PUESTA AL DÍA
La oxigenoterapia en urgencias
Iván Álvarez Campos1 y Xerach Arteaga Rodríguez2
1
2
Técnico en Emergencias Sanitarias. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España.
Diplomado en Enfermería. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España.
Introducción
Entendemos por oxigenoterapia el tratamiento realizado mediante oxígeno con el cual se incrementa la disponibilidad de
oxígeno en el aire inspirado en un rango entre el 22 y el 100%.
Este tratamiento ofrece una cantidad mayor de oxígeno a los
tejidos, con el objetivo de mantener una presión parcial de oxígeno (PaO2) mayor de 55 mmHg, que garantice el desarrollo del
metabolismo normal, sin incremento del esfuerzo respiratorio
ni sobrecarga cardíaca.
Si bien el empleo de oxígeno suplementario está justificado
para prevenir la hipoxemia –así como también para tratar y prevenir sus síntomas y complicaciones–, es necesario que la oxigenoterapia se complemente con medidas adicionales, debido a que
una baja disponibilidad de oxígeno a los tejidos puede tener distintas causas, ya que no depende en exclusiva del suministro de
oxígeno suplementario, sino también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardíaco.
El oxígeno para uso medicinal debe aplicarse fundamentado
en una razón válida y administrarse de forma correcta y segura.
En situaciones agudas, su utilidad está ampliamente aceptada,
y en situaciones crónicas se ha extendido de forma importante.
La oxigenoterapia está presente en la tarea diaria de los
equipos de emergencias, tanto al empezar el turno –en que
se confirma el correcto funcionamiento de los sistemas de
oxigenación–, como en el momento de atender las situaciones distintas de asistencia sanitaria que se producen durante
la jornada laboral. Entre estas situaciones encontramos desde
la enfermedad traumática grave –en la que el protocolo internacional (ABCDE) nos establece la necesidad de aplicar oxigenación– hasta la enfermedad médica –en la que múltiples
situaciones patológicas nos marcan la necesidad de mejorar la
eventual situación hipoxémica–.
La aplicación de oxígeno como tratamiento no está exenta
de particularidades en nuestro medio. Se trata de un gas médico, con uso medicamentoso y su uso debe realizarse con
preinscripción facultativa. Es por ello que el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) debe tener presente el objetivo de su
uso y un nivel de responsabilidad elevado, tanto en las medidas
de seguridad, como a la hora de aplicar el gas.
Los diferentes sistemas de oxígeno permiten que, en las
unidades de soporte vital básico (SVB), el TES pueda colaborar
para que el paciente consiga mejorar sensiblemente su situación. Para ello, se puede adaptar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), dependiendo de las necesidades del paciente, con
la indicación y el apoyo multidisciplinario de los médicos y del
68
Zona TES • Número 2-2013
personal de enfermería de las salas operativas de los diferentes
sistemas de emergencias.
Material para administrar oxígeno
en situaciones agudas
Para poder administrar el oxígeno de una forma adecuada, debemos disponer de los elementos siguientes:
• Fuente de suministro de oxígeno.
• Manómetro y manorreductor.
• Flujómetro o caudalímetro.
• Humidificador.
Fuente de suministro de oxígeno
Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y, a partir del cual,
se distribuye. El oxígeno se almacena comprimido con el fin de
que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta
gran presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida
antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de oxígeno pueden ser:
• Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas
se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera del edificio hospitalario. Desde el tanque parte un
sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de oxígeno central).
• Cilindro de presión. Es la fuente empleada en el ámbito prehospitalario, aunque también está presente en los hospitales
(en las zonas donde no haya toma de oxígeno central, o por
si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados con una
capacidad mayor o menor (balas y bombonas).
Manómetro y manorreductor
Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un
manorreductor. Con el manómetro se puede medir la presión
a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se
indica mediante una aguja sobre una escala graduada o con
una pantalla digital. Con el manorreductor se regula la presión
a la que sale el oxígeno del cilindro.
En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega
a la toma de oxígeno con la presión reducida, por lo que no son
necesarios ni el manómetro, ni el manorreductor.
La oxigenoterapia en urgencias
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos
de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de bajo y de alto flujo.
Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40 l/
min de gas, por lo cual no proporcionan la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un vaso humidificante
del oxígeno inspirado.
Entre los dispositivos de bajo flujo tenemos:
• Cánulas o gafas nasales.
• Máscara de oxígeno simple.
• Máscara de oxígeno con reservorio.
Cánulas o gafas nasales
Figura 1. Máscara simple de oxígeno.
Flujómetro o caudalímetro
Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor
y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo)
que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede
venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada
o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro, el cual
también cuenta con una escala graduada.
Humidificador
El oxígeno se guarda comprimido y, para ello, hay que licuarlo,
enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el oxígeno, hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue
con un humidificador, que es un recipiente al cual se introduce
agua destilada estéril hasta aproximadamente dos tercios de
su capacidad. Hay recipientes rellenables y desechables para
evitar la contaminación bacteriana.
Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro a
presión) a gran presión. Al salir de la fuente, medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro
y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a
suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo
que ya está listo para que lo inhale el paciente.
Sistemas de suministro de la
oxigenoterapia en situaciones agudas
Hay diversos dispositivos para administrar oxígeno en concentraciones variables hasta el 100% (FiO2 1.0) (tabla 1).
Para administrar convenientemente el oxígeno, es necesario
conocer la concentración de oxígeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar un dispositivo adecuado de administración.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles
que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre
los pabellones auriculares. Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y, en
general, muy bien tolerado. Permite hablar y expectorar sin
interrumpir la aportación de oxígeno. El paciente no siente el
agobio que puede tener con otros sistemas. El flujo de oxígeno
que se consigue con este dispositivo oscila entre 1 y 4 l/min, lo
que equivale a una FiO2 teórica del 24-35%. Por otro lado, si el
paciente presenta obstrucción nasal o respira por la boca, la
cantidad de oxígeno final puede estar disminuida.
Máscara simple de oxígeno (fig. 1)
Se trata de un dispositivo de plástico cupuliforme, desechable,
que se adapta a la nariz y la boca; en ambos lados, presenta
agujeros de exhalación e inhalación, por donde se mezcla el
Tabla 1. Concentraciones de oxígeno (O2) generadas
por diferentes dispositivos de administración
Flujo de O2
(l/min)
FiO2
Aire ambiente
(sin administración de O2)
0
0,21
Cánulas o gafas nasales
1
2
3
4
5
0,24
0,28
0,32
0,36
0,40
Máscara simple
5-6
6-7
7-8
0,40
0,50
0,60
Máscara tipo Venturi
(verificar el flujo en l/min según
indicación del fabricante)
3
6
9
12
15
0,24
0,28
0,35
0,40
0,60
FiO2: fracción inspiratoria de O2 (o concentración de O2 inhalado)
expresada en tanto por 1.
Zona TES • Número 2-2013
69
Iván Álvarez Campos y Xerach Arteaga Rodríguez
oxígeno con el aire ambiental. Se asegura con una banda elástica en la parte posterior de la cabeza y mediante una pieza
de metal maleable a la altura de la nariz, incorporada sobre la
máscara.
Utilizan la nariz, la nasofaringe y la orofaringe como reservorios anatómicos. Permiten liberar concentraciones de oxígeno
superiores al 50% con flujos bajos (6-10 l/min). Interfieren para
expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden
descolocar (especialmente por la noche).
Máscara con bolsa de reservorio y válvulas
(fig. 2)
Se trata de la “gran estrella” de las urgencias extrahospitalarias, la máscara por excelencia de los pacientes con politraumatismos, edema agudo de pulmón, pacientes intoxicados
por humo, etc. Son simples máscaras faciales a las que se ha
añadido una bolsa entre la fuente y el paciente, con el fin de
mantener una reserva constante de oxígeno puro.
El objetivo de estas mascarillas es lograr una concentración
de oxígeno próxima al 100%. Usualmente es de plástico y está
compuesta por orificios laterales que permiten la salida del volumen espirado con válvulas unidireccionales, que se cierran al
inspirar, lo cual limita la mezcla de oxígeno con el aire ambiente; de este modo, el paciente sólo puede tomar aire de la bolsa
reservorio. Esto significa que la válvula unidireccional situada
en el codo de la unión de la bolsa reservorio se abre cuando
inspira, lo cual permite la salida del oxígeno de la bolsa hacia el
paciente y se cierra con la espiración para que el aire espirado
salga por los orificios laterales.
En cuanto a los dispositivos de alto flujo, estos suministran
un volumen de gas mayor de 40 l/min, lo cual es suficiente para
proporcionar la totalidad de aire inspirado, es decir, el paciente
sólo inspira el gas suministrado por el dispositivo.
Figura 2. Máscara con bolsa de reservorio y válvulas.
Máscara Venturi (fig. 3)
Permite obtener concentraciones de oxígeno inspirado de una
forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio
del paciente. Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura.
La máscara con efecto Venturi tiene las mismas características que la máscara simple, pero con la diferencia de que
en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular
la concentración de oxígeno que se está administrando. En
el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo
que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2
deseada.
Tubo en T
El tubo en T proporciona un alto grado de humedad y se utiliza
en pacientes intubados con tubos intratraqueales. La extensión
en chimenea funciona como un sistema de recirculación parcial y, por tanto, debe mantenerse colocada, de lo contrario se
disminuye en forma significativa la FiO2.
70
Zona TES • Número 2-2013
Figura 3. Máscara Venturi.
Collar o máscara de traqueotomía (fig. 4)
Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la
condensación acumulada, por lo menos cada 2 horas, con el
propósito de evitar el drenaje hacia la traqueotomía. La máscara debe limpiarse cada 4 horas con agua, ya que las secreciones acumuladas producen infección en el estoma.
El orificio frontal de la máscara permite la aspiración de secreciones y no debe ocluirse. Se recomienda evitar el uso de
aerosoles calientes en traqueotomías recientes por el riesgo
de evitar hemorragias.
La oxigenoterapia en urgencias
persona que lo usa y su entorno, y con un gran coste económico. Es por ello que el empleo de este tratamiento debe estar
correctamente fundamentado en un alto beneficio para la situación crónica de su portador.
La necesidad de oxigenoterapia aguda
Figura 4. Collar o máscara de traqueotomía.
Indicaciones de la oxigenoterapia
crónica
La oxigenoterapia tiene indicado sus usos en diferentes situaciones de inestabilidad del paciente, tantos en las que se
manifiestan de manera aguda (que citaremos en un apartado
posterior), como las que se cronifican en el tiempo.
El uso crónico de este tratamiento se conoce con el nombre
de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Es una aplicación
terapéutica muy beneficiosa en la insuficiencia respiratoria crónica (IRC), afección que se produce con cierta frecuencia en
los estadios avanzados de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. En las otras causas de IRC en las que se emplea oxígeno (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo), los efectos
positivos son prácticamente sintomáticos: disminución de la
disnea, aumento de la capacidad del ejercicio, mejoría de la
calidad del sueño y calidad de vida mayor. Los criterios empleados para el uso del ODC están ampliamente consensuados
(tabla 2).
El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia para evitar la
hipoxia tisular y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes con IRC demostrada.
La aplicación de la OCD ha experimentado un auge muy notable en su uso, por los efectos beneficiosos que produce y
los escasos efectos secundarios de su empleo. No obstante,
cabe citar que es un tratamiento con una incomodidad relativa
para el paciente, con una carga psicológica importante para la
Tabla 2. Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria
Presión parcial de oxígeno (PaO2) menor de 55 mmHg, o bien
PaO2 mayor de 55 mmHg, pero menor de 60 mmHg, y si además
presenta una o más de las afecciones siguientes:
• Hipertensión arterial pulmonar
• Cor pulmonale crónico
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Arritmias
• Cardiopatía isquémica
• Hematocrito > 55 %
Tal como sucede en el ámbito prehospitalario, ante una sospecha de hipoxia aguda, no se justifica esperar a una determinación arterial de la oxigenación sanguínea para instaurar
tratamiento con oxígeno como primera línea de tratamiento.
Determinados signos y síntomas deben hacernos pensar del
cuadro patológico de carácter agudo que está experimentando
el paciente. Por ejemplo, hablamos de la cianosis central (lengua, labios y mucosas) que se manifiesta con valores en los que
la PaO2 es inferior a 50 mmHg y la saturación de hemoglobina
es menor del 85%. No obstante, cuando estos signos mejoren
o desparezcan por el uso de oxigenoterapia, se debe seguir haciendo un examen exhaustivo de la respuesta que está dando
el paciente al tratamiento, y así complementarlo por oximetría
de pulso y gasometría, con el fin de determinar la etiología hipóxica y la línea de tratamiento más adecuada a seguir.
Las indicaciones de la oxigenoterapia en situaciones agudas
se pueden dividir en dos grupos, según haya o no hipoxemia:
a) Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta
en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma,
atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial,
fístulas arteriovenosas, tromboembolia pulmonar, etc.
b) Hipoxia tisular sin hipoxemia. En este grupo puede estar
indicada la oxigenoterapia, a pesar de la existencia de una
pO2 mayor de 60 mmHg, ya que hay un deterioro del aporte
tisular. Es necesario la solución de la causa subyacente para
poder mejorar la oxigenación tisular:
• Situaciones de gasto cardíaco bajo: anemia, shock hipovolémico e insuficiencia cardíaca.
• Intoxicación por monóxido de carbono (CO): a pesar de
tener un pO2 normal, la administración de oxígeno se fundamenta en una competencia con el CO en su unión a la
hemoglobina, que logra reducir la vida media de la carboxihemoglobina.
• La oxigenoterapia en situaciones agudas debe finalizar cuando se alcanza una pO2 superior a 60 mmHg. En pacientes sin
hipoxemia, pero con riesgo de hipoxia tisular, el tratamiento
debe finalizar cuando el equilibrio ácido-base y la situación
clínica del paciente indiquen la desaparición de este riesgo.
Monitorización de la oxigenoterapia
La pulsioximetría es un método no invasivo que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina
en sangre de un paciente, con ayuda de métodos fotoeléctricos.
Para realizar esta técnica, se coloca el pulsioxímetro en una
parte del cuerpo que sea relativamente translúcida y tenga un
buen flujo sanguíneo, por ejemplo los dedos de la mano o del
pie, o el lóbulo de la oreja. El pulsioxímetro emite luces con lon-
Zona TES • Número 2-2013
71
Iván Álvarez Campos y Xerach Arteaga Rodríguez
gitudes de onda roja e infrarroja, que pasan secuencialmente
desde un emisor hasta un fotodetector a través del paciente. Se
mide la absorbancia de cada longitud de onda causada por la
sangre arterial (componente pulsátil), y excluye sangre venosa,
piel, huesos, músculo, grasa. Con estos datos será posible calcular la saturación de oxígeno en sangre.
Este tipo de aparatos no reemplazan a los análisis de la gasometría arterial, pero constituyen una alternativa muy extendida, ya que además de no ser invasivos, los pulsioxímetros son
menos costosos. En el ámbito prehospitalario, está plenamente
extendido el uso de estos dispositivos.
• El oxígeno acelera la combustión. Consérvese alejado de materia combustible, no utilizar grasas ni aceite.
• Abrir el grifo lentamente, para así evitar los golpes de ariete.
• Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía, para
evitar presión innecesaria en el sistema de suministro.
• No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al Sol.
• Evitar golpes violentos.
• Evitar el contacto con grasas o aceites.
• Mantener siempre el sombrerete de protección.
Medidas de seguridad a tener
en cuenta respecto al oxígeno
De Lucas Ramos P. Oxigenoterapia aguda y crónica. En: Martín Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchos Aldás J, editores. Manual de
medicina respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Aula Médica; 2005.
Farrero E. Oxigenoterapia crónica domiciliaria. En: Güell R, De Lucas
P, editores. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Ars
Médica; 2005.
Giraldo-Estrada H. Oxigenoterapia en pacientes agudos. En: Roa J,
Bermúdez M, Acero R (editores). Neumología. Bogotá: McGraw Hill
Interamericana; 2000.
Pueyo Bastida, A. Oxigenoterapia. En: Moya Mir MS, Viejo Bañuelos JL.
Urgencias respiratorias. Actuación inicial y técnicas de tratamiento. Madrid: Adalia Farma SL; 2002.
López Baeza JA, Oltra Chordá R. Técnicas de aplicación de la oxigenoterapia. En: Tejada Adell M. El paciente agudo grave. Instrumentos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona: Ed. Masson;
2005. p. 22-29.
El oxígeno no es un gas inflamable, pero es un comburente y favorece que ardan otras materias. Son de destacar los accidentes causados por incendio en el interior de ambulancias y que
se ven acelerados por la presencia de flujos altos de oxígeno.
En ocasiones, el incendio puede ser incontrolable si no se para
la fuga de oxígeno previamente a la extinción. Adicionalmente,
y especialmente si se va a desfibrilar o cardiovertir, conviene
alejar la fuente de oxígeno de las inmediaciones del paciente
para evitar un incendio ocasionado por chispa. En el cilindro de
presión, que es la fuente de suministro de oxígeno que normalmente se emplea en las ambulancias, se especifican las advertencias siguientes:
72
Zona TES • Número 2-2013
Bibliografía recomendada