Κατευθυντήριες οδηγίες για τη φαρμακευτική προφύλαξη της ημικρανίας στα παιδιά Πόρος 21/5/22 Γ Βάρτζελης Ημικρανία – τι είναι Παροξυσμική διαταραχή • Κεφαλαλγία 2 -72h • Αύρα (σπάνια) • Φωτοφοβία • Φωνοφοβία • Ναυτία Θετικό οικογενειακό ιστορικό Ημικρανία – με αύρα και χωρίς αύρα Διαγνωστικά κριτήρια ICHD-3 Α. Τουλάχιστον 5 επεισόδια τα οποία να πληρούν τα κριτήρια Β-Δ Β. Επεισόδια κεφαλαλγίας με διάρκεια 2 -72 ώρες Γ. Κεφαλαλγία με τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά 1. ετερόπλευρη εντόπιση 2. σφύζουσα 3. άλγος μέσης ή σοβαρής έντασης 4. συσχέτιση με καθημερινές δραστηριότητες Δ. Κατά τη διάρκεια της κρίσης τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1. ναυτία-έμετος 2. Φωτοφοβία και φωνοφοβία Ε. Να μην περιγράφονται τα επεισόδια καλύτερα από άλλη διάγνωση ICHD-3 Παιδική ημικρανία – δυσκολίες διάγνωσης • Αλληλοεπικάλυψη συνδρόμων κεφαλαλγίας • Δυσκολία στην εφαρμογή των διαγνωστικών κριτηρίων πχ. ημικρανία μικρής διάρκειας • Δυσκολία περιγραφής των συμπτωμάτων από το παιδί Ημικρανία – με αύρα και χωρίς αύρα Διαγνωστικά κριτήρια ICHD-3 Α. Τουλάχιστον 5 επεισόδια τα οποία να πληρούν τα κριτήρια Β-Δ Β. Επεισόδια κεφαλαλγίας με διάρκεια 2 -72 ώρες Γ. Κεφαλαλγία με τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά 1. ετερόπλευρη εντόπιση 2. σφύζουσα 3. άλγος μέσης ή σοβαρής έντασης 4. συσχέτιση με καθημερινές δραστηριότητες Δ. Κατά τη διάρκεια της κρίσης τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1. ναυτία-έμετος 2. Φωτοφοβία και φωνοφοβία Ε. Να μην περιγράφονται τα επεισόδια καλύτερα από άλλη διάγνωση ICHD-3 Παροξυσμικά επεισόδια Ναυτία, έμετος Φωτοφοβία-φωνοφοβία Βελτίωση με τον ύπνο Θετικό οικογενειακό ιστορικό Ημικρανία – παθοφυσιολογία Τριδυμοαγγειακό σύστημα Διαταραχές αιμάτωσης ΚΝΣ (κυρίως του στελέχους) Cortical spreading depression (CSD) Εξάπλωση φλοιικής καταστολής Παράγοντες φλεγμονής, νευρομεταβιβαστές Ημικρανία – επιδημιολογικά δεδομένα • 13 % των ενηλίκων • Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής • Σημαντικές κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις • Ετήσιο κόστος στην ΕΕ : 27 δισ. € (Stovner 2008) Ημικρανία στα παιδιά Συχνότητα στα παιδιά 3 – 7 ετών : 1% - 3% 7 – 11 ετών: 4% - 11% 15 ετών: 23% Ημικρανία στα παιδιά - Ελλάδα Bakoula etal Ημικρανία στα παιδιά - τάσεις • Αύξηση της συχνότητας της κεφαλαλγίας στα παιδιά μικρής ηλικίας ενώ η συχνότητα στους ενήλικες στα ίδια γεωγραφικά διαμερίσματα παραμένει σταθερή Οι κεφαλαλγίες εμφανίζονται στα παιδιά σε ολοένα και μικρότερες ηλικίες Antilla et al, Sillanpää et al, Lyngberg et al • Σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Powers, Karlson, Milde-Busch) • Συσχέτιση με κατάθλιψη και αγχώδη διαταραχή στους εφήβους (Dindo) Αντιμετώπιση Αξιολόγηση της λειτουργικής επίπτωσης Eρωτηματολόγιο PedMidas (Pediatric Migrain Disability Assessment) 1. Πόσες ολόκληρες ημέρες σχολείου χάθηκαν λόγω κεφαλαλγίας τους τελευταίους 3 μήνες 2. Πόσες μερικές ημέρες σχολείου χάθηκαν λόγω κεφαλαλγίας τους τελευταίους 3 μήνες 3. Πόσες ημέρες κατά τους τελευταίους 3 μήνες η απόδοσή σου στο σχολείο ήταν κάτω από το μισό των δυνατοτήτων σου λόγω κεφαλαλγίας 4. Πόσες ημέρες δεν μπορούσες να κάνεις δουλειές στο σπίτι λόγω κεφαλαλγίας 5. Πόσες ημέρες δεν μπορούσες να συμμετάσχεις σε άλλες δραστηριότητες λόγω κεφαλαλγίας (σπορ, παιχνίδι κτλ) 6. Πόσες ημέρες συμμετείχες σε αυτές τις δραστηριότητες αλλά η απόδοσή σου ήταν κάτω από το μισό των δυνατοτήτων σου λόγω κεφαλαλγίας ΣΚΟΡ ΕΠΙΠΤΩΣΗ 0 -10 ΚΑΜΙΑ 11 - 30 ΜΙΚΡΗ 31-50 ΜΕΣΑΙΑ >50 ΜΕΓΑΛΗ Τροποποίηση συνηθειών Αντιμετώπιση ημικρανίας Φαρμακευτική αγωγή για άμεση αντιμετώπιση Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Τροποποίηση συνηθειών • Επαρκής ύπνος • Διατροφή • Ενυδάτωση • Άσκηση • Ελεύθερος χρόνος • Χρήση οθόνης • Stress Φαρμακευτική αντιμετώπιση Δυσκολίες στην αξιολόγηση των φαρμάκων • Υψηλή ανταπόκριση σε εικονικό φάρμακο (placebo response) • Μικρότερη διάρκεια των ημικρανιακών κρίσεων • Πιθανή διαφορετική παθοφυσιολογία σε σχέση με ενήλικες Φαρμακευτική αγωγή για αντιμετώπιση του επεισοδίου • Παρακεταμόλη 15 mg/kg • Ιβουπροφαίνη 10 mg/kg • Τριπτάνες Ενυδάτωση Κατάκλιση Φαρμακευτική αγωγή για προφύλαξη Φαρμακευτική αγωγή για προφύλαξη Σκεπτικό: η καθημερινή χορήγηση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής, ενδέχεται να : • Μειώσει τη συχνότητα των επεισοδίων (50%) • Βελτιώσει τη βαρύτητα των επεισοδίων • Βελτιώσει την ποιότητα ζωής των παιδιών με ημικρανία Φαρμακευτική αγωγή για προφύλαξη Κατηγορίες φαρμάκων • Αντιεπιληπτικά (Τοπιραμάτη, Βαλπροϊκό νάτριο) • Σταθεροποιητικά του τόνου των αγγείων (Προπανολόλη, Φλουναριζίνη, Κινναριζίνη) • Τροποποιητές της αντίληψης του άλγους (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) ΔΟΥΛΕΥΟΥΝ ? Φαρμακευτική αγωγή για προφύλαξη Δυσκολίες αξιολόγησης • Έλλειψη μελετών τεκμηρίωσης στα παιδιά • Μεγάλη απόκριση στο εικονικό φάρμακο που φτάνει το 61% (!) Κατευθυντήριες οδηγίες Κατευθυντήριες οδηγίες Κατευθυντήριες οδηγίες Μετα-ανάλυση 15 μελετών Class I-III για τη διατύπωση κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με την εφαρμογή φαρμακευτικής προφύλαξης σε παιδιά με ημικρανία Σε συμφωνία με τις συστάσεις τις American Academy of Neurology και της National Academy of Medicine Τυχαιοποιημένες μελέτες σε παιδιά 3 – 18 ετών Εξέτασαν 1994 άρθρα Φαρμακευτική αγωγή για προφύλαξη Πότε σκεφτόμαστε τη χορήγηση προφύλαξης ? • Έλλειψη δεδομένων στα παιδιά • Παρόμοιες ενδείξεις με τους ενήλικες • 6 σοβαρά επεισόδια ημικρανίας το μήνα • Περισσότερες από 14 ημέρες το μήνα με αναλγητική αγωγή • Επεισόδια τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση συμπτωματικής αγωγής • Στους εφήβους pedMIDAS σκορ άνω του 30 Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Τοπιραμάτη Παιδιά και έφηβοι σε προφυλακτική αγωγή με Τοπιραμάτη είναι πιθανό (probable) να έχουν μείωση στη συχνότητα των επεισοδίων ημικρανίας συγκριτικά με παιδιά και εφήβους οι οποίοι λαμβάνουν εικονικό φάρμακο Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Τοπιραμάτη Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν Τοπιραμάτη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα συγκριτικά με τους μάρτυρες να έχουν μείωση τουλάχιστον 50% στον αριθμό των επεισοδίων ημικρανίας …………..αλλά ούτε και βελτίωση στις μετρήσεις λειτουργικής επίπτωσης………… Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Βαλπροϊκό νάτριο Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν Βαλπροϊκό νάτριο έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας • ελάττωση των επεισοδίων ημικρανίας σε ποσοστό τουλάχιστον 50% συγκριτικά με παιδιά που λαμβάνουν εικονικό φάρμακο Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Αμιτριπτυλίνη Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν Αμιτριπτυλίνη έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας • ελάττωση των επεισοδίων ημικρανίας σε ποσοστό τουλάχιστον 50% • βελτίωση στις μετρήσεις λειτουργικής επίπτωσης συγκριτικά με παιδιά που λαμβάνουν εικονικό φάρμακο Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Προπρανολόλη Παιδιά τα οποία λαμβάνουν Προπρανολόλη για προφύλαξη έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα σε σχέση με τα παιδιά που λαμβάνουν εικονικό να έχουν • ελάττωση των επεισοδίων ημικρανίας σε ποσοστό τουλάχιστον 50% Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Φλουναριζίνη Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν Φλουναριζίνη έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Νιμοδιπίνη Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν Νιμοδιπίνη έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή Κινναριζίνη Παιδιά και έφηβοι σε προφυλακτική αγωγή με Κινναριζίνη είναι πιθανό (probable) σε σχέση με παιδιά τα οποία λαμβάνουν εικονικό φάρμακο να έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας • μειωμένη βαρύτητα επεισοδίων ημικρανίας Και ενδέχεται (possible) να έχουν • μειωμένη συχνότητα επεισοδίων ημικρανίας κατά τουλάχιστον 50% Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή - σύνοψη Φάρμακα τα οποία πιθανόν είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη της ημικρανίας • Τοπιραμάτη • Προπρανολόλη • Κινναριζίνη Συμπεράσματα - συστάσεις Τροποποίηση συνηθειών ζωής > σημαντική για τον έλεγχο των επεισοδίων ημικρανίας • Έλεγχος σωματικού βάρους • Διατροφή • Άσκηση • Ύπνος • Οθόνες Συμπεράσματα - συστάσεις Έναρξη προφυλακτικής αγωγής για ημικρανία • 6 ή περισσότερα επεισόδια σοβαρής ημικρανίας το μήνα • Αναλγητικά > 14 ημέρες/μήνα • Επεισόδια τα οποία δεν ανταποκρίνονται στην αναλγητική αγωγή • PedMIDAS > 30 Συμπεράσματα - συστάσεις Φάρμακα τα οποία φαίνεται να είναι αποτελεσματικά στην προφύλαξη της ημικρανίας • Τοπιραμάτη • Προπρανολόλη • Κινναριζίνη Φάρμακα των οποίων η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδεχθεί στην προφύλαξη της ημικρανίας • • • • Αμιτριπτυλίνη Βαλπροϊκό νάτριο Φλουναριζίνη Νιμοδιπίνη Σας ευχαριστώ !