miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares H iperplasia prostática benigna Embriología ✴ Deriva del conducto mesonéfrico (último que se forma) y salen todas las estructuras que salen de aparato genitourinario femenino y masculina. ✴ A la semana 11 aparece evaginaciones del epitelio uretral, por arriba y por debajo. Son 5 brotes epiteliales lo que se distinguen, terminan de formarse en la semana 16. ✴ Estos 5 brotes van a dar los 5 lóbulos de la próstata. ✴ A la semana 16, ya está la próstata en el embrión masculino formada. Anatomía ➡ La prostata es un órgano bromuscular. ➡ Peso: 18-20g ➡ Mide: 3cm diámetro x 4cm de largo x 2cm de ancho ➡ Contiene: uretra prostática ➜ longitud: 2.5cm ➡ Órgano pélvico, con límites: • Superior ➜ vejiga • Supero-posterior ➜ vesículas seminales. • Inferior ➜ diafragma urogenital • Anterior ➜ sín sis de pubis. • Posterior ➜ Recto ➡ Órgano, con una cápsula, en la porte posterior esa cápsula está separa del recto por la fascia de Denovillers. ➡ Separa la próstata del recto ➜ fascia de Denovillers. Milicent Valladares fi fi 1 miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares ➡ Espacio de Retzius ➜ espacio entre la pared anterior de la próstata y posterior de la sín sis del pubis. ➡ Anatómicamente Lowsley, clasi ca la próstata en 5 lóbulos: • Anterior • Lateral derecho • Posterior • Lateral izquierdo • Medio ➡ Los lóbulos laterales, son los únicos que se palpan en el tacto rectal. ➡ El principal problema lo genera el lóbulo medio en la HPB. ➡ La HPB no tiene nada que ver con el tamaño. ✤ División de McNeal, lo divide en 4 zonas: • Periférica ➜ 70% • Central ➜ 20-25% • Transición (rodea la uretra) ➜ 5-10% • Fibromuscular anterior ➜ <5%. En la HPB están afectadas ➜ Zona de transición en 100% está afectada. En cáncer de próstata están afectadas ➜ todas menos la bromuscular. • 60-70% ➜ zona periférica. • 20 - 25% ➜ zona de transición. • 5-10% ➜ zona central. • En la zona bromuscular anterior no se ha reportado cáncer. El tratamiento GOLD STANDARD es la RTU. Irrigación ✤ GR del corazón a la próstata: • Ventrículo izquierdo • Aorta ascendente • Cayado aórtico • Aorta descendente • Aorta torácica Milicent Valladares fi fi fi fi 2 miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares • Aorta abdominal • Arteria iliaca interna: • Arteria vesical inferior ➜ Arteria prostática o • Recibe una irrigación secundaria muchas veces de: Ramas de la iliaca interna ➜ Arteria pudenda ➜ hemorroidal media ➜ ramas prostáticas. Drenaje venoso ➡ Es a través del plexo puboprostático, a través de múltiples venas que salen de este plexo, el drenaje venoso se dirige directamente a la vena dorsal del pene. ➡ Después a la venas iliacas y luego a la vena cava. Drenaje linfático ➡ Es hacia los ganglios linfáticos: • Hipogástricos • lliacos internos • Iliacos comunes Inervación ➡ Inervación simpática y parasimpática Histología ➡ Tiene componente: • Epitelial glandular • Estromal (tejido conjuntivo ➜ colágeno y músculo liso circular). ➡ Rodeado de una cápsula na de 0.5mm, compuesta: • Colágeno • Elastina • Fibras musculares lisa ➡ La función de prostata es diluir el líquido preseminal a la uretra. Milicent Valladares fi 3 miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares ➡ Las glándulas producen y drenan a la uretra prostática a través de conductos eyaculadores (son 25), drenan al piso de la uretra prostática, entre verum montanum y cuello vesical. Y se junta con el líquido seminal para formar el semen. ➡ Composición: • 70% glandular • 30% estroma bromuscular ➡ La HPB es un crecimiento por un del número celular de la próstata, puede depende esta hiperplasia del componente glandular o estromal. Depende de esto, se va a dirigir el tratamiento. Epidemiología ➡ Es un tumor que aumenta depende de la edad. ➡ 41 - 50 años ➜ 20% ➡ 51 - 60 años ➜ 50% ➡ >80 años ➜ >90% ➡ >90 años ➜ 100% ➡ A los 75 años van a tener el primer síntoma de la HPB. ➡ Vía nal común ➜ RAO - retención aguda de orina. Etiología ➡ Tiene dos componente: ➡ Estromal ➡ Epitelial glandular ➜ se encuentra los receptores de la 5 alfa reductasa (responden a estímulos androgénicos para formar testosterona y esta estimula el crecimiento celular en la próstata). ➡ En condiciones normales, la proliferación celular está en un constante equilibrio con la apoptosis. Entonces la próstata se mantiene en un tamaño normal. Milicent Valladares ⬆︎ fi fi 4 ➡ En >50-60 años, tienen una disminución de andrógenos por el envejecimiento, porque tiene un de estrógenos. Los receptores prostáticos detectan al estrógeno con un estímulo tal como si fuese andrógeno, producen un desbalance. Estimula mucho el crecimiento celular y empieza a proliferar descontrolada. ➡ Concentraciones de testosterona por estrógeno libre y volumen de HPB. ➡ > edad de testosterona y de estrógenos libre, porque el estrógeno estimula las células. ➡ A veces la próstata crece más a expensa del componente glandular: • Responden mejor al tratamiento de inhibidores alfa 5 reductasa. ➡ A expensas de su componente estromal: • Es músculo liso predominantemente, responden mejor a su tratamiento con alfa 1 receptores antagonistas. Fisiopatología ➡ El del tamaño de la próstata, da dos situaciones: ➡ Componente obstructivo, se divide en un: • Componente mecánico ➜ obstrucción de la luz o en cuello de la vejiga. • Componente dinámico ➜ el estroma compuesto por músculo liso y colágeno tiene una abundante inervación adrenérgica, esto hace que aumente el tono de la próstata. • Da los síntomas obstructivos. ➡ Componente secundario a la respuesta de la vejiga a la resistencia del ujo de salida. Produce: • Hipertro a e hiperplasia del músculo detrusor. • Depósito de colágeno que disminuye la función de la vejiga. • Da los síntomas irritativos. ➡ La HPB, la próstata comienza a crecer, los lóbulos comienzan a cerrar el espacio y empieza a invadir el músculo detrusor de la vejiga. ➡ La vejiga al inicio, empieza a vencer, en una citoscopía se observan trabéculas. ➡ Con el paso del tiempo la vejiga se cansa y comienza a atro arse. Y hacen una vejiga pequeña. Milicent Valladares fi ⬆︎ ⬆︎ ⬆︎ fi 5 ⬆︎ fl miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares ➡ Muchas vejigas que hacen mucho esfuerzo, terminan por formar falsos divertículos ➜ “divertículos vesicales”. Manifestaciones clínicas ➡ Primer síntoma del HPB: disminución del calibre y la fuerza del chorro. ➡ Síntomas obstructivos: 1. Di cultad para iniciar la micción 2. Reducción calibre y fuerza de chorro 3. Sensación de vaciado incompleto 4. Doble vaciado (Paciente orina y antes de las 2h está orinando otra vez) 5. Esfuerzo 6. Goteo ➡ Síntomas irritativos: • Poliaquiuria ( de la frecuencia y orinar por poco) • Tenesmo vesical (sensación imperosa de iniciar la micción y no poder). • Nicturia (la cantidad de veces que el paciente se levante a orinar le produzca una alteración en su ciclo normal de sueño) Diagnóstico ➡ Anamnesis ➡ Examen físico ➡ Pruebas: Función renal, PCA, residuo postmiccional. IPSS - escala internacional de síntomas prostáticos ✤ Cuestionario de 7 preguntas, se evaluó de 0 a 5. ✤ En base al resultado se clasi ca el paciente en: • Prostatismo leve ➜ 1 a 7 • Prostatismo moderado ➜ 8 a 19 • Prostatismo severo ➜ 20 a 35 ✤ En base a eso se da el tratamiento al paciente. Milicent Valladares fi ⬆︎ fi 6 Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 ✤ Estaría dispuesto a vivir el resto de su vida con su enfermedad actual en la forma que la tiene. ➡ La primera consulta no es el momento ideal para hacerse el tacto rectal. ➡ Si ya se hizo el PCA, se hace el tacto rectal. Tacto rectal ➡ Colocar al paciente en posición, la mejor es la genupectoneana. O posición de sims, litotomía, exionando la caderas, genupectoneana. ➡ Ver si hay lesiones, hemorroides aumentadas de tamaño. ➡ Colocar lubricante en el dedo y colocar el dedo en el esfínter anal para general dilatación re eja. ➡ Y luego introducir un poco para evaluar el tono del esfínter, luego introducir para realizar el tacto. ➡ Próstata, evaluar ➜ tamaño (cada pulpejo son 10g), consistencia (punta de la nariz), super cial (lisa, nódulos), límite, sensibilidad y movilidad. ✤ Clasi cación en 4 grados: • Grado 1 ➜ 20-40g (30-40g) • Grado 2 ➜ 40-60g • Grado 3 ➜ 60-80g • Grado 4 ➜ >80g ➡ USG renal y de vías urinarias con residuo post-miccional. ➡ Hidronefrosis bilateral. (ver si hay litos, la relación corticomedular, tamaño de próstata, tamaño de lóbulo medio, ubicación). ➡ Todo proceso obstructivo distal siempre provoca hidronefrosis bilateral. ➡ Residuo post-miccional >30% ➜ Indicación qx. ➡ En condiciones normales no debe haber residuo post-miccional. Laboratorio ➡ PSA ➜ proteincinasa de la calicreina que es producida exclusivamente por tejido prostático benigno o maligno. ➡ El PSA es el screening de oro para cáncer de próstata. Milicent Valladares fl fi fl fi 7 miércoles 30 de septiembre de 2020 Milicent Valladares ➡ El PSA existe en dos isoformas: ➡ Libre ➡ Unido a proteínas 90% ➡ Tacto rectal, relación sexual reciente, prostatitis, infecciones urinarias reciente, portador crónico de sonda. PSA ➡ Esperar 3-4 semanas después del retiro de sonda. ➡ >4 ➜ probabilidad de cáncer. ➡ 4-10 ➜ falso positivo, se repite, para ver que no sea un falso positivo. ➡ > 10 ➜ un 40-70% de los pacientes van a tener cáncer. ➡ >20 ➜ diagnóstico. ➡ PSA <4 ➜ es una HPB. ➡ El cáncer de próstata es un cáncer hormono-dependiente por excelencia. Tiene mayor pronóstico benigno. ➡ Siempre hay que hacer un PSA de base, para cuando se le da tratamiento, y saber que está funcionando, este va a disminuir. EGO ➡ Siempre es bueno hacerlo, porque como tiene una obstrucción prolongada y sostenida, pueden formar ➜ cálculos, habrá sedimento urinario, cristales. ➡ Todo paciente con HPB, solo por tener una obstrucción prolongada, puede tener una ITU concomitante. ➡ Se le puede hacer cultivo si usted lo considera. Función renal ➡ La insu ciencia renal se clasi ca en: • Prerrenal • Renal • Postrrenal ➜ HPB • Si tiene la creatinina alterada, es quirúrgico. Citoscopia ➡ INDICACIÓN ABSOLUTA ➜ Hematuria macroscópica. Milicent Valladares fi fi 8 Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 ➡ Cuando la próstata comienza a crecer, el lóbulo media empieza a invadir el cuello y trígono vesical, este crecimiento sostenido y prolongado. ➡ El trígono vesical es una área bien vascularizada. ➡ Entonces este crecimiento hacia arriba rompe los capilares arteriolares del trígono vesical y esa es la razón por la que hacen hematuria. ➡ Normalmente los pacientes vienen con retención de orina. Y se le pone sonda foley. ➡ Paciente con globo vesical y se coloca sonda foley y se le evacua de un solo, por el sistema de exvacuo, se le hace una hematuria macroscópico. ➡ Siempre que un paciente que venga con una retención urinaria aguda, se pone la sonda y se pinza cada 200, 15-20min otros 200 y se vuelve a pinzar y hasta que se drene por completo. ➡ Si viene con hematuria macroscópica por primera vez ➜ ingreso ➜ indicación absoluta de citoscopia. ➡ 80-90% de los cánceres de vejiga, el primer signo es ➜ hematuria macroscópica indolora. ➡ Si la vejiga se ve normal, es causa de la HBP. ➡ Si es un cáncer de células transicionales (+frec), se ve y se toma una biopsia para el diagnóstico. Manejo de una hematuria macroscópica ➡ Sonda vesical de tres vías para irrigación vesical continua (Esto hace que la hematuria se diluya) y también ayuda con la coagulación. ➡ Enviar TP, TPT, investigar que no es una discrasia sanguínea. ➡ Etamsilato (Dicynone) ➜ estabilizador de la membrana plaquetaria que favorece la agregación y estabilización del coágulo, para que el paciente deje de sangrar> ➡ Dosis ➜ 500mg iv c/8h. ➡ Es un anti-agregante plaquetario. ➡ Si hay trastorno de la coagulación de da VitK. ➡ <10m/seg ➜ afectación. 9 Milicent Valladares Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 Manejo ➡ Leve➜ vigilancia activa o iniciar tratamiento farmacológico. Cada 6meses o año se cita. ➡ Moderados a severos ➜ iniciar tratamiento médico, siempre que no tenga indicación qx o el paciente escoja operarse. Tiene dos grandes pilares: bloqueadores alfa 1 e inhibidores de la 5 reductasa. ➡ Síntomas prostáticos severos es por excelencia ➜ cirugía. Alfa bloqueadores 1 ➡ No selectivos ➜ fenoxibenzamina, prazocina (ya no se usan). ➡ Vida media de acción prolongada ➜ Terazosina y Doxazosina. Hay que titular la dosis. ➡ Selectivos ➜ ventaja: dosis única, sin trituración ➡ Tamsulosina ➜ 0.4 - 0.8 mg/día ➡ Alfuzosina ➜ 10mg/día ➡ Silodosina ➜ 8mg/día ➡ Mecanismo de acción ➜ bloquear los receptores alfa 1 en la próstata y provocan relajación del músculo liso de la próstata. ➡ Principal problema, ya que todos los selectivos, no selectivos pueden dar: hipotensión, lipotimia, alteraciones cardiacas. ➡ Efectos adversos bloqueadores alfa 1 de acción prolongada➜ hipotensión ortostática, mareo, cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis cefalea. ➡ Los de bloqueo selectivo ➜ eyaculación retrógrada. ➡ Estos efectos son más pronunciado en los no selectivos. ➡ Efecto adverso más temido ➜ eyeculación retrógrada. El que menos genera es la tamsulosina. ➡ Tratamiento médico de elección en todo paciente cuya próstata sea <40g. 👀 ➡ Se le coloca sonda foley, por 14 días. Entre 7-10 días va a tardar el alfa 1 en llegar a su meseta de acción. ➡ Tiene mejor acción en los que dependen de HPB estromal. (70% glandular y 30% estromal) 10 Milicent Valladares Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 Inhibidores 5 alfa reductasa ➡ Finasterida ➜ 5mg/día x 6 meses ➡ Dutasterida ➜ 0.5mg/día (es mejor) ➡ Efectos adversos : ginecomastia, disminución de la lívido, disfunción erectil, trastornos de eyaculación. ➡ Todo paciente con próstata >40g tiene indicación de la inhibes 5 alfa reductasa. ➡ Dos efectos terapéuticos principales: • Disminuye tamaño de la próstata en un 20-25% en 6 meses • Reduce el PSA en un 50%. Tratamiento combinado ➡ Es mejor, porque reduce la: ➡ incidencia de retención aguda de orina ➡ Reduce la progresión de la enfermedad ➡ Reduce la cantidad de paciente que tiene que someterse a tratamiento qx. ➡ Todo paciente con próstata >40g, se utiliza terapia combinada ➜ tamsulon duo (tamsulosina + dutasteride). ➡ Se demosotró que el tratamiento combinado es superior a solo. Fitoterapia Sapamelto Indicaciones quirúrgicas absolutas: 1. Retención aguda de orina recurrente 2. Infección del tracto urinario recurrente 3. Hematuria 4. Insu ciencia renal 5. Litiasis vesical 6. Divertículo vesical con repercusión en la micción. fi 11 Milicent Valladares Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 Tratamiento quirúrgico ➡ GOLD STANDARD ➜ Resección transuretral de próstata (RTUP). ➡ Según campbell, toda próstata <100g es candidata a RTUP, >100g prostatectomía abierta. - RTU ➡ Vida media: 10-15 años. ➡ No debe durar >90min ➜ complicación: Síndrome post-RTUP. ➡ No se corta más del Venum montanum ➡ Solo se quita ➡ Complicaciones de RTUP: • Eyaculación retrógrada (75%) • Impotencia (5 a 10%) • Incontinencia (<1%) Síndrome Post-RTUP ➡ Hiponatremia dilucional: nauseas, vómitos, edema cerebral, coma y muerte. ➡ Tratamiento ➜ administración de soluciones hipertónica. Prostatectomía abierta ➡ Indicaciones: • Peso >100g • Cáncer coexistente Complicaciones: ➡ Infección del sitio quirúrgico, hernia, hospitalización por 5 días, sonda de citostomía ➡ (primera que se quita, al 3-5to día), la del pene por 2 semanas. ➡ En RTU la sonda se quita al día siguiente. 12 Milicent Valladares Milicent Valladares miércoles 30 de septiembre de 2020 Hemorragia Estenosis uretral Perforación de la cápsula prostática 10 negra 12 blanca 14 verde 16 naranja 18 roja 20 amarilla 22 morada 24 azul 26 naranja 13 Milicent Valladares
