라 환자 및 가족과도 의사소통 하는 것이 중요하다. CP적용효과를 보면 진료비용은 감소되고 질적인 환자관리가 보장된 다. 또한 환자는 치료과정에 참여하게 되어 스스로 건강유지 및 질병 예방에 필요한 지식을 습득하게 된다. - 10 - CP 적용효과는 첫째, 의료의 질 향상 측면의 효과에 간호의 질 평가로 간호 의 질에 대한 관심은 크리미어 전쟁때 나이팅게일에 의해 처음 시작한 것으로 보고 있으며, 미국의 경우 1972년 연방정부에서 PSRO(Professional Standard Review Organization, 현 PRO)를 설립하여 medicare, medicaid 대상 지역 단위 의 심사를 하였고, 이 기관은 의사중심 기관이지만 다른 건강관리자들의 참여 를 권장하여, 미국간호협회에서도 간호실무의 표준을 발표하면서 질 관리 활동 에 활발히 참여해 오고 있다(김혜숙, 1992; Bloch, 1975). 우리나라의 경우, 1981 년부터 실시된 병원 표준화 사업에 간호의 QA제도실시가 포함되어 질 보장사 업이 실시되었고, 1990년대 중반부터 의료기관에 대한 질관리의 중요성이 대두 되면서 3차 의료기관 중심으로 의료서비스 평가제와 같은 심사제도가 도입됨에 따라 몇몇 의료기관들은 공식적이고 체계적인 질 관리 활동을 시작하였으며 최 근에는 상당수 병원들이 공식적인 조직을 만들어 본격적인 활동을 전개하고 있 다(김영숙, 김혜순, 김정엽, 1999; 황정해, 조성현, 김창엽, 1996). 질 평가란 수 행하고 있는 업무, 업무가 이루어지는 환경, 업무의 결과등을 체계적으로 살펴 보는 일련의 과정으로 종전보다 향상된 업무결과를 지속적으로 유지하도록 고 안된 제도이다. 간호활동의 결과를 측정하는 것에는 환자와 보호자를 중심으로 안녕상태의 사정, 자가간호 및 신체기능상태, 의료에의 참여를 파악하는 것이 포함되어야 한다(Ditmyer et al, 1998). 또한 병원에서의 간호의 질 지표연구는 투약, 감염등의 부작용, 안전관리, 퇴원계획, 환자교육을 중심으로 하며(Rantz, 1995; Reed et al, 1998), 질적 간호의 기준을 수행하는지의 여부를 보는 과정적 질 평가작업은 간호의 가용성, 간호수준, 설명등 간호업무 기능에 대한 것으로 간호활동이 실제로 기준에 부합되는지 모니터 하면서 확인 하는 것이다(Chang, 1997; Pierce, 1997). 한편, 간호의 질평가에 대한 최근 경향은 조직의 간호제공 능력에 초점을 두어왔던 평가로부터 환자중심의 간호결과에 초점을 둔 평가로 - 11 - 변화되어가고 있다(Harrington, Kanieoki, 1988). 또한 이것은 의료의 질과 적절 성, 부서별 성과와 관련하여 책임을 부여받은 전문집단에 의해 평가되고 기록 화되는 하나의 정형적인 과정을 말한다(임난영, 김분한, 안선경, 1999). 둘째, 의료의 질향상 측면의 효과에서 합병증 발생빈도로 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈환자의 치료결과는 일반적으로 재출혈, 뇌수증, 혈관연축등 합병증 발생 유무로 평가한다. 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈환자의 재 출혈은 사망에 이를수 있으며 출혈에 의한 뇌수종은 External ventricular drainsge나 Shunt을 이용한 치료과정중 이차적 감염을 야기시킬 수 있다. 수술 후 7일에서 14일째 발생 가능한 혈관연축이 진행되면 뇌경색을 동반한 사망의 주원인이 되며, 이를 예방하기 위한 3H요법(hypertension, hypervolemia, hemodilution) 과정은 폐 부종, 늑막수종, 폐렴 및 치명적인 것으로서 공기 색 전증, 폐 색전증, 수술 후 혈종으로 인한 폐 합병증등을 발생시킨다. 또한 뇌막 염, 상처감염, 혈액학적 변화등을 들 수 있다. Critical pathway에 의한 표준화된 환자관리는 합병증 발생율의 감소를 가 져오는데 Weilitz & Potter(1993)의 흉곽절개술을 받은 환자를 대상으로 한 연 구에서 폐합병증 발생률이 50%감소되어 현재는 5%미만으로 감소되었음을 나 타내었고, 뇌졸중을 대상으로 한 Odderson & Mckenna(1993)은 흡인성 폐렴과 비뇨기계 감염률의 감소(63.2%)를 나타내었다. 셋째, 의료기관 운영의 효율성 측면의 효과에 재원일수 감소로 재원일수 단 축은 병상회전율과 직결되는 것으로 병상회전율의 증가는 같은 병상수를 가지 고 더 많은 환자진료를 가능하게 하는 것이므로 병원의 수입증가를 초래할수 있는 중요한 부분이다(Finkler & Wirtschafter, 1993). 김모임 등(1993)의 보고 서에서도 재원일수의 단축은 병상가동의 효율화와 병원재정의 안정에 기여하는 환자의 진료비 부담을 경감시키고 의료보험 재정안정을 도와 궁극적으로 국민 - 12 - 에게 적시에 의료서비스를 제공하고 국민 총 의료비의 효율적 운영에 도움을 줄 수 있다는 결과가 보고된바 있어 재원기간 단축으로 인한 효과를 볼 수 있다. 재원일수는 환자가 입원해서 퇴원하기까지의 기간을 의미하며(Curtin & Zurlage, 1986) 이미 외국뿐만 아니라 우리나라의 병원에서 생산성 향상 및 경 영상태를 파악할 때 가장 중요한 지표로 사용하고 있다. 많은 연구에서 재원일 수가 간호생산성의 산출요소로 사용할 수 있다고 했고(Swansberg, 1988; sliefert, 1988; Helt & Jelineck, 1988), 국내에서 이루어진 박광옥(1994)의 연구 에서도 간호생산성 산출변수로서 유의한 결과로 나타났으며, 국내의료기관의 간호부문에서는 이미 간호생산성 지표로 사용하고 그에 대한 관리와 전략적인 방안을 모색하고 있다(성영희, 2000). Ireson(1997)은 그의 연구에서 고관절과 무릎관절 이식수술을 시행하는 환자 를 대상으로 개발된 CP를 적용하여 1.45일의 재원일수가 단축되었으며 재원일 수 단축에 영향을 미치는 요인으로는 연령과 합병증을 제시 하였다. Zander (1988)는 England Medical Center에서 허혈성 뇌졸중환자에게 CP를 적용 후 재원일수를 29%를 단축하였으며, 중환자실 입원기간은 종전의 47%를 단축하 였다. Ahrens(1992)은 중환자실에서 재원일수 감소뿐만 아니라 인공호흡기 사 용기간도 감소 시켰다. Cohen(1991)은 제왕절개환자 128명을 대상으로 실험연 구를 시행한 결과 CP 적용군의 재원일수를 대조군 6.02일에 비해 4.86일로 단 축하였다. 넷째, 의료기관 운영의 효율성 측면의 효과에 진료비 감소로 환자 1인당진 료비 감소는 평균 재원일수의 단축과 환자의 만족도를 높여주는 요인이 되기도 한다. 이러한 입원비 절감은 가족의 부담감을 줄여주고 환자의 가정에 이익을 준다(Cohen, 1991; Goode, 1995; Mckenzie, Torkelson & Holt, 1989; Zander, 1988; Merill, 1985). 국내에서는 노기옥(1998)이 자궁적출술 환자를 대상으로 - 13 - CP를 개발 적용한 결과 환자 1인당 평균 진료비는 CP 적용군에서 대조군보다 9% 감소되었고, 성영희(2000)가 척추후궁절제술 환자를 대상으로 CP를 개발 적용한 결과 환자 1인당 평군 29% 더 저렴한 것으로 나타났다. 또한 일당 진료비는 총 진료비를 총 재원일수로 나눈 값으로 일정입원기간 이후부터는 감소되는 경향으로 조기퇴원을 유도하여 병상회전률을 증가시키고 환자 1인당 수익률을 향상 시키므로써 병원수익률 향상을 도모하게 된다. 다섯째 CP 운영측면에서 변이분석 (Variance Analysis)으로 변이는 CP적용 기간동안 일정 시간대 속에서 계획된 내용이 이루어지지 않았거나 기대되어진 결과를 얻지 못한 상태를 말한다. 즉 CP에 의한 의료행위 외에 발생하는 환자 의 결과나 의료진의 행위를 말한다(Person 외, 1995). 또한 CP적용시 변이를 확인해야 하며 분석 시에는 변이가 어떻게 인지되는지, 변이는 어떻게 분류해 야 하는지, 언제 기록해야 하는지, 변이가 발생했을 경우에 누가 시정해야 하는 지에 대하여 고려해야 한다(Lynn-McHale 외, 1993). Zander(1991)에 의하면 변이는 내용, 종류 등급에 따라 분류하며, 종류로는 환자/가족측면의 변이로 환자상태가 심각하거나 환자나 가족이 검사를 거부하 는 경우이며, 의료진 측면의 변이는 의료진에 의해 불필요한 검사나 치료, 투약 오류, 업무누락, 검사실 사정에 의해 검사지연, 수술의 비효율성, 병원통제 등의 이유로 인한 기관측면의 변이가 있다. 변이의 심각성은 환자에게 미친 정도에 따라 1-3점 등급을 사용하며, 재원일수에 영향을 주지 않으며 즉각적인 위험발 생이 없고 치료 및 간호처치의 요구가 없는 1등급, 퇴원지연, 의학적 및 간호처 치가 요구되는 2등급 및 예견치 않은 사망, 수술, 혈액배양검사 결과 양성, 심 한 마취합병증, 낙상으로 인한 심한 손상 등의 생명을 위협하는 3등급으로 분 류된다(Hurt, 1995). 이러한 변이의 발생은 지속적으로 평가해야 하며 발생시 관련된 의료인들과 - 14 - 의사소통 및 환자관리 집담회를 개최하여 변이에 대해 논의하고 CP팀들과 상 의해서 문제를 해결해야 할 경우도 있다(Lynn-McHale 외, 1993). - 15 - Ⅲ. 연구방법 1. 연구설계 뇌지주막하 출혈환자의 CP를 개발하기 위한 개념적 준거틀을 형성하고 이 를 근거로 예비 CP를 작성, 타당도 검증을 한 후 최종 CP를 확정하여 개발하 고 개발된 CP의 적용효과를 검증하기 위해 모형 개념틀을 고안하였다. 그 모 형을 제시하면 (그림 1)과 같다. Control Control Group Group □ □ 의료의 의료의 질 질 □ □ 의료기관 의료기관 운영의 운영의 효율성 효율성 CP Application Application CP Group Group Critical Pathway 적용 □ □ CP운영 CP운영 효과 효과 (그림 1) 연구설계 2. 연구절차 본연구의 절차는 설계에서 기술한 개념틀에 의해 3단계로 구성되어 있다. 1 단계에서 CP를 개발하고 2단계에서 개발한 CP를 임상실무에 적용하고, 마지막 3단계에서 임상실무에 적용한 결과를 평가하였다(그림 2). - 16 - 1단계: Critical Pathway 개발 (1999. 1 ~ 2000. 7) 1단계: Critical Pathway 개발 (1999. 1 ~ 2000. 7) 문헌고찰/ 선진병원 벤치 마킹 CP 개발팀 구성 (신경외과 의사, 간호사, 의무기록사, 보험심사자, 원무과직원) 의무기록분석 (115문항. 74례)-대상자 선정, 중재분류 의무기록 분석표 개발 □ 의료인용 CP 예비 CP 개발 □ 환자용 CP 예비 CP 타당도 검증( 5례 적용평가, 전문가 집단 검토) □ 환자/보호자 교육자료 □ 변이 발생기록지 최종 CP 개발 □ 평가지표 2단계: Critical Pathway 실무적용 (2000. 8 ~ 2001. 8) 2단계: Critical Pathway 실무적용 (2000. 8 ~ 2001. 8) 적용대상자 선정 CP적용 실무자 교육 적용방법 및 자료준비 CP적용 및 환자/보호자 교육 변이발생 조정 3단계: Critical Pathway 적용평가 (2001. 9 ~ 2001. 10) 3단계: Critical Pathway 적용평가 (2001. 9 ~ 2001. 10) 의료의 질 □ 간호의 질 □ 합병증 발생빈도 의료기관 운영의 효율성 □ 총 재원일수, 중환자실 재실기간, 수술 대기시간 □ 환자 1인당 진료비, 일당진료비, 보험삭감률 (그림 2) 연구절차 - 17 - CP 운영 □ 변이 분석 □ CP적용에 대한 실무자 의견 2. 연구방법 1) 연구대상 병원 연구대상 병원은 서울시내에 위치한 1,000이상 병상의 전문종합병원으로 병 상가동률은 95%이상이고 평균 재원일수는 8.5일로서 병원의 효율적인 경영을 위해 많은 노력을 하는 병원으로 평가된다. 2) Critical Pathway 개발 (1) Critical Pathway개발팀 구성 Critical Pathway팀은 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈과 관련된 신 경외과 전문의 1명, 전공의 1명, 신경외과 간호관리자 2명, 신경외과 중환자실 간호사 2명, 신경외과 병동간호사 2명, 의무 기록사 1명, 원무과 직원 1명, 보험 심사자 1명 등 총 11명으로 구성하였으며 팀 리더는 신경외과 전문의가 담당하 였다. CP팀은 CP를 개발하고, 적용에 대한 평가를 시행하였다. (2) 대상환자 선정 뇌지주막하 출혈환자의 뇌동맥류 직접결찰술은 1998년도 신경외과 뇌혈관 수술 325건중 147건으로 45%를 차지하고 있으며 신경외과 중환자실 입원환자 617명중 뇌혈관질환자는 285명으로 46%이며, 그 중 뇌동맥류 파열로 인한 뇌 지주막하 출혈환자는 147명으로 51.5%이었다. 뇌동맥류 직접결찰술 후 치료과 정의 변이를 감안하여 Hunt-Hess Grade Ⅰ∼Ⅲ (어느정도 의식이 유지되어 내원 당시 즉각적인 수술이 가능한 상태임), 연령 70세 이하로 대상환자를 선 정하였다. - 18 - (3) 의무기록 분석 CP 개발을 위한 의무기록 분석은 국내/외 병원에서 개발 적용중인 CP내용 을 분석하고, 연구대상병원의 의무기록지 내용을 중심으로 측정/관찰 24문항, 활동/안정 5문항, 식이/영양 3문항, 투약 22문항, 검사 10문항, 처치/치료 47문 항, 협진 3문항, 교육 1문항 등 총 115문항으로 구성된 의무기록 분석표(부록1) 를 작성 후 5례에서 분석한 결과를 토대로 재수정 하였으며, 항목별 분석기준 을 설정하는 의무기록 분석 기준표를 작성하여 적용하였다. 의무기록 분석을 위해 참여한 연구자 2명간의 신뢰도를 높이기 위해 분석 기준표를 교육하고 기 준을 명확히 하였다. 대상자는 1998년 1월부터 12월까지 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈로 뇌동맥류 직접결찰술을 받은 환자 중 88명을 대상으로 검토 후 선정기준에 맞는 74명을 분석하였다. (4) 예비 Critical Pathway 개발 문헌고찰과 현재 국내․외 병원에서 개발하여 사용중인 CP, 본 연구대상병원 의사처방 항목(관찰 및 측정, 검사, 처치, 식이, 활동, 투약, 의뢰, 배액 및 배관 등)을 참고로 하여 횡축에는 시간 틀, 종축에는 진료 및 간호항목을 설정하였다. CP의 세부항목을 결정하기 위해 전술한 대상환자 74명의 의무기록지, 특히 환자에게 제공되었던 서비스 내용을 중심으로 분석하였고 이를 근거로 하여 예 비 CP를 작성하였다. (5) 예비 CP의 타당도 검증 및 CP 확정 전문가 집단을 구성하여 예비 CP의 내용을 검토하였고 일정기간 임상적용 을 통해 임상 적합성을 확인하였다. 전문가 집단 검토 및 임상 적합성 확인 후 - 19 - 예비 CP의 내용을 수정보완하였고, CP팀에서 수 차례 토의를 거쳐 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자를 위한 최종 CP를 확정하였다. 임상적합성 확인을 위해 다음의 기준에 의거하여 환자를 선정하여 6명의 환자에게 임상적 용을 시행하였다. •뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈환자 중 뇌동맥류 직접 결찰술을 받은 환자 •다른 수술을 병행하지 않은 환자 •집중치료가 요하는 내과적인 다른 질환을 동반하지 않은 환자 •Hunt-Hess Grade Ⅰ~Ⅲ인 환자 •연령 70세 이하인 환자 (6) 환자용 CP 개발 의료인용 CP를 기준으로 입원기간 동안 제공되는 치료과정과 가족들의 준 비사항을 포함한 환자 관리계획을 환자/보호자가 이해하기 쉬운 용어를 사용하 여 일별 도식화함으로써 환자/보호자가 치료계획을 미리 파악하고 대처할 수 있도록 하였으며 초안작성 후 직접 보호자 2명에게 안내 후 사용하도록 하였고 이해되지 않는 항목을 수정한 후 확정하였다(부록2). (7) 환자/보호자 교육자료 검사, 수술등 입원기간동안 제공되는 내용등을 심도있게 교육하기 위하여 환자/ 보호자 교육 시 사용되는 내용을 중심으로 신경외과학(1996)과 신경외과 중환자실 매뉴얼(1998)을 중심으로 작성 후 2명의 보호자에게 교육을 시행하였 고, 이해가 어려운 항목을 수정 후 전문가팀에서 결정하였으며 CP팀에서 검토/ 수정하여 확정하였다(부록3). - 20 - (8) 변이발생 기록지 개발 문헌고찰을 통하여 변이발생의 종류와 발생 수준을 검토하여 CP개발팀에서 본 CP 적용대상군에 적절한 것을 선정하였으며, 변이발생 기록지는 Beyea(1996)가 개발한 양식을 참조로 하여 성영희(2000)가 수정한 기록지를 본 CP개발팀에서 검토/수정하여 최종 결정하였다. (9) 평가지표 개발 평가지표는 문헌고찰을 통하여 선정하였고 본 연구대상병원의 여건에 맞는 것을 선택 후 CP 개발팀에서 최종 결정하였다. 3) Critical Pathway 적용 (1) CP 팀원 및 대상병동 직원의 교육 11명의 CP팀, 신경외과 전공의 및 CP를 적용할 병동인 신경외과 간호단위 (중환자실/병동) 간호사(18명/33명)을 대상으로 연구자가 준비한 교재로 교육을 하였다. 교육내용은 CP의 필요성, 개념, 개발현황, 적용정도 및 방법, 환자/보호 자 교육방법, 변이의 개념 및 발생시의 대처방법등을 교육하였다. 또한 적용 기 간동안 이동된 간호사나 신규간호사인 경우는 별도로 연구자가 교육을 시행하였 으며 새로 이동되어온 전공의는 신경외과 전공의가 별도로 교육하였다. (2) 적용기간 및 대상환자 2000년 8월부터 2001년 8월까지 13월간 연구대상병원의 신경외과 중환자실 과 병동에 입원하여 뇌동맥류 직접 결찰술을 받은 환자 26명을 대상으로 CP를 적용하였다. 대조군으로 1999년 9월부터 2000년 7월까지의 뇌동맥류 직접 결찰 - 21 - 술을 받은 뇌지주막하 출혈환자 31명을 선정 하였다. 4) Critical Pathway 적용효과 측정 (1) 간호의 질 평가점수 입원기간 중 수행된 간호의 질 평가는 김남영(2000)이 개발한 신뢰도 .6031 의 신경외과 중환자실 질 평가 도구와, 이병숙(1994)이 개발한 신뢰도 .6194의 평가지를 검토 수정 후 이용하였다. 간호를 수행한 후에 기록한 간호기록지 분 석을 통해 분석하였으며, 표준절차대로 수행 후 기록 하였는가의 기준을 완전 히 만족한 경우는 1점, 기록되지 않은 경우는 0점을 주었으며 해당이 없는 경 우는 NA로 표기한 후 전체점수 환산항목에서 제외하였다. 본 측정도구의 신뢰 도는 Cronbach alpha 값은 .7611 이었다(부록4). (2) 합병증 발생빈도 입원기간 중 치료과정에서 발생될 합병증에 대한 평가는 Solenski등(1995)이 뇌지주막하 출혈환자들의 합병증에 대한 조사연구를 기준으로 73문항에 대해 합병증 평가 도구 및 평가 기준표를 작성하였으며, 신경외과 전문의 1명, 신경 외과 전공의 1명, 간호학과 교수, 간호관리자등 3명에게 적합성 타당도 검증을 하였다(부록5). 분류 항목은 다음과 같다. 가. 신경계 합병증 유무(14문항) 나. 심혈관계 합병증 유무(10문항) 다. 호흡기계 합병증 유무(16문항) 라. 소화기계 합병증 유무(12문항) - 22 - 마. 신장기계 합병증 유무(4문항) 바. 대사/ 내분비계 합병증 유무(6문항) 사. 혈액학적 합병증 유무(5문항) 아. 감염 유무(6문항) (3) 재원일수 재원일수는 응급실에 도착하여 퇴원시까지를 말하며, 수술대기시간은 응급 실 도착 후 수술시작까지를 시간으로 계산하였으며, 중환자실 재실기간은 중환 자실 입실시 부터 병동으로 전동까지를 말한다. 이 기간은 전산등록과 의무기 록에 적힌 시간을 기준으로 하였다. (4) 진료비 환자 1인당 총 진료비는 원무과에서 발행한 입원 진료비 계산서를 근거로 산정하며, 총 진료비에서 병실차액과 개인이나 보호자의 기타 부대비용은 제외 한 진료비를 말한다. 일당 진료비는 환자 1인당 1일 진료비로 총 진료비를 재 원일수로 나눈 금액으로 계산 하였다. 보험삭감률은 입원 시부터 퇴원시까지의 보험청구액중 보험공단에서 삭감되어 통보된 금액을 비율로 계산 하였다 (5) 변이분석 Beyea(1996)가 개발한 도구로 본 CP팀에서 수정보완 하였으며 내용, 종류, 등급에 따라 구분하였다 - 23 - (6) CP적용에 따른 의견 분석 CP적용에 따른 실무자들의 의견을 CP적용 1년 후 개방식 질문지를 이용하 여 평가하였다. 본 설문지는 연구대상병원 각 CP팀에서 사용한 것으로 본 CP 팀에서 검토수정 하였다(부록6). 5) 자료수집 방법 연구 간호단위의 간호사에게 연구의 목적과 조사방법을 교육하였다. 응급실 에서 뇌지주막하 출혈로 진단되면 신경외과 주치의가 CP적용 여부를 결정하고 CP적용시 챠트에 ‘SAH CP’도장을 찍어 구분하였으며, 퇴원시까지 계획표와 평가표는 챠트에 포함시켜 관리하였다. 대조군은 1999년 9월부터 2000년 7월까 지 뇌지주막하 출혈환자 중 적정대상자 환자 31명을 선정하였다. 대상자 기준은 다음과 같다 •뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈환자 중 뇌동맥류 직접결찰술을 받 은 환자 •다른 수술을 병행하지 않은 환자 •집중 치료가 요구되는 내과적인 다른 질환을 동반하지 않는 환자 •Hunt-Hess Grade Ⅰ~Ⅲ인 환자 •연령 70세 이하인자 CP 적용군/ 대조군 모두 입원당일부터 퇴원시점까지의 간호의 질 수준과 합병증 발생빈도에 대한 평가를 의무기록을 통하여 분석하였으며, CP 적용군 에서 적용에 따른 변이를 분석하였다. 평가자의 신뢰도를 높이기 위해 평가부 분별 신경외과 중환자실 경력 간호사 1인이 시행하였다. - 24 - 일괄적으로 총재원 일수, 중환자실 재실기간, 수술전 대기시간, 환자 1인당 총 진료비, 일당 진료비, 보험 삭감률을 조사하였다. 6) 자료분석 방법 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로, 일반적 특성간의 동질성 분석은 X²-test로 하였다. 효과분석에서 합병증 발생빈도는 X²-test로, 간호의 질 평가, 총재원일수, 중환자실 재실기간, 수술대기시간, 환자 1인당 진료비, 일당 진료 비, 보험삭감률의 차이는 t-test검증으로 실시하였다. 변이분석과 CP적용에 대 한 실무자들의 의견은 빈도와 백분율로 분석하였다. - 25 - Ⅳ. 연구결과 1. Critical Pathway 개발 1) Critical Pathway 모형 Critical Pathway팀을 구성하여 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈환자를 CP 개발 대상으로 선정하고 1999년 1월부터 2000년 7월까지 CP를 개발하였다. 변이발생시 기록할 수 있도록 변이발생 기록지와 본 모형의 적용효과를 평가하 기 위한 지표를 결정하고 환자 흐름도(그림3)를 결정하였다. - 26 - 응급실 CT, CT angiography NO SAH 유무 일반병동 YES ICU TFCA 일반병동 NO aneurysm발견? YES OP Indication YES OP ICU 일반병동 F/U TFCA 퇴원 (그림 3) 환자 흐름도 - 27 - NO Conservative Tx 2) 예비 Critical Pathway 개발 의무기록 분석을 위해 무작위로 선정된 74명의 일반적 특성은 평균연령 52.5세였으며, 의무기록을 분석한 결과 응급실에서 뇌동맥류 파열로 인한 지주 막하 출혈 진단 후 곧바로 수술을 하거나 중환자실로 입실 후 수술을 하는 경 우로 환자가 병원에 도착하여 수술하기까지 대기시간이 35시간이었다. 수술 전 검사는 뇌지주막하 출혈 진단목적의 검사와 수술 전 검사로 주치의에 따라 검 사종류와 시기가 달라지거나, TFCA의 경우 혈관 조영실의 사정에 따라 시행 하게 되어 수술지연 등 업무흐름이 일원화되지 않고, 직원들간의 이해 부족으 로 인해 비효율적으로 이루어지고 있었다. 평균 중환자실 재실기간은 8.5일, 총 재원일수는 20일로 8일에서 31일 까지 큰 차이가 있었다. 보험삭감 기준이 적 용되지 않은 처방에 의해 삭감된 주요인 항목으로 약물 10종류, 검사 3종류 및 고가 재료비 등이 포함되어 총 청구비의 4%이상으로 나타났다. 사정항목은 전 반적인 의무기록의 내용을 초안으로 측정 및 관찰, 활동과 안전, 식이, 투약, 검 사, 치료와 처치, 협진, 교육 및 평가순으로 작성하였다. 처치내용의 분석 결과 수술 후 상처관리를 위한 드레싱기간이나 빈도에 차이가 있었으며, 수술부위 발사 또한 불규칙적이었다. 배액 관리를 분석한 결과 대개 수술 후 1~3일 이내 에 제거가 되었다. 수술 후 검사도 계획에 의해 시행되기 보다는 상황에 따라 시행되거나 불필요하게 시행되어 환자상태 변화에 대한 예측과 대처가 어렵고, 경제적 손실을 주는 경우가 있었다. 투약에서는 정맥주사로 공급되는 수액은 대부분이 Volume therapy를 목적으로 수행하였으나 환자마다 주입되는 양이나 기간 차이가 많았으며, 항생제 투여는 수술 후 3일에서 9일까지 기간과 종류에 서 다양하였다. 환자교육은 체계적으로 이루어지지 않았고 빠진 경우가 많았으 며 기본적인 교육에 그쳤다. 의무기록을 분석한 결과 치료 및 간호의 표준화가 요구되었다. 따라서 전술한 의무기록 분석내용과 문헌고찰 결과, 미국 병원등에 - 28 - 서 사용중인 CP, 본 연구대상 병원에서 개발된 기존 CP를 참고로 하여 예비 CP를 작성하였다. 예비 CP는 종축의 항목은 의료진이 익숙한 의사처방 순서로 정하여 측정 및 관찰, 활동과 안전, 식이, 투약, 검사, 치료와 처치, 교육, 평가란으로 결정하였으 며 횡축은 시간틀로써 위에는 수술을 중심으로 전후 일자를 표시하도록 하였다. <표 1> 의무기록 분석 결과 문 제 점 재실 기간 지연 요인 검사 분 석 ·퇴원지연 사유 -단계적 의사결정으로 퇴원결정 지연 총재원기간 -퇴원통보 시기가 촉박하여 퇴원비 부족 -퇴원시기를 보호자 요구 반영하여 결정 중환자실 ·검사지연으로 병동이동이 재실기간 지연됨 ·검사지연 요인 진단적 -검사시행 결정 지연으로 검사지연 정규시간 경과 -휴일/야간에 검사의 어려움 뇌혈류 검사 ·일정한 스케줄 없이 필요시 시행 시기 다양성 ·예약검사로 응급상황과 꼭 필요 및 누락 한 시기에 지연됨 뇌혈관조영술 ·일정한 스케줄없이 필요시 시행 지연 및 누락 ·검사전 협진의뢰 필요하여 지연 3H방법 투약 항생제 처치 Hemovac 제거시기 Foley 제거시기 대 책 안 ·혈관 연축의 위험성이 없어지는 수술 후 14일째에 퇴원하기로 결정 ·수술 후 1일째 CT 촬영 ·수술 후 3일째에 병실로 전동 ·응급실에서 신속한 검사결정/ 예약 ·CT-angio 응급실에서 시행 ·TFCA 중환자실 입실 후 시행 ·검사 시기 표준화 ·선 의뢰방법 결정 ·수술 후 3일째 협진 의뢰 ·수술 후 7일째 시행 ·동일약물을 보험기준 적용하여 계획 ·수액, 약물등 보험기준 비적용 ·수술일별 약물과 수액의 종류 및 기간 표준화 ·항생제의 다양한 종류 선택 및 ·수술 후 7일까지 정맥주사 장기사용 ·12일까지 경구투여 후 중지 ·배액량에 대한 평균기준이 없어 ·배액량이 현저히 감소하는 수술 상황에 따라 제거 후 이틀째 제거 ·병실이동후 3H 끝날때 까지 ·ambulation과 감염 예방을 위해 유지 전동시 제거 - 29 - 3) 예비 CP 타당도 검증 및 최종 CP 확정 입원에서부터 수술, 퇴원 당일까지 측정/관찰, 투약항목에 대해서는 높은 합 의수준을 보였다. 활동과 안전항목에서는 수술 후 3일째 중환자실에서 부터 Out Of Bed(OOB)를 시작하도록 하였으며, 일반병동으로 전동 직후부터 ambulation을 시작하도록 하여 조기이상을 계획하였다. Follow up TFCA (Transfemoral Cerebral Angiography)를 위한 영상의학과의 협진의뢰는 수술 후 3일째 중환자실에서 접수하여 수술 후 7일째 시행하도록 하였으며 TCD (transcranial doppler)는 수술 전 병동 주치의가 시행하며 수술 후 생리기능 검 사실에 의뢰하여 이틀에 한번씩 시행하는 것으로 하였다. 도뇨관은 전동 전 training을 시행하여 제거 후 이동하기로 하였다. 또한 환자/보호자에 대한 교 육항목으로 질환의 특성, 검사시기, 수술시기, 보호자 준비사항, 퇴원후 일상생 활에 대한 구체적인 교육항목을 추가 하였다. 최종CP의 종축은 측정 및 관찰, 활동과 안전, 식이, 투약, 검사, 치료와 처 치, 협진, 교육순으로 이루어졌고, 평가란을 두어 매일의 치료 및 간호에 대한 평가를 수행하도록 하였다. 횡축에는 수술 후 재원일수 14일로, 응급실로 입원 하여 응급실, 중환자실, 수술 하기전, 수술 후, 수술 후 1일, 수술 후 2일, 수술 후 3일(중환자실/일반병실), 수술 후 4일, 수술 후 5일, 수술 후 6일에서 수술후 14일(퇴원당일)로 배열하여 매일 치료 및 간호사항을 작성하였다. 예비 CP 내 용을 전문가 집단의 검토를 거쳐 식이와 투약 외 치료내용을 수정/보완하여 최 종적으로 임상에서 적용 가능한 의료인용 CP<표 2>를 작성하였다. - 30 - <표 2> 의료인용 SAH Critical Pathway HD #1 ( / ) 구 분 응급실 ( / ) □ □ □ □ □ 측정과 관찰 활동과 안전 식 이 투 검 BR c HE 30° NPO □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 20gtt) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr →replace c NS 150cc iv 약 □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ranitidine 50mg+NS 50cc miv q 6hr □ DPH 900mg+NS 300cc miv qd □ Nimotop continuous infusion ( )cc/hr □ HBsAg/Ab, Anti-HCV, Anti-HIV, VDRL, ABO Rh, X-matching, OT/ PT, BUN/Cr, PT/aPTT, CBC, 사 S-e/osm, U-e/osm, UA ⓜ □ CAP(P), CT, CT-angio, Skull series, EKG(P) □ foley insertion □ if irritable, sedate c valium 10mg ivs 치료와 처치 교 평 ICU ( / ) □ EKG/SPO2 V/S q 1hr(if PaO2<80, O2 inhalation if SBP>150, adjust nimotop dosage) □ GCS, P/S, L/R, L/M q1hr □ assess HA & C/L □ post TFCA care (check V/S, DPP, puncture site bleeding or hematoma, L/E coldness or color change) □ I/O q 6hr (if (-)→(-)×2/3 c N/S) □ check body weight □ BST 1회/day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC BR c HE 30° V/S q 1hr GCS, P/S, L/R, L/M q1hr 두통, 의식변화 관찰 I/O q 8hr BST 1회/day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC 육 □ No C/L change/no motor weakness/no HA □ stable V/S and maintain SBP within target range 가 □ calm and quiet environment □ preop lab: normal NPO □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 20gtt, if TFCA on call change H/S 1ℓ) □ 20% mannitol 100cc iv q6hr →replace c NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ranitidine 50mg+NS 50cc miv q 6hr □ Nimotop continuous infusion ( )cc/hr □ Ceftriaxone 2g iv (if TFCA on call) □ ABGA, S/U-e/osm×2 □ TFCA(on call) □ TCD(주치의) □ maintain calm and quiet environment □ if irritable, sedate c valium 10mg ivs □ antiembolc stocking적용 <TFCA전 처치> □ Lt. arm 18G iv □ skin prep □ TFCA permission □ MN NPO <post TFCA order시행-별첨참조> □ 입원교육 □ 간호정보 조사지 □ 보호자 교육 □ 혈관조영술 전/후 교육시행 □ No C/L change/no motor weakness/no HA □ stable V/S and maintain SBP within target range □ calm and quiet environment □ TFCA site :clear □ preop lab: normal □ preop ckecklist - 31 - HD #2 ( / ) pre-op post-op □ EKG/SPO2, V/S q 1hr □ EKG/SPO2, V/S q 15분×4, 30분×4→1hr (if PaO2<80, O2 inhalation maintain SBP within target range(if out if SBP>150, adjust nimotop dosage) of range, adjust nimotop dosage or start □ GCS, P/S, L/R, L/M q1hr inotropics) □ assess HA & C/L □ GCS,P/S,L/R,L/M q 15분×4,30분×4→1hr □ I/O q 6hr □ assess HA, C/L (if (-)→(-)×2/3 c N/S) □ check Hemovac amount qD 1회/day □ assess skin integrity and op wound 측정과 □ BST (if abnormal, check q 6hr) □ check H/U, I/O q 6hr 관찰 if BST〉250, RI 5u SC (if (-)→(-)×2/3 c N/S) BST〉300, RI 10u SC □ BST 2회/day BST〉350, RI 15u SC (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC □ if EVD, check ICP q 1hr □ if C-line, check CVP q 6hr 활동과 BR c HE 30° BR c HE 30° 안전 식 이 NPO NPO→if gas out or bowel sound, SOW □ H/S 1ℓiv with 20gtt □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 40gtt) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr □ pentaspan 500cc iv with 10gtt(2B/D) →replace c NS 150cc iv □ 20% mannitol 100cc iv q6hr □ Solumedrol 250mg iv q 6hr →replace c NS 150cc iv □ Ranitidine 50mg+NS 50cc miv q □ Solumedrol 250mg iv q 6hr 6hr □ Ranitidine 50mg+NS 50cc miv q 6hr 투 약 □ DPH 300mg+NS 300cc miv qd □ Bromhexime 4mg iv q 6hr over 1hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) □ Nimotop continuous infusion □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr ( )cc/hr □ Nimotop continuous infusion ( )cc/hr □ Ceftriaxone 2g iv(if OR on call) □ hemocoagulase 1KU iv q 6hr(총 4회) □ DPH 300mg+NS 300cc miv qd over 1hr 구 분 ABGA, S/U-e/osm×2, CBC 사 □ □ CAP(P) □ X-matching 확인 □ Packed RBC 2pint 준비 □ get op permission 치료와 □ 수술전 checklist작성 및 확인 처치 □ H/S 1ℓiv c 20gtt change/항생제 iv후 send the patient to OR with chart ABGA, S/U-e/osm×2, CBC, PT/aPTT CAP(P) if HA, ketoprofen 0.5ⓐ IM O2 stop (if SPO2 stable) AC/DB if BT>38.3℃→blood culture×2, sputum, urine culture 후 ACET 1g iv □ antiembolic stocking착용 □ back massage q 2hr 교 육 평 가 환자 보호자 설명 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ stable V/S and maintain SBP within target range □ tolerable breathing pattern and stop 02 or wean ventilaor then extubate □ balanced electrolyte level □ tolerable H/U and balanced I/O □ op wound: no oozing □ if EVD, tolerable ICP □ if EVD/L-drain, adequate drainage (pattern, color/ amount) 검 환자 보호자 교육 □ 환자의 정서상태 □ 보호자 정서상태 □ □ □ □ □ □ - 32 - 구 분 ICU HD/POD #3/1( / ) HD/POD #4/2( / ) □ EKG/SPO2, V/S q 1hr maintain SBP within target range(if out of range, adjust inotropics) □ GCS, P/S, L/R, L/M q 1hr □ assess HA, C/L □ assess op wound □ I/O q 6hr(H-VAC account q 24hr) 측정과 (if (-)→(-)×2/3 c N/S) 관찰 □ BST 2회/day(if abnormal, check q 6hr) if BST> 250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC □ if EVD, check ICP q 1hr □ if C-line, check CVP q 6hr 활동과 BR c HE 30° □ EKG/SPO2, V/S q 1hr maintain SBP within target range □ GCS, P/S, L/R, L/M q 1hr □ assess HA & C/L □ assess op wound □ I/O q 6hr(H-VAC account q 24hr) (if (-)→(-)×2/3cN/S) □ BST 2회/day (if abnormal, check q 6hr ) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC □ if EVD, check ICP q 1hr □ if C-line, check CVP q 8hr SBD→TD □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 40gtt) □ pentaspan 500cc iv with 10gtt (2B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr → replace NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Bromhexime 4mg iv q 6hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) 투 약 □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Nimotop continuous infusion ( )cc/hr □ hemocoagulase 1KU iv q 6hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg+Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ ABGA, S/U-e/osm×2, CBC 검 사 □ CAP(P), Brain CT(non-contrast) □ TCD(생리기능 검사실) □ if HA, ketoprofen 0.5ⓐ IM □ O2 stop(if SPO2 stable) □ effective lung care. AC/DB BT>38.3℃→blood culture×2, 치료와 □ if sputum, urine culture후 ACET 1g iv 처치 □ antiembolic stocking □ encourage physical activity in bed TD □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl10㏄ with 40gtt) □ pentaspan 500cc iv with 10gtt(2B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr → replace NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) □ Astromycin 200mg+N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr 안전 식 이 교 평 환자 보호자 교육 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ stable V/S and maintain SBP within target range □ tolerable breathing pattern and stop O2 가 □ balanced electrolyte level □ balanced I/O □ op wound: no oozing □ if EVD, tolerable ICP □ if EVD/L-drain, adequate drainage (pattern, color/amount) BR c HE 30° □ ABGA, S/U-e/osm×2, CBC □ CAP(P) □ if HA, ketoprofen 0.5ⓐ IM □ AC/DB □ if BT>38.3℃→blood culture×2, sputum, urine culture후 ACET 1g iv □ antiembolic stocking □ encourage physical activity in bed □ H-vac(if L-drain) removal and op wound open □ 배변확인 육 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ stable V/S and maintain SBP within target range □ balanced electrolyte level □ tolerable self voiding and balanced I/O □ H-vac /L-drain removal site/op wound: no oozing □ if EVD, tolerable ICP □ if EVD/L-drain, adequate drainage(pattern, color/amount) - 33 - 구 분 HD #5 ( / )-ICU/병실 POD #3 (ICU) POD #3 (병실) □ EKG/SPO2, V/S q 1hr maintain SBP within target range) □ GCS, P/S, L/R, L/M q 1hr □ assess HA & C/L □ assess op wound q 6hr(H-VAC account q24hr) 측정과 □ I/O (if (-)→(-)×2/3cN/S) 관찰 □ BST 2회/day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC □ if EVD, check ICP q 1hr □ if C-line, check CVP q 6hr 활동과 BR c HE 30°/ OOB 안전 식 이 투 약 검 사 치료와 처치 협 진 교 육 평 가 TD □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 30gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt(2B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr → replace NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr □ ABGA, S/U-e/osm×2, CBC □ CAP(P) □ TCD(생리기능 검사실) □ if HA, ketoprofen 0.5ⓐ IM □ O2 stop(if SPO2 stable) □ effective lung care AC/DB □ if BT>38.3℃→blood culture×2,sputum, urin culture후 ACET 1g iv □ antiembolic stocking □ encourage physical activity in bed □ Bladder training and Foley remove □ if C-line: C-line dressing □ 일반병실로 전동 영상의학과(for F/U TFCA at POD #7) 환자 보호자 교육 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ stable V/S and maintain SBP within target range □ tolerable breathing pattern and stop O2 □ balanced electrolyte level □ balanced I/O □ op wound: no oozing □ if EVD, tolerable ICP □ if EVD/L-drain, adequet drainage (pattern, color/amount) - 34 - □ □ □ □ V/S q 6hr GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr assess HA & C/L assess op wound, H-vac removal site oozing □ I/O q 6hr (if (-)→(-)×2/3 c NS) □ if DM history, BST 2회/day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC BR c HE 30°with ambulation TD □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 30gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt(2B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr → replace NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg+Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr □ S-e/osm×2 □ U-e/osm×1 □ if severe HA→ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ assess self voiding (if not self voiding, nelaton cath) □ 배변확인 □ 병실생활 교육, □ I/O check 교육 □ 안전관리 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ balanced electrolyte level □ tolerable self voiding and balanced I/O □ H-vac removal site/op wound : not oozing 구 분 병 실 HD/POD #7/5 ( / ) HD/POD #6/4 ( / ) □ V/S q 6hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA & C/L □ assess op wound q 8hr 측정과 □ I/O (if (-)→(-)×2/3 c NS) 관찰 □ if DM history, BST 2 회/day(if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC 활동과 ambulation V/S q 6hr GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr assess HA & C/L assess op wound, H-vac removal site oozing □ I/O q 8hr (if (-)→(-)×2/3 c NS) □ if DM history, BST 2회/day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC TD □ main fluid(D5S 1ℓ +2MKCl 10㏄ with 30gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt(1B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr →replace c NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 6hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr (AST) 투 약 □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr □ S-e/osm×2, U-e/osm×1 검 사 □ CBC, chemistry □ CAP(P) □ if severe HA→ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ if no defecation for 치료와 3days, dulcorax 2EA PR 처치 □ hair shampoo TD □ main fluid(D5S 1ℓ+2MKCl 10㏄ with 20gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt(1B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 6hr →replace c NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 8hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr(AST) □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr 안전 식 이 환자 보호자 교육 □ 안전관리 □ no C/L change/no motor weakness/no HA no neurologic deficit 가 □ □ balanced electrolyte level □ balanced I/O □ op wound : no oozing □ □ □ □ ambulation □ □ □ □ S-e/osm×2, U-e/osm×1 CAP(P) TCD (병동 주치의) if severe HA→ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ if no defecation for 3days, dulcorax 2EA PR □ op wound open dressing HD/POD #8/6 ( / ) □ □ □ □ V/S q 6hr GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr assess HA & C/L assess op wound, H-vac removal site oozing □ I/O q 8hr (if (-)→(-)×2/3 c NS) □ if DM history, BST 2회 /day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC ambulation TD □ main fluid(D5S 1ℓ +2MKCl 10㏄ with 20gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt(1B/D) □ 20% mannitol 100cc iv q 8hr →replace c NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 12hr □ Ceftriaxone 2.0g iv q 2hr(AST) □ Astromycin 200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg+Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q4hr □ S-e/osm×2, U-e/osm×1 □ PT/aPTT □ CAP(P) □ if severe HA→ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ if no defecation for 3days, dulcorax 2EA PR □ if C-line : C-line dressing □ TFCA전 처치 Lt. arm 18G iv/ skin prep TFCA permission MN NPO 교 육 평 □ 안전관리 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ balanced electrolyte level □ balanced I/O □ op wound : no oozing - 35 - □ 안전관리 □ no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit □ balanced electrolyte level □ balanced I/O □ op wound : no oozing 구 분 HD/POD #9/7 ( / ) □ V/S q 6hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA, C/L □ assess op wound □ I/O q 8hr (if (-)→ 측정과 (-)×2/3 c NS) 관찰 □ if DM history, BST 2회 /day (if abnormal, check q 6hr) if BST〉250, RI 5u SC BST〉300, RI 10u SC BST〉350, RI 15u SC 활동과 안전 식 이 ambulation NPO till TFCA then TD □ main fluid(D5S 1ℓ +2MKCl 10㏄ with 20gtt, if TFCA on call H/S 1ℓwith 20gtt) □ Dextran 500cc iv with 10gtt □ 20% mannitol 100cc iv q8hr →replace c NS 150cc iv □ Solumedrol 250mg iv q 24hr 투 약 □ Ceftriaxone 2.0g iv q 12hr (AST) □ Astromycin200mg +N/S 100cc iv q 12hr □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr □ S-e/osm×2, U-e/osm×1 검 사 □ Brain CT(non-contrast) □ TFCA □ if severe HA→ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ if no defecation for 치료와 3days, dulcorax 2EA PR □ TFCA후 처치 처치 □ half stitch out and op wd dressing □ C-line remove 병 HD/POD #10/8( / ) □ V/S q 6hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA, C/L □ assess op wound ambulation HD/POD #11/9( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA, C/L □ assess op wound ambulation HD/POD #12/10( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA, C/L □ assess op wound ambulation TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 4hr □ Cefixim 1Cpo tid TD □ Beszyme 1T+ MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr □ Cefixim 1Cpo tid □ if severe HA→ ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic stocking □ if no defecation for 3days, dulcorax 2EA PR □ total stitch out □ If severe HA→ □ if severe HA→ ketoprofen ketoprofen 0.5ⓐ IM 0.5ⓐ IM □ antiembolic □ antiembolic stocking stocking □ if no defecation □ if no defecation for 3days, for 3days, dulcorax 2EA PR dulcorax 2EA PR TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr □ Cefixim 1Cpo tid TFCA 전후 환자/보호자 교육 □ 안전관리 □ 안전관리 □ 안전관리 □ 안전관리 □ no C/L change/no □ no C/L change/ □ no C/L change/ □ no C/L change/ motor weakness /no no motor no motor no motor HA weakness/no HA weakness/no HA weakness/ 가 □ no neurologic deficit □ no neurologic □ no neurologic no HA □ balanced electrolyte level deficit deficit □ no neurologic □ balanced I/O deficit 교 육 평 실 - 36 - 구 분 HD/POD #13/11( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr 측정과 □ assess HA & C/L 관찰 □ assess op wound 활동과 안전 식 이 투 ambulation TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid 약 □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr □ Cefixim 1Cpo tid 병 HD/POD #14/12( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA & C/L □ assess op wound ambulation TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr □ Cefixim 1Cpo tid 실 HDPOD #15/13( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA & C/L □ assess op wound HD/POD #16/14( / ) □ V/S q 8hr □ GCS, P/S, L/R, L/M q 6hr □ assess HA & C/L □ assess op wound ambulation TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr CBC, Chemistry, Electrolyte □ if severe HA→ ketoprofen 0.5ⓐ IM □ antiembolic 치료와 stocking 처치 □ if no defecation for 3days, dulcorax 2EA PR ambulation TD □ Beszyme 1T+MgO 0.5g po tid □ DPH 100mg +Acetaminophen 650mg po tid □ Ranitidine 1T po bid □ Sucralfate 1pack po qid □ Nimodipine 30mg 2T po q 8hr □ 퇴원시 : Beszyme 1T+MgO 0.5g +Acetaminophen 650mg +DPH 100mg po tid Ranitidine 1T po bid Sucralfate 1pack po qid (2주) nimotop 2T tid(1주일) 검 사 교 육 □ □ 평 가 □ □ □ if severe HA→ □ if severe HA→ ketoprofen ketoprofen 0.5ⓐ IM 0.5ⓐ IM □ antiembolic □ antiembolic stocking stocking if no defecation □ if no for 3days, defecation for dulcorax 3days, 2EA PR dulcorax 2EA PR □ 보호자설문지 작성교육 안전관리 □ 안전관리 □ 안전관리 no C/L change/ □ no C/L change □ no C/L change no motor /no motor /no motor weakness/no HA weakness/no weakness/ no neurologic HA no HA deficit □ no neurologic □ no neurologic balanced deficit deficit electrolyte level - 37 - □ 2주후 외래 방문 □ □ □ □ 퇴원교육 보호자설문지 수거 안전관리 no C/L change/no motor weakness/no HA □ no neurologic deficit POST TFCA 처치계획 1. V/S q 1hour * 2, and then q 8 hours. 2. Absolute bed rest with hip extention of arterial puncture site 3. Tolerable diet. 4. Adequate hydration and urine out put check. 5. Check dorsalis pedis pulse everytime V/S is checked. 6 Frequent and close observaion of the puncture site. 7. Call physician if 1) BP < 90/60, Pulse >120 2) Bleeding or hematoma at the puncture site 3) Absence of the distal pulse 4) Blue or cold extremity 영상의학과 신경혈관조영실 - 38 - 4) 환자용 Critical Pathway 뇌지주막하 출혈은 대부분 급작스럽게 발생하며 즉각적인 처치, 검사, 수술 등이 이루어지고 중환자실을 이용하게 되어 이를 경험한 환자 보호자들은 매우 불안하고 초조해 하며 치료과정에 대해 이해가 안되어 반복되는 검사 처치에 대한 동의를 얻기 위해 매우 많은 시간과 노력이 요구되어지며, 환자 상태 악 화시 불신을 하게 된다. 이러한 점등을 고려하여 미리 복잡한 치료과정이 예상 되는 응급상황, 계획되어진 검사, 처치등에 대한 정보를 제공하여 가족참여를 유도하며, 신뢰감 향상등을 목표로 환자용 CP를 만들었다. 환자용 CP의 종축 은 측정관찰, 활동, 식사/영양, 검사, 처치, 교육, 중점관리, 보호자 준비등으로 이루어 졌고 횡축은 입원시부터 퇴원까지 시간대별 구성하였다. 의료인용 CP 와 다르게 비 의료진이 이해하기 쉬운 용어들을 사용하였다. 5) 환자/보호자 교육자료 응급상황에서 접하는 의료환경은 당황스럽고 가족역할에 대한 무력함을 느 끼게 하므로 질환과 치료과정, 가족의 역할에 대한 정보를 제공하기 위한 교육 자료를 개발하였다. 내용은 뇌동맥 파열로 인한 지주막하 출혈이란?, 수술관리, 수술 후 관리, 뇌혈관 조영검사, 뇌혈류 검사, 퇴원교육 등이 포함되어 있으며 중환자실 입실 시 보호자에게, 병실 전동시 환자 및 보호자에게 간호사가 교육 하게 된다 6) 변이발생 기록지 변이의 종류는 내용, 종류, 등급에 따라 세가지 측면으로 구분하였다. 종류 에 따라 환자/가족, 의료진, 병원측면으로, 내용에 따라 사정, 검사, 처치, 약물, - 39 - 식이, 활동, 협진, 간호/교육, 퇴원계획, 기록, 치료일정, 의사소통, 기타 등으로 구분하였으며, 등급은 세 등급으로 구분하여 1등급은 약간 변화하나 CP내용에 는 변화가 없는 경우이고, 2등급은 CP와 조금 다르게 진행되지만 CP를 이용할 수 있는 경우이고, 3등급은 CP사용이 불가능한 경우를 기재하도록 하여, 발생 일시에 세분하여 기재할 수 있도록 변이발생 기록지를 개발하였다(표3). <표 3> 변이발생 기록지 Variance Source A. 종류 : 1. 환자/가족 측면 2. 의료진 측면 3. 병원 측면 B. 내용 : 1. 사정 2. 검사 3. 처치 4. 약물 5. 식이 6. 활동 7. 협진 8. 간호/교육 9. 퇴원계획 10. 기록 11. 치료일정 12. 의사소통 13. 기타 C. 등급 : 1. 약간 변화하나 CP내용에는 변화가 없음 2. CP와 조금 다르게 진행되지만 CP를 이용할 수 있음 3. CP사용 불가능 항목번호 발생 문제 내용 원 인 처리 방안 서명 일시 종류 내용 등급 7) 평가지표 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈환자를 대상으로 CP모형을 적용하여 나타나는 효과로서 의료의 질 향상 측면에는 간호의 질 평가점수, 합병증 발생 빈도, 의료기관 운영의 효율성 측면에서 재원일수는 총 재원일수, 중환자실 재 실기간, 수술전 대기시간, 진료비는 환자 1인당 진료비, 일당 진료비, 보험삭감 률을 CP운영 측면에서 변이분석과 CP적용에 대한 실무자 의견을 평가지표로 결정하였다. - 40 - 2. Critical Pathway 적용효과 1) 연구 대상환자의 일반적 특성 연구대상 환자는 CP 적용군 26명, 대조군 31명으로 총 57명이었으며, 성별 분포는 CP 적용군에서 남자가 10명(38.5%), 여자가 16명(61.5%)이었고 대조군 에서는 남자가 10명(32.8%), 여자가 21명(67.7%)이었다. 연령분포는 CP 적용군 에서 30~39세가 3명(11.5 %), 40~49세가 10명(38.4%), 50~59세가 6명(23.0 %), 60~69세가 7명(26.9%)이었고, 대조군에서는 29세 이하가 1명(3.2%), 30~39세가 4명(12.9%), 40~49세가 10명(32.2%), 50~59세가 7명(22.5%)이었다. 직업의 유무 에서 CP 적용군에서는 직장이 있는 경우 10명(38.4%), 무직이 16명(61.5%), 대 조군에서는 직장이 있는 경우 14명(45.2%), 무직이 17명(54.8%)이었다. 결혼분 포에서 CP 적용군에서는 기혼인 경우 24명(92.4%), 미혼이 2명(7.6%), 대조군 에서는 기혼인 경우 27명(87.0%), 미혼이 4명(13.0%)이었다. 과거병력의 유무에 서 CP 적용군에서는 과거병력이 있는 경우13명(50.0%), 과거병력이 없는 경우 가 13명(50.0%), 대조군에서는 과거병력이 있는 경우 14명(45.2%), 과거병력이 없는 경우 17명(54.8%)이었다. 과거 수술경험의 유무에서 CP 적용군에서는 수 술한 경험이 있는 경우 12명(46.1%), 수술경험이 없는 경우 14명(53.9%), 대조 군에서는 수술경험이 있는 경우 14명(45.2%), 수술경험이 없는 경우 17명 (54.8%)이었다. 나이, 성별, 직업, 결혼여부, 과거병력 및 과거수술경험에 대한 동질성 검증 을 위해 X²-test를 시행한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 CP 적용군과 대조군은 일반적 특성에 있어 동질 한 것으로 밝혀졌다(표4). - 41 - <표 4> 연구대상환자의 일반적 특성 단위: 명 특 성 나 이 성 별 직 업 결혼 과거병력 수술경험 29 이하 30-39 세 40-49 세 50-59 세 60-69 세 남 여 유 무 기혼 미혼 유 무 유 무 CP 적용군(N=26) N(%) 0( 0.0) 3(11.5) 10(38.4) 6(23.0) 7(26.9) 10(38.5) 16(61.5) 10(38.5) 16(61.5) 24(92.4) 2( 7.6) 13(50.0) 13(50.0) 12(46.1) 14(53.9) 대조군(N=31) N(%) 1( 3.2) 4(12.9) 10(32.2) 7(22.5) 9(29.0) 10(32.3) 21(67.7) 14(45.2) 17(54.8) 27(87.0) 4(13.0) 14(45.2) 17(54.8) 14(45.2) 17(54.8) X² p 1.039 .904 .239 .625 .136 .713 .921 .337 .062 .803 .039 .843 1) 적용효과 분석 (1) 의료의 질 향상 측면 결과 가. 간호의 질 평가 점수 간호의 질은 총점과 항목별 점수로 비교분석 하였다(표5). 전체 간호의 질은 CP 적용군은 평균 0.77점, 대조군은 평균 0.71점으로 CP 적용군에서 통계적으로 유의하게 높았다(p=.001). 항목별로는 기초자료 수집은 CP 적용군은 평균 0.76점, 대조군은 0.67점으로 CP적용군에서 높은 점수를 보 였으나 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(p=.153). 간호문제/간 호진단 확인은 CP 적용군에서는 0.66점, 대조군은 0.53점으로 CP적용군에서 통 계적으로 유의하게 높은 점수를 보였으며(p=.027), 간호문제/간호진단에 대한 간호중재 계획은 CP 적용군은 0.63점, 대조군은 0.51점으로 CP적용군에서 통계 적으로 유의하게 높은 점수를 나타냈다(p=.026). 계획된 간호중재 수행은 CP - 42 - 적용군에서 0.80점, 대조군은 0.75점으로 CP적용군에서 통계적으로 유의하게 높 은 점수를 나타냈다(p=.000). 신체기능의 유지 또는 회복은 CP 적용군은 0.70 점, 대조군 0.61점으로 CP적용군에서 통계적으로 유의하게 높은 점수를 나타냈 으며(p=.018), 수술 후 합병증 예방은 CP 적용군에서 0.81점, 대조군은 0.82점으 로 대조군에서 높은 점수를 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=.956). 수술로 인한 불편감 감소는 CP 적용군에서 평균 1.0점, 대조군은 0.93 점으로 CP적용군에서 통계적으로 유의하게 높은 점수를 나타냈다(p=.016). <표 5> 간호의 질 평가점수에 대한 집단간 비교 단위: 점 CP 적용군(N=26) 대조군(N=31) Mean(SD) Mean(SD) 총 평가 점수 .77(5.910E-02) .71(8.084E-02) 기초자료 수집 .76(.19) .67(.23) 간호문제/간호진단 확인 .66(.18) .53(.22) 간호문제/진단에 대한 간호 중재 계획 .63(.18) .51(.20) 계획된 간호중재 수행 .80(.00) .75(.00) 신체기능이 유지 또는 회복 .70(.13) .61(.14) 수술 후 합병증 예방 .81(.24) .82(.21) 수술로 인한 불편감 감소 1.00(.00) .93(.24) 기 준 t p 3.521 1.449 2.270 2.289 4.062 2.440 -.055 1.438 .001* .153 .027* .026* .000* .018* .956 .161 *p<.05 나. 합병증 발생빈도 평가 합병증 발생빈도는 수술 전과 입원기간 동안 호흡기계, 혈액학적, 신경계, 심혈관계, 소화기계, 신장계, 내분비계 합병증 및 감염으로 분류하여 발생한 합 병증 중심으로 집단간 비교하였다.(표6) 수술 전 나타난 합병증을 중심으로 살펴보면, 호흡기계 합병증으로는 폐부 종은 대조군에서만 2건 발생하였으나 유의한 차이는 없었으며(p=.187), 늑막수 종은 CP 적용군에서만 1건 발생하였으나 유의한 차이는 없었다(p=.271). 신경 - 43 - 계 합병증으로 혈관연축은 CP적용군에서 4건(15.38%), 대조군에서 2건(6.45%) 발생하여 CP적용군에서 더 많이 발생하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었 으며(p=.293), 뇌수종은 CP적용군에서 5건(19.23%), 대조군에서 7건(22.58%) 발 생하여 대조군에서 더 많이 발생하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었으며 (p=.709), 뇌경색은 대조군에서만 3건 발생하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=.110). 심혈관계 합병증중 부정맥은 CP 적용군에서 2건(7.69%), 대조 군에서 2건(6.45%)에서 발생하였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것 으로 나타났다. <표 6> 수술 전 합병증 발생에 대한 집단간 비교 단위: 건(%) 특 성 폐부종 호흡기계 늑막수종 혈관연축 신경계 뇌수종 뇌경색 심혈관계 부정맥 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 유 무 CP 적용군(N=26) N (%) 0( 0.0) 26(100.0) 1( 3.85) 25(96.15) 4(15.38) 22(84.61) 5(19.23) 21(80.77) 0( 0.0) 26(100.0) 2( 7.69) 24(92.31) 대조군(N=31) N (%) 2( 6.45) 29(93.55) 0( 0.0) 31(100.0) 2( 6.45) 29(93.55) 7(22.58) 24(77.42) 3( 9.68) 28(90.32) 2( 6.45) 29(93.55) X² p 1.738 .187 1.214 .271 1.107 .293 .139 .709 2.556 .110 .013 .910 입원기간동안 발생된 합병증을 분석 하였다(표7). 호흡기계 합병증 중 폐부종은 CP 적용군은 1명(3.86%) 대조군은 7명(22.58%) 으로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.043). 늑막수종은 CP 적용군이 2명(7.69%), 대조군 9명(29.03%)으로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.042) 무기폐는 CP 적용군 1명(3.86%), 대조군은 7명 - 44 - (22.58%)으로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.043). 폐렴은 CP 적용군 1명(3.86%), 대조군은 6명(19.35%)으로 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.075). 호흡기계 합병증 발생률 감소는 과수액 요법시 체계적인 수액요법 즉 총 주입용량, 주입속도 및 섭취량/배설량 균형에 기초한 수액주입에 기인한다고 생각한다. 혈액학적 합병증 중 빈혈은 CP 적용군은 6명(23.08%)이 발생되었으나, 대조 군에서 19명(61.29%)으로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다 (p=.004). 백혈구 증가증은 CP 적용군은 13명(50.00%), 대조군은 26명(83.87%) 으로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.006). 신경계 합병증중 혈관연축은 CP 적용군이 7명(26.92%)으로 대조군 11명 (35.48%)보다 발생비율이 낮았으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나 타났다(p=.489). 뇌수종은 CP 적용군 5명(19.23%), 대조군 8명(25.81%)으로 발 생비율은 낮았으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.556). 뇌경색은 CP 적용군은 4명(15.38%), 대조군은 8명(25.81%)으로 발생비율 낮았 으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.336). 뇌막염은 CP 적용군은 없었으며, 대조군은 2명(6.45%)이 발생되었으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.187). 재출혈은 CP 적용군은 없었으나, 대조군 은 2명(6.45%)이 발생되었으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났 다(p=.173). 심혈관계 합병증 중 부정맥은 CP적용군 3명(11.54%), 대조군 8명(25.81%)으 로 발생비율는 낮았으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다 (p=.155). 위장계 합병증중 복수는 CP 적용군은 발생되지 않았으며, 대조군은 2명 (6.45%)에서 발생되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다 - 45 - (p=.187). 감염 중 요로감염은 CP 적용군은 1명(3.85%)이었으나, 대조군은 4명(12.90%) 으로 발생비율에서 낮게 발생되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(p=.377) <표 7> 합병증 발생에 대한 집단간 비교 단위: 건(%) CP 적용군(N=26) 대조군(N=31) 특 성 N (%) N (%) X² p 폐부종 유 무 1( 3.85) 25(96.15) 7(22.58) 24(77.42) 4.113 .043* 늑막수종 유 무 2( 7.69) 24(92.31) 9(29.03) 22(70.97) 4.135 .042* 무기폐 유 무 1( 3.85) 25(96.15) 7(22.58) 24(77.42) 4.113 .043* 폐렴 유 무 1( 3.85) 25(96.15) 6(19.35) 25(80.64) 3.157 .075 빈혈 유 무 6(23.08) 20(76.92) 19(61.29) 12(38.71) 8.386 .004* Leucocytosis 유 무 13(50.00) 13(50.00) 26(83.87) 5(16.13) 7.508 .006* 혈관연축 유 무 7(26.92) 19(73.08) 11(35.48) 20(64.52) .480 .489 뇌수종 유 무 5(19.23) 21(80.77) 8(25.81) 23(74.19) .347 .556 뇌경색 유 무 4(15.38) 22(84.61) 8(25.81) 23(74.19) .924 .336 뇌막염 유 무 0( 0.00) 26(100.0) 2( 6.45) 29(93.55) 1.738 .187 재출혈 유 무 0( 0.00) 26(100.0) 2( 6.45) 29(93.55) 1.861 .173 심혈관계 부정맥 유 무 3(11.54) 23(88.46) 8(25.81) 23(74.19) 2.020 .155 위장계 복수 유 무 0( 0.00) 26(100.0) 2( 6.45) 29(93.55) 1.738 .187 감염 요료감염 유 무 1( 3.85) 25(96.15) 4(12.90) 27(87.10) 1.164 .377 호흡기계 혈액학적 신경계 *p<.05 - 46 - (2) 의료기관 운영의 효율성 측면 결과 가. 재원일수 총 재원일수, 중환자실 재실기간, 수술 전 대기시간에 대해 분석하였다(표8). 총 재원일수는 CP 적용군은 평균 20.38일, 대조군은 평균 30.06일로 CP 적 용군이 평균 9.68일이 감소되어 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났 다(p=.021). 세부적으로 중환자실 재실기간은 CP 적용군은 평균 5.73일, 대조군 은 평균 8.38일로 2.65일이 더 짧은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이 는 없는 것으로 나타났다(p=.107). 수술 대기시간은 CP 적용군 36.11시간 대조 군 55.80시간으로 19.69시간(35.2%)이 짧은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의 한 차이는 없는 것으로 나타났다(p=.128). <표 8> 재원일수에 대한 집단간 비교 특 성 총 재원일수(일) 중환자실 재실기간(일) 수술 전 대기시간(시간) CP 적용군(N=26) Mean(SD) 20.38(6.58) 5.73(3.72) 36.11(35.70) 대조군(N=31) Mean(SD) 30.06(21.27) 8.38(8.02) 55.80(59.24) t 2.400 1.643 1.545 p .021* .107 .128 *p<.05 나. 진료비 환자 1인당 총 진료비, 일당 진료비, 보험삭감률을 분석하였다(표 9). 환자 1인당 총 진료비는 CP 적용군은 평균 11,761,790원으로 대조군 평균 15,095,272원보다 3,333,482원이 감소되어 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으 로 나타났다(p=.042). 세부적으로 일당 진료비는 CP 적용군이 582,813원으로 대 조군 550,412원보다 32,401원이 증가되었으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.197). 보험삭감액은 - 47 - CP 적용군 90,686원으로 대조군 173,781원보다 83,095원이 감소되었으나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.262). <표 9> 진료비에 대한 집단간 비교 단위: 원 CP 적용군(N=26) 대조군(N=31) 특성 Mean(SD) Mean(SD) 환자 1인당 총 진료비 11,761,790(3,878,253) 15,095,272(7,811,578) 일당 진료비 582,813(248,454) 550,412(200,527) 보험삭감률(원) 190,686 173,781 %(SD) 1.29(2.28) 1.85(1.18) t p -2.089 1.306 .042* .197 1.139 .262 *p<.05 (3) CP운영 측면 결과 가. 변이분석 CP적용기간 동안 발생된 변이를 종류별 등급을 따라 분석하였다(표10) CP 적용군 26명이 CP를 적용하는 동안 발생한 변이는 총 172건으로, 환자/ 가족측면의 변이는 117건(69.2%), 의료측면은 46건(25.8%)으로 많았으며, 병원 측면의 변이는 9건(5.2%)이었다. 환자/가족측면의 변이 중 환자상태로 인한 것 은 117건(68.0%)이었고, 환자/가족의 결정에 따른 것은 없었다. 의료진 측면에 서 발생한 변이는 의사처방 변경이 12건(6.9%), 의료진의 의사결정과정의 영향 이 14건(8.1%), 의료진의 반응시간지연은 15건(8.7%), 그 외 5건(2.9%)이었다. 병원측면의 변이는 9건(5.1%)모두 파업으로 인한 검사지연 사례였다. 등급에 따른 분류는 CP가 약간 변화하거나 CP내용 자체에는 변화가 없는 1등급은 165건(96%)이었고, CP와는 조금 다르게 진행되지만 CP를 이용할 수 는 있는 2등급은 7건(4%), CP적용이 어려운 3등급은 없었다. - 48 - <표 10> 변이종류별 등급 단위: 건 종류 등급 1등급 2등급 3등급 소 계 총 계 환자가족 측면 의료진 측면 N(%) N(%) 환자/가족 의료진 의료진 환자 상태 의사처방 의사 결정 결정 반응시간 111(64.5) 0(0.0) 12(6.9) 14(8.1) 15(8.7) 6( 3.4) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0( 0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 117(68.0) 0(0.0) 12(6.9) 14(8.1) 15(8.7) 117(68.0) 46(25.8) 기타 5(2.9) 0(0.0) 0(0.0) 5(2.9) 병원 측면 N(%) 총계 N(%) 8(4.6) 1(0.6) 0(0.0) 9(5.2) 9(5.2) 165(96) 7(4) 0(0) 172(100) 172(100) 변이를 내용에 따라 분류하였다(표11) 내용별 분류시 약물이 70건(40.6%)로 가장 많았고, 검사가 52건(30.6%), 처 치가 23건(13.3%) 였다. 세부적으로 환자 상태에 따라 약물의 추가처방이 49건 (28.4%)으로 가장 많았고, 처방은 있으나 주치의가 실행하지 못한 검사지연이 22건(12.7%)이었다. 환자상태에 따라 추가검사와 투약변경이 각각 20건(11.6%), 처치지연이 15건(8.4%)이었으며, 의료진에 의한 검사취소가 11건(6.3%)이었다. 추가처치, 타과의뢰가 8건(4.6%), 퇴원지연과 경과가 좋아 예정보다 빨리 전동 한 것이 각각 3건(1.7%)이었다. 투약중지, 식사변경, 수술지연, 중환자실이 없어 일반병동으로 입원이 각각 1건(0.6%)이었으며, 처방누락, 환자 활동사항, 기록 누락, 의사소통은 없었다. - 49 - <표 11> 변이내용 단위: 건 종류 내용 사정 검사지연 검사 검사취소 추가검사 처치지연 처치 추가처치 추가처방 투약변경 약물 투약중지 처방누락 식이 식사변경 활동 협진 타과의뢰 간호/교육 퇴원계획/지연 기록 전동지연 치료 일정 조기전동 수술지연 의사소통 기타 병동입원 소 계 총 계 환자가족측면N(%) 의료진 측면N(%) 병원 측면 환자/ 의사 의료진 의료진 환자상태 기타 N(%) 가족결정 처방 결정 반응시간 2 1 1 15 5 4 5 1 1 20 9 1 1 3 1 8 49 13 5 2 1 1 6 1 1 3 6 1 3 1 1 117(68.0) 0 12(6.9) 14(8.1) 15(8.7) 117(68.0) 46(26.7) 총계 N(%) 2(1.2) 22(12.7) 11(6.3) 20(11.6) 15(8.7) 8(4.6) 49(28.4) 20(11.6) 1(0.6) 0(0.0) 1(0.6) 0(0.0) 8(4.6) 0(0.0) 3(1.7) 0(0.0) 7(4.0) 3(1.7) 1(0.6) 0(0.0) 1(0.6) 5(2.9) 9(5.2) 172(100) 9(5.2) 172(100) 나. CP 적용에 대한 실무자 만족도 분석 가) CP적용 실무자들의 일반적 특성 실무자들의 일반적 특성은 CP적용기간 동안 관련단위에서 근무한 실무자들 로 신경외과 전공의 7명(17.9%), 신경외과 중환자실 간호사 14명(35.8%), 신경 외과 병동 두개단위 18명(46.1%)이 설문에 답하였으며, 이중 간호관리자가 3명 이 포함되어 있다. 87.3%이상이 대졸이상의 학력을 가지고 있었으며, CP를 적 용하는 대상자를 assign 받아 치료과정에 참여 횟수는 10-20회가 15명(38.4%) - 50 - 이었으며, 20회 이상 다 빈도 경험은 14명(35.8%) 이었다(표12). <표 12> CP적용 실무자들의 일반적 특성 단위: 명 구 성별 연령 학 력 역 할 경 력 적 용 횟 수 분 여 성 남 성 21 - 30 31 - 40 전문대졸 대 졸 대학원졸 전공의 간호사 1년 미만 1 - 3 년 3 - 5 년 5 - 7 년 7년 이상 10회 이하 11-20 회 21-50 회 중환자실(N=14) 병 동(N=18) N(%) 14(35.8) 0( 0.0) 13(33.3) 1( 2.5) 1( 2.5) 13(33.3) 0( 0.0) 0( 0.0) 14(35.8) 1( 2.5) 8(20.5) 0( 0.0) 2(51.0) 3( 7.6) 1( 2.5) 6(15.3) 7(17.9) N(%) 18(46.1) 0( 0.0) 13(33.3) 5(12.8) 4(10.2) 13(33.3) 1( 2.5) 0( 0.0) 18(46.1) 1( 2.5) 6(15.3) 2(51.0) 2( 5.1) 7(17.9) 8(20.5) 8(20.5) 2( 5.1) 전공의(N=7) N(%) 0( 0.0) 7(17.9) 7(17.9) 0( 0.0) 0( 0.0) 7(17.9) 0( 0.0) 7(17.9) 0( 0.0) 3( 7.6) 4(10.2) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 1( 2.5) 1( 2.5) 5(12.8) 계(N=39) N(%) 32(82.0) 7(17.9) 33(84.6) 6(15.3) 5(12.8) 33(84.6) 1( 2.5) 7(17.9) 29(74.3) 5(12.8) 18(46.1) 2( 5.1) 4(10.2) 10(25.6) 10(25.6) 15(38.4) 14(35.8) 나) CP 적용에 대한 실무자 만족도 CP적용에 대한 실무자들의 만족도를 분석하였다(표13). CP적용에 대해 만족하는가에 대해서 전공의 6명(85.6%)과 중환자실 간호사 들 14명(100%)가 만족한다고 하였다. 반면 신경외과 병동 2개단위의 경우 5명 (27.7%)만이 만족한다고 하였으며 9명(50%)이 보통, 4명(22.2%)은 불만족 한 것으로 나타났다. 병동의 낮은 만족도는 CP적용시 의무기록의 이중처리에 따 른 적용과정의 복잡성, 동기부여 부족, 독자적 업무처리 정도에 따라 차이가 있 는 것으로 현장 관리자들에 의해 분석되었다. - 51 - <표 13> CP 적용에 대한 만족도 단위: 명 구 분 매우 만족한다 만족한다 보통이다 불만족 한다 매우 불만족 한다 중환자실(N=14) N(%) 4(28.5) 10(71.4) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 병동(N=18) N(%) 0(0.0) 5(27.7) 9(50.0) 4(22.2) 0(0.0) 전공의(N=7) N(%) 1(14.2) 5(71.4) 1(14.2) 0(0.0) 0(0.0) 총(N=39) N(%) 5(12.8) 20(51.2) 10(25.6) 4(10.2) 0(0.0) 다) CP 적용에 대한 실무자 의견 분석 CP 적용에 따른 업무의 효율성에 대한 실무자 의견을 분석하였다(표14). 매우그렇다. 그렇다라고 대답한 빈도를 보면, 치료계획을 미리 파악할 수 있 다 34명(87.1%). 검사시기가 적절하다 31명(79.4%). 계획적 처치제공이 가능하 다 30명(76.9%). 약물의 오남용이 없다 29명(74.3%). 검사횟수가 적절하다 27명 (69.2%). 업무누락이 적다 27명(69.2%). 병동(과)운영이 효율적이다 26명 (66.6%). 치료계획 확인횟수 감소되었다 26명(66.6%). 일반 의사처방지 보다 처 치변경이 줄어들었다 25명(64.1%). 처방이 중복되지 않는다 24명(61.5%). 처방 확인 횟수가 감소되었는가 23명(58.9%), 처치시기가 적절하다 23명(58.9%), 환 자 /보호자에게 정보제공이 효율적이다 23명(58.9%). 일반업무가 줄어들어 치 료에 더 집중할 수 있다23(58.9%). 의무기록 작성이 효율적이다 22(56.2%). 의 료진간 의사소통이 원활하다 21명(53.8%). 의료진 관계가 원만해졌다 21명 (53.8%). 환자/보호자와 의료진 관계가 향상 되었다 17명(43.5%), 환자/보호자 의 의료진에 대한 신뢰도가 높아졌다(43.5%)등으로 나타났다. 환자/보호자 응 대시 자신감이 생겼다 25명(64.1%)중 특히 간호사들이 22명(56.4%)이었다. 중 환자실의 경우 일반 업무가 감소되어 환자 간호에 업무집중도가 높아진 것으로 나타났다. - 52 - 다른 질환도 CP개발 및 적용의 필요성에 대해 30명(76.9%)이 필요하다고 대답하여 긍정적인 반응을 나타내였다. <표 14> CP적용에 대한 실무자들의 의견 분석 단위: N(%) 내 용 치료계획을 미리 파악할 수 있다 검사 시기가 적절하다. 계획적 처치제공이 가능하다 약물의 오남용이 없다. 검사횟수가 적절하다. 업무누락이 적다 병동운영이 효율적이다. 치료계획 확인횟수가 감소 되었다 일반 의사처방지 보다 처치변경이 줄어 들었다 환자/보호자 응대시 자신감이 생겼다 처방이 중복되지 않는다. 처방확인 횟수가 감소되었다 처치 시기가 적절하다. 환자/보호자에게 정보제공이 효과적이다. 일반업무가 줄어 치료에 더 집중 할 수 있다. 의무기록 작성이 효율적이다 의료진간 의사소통이 원활 하다. 의료진 관계가 원만해졌다 환자/보호자와 의료진 관계가 향상 되었다. 환자/보호자의 의료진에 대한 신뢰도가 높아졌다. 다른 질환도 CP개발이 효율적이라고 생각한다 계 1( 2.5) 3( 7.6) 1( 2.5) 3( 7.6) 3( 7.6) 3( 7.6) 2( 5.1) 5(12.8) 전혀 그렇지 않다 0(0.0) 1( 2.5) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2(5.1) 7(17.9) 5(12.8) 2(5.1) 18(46.1) 14(35.8) 16(41.0) 9(23.0) 19(48.7) 8(20.5) 19(48.7) 9(23.0) 19(48.7) 16(41.0) 0( 0.0) 5(12.8) 6(15.3) 6(15.3) 0( 0.0) 0(0.0) 1(2.5) 2(5.1) 1(2.5) 0(0.0) 8(20.5) 8(20.5) 0(0.0) 13(33.3) 13(33.3) 18(46.1) 20(51.2) 4(10.2) 5(12.8) 0( 0.0) 2( 5.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2( 5.1) 15(38.4) 19(48.7) 3( 7.6) 0(0.0) 9(23.0) 0( 0.0) 0(0.0) 123(15) 400(49) 221(27) 65(8) 9(1) 매우그 렇다 그렇다 13(33.3) 5(12.8) 9(23.0) 4(10.2) 6(15.3) 7(17.9) 6(15.3) 3( 7.6) 21(53.8) 4(10.2) 26(66.6) 4(10.2) 21(53.8) 8(20.5) 25(64.1) 7(17.9) 21(53.8) 9(23.0) 20(51.2) 9(23.0) 20(51.2) 11(28.2) 23(58.9) 6(15.3) 7(17.9) 18(46.1) 7(17.9) 8(20.5) 4(10.2) 4(10.2) 4(10.2) 8(20.5) 15(38.4) 2( 5.1) 5(12.8) 5(12.8) 2 ( 5.1) 20(51.2) 16(41.0) 16(41.0) 15(38.4) 11(28.2) 19(48.7) 간호사: 32, 의사: 7 - 53 - 보통이 다 그렇지 않다 Ⅴ. 논 의 본 연구에서 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈환자를 위한 Critical Pathway를 개발 하여 임상에서 적용한 결과와 문헌에 제시된 결과들을 토대로 논의하고자 한다. 1. Critical Pathway 개발 의료환경의 변화에 따라 의료제공의 효율화 방안은 현 의료계의 큰 과제로 대두되고 있으며 타 의료직간의 원활한 협동관계는 많은 발전적 방안을 활성화 시키는 중요한 요인이라 할 수 있다. 그러나 이러한 다학제간 협동관계가 요구 되는 CP 개발 및 적용이 국내에서 28%에 그치고 있어(홍성옥, 2000) 그 요인 분석과 활성화 방안이 필요하다고 할 수 있겠다. CP적용의 성공적 요인으로 관련의사의 적극적인 관심(Pearson 외, 1994; Zander, 1988; Stiller & Brown, 1996)과 다학제간 팀 활동으로 보고(Blaylock, 1996)되고 있어 의사를 포함하여 CP의 필요성을 느끼고 개발 및 적용의지를 가진 실무자들이 팀을 구성하는 것 은 매우 중요하다. 본 연구에서는 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자 관리와 관련된 신경외과 전문의 1명, 전공의 1명이 참여하였고 신경외과 중환 자실/병동의 간호관리자 및 간호사, 원무과직원, 의무기록사, 보험 심사자등이 적극 참여하였다. 이러한 다학제적이고 협동적인 활동은 적절한 자원을 활용하 게 되며, 환자관리의 연속성을 유지할 수 있을 뿐만 아니라(Zander, 1988; Giuliano & Poirier, 1991; Blancett & Flarey, 1996) 업무의 효율성 및 직원들의 협동관계를 촉진시켜 직무만족도를 향상시킨다(Blancett & Flarey, 1996). 일본 - 54 - 구마모토 병원은 CP 개발과정에서 각분야 관련자들을 다양하게 구성하여 팀으 로서 같은 목표와 책임을 공유하게 되는 것이 매우 중요하며 이러한 팀 활동을 통해서 서로 타 의료직종간에 전문직으로서 상호입장을 존중해주는 풍토를 조 성하게 되었다고 평가(일본 구마모또병원의 CP 사례집, 2000)했으며 이는 본 연구의 성공요인과 일치 한다고 할 수 있다. CP 개발 시 연구대상 병원의 의무기록 분석내용을 기본으로 하고 다른 병 원에서 사용하고 있는 CP를 참고로 하려 하였으나 국내․외에 뇌지주막하 출 혈관련 개발된 CP는 없었다. 각 의료기관이나, 의사의 특성에 따라 치료계획 등이 많은 차이를 두고있어 CP개발과정에 치료계획에 대한 합일점을 찾는 것 은 많은 노력과 시간이 요구되며 시행착오를 겪게 된다. 따라서 대상병원의 의 무기록지 분석은 CP기준 설정에 매우 중요한 요소로 작용 하였으며, 정확한 의무기록지 분석은 치료 계획의 합일점을 찾는데 매우 중요한 자료로 생각되어 진다. 각기 다른 치료계획을 가진 의사간의 조정을 위해서는 객관화된 자료와 선행 치료과정의 효과를 바탕으로 해야 하며, 특히 많은 간호중재를 제공하는 간호사들 역시 환자중심 간호에 목표를 두지 않으면 어려운 과정중의 하나이 다. 본 CP에서는 도뇨관을 요로감염예방을 위해 중환자실에서 병실로 전동시 제거하고 보내기로 하였으나 본 CP적용 대상자들의 경우 Hypervolemic therapy 를 시행함에 따라 소변량이 증가되어 잦은 화장실 사용시 안전관리와 간호사들 의 업무량 증가 등 문제점이 대두되었으나, 요로 감염의 주요인과 발생시기 등 을 분석 후 변경하지 않기록 합의하였다. 본 연구의 CP는 많은 의무기록 분석 과 전문가팀에서 반복된 검토를 토대로 환자의 질적향상을 주 목표로 하며 연 구대상병원의 의료환경과 실무자들의 상황을 고려하였기 때문에 더욱 객관화된 자료로 활용가치가 높은 것으로 평가되었다. CP 개발은 비교적 입원기간이 짧고, 치료과정이 단순하며, 변이가 적고 정 - 55 - 형화하기 쉬운 질환을 대상으로 인식하고 있어 지주막하 출혈에 대한 CP개발 은 불가능하다는 의견이 압도적이었다. 그러나 응급상황, 합병증이 많고, 치료 과정이 복잡하며 즉각적인 대처가 요구되는 뇌지주막하 출혈 CP는 의사들의 치료에 대한 인식의 차이와 환자특성에 따른 다양한 치료방법이 정형화 됨으로 써 치료과정의 표준화를 도모하였고, 즉각적인 대처는 합병증 감소 및 이차적 인 중재를 감소시켜줌으로써 질적 향상과 효율성을 증가시켰다고 볼 수 있으 며, 이러한 표준화된 계획은 수련의들의 실무교육의 도구로 활용하게 되었다. 일부 의사들은 환자 상태변화에 대한 다각적인 경험부족을 우려하였으나, CP 를 적용함으로써 입원 시 복잡한 처치계획이나 응급상황 시 적절한 처치방안을 즉시 제공할 수 있어 자신감을 가질 수 있다고 하였다. 따라서 본 CP는 성공 적인 적용을 위해 개발 대상자를 합병증이 많고, 고비용, 치료과정이 복잡하며 즉각적인 대처가 요구되는 질환을 중심으로 CP개발이 필요하다고 한 Lynn-Mchale, Fitzpatrick, Shaffer(1993)등의 주장을 지지하였다. CP 적용실패의 주요인으로 진료과 의사의 무관심 및 CP에 대한 지식부족 (홍성옥, 2000)으로 CP 적용 전 충분한 장.단점과 효율성을 교육함으로써 발생 된 문제점에 대처하고 장점을 인식함으로써 유용성의 가치를 높여 활성화및 성 공적인 적용을 유도 할 수 있다. 간호사들의 경우 제공되는 간호 중재들이 개 인의 업무능력과 특성에 따라 차이가 있으며 일부 간호사들은 CP계획에 의한 체계적인 간호중재 등을 업무량 증가로 인식하고 부담스러워 하여 불만 요인으 로 나타나고 있다. 따라서 체계화된 CP 활용이 업무 효율성을 증가시키며 환 자 중심의 표준화된 새로운 전달 체계임을 인식할 필요가 있어 적용 전 교육이 필요하다(Lynn-Mchale, Fitzpatrick; 1993)고 본다. - 56 - 2. Critical Pathway 적용효과 간호의 질 평가에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 간호의 질이 향상된 것으로 평가되었다(p=.001). 이는 CP를 적용함으로써 간호목표를 세우고 계획된 간호 및 환자 교육등이 구조화되고 체계적으로 시행되기 때문에 간호사들간 개인차를 줄이고 간호과정의 질이 향상되었다고 볼 수 있다. 또한 간호사들의 경우 환자상태 변화에 대한 사정 후 즉각적대처가 요구되 는 상황에서 의사의 처방을 받아야 되며, 이러한 과정에서 의사가 보고들은 상 황을 잘못 판단하거나, 의사결정 지연 및 잘못된 중재계획등으로 상태악화를 초래 할 수 있는 상황에서도 속수무책이었으나, CP의 치료계획은 기준에 적합 한 상황에서 대처를 신속히 처리하게 함으로써 질적 향상은 물론 중복 및 확인 업무를 감소시켜 이에 따른 전문직으로서 역할 확대 및 만족도 향상을 가져왔 다. 대상자에게 제공된 간호 내용 중 간호문제/ 간호진단 확인에서 유의한 차 이(p=.027)를 보였는데 독자적인 업무의 증가는 책임감이 강화되고 Critical thinking을 유도하여 환자 상태변화에 대한 중재 계획등을 하게 됨으로써, 간호 중재에서도 통계적으로 유의하게 차이가 있는 것으로 나타나(p=.026) 향상되었 다고 본다. 예로 간호사들은 CP 적용시 변이가 발생되면 환자상태를 사정하는 평가기준으로 이용하였다고 설문조사결과에 나타났다. 계획된 간호중재를 수행 하는가 에서 많은 항목에서 통계적으로 유의한 차이를 보였는데(p=.000), CP의 환자관리 계획이나 교육도구등을 활용함으로써 환자/보호자 응대시 자신감이 생기고 업무를 객관화 시킬 수 있다고 하였다. 또한 심리상태 사정과 정서적지 지 등 특히 정신 사회적인 문제, 의사소통 방법, 지남력 인식자극, 안전간호등 필요성을 느끼지만 막연하게 생각되어져 일반화된 전통적인 방법으로 수행하기 어려운 중재등이 향상되었다. 환자용 CP를 이용하여 환자/보호자들에게 단계별 - 57 - 계획된 치료일정을 미리 파악하게 함으로써 가족의 이해를 돕고 준비 및 참여 를 지지함으로써 의료진에 대한 신뢰가 향상되어 불만요인이 감소됨으로써 간 호사들은 환자 간호에 더 집중 할 수 있는 것으로 분석 되었다. 수술로 인한 불편감 감소를 위한 간호는 1.00으로 100% 수행하였지만 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타난(p=.161) 것은 대조군에서도 .93으로 평상시 환자간 호의 질적 향상을 위해 많은 노력을 하기 때문이라 생각된다. CP적용을 통한 간호의 질적 향상은 박혜옥(2001)이 요추관 협착증 환자를 대상으로 환자사례관리를 시행한 결과, 간호사들의 간호수행 결과 점수가 증가 되어 간호의 질 향상에 긍정적인 기여를 했다는 연구결과와 일치하는 것으로 나타났다 또한 간호의 질 점수는 의무기록분석을 통하여 수행결과를 평가하였기 때문 에 점수의 상승은 의무기록 작성 수준의 향상으로 분석 할 수도 있다. 많은 간 호사들이 의무기록의 필요성은 인식하고 있으나 바쁜 업무 중 위선순위에서 밀 리거나 중요성에 대한 인식의 차이로 간호업무 수행 후 기록이 누락되는 경우 가 많아 환자 치료에 대한 증거자료, 연구 및 통계자료 등으로 활용하기에 제 한점을 가지고 있다. 이에 간호사들의 기록에 대한 인식과 행동의 변화가 중요 하며, 효율적인 의무기록을 할 수 있도록 단순화 및 표준화된 방법으로 개선이 필요하다고 본다. 이러한 요구에 부응하여 CP적용시 의무기록 작성수준의 향 상효과는 매우 큰 의미가 있으며, CP는 포괄적으로 알기 쉽게 고안되었기 때 문에 환자기록의 일부분으로 활용될 수 있으며 종종 다른 문서작업을 대처할 수 있다는 Coffey et al(1992)의 주장을 지지하였다. 합병증 발생빈도 평가에서 CP를 적용하는 사례관리는 의료의 질과 통합적 인 간호제공을 목적으로 한다는 점에서 환자에게 실질적인 임상결과의 향상이 - 58 - 뒤따라야 할 것으로 기대된다. 지주막하 출혈환자에서 예후를 결정하는 합병증 으로 재출혈, 뇌수종, 혈관연축 등을 들 수 있다. 사망에 이를 수 있는 수술 전 재출혈은 대조군에서 발생(6.45%)되었으나 CP 적용군은 없었다. 통계적으로 유 의한 차이는 없었으나 신경계 합병증 발생빈도가 낮게 나와 즉각적인 대처와 지속적인 치료적 중재가 이루어진 것으로 분석된다. 혈관연축 예방을 위해 시 행되는 수액요법은 일정하게 주입되도록 계획하여 신체내 체액량과 혈압이 순 간적인 저하나 급격한 상승이 없이 일정하게 유지되도록 하였으며, TCD검사를 2일 간격으로 시행하고 수술 7일째 Brain CT와 TFCA를 시행하게 함으로써 혈관연축이 발생된 후 대처보다 예방을 목표로 진행되도록 하였다. 혈관연축을 예방하기 위한 3H 요법시 가장 많이 나타나는 호흡기계 합병증은 통계적으로 유의한 차이를 보여 발생빈도가 낮게 나타났다. 이는 과수액 요법시 체계적인 수액요법 즉 총 주입용량, 주입속도 및 섭취량/배설량 균형에 기초한 수액주입 에 기인한 효과라고 분석할 수 있다. 이러한 합병증 감소는 중환자실 재실기간 과 총 재원일수에 직접적인 영향을 줄뿐만 아니라 환자 삶의 질을 향상시키게 된다. 본 연구의 지주막하 출혈환자의 CP를 지속적으로 적용할 수 있는 점은 운영의 효율성만을 목적으로 하지 않고 환자의 질적 회복과 사회환원을 목표로 계획하였기 때문이라고 본다. 본 연구결과는 Ball과 Peruzzo(1997)의 연구결과인 환자의 재입원율을 감소 시키며, 치료의 질도 향상시키고 환자의 건강에 대한 인식도 시간이 지남에 따 라 향상된다는 것과 일치하였다. 재원일수는 CP 적용군에서 수술 전 대기시간(35.2%)과 중환자실 재실기간 (31.6%)이 감소하였으며, 총 재원일수 9.68일(32.2%)이 감소되어 병상가동률 증 가에 따른 수익률 향상을 기대할 수 있다. CP적용전의 지주막하 출혈 환자의 - 59 - 평균 수술대기시간은 55.8시간, 중환자실 재실기간이 8.38일 재원기간이 30.06일 로 미국의 16일(American Medical Association, 2000)에 비해 긴 것으로 나타 났으며, 요인으로는 보고체계에 의한 의사결정, 검사지연, 휴일 야간검사 업무 지연, 합병증 등으로 분석되어 이를 개선함으로써 변이가 많고 예방적 관리가 예후를 결정하는 지주막하 출혈환자의 합병증 예방 및 재원기간을 단축시킬 필 요가 있었다. 본 연구에서는 보고체계에 의한 의사결정과정을 단축시켰으며, CP에 계획된 검사가 응급실에서 신속히 이루어지고 수술이 결정됨으로써 응급 수술 대기시간이 감소되었다. 또한 검사 및 처치가 미리 수행됨으로써 중환자 실에서 전동이 지연되지 않도록 하였으며, 퇴원시기를 이차적 합병증을 우려하 여 혈관연축의 위험성이 없어지는 수술 후 14일째로 결정하여 합병증과 재원기 간을 줄일 수 있어 Beyea(1996), Powell(1996), Gibson(1996)등의 주장과 일치 하였다. 응급실에서 지주막하 출혈로 진단되면 검사 및 수술 전 교육을 시행한 후 응급수술을 하게된다. 이러한 과정에서 혈관조영 검사실, 마취과 의사의 협조가 요청되며, 즉시 중환자실을 확보해야 하므로 입원수속을 담당하는 부서와 긴밀 한 협조가 이루어져야 하는 것이 중요하며 팀 활동을 통해 원활한 협조를 얻을 수 있다고 본다. 국내 연구 중 노기옥(1998)의 연구에서는 자궁적출술 환자의 수술 후 입원 기간을 단축하여 총재원기간을 5.9일에서 4.6일로 22% 단축, 성영희(2000)의 연 구에서 CP 적용군에서 6.06일 대조군에서 10.04일로 4.34일(41.7%)을 단축시켰 다. Zander(1998)에 의해 New England Medical Center에서 허혈성 뇌졸중환자 를 대상으로 환자사례관리를 시행한 결과 6개월 후에 중환자실 재실기간을 47%단축, 총 재원기간을 29% 단축시켜 본 연구결과와 비슷한 결과를 보였다. - 60 - 진료비는 CP 적용군에서 평균 22.0% 감소되어 환자의 부담을 감소시켰으 며, 일당 진료비는 5.8% 증가, 보험삭감률은 47.8% 감소되어 병원수익률 향상 에 도움을 주었다. Cohen(1991)이 재왕절개 수술환자 128명을 대상으로 한 연 구에서 1051.85달러(17%)를 절감시켰고, 노기옥(1998)이 자궁적출술 환자를 대 상으로 연구한 결과에서 124,150원(9.4%)을 절감한 것과 비교하면 본 연구에서 절감효과는 큰 것으로 나타났으며, 성영희(2000)의 연구의 29.1%감소와 비슷한 결과를 나타내었다. 이 결과는 또한 Bower(1992)가 주장하는 바와 같이 주진료 경로는 고비용, 다빈도, 고위험 환자에게 적용하는 것이 더욱 효과적이라는 것 을 입증해 주는 결과이다. 변이 발생은 26명의 환자에게서 172건으로 성영희(2000)의 33명 환자에서 125건 보고와 재원일수를 고려할 때 많지 않다고 볼 수 있다. 변이발생의 종류 중 환자 측면이 117건(69.2%)이었으나 실무자들은 응급상황, 합병증, 변이가 많 은 질환으로 전통적 의사처방에 의한 치료과정에서 처치계획 변경보다 낮은 빈 도수로 인식한 것으로 나타났다. 의료진 측면 46건(26.7%)으로 특정 상황을 제 외하고 CP적용이 이루어진 것으로 나타나 CP의 실무적용 가치가 높은 것으로 분석되어졌다. 발생된 변이를 분석하여 CP를 수정하고자 하였으나 CP적용에 영향이 없는 1 등급이 165건(96%)으로 대부분을 차지하여 반영된 항목은 없었 다. 이러한 변이자료가 연속적인 질 향상에 필수적이며 CP를 아주 견고하게 정착시키는 필수적인 도구로 간주되지만 CP적용에 큰 영향을 주지않는 변이자 료를 계속 관리하는 것은 비효과적이라는 Pearson(1995)의 보고에 따라 변이 분석은 더 이상 시행하지 않고, 현재 개발된 CP를 지속적으로 적용하기로 하 였다. 또한 지주막하 출혈 Hunt-Hess Ⅲ군 이상의 중증도가 높은 대상자 중심 의 Branch CP를 개발하기로 결정하였다. - 61 - 본 연구에서 간호사들의 직무만족도에 대해 평가하지 않은 것은, 연구단위 중환자실과 병동에 뇌지주막하 출혈환자 이외에 CP를 적용하지 않은 환자가 대부분으로 환자 간호의 전문성을 충분히 발휘하지 못하고, 사례관리자 부재로 담당간호사의 부담이 커져서 초기 CP적용 실무자들의 직무만족도를 향상시키 지 못할 것(성영희, 2000)으로 생각되어 졌으며 CP적용에 대한 만족도 평가를 위한 도구부재로 시행하지 않았다. 따라서 CP적용에 대한 실무자들의 만족도 평가도구 개발이 필요하다고 본다. 본 연구에서는 CP 적용에 대한 실무자 의 견 분석을 시행한 결과 환자 관리에 있어서 일관되고 지속적 치료체계와 예측 된 계획을 공유하고 참여한 점이 좋았다고 하여 긍정적인 반응을 보였다. CP 적용에 대해 만족하는가는 중환자실 간호사들과 전공의들은 대부분 만족한다고 하였으나, 병동 간호사들의 경우 보통이다(50.5%)와 불만족(22.2%)으로 나타났 다. 정형화된 치료계획은 흐름을 알 수 있어 자신감과 업무누락을 줄일 수 있 고, 시간을 절약할 수 있으며, 응급상황과 즉각적 대처가 요구되는 중환자실 상 황에서 구체적이고 정형화된 간호사의 전문적 역할확대등이 만족도를 증가 시 킨 것으로 분석된다. 반면 개발된 CP를 전산입력 후 확인 해야하는 병동 간호 사들은 사례관리자 부재로 담당간호사가 추가적인 업무를 담당하게 되어 업무 의 부담이 컸던 것으로 분석된다. 따라서 의무기록지의 단순화나 전산화를 통 해 업무흐름의 개선이 이루어져야 한다. 또한 사례관리자를 두어 양질의 간호 를 제공하고 비용을 절감하며, 간호 직원들의 전문적인 발전을 주어 직무만족 도를 향상시킬 필요성이 있다(Giuliano & Poirier, 1991)고 본다. Sherman과 Johnson(1994)의 연구에 의하면 사례관리담당자가 간호단위에 있는 경우에 환 자의 만족도가 높았으며, 많은 학자들이 CP의 적용효과를 높이는데는 사례관 리자의 역할이 중요한 요소라고 주장하고 있다(George & Large, 1996; Conti, 1996; Ball & Peruzz, 1997). 사례관리자가 별도로 있어서 수술 전 환자를 관리 - 62 - 하고 환자 및 가족의 교육을 더욱 철저히 시킬 수 있다면 CP적용에 따른 기대 효과는 좀더 높을 것으로 생각된다 환자만족도에 대한 평가는 예비 조사시 매우 만족한 것으로 평가되었으나, 본연구에서는 평가하지 않았다. 이는 연구대상 병원이 매년 환자만족도 조사에 서 1위를 차지 할 만큼 환자 만족도가 높기 때문에 CP적용으로 인한 만족도만 을 평가하기는 어려울 것으로 생각되었다. 성영희(2000)가 본 연구대상병원의 척추 후궁절제술 환자를 위한 환자사례관리 적용평가에서 환자 만족도 차이는 없는 것으로 평가되었다. - 63 - Ⅵ. 결론 및 제언 본 연구는 의료의 질 향상과 의료기관 효율성 향상을 위한 효율적인 의료전 달체계를 개발하는데 목적이 있다. 이를 위하여 일개 종합병원의 뇌동맥류 파 열로 인한 지주막하 출혈 환자를 대상으로 1999년 1월부터 2000년 7월까지 11 명으로 CP팀을 구성하여 입원기간중 의료인용 CP, 환자용 CP, 환자/보호자 교 육자료, 변이발생조정을 할 수 있는 변이발생기록지 등을 포함하는 CP모형을 개발하였다. 이를 바탕으로 2000년 8월부터 2001년 8월까지 13개월동안 CP 적 용군 26명, 1999년 9월부터 2000년 7월까지 대조군 31명을 대상으로 하여 CP적 용효과를 의료의 질, 의료기관 운영의 효율성, CP운영측면으로 구분하여 평가 하였다. 의료의 질 측면에서 간호의 질 평가 점수, 합병증 발생빈도, 의료기관 운영 효율성 측면에서 진료비는 환자 1인당 진료비, 일당 진료비, 보험삭감률 을, 재원일수는 총 재원일수, 중환자실 재실기간, 수술전 대기시간등을 평가지 표로 결정하여 CP모형의 효과를 검증하였다. 또한 CP운영측면에서 변이분석과 CP적용실무자들의 의견을 분석하였다. 본 연구결과와 향후 환자 사례관리모형 의 개발 및 적용에 고려 할 사항을 요약하면 다음과 같다. CP개발 및 적용에 있어서 가장 중요한 것은 CP팀의 구성과 기능으로서 CP 팀의 협동관계는 CP적용효과를 향상시키며 CP적용을 통해 직원들의 협동관계 를 촉진시켜 직무만족도를 향상시킬 수 있다. 본 연구의 CP모형을 개발하는데 있어 중요한 요소인 CP팀은 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈과 관련이 있 는 신경외과 전문의, 신경외과 전공의, 신경중환자실/병동의 간호관리자 및 간 호사, 원무과직원, 의무기록사, 보험심사자로 구성하였다. 팀 리더는 신경외과 전문의가 담당하여 의사들의 적극적인 참여를 유도한 점이 팀을 성공적으로 이 끄는데 중요한 역할을 했다. - 64 - CP 개발을 위해서는 의무기록분석, 선진병원의 벤치마킹이 중요하며 특히 예비 CP 작성후 CP를 실제로 사용할 의사, 간호사로 구성된 전문가 집단의 검 토를 통하여 많은 부분 합일점을 이룬 후 최종 CP를 확정한 것이 실무적용에 있어서 성공을 가져오는데 중요한 요인으로 작용하였다. 본 연구에서 작성된 CP를 의사처방지화한 후 적용함으로써 편의성을 도모하여 적극 활용하는 계기 가 되었다. 개발된 CP를 토대로 전담 사례관리자를 별도로 배치하고 환자 사 례관리를 시행하여 기대효과를 높이는 것이 필요하다고 생각한다. 뇌동맥류 파열로 인한 뇌동맥류 직접결찰술 환자에 대한 CP적용을 시행한 결과, 그 효과는 다음과 같이 평가되었다. 첫째, 의료의 질 측면에서 간호의 질 평가점수는 CP 적용군이 평균 0.77점 으로 대조군 평균 0.71보다 통계적으로 더 높은 것으로 나타났다(p=.001). 합병 증 발생빈도에서 호흡기계에서 통계적으로 유의한 차이를 보였고(p=.012~.075), 신경계에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 발생빈도에서 낮게 나와 합병증 발생률이 감소되어 진료 및 간호의 질 수준향상을 가져 왔다. 둘째, 의료기관 운영의 효율성 측면에서 재원일수는 총 재원일수가 9.68일 (32.2%)이 감소 되었으며(p=.021), 중환자실 재실기간 2.65일(31.6%), 수술전 대 기시간 19.69시간(35.2%)이 감소 되었다. 진료비에서 환자 1인당 진료비는 CP 적용군이 대조군보다 22% 감소되어 환자의 의료비 부담수준을 절감시켜주는 효과가 있었다(p=.042). 또한 일당 진료비는 32,401원(5.8%)증가, 보험삭감률은 83,095원(47.8%)이 감소됨으로써 병원수익 증대에 큰 기여를 하게 되었다. - 65 - 셋째, CP 운영 측면에서 CP 적용으로 총 172건의 변이가 발생하였으며 환 자 측면에서 117건(69.2%)로 가장 많았으며, 등급에 따라 1등급이 165건 (96.0%)으로 CP적용에 문제점은 없는 것으로 나타났다. 발생한 변이를 분석 후 그 결과를 CP에 재반영하여 CP의 내용을 지속적으로 수정, 보완해 나가는 것 이 중요하다. 실무자들의 CP적용에 대한 만족도는 CP적용에 대해 만족 하는가 에 대해 64%이상이 매우 만족 또는 만족한다라고 대답하였다. 본 연구에서 CP모형의 개발과 적용을 통하여 의료의 질 향상과 의료기관 운 영의 효율성을 증가시키는 등 환자관리의 표준화에 큰 기여를 하는 효과적인 의 료 전달체계임을 검증하였다. 일개 종합병원에서 신경외과 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자만을 대상으로 시행하였기 때문에 본 연구결과를 타 의료기관 이나 타 질환에 그대로 적용시키기에는 제한점이 있을 것이나, 본 연구의 결과는 관련분야 및 환자사례관리모형 적용시 유용한 자료로 활용될 것으로 전망된다. 이상의 연구를 기초로 앞으로의 연구방향을 제안하면 다음과 같다. 1. 뇌지주막하 출혈은 많은 치료적 변이로 CP개발에 부정적인 견해를 가지 고 있었으나 적용결과를 볼 때 합병증과 응급상황이 많고, 복잡한 치료과 정, 장기입원 및 고비용 대상자의 CP개발이 필요하다고 본다. 2. 뇌 지주막하 출혈중 Hunt-Hess III이상 중증도가 높은 환자를 위한 Branch CP를 개발하여 적용함으로써 확대 적용효과를 분석할 필요가 있을 것이다. 3. 전담 사례관리자를 두어 환자사례관리 적용에 대한 그의 효과성을 분석 하는 연구가 필요할 것이다. 4. 전자차트(EMR)도입으로 업무의 효율성에 대한 검토가 필요하다고 본다. - 66 - 참 고 문 헌 김기연(1996). 관상동맥우회술(coronary Aortic Bypass Graft)환자를 위한 Critical pathway개발. 연세대학교 석사학위 논문. 김남영(2000). 신경외과 중환자실 간호질 평가 도구 개발. 전남대학교 석사학 위 논문 김모임, 서미혜, 조원정, 김의숙, 추수경(1993). 입원환자의 가정간호 의뢰일 추정과 진료비 분석에 관한 연구. 간호학 탐구, 2(1), 23-35. 김영숙, 김혜순, 김정엽(1999). 임상간호 질 평가를 위한 구조, 과정, 결과, 기 준지표의 비교 분석 연구. 대한간호학회지, 28(1), 17-25. 김조자(1987). 간호의질 통제 방법. 대한간호, 26(3), 30-36. 김종순(2000). 신생아 관리를 위한 Critical Pathway 개발. 경희대학교 행정대 학원 석사학위논문. 김혜숙(1992). Professional Nursing Quality Assurance. 대한간호학회지, 22(2), 248-259. 김효식(1995). 간협신보(9월 21일). 김희정(2000). 산부인과의 Critical Pathway 개발과 적용효과에 대한 연구. 충 남대학교 보건대학원 석사학위 논문. 노기옥(1998). 자궁적출술 환자를 위한 Critical Pathway 개발과 적용효과. 중 앙대학교 석사학위 논문. 노인철(1994). 의료시장 개방에 따른 경쟁력 강화. 대학의학협회지, 37(2), 118-119. 박광옥(1994). 간호생산성에 관한 연구-관련변수검증을 중심으로-. 서울대학 교 박사학위 논문. - 67 - 박연주, 이숙자, 이진규, 장성옥(1997). 간호조직 효과성에 관한 1차 연구. 대 한간호학회지, 27(1), 189-200. 박혜옥(2001). 측부융합술을 시행한 요추관 협착증 환자의 Critical Pathway 적용효과. 가톨릭 대학교 박사학위 논문. 성익제(1992). 진료행위별 의료수가의 상대치 설정에 관한 연구. 서울대학교 석사학위논문. 신경외과 연보(1998). 삼성의료원 신경외과 학회(1990). 신경외과학. 서울: 중앙문화사. 이광우, 정희원(1997), 임상신경학. 고려의학. 이병숙(1994). 복부수술 환자 간호의 질 평가도구 개발. 서울대학교 박사학위 논문. 삼성서울병원 QA관리실(2000). 일본 구마모또. 병원 CP의 사례. 임난영, 김분한, 안선경(1999). 의료기관에서의 질향상을 위한 QI 실무 핸드 북. 도서출판 정담. 성영희(2000). 환자사례관리모형 개발 및 적용효과-척추후궁절제술 환자 중심 으로-. 중앙대학교 박사학위논문. 정진상(1999). Critical pathway 의 임상활용. 한국의료QA학회지, 6(1), 43-45. 홍성옥(2000). 주진료경로(Critical Pathway) 개발 및 적용실태조사 연구. 한 양대학교 행정대학원 석사학위 논문. 한국보건산업 진흥원(1999). DRG 지불제도 시범사업 제 2차년도 평가 및 3 차년도 실시 방안 연구. 보건복지부. 황정해, 조성현, 김창엽(1996) 의료질 관리 활동에 대한 병원종사자들의 태도 와 인식. 한국의료QA학회지, 3(2), 86-97. - 68 - Ahrens, T.(1992). Nurse clinician model of managed care. AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing, 3, 761-768. Allred, C.A., Arford, P.H., Michel. Y., Dring, R., Carter, V., & Veitch, J.S.(1995). A cost-effectiveness: Analysis of acute care case management outcomes. Nursing Economics, 13(3), 129-136. American Nurses Association(1988). Nursing case management. Kansas City : American Nurses Publication, NS-32 American Nurses Association(1996). Nursing Quality indicators. Washington : American Nurses Publication. Anders, R.L., Tomai, J.S., & Clute, R.M., & Olson, T.(1997). Development of scientifically valid coordicated care path, Journal of Nurse Administration, 23(2) 66-72. Ball, C., & Peruzz, M.C.(1997). Case management improves congestive heart failure outcomes. Nursing Case Management, 2(2), 68-74. Bejciy-Spring, S.N., Neutzling, E., & Newton, C.(1994) Nursing case management : Enhancing interdiciplinary care of the spinal cord injured patient. SCI Nursing, 11(3), 70-73. Berki, S.E., Aschcraft, M.L., & Newbrander, W.C.(1984). Length of stay variations within ICDA-8 Diagnosis Related Groups. Med Care, 2(7), 715-733. Beyea, S.C.(1996). Critical pathways for collaborative nursing care. New York: Addison-Wesley Nursing, Adivision of the Benjamin/Cummings Publishing. Blancett, S.S., & Flarey, D.L.(1996). Handbook of nursing case mana- - 69 - gement : Health care delivery in a world of managed care. An Aspen Publication. Blaylock, B., & Murray, M.(1996). Case management : A new practices model for ET nurses. Journal of WOCN, 23(2), 66-72. Bloch, D.(1975). Evaluation of nursing care in terms of process and outcome : Issues in research and quality assurance. Nursing Research, 24(4) 256-263. Bower, K.A.(1992). Case management by nurses. Washington, DC : American Nurses Publishing. Brickman, M.J., Duffin, J., Wilson, S.K., & Delk, J.R.(1997). Fast track transurethral resection of the prostate : Application of case map improves length of stay without compromising patient outcome. Nursing Care Management, 2(3), 115-121. Case Management Academy(1997). The institute for Johns Hopkins Nursing. Chang, K.(1997). Dimensions and indicators of patients' perceived nursing care quality in the hospital setting. Jounal of Nursing Care Quality, 11(6), 26-37. Coffey, R.J., Richards, J.S., Remment, C.S., Leroy, S.S., Schoville, R.R., & Baldwin, P.J.(1992), An introduction to critical paths. Quality Management in Health Care, 1, 45-54. Cohen, E.L.(1991). Nursing case management : Does it pay?. JONA, 21(4). Cohen, E.L., & Cesta, T.G.(1993). Nursing case management. Philadelphia : Mosby. - 70 - Conti, R.M.(1996). Nursing Case Manager Roles : Implication for practice and education. Nursing Administration, 21(1), 67-80. Cook, T.H.(1998) The effectiveness of inpatient case management. JONA, 28(4), 36-46. Cronin, C.J., & Maklebust, J.(1989). Case managed care : Capitalizing on the CNS. Nursing Management, 20(3), 38-47. Curtin, L.L., & Zurlage, C.L.(1986). Nursing productivity from data to definition. Nursing Management, 17(6), 32-41. Ditmyer, S., Koepsell B., Braanum V., Davis P., Lush M.T.(1998) Developing a nursing outcomes measurement tool. JONA, 28(6), 10-16. Dykes, P.C, Wheeler, K.(1997). Planning, Implementing, and Evaluating Critical Pathway. New York, Springer Publishing Company. Eckhart, J.G.(1993). Costing out nursing service : Examining the research. Nursing Economics, 11(2), 3-4. Ellen, B.(1994), Neuroscience Nursing, Mosby. Erkel, E.(1993). The impact of case management in preventive services. Journal of nursing Administration, 23(1), 27-32. Ethridge, M.L.(1989). Collaborative care : Nursing care management. Chicago : American Hospital Publishing. Ethridge, P., & Lamb, G.(1989). Professional nursing care management improves quality, access and costs. Nursing management, 20(3), 30-35. Ferguson, L.E.(1993). Steps to developing a critical pathway. Nursing Administration Quartery, 17(3), 58-62. - 71 - Finkler, S.A., & Kovner, C.T.(1993). Financial management for nurse managers and executives. W.B. Saunders Company. Finkler, M.D., & Wirtschafter, D.D.(1993). Cost-effective and data envelopment analysis. Health Care Manage, 18(3), 81-88. Flynn, A.M., & Kilgallan, M.E.(1993). Case management : A multidisciplinary approach to the evaluation of cost and quality standards. Journal of Nursing Care Quality, 8(1), 58-66. Fondiller, S.H.(1991). How case management is changing the picture. American Journal of nursing, 91, 66-80. George, E.L., & Large, A.A.(1995). Reducing length of stay in patients undergoing open heart surgery : The university of Pittsburgh experience. AACN Clinical Issues, 6(3), 482-488. st Gibson S.J.(1996). Nurse case management in the 21 century(partⅣ). The Nurse case management Process, 224-227. Girard, N.(1994). The case management model of patient care delivery. Journal of Nursing Administration, 60(3), 403-405, 408-412, 415. Giuliano, K.K., & Poirier, C.E.(1991). Nursing Case Management : Critical pathway to desirable outcomes. Nursing Management, 22, 52-55. Goode, C.J.(1995). Impact of a caremap and case management on patient satisfaction and staff satisfaction, collaboration and autonomy. Nursing Economics, 13(6), 337-348. Harrington, P., Kanieoki(1988) Nursing Standards and QA.A Common sense. Approach. Nursing management, 19(1), 24-27 Hoffman, P.A.(1993). Crilical path methods : An important tool for coordi- - 72 - nation clinical care. Joint Commission Journal or Quality Improvement, 19, 235-246. Hurt, L.W.(1995) Care management providing aconnection link. Nursing management. Ireson, C.L.(1997). Critical pathways : Effectiveness in achieving patient ouycomes. Journal of Administration Nursing, 27(6), 16-23. Jordan, S.D.(1994). Nursing productivity in rural hospital. Nursing management, 25(3), 58-62. Kane, R.A., & Penrod, J.D.(1994). Case manager discuss ethics : Dilemmas of an emerging occupation in long-term care in the united states, Journal of care Management, 3(1), 3-12. Kegel, L.M.(1996). Case Management : Critical pathways and myocardial infarction. Critical care Nurse, 16(2), 85-8, 90-95. Kersbergen, A.L.(1996). Case management : A rich history of coordinating care to control costs. Nurse oul.44, 169-172. Kowal, N.S., & Delaney, M.(1996). The economics of a nurse developed critical pathway. Nursing Economics. 14(3). 151-156. Lantini, E.E, Foote, W.(1992) Obtaining consistant quality patient care for the trauma patient by using a critical pathway. Critical Care Nurse, 13(3), 51-55. Lee, E.T.F., Mckenzie, A.E., Dudley-Brown, S., Chin, T.M.(1998). Case management : A review of the definitions and practices. Journal of American Nurse, 27, 933-939. Lynn-McHale, D.J. Fitzatrik, E.R., & Shaffer, R.B.(1993). Case mana- - 73 - gement development of a model. Clinical Nurse Specialist, 7(6), 299-307. Lynn, M.R., & Kelly, B.(1997). Effect of case management on the nursing context-percieved quality of care, work satisfation, and control over practice, Journal of Nursing Schalarship, 29(3), 237-241. Lynn-McHale, D.J., Fitzpatrick, E.R., & Shaffer, R.B.(1993). Case management development of a model. Clinical Nurse Specislist, 7(6), 299-307. Mckenzie, C.B., Torkelson, N.G.F., & Holt, M.A.(1989). Care and cost : Nursing care management improves bath. Nursing Management, 20, 30-34. Merill, J.C.(1985). Defining case management. Business and Health, 3(9), 5-7. Pearson, S.D., Goulart-Fisher, D., & Lee, T.H.(1995). Critical pathways as a strategy for improving care Problems and potential, Annual of Internal Medicine, 123, 941-948. Pearson, S.D., Silverman, T.P., & Epstein, A.L.(1994). Leadership and management training A skill-oriented program for medical residents. J. Gen Intern Med, 9, 327-361. Pierce, S.F.(1997). Nurse-sensitive health care outcomes in acute care settings : An integrative analysis of the literature. Journal of Nursing Care Quality, 11(4) 60-72 Powell, S.K.(1996). Nursing case management : a practical guide to success in Managed care, Philadelphia : Lippincott-raven. - 74 - Rantz, M.J.(1995). Quality measurement in nursing : Where are we now? Journal of Nursing Care Quality, 13(6) 11-24. Reed, L., Blegen, M.A., Goode, C.S.(1998). Adverse patient occurrences as a measure of nursing care quality. JONA. 28(5) 62-69. Rhea, J.T.(1986). Long-term improvement in cost and quality within hospitals. Hospitals and Health Services Administration, 31(4), 64-73. Rudisill, P.T., Phillips, M., & Payne, C.M.(1994). Clinical paths for cardiac surgery patients A multidisciplinary approach to quality improvement outcomes. Jounal of Nursing Care Quality, 8(3), 27-33. Sherman, J.J., & Johnson, P.K.(1994). CNS as unit-based case manager. Clinical Nurse Specialist, 8(2), 76-80. Silver, R.(1988). What case management should be about. business and Health, 6(2), 31-32. Solenski, N.J., Haley, E.C., Kassell, N.F., Kongable, G., Germanson, T., & Truskowski, L.(1995) Critical care medicine, 23(6), 1007-1015 Spath, P.L. ed.(1994). Clinical paths : Tools for outcomes management. Chicago : American Hospital. Stanhope. M., & Lancastar, 3(1996). Community Health Nursing(4th ed). Mosby Stiller, A.H., & Brown, H.N.(1996). Case management ; Implementing the vision, Nursing Economics, 14(1), 9-13. Taban, H.(1993). The Nurse case manager in acute care setting. JONA, 23(10), 53-61. Van Tassel, M.(1990). Effective applications of critical pathways. Michgan Nurse, 63(5), 5-6. - 75 - Vautier, A.F., & Carey, S.J.(1994). A collaborative case management program : The Crawford Long Hospital of Emory University Model. Nurse Administration, 18(4), 1-9. Wadas, T.M.(1993). Care Management and caring behavior. Nursing Management, 24(9), 40-46. Wall, D.K, & Proyect, M.M.(1998). Critical pathway Development Guide : A Team Oriented Approach tor Developing Critical Pathways. Chicago, Precept Press. Wall, D.K., & Proyect, M.M.(1998). Critical pathway Implementation Guide : A Methodology for Managing Critical pathways. Chicago, Precept Press. Weilitz, P.B., & Potter, P.A.(1993). A managed care system : Financial and clinical evaluation. JONA, 23(11), 51-57. Zander, K.(1998). Nursing case management : A strategic management of cost and quality outcomes. Journal of Nursing Administration, 18(5), 23-30. Zander, K.(1991). Case management. The Care Manager, 2, 39-43. - 76 - 부 록 - 77 - 부록 1 의무기록 분석표 SAH 환자 정보사지 재원기간 병록번호 수 술 일 성별/나이 Ictus Complication Underlying 진 단 명 H-H/Fisher disease 수 술 명 퇴실시 상태 전 동 일 ER pre OP OP POD#1 #2 #3 BP q__hr x__회 HR q__hr x__회 vital signs 1 . 측 정 / 관 찰 RR q__hr x__회 BT q__hr x__회 target BP GCS q__hr GCS PS/LR q__hr L/M q__hr EKG m SPO2 m CVP ABP - 78 - #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 ER pre OP OP POD#1 #2 #3 Mannitol MNT replace cerol dexa ranitidine IV BSV DPH Diazepam 기타 2 . 투 약 digestive mgo nimotop PO DPH sucralfate 기타 IV 항 생 제 - 79 - #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 ER pre OP OP POD#1 #2 Culture Chest AP ABGA S/U e & osmol 3 . 검 사 CBC c diff Chemi-p TCD CSF study 기타검사 구강간호 세발간호 위생 간호 4 . 처 치 / 치 료 침상목욕 회음부간호 eye care 냉/온찜질 체위변경 ROM exercise 운동 DVT 적용 brace 적용 stocking 영양 식사보조 비위관영양실시 - 80 - #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 ER pre OP OP POD#1 #2 #3 C-line line 삽입 교환 주입관 제거 / 배액관 관리 A-line 기타 H-vac 배액 양상 foley 기타 배설 4 . 처 치 / 치 료 흡인간호 흉곽물리요법 환기/ 호흡 요법 산소투여 가습기 적용 ventilator care intu/extubation 안전 침상 난간 억제대 OP wd Dx/S.O/suture 상처 욕창간호 air/water mattress TFCA 전후관리 항생제 skin test - 81 - #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 ER pre OP OP POD#1 #2 수술전 check list X-matching 수술관 련처치 4 . 처치 / 치료 blood prep 항생제 skin test 기타 electrode 교환 수혈 IF 처치 5. 협 진 영상의학 재활의학 기타 6. 교육 7. 퇴원약/퇴원검사 8. 수액관리, 호흡기 회로 교환 - 82 - #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 부록2. 환자용 Critical Pathway -지주막하 출혈환자의 수술과 치료일정 안내다음 내용은 일반적인 상태에 준해 준비된 것이므로 환자분의 연령이나 질병의 정도에 따라 조금씩 달라질 수 있습니다. 궁금하신 사항이 있으면 담당의사나 담당간호사에게 질문하시면 상세히 안내해 드리겠습니다. 중환자실용 구분 __________________________________님 입원당일( / ) 수술전일( / ) 수술일( / ) □혈압 □의식상태검사 □섭취량과 배설량 측정 □각종 모니터 부착 □침상절대 안정――――――― ――――――→ □침상안정 활동 환자의 안정을 위하여 면회시 자극적인 행동은 삼가해 주십시요 □금식――――――――――― ――――――→ □장음이 돌아오면 의료진 식사.영양 의 확인 후 물을 마심 □혈액, 방사선검사 ――――――― ―――――――――――― □뇌컴퓨터 촬영 검사 □뇌혈류 검사 □혈관조영 검사 □혈관주사 삽입 □심호흡.기침 □소변줄 삽입 □피부간호(등마사지) 처치 □혈관조영 검사전 서혜부 삭모 □산소흡입 □탄력스타킹 착용 (퇴원시까지) □입원안내 □수술 전 설명 □수술 후 설명 교육 □중환자실 안내 □혈관조영 검사 □혈압안정 □혈압안정 □심호흡/기침 중점 □두통여부 □두통여부 □혈압/체온 안정 관리 □정상 의식상태 □정상의식상태 □두통여부 □혈관조영 검사 부위 □정상 의식상태 보호자준비 보호자 대기―――――――― ――――――― ―――――――――――― 수술후 1일( / ) 수술후 2일( / ) ( / ) 측정 관찰 - 83 - □침상에서 신체활동 □죽부터 시작 ―――――――→ □의자에 내려앉기 □상식(밥) 시작 ――――――――― ―――――――― ―――――――→ □뇌컴퓨터촬영 □뇌혈류검사 □뇌혈류검사 □수술부위 소독과 □소변줄 제거 배액관 제거 □혈압유지 □두통여부 □정상 의식상태 ――――――→ □수술부위:깨끗 □혈압유지 □두통여부 □정상 의식상태 □병실이동 전 의사면담 □병실이동 안내 □스스로 배뇨하기 □혈압유지 □두통여부 □정상 의식상태 보호자대기 일반병실용 구분 __________________________________님 ( / ) □혈압측정 측정관찰 □섭취량과 배설량 측정 ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ――――――― ―――――― ―――――――― ――――――――→ □혈압측정 □병동내 걷기 □병원내 걷기 □일상활동 (같은층내) □일상활동 활동 □병실내 걷기 식이 □상식(밥)―― ――――――― ―――――― ―――――――→ □혈관조영검사전까지 금식,이후상식 (식사후섭취량 기록) □혈액, 방사선검사 □뇌혈류검사 □머리감기 교육 □혈관조영검사후 침상안정(8시간) ( / ) ( / ) ――――― ―――――→ □상식(밥)――― ――――― ―――――→ ――――――― ―――――― ―――――――→ 검사 처치 ( / ) □뇌컴퓨터검사 □혈관조영검사 □혈액검사 □중심정맥관 □중심정맥관 제거 □수술부위 드레싱 □수술부위 소독과 완전 발사 □혈관조영 검사 일부 발사 (실밥제거) 전 서혜부 삭모 □병실안내 □섭취량,배설량 기록 안내 □혈압유지 ――――――― ―――――― ――――――― □두통여부 중점관리 □정상 의식상태 □스스로 배뇨 □안전관리 보호자준비 보호자 상주 □2주후 외래방문 예약 □혈관조영검사 설명 □혈관조영 검사 후 교육 □퇴원안내 간호사-투약 ―――――――――→ □혈관조영 ――――― ―――――→ 검사부위: 깨끗 □수술부위 깨끗 원하실경우 가 정간호사 연결 - 84 - 부록3. 환자 및 보호자 교육자료 1. 뇌 동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 가. 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈이란? 뇌동맥류란 뇌동맥의 일부가 풍선(꽈리)처럼 부풀어져 있는 질환으로 동맥 의 압력을 이기지 못하고 파열시 출혈을 일으키게 되며 지주막하로 흘러들어가 발생합니다. 일단 뇌동맥류가 파열되면 약 1/3은 병원에 도착하기 전에 사망하 고, 약 1/3은 입원 중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 시행받지 못하게 되는 경우도 있습니다. 뇌동맥류 파열에 의해서 뇌지주막하 출혈이 발생되면 의식이 저하되는 경우 가 많으며, 의식이 유지되는 경우에도 갑작스런 극심한 두통을 느끼게 되며, 구 토가 동반되고 목이 뻣뻣해지는 증상 등 급격한 변화를 가져올 수 있습니다. 나. 치료 과정 뇌동맥류는 출혈로 인한 뇌혈관 연축, 수두증 및 재출혈로 인한 합병증을 초래하고 사망에 이를 수 있습니다. 따라서 뇌동맥류의 치료원칙은 재출혈을 방지하기 위해서 뇌동맥류를 특수 클립을 이용해서 결찰(묶어줌)하는 뇌수술을 시행해야 되며, 뇌혈관 연축을 예방하기 위한 여러 조치를 시행해야 됩니다. 다. 예후 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 뇌출혈의 경우, 약 1/3은 파열과 동시에 사 - 85 - 망하고, 약 1/3은 입원 중 사망하게 됩니다. 뇌동맥류의 재파열을 막기 위한 수 술이 필요하며, 수술 후 예후는 수술전 상태 및 출혈 정도와 밀접한 관계가 있 는 것으로 보고 되고 있습니다. 수술 후에도, 수술 후유증 및 출혈 후유증이 다 양하며, 정도에 따라서는 이로 인한 마비, 의식저하, 심한 경우에는 사망에 이 르는 경우도 있습니다. 라. 주의사항 수술 전 환자의 상태가 수술 후의 예후에 밀접한 관계가 있으며, 뇌동맥류 의 재파열(재출혈)이 거듭될수록 환자의 상태는 나빠집니다. 가능한한 환자가 안정된 상태에서 CT, 뇌혈관 조영술 등 필요한 검사를 마치고 수술을 시행하 여야 하며, 이 사이의 재출혈을 막기 위해서는 절대 안정이 필요합니다. 면회는 가능한한 삼가하는 것이 좋으며, 수술 후에도 다양한 후유증으로 인한 환자 상 태에 갑작스러운 변화가 생길 수 있습니다. 이럴 경우, 추가 검사 및 수술 등의 처치가 필요할 수 있으며 완치까지 상당한 시간을 요하는 경우도 있습니다. 신 경외과 영역에서 가장 어렵고 힘든 질환 중의 하나임을 인지하시고 담당 의료 진과의 신뢰하에 적극적으로 치료에 임하는 것이 중요합니다. 2. 수술 전 관리 1) 중환자실에서 신경학적상태 및 활력증후를 지속적으로 측정, 관찰하여 대처합니다. 2) 담당의사로부터 수술에 관한 설명을 듣고 수술 동의서를 씁니다. 3) 수술전날 밤 12시부터 금식합니다. 4) 주사바늘을 확보하고 수액을 답니다. 항생제 반응검사를 합니다. - 86 - 5) 수술 전 검사 등을 시행하게 됩니다. 6) 의치, 보청기, 콘택트렌즈, 머리핀, 귀걸이 등을 제거합니다. 화장이나 메 니큐어도 지우게 됩니다. 7) 환자의 안정을 위해 침상 내에서 휴식하며 긍정적인 대화를 하고, 면회를 되도록 삼가해야 합니다. 3. 수술 후 관리 1) 수술직후에 상처 부위나 수술 통증이 있으면 진통제나, 진정제를 투여합 니다. 2) 수술후 1∼2일째부터 눈 주위와 얼굴이 부어 오를 수 있는데 약 1∼2주 후에 점차로 가라앉게 됩니다. 이때 눈 주위에 얼음 마사지를 하고 되도 록 앉아 있거나 운동을 하는 것이 효과적입니다. 3) 소변줄은 환자 상태에 따라서 제거합니다. 제거 후 소변을 볼 때 따갑거 나 불편하게 느낄 수 있습니다. 소변줄 제거후 4시간 이상 소변을 못 보 거나 소변이 마려운 느낌이 없는 경우, 소변을 본 후에도 시원한 느낌이 없는 경우는 담당 간호사에게 알리십시오. 4) 폐 합병증을 예방하기 위하여 마취로 인해 폐에 고여있는 가래를 심호흡 과 기침으로 제거해야 합니다. 5) 과호흡 : 환자가 지나치게 울면 혈관 수축이 유발되어 환자 상태가 나빠 질 수 있습니다. 6) 심호흡 : 폐가 최대한 팽창 할 때까지 코로 공기를 들이 마신 후 2∼3초 간 숨을 멈췄다가 흉곽이 최대로 수축될 때까지 입을 오므려 숨을 내쉽 니다. 이러한 방법으로 5회 정도씩 하루 3∼4회 이상 반복합니다. - 87 - 7) 기침 : 숨을 깊게 들이 마신 후 수초간 멈추었다가 1∼2회 인위적인 기 침을 합니다. 8) 스스로 다리운동 : 침대에 누운 상태에서 무릎을 굽혔다, 폈다 다리를 들 어 올렸다, 내렸다 합니다. 이 운동은 다리의 혈액순환을 촉진시켜 혈전 성 정맥염을 예방하는데 도움이 됩니다. 9) 요통, 하지가 당기는 느낌은 뇌동맥류 수술 후 나타날 수 있는 증상입니다. 10) 합병증 방지를 위해 과량의 수액을 투여하므로 섭취량, 배설량을 자세 히, 정확하게 기록합니다. 11) 수술부위의 상처관리 ◇ 수술후 2일째 배액관 제거후 소독하고 붕대를 풀게 됩니다. 그 다음 날 머리 샴푸를 할 수 있습니다. ◇ 수술후 7일경 부분적으로 실밥제거를 하고 그 다음날 전체 제거를 합니다. ◇ 수술부위의 농, 분비물이 있을 경우 담당간호사에게 알리십시오. 12) 수술 후 2∼3일 동안은 머리를 약간 올린 상태에서 안정을 취하며 그 후 의료진의 지시에 따라 앉고 걸어 다닐 수 있습니다. 처음에는 천천 히 움직이며 점차로 신체활동을 증가시켜야 합니다. 13) 관찰해야 할 점 : 메스꺼움, 구토, 두통, 발작, 발열, 의식변화(말이 어눌 해지거나 상황에 부적절한 말을 할 경우, 너무 오래동안 수면을 취할 경우) 또는 마비증상 등이 발생하면 즉시 담당간호사나 주치의에게 알 리십시오. 14) 추후 검사 : 수술 후 경과와 합병증 발생 유무를 알기 위한 목적으로 뇌혈류 검사를 1일 1회 하며 수술 후 7일이 지나면 혈관조영검사, CT 를 하게 됩니다. 이 결과에 따라 이 후의 치료방향이 변경될 수 있습니다. - 88 - 15) 정맥주사 관리: 수술후 합병증을 최소화하기위해 수액요법을 시행하며 주사는 보통 7∼10일 까지 투여 되므로 이 기간동안 운동시나 수면시 빠지지 않도록 주의해야 합니다. 4. 혈관조영 검사 가. 목적 지주막하 뇌출혈의 경우, 기존의 뇌혈관 질환으로 인한 경우가 대부분입니 다. 정확한 진단 및 치료를 위해 뇌혈관에 대한 정밀 검사가 필요하며, 이 검사 를 통해 뇌혈관의 분포 및 기형, 이상 등을 진단하고, 수술 여부를 결정하기 위 해 시행하게 됩니다. 나. 방법 환자가 누운 상태에서 환자의 우측(혹은 좌측) 대퇴동맥을 통해 검사용 관 (카테터)을 삽입한 후, 대동맥, 경동맥을 경유하여 뇌동맥 시작부위까지 관을 위치시킵니다. 이 관을 통해 조영제를 주사하고, 이와 동시에 특수 X-레이 기 계가 뇌혈관을 촬영합니다. 다. 준비 및 관리 1) 검사 전 담당의사가 보호자에게 검사 설명 후 동의서를 받습니다. 2) 검사전날 밤 12시부터 금식합니다.(물, 껌, 사탕, 담배도 금합니다.) 3) 검사부위를 삭모 합니다. 4) 주사 바늘을 확보하고 수액을 답니다. 항생제 반응검사를 합니다.메니큐 - 89 - 어도 지워야 합니다. 6) 검사 가기 전 소변을 봅니다. 7) 검사 후 ◇ 검사부위에 모래주머니를 댄 상태로 다리를 똑바로 하고 8시간 동안 절대 안정합니다. ◇ 검사시 조영제로 인한 부작용을 감소시키기 위해 수분섭취를 많이 합 니다. ◇ 누워서 소변을 봐야하므로 보지 못할 경우 담당 간호사에게 알립니다. ◇ 검사부위가 붓거나 출혈이 되는 경우 즉시 담당 간호사에게 알립니다. 5. 뇌혈류 검사 가 .목적 지주막하 뇌출혈 환자에 있어서, 출혈로 인한 후유증 중의 하나인 뇌혈관 연축에 대한 검사를 위해 시행합니다. 뇌혈관에 흐르는 뇌혈류를 측정, 비교하 여 뇌혈관의 내경의 수축 정도를 예측하여 뇌혈관 연축의 진행 정도를 알 수 있습니다. 나. 방법 환자가 누운 상태에서 환자의 측두부에 뇌혈류 검사용 초음파 기기를 위치 하고, 컴퓨터를 통해 이를 측정합니다. 환자의 경우 고통은 거의 없습니다. - 90 - 6. 퇴원 교육 1) 퇴원은 수술 후 14일째 퇴원하게 되며, 2∼3일전에 알려 드립니다. 2) 퇴원당일 오전 중 귀가가 가능하며 퇴원절차에 대한 설명은 퇴원 전일 및 당일 담당 간호사가 알려 드립니다. 3) 퇴원 2주 후 외래를 방문하게 되면 그 때까지 복용할 약처방을 받아갑니다 4) 퇴원 후 일상생활이 가능합니다. 무리한 활동은 피하고 규칙적인 운동과 식사를 합니다. 5) 퇴원 후 수술부위에 발열이 있거나 농같은 분비물이 나올 경우 병원으로 문의전화 (Tel:3410-2194)후 필요시 응급실이나 가까운 병원을 방문합니다. 퇴원 후 구토를 동반한 심한 두통이 있거나 경기, 말이 어눌해지거나 의식 저하와 사지마비 등이 있는 경우 바로 응급실로 오십시오 ** 위 내용 중 일부는 환자의 상태에 따라 다소 변경될 수 있습니다. 이 밖에 궁금한 사항은 간호사실로 문의 하십시오. - 91 - 부록4. 간호의 질평가 도구 과정영역 표준1. 환자의 기초자료를 수집한다. 지표 1-1. 입원시 신체적 상태에 대한 자료를 수집한다. 1-2. 입원 시 정신 사회적 상태에 대한 자료를 수집한다. 1-3. 과거병력에 대한 자료를 수집한다. 1-4. 입원 시 일반적 습관에 대한 자료를 수집한다. 1-5. 현 병력에 대한 자료를 수집한다. ① 활력증후 측정 ② 체중(최근 급격한 변화의 기록) ③ 시각 / 청각상태 ④ 보조기구 유무(의치, 안경, 보청기, 렌즈) ⑤ 알레르기 유무(약물, 음식 등) ⑥ 피부탄력성 상태파악 ⑦ 활동상태(보행상태 등) ⑧ 호흡곤란 유무 ① 의식상태 / 지남력(시간, 사람, 장소) ② 정서적 상태 ③ 일반적 상태(직업, 가족형태) ① 질병경험 (진단명, 발병시기, 완치유무) ② 수술 경험(수술시기, 수술명 등) ③ 현재 복용중인 약 ① 흡연 ② 음주 ③ 식습관 ④ 배뇨양상 및 습관 ⑤ 배설양상 및 습관 ⑥ 수면 습관 ① 진단명 ② 발병일 ③ 입원동기 (장소, 원인 등) ④질병의 증상 (두통, 의식소실, 구토 등) 소실, 구토 등) - 92 - 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 과정영역 표준2. 환자의 간호문제/간호진단을 확인한다. 記錄有無 기준 지표 無(0점) 2-1. 신체적 간호문제를 파악하여 기록한다. 신체적 간호문제(혹은 간호진단)에 대한 기록: -통증, 감염위험성, 피부손상위험성, 기도개방성 유지, 조직관류 변화, 외상위험성, 기동성 장애 등 2-2. 정신사회적 간호문제를 파악하여 기록한다. 정신사회적 간호문제(혹은 간호진단)에 대한 기록: -불편감 등 2-3. 인지적 간호문제를 파악하여 기록한다. 인지적 간호문제(혹은 간호진단)에 대한 기록: -의사소통 장애 등 有(1점) 해당사항 없음 과정영역 표준3. 환자의 간호문제/간호진단에 대한 간호중재를 계획한다. 記錄有無 기준 지표 無(0점) 3-1. 신체적 간호문제를 파악하여 기록한다. 신체적 간호문제(혹은 간호진단)에 대한 간호목표의 기록: -통증, 감염위험성, 피부손상위험성, 기도개방성 유지, 조직 관류 변화, 외상위험성, 기동성 장애 등 3-2. 정신사회적 간호문제를 파악하여 기록한다. 정신사회적 간호문제에 대한 기록: -불편감 등 3-3. 인지적 간호문제를 파악하여 기록한다. 인지적 간호문제(혹은 간호진단)에 대한 기록: -의사소통 장애 등 - 93 - 有(1점) 해당사항 없음 과정영역 표준4. 계획된 간호중재를 수행한다. 기준 지표 ① 인공호흡기의 setting에 대한 기록이 있다. ② 인공호흡기의 기능을 근무 조마다 확인한 기록이 있다. 4-1. 인공호흡기 환자의 호흡기능유지를 위한 간호를 제공한다. ③ 기도흡인과 분비물 양상에 대한 기록이 있다. ④ 기도흡인 시 호흡음 청진에 대한 기록이 있다. ⑤ E-tube 위치에 대한 기록이 있다. ① 의식수준을 사정한 기록이 있다. ② 신경학적 진행정도(감각, 운동, 순환)를 사정한 기록이 있다. 4-2. 신경학적 기능유지를 위한 간호를 제공한다. ③ 뇌부종 관리(삼투성 이뇨제, 스테로이드)에 대한 기록이 있다. ④ 38℃이상의 고체온 시 냉요법이나 처방된 해열제를 투여한 기록이 있다. ⑤ 필요시 뇌압감시에 관한 기록이 있다. ① 배뇨상태와 양상을 사정한 기록이 있다. 4-3. 배뇨기능의 유지를 위한 간호를 제공 한다. ② 배뇨카테터 유지시 삽입부위 고정에 관한 기록이 있다. ③ 필요시 도뇨를 수행한 기록이 있다. 4-4. 배변기능의 유지를 위한 간호를 제공 한다. ① 배변상태와 양상을 사정한 기록이 있다. ② 필요시 처방된 하제, 관장을 실시하고 그 결과에 대한 기록이있다 ① 침대 보조난간유지에 대한 기록이 있다. 4-5. 안전사고 예방을 위한 간호를 제공한다. ② 필요시 억제대 사용에 대한 기록이 있다. ③ 낙상에 대해 사정한 기록이 있다. ① 환자의 영양상태를 사정한 기록이 있다. 4-6. 영양상태 회복을 위한 간호를 제공한다. ② 필요시 위관영양을 제공한 기록이 있다. ③ 위관영양시 흡인예방을 위한 간호를 제공한 기록이 있다. ④ 식이 후 오심, 구토, 설사증상을 사정한 기록이 있다. - 94 - 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 기준 지표 ① 피부상태를 사정한 기록이 있다. 4-7. 욕창예방을 위한 간호를 제공한다. ② 체위변경과 등마사지에 대한 기록이 있다. ③ 신체부위의 압력을 줄이기 위한 보조기구를 이용한 기록이 있다. ① 호흡과 체온측정에 대한 기록이 있다. 4-8. 폐합병증(폐렴) 예방을 위한 간호를 제공한다. ② 호흡이 용이하도록 체위를 취한 기록이 있다. ③ 필요시 흉부물리요법(배액,타진)한 기록이 있다. ④ 산소를 공급한 기록이 있다. 4-9. 상처감염 예방을 위한 간호를 제공한다. ① 상처의 dreessing 상태를 사정한 기록이 있다. ② 상처의 분비물 상태 및 양상을 사정한 기록이 있다. ① 통증과 불편감을 사정한 기록이 있다. 4-10. 동통과 불편감 완화를 위한 간호를 제공한다. ② 필요시 진통제 투여와 결과에 대한 기록이 있다. ③ 통증과 불편감 완화를 위한 적절한 간호를 제공한 기록이 있다. ① 의사소통 정도를 사정한 기록이 있다. 4-11. 의사소통 장애완화를 위한 간호를 제공한다. ② 적절한 의사소통 방법을 사용한 기록이 있다. ③ 필요시 현실에 대한 지남력을 일깨워 준 기록이 있다. ① 활력증상을 감시한 기록이 있다. 4-12. 집중감시와 관련된 간호를 제공한다. ② 동맥관을 감시한 기록이 있다. ③ 심전도를 감시한 기록이 있다. ④ 산소포화도를 감시한 기록이 있다. ① 정맥주사부위 피부상태를 관찰한 기록이 있다. ② 중심정맥관 부위 상태를 관찰한 기록이 있다. 4-13. 투약과 관련된 간호를 제공한다. ③ 약물의 특성에 맞게 투여시간을 정하여 투여한 기록이 있다 ④ 투약경로에 대한 기록이 있다. ⑤ PRN 투약의 결과에 대한 기록이 있다. ⑥ 수액제제 주입시 부작용 여부에 대한 기록이 있다. - 95 - 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 기준 지표 ① 개인위생의 청결 상태에 대한 기록이 있다. ② 구강간호에 대한 기록이 있다. 4-14. 개인위생과 관련된 간호를 제공한다. ③ 눈간호에 대한 기록이 있다. ④ 회음부 간호에 대한 기록이 있다. ⑤ 부분목욕 및 전신목욕에 대한 기록이 있다. ① I/O 상태를 관찰한 기록이 있다. ② 처방된 수액이 일정한 속도로 투여된 기록이 있다. 4-15. 체액 불균형의 회복을 위한 간호를 제공한다. ③ 전해질을 사정한 기록이 있다. ④ 산-염기를 사정한 기록이 있다. 4-16 검사를 위한 간호가 제공 되어진다. ⑤ 필요시 CVP를 측정한 기록이 있다. ① 계획된 시간에 적절한 검사가 이루어진 기록 (임상병리, 진단 방사선, 생리기능검사 등)이 있다 ② TFCA 검사전 준비에 대한 기록이 있다. (route 확보, NPO, permission, skin prep.) ③ TFCA검사후 간호에 대한 기록이 있다. (활력증후, DPP check, punture site관찰 기록) - 96 - 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 결과영역 표준1. 신체기능이 유지 또는 회복된다. 기준 1-1. 호흡기능이 유지된다. 1-2. 신경학적 기능이 유지된다. 1-3. 1-4. 1-5. 1-6. 1-7. 1-8. 배뇨기능이 유지된다. 배변기능이 유지된다. 안전사고가 예방된다. 영양상태가 회복된다. 욕창이 예방된다. 의사소통 장애가 완화된다. 記錄有無無(0점) 有(1점) 지표 ① ② ① ② 해당사항 없음 정상호흡양상에 대한 기록이 있다. 정상호흡음에 대한 기록이 있다. 의식수준이 유지되거나 향상된 기록이 있다. motor function이 유지되거나 향상된 기록이 있다. 정상적인 소변양상 및 양에 대한 기록이 있다. 정상적인 대변양상에 대한 기록이 있다. 낙상이 없음을 나타내는 기록이 있다. 체중감소가 입원시 체중의 5％미만인 기록이 있다. 욕창이 없음을 나타내는 기록이 있다. 의사소통 수준이 유지되거나 향상된 기록이 있다. 결과영역 표준2. 수술 후 합병증이 예방된다. 기준 2-1. 폐 합병증이 예방된다. 2-2. 상처감염이 예방된다. 2-3.체액의 균형이 유지된다. 지표 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 ① 정상체온에 대한 기록이 있다. ② 객담에서 균배양검사시 균이 배양되지 않은 기록이 있다. ③ 정상적인 Chest AP 소견에 대한 기록이 있다. 상처분비물이 없으며 깨끗함을 나타내는 기록이 있다. ① I/O가 균형을 유지한 기록이 있다. ② 전해질이 정상적으로 유지된다. 결과영역 표준3. 수술로 인한 불편감이 감소된다. 기준 3-1. 동통과 불편감이 완화된다. 지표 통증이 없음을 표현한 기록이 있다. - 97 - 記錄有無無(0점) 有(1점) 해당사항 없음 부록5. 합병증 평가도구 표준 1. 신경계 합병증 기준 지표 1. 수술전 vasospasm이 있는가? 2. 수술후 vasospasm의 증상이 있는가? vasospasm 3. vasospasm 3H Tx를 시행하였는가? 이 있었으면 3H Tx + papaverin Tx를 같이 시행하였는가? 1. 수술전 hydrocephalus가 있었는가? hydrocephalus 2. 수술후 hydrocephalus가 있었는가? 3. Hydrocephalus로 V-PShunt를 시행하였는가? Rebleeding 1. 수술전 CT상 출혈양의 증가가 있었는가? Intracerebral 1. CT/MRI에서 Intracerebral hemorrhage의 소견이 있었는가? hemorrhage 1. 수술전 CT/MRI상에서 cerebral infarction의 소견이 있는가? Cerebral infarction 2 .수술후 CT/MRI상에서 cerebral infarction의 소견이 있는가? Meningitis 1. 뇌막염이 있었는가? 1. 수술전 seizure가 있었는가? Seizure 2. 수술후 seizure가 있었는가? 유 무 표준 2. 심혈관계 합병증 기준 부정맥 CK증가 심부전 심근경색 혈전증 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 수술전 수술후 수술전 수술후 수술전 수술후 수술전 수술후 수술전 수술후 지표 부정맥이 있었는가? 부정맥이 있었는가? CK증가가 있었는가? CK증가가 있었는가? 심부전이 있었는가? 심부전이 있었는가? 심근경색이 있었는가? 심근경색이 있었는가? 혈전증이 있었는가? 혈전증이 있었는가? - 98 - 유 무 표준3. 호흡기계 합병증 기준 지표 1. 수술전 pulmonary edema가 있었는가? 2. 수술후 pulmonary edema가 있었는가? 3H Tx를 계속하면서 자연적으로 치유되었는가? Pulmonary 3H Tx를 중단하고 자연적으로 치유 되었는가? edema 3. pulmonary 3H Tx를 계속하면서 edema를 치료하여 edema 호전되었는가? 3H Tx 중단하고 edema치료를 하여 호전되었는가? 1. 수술전 pleural effusion이 있었는가? Pleural effusion 2. 수술후 pleural effusion이 있었는가? 1. 수술전 일반폐사진에서 atelectasis가 있었는가? Atelectasis 2. 수술후 일반폐사진에서 atelectasis가 있었는가? 1. 수술전 pneumonia가 있었는가? Pneumonia 2. 수술후 pneumonia가 있었는가? 1. 수술전 pneumothorax가 있었는가? Peumothorax 2. 수술후 pneumothorax가 있었는가 1. 수술전 pulmonary embolism이 있었는가? Pulmonary embolism 2. 수술후 pulmonary embolism이 있었는가? 유 무 표준4. 소화기계 합병증 기준 Hepatic dysfunction GI bleeding LDH 증가 Ascites Ileus Bowel elimination 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 표준 수술전 hepatic dysfunction이 있었는가? 수술후 hepatic dysfunction이 있었는가? 수술전 GI bleeding이 있었는가? 수술후 GI bleeding이 있었는가? 수술전 LDH의 증가가 있었는가? 수술후 LDH의 증가가 있었는가? 수술전 ascites가 있었는가? 수술후 ascites가 있었는가? 수술전 ileus가 있었는가? 수술후 ileus가 있었는가? 하루 3회이상 지속된 watery diarrhea가 있었는가? 4일 이상 지속된 변비가 있었는가? - 99 - 유 무 표준5. 신장계 합병증 기준 Renal dysfunction Urinary difficulty 1. 2. 1. 2. 지표 수술전 renal dysfunction이 있었는가? 수술후 renal dysfunction이 있었는가? foley제거후 자가배뇨의 어려움을 호소하였는가? 자가배뇨가 불가능하여 Nelaton cath를 시행하였는가? 유 무 유 무 유 무 유 무 표준6. 대사/내분비계 합병증 기준 지표 1. 수술전 DI 2. 수술후 1. 수술전 SIADH 2. 수술후 1. 수술전 Cerebral salt wasting syndrome 2. 수술후 DI가 있었는가? DI가 있었는가? SIADH가 있었는가? SIADH가 있었는가? CSW가 있었는가? CSW가 있었는가? 표준7. 혈액학적 합병증 기준 빈혈 Thrombocytopenia Leucocytosis 지표 혈액손실의 변화가 있었는가? 남: Hb<10.8, RBC<390만, Hct<33% 여: Hb<9.2, RBC<320만, Hct<28% 1. 혈소판 20만 이하의 혈소판 감소증이 있는가? 2. 혈소판 5만 이하의 혈소판 감소증이 있는가? 1. 수술전 10만 이상의 백혈구 증가증이 있었는가? 2. 수술후 10만 이상의 백혈구 증가증이 있었는가? 표준8. 감염 기준 지표 수술전 38.3°C이상의 발열이 있는가? 수술후 38.3°C이상의 발열이 있는가? 소변배양검사에서 원인균이 판명된 요로감염이 있는가? C-line tip의 미생물배양검사에서 원인균이 판명된 C-line infection이 있는가? Op wound 감염 1. 수술 절개부위의 감염이 있었는가? Sepsis 1. sepsis로 인한 증상이 있었는가? 1. 발열 2. UTI 1. C-line infection 1. - 100 - 부록6. 지주막하 출혈환자 CP적용에 대한 의견조사 설문지 안녕하십니까? SAH Critical Pathway 적용을 위해 적극 협조해 주셔서 감사 드립니다. CP 적용이 직원 여러분에게 주는 장단점과 만족도에 대해 조사 하여 보다 효율적인 환자관리 표준화 정착에 노력하고자 합니다. 본 설문지 결과는 더 좋 은 Critical Pathway개발 및 적용을 위해서만 사용 될 것입니다. 1. 다음 질문에 답하여 주시면 감사하겠습니다 1) 성 별 : □ 여 □ 남 2) 연 령 : 만 세 3) 최종학력 : □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원졸 4) 역 할 : □ 전공의(Resident) □ 간호사 5) 임상경력 (연차) : 년 □ 간호 관리자 개월 6) 현재 SAH CP를 적용하여 환자 Care에 참여한 횟수는 ? □ 전혀없음 □ 10회 이하 □ 11-20회 □ 21-50회 - 101 - 2. 다음은 CP 적용이 기존 의사처방지 사용과 차이점을 고려하여 답 하여 주시기 바랍니다 내 전혀 매우 그렇다 보통 그렇지 그렇지 그렇다 않다 않다 용 검사가 횟수가 적절하게 이루어진다 검사가 적절한 시기에 시행된다 처방이 중복되지 않는다 처방을 확인하는 횟수가 줄어들었다 처치가 필요한 시기에 잘 시행된다 의사(간호사)와 의사소통이 원활하다 의사(간호사)와 관계가 원만해 진다 환자/보호자에게 정보제공이 효과적으로 이루어진다 환자/보호자가 의료진에 대한 신뢰가 높아 졌다. 환자/보호자와 의료진간의 관계가 원만 해졌다. 환자/보호자 응대시 자신감이 있다 routine 업무가 줄어 환자 치료에 더 집중 할 수 있다. 계획적인 처치를 제공할 수 있다. 약물의 오남용이 없다. 병동(과)운영이 효율적이다. 의무기록 작성이 효율적이다 업무누락이 적다 치료계획에 대한 확인횟수가 줄어들었다 환자치료계획을 미리 파악할 수 있어 좋다 일반 의사처방지 보다 처치변경이 줄어 들었다 다른 질환도 CP적용이 이루어지면 효율적 이라고 생각한다 - 102 - 3. SAH CP 적용시 장점은 무엇입니까? 4. SAH CP 적용시 단점은 무엇입니까? 5. 앞으로 CP 개발 및 적용시 개선되어져야 할 점은 무엇이라고 생각하십니까? 6. 뇌지주막하 출혈 환자의 표준진료지침의 적용에 대해 만족하십니까? □ 매우 만족 □ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족 * 불만족 하신 경우 그 이유는 무엇입니까? - 103 - 국 문 초 록 현재 의료계는 국민들의 생활수준 및 교육수준 향상으로 건강개념을 생활의 기본권으로 인식하게 되었고, 전국민 의료보험 실시에 따른 국민의 의료수요 증가, 인구의 노령화 및 질병구조의 만성화에 따른 의료비 상승, 의료자원의 제 한 과 비효율적인 활용 및 국민의 건강요구 증대에 대한 부응이라는 문제를 안 고 있다. 반면 포괄 수가제, 의약분업 및 의료서비스 평가제 실시 등의 의료정책의 변화는 의료기관의 수익을 계속 감소시킬 것으로 예상되어, 각 의료기관에서는 의료비용을 절감시켜야 함과 동시에 의료서비스의 질적 향상을 도모해야 한다. 이에 의료계는 의료서비스의 질을 높이고 비용을 낮추어 생산성을 향상시킬 수 있는 새로운 의료전달체계를 탐색하게 되었고 이러한 방법 중 하나가 Critical Pathway(주진료경로: 이하 CP)를 도구로 사용하는 Case management(사례관 리)이다. 더불어 간호계에서도 새로운 환자간호전달 체계의 필요성이 대두되어 전문간호사 제도의 도입을 시도하고 조기퇴원에 따른 가정 간호사업을 활성화 시키는 등 여러 가지 방안을 모색하고 있다. 신경외과 뇌혈관 질환 중 뇌동맥류 직접 결찰술은 다빈도 수술로 응급상황, 합병증, 고비용 처치가 많고 치료과정이 복잡하며, 즉각적인 처치가 요구 되어 지는 반면 경과와 예후에 대한 예측이 어렵고, 치료과정을 정형화하기 어려워 조기에 적절한 처치를 체계적으로 시행한다면 치료과정의 향상과 합병증을 감 소시킬 수 있을 것으로 기대한다. - 104 - 본 연구는 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈로 뇌동맥류 직접 결찰술 을 받은 환자에게 의료의 질 향상과 의료기관 효율적인 운영을 목적으로 CP를 개발하여 적용하였다. 서울시 소재 일개 전문종합병원 신경외과 중환자실과 신경외과 병동에 입원 하여 지주막하 출혈로 동맥류 직접 결찰술을 받은 환자 중 Hunt-Hess grade Ⅰ∼ Ⅲ, 연령 70세 이하 군을 대상으로 2000년 8월부터 2001년 8월까지 26명 에게 CP를 적용하였고, 대조군으로 1999년 9월부터 2000년 7월까지 31명을 선 정하였다. CP 적용군/대조군 모두 입원당일부터 퇴원시점까지의 의료의 질 평가를 위 해 간호의 질 수준과 합병증 발생빈도를, 의료기관 운영의 효율성 평가를 위해 재원일수는 총 재원일수, 중환자실 재실기간, 수술전 대기시간으로 진료비는 환 자 1인당 진료비, 일당 진료비, 보험삭감률을, CP운영상 변이분석등을 전산자료 및 의무기록 분석을 하였다. 실무자들의 CP적용에 대한 의견을 설문지를 이용 하여 조사를 하였다. 자료분석방법은 다음과 같다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로, 대상자의 일반적 특성간의 동질 성 분석은 X²-test로 분석하였다. 합병증 발생빈도는 X²-test로, 간호의 질평가, 총재원일수, 중환자실 재실기간, 수술전 대기시간, 환자 1인당 진료비, 일당 진 료비 및 보험삭감률의 차이는 t-test검증으로 실시 하였다. 변이분석과 CP적용 에 대한 실무자들의 의견는 빈도와 백분율로 분석하였다. 본 연구결과를 요약하면 다음과 같다. - 105 - Ⅰ. Critical Pathway 개발 환자가 응급실에 도착하여 퇴원시까지 의료진이 적용할 수 있도록 환자관리 계획을 도식화한 정형화하여 CP를 개발하였다. 먼저 문헌고찰과 벤치마킹을 통하여 개발의 필요성을 느끼고 CP개발팀을 구성하였으며, 115문항에 대한 의 무기록 분석을 74례에서 시행하여 이를 바탕으로 예비 CP를 작성하였다. 예비 CP는 신경외과 의사와 간호사로 구성된 전문가 집단의 검토 후 수정/보완 하 였으며 5례에서 타당도 검증을 마친 후 의료인용 CP를 확정하였다. 다학제적 중재내용을 결정하여 종축에 측정 및 관찰, 활동과 안전, 식이/영양, 투약, 검 사, 치료/처치, 협진, 교육/평가 등으로 결정하였고 횡축에는 시간틀로 수술을 중심으로 전후 일자를 기록하도록 하였다. 환자용 CP는 의료인용 CP를 중심으 로 환자/보호자가 이해하기 쉬운 용어를 사용하여 작성하여 치료과정에 대한 정보를 제공하도록 하였다. 또한 교육자료를 만들어 사용함으로써 만족도 향상 을 도모하였다. 변이가 발생되었을 때 변이 종류와 등급을 기록할 수 있는 변 이발생 기록지를 개발하였다. Ⅱ. Critical Pathway 적용효과 1. 의료의 질 측면 (1) 간호의 질 평가점수 간호의 질 평가점수는 CP 적용군에서 평균 0.77점으로 대조군 평균 0.71보 다 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.001). (2) 합병증 발생빈도 수술 전 과 입원기간 동안 합병증 발생빈도를 분석한 결과 수술 전 합병증 은 두군간에 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며(p=.110∼.910), - 106 - 입원기간동안 호흡기계(p=.042∼.075) 및 혈액학적(p=.004∼.006) 합병증은 통계 적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 신경계(p=.173∼.556), 순환기계 (p=.155), 위장계(p=.187)합병증 및 감염(p=.377)에서 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 발생빈도는 낮게 나타났다. 2. 병원운영의 효율성 측면 (1) 재원일수 CP 적용군에서 재원일수는 9.68일이 감소되어 통계적으로 유의한 차이를 보 였다(p=.021). 중환자실 재실기간은 2.65일 감소(p=.107), 수술 전 대기시간은 19.68시간이 감소(p=.128) 되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. (2) 진료비 CP 적용군에서 환자 1인당 진료비는 3,333,482원(22.0%)이 감소되어 통계적 으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.042). 일당 진료비는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나(p=.197) 32,401원(5.8%)이 증가하였고, 보험 삭감률은 83,095원(47.8%)이 감소되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=.262). 3. 운영측면 (1) 변이 분석 CP적용군 26명이 CP를 적용하는 동안 발생한 변이는 총 172건이며 발생종 류에 따라 환자측면이 117건(69.2%)으로 가장 많았으며, 의료진 측면이 46건 (25.8%), 병원측면이 9건(5.1%)이었다. 내용에 따라 약물 70건(40.6%), 검사 53 건(30.6%)으로 많았다. 또한 변이의 등급을1,2,3으로 나누었을때 CP가 약간 변 화하나 내용에는 변화가 없는 1등급이 165건(96.0%), CP와 조금 다르게 진행되 - 107 - 지만 CP적용이 가능한 2등급은 7건(4.0%)이었으며, CP적용이 불가능한 3등급 은 없었다. (2) CP 적용에 대한 실무자 의견분석 CP적용에 대해 만족 하는가에 대해 64%이상이 매우만족 또는 만족한다라 고 대답하였다. 본 연구에서 CP모형의 개발과 적용을 통하여 환자관리 과정을 표준화하여 의료의 질 향상과 의료기관 운영의 효율성 향상에 큰 기여를 하는 효과적인 의 료전달체계임을 검증하였다. 일개 종합병원에서 신경외과 뇌동맥류 파열로 인 한 지주막하 출혈환자만을 대상으로 시행하였기 때문에 본 연구결과를 타 의료 기관이나 타 질환에 그대로 적용하기에는 제한점이 있을 것이나, 본 연구결과 는 관련분야 및 환자사례관리 모형 적용시 유용한 자료로 활용 될 것으로 전망 된다. - 108 - ABSTRACT Development of A Critical Pathway for Case Management of the Subarachnoid Hemorrhage and Its Application Kim, Jung Sook Department of Nursing Graduate School Chung-Ang University Professor Kyung, Sook Choi Ph.D The present medical system recognizes general concepts of health to be the basis of daily life, with emphasis placed on the improvement of the citizen's level of education and daily activities. In addition, the medical system is aware that it will have to face problems of increased medical expenses, an increase in the aging population, an increase in the people's medical needs, as well as ineffective utilization of medical resources. It has been predicted that continuous changes in the medical system, including evaluation of the medical service system , medical law and inclusive cost effective systems, will continue to decrease the medical institution's benefits. Therefore each medical institution should strive towards improving the quality of the medical service, while at the same time decreasing medical expenses. As a result of searching for a new type - 109 - of system, one that would raise the quality of service, while at the same time reduce costs, the case management using the CP as a tool, was selected. In addition, it was also deemed necessary to develop a new type of nursing delivery system, one that included the idea of the clinical nurse specialist. Several new plans such as the home visiting nurse program, were devised to encourage early discharging of patients. Anuerysm clipping operation, a type of cerebrovascular disease in the Neurosurgery department, results in emergency situations, complications, and treatment at high prices, as well as a complicated treatment process. It is therefore difficult to predict the progression of the disease, due to the need for emergency treatment to be done right away. Therefore an improvement in the treatment process, as well as a decrease in complications would be seen, if appropriate treatments were to be performed in a more systematic manner from the beginning. This study was conducted to develop a case management program using the CP as an intervention for patients who had received the anuerysm clipping operation due to aneurysmal subarachnoid hemorrhage, to improve the quality of medical care and for effective management of the medical institutions. The CP was applied from August 2000 to August 2001, to 26 subjects less than 70 years old, diagnosed with Hunt-Hess grade I-III, among - 110 - patients who had received the anuerysm clipping operation due to aneurysmal subarachnoid hemorrhage, and who were admitted at the NSICU or neurology department, of University hospitals located in Seoul. 31 members of the control group were selected as subjects from September 1999 to July 2000. To evaluate the quality of medical service for all the subjects from day of admission to the day of discharge, the quality of nursing care and the frequency of complications were analyzed. To rate the effectiveness of hospital management, the number of days of admission, the number of days admitted in the intensive care unit, the waiting period before each operation, the medical cost for each patient, the cost per day, the amount of curtailment from the insurance, variance analysis were all analyzed through computerized data and other literature. Questionnaires were used to evaluate the level of satisfaction regarding CP application. The following is an analysis of the data. The subject's general characteristics was analyzed according to frequency and percentage. Analysis of the subjects homogenous characteristics was done using the X² -test. The t-test as used to analyze the quality of nursing care, the total number of patients admitted, the waiting time period before each operation, the number of days admitted in the intensive care units, the medical cost for each patient, the cost per day and the amount of curtailment from the insurance. Frequency and percentage was used to - 111 - analyze the degree of variation and the level of satisfaction of the subjects based on application of the CP. The results of the research are as follows: 1. Development of critical pathway A critical pathway , one put in the form of diagrams so that it could be used by the medical staff members from the moment the patient arrives at the emergency room to the moment the patient is discharged. First the critical development team was formed after visiting other sites and reviewing various literature. The preliminary critical pathway was developed using as a framework, retrospectively reviewed medical records of 74 from 147 patients with subarachnoid hemorrhage in the year 1998 for useful information, then corrected and preserved after being investigated by a professional group composed of neurologists and nurses. The CP for medical staff members was selected as the preliminary CP, after passing the test for appropriateness at level 5. Since a system that emphasized education was unanimous, the vertical scale consisted of measurement and observation, activity and safety, diet, medication, tests, treatment/management, consult to other department, patient education and evaluation. The Horizontal scale on the other hand, consisted of a time line, in which the recordings were done in a straight line, with the operation kept as a midpoint. - 112 - The patient centered CP, by keeping the CP for the medical staff as a framework, used words that could be easily understood by patients and guardians, and provided information about the treatment process. The educational materials and resources also helped to increase the level of satisfaction. In addition, the recording form to record the occurrence of variation was developed to write down the type and class of variation, each time the variation occurred. 2. Outcomes of the Critical Pathway (1) Outcomes from the perspective of increasing the quality of medical care 1) Rating the quality of nursing care. According to the CP, the quality of nursing care received a high score of 0.77, compared to 0.71 of the control group, showing a statistical significance increase of p=.001. 2) The frequency of complications After analyzing the frequency of complications before surgery, and during the admission period, it was concluded that there was no significant difference between the two groups, when compared before the operation(p=.110∼.910). A statistically significant difference was noted between the 2 groups when comparing pulmonary(p=.042∼.075) and hematology(p=.004∼.006) complications during the admission period. No significant difference was noted between the two groups when comparing neurology(p=.173∼.556), cardiovascular - 113 - (p=.115) and the gastrointestinal (p=.187) departments, and infectious diseases(p=.377), however the frequency of occurrence was also very low. (2) Outcomes from the perspective of effectiveness of hospital management 1) Length of stay The mean length of stay of the CP application group was 9.68 days, shorter than that of the control group, showing a significant difference (p=.021) Although the main length of stay in the intensive care units was decreased by 2.65 days(p=.107), and the waiting time before surgery was also decreased by 19.68 hours, no significant difference was noted statistically (p=.128) 2) Medical charge for one patient The medical charge for the patients in the CP application group was seen to decrease to 3,333,482won(22.0%) and therefore a significant difference was noted (p=.197). Although there was also an increase of 32,401won(5.8%) with an increase in the hospital profit, no significant difference was noted statistically (p=.197) In addition, although a decrease in 83,095 won(47.8%) in the amount of curtailment from insurance was seen, no significance difference was seen statistically(p=.262) - 114 - 3. Outcomes from the management perspective (1) Analysis of the variable There were total of 172 variances with 117cases (69.2%) with patients factor, 46 cases(25.8%) with medical care providers factor, and 9 cases(5.1%) with hospital materials. Depending on the subjects, 70 cases(40.6%) with medication and 53 cases (30.8%) with tests were the highest. When the variancy was classified according to 3 grades, 165 cases (96.0%) were seen with grade 1 with minimal or no change of the CP, 7 cases (4.0%) were seen with grade 2, with some variances applied to the CP. Grade 3, a grade unable to be applied to the CP itself, didnot even exist (2) Analysis of the level of satisfaction, regarding CP application More than 64% replied highly satisfied to satisfied, in regards to CP application. This research has verified an effective medical delivery system, one that contributes to the improvement of an effective management system, as well as the improvement in the quality of medical care, by standardizing the patient management process through the development of the CP model, and its application. Since the subjects of this research were those who had received the anuerysm clipping operation due to aneurysmal subarachnoid hemorrhage, it would be difficult to apply the results of this CP to other medical institutions or other types of diseases. The results of this research when applied as models in related departments, will be used appropriately as deemed necessary. - 115 -

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