No KK
:
Nama
:
NIK Ibu
:
TTL ibu
:
Pendidikan :
Nama suami :
NIK suami :
TTL suami :
Pendidikan :
Alamat lengkap :
D
Bidan Sri Nowo Retno
Irian 2 Totokaton
Kec. Punggur Lampung Tengah
No Telp 0813-6951-8659
Irian 2 Totokaton
Kec. Punggur Lampung Tengah
No Telp 0813-6951-8659
KARTU IBU
TB:
cm BB :
kg
G P A
Hpht:
TP:
KARTU IBU
No. Hp:
TB:
cm BB :
kg G P A
Riwayat Hamil lalu :
Riwayat Hamil lalu :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Imunisasi :
Laboratorium
: HbSAg :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Imunisasi :
Laboratorium
: HbSAg :
Tanggal
& Jam
Keluhan:
BB :
kg
UK :
mg
Terapi :
/ /
:
Keluhan:
BB :
kg
UK :
mg
Terapi :
/ /
:
/ /
:
Sifilis :
Goldar (ibu & suami) :
Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa, Rencana Pelayanan & Terapi
/ /
:
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:
HIV :
Keluhan:
BB :
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mg
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No KK
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Nama
:
NIK Ibu
:
TTL ibu
:
Pendidikan :
Nama suami :
NIK suami :
TTL suami :
Pendidikan :
Alamat lengkap :
D
Bidan Sri Nowo Retno
Paraf
bidan
&
Kunj.
ulang
Tanggal
& Jam
Hpht:
HIV :
TP:
No. Hp:
Sifilis :
Goldar (ibu & suami) :
Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa, Rencana Pelayanan & Terapi
/ /
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Keluhan:
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Paraf
bidan
&
Kunj.
ulang
Tanggal
& Jam
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Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa, Rencana Pelayanan & Terapi
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Paraf
bidan
Kunj.
ulang
Tanggal
& Jam
/ /
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Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa, Rencana Pelayanan & Terapi
Keluhan:
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bidan
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ulang