الجهاز المتمم Complement systemهو جزء من المناعة الفطرية Innate immunityالتي نولد بها وتظل كما هي طوال الحياة .يلعب الجهاز المتمم دورا حيويا في عملية التخلص من الميكروبات عن طريق األجسام المضادة Antibodiesوالخاليا االلتهامية Phagocytesكما أنه يلعب دورا رئيسيا في حدوث االستجابة االلتهابية .Inflammatory response يتكون الجهاز المتمم من مجموعة كبيرة من البروتينات التي تصنع في الكبد والتي تطلق في البالزما بصورة غير نشطة. تعرف هذه البروتينات بالبروتينات المتممة Complement proteinsويرمز لها بالحرف Cباإلضافة إلي العديد من البروتينات األخري .يتم تنشيط هذه البروتينات في حاالت معينة مثل العدوي infectionأو في حاالت االستجابة المناعية المفرطة كما في حاالت أمراض المناعة الذاتية .Autoimmune diseases يتم تنشيط الجهاز المتمم Complement activationعن طريق ثالثة مسارات رئيسية تعرف بالمسار الكالسيكي Classic pathwayوالمسار البديل Alternative pathwayومسار اللكتين .Lectin pathwayيتم تنشيط هذه البروتينات في صورة متوالية Cascadeحيث أن تنشيط بروتين معين يؤدي تلقائيا إلي تنشيط البروتين الذي يليه. نظرا للدور الحيوي الذي يقوم به الجهاز المتمم في عملية المناعة فإن أي نقص في أحد هذه البروتينات يؤدي إلي حدوث خلل في آلية عمل هذه المتوالية وبالتالي إلي حدوث خلل في المناعة وحدوث أعراض نقص المناعة أو حدوث أعراض أخري حسب البروتين الناقص. نقص بروتينات الجهاز المتمم من الحاالت النادرة جدا والتي قد ال تمر عليك نهائيا في الحياة العملية ( باستثناء الوذمة الوعائية الوراثية Hereditary angioedemaوالتي قد تمر علي البعض في الحياة العملية). * ملحوظة :في الكثير من حاالت التهاب كبيبات الكلي الحاد الذي يتبع العدوي بالبكتيريا العقدية Acute post streptococcal Glomerulonephritisقد يحدث نقص في العامل المتمم C3وفي حاالت نادرة قد يحدث نقص في العامل المتمم C2, C4بسبب تنشيط الجهاز المتمم واستهالك هذه العوامل المتممة .هذه الحالة ال تندرج تحت اضطرابات المناعة األولية الناتجة عن نقص بروتينات الجهاز المتمم حيث أن التهاب كبيبات الكلي في هذه الحالة ينشط الجهاز المتمم ولذلك تترسب العقيدات المناعية immune complexesفي الغشاء القاعدي لكبيبات الكلي أي أن التهاب كبيبات الكلي هو السبب في نقص هذه العوامل المتممة وليس العكس. سوف نذكر من حاالت نقص بروتينات الجهاز المتمم Complement deficiencyما يلي: ** نقص العامل المتمم C1أو : C1q, C1rs deficiency يؤدي نقص العامل المتمم C1إلي حدوث ما يشبه مرض الذئبة الحمراء SLEمع طفح جلدى مزمن skin rashكما قد يحدث في بعض الحاالت التهاب غشائي تكاثري بكبيبات الكلي .Membranoproliferative Glomerulonephritis *** نقص العامل المتمم C2أو : C2 deficiency تورث هذه الحالة بصورة جسدية متنحية ARوتعتبر أكثر حاالت نقص الجهاز المتمم شيوعا .تظهر األعراض في الشهور األولي بعد الوالدة بحدوث أعراض شبيهة بمرض الذئبة الحمراء SLEمع العدوي المتكررة بالبكتيريا المغلفة Encapsulated bacteriaمثل المكورات الرئوية Streptococcal pneumoniaوالمستدمية النزلية H. influenzaوبكتيريا النيسيريا السحائية Neisseria meningitidisوالمسببة اللتهاب السحايا .Meningitis يتم التشخيص عن طريق الصورة السريرية Clinical pictureوأخذ تاريخ عائلي Family historyمع قياس تركيز C2في الدم وقياس تركيز المتمم النزفي .CH50 العالج يكون عن طريق استعمال المضادات الحيوية كما يتم استعمال الستيرويدات Steroidsومثبطات المناعة Immunosuppressive drugsفي حاالت مرض الذئبة الحمراء. *** نقص العامل المتمم C3أو : C3 deficiency يورث أيضا بصورة جسدية متنحية ARوهو حالة نادرة للغاية .تظهر األعراض في األشهر األولي بعد الوالدة بنفس أنواع البكتيريا السابق ذكرها مع نقص .C2يحدث الحقا إصابة للكليتين في صورة التهاب كبيبات الكلي الغشائي التكاثري Membranoproliferative glomerulonephritisوالذي ينتج عن ترسيب معقدات المناعة Immune complex depositionفي كبيبات الكلي. يتم التشخيص عن طريق الصورة السريرية Clinical pictureوالتاريخ العائلي Family historyوقياس تركيز C3 في الدم وقياس تركيز المتمم النزفي .CH50 يكون العالج عن طريق إعطاء المضادات الحيوية الالزمة مع إعطاء التطعيمات الوقائية الالزمة للبكتيريا المغلفة. *** نقص البروتينات المتممة :C5, C6, C7, C8, C9 تورث بصورة جسدية متنحية ARوتتميز بحدوث عدوي متكررة ببكتيريا النيسيريا Neisseriaالمسببة لمرض السيالن Gonorrheaوعدوي االلتهاب السحائي .Meningitis يتم التشخيص عن طريق الصورة السريرية مع قياس تركيز المتمم النزفي .CH50يكون العالج عن طريق إعطاء المضادات الحيوية الالزمة وإعطاء التطعيم الوقائي لاللتهاب السحائي .Meningococcal vaccine ** نقص عامل Hونقص البروبردين : Factor H and properdin deficiency نقص عامل Hيورث بصورة جسدية متنحية ARبينما يورث نقص البروبردين بصورة متنحية مرتبطة بكروموسوم Xأو .XR تظهر األعراض في صورة قابلية مفرطة لحدوث االلتهاب السحائي الشديد Fulminant meningococcal meningitisوبصورة قليلة بحدوث مرض الذئبة الحمراء .SLE *** الوذمة الوعائية الوراثية :Hereditary angioedema الوذمة الوعائية الوراثية تورث بصورة جسدية سائدة ADوتحدث نتيجة لنقص في مثبط اإلنزيم المنشط للعامل المتمم C1 ويعرف ب .C1 esterase inhibitorنقص هذا المثبط يؤدي إلي تنشيط دائم ل C1مع تنشيط المسار الكالسيكي Classic pathwayللجهاز المتمم وزيادة إنتاج مادة البراديكينين Pradykininوالتي تؤدي بدورها إلي تمدد الشعيرات الدموية Vasodilationمع حدوث ورم مائي أو وذمة وعائية Angioedemaعنيفة. غالبا ما تحدث الوذمة الوعائية الوراثية علي هيئة نوبات بداية من مرحلة الطفولة المتأخرة والمراهقة .تبدأ النوبة فجأة في خالل ساعة أو ساعتين بتورم في الوجه والشفتين والعينين Edemaوالتي ال تكون مصاحبة بحكة Itchingأو احمرار بالجلد أو أعراض الحساسية المعروفة في الحاالت العادية .هذا النوع من الوذمة الوعائية ال يستجيب نهائيا لمضادات الهستامين Antihistaminesوالستيرويدات Steroidsوحتي األدرينالين .Adrenaline في بعض الحاالت يحدث تورم في الحنجرة Laryngeal edemaوالذي قد يؤدي إلي إغالق المجاري التنفسية العلوية نهائيا Upper respiratory obstructionمما يستدعي التدخل العاجل عن طريق تركيب أنبوبة بالقصبة الهوائية Endotracheal intubationوالتي تكون صعبة في هذه الحاالت أو عمل فتحة بالقصبة الهوائية Tracheostomy إلنقاذ الحياة. قد تظهر أعراض أخري مثل ألم بالعضالت Myalgiaوقيء vomitingوألم شديد بالبطن والذي قد يتم تشخيصه بالخطأ علي أنه التهاب حاد بالزائدة الدودية Acute appendicitisبل وقد يتم عمل جراحة بدون داعي. تحدث النوبات نتيجة لعوامل عدة مثل اإلصابات Traumaكما في العمليات الجراحية أو خلع األسنان Dental extractionكما قد تحدث نتيجة للطقس البارد والضغط العصبي والنفسي والعاطفي .غالبا ما تستمر النوبة ليومين إلي ثالث أيام. يتم التشخيص عن طريق الصورة السريرية Clinical pictureوأخذ تاريخ عائلي .Family historyتظهر التحاليل المخبرية نقص في مثبط اإلنزيم المنشط ل C1مع نقص في العامل المتمم C4 (.)low C1 esterase inhibitor and low C4 Levels يكون العالج عن طريق إعطاء خالصة المثبط عن طريق االستنشاق .C1 esterase inhibitor extract vaporفي حالة عدم توفره يتم إعطاء بالزما طازجة .FFPفي حالة حدوث النوبات بصورة متكررة قد يتم استعمال الدنازول Danazolللوقاية وهو نوع من الستيرويدات البنائية Anabolic steroidsوالتي ثبت أنها تقلل من حدوث النوبات باإلضافة إلي تجنب العوامل المسببة للنوبة بقدر اإلمكان. *** التبول الهيموجلوبيني االنتيابي الليلي Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria or PNHأو متالزمة ميكائيلي مارشيفاڤا :Micheli Marchiafava syndrome هذه الحالة من األنيميا االنحاللية Haemolytic anemiaتعتبر الحالة الوحيدة من حاالت األنيميا االنحاللية التي تحدث نتيجة لخلل داخلي مكتسب Acquired intrinsic defectفي غشاء كريات الدم الحمراء .قد تحدث هذه الحالة بمفردها كحالة أولية Primary PNHأو نتيجة لحالة أخري تؤثر علي نخاع العظام مثل األنيميا الالتنسجية Aplastic anemia أو متالزمات خلل التنسج النقوي Myelodysplastic syndromesوفي هذه الحالة تكون حالة ثانوية Secondary .PNH تحدث حالة التبول الهيموجلوبيني االنتيابي الليلي نتيجة لطفرات مكتسبة Acquired mutationsتؤدي إلنتاج كريات دم حمراء يخلو غشائها من عنقود التمايز CD55أو العامل المتمم المعجل للتبول Decay accelerating factor or DAF وعنقود التمايز .CD59وجود طفرة مكتسبة علي كروموسوم Xتسمي Phosphatidylglycan complementation group A or PIGA mutationتؤدي إلي عدم إنتاج مادة تسمي Glycosylphosphatidylinositol or GPIوالتي بدورها تربط أكثر من ٢٠بروتين من ضمنها ال CD55, CD59علي غشاء كريات الدم الحمراء .عدم وجود هذه البروتينات يؤدي إلي انحالل كريات الدم الحمراء عن طريق الجهاز المتمم .Complement mediated lysis أعراض التبول الهيموجلوبيني االنتيابي الليلي تكون علي هيئة بول دموي يحدث علي هيئة نوبات مع ازدياد قابلية تجلط الدم thrombosisوالذي قد يؤدي إلي تجلط الوريد الكبدي Hepatic vein thrombosisوالذي يعرف بمتالزمة باد كياري Budd Chiari syndromeوتجلط الوريد البابي .Portal vein thrombosisتجلط بعض األوردة بالمخ Cerebral vein thrombosisقد يؤدي لحدوث أعراض عصبية .قد يحدث أيضا تضخم في الكبد والطحال .HSM حدوث نقص األكسجين ليال أثناء النوم مع زيادة ثاني أكسيد الكربون Hypoventilationيؤدي إلي حدوث حموضة بالدم respiratory acidosisمما يؤدي إلي حدوث انحالل كريات الدم الحمراء Hemolysisعن طريق الجهاز المتمم ولكن قد يكون هناك عوامل أخري مسببة مثل التغير في معدل تدفق الدم في الكليتين Renal blood flowأثناء النوم ليال. علي الرغم من أن الحالة توصف بأنها ليلية Nocturnalإال أن انحالل كريات الدم الحمراء قد يحدث علي فترات طويلة وليس بالليل فقط .Chronic hemolysis في الحاالت الثانوية Secondary PNHالمصاحبة لحدوث فقر الدم الالتنسجي Aplastic anemiaيكون هناك نقص في كريات الدم البيضاء مع حدوث عدوي متكررة .Recurrent infection التشخيص يكون عن طريق وجود األنيميا االنحاللية Haemolytic anemiaمع عمل تحليل االنحالل بالسكروز Sucrose lysis testوالذي يؤدي إلي انحالل كريات الدم الحمراء .انحالل كرات الدم الحمراء بالحمض والمعروف باختبار هام نسبة إلي مكتشفه توماس هام Ham's acid lysis testال يعتمد عليه كثيرا .التحليل الجوهري للتشخيص هو عمل التدفق الخلوي Flow cytometryلتحديد البروتينات الناقصة CD55, CD59علي سطح كريات الدم الحمراء. عالج التبول الهيموجلوبيني االنتيابي الليلي يكون عن طريق الستيرويدات Steroidsولكنها غير فعالة في جميع الحاالت .قد يتم استعمال الدنازول أيضا في بعض الحاالت .عقار ايسوليزوماب Eculizumabعبارة عن Monoclonal antibodyيعتبر عالج فعال لهذه الحاالت غير أنه باهظ الثمن .العالج األكيد يكون عن طريق زرع النخاع المتطابق .Haploidentical bone marrow transplantation د/وليد علي إبراهيم المرواني. زميل الكلية الملكية لطب األطفال. #معلومة_طبية_للمعرفة. #الطب_بمنظور_آخر.