Formulir Pendaftaran
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SUB-SPESIALIS (PPDS-2)
Nama
: _____________________________________
Nomor Peserta : _____________________________________
Program Studi : _____________________________________
Semester
: (Januari/Juli)* tahun ajaran ____________
*) coret yang tidak perlu
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
Halaman 1
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUBSPESIALIS(SPESIALIS-2)
ILMU PENYAKIT DALAM, FAKULTAS KEDOKTERAN
Isilah surat lamaran ini dengan huruf cetak sebanyak 4 rangkap
Kepada Yth,
REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA
c/q. Dekan Fakultas Kedokteran
d/a. Jl. Dr. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang. 30126
Telp : 0711-352342 Fax : 0711-373438
Dikirim oleh instansi asal :
c Departemen Pemerintah .............................................................................
c BUMN ...........................................................................................................
c FK Negeri / Swasta .......................................................................................
Foto ukuran
3 x 4 berwarna
Tanda-tangan
c RS Negeri / Swasta .......................................................................................
Dengan surat no ...................................................... tanggal ..............................
Nama Pemohon :.................................................................................................
Lampiran :
c Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai alasannya
c Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
c Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
c Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari Kolegium Penyakit Dalam (KPD)
c Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP
Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta
Nilai SULIET minimal 450 / IELT minimal 6
Surat Rekomendasi darI Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas)
Jika PNS, SK Penempatan Pegawai, Jika bukan PNS dilampirkan surat keterangan sebagai pegawai
tetap dari Direktur RS
c Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar)
(semua lampiran dibuat rangkap 4)
DIISI OLEH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal
................................................. no. Pendaftaran .........................................
2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi SubSpesialis Penyakit Dalam FK UNSRI
Tanggal ………………............. surat no ………………………………
dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait
sebagai pemberitahuan.
Pencatat,
c
c
c
c
c
c
(……….………………….)
DIISI OLEH KOORDINATOR PPDS FK UNSRI
1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal
................................................. no. Pendaftaran .........................................
2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi Subspesialis Penyakit Dalam FK UNSRI
Tanggal ………………............. surat no ………………………………
dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait
sebagai pemberitahuan
Pencatat,
(……….………………….)
1.
2.
DIISI OLEH PRODI SUBSPESIALIS PENYAKIT DALAM (Sp-2 PDL)
Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari KPS Subspesialis Penyakit Dalam tanggal
................................................... no. agenda ................................. ..............
Dirapatkan di Prodi Sub Spesialis Penyakit Dalam pada tanggal .....................................
Diterima di Prodi Subspesialis Penyakit Dalam pada bidang Ilmu
..................................................
Ditolak dan berkas dikembalikan pada tanggal .............................................
KPS Sp2 IPD
(..................................................................)
Halaman 2
Petunjuk
1. Jelas
2. Rangkap ke-1 (asli)
untuk
Fakultas
Kedokteran
3. Rangkap ke-2 & 3
diteruskan ke Prodi
Sp2 IPD
4. Rangkap
ke-4
untuk
perhimpunan
seminat
Petunjuk
1. Jelas
2. Rangkap ke-1 (asli)
untuk
Fakultas
Kedokteran
3. Rangkap ke-2 & 3
diteruskan ke Prodi
Sp2 IPD
4. Rangkap ke-4 untuk
perhimpunan
seminat
Petunjuk
1. Jelas
2. Rangkap ke-1 (asli)
untuk
Fakultas
Kedokteran
3. Rangkap ke-2 & 3
diteruskan ke Prodi
Sp2 IPD
4. Rangkap ke-4 untuk
perhimpunan
seminat
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1.
Nama Lengkap (cantumkan juga gelar) :
2.
Tempat dan Tanggal lahir :
c Laki-laki
c Perempuan
3.
Agama :
4.
Alamat Korespondensi :
Telepon :
Hp
:
5.
Alamat rumah :
Faks :
Telepon :
Hp:
Riwayat keluarga
Ayah
Ibu
Nama
:
Agama
:
Alamat
:
Pekerjaan/Jabatan :
Nama
:
Agama
:
Alamat
:
Pekerjaan/Jabatan :
Isteri atau Suami
Nama
:
Tempat/Tanggal lahir :
Agama
:
Tanggal Perkawinan :
Pekerjaan/Jabatan
:
Anak-anak
1.
......
2.
.......
Halaman 3
Faks :
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI
PENDIDIKAN
TINGKAT PENDIDIKAN
1.
Sekolah Dasar :
2.
Sekolah Menengah Pertama :
3.
Sekolah Menengah Atas :
4.
Dokter Umum :
5.
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam :
6.
Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) :
No
Nama Pendidikan /
Pelatihan
KOTA
LAMA PENDIDIKAN
(TAHUN)
(xxxx s/d xxxx)
PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI
Tempat & Lama Pendidikan /
Tujuan Pendidikan / Pelatihan
Pelatihan
1
PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI
Halaman 4
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1.
No
Riwayat Pekerjaan di Instasi Pemerintah maupun Swasta dan Tahun Bertugas :
Institusi Tempat Kerja
SMF / Bagian tempat kerja
Jabatan
Periode th ..... s/d
.......
1.
2.
3.
4.
2.
No
Institusi Kerja dan Jabatan sekarang
Institusi Tempat Kerja
SMF / Bagian Tempat kerja
Jabatan
Periode th ..... s/d
.......
1.
2.
3.
3.
Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini
No
Fasilitas
1.
Poliklinik Umum
2.
Poliklinik Spesialis (sebutkan)
Ada
Tidak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3.
Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
4.
Poli Klinik Kardiologi
Poli Klinik Alergi Imunologi
Poli Klinik Ginjal Hipertensi
Poli Klinik Gastroenterohepatologi
Poli Klinik Endokrin Metabolik
Poli Klinik Hematologi Onkologi Medik
Poli Klinik Pulmonologi
Poli Klinik Tropik Infeksi
Poli Klinik Reumatologi
Nama dan Jabatan Atasan Langsung di Instansi Pemerintah atau Swasta Tempat Bekerja Saat Ini :
1.
Halaman 5
5.
Publikasi sebagai Penulis Utama atau Pembantu
Judul
Sebagai Penulis
Utama
Pembantu
Publikasi
Majalah
Buku
6.
Kegiatan dalam Organisasi Profesi atau Organisasi Masyarakat Lainnya :
( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut )
7.
Penghargaan dari Pemerintah atau Swasta (lampirkan foto kopinya)
Halaman 6
Presentasi
Tahun dan Tempat
(untuk majalah
sertakan Vol, No. &
th)
BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1.
Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan)
Beri tanda √ pada kotak
c Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik
c Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
c Bidang Studi Gastroenterohepatologi
c Bidang Studi Ginjal Hipertensi
c Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik
c Bidang Studi Kardiovaskular
c Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi
c Bidang Studi Pulmonologi
c Bidang Studi Reumatologi
2.
Uraikan Secara Singkat Alasan Memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di Atas
3.
Referensi (lampirkan surat dari 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk
tambahan informasi dari Saudara )
Nama
Jabatan
Catatan
(dari seminat terkait)
(dari jabatan)
(bebas)
BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya , ........................................................, yang bertandatangan di bawah ini dengan disaksikan oleh
......................................................... atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R
Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini.
Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter SubSpesialis Penyakit Dalam (Konsultan Penyakit
Dalam), maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.
Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku.
Palembang .................................
Mengetahui / Menyetujui :
Pelamar,
Atasan langsung,
………………………………………….
…………………………………………………….
(Nama pelamar, tanda tangan di atas materai
(Nama, tanda tangan, cap instansi)
Halaman 7