8. FEBRUAR 2022
ACHILLESSEHNENRUPTUR
GRUNDLAGEN UND SPORTTHERAPIE
NICHOLAS BURGER, JOST PAMPEL
JUSTUS-LIEBIG-UNIVERSITÄT
Seminar: Bewegungstherapie bei Erkrankungen des Bewegungsapparats; Dozent: Torsten Frech
Inhalt
................................................................................................................................... 2
Achillessehnenruptur – Grundlagen und Sporttherapie ............................................ 1
Einleitung ............................................................................................................... 1
Anatomie ................................................................................................................ 2
Ätiologie & Epidemiologie ...................................................................................... 4
Pathologie & Klassifikation ..................................................................................... 5
Diagnostik .............................................................................................................. 7
Therapiemaßnahmen ............................................................................................. 9
Sport/-Bewegungstherapie .................................................................................. 10
Nach konservativer Therapie ........................................................................... 10
Nach der Operation .......................................................................................... 12
Zusammenfassung Sporttherapie und Diskussion .............................................. 13
Literaturverzeichnis .............................................................................................. 15
Achillessehnenruptur – Grundlagen und Sporttherapie
Einleitung
In der griechischen Mythologie, nach der Entführung der schönen Helena, vor der
Odyssee des Odysseus und während des trojanischen Kriegs, findet sich die Erwähnung von Achilles. Als Sohn von König Peleus und der Nymphe Thetis, wird als Baby
in den Fluss Styx getaucht, der zwischen der sterblichen- und der Unterwelt fließt.
So unverwundbar gemacht zieht er als junger Mann in den trojanischen Krieg und
wird dort zu einem der größten Helden des Krieges. Doch er soll das Ende des Krieges nie miterleben. Durch die Hand des Gott Apollo trifft ihn ein Pfeil eben genau an
die Stelle, an der er festgehalten wurde, um in den Styx getaucht zu werden. An
dieser Stelle, am hinteren Teil der Ferse, findet sich heute ein Teil des Bewegungsapparates, der nach eben diesem antiken Helden benannt ist.
Die Achillessehne liegt nicht nur an der Stelle an der Achilles von jenem verhängnisvollen Pfeil getroffen wurde, sondern sie bürgt eine weitere Parallele zu ihrem Namensgeber. Denn trotz der Tatsache, dass sie die stärkste Sehne des menschlichen
Körpers ist, stellt die Achillessehnenruptur die häufigste Sehnenruptur beim Menschen dar (Ulmar et al., 2014). Passend also, dass die stärkste Sehne des menschlichen Körpers auch gleichzeitig die verletzlichste ist und an derselben Stelle liegt,
die dem mächtigsten Krieger des trojanischen Kriegs zum Verhängnis wurde.
Dabei stellt eine Ruptur nicht nur funktionelle Einschränkungen für den Patienten dar,
sondern kann bei falscher Behandlung auch leicht reruptieren. Wichtig ist daher, sowohl über die richtige Diagnostik als auch die richtige Therapie zu informieren. Dabei
gibt es nicht nur bildgebende Verfahren, sondern auch eine Reihe an sichtbaren Anzeichen in der Anamnese und während der manuellen Untersuchung. Für die Therapie gibt es zwei große Verfahren. Das operative Verfahren stellt mit verschiedenen
Kategorien verschieden stark invasive Verfahren, während die konservative Therapie eine Möglichkeit eines nicht-invasiven Verfahrens ermöglicht, bei dem die Grundlage der Heilung vor allem Ruhigstellung und Sporttherapie sind. “Konservatives Management sollte nicht fehlinterpretiert werden als keine Behandlung” (Park et al.,
2020); mit dieser Aussage wollen die Autoren die Bedeutung einer frühzeitigen mobilisierenden Therapiemethode unterstreichen.
Die Sporttherapie stellt für beide Methoden einen wichtigen Faktor dar und sollte keinesfalls vernachlässigt werden. Bei der richtigen Ausrichtung der Sport- und Bewegungstherapie kann der Betroffene sein Ausgangsniveau nahezu vollständig bis sogar vollständig wiedererlangen. Außerdem kann eine Sporttherapie durch Kräftigung
und Stabilisierung der Achillessehne die Reruptur-Gefahr senken (Park et al., 2020).
Diese Arbeit dient dazu, die Diagnostik der Achillessehnenruptur und die entsprechende Behandlung zu erläutern und eruiert, welche Therapiemethode für den jeweiligen Patienten geeignet ist.
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Anatomie
Um die Achillessehnenruptur zu verstehen, soll zunächst ein Überblick über die Anatomie der betreffenden Extremität gegeben werden. Die knöcherne Struktur des Unterschenkels besteht dabei aus dem Schienbein, auch Tibia genannt und dem Wadenbein oder auch Fibula.
Ähnlich wie auch bei er Struktur des Unterarms, verlaufen Tibia und Fibula parallel.
Dabei ist die Tibia medial, während die Fibula lateral liegt. Die Tibia ist dabei der
dickere und stabilere Knochen, sie übernimmt die meiste Stützlast und bildet an ihrem oberen Ende die Condylus lateralis und medialis tibiae auf denen die beiden
Menisken liegen. Im Kniegelenk dient die Tibia außerdem als Ansatzpunkt für das
innere Seitenband und die beiden Kreuzbänder, die an der Eminentia intercondylaris
ansetzen.
Die Fibula ist im Vergleich schmal und hat daher eher weniger eine Stützfunktion,
sondern dient eher als Ansatz für Muskulatur und Bänder. Am Kopf des Wadenbeins
befindet sich das Gelenk art. Tibiofibularis welches die Verbindung zur Tibia darstellt,
außerdem setzt das äußere Kreuzband am Kopf der Fibula an. Zwischen Tibia und
Fibula liegt die Membrana Interossea welche die beiden Knochen fixiert und der Kräfteverteilung und als Ansatzpunkt für Muskelgruppen dient.
Die unteren Teile von Tibia und Fibula bilden die Malleolengabel, deren medialer Teil
von der Tibia und lateraler Teil von der Fibula gebildet wird. Zusammen mit dem
oberen Teil des Talus bilden sie das obere Sprunggelenk, wobei der Talus zwischen
den beiden Malleolen liegt. Das OSG ist ein Scharniergelenk das Dorsalextension
bis 25° und Plantarflexion bis zu 50° erlaubt.
Der untere Teil des Talus bildet zusammen mit dem Calcaneus das Gelenk Art. subtalaris, das hintere untere Sprunggelenk. Mit dem vorderen unteren Sprunggelenk,
dass sich aus dem Talus und dem Os Naviculare zusammensetzt, bildet es ein Kugel-Zapfen-Gelenk. Ohne Einbezug anderer Gelenke kann das untere Sprunggelenk
lediglich eine Supination und Pronation durchführen.
Am hinteren Ende des Calcaneus setzt die Achillessehne an. Sie wird aus dem Trizeps Surae, also dem musculus Soleus und den darüberliegenden musculus gastronemicus medialis und lateralis gebildet. Der m. Soleus setzt am Caput Fibulae, am
oberen Drittel der Tibia, an der linea musculi solei sowie an einem Sehnenbogen an.
Der Obere Ansatz der beiden Gastronemicusköpfe befindet sich oberhalb des
Femurkondylen des Kniegelenks, sie laufen distal mit dem m. Soleus zusammen und
bilden so die Achillessehne. Eine Kontraktion des Trizeps Surae führt zur Plantarflexion des Fußes, wenn das Bein angehoben ist. Zwar setzt die Achillessehne am Calcaneus an, der Teil des unteren Sprungelenks ist, aber da es sich um bei diesem um
ein Zapfengelenk handelt wir die Bewegung stattdessen im oberen Sprunggelenk
induziert. Ist der Fuß dabei aufgestellt so trägt die Kontraktion stattdessen zur Streckung im Kniegelenk bei. Die Achillessehne ist also von zentraler Bedeutung für die
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Kraftübertragung des Trizeps Surae und trägt maßgeblich so zur Dorsalextension
und Plantarflexion bei.
Trizeps Surae, Achhilessehne und Malleolengabeln (Schünke, 2018)
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Ätiologie & Epidemiologie
Zu einer Ruptur der Achillessehne kommt es, wenn das Gewebe der Achillessehne
der Belastung während einer Bewegung nicht mehr standhalten kann. Dabei kann
die betreffende Krafteinwirkung entweder so groß sein, dass sie die Belastbarkeit der
Sehne übersteigt oder die Belastbarkeit der Sehne selbst ist durch strukturelle Veränderungen im Kollagengewebe herabgesetzt, sodass sie schnell überstiegen werden kann.
Direkte Traumata, wie zum Beispiel ein Schlag oder Tritt, spielen hierbei eher weniger eine Rolle, da die elastische Struktur der Sehne direkten Einschlägen vermutlich
viel eher nachgibt als Zugbelastungen. Auch sind direkte Krafteinwirkungen auf der
Höhe der Sehne wahrscheinlich eher selten zu finden.
Indirekte Traumata durch plötzliche Belastungen des Sprunggelenks, sind dagegen
viel eher als Ursache anzuführen, vermutlich da die Sehne diesen sehr viel häufiger
ausgesetzt ist und aufgrund ihrer Struktur den Kräften sehr viel weniger nachgeben
kann. Solche Belastungen finden sich häufig in Sportarten mit plötzlicher Bewegungsänderung wie in der Leichtathletik, beim Handball, beim Tennis oder ähnlichen
Sportarten.
Die Demographie mit dem höchsten Risiko sind dabei Männer, zwischen dem Dreißigsten und Fünfzigsten Lebensjahr, die selten Sport treiben, dabei aber auf höheren
Intensitäten trainieren. Durch dieses Verhalten ist die Achillessehne nicht an die hohe
Belastung angepasst und kann dieser unter Umständen nicht standhalten.
Auch andere Faktoren können eine Minderbelastbarkeit der Achillessehne hervorbringen. Durch Immobilisation oder mangelnde Aktivität kann die Kollagenstruktur
zum Beispiel von einem natürlichen Abbau betroffen sein. Umgekehrt führt auch eine
konstante Belastung der Sehne mit mangelnder Regeneration zu einer Anhäufung
von Mikrotraumen im Gewebe, sodass dieses weniger belastbar ist. Durch die degenerative Veränderung und des Bindegewebes im Alter kann es auch zu einer verringerten Belastbarkeit kommen. Eine Kalzifizierung der Kollagenstruktur kann auch zu
einer verringerten Elastizität führen, was wiederrum deren Belastbarkeit verringert.
Kortikosteroide sind ebenfalls mit der Degeneration des Gewebes assoziiert (Weisskopf et al. 2011).
Besonders hervorzuheben sind Tendinopathien der Achillessehne wie die Achillodynie und die Haglund Ferse. Entzündungen schwächen die mechanischen Eigenschaften der Sehne und erhöhen so das Risiko für eine Verletzung (Shruti et al.
2010). Wie schon zuvor genannt können Über- und Fehlbelastung, Alter und mangelnde Durchblutung auch zu Entzündungen der Sehne führen (Pagenstert et al.
2010). So können zum Beispiel Fehlstellungen im Fuß, den Beinen aber auch in der
Hüfte zu einer Fehlbelastung und so eine Tendinopathie führen (Geyer 2005). Aber
auch Medikamente können Tendinopathien hervorrufen. Gyrasehemmende Antibiotika, spezifisch Fluorochinolone, wirken entzündlich und degenerativ auf Knorpel und
Bindegewebe und somit auch auf die Achillessehne (Krah 2006). Auch Krankheiten
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wie Diabetes Mellitus sind mit entzündlichen Veränderungen von Bindegewebe assoziiert (Ranger et al. 2016).
Die Ursachen einer Achillessehnenruptur (ARS) sind also vor allem plötzliche Überlastungen der Sehne mit vorheriger degenerativer Schädigung dieser.
Männer sind von einer ARS fünfmal mehr betroffen als Frauen. Die Inzidenz für die
Ruptur liegt wie schon erwähnt bei den 30- bis 50-Jährigen am höchsten wobei
Rupturen generell von der zweiten bis zur achten Lebensdekade am meisten auftreten (Pagenstert et al. 2010). Die Fallzahlen in Deutschland belaufen sich auf ungefähr 16.000/Jahr, wobei die Inzidenz sich auf ca. 20/100.000/J beläuft, allerdings geben unterschiedliche Quellen unterschiedliche Inzidenzen an. Die Tendenz scheint
steigend zu sein, was vermutlich an der steigenden Lebenserwartung und Sportaktivität liegt (Müller 2011).
Pathologie & Klassifikation
Die Anatomie einer ARS gestaltet sich denkbar einfach. Die Sehne ist entweder komplett oder partiell gerissen. Der Riss kann dabei proximal am Übergang zum Trizeps
Surae, medial ungefähr 2-6cm vom Calcaneusansatz entfernt oder am Calcaneus
direkt liegen.
Bei komplett gerissener Sehne tritt ein Funktionsverlust des Trizeps Surae ein, da
bei Kontraktion die Bewegung nicht mehr auf das obere Sprunggelenk übertragen
werden kann. Der Fuß kann damit nicht mehr in eine Plantarflexion gebracht werden,
wodurch Einschränkungen beim Laufen sowie beim Zehenspitzengang entstehen.
Außerdem lässt sich bei einer vollständigen Ruptur der Defekt während der Palpation
ertasten und oft ist ein ‘Delle’ an der Rupturstelle sichtbar.
Bei einer partiellen Ruptur geht die Funktion hingegen oft nur teilweise verloren, da
hier die Verbindung zum OSG weiterhin gegeben ist. Auch lässt dich der Defekt eher
weniger palpieren und eine Eindellung an der Rupturstelle ist oft auch nicht sichtbar.
Eine proximale Ruptur nahe dem Übergang zum Trizeps wird in der Literatur im Vergleich selten erwähnt, es ist davon auszugehen, dass sie eher selten auftritt.
Die mediale Ruptur (2-6cm vom Ansatz) ist die häufigste Stelle der Ruptur. Am Isthmus, also an der Sehnentaille, ist die Sehne am wenigsten durchblutet. Deshalb wird
vermutet, dass die Sehne hier schlechter regenerieren kann und deshalb öfter von
Rupturen betroffen ist.
Der Ausriss am Calcaneusansatz scheint auch seltener aufzutreten. Hier kann es
aber zu einer sogenannten Entenschnabelfraktur kommen. Bei der nicht die Achillessehne selbst reißt, sondern ein Teil des Calcaneus von der Achillessehne ausgerissen wird. Eine Klassifikation für die Konservative Therapie richtet sich nach dem
Rupturalter und dem Rupturereignis. Hier wird nach akuter, spontaner, veralteter,
subakuter und chronischer. Eine akute Ruptur kommt dabei häufigsten vor (Amlang
2018) und ist über eine typisches Ruptuerreignis und einem Therapiebeginn bis maximal 72 Stunden nach diesem definiert. Die subakute Ruptur unterscheidet sich
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dabei nur über den Therapiebeginn der mindestens 4 Tage aber maximal 4 Wochen
nach dem Ereignis stattfindet. Als chronisch gilt die Ruptur dann, wenn bei Therapiebeginn mehr als 4 Wochen vergangen sind.
Eine spontane Ruptur ist hingegen über ein unklares Rupturereignis, eine untypische
Pathomechanik, geringe Schmerzen aber eine komplette Ruptur mit Funktionsverlust definiert. Diese Klassifikation ist für die konservative Therapie wichtig, da hier
der Erfolg von der vergangenen Zeit nach dem Rupturereignis abhängt. Auf längere
Sicht kommt es außerdem zu einer Verkürzung des Trizeps Surae was die Therapie
zusätzlich erschwert. Die Unterscheidung der spontanen Ruptur ist damit zu begründen, dass hier nicht hauptsächlich mechanische Faktoren die Ruptur verursacht haben (Amlang 2018).
Eine weitere Klassifikation nach Amlang et al. (2005), ist die sonomorphologische
Klassifikation, welche vor allem für die operative Therapie eine Rolle spielt. Sie richtet
sich grob nach der Lokalisation der Ruptur, aber zieht weitere Faktoren wie den
Querschnitt beider Sehnenenden und Verheilungskomplikationen mit ein, die über
eine Sonografie sichtbar sind. Eine wichtige Rolle spielt dabei der sonografische
Adaptationswert (Ason), der Quotient aus minimalem Sehnenquerschnitt im Rupturbereich und maximalem Sehnenquerschnitt distal der Ruptur.
sonomorphologische Klassifikation nach Amlang (Ulmar et al. 2014)
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Diagnostik
Typisch für eine ARS ist ein peitschenartiger Knall und ein plötzlicher Schmerz am
Sprunggelenk. Auch finden sich dort häufig Schwellungen und Einblutungen. Patienten sprechen oft von einem Instabilitätsgefühl. Die betroffene Seite ist wie schon zuvor erwähnt von einem Funktionsverlust betroffen. Dabei ist der Gang oft eingeschränkt und die Plantarflexion des Fußes ist nicht möglich.
Eine Delle liegt zwar auf Höhe der Ruptur vor, aber ist nicht unbedingt direkt sichtbar,
da sie durch die Schwellungen überdeckt wird. Die Delle ist meist dennoch palpierbar. Ulmar (2014) gibt hier jedoch zu bedenken, dass es Aufgrund der manchmal,
aber nicht regelhaften, auftretenden Sehne des M. Plantaris zu Fehldiagnosen von
nur partieller Ruptur oder intakter Sehne kommen kann.
Der Thompson Test wird deshalb häufig als Diagnosemittel für die Ruptur verwendet.
Dabei liegt der Patient in Bauchlage, die Füße hängen dabei frei über der Kante. Die
Untersuchende Person komprimiert die Wadenmuskulatur, um eine Plantarflexion
auszulösen. Bei vollständiger Achillessehnenruptur lässt sich diese allerdings nicht
erfolgreich auslösen. Dennoch kann es auch hier zu Fehldiagnosen kommen, da bei
intakten Fußflexoren die unbelastete Plantarflexion dennoch erhalten sein kann (Pagenstert et al. 2010).
Die Diagnose über die Unfähigkeit zum Zehenspitzstand, also bei Belastung, kann
hier deshalb durchaus sinnvoll sein.
Des Weiteren kann eine vollständige Ruptur über das vergrößerte Dorsalextensionsvermögen der betroffenen Seite diagnostiziert werden, da hier bei Ruptur ein größerer Bewegungsradius aufgrund des mangelnden Widerstands der Achillessehne
möglich ist.
Auch kann der Matles-Test zur weiteren Diagnose verwendet werden, bei dem, bei
einer Ruptur, bei 90° flektiertem Knie, der betroffene Fuß in Neutralstellung aber
auch in Dorsalextension abfällt.
Ist nicht eindeutig durch Anamnese und Klinik zu klären, ob es sich um eine Achillessehnenruptur handelt und ob diese eventuell nur partiell ist, können bildgebende
Verfahren genutzt werden.
Ulmar (2014) nennt hier die Sonografie als Mittel der Wahl. Dabei sind sichtbare
Sehnenenden, echoarme Flüssigkeitsansammlungen, Verlust der Sehnenkontinuität
und die Auflockerung des parallelen Binnenechos, klare Anzeichen für eine Ruptur
(Thermann et al. 2000).
Durch die Sonografie kann außerdem das Vorhandensein der Plantarissehne nachgewiesen werden. Allerding merkt Ulmar (2014) auch an, dass bei einem Hämatom
das Auseinanderweichen der Sehnenteile eventuell nicht klar sichtbar ist und schlägt
im Zweifelsfall eine dynamische Sonografie vor, bei der die Trennung klar zu erkennen sei.
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Sonografie einer ARS (Ulmar 2014)
Da es sich bei der Achillessehne um Weichteilgewebe handelt, lässt sich Röntgen
eher schwierig zur direkten Diagnose einsetzen. Stattdessen muss hier über das
Karger-Dreieck, ein Weichteilschatten, indirekt eine Diagnose getroffen werden. Bei
gerissener Sehne ist der Weichteilschatten unscharf abgegrenzt wohingegen es bei
einem unverletzten klar begrenzt ist. Dennoch ist ein Röntgen unter Umständen sinnvoll, um eine Verletzung am Calcaneus auszuschließen (Ulmar 2014).
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Therapiemaßnahmen
Nach der Diagnostik folgt je nach Patientenwünschen und Arztempfehlungen die entsprechende Therapie. Zunächst wird unmittelbar nach der Ruptur eruiert, ob der Patient mit konservativen oder operativen Methoden behandelt wird.
In der konservativen Methode besteht noch die Sorge die ruptierten Enden der Achillessehne würden ohne direkten Kontakt nicht wieder zusammenwachsen (Park et
al., 2020). Bae et al. Fanden jedoch 2016 in einer Studie den Befund, dass die ruptierten Enden auch ohne direkten Kontakt wieder verheilen würden.
Der Hauptteil der konservativen Therapie besteht in einer Immobilisation des Fußes
mit Hilfe einer Cast-Schiene. Der Fuß wird mit Hilfe dieser Schiene für die ersten acht
Wochen nach Verletzung in einer „Spitzfußstellung“ gehalten, um ein besseres Zusammenwachsen der ruptierten Enden zu gewährleisten (Ulmar et al., 2014). Je
nach Therapieerfolg wird dann der Fuß in dieser Schiene für weitere acht Wochen
stufenweise redriziert (Ulmar et al., 2014).
Den behandelnden Therapeuten und Ärzten stehen viele weitere konservative Therapien zur Verfügung. Speziell für die Achillessehnenruptur gibt es kein Therapieverfahren, dafür aber zahlreiche für “allgemeine” Verletzungen des Sprunggelenks, welche sich ebenfalls auf die Achillessehnenruptur anwenden lassen.
Beispielsweise kann eine Kyrotherapie zur Schmerz- und Schwellungsreduktion genutzt werden. Dieses Verfahren soll “durch Temperaturentzug im Gewebe zur
Schmerzreduktion, Vasokonstriktion mit Reduktion des Blutflusses und Reduktion
des Stoffwechsels” hervorrufen (Ebenbichler et al., 2005). Bei dieser Anwendung ist
besonders wichtig die richtige Applikation durchzuführen, da im anderen Fall Nebenwirkungen wie Kälteschäden der Haut entstehen können (Ebenbichler et al., 2005).
Empfohlen wird eine 20-30-minütige Applikation in 1 bis 2 Stunden-Intervallen (Ebenbichler et al., 2005).
Besonders wichtig in der konservativen Methode ist die frühzeitige Mobilisation und
Sporttherapie. Eine richtige und frühzeitige Therapie kann die Rerupturrate senken,
im Vergleich mit Patienten, die keine frühe Sporttherapie vollzogen haben und führt
zu einer ähnlich guten Verheilung und Funktionswiederherstellung wie eine Operation (Park et al., 2020). Außerdem birgt das nicht-invasive Therapiekonzept kein Risiko für eine Wundheilungsstörung und ist somit eine gute Alternative, jedoch liegt
die Rerupturrate im konservativen Verfahren deutlich höher als im operativen Verfahren (12,6% vs. 3,5%). Jedoch ist ein solches Verfahren nicht für jeden geeignet,
weshalb das Therapieverfahren, wie bei jeder anderen Verletzung auch, in Absprache zwischen Arzt und Patient gewählt werden sollte. Festzuhalten ist aber, dass das
konservative Therapieverfahren bei unkooperative Patienten eher ungeeignet ist und
eine Operation in Betracht gezogen werden sollte (Park et al., 2020).
Operativ stehen dem Chirurgen drei verschiedene Kategorien der Operation zur Verfügung. Es wird unterschieden in offene, mini-offene und perkutane Verfahren (Park
et al., 2020). Das jeweilige Verfahren wählt der behandelnde Chirurg, wobei bei allen
Operationsverfahren das Prinzip der Annäherung und Verbindung der beiden
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ruptierten Enden gilt. Besonders im offenen und mini-offenen Verfahren muss das
umliegende Gewebe nach der Operation wieder repariert werden, um Entzündungen
und Schäden an diesem Gewebe zu vermeiden (Park et al., 2020). Des Weiteren
wird die Achillessehne durch das umliegende Gewebe mit Nährstoffen versorgt, was
bei einer Wundheilungsstörung nicht gegeben ist, wodurch es zu erneuten Komplikationen wie einer Reruptur kommen kann.
Das perkutane Verfahren wird über kleine Einstiche in das perkutane Gewebe vollzogen. Dadurch ist diese Methode weniger anfällig für Wundheilungsstörungen, da
das umliegende Gewebe der Achillessehne nicht so stark zerstört wird bei den beiden anderen Operationsverfahren.
Die richtige Länge der Achillessehne wird während oder vor der Operation anhand
der intakten Plantarissehne im betroffenen Bein festgestellt. Sollte die Plantarissehne
ebenfalls nicht mehr intakt sein, wird das nicht betroffene Bein genutzt, um die richtige Länge zu bestimmten (Park et al., 2020).
Nach der Operation sollten weitere Maßnahmen zur Förderung der Fraktur- und
Wundheilung getroffen werden, um einen frühzeitigen Beginn der Sporttherapie zu
ermöglichen. Hier eignen sich physikalische Therapien (Ultraschalltherapie, Magnetfeldtherapie, Elektrotherapie, Kurzwellentherapie) sehr gut, “da sie die Heilung von
Frakturen […] erheblich beschleunigen” (Ebenbichler et al., 2005). Zudem können
bei einer Operation sensomotorische Limitationen auftreten, welche das Gangbild
derartig verändern, als dass ein erhöhtes Verletzungsrisiko entsteht (Ebenbichler et
al., 2005).
Sport/-Bewegungstherapie
Nach konservativer Therapie
Ein wichtiger Teil der gesamten Therapie und der ausschlaggebendste für den Therapieerfolg ist die Sport- und Bewegungstherapie (Park et al., 2020). Diese soll für
eine möglichst vollständige Funktionswiederherstellung sorgen und dem Patienten
den Einstieg in Sport und Alltag ermöglichen.
Die Sporttherapie bei konservativer Therapie unterscheidet sich in wenigen kleinen
Punkten von der Sporttherapie nach einer Operation. Wichtig ist, wie zuvor schon
beschrieben, auch bei einem konservativen Therapieansatz eine frühzeitige Sporttherapie zu beginnen. Dies hat aber auch den Hintergrund, dass beispielsweise die
vollständige Wiederherstellung der Kraftleistung des M. gastrocnemius und M. soleus nach einem Jahr nicht mehr garantiert werden kann (Park et al., 2020). Wer also
möglichst an sein Leistungsniveau von vor der Verletzung herankommen möchte,
muss dementsprechend früh mit den geeigneten Therapiemaßnahmen beginnen.
Die erste Sporttherapiephase bei der konservativen Therapie ist im Zeitraum vom
nullten bis zweiten Tag nach Verletzung. Zunächst sollte hierbei nahezu keine Belastung auf das betroffene Bein ausgeübt werden und unnötige Strecken vermieden
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werden. Geeignete sporttherapeutische Maßnahmen sind statische Übungen der
Hüftabduktoren, Kniestrecker und Unterschenkelmuskultur (nur des nicht betroffenen Beins). Des Weiteren können auch aktive Übungen mit dem nicht betroffenen
Bein ausgeübt werden.
Eine Beispielübung ist die statische Hüftabduktion im Liegen. Hierbei sollte darauf
geachtet werden, dass Schultern, Hüfte und Fußgelenke des Patienten in einer geraden Linie liegen, um eine möglichst hohe Belastung auf die Hüftabduktoren zu erhalten.
Für die Kniestrecker ist eine Beispielübung die statische Kniestreckung. Bei dieser
Übung sitzt der Patient auf einer Erhöhung (im besten Falle berühren die Füße den
Boden nicht) und streckt das betroffene Bein aus und hält dieses dann statisch in der
Luft. Die betroffene Seite kann diese Übung auch aktiv ausführen, sodass eine wiederholte Kniestreckung und –beugung stattfindet, bei Bedarf kann auch ein geeigneter Widerstand gewählt werden.
Bei Betrachten der dritten Therapiephase vom 6. Tag post Verletzung bis zur 4. Woche post Verletzung fällt eine deutliche Steigerung der Intensität der Übungen auf.
Dem Patienten sollte es nun bei erfolgreicher vorangegangener Therapie möglich
sein, isometrische und aktive Übungen des gesamten betroffenen Beines durchzuführen; von einem Wadentraining wird allerdings noch abgesehen, da dieses so früh
noch zu einer erhöhten Rerupturgefahr führt.
Eine Beispielübung sind die beiden zuvor genannten Übungen aus der ersten Therapiephase, die von nun an auch aktiv ausgeführt werden können.
Des Weiteren darf der Patient von nun an auch das Fahrradergometer mit ausschließlichem Fersenkontakt nutzen. Der Fersenkontakt verhindert eine vollständige
Streckung der Achillessehne und senkt somit die Rerupturgefahr, welche auch 4 Wochen post Verletzung bei falsch ausgeführten Übungen sehr hoch sein kann.
Außerdem können in dieser Therapiephase bei Bedarf auch wieder konservative
Therapiemethoden wie Massage, Elektrotherapie, Lymphdrainage und Kyrotherapie
angewendet. Die Elektrotherapie dient der Muskelstimulation und die Lymphdrainage der Schwellungsreduktion.
Der Patient kann den Fuß ab sofort auch im Alltag voll belasten, solange der
Schuh/die Cast-Schiene getragen wird. Von einem Abnehmen der Schiene wird ohnehin abgeraten.
Von der neunten bis zur zwölften Woche findet die sechste Therapiephase statt. Der
Patient kann seinen Fuß in der Schiene voll belasten und darf den Schuh bei ausreichend Sehnenregeneration auch weglassen.
Das Training wird auch bis zu diesem Punkt rasch intensiviert, sodass der Patient
hier schon mit relativ hohen Widerständen arbeitet. Auch die Übungen werden komplexer und schwieriger. Der Patient beginnt in diesem Stadium mit Dehnübung (jedoch ohne maximale Dehnung der Unterschenkelmuskulatur). Auch kann mit einem
Laufbandtraining ohne Steigung begonnen werden, um einen ersten Schritt in Richtung Gangschulung und Ganganalyse zu machen. Der Patient kann von nun an auch
mit dem freien Fahrradfahren und/oder Schwimmen beginnen und macht
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Stabilisationsübungen auf instabilen Untergründen. Kurven- und Steigerungsläufe
sollten für den Patienten auch kein Problem mehr darstellen.
Ein Beispiel für eine Stabilisationsübung ist der Einbeinstand auf einer Weichkernmatte. Hierbei sollte der Patient möglichst ruhig stehen, um das Verletzungsrisiko zu
minimieren. Diese Übung schult vornehmlich die neurologische Kapazität des Patienten auf ungewohnte Umstände zu reagieren und die Muskelaktivität anzupassen.
Je nach Kniestellung kann aber auch der Quadriceps femoris durch eine isometrische Kräftigung profitieren.
Ab der darauffolgenden Woche wird auch noch propriozeptives Training angewandt
und die Belastungen der vorangegangenen Wochen wird weiter erhöht. Das Lauftraining auf dem Laufband wird intensiviert und zum richtigen Zeitpunkt auf unebenes
Gelände verlagert. Von der 13. Woche an kann auch mit einem sportartspezifischen
und alltagsorientierten Training begonnen werden. Zu diesem Punkt wurden in den
ersten 12 Wochen mit Hilfe von Kräftigung, Stabilisation und Mobilisation hingearbeitet. Der Patient war in den ersten 12 Wochen im Alltag zwar nicht hilflos, aber dennoch relativ stark eingeschränkt, was von nun an behoben werden soll. Beispielsweise bietet sich hierfür nun Treppensteigen als alltagsorientierte Übung an.
Nach der Operation
Das Ziel der Sporttherapie nach einer Operation ist das gleiche wie bei einer konservativen Therapiemethode, die Herstellung einer zufrieden stellenden Sprunggelenksund Fußbeweglichkeit und –funktion. Der Beginn der Sporttherapie unterscheidet
sich individuell zu den jeweiligen Patienten, festzuhalten ist allerdings, dass ein
durchschnittlich sportlicher Mensch erst bei gesicherter Wundheilung wieder mit
sportähnlichen Belastungen beginnt, um eine Reruptur-Gefahr zu minimieren.
Eine Immobilisierung sollte zeitlich möglichst geringgehalten werden, um klassische
Immobilisationserscheinungen wie Funktionsschwund des Gelenks oder Muskelschwund zu vermeiden und den Patienten möglichst effektiv und schnell an den Alltag zu gewöhnen (Ebenbichler et al., 2005). Hierfür können beispielsweise UnterarmGehstützen genutzt werden, damit der Fuß ggf. Auch nur teilbelastet werden kann.
Auch in der Sporttherapie stehen den behandelnden Therapeuten wieder diverse
physikalische Therapiemethoden zur Verfügung, um Schwellungen oder Schmerzen
oder ähnliche Komplikationen zu behandeln oder um diesen vorzubeugen (Ebenbichler et al., 2005).
Die Sporttherapie nach der Operation ist der Sporttherapie bei konservativer Therapie sehr ähnlich. Auch hier wird darauf geachtet zu Beginn möglichst wenig Streckbelastung auf die Achillessehne auszuüben, um eine Reruptur weitgehend zu verhindern. Außerdem wird ebenfalls die Belastung zügig erhöht, um eine nahezu vollständige Erholung des Kraftniveaus auf das Ausgangsniveau zu gewährleisten.
Eine erste Therapiephase besteht beispielsweise aus einem Training der Knieflexoren ohne Widerstand und Standübungen auf einem Keil. Ab dem 8. Tag postoperativ kann der Patient das Fahrradergometer mit Fersenbelastung benutzen, um
auch bezüglich der Ausdauer wieder in die Nähe des Ausgangsniveaus zu kommen.
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Ab der vierten Woche können vom Patienten dann Kraftübungen der gesamten unteren Extremitäten durchgeführt werden. Es ist allerdings vorgesehen, dass der Patient zu Sicherung eine Orthese dabei trägt. Ab der 6. Woche wird das Fahrradergometer mit Vorderfußbelastung genutzt und die Gangschule angefangen und ein Stabilisationstraining mit beispielsweise Übungen im Einbeinstand. Zusätzlich wird auch
das Rumpf gekräftigt, welches durch die lange Immobilisation Funktionseinbußen erlitten hat.
Ab der 9. Woche kann mit gesondertem Wadentraining begonnen werden, wenn eine
ausreichende Heilung der Achillessehne gesichert ist. Und ab der 14. Woche wird
mit der Laufschule begonnen, sprich der Patient nimmt ein zunehmend dynamischeres und je nach Patient auch sportartspezifisches Lauftraining auf. Das Krafttraining
wird ab diesem Zeitpunkt ebenfalls auf die Sportart bzw. Wünsche des Patienten
angepasst.
Zusammenfassung Sporttherapie und Diskussion
Wie oben beschrieben sind sich die Sporttherapien bei den jeweiligen Therapiemethoden sehr ähnlich. Auch der Verlauf unterscheidet sich nicht. Grob folgt der Patient
einem Therapieschema, welches in der frühen Rehabilitationsphase eine weitgehende Funktionswiederherstellung erreichen möchte. Hierbei wird vor allem Wert auf
Sprunggelenksbeweglichkeit und –Stabilisation gelegt. In den etwas späteren Therapiephasen wird dem Patienten ein Krafttraining nahegelegt, welches auf die Alltagsaufgaben vorbereitet und einen möglichst schnellen Einstieg in den “normalen”
Gang ohne Unterarm-Gehstützen und/oder Orthese ermöglichen soll. In der späten
Therapie folgt dann bei ausreichender Heilung und zufrieden stellendem bisherigen
Therapieerfolg eine Umstellung des Kraft- und Lauftrainings in Richtung der vom Patienten vor der Verletzung ausgeübten Sportart. Nach 6 Monaten kann in beiden Fällen erst wieder mit Sportarten begonnen werden, die einen hohen Impuls auf die
Achillessehne ausüben, wie zum Beispiel Fußball, Basketball etc. (Park et al., 2020).
Die Sporttherapie spielt aber, egal ob operative Therapiemethode oder konservative
Therapiemethode, eine ausschlaggebende Rolle für den Therapieerfolg (Park et al.,
2020). Der Therapieplan sollte also sowohl mit ärztlicher Expertise, aber auch mit
den Vorstellungen des Patienten aufgestellt werden. Dies gibt dem Patienten unserer
Meinung das Gefühl selbst etwas für sich tun zu können und kann die Motivation und
somit den Therapieerfolg erhöhen. Des Weiteren sollte das an die Sporttherapie vorangestellte Therapiemethode ebenfalls unter Einbeziehung des Patienten erfolgen.
Ein Patient, der eher wenig motiviert ist, seine Achillessehne über konservative Therapiemethoden und frühzeitige Sporttherapie heilen zu lassen, wird keinen ausreichenden oder zufrieden stellenden Erfolg erhalten.
Genauso ist es wichtig die Belastung möglichst schnell zu erhöhen, ohne dabei den
Betroffenen zu überfordern. Eine Erhöhung der Intensität ist insofern in den ersten 6
Monaten nach der Verletzung wichtig, als dass die Stärkung der Wade auf das Ausgangsniveau nach einem Jahr nicht mehr garantiert werden kann. Ferner haben Park
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und Kollegen (2020) einen Befund erhoben, der zeigt, dass das Kraftniveau nach 11
Jahren kaum einen Unterschied zu dem Kraftniveau nach einem Jahr aufweist. Dies
unterstreicht die wichtige Rolle der Intensitätserhöhung.
Bei der Wahl der Therapiemethode besteht allerdings kein großer Diskussionsbedarf. Grob gesagt sollten Patienten, die motiviert sind für ihre Gesundheit zu arbeiten,
die konservative Therapie erhalten, während unmotivierte Patienten tendenziell operiert werden sollten (Park et al., 2020). Das heißt, „Vorsicht ist bei Patienten mit mangelnder Compliance geboten, da diese in hohem Maße verlangt wird“ (Ulmar et al.,
2014).
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Literaturverzeichnis
Amlang, M. (2018). Achillessehnenruptur. In Rückfußchirurgie (S. 147-158). Springer, Berlin, Heidelberg. doi:10.1007/978-3-662-55343-5_10
Arya, S. & Kulig, K. (2010). Tendinopathy alters mechanical and material properties of the Achilles
tendon. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985), 108 (3), 670-675.
doi:10.1152/japplphysiol.00259.2009
Krah, A. (2006). Zur Toxikologie der Antibiotikagruppe der Gyrasehemmer/Chinolone unter besonderer Berücksichtigung der Fluorchinolone. Abschlussarbeit, Universität Leipzig. Leipzig.
Bauer, G. J. (2015). Die frische Achillessehnenruptur – operative Behandlungstechniken.
Biber, R. (2007). Achillessehnenruptur. MMW - Fortschritte der Medizin, 149 (17), 51.
doi:10.1007/BF03365013
Pagenstert, G., Leumann, A., Frigg, A., Valderraban, V. ( 2010). Achillessehnen- und Tibialis-anterior Sehnenruptur. Orthopäde, 2010 (39), 1135-1147.
Geyer, M. (2005). Achillodynie. Der Orthopäde, 34 (7), 677-681. doi:10.1007/s00132-005-0816-7
Houshian, S., Tscherning, T. & Riegels-Nielsen, P. (1998). The epidemiology of achilles tendon rupture in a Danish county. Injury, 29 (9), 651-654. doi:10.1016/S0020-1383(98)00147-8
Lui, P. P. Y. (2017). Tendinopathy in diabetes mellitus patients-Epidemiology, pathogenesis, and
management. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 27 (8), 776-787.
doi:10.1111/sms.12824
Weisskopf L. & Segesser B. (2011). Achillessehne. Sport Orthopädie und Traumatologie, 27 (3),
183-187.
Müller, M. (2011). Chirurgie für Studium und Praxis. Unter Berücksichtigung des Gegenstandskataloges und der mündlichen Examina in den Ärztlichen Prüfungen; 2012/13 (11. Aufl.). Breisach
am Rhein: Med. Verl.- und Informationsdienste.
Schulz R., von Salomon D., Zichner L. (2002). Leitlininen der Orthopädie Achillessehnenruptur (2.
Aufl.) (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirugie und des Berufsverbandes für Ärzte für Orthopädie, Hrsg.). Köln: AWMF.
Schünke, Michael (2018): Topografie und Funktion des Bewegungssystems. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag.
Ranger, T. A., Wong, A. M. Y., Cook, J. L. & Gaida, J. E. (2016). Is there an association between
tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. British journal
of sports medicine, 50 (16), 982-989. doi:10.1136/bjsports-2015-094735
Schünke, M. (2018). Topografie und Funktion des Bewegungssystems. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag.
Thermann, H., Hüfner, T. & Tscherne, H. (2000). Achillessehnenruptur. Der Orthopäde, 29 (3), 235250. doi:10.1007/PL00003724
Ulmar, B., Simon, S., Eschler, A. & Mittlmeier, T. (2014). Die Achillessehnenruptur. Der Unfallchirurg,
117 (10), 921-939. doi:10.1007/s00113-014-2627-y
Yasui, Y., Tonogai, I., Rosenbaum, A. J., Shimozono, Y., Kawano, H. & Kennedy, J. G. (2017). The
Risk of Achilles Tendon Rupture in the Patients with Achilles Tendinopathy. Healthcare Database Analysis in the United States. BioMed Research International, 2017.
doi:10.1155/2017/7021862
Ebenbichler, G.; Kollos, S.; Bochdansky, T. (2005): Rehabilitation nach Sprunggelenk- und Fußoperationen. In: Phys Med Rehab Kuror 15 (04), S. 228–236. doi: 10.1055/s-2005-866899.
Park, S., Lee, H., Young, K. & Seo, G. (2020). Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Clin
Orthop Surg; 12 (1), doi: 10.4055/cios.2020.12.1.1
Kauwe, M. (2017). Acute Achilles Tendon Rupture: Clinical Evaluation, Conservative Management,
and Early Active Rehabiliation. Clin Podiatr Surg; 34 (2), doi: 10.1016/j.cpm.2016.10.009
Glazebrook, M. & Rubinger, D. (2019). Functional Rehabilitation for Nonsurgical Treatment of Acute
Achilles Tendon Rupture. Foot Ankle Clin; 24 (3), doi: 10.1016/j.fcl.2019.05.001
15