1
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Série Vigilância em Saúde Pública
EXERCÍCIO Nº
3
Tabagismo e Câncer de
Pulmão
Exercício e Manual do Instrutor
Tradução:
Apoio:
Fonte:
Eliseu Alves Waldman
Organização Pan-Americana de
Saúde
Universidade de São Paulo
(Pró-Reitorias de Graduação e de
Pós-Graduação)
Centers for Disease Control and
Prevention
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
2
07/99
TABAGISMO E CÂNCER DE PULMÃO*
______________________________________________________________________
OBJETIVOS
Este exercício utiliza o estudo clássico de Doll e Hill que demonstrou a relação
entre tabagismo e câncer de pulmão. Depois de completar este exercício, o aluno deverá
ser capaz de :



discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de
estudos tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte;
discutir alguns viéses que possam ter afetado este estudo;
calcular e interpretar os riscos relativo e atribuível, o "Odds Ratio" e o risco
atribuível na população ;

analisar como essas medidas refletem ou não a força da associação e sua importância
em saúde pública ;

rever critério de causação.
______________________________________________________________________
PARTE I
A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão
foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações clínicas.
Para testar essa possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos
epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill,
na Grã-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947,
comparando o hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e entre atingidos
por outras doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em 1951,
registrando causas de óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o hábito de
fumar. Este exercício trata primeiramente do estudo tipo caso-controle e, em seguida, do
estudo de coorte.
Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados em
Londres e redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de 1952).
Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas unidades,
foram solicitados a notificar aos pesquisadores todos os pacientes admitidos com
diagnóstico recente de câncer de pulmão. Estes pacientes foram então entrevistados
*
Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de
Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman.
Copyright  1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
3
sobre hábitos de fumar. Um grupo controle foi selecionado entre pacientes acometidos
por outros agravos, inicialmente não malignos, todos porém, internados no mesmo
hospital e em idêntico período.
Os dados utilizados no estudo de coorte foram obtidos a partir do universo dos
médicos, cujos nomes estavam incluídos no Registro Médico Britânico (British Medical
Register), abrangendo os residentes na Inglaterra e País de Gales , em outubro de 1951.
Informações sobre hábito de fumar, no presente e passado, foram obtidos por
questionário. Informações a respeito de câncer de pulmão provieram dos atestados de
óbito e outras fontes de mortalidade, registrados durante os anos seguintes.
Questão 1a - O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle?
Questão 1b - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ?
O restante da PARTE I refere-se ao estudo tipo caso-controle.
Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo?
Que outras fontes de casos e de controles poderiam ter sido utilizadas ?
Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos
hospitais em que foram identificados os casos?
Questão 4a - Até que ponto os pacientes internados com câncer de pulmão são
representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ?
Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o
câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse
mal ?
Questão 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a
interpretação dos resultados da pesquisa?
Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos com idade inferior
a 75 anos, foram identificados e, em princípio, considerados enquadráveis nos critérios
de inclusão no estudo. No entanto, cerca de 15% não foram entrevistados devido ao
óbito, alta gravidade da doença ou inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional
de pacientes foi entrevistado, mas excluído mais tarde, quando foi comprovado que o
diagnóstico inicial de câncer de pulmão estava incorreto. Ao final o grupo que
efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram homens e
108 mulheres.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
4
A Tabela 1 mostra a relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos e
controles masculinos.
Tabela 1 - Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos
e controles masculinos.
Casos
Controles
1.350
1.296
7
61
Total
1.357
1.357
Proporção de fumantes
_____ % _____%
“Odds” de fumar
____
Fumantes
Não Fumantes
"Odds Ratio"
=
Questão 5 - A partir da tabela acima, calcule a proporção de casos e de controles que
fumavam. O que você infere destas proporções?
Questão 6 - Calcule também o “Odds” de fumar para casos e controles. Calcule também
o "Odds Ratio". Interprete os dados obtidos.
Questão 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo a categoria de consumo diário de cigarros,
comparando cada categoria de fumantes com a de não fumantes. Interprete estes
resultados.
A Tabela 2 apresenta a distribuição de freqüências de casos e de controles
masculinos, segundo o número médio de cigarros fumados por dia.
Tabela 2 - Associação entre câncer de pulmão e intensidade de exposição ao tabagismo.
Número diário de
cigarros
0
1 – 14
15 – 24
25 +
Total de fumantes
Casos
Controles
"Odds Ratio"
7
565
445
340
1.350
61
706
408
182
1.296
1,0 (Referência)
______
______
______
______
Total
1.357
1.357
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
5
Embora o estudo pareça demonstrar uma clara associação entre tabagismo e
câncer de pulmão, a associação causa/efeito não é obrigatoriamente a única explicação
para os resultados.
Questão 8 - Quais são as outras possíveis explicações para esta aparente associação?
PARTE II
Esta parte do exercício aborda o estudo de coorte.
Como você deve recordar, os dados para o estudo de coorte foram obtidos a partir
da totalidade dos médicos incluídos no Registro Médico Britânico, residentes na
Inglaterra e País de Gales, em outubro de 1951. Os questionários foram enviados pelo
correio, para 59.600 médicos, nessa mesma época. Esse questionário solicitava aos
profissionais para classificarem-se em uma das três categorias: 1) fumante ; 2) exfumante; 3) não fumante.
Os fumantes e ex-fumantes deveriam informar sobre a quantidade que fumavam,
a idade em que iniciaram o hábito do tabagismo e, caso houvessem parado de fumar, era
necessário referir a época em que isso ocorreu. Os não fumantes foram definidos como
pessoas que nunca haviam fumado regularmente ao menos 1 cigarro por dia, por um
período mínimo de um ano.
Foram recebidas respostas dos questionários de 40.637 médicos, ou seja, de 68%
dos profissionais pesquisados; destes, 34.445 eram homens e 6.192 eram mulheres.
Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de
questionários respondidos ?
Observação : O restante deste exercício trata exclusivamente dos médicos do sexo masculino, com 35
anos ou mais de idade, que responderam ao questionário.
A ocorrência de câncer de pulmão entre os médicos que responderam ao
questionário foi documentada durante um período de 10 anos (novembro de 1951 até
outubro de 1961), por meio de atestados de óbitos arquivados no Registro Geral do
Reino Unido e pelas listas de óbitos de médicos fornecidas pela Associação Médica
Britânica. Todos os atestados de óbitos, relativos a falecimentos de médicos, eram
separados e em cada caso de câncer de pulmão, os respectivos prontuários médicos eram
revisados para confirmação do diagnóstico.
Os diagnósticos de câncer de pulmão foram confirmados mediante os seguintes
critérios: a) 70% foram por biópsia, autópsia ou citologia de escarro (combinada com
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
6
broncoscopia ou evidência radiográfica); b) 29% somente por citologia, broncoscopia ou
Raios-X ; c) 1% com fundamento na história do caso, exame físico ou atestado de óbito.
Dos 4.597 óbitos na coorte, durante o período de 10 anos, 157 foram atribuídos
ao câncer de pulmão, porém em 4 deles este diagnóstico não pode ser documentado,
resultando num total de 153 casos confirmados de câncer de pulmão.
A Tabela 3 apresenta o número de óbitos por câncer de pulmão, segundo o
número diário de cigarros fumados à época da aplicação do questionário, em 1951,
somente para médicos do sexo masculino, fumantes e não fumantes.
São apresentadas taxas de risco por pessoas/ano, padronizadas conforme a idade,
segundo cada categoria de fumantes . Para 136 dos casos de câncer de pulmão, foi
possível obter a informação a respeito do número de cigarros fumados por dia.
Tabela 3 - Incidência de câncer de pulmão e risco relativo atribuível, segundo consumo
diário de cigarro.
Consumo
diário de
cigarros
0
1 – 14
15 – 24
25 ou +
Todos os
fumantes
Total
Casos de
câncer de
pulmão
3
22
54
57
133
Pessoas/ano
sob risco
42.800
38.600
38.900
25.100
102.600
Taxa por
1.000
pessoas/ano
0,07
-
136
145.400
-
Risco
Relativo
Risco
atribuível
Referência
-
Referência
-
Questão 10a - Calcule as taxas de câncer do pulmão, o risco relativo e o risco atribuível
para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma das taxas
calculadas.
Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os fumantes, pode
ser atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa
proporção ?
Questão 10 c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam
evitados ?
A Tabela 4 apresenta a relação entre fumar e mortalidade por câncer de pulmão
em termos do efeito de parar de fumar.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
7
Tabela 4 – Incidência de câncer de pulmão e risco relativo, segundo diferentes
graus de exposição ao fumo.
Tabagismo
Fumantes
Ex-fumantes
< 5 anos
5-9 anos
10-19 anos
20 anos
Casos
133
Taxa p/ 1.000 pessoas/ano
1,3
Risco Relativo
18,5
5
7
3
2
0,6
0,49
0,18
0,19
9,6
7,0
2,6
2,7
Não fumantes
3
0,07
1,0 (ref.)
Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina
preventiva?
O estudo de coorte também fornece taxas de mortalidade para doença
cardiovascular entre fumantes e não fumantes. A Tabela 5 apresenta dados para
comparação de câncer de pulmão e doença cardiovascular.
Tabela 5 - Incidência de câncer de pulmão e de doença cárdio-vascular entre fumantes e
não fumantes e risco relativo, risco atribuível e fração atribuível nos
expostos.
Taxa p/ 1.000
Risco
Risco
Fração
Pessoas/ano
Relativo Atribuível Atribuível nos
Expostos
Não
Todos
Fumantes
fumantes
Ca de pulmão
0,94
0,07
1,3
18,5
1,23
95%
Doença cárdio8,87
7,32
9,51
1,3
2,19
23%
Vascular
Questão 12a - Que doença tem uma associação mais forte com o hábito de fumar?
Explique.
Questão 12b - Que proporção, na população acometida, por uma das duas doenças,
pode ser atribuída ao tabagismo? Qual a denominação dessa proporção ? Como
essa proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ?
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
8
Questão 12c - Se utilizarmos o número de óbitos atribuíveis ao tabagismo como um
indicador em saúde pública, para qual doença o hábito de fumar constitui fator de
risco de maior importância? Por quê?
Como foi mencionado no início deste exercício, Doll e Hill iniciaram o estudo
tipo caso-controle em 1947 e o de coorte em 1951. O "Odds Ratio" e o Risco Relativo
verificados nos dois estudos, segundo número de cigarros fumados, são apresentados na
Tabela 6.
Questão 13 - Compare os resultados dos dois estudos. Comente as semelhanças e
diferenças entre ambos quanto às medidas de associação calculadas.
Tabela 6 - Comparação da força de associação entre câncer de pulmão e
tabagismo, obtida em estudo de coorte e de caso-controle.
Número diário de cigarros
Risco relativo
"Odds Ratio"
fumados
(estudo de coorte)
(caso-controle)
0
1,0 (ref.)
1,0 (ref.)
1 – 14
8,1
7,0
15 – 24
19,8
9,5
25 ou +
32,4
16,3
Todos os Fumantes
18,5
9,1
Questão 14a - Quais são as vantagens e desvantagens do estudo tipo caso-controle
versus o estudo de coorte?
Tamanho da amostra
Custo
Duração do Estudo
Caso-controle
Doenças Raras
Exposição Rara
Múltipla Exposição
Múltiplos Efeitos
História Natural
Calculo da Incidência
"Bias" de Memória
"Bias"de Seleção
Perda no Seguimento
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Coorte
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
9
Questão 14b - Qual o tipo de estudo(coorte ou caso-controle) que você teria feito
inicialmente? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo?
Questão 15 - Quais dos seguintes critérios de verificação de associação causal são
preenchidos pelas evidências apresentadas nestes dois estudos?
Sim
Força da associação
Consistência com outros estudos
Exposição precede a doença
Efeitos dose-resposta
Especificidade do efeito
Plausibilidade biológica
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Não
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
10
BIBLIOGRAFIA
Berkson J. Smoking and cancer of the lung. Proc. Staff Meetings Mayo Clinic
1960;35:367-85.
Burch PRJ. Smoking and lung cancer: the problem of inferring cause. J. R. Stat Soc
A(General) 1978; 141:437-77.
Burch PRJ. Smoking and lung cancer: tests of a causal hypothesis. J Chron Dis 1980;
33:221-38.
Burch PRJ. Smoking and mortality in England and Wales, 1950 to 1976. J Chron Dis
1981;
34:87-103.
Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Br Med J 1950; 2: 739-48.
Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J 1952;
2:1271-86.
Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. Br Med J
1954;1:1451-5.
Doll R, Hill AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking. Br Med
J 1956;2:1071-81.
Doll R, Hill AB. Mortality in relation
doctors.
to smoking: 10 years observation of British
Br Med J 1964;1:1399-410; 1460-7.
Fisher
RA.
Dangers
of
cigarette
smoking.
Br
Med
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
J
1957;2:
43,297.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
11
TABAGISMO E CÂNCER DE PULMÃO*
Manual do Instrutor
______________________________________________________________________
OBJETIVOS





discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de
estudos tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte;
discutir alguns vieses que possam ter afetado este estudo;
calcular e interpretar os riscos relativo e atribuível, o "Odds Ratio" e o risco
atribuível na população ;
analisar como essas medidas refletem ou não a força da associação e sua importância
em saúde pública ;
rever critério de causação.
______________________________________________________________________
QUESTÕES E RESPOSTAS
Questão 1a -O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle ?
Resposta 1a -Em um estudo tipo caso-controle, as pessoas que apresentam
comprovadamente a doença objeto da investigação (neste caso o câncer de
pulmão), são comparadas com outras que não têm a doença (controles). O objetivo
é determinar se os dois grupos diferem quanto à proporção de pessoas que foram
expostas a um fator específico ( neste exemplo, fumar cigarros ).
Questão 1b - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ?
Resposta 1b - Os estudos de coorte envolvem um grupo de pessoas bem definido.
Algumas delas expostas ao fator de risco sob investigação e outras não. Em um
estudo prospectivo de coorte, as pessoas são seguidas no tempo, para determinar
possíveis diferenças na ocorrência de doença entre expostos e não expostos.
Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo
(caso-controle) ? Quais outras fontes de casos e controles poderiam ter sido
usadas?
*
Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de
Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman.
Copyright  1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
12
Resposta 2 - Hospitais: alta probabilidade e facilidade de encontrar casos, diagnóstico
preciso, população de fácil acesso para estudo.
Outras fontes:
casos: registros de câncer, atestados de óbitos, arquivos de seguradoras,
consultórios médicos, registros de doenças ocupacionais,
controles: vizinhos, conhecidos, base populacional
Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos
hospitais em que foram identificados os casos?
Resposta 3 - mais conveniente
- pareamento de tempo
-
controles por situação sócio-econômica, local de residência, semelhança no
critério de diagnóstico e no acesso aos cuidados médicos.
Questão 4a - Até que ponto, os pacientes internados com câncer de pulmão são
representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ?
Resposta 4a - Bastante representativos dado que, pela gravidade, a maioria dos casos
são internados. Entretanto, eles podem estar em diferentes estágios da doença,
apresentar ou não complicações ou ainda, outras doenças associadas.
Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o
câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse
mal ?
Resposta 4b - Em princípio, pacientes internados não são muito representativos da
população geral. Neste caso, também não o são, pois em virtude de estarem
internados, apresentam-se, provavelmente, com maiores chances de serem
fumantes.
Questão 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a
interpretação dos resultados da pesquisa ?
Resposta 4c - O propósito da inclusão de controles em estudos tipo caso-controle é a
obtenção da freqüência de exposição ao risco estudado, na população da qual os
casos são retirados. Pacientes hospitalizados podem estar nessa condição por
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
13
outros diagnósticos relacionados ao tabagismo. A freqüência de fumantes entre
hospitalizados é geralmente maior do que a encontrada na população em geral. O
efeito da alta freqüência de fumantes entre os controles nos levará à subestimação
do tabagismo como verdadeiro risco associado ao câncer de pulmão. Teremos
então um viés ou "bias" de seleção.
Tabela 7 - Informações necessárias para as perguntas 5 e 6.
Casos
Controles
Fumantes
1.350
1.296
7
61
1.357
1.357
Não Fumantes
Total
Proporção de fumantes
“Odds” de fumar
"Odds Ratio"
99,5 %
192,9/1
=
Odds ratio = (1350/7) / (1296/61) = 9,1
X2 de Mantel-Haenszel = 44.0
Intervalo de Confiança de 95%=(4,0 - 21,8)
95,5%
21,2/1
192,2/21,2 = 9,1
Questão 5 - A partir da Tabela 7, calcule a proporção de casos e controles que
fumavam. O que você infere destas proporções?
Resposta 5 - Embora os casos apresentem uma proporção discretamente mais alta de
fumantes do que os controles, essas proporções são nitidamente próximas e podem
sugerir a ausência de diferença entre casos e controles.
Questão 6 - Calcular o "Odds Ratio" para o risco de fumar, interpretando os resultados.
Resposta 6 - Neste exemplo, como o câncer de pulmão é uma doença rara, o "Odds
Ratio" é muito próximo do risco relativo. Assumindo que esse estudo não
apresente "bias", podemos inferir que o risco de câncer de pulmão deve ser 9
vezes maior entre fumantes do que em não fumantes.
Questão 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo categoria de consumo diário de cigarros,
comparando cada categoria de fumantes com os não fumantes. Interprete estes
resultados.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
14
Resposta 7 - Os valores do "Odds Ratio" aumentam continuamente, o que torna
consistente a relação dose-resposta entre o número diário de cigarros fumados e a
força da associação.
Tabela 8 - Informações necessárias para a questão 7.
Número diário de
Casos
Controles
cigarros
0
7
61
1 – 14
565
706
15 - 24
445
408
25 +
340
182
Total de fumantes
1.350
1.296
Total
1.357
"Odds Ratio"
1,0
7,0
9,5
16,3
9,1
1.357
Questão 8 - Quais são as outras explicações possíveis para esta aparente associação ?
Resposta 8 - Vício de seleção, vício de informação, fatores de confusão, o acaso
(embora os testes estatísticos indiquem que o acaso é uma explicação pouco
provável).
Um exemplo de "bias" de seleção, neste estudo, é o fato dos controles terem sido
escolhidos entre pacientes hospitalizados, grupo que geralmente apresenta maior
proporção de fumantes do que a população geral. O efeito desse "bias" tende mais a
subestimar do que superestimar o risco do câncer de pulmão associado ao tabagismo.
O "bias" de informação pode ter ocorrido se os casos de câncer de pulmão
oferecerem informações mais precisas a respeito de sua história pregressa, relativa ao
tabagismo, do que os controles. Esse "bias", provavelmente, não ocorreu nesse estudo,
uma vez que a hipótese da associação entre câncer de pulmão e tabagismo não era muito
difundida àquela época e também porque os controles eram igualmente pacientes
hospitalizados.
A idade pode ter sido um fator de confusão nesse estudo. Para um fator induzir à
confusão, ele deve estar associado com, mas não ser conseqüência de uma exposição, e
independente dessa associação com a exposição, deve também estar associado com o
efeito. Se o câncer de pulmão é mais provável de ocorrer entre pessoas idosas e ser
idoso está associado com uma maior possibilidade de ser tabagista, então a associação
entre fumar e câncer de pulmão pode simplesmente refletir a associação entre idade e
câncer de pulmão.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
15
PARTE II
Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de
questionários respondidos ?
Resposta 9 - Em termos realistas, 68 % de respostas é um bom resultado para estudos
que usam, como instrumento, questionários enviados pelo correio. Se a
participação num estudo de coorte prospectivo não está relacionada à exposição e
à doença, então uma taxa sub-ótima de respostas irá somente diminuir a força do
estudo, sem, no entanto, introduzir "bias" na medida de associação. Por outro lado,
se a participação num estudo de coorte prospectivo estiver relacionada com a
exposição e com a doença, então, poderemos ter um "bias" de seleção. Portanto,
você deve caracterizar, sempre que possível da melhor maneira, o grupo formado
pelos que não responderam ao questonário, com o objetivo de identificar possíveis
diferenças com aqueles que responderam ao questionário.
Exemplificando: um número maior de doenças graves poderia estar presente, no
início do estudo, em médicos que não responderam ao questionário, se comparados com
aqueles que responderam. Nesse caso, as taxas de óbito observadas bem no início do
estudo podem ser falsamente baixas. Isto ocorreu de fato e diminuiu com o tempo.
Por outro lado, se os fumantes e os não fumantes que não responderam diferirem
em alguma característica que afete o risco de câncer de pulmão (ex.: idade), o resultado
pode ser então distorcido. Da mesma forma, se uma pessoa que fuma muito tende a
responder menos do que uma que fuma pouco, os resultados serão também distorcidos.
Se as pessoas que não responderam, em ambas as categorias de exposição, não
diferirem quanto a características que afetam o risco de câncer de pulmão, então os
resultados não serão distorcidos, mas a força do estudo será reduzida (menos dados).
Mesmo que as pessoas que não responderam diferirem das que responderam,
segundo a exposição ao fumo (mas não segundo outros fatores de confusão), os
resultados não serão distorcidos mas, novamente, a força do estudo será reduzida.
Vale lembrar que para a elaboração de um protocolo de pesquisa é indispensável o
domínio, não só do método, mas também das questões relativas ao objeto de estudo.
Ex.: necessidade de categorizar os estágios da doença, em função de sua evolução
natural ou decorrentes de intervenções anteriores ao início do estudo.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
16
Questão 10a - Calcule as taxas de câncer de pulmão, o risco relativo e o risco atribuível
para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma destas
medidas.
Tabela 9 - Informações necessárias para a questão 10.
Consumo diário Casos de
Pessoas/ano
Taxa p 1.000
de cigarros
câncer de
sob risco
pessoas/ano
pulmão
0
3
42.800
0,07
1 – 14
22
38.600
0,57
15 – 24
54
38.900
1,39
25 ou +
57
25.100
2,27
133
102.600
1,30
Todos os fumantes
Total
136
145.400
0,94
Risco
Relativo
Risco
Atribuível
Referência
8,1
19,8
32,4
18,6
Referência
0,50
1,32
2,20
1,23
Resposta 10a - Chame a atenção para os seguintes pontos :
- a possibilidade de calcular diretamente as taxas, inclusive as taxas para cada
categoria de exposição;
- os dados mostram que taxas de mortalidade por câncer de pulmão, aumentam
com a quantidade de cigarros fumados;
- o risco relativo é uma medida da força da associação. Neste caso, ele mostra o
aumento proporcional de risco com o aumento de exposição ao tabagismo;
- o risco atribuível é o excesso de risco atribuível à exposição, ou seja, reflete a
diferença das taxas de incidência entre os grupos expostos e não expostos ao
risco . Ele aumenta de 0,57 a 2,27 por 1.000 pessoas/ano com o aumento do
consumo de cigarros, portanto, o excesso de risco é de 1,23 óbitos por 1.000
pessoas/ano.
Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os expostos, pode ser
atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa proporção ?
Resposta 10b - Esta proporção pode ser chamada de :
Fração atribuível (ou proporção) entre os expostos (terminologia que
adotaremos neste texto);
- porcentagem de risco atribuível;
- fração etiológica entre expostos;
Ela pode ser calculada de diferentes formas, uma delas é a seguinte:
Inc. E. - Inc. N. E.
= Fracao Atrib. entre os Expostos
Inc. Exposto
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
ou
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
17
1,30 - 0,07
= 0,95 ou 95,0 %
1,30
Assim , a maioria (95,0 % ), mas não a totalidade dos casos de câncer de pulmão
entre os fumantes, é atribuível ao hábito de fumar cigarros. Em outros termos, ele indica
a proporção dos casos entre os expostos, atribuível ao fator de risco. Os fumantes,
independentemente da exposição ao tabagismo, apresentam tanto quanto a população
em geral, um risco de 0,07/ 1.000 pessoas/ano de serem atingidos pelo Ca de pulmão.
Questão 10c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam
evitados ?
Resposta 10c - Ao todo 95,0 % dos casos, entre os fumantes, são atribuíveis ao
tabagismo. Portanto, se nenhuma pessoa fumasse, 95,0 % dos 133 casos , ou seja,
126 casos teriam sido evitados.
Com esses dados podemos também calcular o que denominamos Risco Atribuível
na População, que constitui a proporção de casos ocorridos na população, atribuível ao
fator de risco em estudo. Pode ser calculada da seguinte forma :
Inc. pop.-Inc. N Exp.
= Fracao Etiol. na Pop.
Inc. pop.
ou
0,94 - 0,07
= 0,925 ou 92,5%
0,94
Interpretação: 92,5% de todos os casos de câncer de pulmão ocorridos na
população, poderiam ter sido atribuídos ao hábito de fumar cigarros.
Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina
preventiva?
Resposta 11 - Os riscos mais baixos de morte por câncer de pulmão são vistos entre
aquelas que nunca fumaram. Por outro lado, diminui com o tempo, a partir do
abandono do tabagismo embora, mesmo depois de 20 anos de abstinência, o risco
permaneça aproximadamente três vezes maior do que entre os não fumantes.
Portanto, as atitudes de parar de fumar são válidas do ponto de vista de saúde
pública, mas as atitudes de prevenção (para evitar o fumo) são mais valiosas.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
18
Questão 12a - Qual das duas doenças tem uma associação mais forte como hábito de
fumar? Explique ?
Resposta 12a - O risco relativo é uma medida de associação. Assim, existe uma
associação muito mais forte entre fumar e mortalidade por câncer de pulmão, do
que entre fumar e mortalidade por doenças cardiovasculares, como é indicado pelo
risco relativo 14 vezes maior para fumantes (18,5 versus 1,3).
Questão 12b - Qual proporção na população, de cada uma das duas doenças, pode ser
atribuída ao tabagismo ? Qual a denominação dessa proporção ? Como essa
proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ?
Resposta 12b - Essa proporção é denominada :
- Risco Atribuível na População ( terminologia que adotaremos neste texto ).
- Fração ( ou proporção ) Atribuível na População.
- Fração Etiológica na População
Essa proporção é a porcentagem de doença na população atribuível à exposição.
Existem várias fórmulas que permitem seu cálculo. Uma delas é a seguinte :
Taxa na pop. - Taxa nos N. exp.
= Risco Atribuivel na Populacao
Taxa na pop.
Risco Atribuível na População
CA de Pulmão
D. Cadiovascular
0,94 - 0,07 / 0,94 = 0,925 ou 92,5 %
8,87 - 7,32 / 8,87 = 0,174 ou 17,4 %
Em outras palavras, 92,5 % dos óbitos ocorridos na população, causados por CA
de pulmão e 17,4 % dos causados por doença cardiovascular são atribuíveis ao
tabagismo.
Em comparação, a fração atribuível entre os expostos (calculado na pergunta 10b)
é a porcentagem de doença entre o grupo exposto que é atribuível à exposição. Nesse
caso, 95,0 % dos óbitos entre os fumantes pode ser atribuído ao fato de fumarem,
enquanto, 23,0 % dos óbitos por doença cardiovascular pode ser atribuída à mesma
exposição. Note que os valores destas duas medidas (fração atribuível entre os expostos
e risco atribuível na população ) são próximos porque a freqüência do hábito de fumar
na população em estudo é muito alta. Se a freqüência do hábito de fumar fosse mais
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
19
baixa, o Risco Atribuível na População seria mais baixo, enquanto a Fração Atribuível
entre os Expostos não seria afetado pela freqüência da exposição ao risco.
Questão 12c -Se utilizarmos o risco atribuível como um indicador em saúde pública,
para qual doença o hábito de fumar constitui fator de risco de maior importância ?
Por que ?
Resposta 12c - Uma forma de responder esta questão é determinar a taxa de cada
doença na população atribuível à exposição ao cigarro, da seguinte forma:
Incidência na População / 1.000 pessoas-ano X Risco Atribuível Na População
ou
-CA de Pulmão 0,94 / 1.000 pessoas/ano X 0,925 = 0,87 óbitos por CA de pulmão por
1.000 pessoas/ano.
-Doença Cardiovascular 8,87/1.000 pessoas-ano X 0,174 = 1,54 óbitos por doença
cardiovascular por 1.000 pessoas/ano
O número de óbitos relacionados ao hábito de fumar por 1000 pessoas/ano, é
maior para doenças cardiovasculares do que para câncer de pulmão, mesmo
considerando que o risco relativo seja significativamente menor. Assim, fumar é da
maior importância em saúde pública para doenças cardiovasculares, uma vez que se
ninguém fumasse seria prevenido um maior número de óbitos por doença cardiovascular
do que por câncer de pulmão.
Questão 13 - Compare os resultados dos dois estudos. Comente as semelhanças e
diferenças quanto às medidas de associação calculadas.
Resposta 13 - O "Odds Ratio" no estudo caso-controle subestima de forma importante o
risco relativo, provavelmente devido ao critério de seleção de pacientes internados
para controles (controles internados com outras doenças eram provavelmente
fumantes).
Entretanto, no geral, os dois estudos possuem resultados bastante consistentes,
evidenciando um efeito dose-resposta em ambos.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
20
Questão 14a - Quais são as vantagens e desvantagens do estudo tipo caso-controle
versus o estudo de coorte?
Resposta 14a -
Tamanho da Amostra
Custo
Tempo de Estudo
Doenças Raras
Exposição Rara
Múltiplas Exposições
Múltiplos Efeitos
História Natural
Coeficientes
"Bias"de Memória
Perdas no Seguimento
"Bias"de Seleção
CASO-CONTROLE
COORTE
pequeno
menor
curto
grande
maior
longo
vantagem
desvantagem
vantagem
desvantagem
desvantagem
vantagem
desvantagem
vantagem
desvantagem
não pode ser medido
problema potencial
vantagem
problema potencial
vantagem
vantagem
problema menor
problema potencial
problema menor
Questão 14b - Qual tipo de estudo (coorte ou caso-controle) você teria feito em
primeiro lugar? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo?
Resposta 14b - Primeiro, um estudo caso-controle é mais rápido e mais fácil. Se o
estudo tipo caso-controle fornece resultados que indicam a necessidade de novas
investigações, então é apropriado fazer um segundo estudo para confirmar os
resultados. O estudo de coorte é mais difícil e mais caro para ser desenvolvido e
também mais lento quanto aos resultados de campo, permite a confirmação,
melhor avaliação da progressão natural da doença face à exposição ao risco,
permite o cálculo de taxas e, dependendo da escolha dos temas do estudo, permite,
com maior freqüência, a generalização.
Questão 15 - Quais dos seguintes critérios de verificação de associação são preenchidos
pelas evidências apresentadas neste dois estudos ?
Resposta 15 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3
Departamento de Epidemiologia
www.fsp.usp.br/hep5728
Força da associação
Consistência com outros estudos
Exposição precede a doença
Efeitos dose-resposta
Especificidade do efeito
Plausibilidade biológica
Sim
X
X
X
X
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright  1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
21
Não
X
X