FORMULIR DATA DIRI
PESERTA TRANSFER KNOWLEDGE
PT. LIGA INDONESIA BARU \
8 DESEMBER 2022
KLUB : [karo united football club]
I.
IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap
2. Jabatan
: dr Rommy kurniawan desky
: Medical officer asistan
3. Tempat/Tanggal Lahir
II.
: medan 07 06 1992
4. Jenis Kelamin
: pria
5. No. Handphone
: 082167647814
6. Email Pribadi
: rommykurniawandesky@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal (Memohon menuliskan 3 jenjang Pendidikan terakhir)
JENJANG
PENDIDIKAN
III.
NAMA SEKOLAH
JURUSAN
KOTA
THN S/D THN
S1
kedokteran
Fk uisu
Kedokteran
Medan
2010-2016
SMA
SMAN 4 MEDAN
IPA
Medan
2007-2010
Smp
SMPN 7 MEDAN
-
Medan
2003-2007
TATA TERTIB TRANSFER KNOWLEDGE PT. LIGA INDONESIA BARU 2022
1. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian acara dari awal hingga akhir sesuai
jadwal waktu yang telah ditetapkan.
2. Peserta wajib melakukan registrasi dengan memasukan nama dan klub pada saat
join Zoom meeting
3. Peserta wajib membuka layar video pada saat zoom meeting dilakukan
menggunakan polo/seragam Klub / pakaian rapih
Demikian data diri ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya dan saya bersedia
mematuhi Tata Tertib dan Ketentuan sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Panitia.
Rabu , Tanggal 7 desmber 2022
(dr. Rommy kurniawan desky)
Formulir
ini
selambat-lambatnya
dikirimkan
kepada
email
LIB:
admin@ligaindonesiabaru.com/kompetisi@ligaindonesiabaru.com pada tanggal 7
Desember 2022
*) setiap personil WAJIB mengisi formulir data diri