Case Report dr.Luther Theng SUPERVISOR dr. Abdullah Shahab, Sp.KJ Neurology Department Sriwijaya University Mohammad Hoesin General Hospital Palembang 1 PENDAHULUAN Latar Belakang Systemic Lupus Erythematous (SLE) penyakti autoimun kompleks yang mengenai hampir semua sistem organ dan memiliki manifestasi klinis yang bervariasi Manifestasi sistem saraf pusat (SSP) ± 20-40% pasien SLE dan biasanya disebabkan oleh vaskulitis serebral atau kerusakan saraf langsung Stroke, kejang dan kelainan psikiatrik sering ditemukan, mulai dari anxietas, depresi sampai psikosis 2 PENDAHULUAN Kelainan psikotik merupakan sindroma yang agak jarang pada pasien NPSLE ± 3,5-8% 3 OBJECTIVE Untuk mempresentasikan kasus dengan SLE kronis, dengan keterlibatan SSP yang mempunyai gangguan psikosis yaitu skizofrenia Diagnosis, patofisiologi, penatalaksanan menjadi hal penting untuk memperbaiki kualitas hidup pasien 4 Laporan Kasus Identity • Nama • Jenis Kelamin • Usia • Pekerjaan • Alamat • Admisi • No. Rekam medis : Nn. MA : Perempuan : 22 tahun : Belum bekerja : Alang-alang lebar : 31 Agustus 2017 : 067213 RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesa 31 Agustus 2017 di Poliklinik Jiwa RS Ernaldi Bahar Alloanamnesa 31 Agustus 2017 dengan Ibu pasien di Poliklinik Jiwa RS Ernaldi Bahar Palembang 6 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 tahun yang lalu (Desember 2016) pasien dirawat di rumah sakit Jiwa dengan keluhan gelisah dan marah-marah Sekarang Pasien datang diantar ibunya untuk kontrol rutin Saat datang ke poli jiwa dengan keluhan masih gelisah, mendengar bisikan merasaada yg jalan di badannya 9 bulan yang lalu ke poli saraf dengan keluhan sakit kepala dan kejang Keluhan kejang masih hanya beberapa kali dalam sebulan, penderita masih gelisah, obat dari penyakit dalam berupa sandiimun dan steroid jarang dimakan Kontrol ke poli saraf dan penyakit dalam dilakukan serial pemeriksan penunjang mendapat obat kejang dan obat autoimun 6 bulan yang lalu Keluhan kejang berkurang, sakit kepala berkurang, pasien rutin kontrol ke poli jiwa 7 Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat didiagnosis SLE sejak 3 tahun kadang berobat ke poli penyakit dalam • Riwayat didiagnosis NPSLE ± 9 bulan yang lalu • Riwayat demam • Riwayat sakit kepala lama • Riwayat kejang demam • Riwayat darah tinggi Tidak Ada • Riwayat kencing manis • Riwayat darah tinggi • Riwayat sakit jantung • Riwayat asma • Riwayat cedera kepala 8 Riwayat Keluarga Pohon Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama 9 Riwayat Obat, Zat dan NAPZA • • • • Antipilepsi (valproat ) : 1x500mg(PO) Methylprednisolon : 1x16mg (PO) Sandimmun (siklosporin) : 1x25mg (PO) Obat lain, zat, merokok & NAPZA tidak ada 10 Riwayat Kehidupan Pribadi PRENATAL DAN PERINATAL MASA KANAK AWAL (0-3 TAHUN) •Lahir normal dibantu oleh dokter spesialis kandungan • •Lahir direncanakan • Pasien lebih banyak dididik oleh neneknya karena kedua orang tua pasien bekerja •Riwayat kesehatan ibu baik selama kehamilan •Pasien dilahirkan pada usia 7 bulan kandungan •Terdapat ketuban pecah dini yang membuat pasien harus dilahirkan segera Anak ketiga • Tidak mendapatkan ASI eksklusif PERTENGAHAN MASA KANAK (3-11 TAHUN) •Tumbuh dan berkembang dengan normal •Pasien bermain biasa dengan teman teman MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA •Pasien tidak pernah berorganisasi disekolah •Pada masa SMP dan SMA prestasi cukup baik •Kesulitan bergaul (-) •Sejak kecil, pasien jarang terlihat mengekspresikan emosisnya dan tertutup dengan orang tuanya 11 Status Generalis Kesadaran : GCS E4M6V5 Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 104X/mnt Pernapasan : 20x/m Temperatur : 36,5oC VAS : 0-1 Status Interna : • Cor dan pulmo dalam batas normal • Extremitas dalam batas normal 12 Pemeriksaan Neurologi • • N.I N.II • N.III N.III,IV,VI • • • • • N.V NVII NIX NX NXI N XII : Normosmia : VOD 6/6, VOS 6/6 Funduskopi ODS dalam batas normal : Pupil bulat, isokor, Reflek cahaya +/+, ϴ 3mm/3mm : Nystagmus (-) Deviation conjugae (-) : Motorik, sensorik dalam batas normal : Motorik, sensorik dan otonom dalam batas normal : Normal : Normal : Normal Fungsi Lka Lki Tka Tki Gerakan C C C C Kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N - - N N motorik Klonus Refleks N N - - fisiologis Refleks - - patologis -Fungsi sensorik -Fungsi luhur -Fungsi vegetatif -Gejala rangsang meningeal -Gerakan abnormal -Gait dan keseimbangan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Disdiadokinesia (-), dismetria (-),Romberg (-) 14 Status Psikiatrik Penampilan • • • • • • • • • Sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah laku Ekspresi fasial Verbalisasi Cara berbicara Kontak Psikis - Fisik - Mata - Verbal : Compos Mentis : Inadekuat : Kooperatif : Kurang : hipoaktif : Sedih : Lancar : Baik : : Tidak ada : Ada, adekuat : Minimal 15 Status Psikiatri Mood Afek • Anhedonia • Depresi • Appropriate • Labil Emosi • Labil Status Psikiatri Fungsi Intelektual • Discriminative judgement : terganggu Sensasi dan persepsi • Halusinasi auditorik dan taktil Pemilikan pikiran • Obsesi Status Psikiatri Bentuk & Proses Pikiran • Koheren • Logis Isi Pikiran • Kecurigaan (+) • Hipokondria Status Psikiatri Kesadaran = CM, GCS 15 Orientasi = waktu, tempat, orang (+) Persepsi = halusinasi auditorik, taktil Daya ingat = jangka panjang, sedang, pendek, segera (+) Konsentrasi = dapat menghitung 100-7 Status Psikiatri Inteligensia o Wawasan cukup – politik, agama, bahasa Baca – tulis = baik Visuospatial = baik Pikiran abstrak = baik Tilikan = derajat 4 Laboratory Findings Hematology Hb : 11 gr/dL PT : 90 Blood glucose : 93 RBC : 4.250.000/mm³ INR : 30 Ureum : 20 WBC : 5.400/mm³ ANA Test : 1/320 Creatine : 0.69 Ht : 34% Anti ds-DNA : 97.5 Natrium : 143 Platelet : 308.000/mm³ Cholesterol Total : 149 Kalium : 4.4 Diff count : 0/3/55/36/86% Trigilyceride : 61 Kalsium : 9.4 Conclusion : Anemia Conclusion : SLE Conclusion : Normal 21 Supporting findings Head MRI : Normal EEG : Normal Urine : Normal Chest X-Ray : Normal Rencana Pemeriksaan: - Anti Phospolipid - Komplemen C3 & C4 - Lumbal punksi 22 Ikhtisar Penemuan Bermakna Perempuan, 22 tahun, Islam, SMA Datang – diantar ibu kandung gelisah Pasien o Gelisah, emosi , sakit kepala, kejang Status mental o Anhedonia, afek datar, emosi labil o Katatonik o Halusinasi auditorik dan taktil Formulasi Diagnosis Axis I o Axis II o Penyakit Sistem saraf pusat (NPSLE) Axis IV o Tidak ditemukan adaya ciri kepribadian yang khas (Z 03.3) Axis III o F20.0 Skizofrenia Paranoid (F.20.0) Pekerjaan Axis V o GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Differensial Diagnosis : Skizoafektif tipe depresif dd/ Gangguan Mental Organik (GMO) Daftar Masalah Organobiologik Psikologik : NPSLE o Mood : anhedonia o Afek : datar o Persepsi : halusinasi auditorik & halusinasi taktil Sosiokultural o Masalah pada pekerjaan , lingkungan dan sosial LITERATURE REVIEW 26 TINJAUAN PUSTAKA NPSLE adalah merupakan salah satu target organ atau manifestasi ke otak dan susunan saraf pusat dari sistemic lupus eritematosus (SLE). Gambaran klinis dapat berupa kejang, epilepsi, depresi sampai menjadi psikosis, mielitis, CVD dan meningitis. NPSLE terjadi pada 24% 50% dari semua pasien di Amerika Serikat. merupakan salah satu manifestasi yang paling sulit untuk didiagnosa sebagai lupus serebral. Lebih dari 50%dari semua pasien SLE di Amerika serikat menderita karena keterlibatan neurologis Etiologi dan Predisposisi Etiologi utama SLE sampai saat ini belum diketahui, beberapa faktor predisposisi dapat berperan dalam patogenesis SLE sampai saat ini belum diketahui faktor yang paling dominan berperan dalam timbulnya penyakit ini. Faktor Genetik Faktor Imunologi Faktor Hormonal Faktor Lingkungan Manifestasi klinis SLE Manifestasi Otak (Lupus serebral) Manifestasi Kulit, Hemopoitik Manifestasi musculoskletal Manifestasi Jantung, paru Manifestasi Ginjal, Gastrointestinal Lupus serebral/NPSLE Neuropsikiatri Kejang Epilepsi Meningiitis CVD Meilitis Nyeri neurogenik Kriteria Definisi 1. Butterfly Rash Terdapat eritema, datar, cenderung tidak mengenai lipatan nasolabial. 2. Discoid Rash Bercak eritema menonjol dengan skuama keratosis dan sumbatan folikel, parut atrofi dapat muncul pada lesi yang sudah lama timbul. 3. Fotosensitivitas Ruam yang timbul setelah terpapar sinar ultraviolet A dan B 4. Ulser Mulut Ulserasi rekuren yang terjadi pada orofaring, biasanya tidak nyeri jika sudah kronis. 5. Arthtritis Radang di persendian yang mengenai dua atau lebih persendian perifer dengan disertai pembengkakan 6. Serositis Radang pada pleura atau pada pericardium 7. Kelainan Ginjal Proteinuria persisten >0,5 g/dL atau 3+ atau endapan tidak normal dalam urin terlihat dengan bantuan mikroskop. 8. Kelainan Saraf a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit). Atau b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit) 9. Kelainan Darah 10. Kelainan Imunitas Anemia hemolitik disertai retikulosis; leukopenia dua atau lebih pemeriksaan. Antibodi anti-DNA terhadap DNA asal dalam titer abnormal ; atau antibody antifosfolipid positif berdasarkan pada kadar antibodi antikardiolipin IgG atau IgM serum yang abnormal 11. Tes ANA Pemeriksaan sebanding pada setiap waktu dan tidak adanya obat yang diketahui berkaitan dengan SLE Pemeriksaan penunjang Ct-scan kepala MRI kepala Small focal white matter lesions, Atrofi korteks, dilatasi ventrikel , edema serebral, infark serebral, leukoencephalopathy akut , perdarahan intrakranial Terapi Kortikosteroid dosis tinggi intravena (IV) terdiri dari metilprednisolon 1-2 g sehari dalam dosis terbagi 3-6 x, diikuti prednison oral 60 mg setiap hari, Pemilihan OAE didasarkan pada jenis bangkitan epilepsi, jenis sindrom epilepsi, dosis OAE, efek samping OAE, profil farmakologis dan interaksi antara OAE. Terapi umumnya ditujukan untuk patogenik antibodi yaitu steroid dan siklofosfamid. Plasma exchange alternatif Anti platelet, anti koagulan, imuno supresan Kortikostiroid Anti Epilepsi Terapi Devic sindrome Sindrom antifosfolipid (APS) OAE Mekanisme kerja Bangkitan fokal Bangkitan sekunder Fenitoin Menghambat umum Bangkitan tonik Bangkitan lena klonik Bangkitan mioklonik kanal + (A) + (A) + (C) - - kanal + (A) + (A) + (C) - - + (B) + (B) + (C) + (A) + (D) + (C) + (C) + (C) 0 ?+ kanal + (C) + (C) ? + (D) 0 ?- kanal + (C) + (C) + (C) + (A) +- + (C) + (C) + (C) ? ? + (D) + (A) + (A) ?+ ?+ ?+ + (A) + (A) ? + (D) ?+ ?+ kanal + (C) + (C) + (C) - - Bersifat GABA-ergik + (D) - - - - sodium Karbamazepin Menghambat sodium As. Valproat Mekanisme bervariasi Fenobarbital Bersifat GABA-ergik (memperpanjang terbukanya kanan klorida) Gabapentin Menghambat kalsium Lamotrigin Menghambat sodium Topiramat Mekanisme bervariasi Zonisamid Mekanisme bervariasi Levetiracetam Berikatan dengan reseptor SV2A Okskarbazepin Menghambat sodium Klonazepam (membuka klorida) kanal Prognosa Prognosis lupus sangat tergantung pada organ yang terlibat, bila organ yang vital yang terlibat maka mortalitasnya sangat tinggi. Tetapi dengan kemajuan pengobatan lupus, mortalitas ini jauh lebih baik di banding pada 2-3 dekade yang lalu. Psikosis Psikosis : kondisi yang ditandai dengan hilangnya kontak dengan realitas. Kemampuan untuk menerima dan merespon lingkungan secara signifikan berkurang. Simtom terdiri atas halusinasi (kesalahan persepsi sensoris) dan/ atau delusi (kepercayaan yang salah) Psikosis dapat juga terjadi karena pengaruh obat atau kerusakan otak. Namun demikian, kebanyakan muncul dalam bentuk skizofrenia. 2 Sejarah Skizofrenia Emil Kraepelin (1856-1926): dementia praecox Deteriorasi jangka panjang, halusinasi, delusi Eugen Bleuler (1857-1939): schizophrenia Pemisahan pikiran, emosi, dan perilaku Simptom dasar (primer) 4 A : Asosiasi, Afek, Autisme, Ambivalensi; Simptom penunjang (sekunder) halusinasi & delusi DSM IV (tdk ada gejala yg patognomonik; tdk ada simptom esensial) 37 Skizofrenia Prevalensi skizofrenia 1 banding 100 orang di dunia (1-1.5% di AS ≈ 2.5 jt) Di Indonesia prevalensi penderita skizofrenia 0,3-1% Pria & wanita seimbang Onset: pria lebih awal (15-25 th) ; wanita (25 – 35 th) Pria lebih mungkin memunculkan simptom negatif; Wanita memiliki fungsi sosial yang lebih baik. 38 Kriteria Diagnosis (DSM IV) A. Harus mencakup 2 atau lebih simptom yang disebutkan, atau 1 simptom jika halusinasi atau delusi sangat menonjol, setidaknya dalam waktu 1 bulan B. Adanya disfungsi sosial atau pekerjaan C. Durasi 6 bulan atau lebih D. Gangguan bukan termasuk gangguan skizoafektif maupun gangguan mood E. Bukan karena penyalahgunaan zat/obat atau kondisi medis tertentu F. Memperhatikan ada atau tidaknya gangguan perkembangan pervasif 39 Davidson & Neale (2001) Secara umum karakteristik simptom skizofrenia ( kriteria A) dapat dogolongkan ke dalam 3 kelompok: Simptom Positif Simptom Negatif Simptom Lainnya 40 Tipe Paranoid Pada pasien harus tampak adanya preokupasi dengan satu atau lebih waham, atau halusinasi auditoris yang sering. Syarat lain adalah hal2 berikut tidak menonjol: disorganisasi pembicaraan, disorganisasi perilaku atau katatonik, atau afek datar atau tidak sesuai 41 Case Analysis Pada kasus ini dibahas seorang perempuan berusia 22 tahun yang didiagnosis dengan SLE. Penderita mengalami kejang tangan kanan tanpa penurunan kesadaran ,lama kejang ± 1-3 menit, frekuensi kejang tak tentu Penderita mengalami perubahan perilaku berupa sering marah , nyeri kepala seperti berat dirasa diseluruh bagian kepala terutama kanan. Gelisah, halusinasi , katatonik . anamnesa kecurigaan pada penderita ini menderita lupus serebral/NPSLE Case Analysis Kejang Perubahan perilaku & Psikosis 25% pasien SLE dapat terjadi kejang gangguan pada membran sel neuron gangguan mekanisme inhibisi prasinaps & pasca sinap dan sel glia menyebabkan gangguan keseimbangan inhibisi dan eksitasi muatan listrik neuron korteks otak Adanya inflamasi yang progresif pada SLE kerusakan dan disfungsi yang progresif pula pada berbagai sistem. Antibodi antityroglobulin, antibodi antimikrosomal, antibodi antikardiolipun, antibodi B2 Glikoprotein, antibodi antinuklear pada SLE secara bersamasama dapat menjadi mediator pada kerusakan imun susunan saraf pusat. Case Analysis Psychosis due to NPSLE NPSLE + Schizophrenia 44 Terapi Terapi • Metilprednisolon (PO) merupakan anti inflamasi golongan glukokortikoid. Terapi agresif dimulai dengan dosis tinggi diberikan bila timbul manifestasi SLE yang mengancam nyawa dengan beberapa target organ • Triheksilpenidil 2x2 mg (PO) spesifik unuk efek agonis pada reseptor dopamin pascasinaptik • As.valprtoat 1 x 500 mgefektifitas fenitoin sebagai monoterapi (B) untuk mengontrol kejang fokal. • Merlopam 1x 0,5 mg, risperidon 2x2 mg. Risperidon merupakan antipsikotik atypical antipsikotik dapat menginduksi kejang. ditemukan lebih tinggi antipsikotik tipikal dibandingkan antipsikotik atipikal. Prognosis Patient Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam Take Home Message • NPSLE merupakan salah satu manifestasi yang paling sulit untuk didiagnosa • Insiden kejang pada SLE mencapai 25%. Kejang dapat timbul sebagai manifestasi klinis utama NPSLE • NPSLE dapat menginduksi terjadinya psikosis • Pada penderita dengan gejala psikosis akut perlu dicurigai adanya suatu proses autoimun • Hati2 pemberian obat steroid, anikonvulsan dan antipsikotik 47 dr. Luther Theng / Neurology RSMH NPLSE + Schizophrenia 48 • Delerium • Dementia GANGGUAN MENTAL GANGGUAN ORGANIK MENTAL ORGANIK •Sindroma Amnestik dan halusinosis organik •Sindroma waham organik •Sindroma afektif organik •Sindroma Kepribadian organik •Intoksikasi dan Sindroma Putus Zat GANGGUAN GANGGUAN PSIKOTIK PSIKOTIK • Skizofrenia GANGGUAN GANGGUAN PSIKOTIK PSIKOTIK FUNGSIONAL FUNGSIONAL • Gangguan afektif berat •Gangguan Paranoid •Psikosis Non Organik lainnya 50 PSIKOSIS FUNGSIONAL 0801 • > 1 BULAN • AFEKTIF - / < ya • pikiran aneh Satu gejala Nonskizofrenia • Waham aneh • Halusinasi akustik • Waham tak mungkin atau • halusinasi menetap •Inkoherensi / tak relevan Dua gejala • Katatonia • Gejala negatif YA Skizofrenia tidak TIDAK Nonskizofrenia 52 53 54 55 56 57 58 59