Grupele sanguine si importanta lor in cercetarea imunohematologica
Dr. Lata Catalinrezident medicina de laborator, anul 4modul: Imunologie
1. Obiectivele cunoasterii grupelor sanguine
Cunoasterea grupelor sanguine eritrocitare are trei obiective principale :
1.e v i t a r e a u n o r a c c i d e n t e p o s t t r a n s f u z i o n a l e d e t e r m i n a t e
d e incompatibilitatea ce ar putea exista intreanticorpii primitoruluide sange sieritrocitele
donatorului
2.studiulbolii hemolitice a nou-nascutului(BHNN) determinata deincompatibilitatea antigenica
i nt re
e ri t r o c i t e l e
m a m e i
s i eritrocitele fatului
3.administrarea de sange care sa nu contina antigene in plusfata desangele primitorului, in vederea
evitarii aloimunizariis i , d e c i , p e n t r u p r o f i l a x i a a c c i d e n t e l o r p o s t t r a n s f u z i o n a l e c a r e
a r p u t e a surveni in transfuziile ulterioare de sangeGrupele sanguine eritrocitare au o importanta
deosebita si in expertiza medico-legala, in cercetarea antropologica, etnologica, genetica si in
aprecierea paternitatii,e l e f i i n d , c u r a r e e x c e p t i i , c a r a c t e r e t r a n s m i s i b i l e ,
a s a c a u n a n t i g e n a p a r e p e eritrocitele copilului numai daca el este prezent pe celulele
unuia dintre parintii sai.
2. Pericolul imunizarii posttransfuzionale
Majoritatea anticorpilor cu semnificatie clinica sunt proteine de tip IgG (rareoria n t i c o r p i d e t i p
I g M ) c a r e i n t r - o i n c o m p a t i b i l i t a t e e r i t r o c i t a r a , p o t d u c e l a r e a c t i i hemolitice acute
intravasculare.Dintre toate antigenele eritrocitare cele mai imunogene suntA, B(din sistemulOAB) siD
(din sistemul Rh). Dupa acestea urmeazac , E , C s i K e l l . De asemenea,antigenul Tjaeste
puternic imunogen, dar frecventa aparitiei anticorpului este foartemica deoarece persoane
Tjanegative sunt 1 la 1 milion.I n s e r u l u n u i b o l n a v n e i m u n i z a t , p o t a p a r e a l a 5 - 6
z i l e d u p a o t r a n s f u z i e incompatibila, aloanticorpi fata de antigenul absent pe eritrocitele sale,
dar prezent peeritrocitele donatorului, anticorpi care in cazul unei noi transfuzii incompatibile pot
ficauza unor accidente posttransfuzionale.
3. Probele de compatibilitate
Pe langa determinarea, inaintea oricarei transfuzii de sange, a grupelor de sangeOAB, a factorului
Rho(D), la donatori si primitori, pentru evitarea oricarui accident posttransfuzional se fac
probele de compatibilitate.L a b o l n a v i i f a r a a n t e c e d e n t e t r a n s f u z i o n a l e s a u
o b s t e t r i c a l e , p r o b e l e d e compatibilitate sunt simple :
•la temperatura camerei in mediu salin
•si la 37
C, folosind enzime proteolitice cum este papaina cisteinata.La bolnavii politransfuzati sau la femei
cu antecedente obstetricale incarcate(primitori periclitati), se efectueaza probe de compatibilitate
mai complexe :
•la 18-22C in mediu salin
•la 37C in mediu albuminos
•la 37C cu eritrocite tratate cu papaina cisteinata si
testul Coombs indirect, fata de seruri antiglobulinice mono si polispecifice.
4. Importanta grupelor majore sanguine
In privinta grupelor majore sanguine, as aminti cateva detalii de importanta atatteoretica cat si practica :
•Antigenele sistemului OAB sunt de doua feluri :
antigene fixate
p e c e l u l e ( L , H , T r , a l t e t e s u t u r i ) , d e n a t u r a glicolipidica, numite
aglutinogene, care aglutineaza in contact cuanticorpi omologi si
antigene libere secretate
d e c e l u l e l e m u c o a s e , s u b d e p e n d e n t a urmatoarelor sisteme genetice : Sese, Lewis, Hh si
OAB, de naturag l i c o p r o t e i c a , 8 0 % s e c r e t a t e l a p e r s o a n e c a r e a u g e n a S e
( S e S e , Sese), 20% intalnite totusi la subiecti nesecretori (sese), evidentiate printr/o tehnica de
hemaglutinoinhibare.
•in privinta subgrupelor antigenelor A si B, un antigen A sau B slab poatesa nu fie recunoscut de serurile
test anti-A sau anti-B si in consecinta undonator de subgrup A2s a u A 3p o a t e f i e t i c h e t a t c a
0 , i a r u n u l A 2B s a u A3B , d r e p t g r u p B . A c e s t e e r o r i p o t f i e v i t a t e n u m a i p r i n
e x e c u t a r e a concomitenta a metodei serice, metoda Simonin.
Antigenul H este comun, se gaseste intr-un procent de 99,99%
s i formeaza substanta fundamentala precursoare pentru antigenele A sau B.El este determinat de
gena H. Alela acesteia – h– e s t e f o a r t e r a r a , i a r forma homozigota hh este cunoscuta ca
0h sau fenomenul Bombey, carecontin intotdeauna anticorpi anti-H, anti-A si anti-B, asa
incat la nevoiee l e n u p o t f i t r a n s f u z a t e c u s a n g e 0 , A s a u B , c i n u m a i c u
u n s a n g e provenit de la o persoana cu fenotip Bombey.
2 •Cercetarile fizico-chimice si imunogenetice au dovedit ca antigenele A siB nu sunt produsul direct
al genelor, ci genele codifica producerea unor enyime specifice (transferaze) care adauga la o
substanta de baza glucidulspecific grupei. In anumite situatii patologice, cercetarea enyimelor
serice poate duce la elucidaqrea grupei sanguine. Astfel, la unii bolnavi de grupA c u n e o p l a s m
d e c o l o n s i s u p r a i n f e c t i i c u E . C o l i O 8 6 , p r i n t r - o deyacetilare bacteriana
se pierde un radical N-acetil, eritrocitele devenindsensibile la anticorpi cu specificitatea anti-B. Antigenul
respectiv este una n t i g e n B „ c a s t i g a t ” . L i p s a e n y i m e i s e r i c e s p e c i f i c e
g r u p u l u i A ( D - galactozamina transferaza) demonstreaza ca genetic persoana
espectivanu poseda antigenul B.
•Anticorpii anti-A si anti-B, dupa modul de aparitie, sunt de doua feluri :
O A n t i c o r p i d e t i p n a t u r a l , c u m o l e c u l a m a r e , d e t i p I g M s a u I g A , provoaca
aglutinarea imediataa eritrocitelor ce contin antigenulomolog A sau B, numiti si anticorpi de
tip regular deoarece apar fie in timpul vietii intrauterine, fie dupa anstere, la toate eprsoanele
carora le lipseste antigenul omolog.
oA n t i c o r p i d e t i p i m u n , c u m o l e c u l a m i c a I g G c a r e
p r o v o a c a aglutinarea eritrocitelor intr-un mediu macromolecular sau
cau r m a r e a t r a t a r i i e r i t r o c i t e l o r c u e n y i m e ( p a p a i n a
cisteinata, bromelina sau ficina), ei apar prin aloimunizare (sarcini
saut r a n s f u z i i i n c o m p a t i b i l e ) s a u h e t e r o i m u n i z a r e
( p r o d u s e farmaceutice ce contin substante de grup A sau B).
•Titrul anticorpilor anti-A si anti-B variaza dupa varsta, grup sanguine sistarea fiziologica (in
incompatibilitatea materno-fetala, ei dau BHNN, in b o a l a H o d g k i n , m i e l o m m u l t i p l u ,
a g a m m a g l o b u l i n e m i e s i i n l e u c e m i e limfatica cronica, anticorpii scad putand chiar lipsi).
5. Importanta grupelor minore sanguine
Sistemul secretor A n t i g e n e l e d e g r u p s a n g u i n e H A B s u n t s e c r e t a t e i n s a l i v a s i i n
a l t e l i c h i d e umorale, fiind glicoproteine hidrosolubile. Prezenta lor in ser este
determinata de unsistem genetic denumit secretor, cu 2 gene alele (situate pe
cromozomul 9):
Frecventa persoanelor secretoare de substanta de grup sanguine HAB este de 80% si ac e l o r
nesecretoare de 20%. Toti secretorii indifferent de grup secreta substanta
H cantitativ variat in functie de grup (persoanele de grup A cea mai mare, A
1mai multdecat A2si A3). Importanta practica a cunoasterii acestui sistem:
•I n u n e l e l e u c e m i i a n t i g e n e l e e r i t r o c i t a r e A , B s i H a p a r r e d u s e , d e f e c t c e p a r e
sa tina de eritrocit, cata vreme in plasma sau ser,substantele de grup ca si
enzimele respective raman in cantitaten o r m a l a ,
3
SEROLOGIA GRUPELORSANGUINE
OBIECTIVE:
Explicarea rolului principalelor componentesanguine şi semnificaţia acestora în transfuzie;Explicarea
reacţiilor antigen-anticorp şi afactorilor care le pot afecta;Explicarea sistemului de grup sanguin ABO
şiutilizarea rezultatelor testelor de grupaj sanguin ABO, globulare şi serice, pentru identificareagrupelor
sanguine la donator şi pacient; Explicarea sistemului de grup sanguin Rh,identificarea situaţiilor în care
se foloseştesânge RhD pozitiv şi RhD negativ şi momentultestării pentru D slab;Explicarea importanţei
testelor decompatibilitate şi aplicarea legislaţiei în vigoareprivind transfuzia de sânge;Explicarea
principiilor de bază pentru tehnicilede laborator din transfuzie
COMPONENTE ŞI FUNCŢII ALESÂNGELUI
Plasmaeste partea fluidă a sângelui, cetransportă celulele şi alte substanţe:proteine,factori de coagulare şi
substanţe chimice.
Eritrocitelesunt cele mai numeroase celulesanguine, care conţin hemoglobina şi asigurătransportul
oxigenului şi a bioxidului de carbon.
Leucocitelesunt celule cu rol în apărarea împotriva infecţiilor prin producerea deanticorpi.
COMPONENTE ŞI FUNCŢII ALESÂNGELUI
Trombocitelesunt cele mai mici elementefigurate ale sângelui, cu rol major înmecanismul de coagulare.
Sistemul reticulo-endotelialintervine înproducerea de celule sanguine şi este localizat în măduva osoasă,
ficat, splină şi ganglionilimfatici.
Hemoglobinase găseşte în eritrocite şi esteconstituită din fier (hem) şi lanţuri polipeptidice(globină).
BAZELE IMUNOLOGIEIGRUPELOR SANGUINE
Antigeneste orice substanţă recunoscută castrăină de organism, care stimulează sistemulimun la un
răspuns împotriva sa.
Anticorpeste o proteină protectoare, produsăde răspunsul imun individual la un stimul proteicstăin;
recunoaşte antigenele de pe eritrocitelestrăine şi poate cauza aglutinare şi hemoliză invivo.
Imunoglobulinaeste molecula de anticorpsintetizată de celulele plasmatice, ca răspuns laun antigen.
Gammaglobulinareprezintă o clasă de proteineserice care include moleculele de anticorp.Dinaceastă clasă
anticorpii IgM şi IgG auimportanţă în transfuzie.
Aglutinareaeste o aglomerare a eritrocitelor.
Celulă sensibilizatăeste o celulă învelită înanticorpi, dar neaglutinată.
Complementuleste o proteină din serul umannormal, frecvent implicată în reacţiileimunologice.
Test antiglobulinic (test Coombs)este un untest care foloseşte reactiv antiglobulinic pentrua detecta prezenţa
globulinei umane peeritrocitele sensibilizate(test Coombs Direct)sau prezenţa anticorpilor din plasmă
(testCoombs Indirect).
Reactivul antiglogulină (SAG)este acel reactival grupelor sanguine ce reacţionează specificcu globulina
umană.
Enzimelesunt substanţe care au capacitateade a înlătura unele proteine şi fracţiuni chimicedin jurul
hematiilor, scăzând forţele derespingere din jurul eritrocitelor, fapt carepermite ca acestea să devină mai
sensibile laaglutinare;astfel anticorpii IgG vor putea săaglutineze eritrocitele suspendate în mediusalin, de
ex. papaina, bromelina, ficina.
GENETICA GRUPELORSANGUINE
Genaeste unitatea de bază în moştenireaereditară, şi ea este purtată de cromozom.
Cromozomuleste o structură filamentoasă cepoartă genele şi se găseşte în nucleul celulelor vii.
Genotipulîl reprezintă totalitatea genelor moştenite de la fiecare părinte.
Fenotipuleste efectul observabil al genelor moştenite, în acest caz grupa de sânge.
GENETICA GRUPELORSANGUINE
Homozigoţisunt genelele identice situate pecromozomi omologi.
Heterozigoţisunt genele non-identice care segăsesc pe cromozomii omologi.
Gena dominantăeste gena care determină uncaracter fenotipic, ex.antigenul A şi B.
Gena recesivăeste gena care se manifestăfenotipic numai în cazul homozigoţilor,ex. grupaO.
SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh
Donatorul RhD slab este considerat RhDpozitiv.
Primitorul RhD slab trebuie să primeascăhematii RhD negativ.
RhD parţialeste prezent la indivizii care suntRhD+, dar produc anticorpi anti-D care vor reacţiona cu
hematii RhD+, cu excepţiahematiilor proprii sau ale altor indivizi cu RhDparţial; este o situaţie foarte
rară.
ALOIMUNIZAREATRANSFUZIONALĂ
Raţiuni pentru transfuzia de sânge:
-corectarea anemiei;
-înlocuirea pierderilor de sânge, în timpul uneioperaţii sau prin accident;
-înlocuirea unor constituenţi sanguini, cum ar fifactorii de coagulare.
ALOIMUNIZAREATRANSFUZIONALĂ
Alegerea sângelui:
-în transfuzii masive sângele trebuie sa fie câtmai proaspăt;
-în exsanguinotransfuzii vechimea sângelui săfie sub 3 zile;
-pacienţii politransfuzaţi trebuie să primeascăsânge sub 7 zile vechime;
-în urgenţe majore se poate administra CER degrup O RhD-, sau PPC de grup AB, indiferentde Rh.
SECURITATEATRANSFUZIONALA
Testarea imuno-hematologică componentăesenţială a securităţii transfuzionale
CTS – norme standard testare pt. donator
UTS – norme standard testare pt. Primitor
Domeniu de testare
Antigenele eritrocitare
Imunizarea faţă de Ag. - prezenţa-absenţa Ac.
Conflictul Ag. eritrocitar – Ac. specific
Sisteme de grupe sanguine cusemnificaţie în transfuzie
ABO: Ag A şi AgB + Ac naturali anti-A şi anti-B
●
1. Rh - Ag. D, C, c, E, e
●
2. Kell - Ag. K şi k
●
3. Duffy – Ag. Fya şi Fyb
●
4. Kidd - Ag. Jka şi Jkb
●
5. MNSs – Ag. M, N, S şi s
●
Ag. cu capacitate imunogenică mare:
●
D – Kell – c – E – Fya – Jka – S - s
Pot provoca post-transfuzionalhemoliza de tipimun :
●
Ac. naturali anti-A şi anti-B:
-stimulări Ag provenind din mediul înconjurător;
-regulari – prezenţi întotdeauna când Agcorespunzător lipseşte;
-mai ales IgM, dar şi amestec cu IgG;
-reacţionează la rece prin aglutinare directă.
Anticorpi cu semnificaţie clinicămajoră în transfuzie
Allo-anticorpi iregulari de origine imună:
-stimulare Ag în principal prin transfuzii sausarcină-naştere;
-mai ales IgG, dar şi IgM în primele stadii aleimunizării;
-reacţionează la cald prin aglutinare indirectă.
Compatibilitatea transfuzională
Compatibilitatea antigenică
ABO previne conflictul Ag transfuzat + ser primitor;
RhD previne allo-imunizarea prin Ag transfuzat
Compatibilitatea serică
Majoră previne conflictul Ac ser primitor + Agtransfuzat;
Minoră previne conflictul Ac donator + Agprimitor.
Teste de aglutinare eritrocitară -principiu şi factori de influenţă
Etapele aglutinării:
Sensibilizarea= fixarea Ac pe eritrocite
Aglutinarea:
1. fixarea punţilor între eritrocitele sensibilizate
2. apariţia unei reţele de eritrocite
Factorii de influenţă:
Asocierea Ag – Ac specificeste influenţată de:
- proporţia Ag - Ac
- temperatura
- forţa ionică a mediului de reacţie
- timp de incubare
- Ph-ul mediului de reacţie
Distanţa dintre eritrocite:
- sarcina electrică (potenţial zeta)
- tipul Ac: compleţi (IgM) şi incompleţi (IgG)
Teste de aglutinare – tipulanticorpilor
Anticorpi compleţi:
- aglutinează direct eritrocitele în mediu salin
- reacţionează la rece
- tip IgM
Anticorpi incompleţi:
- nu reuşesc să aglutineze eritrocitele în mediusalin, sunt necesare sisteme de potenţare
- reacţionează la cald- sunt de tip IgG
Teste de aglutinare – tipuri deaglutinare
Aglutinarea directăeste rezultatul direct alinteracţiunii Ag- Ac în mediu salin – NaCl 0,9%●
TestulSalin:
- temperatura optimă: la rece (4* - 22*)
- în general implicaţi Ac IgM, dar şi IgG
- evidenţiază Ag eritrocitare şi Ac naturali: anti- A, anti-B, anti-M
- aplicaţii de rutină: determinare ABO,determinare RhD, fenotip Rh şi Kell,compatibilitate directă la rece
TestedeaglutInare–TestulEnzimatic
TE într-o singură etapă:
ser + eritrocite + enzimă la 37*C
Reacţii fals pozitive frecvente
Sensibilitate scăzută
În practica internaţională actuală nu seutilizează compatibilitatea majoră directă lacald, deoarece:
- nu detectează Ac imuni cu semnificaţie clinicămajoră
- detectează mulţi Ac fără importanţă clinică
Testedeaglutinare–TestulEnzimatic
TE în două etape:
Ser + eritrocite tratate enzimatic la 37*C
Reacţii fals pozitive puţin frecvente
Sensibilitate crescută
În practica transfuzională actuală:
- TE este complementar TCI în cercetarea Aciregulari, deoarece:
- evidenţiază Ac imuni în primele stadii aleimunizării- o t e n e a z ă
s e c i f i c i t ă i :
R h
K i d d
A c
c u
Determinări imuno-hematologice standard – UTS
Antigene eritrocitare - Primitor
●
Determinare ABO obligatorie la toţi primitorii
●
Proba eritrocitarăevidenţiază Ag A şi Ag B cuseruri monoclonale
●
Proba sericăevidenţiază Ac naturali anti-A şianti-B cu hematii test
●
Determinare RhD obligatorie la toţi primitorii
●
Proba eritrocitarăevidenţiază AgD cu seruri testmonoclonale; variantele AgD nu se cerceteazăla primitor
(D slab se transfuzează cu RhD-)
●Fenotip Rh şi Kell obligatorie la categoriidefinite de primitori(politransfuzaţi, femei)
●
Proba eritrocitarăevidenţiază Ag Rh C, c, E, eşi Ag Kell cu seruri monoclonale
●
Grupaj sanguin ABO:
●
1TestareABOse face prin 2 probe:
●
a) proba eritrocitară – testarea Ag A şi B =Diagnostic
●
b) proba serică – testarea Ac anti-A şi Anti-B =Confirmare
Fenotip Rhesus şi Kell
●
1TestareRhşiK– probă eritrocitară, setestează Ag Rh: C, c, E, e şi K
●
1 Determinare Rh şi Kprin:
●
a) 2 testări tehnica manuală–2 persoanediferite+dublă înregistrare de 2 persoanediferite
●
b) 1 testare în tehnica automatizată
●
1Fenotip Rh şi Kpe 2 eşantioane ST recoltatela momente diferite şi cu 2 determinări
Determinări imuno-hematologicestandard – UTS Ac iregulari primitor
●
Depistarea Ac iregulari
●
Ser primitor + Set 3 hematii test (grup O şifenotipuri Ag reglementate)
●
- confirmă prezenţa/absenţa Ac iregulari
●
- teste de aglutinare indirectă pentrudeterminarea Ac imuni cu semnificaţie clinicămajoră
●
- testare de rutină în UTS pentru: categoriidefinite de primitori sau pentru toţi primitoriipotenţiali
Depistarea pozitivă – se solicită:
- identificarea Ac iregulari
- selecţionarea sângelui compatibil
●
Proba de compatibilitate majoră (cross-match)
●
Ser primitor + Eritrocite donator
●
Verifică prezenţa Ac în serul primitorului carereacţionează cu Ag donatorului
Test de aglutinare directă la 22*C – Ac naturali
●
Test de aglutinare indirectă la 37*C – Ac imunicu semnificaţie clinică
●
Testare de rutină în UTS din spitale obligatorie înaintea fiecărei transfuzii
Tehnica de aglutinare în coloană degel - avantaje
Pentru TCI:
Nu este necesară etapa de spălare a hematiilor după incubare
●
Reacţia negativă nu necesită control cu hematiisensibilizate
●
Test de rutină pentru proba de compatibilitatemajoră
●
Test de rutină pentru cercetarea Ac iregulari
●
Cartele-Id cu suspensii de gel SAG poli saumonospecific
Micro-metodă specifică, sensibilă,standardizată, fiabilă
●Lectură simplă, clară şi obiectivă a rezultatelor ●
Reacţiile de intensitate slabă devin uşor interpretabile
Rezultatele sunt stabile 24h (până la 72h la+4*C)
Manipulările sunt simple şi standardizate
Conservare facilă a cartelelor-ID la temp.camerei (18* - 25*C)
Asigură securitatea transfuzională prinintroducerea în testarea de rutină a TCI:
- proba de compatibilitate majoră
- depistarea Ac iregulari
●Performanţele grupajului sanguin sunt crescute:
●- diluţii standardizate în soluţie Liss alehematiior
Siguranţa testării din grupajul sanguin
●- controlul negativ (ctl – control pentru tehnicade lucru) validează reacţia●
Calitate înaltă a hematiilor tet ID-Systemdatorită:●
- fenotipului antigenic special selecţionat●
- stabilitatea hematiilor şi antigenicitatea lor garantate – 7 săptămâni
Testare pre-transfuzională a primitorului în UTS:
●
Definită într-un protocol standard de testarepre-transfuzională a primitorului
●
Adoptat în norme naţionale specifice
●
Obiective majore:
●
-Definirea statusului imuno-hematologic alprimitorului
●
-Selecţionarea componentului sanguincompatibil cu primitorul
●
-Procedura în cazul urgenţelor majore
Concluzii
●
Ce defineşte un protocol standard de testarepre-transfuzională a primitorului?
●
Determinările imuno-hematologice pentru Ageritrocitare şi Ac serici
●
- efectuarea obligatorie la toţi primitorii sau laanumite categorii de primitori
●
- metodologie de efectuare şi înregistrare
●
- procedura de urgenţă
Concluzii
●
Metodele şi tipurile de teste utilizabileobligatoriu pentru fiecare tip de determinare:
●
- tehnici disponibile de realizare
●
- echipament, reactivi
●
- control intern de calitate
●
Eşantioane pentru testările pre-transfuzionale:
●
- numărul şi tipurile de eşantioane
●
- momentul recoltării, valabilitate pentru testare
●
- identificări, înregistrare
Transfuzia adecvată-transfuziainadecvată
●
Transfuzia poate salva viaţa,dar poate produceşi complicaţii acute sau întârziate şi poatetransmite agenţi
infecţioşi.
●
Siguranţa şi eficacitatea transfuziei depind de 2factori:
●
- aprovizionarea cu sânge şi PSL-uri;
●
- utilizarea corespunzătoare a sângelui şi PSL-urilor.
Siguranţa sângelui
Practici bune de laborator în privinţadeterminărilor grupelor sanguine, a testelor decompatibilitate, a
preparării PSL-urilor, a stocăriişi transportului sângelui
●Reducerea numărului de transfuzii şi prinfolosirea unor alternative simple la transfuzia desânge, ori de
câte ori este posibil.
Concluzii
PSL-urile folosite corect pot salva viaţapacienţilor, cu toate că transfuzia comportăunele riscuri
PSL-urile se administrează numai dacă au fostefectuate toate testele necesare, conformlegislaţiei în
vigoare
Fiecare unitate de sânge trebuie să fie testatăşi marcată pentru grupa de sânge în sistemul ABO şi RhD
ST se poate administra în hemoragie acută,atunci când trebuie corectată şi hipovolemia
PSL-urile permit ca dintr-o singură donare săpoată fi trataţi 2 sau 3 pacienţi; se evită astfeltransfuzia unor
elemente din ST de carepacientul poate să nu aibă nevoie.Componentele sanguine pot fi obţinute şi
prinafereză
Factorii VIII, IX şi Ig pot fi preparate cutehnologia DNA-recombinat, nu comportă risculde transmitere a
infecţiilor la pacient
Proceduri de transfuzie clinică
Fiecare spital trebuie să aibăproceduristandard de operarepentru fiecare stadiu alprocesului de transfuzie
clinică, iar personalultrebuie să fie pregătit pentru a urma acesteproceduri.
Comunicarea clară şi cooperarea între personalul clinic şi cel al CTS sunt esenţialepentru a garanta
siguranţa sângelui.
CTS livrează sângele solicitat numai pe bazaunuiformular de cererecompletat corect, cumotivele pentru
care se recomandă transfuzia.
PSL-urile vor fipăstrate în condiţiile prevăzute atât în timpul transportului, cât şi în unitateaclinică, pentru
a prevenideteriorareafuncţională şi contaminarea bacteriană.
Transfuzia unui sânge incompatibil este cauzareacţiilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.
Administrarea sigură a sângelui depinde de:
-identificarea precisă a pacientului;
-etichetarea corectă a probei de sângepretransfuzionale;
La fiecare unitate de sânge transfuzat,pacientul va fimonitorizatde un membrucompetent al
echipei înainte, în timpulşidupă terminarea transfuziei.
Evaluarea nevoilor de transfuzie alepacientului
Nevoie urgentă de sânge= sânge livrat în maipuţin de 1 oră.
- solicitaţi urgent sânge compatibil ABO şi RhD;
-serviciul de transfuzie poate alege sânge degrup O RhD negativ.
Nevoie certă de sânge= proceduri chirurgicaleelective.
-se solicită pentru o anumită oră sângecompatibil ABO şi RhD.
Evaluarea nevoilor de transfuzie alepacientului
Posibilă nevoie de sânge= obstretică,proceduri elective.
- se solicită: grup sanguin ABO-RhD şicercetare anticorpi imuni şi se aşteaptărezultatele.
CENTRUL REGIONAL DETRANSFUZIE SANGUINĂ CLUJ
TRANSFUZIA SANGUINĂ
(Serologia grupelor sanguine)
Lector: biolog pr. Zdrenghea Carmencita
TRANSFUZIA SANGUINĂ N o t i u n i d e b a z ă
pentru asistenti medicali
CURS DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ PENTRU ASISTENŢI MEDICALI
LECTOR:
ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC
BOHUŞ GABRIELA MONICA
MODUL 1
1.NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA
1.1.DEFINIŢIE:
Hemoterapia
reprezintă utilizarea în scop curativ şi profilactic a sângelui şi a derivatelor de sânge.
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scopînlocuirea sângelui sau a
unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat.Practica transfuzională a cunoscut
schimbări importante în ultimii ani, acestea vizând atât tehnicade prelevare a sângelui şi echipamentele de
prelucrare şi stocare, cât şi utilizarea cu precădere a produselor selective. Ca orice tehnică terapeutică,
transfuzia sanguină trebuie să respecte anumitereguli şi principii precise, dar cu toate acestea pot să apară
efecte secundare care nu sunt încă înîntregime stăpânite. Conştientizarea de către medici şi pacienţi
deopotrivă a riscurilor legate detransfuzie a determinat o scădere globală a utilizării sângelui, opţiunea
pentru hemoterapie fiindluată în considerare doar atunci când beneficiile transfuziei sunt superioare
riscurilor inerente.
1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI
Înainte cu sute de ani de dezvoltarea ştiinţelor medicale oamenii şi-au dat seama că sângeleare o
importanţă vitală, văzând că pierderea lui în cantitate mare duce la moarte. Astfel ei
aurealizat că administrarea sângelui poate salva viaţa unui om, dar până la concretizarea
acestor observaţii aveau să treacă sute de ani.Prima referire istorică la utilizarea sângelui ca remediu
terapeutic apare în anul 1492, cândsângele a trei tineri a fost administrat fără succes, per oral,
Papei Inocent al-VII-lea care era bolnav. În 1667, Jean Denis a transfuzat sânge de miel unui tânăr
care apoi a murit, fiind primavictimă a unei reacii transfuzionale. După acest experim ent,
medicul a fost condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzisă timp de 150 de ani.Prima
transfuzie reuşită a fost efectuată de medicul James Blundell în 1818, el salvând viaa unui
bărbat prin transfuzie directă de la un alt bărbat. Transfuzia ca disciplina modernă s-a d e z v o l t a t
începând cu anul 1900, odată cu descoperirea grupelor sanguine de
c ă t r e K a r l Landsteiner i apoi introducerea glucozei i a citratului ca soluii de conservare în 1914.
La început administrarea sângelui era un gest riscant i spectaculos (transfuzie directă), dar după
dezvoltarea substanelor de conservare a sângelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapidă. Sfâritul
celui de al doilea război mondial marchează apariia băncilor de sânge, apoi a debutat
separarea sângelui în componente care s-au utilizat selectiv, asfel încât din anii 1960 putem vorbide
produse sanguine i hemoterapie selectivă. Datorită progresului ştiinţific, calitatea i sigurana terapiei cu
componente sanguine umane s -a îmbunătăit continuu, dar încă există pe rsoane care
mor în urma unor transfuzii, fie datorită erorii umane, fie datorită testării necorespunzatoare lanivel de
laboratoare.A A D A R , s â n g e l e p o a t e s a l v a v i e i , d a c ă s u n t c u n o s c u t e s i
r e s p e c t a t e c u s t r i c t e t e r e g u l i l e s i principiile ,,sistemului de hemovigilenă si
siguranta transfuzională”.
1.3. INDICAŢII ALE HEMOTERAPIEI:
Transfuzia de sânge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de
riscuri,acestea putând merge pâna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de
specialitatea sa,trebuie să cunoască şi să aplice în mod corespunzător indicaţiile şi contraindicaţiile
administrăriide sânge şi derivate, astfel încât să realizeze maximum de beneficiu cu un risc
minim pentru pacient.Transfuzia de sânge şi derivate sanguine trebuie să fie o necesitate
argumentată din punct devedere vital şi medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaţia cea mai
importantă este absenţaunei indicaţii ferme de hemoterapie”. Scopul transfuziei este
restabilirea calităţilor sângeluiatunci când din cauz a unor hemoragii acute sau cronice, ori
a unei producţii deficitare are loc s c ă d e r e a p a r a m e t r i l o r c a l i t a t i v i ş i c a n t i t a t i v i a i
sângelui până la un nivel care periclitează f u n c ţ i o n a r e a o r g a n i s m u l u i .
C o m p o n e n t e l e s a n g u i n e u m a n e s u n t u t i l i z a t e î n r e a n i m a r e a transfuzională,
hemoterapia fiind în esenţă o terapie de substituire care are ca obiective susţineream a r i l o r f u n c ţ i i
fiziologice ale ţesutului sanguin: oxiforică, hemodinamică, hemostatică
ş i imunitară.Indicaţiile generale ale transfuziei de sânge, dar şi indic aţiile specifice pentru
un anumitderivat sanguin (hemoterapia selectivă) vor fi discutate într-un capitol următor.
1.4.ORGANIZAREA REŢELEI DE TRANSFUZIE ÎN
ROMÂNIA
Practica transfuzională în ţara noastră a fost reglementată pentru prima dată în anul 1952,c â n d s - a u
definit drepturile şi obligaţiile donatorilor de sânge, precum şi cadrul în care
s e desfăşoară recoltarea, conservarea şi transfuzia de sânge. În prezent, sistemul
transfuzionalr o m â n e s c e s t e r e g l e m e n t a t d e L e g e a 2 8 2 / 2 0 0 5 , c o m p l e t a t ă
c u n o r m e s p e c i f i c e ( O r d . M S 1224/2006) adaptate la progresul ştiinţific
a c t u a l ş i a v â n d c a p r i n c i p i u d e b a z ă a s i g u r a r e a securităţii transfuzionale, iar ca
obiectiv naţional, autosuficienţa. (vezi şi Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282
din 2005).În România sângele provine exclusiv de la donatori neremuneraţi, donarea de sânge se
facerespectând principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului şi absenţei oricărui
profit.Activitatea de transfuzie este organizată şi controlată de OMS şi Ministerul
Sănătăţii, sângelefiind o resursă naţională de importanţă strategică, care se distribuie prin intermediul
Centrelor deTransfuzie Sanguină teritoriale către instituţiile medicale utilizatoare.Reţeaua naţională de
transfuzie îşi desfăşoară activitatea pe baza unui ,,Program Naţionald e T r a n s f u z i e S a n g u i n ă ”
e s t e o r g a n i z a t ă i e r a r h i c , p o r n i n d d e l a I n s t i t u t u l N a ţ i o n a l d e Hematologie
Transfuzională ,,C.T.Nicolau” Bucureşti, Centre Regionale de Transfuzie Sanguină(giruri) şi Centre
Judeţene de Transfuzie.LEGISLAŢIA ÎN TRANSFUZIE:Legea 282/2005Legea nr. 37/ 2008 - pentru
completarea Legii nr. 282 din 2005).Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007;
Ordin MS 1237/20073
Pot fi accesate cu uşurinţă pe Google, căutând după sintagma,,legislaţia în transfuzie”.
MODUL 2
2. COMPONENTE SANGUINE UMANEPENTRU UTILIZARE TERAPEUTICĂ
2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR
SANGUINE
Componentele sanguine umane sau produsele sanguine labile (PSL) în nomenclatura veche pot fi
considerate adevărate ,,medicamente biologice” care se folosesc în terapia transfuzionalăsau
hemoterapie.Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutică pot fi obţinute din sângele
totalrecoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin afereză (plasmafereză, citafereză) cu
ajutorulunui separator automat de celule. Ele pot proveni din donarea alogenică (homologă) sau autologă.
•
Donarea
homologă
reprezintă recoltarea de sânge total sau componente sanguine de la o persoană (donator),
pentru utilizare terapeutică la o altă persoană (primitor).
•
Donarea autologă
implică recoltarea de sânge sau componente sanguine de la o persoană,î n c a d r u l u n u i p r o g r a m d e
t r a n s f u z i e a u t o l o g ă ( a u t o t r a n s f u z i e ) p r o g r a m a t ă , p e n t r u utilizarea terapeutică exclusiv la
acea persoană.Componentele sanguine terapeutice sunt preparate biologice provenite din sângele
umanrecoltat aseptic, prin flebotomie (puncţie venoasă) de la donatori a căror aptitudine pentru donarea
fost constată printr-un act medical. Procesarea sângelui integral recoltat de la donatori
permiteo b ţ i n e r e a c o m p o n e n t e l o r s a n g u i n e d i f e r i t e c a r e v o r p u t e a f i
u t i l i z a t e m a i e f i c i e n t ( u n donator→mai mulţi pacienţi) în terapia transfuzională
selectivă. Toate produsele derivate din sânge sunt sterile, netoxice şi nu conţin agenţi patogeni
transmisibili prin sânge.
Condiţionarea componentelor sanguine:
Recipientul de recoltare este un sistem închis steril , punga de recoltare fiind dotată cu unsistem de
obturare care împiedică pătrunderea microorganismelor.În funcţie de tipul recipientului de recoltare
utilizat se pot prepara diferite componente sanguine,existând sisteme de recoltare care, pe lângă
punga primară de prelevare , includ una sau mai multe pungi satelit ataşate. În funcţie de tipul
pungii utilizate se pot obţine diferite componente,astfel:- pungă simplă (fără satelit) = ST- punga dublă (1
satelit) = CER+PPC4
eticheta ,,VALIDAT ’’, care atestă validarea finală a unităţii ;
•
menţiuni speciale (,,A se administra strict izogrup / izoRh’’).
Clasificarea componentelor sanguine:
Nomenclatorul naţional al componentelor sanguine cuprinde toate componentele disponibile în prezent în
reţeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite utilizatorilor diferă de la un judeţ laaltul datorită
diferenţelor de dotare tehnică între centrele de transfuzie din ţară.Componentele sanguine se pot clasifica
în :
•
produse celulare (ST, CER, CTS, CTU);
•
produse plasmatice (PPC, PPD, CRIO);
•
produse de bază : ST, CER, PPC, PPD, CTS, CTU, CRIO;
•
produse supuse unor transformări: ST deleucocitat;CER deleucocitat;ST /CER- unitate pediatrică.
2.2. PROCESAREA SÂNGELUI
Prin procesarea imediat după recoltare, o unitate de sânge integral recoltată de la un
donator permite obţinerea mai multor componente sanguine pentru susţinerea terapiei specifice,
asigurândastfel tratarea mai multor pacienţi dintr-o singură donare de sânge.Fiecare component
sanguin necesită însă o preparare, etichetare şi condiţii de stocare diferite,acestea fiind
supuse unor reguli stricte, incluse în sistemul general de asigurare a calităţii în transfuzie.
Procedee de preparare a componentelor sanguine:
În funcţie de tipul pungii de recoltare şi de procedurile aplicate pentru procesarea ulterioară, se pot obţine
diferite componente sau derivate sanguine. Principalele procedee utilizate în acest scopsunt:
centrifugarea, congelarea, decongelarea, deleucocitarea.
Centrifugarea
se realizează cu ajutorul unor echipamente speciale (centrifugi cu răcire) care utilizează
principiul separării bazat pe sedimentarea diferită a particulelor supuse unuicâmp de forţă gravitaţională.
În urma centrifugării sângelui total, elementele celulare vor sedimenta diferit în funcţie de forţa
gravitaţională aplicată, talia, greutatea şi densitatea lor, precum şi vâscozitatea mediului.
Decantarea se face cu ajutorul unor prese angulare manuale, în circuit închis şi steril şi vaconduce la
separarea fizică a diferitelor componente sanguine.
Congelareas e r e a l i z e a z ă c u a j u t o r u l u n o r e c h i p a m e n t e f r i g o r i f i c e o m o l o g a t e , a
c ă r o r viteză de răcire şi temperatură finală sunt bine definite şi controlate şi care trebuie
sărealizeze o congelare uniformă şi totală a plasmei. Scopul congelării plasmei este de
aconserva factorii labili ai coagulării, de aceea, debutul congelării trebuie să se facă
în primele şase ore de la recoltarea sângelui.
Decongelarease realizează în timpul preparării crioprecipitatului de factor VIII, folosindun protocol bine
stabilit: decongelare lentă (24 ore) la 2-6C, urmată de separarea imediatăşi recongelarea fracţiunii
insolubile (CRIO) în maxim 1 oră de la separare.
Deleucocitarea
s e f a c e c u a j u t o r u l u n o r p u n g i c u f i l t r u i n t e g r a t , î n c i r c u i t î n c h i s ş i permite astfel
îndepărtarea leucocitelor care nu numai că nu au valoare transfuzională, dar pot fi la originea unor
complicaţii imunologice posttransfuzionale(imunizare în sistemHLA).Prin acest procedeu
se obţin MED (concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacienţi
politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare,aplazii medulare, cu talasemie majoră.
Iradierea
este un procedeu care previne boala grefă contra gazdă şi constă în aplicareaunor radiaţii
X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaţii ionizante care vor inactiva celulele
imunocompetente (distrug limfocitele T viabile). În centrele de transfuziedin România procedura nu
se practică în prezent, iradierea se face doar în unităţi care deţin condiţii adecvate de iradiere a
componentelor sanguine şi autorizaţiile specifice.
2.3. CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINE
Scopul conservării este de a furniza pentru pacienţi componente terapeutice eficace, prinmenţinerea la
maxim posibil a viabilităţii celulare şi a calităţilor sângelui, într-un mediu controlatşi sigur.L a
începutul secolului XX administrarea sângelui era un gest riscant şi
s p e c t a c u l o s (transfuzie directă), dar după dezvoltarea substanţelor de conservare a
sângelui, transfuzia acunoscut o dezvoltare rapidă. Primele substanţe anticoagulante şi de conservare
au fost introduseîn anul 1914(citratul trisodic, glucoza).Î n p r e z e n t , c e a m a i u t i l i z a t ă s o l u ţ i e
a n t i c o a g u l a n t ă ş i d e c o n s e r v a r e f o l o s i t ă p e n t r u sângele recoltat de la donatori este
CPDA 1
(citrat trisodic, fosfat, dextroză, adenină), care a îmbunătăţit sinteza ATP în sângele conservat,
prelungind durata de viabilitate a hematiilor la 35de zile. Soluţia de resuspendare a hematiilor
utilizată la prepararea concentratelor eritrocitare,
SAG-M
(ser fiziologic, adenină, glucoză, manitol), a mărit durata de stocare a CER de la 35 la 42de
zile.Componentele sanguine necesită condiţii specifice de stocare, care sunt menţionate şi
peeticheta produsului, durata de valabilitate variază de asemenea.Astfel,
conservareaeritrocitelor(ST, CER, MED) se face în echipamente omologate în acest scop (la
frigider), la temperaturi de 2-6C, timp de 35 de zile(ST), respectiv 42 zile (CER,M E D ) . P e
parcursul conservării, sânge le suferă anumite leziuni de stocare datorită
u n o r modificări biochimice de scădere a ph-ului, creştere a acidului lactic, scăderea nivelului ATP şi
ac o n s u m u l u i d e g l u c o z ă , c e e a c e d u c e l a p i e r d e r e a v i a b i l i t ă ţ i i e r i t r o c i t a r e .
C o n s e r v a r e a l a temperaturi scăzute duce la încetinirea metabolismului celular şi
facilitează astfel menţinereaviabilităţii eritrocitelor, dar împiedică şi contaminarea bacteriană.
Conservarea trombocitelors e f a c e l a 2 0 - 2 2 0C , î n t r - u n i n c u b a t o r p r e v ă z u t c u
u n dispozitiv de agitaţie lentă şi continuă, care facilitează schimburile gazoase între celule şi
mediulexterior, menţinerea ph-ului şi împiedică agregarea plachetară.Timpul de stocare este de 3-5
zile.L e z i u n i l e d e s t o c a r e t r o m b o c i t a r e î n c e p d i n m o m e n t u l r e c o l t ă r i i ş i c o n t i n u ă
p e p a r c u r s u l preparării şi conservării lor, astfel că după 5 zile de stocare, aproximativ 50 % din
trombocite aufuncţia hemostatică parţial alterată.
Conservarea plasmei şi a crioconcentratului de factor VIII
s e f a c e p e o p e r i o a d ă d e maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -30C, în echipamente
frigorifice omologate (camerăfrigorifică, congelatoare).
2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE UMANEV a r i a ţ i i l e m a r i d e
t e m p e r a t u r ă d i n t i m p u l t r a n s p o r t u l u i p o t d u c e l a a l t e r a r e a c a l i t ă ţ i i componentelor
sanguine. De aceea, transportul acestora de la CRTS la unităţile spitaliceşti se vaface în condiţii care să
poată menţine o temperatură constantă similară cu temperatura de stocare.Pentru componentele
eritrocitare lichide (ST, CER), metoda recomandată este de a folosig e n ţ i f r i g o r i f i c e s a u
containere dotate cu recipiente ce conţin gheaţă, plasate dedesubtul produselor
şi care să nu permită contactul direct al unităţii de sânge cu gheaţa deoarece
l a temperaturi negative hematiile hemolizează. Durata transportului nu trebuie să depăşească 12
ore.Produsele sanguine congelate se transportă în containere unde poate fi menţinută
stareainiţială, iar manipularea se face cu precauţie pentru evitarea deteriorării, pungile de PPC şi
CRIOcongelate fiind casante.Transportul concentratelor trombocitare se va face cât mai rapid, la
temperaturi similare cucele de stocare.
MODUL 3
3. COMPONENTE SANGUINE UMANE DISPONIBILE ÎN ROMÂNIA
3.1. SÂNGELE TOTAL (ST) - unitate adult
Descriere
:E s t e u n s â n g e v e n o s , d e o r i g i n e u m a n ă , p r e l e v a t a s e p t i c d e l a u n d o n a t o r
b e n e v o l a c ă r u i aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr -un act medical.
Este recoltat într-unr e c i p i e n t s a u s i s t e m î n c h i s d e p u n g i , a u t o r i z a t , s t e r i l
ş i a p i r o g e n , c o n ţ i n â n d u n v o l u m corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de consevare (
proporţia optimă =1 volum soluţie / 7volume sânge venos).V o l u m u l u n e i u n i t ă ţ i a d u l t d e
s â n g e t o t a l e s t e î n m e d i e d e 4 0 0 m l ± 1 0 % s â n g e v e n o s , c u u n volum maxim autorizat
de 450 ml sânge la care se adaugă volumul de soluţie anticoagulantă şi deconservare. Conţinutul
minim de hemoglobină al unităţii adult de sânge total corespunde unei cantităţi de 100g
hemoglobină/litru, respectiv minimum 45g unitate adult sânge total.După 24 de ore de la recoltare,
sângele total nu mai conţine trombocite sau factori p lasmaticilabili (V i VIII) ai coagulării în
concentraţii terapeutice eficiente.
Sângele total unitate adult se prezintă macroscopic ca un lichid de culoare roşu închis, care dupăo
perioadă de de repaus sau după centrifugare se separă într -un sediment de globule roşii şi
unsupernatant de plasmă. Între cele două componente poate apare o peliculă fină de
culoare albgălbuie, formată de stratul leuco-plachetar.
Condiţii şi durata de conservare:
35 zile la 2-6C.
Administrarea de concentrate trombocitare provenite din citafereză prezintă avantajul eficacităţiicrescute
în volum scăzut şi un risc viral mai redus pentru primitor.
3.6. PLASMA PROASPĂTĂ CONGELATĂ (PPC)
Descriere:
Component sanguin obinut aseptic dintr-o singuraă unitate adult de sânge total, după separarea de
elementele celulare. Sângele total este recoltat într-un dispozitiv medical sterili apirogen, sistem multiplu
de pungi format din pungă primară de recoltare, cu un volum corespunzător de soluie anticoagulantă, i
pungi de transfer.Separarea plasmei din sângele total i debutul congelării ei se fac în primele 6 ore de la
recoltare. Separarea i congelarea plasmei cât mai apropiate de momentul recoltării i la o temperatura mai
mică de - 30▫C permit conservarea unei cantităi mai mari de factori labili ai coagulării.Plasma proaspată
congelată conservă atât concentratii normale ale factorilor stabili aicoagulării, albuminei i
imunoglobulinelor, precum i minimum 70% din concentraia iniială de Factor VIII, a celorlali
factori labili ai coagulării i a inhibitorilor naturali. șnivelul proteinelor totale este mai mare sau egal cu
valoarea de 50 g/l.Volumul unitătii de plasmă proaspată congelată este de cel puin 200 ml. Acest volum
cont de volumul soluiei anticoagulante i de conservare. Volumul fiecarei unităi este sistematic
înregistrat i se înscrie pe eticheta unităii.
După decongelare, plasma proaspătă congelată se prezintă ca un lichid limpede sau cu
ou o a r ă t u r b i d i t a t e , f ă r ă s e m n e v i z i b i l e d e h e m o l i z ă . L a s f â r i t u l d e c o n g e l ă r i i n u
t r e b u i e s ă f i e vizibil niciun crioprecipitat insolubil.
Condiţii şi durata maximă de conservare:
Plasma proaspată congelată conservată la o temperatură mai mică de sau egală cu – 30
Care o durată maximă de conservare de 12 luni, începand cu ziua recoltarii. Dacă plasma
proaspatăc o n g e l a t ă s e c o n s e r v ă l a o t e m p e r a t u r ă c u p r i n s a î n t r e - 1 8 ▫ C i - 2 5 ▫ C ,
d u r a t a m a x i m ă d e conservare este de 3 luni.Î n c a z d e t r a n s p o r t a l p l a s m e i c o n g e l a t e ,
î n i n t e r i o r u l c o n t a i n e r u l u i e s t e m e n i n u t ă o temperatură cât mai apropiată de cea de
conservare. Dacă nu este prevăzută utilizarea imediată, plasma proaspată congelată este transferată
rapid în capacitatea de conservare, la temperatura recomandată.
Decongelarea plasmei
în vederea utilizării terapeutice se face la +37▫C, folosindu-se o metodăcare să asigure o temperatură
constantă pe toată durata operaiei de decongelare.Se verifică aspectul macroscopic al fiecarei
unităi si se elimină cele care prezintă defecte a l e e t a n e i t ă i i c o n t i n ă t o r u l u i
(scurgeri) sau modificări ale aspectului normal al plasmei
(floculare, alterări de culoare).După decongelare, produsul se utilizează imediat sau în maxim 6 ore cu
păstrare la 4
C. Esteinterzisă recongelarea.
Indicaţii:
terapia de substituie în deficiene izolate ale factorilor de coagulare;
sângerări acute cu deficit global a factorilor de coagulare;
insuficiena hepatică;
dupa transfuzia masivă;
CID;
arsuri extinse.
Contraindicaii
: Nu se utilizează ca agent de restabilire a volumului circulant sau ca suportnutritiv.
Administrare:
Nu este necesară efectuarea probei de compatibilitate, se administreazp respectândcompatibilitatea in
sistem ABO;
După decongelare, produsul se utilizează imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 4
Este interzisa recongelarea.
Prin trusa standard de transfuzie.
3.7. PLASMA PROASPĂTĂ DECRIOPRECIPITATĂ (PPD)
Descriere:
Plasma proaspată congelată decrioprecipitată se obţine după separareacrioprecipitatului din PPC provenită
dintr-o singură unitate de sânge total. Condiiile de congelare după preparare sunt identice cu cele pentru
plasma proaspată congelata. Cu excepia factorilor labili ai coagulării i a unei parti importante din
cantitatea de fibrogen care se regăsesc în crioprecipitat, plasma proaspată congelata decrioprecipitată
conine cantităi de albumină, imunoglobuline i factori stabili ai coagularii, analoge cu cele coninute în
plasma proaspată congelată. Volumul unităii de plasmă proaspata congelată decrioprecipitată este de
minimum 160 ml. Acest volum ine cont de volumul soluiei anticoagulante i de conservare. Volumul
fiecărei unităi este sistematic înregistrat i se înscrie pe eticheta unităii.
Conditile i durata maximă de conservare, transportul, decongelarea sunt analoge cu cele ale
plasmei proaspete congelate.
Indicaţii:
sursa de factori ai coagulării, alii decât factorii VIII, I i XIII;
se poate utiliza ca lichid de umplere în lipsa albuminei umane;
în schimburi plasmatice terapeutice.
3.8. CRIOPRECIPITATUL DE FACTOR VIII (CRIO)
Descriere
Crioprecipitatul reprezintă fraciunea de proteine plasmatice care rămâne insolubilă după
decongelarea lentă, la temperatura de (+) 2▫C - (+) 6▫C, i ulterior centrifugarea la viteză înaltă,
în aceleai condiii de temperatură, a unei unităi de plasmă proaspată congelată ob inută
dintr-o unitate de sânge total.Condiiile de congelare după preparare sunt identice cu cele pentru plasma
proaspată congelată.
Crioprecipitatul conine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand,
fibrinogenului, Factorului XIII i fibrolectinei, prezente în plasma proaspăt recoltată i separată.
Crioprecipitatul este concentrat într-un volum plasmatic final de 30-40 ml i trebuie să conină:
a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate; b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140
mg/unitate;c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate.Volumul fiecărei unităi
este sistematic înregistrat i se înscrie pe eticheta unităii.
țșț
Condiii i durata maximă de conservare
Condiiile i durata maximă de conservare, transp ortul, decongelarea sunt analoge cu
cele ale plasmei proaspete congelate. Hemofilia A
Indicaţii:
Boala von Willebrand;
Deficit congenital de factor XIII;
Hipofibrinogemie;
Transplant hepatic.
MODUL 4
TERAPEUTICA TRANSFUZIONALĂ
4.1. INDICAŢII GENERALE ALE TRANSFUZIEI
Implementarea în practică a a tehnologiilor noi de fracţionare a sângelui în
componente,s t u d i e r e a m e c a n i s m u l u i d e a c ţ i u n e a s â n g e l u i i n t e g r a l ş i a
componentelor sanguine asupra d i f e r i t o r s i s t e m e a l e o r g a n i s m u l u i , a u
c o n d u s l a r e v i z u i r e a p r i n c i p i i l o r d e b a z ă a l e transfuziologiei clinice. A
fost dovedit că transfuzia sângelui integral cu scopul de stimulare aimunităţii, a
hematopoezei, a funcţiilor hepatice, a miocardului şi altor organe sau utilizarea sîngelui ca
remediu de alimentare parenterală, nu numai ca sunt lipsite de temei, dar prezintă şiun pericol pentru
pacient.Siguranţa şi eficienţa transfuziei sunt dependente de doi factori:1 - aprovizionarea cu sânge
şi derivate sanguine sigure, accesibile , la un cost rezonabil, care să satisfacă nevoile la nivel
naţional;2 - u t i l i z a r e a e f i c i e n t ă a s â n g e l u i ş i a d e r i v a t e l o r d e s â n g e ,
c o n f o r m p r i n c i p i u l u i ,,EFICIENŢĂ MAXIMĂ + SECURITATE OPTIMĂ”.17
Utilizarea terapeutică a componentelor sanguine trebuie să se realizeze în cadrul
unuis i s t e m d e c o n t r o l a l c a l i t ă ţ i i , s i s t e m c a r e i m p l i c ă
a d m i n i s t r a r e a î n c a n t i t a t e c o r e c t ă a componentului potrivit, în modul, la
timpul şi la pacientul potrivit. Indicaţia de hemoterapie, o p ţ i u n e a p e n t r u t i p u l
c o m p o n e n t e l o r s a n g u i n e , r i t m u l d e a d m i n i s t r a r e ş i c a n t i t a t e a c e v a f i transfuzată
este făcută şi asumată prin semnătură de către medic.Cele mai importante indicaţii ale terapiei cu
sânge sau derivate de sânge pot fi sumarizate în funcţie de
obiectivul clinicurmărit, în câteva categorii principale:
•
refacerea volumului sanguin circulant;
•
ameliorarea capacităţii de transport a oxigenului;
•
aportul de celule cu funcţie specifică;
•
corectarea defectelor de hemostază;
•
eliminarea unor compuşi patologici;
•
modificarea comportamentului imunitar.Se pot menţiona câteva afecţiuni majore care reprezintă indicaţii
generale pentru transfuzie:
•
şocul hemoragic;
•
şoc traumatic;
•
dializa renală;
•
deficit specific de factori de coagulare/tulburări de hemostază;
•
transplant hepatic;
•
exsanguinotransfuzia la nou-născut;
•
hemoragii acute sau cronice;
•
anemie severă;
•
schimburi plasmatice;
•
arsuri extinse;
•
infecţii severe.
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop înlocuireasângelui sau
a unei componente sanguine care este deficit ară la un moment dat. În prezent, în m e d i c i n a
practică, tactica tratamentului transfuzional trebuie să se bazeze preponderent
p e mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei, aflate în deficitl a u n
moment dat. Aceasta nouă a bordare transfuzională are denumirea de
hemoterapieselectivă
. Responsabilitatea deciziei de a transfuza revine echipei de clinicieni.
U t i l i z a r e a ghidurilor de hemoterapie, managementul pacienţilor, disponibilitatea sângelui şi a fluidelor
deînlocuire sunt esenţiale pentru o terapie eficientă şi evitarea riscurilor post-transfuzionale.
4.2. EVALUAREA NEVOII DE TRANSFUZIE
Transfuzia de sânge sau derivate sanguine este doar unul din elementele
m a n a g e m e n t u l u i pacienţilor, alături de tratamentul condiţiei patologice de fond şi de tratamentul de
suport.18
Testarea compatibilităţii eritrocitare are un dublu scop:
•
prevenirea reacţiilor posttransfuzionale hemolitice;
•
asigurarea că bolnavul beneficiază de transfuzia pe care o primeşte, în sensul
căe r i t r o c i t e l e t r a n s f u z a t e n u s u n t d i s t r u s e ş i e l i m i n a t e r a p i d , î n a b s e n ţ a
o r i c ă r e i ameliorări clinice a anemiei.Testele de compatibilitate înainte de transfuzie permit să
se verifice dacă există riscul î n t â l n i r i i u n u i a n t i g e n c u a n t i c o r p u l s ă u
specific, deci incompatibilitatea
eritrocitară(incompatibilitatea→hemoliză) şi nu identificarea
a n t i c o r p u l u i r ă s p u n z ă t o r d e a c e a s t ă incompatibilitate.
Metode de testare a compatibilităţii:
Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care să permită detectarea principalilor
anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitară. Nici o tehnică, folosită separat, nu
poate prezenta siguranţă absolută pentru decelarea incompatibilităţii.Se practică următoarele metode de
testare a compatibilităţii:
•
reacţia de aglutinare în mediu salin sau în mediu albuminos, la temperatura camerei, pentru detectarea
anticorpilor din sistemul ABO, MN şi P;
Dacă pacientul pare să prezinte o reacţie adversă, opriţi imediat transfuzia şi
a s i g u r a ţ i asistenţa medicală de urgenţă. Înregistraţi semnele vitale cu regularitate până la
monitorizarea pacientului de către medic. Nu aruncaţi unitatea de sânge şi setul de transfuzie, păstraţi-le
pentruinvestigaţii ulterioare.
Procedura operaţională standard(SOP ) pentru monitorizarea pacientului transfuzat va cuprinde:- persoana
responsabilă;- informarea pacienţilor despre posibile efecte adverse ale transfuziei;- parametri clinici
urmăriţi;- înregistrarea tuturor observaţiilor din timpul transfuziei, incluzând ora debutului şiora terminării
transfuziei;- plan de acţiune pentru rezolvarea reacţiilor acute transfuzionale;- protocol de menţinere a
balanţei hidrice.MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT:1.Pentru fiecare unitate de
sânge transfuzat se va monitoriza pacientul:
înainte de începerea transfuziei;
la începerea transfuziei;
la 15 minute dup ace s-a început transfuzia;
cel puţin la fiecare oră în cursul transfuziei;
la terminarea transfuziei;
la intervale de câte 4 ore după terminarea transfuziei.2.În fiecare din aceste stadii se vor înregistra
următoarele date:
aspectul general al pacientului;
temperatura;
pulsul;
tensiunea arterială;
ritmul respirator;
echilibrul lichidian-balanţa între aportul oral/ venos de fluide şi debitul urinar.3.Se vor înregistra
următoarele date:
ora la care a început transfuzia;
ora la care s-a terminat transfuzia;
volumul si tipul produselor transfuzate;
codul unic de donare al produselor transfuzate (numărul pungii);
orice efecte adverse.Se vor înregistra în documentele pacientului :
numele şi semnătura persoanei care a prescris transfuzia;26
informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propusă;
numele şi semnătura persoanei care a efectuat probele
p r e t r a n s f u z i o n a l e ş i d e compatibilitate;
numele şi semnătura persoanei care a administrat componentul sanguine.
4.5. COMPATIBILITATEA TRANSFUZIONALĂ
Scopul securităţii transfuzionale este de a evita orice întâlnire a unui antigen cu anticorpuls ă u
specific, acest lucru constituind o incompat ibilitate. Un organism care este
e x p u s u n u i antigen pe care nu îl posedă va sintetiza, printr -un răspuns imun, anticorpi
împotriva aceluiantigen străin. Pentru reducerea la minim a riscurilor transfuzionale prin accidente
imunologice,a d m i n i s t r a r e a c o m p o n e n t e l o r s a n g u i n e t r e b u i e s ă s e b a z e z e p e r e g u l i
s i m p l e , c a r e a s i g u r ă compatibilitatea între primitor şi donator, adică evită întâlnirea între un
anticorp şi antigenul săuspecific.O asemenea întâlnire a unui antigen cu anticorpul său specific
în circulaţia primitorului vaavea drept consecinţe hemoliza intravasculară acută. Acest fapt se poate
produce în patru situaţiimajore:1.incompatibilitatea în sistem ABO; 2.donator universal O periculos
(sânge de grup O cu titru mare de anticorpi α şi β-imuni);3.prezenţa la primitor a unui aloanticorp
natural iregular;4.aloimunizarea primitorului prin sarcină sau transfuzii
anterioare.A l e g e r e a s â n g e l u i c o m p a t i b i l v a ţ i n e s e a m a d e a c e s t e 4 s i t u a ţ i i î n
c a r e p o a t e a p ă r e a u n conflict imunologic. Se vor lua următoarele măsuri:
•
determinarea grupei în sistem ABO/Rh la primitor;
•
alegerea unui sânge izogrup-izoRh , iar în urgenţe, compatibil în sistemul ABO;
•
executarea probelor de compatibilitate directă între serul primitorului şi
eritrociteled o n a t o r u l u i , p e n t r u a n e a s i g u r a c ă î n s e r u l p a c i e n t u l u i n u s e
g ă s e s c a n t i c o r p i incompatibili cu eritrocitele donatorului;
•
cercetarea pretransfuzională a anticorpilor (naturali sau imuni) în serul primitorului, mai
ales la multipare şi politransfuzaţi;
•
depistarea anticorpilor iregulari în plasma donatorului (se face de rutină la CRTS);
•
în cazul prezenţei de anticorpi iregulari în serul primitorului, se va
c ă u t a s â n g e compatibil prin tatonare, la un număr mare de unităţi izogrup-izoRh.27
Testarea compatibilităţii eritrocitare are un dublu scop:
•
prevenirea reacţiilor posttransfuzionale hemolitice;
•
asigurarea că bolnavul beneficiază de transfuzia pe care o primeşte, în sensul
căe r i t r o c i t e l e t r a n s f u z a t e n u s u n t d i s t r u s e ş i e l i m i n a t e r a p i d , î n a b s e n ţ a
o r i c ă r e i ameliorări clinice a anemiei.Testele de compatibilitate înainte de transfuzie permit să
se verifice dacă există riscul î n t â l n i r i i u n u i a n t i g e n c u a n t i c o r p u l s ă u
specific, deci incompatibilitatea
eritrocitară(incompatibilitatea→hemoliză) şi nu identificarea
a n t i c o r p u l u i r ă s p u n z ă t o r d e a c e a s t ă incompatibilitate.
Metode de testare a compatibilităţii:
Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care să permită detectarea principalilor
anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitară. Nici o tehnică, folosită separat, nu
poate prezenta siguranţă absolută pentru decelarea incompatibilităţii.Se practică următoarele metode de
testare a compatibilităţii:
•
reacţia de aglutinare în mediu salin sau în mediu albuminos, la temperatura camerei, pentru detectarea
anticorpilor din sistemul ABO, MN şi P;
•
reacţia de aglutinare în mediu salin sau albuminos la 37◦ C , pentru evidenţierea anticorpilor
de tip imun;
testele care folosesc enzime proteolitice(papaină, bromelină), auavantajul unei mari sensibilităţi, fiind
rapide şi uşor de executat;
dacă aceste probe nu dau rezultatele scontate, se recurge la testulantiglobulinic (Test Coombs
indirect).Tehnicile de compatibilitate sunt descrise în secţiunea ,,Tehnici de laborator”
Alegerea sângelui pentru pacient:
Ca regulă generală, se determină grupul ABO/D , se reverifică grupa unităţii
de transfuzat şi sealege pentru testarea compatibilităţii un sânge izogrup ABO
şi izo Rh(D).În lipsă de sânge izogrup, în situaţii de urgenţă, se poate
administra sânge O sau compatibilABO, cu condiţia să nu se facă alternanţă
de grupe. Revenirea la grupa pacientului se poate faced u p ă 2 4 o r e d e l a
ultima transfuzie de eritrocite (CER) non -izogrup, sau
5 - 7 z i l e d u p ă administrarea de sânge integral (ST).În privinţa sistemului
Rh, se va transfuza de regulă izoRh. În cazul în care disponibilitateade sânge
Rh negativ e limitată, se poate administra în urgenţe sânge Rh pozitiv la un
pacient Rhnegativ, dacă pacientul este bărbat şi nu a mai fost transfuzat.
Anticorpii anti Rh(D) se vor formad u p ă c â t e v a s ă p t ă m â n i . L a
fetiţe şi femei Rh negativ în perioadă fertilă nu se
p e r m i t e administrarea de sânge Rh pozitiv, pentru a nu le imuniza;
la cele în vârstă, se poate face acestlucru, cu condiţia excluderii unei unei
posibile imunizări dintr-o sarcină anterioară. Depistareaanticorpilor
iregulari (anti-D imun) în caz de transfuzie non- izo Rh va exclude
riscul uneireacţii hemolitice imediate (hemoliză acută) sau tardive(transfuzie
ineficientă).28
Alegerea sângelui pentru nou -născuţi şi sugari trebuie făcută dintre unităti cât
mai proaspete ( nu mai vechi de 7 zile), iar compatibilitatea se face atât cu
s e r u l m a m e i c â t ş i a l copilului. Alegerea depinde de motivul pentru care este necesară transfuzia:
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi Rh (D): se va alege sângeO Rh neg, sau D
negativ, compatibil cu mama şi copilul;
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi anti -A/anti-B
s e v a selecţiona sânge de grup O, izoRh cu copilul, compatibilizat cu serul mamei;
pentru orice transfuzie cauzată de alte cauze (icter, anemie) se administrează sângeizogrup-izoRh cu
copilul sau de grup O şi izoRh, compatibilizat cu serul mamei.
Reguli imunologice de compatibilitate:
În selecţia produsului sanguin ce va fi administrat pacientului trebuie să ţinem seama, mai alesatunci când
nu este disponibil un produs izogrup ABO şi izo Rh, de tipul componentului sanguince trebuie
administrat (eritrocite, plasmă, trombocite).Pentrucomponente eritrocitare(CER), în caz de transfuzie
non-izogrup, se va ţine seama desensul compatibilităţii între donator şi primitor:ABpa ABOProdus
Pentrucomponente plasmatice(PPC, PPD) nu este necesară proba de compatibilitate şi nu se ţinecont de
Rh, se respectă obligatoriu doar compatibilitatea în sistem de grup ABO BO/DPacientGrupa ABOProdus
g
2. Imunomodularea
Studii recente au arătat că transfuzia poate avea efecte pozitive, dar şi efecte negative,
asupracomportamentului imunitar. Reacţiile de imunomodulare po t fi responsabile de
îmbunătăţireasupravieţuirii alogrefelor de organe, stimularea fertilităţii în avortul recurent sau în
tratarea unor afecţiuni inflamatorii, dar pot provoca şi efecte negative, ca infecţia plăgilor
postoperator saudiseminarea tumorală recurentă (cancer recurent de colon).
Sindromul transfuziei masive
Transfuzia masivă este definită ca înlocuirea unei pierderi de sânge echivalentă sau
maimare cu volumul sanguin total al pacientului în mai puţin de 24 de ore. La astfel de
pacienţim o r b i d i t a t e a ş i m o r t a l i t a t e a s u n t r i d i c a t e , n u d i n c a u z a s â n g e l u i
transfuzat, ci mai degrabă d a t o r i t ă t r a u m a t i s m e l o r i n i ţ i a l e , l e z i u n i l o r
t i s u l a r e ş i o r g a n i c e s e c u n d a r e h e m o r a g i e i ş i hipovolemiei. Cu toate acestea,
administrarea unor volume mari de sânge şi lichide de înlocuire poate, prin ea însăşi, să dea naştere unor
complicaţii.Sindromul transfuziei masive este prin definiţie o entitate patologică iatrogenă,
efectelemetabolice şi hemostatice cele mai frecvente fiind:
•
scăderea ratei de eliberare a O2către ţesuturi;
•
hipocalcemie;
•
hiperpotasemie;
•
aidoză;
•
hipotermie;
•
coagulopatie de diluţie.Dacă pacientul supus transfuziei masive este hidratat şi oxigenat corespunzător,
efectele negativeale transfuziei masive pot fi mult diminuate.
6. GRUPELE SANGUINE ŞI IMPORTANŢA LOR T R A N S F U Z I O N A L Ă
În practica curentă, termenul de,,grup sanguin”se referă doar la eritrocite, cu toate că existăşi grupe
trombocitare(HPA) şi grupe leucocitare(HLA). Conceptul de ,,siguranţă transfuzională “se bazează în
mare parte pe înţelegerea principiilor de bază ale acestor sisteme de grup sanguin.Grupele sanguine sunt
determinate de antigene, structuri tridimensionale care fac parte dinmembrana celulară şi au o stuctură
chimică precisă. Genele care coordonează sinteza antigenelor de grup sanguin ABO se găsesc pe
cromozomul 9, iar cele pentru Rh sunt situate pe cromozomu
1. în sângele aceluiai individ nu pot coexista antigenul i aglutinina omologă;
2. absena unuia din cele două antigene implică prezena aglutininei (anticorp)
corespunzătoare.Pentru ilustrarea afirmaiilor anterioare i pentru a întelege mai uor
principiile sistemului
ABO, vom sintetiza în tabelul de mai jos:
6.1.2.ANTIGENELE SISTEMULUI ABO
CARACTERISTICI:
Antigenele A si B
sunt caractere permanente, prezente încă din timpul vieii intrauterine.
ț
Kemp a identificat la un făt de 37 zile antigene de tip AB. Acestea se găsesc
n u n u m a i p e eritrocite, ci i pe celelalte celule sanguine, leucocite i tr ombocite. De
asemenea, prezena lor a fost identificată în esuturi, organe i umori, ceea ce le releva
importana chiar i în grefe sau transplanturi de organe.Substana H reprezintă substratul asupra
căruia acioneaza genele A sau B pentru a genera antigenele din sistemul ABO: A, B, H.
Antigenul H, recunoscut de anticorpii anti -H, nu estespecific doar eritrocitelor de grup O.
Antigenul H
se găsete pe eritrocite încă de la natere, indiferent de grupa sanguină, dar
scade cantitativ în favoarea antigenelor A i B. Astfel, grupul O au numai antigenul H, grupul Aș
au antigenul A i H, grupul B au antigenul B i H, iar grupul AB au antigenul A, antigenul B i antigenul H
în cantitatea cea mai mică.E x c e p i e :
Fenotipul Bombay
(Bhende,1952), la care atg. A, B i H lipsesc c omplet, dar în ser
prezintă anticorpi anti -A, anti-B i anti-H. Dei dă reacii de grupă similare cu
g r u p u l O , n u poate fi transfuzat cu nici o grupă (atenie la persoane de origine indiană).
6.1.3. ANTICORPII SISTEMULUI ABO
Anticorpii sistemului ABO suntanti-A,anti-Bi c o m b i n a i a l o r ,
anti-AB.Fiecare dintre ei poate fi :
•
de tip natural (regular) - apărut fără o stimulare antigenică;
•
de tip imun, care apar în urma unei stimulări.
−
Anticorpii naturali apar la toate persoanele la care antigenul omolog este absent, dar ein u s u n t
bine dezvoltai la natere. În serul nou-născutului se
găsesc anticorpii mamei
țș
(transplacentar), de adeea pot apare discordane la determinarea grupului sanguin prin cele
două
ț
metode, serică i globulară. Anticorpii se dezvol tă natural după luna 5 -6 de
viată, atingând
șț
maximul în jurul vârstei de 5 -10 ani. Există situaii când pot prezenta un titru
mai mic, la
ț
vârstnici sau în conditii patologice: leucemii, a/ hipogamaglobulinemii, terapie imunosupresivî,mielom,
transplant medular.
−
Anticorpii imuni anti-A sau anti-B apar în special la persoanele de grup O, care pe lângăanticorpii naturali anti-A i
anti-B, de tip IgM, produc, în urma unei stimulări antigenice, prin alimente, din mediu sau
prin sarcină, i anticorpi de tip IgG, anti-A sau/i anti-B imuni.acesti anticorpi imuni anti-A i anti-B cu titru
înalt produc frecvent hemoliza eritrocitelor A i /sau B i trebuie să inem seama de ei în două situaii:
1.transfuzie de sânge sau plasmă O(I) la persoane de alt grup sanguin
d e c î t O , c î n d s e p o a t e produce liza eritrocitelor, manifestată prin reacie transfuzională severă,
ajungând chiar la deces.
2. în sarcină, când mama de grup O are copil de grup A
sau B, acesta va suferi la natere
efectele anemiei i icterului aferent hemolizei eritrocitelor.
Însă, având în vedere că
incompatibilitatea de grup este doar una din posibilele cauze ale BHNN cu icter neonatal,
iar s e l e c i a s â n g e l u i p e n t r u e x s a n g u i n o t r a n s f u z i e s e f a c e r e s p e c t â n d r e g u l i l e d e
compatibilitate
simultană cu serul mamei i al nou-născutului, investigarea de rutină a anticorpilor imuni anti-A i
anti-B nu este necesară pe parcursul sarcinii. 39
6.2. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh
6.2.1. ISTORIC I IMPORTANA CLINICĂ
O dată cu descoperirea grupelor sanguine ABO s-a crezut că dificultăile transfuzionale vor fi
surmontate i că transfuziile vor deveni sigure i fără evenimente nedorite, dar din p ă c a t e
nu a fost aa. În timp ce majoritatea transfuziilor izo -grup se desfăurau cu
s u c c e s , ocazional apăreau reacii transfuzionale severe. De asemenea s -a constatat că nounăscutul compatibil ABO cu mama poate prezenta uneori semne de anemie, fără o explicaie evidentă.
Importana sistemului Rh a fost clar demonstrat de Levine i Stetson în 1939,
când, la o transfuzie post partum, dei s -a dat sânge compatibil ABO, pacienta a
f a c u t u n a c c i d e n t transfuzional fatal. Studii ulterioare au demonstrat că serul mamei
coninea un anticorp care reaciona puternic cu eritrocitele copilului. Studii similare s-au făcut între anii
1937-1941
ANTIGENUL D-SLAB
Denumiri similare: Dwsau Du
Definiie
= expresia slăbită a unui antigen D normal, datorat prezenei unui numar mai mic de
antigene pe eritrocit.
Caracteristici:
- da reacii diferite+/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali;
- da reacii de intensităi diferite cu reactivi diferii pentru testarea anti -D;
- există diferene faă de testările anterioare.
Determinarea antigenului D- slabse face cu seruri speciale polimorfe;
cu reactiv anti-D prin test antiglobulinic indirect (TCI);
se confirmă prin TCD=neg.
Testare pentru D- slab:
•
- obligatoriu pentru confirmarea donatorilor Rh(D) negativi;
•
- gravide suspecte D-slab: nu se administrează imunoglobulina anti-D;
•
- pacienţi - nu e necesară testarea de rutină.
Conduita transfuzională:
•
DONATOR D-SLAB = RH(D)POZITIV
•
PRIMITOR D-SLAB = RH(D)NEGATIV
ANTIGENUL D PARTIAL
D- PARTIAL= reprezintă un antigen D de tip incomplet, care va fi găsit la determinări caRh POZITIV,
dar care produce anticorpi anti-D care va reacţiona cu toate hematiile D-pozitive,exceptând cele proprii
sau ale unor indivizi cu acelaşi tip de antigen D-parţial. La aceste persoaneo parte a antigenului D lipseşte
si ei vor produce anticorpi anti-D faţă de fragmentele lipsă.Sunt numiţi uneori categorii de D sau variante
de D. Aceste tipuri nu pot fi recunoscute latestarea de rutină sau la testele pentru Dslab, dar vor fi
recunoscute atunci când produc anticorpianti-D.Persoanele cu D-parţial vor fi transfuzate cu Rh
(D)negativ.
6.3. ALTE SISTEME DE GRUP SANGUIN
Este format din 4 antigene: K, k, Kpa şi Kb, cel mai imunogenic fiind antigenul K. 90%
din populaţie este K negativ. Anticorpii anti-K pot apare după o transfuzie sau sarcină incompatibilăşi
produc reacţii hemolitice minore.
6.3.2. SISTEMUL DUFFY
Are 2 antigene, Fyaşi Fy b
. Anticorpul anti Fya este cel mai frecvent, el este foarte activ la 37 oCşi poate produce accidente
transfuzionale şi BHNN.Antigenele sistemului Duffy sunt importanteîn zonele endemice pentru malarie
deoarece antigenul se comportă ca un receptor pentru intrarea p a r a z i t u l u i P l a s m o d i u m v i v a x î n
e r i t r o c i t e . A b s e n ţ a a n t i g e n u l u i D u f f y b l o c h e a z ă i n t r a r e a parazitului şi deci conferă
protecţie contra malariei.
6.3.3. SISTEMUL LEWIS
Este format din 2 antigene: Leaş i L e b
. Acestea sunt antigene solubile plasmatice care se potabsorbi pe eritrocite. Anticorpii
apar mai mai frecvent la populaţia de culoare, anti Le a poate produce hemoliză, având un efect
limfocitotoxic.
6.3.4.SISTEMUL HLA
Este un sistem poligenic care a fost descoperit în 1958, format din douătipuri de molecule: HLA I-care se
găseşte pe toate celulele nucleate din organism (limfocite B,h e p a t o c i t e , c e l u l e m i o c a r d i c e ) ş i
H L A I I - p e c e l u l e l e s p e c i a l i z a t e î n p r e z e n t a r e a a n t i g e n u l u i (macrofage, limfocite B).
Eritrocitele sunt lipsite de molecule HLA, în schimb ele se găsesc pereticulocite. Anticorpii HLA
pot fi naturali (1%) sau imuni.Sistemul HLA este important in transplantul de celule sau organe,
în imunologie şi criminalistică.
6.3.5. SISTEME DE GRUP TROMBOCITAR
Există 5 sisteme antigenice, notate HPA 1, 2, 3, 4, 5, fiecare cu câte două antigene. Sunt foarteimunogene,
ele pot fi responsabile de ineficacitatea transfuziei de concentrate trombocitare.
6.3.6. SISTEME GRANULOCITARE
Există 9 sisteme de grup granulocitar, pentru evidenţierea lor sunt necesare tehnici
sofisticate.Antigenele pot fi cauza unor aloimunizări,iar anticorpii au importanţă clinică, ei putând
traversa b a r i e r a f e t o p l a c e n t a r ă ş i l a o s a r c i n ă u l t e r i o a r ă p r o d u c n e u t r o p e n i e
m e d i a t ă i m u n l a f ă t . L a pacienţii politransfuzaţi produc sindromul frison-hipertermie sau edem
pulmonar lezional.
7. TEHNICI DE LABORATOR
7.1. REGULI GENERALE ÎN VEDEREA ASIGURĂRII
SECURITĂŢIITRANSFUZIONALE
44
În pofida îmbunătăţirii continue a calităţii actului transfuzional, greşelile de identificare
ale p a c i e n t u l u i ş i e ş a n t i o n u l u i d e t e s t a t s u n t ş i î n p r e z e n t l a o r i g i n e a c e l o r m a i
g r a v e a c c i d e n t e transfuzionale, cele prin incompatibilitate ABO.Pentru prevenirea acestor erori,
spitalele trebuie să aibă proceduri operaţionale standard pentru toate activităţile desfăşurate în
vederea transfuziei , iar personalul implicat în terapia cucomponente sanguine trebuie să beneficieze de o
instruire sistematică.C u n o a ş t e r e a ş i e x e c u t a r e a c o r e c t ă a t e h n i c i l o r d e i m u n o s e r o l o g i e , i n t e r p r e t a r e a l o r corectă, cunoaşterea şi evitarea surselor posibile de eroare, reprezintă
de asemenea o necesitate în practica transfuzională.
7.2. DETERMINAREA GRUPEI ABO
Determinarea grupei sanguine ABO constă în realizarea a două probe obligatorii (Beth-Vincent şi
Simonin), care se completează reciproc, iar rezultatul trebuie să fie identic. O grupă este
considerată validă dacă dă acelaşi rezultat la două determinări diferite, utilizând doi reactividiferiţi, din
două prelevări diferite.
7.2.1Materiale necesare:
- centrifugă de laborator - placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă;- pipete Pasteur;- baghete de sticlă cu
vârf rotund;- seruri hemotest: anti AB, anti-B şi anti-A;- hematii test O, A şi B;- suspensie eritrocite de
cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %);- ser sau plasmă de cercetat.
7.2.2. Pregătirea eşantioanelor:
NU se lucrează din probe neetichetate !!!Sângele recoltat fără anticoagulant se
centrifughează şi se separă serul de cheag prin decantare într-o eprubetă inscripţionată cu datele de
identificare ale bolnavului.Se prepară suspensia eritocitară în ser fiziologic sau în ser propriu,
în proporţie de 10-20%.
7.2.3.Tehnica propriu-zisă1. ROBA BETH-VINCENT
Este metoda cea mai cunoscută pentru determinarea grupei sanguine ABO, care
i d e n t i f i c ă antigenul de pe eritrocite; se mai numeşte probă globulară sau eritrocitară.Folosimseruri
hemotestşieritrocitele de cercetat. 45
Se efectuează odată cu grupa ABO, datorită imunogenicităţii mari a antigenului D. Pentru testares e
foloseşte ca reactiv ser anti -D şi se urmează cu stricteţe i nstrucţiunile
p r o d u c ă t o r u l u i d e reactivi.R e a c t i v i i a n t i - D p o t f i d e o r i g i n e u m a n ă ( p o l i c l o n a l i
I g G + I g M ) , s a u p r o d u ş i i n v i t r o , monoclonali specifici(IgM). Testarea se face la temparatura
camerei, nu necesită incubare.
Echipamente şi materiale:
- centrifugă de laborator;- placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă;- pipete Pasteur;- baghete de sticlă;reactivi anti-D;- suspensie eritrocite de cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %).
Tehnică:
Pe o lamă curată sau placă de opalin se pune o picătură de ser anti -D şi se amestecă cu
ajutorulunei baghete de sticlă cu eritrocitele de cercetat. Se aşteaptă 3 -5 minute şi se
citeşte reacţia ,urmărind apariţia aglutinării.Este indicat ca în paralel să se lucreze cu o probă martor
(+) şi (-) sau cu ser control din trusa dereactivi.
Interpretare:
Prezenţa aglutinării = reacţie pozitivă →Rh(D) = POZITIVAbsenţa aglutinării = reacţie negativă
→Rh(D) = NEGATIV
7.3. PROBA DE COMPATIBILITATE
Se efectuează obligatoriu înaintea fiecărei transfuzii de produs care conţine eritrocite, nueste necesară
pentru produse plasmatice sau trombocitare, care se administrează urmând regulileteoretice de
compatibilitate ABO/D.Scopul testelor de compatibilitate este de a ne asigura că în serul
pacientului nu existăanticorpi specifici care să reacţioneze cu hematiile transfuzate.Există mai
multe tehnici care pot fi utilizate, unele sunt foarte sensibile pentru anumiţi anticorpi. O
tehnică salină la temperatura camerei va detecta o incompatibilitate în sistem ABO,d a r n u v a d e t e c t a
anticorpii imuni rezultaţi în urma unei sarcini sau transfuzii
p r e c e d e n t e incompatibile. Pentru o mai mare acurateţe în detecţia anticorpilor imuni se recomandă
folosireaîn paralel a unui test enzimatic de compatibilitate (cu papaină sau bromelină) şi a
unui testantiglobulinic(Test Coombs indirect).48
Echipamente şi materiale:
•
ser de pacient obţinut prin centrifugarea eşantionului recoltat fără
a n t i c o a g u l a n t ş i decantarea serului de pe cheag;
•
hematii de la donator din segmentele de tubulatură a pungii;
•
lame de sticlă /placă de opalină;
•
baghete de sticlă;
•
centrifugă laborator;
•
ser fiziologic;
•
papaină;
•
termostat;
•
eprubete;
•
reactiv poliglobulinic polivalent (pentru TCI).
Tehnica:a. Test salin (compatibilitate directă)
Se amestecă :
•
o picătură deser de la pacient;
•
o picătură dehematii de la donator . Un fragment din tubulatura pungii se goleşte într oeprubetă, se inscripţionează numărul pungii.Se incubează la temperatura camerei 15 minute.Se observă
macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
b. Test enzimatic (papainat )
Se amestecă pe lama de sticlă:
•
o picătură ser pacient;
•
o picătură hematii de la donator ;
•
o picătură papaină.Se incubează 15 minute la termostat, la 37
o
C.Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
c. Test antiglobulinic
Se spală hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.Se amestecă într-o eprubetă 2
picături suspensie 5 % hematii spălate de la donator cu 2 picăturiser de la pacient.Se incubează 1 oră la
termostat.49
Se spală din nou hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.Se amestecă pe o lamă 1
picătura hematii cu 1 picătură ser antiglobulinic (ser Coombs).Se citeşte după 3 minute, observând
prezenţa sau absenţa aglutinării.
Interpretare:
Aglutinarea sau hemoliza semnifică incompatibilitate.Cauze de incompatibilitate:- prezenţa de anticorpi
imuni(aloanticorpi) sau autoanticorpi la pacient;- greşeală de determinare a grupei ABO/D la primitor sau
donator;- sticlărie murdară, reactivi contaminaţi;- autoaglutinare, rulouri, poliaglutinabilitate.În caz de
incompatibilitate se va repetea testul cu o altă unitate, sau se va cere sprijinul CRTS pentru
probe suplimentare (fenotip Rh/K, TCD, DAI) şi selecţia de sânge compatibil