〔별지 제1호 서식〕
학생(단체 ) 교외활동 승인신청서
인솔교직원
학부(과)장
또는 팀장
대학(원)장
또는 부서장
결
재
신청 학부(과)명
신 청 기 간
활 동 목 적
창의융합대학 미래에너지융합학과
2022년 6월 5일(일) ~ 2022년 6월 6일(월) (2일간)
신설학과 교원 학생간의 화합도모 및 소통의 장
활 동 장 소
경기도 남양주시 대성리 수동면 송천리 3-12 마루캠프
인솔자 (직 ․ 성명 )
미래에너지융합학과장 유승훈
참석인원 및 명단
총 22 명 (교원 3명 + 학생 19 명)
안전수칙 서약서
( 첨 부 ․ 미첨부 )
(또는 보호자 동의서)
( 첨 부 ․ 미첨부 )
여행자보험 가입서류*
활동일정 및 경로
(필요시 별지 첨부 )
6/5 학교집합 - 활동장소 출발(대중교통) - 숙소 도착
- 프로그램 – 6/6 숙소 출발 – 학교 도착 (대중교통)
접수번호: 2022-1
접 수 사 항
접수일자: 2022. 5.
접 수 자:
.(
)
(인)
※ *학생(단체)교외활동 중 국내 건은 학생처에서 가입한 ‘학생단체보험’ 의 적용을 받으나 ,
해외 참가 활동은 동 보험에 적용받지 않으므로 행사 건별로 반드시 가입
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[별지 제2호 서식]
안전수칙 서약서
본인은 금번 미래에너지융합학과 외부현장실습 (견학 )에 참가함에 있어서
아래 사항을 준수하며, 이를 준수하지 않아서 발생되는 사고에 대하여
학생 본인이 책임질 것을 서약합니다.
[ 준수사항 ]
1. 음주를 자제한다.
2. 일반적인 안전수칙을 지키며 위험한 행동을 하지 않는다.
3. 행사 계획을 성실히 따르고 개인행동을 하지 않는다.
4. 인솔자의 지시를 성실히 따른다.
≪안전수칙 서약서 서명자 명단≫
순번
학 과
학 번
학년 성별
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성 명
서 명
※ 서명자가 많을 경우 명단 서식에 추가하여 작성
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